Wat is kindermishandeling?

Kindermishandeling wordt gedefinieerd als elke interactie of gebrek aan interactie die redelijkerwijs binnen de controle van een ouder of verzorger valt, die (mogelijke) schade toebrengt aan de gezondheid van het kind of fysieke, mentale, morele, geestelijke of sociale ontwikkeling in de context van de omgeving waarin het kind opgroeit. Er zijn verschillende soorten mishandeling, waaronder seksueel misbruik, emotionele mishandeling, fysieke mishandeling, fysieke verwaarlozing, emotionele verwaarlozing, educatieve verwaarlozing en getuige zijn van huiselijk geweld. Er bestaat een hoge mate van comorbiditeit, gelijktijdig optreden en polyvictimisatie bij kindermishandeling.

Wat zijn risicofactoren voor kindermishandeling?

Vanuit een evolutionair perspectief kan worden betoogd dat mensen een aangeboren neiging hebben om iemands inclusieve fitheid te bevorderen, wat gepaard kan gaan met misbruik en kindermoord op baby's die concurreren met de voortplanting van iemands eigen nageslacht. Ook kan de verdeling van schaarse middelen aan het kind met de beste overlevingskansen ertoe leiden dat minder fitte en passieve baby's worden verwaarloosd.

• Intergenerationele overdracht van mishandeling. Ouders die het slachtoffer zijn geworden van kindermishandeling lopen een verhoogd risico om hun kinderen te mishandelen.
• De spillover-hypothese stelt dat de kwaliteit van het huwelijk gerelateerd is aan de kwaliteit van de ouder-kindrelatie. Interpersoonlijk of intiem partnergeweld is voorspellend voor kindermishandeling.
• Psychologische en neurologische factoren. Ouderlijke kenmerken en psychopathologie kunnen de normatieve zorg voor jonge kinderen verstoren. Denk aan een lage remmende controle, een lage drempel voor agressie, een depressieve stoornis of een borderline persoonlijkheidsstoornis.
• Nieuw onderzoek geeft aan dat kinderen met bepaalde neurologische ontwikkelingskenmerken, zoals de aanwezigheid van een leerstoornis en/of een autismespectrumstoornis, een verhoogd risico lopen op mishandeling.
• Ontregeling van de neurofysiologie van dader-ouders zou hen meer vatbaar maken voor misbruik. Als de balans tussen het sympathische en parasympathische systeem ontregeld is, kan over- of onderreactiviteit op stressvolle stimuli leiden tot verwaarlozing of hard ouderschap.
• Alleenstaand ouderschap.
• Gebrek aan sociale steun.
• Lage sociaaleconomische status.

Wat zijn beschermende factoren van kindermishandeling?

Beschermende factoren kunnen fungeren als moderatoren van het verband tussen risicofactoren en mishandeling. Ze kunnen de kans op kindermishandeling verkleinen, zelfs als er risicofactoren aanwezig zijn. De volgende beschermende factoren worden geïdentificeerd:

• Een sociaal ondersteuningsnetwerk.
• Interventie.
• De aanwezigheid van stabiele, veilige en warme relaties met intieme partners.
• Hoge niveaus van moederlijke warmte.

Wat is de overkoepelende synthesebenadering?

Een overkoepelende synthese omvat de systematische verzameling en beoordeling van meerdere meta-analyses die over een specifiek onderwerp zijn gepubliceerd. De resultaten van de meta-analyses worden geïntegreerd en beoordeeld volgens een uniforme aanpak om vergelijking mogelijk te maken. Deze benadering leidt tot vergelijkbare schattingen van gecombineerde meta-analytische effectgroottes, een systematische stratificatie van het bewijsmateriaal, een evaluatie van de heterogeniteit en mogelijke vooroordelen, en gevoeligheidsanalyses om mogelijke vooroordelen in de rapportage te identificeren.

Welke antecedenten van kindermishandeling zijn er op basis van de overkoepelende synthese geïdentificeerd?

Vijf categorieën van antecedenten van kindermishandeling werden geïdentificeerd, namelijk ervaring van ouders met kindermishandeling, persoonlijkheidskenmerken van ouders, ervaring van ouders met partnergeweld, fysiologie en fysiologische reactiviteit van ouders, en sociaaleconomische status.

Welke interventies kunnen risico's op kindermishandeling voorkomen of verminderen?

Effectieve interventies bleken opvoedprogramma's met oudertraining, zoals multisysteemtherapie bij kindermishandeling en -verwaarlozing, en ouder-kindinteractietherapie. Verpleeghuisbezoeken verminderden het aantal meldingen van kindermishandeling niet, maar leidden wel tot verbeteringen in andere domeinen, zoals gezondheid en cognitieve ontwikkelingen. Uit de overkoepelende synthese bleek dat bepaalde interventies er niet in slaagden het risico op kindermishandeling te verminderen, waaronder interventies die alleen steun boden aan gezinnen, gezond gedrag tijdens zwangerschap en vroeg ouderschap promootten, sociale steunnetwerken opzetten en screenen op ontwikkelingsachterstand.

Waarom zou er meer kennis moeten worden vergaard over de antecedenten van kindermishandeling?

Van de antecedenten waarvan is aangetoond dat ze verband houden met kindermishandeling, zijn de onderliggende mechanismen nog onduidelijk. Bovendien verklaren de gevonden antecedenten slechts een klein percentage van de variantie in kindermishandeling. Ten slotte is er een gebrek aan reproduceerbaar bewijs over mogelijk uiteenlopende voorlopers van verschillende vormen van mishandeling.

Waarom zou toekomstig onderzoek meer informatie moeten verzamelen over de neurobiologische antecedenten van kindermishandeling?

Er bestaat geen meta-analyse bewijs van ouderlijke neurale of genetische antecedenten van kindermishandeling. Ook kan intergenerationele overdracht van mishandeling optreden als gevolg van erfelijke kenmerken van ouder en kind. Als ouders zelf zijn mishandeld, kunnen preventie-inspanningen nuttig zijn, ongeacht de genetica achter de overdracht.

Wat wordt aanbevolen met betrekking tot huidige en toekomstige interventies gericht op het terugdringen en voorkomen van kindermishandeling?

Er moeten effectievere interventies worden ontwikkeld om meer kinderen te beschermen en meer gezinnen te ondersteunen. Op dit moment zijn interventies nauwelijks in staat om kindermishandeling en verwaarlozing bij de volgende generatie te voorkomen of te verminderen. Onderzoek naar de effecten van het veranderen van de sociaal-economische omstandigheden van gezinnen in omgevingen met weinig middelen is noodzakelijk. Beperkte sociale en materiële middelen voor gezinnen zijn een van de sterkst gecorreleerde risico's op mishandeling. Universele gezondheidszorg, betaalbaar onderwijs, betaald ouderschapsverlof en meer en beter betaalde banen kunnen leiden tot minder stress en een betere omgang van ouders met uitdagend gedrag van kinderen, wat kan leiden tot lagere basale fysiologische niveaus en lagere risico's op mishandeling.

Hoe kan de vicieuze cirkel van mishandeling en het uitblijven van effectieve interventies worden doorbroken?

Er worden twee manieren aanbevolen. Ten eerste moeten ouders in staat worden gesteld om gevoeliger om te gaan met uitdagend gedrag van kinderen en om zachte maar consistente grenzen te stellen aan oppositionele en dwingende interacties. Ten tweede moet aandacht worden besteed aan differentiële gevoeligheid. Differentiële gevoeligheid verwijst naar het idee dat sommige individuen meer openstaan voor omgevingsinvloeden dan andere. De effectiviteit van interventie-effecten op kindermishandeling kan verborgen zijn in gevoelige subgroepen van deelnemers, wat nu onopgemerkt blijft door de evaluatie van de gemiddelde effecten van alle betrokken ouders.

Wat onderscheidt volgens de differentiële susceptibiliteitstheorie de meer vatbare van de minder vatbare individuen?

Differentiële susceptibiliteitstheorie stelt drie markers voor op de niveaus van genetische, stressregulerende en temperamentvolle makeup.

• Genetische markers zijn gevonden in genen die betrokken zijn bij het dopaminerge en serotonerge systeem. De dragers van de dopaminereceptor D4 7-repeat-allelen lijken open te staan voor de omgeving en dit genotype kan zijn ingebed in grotere dopamine-gerelateerde genetische routes of polygenetische gevoeligheidsscores.
• Individuen kunnen een biologische gevoeligheid hebben voor context, met verhoogde stress en immuunreactiviteit voor negatieve stimuli in een chaotische en stressvolle omgeving.
• Individuen kunnen verschillen in temperamentvolle moeilijkheid. Moeilijkheidsgraad wordt grofweg gedefinieerd als het omvatten van negatieve emotionaliteit, overgave en inspannende controle. Het voorspelt hogere niveaus van internaliserende en externaliserende gedragsproblemen, evenals een verhoogde openheid voor de invloed van verandering in de omgeving ten goede.

Hoe verklaart de differentiële susceptibiliteitstheorie waarom er niet altijd sprake is van intergenerationele overdracht van kindermishandeling?

Volgens deze theorie worden veerkrachtige individuen gekenmerkt door een lagere mate van gevoeligheid voor de omgeving. Minder gevoelige individuen kunnen vertrouwen op hun constitutionele veerkracht die is geworteld in een minder reactief temperament en neurobiologische samenstelling. Meer vatbare personen moeten daarentegen meer vertrouwen op een ondersteunende omgeving als buffer tegen tegenslagen. Deze individuen kunnen het heel goed doen als ze opgroeien in een warme en gevoelige zorgsteiger, wat de rol van sociale context in veerkracht benadrukt.

Achtergrond

Kindermishandeling is een groot probleem die ernstige negatieve gevolgen met zich meebrengt op het gebied van fysieke en mentale gezondheid en ontwikkeling. Hiernaast zorgt het meemaken van mishandeling in de kindertijd voor meer problemen en moeilijkheden in de adolescentie, de volwassenheid en zelfs tijdens de ouderschap. Er wordt veronderstelt dat de sterfte- en ziektecijfers die geassocieerd zijn met kindermishandeling voorkomen kunnen worden. Verschillende programma’s richting zich echter vooral op de secundaire preventie in plaats van de primaire preventie van kindermishandeling.

Eén programma die wel gericht is op de primaire preventie van kindermishandeling is ‘The Nurse Family Partnership (NFP)’, een evidence-based programma in Amerika dat ontwikkeld is door Olds et al. Het gaat hier om een verpleegkundige huisbezoekingsprogramma waarbij zwangere vrouwen met een verhoogd risico goed gestructureerde huisbezoeken krijgen vanaf de zwangerschap tot het tweede verjaardag van het kind. Ondanks dat dit programma effectief is gebleken in de Verenigde Staten, is het nooit elders gerepliceerd. In deze studie wordt daarom de effectiviteit van het programma VoorZorg, de Nederlandse versie van NFP, op de primaire preventie van kindermishandeling beschreven.

Methoden

De NFP is vertaald en op culturele wijze aangepast tot VoorZorg. Het onderzoek hiernaar is gedaan met behulp van een enkele blinde, parallel-groep en gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT). Voor deze RCT zijn er 460 participanten geworven met een selectieprocedure die uit 2 fasen bestond. In de eerste fase zijn uit verschillende gemeenten in Nederland vrouwen geworven die voldeden aan vijf criteria, namelijk onder 26 jaar, een lage opleidingsniveau, eerste zwangerschap, maximaal 28 weken draagtijd en met enig begrip van de Nederlandse taal. Vrouwen die aan alle 5 eisen voldeden gingen verder naar de tweede fase waarin ze door verpleegkundigen van VoorZorg geïnterviewd werden om te bepalen of ze minstens één van de negen risicofactoren hadden (bijv. alleenstaand, ongewenste zwangerschap, financiële problemen etc.).

Alle vrouwen zijn random toegewezen aan een controlegroep of een interventiegroep. De controlegroep kreeg de gewone zorg, terwijl de interventiegroep de gewone zorg en het VoorZorg programma kreeg. Het programma bestond uit 10 huisbezoeken tijdens de zwangerschap, 20 huisbezoeken tijdens het eerste levensjaar van het kind en 20 bezoeken tijdens het tweede levensjaar van het kind door opgeleide en ervaren verpleegkundigen van VoorZorg. De verpleegkundigen bieden onder anderen gezondheidsvoorlichtingen en ouderschapsvaardigheden aan en bouwen een langdurige en vertrouwelijke relatie met de participanten op.

De primaire uitkomstmaat was het bestaan van een meldingsrapport bij het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en het secundaire uitkomstmaat was de omgeving en ontwikkeling van het kind.

Resultaten

Primaire resultaten

Vanaf de zwangerschap tot het derde levensjaar van het kind hadden er in de controlegroep 31 van de 164 (19%) van de kinderen een meldingsrapport bij het AMK. In de interventiegroep was dit aantal 18 van de 168 (11%); wat significant lager is dan in de controlegroep.

Secundaire resultaten

Van 6 tot 18 maanden na de geboorte is er zowel in de controlegroep als de interventiegroep een toename te zien in de scores op de IT-HOME (The Home Observation Measurement of The Environment). Het verschil tussen groepen was echter niet significant. Op 24 maanden na de geboorte waren de IT-HOME scores in de interventiegroep significant hoger dan in de controlegroep. Verder is de prevalentie van kinderen met internaliserende problemen op 24 maanden significant lager in de interventiegroep. Er was geen significant verschil tussen groepen te vinden op het gebied van externaliserende problemen.

Conclusie

Het aantal meldingsrapporten bij het AMK was bij de interventiegroep significant lager dan bij de controlegroep. Hiernaast was er een verbetering te zien in de thuisomgeving op lange termijn; ook was het internaliserend gedrag van kinderen in de interventiegroep lager.

VoorZorg is een effectieve interventie voor jonge, risicovolle zwangere vrouwen, die mishandeling voorkomt en voor een verbetering zorgt in de thuisomgeving en gedragsproblemen van kinderen. Concluderend kan gezegd worden dat huisbezoeken door verpleegkundigen een effectieve strategie is voor de primaire preventie van kindermishandeling en NFP en VoorZorg zijn evidence-based programma’s die dit bereiken.