Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

College 9: Verslaving (klinisch perspectief)

Verslaving

Verslaving is voor veel mensen een groot raadsel. De meeste mensen kennen de risico’s en negatieve gevolgen. De vraag is dus waarom mensen beginnen met middelengebruik en vervolgens met volleg kennis van de schadelijkheid ervan doorgaan. Mensen geven hun vrije wil op en zijn overgeleverd aan het gebruik van de middelen.

Verslaving, of middelengerelateerde stoornissen, is de meest voorkomende psychiatrische diagnose. Het komt ook veel voor in combinatie met andere stoornissen.

De prevalentie van probleemgebruik is al decennialang stabiel, maar de hulpvraag stijgt. Hierdoor bestaat het vertekende beeld dat de prevalentie van verslaving toeneemt. Het feit dat vooral alcoholgebruik veel voorkomt is toe te schrijven aan culturele normen: alcoholgebruik is normaal, 85% van de bevolking gebruikt regelmatig alcohol. Afhankelijkheid komt bij 8,3% van de algemene bevolking voor.

De hulpvraag komt gemiddeld bij een leeftijd van 28. Het idee is dat op jongere leeftijd drinken nog niet als problematisch wordt gezien en het vaak een vorm van plezier is. Op oudere leeftijd wordt het duidelijk dat het drinken een manier is om aan problemen te ontsnappen en dat men niet meer zonder kan.

Naast alcoholverslaving is nicotineverslaving een zeer veel voorkomende stoornis. Ongeveer 25% van de bevolking is verslaafd aan roken.

Diagnostiek volgens DSM-IV-TR

Bij de DMS-IV is er afgestapt van de term verslaving. De term die nu in de DSM-IV staat is afhankelijkheid/problematisch gebruik. Op deze manier zit het middel zelf niet in de definitie. Bij de diagnose wordt gespecificeerd om welk(e) middel(en) het gaat en van welke niveaus sprake is: afhankelijkheid, misbruik, intoxicatie en onthoudingsverschijnselen.

Van afhankelijkheid is sprake wanneer voldaan wordt aan 3 criteria van de onderstaande:

1. Tolerantie: er is steeds meer van het middel nodig voor hetzelfde effect

2. Onthoudingsverschijnselen treden op bij stoppen, welke leiden tot meer gebruik om aan de onthoudingsverschijnselen te ontsnappen

3. Controleverlies over het gebruik (het wordt moeten in plaats van willen)

4. Pogingen om te stoppen zijn mislukt

5. Het neemt extreem veel tijd in het dagelijks leven in beslag

6. De verslaving heeft negatieve gevolgen voor werk, cognitie en sociaal gebied

In DSM-V zullen hoogstwaarschijnlijk veranderingen worden doorgevoerd. Mogelijk zal de classificatie naar stof waar de stoornis aan gerelateerd is plaats gaan vinden. Daarnaast zullen impulsstoornissen als gokverslaving onder dezelfde categorie gaan vallen. Ook nicotine- en cafeïnestoornissen zullen worden toegevoegd.

Specifiers voor de ernst van de verslaving worden toegevoegd: licht, matig en ernstig. En tot slot zullen substance-induced depressie en psychose worden toegevoegd. Het kan namelijk zo zijn dat depressie of psychose vooraf gaat aan, misschien leidt tot, middelengebruik. Maar in sommige gevallen leidt het middelengebruik tot depressie of psychose en dat is belangrijk om te specificeren voor het beloop van de stoornis en behandeling.

Differentiaaldiagnose

Er zijn nu ook nog aparte stoornissen in impulsbeheersing, waarvan wordt gesuggereerd dat ze beter onder problematisch gebruik geplaatst kunnen worden. Een voorbeeld van een dergelijk stoornis is trichotillomanie: de onbedwingbare drang om haren/wimpers/wenkbrauwen uit te trekken.

Deze stoornissen in impulsbeheersing hebben dezelfde verslavingskenmerken als middelengebruik-gerelateerde stoornissen. Dit zijn gebondenheid aan het middel of de impuls en de dwang. Het kan gezien worden als een dwangstoornis.

Neem het voorbeeld van gokverslaving. Gokverslaafden hebben last van hun verslaving omdat ze er de hele dag mee bezig zijn. Gevolgen zijn het kwijtraken van geld door het gokken, waardoor ze meer gaan gokken in de hoop geld terug te verdienen, ze verliezen nog meer en zo ontstaat er een vicieuze cirkel. Vaak gaan gokverslaafden liegen tegen anderen om geld los te krijgen, en krijgen hierdoor steeds meer schulden en problemen door hun afhankelijkheid van gokken.

Verschillen in verslavingsgedrag

Mannen hebben meer externaliserend gedrag en vrouwen hebben meer internaliserend gedrag, hierdoor hebben vrouwen meer last van angst en depressie dan mannen. Mannen gebruiken juist vaker harddrugs en vrouwen vaker softdrugs. Het komt voor dan sommige mensen niet goed tegen alcohol kunnen, meestal vrouwen. Dit komt omdat deze mensen toxische effecten goed voelen, waardoor ze eerder ziek worden van drank. Dit is dus een beschermfactor tegen afhankelijkheid.

Verschillen in gunstig en ongunstig beloop kunnen voorspeld worden aan de hand van een aantal risicofactoren:

• Het ontwikkelen van de verslaving op jonge leeftijd zorgt voor een ongunstiger beloop. In de puberteit zijn de hersenen en het lichaam nog in ontwikkeling, en bij verslaving wordt het lichaam afgesteld op het middelengebruik waardoor de verslaving ernstiger zal zijn.

• Probleemgedrag gaat vaak samen met middelengebruik. Mensen met gedragsstoornissen hebben dus vaker een verslaving.

• Angst en depressie zijn vaak comorbide met verslavingen; de kans op verslaving is 7x zo hoog vergeleken met gezonde mensen.

Behandeling

Psychologen hanteren bij verslaving vaak klassieke of operante conditionering. Verslaving slaat vooral op de bekrachtiging, en niet op de straf. Operant: Mensen gaan vaak drinken om de positieve bekrachtiging op de fysiologische kenmerken van het middel weer te voelen. Daarnaast drinken mensen om negatieve gevoelens/gedachten uit te sluiten. Klassiek: externe prikkels (omgeving waar vaak gedronken wordt) en interne prikkels (sombere stemming) raken geassocieerd met het gebruik en de effecten van de drug. Ook lokken deze prikkels fysiologische reacties uit, wat zich uit in hunkering en motivatie om naar de drug op zoek te gaan.

Met huidige behandelingen is het nog moeilijk om mensen echt van hun verslaving af te helpen, er is namelijk heel veel terugval. Bij medicatie worden geen goede resultaten behaald. Dit komt vooral vanwege het feit dat mensen zelf de medicatie in moeten nemen en daarbij niet mogen drinken, anders leidt dit tot ernstige misselijkheid. Naltrexon is een medicijn dat de trek voor alcohol wegneemt. Het werkt echter niet goed om zomaar de trek weg te nemen (abstinentie). Het is beter om de trek te vervangen met een andere bekrachtiger.

De motivatiecirkel van Prochaska en DiClemente beschrijft een uitgebreid proces voor de persoon die af wil kicken. Het benadrukt vooral de motivatie en zekerheid van de persoon om te stoppen met de desbetreffende drug. Hierbij moet de persoon goed nadenken wat de gevolgen van het nemen van de drug zijn. Deze cirkel bestaat uit de volgende stadia:

• Voorstadium

• Weifelstadium

• Beslissen en voorbereiden

• Uitvoeren

• Volhouden

• (Eventuele) Terugval

College 10: Verslaving (biologisch perspectief)

Wat is afhankelijkheid?

De toestand waarin een organisme of persoon de stof moet innemen om een eerder ervaren en nu weer gewenste mentale toestand te realiseren. De mentale toestand kan op twee manieren gezien worden:

• Een eerder door de drug (of iets anders) opgewekte toestand.

• Een eerder zonder drug (of iets anders) ervaren toestand.

Afhankelijkheid bestaat uit 2 systemen: het beloningssysteem en het dwangsysteem, en uit 2 processen: desensitisatie en tolerantie.

Beloningssysteem

Het beloningssysteem begint bij de nucleus accumbens, waarbij de medial forebrain bundle dopamine afgeeft aan de nucleus accumbens, die op zijn beurt weer de frontale cortex stimuleert. Mensen ervaren dit als fijn en zoeken een manier om opnieuw dopamine te activeren. Dit is de eerste stap van verslaving. Zo zorgt onder andere cannabis voor een verhoogde afgifte van dopamine in de nucleus accumbens. Stoffen als cocaïne hebben een direct effect op het dopamine systeem, het blokkeert namelijk de dopamine heropname transporter, waardoor er meer dopamine in de synaps blijft en uiteindelijk meer dopamine opgenomen wordt door het post-synaptische neuron. Andere stoffen hebben echter een indirect effect. Zo zorgt een toename van nicotine voor een toename in acethylcholine, wat zorgt voor vermindering van GABA, die op zijn beurt zorgt voor een vergrote afgifte van dopamine. Wanneer er een toename van opiaat plaatsvindt, komt er minder endorphine vrij, waardoor er minder GABA vrijkomt en er meer dopamine vrijkomt. Deze indirecte effecten op het dopamine systeem zijn minder krachtig dan directe effecten.

Daarnaast blijkt dat wanneer stoffen in het bloed worden gespoten, het grootste effect bereikt wordt. Wanneer het direct in het bloed gespoten wordt, gaat het direct naar de hersenen. Als drugs oraal ingenomen worden, moeten ze eerst via de maag voordat ze de hersenen bereiken.

Sensitisatie en desensitisatie

Bij desensitisatie worden eerst de receptoren minder gevoelig door het overmatige gebruik en kunnen de receptoren inactief worden: downregulatie. Om hetzelfde effect te krijgen moet de dosering hoger worden. Bij het stoppen van het nemen van een drug, kan de oude situatie niet worden bereikt.

Sensitisatie is het proces dat leidt tot dwangmatigheid en ‘cravings’. Door sensitisatie van hersenstructuren heeft de persoon de drug nodig, niet omdat hij het lekker vindt, maar omdat hij het moet hebben. Voor het stoppen met roken kan gebruikt gemaakt worden van de partiële antagonist. Deze antagonist doet nicotine half na: het haalt voor een groot deel de hunkering naar een sigaret weg. Wanneer er dan weer gerookt wordt, zijn het bindingspotentiaal van de nicotine receptoren minder.

Dwangsysteem

Na het voortdurende gebruik van drugs verschuift het beloningssysteem naar het dwangsysteem; het verschuift van ‘liking’ naar ‘wanting’. In het dwangsysteem blijkt vooral de basale ganlia (globus pallidus, putamen en caudate nucleus) veel activiteit te vertonen. Deze activiteit wordt ontwikkeld door sensitisatie ergens in de hersenen (precieze plaats afhankelijk van het middel dat gebruikt wordt) die leidt tot het activeren van het dwangsysteem.

Ook bij obsessief-compulsieve stoornis is er een associatie met overmatige activiteit van de basale ganglia. Verslaving is dus ook compulsief gedrag (moeten).

Ritalin

Rond het medicijn Ritalin, of methylfenidaat, dat gebruikt wordt als behandeling bij ADHD, bestaat het debat of dit nu verslavend is of niet. Methylfenidaat heeft namelijk dezelfde werking als cocaïne. De effecten die gelijk zijn, zijn een verhoogde hartslag en bloeddruk,en bij overmatig gebruik het ontstaan van angst.

Echter houdt het effect van methylfenidaat langer aan dan cocaïne waardoor er niet direct cravings zijn om meer te nemen. Bovendien wordt methylfenidaat als medicijn in tabletvorm (oraal) toegediend, waardoor het langer duurt voor het aan receptoren in de hersenen bindt. Het ‘high’ effect van cocaïne ontstaat juist door snelle binding. Daarom kan methylfenidaat oraal toegediend veilig als medicijn gebruikt worden.

College 11: Persoonlijkheidsstoornissen

Tweede as

Persoonlijkheidsstoornissen staan in de DSM op een aparte as. Dit is besloten omdat ze aparte kenmerken hebben tegenover stoornissen op as I.

Persoonlijkheidsstoornissen veroorzaken chronisch disfunctioneren. De basis ligt immers in de persoonlijkheid, die consistent is over tijd en situaties. De ontwikkeling begint dan ook in kindertijd en adolescentie. Daardoor is de behandeling moeilijk.

De disfunctionele patronen beïnvloeden ook vrijwel alle levensgebieden.

Daarnaast wordt het interpersoonlijk disfunctioneren aangetast. Dit maakt de diagnosticus tot een belangrijk instrument; tussen cliënt en diagnosticus vindt ook een interpersoonlijk proces plaats. Als hierin iets opvalt, kan een persoonlijkheidsstoornis overwogen worden.

De stoornis wordt ook als egosyntoon ervaren: horend bij de persoon zelf, en niet als iets aparts (egodystoon).

Aanmelding bij een behandelaar is meestal om een andere reden dan de persoonlijkheidsstoornis. Doorgaans is er veel comorbiditeit met stoornissen van as I, doordat de persoonlijkheidsstoornis veel problemen veroorzaakt. Ook kan de comorbide stoonnis de persoonlijkheidsstoornis ernstiger maken.

Epidemiologische gegevens

Persoonlijkheidsstoornissen komen bij 1-10% van de bevolking voor, in de geestelijke gezondheidszorg zelfs 20-50%. Dat is een hoge prevalentie.

Bij sommige stoornissen neemt de ernst van de symptomen af met leeftijd, waarschijnlijk omdat veel problematisch gedrag afhankelijk is van hormonen.

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis leven vaker alleen of zijn gescheiden. Vanwege de interpersoonlijke problemen zijn relaties moeilijk. Het gebrek aan sociale steun dat hierdoor weer ontstaat maakt de problematiek erger of houdt het in ieder geval in stand.

In steden komen persoonlijkheidsstoornissen vaker voor dan in dorpen. Dit kan verklaard worden doordat verslavende middelen vaak gebruikt worden als problemenremmer, en die zijn veel makkelijker beschikbaar in de stad. Ook heftigheid en drukte gaat samen met meer problemen.

Personen met persoonlijkheidsstoornissen hebben meer te maken met heftige stresservaringen. Vroege ervaringen hiermee kunnen de problemen in gang zetten; de stoornis zelf zorgt ervoor dat er meer stress ervaren wordt.

DSM-IV en DSM-V

In DSM-IV bestaan er tien persoonlijkheidsstoornissen die verdeeld zijn over drie clusters. Cluster A is het cluster met vreemde en excentrieke persoonlijkheidsstoornissen: schizoïde, schizotypisch en paranoïde. Bij deze stoornissen komen psychotische symptomen voor die niet ernstig genoeg zijn voor een diagnose voor psychotische stoornis. Cluster B bevat de emotionele, dramatische en impulsieve stoornissen: antisociaal, borderline, narcistisch en theatraal. Cluster C is het cluster met de angstige en vreesachtige stoornissen: vermijdend, afhankelijk en obsessief-compulsief.

Voor DSM-V staat de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen onder vuur. Ten eerste wordt betwijfeld of er een wezenlijk onderscheid is met stoornissen van as I. De veronderstelde stabiliteit blijkt bijvoorbeeld minder te zijn dan gedacht. Ook is er bij andere stoornissen sprake van chroniciteit, bijvoorbeeld bij depressie en shizofrenie. De leeftijd waarop stoornissen ontstaan is voor persoonlijkheidsstoornissen niet zo onderscheidend als gesteld; en zijn stoornissen op as I die ontstaan in de adolescentie, zoals eetstoornissen. Ook gebrek aan inzicht in de stoornis, dus egosyntoniteit, is niet uitsluitend kenmerkend voor persoonlijkheidsstoornissen. Bij OCD en waanstoornissen is dit namelijk ook karakteristiek. Tot slot is er de observatie van hoge comorbiditeit die het onderscheid van persoonlijkheidsstoornissen met andere stoornissen op as I in twijfel doet trekken.

Verder is de clustering puur gebaseerd op overeenkomstigheden in uitingsvorm, en niet op oorzakelijke onderliggende processen.

Een mogelijke oplossing is het gebruiken van een continuüm in plaats van categorisering. Er zal dan een dimensioneel model gebruikt worden waarbij de trekken kunnen variëren van normaal tot problematisch.

Cognitief verklaringsmodel

Een verklaring voor het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen is een interactie van temperament en levenservaring, die leidt tot kernopvattingen over het zelf en anderen. Het gaat bij de levenservaringen vaak om een cumulatief effect van kleine dingen, en niet één makkelijk aanwijsbare gebeurtenis. Het kan bijvoorbeeld zijn dat voortdurende negatieve reacties van ouders of het aanleren van voorzichtigheid of extreme verantwoordelijkheid tot persoonlijkheidsstoornissen leiden. De kernopvattingen leiden tot disfunctioneel gedrag die doorslaan in patronen van denken, voelen en handelen, en zo de hele persoonlijkheid veranderen.

College 12: Somatoforme en dissociatieve stoornissen

Traumagerelateerde stoornissen

Somatoforme en dissociatieve stoornissen lijken wezenlijk van elkaar te verschillen, maar in werkelijkheid zijn ze door achterliggende oorzaken aan elkaar gerelateerd. Wat ze namelijk met elkaar gemeen hebben, is dat trauma de oorzaak of in ieder geval één van de oorzaken is. Daardoor zijn somatoforme en dissociatieve stoornissen equivalent aan elkaar, maar met een verschil in de vorm van uiting. Somatoforme stoornissen uiten zich in lichamelijke symptomen, terwijl dissociatieve stoornissen zich in psychische vorm uit.

Trauma kan tot veel verschillende stoornissen leiden, en comorbiditeit komt dat ook vaak voor. Het ontstaan van een stoornis door trauma kan direct erna zijn, maar ook jaren later. De meest voorkomende traumagerelateerde stoornissen die in de praktijk gezien worden zijn angststoornissen, aanpassingsstoornissen, stressstoornissen zoals complexe PTSS en DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified), dissociatieve stoornissen, nagebootste stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen (met name borderline persoonlijkheidsstoornis) en somatoforme stoornissen.

Bij het identificeren van traumagerelateerde stoornissen is het belangrijk te bepalen of het gaat om een chronische vroegkinderlijke stoornis. Dit is een stoornis die voor het 8^e levensjaar is ontstaan en is een maat voor de ernst van het trauma. Traumatische ervaringen die tot chronische vroegkinderlijke stoornissen kunnen leiden zijn mishandeling en emotionele verwaarlozing, langdurige oorlogsomstandigheden, langdurige (herhaaldelijke) ondraaglijk pijnlijke medische behandelingen, en sterfgevallen van significante personen waarbij er weinig sensitiviteit is voor de behoeften van het kind.

Een tweede factor die belangrijk is om te bepalen is of er sprake is van een hechtingsstoornis. Dit is een aspect van de tweede as van DSM, en is een extra gevolg van trauma waarbij er een diepe angst voor het binden aan en vertrouwen van andere personen ontstaan is. Bijna altijd is dit een gevolg van mishandeling en verwaarlozing.

De combinatie van het specificeren van de mate van ernst van het trauma en de hechtingsproblematiek leidt tot een plaats in het diagnostisch kwadrant. In het diagnostisch kwadrant zijn deze twee factoren tegen elkaar afgezet. De plaats in het diagnostisch kwadrant is een richtlijn voor het soort stoornis dat waarschijnlijk ontstaan is en is dus een hulpmiddel bij de bepaling van de behandeling. Er kan bepaald worden in hoeverre de behandeling gericht wordt op PTSS en/of hechtingsproblematiek.

Somatoforme stoornissen

Alle somatoforme stoornissen uiten zich in een overheersende bezorgdheid over de gezondheid en/of het uiterlijk; het lichaam dus. De klachten die bij somatoforme stoornissen naar voren komen zijn medisch onverklaarbaar.

Hypochondrie is de misinterpretatie van lichamelijke sensaties. Het is dus een stoornis in denken en waarnemen. Bij hypochondrie is er veel overlap met angst- en stemmingsstoornissen. Het komt op alle leeftijden voor, maar de patiëntenpopulatie kent een piek in de leeftijdsgroepen 40-50 en 60+. De prevalentie wordt geschat op 1-5% van de algemene bevolking. Bij het diagnosticeren van hypochondrie moeten paniekstoornis en lichamelijke verklaringen zorgvuldig worden uitgesloten. Hypochondrie heeft als oorzaken gerichtheid op ziekte in de familie, hyperresponsiviteit voor stress, ervaringen die leiden tot het denken over het leven als onvoorspelbaar en dus bedreigend, en het leren van voordelen van de ziekterol.

Somatisatiestoornis heeft overlap met hypochondrie, maar in plaats van angst voor het oplopen van een ernstige ziekte is het een overdreven bezorgdheid over talloze symptomen. De prevalentie is 16,6% van de bevolking in de eerstelijnsgezondheidszorg. Oorzaken zijn genetisch, veel ziektebeelden in de familie en het leren van het richten op symptomen. Behandelingen zijn weinig effectief gebleken tot nu toe, maar wat vooral belangrijk is, is om één vaste arts als controlepost aan te houden en eventueel cognitieve gedragstherapie te gebruiken om overtuigingen aan te pakken. Van somatisatiestoornis wordt gedacht dat er een link is met antisociale persoonlijkheidsstoornis, omdat beide gekenmerkt worden door impulsief gedrag en aandacht vragen en worden bepaald door genderrollen via socialisatie.

Pijnstoornis houdt in dat er pijn ervaren wordt die medisch onverklaarbaar is, maar wel daadwerkelijk gevoeld wordt. Er is weinig over bekend; in ieder geval spelen psychologische factoren zoals angst een rol in het ontstaan van de stoornis.

Conversiestoornis is het lichamelijk disfunctioneren zoals verlamming, blindheid of epileptische aanvallen zonder medische oorzaak. De disfuncties zijn vooral neurologisch van aard, maar bij bijvoorbeeld conversieve epileptische aanvallen zijn er op een EEG geen verschijnselen te zien.

Er is bij conversiestoornis veel comorbiditeit met dissociatieve stoornis, wat een extra bewijs is voor de gerelateerdheid van deze stoornissen.

Body dysmorphic disorder (BDD) is een preoccupatie met ingebeelde lelijkheid of defect van een bepaald lichaamsdeel. Er is ook sprake van betrekkingsideeën gericht op het betreffende lichaamsdeel. Omdat 33-50% volledig overtuigd is van de echtheid van de ingebeelde misvorming, wordt er gedacht dat er een link is met waanstoornis. BDD komt voor bij 1-2% van de algemene bevolking. Sociale en culturele factoren zijn bepalend voor de focus van BDD. De behandeling van BDD is hetzelfde als voor OCD (vanwege de intrusieve gedachten), dit blijkt effectiever te zijn dan medicatie.

Dissociatieve stoornissen

Ervaringen van dissociatie komen bij veel mensen voor, een op zichzelf staande ervaring is dus niet meteen pathologisch. Onder dissociaties vallen het ontsnappen aan denkbeelden en het lichaam, en het verlies van controle over bewustzijn en realiteit.

Er zijn twee visies op dissociatieve stoornissen:

• Het is een continuüm van normaal dissociëren tot het volledig dissociëren van de persoonlijkheid

• Het is een onderscheid tussen normaal dissociëren en pathologisch dissociëren, met voor beide een andere basis omdat pathologisch dissociëren altijd gerelateerd is aan trauma.

Bij dissociatieve stoornissen zijn er drie niveaus van verdeling van de persoonlijkheid te onderscheiden. Primaire structurele dissociatie houdt in dat er één ogenschijnlijk normale persoonlijkheid (ONP) is die normaal functioneert, deze vermijdt het trauma. Daarnaast bestaat er een emotionele persoonlijkheid (EP) die angstig is en gefixeerd op het verleden. Er is een verschil in bewustzijn van het trauma tussen de ONP en EP: de ONP is zich er niet bewust van en de EP wel. Ook is de patiënt (bij zowel de ONP als EP) zich bewust van het bestaan van de dissociatie.

Secundaire structurele dissociatie heeft ook één ONP, maar meer fragmentatie van de EP. De EP bestaat uit verschillende persoonlijkheden met verschillende gedragingen, en er is vaak geen bewustzijn over de fragmentatie.

Tertiaire structurele dissociatie betekent dat er in zowel de ONP als EP fragmentatie is.

Primaire structurele dissociatie komt voor bij mensen met PTSS, secundaire bij meer vroegtijdig trauma en leidt tot complexe PTSS en DESNOS, en tertiaire bij dissociatieve identiteitsstoornis (DIS).

Depersonalisatie is een diagnose die gesteld wordt bij sterke ervaringen van onwerkelijkheid die voor beperkingen in normaal functioneren zorgen. Het zorgt voor cognitieve problemen met aandacht, korte termijngeheugen, ruimtelijk denken en informatieverwerking. Ook is er sprake van disregulatie van emoties en stressreacties. Er is veel comorbiditeit met angst- en stemmingsstoornissen.

Dissociatieve amnesie is het selectief vergeten van een groot deel of alles over het zelf. Als de aanleiding een trauma is, zorgt de dissociatieve amnesie voor het vergeten (of onderdrukken) van het trauma. Dit kan vanzelf overgaan.

Dissociatieve fugue is een vluchtreactie waarna vergeten wordt wat er aan de vlucht vooraf is gegaan. Dit gebeurt rond ernstige stress. Soms wordt er zelfs een nieuwe identiteit gevormd na de vlucht. Het kan een onderdeel van DIS zijn, maar kan ook apart voorkomen. Als het apart is kan het vanzelf overgaan.

Dissociatieve trancestoornis betekent dat de verandering in persoonlijkheid plaatsvindt tijdens een trance of bezetenheid. Dit is normaal in sommige culturen. Pas als het abnormaal is in de cultuur van een persoon, is het een stoornis.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) is de meest ernstige dissociatieve stoornis. Het aantal identiteiten kan variëren van drie tot honderden, waarbij de hoeveelheid min of meer afhankelijk is van de ernst van het trauma dat aan de DIS ten grondslag ligt. De identiteiten kunnen compleet onafhankelijk van elkaar zijn, dus zonder bewustzijn van de andere identiteiten, maar dat hoeft niet het geval te zijn. Het kan ook zijn dat een aantal identiteiten zich wel bewust zijn van de fragmentatie, maar anderen niet. Meestal is er één ‘hoofdpersoonlijkheid’ (niet per definitie de originele persoonlijkheid) die alle fragmenten bij elkaar probeert te houden.

DIS kan nagebootst worden, ook al is dit niet altijd opzettelijk. Ook nabootsing kan als gevolg van trauma optreden, kan uit verwarring ontstaan en versterkt worden door suggestie of bevestiging van een therapeut die de nabootsing niet als zodanig herkent. Het onderscheid tussen werkelijke en nagebootste DIS is dat de overgang van persoonlijkheid naar persoonlijkheid voor werkelijke DIS te karakteriseren is door abrupte veranderingen. Vloeiende overgangen en bewustzijn of het toegeven van fragmentatie zijn tekenen van nabootsing. Fysiologische metingen wijzen uit dat er bij werkelijke DIS veranderingen in de oogfunctie en hersenactiviteit geobserveerd kunnen worden.

Vaak ontwikkelen klachten van DIS zich vanaf de leeftijd van 4 jaar. De diagnose wordt echter gemiddeld pas 7 jaar na de aanmelding gesteld. De patiënt is zich zelf namelijk niet bewust van de stoornis en als therapeut is het nodig zeer ervaren te zijn om de stoornis te herkennen. De schatting is dat DIS in 1-3% van de populatie voorkomt.

DIS heeft als oorzaak ernstig trauma, zoals ernstig misbruik of pijnlijke medische behandeling, een ervaring waaraan het individu wil ontsnappen. De overlevingsstrategie is dan het fragmenteren van de persoonlijkheid. Een trauma op zichzelf is echter niet genoeg om DIS te ontwikkelen. Zoals bij alle stoornissen moet er een genetische en psychologische kwetsbaarheid aanwezig zijn, en trauma activeert deze. De etiologie is vergelijkbaar met die van PTSS.

De behandeling van DIS bestaat uit langdurige therapie waarbij een goede relatie met de therapeut van essentieel belang is, met het oog op het overkomen van de hechtingsproblematiek. Ook onderkenning van de impact van het trauma is focus van de behandeling. Dit gebeurt via het fasenmodel: eerst symptomen verminderen, later de verwerking van het trauma beginnen.

College 13: GZ-psychologie en de arbeidsmarkt

Route tot GZ-psycholoog

Er bestaan verschillende opleidingen tot GZ-psycholoog, namelijk apart één gericht op volwassenen en ouderen en één gericht op kinderen en jeugd. Bij de GZ-opleidingen is er samenwerking tussen verschillende organisaties en mensen: het opleidingsinstituut van de universiteit en organisaties die opleidingsplaatsen bieden.

Om in aanmerking te komen voor een GZ-opleiding moet er aan een aantal vooropleidingen voldaan worden. De bachelor psychologie is nodig, maar niet voldoende, evenals de master. De bachelor en master samen leiden op tot basispsycholoog. Een basispsycholoog heeft vooral academische vaardigheden en is dus opgeleid tot wetenschappelijk onderzoeker met een klein beetje therapeutische ervaring. Ook tijdens de opleiding tot basispsycholoog moeten al keuzes gemaakt worden om het juiste profiel voor een GZ-opleiding te vormen. De keuzes zijn mogelijk in het studiepad en de daaropvolgende master, en tijdens de master een praktijkstage.

Mogelijkheden na de master

Na de master ben je basispsycholoog. Vervolgens kun je de GZ-opleiding met BIG-aantekening halen, maar dit is niet de enige mogelijkheid. Er bestaan ook nog één- of tweejarige profielopleidingen tot bijvoorbeeld ouderenpsycholoog, verslavingspsycholoog of eerstelijnspsycholoog. Deze profielopleidingen zijn echter niet BIG-geregistreerd.

Een andere mogelijkheid is om een opleiding via een beroepsvereniging te doen, bijvoorbeeld CGT-therapeut via VGCT.

GZ-psycholoog en psychotherapeut

Volgens de BIG zijn er twee titels mogelijk.

De eerste is gz-psycholoog. Als GZ-psycholoog ben je een generalistische professional en daardoor inzetbaar in de gehele gezondheidszorg. Je kunt zowel diagnostiek als behandeling doen. Dat kan in de eerste, tweede en derde lijn.

Als psychotherapeut ben je gespecialiseerde professional. Daardoor ben je inzetbaar in de tweede en derde lijn en heb je te maken met behandeling van complexe, meervoudige en persoonlijkheidsproblematiek.

Specialisatie tot klinisch psycholoog

Na de GZ-opleiding kun je ervoor kiezen om je nog verder te specialiseren en een vervolgopleiding tot klinisch psycholoog of klinisch neuropsycholoog te volgen. Klinisch (neuro) psychologen werken met complexere problemen en zorgen daarnaast voor innovatie in het psychologisch veld, door wetenschappelijk onderzoek te doen naast hun werk in de praktijk.

Kerncompetenties

Voor de GZ-psycholoog gelden zeven kerncompetenties.

1. Psychologisch handelen, waarmee bedoeld wordt dat gewerkt wordt met evidence-based kennis om te komen tot doelmatige diagnostiek en behandeling.

2. Communicatie, welke open, effectief, constructief en gezamenlijk met de cliënt moet zijn.

3. Samenwerking, waarmee bedoeld wordt dat de expertise effectief gebruikt wordt door op de juiste momenten door te verwijzen naar de juiste behandelaars.

4. Wetenschap, waarvan de GZ-psycholoog op de hoogte moet blijven vanwege continue ontwikkeling.

5. Maatschappelijk handelen, wat inhoudt dat er medische, ethische en juridische richtlijnen en regels nageleefd worden.

6. Professionaliteit, waarmee bedoeld wordt dat er van de GZ-psycholoog verwacht wordt te weten op wat voor manier te werken.

7. Organisatie, de balans behouden tussen beroepsmatig handelen en ontwikkeling van zichzelf, de cliënt en de organisatie in het oog houden.

GZ-opleiding in Utrecht

De doelen van de GZ-opleiding in Utrecht zijn het aanleren van de kerncompetenties en het versterken van kennis en vaardigheden.

De opleiding bestaat uit een cursorisch deel en een praktijkdeel.

Het cursorisch deel beslaat twee jaar lang één dag per week, waarbij verschillende cursussen in werkgroepvorm gegeven worden (psychopathologie, therapeutische vaardigheden, behandelingsvormen, psychodiagnostiek en specifieke doelgroepen).

Het praktijkdeel beslaat twee jaar lang vier dagen per week werk bij de organisatie waar de opleidingsplek geboden wordt. Het bestaat uit 40% diagnostiek, 40% behandeling en 20% overige werkzaamheden zoals presenteren. Er is werkbegeleiding, waarbij een collega het aanspreekpunt is, en supervisie van een externe professional. Daarnaast is er begeleiding vanuit Utrecht door de opleidingscoördinator.

Route naar GZ-opleiding

De eerste stap is keuzes maken in de bacheloropleiding die voor het juiste vakkenpakket zorgen.

Daarna kies je de master klinische psychologie, neuropsychologie of ontwikkelingspsychologie met klinische stage. Tijdens de klinische stage doe je 520 uur ervaring op in de geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast is het een vereisteom drie diagnostische casussen te behalen voor de aantekening BAPD.

Met de BAPD kan de logo-verklaring aangevraagd worden, dit is een officieel bewijs van het succesvol doorlopen hebben van de juiste vooropleiding.

Met de logo-verklaring is solliciteren bij een GZ-instelling met opleidingsplek mogelijk. Werkervaring is hierbij geen vereiste, maar het helpt wel. Er is veel concurrentie en ervaring is goed voor je profilering. Er is meer kans op een opleidingsplaats bij grote instellingen zoals Altrecht dan bij kleine instellingen.

Tot slot moet je een voordracht van je kandidatuur uitvoeren bij de hoofdopleider. Dit is enerzijds een formaliteit, want de opleidingsplaats heb je al. Anderzijds is het een waarborg dat je je opleiding kunt afronden, en daarom voor jou van groot belang.

College 14: Slaapstoornissen

Slaap-waakcyclus

Slaap is een rustperiode die nodig is als balans met dagelijkse bezigheden. Tijdens slaap vindt lichamelijk en geestelijk herstel plaats. Het is een homeostase, die verstoord kan worden: hoe langer een persoon wakker is, hoe hoger de ‘slaapschuld’ of het slaaptekort wordt.

De slaap- en waakcyclus wordt gereguleerd door de biologische klok. Het is een circadiaan ritme dat gestuurd wordt door licht, een automatisch proces.

In de hersenen zijn verschillende gebieden bij slaapregulatie betrokken. De hersenstam bevat de arousalcentra, de hersenschors wordt geactiveerd door de arousalcentra, de hypothalamus stuurt orexine naar de arousalcentra en de suprachiasmatische nucleus reguleert dit proces via licht.

De slaapcyclus bestaat uit verschillende fasen en wordt ongeveer vijf keer per nacht doorlopen. Als eerste daalt de lichaamstemperatuur en de harstlag. Dit is de eerste fase van non-REM slaap. De hersengolven worden regelmatiger. In het verdergaan naar de fase van diepe slaap worden de golven steeds langzamer en regelmatiger. Tijdens de REM-slaap zijn hersengolven weer wat minder langzaam en regelmatig, ze lijken op alfagolven. Na de REM-slaap wordt teruggekeerd naar de diepere non-REM slaap.

Slaapdeprivatie

Omdat slaap zo belangrijk is voor de homeostase van het lichaam, heeft onthouding van slaap vervelende gevolgen. Irritatie, niet helder kunnen denken, verslechterd geheugen, verlaagd immuunsysteem en een meer variabele hartslag treden al snel op.

Slaapgebrek kan ontzettend veel oorzaken hebben. De belangrijkste voorwaarden om goed te kunnen slapen zijn: en veilig gevoel, niet te veel prikkels, aandacht voor prikkels verliezen, geen honger hebben en op goede lichaamstemperatuur zijn.

Slaapstoornissen

Slaapstoornissen zijn vaak comorbide met andere stoornissen. Dit komt doordat er een wisselwerking is tussen psychiatrische klachten en slaapproblemen. Psychiatrische klachten leiden vaak tot slaapproblematiek, maar andersom leidt slaapproblematiek ook tot verminderd functioneren en bijvoorbeeld stemmings- en angststoornissen.

Insomnie is een subjectieve klacht, er moet afgegaan worden op wat mensen zelf rapporteren omdat het moeilijk te meten is. Metingsprocedures zijn zodanig ingrijpend dat de slaapomstandigheden veranderd zijn.

De prevalentie is hoog: 50% van de bevolking zegt af en toe slecht te slapen, en 10-12% voldoet aan de criteria voor chronische slapeloosheid. De criteria zijn minimaal drie maanden lang drie nachten per week last van slapeloosheid, en overdag last ondervinden van het slaapgebrek.

Voor de verklaring van insomnie wordt het drie-factorenmodel gebruikt. Er zijn voorbestemde factoren (persoonlijkheid, sociale omgeving, genen) die iemand kwetsbaar maken voor slaapproblemen. Dan zijn er uitlokkende factoren die de insomnie in gang zetten. Tot slot zijn er onderhoudende factoren die leiden tot het aanhouden van een verstoord slaappatroon (psychologische en sociale factoren).

De onderhoudende factoren zijn de omschrijven als vicieuze cirkel: disfunctionele cognities leiden tot slechte slaapgewoontes. De slechte slaapgewoontes leiden tot een slaaptekort en de consequenties daarvan. Daaronder valt een verstoring van de arousal, en dit leidt weer tot slaapverstoring.

Slaapapneu is een stoornis die met ademhaling te maken heeft. Door de ademhalingsproblemen schrikt de patiënt voortdurend kort wakker, vaak zonder bewustzijn hiervan, waarna ondieper verder geslapen wordt.

Pavor nocturnalis of night terror disorder betekent dat mensen wakker schrikken met een intens gevoel van paniek en ook ernstig paniekgedrag vertonen. Bij het wakker worden na de nacht is er echter geen herinnering van de night terror. Het komt vaak voor bij kinderen.

Nachtmerries komen, in tegenstelling tot pavor nocturnalis, voor tijdens de REM-slaap. Deze worden dus wel herinnerd en kunnen zorgen voor angst om te gaan slapen en daardoor tot slaaptekort leiden. Onder patiënten met PTSS komt bij 50-70% nachtmerries voor. Door de nachtmerries wordt de functie van REM-slaap, namelijk de verwerkingsfunctie, verstoord.

Behandeling

De behandeling voor slaapstoornissen verschilt per stoornis.

Bij insomnie is het bijvoorbeeld gebruikelijk om een slaapdagboek bij te houden, slaapmedicatie te gebruiken voor verbetering op korte termijn, en goede slaapomstandigheden en gewoontes te creëren voor de lange termijn.

Slaapmedicatie kan bij apneu juist de problematiek erger maken. Voor apneu wordt meestal een speciaal masker aangemeten.

Bij nachtmerries wordt gebruik gemaakt van exposure. Dit houdt in dat het nachtmerrieverhaal, meestal een terugkerend script, opgeschreven wordt. Daarmee kan vervolgens Imaginatie en Rescriptie Therapie uitgevoerd worden: het bedenken van een andere afloop en dit herhaaldelijk in laten beelden, waarmee uiteindelijk de nachtmerrie ook echt zo verloopt.

College 15: Eetstoornissen

Geschiedenis en achtergrond

Quetelet is een statisticus die de BMI-index ontwikkeld heeft. Als statisticus keek hij naar wat normaal is, ook bij gewicht en lengte. De formule voor BMI is gewicht delen door de gekwadrateerde lengte. De BMI-index is een indicator geworden voor de aanwezigheid van eetstoornissen.

Een eetstoornis is een ernstige verstoring in het eetgedrag. Dit is soms te zien aan het gewicht, maar niet altijd. De BMI-index is daarom niet te gebruiken als maat voor eetstoornissen, wel als hulpmiddel, maar vooral uit medische overwegingen.

Eetstoornissen komen meer voor in geïndustrialiseerde landen dan in ontwikkelingslanden. Gedacht wordt dat eetstoornissen daarom vooral door socialisatie bepaald worden en door economische omstandigheden.

Typen eetstoornissen

Anorexia nervosa houdt in dat er een weigering is om het lichaamsgewicht te handhaven, intense angst is voor gewichtstoename, en een verstoorde perceptie van het lichaam is. In DSM is ook amenorroe een indicator, omdat de afname in secretie van geslachtshormonen veroorzaakt wordt door de afname in lichaamsgewicht. Er is vaak ook sprake van hyperactiviteit (overmatige beweging), wat door twee dingen verklaard kan worden. Ten eerste is het een manier om af te vallen. Maar daarnaast is het ook een automatische reactie, zoals blijkt uit het Minnesota onderzoek waarbij een groep gezonde mannen drie maanden lang uitgehongerd werden. Allen vertoonden zij hyperactiviteit. Dit zou kunnen komen door een fysiologische reactie om het lichaam warm te houden. Een tweede bevinding uit het onderzoek is dat 30% van de mannen na het terugbrengen naar normaal gewicht eetproblemen hield. Dit zou kunnen komen door een permanente verandering in de HPA-as.

Het lijnen bij anorexia nervosa begint vaak uit angst voor afwijzing. Patiënten zijn bang voor de perceptie van anderen, en associëren gewicht en lichaamsbeeld met hoe zij zijn en gezien worden als persoon. Het lichaamsbeeld is niet altijd, zoals vaak gedacht wordt, volledig vertekend. Vaak is er sprake van een preoccupatie met bepaalde lichaamsdelen, grotendeels bepaald door wat belangrijk is in de cultuur. Verder loochenen patiënten het medisch risico en hebben ze irrationele gedachten.

Boulimia nervosa bestaat uit recidiverende periodes van eetbuien afgewisseld met compenseren, ook uit intense angst voor gewichtstoename. Dit compenseren kan bestaan uit lijnen, vasten, braken en laxeren of excessieve beweging. Het gewicht blijft meestal gehandhaafd doordat er veel voedselinname is. Net als bij anorexia nervosa wordt het zelfbeeld onevenredig beïnvloed door het gewicht en lichaamsbeeld.

Als niet voldaan wordt aan de exacte criteria van anorexia of boulimia nervosa, maar wel sprake is van een ernstig verstoord eetpatroon, is de diagnose eetstoornis NAO (niet anders omschreven).

Er zijn een aantal eetstoornissen die specifiek bij jonge kinderen voorkomen. Pica is het eten van oneetbare dingen en wordt geassocieerd met mentale retardatie en autisme. Rumination disorder is het oprispen en herkauwen van voedsel, waardoor ernstig gewichtsverlies optreedt. Feeding disorder betekent dat normaal eten mislukt en dit gebeurt op een leeftijd onder de zes jaar. Feeding disorder is de enige van deze kindereetstoornissen die dezelfde onderliggende factoren als andere eetstoornissen heeft.

Binge eating disorder (BED) houdt in dat er controleverlies over het eten is. Patiënten eten veel meer en veel sneller dan normaal. Na deze enorme eetbuien is er sprake van schaamte en lijdensdruk, maar er wordt niet gecompenseerd. Daardoor vindt er gevaarlijke gewichtstoename plaats. Het lijdt tot obesitas, maar mensen met obesitas hebben niet altijd BED.

Epidemiologie

In Nederland leidt 2% van de meisjes/ jonge vrouwen aan anorexia nervosa of boulimia nervosa. In de VS leidt 0,501% aan anorexia nervosa, en 2-3% aan boulimia nervosa. Het komt vaker voor bij blanke vrouwen dan bij Afro-Amerikaanse vrouwen.

De prevalentie onder mannen is tien keer zo klein. Het komt vaker voor bij homoseksuele dan heteroseksuele mannen. De verklaring is dat eetstoornissen grotendeels cognitieve en sociaal-cultureel bepaalde oorzaken hebben, maar ook biologische oorzaken zijn mogelijk, als genen voor homoseksualiteit en eetstoornissen overlappen.

De leeftijd waarop de stoornissen het meest voorkomen is in de adolescentie en vroege volwassenheid, waarbij anorexia nervosa een iets vroegere piekleeftijd (14 tot 20 jaar) heeft dan boulimia nervosa (18 tot 25 jaar).

Mortaliteit is heel erg hoog bij anorexiapatiënten: 6-20% overlijdt, aan lichamelijke defecten maar ook vaak door suïcide. Lichamelijke defecten die tot de dood leiden zijn een verstoorde schildklierfunctie, lever- en nierdisfunctie, en electrolytverstoring. Deze zijn medisch belangrijker dan BMI.

De prevalentie van BED is 1% bij strikte criteria, maar 2-5% bij ruimere criteria.

Genetica

Uit familieonderzoek blijkt dat er een vier tot vijf keer grotere kans op een eetstoornis is als er een eetstoornis voorkomt bij vrouwelijke eerstegraadsverwanten. Wat hier echter niet mee gezegd is, is dat de oorzaak genetisch is, er is namelijk geen adoptieonderzoek of onderzoek met gescheiden tweelingen gedaan. Het kan dus ook zijn dat omgevingsfactoren verklarend zijn voor de vergrote kans.

College 16: Ontwikkelingsstoornissen

Ontwikkelingsstoornissen zijn stoornissen die vaak vastgesteld worden tijdens de jeugd/adolescentie.

Bij Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) zijn er twee systemen die niet goed functioneren in de prefrontale cortex:

• Onoplettendheid, aandachtstekort (inattention).

• Overbeweeglijkheid (hyperactiviteit) / ongeremdheid (impulsiviteit).

Er zijn drie verschillende vormen van ADHD:

• ADHD-I, bestaat uit alleen de onoplettendheid en het aandachtstekort.

• ADHD-H, bestaat uit alleen de hyperactiviteit en impulsiviteit.

• ADHD-C, bestaat uit een combinatie van bovengenoemde vormen.

ADHD-C is de meest voorkomende vorm van ADHD. De symptomen moeten in meerdere omgevingen voorkomen om het effect van de omgeving op het ontwikkelen van bepaald gedrag, uit te sluiten.

Deze stoornis komt vaker voor in mannen dan in vrouwen. Er is ook gebleken dat 80% van ADHD erfelijk bepaald is. Symptomen nemen over de jaren af, maar zullen altijd in een bepaalde mate aanwezig zijn.

Kinderen met aandachtsproblemen kunnen zich wel concentreren op taken die ze leuk vinden.

De klinische setting is voor een kind vaak een nieuwe omgeving, hierdoor kan het gedrag van het kind ‘beter’ zijn dan in de thuis situatie. Dit kan ertoe leiden dat er een verkeerde diagnose wordt gesteld.

Een veel voorgeschreven medicijn voor ADHD is Ritalin. Ritalin verhoogt de afgiste van dopamine, waardoor kinderen meer controle over zichzelf hebben. In Nederland wordt Ritalin echter niet gelijk voorgeschreven aan een kind met ADHD. Eerst wordt structuur en gedragstherapie geprobeerd, pas als dat niet effectief blijkt te zijn, wordt er Ritalin voorgeschreven.

Er is vaak hoge comorbiditeit tussen ADHD enerzijds en Conduct Disorder (CD) en Oppositional Defiant Disorder (ODD) anderzijds. Kinderen met conduct disorder laten veel agressie zien en hebben de gewoonte om mensen opzettelijk lastig te vallen en te irriteren. Oppositional defiant disorder is een verzwaarde variant van conduct disorder. Comorbiditeit met één van deze stoornissen laat een slechtere prognose zien.

Kinderen met autisme hebben problemen op de volgende gebieden: sociale interactie, wat kan leiden tot het meer communiceren met objecten dan met mensen. Daarnaast kunnen er zich problemen voordoen wat betreft interesse: vaak hebben kinderen met autisme maar interesse in een beperkt aantal activiteiten. Daarbij komt het vaak voor dat kinderen met autisme ook ‘mentally retarded’ zijn (70%).

College 17: Seksuele stoornissen

Seksuele stoornissen

Stoornissen in seksueel gedrag worden vooral bepaald door wat normaal en abnormaal is of wat als zodanig wordt bestempeld. Wat normaal is, is afhankelijk van de context: de persoon die seksueel gedrag vertoont, waar het op gericht is en wat er gedaan wordt, de tijd en plaats waar het gebeurt en waarom het gebeurt.

Wat het nog ingewikkelder maakt, zijn wetten en strafbaarheid in bepaalde situaties. Wat gewenst of ongewenst is kan terecht of onterecht gevonden worden. Een belangrijk punt is dat seksueel gedrag in een afhankelijkheidsrelatie bij de wet strafbaar is. Voorbeelden van afhankelijkheidsrelaties zijn verzorger en kind, docent en student of leerling, en therapeut en cliënt.

Openheid over seksualiteit wordt door de meeste mensen als lastig ondervonden. Het is intieme informatie, en daarom is het ook in therapie moeilijk voor mensen om erover te praten.

Maatschappelijke normen en waarden spelen dus een belangrijke rol in het beeld van en omgaan met seksualiteit. Twee belangrijke observaties zijn dat in onze maatschappij acceptatie van specifiek seksueel gedrag ook afhankelijk is van leeftijd en sekse. Voor vrouwen is er bijvoorbeeld meer ruimte in hun genderidentiteit; mannelijke aspecten van gedrag bij vrouwen wordt veel meer geaccepteerd dan vrouwelijke aspecten van gedrag bij mannen. Andersom is er voor mannen meer ruimte om seksueel gedrag te vertonen; vrouwen zijn hier veel voorzichtiger mee over het algemeen.

Seksuele disfuncties

Er zijn verschillende categorieën van seksuele disfuncties die te koppelen zijn aan de stadia van de fysiologische responscurve. De fysiologische responscurve bestaat uit de volgende stadia:

• Verlangen (overigens is deze fysiologisch gezien lastig aanwijsbaar, het is meer psychologisch)

• Opwinding, en voortzetting van verlangen

• Orgasme

• Ontspanning en herstel

In iedere fase zijn dus stoornissen mogelijk.

Stoornissen in seksueel verlangen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Deze stoornissen komen bij een heel groot deel van de bevolking voor, maar belangrijk is of ze als problematisch ervaren worden. Of het als problematisch ervaren wordt, is afhankelijk van de rol van seksualiteit in iemands leven, of iemand een relatie heeft, en het probleem kan ook ervaren worden door de partner in plaats van de persoon zelf.

Een stapje verder gaat seksuele aversie. Dit is een ontwikkelde afschuw voor seks, en ontstaat bijna altijd door traumatische ervaringen met seks.

Opwindingsstoornissen komen ook vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Bij de diagnose moet goed nagegaan worden of het niet veroorzaakt wordt door medicijn- of alcoholgebruik, ziekte of depressie (of een andere stoornis). Die dingen beïnvloeden de fysiologische reactie. Een opwindingsstoornis gaat vaak samen met gedachten van schaamte, die bijvoorbeeld door het beeld van seks dat vanuit religieuze overtuigingen aangeleerd is veroorzaakt kan worden. Ook angstgedachten kunnen oorzakelijk zijn. Deze blokkeren de fysiologische respons.

Orgasmeproblemen komen wederom meer bij vrouwen voor dan bij mannen. Het heeft meestal te maken met negatieve gedachten; bij vrouwen voornamelijk onzekerheid en bij mannen faalangst. In therapie is het belangrijk om mensen te leren voelen en de gedachten los te laten.

Dyspareunie en vaginisme zijn stoornissen die vaak samengaan. Dyspareunie is het ervaren van ondraaglijke pijn, die veroorzaakt kan worden door angst. Vaginisme is verkramping vanuit angst, onzekerheid, of schaamte.

Genderidentiteitsstoornis

Genderidentiteitsstoornis is de sterke overtuiging in het verkeerde lichaam geboren te zijn. Identiteit kan worden gedefinieerd als het gevoel van continuïteit dezelfde persoon te zijn, ongeacht tijd of plaats. Mensen met genderidentiteitsstoornis ontdekken een gevoel van anders zijn en onzekerheid. Het is een zoektocht van jaren met het gevoel dat er geen aansluiting is tussen (psychologisch) gender en het biologische lichaam.

Genderidentiteitsstoornis kan alleen gediagnosticeerd worden met het persoonlijke verhaal van een cliënt; er bestaat nog geen ander instrument voor. Dit komt doordat het probleem uit een subjectief gevoel voortkomt.

Vaak komen er wel andere psychologische problemen voor, ontstaan door de jarenlange zoektocht.

Genderidentiteitsstoornis komt drie keer zo vaak voor bij mannen in vergelijking met vrouwen. Waarschijnlijk is dit toe te schrijven aan de eerdergenoemde maatschappelijke ruimte die bestaat voor vrouwen om meer mannelijk gedrag te vertonen dan andersom.

In Nederland is het mogelijk om operatief te veranderen van biologisch geslacht. Dit gebeurt ongeveer 200 keer per jaar. Om in aanmerking te komen voor operatie en hormonale behandeling, moeten mensen laten zien dat hun genderidentiteitsstoornis ‘echt’ en aanhoudend is. Vaak gaan deze mensen hun gedrag daarom overdrijven en stereotyperen.

Parafilia

Parafilia valt onder het gedrag dat door veel mensen als het meest weerzinwekkend wordt gezien. Bij alle vormen van parafilia manifesteert seksueel verlangen zich langs andere lijnen dan normaal, dus niet bij de medemens.

Fetishisme is het ervaren van opwinding door objecten, niet door mensen. Dit is vaak niet storend, omdat andere mensen er geen last van hebben en de persoon zelf meestal ook niet.

Voyeurisme en exhibitionisme, het bekijken van seks door anderen of het blootgeven van het eigen lichaam in het openbaar en de spanning of het gevoel van macht daarbij, daarentegen, zijn strafbaar, omdat het een schending van de openbare orde is.

Sadisme en masochisme bestaan uit volledige overgave of onderdanigheid bij seksueel gedrag, en het ervaren van intense pijn dat seksuele opwinding veroorzaakt. Het kan verklaard worden door een wil boven het ego uit te stijgen.

Pedofilie is het meest met normen en waarden omgeven. Aan kinderen mag niet gezeten worden. Dit komt dan ook veel in de media, met grootschalige misbruikzaken. Daardoor kan het beeld ontstaan dat pedofilie veel voorkomt. Dit is echter niet het geval. Vaak worden vele misbruikzaken door één persoon gepleegd. Pedofilie kan verschillende vormen hebben; sommige mensen hebben het verlangen uit een soort onvolwassenheid en willen kind zijn samen met het ‘echte’ kind, terwijl anderen een vorm van machtsuitoefening gebruiken. Veel mensen vinden pedofilie moeilijk te begrijpen. Wat belangrijk is, is dat pedofielen een interpretatie hebben die de meeste mensen niet hebben; ze ervaren handelingen van kinderen als seksuele uitdagingen. Voor kinderen is het normaal om naakt over het strand te lopen; de meeste mensen kijken hier niet van op en verbinden er geen seksuele betekenis aan. Pedofielen doen dat wel. In behandeling is het dan ook belangrijk die interpretatie aan te pakken.

Seksuele oriëntatie

Seksuele oriëntatie wordt vanuit het biologisch paradigma gezien als hebbende een biologische oorzaak. Het is echter van groot belang dat er gekeken wordt naar psychologische betekenisgeving. Een samenhang met biologische observaties hoeft niet oorzakelijk te zijn.

Onderzoek van Bailey wees ook uit dat in slechts 50% van de bestudeerde eeneiige tweelingen die in dezelfde omgeving opgroeiden, beide dezelfde seksuele oriëntatie ontwikkelden. Een groot deel wordt dus ontwikkeld door interactie met de omgeving en het leren van wat hetero- of homoseksualiteit is. Het definiëren van het zelf, dus ook het seksuele zelf, is relatief. Het wordt gevormd in relatie met anderen en in vergelijking met het gedrag en de gevoelens van anderen.