Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

Aantekeningen

Hoorcollege 17

Functie gewrichten en spieren

5 november 2012

Het bewegingsstelsel

Problemen met het bewegingsapparaat zijn heel groot. Een derde deel van de klachten bij de huisarts heeft hiermee te maken en 1/7 deel van de totale kosten in de gezondheidszorgkosten is afkomstig van problemen met het bewegingsapparaat.

Gewrichten zijn meer dan alleen die grote soepele dingen zoals knieën en ellebogen. Bijvoorbeeld tanden in de kaak of de schedelplaten zijn ook gewrichten.  Een gewricht is een joint, namelijk een skeletverbinding. De echt grote gewrichten noemt men ook wel articulatio of synoviale gewrichten.

Het synoviaal gewricht

Bij een synoviaal gewricht zit aan beide kanten een bot en aan het uiteinde van het bot zit kraakbeen, dit is iets minder hard. Om het gewricht te smeren zit  er synoviale vloeistof in het gewricht, dit wordt geproduceerd in het synoviaal membraan. Aan de buitenkant, om het gewricht heen, zit steviger bindweefsel, dat noemt men het kapsel. Grote strengen in het kapsel noemt men ligamenten.

Het aantal bewegingsmogelijkheden van het gewricht hangt af van de vorm van de gewrichtsvlakken. Wanneer het gewricht uit twee plaatjes bestaat kan men alleen naar links en rechts bewegen. Bij een gewricht met kapsel en een kogel kan men alle kanten op bewegen.

Het is van belang dat de gewrichtsvlakken goed op elkaar aansluiten. Wanneer de gewrichtsvlakken niet meer op elkaar aansluiten noemt men dit luxatie. Luxatie wordt voorkomen door spieren, ligamenten (bindweefsel wat van bot naar bot loopt) en vloeistof. Door synoviale vloeistof ontstaat oppervlakte spanning waardoor de gewrichtsvlakken aan elkaar vast blijven zitten. Dit kun je vergelijken met de spanning tussen twee glazen platen met een beetje water ertussen.

Er zijn verschillende typen gewrichten bijvoorbeeld een scharniergewricht, een rolgewricht en een kogelgewricht. Bij een kogelgewricht heeft men oneindig veel assen om omheen te draaien. Kogelgewrichten vind je in het lichaam in de schouder en de heup. Over het algemeen geldt de regel: hoe verder distaal (van het hart af) hoe meer een-assige gewrichten je zult vinden.

Om een kogelgewricht zitten veel spieren en ligamenten omdat het gewricht alle kanten op kan bewegen. Bij een een-assige gewricht zijn veel minder spieren en ligameten te vinden. Gewrichten zijn dan namelijk veel sneller stabiel.

Afspraken bewegen

Bewegen van naar de buikzijde (ventrale zijde) noemt men flexie. Bijvoorbeeld kin naar de borst, arm naar de borst. Bewegen naar de rugzijde noem men extensie. Bij de benen is dit andersom: als men de knie buigt heet dit flexie en als men de knie strekt heet dit extensie.

Endorotatie is naar binnen draaien, exorotatie is naar buiten draaien.

Voor het omhoog brengen van de arm is bijvoorbeeld het volgende nodig:

Abductie schoudergewricht 90%.

Lateroflexie scapula 60%.

Lateroflexie wervelkolom 30 %.

Eventuele abductie van het heupgewricht.

Spieren

Er zijn heel veel verschillende soorten spieren. Een korte spier kan meer kracht leveren. Bij een lange spier staan veel sarcomeren achter elkaar, maar bij een korte spier staan deze sarcomeren naast elkaar. Spiersterkte is afhankelijk van het aantal parallel geschakelde sarcomeren.

Als een spier wil verkorten neemt de kracht af, maar ook bij uitrekking neemt de kracht af. In de ruststand is een spier het sterkst.

Hoorcollege 18 Steunweefsel

De belangrijkste functies zijn het ondersteunen van het  lichaam, bescherming en beweging. Er bestaan twee soorten steunweefsel:

• Kraakbeen
• Botweefsel

Axiale skelet(Schedel, ruggegraat, ribben) en het appendiculaire skelet, extremiteiten.

Kraakbeen in gewrichten. Meest eenvoudige/primitieve weefsel.

• Veel extracellulaire matrix, weinig cellen
• Cellen liggen in uitsparingen in de matrix:lacunen
• Geen bloedvaten in het kraakbeen. Voeding door diffusie
• Geen zenuwen
• Kraakbeen vaak omgeven door perichondrium, vlies om het kraakbeen heen.

Functies kraakbeen:

• Steun en drukopvang, glad glijvlak bewerkstelligen in gewrichten.
• Groei organisme,deling van kraakbeencellen in de epifysair schijf (groeischijf) bepaalt de lengte groei bij kinderen.

Groei van kraakbeen:

• Vanuit de mesenchymcellen: interstitiele groei, vorming van chondromen
• Vanuit perichondrium (bindweefsel) appositionele groei
• Lage zuurtstofspanning bevordert de groei.

Individuele cellen kraakbeen in het matrix -> delen -> ertussen weer nieuwe matrix, kraakbeen groeit.  Zo’n koppel cellen heet een isogene groep.

Soorten kraakbeen:

Hyalien kraakbeen

• Lacune met daarin chondrocyten
• Peri-cellulaire matrix: proteoglycanen
• Territoriale matrix: type II collagenen
• Interterritoriale matrix

Extracellulaire matrix: GAG’s, proteoglycanen Deze zuigen veel water aan, zorgen voor het diffenderen van stoffen. Adhesieve glycoproteinen verzorgen de aanhechtingen.

Articulair kraakbeen. In je knie vooral vezelig.

• Vezelig kraakbeen (fibrocartilages). Overgang naar pees, veel type I collageen. Overal waar heel veel trek- en rekkrachten op komen te staan.
• Elastisch kraakbeen (denk aan je oorschelp), veel elastisch vezels. ‘Elastiekjes”, niet grote bundels.

Botweefsel:

1 . Mechanische steun

2. Beweging mogelijk, aanhechtingplaats spieren

3. Bescherming

4.Reservoir van minerale zouten

Kraakbeen: Chondroblast, chondrocyt, lacune, 80% water, type II collageen, geen bloedvaten, slecht herstel

Bot: Osteeoblas, osteocyt, lacune, 25% water, type I collageen, wel bloedvaten, goed herstel

Kenmerken botweedsel;

• Continue afgebroken en weer aangemaakt, evenwicht
• Sterke doorbloeding
• Relatief snelle genezing
• Ontwikkelt ‘’onder druk’’, dus wanneer de spieren gebruikt worden wordt er meer bot ontwikkelt om je botten steviger te maken. Je lichaam merkt dat er druk uitgevoerd wordt.  Als mensen lang in bed liggen kan er dus botontkalking optreden.

Soorten:

• Spongieus bot. Opgebouwd uit botbalkjes of spiculae
• Compact bot. Opgebouwd uit osteonen.

Celtypen:

• Osteoblasten bouwen de cel op
  
  • Vanuit mesenchymcellen
  • Tegen bot aan
  • Secretoire cel: zet botmatrix af naar buiten toe.
  • Eerst vorming osteoid, later is er verkalking
• Osteocyten zijn het eindstadium van osteoblasten, ze liggen dan omgeven door hun eigen gevormde bot. Liggend in een lacune. Ze zijn onderling verbonden via canaliculi.
• Osteoclasten zorgen ervoor dat bot afgebroken kan worden. Grote meerkernige cellen. Ze zijn mobiel en bewegen dus over het bot.

Osteoblasten bouwen en osteoclasten kauwen

Botvorming:

• Desmale verbening, bij de platte beenderen van de schedel. Tijdens de ontwikkeling heb je mesenchym dat kan gaan condenseren, het verdikt zich en differentieert zich uiteindelijk. De osteogene cellen differentieren tot osteoblasten. De osteoblasten vormen botbalkjes. Die botbalkjes fuseren uiteindelijk tot spongieus bot. Zo ontstaat primair botweefsel, waarin ook al osteocyten zitten.
• Enchondrale verbening. Dit gaat via het kraakbeen. Het kraakbeen vormt het model voor het uiteindelijk bot. Eerst wordt botweefsel rondom het kraakbeen gevormd.  Vervolgens dringen de bloetvaten naar binnen in de mergholte. Op het kraakbeen wordt spongieus bot afgezet en de epifysairschijf ontstaat. De epifysair schijf bestaat uit een rustzone, proliferatiezone (hier worden continu nieuwe cellen gevormd), de hypertrofe zone (de cellen ‘blazen’zichzelf als  het ware op), de verkalkingszone (de cellen verkalken) en de resorptie zone (hier worden de verkalkte cellen door de osteoclasten weggevreten ). Hierdoor ontstaat lengtegroei. De pijpbeenderen zijn ontstaan via endochondrale verbening.  De groeischijf verdwijnt uiteindelijk.

Lamillair (volwassen) bot is omgebouwd primair bot. Lamillair bot bestaat uit een structuur van osteonen. In het midden van de osteon loopt een bloedvat. Het bestaat uit kleinere, afgeplatte osteocyten die regelmatig zijn verdeeld. Er heerst een regelmatige orientatie van de collageenvezels.  Er is tragere mineralisatie en langzame botvorming.

Plexiform (onvolwassen) bot bestaat uit grote ronde osteocyten die onregelmatig zijn verdeeld. Er heerst een willekeurige orientatie van de collageenvezels. Er is een snelle mineralisatie van het matrix en een snelle botvorming.

Veel gebruikte kleuringen zijn:

• Hematoxyline (H); dit is een basische kleurstof die bindt aan zuren zoals DNA,RNA en zure eiwitten. Kraakbeen bevat veel zure proteoglycanen (GAG’s). Dit is een blauwe kleuring.
• Eosine (E): dit is een zure kleurstof die bindt aan de basische componenten van de cel. Bot bevat relatief veel collageen type I en minder GAG’s. Dit is een rode kleuring.

Hoorcollege 19

Er is altijd sprake van botombouw door de osteoclasten en osteoblasten. Dit is omdat bot slijt en verslapt. De osteocyten geven signalen af zodat de osteoclasten het kapotte weefsel wegvreten en de osteoblasten nieuwe weefsel vormen. Normaal is er een balans tussen de botaanmaak en de botafbraak, maar bij ziekten of bij ouderdom is deze balans verstoord en krijg je dus ofwel minder, slapper bot ofwel je hebt teveel bot. Je botmassa neemt af met je leeftijd.

Osteoporose

Osteoporose is een vorm van botontkalking. Hierbij is de osteoclast eigenlijk overactief en worden er meer botbalkjes afgebroken dan aangemaakt. Zowel mannen als vrouwen hebben hier last van, maar de gevolgen voor vrouwen zijn meestal ernstiger, omdat vrouwen sowieso een lagere botmassa hebben. Bovendien wordt na de menopauze het hormoon oestrogeen niet meer aangemaakt en dit hormoon is nodig voor de botvorming.

Botmetastasen

De tumor ontstaat vanuit het beenmerg of de tumorcellen zijn uitgezaaid naar het beenmerg, vanuit daar kan de botombouw veranderd worden. Er worden twee vormen onderscheiden:

• Osteoblastisch: hierbij ontstaan er verdikkingen in het bot door de remming van de voorlopercellen van de osteoclasten en de stimulering van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt vaak voor bij prostaatkanker.
• Osteolytisch: hierbij ontstaat verdunningen in het bot door de stimulering van de voorlopers van de osteoclasten en de remming van de voorlopercellen van de osteoblasten. Dit komt voor bij meerdere vormen van kanker, onder andere borstkanker.

Scelosteosis

Een overgroei van botweefsel. Er heerst een toegenomen activiteit van osteoblasten. Door de overgroei van botweefsel ontstaat compressie op de hersenen, op de organen en de zenuwen. Uiteindelijk worden deze patienten ook doof doordat hun gehoorbeentjes verkalken.  Het is een ziekte die autosomaal recessief overerft.

Van Buchem Disease

Eenzelfde soort ziekte maar deze variant is minder ernstig.

Patienten van beide ziekten hebben problemen met de botremmers. De botremmer is sclerostin. Sclerostin wordt gemaakt door de osteocyten. In dit eiwit zit een mutatie.

Hoorcollege 4.2

Thorax Radiologie

9 november 2012

Een thorax foto moet je altijd op dezelfde manier en in dezelfde volghorde bekijken, zodat je niets mist. Het is ook van belang dat je bij een foto ieder onderdeel apart bekijkt.

Een ezelsbruggetje hierbij is: Are there many lung lesions?

1. Abdomen

• Buik

2. Thorax skelet

• Wervelafwijkingen, osteoperose, botziekten enzovoort.

3. Mediastinum (ruimte tussen beide longen)

• Vorm en grootte trachea
• Vorm en grootte hart
• Vorm en plaats hili. Normaal gesproken zitten ze niet op gelijk hoogte, is dit wel het geval dan kan dit wijzen op een afwijking.

4. Long
5. Long

• Beide longen moeten tenslotte apart bekeken worden.
• Kijken naar longvolumes, zijn deze gelijk?
• Hoe zien de bloedvaten er links en rechts uit? Is de verhouding met de bronchiën normaal?
• Hoe zien de fissuren (de grenzen tussen de verschillende longkwabben) eruit?
• Parenchym: kijken naar verdichte of lucente gebieden.

Je kunt aan de foto zien wat links en rechts is door op te letten op de plek van het hart (altijd links). Op een foto zie je van het hart het linker ventrikel, rechts zie je niet het ventrikel maar wel grens van het rechter atrium.

Je ziet niet het verschil tussen sternum en wervelkolom niet omdat het een platte weergave is.

Je moet ook letten op de hili, links moet hoger zetten dan rechts. Als dit niet het geval is duidt dit op een afwijking.

Pneumonie

Alles wat de long kan vullen, zoals bloed, vocht of een tumor. Een pneumonie geeft vulling, dus consolidatie. Lobair betekent geheel gevuld en segmenteel betekent gedeeltelijk gevuld. Omdat de bronchiën normaal gevuld zijn met lucht is er bij een pneumonie geen sprake van significant volume verlies. Soms kun je op een 2d foto al kijken waar een pneumonie zit omdat er verschillende contouren niet meer zichtbaar zijn.

Atelectase

Volume verlies. Dit kun je zien aan:

• Shift mediastinum van structuren, dus hart op een andere plek
• Verplaatsen hili, als ze op dezelfde hoogte zitten
• De hoogtestand van het diafragma
• Verplaatsen van fissuren
• Andere longgebieden kunnen ter compensatie hyperinflatie vertonen (ze zijn abnormaal gevuld met lucht)
• Asymmetrie hemithoraces

De oorzaken kunnen zijn: compressie, iets drukt op de long (bijvoorbeeld pleuravocht of een tumor) of resorptie, de bronchiën zijn afgesloten en door deze obstructie neemt het volume af. Dit kan bijvoorbeeld komen door een tumor.

Pneumothorax (klaplong)

Dit is een extreme atelectase. Je hebt helemaal geen longvaten meer, de long is helemaal met lucht gevuld. Al het bloed is in de andere long terecht gekomen.

Overvulling

Versterkt de longvaattekening, grote vaten zijn zichtbaar. De vaten zijn erg onscherp en dik geworden. Ook  Tevens is ook vaak de hartgrootte vergroot. Ook is er pleuravocht zichbaar.

Longemfyseem

• Hyperlucente longen (heel zwart op de foto)
• En een heel plat diafragma, de borstkas staat op een diepe inspiratiestand
• De ribben staan ver van elkaar
• De long vaat tekening is sprieterig
• De thorax is tonvormig
• Toegenomen hart configuratie

Hoorcollege 4.3

Anatomie van de thorax

Patient met pijn op de borst

9 november 2012

Patiënt V, 47 jaar oud en man. Kwam op de EHBO met pijn op de borst. Hij had een blanco medische voorgeschiedenis.

Pijn op de borst kan afkomstig zijn van het hart, longen, slokdarm, ribben of borstkas. Het lichaam heeft veel moeite met voelen van pijn in organen. Het is moeilijk om aan te geven waar de pijn precies zit.

Hart: de patiënt vertelt dat de pijn uitstraalt naar de rug en dat hij nog nooit iets aan het hart heeft gehad. Hij heeft geen risicofactoren voor een hartinfarct.

Longen: hij heeft geen pijn bij de ademhaling en geen last van kortademigheid.

Slokdarm: omdat de maag net onder het diafragma zit zou daar ook het probleem kunnen zitten. Maar de pijn van de patiënt verandert niet met zijn eetgedrag.

Ook zou het nog een probleem kunnen zijn met de ribben, een fractuur bijvoorbeeld. Hier bleek echter ook geen sprake van.

De patiënt had veel pijn en zag er slecht uit (erg bleek, klam).

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie (kijken): Bewegen van de thoraxruimte, bewegen de thorax helften tegelijkertijd? Hier zijn geen problemen zichtbaar.
• Palpatie (voelen): Bij het voelen let men vaak ook op de spieren, maar ook dit was normaal.
• Percussie (kloppen): is niet van toepassing hier.
• Auscultatie (luisteren): Hij had links een klein geruis. Veel mensen hebben hier last van.
• Bloeddruk:
  
  • Rechter arm: 140/90 
  • Linker arm : 110/70
    • Er is dus een verschil in de bloedtoevoer in de linker en de rechter arm. Dit duidt op een vaatprobleem.

Men maakt een ECG. Dit doet men om elektrische activiteit te bekijken. Hiermee kun je zuurstoftekort in het hart zichtbaar maken. Er is geen zuurstoftekort te zien.

Hematologie: normale witte bloedcellen

Chemie is ook normaal. De hartspiercellen zijn nog heel, anders zou er Tropine-T in het bloed zichtbaar zijn.

Beeldvorming:

Er werd meteen een CT scan gemaakt. De aorta descendent is te groot. Een te groot bloedvat noemt men een aneurysma. Ook is te zien dat er dunnen lijntjes lopen in de aorta descendent en de aorta ascendent. Dit is te wijten aan een scheur in de wand van de aorta, dit noemt men een dissectie.

Diagnose en behandeling

De diagnose is een acute type A dissectie van de aorta. Wordt hier niets aan gedaan, dan overlijdt de patiënt binnen 48 uur.

Door de spoed moet de patiënt meteen geopereerd worden.

Er is een scheur in de intima onstaan, daardoor ontstaan er twee lumina (2 lagen in de vaatwand). Alle organen kunnen hier nadeel van ondervinden. Het gevaarlijkste is als de vrije wand ruptuur in de descendent ontstaat. Er kunnen ook vaten afgesloten worden in de aorta boog. Ook andere doorbloedingsstoornissen kunnen ontstaan.

Operatie strategie

De aorta ascendens moet vervangen worden. De aorta klep is ook beschadigd, dus ook deze klep wordt vervangen. Of de aorta boog wordt vervangen hangt af of de primaire intima (de scheur) in die boog zit.                   

Om de aortaboog te vervangen doet men eerst diepe hypothermie, dit betekent dat het lichaam van de patiënt wordt gekoeld. Dan kan men de patiënt aan de hart-long machine zetten, omdat met deze temperatuur het brein dertig minuten zonder zuurstof kan. De aorta werd uiteindelijk vervangen door een buisprothese met een kunstklep.

Je kunt ook proberen om de aorta klep te behouden als deze nog heel is. Dan wordt er een buis over de aortaklep gehecht en maakt men twee kransslagaders aan de buis vast.

Na de operatie werd er opnieuw een CT gemaakt om de aorta ascendens te bekijken.

Vervolg

De patiënt heeft meer dan 3,5 week op de IC gelegen en is daarna goed ontslagen. Toch houdt hij follow-up controles. Hij heeft namelijk nog steeds de dissectie type B. Hij heeft een aantal TIA’s gehad. Aan de hand van de X-thorax foto en de CT scan is zichtbaar dat de type B dissectie is toegenomen, waar hij opnieuw voor is geopereerd.

Tevens kwam hij met heesheid klachten. De nervus recurrens is door de aorta dissectie aangedaan, deze zenuw loop naar de stembanden, daarom is de patiënt hees geworden.