Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

College 1: Algemene inleiding

(Marcel van den Hout, 6 februari 2013).

Het doel van de cursus Psychopathologie II is door exploratie en observatie leren komen tot diagnose en classificatie van stoornissen. Een hulpmiddel hiervoor is psychiatrisch onderzoek. Eerst wordt uitgelegd wat psychische stoornissen definieert, daarna wordt ingegaan op het psychiatrisch onderzoek.

Psychische stoornissen

‘Een psychische stoornis is een psychisch syndroom met verstoringen in psychische functies, in combinatie met lijden (distress) en disfunctioneren (disability).’ In dit gedeelte zal deze definitie in delen worden uitgelegd. Onder psychisch worden geestelijke, niet-lichamelijke verschijnselen verstaan. Het onderscheid tussen lichaam en geest is echter een lastig, filosofisch onderscheid. Verder wordt er pas gesproken van een stoornis als er hinder is voor de patiënt of de omgeving van de patiënt. Psychische functies zijn er in drie soorten:

- Cognitieve functies (denken). Dit heeft onder andere te maken met bewustzijn, waarneming en aandacht.

- Affectieve functies (voelen). Dit heeft te maken met emotie, stemming en regulatie van affect.

- Conactieve functies (doen). Dit heeft te maken met psychomotoriek.

Er wordt pas gesproken van een psychische stoornis als er sprake is van lijden. Maar hoeveel lijden is er nodig om te kunnen spreken van een stoornis? Dit is niet altijd duidelijk en de grenzen zijn arbitrair omdat lijden een subjectieve beleving is. Disfunctioneren is een objectievere maat die bekijkt in welke mate functioneren gehinderd wordt door verstoringen. Een voorbeeld hiervan is of iemand na een auto-ongeluk nog kan werken.

Psychiatrisch Onderzoek

Het psychiatrisch onderzoek kent drie doelen:

1) De aard van de psychische symptomen in kaart brengen. Een speciele anamnese bepaalt de hoofdklacht. Verder is het belangrijk om een differentiaal diagnose te stellen waarbij andere klachten worden uitgesloten.

2) De ernst en gevolgen van de symptomen vaststellen door middel van een sociale anamnese. In welke mate is er sprake van lijden en disfunctioneren?

3) Het vaststellen van mogelijke etiologische factoren door middel van een biografische anamnese. Het vaststellen van etiologie is echter moeilijk omdat men de oorzaak van psychische stoornissen vaak niet goed weet. Toch is het goed om een poging te doen om de oorzaken in kaart te brengen. Zijn er bijvoorbeeld gebeurtenissen in de jeugd, factoren in persoonlijkheid of actuele stressoren die aanleiding zou kunnen zijn voor de symptomen? Wees met dit vaststellen voorzichtig en terughoudend.

Aan de hand van het bovenstaande wordt de diagnose gesteld, die een uitgebreide uitspraak doet over de symptomen ofwel huidige klachten, kwetsbaarheidsfactoren, luxerende factoren en gevolgen. Luxerende factoren bekijken hoe het beloop in de tijd was en of er processen zijn geweest die de klachten in gang gezet kunnen hebben. Dit is allemaal een leidraad voor het psychiatrisch interview.

Kunst & kunde van psychiatrisch onderzoek

Psychiatrische stoornissen gaan niet altijd samen met biologische markers. Uit een MRI kan bijvoorbeeld niet geconcludeerd worden dat er een bepaalde stoornis aanwezig is. Verder wordt een stoornis gekenmerkt door subjectieve klachten, namelijk de klachten die de patiënt zelf meldt. Een teneergeslagen stemming van een patiënt kan bijvoorbeeld leiden tot een negatieve bias op de rapportage. Huidige klachten van een patiënt kunnen dus van invloed zijn op de klachtenrapportage.

Binnen het psychiatrisch onderzoek is het de kunst om enerzijds te luisteren naar de inhoud van het verhaal van de patiënt, tegelijkertijd te observeren wat de interactie tussen de patiënt en jezelf als clinicus is, en het onderkennen van je eigen observatie.

Klachten worden gelabeld aan de hand van een sterk medisch model, de DSM. Dit is een classificatiesysteem en de taal van de psychopathologie. Het is belangrijk om je te realiseren dat de DSM willekeur bevat. Want waarom zijn sommige symptomen bij sommige stoornissen ingedeeld? De huidige DSM-IV-TR deelt stoornissen in vijf assen in:

- As I. Actuele psychische problematiek. Hierin worden allerlei psychische stoornissen ingedeeld, die vergeleken met stoornissen in andere assen veel fluctueren. Ook zijn in As I aandoeningen opgenomen die een reden voor zorg kunnen zijn. Deze worden aangegeven met V-codes.

- As II. Persoonlijkheidsstoornissen.

- As III. Somatische aandoeningen die belangrijk zijn bij het behandelen van de hoofddiagnose.

- As IV. Relevante psychosociale en omgevings-stressoren, die van invloed zijn op de behandeling.

- As V. General Assessment of Functioning (GAF-score). Deze score laat het algemeen functioneren van een persoon zien.

De DSM heeft verschillende voordelen. Zo is het een betrouwbaar systeem en is het enorm van belang bij onderzoek omdat ergens anders in de wereld het onderzoek herhaald kan worden en op dezelfde manier geclassificeerd. Zo kan het onderzoek cumulatief worden. Er zijn echter ook nadelen van de DSM. Zo overlappen symptomen van meerdere stoornissen vaak. Comorbiditeit is de regel omdat men zo categoriaal is gaan denken. Veel symptomen komen bijvoorbeeld zowel bij depressie als GAD voor. Verder zorgt variatie binnen categorieën voor een ware combinatie-explosie.

Als alternatief voor de DSM is de dimensionele benadering geopperd. Bij deze benadering worden stoornissen als posities op dimensies van eigenschappen gezien. Voordelen hiervan zijn dat de etiologie beter te onderzoeken is en dat het realistischer is omdat het minder zwart-wit is. Een stoornis is in de dimensionele benadering namelijk niet aanwezig of afwezig, maar scoort gradueel. Er zijn echter ook veel nadelen voor deze benadering. Want hoe betrouwbaar is de positionering van een patiënt ten opzichte van een prototype daadwerkelijk?

College 2: Angststoornissen

(Marcel van den Hout, 13 februari 2013).

Angststoornissen zijn de meest voorkomende stoornissen in de geestelijke gezondheidszorg, gevolgd door depressies. Ze behoren tot de meest onderzochte stoornissen en ze zijn relatief goed behandelbaar. Omdat ze zo vaak voorkomen is het belangrijk om veel kennis over angststoornissen op te doen.

Bij een persoon met een angststoornis is de aard van de angstrespons normaal te verklaren. Het is echter de intensiteit van de angst die niet in verhouding staat tot de ernst van de dreiging, en hiermee als abnormaal wordt gezien. Het gaat om ireële angst bij mensen met een gemiddeld IQ. Op andere vlakken functioneren ze wel goed. De aard van de angstrespons hangt af van de nabijheid van de dreiging. Als je je bijvoorbeeld in een onbekende en ongemakkelijke situatie bevindt, is de angstrespons piekeren. Als de contextuele cues dichterbij komen, neemt de mogelijke dreiging toe en verandert de angstrespons in een algemeen piekeren en vervolgens in blinde angst. De angst treedt op in functie van waargenomen dreiging.

Neuroticisme

Neuroticisme is een persoonlijkheidstrek die in hoge mate erfelijk bepaald is. Dit is geconcludeerd aan de hand van tweelingenonderzoek. Neuroticisme is een kwetsbaarheidsfactor voor het ontwikkelen van een angststoornis. De angststoornis zelf is niet erfelijk. Of je een angststoornis daadwerkelijk ontwikkelt, kan beïnvloed worden door opvoeding en omgevingsfactoren. Maar waarom hebben sommige mensen die hoog scoren op neuroticisme wel angststoornissen en anderen niet? Hiervoor zijn verklaringen op het gebied van etiologie en voorbestaan.

Etiologie

Bij etiologie wordt bekeken waarom mensen in de loop van hun levensgeschiedenis wel of niet een angststoornis ontwikkelen. Levensgebeurtenissen kunnen hierop van invloed zijn. De nadruk ligt hierbij vooral op negatieve levensgebeurtenissen vooral, maar ook positieve levensgebeurtenissen, zoals huwelijk en het krijgen van een kind, kunnen op het ontwikkelen van een angststoornis van invloed zijn. Het is nog niet helemaal duidelijk waarom positieve levensgebeurtenissen hierop van invloed zijn, maar misschien komt het door het afnemen van controleerbaarheid op het leven.

In een onderzoek naar posttraumatische stress is gekeken hoe neuroticisme en levensgebeurtenissen samenhangen. Hieruit bleek dat mensen met hoog neuroticisme meer posttraumatische stress ervaren na een trauma dan mensen met laag neuroticisme. Dit feit kan verklaard worden aan de hand van twee hypotheses. De ene hypothese stelt dat mensen met hoog en laag neuroticisme een vergelijkbaar aantal klachten hebben voorafgaand aan het trauma, de andere hypothese stelt dat mensen met hoog neuroticisme voorafgaand aan het trauma al meer klachten hadden dan mensen met laag neuroticisme. Bij onderzoek naar zwangerschapsverlies bij vrouwen werden klachten zowel voorafgaand als na het trauma (zwangerschapsverlies) gemeten. Hieruit bleek dat de toename in klachten bij mensen met hoog neuroticisme even groot is als bij mensen met laag neuroticisme, maar dat mensen met hoog neuroticisme voorafgaand aan het trauma al meer klachten ervaren. De twee groepen ontwikkelen evenveel extra klachten. Maar mensen met hoog neuroticisme komen vaker in de klinische zone terecht na een traumatische gebeurtenis.

Voortbestaan

In dit onderdeel wordt uitgelegd waarom een angststoornis niet uit zichzelf verdwijnt. De angststoornis is een mentale representatie die samenhangt op de volgende manier: ‘Als de cue (CS) zich voordoet, dan volgt een catastrofe (US)’. De CS zorgt voor een geheugenactivatie van de US. De angstrespons blijft voortbestaan door safety behavior. Dit is gedrag, zoals bijvoorbeeld vermijding of vluchten, waardoor aan de US ontsnapt probeert te worden. Safety behavior voorkomt echter disconfirmatie. Dit houdt in dat door het herhaaldelijk vertonen van safety behavior, een persoon niet zal ervaren dat de cue geen catastrofale gevolgen heeft. ‘Als CS, dan US-relaties’ kunnen onder andere ontstaan door eigen ervaringen en modeling.

Om ‘Als CS, dan US-relaties’ te doorbreken, wordt een exposurebehandeling toegepast. Deze behandeling doorbreekt de relatie zeer effectief, ongeacht de manier waarop de relatie is ontstaan. Het is belangrijk om te weten van de patiënt wat de cues zijn, voor welke catastrofe de patiënt bang is en welk safety behavior de patiënt vertoont. Hierbij moeten irrelevante en afleidende klachten buiten de focus worden gehouden.

Fenomenen die door mensen met een angststoornis worden gecatastrofeerd, worden door andere mensen als ‘normaal’ ervaren. Hieronder staan enkele voorbeelden hiervan:

- Angst voor lichamelijke sensaties, bij een paniekstoornis.

- Angst voor blozen, bij sociale fobie.

- Angst voor negatieve instrusies of gedachten die ongewild binnenkomen, bij OCD. Deze gedachten komen bij iedereen voor maar zorgen niet bij iedereen voor het ontwikkelen van OCD.

- Angst voor het herbeleven van traumatische gebeurtenissen, bij PTSS.

Diverse angststoornissen hebben een diagnostische vrij specifieke cognitieve kern. Hieronder wordt deze kern per stoornis uitgelegd:

- Paniekstoornis. ‘Als een lichamelijke sensatie (A) zich voordoet, volgt acuut lichamelijk of psychisch disfunctioneren (B)’. Bij een paniekstoornis met agorafobie is een persoon bang om een paniekaanval te krijgen in een openbare ruimte. Daarom worden openbare ruimten vermeden (safety behaviour).

- Sociale Fobie. ‘Als anderen tekenen van sociale angst zien (blozen, trillen e.d.), zullen ze me afkeuren’. Het vermijdingsgedrag kan echter contraproductief zijn. 50% van de mensen met een sociale fobie heeft angst om te blozen.

- OCD. ‘Als ik onvoldoende me best heb gedaan (wassen, controleren etc), ben ik vervolgens schuldig aan een potentiële catastrofe bij anderen of mezelf door mijn onverantwoordelijk gedrag.’ Het doorbreken van deze relatie zal ontstaan door een exposurebehandeling.

- PTSS. ‘Omdat ik een trauma meemaakte, ben ik slecht of kwetsbaarder.’ Risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS zijn een lage intelligentie en hoog neuroticisme.

- Enkelvoudige fobie. De cognitieve kern hiervan is afhankelijk van de aard van de fobie. Maar een voorbeeld is ‘als het onweert, zal er blikseminslag volgen’. De diagnostiek en behandeling hiervan is relatief eenvoudig.

- Gegeneraliseerde angststoornis (GAD). ‘Als ik niet pieker, ben ik onvoorbereid. Het is dus goed dat ik pieker, terwijl het eigenlijk vervelend is om te piekeren’. Hierbij vindt ook meta-cognitie plaats, waarbij men piekert over het piekeren.

Afsluitende opmerking

Het meewegen van irrelevante informatie houdt je af van de kern van de zaak en kan problemen veroorzaken. Als je op zoek gaat naar dingen die niets te maken hebben met het probleem, vertroebelt je blik. De kennis die we hebben over angststoornissen, kan als diagnostisch zoeklicht dienen.

College 3: Stemmingsstoornissen

(Marjolijn Sorbi, 20 februari 2013).

Een stemmingsstoornis is een psychische aandoening waarbij het gevoel van controle over stemming en affect verloren is. Hieronder volgen de verschillende stemmingsstoornissen:

- Bipolaire stoornis. Deze wordt gekenmerkt door het afwisselend beleven van manische en depressieve episoden. In een manische episode voelt de patiënt zich fantastisch, kent geen verlegenheid en heeft een diepgaand euforisch gevoel. Op een zeker moment slaat deze manie om in een depressie episode, waarin de patiënt boos en prikkelbaar is.

- Depressieve episode. Deze episode houdt het vrijwel voortdurend gevoel van leegte in, waarbij belangstelling in alles afneemt. Dit kenmerk moet minstens twee weken voortduren met minstens vijf symptomen. Voorbeelden van deze symptomen zijn gewichtsverandering, verminderde concentratie, vermoeidheid, suïcidale gedachten en slaapproblemen.

- Dysthyme stoornis. Hierbij is de stemming continu verlaagd. Omdat er bij deze stoornis geen variatie zit in stemming, is de kans op beter worden kleiner en waarschijnlijk blijft de patiënt last houden van depressieve symptomen. Deze stoornis komt vaak chronisch voor. Van een chronische dysthyme stoornis is sprake bij het aanwezig zijn van symptomen voor meer dan twee jaar, bij kinderen ligt deze grens bij 1 jaar.

- Depressieve stoornis (major depression). Iemand zit in een dip, waarbij er geen opklimmen naar de positieve kant plaatsvindt. Als deze niet chronisch is, is de kans groot dat deze daarna stabiel is. Toch is de kans groot dat depressieve symptomen, hetzij in lichtere mate, aanwezig zullen blijven na therapie.

- Depressieve stoornis, recidiverend. Hierbij vinden terugkerende depressieve episodes plaats. Tussen de verschillende depressieve episodes door, komen geen hypomane of manische episodes voor. Er wordt van een chronische recidiverende depressieve stoornis gesproken als deze meer dan twee jaar aanhoudt.

- Cyclothyme stoornis. Hierbij wordt gependeld tussen het goed en slecht voelen. Criteria voor een chronische cyclothyme stoornis zijn het afgewisseld hypomaan en depressief voelen gedurende twee jaar, zonder het ervaren van een diepere depressieve episode. Deze stoornis komt vaak chronisch voor. Bij kinderen wordt al na 1 jaar gesproken van een chronische cyclothyme stoornis.

Het risico van herhaling

De kans op herhaling van een chronische depressieve stoornis wordt groter naarmate het aantal meegemaakte episodes toeneemt. Bij 1 episode is de kans 50%, bij 2 episodes 70% en bij 3 episodes en de kans op herhaling 90%.

Angst en depressie

De Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA) probeert angst en depressie in kaart te brengen. Zij concluderen dat de duur en ernst van de depressieve symptomen de kans op een chronisch verloop vergroten. Ook co-morbiditeit met een angststoornis en het vroeg ontstaan van symptomen zijn voorspellers voor een chronisch verloop van depressie. Ook concludeert de NESDA dat een angststoornis meestal voorafgaat aan een depressie in plaats van andersom. In de DSM-V zal een nieuwe stoornis worden opgenomen, namelijk de mixed anxiety depressive disorder.

Behandelkeuze en behandeleffecten

Er zijn in Nederland richtlijnen voor de behandeling van depressies, namelijk de multidisciplinaire richtlijn depressie. Deze is onderverdeeld in drie behandelingen:

- Steunende en structurerende behandelingen. Bij een eerste, lichte depressie van minder dan drie maanden wordt geadviseerd om niet meteen te behandelen. Regelmatige controle en het bieden van voorlichting is echter wel van belang, zodat de persoon zich gesteund voelt. Deze interventie van careful watching kan de persoon soms vanuit huis ondergaan, door middel van internet of de omgeving. Kernwoorden bij de behandeling van stemmingsstoornissen zijn regelmaat, structuur en beweging. Hoe meer de structuur in het leven van een persoon verdwijnt, hoe groter de kans is dat het bioritme in de war raakt en de stemmingsstoornis aanhoudt.

- Psychologische/psychotherapeutische behandelingen. Deze behandelingen hebben meer lange-termijn effecten. Voorbeelden hiervan zijn cognitieve gedragstherapie (CGT), interpersoonlijke therapie (IPT) en kortdurende psychodynamische therapie (KPDT). CGT en IPT worden het meest toegepast. Het cognitieve aspect van CGT kan helpen tegen terugval. IPT richt zich meer op het sociale functioneren van de patiënt.

- Medicamenteuze behandeling. Als alleen careful watching geen effect heeft, de depressie verergert of de depressie recidiveert, wordt psychotherapie en eventueel antidepressiva aangeraden. Antidepressiva stabiliseren de stemming. Bij lichte tot matige ernstige depressie kan nog rekening gehouden worden met de voorkeuren van de patiënt. Bij een ernstige depressie moeten antidepressiva echter worden voorgesteld. Het voordeel van medicijnen is dat ze direct werken.

Psychotherapie en farmacotherapie zijn even effectief, maar gecombineerd zijn ze effectiever dan enkelvoudig. Het effect van psychotherapie bij chronische depressie is relatief klein vergeleken met het effect bij een enkelvoudige depressie.

Publication bias

Publication bias houdt in dat wetenschappelijke tijdschriften het liefst alleen significante resultaten publiceren, waardoor onderzoeken zonder significante resultaten buiten zicht blijven. Studies met hogere effecten worden sneller, vaker en gemakkelijker geaccepteerd en dus gepubliceerd. De publication bias komt ook voor in de discussie over de effecten van psychotherapie versus farmacotherapie. Na een review van 117 trials bleek dat er aanzienlijk meer positieve dan negatieve trails waren. Aan de hand hiervan kan geconcludeerd worden dat de effectgroottes van alle verschillende psychotherapieën voor depressie zijn overschat. Als de publication bias wordt meegenomen is de effectgrootte van psychotherapieën namelijk medium (d = .5).

Het effect van psychotherapie is klein bij chronische depressies en kleiner dan farmacotherapie bij een dysthyme stoornis. Na een review van 16 trials bleek dat de effectgrootte toeneemt naarmate het aantal therapeutische zittingen stijgt. Bij een moeilijk behandelbare groep zijn minimaal 18 zittingen nodig om tot een significant effect te komen.

(Preventieve) cognitieve therapie

- CGT. Hierbij worden denkfouten eerst opgespoord en gecorrigeerd. Daarna worden realistische gedachten geformuleerd en later worden negatieve schemata bewerkt. Schemata zijn onderliggende overtuigingen waarvan men zich niet bewust is, maar die wel zorgen voor de perceptie van de wereld. Het gedragscomponent van CGT bestaat uit het bijhouden en plannen van (prettige) activiteiten.

- IPT. Hierbij ligt de nadruk op relaties en conflicten, het verwerken van relatieverlies, het vormen van nieuwe relaties en het trainen van sociale vaardigheden.

Hoe kan CGT terugval bij depressie voorkomen? Het voorkomen van een terugval is essentieel want na 3 of meer depressieve episodes is de kans op terugval 90%. Hiervoor is een preventieve cognitieve training voor terugkerende depressie ontwikkeld. Deze training is gebaseerd op het cognitieve model van Beck. Dit model heeft als uitgangspunt vroege ervaringen die zorgen voor vorming van beperkende leefregels, zoals ‘het zal toch wel weer foutlopen’. Deze beperkende leefregels monden uit in kritische gebeurtenissen, welke op hun beurt de beperkende leefregels activeren en vervolgens negatieve automatische gedachten voeden. Deze negatieve gedachten zorgen voor symptomen van depressie. Deze symptomen zijn gedragsmatig, motivationeel, affectief, cognitief en somatisch. De preventieve cognitieve training veronderstelt dat de negatieve automatische gedachten zorgen voor kwetsbaarheid. Huidige gebeurtenissen die hierop inwerken zijn triggers. Verder wordt in de training aandacht gevestigd op het versterken van de herinnering aan positieve ervaringen.

College 4. Persoonlijkheidsstoornissen

(Marleen Rijkeboer, 25 februari 2013)

Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen omvatten de as-II stoornissen van de DSM. Ze worden gekenmerkt door een patroon van chronisch disfunctioneren dat al zichtbaar is in de kindertijd of adolescentie. Van chronisch wordt gesproken wanneer de stoornis minstens vijf jaar aanwezig is. Vanaf 21 jaar, wanneer de persoonlijkheid ‘uitgerijpt is’, wordt er pas gesproken van een persoonlijkheidsstoornis. Hierbij gaat het op alle levensgebieden mis, maar met name op het gebied van interpersoonlijk functioneren. Deze disfunctie is meestal voelbaar in de relatie tussen de cliënt en therapeut. De therapeutische relatie is daarom ook een instrument.

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben een bepaalde bril op waarmee ze de wereld om zich heen interpreteren. Hierdoor zijn ze zich niet bewust van hun eigen disfunctionerende patronen en het gedrag is voor de persoon dan ook egosyntoon.

Verder mag bij de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis geen middelenmisbruik of een somatisch ziekte aanwezig zijn. Door somatische ziekten ontstaat namelijk ook persoonlijkheidsverandering, maar dan wordt er niet meteen gesproken van een persoonlijkheidsstoornis.

Een stoornis op as-I maakt de uiting van een persoonlijkheidsstoornis sterker, maar de persoonlijkheidsproblematiek was al aanwezig voordat er sprake was van een as-I stoornis. Een angststoornis in combinatie met een persoonlijkheidsstoornis veroorzaakt voorafgaand aan CGT hogere mate van angst dan voor mensen met alleen een angststoornis. Na CGT is de angst voor beide groepen echter evenveel gereduceerd. Het is belangrijk om eerst de as-I stoornis te behandelen want door CGT wordt de uiting van de problematiek minder. Aan het begin van de CGT is het overigens van groot belang om aandacht te besteden aan parasuïcidaal gedrag. Dit houdt automutilatie in, zoals jezelf snijden.

Er is veel comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen, zowel op as-I als op as-II. De borderline persoonlijkheidsstoornis laat de meeste comorbiditeit zien, maar de antisociale persoonlijkheidsstoornis ook. Mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis hebben meestal afschuwelijke jeugdervaringen meegemaakt. Zij plegen het meest suïcide vergeleken met andere persoonlijkheidsstoornissen.

Lijnen in de gezondheidszorg

De eerste lijn gezondheidszorg omvat huisartsen en psychologen voor kortdurende therapie. De tweede lijn zijn specialistische centra waar mensen terecht komen als de eerste lijn niet heeft geholpen. Hierin heeft 70% waarschijnlijk een comorbide persoonlijkheidsstoornis. Deze zorg is ambivalent, wat inhoudt dat je na een bezoek weer naar huis mag. In de derde lijn bevindt zich de ernstige problematiek.

Epidemiologie

Persoonlijkheidsstoornissen komen in de gewone bevolking bij 1-10% van de mensen voor, en in de GGZ bij 20-50%. Onder andere heftige levensgebeurtenissen en hormonale invloeden zijn aanwezig bij persoonlijkheidsstoornissen. Hormonale invloeden kunnen echter minder worden met de tijd. Verder komen persoonlijkheidsstoornissen vaak voor in steden. Dit heeft te maken met comorbide problematiek. Het verkrijgen van middelen is namelijk makkelijker in steden, waardoor comorbide verslaving hoger ligt. Bij de schizoïde en cluster C persoonlijkheidsstoornissen geldt dit veel minder dan voor de andere persoonlijkheidsstoornissen. Verder zijn er relatief weinig antisociale vrouwen en borderline mannen.

De DSM-IV-TR: 10 persoonlijkheidsstoornissen in 3 clusters

Cluster A: vreemd of excentriek gedrag

- paranoïde

- schizoïde

- schizotypisch. Dit is een milde variant van schizofrenie waarbij het ‘magisch denken’ naar voren komt. Hierbij denkt een persoon dat zijn gedachten invloed hebben op de gedachten van anderen.

Cluster B: dramatisch, emotioneel of grillig/impulsief gedrag

- antisociaal. Deze mensen brengen veel schade toe aan anderen.

- borderline. Hierbij speelt verlatingsangst, het verheerlijken van mensen en wantrouwen een rol. Doorgaands brengen mensen met borderline schade toe aan zichzelf.

- narcistisch. Een narcist vindt zichzelf fantastisch, maar is ‘lonely at the top’. Narcisten houden constant alles in de gaten en vernederen anderen uit angst om niet uniek te zijn. Als de behandeling effectief is, komt de klap ineens en dreigt een behoorlijk suïciderisico. Primaire narcisten zijn mensen die vroeger erg verwend zijn en ‘lonely at the top’ zijn maar hier geen probleem mee hebben. Ook de therapeut wordt gekleineerd. Vaak komen ze in behandeling omdat ze verontwaardigd of woedend zijn door ontslag of een partner die wil scheiden. Narcisten bekleden meestal hoge posities in de maatschappij. Het zijn meestal mannen met een meegaande, knappe partner. De oorzaak voor deze persoonlijkheidsstoornis is meestal ernstige verwaarlozing.

- theatraal. Deze mensen durven niet intiem te worden, maar willen wel constant alle aandacht. Ze zijn meestal erg extravagant en worden relatief vaak misbruikt waardoor traumatisering op traumatisering ontstaat. Deze stoornis komt relatief vaak voor bij vrouwen.

Cluster C: angstig of vreesachtig gedrag. Van dit cluster wordt nog steeds beweerd dat deze de minst ernstige persoonlijkheidsproblematiek omvat. Het probleem is echter dat deze mensen erg moeilijk te behandelen zijn, vooral omdat ze nauwelijk emoties tonen.

- vermijdend

- afhankelijk

- obsessief-compulsief

Voorstellen DSM-V

Door hoge correlatie tussen persoonlijkheidsstoornissen onderling en comorbiditeit met as-I stoornissen is er discussie over het huidige categoriale classificatiesysteem. De afhankelijke en vermijdende persoonlijkheidsstoornis overlappen bijvoorbeeld in veel opzichten. Is het daarom niet beter om persoonlijkheidsstoornissen te beschrijven als extreme uitersten van normale trekken? Want veel onderzoekers waren tegen het huidige categoriale systeem en wilden het veranderen in een dimensionaal systeem. Daarom was het originele voorstel voor de DSM-V om persoonlijkheidsstoornissen onder 5 persoonlijkheids-typen op te delen, namelijk:

- Antisociaal / psychopathisch type

- Vermijdende type

- Borderline type

- Obsessieve-compulsieve type

- Schizotypische type

Maar deze typen zijn ook categorieën, waarbij men moet aangeven in hoeverre een type bij een persoon past. Hierover is een enorme, internationale rel ontstaan. Men vond het voorstel niet vernieuwend en de diagnostiek zou erg ingewikkeld en tijdrovend worden. Verder was er niets bekend over de predictieve waarde. De predictieve waarde houdt in of diagnosticeren en behandelen beter zou worden dan eerst. Ook zou er een hoop kennis verloren gaan. Door al deze commotie is uiteindelijk besloten de oude indeling van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-V op te nemen. Een nieuwe indeling van persoonlijkheidsstoornissen zal pas in de DSM-VI komen.

Cognitief verklaringsmodel van persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis doen in hun jeugd al veel nare ervaringen op. Emotionele verwaarlozing (namelijk het geen aandacht krijgen) is een grote voorspeller voor ernstige pathologie. Pesten heeft ook een enorme impact. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek hebben zo disfunctionele schema’s en hiermee samenhangende copingschema’s ontwikkeld. Ze gaan zich ofwel aanpassen ofwel overcompenseren. Als hier een teveel aan ontstaat, krijgt men te maken met vermijding. Dit uit zich in het niet willen voelen of het misbruik van drugs en alcohol.

Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen: schemagerichte therapie

- Stap 1: Huidige problemen relateren aan dingen die vroeger gebeurd zijn. In deze stap maakt de therapeut een overzicht van de elementen die onderling met elkaar samenhangen.

- Stap 2: Door middel van allerlei technieken en de relatie met de patiënt worden ideeën doorbroken door terug te gaan naar de opvoeding. In deze stap wordt ook psycho-educatie gegeven. Verder ligt de focus op het verleden, heden en de therapeutische relatie.

De therapeutische relatie wordt op een gegeven moment limited reparenting. Als iemand een lage zelfwaardering heeft, wordt deze persoon door de therapeut geprezen. De therapeut neemt hiermee de rol in van een good enough parent, zodat correctieve emotionele ervaringen worden bijgebracht. Emotioneel gezien zijn mensen met persoonlijkheidsstoornissen namelijk nog kinderen. Hierbij is het van groot belang om mensen steeds duidelijk te maken welk patroon ze hebben.

Schematherapie is succesvoller dan psychoanalytische therapie bij bijvoorbeeld borderline. Bij schematherapie stoppen mensen minder snel voortijdig dan bij andere therapieën. Ook heeft het meer effect op (para-)suïcidaal gedrag. Een belangrijke techniek in schematherapie is imaginatie met rescripting. Hierin wordt iemand opnieuw in een vroegere situatie gebracht, waarna de persoon dat gevoel vasthoudt. Meestal is het een nare gebeurtenis. Door het veranderen van de implicatie die mensen uit het verleden hebben afgeleid, kan de behandeling effectief zijn. .

College 5. Somatoforme & dissociatieve stoornissen

(Daniëlle Cath, 4 maart 2013).

Belangrijkste symptomen van somatoforme stoornissen

De belangrijkste symptomen van somatoforme stoornissen zijn lichamelijke klachten zonder aanwijsbare medische oorzaak. Hierdoor zijn ze moeilijk te definiëren. Soms is er wel een medische oorzaak aanwezig die met de stoornis samenhangt, maar de klachten zijn disproportioneel ten opzichte van de symptomen. Soms kan een klacht van duizeligheid, hartkloppingen of een droge mond al voor disfunctie op het gebied van werk, relaties of vrije tijd zorgen. Somatoforme stoornissen zorgen dus voor een enorme lijdensdruk.

Alle somatoforme stoornissen, behalve hypochondrie, komen meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Meestal is de aanvang rond het de 20 of 30 jaar, maar de persoon heeft meestal al veel lichamelijke klachten gehad in de vroege kinderjaren. Verder is er veel comorbiditeit met afhankelijke en vermijdende persoonlijkheidsstoornissen. Soms is er ook sprake van disfunctie van het immuunsysteem waardoor mensen vatbaarder zijn voor virussen. Dit is echter nog niet helemaal duidelijk.

Geschiedenis

Een vorm van een somatoforme stoornis, de somatisatiestoornis, werd vroeger aangeduid met ‘hysterie’ of ‘het syndroom van Briquet’. Deze stoornis bestaat uit een scala aan wisselende lichamelijke klachten die vaak gepaard gaan met angstklachten en conversiesymptomen.

Een blik op de DSM-V

In de DSM-V wil men somatoforme stoornissen vereenvoudigen en veranderen. Zo wil men de somatisatiestoornis, hypochondrie, pijnstoornis en de ongedifferentieerde somatoforme stoornis samenvoegen tot de complex somatic system disorder (CSSD). Deze wordt gekenmerkt door somatische symptomen, het vele gebruik van medische voorzieningen en het cognitieve aspect van misattributies. Dit cognitieve aspect zijn bijvoorbeeld catastrofale gedachtes die vooral bij angstige mensen voorkomen. Men spreekt hierbij van een acute stoornis als deze minder dan 6 maanden geleden is ontstaan, en van een chronische stoornis waneer deze meer dan 6 maanden geleden is ontstaan.

Ook komt in de DSM-V de nagebootste stoornis erbij. Hierbij presenteert iemand zichzelf als ziek of gehandicapt. Deze stoornis speelt zich in het gebied tussen onintentioneel en de vrije wil af. Aan het begin is er simulatie geweest, maar daarna is iemand zich er niet meer bewust van dat de stoornis slechts werd gesimuleerd (ook wel ‘malengeren’ genoemd). In eerste instantie werd gesimuleerd omdat er een duidelijk gewin bij kwam kijken, zoals het komen in de ziektewet. Het is een schemergebied dat diagnostisch lastig te onderscheiden is van een somatoforme stoornis.

Verder gaat de body dismorphic disorder uit de somatoforme stoornissen bij de DSM-V. Deze verplaatst naar de OCD-spectrum stoornissen. Dit is een geheel nieuwe categorie van aandoeningen. Hypochondrie blijft wel bij de somatoforme stoornissen ingedeeld.

Somatoforme stoornissen in de DSM-IV-TR

- Somatisatie stoornis. Mensen met deze stoornis leggen zich niet gemakkelijk neer bij het feit dat er wellicht psychische factoren zijn die de lichamelijke symptomen veroorzaken. Een verklaring voor deze stoornis is het feit dat communicatie tussen ouder en kind in de vroegere jaren via de somatisatie liep. Daarom is het belangrijk om de patiënt eerst te vragen naar zijn voorgeschiedenis. Over het algemeen is er bij deze stoornis geen opzet in het spel. Alle rampgedachten spelen zich buiten de vrije wil om. Het is belangrijk om hier rekening mee te houden omdat de je anders vanaf het eerste behandelcontact de patiënt tegen je hebt. De omgeving heeft de patiënt meestal al afgeschilderd als zeurpiet. De somatisatie stoornis komt relatief vaak voor bij allochtonen en mensen die in mediterrane gebieden leven. Dit kan verklaard worden doordat omstanders daar constant erg betrokken zijn, waardoor de somatisatie stoornis als het ware in stand wordt gehouden. Ook vinden deze mensen het vaak immoreel om in behandeling te gaan.

Verder is de somatisatie stoornis vaak comorbide met depressie- en angststoornissen. Het beloop is over het algemeen chronisch, maar de kans op een lichamelijke aandoening is bij deze personen niet groter dan andere mensen. CGT is een effectieve therapie. Deze is erop gericht om de patiënt zich minder aan te laten trekken van de klachten zodat ze hun dagelijkse patronen weer op kunnen nemen.

- Conversiestoornis. De symptomen van deze stoornis lijken op een neurologische aandoening, waarbij een tekort of overmaat aan beweging is. De belangrijkste psychologische oorzaak voor de conversiestoornis is meestal een ernstig trauma waar onmacht in naar voren is gekomen. Een discussiepunt bij deze stoornis is ziektewinst. Want waarom zou iemand een conversiestoornis malengeren? De patiënt geeft zijn autonomie namelijk op, is constant afhankelijkheid van zijn omgeving en verliest zijn gevoel van eigenwaarde. Deze stoornis lijkt op de korte termijn winstgevend te zijn, maar zorgt op de lange termijn juist voor verlies.

De oorzaak van een conversiestoornis is raadselachtig en er is recent biologisch onderzoek naar gedaan. Dit onderzoek wijst erop dat gebieden die normaal worden geactiveerd in de hersenen voor motoriek, bij patiënten met een conversiestoornis juist worden geïnhibeerd. Dit zorgt voor een afwijking in het ‘Libet paradigma’. Dit paradigma houdt in dat er voorafgaand aan een bepaalde beweging een readiness potential ontstaat waarmee de spier wordt klaargezet om te gaan bewegen. Dit potentiaal is een teken van de willekeurigheid van beweging. Bij conversiepatiënten is deze potentiaal wel aanwezig, maar het bewustzijn ervan is afwezig.

De meeste symptomen van een conversiestoornis verdwijnen spontaan, maar bij een kwart van de patiënten is er terugkeer van symptomen binnen een jaar. Er is een goede prognose bij acuut ontstaan, duidelijke stressors en bij een tekort aan beweging in plaats van een overmaat aan beweging. Bij de behandeling is het belangrijk dat de therapeut niet vertelt dat het om een ingebeelde ziekte gaat, want dit maakt de problemen erger.

- Hypochondrie. Bij deze stoornis hebben patiënten een enorme angst om een ernstige ziekte onder de leden te hebben. Deze angst ontstaat bij een klein lichamelijk symptoom, waarna men met de geringe klacht naar de huisarts gaat. De angst en preoccupatie wordt steeds groter en men is niet gerustgesteld na een positieve uitkomst van medische evaluatie. Dit zorgt voor een grote lijdensdruk en disfunctioneren op allerlei gebieden. Naarmate de klachten langer voortduren, worden de klachten steeds meer ego-syntoon. Voorspellers voor een goede prognose zijn een hoge sociaal-economische klasse, acuut ontstaan van de symptomen en het niet hebben van een andere aandoening.

- Body dysmorphic disorder (BDD). BDD is een stoornis in de lichaamsbeleving die meestal rond het vijftiende levensjaar ontstaat. Patiënten met BDD zijn overdreven ongerust over uiterlijke onvolkomenheden. Er is vaak overlap met hypochondrie, maar in de combinatie met BDD is er enorme angst voor sociale afwijzing door het vermeende afschuwelijke uiterlijk. Het is een ingewikkelde aandoening die zichtbare lijdensdruk veroorzaakt. Mensen met BDD zijn na twee tot vier weken na plastische chirurgie weer gepreoccupeerd door een ander ‘lelijk’ lichaamsdeel. De drempel om te laten opereren wordt na elke operatie steeds kleiner. Familieleden hebben relatief vaak OCD, zijn perfectionistisch en nemen met weinig genoegen. BDD is een ernstige en moeilijk behandelbare aandoening die in 90% van de gevallen comorbide is met een depressie, in 70% met een angststoornis en in 30% met een psychotische stoornis. De behandeling bestaat vaak uit serotonine heropname remmers, soms in combinatie met antipsychotica. CGT die gericht is op exposure kan ook effectief zijn.

Dissociatieve stoornissen

Hieronder vallen stoornissen waarbij bepaalde gedachten en waarnemingen buiten het bewustzijn worden geplaatst. Een predisponerende factor is in meer dan de helft van de gevallen een psychotrauma in de jeugd. Dissociatieve stoornissen hebben te maken met somatoforme stoornissen omdat trauma’s daar ook vaak aan ten grondslag liggen, zoals bij een conversiestoornis. In de DSM-IV zijn alle dissociatieve stoornissen aan elkaar gerelateerd, georganiseerd naar ernst. Hoe vroeger en ernstiger het jeugdtrauma was, hoe groter de ernst van de dissociatieve stoornis. Hieronder worden de verschillende dissociatieve stoornissen van minst ernstig naar meest ernstig behandeld.

- Dissociatieve amnesie. Hierbij is een persoon 1 of meerdere periodes uit zijn geheugen kwijt. Deze stoornis komt bij 6% van de bevolking voor, en begint meestal tussen de 18 en 25 jaar. Er zijn evenveel mannen als vrouwen met deze stoornis.

- Depersonalisatiestoornis. Hierbij heeft de persoon het idee dat hij los staat van zichzelf en toekijkt op zijn eigen lichaam. Deze stoornis kan het begin zijn van een psychotische stoornis.

- Dissociatieve fugue. Mensen zijn ergens heen gegaan en zijn dat kwijt.

- Dissociatieve identiteitsstoornis. Bij deze stoornis heeft een patiënt twee of meer persoonlijkheidstoestanden (alters) met elk een eigen patroon van perceptie en cognitie. Het is een zeer zeldzame stoornis die negen keer zo vaak voorkomt bij mannen als bij vrouwen. In 85-90% van de gevallen is er sprake van een ernstig en langdurig trauma in de kindertijd. Psychotherapie is gericht op emotieregulatie, traumabehandeling en psycho-educatie. Ook farmacotherapie is effectief.

DSM-V

In de DSM-V wordt een nieuwe categorie opgenomen, namelijk trauma- en stressorgerelateerde aandoeningen. In de DSM-IV staat PTSS nog onder angststoornissen, maar deze wordt in de DSM-V onder de trauma- en stressorgerelateerde aandoeningen geplaatst.

College 6: Seksuele stoornissen

(Lisalotte Verspui, 11 maart 2013).

Seksualiteit wordt tegenwoordig veel vrijer besproken dan vroeger. Enerzijds zijn sommige seksuele problemen van vroeger er nu niet meer, maar anderzijds zijn er ook veel seksuele problemen die erbij zijn gekomen. Een voorbeeld hiervan is seksverslaving. Dit wordt niet in de DSM besproken. Een kwart van de volwassen Nederlanders ervaart een tekort in seksueel plezier door ongewenste seksuele disfuncties.

Twee hoofdcategorieën

- Seksuele moeilijkheid. Dit begrip wordt gebruikt als iemand wat betreft seks niet ervaart wat hou zou willen ervaren.

- Seksuele disfunctie of stoornis. Dit is een medische term, waarbij sprake is van het ontbreken of verminderen van de seksuele respons bij seksuele activiteit.

Problemen op verschillende gebieden

- Belevingsproblemen. Het gaat hierbij over het tevreden zijn over seksuele wensen, emoties en verlangens.

- Houdingsproblemen. Mag ik de voorkeuren voelen doe ik voel? Dit is vaak een probleem bij homoseksualiteit en kan samengaan met schaamte.

- Vaardigheidsproblemen. Kan ik seksueel doen wat ik zou willen doen? Het gaat hierbij om de fysieke kant van seksueel gedrag.

- Interactievaardigheden. Hierbij gaat het om de communicatie tussen twee partners.

Indicatiestelling en behandelplan

In 80% van de behandelingen wil de psycholoog beide partners zien om te kijken waar de vorderingen zijn. Een dieperliggend seksueel probleem kan veel invloed hebben op het seksueel leven van een persoon. Mensen die depressief of angstig zijn, hebben een verminderd verlangen naar seksualiteit. Ook medicatie kunnen dit verminderd verlangen veroorzaken. Het behandelplan wordt opgesteld aan de hand van het centrale probleem. Dan wordt de meest geschikte interventie gekozen. Hierbij wordt rekening gehouden met belemmerende factoren en contra-indicaties.

Cognitief gedragstherapeutische interventies

De oorzaken van de meeste seksuele problemen komen meestal hierop neer:

- Geen of weinig aandacht hebben voor de eigen beleving of voor het contact met de partner.

- Niet genoeg psychische of lichamelijke stimulatie krijgen. Psychische stimulatie gaat over het behouden van de aandacht op de seksuele activiteit.

- Een negatieve interpretatie van seksuele prikkels.

Hiervoor zijn verschillende interventies van toepassing:

- Psycho-educatie. Doelen hiervan zijn het verkrijgen van inzicht en het bijschaven van onjuiste kennis over seksualiteit.

- Cognitieve technieken. Het doel hiervan is het herformuleren van de klacht, het verminderen van negatieve gedachten en het doen toenemen van positieve gedachten. Ook vindt herstructurering van normen plaats.

- Gedragstherapeutische technieken. Een doel hiervan is het richten van de aandacht op lichamelijke gevoelens. Dit gaat niet over het aanpassen van de inhoud van de gedachten en is daarom geen cognitieve techniek. Andere gedragstherapeutische technieken zijn het elkaar weer leren versieren, masturbatie-oefeningen en exposure-technieken.

- Sensate focusoefeningen. Hiermee wordt stap voor stap geleerd de eigen of gezamenlijke seksualiteit op een positieve manier te zien. Men moet zich focussen op de eigen lichamelijke beleving.

- Lichamelijke interventies. Deze vinden plaats in samenwerking met een gynaecoloog, uroloog of andere specialist.

De seksuele responscyclus van Masters & Johnson (1966)

1) Verlangen. Eerst vindt er verlangen plaats. Dit vindt plaats zonder specifieke fysiologische reacties. Wanneer er een probleem in het verlangen plaatsvindt, kan dit een seksuele stoornis met verminderd verlangen zijn. Hiervan wordt pas gesproken als de persoon zelf het als zodanig ervaart of als het minder is dan voorheen. Bij vermijding van elk seksueel contact, wordt gesproken van een seksuele aversiestoornis. Deze stoornis wordt gekenmerkt door een aanhoudend of recidiverende extreme aversie van bijna elk genitaal contact. De emoties die hierbij komen kijken zijn walging en angst. Psychologische technieken hiervoor zijn psycho-educatie, cognitieve- en gedragstechnieken. Gedrag wat aangeleerd kan worden, is het ontwikkelen van gedrag. Hormoon suppletie

2) Opwinding. Bij de fase van opwinding begint de fysieke en psychische opbouw naar seksuele activiteit en het orgasme. Als er een disfunctie is waarbij er verminderde seksuele opwinding is, heet dit bij vrouwen een seksuele opwindingsstoornis en bij mannen een erectie stoornis. Het is bij mannen het uitblijven van een lichamelijke respons. Bij vrouwen is het vaak een subjectieve beleving, waarbij ze niets voelt. Dit hoeft echter niet altijd samen te gaan met een verminderde genitale respons, er kan namelijk wel degelijk een lichamelijke respons zijn terwijl er geen verlangen is. Om dit op te lossen zijn dezelfde technieken van toepassing als bij de verlangen-fase.

3) Het orgasme. Bij het orgasme wordt de seksuele spanning geuit. Als het orgasme vertraagd of uitblijft na normale seksuele opwinding, kan er sprake zijn van een orgasme stoornis. Bij mannen kan er ook sprake zijn van een voortijdige ejaculatie, waarbij er een te vroeg orgasme is na minimale seksuele stimulatie.

4) Herstelling en ontspanning.

Het verschil tussen vaginisme en dyspareunie

Bij vaginisme is de vagina gesloten en kan er helemaal niets in. Bij dyspareunie kan er wel iets in de vagina, maar doet dit ontzettend pijn. Uit dyspareunie zou uiteindelijk vaginisme kunnen ontstaan.

College 7: Psychotische stoornissen (Melanie Appels, 18 maart 2013).

Een psychose is een toestand waarin iemand het onderscheid tussen werkelijkheid en fantasie niet meer kan maken. De persoon creëert een geheel nieuwe realiteit. Deze nieuwe realiteit bestaat meestal uit wanen en hallucinaties. De meest ernstige psychotische stoornis is schizofrenie. Daarom zal hier in dit college de meeste aandacht aan besteed worden.

Schizofrenie

Schizofrenie is een chronische stoornis die bij 1% van de bevolking voorkomt. Een psychose is het meest kenmerkende symptoom van schizofrenie en iedereen met schizofrenie heeft doorgaands een psychose meegemaakt. 40% van de mensen met schizofrenie is het grootste gedeelte van de tijd zelfs psychotisch. Mannen maken 1,5 keer meer kans om schizofrenie te ontwikkelen dan vrouwen. Ook ontstaat het bij mannen eerder dan bij vrouwen. Bij mannen ontstaat schizofrenie namelijk meestal rond het twintigste levensjaar, terwijl het bij vrouwen meestal rond het vijfentwintigste levensjaar ontwikkelt.

De DSM-IV-TR bevat subtypes van schizofrenie, waaronder onder andere:

- Paranoïde type. Men is gepreoccupeerd met 1 of meer wanen, of men heeft frequente auditieve hallucinaties.

- Gedesorganiseerde type. De opvallende symptomen van dit type zijn onsamenhangende spraak, chaotisch gedrag en vlak affect.

In de DSM-V komen deze subtypes van schizofrenie te vervallen wegens gebrek aan validiteit. Verder zullen alle symptomen van schizofrenie in de DSM-V op ernst geschat worden.

Schizofrenie ligt op een continuüm, met aan de linkerkant normaal functioneren en aan de rechterkant disfuntioneel functioneren. De schizoaffectieve stoornis ligt het dichtst bij schizofrenie. Hierbij komen wanen en hallucinaties voor in combinatie met stemmingsproblemen zoals depressies en episodes van manie. De schizofrenieforme stoornis ligt daarna het dichtst bij schizofrenie. Deze milde stoornis kenmerkt zich door symptomen van schizofrenie die langer dan 1 maand maar korter dan 6 maanden voortduren.

Het beloop van schizofrenie

75% van de mensen met schizofrenie heeft geen structurele dagelijkse activiteiten, terwijl deze juist erg belangrijk zijn. Bepaalde kenmerken van paranoïde wanen kunnen ervoor zorgen dat iemand strafbare feiten pleegt. Ook het navolgen van stemmen kunnen voor het overschrijden van de wet zorgen. Deze factoren zorgen ervoor dat iemand in de forensische opname terecht kan komen. Verder leven de meeste mensen met schizofrenie onder supervisie en bijna 35% leeft onafhankelijk. Wat betreft de diagnostische stabiliteit van schizofrenie is bekend dat in meer dan 90% van de gevallen mensen dezelfde diagnose hebben na 2.5jaar. Het is hiermee een lifetime disorder. Ook al zijn er tijden waarin iemand geen symptomen vertoont, nog steeds blijft de diagnose staan.

Belangrijkste risicofactoren voor schizofrenie

De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van schizofrenie is het genetische component. Hoe dichter je genetisch verwant bent aan een persoon met schizofrenie, hoe groter de kans dat je de stoornis ontwikkelt. De kans op het ontwikkelen van schizofrenie is 48% voor de eeneiige tweelingbroer of –zus van een patiënt met schizofrenie. Daarna is de kans het grootst voor andere eerstegraads verwanten. Een broer, zus of kind van een patiënt met schizofrenie loopt bijvoorbeeld 17% kans en de ouders 6%. Andere belangrijke risicofactoren zijn:

- Mannelijk geslacht

- Het opgroeien in een plek met een hoge urbanisatiegraad. Dit hangt samen met relatief veel lawaai, vervuiling en stressvolle gebeurtenissen.

- Obstetrische complicaties. Dit zijn complicaties tijdens de geboorte, zoals zuurstoftekort. Hierdoor kunnen problemen in de hersenstructuren ontstaan.

- Voorgeschiedenis van migratie van de persoon zelf of van de ouders. Hierbij gaat het om migratie van een niet westers land naar Europa. Hoe lager de leeftijd is waarop men is gemigreerd, hoe meer kans de persoon loopt om later een psychotische stoornis te ontwikkelen. Verklaringen hiervoor zijn dat 1) de emigratie vroeg stress teweeg heeft gebracht in de familie. Een hoger stressniveau zorgt voor een hoger dopamineniveau, wat gerelateerd is aan de kwetsbaarheid voor psychotische stoornissen 2) social defeat; het gevoel van opgroeien in een buitengesloten en minderwaardige familie 3) de baarmoederlijke omgeving voor degenen die voor de leeftijd van 1 jaar emigreerden een rol heeft gespeeld 4) er een tekort aan vitamine D is opgetreden.

- Drugsgebruik. Cannabis werkt als versnellende en onderliggende factor voor het ontwikkelen van schizofrenie. Uit een meta-analyse blijkt dat er een relatie is tussen cannabisgebruik en een vroegere aanvang van schizofrenie. Hoe vroeger de aanvang, hoe slechter het beloop van de stoornis. Het is dus noodzakelijk om mensen te waarschuwen voor de schade die cannabis kan toebrengen.

- Traumatische ervaringen tijdens de kindertijd. Hoe ernstiger het trauma was, hoe groter de kans is dat iemand daarna een psychotische stoornis ontwikkelt. Hieraan liggen verschillende psychologische en biologische mechanismen ten grondslag.

Morfologische afwijkingen en schizofrenie

Morfologische afwijkingen zijn afwijkingen in de hersenstructuren. Bij mensen met schizofrenie worden onder andere deze morfologische afwijkingen gevonden:

- Vergroting van ventrikels. Ventrikels zijn vochtruimtes in de hersenen.

- Kleinere thalamus. Uit onderzoek is echter gebleken dat gezonde broers en zussen van patiënten met een psychotische stoornis ook een kleine thalamus hebben. De thalamus heeft in dit geval een relatie met het ontwikkelen van een psychotische stoornis en zorgt voor predispositie voor de stoornis.

- Kleinere hippocampus. De hippocampus verschrompelt echter pas tijdens de ziekte. Dit komt door medicijngebruik maar ook door het apathische gedrag van de patiënt. Door het apathische gedrag doet de persoon minder beroep op deze geheugenstructuur, waardoor de hippocampus verkleint.

- Verkleind volume in de frontale grijze stof. Dit is gemiddeld genomen het geval. De ziekte is namelijk heel heterogeen, wat betekent dat de ene patiënt deze vermindering niet heeft en de andere patiënt wel. Hersenstructuren van een persoon dienen dus niet als diagnostische markers.

Cognitieve afwijkingen en schizofrenie

Hier volgen cognitieve afwijkingen die vaak voorkomen bij mensen met schizofrenie, geordend op ernst van de afwijking:

- Verbaal geheugen

- Psychomotorisch functioneren

- Performaal IQ. Dit houdt in hoe een persoon praktisch omgaat met zijn kennis, en heeft niets met verbaal IQ te maken.

- Concentratie

- Taal (word fluency)

Therapiemogelijkheden bij schizofrenie.

Schizofrenie is niet te genezen, maar wel te behandelen. Het zou natuurlijk fijn zijn om voorbodes van een psychotische stoornis te ontdekken, zodat iemand geen psychose ontwikkelt en geen therapie nodig heeft. Verschillende voorbodes voor het ontwikkelen van een psychose zijn het hebben van een ouder met schizofrenie, vastlopen in je studie of relatie, het hebben van paranoïde- of betrekkingsideeën, geïsoleerd raken en het gebruik van drugs.

In 1950 kwam voor het eerst medicatie op de markt voor schizofrenie. In de tijd daarvoor gebruikte men therapie waarbij mensen liggend in een hangmat in een heet bad werden gelegd om zo giftige stoffen uit te scheiden. Tegenwoordig zijn er verschillende therapiemogelijkheden, zowel op biologisch als psychosociaal vlak.

Biologische therapieën

- Farmacotherapie. Klassieke antipsychotica, zoals haloperidol, zijn vooral effectief voor het verminderen van positieve symptomen. Een nadeel van klassieke antipsychotica is dat men dikker wordt. Atypische antipsychotica, zoals clozapine, reduceren zowel positieve als negatieve symptomen. Welke antipsychotica worden voorgeschreven, hangt af van de manier waarop iemand op de medicijnen reageert. Een kwart van de mensen reageert helemaal niet op de medicijnen, waardoor de stemmen die ze horen chronisch worden. Dit leidt tot het verlies van concentratie, sociaal isolement, een sombere stemming en een vergrote kans op suïcidaal gedrag.

- Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Dit is een redelijk nieuwe therapie waarbij hersenstructuren wordt beïnvloed door middel van magnetische velden. Door middel van fMRI-gestuurde rTMSr bekijkt men welke activiteit in de hersenstructuren oplicht bij bepaalde beïnvloeding door magnetische velden. rTMS blijkt effectief voor de behandeling van stemmingsstoornissen, maar uit een grote studie is gebleken dat het geen effectieve therapie is voor psychotische stoornissen.

- Electroconvulsieve therapie (ECT). Deze therapie heette eerst shock therapie en wordt tegenwoordig niet meer vaak toegepast. Het precieze mechanisme erachter is onbekend. ECT wordt alleen toegepast als andere therapieën niet helpen en als iemand veel catatone kenmerken vertoont.

Psychosociale therapieën

- Psycho-educatie. Het doel hiervan is het vergroten van kennis over de ziekte en de consequenties ervan. Ook is het belangrijk dat de patiënt de ziekte leert te accepteren en dat medicatietrouw toeneemt zodat de patiënt de medicijnen daadwerkelijk neemt. Uit onderzoek is gebleken dat psycho-educatie ervoor zorgt dat patiënten meer kennis over de ziekte hebben en er beter mee om kunnen gaan dan voorafgaande aan de interventie.

- Sociale vaardigheidstraining. Deze vorm van therapie is gebaseerd op het idee dat een goed functionerend sociaal netwerk de persoon behoedt voor terugval in een psychose.

- Cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze therapie gaat ervan uit dat gedachten het gedrag en gevoel van een persoon bepalen. Dit wordt uitgelegd aan de hand van het ABC principe; een Activerende gebeurtenis zorgt voor Betekenisgeving (in beelden, conclusies, disfunctionele aannames enzovoorts) en deze hebben Consequenties in de vorm van gedragingen en gevoelens tot gevolg. Door middel van CGT kan iemand de ziekte onder controle krijgen.

- Familietherapie. Bepaalde pathologische communicatieve aspecten in een familie, zoals een kritische kijk op de patiënt of het emotioneel overbetrokken zijn, dragen niet bij aan het verbeteren van schizofrenie. Daarom wordt bij familietherapie informatie gegeven en communicatie vaardigheden aangeleerd aan de familie van de patiënt.

- Coaches. Zij helpen bij het zoeken naar aangepast werk en zij bekijken de dagelijkse bezigheden en het sociale netwerk van de patiënt.

In India is het beloop van schizofrenie beter dan in Nederland omdat men in India beter in de maatschappij kan werken en functioneren met een ziekte als schizofrenie. In Nederland is de maatschappij dusdanig complex dat dit minder mogelijk is.

College 8: Eetstoornissen (Annemarie van Elburg, 25 maart 2013).

Eten vindt bij jonge kinderen in relationele context plaats. Zij krijgen eten van hun ouders of op school. In deze relationele context vinden eetproblemen plaats. Eten is namelijk een van de basale dingen waarin een kind zijn gevoelens kan uitdrukken.

Obesitas

Een kind dat door zijn ouders overvoerd werd, loopt een grote kans om later obesitas te krijgen. Dit komt doordat vetcellen reageren als geheugencellen. Deze geheugencellen triggeren om meer te eten, omdat het lichaam eraan gewend is. Een dik kind loopt een grote kans om later ook dik te worden. 15% van de jongeren heeft obesitas. Omdat dit een groot aantal is, worden er preventiecampagnes op basisscholen gevoerd. Van deze campagnes zijn echter bijeffecten gevonden. Door alle aandacht voor gezond eten en meer bewegen, slaan kinderen soms door in lijnen

Voor kinderen tussen de 0 en 10 jaar zijn tot nu toe geen beschrijvingen van eetstoornissen, maar er zijn wel criteria voor ontwikkeld zoals de Wolfson criteria. In de DSM-IV staat bijvoorbeeld wel de voedingsstoornis van de kinderleeftijd. Dit houdt in dat een kind ondervoed wordt door de ouders of zelf zeer selectief eet, waardoor de groei en sociale ontwikkeling van het kind wordt beïnvloed. Verder komt Pica in de DSM-IV naar voren. Hierbij eet een kind niet eetbare dingen, zoals sigarettenpeuken. Het is normaal dat kleine kinderen af en toe niet eetbare dingen eten, maar bij kinderen met Pica verdwijnt het niet na een korte tijd. Wat betreft voedingsstoornissen bij kinderen staat als laatste ruminatie in de DSM-IV. Hierbij wordt eten slecht gekauwd, waarna het wordt opgehaald en herkauwd. Pica en ruminatie komen relatief veel voor bij zwakzinnige kinderen.

Eetstoornissen in de DSM-V

In de DSM-V zullen ernstcriteria voor eetstoornissen worden gehanteerd. Een patiënt kan bijvoorbeeld een ernstige vorm van anorexia hebben of een minder ernstige vorm. Zo wordt getracht eetstoornissen breder te formuleren. Deze eetstoornissen komen extra in de DSM-V voor:

- Eetbuistoornis. Hierbij verliest iemand controle over zijn eetbuien. Men eet zeer snel tot men zich onbehaaglijk vol voelt en de maag helemaal gespannen staat. Het gaat hier om significant meer eten dan normaal gegeten zou worden, bijvoorbeeld 3000-5000 calorieën per eetbui. Mensen met een eetbuistoornis zijn er qua beleving het meest open over vergeleken met de andere eetstoornissen. De eetbuistoornis komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als mannen. Vergeleken met andere eetstoornissen zijn er dus relatief veel mannen die deze eetstoornis hebben.

- Eetstoornissen door onvoldoende voedselinname. Hierbij eten kinderen te weinig, maar niet omdat ze een slecht lichaamsbeeld hebben. Dit interfereert met de psychosociale ontwikkeling en heeft een groeiachterstand tot gevolg.

Als alle eetstoornissen op een rij worden gezet van laagste naar zwaarste gewicht, dan is dit de indeling: Anorexia van het restrictieve type, anorexia van het purgerende type, boulimia nervosa, eetbuienstoornis, obesitas. De eetstoornis NAO kan niet bij een van deze categorieën worden onderverdeeld en kan dus ofwel helemaal links ofwel helemaal rechts op de schaal vallen.

Anorexia nervosa versus boulimia nervosa

De basis van anorexia nervosa en boulimia nervosa is dat men gepreoccupeerd is met gewicht en lichaam. Men is bang om dik te worden en heeft een gestoord lichaamsbeeld. 90-95% van de anorexia- en boulimiapatiënten is vrouw. Het verschil is dat iemand met boulimia nervosa een normaal gewicht heeft, terwijl iemand met anorexia nervosa een heel laag gewicht heeft. Bij behalen van het extreem lage ideaalgewicht, wordt keer op keer een steeds lager ideaalgewicht gesteld. Het is lastig om goed te reageren op patiënten met anorexia nervosa omdat de patiënt van zichzelf constant verkeerde feedback in de spiegel krijgt.

Na behandeling blijft de stoornis in de lichaamsbeleving meestal vijf jaar bestaan. Men heeft het gevoel niet thuis te zijn in het eigen lichaam. Dit is ook terug te zien in een fMRI-scan.

Boulimia nervosa komt meer voor dan anorexia nervosa. Dit is echter niet terug te zien in behandelklinieken omdat patiënten met boulimia nervosa hun ziekte beter kunnen verbergen. Van anorexiapatiënten die zich meldt bij de huisarts, komt 33% in de hulpverlening terecht. Bij boulimia komt 6-12% na een huisartsbezoek in de hulpverlening terecht. De prevalentie van anorexia nervosa is overigens lager dan van boulimia nervosa, namelijk 0.01%.

Lang werd gedacht dat de pil bij anorexia patiënten helpt tegen osteoporose, maar dit blijkt niet zo te zijn. Bij osteoporose is de kans op botbreuken verhoogd. De pil wordt nu alleen voorgeschreven als een anorexia patiënt een seksuele relatie heeft en niet zwanger wil worden.

Incidentie betekent het aantal nieuwe gevallen van een stoornis per 100.000 mensen in de bevolking. De incidentie van eetstoornissen zakt de laatste jaren in leeftijd. Vroeger waren er (nauwelijks) 10-14 jarigen met een eetstoornis, en tegenwoordig wel. De leeftijd van meiden met anorexia nervosa wordt steeds jonger bij aanmelding. Zo zijn er steeds meer 10-12 jarige meiden met anorexia nervosa. Dit vergt een nieuwe manier van aanpakken omdat deze kinderen nog een groeispurt moeten krijgen.

Oorzaken en gevolgen

Men eet door conditionering, om te overleven en door culturele invloeden. Iemand met een eetstoornis is gepreoccupeerd met eten. Veel pubers hebben twijfels en onderzekerheden, maar niet iedereen ontwikkelt een eetstoornis. Waarom kan de een zijn eten wel reguleren en de ander niet? Het reguleren van eten gaat aan de hand van het limbische systeem. De meeste mensen hebben wel eens een anorexische fase op grond van het limbische systeem gehad. Denk bijvoorbeeld aan het niet kunnen eten door verliefdheid.

Etiologie

Genetica is heel ingewikkeld, vooral de genetica achter een eetstoornis. Het genetische component van een eetstoornis is 40-80%, en is hiermee de basis voor het ontwikkelen van een eetstoornis. De omgeving leidt ertoe dat iemand gaat lijnen. Het lijnen triggert de genetische kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een eetstoornis. Het is maar een klein percentage dat in lijnen doorschiet en een eetstoornis ontwikkelt. Door de genetische- en omgevingsfactoren zijn eetstoornissen multifactorieel en complex. Vooral bij anorexia nervosa en obesitas is de genetische component prominent aanwezig. Gewicht is tot 80% genetisch bepaald.

Risicofactoren

- Algemene risicofactoren: een gebrek aan zelfvertrouwen, negatief zelfbeeld, sociale geremdheid.

- Biologisch en genetisch: het hebben van een familielid met een eetstoornis, het hebben van een comorbide stemmingstoornis of comorbide verslaving.

- Cultureel: het hebben van een negatieve lichaamsbeleving extreem lijngedrag vertonen door een geïnternaliseerd slankheidsideaal in de maatschappij.

- Sociaal: het meemaken van negatieve levensgebeurtenissen, gepest worden. Verder zitten mensen die in de mode-industrie werken of op hoog niveau aan topsport of ballet doen in een risicogroep om een eetstoornis te ontwikkelen.

Onderzoek naar eetstoornissen

Onderzoek naar eetstoornissen bij mensen wordt onder andere gedaan aan de hand van onderzoek bij ratten. Anorexia patiënten zijn vaak hyperactief. Om hier onderzoek naar te doen, werden ratten bekeken. Ratten worden vlak voordat ze gaan eten heel actief. Ze gaan paradoxaal meer lopen als ze minder te eten krijgen. Vervolgens gaan ze zelfs minder eten. Ze bewegen dus in plaats van te eten. Dit werd ook bij mensen, en dan vooral jonge mensen, teruggevonden.

Anorexia patiënten die erg afvallen, hebben het vaker koud en hun hartslag daalt. Hun lichaamstemperatuur neemt minder af als ze het warm hebben, en daar wordt men rustiger van.

Normale mensen bewegen vooral als het warm is, zoals in de zomer. Anorexia patiënten worden juist actiever als het kouder is. Er is bij anorexia patiënten een omgekeerd activiteitspatroon gevonden vergeleken met normale mensen. Temperatuur is hiermee zelfs op de korte termijn gekoppeld aan hyperactiviteit.

Centrale coherentie houdt in dat de grote lijnen in een plaatje gezien worden. Patiënten met een eetstoornis hebben een verminderde centrale coherentie. Zij hebben een zwakke centrale coherentie en hebben meer oog voor details.

Behandeling

65-70% van de anorexia patiënten herstelt, van de boulimia patiënten is dit slechts 50%. De meeste mensen houden echter levenslang in lichte mate last van de symptomen.

De behandeling voor anorexia is globaal door middel van voedingsmanagement en psycho-educatie. Systeemtherapie, waarbij de ouders worden betrokken, is ook een veel voorkomende therapie. Een enkele keer wordt cognitieve gedragtherapie toegepast. Cognitive remediaton therapy is een therapie die zich globaal focust op het eetprobleem, maar die juist een ander perspectief traint. Een praktisch voorbeeld is dat een patiënt de krant bijvoorbeeld achterstevoren moet lezen of tanden moet poetsen met de ‘verkeerde’ hand. Verder wordt geoefend met CRT taken. Bij CRT taken krijgt men een plaatje te zien waarin men moet switchen tussen twee perspectieven om twee verschillende plaatjes te kunnen ontdekken. Hiermee wordt flexibiliteit getraind.