Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

THEMA I: Introductie arts-patiëntrelatie en geneeskundig proces

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 1: Een klacht… en dan?

Klachten

Een klacht is een ongewone en meestal onaangename sensatie, zoals pijn, kortademigheid, verdriet, ontevredenheid, bewegingsbeperking, etc.

Klagen

Klagen is het communiceren van de klachten. Dit gebeurt veelal verbaal. Sommige mensen kunnen zich alleen non-verbaal uiten: hele jonge kinderen, geestelijk gehandicapten, dementerende bejaarden, etc.
In de communicatie van klachten worden twee aspecten onderscheiden; het inhouds- en betrekkingsaspect.
Het inhoudsaspect heeft betrekking op wat de klager zegt. Iemand die keelpijn zegt te hebben, geeft hiermee aan dat er onaangename sensaties worden waargenomen in het keelgebied.
Het betrekkingsaspect heeft te maken met de bedoeling die de patiënt heeft met het communiceren van de klachten. Het betrekkingsaspect is vaak verborgen, omdat het niet alleen uit de verbale uitingen gedestilleerd kan worden: houding, gelaatsuitdrukking zijn vaak een belangrijk onderdeel hiervan. De arts dient ervan bewust te zijn dat het uiten van een klacht vaak meer inhoudt dan het letterlijke aspect.

Ziek-zijn

Het begrip gezondheid volgens de definitie van de WHO is: een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Daardoor wordt iedereen die klachten heeft ongezond verklaard, zonder dat er per se sprake is van ziek-zijn. Gezondheid zou volgens deze definitie een zeldzame toestand zijn. Echter, iemand die klachten heeft, is niet per se ziek. Zo kan een gebroken been veel pijn veroorzaken, maar zal de patiënt zich meestal niet ‘ziek’ voelen. Omgekeerd kan iemand zich ziek voelen zonder dat er duidelijke klachten zijn. Ziek-zijn heeft dus te maken met algemene malaise.

Ziekenrol

Het is maar de vraag of iemand die klachten heeft of zich ziek voelt, de ziekenrol aanneemt.
Iemand die accepteert dat hij ziek is, en dus een ziekenrol aanneemt, legt op z’n minst ten dele de normale activiteiten neer en legt zich toe op beter worden. De ziekenrol heeft 3 eigenschappen:

1. De patiënt wordt ontheven van zijn dagelijkse taken

2. De patiënt is niet verantwoordelijk voor zijn ziekte

3. De patiënt moet eraan (mee)werken om beter te worden

Het vervullen van de ziekenrol heeft dus een grote sociale consequenties.

Ziektegedrag

Iemand die een ziekenrol aanneemt kan al dan niet ziektegedrag vertonen. Het gaat bij ziektegedrag om de betekenis die iemand aan een klacht toekent. Vier begrippen zijn in dit verband van belang:

1. Health beliefs: ideeën, gedachten en overtuigingen van mensen over de oorzaken en gevolgen van klachten. Deze berusten op tradities, overleveringen in families of landen en groepen met bepaalde geloofsovertuigingen of leefregels. Health beliefs zijn van invloed op hoe iemand met zijn klachten omgaat. Het begrip ‘health belief’ is dynamisch. Door persoonlijke ervaringen en ideeën worden health beliefs aangepast en ingekleurd naar eigen inzicht.

2. Socialisatie: het conformeren aan bepaalde sociale normen, regels en opvattingen, waardoor ideeën over klachten, klagen, ziektegevoel en ziektegedrag ingekleurd worden.

3. Attributies: toewijzingen of koppelingen over wie of wat de verantwoordelijkheid draagt voor het ontstaan en aanhouden van de klacht en over de verwachtingen over de prognose, de ernst en behandelbaarheid.

4. Self-efficacy zegt iets over de mate waarin een persoon denkt de klachten zelf te kunnen beïnvloeden.

Ziektegedrag is een onderdeel van coping (omgang) met (lichamelijke) klachten, waarbij aanpassing aan leefomgeving, mogelijkheden en beperkingen centraal staat. Coping wordt beïnvloed door de kennis en het begrip van de patiënt met betrekking tot de ontstaanswijze van de ziekte.

Soms kan ziektegedrag een voordeel opleveren voor de patiënt (ziektewinst). Hierdoor kan de ziekenrol onbewust in stand worden gehouden.

Ziektegedrag dient drie doelen:

• Een verklaring zoeken voor de klacht: deze verklaring kan zowel rationeel als irrationeel zijn en al dan niet worden toegeschreven aan de eigen verantwoordelijkheid. Door het zoeken naar een verklaring kan echter ook radeloosheid ontstaan, als de verklaring niet gevonden kan worden.

• Een behandeling zoeken: de belangrijkste vormen van behandeling zijn zelfzorg en professionele zorg. Klachtreductie is de grootste drijfveer in ziektegedrag.

• Ziekte en/of klachten voorkomen (dit wordt soms gezondheidsgedrag genoemd). Dit gedrag is preventief en daarom het minst populair omdat het voordeel pas op lange termijn zichtbaar is. Voorbeelden zijn niet roken, veilig vrijen, etc.

Er zijn verschillende vormen van ziektegedrag.

Niets doen: het gaat vanzelf wel over doordat het lichaam zichzelf geneest (self-limiting beloop).

Leken raadplegen (lay referral system): hierbij worden familie en vrienden geraadpleegd. Ook boeken, tijdschriften en internet worden geraadpleegd waardoor de rol als hulpverlener van artsen minder exclusief wordt.

Zelfzorg: hiertoe worden alle activiteiten die iemand onderneemt ter vermindering van de klachten gerekend, zonder hulp van professionals in te schakelen. Zelfzorg kan voorkomen in drie varianten:

• preventief, door niet te roken of het systematisch dragen van een autogordel

• informatief, door informatie van bijvoorbeeld het internet te gebruiken

• curatief, door zelfbehandeling

Zelfredzaamheid en zelfzorg worden gestimuleerd door huisartsen.

Professionele hulp zoeken: de factoren die van invloed zijn op de beslissing om professionele hulp in te roepen zijn:

• persoonskenmerken, zoals leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, familiestructuur en beroep

• het sociale netwerk, zoals sociale steun en reactie van omgeving

• klachtgerelateerde aspecten, zoals angst in relatie tot de klacht en de ervaren ernst van de klacht

• bestaande en voorafgaande ziekten en opvattingen of gevoelens, bijvoorbeeld cognitie, attitude, perceptie van de bereikbaarheid van hulp, geloof in nut, tevredenheid en self-efficacy

De SCEGS (somatische aspecten, cognities, emotionele reacties, gedragsmatige aspecten, sociale aspecten) zijn verschillend bij alle individuen en veroorzaken daarmee een diversiteit in consumptiegeneigdheid en consumptienoodzaak met betrekking tot professionele hulp. Daarnaast is de consumptiemogelijkheid een belangrijk aspect. Immers bepaalt dit, samen met de hiervoor genoemde factoren, de drempel om professionele hulp te zoeken. Het is voor een arts van belang om bij de eerste verkenning van de problemen die de patiënt presenteert, deze categorieën systematisch uit te vragen.

Ziekte

Het hebben van een ziekte betekent dat er meetbare biomedische afwijkingen van het normale fysiologische functioneren aanwezig zijn. Het hoeft echter niet gepaard te gaan met klachten of zich ziek voelen. Klachten, klagen en ziek-zijn zijn dus niet onlosmakelijk met elkaar verbonden.

Wat iemand als klacht ervaart wisselt van persoon tot persoon, en staat onder invloed van tijd en cultuur. ‘Normaal’ in de geneeskunde wordt gedefinieerd op grond van een statistische kans. Biologische variabelen (zoals gewicht, Hb en bloeddruk) worden normaal beschouwd wanneer zij binnen de grens van 95% van de gemeten waarden rondom het gemiddelde vallen, zoals vastgesteld bij gezonde personen. Wie deze gezonde personen zijn en hoe de mate van gezondheid wordt beoordeeld, is sterk afhankelijk van maatschappelijke en culturele tendensen. De begrippen ‘normaal’ en ‘gezond’ zijn in de geneeskunde dus allesbehalve objectief. Zo kregen drukke kinderen in de jaren tachtig, de diagnose ‘Minimal Brain Damage’ (neurologisch), en later het label ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’ (psychiatrisch).

Steeds vaker worden menselijke problemen als ziekte beschouwd. Het British Medical Journal publiceerde in 2002 daarom een lijst van twintig ‘non-diseases’. Non-disease werd hierbij gedefinieerd als een menselijk probleem of proces, dat door sommigen ziekte wordt genoemd, maar waarbij het voor andere mensen beter is als het probleem juist geen ziekte-etiket krijgt. Onder het begrip non-disease vallen: veroudering, kaalheid, lelijkheid, sproeten, zwangerschap, etc.

Artsen moeten beseffen dat het niet alleen om ziekte draait, maar ook om mensen in het geheel. Niet alleen de biologische dimensies zoals pijn of koorts, maar ook de sociale dimensies als ziektegedrag of de vraag naar zorg, en psychologische dimensies als attributie en health beliefs spelen een rol. De integratie van deze drie dimensies in het biopsychosociale model geeft de arts de mogelijkheid om een ziekte in integrale zin te analyseren. De nadruk ligt hierbij op het leren begrijpen en interpreteren van klachten en ziekten door expliciet aandacht te geven aan de psychosociale aspecten, namelijk cognities, emoties en gedrag. Medisch-wetenschappelijke kennis is nodig om tot goede diagnostiek en behandeling te komen.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 2: Van klacht naar probleem

Vijf van de meest voorkomende klachten in de bevolking zijn moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, schouder of bovenrug en een verstopte neus, terwijl als de meest genoemde reden voor een huisartsbezoek hoesten genoemd wordt. In ongeveer 80% van de gevallen wordt de klacht in een consult afgehandeld.
Specifieke kenmerken van de Nederlandse huisartsgeneeskunde zijn de volgende:

De huisarts heeft een vast bestand van gemiddeld 2500 patiënten die op naam staan ingeschreven, voor wie de huisarts 24 uur per dag bereikbaar is. De huisarts beheert de medische gegevens en de risicofactoren van de patiënt en hij heeft een poortwachterfunctie voor de tweede lijn; specialistische zorg.

Begrippen:

Poortwachter: De huisarts bepaalt, meestal samen met de patiënt, of en naar welke specialist verwezen wordt. Hiermee heeft de arts een poortwachterfunctie die de toegang tot de tweede lijn bewaakt.

Verwachtingen van de patiënt: Wat de patiënt denkt dat er gaat gebeuren. Verwachtingen ontstaan op grond van eerdere ervaringen of van ‘horen zeggen’ en worden beïnvloed door cultuur, media en de dokter zelf. Mensen denken vaak dat de geneeskunde (bijna) alles kan, dat iedereen onbeperkt recht heeft op de meest geavanceerde zorg en dat er geen fouten gemaakt mogen worden.

Wensen: Wat de patiënt wil dat er gebeurt.

Demands: Wat de patiënt van een arts of de gezondheidszorg vraagt.

Needs: Wat de patiënt of bevolking nodig heeft vanuit medisch perspectief.

Een arts tracht de subjectieve en objectieve gezondheid van de patiënt te bevorderen. Hiervoor zijn vijf stappen noodzakelijk:

1. De arts wil begrijpen wat de klacht voor het dagelijks leven van de patiënt betekent.

2. De arts wil een diagnose stellen.

3. De arts wil een goede behandeling kiezen.

4. De arts tracht de therapietrouw te bevorderen.

5. De arts wil patiënten tevreden stellen.

De eerste stap wordt ook wel vraagverheldering genoemd. Hiermee wordt bedoeld het achterhalen met welke bedoeling de patiënt de arts consulteert door het antwoord te zoeken op de volgende vragen:

• Wat is de concrete vraag waarvoor de patiënt hulp wil?

• Welke verwachtingen en wensen heeft de patiënt over de manier waarop die hulp gegeven kan worden en over de rol van de arts daarbij?

Door aan het begin van het consult de patiënt enige tijd aan het woord te laten, krijgt deze de ruimte om vragen, wensen en verwachtingen te uiten. Nadat de patiënt zijn verhaal heeft gehouden, is het belangrijk dat de arts de hulpvraag expliciet bespreekt (‘Dus als ik het goed heb begrepen, komt u vanwege …’). Zolang dit niet is gedaan bestaat de kans op interpretatieverschillen tussen arts en patiënt.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 3: Van probleem naar differentiële diagnose

Een van de methodes waarmee een arts tot een diagnose kan komen is de hypothetisch-deductieve methode. Deze methode kent een aantal stappen:

Stap 1: Het genereren van een differentiële diagnose.

De arts stelt een lijst op met de mogelijke oorzaken van de klacht (differentiële diagnose).

Stap 2: Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose.

Kennis over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en diens eigenschappen en sociale omstandigheden, speelt een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van waarschijnlijke diagnoses. Incidentie van een ziekte, geslacht en leeftijd zijn andere belangrijke factoren in het aanbrengen van hiërarchie. De meest waarschijnlijke diagnoses worden bovenaan de lijst geplaatst, daaronder de minder waarschijnlijke diagnoses die wel belangrijke implicaties hebben en de minst waarschijnlijke onderaan.

Stap 3: De gang van differentiële diagnose naar diagnose.

Hierbij wordt deductie toegepast. Deductie houdt in dat door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek, wordt uitgezocht welke aandoening uit de differentiële diagnose verantwoordelijk is voor de klacht.

Medisch studenten hebben vaak moeite met redeneren van klacht naar diagnose, omdat het onderwijs en de leerboeken vaak het omgekeerde doen (presentatie van de diagnose met bijbehorende klachten). Door praktijkervaring en casusbesprekingen leren medische studenten uiteindelijk wel hoe ze hun kennis op bruikbare manier kunnen toepassen. Het model dat door onderzoekers is ontwikkeld om te beschrijven hoe kennis wordt opgeslagen en omgezet tot bruikbare vorm, is als volgt:

1. het leren van geïsoleerde brokken kennis

2. het systematisch leggen van verbanden tot een netwerk van kennis

3. het ontwikkelen van ziektescripts: patroonherkenning van een ziekte en haar manifestaties

4. het in de praktijk leren omgaan met complexe en atypische ziektescripts factoren

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 4.1: Van differentiële diagnose naar diagnose

Zes strategieën kunnen gebruikt worden om van de differentiële diagnose naar de diagnose te komen:

1. Diagnose à vue: wanneer een snelle blik voldoende is om te diagnosticeren, bijvoorbeeld bij bepaalde huidaandoeningen zoals verrucae vulgaris.

2. Patroonherkenning: herkenning van een ziekte door de samenhang van bepaalde symptomen.

3. Gebruik van algoritme of beslisboom: logisch handelingsschema bij een niet- complexe klacht.

4. Het uitsluiten of bevestigen van één diagnose: gebruikt wanneer een diagnose per se bevestigd of uitgesloten moet worden vanwege de urgentie van medisch handelen.

5. Hypothesetoetsende methode: de hypothesen worden in de meest waarschijnlijke volgorde getoetst, totdat er één juist blijkt te zijn. Verder onderzoek is dan overbodig.

6. De ongerichte sleepnetmethode: deze methode wordt gebruikt wanneer de klacht heel vaag is of de differentiële diagnose heel uitgebreid zonder dat een duidelijke hiërarchie bestaat. De volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden hierbij afgenomen.

Welke van de zes strategieën er vervolgens wordt gekozen, wordt bepaald door het probleem (wat voor soort klacht), de omgeving (ziekenhuis, huisarts) en hoe uitgebreid de differentiële diagnose is.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 5.1 t/m 5.2.4

De anamnese is niet alleen een belangrijk diagnostisch instrument, maar het geeft de patiënt ook het gevoel serieus genomen en gehoord te worden. Dit zorgt ervoor dat de arts-patiënt relatie verbeterd. Van de mensen die met een nieuwe klacht een arts bezoeken, kan bij 70-80% de diagnose gesteld worden puur op grond van de anamnese, zonder verder onderzoek. 

In eerste instantie worden de 7 dimensies van het probleem bij de gerichte anamnese nagevraagd:

• Lokalisatie (Waar? Vooral bij pijn)

• Kwaliteit, de aard (Wat? Kloppend, stekend, etc.)

• Kwantiteit (Hoe erg, hoe vaak?)

• Tijdsverloop (Begin, beloop?)

• Context (Onder welke omstandigheden treedt het op?)

• Factoren van invloed (Waardoor erger, minder erg, zelf al iets geprobeerd?)

• Begeleidende verschijnselen (Welke? Tijdsrelatie, heeft de patiënt zelf een verklaring?)

De gerichte anamnese is een efficiënte methode, echter kunnen er mogelijke oorzaken of andere problemen worden gemist. Daarnaast kunnen de vragen suggestief worden, omdat de arts gericht aan het uitvragen is.

De algemene anamnese (tractus anamnese) heeft als voordeel dat er zelden informatie gemist wordt en dat er relevante toevalsbevindingen kunnen worden gedaan. Het nadeel is echter dat dit een tijdrovende strategie is en dat er soms teveel informatie is, waardoor er geen helder beeld meer kan worden gevormd.

In de uitvoering van de anamnese lopen er veel processen bij de arts door elkaar (luisteren, denken, reageren). Een goede gesprekstechniek is daarom van belang. In het begin zal de arts de patiënt meer regie geven en vooral een luisterend oor zijn. Wanneer hij een differentiële diagnose heeft opgesteld, zal hij meer dominant worden en de regie op zich nemen.

Heteroanamnese: deze speciale anamnese wordt afgenomen bij de patiënt die niet in staat is betrouwbare informatie te geven:

• Kleine kinderen

• Mensen die bewusteloos zijn (geweest)

• Mensen die geestelijk niet in staat zijn betrouwbare antwoorden te geven (psychiatrische patiënten en verslaafden)

Deze speciale anamnese wordt het liefst afgenomen bij een persoon uit de directe naaste omgeving.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 5.2.6 t/m 5.3.2

De anamnese speelt een veel grotere rol bij het stellen van de diagnose dan vaak gedacht wordt. Het duurt echter wel lang en veel artsen komen daardoor in de verleiding meteen over te schakelen naar het lichamelijk onderzoek. In sommige gevallen kan worden volstaan met alleen een anamnese, zeker als de arts rekening houdt met de contextuele factoren van de patiënt.

Lichamelijk onderzoek vindt bij voorkeur plaats nadat de gehele anamnese is afgenomen en heeft als doel het bevestigen, waarschijnlijk maken of uitsluiten van een diagnose en het vaststellen van de ernst van een aandoening. Er is geen strikte scheiding tussen anamnese en lichamelijk onderzoek aangezien tijdens de anamnese de inspectie al begint en lichamelijk onderzoek voor nieuwe vragen kan zorgen.

Het algemeen lichamelijk onderzoek behandelt alle orgaansystemen en onderzoekt de gehele patiënt. Dit type onderzoek vindt plaats bij keuringen of wanneer er geen duidelijke aanwijzingen voor de klachten zijn. Het omvat een gehele inspectie (beginnend tijdens de anamnese), het voorzichtig en met tact palperen van de buik, mammae en genitaliën en tot slot het ausculteren van de longen, hart en vaten.

Het Geneeskundig Proces, hoofdstuk 6: Diagnose

De diagnose is onderdeel van een dynamisch proces.

Nut en betekenis van het stellen van een diagnose voor de arts:

De diagnose:

• is de sleutel tot de medische kennis

• vormt de basis voor het medisch handelen

• maakt uitspraken over de prognose mogelijk

• is uitgangspunt voor de medische communicatie

• bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg

• vormt een basis voor wetenschappelijk onderzoek

Gevoel van erkenning dat aan de patiënt geboden wordt, wanneer een diagnose is gesteld:

• Ik word begrepen.

• Ik stel me niet aan, ik heb een echte ziekte.

• Ik heb inderdaad de ziekte die ik al bedacht had.

Gevolgen voor de patiënt van een gestelde diagnose:

• Ik heb een ziekte en weet nu wat daaraan gedaan kan worden.

• Ik heb een ziekte waarvan bekend is hoe die verloopt.

• Ik heb een ziekte, die van invloed is op mijn dagelijks leven.

• Ik heb een ziekte waarvan de gevolgen voor mensen in mijn omgeving bekend zijn.

Legitimering door de diagnose:

• Ik mag nu ziek thuisblijven.

• Ik heb nu recht op een voorziening.

• Ik krijg nu een ziekte- of arbeidsongeschiktheidsuitkering.

Gezondheidsstatistieken zijn te gebruiken voor:

• voorzieningsplanning

• ontwikkelingsinzicht naar het ontwikkelen van vaccins en geneesmiddelen

Kennis over het voorkomen van ziekten, kan gebruikt worden voor:

• wetenschappelijke onderbouwing voor het handelen van artsen

• prognose-inzicht van ziekten en aandoeningen

• inzicht naar de vraag voor verder wetenschappelijk onderzoek

Drie soorten diagnoses worden onderscheiden:

Ziektediagnose

Deze wordt onderverdeeld in drie categorieën:

• pathologisch-anatomisch: stoornis in vorm of functie van cellen, weefsels en organen (bijvoorbeeld mammacarcinoom).

• pathologisch-fysiologisch: stoornis vast te stellen via functietest, laboratoriumbepalingen of beeldvormende diagnostiek (indirect).

• etiologisch: de onderliggende biologische disfunctie en de oorzaak daarvan zijn bekend (bijvoorbeeld ontsteking door virus).

Syndroomdiagnose (nosologische diagnose)

Een syndroomdiagnose is een geheel aan klachten en bevindingen die meer dan toevallig tezamen voorkomen. Er is geen duidelijkheid over wat de achterliggende biologische disfunctie is. Trisomie 21 was vroeger een syndroom (syndroom van Down), tegenwoordig geldt het als een ziekte omdat bekend is dat de oorzaak chromosomaal is.

Symptoomdiagnose

Stelt een klacht of symptoom als diagnose, wanneer er geen ziekte- of syndroomdiagnose gesteld kan worden. In de volgende situaties is het nodig een symptoomdiagnose te stellen:

• Het stellen van een ziekte- of syndroomdiagnose is onmogelijk en dat zal ook niet lukken.

• Een andere soort diagnose is misschien te stellen, maar dit heeft geen therapeutische of prognostische consequenties.

• Op dit moment is er geen ziekte- of syndroomdiagnose te stellen; de tijd of verder onderzoek zal moeten uitwijzen of het in de toekomst mogelijk is.

Psychische en sociale problemen kunnen meestal ook worden onderverdeeld in deze 3 categorieën, al is er vaak onduidelijkheid rond de begrippen die bij deze problemen worden genoemd, waardoor er vaak interpretatieproblemen zijn. Omdat psychische en sociale problemen vrijwel altijd samengaan, en er meestal een soort wisselwerking is wordt de verzamelnaam psychosociale problemen gebruikt.

Verder zijn er ook vaak lichamelijke klachten waarvoor geen somatische oorzaak kan worden gevonden. Er zijn verschillende termen om zulke klachten te benoemen:

• Functionele klachten: Dit zijn klachten die niet verklaard kunnen worden door een lichamelijke oorzaak, maar mogelijk wel door psychosociale problematiek. Er moet een op die oorzaak gericht behandelplan vastgesteld worden. Valkuilen bij lichamelijk onverklaarbare klachten zijn het automatisch uitgaan van psychische klachten. Er hoeft geen causaal verband te bestaan tussen de klacht en eventueel concomitante psychosociale problematiek.

• Psychosomatische klachten: Bij dit soort klachten wordt een nauwe samenhang verondersteld tussen lichaam en geest. Omdat zo’n samenhang bij zeer veel aandoeningen voorkomt is deze term grotendeels in onbruik geraakt.

• Lichamelijk (onvoldoende) onverklaarde klachten: Deze worden ook wel ‘vage klachten’ genoemd. Deze term roept bij patiënten vaak weerstand op, omdat zij zich niet serieus genomen voelen. Meestal zijn er onderliggende psychiatrische problemen zoals een angststoornis.

Begrippen:

Gouden standaard: een diagnose voldoet hieraan bij maximale zekerheid (bijvoorbeeld röntgenfoto bij gebroken pols). Afhankelijk van de ernst van de klacht, de consequenties van de verwachte diagnose, de nadelen van de verdere diagnostiek, de medische mogelijkheden en de wensen en verwachtingen van de patiënt, kan de mate van zekerheid die nagestreefd wordt, verschillen.

Multi-morbiditeit: verschillende diagnoses (ziekten) op tegelijkertijd. Dit komt vooral vaak voor bij ouderen. Dit wordt ook wel co-morbiditeit genoemd als er sprake is van verbanden tussen de verschillende diagnoses.

Prevalentie: het percentage van een bepaalde populatie dat op een bepaald moment aan een ziekte lijdt.

Incidentie: het percentage van een populatie dat in een bepaalde periode een ziekte krijgt.

Interdoktervariatie: Als dokters in vergelijkbare situaties tot verschillende resultaten komen, noem je dit interdoktervariatie. Dit kan komen door gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van veel geneeskundige handelingen, door het soort ziekte, de vordering van de ziekte, interpretatieverschillen, inbreng van de patiënten en door de soms gebrekkige reproduceerbaarheid van lichamelijk- en aanvullend onderzoek.

Er zijn verschillende factoren die hierop invloed kunnen uitoefenen:

Artsgebonden factoren van interdoktervariatie:

• verschil in zintuiglijke waarneming

• persoonlijkheid van de arts

• de setting

• hanteren van verschillende classificatiesystemen

Patiëntgebonden factoren van interdoktervariatie:

• het ziektebeeld kan in tijd variëren

• het anders naar voren brengen van dezelfde klachten

Verschillende zaken zijn erg belangrijk bij het bespreken van de diagnose met de patiënt.

Bij het bespreken van een diagnose:

• dient de arts rekening te houden met de eigen ideeën en gevoelens van de patiënt ten aanzien van de verklaring van de klachten.

• is het nodig de patiënt de tijd te geven om de diagnose emotioneel te verwerken tijdens het meedelen.

• is de verklarende uitleg een vaak gebruikte structuur tijdens het uitleggen van de diagnose.

De verklarende uitleg bestaat uit drie stappen:

1. Begripsomschrijving: wat betekent de term, de diagnose? De medische taal moet vertaald worden naar begrijpelijke taal.

2. Beschrijving van de werking of bouw van een verschijnsel: wat is normaal, wat is afwijkend?

3. Verklaring: wat is de oorzaak van de verandering?

Bij het slechtnieuws gesprek zijn er enige specifieke aandachtspunten:

• Vertel de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek, uitstellen is niet zinvol.

• Stel de situatie niet rooskleuriger voor dan ze is: het behoort tot goed medisch handelen om geen valse hoop te geven.

• Geef ruimte voor emoties.

• Geef niet te veel praktische informatie.

• Maak vervolgafspraken

• Zorg voor voldoende privacy en tijd.

• Betrek de naaste(n) van de patiënt bij het gesprek: de patiënt voelt zich minder alleen en het reduceert de kans op misverstanden.

Enkele veelvoorkomende reacties van de patiënt bij een slechtnieuwsgesprek zijn:

• ongeloof

• ontkenning

• verdringing

• marchanderen

• ‘het onthoofden van de boodschapper’

Zowel bij het meedelen dat ‘er niets gevonden is’ als bij een slechtnieuwsgesprek moet de dokter zeker en stellig overkomen.

Het Geneeskundig Proces, p. 329: Multimorbiditeit

Tegenwoordig zijn er veel patiënten met meerdere gezondheidsproblemen (multi-morbiditeit of co-morbiditeit). De oorzaak hiervan ligt waarschijnlijk in het feit dat we ouder worden en chronische ziekten eerder diagnosticeren. Het geneeskundige proces bij deze patiënten blijft hetzelfde, toegenomen alertheid is echter op zijn plaats. Multimorbiditeit kan zowel chronische als acute ziekten betreffen.

Chronische ziekten gaan gepaard met klachten en symptomen die variërend aanwezig zijn. Dit compliceert het diagnostisch proces van patiënten met klachten en een chronische ziekte. De arts moet alert zijn en zich afvragen of de klachten toegeschreven kunnen worden aan (een van) de bestaande ziekten, aan medicatiegebruik of aan een nieuwe aandoening. Vaak worden klachten te snel toegeschreven aan de bestaande ziekte.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten: Diarree

Acute diarree is een plotselinge afwijking in het gebruikelijke ontlastingspatroon. Vaak gaat het gepaard met misselijkheid, pijn, krampen, braken, bloed bij ontlasting of koorts.

In de praktijk wordt onderscheid gemaakt tussen drie soorten diarree:

Acute diarree: kortdurend, meestal 2 dagen, maximaal 14 dagen.

Chronische diarree: langer dan 2 weken.

Reizigersdiarree: geeft vaak afwijkende klachten door andere verwekkers, een (tropische) reis in de anamnese.

Daarnaast worden een aantal andere termen synoniem gesteld aan diarree:

Voedselvergiftiging: syndroom dat kort na de maaltijd optreedt door bacteriële toxinen in het voedsel. Vaak gaat dit gepaard met hevig braken.

Dysenterie: klinisch syndroom, naast acute diarree is er ook sprake van koorts en bloed of slijm bij de ontlasting.

Malabsorptie: de voedingsbestanddelen worden niet goed opgenomen en dit kan leiden tot chronische diarree.

Pathofysiologie:

Bij diarree is er een verstoring van het vochtreabsorptieproces door een van de onderstaande mechanismen:

• Secretoire diarree: meer secretie dan resorptie van vocht in de dunne darm als gevolg van prikkeling van de mucosa, bijvoorbeeld door bacteriële toxinen (zoals cholera, stafylokokken). De darmwand is in principe intact.

• Osmotische diarree: de osmolaliteit van de intraluminale massa neemt zoveel toe dat er veel meer water wordt vastgehouden in het lumen van de darm, waardoor reabsorptie wordt gehinderd. Bij virale infecties kan vlokatrofie ontstaan, met een gestoorde reabsorptie van suikers. De darmwand is intact.

• Diarree op basis van versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak: de totale passagetijd is verkort en er is te weinig tijd voor volledige resorptie van vocht (bijvoorbeeld door hyperthyreoïdie, medicamenten, vagusdysfunctie, darmresectie)

• Exsudatieve diarree: extra vochtsecretie als gevolg van een invasief of ulceratief ontstoken darmwand in colon of ileum. Er kan bloed en slijm bij zitten.

Differentiële diagnose:

Acute diarree

Dit wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld een infectieus agens, een acute gastro-enteritis of colitis (ontsteking van het colon). De verwekker kan viraal (rotavirus, adenovirus), bacterieel of parasitair zijn. Dit komt vooral voor bij baby’s en bejaarden.

Chronische diarree

Dit kan een groot aantal oorzaken hebben. Meestal wordt er onderscheidt gemaakt tussen organische en functionele oorzaken.

Organische oorzaken:

• Inflammatoire darmziekten: ziekte van Crohn of vormen van colitis. Deze geven meestal ontlasting met bloed en slijm

• Obstructie: dunne ontlasting loopt langs de obstructie.

• Geneesmiddelen: antibiotica, laxantia, digitalis, bètablokkers, NSAIDS’s, diuretica, colchicine, cytostatica en magnesiumzouten, zelfmedicatie met kruiden.

• Hormonale functiestoornissen: zoals hyperthyreoïdie, ziekte van Addison, diabetes mellitus, carcinoïdsyndroom.

• Malabsorptiesyndroom (door veranderingen in de dunnedarmvilli, waardoor ook deficiënties ontstaan)

• Lactose-intolerantie (vaak na darminfectie)

• Bacteriële woekering door verminderde peristaltiek of anatomische veranderingen in de dunne darm (operaties, divertikels, sclerodermie).

• Coeliakie: abnormale immuunrespons op gluten met als gevolg vlokatrofie van de dunne darm.

• Pancreasinsufficiëntie: er worden te weinig verteringssappen geproduceerd voor een optimale vertering door bijvoorbeeld pancreascarcinoom of chronische pancreatitis.

Functionele oorzaken:

Meest voorkomende oorzaak is prikkelbare darmsyndroom (PDS, irritable bowel syndrome of IBS in het Engels). Hierbij kunnen perioden van obstipatie afgewisseld worden met diarree.

Betekenis van de voorgeschiedenis van de patiënt

Verminderde lokale afweer van de maag, het hebben van aandoeningen die het immuunsysteem compromitteren, chirurgische voorgeschiedenis of het gebruik van immuunsuppressiva vergroten de kans of infecties en daarmee op diarree.

Betekenis van de anamnese

Hiermee kan het risico voor de patiënt ingeschat worden, alsmede de oorzaak en besmettelijkheid. Bij de anamnese wordt gevraagd naar aard, consistentie, duur en frequentie. Let hierbij op: gegeten voedsel, buitenlandse reizen, bijkomende klachten, gebruikte medicijnen, of er sprake is van dehydratie en of er besmettingsgevaar is.

Betekenis van lichamelijk onderzoek

Als er een vermoeden is op complicaties, met name dehydratie of een toxisch infectieus beloop dan moeten de vitale functies worden beoordeeld (denk aan bloeddruk, pols, bewustzijn etc.). Klinische factoren voor dehydratie zijn onder anderen huidturgor, capillaire refill, acidotisch ademhalen, oligurie en een droge mond.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit feceskweken of fecesanalyse. Complex aanvullend onderzoek kan bestaan uit endoscopie of een H₂-ademtest.

De alarmsymptomen bij diarree:

• dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden

• paradoxale diarree (coloncarcinoom)

• rectaal bloedverlies (coloncarcinoom)

• heftige lokale buikpijn (appendicitis, diverticulis)

• algehele malaise en afvallen (coloncarcinoom)

• diarree en anemie (coloncarcinoom)

• recidiverende diarree met bloed en slijm (ziekte van Crohn)

Diagnostiek van Alledaagse Klachten: Acute buikpijn

Met acute buikpijn wordt bedoeld buikpijn die korter dan een week bestaat. Het heeft een groot scala aan oorzaken, variërend van onschuldig naar levensbedreigend. Met acute buik worden meestal gevallen aangeduid waarbij de diagnose onzeker is en met spoed een medische beslissing in het ziekenhuis noodzakelijk is. Acute buikpijn komt vaak voor in de huisartspraktijk en vereist van de huisarts dat hij snel de spoedgevallen onderkent en deze naar de juiste specialist verwijst. De mortaliteit van de patiënten met acute buikpijn die op de Spoedeisende Hulp terecht komen, bedraagt circa 5%.

Pathofysiologie

Verschillende processen kunnen acute buikpijn veroorzaken:

• Peritonitis: ontsteking van het peritoneum, kan lokaal ontstaan door ontsteking van een orgaan. Begint met vage klachten zoals misselijkheid en weinig eetlust, waarna buikpijn rond de navel, braken en temperatuurverhoging ontstaan. Pijn, temperatuur en ziektegevoel blijven toenemen. Peritonitis door een perforatie heeft vaak een acuut begin.

• Obstructie: obstructie van holle organen met glad spierweefsel in de wand (galwegen, urinewegen) leidt tot contractie van de wand, waardoor koliekpijn ontstaat. Deze is krampend en moeilijk te lokaliseren.

Differentiële diagnose

• Prikkelbare darm syndroom (PDS): gekenmerkt door buikpijn en veranderingen in defecatiepatroon.

• Gastro-enteritis: ontsteking van het gastro-intestinale systeem, meestal door een virus, bacterie of toxine, gekenmerkt door misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik en diarree. Soms is er koorts.

• Maagklachten: ulcus (pijn in de bovenbuik die ’s nachts toeneemt en afneemt na eten en antacida inname), maagcarcinoom (haematemesis).

• Urineweginfectie/urolithiasis: cystitis gaat gepaard met vage pijn in de onderbuik, mictieklachten (pollakisurie, strangurie, dysurie), pyelonefritis met koorts, pijn in de rug en flank en slagpijn in de nierloge, urolithiasis gaat gepaard met koliekpijn en soms braken en hematurie.

• Obstipatie

• Diverticulitis: recidiverende ontsteking van de wand van het colon die gepaard gaat met pijn in de linkeronderbuik en wisselende defecatie.

• Cholecystitits/cholelithiasis: cholelithiasis (afsluiting van de galwegen) uit zich in koliekpijn met misselijkheid, braken en bewegingsdrang. Acute cholecystitis is een ontsteking van de galblaas die gepaard gaat met pijn in de rechterbovenbuik, koorts, misselijkheid, braken en lokale peritoneale prikkeling.

• Acute appendicitis: aanvankelijk pijn in de bovenbuik gepaard met misselijkheid of braken, later zakt de pijn naar de rechteronderbuik.

• Pelvic inflammatory disease (PID): endometritis of salpingitis, meestal veroorzaakt door een seksueel overdraagbaar micro-organisme. De infectie verloopt vaak subacuut, met klachten als koorts, pijn in de onderbuik, geelgroene fluor, slingerpijn en drukpijnlijke uterus. Infectie met chlamydia is berucht vanwege het symptoomloze beloop.

• Spiercontusie: goed te lokaliseren, pijn neemt toe wanneer buikspieren worden aangespannen.

• Hernia inguinalis: kan heftige pijn veroorzaken wanneer deze beklemd raakt.

Betekenis van voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek

Voorgeschiedenis: eerdere operaties (in verband met adhesies), familiaire afwijkingen (coloncarcinoom, mediterrane koorts), ziektegevallen in de omgeving (gastro-enteritis) en eerdere episoden met buikpijn zijn belangrijk om uit te vragen.

Anamnese: koliekpijn wijst op galstenen, nierstenen of darmobstructie; uitstraling naar de rug wijst op galstenen, ulcuslijden, pancreatitis en aneurysma; uitstraling naar de lies wijst op nierstenen; verschuiving van de pijn naar rechtsonder wijst op acute appendicitis; hoge koorts wijst op peritonitis, pyelonefritis en salpingitis.

Lichamelijk onderzoek: een erg zieke indruk en stilliggen passen bij perforatie, peritonitis en shock. Bewegingsdrang is kenmerkend voor koliekpijn. Icterus wijst op een lever- of galwegaandoening. Temperatuur: ± 38º C past bij acute appendicitis, hogere temperaturen bij peritonitis, salpingitis en pyelonefritis. Auscultatie: verzwakte peristaltiek wijst op peritoneale prikkeling. Percussie: pijnlijk bij peritoneale prikkeling; opgeheven leverdemping bij vrije lucht in de buikholte door perforatie van maag of darm. Palpatie: drukpijn wanneer palpatie ter plaatse van de aandoening pijn veroorzaakt.

Alarmsymptomen in de eerste lijn

• hypotensie of shock

• pulserende tumor in de bovenbuik

• plankharde buik

• hoge koorts

NHG Standaard: Slaapstoornissen

Epidemiologie

Eén-derde van de volwassenen heeft problemen met slaap, slechts 10 tot 15% komt hiermee naar de huisarts. Vrouwen hebben vaker last dan mannen (1:2). De definitie van slaap is een normale, periodiek optredende toestand van rust gepaard gaand met verlaging van het bewustzijn en hierdoor afgesloten van de buitenwereld. Een slaapklacht is een subjectieve klacht betreffende de kwaliteit en kwantiteit van slaap. Een slaapstoornis daar in tegen is objectief en gaat gepaard met functioneringsklachten overdag.

Achtergronden

Van slapeloosheid is sprake wanneer slaaptekort en slecht slapen gepaard gaan met verminderd functioneren overdag. Kortdurende slapeloosheid bestaat korter dan drie weken en langdurende slapeloosheid bestaat langer dan drie weken. Vaak spelen meerdere factoren een rol en is de oorspronkelijke aanleiding op de achtergrond geraakt.

Indien er langer dan drie maanden gebruik wordt gemaakt van slaapmiddelen, wordt er gesproken van chronisch slaapmiddelengebruik. De slaaphygiëne bevordert het slaapgedrag en houdt het vermijden van slaapbelemmerende situaties in.

Slaapduur en cyclus

Bij 65% van de volwassenen bedraagt de normale slaapduur 7 à 8 uur, 8% heeft minder dan 5 uur per nacht nodig en 2% heeft meer dan 10 uur nodig. De inslaaptijd bedraagt gemiddeld zo’n 15 minuten. Met een EEG (elektro-encefalografisch onderzoek) kan het slaappatroon onderzocht worden. Ouderen slapen oppervlakkiger en korter dan jongeren.

Fysiologie

De slaap bestaat uit een aantal cycli (gemiddeld 4 à 5) van anderhalf uur die uit verschillende stadia bestaan, de REM-slaap en de non-REM-slaap.

Non-REM-slaap:

Lichte slaap

• Stadium 1: sluimerstadium waarin enkele (fysiologische) schokkende bewegingen van het lichaam plaats kunnen vinden (hypnic jerks).

• Stadium 2: ondiepe slaap, bij overgang van stadium 1 naar stadium 2 vindt knikkebollen plaats.

Diepe slaap

• Stadium 3 en 4: diepe slaap, worden van elkaar onderscheiden door het percentage deltagolven. In dit stadium daalt de spierspanning, de bloeddruk en de adem- en hartfrequentie. De hoeveelheid diepe slaap lijkt het meest essentieel voor het herstel van het cerebrum.

REM-slaap:

Tijdens de REM-slaap (Rapid Eye Movement) vindt de droombeleving plaats en is er toename van bloeddruk, ademhaling- en hartfrequentie terwijl de spieren compleet ontspannen blijven. Het EEG tijdens de REM komt overeen met een EEG als men wakker is.

Pathofysiologie

Slapeloosheid (insomnia) is subjectief slaaptekort (minstens 2 nachten per week) gepaard gaande met klachten over het functioneren overdag: moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie.

• Insomnia – te weinig slaap, slaperig overdag

• Hypersomnia – teveel slaap, slaperig overdag.

• Circadiane slaapklachten – klachten als gevolg van onregelmatig slapen.

• Parasomnia – storende verschijnselen tijdens de slaap.

Slapeloosheid heeft zelf een negatieve lading, wat aan de basis staat voor het ontstaan van een negatief conditioneringsproces. Hierbij gaan negatieve gevoelens (voor de slaap) een eigen leven leiden en roepen hiermee als het ware de slapeloosheid op (vicieuze cirkel). Hierbij zijn interne (spanning, angst, stress) en externe (bedactivisme: zoals tv kijken in bed) factoren van belang.

Slaapstoornissen kunnen in 4 hoofdcategorieën gesplitst worden:

• Dyssomnie: intrinsieke slaapstoornissen, extrinsieke slaapstoornissen, circadiane slaapstoornissen.

• Parasomnie: lichamelijke verschijnselen tijdens de slaap. Slaapwandelen, pavor nocturnus, nachtmerries, tandenknarsen.

• Secundaire slaapstoornissen: door somatische/psychiatrische stoornissen.

• Overige slaapstoornissen.

Differentiaal diagnose

Pseudo-insomnia: tekort aan slaap zonder verminder functioneren overdag.

Psychosociale problemen: onderscheid maken tussen acute emotionele problemen en situationele problemen (duren korter).

Psychiatrische problematiek: depressie gaat in 90% samen met slaapklachten en dan vooral insomnia. Dystyme stoornissen gaan in 50% gepaard met slaapklachten en dan vooral hypersomnie.

Lichamelijk klachten: vooral chronische aandoeningen

Verstoring van het dag-nacht ritme: de fysiologische slaapwaakcyclus loopt niet synchroon met de andere ritmes. Vaak bij mensen in ploegendienst, onregelmatige leefwijze of ouderen die overdag slapen. Jetlag is een traagheid van de aanpassing van je dag-nacht ritme.

• Delayed sleep phase-syndroom: klok ingesteld op verkeerde tijd. Te laat naar bed en te laat weer op.

• Advanced sleep phase syndroom: mensen staan te vroeg op.

Medicatie en intoxicaties: alcohol (te vroeg ontwaken), cafeïne en nicotine (belemmeren inslapen). Bètablokkers geven nachtmerries, codeïne en NSAID’s slapeloosheid.

Geconditioneerde slapeloosheid: negatieve conditionering met vicieuze cirkel.

Hypersomnia: bij psychiatrische ziekten, veranderd slaapritme.

Parasomnia:

• Non-REM-parasomnia: bijna wakker worden uit diepe slaap. Slaapwandelen, nachtelijke paniekaanvallen (pavor nocturnus). Klachten: verwardheid, automatische handelingen, onvermogen tot reageren, retrograde amnesie.

• REM-parasomnia: droom verschijnsel. Nachtmerries, slaapparalyse.

Specifieke slaapstoornissen:

• Restless legs syndrome: Patiënt heeft last van vervelende sensaties in de onderste extremiteiten (in rust), beweging geeft verlichting. Er zijn inslaap problemen.

• Periodic leg movement disorder: Schokkende bewegingen tijdens de slaap, doorslaap problemen.

• Slaapapneusyndroom: Drie verschillende soorten worden onderscheiden, obstructief, centraal en gemengd. De meest frequente vorm is het obstructieve slaapapneu syndroom waarbij ademstilstand tijdens slaap optreedt door obstructie van de luchtwegen. Symptomen zijn snurken en slaperigheid/moeheid overdag. Het slaapapneu syndroom geeft een verhoogd risico op hypertensie en hart- en vaataandoeningen.

• Narcolepsie: Aanvallen van slaap en tonusverlies van spieren tijdens passieve momenten. Klachten: hypersomnolentie, kataplexie, levensechte droombelevingen, wakker worden met slaapverlamming.

• Ernstige vorm vertraagde-slaapfasesyndroom: Verschoven slaap-waak ritme.

Anamnese is het belangrijkste diagnosticum. Bij parasomnia is anamnese van de bedpartner

van belang. Vraag naar: stressvolle gebeurtenissen, verstoring dag-nachtritme, somatische klachten, intoxicaties, psychiatrische afwijkingen. Het meten van de slaap kan door vragenlijsten en de slaap/waak kalender.

Lichamelijk onderzoek voegt weinig toe aan diagnostiek.

Aanvullend onderzoek

Polysomnografie is een standaard onderzoek naar slaap. Hierbij wordt afgenomen: EEG, EOG (elektro-oculogram) en EMG (elektromyogram). Het is tijdrovend en intensief. Actometrie wordt gebruikt om stoornissen in dagnachtritme in kaart te brengen.

NHG Standaard: Obesitas

Inleiding

Preventie en behandeling van obesitas zijn belangrijk omdat obesitas gepaard gaat met een verhoogd risico op mortaliteit, morbiditeit en een afname van kwaliteit van leven (quality of life, QOL). QOL is de waardering die de patiënt zelf aan het leven geeft, gelet op het fysiek, psychologisch en sociaal functioneren van de patiënt. Voor het vergelijken van QOL bestaat een scoreschaal. Bij de aanpak van obesitas zijn omgevingsfactoren (zoals het gezin) van belang, waardoor de huisarts bij uitstek geschikt is voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding daarvan. Dit is echter alleen mogelijk wanneer de patiënt zelf ondersteuning wenst. Gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een duidelijke gezondheidswinst. Bij kinderen in de groei kan gewichtsstabilisatie al voldoende zijn.

Achtergronden

Diabetes mellitus type 2 (DM2), cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten en slaapapneu zijn aandoeningen die vaak voorkomen bij patiënten met obesitas. Deze patiënten hebben daarnaast een verhoogde kans op kanker en galstenen, en obese vrouwen hebben een verlaagde kans op spontane zwangerschap. De partus bij obese vrouwen gaat ook gepaard met een verhoogd risico op complicaties. De levensverwachting is naar schatting verminderd met 6 tot 7 jaar. Voor kinderen geldt grotendeels hetzelfde. De behandeling is lastig en vaak ineffectief aangezien het lichaam tegenregulatiemechanismen heeft die gewichtsvermindering bemoeilijken. Echter, ook zonder gewichtsverlies hebben een gezondere voeding en beweging een positief effect op de comorbiditeit en risicofactoren.

Begrippen

Body Mass Index (BMI): gewicht(kg) / (lengte(m))²

Volwassenen: obesitas bij BMI≥30, morbide obesitas bij BMI≥40.

Omdat de BMI niet altijd goed correleert met het vetpercentage, wordt ook gebruik gemaakt van de buikomvang. De buikomvang is vergroot wanneer de omtrek groter is dan 94cm bij mannen en 80cm bij vrouwen. Het effect van de behandeling wordt mede aan de hand van de buikomvang gecontroleerd.

Kinderen: classificatie van obesitas in drie graden van ernst, afhankelijk van de BMI.

Epidemiologie

Bijna de helft van de Nederlandse volwassen bevolking had in 2009 overgewicht dan wel obesitas: 41,3% van de mannen en 29,5% van de vrouwen had overgewicht en 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen had obesitas. De prevalentie van morbide obesitas is 1 tot 1,5%. Een lagere sociaal economische status (SES), Turkse, Antilliaanse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zijn geassocieerd met een verhoogde kans op obesitas.

Etiologie

Gewichtstoename ontstaat wanneer gedurende langere tijd een disbalans bestaat in de energie in- en output. Omgevings-, individuele en genetische factoren spelen hierbij een rol. Obesitas bij ouders is een sterk risicofactor voor obesitas bij kinderen. Erfelijke aanleg en aangeleerde eetgewoonten spelen hierbij een rol. Bepaalde ziektebeelden gaan gepaard met gewichtstoename (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing), maar deze zijn zelden de oorzaak van obesitas. Hetzelfde geldt voor bepaalde geneesmiddelen (antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden). Binge eating disorder kan wel een belangrijke rol spelen in het ontstaan/in stand blijven van obesitas. Bij deze stoornis worden eetbuien niet gevolgd door braken, zoals bij boulimie wel het geval is. Bij boulimia nevosa is zelden sprake van obesitas omdat compensatoir gedrag wel optreedt. Verwaarlozing, seksueel misbruik, geweld en negatieve gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van obesitas.

Diagnostiek

Vraag in de anamnese naar symptomen van onderliggende oorzaken, klachten die gepaard gaan met obesitas (dyspnoe, gewrichtspijn, slaapapneu) en naar psychische aandoeningen (depressie, eetstoornissen, fobie). Bepaal tijdens het lichamelijk onderzoek de lengte, gewicht en buikomvang. Als aanvullend onderzoek kan gekeken worden naar DM2, cardiovasculaire aandoeningen of hypothyreoïdie.

Beleid

Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op en informeer over complicaties, belang van leefstijlaanpassingen, effect van gewichtsverlies, percentage haalbaar gewichtsverlies (5-10%). Betrekking van de omgeving is zeer belangrijk. De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit leefstijlinterventie: gezonde voeding, minimaal 1 uur per dag matig intensief bewegen en eventueel cognitieve gedragstherapie. De begeleiding is het eerste jaar gericht op gewichtsvermindering, het tweede jaar op gewichtsbehoud waarbij driemaandelijks afgesproken wordt. Vervolgens kunnen halfjaarlijkse controles aangeboden worden.

Verwijs naar specialist bij vermoeden op een onderliggende oorzaak, slaapapneusyndroom of voor bariatrische chirurgie.

THEMA II: Gezond en ziek: achtergronden en overgewicht

KNGM: Gedragsregels voor artsen

In de gedragsregels is terug te vinden wat van een arts verwacht mag worden op meerdere gebieden.

I. Algemeen

Laten leiden door bevordering van de gezondheid van de mens, kwaliteit van zorg, respect voor zelfbeschikking van de patiënt en het belang van de volksgezondheid. Aan iedere patiënt de noodzakelijke behandeling, adviezen en beoordelingen verlenen. Goede kwaliteit van hulpverlening bieden, kennis en vaardigheden op peil houden, persoonlijk verantwoordelijk zijn voor hulpverlening, onthouden van handelingen en uitspraken buiten eigen kennen en kunnen, toetsbaar opstellen en bereid te verantwoorden, geen geneeswijzen toepassen die voorbijgaan aan aanvaarde behandelingen, aantekeningen maken van geneeskundig handelen voor zover dit noodzakelijk is, geen opdrachten aanvaarden die in strijd zijn met de algemeen aanvaarde medisch-ethische opvattingen.

II. Patiëntgericht

Nooit misbruik maken van arts-patiëntrelatie, niet discrimineren, hulpverlening afstemmen op de reële individuele behoefte van een patiënt, de meest adequate hulp verlenen, verantwoordelijk zijn voor de continuïteit en goede bereikbaarheid van de hulpverlening, altijd eerste hulp verrichten bij noodsituaties, rechten van patiënten in acht nemen, patiënten informeren over diens gezondheidstoestand en voorgestelde hulpverlening, patiënt actief betrekken bij besluitvorming, altijd melden van vermoedelijke kindermishandeling, niet teveel door privé-sfeer van de patiënt doordringen, respecteren van patiëntenrecht op vrije artsenkeuze, medisch dossier bijhouden en tien jaar bewaren, patiënt informeren over de mogelijkheid om een klacht in te dienen, zwijgplicht aanhouden, alleen levensbeschouwing kenbaar maken als dit niet hinderlijk is voor de patiënt, tijdig de patiënt informeren dat de specifieke hulpvraag niet beantwoord kan worden door de arts zelf, accepteren van de aanwezigheid van een door de patiënt aangewezen persoon, honoreren van een verzoek tot second opinion, declaraties deugdelijk specificeren, geen nalatenschap accepteren voor zichzelf, tijdig patiënten informeren bij praktijkoverdracht, bij verrichting van een aanstellingskeuring zich houden aan protocol Aanstellingskeuringen.

III. Gericht op collegae en andere hulpverleners

Open staan voor communicatie en evaluatie, kennis of nieuwe behandelmethoden niet voor zichzelf houden, alleen een passende honorering accepteren voor werkzaamheden, meegeven van relevante inlichtingen en duidelijke omschrijving bij doorverwijzing van een patiënt, brieven met medische en/of privacygevoelige gegevens alleen openen als deze voor de arts bestemd is, alleen waarnemen van andere artsen binnen dezelfde tak/specialisme, invallen voor een arbeidsongeschikte of zwangere collega, naar vermogen inzetten voor belangen van de beroepsgroep, niet actief patiënten werven bij waarneming van een andere arts, duidelijke schriftelijke afspraken maken bij vestiging, terughoudend opstellen als overdragende arts tegenover patiënten zodat de nieuwe arts zich kan inwerken, geschillen primair binnen eigen kring oplossen.

IV. Onderzoeksgericht

Medewerking verlenen aan onderzoek ten behoeve van de volksgezondheid, wetenschappelijke kwaliteit van verricht onderzoek garanderen, toestemming vragen bij onderzoek met mensen of bij onderzoek met tot personen herleidbare gegevens, belang van de patiënt boven dat van het onderzoek zelf stellen.

V. Publiciteitsgericht

Feitelijk, controleerbaar en begrijpelijk publiceren, geen tot personen herleidbare gegevens publiceren tenzij schriftelijke toestemming verleend is.

VI. Bedrijfsleven

Open relatie met bedrijfsleven houden, belangenverstrengeling voorkomen die patiënt kan schaden.

VII. Volksgezondheid en maatschappij

Bijdragen aan medisch onderwijs, actief signaleren van gezondheidsbedreigende factoren, zorgen voor het milieu, bij eventuele staking voorzieningen treffen voor noodzakelijke zorg.

THEMA III: Chronische patiënten/Zorgstagevoorbereiding

Arts van de wereld: inleiding

In Nederland neemt de diversiteit aan patiënten toe. Hierdoor komen andere ziektes aan bod en kan communicatie soms moeilijk verlopen. Het is daarom belangrijk dat de zorg op een adequate manier inspeelt op de etnische diversiteit. Dit gaat niet altijd vloeiend, omdat er kennis vereist is uit heel verschillende vakgebieden.

Allochtoon: persoon (geboren in buitenland óf Nederland) waarvan minstens één ouder in het buitenland geboren is

Autochtoon: persoon waarvan beide ouders in Nederland zijn geboren

Niet-westerse allochtoon: mensen afkomstig uit Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië

Westerse allochtoon: mensen afkomstig uit Europa en Noord-Amerika

Arts van de Wereld: H10

Verwachtingen en referentiekader

Van zowel arts als patiënt bestaat er een verwachting over het gedrag bij sociale interactie. Door een zekere overeenstemming van deze verwachting verlopen interacties soepeler. Verschillende groeperingen kunnen echter uiteenlopende verwachtingen hebben, waardoor de mate van overeenstemming vaak overschat wordt.

Namens ons persoonlijke referentiekader verwachten we niet alleen bepaald gedrag, we beoordelen dit ook. Bij gebrek aan kennis van het referentiekader van een ander kunnen onzekerheid, verbazing en irritatie ontstaan. Des te meer ontstaan deze emoties bij verschil in culturele achtergrond.

Ongemak

Er zijn drie perspectieven die ongemak verklaren bij culturele verschillen.

Arts-patiëntmodel houdt in dat Westerse landen steeds meer op de patiënt zijn gaan focussen in plaats van op de ziekte, terwijl in andere landen nog ouderwets wordt gehandeld.

Daarnaast kan in deze landen sprake zijn van grotere machtsafstand, waarbij dokters geen tegenspraak dulden en gewend zijn aan veel respect voor hun hoge status.

Medisch handelen van de arts kan ook een rol spelen. Artsen uit verschillende landen kunnen andere verwachtingen van hun patiënten hebben en andersom. In westerse landen is vaak sprake van een actievere houding, terwijl dat niet overal gewaardeerd wordt bijvoorbeeld.

Cultuursverschillen

Je eigen manier van doen en denken wordt pas duidelijk als je gaat vergelijken met een andere cultuur. Vaak wordt dan niet alleen duidelijk wat er precies anders is bij die andere cultuur, maar juist hoe jijzelf in elkaar steekt. Alleen is dat pas mogelijk als er contact plaatsvindt met anderen.