Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Anamnese en lichamelijk onderzoek, hoofdstuk 6: Methoden Lichamelijk Onderzoek

Methoden van het lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek bestaat uit vier fundamentele onderzoeksmethoden: inspectie, percussie, auscultatie en palpatie. In welke volgorde deze methoden worden gebruikt, is afhankelijk van de omstandigheden. Bij lichamelijk onderzoek kan er gebruik worden gemaakt van eenvoudige instrumentele methoden.

Inspectie
Algemene inspectie begint al bij de kennismaking: observatie. Voor observatie wordt enkel gebruik gemaakt van de ogen en oren. Onervaren artsen zijn zo geconcentreerd op de anamnese, dat observatie vaak enigszins achter blijft. Daarom is een belangrijk onderdeel van het lichamelijk onderzoek de algemene inspectie. Na de algemene inspectie begint het onderzoek van ieder apart lichaamsdeel met inspectie. Inspectie is niet gelijk aan betasten: ‘eerst kijken en handen thuis’. Er wordt gelet op afwijkingen in kleur en vorm, abnormale bewegingen en pulsaties. Belangrijk is het om te kijken naar het verschil tussen links en rechts.

Palpatie
Palperen of ‘betasten’ dient veel verschillende doelen.

• Het vaststellen van de kwaliteit van de huid. Hierbij wordt een huidplooi tussen de duim en wijsvinger genomen. Belangrijk is het ook om te kijken naar de weefselspanning of turgor: hoe snel verstrijkt een huidplooi?

• Het voelen van structuren onder de huid, met een vastere consistentie dan het subcutane vetweefsel. Dit kunnen zowel normale structuren zijn als abnormale structuren. Abnormale bevindingen kunnen vergrootte organen zijn of structuren die er geheel niet horen te zijn. Zwellingen moeten worden beoordeeld op: afgrensbaarheid, grootte, vorm, aard, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsatie.

• Het opsporen van plekken met drukpijn.

• Het voelen van naar het lichaamsoppervlak voorgeleide trillingen.

Palpatie wordt uitgevoerd met de volaire kant van de vingers (de vingertoppen aan palmaire zijde). Bimanuele palpatie (palpatie met twee handen) heeft als voordeel dat de ene hand druk kan uitoefenen, terwijl de andere hand puur op de tastzin kan focussen. Temperatuurverschillen moeten juist met de dorsale zijde van de vingers worden gevoeld. Voor het voelen van trillingen wordt de gehele hand gebruikt als hier mogelijkheid toe is.

Palpatie moet voorzichtig worden uitgevoerd om onnodige pijn of schrikreactie te voorkomen. Palperende handen moeten warm zijn om afweerreacties te voorkomen. Pijnlijke plekken worden niet direct gepalpeerd, maar eerst de plekken er om heen.

Fluctuatie wordt getest door met beide wijsvingers aan tegenliggende zijden van de zwelling te leggen. Bij grote zwellingen worden de hele handen gebruikt. Eén van de vingers blijft stil liggen, de andere druk de zwelling even in. Bij een holte met vocht komt de stilliggende vinger omhoog door vochtverplaatsing. De handeling moet ook in een richting haaks op de eerste worden herhaald. Als beide richtingen positief zijn, wordt er gesproken van een fluctuatie. Is slechts één van de richtingen positief, dan wordt er gesproken van een pseudofluctuatie.

Afmetingen worden gemeten met een meetlint of schuifmaat. Hierbij moet niet alleen worden gedacht aan het meten van een omtrek of afstand tussen twee punten, maar bijvoorbeeld ook aan de grootte van een orgaan, een tumor of een vergrote lymfeklier. De grootte wordt uitgedrukt in centimeters. Indien nodig wordt de afmeting uitgedrukt vanaf een vast punt op het lichaam.

Clinically Oriented Anatomy, hoofdstuk 7: Hoofd

Het hoofd is het meest superior gelegen gedeelte van het lichaam en het wordt door middel van de nek verbonden met de romp. Er bevinden zich onder andere de hersenen, maar ook speciale sensorische receptoren (ogen, oren, etc.). Ook maakt het de opname van voedsel water en zuurstof mogelijk. Het aangezicht heeft veel openingen met daarin bevochtigende klieren, en kleppen om hen af te sluiten.

Het cranium (de schedel) bevat meerdere botten en is op te delen in 2 gedeeltes: het neurocranium en het viscerocranium. Het neurocranium is het gedeelte dat het brein en de meninges omhult. Bij volwassenen bestaat het uit 8 botten die samen het schedeldak (calvaria) en de basis (basicranium) vormen. De botten die de calvaria vormen zijn plat, en desmaal gevormd. Het basicranium bestaat uit onregelmatige botten, enchondraal gevormd. Een grote opening in het basicranium, het foramen magnum zorgt voor een verbinding tussen het ruggenmerg en het brein. Het viscerocranium ontstaat grotendeels uit het mesenchym van de embryonale kieuwbogen. Bij een volwassene bestaat het uit 15 onregelmatige botten. Meerdere botten van het cranium zijn hol en bevatten lucht van binnen (ze zijn gepneumatiseerd). Dit is waarschijnlijk om het gewicht te verminderen.

Kenmerken van het anterior gedeelte (het aangezicht) van het cranium zijn het frontale bot, de jukbeenderen, de neusregio en de boven- en onderkaak (maxilla en mandibula).

Het frontale bot vormt het voorhoofd. Bij foetussen bestaat het nog uit 2 botten. Bij sommige mensen fuseert dit niet helemaal goed, en is er een metopische naad zichtbaar op de middellijn. De overgang tussen het frontale en nasale bot heet het nasion. Het frontale bot articuleert ook met de lacrimale, ethmoïde en sphenoïde botten. Deze vormen het dak van de oogkas en een deel van de basis van de schedelholte.

De jukbeenderen liggen op de inferolaterale delen van de oogkassen, en rusten op de maxilla.

De maxillae vormen de bovenkaak. Ze hebben lateraal een grote connectie met de jukbeenderen.

De mandibula is een U-vormig bot dat de onderkaak vormt. De mentale uitstulping, dat de kin vormt, is een driehoekige verhoging, inferior aan de mandibulaire symfyse. Hier fuseren de 2 mandibulaire botten tijdens de kindertijd.

Het laterale deel van het cranium wordt deels door het neurocranium, en deels door het viscerocranium gevormd. De belangrijkste kenmerken aan de laterale zijde zijn:

• Fossa temporale (een depressie in het temporale bot) (neurocranium)

• Externe opening voor de gehoorgang (neurocranium)

• Processus mastoïdeus van het temporale bot (palpabel achter het oor) (neurocranium)

• Fossa Infratemporale (holte achter de zygomatische boog) (viscerocranium)

• Zygomatische boog (jukboog) (viscerocranium)

• Laterale aspecten van de maxilla en mandibula (viscerocranium)

Het posterior (occipitale) gedeelte van het cranium bestaat uit het occiput, delen van de pariëtale botten en de mastoïdeus-gedeeltes van de temporale botten.

Het superior (verticale) gedeelte wordt posterolateraal steeds breder bij de pariëtale eminenties, waardoor het een ovale vorm krijgt. De coronale naad scheidt het frontale en pariëtale bot. Als je deze lijn doortrekt in het lichaam krijg je dus een coronale doorsnede. De sagittale naad scheidt de twee pariëtale botten (vandaar de sagittale doorsnede), en de lambdoïde naad scheidt de pariëtale en temporale botten van het occipitale bot.

Ondanks dat er enkele beweging mogelijk is tussen de schedelbotten bij de geboorte, worden ze later onbeweeglijke gewrichten. Enkel het kaakbeen (mandibula) kan onafhankelijk bewegen. Fissuren en foramina zorgen voor de communicatie en passage van neurovasculaire structuren tussen de functionele componenten. De botten en processi van het neurocranium verzorgen de proximale aanhechting van de kaakspieren. De gedeelten waar grote krachten op uit worden geoefend, zijn verstevigd met extra dik bot. Het meest oppervlakkige gedeelte van de schedel zorgt voor zichtbare en voelbare herkenningspunten.

De sensorische innervatie in de huid van het gezicht wordt voor het grootste gedeelte verzorgd door de nervus trigeminus (CN V). De motorische innervatie van de faciale spieren wordt verzorgd door de nervus facialis (CN VII).

De n. trigeminus ontspringt uit het laterale oppervlak van de pons en heeft een sensorische en een motorische ramus. De motorische tak zit anterior en de sensorische posterior. CN V wordt onderverdeeld in 3 zenuwen (van craniaal naar caudaal): de n. ophtalmicus (V1), de n. maxillaris (V2) en de n. mandibularis (V3). V1 en V2 zijn beiden compleet sensorisch, V3 is voor het grootste gedeelte sensorisch, maar heeft ook motorische vezels.

De n. facialis heeft een motorisch en een sensorisch/parasympatisch deel. Het motorische deel innerveert de spieren die voor gezichtsuitdrukkingen zorgen, de auriculaire spieren en andere spieren die uit het mesoderm van de tweede embryonale kieuwboog zijn ontstaan.

Het gezicht en de schedel zijn goed gevasculariseerd. De venen en arteriën van het gezicht lopen grotendeels gelijk op. De venen lopen over het algemeen oppervlakkig, maar ze vormen anastomosen met dieper gelegen venen. Ook de arteriën vormen veel anastomosen. Hierdoor kunnen bloedingen in het gelaat vrij ernstige blauwe plekken opleveren.

De meeste arteriën ontspringen uit de a. carotis externa. De belangrijkste arterie is de a. facialis.

De parotisregio is het posterolaterale gedeelte van de gezichtsregio en bevat de parotisklier (oorspeekselklier) en ductus, de plexus parotideus van de n. facialis, de v. retromandibulare, de a. carotis externa en de m. masseter. De parotisklier is de grootste van de drie speekselklieren.

De maxillaire arterie is de grootste van de 2 terminale takken van de a. carotis externa. Hij splitst in 3 delen, dit is uitgelegd in figuur 7.73 op pagina 923. De pterygoïde veneuze plexus is de veneuze equivalent van de maxillaire arterie. Hij vormt een anastomose met de vena faciale.

De orale regio bevat de orale holte, de tanden, tandvlees, tong, verhemelte en de tonsillen (amandelen). In deze regio wordt het voedsel klaargemaakt voor vertering. Het voedsel wordt gekauwd door de tanden en gemengd met speeksel uit de speekselklieren. Zo wordt een voedselbolus geproduceerd. Het slikken wordt vrijwillig begonnen. De bolus wordt naar de farynx geduwd, waar het onvrijwillige gedeelte van het slikproces begint.

De orale holte bestaat uit twee gedeelten: de orale vestibule en de echte orale holte. De orale vestibule zit tussen de tanden met tandvlees en de lippen en wangen. De vestibule staat in contact met het externe milieu door middel van de orale fissuur. De echte mondholte zit tussen de onder- en boventanden in. Het palatum vormt de bovenkant. Posterior is er een verbinding met de orofarynx.

Het palatum is het verhemelte, het dak van de mond en de basis van de neusholte. Het scheidt deze twee holtes van elkaar. Het superior gedeelte wordt bedekt door respiratoir mucosa, het inferior gedeelte door oraal mucosa. Anterior zit het harde palatum en posterior het zachte palatum.

Het zachte palatum is het bewegelijke posterior deel van het palatum. Het heeft geen skelet van bot, maar wordt verstevigd door het palatine aponeurose, dat vastzit aan het laatste stukje van het harde palatum. Posterior hangt nog een zachte structuur, de uvula (huig). Wanneer iemand slikt, duwt de tong tegen het palatum, waardoor de bolus naar de achterkant van de mond wordt geduwd. Het zachte palatum wordt vervolgens posterior en superior tegen de wand van de farynx gedrukt, waardoor voedsel verhinderd wordt de neusholte in te gaan.

De tong (Latijn: lingua, Grieks: glossa) is een mobiel spierorgaan dat verschillende posities en vormen kan aannemen. Het ligt gedeeltelijk in de mondholte en gedeeltelijk in de orofarynx. De belangrijkste functies zijn articuleren en voedsel de orofarynx in duwen tijdens het slikken. Ook speelt het een rol bij kauwen, smaak en orale reiniging.

De tong heeft een wortel, een lichaam en een apex. De tongwortel is het posterior gedeelte dat vastzit tussen de mandibulae en het hyoïd. Het tonglichaam is het anterior gedeelte, tussen de wortel en de apex. De apex is de punt van de tong, dat tegen de snijtanden ligt. De apex en het lichaam zijn extreem bewegelijk.

Clinically Oriented Anatomy, hoofdstuk 8: Nek

De nek verbindt het hoofd met de romp en bovenste extremiteiten, en het fungeert als een passage voor structuren. Er zitten veel verschillende soorten weefsels die dicht op elkaar zitten, om de hals zo flexibel mogelijk te houden. Het skelet van de nek wordt gevormd door de cervicale wervels, het hyoïd, het manubrium van het sternum en de claviculae.

De gestapelde lichamen van de wervels ondersteunen het hoofd en de intervertebrale articulaties zorgen voor flexibiliteit. De wervels worden in meer detail besproken in hoofdstuk 4: Back.

Het hyoïd ligt anterior in de nek, ter hoogte van C3. Het heeft geen verbindingen met andere botten, maar zit door middel van kraakbeen vast. De belangrijkste functie is het vormen van een aanhechtingspunt voor spieren en het openhouden van de trachea.

De structuren in de nek worden omgeven door een laag van subcutaan weefsel (de fascia). Deze fasciale platen bepalen ook in welke richting een infectie zich kan verspreiden. Het bestaat voornamelijk uit vetweefsel.

De platysma is een brede, dunne laag spierweefsel gelegen in het onderhuidse weefsel van de nek. Hij bedekt het anterolaterale gedeelte. Er bestaat veel anatomische variatie in de continuïteit en dikte van deze spier.

De diepere fascia bestaat uit 3 lagen: de investerende, pretracheale en prevertebrale laag. Deze lagen ondersteunen de viscera, spieren, bloedvaten en diepere lymfeknopen. Ook zorgen ze voor een soepele beweging van alle structuren in de nek.

De m. sternocleidomastoïdeus (SCM) en de m. trapezius ontstaan uit dezelfde embryonale structuur, worden beiden geïnnerveerd door de n. accessorius en worden allebei omgeven door de investerende laag van de diepere fascia. Omdat ze oppervlakkig liggen en makkelijk palpabel zijn worden ze gebruikt als afscheiding tussen de verschillende halsregio’s.

De laterale cervicale regio wordt begrensd door de SCM, trapezius en het middelste deel van de clavicula. Hij wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de diagonale inferior buik van de m. omohyoïdeus. Door dit gebied lopen veel belangrijke zenuwvezels en –plexi.

De anterior cervicale regio zit tussen het lichaam van de mandibula, tot aan de SCM. Ook deze regio wordt onderverdeeld in kleinere gebieden door de m. digastricus, omohyoïdeus en het hyoïd.

De prevertebrale spieren, die diep in de prevertebrale fascia liggen, worden door de cervicale en brachiale plexi en subclaviale arteriën verdeeld in anterior en laterale spieren. De anterior spieren zorgen voor flexie van hoofd en nek. De laterale spieren zorgen voor laterale flexie van de nek en dragen bij aan rotatie.

Ondanks dat ze uit verschillende embryonale structuren zijn ontstaan, zijn de glandula thyroïdea en parathyroïdea nauw verwant. De thyroïd heeft een H-vorm, met linker en rechter lobben aan elkaar vastgehouden door een dunne, centrale isthmus. Hij vouwt om de anterior en laterale aspecten van de trachea heen, ter hoogte van de 2^e tot 4^e tracheale ring. De isthmus ligt anterior van de 2^e en 3^e ring. Meestal zijn er 4 parathyroïden, 2 superior en 2 inferior, en liggen in het kapsel van de thyroïd. Deze klieren hebben een grote bloedvoorziening, essentieel voor de endocriene functie, welke mogelijk gemaakt wordt door 4 anastomosen tussen de thyroïde arteriën. De klieren reageren meer op hormonale regulatie dan door zenuwprikkels.

De larynx is het superior gedeelte van de lagere luchtwegen. Ook verandert hij de uitgang in vorm om klanken te kunnen produceren. Samen met het diafragma reguleert het de intra-abdominale druk en de kracht waarmee de lucht naar buiten komt (uitademen ten opzichte van hoesten of niezen). De larynx bestaat uit een skelet van kraakbeen en gewrichten die ondersteunt worden door pezen, banden, membranen en spieren. Alle laryngeale spieren, behalve de cricoarytenoïdeus posterior, helpen bij het sluiten van de rima glottidis. Het actief openhouden van de rima is alleen nodig bij diepe inademing. Extrinsieke spieren kunnen ook de hele larynx bewegen en van plek laten veranderen, zoals bij slikken.

De farynx wordt meestal gezien als onderdeel van de tractus digestivus, maar hij speelt ook een rol bij de tractus respiratorius. Het superior deel, de nasopharynx is zelfs uitsluitend respiratoir. De oropharynx en hypopharynx spelen een rol bij beide tracti. Het zachte palatum dient als klep om de naso- en oropharynx af te kunnen sluiten tijdens het slikken. De farynx wordt geïnnerveerd door de faryngeale plexus, waar de sensorische vezels afkomstig zijn van de n. glossopharyngeus en de motorische vezels van de n. vagus.

Clinically Oriented Anatomy, hoofdstuk 9: Opsomming van de craniale zenuwen

Hersenzenuwen of craniale zenuwen (CN) heten zo omdat ze door foramina of fissuren in het cranium uittreden en bedekt zijn met tubevormige lagen die van de meninges afkomen. Ze bestaan uit 1 of meer van de volgende vijf functionele componenten:

1. Somatische motorische zenuwvezels, die dwarsgestreept spierweefsel innerveren.

2. Viscerale motorische zenuwvezels, die glad spierweefsel en klieren innerveren.

3. Algemene somatische sensorische zenuwvezels, die sensaties uit de huid en muceuze membranen doorgeven.

4. Algemene viscerale sensorische zenuwvezels, die sensaties uit de organen doorgeven.

5. Specifieke sensorische zenuwvezels, die unieke sensaties als geur, smaak, zicht, geluid en balans doorgeven.

De nuclei van de CN bevinden zich in de hersenstam, behalve die van CN-I en CN-II, waarvan ze in het voorbrein zitten.

Bekijk voor een algemeen overzicht van de CN ook figuur 9.1 en 9.2, en tabel 9.1 en 9.2, op pagina 1055-1059.

De nervus olfactorius (I) heeft specifieke sensorische vezels die geur doorgeven. De receptorneuronen bevinden zich in het olfactorische epitheel in het dak van de neusholte. De centrale processi gaan door foramina in het platum cribriformum van het ethmoïdbot. Daar synapteren ze, en de zenuwen gaan verder naar bepaalde delen van de cerebrale cortex.

De nervus opticus (II) heeft specifieke sensorische vezels die visuele informatie doorgeven. De vezels komen uit ganglioncellen in het retina en verlaten de orbita door de optische kanalen. In het chiasma optica kruist een deel van de vezels en gaan via de tracti optici naar de thalamus. Daar synapteren ze op neuronen die naar de primaire visuele cortex gaan.

De nervus oculomotorius (III) innerveert alle extraoculaire spieren, behalve de m. obliquus superior en de m. rectus lateralis. Ook gaan er presynaptische parasympatische vezels naar de ciliaire ganglia voor de innervatie van het ciliaire lichaam en sfincter pupillae.

De nervus trochlearis (IV) heeft somatische motorische vezels die de m. obliquus superior innerveren. Deze spier abduceert het oog en roteert het naar onder en naar binnen. Deze zenuw ontspringt uit het posterior deel van de hersenstam en heeft een lange intracraniale weg omdat hij om de hersenstam heen loopt. Vervolgens gaat hij langs de laterale wand van de caverneuze sinus en gaat hij de orbita in door de fissura orbitale superior.

De nervus trigeminus (V) innerveert de spieren die betrokken zijn bij kauwen, bijten en slikken. Hij heeft sensorische vezels voor de hersenvliezen, de huid van het gezicht, tanden, tandvlees, neusholte, paranasale sinussen en mond. De sensorische wortels leiden naar het trigeminus ganglion, de motorneuronen lopen hier parallel mee, gaan langs het ganglion heen en worden onderdeel van de n. mandibularis.

De nervus abducens (VI) innerveert de m. rectus lateralis. Hij ontspringt in de pons, gaat door de dura mater heen bij de clivus, loopt langs de caverneuze sinus en fissura orbita superior en gaat daar de orbita binnen.

De nervus facialis (VII) is deels motorisch en innerveert traan- en neusklieren en botjes in het oor. Ook innerveert het gezichtsspieren en spieren van de schedel. Sommige delen zijn sensorisch en verzorgen gedeelten van huid en de smaak.

De nervus vestibulocochlearis (VIII) heeft vezels die te maken hebben met gehoor, het evenwicht en beweging. Ze ontspringen uit de groeves tussen de pons en de medulla. In de interne gehoorgang splitst hij in de n. vestibulus (sensorisch voor gevoel van evenwicht) en n. cochlearis (sensorisch voor gehoor).

De nervus glossopharyngeus (IX) innerveert de stylofaryngeus, de parotisklier, het posterior deel van de tong, farynx, tympanische holte, faryngotympanische holte en het carotislichaam.

De nervus vagus (X) heeft somatomotorische vezels naar de spieren in de larynx en superior oesophagus. Ook heeft hij visceromotorische vezels naar het gladde spierweefsel en de klieren in de trachea en oesophagus en het hart. Hij heeft sensorische vezels in de farynx en larynx. Ook gaan er vanuit de oesofagiale plexus zenuwvezels naar het abdomen.

De nervus accessorius (XI) is eigenlijk geen craniale zenuw aangezien hij ontspringt uit het ruggenmerg. Vervolgens gaat hij door het foramen magnum de craniale holte is, en gaat deze weer uit via het foramen jugulare. Hij innerveert de m. sternocleidomastoïdeus en de m. trapezius.

De nervus hypoglossus (XII) innerveert de intrinsieke en extrinsieke spieren van de tong, behalve de m. palatoglossus.

The Developing Human, hoofdstuk 9: Faryngeaal apparaat, gezicht en nek

De nek en hoofdregio van een menselijk embryo dat 4 weken oud is lijken veel op een embryo van een vis in dezelfde fase. Dit verklaart het gebruik van de term kieuwbogen. Tegenwoordig wordt voornamelijk gesproken over faryngeale bogen. Het faryngeale apparaat bestaat uit bogen, buidels, groeven en membranen. Deze structuren zullen ontwikkelen tot de laterale en ventrale regio’s van de nek en het hoofd. De meeste congenitale kieuwboogafwijkingen ontstaan tijdens de transformatie van het faryngeale apparaat tot de volwassen structuren.

De faryngeale bogen beginnen aan het begin van de 4^e week met ontwikkelen, als de neuralelijstcellen migreren naar de toekomstige nek-en hoofdregio. Het eerste paar bogen, de voorloper van de kaken, verschijnt als oppervlakte-elevaties, lateraal van de ontwikkelende farynx. Al snel verschijnen er andere bogen die schuin staan en rond het toekomstige hoofd liggen. Aan het eind van de 4^e week, zijn er 4 paar bogen aan de buitenkant zichtbaar. De 5^e en 6^e bogen zijn rudimentair, en niet zichtbaar aan de buitenkant van het embryo. De bogen worden van elkaar gescheiden door de faryngeale groeven.

De eerste faryngeale boog splitst in 2 delen: het maxillaire gedeelte, waaruit de maxilla, het zygomatische bot en een deel van de vomer ontstaat, en het mandibulaire gedeelte, waaruit de mandibula en het temporale bot ontstaat. De tweede faryngeale boog draagt bij aan de vorming van het hyoïd.

Elke faryngeale boog bestaat uit een kern van mesenchym en wordt bedekt door ectoderm aan de buitenkant en endoderm aan de binnenkant. De typische faryngeale boog bestaat uit de volgende structuren.

• Een faryngeale-boogarterie: ontspringt vanuit de truncus arteriosus van het voorloperhart, gaat langs de primordiale boog, en mondt uit in de dorsale aorta.

• Een kraakbeenstaaf die het skelet van de boog vormt.

• Een spiercomponent die uiteindelijk de spieren van het hoofd en de nek wordt.

• Sensorische en motorische zenuwen die de mucosa en de spieren van de boog innerveren.

De bogen zorgen voor de vorming van het gezicht, de neusholten, de mond, de larynx, de farynx en de nek. Tijdens de 5^e week wordt de tweede boog zo groot, dat hij de derde en vierde boog overgroeit en zo een ectodermale depressie vormt: de cervicale sinus. Aan het eind van de 7^e week is de contour van de nek zichtbaar.

Het dorsale gedeelte van de eerste faryngeale kraakbeenboog ligt dicht bij het ontwikkelende oor. Al vroeg in de ontwikkeling breken kleine stukjes af en vormen de middenoorbeentjes: de malleus en incus.

De musculaire componenten van de kieuwbogen en de prechordale plaat vormen verschillende spieren in het hoofd- en nekgebied. De musculatuur van de eerste kieuwboog vormt de kauwspieren en die van de tweede kieuwboog onder andere de spieren van de gelaatsuitdrukkingen. De musculatuur van de derde kieuwboog zorgt voor de stylofaryngeus en de vierde kieuwboog voor spieren in de keelholte. De musculatuur van de zesde kieuwboog vormt de intrinsieke spieren van het strottenhoofd.

Elke kieuwboog wordt voorzien door een eigen craniale zenuw. De vijfde craniale zenuw is de belangrijkste sensorische zenuw van hoofd en nek en de motorische zenuw van de kauwspieren. De sensorische takken innerveren het gezicht, de tanden, de membranen in de neusholten, het palatum, de mond en de tong. De nervus facialis, nervus glossopharyngeus en de nervus vagus voorzien respectievelijk de tweede, derde en vierde tot en met zesde kieuwboog.

De primordiale farynx ontstaat uit de voordarm, verwijdt zich craniaal waar hij samenkomt bij het stomodeum (voorloper van de mond) en versmalt op de plaats waar hij samenkomt met de oesophagus. Het endoderm van de farynx omlijnt de binnenkant van de kieuwbogen en gaat over in faryngeale zakjes. De zakjes ontwikkelen in craniocaudale volgorde tussen de bogen. Er zijn vier paren van faryngeale zakjes, het vijfde paar is rudimentair of afwezig. Het endodermale epitheel dat de faryngeale zakjes omlijnt leidt tot het ontstaan van belangrijke organen in het hoofd en de nek:

• Eerste faryngeale zakje: draagt bij aan vorming van trommelvlies en gehoorgang

• Tweede faryngeale zakje: een deel van dit zakje blijft over als de tonsillaire fossa. Ook draagt het tweede zakje bij aan de vorming van lymfeweefsel in de keeltonsil.

• Derde faryngeale zakje: draagt bij aan vorming van de thymus.

De primaire lymfoïde organen ontstaan uit epitheelcellen afkomstig van het endoderm van het derde paar faryngeale zakjes en van mesenchym waarin epitheelbuizen groeien. Deze buizen verspreiden zich en krijgen zijtakken. Elke zijtak wordt de kern van een kwabje van de thymus. Lymfocyten verschijnen en komen tussen de epitheelcellen. De primordiale thymus wordt omlijst door een dunne laag mesenchym die essentieel is voor de ontwikkeling. Ook neuralelijstcellen spelen een rol in de thymus organogenese. Bij de geboorte is de thymus nog niet helemaal ontwikkeld. Het is een relatief groot orgaan en als de puberteit wordt bereikt begint het kleiner te worden. Bij volwassenen is de thymus meestal nauwelijks zichtbaar, maar wel nog steeds in functie en belangrijk voor de gezondheid.

Tijdens de 5^e week vormen er kleine knobbeltjes aan de dorsale kant van elk faryngeaal zakje. Hierin groeit vasculair mesenchym, dat een capillair netwerk vormt. De principiële cellen worden actief in de embryonale periode en reguleren het foetale calciummetabolisme. Het ventrale deel van elk zakje fuseert met de glandula thyroïdea (schildklier) en die zorgt voor het ontstaan van C –cellen, cellen die calcitonine produceren.

De faryngeale membranen verschijnen op de bodems van de faryngeale groeven. Slechts één paar van membranen draagt bij aan de vorming van volwassen structuren: het eerste faryngeale membraan wordt samen met een mesenchymlaag het trommelvlies.

De schildklier is de eerste endocriene klier die zich in het embryo ontwikkelt. De vorming begint ongeveer 24 dagen na de bevruchting uit een endodermale verdikking in de bodem van de primordiale farynx. Hieruit ontstaat het thyroïde primordium. Als het embryo groeit, daalt de ontwikkelende schildklier in de nek. Gedurende een korte tijd is de schildklier verbonden met de tong door een smalle buis. Na 7 weken heeft de schildklier zijn definitieve vorm en is op de goede plaats in de nek gelegen. De verbinding met de tong is dan verdwenen.

Het thyroïde primordium bestaat uit een solide massa van endodermale cellen. Later wordt het omgeven door vasculair mesenchym. Er ontstaan celclusters en in elk cluster ontstaat een lumen. De cellen worden gerangschikt in een laag rondom thyroïde follikels. Tijdens de 11^e week begint er in de follikels colloïde te verschijnen en daarna kan de synthese van thyroïde hormonen beginnen. Na 20 weken neemt het niveau van foetale hormonen toe en na 35 weken bereikt het een volwassen niveau.

Histology, hoofdstuk 16: Verteringsstelsel I

Het verteringsstelsel bestaat uit het verteringskanaal en de helpende organen: de tong, tanden, speekselklieren, pancreas, lever en galblaas. Het voedingskanaal is fysiek en functioneel extern van het lichaam. Nadat het voedsel tot een bolus is gevormd in de mondholte, gaat het snel via de farynx in de oesophagus, zodat er geen lucht bij komt. In het gastro-intestinale kanaal gaat de verplaatsing langzamer en vindt absorptie plaats. Onverteerd voedsel en andere substanties zoals bacteriën verlaten het lichaam als feces. Via de slijmvliezen van het verteringskanaal komen de meeste substanties het lichaam binnen. Deze slijmvliezen hebben verschillende functies:

• Secretie: het afscheiden van onder andere slijm, enzymen en zuren.

• Absorptie: het epitheel is in staat metabolische producten, maar ook vitamines en mineralen op te nemen.

• Barrière

• Immunologische bescherming: in de slijmvliezen bevindt zich lymfeweefsel.

De mondholte bestaat uit de mond en zijn structuren: de tong, tanden, periodontium (ondersteunende structuren), grote en kleine speekselklieren en amandelen. Het is verdeelt in een vestibule (de ruimte tussen de wangen, tanden en lippen) en de echte mondholte (achter de tanden, met de tong als onderkant en het harde en zachte gehemelte als bovenkant. Er zijn drie grote speekselklieren:

• De parotisklier, de grootste klier, is gelegen in het infratemporale deel van het hoofd. Het parotiskanaal eindigt in de parotispapillen in de wang.

• De submandibulaire klier is gelegen in de nek. Het submandibulaire kanaal eindigt in een vlezig uitsteeksel (het caruncula subligualis) onderin de mondholte

• De sublinguale klier ligt inferior van de tong tussen de vouwen onder tong en eindigt in meerdere kanalen, die relatief kort zijn.

De kleinere speekselklieren liggen in het submucosa van de mondholte, de namen komen overeen met de locaties (linguaal, labiaal, buccaal, molaar en palatine). De amandelen bestaan uit ophopingen van lymfeknopen in de orale en nasale holtes. Het ligt in een ringvormige structuur rond de ingangen van de tractus digestivus en respiratorius. Er zijn vier soorten:

• De palatine amandelen liggen bij de ingang van de oropharynx

• De tubale amandelen liggen lateraal in de wand van de nasopharynx en bij de opening van de gehoorgang

• De faryngeale amandel, of adenoïd, zit in het dak de nasopharynx

• De linguale amandel ligt op het superior oppervlak van de tong. Doordat de lymfocyten het epitheel bewonen, is dit moeilijk te onderscheiden, maar het bevat lijnen. Ook zijn slijmklieren te vinden.

Het zenuwsysteem van de tong bestaat uit craniale en autonome zenuwvezels. Algemeen gevoel wordt doorgegeven via de mandibulaire tak van de nervus trigeminus, de nervus glossopharyngeus en de nervus vagus. Smaak wordt doorgegeven door de chorda tympani, de nervus glossopharyngeus en de nervus vagus. Motorische aansturing gaat via de nervus hypoglossus en verder zijn er sympathische en parasympatische zenuwen en ganglioncellen.

De grote speekselklieren liggen in paren en hebben lange kanalen die uitkomen in de mondholte. Speekselklieren ontstaan uit een draad met een knop als uiteinde, de draden vormen de kanalen en de knoppen een uitstulpende zak (acini), die uit lobben bestaan, gescheiden door septa met bloedvaten. In het bindweefsel rond de acini bevinden zich lymfocyten en plasmacellen. Acini scheiden proteïnerijk (sereus) of slijmachtig (muceus) speeksel af, of allebei. Sereuze acini zijn sferisch en muceuze zijn tube-vormig. Muceuze acini hebben vaak een kapsel van sereuze cellen, deze heten sereuze demilunes. De parotisklieren zijn geheel sereus en omringt met vet.

Mumps is een virale infectie die de nervus facialis kan beschadigen. De submandibulaire klieren zijn gemixt maar vooral sereus (bij mensen). De muceuze, overkapte acini liggen tussen de dominante sereuze acini. De kanalen zijn korter dan bij de parotis. Sublinguale klieren zijn gemixt maar vooral muceus, het bevat nauwelijks puur sereuze klieren. De kanalen komen uit in het submandibulaire kanaal en rechtstreeks in de mondholte, en zijn kort of zelfs afwezig.

Speeksel bevat een mengsel van de uitscheiding van alle grote en kleine klieren. Het meeste wordt geproduceerd door speekselklieren, maar onder andere amandelen dragen er ook aan bij. Speeksel heeft beschermende en verterende functies:

• Bevochtigen van de orale slijmklieren en droog voedsel

• Bufferfunctie van de mondholte

• Vertering van koolhydraten door middel van amylase

• Controleren van de bacteriële flora met behulp van lysozym

De farynx verbindt de neus- en mondholte met de larynx en oesophagus en is dus een doorgang voor voedsel en lucht en is verdeeld in de nasopharynx en de oropharynx. De wanden van de nasopharynx bevatten veel lymfatisch weefsel, de faryngeale amandelen zijn concentraties van dit weefsel.

De larynx is de verbinding tussen de oropharynx en de trachea en bestaat uit elastisch en hyalien, naast de doorstroom van lucht zorgt de larynx ook voor de productie van geluid. De stembanden zijn twee vouwen van ligamenten in de larynx en geven de laterale grens van de larynx, de rima glottidis, aan. Elke stemband is verbonden met de musculus vocalis. De extrinsieke laryngeale spieren bewegen de larynx bij slikken en ontstaan buiten de larynx. Door verschillen in vibraties wordt het geproduceerde geluid anders. In het fonetische proces wordt het geluid aangepast in larynx en neusholte. De vouwen boven de stembanden zijn de valse stembanden, die zich in een ventrikel bevinden, die niet bijdragen aan de productie van geluid maar wel aan de resonantie.

Acute en chronische laryngitis komen veel voor, de laatste vaak als gevolg van roken en vervuilde lucht. Het epitheel van de larynx is meerlagig kubisch en pseudomeerlagig cilindrisch. De stembanden zijn meerlagig kubisch, net als het grootste deel van de epiglottis. Het bindweefsel van de larynx bevat gemixte slijmklieren.