Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

IC 3 – NSAID/Farmacotherapie

Pijn is een complex verschijnsel. Het ontstaat als gevolg van prikkeling van nociceptoren. Deze worden geprikkeld door mediatoren die bij beschadiging wordt afgegeven. De nociceptoren reageren hier op en gaan signalen afgeven. Deze signalen komen vij de afferente banen door het ruggenmerg en het mesencephalon in de cortex terecht, waar men zich bewust wordt van de pijn. Pijn

bij artrose ontstaat door de aanwezigheid van nociceptoren in synovium, ligamenten en spieren en onderliggend bot. Er zijn geen pijnreceptoren in kraakbeen!
 

Het medicamenteuze behandelplan om deze pijn te bestrijden is als volgt:

• Paracetamol

• NSAID

• Narotische analgetica: zwakwerkende opiaten

Paracetamol

De werking van paracetamol is onduidelijk. Het heeft een analgetische (pijnstillend) en antipyretische (koortsverlagend) werking. De werking is dus niet antiflogistisch (ontstekingsremmend)! Paracetamol kan rectaal of oraal worden toegediend. Meestal wordt een dosis van 500 mg 3-4 maal daags voorgeschreven. Paracetamol heeft een korte halfwaardetijd van ongeveer 3 uur.

Paracetamol is de eerste keus behandeling van pijn bij artrose. Dit komt omdat het in vergelijking tot NSAIDs en opiaten geringe bijwerkingen heeft. Er zijn echter ook een aantal nadelen aan dit medicijn. Het heeft namelijk geen anti-inflammatoire activiteit, terwijl dit soms wel gewenst is. Ook is er gevaar voor onderdosering en is er sprake van ernstige intoxicatie bij overdosering.

Na opname in het bloed wordt paracetamol in de lever door CYP450 omgezet in een zeer reactief metaboliet. Doordat het vervolgens bindt aan een glutathion (SH-groepen) vindt er detoxificatie plaats. Na de conjungatie in de lever (fase II reactie) wordt het via de nieren uitgescheiden. De halfwaarde tijd is ongeveer 3 uur. Wanneer iemand een overdosis paracetamol inneemt, is er sprake van uitputting van de SH groepen. Het reactieve metaboliet wordt niet gedotixificeerd, waardoor er ernstige intoxicatie optreedt. Dit leidt tot irreversibele fatale leverschade.
 

NSAID’s

NSAID’s worden voorgeschreven bij artrose, wanneer paracetamol niet effectief genoeg is. Ook wordt het voorschreven wanneer de artrose een artritis achtig beeld geeft, ofwel bij geassocieerde ontstekingen.

Zie afbeelding 1.

De NSAID’s worden onderverdeeld in:

• Acetylsalicylzuur (irreversibele COX-remming)

• Klassieke traditionele aselectieve NSAID’s als diclofenac, naproxen en ibuprofen

• Selectieve NSAID’s: COXIB’s als celecoxib, eterocoxib, vladecoxib en refocoxib.

COX staat voor cyclo-oxygenase, dit is een enzym dat het arachidonzuur afbreekt tot prostaglandines. Er zijn twee soorten, COX-1 en COX-2.

COX-1 is de constitutionele vorm, het is permanent aanwezig in het lichaak. Het heeft een functie bij de fysiologische homeostase. Zo speelt het een rol in de vaatwand, nier, maagmucosa en trombocyten. Dit zijn processen die je in stand wilt houden en dus niet teveel wilt beïnvloeden. In de praktijk worden prostaglandines geproduceerd die cytoprotectief zijn. Cox1 kan geremd worden door gebruik te maken van NSAID’s en aspirine (oudste NSAID die we kennen).

Cox2 is induceerbaar, van deze stof is er ook een deel permanent aanwezig, maar het komt voornamelijk tot expressie bij ontsteking en schade. Het tot expressie komen van COX 2 wordt gereguleerd door cytokines en groeifactoren. Als gevolg van de upregulatie van COX zullen er prostaglandines vrijkomen. Dit heeft een inflammatoir effect. Ze trekken ontstekingsmediatoren en ontstekingscellen aan en ook versterken ze de pijnsensatie. COX zorgt ook voor activatie van tromboxaan A_2, dit is een belangrijk stofje bij de plaatjesaggregatie.

Zie afbeelding 2.

Alle NSAID’s worden door de lever gemetaboliseerd. Je wil dus van tevoren weten of de lever wel goed functioneert. Er zijn verschillende enzymsystemen in de lever waarmee de NSAID’s worden gemetaboliseerd. De nieren zijn belangrijk omdat eigenlijk alle NSAID’s door de nieren worden uitgescheiden (theoretisch gezien hun metabolieten). Stoornissen in de uitscheiding door de nier heeft dus consequenties voor de concentraties van NSAID’s in het plasma.

Bij het gebruik van NSAID’s moet goed worden opgepast, het heeft namelijk drie gevaarlijke bijwerkingen:

1. Gastro-intestinale stoornissen (erosies, ulcera en bloedingen) COX-1 remming leidt tot het verlies van integriteit van de mucosa barrière. Hierdoor ontstaan er maagulcera. Deze kunnen zo groot worden dat er heftige bloedingen ontstaan of zelf maagperforaties.

2. Renale dysfunctie (bloeding, interstitiële nefritis en papilair necrose)

3. Cardiovasculaire bijwerkingen (myocardinfarct)

NSAID’s/COXIBs

3. NSAID’s zijn even effectief als COXIB’s.

4. Gastro-intestinale bijwerkingen zijn 60% minder bij coxib’s.

5. De middelen hebben dezelfde cardiovasculaire en nefrogene bijwerkingen. Dit moet goed gerealiseerd worden omdat ze dus alsnog behoorlijke bijwerkingen met zich meebrengen.

Gastro-intestinale stoornissen NSAID’s

Het gastro-intestinaal risico is hoger bij:

1. Een hogere leeftijd. (>70 jaar)

2. Een doorgemaakt ulcus.

3. Onbehandelde Helicobacter pylori infectie

4. Gebruik anticoagulantie, ASA, corticosteroïden en SSRI’s

Deze mensen moeten dus extra bescherming hebben bij het gebruik van NSAID’s. Dit kan door middel van een protonpompremmer (PPI), zoals omeprazol en pantoprazol. Ook een PGE₁ analogon als Misoprostol of H₂ receptor antagonisten kunnen worden gebruikt. Dit is niet nodg bij het gebruik van COXIB’s

Renale stoornissen NSAID’s

Prostaglandines reguleren de nierperfusie in de afferentie arteriole. Zij zorgen voor vaatverwijding, waardoor de nierperfusie zal toenemen en daarme de GFR. NSAID’s blokkeren deze afferente vasodilatie. Er treedt dus vasoconstrictie op, waardoor de nierperfusie afneemt. Wanneer er bij het gebruik van NSAID’s ook nog een ontregeling optreedt, bijvoorbeeld een verminderd circulerend bloedvolume door dehydratatie (furosemide) kan er nierschade optreden.

NSAID’s mogen niet in combinatie worden gegeven met ACE-remmers. Dit versterkt namelijk de ongunstige werking op de nieren. Bij gebruik van NSAID’s compenseert angiotensine II de verlaagde GFR door efferente constrictie. Door gebruik van ACE remmers valt deze compensatie weg. Hierdoor wordt de nierperfusie nog minder.

NSAID’s contra-indicatie

NSAID’s zijn gecontraindiceerd bij:

• Furosemide (zorgen voor verlaging van het circulerend bloedvolume, waardoor de nierperfusie af zal nemen)

• ACE-remmers (zorgen voor efferente vasodilatatie, waardoor de GFR verder af neemt)

• Orale anti-coagulantia (bloedplaatjes aggregatie wordt al geremd door NSAID)

• Trombocyten aggregatieremmers

Opiaten

Het opiaat tramadol is een zwak morfinomimetica. Het valt onder de niet narcotische analgetica. Het is een zwakke agonist met een hoge affiniteit voor μ opioid receptoren. Het zorgt daarmee voor remming van heropname van noradrenaline en serotonine in neuronen. Dit zorgt voor een vermindering van de neurale geleiding ook in de pijnreceptoren.

Bijwerkingen van tramadol zijn: misselijkheid, sedatie en obstipatie door verminderde darmmotiliteit. Er treedt geen verslaving en afhankelijkheid op.

Tramadol wordt hepatisch en renaal geklaard. De halfwaardetijd is ongeveer 6-8 uur. Het kan oraal of rectaal worden toegediend. Meestal wordt er 3-4 maal daags een dosis van 50-100 gram gegeven. Er kunnen ook retard tabletten worden voorgeschreven. Deze hoeven maar 1-2 maal daags worden ingenomen.

HC 7 – Mono- en Oligoartritis

Artritis kan voorkomen in één gewricht, men spreekt dan van monoartritis. Als tussen de 2-4 gewrichten voorkomt, heet het oligoartritis en als het in >4 gewrichten voorkomt is er sprake van polyartritis.

De klinische verschijnselen van een (mono)artritis zijn pijn (dolor), warmte (calor), roodheid (rubor) soms, zwelling (tumor) en soms ook een functio laesa (een beperking).

Er zijn drie vormen van artritis:

• Septische artritis: deze wordt veroorzaakt door een bacterie of micro-organisme in het gewricht. Dit is te behandelen met antibiotica.

• Kristalartritis: hieronder vallen jicht en pseudojicht. Deze aandoeningen zijn te behandelen met jichtmiddelen.

• Immuunartritis: dit is een vorm van artritis die wordt veroorzaakt door een chronische auto-immuunaandoening. De vormen die hieronder vallen zijn:

  • Reactieve artritis

  • artritis psoriatica

  • begin poly-articulaire ziekte (reumatoïde artritis)

  • begin van de ziekte van Bechterew

Een behandeling die voor alle drie de vormen gelijk is, is de behandeling met analgetica en NSAID’s en lokaal koelen.

De volgende aandoeningen staan in de DD van mono- en oligoartritis:

1. spetische artritis, lyme-artritis

2. jicht, pseudo-jicht

3. reactieve artritis, acuut reuma

4. artritis psoriatica

5. het begin van een poly-articulaire ziekte (RA).

6. Het begin van m. Bechterew.

7. Acute morbus Besnier Boeck.

8. Exacerbatie artrose, Hemartros (in de knie).

9. Bursitis, bunion of een dérangement interne (ook in de knie).

Diagnostische aanpak

Het fysisch-diagnostisch onderzoek: hieronder vallen de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Deze zijn het meest belangrijk in het stellen van de diagnose.

Aanvullend onderzoek: hieronder vallen laboratoriumonderzoek en beeldvorming. Deze zijn veel minder belangrijk, en worden ook niet veel toegepast. Dit wordt enkel gebruikt om een klinische diagnostiek aan te tonen of uit te sluiten.

Gewrichtspunctie. Hierbij wordt er synoviaal vocht uit het gewricht gepuncteerd om dit vervolgens te onderzoeken.

De anamnese is vergaand het belangrijkste , dan komt het lichamelijk onderzoek, gevolgd door het aanvullend onderzoek om de waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen. Het aanvullend onderzoek wordt dus niet gebruikt om een diagnose te stellen.

De anamnese dient hypothesegenererend eb hypotheseverwerpend te zijn. Het eerste wat tijdens de anamnese gecontrolleerd moet worden, is of er inderdaad sprake is vaan een artritis. Je moet de volgende zaken uitvragen:

• Pijn, ochtendstijfheid

• Beperking gewrichten

• Zwelling gewrichten

• Roodheid (alleen bij heftige artritis)

Als een artritis waarschijnlijk is, moeten de volgende zaken worden uitgevraagd:

• voorafgaande uro-genitale of enterogene

• infectie, keelontsteking, tekenbeet

• huidafwijkingen (psoriasis, erythema migrans)

• oogontsteking (conjunctivitis, iridicyclitis)

• slijmvliesafwijkingen (balanitis, orale of genitale

• ulcera)

• diarree passend bij morbus Crohn of colitis

• ulcerosa

Het lichamelijk onderzoek bij mono en oligoartritis bestaat uit een volledig intern onderzoek. Daarnaast wordt specifiek gekeken naar het aangedane gewricht(en). Er wordt gelet op pijn, zwelling, beperking, warmte en roodheid. Ook wordt er gemeten of er koorts is, Dit kan wijzen op een heftige artritis (septische artritis. Daarnaast moet gekeken worden naar de ogen, huid, slijmvliezen.

Aanvullend onderzoek is vaak van weinig aanvullende waarde.

Een BSE brengt de arts niet verder in de diagnose, omdat het niets zegt over de oorzaak van de artritis. Het is een maat voor de heftigheid van de ontsteking, maar het is te weinig sensitief en te weinig specifiek om de diagnose septische artritis op basis van deze bevindingen te stellen.

Ook de diagnostische waarde van de reumatesten wordt sterk overschat. De testen zijn weinig sensitief en aspecifiek. Iedereen heeft reumafactoren. Bij een deel van de mensen is dit verhoogd. Dit wil echter niet zeggen dat deze mensen ook reuma hebben. De test is alleen handig op indicatie om een diagnose aan te tonen of uit te sluiten.

Laboratoriumonderzoek wordt dus alleen gedaan op basis van indicatie en ter bevestiging van de klinische diagnose die gesteld wordt op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek!

Beeldvormend onderzoek

Het duurt soms wel een jaar totdat er op een röntgenfoto afwijkingen te zien zijn als gevolg van artritis, een röntgenfoto is dus niet erg bruikbaar als aanvullend onderzoek. Zelfs een septische artritis geeft pas na een half jaar afwijkingen. De röntgenfoto is zowel weinig sensitief in de vroege fase als weinig specifiek en hij wordt dus alleen gebruikt op indicatie.

MRI en echografie zijn wel sensitief in de vroege fase. Hier kan het ontstekingsproces met worden aangetoond.

Septische artritis en lyme artritis

De incidentie van septische artritis is 2-5 per 100.000. Voor 91% is de s. aureus of streptococcus (gonokok) de veroorzaker. Ook kunnen gramnegatieve bacteriën de boosdoener zijn. Dit kan met name voorkomen bij ouderen, mensen met een onderliggende ziekte en mensen met een verminderde afweer. De mortaliteit is 11% en de morbiditeit is aanzienlijk. De gewrichten die zijn aangedaan zijn vaak grote gewrichten (heup/knie 60%) en het komt in 22% van de gevallen oligoarticulair voor. Factoren die zijn geassocieerd met een slechte prognose zijn een leeftijd hoger dan 60 jaar, pre-existente gewrichtsschade (trauma) en de aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal (prothese).

Een septische artritis kan bijvoorbeeld door de gonokokken veroorzaakt worden. Bij gonorroe komen kleine pustels en blaasjes op de huid voor. Deze kunnen als aanwijzing dienen voor de mogelijke verwekker van de septische artritis. Dit is ook een van de redenen waarom bij verdenking op artritis zorgvuldig intern onderzoek verricht dient te worden. Als er niet goed naar huid en slijmvliezen gekeken wordt, kunnen dit soort dingen makkelijk gemist worden. Erythema migrans is een huidafwijking die gezien wordt bij lyme artritis, deze afwijking is vaak schietschijfvormig: in het midden is de vlek vaak wat lichter.

Jicht

Dit komt heel veel voor. De prevalentie is 0,2%. De man-vrouw verhouding is 10:1. Er is ook een familiaire component in de ontwikkeling van jicht. 30% heeft een positieve familie anamnese. Mannen krijgen hun eerste aanval op een gemiddelde leeftijd van 40 jaar, vrouwen op een gemiddelde leeftijd van 55 jaar. Bij 50% van de gevallen is er sprake van fors alcoholgebruik.

De typische patiënt is de man van 40-60 jaar die overgewicht heeft, veel alcohol drinkt, vaak bekend is met hypertensie, adipositas en diabetes. Vaak is er sprake van een acute, heftige monoartritis (met pijn en roodheid). Soms hebben de patiënten ook koorts. Jicht komt met name voor aan de voet, de enkel, de knie of de pols. Zonder therapie gaat de aanval na 2 tot 3 weken over.

De klassieke vorm van jicht is de ontsteking van het basisgewricht van de grote teen, dit heet podagra. Er kunnen echter ook andere gewrichten aangedaan zijn. Ook kan jicht überhaupt op andere plaatsen in het lichaam beginnen dan aan de grote teen. De voet en de enkel worden wel het vaakst aangedaan (65%), daarna volgen de knie, de handen en de polsen (15%).

Jicht is een stapelingsziekte van urinezuurkristallen in gewrichten. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen primaire jicht en secundaire jicht/ Bij primaire jicht is er geen onderliggende oorzaak voor het ontwikkelen van jicht. Het ontwikkelt zich op basis van aanleg en risicofactoren. Bij secundaire jicht is er wel sprake van een onderliggende oorzaak. Dit kan twee oorzaken hebben:

• Een te lage excretie van urinezuur. Dit komt het meeste voor. Deze lage excretie kan komen door een nierinsufficiëntie, door gebruik van diuretica of ciclosporine of door hypothyreoïdie of loodintoxicatie.

• Een te hoge aanmaak van urinezuur. Dit kan komen door de aanwezigheid van lymfomen, bij de behandeling van leukemieof door genetische enzymdefecten zoals de ziekte van Lesch-Nyhan.

Onder 0,42 is een normale waarde voor urinezuur. Boven de 0,53 is het urinezuur verhoogd. De incidentie van jicht is dan 5%. Een verhoogd urinezuur wil dus niet zeggen dat je jicht hebt/krijgt.Er is vaak een fout-positieve test, omdat er onvoldoende specificiteit is. Dit mag dus niet gebruikt worden om de diagnose te stellen. Daarnaast kunnen ook mensen met een normaal serum urinezuur kunnen jicht krijgen. Er is dus ook onvoldoende sensitiviteit en dus kans op een fout-negatieve test. Deze test hoef je in de praktijk dan ook niet uit te voeren. Het is nietszeggend. Een onderzoek waarmee jicht wel kan worden aangetoond is door middel van een gewrichtspunctie. Onder de polarisatie microscoop kunnen vervolgens jichtrkristallen worden waargenomen. Deze polarisatiemicroscoop bestaat uit twee lineaire polarisatiefilters. Wanneer deze loodrecht op elkaar staan, draaien de kristallen het licht waardoor ze heel mooi zichtbaar worden tegen een zwarte ondergrond. De kristallen worden normaal gefagocyteerd door macrofagen en ze steken dus dwars door de leukocyten heen, ze zijn iets groter.

Pseudo-jicht (acute pyrofsofaatartritis)

Bij pseudo-jicht hoort een klinisch beeld dat erg lijkt op dat van jicht. Het gaat om een acute, heftige monoartritis (pijn, roodheid), vaak in de voet, of in de knie. In sommige gevallen gaat het gepaard met koorts en in principe is het na 14 dagen over zonder therapie. Het is zeldzamer dan jicht. In tegenstelling tot jicht is de man-vrouw verhouding gelijk en treedt het vaker op een leeftijd boven de 60 jaar op. Bovendien is er geen relatie met overgewicht en alcoholgebruik.

De pathologie is eveneens anders, omdat het om andere kristallen gaat, ze zijn kleiner en hebben de vorm van een broodkistje. Dit zijn pyrofosfaatkristallen.

Reactieve artritis

Dit treedt op na een infectie, met name na een urogenitale (hlamydia trachomatis) of na een enterale infectie (salmonella, shigella, campylobacter en yersinia enterocolitica). De reactieve artritis ontstaat na enige tijd na deze infectie, omdat er een immuunreactie op gang moet komen. Naast assymetrische artritis en worsttenen kunnen er extra verschijnselen zijn bij een reactieve artritis, namelijk conjunctivitis, urethritis, artritis en balanitis en een keratoderma.

Artritis psoriatica

Dit is een artritis gecombineerd met huidafwijkingen passend bij psoriasis vulgaris. Deze kunnen voorkomen in de bilspleet, rond de navel en achter de oren. Worsttenen zijn een typisch klinisch verschijnsel bij artritis psoriatica. De gehele teen (of de gehele vinger) is dan gezwollen waardoor niet te zien is of alleen het gewrichtje ontstoken is, of de gehele teen. Ook komen er typische nagelafwijkingen voor, zoals putjesnagels. Deze kunnen moeilijk te zien zijn, hier moet echt met licht naar gezocht worden. Als deze afwijkingen gepaard gaan met een ontsteking van het PIP- of DIP-gewrichtje dan kan de einddiagnose eigenlijk al gesteld worden. Deze vorm van artritis kan erg destructief zijn, waarbij de gewrichten helemaal inzakken.

Poly-articulaire ziekte

Een voorbeeld van een poly-articulaire ziekte is de rheumatoïde artritis.Hierbij zijn de DIP niet aangedaan.

De ziekte van m. Bechterew

Dit is niet alleen een aandoening van de rug. In het begin kunnen er ontstekingen zijn van de knieën, van de ogen en daarna treden vaak pas de typische rugklachten passend bij de Bechterew op. De ziekt van Bechterew komt vaak familiair voor, vaak ook in combinatie met inflammatoire darmaandoeningen zoals collitis ulcerosa.

Acute morbus Besnier Boeck

Dit is een aandoening die zich vaak presenteert als pijn in de enkels bij jonge patiënten. Vaak is er ook sprake van pijnlijke huidafwijkingen die drukpijnlijk zijn. Vaak zijn de enkels gezwollen (hiluskliervergroting). Er kan een röntgenfoto worden gemaakt om de diagnose te bevestigen. Er wordt dan een bi-hilaire lymfadenopathie gevonden.

Exacerbatie artrose, hemartros (knie)

Wanneer er bloed in de knie zit ter plaatse van de zwelling wordt dit een hemartrose genoemd. Soms is het moeilijk om een artritis te onderscheiden van een artrose.

Bursitis

De diagnose bursitis is te stellen wanneer het vocht op de knieschijf ligt. Dit beeld lijkt op dat van artritis maar is niet hetzelfde, dan ligt de zwelling meer om de patella heen.

Spondylarthopathieën

Spondylarthopathiën zijn de HLA-B27 geassocieerde beelden. Hieronder vallen de ziekte van Bechterew, reactieve artritis, artritis psoriatica en IBD geassocieerde artritis.

Voorcollege 2 – Anatomie van de wervelkolom

Het notochord is een staaf van cellen met een zeer hoge turgor (intracellulaire druk). Deze hoge turgor zorgt ervoor dat het notochord de primitieve wervelkolom is. Uit het laterale plaatmesoderm zullen de extremiteiten zich ontwikkelen. Vanuir de sclerotomen, die segmentaal zijn aangemaakt, zullen uiteindelijk de wervels ontstaan.

In een bepaald stadium van de ontwikkeling gaan zich vanuit dit deel van het mesoderm somieten ontwikkelen. Hieruit ontstaan dan myotomen, sclerotomen en dermatomen. Halverwege de ontwikkelingen gaan de sclerotomen zich onderverdelen. Ze delen als het ware in tweeën en komen samen met het sclerotoom wat daarboven ligt. Er vindt een soort verschuiving plaats vanuit de segmentatie vanuit het ruggenmerg (de spinale zenuwen) en een segmentatie vanuit het deel dat de wervels gaat vormen. Dit verklaart waarom er een wervellichaam ontstaat en een spinale zenuw tussen de verschillende wervels door gaat groeien.

Na de fusie blijven er echter slechts 7 cervicale wervels over. De C8 levert wel nog een spinale zenuw aan het ruggenmerg, deze blijft bestaan.

Tussen de gesplitste sclerotomen ontwikkelt zich de tussenwervelschijf. Hierin blijft het notochord als een centrale as aanwezig. Nu wordt dit de nucleus pulposus genoemd. De grote intracellulaire druk van de nucleus pulposus is in staat schok op te vangen.

Er zijn een aantal verschillende krommingen in de volwassen wervelkolom te ontdekken. De wervelkolom aan de voorzijde moet een rechte lijn zijn. Vanaf de zijkant zien we enkele krommingen:

• Een cervicale lordose (krommig naar achter).

• Een thorcale kyfose (kromming naar voor).

• Een lumbale lordose.

• Een kleine sacrale kyfose.

De uiteindelijke vorm van de wervelkolom wordt bepaald door de tussenwervelschijven. In een normale wervelkolom zien we geen krommingen naar opzij. Is dit wel aanwezig, dan is dit afwijkend. Dit wordt een scoliose genoemd. Wanneer deze scoliose zodanig ernstig is dan moet deze orthopedisch recht worden gezet.

De vorm van de wervelkolom is individueel bepaald. Deze individuele verschillen zijn natuurlijk altijd variabel binnen grenzen afhankelijk van de leeftijd en afhankelijk van de houding. Je kan dus nooit meteen zeggen dat iets pathologisch is.

Asmussen is een onderzoeker die de curven van verschillende mensen onderzocht en die uitgezet heeft in een schema. Hij ontdekte dat geen enkel van de 150 mensen die hij onderzocht heeft een wervelkromming had die exact hetzelfde was als één van de wervelkrommingen van één van die andere mensen binnen die groep. Er zijn heel veel individuele variaties.

Een aantal typische vormen zijn:

• Een harmonisch rug. Het zwaartepunt loopt door het midden van het de wervelkolom. (A)

• Ronde rug, wanneer er iets meer kromming is. (B)

• Holronde rug, wanneer dit nog erger is. (C)

• Vlakke rug, wanneer er juist geen kromming is. (D)

Zie afbeelding 3

Deze typen zijn allemaal normaal. Ze zeggen nog niks over eventuele rugklachten.

De vorm is ook afhankelijk van de leeftijd. Een foetus van 3 maanden heeft een C-vorm, na 6 maanden wordt dat wat minder. Bij een pasgeborene is de wervelkolom vrijwel helemaal recht, met een kleine kyfose is het sacrale gebied. Bij volwassenen krijgt de wervelkolom een typische vorm. Bij een bejaarde treedt er wat vervlakking op. Op thoracaal niveau wordt de wervelkolom wat verstevigd en op cervicaal niveau wat rechter getrokken.

Bij een embryo treedt eigenlijk alleen nog maar een kyfose op: de wervelkolom is één grote kyfose. Wanneer het kind eenmaal geboren is gaat het zijn hoofd optillen en hierdoor treedt een cervicale lordose op. Wanneer het kind zelf gaat lopen, ontstaat een lumbale lordose door het rechtop gaan staan.

De vorm is natuurlijk ook afhankelijk van de houding. De wervelkolom ligt als het ware recht achter het zwaartepunt. Wanneer iemand ongesteund op een stoel zit, zie je dat de wervelkolom een versterkte kromming vertoont in met name het thoracale deel van de wervelkolom. Dit heeft invloed op eventuele rugklachten later in het leven. Er zijn verschillende mogelijkheden om de wervelkolom een andere beweging of andere vorm te geven.

De beweeglijkheid van de wervelkolom is vroeg in het leven nog erg hoog (120^o bewegingsuitslag tussen maximale ventraal- en dorsaalflexie), maar neemt af met de leeftijd (70^o bewegingsuitslag tussen maximale ventraal- en dorsaalflexie).

Functie

De wervelkolom heeft een aantal verschillende functies die je zou kunnen onderverdelen in een aantal groepen:

• Steunen en dragen van het lichaam.

• Beweeglijkheid en voortbeweging: hierbij gaat het om beweeglijkheid van de wervelkolom zelf, maar ook de aanhechting van allerlei spieren.

• Omhulling en bescherming van het ruggenmerg en de spinale zenuwen.

In zo’n wervel kunnen al die functies weer teruggevonden worden. De aanhechting van spieren is typisch iets wat te herkennen is aan de botuitsteeksels: de procc. spinosi en de procc. transversi. Het foramen vertebrale wordt omhuld door de wervelboog, deze geeft bescherming aan het ruggenmerg wat zich daarbinnen bevindt. De spinale zenuwen treden aan de zijkant van zo’n wervelboog uit, deze open ruimte heet het foramen intervertebrale.

Aan elk van die wervels zit weer specifieke eigenschappen. De wervelboog is bij de cervicale wervels (7) erg dun, er zijn twee procc. Spinosi en een foramen transversarium (hier loopt de a. vertebralis doorheen richting de schedelbasis).

De thoracale wervels (12) hebben een heel andere vorm. Typisch van de thoracale wervels zijn ook de aanhechtingsplaatsen voor de ribben. Verder naar lumbaal (5) is het wervellichaam nog veel groter. Dit heeft te maken met het gewicht dat de wervel moet dragen. Sacraal (5) zijn de wervels vergroeit.

Er zijn drie punten waarop wervels contact met elkaar maken. Zo wordt in de orthopodie ook wel gesproken van het pijlerconcept waarbij je drie zuilen kunt onderscheiden waarbij de bewegingssegmenten boven elkaar gestapeld zijn.

• De voorste zuil met de wervellichamen en de tussenwervelschijven.

• De achterste zuilen waarbij facetgewrichtjes op elkaar gestapeld zijn.

De voorste pijler bestaat uit het wervellichaam, met daartussen de discus intervertebrale en de ligamenten aan de voor- en achterzijde van het wervellichaam die de kolom boven op elkaar gestapeld houden.

De discus bestaat uit twee gedeelten: een fibreus deel aan de buitenkant en een glenatineus deel aan de binnenkant. Wanneer er druk komt op de wervelkolom, wordt de meeste kracht opgevangen door de gelatineuze massa. Deze kan heel veel krachten opvangen, op voorwaarde dat hij niet naar opzij wegschiet. Om dit te voorkomen is er de fibreuze ring (het fibreuze deel) dat aan de bovenkant vastzit aan de wervel die boven de betreffende wervel ligt en aan de onderkant aan de wervel eronder. De gelatineuze massa wordt ook wel de nucleus pulposus genoemd wordt.

Als de fibreuze ring verkeerd wordt belast (vaak door een te vaak voorkomende schuine belasting in combinatie met een rotatiebeweging) wordt er teveel getrokken aan de collageen vezels. Deze kunnen dan gaan scheuren en de nucleus pulposus breekt dan door de fibreuze ring heen en gaat uitpuilen. Dit heet ook wel een hernia. Er ontstaat een reticulopathie omdat de spinale zenuw van die specifieke discus wordt afgeklemd.

Aan de voorzijde en aan de achterzijde van de wervelkolom liggen ligamenten tegen de wervellichamen aan die ervoor zorgen dat alles netjes op elkaar gestapeld blijft: het lig. longitudinale anterius en het lig. longitudinale posterius.

De achterste pijlers bestaan uit de onderdelen met facetgewrichtjes, de wervelboog, het foramen intervertebrale, de ligamenten (lig. flavum) en de proccessi (spinosi, transversi en articulares inferiores en superiores).

Op cervicaal niveau zorgen ze ervoor dat de wervels kunnen draaien en dat ze naar voren en naar achteren kunnen bewegen. Door de stand van deze gewrichtjes is de cervicale wervelkolom heel beweeglijk.

Op thoracaal niveau is de stand anders waardoor er een andere bewegingsvrijheid is. Dit heeft ook nog te maken met de aanwezigheid van de ribben en het sternum.

Op lumbaal niveau is de stand vrijwel verticaal waardoor er geen rotatie mogelijk is, maar wel flexie en extensie.

Op basis van de facetgewrichtjes kunnen bewegingen dus weer verder worden opgedeeld binnen de wervelkolom.

Beweging is mogelijk als er instrumenten zijn om de beweging te laten geschieden. Spieren van de rug kunnen worden onderverdeeld in lagen:

• Een oppervlakkige laag: de schoudergordelspieren. Deze behoren officieel niet tot de wervelkolom omdat ze een eigen innervatie hebben vanuit de plexus brachialis ofwel vanuit de n. accesorius, dat is zelfs een hersenzenuw. De volgende spieren moeten gekend worden: de m. levator scapulae, de m. rhomboideus major, de m. rhomboideus minor, de m. latissimus dorsi, de m. trapezius en de m. serratus anterior.

• Een middelste laag: de lange rugspieren. Hiertoe behoren de m. serratus posterior en de m. serratus inferior.

• Een diepe laag:Er zijn een heleboel verschillende spiertjes terug te vinden en te benoemen. Het is niet noodzakelijk al die kleine spiertjes te kennen bij naam. Die vangen we onder de algemene m. errector spinae.

Ook de buikspieren zijn erg belangrijk voor het rechtop houden van het individu. Vaak wordt dat nog al eens vergeten. Buikspieren kunnen een intra-abdominale druk ontwikkelen die meehelpt de wervelkolom overeind te houden.

Werkgroep 4 – Mono- en oligoartritis

Casus 1

19-jarige student rechten met een dikke knie sinds 3 maanden, geen trauma. Twee jaar geleden een dikke achillespees gehad voor enkele weken, vader bekend met ziekte van Bechterew, zelf ook wel eens rugklachten. Lichamelijk onderzoek (LO): artritis van de knie, warm, hydrops, synoviale zwelling, flexie beperkt tot 90^o, extensie normaal.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen? Leg uit.

De meest waarschijnlijke diagnose is de ziekte van Bechterew, omdat zijn vader hiermee bekend is en het een erfelijke aandoening is (HLA-B27 gen). De ziekte van Bechterew uit zich vaak eerst in de knie. Deze jongen heeft ook al rugklachten gehad, wat de ziekte van Bechterew nog waarschijnlijker maakt. Ook een opgezette achillespees is typisch voor het begin de ziekte van Bechterew.

De ziekte van Bechterew valt onder de spondylartropathiën. In de DD staan ook de andere aandoeningen die vallen onder de sponylartropathieën. Dit zijn naast de ziekte van Bechterew zelf, de reactieve artritis, artritis psoriatica en IBD gerelateerde artritis (gaat vaak gecombineerd met de ziekte van Chron). De spondylartropathiën hebben de volgende kenmerken: artritis, aandoening aan het oog (conjunctuvitis/uveïtis), klachten aan de rug en/of het bekken, erfelijke component (HLA-B27), enthesitis (ontsteking peesaanhechting). Om tussen de verschillende spondylatropathiën te kunnen differentiëren zijn de volgende kenmerken van belang:

• Ziekte van Bechterew: manifesteerd zich rond het 20^ste levensjaar

• Artritis psoriatica: bekend met psoriasis (huiaandoening uit zich vooral op de hoofdhuid, strekzijde gewrichten, daarnaast zijn er vaak putjesnagels)

• IBD: darmklachten (bloed bij de ontlasting, veranderd ontlastingpatroon en buikpijn)

• Reactief: infectie gehad

Op wat voor soort rugpijn bent u bedacht en welke vragen stelt u om de rugpijn verder te specificeren?
Bij de ziekte van Bechterew gaat het om lage rugklachten, met name in de bilstreek. De klachten zijn geleidelijk begonnen. De pijn treedt vooral ’s ochtends op of bij lang stilzitten. De stijfheid houdt langer dan één uur aan. De pijn verbetered bij bewegen. Ook komt vaak nachtelijke pijn voor.

Vragen die gesteld kunnen worden om de rugpijn verder te specificeren zijn:

• Waar zit de rugpijn precies?

• Zijn er momenten op de dag waar de rugpijn erger is?

• Wat doet u als u er last van heeft? Karakteristiek voor de ziekte van Bechterew is dat de pijn zakt wanneer de patiënt gaat bewegen. Beweging geeft dus afname van de klachten.

• Is er sprake van ochtendstijfheid, en zo ja, hoe lang duurt deze? Patiënten hebben vaak langer dan een uur last van ochtendstijfheid.

Naar welke aspecten, buiten artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?

• Heeft de patiënt een infectie doorgemaakt? Vragen naar een mogelijke SOA (gonorroe of chlamydia) of gastro-enteritis

• Zijn er huidafwijkingen aanwezig?

• Heeft de patiënt IBD?

Hoe onderzoekt u of er sprake is van hydrops in het kniegewricht?
Door de patella te palperen, als deze een beetje veert/drijft op de knie dan is er sprake van hydrops. Dit heet een ‘danse patellaire’. Het been moet van boven vastgepakt worden en het vocht moet naar de knie geduwd worden. Ook kan gekeken worden of het vocht van de ene naar de andere kant van de knie beweegt (strijken).

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
De waarschijnlijkheidsdiagnose is de ziekte van Bechterew. Een onderzoek om de ziekte van Bechterew nader te onderzoek is het kijken naar de bewegingsmogelijkheden van de rug. Dit kan met behulp van de test van Schöber. Er worden dan twee streepjes op de rug gezet ter hoogte van de SPIAS (op S1) en 10 cm hierboven, wanneer de patiënt bukt wordt gekeken hoeveel groter de afstand wordt. Dit moet minstens 5 cm zijn. Ook de ademhalingsexcursies kunnen gedaan worden. Dit verschil moet minimaal 4 cm bedragen. In een ernstig stadium van de ziekte van Bechterew kan een lumbale lordose bij flexie waar te nemen zijn.
 

Bij spondylartropathieën komt ook vaak een peesontsteking (tendinitis) voor. Bij psoriasis kan bij verdenking zonder huidafwijkingen nog gezocht worden naar putjesnagels. Ook kan gekeken worden of er oogafwijkingen zijn.

Vindt u aanvullend onderzoek noodzakelijk, en zo ja, wat en zo nee, waarom niet?
De diagnose is al vrij zeker. Aanvullend onderzoek is dus niet nodig. Bij de ziekte van Bechterew zijn pas afwijkingen te zien op een röntgenfoto wanneer de ziekte vergevorderd is. In het stadium waar deze patiënt zich in bevindt, zijn deze dus waarschijnlijk nog niet waar te nemen. Het bepalen van het HLA-B27 is niet nodig voor het stellen van de diagnose.
 

Als je nog denkt aan een reactieve artritis kan een urine op PCR worden verricht (SOA testen in urine).

Welke bursa heeft verbinding met het kniegewricht? Bij welke diagnostische ingreep kunt u hier gebruik van maken?
De bursa suprapatellaris heeft verbinding met het kniegewricht. Bij een gewrichtspunctie kan hier gebruik van gemaakt worden. De bursa staat in verbinding met het kniegewricht en hier kun je dan dus afwijkingen aantonen die in het kniegewricht zelf ook aantoonbaar zullen zijn. Er zijn nog twee andere bursae in de omgeving van het kniegewricht: de bursa prepatellaris en de bursa infrapatellaris. Deze hebben echter geen verbinding met het kniegewricht.

Welke therapie stelt u primair in?
Er worden paracetamol en NSAID’s gegeven en de patiënt moet proberen het een tijdje rustig aan te doen. Als het dan wat beter gaat dan kan begonnen worden met mobiliseren: met de oefentherapie. Er kan ook lokaal een corticosteroïdeninjectie gegeven worden (bij mono-artritis). Hiervoor moet eerst worden uitgesloten of er geen septische artritis is.

Bij een chlamydia of gonokokken infectie is antibiotica geïndiceerd.

Zijn vader heeft de ziekte van Bechterew. Waar bestaat de therapie voor deze aandoening uit?
De therapie voor deze aandoening bestaat met name uit oefentherapie. Zwemmen werkt heel goed bij deze mensen. Ook worden er altijd NSAID’s gegeven om de ontsteking te remmen. Er worden immuunsupressieve therapie wanneer mensen falen op twee soorten NSAID’s.

Casus 2

23-jarige student geneeskunde, sinds 3 dagen een dikke, warme, pijnlijke linker pols, een week geleden ook pijn in de rechter onderarm bij bewegen. Koorts tot 39^oC. LO: forse artritis van de pols, enkele pustels aan huid van bovenarm en onderarm.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen? Leg uit.
De meest waarschijnlijke diagnose is een bacteriële (=septische) artritis. Deze moet helemaal bovenaan in de DD staan. Redenen hiervoor zijn de koortsen dat het sinds 3 dagen is. Je denkt vooral aan een gokokokken infectie vanwege de pustels.

Een reactieve artritis is eventueel ook mogelijk, maar er wordt uitgegaan van een septische artritis tot het tegendeel bewezen is. Bij een reactieve artritis zijn mensen over het algemeen niet echt ziek. Pustels komen wat vaker voor bij een gonokokken artritis/infectie. Een kristalartritis kan ook nog overwogen worden omdat dit ook koorts kan geven.

De belangrijkste verwekkers van septische atritis zijn streptokok staphylokok en gonokok.

Naar welke aspecten, buiten de artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Er moet gevraagd worden of er een risico is op geslachtsziekten en of de patiënt intraveneus drugs gebruikt. Ook moet er gevraagd worden of mensen een porte d’entree hebben (wonden, op straat gevallen, geopereerd geweest, ontstekingen?). Bij een wondje is S. Aureus het meest waarschijnlijk, bij geslachtsziekten of i.v. drugsgebruik de gonokokken. Bij mensen uit een endemisch gebied (vakantie) kan ook nog gedacht worden aan tuberculose. Hieronder vallen bijvoorbeeld Marokko en Afrika.

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Met het oog op geslachtsziekten kan er gekeken worden naar de genitalia. Ook moet er gezocht worden naar een porte d’entree, het liefst ergens bij het ontstoken gewricht in de buurt. Bij mannen is bij een gonokokkeninfectie vaak sprake van een balanitis. Als mensen heel ziek zijn is het ook belangrijk om te controleren op de SIRS-criteria (sepsis: temperatuur, ademhalingfrequentie, polsfrequentie en leukocytose). Wanneer er 3 of meer van deze criteria aanwezig zijn is er sprake van sepsis en moet er snel gehandeld worden. Ook moet er bij een septische artritis gelet worden op souffles in het hart (souffles)..

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw diffentiaaldiagnose?
Er wordt een gewrichtspunctie gedaan. Dit wordt op kweek gezet en er wordt een gramkleuring aangebracht. Er wordt een uitstrijk gemaakt van de genitalia die op kweek wordt gezet. Als de patiënt heel ziek is en je verwacht een bacteriëmie, dan moet er ook een bloedkweek gedaan worden.

Welke therapie (2 facetten) stelt u primair in?
Opname in het ziekenhuis en sepsis behandelen. Intraveneuse antibiotica en eventueel pijstillers. Spoelen van het gewricht en drainage.

Hoe ziet de niet-medicamenteuze behandeling eruit?
Rust nemen en uiteindelijk fysiotherapie.

Indien uw waarschijnlijkheidsdiagnose bevestigd wordt, welke (administratieve) handeling dient u dan te verrichten?
Als het inderdaad een gonokokkeninfectie betreft is er een meldingsplicht bij de GGD.

Casus 3

45-jarige vrouw met fors gezwollen rechter knie, niet veel pijn, nauwelijks te buigen, geen trauma, wel tekenbeet een half jaar geleden zonder huiduitslag, bekend met hypertensie waarvoor geen medicatie.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen? Leg uit.
De meest waarschijnlijke diagnose is de ziekte van Lyme, de lyme artritis. Dit in verband met de tekenbeet.

Septische en kristalartritis zijn onwaarschijnlijk door het gebrek aan pijn. In de DD staan de spondylatroapthieën en artrose.

Welke typische huidafwijkingen (benoem en beschrijf) kent u, die gerelateerd zijn aan een tekenbeet?
Erythema migrans (rode kring) en de acrodermatitis chronica atroficans.

Naar welke aspecten stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Ten eerste worden er vragen gesteld naar algemene ziekteverschijnselen zoals koorts en hoofdpijn, en naar neurologische symptomen. Deze laatste kunnen ook onderzocht worden. Verder moet er gevraagd worden naar andere aandoeningen in de DD:

• Artrose: is er sprake van startstijfheid, een korte ochtendstijfheid of hydrops?

• Zijn er neurologische uitvalsverschijnselen passen bij de ziekte van Lyme (facialis parese, meningitis, radiculopathie)

• Zijn er huidafwijkingen?

• Heeft mevrouw IBD?

• Heeft mevrouw een infectie doorgemaakt?

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Ten eerste worden de huidafwijkingen bij lichamelijk onderzoek nagekeken: erythema chronicum migrans. Het gaat om een huidafwijking die groter is dan 5 cm en de vorm heeft van een soort schietschijf. Ook wordt er een neurologisch onderzoek uitgevoerd. Mensen kunnen ook lymfadenopathie hebben en vele andere verschillende klachten.

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw (differentiaal) diagnose?
Een serologische bepaling van antilichamen (IgG en IgM) tegen Lyme (Borrelia burgdorferi). IgM is de acute fase, dus als je deze nog kunt aantonen ben je er snel bij. Je zoekt eigenlijk naar IgG, maar iemand die jaren geleden besmet is geraakt met Lyme houdt deze antistoffen, vandaar dat deze bepaling niet erg specifiek is. Ook kunnen de leukocyten geteld worden.

Wanneer de Lyme neurologische klachten geeft moet een liquorpunctie verricht worden, hier kunnen ook weer leukocyten en antistoffen in aangetoond worden. Ook moet er überhaupt een punctie verricht worden om deze te onderzoek op jichtkristallen etc. Radiologisch onderzoek heeft niet zoveel waarde.

Welke therapie stelt u primair in?
In principe wordt eerst alleen een NSAID gegeven omdat de oorzaak nog niet bekend is (eerst wachten op de uitslag van de kweek). Het gewricht kan ook nog gedraineerd worden, vaak meteen na de gewrichtspunctie.

Welke therapie is aangewezen indien uw waarschijnlijkheidsdiagnose bevestigd wordt?
Antibiotica: doxycicline voor 30 dagen in tabletvorm. Deze kunnen ook intraveneus toegediend worden in de vorm van een breedspectrum antibioticum wanneer er ook neurologische afwijkingen zijn.

Casus 4

46-jarige man, sinds 2 dagen een dikke enkel met koorts, veel pijn, kan nauwelijks lopen. Drie maanden geleden had hij een pijnlijke grote teen links, met goede reactie op pijnstillers. Bekend met overgewicht en hypertensie. LO: temperatuurverhoging 38,5^oC, enkel warm, dik, rood en zeer pijnlijk.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen?
De meest waarschijnlijke diagnose is jicht, dit vanwege de typische pijn, de locatie (de grote teen en de enkel), en de risicofactoren (overgewicht, hypertensie, man) en de leeftijd.

Omdat meneer koorts heeft zou een bacteriële/septische artritis ook mogelijk zijn, deze staat dan op 2 omdat je dit eerst wilt uitsluiten. Pseudo-jicht staat op 3.

Naar welke aspecten, buiten de artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Om septische artritis uit te sluiten of te bevestigen: is er sprake van algehele malaise, kan er sprake zijn van een SOA, zijn er pustels aanwezig, wondjes, etc.
Jicht: is meneer bekend met een nierinsufficiëntie of gebruikt hij diuretica? Eet hij veel purinerijk voedsel (vlees, ansjovis, wijn, garnalen, mosselen). Dit voedsel werkt jicht alleen in de hand wanneer de jicht al bestaat, het veroorzaakt jicht niet.

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Er moet gelet worden op tophi (onderhuidse witgele knobbeltjes). Deze zitten vaak op de strekzijde van de gewrichten of in de oorschelp. Deze zijn hier echter waarschijnlijk nog niet aanwezig, omdat het nog maar de tweede aanval is. Verder wordt het algemeen onderzoek uitgevoerd.

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw (differentiaal) diagnose?
Er moet een gewrichtspunctie verricht worden, die vervolgens gebruikt wordt voor kweek en voor het zoeken naar kristallen. Er kan alvast een gramkleuring verricht worden, dan kan na een uur al gestart worden met de behandeling als duidelijk is of het gram-negatieve of gram-positieve bacteriën betreft. Bepalingen van het urinezuur heeft geen zin want dit kan in de acute fase van jicht juist verlaagd zijn. In een rustige situatie wordt dit vaak wel bepaald om te kijken in hoeverre het urinezuur verlaagd moet worden. Verder is een BSE en CRP bepaling nodig, en is het zinvol de nierfunctie te meten i.v.m. antibiotica, NSAID’s, etc.

Welke therapie stelt u primair in?
Huisartsen geven standaard NSAID’s en in het ziekenhuis wordt vaak colchicine gegeven. Dit is een ontstekingsremmend middel (doet echter niks voor urinezuur), maar het is geen NSAID en geen prostaglandineremmer. Het is lokaal werkzaam bij de ontsteking en wordt oraal in tabletvorm toegediend. Het wordt gegeven bij jicht, pseudo-jicht en bij enkele koortssyndromen.

Ook word coolchicine gebruikt. Dit is een ontstekingsremmer.Verder kan paracetamol of prednison voor de pijn worden gegeven.

Welke niet-medicamenteuze adviezen geeft u?
Koelen, adviseren minder alcohol te drinken, een dieet (purine-arm), gewichtsreductie en goed drinken (veel water).

Wanneer is preventieve medicamenteuze therapie geïndiceerd en waar bestaat deze uit?
Wanneer er per jaar meer dan 3 jicht aanvallen zijn of als er topheuze jicht is. Er kan dan allopurinol gegeven worden, dit is een urinezuurverlagend middel.

Casus 5

Mevr. P, 70 jaar, bekend met reumatoïde artritis (RA). Recent bursitis van de rechter elleboog, met huidlaesie. Nu koorts (boven 39^oC) en koude rillingen. Rechter elleboog is gezwollen, rood, zeer warm en pijnlijk. Bekend met forse destructie van gewrichten. Thuismedicatie: lage dosis prednison en NSAID’s.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat zijn de 2 belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen?
De meest waarschijnlijke diagnose is een septische artritis in verband met de huidlaesie en de koorts. De meest waarschijnlijke verwekker is S. aureus.

Het kan ook een septische bursitis zijn of een verergering van haar reuma.

Naar welke aspecten, buiten de artritis, stelt u gericht vragen om uw differentiaal diagnose verder uit te diepen?
Er moet gevraagd worden of mevrouw wondjes heeft gehad of een andere infectie, hoe het gaat met de reuma en of ze de medicatie goed inneemt. Ook is het belangrijk te weten of mevrouw een gewrichtsprothese heeft, omdat hierop bacteriën kunnen gaan groeien. Bij een steroïdinjectie is er ook altijd een risico op het inbrengen van bacteriën, dit moet dus ook nagevraagd worden. Prednison kan de klachten maskeren, waardoor de situatie ernstiger kan zijn dan doet vermoeden. Ze kan bijvoorbeeld al langer last hebben gehad van haar elleboog zonder daarvoor naar de huisarts te zijn geweest.

Welke specifieke aspecten kijkt u na bij lichamelijk onderzoek, naast de artritis?
Ten eerste wordt er gezocht naar een porte d’entree en naar een bewegingsbeperking. Ook wordt er gekeken of alleen dit gewricht is aangedaan, of dat er meerdere gewrichten zijn aangedaan. Wanneer er meerdere gewrichten zijn aangedaan is RA waarschijnlijker. Bij septische artritis is er vaak sprake van slechts één gewricht. RA is symmetrisch (beide kanten tegelijk). Bij het lichamelijk onderzoek moet ook geluisterd worden naar het hart in verband met een endocarditis (souffle) veroorzaakt door de septische artritis. Verder moeten de SIRS-criteria nagelopen worden.

Hoe zou u bij lichamelijk onderzoek onderscheid kunnen maken tussen artritis of bursitis?
Een bursitis geeft geen bewegingsbeperking bij het passieve bewegingsonderzoek, een artritis wel.

Welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk voor het aantonen van uw differentiaal diagnose?
Een kweek van de synoviale vloeistof en een gramkleuring. Vaak is bij de punctie zelf wel al pussig materiaal gezien, maar bij RA is het vocht ook niet helemaal helder en beide kunnen leukocyten bevatten. Een septische artritis heeft dit echter in grotere mate dan een RA. Naast het kweken van de synoviale vloeistof moet er ook een bloedkweek verricht worden in verband met de eventuele sepsis. Ook moet er altijd een BSE- en CRP-bepaling verricht worden. Bij RA is er vaak sprake van een hoge bezinking en bij mensen met een sepsis is er een hoog CRP, maar het BSE (bezinking) doet dan nog niet mee. Als er een souffle op het hart wordt gehoord moet er natuurlijk doorverwezen worden naar de cardioloog voor een echo om de endocarditis te beoordelen.
 

Welke therapie (2 facetten) stelt u primair in?
Antibiotica en gewrichtsdrainage. Dit kan door herhaalde puncties, maar ook door atroscopie. Meestal wordt gestart met een breedspectrum (bijv. floxapem) antibiotica en zodra de uitslag van de kweek binnen is wordt er wat specifieker behandeld. De eerste 10-14 dagen wordt het antibioticum intraveneus gegeven en daarna nog enkele weken oraal. Wanneer er sprake is van een endocarditis moet er langdurig intraveneus behandeld worden (min. 6 weken).

Wat vertelt u deze mevrouw en/of eventuele familie over de prognose?
Bij een S. Aureus kan er al heel snel gewrichtsschade ontstaan, binnen 3 dagen kan dit al destructief zijn. De aandoening heeft een hoge morbiditeit en bij slappere mensen (door immunosuppressiva) ook een verhoogde mortaliteit (tot 20%). Door de bacteriëmie is er een kans op een endocarditis. Er moet uitgelegd worden aan de familie dat mevrouw erg zwak is en zorgen dat ze dus wel de risico’s goed begrijpen.

Welke maatregel treft u in deze situatie ten aanzien van de prednison? Leg uit.
Prednison is een middel wat wel door gegeven wordt omdat het niet in één keer gestopt kan worden. Vooral wanneer het langdurig is gebruikt is het lichaam eraan gewend en maakt het zelf geen corticosteroïden meer aan (de bijnier wordt platgelegd). Als mensen heel ziek zijn hebben je eigenlijk extra cortisol nodig om het allemaal aan te kunnen. Dit kunnen ze dan dus niet aanmaken. Vaak wordt er in dit soort gevallen juist extra prednison gegeven, een dubbele dosis, zodat ze de ziekte wel aankunnen. Prednison lijkt namelijk op cortisol = stresshormoon.

Werkgroep 5 – De pijnlijke knie

Tot het gewricht behoren (intra-articulair): de synoviale membraan, het synoviaal vocht, de menisci en het kraakbeen. De tibia, het femur en de patella liggen dus extra-articulair. Het kraakbeen behoort wel tot de intra-articulaire structuren, omdat dit leeft van het synoviaal vocht. De kruisbanden liggen wel intra-articulair, maar anatomisch gezien eigenlijk niet, omdat ze niet binnen het synoviale membraan liggen. Embryologisch gezien groeien de kruisbanden namelijk van buitenaf naar binnen. Ze bevinden zich wel in het kapsel, maar het synoviaalmembraan omgeeft als het ware de kruisband (ze liggen dus niet binnen het synoviaalmembraan). Dit kun je je voorstellen als een ballon gevuld met water waar je je vinger in steekt.
Een gewricht zonder kraakbeen en synoviaalvocht heet een syndesmose, voorbeelden zijn het sacro-iliacaal gewricht en het bovenste spronggewricht.

De diameter van de mediale meniscus is groter dan die van de laterale meniscus, dit komt omdat de mediale femurcondylus veel groter is dan de laterale femurcondylus.

De kruisbanden zijn er voor stabiliteit van de knie. De voorste kruisband zorgt ervoor dat de tibia niet te ver naar voren kan ten opzichte van het femur en de achterste doet het tegenovergestelde. Bij een voorste kruisband letsel is de schuifladetest positief. Ook heeft de patiënt een onzeker gevoel bij het lopen, de patiënt heeft het gevoel dat hij zo door zijn knie kan zakken (giving way). Dit komt heel vaak voor, ook zonder een mediale meniscus scheur. Wanneer het voorste kruisbandletsel geïsoleerd voorkomt, is dit vaak het gevolg van een sportblessure: de voet draait naar buiten en het bovenbeen naar binnen. Dit komt vaak voor bij voetballers, aan het standbeen. Het komt veel voor bij sporten met snel stoppen of starten.
Een achterste kruisbandletsel komt niet vaak voor. Een typisch voorbeeld is het dashboardtrauma. Het femur schiet dan over de knie heen. Ook deze patiënten kunnen klagen over giving way. Ook kunnen ze de knie moeilijker strekken en hebben ze pijn in de knie.

Bij meniscusproblematiek past het op slot zetten van de knie. Dit is het onvermogen de knie goed te kunnen strekken. De meniscus is in zo’n geval iets verschoven waardoor hij het gewricht belemmert te strekken. Vaak ontstaat er ook een zwelling (ook bij kruisbandletsel het geval) wat ook tot een bewegingsbeperking leidt. Hierbij kunnen de botten niet goed meer over elkaar heen bewegen, dit is het minst beperkend bij 30^o flexie (lichte flexiestand, de Bonnetse stand). In deze stand is de holte van het gewricht het grootst en kunnen de mensen er het meeste vocht in kwijt. Vocht is immers niet comprimeerbaar.

Bij een meniscusletsel heeft de patiënt vaak pijn in de gewrichtsspleet, afhankelijk van welke meniscus aan de mediale of de laterale zijde. De mediale meniscus zit op meerdere plaatsen vast in het gewricht, eigenlijk in zijn totaliteit en kan zich dus minder goed aanpassen aan bewegingen. De laterale meniscus kan veel meer meebewegen met het gewricht. Hierdoor komen letsels van de mediale meniscus vaker voor dan letsels van de laterale meniscus.

Een zwelling kan het gevolg zijn van hemarthros of hydrops. Een hemarthros ontstaat sneller, de knie wordt dan binnen een uur (maximaal 2 uur) dik. Aan de kleur van de knie kun je niet zien of het bloed of vocht betreft. Door de zwelling kan de knie niet zover strekken als men zou willen, ook heel ver buigen lukt niet.

Casus 1

De heer Jansen, bij het sporten een knietrauma opgelopen

Noem 4 groepen traumatische knieletsels, waar je aan moet denken.
Contusie, distorsie, fractuur/ruptuur of luxatie.
 

Een contusie is een kneuzing van de weke delen en distorsie is een overmatige rekking van het gewrichtskapsel en de gewrichtsbanden. Bij een luxatie kun je denken aan een luxatie van de patella, maar ook van de fibula of van het gehele gewricht.

Welke algemene vragen stel je?

• Naam, geslacht, leeftijd en geboortedatum

• Roken, gebruik van alcohol en drugs

• Voorgeschiedenis

• Beroep/Werk/Dagelijkse actviteiten,

Rookt, acohol, voorgeschiedenis, medicijnen, drugs, beroep, sport

Welke vragen stel je om te differentiëren tussen de verschillende aandoeningen?
Je vraagt actief over de volgende onderwerpen

• Tijdstip en omstandigheden van trauma

• Aard van het trauma

• Bijkomende verschijnselen

• Belastbaarheid

• Locatie pijn

• Zwelling (hoe snel kwam het op)

• Slotverschijnselen

• Instabiliteit

• Verplaatsing knieschijf tijdens het trauma

• Omschrijving gebeurtenis trauma

• Beperkingen

De epidemiologie van traumatische knieaandoeningen kan je nog aanvullende informatie geven. Welke band is vaker aangedaan, de voorste of de achterste kruisband? En de mediale of de laterale collaterale band? Welke laesies in de knie gaan vaak samen?
De voorste kruisband is vaker aangedaan dan de achterste kruisband (90:10), de mediale meniscus vaker dan de laterale (5:25) en de mediale collaterale band vaker dan de laterale collaterale band (90:10). Een bekende combinatie is de ‘unhappy triad’: een ruptuur van de mediale meniscus, een ruptuur van de voorste kruisband en een ruptuur van de mediale collaterale band.

Anamnese casus 1

30-jarige bouwvakker, doet fanatiek aan competitievoetbal. Tijdens wedstrijd kreeg hij plots een duw, noppen vast in het gras, rechteronderbeen bleef staan, terwijl hij met romp en bovenbeen draaide. Knie werd binnen een paar uur dik en pijnlijk, pijn is het hevigst aan de binnenkant. Erop staan lukt nauwelijks. Hij gebruikt geen medicijnen, nooit eerder een trauma van de knie. Rookt niet, drinkt na het voetbal graag een biertje.

Wat is nu de DD? Leg uit.
Door de draaibeweging komt de meeste druk op de mediale collaterale band en de voorste kruisband. Bij de meniscus hoort een hydrops, bij de voorste kruisband een hemarthros. De DD is nu als volgt: op 1 staat een laesie van de voorste kruisband. Dit past bij het soort trauma (draaitrauma) en er is binnen een paar uur een enorme zwelling ontstaan. Op nummer 2 staat een scheur van de mediale meniscus.Ook dit past bij het soort trauma, maar het zou langer duren voordat de zwelling optreedt. Op 3 staat dan nog een laesie van de mediale collaterale band in verband met de pijn aan de binnenzijde van de knie. Ook kun je een fractuur in de DD zetten, aangezien de man niet meer kan lopen.

Je gaat het lichamelijk onderzoek doen bij meneer Jansen. Waar let je op bij het LO van iemand met een pijnlijke knie? Wat wil je in eerste instantie uitsluiten? Wat doe je als je door de pijn eigenlijk niet zoveel kunt onderzoeken?
Inspectie: zwelling, stand, voorkeurshouding (stand van bonnet)

Palpatie: botten en weke delen

Bewegingsonderzoek: (let op pijnlijkheid)

Specifieke testen: stabiliteitstest, mc Muray test, lachmanntest, schuiflade test, achterste kruisbandtest.

In eerste instantie wil je een fractuur uitsluitenFructuur

Wanneer er door de pijn geen goed onderzoek mogelijk is en een fractuur is uitgesloten kun je de patiënt voor een week rust naar huis sturen. Na een week moet de patiënt weer terugkomen. Nu kan gekeken worden of het onderzoek beter mogelijk is, zodat het onderliggende letsel kan worden vastgesteld.

Lichamelijk onderzoek casus 1

Mr. Jansen vindt het niet fijn als u aan zijn knie zit, eerst goede inspectie. Knie is erg dik en gespannen en in lichte flexiestand. X-knie laat geen fractuur zien. Hij mag met drukverband naar huis, maar wel over een week terugkomen op de polikliniek orthopedie. Daar kan hij de knie partieel belasten en zwelling is wat afgenomen. Been in geringe flexie en geringe sprake van atrofie van de m. quadriceps. Looppatroon moeilijk te beoordelen, moeizame belasting. Bewegingsonderzoek: lichte passieve extensiebeperking, flexie goed mogelijk. Drukpijn over mediale band en gewrichtsspleet. Knie stabiel, maar valgus stress is pijnlijk aan rechter knie. De McMurray in exorotatie geeft een klik en pijn. Achterste kruisbandtesten zijn negatief, maar schuifladetest en Lachmanntest zijn positief voor voorste kruisband.

Wat is nu je werkhypothese?
Een voorste kruisbandletsel (schuifladetest, lachmanntest) met daarbij een mediale meniscusletsel(McMurray test, drukpijn gewrichtsspleet) en een letsel van de mediale collaterale band(valgusstress). Er is dus sprake van een unhappy triad.

Wat is nu je voorstel voor verdere aanpak?
Voor een scheur van de mediale meniscus wordt een kijkoperatie gedaan (hechten meniscus bij een goed doorbloed deel van de meniscus of een deel meniscus verwijderen/wegknippen). Handig is om direct bij het hechten van de meniscus de voorste kruisband te herstellen. Wanneer hechten van de meniscus niet mogelijk is wordt de voorste kruisband niet gerepareerd. Er wordt geprobeerd om dit letsel met spierversterking door middel van fysiotherapie op te vangen. De mediale collaterale band is waarschijnlijk niet geheel door. Hier hoeft niks aan gedaan worden. Het hersteld vanzelf. Als versteviging kan een brace worden voorgeschreven.

Is er nog diagnostiek geïndiceerd en waarom wel/niet?
Eventueel MRI.

Casus 2

Sietske, 15 jaar, langere tijd last van haar knieën.

Wat is referred pain? Vooral kinderen geven vaak pijn aan in hun knie, terwijl het probleem ergens anders zit, waar meestal? Noem voorbeelden van referred pain, die bij kinderen worden gezien?
Pijn in de knie kan bij een kind oorspronkelijk van de heup komen. Dit kan komen door coxitis fugas, de ziekte van Petters of epifysiolyse van de femurkop. Coxitis fugas is een voorbijgaande ontsteking/irritatie van de heup. De ziekte van Petters is een vorm van necrose in het gewricht zelf (epifyse van de heupkop).Epifysiolyse is een verzwakking van de groeischijf. De groeisschijf schuift naar beneden ten opzichte van de rest van de kop.

Noem een aantal niet-traumatische oorzaken van kniepijn en hoe je die hier gaat uitvragen of onderzoeken.

• Genua varus of valgus. Kijken naar de stand van de benen.

• Jumper’s knee/apexitis patellae. Ontsteking van de aanhechting van de patellapees. Meestal op het punt waar het aanhecht aan de onderkant van de patella.

• Patellofemoraal pijnsyndroom. (anterior knee pain syndroom) syndroom dat een diffuse pijn aan de voorkant van de knie geeft. Het wordt veroorzaakt door het verkeerd sporen van de knieschijf.

• Osgood schlätter. Dit is een ostificatiestoornis van de insertie van de patellapees op de tuberositas tibiae. Dit komt voor in de puberteit voor, wanneer de kinderen in de groei zijn.

• De tegenhanger van de osgood schlätter is het syndroom van Sinding-Larsen-Johansen. Dit is een soort osgood schlätter, alleen dan ter hoogte van de onderpool van de patella. Je ziet op de foto calcificaties, dit zie je bij de jumper’s knee nooit.

• tendinitis

• iliotibiaal frictie syndroom:pijnklachten ter plaatse van het breedste deel van de laterale fermurepicondylus, door wrijving van de tractus iliotibialis over de femurepicondylus.- Osteosarcoom. Dit komt niet veel voor. Heel typisch voor bottumoren is nachtpijn.

• Kindercystes, bijvoorbeeld een Bekerse cyste (kniekuilcyste). Een cyste is een met vocht gevulde holte. Het is een uiting van een intra-articulair probleem waarbij het kapsel uitbocht (aan de achterkant de knie in dit voorbeeld). Bij het bewegen wordt er daardoor vocht uit de knie de cyste in geperst maar het kan niet meer terug. Het is een typische kinderaandoening die veel pijn kan veroorzaken. De cyste is eigenlijk een soort van bulging van het synoviaalweefsel dat uit de knie komt. Dit kun je voelen als mensen hun knie gebogen hebben, bij strekken wordt het dan soms nog beter zichtbaar.

• Osteochondritis disseccans: een stukje kraakbeen kan losschieten en in de knie voor irriatie zorgen.

• (habituele) Patella luxatie: meestal naar lateraal. Bij de habituele patella luxatie gebeurd dit meerdere keren.

• osteomyelitis: infectie van het bor

• Bursitis. Er zijn drie bursae in de buurt van de knie: de bursa praepatellaris, de bursa suprapatellaris en de bursa infrapatellaris. Een ontsteking van de bursa praepatellaris wordt ook wel een stratenmakersknie genoemd.

Anamnese casus 2

Sinds 1,5 maand pijn in beide knieën, links meer dan rechts, vooral last van bij opstaan uit hurkzit, traplopen en fietsen. Geen trauma. Fietsen wordt steeds lastiger. Kan volleybaltrainingen niet goed meer volhouden door de pijn. Volleybalt op hoog niveau, twee maal per week training en in het weekend wedstrijd. Verder gezond en geen medicatie.

Wat is nu je DD? Leg uit waarom.
Het patellofemoraal pijnsyndroom of de jumper’s knee. Bij een jumper’s knee zit de pijn bij de patellapees en zal deze dus optreden bij druk op de apex van de patella. Wanneer deze pijn bij lichamelijk onderzoek dus niet te vinden is, zal het patellofemoraal pijnsyndroom waarschijnlijker zijn.

Het algemeen onderzoek van de knie is bij de vorige casus al behandeld. Zijn er specifieke dingen waar je op let bij Sietske?
Er moet vooral naar de patella gekeken worden met zijn peesaanhechtingen en de spieren. Er moet gekeken worden naar de mobiliteit van de patella, de Q-hoek en de plaatsen waar drukpijn aanwezig is.

Lichamelijk onderzoek casus 2

Geen hydrops, huidafwijkingen of standsafwijkingen, looppatroon ongestoord. Bij passief bewegen 130/-5 ROM niet pijnlijk. Actieve bewegingstesten niet afwijkend. Bij opstaan uit hurkzit pijn in de knie. Stabiliteit beiderzijds in tact, McMarray niet pijnlijk, crepitaties bij flexie/extensie knie. Geen sprake van subluxatie patella, beweging wel gevoelig. Bij het distaal vasthouden van de patella en het aanspannen van de quadriceps heeft Sietske pijn.

Hoe noem je de test die hier gedaan is?
De test van Rabot. (patellaire apprehensietest)

Bij jongeren wordt extra gelet op standsafwijkingen van de knie. Wat is de normale ontwikkeling van de knie stand (varus/valgus)?
Wanneer het kind tussen de 0 en 2 jaar is, hebben de benen een varus stand. Tussen het 2^e en 7^e levensjaar verandert dit in X-benen. Daarna ontstaat de normale stand (recht). Vergelijk links met rechts.

Hoe zouden standsafwijkingen invloed kunnen hebben op de patella? Betrek hierbij de Q-hoek.
De Q-hoek is de hoek die de pees van de m. quadriceps maakt met de patellapees. Bij een valgus stand van de benen is de Q-hoek groter.

Wat is nu je werkdiagnose?
Het patellofemoraal pijnsyndroom. Er was namelijk geen pijn ter hoogte van de jumper’s knee of osgood schlätter. Daarnaast was de test van Rabot positief.

Zou je nog aanvullend onderzoek bij Sietske willen doen?
Er kan een röntgen foto worden genomen.Op deze manier kunnen andere afwijkingen nog uitgesloten worden (maligniteit, osgood schlatter, ostechondritis diseccans)

Casus 3

32-jarige mevrouw, knieklachten rechts, onzeker gevoel bij het lopen, vooral op oneffen terrein. Ze heeft het gevoel dat ze haar rechter been bewust neer moet zetten om niet door haar knie te zakken. Ze doet niet aan sport, 2 jaar geleden tijdens skieën gevallen (dikke knie, in banaan afgevoerd), niks gebroken maar wel enkele maanden met krukken en fysiotherapie. Klachten toen wel verdwenen maar ze vertrouwt die knie nog steeds niet.

DD en waarschijnlijkheidsdiagnose?
Een voorste kruisband letsel. Anders eventueel nog een mediale collaterale band letsel of een letsel van de mediale meniscus (of een combinatie).

Specifieke extra vragen?

• Wat is er bij het genoemde trauma precies gebeurd?

• Is er nstabiliteit van de knie (zwikken, door heen zakken) (voorste kruisband)

• Zijn er slottklachten? (meniscus)

• Is er sprake van een recidiverende hydrops? (meniscus).

Handgrepen en verwachtte afwijkingen bij lichamelijk onderzoek?
Er zal waarschijnlijk sprake zijn van een positieve Lachmann en voorste schuifladetest. Er zal drukpijn zijn in de mediale gewrichtsspleet (meniscus) en de McMurray zal positief zijn. Voor de voorste kruisband kan ook een pivotshifttest verricht worden.

Aanvullende diagnostiek?
Een MRI.

Verplichte literatuur week 4

Infecties van het gewricht

Artritis komt voornamelijk voor in synoviale gewrichten. Dit soort gewrichten bestaat uit een gewrichtsholte waarin zich twee met hyaline kraakbeen beklede gewrichtsvlakken bevinden. Het geheel wordt omgeven door een gewrichtskapsel, bestaande uit een buitenwand (collageen bindweefsel en verstevigd door ligamenten) en een binnenwand (synoviaal membraan). De synovia is goed doorbloed. Het zorgt voor de aan- en afvoer van de gewrichtsvloeistof, welke de voedingsstoffen voor het kraakbeen, wat geen bloedvaten heeft, levert.

De belangrijkste oorzaken zijn een infectie, een immunologische reactie op een eerder doorgemaakte infectie in het lichaam (reactieve artritis), reumatische aandoeningen en metabole aandoeningen (waaronder jicht).

De infectieuze gewrichtsontsteking ontstaat meestal door verspreiding van pathogene bacteriën of virussen via bloed . Deze pathogenen zijn vaak afkomstig van een haard ergens anders in het lichaam Het ontstaat in dit geval op de indirecte manier. De pathogenen kunnen echter ook direct in het gewricht worden ingebracht, bijvoorbeeld door een ongeval of een punctie. De meest voorkomende verwekkers zijn streptokokken en s. aureus. Andere verwekkers zijn echter ook mogelijk. Bij seksueel actieve volwassene is ook de gonokok een verwekker van artritis. De infectie geeft aanleiding tot een acute inflammatoire cellulaire reactie, die plaatsvindt in het synoviale kapsel. Door prikkeling van dit slijmvlies worden er abnormale hoeveelheden synoviale vloeistof aangemaakt. Hierdoor ontstaat hydrops. Destructie van het kraakbeen is het gevolg van de toegenomen druk en het vrijkomen van proteases, cytokinen en tumornecrosefactoren.

Bij reactieve artritis is de oorzaak meestal immunologisch, waarbij er een infectie aan vooraf is gegaan. Bij een postinfectieuze reactieve artritis wordt de ontsteking in het gewricht veroorzaakt door T-cellen en antistoffen die gericht zijn tegen de verwekker, maar kruislings reageren met de synoviale membraan. De verwekker heeft vaak eerder een de immuunrespons opgeroepen, vaak een keelontsteking, urineweginfectie of gastero-enteritis. De bacterie is echter vaak niet meer terug te vinden ten tijde van de artritis. Bij een infectieuze artritis kan de bacterie meestal wel worden aangetoond met punctiemateriaal of in een serie van bloedkweken. Reactieve artritis wordt vaker gevonden bij patiënten waarbij HLA-B27 aanwezig is.

Een acute septische artritis is een ernstig ziektebeeld, met snelle gewrichtschade en een hoge mortaliteit (10-30%). De snelle ontwikkeling van kraakbeenschade kan op de langere termijn een voortijdige slijtage van het gewricht veroorzaken. Er moet dus snel de juiste diagnose worden gesteld, zodat de behandeling kan worden gestart. Patiënten die een acute septische artritis hebben, presenteren zich vaak met een pijnlijk, dik gezwollen, warm en rood gewricht. Er is sprake van functiebeperking. Door de hydrops neemt het gewricht de stand van Bonnet aan, zodat de gewrichtsholte het grootst is. Daarnaast kunnen koorts en algemene ziekteverschijnselen voorkomen. Septische artritis i meestal monoarticulair.

Artritis van de knie komt het meeste voor, daarna van de heup, schouder, enkel, elleboog en pols. Bij infecties door virussen zijn meestal meerdere gewrichten aangetast. Bij een septische artritis is echter meestal 1 gewricht aangedaan.

De diagnose wordt gesteld op de klinische bevindingen zwelling, pijn, roodheid en warmte van het gewricht. Vervolgens is onderzoek van de gewrichtsvloeistof belangrijk om onderscheid te maken tussen infectieuze of niet-infectieuze artritis. Bij infectieuze artritis worden er veel ontstekingscellen en meestal bacteriën gevonden in het grampreparaat. Er wordt ook gekeken naar aanwezigheid van kristallen, om jicht en pseudojicht uit te sluiten. Daarnaast kan er bloedoederzoek en radiologische diagnostiek worden verricht. Bij septische artritis is vaak het CRP en BSE verhoogd. Dit is echter niet specifiek. Een röntgenfoto kan een in het begin van de artritis wekedelen zwelling en verbreding van de gewrichtsspleet tonen.

De behandeling moet zo snel mogelijk worden ingezet om gewrichtsschade te voorkomen. De behandeling bestaat uit een combinatie van medicamenteuze therapie met antibiotica en een chirurgische drainage. Gemiddeld moet er twee tot vier weken antibiotica worden toegediend. Vaak wordt er met intraveneuze toediening begonnen. Soms wordt het gewricht chirurgisch gespoeld.

Een virale artritis verdwijnt vaak spontaan binnen twee weken.

Benadering van patiënten

Niet-traumatische klachten van het bewegingsapparaat komen veel voor. Er liggen vaak systemische ziektebeelden zoals auto-immuunziekten en metabole aandoeningen aan ten grondslag. De patiënt heeft gewrichts-, pees of spierklachten, welke meestal tot beperkingen leiden. Vaak gaan deze klachten gepaard met systemische klachten zoals vermoeidheid, temperatuursverhoging en gewrichtsklachten. Een goede anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek zijn van groot belang.

De patiënt presenteert zich met pijn, beperkingen en soms ook zwelling van de gewrichten, spieren of pezen. Vaak gaat dit gepaard met een scala aan andere klachten. De voorgeschiedenis kan hierbij belangrijk zijn.

De volgende klachten, die vaak voorkomen bij reumatische aandoeningen, verdienen specifieke aandacht in de anamnese:

• pijn (centrale klacht)

• stijfheid

• zwelling

• gevoel van zwakte (verminderde spierkracht, verminderde conditie, minder kracht door een mechanisch probleem, instabiliteit en verminderde kracht door pijn bij belasting)

• vermoeidheid en slaapstoornissen

• verminderd functioneren

Er zijn een aantal pijnpatronen:

• Inflammatoire gewrichtspijn, zoals bij reumatoïde artritis: pijn die vaak gepaard gaat met ochtendstijfheid. De stijfheid wordt minder door bewegen. Er is pijn in rust en eventueel na een (te) zware belasting.

• Mechanische pijn (instabiel gewricht of microfractuur): pijn die gerelateerd is aan beweging en belasting

• Degeneratieve pijn (artrose): pijn bij gebruik van het betreffende gewricht, stijfheid na een periode van inactiviteit. De pijn is erger aan het einde van de dag

• Botpijn: pijn in rust en in de nacht

• Neuralgene pijn zoals bij compressie van zenuwen of wortels: diffuse pijn en paresthesieen in het betreffende verzorgingsgebied

• Referred pain: pijn die in het betreffende gewricht niet kan worden opgewekt door beweging of belasting.

De lokalisatie en het klachtenverloop gedurende de dag zijn van groot belang voor de diagnostiek. Antwoord op deze vragen geeft namelijk inzicht in de mogelijke oorzaak van de klachten. Daarnaast zijn er omstandigheden en factoren die de klachten kunnen beïnvloeden. Ook dit kan een belangrijke aanwijzing geven voor de onderliggende oorzaak. Belangrijk hierbij is de reactie van de klachten op stress, rust, beweging, belasting, werken en sporten, veranderde ergonomische omstandigheden en interventies.

Er wordt een tractusanamnese afgenomen om een indruk te krijgen van systemische verschijnselen en comorbiditeit. Deze zijn bij de hoofdklacht wellicht nog niet aan de orde geweest. Er kunnen zich extra-articulaire verschijnselen voordoen zoals koorts, gewichtsverlies en voorafgaande ziekten. Bij comorbiditeit moet gedacht worden aan respiratoire, cardiale, gastro-intestinale, urogenitale, endocriene en neurologische aandoeningen.

Veel reumatische en auto-immuunaandoeningen hebben een belangrijke genetische component. Er moet dus een goede familie-anamnese worden uitgevoerd. In de sociale anamnese is het vooral van belang hoe de patiënt omgaat met de klachten en wat de belemmeringen zijn. Heel belangrijk is ook het achterhalen van de specifieke hulpvraag.

Een goed lichamelijk onderzoek is essentieel om een goed beeld te krijgen van de patiënt en de gezondheidsproblemen. Net als de anamnese zal het lichamelijk onderzoek inzicht moeten verschaffen in de aard, lokalisatie, ernst en uitgebreidheid van de klachten. Voordat naar de specifieke gewrichten wordt gekeken, is het goed eerst een algemene indruk van de patiënt te krijgen. Dit geeft vaak belangrijke informatie over extra-articulaire en systemische verschijnselen.

Het onderzoek van de gewrichten kent vier pijlers: inspectie, palpatie, actief en passief bewegingsonderzoek en weerstandstesten. Vervolgens kunnen er nog speciële testen worden uitgevoerd. De informatie die middels het lichamelijk onderzoek wordt verkregen, maakt het mogelijk onderscheid te maken tussen inflammatoir en niet-inflammatoir en tussen een articulair en een periarticulair probleem.

• Bij de meeste gewrichtsontstekingen, en in het bijzonder bij de chronische vormen, is er alleen sprake van pijn, zwelling en functieverlies. Dus niet alle vijf de kenmerken van ontsteking (pijn, zwelling, warmte, roodheid en functieverlies) hoeven aanwezig te zijn. Deze vijf kenmerken komen alleen tegelijkertijd voor bij een acute artritis. Bij onderzoek is het gewrichtskapsel gezwollen en deze voelt vast of elastisch aan. Bij artrose worden benige verdikkingen gevoeld. De aangetaste gewrichten zijn zowel passief als actief beperkt in hun bewegingstraject. Bij niet-inflammatoire aandoeningen zijn de gewrichten meestal passief normaal bewegelijk (met uitzonderling van de vergevorderde artrose).

• Bij een artritis blijven de pijn en zwelling bij palpatie beperkt tot het gebied van het gewrichtskapsel. Bewegingen van het gewricht zijn in alle richtingen pijnlijk en beperkt. Bij aandoeningen van periarticulaire structuren is vaak een wat groter gebied betrokken. De pijn wordt vaak alleen gevoeld in een bepaald bewegingstraject. Er is sprake van lokale drukpijn en pijnprovocatie in het functietraject van een zenuw, pees of spier.

Polsen en handen

De inspectie van pols en hand is heel erg belangrijk. Er wordt hierbij gekeken naar verkleuring, huidafwijkingen, zwellingen, standsafwijkingen en naar afwijkingen van de handpalmen, nagels en nagelriemen. Van de pols moeten zowel de dorsale als volaire zijde worden beoordeeld. Bij een zwelling moet onderscheid gemaakt worden tussen wekedelenzwelling en benige zwelling. De beweeglijkheid en functie van de verschillende structuren moet worden onderzocht.

Knieën

Bij inspectie kunnen de volgende zaken opvallen: zwelling, standsveranderingen, atrofie van de quadriceps en kleurveranderingen. De knieholte moet worden gepalpeerd. Door het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen te bewegen, kan een indruk worden verkregen over de stabiliteit.

Laboratoriumonderzoek (routine)

Het bepalen van de acutefasereactie in de vorm van BSE (indirecte maat voor de acute fase) en CRP (directe maat voor acutefasereactie) heeft slechts een beperkte waarde in de diagnostiek van reumatische aandoeningen. Een verhoging van deze waarden geeft ondersteuning voor een inflammatoire of maligne oorzaak, maar normale waarden sluiten actieve inflammatie als oorzaak van de klachten niet uit. Bij een aantal chronische aandoeningen zeggen deze waarden iets over de ernst en progressie. Voor de monitoring van de behandeling van inflammatoire aandoeningen worden deze parameters vrijwel altijd gebruikt.

De analyse van het synoviale vocht kan, vooral bij een mono-artritis, waardevolle informatie opleveren. Het aantal leukocyten geeft een idee over de mate van inflammatie. Wordt er een laag aantal leukocyten gevonden, dan wijst dit eerder op een mechanische oorzaak van de hydrops. Er kunnen kristallen in de vloeistof worden aangetoond, wat wijst op jicht of pseudojicht. Bij verdenking op septische artritis is een kweek en Gram-kleuring van het synoviale vocht onontbeerlijk. Hierdoor kan de veroozakende bacterie worden bepaald.

Beeldvormend onderzoek.

Hiermee kunnen ossale structuren en weke delen worden gevisualiseerd. Het kent een centrale plaats in de reumatologie. Er kan namelijk een goed beeld worden verkregen van ossale veranderingen zoals erosies, kraakbeenverlies, degeneratieve veranderingen (osteofyten en cysten), standsafwijkingen en ontkalking.

De CT-scan kan additionele informatie leveren, voornamelijk driedimensionale beelden. Echografie is geschikt voor het afbeelden van synoviale structuren, pezen en vochtophopingen. Het wordt ook gebruikt voor de geleiding bij gerichte puncties. MRI is bij uitstek geschikt als er gedetailleerde beelden van kraakbeen en weke delen nodig zijn.

Diagnostiek

In de reumatologie is de algemeen diagnostische waarde van de anamnese het grootste en daarna pas die van het lichamelijke onderzoek. Aanvullend onderzoek dient ter bevestiging of verwerping van de differentiële diagnoses.

Het is niet adequaat om een standaardanamnese af te nemen, standaard lichamelijk onderzoek te doen en pas daarna deze gegevens te integreren. Om snel een idee te krijgen over de aard van de klachten is het nuttig om na te gaan of het hoofdprobleem van de betreffende patiënt inflammatoir of niet-inflammatoir is. Daarnaast is de lokalisatie van belang: in de gewrichten of in het bindweefsel (spieren, pezen en banden). Daarna staan de verdere speciele anamnese en het lichamelijk onderzoek in het teken van patroonherkenning. Het is hierbij vooral van belang je te richten op verschijnselen die onderscheid kunnen maken tussen de verschillende mogelijke diagnoses.

Bij het samenstellen van de differentiële diagnose spelen verschillende factoren een rol: leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis en epidemiologische kennis. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen lokaal en gegeneraliseerd. De exacte lokalisatie moet bekend worden.

Diagnostische criteria onderscheiden een individu en classificatiecriteria onderscheiden een groep.

Het vervolgonderzoek dient onderscheid te kunnen maken tussen de differentieel diagnostische mogelijkheden. Er kunnen echter altijd toevalsbevindingen worden gevonden.

Analgetica en glucocorticoïden

Analgetica

Pijn is de belangrijkste uiting van ziekten van het bewegingsapparaat. Pijn wordt veroorzaakt door nociceptieve prikkels, maar de pijn kan ook aanhouden wanneer de bron van dergelijke prikkels niet meer aantoonbaar is. Het zorgt voor een onaangename sensatie en soms voor functieverlies.

Paracetamol

Paracetamol is een veel gebruikt geneesmiddel. Het heeft een analgetisch en antipyretisch effect, maar geen anti-inflammatoir effect. Het werkingsmechanisme is nog niet helemaal verklaard, maar tegenwoordig wordt er een centraal effect (remmen van de prostaglandinesynthese) verondersteld met perifere blokkade van de pijnregulatie. Het antipyretische effect zou kunnen samenhangen met een centraal effect op de temperatuursregulatie door de hypothalamus. Bij artrose is paracetamol de eerste keus voor de behandeling, dit door de effectiviteit en gastro-intestinale veiligheid.

De belangrijkste bijwerking is een leverfunctiestoornis. Dit treedt pas bij meer dan 8 gram per dag op. Ook verhoogt alcoholgebruik in combinatie met paracetamol het risico op hepatotoxiciteit.

NSAID’s

Binnen de reumatologie worden NSAID’s voorgeschreven aan patiënten met artrose, bij wie paracetamol niet meer werkt. Het wordt ook gebruikt bij reumatoide artritis, de ziekte van Bechterew en SLE. In lage dosering heeft het een analgetisch effect, bij hogere doseringen kent het tevens een anti-inflammatoir effect. Het remt de prostaglandinesynthese.

Bijwerkingen van NSAIDs zijn een verhoogde bloedingsneiging, cardiale afwijkingen en NSAID-gastropathie. Onder deze NSAID-gastropathie vallen dyspepsie, ulcera en complicaties van ulcera.

COXIB’s

COX1 is in de meeste weefsels permanent aanwezig. Het is betrokken bij de productie van prostaglandinen. Daarom is het van belang bij het handhaven van de mucosa van het maagdarmkanaal en de vasculaire homeostase.

COX2 komt alleen tot expressie bij ontsteking of weefselschade.

NSAID’s remmen COX2 voor het anti-inflammatoire effect. De bijwerkingen zijn het gevolg van de remming van COX1. Om dit te voorkomen zijn er selectieve COX2 remmers ontwikkeld. Deze grijpen alleen aan op COX2.

De werking van COXIB’s en NSAID’s zijn gelijkwaardig bij gelijkwaardige doseringen. Wel is bewezen dat COXIB’s minder gastro-intestinale bijwerkingen geven dan NSAID’s.

COXIB’s worden dus voorgeschreven om NSAID-gastropathie te voorkomen. Dit kan ook gedaan worden door het toevoegen van een protonpompremmer, histamineantagonisten of het prostaglandineanalogon misoprostol. Een nadeel van misoprostol is echter dat het buikklachten en diarree kan veroorzaken.

Uit onderzoek is gebleken dat door gebruik van rofecoxib (COXIB) het risico op een hartinfarct hoger was, in vergelijking met naproxen. Dit zou kunnen komen door toeval, doordat naproxen cardioprotectief is of omdat de kans op cardiovasculaire aandoeningen is verhoogd bij rofecoxib. Door deze bijwerkingen zijn vele COXIB’s weer van de markt gehaald.

COXIB’s en NSAID’s kunnen beide leiden tot nierfunctiestoornissen, oedeem en hypertensie. Dit komt doordat in de nier COX2 wordt geremd.

NSAID’s hebben invloed op trombocytenaggregatie, COXIB’s niet. Bij de functie van trombocyten is namelijk alleen COX1 betrokken en dus niet COX2. Remming van COX2 heeft geen invloed op de werking van de trombocyten. Omdat COXIB’s hier dus geen effect op hebben, worden deze selectieve remmers vaak gegeven aan patiënten die orale antistolling gebruiken.

Glucocorticoïden

Het belangrijkste hormoon van de bijnier is cortisol. De hormonale effecten van cortisol zijn na 10-120 minuten meetbaar. Het remt de productie van moleculen die een ontstekingsstimulerend effect hebben, waaronder prostaglandines, zuurstofradicalen en leukotrieen. Daarnaast wordt de productie van metalloproteinasen geremd.

Bij patiënten met reumatoïde artritis remt prednison in lage doseringen de synoviale ontstekingsactiviteit en de voortgang van de gewrichtsdestructie.

Als bijwerkingen kan er vetstapeling rond de gewrichten en romp optreden en er is een verhoogd risico op infecties en reactivatie van latente tuberculose. Om dit te voorkomen, kan de dosis van prednison verlaagd worden.

Oefentherapie

Het doel van oefentherapie is het verbeteren van de bewegingsuitslag van gewrichten, de spierkracht en het cardiorespiratoir uithoudingsvermogen. Hierdoor worden verdere beperkingen in het uitvoeren van activiteiten bij bepaalde aandoeningen voorkomen of verminderd. . Daarnaast kunnen de oefeningen ook de stabiliteit en coördinatie verbeteren, waardoor de spierontspanning wordt bevorderd.

Oefentherapie wordt veel toegepast bij onder andere reumatoïde artritis, SA, artrose en fibromyalgie. De oefeningen kunnen gericht zijn op het verbeteren van de bewegingsuitslag (ROM-oefeningen), het kunnen spierversterkende oefeningen (statisch en dynamisch) zijn, stabiliteitsoefeningen, oefeningen voor cardiorespiratoir uithoudingsvermogen en/of ontspanningsoefeningen.

Bij reumatoïde artritis werden vaak ROM-oefeningen aangeboden. De laatste jaren is dit veranderd naar intensievere vormen, zoals spierversterking en conditieverbetering.

Vaak wordt er bij reumatische aandoeningen begeleiding gegeven bij deze oefeningen. Dit gebeurt door een fysiotherapeut of een oefentherapeut.

Inflammatoire aandoeningen van het bewegingsapparaat

Een belangrijke groep van inflammatoire aandoeningen aan het bewegingsapparaat wordt gevormd door de spondylartropathieen. Er moeten hiervoor een aantal kenmerken aanwezig zijn: afwezigheid van reumafactoren, afwezigheid van subcutane noduli, perifere artritis, radiologische sacro-iliitis, frequent voorkomen van enthesitis, voorkomen van extra-articulaire aandoeningen, familiale aggregatie en associatie met HLA-B27.

HLA-B27 komt in de totale bevolking 8% voor, terwijl dit bij spondylartropathieen ongeveer 1-2% voorkomt.

Spondylitis ankylopoetica (De ziekte van Bechterew)

Spondylitis ankylopoetica (SA) is de meest bekende vorm. Het wordt ook wel de ziekte van Bechterew genoemd. Het is een chronische, systemische en inflammatoire aandoening met onbekende oorzaak. Het manifesteert zich vooral in de wervelkolom.

SA begint op jongvolwassen leeftijd en het komt twee keer zoveel voor bij mannen. De eerste uiting bestaat uit chronische rugklachten (vooral lage rugpijn). Het heeft een geleidelijk begin, de klachten duren langer dan 3 maanden, er is ochtendstijfheid en de klachten verbeteren bij bewegen. De rugklachten verergeren bij hoesten, niezen of een plotselinge beweging van de rug. Uiteindelijk verstijfd de wervelkolom.

Zoals hierboven ook al blijkt, is onderzoek van de rug van belang voor het stellen van de diagnose. Er is vaak een beperking van de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom. De beperking van de anteflexie van de rug kan worden bepaald met de Schober-test. Hierbij moet de patiënt rechtop staan. Er wordt een streep getrokken bij de processus spinosus van L5 en 10cm hoger wordt nog een streep gezet. Vervolgens moet de patiënt voorover buigen met gestrekte knieën. De afstand tussen de streepjes moet nu minimaal toegenomen zijn tot 15cm.

Naast de rug moet ook de nek worden onderzocht. Ook hier zal er in alle richtingen bewegingsbeperking aanwezig zijn. Naast de rug en de nek worden de thorax, heupen, schouders en perifere gewrichten onderzocht.

Ongeveer 30% van de SA-patiënten ontwikkelt acute uveitis anterior (AUA). AUA is een plotselinge pijn in het oog. Het oog wordt hierbij rood, het zicht is verminderd en er is sprake van lichtschuwheid. De behandeling van AUA bestaat uit oogdruppels met corticosteroïden en pupilverwijders.

Daarnaast kunnen zich ook cardiovasculaire complicaties voordoen, hoewel ze niet vaak voorkomen. Voorbeelden zijn aortitis, aorta-insufficiëntie, geleidingsstoornissen en pericarditis.

Zeldzame complicaties kunnen pulmonale complicaties, neurologische complicaties en renale complicaties omvatten.

De oorzaak van SA is onbekend, maar het is wel sterk HLA-B27 geassocieerd. 90% van SA patiënten heeft HLA-B27 antigenen.

De diagnose SA kan vaak gesteld worden aan de hand van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Soms wordt er een röntgenfoto, MRI- of CT-scan gemaakt. In het laboratorium wordt er gekeken naar verhoogde BSE of CRP waarden. Als deze waarden verhoogd zijn, steunt dit je diagnose. Als het niet verhoogd is, sluit het SA niet uit.

De behandeling van SA bestaat vooral uit oefentherapie. Hierbij is het doel behoud van functionele mogelijkheden en daarmee het voorkomen van vergroeiingen. Daarnaast worden er NSAID’s gegeven tegen de pijn en om de stijfheid te verminderen. Belangrijk is het voorkomen van kromme verstijvingen.

Net nieuw is de anti-TNF-therapie. Hierbij wordt etanercept subcutaan gegeven en infliximab intraveneus, maar dit wordt alleen gegeven als de NSAID’s onvoldoende werken.

Als coxitis leidt tot secundaire coxartrose, dan kan er een kunstheup geplaatst worden. Hierdoor kan de pijn verdwijnen en blijft de functie intact.

Het beloop en de prognose verschillen per patiënt. In het begin zijn er vooral afwisselende periodes van pijn en stijfheid aanwezig. Over het algemeen is het beloop echter gunstig.

Arthritis psoriatica

Arthritis psoriatica geeft het tegelijkertijd voorkomen van reumafactor-negatieve artritis en psoriasis aan. Het komt maar 0,04-0,1% van de keren voor en maar 5% van de patiënten met psoriasis krijgt arthritis psoriatica. Er bestaan verschillende vormen, waarvan perifere artritis er eentje is. Deze lijkt erg op RA. Er kan ook sprake zijn van rugklachten of sausage digitis (worstvorming in vingers en tenen), gepaard gaande met psoriasis.

De oorzaak is niet bekend, maar bij 20% van de patienten komt het HLA-B27 gen voor.

Bij onderzoek moet vooral gekeken worden naar inflammatoire rugklachten en naar psoriasis op hoofdhuid, ellebogen, knieën, navel en bilspleet. Ook kan worden gekeken naar putjes in de nagels.

De diagnostiek en behandeling hangen af van welke vorm van arthritis psoriatica op de voorgrond staat.

De prognose is verschillend. Bij arthritis mutilans is de prognose slecht. Hierbij vormt volledige destructie van de gewrichten het beeld.

Reactieve artritis

Reactieve artritis is een secundaire gewrichtsontsteking, die wordt geïnitieerd door een infectie op afstand en waarbij de verwekker niet uit het gewricht gekweekt kan worden. Het syndroom van Reiter lijkt hierop. Dit is de triade van artritis, conjunctivitis en urethritis.

De reactieve artritis ontstaat door een bacteriële verwekker die gastro-intestinale of urogenitale infecties geeft en door HLA-B27 aanwezigheid. Dit gen is bij 70-80% van de patiënten aanwezig.

Meestal gaan er een tot twee weken voorbij tussen het moment van infectie en het optreden van gewrichtssymptomen. Er zijn verschillende manifestaties bekend:

• Articulaire manifestatie: hierbij is de perifere artritis altijd aanwezig. Gewrichtssymptomen zijn oligoarticulair, asymmetrisch en komen vaak voor aan de onderste ledematen (knieën, enkels, MTP-gewrichten, polsen). Worstvingers en enthesopathie komen vaak voor. Er kan een volledig beeld van SA voorkomen.

• Extra-articulaire manifestatie: de belangrijkste manifestaties hierbij zijn oculaire, urogenitale en mucocutane aantasting. Hierbij zijn in ieder geval twee symptomen van het syndroom van Reiter aanwezig, waardoor het beeld hier erg op kan lijken.

Bij de behandeling wordt er onderscheid gemaakt tussen de acute gewrichtssymptomen, de onderliggende bacteriële infectie en de chronische spondylartropathie.

In de acute fase wordt er een NSAID gegeven. Vaak is de bacteriële infectie al geklaard, dus hoeft er niets gedaan te worden. Mocht hier nog wel sprake van zijn, dan kan er een antibiotica gegeven worden. Bij de chronische vorm kan er sulfasalazine gegeven worden.

Enteropathische artritis

Een inflammatoire gewrichtsaantasting wordt als een enteropathische artritis beschouwd, als het gastro-intestinale stelsel er direct bij betrokken is. De twee meest voorkomende aandoeningen hierbij zijn de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

Bij de ziekte van Crohn hoort een bekende trias van buikpijn, diarree en gewichtsverlies. De gehele darm is hierbij aangedaan (van mond tot kont). Bij colitis ulcerosa is er vooral sprake van (bloederige) diarree. De afwijkingen zitten alleen in het colon en vooral in het rectum. Het is soms erg moeilijk om een onderscheid tussen deze ziektes te maken.

Perifere artritis komt bij de ziekte van Crohn en bij colitis ulcerosa bij 10-20% van de patienten voor. Het komt echter iets vaker voor bij de ziekte van Crohn. Het gaat vaak om een monoartritis, vaak van de gewrichten van de onderste extremiteit. Tendinitis komt ook vaak voor, meestal ter hoogte van de hiel en knie.

Afwijkingen van de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten komen bij 5-10% van de gevallen voor. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De klinische symptomen hierbij zijn gelijk aan die van SA.

AUA is de meest kenmerkende oogaandoening. Dit is sterk HLA-B27 geassocieerd. Vaak treden er ook nog huidaandoeningen op bij enteropathische artritis.

Voor de diagnostiek zijn vooral de anamnese en lichamelijk onderzoek van belang. Laboratoriumonderzoek wordt niet specifiek gedaan. Er kunnen acute-fase eiwitten worden aangetoond in het bloed. Deze zijn verhoogd. Op röntgenfoto’s worden meestal geen erosies gezien bij perifere gewrichten.

Wel dient er onderscheidt gemaakt te worden tussen RA en een andere bindweefselziekten.

De behandeling is gelijk aan de behandeling bij de rest van de spondylartropathieën. NSAIDs wordt als eerste gegeven. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van systemische corticosteroïden om de darmontstekingen te behandelen. Ook kan er sulfasalazine (gunstig effect op perifere artritis en tendinitis) of methotrexaat (anti-inflammatoir effect) gegeven worden.

Jicht en pseudojicht

Kristalvorming in gewrichten en ander bindweefsel is pathologisch: het is alleen fysiologisch bij de aanmaak van bot en tanden. In en rond de gewrichten wordt de kristalvorming kristalartropathie genoemd. De kristallen komen in het gewrichtsvocht terecht door shedding of door middel van novo synthese. Ze worden dan geopsoniseerd (door complementfactoren en gammaglobulinen) en gefagocyteerd (door macrofagen en granulocyten). Door activatie van deze cellen komen er ontstekingsmediatoren zoals cytokines en zuurstofradicalen vrij en ontstaat er een steriele ontsteking binnen het gewricht.

Kristalartropathie door uraatkristallen

Kristalartropathie door uraatkristallen wordt ook wel jicht genoemd. Jicht van gewrichten zijn aanvallen met acuut optredende monoartritis (soms oligo- of polyartritis). Dit geeft hevige pijn. De uraatkristallen kunnen (naast in de gewrichten) ook voorkomen in de huid (tophi) en nieren. Tophi is de asymptomatische ophopingen van uraatkristallen in de huid (uitstulpingen met witte spikkels). Het komt vooral voor op oorschelpen, handen en voeten.

Jicht komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Bij een verhoogd serumuraat hoeft niet altijd jicht op te treden. Is het serumuraat echter verhoogd, dan stijgt de kans op het ontwikkelen van jicht wel.

Acute jicht

Acute jicht is erg pijnlijk, ontstaat vaak ’s nachts en is snel erg hevig. Het gewricht ziet er rood uit, is wel warm en er is een zwelling te zien. Na enkele dagen is de heftigste ontsteking al weer verdwenen en kan er vervelling van de huid bij het gewricht optreden. Er kan sprake zijn van jichtcellulitis (ontstekingen van de huid).

Jicht komt het vaakst voor in enkel, knie, kleine handgewrichten, pols en elleboog. Als het MTP1-gewricht betrokken is bij de jichtaanval, spreekt men van podagra.

Na de eerste aanval krijgt een erg groot deel binnen 2 jaar een nieuwe aanval, maar 7% van de patiënten heeft binnen 10 jaar geen nieuwe aanval gehad.

Risicofactoren zijn het mannelijke geslacht, leeftijd, overgewicht, alcohol, nierfunctieverlies en diureticagebruik. Het ontstaat vooral in gewrichten die al artrotisch beschadigd zijn.

Chronische jicht

Chronische jicht, ook wel tofeuze jicht genoemd, geeft aan dat de jichtaanvallen elkaar sneller opvolgen, langer duren en zich uitbreiden over meerdere gewrichten. De jicht wordt dan polyarticulair.

Urinezuur is afkomstig van het purinemetabolisme (endogeen, afbraakproduct van purinebasen en nucleïnezuren) en uit voeding (exogeen). Het urinezuur wordt uitgescheiden via de darm en via de nieren. Deze secretie in de distale tubulus kan worden geremd door diuretica en alcohol. Vooral bier is een extra risicofactor.

Jicht en hyperurikemie gaan vaak samen met overgewicht, diabetes mellitus, hoge bloeddruk, hyperlipidemie en cardiovasculaire ziekten.

Onder invloed van jicht treedt er uiteindelijk chronische jichtartritis op wat gewrichtsschade tot gevolg heeft. Het is vergelijkbaar met reumatoïde artritis en arthritis psoriatica. Het enige onderzoek wat de diagnose jicht kan bevestigen, is een gewrichtspunctie. Waarna kristallen kunnen worden aangetoond.

De behandeling van jicht bestaat voornamelijk uit de preventieve maatregelen van een nieuwe aanval en het bestrijden van de jichtartritis. Deze therapie bestaat uit het remmen van ontstekingsverschijnselen, vooral de pijn. Dit kan middels een NSAID of colchicine. Colchicine werkt vooral door remming van de fagocytose. Als de frequentie van jichtaanvallen te hoog wordt, kan er allopurinol gegeven worden. Dit is een urinezuurverlagende therapie. De meest voorkomende bijwerking is een allergie met huiduitslag.

Artropathie en pyrofosfaatkristallen

Calciumfosfaatkristallen kunnen asymptomatisch aanwezig zijn in en om de gewrichten, maar het kan ook chronische gewrichtsbeschadiging geven (chronische calciumpyrofosfaatartropathie) of acute artritis veroorzaken (pseudojicht). Pseudojicht is in het grootste deel van de gevallen in slechts 1 gewricht gelokaliseerd. Klinisch is pseudojicht niet te onderscheiden van jicht.

Pseudojicht komt bij vrouwen vaker voor, vooral bij bejaarde vrouwen. Dit tegenover jicht dat vooral bij middelbare mannen voorkomt. Verder bestaat er ook nog het verschil dat bij pseudojicht vaak de knieën, schouders, ellebogen en polsen zijn aangetast. Het komt dus meer in de bovenste extremiteit voor, in tegenstelling tot de onderste extremiteit die vaak aangedaan is door jicht. Bij pseudojicht komen de kristallen die neergeslagen zijn op en in het kraakbeen het gewricht binnen door shedding. Het is een acute artritis op basis van calciumpyrofosfaatkristallen. Het klinische beeld met roodheid, zwelling en functiebeperking, gepaard gaande met hevige pijn, is niet te onderscheiden van jicht. Soms is er koorts.

Chronische calciumpyrofosfaatartropathie komt vooral voor bij vrouwen van gemiddeld 75 jaar. De lokalisaties zijn hetzelfde als bij pseudojicht. Er is aan het aangedane gewricht pijn en stijfheid te voelen. Bij onderzoek worden soms lichte ontstekingsverschijnselen gevonden, maar vooral tekenen van bewegingsbeperking en tekenen van beschadiging van het gewricht worden bij het onderzoek aangetoond. Er is sprake van crepiteren, benige zwelling en soms instabiliteit.

Chondrocalcinose is een radiodiagnostische bevinding op een röntgenfoto. Je ziet dan calciumzout in of op het intra-articulaire kraakbeen. De kans dat dit aanwezig is, neemt toe met de leeftijd.

De behandeling van pseudojicht bestaat vooral rust van het gewricht, ijsapplicatie en pijnstilling middels een NSAID en/of colchicine. Ook kan er eventueel nog een glucocorticoïdinjectie worden gegeven.

Infecties en gewrichtsziekten

Micro-organismen kunnen op verschillende manieren aanleiding geven tot artritis. Wanneer een infectieus agents een gewricht binnendringt, kan dit aanleiding geven tot een infectieuze of septische artritis. Een infectie elders in het lichaam kan ook de aanleiding zijn. Er is hierbij dan geen levend micro-organisme in het gewricht aantoonbaar. Het is namelijk een reactie op een infectie elders: een reactieve artritis. Bij een infectieuze artritis is een gerichte antibiotische behandeling noodzakelijk. Bij een reactieve artritis is een dergelijke behandeling vaak niet zinvol.

Infectieuze artritis

Dit is een aandoening die gekenmerkt wordt door het klinische beeld van een gewrichtsontsteking. Het micro-organisme kan uit de synoviale vloeistof of het synoviale weefsel worden gekweekt. Meestal gaat het om een bacterie, maar de verwekker kan ook een virus of een schimmel zijn.

De invasie van een gewricht door een bacterie kan op verschillende manieren plaatsvinden:

• Invasie langs de hematogene weg: bacteriemie die uitzaaiing van micro-organismen in het gewricht veroorzaakt. Sterk afhankelijk van het weerstandsniveau van de gastheer. Een prothese geeft hierop een vergroot risico.

• Door rechtstreekse inoculatie van het micro-organisme in het gewricht: na een open trauma of operatie. Hierbij moet worden gezocht naar een porte d’entree.

• Per continuitatem: een osteomyelitishaard in de metafyse kan openbreken en het gewricht besmetten.

Het is vrijwel altijd in 1 gewricht gelokaliseerd. Het betreffende gewricht toont alle kenmerken van een acute ontsteking: warmte, roodheid, zwelling, pijn en functieverlies. Vaak gaat het gepaard met koorts en algehele malaise. De patiënt kan duidelijke tekenen van een septische toestand vertonen met koude rillingen, anorexie en hoge koorts. Er kan zich ook een wat sluipender beeld voordoen.

De verwekker is meestal s. aureus. Vaak ook wordt de gonokok gevonden, maar in theorie kan elke bacterie de oorzaak zijn.

De diagnose wordt klinisch gesteld: aanvullende onderzoeken dragen zeer weinig bij. Wel kan er een analyse van de synoviale vloeistof worden gedaan. Het celaantal zal verhoogd zijn. Röntgenfoto’s kunnen worden gemaakt met het doel om andere aandoeningen uit te sluiten.

Bacteriën verspreiden zich binnen 1 tot 2 uur over de oppervlakkige synovia. In 1 tot 2 dagen vindt infiltratie met leukocyten plaats. Er ontstaat proliferatie van synoviale cellen. Vaak wordt een dergelijke infectie door het lichaam geklaard. Als de bacteriën zich echter vermenigvuldigen, ontstaat na een week een etterige effusie. Dit resulteert in een pijnlijk, warm en gezwollen gewricht.

Behalve stoornissen in de afweer van de gastheer en de eerder genoemde penetratie van de bacteriën is het aanwezig zijn van tevoren beschadigde gewrichten een zeer belangrijke factor voor het ontstaan van een gewrichtsinfectie.

De prognose is afhankelijk van verschillende factoren. Het is van belang tijdig de juiste therapie in te stellen. De behandeling bestaat uit: antibiotica, evacuatie van het pus (enzymen en mediatoren afkomstig van het ontstoken synoviale weefsel werken de afbraak van het gewrichtskraakbeen in de hand), immobilisatie (om pijn te verminderen en de acute ontsteking te doen stoppen) en ijstherapie. De duur van behandeling betreft ongeveer zes weken. Is er bijkomende osteomyelitis, dan is de duur van de behandeling eerder drie tot zes maanden. Preventie van infecties is heel erg belangrijk.

Tuberculeuze perifere artritis.

De tekenen van ontsteking zijn hierbij veel minder duidelijk aanwezig als bij een acute infectieuze artritis. De ziekte is veel sluipender. De diagnose is daardoor soms moeilijk te stellen. De aandoening is eigenlijk altijd het gevolg van een hematogene uitzaaiing. Vaak bestaat de aandoening al lang voordat de diagnose wordt gesteld. Daardoor is er dikwijls spieratrofie ontstaan en zijn er radiologische afwijkingen te zien. De diagnose wordt gesteld middels een rechtstreekse punctie in het gewricht en een kweek. De functionele prognose is meestal slechter dan de prognose van een acute infectieuze artritis. Dit komt doordat de diagnose vaak pas heel erg laat wordt gesteld.

De therapie is hetzelfde als bij een acute infectieuze artritis. Het enige verschil is dat er een specifiek tuberculostatica oraal wordt toegediend.

Spondylodiscitis is een infectie van de tussenwervelschijf. Het is bacterieel of tuberculeus. De diagnose is meestal moeilijk te stellen omdat de symptomen weinig uitgesproken zijn. Lokale rugpijn is een klassiek eerste klinisch teken. Er valt bij onderzoek een segmentale strakheid op. Er is uitgesproken klop- en drukpijn. De algemene tekenen van sepsis zijn vaak aanwezig.

Vaak ontstaat de ontsteking door hematogene uitzaaiing. Op de röntgenfoto’s is een vernauwing van de tussenwervelruimte te zien. Er is later ook botverlies van de omgevende wervels te zien. Bij een tuberculeuze discitis kunnen verschillende tussenwervelruimtes aangetast zijn. De botlysis is meestal ernstig. Bij een bacteriële discitis is meestal 1 niveau besmet. Het verantwoordelijke micro-organisme kan door een punctie worden opgespoord.

De therapie bestaat uit het immobiliseren in een gipskoker. Daarnaast worden er hoge doseringen antibiotica toegediend. Afhankelijk van de ernst duurt de behandeling drie maanden tot een jaar.

Lyme-borreliosis is een systeemziekte met voornamelijk afwijkingen aan de huid en het perifere en centrale zenuwstelsel. Ook komen afwijkingen voor in het hart en de gewrichten. De ziekte wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, dat wordt overgebracht door een tekenbeet. Na de beet kan de spirocheet zich lokaal in de huid verspreiden. Naast vele aandoeningen aan het zenuwstelsel en hart komen gewrichtssymptomen vaak voor, zowel vroeg als laat na het begin van de infectie. De knie is opvallend vaak in het ziekteproces betrokken. Er treedt meestal forse zwelling op. De ontstekingen wisselen in duur en in intensiteit. Jaren na het begin van de ziekte kunnen zich nog neurologische verschijnselen voordoen.

Het kweken van de verwekker is moeilijk en tijdrovend. Daarom is men aangewezen op het aantonen van antistoffen, die na 4 tot 6 weken verschijnen. De diagnose wordt voornamelijk gesteld op het klinische beeld.

Het synovium is hypertrofisch en hyperplastisch met focale necrose, vaatproliferatie en infiltratie met lymfocyten en plasmacellen, gepaard gaande met fibrineneerslag rond de hyperplastiche vlokken.

De meerderheid van de patiënten reageert goed op antibiotische therapie. Toch blijven veel patiënten lang klagen over hoofdpijn, vermoeidheid en antralgieen. Daarnaast kunnen de verschijnselen recidiveren, ondanks goede behandeling. Tevens kunnen late manifestatie van de ziekte zich voordoen.

Osteochondrose

Dit is een groep van idiopathische, zelf-limiterende aandoeningen die worden veroorzaakt door een stoornis van de enchondrale verbening. Zowel de chondrogenese als de osteogenese van het betreffende bot kunnen gestoord zijn. Deze stoornissen in de enchondrale ossificatie kunnen op verschillende plekken voorkomen: apofyse, epifyse en groeischijf.

Osteochondrosen kunnen zich in elk bot dat groeit door middel van enchondrale ossificatie voordoen. Wanneer het zich in het gewricht voordoet, is de prognose meestal slechter.

De meest voorkomende lokalisaties zijn de volgende:

• femurkop

• patella

• proximale tibia

• calcaneus

• os naviculare

• metatarsalia

• capitellum humerus

• epifyse van de distale humerus

• lunatum

• ringapofyse van de wervelkolom

Het ontstaat meestal tijdens de periode van enchondrale verbening of groei, dus tijdens de groeiperiode. Het verloop van de aandoening strekt zich uit over een periode van een tot meerdere jaren. De patiënten ervaren gedurende deze periode pijnklachten in het desbetreffende gewricht. Er worden verschillende stadia doorlopen. Het proces gaat uiteindelijk vanzelf over.

Het eerste stadium wordt gekenmerkt door necrose van de beenkern. In het begin kan het radiologisch onderzoek nog geen afwijkingen tonen omdat dit beeld enige tijd achterloopt op de werkelijkheid. De klachten tijdens dit eerste stadium zijn bij vrijwel alle vormen gelijk: pijn die toeneemt bij inspanning en belasting, maar meestal door rust weer verdwijnt. Naarmate dit stadium langer duurt, nemen de klachten toe.

Er zijn geen algemene ziekteverschijnselen zoals koorts aanwezig.

In het tweede stadium treedt fragmentatie van de aangedane beenkern op. Door mechanische factoren van buitenaf zoals belasting en druk en trek kan het bot deformeren. De klachten kunnen toenemen. Vaak komen pijn, verminderde beweeglijkheid en zwelling voor.

Het derde stadium is de regeneratiefase, waarin de structuur van de aangedane beenkern zich weer herstelt. De klachten nemen langzamerhand af. Radiologisch onderzoek kan echter nog wel afwijkingen tonen. Sommige osteochondrosen kunnen echter op latere leeftijd nog voor klachten zorgen.

Over het algemeen geldt het volgende: hoe jonger het kind is, des te langer is de periode van restgroei en des te beter is de prognose.

Over de oorzaak is nog veel onduidelijkheid. Verschillende mogelijkheden zijn:

• constitutionele factoren

• vascularisatiestoornissen van het groeiende skelet

• mechanische factoren zoals trekkrachten en belasting

De ziekte van Kohler

Dit is een osteochondrose van het os naviculare. Het komt voornamelijk bij jongens van 3-5 jaar . In ongeveer 30% van de gevallen zijn beide voeten aangedaan. Mogelijk wordt het veroorzaakt door repeterende compressiekrachten. Pijn in de voet is bij deze aandoening het voornaamste kenmerk. Daarnaast kunnen deze kinderen mank gaan lopen, zonder dat zij pijn aangeven. Ze lopen op de buitenkant van de voet om op die manier het lengtegewelf te ontlasten. Vaak is er een lokale drukpijn aanwezig.

Bij radiologisch onderzoek kan het os naviculare afgeplat zijn. Vaak heeft deze een onregelmatig aspect.

In de acute fase, die gepaard kan gaan met veel pijnklachten, kan een loopgips worden gegeven. De prognose is gunstig.

De ziekte van Freiberg

Dit is een osteochondrose van het kopje van het os metatarsale. Het komt vooral bij meisjes voor, meestal bij meisjes die ouder dan 13 jaar zijn. Het kan aan beide voeten voorkomen. De etiologie van deze aandoening is niet bekend. Er wordt aangenomen dat het wordt veroorzaakt door een vasculaire insufficiëntie, die wordt opgevolgd door een aseptische necrose. Daarnaast speelt een verhoogde belasting een rol. Klinisch bestaat er vooral pijn. Lokaal kan er zwelling, drukpijn en bewegingsbeperking voorkomen. De behandeling is primair conservatief. In de acute fase kan gedurende een aantal weken een loopgips worden gegeven, totdat de klachten afnemen. De prognose is minder gunstig. Behandeling met een steunzool is vaak onvoldoende, zodat een operatie nodig zal zijn.

De ziekte van Sever Schinz

Hierbij is de aandoening gelokaliseerd aan de calcaneus. Het komt vooral bij jongens voor, tussen de 7 en 12 jaar. Lokaal kan er pijn, drukpijn en een geringe zwelling ter plaatste van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus aanwezig zijn. Vaak gaat het om kinderen die actief sporten. Het radiologisch onderzoek kan toegenomen sclerose en fragmentatie van de calcaneus tonen. De behandeling bestaat uit het aanmeten van een verende steunzool. Daarnaast kan een kleine hakverhoging verlichting geven. Het beloop is gunstig en een operatie is nooit nodig.

Osteochondritis dissecans

Dit is een osteochondrose van het subchondrale bot en het overliggende kraakbeen. Het komt voornamelijk in de knie voor. Het komt echter ook voor in de elleboog, heup, enkel en patella. Afhankelijk van het stadium kan (gedeeltelijke) loslating van een subchondraal botfragment en het overliggende kraakbeen optreden. In een verder gevorderd stadium kan dit gehele fragment loslaten. Er zal dan een corpus liberum in het gewricht zwerven.

De oorzaak is onbekend. Aanleg (dwerggroei en een aanlegstoornis van de meniscus) en mechanische factoren lijken echter een rol te spelen. De prognose is sterk afhankelijk van de leeftijd. Op jongere leeftijd, wanneer de epifysiarschijven nog open zijn, is de prognose gunstiger.

Het komt voornamelijk bij jongens boven de 10 jaar voor. In ongeveer een kwart van de gevallen is de aandoening bilateraal. De verschijnselen zijn afhankelijk van het stadium. Zwelling, pijn en (pseudo)slotverschijnselen kunnen voorkomen.

De diagnose is meestal eenvoudig te stellen aan de hand van standaard röntgenfoto’s. In geval van twijfel is een MRI wenselijk. Hierbij kan beter inzicht worden verkregen over de staat van het kraakbeenoppervlak.

De behandeling is afhankelijk van het stadium van de aandoening en de leeftijd van de patiënt. Is het kraakbeenoppervlak intact, dan is de kans op een spontane genezing groot. Meestal verdwijnen de symptomen dan in de loop van de tijd. Wanneer de laesie niet stabiel en er dus loslating van een fragment dreigt, kan een artroscopische fixatie overwogen worden. Wanneer er al een los fragment aanwezig is, dan is de kans op spontane genezing erg klein.

De ziekte van Osgood-Schlatter

Dit is een apofysitis van de proximale tibia. De meeste klachten beginnen op een leeftijd van ongeveer 10 tot 15 jaar. Vaak beginnen deze klachten in de knie. De klachten zijn vaak vaag. In een wat later stadium treden vooral klachten op tijdens activiteiten waarbij grote krachten op de patellapeesaanhechting worden uitgeoefend, zoals bij springen en rennen. Deze klachten verdwijnen meestal in rust of na een vermindering van de activiteiten. Er kan lokaal zwelling ontstaan. Bij strekken van de knie tegen een weerstand in, nemen de klachten toe.

De oorzaak is zuiver mechanisch: het wordt mogelijk veroorzaakt door repeterende krachtige contracties van de quadriceps. Hierdoor ontstaat er een soort fractuur. Hierdoor is de fusie van het tuberkel met de proximale tibia vertraagd. Het radiologisch onderzoek is niet specifiek, waardoor de diagnose vooral klinisch moet worden gesteld. De behandeling is afhankelijk van de ernst van de klachten. Het is een zelflimiterende aandoening. Uiteindelijk zullen de klachten dus vanzelf verdwijnen.

De ziekte van Sinding-Larsen-Johansson

Dit is een vorm van osteochondrose van de onderpool van de patella. Het wordt gekenmerkt door pijn in de knie. Deze pijn is bij palpatie gelokaliseerd in de onderpool van de patella of in het proximale deel van de patellapees. De pijn treedt vooral op tijdens springen, dus bij krachtige aanspanning van de patellapees en de quadriceps. Radiologisch kan een soort stressfractuur worden gezien. De behandeling is vaak conservatief. Dit is meestal voldoende om de klachten te doen verminderen. Bij hardnekkige klachten kan een tijdelijke gips immobilsatie uitkomst bieden.

De ziekte van Scheuermann

Dit is een vorm van osteochondrose van de ringapofyse van de wervels. Het gaat gepaard met een versterkte thoracale kyfose. Deze kyfose kan niet (volledig) worden gecorrigeerd. Er bestaan duidelijke radiologische afwijkingen. De mate waarin deze aandoening zich manifesteert kan sterk wisselen. Het is niet duidelijk waardoor deze stoornis van de enchondrale verbening optreedt. De behandeling zal in een vroeg stadium bestaan uit strekoefeningen van de thoracale wervelkolom en spierversterkende oefeningen. Zware belasting van de rug moet worden vermeden. Over het algemeen zullen de pijnklachten hier gunstig op reageren. De versterkte kyfose echter zal door deze oefeningen nauwelijks verbeteren. In uitzonderlijke gevallen kan een operatieve ingreep worden overwogen.

De ziekte van Kienbock

Dit is een stoornis in de vascularisatie van het os lunatum. De oorzaak hiervan is niet bekend. Vaak wordt echter gedacht aan een microtrauma. Het wordt gekenmerkt door een afplatting, vervorming en inzakking van het os lunatum. Afhankelijk van het stadium kan artrose van de pols optreden.

Bottumoren

Maligne tumorgroei in de botten zijn vaak metastasen van tumoren in een ander orgaan (mamma, long, schildklier, nier en prostaat). Dit geldt vooral voor oudere patiënten. Bottumoren kunnen wat gedrag betreft erg van elkaar verschillen. Ze kunnen erg destructief zijn, maar ook vrij rustig. Primaire bottumoren zijn zeldzaam (bij jongeren mensen moet hier wel aan worden gedacht).

Er zijn geen typische klinische verschijnselen die wijzen op een bottumor. Chronische, zeurende pijn, die ook ’s nachts en in rust optreedt en voor langer dan twee maanden bestaat kan wijzen op een bottumor. Een lokale zwelling komt bijna nooit voor . Op de röntgenfoto zijn dan afwijkingen te zien. Op de plaats van het tumorweefsel treedt er een verlies van botstructuur op. Er ontstaat een gebied met een verminderde kalkhoudendheid. Er kan een biopt genomen worden van het weefsel waar pathologisch-anatomisch onderzoek naar gedaan kan worden. Ook met een MRI of een PET-scan kan een goed beeld verkregen worden van de tumor.

De behandeling van een primaire bottumor is meestal chirurgisch óf expectatief. Bij een maligne bottumor wordt chemotherapie gecombineerd met een chirurgische behandeling. Radiotherapie wordt nooit gebruikt bij benigne afwijkingen, maar wordt wel eens als aanvullende therapie gebruikt bij maligne tumoren.

Knieaandoeningen

Het kniegewricht is een van de zwaarst belaste gewrichten van ons lichaam. Het kent een grote beweeglijkheid maar een geringe intrinsieke stabiliteit. Hierdoor is er een sterk statisch bandapparaat (collaterale banden en kruisbanden) en een sterke dynamische stabiliteit door middel van krachtige spiergroepen (hamstrings en quadriceps) aanwezig.

De hefboom en draaikrachten die op de knie inwerken kunnen heel erg groot zijn. Wanneer deze te groot zijn, kunnen de stabiliserende krachten dit niet opvangen en neutraliseren. Het gevolg is een letsel aan de banden of meniscus. Daarnaast komt er in de knie ook vaak artrose voor.

Primaire en secundaire artrose

Artrose komt het meest in de knie voor. In veel gevallen is geen oorzakelijke factor aan te wijzen. In dat geval spreken we van primaire gonartrose. Deze soort komt vaak tegelijkertijd aan beide knieën voor.

Soms is er echter een duidelijke oorzaak aan te wijzen: een eerdere ruptuur van de meniscus, laesie van de banden, een traumatische beschadiging van het kraakbeen of een standsafwijking van de benen. Deze oorzaken zijn alle terug te leiden tot overbelasting van het kraakbeen. Het kraakbeen wordt zachter, gaat scheuren en rafels vertonen en het wordt minder dik. Dit is een zichzelf versterkend proces. De belasting van het gewricht zal verder toenemen, waardoor het proces van artrose zal worden versterkt.

De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar. In het geval van secundaire artrose kunnen de patiënten echter ook veel jonger zijn. Pijn is de belangrijkste klacht. Bij belasting neemt de pijn toe, waardoor de loopafstand verminderd zal zijn. Na een periode van rust voelt de knie pijnlijk en stijf aan. Er zijn crepitaties en de knie kan gezwollen zijn. Gewoonlijk is de beweeglijkheid beperkt en er is hydrops aanwezig. Deze zwelling heeft echter een geringe relatie met de ernst van de onderliggende artrose. Er zijn klachtenvrije (gewricht is niet dik en warm) en klachtenrijke perioden. Dit wordt vooral beïnvloed door intensief gebruik van het aangedane gewricht. Ook na een vrij onschuldig trauma kunnen zich klachten voordoen: de reservecapaciteit is als het ware verloren gegaan. Er kunnen zich ook slotklachten voordoen en patiënten hebben regelmatig last van ‘doorzakken’.

Het onderzoek van de knie moet zowel staand als liggend worden uitgevoerd. Beoordeel ook het looppatroon en let erop dat de gehele benen vanaf de lies ontbloot zijn. De heup moet worden onderzocht, omdat aandoeningen van de heup kunnen leiden tot pijn in de knie.

Op de röntgenfoto’s is de gewrichtsspleet versmald. Er is subchondrale sclerose, verdichting van het bot door toegenomen belasting. Daarnaast kunnen er osteofyten en subchondrale cysten worden gezien. Dikwijls is er bewijs voor een X- of O-stand van de benen.

Met behulp van MRI kan worden vastgesteld hoeveel vocht en synovitis er in de knie aanwezig is. Het kraakbeen kan redelijk goed worden beoordeeld. Een enkele keer kan isotopenonderzoek bij degeneratieve afwijkingen nuttig zijn, vooral wanneer men denkt aan osteonecrose.

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden. Bij de conservatieve therapie zijn begeleiding en geruststelling van belang. Daarnaast kun je leefregels meegeven. Het is bekend dat afwisseling van activiteiten de klachtenreductie bevordert. Omdat pijn en angst om te bewegen kunnen leiden tot atrofie en instabiliteit, wordt er oefentherapie aangeboden. Daarnaast kunnen loophulpmiddelen en braces worden ingezet. Om de pijn te doen verminderen worden pijnstillers gebruikt, vooral NSAIDs worden veelvuldig voorgeschreven. Daarnaast zijn er enkele voedingssupplementen die eventueel een gunstig effect zouden kunnen hebben. Tenslotte kunnen er injecties met corticosteroïden (om de klachten van synovitis te verminderen) en hyaluronzuur (om de klachten tijdelijk te doen verminderen) worden gegeven.

Daarnaast zijn er verschillende operatieve behandelingsmogelijkheden:

• Kraakbeenhersteloperaties, omdat er bij een grote traumatische beschadiging van kraakbeen geen spontane genezing mogelijk is, omdat kraakbeen geen bloedvaten en zenuwen heeft. Dit kan op verschillende manieren: stimuleren vorming van fibreus kraakbeen (wat inferieur is), kweken van stamcellen en transplantatie.

• Osteotomieen: correctie van de stand van de benen, waardoor een ander deel van knie (welke minder of niet aangedaan is) wordt belast. Het aangedane deel wordt dan ontlast

• Knieprothese: voor het gehele gewricht of een deel daarvan

• Revisiechirurgie: de prothese wordt vervangen door een nieuwe prothese. Meestal treedt er botverlies op.

• Artrodese: hierbij worden de twee gewrichtsvlakken vlak gemaakt en stevig tegen elkaar aangedrukt, middels een plaat, pen of externe fixator. Dit zorgt voor een pijnvrij gewricht, waarmee de patiënt goed kan lopen en staan. Zitten en opstaan is echter moeilijker.

Enkele specifieke vormen van secundaire artrose zijn:

• Osteonecrose: hierbij is meestal een van de femurcondylen aangetast, maar ook de proximale zijde van de tibia kan aangedaan zijn. Het is meestal idiopathisch, maar kan een relatie hebben met gebruik van alcohol en corticosteroïden. De pijn staat op de voorgrond, zowel bij inspanning als tijdens rust. Bij onderzoek kan er een lokale drukpijn en hydrops zijn. Het beloop is wisselend: soms zijn er geen klachten en soms is het progressief. In eerste instantie is de behandeling conservatief. Het is gericht op het verminderen van de belasting. Er worden pijnstillers gebruikt. Heeft dit onvoldoende effect, dan wordt een operatieve behandeling overwogen.

• Charchot-gewricht: dit komt in de knie niet vaak voor. Door een verlies van pijngevoel en proprioscepsis ontstaan beschadigingen van het gewricht. Dit kan op den duur tot forse afwijkingen in het gewricht leiden. De klachten zijn relatief mild. Uiteindelijk zal vooral de instabiliteit op de voorgrond staan. Behandeling met een brace is vaak effectief.

• Hemofilie: dit leidt door herhaaldelijk voorkomende bloedingen in het gewricht tot kraakbeenbeschadiging en synovitis. De beweeglijkheid van het gewricht raakt gelijkelijk aan beperkt. Er ontstaan flexiecontracturen.

Reumatoïde artritis
Net als bij alle andere gewrichten kan de chronische synovitis, die kan voorkomen bij reumatoïde artritis, op den duur leiden tot aantasting van het kraakbeen. Verschillende manieren waarop dit kan gebeuren zijn indirect en door overgroei. Daarnaast zal het bandapparaat insufficiëntie gaan vertonen. In het begin zal de patiënt klagen over pijn en zwelling. Later ontstaat een bewegingsbeperking en meestal ook een deformiteit. De conservatieve behandeling wordt vaak door de reumatoloog gegeven en dit bestaat uit: algemene reumamedicatie, lokale injecties van corticosteroïden, spalken en chemische synovectomie. Er kan ook een operatie worden uitgevoerd. Daarnaast kunnen knieprothesen worden overwogen bij ernstige aandoeningen.

Septische artritis

Dit kan ontstaan door een directe infectie vanuit een wond (porte d’entree) of indirect vanuit een osteomyelitishaard in een bot, dat vlak bij het gewricht gelegen is. Daarnaast kan een bacteriemie (bacteriën in het bloed) een ontsteking in een gewricht veroorzaken. Er moet bij artritis van de knie ook aan een gonokokkeninfectie worden gedacht. Een bacteriële artritis kan in korte tijd het kraakbeen aantasten. Daarom zijn snelle herkenning en het tijdig instellen van de behandeling erg belangrijk. De gebruikelijke behandelingsmogelijkheden zijn antibiotica, spoelen met atroscopie en drainage.

Derangement interne

Dit is een verzamelbegrip en het omvat een groep van verschillende aandoeningen die leiden tot mechanische klachten: slotklachten, crepitaties en het gevoel dat er iets in de knie verschiet. De oorzaken kunnen worden onderverdeeld in vier hoofdgroepen:

• Meniscusrupturen: de menisci bestaan uit vezelig kraakbeen en ze hebben een C-vorm. Verwijdering van een meniscus leidt tot een forse toename van de piekbelasting van het kraakbeen van tibia en femur. Daarnaast dragen de menisci bij aan de stabiliteit van het gewricht. Een ruptuur treedt meestal op wanneer vanuit flexie ook een rotatie optreedt. Het kan ook optreden bij een ernstig trauma waarbij tevens een bandletsel ontstaat. Er is regelmatig sprake van een combinatie van letsels. Bij ouderen komen degeneratieve rupturen voor, omdat bij hen de menisci minder mobiel zijn. Daarnaast neemt de kwaliteit af. Daarnaast heeft ongeveer 5% van de mensen een abnormale vorm van de laterale meniscus. Dit noemen we een discoide meniscus. Deze is vaak ook dikker. Dit leidt niet tot klachten zolang er geen ruptuur optreedt. Tenslotte kan er holtevorming optreden (meniscuscysten). De symptomen worden veroorzaakt door de bewegingen van het geruptureerde deel in het gewricht. Dit leidt tot mechanische klachten, pijn en zwelling. Omdat het lichamelijk onderzoek vaak niet betrouwbaar genoeg is, wordt er vaak aanvullend een röntgenfoto gemaakt. De behandeling wordt bepaald door de klachten van de patiënt. Een ruptuur is op zichzelf geen reden tot behandeling. Wordt er wel behandeld, dan worden alleen de geruptureerde delen verwijderd en dus niet de gehele meniscus. Daarnaast kan er worden gehecht. De nabehandeling bestaat uit oefentherapie.

• Gewrichtsmuizen (corpus liberum): dit is een stukje bot of kraakbeen dat door het gewricht zwerft. Het kan de bewegingen blokkeren. Omdat kraakbeen vanuit de synoviale vloeistof wordt gevoed, kan het stukje in grootte toenemen. Het stukje dient verwijdert te worden. Dit is echter niet altijd voldoende.

• Osteochondritis dissecans: hierbij treedt een aseptische necrose op van een relatief klein deel van het subchondrale bot. Het daarover gelegen kraakbeen blijft vitaal. De oorzaak is een lokale circulatiestoornis. Het necrotische bot kan losraken een dan een corpus liberum vormen. Vooral wanneer de groeischijven nog open zijn (dus het skelet is dan nog niet uitgegroeid) geneest een belangrijk deel van deze haarden vanzelf. Het nut van immobilisatie is niet zeker.

• Kraakbeenafwijkingen (osteochondrale fractuur): dit kan ontstaan bij een draaitrauma. Er wordt een stukje van het kraakbeen en eventueel ook een stukje van het subchondrale bot weggeslagen.

Bandinstabiliteit

De benige stabiliteit van de knie is gering. Daarom zijn de collaterale banden en kuisbanden heel erg belangrijk voor de stabiliteit van de knie. Voor een bandletsel zijn forse krachten noodzakelijk. De knie wordt vrij snel dik en kan niet meer worden belast. De knie is niet stabiel meer. De verschillende banden kunnen allemaal zijn aangedaan:

• Instabiliteit van de mediale collaterale band: dit treedt vaak op bij het sporten of op de skipiste. De patiënt voelt de band scheuren. Er is pijn aan de mediale zijde en er is zwelling. De behandeling is vaak conservatief, waarbij een gipskoker 6 weken moet worden gedragen. Een operatie is doorgaans niet nodig.

• Instabiliteit van de laterale collaterale band: komt zelden voor.

• Instabiliteit van de voorste kruisband: na een ruptuur van de mediale collaterale band wordt bij doordraaien van het been de voorste kruisband afgescheurd. Is deze band eenmaal gescheurd, dan is deze onherstelbaar beschadigd. Hechten heeft geen zin: de band zal nooit zijn oorspronkelijke lengte en sterkte herwinnen. Daarom is de behandeling vaak conservatief. Een deel van de patiënten zal instabiliteitsklachten houden. Er kan besloten worden een reconstructie van de kruisband uit te voeren. In de acute fase is de diagnose doorgaans moeilijk te stellen. De schuifladetest kan uitkomst bieden.

• Instabiliteit van de achterste kruisband: dit is een zeer sterke structuur die alleen onder forse krachten kan scheuren. Het kan scheuren bij een geforceerde hyperextensie van de knie en bij een ‘dashboardtrauma’. Het leidt tot het achterste schuifladefenomeen. Bij een acuut letsel wordt de knie 6 weken geïmmobiliseerd met een gipskoker. De resultaten van chirurgische reconstructie zijn erg matig.

Pijn aan de voorzijde van de knie

Er zijn vele aandoeningen die pijn aan de voorzijde van de knie kunnen veroorzaken. Het gaat om aandoeningen die vaak een relatie hebben met de patella of de rest van het strekapparaat van de knie. Mogelijke aandoeningen zijn:

• Adolescenten patellapijn (chondropathia patellae): deze pijn rond de knieschijf komt voornamelijk voor bij jonge meisjes rond de pubertijd. Bij belasting van de knie is er meer pijn. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er weinig afwijkingen: de beweeglijkheid en stabiliteit zijn normaal en er is geen hydrops. Bewegen van de patella is echter wel gevoelig. Ook strekken van de knie tegen een weerstand in is gevoelig en het mediale facet van de patella is drukgevoelig. Het aanspannen van de quadricepspees terwijl de knieschijf distaal wordt gedrukt is pijnlijk. Dit noemen we de Rabot-test. Soms zijn er crepitaties aanwezig. De oorzaak van de klachten is niet volledig bekend. Het kraakbeen is wat zachter en soms kan dit scheuren vertonen. De prognose is gunstig: de klachten verdwijnen binnen 1 tot 2 jaar, mits er geen hydrops, synovitis en andere afwijkingen ontstaan.

• Habituele patellaluxatie: het patellofemorale gewricht kent weinig ingebouwde stabiliteit. De patella verloopt in een groef, die de trochlea heet. De richting van de trekkracht van de quadriceps ligt niet in het verlengde van de patellapees. De hoek die tussen de patellapees en de quadriceps bestaat, noemen de Q-hoek. Hierdoor is er een krachtvector die de patella naar lateraal toe trekt. De patella kan luxeren wanneer de stabilisatie onvoldoende is. Ook wanneer de patella klein is, kan dit voorkomen. Daarnaast geeft een vergrote Q-hoek een verhoogde kans. Wanneer de klachten invaliderend zijn, kan een operatie zinvol zijn.

• Plicasyndroom: tijdens de embryonale ontwikkeling van het kniegewricht vindt de gewrichtsholtevorming in verschillende fasen plaats. Resten hiervan blijven als verdikte plooien aanwezig.

• Patella bipartita: ongeveer 1% van de mensen heeft een patella die uit meerdere delen bestaat. Hierbij is het bot niet aan elkaar gegroeid, maar vormt het kraakbeenoppervlak wel 1 geheel. Meestal komt het bilateraal voor en veroorzaakt het geen klachten. Soms ontstaan echter pijnklachten na een trauma. Meestal is er geen behandeling nodig.

• Patellofemorale artrose: het klachtenpatroon lijkt op dat van jonge meisjes met adolescenten-kniepijn. Er moet een conservatieve behandeling worden ingesteld. Er kunnen isometrische quadricepsoefeningen worden aanbevolen. De resultaten van operatieve therapie zijn erg wisselend en daarnaast niet goed voorspelbaar.

• Jumper’s knee: hierbij zijn er pijnklachten bij de aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella. De klachten ontstaan na overbelasting, vooral bij springsporten. Het kan ook ontstaan bij voetbal en hardlopen. Bij onderzoek is er drukpijn aanwezig aan de onderzijde van de patella. Daarnaast is er pijn bij het aanspannen van de quadriceps tegen weerstand.

• Syndroom van Sinding-Larsen: komt vooral voor bij jonge actieve sporters. De klachten zijn identiek aan die bij een jumper’s knee. Er is hierbij sprake van een overbelasting van de kraakbenige overgang van patella naar pees. Operatie wordt niet aanbevolen.

• Ziekte van Osgood-Schlatter: hierbij is er sprake van een gedeeltelijke avulsie van de tuberositas tibiae. Er ontstaat dan een pijnlijke non-union. De oorzaak is overbelasting. Er zijn pijn en zwelling aanwezig. De klachten verdwijnen wanneer de groeischijf zo rond het 17^e jaar sluit. Een operatie is zelden nodig. Wel kan een gipskoker worden gebruikt.

• Bursitis: hiervan bestaan verschillende vormen:

• • Bursitis prepatellaris: hierbij ontstaat een zwelling vlak voor de patella. Het ontstaat vooral bij mensen die veel op hun knieën liggen of zitten. De behandeling bestaat uit rust. Soms worden er corticoidinjecties gegeven.

  • Bursitis infrapatellaris: ook over het tuberositas tibiae is een bursa aanwezig. Ook deze kan ontstoken raken.

• Kniekuilcyste: de synoviale holte kan zich naar achteren in de knieholte uitbreiden. Dit kan via een of meerdere openingen in het achterste kapsel. Er ontstaat dan een zwelling en strak gevoel in de knieholte. Dit belemmert het buigen. Na langer lopen en intensief gebruik van de knie nemen de klachten toe. Meestal zijn deze cysten een uiting van een andere aandoening in de knie. Vaak verdwijnen ze vanzelf, zeker wanneer de oorzakelijke aandoening kan worden weggenomen. Een operatie is zelden nodig. Er is een aanzienlijke recidiefkans. Het kan rupturen en klachten geven die doen denken aan een trombosebeen. Rust en pijnstilling, in combinatie met het regelmatig aanspanning van de kuitspieren, zijn voldoende effectief.

Knieaandoeningen bij de huisartspraktijk

Meniscuslaesie
letsel van de meniscus ontstaat vaak na een trauma. Het karakteristieke verhaal is een draaiende beweging van de knie bij vaststaande voet. Dit flexie-rotatie trauma in combinatie met grote krachten leidt tot beschadiging van de mediale meniscus. Patiënten hebben acute pijn, zwelling (hydrops) en bewegingsbeperkingen (meer bij flexie dan bij extensie). Daarnaast kan de knie op slot zitten. De mediale meniscus is kwetsbaarder voor laesies dan de laterale meniscus, omdat deze steviger is gebonden aan het gewricht. Bij palpatie is de gewrichtsspleet plijnlijk. De specifieke provocatie test voor meniscusletsel is de test van MvMurray. Vanwege de pijn kan deze in het acute stadium vaak niet worden uitgevoerd. Als aanvullend onderzoek kan een MRI of athroscopie worden gedaan. De meniscuslaesie geneest niet en kan klachten blijven geven. Met de athroscoop kunnen meniscusfragmenten worden verwijderd of gehecht. Op langere termijn hebben patiënten soms meer kans op arthrose.

Wanneer de knie na trauma binnen enkele uren dik wordt, is er sprake van een haematros (bloeding in het gewricht). Dit komt voor bij een kapselscheur, ruptuur van de kruisbanden of een intra-articulair fractuur. Door de zwelling te verminderen met een punctie, kan ook de pijn afnemen. Hydrops komt vooral voor bij meniscuslaesie, distorsie van de collateraalbanden en/of het gewrichtskapsel.

Andere aandoeningen van de knie

• Chondropathie van de patella (patellafemoraal syndroom)
  patiënten hebben pijnklachten aan de voorzijde van de knie, vooral bij bepaalde bewegingen (hurken, knielen, traplopen, springen, enz). Daarnaast hebben patiënten last van crepitaties, stijfheid en gevoel van blokkade. De oorzaak van de pijn is onduidelijk, overbelasting kan een rol spelen. Soms is er sprake van een patella, die minder goed in de femorale groeve past. Bij lichamelijk onderzoek geeft de test van Rabot pijn (patella wordt gefixeerd terwijl de quadriceps worden aangespannen). De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnense, drukpijn van de patella bij LO en afwezigheid van andere pathologie. De aandoeningen heeft een gunstig spontaan beloop. Uitleg, isometrische quadricepsoefeningen en verlichten van sportactiviteiten zijn vaak voldoende. De klachten verdwijnen vanzelf (na maanden/jaren).

• Bursitis
  de knie heeft verschillende bursa: de bursa prepatellaris (voor de patella), bursa infrapatellaris, superficialis en profundus (beneden de patella) en de bursa suprapatellaris (boven de patella). De bursa suprapatellaris staat in directe verbinding met het gewrichtskapsel. De patiënten hebben pijn, zwelling en enige roodheid. Verder zijn er geen afwijkingen. Bij behandeling moet verdere irritatie van de bursa worden tegen gegaan. Daarnaast kan er NSAID’s en ijsapplicatie worden gebruikt. Soms kan de bursa worden leeggezogen en verbonden met een compressieverband. Ook kan er corticosteroïd worden ingespoten.

• De ziekte van Osgood-Schlatter
  patiënten hebben een pijnlijke verdikking op de tuberositas tibiae, dat wordt veroorzaakt door aseptische botnecrose. Hierdoor kan fragmentatie en verweking van het bot optreden. De pijn is vooral aanwezig na belasting. De behandeling bestaat voornamelijk uit ontlastende maatregelen, waarbij patiënten niet meer fanatiek mogen sporten. Als behandeling wordt het natuurlijk beloop afgewacht. Patiënten hebben na 1-2 jaar geen klachten meer.

• Genu vara en valga
  onder de twee jaar hebben kinderen een genu vara, tussen de 2-6 jaar een genu valga. Abnormaal zijn standsafwijkingen boven de leeftijd van 7 jaar. Vaak geven de standsafwijkingen geen klachten. Bij oudere mensen kunnen standsafwijkingen optreden ten gevolge van artrose. Bij afwijkende stand na het 10^e jaar wordt er chirurgische groeiremming van de epifysair schijft toegepast. Op oudere leeftijd kan osteotomie pijnverlichting en mobiliteitverbetering geven.

Seronegatieve spondylartropathieen

Hieronder valt een groep van aandoeningen die de wervelkolom en de perifere gewrichten aantast. Het clustert in families en is gekoppeld aan HLA-B27. De verschillende aandoeningen manifesteren zich vaak op kinderleeftijd. Histologisch is de synovitis moeilijk te onderscheiden van bijvoorbeeld reumatoïde artritis, maar reumafactoren zijn afwezig. Daarom worden deze aandoeningen ook seronegatieve spondylartropathieen genoemd. Er zijn aanwijzingen dat infecties een rol zouden spelen, mogelijk via moleculaire mimicry. Hierbij zijn delen van het organisme betrokken die gelijk zijn aan de HLA moleculen van de patiënt en die een cross-reactieve antistofproductie zouden opwekken. Dit is echter niet bewezen. Wel zou het gespecialiseerde immuunsysteem van de darmen en de urogenitale membranen een causale rol spelen.

De ziekte van Bechterew (spondylitis ankylosa)

Dit is een inflammatoire aandoening van de wervelkolom. Het komt wereldwijd bij 1% van de mannen en 0,5% van de vrouwen voor. Bij mannen is daarnaast de kans op het optreden van symptomen groter, omdat de aandoening bij vrouwen milder van aard is. Het is sterk HLA-B27 geassocieerd. Er ontstaan infiltraties van lymfocyten en plasmacellen en lokale erosies van botten op die plekken waar het bot in contact komt met de intervertrebrale en overige ligamenten. Dit zal genezen middels nieuwe botformatie. Er zijn syndesmofyten aanwezig.

De eerste manifestatie bestaat uit inflammatie van de SI-gewrichten tijdens de laatste paar jaar van de pubertijd of rond het twintigste levensjaar. Lage rugpijn en stijfheid zijn erger aan het begin van de dag. De klachten nemen af door bewegingen. Afname van de flexiemogelijkheid van de wervelkolom is een vroeg teken. Wanneer er sprake is van ten minste drie van de volgende vier afwijkingen bij volwassenen jonger dan 50 jaar, is de diagnose gesteld:

• Stijfheid in de ochtend die langer dan een half uur aanhoudt

• Verlichting van de klachten door bewegingen

• ’s nachts wakker worden van de pijn (tijdens de tweede helft van de nacht)

• Afwisselende pijn in de billen

De stijfheid van de wervelkolom kan gemeten worden middels de test van Schrober. Niet-spinale complicaties zoals uveitis (wat ook sterk geassocieerd is met HLA-B27) en costochondrose zijn suggestief voor seronegatieve spondylartropathieen. Bij de ziekte van Bechterew zal de maximale ademexcursie vermindert zijn.

Bij het aanvullend onderzoek kunnen BSE en CRP waarden worden gemeten. Deze zijn meestal verhoogd. Daarnaast kunnen röntgenfoto’s worden gemaakt en kan er een MRI onderzoek worden verricht.

Het is van belang de diagnose is een zo vroeg mogelijk stadium te stellen, omdat de preventieve oefentherapie dan kan worden gestart nog voordat de syndesmofyten zijn gevormd. Daarnaast worden er vaak NSAIDs voorgeschreven. Nieuw is de therapie met TNF-alfa-blokkers. Over het algemeen is de prognose gunstig.

Artritis psoriatica

Afwijkingen van de huid ontstaan soms pas laat na het ontstaan van de artritis. Een artritis van de DIP-gewrichten is typisch. Er kunnen worstenvingers en -tenen ontstaan. Bij ongeveer 5% van de patiënten treedt artritis multilans op. Hierdoor kan osteolysis optreden waardoor de gewrichten kunnen inzakken. NSAIDs en andere pijnstillers kunnen een gunstig effect hebben op de pijn, maar kunnen de huidafwijkingen verergeren. Lokale synovitis kan worden behandeld met corticosteroïde injecties. De prognose is over het algemeen beter dan bij reumatoïde artritis.

Reactieve artritis

Dit is een steriele synovitis, er is geen bacterie in het gewricht zelf aanwezig. Het ontstaat na een doorgemaakte infectie. Mensen met het HLA-B27 antigeen hebben een grotere kans op het doormaken van een reactieve artritis. Het komt minder vaak voor bij vrouwen. De patiënten zijn niet kwetsbaarder voor infecties, maar reageren anders op een bacteriële infectie. Daarnaast spelen omgevingsfactoren een rol. De manier waarop HLA-B27 een rol zou kunnen spelen, bestaat uit de volgende onderdelen:

• T-cel selectie

• Presentatie van de antigenen afkomstig van de bacteriën aan de T-cellen

• Moleculaire mimicry, waardoor er autoantistoffen worden gevormd tegen HLA-B27 of andere lichaamseigen antigenen.

Reactieve artritis is typisch een acute en asymmetrische artritis die meestal voorkomt aan de gewrichten van de onderste extremiteit. Het treedt binnen een paar dagen tot weken na een doorgemaakte infectie op. Steriele conjunctivitis komt vaak voor.

De pijn reageert goed op NSAIDs en lokale injecties met corticosteroïden.

Enteropathishe artritis

Bij ongeveer 10-15% van de patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa komt enteropathische synovitis voor. De link hiertussen is nog onduidelijk. Selectieve zwakte van de mucosa zou de patiënt kunnen blootstellen aan antigenen die een synovitis opwekken. De artritis is asymmetrisch en komt vaak aan de gewrichten van de onderste extremiteit voor. Behandeling bestaat uit het behandelen van de darmaandoening. In alle gevallen worden er NSAIDs voorgeschreven, ook al kunnen deze de diarree doen verergeren. Een mono-artritis kan het beste worden behandeld met intra-articulaire corticosteroïden. Daarnaast kan TNF-alfa blokkade nuttig zijn.

Kristalartritis

De twee belangrijkste kirstalartritis zijn jicht (uraatkristallen) en pseudojicht (calciumpyrofosfaatkristallen). Het onderscheid tussen deze twee aandoeningen kan gemaakt worden door de kristallen, die door een punctie uit het gewricht worden gehaald, onder een polariserende microscoop aan te tonen. In zeldzame gevallen kan cholesterol of calciumapatiet de oorzaak van de artritis zijn.

Jicht is een inflammatoire artritis die geassocieerd is met hyperurikemie en intra-articulaire stapeling van uraatkristallen. Het komt vaker voor bij mannen. De niveaus aan urinezuur beginnen te stijgen vanaf de pubertijd. De meeste mensen met een verhoogd urinezuur zijn asymptomatisch, ook wanneer er uraatkristallen in de gewrichten worden gevonden. Gewrichten waarin osteoartritis voorkomt, zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van de klachten. Verhoogde niveaus van urinezuur kunnen voorkomen door een te lage excretie of door een te hoge aanmaak.

Acute jicht komt typisch voor bij middelbare mannen. Het ontstaat acuut. Er is hevige pijn, roodheid en zwelling aan het aangedane gewricht. Chronische jicht komt niet vaak voor. Het kan echter voorkomen bij oudere mensen, door langdurig gebruik van diuretica en bij nierfalen. Ook kan het optreden wanneer men te snel na een acute aanval start met het gebruik van allopurinol.

De diagnose kan vaak op het klinische beeld worden gesteld. Daarnaast kunnen een gewrichtspunctie en een serum urinezuur, ureum en creatinine worden bepaald. Bij de behandeling worden hoge doseringen NSAIDs of COXIBs ingezet. Hierdoor neemt de pijn en zwelling snel af. Er moet echter goed worden opgelet, omdat NSAIDs nierbeschadiging kunnen veroorzaken. Alternatieven zijn corticosteroïden en colchicine. Daarnaast moet de patiënt minder alcohol en purinerijk voedsel nuttigen.

Allopurinol moet alleen worden toegepast wanneer de aanvallen vaak voorkomen en ernstig van aard zijn of wanneer er sprake is van een nierfunctiestoornis of wanneer er ook tophi aanwezig zijn. Behandeling met allopurinol mag nooit begonnen worden binnen een maand na een acute aanval. Het reduceert het serum urinezuur.

Pseudojicht

Dit is een artritis op basis van pyrofosfaatkristallen. Afzettingen van deze kristallen in kraakbeen is bij radiologisch onderzoek te zien als chondrocalcinose. Door shedding komen de kristallen het gewricht binnen, waardoor een acute synovitis wordt opgewekt. Pseudojicht komt vaker voor bij oudere vrouwen en meestal zijn de knie en de pols aangedaan. De aanvallen zijn vaak erg pijnlijk. De diagnose kan worden gesteld middels een gewrichtspunctie of radiologisch onderzoek. Een septische artritis moet worden uitgesloten. Bij de aanvallen komen vaak koorts en een verhoogd aantal witte bloedcellen voor. Behandeling bestaat uit aspiratie van het gewricht, waardoor de pijn vermindert. Daarnaast worden NSAIDs en colchicine voorgeschreven. Wanneer een infectie is uitgesloten, kunnen intra-articulaire injecties met corticosteroïden helpen.

401034_zhb_2_week_4_en_5_bijlage.pdf