Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Vervolg Collegeverslagen week 5:

• Hoorcollege 14: ILD basis

• Hoorcollege 15: Pneumonie

• Interactief college: sarcoïdose

• interactief college: 6-step

• werkgroep 9

• werkgroep 10

Hoorcolleges week 5

HC 14 – ILD basis

Interstitiële longziekten worden ook wel diffuse longafwijkingen, interstitial lung diseases (ILD) of diffuse parenchymal lung diseases (DPLD) genoemd. Het is een ziekte op het niveau van de alveoli. Het interstitium is de ruimte tussen de capillair en de alveoli. Bij een interstitiële longziekte zal deze ruimte verdikken. Als gevolg hiervan is de diffusieweg voor de gaswisseling langer, is de long stijver (minder compliant) en is er een wanverhouding in ventilatie/perfusie.
 

ILD is een overkoepelende benaming, er behoren meer dan 100 aandoeningen toe. Niet van al deze aandoeningen is de oorzaak bekend. Het is een zeldzame ziekte waarvan de ernst kan verschillen. Sommige aandoeningen zijn mild/onschuldig terwijl andere ernstig/levensbedreigend zijn.

Bij 1/3e deel is de oorzaak bekend, bij 2/3e deel is de oorzaak onbekend. ILD kan meerdere oorzaken hebben:

• ILD van bekende etiologie. Hieronder vallen de volgende oorzaken:

  • Geneesmiddelen, zoals nitrofurantoïne (dit is een antibioticum dat bij blaasinfecties kan worden gegeven). Dit kan een interstitiële longontsteking veroorzaken met longfibrose. Ook amiodarone is een geneesmiddel dat een ernstige ILD kan veroorzaken. Dit wordt gegeven bij hartritmestoornissen. Een ander voorbeeld is methotrexaat.

  • Inademen van anorganische stoffen. Deze staan vaak in relatie tot het werk wat mensen doen. Een pneumoconiose komt vooral voor bij mijnwerkers door het inademen van koolstof. Asbest is ook berucht om het veroorzaken van longziekten, zoals het mesothelioom en de asbestose. Dit is een fibrotische reactie in het longweefsel door aanwezigheid van asbestlichaampjes. Berylliose is een andere oorzaak, klinisch lijkt het op sarcoïdose, maar het gaat hierbij om een reactie op beryllium.

  • Inademen van organische stoffen. Hierdoor ontstaat een extrinsieke allergische alveolitis, voorbeelden zijn de vogelkwekerslong, de champignonkwekerslong, de boerenlong etc. Hierbij is sprake van een allergische reactie, maar er is geen sprake van IgE antistoffen, maar van IgM en IgG antistoffen en een vertraagde cellulaire gevoeligheid. Dit leidt tot ontsteking van de longblaasjes (alveolitis) en er kunnen granulomen ontstaan. Daarom heet dit intrinsieke allergische alveolitis. De meest voorkomende oorzaak is in Nederland het houden van vogels. Deze allergenen kunnen ook worden overgedragen via kleding, haar, etc.

  • Auto-immuunziekten. Deze veroorzaken met name longfibrose. Voorbeelden zijn sclerodermie, polymyositis, reumatoïde artritis etc. Het gaat om collageen geassocieerde vasculaire aandoeningen.

• ILD van onbekende etiologie:

  • Sarcoïdose. Dit is de meest voorkomen de vorm.

  • Idiopatische longfibrose.

  • Familiaire pulmonaire fibrose

Een patiënt presenteert zich meestal met benauwdheidsklachten die niet acuut zijn ontstaan, maar vaak langzaam progressief zijn. In de loop van 3 of meer maanden krijgen deze patiënten last van kortademigheid. Later ontstaat ook kortademigheid bij lichtere inspanning en in latere fasen is er al kortademigheid bij het voeren van een gesprek. De kortademigheid is dus progressief.

In de anamnese moet op de volgende zaken gelet worden:

• Duur en beloop van de klachten.

• Het beroep van de patiënt. Zowel nu als in het verleden. Ook van de partner.

• De hobby van de patiënt. Zowel nu als in het verleden. Ook van de partner.

• Het gebruik van geneesmiddelen.

• Het is ook belangrijk te weten of iemand (ge)rookt (heeft). Er zijn namelijk ook rookgerelateerde interstitiële longaandoeningen, zoals longfibrose en COPD (emfyseem).

• Ook de familieanamnese is van belang, omdat veel van deze aandoeningen familiair voorkomen. Er is dus een erfelijke component.

• Klachten van gewrichten/spieren/ogen/huid

• Verder zijn leeftijd en geslacht nog zaken om naar te vragen.

Patiënten presenteren zich vaak met benauwdheidsklachten en hoestklachten, soms ook met pijnklachten op de thorax (bijvoorbeeld doordat er een pneumothorax ontstaan is). Er kan een piepende ademhaling zijn en een enkele keer wordt er bloed opgehoest. De patiënten klagen ook vaak over moeheid.

Het lichamelijk onderzoek is iets wat soms wat aanwijzingen kan geven in welke richting gedacht moet worden, maar vaak levert het niet veel gegevens op wat de betreft de oorzaak. Een aantal bevindingen kunnen wel gedaan worden, zoals:

• Trommelstokvingers. Dit komt voor bij idiopathische longfibrose, waarom het ontstaat is niet bekend. Dit wordt ook wel clubbing genoemd en kan ook voorkomen aan de voeten.

• Bij auscultatie worden vaak geen piepende geluiden gehoord zoals bij astma maar zogenaamde crepitaties aan de basis van de long. Dit zijn fijne inspiratoire knisperingen (openknappende alveoli). Ook kunnen er squawks gehoord worden: inspiratoir piepen.

• Uiterlijke kenmerken van zuurstofgebrek: cyanose.

• Tachypnoe

• Tekenen van rechter hartfalen: cor pulmonale. Dit omdat door fibrose de longen langzaam kleiner worden, ze verschrompelen. Dit houdt een enorme overbelasting voor het hart in. Dit is pas in een laat stadium te zien.

• Erythema nodosum aan de huid. Dit zijn rode vlekken met een hevige pijn aan bijvoorbeeld de benen. Dit kan een eerste verschijnsel zijn van een acute vorm van sarcoïdose. Het is ook te zien bij de ziekte van Behcet en bij collageenvasculaire aandoeningen.

• Uveïtis van het oog. Er zijn dan intrekkingen te zien in het regenboogvlies. Dit kan worden gezien bij patiënten met een sarcoïdose, maar ook bij de ziekte van Behcet en bij ankyloserende spondylitis.

• Afwijkingen aan de gewrichten.

Laboratoriumonderzoek is ook een onderdeel van het diagnostische proces. Bloedtesten kunnen soms behulpzaam zijn voor sommige diagnosen. Er kan bijvoorbeeld een ACE test (angiotensineconverting enzyme) worden gedaan bij sarcoïdose (ziekte-specificiteit is 60%). Het testen van de reumafactor is een test die kan aanwijzen of er sprake is van reumatoïde artritis. Preciptines zijn IgM en IgG antistoffen die gemaakt kunnen worden bij sommige patiënten na het inademen van bepaalde organische stoffen. Er wordt dan gekeken of er in het bloed antistoffen aantoonbaar zijn tegen antigenen van bijvoorbeeld de duif, de papegaai of schimmels. Dit kan behulpzaam zijn voor het vaststellen van een extrinsieke allergische alveolitis. De aanwezigheid van de antigenen toont het ziektebeeld niet aan, maar kunnen worden gebruikt om het uit te sluiten.

Pneumoproteïnes zijn de zogenaamde longeiwitten, het zijn types van surfactant. Er zijn ook andere eiwitten aanwezig op de binnenzijde van de alveolaire membraan (bijvoorbeeld KL-6 wat voorkomt op de type 2 pneumocyten). Dit soort eiwitten hebben een verhoogde concentratie in het bloed, omdat de wanden van de alveoli ontstoken zijn. Ze kunnen gebruikt worden als indicator voor de mate van ziekte. Voor sommige interstitiële longziekten zijn ze sterk specifiek.

Het longfunctieonderzoek is ook een belangrijk onderzoek voor de longarts. De verminderde diffusiecapaciteit is kenmerkend voor een interstitiële longziekte. Dit komt door het verdwijnen van het aantal longblaasjes en door het dikker worden van het diffusiemembraan. Vaak is er een restrictieve longfunctie te zien aan de afgenomen TLC en VC. Longfunctieonderzoek kan zelden aangeven om welk soort ziekte het gaat, het kan alleen de ernst aangeven.

Onder beeldvormend onderzoek vallen:

• De thoraxfoto. Interstitiële longziekten kenmerken zich door hele diffuse tekening door de longen heen.

• HRCT scan. Deze techniek is veel nauwkeuriger. Hierdoor kan de long beoordeeld worden op het niveau van de secundaire lobulus. Er worden allemaal dwarsdoorsneden gemaakt van de longop korte afstand van elkaar. Zo kan een vrij gedetailleerd inzicht in de anatomie van de long en eventuele afwijkingen worden verkregen. Het lumen van een centrilobulaire bronchiolus is normaal niet herkend, de interlobulaire septa gedeelteijk. Daarna kan systematisch beoordeeld worden op allerlei patronen, dit helpt bij het vinden van de oorzaak. Bij een idiopathische longfibrose worden aan de buitenkant van de long (subpleuraal) allemaal lijntjes gezien. Dit wordt reticulaire versterkte tekening genoemd. Hierin bevinden zich allemaal kleine zwarte bolletjes (kleine cysten die op elkaar zijn gestapeld). Dit soort beelden wordt een honingraatstructuur genoemd. Wanneer er een dergelijk UIP patroon wordt gevonden bij de radiologie is dit een sterke aanwijzing voor idiopathische pulmonale fibrose.

• MRI.

Er kan ook gebruik worden gemaakt van een FDG-PET-scan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van gelabelde suikermoleculen. Deze worden opgenomen op plaatsen in het lichaam die metabool actief zijn, zoals kanker, interstitiële afwijkingen, ontstekingen, etc. Actieve gebieden van sarcoïdose kleuren ook aan op een PET-scan. Hiermee kan de ontstekingsactiviteit in het lichaam dus worden opgespoord.

Als na beeldvorming de diagnose nog steeds niet zeker is, is de volgende stap een broncho-alveolaire lavage (BAL) of het nemen van een biopsie uit de long. Zo wordt celmateriaal verkregen. Bij een BAL wordt er een bronchoscoop opgevoerd in de middenkwab van de long, zo ver mogelijk naar de periferie. Op die plek wordt gespoeld met fysiologisch water, wat vervolgens ook weer op wordt gezogen. Dit vocht bereikt wel de alveoli (de bronchoscoop niet) waardoor bepaald kan worden welke cellen in de alveolaire ruimte aanwezig zijn. Dit kan hulp bieden bij het vinden van de oorzaak van een interstitiële aandoening. Het eindresultaat is het lavaat. Dit kan onder de microscoop worden bekeken en zou voor ongeveer 90% uit macrofagen moeten bestaan, voor minder dan 10% uit lymfocyten en voor minder dan 1% uit andere cellen. Wanneer er bepaalde cellen verhoogd zijn wijst dit op een lymfocytaire alveolitis (in het geval van lymfocyten). Dat is het kenmerkende beeld bij patiënten met bijvoorbeeld een sarcoïdose. Er kan ook gekeken worden naar de niet-cellulaire bestanddelen in een BAL, bijvoorbeeld astbest.

Als ook de BAL nog niet voldoende zekerheid heeft gegeven moet een bronchusbiopt, transbronchiaal biopt of longbiopsie worden gedaan. Dit wordt meestal gedaan met een chirurgische techniek: de VATS. Het beste resultaat wordt bereikt wanneer het verkregen biopt wordt beoordeeld door de patholoog in aanwezigheid van de clinicus en de radioloog.

Eventueel kan een klierbiopt worden genomen. Ook de huid en andere organen dienen beoordeeld te worden.

Het stellen van de juiste diagnose is van belang voor de behandeling, maar ook voor de prognose. De verschillende aandoeningen die ILD kunnen veroorzaken kunnen een zeer uiteenlopende prognose hebben. Het is voor de patiënt van belang om de juiste ziekte met de juiste prognose gesteld te krijgen.

Als de diagnose is gesteld kan over worden gegaan op de behandeling. Heel belangrijk hierbij is het wegnemen van de oorzaak. Bij een extrinsieke allergische alveolitis moeten er in eerste plaats preventieve maatregelen worden genomen. De medicamenteuze behandeling is meestal ontstekingsremmend zodat het ziektebeeld niet in ernst toeneemt (remt dus verdere achteruitgang). Ook kan er een eenzijdige longtransplantatie worden uitgevoerd. Dit is een niet-medicamenteuze behandeling voor ernstige vormen van ILD die niet te behandelen zijn. Deze vorm behandeling wordt wereldwijd steeds meer gedaan. Ongeveer 20% van de longtransplantaten gaat naar ILD-patiënten, waarvan 17% naar IPF-patiënten.

BAL kan soms ook worden gebruikt als behandeling. Bijvoorbeeld wanneer een stapeling van surfactant in de longen de ILD veroorzaakt. Dit gebeurt onder narcose.

HC 15 – Pneumonie

Definities

Pneumonie is een ontsteking van het longparenchym. Voor een pneumonie gelden een aantal verschillende definities:

• CAP. Dit is een community acquired pneumonia. Dit houdt in dat de longontsteking buiten het ziekenhuis is opgelopen.

• HAP. Dit is een hospital acquired pneumonia (ook wel nosocomial pneumonia genoemd). Dit is een pneumonie die ontstaat nadat de patiënt langer dan 48 uur in het ziekenhuis is opgenomen. Hier zijn andere bacteriën binnengekomen dan bij CAP. Dit verschil is heel belangrijk voor de behandeling.

•  

Epidemiologie

De incidentie van de pneumonie neemt steeds meer toe. Ook de sterfte neemt toe. Het staat in de top 5 van doodsoorzaken in Nederland. Dit is deels te verklaren door de vergrijzing in Nederland. Het aantal ziekenhuidopnamen in verband met pneumonie neemt jaarlijks toe. Er worden nu meer dan 35.000 mensen per jaar opgenomen. De gemiddelde opname duur is 11 dagen.

Pathogenese, verwekkers

Er is sprake van een aanval van een virus of een bacterie. Er is een disbalans tussen de aanvallende micro-organismen en de lokale afweer van de luchtwegen. Normaal gesproken is de afweer van de luchtwegen erg effectief. De micro-organismen kunnen de longen binnendringen via een druppelinfectie (meestal influenza of legionella, dit gaat via de lucht), via aspiratie uit de mond of keel (meestal de pneumokok of de stafylokokken) of hematogeen (stafylokokken, bijvoorbeeld door infuus). Aspiratie is de meest voorkomende oorzaak van de ontsteking. Afhankelijk van de grootte van de ingeademde druppels zal blijken waar het terecht gaat komen. Wanneer ze groter zijn dan 10 micrometer blijven ze vaak in de hogere luchtwegen hangen. Er zijn een aantal afweermechanismen in de long die ervoor zorgen dat eventuele indringers onschadelijk worden gemaakt:

• Secretoir IgA. Dit is een belangrijk immunoglobuline wat zich in het slijm van de grotere luchtwegen bevindt. Het wordt uitgescheiden door de endotheelcellen en kan worden afgebroken door bacteriën.

• Mucociliair transportmechanisme. Het epitheel van de luchtwegen bestaat uit slijmbekercellen en trilhaardragend epitheel waar zich cilia op bevinden. Deze trilharen werken al het slijm naar boven waardoor alles wat de longen binnenkomt, deze ook weer verlaat. Bij roken gaat dit transport fout, de trilharen worden disfunctioneel. Alcoholgebruik kan de cillii verlammen. Ook bij een infectie gaat het mis, met name bij virussen omdat deze het epitheel kapot maken waardoor het mucociliair transport minder goed verloopt. Sommige bacteriën hebben een eigen aanvalsmechanisme, hun pilli hechten aan de trilharen en blijven klitten. Toxines zorgen ervoor dat het epitheel kapot gaat. Er zijn allerlei soorten bacteriën die op een eigen specifieke manier werken. Bordetella pertussis (kinkhoest) knipt een deel van het cilium eraf, streptococcus pneumoniae verandert het IgA zodat dit minder actief is of volledig verdwijnt en substanties waardoor de trilharen niet goed meer werken.

Het merendeel van de pneumonieën wordt veroorzaakt door de pneumokokken. Deze is verantwoordelijk voor 50% van de longontstekingen met een bekende verwekker. Mycoplasma is een heel klein organisme dat tussen een bacterie en een virus inzit, het veroorzaakt vooral infecties in de winterperiode bij kinderen en jongvolwassenen. Het begint vaak met hoofdpijn en een oorontsteking en uiteindelijk kan er een pneumonie ontstaan. Coxilla burnetti is een bacterie die de Q-koorts veroorzaakt. Verder is er nog een groep micro-organismen die wat minder vaak voorkomen, de meeste mensen krijgen hier ook geen last van. Om ziek te worden van deze bacteriën moet er een primair probleem zijn, zoals bij CF.

Predisponerende factoren voor het krijgen van een pneumonie zijn:

• Virale infecties, met name influenza. Hier zijn een aantal typen van: de seizoensinfluenza (hiervan komt er elk jaar een nieuwe variant bij), de aviaire influenza (komt voor bij gevogelte) en de pandemische influenza (hiervan wordt gesproken wanneer er in veel landen besmetting optreedt).

De influenza virussen zijn eigenlijk vrij simpel opgebouwd: uit RNA ketens, met daaromheen een kapsel met twee belangrijke eiwitten: hemaggluttinine en neuraminidase. In Azië leven mensen vaak samen met beesten in één ruimte. Als beide ziek zijn is er een kans dat de virussen gaan recombineren.

• • Symptomen van influenza zijn:

    • Koorts.

    • Spierpijn, moeheid en slapheid.

    • Klachten van de luchtwegen zoals hoesten en keelpijn.

  • Complicaties van influenza zijn:

    • Een longontsteking.

    • Verergering van een onderliggende ziekte.

  • De volgende mensen hebben risico op complicaties:

    • Mensen met een onderliggende ziekte van hart of longen, of mensen met suikerziekte.

    • Zwangeren.

    • Mensen met extreem overgewicht.

    • Mensen met een afweerstoornis.

• Roken of alcoholgebruik. (leggen de trilhaarfunctie plat)

• Bronchiectasieën, dit treedt onder andere op bij cystic fibrosis. De luchtwegen worden wijd, de slijmsecretie veranderd en het trilhaarepitheel gaat helemaal kapot. Er is dus geen natuurlijke manier meer om slijm kwijt te raken waardoor dit een ideale omgeving wordt voor de aanwezigheid van bacteriën.

• Een bronchusobstructie door bijvoorbeeld een tumor. Bij iemand met een relatief jonge leeftijd met een obstructieve pneumonie moet altijd gedacht worden aan een tumor.

• Immunosuppressie (door bijvoorbeeld HIV, chemotherapie, Tx of corticosteroïden).

• Intraveneus drugs gebruik.

• Aspiratie.

Symptomatologie

De klachten van een pneumonie kunnen variëren in ernst en in aantal:

• Koorts. Dit gaat meestal gepaard met koude rillingen wanneer het echt een pneumokok is. Niet iedereen heeft echter koorts.

• Hoesten, al dan niet met het opgeven van sputum.

• Dyspnoe.

• Pijn vastzittend aan de ademhaling. Dit kan optreden als gevolg van pleuraprikkeling (als de pneumonie dicht tegen de pleura aanzit).

• Algemene symptomen zoals malaise en verwardheid.

Diagnostiek

Afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek komen veel voor. Een hogere temperatuur komt niet altijd voor en de tachycardie hangt af van de temperatuursverhoging. Niet elke patiënt heeft last van dyspnoe, etc.

In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen typisch en atypisch, in de praktijk is er echter nog steeds veel moeite deze uit elkaar te halen.

• Typisch.

  • De pneumokok en stafylokokken.

  • Hierbij gaat het meestal om een acuut verloop, de patiënt heeft vaak last van rillingen, op de X-thorax worden lokale afwijkingen gezien, het aantal leukocyten in het bloed is hoog en in het sputum zijn micro-organismen aantoonbaar. Deze patiënten geven vaak veel sputum op waarin ook bloed kan voorkomen (roestbruine verkleuring).

• Atypisch.

  • Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae/psittaci en legionella.

  • Hierbij gaat het om een geleidelijk begin en er is vaak sprake van hoofdpijn, op de X-thorax wordt een diffuus beeld gezien, in het bloed zijn nauwelijks leukocyten aantoonbaar en de patiënten geven nauwelijks sputum op. Hierin zijn ook geen micro-organismen aantoonbaar.

Op de thoraxfoto is een wittige vlek te zien, de alveolaire ruimte is immers volledige gevuld met secreet, leukocyten en eiwitten. Hier is dus geen luchtstroom meer aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek kan een gedempte percussietoon worden gehoord, bronchiaal ademgeruis, versterkt experium, ronchi, crepitaties en soms ook pleura-wrijven (wanneer de pneumonie tegen de thoraxwand aanligt).

In het laboratoriumonderzoek kunnen de volgende zaken worden nagegaan:

• CRP. Dit is een goede maat om de infectie te vervolgen.

• Het leukocytenaantal.

• De leukocytendifferentiatie. Bij een bacteriële infectie worden vooral neutrofiele granulocyten gezien en bij een virale infectie vooral leukocyten.

• Arteriële bloedgasanalyse om de ernst vast te stellen. Met name jonge mensen kunnen fors hypoxemisch zijn zonder dat dit gemerkt wordt. Met behulp van een bloedgasanalyse kan worden bepaald of de eventuele hypoxemie zodanig ernstig is om zuurstof te geven.

Ook kan er beeldvormend onderzoek gedaan worden:

• Begonnen wordt altijd met een thoraxfoto. Hierop kunnen infiltraat, consolidaties en pleuravocht gezien worden. De luchtwegen kunnen op de thoraxfoto alleen gezien worden als de alveoli gevuld zijn (dit wordt consolidatie genoemd). Bij een obstructiepneumonie worden de perifere luchtwegen niet zo mooi gezien.

• Eventueel kan nog een CT scan of een echografie worden verricht.

Verdere diagnostiek bestaat uit:

• Sputum: gramkleuring en een kweek. Dit kan alleen wanneer de patiënt sputum ophoest. De uitslag is ook pas na 2-4 dagen bekend.

• Bloedkweken. Deze kunnen echter ook negatief zijn en geven pas na een aantal dagen uitslag.

• Serologie: titerstijging (complement bindingsreactie). Er zitten 10 dagen tussen het eerste en het tweede monster. Dit is niet handig en daarom wordt dit niet vaak meer gebruikt.

• Ag-bepaling in de urine (meestal op legionella en pneumokokken). Dit is wel een snelle bepaling. Zo wordt bij legionella een antigeen voor legionella toegevoegd. De sensitiviteit is niet zo hoog.

• PCR op keelwat. Dit is een snelle maar dure bepaling.

Legionella is een heel beruchte bacterie die zeer ernstige aandoeningen kan veroorzaken. Door allerlei maatregelen komt hij gelukkig bijna niet meer voor. Het kan worden vastgesteld in de urine. Het probleem is dat er slechts één type kan worden vastgesteld, deze veroorzaakt wel 80% van de gevallen van legionella. Deze is 100% specifiek, maar minder sensitief (70%) (soms ook fout negatieve uitslagen).

Beleid

De ernst van de pneumonie bepaalt:

• Of er wel of geen ziekenhuisopname nodig is.

• Of er wel of niet voor antibiotische behandeling gekozen wordt.

• Of er een IC behandeling nodig is.

• Wat de prognose is.

Er is een bepaalde score: de pneumonia severity index (PSI). Deze wordt bepaald door de conditie/leeftijd van de patiënt, de ernst van de ziekteverschijnselen en eventueel onderliggend lijden. De leeftijd is heel belangrijk, hoe ouder iemand is, hoe ernstiger de pneumonie verloopt. Patiënten met kanker of een verminderde weerstand krijgen ook extra punten, net als patiënten voor hartfalen en nierfunctiestoornissen. Op grond van allerlei zaken worden dus punten toegekend die samen de ernst van de pneumonie bepalen. Boven de 90 punten is er een sterk verhoogd risico op overlijden. Op basis van deze punten wordt bepaald of de patiënt thuis kan blijven of bijvoorbeeld moet worden opgenomen, etc.

Mensen met een milde longontsteking hebben vaak andere verwekkers (pneumokoken, heamophilus influenza, mycoplasma pneumoniae). De pneumokok kan goed behandeld worden met penicilline. Mycoplasma pneumoniae moet worden behandeld met een macrolide of quinolon. Ernstige longontsteking wordt meestal veroorzaakt door pneumokokken, haemophilus en legionella. Hier dus behandelen met antibiotica die ook legionella dekt, totdat een infectie door legionella is uitgesloten. Er wordt vaak gekozen voor een intraveneus quinolon of een beta-lactam in combinatie met clavulaanzuur en een macrolide.

IC 7 – Sarcoïdose

Sarcoïdose is één van de meest voorkomende ILD beelden in de huisartsenpraktijk. Ongeveer 50% betreft een sarcoïdose. Het is een multisystemische ziekte die gekenmerkt wordt door granuloomvorming. Dit proces speelt zich bijna altijd af in de longen, maar kan in principe en elk ander orgaan. Er wordt geschat dat er in Nederland tussen de 5000 en de 7000 patiënten aan deze aandoening lijden. De zorg speelt zich vooral af bij de longarts, maar ook internisten, reumatologen en zelfs cardiologen kunnen geconfronteerd worden met deze aandoening.

Het is een ziekte die bij alle rassen en alle leeftijden voorkomt, hoewel 80% in de leeftijdsgroep van 20 tot 40 jaar voorkomt. Er zijn verschillen in incidentie die afhankelijk zijn van ras en soms van geografische ligging. 15% van de gevallen kent een familiair voorkomen. Er is geen duidelijk overervingspatroon.

De oorzaak is onbekend en toch zijn er allerlei studies gedaan waarin associaties zijn gevonden met de geografie (Japan toont vaker sarcoïdose is huid en ogen, donkere rassen juist in huid en hart), de omgeving (platteland), het seizoen (voorjaar staat in verband met de acute vorm van sarcoïdose = syndroom van Lofgren), bepaalde beroepen (verpleegkundigen, metaalbewerkers en de brandweer) en micro-organismen. Er zijn bijvoorbeeld resten van DNA van micro-organismen die vaker gevonden worden bij sarcoïdose dan in de controle groep: mycobact tuberculosis en Propionibact acnes. Ook genetica kan een etiologische rol spelen.

Er zijn genen in het MHC gebied die een hele belangrijke rol spelen bij de antigeenpresentatie in het lichaam: de HLA genen. Deze worden tot expressie gebracht op antigeen presenterende cellen (APC’s) waardoor een immuunrespons tot stand wordt gebracht. Het gaat waarschijnlijk om een combinatie van verschillende genen (polygenetisch) en verschillende omgevingsfactoren waardoor zo’n ontspoorde immuunrespons bij iemand ontstaat. Er bestaat een verdenking dat de BTNL2 genen ook hierbij betrokken zijn.

De afweerreactie die bij sarcoïdose optreedt heeft veel overeenkomsten met het type IV overgevoeligheidsreactie volgens Gell en Coombs. Dit is een cel-gemedieerde vertraagde overgevoeligheidsreactie. Bij sarcoïdose komt een (nog onbekend) antigeen binnen via de luchtwegen en iemand die hier gevoelig voor is neemt die op in het lichaam waarna het gepresenteerd wordt door een APC. Hierdoor kan een nog naïeve T lymfocyt (in de regionale lymfeklieren) geactiveerd worden waardoor onder invloed van cytokines een Th1 respons ontstaat. De T cellen gaan prolifereren en produceren IFNγ en allerlei chemokines (stoffen om andere immuuncellen naar de plaats van ontsteking te trekken). Onder invloed van het cytokinemilieu waarbij TNFα een heel essentieel cytokine is, vormen deze cellen granulomen met elkaar.

Bij sarcoïdose wordt in de granulomen geen necrose gezien. Granuloomvorming is belangrijk bij deze ziekte, maar het is niet diagnostisch. Het histologische hoofdkenmerk van sarcoïdose is een niet-verkazend granuloom. Dit is een compacte verzameling van mononucleaire cellen (macrofagen), eventueel in aanwezigheid van andere inflammatoire cellen, soms van meerkernige reuscellen.

De macrofaag is een belangrijke cel die voort komt uit een voorlopercel die zich tot een monocyt ontwikkelt die in het bloed circuleert, het weefsel binnen gaat en zich daar ontwikkelt tot bijvoorbeeld een waaronder bindweefselmacrofaag, histiocyt, epitheloïdcel of meerkernige reuscel.

In de granulomen zitten soms ook aparte lichaampjes, namelijk de Schaumann bodies. Deze bestaan uit een ophoping van onder andere eiwitten, ijzer en kalk en/of calciumoxalaat. Deze kunnen ook gezien worden bij tuberculose en andere granulomateuze ziekten, zoals berylliose.

Sommige patiënten laten rondom hun granulomen een enorme hoeveelheid fibrosering zien. Het granuloom verdwijnt langzaam en laat dan een ruimte achter die helemaal op wordt gevuld met littekenweefsel. Longfibrose kan het gevolg zijn van het doormaken van een actieve fase van sarcoïdose in de long. Heel veel ziekten gaan gepaard met de vorming van granulomen, zowel infectieuze als niet infectieuze aandoeningen. Zo zie je het bij tuberculose (infectieus). Een ander voorbeeld van een niet infectieuze oorzaak is morbus Wegener, talcose en beryliose.

Het is niet bekend of sarcoïdose een auto-imuunziekte is.

Er zijn drie belangrijke presentatievormen:

• Acute presentatie. Dit wordt gekenmerkt door plotselinge koorts, benauwdheid en hoesten. Dit kan het begin zijn van een sarcoïdose. Deze staat bekend onder het syndroom van Löfgren. Andere kenmerken zijn:

  • Erythema nodosum. Dit zijn pijnlijke, iets verheven rode plekken aan de enkels en aan de onderbenen. Dit is niet specifiek voor sarcoïdose. Het kan ook voorkomen bij TBC, infecties, de ziekte van Crohn of collitus ulcerosa en het gebruik van de anticonceptiepil.

  • Bilaterale hilaire lymfadenopathie op de thoraxfoto. Dit wordt ook wel polycyclische bihilaire lymfadenopathie genoemd.

  • Gewrichtsklachten, soms zelfs artritis.

  • Ook een uveïtis wordt wel eens gezien.

• Sluipend beloop. Deze patiënten hebben in de loop van 3 maanden toenemende longklachten.

• Asymptomatisch/ toevallig. Mensen hebben dan helemaal geen last en bij toeval wordt het ontdekt.

Sarcoïdose komt voor in de mediastinale of hilaire lymfeklieren of in het longparenchym. In het begin gaat het om een granulomateuze ontsteking, later om fibrosevorming of verkalking. Complicaties zijn dat er in de luchtwegen vernauwingen kunnen optreden (stenosen), cysten zich kunnen ontwikkelen of dat er schimmels kunnen gaan groeien als gevolg van vervorming van de luchtwegen (secundaire infecties, aspergilloom). Ook kan er pulmonale hypertensie ontstaan.

Naast de longen kan het op andere plaatsen in het lichaam ook leiden tot klinische problemen:

• KNO: verstopte neus door uitgebreide granuloomvorming in het neusslijmvlies.

• Oculair. Hierbij kan zelfs blindheid ontstaan.

• Cutaan.

• Cardiaal. Soms ontstaan er granulomen in de hartspier, dit leidt tot ontstekingen en is een potentieel behoorlijk bedreigende uiting van sarcoïdose. Hier moet elke patiënt goed op worden nagekeken.

• Hepatisch.

• Gewrichten en botten.

• Neurologisch, met name de hersenzenuwen. Er kan een facialisparese optreden als gevolg van sarcoïdose, dit kan zelfs een eerste presentatie zijn van de ziekte.

Er is niet één diagnostische test beschikbaar, voor het stellen van de diagnose moet voldaan worden aan drie criteria:

• Het klinisch beeld moet passen bij de röntgenologische bevindingen.

• Er moet aangetoond worden dat er niet-verkazende granulomen zijn (via BAL of histologie).

• Er moet uitgesloten worden dat het om een andere bekende oorzaak van granuloomvorming gaat die eenzelfde klinisch of histologisch beeld met zich meebrengt.

Er zijn verschillende soorten onderzoek om de diagnose te kunnen stellen:

• Bloedonderzoek: de ACE-bepaling. Dit is geen ideale test, hoewel er op dit moment steeds nieuwe ontwikkelingen zijn waardoor hij steeds beter lijkt te worden. De sensitiviteit is gemiddeld maar 60% en het is ook geen specifieke test. ACE kan namelijk ook verhoogd zijn bij hyperthyreoïdie, Gacher, alcoholisme en bij diabetes mellitus. ACE correleert met de activiteit van de ziekte (de totale hoeveelheid granulomen in het lichaam), als het goed is daalt deze bij de behandeling. Het kan dus wel gebruikt worden om te bepalen of de behandeling aanslaat. Ieder mens heeft twee genen voor ACE, hierin zit een variant: een insertie of een deletie polymorfisme. Ieder mens heeft dus twee mogelijke allelen (I en D) van zo’n gen. Dit is belangrijk, omdat de normaalwaarden van de ACE bepaling afhangt van deze allelen. II heeft een lagere waarde ACE dan DD. Een andere belangrijke test is de sIL-2 receptor. Dit is ook een marker voor de ziekte-activiteit. Deze receptor laat los van cellen en is meetbaar in het bloed als er veel ontsteking is (correleert met lymfocytaire alveolitis).

• Beeldvomrend onderzoek:

  • X-thorax. Dit levert niet zoveel informatie op. Wanneer het gaat om bihilaire granulomen spreken we van stadium I, wanneer het longparenchym ook betrokken raakt van stadium II, wanneer alleen het longparenchym betrokken zijn en de lymfeklieren niet van stadium III en stadium IV betreft het eindstadium: heel ernstige littekenvorming.

  • HRCT-thorax. Dit geeft veel meer informatie. Je kunt bijvoorbeeld het bronchovascular beading sign zien. Dit ziet eruit als een kralenketting, noduli. Ook kan er een aspergilloom gezien worden.

  • FDG-PET. Dit is een manier om activiteit met behulp van gelabeld glucose af te beelden door het hele lichaam heen. Granulomen laten een verhoogde activiteit zien.

  • MRI. Bij verdenking op granulomen in de hartspier of de zenuwen is een MRI erg handig. Deze is het meest gevoelig voor cardiale sarcoïdose en lokalisatie in de zenuwen.

• BAL. Dit is een techniek om weefsel in handen te krijgen om onder de microscoop te kijken of er sprake is van een granulomateuze ontsteking. Met een stethoscoop gaat men de luchtwegen in (met verdoving van de luchtwegen zodat een hoestprikkel uit blijft). Men gaat langs de stembanden, door de trachea naar de bronchus in de middenkwab. Hier wordt de scoop zo diep mogelijk opgevoerd waarna vloeistof in de longen wordt gespoten en ook weer wordt teruggezogen. De broncho-alveolaire lavage vloeistof kan worden bekeken onder een microscoop. Een celbeeld typisch voor sarcoïdose is: longmacrofagen (grote cellen), omringd door kleine cellen met een dichte kern (lymfocyten). Dit beeld wordt lymfocytose genoemd. Deze worden gekenmerkt door CD4⁺ op de celmembraan. De ratio CD4⁺/CD8⁺ is dus enorm verhoogd bij een patiënt met sarcoïdose. Dit wordt in de kliniek gebruikt als diagnosticum. De kransvorming (rosette) rond de macrofaag kan ook worden gezien bij extrinsieke allergische alveolitis.

• Biopsie. Als de lavage niet conclusief is wordt er een volgende stap gezet: er wordt een biopt genomen van een lymfeklier. Er zijn allerlei technieken om een beetje weefsel in handen te krijgen om dit te onderzoeken op granulomen. Er kan door de bronchi of door de oesophagus heen in de borstholte worden gezocht naar vergrote lymfeklieren (er wordt dan door de wand van slokdarm of bronchi heengeprikt). Ook hier wordt dan weefsel weggezogen op zoek naar afwijkende cellen. Dit wordt een transbronchiale naaldaspiratie of een transoesophageale naaldaspiratie genoemd. Het is belangrijk te kijken of er in de granulomen verkazing gaande is. Wanneer dit zo is moet er gezocht worden naar andere oorzaken, zoals mycobacteriën en schimmels. Ook kunnen mensen iets hebben ingeademd wat zo’n reactie kan hebben veroorzaakt, er moet dan gezocht worden naar dubbelbrekend materiaal in het biopt.

Sarcoïdose kan ook in de spieren van de benen zitten en moeheid en krachtsverlies veroorzaken. Mensen met sarcoïdose ontwikkelen vaak granulomen in een eventuele tatoeages of littekens.

Voordat de diagnose gesteld kan worden moeten er ook nog andere testen gedaan worden ten behoeve van de bepaling van de ernst en uitgebreidheid van de ziekte:

• Calcium. Bij 20% van de patiënten is dit verhoogd, ook in de urine.

• Nier- en leverfunctie. Er moet onderzocht worden of hier problemen zijn.

• De longfunctie moet gemeten worden om te kijken in welke mate de sarcoïdose leidt tot longfunctieverlies.

• Er moet routinematig een ECG afgenomen worden om te zoeken naar afwijkingen in het geleidingsmechanisme.

• De patiënt moet langs de oogarts.

In het algemeen laat sarcoïdose bij 2/3 van de patiënten een spontane verbetering zien. Bij 1/3 blijft het chronisch aanwezig of is het progressief en gaat het gepaard met longfibrose. Er gelden voor sarcoïdose een aantal principes die aangeven of een patiënt wel of niet behandeld moet worden:

• Als de patiënt in gevaar is door bedreigende orgaanfuncties moet er behandeld worden. Dit is dus wanneer het zich uitbreidt en met ernstige littekenvorming gepaard gaat. De longfunctie kan dan blijvend verloren gaan. In dat geval heeft de dokter het zwaarste gewicht dat er wel behandeld moet worden.

• Als er geen bedreigende situatie is, maar als de patiënt wel heel veel klachten heeft gaat het om het verlies van kwaliteit van leven. Er is dan in feite geen werkelijk geneesmiddelen en het enige wat gedaan kan worden is het remmen van de ontsteking (de ziekte onderdrukken). Genezen moet spontaan gebeuren. Als er geen gevaar is, maar wel klachten, is het de vraag of er niet beter afgewacht kan worden of dat er geprobeerd kan worden de symptomen met lichtere medicijnen te verbeteren. Hier heeft de patiënt eigenlijk de zwaarste stem, de dokter kan alleen adviseren.

Een nieuwe ontwikkeling is de ontwikkeling van de zogenaamde biologicals. Dit zijn behandelingen met een specifiek gericht monoklonaal eiwit tegen een cytokine of bijvoorbeeld TNFα. Dit is een belangrijke schakel in het ontstekingsproces dat leidt tot granuloomvorming. Er zijn er een aantal op de markt die ook bij sarcoïdose een plek lijken te gaan innemen.

Infliximab is het medicijn waar het meest van bekend is. Dit is een monoklonaal antilichaam dat gericht is tegen TNFα. Dit wordt onder andere geproduceerd door antigeen presenterende cellen, macrofagen en Th1 cellen. Behandeling laat zijn dat de ontsteking activiteit wordt onderdrukt en de longfunctie verbeterd.

Casus

Man, 34 jaar, wordt in maart 2002 verwezen naar de polikliniek vanwege langer dan 3 maanden last van hoestklachten. Het is een kriebelhoest (uitgelokt door koude lucht) en begonnen na een verbouwing in huis. Verder geen beperkingen. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis, gebruikt geen medicijnen, is niet bekend met allergie, heeft nooit gerookt en werkt bij de KPN op het kantoor. Het is een gezonde man met vergrote lymfeklieren in de hals en de kaakhoek rechts.

Er wordt een bloedonderzoek ingezet:

• BSE 5, CRP

• Leukcocyten iets verhoogd, 10.5 10⁹/L.

• Verdere bloedbeeld geen afwijkingen.

• Nier-/leverfunctieproeven geen afwijkingen.

• Glucose 4.7.

• Saturatie 97%

• X-thorax

Aan beide kanten worden kleine nodulaire verdichtingen gezien. Verder valt op dat de hilus wat groot is. Er kan ook een ronde contour worden gezien: dit is de grens van de lymfeklier die ook bij de hilus zit. Er is ook sprake van een verbreed mediastinum vanwege de lymfeklierzwellingen.

De DD bij deze man is als volgt:

• Sarcoïdose.

• Tuberculose.

• Maligne lymfoom

• Eventueel talcose. Dit is een soort granulomateuze reactie met een bekende oorzaak (door verbouwing bijvoorbeeld, meneer heeft met allerlei stoffen gewerkt).

Er wordt een longfunctieonderzoek gedaan maar dit is qua getallen helemaal normaal. Vanwege de (lichte) verdenking op tuberculose wordt een Mantoux afgenomen, die negatief is. De volgende stap is een BAL van 200 mL, waarvan 150 mL weer wordt opgezogen (andere 50 mL blijft achter en wordt opgenomen door de long). Hierin wordt voor ongeveer 29% macrofagen gevonden en voor ongeveer 70% lymfocyten. Het aantal lymfocyten zijn dus sterk verhoogd (normaal 10%). De CD4/CD8 ratio is 2,2 en dus verhoogd (maar niet heel sterk). Er wordt ook een kweek afgenomen naar schimmels en tuberculose. Deze is negatief. Omdat de BAL niet helemaal typisch is, wordt besloten ook in de lymfeklier een biopt te nemen om zeker te weten dat hij niet ook een kwaadaardig lymfoom heeft.

De clinicus bepaalt uiteindelijk de diagnose. De patholoog moet verder nog wel kijken of er dubbelbrekend materiaal in het biopt zit, bijvoorbeeld kalk. Dit wordt bij meneer niet gevonden, het gaat dus om niet-verkazende granulomen passend bij sarcoïdose.
 

Omdat meneer een normale longfunctie heeft is behandeling niet nodig. Alle bedreigende situaties zijn nagekeken en alles is normaal. Na een jaar komt hij terug en dan wordt gezien dat de longfunctie achteruit gaat, de diffusiecapaciteit daalt. Deze meneer wilde niet met prednison behandeld worden en had eigenlijk weinig klachten, er is dus niet behandeld. Na een half jaar wordt een nieuwe foto gemaakt waarop spontaan herstel te zien is. Dit ziektebeeld kan spontaan weer in de rusttoestand komen. Wanneer iemand heel bedreigd is en een verlaagde longfunctie heeft met heel veel klachten moet altijd behandeld worden (mensen willen dit dan vaak ook zelf). Wanneer iemand echter weinig klachten heeft, is deze ook niet goed te motiveren voor een behandeling die niet genezend werkt, dus wordt er vaak niet behandeld.

IC 8 – Farmacologie

Na een eerder consult komt een 18-jarige patiënt bij de huisarts op consult voor controle. De longarts had na spirometrie en een provocatietest intermitterend astma bronchiale vastgesteld. De patiënt rookt niet en heeft geen atopische aanleg. De arts had salbutamol (per inhalatie) voorgeschreven: couperen van de benauwdheidsaanval. Hij vertelt de huisarts dat hij steeds vaker last heeft van kortademigheid en een piepende ademhaling. Hij moet steeds vaker (bijna elke dag) zijn rescue medicatie salbutamol gebruiken. Bij inspanning en ‘snachts heeft hij aanvallen.

Intermitterend betekent dat er minder dan 2 keer per week een aanval optreedt. Wanneer het er meer aanvallen per week zijn spreken we van persiterend. Ook kan het verder ingedeeld worden naar de ernst.

Bij astma bronchiolen is er sprake van een chronische inflammatie van de luchtwegen. Hierdoor is er constrictie van de bronchiolen met overmatige mucus vorming. Dit kan door reactie op atopische prikkels of aspecifieke prikkels. De luchtwegweerstand is hierdoor verhoogd.

6-STEP behandelplan

1. Probleem van de patiënt.

   1. Werkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen).

      1. Meer klachten (benauwdheid) en meer rescue medicatie nodig.

      2. Richtlijn: er is nu sprake van matig persisterend astma. Hij wordt meerdere malen per week benauwd. Hij moet steeds meer salbutamol gaan gebruiken om de aanvallen te kunnen couperen.

      3. Pathogenese: door ontsteking ontstaat een verhoogde bronchiale hyperreactiviteit door aspecifieke prikkeling. Bronchiale hyperreactiviteit is een overmatige gevoeligheid van de bronchi voor zowel specifieke (allergenen = atopische prikkeling door aanwezigheid van IgE) als aspecifieke (koude, mist) prikkels. Er treedt dan bronchoconstrictie op en overmatige mucus vorming.

      4. Mogelijk gevolg: progressie van de ziekte doordat de ontsteking niet goed onder controle is.

Werkdiagnose: persisterende astma bronchiale.

1. 1. Evaluatie bestaande therapie (effectiviteit, bijwerkingen, therapietrouw):

      1. Effectiviteit: De therapie met uitsluitend de bronchodilatator salbutamol voor couperen aanval is onvoldoende. We moeten ons afvragen of hij wel de juist inhalatietechniek gebruikt en of hij wel de juiste medicatie gebruikt.
         Vormen van inhalatie:

         1. Dosisaërosol. Hierbij moet op een knopje worden gedrukt waarbij onder grote druk het medicijn naar binnen wordt gespoten. Er moet tegelijkertijd worden ingeademd en gespoten, dit verreist dus een goede hand-mondcoördinatie.

            1. Hierbij kan eventueel een voorzetkamer gebruikt worden. Dan kan de patiënt rustig met zijn eigen ademhaling het medicijn naar binnen krijgen.

         2. Poederinhalatie. Hierbij moet zelf geïnhaleerd worden. Er is dus een voldoende vitale capaciteit nodig.

      2. Bijwerkingen: niet gemeld.

      3. Therapietrouw: n.v.t.

2. Doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief):

   1. Symptomatisch: de symptomen bestrijden: de benauwdheidsaanvallen verminderen.

      1. Verminderen ernst/frequentie van de aanvallen.

      2. Reductie van de rescue medicatie. Er heerst het dreigende gevaar van teveel rescue medicatie door een downregulatie van de receptoren. Hierdoor wordt hij dus nog minder gevoelig (desensitatie) en komt hij in een vicieuze cirkel terecht waarin hij steeds meer gaat gebruiken. De concentratie in het bloed stijgt, waardoor de specificiteit van het medicijn verdwijnt. Hierdoor is er een grotere kans op bijwerkingen, waaronder tachycardie. Dit komt omdat de stoffen in het longweefsel ook worden opgenomen. Het komt dat terecht bij de β-receptoren in het hart. Er ontstaat een tachycardie,

      3. Verbetering van de slaap/minder belemmering van alledaagse bezigheden.

   2. Preventief.

      1. Voorkomen van aanvallen (de ernst/frequentie).

      2. Reductie van de ontstekingscomponent: remmen van de progressie van de ziekte.

      3. Vermijden van aspecifieke prikkels (onder andere roken).

3. Behandelingsmogelijkheden (indicatiegericht).

   1. Niet-medicamenteus.

      1. Niet (gaan) roken.

      2. Vermijden van luchtwegirritantia.

      3. Saneren (hier n.v.t.). Hieronder vallen ook de huisdieren.

   2. Medicamenteus (op basis van Evidence Based Medicine, standaarden groep en geneesmiddel selecteren).

      1. Inhalatiecorticosteroïden (ontstekingsremmend). Een natuurlijk corticosteroïd dat in het lichaam wordt geproduceerd is cortisol, afkomstig van de bijnierschors. De steroïden zijn de hoeksteen van de behandeling van astma.

      2. β₂-sympathicomimetica (symptomatische kortwerkende bronchodilatantia). Salbutamol en fenoterol zijn voorbeeld, deze wordt gebruikt voor het couperen van een aanval. Het zorgt voor snelle bronchodilatatie en werkt dan maar kort.

      3. β₂-sympathicomimetica (preventief langwerkende bronchodilatatie). Salmeterol en formeterol zijn een voorbeelden. Deze middelen worden preventief gebruikt.

      4. Parasympathicolytica (kort- en langwerkende bronchodilatantia). Een parasympathicolyticum onderdrukt de activiteit van de parasympathicus en zorgt dus in de longen voor dilatatie. Deze werken via blokkade van de muscarine receptor. Kortwerkend is ipatropium en langwerkend tiatropium.

      5. (Montelukast, thefylline, omalizumab).

   3. Keuze:

      1. Inhalatiecorticosteroïd + kortwerkend β₂-sympathicomimeticum, zo nodig. Dit om ontstekingsreactie te verminderen en het kortwerkende β₂-sympathicomimeticum kan gebruikt worden bij een aanval. Stappenplan op basis van ernst: onstekingsremmers, bronchusverwijders, combinaties, leukotriënen antagonisten.

4. Selecteer de geschikte behandeling gericht op de patiënt.

   1. Selecteer uit de groep een middel en ga na of dit middel geschikt is voor deze patiënt (contra-indicaties, bijwerkingen) en kies vorm, dosis en doseerfrequentie.
      Er zijn bij meneer geen contra-indicaties en interacties. Keuze:

      1. Beclometason (corticosteroïd), eventueel budesonide of fluticason, in lage dosis per inhalatie via een dosisaërosol (eventueel een poederinhalator), 100 μg per dag (startdosis). Daarna kan de dosering verhoogd worden. Oraal worden corticosteroïden gegeven bij een exacerbatie van COPD, als stootkuur. Vroeger was er een corticosteroïdenfobie vanwege de bijwerkingen metabool, botresorptie, cataract, etc. Nu worden zij veel sneller voorgeschreven.

      2. Salbutamol per inhalatie via dosisaërosol, 100 μg, zo nodig (max 4 keer per dag) bij benauwdheid.

      3. Salmeterol of combipreparaat

5. Definitieve behandeling en patiënteninformatie.
   Dr. X
   Bronchusweg 10
   Utrecht
   Tel 030-xxxxxx
   Datum: xx-maand-xxxx
   R/ salbutamol 100 microgram/dosis
   dosisaërosol da 200 doses
   S. bij benauwdheid zo nodig 1 dosis (Max 4 keer per dag).
   R/ beclometason 100 microgram/dosis
   Dosisaërosol da 200 doses
   S. eenmaal daags.
   Voor: mevr. A bronchiale.
   Adres: Longstraat 2, Utrecht. Paraaf: Q

   1. Informeer patiënt (gewenste werking, mogelijke bijwerkingen, inname instructie):

      1. Goede informatie geven over het doel van de corticosteroïd (bevorderen van de therapietrouw). Op korte termijn werkt het cortocosteroïd niet, waardoor de kans bestaat dat de patiënt het medicijn laat staan.

      2. Goede inhalatie instructie laten geven (bijvoorbeeld door de praktijkondersteuner).

      3. Mondspoelen/eten na het gebruik van de corticosteroïd (i.v.m. candida infecties; heesheid/keelpijn). Corticosteroïden zijn zeer immunosuppressief.
          

Als deze middelen systemisch terecht komen, kunnen er ook nog allerlei systemische bijwerkingen optreden. Tegenwoordig moet het gegeven worden maar vroeger was men hier echt terughoudend mee vanwege de bijwerkingen.

6. Plan controle en vervolg (wat controleren: werking, bijwerking, therapietrouw):

   1. Na 3-4 weken op controle. Het is belangrijk te weten te komen of de dosis van de steroïd goed is ingesteld. Als deze niet goed is ingesteld zal er geen werking zijn en zal de dosis verhoogd moeten worden. Dit is op consult te herkennen door te vragen naar de hoeveelheid aanvallen per week, is dit meer geworden? We willen de patiënt dus zo snel mogelijk terugzien. Hierbij wordt het volgende gedaan:

      1. Controle van de effectiviteit van het steroïd:

         1. Is de rescue medicatie gereduceerd in gebruik?

         2. Zijn de ernst en frequentie van de aanvallen verminderd?

      2. Controle inhalatietechniek.

      3. Controle therapietrouw en bijwerkingen. Er wordt concreet gevraagd naar hoeveel medicatie er nog over is. Bijwerkingen worden uitgevraagd door te vragen naar keelpijn of heesheid, of rare plekjes in de mond of op het tandslijmvlies of in de keel. Verder kan gevraagd worden naar hoesten of prikkeling. Voor de salbutamol moet gevraagd worden naar hartkloppingen en de hartfrequentie.

      4. Eventueel kan de dosering van corticosteroïd opgehoogd worden.

      5. Spirometrie onderzoek (na ongeveer 6 maanden)

Stappenplan voor behandeling van astma:

Stap 1: intermitterend: kortwerkend bèta-2 agonist

Stap 2: mild persisterend: inhalatiecorticosteroïd laag en een kortwerkend bèta-2 agonist

Stap 3: matig persisterend: ICS hoog met kortwerkende bèta-2 agonist of ICS laag met lang en kort werkend bèta-2 agonist.

Stap 4: ICS hoog met langwerkend bèta-2 agonist en orale steroïden, ipatropium en kortwerkende bèta-2 agonist

Aerosol: drijfgas, niet flow afhnakelijk, variatie dosis is klein, deeltjes grootte klein, hand mond coordinatie is een probleem.

Poeder: inhalatie, flowafhankelijk, variatie dosis is groot, deeltjesgrootte is groot, hand mond coördinatie is geen probleem.

WG 9 – Pneumonie en interstitiële longziekten

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht A

Eind maart 2007 bezoekt een 21-jarige vrouw de huisartsenpraktijk. Ze vertelt dat ze zich sinds een week niet lekker voelt en koorts heeft tot 38,5^oC. Verder heeft ze last van pijnlijke rode vlekken op de onderbenen en zijn haar enkels en polsen erg gevoelig. Ook heeft ze af en toe een pijnlijk, branderig gevoel in de ogen, die wat rood lijken in de spiegel. Ze heeft nooit eerder dergelijke klachten gehad. Als medicatie gebruikt ze enkel orale anticonceptie. Op feestjes rookt ze wel eens een sigaret. De familieanamnese vermeldt dat haar moeder ooit sarcoïdose heeft gehad en dat haar vader bekend is met de ziekte van Crohn. De huisarts verricht lichamelijk onderzoek en stelt vast dat sprake is van erythema nodosum aan de onderbenen en vindt aanwijzingen voor artritis van beide enkels. Bij oriënterend oogheelkundig onderzoek vermoedt hij een uveïtis.

1. Aan welk ziektebeeld, c.q. syndroom moet hier worden gedacht?
   Er wordt gedacht aan sarcoïdose, ook wel het syndroom van Löfgren genoemd. Karakteristieke kenmerken van een sarcoïdose zijn bilaterale hilaire lymfadenopathie, gewrichtspijn en een uveïtis. Bij een acute sarcoïdose komt ook plotselinge koorts voor. Uveïtis anterior is een ontsteking van de voorste oogkamer. Er wordt bij mensen soms echt pus in het oog gezien. Een andere benaming voor bilaterale hilaire lymfadenopathie is polycyclische hilaire lymfadenopathie.

2. Welk vervolgonderzoek kan de huisarts het beste aanvragen om dit vermoeden te bevestigen?
   Een X-thorax, daarop zie je met name de lymfeklierzwellingen goed.

3. Welke afwijkingen verwacht u hierop te vinden? Welk röntgenstadium past hierbij?
   Er zijn vier stadia:

   1. Bilaire lymfadenopathie.

   2. Bilarie lymfadenopathie en granulomateuze ontstekingen in longparencym.

   3. Alleen diffuus ontstekingen in longparenchym.

   4. Longfibrose.

We verwachten bij een acuut beeld vooral de bilaire lymfadenopathie, dus stadium I. De fibrose treedt meestal bij pas bij een wat chronischer beeld op.

U besluit patiënte te verwijzen naar een longarts. Deze verricht aanvullend laboratorium onderzoek, waaronder een serum ACE-bepaling. De uitslag van deze test is 62 U/l (normale range 12-68). Vervolgens verricht hij een flexibele bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage (BAL).

4. Kan de ACE-uitslag in dit geval toch afwijkend, c.q. verhoogd zijn? Leg uit waarom.
   Bij sarcoïdose wordt ACE geproduceerd in de granulomen. Er zijn twee allelen: met een insertie (I) en met een deletie (D). Hiervoor kunnen patiënten dus homozygoot (II of DD) of heterozygoot (ID) zijn. Deze hebben allemaal verschillende normaalwaarden. De normaalwaarden in de opdracht zijn de laagst mogelijke en de hoogst mogelijke. Bij II is de ACE-waarde in het bloed ongeveer de helft van de waarde bij DD. Wanneer er dus sprake is van II kan de waarde dus toch verhoogd zijn. Bepaling van de IL-2 receptor is eigenlijk veel gevoeliger.

5. Wat is een BAL?
   Broncho-alveolaire lavage. Dit is een cytologisch onderzoek waarbij gespoeld wordt met een vloeistof. De bronchoscoop wordt zo ver mogelijk in de long naar binnen gebracht waarna er een vloeistof wordt ingespoten (fysiologisch zout), dat ook weer wordt opgezogen. Op deze manier worden de cellen in de alveoli meegenomen waardoor hierop cytologisch onderzoek kan worden gedaan. Het kan met name informatie opleveren over wat zich nou eigenlijk in het longparenchym afspeelt.

6. Welke uitslag verwacht u bij de diagnose sarcoïdose?
   Er worden veel lymfocyten, met name CD4 T cellen, verwacht. De CD4/CD8 ratio is verhoogd (normaalwaarde is 2). De diagnose sarcoïdose kan gesteld worden wanneer deze ratio hoger is dan 3.6.

Tijdens een flexibele bronchoscopie worden ook enkele biopten uit de bronchiale mucosa genomen en hierin worden door de patholoog-anatoom niet-verkazende granulomen gevonden. Aanvullende kleuringen op micro-organismen zijn negatief. Ook de tuberculinehuidtest (Mantoux) is inmiddels bekend en blijkt negatief. De definitieve diagnose sarcoïdose, c.q. syndroom van Löfgren, wordt gesteld.

7. Noem 3 andere granulomateuze ziekten.
   Andere granulomateuze ziekten zijn TBC, morbus Wegener, extrinsieke allergische alveolitis, de ziekte van Crohn en lepra. Lepra en tuberculose worden allebei veroorzaakt door een mycobacterie (resp. lepra en tuberculosis). Er moet altijd aan TBC gedacht worden, daarom is er ook een Mantoux gedaan. TBC is necrotisch (= verkazend). Bij maligniteiten kan ook een soort granulomateuze ontsteking optreden. De lymfekliervergroting op de thoraxfoto is suggestief voor een maligniteit. Door de PA kan aangetoond worden of het inderdaad om een maligniteit gaat.

De longarts verricht ter verdere evaluatie van de sarcoïdose nog een elektrocardiogram (ECG) en een longfunctieonderzoek en verwijst patiënte naar de oogarts. Deze stelt een milde uveïtis anterior vast, waarvoor patiënte corticosteroïden bevattende oogdruppels krijgt. Het ECG en de longfunctie blijken normaal.

8. Waarom is het van belang om bij alle patiënten met sarcoïdose te vragen naar cardiale klachten, en een ECG te maken?
   Sarcoïdose kan ook voorkomen in de hartspier. Dit komt voor in 1-5% van de gevallen en het kan leiden tot ritmegeleidingsstoornissen. Op de lange termijn zou het ook kunnen voorkomen dat de fibrose ervoor zorgt dat de longen verschrompelen waardoor de longvaatweerstand verhoogd wordt en er rechter hartfalen optreedt. Dit kan worden gezien op het ECG.

Patiënte krijgt uitleg over de ziekte. Voor de gewrichtsklachten wordt paracetamol en zo nodig een NSAID voorgeschreven.

9. Wat is de prognose voor syndroom van Löfgren?
   De prognose is redelijk, ongeveer 90-95% van de patiënten herstelt volledig na 1 jaar (spontaan), er kan wel soms een recidief ontstaan.

10. Is er een rol voor genetische factoren in de pathogenese van deze ziekte? Met welk seizoen is het geassocieerd?
    Het is geassocieerd met het voorjaar, dus de maanden april, mei en juni. De incidentie is in deze maanden verhoogd, bij ongeveer 60% van de patiënten openbaart dit syndroom zich in het voorjaar. 15% van de patiënten met een sarcoïdose zijn bekend met een familiair voorkomen. Er is geen duidelijk overervingspatroon. Dit heeft misschien te maken met een bepaald gen dat codeert voor het HLA, de APC’s (BTNL2), TNF of CCR2.

Sarcoïdose wordt vaak niet behandeld. Er wordt wel behandeld wanneer de granulomen zich in de hersenen bevinden of als de persoon hypoxisch raakt bij inspanning. Bij sarcoïdose kan er hypercalciëmie voorkomen. Dit komt omdat de granulomen veel meer actief vitamine D3 produceren, waardoor er meer calcium wordt opgenomen. Ook dit is een indicatie om te gaan behandelen. Er wordt dan behandeld met TNF-alfa blokkade of prednison.

Opdracht B

Een 62-jarige man wordt door de huisarts verwezen naar de longarts in verband met sinds 4 maanden langzaam toenemende klachten van kortademigheid bij inspanning. Daarnaast heeft hij al ruim een jaar last van een vervelende prikkelhoest. Hij heeft vanaf zijn 18^e gerookt (ongeveer 15 sigaretten per dag), maar is hier 2 maanden geleden mee gestopt. Hij heeft tot z’n 60^e in de metaalindustrie gewerkt, maar specifieke blootstellingen ontkent hij. Hij heeft nooit met asbest gewerkt. Zijn vader zou op 55-jarige leeftijd zijn gestorven, mogelijk aan ‘versteende longen’. Bij lichamelijk onderzoek blijkt er sprake van bolle nagels en worden bibasale inspiratoire crepitaties gehoord over de longen. Er wordt een X-thorax gemaakt en hierop is een reticulair beeld te zien, met name in de ondervelden.

1. Geef een ander woord voor bolle nagels.
   Clubbing, horlogeglasnagels en trommelstokvingers.

Er vindt longfunctieonderzoek plaats. De waarden die worden gemeten staan in onderstaande tabel weergegeven.

2. Er is hier sprake van een restrictief gestoorde ventilatoire functie met een verlaagde gaswisseling.
   Dit omdat er een normale FEV₁ is, maar een afgenomen VC. Er iseen verlaagde diffusiecapaciteit. Bij een obstructieve aandoening is er moeite met uitademen (weerspiegelt zich in de FEV₁) en bij een restrictieve aandoening is er moeite met inademen en uitademen omdat de gaswisseling niet goed is. Dit komt omdat er sprake is van een stugge long, waardoor er te weinig longweefsel beschikbaar is voor ventilatie.

De longarts besluit het onderzoek uit te breiden met een ‘high-resolution computed tomography’ (HRCT) van de thorax, en een BAL. De HRCT toont een beeld dat past bij een usual interstitial pneumonia (UIP). In de BAL wordt een verhoogd percentage neutrofiele granulocyten aangetroffen. Er is geen lymfocytose en er worden geen asbestlichaampjes of andere bijzonderheden in de BAL-uitslag vermeld. Daarnaast is nog laboratoriumonderzoek naar onderliggende systeemziekten verricht, maar dit is negatief.

3. Geef twee kenmerken van longfibrose op een HRCT.

   1. Hongingraatvorming. Hierbij worden kleine subpleurale perifere cysten gezien. Deze liggen meestal basaal, dus aan de onderkant van de long.

   2. Weinig matglas (wittige waas). Dit wil zeggen dat er niet meer veel actieve ontsteking aanwezig is.

4. Teken een stukje long met honingraatvorming.
   Het is belangrijk te weten dat dit zich subpleuraal bevindt. Meestal in de ondervelden van de longen.
   

De longarts concludeert dat er wordt voldaan aan de internationale consensus criteria voor de klinische diagnose idiopathische pulmonale fibrose (IPF) en besluit geen verdere diagnostiek in de vorm van een chirurgisch longbiopt te verrichten.

5. Welke behandelingsmogelijkheden zijn er?
   Er worden soms corticosteroïden en eventueel immunosuppressiva of cytotoxische therapie gegeven. Dit werkt echter niet. Vooral bij jonge patiënten kan worden overgegaan op (halve) longtransplantatie om progressie en dood te kunnen voorkomen.
   Perifidone is een nieuw middel dat de TNF-alfa remt. TNF-alfa is nodig bij de vorming van granulomen.

6. Wat is gemiddelde levensverwachting?
   2 tot 5 jaar, de prognose bedraagt ongeveer 3 jaar. Het is dus een ernstige, letale ziekte.

Opdracht C

U wordt als huisarts gebeld door de vriendin van een 23-jarige altijd gezonde man, die vannacht ziek is geworden met rillen en hoge koorts. Er is geen thermometer. Gisteren was er niets aan de hand, hij is zelfs nog naar het strand geweest. U besluit te gaan kijken en treft een zieke jongeman aan, niet nekstijf, 40.2^oC, RR 105/70, pols 124/min. Hij ijlt, oppervlakkige snelle (26/min) ademhaling. Hij heeft een hoestprikkel, die pijnlijk is over de rechter borst, maar hij geeft geen sputum op. Er is een normale percussie van de longen; bij auscultatie hoort u onmiskenbaar bronchiaal ademen met een versterkte bronchofonie (stemfremitus testen, bijvoorbeeld 88 laten zeggen), zonder bijgeluiden.

1. Hoe interpreteert u de bevindingen van het thoracaal lichamelijk onderzoek?
   De nekstijfheid wordt getest vanwege een kans op meningitis, maar hier was geen sprake van. De bloeddruk is laag en de pols is vrij snel, net als de ademhaling. Er zit slijm in de kleinere luchtwegen waardoor het vesiculaire geruis wordt overstemd door het bronchiaal geruis. Normaal wordt het bronchiaal ademgeruis juist overstemd door het vesiculair geruis. Dit is een teken van een pneumonie. Door de vulling van de long met vocht en pus neemt het vesiculair ademgeruis af. De grote luchtwegen blijven wel open. Hier gaat dus nog wel lucht doorheen. Hierdoor is er wel bronchiaal ademgeruis te horen. (klinkt alsof je in een leeg bierflesje blaast) Je zou verwachten dat de percussie wat gedempt zou zijn, maar als de ontsteking de pleura nog niet heeft bereikt hoeft er nog geen demping te horen zijn bij percussie. Het lichamelijk onderzoek is, zeker bij een pneumonie, niet erg specifiek.

2. Wat zijn uw differentiaal-diagnostische overwegingen? Wilt u die nog verder onderzocht hebben? Hoe dan?
   Er wordt gedacht aan een pneumonie maar er moet ook rekening worden gehouden met een sepsis vanwege de lage bloeddruk, de snelle pols, de rillingen en de koorts (allemaal verschijnselen passend bij een shock). Dit kan voorkomen in combinatie met de pneumonie, dit kan immers ook de bron zijn van een sepsis. Een meningitis moet uitgesloten worden. . Er zou eventueel laboratoriumonderzoek gedaan kunnen worden:

   1. CRP. Dit zal verhoogd zijn.

   2. Leukocyten.

   3. Leukocytendifferentiatie. Aan de hand hiervan kan een beeld worden gekregen of het een virale of een bacteriële infectie betreft. Er is een linksverschuiving te zien: meer cellen die vroeger in het rijpingsproces zitten (blasten).

Naast laboratoriumtesten kan een bloedgasanalyse worden gedaan, een bloedkweek (sputum) en serologie. De kans is groot dat hij uitdrogingsverschijnselen heeft, dan kan het Hb gewoon puur verhoogd zijn door een verminderd ECV, dit kan dan aan een ureumstijging worden gezien. Dit ligt dus niet aan de nierfunctie, maar aan vochtverlies. Verder kan er een X-thorax gemaakt worden of een urinebepaling wanneer er echt een specifieke verwekker vermoed wordt. De antigenen kunnen dan worden bekeken. Ook kan er een PCR van een keelwat worden gedaan. De X-thorax is in dit geval samen met de serologie de eerste keus. Vaak wordt er dan wel al met antibiotica gestart en later toegespitst.

3. Wat is uw medicamenteuze behandelplan? In het geval van penicillineallergie?
   Normaal wordt eerst een breedspectrum antibioticum gegeven wat verder kan worden toegespitst wanneer de verwekker bekend wordt. De standaardbehandeling van een pneumonie is penicilline (amoxycilline met clavulaanzuur). Deze werkt erg goed tegen een streptococcus pneumoniae en tegen een staflylococcus aureus. Doxycycline wordt ook veel voorgeschreven. Bij een penicillineallergie zou gekozen kunnen worden voor doxycycline, macroliden (bijvoorbeeld erythromycine) of eventueel voor quinolonen. Er wordt verwacht dat de patiënt door behandeling met een antibioticum na 12 tot 48 verbetering ziet. Anders moet er een breder antibioticum gebruikt worden of gedacht worden aan een aspecifieke verwekker.

4. Behandelt u patiënt thuis of laat u hem opnemen in een ziekenhuis.
   Dit kan worden bepaald aan de hand van de PSI. Hiermee bepaal je de kans op overlijden. De patiënt wordt opgenomen, wanneer deze in groep 4 of 5 valt.

   1. Hij is 23 jaar: 23 punten.

   2. Hij heeft koorts boven de 38 graden: 15 punten.

   3. Hij ijlt: 20 punten.

Andere zaken waar punten voor worden toegekend zijn: hoge ademfrequentie, hypoxemie, hemodynamische instabiliteit, tensie onder de 90 (systolisch), minder plassen of helemaal niet plassen, grootte van het infiltraat op de longfoto (zijn er meerdere kwabben betrokken, is het beiderzijds, zijn er atypische beelden waarbij eventueel aan HIV moet worden gedacht, etc.). Ook een hogere leeftijd ontvangt extra punten. Hoe hoger de leeftijd, hoe eerder het gerechtvaardigd is om iemand voor een pneumonie te laten opnemen. Jonge kinderen worden ook eerder opgenomen, deze zijn instabieler en lastiger de monitoren. Deze jongen zal waarschijnlijk worden ingestuurd.

Opdracht D

Een 45-jarige vrouw bezoekt haar huisarts naar aanleiding van een hardnekkige ‘griep’. Niet relevante medische voorgeschiedenis: rookster, huisvrouw gezin met 6 kinderen, hobby-boerin. Sedert een aantal weken neusverkouden, niet fit, droge hoest, hoofdpijn en warm en koud met de laatste dagen ‘s avonds 38.8^oC, maar vooral ook een benauwd en kortademig gevoel op de borst. Bij lichamelijk onderzoek eigenlijk geen zieke indruk, enkele niet pathologische opgezette lymfeklieren aan de hals, hart en longen weinig bijzonderheden, links hoort u wel wat fijne crepitaties. U besluit tot een longfoto. U wordt dezelfde dag door de radioloog gebeld dat er sprake is van een uitgebreid longinfiltraat links. De geconsulteerde longarts laat weten patiënte te willen opnemen i.v.m. een ernstige hypoxemie (pO₂: 52 mmHg) en labafwijkingen (BSE: 60, CRP: 44, leuko’s: 14, LDH, ASAT, ALAT, billirubine en γ-GT zijn licht verhoogd, evenals het creatinine en ureum).

1. Welke anamnestische en/of aanvullende gegeven heeft u nog nodig of kunt u nodig hebben voor het stellen van een definitieve diagnose?
   Op de X-thorax zijn duidelijk afwijkingen te zien en fysisch diagnostisch is er een grieperig en sluimerig beeld. Hierdoor wordt er meer aan een atypische verwekker gedacht van de pneumonie: legionella, mycoplasma of coxiella burnettii (Q-koorts, gezien haar hobby: contact met schapen en geiten?). Anamnestisch kan het belangrijk zijn te vragen naar buitenlandse reizen, het risico op HIV, vaccinaties, welke dieren er aanwezig zijn op de boerderij, etc. Het gaat bij deze vrouw om een infectieus beeld, gezien de verhoogde BSE, CRP en leukocyten. Je kunt serologisch onderzoek doen om te kijken naar antistoffen tegen de verwekker. Voor legionella kan er een urinetest worden gedaan. Vaak wordt verder onderzoek gelaten en wordt er een breed spectrum antibiotica voorgeschreven.

2. Wat zijn crepitaties?
   Het openknappen van de longblaasjes bij het inademen, dit klinkt als stappen in de verse sneeuw. Door het slijm zitten de longblaasjes namelijk dichtgeplakt.

3. Hoe verklaart u de hypoxemie? Is deze te corrigeren met zuurstof?
   De longblaasjes zitten dicht (door het infiltraat) waardoor er minder zuurstof kan worden opgenomen in de longen. Er is dus minder diffusieoppervlak, waardoor een soort shunting onstaat: zuurstofarm bloed mengt zich met zuurstofrijk bloed. Dit kan enigszins gecorrigeerd worden door meer zuurstof te geven. De plekken die nu niet worden geventileerd zullen ook na extra toedienen van zuurstof niet geventileerd worden. Er is dus nooit volledige correctie van de hypoxemie.

4. Welke therapie adviseert u?
   Er wordt altijd eerst een kweek afgenomen, daarna wordt begonnen met een antibioticum. Er wordt een quinolon gegeven, en bij een hoge verdenking op Q-koorts doxycyline (behandeld ook de atypische verwekkers als mycoplasma). Vervolgens wordt de serologie afgewacht, als hier een andere verwekker uit zou komen wordt er van antibioticum veranderd.

WG 10 – Longfunctie

De tekst uit de casus en de vragen is afkomstig uit het blokboek Circulatie III, bacheloropleiding Geneeskunde CRU2006, cursusjaar 2012-2013.

Opdracht A
De normale waarden bij een arteriële bloedgas analyse zijn (in mm Hg en mmol/l):

Een dertigjarige man wordt naar de eerste hulpafdeling gebracht. Hij is in coma. Er wordt o.a. een arteriële bloedgas analyse ingezet. De volgende waarden worden gevonden:

De pH is dus te laag, de pCO₂ is te laag, de pO₂ kan tot ongeveer 120/125 dus is nog wel normaal en de HCO₃^- is te laag.

1. De patiënt is niet door het onderliggende lijden in coma, maar door de gevolgen van deze pH. Kunt u verklaren, waarom een patiënt met deze pH in coma is?
   Er zijn heel veel H⁺ ionen en deze zijn heel reactief en binden aan negatief geladen delen van eiwitten die van ladingsverdeling veranderen of van structuur waardoor ze veranderen van functie (of helemaal niet meer werken). Eiwitten verliezen dus hun normale configuratie en hun werking. Sommige enzymsystemen functioneren het beste bij een bepaalde pH, wanneer deze te laag wordt functioneren ze niet meer. Hierdoor vallen er functies uit of gaan er functies haperen waardoor de patiënt in coma raakt. Zeker ook in de hersenen zijn veel belangrijke enzymsystemen. Door de hoge H⁺ wordt er ook kalium de cel uitgetrokken waardoor een hyperkaliëmie ontstaat. Dit heeft effect op het hartritme en kan in hele hoge concentraties leiden tot een stilstand. Dit is belangrijk omdat het dus secundair tot perfusiestoornissen kan leiden.

2. Hoe noemt u deze verstoring van de zuurgraad? Is de verstoring metabool of respiratoir?
   Het gaat om een metabole acidose met respiratoire compensatie. Er wordt gehyperventileerd bij een acidose, wat de hoge pO₂ en de lage pCO­₂ verklaart.

3. Hoe verklaart u de verlaagde koolzuurspanning (pCO₂)?
   Door de hyperventilatie. Chemoreceptoren (in de vaatwand van de a. carotis) sturen een signaal naar de medulla oblongata. De medulla stimuleert het ademhalingscentrum waardoor hyperventilatie optreedt en er meer CO₂ wordt uitgewassen en er meer O₂ binnenkomt. De pCO₂ is de meest belangrijke ademprikkel, als dit stijgt geeft dit eerder een ademprikkel dan veranderingen in de pO₂. De pH is eigenlijk het belangrijkste systeem waardoor de ademhaling beïnvloed wordt. Later kan hierdoor dus ook nog verdere hyperventilatie optreden hoewel de CO₂ alweer normaal is.

4. De volledige benaming van deze stoornis in het zuur/base evenwicht is dan?
   Metabole acidose met partiële respiratoire compensatie want de pH is nog steeds te laag.

5. Noem een tweetal ziektes, ziekelijke aandoeningen, die kunnen leiden tot de hierboven beschreven stoornis van het zuur/base evenwicht. Beschrijf hoe deze aandoeningen kunnen leiden tot een dergelijke verstoring.

   1. Diabetes mellitus. Dit kan een ketoacidose veroorzaken. Het lichaam gaat vetzuren verbranden omdat glucose niet in de cellen wordt opgenomen. Door bicarbonaat wordt het weggehaald, daarom is er minder bicarbonaat, omdat dat veel geconsumeerd wordt als buffer.

   2.  

   3. Hypovolemische shock. Hierdoor is de bloeddruk te laag en is er te weinig perfusie van de weefsel waardoor deze overgaan op anaërobe verbranding waardoor lactaat vrijkomt. Hierdoor ontstaat een melkzuuracidose. Dit kan optreden bij diarree. Anaërobe verbranding kan ook optreden bij een verlaagde perfusie, omdat er dan een hypoxemie kan ontstaan. Er is dan slechtere mogelijkheid voor diffusie.

Opdracht B

U controleert in uw praktijk regelmatig een 60-jarige man, die bekend is met een ernstig COPD. Deze man heeft doorgaans weinig klachten van zijn COPD, behoudens een ochtendhoest en een beperking van zijn inspanningsvermogen. Loopt hij een trap op, dan stopt hij boven om even uit te hijgen. Een arteriële bloedgasanalyse laat het volgende zien:

1. Wat is uw commentaar op de bevindingen van deze bloedgas-analyse? Hoe verklaart u de afwijking(en)?
   De pO₂ is te laag, dit wordt verklaard aan de hand van ernstig COPD waarbij de diffusiecapaciteit verminderd is. De ventilatie-perfusieverhouding is verstoord bij COPD waardoor er te weinig aanbod van O₂ is (door het obstructieve beeld). De pCO₂ is wel normaal omdat dit veel makkelijker diffundeert dan O₂.

Deze man wordt plotseling ziek. Hij krijgt koorts tot 40^oC met koude rillingen. Hij gaat veel meer hoesten en raakt kortademig, ook in rust. Dezelfde dag wordt patiënt onderzocht op de eerste hulp afdeling van een ziekenhuis. Daar wordt een longontsteking vastgesteld bij de COPD. Patiënt heeft een duidelijk piepend expirium. Tevoren hebt u een dergelijk expirium nooit waargenomen bij deze patiënt. De volgende bloedgasanalyse wordt dan gezien:

Er wordt geconcludeerd: een ernstige exacerbatie COPD bij een pneumonie.

2. Hoe beschrijft u de veranderingen in de bloedgas analyse? Hoe verklaart u die veranderingen?
   De pH is verlaagd, de pCO₂ is verhoogd, de pO₂ is verlaagd en de HCO₃^- is hetzelfde gebleven. Er is een respiratoire acidose. Door de ontsteking is er een nog kleiner oppervlak waardoor er nog minder diffusie plaats kan vinden. Nu gaat het CO2 hier ook last van ondervinden. Het kan minder goed worden uitgewisseld, waardoor de concentratie in het bloed stijgt.

De patiënt wordt behandeld met antibiotica, prednison, men vernevelt bronchusverwijders en hij krijgt 1 liter O₂ per minuut via een neusslangetje. 24 uur later wordt de bloedgasanalyse herhaald.

3. Hoe beschrijft u deze bloedgasanalyse? Hoe verklaart u deze veranderingen?
   De pH is iets verbeterd, de pCO₂ is iets gestegen en de pO₂ is iets gestegen door het geven van zuurstof en de HCO₃^- is toegenomen. Eigenlijk is er nog niet echt een verbetering van de gaswisseling, want de pCO₂ is gestegen. De pH is waarschijnlijk beter geworden vanwege de metabole compensatie.

Opdracht C

Dhr X is geboren op 18-04-49, hij is inginieur en werkt als leraar op een school. Vanaf 1988 consulteert hij met enige regelmaat de longarts met de diagnose ‘exercise indiced astma’, waarvoor hij cromoglycaat en salbutamol per inhalatie voorgeschreven krijgt. In 1995 is er kennelijk een gestage achteruitgang van de longfunctie geconstateerd, want de brief aan de huisarts vermeldt nu als diagnose ‘astmatische bronchitis’. Dhr X klaagt onder andere over dyspnoe aan het einde van de dag, als hij enkele trappen op moet lopen. Aan de medicatie wordt nu budesonide per inhalatie toegevoegd, ter vervanging van het cromoglycaat. De longfunctie, op dat moment gemeten, laat de volgende meetwaarden zien:

1. Bereken de voorspellende longfunctie en de LLN (lengte = 1.75 m). Druk de gemeten functie uit als percentage van de voorspelde (neem alleen de waarden voor luchtwegverwijding). Welke van de drie parameters is het meest gestoord?
   FVC: 5.76 x 1.75 (lengte) – 0.026 x (leeftijd)46 – 4.34 = 6.394 L
   FEV₁ = 4.30 x 1.75 – 0.029 x 46 – 2.49 = 3.701 L.
   FEV₁/FVC = -0.18 x 46 + 87.21 = 78.93%.
   Voor berekening van de lower limit of normal (LLN) moet de standaarddeviatie van deze waarden worden afgetrokken. Bij de FVC is dit 0.61, bij de FEV₁ 0.51 en voor de ratio 7.17. De ratio is normaal ongeveer 0.8, aan de hand van de daling van deze waarde kan worden ingeschat wat de mate van longwegobstructie is. Percentages zijn: 83% (FVC), 43% (FEV₁) en 53% (FEV₁/FVC). De FEV₁is het meest gestoord.

2. Bepaal de ernst van de luchtwegobstructie.
   Bij astma wordt alleen gekeken naar het percentage (er zijn dus geen stadia). Bij 43% wordt er gesproken van een ernstige luchtwegobstructie.

3. Is de reversibiliteit van de FEV₁ significant?
   De reversibiliteit moet worden vergeleken met de waarde die verwacht zou kunnen worden. Het is dus best een verbetering maar er blijft nog altijd sprake van een ernstige obstructie waardoor hij er niet veel beter van wordt. Met de reversibiliteit wordt bedoeld dat het beter wordt door medicatie. Deze waarde is wel significant.

Later, in 2004, wordt er nogmaals een longfunctie geblazen (zie de grafiek in het blokboek).

4. Is deze longfunctie goed geblazen of niet? Waaraan ziet u dat?
   Er is wel een goede piekflow geblazen en de expiratie breekt ook niet abrupt af. In de rechter grafiek moet echter ergens aan het einde van de expiratie een horizontale lijn gaan verlopen omdat er dan nog nauwelijks iets wordt uitgeblazen. Dat dat hier niet goed is gelukt na 30 seconden uitademen is wel logisch, maar de longfunctie is niet goed geblazen. Normaal kun je helemaal geforceerd uitblazen in zo'n 6 seconden.

5. Bereken uit het spirogram de FVC en de FEV₁ en vervolgens de FEV₁/FVC ratio.
   De FVC is het volume van de piekflow (4.2 L) en de FEV₁ is hier 1 L. De ratio is dus 0,24.

6. Probeer uit te leggen waarom de inspiratie beter gaat dan de expiratie.
   Bij inademing is er een negatieve druk in de longen waardoor lucht wordt makkelijk wordt aangezogen. Bij uitademen heerst er een positieve druk in de longen en bij COPD ook een positieve druk in het longweefsel. Hierdoor klappen de luchtwegen dicht. Door middel van ‘pursed lip breathing’ wordt de druk nog iets meer verhoogd en gaat het dus iets beter. Bij zieke luchtwegen ontstaan er slappe alveoli die makkelijker samenvallen en dus wordt de expiratie moeilijker. De bronchioli zijn al in gecontraheerde staat, dus het lichaam kan niet helpen bij uitademing. Bij inademing is er geen probleem, omdat de spieren wel kunnen helpen bij het ademhalen, ze kunnen de negatieve weerstand wel overwinnen. De uitademing is echter passief en is er dus geen spierarbeid. De al geconstricteerde bronchioli kunnen nog verder samenvallen. Dit is het geval bij astma.

7.  

Opdracht D

Deze patiënte was op de afdeling KNO opgenomen i.v.m. een geplande operatie. Tijdens de overplaatsing van de verpleegafdeling naar de OK desatureerde zij naar 66%. De operatie werd daarop afgelast en de longarts in consult geroepen, een bloedgas werd afgenomen en een longfunctie bepaald.

1. In welke zuur-base status verkeert deze mevrouw?
   De pH is laag-normaal, de pCO₂ is verhoogd, de pO₂ verlaagd en het HCO₃^- hoognormaal. Het gaat hier dus op een respiratoire acidose.

2. Probeer eens het bloedgas te voorspellen als deze situatie niet acuut meer is, maar chronisch, maar chronisch is geworden zonder dat haar toestand is verbeterd.

Bij chronische toestand wordt als het goed is de pH normaler, omdat de nieren wel gaan compenseren. Aan de pCO2 zal niet zoveel veranderen, want met de longfunctie gebeurt niks.

3. Is deze longfunctie goed geblazen (blokboek)? Waaraan ziet u dat?
   Hij is goed geblazen want er is een mooie piekflow en de FVC loopt mooi horizontaal. De expiratie is hier mooi afgemaakt, in ongeveer 6 seconden. Er is dus geen sprake van een verlengd expirium.

De metingen leverden de onderstaande getallen op (er is geen reversibiliteit gemeten):

4. Welke parameters wijken af van de norm? Hoe zou u deze metingen interpreteren?
   De RSD is de standaarddeviatie. Het getal in de tabel is het aantal standaarddeviaties dat de gemeten waarde afwijkt van de voorspelde waarde. Een negatieve standaarddeviatie zit dus onder de voorspelde waarde. Er mag 1.64 standaarddeviatie verschil zijn (dan zit je binnen de 90% van de waarden). Eigenlijk wijkt alles af behalve de FEV₁/FVC. Er is dus geen obstructie. De FEV₁ zegt iets over hoe goed de patiënt kan uitademen, dit is zeer beperkt. De FVC zegt iets over hoe goed de patiënt kan inademen en dit is ook beperkt. Er is dus sprake van een restrictieve longafwijking.

5. Zij zijn hier niet gemeten, maar wat verwacht u van de waarden voor de totale longcapaciteit (TLC) en het residu volume (RV)? Welke van de twee verandert het meest? Het residu volume zou heel groot moeten zijn, omdat bij COPD er veel lucht achterblijft. De totale longcapaciteit is vergroot met als gevolg een tonvormige thorax. De ratio RV/TLC stijgt, omdat het RV meer stijgt dan de TLC.

Nader onderzoek m.b.v. CT scan leverde als bevinding op ‘centrilobulair emfyseem’.

6. Past de longfunctie bij deze conclusie? Welke parameter zou dan anders moeten zijn?
   Emfyseem is een obstructieve aandoening, dit klopt dus niet met elkaar. Bij veel emfyseem zou er op een gegeven moment wel een restrictief probleem kunnen ontstaan, maar het begint obstructief. Er zou dus verwacht worden dat de FVC bij emfyseem normaal is.