Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014. De online samenvattingen zijn nog te gebruiken.

Deel 1 - Hoorcolleges

HC 21 – Stamcellen

Iedereen is ontstaan uit stamcellen (zaadcel + eicel). De eerste stamcelexperimenten waren erop gericht om de cellen uit de zich ontwikkelende foetus te halen en daarmee onderzoek te doen. Cellen als de bevruchte eicel zijn totipotente cellen: het kan nog alles worden.
Het spectrum eindigt bij unipotente cellen, deze kunnen nog maar één ding worden. Bijvoorbeeld een spierstamcel kan alleen nog maar spier worden. Dit zijn somatische cellen.
Toti → omni → pluri → multi → uni
De kenmerken van een stamcel zijn:

• Proliferatie (productie van meer cellen)
• Differentiatie (ontwikkelen naar bepaalde celsoort)
• In staat nieuwe stamcellen te maken

Etiologisch gezien was er enorm veel protest tegen stamcelonderzoek. De paus vond onderzoek vanaf unipotente cellen wel acceptabel, stadia daarvoor niet.

De dunne darm is een lange buis met darmvlokken. In de darm zie je uitstulpingen (villi) die ervoor dienen om het oppervlak groter te maken. De gaten zijn crypten. Onderin de crypten liggen de cellen van Paneth. Tussen de cellen van Paneth liggen stamcellen. Deze zorgen ervoor dat de bedekking van de dunne en de dikke darm iedere 3-5 dagen compleet wordt vernieuwd. Anti-microbiële middelen die worden uitgescheiden door de cellen van Paneth houden de crypten steriel, met name om de stamcellen te beschermen.

Andere cellen die gemaakt worden uit de stamcellen zijn entero-endocriene cellen, Gobletcellen (slijmbekercellen), Tuftcellen (lange haren), columnaire cellen (bouwcellen) en M-cellen (tegen bacteriën, de poort van de dunne darm om naar het immuunsysteem te komen). Hoe bepaald wordt welke cel uiteindelijk geproduceerd wordt uit een bepaalde darmstamcel heeft te maken met de expressie van bepaalde transcriptiefactoren. Deze zorgen voor het aan en uit zetten van bepaalde genen. De soort, de hoeveelheid en de timing van de transcriptiefactoren maakt welke cel uiteindelijk wordt geproduceerd.

Een belangrijke ontdekking in de stamcellen is de aanwezigheid van Lgr5. Alle darmstamcellen blijken dit molecuul op hun membraan te hebben. Hierdoor kan het als een soort van vlaggetje dienen om de darmstamcellen te achterhalen en te volgen.

Nu alle factoren bekend zijn om te prolifereren en te differentiëren, kan men ook een darm in een bakje maken. Een Lgr5 positieve cel wordt uit de darm gehaald en als het ware gekweekt tot een mini darmpje. Deze darmpjes kunnen bestudeerd worden en gebruikt worden voor onderzoek.

Enzymen, kanalen en poortjes bevinden zich op de micro-villi.

MVID: microvillus iniclusion disease. Op de villi van de darm zitten zitten normaal gesproken micro-villi waardoor de oppervlakte van de darm veel groter wordt. Op de microvilli zijn verschillende enzymen en kanaaltjes aanwezig die een rol spelen bij de absorptie van voedingsstoffen. Bij MVID, zijn de microvilli wel aangelegd, maar door een gendefect kunnen ze niet aan de buitenkant van de cel komen. De microvilli zitten dus aan de verkeerde kant. Het kindje gaat dood binnen 2-4 weken, omdat het geen voeding op kan nemen. Chronische infuusvoeding is mogelijk, maar ongeveer de helft van de kinderen die chronische infuusvoeding krijgt, overlijdt alsnog aan complicaties. Je doet dit wel, omdat als het kind ouder is een operatie kan worden uitgevoerd waarbij het kind een nieuwe dunne darm krijgt.

Er is ontdekt dat er in een toevalsproces bepaalde stamcellen meer prolifereren dan anderen. Stel dat je een MVID stamcel kunt vervangen door een gezonde stamcel, dan kun je een gezonde darm krijgen. Een dergelijk onderzoek wordt in stappen opgebouwd. De stappen die bij dit onderzoek moeten worden gezet zijn:
 

1. Kijk hoeveel je er kan maken
2. Karakteriseer ze, hoe zien ze eruit (histologie, functie, genetica), het kan niet meer alle kanten op (unipotent) dus het wordt darm en niet maligne
3. Is organoïde transfer mogelijk
4. Maak een MVID muis
5. transplanteer een gezonde kleine intestinale organoïde in de MVID muis
6. Kijk of het werkt
7. Zo ja? Transplantatie donor organoïde in MVID patiënt
8. Zo ja? Stam cel gentherapie

Voordat de nieuwe stamcel kan nestelen, moeten een stukje darm worden vrijgemaakt van oude cellen. Vervolgens wordt het stukje minidarm ingebracht. Deze cellen zijn van tevoren gelabeld, waardoor ze gevolgd kunnen worden.
 

De dunne darm bestaat uit verschillende delen met verschillende functies.
Duodenum: ijzertransport, secretine
Jejunum: koolhydraten en ijzer
ileum: transport galzouten en vitamine B12
Deze stukje darm bestaan door de verschillende functies ook uit iets andere cellen. Het is de vraag of bij het maken van een kunstdarm uit stamcellen, ook stamcellen uit de verschillende gebieden gehaald moeten worden. Het antwoord is ja.
Dit is aan getoond door van biopten uit de verschillende segmenten een DNA-profiel te maken. Er wordt vervolgens gekeken welke genen tot expressie komen. Dit profiel is voor de stamcellen uit de verschillende segmenten verschillend.

Belangrijke moleculen hierbij zijn Gata4 en WT. Gata 4 richt de differentiatie. Het bepaalt dus wat je wordt. WT is de aan en uitknop van de proliferatie. Wanneer WT hoog is zal de cel prolifereren, wanneer WT laag is zal de cel gaan differentiëren.

HC 22 – PDS

Het prikkelbare darm syndroom komt veel voor, ongeveer 5-15% van de bevolking heeft het, dat komt neer op ongeveer 2 miljoen patiënten met PDS in Nederland. Vrouwen hebben het meer dan mannen, en jongeren meer dan ouderen.

PDS werd vroeger benoemd als een functionele ziekte (de darm lijkt helemaal normaal, maar de functie van de darm is gestoord). Het wordt door veel dokters nog steeds beschouwd als ‘het zit tussen de oren’. Echter tegenwoordig is echter bekend dat er wel dergelijk sprake is van een organische ziekte.

De diagnose PDS wordt gesteld op basis van de anamnese. Twee symptomen staan centraal: buikpijn en veranderende ontlasting. De diagnose wordt gesteld op grond van een aantal criteria (Rome): De patiënt moet meer dan 2 dagen per week last hebben van buikpijn of een onaangenaam gevoel in de buik. Deze klachten bestaan al meer dan 3 maanden. Daarnaast voldoet de patiënt aan 2 van de 5 hieronder vermelde kenmerken:

• Minder buikpijn nadat de patiënt ontlasting heeft gehad
• Vaker ontlasting hebben dan gebruikelijk
• Minder vaak ontlasting hebben dan gebruikelijk
• De ontlasting is dunner of zachter dan gebruikelijk
• De ontlasting is harder dan gebruikelijk

De diagnose PDS wordt alleen gesteld mits de patiënt geen alarmsymptomen heeft. Alarmsymptomen die uitgesloten moeten worden zijn leeftijd (>50 jaar), bloed in de ontlasting, nachtelijke symptomen, gewichtsverlies, veranderde symptomen, familie-anamneseen recentelijk antibioticagebruik.
 

De ROME criteria hebben ook een vragenlijst opgesteld waarmee de ernst van PDS bepaald kan worden. Op de vragen moet de patiënt een van de volgende antwoorden geven, waarmee hij aangeeft hoe vaak dit kenmerk bij hem optreedt: nooit – 25% - 50% - 75% en altijd. Hoe hogere waarden de patiënt aangeeft, hoe ernstiger de PDS. De vragen die worden gesteld:

• Ontlasting minder dan 3 maal per week
• Ontlasting vaker dan 3 maal per dag
• Harde keutels als ontlasting
• Waterige dunne ontlasting
• Het gevoel hard te moeten persen
• Aandrang op ontlasting terwijl er niets komt
• Het gevoel na de ontlasting niet helemaal leeg te zijn
• Slijm bij de ontlasting
• Opgeblazen gespannen gevoel in de buik
• Opgezette buik met knellende kleding
• Pijn bij het vrijen (alleen vrouwen)
• Grote vermoeidheid
• Last van misselijkheid

Er wordt met name aanvullend onderzoek verricht in de tweede lijn als er diarree is. Mogelijkheden zijn laboratorium screening, feces onderzoek naar parasieten, lactose ademtest (op indicatie), coeliakiie tTG test en verder kun je een scopie doen als er alarmsymptomen zijn, of een echo bij verdenking op organische pathologie, zoals galstenen.
 

Waarom krijg je PDS?
PDS kent vele vormen en variaties, maar je moet er wel aanleg voor hebben (genetische factor). Vaak kan de patiënt een gebeurtenis in zijn leven aanwijzen wanneer de klachten zijn ontstaan (bijvoorbeeld stomp buiktrauma, infectie, bevalling, IC, buikoperatie, blinde darmontsteking, trauma, seksueel misbruik, etc.) Door deze gebeurtenis en de genetische predispositie raken de darmen gesensibiliseerd. Deze overgevoeligheid gaat niet meer weg.
Mechanismen bij PDS

Een van de belangrijkste factoren is de interactie tussen hersenen en darmen.
De hele dag door gaat er informatie via het autonome zenuwstelsel naar de hersenen en gaat er regulerende informatie naar de darmen. Bij PDS gaat er teveel informatie naar de hersenen. Als reactie hierop gaat er ook weer veel informatie terug naar de darmen. Dit leidt tot diarree, darmkrampen en/of obstipatie. Deze veranderingen in de darm leiden weer tot prikkels naar de hersenen. Er ontstaat hierdoor als het waren een vicieuze cirkel. Factoren die een rol spelen bij de regulatie in de darm zijn het centrale zenuwstelsel, het autonome zenuwstelsel, het immuunsysteem en de darmwand en de microbiota. Daarnaast hebben we een genetisch profiel dat ook een belangrijke factor is.

Dankzij de MRI zijn we in staat om allerlei centra in het hoofd te visualiseren en het volume ervan te meten. In onderzoeken is aangetoond dat er verschillen zijn waar te nemen tussen bepaalde gebieden van gezonde proefpersonen en personen met PDS.

De cellen van de darm zijn goed met elkaar verbonden door middel van tight junctions. Door bepaalde omstandigheden kunnen deze open gaan staan. De doorlaatbaarheid van de darmwand wordt hierdoor vergroot. Dit kan leiden tot voedselallergieën en intoleranties, immuunsysteem abnormaliteiten en auto-imuniteit. Voorbeelden van omstandigheden waarbij dit op kan treden zijn: bepaalde dieetfactoren, stress, medicijngebruik en infectie.

In onze darm hebben we zijn veel bacteriën aanwezig. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het microbioom ook PDS een belangrijke rol speelt. Een aanwijzing hiervoor is dat het PDS vaak postinfectieus optreedt. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat patiënten met PDS een andere microbioom hebben. Een verandering in dit mirobioom zorgt ook voor een verandering van de klachten van het PDS. Daarnaast zijn antibiotica en probiotica werkzaam tegen klachten van PDS net als aanpassingen van het dieet.

Naast al de eerder genoemde factoren speelt natuurlijk ook de inname van voedsel een rol.
De darm en hersenen zijn in evenwicht. Daarnaast is er een stabiele microbiota. Als er wat verandert, door bijvoorbeeld stress, zorgt dit voor een verstoring van dit evenwicht. Dit kan zorgen dat de samenstelling van de microbiota gaat veranderen. De hersenen hebben het vermogen om de microbiota te beïnvloeden, maar omgekeerd kunnen de microbiota ook de hersenen beïnvloeden.
 

Therapie

IBS is een complexe aandoening waarbij veel factoren een rol spelen. Over de behandeling is nog niet veel bekend. De behandeling is lastig, omdat het autonome zenuwstelsel moeilijk te beïnvloeden is. Belangrijk om aan de patiënt te vermelden is dat de klachten niet tussen de oren zitten en de persoon er niks aan kan doen dat hij deze klachten heeft. Daarnaast is het van belang de patiënt serieus te nemen, hem/haar probeert te begrijpen, hem/haar uitleg te geven en hem/haar gerust te stellen. Soms is dit al voldoende. In andere gevallen is verdere therapie nodig.
Er kan gekozen worden voor een niet-medicamenteuze of een medicamenteuze behandeling. Onder de niet-medicamenteuze behandeling vallen: leefregels (gewicht, bewegen, regelmaat, slaap), dieet (lactose, gluten, FODMAP), vezels (alleen wateroplosbaar), hypnotherapie, psychotherapie, acupunctuur en alternatieve therapieën. Voor de medicamenteuze therapie kan gekozen worden voor middelen die hun werking hebben op de hersenen en middelen die hun werking hebben op de darmen.
=
Medicatie voor de darmen
– antidiarree (loperamide, cholestagel)
– vezels (wateroplosbaar)
– laxantia
– spasmolytica
– probiotica VSL#3
– antibiotica
– metrodinazol (als het parasieten zijn)
Medicatie voor de hersenen
- tricyclische antidepressiva (pijn) zeer lage dosis
- SSRI (tweede lijn) zeer lage dosis

- mirtazepine (misselijk)

- buspiron (tegen volle gevoel)

- pregabaline (tegen overgeven)

- gabapentine

- melatonine (bij slaapstoornis)

Opiaten niet geven! De patiënt krijgt onttrekkingsverschijnselen, de klachten worden erger etc.

HC 23 - Darmmicrobiota, metabolisme en gezondheid

De meeste bacteriën zitten in de darm, maar ook de andere lichaamsoppervlakten zijn bedekt met bacteriën (neus, mond, huid, urogenitaal). Darm 10 m lang, maar het oppervlak is 200 m2. Dit is het allergrootste oppervlak van het lichaam dat blootstelt aan de buitenwereld. In totaal zitten er in de dikke darm 10¹⁴ bacteriën. Mensen bestaan uit 10¹³ cellen. Er zijn dus in het lichaam 10 keer zoveel bacteriën als cellen aanwezig. Deze bacteriën wegen ongeveer 1,5 kilo. De bacteriën zijn van groot belang voor het goed functioneren van ons lichaam. Er zijn veel verschillende bacteriën (800 soorten) en de samenstelling van de darmbacteriën is niet bij iedereen gelijk. Een persoon heeft gemiddeld 40% bacteriële genen die overeenkomen met 50% van de bevolking. De rest is per individu verschillend.

Bacterie en mens kunnen niet zonder elkaar. Er is sprake van symbiose. Dit geldt voor de overgrote meerderheid van de bacteriën in de darm. Natuurlijk zijn er ook pathogenen aanwezig. Er is daardoor een continue balans tussen tolereren en aanvallen. Het metabolisme van de bacterie draagt bij aan het feit dat de mens bepaalde voedingsstoffen kan verteren. Zo helpt het bij het verteren van vetzuren. De twee belangrijkste bacteriesoorten die in de darm voorkomen zijn de fermicuten en de bacteriodeten.

Je kunt de mens in 3 groepen in delen qua bacteriën, genoemd naar de bacterie die het meest voorkomt:

• Baceroïden
• Prevotella
• Ruminococcus
   

Waarschijnlijk is er verschuiving tussen de verschillende groepen door bijvoorbeeld verandering van voedingspatroon. Inflammatoire darmziekten
Patiënten met de IBD hebben een andere samenstelling van het microbioom. Het is onbekend wat oorzaak en gevolg is. De verklaring kan worden gevonden in het inflammasoom. Het inflammasoom is een intracellulair moleculair proces, waarbij minimaal 4 eiwitten zijn betrokken. Deze kunnen op een bepaalde manier met elkaar assembleren. Bij activatie worden interleukines geproduceerd. Dit leidt tot veranderingen in het microbiota. De microbiota induceert het tonen van CCL5 op het darmepitheel. Als gevolg hiervan ontstaat inflammatie.
Wanneer kinderen worden geboren komen zij van een relatief steriele omgeving in aanraking met de bacteriën in de buitenwereld. De eerste bacteriën waarmee zij in aanraking komen zijn de bacteriën van de vagina en darmen van de moeder. Na de geboorte zal het microbioom van de baby zich gaan ontwikkelen. Na ongeveer 10-12 dagen zie je al een vrij constant patroon van bacteriën ontstaan in de baby. Als je kijkt naar de darmbacteriën gedurende 80 jaar zie je in het begin een vrij grote stijging van darmbacteriën en daarna blijft het redelijk stabiel.

Het grootste gedeelte van het immuunsysteem bevindt zich in en rond de darm (50%). Hier is een constante interactie met darmbacteriën. Een constante afweging tussen tolereren en aanvallen. Als er een verstoring is van dit evenwicht ontstaat ziekte.

Door de microbiota aan te passen kunnen maagdarmziekten worden behandeld en kan een beschermingsmechanisme tegen infecties worden gevormd. Daarnaast kan het een rol spelen bij preventie van immuun gemedieerde ziekten, overgewicht en sportprestaties.
 

Antibiotica-geassocieerde diarree
Als je antibiotica slikt, leidt dit tot een verandering van de darmmicrobiota, want een heleboel bacteriën gaan dood door de antibiotica. Wat teruggroeit is niet meer het oorspronkelijke evenwicht. Je kunt hier op drie manieren ingrijpen. Gericht geven van bacteriën (probiotica), zorgen dat bacteriën de juiste voeding krijgen (prebiotica) of feaces transplantatie.

Diabetes mellitus

Onderzoek heeft aangetoond dat darmbacteriën een rol spelen bij de ontwikkeling van diabetes mellitus type I is gevonden. De ziekte wordt veroorzaak door een abnormaal werkend immuunsysteem. Het verband is aan aangetoond bij muizen. Bij normale muizen bleken vrouwtjes eerder en een heftigere vorm van diabetes te ontwikkelen. Wanneer de darmbacteriën van het mannetje in het vrouwtje werden gezet, verdwenen deze verschillen tussen man en vrouw, waardoor het vrouwtje niet langer de heftige vorm van diabetes ontwikkelde. Het verschil in darmbacteriën tussen man en vrouw wordt het microgeneroom genoemd.
 

HC 24 - Infectieuze diarree

Diarree heeft veel verschillende definities. Voorbeelden zijn: een toename van de hoeveelheid ontlasting per dag (meer dan 200 gram per dag), waterige ontlasting drie of meer keren per dag. Wanneer men alle definities samenvoegt is de definitie van diarree: de ontlasting bevat meer water dan normaal, is meer dan normaal en komt vaker dan normaal. Er zijn twee mogelijke oorzaken voor het ontstaan van diarree, die ook samen kunnen voorkomen:

·        Verminderde waterresorptie

·        Actieve secretie van water door de darm

Van de vloeistof die in de darmen wordt aangeboden wordt het grootste gedeelte geresorbeerd in de dunne darm. De dikke darm dikt de ontlasting daarna verder in. Er kan hierdoor ook onderscheid worden gemaakt tussen diarree die ontstaat door een probleem in de dikke darm en diarree die ontstaat door een probleem in de dunne darm. Wanneer er een probleem is in de dunne darm is de diarree wateriger,meer volumineus, vettiger en stinkender. Wanneer er een probleem is in de dikke darm is de ontlasting niet vet, minder waterig en minder volumineus.

Diarree kan ontstaat door:

·        Infectie (E. coli, Campylobacter, Clostridium difficile)

o   endotoxine productie

o   invasie mucosa

o   adhesie aan enterocyten)

·        Cytoxine productie verlamd de darm (clostridium difficile)

·        Ionen transport gestoord

·        Afname resorberend oppervlak (resecties, diffuse mucosale aandoening)

·        Ontstekingsreacties (IBD)

·        Circulerende secretagogues (neuro-endocriene tumoren)’

De cholera bacterie heeft zijn effectiviteit op het eerste deel van de dunne darm. Het produceert een toxine, dat het adenocyclase complex activeert. Er wordt veel cGMP geproduceerd. Als gevolg hiervan zal het chloorkanaaltje worden geactiveerd, waardoor chloor zich verplaatst naar het lumen van de darm. Water zal volgen, waardoor ernstige dehydratie ontstaat.  In alle subtropische en tropische gebieden komt cholera voor. Met name bij rampen en oorlogen vormt cholera een groot probleem.

Infectieuze diarree speelt met name in de subtropische en tropische gebieden een belangrijke rol, omdat hier de afstand tussen anus en mond heel kort is. Hierdoor treedt er snel infectie op.

Reizigersdiarree is diarree waar geen andere oorzaak voor te vinden was. Dit is de oorspronkelijke benaming. Tegenwoordig is deze grens wat minder geworden. Reizigersdiarree wordt meestal veroorzaakt door Escherichia Coli.

Er zijn veel bacteriën die diarree kunnen veroorzaken. Er kunnen grote verschillen zitten tussen het moment waarop de besmetting met de bacterie optreedt en het moment waarop de diarree optreedt. Ook zitten er verschillen tussen de duur van de diarree die verschillende bacteriën veroorzaken. Voorbeelden staan weergeven in de onderstaande tabel.

Volgens Bell kan er bij het optreden van acute diarree de volgende onderverdeling worden gemaakt:

·        Diarree met koorts en bloedbijmenging

o   Shigella

o   Campylobacter

o   Salmonella

·        Diarree met koorts maar zonder bloedbijmenging

o   P. flaciparum

o   Shigella/Salmonella/Campylobacter

o   Schistosoma

o   Iedere infectie bij kinderen

o   Malaria tropica

·        Diarree zonder koorts maar met bloedbijmenging

o   E. histolytica

o   Balantidium coli

o   Amoebiasis

·        Diarree zonder koorts en zonder bloedbijmenging

o   Voedselvergiftiging

o   E. coli

o   Giardia intestinales

o   Cryptosporidium

o   Virale enteriden

Het voorkomen van de verschillende bacteriële infecties is seizoensafhankelijk.

Infectie met Salmonella vormt een grote oorzaak van acute diarree wereldwijd. Het is een infectie die voornamelijk via voedsel wordt overgedragen. Salmonella komt in verschillende dieren voor, zonder dat zij er last van hebben. Een bekend voorbeeld is de kip. Salmonella kan verschillende presentaties hebben:

·        Gastro-entero-colitis

·        Bacteriëmie

·        Dragerschap

·        Tyfus (septisch ziektebeeld (koortsend) met lang niet allemaal diarree)

Infectie met Campylobacter vormt ook een belangrijke oorzaak van acute diarree wereldwijd. Daarnaast speelt het een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het guillan barre syndroom. De bacterie wordt via voedsel overgdragen. Het komt in verschillende gastdieren voor, met name in kip. De infectie kans neemt toe met de leeftijd. Daarnaast komt het meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Infectie leidt tot een forse enterocolitis: bloederige ontlasting met hoge koorts. De klachten duren 1-3 weken.

Infectie met E. coli is de meest voorkomende oorzaak van reizigersdiarree. E. coli is vaak aanwezig in rundvlees. Naast de acute diarree kan het ook extra-intestinale verschijnselen veroorzaken als ARDS en HUS. Bij infectie zijn de afwijkingen gelokaliseerd in het rechter colon.

Reizigersdiarree is de meest voorkomende reisgerelateerde aandoening. 40-60% van de reizigers ontwikkelt diarree. Meestal wordt dit veroorzaakt door bacteriële infectie. De meeste voorkomende oorzaak is infectie met E. coli. Sommige mensen denken dat zij diarree ontwikkelen door het eten van vreemd voedsel (meer olie of gekruider eten), maar dit is niet waar. Meestal treedt de diarree op 4-14 dagen na aankomst. De meeste infecties zijn self-limiting in 1-5 dagen. 8-15% van de patiënten heeft langer dan 1 week last. 2% zelfs langer dan 1 maand. Karakteristieke symptomen zijn: malaise, anorexia, buikkrampen, waterige diarree, misselijkheid en overgeven en lage koorts.

Het risico op het krijgen van reizigersdiarree is afhankelijk van het land dat bezocht wordt. Uit onderzoek is gebleken dat een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van reizigersdiarree is het zijn van engelsman. Landen waar reizigers zelden diarree oplopen zijn: Noord-Europa, Australië, Nieuw-Zeeland, Verenigde Staten, Canada en Singapore. Hoog risico voor het ontstaat van reizigersdiarree loop je in: Azië, Afrika, Zuid en Midden Ameria en Mexico.

De behandeling van reizigersdiarree bestaat uit orale rehydratie, dus veel drinken. In ernstige gevallen kan antibiotica worden voorgeschreven. Antimotiliteitsmiddelen worden liever niet gegeven.

Reizigersdiarree kan worden voorkomen door goed te selecteren op voedsel en dranken. Water dient gekookt te worden en voedsel dient gekookt of gepeld te worden. Soms wordt ter preventie een antibiotica, een probiatica of een vaccinatie gegeven. Ter preventie er is een vaccin gemaakt tegen genetisch gemodifcieerde e. coli (voorkomt cholera en ook redelijk de reizigerdiarree)

Chronische diarree is diarree die langer dan 3-4 weken aanhoudt. Ook hier is onderscheid te maken tussen een oorzaak in de dikke darm en een oorzaak in de dunne darm. Diarree veroorzaakt door een probleem in de dikke darm heeft een klein volume, is verteerd bloederig en bevat purulent mucus. Diarree veroorzaakt door een probleem in de dunne darm is volumineus, vloeibaar, vettig, stinkend, onverteerd en gaat vaak gepaard met gewichtsverlies.

Dunne darm diarree:

·        Infectieus:

o   Salmonella, Shigella, Campylobacter

o   Giardia lamblia, Cryptosporidium

o   Bacteriële overgroei

·        Niet infectieus:

o   Postinfectieuze tropische malabsorptie

o   Lactose intolerantie

o   Coeliakie

o   IBD

Klachten van een infectie met giardia intestinales (amoebe) treden na 6-12 dagen op. Infectie leidt tot waterdunne diarree met malabsorptie. Risicogroepen zijn reizigers en kinderen in dagverblijven. De malabsorptie treedt op doordat de beestje zij aan ze op de mucosa gaan liggen en daarmee de toegang tot de cellen afsluiten. Diagnostiek gaat door middel van onderzoek van de feaces met eventueel een duodenumaspiraat, PCR en ELISA.

Infectie met Cryptosporidium geeft na ongeveer 2 weken klachten van buikpijn en diaree. De diagnose kan worden gesteld door oocysten in de feaces aan te tonen. Therapie is niet altijd nodig. Eventueel kan paromomycine of azithromycine worden gegeven. Infectie van HIV patiënten kan levensbedreigend zijn.

Postinfectieuze tropische malabsorptie kan optreden na verblijf in India, Azië en Zuid-Amerika. Symptomen zijn steatorroe en gewichtsverlies. Het kan optreden na infectie met Gardia, Strongyloides, Coccidia en Diphyllobotrium. De diagnose wordt gesteld met behulp van functie testen, bepalen foliumzuur en biopt van de dunne darm mucosa. Behandeling bestaat uit doxyxyxline en foliumzuur.

Tropisch spruw geeft een chronische malabsorptie diarree. Krijgen deficiënties

Lactase beschadigd.

Dikke darm diarree:

• Bacteriën
  • Salmonella, Campylobacter, Yersinia
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Clostridium difficile
• Parasieten
• Entamoeba histolytica
• Schistosoma mansoni
• HIV infectie
• Post infectieus irritabel colonsyndroom
• Diverticulose
• IBD
• coloncarcinoom
• Niet infectieus

Infectie met Entamoeba histolytica geeft chronische diarree waarbij ulceraties van de darm optreden. De diagnose wordt gesteld met ontlastingsonderzoek en serologie. De behandeling bestaat uit metronidazol/tinidazol met een contactamoebicide.

HC 25 - Gastro-intestinale ischemie

De bloedvoorziening van de organen in de buikholte wordt geregeld door drie belangrijke vaten: truncus coeliacus, de a. mesenterica superior en de a, mesenterica inferior. In de leerboeken staat een nauwkeurige beschrijving welk bloedvat welk (deel van het) orgaan van bloed voorziet. In werkelijkheid is deze scheiding niet te maken. Ten eerste bestaat er grote variatie tussen individuen. Daarnaast is er een groot netwerk van anastomosen tussen de verschillende vaten aanwezig. Hierdoor is er veel opvang mogelijk in het systeem. Over het algemeen verzorgen de trucus coeliacus en de a. mesenterica superior het grootste deel van de organen van bloed.

De bloedstroom door de darm is niet op elk moment van de dag hetzelfde. De doorstroming neemt namelijk toe na de maaltijd. Dit logisch omdat er dan ook meer vraag naar zuurstof ontstaat. Daarnaast verhoogt het metabolisme, waardoor er meer afvalstoffen ontstaan die moeten worden afgevoerd.
Wanneer er een vernauwing in een van de arteriën zit, zal deze toename na voedselinname niet kunnen plaatsvinden. De darm zal niet genoeg zuurstof ontvangen en daarnaast zullen afvalstoffen zich ophopen. Dit verklaart ook het verschijnsel dat patiënten met darmischemie klachten krijgen na 15-30 minuten na het innemen van voedsel. In deze periode wordt de zuurstofvraag van de darm namelijk verhoogd. De klachten zullen na ongeveer 3 uur na de maaltijd weer afnemen.
 

Er kan ook een acute ischemie van de darm ontstaan. Dit wordt in ongeveer 40% van de gevallen veroorzaakt door trombose van een atherosclerotische lesie. De meeste patiënten had al voor dit infarct symptomen van darmischemie. De mortaliteit bij een darminfarct is hoog (70-100%). Het is dus zaak om patiënten met darmischemie vroeg te diagnosticeren. Meestal gebeurd dit echter niet. Er is een dokters delay van 11 maanden.

De diagnose wordt gesteld op basis van passende symptomen, het aantonen van een vaatstenose en een bevestigende functionele test.
Postprandeale pijn (pijn na de maaltijd), gewichtsverlies, het vinden van een souffle en ander vaatlijden (perifere vaten, benen, TIA, etc) zijn symptomen voor mesenterische ischemie.

De gouden standaard om de stenose aan te tonen is CT-angiografie (andere mogelijkheden zijn echo duplex, of MRI). Het voordeel van CT-angiografie is dat ook de oorzaak van de stenose kan worden vastgesteld (kalk wordt zichtbaar). De twee belangrijkste oorzaken voor darmischemie zijn: atherosclerose en celiac artery compressie syndroom.

Bij een groot gedeelte van de mensen zit er al een stenose in de truncus. Deze mensen hebben niet altijd klachten en dus geen ischemie. Er zijn ook mensen met tweevatslijden zonder klachten. Het wil dus niet zeggen dat als je een vaatstenose ziet, dat die patiënt ook ischemie heeft. Daarom wordt na het aantonen van een ischemie ook een functietest gedaan om aan te tonen dat de afwijking daadwerkelijk ischemie veroorzaakt.
Een gastroscopie en coloscopie helpen niet bij de diagnose. De darm ziet er bij ischemie niet afwijkend uit. Soms zijn er ulcera of witte aanslag te vinden. Een onderzoek wat wel helpt bij het aantonen van ischemie is tonometrie. Er wordt hierbij een klein ballontje in de maag gelegd en een in de dunne darm. Deze meten de intraluminale pCO2. Bij anaeroob metabolisme krijg je een hogere pCO2. Na de maaltijd stijgt de pCO2, de patiënt heeft op dat moment ook pijn.
Er is een relatie tussen pijnklachten en het optreden van ischemie en er is een relatie tussen ischemie en de pCO2.

50% van de mensen met éénvatslijden heeft ischemie.
83% van de mensen met tweevatslijden heeft ischemie.
100% van de mensen met drievastlijden heeft ischemie.
Een andere manier om ischemie aan te tonen in het darmslijmvlies is met behulp van lichtspectrometrie. Dit onderzoek wordt VLES genoemd. Met behulp van de lichtspectrometrie kun je de saturatie van het Hb meten. Dit wordt gedaan op drie plekken in het maagdarmkanaal: antrum, bulbus en duodenum.

De therapie van darmischemie bestaat in de meeste gevallen uit het plaatsen van een stent ter plaatse van de stenose. Het voordeel hiervan is dat de stenose snel verholpen wordt en de methode niet invasief is. Nadeel is echter dat bij 25-30% van de patiënten de stent na twee jaar weer dicht gaat zitten. Daarnaast is deze behandeling niet zinvol wanneer de stenode wordt veroorzaakt door een compressie syndroom. De andere optie is het aanleggen van een bypass. Er is echter wel meer sterfte rond deze procedure.
 

HC 26 - Niet verteerbare suikers

Het grootste deel van de medicijnen heeft zijn oorsprong in dingen die we eten, met name van gefermenteerde producten. Zo is aspirine is afkomstig thee (drankje bast van een bepaalde boom). Er zit echter wel een verschil tussen farma en voeding. Farmaca hebben een flink effect via één receptor, terwijl voeding meerdere kleine effecten tot stand brengt die leiden tot een groot effect. Farma bestaan uit specifieke chemische structuren, terwijl voeding bestaat uit macro en micronutriënten.Toch overlappen farmaca en voeding. Het onderscheid is namelijk niet altijd goed te maken. Voorbeelden van stoffen die niet duidelijk tot een van deze groepen gerekend kan worden zijn: supplementen, probiotica, prebiotica en  niet verteerbare suikers.

Het immuunsysteem vormt een verdediging tegen pathogenen en kanker. Daarnaast zorgt het voor herkenning en verwijdering van lichaamsvreemde stoffen. Ook speelt het een rol bij het onderdrukken van auto-immuunreacties en overgevoeligheidsreacties. Een belangrijk deel van het immuunsysteem bevindt zich in de darm: 60-70% van de immuuncellen.

De darm is een complex orgaan. Naast de vele immuuncellen die hierin aanwezig zijn, bevat de darm een enorm oppervlak met veel bacteriën. Daarnaast bevat de darm ook een groot stelsel aan neuronen. Deze verschillende factoren zijn goed op elkaar afgestemd. Zo is er in een normale situatie een evenwicht tussen bacteriën tolereren en bestrijden.  Bij een disbalans ontstaat ziekte. Ook de neuronen hebben een nauw contact met de bacteriën in de darm. Op de neuronen zijn namelijk receptoren aanwezig (toll-like receptor) die een interactie kunnen aangaan met bepaalde delen van bacteriën. Deze interactie is van belang bij het ontstaan van allergieën en obesitas. Uiteindelijk heeft deze communicatie dus weer invloed op je immuungezondheid.

Het immuunsysteem van de darm wordt nauw gereguleerd. Er zijn verschillende lagen te onderscheiden:

o   Niet specifieke eerste lijn: huid, longen, darm en het urogenitaal stelsel (fysieke en chemische barrière, lage pH, enzymen, microflora, IgA, mucus, enz.)

o   Niet specifieke aangeboren immuunsysteem (macrofagen, granulocyten, natural killer cells)

o   Adaptieve immuunsysteem (T cellen, B cellen)

Veel ziektebeelden zijn geassocieerd met een onbalans tussen Th1 en Th2. Deze balans is wisselend gedurende het leven. Th1 is belangrijk voor afstoten van lichaamsvreemd materiaal. Het is daarom van belang dat het Th1 van het kind in de baarmoeder heel laag is, om te voorkomen dat het kind wordt afgestoten. Na de geboorte stijgt het Th1, Vervolgens gaat het Th1 na het 60 levensjaar weer dalen. Th2 is bij de geboorte juist erg hoog, waarna het de rest van het leven afneemt. Wanneer in het begin van het leven iets verkeerd gaat in deze balans, heeft dit effect op de rest van het leven.

Moedermelk is de belangrijkste voeding op de jonge leeftijd. Er zijn hierin veel verschillende stoffen aanwezig waaronder onverteerbare suikers en bacteriën. Uit onderzoek blijkt dat er in de moedermelk ook goede bacteriën uit de darm van de moeder aanwezig zijn. De onverteerbare suiker in moedermelk zijn tegenwoordig een gewild onderwerp in onderzoek.

Een pro-biotica is een levend organisme dat in bepaalde hoeveelheden bijdraagt aan de gezondheid van de gastheer.

Een pre-biotica is een niet verteerbaar ingrediënt uit voedsel dat, wanneer het geconsumeerd wordt in een goede hoeveelheid, selectief de groei en activiteit van bepaalde microben stimuleert leidend tot gezondheidsvoordelen.

De onverteerbare suikers in moedermelk hebben als voorbeeld gediend voor de ontwikkeling van bepaalde pro-biotica. De onverteerbare suikers bleken namelijk een effect te op immuunreacties. Door de onverteerbare suikers toe te voegen probeert men immuunreacties te beïnvloeden.

De samenstelling van microbioom is bij bepaalde ziekten anders dan bij een gezond individu. Het microbioom kan beïnvloedt worden door de suikers in moedermelk. Suikers fermenteren tot short chain fatty acid. Deze hebben impact op de darmcellen. De slijmproductie neemt toe. Dit verminderd de penetratie door bepaalde bacteriën. Er is een betere First line defense.

Heel veel receptoren op de darmcellen kunnen een interactie aan kunnen gaan met het microbioom. Vaak gaat dit met suikermoleculen in de celwand van bacteriën. Naast deze receptoren blijken er ook receptoren te zijn voor de onverteerbare suikers uit moedermelk. Wanneer deze receptoren worden gestimuleerd zullen zich meer Th1 cellen ontwikkelen.

Deel 2 - Interactieve Colleges

IC - Webinar obstipatie en prikkelbare darmsyndroom

Het colon reduceert dagelijks ongeveer 2 L dunne darmuitvloed en dikt dit in tot ongeveer150 ml feces. De feces wordt tijdelijk opgeslagen in het rectum. Het rectum signaleert de vulling, wat uiteindelijk aandrang zal opwekken, waarna de ontlasting geloosd wordt.

Het colon vertoont de hele dag door segmenterende contracties die nauwelijk tot transport zorgen. De contracties die wel een rol spelen bij transport zijn de massacontracties (high amplitude peristaltic contractions). Deze peristaltische golven komen 3-10 keer per dag voor. Deze contracties treden voornamelijk op na de maaltijd om ruimte te maken voor het voedsel dat eraan komt. De contracties kunnen aanleiding geven tot defaecatie en passage van flatus.  

De continentie komt tot stand door de inwendige anale sfincter (voortzetting muscularis propria rectum) en de uitwendige sfincter (onderdeel m. levator ani). Ook de m. pubo rectalis speelt een belangrijke rol. Wanneer het rectum zich vult zal de inwendige sfincter ontspannen (recto-anale inhibitie reflex). Bij zindelijkheid leidt deze ontspanning tot aanspanning van de externe sfincter totdat de interne sfincter weer sluit. Dit duurt ongeveer een halve minuut. Wanneer het mogelijk is om naar de wc te gaan zullen beide sfincters ontspannen. Ook de m. puborectalis die het rectum normaal gesproken in een knik trekt (anorectale hoek) zal moeten ontspannen. Verhoging van de buikdruk zet de defeacatie in gang. Deze duurt zo lang als een massacontractie op dat moment duurt.

Er is sprake van obstipatie wanneer er niet vaak genoeg ontlasting wordt geloosd (

De Bristol stool form scale wordt gebruikt om erachter te komen wat voor soort consistentie de ontlasting van de patiënt heeft.

Criteria die worden gebruikt om vast te stellen of iemand obstipatie heeft, zijn de ROME III criteria. Er moeten twee van de volgende symptomen aanwezig zijn:

o   Persen bij meer dan 25% van de defecaties

o   Harde ontlasting bij meer dan 25% van de defecaties

o   Gevoel van onvolledige lediging bij meer dan 25% van de defecaties

o   Gevoel van anorectale blokkade bij meer dan 25% van de defecaties

o   Toepassing van manuele hulp bij meer dan 25% van de defecaties

o   Minder dan drie defecaties per week

De meest voorkomende oorzaken van obstipatie zijn leef- en eetgewoonten en functiestoornissen van de bekkenbodem. Een leefstijlaanpassing kan de meeste patiënten in de eerste lijn al goed helpen. Patiënten die moeten worden doorverwezen hebben vaak een organische aandoening. Voorbeelden van organische aandoeningen die kunnen leiden tot obstipatie zijn:

o   Mechanische obstructie (carcinoom, strictuur, enterocele)

o   Stofwisselingsziekten (hypothyreoïdie)

o   Myopathie (amyloidose, sclerodermie)

o   Gestoornde innervatie (M. Hirschsprung, ruggenmergletsel, M. parkinson)

o   Overige aandoeningen (depressie, immobiliteit)

Bij de ziekte van Hirsprung zijn de ganglia in het distale colon niet aangelegd. Hierdoor beweegt het aangedane colon niet en ontbreekt de recto-anale inhibitie reflex. Deze kinderen presenteren zich een aantal dagen na de geboorte met een meconium ileus. Het aangedane colondeel moet operatief verwijderd worden. Wanneer er een klein segment is aangedaan, kan een mildere vorm aanwezig zijn.

Medicatie kan ook obstipatie veroorzaken. Belangrijke medicijnen die dit als bijwerking geven zijn: opiaten, ijzerpreparaten en antidiarree middelen,

Drie functionele stoornissen die met obstipatie gepaard gaan zijn:

o   Prikkelbare darmsyndroom

o   Inertia coli (luie dikke darm)

o   Anisme (bekkenbodemsynergie)

De definitie van prikkelbare darmsyndroom is vastgelegd in de ROME III criteria. Er is sprake van PDS wanneer er buikpijn is gedurende tenminste 3 dagen per maand gedurende de laatste 3 maanden met twee of meer van de volgende verschijnselen:

o   Verbetering na defecatie

o   Begin geassocieerd met verandering in defecatiefrequentie

o   Begin geassocieerd met verandering in de vorm van de ontlasting

Symptomen die de diagnose steunen zijn: minder dan 3 defecaties per week of meer dan 3 defecaties per dag, abnormale ontlasting (hard of waterig), persen op ontlasting, gevoel van onvolledige lediging, slijmverlies met de ontlasting, opgeblazen gevoel en opgezette buik.

PDS komt vaak voor (5-15%) van de bevolking. De meeste mensen worden echter niet gediagnosticeerd, doordat zij niet naar de huisarts gaan. De pathosfysiologie van PDS is multifactorieel en is slechte gedeeltelijk opgehelderd. Er spelen psychosociale en genetische factoren een rol. Daarnaast is er sprake van motoriekstoornissen en viscerale hypersensiviteit.

Na een flinke darminfectie kan ook PDS ontstaan. Deze variant gaat vaak na een paar maanden over, maar kan ook blijven bestaan.

Inertia coli ontstaat vaak in de kinderjaren of bij adolescenten. De oorzaak is nog onbekend. Gedacht wordt aan beschadiging van zenuwcellen in de colonwand. Uit onderzoek blijkt dat massacontractie veel minder voor komen.

Anismie komt ook vaak voor in de adolescentie. Patiënten spannen bij pogingen tot defecatie onbewust de uitwendige sfincter en de m. puborectalis juist aan. Bij deze patiënten is er regelmatig sprake van misbruik in het verleden. Vaak is de oorzaak echter onduidelijk. Genezing is mogelijk met behulp van biofeedbacktraining, waarbij de patiënt met manometrische balonnen een meter kan laten uitslaan wanneer hij aanspant of relaxeert.

De behandeling van obstipatie bestaat uit advies geven, vezels, vocht en laxantia. Er zijn verschillende soorten:

o   Bulkvormers

o   Osmotische laxantia

o   Contactlaxantia

o   Klysmata

o   Prokinetica (niet in Nederland op de markt)

Wanneer alle conservatieve bahandelingen falen, moet (sub)totale colectomie worden uitgevoerd.

IC - Webinar Diverticulose en diverticulitis

Diverticulose komt veel voor. Van alle patiënten boven de 70 jaar heeft 60% divertikels. Symptomatische divertikelziekten (diverticulitis) komt minder vaak voor. Verondersteld wordt dat dit optreedt in 15-25% van de patiënten met diverticulose. Bloeding treedt op in 5-10% van de patiënten met diverticulose.

Divertikels ontstaan op de plekken in de darm waarde penetrerende takken van de vasa recta vanuit de ruimte tussen serosa en muscularis propria oversteken naar de submucosa. Deze bloedvaten zijn zowel veneus als arterieel. Ze verlopen vaak dichtbij de teaniae. In het colon heerst een hoge druk. Op de zwakste en meest rekbare plaatsen kan het colon hierdoor uit gaan puilen: er ontstaat een divertikel. Een divertikel bestaat dus uit de volgende lagen: serosa, submucosa en mucosa. Divertikels komen het meeste voor in het sigmoïd omdat hier de kleinste diameter is van het colon (wet van Laplace).

Divertikels ontwikkelen zijn normaal gesproken pas op volwassen leeftijd. Dit heeft te maken met de degeneratie van collageen. Dit wordt onder andere gemideerd door verandering in de activiteit van matrix metalloproteinases en veranderingen in de inhibitoren hiervan. Patiënten met bindweefselziekten zoals het syndroom van Marfan, kunnen al op jonge leeftijd divertikels ontwikkelen.

Diverticulitis is een infectie in een tijdelijk afgesloten divertikel. Dit kan ontstaan wanneer feces zich in het divertikel heeft opgehoopt. Er ontstaat een lokale ontstekingreactie, waardoor de colonwand zal opzwellen en de opening van het divertikel sterk vernauwt of afgesloten wordt. Het divertikel gaat nu zelf ook ontsteken en kan zich als een abces gaan gedragen. Dit leidt tot ¨pijn en een systemische inflammatoire respons met koorts. Soms perforeert het ontstoken divertikel, waardoor ontlasting in de buik komt en er een peritonitis ontstaat, Er is dan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk.

Nadat het divertikel genezen is kan er een stenose achterblijven. Dit leidt niet altijd tot klachten, maar kan voor obstipatie zorgen. Het kan moeilijk zijn om een stenose door een diverticulitis te onderscheiden van een carcinoom.

De Hinchey classificatie wordt gebruikt om de ernst van de diverticulitis te bepalen. Wanneer er recivuderend diverticulitis optreedt kan chirurgisch ingrijpen noodzakelijk zijn. Er kan dan een sigmoïdresectie of een hemicolectomie worden verricht. Na resectie wordt een anastomose of een colostoma aangelegd. Sigmoïd resectie met het aanleggen van een colostoma wordt een Hardmann procedure genoemd. Dit is de meest uitgevoerde procedure. Het colostoma is vaak tijdelijk.

Een divertikelbloeding is een veelvoorkomende oorzaak voor rectaal bloedverlies. De meeste gaan vanzelf over. De bloeding kan gestelpt worden met behulp van coloscopie. Bij een levensbedreigende bloeding is hier geen tijd voor en wordt CT angiografie ingezet of een primaire angiografie. Hiermee wordt de bloeding opgespoord waarna met coils het voedende vat wordt getromboseerd. Soms is chirurgie nodig.

SCAD staat voor segmentele colitis geassocieerd met diverticulitis. Dit is een scherp begrensd dat op middelbare leeftijd ontstaat. Het kan asymptomatisch verlopen, maar kan ook klachten geven van buikpijn, krampen en diarree met bloedbijmenging. De ontsteking gaat meestal zelf over. Het reageert goed op 5-aminosalicylaten.

IC – Obstipatie en acute pijn links onder

10% van de bevolking heeft de afgelopen maand last gehad van buikpijn. 30% hiervan gaat naar de huisarts. Bij patiënten met buikpijn korter dan één week moet de huisarts snel de patiënten met een acute buik eruit filteren. Dit doet hij door de urgentie te schatten. In het geval van een acute buik moet hij/zij de patiënt doorverwijzen naar de juiste specialist. Het is van belang om dit op het juiste moment te doen, om complicaties te voorkomen. Van de patiënten die naar de huisarts komen met de klacht buikpijn wordt 75-80% door de huisarts zelf behandeld.

Patiënt: Peter Zijlstra is 63 jaar en elektrotechnisch ingenieur. Hij is vorig jaar met de VUT gegaan.Hij bezoekt de HA omdat hij gedurende enige dagen toenemende pijn, links in de buikheeft en daarbij dunnere ontlasting. Hij heeft allang zeer moeizame defecatie waarvoor de huisarts hem geadviseerd heeft meer te drinken en vezelrijk te eten. Daarnaast heeft hij een beperking van koffie/thee/cola. Als medicatie gebruik hij Sir Lactulose; MagnesiumOxyde tabl; Bisacodyl. In zijn voorgeschiedenis heeft hij een appendectomie en een torsio testis links. Zijn hobby is Nordic Walking.

Belangrijke vragen die hem nog gesteld moeten worden zijn:

o   Wanneer is de pijn begonnen? Begon dit acuut of geleidelijk?

o   Wat is het karakter van de pijn?

o   Wat geeft verlichting van de pijn?

o   Heeft de patiënt koorts?

o   Is er vervoerspijn?

o   Hoe is de eetlust?

o   Zijn er nog andere klachten?

o   Verblijf in het buitenland?

o   Familieanamnese

De patiënt heeft in de laatste dagen last gekregen. De pijn treedt ook wel eens ´s nachts op. Hij krijgt dan een kramperig gevoel met onrust. De pijn wordt soms wat minder dan ontlasting, maar vaak ook niet. Paracetamol helpt ook niet voldoende. De laatste dagen is hij wat koortsig en heeft hij minder eetlust. Hij merkte op de weg hiernaar toe dat er ook vervoerspijn aanwezig was. Verder hoest hij niet en heeft hij geen mictieklachten. Hij is in de afgelopen 10 jaar niet in de subtropen geweest. Zij vader en broers hebben last van chronische obstipatie en divertikels, maar verder zijn er geen bijzonderheden.

Mogelijke diagnosen bij iemand met buikpijn zijn:

o   MDL-oorzaken:

o   IBS

o   IBD

o   Diverticulitis

o   Obstipatie

o   Obstructie darm

o   Kanker

o   Galstenen

o   Vasculaire oorzaken

o   Dissectie aneurysma

o   Mesenteriale ischemie

o   Urologische oorzaken

o   Pyelonefritis

o   Acute blaasretentie

o   Toxische oorzaken

o   Medicatie bijwerking

o   Mediterrane koorts

o   Hematologische oorzaken

o   Sikkelcelcrisis

Bij het lichamelijk onderzoek is de temperatuur 38.9, de pols 100 regulair en de bloeddruk 130/80. Bij inspectie is de buik niet opgezet. Verder is er een spaarzame peristaltiek, leverdemping aanwezig, pijn links onder in de buik met loslaatpijn en geen slagpijn bij de nierloges.

De meest waarschijnlijke diagnose bij deze patiënt is een gecompliceerde diverticulitis (met dreigende perforatie) op basis van obstipatie en diverticulose. De patiënt wordt doorverwezen naar de MDL-arts. Op de SEH wordt de anamnese herhaald en wordt er opnieuw lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

De vervoerspijn lijkt iets te zijn afgenomen. Bij lichamelijk onderzoek is er geen defense musculair. De percussie en palpatie is gevoelig. Link in de buik is enige loslaatpijn aanwezig. Verder zijn er geen afwijkingen.

De differentiaal diagnose die wordt opgesteld bevat op nummer 1 diverticulitis.

Als aanvullend onderzoek wordt als eerste bloedonderzoek gedaan. Hierbij worden de Hb, de leukocyten, de thrombocyten, CRP, electrolyten en nierfunctie bepaald. Daarnaast wordt het urinesediment gecontroleerd.

Uit het aanvullend onderzoek blijkt een verhoogd CRP en een verhoogd aantal leukocyten.

Als beeldvorming kan gekozen worden voor een CT om de divertikels aan te tonen. Deze worden zichtbaar als zwarte stipjes in de darm. Eventueel kan nog een scopie worden gedaan.

Mogelijke complicaties die kunnen optreden bij diverticulitis zijn:

o   Perforatie

o   Fistelvorming (naar blaas/vagina)

o   Stenosering en obstructie

o   Bloeding

De behandeling is vaak afwachtend. Bij koorts kan een antibioticakuur worden overwogen. Alleen bij ernstige complicaties wordt een resectie uitgevoerd.

De heer Zijlstra wordt opgenomen met de diagnose diverticulitis, vooral omdat er sprake is van enige locale peritoneaalprikkeling en koorts. Op de eerste avond in het ziekenhuis is zijn tensie wat laag en stijgt zijn temperatuur naar 39 graden. Er wordt gestart met antibiotica. Hierna knapt hij snel op. Na twee dagen wordt hij naar huis ontslagen. Hij meld zich twee maande later weer bij de huisarts, wederom met pijnklachten links onder in de buik. De ontlasting is weer wat aan de dunne kant, het defecatiepatroon wisselt en het vezelrijk eten lukt niet echt. Er is geen koorts, hij is soms misselijk, maar verder gaat het wel goed. Bij het lichamelijk onderzoek is de temperatuur 38 graden. Er is een diepe drukpijnlijkheid links onder in de buik. Bij het rectaal toucher spant de patiënt erg aan, waardoor je niet zeker weet of er een infiltraat en/of pijn Douglas is. Er is in ieder geval geen slijm of bloed.

Er is waarschijnlijk sprake van een recidief van de diverticulitis. Dit keer verloopt deze echter ongecompliceerd en hoeft de patiënt niet doorverwezen te worden. Je verteld de patiënt dat hij moet eten wat hij kan verdragen, dat hij wat rustiger aan moet doen en eventueel een pijnstiller als paracetamol kan gebruiken. Wanneer de patiënt last heeft van obstipatie kun je een osmotisch werkend laxantia voorschrijven. Na één dag moet de patiënt weer op controle komen om te kijken of het goed  met hem gaat (welbevinden, temperatuur, buikonderzoek, CRP).

Recidieven kunnen worden voorkomen door te letten op voeding, vocht en bewegen.

Deel 3 – Werkgroepen

De tekst uit de casus en vragen uit de werkgroepen is afkomstig uit het blokboek Stofwisseling II, Geneeskunde Bachelor CRU 2006, jaar 2, cursusjaar 2012-2013.

Werkgroep Diarree

Deel 1

1.     Geef de definitie van diarree. Welke criteria worden hier gebruikt?

Diarree is een verandering in het ontlastingspatroon met betrekking tot de frequentie de vloeibaarheid of beide. Hiervoor worden vaak de ROME III criteria gebruikt.

a)     Verminderde fecale consistentie

b)     Ontlastingsgewicht >200 gram per dag

c)     3 of meer waterige ontlasting per dag (normaal is tot 3 keer per dag)

d)     Meer dan 4 keer per week

2.     Welke vormen van diarree worden onderscheiden?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische diarree. Acute diarree houdt maximaal 2 weken aan. Chronische diarree duurt langer dan 2 weken.

Er zijn verschillende vormen van diarree:

·       Osmotische diarree: er wordt te weinig vocht geabsorbeerd. Dit komt doordat het ingenomen voedsel osmotisch actief is, en daardoor water aantrekt. Het kan komen door een malabsorptie van koolhydraten (bijvoorbeeld door lactose intolerantie), door inname van veel magnesium zouten en door gebruik van osmotische laxantia.

·       Secretoire diarree: er is actieve secretie van elektrolyten door de enterocyten naar het lumen. Water zal volgen. Een secretoire diarree kan ontstaan door bacteriële toxinen (bijvoorbeeld choleratoxine), parasieten, non-osmotische laxantia, toegenomen concentratie aan galzouten (bijvoorbeeld bij ileum resectie of malfunctie), vetzuren en hormoon producerende tumoren (gastrinoom).

·       Exudatieve diarree (inflammatoir of infectieus): de diarree is het gevolg van schade aan de darmwand, waardoor er verlies van vocht en bloed naar het lumen plaatsvind en het absorptie mechanisme niet meer goed werkt.

·       Diarree door abnormale motiliteit: meestal is hierbij de hoeveelheid ontlasting niet afwijkend, maar alleen de frequentie. Dit is het geval bij diabetische diaree en PDS.

3.     Beschrijf de normale fysiologie van de vloeistofstromen in de tractus digestivus.

Per dag wordt er ongeveer 2L aan voedsel ingenomen. Hieraan wordt door de speekselklieren, de maag, de pancreas, de lever en de dunne darm ongeveer 7 L vocht toegevoegd (speeksel 0,5, maag 2L, gal 0,5L, pancreas 1L, duodenum 5 L). In de dunne darm wordt hiervan het grootste deel weer geresorbeerd (9 L). Er wordt dus maar 1 L aan de dikke darm aangeboden. In de dikke darm wordt nog eens 0.9 L geresorbeerd. De laatste 0.1 L wordt uitgescheiden in de vorm van ontlasting.

4.     Geef voorbeelden van de verschillende types acute diarree.

·      Osmotische diarree: gebruik van osmotische laxeermiddelen, drinken van contrast met veel magnesium voor een darmonderzoek en te veel gebruik van sorbitol (suiker in light producten).

·      Secretoire diarree: endotoxinen van bacteriën, niet osmotische laxantia, teveel galzuurzouten bij resectie van ileum of door de ziekte van Crohn en hormoonproducerende tumoren.

·      Exudatief (inflammatoir of infectieus): infectie met bacterie/virus/parasiet

5.     Geef voorbeelden van verschillende types chronische diarree.

Infectieuze oorzaak: Salmonella, Campylobacter, Yersinia, mycobacterium tuberculosis, clostridium difficile, entamoebe histolytica, schistosoma mansoni, giardi, etc.

Niet infectieus: IBD, PDS, Carcinoom, Coeliakie, Lactase deficiëntie, Galzouten malabsorptie, Diabetes, Thyreotoxicose, Pancreas insuffciëntie, Darmresectie, Malabsorptie, Thyreotoxicose, Diabetes Mellitus.

6.     Welke diagnostische stappen neem je bij acute diarree?

·       Anamnese (duur, gebruik medicijnen en antibiotica, koorts, afvallen, slijm of bloed bij ontlasting, consistentie, verkeerds gegeten, klachten in omgeving, buitenland, overgeven, voorgeschiedenis)

·       Lichamelijk onderzoek (koorts, bloeddruk, polsfrequentie (aanwijzingen voor dehydratie), rectaal toucher)

·       Bloedonderzoek (Hb, CRP, leukocyten differentiatie (virus meer lymfocyten en bij bacteriën meer neutrofiele granulocyten))

·       Feceskweek en microscopisch onderzoek

·       Sigmoïdoscopie/coloscopie met biopsie

7.     Welke diagnostische stappen neem je bij chronisch diarree?

·       Anamnese (duur, gebruik medicijnen en antibiotica, koorts, afvallen, slijm of bloed bij ontlasting, consistentie, klachten in omgeving, buitenland, overgeven, voorgeschiedenis, comorbiditeit, familieanamnese). Het is van belang om onderscheid te maken tussen een oorzaak in de dunne darm en in de dikke darm.

·       Lichamelijk onderzoek

·       Bloedonderzoek

·       Coloscopie

8.     Hoe onderscheid je secretoire en osmotische diarree?

Wanneer de patiënt niet meer eet of parenteraal gevoed wordt, zal de osmotische diarree verdwijnen, maar de secretoire diarree duurt gewoon voort. Daarnaast is bij osmotische diarree het volume vaak groter en is de osmotic gap (osmolalteit serum – 2 x (Na + K in ontlasting)) hoger dan 100. Bij secretoire diarree is de osmotic gap kleiner dan 50.

9.     Beschrijf het metabolisme van de vetabsorptie

Vetten worden in het darmlumen getransporteerd in de vorm van micellen. Vetzuren en monosachariden kunnen vanuit de micellen door het membraan van de enterocyten heen diffunderen. In de cel worden deze weer omgevormd tot triglyceriden. De triglyceriden vormen samen met lipoproteïnen en cholesterol chylomicronen die vervolgens via het lymfestelsel naar het bloed worden afgevoerd.

10.  Benoem de oorzaken van galzuurmalabsorptie.

Galzuurzouten worden opgenomen in het ileum. Bij ziekten van het ileum kunnen er dus problemen met de absorptie ontstaan. Dit kan het geval zijn bij een resectie van het ileum of morbus Crohn.

11.  Noem de oorzaken van malabsorptie

·       IBD

·       Resectie van groot deel van de darm

·       Darmbeschadiging door radiotherapie

·       Coeliakie

·       Enzym deficiënties (Lactose intolerantie)

·       Pancreas insufficiëntie

·       Chronische pancreatits

·       Hyperthyreoïdie (verhoogde motiliteit)

Testen die worden gebruikt bij het bepalen van malabsorptie: meten van vetoplosbare vitaminen, foliumzuur bepalen (coeliakie), elastase meten in de ontlasting (lang verlaagd bij chronische pancreatitis), coloscopie (coeliakie, IBD), antilichamen meten en HLA typering (coeliakie), vet meten in de ontlasting (bevestigen steatoroe), decilose test (bacteriële overgroei), shilling test (vitamine B12 absorptie).

12.  Noem de alarmsymptomen bij diarree

·       Bloed of slijm bij de ontlasting

·       Tekenen van dehydratie (lage urineproductie, lage bloeddruk, verminderde turgor, gedaald bewustzijn, snelle hartslag)

·       Hevige buikkrampen of buikpijn

·       Gewichtsverlies (meer dan 10% van het oorspronkelijke gewicht)

·       Hoge koorts

·       Ouder dan 75 jaar of jonger 2 jaar

·       Braken en misselijkheid

·       Diarree meer dan 3L

13.  Welke oorzaken van significant gewichtsverlies kun je benoemen?

·       Onvoldoende inname van voedsel (armoede, anorexia, pijn bij voedselinname)

·       Onvoldoende opname van voedingsstoffen (malabsorptie, coeliakie, IBD, resectie dunne darm)

·       Toegenomen verbruik van energie (hyperthyreoïdie, maligniteit, ernstige infectieziekte)

·       Verlies van voedingsstoffen (diabetes mellitus, dehydratie)

14.  Welke onderzoeken overweeg je bij serieus gewichtsverlies?

Bloedonderzoek (BSE, leukocyten, Hb, bloedglucose, TSH, AF, ALAT, ASAT en creatinine)

Daarnaast hangen de onderzoeken erg samen met de opgestelde differentiaal diagnose.

Deel 2

Casus 1

Een 33-jarige vrouw wordt door haar huisarts doorgestuurd naar de polikliniek van de afdeling MDL-ziekten in verband met een al jaren bestaande brijïge en frequente stoelgang (4x daags), maar er is geen sprake van rectaal bloedverlies, buikpijn of andere klachten. Zij is voorheen nooit bij haar huisarts geweest en gebruikt geen medicijnen, rookt niet maar drinkt wel 2 eenheden alcohol daags. Bij het lichamelijk onderzoek wordt een niet zieke vrouw met enig overgewicht gezien. Zij heeft geen leverstigmata en de lever blijkt bij percussie een normale grootte te hebben. Er zijn geen andere klachten.

1.     Welke aanvullende vragen stelt u?

·        Hoe ziet de ontlasting eruit?

·        Hoe is de eetlust? Voedingspatroon?

·        Afgevallen?

·        Zit er bloed of slijm bij de ontlasting?

·        Hoe zit de diarree eruit?

·        Heeft u ook diarree wanneer u niet eet?

·        Wanneer word de diarree erger?

·        Wat vermindert de klachten?

·        Wanneer zijn de klachten precies begonnen? Was het begin acuut/geleidelijk?

·        Fracturen?

·        Huidaandoeningen?

·        Verblijf in het buitenland?

·        Voorgeschiedenis?

·        Familieanamnese?

2.     Wat is u differentiaal diagnose?

1)     Coeliakie

2)     IBD

3)     Pancreas insufficiëntie

4)     Parasiet

5)     Lactose intolerantie

6)     PDS

7)     Functionele diarree

3.     Welk onderzoek stelt u aan de patiënt voor en wat beoogt u daarmee?

Bloedonderzoek (CRP, leukocyten, tTG, Hb)

Faeces onderzoek

Coloscopie met biopt

4.     Welke onderzoeken zijn essentieel?

Serologie en coloscopie met biopt

5.     Wat is uw uiteindelijke diagnose?

coeliakie

6.     Hoe ontstaat deze ziekte?

In het lumen van de darm bevinden zich voedingsstoffen, waaronder gluten. Gluten kunnen paracellulair of transcellulair getransporteerd worden naar de submucosa. Bij mensen met coeliakie wordende glutenpeptiden opgenomen door antigeen presenterende cellen met het kenmerkende HLA-DQ2 of HLA-DQ8. Hierna komen zij in aanraking met weefsel-transglutaminasen. Dit zijn enzymen die de glutenpeptiden kunnen veranderden. Deze verandering vindt plaats doordat de gluten gedeamineerd worden. De gluten worden nu immunogener gemaakt. Via de APC worden zij gepresenteerd aan onder andere T-helper cellen. Bij herkenning wordt een immunologische reactie tot stand gebracht. De belangrijkste hiervan zijn de activatie T-cellen, die pro-inflammatoire cytokinen gaan produceren. Fibroblasten worden geactiveerd en gaan matrixmetalloproteinasen produceren, die de darmwand beschadigen, waardoor de vlokken op de mucosa verdwijnen. Ten tweede leidt het tot een stimulatie van B-cellen. Deze veranderen in plasmacellen, die antilichamen gaan produceren tegen onder andere gluten en transglutaminase-2.

7.     Wat verteld u aan de patiënte?

Er is sprake van een glutenintolerantie. Er moeten dus een glutenvrijdieet worden gevolgd. Het is handig om de patiënt door te verwijzen naar de diëtist.

8.     Heeft u adviezen voor haar familie?

Eerstegraadsfamilieleden met klachten moeten worden gecontroleerd (TTG bepaling).

Casus 2

Een 82-jarige man wordt gezien door de huisarts in verband met sinds 3 dagen bestaande, plotseling ontstane diarree en buikkrampen. De ontlasting is brijig tot waterdun met een frequentie van 6-8 maal daags, ook enkele keren in de nacht. Er is geen sprake van bloedbijmenging of koorts. Hij is nog wel in staat om te drinken maar de eetlust is afgenomen en hij is misselijk. Hij woont in een verzorgingstehuis en is bekend met een type II diabetes mellitus, atriumfibrileren en perifeer vaatlijden. Hij gebruikt orale antidiabetica en acenocoumarol. Bij het lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden gevonden. Er is met name geen sprake van dehydratie of afwijkingen bij het onderzoek van de buik. Ook het rectaal toucher is niet afwijkend.

1.     Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak? Welke alternatieve diagnosen zou u willen uitsluiten? Welk onderzoek gaat u inzetten?

1)     Infectie met E. coli (iets verkeerds gegeten?)

2)     Infectie met Norovirus

3)     Infectie met Clostridium divisidum (gebruik van AB?)

4)     Infectie Campylobacter

5)     Infectie met Yirsinia

Er moet een feceskweek worden ingezet.

2.     Welke behandeling dient te worden ingesteld?

De behandeling bestaat uit het zorgen dat de vochtstatus van de patiënt goed blijft. De patiënt moet worden opgenomen en er moet een infuus worden aangelegd. Wanneer dit niet voldoende is kan gestart worden met een antibiotica (erythromycin).