Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Thema 4: Dysmorfie

Erfelijke aandoeningen zijn bij kinderen veel voorkomende oorzaken van ziekten, gebreken en overlijden. 3 tot 5% van alle pasgeborenen heeft één of meer aangeboren afwijkingen. De aangeboren afwijkingen worden onderverdeeld in:

• Niet-erfelijke oorzaken (2,3%) zoals infecties tijdens de zwangerschap, medicatiegebruik tijdens de zwangerschap en aandoeningen van de moeder zelf.
• Multifactoriële overerving (2,3%) waarbij zowel erfelijke als niet-erfelijke factoren een rol spelen. Voorbeelden zijn neurale buisdefecten, hazenlip en aangeboren hartafwijkingen.
• Chromosoomafwijkingen (0,3%) met de bekende voorbeelden zoals Downsyndroom (trisomie 21), Patau-syndroom (trisomie 18) en Edwards-syndroom (trisomie 13).
• Monogene aandoeningen (0,5%) en hieronder vallen de dominant, geslachtsgebonden en recessief overervende aandoeningen. Dit is een belangrijke groep omdat de kans op herhaling tijdens een volgende zwangerschap aanwezig is. Voorbeelden zijn congenitale myotone dystrofie (ziekte van Steinert), cystic fibrosis en hemofilie A en B.

De dysmorfoloog is de specialist in het herkennen van grote en kleine vormafwijkingen van het menselijk lichaam.

Syndromen zijn een verzameling van congenitale afwijkingen die herhaaldelijk als combinatie optreden. Een syndroom is dan ook geen diagnose, maar een ‘label’. Wanneer de onderliggende oorzaak bekend is, is het wenselijk om de term ‘syndroom’ te vervangen door een term die de etiologie recht doet (bijvoorbeeld trisomie 21 in plaats van syndroom van Down). De onderliggende oorzaak is echter vaak niet bekend. De syndroomdiagnose is dan van belang voor de ouders omdat het erkenning biedt. Het is ook een basis waarop in de toekomst medische en andere beslissingen kunnen worden gebaseerd.

Syndromen uiten zich als dysmorfie. Dysmorfische kenmerken kunnen verdeeld worden in minor- en majorafwijkingen. Minorafwijkingen zijn varianten van het normale en komen voor bij minder dan 3% van de populatie. Deze afwijkingen behoeven geen directe behandeling (bv. postaxiale polydactylie). Hoe meer minorafwijkingen aanwezig zijn, hoe groter de kans dat er inderdaad sprake is van een syndroom, en hoe groter de kans op een nog niet opgespoorde interne majorafwijking. De kans op een syndroom bij aanwezigheid van één minorafwijking is 11%, bij drie of meer is die kans >80%. Majorafwijkingen behoeven wel een behandeling (hernia diafragmatica, anus atresie, hartafwijking etc.).

Voor sommige syndromen en congenitale afwijkingen is een duidelijke onderliggende oorzaak bekend. Echter, sommige afwijkingen zijn met elkaar geassocieerd zonder dat er een onderliggende oorzaak is bekend. Een voorbeeld is de VACTERL associatie: Vertebral abnormalities, Anal atresia, Cardiac defects, TracheoEsophageal fistula, Renal abnormalities and Limb abnormalities. Deze afwijkingen komen vaak in combinatie voor.

Onderzoek door een klinische geneticus:

• Observatie: dit is een belangrijke vaardigheid voor de klinische geneticus. Door patroonherkenning kan al duidelijk worden om welk syndroom het kan gaan.
• Zwangerschapsgeschiedenis (duur, geboortegewicht, normale bevalling?, leeftijd van de ouders, complicaties tijdens de zwangerschap?, bewegingen van de baby in de buik, hoeveelheid vruchtwater etc.).
• Familieanamnese: een stamboom moet getekend worden voor het opsporen van eventueel dezelfde afwijkingen.
• Lichamelijk onderzoek: groei, lichaamsproporties, vorm van hoofd en aangezicht (dysmorfe gezichtskenmerken, symmetrie), nekplooien, breedte van nek (bijv. webbing), haarlijn, schildkliergrootte, vorm van de borstkas, verloop van wervelkolom, bewegingsuitslagen van gewrichten, polydactylie, oligodactylie, syndactlylie (respectievelijk te veel, te weinig of met vliezen aan elkaar verbonden vingers/tenen), handlijnen, verhouding ledematen ten opzichte van het lichaam, geslacht onderzoeken, meten van de penis, wel of niet ingedaalde testes, aanwezigheid secundaire geslachtskenmerken.
• Laboratorium onderzoek: chromosoomanalyse, fluorescent in situ hybridisatie, DNA analyse, radiologische beeldvorming, echo onderzoek, CT, MRI, ECG.

De mens heeft 23 paar chromosomen per lichaamscel, waarvan 22 paar autosomen en 1 paar geslachtschromosomen. Veel aandoeningen worden veroorzaakt door mutaties in de DNA sequentie. De meest voorkomende mutatie is de puntmutatie, waarbij een DNA base afwijkend is. Wanneer dit het codon verandert, spreekt men van een missense mutatie.

Genetische afwijkingen

2-4% van de zuigelingen in de VS wordt geboren met een congenitale afwijking. In Nederland worden jaarlijks 9000 kinderen (3-5%) geboren met een of meerdere congenitale afwijkingen. De genetische afwijkingen die hieraan ten grondslag liggen worden onderverdeeld in vijf categorieën:

Monogene aandoeningen (dominant, recessief, geslachtsgebonden): de kans op herhaling in een volgende zwangerschap kan groot zijn.

• Autosomaal dominant: de ziekte treedt op wanneer één van de twee genen de mutatie heeft. Bij sommige mensen die een autosomaal dominant gen dragen is geen sprake van klinische manifestatie, dit fenomeen wordt beschreven met de term penetrantie. Wanneer alle individuen met een autosomaal dominante mutatie de ziekte ook daadwerkelijk hebben, is er sprake van volledige penetrantie. Wanneer slechts een deel van de obligate dragers de ziekte uiten is er sprake van verminderde penetrantie. De uiting van een autosomaal dominante ziekte kan variëren in ernst van individu tot individu. Dit fenomeen wordt aangeduid met de term variabele expressiviteit. Soms komt een autosomaal dominante ziekte voor bij kinderen van ouders die geen dragers zijn. Dit is het gevolg van een spontane mutatie. Voorbeelden van autosomaal dominante aandoeningen zijn achondroplasie, neurofibromatose, Marfan syndroom, ziekte van Huntington etc.
• Autosomaal recessief: de ziekte treedt op wanneer beide genen de mutatie hebben. Beide ouders moeten dus dragers zijn van het gen (veelal heterozygoot). Voorbeelden van autosomaal recessieve aandoeningen zijn sikkelcelziekte, PKU, cystic fibrosis etc.
• X-gebonden: de mutatie in het X-chromosoom wordt doorgegeven aan het kind door de moeder. Meestal gaat het om een recessieve mutatie. Omdat jongens maar één X hebben, komt de ziekte bij hen sowieso tot uiting. Meisjes hebben twee X chromosomen waarvan één tijdens de embryonale periode willekeurig geïnactiveerd wordt. Soms komt een X-gebonden recessieve aandoening dan tot uiting wanneer het ‘goede’ chromosoom geïnactiveerd wordt. X-gebonden dominante aandoeningen zijn zeldzaam en meestal lethaal in jongens. Meisjes kunnen normaal of aangedaan zijn. Mutaties in het Y-chromosoom bestaan ook maar komen vele malen minder vaak voor. Voorbeelden van X-gebonden recessieve aandoeningen: hemofilie A, Duchenne muscular dystrophy, kleurenblindheid etc.

Multifactoriële aandoeningen: uiten zich als geïsoleerde afwijkingen. De aandoening ontstaat door interactie van genetische en omgevingsfactoren. Hieronder vallen 20% van alle congenitale malformaties (zoals hazenlip en spina bifida). Deze aandoeningen volgen geen patroon van Mendeliaanse overerving, wel komen ze vaker voor in bepaalde families.

Door teratogenen veroorzaakte aandoeningen: ten gevolge van blootstelling aan chemische stoffen, medicijnen, ziekten bij de moeder of intra-uteriene infecties. Het drinken van alcohol tijdens de zwangerschap kan het fetal alcohol spectrum disorder veroorzaken, met pre- en postnatale groeiachterstand, ontwikkelingsstoornissen, microcefalie, skelet- en hartafwijkingen en karakteristieke gezichtskenmerken als gevolg. Om het ernstiger fetal alcohol syndroom te veroorzaken moet de moeder iedere dag minstens 6 ounces alcohol drinken.

Afwijkingen met een ongewoon overervingspatroon: bijvoorbeeld ziekten die worden veroorzaakt door het mitochondrieël DNA, uniparentale disomie (UPD, overerving van beide kopieën van een ouderlijk chromosoom) of expansie van een triplet repeat. Voorbeeld hiervan van UPD is het Prader-Willi syndroom.

Chromosomale afwijkingen: abnormale hoeveelheid genetisch materiaal per lichaamscel (bijvoorbeeld trisomie 21, 18 of 13). Kenmerkend is dat bijna altijd meerdere ernstig aangeboren afwijkingen aanwezig zijn.

 Termen in dysmorfologie

Hoofd en gezicht:

• Brachycefalie: in sagittale doorsnede is het hoofd korter. Schedel ziet er ronder uit dan normaal.
• Plagiocephalie: asymmetrie van de hoofdvorm in het sagittale of coronale vlak, door asymmetrische sluiting van suturen of door asymmetrische groei van de hersenen.
• Scaphocephalie: lengte van het hoofd in sagittale doorsnede is langer
• Canthus: laterale of mediale hoek van het oog, gevormd door de plek waar de boven en onderoogleden bij elkaar komen.
• Columella: het deel van de neus tussen de neusgaten.
• Glabella: benig uitsteeksel in de midlijn tussen de wenkbrauwen.
• Nasale alae: neusvleugels.
• Nasolabiale vouw: groef die van de neusvleugel naar de mondhoek loopt.
• Palpebrale fissuren: vorm van de ogen.
• Philtrum: verticale groeve tussen neus en bovenlip
• Synophrys: vergroeide wenkbrauwen.
• Telecanthus: de canthus staan verder uit elkaar dan normaal.
• Hypertelorisme: de ogen staan te ver uit elkaar.
• Hypotelorisme: de ogen staan te dicht bij elkaar.
• Blepharphimosis: kleine oogspleten.
• Ptosis: bovenoogleden hangen te laag.
• Epicanthus: extra plooi over de binnenooghoek.
• Retrognathie: korte onderkaak.
• Micrognathie: kleine onderkaak.
• Pectus excavatum: ingetrokken sternum.
• Pectus carinatum: stekend sternum.

Extremiteiten:

• Brachydactylie: korte vingers/tenen.
• Camptodactylie: gebogen vingers/tenen, gefixeerd in de richting van flexie.
• Clinodactylie: de ene vinger is gebogen naar of van de naastliggende vinger af.
• Hypoplastische nagel: te kleine nagel.
• Melia: suffix dat extremiteit betekent (amelia = geen extremiteit, brachyamelia = te korte extremiteit).
• Polydactylie: 6 of meer vingers/tenen.
• Syndactylie: vergroeiing van vingers/tenen.

Syndroom van Down (47, X(X/Y), +21)

Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door trisomie van chromosoom 21. 80% van de zwangerschappen met trisomie 21 eindigt in een spontane miskraam. Eén op de 800 kinderen wordt geboren met het syndroom van Down.

• In de meeste gevallen wordt de ziekte veroorzaakt door een non-disjunctie in meiose fase I bij de moeder. Het gevolg is dat er drie kopieën van chromosoom 21 in de bevruchte eicel aanwezig zijn.
• In enkele gevallen is er sprake van een Robertsoniaanse translocatie, dat wil zeggen dat chromosoom 21 vastzit bij het centromeer aan een ander chromosoom (vaak chromosoom 14).

Mozaicisme van trisomie 21 komt in ongeveer 3% van de gevallen voor.

Kenmerken van Down syndroom bij de geboorte: normaal geboortegewicht, kleine lengte, hypotonie, dwarse handplooi, platte neusbrug, grote tong, epicanthes plooi, polycytemie, aangeboren hartafwijking (40%), afwijkingen in gastro-intestinale tractus (10%).

• De meest voorkomende hartafwijkingen zijn: atrioventriculair kanaal, ventriculoseptaal of atrioseptaal defecten, klepafwijkingen.
• De meest voorkomende gastro-intestinale afwijkingen zijn: duodenale atresie, annulaire pancreas, anus atresie.

Deze kinderen zijn mentaal geretardeerd en hebben later een verhoogd risico op leukemie.

Vrouwen ouder dan 35 jaar hebben een verhoogd risico op het krijgen van een kind met het syndroom van Down. Zij kunnen tijdens de zwangerschap gescreend worden op trisomie 21 door middel van amniocentese (vruchtwaterpunctie) of chorionic villus sampling (vlokkentest). Prenatale screening kan ook door te testen op AFP, uE3, inhibine A en HCG.

Turner Syndroom (45, X0)

Het Turner syndroom treedt op door monosomie van de geslachtschromosomen. Het wordt veroorzaakt door non-disjunctie van de geslachtschromosomen. Dit is het enige geval waarbij een monosomale conceptus kan overleven, aangezien cellen met enkel een Y-chromosoom niet levensvatbaar zijn. . 99% van de foetussen gaat te gronde. Één op de 3200 geboren meisjes heeft het syndroom van Turner. Er zijn weinig lichamelijke of ontwikkelingsstoornissen. Er is meestal sprake van een normale intelligentie en normale levensverwachting.

Kenmerken: geringe lengte, laagstaande oren, driehoekig gezicht, platte neusbrug, webbing van de nek, brede borstkas, opgezette handen en voeten, onderontwikkelde ovaria, infertiliteit. Daarnaast zijn er soms afwijkingen aan hart en nieren. De puberteit komt vaak niet spontaan op gang door oestrogeendeficiëntie en er is ook een verhoogde kans op hypothyreoïdie.

Williams syndroom

Dit syndroom wordt veroorzaakt door een kleine deletie op chromosoom 7q11. In 80% van deze kinderen worden aangeboren hartafwijkingen gevonden met een supravalvulaire aorta stenose (SVAS). Kenmerken: normaal geboortegewicht, vertraagde groei die zich uit in een kleine lengte, karakteristiek gezicht, blauwe ogen met een kenmerkend sterachtig patroon, platte neusbrug, milde mentale retardatie (IQ 50-60) en outgoing gedrag (‘cocktail party personality’).

Cornelia de Lang syndroom

Kenmerken: ernstige mentale retardatie, kleine lengte, hartafwijkingen, ernstige gedragsproblemen, faciale dysmorfiën (doorlopende wenkbrauw, lippen heel dun, kort neusje, platte neusbrug, lange philtrum, mondhoek omlaag, vaak lange wimpers) en missende/gedeformeerde extremiteiten.

Noonan syndroom

Kenmerken: Kleine lengte, (hooguit) zeer milde retardatie, faciale dysmorfieën (verdikte nek, ptosis met als gevolg opgetrokken wenkbrauwen, korte neus, oogstand schuin omlaag, ogen ver uit elkaar, lage haargrens, oren laag), pulmonalis stenose en pectus excavatum/carinatum.

Achondroplasie

Dit is de meest voorkomende skelet dysplasie in de mens. Kenmerken zijn zeer kleine lengte, geen mentale retardatie, vooral rhizomele verkorting van armen en benen, vernauwd ruggenmerg kanaal, een plat middengezicht met een vergroot voorhoofd. Homozygoot is lethaal. De mutatie bevindt zich in de FGFR3 gen. Diagnostiek: klinische kenmerken en X-ray.

Kabuki syndroom

Kenmerken: faciale dysmorfieën (dunne bovenlip, buitenooghoeken lopen verder door, epicanthes plooi, flaporen met pit, wenkbrauwen onderbroken, rooie blosjes), kleine lengte, hartafwijkingen, fetal finger pads, milde mentale retardatie en lichaamsoverbeharing.

22q11 deletie

Hieronder vallen het velocardiofaciaal syndroom en het DiGeorge syndroom. Het is meer waarschijnlijk dat het 1 syndroom is, met meerdere varianten.

• Velocardiofaciaal syndroom: typische kenmerken zijn gespleten gehemelte, conotruncale hart defecten, kenmerkende gezichtsafwijkingen: grote prominente neus, brede neusrug. Spraak en taalmoeilijkheden, licht verminderde intelligentie en psychiatrische problemen. De meeste deleties ontstaan de novo.
• DiGeorge syndroom: er is een significante overlap met het velocardiofaciaal syndroom. Vaak met neonatale onset met: conotruncale hartafwijkingen en hypocalcemie. Kenmerken: hypoplasie thymus en bijschildklieren (dit leidt tot immunodeficientie en hypocalcemie). Dysmorfe kenmerken: hypertelorisme, micrognathia, hazenlip, velopalatale insufficiëntie, laag staande oren. Lichte mentale retardatie.

Daarnaast komt deze deletie ook voor bij 4% van de gevallen met Tetralogie van Fallot.

Thema 5: Afwijkend gedrag

ADHD

Het aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis is een gedragsstoornis met symptomen van verminderde aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit langer dan 6 maanden aanwezig en in mate die ongepast is. De gedragskenmerken zijn al voor het 7^e levensjaar aanwezig en leidt tot beperkingen in het functioneren. Het gedrag moet herkenbaar zijn op twee of meer terreinen, bv. school en thuis.

Risicofactoren: roken, alcoholgebruik en stress tijdens de zwangerschap, prematuriteit, laag geboortegewicht, latere hersenbeschadiging en voedselallergenen.

ADHD komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes, vaker in verscheurde gezinnen en bij een lage sociaal economische status. Daarnaast is het vaak geclusterd in bepaalde families (genetisch component). De ouder-kindrelatie heeft een grote invloed op de prognose van ADHD, voornamelijk wat betreft ontwikkeling van gedragsproblemen en gedragsstoornissen.

Diagnostiek: diagnose wordt gesteld aan de hand van het verleden en de aanwezige symptomen. Er moeten genoeg symptomen aanwezig zijn, voor de leeftijd van 7 jaar, om de diagnose te kunnen stellen. Onderzoek moet ook bestaan uit observatie van het kind en ouders en hun relatie. Verder moeten andere stoornissen uitgesloten worden.

DD: druk gedrag binnen normale variatie, hechtingsstoornis, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, gedragsstoornis, angststoornis, depressieve stoornis, bipolaire stoornis, gehoorstoornis, intoxicatie, bijwerkingen medicatie of endocriene afwijkingen.

Co-morbiditeit wordt gevormd door: autisme spectrum stoornis, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, gedragsstoornis, depressieve stoornis, leerstoornis, taalontwikkelingsstoornis en ticstoornis.

Behandeling bestaat uit het herkennen van ADHD als een chronische conditie en het voorlichten van ouders en het kind over de ziekte. Ook wordt gedragstherapie gegeven wanneer er comorbide gedragsproblemen beginnen te ontwikkelen of ter preventie daarvan. Verder wordt stimulerende medicatie voorgeschreven voor het verminderen van de symptomen:

• Methylfenidaat: kortwerkend (flexibel doseringswijze, lage prijs) of langwerkend (continue werking, vermijden stigmatisering, betere therapietrouw). 70% van de kinderen reageert hier gunstig op.
• Dextroamfetamine: even effectief als methylfenidaat, de helft van de kinderen die niet reageert op methylfenidaat reageert hier wel op.
• Atomoxetine: niet stimulerend middel, er bestaat geen gevaar voor misbruik en geeft meer continue werking.
• Tricyclische antidepressiva: geen specifieke indicatie voor ADHD maar wordt soms gebruikt vanwege hun effect op bepaalde symptomen.

Jongere met multipele psycho-sociale problemen

Binnen de jeugdzorg zijn vier sectoren:

• Provinciaal gefinancierde jeugdzorg à jeugdhulpverlening. Accent ligt op begeleiding en ondersteuning van de jongere en zijn ouders.
• Justitiële jeugdzorg: bedoeld voor strafrechtelijk veroordeelde jongeren of jongeren voor wie de kinderrechter een machtiging tot plaatsing in een justitiële jeugdinrichting heeft verleend in het kader van een civielrechtelijke ondertoezichtstelling of voogdij. Heeft de mogelijkheid de jongeren te beperken in hun vrijheid.
• Geestelijke gezondheidszorg voor jongeren à jeugd-ggz. Voor jongeren met psychiatrische problemen bij wie psychotherapeutische of psychiatrische aanpak vereist is.
• Zorg voor jongeren met een licht verstandelijke beperking à jeugd-lvg. Zie jeugdhulpverlening.

Bureau Jeugdzorg: fungeert als de toegangspoort tot jeugdzorg, waardoor meer samenhang tussen de sectoren in de jeugdzorg wordt bewerkstelligd. Hier wordt een indicatie voor zorg gesteld en wordt gekeken bij welke sector de jongere het best geholpen kan worden. Een uitzondering voor toegang tot jeugd-ggz is een verwijzing door huisarts (of andere behandelaar) die een redelijk vermoeden heeft op een ernstige psychiatrische stoornis die ene psychiatrische aanpak vereist.

Bureau Jeugdzorg stelt zich outreachend op, wat betekend dat het bureau actief reageert op zorgsignalen van derden. Evt. wordt de Raad voor de Kinderbescherming ingeschakeld welke onderzoek kan verrichten en de kinderrechter kan vragen een kinderbeschermingsmaatregel te nemen welke vervolgens weer wordt uitgevoerd door Bureau Jeugdzorg.

Advies- en Meldpunt Kindermishandeling: centrale instantie voor het vragen van advies over het melden van kindermishandeling (inclusief verwaarlozing en seksueel misbruik). Het AMK geeft advies, onderzoekt situaties waarin mensen zich zorgen maken over kinderen en brengt zo nodig de juiste hulp op gang.

Wet op de jeugdzorg: regelt de toegang tot de jeugdzorg. Bepaald het zorgaanbod, het toezicht en de financiering van de jeugdzorg. De rijksoverheid is eindverantwoordelijk voor het gehele stelsel van jeugdzorg.

Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind: erkenning van het kind als drager van rechten (burger, politieke, economische, sociale en culturele rechten). Andere beginselen zijn dat elk kind recht heeft op leven en ontwikkeling en, afhankelijk van zijn rijpheid, recht heeft op inspraak.

• Provisions - voorzieningen: recht op onderwijs of het recht op voedsel en gezondheidszorg.
• Protection – bescherming: bescherming tegen foltering, kinderarbeid, seksueel misbruik of kindermishandeling.
• Participation: deelname aan de samenleving in de vorm van recht op inspraak, vrijheid van meningsuiting, vrijheid van godsdienst en recht op informatie.

Minderjarigheid: ontstaan met het oog op de bescherming van kinderen en jongeren. De persoon staat onder het gezag van de ouders of van een voogd die alleen zelfstandig een overeenkomst kan aangaan als hij toestemming heeft van zijn ouder(s) of voogd.

Kinderbeschermingsmaatregelen: spreekt de rechter uit op verzoek van de Raad voor de Kinderbescherming voor bepaalde of onbepaalde tijd.

• Tijdelijke maatregelen: worden gebruikt in crisissituaties, worden dezelfde dag nog uitgesproken als de maatregel dringend en onverwijld noodzakelijk is.
  • Voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS): gezag van de ouder wordt beperkt, gezinsvoogd
  • Voorlopige voogdij: ouderlijk gezag tijdelijk ontnomen, voogd
• Permanente maatregelen:
  • Ondertoezichtstelling (OTS): gezag van de ouders wordt beperkt, gezinsvoogd. Meest toegepaste maatregel van kinderbescherming. Gestreefd wordt dat de ouders de verantwoordelijkheid blijven houden.
  • Ontheffing van gezag: ouderlijk gezag ontnomen, voogd. Als een ouder ongeschikt of onmachtig is zijn plicht tot verzorging en opvoeding te vervullen.
  • Ontzetting uit het gezag: ouderlijk gezag ontnomen, voogd. Als er sprake is van misbruik van het gezag of grove verwaarlozing in de verzorging of opvoeding.

Een voogd kan alle beslissingen nemen die de minderjarige betreffen zonder dat toestemming van de ouders vereist is, terwijl een gezinsvoogd toestemming van ouders of vervangende toestemming van de kinderrechter nodig heeft.

Delinquente jongeren: als men een artikel uit het Wetboek van Strafrecht heeft overtreden en hiervoor in aanraking is gekomen met de politie of de kinderrechter. Slechts bij een minderheid is er sprake van psychische problemen. Een kleine groep maakt zich herhaaldelijk schuldig aan het plegen van delicten, bij hen vindt men het vaakst psychiatrische stoornissen als gedragsstoornis, middelenmisbruik, ADHD of depressie. Hierbij is vaak sprake van comorbiditeit waarbij de jongere met een bepaalde psychiatrische stoornis een verhoogde kans heeft op één of meer andere psychiatrische stoornissen te vertonen. De prognose op lange termijn is ongunstiger wanneer er sprake is van comorbiditeit.

Risicofactoren:

• Persoonsgebonden:
  • Gedragsmatig: bv. hyperactiviteit en impulsiviteit
  • Neurocognitief: lagere intelligentie
  • Interpersoonlijke factor: onvermogen om mededogen en empathie te tonen voor anderen
• Gezinsgebonden: psychiatrische stoornis ouders, inconsistente opvoedingsstijl
• Maatschappelijke omgeving: algemene cultuur

Risicotaxatie: het voorspellen van de kans dat een persoon opnieuw een delict zal plegen. Jongeren die een verhoogde kans hebben dienen intensieve behandeling te krijgen en de maatschappij moet tegen hem beschermd worden. Dynamische factoren zijn voorspellen de factoren als agressie of impulsiviteit. Statische factoren zijn factoren zoals het aantal eerder gepleegde delicten of het geslacht.

Epilepsie

Plots optredende motorische en sensibele verschijnselen bij kinderen komen frequent voor. Hierbij is vaak het probleem dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen epileptische of niet-epileptische aanvallen.

Epilepsie: twee of meer epileptische aanvallen per jaar, niet uitgelokt door koorts, slaapgebrek, alcohol e.d., wat veel voorkomt op kinderleeftijd. Incidentie is het hoogst op kinderleeftijd, waarna het afneemt en na het 65^e levensjaar weer toeneemt.

Het verschil tussen epilepsie en niet-epileptische aanvallen is dat epilepsie nooit vooraf gegaan wordt door een specifiek luxerend moment. Epilepsie wordt vaak gevolgd door gedaald bewustzijn en niet functioneren, soms met tijdelijk neurologisch uitval (postictale fase). Optreden van tongbeet bij een epileptische aanval, op zich een goed onderscheidende gebeurtenis, is alleen van toepassing bij tonisch-clonische aanvallen bij oudere kinderen. Sommige aanvallen zijn gerelateerd aan het slaap-waakritme.

Bij epilepsie zijn er meerdere aanvalstypen, deze zijn in te delen in focaal of gegeneraliseerd. Indien de aanvalsgewijze verschijnselen zijn gediagnosticeerd als een epileptisch insult worden met behulp van het EEG en de achtergrondgegevens van het kind het epilepsiesyndroom geclassificeerd. Dit is van belang voor de behandeling.

De arts is volledig afhankelijk van de hetero-anamnestische gegevens van ouders of verzorgers. In de anamnese wordt aandacht besteed aan de aanval: begin (waar, hoe, relatie met voedsel), tijdens (hoe zag het eruit, bewustzijn, tonus, huilen, bewegingen, gelaatskleur, tongbeet, urineverlies), einde (abrupt, geleidelijk, verward, slaperig), achtergrondgegevens (leeftijd, ontwikkeling, hartproblemen, familieanamnese). Aanvullend onderzoek kan bestaat uit een EEG, home video en eventueel een MRI. Daarnaast kan de patiënt gevraagd worden om te hyperventileren omdat dat een aanval kan uitlokken.

Onderscheid tussen een syncope en epilepsie kan gemaakt worden op basis van:

• Is iemand gelijk weer helder na een aanval? Gelijk weer helder pleit voor een syncope want na een epileptische aanval reageren de meeste mensen nog traag/verward.
• Hoe zagen de trekkingen eruit? Bij een syncope zijn er meestal bilaterale asynchrone optredende kleine trekkingen terwijl bij een epileptische aanval meestal bilateraal synchroon optredende grove trekkingen of eenzijdige trekkingen aanwezig zijn.
• Was er urineverlies? Bij een syncope kan urine verlies optreden, bij een epileptische aanval gebeurd dit meestal niet.

Soorten epilepsie:

• Juveniele myoclonus epilepsie = dit syndroom ontstaat rond het 12^de jaar of ouder. De patiënt voelt de aanval meestal aan komen door het merken van een aura. Er kunnen myoclonieën optreden als ook tonisch-clonische aanvallen.
• Syndroom van West = dit syndroom ontstaat tussen de 3 maanden en 1 jaar. De kinderen hebben last van Salaamkrampen, de ontwikkeling stagneert en vaak zijn er motorische problemen. Het EEG beeld vertoont hypsaritmia en dat is kenmerkend voor deze vorm van epilepsie.
• Rolandische epilepsie = dit komt voor bij kinderen op de lagere schoolleeftijd. Op het EEG zijn centerotemporale pieken te zien als kenmerk. De benigne vorm gaat in de puberteit over. Tijdens de aanvallen zijn de kinderen gewoon bij bewustzijn, tijdens het begin van de aanval kan een kind niet praten en slikken, daarna kunnen trekkinkjes in het gezicht voorkomen en soms ook in andere ledematen zoals de handen. Als de trekkingen zich verspreiden verliezen kinderen vaak wel het bewustzijn.
• Syndroom van Rett = komt eigenlijk alleen bij meisjes voor omdat het gaat om een X-gebonden dominante stoornis die bij jongetjes lethaal is. De kenmerken zijn een stagnatie in de ontwikkeling (een knik in de ontwikkeling), er komen stereotypische handbewegingen en het kind wordt moeilijk hanteerbaar.

Definitie koortsstuipen: koortsconvulsies zijn een bijzondere vorm van acute symptomatische epileptische aanvallen bij koorts. Plots niet aanspreekbaar zijn met tonische verkramping van het lichaam en daarna symmetrisch schokken van armen en benen; koorts door een oorzaak buiten het zenuwstelsel, vaak otitis, bovenste luchtweginfectie, maar ook meningitis is mogelijk; leeftijd 6 maanden tot 5 jaar; normale ontwikkeling. Een typische of ongecompliceerde koortsstuip is een gegeneraliseerde aanval die korter is dan 15 min en één keer per 24 uur in een bepaalde koortsperiode optreedt.

• Er is een herhalingskans, convulsies bij koorts treden op bij 3-5% van alle kinderen. Bij 30% van de kinderen treedt tenminste één recidief op. Na de eerste recidief krijgt ongeveer de helft nog een recidief. Tussen de 10-15% van alle kinderen met koortsconvulsies maakt meer dan twee recidieven door.
• De grootste recidiefkans is binnen 6 maanden en voor de leeftijd van 2,5 jaar. Risicofactoren zijn doormaken van eerste koortsconvulsie op jonge leeftijd, eerste graads familielid met koortsconvulsies, ontwikkelingsachterstand, leeftijd van het kind
• De kans op epilepsie is licht verhoogd, het is in grote studies niet hoger dn 5%.
• Als er epilepsie optreedt, is dit veelal binnen enkele jaren na de eerste koortsconvulsie.

Enuresis

Enuresis is het onwillekeurige ledigen van de blaas volgens het patroon van een normale mictie, maar op een ongewenst moment en op een onjuiste plaats. Mogelijke oorzaken zijn:

• Anatomische afwijkingen als blaasextrofie (open blaas), epispadie (op de buik of penis uitmondende plasbuis met kringspierzwakte), plasbuisobstructie, blaashalsinsufficiëntie
• Neurologische afwijkingen als spina bifida
• Niet-neurogene blaassfincterdisfunctie

Om inzicht te krijgen in de frequentie, de totale hoeveelheid urine per keer, de hoeveelheid vochtinname per dag etc. kan een mictielijst bijgehouden worden. Daarnaast kan de vragenlijst ‘het richtsnoer behandeling bedplassen’ gebruikt worden. De kans op spontane genezing is 15%. Er kan sprake zijn van een genetische component omdat als beide ouders in hun bed hebben geplast de kans dat het kind dat ook doet 70-80% is.

Mogelijke behandelingen zijn:

• Een plaswekker voorschrijven en bij geen succes desmopressine toevoegen.
• Droogbed training via de lokale kruisvereniging.

Encopresis

Encopresis is het regelmatig, vrijwillig of onvrijwillig, passeren van feces op andere plaatsen dan het toilet, na een leeftijd van 4 jaar. Komt het vaakst voor in combinatie met obstipatie. Dit tenminste 1x per maand en het duurt minstens 3 maanden.

Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn zeer belangrijk, bij 95% is er geen organische oorzaak en wordt gesproken van een functionele stoornis. Soms is het gevolg van een anatomische afwijking van de anus of dunne darm of een innervatiestoornis (Hirschsprung). Ook seksueel misbruik op kinderleeftijd kan oorzaak zijn voor het ontwikkelen van obstipatie of fecale incontinentie.

Obstipatie komt vaak al in het eerste levensjaar voor en indien niet adequaat behandeld, kan dit leiden tot langdurige klachten. Educatie, dieetadviezen en toilettraining zijn vaak al voldoende. Daarnaast kan laxeermiddel worden gegeven.

Somatoforme stoornissen

Somatoforme stoornissen zijn een groep afwijkingen met fysiologische problemen die niet verklaard kunnen worden door een medisch probleem, een farmacologisch probleem of andere psychiatrische condities. Om van een stoornis te mogen spreken, moet er sprake zijn van belangrijk lijden of van een handicap en verminderd functioneren.

De behandeling van deze aandoening is complex: de symptomen moeten serieus genomen worden en er moet vertrouwen met de patiënt zijn. Na diagnose van een somatoforme stoornis moeten onnodige medische onderzoeken vermeden worden.

Conversiestoornis

Motorische en sensorische symptomen die doen denken aan een neurologische of andere somatische aandoening (pseudoneurologische symptomen). Het hangt vaak samen met psychische factoren, dit wordt verondersteld omdat het begin of verergeren van het symptoom of uitvalsverschijnsel voorafgegaan wordt door conflicten of andere stressveroorzakende factoren. De diagnose kan alleen gesteld worden na het uitsluiten van fysische oorzaken door onderzoeken. De stoornis begint meestal na een leeftijd van 10 jaar en komt 2x zo vaak voor bij meisjes dan bij jongens. Soms is er sprake van meer dan één symptoom.

• Met motorische symptomen of uitvalsverschijnselen: stoornissen in coördinatie of het evenwicht, paralyse of gelokaliseerde spierzwakte, slikproblemen etc.
• Met sensorische symptomen of uitvalsverschijnselen: verlies tast- of pijnzin, dubbelzien, blindheid, doofheid, hallucinaties etc.
• Met toevallen of convulsies
• Gemengd beeld

Pseudoaanvallen zijn psychogene aanvallen die meestal in de loop van de adolescentie optreden. Worden vaak vooraf gegaan door angst en hyperventilatie, dikwijls is ook sprake van huilen, schreeuwen of agressief gedrag. Zelden incontinentie of tongbeet.

Verlammingen: vooral in prepubertijd en aan het begin van de pubertijd. Teken van Hoover; de onderzoeker vraagt het kind het niet-verlamde been tegen de druk van de ene hand van de onderzoeker op te tillen. Als er sprake is van een conversie verlamming drukt het verlamde been, dat op de andere hand van de onderzoeker rust, tegelijkertijd met kracht naar beneden. Sensibiliteitsstoornis: vaak scherp gemarkeerde grenzen en niet conform de dermatoomgrenzen terwijl er bij een organische oorzaak geleidelijke overgang is. Visus- en gehoorsstoornissen: functionele stoornissen komen zelden voor bij kinderen en adolescenten.

Doel van therapie is het elimineren van symptomen, het tot een minimum reduceren van secundaire ziektewinst en beïnvloeding van factoren die aan het ontstaan van de symptomen ten grondslag liggen.

Pijnstoornis

Pijn is het hoofdsymptoom. Pijn in één of meer anatomische locaties vormt de belangrijkste presentatie. Het kan zowel in de kinderleeftijd als later beginnen.

Hypochondrie

Overtuigt zijn dat je een serieuze ziekte hebt wat gebaseerd is op misinterpretatie van lichamelijke symptomen. Deze preoccupatie houdt aan ondanks adequaat medisch onderzoek en geruststelling. De duur van de stoornis is tenminste 6 maanden en het is niet toe te schrijven aan een andere psychiatrische stoornis. Het kan op elke leeftijd beginnen, maar meestal op volwassen leeftijd.

Stoornis in de lichaamsbeleving

Overdreven ongerust over het uiterlijk, als er al een afwijking aanwezig is dan is de ongerustheid hierover duidelijk overdreven. Het begint meestal in de adolescentie en patiënten zoeken vaak hulp bij de plastische chirurg.

Somatisatiestoornis

Voorgeschiedenis van vele lichamelijke klachten, beginnend voor het 30^e jaar (zelden voor adolescentie), een aantal jaar aanwezig die geleid hebben tot het zoeken van behandeling en significante beperkingen in het functioneren. Er zijn meerdere onverklaarde fysische problemen in voorgeschiedenis à 4 pijn symptomen, 2 GI problemen, 1 seksueel probleem, 1 pseudoneurologisch symptoom. Patiënten ondergaan vaak onzinnige medische onderzoeken. Na diagnose is het vermijden van medische onderzoeken dan ook geïndiceerd.

Somatoforme stoornissen hebben al comorbiditeit dissociatieve symptomen, angststoornissen, stemmingsstoornissen. Soms is er sprake van erfelijke aanleg (somatische en zintuiglijke overgevoeligheid), soms is eerder doorgemaakte ziekte of ongeval een factor die kan leiden tot het ontstaan van de stoornissen. Ook gezinsfactoren (draagvlak) en culturele factoren kunnen een rol spelen.

Behandeling: psychologische behandeling: goed uitleg geven over de pijn, ouders leren om anders op de pijn van hun kind te reageren, kinderen leren pijnklachten zelf te overwinnen. Dit laatste door ontspanningsoefeningen, ademhalingtechnieken, zelfinstructietraining. Farmacologische therapie: SSRI bij angst en chronische buikpijn, hier is men terughoudend mee omdat er soms ernstige bijwerkingen zijn.

Anorexia

De mens kent een aantal voedingsreflexen:

• Zoekreflex: aanraking van de wang van een pasgeborene heeft tot gevolg dat het hoofd in die richting draait.
• Zuigreflex: reflexmatig zuigen na een prikkel in de mond van een pasgeborene.
• Bijtreflex: beweging van de onderkaak zodat melk uit de speen gedrukt wordt.
• Wurgreflex: wanneer voedsel in de luchtpijp terecht komt.

Er moet een coördinatie tot stand komen tussen zuigen, slikken en ademhalen. Eetproblemen of –stoornissen kunnen het gevolg zijn van (mond)motorische ontwikkelingsproblemen, hypergevoeligheid van het mondgebied, neurobiologische factoren die een rol spelen in de prikkelgevoeligheid of in de verwerking ervan en in de reactie erop.

Het eetgedrag wordt gereguleerd op basis van honger en verzadiging welke het resultaat is van een leerproces tijdens de eerste levensjaren. Ontwikkeling hiervan wordt bepaald door de ouder-kind relatie en de opvoeding. Stoornissen in eetgedrag worden vaak gekenmerkt door het feit dat het eetgedrag niet of te weinig onder controle staat van honger en verzadiging, maar meer bepaald wordt door externe of emotionele prikkels.

De ernst van de anorexie wordt mede bepaald door het optreden van veranderingen in de voedingstoestand van het kind, de aanwezigheid van andere alarmsymptomen en de tijdsduur van het symptoom. Andere alarmsymptomen zijn onder andere: onbegrepen koorts, bloedverlies, malaise, verzuim van school en sociale activiteiten, veranderingen in de ontwikkeling en verandering in de psychische toestand.

Voeding en eetgedrag zijn voor vele ouders en verzorgers een bron van zorg. Drie parameters (lengte, gewicht en leeftijd) kunnen dit objectiveren waarbij de onderlinge verhoudingen voornamelijk van belang zijn.

• Voedingsgeschiedenis: index lengte/leeftijd
• Gedijen van het kind: index gewicht/lengte

Ondergewicht: 30.

Het klinisch beeld wordt bepaald door de gevolgen van ondervoeding voor het organisme (neurobiologische ontwikkeling, cognitief, emotioneel en sociaal functioneren).

Oorzaken van anorexie bij kinderen en adolescenten:

• Zuigelingen: koemelkallergie, intercurrente infectie, chronische ziekte, deprivatie en maligniteit.
• Peuters/kleuters: coeliakie, chronische ziekte, maligniteit en diëncefaalsyndroom.
• Schoolkinderen: chronische ziekte, maligniteit, diëncefaalsyndroom en depressie.
• Adolescenten: chronische ziekte, depressie, anorexia nervosa, maligniteit, M Crohn en colitis ulcerosa.

Voedings- en eetstoornissen in de vroege kindertijd:

• Regulatievoedingsstoornis: kind heeft het moeilijk om zich op rustige wijze op voeding te richting, het is te slaperig, te geagiteerd of te opgewonden om gevoed te worden. De moeilijkheden zijn er al vanaf de geboorte en er is sprake van groeiachterstand.
• Relatievoedingsstoornis: gebrek aan ontwikkelingsadequate signalen van sociale wederkerigheid met de verzorger gedurende de voeding en er is een significante groeiachterstand.
• Sensorische voedingsstoornis: kind weigert consequent specifieke voeding met specifieke kenmerken, de problemen ontstaan na introductie van andersoortig voedsel en het kind eet zonder problemen preferentieel voedsel. Het veroorzaakt nutritionele tekorten en/of een achterstand van de orale motorische ontwikkeling
• Posttraumatische eetstoornis: na traumatische gebeurtenis in het domein van de oropharynx of het gastro-intestinale systeem (verslikking, braken, reflux, ingreep). Er is een consistente weigering van eten en herinnering aan het trauma veroorzaakt spanning.
• Selectieve eetstoornis (kwalitatief): voeding is zeer beperkt in variatie en nieuw voedsel wordt geweigerd. Problemen ontstaan pas op schoolgaande leeftijd.
• Restrictieve eetstoornis (kwantitatief): altijd al kleine hoeveelheden en het kind is klein en licht. Er ontstaan problemen tijdens de pubertijd omdat er dan een grotere energiebehoefte is.
• Voedselweigering: weigering adequate hoeveelheid voedsel te eten gedurende tenminste een maand, begin voor de leeftijd van 3 jaar gedurende de overgang van gevoed worden naar zelf eten. Het kind vertoont een groeiachterstand en is aanhankelijk aan verzorgers.
• Eetstoornis als gevolg van een somatische aandoening: ziekten, aangeboren afwijkingen of beperkingen.
• Eetstoornis als gevolg van een psychiatrische aandoening: depressie, autisme spectrumstoornis, angststoornissen.

Eetstoornissen tijdens de adolescentie

• Anorexia Nervosa: weigeren van een lichaamsgewicht overeenkomstig met het te verwachten gewicht naar lengte en leeftijd met een intense angst voor gewichtsstijging of om dik te worden. Er is een verstoring van het lichaamsbeeld waardoor het eigen lichaam dikker wordt ervaren dan het in werkelijkheid is. Bij meisjes is er verlies van de menstruatie gedurende 3 maanden.
  • Restrictief: lichaamsgewicht is het gevolg van vasten, diëten en evt. toegenomen lichaamsbeweging.
  • Binge eating/purgerende type: geregeld perioden van eetaanvallen en purgeergedrag (zelfopwekbaar braken, gebruik van laxeermiddelen, plaspillen).
• Boulimia Nervosa: eetbuiten, waarbij in korte tijd een grote hoeveelheid voedsel wordt verorberd. Er wordt het gevoel ervaren geen controle meer te hebben over het eetgedrag en niet meer te kunnen stoppen. Maatregelen om het voedsel kwijt te raken door middel van braken of laxeermiddelen (purgerende type) of overmatige beweging of vasten (niet-pugerende type). Dit alles tenminste 2x per week gedurende 3 maanden.
• Binge eating disorder: terugkerende episoden van eetbuien (sneller eten, eten tot men het gevoel heeft te barsten, grote hoeveelheden voedsel innemen zonder honger, eten omwille van het schuldgevoel zo veel te eten, nadien schuldig en vol walging) waarbij sprake is van een duidelijke lijdensdruk. De eetbui wordt niet gevolgd door compensatiegedrag.

Een langdurige toestand van ondervoeding, braken en het gebruik van laxeermiddelen heeft gevolgen voor verschillende organen (hart, maag en darmen, nieren) en voor de elektrolyt- en hormoonhuishouding. Lichaamsgewicht >15% onder het normale gewicht zorgt ervoor dat het metabolisme verstoord raak en dat de menstruatie stopt. Vrouwelijke kenmerken ontwikkelen zich in mindere mate en kunnen zelfs verdwijnen. Er ontstaat een lagere hartslag, bloeddruk en ademhaling, verminderde schildklierfunctie, botontkalking, groeistoornissen, groeistop, uitdroging huid, droge/broze nagels, haaruitval, lanugo (donsachtige beharing), in- en doorslaapstoornissen, afname concentratie vermogen, verminderd reactievermogen, hoofdpijnklachten, rusteloosheid, bewegingsdrang, ontregeling warmteregulatie (kouwelijk, blauwe vingers en tenen) (spaarprogramma stofwisseling).

Behandeling: in stand brengen en behouden van goede voedingstoestand. Cognitieve gedragstherapie voor jongeren die lijden aan anorexia, boulimia of binge eating.

Anorexia: rust, regelmatige controle voedingstoestand en gewicht, voedingsadvies, gebruik supplementen, cognitieve gedragstherapie gericht op eetgedrag en zelfbeeld, sociale vaardigheidstraining, betrekken ouders en gezin, school- en leerbegeleiding. Bij ernstige vormen gebruikt men regelmatig de nieuwe generatie antipsychotica in lage doses om angst en daarmee gepaard gaande agitatie die optreedt bij eten en gewichtstoename te onderdrukken. Vaak is er sprake van depressie, welke behandeld kan worden met SSRI’s wanneer de depressie blijft persisteren na het toenemen in gewicht.

Boulimia: zie elementen anorexia. Eetbuien en braken moeten stap voor stap beëindigd worden. Doel van de behandeling is de gedachten en hierdoor ook het gedrag van de patiënt te veranderen.

Prognose: na behandeling herstelt 50% van de patiënten met anorexia, 30% vertoont een wisselend beloop met terugval en 20% ontwikkeld een chronische vorm, 10% van de patiënten overlijdt ten gevolge van de ziekte. Na behandeling van boulimia herstelt 50%, verbeterd 25% en ontwikkelt 25% een chronische vorm.

Kindermishandeling

‘Elke vorm van voor het kind bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van de minderjarige in een relatie als afhankelijk of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’ (Wet op de jeugdzorg).

Er worden vier vormen van kindermishandeling onderscheiden:

• Lichamelijke verwaarlozing en/of mishandeling: niet alleen het toebrengen van lichamelijk letsel maar ook het niet bewust ontzeggen van de noodzakelijke primaire levensbehoeften aan het kind (onthouden voeding, kleding, verwarming, slaap, hygiëne, medicatie). Mishandeling is het min of meer bewust en actief toebrengen van letsel (actief). Verwaarlozing is het passief toebrengen van letsel door het nalaten van noodzakelijke zorg, terwijl ouders/verzorgers daar wel toe in staat zijn. (passief).

• Emotionele mishandeling: toebrengen van psychische schade en onbewust ontzeggen van emotionele warmte voor gezonde geestelijke ontwikkeling (koesteren, stimuleren, veiligheid, geborgenheid).
• Seksuele mishandeling. Definitie = seksuele contacten met minderjarigen die plaatsvinden tegen de zin van het kind, zonder dat het kind (als gevolg van lichamelijk of relationeel overwicht, emotionele druk of dwang of geweld) het gevoel heeft (gehad) die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijze verwacht mag worden dat deze zal ontstaan (van gluren naar en bespieden van het kind tot betasting en penetratie).

• Munchhausen bij proxy: ouders (meestal de moeder) veinst symptomen van lichamelijke of psychische ziekte of veroorzaakt deze zelf.

Anamnese: nagaan of het letsel klopt met het verhaal. Vragen naar lichamelijk mishandeling, gedragsproblemen, voedingsproblemen, recidiverend ziek als gevolg van slechte hygiëne, slaapproblemen, ontwikkelingsachterstand, failure to thrive en moeheid. Belangrijk is om te kijken of het letsel klopt met het verhaal. Anamnese kan gedaan worden door middel van een SPUTOVAMO-lijst:

• Soort letsel
• Plaats van het letsel
• Uiterlijke kenmerken
• Tijd
• Oorzaak van het ongeval
• Veroorzaker van het ongeval
• Anderen bij aanwezig
• Maatregelen die werden genomen
• Oude letsels te zien

Gedragsstoornissen zoals acting-out of teruggetrokken gedrag kunnen wijzen op emotionele verwaarlozing. Seksuele preoccupatie en niet leeftijdsadequaat seksueel gedrag wijzen op seksueel misbruik.

Lichamelijk onderzoek: blauwe plekken (let op lokatie, romp is verdacht), brandwonden, fracturen. Aanvullend onderzoek: Bij hematomen kijken naar Hb/Ht, stollingsonderzoek, leukocyten, urine. Bij fractuur: röntgenfoto’s (aangedane deel + totale skelet). Bij verdenking Shaken baby: Ct-scan/MRI van schedel, consult oogarts.

Risicofactoren :

• In het kind zelf aanwezig: huilbaby, prematuriteit, adoptiekind, pleegkind, gehandicapt, kind dat niet aan verwachtingen voldoet, geslacht (bij seksueel misbruik).
• Gezin als systeem/ouders zelf: sociale isolatie, psychiatrische problematiek ouders, ouders die zelf in hun jeugd mishandeld zijn, geweld in de relatie, financiële problemen, verslavingsproblematiek, andere vormen van hoge stress.

Preventie is mogelijk door invloed uit te oefenen op bovenstaande risicofactoren.

Als op grond van meerdere signalen een vermoeden van kindermishandeling rijst, is het belangrijk dit vermoeden met iemand te delen (multidisciplinaire benadering). Bij ernstige gevallen moet de Raad van de Kinderbescherming worden ingeschakeld, deze kan de volgende maatregelen opleggen:

• Voorlopige toevertrouwing aan de Raad: in crisissituaties om snelle veiligheidstelling van het kind te regelen.
• (Voorlopige) ondertoezichtstelling (OTS): door kinderrechter, welke een gezinsvoogd benoemt die de ouders adviseert bij de opvoeding van de kinderen.
• (Gedwongen) ontheffing uit de ouderlijke macht.
• Ontzetting uit de ouderlijke macht.

Thema 6: Kinderen en geneesmiddelen

Kinderen kunnen niet beschouwd worden als kleine volwassenen. Veel organen zijn nog aan het ontwikkelen en de lichaamscompositie en -proporties zijn ook heel verschillend ten opzichte van volwassenen. Bijwerkingen van medicaties zijn vaak erger, complexer en uiten zich anders bij kinderen dan bij volwassenen. Het is dan ook van groot belang dat de juiste dosering wordt bepaald.

Deze karakteristieken hebben belangrijke gevolgen voor de farmacokinetiek op de volgende gebieden:

• absorptie
• distributie
• metabolisme
• eliminatie van medicijnen

Off-label:         Het geneesmiddel is voor een andere indicatie bij kinderen geregistreerd dan waarvoor het wordt toegepast en/of een doseringsadvies voor kinderen ontbreekt.

Unlicensed:    Het geneesmiddel is helemaal niet geregistreerd bij kinderen of juist gecontra-ïndiceerd, of de juiste voor kinderen geschikte toedieningsvorm is niet beschikbaar.

Vaak ontbreekt klinisch geneesmiddelonderzoek bij kinderen. De heterogeniteit van de leeftijdsgroep maakt het uitvoeren van geneesmiddelonderzoek bij kinderen moeilijk. Ook zijn er meer praktische en ethische problemen. Uitkomsten uit de ene leeftijdsgroep (bijvoorbeeld: adolescenten) kunnen niet zonder meer worden toegepast bij een andere leeftijdsgroep (bijvoorbeeld: zuigelingen).

Groepsindeling op grond van ontwikkeling:

• neonaat (0–28 dagen)
• zuigeling (28 dagen–2 jaar)
• kind (2–12 jaar)
• adolescent (12–18 jaar).

Dosering

De preparaattekst is vaak het uitgangspunt voor de dosering, waarbij de volgende drie situaties kunnen bestaan:

• Er zijn expliciet kinderdoseringen vermeld (er is dus onderzoek naar gedaan).
• Er staat uitdrukkelijk aangegeven, dat het middel niet aan kinderen van een bepaalde leeftijd moet worden gegeven.
• Er staan in de rubriek dosering geen gegevens over het gebruik van het middel bij kinderen. Dit betekent dat er geen of nog onvoldoende gegevens bekend zijn om een goed oordeel over de dosering en schadelijkheid te geven.

Het bepalen van de dosering is vaak lastig. Wanneer bij een bepaald medicijn geen indicatie voor de dosering bij kinderen wordt gegeven, kan de juiste dosering als percentage van de normale volwassen dosering worden berekend. Hiervoor kan de schaal van Denekamp worden gebruikt. Deze schaal corrigeert voor abnormaal gewicht en lengte.

• Normaal kind: de juiste dosering wordt bepaald door een lijn te trekken tussen de leeftijd (punt op kolom A) en het gewicht (punt op kolom B). De intersectie met kolom C geeft de juiste dosering weer (als percentage van de normale volwassen dosering).
• Kind met abnormaal gewicht of lengte: naast de hierboven beschreven stappen moet er ook een lijn worden getrokken tussen de lengte (punt op kolom D) en het lichaamsoppervlak (punt op kolom C). Het gemiddelde van beide punten op C is de juiste dosering.

Het lichaamsoppervlak kan berekend worden met de formule van Haycock:

body surface (in m²) = (weight in kg)^0,5378 x (height in cm)^0,3964 x 0,024265

Deze methode leidt echter vaak tot onderdosering bij jonge kinderen. Nu gebleken is dat het metabolisme van vele geneesmiddelen bij jonge ontwikkelende kinderen hoger is dan bij volwassenen, hebben zij in plaats van een fractie van de volwassen dosering, vaak juist meer geneesmiddel (per kg) nodig. De omgekeerde situatie doet zich vaak voor bij neonaten. Door de immaturiteit van geneesmiddelmetabolisme en nieruitscheiding in de eerste levensweken hebben neonaten vaak minder geneesmiddel (per kg) nodig.

Gewoonlijk wordt bij kinderen gedoseerd in mg per kg lichaamsgewicht. In sommige situaties is dosering per lichaamsoppervlak (m²) een veel betere maat voor een goed therapeutisch effect

Absorptie

Bij voorkeur worden geneesmiddelen oraal toegediend. Het absorptievlak van de tractus gastro-intestinalis is al groot genoeg bij de geboorte. Absorptie vanuit het maag-darm kanaal wordt beïnvloed door veranderingen in:

• pH van de maag (verhoogd gedurende de eerste maanden van het leven, mede door melkproducten die bufferen): van belang voor dissociatie van geneesmiddelen
• maagledigingssnelheid: verlaagd bij neonaten, verhoog bij zuigelingen en kinderen
• de darmflora: weinig ontwikkeld bij neonaten, neemt geleidelijk toe tijdens de zuigelingperiode en is normaal bij kinderen.
• de gastro-intestinale doorbloeding
• de samenstelling van de gal
• de voeding
• de onderliggende ziekte

In de volgende gevallen moet onthouden worden van orale toediening:

• behandeling met penicilline bij neonaten: door de verhoogde pH van de maag is de absorptie heel groot.
• levensbedreigende aandoeningen: vertraagde maagledigingssnelheid en darmmotiliteit.
• behandeling met lipofiele compounds bij kinderen: door de verhoogde darmmotiliteit kan de resorptie hoog zijn.

Andere administratieroutes hebben vaak nadelen:

• Intramusculair: bij kinderen is de spiermassa weinig ontwikkeld en de spierdoorbloeding niet optimaal waardoor hogere doses nodig zijn.
• Dermaal: kinderen hebben een dunnere en dus permeabeler huid waardoor lokale medicijnen systemische effecten kunnen hebben.

Distributie

Aspecten die van belang zijn: distributievolume, liposolubiliteit, ionisatiegraad, mate van binding aan plasmaproteïnen en weefseldoorbloeding. Neonaten hebben een relatief hoog watergehalte (~85%) en laag vetgehalte (~13%) ten opzichte van volwassenen. Veel geneesmiddelen zijn hydrofiel waardoor het distributievolume bij neonaten meestal ook groter is.

Het percentage vetweefsel bij kinderen neemt geleidelijk toe totdat een piek wordt bereikt rond het eerste levensjaar. Daarna neemt dit percentage weer geleidelijk af om het laagste punt te bereiken rond het twintigste levensjaar. Hoe hoger het percentage vetweefsel, hoe groter het distributievolume van lipofiele geneesmiddelen.

De bloed-hersen-barrière scheidt het centrale zenuwstelsel van de circulatie. Deze barrière omringt de buitenkant van het endotheel en bestaat uit astrocyten die aan elkaar zijn verbonden met tight junctions. Lipofiele compounds passeren gemakkelijk de barrière maar glucose, ionen en H₂O kunnen dit alleen door middel van specifieke kanalen of transporteiwitten. Andere moleculen zoals geneesmiddelen kunnen de barrière helemaal niet passeren. Tot de leeftijd van 6 maanden is de bloed-hersen-barrière onrijp en kunnen bepaalde geneesmiddelen deze barrière wel passeren. Met dit farmacokinetisch aspect dient men rekening te houden omdat bepaalde geneesmiddelen ernstige gevolgen kunnen hebben voor de ontwikkeling van de hersenen en bijwerkingen kunnen veroorzaken die bij volwassenen nooit voorkomen.

Jonge kinderen maken minder bindingseiwitten (albumine etc.) aan dan volwassenen. Hierdoor hebben veel geneesmiddelen een lagere plasma eiwitbinding en een hogere vrije serum concentratie. De plasma albumineconcentratie bereikt het volwassen niveau rond de leeftijd van 1 jaar.

Antibacteriële geneesmiddelen zoals sulfonamiden en ampicilline hebben hoge vrije plasma concentraties in neonaten. Sulfonamiden kunnen de competitie aangaan met bilirubine voor albumine. Hierdoor kunnen hyperbilirubinemie en icterus ontstaan.

Metabolisme

Biotransformatie vindt voornamelijk plaats in de lever, maar ook in het bloed, de nieren, longen, bijnieren en darmen. Enzymen in de lever die geneesmiddelen kunnen metaboliseren zijn deficiënt of hebben een lagere activiteit bij neonaten. Twee soorten biotransformaties worden onderscheiden:

• fase 1 reactie: oxidatie, reductie, hydrolyse.
• fase 2 reactie: conjugering (glucuronidering, sulfatering etc.)

Tussen 6 maanden en de puberteit hebben de oxidatieve p450 enzymen juist een verhoogde activiteit. Gedurende de puberteit neemt de activiteit van deze enzymen geleidelijk af tot het normale niveau. De activiteit van enzymen betrokken bij glucuronidering, acetylering etc. bereikt het normale niveau tussen 3 en 4 jaar. Chloramphenicol is toxisch bij neonaten vanwege de lage glucuronidase activiteit.

Door een trage biotransformatie in de lever is de halfwaardetijd van geneesmiddelen verhoogd. Een lagere renale excretie draagt hieraan bij. Maar aan de andere kant komt er meer vrij medicatie voor in het plasma en kan er dus meer medicatie geëlimineerd worden. De halfwaardetijd wordt berekend als volgt: t_1/2 = (0,693 x distributievolume)/klaring.

De halfwaardetijd van theofylline varieert. Bij premature neonaten bedraagt deze 30 uur. Bij à terme neonaten is de halfwaardetijd 24 uur. Bij kinderen tussen de 1 en 9 jaar is deze veel korter: slechts 3,5 uur. Voor deze laatste groep moet het geneesmiddel dus frequenter worden toegediend.

Excretie

De nierfunctie van zuigelingen is nog niet rijp. De renale doorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) zijn namelijk nog laag. De renale doorbloeding wordt pas optimaal tussen 5 en 12 maanden, de GFR na 5 maanden. Tubulaire resorptie is volledig ontwikkeld rond 7 maanden. Door deze verschillen in timing hebben sommige geneesmiddelen eerder dan anderen een normaal excretiepatroon. Digoxine en gentamycine (beide glomerulaire secretie) hebben een normaal excretiepatroon rond 5 maanden. Penicilline (tubulaire excretie) heeft een normaal excretiepatroon rond 7 maanden.

Therapietrouw

Therapietrouw wordt bepaald/beïnvloed door:

• het effect van de behandeling: bij snelle verbetering van symptomen zal de therapietrouw groot zijn.
• de smaak van het geneesmiddel: tandglazuursparende zoetstoffen als sorbitol en xylitol, maar potentieel toxische geneesmiddelen moeten niet al te aantrekkelijk (lekker) worden gemaakt.
• doseringsgemak
• frequentie van toediening
• moment van toediening
• angst voor mogelijke bijwerkingen
• voorlichting (de mate van therapietrouw bij kinderen wordt bepaald door die van de ouders, goede voorlichting aan hen is dus van belang).