Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1 – Artikel 1: Verklaringen en bewijs: Het geheugen van kinderen bij seksueel misbruik

In dit artikel worden de verklaringen bekeken van vier meisjes tussen de 8 en 15 jaar die seksueel misbruikt zijn. De laatste tijd is er discussie ontstaan over de accuraatheid van verklaringen van kinderen.

Experimenteel onderzoek

Er is experimenteel onderzoek gedaan naar het effect van uitstel van het verhoor, herhaaldelijk vragen en suggestief vragen bij kinderen als getuigen. Hierbij wordt het kind in een gecontroleerde omgeving geplaatst. Het kind mag echter om ethische redenen niet aan teveel stress blootgesteld worden, waardoor de conclusies over de invloed van ernstige stress op het geheugen beperkt blijven. Om het effect van deze beperking te minimaliseren, gebruiken veel onderzoekers natuurlijke stressvolle gebeurtenissen (zoals een pijnlijke medische procedure) voor hun onderzoek. Deze situatie vertoont al meer overeenkomsten met een trauma door seksueel misbruik (bijvoorbeeld pijn en veel stress), maar bepaalde factoren komen niet aan bod (zoals schaamte, gebrek aan emotionele steun en geheimhouding).

Case studies

Laboratoriumonderzoeken kunnen geen informatie geven over slachtoffer-gerelateerde factoren, wat bij case studies wel het geval is. Onderzoek naar het geheugen van kinderen die een ernstig trauma hebben meegemaakt, wees uit dat er twee groepen kinderen zijn: Kinderen die één traumatische ervaring hebben meegemaakt en kinderen die herhaaldelijk traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Kinderen uit de eerste categorie hebben een accuraat en duidelijk geheugen, terwijl kinderen uit de laatste categorie vaak weinig herinneringen hebben aan de gebeurtenissen. Dit laatste wordt ook wel toegeschreven aan repressie (onderdrukking van herinneringen). Nadeel van case studies is dat er geen objectieve, gedetailleerde informatie is over de gebeurtenis.

Schets van een geval

De politie in Nieuw-Zeeland kreeg een tip over een man (John) die jonge meisjes misbruikte. Anne (14) vertelde dat zij en een paar andere meisjes door John en andere mannen misbruikt werden en daar geld voor kregen. Tijdens een inval trof de politie een paar meisjes aan en bleek dat John foto’s van de meisjes gemaakt had. Slechts op een klein deel van de foto’s was John zelf afgebeeld, want hij had een lichamelijke handicap. Anne werd geïnterviewd op de dag voor de inval, Sarah en Paula gelijk na de inval en Mandy later op de dag van de inval. Anna had drie namen van andere meisjes aan de politie doorgegeven, maar die bleken niets te maken te hebben met deze zaak. Nadat de inval bekend was geworden, werd door twee jongere kinderen alsnog aangifte gedaan, maar hier werd geen aanvullend bewijs voor gevonden.

De kinderen

John kwam in met contact met de kinderen via een advertentie die hij in de krant plaatste, waarin stond dat hij een schoonmaakster zocht. Sarah was 14 jaar oud toen het misbruik door John begon. In de loop van de tijd had Sarah in Johns huis betaalde seks met andere mannen. Anne was 12 jaar oud toen ze ging schoonmaken bij John, maar ze stopte met werken, omdat ze zijn seksuele toespelingen niet wilde. John liet Sarah echter denken dat Anne wel betrokken was bij de seks en Sarah haalde Anne over om terug te komen. Vervolgens had Anne seks met verschillende mannen en geld werd haar motivatie. Paula was 12 en haar zusje Mandy was 8 toen ze erbij betrokken werden.

Juridische gevolgen

Het misbruik werd bekend en John kreeg een gevangenisstraf van 10 jaar en de andere mannen een gevangenisstraf van enkele maanden en een boete. Het bewijs voor deze zaak werd gezien als belangrijk voor wetenschappelijk onderzoek.

Overzicht 

Beschuldigingen van de vier meisjes werden vergeleken met het fotografische (foto’s die John gemaakt had) en audiologische bewijs (geluidsopnamen die John gemaakt had). Ook werd gekeken naar de ‘omission errors’: Gebeurtenissen waarover geen beschuldigen plaatsvonden, maar die wel aantoonbaar gebeurd waren. Verder werd gekeken naar de mate waarin de meisjes ‘volwassentaal’ gebruikten, omdat volwassentaal een teken kan zijn van inaccurate verklaringen.

Methode 

In het onderzoek werden de verklaringen van de vier meisjes (van 8, 13, 14 en 15 jaar) bekeken. Er werden aan de hand van deze verklaringen 70 categorieën van verschillende handelingen opgesteld. Het bewijs van de politie (de foto’s, verklaringen en geluidsopnamen) werd ook gecodeerd. Wanneer een meisje ontkende dat een bepaalde handeling met een bepaalde man had plaatsgevonden en er geen bewijs voor was gevonden, werd dit een ‘correcte afwijzing’ genoemd. Wanneer er wel bewijs voor was gevonden, werd het een ‘incorrecte afwijzing’ genoemd. De handeling werden ingedeeld in verschillende categorieën: Seksuele handelingen, dwangmatige handelingen en voorbereidende handelingen.

Resultaten

Betrouwbaarheid

De verklaringen werden met elkaar vergeleken en de betrouwbaarheid daarvan lag boven de .80, ook tussen de verschillende partijen onderling. De foto’s werden geanaliseerd en de personen die erop stonden werden geïdentificeerd. Ook de geluidsopnamen werden geanaliseerd.

Beschrijvende statistieken

In bijna 80% van de gevallen was er ondersteunend bewijs voor de verklaringen van de meisjes, door middel van foto’s of geluidsopnamen.

Omission errors

Een omission error is het ontbreken van een beschuldiging voor iets wat wel plaatsgevonden heeft. Er zouden 318 handelingen plaatsgevonden hebben, waarvan bij 194 (61%) een beschuldiging geuit werd. Mandy, de jongste getuige, had van de meisjes de meeste onbevestigde beschuldigingen, wat te wijten zou kunnen zijn aan de betrouwbaarheid van haar verklaring, maar ook aan de korte periode dat ze betrokken was bij deze zaak.

Afwijzingen

In tien gevallen ontkende een meisje een gebeurtenis en was er geen bewijs voor dat de gebeurtenis had plaatsgevonden, wat erop wijst dat de meisjes duidelijke herinneringen aan het misbruik hadden.

Consistentie

Inconsistentie tussen de verschillende interviews kan erop wijzen dat de getuige onbetrouwbaar is of bewijs verzint. Er werd geen verschil gevonden tussen de betrouwbaarheid van een verklaring die één keer geuit werd en tussen een verklaring die meerdere keren geuit werd.

Volwassentaal

Gesuggereerd wordt wel dat het praten van kinderen in volwassentaal meer verzonnen bewijs zou betekenen. In deze zaak is dit echter niet aangetoond.

Effecten van het laten zien van de foto’s

Na het zien van de foto’s maakten de meisjes niet meer beschuldigingen dan voor het zien van de foto’s.

Discussie

Voor bijna 80% van alle beschuldigingen van de meisjes werd op een andere manier bewijs gevonden (foto of geluidsopname). In meer dan 20% van de gevallen werd er echter geen ondersteunend bewijs voor de beschuldiging gevonden. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat er geluidsopnamen gemist worden, voornamelijk bij de jongste twee meisjes. Bij de gedwongen handelingen werd het minste ondersteunende bewijs gevonden, wat ook te wijten kan zijn aan de missende geluidsopnamen. De meisjes maakten meer omissiefouten (het weglaten van iets) dan commissiefouten (het toevoegen van iets). De voorbereidende handelingen werden bij de meisjes vaak weggelaten in hun verklaringen, waarschijnlijk omdat ze de werkelijke handelingen belangrijker vonden. De meisjes rapporteerden vaker dwang dan bevestigd werd, maar er kan niet zonder meer gesteld worden dat ze dit verzonnen hadden. De meisjes wisten dat ze gefotografeerd werden, maar ze wisten in de meeste gevallen niet dat er ook geluidsopnamen gemaakt werden. De meisjes rapporteerden meer dan alleen op de foto’s te zien was, wat erop wijst dat de mogelijke suggestiviteit van de politie met betrekking tot de gebeurtenissen de beschuldigingen van de meisjes niet beperkte.

Conclusie

Uit deze studie blijkt dat kinderen gedetailleerde, accurate en betrouwbare verklaringen kunnen geven met betrekking tot seksueel misbruik. Er was vaker sprake van omissiefouten dan van commissiefouten.

College 1 – Artikel 2: Geheugen en werkelijkheid

Echte en valse herinneringen ontstaan op dezelfde manier. Herinneringen zijn attributies die we maken over onze mentale ervaringen, gebaseerd op onze kennis en opvattingen, de sociale context, onze doelen en motieven en onze eigen ervaring. In dit artikel worden deze mentale ervaringen en het proces van het ophalen van herinneringen beschreven. Een valse herinnering die ontstaat wanneer iemand zijn perceptie en verbeelding door elkaar haalt, wordt ook wel een gebrek in het ‘monitoren van de realiteit’ (RMF) genoemd. Meer algemeen gesproken kan er ook een tekortkoming in het ‘monitoren van bronnen’ zijn. Hierbij wordt de originele informatie uit verschillende bronnen gehaald. Kwesties met betrekking tot dit monitoren heeft geleid tot twijfels over de accuraatheid van de verklaringen van kinderen die seksueel misbruikt zijn en bij volwassenen met hervonden herinneringen. Wanneer het geheugensysteem zowel externe gebeurtenissen (uit perceptie) als zelf geproduceerde (fantasieën) gebeurtenissen verwerkt, heeft dit gevolgen voor de betrouwbaarheid van verklaringen.

Theorie: Monitoren van bronnen

Onze mentale ervaringen geven niet aan waar ze vandaan komen, maar we maken zelf attributies over deze bronnen op basis van de kenmerken van deze mentale ervaringen (bijvoorbeeld perceptuele, semantische, emotionele en contextuele details) en op basis van de gegevens van de cognitieve processen die ze gemaakt hebben. Mensen maken gebruik van verschillen die er zijn in de kwaliteit van mentale ervaringen uit verschillende bronnen. Hoe meer perceptueel bewijs nodig is, hoe minder men aan de verbeelding overlaat en hoe minder de herinnering vals is. Echter, hoe minder informatie er nodig is, hoe meer valse herinneringen zullen ontstaan. Soms worden er meer systematische of strategische processen gebruikt om aanvullende informatie op te halen. Herinneren gebeurt in een sociaal-culturele context. Die context beïnvloedt wat voor dingen iemand zich herinnert, wat iemand als bewijs daarvoor ziet, hoeveel bewijs iemand nodig heeft en hoeveel iemand zich herinnert. Hoe sterk het vertrouwen in een herinnering is, hangt af van het bewijs, iemands kennis, overtuigingen en fouten en de criteria voor het evalueren van het bewijs. Dit algemene ‘source monitoring framework’ (SMF) laat zien hoe dit monitoren kan falen. Het gebruik van niet-strenge criteria zal zorgen voor een minder scherp onderscheid tussen een fantasie en een feit. Factoren die het decoderen van kenmerken verstoren, zullen ervoor zorgen dat men later moeite heeft om de verschillende gebeurtenissen van elkaar te onderscheiden.

Cognitieve benadering

Perceptuele en contextuele factoren

Uit het SMF volgt dat hoe meer verbeeldingen lijken op percepties, hoe sneller mensen die verbeeldingen verwarren met percepties. Hoe vaker mensen zich iets voorstelden, hoe vaker gedacht werd dat ze het daadwerkelijk gezien hadden. Hoe beter de beelden, hoe sterker dit effect was. Complexe gebeurtenissen die meerdere keren herhaald worden, worden als meer levendig gezien en vaker gerapporteerd als zijnde echt gebeurd. Valse herinneringen zijn vaak niet alleen het product van de verbeelding, maar bevatten ook kenmerken van herinneringen aan echte, waargenomen gebeurtenissen, ook als die gebeurtenissen slechts voor een klein deel gerelateerd zijn aan de herinnering. Wanneer een irrelevante herinnering eenmaal geactiveerd is alsof het een relatie met een gebeurtenis heeft, kan het voor aanvullende details zorgen wanneer er een valse herinnering ontstaat. Over het algemeen zijn details uit waargenomen gebeurtenissen levendiger dan details uit de verbeelding, waardoor valse herinneringen die uit verschillende stukjes van echte gebeurtenissen bestaan overtuigender zijn dan herinneringen die alleen in de verbeelding ontstaan zijn.

Semantische kenmerken, stereotypen, schema’s en voorkennis

Wanneer de betekenis (semantiek) van items waarvan de bronnen onderscheiden moeten worden, erg op elkaar lijken, wordt de kans op het maken van bronfouten groter. SMF kan ook veroorzaakt worden door informatie die gebaseerd is op algemene kennis of stereotypen.

Het belang van weerspiegelende cognitieve handelingen

Cognitieve handelingen kunnen later signalen worden in het monitoren van de realiteit. Wanneer het monitoren van deze realiteit faalt, wordt dit vaak veroorzaakt door het feit dat mensen verwarren wat ze zelf geproduceerd hebben met wat ze waargenomen hebben, wanneer het relatief makkelijk of natuurlijk is om deze informatie zelf te genereren. Verschillende kenmerken hoeven niet per definitie in dezelfde mate iemand te binnen te schieten. Informatie over cognitieve handelingen (die bij verbeelding meer zou moeten zijn) lijkt meer op te vallen of sneller opgehaald te worden dan perceptuele informatie (die meer zou moeten zijn bij percepties). Er zijn geen verschillen in de mate waarin de verschillende typen informatie opgehaald worden. Naar welke informatie mensen kijken, beïnvloedt echter wel de kans dat iets later opgehaald wordt uit het geheugen.

Het meten van subjectieve ervaring

Waargenomen gebeurtenissen en ingebeelde gebeurtenissen verschillen op bepaalde punten van elkaar. Bij waargenomen gebeurtenissen wordt vaker verteld wat aan de gebeurtenis voorafging en wat de consequenties ervan waren. Bij ingebeelde gebeurtenissen wordt vaker redeneren op basis van algemene kennis gebruikt. Ook worden bij waargenomen gebeurtenissen meer heldere beelden en meer details uit de context gerapporteerd. Hoe minder mensen verder nadenken over deze gebeurtenissen, hoe minder toegankelijk de informatie daarover wordt; hoe meer mensen erover nadenken, hoe meer de details duidelijk blijven. Hoe meer gefocust wordt op gevoelens en gedachten, hoe minder informatie er onthouden wordt. Dit geldt zowel voor waargenomen als voor ingebeelde gebeurtenissen. Oudere mensen rapporteren meer gevoelens en gedachten dan jongere mensen en ouderen waren in een onderzoek na drie weken slechter in het monitoren van de realiteit dan jongeren. Zelfvertrouwen is positief gecorreleerd met de hoeveelheid waargenomen details, zowel voor ouderen als voor jongeren. Wanneer mensen gevraagd wordt of ze een gebeurtenis als herinnering of als bekend willen categoriseren, wordt het aantal valse herinneringen kleiner.

Emotie en het monitoren van bronnen

Bewijs voor het feit dat de emotionele focus voor een vermindering in het monitoren van bronnen kan zorgen, kwam uit een experiment waarbij gebruik gemaakt werd van een toneelstuk. Hierbij werden participanten in drie groepen ingedeeld: De perceptuele focusgroep (moest onthouden wat er gezegd werd), de affectieve focusgroep (moest onthouden wat hij gevoeld had tijdens het toneelstuk) en een controlegroep (zonder bepaalde focus). Oudere mensen hadden meer moeite om hun bronnen te monitoren, omdat ze gefocust waren op affecties in plaats van op percepties. Een perceptuele focus kan dus hun monitoring van bronnen verhogen. Emoties kunnen zorgen voor een slechtere monitoring van bronnen, doordat door een focus op emoties de oorsprong van een gebeurtenis niet duidelijk wordt, minder op andere personen gefocust wordt en minder op perceptuele, semantische en contextuele factoren gelet wordt, die juist belangrijk zijn voor het monitoren van de realiteit. Dit kan ook gelden voor jongere mensen. Mensen onthouden beter voorwerpen op emotionele foto’s dan op neutrale foto’s, maar mensen onthouden plaatsen beter op neutrale foto’s. Autobiografische herinneringen waarin weinig informatie van context en perceptie voorkomt, worden geassocieerd met het minder goed monitoren van bronnen. Dit wordt weer geassocieerd met meer angst en depressie, wat suggereert dat weinig details in herinneringen in bepaalde klinische populaties geassocieerd worden met minder geheugen voor de bron. Door emoties kunnen bepaalde gebeurtenissen echter ook beter herinnerd worden.

Geïnduceerde valse herinneringen

Valse, complexe autobiografische herinneringen kunnen geïnduceerd worden door in te spelen op factoren die RMF creëren (herhaaldelijk ondervragen, aanmoedigen van verbeelding enzovoorts). Mensen met veel verbeelding zijn meer gevoelig voor geïnduceerde valse herinneringen, waarschijnlijk omdat zij zich dit zo goed voor kunnen stellen, dat de valse herinneringen op echte percepties gaan lijken.

Interpersoonlijk monitoren van realiteit

Mensen monitoren niet alleen hun eigen bronnen, maar ook die van de herinneringen van een ander. Dit lijkt op dezelfde manier te gebeuren als bij het monitoren van de eigen bronnen. De invloed van de emotionele en waargenomen kenmerken op de waargenomen betrouwbaarheid van een verhaal van een ander, hangt af van de context (wat voor persoon vertelt het?) en de aannamen van de beoordeling. Het lijkt erop dat mensen zoeken naar redenen om het verhaal te geloven of redenen om het verhaal juist niet te geloven.

Empirisch bewijs – Cognitieve neurowetenschap

Activatie van de hippocampus en parahippocampus tijdens het coderen wordt geassocieerd met latere herinnering van de bron en activatie van de hippocampus tijdens het herinneren wordt geassocieerd met de hoeveelheid gerapporteerde details. Ook andere gebieden zijn belangrijk voor het coderen van informatie over bronnen, waaronder de inferieure pariëtale cortex en de prefrontale cortex (PFC). Bewijs voor het feit dat de PFC betrokken zou zijn bij herinneringen van bronnen, is het feit dat in de kindertijd dit hersengebied nog moet rijpen en het monitoren van de realiteit bij kinderen verbetert naarmate ze ouder worden. Ook verhogen bepaalde neuropathologische aandoeningen die geassocieerd worden met ouder worden, de kans op het maken van fouten in het monitoren. Verder worden extreme gevallen van verstoringen in het monitoren van de realiteit (hallucinaties, waanideeën) geassocieerd met de PFC. Tot slot wordt het monitoren van bronnen beperkt wanneer er schade is aan de frontale cortex. De linker PFC zou zich bezighouden met meer ophalen uit het geheugen en hogere eisen dan de rechter PFC, die zich bezighoudt met relatief eenvoudige geheugentaken.

Conclusie

Het geheugen weerspiegelt niet perfect wat er gebeurd is, maar bestaat uit reconstructies daarvan, die de mentale ervaringen zijn van waaruit mensen attributies over de werkelijkheid maken. Valse herinneringen ontstaan uit dezelfde processen als echte herinneringen. Er zijn verschillende verklaringen voor valse herinneringen: Cognitieve, sociale, motivationele, persoonlijke en neurowetenschappelijke verklaringen. Deze verklaringen vullen elkaar aan en kunnen ons helpen om valse en echte herinneringen te begrijpen.

College 1 – Artikel 3: Vervormbaarheid van herinneringen

In dit artikel wordt een overzicht gegeven van het onderzoek wat de afgelopen 30 jaar gedaan is naar het geven van misleidende informatie en de invloed daarop op herinneringen. Ook is gekeken naar de condities waarin deze misleidende informatie invloed heeft op het geheugen en wanneer niet.

Wanneer na een bepaalde gebeurtenis verkeerde informatie gegeven werd, werd die verkeerde informatie in bijna de helft van de gevallen herinnerd als deel van de echte gebeurtenis. Het geven van verkeerde informatie zorgt dus voor beperkingen van het geheugen. De neurale activiteit tijdens de gebeurtenis en tijdens het geven van de verkeerde informatie zou het ‘misinformation effect’ voorspellen. Dit effect wijst op de veranderingen in het rapporteren van gebeurtenissen die ontstaan na het krijgen van verkeerde, misleidende informatie.

Wanneer?

Bepaalde condities zijn vatbaarder voor misinformatie dan andere. Wanneer er een langere tijdsperiode na de gebeurtenis is en de herinnering wat begint te vervagen, is men vatbaarder voor misinformatie. Wanneer de gebeurtenis al heel lang geleden is, kan het zelfs zo zijn dat de herinnering zo zwak is dat het niet meer herkenbaar is na misinformatie. Als men niet duidelijk meer onderscheid kan maken tussen de herinnering en de misinformatie, kunnen herinneringen gemakkelijker veranderd worden. Dit wordt ook wel het ‘Discrepancy Detection principle’ genoemd. Wanneer na een kort tijdsinterval tussen de misinformatie en een test gevraagd werd of de informatie misinformatie was of dat het echt had plaatsgevonden, gaven de meesten aan dat het zowel uit de misinformatie als uit de echte gebeurtenis kwam. Het tijdelijk veranderen van iemands toestand (bijvoorbeeld teveel alcohol drinken) kan ervoor zorgen dat mensen vatbaarder zijn voor misinformatie.

Waarschuwingen

Het waarschuwen van mensen voor misinformatie heeft effect, maar alleen als dit voor het geven van de misinformatie gebeurt. Een waarschuwing na het geven van misinformatie werkt waarschijnlijk niet doordat de gewijzigde herinnering al in het geheugen opgenomen is. Het waarschuwen na misinformatie heeft alleen nut als het informatie betreft die slecht toegankelijk in het geheugen is. Het maakte niet uit of de waarschuwing in het algemeen gold of specifiek was.

Wie?

Sommige mensen worden meer beïnvloed door misinformatie dan anderen. Jongere kinderen zijn over het algemeen vatbaarder dan oudere kinderen en volwassenen, maar ouderen zijn weer vatbaarder dan volwassenen. Cognitieve bronnen spelen hierbij een rol, want we weten dat de effecten van misinformatie groter zijn als de bronnen beperkter zijn. Mensen met veel empathie, absorptie en zelfcontrole lijken vatbaarder te zijn voor misinformatie. Mensen zijn vatbaarder voor misinformatie als de misinformatie dichter naar het laatste testmoment gegeven werd dan wanneer het snel na de originele gebeurtenis gegeven werd.

De originele herinnering

Misinformatie kan invloed hebben op mensen die zich de echte gebeurtenis niet goed kunnen herinneren. Echter, er wordt ook gepleit voor het feit dat mensen zich de informatiebron wel herinneren, maar na overweging de misinformatie als juiste informatie zijn gaan zien.

De aard van herinneringen uit misinformatie

Bij het omschrijvingen van valse herinneringen dekten mensen zich vaker in, waren de beschrijvingen langer, werd minder zintuiglijke informatie gegeven en werd vaker verwezen naar cognitieve handelingen. Soms gaan mensen zich dingen voorstellen die ze niet echt gezien hebben, dit wordt wel het ‘source misattribution effect’ genoemd.

Hoeveel?

Uitgebreide valse herinneringen (‘rich false memories’) zijn misinformatie met betrekking tot een hele gebeurtenis. Soms geven mensen kort na de verzonnen gebeurtenis aan dat ze zich dit niet of nauwelijks kunnen herinneren, maar na verloop van tijd wordt de ‘herinnering’ gedetailleerder en gaan mensen er zelf in geloven. Deze sterke vorm van suggestie wordt ook wel de ‘bekende informant verkeerde verhaalprocedure’ genoemd of de ‘lost-in-the-mall’ techniek (omdat het vaak gaat om een verzonnen verhaal over verdwalen in een winkelcentrum als kind). Ongeveer 30% van de mensen vormt als gevolg hiervan een (gedeeltelijke) valse herinnering. Dit gold ook wanneer de verzonnen gebeurtenis onmogelijk of onwaarschijnlijk was.

Conclusie

Misinformatie kan ervoor zorgen dat mensen iets geloven wat ze nooit gezien hebben. Dit geldt zelfs voor uitgebreide valse herinneringen. Deze valse herinneringen kunnen gedetailleerd zijn. Neurologisch onderzoek naar dit fenomeen wijst uit dat er meer sensorische activiteit is bij een waargebeurd verhaal dan bij een verzonnen verhaal. Ook is zijn de hippocampus en andere nabijgelegen gebieden actiever bij een verzonnen gebeurtenis. Misinformatie kan zowel bewust als onbewust gegeven worden.

College 2 – Artikel 1: Disclosure bij kinderen na seksueel misbruik

In dit artikel wordt beschreven waarom kinderen pas later onthullen (‘disclosure’) dat ze seksueel misbruikt zijn en er wordt een nieuw onderzoek daarover beschreven.

Introductie

Kinderen die seksueel misbruikt zijn, vertellen dit vaak niet of pas in de volwassenheid. Als gevolg daarvan kunnen kinderen langer of herhaaldelijk misbruikt worden en krijgen ze geen gepaste behandeling. Er zijn veel onderlinge verschillen tussen de kinderen met betrekking tot disclosure.

Factoren die het proces van disclosure beïnvloeden

• Ontwikkelingsfactoren: Vooral cognitieve beperkingen zorgen voor uitstel van disclosure bij jonge kinderen. Deze kinderen hebben nog niet genoeg kennis om te begrijpen wat normaal is en wat niet. Echter, jonge kinderen begrijpen het taboe nog niet, wat ervoor zorgt dat ze het wel eerder aan oudere kinderen vertellen. Terughoudendheid om misbruik te melden was niet gerelateerd aan de leeftijd van het kind.

• Geslacht: Mannen zijn terughoudender in het rapporteren (als ze het al rapporteren) van seksueel misbruik dan vrouwen, omdat mannen banger zijn voor de negatieve gevolgen van het disclosure.

• Type misbruik: Extra-familiaal versus intra-familiaal: Wanneer de dader een ouder was, was de kans op disclosure het kleinst (ongeveer 50%). Kinderen zijn dan banger voor de negatieve gevolgen van disclosure. Wanneer de dader niet uit de familie kwam, was de kans op onmiddellijke disclosure ongeveer 40%. Hoe nauwer de dader en het slachtoffer met elkaar verbonden waren, hoe kleiner de kans op disclosure.

• Angst voor negatieve consequenties: Daders bedreigen de kinderen vaak met bepaalde straffen. Vooral bij incest speelt de angst voor negatieve consequenties een grote rol bij disclosure. Kinderen zijn dan vaak bang om het gezin uit elkaar te halen en kinderen voelen loyaliteit naar de dader toe. Ook hebben ze meer moeite om te begrijpen dat het misbruik verkeerd is.

• Percepties van verantwoordelijkheid: Kinderen die misbruikt zijn, hebben vaak het idee dat ze zelf (deels) verantwoordelijk zijn voor het misbruik. Dit heeft te maken met ontwikkelingsfactoren. Jongere kinderen geven zichzelf vaker de schuld ervan. Ook meisjes geven zichzelf vaker de schuld van misbruik dan jongens. Dit is deels te wijten aan het feit dat meisjes vaker dan jongens door familieleden misbruikt worden. Intra-familiaal misbruik wordt geassocieerd met meer perceptie van verantwoordelijkheid. Kinderen die zichzelf de schuld geven van het misbruik (interne attributie), hebben minder kans op disclosure.

Vertraging van disclosure

Het tijdsinterval tussen het misbruik en disclosure is afhankelijk van de duur, frequentie of ernst van het misbruik of van de relatie met de dader. Jongere kinderen die vaker misbruikt waren, hadden langer nodig voor disclosure. De relatie met de dader en de leeftijd van het kind kunnen ervoor zorgen dat het kind zich verantwoordelijk voelt en bang is voor de consequenties, wat voor uitstel van disclosure kan zorgen.

Deze studie

Er is een model naar vertraging van disclosure opgesteld. Dit model omvat drie exogene variabelen: Leeftijd ten tijde van het misbruik, geslacht en intra-familiaal versus extra-familiaal misbruik. Voorspeld werd dat jongere kinderen of meisjes zich meer verantwoordelijk voor het misbruik zouden voelen dan oudere kinderen of jongens. Intra-familiaal misbruik zou voor een groter verantwoordelijkheidsgevoel zorgen dan extra-familiaal misbruik en zou daarom voor een langere disclosure-tijd zorgen.

Methode

Aan deze studie deden 218 kinderen mee waarbij vervolging van de dader wegens seksueel misbruik aan de orde was. Er was sprake van verschillende typen misbruik en ongeveer de helft van het misbruik vond intra-familiaal plaats en de andere helft extra-familiaal. Er werd een padanalyse gemaakt om de indirecte en directe effecten van de variabelen te bekijken.

Resultaten

42% van de kinderen onthulde het misbruik binnen 48 uur, 15% deed dit pas na meer dan 6 maanden en de rest zat daar tussenin. Bijna een kwart van de kinderen onthulde het misbruik onvrijwillig. De vraag is dan welke factoren leiden tot een vertraagde disclosure. De leeftijd speelt een rol; oudere kinderen hebben meer tijd nodig voor disclosure dan jongere kinderen. Hoewel het wel voorspeld was, werd er geen significant effect gevonden van geslacht op disclosure-tijd. Voor intra-familiaal misbruik was meer tijd nodig voor disclosure dan voor extra-familiaal misbruik. Ook wanneer kinderen bang waren voor de negatieve consequenties voor anderen (bijvoorbeeld andere familieleden) van hun disclosure, werd de disclosure-tijd langer. Echter, de negatieve consequenties voor henzelf en voor de dader waren niet gecorreleerd met disclosure-tijd. Bij angst voor negatieve consequenties speelt dus alleen mogelijke schade ten opzichte van anderen (niet de dader of het slachtoffer zelf) een rol bij de disclosure-tijd. Ook bleek uit de resultaten dat kinderen die meer verantwoordelijkheid voor het misbruik voelden, een langere disclosure-tijd hadden. Verder voelden oudere kinderen zich meer verantwoordelijk (in tegenstelling tot wat voorspeld was) en waren banger voor de negatieve consequenties van het misbruik dan jongere kinderen. Meisjes waren banger voor de negatieve consequenties voor anderen dan jongens, ook wanneer gecontroleerd was voor leeftijd. De perceptie van verantwoordelijkheid hing niet samen met het type misbruik of met geslacht, in tegenstelling tot wat voorspeld was. Het type mishandeling was wel gecorreleerd met de angst voor negatieve consequenties en de disclosure-tijd.

Discussie

Zowel leeftijd, de angst voor negatieve consequenties, het type misbruik (intra- of extra-familiaal) en de waargenomen verantwoordelijkheid spelen indirect of direct een rol bij de disclosure-tijd.

• Leeftijd en disclosure: Bij oudere kinderen speelde de angst voor negatieve consequenties voor anderen een grotere rol bij de disclosure-tijd dan bij jongere kinderen. Oudere kinderen hadden een langere disclosure-tijd, wat te wijten is aan het feit dat ze zich meer verantwoordelijk voelden.

• Geslacht en disclosure: In deze studie werd geen significant effect gevonden van geslacht op disclosure-tijd, maar dit kan te wijten zijn aan het relatief lage aantal mannelijke slachtoffers in deze steekproef. Over het algemeen wordt echter gesteld dat jongens minder vaak seksueel misbruik onthullen. In tegenstelling tot wat voorspeld was, werd niet gevonden dat jongens zich minder verantwoordelijk voelden voor het misbruik.

• Type misbruik en disclosure: Intra-familiaal misbruik zorgt voor een langere disclosure-tijd dan extra-familiaal misbruik. Dit geldt zowel indirect (via de angst voor negatieve consequenties) als direct (bijvoorbeeld bezorgdheid over andere familieleden, loyaliteitsconflicten).

• Negatieve consequenties: De hypothese dat kinderen de consequenties van hun disclosure wegen voordat ze het ook daadwerkelijk doen, is in deze studie bevestigd. Dit gold alleen voor de consequenties met betrekking tot anderen (behalve de dader) en niet met betrekking tot henzelf.

• Perceptie van verantwoordelijkheid: De waargenomen verantwoordelijkheid is een significante voorspeller van disclosure-tijd, zoals voorspeld was. Een gevoel van medeplichtigheid en schaamte kunnen daarbij een rol spelen.

Beperkingen en implicaties

Deze studie is gebaseerd op een steekproef waarbij de daders vervolgd werden en de kinderen het misbruik hebben onthuld. De resultaten van steekproeven waarbij de dader (nog) niet vervolgd wordt, kunnen hiervan verschillen. Ook kunnen we geen causale relaties vaststellen, omdat het hier om een correlationeel onderzoek gaat. Doordat er sprake was van een studie waarin de daders vervolgd werden, mocht niet alles aan de kinderen gevraagd worden, wat een beperking in dit onderzoek opleverde. Echter, voordeel van deze manier van onderzoek was wel dat er meerdere bronnen geraadpleegd konden worden (bijvoorbeeld de politierapporten en de ouders). Bij toekomstig onderzoek is het aan te raden om de kinderen langer te volgen en de consequenties van hun disclosure op de lange termijn te onderzoeken. Ook moeten er methoden ontwikkeld worden om een kind seksueel misbruik te laten onthullen.

College 2 – Artikel 2: Onderzoek naar disclosure van kinderen bij seksueel misbruik

In dit artikel wordt gekeken naar een theoretisch model, het ‘child sexual abuse accomodation syndrome’ (CSAAS), wat ingaat op de vraag waarom kinderen seksueel misbruik niet onthullen.

We weten niet precies hoeveel kinderen er misbruikt worden. In de eerste plaats komt dit doordat de incidentie van seksueel misbruik bij kinderen (‘child sexual abuse’; CSA) vaak gebaseerd is op officiële rapporten en niet alle gevallen daarin terechtkomen. In de tweede plaats wordt dit veroorzaakt doordat er niet altijd (voldoende) bewijs is om CSA vast te stellen. De disclosure van kinderen vormt vaak bewijs in de rechtszaal, maar het probleem is dat kinderen vaak het misbruik niet onthullen of het zelfs ontkennen. Het CSAAS-model geeft een verklaring voor het niet onthullen van CSA. Dit model bestaat uit vijf componenten: (1) Geheimhouding; (2) hulpeloosheid; (3) beknelling en accommodatie; (4) tegenstrijdige, niet overtuigende en vertraagde disclosure en (5) het intrekken van een disclosure. Als gevolg van CSA kampen kinderen met twijfels en schaamte over zichzelf en met angst voor de dader. Om daar mee om te kunnen gaan, passen kinderen zich aan (accommoderen) door het misbruik te accepteren en geheim te houden. Wanneer kinderen het al onthullen, is het vaak veranderlijk over tijd, waarbij er perioden zijn waarin ze het misbruik ontkennen. In dit CSAAS-model zijn twee verschillende aspecten: De psychologische consequenties van het misbruik (schuld, accommodatie en angst) en de gevolgen daarvan op het gedrag (ontkenning, herroepen van disclosure en geheimhouding). Van de kinderen die het misbruik later ontkennen, wordt alleen bij kinderen die het misbruik eerst ontkennen, daarna vertellen, vervolgens herroepen en later weer vertellen, het misbruik betrouwbaar geacht. Hoewel de kenmerken van het CSAAS-model niet bij elk misbruikt kind gevonden worden, wordt het model wel vaak gebruikt bij de diagnose van CSA. Dit model wordt dan ook gebruikt in de rechtszaal. In dit artikel worden de empirische data besproken die de componenten van het CSAAS-model ondersteunen. Daarbij werd gebruikgemaakt van twee verschillende bronnen: Retrospectief onderzoek bij volwassenen die als kind misbruikt waren en onderzoek naar kinderen die seksueel misbruikt zijn.

Disclosure bij volwassenen bij retrospectief onderzoek

Disclosure percentages

De hoeveelheid disclosures van volwassenen die aangaven in de kindertijd CSA te hebben meegemaakt, is ongeveer een derde. Twee derde van de volwassenen die aangaven als kind misbruikt te zijn, rapporteerde dit niet in de kindertijd. Deze percentages werden in de meeste studies gevonden. De gemiddelde disclosure-tijd was in één studie 15 jaar. Mannen hebben meer de neiging dan vrouwen om het misbruik nooit te onthullen. Bij één studie werd een disclosure percentage van bijna 90% gevonden, maar dit is onder andere te wijten aan het feit dat er een brede definitie van seksueel misbruik gebruikt werd en dat de volwassenen in de steekproef relatief jong waren.

Voorspellers van niet-disclosure

Wat zorgt ervoor dat kinderen CSA niet onthullen? Wanneer de dader een bekende is, vindt er minder disclosure plaats dan wanneer de dader een vreemde is. Ook is de disclosure-tijd bij intra-familiaal misbruik langer. Deze effecten werden echter niet in alle studies gevonden. De bevindingen met betrekking tot leeftijd en de disclosure-tijd zijn ook niet consistent. Zo werd in een studie gevonden dat jongere kinderen een langere disclosure-tijd hebben, terwijl andere studies geen verband vonden tussen leeftijd en disclosure-tijd. Wanneer echter gevraagd werd naar CSA in de adolescentie, waren de disclosure-percentages hoger. Meestal werd er een andere adolescent in vertrouwen genomen. Kinderen op de basisschoolleeftijd vertelden het echter vaker aan een ouder dan aan een leeftijdsgenoot. Deze bevindingen suggereren dat het disclosure-percentage afhangt van de leeftijd waarop het CSA begon. Er is geen relatie gevonden tussen demografische variabelen (zoals etniciteit en geslacht) en disclosure-percentages. Eén van de belangrijkste assumpties van het CSAAS-model is dat disclosure gerelateerd is aan de hoeveelheid geweld of angst die met het CSA gepaard ging. Hoe meer er bij het misbruik sprake was van dwang of schade, hoe minder disclosure uit angst voor de dader. Er is niet eenduidig een verband gevonden tussen de ernst van het misbruik en het disclosure-percentage. Ook kon uit de bestaande onderzoeken niet gehaald worden of het bedreigen van een kind voor meer of minder disclosure zorgde, doordat de definities voor het woord ‘bedreiging’ niet altijd duidelijk waren en niet eenduidig gebruikt werden.

Samenvatting

Uit de retrospectieve onderzoeken bij volwassenen bleek dat bij twee derde van de volwassenen nooit disclosure had plaatsgevonden en dat slechts bij 10-18% het geval van CSA bij officiële instanties bekend geworden was. Veel mensen gaven bij een studie aan dat dit hun eerste disclosure was. Dit levert bewijs voor het feit dat veel mensen het misbruik nooit onthullen. Onderzoek naar voorspellers van disclosure heeft weinig bewijs opgeleverd. Er zijn twee beperkingen in het retrospectieve onderzoek bij volwassenen. In de eerste plaats ging het om retrospectieve studies, wat problemen oplevert met de accuraatheid van de informatie van de participanten. Er kan sprake zijn van retrospectieve fouten. In de tweede plaats werd in deze studies niet gevraagd of hen als kind gevraagd was naar misbruik. Hierdoor is het niet duidelijk of er geen disclosure plaatsvond doordat er niet naar gevraagd werd of dat het misbruik als kind ontkend werd.

Disclosure bij kinderen die behandeld of onderzocht worden

Met betrekking tot seksueel misbruik zijn er verschillende patronen: Vertraagde disclosure, ontkenning en herroeping van het misbruik.

Vertraagde disclosure

Het duurt vaak lang voordat kinderen misbruik vertellen. Tussen de 37 en 42% van de kinderen vertelt het binnen 48 uur, maar het grootste gedeelte van de kinderen doet er meer dan een halfjaar over om het te vertellen. Er is in een studie zelfs een gemiddelde disclosure-tijd van 2 jaar gevonden. De lengte van de vertraging in disclosure verschilt echter per setting. In juridische settings is de disclosure-tijd bijvoorbeeld relatief kort, anders zou er geen aanklacht ingediend kunnen worden. De verschillen in disclosure-tijd met betrekking tot geslacht zijn inconsistent; sommige studies vinden dat meisjes sneller misbruik vertellen dan jongens, maar in andere studies werd dit effect niet gevonden. Gesteld wordt ook wel dat men in Oosterse culturen meer de neiging heeft om misbruik verborgen te houden dan in Westerse culturen, maar ook hier is nog niet voldoende bewijs voor. Er is niet veel bekend over specifieke kenmerken die voor een kortere disclosure-tijd zouden zorgen. Sommige studies hebben aangetoond dat kinderen langer wachtten met disclosure als ze verzorgd werden door de dader dan wanneer ze bedreigd werden door de dader. Ook zou intra-familiaal misbruik een langere disclosure-tijd hebben dan extra-familiaal misbruik. Echter, niet in alle studies werden deze resultaten gevonden. Bij de relatie tussen vertraagde disclosure en kenmerken van het misbruik is sprake van een complexe interactie van variabelen. Zo is bijvoorbeeld gevonden dat hoe meer negatieve consequenties er waargenomen worden, hoe langer de disclosure-tijd is. Dit was ook het geval wanneer kinderen zich verantwoordelijk voelden voor het misbruik; ook voelen oudere kinderen zich sneller verantwoordelijk dan jongere kinderen voor het misbruik. Toekomstig onderzoek moet zich richten op causale verklaringen voor de disclosure-tijd.

Ontkenning

Binnen de verschillende studies die naar ontkenning van misbruik gedaan zijn, zijn veel verschillen in onderzoeksmethoden. Het gemiddelde percentage disclosures van alle studies is 64% (range: 24-96%). De vier onderstaande factoren verklaren de enorme variabiliteit in percentages disclosure tussen de verschillende studies.

Ontwikkelingsverschillen: Schoolgaande kinderen (ouder dan 4 jaar) zijn meer geneigd dan peuters om misbruik te vertellen en wat ze vertelden, was geloofwaardiger dan wat jonge kinderen vertelden. De verschillen tussen verschillende studies in percentages disclosure hangen dus voor een deel af van de leeftijd van de kinderen uit de steekproef. Verschillende verklaringen voor het feit dat oudere kinderen misbruik eerder vertellen, kunnen te maken hebben met cognitieve, sociaal-emotionele en linguïstische factoren. Bewijs hiervoor is onder andere dat jongere kinderen vaker ‘per ongeluk’ vertellen over het misbruik, terwijl oudere kinderen dit vaker bewust doen. Ook komen jongere kinderen vaker onder de aandacht van professionals door vermoedens van bijvoorbeeld de ouders, waardoor het werkelijke percentage niet-misbruikte kinderen (die dus ook ontkennen – ware negatieven) hoger is dan bij oudere kinderen die uit zichzelf al iets verteld hebben over misbruik. In elke steekproef is dus bij jonge kinderen een lager percentage misbruikte kinderen dan in een steekproef van oudere kinderen. Er kunnen ook specifieke patronen zijn voor adolescenten. Adolescenten kunnen waarschijnlijk beter de consequenties van disclosure van intra-familiaal misbruik overzien, waardoor ze het misbruik niet vertellen. Het kan ook zo zijn dat adolescenten extra-familiaal misbruik vaker aan leeftijdsgenoten vertellen en niet aan gezinsleden of onderzoekers. Het percentage disclosures aan ouders of onderzoekers is met betrekking tot leeftijd dus een omgekeerd U-patroon: Lage disclosure bij peuters, hogere disclosure bij oudere kinderen en weer lage disclosure bij adolescenten.

Eerdere disclosure van misbruik voorspelt formele disclosure: Voordat een kind officieel (bij forensische interviews of tijdens psychotherapie) misbruik onthult, heeft het kind al eerder iets verteld over het misbruik (bijvoorbeeld aan een leerkracht). Daarom is eerdere disclosure de meest significante voorspeller van disclosure. Dit geldt vooral voor oudere kinderen; tijdens formele bevragingen doen zij eerder opnieuw aan disclosure dan jongere kinderen. Slechts in enkele gevallen vindt discrepantie plaats en ontkent een kind het misbruik, ondanks eerdere disclosure (vaak bij hele jonge kinderen).

Onderbouwing van het misbruik: Misschien is dit wel de meest belangrijke factor bij het disclosure-percentage van CSA. Kinderen kunnen het misbruik ontkennen of een lange disclosure-tijd hebben, omdat het eenvoudigweg nooit heeft plaatsgevonden. Om hiermee om te gaan, zijn bij sommige onderzoeken de kinderen beoordeeld in termen van waarschijnlijkheid van het misbruik. Het misbruik werd als waarschijnlijk gezien wanneer voldaan is aan minimaal één criterium van de volgende criteria: Aanwezigheid van medisch bewijs, veroordeling of bekentenis van de dader en de verklaring van kinderen. Echter, aan al deze criteria zitten nadelen. Een dader kan onterecht toegeven dat hij een kind misbruikt heeft, medisch bewijs is niet altijd in overeenstemming met misbruik en de verklaringen van kinderen zijn niet altijd even betrouwbaar. Tegenwoordig wordt meer naar de patronen van disclosure gekeken om de diagnose CSA te kunnen stellen. In steekproeven waarin hoge disclosure-percentages voorkomen, wordt aangenomen dat met hoge zekerheid de diagnose CSA gesteld kan worden. Bij steekproeven met lage disclosure-percentages is dit omgekeerd. Hoe zekerder is dat het misbruik heeft plaatsgevonden, hoe meer disclosure er is. De studie van Sorensen en Snow (1991) is een uitschieter wat betreft disclosure-percentage (25%), maar dit is vooral te wijten aan de populatie en het gebruik van verkeerde verhoortechnieken. Daarom zijn de resultaten van deze studie niet te interpreteren. Dit geldt ook voor de studie van Gonzalez et al. (1993), waarin in verhouding veel kinderen valse disclosures maakten.

Representativiteit van de steekproef: Onderzoek naar de disclosure-percentages bij misbruikte kinderen moet niet alleen kinderen die het misbruik al verteld hebben, bevatten, maar ook kinderen die het (nog) niet verteld hebben.

Herroepingen: Er is minder onderzoek gedaan naar het herroepen van disclosure van CSA dan naar ontkenning van CSA. Bij herroeping zijn twee mogelijkheden: Het kind herroept het misbruik, terwijl het wel heeft plaatsgevonden of het kind herroept een valse beschuldiging van misbruik. De redenen voor het herroepen zijn niet onderzocht. Het percentage van herroepingen loopt van 4% tot 27%. Deze wijde range is te wijten aan de steekproef. In populaties waarin de waarschijnlijkheid van misbruik laag is, is het aantal herroepingen in verhouding hoog en in populaties waarin de waarschijnlijkheid van misbruik hoog is, is het aantal herroepingen in verhouding laag. Echter, herroeping komt weinig voor bij kinderen die seksueel misbruikt zijn.

Conclusie

Bij seksueel misbruik komt het veel voor dat kinderen niet aan disclosure doen. Wanneer er echter een onderbouwde diagnose van CSA is, vertellen de kinderen meestal in het eerste of tweede officiële interview over het misbruik. Slechts weinig kinderen herroepen hun disclosure. De validiteit van de diagnose van CSA is deels gebaseerd op de disclosure van kinderen. De validiteit kan ook gebaseerd zijn op medisch bewijs of op niet-kind factoren (bewijsmateriaal, bekentenis van de dader). Wanneer dit het geval is, doen kinderen vaak aan disclosure. Bij toekomstig onderzoek moet meer gefocust worden op ontwikkelingsverschillen die geassocieerd worden met disclosure. Ook moet meer onderzoek gedaan worden naar de invloed van bedreigingen van de dader op disclosure bij het kind. Verder moet bij het ondervragen van kinderen meer gebruikgemaakt worden van gestandaardiseerde interviews, zodat de interviews beter met elkaar vergeleken kunnen worden. De enige component van het CSAAS-model die in deze studie empirisch ondersteund wordt, is het feit dat vertraging bij disclosure veel voorkomt. Voor de rest van het model is geen bewijs gevonden.

College 2 – Artikel 3: Disclosure bij misbruikte kinderen: Leren van direct onderzoek

Protocollen voor het forensisch interviewen van seksueel misbruikte kinderen bevatten vaak geen specifieke vragen over de aanleiding voor de kinderen om over het misbruik te vertellen. In dit artikel worden methoden van directe ondervraging uitgelegd, wordt onderzocht waarom kinderen (niet) vertellen over misbruik en wordt gekeken naar de factoren die daar invloed op gehad hebben.

Introductie

Een vertraagde disclosure vindt plaats wanneer het niet onmiddellijk na het misbruik gebeurt. Kenmerken van het slachtoffer (zoals leeftijd, geslacht en etniciteit) kunnen de disclosure-tijd beïnvloeden. Zo hebben mannen en jongere kinderen een langere disclosure-tijd. Er is vaak ook een langere disclosure-tijd als de dader en het slachtoffer een relatie tot elkaar hebben (bijvoorbeeld een ouder en een kind). Het is nog niet duidelijk of een bepaald type misbruik voor een vertraagde disclosure zorgt. Er zijn twee typen disclosure: Opzettelijke (‘purposeful’) disclosure en onopzettelijke (‘accidental’) disclosure. Sommigen stellen dat er nog een derde type disclosure zou zijn, een ‘precipitant’ disclosure. Dit laatste type zou plaatsvinden wanneer er een antecedentgebeurtenis onmiddellijk aan de disclosure vooraf ging. Echter, een studie heeft aangetoond dat nog niet de helft van de disclosures door één van deze drie typen verklaard kan worden. De barrières om aan disclosure te doen, kunnen in drie categorieën ingedeeld worden: Relationele barrières (bijvoorbeeld angst voor de reactie van anderen), persoonlijke barrières (bijvoorbeeld drempels die het slachtoffer moet nemen) en socio-culturele barrières (bijvoorbeeld het feit dat slachtofferschap bij mannen in bepaalde culturen niet normaal is). De barrières kunnen verschillen tussen mannen en vrouwen. Zo zijn mannen bang dat ze na disclosure gezien worden als slachtoffer of dat ze na disclosure zelf dader worden. Vrouwen zijn bang dat ze zelf de schuld krijgen of niet geloofd zullen worden. Een veelvoorkomende barrière is de angst voor wat er gaat gebeuren na de disclosure. Kinderen van ouders die niet zo ondersteunend zijn, hebben een langere disclosure-tijd dan kinderen met ondersteunende ouders. Er is al veel onderzoek gedaan naar disclosure en disclosure-tijd, maar nog niet één studie heeft de kinderen zelf specifiek gevraagd naar hun redenen voor disclosure. Daarom wordt dat in deze studie onderzocht.

Methode

Participanten

Aan deze studie deden 327 kinderen mee in de leeftijd van 3 tot en met 18 jaar. De kinderen kwamen op de afdeling voor seksueel misbruik van een ziekenhuis en er was een vermoeden van kindermishandeling gerapporteerd aan de Kinderbescherming en politie. Uiteindelijk deden 191 kinderen mee aan deze studie. Er waren in deze steekproef verschillende typen misbruik: Van het zien van pornografisch materiaal tot en met gemeenschap.

Procedure

Elke interviewer was intensief getraind. Deze training omvatte een deel over de ontwikkeling bij kinderen en een deel over het RATAC protocol (Rapport, Anatomy identification, Touch inquiry, Abuse scenario en Closure). Aan de hand van het RATAC protocol werd bepaald wie de eerste persoon was waaraan het kind het misbruik onthulde, waarom het kind dit deed, waarom het kind dit op een later tijdstip deed en waarom het kind besloot om het alsnog te onthullen.

Analyse

De forensische interviews werden opgenomen, gecodeerd en vervolgens toegewezen aan een bepaald thema.

Resultaten

Van de 191 kinderen identificeerde 55% wie de eerste persoon was aan wie ze vertelden over het misbruik en gaven details over hoe ze zover gekomen waren om het te vertellen. 19% van de kinderen identificeerde de eerste persoon niet, maar gaf wel details over hoe ze zover gekomen waren om het aan iemand te vertellen en 8% van de kinderen vertelde niet wie de eerste persoon was en ook niet hoe ze zover gekomen waren om het te vertellen. Kinderen tussen de 11 en 18 jaar vertelden vaker aan leeftijdsgenoten dat ze misbruikt waren (48%) dan kinderen tussen de 3 en 10 jaar oud, die vertelden het vaker (91%) aan een volwassene. De meeste kinderen vertelden het aan één ouder (69%), meestal aan de moeder (82%). De redenen om over het misbruik te vertellen, vallen uiteen in drie categorieën: (1) disclosure als het resultaat van interne stimuli, (2) disclosure die door externe invloeden bevorderd wordt en (3) disclosure als gevolg van direct bewijs van misbruik. De barrières die ervoor zorgen dat er geen of vertraagde disclosure plaatsvindt, worden ingedeeld in vijf categorieën: (1) bedreigingen door de dader, (2) angsten, (3) gebrek aan mogelijkheid, (4) gebrek aan inzicht en (5) relatie met de dader.

Discussie

Met deze studie is meer duidelijk geworden over wie de eerste persoon is aan wie kinderen iets vertellen over hun misbruik en waarom ze het vertellen. Jongere kinderen vertellen het vaker aan volwassenen en oudere kinderen vaker aan leeftijdsgenoten. Ook werd uit deze studie duidelijk waarom kinderen soms niets over het misbruik vertellen. De specifieke manier van ondervragen die uit deze studie naar voren komt, is goed te gebruiken in het forensisch interview. Nu we weten wat kinderen tegenhoudt om over misbruik te praten, kan dit toegepast worden in allerlei settings (bijvoorbeeld ziekenhuizen en rechtszaken) om meer duidelijkheid te krijgen bij vermoedens van seksueel misbruik. Voor ouders kan het een geruststelling zijn als ze weten waarom een kind hen niet over het misbruik vertelde. In deze studie waren echter drie beperkingen. In de eerste plaats werd over het proces van disclosure alleen voorzien in informatie door het kind zelf. Het kan zijn dat een kind niet alles wilde of durfde te vertellen. De kinderen die het meest op hun gemak waren, vertelden de meeste details over hun disclosure. In de tweede plaats was de steekproef beperkt tot kinderen van de afdeling seksueel misbruik in een ziekenhuis en waren er in verhouding veel meisjes in deze steekproef. Bovendien waren de meeste kinderen niet ouder dan 14 jaar. In de derde plaats is geen informatie ingewonnen over de disclosure-tijd.

College 3 – Artikel 1: De ontwikkeling van communicatieve en vertelvaardigheden van peuters en de lessen daarvan voor forensisch interview

In deze studie wordt onderzocht in hoeverre kinderen in staat zijn om goed te beschrijven wat er gebeurd is als er sprake is van seksueel misbruik.

Wanneer peuters op de juiste manier ondervraagd worden, kunnen ze betrouwbare beschrijvingen van (stressvolle) gebeurtenissen geven. Dit gebeurt het beste wanneer ze strategieën mogen gebruiken waarbij ze de gebeurtenissen zelf mogen vertellen, eventueel aangevuld door ondersteunende strategieën. In deze studie wordt meer gedetailleerd gekeken naar de bekwaamheid van jonge kinderen (3-6 jaar) voor het beantwoorden van verschillende vragen. Om als informatieve getuige te kunnen fungeren, moeten jonge kinderen zich herinneren wat werkelijk gebeurd is, de algemene eisen van de context van het interview begrijpen, begrijpen dat er specifieke vragen aan hen gesteld worden en herkennen wanneer er niet duidelijk gecommuniceerd wordt. Peuters kunnen nog niet zoveel begrijpen als oudere kinderen of volwassenen. Om vragen te kunnen begrijpen, moet een kind contextuele informatie en conclusies kunnen integreren, stelt de relevantietheorie.

Als kinderen één jaar of ouder zijn, proberen ze de kennis van een ander te begrijpen en als ze 3 of 4 jaar oud zijn, kunnen ze vragen interpreteren en richting het zesde levensjaar kan het kind relevante contextuele informatie begrijpen. Om hun ervaringen met anderen te kunnen delen, moeten kinderen begrijpen hoe kennis verkregen wordt en hoeveel kennis ze moeten delen. Kinderen leren om hun autobiografische herinneringen om te zetten in georganiseerde verhalen. Het decoderen van die herinneringen zorgt ervoor dat de hoeveelheid en kwaliteit van de informatie verhoogd wordt en dat het ophalen ervan verbeterd wordt. Jongere kinderen geven kortere verslagen van hun ervaringen dan oudere kinderen, doordat hun (meta)cognitieve en communicatieve bewustzijn nog aan het ontwikkelen zijn. Hoe langer een gebeurtenis geleden is, hoe moeilijker jonge kinderen het vinden om die gebeurtenis te beschrijven. Wanneer ze free-recall (zonder begeleidende vragen iets vertellen) verhalen moeten vertellen, bevatten deze weinig informatie. Daarom wordt wel gesteld dat er bij hen duidelijke (meerkeuze)vragen gesteld moeten worden. Echter, niet alle studies hebben aan kunnen tonen dat jongere kinderen meer moeite hebben met free-recall. Eerder onderzoek heeft de nadruk gelegd op het begrijpen en beantwoorden van vragen over positieve of neutrale gebeurtenissen. In deze studie wordt echter gekeken naar persoonlijke (en mogelijk traumatische) gebeurtenissen.

Methode

Steekproef

Aan deze studie deden 299 kinderen uit Israël mee. Deze kinderen waren tussen de 3 en 6 jaar oud.

NICHD Investigative Interview Protocol

Bij deze studie werd het HICHD Protocol gebruikt. Dit is een gestructureerd interview en heeft betrekking op alle fasen van het forensisch interview. Door middel van open vragen probeert de onderzoeker zoveel mogelijk informatie in te winnen. Daarna wordt dit aangevuld met directe vragen over specifieke details. Het stellen van suggestieve vragen wordt in alle fasen van het interview sterk afgeraden.

Coderen van de data

De interviews werden opgenomen en gecodeerd. Vervolgens werden de inhoudelijke vragen ingedeeld in: Open vragen, directe vragen, meerkeuze vragen of suggestieve vragen. Het aantal details en gesproken woorden van het kind werden geteld en er werd bepaald of het kind specifiek antwoord had gegeven op de vraag van de interviewer. Ook werd gekeken naar de soort informatie: Nieuwe informatie of herhaalde informatie.

Resultaten

Het stellen van vragen

Onderzoekers stelden gemiddeld 85 vragen aan een kind, waarvan 70 inhoudelijke vragen. Bij kinderen van 5 of 6 jaar werden gemiddeld minder vragen gesteld dan bij kinderen van 3 of 4. Directieve vragen werden heb meest gesteld, daarna respectievelijk uitnodigingen, meerkeuzevragen en suggestieve vragen. Oudere kinderen kregen meer directieve vragen en uitnodigingen dan jongere kinderen. Bij meerkeuzevragen was het andersom: Jongere kinderen kregen meer meerkeuzevragen dan oudere kinderen. Suggestieve vragen werden zowel bij jongere kinderen als bij oudere kinderen even vaak gesteld.

De antwoorden van kinderen

De kinderen reageerden op bijna alle vragen, hoewel de oudere kinderen (5 of 6 jaar) vaker reageerden dan de jongere kinderen (3 of 4 jaar). De oudere kinderen gaven meer informatie met nieuwe details dan de jongere kinderen. Op uitnodigingen, suggestieve en directieve vragen werd even vaak gereageerd, maar op meerkeuzevragen en op on-track vragen (vragen die het kind op weg helpen) minder. Hoe ouder het kind, hoe informatiever het is. Hoe ouder kinderen zijn, hoe minder ze reageren op uitnodigingen en hoe meer op directieve vragen, suggestieve vragen en meerkeuzevragen. Kinderen gaven gemiddeld 2 forensische details per antwoord. Hoe ouder, hoe meer details de kinderen gaven. Directieve vragen en uitnodigingen zorgden voor meer details in de antwoorden dan meerkeuzevragen.

Andere informatieve respons

In sommige gevallen werd er geen antwoord op een specifieke vraag gegeven, maar vertelde het kind iets anders en werden er daardoor andere forensische details bekend. Ook werd er informatie gewonnen door non-verbale communicatie of gebaren. Dit gold zowel voor de jongere als voor de oudere kinderen evenveel.

Niet-informatieve respons

Alle antwoorden die geen betrekking hadden op de vraag, werden uit de analyse gehaald. Bij 3- en 4-jarigen kwam vaker een niet-informatieve respons voor dan bij de 5- en 6-jarigen. Uitnodigingen zorgen vaker voor een niet-informatief antwoord dan suggestieve, directieve vragen en nog minder vaak bij meerkeuzevragen.

Discussie

Dit was de eerste studie die gevonden heeft dat 3-jarigen relevante informatie kunnen geven over gebeurtenissen die ze meegemaakt hebben. Echter, er was hier sprake van een veldstudie, zodat de interviewers niet de accuraatheid van de informatie konden achterhalen. Er werd gefocust op de communicatieve en vertelvaardigheden van het kind en niet op de accuraatheid van hun beweringen. De beweringen van de kinderen waren echter wel geloofwaardig. Kinderen van 3 jaar oud hebben al de vereiste verbale, cognitieve en communicatieve vaardigheden en voldoende aandacht om met volwassenen te praten. Jonge kinderen kunnen meer ervaringen beschrijven dan altijd gedacht werd. Ook geven zij relevante informatie op specifieke vragen van de interviewers. Hoewel dit laatste al bekend was, werd in deze studie pas duidelijk dat kinderen zelfs goed presteren als ze in een onbekende situatie zijn waarin cognitief veel van hen gevraagd wordt. De antwoorden die de oudste kinderen uit deze steekproef geven, zijn echter nog niet perfect, wat erop duidt dat de taalvaardigheden en het begrijpen van taal nog in ontwikkeling zijn. Verder geven kinderen bij de helft van de antwoorden nieuwe informatie, wat erop wijst dat ze niet slechts herhalen, maar nieuwe details vertellen. Voor het vertellen van nieuwe details tijdens een interview met tientallen vragen zijn niet alleen vaardigheden nodig voor het ophalen van informatie, maar wordt er ook gelet op de reactie en de kennis van de interviewer. Hoewel kinderen van 3 of 4 jaar informatie kunnen geven, wordt de informativiteit groter naarmate kinderen ouder worden. Door te kijken naar de antwoorden van kinderen op verschillende typen vragen, kan nieuw inzicht verschaft worden in de bekwaamheden van het kind als getuige. In deze studie gaven peuters minder antwoorden en minder nieuwe details op open vragen ten opzichte van gesloten, suggestieve of meerkeuzevragen. Dit kan te maken hebben met het feit dat jonge kinderen hierbij minder inspanning nodig hebben voor het ophalen van informatie. Echter, specifieke vragen kunnen er ook voor zorgen dat jonge kinderen meer druk voelen om te antwoorden en de informatie als gevolg daarvan minder accuraat wordt. Op specifieke vragen worden in verhouding minder details als antwoord gegeven dan bij uitnodigende vragen. Uitnodigende vragen lokken vaak ook meer informatie uit dan alle andere soorten vragen. Echter, bij jonge kinderen zijn directieve vragen beter dan uitnodigende vragen. De kinderen in deze studie onthulden het misbruik vrijwillig, waardoor de resultaten kunnen verschillen van steekproeven waarin kinderen geen of niet vrijwillig misbruik onthullen. Er is meer onderzoek nodig om te kunnen bepalen hoe kinderen die weerstand hebben om over misbruik te vertellen, geïnterviewd moeten worden.

College 3 – Artikel 2: Review van het NICHD Protocol

Dit artikel is bedoeld om te laten zien hoe onderzoek naar de sociale kennis, sociale neigingen, communicatieve vaardigheden en het geheugen van kinderen vertaald kan worden in richtlijnen die de kwaliteit van forensische interviews bij kinderen kan verbeteren.

Introductie

Doordat kinderen vaak de enige bron van informatie zijn bij misbruik, is er veel onderzoek gedaan naar verklaringen van het kind als getuige. Sommige verhoortechnieken zorgen ervoor dat getuigenissen van kinderen inaccuraat en gebrekkig worden.

Achtergrond

Veel onderzoeken naar verklaringen van kinderen zijn gedaan in een laboratoriumsetting, wat beperkingen oplevert voor de validiteit. Later werden er ook veldstudies aan toegevoegd. De relatie tussen geheugen en leeftijd is complex, er lijken veel factoren een rol te spelen bij de informatie die kinderen geven. Belangrijk is bijvoorbeeld de bekwaamheid van de interviewer om informatie te winnen en de wil en bekwaamheid van het kind om zich uit te drukken. Kinderen kunnen informatieve getuigen zijn, als ze maar op de juiste manier ondervraagd worden. Kinderen moeten zo snel mogelijk na een gebeurtenis gehoord worden. Voordat het interview daadwerkelijk begint, moet de interviewer uitleg geven over het interview. Het interview moet beginnen met een open vraag en vragen van herkenning moeten alleen gesteld worden als het nodig is om aanvullende, relevante informatie te winnen. Antwoorden op open vragen zijn namelijk accurater, waarschijnlijk omdat bij open vragen informatie uit het geheugen gehaald moet worden, terwijl bij vragen van herkenning slechts een of meerdere opties herkend hoeven te worden. Bij veldstudies is het moeilijker om de accuraatheid van verklaringen te onderzoeken, omdat forensische interviewers bijna nooit weten wat er echt gebeurd is. Het stellen van ‘ja/nee’ vragen wordt ook vermeden door interviewers, omdat kinderen anders bevestigend gaan antwoorden op dingen die ze niet meegemaakt hebben. Antwoorden op open vragen zorgen voor drie tot vijf keer meer informatie dan gerichte vragen. Onderzoek heeft aangetoond dat - ondanks het verspreiden van bovenstaande bevindingen – deze aanbevelingen nauwelijks opgevolgd worden en interviewers weinig open vragen stellen, terwijl ze dachten dat ze wel de aanbevelingen opgevolgd hadden. Trainingen voor forensisch interviewers hebben geen of nauwelijks effect op het interview. Het National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) heeft een protocol ontwikkeld voor het forensisch interview, waarin professionele aanbevelingen vertaald zijn in meer concrete richtlijnen. Het NICHD Protocol helpt interviewers door alle fasen van het forensisch interview heen.

Het NICHD Protocol

Elke fase van het forensisch interview komt in het NICHD Protocol aan bod. In de introductiefase stelt de onderzoeker zichzelf voor, vertelt wat het kind moet doen en legt de grondbeginselen en verwachtingen uit. Hierna volgt de ‘rapport-builing’ fase. In deze fase wordt in de eerste plaats een veilige, ondersteunende omgeving voor het kind gecreëerd en een goede verstandhouding (‘rapport’) tussen het kind en de onderzoeker. In de tweede plaats wordt het kind gevraagd om een neutrale gebeurtenis te beschrijven om het kind alvast te trainen en te laten wennen aan de manier van vragen stellen. Tussen de voor-inhoudelijke (‘pre-substantive) en inhoudelijke (‘substantive’) fase van het onderzoek zit een overgangsfase, waarin met zo open mogelijke vragen gevraagd wordt naar de gebeurtenis. Wanneer een kind iets beweert, begint de fase van free-recall met een uitnodiging. Na het verhaal van het kind wordt gevraagd hoe vaak het incident plaatsvond en wordt gevraagd naar details. Daarna worden directieve vragen gesteld; vragen waarbij meer informatie gevraagd wordt over dingen die het kind eerder aangehaald heeft. Suggestieve vragen worden sterk afgeraden.

Evaluatie van NICHD Protocol

Voorspeld werd dat kinderen die volgens het NICHD Protocol ondervraagd waren, meer details vertelden dan kinderen die niet volgens het NICHD Protocol ondervraagd werden. Interviewers die het Protocol gebruikten, stelden minimaal drie keer zoveel open vragen en ongeveer de helft minder meerkeuzevragen en suggestieve vragen dan interviewers die niet volgens het Protocol werkten. Wanneer eerst free-recall vragen en vervolgens pas gerichte vragen gesteld werden, werd de meest accurate informatie gegeven. ‘Ja/nee’ vragen moeten pas gesteld worden als er nog belangrijke informatie gemist wordt na free-recall en directieve vragen, omdat dit soort vragen sneller voor inaccurate informatie zorgt. Dit was al bekend uit laboratoriumstudies, maar bleek nu ook in veldstudies het geval te zijn.

Het Protocol en interviews met jonge kinderen

Jonge kinderen herinneren zich minder informatie en vertellen minder over hun ervaringen dan oudere kinderen, hoewel hun verhaal niet minder accuraat is dan dat van oudere kinderen. Jongere kinderen geven ook vaker verkeerde antwoorden op suggestieve vragen en meerkeuzevragen dan oudere kinderen. Sommige interviewers stellen dat het Protocol niet goed bij jonge kinderen (van 4 tot 6 jaar) past. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen van 4 jaar oud al belangrijke informatie over misbruik kunnen geven bij free-recall vragen. Gemiddeld kwam de helft van de informatie van de kinderen uit antwoorden op free-recall vragen, ongeacht de leeftijd. Hierdoor hoeven er minder aanvullende vragen (die meer risico opleveren) gesteld te worden. Uitnodigingen zijn effectiever voor het ophalen van informatie en accurater dan meerkeuzevragen bij jonge kinderen.

Het belang van training

Wetend dat training over het algemeen weinig verbetering oplevert bij de interviewers, is de training van het NICHD Protocol voorzien van blijvende steun, begeleiding en feedback voor de interviewer. Er werd alleen een verbetering in de kwaliteit van de rapportage van kinderen gevonden wanneer de training verspreid was over een langere tijd in plaats van een eenmalige (intensieve) sessie. Wanneer supervisie gestopt werd, gebruikte de interviewer na 6 maanden in zijn interviews minder open vragen, meer gerichte vragen en op een vroeger tijdstip in het interview gerichte vragen. Interviewers blijven alleen hun vaardigheden verbeteren als ze regelmatig hun eigen interviews en die van andere moeten reflecteren.

Conclusie

Het NICHD Protocol voorziet in richtlijnen om het forensisch interview te verbeteren door meer accurate informatie te verzamelen. Wanneer er open vragen aan het kind gesteld worden, kan de meeste informatie gewonnen worden. Ook kunnen interviewers die het Protocol gebruiken beter beoordelen of de kinderen de waarheid vertellen, waarschijnlijk doordat kinderen aangemoedigd worden om meer informatie te geven, wat een vereiste is voor een geloofwaardige beoordeling. Het Protocol richt zich alleen op factoren die kinderen helpen om over misbruik te vertellen en niet op factoren die ervoor kunnen zorgen dat kinderen niets willen vertellen over het misbruik. Dit is belangrijk, omdat meer dan een derde van de kinderen het misbruik niet vertelt. Ook is er in het Protocol geen aandacht voor kinderen met mentale, intellectuele of leerproblemen, terwijl deze kinderen wel meer kans hebben om mishandeld te worden. Het Cognitieve Interview, wat ook veel gebruikt wordt, lijkt meer gedetailleerde en accurate informatie van kinderen uit te lokken dan standaard interviews. Componenten uit deze techniek zouden ook in het Protocol toegepast kunnen worden. Het Protocol is een bruikbare methode om op een goede manier informatie te winnen, zelfs bij kinderen die nog maar 4 jaar zijn.

College 4 – Artikel 1: Hoofdletsel door mishandeling: herkenning en noodzakelijk onderzoek

Hoofdletsel wat ontstaat door kindermishandeling (‘Abusive head trauma’ of AHT) hangt samen met mortaliteit en morbiditeit. Het is belangrijk om AHT te kunnen onderscheiden van andere vormen van hersenschade, zodat de juiste maatregelen genomen kunnen worden. In dit artikel worden de kenmerken van AHT omschreven met betrekking tot kindermishandeling en worden suggesties gegeven voor onderzoek wanneer er een vermoeden is van AHT.

Kinderartsen zijn zich ervan bewust dat AHT hoog op de lijst van differentiële diagnoses staat bij kinderen met niet (voldoende) verklaard trauma in de schedel. Differentiële diagnoses zijn een aantal verschillende mogelijke aandoeningen waaraan een patiënt – gezien de klachten en symptomen die bij de arts bekend zijn - zou kunnen lijden. Een differentiële diagnose wordt gesteld als verschillende ziekten het ziektebeeld kunnen verklaren en het nog niet mogelijk is om een definitieve diagnose te stellen. Er is echter geen gouden standaard om deze conditie te testen; er is dus een diagnostische uitdaging.

Definitie

De oorzaak van AHT wordt bijna nooit bevestigd en kan zowel elementen bevatten van botsen (‘shaking impact syndrome’) als van schudden (‘shaken baby syndrome’). AHT wordt nu ook wel omschreven als ‘schade die wordt toegebracht aan het hoofd en aan de inhoud daarvan’.

Epidemiologie

Het is moeilijk om de incidentie van AHT te bepalen, doordat er verschillende inclusiecriteria gebruikt worden en het relatief weinig voorkomt. De incidentie per jaar wordt geschat op 20 tot 24 per 100.000 kinderen onder de leeftijd van één jaar. Dit getal kan voor kinderen die jonger dan een halfjaar zijn, zelfs oplopen tot 36 per 100.000 kinderen. Geschat wordt dat 60% van de kinderen die overlijden aan fysieke mishandeling, slachtoffer waren van AHT. Het is mogelijk dat de kinderen die onder de aandacht van clinici komen, slechts een klein deel van het hele spectrum van de conditie zijn. In veel gevallen is naast AHT ook sprake van fysieke mishandeling, wat erop wijst dat AHT bijna nooit een opzichzelfstaande gebeurtenis is. Factoren die AHT triggeren zijn voortdurend huilen van het kind en stress of een postnatale depressie bij de moeder. De klinische uitkomst voor kinderen met AHT is slecht. Er is bij de AHT-groep een mortaliteit van 8% geïdentificeerd, ten opzichte van 1,7% bij kinderen die niet mishandeld werden. Meer dan de helft van de kinderen met AHT hebben blijvende neurologische beperkingen.

Geschiedenis

Er is een grote kans op mishandeling bij kinderen die jonger zijn dan drie jaar en traumatisch schedelletsel hebben. AHT kan onderscheiden worden van bijvoorbeeld een val. Een val is vaak niet ernstig genoeg om neurologische schade te veroorzaken.

Radiologische kenmerken

Subdurale bloedingen (SDH – bloedingen die ontstaan tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies als de hersenen ten opzichte van de schedel bewegen) worden geassocieerd met AHT, terwijl subarachnoïdale bloedingen (bloedingen die rond of in de hersenen onder het spinnenwebvlies plaatsvinden) bij kinderen met AHT en zonder AHT evenveel voorkomen. Extradurale bloedingen (bloedingen tussen de schedel en het harde hersenvlies) komen vaker voor bij kinderen zonder AHT. Bloedingen die een hoge attenuatie (hoge dichtheid of ‘wit’ uiterlijk) hebben, komen overeen met acute bloedingen. Lagere attenuatie waarvan het uiterlijk donkerder is, wordt geassocieerd met het oplossen van bloedingen. Lage attenuatie bloedingen of meerdere SDH’s van verschillende attenuaties komen vaker voor bij AHT. SDH’s hebben verschillende uitingsvormen en kunnen daarom beter beschreven worden in termen van hun radiologisch uiterlijk dan in de termen acuut of chronisch.

Neurologisch onderzoek bij vermoeden van AHT

Volgens de huidige richtlijnen is een CT-scan de eerste keuze bij vermoedens van AHT, hoewel een MRI ook verschillende voordelen heeft en zo snel mogelijk moet worden uitgevoerd. Een MRI kan beter kleine SDH’s in de welvingen van de posterior fossa of het tentorium identificeren. Het is gevoeliger voor het identificeren van schade binnen het hersenparenchym. Ook kan een MRI het trauma beter dateren. Een follow-up MRI kan meer informatie geven over de ontwikkeling van de bloedingen die informatie kunnen geven over de leeftijd van de schade en informatie kunnen geven over de prognose voor het herstel of over blijvende schade aan het brein.

Kenmerken die geassocieerd worden met AHT

Retinale bloedingen

Retinale bloedingen (RH – bloeding op het oppervlak van het netvlies) worden sterk geassocieerd met AHT, in 70-80% van de gevallen van AHT komt het voor. In de meeste gevallen zijn de RH’s over de retina verspreid, zich uitstrekkend tot de omtrek. Ze zijn vaker bilateraal (beide ogen) dan unilateraal (één oog) en worden vaak in alle lagen van de retina gevonden. In minder dan 10% van de niet-AHT gevallen wordt RH gezien. Dan zijn de RH’s kleiner en vaker unilateraal. Kinderartsen besteden te weinig aandacht aan RH’s. Daarom moet er uitgebreider naar gekeken worden door een oogarts.

Apneu

Een apneu (onderbreking van de ademhaling) wordt geassocieerd met AHT en lijkt samen te vallen met het feit dat zuurstofarm ischemisch letsel vaker voorkomt bij deze kinderen. Verschillende factoren zijn verantwoordelijk voor de apneu, zoals ademhalingsproblemen bij kinderen die te laat medische hulp krijgen, verschillende traumatische gebeurtenissen of schade in de centra voor de ademhalingscontrole in de hersenstam. Ook zouden epileptische aanvallen vaker voorkomen bij kinderen met AHT, waardoor minder zuurstof in de hersenen komt.

Breuken

Ribfracturen en botbreuken zijn geassocieerd met AHT. Een schedelfractuur kwam echter niet significant vaker voor bij kinderen met AHT. Hoe meer kenmerken van AHT er zijn (apneu, blauwe plekken, botbreuken, RH’s, ribfracturen, epileptische aanvallen), hoe groter de voorspelde waarde van AHT. Ribfracturen en RH hebben het grootste effect op de voorspelde waarde. Deze gegevens mogen echter niet in de plaats staan van het klinische diagnostische proces, maar kunnen helpen om het proces om het kind te beschermen in werking te stellen.

Verwondingen aan de ruggengraat

Verwondingen aan de ruggengraat zijn zeldzaam bij kinderen. Er zijn wel gevallen bekend van kinderen die verwonding aan hun ruggengraat opliepen door fysieke mishandeling. In deze gevallen waren de kinderen vaak jonger dan twee jaar en vielen uiteen in twee groepen: De jongste kinderen (gemiddelde leeftijd van vijf maanden) met nekverwondingen en de oudere peuters (gemiddelde leeftijd van dertien maanden) met thoracolumbale verwondingen (verwondingen aan de wervelkolom op borsthoogte). Om deze gevallen vast te kunnen stellen, moet er een röntgenfoto gemaakt worden van de hele ruggengraat.

Protocol voor onderzoek

Als de kenmerken die geassocieerd worden met AHT, gevonden of uitgesloten kunnen worden, moeten er een aantal onderzoeken en assessments afgenomen worden in elk kind waarbij AHT wordt vermoed. Deze onderzoeken worden gedaan bij alle kinderen die jonger zijn dan twee jaar met letsel wat wijst op fysieke mishandeling en neurologische beperkingen, alle kinderen met onverklaard of onvoldoende verklaard schedeltrauma of RH in de afwezigheid van een medische oorzaak. Bij kinderen jonger dan één jaar, moet een CT-scan gemaakt worden wanneer er signalen zijn van fysieke mishandeling. Verder moet er onderzoek gedaan worden om te kijken naar de comorbiditeit van andere mogelijke causale of bijdragende factoren.

Differentiële diagnose

Alle differentiële oorzaken moeten bekeken worden. Het bevestigen of uitsluiten van bepaalde vormen van AHT is moeilijk. De clinicus moet bijdragen aan interdisciplinaire beslissingen met betrekking tot het risico op toekomstige mishandeling en aan gepaste plannen om het kind in dat geval te beschermen. Zij kunnen ook gevraagd worden om bewijs te leveren voor de rechtbank. Daarom is het belangrijk dat er goed onderzoek wordt gedaan naar het kind.

College 4 – artikel 2: Wat rechters niet weten over wetenschap en kindermishandeling en hoe gevallen van kindermishandeling door rechtbanken gebruikt kunnen worden in de evaluatie van wetenschappelijk bewijs

In dit artikel wordt beschreven in hoeverre rechters, advocaten en juristen op de hoogte zijn van wetenschappelijke bevindingen met betrekking juridisch bewijs en in hoeverre zij deze kennis toepassen in de praktijk.

I. Inleiding

Goede wetgeving hangt af van goede wetenschap. Wetenschappers verwijten rechters, advocaten of juristen steeds meer dat ze wettelijke beslissingen nemen zonder gebruik te maken van de basisprincipes van de wetenschap. De wetenschap daarentegen, negeert weer vaak de praktische problemen van rechters, advocaten en juristen. Rechters moeten meer doen dan slechts misleidende wetenschap verwerpen; ze moeten ernaar streven om beslissingen te maken op basis van de recente wetenschappelijke bevindingen. Veel rechters zien zichzelf echter als onbekwaam om dit te doen. De meeste rechters kunnen zelfs niet de meest algemene principes van de wetenschappelijke methoden uitleggen. Er is een nieuwe benadering nodig, omdat zij dit niet kunnen. In de eerste plaats moeten we de verleiding om alle wetenschap als een enkel veld te zien, vermijden. Gevallen van kindermishandeling werpen licht op de interactie tussen wetenschap en het recht. Causatie is belangrijk bij juridische kwesties. Bij verwondingen wordt altijd de vraag gesteld of de verwondingen veroorzaakt zijn door mishandeling of per ongeluk. Met deze twee mogelijke diagnoses is het enige wetenschappelijke bewijs wat relevant is voor de causatie, bewijs wat één van de twee verklaringen meer of minder waarschijnlijk maakt. Alleen wanneer de wetenschap bepaald heeft dat er sprake is van causatie, zal de overtreder vervolgd worden. Een onderzoek in de medische wetenschap heeft twee voordelen:

In de eerste plaats verklaart het hoe de rechtbank om moet gaan met complex, nieuw en controversieel wetenschappelijk bewijs. De meest voorkomende medische verdediging tegen kindermishandeling is dat het kind lijdt aan ‘Osteogenesis Imperfecta’ (OI), of broze bottenziekte.

In de tweede plaats stellen gevallen van kindermishandeling ons in staat om te focussen op wat de echte vraag is: Hoe past een verklaring van een expert in de rechtspraak? Als de kwaliteit van de voorlopige bepalingen kunnen verbeteren, moet dit de nauwkeurigheid van de rechtspraak vergroten en kunnen er levens gespaard worden. Fouten met betrekking tot kindermishandeling zijn vaak kostbaar en soms fataal. Veel gevallen met dodelijke afloop hadden voorkomen kunnen worden. Hoe rechters de betrouwbaarheid van het onderzoek zien, kan beïnvloeden hoe goed ze de wetenschappelijke vragen kunnen begrijpen en de accuraatheid van hun wettelijke beslissingen kunnen verbeteren. Rechtbanken hebben moeite met wetenschappelijk bewijs en kunnen baat hebben bij nuttige aanwijzingen. De vier Daubert factoren, gemaakt om de lokale en globale betrouwbaarheid bij elkaar te brengen, werken in de praktijk niet zo goed als gedacht werd. Een bruikbaar rechterlijk onderzoek moet inhoud-specifiek zijn en moet helpen om de betrouwbaarheid te bepalen. Door een effectief onderzoek moet de rechter gefocust worden op de vraag of de expert betrouwbare wetenschappelijke informatie heeft en of hij de juiste conclusies trekt. Dit artikel biedt een praktische oplossing. De doelen zijn (1) het creëren van een context-specifiek model wat beschrijft hoe we nieuw, complex medisch bewijs moeten gebruiken en begrijpen en (2) ons begrip van de validiteit van gevallen die een wetenschappelijke determinant hebben, te verhogen.

II. Tien jaar na de zaak Daubert, waarin rechters moeite hebben met hun rol als poortwachter

A. Daubert verandert de regels

De rechtszaak tussen Daubert en Merrell Dow Pharmaceuticals (in het vervolg ‘Daubert’ genoemd) heeft de rol van de rechter in gevallen van wetenschappelijk bewijs enorm veranderd. Daubert heeft ervoor gezorgd dat het Frye onderzoek, waarbij de rechter een begrensde rol heeft en gebruik maakt van ‘algemene acceptatie’ als basis voor wetenschappelijke validiteit, vervangen werd. De rechtbank creëerde een nieuwe rol voor de rechter als poortwachter en ontwikkelde een twee-stappentest om het onderzoek te leiden. Als eerste stap moeten rechters bepalen of het bewijs ‘wetenschappelijke kennis’ is. Daarbij moet de focus van de rechter alleen op de beginselen en methodologie zijn en niet op de conclusies die daaruit voortkomen. Om de rechters te helpen om bewijs te lokaliseren op het continuüm van betrouwbaar en onbetrouwbaar, zijn vier criteria opgesteld: (1) testbaarheid; (2) peer review en publicatie; (3) foutenmarge; en (4) algemene acceptatie. Daubert heeft het afgelopen decennium de gerechtelijke besluitvorming ten aanzien van wetenschap en recht veranderd. Rechters doen vaker vooronderzoek of ontwikkelen andere methoden om de relevantie en de validiteit van het aangeboden wetenschappelijke bewijs te bepalen.

B. Rechters kunnen geen wetenschappelijke validiteit beoordelen

Recent onderzoek heeft aangetoond dat de meeste rechters de basisconcepten van de wetenschap, beschreven door de Daubert Court, niet begrijpt. Hieruit bleek ook dat Daubert niet accuraat en consistent toegepast wordt in de rechtbanken. De rechters vonden echter wel dat Daubert van waarde is en toegepast moet worden. Directe vragen van rechters heeft veel voordelen vergeleken met eerdere methoden. Allereerst elimineert het de behoefte aan en de onbetrouwbaarheid van de geconcludeerde rechterlijke drijfveren. Ten tweede kunnen meer direct de gedachten en het wetenschappelijk begrip van de rechter getoond worden. Ten derde stelt het proces van vraag en antwoord de rechters in staat om te beschrijven hoe ze de Daubert criteria gebruiken om aan wetenschappelijk bewijs te komen, niet beïnvloed door hun beoordeling van de feiten of wet bij een bepaald geval. Resultaten van een studie toonden aan dat rechters geen inzicht hebben in twee van de vier Daubert criteria. Zo rapporteerde het overgrote deel van de rechters dat ze ‘falsifieerbaarheid’ belangrijk vonden, terwijl bijna niemand wist wat dit was. Falsifieerbaarheid wordt omschreven als de mate waarin een theorie getoetst kan worden. Verder rapporteerden bijna alle rechters dat ze foutenmarges belangrijk vonden, maar begrepen ze weinig daarvan. Foutenmarges kunnen valse negatieve fouten (missen van een echt effect), valse positieve fouten (waarnemen van een effect wat niet plaatsvond) en steekproeffouten (conclusies trekken op basis van een kleine steekproef) bevatten. Rechters scoorden echter wel veel hoger op hun begrip van de laatste twee Daubert criteria: peer review en publicatie en algemene acceptatie. De onderzoekers concludeerden dan ook dat rechters vooral moeite hebben met falsifieerbaarheid en foutenmarge. Een implicatie hiervan is, dat als rechters de Daubert criteria niet begrijpen, ze ook geen betekenisvolle, accurate of consistente beoordelingen van wetenschappelijk bewijs kunnen maken.

III. Gevallen na Daubert

Uit twee zaken die na Daubert volgden, is gebleken dat er twee structurele problemen bij Daubert spelen. Het eerste probleem is een interpretatieprobleem. Eerst wordt bepaald of het bewijs ‘wetenschappelijke kennis’ is, voordat wordt gekeken of het wel relevant is. Hierdoor moeten rechters een oneindige hoeveelheid wetenschappelijk bewijs bekijken, waarvan het meeste irrelevant is. Het tweede probleem is een probleem van toepassing. Beide problemen werden opgelost door modelling van het gepaste gerechtelijke onderzoek, zodat het bijna helemaal gefocust wordt op de fit/relevantie van Daubert. Daubert zou de focus van het gerechtelijk onderzoek moeten verplaatsen van algemene wetenschappelijke validiteit naar een evaluatie van het specifieke wetenschappelijke bewijs en conclusies die uit dit bewijs komen, om te bepalen wat relevant is.

IV. Praktische problemen vragen om praktische oplossingen

A. Het belang van het begrijpen van de wetenschap

Rechters moeten goed gebruik leren maken van wetenschappelijk bewijs. Het is echter niet de bedoeling dat ze wetenschappers worden, maar dat ze gebruikmaken van de wetenschap in een bredere context. Niet-wetenschappers kunnen bepaalde regels goed gebruiken, maar alleen in een bepaalde context, als de taak concreet is. Rechters kunnen dus leren door het exploreren van echte wetenschappelijke geschillen.

B. De drie fasen van een geval van kindermishandeling

Fase 1: Het detecteren en diagnosticeren van fysieke mishandeling

Een verwond lichaam vormt vaak het meest overtuigende bewijs voor kindermishandeling. Kindermishandeling wordt gedefinieerd als ‘elke recente handeling of het nalaten van een handeling door een ouder of verzorger, die resulteert in de dood, ernstige fysieke of emotionele schade, seksuele mishandeling of uitbuiting of een handeling of nalaten van een handeling wat voor onmiddellijk risico op ernstige schade zorgt’. Onder kindermishandeling valt fysieke, seksuele, emotionele en mentale mishandeling, verwaarlozing en de dreiging van toekomstige schade.

Steeds meer professionals worden betrokken bij het verplicht rapporteren van kindermishandeling. Echter, het stellen van de diagnose mishandeling vereist een bepaalde mate van medische training en expertise. Als een kind verschillende botten gebroken heeft, moet men zich in het ziekenhuis afvragen of het kind mishandeld is of dat het kind een onopzettelijk trauma heeft meegemaakt. Er is ook een zeldzame conditie waarin het kind lijdt aan Osteogenesis Imperfecta (OI), de broze bottenziekte. Deze diagnose kan duidelijk maken dat het om ongelukken gaat, in plaats van om mishandeling. Echter, deze kinderen kunnen net zo goed het slachtoffer worden van mishandeling. De conditie van OI wordt getest om dokters in staat te stellen om zeldzame botziekten uit te sluiten. Wanneer dokters kindermishandeling vermoeden, verwijzen ze vaak naar verwondingen als ‘vermoeden’ van mishandeling. Daarna is er meer onderzoek nodig om deze diagnose te bevestigen of te ontkrachten. Er zijn drie typen radiologisch bewijs die vermoedens van kindermishandeling kunnen bevestigen. Allereerst kunnen dokters andere typen verwondingen vinden die wijzen op kindermishandeling. Ten tweede kunnen dokters breuken vinden in verschillende fasen van genezing, wat wijst op meerdere verwondingen over een langere tijdsperiode. Als derde kunnen dokter concluderen dat het type breuk niet in overeenstemming is met een ongeluk. Over het algemeen wordt ook gekeken naar de verwondingen van het kind en de verklaring van de ouder. Hoewel kindermishandeling alleen vastgesteld kan worden op basis van radiologisch bewijs, zijn discrepanties tussen het verhaal van de ouder en de aard en de ernst van de verwondingen van het kind ook belangrijk. In het proces is dit soort medische informatie belangrijk en kan het mogelijke verdediging beperken.

Fase 2: Onderzoek naar fysieke mishandeling

In deze onderzoeksfase worden de rechten van de ouder/verzorger gewogen tegen de verplichting van de staat om het kind te beschermen. Als kindermishandeling gedetecteerd en bevestigd wordt in onderzoek, komt de zaak in de rechtbank. De staat en plaatselijke instellingen die verantwoordelijk zijn voor onderzoek naar mishandelde kinderen, zullen bepalen of verder gegaan wordt met een civiele actie. Hoe ernstiger de mishandeling, hoe groter de kans op strafrechtelijke vervolging.

Fase 3: Toewijzing van het geval van kindermishandeling

In een rechtszaak worden rechters vaak geconfronteerd met tegenstrijdige medische bewijzen van experts. De verdediging voert echter vaak aan dat er geen sprake is van mishandeling, maar dat de medische bevindingen wijzen op een ziekte of op iets anders. Om goed gebruik te kunnen maken van medisch bewijs, moeten rechters en advocaten basiskennis krijgen over de diagnostische en onderzoeksprocessen. Dit kan de kwaliteit van de wettelijke argumenten van de advocaat en de beslissingen van de rechter verbeteren. De medische wetenschap blijft echter voor hen vaak een raadsel. Daarom worden er vaak expert-getuigen uitgenodigd om het complexe bewijs uit te leggen. Soms kunnen experts echter meer kwaad dan goed doen. Zij moeten zich bewust blijven van bepaalde professionele en ethische verplichtingen. Rechters moeten sceptisch zijn bij experts die definitieve conclusies geven die niet voldoende bewezen zijn door valide wetenschappelijk bewijs. De enige manier voor rechters om onbetrouwbaar medische informatie buiten te houden, is door de rol van poortwachter aan te nemen.

V. Controversieel wetenschappelijk bewijs: Mishandeling of ongeluk?

A. Osteogenesis Imperfecta en ongelukken

Soms is het moeilijk te zien of een kind mishandeld is of dat het lijdt aan Osteogenesis Imperfecta (OI). Deze diagnose kan gesteld worden als de breuken in verschillende fasen van genezing zijn, als het kind een negatieve uitkomst heeft op een test voor metabolische botziekten en als het kind geen nieuwe breuken krijgt in een beschermende omgeving. OI wordt omschreven als een ‘erfelijke stoornis van bindweefsel met tekorten van type I collageen, wat leidt tot abnormale botvorming en verhoogde botfragiliteit. Als gevolg daarvan kunnen triviale verwondingen breuken veroorzaken’. OI is in de rechtszaal de meest gebruikte conditie die ouders gebruiken om de breuken te verklaren. OI wordt ingedeeld in twee typen, afhankelijk van het begin van de breuken, extraskelatale uitingen en de manier van erfelijkheid. Type I en II komen in 80% van de gevallen van OI voor. OI mag nooit verward worden met kindermishandeling, omdat OI duidelijke klinische symptomen heeft. Kinderen met OI type III hebben wormian botten (afwijkende schedelnaad op de schedel) en botontkalking, wat gemakkelijk te zien is op radiologische beelden. De identificeerbare kenmerken van typen I, II en III verhogen de kans dat dokters een betrouwbare diagnose kunnen stellen. Het enige type OI dat verward kan worden met kindermishandeling, is type IV, de minst ernstige vorm van OI. Deze vorm heeft echter ook bepaalde klinische indicatoren die bekeken moeten worden. Als niet duidelijk is of er sprake is van OI of van kindermishandeling, kan altijd nog het collageen geanaliseerd worden. Medische gegevens geven aan dat het over het algemeen ongecompliceerd is om OI te onderscheiden van kindermishandeling.

B. Temporary Brittle Bone Disease

In tegenstelling tot OI, zijn nieuwe ziekten moeilijk om te diagnosticeren. Dit wordt deels veroorzaakt door het feit dat gekeken wordt naar relatief weinig symptomen en signalen en dat deze kenmerken bij veel ziekten voorkomen. Temporary Brittle Bone Disease (TBBD) is een kortdurende ontwikkelingsziekte van botten die kan resulteren in het gemakkelijk breken van botten bij heel jonge kinderen, voor een beperkte tijdsperiode.

VI. Bepalen van de validiteit van nieuw wetenschappelijk bewijs

Als veel rechters slecht geïnformeerd zijn over wetenschappelijke basisprincipes, kan Daubert niet accuraat of consistent toegepast worden. Er zijn oplossingen voor de korte en lange termijn voor dit probleem. Op de lange termijn kunnen rechters samenwerken met wetenschappers en andere experts om hun wetenschappelijke kennis te vergroten en daarmee de accuraatheid van juridische beslissingen met betrekking tot wetenschappelijk bewijs te vergroten. Op korte termijn kunnen rechters een nieuwe benadering gebruiken in het beoordelen van wetenschappelijk bewijs. Vragen moeten op zo’n manier gesteld worden, dat de rechter chronologisch door het wetenschappelijke proces loopt. Rechters moeten de validiteit van een theorie of techniek van een expert onderzoeken en op deze manier ook de specifieke conclusies. Er worden vaak drie vragen gesteld over medisch bewijs:

A. Eén: Hoe kwamen de experts aan hun conclusies?

Rechters moeten meer algemene, wetenschappelijke informatie hebben over een bepaalde kwestie, zodat het bewijs begrepen kan worden in de context. Een tweede stap is om de focus naar de accuraatheid van de methodologie van de experts te verleggen.

1. Bepalen van de context: Hoe de prevalentie van een ziekte de accuraatheid van een medische diagnose beïnvloedt

Elke wetenschappelijke conclusie moet in de context geplaatst worden. Hoe vaker een bepaalde ziekte in een populatie voorkomt, hoe groter de kans is dat de diagnose van de ziekte juist is. Rechters moeten dus kennis hebben van de percentages van ziekten in een bepaalde populatie en dit meenemen in hun vooronderzoek.

a. Wat is de prevalentie van kindermishandeling?

Kindermishandeling komt relatief vaak voor. In de VS werden in 2000 879.000 gevallen van kindermishandeling en verwaarlozing gerapporteerd en 1200 kinderen overleden in dat jaar aan de gevolgen ervan. In de leeftijdsgroep van 0 tot 3 jaar komt kindermishandeling relatief het meest voor. Aangenomen wordt dat de prevalentie ondergerapporteerd wordt. Het is moeilijk om de incidentie van kindermishandeling te schatten, omdat er verschillen zijn in de definitie van kindermishandeling. Als de definitie van kindermishandeling ook seksueel misbruik, verwaarlozing en de negatieve psychologische consequenties van afwijkende gezinsinteracties zou omvatten, is de prevalentie hoger. Ook geven officiële cijfers vaak alleen maar de gevallen van kindermishandeling weer die bekend zijn bij bepaalde instanties, wat voor een lagere prevalentie zorgt.

b. Wat is de prevalentie voor een diagnose?

Wanneer rechters de validiteit van een medische diagnose bekijken, moeten zij beginnen met het beoordelen hoe vaak een ziekte voorkomt. Voordat bijvoorbeeld de diagnose Osteogenesis Imperfecta (OI) gesteld kan worden, moet de arts eerst beseffen dat OI extreem zeldzaam is. De incidentie van OI wordt geschat op tussen de 1 op de 15.000 tot en de 1 op de 60.000 geboorten. Kindermishandeling komt veel vaker voor. Het feit dat OI zeldzaam is, betekent echter niet dat de aanwezigheid ervan niet bekeken moet worden. Ook moet gekeken worden naar verschillende varianten van OI, bijvoorbeeld Temporary Brittle Bone Disease (TBBD). Verder zou een rechter zich af moeten vragen hoe vaak een kind een vorm van OI kan hebben en geen symptomen van de ziekte heeft na meerdere breuken. Dit schijnt zeer zeldzaam te zijn.

2. Hoe betrouwbaar is een medische diagnose?

a. Onderscheid tussen algemene en specifieke causatie

Soms moeten rechters de ‘specifieke causatie’ bepalen van een patiënt. Dat is een beoordeling van de validiteit van de diagnose van die patiënt. Dokters stellen een diagnose om iemand te kunnen behandelen. Soms is het moeilijk om een diagnose te stellen. Een differentiële diagnose is het selecteren van meerdere ziekten die de symptomen van de patiënt zouden kunnen verklaren. Als een dokter eenmaal een diagnose heeft gesteld en begonnen is met de behandeling, wordt de oorzaak van de symptomen bijna nooit herzien, tenzij iets erop wijst dat de diagnose inaccuraat was. Er is een proces opgesteld op welke manier er onderscheid gemaakt kan worden tussen OI en kindermishandeling. Wanneer dokters geconfronteerd worden met meerdere breuken bij een kind, moet hij beslissen:

1. Of er werkelijk sprake is van een verwonding en niet een van de vele ontwikkelingsvarianten die vaak bij kinderen voorkomen.

2. In hoeverre de verklaring voldoende is voor de verwonding.

3. In hoeverre de verklaring niet past in termen van kracht of datering van de verwonding.

4. Of er bewijs is voor abnormaliteiten in de botten, waardoor een gevoeligheid is voor breuken.

Dit systeem werkt echter niet geheel wederzijds uitsluitend, omdat kinderen met een medische conditie ook mishandeld kunnen worden. Juridisch onderzoek met betrekking tot de betrouwbaarheid van medisch bewijs moet ook iets omvatten van de relatie tussen algemene en specifieke causatie. Een oordeel over specifieke causatie omvat een specifieke factor die een bepaald resultaat geeft. Algemene causatie stelt dat deze factoren dezelfde resultaten zullen laten zien in een populatie. Specifieke causatie moet principes bevatten van algemene causatie. Medici kunnen zowel specifieke als algemene causatie aanbieden in juridische kwesties, maar worden vaak gevraagd om conclusies te geven met betrekking tot specifieke causatie. Een medische diagnose die gericht is op behandeling, wordt niet systematisch getest. Daarom moeten rechters voorzichtig zijn om dit als betrouwbaar bewijs te zien. Zonder algemene causatie kan geen specifieke causatie gebruikt worden als bewijs.

b. Algemene causatie: Op welke studies hebben experts vertrouwd?

Onderzoek van dr. Paterson wordt veel gebruikt met betrekking tot medisch bewijs, maar bleek niet valide te zijn. Ook werd niet duidelijk beschreven hoe hij aan een diagnose gekomen was. Dr. Paterson introduceerde het begrip TBBD, maar de symptomen hiervan lijken verdacht veel op kenmerken van kindermishandeling: bijvoorbeeld breuken, veranderingen in de voorste ribben, braken, diarree, apneu, bloedarmoede en een te vroege geboorte. Daarom moeten de bevindingen van dr. Paterson met betrekking tot radiologische beelden sceptisch bekeken worden.

3. Het toepassen van de norm van ‘hetzelfde niveau van intellectuele strengheid’

A. Eén:

De diagnose van TBBD is ontstaan in de juridische context. Zowel OI als TBBD zijn vaak aangevoerd als verdediging tegen een aanklacht van kindermishandeling. Echter, OI is een zeldzame, erfelijke stoornis en komt heel weinig voor. Onderzoek heeft aangetoond dat slechts in één op de 3 miljoen gevallen van OI niet onderscheiden kan worden van de kenmerken van kindermishandeling. Wanneer medische experts een diagnose vaststellen ter verdediging in de rechtszaal, kan er schade aangericht worden als er wel sprake is van kindermishandeling.

B. Twee: Hoe testen experts hun conclusies?

De diagnose van OI is op verschillende factoren gebaseerd: Genetische geschiedenis, de aanwezigheid van ‘wormian’ botten in de schedel (onregelmatigheden in de frontale hechtingen van de schedel, te zien op röntgenfoto’s), blauw oogwit, het type breuk (lange botten zijn vaak op meerdere plekken gebroken) en een driehoekige gezichtsvorm. Er kunnen ook nog bloedtesten afgenomen worden om OI te bevestigen. Hiervoor is een biopsie nodig, waarbij de niveaus van collageen bekeken kunnen worden.

C. Drie: Hoe sluiten experts andere conclusies uit?

Wanneer de diagnose OI of TBBD gesteld is, kan de verdedigende partij stellen dat breuken sneller per ongeluk ontstaan. Echter, al de fysieke bewijzen moeten bij elkaar gezien worden en wanneer het kind andere klinische kenmerken van fysieke mishandeling laat zien (zoals blauwe plekken, verwondingen aan de schedel of retinale bloedingen), is het niet waarschijnlijk dat de breuken veroorzaakt zijn door OI. Als deze kenmerken er echter niet zijn, moeten rechters beoordelen in hoeverre de medische expert de enige andere mogelijke oorzaak – namelijk kindermishandeling – heeft uitgesloten.

1. Kindermishandeling en OI

a. De differentiaaldiagnose: Kindermishandeling versus OI

Verschillen tussen kindermishandeling en TBBD zijn als volgt beschreven:

Kenmerken van TBBD:

• Botbreuken tijdens het eerste levensjaar;

• Breuken die door toeval gevonden worden wanneer radiologische beelden gemaakt worden;

• Breuken die ontstaan tijdens verblijf in het ziekenhuis;

• In veel gevallen gaat TBBD samen met overgeven en diarree.

Kenmerken van kindermishandeling:

• In het eerste jaar zijn de meeste breuken;

• Breuken worden normaal gesproken ontdekt door radiologische beelden, soms alleen tijdens follow-up studies;

• In het ziekenhuis komen de meeste breuken aan het licht en de mishandeling kan overal plaatsvinden;

• Overgeven en diarree komen veel voor in de kindertijd en kunnen symptomen zijn van kindermishandeling

b. Kindermishandeling uitsluiten: De afwezigheid van bloeduitstortingen

Bij kinderen met botbreuken kan de afwezigheid van bloeduitstortingen een bewijs zijn dat de verwonding niet veroorzaakt is door kindermishandeling. Voor het breken van een bot is zo’n grote kracht nodig, dat daarbij meestal ook bloeduitstortingen ontstaan. Wanneer het bot gebroken is door een botaandoening (zoals OI of TBBD), is geen grote kracht op het bot uitgeoefend en zijn er dus ook geen bloeduitstortingen. Echter, het grootste gedeelte van de kinderen met normale breuken laat geen bloeduitstortingen zien. De afwezigheid van blauwe plekken kan dus niet toegewezen worden aan een botaandoening of aan een ongelukje. Ook bij mishandelde kinderen zijn bloeduitstortingen en andere vormen van letsel vaak afwezig. Daarom kan kindermishandeling in een rechtszaak niet zonder meer uitgesloten worden als oorzaak voor de breuken, wanneer dat gedeeltelijk gebaseerd is op de afwezigheid van bloeduitstortingen.

2. Het uitsluiten van kindermishandeling: Vergelijken van verwondingen van mishandeling en ongelukken

Kinderen met letsel door ongevallen zijn vaak ouder (gemiddeld tussen de twee en vijftien jaar oud) dan kinderen die letsels hebben die veroorzaakt zijn door mishandeling (gemiddeld tussen de twee weken en zeven maanden oud). Kinderen die ongevalletsel hadden, hadden een geschiedenis van trauma’s door plotselinge kracht (bijvoorbeeld een val van een hoogte) en gemiddeld minder botbreuken, terwijl mishandelde kinderen vaker onverklaarde ademhalingsstress en gemiddeld meer botbreuken hadden. Dit kan meegenomen in de beoordeling van de oorzaak van verwondingen bij kinderen.

VII. Conclusie

Hoewel experts graag willen dat hun geval wint in de rechtszaal, mag dit niet ten koste gaan van een objectieve manier van onderzoek doen. In zaken waarin de wet en de wetenschap beide voorkomen, moet de wettelijke juistheid van de rollen van de rechters en de experts geëvalueerd worden. Het bewijsmateriaal van medische experts hebben vaak invloed op de uitspraak van de rechter. Daarom moet op de juiste manier naar dit bewijs gekeken worden. Als laatste moeten rechters rekening houden met het feit dat experts als gevolg van een gebrek aan ervaring en/of een gebrek aan formele kwalificaties (zoals een bepaalde certificatie) niet in staat zijn om een goede verklaring af te leggen. De kwaliteit van de verklaringen kan verhoogd worden door de juiste training en door ervaring met soortgelijke gevallen. Een ander voorstel is dat medische experts de onderstaande gegevens over zichzelf moeten rapporteren aan de rechter:

• Algemene training of ervaring met kindermishandeling en verwaarlozing;

• Specifieke training of ervaring met een bepaald type kindermishandeling in de rechtszaal;

• Lidmaatschap van relevante professionele verenigingen;

• Relevante professionele publicaties.

Hiermee kunnen experts aantonen in hoeverre ze verstand hebben van bepaalde medische kwesties. Het begrijpen van de wetenschap is belangrijk in gevallen van kindermishandeling, omdat het om het leven van het kind gaat.

College 4 – Artikel 3: Het probleem met kinderartsen

In dit artikel wordt beschreven welke problemen er zijn met betrekking tot kinderartsen. Kinderartsen worden relatief vaak aangeklaagd voor hun bijdrage aan medisch bewijs in de rechtszaal. Dit heeft ervoor gezorgd dat kinderartsen terughoudender zijn geworden om te getuigen bij kindermishandeling. Aan de hand van de kwestie van twee professoren wordt het probleem beschreven.

I. Introductie

Ouders moeten zich veilig voelen als ze contact hebben met een kinderarts. Ze zijn vaak bang dat ze onterecht beschuldigd zullen worden door een kinderarts en hebben weinig vertrouwen in hem. Dit werd veroorzaakt door publieke rechtszaken waarbij ouders door een kinderarts beschuldigd werden van het mishandelen of vermoorden van hun kind. Ook kinderartsen zelf voelen zich aangevallen en ze zijn zich bewust van hun slechte reputatie. Steeds meer kinderartsen worden aangeklaagd met betrekking tot de bescherming van kinderen. In een derde van de gevallen heeft dit ervoor gezorgd dat ze terughoudend werden om zich bezig te houden met zaken rondom bescherming van kinderen in de toekomst. Dit heeft weer gevolgen voor de werving van kinderartsen. In dit artikel wordt de kwestie van twee kinderartsen besproken.

II. Professor Roy Meadow

Professor Meadow is wereldberoemd, maar hij blijkt fouten te hebben gemaakt. Professor Meadow was opgeroepen als expertgetuige in de zaak van Sally Clark. Zij werd aanvankelijk schuldig bevonden voor de moord op twee van haar kinderen, maar is later in hoger beroep vrijgesproken. Professor Meadow achtte de kans dat beide kinderen van Sally Clark aan Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) waren overleden, heel klein (statistisch gezien is dat één op 73 miljoen). Sally Clark voerde als verdediging aan dat professor Meadow de statistiek op een verkeerde manier gebruikt had. Het gerechtshof verwierp dit echter omdat ze vertrouwden op professor Meadows’ deskundige beoordeling van het medische bewijs. Het tweede hoger beroep van Sally Clark werd ook afgewezen, omdat een lijkschouwer niet bekendmaakte dat er een hoeveelheid bacteriën op kweek was gezet na de dood van haar tweede kind. Professor Meadow werd schuldig bevonden aan een beroepsfout en uit het medische register gehaald. Na in hoger beroep gegaan te zijn, mocht hij toch weer in het medische register komen, omdat hij niet de intentie had om de rechtbank te misleiden en zelf in de validiteit van zijn bewijs geloofde.

III. Professor David Southall: Het rechtszaak Clark

Professor David Southall was expert in opzettelijke verstikking bij kinderen. Hij zag op tv dat de man van Sally Clark uitlegde dat de baby 10 dagen voor het overlijden een bloedneus en moeite met ademhalen gehad had en vervolgens spontaan herstelde. Er werd echter geen arts geraadpleegd. Professor Southall belde de kinderbescherming en beweerde dat meneer Clark het kind waarschijnlijk met opzet had geprobeerd te laten stikken. Dat zou betekenen dat Sally Clark onterecht was veroordeeld en dat het derde kind weer naar de moeder moest, omdat het kind bij de vader in gevaar was. Professor Southall werd echter beschuldigd van het uiten van een valse beschuldiging. Ook had hij te snel zijn vermoedens aan de politie bekendgemaakt, schreef hij in zijn rapport niet dat hij de medische resultaten nooit had gezien, maakte hij een verwijzing zonder dat hij de ouders gezien had, deed werk met betrekking tot kindermishandeling, terwijl hem dat verboden was en gebruikte alleen zijn eigen informatie om zijn hypothese te bevestigen. Hiervoor kreeg professor Southall uiteindelijk verschillende beperkingen opgelegd. Later werden deze beperkingen echter weer opgeheven.

IV. Professor David Southall: Het geval van mevrouw M.

Professor Southall werd gevraagd om in een gezin waarin een ouder kind zichzelf opgehangen had, te onderzoeken of het voor het jongere kind veilig was om thuis te blijven wonen. Ook moest hij proberen om de diagnose ‘fabricated or induces illness’ (FII) uit te sluiten. Dit wordt ook wel Münchhausen by Proxy genoemd en is een conditie waarin een kind opzettelijk ziek gemaakt wordt door een ouder om medische aandacht te krijgen. Om dit te kunnen bepalen, moest eerst onderzocht worden of de dood van het oudere kind veroorzaakt was door een ongeluk, zelfmoord of moord. Professor Southall ondervraagde de moeder (mevrouw M.) op een beschuldigende wijze. Uiteindelijk werd hij schuldig bevonden en werd zijn naam uit het medische register gehaald.

V. In hoeverre waren professor Southall en Meadow schuldig?

De professoren waren beperkt in hun manier van werken: Ze zochten alleen naar factoren die hun vermoedens bevestigden en niet naar andere relevante factoren. Hun fouten waren echter gemakkelijk te herstellen. Echter, in de Clark rechtszaak gebruikten verschillende professionals de statistieken op een verkeerde manier, terwijl professor Meadow als enige daar de consequenties van moest dragen. Ook de intentie van professor Southall was goed, maar was gebaseerd op zijn ervaring met opzettelijke verstikking en de sterke correlatie met neusbloedingen en verstikking. Een vraag die bij kinderartsen speelt, is hoe ze zich veilig kunnen voelen bij de beschuldigingen die op hen af kunnen komen als gevolg van hun medische bewijs.

VI. De gevolgen van de beslissingen

A. Voor professor Meadow

De beschuldiging aan mevrouw Clark voor het vermoorden van twee van haar kinderen, werd uiteindelijk ingetrokken. Vastgesteld werd dat het om wiegendood ging. Van professor Meadow werd vastgesteld dat hij niet de intentie had om te misleiden, maar dat hij wel slechts een klein deel van het bewijs had gebruikt. Doordat professor over een langere periode herhaaldelijk fouten had gemaakt, werd besloten dat een schorsing voor een bepaalde periode niet voldoende zou zijn en er niet voor zou zorgen dat het vertrouwen in kinderartsen weer toe zou nemen.

B. Voor professor Southall

Bij de beschuldigingen van professor Southall werd gebruikgemaakt van wetenschappelijke informatie die ten tijde van zijn handelen nog niet bekend was. Uiteindelijk werd de rechtszaak tegen professor Southall gestopt.

VII. Zat het GMC verkeerd?

Het GMC moet de publieke belangen wegen, waaronder de bescherming van patiënten, het handhaven van het publieke vertrouwen in het beroep van kinderarts en het handhaven van het juiste gedrag.

A. Het overtreden van de eigen richtlijnen

Het GMC heeft richtlijnen voor kinderen van 0-18 jaar opgesteld voor alle kinderartsen. Deze richtlijnen sluiten zowel aan bij wat de regering vereist als wat verwacht wordt in de rechtszaal. De autoriteiten hebben de taak om kinderen te beschermen. Ook staat in de richtlijnen van de GMC dat eerst alle feiten bekeken moeten worden voordat er stappen ondernomen mogen worden. Verder moet de mening van de expert onafhankelijk, betrouwbaar, eerlijk, onpartijdig en objectief zijn. Tot slot mag een expert niet optreden als er een conflict van interesse is (bijvoorbeeld als de expert één van de partijen kent). Professor Southall kan gezien worden als een partijdige adviseur.

B. Bewijsvereisten bij GMC hoorzittingen

De vereisten voor het bewijs bij de GMC waren ten tijde van de zaken van de professoren Southall en Meadow twijfelachtig. Sindsdien is er een hoop veranderd. Voorheen werd vaker de nadruk gelegd op de ‘criminele standaard’. Juristen moesten op zo’n manier over de verdachte praten alsof ze zeker wisten dat de misdaad gepleegd was. Tegenwoordig wordt meer nadruk gelegd op de ‘burgerlijke standaard’ (‘civil standard’). Hierbij wordt gekeken naar de waarschijnlijkheid van een gebeurtenis. Hoe onwaarschijnlijker de gebeurtenis, hoe sterker het bewijs moet zijn. Er is hierbij maar één test, namelijk de eenvoudige balans van kansen. De vereisten voor het bewijs zijn lager en het is gemakkelijker om een zaak te bewijzen met de burgerlijke standaard.

VIII. De toekomst

In zaken met betrekking tot kindermishandeling moet erop gelet worden dat het kind ook gehoord wordt. De belangen van het kind, de ouders en het GMC kunnen verschillen. Daarom is het belangrijk dat deze drie partijen verschillende personen toegewezen krijgen om hen te vertegenwoordigen. Als kinderartsen een vermoeden hebben van kindermishandeling, is het hun plicht om die vermoedens te melden. Dit kan er echter voor zorgen dat ze in conflict komen met de ouders of verzorgers van het kind. Toch ligt hun eerste plicht bij het kind.

College 4 – Artikel 4: Gedragscode NRGD

Het Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD) heeft de taak om een deskundigenregister op te stellen. De deskundigen uit dat register moeten kunnen optreden als getuige in een rechtszaak. Deze deskundige moet onafhankelijk, zorgvuldig, vakbekwaam, integer en onpartijdig zijn. De gedragscode is als volgt opgesteld:

Paragraaf 1: Toepassingsbereik

De gedragscode van het NRGD geldt voor alle deskundigen die geregistreerd staan bij deze vereniging. Als een deskundige opgenomen wil worden in deze lijst, geeft hij daarmee aan dat hij op de hoogte is van de gedragsregels van de gedragscode en dat hij die regels zal houden. Ook stemt hij ermee in dat hij uit de lijst geschrapt zal worden als hij zich niet aan de regels houdt.

Paragraaf 2: Kernwaarden

De deskundige moet zich onafhankelijk, zorgvuldig, vakbekwaam, integer en onpartijdig opstellen.

Paragraaf 3: De deskundige

• De deskundige komt op een zelfstandige manier tot een oordeel wat gebaseerd is op zijn deskundigheid, geeft informatie daarover en brengt er verslag van uit. Ook wanneer de deskundige samenwerkt met andere deskundigen, geldt dit principe.

• De deskundige heeft de plicht om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen binnen zijn vakgebied.

• De deskundige is niet bevooroordeeld, heeft geen inhoudelijk belang (belang dat iemand kan hebben bij een gunstige uitslag) bij het onderzoek en laat zich niet beïnvloeden door belangen van de opdrachtgever of van derden.

• Iedere (poging tot) beïnvloeding wordt door de deskundige vermeld aan de opdrachtgever. Dit wordt ook in het verslag van de deskundige opgenomen.

• Als er een conflict van belangen is, moet de deskundige dit schriftelijk aan zijn opdrachtgever melden. Dit wordt ook in het verslag van de deskundige opgenomen.

• De deskundige meldt schriftelijk dat hij betrokken is geweest bij de zaak aan zijn opdrachtgever.

Paragraaf 4: De werkzaamheden

• Binnen de grenzen van de deskundigheid van de deskundige moeten de werkzaamheden verricht worden.

• De opdracht wordt door de deskundige zelf gedaan, als de deskundige hulp krijgt van derden, moet dit aan de opdrachtgever gemeld en in het verslag gezet worden.

• Wanneer afgeweken wordt van de regels die in het beroep van de deskundige gelden, moet dit uitdrukkelijk schriftelijk doorgegeven worden aan de opdrachtgever.

• De deskundige zorgt voor een goede kwaliteit van het onderzoek en vermeldt de beperkingen ervan. Hij gebruikt alleen geschikte materialen, methoden en apparatuur.

• De deskundige verzamelt het onderzoeksmateriaal persoonlijk of laat dit onder zijn verantwoordelijkheid doen.

• Hij gaat zorgvuldig om met het onderzoeksmateriaal.

• Hij behandelt gegevens vertrouwelijk.

• Bij onduidelijkheden moet de deskundige de opdrachtgever schriftelijk om verheldering vragen.

• Als de deskundige de opdracht niet uit kan voeren, moet hij de opdrachtgever daarvan schriftelijk (met opgaaf van redenen) op de hoogte stellen.

• Bovenstaande geldt ook wanneer de deskundige er tijdens het uitvoeren van de opdracht achter komt dat het niet op tijd uit te voeren is.

• Wanneer de deskundige conclusies of interpretaties vindt, mag dit gemeld worden.

• In het verslag wordt alleen informatie opgenomen die noodzakelijk is voor de opdracht. Daarbij vermeldt hij belangrijke feiten en omstandigheden.

Paragraaf 5: De informatie en het verslag

• De deskundige geeft de informatie in goede woorden en met voldoende motivatie weer en brengt daar verslag van uit.

• Het verslag is op zo’n manier gemaakt dat het controleerbaar is.

• De deskundige wil eventueel naar het verslag laten kijken door vakgenoten.

Paragraaf 6: Bijzondere omstandigheden

• Wanneer de deskundige na het uitbrengen van het verslag nieuwe gegevens of andere inzichten heeft verkregen, meldt hij dit schriftelijk aan de opdrachtgever.

• Wanneer de informatie van de deskundige verkeerd wordt uitgelegd, moet de deskundige dit schriftelijk melden aan zijn opdrachtgever.