Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 39 – Anatomie van de wervelkolom

Vanaf de zijkant zit er een kromming in de wervelkolom. De wervelkolom bestaat uit allerlei kleine stukjes en de wervelkolom kan heel goed bewegen. Wat heel belangrijk is, is dat de wervelkolom het belangrijkste onderdeel van de romp is. De hele romp hangt namelijk aan de wervelkolom. Sommige mensen noemen de wervelkolom, de ‘ruggengraat’. Deze term gebruiken anatomen liever niet, dus gebruik ‘wervelkolom’. Het is een enorm lange kolom en dan is er enerzijds heel veel beweging mogelijk, maar anderzijds moet alles ook gevormd zijn om stabiliteit te geven. Te veel beweeglijkheid zorgt voor een instabiele romp, maar wanneer men heel stabiel is, dan staat men als een rechte plank omhoog en dan kan men helemaal niks. Dit is bijvoorbeeld zo als de rug vast zit. Dan kan men bijvoorbeeld het hoofd niet meer bewegen. De hele bouw van de wervelkolom is op verschillende niveaus aangepast op stabiliteit en beweging. Er is altijd een relatie tussen bouw en functie. Daarom zijn er allerlei verschillende niveaus in de rug, waar je op het ene niveau iets kan wat je op een ander niveau niet kan. De wervelkolom bestaat uit wervels en we herkennen vijf regio’s. Alle wervels zijn verbonden met elkaar door middel van gewrichten: synoviale gewrichten en symfyse: tussenwervelschijven. Tussen ieder wervellichaam zit een symfyse: discus intervertebralis. Ook zitten er allerlei ligamenten zodat de wervels niet kunnen luxeren. Er zijn intrinsieke rugspieren (spieren van de rug zelf) en er zijn extrinsieke spieren die de rug aansturen en die komen vanuit andere plaatsen.

De vijf regio’s van de wervelkolom zijn de cervicale wervels (7), thoracale wervels (12), lumbale wervels (5), het os sacrum met vijf aparte wervels die gedurende de embryonale ontwikkeling zijn versmolten en coccyx (3, 4, soms 5 kleine werveltjes, waarvan de meeste ook gefuseerd zijn). Bij deze laatste regio is ook vaak een draaipunt, dus het kan bewegen. Dieren met een staart hebben veel meer coccygeale wervels: staartwervels. Als we de wervelkolom vanaf de zijkant bekijken dan is deze niet recht. Er zitten hollingen en bollingen in. Er is een kyfose (bolling) op thoracaal en sacraal niveau. Er is een lordose op lumbaal en cervicaal niveau. De zwaartekrachtlijn loopt heel mooi door die wervelkolom heen: hij loopt langs al de lordosen heen. Waarom hebben wij standaard lordose en kyfose? Het zijn normale vormen en we hebben deze vormen met een reden, want als we lopen, dan is de wervelkolom door de krommingen in staat om de krachten op te vangen: hij gaat iets in elkaar deuken. Dit is bijvoorbeeld nodig bij stampen. Alle krachten worden dan netjes opgevangen, zodat de hersenen niet in de schedel bonken.

Als foetus heb je alleen maar een kyfose en pas later wordt het een lordose. Beesten die op vier poten staan, die hebben een lordose in hun nek, want anders kunnen ze hun hoofd niet omhoog doen. Apen hebben alleen maar een kyfose. Van alle vertebraten heeft alleen de mens een lumbale lordose.

De lordose in de rug kan heel veel verschillende vormen hebben: minder erg tot heel erg. Er zijn mensen met een redelijke holle en een redelijk verstreken rug. Het hoeft helemaal niet slecht te zijn: er zitten variaties in. Men krijgt een probleem als men krom gaat staan, want dan gaat er iets gebeuren. Als iemand een bochel heeft (hyperkyfose), dan gaat er iets gebeuren met het algemeen lichaamszwaartepunt. Normaal ligt dit punt ergens bij de navel, maar deze verschuift dan naar voren toe, naar ventraal. Er is dan een flexiemoment op de wervelkolom. Dit moet opgevangen worden en daarom zijn de rugspieren extra actief. Als iemand een bier buik heeft of zwanger is, dan moet dit ook steeds recht getrokken worden. Dus als je te zwaar bent, dan kan je makkelijk lage rugklachten krijgen. Als het lichaamszwaartepunt iets te ver naar voren ligt, dan ligt dit punt ook voor het heupgewricht, terwijl het normaal achter het heupgewricht ligt. In de heup is dan ook een flexiemoment en om dit te corrigeren moet er extensie van de heup zijn. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door de hamstrings of de gluteus maximus. Het bekken wordt dan achterover gekanteld. Het zwaartepunt wordt dan weer verplaatst naar dorsaal. Voorover buigen van het bekken gaat door middel van de m. iliopsoas, want dat is een belangrijke flexor. Op het moment dat het zwaartepunt te veel naar voren ligt, dan moet men proberen het bekken achterover te kantelen. Daarom wordt mensen geleerd om de hamstrings goed te trainen en de buikspieren ook. Op het moment dat je voorover buigt, dan kan je op twee manieren je rug recht krijgen. Je kunt je bekken naar voren houden en dan de rug naar boven bewegen, waardoor je een enorme lordose krijgt. Dit gebeurt bijvoorbeeld als iemand een spagaat maakt. Dan wordt het bekken heel sterk voorover gekanteld en dan moet er een enorme lordose in de rug getrokken worden om weer overeind te kunnen zitten.

Als je iets draagt, dan moet dit dichtbij de romp gedragen worden. Dit heeft te maken met de formule: het moment van de last = het moment van de spierkracht, dus last x lastarm = kracht x krachtarm, dus L x d_last = K x d_last. Als een last verder van het lichaam gedragen wordt, dan wordt de lastarm groter. Hierdoor moeten de spieren meer kracht gaan uitoefenen. De erector spinae heeft slechts een afstand van 5 centimeter tot het draaipunt in de rug.

Waaruit bestaat een wervel? Vanaf de bovenkant zien we het wervellichaam en de arcus. De arcus heeft een aantal uitsteeksels. Dwarse: processus transversus. Doorn uitsteeksel (naar achteren): processus spinosus. Aan de uitsteeksels zit de erector spinae vast. In de arcus zit een groot gat en daar loopt het ruggenmerg in. Aan de arcus zitten ook nog kleine uitsteeksels: facet gewrichten. Vanaf de zijkant zien we het wervellichaam en de uitsteeksels. Er is een intervertebraal foramen en door dit gaatje komen de zenuwen vanuit het ruggenmerg naar de laterale zijde toe. Het is belangrijk dat er twee gewrichten zijn: synoviaal (aan de zijkant: facet gewrichten) en de symfyse. De facet gewrichten zijn echte gewrichtjes met een synoviale vloeistof. De symfyse bevindt zich tussen de wervels: de discus intervertebralis. Dit zijn zakjes met collageen en suikers, die heel veel water aantrekken, waardoor ze veel vervormingen toestaan. De zakjes zorgen ervoor dat men eigenlijk alle bewegingen kan doen. De facet gewrichten bepalen welke beweging wordt toegestaan op welk niveau. Het zijn platte gewrichtjes met 1 vlak. Ze vormen een glijvlak in x- en y-as. De positie van de gewrichtjes bepaalt welke beweging de wervelkolom maakt.

De standaard wervel is de thoracale wervel. Iedere thoracale wervel heeft een rib. Iedere wervel heeft een ribaanleg. Een cervicale wervel is veel kleiner, want er zit alleen maar een hoofd boven. Alle wervels worden aangelegd inclusief een rib, maar gedurende de embryogenese groeit de rib wel uit, een klein beetje uit of helemaal niet uit. Hij is bij cervicaal gefuseerd met de processus transversus. Daar is deze ook vergroeid, want normaal zijn er synoviale gewrichten tussen de processus transversus en het tussenwervellichaam. Door deze vergroeiing ontstaat er een extra boogje: daar loopt de arterie vertebralis. De lumbale wervel heeft een arcus met de processus spinosus en uitsteeksels die lijken op dwarse uitsteeksels. De dwarse uitsteeksels zitten er eigenlijk net iets boven. De rib is wel een beetje uitgegroeid: de processus costales. Dit is het stukje dat lijkt op de processus transversus. Op sacraal niveau is er een breed stuk, wat bestaat uit allemaal gefuseerde ribben. De ribben zijn uitgegroeid en vervolgens zijn ze gefuseerd over de lengte.

De cervicale wervel is klein en heeft een gat in de processus transversus met de a. vertebralis (foramen transversarium). Er zijn vier grote hals arteriën: twee keer de a. vertebralis (beschermd door wervelkolom) en de twee carotiden (die lopen door de hals heen). Er is een gespleten processus spinosus. De facet gewrichten liggen schuin omhoog. Als men uitvergroot hoe die facet gewrichtjes liggen dan ziet men dat ze schuin omhoog staan. Dat is interessant, want wat kan je op een schuin vlak doen? Op de nek kunnen heel veel bewegingen gedaan worden: rotatie, lateroflexie en alzijdige beweeglijkheid. In de nek zit nog een bijzonderheid, namelijk de bovenste twee wervels. Als we de wervelkolom doorsnijden zien we iets bijzonders: de tweede wervel die loopt door naar de eerste wervel. Daar is het wervellichaam van de 1^e wervel versmolten met het wervellichaam van de 2^e wervel. Hierdoor heeft het 2^e wervellichaam een uitsteeksel gekregen naar boven toe: naar de schedel/hersenen. De 1^e wervel heeft geen groot lichaam en bestaat eigenlijk alleen maar uit een cirkeltje. Het bovenste punt: de dense met kraakbeen oppervlak. De 1^e wervel is gewoon een cirkeltje dat om de dense kan draaien. Dus wat gebeurt er tussen wervel 1 en 2: nee schudden. Als er iets mis is op dat niveau, dan kan men het hoofd nauwelijks nog naar links en rechts bewegen (nog wel iets). 1^e wervel: atlas. 2^e wervel: axis. Op het achterhoofd zitten ook gewrichtsvlakjes die op de atlas moeten vallen. Dit is gewoon een scharnier gewricht: ja knikken. Dus ja knikken tussen achterhoofd en wervel 1 en nee schudden tussen wervel 1 en 2. Met name de lateroflexie (naar links en rechts) gebeurt op niveau van de 3^e, 4^e, 5^e etc. cervicale wervel.

Thoracale wervel: er zijn extra gewrichtsvlakjes, namelijk die met de wervellichamen. Aan elke kant zitten er drie. De facet gewrichtjes staan iets schuiner: meer in de vorm van een cirkel. Als iets onderdeel is van een cirkel, dan kan het roteren. Op thoracaal niveau kan men naar links en naar rechts bewegen. Er kan ook een beetje lateroflexie zijn, rotatie, flexie/extensie (gering). De rib articuleert altijd met twee wervels: 1 erboven en die waarbij hij hoort.

Lumbale wervel: veel groter en steviger omdat hij veel gewicht moet dragen. De facet gewrichten liggen in het sagittale vlak. Hierdoor kan men niet roteren en geen lateroflexie doen op lumbaal niveau. Het enige dat men heel goed kan is buigen en strekken.

Dus flexie/extensie gaat het best op lumbaal niveau, daarna op cervicaal niveau en daarna op thoracaal niveau. Rotatie beweging kan lumbaal bijna niet, maar kan wel goed cervicaal en thoracaal. Lateroflexie kan overal wel een beetje, maar het beste in de nek.

Er zijn ook nog vier occipitale wervels (craniaal) en die zijn gefuseerd. De andere wervels articuleren met elkaar, behalve sacraal en coccygeaal articuleert deels. Occipitaal en coccygeaal: embryologisch kan men hieraan geen ribben aan ontdekken.

Embryologie

Er is ectoderm en endoderm, met daartussen mesoderm. In het midden zit de chorda: notachord. De chorda hebben alle gewervelde dieren en die induceert de vorming van de wervelkolom. Dus het heeft een heel belangrijke functie. Zonder chorda krijg je geen wervelkolom. Uiteindelijk zal de chorda in kleine stukjes verdeeld worden en deze zal je nog steeds in het volwassen leven terug kunnen vinden als nucleus pulposus in de discus intervertebralis. Het zendt allerlei stofjes uit zodat het mesoderm aan de zijkanten gaat verdikken en de wervelkolom kan geen heten: paraxiale mesoderm. Vervolgens gaat dat paraxiale mesoderm segmenteren in somieten. Die somieten kunnen in drie dingen ontwikkelen: huid, spieren en botten. Omdat allerlei blokjes achter elkaar ontwikkelen, gaan de sclerotomen de wervellichamen en de ribben geven. Nu hebben we net gezien dat alle wervels allemaal anders zijn maar wel allemaal uit somieten komen. Er is een heel belangrijk onderzoek gedaan in fruitvliegjes: een heel set met genen (Hox genen) bepaalt hoe de voorachterwaartse (anteriore posteriore as) differentieert. Er is een chromosoom en daarop zitten allemaal Hox genen achter elkaar gekoppeld. Het ene gen, anterieur gelegen op chromosoom, wordt ook als eerst afgelezen tijdens de embryogenese. Elke keer als een gen wordt afgelezen op het chromosoom dan gebeurt dit iets later, waardoor er een heel ander gebied ontwikkelt in een dergelijk fruitvliegje. Als dit wordt omgedraaid, dan zitten de achterpoten ineens voor en de vleugels zitten dan op het abdomen. Dit is ook zo bij gewervelde dieren, maar dan is het veel complexer. In een fruitvlieg is er één chromosoom waar die genen achter elkaar zitten die belangrijk zijn voor de identiteit van de thorax en abdomen etc. Bij de mens is dat ene chromosoom verdubbeld in viervoud, waardoor het een heel complex systeem geworden is. Het bepaalt uiteindelijk de identiteit van het lichaam. Als nu bijvoorbeeld Hox gen 2 is beschadigd en wegvalt, dan functioneert het gen niet. Hoe ziet het expressie patroon er dan uit? Dan wordt het tweede deel ook door het Hox gen 1 gedaan. Stel dat Hox gen 2 te vroeg ten uiting komt (anterior), dan is er überhaupt geen Hox gen 1 wervel meer. Een cervicale wervel kan gethoracaliseerd worden: hij heeft een hals rib ontwikkeld. Dit noemt men posteriore homeotische transformatie. Er kan ook thoracalisatie zijn van een lumbale wervel (Lu1): veel te grote uitsteeksels. Er kan ook lumbalisatie zijn van Sa1. Dit is anteriore homeotische transformatie.

De ligamenten die lopen langs de ruggenwervels zijn onder andere het ligamentum longitudinale anterius en posterius. Verder zijn er de ligg. flava, de ligg. interspinales, de ligg. supraspinales.

De ziekte van Forestier is DISH: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Bij diabetes type 2 en hypertensie is er een verhoogde kans op het krijgen van deze ziekte.

HC 40 – Aspecifieke lage rugpijn

44% van alle 25+’ers had het afgelopen jaar last van rugklachten. 16% van al het ziekteverzuim wordt gevormd door rugklachten. 14% van de langdurige arbeidsongeschiktheid wordt veroorzaakt door lage rugklachten. Vaak gaat het niet om harde diagnoses; het blijft vaak vaag. De directe kosten zijn hoog, maar de indirecte kosten door ziekteverzuim zijn nog veel hoger. Het gaat dus om een groot medisch en maatschappelijk probleem.

De indeling van rugpijn kan zijn naar duur, locatie of specifiek/niet-specifiek. Duur: langer of korter dan 12 weken.

Bij rugpijn gaat het om het gebied tussen de scapula tot de bilplooien en dus niet om het gebied onder de onderste ribben. Er is vaak geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar. Bij de diagnostiek is het heel belangrijk dat men behandelbare onderliggende aandoeningen uitsluit: ‘red flags’. Red flags zijn bijvoorbeeld: hernia (uitstraling naar het been) en metastasen.

Specifieke oorzaken voor lage rugpijn zijn bijvoorbeeld radiculair syndroom, M. Bechterew, maligniteit, fractuur bij osteoporose en diversen (aandoening buik-bekkenorganen, traumatische fractuur, cauda syndroom, infectie etc.). Welk percentage lage rugpijn heeft een specifieke oorzaak? 0-10%. 90-95% heeft geen aantoonbare oorzaak. Het meest voorkomend voor specifieke lage rugpijn is radiculair syndroom. Verder is er ook vaak een fractuur bij osteoporose. Dit zijn de red flags.

Er is een indeling van rugpijn naar oorzaak. Herkenning ziektescripts: begin van lage rugpijn na 50^e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of beweging, nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies en verhoogde BSE. Dit zijn triggers: men moet dan goed opletten.

Bij diagnostiek is het verder belangrijk dat men belemmerende psychosociale factoren bijtijds constateert: ‘yellow flags’. Yellow flags hebben een samenhang met een negatieve prognose. Yellow flags: veel behandelingen met ongewenste neveneffecten, in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen, diverse andere lichamelijke klachten, toenemend sociaal isolement, werkeloosheid, verlies van vertrouwen, conflicten met behandelaars werkgevers of anderen, beschrijving van de klachten in superlatieven, angst voor pijn en letsel bij bewegen of voor ernstige oorzaak, gevoel van hulpeloosheid en machteloosheid, steeds vragen om meer (specialistisch) onderzoek, angststoornis of depressie.

Het derde punt bij diagnostiek is de begeleiding en behandeling op basis van de duur van de klachten. Het gaat er om hoe lang de klachten al aanwezig zijn.

Het beleid bij acute lage rugpijn bestaat uit uitleg over de oorzaak, het verloop, (on)mogelijkheden van nadere diagnostiek en therapie en de juiste wijze van omgaan met de pijn/beperkingen. Men moet terugkomen bij aanhoudende ernstige pijn (1 week).

Het beleid van subacute lage rugpijn bestaat uit het verbeteren van prognostisch ongunstige factoren; adequaat ziektegedrag stimuleren (activerende tijdcontingente aanpak – het idee is dat het zinvol is. Tijdcontingent: op vaste tijdstippen pijnstillers nemen en de activiteiten steeds een beetje uitbreiden). Zo nodig inschakelen van fysio-, manueel- of oefentherapeut, of psycholoog of bedrijfsarts.

Bij chronische lag rugpijn gebruikt men spierverslappers of een oefenprogramma. De nadruk ligt op het accepteren van de status-quo, het omgaan met de klachten en het leggen van minder focus op pijn. Indien nodig worden er tijdcontingent pijnstillers toegediend. Indien geïndiceerd wordt er CGT gedaan. Verwijzen naar de tweede lijn: revalidatiecentrum en centrum voor arbeidsre-integratie.

Het lichamelijk onderzoek is bij lage rugpijn niet van groot belang en verder is rust niet de juiste therapie.

HC 41 – Specifieke lage rugklachten

In een doorsnee 1^e lijn zijn specifieke lage rugklachten zeldzaam. De lokalisatie van lage rugklachten is onder de scapula tot boven de bilplooi en het kan met of zonder uitstraling zijn. Lage rugpijn komt vaak voor in de huisartsenpraktijk. 5-10% heeft een specifieke oorzaak. Wat zijn specifieke oorzaken? Trauma, ontsteking, neoplasma, referred pijn, metabool, neurogeen, ernstig mechanisch-degeneratief proces, ernstig mechanisch-anomalie en ernstige houdingsproblemen.

Bij de anamnese specificeert men de duur, de manier waarop het ontstaat, de lokalisatie, de uitstraling, provocerende en ontlastende factoren, het beloop over de dag, eerdere episodes en ADL belemmering. Hierbij let men op redflags. Redflags zijn aanwijzingen voor een specifieke oorzaak. Na de anamnese moet de wervelkolom onderzocht worden. Het onderzoek gaat via inspectie, percussie/palpatie en testen. Bij inspectie wordt gekeken naar de stand van het bekken van de wervelkolom. Bij percussie/palpatie gaat het om de lokalisatie van de pijn. Bij de testen kijkt men naar anteroflexie, lateroflexie, retroflexie en neurologisch onderzoek.

We gaan nu kijken naar de eerder genoemde specifieke oorzaken van lage rugpijn.

Trauma – wat is de impact van het trauma? Dit kan heel wisselend zijn, naar kwaliteit van bot en mate van energie. Het soort ongeval is van belang. Zeker als het hoog energetisch is, moet men op de hoede zijn dat er ook andere letsels in het skelet aanwezig zijn. Het gaat er om of de fractuur stabiel is. In algemene zin kan men zeggen dat als een fractuur instabiel is, dat er geopereerd moet worden, als er een stabiele fractuur is dan kan het conservatief behandeld worden. Er moet een adequate pijnstilling afgesproken worden. Vaak is dit een combinatie van paracetamol, NSAID’s en tramadol. De redflag die hierop wijst is dat het is ontstaan na een (onge)val.

Ontsteking – een voorbeeld is spondylartritis (SpA). Redflags die hierop duiden zijn: jonge mannen, dag/nacht relatie, conjunctivitis/uveitis, artritis, psoriasis en diarree. Het gaat hier om een steriele ontsteking. Uiteindelijk kan een ontsteking van het SI gewricht leiden tot een fusie. Een bamboo Spine betekent dat wervels aan elkaar zijn gegroeid, wat gebeurt bij Bechterew. DISH geeft vooral een functie beperking, er is meer pijn na belasten en er ontbreken ‘red flags’. Er is een zelfde soort aandoening als bij een steriele ontsteking: het anterior longitudinale ligament gaat verkalken. Het lijkt heel erg op Bechterew. Er is ossifying diathesis ten gevolge van abnormale osteoblasten activiteit. Er wordt dan veel te veel bot aangemaakt, waardoor er ossificatie is van de ligamenten. Deze ziekte komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en het komt voornamelijk voor bij 50+’ers. Deze ziekte ziet men vaak bij mensen die welgesteld zijn en weinig bewegen, veel drinken en elke dag goed/veel eten. Radiologische kenmerken zijn dat het voornamelijk thoracaal begint, dan lumbaal en uiteindelijk ook cervicaal. Radiologische criteria zijn dat er meer dan vier aangrenzende wervels aan elkaar gegroeid moeten zijn, dat er geen verlies aan hoogte van de disci is en dat er ossificatie is van het anteriore longitudinale ligament. DISH geeft geen SI fusie: het zit dus echt in de wervelkolom.

Er kan ook een septische ontsteking zijn. Dan is de patiënt matig ziek, soms subfebriel, er is asdrukpijn of kloppijn (vaak thoracolumbaal) en er is een functie beperking van de wervelkolom. Voornamelijk flexie is beperkt. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit X-foto, CT-scan, bloedkweek en bron onderzoek. Vaak begint het met een discitis (in tussenwervelschijf). Er wordt zo veel mogelijk ontstekingsweefsel weggehaald. Dit kan men niet doen in knie en heup, want daar is de doorbloeding minder goed. Bij een septische vorm is het belangrijk dat de verwekker wordt aangetoond en dat er een adequate nettoyage (schoonmaak) wordt gedaan met intraveneuze antibiotica.

Neoplasma – dit kan primair zijn of door een metastase. De meest voorkomende primaire neoplasma is niet een osteosarcoom, maar Morbus Kahler. Als er één afwijking is van de plasmacellen, dan is het een plasmacytoom. Zijn er meerdere, dan is het multipele myeloma (= Morbus Kahler). Het is de meest voorkomende primaire bottumor op oudere leeftijd. Redflags zijn toenemende pijn, geen dag/nacht ritme en malaise. Bij Kahler moet men kijken naar het eiwit spectrum door bloedafname en kijken naar gammaglobuline. Verder kan er een X-foto gemaakt worden of men neemt een biopt. Op een biopt zijn afwijkende plasmacellen te zien. Bence Jones kan ook in de urine gevonden worden. Dit is een bepaald soort eiwit. Bij Morbus Kahler is er vaak een hoge bezinking (hoger dan 100 of 200). De behandeling is vaak chemotherapie, maar dit kan niet bij oudere patiënten. Dan wordt er bestraling gegeven, want dat kan heel goed de plasmacellen doden. Vaak is er dan genezing van het bot.

Een neoplasma kan ook komen door een metastase door een mammacarcinoom, een prostaatcarcinoom, een longcarcinoom of een niertumor. Redflags zijn: maligniteit in het verleden en het is afhankelijk van de primaire tumor. Hier is nachtpijn ook heel belangrijk en men moet weten of de patiënt al eerder tumoren heeft gehad. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie en de tumor. De wervelkolom kan gestabiliseerd worden door onder andere cement. Als een wervellichaam heel erg beschadigd is, dan wordt deze verwijderd en wordt er een kunstwervel geplaatst. Dit wordt niet gedaan bij oudere patiënten. Dan wordt radiotherapie gegeven, wat een goed resultaat geeft, maar wat instabiliteit niet oplost.

Referred pijn – hierbij zijn er pijnklachten in de wervelkolom maar het letsel is ergens anders. Voorbeelden zijn: myoma uteri, pyelitis/abces of aneurysma aortae. Redflags zijn een vrijwel normale functie van de lumbale wervelkolom, PM wel pijnlijk en intra-abdominaal/retroperitoneaal. De behandeling is afhankelijk van de verdenking en de oorzaak.

Metabool – het meest voorkomend is de osteoporotische wervel. Redflags zijn een acuut ontstaan, oudere vrouwen en familiair/prednison/burka. Osteoporotische vertebrale fracturen (OVF): 17.000 symptomatische fracturen per jaar in Nederland. Er is een lifetime risico op OVF voor vrouwen van ouder dan 50 jaar, van 1/3. Er is sprake van een kettingreactie: binnen paar weken zakken meerdere wervels in. Deze patiënten hebben vaak heftige focale pijn. Er kan dan een versterkte kyfose ontstaan en de lordose is verstreken. Oudere vrouwen krijgen bijna allemaal een hyperkyfose, maar bij OVF is dit negatief. Er is dan minder longcapaciteit, waardoor men minder gaat eten. Men gaat minder slapen, er is minder activiteit, daardoor is er meer botverlies, men gaat afvallen. Uiteindelijk leidt dit tot een verhoogde mortaliteit. Door hyperkyfose is er verkorting van de lengte van de wervelkolom.

Binnen 8 weken is 90% met adequate behandeling pijnvrij. Dit gaat conservatief via analgetica, brace/corset (nodig bij meerdere inzakkingsfracturen) en rust. Als de pijn niet over gaat: spondylodese. Hierbij worden de wervels vast gezet. Dit is een open chirurgie en de behandeling is invasief. Het gebeurt alleen bij neurologisch uitval. In osteopeen bot zijn er matige resultaten. Ook kan er vertebroplastiek gedaan worden. Vocht duidt op activiteit rondom de fractuur.

Neurogeen - denk aan een kanaal stenose en aan HNP. Door het vergroeien van de wervelkolom kan het kanaal verkleinen: kanaal stenose. De typische klacht is dat men na een stukje lopen pijn krijgt aan beide benen, na stilstaan kan men weer verder. HNP komt meestal voor in één been. Redflags zijn: uitstralende pijn, drukverhogende momenten, krachtverlies en sensibiliteitsuitval, claudicatio.

Mechanisch degeneratieve houdingsproblemen – voorbeelden zijn spondylolisthesis, ernstige spondylartrose en scoliose. Bij spondylolisthesis zijn er heftige pijnklachten, uitstralend bij flexie of extensie. Redflags zijn een ‘bochel’, een kromme rug en uitstralende pijn bij flexie en/of extensie.

Mechanisch-anomalie - bij spondylolysis is er ter hoogte van het pars interarticularis een fractuur. Hierdoor glijdt de wervelkolom aan de craniale zijde naar voren toe ten opzichte van de caudale zijde. Er is dan geen verbinding meer. Men noemt dit ook een scotted dog. Bij spondylolisthesis is er rugpijn bij microbewegingen en facet/discus degeneratie. Bij een foramen vernauwing is er beenpijn. Bij het LO bij spondylolysis is er bij 20% sprake van spinale deformiteit, hypertonie van de paralumbale spieren, hypertonie van de hamstrings (om het bekken te stabiliseren) en er is een trapje bij palpatie van de processus spinae (duidt op spondylolisthesis). De ernst is afhankelijk van de mate van afglijden van de wervel. Klassiek is er lichte listhesis in L5-S1. Er zijn verkorte hamstrings, er zijn looppatroon veranderingen en geen neurologische stoornissen. Het ontwikkelen van een ernstige spondylolisthesis is zeldzaam. De behandeling bestaat voor ¾ uit conservatieve maatregelen: aanpassen sport, gerichte oefeningen en verminder hevelbenen. Het dragen van een corset heeft geen zin. Er zijn een aantal indicaties voor chirurgie, namelijk radiculopathie, beenklachten in het been die blijven bestaan, persisterende lage rugpijn met goede respons op tijdelijk dragen van een corset, instabiliteit bij röntgenopnames met flexie-deflexie beweging en ernstige listhesis. Een spondylodese gaat via PLIF: posterieure lumbale intercorporele fusie. Dit gaat via fixatie, instrumentatie, pedikelschroeven en intercorporele spongiosaplastiek. Men moet bij een ernstige verglijding de wervel nooit helemaal terugzetten, want dan is de wortel die gewend is om op een bepaalde plek uit te treden, te kort geworden, waardoor deze uitvalt. Het kan wel gedaan worden bij lichte vormen.

Ernstig houdingsprobleem – hier gaat het bijvoorbeeld om scoliose.

Als er géén red flag is: geen aanvullende diagnostiek. Er is dan sprake van een aspecifieke oorzaak.

HC 42 – Wervelkolom trauma

De incidentie van thoracolumbale wervel trauma’s is 50 patiënten per 1 miljoen inwoners per jaar. Adequaat trauma: hoog energetisch. 50% komt voor bij de thoracolumbale overgang (Th12-L1). 30% van de patiënten heeft ook neurologische stoornissen. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en 15% wordt initieel gemist.

Draaikrachten zorgen ervoor dat iets scheef afbreekt. De banden zie je niet op een normale röntgen foto maar ze zijn van belang voor stabiliteit. Het voorste longitudinale ligament en achterste longitudinale ligament (voor sterker dan achter) zijn belangrijk. De banden aan de achterkant zijn het meest van belang voor de stabiliteit van de wervellichaam. Dit komt door het hijskraan mechanisme. Aan de achterkant moet de wervelkolom op spanning worden gebracht. In axiale belasting is het stabiel. Een MRI-scan wordt vaak aanvullend aan een CT-scan gedaan, voor een indicatie van de beschadiging van de banden aan de achterkant.

Men kan bedenken wat voor schade ontstaat bij welke belasting. De morfologie van trauma mechanismes kan worden ingedeeld naar compressie, distractie en translatie/rotatie. Per morfologie is er ook een indeling, bijvoorbeeld compressie A3. Distractie: dit gebeurde vroeger vaak, want toen had men in de auto alleen een buikgordel om en niet een gordel die ook om de schouder heen gaat. Als men dan tegen paaltje zou aanrijden, leidde dit tot verscheuring van het wervellichaam. Dit ziet men nu veel minder dan vroeger. Translatie/rotatie letsel komt vaak voor bij motorrijders. De meest voorkomende fractuur is de A1 fractuur: osteoporotische compressie fractuur. Dit is per definitie stabiel, dus er hoeft geen MRI gemaakt te worden om de stabiliteit te checken. A3 fractuur is burst fractuur. Daar is het soms van belang om wel een MRI te maken. Type B fractuur (flexie/extensie) komt minder vaak voor en type C nog minder vaak. Bij type C is er wel vaak een MRI nodig. Sommige flexie/extensie letsels gaan door de weke delen heen en dit ziet men niet op een CT-scan, daarom moet er een MRI gemaakt worden. Het hoeft niet altijd verplaatst te zijn om een MRI te ‘mogen’ maken.

Casus: 50 jarige parachute springer kwam iets te hard neer. Geen neurologisch uitval. Op röntgenfoto ziet men een afstand en malalingment tussen de processi spinosi. Verder is er afstand tussen de pedikels, er is hoogteverlies van het corpus, een kyfose en retropulsie van de botfragmenten. Op een röntgenfoto kijkt men of er sprake is van een burst fractuur. Een burst fractuur is fragmentatie. Op een CT-scan ziet men een geringe retropulsie van het spinale kanaal bij een burst fractuur. Bij een burst fractuur wordt er stabilisatie gegeven via pedikelschroeven.

Door compressie kan er wigvorming zijn bij axiale belasting. De cauda begint op L1. De meeste neurologische stoornissen treden op bij hoog energetisch letsel. A1 is laag energetische compressie, oftewel klassieke compressie. A3 is hoog energetische compressie = klassieke burst fractuur. Een autogordel type fractuur heeft hyperflexie en distractie. Het is instabiel. Een stuk uit het wervellichaam kan in het kanaal gedrukt zijn. Flexie-extensie letsel kan leiden tot ossale splijting. Translatie/rotatie fracturen zijn vaak instabiel. De neurologische incomplete uitval is ernstig en door een geruptureerd posterior ligamenten complex is het instabiel. Als er dislocatie is, dan is er sprake van een forse verplaatsing. Dit is instabiel en hoog energetisch. In 75% van de gevallen is er ook neurologisch uitval.

Er zijn meerdere indicaties voor een CT-scan, zoals een compressie fractuur, een wighoek van >10 graden bij een compressie fractuur, translatie, malalignment en verdenking op ligamentaire schade. In oplopende ernst van mechanische destructie zijn de morfologie mogelijkheden van trauma: compressie fractuur, compressie fractuur type burst, distractie fractuur, translatie/rotatie, distractie/rotatie fractuur.

Wat is stabiel en wat is instabiel? Het indelen van instabiel en stabiel is niet eenvoudig. Er is een radiologische en chirurgische stabiliteit. De radiologische stabiliteit gaat via de Denis classificatie. Dit gaat uit van drie pijlers en is onbetrouwbaar. In het concept zijn ze namelijk de banden vergeten. Als aan de achterkant de ligamenten kapot zijn, dan is het instabiel, of als alle drie de pijlers een botbreuk hebben. Primaire instabiliteit komt door trauma en secundaire instabiliteit bijvoorbeeld door een insufficiënte operatie. Op de korte termijn is er neurologische schade en op de lange termijn deformiteit.

De neurologische status kan op volgorde gezet worden naar oplopende ernst van de neurologische destructie: intact – zenuw wortel laesie – ruggenmerg laesie incompleet – ruggenmerg laesie compleet – cauda equina laesie. Progressieve neurologische stoornissen gelden als belangrijke klinische parameter. Men moet een aantal dingen noteren, namelijk sensibiliteit in de dermatomen, sensibiliteit rondom de anus, motorische stoornissen MRC 0 -MRC 5, anaal reflex, rectaal toucher voor de sfincter spanning en het voetzool reflex.

Er is een spontane verbetering van 90% van de spieren die na 1 maand MRC>1 hebben en uiteindelijk MRC>3. Het herstel van incomplete letsels gaat beter dan het herstel van volledige letsels. Een periode van functioneel herstel na compleet letsel duurt 9 maanden. Hierna is er geen verbetering te verwachten. Dus na 9 maanden bereikt men een eindsituatie. Het is onduidelijk of een vroege operatie bij een complete dwarslaesie leidt tot een beter herstel. Er zijn wel multicenter trials bezig. Decompressie en stabilisatie van incomplete dwarslaesie geeft binnen 8 uur een beter herstel. Binnen 8 uur moet een patiënt met een incomplete dwarslaesie dus geopereerd worden. Een incomplete dwarslaesie heeft om deze reden voorrang op een complete dwarslaesie.

Behandeling kan conservatief of operatief. Conservatief door middel van een tractie tafel: op lengte trekken met een band om lendenwervel. Ook kan men kiezen voor stabilisatie in gips. Verder: pijnstillers en een corset tegen de pijn. De platte bedrust gebruikt men niet meer. Bij uitstulping van wervellichaam in wervelkanaal, dan gaat er na een tijdje een hartje ontstaan. Dit komt door spontane bot remodelatie. Door lokale druk is er binnen twee jaar volledige remodelatie.

Er zijn indicaties voor chirurgische stabilisatie. Van sterk naar zwak:

• Progressieve neurologische stoornissen

• Polytrauma

• Neurologische stoornissen

• Mechanische instabiliteit

• Te verwachten deformiteit

• Te verwachten lage rugklachten

• Vroegtijdige mobilisatie

Bij ernstige destructie zonder instabiliteit wordt ook nog wel geopereerd. Bij instabiliteit waardoor er deformiteit ontstaat (kyfose), wordt er ook gekozen voor een operatie.

Er is een TLICS: thoracolumbar injury classification and severity score. Hier gaat het om de

morfologie van het trauma mechanisme, de integriteit van het (posterieure) ligamenten complex en de neurologische status van de patiënt.

Het posteriore ligamenten complex bestaat uit het ligamentum supraspinalis, ligamentum interspinalis, ligamentum flavum en facet gewricht kapsels. Bij flexie extensie kan er beschadiging zijn van het posteriore ligamenten complex.

Bij posteriore spondylodese wordt er gebruik gemaakt van transpediculaire schroeffixatie. Er worden staven gebruikt om schroeven te verbinden. Het materiaal is gemaakt van titanium. De methode wordt gebruikt om wervels aan elkaar vast te kunnen zetten. Een pedikelschroef wordt gebruikt voor het vastgrijpen van een ruggenwervel. Repositie wordt gedaan in een aantal stappen. De eerste stap is lordosering met pedikelschroeven. Stap twee is distractie. De derde stap bestaat uit transpediculaire fixatie op burst level. Alle stabiele fracturen worden minimaal invasief behandeld.

Percutane wervelstabilisatie is een nieuwe ontwikkeling. Bij deze methode is er een geringe morbiditeit, doordat er gering bloedverlies is en geringe weefselschade. Verder is er een snelle revalidatie en er is slechts twee dagen opname nodig. De methode leidt tot een goede stabiliteit en tot decompressie. Een procedure met een naald (bevel needle) zorgt ervoor dat de mediale wand niet wordt geperforeerd. Dit is alleen in combinatie met een hamer. Bij een transpediculaire procedure wordt er een AP zicht gebruikt en het punt waarop het lichaam wordt binnengaan is de huid. Onder doorlichting wordt er een naald geplaatst. Hierna is er percutane schroeffixatie.

Er zijn een aantal indicaties voor voorste spondylodese, namelijk fracturen van meer dan drie dagen met neurologische stoornissen, ernstige kanaalstenose (>75%) en oude fracturen met ernstige wigvorming (>30 graden).

Met behulp van de thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS) worden er drie dingen gescoord, namelijk de morfologie van het trauma mechanisme (via röntgen foto’s en CT-scan), de integriteit van het (posterieure) ligamenten complex (via MRI) en de neurologische status van de patiënt.

PD – Idiopathische scoliose

Scoliose is een zijdelingse verkromming van de wervelkolom. Vaak is er ook een draaiing van de ruggenwervels. De vertebrae draaien om hun as en dit heet een torsiescoliose. Vaak is er ook een tweede bocht en dat is de secundaire bocht/de compensatie bocht. Iedereen wordt gescreend op scoliose. Een gibbus is een bochel veroorzaakt door torsiescoliose.

Een patiënt met scoliose kan onder andere cesar therapie krijgen, wat een oefentherapie is. De hoek van de bochten wordt gemeten in Cobb. Bij 45 graden wordt er normaal gesproken geopereerd. Als er genoeg soepelheid is, kan er gekozen worden voor een Boston brace. In principe wordt alleen de primaire bocht behandeld. De brace oefent druk uit op de gibbus en een rechte houding voorkomt progressie en zorgt voor vermindering van de bocht. De brace/corset werkt alleen als iemand in de groei is. Als het niet werkt kan er een gips corset gegeven worden. Door middel van een gips corset wordt geprobeerd de bocht uit de rug te trekken.

De huisarts is alert op verschijnselen passend bij scoliose, met name bij jongeren van 10-14 jaar. De huisarts neemt een anamnese af en voert lichamelijk onderzoek uit bij verdenking op scoliose, incl. Adam’s forward bend test (buk test). Aandachtspunten zijn: scheefstand, asymmetrie van de schouderhoogte, ongelijke tailledriehoek, gibbus vorming, rugklachten, positieve familie anamnese, wervelkolom pijnklachten, klachten over uithoudingsvermogen en kortademigheid bij inspanning. Bij verdenking op een scoliose wordt er eerst een foto gemaakt en daarna wordt het behandelbeleid bepaald.

HC 43 – Scoliose

Scoliose is een descriptieve term en geen diagnose. Er is een 3D deformiteit. Er is een laterale component (de bocht) en een torsie component (gibbus): verkromming van de wervelkolom. Al in de tijd van Hippocrates dacht men na over het behandelen van een scoliose en toen bedacht men dat eroverheen gelopen moest worden. In de tijd van Pare werd er een brace gemaakt met allerlei gaatjes. Deze werd om de torso heen gedaan, alleen had deze geen banden. Het had daardoor geen enkel effect op de groei. Roux bedacht de distractie orthose: met een staaf wordt iemand met tractie op lengte gebracht, zodat de scoliose uit elkaar wordt getrokken. Pas een eeuw geleden werd de eerste spondylodese gedaan met metalen implantaten.

Er zijn vier typen van structurele scoliose, namelijk de congenitale, de idiopathische (treedt voornamelijk op tijdens de groeispurt), paralytische of neuromusculaire (kinderen met bijvoorbeeld Duchenne, waar er door spierspanning scoliose ontstaat) en de degeneratieve scoliose (waarbij de wervelkolom vervormt). Er zijn allerlei aandoeningen waardoor men scoliose kan krijgen, zoals neurofibromatosis (hierbij zijn er café au lait huidafwijkingen), reumatoïde artritis, trauma, tumoren, metabole stoornissen en osteomyelitis (door de pus en de reactiviteit ontstaat er een scoliose).

In Nederland zijn er ongeveer 60.000 scoliose patiënten, waarvan er 6000/jaar conservatief worden behandeld. Er zijn 1000 nieuwe patiënten per jaar, waarvan er slechts 4 zo ernstig aan toe zijn dat er een operatie gedaan moet worden. De nieuwe patiënten komen vooral uit de groep meisjes van 10-14 jaar.

Er zijn twee soorten bochten: C-scoliose (enkelvoudig) en S-scoliose (dubbele bocht). Een niet structurele scoliose is een secundaire scoliose. Dit is een compensatoire scoliose, zoals bij een beenlengte verschil van meer dan 3 cm. Dit kan men ontdekken bij het LO en het is niet progressief.

Bij congenitale sclerose is er sprake van segmenten: meerdere wervels zijn bijvoorbeeld aan elkaar vastgegroeid (blok vertebrae). Bij formatie stoornissen wordt de grootste groep problemen gevormd door het feit dat een wervellichaam niet goed wordt aangelegd, waardoor een bepaalde wig blijft groeien. Dit leidt tot een kanteling van de gehele wervelkolom. De ernst is zeer variabel, afhankelijk van de onderliggende problematiek. Het is belangrijk dat een structuur afwijking aan de wervelkolom die aangeboren is, vaak samen gaat met een afwijking in het hart of urogenitaal. De behandeling gaat niet via een brace, want dat heeft geen effect. Er zijn een aantal indicaties voor chirurgie: progressie, ernstige scoliose (barvorming en hemi), longfunctie afname en neurologische stoornissen. Als de bocht sterk toeneemt dan kan het ruggenmerg dit niet bijhouden, hierdoor komt ruggenmerg tegen de ruggenwervel aan, waardoor er neurologische stoornissen kunnen ontstaan: tethering. Dit kan aangetoond worden op MRI. Als er chirurgie wordt gedaan, dan wordt er of in situ spondylodese gedaan, of resectie en spondylodese of een meegroei implantaat. Men kan de groeikern uit de wig halen en met een schroefje aan elkaar vastmaken. Ook kan met het vroegtijdig met bot vastzetten.

Patiënten met neuromusculaire sclerose komen vaak in een rolstoel. Als je in een rolstoel zit, dan is het lastig om de wereld nog aan te kunnen kijken wanneer je krom bent. Men ziet vaak dat als iemand in de verlate groeispurt komt, dan wordt de scoliose zo erg dat men gaat hangen in de rolstoel. Er zijn meerdere oorzaken, zoals gegeneraliseerde spierzwakte, soms spasticiteit en zwaartekracht. Dit is snel progressief en met name tijdens de groeispurt. Er is vaak sprake van een C-vormige bocht en de patiënten zijn dus rolstoel afhankelijk. Verder is er bekken kanteling. De bocht kan gecompenseerd worden. Deze vorm van sclerose wordt meestal veroorzaakt door Duchenne, want dan is er spieratrofie en in de verlate groeispurt gaat de wervelkolom ernstig vervormd raken. Een conservatieve behandeling heeft weinig effect. De meest voorkomende indicatie voor operatie is een hoek van meer dan 50 graden. Andere indicaties zijn een progressieve verstoring van de zitbalans en fixatie van Th2 tot en met L5 of ileum. Bij de operatie legt men de wervelkolom bloot van de nek tot het sacrum. Men haalt allerlei draadjes langs de lamina en dat wordt er doorheen gevlochten. Daar kan men heel veel kracht op zetten. Het is in feite een interne corset. Er kunnen complicaties optreden: bij 5-15% zijn er neurologische stoornissen, wondinfectie, uitbreken implantaat, pijn en huidbedekking.

De degeneratieve scoliose is de meest voorkomende scoliose. De gemiddelde leeftijd is 60 jaar. Bij 90% is er sprake van kanaal stenose. Er is niet echt een behandeling voor: patiënt en arts weten niet wat te doen. Vaak komt een patiënt met de klacht dat de loopafstand afneemt en dat er pijn in beide benen is. Dit komt door kanaal stenose. Er is bij kanaal stenose neurogene claudicatio, door stenose in het gebied van de cauda. De patiënten hebben vaak ook al jaren rugklachten. Thoracaal is de snelste progressie. Er zijn twee typen: pre-existente scoliose (het was er al en wordt erger) of de novo. Vaak is het niet alleen scoliose, maar komt er ook kyfose bij. De gemiddelde patiënt leidt 25 jaar lang pijn, want de diagnose wordt gemiddeld op 60 jaar gesteld en men leeft gemiddeld tot zijn/haar 85^e. Bij vooroverbuigen is er geen verlichting van de kanaal stenose klachten. Er is drukpijn diffuus over de rug: spina iliaca posterior superior (chronische hypertonie van de lange rugspieren).

Verder zijn er neurologische stoornissen, zoals foramen stenose. Hiervoor is de proef van Kemp. De patiënten krijgen een stijve wervelkolom. Een corset/brace in combinatie met low impact oefentherapie, facet blokkade en adequate systemische pijnmedicatie is de behandeling van eerste keus. Op de lange termijn is dit moeizaam. Het komt vaak weer terug na enkele maanden. Vaak zit men met de handen in het haar, want het zijn al patiënten die veel medicijnen gebruiken. Het kan ook operatief behandeld worden en indicaties zijn: persisterende pijn (zowel rugpijn en/of radiculaire pijn, ondanks conservatieve behandeling), toenemende deformiteit, hoog risico op progressie van de bocht en instabiliteit van de wervelkolom (hoofd staat te ver uit loodlijn/midlijn bekken). Het doel van operatieve behandeling is het corrigeren van de spinale balans, pijnreductie, lokale decompressie van wortel en/of cauda en solide spondylodese bereikt met pedikel schroef osteosynthese.

De definitie van scoliose is een Cobbse hoek van meer dan 10 graden. Het is een autosomaal dominante aandoening met een wisselende penetratie. Dus vaak zijn er families waarin het voorkomt. Er zijn twee groepen: een vroege groep (5 jaar). Bij deze laatste groep stopt het vaak 1,5 tot 2 jaar na de menarche.

Bij idiopathische scoliose zijn er in de vroege fase geen pijnklachten. Als er wel pijnklachten zijn, dan moet men een analyse doen voor een secundaire oorzaak. Vaak zijn er wel cosmetische klachten en is er een grote impact. Bij een ernstige Cobb is het ook cardiopulmonaal. In de late fase is er vermoeidheid en zijn er pijnklachten (secundaire artrose). Een enkelvoudige rechtse thoracale bocht is het meest frequent. Alle patiënten met rechter thoracale verkromming hebben een idiopathische scoliose. Bij een linkse (thoracale) bocht wordt de oorzaak geanalyseerd, want dan is er bijna altijd iets aan de hand (tumor of formatie stoornis o.i.d.). Vrouwen hebben tien keer zo vaak een scoliose als mannen. Een Cobb van meer dan 90 graden heeft een klinisch effect op de longfunctie. Er zijn veel fabels over scoliose, zoals dat men scheef groeit door bepaalde sporten, een zware schooltas, een verkeerde houding in schoolbanken en dat men niet meer mag sporten.

De familieanamnese moet goed gedaan worden. Er moet gevraagd worden naar scoliose in de familie, M. recklinghausen, spina bifida, M. scheuermann, spinale musculaire atrofie en Duchenne. Het is van belang om ouders en kind te betrekken in wat er wordt verwacht van de scoliose: de progressie. Het is ook van belang om uit te sluiten of er beenlengte verschil lis. Er zijn een aantal relevante doorgemaakte ziektes: rachitis, polio, tbc en trauma. Men wil weten of iemand die zich presenteert op een bepaalde leeftijd het bot heeft van die leeftijd. Dit wordt gemeten door het maken van een pols foto. Een voorbeeld is dat iemand 10 jaar is, maar dat deze persoon bot heeft van een 12 jarige. Ook helpt het om een bekken foto te maken, want de bekken kam heeft ook een groeischijf. Daar wordt gekeken naar rijping van de groeischijf. Dit is minder betrouwbaar dan een foto van de pols. Een ander iets is kijken naar de menarche leeftijd. Dit is het sterkst bepalend in de tijd dat men kan behandelen. Men heeft namelijk maar ongeveer 1,5 jaar om te behandelen.

Er is een structurele en een niet structurele scoliose. Het verschil is te zien als iemand zit op de onderzoeksbank. Bij niet-structureel zit het in je groeischrijven, dus dat zie je niet in de rug. Inspectie isopathische scoliose: hoofd uit loodlijn bekken, één schouder staat hoger, schouderblad staat hoger en meer prominent, evidente verkromming van wervelkolom, asymmetrische ruimte tussen arm en romp en eenzijdige meer prominent bekken. Bij lichamelijk onderzoek: bolling is convex en holling is concaaf, gibbus is significant >1 cm bij 90 graden, café au lait plekken, cavus voeten, looppatroon en asymmetrische buikreflex. Bij een structurele scoliose is er een rotatie deformatie. Bij lichamelijk onderzoek wordt er een flexie test gedaan om de gibbus te zien.

Screening

Als men een kind onderzoekt, dan moet men in elk geval de buktest doen. Een vroegtijdige ontdekking is cruciaal voor adequate behandeling. Dit moet aan het eind van het 10^e jaar bij meisjes en bij jongens voor het 12^e jaar. De apicale rotatie kan gemeten worden met een scoliometer. In Nederland is men geheel afhankelijk van de schoolarts. Apicale rotatie meten door middel van een scoliometer: buig voorwaarts 90 graden in de heupen waarbij de benen gestrekt blijven, armen hangen richting de vloer met de handpalmen tegen elkaar gesloten en het hoofd naar beneden gericht. De onderzoeker beweegt de scoliometer over de wervelkolom van hoog thoracaal naar laag lumbaal. 80% bevolking 0-5%. De analyse is positief bij >5%. De cobbse hoek is de hoek op de röntgenfoto. Er wordt een raaklijn getrokken langs de bovenste sluitplaat van de meest gekantelde craniale wervel en langs de onderste sluitplaats van de meest gekantelde caudale wervel die bij de bocht hoort. De erop geplaatste loodlijnen vormen een hoek die de scoliosehoek of de cobbse hoek genoemd wordt.

Als er een röntgenfoto gemaakt wordt, wordt er een staande AP en een laterale conventionele X-foto gemaakt. Men maakt een X-hand voor het bepalen van de kalender leeftijd versus de biologische leeftijd. Bij bending opnames kijkt men of de bocht nog flexibel is. Verder doet men dus een hoekmeting volgens Cobb.

De behandeling van idiopathische scoliose. Als er bij controle in de tweede lijn een bocht van meer dan 20 graden is, of als de patiënt niet wordt behandeld en er progressie is van 5 graden in drie maanden, dan zijn er indicaties om iets te gaan doen. Boston brace: doel is om de progressie van de bocht te stoppen. Als men start met de behandeling, dan wordt dat ook ongeveer het eindpunt. Dit houdt in dat iemand die start met een bocht van 45 graden, ook zal eindigen met ongeveer die hoek. De hoek zal namelijk niet ineens kleiner worden.

Men begint al met behandelen bij 25 graden als het kind heel jong is, want dan kan het heel ernstig worden. Boven de 10 jaar ligt het iets lager. Als na twee jaar het skelet is uitgerijpt en de bocht is 30-40 graden, dan kan men bij zichzelf denken wat ermee gedaan moet worden: men vindt dat het belangrijk is dat als patiënt, ouders en dokter het met elkaar eens zijn dat de bocht heel erg gaat worden, dat het dragen van een boston brace geen zin heeft. Het is dan beter om het gewoon te laten gebeuren. Als men laag zit, 20-30 graden, dan kan men als er op tijd wordt begonnen het meest resultaat boek. Er zou dan ook een operatie voorkomen kunnen worden. Fysiotherapie is belangrijk om te leren de houding aan te passen in de boston brace: leren rechtop te staan.

Als iemand begint op 10 jaar met een 30 graden bocht, dan is de kans dat die persoon in een bocht komt die leidt tot een operatie heel groot.

Bosten brace is de voorkeurstherapie. Na het bereiken van het volwassen skelet wordt het gebruik van de brace afgebouwd. In de eerste twee maanden moet de brace 23 uur per dag gedragen worden en daarna 20 uur per dag. Bij jongens wordt er bij de helft gestopt, omdat ze de brace niet dragen. Als de bocht tijdens de groei heel snel boven de 40 graden komt of bij een uitgerijpt skelet boven de 50, dan wordt er gekozen voor een operatieve behandeling. Er kan correctie zijn door tractie convexe zijde, distractie concave zijde en het leidt tot een 50-60% reductie van de bocht.

Keten zorg is belangrijk, want men moet naast aan de wervelkolom ook aan de bekken denken. Soms worden er ook schroeven in het bekken geplaatst om de kanteling te veranderen. Er zijn wel complicaties. Naast artrose is het crankshaft fenomeen heel belangrijk. Dit is progressieve wervelkolom deformiteit door solide posterieure fusie en groei van de wervelkolom aan anterieure zijde. Verder: infectie (5%), pseudoartrose (3%), neurologische stoornissen (0,7%) en afname longfunctie (vooral bij anterieure spondylodese).

Revalidatie is ook belangrijk om weer te re-integreren in het leven. Na enkele dagen volledig axiaal en torsie belasting. Men moet zich in het bijzonder op dagelijkse activiteiten richten. De soort sport is chirurg afhankelijk, maar men moet in principe regelmatig sporten.

HC 44 – Inflammatoire rugklachten

Rugklachten zijn een van de grootste problemen. Er zijn 3,3 miljoen personen van ouder dan 25 met langdurige klachten aan rug of nek. 62% met klachten na 12 maanden. Het is een veel voorkomende oorzaak van (langdurig) werkverzuim. Alleen al in Nederland is er 4,6 miljard dollar aan werkverzuim.

Wat is de DD van lage rugklachten? Er zijn heel veel oorzaken en veruit de grootste meerderheid is door aspecifieke lage rugklachten. Dit is eigenlijk heel gek, want eigenlijk weet men dus niet waarom iemand rugklachten heeft. Er zijn belangrijke mechanische rugklachten en niet mechanische rugklachten (onder andere inflammatoir). 1% van de bevolking heeft last van ontstekingsprobleem. Rugklachten zijn een groot medisch en economisch probleem. Axiale spondyloartritis is een specifieke vorm.

Ankyloserende spondylitis is de ziekte van Bechterew: progressieve verkromming van de rug en vermagering (als gevolg van de energie vretende ontsteking). Vooral progressief krom staan is een typisch ziekte kenmerk. Typisch is ook dat het op jonge leeftijd begint. Er wordt bot gemaakt tussen de wervels in: een brugje, dat zorgt dat wervels aan elkaar vastgroeien. Hierdoor verdwijnt de beweeglijkheid van de rug en dit veroorzaakt de kromstand, want aan de voorkant wordt harder getrokken dan aan de achterkant. Er ontstaat een bamboo spine, want het ziet eruit als bamboe. Ook andere orgaansystemen kunnen aangedaan zijn, maar voornamelijk het SI gewricht en de rug zijn aangedaan. Ook kan er een artritis, dactylitis, enthesitis, collitis, ziekte van Crohn, uveitis of psoriasis ontstaan. Dus verschillende combinaties zijn mogelijk. Wat is een entesitis? Dit is een pees aanhechtingsontsteking. Typische plek: achillespees. Deze pijn zit op de aanhechting aan het bot; bij overbelasting zit de pijn midden op de pees. Een dactylitis is een pees ontsteking aan alle zijde van een vinger of een teen. De vinger gaat dan in zijn geheel dik worden: worst tenen of tenen. Vaak wordt dit geassocieerd met psoriasis (psoriasis plekjes en nagels). Spondyloartritides is dus een groep van ziektes met verschillende manifestaties: spondyloartritis als groep. Het gaat om reumatische ontstekingsziektes. Er is een indeling naar voornamelijk ontsteking in rug (axiaal) of buiten de rug (perifeer). Er zijn ook veel mengvormen.

Bij 40% van de patiënten was er ook extra-articulaire lokalisatie, zoals uveitis. Hoe behandel je ontstekingen van de rug? Met ontstekingsremmers: NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, etc.). Dit werkt goed in hoge dosering en het is een vrij goedkope behandeling. Als dat niet voldoende werkt, dan dure medicijnen: TNF alfa remmers. Deze medicijnen werken allemaal even goed. Men kan al 5-7 jaar rondlopen met de ontsteking in de rug: delay in diagnose. Alle patiënten gaan naar de dokter, maar het duurt een tijdje voor de diagnose komt. Mannen en vrouwen krijgen allebei de ziekte van Bechterew, niet alleen mannen.

Hoe komt het? Ankyloserende spondylitis is een complicatie van axiale spondyloartritis. Het duurt dus even voordat deze afwijkingen op een röntgenfoto te zien zijn. Er is dus een niet radiologisch stadium (niet radiografische axiale spondyloartritis: rugpijn) en een radiologisch stadium (AS: rugpijn etc.). Waarom is het nou zo moeilijk? Het vroege stadium dat jaren kan duren, maakt het een uitdaging om de diagnose te stellen. Zelfs al zijn er al afwijkingen, nog is het moeilijk om de diagnose te stellen. Dus er is een fors dokters delay in de diagnose. Röntgen afwijkingen zijn moeilijk vroeg te herkennen. Ankyloserende spondylitis als diagnose is een eindstadium.

Is een early diagnose mogelijk? Er zijn een aantal klinische criteria: a. rugpijn, b. limitatie in beweging van de lumbale wervels, c. gelimiteerde borst expansie. Men moet echter ook een radiologisch criterium hebben en dat is moeilijk. De vraag was toen of men niet kon kijken naar wat men nog meer heeft, behalve klachten aan de rug, en hoe dit herkend kan worden. Er is een bepaald patroon van rugklachten dat normaal voorkomt. Er kan een enthesitis zijn, maar dit heeft een zeer lage sensitiviteit. Ook kan iemand die een artritis heeft gehad een ankyloserende spondylitis krijgen. Dit kan er ook mee te maken hebben. Het beste is het doen van een MRI (STIR), want dit heeft een specificiteit en sensitiviteit van 90%. Ook het meten van het HLA-B27 is redelijk betrouwbaar, want dit komt veel voor bij deze patiënten.

<

p>ASIS inflammatoire rugpijn criteria – men krijgt niet zomaar een MRI; er moet een aanleiding zijn. Wat zijn inflammatoire rugklachten? Het is een patroon van klachten wat vaker bij een ontstekingsziekte van de rug voorkomt. Er is chronische rugpijn, langer dan drie maanden, wat sluipend begint, leeftijd

HLA-B27 heeft een sterke associatie met spondyloartritis. 18% van de Nederlandse bevolking heeft dit, maar 90% van de patiënten met ankyloserende spondylitis heeft het.

De MRI STIR was een grote doorbraak. Met deze MRI kan men allerlei ontstekingen vinden in de rug. Verder kan men ook de peesaanhechtingen zien. Dit kan zeer helpen bij het stellen van de diagnose, maar nog steeds moet er wel aanleiding zijn tot het maken van een MRI. Deze MRI kan ook de therapie vervolging helpen.

Een aantal dingen komt terug, zoals inflammatoire rugklachten: artritis. Er zijn twee manieren om de diagnose te stellen: men kan op MRI of röntgen typische afwijkingen vinden (ontsteking of botneerslag), maar er is ook een ander kenmerk nodig, want het moet om jonge mensen gaan met meer dan 3 maanden dagelijks last van de rug. Een andere combinatie waaruit men de diagnose mag stellen, is het vinden van het HLA-B27 gen en twee andere kenmerken, want soms is het niet te zien en veel centra kunnen de MRI STIR niet maken.

Dus er moet een tijdige diagnose zijn. Bij de anamnese moet men letten op of er 4 van de 5 kenmerken aanwezig zijn voor inflammatoire rugklachten, de familieanamnese, een goede reactie op NSAID’s en doorgemaakte uveitis/dactylitis/artritis etc. Het lichamelijk onderzoek kan helpen, door het ontdekken van psoriasis en artritis (vaak in de tweede lijn). Bij het laboratoriumonderzoek wordt het CRP en HLA-B27 gemeten. Beeldvorming gaat via MRI en röntgen.

SPACE studie: SPondyloArtritis Caught Early. Er is een behoefte aan snellere herkenning van de ziekte. Deze studie onderzoekt de mogelijkheden voor een vroege diagnose van patiënten met chronische rugpijn en een hoger risico op SpA. Pacing: men kan gewoon ‘niet zo snel lopen’ als iemand anders. Men wordt belemmerd door de pijn.

HC 45 – Acute rugpijn: vertebrale fracturen

De casus geschiedenis bij de volgende vier casussen: 69 jarige vrouw die acute rugpijn heeft ontwikkeld bij het tillen van haar kleinkind

Casus 1: er is geen relevante medische voorgeschiedenis. De moeder heeft op 70 jarige leeftijd een heup fractuur gekregen. Dit zou osteoporose kunnen zijn.

Casus 2: ernstige astma, waarvoor frequent gebruik van prednison voor meer dan tien jaar. Er is geen significante familiegeschiedenis. De wervelkolom is transparant en de meeste wervels zijn aangetast. Er is hier een diffuus proces en er zijn meer inzakkingen.

Casus 3: progressief onwel geworden in de afgelopen drie maanden, gewichtsverlies en gegeneraliseerde bot pijn. Er is geen significante familiegeschiedenis. Er is een wervelfractuur te zien aan twee wervels. Als dit het geval is, dan moet men direct denken aan iets ernstigs: Morbus Kahler of een tumor o.i.d. Dus een pathologische fractuur.

Casus 4: diffuse botpijn en moeilijkheden bij traplopen. Ze is onder controle voor chronische diarree. Dit kan duiden op de ziekte van Crohn. Hierbij moet er ook gedacht worden aan een vitamine D tekort.

Een fractuur kan vertebraal of niet vertebraal zijn. Als het vertebraal is, dan moet men kijken naar de presentatie. De presentatie van een fractuur levert acute pijn, kyfose en hoogte verlies. De laatste twee zijn vaak asymptomatisch: hoogte verlies, zonder andere klachten. Daarna bevestiging via een X-foto en dan stelt men de DD op. Het kan komen door osteoporose (botmineraal dichtheid) of door iets anders. Als het iets anders is, dan kan het traumatisch, pathologisch of door een vertebrale deformiteit zijn. Pathologische oorzaken zijn metastases of m. myeloma. Vertebrale deformiteiten kunnen ontstaan door osteomalacie, scheurmann’s en ontwikkelingsstoornissen. De belasting in de wervelkolom komt van boven naar beneden, waardoor er een codfish status. Dit is kenmerkend voor osteomalacie.

Vertebraal fractuur - evaluatie:

• Geschiedenis;

• Klinisch onderzoek (borst/lymfadenopathie);

• Laboratorium onderzoeken, zoals serum TSH, 25-OH-vitamine D, PTH;

• Bot mineraal dichtheid (DXA);

• Andere onderzoeken: CT-scan, bot biopsie.

Osteoporose is de meest voorkomende oorzaak van een wervel fractuur en van acute rugklachten. Het is een skelet afwijking gekarakteriseerd door verminderde bot sterkte, waardoor men een verhoogd risico op fracturen heeft. De bot sterkte wordt bepaald door twee factoren: bot massa en bot kwaliteit. Wervelfracturen komen meer voor bij oudere mannen en vrouwen: minder goede reflexen en minder goede spierkracht bij vallen. Ze vallen dan op de heup en dan ontstaat er een heupfractuur. Pols fracturen komen meer voor bij jongere mensen. De diagnose van osteoporose: er worden bepaalde plekjes gemeten, namelijk L1-L4 en op de heupen. Er is een BMD T-score: het aantal standaarddeviaties onder het gemiddelde van een jonge, gezonde vrouw van 20-30 vrouw. Als iemand er 1 SD onder zit, dan is het normaal. Als het 2,5 eronder zit: osteopenie. Als het meer dan 2,5 SD eronder zit: osteoporose. Elke SD onder de normaal verdubbelt het risico op het krijgen van een fractuur.

5% van de vrouwen van 50-54 jaar heeft een wervel fractuur, maar 25% van 75-79 met klinische beelden of niet. Bij mannen van 50-54: 10%, die zijn nog aan het sporten en aan het klussen. 18% van de mannen van 75-79 jaar. De incidentie van deze fractuur is redelijk hoog op alle leeftijden. Hoe meer fracturen men heeft op een bepaald tijdstip, hoe hoger het risico wordt op niet alleen een nieuwe fractuur (5x) maar ook op een heup fractuur (2x). Als een patiënt komt met verdenking osteoporose: foto van rug. 1/5 van de vrouwen zal een andere wervel fractuur krijgen binnen een jaar.

Osteoporose heeft een aantal consequenties: lengteverlies, kyfose, acute en chronische pijn. Elke thoracale fractuur vermindert het longvolume met 10%. Er is verlies van mobiliteit (1/2), onafhankelijkheid (1/3) en een verlies van kwaliteit van leven. Er is geen ruimte meer voor de buikorganen en daardoor krijgt men een uitpuilende buik. Reflux en andere GI symptomen komen ook vaak voor, net als terugkomende respiratoire infecties.

Hoe ontstaat osteoporose? Als er een disbalans is tussen afbraak en aanmaak. Alle factoren die afbraak kunnen stimuleren leiden hiertoe of een onderdrukking van factoren die aanbraak stimuleren. Bij vrouwen: meest voorkomende tijden van botverlies zijn op oudere leeftijd (osteoblasten worden lui) en bij vrouwen rond de tijd van de menopause, waar oestrogenen tekort leidt tot teveel afbraak en te weinig aanmaak: veel osteoclasten, veel RANK ligand etc. Mannen en vrouwen krijgen in de loop van de jaren last van botverlies. In de menopause zijn de osteoclasten zo gestimuleerd dat ze gemeen worden. Er is dus niet alleen negatieve balans door meer afbraak en minder aanmaak, er zijn ook hele grote resorptie gaten waardoor er perforatie is van de trabeculae.

De FRAX is het 10-jarig risico op een fractuur. Risicofactoren die gebruikt worden in deze berekening, zijn: leeftijd, geslacht, lage BMI, voorgaand laag trauma fractuur, ouders geschiedenis van heup fractuur, corticosteroïden blootstelling, secundaire oorzaken van osteoporose (RA), sigaretten roken, hoge alcohol inname en de femorale nek BMD.

Glucocorticoïden induceren botverlies. Bij een negatieve balans wordt een gat nooit volledig ingevuld en er is vermindering van productie van osteoprotegerin dat werkt tegen RANK ligand. De preventie van osteoporotische fracturen kan gaan via niet-farmacologische maatregelen, zoals leefstijl maatregelen, preventie van vallen en verlaging van de impact van een val. Bij de leefstijl maatregelen kan gedacht worden aan een adequate calcium inname, adequate vitamine D inname, oefening, geen alcohol teveel en stoppen met roken. Er zijn ook farmacologische middelen voor de behandeling van osteoporose, namelijk inhibitoren van bot resorptie (HRT, SERMs, bisfosfonaten, RANK ligand antilichamen zoals denosumab) en stimulatoren van botformatie (PTH en sclerostin antilichamen).

Bisfosfonaten inhiberen de botresorptie door het voorkomen van de formatie van de podocyten: raffled border. De cellen gaan dan in apoptose. Men kan de verdere fracturen remmen tot 60%. Denosumab is een heel slim medicijn dat ontwikkeld is op basis van de kennis van de RANK ligand signaal pathway. RANK ligand bindt aan prefusion osteoclast en ze zorgen voor alle stappen van osteoclasten genezing. Denosumab is een biological dat lijkt op osteoprotegerin dat bindt aan RANK ligand en voorkomt dat osteoclast ontwikkelt.

Terug naar de casussen:

Casus 1: risicofactoren zijn leeftijd, menopausale status en familiegeschiedenis. Dus: osteoporose en wervelfractuur.

Casus 2: corticosteroïden, leeftijd en menopausale status zijn risicofactoren. Dus: botsterkte verminderd.

Casus 3: multipele myeloma, leeftijd en menopausale status. Er zijn kenmerken van een maligniteit. Dus: M. Kahler. Behandelen met kahler medicatie en met bisfosfonaten om fractuur te voorkomen.

Casus 4: malabsorptie, vitamine D deficiëntie, leeftijd, menopausale status. Dus: osteomalacie. Codfish status is typisch voor osteomalacie.

HC 46 – Meten en Bevorderen van Lichamelijke Activiteit

Lichamelijke activiteit is elke vorm van beweging van het lichaam die leidt tot energieverbruik. Vaak denkt men hierbij aan sport en vrijetijdsbesteding, maar ook met dagelijkse bezigheden (van en naar het werk gaan, huishoudelijk werk) doet men aan lichamelijke activiteit. Oefeningen zijn een vorm van lichamelijke activiteit: die lichamelijke activiteit die planmatig is; die een doel dient. Mensen kunnen dit zelf doen, of onder begeleiding van een professional. Oefentherapie is het doen van oefeningen onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Oefentherapeuten zijn bijvoorbeeld de Mensendieck en cesar therapie.

Waar moet men aan denken bij lichamelijke activiteit? De duur moet bepaald kunnen worden, er moet bepaald kunnen worden hoe vaak het per week gebeurt (frequentie) en het gaat om de intensiteit in MET. Ook gaat het om hoe, wat, waar, met wie, etc. Het doen van oefeningen gaat ook om het aantal herhalingen, het aantal sets en pauzes.

De intensiteit wordt dus gemeten in MET. MET betekent metabolic equivalent (of tasks). Dit is gebaseerd op het ml zuurstofverbruik per kilogram lichaamsgewicht per minuut. De berekening wordt gedaan ten opzichte van de situatie in rust. Bijvoorbeeld: in rust 3,5 ml/kg/minuut en in inspanning 7,0 ml/kg/minuut. Energieverbruik is dan 2 MET. Rust of slapen geeft 1 MET, zitten 1,3 MET, rustig wandelen 3,5 MET, fietsen 5,8 MET, roeien op roeimachine 7,0 MET en hardlopen 12,8 MET. Op deze manier kan men van alle activiteiten die men kan doen in het dagelijks leven, bepalen hoe intensief ze zijn.

Er is een andere manier om naar de intensiteit te kijken: is het licht, matig of zwaar. Dan komt erbij kijken wat het doet met het lichaam. Lichte activiteit: als je gaat bewegen en er is geen toename van hartslag of ademfrequentie. Matig: enige mate van verhoogde hartslag of ademfrequentie. Zwaar intensief: hogere hartslag, hogere ademfrequentie, zweten en buiten adem raken. Deze beleving, of iets licht/matig/zwaar intensief is, is leeftijdsafhankelijk. Aan de activiteiten zijn METs gekoppeld, maar of het licht, matig of zwaar intensief is, dat is afhankelijk van de leeftijd. Met een toename van de leeftijd, zijn er qua METs minder intensieve activiteiten nodig om ze in de range van licht/matig/zwaar hoog intensief uit te laten komen. Een ouder persoon hoeft minder activiteiten te verrichten om het in zwaar intensief te laten vallen.

Er zijn gezondheidsnormen, waardoor men weet of er sprake is van veel of weinig lichamelijke activiteit. Er is de Nederlandse norm gezond bewegen. Deze zegt dat men minimaal vijf keer per week een half uur per dag matig intensieve lichamelijke activiteit uit moet voeren. Bij voorkeur elke dag van de week. Dit geldt bij 18-55 en dan is het aantal MET meer of gelijk aan 4. Bij 55+’ers is de regel hetzelfde, maar er zijn slechts 3 METs vereist. Voor jongeren of = 5 MET), waarbij de activiteiten minimaal tweemaal per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid. Dit gaat allemaal over matig intensieve lichamelijke activiteit. Het kan zijn dat men niet voldoet aan deze norm, maar dat men wel een aantal keer per week zwaar intensieve activiteit doet. Daarom is er de fitnorm: minimaal 20 minuten zwaar intensieve lichamelijke activiteit op ten minste drie dagen van de week. Men moet voldoen aan deze norm, of aan de norm van de matige inspanning. De combinorm is het voldoen aan één van deze normen, of aan allebei.

Er moet ook worden gekeken naar de tijd die in volledige rust wordt doorgebracht. ‘zitten is dodelijk’. Sedentair gedrag is heel belangrijk en dit is heel laag intensief bezig zijn (

Gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit. Regelmatig voldoende lichamelijke activiteit vermindert het risico op het ontstaan van ziekte: beroerte, hartziekten, diabetes, borstkanker, depressie, dikke darmkanker, osteoporose en dementie. Lichamelijke activiteit kan ook het beloop of de ernst van een aandoening die men heeft gunstig beïnvloeden: reumatoïde artritis, artrose, hart- en vaatziekten en diabetes.

Ouderen en mensen met chronische aandoeningen wordt geadviseerd om specifieke oefeningen te doen en ook lichamelijke activiteit. Het gaat om spierversterkende oefeningen, lenigheidoefeningen en balans oefeningen.

Bewegen is belangrijk bij:

• Reumatoïde artritis - komt voor bij 1% van de bevolking en er zijn chronische gewrichtsontstekingen. Patiënten hebben last van pijn, stijfheid en vermoeidheid. De effecten van bewegen zijn gunstig op spierkracht, conditie, dagelijks functioneren en mentale gezondheid.

• Artrose - komt nog vaker voor dan RA. Meest voorkomende artrose is heup en knie artrose. Het wordt veroorzaakt door kraakbeen veranderingen en reactieve botwoekeringen (osteofyten). Er is last van pijn, ochtendstijfheid en startstijfheid. Dit komt voor bij een half miljoen mensen in Nederland. Beweging heeft een gunstig effect op pijn en dagelijks functioneren.

Hoe zou men de lichamelijke activiteit kunnen meten? Dit kan subjectief gedaan worden, dus door middel van een vraag, vragenlijsten of een dagboek. Meer objectief wordt het gemeten met apparaten (activiteitenmonitor), de hartslag en videoregistratie. Het meest simpel is het stellen van een vraag, zoals ‘hoeveel dagen per week heeft u gemiddeld ten minste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging?’. Voordat men de vraag stelt, wordt er uitgelegd wat lichaamsbeweging is en daarna wat matig intensieve lichaamsbeweging is.

Er zijn een aantal vragenlijsten, zoals de SQUASH en de IPAQ. De SQUASH betekent de short questionnaire to assess health enhancing physical activity. De IPAQ is de international physical activity questionnaire. De eenheid van beide vragenlijsten is in minuten en dagen per week matig tot zwaar intensief. De SQUASH kijkt naar de normale week in de afgelopen maande en heeft geen sedentair gedrag erin. De IPAQ kijkt naar de afgelopen 7 dagen en heeft wel sedentair gedrag erin.

Bij de vergelijking van de resultaten van dezelfde vragenlijst in verschillende groepen, moet er rekening gehouden worden met verstorende variabelen. Het gaat dan bijvoorbeeld om leeftijd, geslacht en seizoen.

Objectieve metingen kunnen ook gaan via een actometer. De output is het aantal stappen, de versnellingen, het percentage tijd besteed aan lopen-zitten-staan-liggen en de afgelegde afstanden en manier waarop (Move App). De relatie tussen objectieve en subjectieve maten voor lichamelijke activiteit is zwak.

Belangrijke aspecten:

• Er moet informatie zijn over de gezondheidseffecten van bewegen;

• De individuele redenen of motivatie om meer te gaan bewegen: waarom zou het voor deze persoon belangrijk kunnen zijn om meer te gaan bewegen?;

• Het stellen van concrete en realistische doelen, niet te ver af liggend van het huidige beweeggedrag;

• Stappenplan, instructies, middelen (kosten).

Het percentage van de bevolking dat voldoet aan de norm is afhankelijk van de leeftijd.

PD – Revalidatiegeneeskunde

In een revalidatie centrum/kliniek ziet men aandoeningen met neurologische, orthopedische, reumatologische, oncologische, cardio-pulmonale aspecten en functie stoornissen. Het gaat om stoornissen in de motoriek of de aansturing daarvan.

Er zijn verschillende diagnosegroepen in de revalidatie. Bij volwassenen gaat het vaak om CVA/NAH, amputatie, dwarslaesie, NMA, chronische progressieve neurologie of zenuwstelsel. Bij kinderen gaat het om een cerebrale parese/NAH, NMA, spina bifida, DCD, gemengde ontwikkelingsstoornissen of reductie defecten.

Revalidatie indicatie:

• Probleem in de bewegingsvaardigheden.

• Meervoudige complex.

• Er moet een hulpvraag zijn. De hulpvraag is heel direct aan het doel gekoppeld.

• Trainbaarheid: revalideren is leren. Om te leren moet men iets willen.

• Prognose: niveau van functioneren veranderbaar en het best veranderbaar met behulp van revalidatieteam.

• Een klinische revalidatie heeft als doel dat mensen weer naar huis kunnen.

Een revalidatie team bestaat uit een groot aantal specialisten, zoals een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist etc. De teams gaan samenwerken, zodat er interdisciplinaire revalidatie is. Er zijn revalidatieteams en medisch specialistische teams.

De ICF is de international classification of functioning, disability and health. Het gaat dan om gezondheid, functies en structuur (stoornis), activiteiten (beperkingen) en participatie (handicap).

Revalidatie activiteiten profiel (RAP): communicatie en cognitief functioneren, mobiliteit, persoonlijke verzorging, dagbesteding en relaties (hebben ze een partner/kinderen, hoe is de seksualiteit).

Werkgroep 10 – Rug

Casus

Een 35 jarige vrouw heeft heftige pijn in de lage rug. De pijnklachten bestaan nu een week en ze nemen niet verder toe in intensiteit. Ze werkte als kapster, maar sinds de rugklachten werkt ze niet meer. Ze tennist, maar door de pijn ook niet meer. In bed liggen geeft de minste pijnklachten. Ze slikt paracetamol wat een gering pijnstillend effect heeft. De pijnklachten zijn continu, met toename van de klachten bij vooroverbuigen. Soms kan ze slecht slapen. In haar voorgeschiedenis heeft ze drie jaar geleden eerder dergelijke rugklachten gehad.

Naar aanleiding van de activerende gegevens (dikgedrukt) kan men denken aan de volgende dingen: hernia, spierpijn, aspecifieke rugklachten, degeneratieve veranderingen, bot metastasen, osteoporose, spondylolysis (specifieke afwijking aan wervelkolom) of overbelasting. De werkhypothese kan variëren tussen allerlei diagnoses zoals trauma, tumor, ontsteking, radiculaire prikkeling, myogeen of degeneratief. Op één staan myogene en degeneratieve veranderingen.

Rugklachten worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke rugklachten. Aspecifieke rugklachten zijn vaak overbelastingsklachten (surmenage). De belastbaarheid of de belasting staat op de voorgrond. Voorbeelden van belasting zijn myalgie (spieraandoening) zoals lumbago en spit. Een voorbeeld van belastbaarheid is discopathie.

Een hernia valt onder een degeneratieve aandoening. Voorbeelden van een fractuur door trauma zijn flexie-extensie trauma en axiale compressie (compressie of burst fractuur). Een spontane fractuur kan komen door osteoporose of door een stress fractuur. Degeneratieve radiatie kan door een hernia, facet artrose, spondylose, spondylolisthesis, discopathie of DISH (hypergroei van botdelen). Infectieus inflammatoir: discitis, spondylolitis. Niet infectieus: Bechterew (verstreken lordose). Tumoren benigne of maligne (Kahler, metastases). Metabool: osteoporose en ziekte van Paget (bot ombouw is anders).

Spondylartrose wordt als aspecifiek geduid en dit is vooral pragmatisch. Er is een slechte correlatie tussen degeneratieve veranderingen vast gesteld op beeldvorming zoals een röntgenfoto en rugklachten. Er is een gunstig beloop van de rugklachten bij degeneratieve veranderingen. Het is een epidemiologisch aspect dat bij 55% op 50 jarige leeftijd radiologische degeneratieve verandering kan vast worden gesteld.

Alarmsignalen bij lage rugklachten zijn onder andere nachtpijn, uitstraling, afvallen/moeheid/nachtzweten, uitval (zo ja, dan moet er gevraagd worden of plassen goed gaat). Overgewicht is een risicofactor voor radiculair syndroom. Verdere alarmsignalen: spondylolisthesis (begin van lage rugpijn voor 35^e), lumbosacraal radiculair syndroom, spondylitis ankylopoetica, wervelfractuur, maligniteit en osteoporotische wervelfractuur (langdurig corticosteroïd gebruik).

Nu gaat de arts vragen of er in de voorgeschiedenis recent trauma is geweest. Hierin zijn er drie groepen: laag of hoog energetisch trauma, spontaan pathologische fractuur of stressfractuur pars interarticularis. Er is geen evident trauma geweest recent of in het verleden.

We weten nog niet of er uitstraling is van de pijn. We willen weten waar deze zit en wanneer het opgewekt wordt. Is het pijn of gevoelsuitval? Het gaat om radiculaire klachten. Het is van belang of het in één of beide benen voorkomt. Er zijn bij de patiënt uitstralende klachten vanuit de midlijn van de lage rug naar de billen, linker zijde prominenter dan rechts, geen sensibele stoornissen. Er is een onderzoek waarmee men kan vaststellen of er osteoporose is, namelijk door middel van de DEXA scan. Er wordt altijd ten opzichte van L5 gemeten. Osteoporose is op deze leeftijd heel onwaarschijnlijk. Het komt vooral secundair voor, zoals bij gebruik van chemotherapie of corticosteroïden. De patiënt heeft geen voorgeschiedenis die in deze richting wijst.

Als men denkt aan een botmetastase of een spondylodiscitis, welke aanvullende vraag moet dan gesteld worden? Nachtpijn, afvallen, nachtzweten, verminderde conditie en moeheid. Dit kan bij een botmetastase en bij infectie aanwezig zijn. Nachtpijn is een sterke verdenking voor bottumor. De patiënt voelt zich eigenlijk prima, maar slaapt slechter door aanhoudende pijnklachten, waardoor ze overdag meer vermoeid is.

Er zijn drie groepen bij lage rugklachten: acute pijn (eerste 6 weken), subacute pijn (6-12 weken: er wordt therapie gestart) en chronische klachten (>12 weken). De insteek van de behandeling is bij alle groepen anders.

Werkhypothese:

• Aspecifiek: myogeen of degeneratief

• Specifiek: HNP, spondylolysis, spondylolisthesis, spondylodiscitis of tumor.

Patiënten hebben het vaak over een ischias, wanneer ze een hernia bedoelen. Het gaat om aandoeningen die het gevolg zijn van een zenuwwortel aandoening. Tot nu toe zijn er bij de patiënt geen aanwijzingen die duiden op een specifiek wortel probleem.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie – staat het hoofd in de lijn van het lichaam (scoliose), verstreken lordose (Bechterew), bekken kanteling, versterkte lordose (spondylolysis en/of spondylolisthesis), trapje zichtbaar ter hoogte van processi spinosi.

• Palpatie – staan de wervels in lijn, is er een wervel ‘weg’ (door fractuur), drukpijn, zit de pijn op de wervels of er naast (paravertebraal), pijn over SI gewricht (sacro-iliaal) en asdrukpijn.

• Bewegingsonderzoek – patiënt neerzetten en grond laten raken (buigen), proef van lasègue: gestrekt been optillen. Als een patiënt rechtop kan zitten, dan is de kans heel klein dat er een radiculopathie is.

• Neurologisch – motoriek, sensibiliteit, reflexen. KPR L3-L4, APR S1. Motoriek testen met tenen lopen, extensie grote teen, hakken lopen, omhoog komen uit hurkzit (m. quadriceps) en trendelenburg gang/test. Sensibiliteit: waar is het verminderd? Laterale voetrand S1 en hallux L5.

De patiënte is niet ziek en ze is wel adipeus. Gewicht 80 kg en lengte 163 cm. Hoofd staat in één lijn en er is toegenomen lumbale lordose. Duidelijke hypertonie van de paralumbale spieren. Het bewegingsonderzoek is door de heftige pijnklachten moeilijk uitvoerbaar. Ze heeft focale pijn en drukpijn bij L5. Bij drukken op processi spinosi (L4-L5) is er uistralende pijn naar de billen. SI gewricht is niet drukpijnlijk. Bij de posterolaterale compressie naar links en rechts pijn lage rug uitstralend naar de billen maar geen beenpijn. De werkhypothese die we nu opstellen is myogeen, tumor, spondylodiscitis, spondylolysis en spondylolisthesis, degeneratie. Met name myogeen en afwijking van de wervel zelf. De patiënte heeft een hoog BMI. Minder beweging en minder goede conditie van de lage rugspieren. Er is dan hogere kans op aspecifieke lage rugklachten. Er is geen indicatie voor aanvullend onderzoek. Dit wordt wel gedaan bij persisterende klachten.

Het behandeladvies: afvallen. Pijnmedicatie: 3 of 4 maal daags 1000 mg paracetamol. Elke dag moeten de activiteiten uitgebreid worden. De meeste rugklachten gaan binnen 1-2 weken over. Er wordt geen fysiotherapie gedaan.

Na drie weken komt de patiënt terug. De klachten zijn met pijnstilling net aanvaardbaar. Ze werkt nog niet en ze kan nauwelijks oefenen. Er treedt regelmatig tijdens en direct na de oefeningen progressie van de pijnklachten op. Ze slaapt nog steeds matig. Dan beginnen vanaf stap 1: zijn er dingen veranderd? Pijn veranderd? Er zijn geen essentiële veranderingen in de anamnese en het LO, behoudens toename van de lumbale lordose en hypertonie van de paralumbale spieren. Bij aspecifieke rugklachten is er geen indicatie voor bedrust en spierverslappers. De werkhypothese omvat nog steeds aspecifieke rugklachten.

Ze gaat naar de fysiotherapeut en na drie weken lijkt het beter te gaan. Daarna is er een terugval, met name bij oefeningen waarbij het been gestrekt opgeteld wordt en/of bij buikspieroefeningen. Na een week wordt dit gevolgd door verhoging tussen 37,8 en 38,5 en ze voelt zich vermoeid. Ze ziet het niet meer zitten en vindt dat er iets moet gebeuren. De pijn is nu veranderd in chronisch. Nu willen we infecties uitsluiten, zoals spondylodiscitis, spondylolysis en/of spondylolisthesis.

Spondylodiscitis is een infectie van de wervelkolom, die meestal ontstaat door een gevolg van hematogene verspreiding. Meestal is er een infectie van de tussenwervelschijf. Afhankelijk van het beloop kan het ook om het wervellichaam gaan: vertebrale osteomyelitis of spondylitis. Lumbaal is de locatie van voorkeur. Diagnostiek is met röntgenfoto in twee richtingen en eventueel aangevuld met MRI en CT-scan. Bij een CT geleide biopsie wordt slechts in 50% een verwekker vastgesteld. Behandeling is gericht op eridicatie van de bacterie en stabilisatie van de wervelkolom. Na twee jaar is er meestal spontaan een blokwervel ontstaan. De meest voorkomende verwekker van een spondylodiscitis is de S. aureus. Het BSE en CRP zijn laag en leukocyten is normaal. Op basis van de foto is er geen aanwijzing voor een spondylodiscitis en ook op basis van lab niet. Lab is namelijk normaal (duidt niet op een infectie).

Op de foto is een zwart lijntje te zien en dit duidt op een spondylolyse. Er is dan een onderbreking van de wervel. De wervel kan dan naar voren afschuiven, omdat hij niet meer goed vast zit. Een spondylolyse kan leiden tot een spondylolisthesis (afschuiven). De onderbreking is gevuld met stug littekenweefsel (fibrose) waardoor er geen grove instabiliteit ontstaat. Door de toegenomen beweeglijkheid is er vaak wel op jonge leeftijd facetartrose direct aan het aangedane wervelniveau. Meest voorkomend op wervelniveau is L5, meestal bilateraal. Soms is er toch sprake van instabiliteit, waardoor het wervellichaam ten opzichte van de wervelboog naar anterior verschuift. Het centrale kanaal wordt meestal wijder door het naar voren schuiven van het wervellichaam. Het kan verdeeld worden in 4 graderingen: je verdeelt het oppervlakte van wervel in 4 kwarten. 1: ¼ geen contact, 2: 2/4 geen contact, 3: ¾ geen contact, 4: 4/4 geen contact. Er is ook een verdeling met 5 graderingen, waarbij er bij 1 niks aan de hand is en bij 2 ¼ geen contact, etc.

Heeft een flexie-deflexie röntgenfoto van de lumbale wervelkolom een toegevoegde waarde in beoordeling van de stabiliteit bij spondylolysis? Dit wordt zelden gedaan. Een geringe instabiliteit van 1-4 mm is niet betrouwbaar te meten. Als de verplaatsing groter is, dan is dit vaak klinisch ook al duidelijk. Verder is er een hoge stralingsbelasting. Vaak wordt er een MRI-scan gedaan.

Wanneer wordt een geringe tot matige spondylolisthesis (graad 1-2) symptomatisch? Meestal na het dertigste levensjaar, als de spondylartrose vroegtijdig ontstaat. De degeneratieve veranderingen bestaan dan meestal uit: ernstig hoogteverlies discusruimte, facetartrose, verdikking flavium en secundaire stenose (vernauwing) van het neuroforamen waardoor er vaak bij bepaalde bewegingen wortelcompressie is.

Spondylolysis zonder spondylolisthesis heeft een relatief gunstig beloop. Intermitterend zijn periodes van exacerbatie van lage rugklachten met of zonder radiculopathie. Het gaat meestal spontaan over, waarbij juiste oefentherapie/belasting een belangrijke rol speelt. Sporten met een geleidelijke en gecontroleerde rugbelasting, zoals zwemmen en roeien, hebben de voorkeur. Indien de symptomatische instabiliteit of wortelcompressie klachten op de voorgrond staan kan stabilisatie met pedikel schroef osteosynthese en opvullen van de discusruimte met een cage zinvol zijn.