Samenvatting van week 1. Gebaseerd op 2011-2012. De samenvatting is online beschikbaar met een abonnement 2 of als hardcopy verkrijgbaar in het JoHo Center Utrecht.

Werkcollege Farmacotherapie

Fouten bij farmacotherapie:

• indicatiestelling

• therapie ontrouw

• onvoldoende monitoring

• interactie

• onderbehandeling

• contra-indicatie

• verkeerde wijze van gebruik

Eisen voor geneesmiddelen:

• kwaliteit van het product

• werkzaamheid

• gunstige balans tussen werkzaamheid en schadelijkheid

Keuzecriteria farmacotherapie:

• Effectiviteit bij gestelde indicatie

• Dosering

• Bijwerkingen

• Contra-indicaties

• Interacties bij polyfarmacie

• Gebruikersgemak

• Kosten

• Wensen patiënt

• Ervaringen

Hypertensie

Primaire doel behandeling: het verbeteren van de outcome, niet zo zeer het verlagen van de bloeddruk. Doel is tevens het aanpakken van alle andere risicofactoren.

Streefwaarde bloeddruk bij hypertensie:

-140/90 mmHg

Streefwaarde bij patiënten die tevens diabetes mellitus hebben:

-130/80 mmHg

Niet-medicamenteuze maatregelen:

• Stoppen met roken

• Beperken alcoholgebruik

• Beperken natrium inname

• Drop en zoethout vermijden

• Meer lichaamsbeweging

• Afvallen bij overgewicht

Medicamenten: diuretica, betablokker, ACE-remmer, calciumantagonist, alfablokker

Het principe van bloeddrukverlaging

• Het verminderen van de vaatvulling door het verhogen van de vochtuitscheiding: diuretica

• Remmen van het RAAS: ACE-remmers

• Verminderen van de activiteit van de sympathicus: betablokkers

• Vasodilatatie: vasodilatantia bijv. calciumantagonisten

Keuzecriteria:

• Evidence based effect op de outcome: afname van de kans op een myocardinfarct, CVA en cardiovasculaire mortaliteit

• Co-morbiditeit: contra-indicaties

• Bijwerkingen

• Ervaring

Diuretica

• Thiazide-diuretica: voornamelijk bij hypertensie. Bijv. Hydrochloorthiazide

• Lis-diuretica: furosemide

• Kaliumsparend (triamtereen)

• Werken in de verzamelbuis, weinig effect op waterhuishouding, daarom is er eigenlijk geen diuretisch effect.

• Osmotische diuretica (mannitol)

Lisdiuretica: snelle werking, werken op de lis van Henle. Primaire indicatie zijn oedemen en hartfalen. Rebound effect door weer vasthouden van vocht, daarom minder geschikt bij hypertensie.

Bijwerkingen: kaliumverlies, stijging urinezuur, hyperglycaemie, oto-/nefrotoxisch.

Thiazidediuretica: geleidelijke lange werking, werken op de distale tubulus. Remt natrium terugtransport door de tubuluscel.

Chloorthiazide: 12 uur

Hydrochloorthiazide 24 uur

Chloortalidon: 48 uur

Bijwerkingen: kaliumverlies, stijging urinezuur (jicht!), hyperglycaemisch, lipiden verhogend (dit effect is mild in verhouding tot de positieve effecten van het middel).

Kaliumsparende diuretica: werken in distale tubulus en verzamelbuis. Weinig diuretisch effect. Effectiever dan iemand kaliumsuppletie geven.

Bijwerkingen: hyperkaliëmie, maagdarmstoornissen

Spironolacton = aldosteronantagonist. Wordt meer gebruikt bij hartfalen. Hormonale bijwerkingen waaronder gynaecomastie.

Beta blokkers

Belangrijkste effect is het verlagen van de hartslag. Uiteindelijk treedt er ook een verlaging van de vaattonus op. Selectiviteit, beta-1 werkt voornamelijk op het hart en beta-2 voornamelijk op de longen.

Indicaties: hypertensie, angina pectoris, aritmieën, hartfalen.

Bijwerkingen: trage pols, koude extremiteiten (door vaatvernauwing in de extremiteiten), bronchoconstrictie en hypoglycaemie.

Beta-1 effect: verlagen van hartfrequentie, contractiliteit en geleiding. Verminderde reninesecretie door een indirect effect op het RAAS. Afname van de lipolyse.

Beta-2: verhindering dilatatie arteriolen en bronchoconstrictie.

Metoprolol is de meest gebruikte betablokker, het is een selectieve beta-1 blokker. Deze wordt voornamelijk metabool omgezet en dus niet door de nier (gunstig omdat patiënten met een hoge bloeddruk vaak ook nierproblemen hebben).

Labetolol is een betablokker en alfablokker. Dit wordt voornamelijke gegeven aan zwangeren. Alfablokker zou voor vasodilatatie zorgen uit, dit is in de zwangerschap gunstig i.v.m. angst voor vasoconstrictie bij de placenta.

ACE-remmers

• Verlaagde nierperfusie: door renine

• Renine stimuleert vorming van angiotensine I

• Angiotensine I wordt omgezet in angiotensine II via ACE

• Angiotensine II is een sterke vaatvernauwer en leidt tevens tot vrijkomen van aldosteron

• ACE-remming leidt tot vaatverwijding.

• Inidicaties: hypertensie, hartfalen, diabetische nefropathie

• Bijwerkingen: nierfunctiestoornis (arteriestenose, de aanvoer is hierdoor beperkt dus als de afvoer opengezet wordt valt de druk volledig weg, hierbij stijgt het kreatinine fors), first dose effect, prikkelhoest (door bradykinine), angioneurotisch oedeem (zeldzame bijwerking waarbij oedeem van de slijmvliezen optreedt), stijging van kalium

AT-II antagonisten:

Blokkeren effect angiotensine-II op de angiotensine I receptor. Effecten vergelijkbaar met ACE-remmers, behalve: geen droge prikkelhoest als bijwerking.

Werkcollege Anticonceptie

Aangrijppunten anticonceptie

• Innesteling voorkomen

• Contact met semen voorkomen

• Doorgankelijkheid tuba tegengaan

• Remming gameten productie (follikelgroei, ovulatie)

De Pearl index betreft het zwangerschapscijfer als functie van expositiecycli. Dit houdt in het aantal onbedoelde zwangerschappen per honderd vrouwjaren.

Spiraaltje: veroorzaakt een steriele ontsteking van het baarmoederslijmvlies. Dit voorkomt innesteling en doodt het semen.

Preparaten voor hormonale anticonceptie

Combinatie van oestrogeen en progestageen: pil, pleister en ring.

Progestageen: pil, prikpil, implantaat of IUD.

Pleister: deze werkt minder goed bij obesitas.

Werking van combinatie pil:

• LH en FSH worden geremd; ontwikkeling van de eicel en het endometrium worden hierdoor geremd

• Stopweek; eicel ontwikkelt zich

Oestrogeen:

• Remt FSH secretie: hierdoor wordt follikelgroei geremd

• Opbouw endometrium

• Verhoging SHBG (sex hormoon bindend globuline): lagere vrije androgenen

Progestageen:

• Remt LH secretie

• Endometrium atrofie

• Cervixslijm wordt hierdoor minder doorgankelijk

Definitieve anticonceptie

• Laparoscopische sterilisatie: onderbreking doorgankelijkheid van de tubae

• Hysteroscopische sterilisatie: obstructie van de toegang tot de tubae onder lokale verdoving

• Vasectomie: vas deferens wordt beiderzijds doorgenomen onder lokale verdoving

Opties bij gefaalde anticonceptie

• Medicamenteus

• Overtijdbehandeling

• Abortus provocatus

• Zwangerschap accepteren

Opties binnen 12 weken:

Medicamenteus:

• Antiprogestageen (mifepriston)

• Prostaglandine analoog (misoprostol)

Zuigcurretage:

• Overtijdbehandeling; 6 weken amenhorroeduur, hierbij geen 5 dagen wachttijd om te beslissen

• Abortus provocatus

Verplichte stof Vroeggeboorte

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen spontane en kunstmatige vroeggeboorte. Meestal is de onderliggende oorzaak van een spontane vroeggeboorte niet bekend. Het kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van vroegtijdige intra-uteriene vruchtdood, dit kan weer het gevolg zijn van allerlei andere aandoeningen. De frequentie van spontane vroeggeboorte is circa 5% van alle geboorten.

Er is sprake van een kunstmatige of iatrogene vroeggeboorte bij een inleiding of sectio caesarea voor de termijn van 37 weken (259 dagen). De indicatie hiervoor kan zowel maternaal als foetaal zijn. De belangrijkste indicatie hiervoor is foetale hypoxie t.g.v. placentaire insufficiëntie en/of abruptio placentae.

Voorspellende factoren

Factoren die een rol spelen bij vroeggeboorte zijn o.a. de maternale leeftijd; de kans is verhoogd bij adolescenten en vrouwen van gevorderde leeftijd. Ook speelt etnische afkomst een rol en vrouwen die fysiek zwaar werk leveren hebben ook een verhoogde kans op partus prematurus. Zie tabel 19.1 op blz. 379 voor een overzicht van factoren die samenhangen met vroeggeboorte.

Een belangrijke voorspeller voor vroeggeboortei s een eerdere vroeggeboorte. Uit onderzoek bleek dat vrouwen die eerder van een vroegtijdig geboren kind bevielen een viermaal verhoogde kans hadden op vroeggeboorte bij de volgende zwangerschap.

Een oorzaak van partus prematurus in het tweede trimester is cervixinsufficiëntie. Hierbij is de afsluitende functie van de cervix onvoldoende, dit kan het gevolg zijn van beschadiging door een eerdere bevalling of na conisatie (= wegnemen van een kegelvormig stuk van de cervix). Ook congenitale afwijkingen van de uterus kunnen gepaard gaan met vroeggeboorte.

Bij vroeggeboorte door cervixinsufficiëntie is er meestal sprake van een vrijwel pijnloze ontsluitingsfase en snelle geboorte, waarbi j de foetus tijdens of vlak na de geboorte overlijdt.

Koortsende ziekten van de moeder, met name urineweginfecties, geven tevens een verhoogde kans op vroeggeboorte. Een bacteriële vaginose (meestal veroorzaakt door Gardnerella vaginalis) verhoogt de kans op voortijdig gebroken vliezen. Meestal is dit gedurende de zwangerschap asymptomatisch, maar het kan gepaard gaan met riekende vaginale afscheiding. Behandeling bestaat uit antibiotica, metronidazol of clindamycine.

Verder neemt de kans op vroeggeboorte toe bij verhoogde rek van de uterus, bijv. Bij meerlingzwangerschappen of polyhydramnion. Een dreigende partus prematurus gaat vaak gepaard met bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Factoren die uitgevraagd moeten worden bij de anamnese zijn aanwezigheid van pijnlijke contracties, regelmaat van de contracties, verlies van bloed, slijm of vruchtwater, vermoedelijke duur van de zwangerschap en de obstetrische voorgeschiedenis.

Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op eventuele kenmerken van ‘baringspijn’. Door uitwendige uteruspalpatie kunnen eventuele uteruscontracties worden geobjectiveerd, hierbij wordt gelet op hypertonie van de uterus en bloedverlies, wat zou kunnen duiden op een abruptio placentae. Daarnaast wordt uitwendig de foetale ligging bepaald. Met het speculumonderzoek kan gekeken worden naar de aard van de portio vaginalis cervicis uteri en mate van ontsluiting.

Bij voortijdig gebroken vliezen zonder weeënactiviteit of een placenta preavia moet een vaginaal toucher worden vermeden, i.v.m. het risico op een opstijgende infectie respectievelijk ernstig bloedverlies en hypovolemische shock.

Aanvullend onderzoek

• Varentest: gebruikt om vruchtwater aan te tonen. Vocht uit de vagina wordt opgevangen en vervolgens met een wattenstokje aangebracht op een objectglaasje, waarna het wordt bekeken onder de microscoop. De specificiteit is helaas matig, waardoor de test als positief kan worden afgegeven zonder dat er gebroken vliezen zijn.

• Fibronectinetest: heeft een betere voorspellende waarde dan de varentest, een negatieve test sluit voortijdig gebroken vliezen vrijwel volledig uit.

• Echoscopie: bepalen van de grootte en ligging van de foetus en hoeveelheid vruchtwater. Ook kan een indruk van de cervixlengte en mate van ontsluiting worden verkregen.

• Cardiotocografie: hiermee wordt de foetale hartfrequentie in relatie tot de uterusactiviteit geregistreerd. Bij de interpretatie hiervan moet rekening worden gehouden met de zwangerschapsduur en de invloed van eventuele geneesmiddelen (weeënremmers, corticosteroïden en sedativa) op het hartritmepatroon. Bij het interpreteren van de uterusactiviteit moet worden gelet op tekenen van uterushypertonie (bijv. bij partiële abruptio placentae)

Het stellen van de diagnose

Er is sprake van een dreigende vroeggeboorte bij een zwangerschapstermijn van minimaal 16 weken en maximaal 37 weken, waarbij wordt voldaan aan één van de volgende voorwaarden:

• Aanwezigheid van objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen (zoals verweking, verkorting of ontsluiting)

• Aanwezigheid van objectiveerbare uteruscontracties met bloed- en/of vruchtwaterverlies

• Vruchtwaterverlies zonder uteruscontracties

Maternale en foetale complicaties

Het ontstaan van maternale complicaties is afhankelijk van de oorzaak van de vroeggeboorte. De kans op bloedingscomplicaties is verhoogd bij (partiële) abruptio placentae, meerlingzwangerschap of polyhydramnion. Bij voortijdig gebroken vliezen is de kans op een intra-uteriene infectie verhoogd.

Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit. De kans op sterfte is zeer afhankelijk van de zwangerschapsduur. De overlevingskans na 25-27 weken bedraagt ongeveer 55-75% na 30-31 weken bedraagt deze ongeveer 95-100%. De voornaamste oorzaken van perinatale sterfte en morbiditeit bij vroeggeboorte zijn hyaliene-membraanziekte en respiratory-distress syndrome. Deze ziektebeelden worden veroorzaakt door onrijpheid van de longen, waarbij te weinig surfactans aanwezig is. Ook op de lange termijn is de kans op gezondheidsproblemen bij vroeggeboren kinderen verhoogd.

Therapie

Indien er sprake is van objectiveerbare uteruscontracties met portioveranderingen bij een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken is dit een indicatie voor het weeënremming (ofwel tocolyse). Tocolyse heeft geen nut in de periode voor 24 weken of na 34 weken zwangerschap. Contra-indicaties voor tocolyse zijn ernstige pre-eclampsie, abruptio placentae,klinisch manifeste intra-uteriene infectie, ernstige intra-uteriene groeiachterstand en foetale aandoeningen die niet met het leven verenigbaar zijn.

Tocolytica of weeënremmers

Tegenwoordig worden met name calciumantagonisten, zoals nicardipine en nifedipine, gebruikt als tocolytica. Voorheen werden beta-sympathicomimetica gebruikt, maar calciumantagonisten zijn t.o.v. beta-sympathicomimetica effectiever en geven minder bijwerkingen. Behandeling met weeënremmers stelt de baring gemiddeld 24 tot 48 uur uit. De startdosering nifedipine bedraagt 40 mg per os in het eerste uur en als onderhoudsdosering nifedipine retard 60-160 mg per dag. Beta-sympathicomimetica en calciumantagonisten kunnen beter niet samen gegeven worden i.v.m. het risico op cardiale ischemie.

Een nieuw middel is atosiban, een oxytocinereceptoragonist, deze wordt intraveneus toegediend. Door binding aan de oxytocinereceptor komt er minder intracellulair calcium vrij en worden spiercontracties geremd. Er worden weinig bijwerkingen beschreven, het middel brengt alleen relatief hoge kosten met zich mee.

Prostaglandinesynthetaseantagonisten, zoals indometacine, worden relatief minder vaak gebruikt, omdat deze ernstige bijwerkingen bij de foetus kunnen veroorzaken.

Corticosteroïden

Bij een dreigende vroeggeboorte moet worden overwogen om een eenmalige hoge dosering corticosteroïden toe te dienen. Meestal bestaat dit uit 24 mg betamethason of dexamethason, verdeeld over 2 doses en wordt intraveneus of intramusculair toegediend. Corticosteroïden hebben een gunstig effect op de longrijping.

Antibiotica

Indien er sprake is van voortijdig gebroken vliezen kan gedurende één week of tot aan de bevalling behandeld worden met erytromycine (4dd250mg). Dit verlengt de zwangerschapsduur en daarmee daalt de neonatale morbiditeit.

Progestativa

Bij vrouwen die op basis van hun obstetrische voorgeschiedenis een verhoogde kans hebben op vroeggeboorte kan in het tweede trimester preventief behandeld worden met progestativa. Hierdoor vermindert de kans op vroeggeboorte met de helft. De werking van progesteron zou berusten op relaxatie van de gladde spiercellen van het myometrium en blokkering van oxytocine.

Hoewel bedrust veelvuldig wordt voorgeschreven bij dreigende vroeggeboorte is het effect hiervan nooit wetenschappelijk aangetoond.

Het behoeft de voorkeur dat vrouwen met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken bevallen in een ziekenhuis dat beschikt over een NICU (neonatale intensivecare-unit)

Prognose

Bij het breken van de vliezen geldt dat hoe eerder in de zwangerschap de vliezen breken, hoe langer het duurt voordat de baring op gang komt. Wat betreft de baring is er een verhoogd risico op sectio caesarea, verder heeft vroeggeboorte over het algemeen geen negatieve invloed op de lichamelijke gezondheid van de moeder. Wel is het in psycho-emotioneel opzicht erg zwaar voor de moeder.

Voor het kind hangt de prognose vooral af van de zwangerschapsduur en eventuele onderliggende pathologie die aanleiding gaf tot de vroeggeboorte. Kinderen die voor een zwangerschapsduur van 32 weken zijn geboren hebben een vergrootte kans (6-7%) op een ernstige blijvende handicap.

College Vroeggeboorte

Epidemiologie en etiologie

<

p>Consensus: een geboorte < 37 weken ofwel

Ondergrens die gehanteerd wordt varieert van 20 tot 24 weken

Classificatie:

• Iatrogene vroeggeboorte vanwege:

  • Conditie van de moeder (pre-eclampsie: hypertensie + proteïnurie)

    • Hypertensie >140/90 mmHg

    • Proteïnurie: >300mg/l

  • Conditie van het kind (bijv. bij intra-uteriene groeiretardatieIUGR)

• Spontane vroeggeboorte:

  • Spontane weeën

  • PPROM (=premature preterm rupture of the membranes)

Vroeggeboorte is gerelateerd aan ongeveer 75 % van de perinatale sterfte.

De belangrijkste oorzaak voor vroeggeboorte in ontwikkelingslanden is infectie, door bijvoorbeeld malaria en HIV. De belangrijkste oorzaak in de Westerse wereld is iatrogeen.

Het risico op vroeggeboorte is verhoogd bij meerlingzwangerschappen i.v.m. verhoogde rek op de uturus. De gemiddelde zwangerschapsduur bij een tweeling bedraagt 37 weken, bij een drieling 34 weken en bij een vierling 31 weken.

Risicofactoren voor vroeggeboorte zijn meerlingenzwangerschap, obstetrische voorgeschiedenis (eerdere vroeggeboorte), etniciteit, roken, erfelijkheid, contracties, leeftijd e trimester, een te laag BMI en infecties.

Het risico op een vroeggeboorte is bijna vier keer verhoogd, indien er in de obstetrische voorgeschiedenis sprake is van vroeggeboorte.

Bacteriële vaginose:

• Riekende afscheiding

• pH > 4.5

• Clue Cells

• Er ontstaat een ‘vislucht’ na toediening van KOH

• Veroorzaakt door Gardnerella vaginalis, die de pH van de vagina laten stijgen

• Het is niet geheel duidelijk of het toedienen van antibiotica de kans op vroeggeboorte verkleint

• Beleid: bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis wordt tussen de 12 en 16 weken getest op bacteriële vaginose, indien deze test positief is wordt er behandeld met antibiotica

Bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis verkleint het toedienen van progesteron gedurende de zwangerschap het risico op een nieuwe vroeggeboorte.

Theorie: door progesteron zou de uterus relaxeren.

Potentiële voorspellers voor vroeggeboorte:

• Transvaginale cervixlengte meting:

• Funelling (ostium internum staat open) vergroot de kans op een vroeggeboorte

• Cervixlengte is een belangrijke voorspeller bij vrouwen met een verhoogd risico, de afkapwaarde hierbij is meestal CL

• Foetaal fibronectine:

• Bij een negatieve test is de kans op een vroeggeboorte viermaal verkleind

• Er wordt vooral waarde gehecht aan een negatieve testuitslag voor het uitsluiten van de kans op vroeggeboorte

• Vaginaal toucher heeft geen belangrijke voorspellende waarde

Cervixcerclage: hierbij wordt er een draadje door de cervix getrokken. Indicatie hiervoor is een cervixinsufficiëntie. Dit wordt dan meestal uitgevoerd bij een volgende zwangerschap.

Cervixinsufficientie: hierbij werkt het sluitingsmechanisme van de cervix niet voldoende. Er is een sluipende ontsluiting vanaf 16 weken tot 24 weken, zonder dat er sprake is van weeënactiviteit.

Corticosteroïden toediening en weeënremming

Het brein van de foetus is zeer gevoelig voor de gevolgen van vroeggeboorte. Vaak gaan de weefsels rondom de ventrikels bloeden, waardoor een intraventriculaire bloeding kan ontstaan.

Onderscheid tussen sacculair longstelsel ofwel zakvormige longstelsel en alveolaire longstelsel met surfactant. Het alveolaire longstelsel ontstaat relatief laat in de zwangerschap.

De longrijping kan intra-uterien bepaald worden met de L/S-ratio en lamellar body count (LBC).

Antenatale corticosteroïden therapie

• Betamethason of dexamethason

• Deze passeren de placenta

• Corticosteroïden stimuleren de maturatie van vrijwel alle foetale organen

• Dit wordt gegeven bij een zwangerschapsduur van 24-34 weken met intacte vruchtvliezen en een verwachte bevalling

• Maternale bijwerkingen: deze zijn minimaal, meestal een verhoogde bloeddruk, toegenomen hartfrequentie en flushes. Behalve bij moeders met diabetes mellitus, hierbij kan er een ontregeling van de bloedsuikerregulatie ontstaan

• Het effect op de foetus ontstaat 48 uur na toediening van de 1^e injectie, tot 7 dagen hierna

Effecten van antenatale corticosteroïden therapie: verlagen het risico op RDS, beademing, intraventriculaire hersenbloeding, necrotiserende enterocolitis en infecties.

Effect van corticosteroïden op de longrijping:

• Door corticosteroïden wordt het epitheel van de bronchiolen dunner, waardoor gaswisseling makkelijker wordt.

• Stimuleren van het produceren van surfactant door type II pneumocyten

Bijwerkingen bij de foetus:

• Na toediening wordt tijdelijk minder leven gevoeld en zijn er perioden met verminderde variabiliteit in het foetale hartslagpatroon

• Geen negatieve effecten op fysieke en psychomotorische karakteristieken.

Terughoudendheid met het toedienen van meerdere courses van corticosteroïden, omdat dit een verhoogd risico geeft op gedrags- en intellectuele stoornissen (hyperactiviteit).

Partus is een samenspel van:

• Moeder: via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (= HPA-as) werkt cortisol in op de placenta. Oxytocine werkt tevens in op de placenta.

• Placenta: placentair CRH werkt in op de HPA-as van de foetus. De placenta maakt tevens prostaglandines.

Weeënremming:

• Calcium kanaal blokker (nifedipine): een bijwerking is ernstige hypotensie.

• Selectieve oxytocine antagonisten (atosiban): dit middel is een stuk duurder dan nifedipine.

Middelen die eigenlijk niet meer gebruikt worden:

• Beta-sympathicomimetica

• Prostaglandine synthetase remmers

• Calcium antagonisten

Een zwangere die in aanmerking komt voor weeënremming komt ook in aanmerking voor corticosteroïden.

Interpretatie van laboratoriumanalyse

Laboratoriumonderzoek vruchtwater

• Varentest: hierbij vertoont een druppel vruchtwater na drogen op een dekglaasje varenvormige structuren (zoutkristallen) onder de microscoop.

• Alfa-foetoprotëine

• Liley index

• L/S ratio: ecithine/sphyngomyeline ratio

  • Ratio > 2.0 betekent dat de longen rijp zijn

• LBC: cellen die lecithine produceren bevatten organellen genaamd lamellar bodies, deze komen ook in het vruchtwater terecht. De hoeveelheid lamellar bodies correleert met de rijpheid van de longen.

College Vroeggeboorte

Epidemiologie en etiologie

<

p>Consensus: een geboorte < 37 weken ofwel

Ondergrens die gehanteerd wordt varieert van 20 tot 24 weken

Classificatie:

• Iatrogene vroeggeboorte vanwege:

  • Conditie van de moeder (pre-eclampsie: hypertensie + proteïnurie)

    • Hypertensie >140/90 mmHg

    • Proteïnurie: >300mg/l

  • Conditie van het kind (bijv. bij intra-uteriene groeiretardatieIUGR)

• Spontane vroeggeboorte:

  • Spontane weeën

  • PPROM (=premature preterm rupture of the membranes)

Vroeggeboorte is gerelateerd aan ongeveer 75 % van de perinatale sterfte.

De belangrijkste oorzaak voor vroeggeboorte in ontwikkelingslanden is infectie, door bijvoorbeeld malaria en HIV. De belangrijkste oorzaak in de Westerse wereld is iatrogeen.

Het risico op vroeggeboorte is verhoogd bij meerlingzwangerschappen i.v.m. verhoogde rek op de uturus. De gemiddelde zwangerschapsduur bij een tweeling bedraagt 37 weken, bij een drieling 34 weken en bij een vierling 31 weken.

Risicofactoren voor vroeggeboorte zijn meerlingenzwangerschap, obstetrische voorgeschiedenis (eerdere vroeggeboorte), etniciteit, roken, erfelijkheid, contracties, leeftijd e trimester, een te laag BMI en infecties.

Het risico op een vroeggeboorte is bijna vier keer verhoogd, indien er in de obstetrische voorgeschiedenis sprake is van vroeggeboorte.

Bacteriële vaginose:

• Riekende afscheiding

• pH > 4.5

• Clue Cells

• Er ontstaat een ‘vislucht’ na toediening van KOH

• Veroorzaakt door Gardnerella vaginalis, die de pH van de vagina laten stijgen

• Het is niet geheel duidelijk of het toedienen van antibiotica de kans op vroeggeboorte verkleint

• Beleid: bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis wordt tussen de 12 en 16 weken getest op bacteriële vaginose, indien deze test positief is wordt er behandeld met antibiotica

Bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis verkleint het toedienen van progesteron gedurende de zwangerschap het risico op een nieuwe vroeggeboorte.

Theorie: door progesteron zou de uterus relaxeren.

Potentiële voorspellers voor vroeggeboorte:

• Transvaginale cervixlengte meting:

• • Funelling (ostium internum staat open) vergroot de kans op een vroeggeboorte

  • Cervixlengte is een belangrijke voorspeller bij vrouwen met een verhoogd risico, de afkapwaarde hierbij is meestal CL

• Foetaal fibronectine:

• • Bij een negatieve test is de kans op een vroeggeboorte viermaal verkleind

  • Er wordt vooral waarde gehecht aan een negatieve testuitslag voor het uitsluiten van de kans op vroeggeboorte

• Vaginaal toucher heeft geen belangrijke voorspellende waarde

Cervixcerclage: hierbij wordt er een draadje door de cervix getrokken. Indicatie hiervoor is een cervixinsufficiëntie. Dit wordt dan meestal uitgevoerd bij een volgende zwangerschap.

Cervixinsufficientie: hierbij werkt het sluitingsmechanisme van de cervix niet voldoende. Er is een sluipende ontsluiting vanaf 16 weken tot 24 weken, zonder dat er sprake is van weeënactiviteit.

Corticosteroïden toediening en weeënremming

Het brein van de foetus is zeer gevoelig voor de gevolgen van vroeggeboorte. Vaak gaan de weefsels rondom de ventrikels bloeden, waardoor een intraventriculaire bloeding kan ontstaan.

Onderscheid tussen sacculair longstelsel ofwel zakvormige longstelsel en alveolaire longstelsel met surfactant. Het alveolaire longstelsel ontstaat relatief laat in de zwangerschap.

De longrijping kan intra-uterien bepaald worden met de L/S-ratio en lamellar body count (LBC).

Antenatale corticosteroïden therapie

• Betamethason of dexamethason

• Deze passeren de placenta

• Corticosteroïden stimuleren de maturatie van vrijwel alle foetale organen

• Dit wordt gegeven bij een zwangerschapsduur van 24-34 weken met intacte vruchtvliezen en een verwachte bevalling

• Maternale bijwerkingen: deze zijn minimaal, meestal een verhoogde bloeddruk, toegenomen hartfrequentie en flushes. Behalve bij moeders met diabetes mellitus, hierbij kan er een ontregeling van de bloedsuikerregulatie ontstaan

• Het effect op de foetus ontstaat 48 uur na toediening van de 1^e injectie, tot 7 dagen hierna

Effecten van antenatale corticosteroïden therapie: verlagen het risico op RDS, beademing, intraventriculaire hersenbloeding, necrotiserende enterocolitis en infecties.

Effect van corticosteroïden op de longrijping:

• Door corticosteroïden wordt het epitheel van de bronchiolen dunner, waardoor gaswisseling makkelijker wordt.

• Stimuleren van het produceren van surfactant door type II pneumocyten

Bijwerkingen bij de foetus:

• Na toediening wordt tijdelijk minder leven gevoeld en zijn er perioden met verminderde variabiliteit in het foetale hartslagpatroon

• Geen negatieve effecten op fysieke en psychomotorische karakteristieken.

Terughoudendheid met het toedienen van meerdere courses van corticosteroïden, omdat dit een verhoogd risico geeft op gedrags- en intellectuele stoornissen (hyperactiviteit).

Partus is een samenspel van:

• Moeder: via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (= HPA-as) werkt cortisol in op de placenta. Oxytocine werkt tevens in op de placenta.

• Placenta: placentair CRH werkt in op de HPA-as van de foetus. De placenta maakt tevens prostaglandines.

Weeënremming:

• Calcium kanaal blokker (nifedipine): een bijwerking is ernstige hypotensie.

• Selectieve oxytocine antagonisten (atosiban): dit middel is een stuk duurder dan nifedipine.

Middelen die eigenlijk niet meer gebruikt worden:

• Beta-sympathicomimetica

• Prostaglandine synthetase remmers

• Calcium antagonisten

Een zwangere die in aanmerking komt voor weeënremming komt ook in aanmerking voor corticosteroïden.

Interpretatie van laboratoriumanalyse

Laboratoriumonderzoek vruchtwater

• Varentest: hierbij vertoont een druppel vruchtwater na drogen op een dekglaasje varenvormige structuren (zoutkristallen) onder de microscoop.

• Alfa-foetoprotëine

• Liley index

• L/S ratio: lecithine/sphyngomyeline ratio

• • Ratio > 2.0 betekent dat de longen rijp zijn

• LBC: cellen die lecithine produceren bevatten organellen genaamd lamellar bodies, deze komen ook in het vruchtwater terecht. De hoeveelheid lamellar bodies correleert met de rijpheid van de longen.

Preconceptioneel advies

• Leeftijd:

  • Jonge meisjes hebben een verhoogde kans op anemie

  • Nadeel van bevallen op jongere leeftijd is dat de uterus en het bekken nog niet geheel ontwikkeld zijn

• Lengte en gewicht (BMI)

• Etnische achtergrond

  • I.v.m. het vaker voorkomen van erfelijke aandoeningen zoals sikkelcelanemie, Tay-sachs bij orthodoxe joden, cystische fibrose

• Ziekte

• Medicijngebruik

• Zelfzorgmiddelen

  • NSAID’s: hebben bij zwangeren invloed op de nieren van zowel de moeder als de foetus

  • Wel vitamine D en foliumzuur

  • Niet te vele vitamine A

Intoxicaties

• Roken: verslechtert doorbloeding van placenta, dit is nadelig voor de ontwikkeling van de hersenen.

• Alcohol

• Drugs

  • Softdrugs: marihuana heeft weinig invloed op de zwangerschap, alleen het transportmiddel (nicotine) heeft nadelige effecten

  • Harddrugs

Infecties

• SOA’s

  • Hepatitis B

  • HIV

  • Chlamydia

  • Bacteriële vaginose

• Toxoplasmose: besmetting via katten, rauw vlees en ongewassen groente/fruit via faeco-orale transmissie. Complicaties: hydrocefalus, chorioretinitis, laag bloedplaatjesaantal

• Listeria: overdracht via ongewassen groenten, rauwmelkse kazen

• Kinderziektes

  • Rubella

  • Cytomegalie

  • 5^e ziekte (parvo B19)

  • Waterpokken

• Werkomgeving, ook van de partner:

  • Chemische stoffen (bijv. in kapperszaak)

  • Straling

  • (Kinder)ziektes

• Dieet

• Sport

• Huiselijk geweld

• Vaccinaties: behalve levende vaccins (zoals rubella)

College Zwangerschap en geneesmiddel

Thalidomide (softenon): wordt voorgeschreven bij misselijkheid en slaapproblemen. Het middel veroorzaakt gedurende de zwangerschap voor ernstige aangeboren afwijkingen van ledematen, hart en nieren.

Roacutane: wordt voorgeschreven bij acné. Zwangerschapspreventie i.v.m. sterke teratogeniteit.

Effecten van geneesmiddelen op het kind:

• Lichamelijke en/of mentale ontwikkeling

  • Valproaat: neuralebuisdefecten en ook mentale aandoeningen

• Groei

  • Bij hooggedoseerd, langdurig corticosteroïdgebruik kan intra-uteriene groeiretardatie optreden

• Het verloop van de zwangerschap

  • Vroeggeboorte bij gebruik van amitriptyline

• Tijdens of na de bevalling

  • ACE-remmer: effect op nieren van foetus, waardoor minder vruchtwater, wat leidt tot schedelafwijkingen, ledemaatafwijkingen of zelfs intra-uteriene vruchtdood.

Teratogeniteit: teras betekent monster en logos betekent leer. Dit wordt gedefiniëerd als alle effecten van exogene agentia op de zich ontwikkelende embryo of foetus.

Teratogenen: straling (hoge stralenbelasting), zware metalen, maternale ziekten (bijv. hypothyreoïdie), infecties (rubella, CMV, listeria), alcohol, roken en geneesmiddelen.

Het totaal aantal aangeboren afwijkingen bedraagt ongeveer 3,8-8%. Slechts een deel hiervan (ongeveer 10%) wordt veroorzaakt door geneesmiddelen.

Diethylstilbestrol werd in de jaren ’50 gebruikt om vroeggeboorte en dreigende miskramen te voorkomen. Het middel had ernstige effecten op geboren meisjes, waaronder fertiliteitsproblemen, aanlegstoornissen van de geslachtsorganen en Clearcell adenocarcinomen op jonge leeftijd.

Bekende risico’s van geneesmiddelen bij gebruik door de man:

• Sulfasalazine: verminderde spermatogenese

• Anabole steroïden en cytostatica: infertiliteit

Hierbij is er echter geen verhoogd risico op puntmutaties of chromosoomafwijkingen, dit komt waarschijnlijk door ‘survival of the fittest’, waarbij de gezonde zaadcel de eicel bevrucht en er dus niet meer aangeboren afwijkingen optreden.

• De meeste geneesmiddelen passeren de placenta voor 40-90% via diffusie, dit is afhankelijk van molecuulgrootte en lipofiliteit (hoe lipofieler, hoe makkelijker de passage).

• In de eerste 2 weken van de zwangerschap is er nog nauwelijks weefselcontact met de bevruchte eicel, let hierbij wel op de halfwaardetijd van een geneesmiddel!

• Het metabolisme door de placenta en foetus is slecht gering. De dosis die bij de foetus terechtkomt is dus vooral afhankelijk van het maternale metabolisme.

• Blootstelling is dosisafhankelijk, er bestaat een drempelwaarde voor teratogene effecten.

• In de embryonale periode (tot 8 weken) is het kind het meest gevoelig voor eventuele ontwikkelingsstoornissen.

Eerste trimester: vooral effecten op aanleg van weefsels en organen.

Tweede en derde timester: groei en uitrijping en functionele teratologie. Bij het laatste trimester moeten middelen die onttrekkingsverschijnselen kunnen geven worden vermeden. Ook middelen die de weeënactiviteit beïnvloeden moeten worden vermeden.

Tetracyclines: geven vertraagde osteogenese en verkleuring van de tanden bij gebruik in het 2^e/3^e trimester.

Fysiologische veranderingen zwangerschap:

• Maag/darmmotiliteit neemt af

• Totale plasma- en lichaamswater neemt toe met 50%

• Concentratie eiwit in plasma neemt af

• Renale klaring neemt met 50% toe

• Leverenzymactiviteit:

  • CYP2D6 en CYP3A4 activiteit neemt toe

  • CYP1A2 activiteit neemt af

Neonatale ontwenningsverschijnselen:

• Het gevolg van het direct onttrekken van de aanvoer van een bepaalde stof

• Symptomen zijn hard huilen, slecht drinken, tremoren en in ernstige gevallen insulten

• Fysiologische processen: invloed op enzymatische systemen, neurotransmitter-systemen en receptordichtheid door continue blootstelling in de zwangerschap

• Doordat de leverenzymactiviteit van de neonaat nog laag is duurt het lang voordat een middel wordt uitgescheiden

• Het desbetreffende middel wordt meestal onvoldoende overgedragen via de borstvoeding om ontrekking te voorkomen

Borstvoeding

• De hoeveelheid stof die zich in de borstvoeding bevindt is afhankelijk van de concentratie stof in het bloed van de moeder.

• Lipofiele stoffen diffunderen makkelijker naar de moedermelk

• Belangrijke factoren om op te letten zijn of het gebonden is aan albumine (albumine diffundeert niet in de moedermelk) en de halfwaardetijd

• Er zijn ook geneesmiddelen die de melkproductie kunnen remmen of juist stimuleren

Behandelen:

• Diabetes: insuline

• COPD: inhalatie

• Epilepsie: zo laag mogelijk doseren en monotherapie

• Depressie: nog niet geheel duidelijk of dit behandelt dient te worden:

  • Depressie heeft zelf ook nadelige effecten op zwangerschap

  • Het gebruik van anti-depressiva is geassocieerd met hartafwijkingen en onttrekkingsproblemen

Keuze van geneesmiddel

• Gelet op kinetiek: lokaal i.p.v. systemisch, inhalatie i.p.v. oraal, soort stof: liefst een groot niet absorbeerbaar molecuul.

College Zwangerschap, chronische aandoeningen en medicatie

Thyroïd stimulerende globulinen kunnen bij een behandelde Graves blijven circuleren, deze kunnen de placenta passeren en bij de foetus een hyperthyreoïdie veroorzaken.

Insulinebehoefte tijdens de zwangerschap neemt eerst af (honeymoon fase), hierbij lijkt het beter te gaan met de diabetes. Hierbij loopt de vrouw risico op een hypoglycaemie bij te scherpe regulatie van de diabetes.

Schildklierfunctie tijdens de zwangerschap:

• Thyroïdbindend globuline concentratie stijgt

• Hierdoor stijgen ook de concentraties T3 en T4

• T4 concentratie is daarom een betere maat om te gebruiken in de zwangerschap

Hypertensie

• Belangrijk om patiënte goed in te stellen op medicatie, voor aanvang van de zwangerschap

• ACE-remmer moet vermeden worden: iets verhoogde kans op aangeboren afwijkingen, invloed op nieren van het kind

• Methyldopa wordt het meest voorgeschreven in de zwangerschap, indien dit niet werkt kan labetolol voorgeschreven/toegevoegd worden

• Diuretica dienen te worden vermeden

• Zwangerschapscomplicaties: pre-eclampsie, HELLP-syndroom, abruptio placentae, vroeggeboorte

• Gevolgen voor het kind: groeivertraging

• Problemen bij de bevalling: vaker inleiding of sectio, iatrogene vroeggeboorte

Epilepsie

• Toename frequentie van epilepsie aanvallen in de zwangerschap

• Risico op aangeboren afwijkingen ivm gebruik van anti-epileptica: neuralebuisdefecten, cheilognatopalatoschizis, structurele hartafwijkingen

• Valproaat: sterk verhoogde kans op neuralebuisdefecten

• Tegretol: relatief weinig bijwerkingen

• Keppra en lamotrigine mogelijk ook geschikte middelen

Verplichte stof Obesitas, diabetes mellitus, schildklieraandoeningen, epilepsie en hypertensie

Obesitas en zwangerschap

Vrouwen met obesitas (BMI>30) hebben een verhoogde kans op het krijgen van een spontane miskraam. Daarbij is ook de kans op het krijgen van een kind met spina bifida verhoogd en de kans om dit bij echografie te missen. Verder neemt het risico op andere zwangerschapscomplicaties toe met de mate van obesitas. Aandoeningen betreffen onder andere zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, diabetes gravidarum en macrosomie.

Bij obesitas is ook de kans op een sectio cesaerea verhoogd, vooral op basis van een niet-vorderende ontsluiting, hierbij spelen zowel macrosomie van het kind als disfunctionele weeënactiviteit een rol. Door macrosomie wordt tevens de kans op asfyxie en schouderdystocie verhoogd. Verder bemoeilijkt het de eventuele anesthesie bij een bevalling en ook is de wondgenezing vaker gestoord dan bij mensen met een normaal BMI. Ook is het risico op DVT verhoogd, waarvan de complicaties kunnen leiden tot maternale sterfte.

Indien afvallen niet lukt kan er gebruik gemaakt worden van bariatrische chirurgie. Het moet afgeraden worden om de zwangerschap binnen 12-18 maanden na een dergelijke operatie te plannen, dit i.v.m. complicaties zoals gastro-intestinale bloedingen, bloedarmoede, intra-uteriene groeivertraging en neuralebuisdefecten.

Diabetes mellitus

Gedurende de zwangerschap stijgt de behoefte aan insuline. De insulinebehoefte stijgt door insulineresistentie, veroorzaakt door extra groei in de zwangerschap, en door insulineresistentie, veroorzaakt door verschillende zwangerschapshormonen (progesteron, oestrogeen, cortisol). Wanneer de zwangerschap vordert verdubbelt de insulineproductie uiteindelijk. De glucosedrempel van de nieren wordt verlaagd, waardoor er glucose in de urine kan worden gevonden, dit is een fysiologisch proces.

Vrouwen met DM type 1 of 2 hebben een verhoogde kans op een kind met congenitale afwijkingen (cardiaal en neuralebuisdefecten) en macrosomie. Voor de moeder is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van orgaanschade, bijvoorbeeld nefropathie of retinopathie. Ook zwangerschapcomplicaties zoals pre-eclampsie, intra-uteriene vruchtdood en infecties komen vaker voor.

De kans op mogelijke complicaties kan verkleind worden door de bloedsuikers van moeder in de maanden voor de zwangerschap zo goed mogelijk te reguleren. Omdat orale antidiabetica mogelijk teratogeen zijn, moet preconceptioneel overgeschakeld worden op insuline.

Prenatale controles

De zwangere met DM dient gecontroleerd te worden door internist en gynaecoloog, ook de oogarts moet tijdens de zwangerschap geconsulteerd worden. In het algemeen verslechtert retinopathie gedurende de zwangerschap, ook kan de zwangerschap invloed hebben op de nierfunctie bij pre-existente nefropathie. Ook zal de insulinebehoefte gedurende de zwangerschap enorm stijgen.

Daarnaast dient de groei van de foetus goed vervolgd te worden i.v.m. de kans op foetale groeivertraging of macrosomie.

Partus

Indien het geschatte gewicht >4500 g bedraagt, dient een primaire sectio caesarea overwogen te worden. Gedurende de bevalling is het van belang de maternale bloedsuikers goed te reguleren, er wordt gestreefd naar plasmaglucosewaarden van 4-8 mmol/l. Door macrosomie wordt er vaker een vaginale kunstverlossing of sectio caesarea uitgevoerd. Daarbij moet de neonaat post partum vaak op de kinderafdeling opgenomen worden i.v.m. de hoge kans op hypoglycaemie.

Na de partus daalt de insulinebehoefte bij de kraamvrouw en moet er worden gewaakt voor een hypoglycaemie.

Schildklieraandoeningen

Het volume van de schildklier neemt toe gedurende de zwangerschap, dit komt door een stijging van de concentratie thyroid-binding globuline (transporteiwit voor schildklierhormoon), een relatieve afname van beschikbaar jodium door o.a. gestegen nierklaring en overstimulatie van de schildklier door andere hormonen (hCG).

Hypothyreoïdie

Primair kan hypothyreoïdie het gevolg zijn van de ziekte van Hashimoto, maar het kan ook secundair ontstaan na behandeling van hyperthyreoïdie, jodiumgebrek of schildklierchirurgie. Symptomen zijn onder andere anovulatie, vermoeidheid, lethargie, obstipatie, haaruival en spierkrampen. Zwangerschapscomplicaties die vaker optreden zijn pre-eclampsie, solutio placentae, intra-uteriene vruchtdood en groeiretardatie. Door schildklierhormoon goed te suppleren ontstaan deze complicaties minder vaak.

Levothyroxine kan tijdens zwangerschap en kraambed gegeven worden, de dosering zal hierbij in de loop van de zwangerschap met ongeveer 30% moeten worden verhoogd. De schildklierfuncties moeten daarbij goed gecontroleerd worden.

Hyperthyreoïdie

In de meeste gevallen betreft het bij hyperthyreoïdie de ziekte van Graves. Symptomen zijn onder andere palpitaties, gewichtsverlies, exophthalmus, tachycardie en nervositas. Een thyreotoxische crisis is een zeldzame complicatie gedurende de zwangerschap, het kan echter wel door de partus geluxeerd worden. Een thyreotoxische crisis kenmerkt zich door koorts, tremor, palpitaties, braken, diarre, dehydratie, delier en ten slotte coma en kan levensbedreigend zijn.

Spontane abortus, pre-eclampsie, solutio placentae, vroeggeboorte en groeiretardatie komen vaker voor bij hyperthyreoïdie. Door goede behandeling van de hyperthyreoïdie kan de kans op deze complicaties worden verkleind.

Hyperthyreoïdie moet bij voorkeur voor de zwangerschap behandeld worden, omdat thyreostatica de placenta kunnen passeren. Er wordt gedurende de zwangerschap dan ook gestreefd een zo laag mogelijke dosering te geven, bij voorkeur wordt pylthiouracil gegeven, omdat thiamazol en carbimazol foetale afwijkingen kunnen veroorzaken.

Er kan een foetale of neonatale thyreotoxicose optreden, doordat TSH-receptorantistoffen de placenta kunnen passeren. Meestal doet dit zich voor in het kraambed, maar het kan ook intra-uterien optreden, waarbij het zich dan uit met tachycardie, waardoor de foetus decompenseert. Bij foetale thyreotoxicose moet de moeder behandeld worden met thyreostatica, een daaropvolgende hypothyreoïdie van de moeder kan behandeld worden met thyreomimetica.

Alle thyreostatica gaan over in de borstvoeding, pylthiouracil het minst.

Epilepsie

Er bestaan verschillende vormen van epilepsie, die onder andere veroorzaakt kunnen worden door structurele afwijkingen, metabole aandoeningen, drugs- en alcoholontrekking, infecties en cerebrovasculaire accidenten. Tijdens de zwangerschap moet altijd een eclamptisch insult worden uitgesloten. Een status epilepticus kan ernstige gevolgen hebben voor zowel moeder als foetus en dient dan ook agressief behandeld te worden, de perinatale sterfte bij een status wordt op 50% geschat.

Bij ongeveer 1/3^e van de patiënten stijgt de aanvalsfrequentie, bij de overige patiënten daalt deze of blijft gelijk. Hoe minder aanvallen er optreden voor de zwangerschap, des te kleiner de kans op verergering hiervan gedurende de zwangerschap, goede leefregels en slaaphygiëne zouden hierbij mogelijk van belang zijn. Tijdens of binnen 24 uur post partum treden het vaakst aanvallen op.

Waarschijnlijk komen zwangerschapscomplicaties niet vaker voor bij vrouwen met epilepsie, wel treden er vaker congenitale afwijkingen op door het gebruik van anti-epileptica. Met name natriumvalproaat/valproïnezuur dient te worden vermeden. Het beste is om gedurende de zwangerschap monotherapie te geven in de laagste effectieve dosering. De dosering dient te worden vervolgd door bepaling van serumspiegels, deze dienen minimaal elk trimester en in de maand voor de partus plaats te vinden. Het beste is om de dosering over enkele giften per dag te laten plaatsvinden. Daarnaast dient suppletie met foliumzuur plaats te vinden.

Indien leverenzyminducerende middelen voorgeschreven worden dient in de laatste maand van de zwangerschap extra vitamine K (1dd10mg) gegeven te worden en direct post partum moet de pasgeborene 1 mg vitamine K toegediend krijgen. Anti-epileptica vormen geen contra-indicatie voor het geven van borstvoeding.

Hypertensie

Chronische hypertensie is hypertensie die voor de 20^e week van de zwangerschap wordt vastgesteld. De prevalentie varieert per populatie van 0,5 tot 25%. Omdat bij veel vrouwen de bloeddruk pas voor het eerst wordt gemeten tijdens de zwangerschap, komt dit dan vaak aan het licht.

Vrouwen met chronische hypertensie hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van hypertensieve zwangerschapscomplicaties t.o.v. vrouwen met een normale bloeddruk.

De diagnose chronische hypertensie wordt gesteld bij een herhaalde systolische bloeddruk van 140 mmHg of hoger en/of een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of hoger.

Indien de diagnose hypertensie wordt gesteld vindt er aanvullende diagnostiek plaats o.b.v. eventuele andere klachten van de patiënt. Bij essentiële hypertensie kan worden volstaan met een oriënterend labonderzoek en een ECG, ook moet er worden gelet op een eventuele positieve familie-anamnese.

Ernstige hypertensie (170/110 mmHg) wordt altijd behandeld. Milde tot matige hypertensie, met een systolische bloeddruk van 140-170 en/of een diastolische druk van 90-110, wordt behandeld indien er andere risicofactoren aanwezig zijn, zoals diabetes, obesitas of structurele vaatafwijkingen.