Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hypertensie en de nieren

(Kumar en Clark Clinical Medicine hoofdstuk 12: Hypertension and the kidney)

Hypertensie

Hypertensie kan zowel de oorzaak als het gevolg zijn van renale hypertensie. Vaak is het moeilijk dit verschil te zien op basis van klinische symptomen. Het mechanisme wat verantwoordelijk is voor de normale regulatie van de arteriële bloeddruk en de ontwikkeling van essentiële primaire hypertensie is niet bekend. Een basisconcept is dat de lange-termijn regulatie van de arteriële druk gerelateerd is met de mogelijkheid van de nieren om zout uit te scheiden. Dit leidt tot een normale zoutbalans, een extracellulair volume en een normaal bloedvolume. Uit deze theorie is af te leiden dat de nieren betrokken zijn bij het reguleren van de bloeddruk. Ditzelfde is af te leiden uit het feit dat patiënt in het eind-stadium renaal falen door hypertensie na het ontvangen van een donornier weer normotensief worden.

Een van de velen factoren die betrokken zijn bij de pathologie van hypertensie in de nieren is het totaal aantal nefronen, welke gereduceerd is bij patiënten met hypertensie. Een gereduceerd aantal nefronen leidt tot een groter glomerulair volume en dus tot glomerulaire hyperfiltratie. Het is nog niet bekend wat de oorzaak is van deze nefronreductie.

De pathofysiologie van goedaardige essentiële hypertensie verloopt als volgt:

• In de kleine vaten en arteriolen verdikt de interne elastische lamina en wordt de vaatwand gehyaliniseerd.
• In de grote vaten vindt ook concentrische reduplicatie plaats van de interne elastische lamina en de endotheliale proliferatie produceert als het waren een ‘uien huid’.
• De grootte van beide nieren neemt af.
• De proportie van sclerotische glomeruli neemt toe.

Ernstig renaal falen door hypertensie is uitzonderlijk bij blanke mensen (1 op de 10.000) maar komt vaker voor bij zwarte mensen. Dit kan komen door overdiagnostiek, slechter gebruik van medicatie of een hogere incidentie van hypertensie.

De pathofysiologie van kwaadaardige-fase hypertensie verloopt als volgt:

• Arteriolaire fibrinoid necrosis vindt plaats, waarschijnlijk als gevolg van plasma wat binnenkomt in de media van een vat door scheurtjes in de intima. Dit is vooral te zien in afferente glomerulaire arteriolen.
• Fibrine depositie in kleine vezels is meestal geassocieerd met thrombocytopenie en rode-bloedcel fragmentatie (microangiopatische haemolytische anemie).

Als de behandeling van goedaardige en kwaadaardige hypertensie begint voordat de nieren hierbij betrokken zijn, is de prognose voor de renale functie goed. Stabilisatie en verbetering van de renale functie door het genezen van de intrarenale arteriolaire laesies en door het genezen van microangiopatische haemolysis is een effectieve behandeling voor kwaadaardige hypertensie. De patiënten moeten levenslang vervolgd worden. Ook kunnen er ACE-remmers worden gegeven ter behandeling van de hypertensie. Deze hebben een hogere  efficiëntie dan beta-blokkers. Ook calcium-kanaal blokkers, zoals amlodipine kunnen gegeven worden, maar deze hebben een negatief inotroop effect en kunnen hartfalen veroorzaken.

Hypertensie kan in de nieren gecompliceerd verlopen en leiden tot renale ziektes zoals chronische glomerulonephritis, bilaterale reflux nefropathie en polycystische ziekten. Deze nierziekte als gevolg van hypertensie worden veroorzaakt door twee hoofdmechanismen:

• Activatie van het renine-angiotensine-aldosteron systeem.
• Retentie van zout en water wat het gevolg is van een toename van de excretoire nierfunctie. Dit leidt tot een toename van het bloedvolume en geeft dus ook een toename van de bloeddruk.

Goede behandeling van de hypertensie is essentieel om verdere renale schade te beperken. Hiervoor is een ACE-remmer het meest geschikte medicijn.

Hypertensie of renale arterie stenose leidt tot renale ischemie. Renale ischemie resulteert in de reductie van de druk in de afferente glomerulaire arteriolen. Dit leidt tot een toename in de productie en afgifte van renine door het juxtaglomerulaire apparaat. Renine stimuleert de afgifte van angiotensine II (een vasoconstrictor). Angiotensine II zorgt voor vasoconstrictie maar hiernaast ook nog voor upregulatie van het NADPH oxidase enzym waardoor superoxide nitric oxide (een vasodilatator) downreguleert. Dit leidt tot een reductie in de vasodilatie activiteit en dus ook tot hypertensie.

Bij renale arterie stenose is de renale perfusie gereduceerd waardoor het nefron een signaal afgeeft om water en zout te reabsorberen. Hierdoor wordt urine van een ischemische nier meer geconcentreerd en heeft een lager zoutniveau dan urine van de controlaterale gezonde nier. De kreatinine klaring is verlaagt bij een ischemische nier.

Renale arterie stenose kan veroorzaakt worden door twee pathologische processen:

• Fibromusculaire ziekte: deze ziekte is in te delen in vier types; mediale fibroplasie, perimediale fibroplasie, intimale fibroplasie en mediale hyperplasie. Deze eerste twee typen hebben een goede prognose, de laatste twee hebbe vaak een progressief beloop. Mediale hyperplasie is zeldzaam en komt voor bij jonge vrouen met een hoge bloeddruk maar met een goede renale functie. De behandeling van deze ziekte is angioplastiek en geeft een goede prognose.
• Artherosclerotisch renovasculaire ziekte: dit is een veel voorkomende oorzaak van hypertensie en chronische nierziekte als gevolg van ischemische nefropathie. De incidentie neemt tot met de leeftijd en is vaak geassocieerd met andere ischemische processen. Vaak zijn de patiënten asymptomatisch. De consequenties van ARVD zijn naast hypertensie, zoutretentie, proteinurie and een verlaagde GFR.

Alle patiënten met ARVD moeten medicamenteus behandeld worden met een combinatie van aspirine, statines en optimale controle van de bloeddruk.  

De prognose van ARVD is slecht, ook door de vaak aanwezige co-morbiditeit en de patiënten hebben vaak gegeneraliseerde endotheliale disfunctie. De vijf-jaars overleving is 18% in patiënt met eind-stadium renaal falen als gevolg van ARVD.

De behandeling van beide ziektes zijn het corrigeren van de hypertensie en het verbeteren van de renale perfusie en excretie functie. Verder kan de stenose worden verholpen met angioplastiek, reconstructieve vasculaire chirurgie of een nefrectomie. Indicaties voor revascularisatie is een vat met een stenose van meer dan 75%.

Er kan op meerdere manieren gescreend worden voor renovasculaire ziekte:

• Radionuclide studies: deze kunnen verminderde renale perfusie aantonen.
• Doppler ultrasound: deze methode is heel sensitief. Het geeft informati over de intrarenale vasculaire weerstand.
• Magnetische resonance angiography: MRA kan gebruikt worden voor het visualiseren van renale arteriën.
• Spiraal CT-scan: deze methode is minder duur dan MRA maar stelt de patiënt bloot aan ioniserende straling.
• Renale arteriography: dit is de gouden standaard voor de diagnose van renale arteriële ziekte.

 Systemische sclerosis is een ziekte waarbij interlobulaire renale arteriën intima verdikking en fibrinoid veranderingen vertonen door maligne hypertensie. De pathogenese is onbekend en steroid of immunusuppressieve therapie heeft geen toevoegde waarde. Er kunnen geen ANCA’s worden aangetoond in het serum. ACE-remmer kunnen wel helpen bij de behandeling. 50% van de patiënten met systemisch sclerosis heeft tijdelijk dialyse nodig.

Other vascular disorder of the kidney

Andere vasculaire ziektes van de nieren zijn:

• Renale arteriële occlusie: dit ontstaat door trombose die vaak ontstaat door embolisatie of atriumfibrilleren. Intra-arteriële trombolytische therapy is de standaard behandeling en geeft gemengde resultaten.
• Cholesterol embolisatie of athero-embolische renale ziekte: ook deze ziekte kan leiden tot plaques en trombose.
• Renale vene thrombose: patiënten met het nefrotisch syndroom of een renaal cel carcinoom hebben hier een hoger risico op. Behandeling is anti-coagulatie.

Acute kidney injury

De term acuut nierfalen wordt gedefineerd als een abrupte afname in parenchymale renale functie over een periode van dagen of weken. Klinisch uit zich dit in uremia. Ook oligurie komt vaak voor. Acuut nierfalen is een medische noodsituatie. Omdat het soms moeilijk is het onderscheid te maken acuut en chronisch nierfalen wordt de RIFLE classificatie gebruikt. Deze classificatie kan een indicatie geven van de renale schade en geeft een voorspeling over de mortaliteit. Ongecompliceerd acuut renaal falen heeft een mortaliteit lager dan 5-10%. Acuut renaal falen met systemisch orgaanfalen heeft een mortaliteit van 50-70%.

Acuut renaal falen leidt tot een reductie van de excretie van ureum waardoor verhoogd serum ureum ontstaat (uraemie). Dit kan verdeelt worden in prerenaal, renaal of postrenaal. 

Prerenale uraemie ontstaat door een aangetaste functie van de nieren. Dit kan komen door hypovolumie, hypotensie, hartfalen of vasculaire aandoeningen. Normaal vangt de nier dit op door zogenoemde ‘autoregulatie’, maar soms lukt dit de nier ook niet. ACE-remmers en NSAID’s verhogen de kans op het ontwikkelen van prerenale uraemie. De behandeling van prerenale uraemie richt zich vooral op het aanpakken van de prerenale oorzaak.

Postrenale uraemie is het resultaat van een obstructie in de urinewegen.

Renale uraemie kan veel oorzaken ten grondslag hebben liggen. De meeste voorkomende oorzaak is acute renale tubulus necrose, maar ook vasculiteit, geaccelereerde hypertensie, cholesterol embolie en haemolytische uraemische syndroom kunnen leiden tot renale uraemie en zo tot acuut renaal falen.

Acute tubulus necrose komt vaak voor en is meestal het gevolg van renale ischemie of renale toxines (denk hierbij ook aan medicijnen als aminoglycosides, lithium en platinum derivaten). Er zijn meerdere factoren betrokken bij de ontwikkeling van ATN:

• Intrarenale microvasculaire vasoconstrictie: deze vasoconstrictie wordt veroorzaakt door een toename van afgifte van endotheline, adenosine, thromboxane A2, leukotrienes en sympatische zenuwactiviteit. In tegenstelling tot een toename van de vasoconstrictie wordt de vasodilatatie juist gereduceerd. Er wordt minder NO, prostaglandines, acetylcholine en bradykinine afgegeven. Doe toename van leukocyt-endotheliale adhesie leidt ook tot een hogere intrarenale vasculaire constrictie.
• Tubulus cel schade: ischemische schade leidt tot celdood door necrose en apoptose.
• Tubulus cellulair herstel: tubulair cellen hebben de capaciteit tot snel herstel en reversibiliteit. Meerderer groeifactoren zorgen hiervoor.

Ischemische schade die leidt tot ATN ontstaat door verminderde glomerulaire filtratie door een paar mechanismes:

• Glomerulaire contractie reduceert het oppervlak wat beschikbaar is voor filtratie. Deze contractie wordt veroorzaakt door vasoconstricie van de afferente arteriolen door een toegenomen vloeistofaanbod aan de macula densa. Dit verhoogde aanbod ontstaat door verhoogde zoutabsorptie in de proximale tubuluscellen, door verlies van de celpolariteit.
• Teruglekken van filtratie in de proximale tubuli door functieverlies van tubulaire cellen.
• Obstructie van tubuli door debris van ischemische tubulaire cellen.

Het verloop van ATN loopt zeer uiteen. Herstel van renale functie vindt meestal plaats na 7 tot 21 dagen. In de herstelfase  blijft de GFR laag terwijl de urine afscheiding toeneemt. Op dit moment is er nog geen behandeling voor sneller herstel.

Bijkomende verschijnselen bij ATN zijn vaak hyperkalaemie (na trauma door spierschade), metabole acidos, hyponatremie, pulmonair oedeem en hypocalcaemie. 

Symptomen van uraemie zijn anorexie, misselijkheid, braken en pruritus. Dit kan zelf overgaan in een comateuze toestand. Ook kunnen er bloeddingen optreden.

Noodsituaties ten aanzien van ATN zijn:

• Hyperkalaemie: dit kan leiden tot hartritmestoornissen en is vaak het gevolg van een acidose. Correctie van de acidose met natriumbicarbonaat zal ook het serumkalium verlagen, maar is niet gewenst als de patiënt overvult is. Er moet dan dialyse of heamofiltratie plaatsvinden.
• Pulmonair oedeem: wordt behandelt met intraveneus furosemide, dialyse of haemofiltratie.
• Sepsis: infecties dienen meteen behandeld te worden waarbij moet worden uitgekeken voor nefrotoxisch drugs.

Dialyse en heamofiltratie kan in sommige gevallen noodzakelijk zijn. Er kan gekozen worden voor continue renale replacement treatmet (CRRT). Het bloed wordt dan gefilterd door gebruik te maken bloeddruk en bloedflow van de patiënt wat op deze manier door een filter wordt gepompt. Ook kan gekozen worden voor peritoneaal hemolyse. Hierbij wordt het peritoneaal gebruikt als filter.

Het aantal patiënten met acuut renaal falen op de intensive care neemt toe. Veel van deze patiënten hebben multiple orgaanfalen, sepsis of beide, geassocieerd met cardiovasculaire instabiliteit. Op de intensive care worden deze patiënten beter gevolgd  en kan er sneller en makkelijker gehandeld worden omdat de patiënt al ingangen heeft in het lichaam om vloeistof/medicatie toe te dienen. Bij patiënten met al deze problemen treedt vaak het acute respiratoire distress syndroom op (ARDS). Ook anemie treedt vaak op en wordt behandeld met bloedtransfusies.

Wanneer na 1 tot 3 weken de renale functie verbeterd  (urine flow neemt toe) kan de dialyse of heamofiltratie gestopt worden.

Door de renale hypoperfusie treedt vaak ook glomerulosclerose op. De cortex van de nier bevat veel minder regeneratiecapaciteit dan de medulla (hierin zitten de tubuli) waardoor hier na hypoperfusie vaak irreversibele necrose optreedt. Ook kan er na ATN ‘contrast nefropathie’ optreden. Dit ontstaat na het doen van een nieronderzoek met nefrotoxische contrastvloeistof. Als preventie kan hiervoor voor het inspuiten van het contrastmiddel pre-hydratie therapie gegeven worden met 0,9% NaCl. Ook N-acetylcysteine gegeven 48 uur voor het onderzoek is effectief gebleken.

Chronic kidney disease

Chronisch nierfalen wordt omschreven als een lang bestaande, progressieve vermindering van de renale functie. Dit kan veel verschillende oorzaken hebben.

Bij de anamnese moet altijd naar het volgende gevraagd worden:

• Hoe lang bestaand de symptomen al?
• Medicatie
• Medische voorgeschiedenis
• Eerdere uitingen van nierproblemen
• Familie-anamnese van renale ziekte

Symtomen ten gevolgen van een verminderde nierfunctie doen zich vaak pas voor bij een serum ureum >40 mmol/L en kunnen zijn: algemene malaise, minder energie, verminderde eetlust, slaapproblemen, nocturie en polyurie, geelzucht, misselijkheid, braken, diarree, polyneuropathie, restless legg syndroom, botpijn, perifeer of pulmonaal oedeem, anemie, amenorrhoe, erectiele disfunctie. In een latere fase (serum urem >50 mmol/L) kan hier ook nog mentale sloomheid, toevallen en myclonische bewegingen bijkomen.

Tijdens het lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen gedaan worden:

• Anemie: pallor, kortademigheid, loomheid.
• Centraal zenuwstelsel: confusies, coma
• Cardiovasculair systeem: pericarditis, hypertensie, perifere vasculaire ziekten, hartfalen.
• Renaal: nocturie, polyurie, zout- en waterretentie, oedeem.
• Renale osteodystrofie: spierzwakte, botpijn, hyperparathyroïdisme, osteosclerose.
• Polyneuropathie
• Endocrien: amenorrhoe, erectiele disfunctie, onvruchtbaarheid
• Gastro-intestinaal: anorexie, misselijkheid, braken, diarree
• Huid: pigmentatie, pruritus
• Bloedplaatjes: epitaxis, blauwe plekken

Ook de urine kan veel zeggen over de aard van het chronische nierfalen:

• Haematurie: is een indicatie voor glomerulonefritis.
• Proteinurie: een hevige proteinurie pleit voor een glomerulaire oorzaak. Een licht proteinurie kan ook het gevolg zijn van een urineweginfectie.
• Urine kweek

Als de urine onder de microscoop wordt bekeken kan het volgende gezien worden:

• Witte bloedcellen: pleit vaak voor een urineweginfectie.
• Eosinofilie: is sterk suggestief voor een allergische tubulointerstitiële nefritis of cholesterol embolie.
• Casts: granulaire casts zijn een indicatie voor een actieve renale ziekte. Rode bloedcel casts zijn suggestief voor een glomerulonefritis.
• Rode bloedcellen: kunnen overal vandaan komen.

Biochemisch kan men het volgende onderzoeken:

• 24- uurs creatinine
• Elektrolyten > vooral de natriumconcentratie in de urine kan vaak veel zeggen.
• Elektroferese en immunofixatie > noodzakelijk om lichte ketens te detecteren.

Haematologische bevindingen:

• Eosinofilie: kan suggestief zijn voor vasculitis, allergische tubulointerstitiële nefritis of cholesterol embolie.
• Gefragmenteerde rode bloedcellen en/of thrombocytopenie: kan suggestief zijn voor intravasculaire haemolysis, haemolytische ureum syndroom of thrombotische thrombocytopenische purpura.
• Test voor sikkelcel anemie.

Immunologische bevindingen:

• Complement componenten: SLE, post-streptococcen glomerulonefritis, crygoglobulinaemie.
• Autoantibody screening: SLE, scleroderma, Wegener’s granulomatosis, microscopische polyangiitis en Good-Pasture's syndroom.
• Antilichamen tegen streptococcen antigenen: post-streptococcen glomerulonefritis.
• Antilichamen tegen hepatitis B en C
• Antilichamen tegen HIV

Radiologie:

• Echo: elke patiënt moet dit eigenlijk ondergaan om nierstenen uit te sluiten.
• CT: ook nuttig voor de diagnose van retroperitoneale fibrose of andere oorzaken van urinewegobstructies.
• MRI: vooral gebruikt bij renovasculaire ziekten.
• Intraveneus urografie
• Renale biopsie: dit moet bij elke patiënt met onverklaarbaar renaal falen gedaan worden tenzij er een sterke contra-indicatie is.

Nierstenen

(Kumar and Clark hoofdstuk 12: renal calculi and nephrocalcinosis)

Risicofactoren om nierstenen te krijgen
De wereldwijde kans om ooit nierstenen te krijgen is 10%, meestal is dit in de hogere urinewegen. Er zijn verschillende soorten stenen, de meest voorkomende zijn calciumoxalaat en -fosfaat. Het komt dubbel zoveel voor bij vrouwen als bij mannen en is vaak een terugkerend probleem: 50% van de patiënten krijgt er binnen 10 jaar opnieuw last van. Steenvorming (nephrolithiasis) geeft een verhoogd risico op onder andere botziektes, hypertensie en myocardinfecties.
Steenvorming wordt bij gezonde mensen geremd door stoffen in de urine, maar bij bepaalde chemische omstandigheden of bij hogere concentratie van de urine kunnen zich toch stenen vormen, net als bij afwezigheid van deze steenvorming-remmende stoffen. Ook hypercalceïmie kan bijdragen aan steenvorming. De oorzaken van hypercalceïmie zijn onder andere primaire hyperparathyreoidie, vitamine D ingestie en sarcoïdose. Hypercalceïmie leidt tot hypercalciuria (teveel calcium in de urine). Dit kan naast door hypercalceïmie ook worden veroorzaakt door een sterk verhoogde calciuminname of excessieve calciumresorptie van het skelet zoals bij immobilisatie, en het kan idiopathisch zijn. De meeste mensen met nierstenen hebben echter geen hypercalciuria.
Hyperoxaluria, teveel oxalaat in de urine, wordt meestal veroorzaakt door een autosomaal recessieve aandoening en is een grotere risicofactor om nierstenen te krijgen. Doordat er veel calciumdeposities in de nieren neerslaan, is de prognose  van deze aandoening niet gunstig. Verder kan het oxalaat verhoogd zijn door een verhoogde inname (oxalaat zit onder andere in spinazie, rabarber, thee en chocolade) of door gastrointestinale aandoeningen zoals de ziekte van Crohn.
Urinezuurstenen komen in sommige delen van de wereld, zoals in Israël, erg veel voor. Deze ontstaan onder andere door uitdroging en bij verschillende darmaandoeningen.

Sommige stenen ontstaan door een urineweginfectie, dit is dan omdat het organisme dat de infectie veroorzaakt het urea hydrolyseert en de hierbij vrijgekomen ammonium ionen aan fosfaat binden. 
 

Er zijn een aantal ziektes die de kans op nierstenen verhogen, hieronder vallen polycysteuze nierziekte, medullaire sponsnieren (dilatatie en stasis in de verzamelbuizen) en renale tubulaire acidose. Ook sommige medicijnen, waaronder diuretica, verhogen de kans op het krijgen van nierstenen.
Soms kan een niersteen veranderen in een blaassteen, maar blaasstenen kunnen ook uit zichzelf ontstaan bij een obstructie van de urine-flow of door een vreemd lichaam (zoals een katheter).

Klinisch beeld van nierstenen
Veel nierstenen geven geen klachten, als er wel klachten zijn dan staat pijn vaak op de voorgrond. Deze kan scherp of dof zijn, constant, intermitterend of koliek en straalt uit naar de flank en de fossa iliaca. Vochtinname en beweging maken de pijn erger.
Bij het lichamelijk onderzoek worden de cornea onderzocht op calcificaties en wordt naar tophi, artritis en sarcoïdose gekeken.
Het aanvullend onderzoek is een cultuur van de urine, serum urea-, electrolyten-, creatinine- en calciumconcentratie, een X-abdomen en een CT-KUB (kidney, urea, bladder). De CT mist minder stenen dan de echo en wordt tijdens een periode van pijn gemaakt. Gemengde infectieve stenen worden op de CT nog wel gemist, de rest wordt gezien.
 

Behandeling van nierstenen
De primaire behandeling is pijnstilling met een NSAID. Stenen met een diameter onder de 0,5 cm passeren vanzelf. Als dit niet gebeurt, worden alphablockers gegeven om de passage op gang te brengen. Stenen met een diameter boven 1 cm worden urologisch of radiologisch verwijderd, bijvoorbeeld met ESWL (extracorporale shock wave lithotripsy).
Follow-up
De follow-up is vooral bij oudere patiënten belangrijk. Het bestaat uit:

• Renale imaging
• Urinekweekjes
• Chemische analyse van eerdere stenen
• Serum calciumconcentratie
• Serum uraatconcentratie
• Plasma bicarbonaat (is verlaagd bij tubulaire acidose)
• Een screening voor cysinuria
• Urine calcium-, oxalaat- en urinezuuroutput.

Het voorkomen van nierstenen
Het belangrijkste is om voldoende vloeistof binnen te krijgen, het liefst 2 tot 2,5 liter per dag. Het is niet nodig om een calciumrestrictie op te leggen, maar hyperconsumptie van oxalaat moet wel voorkomen worden. Eventueel kan een thiazide worden gegeven om de calciumexcretie te beperken. Tegen gemengde infectie stenen kunne profylactische antibiotica worden gegeven. Tegen urinezuurstenen kan allopurinol worden gegeven. Bij cystine stenen moet de vochtinname verhoogd worden naar 5 liter per 24 uur, er moet 's nachts ook minstens een liter worden gedronken. Ook kan de patiënt kiezen om penicillamine te slikken, maar daar zitten bijwerkingen als jeuk en immuun-glomerulonefritis aan vast. Bij de autosomaal recessieve oxalaataandoeningen ka pyridoxine helpen, maar meestal werken alleen een verhoogde vochtinname en verminderde oxalaatinname.

Nefrocalcinose
Nefrocalcinose is de calcificatie van het renale parenchym en is radiologisch detecteerbaar. Het geeft risico op hypertensie en cysteuze nierziekte. Het kan onder andere veroorzaakt worden door hypercalciëmie en hyperoxaluria, waardoor calciumoxalaat neerslaat.

Acuut en chronisch nierfalen (AKI)

(Kumar and Clark hoofdstuk 12: Acture kidney injury en Chronic kidney disease)

De definitie van acuut nierfalen is een abrupte verslechtering in de parenchymale nierfunctie, wat meestal reversibel is over een periode van dagen of weken. Oligurie is een verminderde uitscheiding van de urine en een typisch kenmerk van acuut nierfalen. Een afgenomen nierfunctie leidt tot uremie, een toegenomen hoeveelheid ureum in het bloed. Het onderscheid tussen acuut en chronisch nierfalen kan niet worden gemaakt op basis van de uremie. De incidentie van patiënten met acuut nierfalen is toegenomen. De uitkomst van patiënten met acuut nierafalen is erg variabel. Bij een ongecompliceerd acuut nierfalen, hebben patiënten een goede prognose met een mortaliteit van onder de 5-10%. Bij gecompliceerd nierfalen is de kans op mortaliteit tussen de 50-70%. Acuut nierfalen in combinatie met sepsis geeft nog een veel slechtere prognose.

Uremie
Een toegenomen ureum concentratie (uremie) wordt onderverdeeld in pre-renaal, renaal en postrenaal.

• Bij pre-renale uremie is er een afgenomen perfusie van de nieren met bloed. Dit resulteert in hypovolumie, hypotensie, afgenomen pompfunctie van het hart of door een vasculaire ziekte met een verminderde renale bloedflow. Een afgenomen renale perfusie leidt tot een daling in de glomerulaire filtratie. Alle oorzaken van een pre-renale uremie leiden tot parenchymale nierschade en de tot de ontwikkeling van acuut nierfalen.
• Post-renale uremie wordt veroorzaakt door een obstructie in het urinaire stelsel. Het screenen van een obstructie gaat via renale ultrasonografie.
• Een renale uremie is de meest voorkomende oorzaak door renale tubulaire necrose. De renale tubulus raken acuut verstopt door kristallen.

Acute tubulaire necrose komt veel voor en vooral bij patiënten die in het ziekenhuis opgenomen zijn. Het ontstaat meestal door renale ischemie maar het kan ook veroorzaakt worden door direct renale toxinen die bijvoorbeeld in medicijnen zitten (zoals aminoglycosides). Het doel van de behandeling van een patiënt met acute tubulaire necrose is om hem of haar in leven te houden totdat spontaan herstel van de nierfunctie optreedt.

Pathogenese
Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn bij het onstaan van acute tubulaire necrose. Hieronder staan drie mechanismen;

• Intrarenale microvasculaire vasoconstrictie
• Tubulaire celschade
• Herstel tubulaire cellen

De intrarenale microvasculaire vasoconstrictie ontstaat door activatie van endothelin, adenosine, thromboxane A2, leukotrienen en sympatische zenuwactiviteit. Schade aan de tubulaire cellen ontstaat door een uitputting van het opgeslagen ATP, waardoor er necrose en apoptose optreedt. Bij acute tubulaire necrose is de bloed flow erg afgenomen, met name in de renale cortex. Ischemische tubulaire schade komt door een afname in glomerulaire filtratie.

Biochemische kenmerken
De snelheid waarmee de serum ureum en creatinine concentraties toenemen, is afhankelijk van de hoeveelheid weefsel dat wordt afgebroken door de individuele patiënt. Dit zal toenemen bij de aanwezigheid van trauma, sepsis of door chirurgie.

Het onderscheid tussen acute en chronische uremie hangt af van de geschiedenis van de patiënt, de duur van de symptomen en de voorafgaande urinalyse of afgenomen renale functie. Een snelle verandering van de serum ureum en creatinine in een korte tijd is kenmerkend voor acute uremie.

Chronisch nierfalen
Chronisch nierfalen is lager dan drie maanden, meestal progressieve, afname van de nierfunctie. De meest voorkomende oorzaak van glomerulonefritis in Afrika is malaria. Schistosomiasis een ook een veel voorkomende oorzaak van chronisch nierfalen, dit ontstaat door een obstructie van het urinairestelsel. Een hoge prevalentie van chronisch nierfalen wordt vooral gezien bij oudere patiënten. In het vroege stadium van chronisch nierfalen zijn de klachten meestal asymptomatisch.

Symptomen die later ontstaan bij chronisch nierfalen zijn onder andere:

 - algehele malaise en verlies van energie
- verminderde eetlust
- insomnia (slapeloosheid)
- jeuk
- misselijkheid, overgeven en diarree
- benen die moe zijn
- botpijn door een metabolische bot ziekte
- symptomen van water en zout retentie, zoals oedeem
- anemie
 

Onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek kunnen er tekenen worden gevonden van een onderliggende ziekte die chronisch nierfalen kunnen veroorzaken. Dit zijn onder andere; cutaneuze vasculitische leasies, retinopathie bij patiënten met diabetes, bewijs voor een perifere vasculaire ziekte wat geassocieerd wordt met een stenose van de renale arterie of spina bifida of andere oorzaken van een neurogene blaas (is een niet goed werkende blaas door beschadiging van een gedeelte van het zenuwstelsel). Een nierbiopt moet bij iedere patiënt met onverklaarbare chronisch nierfalen met normale nieren worden uitgevoerd.

Complicaties van chronisch nierfalen
ER zijn verschillende factoren van chronisch nierfalen bekend zoals; een tekort aan erythropoietin (EPO), toxinen in het beenmerg, fibrose van het beenmerg, toegenomen rode bloedcel destructie en toegenomen bloedverlies.

Hypertensie is de meest voorkomende oorzaak van chronisch nierfalen. Diabetes mellitus is de meest voorkomende oorzaak van chronisch nierfalen. Vooral mannen die roken hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van chronisch nierfalen. De incidentie van een maligniteit neemt toe bij patiënten met chronisch nierfalen die aan de dialyse zitten. Een succesvolle niertransplantatie zorgt voor een verbetering in de complicaties van chronisch nierfalen.

Behandeling van chronisch nierfalen
De onderliggende oorzaak van chronisch nierfalen moet behandeld worden indien dit mogelijk is. Bij het tegen gaan van hyperkalemie moet er een dieet beperking worden opgelegd met een vermindering van de kalium inname. Medicatie die zorgen voor de retentie van kalium moeten worden gestopt. Voor de correctie van de acidose moet de hyperkalemie in stand worden gehouden. Het geven van natrium bicarbonaat supplementen is vaak een effectieve behandeling. De anemie door het tekort aan erythropoietin kan behandeld worden met systemische humane EPO. Dit wordt intraveneus gegeven.

Progressie van chronisch nierfalen
Wanneer patiënten hypertensie en hevige proteinurie hebben, zijn dit indicatoren voor een slechte prognose. Een proces van aspecifieke renale verlittekening wat vaak gepaard gaat met renale aandoeningen, kan verantwoordelijk zijn voor de progressie. Hieronder staan de mogelijke oorzaken van glomerulaire verlittekening en proteinurie:

• Door een toegenomen intraglomerulaire capillaire druk
• Glomerulaire hypertrofie door een afgenomen arteriële weerstand en toegenomen glomerulaire bloed flow, wanneer er een afgenomen massa van de nefronen is.

De glomerulaire hyperfilltratie in combinatie met het verlies aan nefronen, is een veelkomende oorzaak van de progressie van chronische nierinsufficiëntie. Doordat de afferente arteriole tonus meer stijgt dan de efferente arteriole tonus, zal de intraglomerulaire druk meer toenemen. Hierdoor neemt tegelijkertijd de hoeveelheid wat gefiltreerd moet worden ook toe. Dit alles heeft ook effect op de mesangiale cellen en podocyten. Hierdoor ontstaan er grotere poriën en vermindert de grootte van de selectieve functie van het basaalmembraan voor de doorlating van acromoleculen. Angiotensine II reguleert de celgrootte via een fibrogenisch cytokine. Dit cytokine zorgt voor een toename van de collageen synthese. Daarnaast zorgt dit cytokine voor een transdifferentiate van epitheelcelen naar myofibroblasten, wat leidt tot een vorming van matrix. daarnaast zorgt angiotensine II voor een upregulatie van de plasminogeen activator inhibitor (PAI-1). Dit plasminogeen remt de proteolyse van matrix en verlittekening in de glomerulus en in het interstitium.

De oorzaak van de progressieve schade en verlittekening is multifactorieel. Proteinurie zorgt voor een toename van secretie van pro inflammatoire mediatoren. Dit leidt tot inflammatie van het interstitium met celinfiltraat en verdere fibrose, en dus progressie van de chronische nierinsufficiëntie. De behandeling voor deze progressie van de nieren bestaat uit het remmen van angiotensine II en het verminderen van de proteinurie door een ACE remmer. Het blijkt dat angiotensine receptor antagonisten voordelige effecten hebben in het verminderen van de progressie bij chronisch nierfalen in diabetische en niet diabetisce nierziekten.

Nier vervangende therapie
Het aantal Afrikanen en Aziaten die een niervervangende therapiën of niertransplantatie krijgen ligt drie à vier keer hoger dan bij blanken. Dit komt omdat ziektes zoals diabetes mellitus en hypertensieve nefropathie veel meer voorkomen bij Afrikanen en Aziaten. Het doel van de niervervangende therapie is om de excretoire functie van de normale nier met daarbij de excretie van afvalstoffen, het behouden van het extracellulaire volume en de elektrolyt concentraties na te bootsen.

Haemodialyse
Bij haemodialyse wordt het bloed van de patiënt gepompt door een semipermeabel membraan. De biochemische samenstelling verandert door diffusie van moleculen tegen de concentratiegradiënt in. Haemodialyse is het meest effectief om snel een verbetering van de biochemische samenstelling te bewerkstelligen, bijvoorbeeld bij acuut nierfalen of ernstige hyperkalaemie.

Periotoneaal dialyse
Deze vorm van dialyse maakt gebruik van het peritoneaal memebraan als een semipermeabel membraan. Peritoneaal dialyse is een hele eenvoudige behandeling als je het vergelijkt met haemodialyse. Hieronder wordt het principe van peritoneaal dialyse beschreven:

-er wordt een buis in de periotneaal holte geplaatst door de anteriore kant van het abdomen.
- de spoelvloeistof (dialysaat) wordt door middel van de zwaartekracht in de peritoneaal holte gebracht.
-ureum, creatinine, fosfaat en andere uremische toxinen passeren in het dialysaat tegen de concentratie gradiënt.
-water wordt door middel van osmose in de peritoneaal holte aangetrokken, dit hangt af van de osmolariteit van het dialysaat.
-de vloeistof wordt regelmatig vervangen om het proces te herhalen.

Complicaties
De meest voorkomende complicatie van peritoneaal dialyse is bacteriële peritonitis. De klinische presentatie bestaat uit buikpijn die varieert qua ernstigheid, misselijkheid, overgeven, koorts en een paralytische ileus kan gezien worden. De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica, oraal, intraveneus of via de intraperitoneale route. Andere complicaties kunnen infecties rondom de katheter zijn. Dit komt veel voor en moet agressief behandeld worden om verdere verspreiding van de infectie te voorkomen.

Niertransplantatie
Een succesvolle niertransplantatie geeft significant voordelen in overleving vergeleken met dialyse. Een niertransplantatie geeft vrijheid aan de patiënt van het dieet en vochtbeperking. De donor ureter wordt meestal in de blaas van de ontvanger geplaatst. Zelfs al is de donor genetisch identiek, behandeling met immunosuppressiva is essentieel om afstoting te voorkomen.

Complicaties van een transplantatie
De meest voorkomende complicatie is acute tubulaire necrose. Ook door technisch falen kunnen er complicaties optreden. Zo kan er zich bijvoorbeeld een occlusie of een stenose voordoen. Bij 10-30% wordt acute rejectie gezien. Een renale biopsie bevestigd de diagnose en kan ook bepalen wat de ernst en om wat voor een afstoting het gaat.

Cystenieren
Solitaire of veelvoudige renale cysten komen veel voor, vooral bij mensen boven de 50 jaar. Over het algemeen kunnen ze pijn veroorzaken en hematurie. De autosomale dominante polycystische nierziekte (ADPKD) is een erfelijke aandoening de ontstaat bij volwassenen. Het wordt gekarakteriseerd door de ontwikkeling van meerdere renale cysten. In 85% van de gevallen is het gen PKD1 verantwoordelijk wat gelegen is op chromosoom 16. Een tweede gen, PKD2, is gelegen op chromosoom 4 en zorgt voor de meerderheid van de ziekte gevallen. Het eiwit dat bij het PKD1 gen hoort, is een integraal membraan glycoprotein dat betrokken is in de cel tot cel of cel tot matrix interactie. Het eiwit dat betrokken is bij het PKD2 gen, functioneert als een calciumionkanaal, wat de calcium influx reguleert. Een verstoring van het polycystine eiwit leidt tot afgenomen cytoplasmatisch calcium in de principiële cellen. Patiënten met ADPKD hebben een afgenomen nier functie door een discrepantie tussen de groei en grootte van de cysten.

Klinische presentatie
de presenterende symptomen bij patiënten met cystenieren bestaat uit lendenpijn, hematurie, subarachnoidale hemmoragie, complicaties met hypertensie, complicaties die geasocierd zijn met lever cysten en uremie. Hypertensie is een vroegtijdig kenmerk van ADPKD. Een toegenomen bloeddruk is al detecteerbaar bij jonge individuen met een toegenomen linker ventriculaire massa.

Behandeling
Er is op dit moment nog geen behandeling voor cystenieren beschikbaar. Wel blijkt het dat vasopressine receptor antagonisten kunnen leiden tot het stoppen van de vorming van cysten.

Problemen aan de Urinewegen in de oudere populatie

(Kumar & Clark Hoofdstuk 12: Urinary problems in the elderly)

Progressive sclerose van de glomeruli is een proces wat normaal is bij het ouder worden van de mens. Zeker in combinatie met atheromateuze renale vasculaire ziekte zorgt dit voor een aanzienlijke verlaging van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), waarbij het GFR bij een tachtigjarige wel de helft kan zijn van het normale GFR van een jongvolwassene. Het serum creatinine wordt vaak als maat gebruikt om deze nierfunctie te meten, maar bij ouderen kan dit juist een vertekend beeld geven. Zo hebben ouderen een afname van spiermassa, waardoor het serum creatinine als 120 μmol/L kan worden gemeten bij een GFR van 50mL/min of minder. Dit is van klinisch belang bij het voorschrijven van medicatie, waarbij de excretie gedeeltelijk of geheel door de nier verzorgd wordt.

Oorzaken problemen aan de urinewegen

Urineweginfecties komen vaak voor onder de ouderen. De meest voorkomende oorzaak bij mannen is verminderde blaaslediging ten gevolge van prostaatproblemen en bij vrouwen ten gevolge van een neuropathische blaas. De symptomen zijn incontinentie, nocturia, stinkende urine, dysuria en onwel voelen. De klachten kunnen aspecifiek zijn.

Urine incontinentie is gedefinieerd als onwillekeurige passage van urine waarbij dit een probleem vormt voor de gezondheid of socialiteit. 25 % van de vrouwen boven de 65 jaar oud lijdt hieraan, tegenover 15% van de mannen. Er zijn vier verschillende soorten incontinentie:

• Urge incontinentie komt veel voor onder de ouderen en wordt veroorzaakt door overactiviteit van de musculus detrusor. Het kan geïsoleerd optreden of secundair ten gevolge van bijvoorbeeld blaasinfecties, blaasstenen, beroerte, dementie of Parkinson. De behandeling bestaat uit het trainen van de blaasspieren en het geven van antimuscarines,
• Stress incontinentie komt veel voor onder vrouwen na de bevalling en wordt veroorzaakt door zwakke bekkenbodemspieren of urethrale sfincter. Zeker wanneer de intra-abdominale druk toeneemt, zoals bij niezen of hoesten, zal de incontinentie optreden. Behandeling bestaat uit het trainen van de bekkenbodemspieren of transurethrale injecties met myoblasten. Als het probleem bij de urethrale sfincter zit, kan men mid-urethrale bandje plaatsen.
• Overflow incontinentie komt voor na ruggenmergbeschadiging, bij mannen met prostatische obstructie of bij vrouwen met cystocele na gynaecologische chirurgie. Het wordt veroorzaakt door urinelekkage vanuit een volle uitgezette blaas. Behandeling bestaat uit het weghalen van de prostatische obstructie.
• Functionele incontinentie komt voor bij mensen die door lichamelijke beperking niet op tijd bij een toilet kunnen komen. Behandeling bestaat uit het geven van advies om regelmatig naar het toilet te gaan, voordat men aandrang krijgt.

Het beleid bij incontinentie is genezing wanneer dit mogelijk is. Daarnaast is het belangrijk om toiletten toegankelijk te maken voor mindervaliden. Als laatste redmiddel om incontinentieproblematiek te verminderen, kan men een katheter krijgen. Echter wordt dit alleen toegepast als er geen andere uitweg meer is.

Medicijnen en de nier

(Kumar en Clark Clinical Medicine hoofdstuk 12: Drugs and the kidney)

Verslechtering van de nier door medicijnen

De verslechtering van de nieren kun je onderverdelen in drie groepen

Pre-renaal, wordt ten eerste veroorzaakt door medicijnen die hypovolemie veroorzaken. Zoals loop diuretica (furosemide) bij oudere patiënten en door vitamine D therapie. Vitamine D therapie veroorzaakt zout en water verlies, wat een hypervolemie met zich meebrengt. Ten tweede zorgt een verlaagde cardiac output door bijvoorbeeld beta-blokkers voor een verslechterde nier perfusie. Als laatste zorgt een verlaagde bloed flow door de nieren (door ACE inhibitors) voor verslechtering.

Intra-Renaal Toxische stoffen kunnen zorgen voor acute tubulaire necrose. Penicilline, sulfonamiden en NSAIDs kunnen een hypersensitiviteit reactie uitlokken met acute nefritis tot gevolg. Chronische tubulaire nefritis wordt ook door medicijnen veroorzaakt (zie kopje chronische tubulointerstitial nefritis). Membraneuze glomerulonephritis wordt veroorzaakt door penicilline en anti-TNF stoffen.

Post-Renaal retroperitoneale fibrose en obstructie van de urine wegen kunnen komen door medicatie gebruik.

Gebruik van drugs door patiënten met chronische nierfalen.

Het Absorptie vermogen van de nier is onvoorspelbaar omdat ureum in het bloed frequent (uremie) zorgt voor misselijkheid en overgeven. Uremie zorgt voor een veranderde metabolisme van de nier. Medicijnen worden op een andere manier verwerkt. Vaak is het medicijn katabolisme in de nier verlaagd , zoals Insuline katabolisme verlaagd is in het geval van uremie. Ook kan de nier voorgangers van actieve metabolieten niet opzetten waardoor er functie verlies is van bepaalde stoffen.

Proteïne binding wordt ook aangetast waardoor het verhoogde aantal vrije stoffen een bepaalde toxiteit kunnen hebben. De concentratie medicijnen die niet uitgescheiden wordt, wordt beïnvloed door zout en water retentie van de nier, dit is bij nierpatiënten vaak verlaagd. De eliminatie van medicijnen is gehinderd bij deze patiënten, vooral water oplosbare stoffen zijn een probleem omdat deze niet gemetaboliseerd worden door de lever en direct bij de nieren terecht komen. Ook kunnen nierfalen zorgen voor een verslechterde reactie op medicijnen, zoals nierpatiënten niet reageren op milde thiazide diuretica.

Tetracyclines kunnen de glomerulus beschadigen, waardoor het filtratie vermogen verlaagd wordt. Dit zorgt voor een veranderde huishouding in de glomeruli en bloedvaten eromheen wat op den duur nierfalen geeft.

Chronische nierfalen ziet men vaker bij patiënten die aan acute nierfalen geleden hebben. De dosis medicijnen zal moeten aangepast worden als patiënten een dialyse krijgen, omdat daarbij medicijnen weg gefilterd worden.

HC 27 – Dialyse en transplantatie

De nier heeft verschillende functies zoals het klaren van afvalstoffen (ureum, creatinine, kalium en zuur), regulatie van water/zout huishouding en de bloeddruk en het produceren van EPO en de actieve vorm van vitamine D. Dit is belangrijk om te weten, wanneer men een nier wil gaan vervangen. Een te hoog kalium veroorzaakt een ritmestoornis, dus dit kan uiteindelijk een dodelijke aandoening worden. Als je je water en zout niet kwijt kunt krijgt men een hoge bloeddruk en uiteindelijk oedeem of zelfs stikken tot vervolg.

Met een dialyse apparaat moet het orgaan nagemaakt worden. De glomeruli, waarvan er heel veel in de nier zitten, moeten nagemaakt worden. De glomeruli zorgt voor filtratie, dus deze functie moet door het dialyse apparaat worden overgenomen. Er gaat per dag ongeveer 200L door de nier om gefilterd te worden, maar er wordt 198L terug gehaald. Dit wordt gedaan met tegenstroomprincipes, concentratiegradiënten en pompen. Dit is een heel slim systeem en het is een uitdaging om het na te maken.

Hemodialyse bestaat nog maar een jaar of 60, dus niet zo gek lang geleden ging je dood als je nieren gingen falen. Naast hemodialyse kan er ook uitwisseling worden gedaan via het peritoneum. Met deze methode hoef je niet 2 a 3 keer per week naar het ziekenhuis. Tegenwoordig is er zelfs een transplantatie mogelijk. Met de dialyse moet de balans gelijk worden gehouden. Er moet regulatie van volume en metabolisme worden gedaan. Daarnaast zullen de hormonen die tekort schieten moeten bijschieten. Dialyse patiënten hebben een streng dieet met vochtbeperking.

Mensen die dialyse nodig hebben gaan ongeveer 3 keer per week naar het ziekenhuis om vocht af te tappen. Zo worden de getallen allemaal naar beneden gebracht, waarna de persoon als het ware weer ‘vol kan lopen”. De kunstnier heeft allemaal kleine fibertjes, waardoor je een heel groot oppervlakte van uitwisseling krijgt. Hier gaat een vloeistof in, waarna het wordt uitgewisseld met het bloed. Hemodialyse is feitelijk de combinatie tussen diffusie en osmose. Dit heeft te maken met een membraan dat voor sommige dingen doorlaatbaar is. De diffusie maakt gebruik van de semipermeabele membraan om deeltjes te verplaatsen door het concentratieverschil tussen links en rechts. Dit wordt bijna passief gedaan. Aan de andere kant is er het principe van osmose, waarbij er water wordt verplaatst. Hierdoor krijgt men ook volumeverschuivingen voor elkaar. Deze twee processen vinden normaal gesproken ook plaats in de tubuli. De bloedstroom en de dialyse stroom gaan tegen elkaar in om optimale uitwisseling plaats te laten vinden. Daarnaast kan het dialyse apparaat ook zuigen, zodat er een optimale filtratie plaats vindt. Op deze manier wordt de glomerulus nagebootst.

De indicaties voor dialyse zijn voor de hand liggend: mensen die overvuld zijn, mensen die veel afvalstoffen in hun bloed hebben en mensen die klachten hebben van de stoffen die zich in het bloed ophopen. Maar hoe breng je zo’n apparaat nou in contact met de patiënt? Dit wordt gedaan aan de hand van een shunt. Een arterie en een vene worden met elkaar verbonden, normaalgesproken is dit niet het geval. Door de druk in de arterie, wordt de vene ook groter en gereed gemaakt voor dialyse. Je maakt gebruik van 2 naalden die aangebracht worden in de gegroeide vene. Dit wordt meestal gedaan in de pols. Op een gegeven moment lukt dit niet meer op deze plek. Dan maak je soms gebruik van kunststof materiaal in een wat verder weggelegen arterie. Er is een shunt nodig, omdat de mogelijkheden anders heel snel op zijn. Een shunt gaat langer mee, dan de arterie en de vene apart aanprikken.

Een alternatief voor de hemodialyse is de dialyse via de buikholte: de peritoneaaldialyse. Er wordt hier gebruik gemaakt van een natuurlijk vlies, waardoor het volume gereguleerd kan worden. Men gebruikt verschillende concentraties van een natuurlijke stof. Wij gebruiken glucose. Vloeistof kan je kwijt in de organen in de buikholte, waardoor uiteindelijk uitwisselingen zal plaats vinden via het peritoneum. Er wordt een toegang door de buikwand gemaakt en deze toegang is vocht afsluitbaar. Men kan dit zelf dan soms legen of het kan thuis gedaan worden.

Dialyse is levensreddend, omdat men anders nog eerder zal overlijden. Na 5 jaar zijn de helft van de dialyse patiënten onder de 65 jaar overleden. Dit is een serieus probleem. Men moet dus realiseren wat de uitzichten zijn voor de patiënten. Naarmate mensen ouder worden is de kans dat men nog in leven is na 5 jaar heel klein. Dit heeft ook te maken met de co-morbiditeit op oudere leeftijd. Dialyse is een marginale vorm van nierfunctie vervanging. Dialyse is heel ingrijpend, belastend en er is een hoge morbiditeit. Daarnaast is er een hoge mortaliteit met name cardiovasculair. Dialyse is niets anders dan een overbruggende therapie, die levensreddend is.

Er zijn nadelen van een niertransplantatie, want er kan een rejectie optreden. Het is eigenlijk veel wonderlijker dat je het niet krijgt. Er zijn hele sterke medicijnen om rejectie te voorkomen, maar de bijwerkingen zijn heel hoog. Er is onderdrukking van de afweer waardoor er een hogere kans is op infecties. Ook kunnen er bijwerkingen als hypertensie, diabetes en beenmergdepressie optreden. Daarnaast is er een probleem met nierfunctie en het behoud van nierfunctie. Het komt vaak voor dat er een recidief ontstaat na een transplantatie, dus de ziekte komt weer terug. Mensen die nog maar kort of zelfs niet aan de dialyse zaten en daarna zijn getransplanteerd, hebben een veel grotere kans om te overleven. Dit betekent dus dat de nierfunctie van belang is om te overleven. Niet dialyseren is het beste wat je patiënten te bieden hebt, want na transplantatie is de overleving dus veel beter. De wachttijd voor een transplantatie is ongeveer 4 à 5 jaar. De enige oplossing om de wachttijd te verkorten is donaties te doen door levende patiënten. In Nederland is er al een stijging van levende donoren. Deels door familieleden, maar vooral niet-genetisch gerelateerde orgaandonoren zoals partners en vrienden. Er zijn methoden om patiënten tegenwoordig door bloedgroep heen toch de nier te geven. Dit betekent dat er tijdelijk een situatie moet worden gecreëerd, dat het immuunsysteem even stil ligt. Er is bewezen dat dit werkt als je het 8 weken vol houdt, er ontstaat dan een soort tolerantie. Hierna zal er geen hemolyse van de rode bloedcellen optreden. Dit geldt voor de rode bloedgroepen, maar niet voor de HLA groepen. Echter na het eerste jaar is er gemiddeld 4-5% verlies per jaar van de nierfunctie. Dit komt omdat er veel eerder complicaties en bijwerkingen optreden. Met steeds betere medicatie over de tijd is de afstoting afgenomen van 80% naar 10-20%.

Dialyse is belastend en levensreddend als er geen alternatief is. Transplantatie is de beste optie en optimaal rendement wordt behaald indien de dialyse vermeden kan worden. Er is een tekort aan organen van overleden donoren, waardoor er steeds langer wachttijden komen. Verder toename van nier donatie bij leven is belangrijk.

PD – Transplantatie symposium

We hebben twee personen, donor en ontvanger. Bij de patiënt was de ziekte van Bechterew vastgesteld. Tijdens bloedonderzoek was het creatinine opeens veel te hoog, waarna zij doorgestuurd werd naar de internist. Hier bleek dat haar bloeddruk ook heel erg hoog was. Ze was al langere tijd moe en had hoofdpijn. Uit het nier biopt bleek IgA nefropathie. Men dacht toen die tijd dat het getriggerd werd door een andere auto-immuunziekte. Na de diagnose is zij doorverwezen naar de pre-dialyse afdeling, waar zij is voorbereid op de dialyse. Toen werd haar verteld dat zij ook kon denken aan levende nier donatie, omdat de wachtlijst nog heel lang was. Er was iemand in haar omgeving die haar aanbood om een nier te doneren.

De donor is een traject in gegaan om te kijken of ze geschikt was. Dit is heel vroeg gebeurd, omdat men had verwacht dat de ziekte bij de patiënt heel progressief zou ontwikkelen. Dit was echter niet het geval, het duurde allemaal wat langer. De donor bleek een goede match, maar de patiënt bleef stabiel qua nierfunctie. Dus de donor was eigenlijk niet nodig op dat moment. Afgelopen jaar was het moment om na te gaan denken over transplantatie, omdat haar creatinine inmiddels was gestegen naar boven de 400. Ze slikte veel medicijnen en voelde zich niet heel lekker.

De donor was geen familie, maar een collega/vriendin. Allereerst wordt er bloed en urine afgenomen, om te kijken naar bloedgroepen enzovoorts. Hierna ga je verder het traject in, om allerlei specialisten te bezoeken en daarnaast ook veel verschillende onderzoeken. De testen waren positief en de onderzoeken waren niet belastend. Daarna was het afwachten tot de patiënt de nier nodig zou hebben. Er is een speciaal programma in alle academische ziekenhuizen, omdat de donor helemaal gezond moet zijn. Ze moeten kunnen functioneren op één nier. Daarnaast moet er ook nog een gesprek met een maatschappelijk werkster plaatsvinden, zodat zeker is dat de donor zeker is van de keuze.

Doordat de donor al bekend was, is de patiënte nooit aan de dialyse gekomen. De transplantatie van de patiënte is helemaal goed gegaan en zij mocht snel naar huis. Het herstel ging best snel. Zij merkte wel dat ze de eerste 3 maanden heel snel moe was. Nu werkt de patiënte weer fulltime, maar zij moet alles goed doseren. In het begin kom je na de transplantatie elke week in het ziekenhuis voor bloed en urine controles. Als het goed gaat wordt de frequentie van bezoeken verlaagd. In het begin had zij heel veel last van de immuunsuppressiva. Eén van de medicijnen die zij slikt was cyclosporine.

Ook voor de donor was de operatie goed gegaan. Zij ging snel weer aan het werk, maar 6 weken na de operatie werd zij niet zo lekker. Ze had pijn op haar rug, ter hoogte van haar nier die ze nog wel had. De huisarts heeft urine controle gedaan, waaruit bleek dat er sprake was van proteïnurie en hematurie. Echter werd het niet beter. Uiteindelijk bleek in het ziekenhuis dat zij een nierbekkenontsteking had. Dit kan een complicatie zijn van het doneren van een nier.

HC 28 – Ethiek

Orgaandonatie kan men al heel lang, maar er treden heel vaak nog allemaal complicaties op na de operatie. Het werd pas succesvol wanneer begrepen werd waarom sommige transplantaties wel lukten en de anderen niet. Dit had onder andere te maken met familieleden, waartussen organen werden gewisseld.

Tegenwoordig worden er veel organen gebruikt van mensen die zijn overleden: post-mortale donoren. Er zijn geen godsdiensten die post-mortale orgaandonatie verbieden, maar er zijn wel marginale groepen in sommige godsdiensten die daar negatief tegenover staan. Er zijn ook medische bezwaren. Organen mogen er pas uitgehaald worden wanneer mensen “hersendood” zijn. Een bezwaar is dat deze mensen misschien nog niet echt dood zijn, maar dit is natuurlijk wel het geval. Daarnaast waren er nog juridische bezwaren. Juridisch gezien was orgaandonatie niet goed geregeld. Dit omdat men niet helemaal zeker wist of de donorverklaring wel geldig was, dit was een belemmering. Tegenwoordig bestaat deze discussie niet meer en is dit goed geregeld.

Donorschap is contra-intuïtief. Als iemand overleden is hebben mensen meer behoefte om te rouwen, dan dat ze ervoor klaar zijn om de persoon naar de OK te brengen om organen uit te nemen.

In 1996 is er een wet gekomen, de wet orgaandonatie. Deze wet beschrijft vier doelstellingen:

• Het verhogen van het aanbod van donoren en organen
• Een rechtvaardige verdeling van beschikbare organen
• Voorkoming commerciële praktijken
• Waarborgen ter bescherming van de donor

Alle doelstellingen zijn redelijk goed georganiseerd, zeker binnen Nederland. De enige doelstelling die niet helemaal goed is, is de eerste. Er is nog te weinig aanbod van organen en donoren. Het hersendood begrip is ook geregeld in de wet orgaandonatie. In die wet vindt men terug dat als het gaat om orgaandonatie bij leven, dan is de zelfbeschikking van mensen het doorslaggevende argumenten. Mensen bepalen zelf of ze donor willen zijn of niet. Bij kinderen en wilsonbekwame mensen zijn er nog andere mogelijkheden, maar over het algemeen is het heel strak geregeld.

Bij donatie na overlijden heeft ook de zelfbeschikking van de donor de overhand. Dus je moet zelf laten registreren of je donor wilt zijn of niet. Maar, de mogelijkheid bestaat om de nabestaande een stem te geven wanneer niet bekend is of de overleden persoon donor wil zijn.

Zelfbeschikking als het gaat om post-mortale orgaandonatie komt relatief zelden voor. In de praktijk blijken het vooral de nabestaanden te zijn aan wie de beslissing is om al dan niet in te stemmen met orgaandonatie. Er zijn paradoxen:

• De meerderheid van de bevolking zegt dat ze voor post-mortale orgaandonatie zijn, maar dit blijkt niet uit de praktijk.
• Nabestaanden weigeren vaak toestemming voor donatie onder verwijzing naar ontbrekende wilsuiting van overledene. Omdat de overledene zelf niet heeft besloten dat de organen gedoneerd mogen worden, wordt dit door de nabestaanden ook niet gedaan.

In de huidige samenleving is niet het correct  om openlijk tegen orgaan donatie te zijn, uitgezonderd misschien de religieuze bezwaren.

Er zou een ander systeem op gezet kunnen worden, waarmee dingen worden veranderd. Je zou kunnen zeggen dat toestemming niet meer nodig is en dat bij wet wordt bepaald dat iedereen donor is. Op deze manier hebben de artsen het besluit in wie er geschikt zijn als donor en wie niet. We kunnen ook een milder systeem maken: iedereen is donor, tenzij diegene van te voren zelf heeft aangegeven dat hij/zij dat niet wil. Je zou ook nog kunnen zeggen dat de persoon zelf geen recht heeft om te beslissen over donatie en dat de beslissing alleen bij de nabestaanden zal liggen.

Welk gezichtspunt is doorslaggevend?

• We kiezen voor het systeem dat het meeste oplevert (in hoeveelheid organen). Dit is het systeem waarbij iedereen automatisch donor is.
• We kiezen het systeem met de meeste zelfbeschikking, maar hierbij is er minder opbrengst van organen.
• We kunnen het ook privatiseren. Mensen kunnen een nier verkopen, om uit financiële problemen te komen.

HC 29 – Inleiding Dyspneu

Dyspneu komt in verschillende vormen voor:

• Dyspnée déffort: kortademigheid tijdens lichamelijke inspanning.
• Dyspnée de repos: kortademigheid in rust.
• Orthopneu: kortademig wordt als iemand gaat liggen en dit neemt af of gaat juist weg als iemand gaat staan of zitten.
• Platypneu: dit is het omgekeerde van orthopneu. De kortademigheid neemt juist af als iemand gaat liggen.

De dyspneu kan afhankelijk zijn van de positie. Dit komt door de V/Q verhouding. Als iemand met ernstig longoedeem gaat liggen, zal het vocht ook naar boven in de long zakken, waardoor iemand benauwd wordt. Als iemand dan rechtop gaat staan, zakt het vocht naar beneden en is er minder last van de dyspneu. Verder zijn er nog abnormale ademhalingsfrequenties:

• Tachypneu: de ademhalingsfrequentie is boven de 20/min
• Hyperpneu: toename van het ademminuutvolume door diepere en/of snellere ademhaling
• Hyperventilatie: is het zelfde als tachypneu maar hierbij is er ook nog een daling van de PCO2.
• Hyperventilatiesyndroom: hyperventilatie zonder somatische noodzaak. Er is vaak niet te vinden waardoor de hyperventilatie wordt veroorzaakt. Om deze reden wordt het vaak toegeschreven aan paniekstoornissen.

Wat bepaalt nu eigenlijk of iemand zich kortademig voelt? Dit is een complexe situatie, want er zijn heel veel dingen die ons brein informatie geven. Het kan zijn dat er een toegenomen ventilatoire behoefte is, er moet meer zuurstof naar binnen en meer CO2 weg. Dit komt voor bij inspanning, hypoxie en hypercapnie. Het kan ook zijn dat er een toegenomen ademweerstand is, waardoor je kortademig wordt. Dit is het geval bij obstructieve en restrictieve longaandoeningen. Ademmusculatuur is ook heel belangrijk, dit is een niet te onderschatten fenomeen. Zeker in de terminale fase van het leven, wanneer mensen flink ziek zijn, dan is er minder beweging en dus ontstaat er myopathie. Mensen krijgen dan prednison, waardoor er verbetering is van symptomen (zoals eetlust en energie). Dit geeft echter ook weer aantasting van de spierwerking (myopathie), waardoor uiteindelijk de ademmusculatuur het niet meer zo goed doet. Het diafragma gaat niet meer zo goed omlaag en de ribben komen niet goed meer omhoog. Er moet dus veel energie in worden gestoken om te ademhalen, waardoor mensen kortademig worden.

Op de een of andere manier moeten we informatie krijgen over de toestand van de longen en de spieren. We hebben de centrale en de perifere chemoreceptoren en deze kijken naar de bloedgassen. In de thoraxwand zitten receptoren die informatie krijgen over de spanning en rekstand van de thorax spieren. Er zitten strekreceptoren in de geleidende luchtwegen en het parenchym. Dit merk je vaak niet, maar het komt wel eens voor dat je rustig op de bank zit en je opeens heel diep moet ademhalen. Door het rustig zitten is er weinig ventilatie en dan komt er een punt waarop de receptoren worden geprikkeld.  Je ademt dan heel diep in en rekt de luchtwegen als het ware weer een beetje op. Verder zijn er nog receptoren in het hart en de bloedvaten, welke ook de bloedgassen registreren.

Het gevoel van kortademigheid komt uit ons brein, en dit brein wordt gevoerd door de verschillende bovenstaande receptoren, maar natuurlijk ook vanuit het ademhalingscentrum. Het ademhalingscentrum stuurt de motorische cortex aan, waarna er beweging zal zijn van de ademhalingsspieren. Zolang de receptoren en het ademhalingscentrum hetzelfde doen, gaat het allemaal goed. Maar wanneer de receptoren niet hetzelfde waarnemen als het ademhalingscentrum aanstuurt, kan men kortademig worden.

Dyspneu kan ontstaan via verschillende mechanismen. Het kan zo zijn dat er meer dode ruimte ontstaat of dat de ademweerstand te hoog wordt. Er is dan verminderde gasuitwisseling, waardoor er dyspneu ontstaat. Ook kan het zo zijn dat er een verminderde compliantie van de long is of dat er afwijkingen zijn in de hemodynamica, het metabolisme of het long parenchym. Dit leidt tot een abnormale mechanica van de long en borstwand, waardoor er onvoldoende mogelijkheid is om te reageren op wat de receptoren registreren. Dit geeft dus uiteindelijk ook klachten van dyspneu.

Als er iemand komt met dyspneu, dan wordt er de anamnese gedaan. De 7 dimensies moeten altijd uitgevraagd worden, omdat vaak de oorzaak al kan worden ontdekt met alleen de anamnese. Verder moet je aandacht besteden aan de oorzaken astma en COPD, dus moet je vragen naar allergische factoren en factoren van hyperreactiviteit (klachten nemen toe in een bepaalde omgeving). Verder moet er gevraagd worden naar hartfalen, omdat dit ook de oorzaak zou kunnen zijn van de kortademigheid. De voorgeschiedenis is belangrijk, want het kan zijn dat iemand in het verleden een resectie heeft gehad. Het kan ook zijn dat er tuberculose is geweest, radiotherapie enzovoorts. Bij deze dingen ontstaat er in een deel van de long fibrose, wat kan samenhangen met dyspneu. Medicatie en intoxicaties zijn belangrijk, er zijn geneesmiddelen waar je kortademig van kan worden. Bijvoorbeeld bèta-blokkers kunnen leiden tot een spasme van de luchtwegen. Ook zijn er  geneesmiddelen die een soort longreactie teweeg kunnen brengen. Een reactie van de long op diverse prikkels, waaruit een bolvorming of interstitieel beeld kan worden gezien op de thoraxfoto. Dit noemt men een organiserende pneumonie. De familieanamnese vertelt ons veel over het risico op bepaalde ziekte vanuit genetisch oogpunt. Astma en COPD zijn ziekten die vaak familiair voorkomen. Verder moet er gevraagd worden daar de psychosociale factoren.

Bij LO ligt de focus op respiratie en circulatie en worden de hart- en longgeluiden geluisterd. Bij acute dyspneu is er niet zo’n hele brede DD. Met aanvullende gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek, kan men vaak een diagnose stellen. Zo zal de combinatie van koorts in de anamnese en een lokale afwijking tijdens de auscultatie lijken op een pneumonie. Wanneer de diagnose toch nog niet duidelijk is, of wanneer men de diagnose met zekerheid wil stellen kan er aanvullend onderzoek worden gedaan. Men doet een ECG,  X-thorax, saturatie/bloedgassen, Pro-BNP meting, D-Dimeer en hartenzymen (bij een recent MI).

Bij chronische dyspneu kan je ook op basis van anamnese en LO een diagnose stellen. Een thorax foto kan aanvullende informatie geven, bijvoorbeeld een versterkte tekening bij interstitiële longziekten en hartfalen. Aanvullend onderzoek bij chronische dyspneu is meer. Er wordt bijvoorbeeld ook gekeken naar longfunctie, omdat deze bij chronische dyspneu van belang kan zijn. Verder doet men een fietstest en wordt er een thorax foto en een CT scan gemaakt. Om te kijken of de oorzaak van het hart afkomstig is doet men een ECG, echo, MRI/Ct, catheterisatie of inspanningstesten.

Dyspneu kent vele oorzaken en het beste om iemand van zijn dyspneu af te helpen is de oorzaak behandelen. Dit is echter niet altijd mogelijk, dus er moet ook palliatie zijn van dyspneu. Iemand die kortademig is kan men zuurstof toedienen of morfine geven. Met morfine wordt het ademhalingscentrum minder geprikkeld, waardoor er minder dyspneu sensatie is. Er is nog steeds dezelfde toestand, maar men voelt het gewoon niet meer. Dit is een ideale behandeling bij mensen in terminale toestand bij longkanker. Wanneer iemand geen hypoxemie heeft zal zuurstoftoediening niet helpen. Het is dus zo dat niet iedereen met dyspneu hypoxemie heeft.

Dyspneu van het hart
Dit kan simpelweg onderverdeeld worden in chronisch of acuut hartfalen. Chronisch hartfalen kan op zijn beurt weer onderverdeeld worden in systolisch en diastolisch hartfalen. Bij systolisch hartfalen kan het hart het bloed niet goed wegpompen. De contractiefunctie van het hart is afgenomen. Dit kan komen door een doorgemaakt hartinfarct. Bij diastolisch hartfalen is het zo dat het ontspannen van het hart niet meer goed gaat. De compliantie is afgenomen. Bij ieder hartslag hoort het hart zich te ontspannen om te vullen. Als dit bemoeilijkt wordt gaan de drukken omhoog in het linker atrium en de longen.

Casus
Een man van 70 jaar heeft langdurig hypertensie en komt op het spreekuur wegens kortademig bij inspanning. De hypertensie bestaat sinds 10 jaar. Hij bekend dat hij zijn veramapril (ACE-remmer) is gestopt vanwege klachten van duizeligheid en obstipatie. Tijdens lichamelijk onderzoek: RR 180/110 en een pols van 75. Over de longen hoort men vesicaal ademgeruis, het expirium is niet verlengd. Bij de auscultatie van het hart hoort men een vierde harttoon en dit duidt op stijve, dikwandige ventrikel. Dit komt door een langdurige bestaande, onbehandelde hypertensie. Het is voor het hart moeilijk om te ontspannen en dit is dus de diastolische functie.

Op het ECG valt op dat er hele grote uitslagen van het QRS complex zijn en dit ziet men bij een dikkere wand. Het is een teken van hypertrofie. Er zijn ST depressies, wat kan duiden op een overbelasting van de linkerkamer. Verder wordt er nog een 1^e graads AV blok gezien. Dit is opzich niet erg, maar er moet wel voorzichter worden gedaan met frequentie vertragende medicijnen. Om hartfalen aan te tonen of uit te sluiten prikt men NTproBNP.

Als het hart tekort schiet als pomp gaan de vullingsdrukken omhoog. Dit leidt tot een verhoogde waarden van het NTproBNP. Het is een hormoon wat vrijkomt om in noodsituaties van je vocht af te komen. Als je dus hartfalen hebt, dan zal dit stofje chronisch verhoogd zijn. Onder de 125 pg/ml is er maar 2% kans op hartfalen. Bij een NTproBNP van boven de 500 pg/ml is de kans op hartfalen meer dan 80%.

De patiënt krijgt medicatie: er wordt gekozen voor thiazide diuretica, een ACE remmer (lisinopril) en een hydrochloorthiazide. Daarnaast wordt hem een zoutbeperkt dieet geadviseerd. De bloeddruk daalt met deze medicatie tot 145/90. De patiënt ontwikkelt helaas hoest door de ACE-remmer en stopt er daarom mee. Hij wil ook geen alternatief. Zijn bloeddruk loopt weer op tot 150/95.

Enkele maanden later komt de patiënt opnieuw, de kortademigheid is sinds kort toegenomen. Er is een nieuw ECG gemaakt. Er is een onregelmatig ritme, waarbij boezemfibrilleren is ontstaan. Het hart is stijf, waardoor de druk in de boezem toegenomen is. Hierdoor gaat de boezem uitrekken, waardoor er uiteindelijk boezemfibrilleren ontstaat. Dit is uiteraard niet handig, omdat er extra kracht nodig is van de boezem om het bloed de kamer in te pompen. Echter, de boezem staat stil. Hypertensie die slecht behandeld wordt leidt dus uiteindelijk tot boezemfibrilleren. Het probleem van hypertensie is dat je het over het algemeen niet voelt. Vaak zijn er geen klachten van en ontstaan deze pas bij complicaties van hypertensie. Epidemiologisch gezien is het dan ook zo dat mensen met een lage bloeddruk ouder worden dan mensen met een hoge bloeddruk. Een patiënt met boezemfibrilleren als gevolg van hartfalen dient streng medicamenteus behandeld te worden. De streefbloeddruk is 140/90.

Acuut hartfalen wordt gedefinieerd als acuut ontstane of snel progressieve dyspneu als gevolg van een abnormale functie van het hart. Oorzaken van acuut hartfalen zijn: ischemie, MI, hypertensie, ritmestoornissen, infecties, anemie, hyperthyreoïdie of een longembolie. De meest voorkomende oorzaak is echter ischemisch hartfalen. Symptomen: heftige kortademigheid, moeheid, orthopneu, veel zweten en een angstige patiënt.

Een patiënt met acuut hartfalen heeft meestal een tachycardie. Soms kan een bradycardie wel een oorzaak zijn van het acute hartfalen. Er is een zwakke pols, omdat er steeds maar kleine beetjes worden uitgepompt. Meestal is er hypotensie wat relatief ongunstig is. Bij acuut hartfalen is er een verhoogde centraal veneuze druk en hoort men tijdens de auscultatie een derde toon. Dilatatie van het hart geeft mitralis insufficiëntie, long oedeem met crepitaties en ronchi. Er is bronchoconstrictie met verleng expirium (astma cardiale, kenmerkend is opgeven van roze schuimend sputum). Als er naar de thorax foto wordt gekeken ziet men bij astma cardiale een hele witte foto en bij astma bronchiale juist een hele zwarte foto.

Zo’n patiënt met acuut hartfalen moet direct naar de EHBO. De patiënt moet het zo comfortabel mogelijk worden gemaakt door middel van morfine. Er wordt diuretica gegeven, het liefst een lis diuretica omdat dit snel werkt. Daarnaast wordt er zuurstof toegediend en bij verdenking op acute ischemie geeft met nitroglycerine. Dit wordt alleen gedaan als er geen hypotensie is.

Resynchronisatie therapie bij hartfalen
Er treden heel vaak geleidingsstoornissen op bij hartfalen. Het septum en de laterale wand raken uit fase, waardoor de pompfunctie verminderd. Dit kan worden opgelost door een draag aan te leggen in het septum en de laterale wand. Deze draad kan gesenst worden, waardoor het septum en de laterale wand weer synchroon zullen samentrekken. Via de sinus coronarius wordt een draad in een vene van het hart geplaatst, waarmee je het septum en de laterale wand kan bereiken. Met deze methode kan men de pompfunctie van het hart van 20 naar 50% brengen. Vaak overlijden mensen aan een acute hartdood. Mensen krijgen om deze reden een ICD, waardoor er bij ventrikel fibrilleren een shock aan het hart kan worden gegeven.

PD – Dyspneu

We zien een mevrouw van 75 jaar. Zij was vroeger orthopedagoog en gaf les op de hoge school en de lerarenopleiding (PABO). Mevrouw heeft klachten van kortademigheid sinds ongeveer 10 jaar. Zij denkt zelf dat de klachten al langer bestonden, maar dit heeft zij genegeerd. Zij had ieder voor- en najaar last van hoesten en kortademigheid. De klachten van kortademigheid zijn er niet altijd. Tijdens de ademhaling hoort zij een piep en na een stukje lopen is zij wel kortademig. Zij doet er nog wel alles mee: lopen, fietsen, zwemmen. De klachten merkt zij bij inspanning en er zijn goede en slechte periodes. De klachten worden nog steeds ieder voor- en najaar slechter. Zij is allergisch voor berken en bepaalde stoffen (sulfa). Zo’n allergische reactie geeft een uitslag over haar hele lichaam. Zij dacht dat zij niets merkte aan de longen bij zo’n reactie.

Wanneer zij kortademig is, merkt zij dat ze hoger ademt. Ze hoort dan piepende geluiden, maar dit is ook ’s nachts. Sinds een week zijn de klachten weer erger geworden. Ze weet niet of ze hierbij koorts had, maar zij is wel verkouden. Ze hoort het piepende geluid de hele dag door, dus het zijn geen aanvallen van kortademigheid. Zij had naast de longklachten ook dikke enkels (oedeem). Niet opvallend, maar soms was dit wel aanwezig.

Ze slikt medicatie tegen een hoge bloeddruk, omeprazol, seretide, levocetirizine en soms azitromycine en prednisolon als er een aanval is. Een hoge luchtvochtigheid vindt zij vervelend, ze wordt hier moe van. Dit geldt niet alleen als er klachten zijn, maar eigenlijk altijd. Zij heeft nooit gerookt. 

Sinds 1999 heeft zij een hoge bloeddruk en slikt zij hier medicijnen voor. We noemen astma pas chronisch als mensen geen klachtenvrije perioden meer hebben. Er zijn hierbij dus geen echte goede periodes meer. Ook in de familie van mevrouw zijn er dezelfde klachten en deze ontstaan vaak op middelbare leeftijd. Toch heeft zij elke keer weer slechtere periodes, dus moet er worden afgevraagd of de medicijnen wel werken en of de diagnose wel goed gesteld is. Je moet eraan denken of het toch geen COPD is, maar dan de genetische component. Gezien zij ook een hoge bloeddruk heeft, kan de oorzaak worden gezocht in hartfalen.

Aanvullend onderzoek: longfunctie, bloedonderzoek, thorax foto. Tijdens longfunctie onderzoek wordt er eigenlijk een goede longfunctie gezien. De vitale capaciteit ligt boven de waarden van voorspeld en de FEV1 is 95% van voorspeld. Verder verbetert de FEV1 niet na een bronchusverwijder, het blijft hetzelfde, dus er is geen reversibiliteit. Dit sluit astma echter niet uit. Om toch de kijken of er sprake is van astma kan er een histamine provocatie test worden gedaan. Deze is in het verleden al gedaan en hieruit bleek ook een positiviteit.

Er is een thorax foto gemaakt. Hierop worden niet echt bijzonderheden gezien. Geen acute longstuwing. Het enige wat je zou kunnen zeggen is dat het linker ventrikel iets is uitgebocht, dit komt waarschijnlijk door de hypertensie. Op de laterale foto ziet men dat je er een gekke bocht zit in de aorta en er is een hernia diafragmatica te zien. Dit zou een verklaring kunnen zijn, waardoor de astma af en toe erger wordt. Reflux zorgt er namelijk voor dat er astma kan worden veroorzaakt. Reflux kan er voor zorgen dat de astma minder goed hanteerbaar wordt. Mevrouw slikt voor de reflux dus de omeprazol. Als ze dit stopt worden de klachten alleen maar erger.

Op de foto wordt geen aanwijzing gevonden voor een andere diagnose, dus er is toch sprake van late-onset astma. Deze is soms wat moeilijk te behandelen door de reflux. Nu er een moeilijkere periode is, is zij weer met een kuur begonnen. Op dit moment heeft zij het idee dat het weer wat beter gaat.

HC 30 – Farmacotherapie hartfalen

Hartfalen ontstaat wanneer het hart niet meer in staat is om genoeg bloed de circulatie in te pompen. De oorzaken van hartfalen kunnen primair cardiaal zijn, bijvoorbeeld bij een mitralis klep insufficiëntie of bij een intoxicatie van bepaalde medicatie. Het kan ook secundair cardiaal zijn ten gevolge van langdurige hypertensie.

Wanneer de pompfunctie verminderd, worden er compensatie mechanismen geactiveerd. Door een daling van de cardiale output, daalt de bloeddruk en dit wordt geregistreerd door baroreceptoren in de vaten. Dit zorgt ervoor dat de sympathicus geactiveerd wordt. Daarnaast zorgt stimulatie van de alfa receptoren in de vaten voor vasoconstrictie. De bèta receptoren in het hart zorgen na stimulatie voor een verbetering van de contractiliteit van het hart en daarnaast wordt ook de hartfrequentie verhoogd. Door een daling van de renale perfusie wordt het RAAS systeem geactiveerd. De belangrijkste consequentie hiervoor is dat er vasoconstrictie optreedt en er wordt water en zout vast gehouden. Hierdoor stijgen de cardiale vullingsdrukken, zodat de pompfunctie op pijl blijft.

Op lange termijn vinden er structurele veranderingen in het hart plaats. Er is hypertrofie van het hart en er zijn meer fibroblasten waardoor het hart steviger wordt. In eerste instantie zullen de compensatie mechanismen een gunstig effect hebben, maar vaak op langere termijn zie je dat het hart overbelast wordt. Je ziet een duidelijke toename van de zuurstof behoefte van het hart, waardoor de compensatie mechanismen niet meer voldoende zijn om de circulatie op pijl te houden.

Het doel van behandeling bij hartfalen is het verminderen van de cardiale overbelasting, het verhogen van de contractiliteit en het remmen van structurele veranderingen. Dit alles kan worden gedaan aan de hand van verschillende medicatie.

• ACE remmers: als gevolg van een verminderde perfusie van de nieren wordt er renine afgegeven. Hierdoor wordt angiotensinogeen omgezet naar anigotensine 1 en 2. Dit laatste wordt gedaan door het angiotensine converting enzyme(ACE). Angiotensine stimuleert ook aldosteron, waardoor er fibrose van het hart ontstaat. Daarom is het systeem een belangrijk aangrijpingspunt voor medicatie. Dit kan dus worden gedaan met ACE remmers, waardoor het enzym wordt geremd. Je kunt ook angiotensine 2 receptor blokkers gebruiken of de werking van aldosteron blokkeren. ACE-remmers worden het meest voorgeschreven en zorgen voor een vermindering van de cardiale overbelasting. Er is vasodilatatie en de sympathicus wordt geremd. Je krijgt meer excretie waardoor er dus meer urine productie is. Het remt ook de cel groei, waardoor er minder fibroblasten worden gestimuleerd en dus minder fibrose in het hart is. 

• Bijwerkingen: hypotensie en duizeligheid, prikkelhoest en hyperkaliëmie. De prikkelhoest komt door een overschot van bradykidine. ACE-remmers mogen vaak niet gecombineerd worden met kalium sparende diuretica en NSAID’s. NSAID’s kunnen de werking van de ACE remmers remmen.

• Nitraten: zorgen voor vasodilatatie.
• Diuretica: werken in de nefronen van de nier. Het belangrijkste doel is dat ze de natrium excretie verhogen. Hierdoor zal er ook meer water afgegeven worden via de nieren, dus je gaat meer plassen. Er zal een afname worden gezien van het circulerend volume. Je ziet hierbij dat het hart minder wordt belast en perifeer en long oedeem zal ook verminderen. De lisdiuretica werken in de lis van Henle, de thiazide diuretica werken op de distale tubulus en de kaliumsparende diuretica werken in de distale tubulus en de verzamelbuizen.

• Lisdiurectica: furosemide. Ze remmen de Na-K-Cl co-transporter in de tubulus cel. OP deze manier wordt er geen Na geresorbeerd, waardoor je dus ook meer water gaat uitplassen. Hierdoor wordt het bloed volume verminderd. Deze diuretica werken het steeds diuretisch, omdat het grootste gedeelte van water hier wordt geresorbeerd. Vooral wanneer er dus acuut benauwdheid is wordt lisdiuretica voorgeschreven. Omdat er ook veel natrium en kalium wordt uitgescheiden ontstaat er een elektrolyten balans.
• Thiazide diuretica remmen de Na-Cl transporter, waardoor minder Na wordt geresorbeerd. Ze hebben een minder sterke diuretische functie en worden voorgeschreven bij milde vormen van hartfalen.
• Kaliumsparende diuretica zorgt ervoor dat er dus geen kalium uitgeplast wordt. Een voorbeeld is spironolacton. Het remt de werking van aldosteron. De natirum transporters worden geremd, waardoor je dus weer meer water uit plast.

• Bijwerkingen: dehydratie en onder vulling (dit zie je met name bij ouderen), hypotensie en verstoring van de elektrolytenbalans  zoals hyponatriëmie en hypokaliëmie. Bij de kalium sparende diuretica zie je met name een hyperkaliëmie, omdat kalium dus niet wordt uitgescheiden.

• Angiotensine 2 antagonisten: deze hebben hetzelfde effect als ACE-remmers. De bijwerkingen zijn dan ook vergelijkbaar en ze worden meestal voorgeschreven als mensen ACE-remmers niet kunnen verdragen. Een voorbeeld van een angiotensine 2 antagonist is losartan.

Casus

Een mevrouw van 72 jaar heeft een groot onderwand infarct gehad en komt op het spreekuur met klachten van dyspneu. Ze staat onder controle van de cardioloog en sinds die tijd wilde zij geen medicijnen slikken. Ze is kortademig bij inspanning, de trap kan ze nauwelijks op. De klachten zijn in de afgelopen maanden toegenomen. Er geen druk op de borst en de klachten zijn in rust niet aanwezig. ’s Nachts is zij in toenemende mate benauwd.  Mensen wordt ’s nachts wakker omdat het vocht uit de benen in de nacht wordt opgenomen en in de bloedbaan en in de longen terecht komt.

Bij LO is zij recent 6 kg in gewicht toegenomen en dit is voornamelijk allemaal vocht. De bloeddruk is 115/70. De ictus is heffend en verbreed in linker zijligging. Er zijn tekenen van overvulling: CVD verhoogd, lever vergroot, longen basaal crepiteren en beiderzijds pitting oedeem aan de enkels. Tijdens de auscultatie hoort men een derde toon met holosystolisch geluid en over de longvelden crepitaties. Een derde toon past bij een gedilateerd hart.

Bij de symptomen onderscheiden we forward failure en backward failure. Forward failure is het onvermogen om het bloed goed weg te pompen. Dit leidt tot klachten als moe, kortademig, futloosheid, duizeligheid bij opstaan, koude blauw acra, bleekheid en concentratie verlies. Backward failure is het ophopen van vocht voordat het het hart in komt. Er komt vocht in de longen omdat het bloed niet goed wordt weg gepompt. Klachten bij backward failure zijn kortademigheid in rust, orthopneu, nachtelijke dyspneu, oedeem, nycturie, vol gevoel in de bovenbuik en een toename van de buikomvang door ascites.

Het ECG wordt standaard gemaakt bij de analyse van hartfalen. Op een ECG ziet men vaak een hoge HF, ritmestoornissen zoals atriumfibrilleren, een oud MI, geleidingsstoornissen, tekenen van ischemie en tekenen van LVH. Een volledig normaal ECG maakt hartfalen heel onwaarschijnlijk.

Stap 1: probleem van de patiënt
Stap 1 is altijd de conclusie van het onderzoek wat al is gedaan. Het betreft hier een 72 jarige vrouw met hartfalen op basis van verminderde systolische functie na een MI.
 

Stap 2: doelen van behandeling bij hartfalen
Reduceren van de symptomen, verlengen van het leven en voorkomen van “events” zoals plotse dood.

Stap 3: behandelingsmogelijkheden

• De oorzaak van het hartfalen moet bepaald worden en behandeld worden.
• Niet-medicamenteuze behandeling door middel van zout en vocht beperking. Daarnaast moeten patiënten veel bewegen en alcohol beperken. Therapietrouw is heel belangrijk in de behandeling van hartfalen.
• Medicamenteuze behandeling
• Niet-medicamenteus door middel van een ICD of resynchronisatie therapie

Medicamenteuze behandeling
De eerste stap in de medicamenteuze behandeling is altijd het starten met een diureticum in afwachting van nader onderzoek. Dit wordt gedaan om alvast zoveel mogelijk vocht ter verliezen. Als iemand gedecompenseerd is moet je meer geven aan dosis van plaspillen. Dit komt omdat er ook vocht in de darmen komt, waardoor het dus minder goed wordt opgenomen. Om dit probleem te vermijden kun je het intraveneus geven, waardoor het middel twee keer zo sterk werkt. Furosemide is een lisdiureticum en het werkt heel snel. Bij oudere mensen geeft men dit meestal niet meer, omdat er dan te snel hypotensie ontstaat. Ook bij een verminderde nierfunctie moet er ook hoger gedoseerd worden. Eventuele bijwerking is jicht.

ACE-remmers en bèta-blokkers zijn de hoeksteen van de behandeling van hartfalen. De grootste reden hiervoor is dat bewezen is dat mensen langer leven bij gebruik van deze medicatie. ACE-remmers mag men pas starten 1 dag nadat de diuretica gestopt zijn. Anders bestaat de kan op ernstige ondervulling. Daarnaast moet het de eerste keer voor de nacht worden ingenomen. Als patiënten een ACE-remmer niet verdragen stapt men over op een angiotensie 2 antagonist zoals losartan.
Een bèta-blokker is negatief inotroop, het houdt de kracht van het hart weg. Je eigen lichaam raakt geactiveerd en geeft neuro-humorale activatie, waardoor het hart wordt opgezweept. Met de beta-blokker bescherm je het hart tegen je eigen neuro-humorale activatie. Spironolacton wordt gegeven indien er aanhoudende klachten zijn en dit is een aldosteron antagonist.

Sinds kort is er een nieuw middel: ivabradine. Dit is een middel dat de hartfrequentie traag maakt. Mensen met hartfalen hebben vaak een snellere HF en hoe sneller je HF in rust is, hoe eerder je bent overleden. De hartslag wordt echter niet voor niets hoger, dit komt door het compensatiemechanisme. Daarom is de richtlijn tegenwoordig dat de hartslag onder de 70 moet zijn. Als dit wordt bereikt met alleen een beta-blokker is dit prima, maar als dit niet gebeurd moet er ivabradine bij gegeven worden. Sommige mensen kunnen dit echt niet verdragen en dan moet het gestopt worden. 

HC 31a – Long medicamenteus

Casus
We zien een vrouw van 25 jaar, zij rookt 12 sigaretten per dag. Ze gebruikt de pil. Ze is al langere tijd kortademig, met piepen en wisselend in aanvallen. Met name in een stoffige omgeving of tijdens de fitness. De kortademigheid komt soms ook ’s nachts. De waarschijnlijkheidsdiagnose kan worden vastgesteld met een spirometrie. Dit omdat mevrouw kenmerkende symptomen van astma heeft. Het is belangrijk om te vragen naar het pilgebruik, omdat dit het risico op trombose kan verhogen.

Uit de spirometrie komen de volgende waarden: VC = 3.0L (3.2L), FEV1 = 1,5L (2,5L), FEV1/VC = 50% (83%). Hieruit kunnen we echter niets opmaken, omdat er nog geen reversibiliteit is getest. Er moet dus eerst een bronchusverwijder worden gegeven. Meestal geeft men salbutanol, dit is een bètamimeticum. Het effect van een acute bronchusverwijder is het zorgen voor relaxatie van de gladde spiercellen. Bij astma is er ook sprake van een ontsteking, maar dit wordt niet zomaar opgeheven met een acute bronchusverwijder. Ontstekingsremming is dus wel een onderhoudstherapie bij astma.

Patiënten met astma en COPD moeten niet alleen behandeld worden met medicamenteuze middelen, maar de leefstijl moet ook worden aangepast. Daarnaast moeten allergische en aspecifieke prikkels vermeden worden. Hieronder vallen het huis stof vrij maken, geen huisdieren houden waar allergieën voor bestaan en stoppen met roken. Bij astma is medicatie soms zelfs levensreddend, maar dit is bij COPD niet het geval. Voor mensen met COPD gelden dus vooral de leefstijl factoren.

Medicatie per inhalatie heeft snel effect, omdat het meteen in de longen terecht komt. Het inhaleren van medicatie is echter niet eenvoudig en moet in lage dosis worden gegeven. Er zijn verschillende methodes om medicatie te inhaleren. In grote lijn zijn er twee inhalatiemiddelen: poeder inhalatie en druk inhalatie. Als iemand op een juiste manier de medicatie inhaleert komt ongeveer 20-30% maar in de long terecht. Dit betekent dus dat een heel groot deel van het medicament ergens anders terecht komt. Zeker bij inhalatiesteroïden kunnen er schimmels optreden in de keel. Bij een poederinhalator geldt dat men krachtig en diep moet inhaleren. De adem moet 5 tot 10 seconde vast worden gehouden, waarna rustig kan worden uitgeademd.  Bij druk inhalatoren moet je eerst even schudden en vervolgens moet je tijdens het inademen het apparaatje “afvuren”. Het is het beste om dit te laten gebeuren bij het begin van de inademing. Hierdoor is dit wat lastiger. Hier is het volgende op bedacht: de tussenkamer.  Op deze manier kun je dus eerst het pufje in de kamer blazen, waarna je het rustig kan inhaleren. Dit is de beste manier voor een optimale longdepositie. Door de tussenkamer blijft het restant ook in de kamer achter en niet in de keel, dit is een voordeel.

Onder inhalatiemedicatie vallen de lang- en kortwerkende bronchusverwijders en de inhalatie steroïden. Bronchusverwijding kan worden gedaan door middel van bètamimetica, parasympaticolytica (anticholinergica) en theophylline. De kortwerkende SABA zijn salbutamol en terbutaline en de langwerkende LABA zijn salmeterol, formoterol en indacaterol. Dit zijn allemaal bètamimetica. De kortwerkende zijn snel werkend en heel nuttig, maar ze zijn ook snel weer uitgewerkt. De langwerkende werken helemaal niet snel, dus dit kan je niet acuut toedienen. Het werkt echter wel  voor langere tijd, je hoeft het maar 1 à 2 keer per dag innemen.

Er is eigenlijk alleen maar één kortwerkend SAMA en dit is een ipatropium. Er zijn een aantal langwerkende LAMA zoals tiotropium, acclidinium bromide en glycopyrronium. Dit zijn allemaal anticholinergica. Je ziet wel eens dat patiënten verschillende bronchusverwijders tegelijk gebruiken. Dit is alleen zinvol als je twee verschillende bronchusverwijders combineert met een ander werkingsmechanisme. Je kunt bijvoorbeeld wel een bètamimeticum en een anticholinergicum combineren, omdat dit waarschijnlijk een sterker effect zal hebben.

Parasympaticolytica grijpen aan op de receptoren die op de zenuwcellen zitten. Wanneer acetylcholine bindt aan de receptor zorgt dit ervoor dat de gladde spiercellen gaan contraheren. Dit betekent dus dat je een remmer van dit systeem moet geven om bronchusverwijding en spierrelaxatie te krijgen. Deze remmers zorgen ervoor dat acetylcholine niet meer kan binden, waardoor de gladde spiercellen relaxeren. De bèta agonisten hebben een ander aangrijpingspunt, de receptoren zitten namelijk op het celmembraan. In het sympatische systeem zorgt activatie van de receptor voor een relaxatie van de spieren. Theophylline is nog steeds niet in inhaleerbare vorm beschikbaar. Op een gegeven moment wordt cAMP weggehaald in de sympathische cascade door phosfodiesterase. Dit betekent dus dat je phosphodiesterase moet remmen, zodat cAMP niet wordt weggehaald. Dit is precies wat theophylline doet. Het werkt goed, maar het heeft heel veel bijwerkingen. De bijwerkingen beginnen ook al heel snel.

HC 31b – Long medicamenteus

In plaats van twee verschillende medicamenten te gebruiken, zijn er tegenwoordig ook steeds vaker medicamenten die twee vormen combineren. Zo worden kortwerkende middelen gecombineerd (SAMA + SABA) of een langwerkend middel met een inhalatie steroïd. Dit is niet altijd even handig, omdat er interacties kunnen zijn tussen de middelen. Vaak heeft een patiënt al baat bij één verschillend middel en dan heeft een extra middel dus eigenlijk weinig effect.

Naast de bronchusverwijders zijn er dus ook de inhalatie steroïden. We kennen fluticason, budesonide en beclometason. Fluticason is wat krachtiger dan de andere twee middelen, maar verder is er weinig verschil. Beclometason is ook beschikbaar met extra fijne druppeltjes en dit kan er voor zorgen dat het beter in de longen terecht komt. Er is ook nog een vrij nieuw middel: ciclosenide. Het voordeel hiervan is dat het metaboliet pas geactiveerd wordt in de long. Het voordeel hier van is dat er minder lokale bijwerkingen van schimmel infecties ontstaan in de keelholte.

Bij astma behandeling moet men kijken hoe de astma op dat moment onder controle is. Men kijkt naar de klachten, de beperkingen en de nachtelijke klachten, hoe vaak is een acute bronchusverwijder nodig en er kan een longfunctiemeting worden gedaan. Als astma helemaal onder controle is zou iemand dus geen last moeten hebben. Dit is waar we naar streven. Minder dan 2 keer per week last geldt ook nog onder controle. Als er meer klachten komen en iemand heeft dagelijks salbutamol nodig, dan is de astma dus niet meer onder controle of deels onder controle. Voor de langere termijn moet nog uitgezocht worden hoe vaak er exacerbaties zijn.

Als dit in kaart is gebracht moet je actie ondernemen. Bij astma die helemaal onder controle is moet men de dosering langzaam afnemen en de laagst mogelijke dosering moet gevonden worden. Wanneer het deels onder controle is moet er dus meer medicatie worden gegeven, om het onder controle te krijgen. Dit geldt dus ook voor volledig ongecontroleerde astma. De behandeling wordt gedaan aan de hand van stappen. Bij stap 1 heb je alleen af en toe een kortwerkend middel nodig. Bij stap 2 komt er een lage dosering onderhoudstherapie bij. Zo gaat men steeds een stap hoger.

Naast de steroïden en de bronchusverwijders zijn er nog leukotriëne antagonisten. Deze antagonisten gaan een inflammatie bij astma tegen. Deze zijn in Nederland echter niet heel populair, omdat ze maar bij de helft van alle astma patiënten werken. Ze zijn wel nuttig bij inspanning gebonden klachten. Verder wordt dit ook eventueel toegevoegd wanneer de behandeling niet helemaal optimaal werkt. Als laatste is er nog een anti-IgE Xolair. Dit wordt alleen gedaan bij patiënten met ernstig astma, die eigenlijk niet toekomen aan een goede manier van leven.

De onderhoudsbehandeling bij ernstig astma bestaat uit hoge dosis inhalatie steroïden en langwerkende bètamimetica. Eventueel kan theophylline en anti-IgE Xolair toegepast worden. Soms worden er nog immuunsuppressiva gegeven zoals methotrexaat. Ernstige astma houdt niet in dat de astma moeilijk te behandelen is.

Casus 2
Meisje van 10 jaar gebruikt een bètamimeticum en ze wordt steeds kortademiger bij een verkoudheid. Ze heeft dit ook ’s nachts. Bij zo’n situatie moet er iets gegeven worden wat snel werkt. Dit is niet het geval bij inhalatie steroïden. Dus bij zo’n ernstige exacerbatie geeft je prednison per os. Antibiotica blijken bij een exacerbatie niet van aanvullende waarde.

Er zijn verschillende fenotypen van astma. Zo is astma wat veroorzaakt wordt door een allergie, maar het gaan ook gepaard gaan met frequente luchtweginfecties. Daarnaast is er nog inspanningsastma, adult-onset astma, astma met gefixeerde obstructie en therapieresistente astma. Al deze verschillende fenotypen leiden in de praktijk tot variaties in de behandeling.

Casus 3
Man van 63 jaar zit als een tijd in de WAO. Er wordt een huisbezoek gevraagd omdat hij heel kortademig is en bijna de deur niet uit kan. Hij rookt en vindt bier ook lekker. Hij hoest zoals hij zelf zegt grijs sputum op. Bij auscultatie worden er rhonchi gehoord. Je denkt bij deze man aan COPD. Deze man heeft meer kans op een betere overleving door te stoppen met roken dan met enig medicament. De man moet dus worden overtuigd om te stoppen met roken, maar er moet ook een behandeling worden gestart. Bij COPD is het niet zo vanzelfsprekend om een inhalatie steroïd te geven. Indicaties voor inhalatie steroïden bij COPD zijn frequente exacerbaties of een astma component. Dit heeft deze man niet, dus hij krijgt een bronchus verwijder.

Dit lijkt in eerste instantie te helpen, maar hij heeft last van hartkloppingen en trillingen. Anticholinergica kunnen een droge mond en keel geven, daarnaast kunnen er accommodatie stoornissen en prostaat/darmklachten optreden. De bijwerkingen van bètamimetica zijn palpitaties, tremor en een hypokaliëmie. Theophylline heeft veel bijwerkingen; palpitaties, misselijkheid, maagdarmkanaal insulten en er zijn leverinteracties.

Inhalatiesteroïden geven vooral schimmelinfecties in de mond en keelholte. Dit kun je voorkomen door de patiënt een goede instructie te geven. Na het inhaleren van het middel moet de mond en keel goed gespoeld worden. Verder komt huidatrofie, een verhoogde botombouw en mogelijk meer osteoporose voor.

Vervolg casus 3
De man is nu toenemend kortademig en hij heeft een luchtweginfectie. Hij hoest meer en is ook in rust kortademig. Het is duidelijk dat hij een COPD exacerbatie heeft. Dit wordt behandeld met prednison. Antibiotica hebben niet heel veel nut, maar zijn wel wat vaker nodig dan bij astma. Het is gebleken dat het herstel dan wat sneller verloopt. Als mensen ook een probleem van hartfalen erbij krijgen, zoals stuwing, kan het nuttig zijn om een diureticum toe te voegen.

Er is een indeling voor COPD op basis van de ernst van de obstructie. Het is ingedeeld in stadium 1, 2, 3 en 4. In deze stadia wordt er gekeken naar de FEV1 en moet de FEV1/VC BODE-index bedacht: BMI, FEV1 (obstructie), dyspneu en de loopafstand (exercise).  In de COPD richtlijn wordt hier naar gekeken. Er wordt ook gekeken hoe vaak er exacerbaties zijn, waarna alles wordt gecombineerd. Patiënten worden ingedeeld in categorie A, B, C of D. In categorie D is er een slechte longfunctie en veel exacerbaties. Op basis van deze categorieën wordt er behandeld. In dit geval betekent het dat men steeds meer symptoomgericht gaat behandelen. Er worden meer bronchusverwijders gecombineerd en in het geval van frequente exacerbaties worden er inhalatie steroïden toegevoegd.

Indicaties voor langwerkende bronchusverwijders zijn er bij aanwezigheid van nachtelijke klachten, frequente klachten, toevoeging bij dreigende exacerbatie en wanneer je met kortwerkende middelen niet aan de goede behandeling toekomt. Inhalatie steroïden zorgen ervoor dat het aantal exacerbaties wordt verminderd. Dit geldt vooral bij patiënten met een ernstige COPD. Daarnaast mogen inhalatie steroïden worden voorgeschreven bij COPD patiënten met een astma component en COPD patiënten die nooit hebben gerookt. In de lichtste categorie geeft men alleen een kortwerkende bronchusverwijder. In de hoogste categorie geeft men langwerkende bronchusverwijders en bij patiënten met frequente exacerbaties geeft men dus ook nog inhalatie steroïden.

Al met al, voor de behandeling van astma en COPD gebruik je dezelfde spullen/middelen, maar er is een totaal andere strategie. Bij astma wil je iemand klachtenvrij krijgen en bij COPD is het juist zo dat je symptomen behandelt.