Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

1. School refusal and psychiatric disorders: a community study (Egger, Costello, & Angold, 2003)

Inleiding

Onderzoekers verdelen schoolverzuimers over het algemeen in jeugd die verzuimen vanwege angst en jeugd die verzuimen vanwege desinteresse en verzet tegen autoriteit. Recente klinische studies wijzen op drie soorten angst-/stemming gerelateerd schoolverzuim: separatieangst, eenvoudige/sociale fobie en angst en/of depressief. De tweede groep worden spijbelaars genoemd.

De comorbiditeit tussen schoolverzuim en een DSM-diagnose is groot. Uit eerder verricht onderzoek blijkt dat spijbelen een indicatie is van CD, terwijl angst-/stemming gerelateerd schoolverzuim blijkt samen te hangen met een emotionele stoornis, waarbij de angst meer op de voorgrond treedt dan de depressieve symptomen. Schoolverzuim is niet een klinische entiteit maar is een aspect van het gedrag wat samenhangt met een stoornis.

Deze studie betreft een onderzoek naar de associatie tussen angst-/stemming gerelateerd schoolverzuim, spijbelen en psychiatrische stoornissen.

Methoden

De ‘Great Smoky Mountains Study’ (GSM) is een continue, longitudinale studie van de ontwikkeling van psychiatrische stoornissen bij jongeren wonend in North Carolina. Dit betreft een representatieve steekproef van 4.500 kinderen van 9, 11, en ​​13 jaar, geworven via het Studenten Informatie Management Systeem van de openbare scholen van 11 provincies in het westen van Noord-Carolina. De respondenten zijn geselecteerd met een begrip gelijke waarschijnlijkheid design. De gegevens van acht jaarlijkse golven zijn verzameld middels gestructureerde psychiatrische interviews bij 9-16-jarigen. Hun ouders van de ‘Great Smoky Mountains Study’ werden geanalyseerd.

Het kind en de primaire verzorger werden afzonderlijk geïnterviewd over de psychiatrische status van het kind met behulp van de ´Child and Adolescent Psychiatric Assessment´ (CAPA). De DSM-IV psychiatrische stoornissen die in dit rapport opgenomen zijn: SAD, gegeneraliseerde angststoornis, specifieke fobie, sociale fobie, paniekstoornis, depressie, CD, oppositioneel opstandige gedragsstoornis, ADHD, en middelenmisbruik. Alle stoornissen behalve ADHD zijn meegenomen.

Angst gerelateerd schoolverzuim is in deze studie gedefinieerd als de kinderen die de school niet bereiken/verlaten als gevolg van angst of kinderen die zich verzetten tegen het bijwonen van school omdat de angst zo krachtig is dat ze door hun ouders minstens één keer naar huis worden meegenomen. Vier variabelen werden opgenomen: schoolverzuim (van ten minste een halve dag duur) als gevolg van angst/zorgen, ’s ochtends thuis blijven, de school niet bereiken of verlaten van de school als gevolg van zorgen en angst over het naar school gaan.

Spijbelaars werden gedefinieerd als kinderen die de school niet te bereiken of verlaten zonder de toestemming van de schoolleiding, zonder een excuus (zoals ziekte) en om redenen die niet in verband staan met seperatieangst. Vier variabelen zijn hierbij opgenomen: ten minste een halve dag school missen om andere redenen dan separatie-/school gerelateerde angst; ’s ochtends thuis blijven, en school niet bereiken of verlaten voordat de school is afgelopen.

Gemengde schoolverzuimers waren de kinderen die zowel spijbelen als angst gerelateerd schoolverzuim vertonen. Degene die geen school verzuimen waren de kinderen die geen weerstand bieden of weigeren naar school te gaan voor één van beide redenen tijdens de primaire periode.

Resultaten

De prevalentie van het totaal angst gerelateerd schoolverzuim bedroeg 2% en van spijbelen was 6,2%. Angst gerelateerde schoolverzuimers hebben 6,8 keer zoveel kans op spijbelen dan kinderen zonder angst. Een kwart van de angst gerelateerde schoolverzuimers en 8,1% van de spijbelaars waren gemengde schoolverzuimers (0,5%).

Een kwart van de kinderen die kampen met angst gerelateerd schoolverzuim en die spijbelen hebben minstens één psychiatrische stoornis. Dit vergeleken met 6,8% van de kinderen die geen school verzuimen. CD, depressie en oppositioneel-opstandige stoornis zijn in verband gebracht met spijbelen. Alleen middelenmisbruik blijkt niet samen te hangen. Alle stoornissen zijn geassocieerd met gemengd schoolverzuim in de ongecorrigeerde modellen. Dit terwijl in het gecorrigeerde model gemend schoolverzuim wordt geassocieerd met separatieangst stoornis, CD, ADHD, paniekstoornis en middelenmisbruik. Er zijn echter geen significante effecten betreft leeftijd of geslacht op de associatie tussen de drie schooltypen van verzuim en psychopathologie.

Angst gerelateerd schoolverzuim is in verband gebracht met depressie (13) en separatieangststoornis (8,7). Spijbelen is geassocieerd met oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (2,2), gedragsstoornis (7,4) en depressie (2,6). Bijna 90% van de kinderen die kampen met gemengd schoolverzuim hebben een psychiatrische stoornis. Ze hadden verhoogde percentages van zowel de emotionele en gedragsstoornissen.

Specifieke angsten, slaapproblemen, somatische klachten, problemen in relaties met leeftijdgenoten en ongunstige psychosociale variabelen hebben verschillende associaties met de drie schooltypen van weigering. Angst gerelateerde schoolverzuimers kampen in hogere mate (5-18%) met separatieangst en zorgen dan kinderen die niet verzuimen. Bij 40% van de kinderen werd het significant symptoom ‘angst voor wat er thuis zal gebeuren terwijl ik op school zit’ gevonden.

Verschillende patronen van slaapproblemen zijn in verband gebracht met de drie typen van schoolverzuim. Nachtmerries en nachtelijke angsten komen prominent naar voren bij de gemengde schoolverzuimers. Slaapsymptomen die geassocieerd worden met depressie zijn in verband gebracht met spijbelaars. Slaapmoeilijkheden geassocieerd met depressie en separatieangst zijn in verband gebracht met de zuivere angstige schoolverzuimers. Somatische klachten kwamen bij een kwart van de angst gerelateerde verzuimers naar voren, bij 42% van de gemengde schoolverzuimers en zeer weinig bij de spijbelaars.

Angst gerelateerde schoolverzuimers hebben de meeste moeite met relaties met peers. Zij blijken significant vaker schuwer, worden gepest en hebben moeite in hun relaties met leeftijdsgenoten vanwege de terugtrekking en meer conflict. De gemengde schoolverzuimers hebben meer kans om geplaagd of gepest te worden. Ze hadden ook moeite met

het maken van vrienden. De enige significante associatie voor spijbelaars was dat ze 2,4 keer meer kans hebben om conflictueus relaties met hun collega’s te hebben.

Opvallend was, dat bij driekwart van de gemengde schoolverzuimers sprake was van een biologische ouder die behandeld is voor psychische gezondheidsproblemen. De helft leefde in armoede en 41,3% verhuisde meerdere malen. De gemengde schoolverzuimers hebben tevens meer kans op een ouder die de middelbare school heeft afgemaakt of een werkloze ouder. Daarnaast hebben zij, net als angst gerelateerde schoolverzuimers, bijna tien keer meer kans om op een gevaarlijke school te zitten.

Conclusie

Alle drie typen van schoolverzuim zijn significant geassocieerd met psychiatrische stoornissen. Een verrassende 88% van de gemengde schoolverzuimers hadden ten minste een DSM-stoornis en 75% had een biologische ouder die behandeld was voor psychische aandoeningen. Tevens wordt een problematische familie en sociale omgeving geassocieerd

met schoolverzuim. Dit suggereert dat elk niveau van gemengde schoolverzuim moet worden gezien als een rode vlag welke providers waarschuwt op een hoog risico van psychopathologie in de kindertijd.

De gemengde verzuimers kampen met meer problematiek dan de angst gerelateerde verzuimers of spijbelaars zoals: de frequentie van beide verzuim was groter, grotere mate van algemene psychopathologie, meer nachtmerries en nachtelijke angsten en zij ervaren significant hogere mate van stressoren.

Angst gerelateerd schoolverzuim en spijbelen worden dus geassocieerd met psychopathologie, ongewenste ervaringen thuis en op school. Implicaties van deze bevindingen kunnen een bijdrage leveren aan de: beoordeling, identificatie en interventies voor schoolverzuim.

2. Social fears during adolescence: Is there an increase in distress and avoidance? (Sumter et al., 2009)

Inleiding

Een sociale angststoornis of sociale fobie wordt door de DSM-IV beschreven als

een persistente angst voor één of meerdere sociale situaties, of situaties waarin men

moet optreden, blootgesteld wordt aan onbekenden of mogelijk kritisch beoordeeld wordt

door anderen. Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende internaliserende problematiek onder kinderen en adolescenten. De adolescentie is een onzekere periode van veel ingrijpende veranderingen op lichamelijk, cognitief en sociaal niveau. Als gevolg hiervan zijn adolescenten extra gevoelig voor negatieve invloeden en de ontwikkeling van internaliserende problematiek.

De gemiddelde leeftijd waarop men een sociale fobie ontwikkeld is de vroeg- tot midden adolescentie. De midden-adolescentie wordt beschouwd als de periode waarin de sociale fobie zich openbaart en wordt gerelateerd aan een normatieve toename van sociale angsten. Gedurende de midden- adolescentie is een piek betreffende sociale angst. Sociale relaties worden (door losmaking van ouders) erg belangrijk en men houdt zich meer bezig met hoe anderen over hen denken. Hierdoor is er mogelijk een groter risico op het ontwikkelen van een sociale fobie. Sociale situaties worden vermeden of ondergaan met intense angst of ongemak. Mensen met een sociale fobie hebben een hoger niveau van stress, angst en vermijdingsgedrag. In de adolescentiefase is weinig aandacht besteed aan vermijdingsgedrag.

Methoden

De data van deze studie is onderdeel van de ‘Social Anxiety and Normal Development (SAND)’ studie. Het onderzoek richt zich op drie hoofdthema's: 1) Leeftijd verschillen in gerapporteerde angst en vermijding; 2) Vergelijkingen tussen angst en vermijding binnen elke leeftijdsgroep; 3) Prominentie van formele angsten in verschillende leeftijdsgroepen.

De studie omvat een steekproef van 290 jeugdigen, tussen de 9-17 jaar. De deelnemers zijn ingedeeld in drie leeftijdsgroepen voor de analyses: 9-11 jaar (kinderen), 12-14 jaar (vroege adolescenten) en 15-17 jarigen (midden-adolescenten). Deze jeugdigen hebben een vragenlijst ingevuld afgeleid van de ‘Anxiety Disorders Interview Schedule for Children’ (ADIS-C). De vragenlijst brengt het niveau van angst en vermijdingsgedrag in kaart, in verschillende sociale situaties.

Resultaten

Leeftijdsverschillen in angst en vermijding in algemene sociale situaties

Voor de totaalscores bleek het construct per leeftijdsgroep significant. Dit bevestigt dat het leeftijdspatroon verschilt voor vermijding van angst. De twee oudste leeftijdsgroepen rapporteerden meer vermijdend gedrag dan de 9-11 jarigen.

Leeftijdverschillen in angst en vermijding van specifieke maatschappelijke domeinen

De drie domeinen (subtypes) die zullen worden onderzocht omvatten: formeel spreken en

interactie, informeel spreken en interactie en observatie door anderen. De leeftijdspatronen

erschillen voor angst -en wetsontduiking met betrekking tot formeel spreken en interactie situaties. Deze tests toonden aan dat een verschil tussen angst en vermijding niet aanwezig was in de jongste leeftijdsgroep, maar aanwezig was bij de 12-14 jarigen en 15-17 jarigen met een hoger niveau van vermijding dan angst. De 9 tot 11-jarigen rapporteren minder angst bij formeel spreken / interactieve situaties dan de oudere kinderen. Uit de resultaten bleek dat zowel het vermijden en angst voor formeel spreken / interactie toeneemt met de leeftijd. Het niveau van de gerapporteerde angst en wetsontduiking met betrekking tot informeel spreken en interactie situaties verschilden niet tussen de drie leeftijdsgroepen. De jongste groep rapporteerden niet minder bij ‘observaties door anderen’, alle leeftijdsgroepen bestaande uit meisjes verschilden significant.

Rangschikking van sociale situaties op basis van angst en vermijding

Zoals verwacht nemen de formele situaties toe bij het ouder worden. Omdat jongere kinderen niet de mogelijkheid hebben om vermijdingsgedrag te vertonen, als gevolg van strenge ouderlijk toezicht kan van toepassing zijn. De jongste leeftijdsgroep hadden hogere scores van angst en vermijdend gedrag in formele en informele sociale situaties dan die voor observatie studies. Er was geen verschil tussen de formele en informele situaties in angst, met meer vermijdend gedrag in de informele dan formele situaties. In tegenstelling tot de twee oudste leeftijdsgroepen bleek uit observationele studies dat de jongste groep meer vermijdend gedrag vertoonde in formele situaties, dan in informele situaties. Er is geen verschil in gerapporteerde angst tussen informele en observationele studies. Het hoogste niveau van angst en het vertonen van vermijdend gedrag, door de jongste leeftijdsgroep werd gemeld bij het praten met onbekende mensen en door de tweede en derde leeftijdsgroep bij het presenteren in de klas.

Conclusie

Adolescenten rapporteerden in veel situaties meer vermijdend gedrag vergeleken met kinderen. In sommige situaties rapporteerden adolescenten ook meer leed dan kinderen, met name de sociale evaluatieve situaties. Uit deze studie blijkt dat er een verschil is in de klinische manifestatie van symptomen tussen kinderen en adolescenten met sociale angst

(adolescenten vertonen meer vermijdend gedrag). Er ligt een normale ontwikkelingspatroon ten grondslag aan dit verschil.

Er werden geen leeftijdverschillen gevonden voor het algemene angstniveau, dit betekent dat de gerapporteerde angstniveaus voor sociale situaties in het algemeen in de tijd stabiel bleef. Voor de totale vermijding werden wel significante leeftijdsgebonden verschillen gevonden, oudere adolescenten zijn eerder bereid om sociale situaties te vermijden.

Er werden geen leeftijdsverschillen gevonden in de gerapporteerde niveaus van stress of

bij het vermijden van informeel spreken en interactie situaties. In vergelijking met de jongste leeftijdsgroep bleken de twee oudere groepen meer bang voor formele spreken / interactie situaties en zijn sneller geneigd dit te vermijden. Het lijkt erop dat angst gedurende de adolescentie blijft stijgen. Het kan mogelijk zo zijn dat oudere adolescenten meer ervaring hebben met sociale evaluatieve situaties en een hoger aantal negatieve ervaringen. Toekomstige studies kunnen deze trends blijven onderzoeken.

Geslacht speelt een belangrijke rol in in de observatie door anderen. Er werd namelijk een ander ontwikkelingspatroon waargenomen voor jongens en meisjes. Er waren geen leeftijdsverschillen in angst, alleen in vermijdend gedrag. Meisjes zijn meer geneigd om te voorkomen dat negatieve sociale situaties voorkomen dan jongens en deze neiging groeit

sterker naarmate de leeftijd toeneemt. Het lijkt erop dat er sprake is van een relatie tussen het gevoel van eigenwaarde en het vermijden van sociale situaties. Toekomstige studies kunnen dit mogelijke verband onderzoeken.

Er zijn echter meerdere beperkingen in deze studie te noemen. Vanwege beperkte beschikbare gegevens voor betrouwbare metingen blijft het onduidelijk in hoeverre het voorkomen van bepaalde situaties vergeleken kan worden met werkelijk vermijdingsgedrag. Ook is het onduidelijk of vermijdend gedrag direct samenhangt sociale fobieën.

3. Pain coping profiles in adolescents with chronic pain (Claar et al., 2008)

Inleiding

Patiënten met chronische pijn zijn onderzocht in de tertiaire zorgkliniek op verschillende aandoeningen. Tevens is de mogelijke relatie tussen het emotioneel en fysiek functioneren onderzocht. De metingen zijn verricht met behulp van de ´Pain Resonse Inventory´ (PRI), dit betreft een multidimensionale vragenlijst die het omgaan met chronische pijn van jeugdigen beoordeelt. Met behulp van de PRI-classificatie-algoritme ontwikkeld door Walker en collega's, zijn de patiënten geclassificeerd. Deze profielen beschrijven duidelijke en betekenisvolle patronen van coping welke geassocieerd worden met verschillende niveaus van emotionele en lichamelijke nood. De profielen zijn:

• Vermijdende Copers: reageren met catastrofen en terugtrekking, en worden gekenmerkt door hoge niveaus van depressieve symptomen en invaliditeit.

• Afhankelijke Copers: catastrofen hun pijn ook, hebben lagere niveaus van depressie en invaliditeit dan Vermijdende Copers en worden tevens gekenmerkt door hun afhankelijkheid van sociale steun.

• Copers met Zelfvertrouwen, hanteren accommoderende coping strategieën zoals acceptatie en zelf-aanmoediging en hebben lagere niveaus van depressieve symptomen en invaliditeit ten opzichte van Afhankelijke en Vermijdende Copers.

• Copers die zichzelf Bezig houden, worden gekenmerkt door hogere niveaus van het zoeken naar afleiding en sociale steun, hebben tevens lagere niveaus van depressieve symptomen en invaliditeit, wat neerkomt op een veerkrachtige reactie op pijn.

Het doel van deze studie was om te beoordelen of de pijncoping typologie ontwikkeld door Walker en collega’s voor patiënten met buikpijn tevens toepasbaar zijn op een groep patiënten met verscheidene pijnen. Dit betekent dat getracht wordt te achterhalen of de respondenten uit dit onderzoek tevens met succes geclassificeerd kunnen worden in bovengenoemde coping profielen.

Methoden

De 254 deelnemers betroffen patiënten tussen de 12-17 jaar. Deze patiënten hebben minimaal 3 maanden chronische of multidisciplinaire pijn. De patiënten zijn geëvalueerd in het kinderziekenhuis in Boston, tussen het jaar 2004 en 2006.

De metingen zijn verricht met behulp van de PRI (meet pijn, somatische klachten, angst, depressieve symptomen en functioneel invaliditeit), ‘Functional Disability Inventory’ (FDI; beoordeelt zelf-gerapporteerde problemen van jeugdigen in het fysiek en psychosociale functioneren in de afgelopen twee weken vanwege hun lichamelijke gezondheid), ‘Children’s Somatization Inventory’ (CSI; meet de ernst van aspecifieke somatische symptomen welke geen organische etiologie hebben), ‘Revised Children’s Manifest Anxiety Scale’ (RCMAS; meet de symptomen van angst), ‘Children’s Depression Inventory (CDI; meet de symptomen van depressie) en een semigestructureerd interview (brengt de intensiteit van de pijn in kaart),

Resultaten

Primaire medische diagnoses

De primaire medische diagnoses van de deelnemers betroffen: hoofdpijn (33,7%), neuro pathische pijn (24,8%), spierpijn (21,5%, buikpijn (11,8%), diffuse pijn (4,5%) en andere

pijn (3,7%; zoals pijn in de borst, oren of blaas).

Vermijdende Copers

Deze cluster van 37 patiënten (15% van de steekproef) had verhogingen op het zelfgekozen isolement, terugtrekking en stoïcisme met een significante daling van het zoeken naar sociale steun. Dit geeft aan dat deze patiënten meestal door hun pijn zelf gaan isoleren en activiteiten vermijden, alsmede een poging om hun gevoelens te verbergen voor anderen. Deze copers rapporteren significant meer zelfisolement, hogere niveaus van pijn catastrofen en depressie dan de andere profielen.

Afhankelijke Copers

In deze groep van 54 patiënten (22% van de steekproef) was het catastrofen een frequente reactie op pijn, hoewel het niveau van catastrofen significant lager is voor de Vermijdende Copers. Vergeleken met de Vermijdende Copers zoekt deze groep meer sociale steun en isoleren zij minder. Het niveau van de handicap en somatische symptomen is net zo hoog als die van de Vermijdende Copers. Wel rapporteren deze groep significant lagere niveaus van depressieve symptomen.

Copers met Zelfvertrouwen

De meest voorkomende coping-strategieën die worden gebruikt door deze groep van 57 patiënten (23% van de steekproef) zijn accommoderende strategieën, waaronder zelf aanmoediging, acceptatie en minimalisatie. Vergeleken met Vermijdende en Afhankelijke Copers, meden zij ook significant van de Vermijdende en Afhankelijke Copers met betrekking tot invaliditeit en somatische symptomen. De groep scoort echter wel lager op depressieve symptomen en angst dan de bovenstaande groepen.

Copers die zichzelf Bezig houden

Patiënten uit deze cluster (n = 29, 12% van de steekproef) scoren significant hogere niveaus bij het oplossen van problemen en het zoeken van sociale steun dan patiënten in een ander cluster. Zij rapporteerden ook significant hogere scores op zelf-aanmoediging en afleiding dan Copers met Zelfvertrouwen. Hun niveau van depressieve symptomen liggen significant lager dan die voor de bovenstaande copers. Tot slot, hebben deze copers minder angst dan Vermijdende en Afhankelijke Copers.

Onregelmatig Copers

Dit cluster vertegenwoordigde het grootste aantal patiënten (n = 69, 28% van de steekproef) en werd gekarakteriseerd door lage scores op de meeste PRI-schalen. Dit geeft aan dat de patiënten in deze groep niet typisch gebruik maken van één van de pijn coping strategieën. Onregelmatig Copers melden lagere niveaus van pijn, handicap en somatische symptomen dan enige andere groep. Ze meldde ook relatief lage niveaus van angst en depressie.

Demografische kenmerken van de coping profielen

Er waren geen significante verschillen in leeftijd, pijn duur, of de opleiding van de ouders betreft de verschillende profielgroepen. Er was wel een significant verschil betreft sekse. Er was sprake van een significant groter aandeel meisjes welke geclassificeerd konden worden als Copers met Zelfvertrouwen (84,2%) en Copers die zichzelf Bezig houden (89,7%) dan Onregelmatig Copers (68%) en Afhankelijke Copers (68,5%). Er zijn geen verschillen gevonden in de coping profielen met de functie van de pijndiagnoses.

Conclusie

Met behulp van de coping-cluster-algoritme ontwikkelt door Walker en collega's, zijn alle patiënten uit deze steekproef succesvol ingedeeld. Het aandeel van de indeling van de coping profielen van de patiënten in dit onderzoek was vergelijkbaar met de verhoudingen in de oorspronkelijke studie. Pijncopingsprofielen blijken succesvol te kunnen worden onderscheiden bij patiënten met verschillende niveaus van symptomen, invaliditeit, en emotionele nood.

Het merendeel van de patiënten in deze steekproef zijn geclassificeerd als Onregelmatige Copers. Gecombineerd met hun relatief lagere niveaus van fysieke en emotionele symptomen, geven deze bevindingen aan dat pijn wellicht geen belangrijke stressoor is

voor deze patiënten. Directe observaties gedurende pijnepisodes kunnen extra informatie verschaffen over de coping strategieën. Vergelijkbaar met de oorspronkelijke steekproef bleek dat de Vermijdend Copers en Afhankelijke Copers de meest negatieve werking hebben, met hogere niveaus van angst, depressie en onbekwaamheid dan bij andere coping profielen.

De replicatie van pijncoping profielen in diverse pijncondities geeft de mogelijkheid om de pijncopingprofielen in te zetten als een behandeling. Zo kan een familie-/groepsinterventie effectief zijn voor Afhankelijke Copers die op zoek zijn naar sociale steun. Terwijl de depressieve symptomen en isolatieneigingen van Vermijdende Copers aangepakt kunnen worden van aanvullende psychiatrische behandeling. Copers met Zelfvertrouwen zijn het meest ontvankelijk voor behandelingen die zelfmanagement benadrukken. Dit terwijl Copers die zichzelf Bezig houden, gekenmerkt door hoge niveaus van oplossen van problemen en afleiding, het meest profiteren van een cognitief gedragsmatige aanpak van pijnbestrijding dat concrete handvatten biedt, zoals ontspanning en geleide fantasie.

Aldus kan geconcludeerd worden dat de pijncoping typologie ontwikkeld voor patiënten met chronische buikpijn ook nuttig zijn bij de indeling pijncoping profielen adolescenten met diverse aandoeningen. Toekomstig onderzoek is nodig om te onderzoeken of coping strategieën met betrekking tot pijn nuttig zijn bij het ​​ontwikkelen van effectieve psychosociale interventies voor adolescenten met chronische pijn.

5. Roken, drinken en blowen door de Nederlandse jeugd (Van Laar et al., 2010)

Inleiding

In dit artikel worden de ontwikkelingen in het roken en het gebruik van alcohol en drugs onder Nederlandse jongeren en jongvolwassenen van 12-25 jaar in kaart gebracht. Bij de beschrijving van het gebruik van alcohol en drugs worden doorgaans verschillende groepen gebruikers onderscheiden. De grootste groep bestaat uit mensen die ooit in hun leven één of meer keer alcohol en/of drugs hebben geconsumeerd (ooit gebruik), al is dat jaren geleden. Een betere indicator van actuele ontwikkelingen vormt het percentage mensen dat pas

nog, in het laatste jaar of maand, een middel heeft gebruikt. Trends in de prevalentie van middelengebruik zijn vaak lastig te duiden vanwege tal van op elkaar inwerkende factoren die hierop van invloed kunnen zijn.

Methoden

Voor het beschrijven van het middelengebruik onder jongeren van 12-18 (of 16) jaar worden gegevens van de landelijke Peilstations onderzoeken onder Nederlandse scholieren van het voortgezet onderwijs gebruikt. Voor cijfers over roken en alcoholgebruik onder de ‘oudere jongeren’ tot 25 jaar zijn jaarlijkse trendcijfers beschikbaar uit de pols-enquêtes van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Voor cannabisgebruik onder jongeren en jonge volwassenen vallen we terug op het Nationale Prevalentie Onderzoek naar middelengebruik,

waarvan de laatste peiling in 2005 is verricht. Daarnaast worden resultaten beschreven uit onderzoek in speciale groepen jongeren die in verschillende settings zijn geworven, zoals het

uitgaansleven, de jeugdzorg of het speciaal onderwijs.

Resultaten

Tabak roken

Onderzoek onder scholieren laat zien dat in 2007 de helft van de 12-18 jarigen in de afgelopen maand alcohol had gedronken, één op de vijf had gerookt en één op de twaalf had cannabis gebruikt. Achter deze aantallen gaan echter grote verschillen schuil: het middelengebruik neemt met de leeftijd toe en is doorgaans hoger onder laagopgeleide jongeren. Hierbij moet vermeld worden dat het percentage scholieren dat ooit heeft gerookt (in 1996 59% en 2007 37%), actuele rokers (van 30% naar 19%) en dagelijkse rokers (van 17% naar 7%). Tussen 2003 en 2007 lijkt de situatie stabiel. Herhaalde peilingen laten zien dat het percentage (zware en dagelijkse) rokers onder zowel scholieren als jong volwassenen in het afgelopen decennium is gedaald, al lijkt er thans sprake van stabilisatie. In 2001 had 42% van de jong volwassenen van 18-24 jaar (mannen en vrouwen samen genomen) wel eens gerookt, in de periode 2006-2009 schommelt dit rond de 35% volgens het CBS. Er zijn geen gegevens bekend over de omvang van ‘nicotineverslaving’ onder jongeren in Nederland. Roken is een belangrijke risicofactor voor tal van ziekten en vroegtijdige sterfte. Dat zal zich grotendeels op latere leeftijd manifesteren. Vroeg beginnen met roken is een belangrijke voorspeller voor het later ontstaan van misbruik en afhankelijkheid van drugs.

Alcoholgebruik

Volgens een peiling van het CBS uit 2009 drinken ongeveer vier op de vijf personen van 12

jaar en ouder ‘wel eens’ alcohol (80%). Dit percentage is al jaren stabiel. Het Peilstations onderzoek uit 2007 laat zien dat de meeste jongeren (89%) op 15-jarige leeftijd al alcohol hebben gedronken. Ook regelmatig drinken is op deze leeftijd geen uitzondering: 68% van de vijftienjarigen is een actuele drinker. Het drinken van vijf of meer glazen alcohol bij een gelegenheid (binge drinken of piekgebruik) in de maand voorafgaand aan het onderzoek neemt sterk toe tussen de 13 en 15 jaar (van 15% naar 49%). Tussen 2003 en 2007 daalde het percentage binge drinkers, maar dat was alleen het geval onder 12-14-jarigen. Onder degenen die in de afgelopen maand hadden gedronken bleef het binge drinken echter in alle leeftijdsgroepen hoog: 68% van de 12-18-jarigen. Binge drinken is geassocieerd met tal van medische aandoeningen en vergroot het risico op ongevallen, onafhankelijk van de totale dagelijkse alcoholconsumptie. Jongens drinken veelal meer alcohol dan meisjes. Onder jonge volwassenen van 18-25 jaar drinkt een iets hoger percentage wel eens alcohol, namelijk 89%. Ook op de verschillende maten voor alcoholgebruik lijkt zich een gunstige trend af te tekenen en onder scholieren is sinds midden jaren negentig een geringe afname in het cannabisgebruik gerapporteerd. Het percentage zware drinkers neemt af. De prevalentie van alcohol drinken is lager onder scholieren met een Marokkaanse, Turkse en overige niet-westerse achtergrond vergeleken met hun Nederlandse leeftijdgenoten. Schoolniveau speelt geen rol bij de prevalentie van ooit en actueel drinken. Bij alcoholafhankelijkheid staat controleverlies centraal en bij alcoholmisbruik een patroon van onaangepast en riskant gedrag. Het aantal ingeschreven jongeren tussen 15 en 24 jaar met een alcoholprobleem is in de afgelopen jaren toegenomen. In de leeftijdsgroep 18-24 jaar kampen 124.900 mensen met alcoholmisbruik en 46.500 met alcoholafhankelijkheid.

Cannabisgebruik

Tussen 1988 en 1996 is het percentage ooit- en actuele cannabisgebruikers onder

scholieren van het voortgezet onderwijs twee tot drie keer groter geworden. Tussen

1996 en 2007 trad een geleidelijke daling in, meer onder jongens dan meisjes. In 2007

had één op de zes leerlingen (17%) van 12 tot 18 jaar ooit cannabis gebruikt en

één op de twaalf (8%) had dit in de afgelopen maand nog gedaan. Nederlandse scholieren van 15-16 jaar zijn vergeleken met hun leeftijdgenoten in andere Europese landen nog steeds koploper in de verschillende groepen van alcoholgebruik en vallen wat betreft hun cannabisgebruik ook in de hogere regionen. Voor alcohol en cannabis zijn verschillen in geslacht gevonden, voor roken niet. De prevalentie van (probleem)gebruik van alcohol en drugs is veruit het hoogst onder jongvolwassenen (18-24 jaar). Het gebruik neemt sterk toe met de leeftijd. Maar weinig leerlingen van 12 hadden ervaring met cannabis: één op de vijftig (2,3%). Op 16-jarige leeftijd had bijna één op de drie ooit wel eens cannabis gebruikt (30%). Meer jongens dan meisjes gebruiken cannabis. Sekseverschillen manifesteren zich ook in de mate van gebruik. Volgens het Nemesis-onderzoek in de algemene bevolking van 18-64 jaar was de twaalf maand prevalentie van cannabismisbruik 0,4% en van cannabisafhankelijkheid 0,3%. Cannabisafhankelijkheid kwam het meest voor onder jonge mannen van 18-24 jaar (1,8% versus 0,4% onder jonge vrouwen van 18-24 jaar). Voor cannabismisbruik zijn de prevalenties in de leeftijdsgroepen 18-24 jaar en 25-34 jaar bijna even hoog. De verslavingszorg rapporteert een toename van het aantal jonge cannabisgebruikers (15-24 jaar). In deze leeftijdsgroep is dat dan ook de meest voorkomende middelenproblematiek.

Polygebruik

Middelengebruikers beperken zich vaak niet tot één middel. Vaak hebben zij ook ervaring met andere middelen en/of gebruiken deze tegelijkertijd. Zo is het actueel gebruik van cannabis onder degenen die roken ruim vier keer hoger dan voor alle scholieren samen (83% versus 19%). En het gebruik van enige harddrug is onder scholieren die cannabis gebruiken ruim 8 keer hoger. Middelengebruik komt relatief vaak voor onder jongeren in sommige vormen van het speciaal onderwijs, de jeugdzorg/inrichtingen, uitgaande jongeren en jongvolwassenen. Polygebruik brengt specifieke acute en lange termijnrisico’s voor de gezondheid met zich mee.

Conclusie

Dit artikel laat zien dat in 2007 de helft van de scholieren van 12-18 jaar in de afgelopen maand alcohol had gedronken, één op de vijf had gerookt en één op de twaalf cannabis had gebruikt. De dalende trend in roken onder scholieren, de afname van alcoholgebruik in de jongste leeftijdsgroepen en de licht dalende trend (onder jongens) in cannabisgebruik stemmen hoopvol. De cijfers laten echter ook zien dat een deel van de jongeren nog steeds fors gebruikt en/of op zeer jonge leeftijd begint. Jongeren met een lagere opleiding vormen een risicogroep omdat zij vaker middelen gebruiken of dat in grotere hoeveelheden doen. Risicogroepen zijn tevens jongeren van bepaalde vormen van het speciaal onderwijs, jeugdzorg en justitiële jeugdinrichtingen.

Wat betreft omvang van middelengebruik is de grootste groep oudere jongeren en jongvolwassenen (vooral mannen). In deze groep bevinden zich ook de meeste probleemgebruikers van alcohol en cannabis; zwaar roken is minder leeftijdsgebonden. Frequent en/of vroeg middelengebruik staat zelden op zich, maar gaat vaak gepaard met tal van andere problemen, zoals psychische problematiek, spijbelen, delinquent gedrag, schooluitval, tienerzwangerschap, vroegtijdig het ouderlijk huis verlaten. Vanuit preventief opzicht zijn jongeren tussen 12-14 jaar een aandacht groep. Een adequaat hulpaanbod en interventies gericht op het inperken van de risico’s (zoals verkeersongevallen en intoxicaties) zijn in de groep oudere jongeren en jongvolwassenen groep van groot belang. Ook prijsmaatregelen kunnen hier toe bijdragen.

7. Kind van twee werelden (Wijsen & Van Lee, 2006)

Inleiding

Allochtone tieners vormen de onderzoeksgroep. Zij hebben ten opzichte van autochtone tieners een hoger risico op een zwangerschap. Dit vormt de basis van waaruit we vervolgens verder kunnen ingaan op de cultuurspecifieke achtergronden die binnen elke groep afzonderlijk belangrijk zijn.

Methoden

Door middel van dit kwalitatieve onderzoek onder 50 tienermoeders afkomstig uit Suriname, de Nederlandse Antillen, sub-Sahara Afrika en China, wordt een breed scala aan (cultuurspecifieke) achtergronden van tienerzwangerschap beschreven, met de bedoeling aanbevelingen te kunnen doen over de wenselijkheid en mogelijkheid voor het ontwikkelen van cultuurspecifiek beleid ten aanzien van voorlichting en preventie.

Resultaten

Invloed van etniciteit

Het ontbreken van richting in het leven en het ontbreken van effectieve voorlichting komt in de allochtone onderzoeksgroep veel vaker voor. Ook is er vaker sprake van traditionele seksopvattingen. Als oorzaak van de zwangerschap wordt onder de allochtone groep veel vaker een kinderwens gerapporteerd. Een ambivalente kinderwens komt aanzienlijk vaker voor onder allochtone tienermoeders (40%) dan in de autochtone groep (13%). Geplande kinderen komen in beide groepen ongeveer evenveel voor. Juist het gebrek aan richting bij de allochtone moeders, in combinatie met een grote waardering van het moederschap door hun sociale omgeving, kan hieraan ten grondslag liggen. Een kind opvoeden geeft dan zin en voldoening.

Gezinsklimaat

Alle geïnterviewde allochtone tienermoeders hebben een instabiele thuissituatie gekend. Gesteld kan worden dat hun thuissituatie een stuk chaotischer is geweest dan bij autochtone meiden. Een affectief en open gezinsklimaat schept voorwaarden voor de ontwikkeling tot een zelfbewust, weerbaar en zelfredzaam meisje. Als er sprake is van affectieve verwaarlozing, dan leidt dit soms tot een verlaagd zelfbeeld, wat meiden kwetsbaar maakt voor waardering en aandacht. Dit komt in alle groepen in voor, maar het zijn vooral de asielzoekers die affectief verwaarloosd en getraumatiseerd zijn. Daarnaast biedt een warm en veilig gezinsklimaat de ruimte om aandacht te besteden aan seksuele en relationele vorming van het kind.

Omgaan met moeilijke situaties
De sociaal economische situatie wat betreft opleiding, werk en inkomen is voor veel niet-

westerse allochtonen minder goed dan voor westerse allochtonen en autochtonen. Dit heeft

als gevolg dat hun prioriteit in de eerste plaats ligt bij het organiseren van de basisbehoeften van het dagelijkse bestaan zoals onderdak. Meiden die in een kansarm gezin en sociale omgeving opgroeien hebben minder gelegenheid om een volledige persoonlijke en seksuele ontwikkeling te doorlopen, worden op jongere leeftijd seksueel actief en worden vaker jong moeder. Tienermoeders met een vluchtelingenachtergrond vormen een extra bron van zorg.

Externe oorzaak

Tienermoeders hebben een leven dat gekenmerkt wordt door veel praktische problemen en een gecompliceerde sociale omgeving. Als een meisje opgroeit in een chaotische omgeving dan wordt ze geconfronteerd met problemen die moeilijk op te lossen zijn. Ze heeft er zelf weinig invloed op. Dat kan er toe leiden dat als zich later in het leven problemen voordoen de oorzaak en dus de oplossing, wordt gezocht buiten de persoon zelf. Dit wordt ook wel externe locus of control genoemd. Een externe locus of control samen hangt met minder effectief anticonceptiegebruik en meer kans hebben op een tienerzwangerschap.

Passieve oplossingsstijl

Iemand met een externe locus of control zal vaker een passieve houding aannemen bij het oplossen van de problemen, omdat de problemen minder onder controle te krijgen zijn. Een passieve copingstijl is in alle vier de groepen tienermoeders terug te vinden. Bij de Surinaamse en Antilliaanse meiden uitte zich dit vooral door een afhankelijke opstelling ten opzichte van de partner en voor de Afrikaanse en Chinese meiden uitte de passiviteit in de acceptatie van de positie waarin deze groep vaak verkeert. Opvallend is dat vooral de Surinaamse en Antilliaanse groepen passief en veeleisend zijn wat betreft de hulpverlening.

Kind van twee werelden

Voor veel allochtone tieners geldt dat de culturele achtergrond van de opvoeders niet dezelfde is als die van de maatschappij waarin ze leven. Geen van de geïnterviewde tienermoeders ziet hierin zelf een oorzaak. Vrijwel alle meiden benadrukken dat zij niet anders zijn dan autochtone tienermoeders. Dit betekent dat de tienermoeders zich niet bewust heen en weer getrokken voelen tussen twee culturen. Op basis van onze interpretatie van de interviews en de mening van de experts kunnen we echter concluderen dat er een aantal factoren in de culturele achtergrond zijn die het risico op een tienerzwangerschap verhogen, namelijk:

• Religie: religie maakt een belangrijk onderdeel van het culturele leven uit, zowel in de Surinaamse, de Antilliaanse, als in de Afrikaanse gemeenschap. Het is echter opvallend hoe weinig er door de tienermoeders geleefd wordt naar de religieuze leefregels rond seksualiteit en relaties. Het enige aspect rondom seksualiteit, relaties en zwangerschap waaraan wel een religieuze lading wordt gegeven is de keuze voor of tegen een abortus.

• Openheid en acceptatie van seksualiteit: in alle groepen is sprake van een klimaat waarin weinig tot geen ruimte is voor de seksualiteit van jongeren.

• Voorlichting: een voorwaarde voor goede informatieoverdracht in de seksuele-/relationele vorming is dat de boodschap goed aansluit bij de seksuele ontwikkeling van de meiden.

• Omgaan met anticonceptie: veel meiden weten dat ze risico lopen op zwangerschappen en wat ze moeten doen om de risico’s te verkleinen, maar ze zijn niet in staat om consequent anticonceptie te gebruiken vanwege het chaotische leven van een tiener.

• Betekenis van moederschap: de rol die vrouwen en mannen traditioneel wordt opgelegd is verschillend voor de herkomstgroepen. Onderzoek levert het geen duidelijke verschillen op in hoe de tieners hun (seksuele) relatie, zwangerschap en moederschap ervaren.

• Zowel de matrifocale als de patriarchale cultuur leidt tot leefregels die afwijken.

• Betekenis van vaderschap: de meeste tienermoeders hebben weinig regie in hun relaties. Jongens nemen vaak het initiatief om seks te hebben en zijn veelal ook een stuk ouder. De stabiliteit van de relatie met de partner en zijn houding ten aanzien van kinderen en anticonceptie zijn van invloed op het anticonceptiegebruik.

• Ongelijkwaardige relaties: in de praktijk blijft het meisje vaak alleen achter met haar kind met als resultaat desillusie en emotionele problemen. Deze meiden, die vaak in een hulpverleningstraject terecht komen, hebben vaak een complexe achtergrond en ook vaak financiële problemen.

Taal

Meiden die de taal niet voldoende spreken hebben een grote achterstand in zowel kennis als vaardigheden om een zwangerschap te voorkomen en om zich als moeder te handhaven. Het beheersen van de taal betekent makkelijker toegang tot voorzieningen en hulpverlening. Dit heeft grote gevolgen omdat zij niet in staat zijn om zich de noodzakelijke kennis over seksualiteit en preventie van soa en zwangerschap eigen te maken.

Conclusie

De determinanten van zwangerschap op jonge leeftijd zijn samen te vatten in drie clusters die ieder op zichzelf en in combinatie een adequate beschrijving zijn van herkenbare patronen in de achtergronden van tienerzwangerschap. In onderstaand figuur wordt de achtergrond van tienerzwangerschappen weergeven.

De eerste cluster wordt gekenmerkt door een gebrek aan richting in het leven van een tiener. Veel levens in de onderzoeksgroep worden gekenmerkt door het ontbreken van ambities of een doel in het leven op de wat langere termijn. Bij het ontbreken van een duidelijk doel in het leven is er niet veel te verliezen bij een (onverhoopte) zwangerschap. De zwangerschap was dan weliswaar niet gepland, maar wordt wel aangegrepen om het leven een zin te geven.

De tweede cluster wordt gevormd door het gebrek aan effectieve seksuele voorlichting en vorming. Veel tienermeiden zijn niet goed toegerust met de kennis en vaardigheden die ze nodig hebben om controle over hun seksleven te krijgen. De derde cluster is gebaseerd op de traditionele seksopvattingen van jongeren. Hierbij is het meest markante kenmerk dat de meiden hun eigen seksbeleving niet belangrijk lijken te vinden en ondergeschikt maken aan dat van hun partner. Doordat ze voor hun seksleven geen verantwoordelijkheid nemen is de kans op onbedoelde zwangerschappen groot.

8. The Effect of Dislike of School on Risk of Teenage Pregnancy (Bonell et al., 2005)

Inleiding

Deze studie onderzocht of schoolattitude wordt geassocieerd met tienerzwangerschappen. Na correctie voor sociaal economische achterstand, werd afkeer van de school verbonden aan heteroseksuele geslachtsgemeenschap. Een negatieve tienerzwangerschap kan op meerdere manieren aan tienerzwangerschappen worden gekomen. Zo bestaat de kans wanneer meiden geen toekomst zien in school of een opleiding, ouderschap als aanvaardbare alternatief gaan zien. Tevens kan het zo zijn dat tieners die een hekel hebben aan school geen kennis of vertrouwen kunnen ontwikkelen om een zwangerschap te voorkomen. Bovengenoemde twee hypothesen betreft de invloed van schoolattitude op tienerzwangerschap wordt onderzocht.

Methoden

Analyse van longitudinale gegevens die voortvloeien uit een proef van seksuele voorlichting op 27 verschillende scholen. Onderzoek van associaties tussen attitude naar school en beschermde eerste seks, onbeschermde eerste seks, onbeschermde en beschermde laatste seks, en zwangerschap voor het 20^e levensjaar. Hierbij is gecontroleerd op: gebrek aan onderwijs/training voor het 20^e levensjaar, seksuele gezondheidskennis en zelfverzekerdheid. De meisjes hadden een mediane leeftijd van 13,7 jaar bij baseline, 14,7 jaar bij de eerste follow-up, en 16 jaar bij de tweede follow-up. De houding ten opzichte van school werd gemeten door middel van reacties op de stelling ‘Ik hou van school’. Sociale economische status (SES) werd gemeten door de vragen naar woonruimte (niet-particuliere accommodatie werd als lage SES) en naar werkgelegenheid van de ouders. Hun kennis werd getest door vragen te stellen over bijvoorbeeld anticonceptie.

Resultaten

Eerste keer seks tijdens eerste follow-up

In totaal hadden 451 (12.95%) meisjes seks tussen basislijn en follow-up 1. Hiervan deden 308 (68,29%) meiden het veilig en hadden 87 (19,29%) meiden onbeschermde seks. Afkeer van school, niet-particuliere huisvesting, ouderwerkeloosheid, geen vertrouwen in communicatie over seks, geen kennis/toegang tot anticonceptie zijn significant geassocieerd met een verhoogd risico op onbeschermde seks.

Eerste keer seks tussen follow-up 1 en 2

In totaal hadden 685 (28,25%) meisjes seks tussen follow-up 1 en follow-up 2. Hiervan deden 570 (83,21%) van de meiden het veilig en hadden 103 (15,04%) meiden onbeschermde seks. De schoolattitude, huisvesting, vertrouwen in verwerpen ongewenste seks, vertrouwen in communiceren over seks en kennis van anticonceptie blijft geassocieerd met beschermde seks. En kennis van noodanticonceptie bleef significant geassocieerd met onbeschermde seks.

Laatste keer seks tijdens follow-up 2

In totaal hadden 950 (34,41%) meisjes meerdere malen seks gehad. Hiervan hadden 793

(83,47%) meiden beschermde seks en 150 (15,79%) meiden onbeschermde seks. Afkeer van de school wordt sterker geassocieerd met een verhoogd risico op onbeschermde seks dan ambivalentie tot school. Aanpassing voor het ontbreken van verwachting van onderwijs en voor de verwachting van het ouderschap ieder had weinig effect op de associatie tussen afkeer van school en onbeschermde seks. Gebrek aan verwachting van onderwijs/opleiding en het vertrouwen bij de afwijzing van ongewenste seks bleef significant geassocieerd aan onbeschermde seks.

Zwangerschap tijdens follow-up 2

Een totaal van 83 (2,88%) meisjes meldde een zwangerschap door follow-up 2. Houding naar school was significant geassocieerd met zwangerschap. Die meisjes die een hekel hebben aan school, maar geen ambivalente gevoelens hebben met betrekking tot school, hebben een verhoogd risico op zwangerschap. Een lage SES is significant geassocieerd met een verhoogd risico op zwangerschap. Verwachting van ouderschap en het ontbreken van onderwijs werden beide significant geassocieerd met een verhoogde kans op zwangerschap. Toegenomen vertrouwen in de afwijzing van ongewenste seks blijkt significant geassocieerd met zwangerschap. Dit betekent dat alle andere dan kennis van noodanticonceptie timing en kennis van de toegang tot contraceptie significant zijn geassocieerd met zwangerschap.

Conclusie

In een niet-gecorrigeerde analyse werd schoolattitude significant geassocieerd met: beschermde en onbeschermde eerste seks in de eerste follow-up, beschermde eerste seks tussen de eerste en tweede follow-up, 3) onbeschermde laatste seks en zwangerschap.

Afkeer van de school wordt geassocieerd met latere verhoogd risico op tienerzwangerschap. Deze studie ondersteunt de suggestie dat afkeer van school een belangrijke determinant kan zijn op tienerzwangerschappen. Ook steunt dit onderzoek de suggestie dat gebrek aan vertrouwen in het onderwijs, positieve verwachtingen op het ouderschap hebben. Dit omdat de meiden dan geen toekomstperspectief betreft opleiding en carrière hebben. Er kan op basis van dit onderzoek echter niet worden uitgesloten dat toegenomen kennis en vertrouwen niet gerelateerd zijn aan een verhoogd risico op tienerzwangerschap.

Deze studie kan echter beperkte suggesties doen over mogelijke causale processen. Verder onderzoek is hiervoor nodig, met name betreffende de factoren die ten grondslag liggen aan de afkeer van school en gebrek van toekomstperspectief over opleiding/carrière die het risico op tienerzwangerschappen kunnen predisponeren. Uit onderzoek blijkt namelijk dat deze factoren waarschijnlijk een complexe wisselwerking betrekken tussen individuele factoren en de schoolse factoren.

9. Factors associated with teenage pregnancy in the European Union countries (Imamura et al., 2007)

Inleiding

Het beleid van de Europese Unie (EU) voor de volksgezondheid voor de seksuele gezondheid van tieners richt zich op de lasten van Soa’s en het verminderen van ongewenste tienerzwangerschap. Eerdere studies naar risicofactoren voor tienerzwangerschap worden vertegenwoordigd door reviews op 'macroniveau' van de kenmerken van de bevolking, zoals de algemene welvaart en inkomensverdeling, aantal jaren gevolgde onderwijs en de sterkte van religie. Deze review richt zich op microniveau factoren (kenmerken van het individu evenals als toegeschreven kenmerken van sociaaleconomische deprivatie) welke geassocieerd worden met tienerzwangerschap.

Methoden

Als onderdeel van het ‘Reproductive Health Indicators European Union’ (REPROSTAT2) project, is deze systematische review gericht om factoren te identificeren welke geassocieerd worden met tienerzwangerschappen in 25 landen van de EU. De primaire uitkomstmaat van de bibliografische databases (1995-2005) was de conceptie. Inclusie criteria waren kwantitatieve studies van individuele factoren in verband met tienerzwangerschap (13-19 jaar) in EU-landen. Van 4444 studies welke zijn geïdentificeerd en gescreend, voldeden slechts 20 studies aan de inclusiecriteria. Het doel van de studie was om de studies op microniveau van alle hedendaagse Europese lidstaten uit de laatste 10 jaar te beschrijven, om zo mogelijke risico of beschermende factoren van tienerzwangerschappen te kunnen identificeren.

Resultaten

De factoren betreffende: sociaaleconomische achterstand, lage opleidingsniveau, verstoorde familiestructuur en aspiratie lijken consistent geassocieerd met tienerzwangerschap. De meest consistente risicofactor voor vroege zwangerschap was een lage sociaal-economische status (SES).

Er zijn aanwijzingen dat de toegang tot diensten een beschermende factor is. Vijf studies onderzochten de relatie tussen de diensttoegankelijkheid en tienerzwangerschap. Deze studies suggereren dat een betere toegang alleen geen tienerzwangerschappen kunnen tegen gaan.

Drie studies hebben onderzocht of familieverstoringen de kans op tienerzwangerschap beïnvloeden. Twee studies melden dat de kans op tienerzwangerschap hoger is wanneer hun ouders niet samen wonen. Hoewel verdere associaties zoals het vertonen van een risicovol gedrag en levensstijl, kennis van seksuele gezondheid, attitudes en gedrag zijn gemeld, blijven de onafhankelijke effecten van deze factoren onduidelijk.

Ook educatieve factoren lijken een rol te spelen, zoals vroeg schoolverlaten en een negatieve schoolattitude. Andere factoren, waaronder verwachtingen (van opvoeding en het onderwijs op de leeftijd van 20), vertrouwen (in verwerpen ongewenste seks en communiceren over seks) of kennis (over (nood) anticonceptie). Met name de associatie tussen afkeer van school en zwangerschap werd statistisch significant, zelfs na correctie voor ouderlijke arbeidssituatie.

Risicovolle gedragingen die tienerzwangerschap kan beïnvloeden zijn: binge drinken, roken, geweld of gebruik maken van anabole steroïden. Drie studies onderzocht of vroege lichamelijke ontwikkeling werd geassocieerd met de vroege zwangerschap. Slechts één beschrijvende studie vond dit een risicofactor.

Vier studies onderzochten het verband tussen vroege seksuele activiteit en tienerzwangerschappen. Twee studies vonden het een risicofactor. Er werd geen relatie gevonden onder seksueel actieve jongens. Twee beschrijvende studies melden dat, onder mannen met een eerste date meer dan twee keer seks heeft of meer dan twee seksuele partners hebben gehad, meer kans hebben op SOA’s, seksueel misbruik en zwangerschap.

Conclusie

De bevindingen tonen het meest consistent het verband tussen sociaaleconomische ongelijkheden en tienerzwangerschappen aan. Tevens blijkt een lage opleidingsniveau, verstoorde familiestructuur en aspiratie consistent geassocieerd met tienerzwangerschap.

Verdere informatie over de beschermende werking van verbeterde dienstverlening toegang, of het onafhankelijke effect van individueel gedrag en lifestyle factoren, blijven onzeker.

Veel van de studies waren van slechte kwaliteit en verschilden in methoden. Opgenomen studies varieerde sterk in termen van methoden en gebruikte definities. Deze heterogeniteit binnen de onderzochte studies (variatie in methoden en definities) zorgt ervoor dat de belangrijke bevindingen niet gesynthetiseerd of gegeneraliseerd kunnen worden over hoe al deze factoren met elkaar omgaan en welke het belangrijkst zijn. Tevens is het hierdoor niet mogelijk op de potentiële variatie tussen landen te analyseren.

Toekomstig onderzoek naar de vergelijkbaarheid en de generaliseerbaarheid van de resultaten met betrekking tot tieners seksuele gezondheid zal inzicht geven in de internationale variatie in de prevalentie van zwangerschap en zullen leiden tot effectievere interventies.

10. School Refusal: Therapeutic goals and Methods (Heyne & Sauter, 2012)

Inleiding

Schoolverzuim speelt zich voornamelijk af op middelbare scholen. De meeste jongeren gaan na enige dwang van ouders of leerplichtambtenaar na verloop van tijd wel weer naar school. Er is echter een groep jongeren waarbij onderliggende problemen spelen bij het schoolverzuim zoals emotionele- en gedragsproblemen. Het doel van de behandeling van schoolverzuim is de onderliggende problematiek aan te pakken, waardoor het verzuim afneemt. De behandeling die in dit hoofdstuk wordt beschreven is gebaseerd op het programma ‘School’, namelijk ‘Cognitive Behavior Therapy’ ofwel cognitieve gedragstherapie (CGT). CGT is een effectieve behandeling voor jeugdigen die uit angst of om andere sociaal-emotionele problemen niet naar school gaan, maar het is nog niet bekend waarom dat zo is. Emotionele problemen van de verzuimers kan zich manifesteren in (sub)klinische niveaus van angst en depressie. Externaliserende problemen komen veelal voor in de vorm van oppositioneel en opstandig gedrag op (sub)klinische niveaus.

Nadruk op vroegtijdige toename van schoolbezoek

Voor de toename van schoolaanwezigheid zijn benaderingen omtrent gedrag, cognities, psychodynamiek en gericht op familie. Vanuit een ontwikkelingsperspectief, de hervatting van het schoolbezoek is kritiek. Doelen van de interventies zijn: ‘vroege fulltime toename’ en ’vroege parttime toename’. ‘Vroeg’ verwijst naar een behandelplan waarin het toenemen van de schoolbezoek centraal staat binnen vier weken na de aanvang behandeling. ‘Fulltime’ verwijst naar een plan voor de jeugdige een hele schooldag te laten volgen, dit betekent een blootstelling aan de meest angstwekkende situatie (de school). Het gaat om een stapsgewijze aanpak voor het overwinnen van de angst geassocieerd met leerplichtambtenaar en daarmee lijkt de gedragstechniek ingedeeld in vivo blootstelling. Er is geen systematische evaluatie verricht naar de effectiviteit van ‘vroege fulltime toename’ gerelateerd aan ‘vroege parttime toename’ maar het is geaccepteerd dat in sommige gevallen beter gereageerd wordt op ‘parttime increase’. In gevallen waarbij er sprake is van chronisch schoolverzuim en/of een hoge mate van angst, kan er beter een parttime interventie worden ingezet. Ook om een drop-out van de interventies tegen te gaan.

Gebruik makend van gedrags -en cognitieve interventies

Van de verschillende interventies die zijn gemeld voor de behandeling van de schoolverzuim (bijv. psychodynamische psychotherapie, gezinstherapie, gedragstherapie en farmacotherapie), heeft CGT de meeste empirische ondersteuning. Het omvat biologische, neurologische en genetische factoren en is een verkenning van onbewuste conflicten. In het bijzonder de gedachten, gevoelens en gedragingen van ouders welke geassocieerd zijn met gedrags -en emotionele problemen van hun kinderen. Tevens worden de problematische patronen van de familie communicatie en het oplossen van problemen beschouwd als belangrijke doelstellingen bij de behandeling van angst en depressie bij jeugdigen.

De kern van CGT is de veronderstelling dat zogenaamde irrationele cognities (gedachten) zorgen voor disfunctioneel gedrag, zoals vermijdingsgedrag of agressie. Het is een kortdurende, gestructureerde therapievorm die op het heden en de toekomst is gericht. De technieken die gebruikt worden in de cognitieve gedragstherapie richten zich op het veranderen van de inhoud van deze irrationele cognities.

Rekening houdend met de rol van empathie

De kwaliteit van de therapeutische relatie wordt beïnvloed door het vermogen van de clinicus om zowel een warme relatie en cliëntenparticipatie te bevorderen. Empathie is een belangrijk ingrediënt voor een warme relatie. De aard en functie van empathie in CGT is gericht op de belangrijkste elementen van empathie: afstemming, houding, communicatie en kennis. De meeste jeugdigen die deelnemen aan de behandeling, volgen de behandeling doordat ze zijn aangemeld/genoemd door anderen, dus we konden verwachten dat empathie en zijn invloed op de therapeutische alliantie nog belangrijker is bij het werken met jonge mensen. Het belang van empathie en warme relatie met de behandelaar komt bij meerdere onderzoeken naar voren.

Het uitvoeren van de assessment

Een uitgebreide multi-source en multi-methode evaluatie biedt het brede scala van informatie die nodig is om hypothesen over de ontwikkeling en het onderhoud van een specifiek geval van schoolverzuim te ontwikkelen en te testen en dus tot de belangrijkste behandeling om targets te identificeren. Verschillende instrumenten zijn speciaal ontwikkeld voor de schoolverzuimbevolking. De ‘Self-Efficacy Questionnaire for School Situations’ (SEQ-SS) is een zelfrapportage waarin de jeugdige aangeeft de kracht van zijn overtuiging dat hij kon of kon niet omgaan met situaties in verband met schoolbezoek (bijv. schoolwerk; gevraagd over de afwezigheid van school). Hiervan is ook een versie voor de ouders, namelijk de ‘Self-Efficacy Questionnaire for Responding to School Attendance Problems’ (SEQ-RSAP). Deze vragenlijst is ontworpen om ouders hun self-efficacy te beoordelen voor het omgaan met schoolverzuim. De ‘The Self-Statement Assessment – Parent Form’ kan ook worden gebruikt om cognities van ouders te lokken in reactie op stimuli. Tot slot kan de ‘School Refusal Assessment Scale – Revised’ (SRAS-R) biedt een beschrijvende functionele analyse van de schoolverzuim.

11. School refusal and anxiety in adolescence: Non-randomized trial of a developmentally sensitive cognitive behavioral therapy (Heyne et al., 2012)

Inleiding

Schoolverzuim vormt een ernstige bedreiging voor de academische en sociaal-emotionele ontwikkeling van jeugdigen en verhogen het risico op vroegtijdige schooluitval. Follow-up studies wijzen op een verhoogd risico op aanhoudende psychische problemen in de late adolescentie en op volwassen leeftijd. Tevens kan het niveau van stress en conflicten in een gezin oplopen.

Dit artikel richt zich op angst-/stemmingsgerelateerd schoolverzuim. Dit type schoolverzuim wordt gekenmerkt door het moeite hebben om naar school te gaan en problematische angstniveaus. De meest geëvalueerde behandeling voor schoolverzuim is cognitieve gedragstherapie (CGT). De effectiviteit van CGT heeft aangetoond bij te dragen aan het bevorderen van schoolbezoek en, belangrijker nog, in het verminderen van emotionele symptomen. Ongeveer tweederde van jeugdigen met angstproblematiek ontvangen CGT voor hun schoolverzuim en zijn na de behandeling vrij van hun primaire angststoornis. De CGT genaamd '@ schoolprogramma', is ontworpen om flexibiliteit in de planning van de behandeling en de levering gezien de grote individuele verschillen tussen adolescenten en aanzienlijke heterogeniteit in de schoolweigeringbevolking mogelijk te maken. Het @schoolprogramma omvat doorgaans 10-14 sessies met de jeugdige en 10-14 sessies met zijn of haar ouders, variërend aan de behoefte.

CGT is echter beperkt door de variabele combinatie van cognitief gedragsmatige interventies, psychofarmacalogische interventies en andere (poli)klinische ingrepen. Adolescenten die lage zelfreflectie en weinig inzicht hebben in gedachten, gevoelens en gedragingen kunnen minder profiteren van CGT. Uit twee studies komt naar voren dat CBT meer effectief is voor jonge jeugdigen dan oudere jeugdigen. Dit kan door meerdere oorzaken worden verklaard. Er kan sprake zijn van een lagere respons. Ook kan het komen doordat oudere jeugdigen meer verzuimen en in hogere mate verzuimen en dat bij deze groep meer sprake is van comorbiditeit met depressie. Tevens kampt deze groep met ontwikkelingstaken en is er meer sprake van autonomie.

De belangrijkste doelstellingen van deze studie betreffen het in kaart brengen van de effectiviteit en aanvaardbaarheid van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij angstgebaseerde schoolverzuim in de adolescentie.

Methoden

Twintig schoolverlaters die voldeden aan de DSM-criteria betreft een angststoornis hebben deelgenomen aan een niet-gerandomiseerde trial, samen met hun verzorgers en het schoolpersoneel. Het resultaat werd geëvalueerd en er was sprake van nazorg en een twee maanden latere follup-upmeting. Inclusiecriteria waren: de leeftijd tussen 10-18 jaar, IQ hoger dan 80, en de criteria van Berg (operationalisatie) betreft schoolverzuim:

• Minder dan 80% schoolaanwezigheid in de afgelopen twee schooljaren weken (exclusief

legitieme afwezigheden),

• Aanwezigheid van DSM-criteria voor angststoornissen (met uitzondering obsessief-compulsieve stoornis en posttraumatische stressstoornis). De sociale angststoornis was de meest voorkomende aandoening bij de adolescenten.

• Ouders kunnen het verzuim van hun kinderen dekken, ofwel een verblijfplaats bieden wanneer hun kind op schooldagen afwezig is;

• Er is geen sprake van een gedragsstoornis (CD) volgens de DSM-criteria (oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) is wel meegenomen).

• Ouderlijke betrokkenheid van ouders om hun kind te reguleren tot schoolbezoek, dit betekent de volledige aanwezigheid behalve voor rechtmatige afwezigheden.

Primaire uitkomstmaten

Primaire uitkomstmaten waren leerplichtambtenaar, school gerelateerde angst en angst.

De ‘School Fear Thermometer’ (SFT) en 12 schoolgerelateerde items uit de ‘Fear Survey Schedule for Children-Revised’ (FSSC-R) . De SFT is een visuele analoge schaal waarop de jongeren hun hoogste niveau van angst over het bijwonen van school beoordelen in de afgelopen twee schoolweken. De FSSC-R schoolgerelateerde items (0 = geen angst, 1 = soms angst, 2 = veel angst) zijn gebruikt om onderscheid te maken tussen schoolweigeraars en angstige jeugdigen die niet weigeren naar school te gaan. Angst is dimensioneel en categorisch gemeten. Kind en ouder versies van de ‘Multidimensional Anxiety Scale for Children’ (MASC/MASC-P) zijn afgenomen om angst dimensionaal te meten. De ‘Anxiety Disorders Interview Schedule for Children’ (ADIS-C/P) is een semigestructureerd diagnostisch interview afzonderlijk toegediend met adolescenten en ouders. Dit interview is gebaseerd op de diagnoses volgens de DSM.

Secundaire uitkomstmaten

Secundaire uitkomstmaten werden ingezet om breder te beoordelen op symptomatische veranderingen en veranderingen in self-efficacy. De ‘Children’s Depression Inventory’’ (CDI) is gebruikt om de depressiesymptomen in kaart te brengen. De ‘Youth Self Report’ (YSR) en de ‘Child Behavior Checklist’ (CBCL) brengt de internaliserende- en externaliserende problematiek in kaart. Clinici beoordeelden de globale mentale gezondheid van elke adolescent met de ‘Global Assessment of Functioning Scale’ (GAF). Tevens is de ‘Self-Efficacy Questionnaire for School Situations—Dutch version (SEQ-SS-NL) afgenomen. De participanten (jeugdigen, ouders en schoolpersoneel hebben de ‘Multidimensional Assessment of Non-Specific Aspects of Treatment’ (MANSAT) bij de na behandeling afgenomen. De MANSAT brengt de maatregelen van de behandeling aanvaardbaarheid, geloofwaardigheid en veiligheid in kaart.

Resultaten

Effectiviteit van de behandeling

De behandelde adolescenten toonden een significante verbetering ten opzichte van de primaire uitkomstmaten. Namelijk schoolbezoek, schoolgerelateerde angst en angst. Deze effectgroottes waren middelgroot tot groot. Er was sprake van een aanzienlijke toename van het schoolbezoek. De angst om naar school te gaan (SFT) veranderde niet tussen de voor- en nabehandeling, maar wel in de periode na de behandeling en follow-up. De schoolgerelateerde angst (FSSC-R) daalde ook na de nabehandeling en follow-up.

De zelfgerapporteerde angst (MASC) daalde aanzienlijk tussen nabehandeling en follow-up, met significante reducties waargenomen tussen voorbehandeling en nabehandeling. Na de behandeling voldeed 55% van de participanten niet meer aan de eerste en tweede criteria voor schoolverzuim, dit betekent de criteria: 1) bijwonen van minder dan 80% en 2) de aanwezigheid van een primaire of secundaire angststoornis). De helft van de adolescenten vertoonden gedurende de follow-up meting geen angst.

Tevens zijn er verbeteringen gevonden betreft secundaire uitkomstmaten. Er is sprake van een afname van depressiesymptomen (CDI) en internaliserende problemen (YSR en CBCL). Er zijn verbeteringen gevonden in de self-efficacy gerelateerd aan schoolverzuim en het algemene mentale functioneren (GAF). Er zijn geen veranderingen gevonden betreffende externaliserende problematiek.

Aanvaardbaarheid van de behandeling

Aanvaardbaarheid (beoordeeld tot een score tussen 0-8) van de @schoolprogramma was hoog volgens de moeders (M = 6.75), vaders (M = 6.8), en jeugdigen (M = 6.6). Het schoolpersoneel rapporteerde matige tot hoge acceptatie (M = 5.9). De geloofwaardigheid van CGT was hoog in alle partijen (moeders: M = 7.3, vaders: M = 7.2, adolescenten: M = 7.0, schoolpersoneel: M = 6.4), evenals de veiligheid van de behandeling (moeders: M = 7.3, vaders: M = 7.1, adolescenten: M = 7.2, en het schoolpersoneel: M = 6.8). De totale beoordeling van het @ schoolprogramma was 7.9 door adolescenten, 8.4 door rapporten moeders, 8.2 door vaders en 6.9 volgens schoolpersoneel.

Conclusie

Voortdurende afwezigheid van school vermindert de kwaliteit en het aantal mogelijkheden voor sociaal angstige jeugdigen om sociale interacties te verhogen. De huidige studie geeft een evaluatie van een ontwikkelingsgebied gevoelige CGT voor schoolverzuim in de adolescentie.

De resultaten zijn veelbelovend. Significante en verbeteringen werden waargenomen over primaire uitkomstvariabelen en secundaire uitkomstvariabelen. Gemiddeld schoolbezoek nam aanzienlijk toe na voorbehandeling (15%) na 2 maanden follow-up (48%), waarna bijna de helft van de adolescenten waargenomen worden naar school tenminste 80% van de tijd. Verbetering van het schoolbezoek ging gepaard met significante verminderingen van zelfgerapporteerde schoolgerelateerde angst en angst. De helft van de jeugdigen waren vrij van angststoornis bij follow-up. Schoolweigeraars melden na de behandeling een grotere self-efficacy. De temporele relaties tussen de verhogingen van de self-efficacy en het schoolbezoek duidelijk rechtvaardigen verder onderzoek.

De huidige studie onderzocht ook secundaire uitkomsten betreft schoolverzuim. Driekwart van de jeugdigen met een depressieve stoornis bij voorbehandeling waren vrij van de ziekte bij nabehandeling en bij follow-up. De sociale angststoornis was de meest voorkomende aandoening bij de adolescenten, ook gedurende de follow-upmeting. Hierdoor wordt aangeraden om de effectiviteit te verbeteren en/of modificeren om de sociale angststoornis te reduceren. Hoewel de criteria bij 6 van 13 gevallen (46%) voorkwam, bleek dat 7 gevallen (54%) voldeden nog criteria voor sociale angststoornis bij follow-up, en een puber verwierf de diagnose op dit moment.

CGT is volgens deze studie veelbelovend, met midelmatige tot grote effecten op schoolgerelateerde angst, algemene angst, depressie en schoolaanwezigheid, maar geen gecontroleerde trial. Maar is dit verschil toe te schrijven aan therapievorm of al dan niet expliciete gerichtheid op teruggang school, of goed beredeneerd doelgericht therapeutisch handelen? Daarbij moet gestelt worden dat een combinatie van kindtherapie en oudertraining niet perse effectiever is, maar het betrekken van ouders kan wel de terugkeer naar school doen versnellen.

12. Behandeling van medisch onverklaarde klachten bij jeugdigen: I. De intake (Van Rood et al., 2005)

Inleiding

Onverklaarde lichamelijke klachten komen veel voor bij jeugdigen. Meestal gaan deze klachten na verloop van tijd vanzelf weer over. Wanneer dat niet gebeurt en de ontwikkeling van de jeugdige door de klachten verstoord dreigt te raken, is behandeling geïndiceerd. Als de klachten langer dan zes maanden bestaan en tot aanzienlijke beperkingen in het sociaal en maatschappelijk functioneren hebben geleid dan worden de klachten binnen de DSM-IV geclassificeerd als één van de somatoforme stoornissen: pijnstoornis, conversiestoornis, hypochondrie, stoornis in de lichaamsbeleving en de ongedifferentieerde somatoforme stoornis. Onder deze laatste vallen onder andere het chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en het prikkelbare darmsyndroom.

Dit artikel beschrijft de te volgen procedure in de intakefase. In de intake worden de klacht, de ideeën over en de gevolgen van de klacht nauwkeurig uitgevraagd. De in stand houdende gevolgen worden met elkaar in verband gebracht en in schema gezet in een op de jeugdige en ouders afgestemde vicieuze cirkel. Deze vicieuze cirkel vormt tevens de leidraad van de cognitief gedragstherapeutische behandeling.

Prevalentie en comorbide problemen

Van 10-16 jarigen bij wie de kinderarts geen lichamelijke verklaring voor hun klachten vond, bleek 66% vaak tot heel vaak last van hun klachten te hebben; daarvan heeft 30% vaak of heel vaak last van hoofdpijn, 21% van buikpijn, 18% van misselijkheid of maagklachten, 16% van verminderde energie en 16% heeft last van lage rugpijn. Veel van deze jeugdigen hebben meerdere klachten tegelijk. Zo rapporteerde 12,7% zeven of meer ernstige lichamelijke klachten. 2003). Bij 50% van deze jeugdigen blijken de klachten na het bezoek aan de kinderarts niet over te gaan. Van kinderen die naar de GGZ zijn verwezen voor emotionele problemen en gedragsstoornissen blijkt 69,2% ook last te hebben van lichamelijk onverklaarde klachten. Tevens blijkt dat langdurige onverklaarde klachten vaker bij meisjes dan bij jongens voorkomen. Jeugdigen met lichamelijk onverklaarde klachten hebben vaker angst- en stemmingsproblemen. Zo hebben jeugdigen met hoofdpijn vaker last van internaliserende problemen zoals depressie en angst dan jeugdigen zonder hoofdpijn. Adolescenten die voldoen aan de criteria voor het chronisch vermoeidheidssyndroom hebben meer depressieve klachten en verzuimen vaker van school.

Gedragstherapeutische modellen

Stressmodel

In het stressmodel wordt ervan uitgegaan dat lichamelijke klachten ontstaan in spanningsvolle situaties waarin het kind geen adequaat probleemoplossend gedrag tot zijn beschikking heeft. In dit model wordt stress gezien wordt als de oorzaak van de klachten. Dit betreft een cognitief gedragstherapeutische aanpak waarin de jeugdige door reattributie en stress gewenningstraining, het aanleren van zelfcontrole en probleemoplossend gedrag beter in staat is om op een adequate manier met moeilijke situaties om te gaan, waardoor de lichamelijke klachten verminderen. Ouders leren tegelijkertijd om het klachtbekrachtigende gedrag te negeren en alternatief gewenst gedrag te bekrachtigen. De beperkingen van het stressmodel liggen in het feit dat bij veel kinderen de lichamelijk onverklaarde klachten al zo lang bestaan dat de relatie tussen klachten en mogelijk stresserende situaties niet meer gelegd kan worden. De meeste patiënten en hun ouders zien stress niet als oorzaak maar hooguit als gevolg van de klachten. Een psychologische behandeling gebaseerd op stress als oorzaak van de klacht wordt dan ook in de meeste gevallen afgewezen.

Cognitieve gedragstherapie

Deze therapie is gericht op het beïnvloeden van oorzakelijke factoren en heeft een goede kans van slagen wanneer de klachten steeds optreden in of in reactie op een bepaalde stressvolle situatie. Verder richt de therapie in dit model zich op het beïnvloeden van deze in stand houdende factoren. Voorwaarde hierbij is dat patiënt en ouders open staan voor stress als mogelijke verklaring van de klachten. Door de nadruk die ligt op de in stand houdende factoren is het gevolgenmodel zowel geschikt voor de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten als voor (deels) verklaarde lichamelijke klachten. Uit gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek blijkt cognitieve gedragstherapie gericht op het opheffen van de in stand houdende factoren effectief bij kinderen met buikpijn en bij jeugdigen met het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Het gevolgenmodel

In het gevolgenmodel analyseert de behandelaar naast de klacht zelf, de ideeën over en de betekenis van de klacht ook cognitief-emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen van de klacht. De behandeling richt zich op het verminderen of opheffen van deze gevolgen. Door de nadruk die ligt op de in stand houdende factoren is het gevolgenmodel zowel geschikt voor de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten als voor (deels) verklaarde lichamelijke klachten. Bij klachten die deels verklaard worden door een bekende somatische aandoening, zal de patiënt niet altijd helemaal klachtenvrij kunnen worden. Bij lichamelijk onverklaarde klachten is dit in principe wel mogelijk. In de meeste cognitief-gedragstherapeutische behandelingen is het behandeldoel ‘beter leren omgaan met de klachten’. Echter, een deel van de patiënten heeft hier moeite mee omdat het voor hen impliceert dat ze tot op heden niet goed met hun klachten zijn omgegaan en dat het hun eigen schuld is als de klachten blijven bestaan. Zij reageren met verzet en zullen benadrukken dat de klachten een lichamelijke oorzaak hebben en dat er iets aan gedaan moet worden. De meeste patiënten (81%) accepteren daarentegen wel een behandeling gebaseerd op het gevolgenmodel.

Klachtenanalyse volgens het gevolgenmodel: de intake

Beide ouders en het kind worden voor de intake uitgenodigd. De aanwezigheid van beide ouders is gewenst, omdat hun ideeën over de klacht van hun kind en de gevolgen die het voor hen heeft, kunnen verschillen. In dit gesprek wordt zowel de visie van de ouders geëxploreerd als die van de jeugdige. Ouders en jeugdigen verwachten vaak dat de verwijzing bedoeld is om de psychische oorzaak van de klachten te achterhalen. Daarom is het wenselijk om meteen bij de intake uit te leggen wat wel en niet wordt meegenomen.

De lichamelijke klacht

De lichamelijke klacht wordt zo concreet mogelijk uitgevraagd. Bij duidelijk gelokaliseerde klachten zoals pijn en jeuk wordt gevraagd naar de locatie. De locatie is mede bepalend voor de gevolgen. Bij het vaststellen van de intensiteit van de klacht kan bij wat oudere kinderen gebruik gemaakt worden van een vierpuntsschaal (0=helemaal geen last, 4=ergst mogelijke last) en bij jeugdige kinderen van visueel analoge ’smilies’. Het blijven voortduren of toenemen van de lichamelijk onverklaarde klachten in de loop van de tijd, wijst op de aanwezigheid van in stand houdende factoren. Gevraagd wordt naar de onderzoeken en behandelingen die hebben plaatsgevonden en het effect hiervan op de klachten.

Ideeën over en betekenis van de klacht

De ideeën over de klacht zijn belangrijk omdat deze de emotionele en gedragsmatige gevolgen van de klacht bepalen. Daarbij gaat het zowel om de ideeën die de jeugdige en de ouders hebben over de oorzaak van de klachten (attributie) als om de automatische (disfunctionele) gedachten die opgeroepen worden door (toename van) de klacht. Ideeën over de oorzaak van de klacht worden beschouwd als hypothesen die in de behandeling getoetst kunnen worden.

Cognitief-emotionele gevolgen van de klacht

Wanneer de problemen met aandacht en concentratie al langere tijd bestaan, dan is dit extra belastend. In deze gevallen kan een verandering van de leersituatie nodig zijn om omstandigheden te creëren waarin herstel weer mogelijk wordt. De emotionele gevolgen worden mede bepaald door de ideeën die jeugdige en ouders hebben over de klacht. Een catastrofale interpretatie of betekenis van de klachten (‘Door de klachten zal ik mijn eindexamen niet halen’) geeft aanleiding tot angst. Niet-accepterende cognities (‘Die rotklachten, ze moeten gewoon over, ik wil dit niet’) geven aanleiding tot irritatie en boosheid. Defaitistische gedachten (‘Het komt nooit meer goed, ik zal altijd invalide blijven’) geven aanleiding tot een sombere stemming. Een sombere stemming kan bepaalde klachten, waaronder pijn en vermoeidheid, versterken.

Gedragsmatige gevolgen van de klacht

Er worden drie patronen in gedrag onderscheiden: zich verzetten tegen de beperkingen, het vermijden van activiteiten en het zich terugtrekken uit (sociale) activiteiten. Overige gedragsmatige gevolgen zijn afname van fysieke activiteiten, covert (dat is voor anderen niet waarneembaar) gedrag en het nemen van maatregelen om beperkingen als gevolg van de klacht te verminderen.

Lichamelijke gevolgen van de klacht

Laat inslapen, lang doorslapen en overdag slapen leiden tot een verstoring van het dag/nachtritme en dat heeft een nadelig effect op de kwaliteit van de slaap. Tijdens het wakker liggen is de jeugdige alleen met zijn klachten. De lichamelijke klachten kunnen gevolgen hebben voor de eetlust en het gewicht. Toename van gewicht, door een verminderde activiteit of toegenomen eetlust, leidt tot overbelasting en kan pijn in het bewegingsapparaat versterken. Een belangrijk lichamelijk gevolg van de lichamelijke klacht is de achteruitgang van de lichamelijke conditie, met name afname van spierkracht en uithoudingsvermogen. Een belangrijke in stand houdende factor bij pijnklachten, maar bijvoorbeeld ook bij misselijkheid, is spierspanning. Bij pijn reageert het lichaam reflexmatig met spierspanning.

Sociale gevolgen van de klacht

De sociale gevolgen brengen de jeugdige en zijn ouders ertoe hulp te zoeken. Ze vormen de motivatie voor behandeling, maar kunnen ook een rol spelen bij het in stand houden van de klacht. Het sociaal en maatschappelijk functioneren van de jeugdige, de ouders en het gezin en de interactie jeugdige met zijn ouders en broers en zussen worden in het intakegesprek besproken. Tevens wordt de interactie met artsen en hulpverleners besproken.

Vicieuze cirkels

Nadat de gevolgen van de klacht voor het kind, de ouders en het gezin in kaart zijn gebracht, worden de belangrijkste in stand houdende gevolgen met elkaar in verband gebracht. Er zijn drie veel voorkomende basispatronen. Een eerste waarin het kind en/of de ouders reageren met catastrofale cognities, angst en vermijdingsgedrag. Een tweede patroon waarin ze reageren met niet-accepterende gedachten, boosheid en doorgaan ondanks de klachten. En een derde patroon waarbij de jeugdige en/of de ouders reageren met defaitistische gedachten, een sombere stemming en zich terugtrekken. De vicieuze cirkels worden op het whiteboard getekend en met de ouders en het kind besproken. De reacties van de ouders voor zover deze een rol spelen bij het in stand houden van deze cirkel worden in de buitenring genoteerd en wel zo, bijvoorbeeld door het gebruik van een andere kleur, dat ze goed te onderscheiden zijn van de reacties van het kind. De zo geschetste vicieuze cirkel vormt de leidraad voor de behandeling. In onderstaand figuur wordt een voorbeeld van een vicieuze cirkel weergeven.

Conclusie

Wanneer de intake conform het gevolgenmodel is verlopen dan heeft de behandelaar een helder beeld van de klachten en het effect hiervan op het dagelijkse functioneren van zowel de jeugdige als zijn ouders. De jeugdige en zijn ouders voelen zich begrepen en zijn hoopvol gestemd over wat de behandeling hun kan opleveren. Alles is duidelijk, er is sprake van overeenstemming en de behandeling kan beginnen.

13. Behandeling van medisch onverklaarde klachten bij jeugdigen: II. Behandeling (De Jong et al., 2005)

Inleiding

Onverklaarde lichamelijke klachten die niet na korte tijd vanzelf overgaan, zijn niet alleen lastig en vervelend voor de jeugdige en zijn ouders maar vooral ook zorgelijk. Zij kunnen tot een stagnatie in de ontwikkeling leiden doordat ze de jeugdige belemmeren in het uitvoeren van bij zijn leeftijd passend gedrag. Bij de behandeling wordt in dit artikel uitgegaan van het ‘gevolgenmodel’. Dit model staat beschreven in ‘Behandeling van medisch onverklaarde klachten bij jeugdigen: I. De intake’ (zie C) door Van Rood en collega’s (2005). Werken vanuit het gevolgenmodel houdt in dat de lichamelijk onverklaarde klacht en de gevolgen van de klacht centraal staan.

Behandeling van klachten

Doel en behandelplan

Het doel van de behandeling is de gevolgen van de klacht te verminderen, met name de gevolgen die de klacht in stand kunnen houden of herstel kunnen verhinderen. Samen met kind en ouders worden doelen opgesteld die aansluiten bij de ontwikkelingstaken van de jeugdige, zowel nu als in de nabije toekomst. De doelen worden in positieve en concrete termen geformuleerd en beschrijven het gedrag van een gewone gezonde jeugdige. Door de gevolgen van de klacht voor de jeugdige op te heffen, nemen ook de gevolgen voor de ouders af. Het behandelplan beschrijft de volgorde waarin wordt gewerkt aan het opheffen van de gevolgen. Gevolgen die een belangrijke rol spelen bij het in stand houden van de klachten komen als eerste aan de beurt. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, zijn dit niet de sociale maar de cognitief-emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen.

Duur en frequentie van de behandeling

De duur van de behandeling is afhankelijk van de ernst en duur van de klacht en hoeveel negatieve gevolgen hieruit voortkomen. Bij jeugdigen met minder beperkingen en bij jeugdige kinderen volstaat meestal een behandelingsduur van twee of drie maanden. Bij de start van de behandeling vinden er wekelijkse bijeenkomsten plaats zodat een vlotte start gemaakt kan worden. Na drie bijeenkomsten neemt de frequentie af tot één keer in de twee weken en na twee maanden tot één keer in de drie weken.

Participatie van de ouders in de behandeling

De rol van de ouders in de behandeling wordt bepaald door het ontwikkelingsniveau van het kind. De behandeling van kinderen tot zes jaar verloopt primair via de ouders. Participatie van ouders is vooral noodzakelijk wanneer de behandeling vergaande implicaties heeft voor de dagelijkse gang van zaken voor steun. Daarnaast is participatie van ouders nodig wanneer de klacht van het kind tot conflicten tussen kind en ouders leidt, wanneer de ouders onderling sterk verschillend reageren op de klacht en wanneer de opvoedingsvaardigheden van ouders zwak zijn en dit het realiseren van de doelen van de behandeling in de weg staat.

Ideeën over de klacht

De intensiteit van de meeste klachten neemt af door interventies die gericht zijn op het opheffen van de in stand houdende gevolgen.

Psycho-educatie

Vaak zijn klachten begonnen met een somatisch incident zoals een infectie of blessure. Uit het feit dat de klacht niet overgaat, concluderen veel jeugdigen en ook hun ouders dat de oorzaak nog steeds aanwezig is. In deze gevallen wordt het verschil uitgelegd tussen luxerende en onderhouden factoren.

Vervangen van disfunctionele door functionele cognities

Disfunctionele cognities zijn cognities die niet helpen om de doelen van de behandeling te realiseren. Er worden drie soorten cognities te onderscheiden:

• Catastrofale cognities zijn disfunctioneel als ze tot gedrag leiden dat de klacht in stand kan houden, zoals het vermijden van inspanning of te lang doorgaan. De catastrofale cognitie wordt uitgedaagd en daarna worden alternatieve verklaringen geformuleerd die vervolgens in gedragsexperimenten worden getoetst;

• Niet-accepterende cognities (‘Ik wil dit niet’) zijn disfunctioneel, wanneer deze ertoe leiden dat de jeugdige doorgaat ondanks de klachten of te laat rust neemt, waardoor hij zichzelf overbelast en de klachten toenemen. De behandelaar benoemt het verzet van de jeugdige tegen zijn huidige situatie als teken dat hij van zijn klachten af wil. Vervolgens wordt hem uitgelegd dat hij zijn doel sneller kan bereiken als hij de beperkingen die hij nu nog heeft voor dit moment accepteert;

• Defaitistische cognities geven uitdrukking aan een sombere toekomstverwachting (‘Het komt nooit meer goed’). Zij zijn disfunctioneel omdat ze gepaard gaan met een sombere stemming en dit de klachten in stand kan houden. Deze gedachten komen voor bij jeugdigen die het idee hebben dat hun klachten niet te verhelpen zijn, veel onderzoeken achter de rug hebben of die zonder succes al een andere behandeling hebben ondergaan. De behandelaar legt uit wat de nu voorgestelde behandeling inhoudt en waarom de jeugdige van deze behandeling wel effect mag verwachten. Tevens geeft de behandelaar hoop en een positieve verwachting door te verwijzen naar succesvolle behandelingen van jeugdigen met vergelijkbare klachten.

Verwerken van traumatische herinneringen

Wanneer een nare (traumatische) gebeurtenis bepalend is geweest voor de negatieve betekenis die de klacht nu voor de jeugdige heeft, is traumabehandeling geïndiceerd. Dit kan gebeuren middels Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en het IVP protocol welke voornamelijk uit cognitief-gedragstherapeutische elementen.

Gevolgen van de klacht

De cognitief-emotionele gevolgen van de klacht

De emotionele gevolgen van de klacht: angst, boosheid, somberheid, nemen af wanneer de daarbij behorende disfunctionele cognities zijn bewerkt. Het inplannen van plezierige activiteiten en positieve bekrachtiging helpen bij het verbeteren van de stemming.

De gedragmatige gevolgen van de klacht

Wanneer de intensiteit van de klachten sterk varieert over de dag of week wijst dit op een patroon van afwisselend over- en onderbelasting. Het basisniveau is gerealiseerd als de klachten zijn gestabiliseerd. Een aantal maatregelen helpt om het basisniveau te realiseren: 1) op tijd stoppen en rust nemen, 2) fysieke en mentale activiteiten met elkaar afwisselen en 3) niet meer dan één ding tegelijk doen. Wanneer de jeugdige overdag slaapt of rust, betekent dit dat hij in de uren daaraan voorafgaand over zijn grenzen is gegaan. Niet alleen de jeugdige die afwisselend over- en onderactief is maar ook de jeugdige die over het geheel genomen inactief is, kan verkeerde slaapwaakgewoonten ontwikkelen. De kwaliteit van de slaap zal verbeteren wanneer een ritme wordt aangeleerd. Wanneer de jeugdige verwacht dat er iets ergs gebeurt als hij zich in een bepaalde situatie begeeft dan zal hij deze situatie vermijden. Doordat hij de situatie vermijdt, kan hij niet ontdekken dat zijn verwachtingen niet zouden zijn uitgekomen als hij de situatie wel was aangegaan. Als vermijdingsgedrag een rol speelt bij het in stand houden van de klachten dan is exposure gevindiceerd. Wanneer het gedrag als gevolg van de klachten geen functie (meer) heeft dan spreken we van gewoontegedrag. Het opheffen van gewoontegedrag is nodig als dit de klachten in stand houdt of herstel verhindert. Dat is het geval wanneer de jeugdige bijvoorbeeld uit gewoonte zijn lichaam monitort op klachten, zijn klachten negeert, boert, of steeds over een bepaalde plek wrijft. Om gewoontegedrag te doorbreken is habit reversal aangewezen.

De lichamelijke gevolgen van de klacht

Ontspanningsoefeningen worden gegeven als spierspanning als gevolg van de klacht een rol speelt bij het in stand houden van de pijnklacht.

De sociale gevolgen van de klacht

Wanneer de in stand houdende cognitief-emotionele, gedragsmatige en lichamelijke gevolgen voor een aanzienlijk deel zijn opgeheven, wordt begonnen met het verminderen van de sociale gevolgen. Vervolgens leren zij de spieren direct los te laten, dus zonder ze eerst aan te spannen. De (vaste) tijdstippen en frequentie, twee- of driemaal per dag, worden aangepast aan de leefsituatie. Bij jonge en impulsieve kinderen hebben de ouders een actieve rol. Als de jeugdige er niet in slaagt aansluiting te vinden bij zijn leeftijdgenoten (dit gebeurt voornamelijk op school) dan wordt dit besproken en kan een training in sociale vaardigheden uitkomst bieden. Omgaan met kinderen met lichamelijke klachten leidt er gemakkelijk toe dat de normale opvoedingstaken onder spanning komen te staan. De klachten van het kind reguleren het opvoedingsgedrag van ouders en kunnen leiden tot verwennen en toegevend gedrag van ouders. Hierdoor kan het kind separatieangst en/of een lage frustratietolerantie en manipulatief gedrag ontwikkelen. De behandelaar brengt leeftijdsadequate ontwikkelingstaken onder de aandacht en stimuleert een onafhankelijke mening van de jeugdige en het loslaten van hun kind door de ouders. Het geleidelijk en systematisch werken aan de diverse gevolgen van de klacht geeft ouders duidelijkheid in wat zij van hun kind kunnen verwachten en wanneer.

Terugvalpreventie

De laatste bijeenkomsten zijn gericht op het zelfstandig uitvoeren van het geleerde. De jeugdige beheerst de principes van de behandeling. Hij is in staat moeilijke situaties waarin terugval kan optreden, te onderkennen en weet wat hij moet doen om terugval te voorkomen of om te zorgen dat hij weer snel herstelt. Terugval kan optreden omdat de jeugdige het geleerde onvoldoende toepast of omdat hij in een voor hem moeilijke situatie terecht is gekomen. In het eerste geval is een korte herhaling van de interventies nodig. In het tweede geval wordt uitgelegd dat het normaal is dat stress van invloed is op het lichamelijk functioneren en dat dit gepaard samen kan gaan met klachten.

Conclusie

Een goed uitgevoerde behandeling leidt niet alleen tot een afname van de klacht maar ook tot hervatting van de bij de leeftijd passende ontwikkelingstaken. Jeugdigen leren door afwisselend spiergroepen aan te spannen en los te laten de spierspanning herkennen. Vervolgens leren zij de spieren direct los te laten, dus zonder ze eerst aan te spannen. Wanneer de fysieke conditie slecht is en dit de klachten in stand houdt, zoals bij pijn en vermoeidheid, dan zal aan het herstel hiervan gewerkt moeten worden. Bij jeugdigen die doorgaan ondanks de klachten en te laat rusten, zal eerst het basisniveau gerealiseerd moeten worden voordat kan worden begonnen met het opbouwen van de conditie. Bij jeugdigen die niet (meer) over hun grenzen gaan of uit angst inspanning vermijden, kan gelijk worden begonnen met het opbouwen van de conditie.

14. Motiverende gespreksvoering bij jeugdigen (Schippers & De Jonge, 2010)

Inleiding

Jeugdigen en adolescenten zijn psychologisch en lichamelijk volop in ontwikkeling. Zij zijn vaak nog onzeker over wie ze willen zijn en hoe ze zich willen gedragen. Bovendien is hun brein nog niet geheel ontwikkeld waardoor zij zich nog weinig bewust zijn van vaardigheden, minder goed in staat gedrag te inhiberen en minder goed in staat lange termijn gevolgen te overzien van gedrag en keuzes. Jeugdigen vinden vaak dat behandeling niet bij hen aansluit. Tevens komt het merendeel van hen door externe druk met verslavingshulpverlening in aanraking omdat ouders of school zich ernstige zorgen maken. Zo heeft het gebruik van alcohol, drugs of tabak voor de meeste jeugdigen een belangrijke en gewaardeerde, positieve functie. Er mee leren omgaan kan worden beschouwd als een taak in het opgroeien. Alcohol-, drugs- en tabakgebruik is dus bij jeugdigen veelal ambivalent. Interventies dienen zich op die ambivalentie te richten. Bij het motiveren tot gedragsverandering in geval van problematisch middelengebruik en verslaving zijn het transtheoretisch model van gedragsverandering en motiverende gespreksvoering als methodiek van belang. Motiverende gespreksvoering en het transtheoretische model worden beschreven als ‘kissing cousins who never married’ en zullen beide toegelicht en kritisch besproken worden vanuit empirisch onderzoek.

Transtheoretisch model

Het transtheoretische model is vooral bekend vanwege het fasemodel dat beschrijft dat cognitieve veranderingen voorafgaan aan gedragsverandering. Het model gaat ervan uit dat bij gedragsverandering een aantal fasen doorlopen worden, namelijk:

• Precontemplatie: niet denken aan verandering in de komende periode, er kunnen echter wel problemen ervaren worden;

• Overwegen of contemplatie: overwegen van veranderen in de komende periode van meestal zes maanden;

• Voorbereiding: plannen van veranderen, dit gaat meestal gepaard met veranderpogingen in het afgelopen jaar;

• Actie: feitelijk verandering aanbrengen in gezondheidsgedrag voor ten minste een dag;

• Volhouden: handhaven van de verandering gedurende ten minste zes maanden

Het model beschrijft tien processen die mensen hanteren bij en die bevorderlijk zijn voor gedragsverandering. De eerste vijf processen zijn cognitieve of ervaringsprocessen, namelijk: bewustzijn verhogen, cathartische ervaring, herwaardering van de omgeving, sociale bevrijding en verandering zelfwaardering horen in de eerste fasen. De andere vijf processen: omgevingscontrole, sociale steun, alternatieven leren, belonen en zelfbevrijding worden beschouwd als gedragsgericht en worden ingezet in de latere fasen.

De evidentie voor het transtheoretische model is namelijk nogal wisselend en bescheiden. Voordeel van dit model is dat het handvatten biedt voor interactie met de cliënten. Kritiek is er echter op het feitelijke bestaan van de fasen; waarschijnlijk zijn de fasen kunstmatige indelingen in een continuüm van intentie tot gedragsverandering. Daarnaast lijkt het er niet op dat fasespecifieke interventies meer bijdragen aan de werkzaamheid van behandelingen dan niet-fase specifieke interventies.

Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering wordt door Miller en Rollnick (2002) gedefinieerd als een cliëntgerichte, directieve methode gericht op het verhogen van de intrinsieke motivering tot gedragsverandering door het exploreren van ambivalentie. Het doel is in een motiverend gesprek de jeugdige zo veel en krachtig mogelijk uitspraken te ontlokken die gaan over positieve verandering: change talk ofwel verandertaal. Motiverende gespreksvoering omvat vier principes, namelijk:

1. Empathie uitdrukken: d.m.v. reflectief luisteren laat de hulpverlener blijken dat hij begrijpt wat de jeugdige zegt, voelt en denkt. Adequate emotionele en cognitieve reflecties verhogen de mogelijkheid tot verandering: ze ordenen en expliciteren ervaringen;

2. Versterken van zelfeffectiviteit: de hulpverlener versterkt en ondersteunt het vertrouwen dat jeugdigen in zichzelf hebben in staat te zijn datgene te doen wat nodig is om hun doelen te bereiken d.m.v. het ervaren van succeservaringen;

3. Gebruikmaken van weerstand: de hulpverlener kan zich in het standpunt van de jeugdige verplaatsen en diens argumenten herhalen. Achter weerstand gaat vaak kracht schuil, in de vorm van eigenzinnigheid of koppigheid;

4. Ambivalentie versterken: in een motiverend gesprek wordt geprobeerd de balans te verstoren tussen de krachten die de gewoonte continueren en de overwegingen om te veranderen (doelen). Onwetendheid kan een reden zijn van het weinig tot niet ervaren van negatieve gevolgen van gebruik. De hulpverlener zal zo volledig mogelijk de balans opmaken met de jeugdige, en waar nodig de jeugdige informeren.

Motiverende gespreksvoering is ontwikkeld in de context van de behandeling van alcoholverslaafden, als een alternatief voor de klassieke benadering waarbij weerstand gebroken en leugenachtige ontkenning duidelijk dienen te worden Motiverende gespreksvoering is een gespreksmethode die jeugdigen stimuleert om zich bewust te worden van deze ambivalentie en te komen tot een weloverwogen keuze wat betreft bijvoorbeeld middelengebruik. De belangrijkste gesprekstechnieken zijn het stellen van open vragen en reflectief luisteren waaronder samenvatten. Uitgaande van gedragsverandering als doel categoriseerden Amrhein en collega’s (2003) de op motivatie duidende uitspraken van de cliënt in zes typen, namelijk uitspraken die wijzen op respectievelijk:

• De wens (ik wil veranderen);

• De vaardigheid om het doel te bereiken (ik kan veranderen);

• De redenen om te veranderen (als ik verander dan .. .);

• De noodzaak om te veranderen (ik moet veranderen);

• De toezegging doen (ik ga veranderen);

• Het zetten van stappen (ik heb iets veranderd).

Motiverende gespreksvoering wordt meestal als kortdurende interventie ingezet, variërend van één tot vier gesprekken en meestal gaat het om interventies die de stijl van motiverende interventies combineren met het geven van persoonlijke informatie over gebruik en de gevolgen. Motiverende gespreksvoering kan tevens goed gecombineerd worden met cognitieve gedragstherapie.

Inmiddels is aangetoond dat de methodiek werkzaam is op tal van terreinen in de gezondheidszorg. Bij jeugdigen is motiverende gespreksvoering effectief gebleken in de behandeling van problematisch middelengebruik. Er is sprake van een klein significant effect is in de toepassing bij problematisch alcoholgebruik bij jeugdigen. Het verschil in afname van glazen alcohol is echter wel klinisch relevant. Er is geen effect gevonden in de toepassing bij roken, wel is er een gemiddelde significante effectgrootte bij in de toepassing bij drugsgebruik.

Motiverende gespreksvoering is door meerdere factoren aantrekkelijk. Ten eerste omdat er relatief weinig jeugdigen bij de verslavingszorg terechtkomen, ondanks fors gebruik en zorgen van ouders of omgeving. Ten tweede omdat jeugdigen weinig inzicht hebben in hun gebruik en geen problemen ervaren. Ten derde is motiverende gespreksvoering niet settingafhankelijk. Ten vierde richt het zich op het vermijden van discussie en wordt er in een gesprek de ‘klik’ met de jeugdige gemaakt door empathie.

In Nederland is een aantal protocollen beschikbaar voor de aanpak van alcohol- en drugsproblemen bij jeugdigen waar motiverende gespreksvoering een belangrijke rol in speelt en die goed toepasbaar zijn, ook buiten de verslavingszorg. Die protocollen zijn ontwikkelt door Resultaten Scoren, het kwaliteitsprogramma voor de zorg aan verslaafden. Recentelijk kwam gereed het middelenonafhankelijke protocol cognitieve gedragstherapeutische behandeling bij jeugdigen en specifiek voor cannabis verscheen in 2008 het protocol Cannabisbehandeling bij jeugdigen en jongvolwassenen.

Conclusie

Motiverende gespreksvoering is oorspronkelijk ontwikkelt voor volwassen probleemdrinkers maar het wordt de afgelopen decennia breed toegepast in de verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg en somatische geneeskunde, ook bij jeugdigen. In de behandeling van meerdere problemen, waaronder alcohol- en drugsproblemen, is het effectief gebleken, alleenstaand of als toegevoegd element. De vier principes (uitdrukken van empathie, versterken van zelfvertrouwen, meegaan met weerstand en vergroten van ambivalentie) en motiverende technieken (vragen stellen, reflectief luisteren en informeren) zijn ook toepasbaar in de behandeling van jeugdigen. Op zoek naar verandertaal, in een motiverend gesprek, dient een hulpverlener echter rekening te houden met de cognitieve en emotionele ontwikkeling van de jeugdige of adolescent.

17. Check & Connect: The importance of relationships for promoting engagement with school (Anderson et al., 2004)

Inleiding

In de afgelopen jaren, is er een explosie van belang bij het bevorderen van de veerkracht en de competentie van kinderen. Eén van de meest consistente bevindingen in deze literatuur is dat positieve en ondersteunende relaties met volwassenen geassocieerd wordt met goede resultaten voor jeugdigen. Er wordt gedacht dat deze relaties bij kinderen een positieve invloed hebben op hun ontwikkeling, ongeacht de risicostatus van kinderen.

Relaties met schoolpersoneel

Voor veel studenten behoren de relaties met schoolpersoneel tot de meest opvallende en invloedrijke relaties in het leven van studenten. Het belang van de relaties tussen ondersteunende volwassenen en leerlingen in de school instelling komt herhaaldelijk in de literatuur naar voren. De relaties tussen leerkrachten en basisschoolleerlingen is in verband gebracht met positieve uitkomsten van studenten hun schoolgedrag, schoolprestatie, schoolaanpassing, schoolbeslissingen en de niveaus van agressie. Er is ook een indicatie dat de relaties tussen specifieke leerlingen en leraren de perceptie van de peers en sociale voorkeur beïnvloeden. De relaties tussen middelbare scholieren en leerkrachten zijn geassocieerd met motivatie, prestatie, gevoel van verbondenheid en hechting aan school.

Veerkracht

Veerkracht blijkt niet afkomstig uit uitzonderlijke omstandigheden of eigenschappen, maar van de gewone, alledaagse 'magie' ingebed in systemen van de ontwikkeling binnen kinderen, gezinnen, scholen, gemeenschappen en hun interacties. Hoewel deze conclusie zorgt voor optimisme, hoop en inspanningen om positieve veranderingen teweeg te brengen, zijn er zeer weinig gepubliceerde interventies die zijn gebaseerd op de bevindingen van de relatie tussen veerkracht en het belang van relaties tussen volwassenen en jeugdigen.

Check & Connect

Check & Connect, één van de weinige gepubliceerde relatiegerichte interventies, wordt in dit artikel besproken. Check & Connect is een interventie model ontworpen om betrokkenheid van de student te bevorderen met school door middel van het opbouwen van relaties, oplossen van problemen, en doorzettingsvermogen. Controle omvat systematische evaluatie van alterable tekenen van betrokkenheid van de student, zoals aanwezigheid, gedrag verwijzingen, en studievoortgang, en regelmatige evaluatie van deze indicatoren.

Binnen het checkcomponent, worden risicofactoren gecontroleerd, waaronder de verschijnselen van de schoolverzuim. Individuele familie behoeften van studenten worden aangepakt, zoals communicatie, sociale diensten, het oplossen van problemen en tutoring. De connect component van het model maakt gebruik van een één-op-één mentor en monitorsysteem dat twee niveaus van de studentgerichte interventies omvat: basis en intensief.

Gedrags -en academische indicatoren van betrokkenheid worden verzameld en regelmatig gedocumenteerd door te monitoren. Het connectiecomponent verwijst naar de persoonlijke connecties die monitors te maken met studenten, gezinnen en schoolpersoneel bij de implementatie van deze interventie. De benadering van de monitors wordt het best gekenmerkt door de persistentieplus kader. Persistentieplus verwijst naar persistentie met studenten en families (bv., niet opgeven van de student en het handhaven van positieve en hoge verwachtingen), continuïteit in de tijd, en consistentie (bv., de boodschap van de zorg en het belang van de school is alomtegenwoordig).

Er is zowel theoretisch als empirisch bewijs voor het belang van de betrokkenheid van de student voor belangrijke onderwijsresultaten. Het Check & Connect programma blijkt uit studies een positieve invloed uit te oefenen op schoolaanwezigheid, schoolbetrokkenheid, gedrag, aandacht voor huiswerk, belangstelling voor school en steun van ouders.

Monitoren

Het personeel dat verantwoordelijk is voor het monitoren van de Check & Connect-model met individuele studenten en gezinnen worden monitors genoemd. Monitors werken om positieve relaties tussen studenten, gezinnen en de school te creëren, altijd met een focus op het doel van het houden van het onderwijs een opvallende kwestie voor losgekoppelde studenten. Om effectief te zijn, wordt van monitors verwacht dat zij de overtuiging hebben dat alle jeugdigen vaardigheden kunnen leren, bereid zijn om samen te werken met gezinnen/schoolpersoneel, zullen pleiten voor een kind/gezin als dat nodig is, constructief met conflicten om kunnen gaan en organisatorische vaardigheden hanteren.

Methoden

Respondenten (N = 116). aan deze studie waren studenten die het Check & Connect-programma voor 20 maanden lang ontvangen. Gegevens van 80 van de 116 studenten die het Check & Connect-programma ontvangen zijn verzameld in dit artikel. Uit deze analyses werden 36 studenten uitgesloten.

De volgende risicofactoren welke geassocieerd worden met slechte schoolresultaten van de respondenten zijn in kaart gebracht: etniciteit, speciaal onderwijs, lunchprogramma, doubleren, alleenstaande/pleegouder(s),maatschappelijke zorg, geschiedenis met schoolverzuim, beperkte taalvaardigheid en schoolniveau. De ‘Monitor-Student Relationship Survey’ is een projectafgeleide maatregel die de nabijheid en kwaliteit van de relaties tussen studenten meten en monitoren. De monitors vulde voor elke leerling een enquête in tijdens een personeelsvergadering, terwijl andere dan de monitor de student enquêtes laat afnemen. Een maatstaf voor het succes van de Check & Connect ingrijpen is de dagelijkse aanwezigheid van studenten in het programma, omdat de schoolaanwezigheid in verband wordt gebracht met de prestaties van leerlingen en uitval. Tevens hebben leerkrachten de ‘Engagement in School-Teacher Rating Scale’ ingevuld. Opkomstgegevens werden gebruikt om studenten categoriseren in twee groepen, die met verbetering aanwezigheid (IA) en die met dalende opkomst (DA).

Het doel van deze studie was om te onderzoeken of de nabijheid en kwaliteit van de relaties tussen interventie medewerkers en studenten betrokken bij de Check & Connect-programma werden geassocieerd met verbeterde betrokkenheid van de student op school.

Resultaten

Studenten die uit de IA groep hebben significant hogere mate van afwezigheden op baseline en aanzienlijk lagere prevalentie van afwezigheden op uitkomst dan die studenten in de DA-groep. De kansen van het verbeteren van de aanwezigen waren 2,94 maal groter volgens de monitors en 3,72 maal groter volgens de leerlingen.

Baseline risico is een significante voorspeller van betrokkenheid. Uit de monitor schaal blijkt dat de nabijheid en kwaliteit van de relaties met studenten een significante voorspeller is voor schoolbetrokkenheid. Resultaten tonen aan dat hechte en goede relaties geassocieerd worden met een goede betrokkenheid bij school. Met name bij leerlingen met risicofactoren op schoolproblematiek hebben baat bij een goede en hechte relatie met interventiepersoneel. Uit zowel monitor en leerling percepties blijkt dat een verhoging van de nabijheid en kwaliteit van hun relatie wordt geassocieerd met een verbeterde schoolbetrokkenheid. In het algemeen kan worden gesteld dat leerlingen met een lager risico hebben een betere schoolbetrokkenheid en leerlingen met een hoger risico.

Tevens heeft de lagere risicogroep een betere band met hun monitors en hebben volgens hun leerkrachten een hogere maatschappelijke betrokkenheid. Zowel de monitoren als de perspectieven van de student tegenover de relaties of schoolrisico’s zijn significante voorspellers van sociale betrokkenheid.

Conclusie

Deze studie is uniek omdat het één van de eerste studies is welke de link tonen tussen de kwaliteit van de relaties, tussen studenten en interventie personeel en een belangrijke schoolresultaat. De negatieve effecten van elke extra risicofactor op uitkomsten van kinderen zijn eerder multiplicatief dan additief. De positieve invloed op schoolaanwezigheid en academische betrokkenheid wordt in dit onderzoek gedefinieerd als werkvoltooiing, nauwkeurigheid betreft schoolwerk, lees voorbereiden, leergierigheid en doorzettings-vermogen. Deze factoren zijn veelbelovend gezien het belang van deze gedragingen en attitudes voor schoolsucces. Onderzoek geeft duidelijk aan dat de relaties met leerkrachten een belangrijk aspect zijn van hun motivatie, prestatie en gedrag op school.

De resultaten van deze studie bieden verdere ondersteuning voor het belang van relaties en voor het succes van studenten. Hoewel verder onderzoek nodig is, suggereren deze resultaten dat de relaties tussen studenten en interventionisten in de scholen een belangrijke overweging voor ontwerp van interventies is en eventueel als een focus van de interventie kan zijn. Een beperking van deze studie omvat het meten van een construct, namelijk relaties. Een andere beperking van deze replicatie van de Check & Connect-model is dat de middelen niet alle aspecten van de schoolbetrokkenheid meten. Daarnaast zijn zelfrapportages afhankelijk van de sociale wenselijkheid.

18. Truancy Intervention Programs: Challenges and Innovations to Implementation (Dembo & Gulledge, 2009)

Inleiding

Schoolverzuim (met inbegrip van schoolverzuim), met name in lagere en middelbare scholen, vormt een ernstig probleem. Schoolverzuim wordt vaak behandeld als management- en disciplinaire problemen. Schoolverzuim is een risicofactor voor onrustig gedrag op school, psychosociale problemen (waaronder middelenmisbruik), familieconflicten en jeugdstrafrecht. Helaas heeft schoolverzuim niet veel aandacht gekregen door criminologen.

Vroegtijdige identificatie van deze verzuimproblemen en een effectieve interventie levert een positeive bijdrage aan de jeugdigen, familie en de maatschappij. Het beperkte aantal beschikbare studies naar spijbelgedrag van jeugd, geeft aan dat verzuimende jeugdigen vaak kampen met ernstige samenhangende problemen in verband met een gestrest gezinsleven, alcohol en andere drugs, emotioneel of psychisch functioneren en educatieve problemen. Veel van deze problemen van jeugdigen kan worden herleid tot op een vroege leeftijd kampen met onrustige familie(relaties).

Methode

Dit artikel beschrijft een literatuurstudie (review) naar de interventies omtrent verzuimgedrag van jeugdigen. Er is namelijk sprake van een gebrek aan gedetailleerde informatie over de uitvoering van het verzuimprogramma’s. Dit artikelen omvat de drie vragen:

1. Welke soorten programma’s voor schoolverzuim bestaan in de Verenigde Staten?

2. Welk bewijs bestaat er ten aanzien van de effectiviteit van de verzuimprogramma’s?

3. Vele systemen en problemen belemmeren de uitvoering van effectieve verzuimprogramma’s?

Resultaten

De algemene staat van verzuimprogramma's in de Verenigde Staten

Veel verzuimprogramma’s in de VS blijven georiënteerd op sancties. Middelen zijn veelal gericht op het identificeren, lokaliseren en de terugplaatsing op hun scholen met passende sancties. Vaak is hierbij de politie betrokken, sprake van schorsing of remediërende programma's, die niet effectief zijn aangetoond bij het oplossen schoolverzuim. Schoolverzuim interventieprogramma's worden meestal gegroepeerd per instelling:

1. Schoolgebaseerde programma’s. Het dagelijks laten inchecken op school door de leerling en één op één interactie met leerkrachten blijkt effectief te zijn. Knelpunten van interventies voor het verzuim is het communiceren van families en het betrekken van gezinnen om te participeren. Control & Connect blijkt een effectief programma om leerlingen te ondersteunen en betrekken bij een regelmatige schoolaanwezigheid.

2. Maatschappijgebaseerde programma’s. Een voorbeeld hierbij is het Stop Schoolverzuim en Aanbevolen Behandeling (START). De theorie van START is dat de samenwerking tussen school, menselijke diensten, rechtbank en maatschappelijke organiseren een bijdrage kan leveren aan een effectief interventieprogramma voor schoolverzuim waarbij meerdere instanties samenwerken. Maatschappelijke werkers zijn aanwezig bij de hoorzittingen om direct steun te bieden aan families. Het verzuimniveau neemt beduidend af door deze interventie.

3. School en maatschappijgebaseerde programma’s. Schoolverzuim wordt veelal aangepakt met behulp van interventies die zowel op school en de gemeenschap is gebaseerd. Wanneer studenten meer dan 20% van de verplichte schooldagen missen worden zij doorverwezen. Er wordt dan een brief gestuurd naar de ouders, wanneer dit niet helpt neemt de leerplichtambtenaar contact op met de ouders. Werkt dit niet wordt de familie verwezen naar een maatschappelijk werker. En werkt dit niet moet het gezin (de jeugdige) voorkomen. Deze interventie blijkt effectief in het verminderen van het niveau van schoolverzuim. Een nadeel van deze interventie is de werklast voor de betrokkenen.

4. Juridisch-gebaseerde programma’s. Een dergelijk programma is de 'Ada County Toeschouwers Court-programma' in het zuidwesten van Idaho. Studenten worden doorverwezen naar het rechtssysteem bij het overtreden van de wetten betreffende schoolverzuim. Het aantal verzuimers daalt snel na de eerste hoorzitting.

5. Rechtshandhavinggebaseerde programma's. Deze programma's worden toegediend via politiediensten. Leerlingen die school verzuimen werden door de politie opgepakt en meegenomen naar een centrale Schoolverzuim Unit. Uit deze interventie blijken voordelen op korte termijn (30 dagen na de Unit) maar geen langdurige voordelen.

Effectieve schoolverzuimprogramma’s

Er zijn een aantal cruciale elementen die nodig zijn voor een doeltreffende interventies: 1. Betrokkenheid van de verzorgers, 2. Een continuüm van diensten, om zinvolle prikkels, gevolgen en ondersteuning te omvatten; 3. Samenwerking met communautaire middelen, met inbegrip van de wetshandhaving, geestelijke gezondheidszorg, mentoring en sociale diensten; 4. Steun en inzet van de school (administratie); 4. Permanente evaluatie.

Studies hebben aangetoond dat er behoefte is aan effectieve diensten om schoolverzuim aan te pakken, met een grotere acceptatie van de jeugdigen. Vroegtijdig ingrijpen loont, vooral als het gaat om huisbezoeken en hulpverlening aan ouders van kinderen met weinig verzuim. Er is ook een belang voor maatschappelijke organisaties om het schoolbezoek te verbeteren. Gemeenschappen, scholen, rechtbanken en wetshandhavinginstanties moeten samenwerken om in deze behoeften te pakken en zodoende het verlagen van het schoolverzuim. In plaats van het plaatsen van een focus op slechts een instelling (bijvoorbeeld, school, rechtbank gemeenschap en het politiebureau), succesvolle verzuiminspanningen vragen om een continuüm van zorg. Zo niet, schieten programma's te kort in het verstrekken van het volledige scala van diensten en ondersteuning die vaak nodig door schoolverzuim jeugdigen en hun families. Voorts zouden een continuüm van zorg, schoolverzuim initiatieven slecht zijn uitgerust om op vraagstukken die rechtstreeks verband houden met schoolverzuim, zoals academische problemen, moeilijke gezinssituaties, en andere psychosociale problemen zoals drugs gebruiken.

Hillsborough County Schoolverzuim Assessment Centrum (TIC)

Het Hillsborough TIC in Tampa, Florida, is op zoek naar een effectieve aanpak van het schoolverzuim programma en systeem problemen eerder besproken. Met name de TIC intake, assessment, interventies en follow-up verbeteringen worden opgezet belofte om een continuüm van zorg voor chronisch schoolverzuim jeugd te bieden. Publieke reacties op de spijbelproblematiek worden holistisch en geïntegreerd.

De TIC geeft met name de volgende verbeteringen aan a) verzuimende jeugdigen naar het centrum brengen waarbij b) hun psychosociale problemen waaronder schoolproblemen worden geïdentificeerd, met c) follow-up betrokkenheid bij interventiediensten voor huis en op school en d) betrokkenheid betreft case management en doorverwijzingen op lange termijn. Omdat veel van deze jeugdigen gedurende het schoolverloop problemen behouden wordt essentiële hulp voor hen en hun families ingezet, vooral omdat veel van deze gezinnen voor diensten kunnen betalen. Door het aansluiten van wethandhavers, NAD’s en schoolverloop personen hoopt dit programma de diverse factoren die bijdragen aan schoolverzuim aan te kunnen pakken. Er zitten wel beperkingen aan dit programma. De jeugdigen worden aangemeld door schoolmaatschappelijk werkers of loopbaanbegeleiders waardoor deze jeugdigen waarschijnlijk de bovenkant van het risicocontinuüm representeren. Tevens is de steekproef niet groot genoeg om alle effecten betreffende geslacht en etniciteit formeel te onderzoeken. Ondanks deze beperkingen zijn de interventiediensten uitgebreider in hun poging om interdisciplinaire en interdepartementale samenwerking te stimuleren dan zijn andere, eendimensionale interventies.

Belemmeringen in de uitvoering van verzuimprogramma’s

Interventies die niet gericht zijn op de onderliggende oorzaken van verzuimgedrag blijken niet effectief voor jeugdigen die veelal ernstig verzuimen en bewegen in het jeugdstrafrecht. Geen van de interventies zijn beoordeeld zonder uitdagingen. Programma barrières waren vaak gerelateerd aan zowel de financiering -en personeelsbezetting beperkingen. Een gemeenschappelijke uitdaging in het leveren van diensten schoolverzuim is familie mobiliteit, waardoor het moeilijk is om de juiste contactgegevens op leerlingen en ouders te onderhouden en om families betrekken in de interventieproces. Andere uitdagingen zijn ineffectieve communicatie en/of samenwerking tussen programma personeel, ouders en school of gemeenschap officieren. Een grote barrière is het ontbreken van een continuüm van zorg. Het continuüm van zorg kan mogelijk worden gemaakt door de medewerking van communautaire agentschappen. Daarnaast is er sprake van een gebrek aan lange termijn follow-up diensten voor verzuimende jeugdigen. Schoolverzuimprogramma’s dienen zich te richten op lange termijn gedragsverandering, waaronder verbeterde schoolbezoek en prestaties. Deze interventies dienen een meer holistische, systemen gerichte dienst aan jeugdigen en hun families te bieden. Tevens moeten ze voorzien in noodzakelijke nazorg.

Conclusie

Studies hebben aangetoond dat er behoefte is aan effectieve diensten om schoolverzuim aan te pakken, met een grotere acceptatie van de jeugdigen. Vanwege de beperkte middelen, hebben scholen de neiging om een episodische bezorgdheid over verzuimende jeugd te hebben. Beleidsmakers zijn vaak verscheurd tussen het verlenen van diensten aan schoolverzuim en andere risicojeugdige en hun gezinnen en het reageren op de jeugd wangedrag met hardere sancties. Het blijft nodig om innovatieve strategieën en programma’s te ontwikkelen om de levering van diensten voor het tegengaan van te verbeteren. Het vroegtijdig ingrijpen loont, vooral als het gaat om huisbezoeken en hulpverlening aan ouders van kinderen met weinig verzuim. Er is ook een belang voor maatschappelijke organisaties om het schoolbezoek te verbeteren.

19. Truancy interventions: A Review of the Research Literature (Sutphen et al., 2010)

Inleiding

Schoolverzuim wordt geassocieerd met een reeks van negatieve kinderwelzijn resultaten zoals slechte schoolprestaties, lage school-attachments, delinquentie, drugsgebruik, seksuele promiscuïteit en schooluitval. Factoren die schoolverzuim beïnvloeden worden onderverdeeld in vier domeinen: individu, gezin, school en de gemeenschap. Er zijn een aantal factoren binnen elk domein opvallend. Individuele factoren omvatten schoolfobie, leerstoornissen, slechte schoolprestaties en gedragsproblemen. Familiefactoren omvatten een laag gezinsinkomen, eenoudergezinnen, kindermishandeling, ouderlijke stoornissen, gebrek aan betrokkenheid van de ouders en familiemobiliteit. Schoolfactoren omvatten conflicten met leerkrachten, gebrekkig beleid van schoolverzuim, pesten en het niet reageren op verschillende leerstijlen. Gemeenschapsfactoren zijn grotendeels verbonden met de relatie tussen een laag inkomen, de buurt en lokale scholen.

Schoolverzuim is een juridische term die in het algemeen wordt bepaald door de staat als een gespecificeerd aantal zonder geldige reden afwezigheid van school gedurende een bepaalde periode van tijd. Er zijn per staat verschillen in de wetten voor het schoolverzuim. Dit toont aan dat er geen uniforme nationale definitie bestaat van schoolverzuim, en dat er dus ook geen concrete schattig is van de nationale prevalentie van het probleem. Uit studie komt naar voren dat 20% van de schoolverzuimers in aanmerking kwamen voor verwijzingen van de rechter, en slecht 3% ontvingen daadwerkelijk deze verwijzingen.

Er kunnen vijf verschillende interventies worden onderscheiden, welke gebaseerd zijn om de vier bovengenoemde domeinen. Dit betreffen interventies die individu gebaseerde interventies, familie gebaseerde interventies, gemeenschap gebaseerde interventies en multimodale interventies.

Methoden

Dit artikel presenteert een systematisch overzicht van de literatuur over evaluatieve studies van schoolverzuim interventies. Onderzochte studies betreffen studies uit 1990-2007 uit peer-review tijdschriften. In totaal werden zestien studies beoordeeld. Van deze zestien studies, gebruiken slechts acht een bepaalde vorm van groep vergelijkingsmethode, de overige acht studies gebruikte een pretest/posttest design. Slechts twee studies rapporteerde data over effectgrootte.

Resultaten

Beschrijving van de studies

In totaal zijn 12 studies gericht op aanwezigheid van individuele jeugdigen, terwijl vier waren gericht op het verbeteren van de algemene schoolbezoek. De steekproefomvang varieerde sterk tussen de studies. In totaal omvatten elf studies een grote steekproef, variërend van N ¼ 9 tot N ¼ 2780 welke worden verklaard door studies die algemeen schoolbezoek.

Acht studies gebruikten groepsvergelijking ontwerpen en acht studies gebruikte een-group pretest/posttest designs. Studies varieerde op steekproefgroottes, definities van schoolverzuim, interventievormen en afhankelijke maatregelen. Slechts één studie meldde steekproefgrootte. Twee studies leverden geen definitie van schoolverzuim. Er waren elf verschillende definities van schoolverzuim in de overige veertien studies. In totaal, definieerde drie studies schoolverzuim als 20% of meer schoolverzuim en twee studies eventuele afwezigheden gedefinieerd als schoolverzuim gedrag. In totaal gebruikte de helft van de studies groepsvergelijking ontwerpen. De overige studies gebruikten pretest/posttest ontwerpen zonder vergelijkingsgroepen.

Student en Gezingebaseerde interventies

De interventies omvatten beloningen en straffen. Student en familiegebaseerde interventies hebben aangetoond het meest effectief te zijn in de gepubliceerde literatuur gebruikt een combinatie van positieve en negatieve contingentie management. Singlegroep studies gaven verbeterd opkomst voor veel afwezige leerlingen door middel van incentive-programma's, studenten ondersteuningsprogramma's en relatieopbouw en de controle-inspanningen.

Schoolgebaseerde interventies

De scholengemeenschap reorganisatie strategie werd ondersteund in een studie. McPartland et al. (1998) vond dat gefaseerde reorganisatie in scholen zorgt voor een betere schoolopkomst, in vergelijking met acht andere scholen binnen het district. In een opmerkelijke negatieve bevinding, Brunsma (1998) vonden geen verschil in de opkomstcijfers. Een singlegroep studie gaf algemeen verbeterd bijwonen in een landelijke middelbare school na uitvoering van een beloning-based programma.

Maatschappijgebaseerde interventies

Maatschappijgebaseerde interventies omvatten strafmaatregelen, sociale- en geestelijke gezondheidszorg en de oprichting van partnerschappen. Deze interventies hebben de neiging om vooral bestraffende reacties uit te dagen, gepaard met sociale diensten of maatschappelijke partnerschappen gebruiken die familiegeoriënteerde activiteiten te bevorderen. Twee overwegend repressieve interventies toonde een zekere mate van effectiviteit. De vroege fasen van de interventie, zoals brieven aan ouders, toonde het grootste effect, terwijl laatstgenoemde interventies, zoals sociale verwijzingen en bezoeken door de rechtshandhaving weinig extra effect toonden. Het programma was effectiever voor kinderen en jeugdigen uit twee oudergezinnen dan voor die uit eenoudergezinnen. Singlegroep studies toonden enige steun voor een betere opkomst voor hoog afwezige leerlingen door samenwerking bouw en het gebruik van betere politie en rechterlijke tussenkomst.

Conclusie

Zes studies tonen nuttige en veelbelovende interventies, waaronder contingentie management, school reorganisatie, strafmaatregelen, communautaire partnerschappen, en familiegeoriënteerde activiteiten. Gebruikmakend van interventies met behulp van token economieën, tastbare beloningen, gedrags-contracting, groepsbegeleiding en ouderlijke kennisgeving blijken effectief te zijn bij de middelbare school niveau. Interventies die zich binnen een veel grotere institutionele of gemeenschap context voordoen, vereisen samenwerkingen en partnerschappen welke in hele scholen of schooldistricten gebruikt dienen te worden. Hoewel de gemeenschap en schoolgebaseerde interventies veelbelovend lijken, hebben de maatschappelijk werkers behoefte aan meer praktische directe interventies waar ze effectiever zijn in de dagelijkse interactie met jeugdigen en gezinnen.

De aanzienlijke methodologische tekortkomingen, inconsistente definities en gebrek aan replicatie tonen aan dat er een behoefte is aan meer en betere evaluatiestudies naar een meer definitieve kennisbasis voor meer effectieve interventies en voor het begeleiden van beoefenaars.

Evidence-based practice is nodig om ernstige problemen, zoals schoolverzuim effectief aan te pakken. Schoolbezoek is de meest fundamentele basis van academisch en sociaal succes. Er was geen duidelijke en consistente definitie van schoolverzuim en geen overeenstemming over hoeveel verontschuldigd of unexcused afwezigheden voldoen aan de criteria van een presentielijst 'probleem.' Sociaal werk heeft niet veel gemaakt van een bijdrage aan tussenkomst schoolverzuim literatuur. Er dient meer onderzoek naar de interventies omtrent schoolverzuim verricht te worden. Zo vertonen slechts twee van de acht groepvergelijking studies negatieve resultaten voor de interventies die werden beoordeeld. De overige zes studies, elk met zijn eigen methodologische beperkingen, kan alleen suggesties bieden voor effectieve strategieën. Er dient meer replicatiestudies verricht te worden, idealiter met behulp van experimenteel onderzoeksontwerpen, grotere steekproeven, vergelijkbare studentenpopulaties en consistente definities van schoolverzuim.

De onderzoekers van dit artikel stellen de volgende definitie van schoolverzuim voor: ‘als een student 20% van het schooljaar mist, ongeacht verzuim met geldig excuus’. Voor het lopende schooljaar, kan deelname binnen de 6-weekse intervallen vanaf het begin van het schooljaar worden beoordeeld. Studenten met drie ongeldige afwezigheden in een interval moeten worden beoordeeld. Indien het spijbelgedrag blijft in de volgende intervallen wordt voor de student een intensievere schoolverzuim interventie nodig geacht.

20. Early truancy intervention: Results of an evaluation using a regression discontinuity design (Thomas et al., 2011)

Inleiding

In deze studie worden de effecten van een schoolverzuim reductieprogramma weergeven.

Schoolverzuim is een sociaal probleem in elke staat in de VS. Een aantal schooldistricten ervaren dagtarieven van 30% van ziekteverzuim. Hoewel een nauwkeurige beoordeling van prevalentiecijfers van schoolverzuim tussen jurisdicties wordt belemmerd door inconsistenties van de definities, zijn de betrouwbare schattingen een gemiddelde dagelijkse ziekteverzuim van 6% voor de landelijke studenten, 8% voor de stedelijke studenten, en 12% voor de binnenstedelijke schoolkinderen.

Review van de literatuur

Het probleem van schoolverzuim komt meer voor bij jongens, oudere kinderen en kinderen uit etnische minderheidsgroepen. Slechts één interventie is als effectief beoordeeld en blijkt voor hogere opkomstcijfers te zorgen, namelijk het project 'Stop Truancy and Recommend Treatment' (START). De overige vijf interventies tonen suggestief bewijs voor effectiviteit, namelijk: ‘Check and Connect’, ‘Family and Community Involvement’, ‘The School Attendance Initiative’, ‘Early Elementary Truancy Initiative’, en ‘Kern County Truancy Reduction Program’.

Truancy Assessment and Service Center (TASC) Program

Schoolmaatschappelijk werk best practice benadrukt holistische verzuiminterventies die zich richten op jonge kinderen en zich zowel op het kind als het gezin focust. TASC is een community-based, intensieve case management programma dat een gefaseerde aanpak gebruikt om de basisschool kinderen en hun families te laten werken met de algemene doelstelling van het verminderen van schoolverzuim en de daarmee samenhangende psychosociale risicofactoren. TASC is momenteel actief in 28 provincies in een zuidelijke staat, ten dienste van meer dan 10.000 kinderen op meer dan 500 scholen. Het TASC-model is geworteld in het sociale ontwikkelingsmodel, dat zich richt op risico -en beschermende factoren die geassocieerd zijn met verschillende trajecten gedurende de adolescentie en in de volwassenheid en in de ecologische theorie, die suggereren dat vroege schoolverzuim kan worden toegeschreven aan familie/schoolfactoren. De TASC definieert problematisch schoolverzuim als vijf afwezigheden zonder geldige reden gedurende een schooljaar. Zodra een kind vijf unexcused dagen heeft gemist, maakt een leerkracht of leerplichtambtenaar een verwijzing naar een TASC kantoor. De leerkracht vult het RISK-indicator Survey-I checklist (RISICO-I) in. Recente gegevens tonen aan dat het gebruik TASC casemanagers succesvol aan met ongeveer 92%. TASC casemanagers vullen de risico-indicator Survey II checklist (RISICO-II) in. De familie conferentie wordt afgesloten met de ontwikkeling van een informele Family Service Plan Overeenkomst (IFSPA), dat is een wettelijke overeenkomst van het case management plan dat de familie volgt tot en het bijwonen van het kind verbetert. De resultaten van een aantal ongecontroleerde evaluaties blijkt dat hoogrisico kinderen door de TASC al snel naar school komen en deze opkomst voor de rest van het schooljaar volhouden.

Methoden

De huidige studie onderzocht of het TASC intensief case management programma met succes het schoolverzuim doet terugdringen. De 700 respondenten betreffen jonge kinderen met hoog en laag risico. Het onderzoek vindt plaats in 2006-2007 op een stedelijk schooldistrict.

Een regressie discontinuïteit (RD) ontwerp werd gebruikt om de aanwezigheidsuitkomsten voor 700 kinderen te beoordelen. RD is een quasi-experimenteel design, een pretest-posttest ontwerp dat is het meest wordt gebruikt voor het evalueren van een programma of interventie. Ongeveer de helft kreeg een case management interventie, terwijl de andere helft kreeg alleen een waarschuwingsbrief kreeg.

Drie belangrijke onderzoeksvragen werden gesteld:

1. Zorgt de TASC voor een vermindering van het schoolverzuim van de risicogroep aan het eind van het schooljaar?

2. Tot welke soorten diensten zijn hoogrisico studenten meestal aangeduid?

3. Als er een significant effect is van de behandeling, door welk deel van de variatie in de verandering van het verzuim kan worden verklaard door relevante risicofactoren zoals ras, geslacht, leeftijd, eerder zitten blijven, inschrijving in het speciaal onderwijs en succesvolle case sluiting?

Resultaten

Percentage schoolverzuim

Het schoolverzuim in de controlegroep bleef op de pre-interventie niveaus, terwijl schoolverzuim in de behandelgroep significant was afgenomen. Onder de 700 deelnemers, was het schoolverzuim op het moment van verwijzing naar TASC tussen de 0 tot 40%. De gemiddelde percentage van schoolverzuim op het moment van verwijzing voor de deelnemers in de controlegroep was 8,2%, terwijl het gemiddelde percentage voor kinderen in de behandelde groep iets hoger was, namelijk 9,9%. Het percentage van schoolverzuim aan het einde van het schooljaar voor alle 700 leerlingen varieerde van 0-95%. Na doorverwijzing naar TASC, toonde de controlegroep een lichte stijging van 0,7% (totaal 8,9%), terwijl de behandelde groep een daling van 1,9% (totaal 8,0%) vertoonde.

Frequentie van het aantal gemiste dagen

Vanwege de variabiliteit in de effectiviteit van de interventie, is het percentage van verzuim geen goede illustratie van de effectiviteit. Frequentie van het aantal gemiste dagen , toont echter een duidelijker beeld. Onder de 369 behandelde deelnemers heeft 17% geen verdere afwezigheid, vergeleken met 13% van de controlegroep. Daarnaast hebben 55% van de leerlingen na de behandeling 6 of minder afwezigheden, in vergelijking met 53% van de leerlingen in de controlegroep. Tenslotte vertoonde 76% van studenten in de behandelde groep 10 of minder afwezigheden na ontvangst van de case management interventie, vergeleken met 70% van de leerlingen in de controlegroep.

Regressievergelijking relevante risicofactoren

Een duidelijker beeld van de impact van het TASC programma is te zien bij het onderzoek van de regressievergelijking resultaten naar de volgende onafhankelijke variabelen: pre-programmatoewijzing score, geslacht, ras, rang, eerdere zittenblijven, speciale status onderwijs, dispositie namelijk geval sluiting, lidmaatschap van een groep en een termijn modellering van de interactie tussen het voorprogrammeren opdracht score en lidmaatschap van een groep variabele. De algehele RD model is significant. Een percentage van 21 van de variatie in de verandering van het schoolverzuim werd verklaard door de opname van de onafhankelijke variabelen. De voorspellers betreffen: niet-witte etniciteiten, zittenblijvers, succesvolle behandelsluiting, groepslidmaatschap, pre-programma opdrachtscore en de interactie term. Bij meer dan de helft van de deelnemers is er sprake van een afname van 6% in de snelheid van schoolverzuim. Het schoolverzuim onder niet-witte studenten in de behandelingsgroep met bijna 5% is gestegen, in vergelijking met hun niet-witte studenten.

Conclusie

De belangrijkste bevinding van deze evaluatie studie was dat het TASC interventie een effectieve interventie is betreft het reduceren van schoolverzuim door het:

1. systematisch beoordelen en targeting psychosociale indicatoren van schoolverzuim;

2. opnemen van een familie gerichte aanpak;

3. verstrekken van verwijzingen naar benodigde diensten, die als schoolmaatschappelijk werk best practices worden beschouwd;

4. intensive case management met gezinnen.

De totale gemiddelde verschil in de verandering in de snelheid van schoolverzuim is 1,9%. Hoewel deze bevindingen bescheiden lijken, zorgt het Familie en Community Involvement programma voor dezelfde 1,9% afname van schoolverzuim over een driejarige periode, in tegenstelling tot de 1-jarige periode van de TASC evaluatie.

Resultaten toonden aan dat het schoolverzuim onder risicovolle kinderen onevenredig afneemt betreffende verschillende risiconiveaus. Bijkomende factoren die de impact van het TASC significant verminderd waren niet-witte etniciteit en voorgaande zittenblijvers. De invloed van deze twee factoren is niet verwonderlijk, gezien het feit dat Afro-Amerikaanse kinderen met een geschiedenis van academische problemen het grootste risico lopen op schooluitval.

Bevindingen ondersteunen blijvende steun voor de interventie. Er moeten wel extra middelen worden ontwikkelt om de cultureel-responsieve behandelingsbenaderingen en academische verrijkingsprogramma’s te kunnen omvatten. De bevindingen suggereren namelijk dat er behoefte is aan meer assertief en cultureel-responsieve hulpverlening aan gezinnen van niet-witte kinderen die academische moeilijkheden ervaren. Een voorbeeld hiervan is de ‘Schools en Families Educating Children’ (SAFEChildren) programma. Aanvullend onderzoek is nodig om te verduidelijken of de verminderde effectiviteit van TASC is geassocieerd met specifieke kind en familiekenmerken, onvoldoende academische middelen, of beide.