Samenvatting van de colleges en verplichte stof van week 4. Gebaseerd op mei 2014.

De tekst uit de casus en vragen in de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Geneeskunde en Maatschappij, CRU2006, Master jaar 2, cursusjaar 2013-2014.

Samenvattingen van de verplichte leerstof zijn afkomstig uit Mackenbach J.P. & van der Maas P.J., Volksgezondheid en Gezondheidszorg, Reed Bussiness Amsterdam, 6^e druk, 2012.

HC 4.1 – Institutionele zorg en ouderengeneeskunde

Op 30 augustus 2012 is mevrouw Hendrikje van Andel overleden. Zij was met 115 jaar de oudste mens in Nederland op dat moment. Zij was zeer vitaal en woonde tot haar 106^e nog thuis. Er is bij haar een hersenobductie verricht. Het bleek dat zij het brein had van een 20-jarige. Er was geen enkele Alzheimer-neerslag, die men bij andere mensen op leeftijd altijd wel vindt, te zien. Dit was een zeer bijzondere vondst. Mensen worden in Nederland inderdaad steeds ouder. Dit maakt dat de artsen tegenwoordig meer moeten weten van ouderenzorg. Daarnaast moeten er steeds meer specialisten ouderengeneeskunde worden opgeleid om deze patiëntengroep te begeleiden. Het college zal zich focussen op demografische ontwikkelingen, ziektes en de gevolgen daarvan, kwetsbaarheid bij ouder worden en polyfarmacie. Ten slotte zal er kort worden ingegaan op het verpleeghuis.

Demografische ontwikkelingen

Over de afgelopen jaren zijn mensen steeds ouder geworden. Dit komt door drie verschillende factoren: hygiëne, voeding en de medische zorg. In de toekomst zal de levensverwachting blijven stijgen, ondanks factoren als bijvoorbeeld luchtvervuiling. De stijging op dit moment komt m.n. door nieuwe behandelingen voor o.a. hartinfarct (trombolyse) en kanker (chronische ziektes). Dit zal echter ook gepaard gaan met een toename van opname van ouderen in het ziekenhuis en verpleeg tehuizen.

In de komende tijd zal het aantal 65+ers, en hierin het aantal 80+ers flink stijgen. De leeftijdsopbouw in Nederland is niet gelijk: normaal verwacht je een piramide vorm maar je ziet een uitschieter bij 65 jarige. Als we kijken naar de man-vouw verhouding, zien we dat tot de leeftijd van 65 jaar er een 50:50 ratio is. In de leeftijden ouder dan 65 jaar neemt deze verhouding steeds verder toe in het voordeel van de vrouwen, als gevolg van coronaire hartziekte, effecten van roken, etc.

Door deze vergrijzing neemt ook het aantal ziekenhuisopnames toe, zowel absoluut als relatief. Dit wordt veroorzaakt doordat de medische zorg steeds intensiever wordt: er worden steeds meer ziekten gediagnosticeerd en steeds meer ziekten kunnen worden behandeld. Ook het aantal opnames in verpleeghuizen neemt toe. Als we kijken waar onze 65+ers wonen, zien we dat 90% nog gewoon thuis woont. 5.5% woont in verzorgingshuizen, aanleunflats, etc. 2,5% woont in een verpleeghuis en e in een verpleeg- of verzorgingshuis. In andere landen liggen deze verhouding anders. In Aziatische landen wonen mensen vaker thuis, of hebben mantelzorg van familie. Als we kijken naar wonen in verzorgingshuizen, ligt Nederland iets boven andere landen (m.u.v. Denemarken). Helaas zullen deze huizen verdwijnen met de huidige regeringsplannen. Mensen moeten ofwel zo lang mogelijk thuis wonen, ofwel in een verpleeghuis gaan wonen.

De grijze druk is een term voor de verhouding 65+ers en de beroepsbevolking (20-64 jaar). Deze is nu langzaam lineair aan het stijgen, tot in 2040 een percentage van 50% bereikt zal worden. Hierna zal dit weer afnemen. Dit heeft twee belangrijke gevolgen:

-        Financiële gevolgen: de pensioenen en de zorg van deze mensen zal ook betaald moeten worden.

-        Gevolgen voor de zorg, er moet voldoende zorgpersoneel zijn om al deze mensen te kunnen verzorgen. Ook zullen er steeds meer eenpersoonshuishoudens komen in Nederland, doordat mensen alleen blijven (burgerlijke staat: nooit gehuwd geweest), maar ook doordat partners wegvallen. Dit zal ook de zorgkosten opdrijven, doordat er hierdoor minder mantelzorg zal komen. We staan in Nederland dus voor een grote uitdaging om de zorg zoals deze nu bestaat intact te kunnen houden.

In de kosten van ziekten in Nederland zie je dat het grootste deel aan de 65+ers wordt uitgegeven: er gaat een fors deel van de gezondheidskosten en inspanning dus naar ouderen toe. Hierbij is curatieve zorg het duurst, huisarts en farmaceutische zorg is redelijk goedkoop.  

Ziektes en de gevolgen

Uit een inventarisatie door het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) bleek dat naar schatting 5.291.000 (31.8%) mensen een chronische ziekte hebben. 1.864.000 (11.2%) heeft zelfs meerdere chronische ziekten. We noemen dit multimorbiditeit: dit zien we m.n. bij ouderen, ongeveer 50% van de ouderen heeft multimorbiditeit.

Voor ouderen zijn de gevolgen van de ziekte echter belangrijker. De gevolgen worden in de ouderengeneeskunde in twee classificaties ingedeeld:

-        ICIDH: de internationale classificatie van impairment, disability en handicap. Deze classificatie is handig om ook de gevolgen van ziekte te overzien. Hij bestaat eigenlijk uit 4 begrippen:

o   Ziekte: de precieze ziekte die de patiënt heeft

o   Impairment: stoornis; dit zijn de afwijkingen op orgaan niveau

o   Disabilities: de beperkingen door de ziekte

o   Handicaps: het sociaal functioneren. 

Belangrijk aan deze niveaus is de behandel volgorde: allereerst kijk je op je de ziekte kunt behandelen. Kan dit niet, dan ga je kijken of je iets aan de beperking kan doen etc.

-        ICF: de internationale classificatie van functioneren.

In de top 10 van hulpmiddelen die patiënten gebruiken staat bovenaan het visuele hulpmiddel (54%), loophulpmiddelen (25%) en woningaanpassingen (22%). Opvallend is dat elastische kousen (12%) veel minder vaak gebruikt worden dan scootmobiels of aangepaste fietsen (19%). 13% gebruikt incontinentiemateriaal.

Kwetsbaarheid

Kwetsbaarheid is een moeilijk begrip. Om die reden heeft het Sociaal Cultureel Planbureau in 2011 een definitie hiervan beschreven: ‘Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van opeenstapelen van (1) lichamelijke, (2) psychische en/of (3) sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperking, opname, overlijden).

Uit deze definitie is moeilijk te destilleren hoe kwetsbaarheid dan wordt vastgesteld. Om dit vast te stellen wordt vaak een model van Fried gebruikt. Dit model stelt dat er 3 van de volgende 5 criteria nodig zijn om te spreken van kwetsbaarheid: gewichtsverlies, uitputting, lichamelijke inactiviteit, verminderde loopsnelheid, verminderde handknijpkracht.

Dit model blijkt zeer goed voorspellend te zijn voor zelfstandigheid. Er is onderzoek verricht onder ouderen, waarbij werd geïnventariseerd bij hoeveel patiënten er sprake was van kwetsbaarheid, beperkingen of multimorbiditeit. Onder thuiswonende ouderen blijkt 26% kwetsbaar te zijn. 24% blijkt naast kwetsbaar te zijn ook multimorbiditeit, beperkingen of beide te hebben. Slechts 2% is alleen kwetsbaar. Als we kijken naar ouderen die in instellingen wonen blijkt 82% kwetsbaar te zijn. 22% is kwetsbaar en heeft beperkingen, 60% is kwetsbaar, heeft beperkingen en multimorbiditeit. Er waren geen patiënten die ‘alleen kwetsbaar’ waren. Kwetsbaarheid is dus een goede voorspeller voor het hebben van beperkingen of multimorbiditeit.

Bovenstaand model van Buchner en Wagner (Bughner DM en Wagner EH, 1992), toont het verloop van het leven van een persoon. Deze voorbeeld-persoon maakt drie ziekte-events door. Na event 1 daalt de fysiologische capaciteit door het event. Een tweede, heftiger event treedt dan op bij 2, bijvoorbeeld een CVA of myocardinfarct, waardoor patiënt beneden het niveau komt van gemakkelijk herstel. Patiënt herstel wel langzaam maar zeker en zou in principe door kunnen stijgen tot het niveau van de lijn. Helaas maakt patiënt dan event 3 door, waardoor patiënt weer in een dalende lijn belandt. Event 3 is bijvoorbeeld valangst, complicaties, nieuw CVA, MI, etc.

Indien er een interventie plaats zou hebben gevonden na, of zelfs liever voor event 1, zou patiënt mogelijk de bovenste lijn aangehouden kunnen hebben. Patiënt zou dan niet kwetsbaar zijn geweest (en dus niet event 2 doormaken). Uit cijfers van het SCP blijkt dat we op deze manier ongeveer 100.000 ouderen zouden kunnen beschermen voor kwetsbaarheid.

Polyfarmacie

De definitie van polyfarmacie is het gelijktijdig gebruiken van 5 of meer middelen. Dit komt in Nederland geregeld voor, zeker bij ouderen. In wezen is dit geen verkeerde ontwikkeling, echter het verslag van de inspectie van de Gezondheidszorg en het HARM-rapport (hospital admissions related to medication) in 2007 brachten negatieve gevolgen aan het licht.

Het blijkt dat er in 20% van de gevallen inappropriate medicatie wordt voorgeschreven. Dit kan inhouden dat er medicijnen worden voorgeschreven die interacties geven, maar ook dat er onnodige medicatie wordt voorgeschreven, of dat medicijnen ontbreken. Voorbeeld van dit laatste is een ontbrekende maagbeschermer bij een NSAID. Het HARM-rapport is een onderzoek onder 20 ziekenhuizen. Hieruit blijkt dat 41.000 acute opnames worden veroorzaakt door medicatie, waarvan 1/2^e veroorzaakt wordt door therapeutische fouten, 5.6% van de acute ziekenhuisopnames komt door medicatie. Benadrukt moet worden dat dit ging om zowel verkeerd voorschrijfgedrag, maar ook verkeerd medicijngebruik door de patiënt (compliance, ook ondanks goede uitleg) en zelfintoxicaties. Het aantal potentieel vermijdbare opnames was onder de groep van 65+ ruim 51%, in tegenstelling tot 39% bij de groep tot 65 jaar.

Baxterrollen (rollen met pillen verpakt per slikmoment) zijn een goede uitkomst om de compliance te verbeteren. Deze oplossing is echter duur en wordt momenteel vooral veel gebruikt in instellingen.

50% van de vermijdbare bijwerkingen worden veroorzaakt door 10 geneesmiddelen. De meest voorkomende bijwerking was de gastro-intestinale bloeding, veroorzaakt door anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAIDs. Elektrolytstoornissen werden veroorzaakt door diuretica en RAAS-remmers (ACE-remmers, AT2-antagonisten en renineremmers). Er werd gezien dat fracturen werden veroorzaakt door enerzijds psychofarmaca, met toename van valneiging, en anderzijds door corticosteroïden, door het veroorzaken van osteoporose. Corticosteroiden zorgden ook voor het ontregelen van diabetes (hyperglycemieën), maar ook (verkeerd gedoseerde) bloedglucoseverlagende middelen ontregelden, vooral doordat ze hypoglycemieën veroorzaakten.

In verpleeghuizen is er ook veel sprake van polyfarmacie. Gemiddeld gebruikt een bewoner van een verpleeghuis zo’n 7 middelen. Psychofarmaca worden het meest gebruikt (75% antipsychotica, anxiolytica en hypnoticum), laxantia (56%) en analgetica (53%). 41% gebruikte een diureticum, de overige antihypertensiva kwamen niet in de top 7 voor.

Verpleeghuizen

De morbiditeit die speelt in verpleeghuizen is vergelijkbaar met die van een geriatrische afdeling. In Nederland hebben we ongeveer 30.000 verpleeghuisbedden. Patiënten in verpleeghuizen hebben vaak een verminderd functioneren en maken sneller achteruitgang door. Dit noemen we cascade breakdown. De ziektebeelden zijn vaak leeftijdsspecifiek, er worden veel complicaties en een vertraagd herstel gezien. Daarnaast presenteren de ziektebeelden zich anders dan bij jongere mensen (denk aan urineweginfecties: minder vaak mictieklachten, vaker vallen of delier, versnelde achteruitgang, etc.). In een terminale setting (hospice) zien we juist meer oncologie (90%) en minder vaak andere ziekten.

Opnames duren gemiddeld 2 jaar. Dit gemiddelde is zo laag omdat een belangrijk deel (40%) van de opnames in verpleeghuizen gaan om revalidatieopnames van enkele weken tot maanden. jaarlijks zijn er zo’n 40.000-60.000 opnames. Reden van opname: 40% revalidatie, 50% langdurige zorg, 3% screening/diagnostiek, 7% speciale zorg (beademing, coma, COPD).

Bij kijken naar revalidatie kun je 4 groepen onderscheiden: trauma, electieve orthopedie, CVA’s en overig. Alle typen komen ongeveer even vaak voor (totaal 27.5000/jaar). Hierin is in alle gebieden een stijging gezien, de verklaring hiervoor is dat mensen nu eerder op een speciale plek revalideren dan in het ziekenhuis herstellen. Gemiddeld wordt er bij revalidatie 47 dagen gedaan over het weer naar huis komen (meest recente cijfers 35 dagen). Na opname in het verpleegtehuis gaat een gedeelte weer naar huis, maar een deel overlijdt ook, het laatste deel gaat naar een verzorgingshuis.

Ten slotte de dementenzorg. Er is een groot cultuurverschil met betrekking tot de plaats van het overlijden voor patiënten met dementie. In Nederland overlijdt 90% in het verpleeghuis. Wij zijn namelijk minder geneigd om deze patiënten in te sturen als duidelijk is dat zij het niet zullen overleven. Slecht 2.8% overlijdt in het ziekenhuis. In andere Europese landen overlijdt een veel groter deel in het ziekenhuis, tot wel 46% in Wales. Het is duidelijk dat bij deze patiënten weinig valt te behandelen in een ziekenhuisopname. Daarnaast is goede palliatieve zorg veel beter te leveren in verpleeghuizen dan in het ziekenhuis. Het is daarom gerechtvaardigd om het Nederlandse beleid te voeren.

HC 4.2 – Epidemiologie van kinderen

Jeugdartsen zeggen wel eens ‘de populatie is mijn patiënt’. Hiermee geven ze aan dat de jeugdarts, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de kinderarts, geen individuele patiënten behandelt, maar probeert te zorgen dat de gehele populatie gezond blijft. De zieke patiënten moeten zij eruit filteren. Zij vragen zich dus constant twee dingen af:

-        Hoe gaat het met de gezondheid van de kinderen in Nederland?

-        Hoe kunnen we deze verbeteren?

De meest voorkomende oorzaken van kindersterfte in Nederland zijn perinataal, infecties en verkeersongelukken. Diabetes neemt ook toe onder kinderen.

Het is helaas niet mogelijk om alle kinderen te onderzoeken op alle mogelijke ziektes. Er moet dus gezocht worden naar een middenweg, waarin twee dingen belangrijk zijn:

-        Enerzijds de kwaliteit van zorg, het zorgen dat zieke patiënten eruit gefilterd worden en eventueel patiënten ook behandelen of leiden naar behandeling.

-        Anderzijds de kosten van de zorg, dus over diagnostiek vermijden.

Kinderen in Nederland kunnen nogal wat ziekten of aandoeningen hebben: heupdysplasie, overgewicht, ADHD, congenitale afwijkingen, astma, bedplassen, alcohol- en drugsmisbruik, etc. Daarnaast spelen er echter ook andere dingen, waar kinderartsen minder direct mee te maken hebben: pesten, huiselijk geweld, meisjesbesnijdenissen, opvoedingsproblemen. De publieke gezondheid is bijna dagelijks in het nieuws.

In Nederland zijn er op dit moment zo’n 4 miljoen kinderen, mensen van onder de 18 jaar. Elk jaar worden er 180.000 Nederlanders geboren. Helaas overlijdt nog steeds 1% van de kinderen in het eerste jaar. Dit percentage is wel flink afgenomen ten opzichte van de jaren 1920. Toen overleed ongeveer 25% binnen een jaar, voornamelijk aan infecties. Dit waren ziekten als TBC, gastro-intestinale infecties, mazelen, pneumonieën, etc. Deze ziekten komen nu bijna niet meer voor, er is een transitie ontstaan naar perinatale sterfte en congenitale afwijkingen.

Als we kijken naar de prevalente aandoeningen in plaats van doodsoorzaken zien we dat infecties nog steeds veel voorkomen: respiratoire infecties, otitiden en urineweginfecties hebben een hoge incidentie. In mindere mate komen aandoeningen voor als ADHD (zowel door overdiagnostiek als door absoluut vaker voorkomen), astma, obesitas en eczemen. We zien een verschuiving van somatische ziekten naar psychosociale problematiek.

We zien steeds meer langdurige aandoeningen, medicijngebruik en antibioticaresistentie, dit zal een uitdaging vormen voor de toekomstige gezondheid. Daarbij moet worden gekeken naar etnische en sociaal-economische groepen en moet de babysterfte worden verminderd.

Bestrijding van overgewicht (en andere ongezonde leefstijlkenmerken, zoals roken en alcoholgebruik) is een van de speerpunten van de jeugdgezondheidszorg tegenwoordig, om chronische ziekten op latere leeftijd te verminderen. Helaas is het erg lastig om dit te organiseren. Er moet vanuit de samenleving een omslag komen. Om overgewicht goed te kunnen bestrijden moet het niet ‘normaal’ zijn dat een kind overgewicht heeft en te slecht eet. Met name in de lage sociaal-economische klassen is het een uitdaging om leefstijlveranderingen tot stand te brengen.

Zeldzame aandoeningen zijn bijvoorbeeld maligniteiten, congenitale hartafwijkingen, autisme, diabetes type I en epilepsie. De incidentie van congenitale hartafwijkingen is toegenomen door toegenomen diagnostiek en omdat kinderen steeds vaker in het ziekenhuis geboren worden en dan door een kinderarts onderzocht worden. Geconcludeerd kan worden dat het eigenlijk redelijk goed gaat met het Nederlandse kind, maar er is ruimte voor verbetering.

We kunnen de gezondheid verbeteren door middel van preventie, vroege opsporing van ziekte en adequate medische behandeling. Dit omvat dus primaire, secundaire en tertiaire preventie. Op dit moment gebeurt er al veel op het gebied van preventie. Verschillende grote organisaties zijn hiermee bezig: het RIVM, de GGDs, maar ook onderzoeksorganisaties als de Hartstichting, KWF kankerbestrijding en instanties als Bureau Jeugdzorg en het Advies en Meldpunt Kindermishandeling. In wezen zien we in de individuele gezondheidszorg alleen patiënten wanneer bovenstaande (preventieve) instanties hebben gefaald.

Preventie draait dus niet alleen om het individu maar ook om de omgeving.

Vroege opsporing doen we eigenlijk al vanaf het begin van het leven in de hielprikscreening, maar ook daarvoor al in de Down-screening. We testen kinderen op heupdysplasie en testen het gehoor. Echter, andere belangrijke ziektebeelden of aandoeningen zijn veel moeilijker te testen: denk aan obesitas, psychosociale problemen, gedragsproblemen of kindermishandeling. Wat een probleem is bij het testen op ziekte is niet alleen sensitiviteit en specificiteit. Belangrijk is soms het vinden van vals positieven en vals negatieven. Dus niet alleen kijken naar de detectierate, testen zijn nooit perfect voorspellend. Vroege opsporing is alleen nuttig als terecht opgespoorden opwegen tegen de onterecht negatieven.

Wat betreft medische behandeling: er is een goede afweging nodig van leven tegen kwaliteit van leven: zeldzame ernstige ziekten, vroeggeboorte en vruchtbaarheidsbehandelingen.

Sommige leraren worden op scholen getraind om slachtoffers van kindermishandeling te herkennen en de ouders op te sporen. Als zij nog niet veel ervaring hebben, vinden zij veel vals positieven. Ouders worden dan onjuist beschuldigd van kindermishandeling, wat een zeer vervelende situatie is. Ook mensen op consultatiebureaus worden hierop getraind. Indien zij veel laagdrempeliger meldingen zouden doen wordt het risico dat mensen minder vaak naar het consultatiebureau gaan hoger. Kinderen zouden hierdoor vaccinaties kunnen missen.

Behandelingen worden steeds beter. We kunnen kinderen met aangeboren hartafwijkingen genezen, kinderen met CF worden steeds ouder en ook kinderen met kanker maken we beter. We hebben hiervoor allerlei ingewikkelde, geavanceerde behandelingen, echter creëren we hiermee wel zwakkere kinderen. Wat vaak in de individuele gezondheidszorg vergeten wordt, is dat er goede nazorg moet komen voor deze kinderen. Een voorbeeld hiervan zijn de pre-dyspoliklinieken: het is bekend dat kinderen met pre- of dysmaturiteit grotere kans hebben op bepaalde afwijkingen, zoals gedragsstoornissen of pulmonale problemen. We hebben tegenwoordig het geluk dat we zeer vroeg geboren kinderen in leven kunnen houden, maar we moeten deze kinderen ook de nazorg geven die zij verdienen. Het begint nu steeds meer bekend te worden dat kinderen geboren als gevolg van vruchtbaarheidsbehandelingen ook vatbaarder zijn voor bepaalde (psychische) aandoeningen. Het is belangrijk om een goede afweging te maken tussen ‘leven’  en ‘kwaliteit van leven’.

Casusbespreking bevalling bij de verloskundige versus de gynaecoloog

Bevallingen die gestart zijn onder verloskundige zorg, hadden een hoger risico op bevalling gerelateerde perinatale sterfte dan in de 2^e lijn volgens een grote BMJ prospectieve cohort studie.

Het gevolg van deze studie was dat het aantal thuisbevallingen daalt. In 2010 zijn in Nederland 184 duizend kinderen geboren, driekwarts vond in het ziekenhuis plaats, een kwart thuis. Voorheen was dit echt heel anders. Ondanks dat het aantal thuisbevallingen de laatste jaren is gedaald, scoort Nederland vergeleken met andere landen nog steeds hoog.

De sterfte in Nederland rond de geboorte is in vergelijking met andere Europese landen hoog. Ondanks preventieve maatregelen als voorlichting over wiegendood, foliumzuur en roken zwangeren daalt de incidentie niet.

Oorzaken van perinatale sterfte:

-        Biologisch: congenitale afwijkingen, laag geboorte gewicht/groeiachterstand, vroeggeboorte en lage APGAR.

-        Leefstijl/omgeving: oude of jonge moeder, niet-westerse afkomst, etc.

De conclusie van de stagnatie in daling kindersterfte in Nederland lijkt dan toch samen te hangen van de hogere prevalentie van thuisbevallingen.

Verplichte stof bij HC 4.2

De jeugdgezondheidszorg waakt in Nederland over de gezondheid, zowel lichamelijk als geestelijk, en de ontwikkeling van kinderen en jongeren. In dit kader zijn er ongeveer 4 miljoen kinderen en jongeren in de leeftijdsklasse 0 – 19 jaar. De primaire taak van de jeugdgezondheidszorg ligt in de preventie van problemen. Behandeling van ziekten en afwijkingen ligt namelijk in de handen van de curatieve gezondheidszorg.

Taken van de jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg wordt gezien als een vorm van collectieve preventie. De kernactiviteiten houden in: monitoring en signalering, screening en vaccinaties, voorlichting en advies, bevordering van de veiligheid van kinderen, en opvoedingsondersteuning.

Monitoring van kinderen door de jeugdgezondheidszorg omvat het volgen van de gezondheid, groei en ontwikkeling. Periodieke metingen van lengte, gewicht en hoofdomvang worden hierbij gebruikt. Groeidiagrammen maken het mogelijk om vroeg in te grijpen bij beginnend overgewicht, of het vermoeden van een groeistoornis. Ook de psychische, cognitieve en sociale ontwikkeling van kinderen wordt bijgehouden. Verbetering van de diagnostiek en behandeling van psychosociale stoornissen en gedragsstoornissen, zoals dyslexie, ADHD, en autisme, staan tegenwoordig in de belangstelling.

Screeningen en vaccinaties worden ook uitgevoerd door de jeugdgezondheidszorg. De hielprik, die screent op 17 erfelijke aandoeningen, is hiervan een voorbeeld. Daarnaast valt het Rijksvaccinatieprogramma onder de jeugdgezondheidszorg. Ongeveer 3% van de kinderen wordt niet gevaccineerd en dit gebeurt veelal op basis van principiële, religieuze redenen. De jeugdgezondheidszorg geeft ook voorlichting en advies over de opvoeding van kinderen. Zo wordt er advies gegeven over het geven van borstvoeding, aanvullende vitamine D en K, en het tegengaan van de blootstelling aan sigarettenrook. Bij jongeren is de jongere zelf het aanspreekpunt, en hierbij gaat het om voorlichting over alcoholgebruik, veilige seks, etc.

Daarnaast probeert de jeugdgezondheidszorg sneller en adequater kindermishandeling te constateren en in te grijpen. Ook probeert zij door het geven van advies ongevallen bij kinderen, zoals verkeersongevallen of ongevallen met heet water, te voorkómen. Ouders kunnen de jeugdgezondheidszorg inschakelen als zij opvoedingsproblemen ervaren. Van veel interventies die gedaan worden door de jeugdgezondheidszorg is bewezen dat ze effectief zijn.

De organisatie van de jeugdgezondheidszorg

Jeugdgezondheidszorg wordt verschillend aangeboden voor kinderen jonger dan 4 jaar en kinderen vanaf 4 jaar:

·        0 – 3-jarigen: aan deze kinderen wordt gezondheidszorg aangeboden middels de consultatiebureaus. Een consultatiebureau neemt contact op met de ouders van een kind op het moment dat er aangifte van de geboorte is gedaan bij het bevolkingsregister. Er zijn minstens 15 contactmomenten met kinderen tot 4 jaar, deels met de arts en deels met de verpleegkundige.

·        4 – 19-jarigen: de gezondheidszorg wordt in deze categorie aangeboden via school. Tijdens de schoolloopbaan van kinderen worden ze ongeveer twee of drie keer uitgenodigd voor een individueel gesprek met een schoolarts, en daarnaast voor screening op spraakstoornissen en voor vaccinaties.

Bij geconstateerde stoornissen wordt een kind doorverwezen naar de curatieve zorg. Sinds 2003 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de organisatie van de jeugdgezondheidszorg. Toezicht wordt geleverd door de landelijke Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Kinderen in het speciale onderwijs hebben gemiddeld meer contacten met de jeugdgezondheidszorg. Ook voor kinderen van asielzoekers geldt dit.

Toekomst

Voorbeelden van toekomstige uitdagingen van de Nederlandse jeugdgezondheidszorg staan hieronder beschreven:

·        Het in leven houden van te vroeg geboren kinderen heeft als gevolg dat er meer kinderen worden geboren met chronische aandoeningen

·        Het verder terugdringen van ongevallen in het verkeer, want dit is de belangrijkste doodsoorzaak onder 5 - 19-jarigen.

·        Het vroeger herkennen van psychische symptomatologie die kan leiden tot suïcide. Dit is namelijk een belangrijke doodsoorzaak onder jongeren.

Investeren in de jeugdgezondheidszorg loont, want problemen op latere leeftijd worden hierdoor voorkómen.

Werkgroep 1

Casus 1 – Mevrouw Mirsa

Mw. Mira, 91 jaar, uitgebreide somatische voorgeschiedenis met sinds enkele jaren een dementieel syndroom, wordt opgenomen op de psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis waarvan u afdelingsarts bent. Zij is weduwe en heeft 2 dochters en 1 zoon waarmee ze goed contact heeft. De oudste dochter heeft zich opgegeven als eerste contactpersoon.

1.     Vanwege de uitgebreide problematiek ontving mevrouw Mirsa toen zij nog thuis woonde veel thuiszorg, maar ook hulp in de huishouding. Voor een gedeelte werd dit uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gefinancierd. Beschrijf in grote lijnen hoe deze zorg uit de AWBZ voor een individuele patiënt wordt bepaald en wie de indicatie stelt.
Gewone verzorgingshuizen en verpleeghuizen krijgen geld van het Rijk, geregeld via de AWBZ. Hierbij betaalt men wel een eigen bijdrage voor zorg. Particuliere verzorgingshuizen of verpleeghuizen krijgen geen geld uit de AWBZ. Eventueel kan dit betaald worden met het persoonsgebonden budget (pgb). AWBZ-instellingen zijn instellingen waar men (tijdelijk) woont en zorg krijgt (verpleeghuizen, verzorgingshuizen, psychiatrische ziekenhuizen en instellingen voor gehandicapten). Zorginstellingen hebben een toelating nodig als zij zorg willen bieden die de AWBZ vergoedt.
De AWBZ betaalt de langdurige zorg voor ouderen, chronisch zieken en gehandicapten. Voor de meeste vormen van AWBZ-zorg is een AWBZ-indicatie nodig. Dit kan op twee manieren geregeld worden: zorg in natura (bepaalt door zorgaanbieder) of persoonsgebonden budget (dan regel je zelf de zorg). Voor vergoede zorg uit de AWBZ is dus een AWBZ-indicatie nodig. Deze kan de patiënt zelf aanvragen (met eventueel hulp van organisatie zoals MEE, zorginstelling of huisarts) of dit overlaten aan een professional (arts). Vervolgens beslist het CIZ over de indicatie;  zij bepalen aan de hand van de aanvraag, en eventueel spreekuur contact, wat de patiënt zelf nog kan doen en welke hulp er is via familie, vrienden of buren. Als besloten is dat de patiënt recht heeft op AWBZ vergoede zorg stuurt het CIZ (centrum indicatiestelling zorg) het indicatiebesluit naar patiënt en zorgkantoor, via het zorgkantoor wordt een zorgverlener gezocht.
RIO: Dit staat voor het Regionaal Indicatie Orgaan (ook wel CIZ). Om in aanmerking te komen voor een voorziening in het kader van AWBZ of WMO is een indicatie nodig. Er zijn zes verschillende functies waarin men hulp kan ontvangen: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, verblijf. Bij elke functie wordt in de indicatie aangegeven hoeveel van deze zorg iemand nodig heeft (omvang) en om welke reden (grondslag). De AWBZ financiert 5 van deze 6 functies: persoonlijke verzorging, verpleging begeleiding, behandeling en verblijf in een instelling. De WMO vergoed de huishoudelijke hulp. In aanmerking komen voor de AWBZ kan indien sprake is van ziekte, ouderdom of een beperking en waarvoor geen ander alternatief is.
Er zijn twee soorten AWBZ zorg: AWBZ zorg thuis en met verblijf.

2.     Wat is het persoonsgebonden budget?
Een bedrag waarmee men zelf de eigen zorg kan regelen. Er zijn twee soorten: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of kortdurend verblijf (pgb-AWBZ) en thuiszorg (pgb-Wmo). Voor de eerste is een AWBZ-indicatie nodig. Het pgb-wmo wordt via de gemeente geregeld en gaat bijvoorbeeld om zorg in de vorm van traplift, warme maaltijden of hulp in de huishouding. Via pgb-wmo kan men zorg of hulp of aanpassingen in huis zelf regelen.

Vallen aspecten als huishoudelijke verzorging en woonaanpassingen ook onder de AWBZ?
Woningaanpassingen worden niet vergoed door de AWBZ; dit valt onder de WMO. Onder de zorg die de AWBZ levert valt: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling, langdurig verblijf in een zorginstelling. De gemeentelijk geregelde WMO zorg is dus voor hulpmiddelen.

Voordat mevrouw Mirsa in het verpleeghuis werd opgenomen, moest er eerst een indicatie voor verpleeghuiszorg gesteld worden. Wie stelt deze indicatie? Wat gebeurt er als mevrouw Mirsa niet instemt met de opname in het verpleeghuis?
Bij patiënten ouder dan 80 jaar kan direct bij de zorginstelling de indicatie gesteld worden, het CIZ is dan echter nog wel toetsend. Het CIZ moet dus altijd worden ingeschakeld. Het stellen van de indicatie gaat op basis van informatier over de woonomstandigheden de gezondheid. Aan de hand hiervan wordt een zorgzwaartepakket toegewezen. Er zijn 8 zorgzwaartepaketten, vanaf pakket 5 is er een indicatie voor opname in een verpleegtehuis.

Als mevrouw Mirsa het hier niet mee eens is moet zij bezwaar maken bij het CIZ, binnen 6 weken na de verzenddatum van het indicatiebesluit. Indien opname toch plaats moet vinden i.v.m. medische indicatie, is dit geregeld via de wet BOPZ. Dit kan dan via een rechterlijke machtiging of een in bewaren stelling. In verpleeg- of verzorgingshuizen komen opnames via BOPZ echter zelden voor. Als je iemand tegen zijn zin op wil nemen moet er aan 3 voorwaarden voldaan worden:

1. Stoornis van het geestesvermogen kan voor de betrokkene of omgeving gevaar opleveren.

2. Het gevaar kan niet worden afgewend door tussenkomst van personen of instellingen buiten de verpleeg/psychiatrische instelling

3. gevaar vloeit rechtstreeks voort uit de stoornis.

Art 60: als de patiënt zich niet verzet maar er is geen bereidheid tot opname; er is dus geen actief verzet: dan kan je een artikel 60 geven van de BOPZ en kan iemand alsnog opgenomen worden. Er is geen maximale geldigheidsduur; geldt tot de patiënt een mening vormt. Voor IBS/RM is echt actief verzet nodig.  RM: 6 maanden, volgende aanvraag is 1 jaar (via Officier van Justitie, jaarlijks herzien). Na 5 jaar is een nieuwe RM 2 jaar geldig.

Vervolg casus

Met behulp van anamnese, heteroanamnese, lichamelijk en functioneel onderzoek probeert u zoveel mogelijk gegevens te verzamelen.
Mevrouw is het laatste jaar geestelijk hard achteruit gegaan. Zij verwaarloosde zichzelf en werd gevaarlijk met het gas, waardoor de situatie thuis (zij woonde alleen) ondanks hulp van familie en thuiszorg onhoudbaar werd. Zij is gedesoriënteerd in tijd en plaats, zij herkent haar kinderen nog. Het denken is normaal van tempo, incoherent. Er is sprake van een lichte woordvind- stoornis, het begrip van taal lijkt redelijk. Het oordeel over haar begrip wordt bemoeilijkt doordat zij hardhorend is. Er is geen sprake van hallucinaties. Zij is wat afwerend in het contact. Haar stemming lijkt somber.

Bij lichamelijk onderzoek zijn geen duidelijke afwijkingen te vinden, behalve een lichte rigiditeit. Zij loopt wankel. Zij is incontinent voor urine. Bij het wassen en kleden probeert ze eerst haar jurk en dan haar hemd aan te trekken.
Op de afdeling loopt zij de hele dag zoekend, rusteloos heen en weer. Als personeel of medebewoners iets van haar willen kan zij agressief reageren.

3.     Breng de problemen van mevrouw Mirsa in kaart op de 5 assen SAMPC. Bedenk wat er met de problemen gedaan zou kunnen worden en welke (para)medische disciplines daarbij een rol kunnen spelen.
De afkorting SAMPC staat voor: Somatiek, ADL/mobiliteit/aanpassingen, Maatschappelijk/sociaal/geestelijk functioneren, Psychisch functioneren, Communicatie.

a.     Somatiek: rigiditeit, incontinentie, dementieel beeld, wankel lopen.

b.     ADL: loopt wankelend, heeft hulp nodig bij aankleden, gevaar voor zichzelf met koken, laat gas aanstaan.

c.      Maatschappelijk functioneren: hierbij hoor je dingen in te vullen over levensloop, gerichtheid op anderen, activiteiten. Je kunt hierbij dus schrijven dat zij agressief op anderen kan reageren. Geen dag invulling. Familie is beschermende factor. Woordvindstoornis.

d.     Psychisch functioneren: afwerend in contact, agressief reageren tegen medebewoners of personeel, cognitief achteruitgang in plaats en tijd oriëntatie. Sombere stemming. Apraxie.

e.     Communicatie: slechthorend, woordvindstoornis

Bij het dementieel syndroom wordt een symptomatisch beleid aangehouden. Slechthorendheid zou verbeterd kunnen worden middels een gehoorapparaat. Voor de woordvindstoornis zou logopedie geprobeerd kunnen worden. De urine incontinentie kan ook nader bekeken worden, wellicht is er een somatische oorzaak zoals een UWI of verzakking. Dan kan eventueel behandeld worden met bv  fysiotherapie, medicatie en begeleiding. De rigiditeit kan verbeterd worden met behulp van fysiotherapie, ook voor het wankel lopen. Daarnaast kan eventueel nog antidepressiva gegeven worden voor somberheid. Er zijn dus meerdere disciplines betrokken, onder andere maatschappelijk werk, de psychiater, de geriater, de fysiotherapeut, een arts voor incontinentie en de logopedist.

Vervolg casus

Door alle acties van het medisch, paramedisch en verzorgend personeel knapt mevrouw goed op. Haar stemming verbetert, zij lijkt haar draai op de afdeling te vinden. Zij loopt stabiel met een rollator.
Op een dag wordt u bij haar geroepen in verband met sufheid, koorts, braken en diarree. Daarnaast is ze angstig, friemelt aan de lakens en is ze gauw afgeleid. Op basis van lichamelijk onderzoek en oriënterend labonderzoek stelt u de diagnose dehydratie bij gastro-enteritis met daarbij een delier.

4.     Welke rehydratiemethode wordt in verpleeghuizen soms toegepast en waarom?
Hypodermolyse: hierbij wordt een kleine naald subcutaan in het bovenbeen geplaatst waardoor heel langzaam vocht wordt toegediend. Hierbij heb je weinig kans op overvulling, het is goedkoper, comfortabeler, ziekenhuisopname is niet nodig hiervoor en er is minder kans op trombo-flebitis. Dit zijn belangrijke redenen om dit te geven i.t.t. een infuus. Nadelen: je kan minder geven, kan oedeem geven en infectie, daarnaast is het niet gepast voor een acute situatie.  Er kan maximaal 2 L per 24 uur gegeven worden.

Daarnaast moet je de patient veel laten drinken, eventueel ORS. Tegen een delier kan haldol worden gegeven.

De ziekenverzorgende vraagt aan u waarom deze al oude en dementerende dame nog behandeld zou moeten worden. Is dit geen mooie kans voor om rustig te overlijden?

5.     Welke factoren zou u betrekken bij uw afweging wel of niet te behandelen en hoe wegen deze factoren bij deze patiënt?
Factoren: Medische factoren, wensen en voorkeuren van patiënt, kwaliteit van leven en externe factoren (invasiviteit van de behandeling etc), voorkeur familie.

a.     Vraag van patiënte om geen behandeling meer uit te oefenen bij dementieel beeld. In dit geval niet vermeld.

b.     Lichamelijk functioneren: als er sprake is van ander significant/uitzichtloos/ ondraaglijk lijden zou je kunnen besluiten om niet meer te behandelen.

c.      Wens van de familie? Staat ook in deze casus niet beschreven.

d.     Prognose lichamelijk lijden: kans van slagen van de lichamelijk behandeling

e.     Prognose dementieel beeld; kwaliteit van leven.

f.       Leeftijd en daarbij kwaliteit van leven.

Mevrouw Mirsa is goed hersteld van deze ziekte-episode.
Drie jaar later is mevrouw Mirsa erg achteruit gegaan vanwege haar dementie. Zij maakt nauwelijks meer contact met haar omgeving. Zij is geheel rolstoelafhankelijk geworden en heeft volledige hulp nodig bij eten en drinken, wassen en kleden. Daarnaast valt het de verzorgenden op dat ze erg mager is geworden en steeds sneller moe wordt. Ze komt nog maar een paar keer per week een paar uurtjes uit bed in een passieve stoel. U schat in dat zij een hoog risico heeft voor het ontwikkelen van decubitus door de immobiliteit en het lage gewicht.

6.     Welke preventieve maatregelen zijn zinvol tegen decubitus?

a.     Zoveel mogelijk mobiliseren.

b.     Goede huidverzorging en goede hygiëne, Wassen met overvette zeep, deppend afdrogen. Voorkom schuiven van de huid op de onderlaag bij het toepassen van wisselligging of verplaatsen en vertillen van de patiënt. Inspecteer de huid.

c.      Betrek de patiënt bij preventie.

d.     Voorkom of bestrijd voedingsdeficiënties en voorkom afvallen. Dieet met extra veel eiwit.

e.     Let op bij druk- of gipsverbanden en bandages, riempjes, drukkers, versiersel, strak zittende kleding. Vermijd broei-bevorderende kleding (kunstvezels). Goede incontinentiezorg.

f.       Bij verwekingsverschijnselen moet de huid beschermd worden door een transparant verband, ook bij roodheid. Zo nodig huid behandelen met anti-decubituscrème (AD-crème).

g.     Schone, gladde onderlaag bij in bed liggen.

h.     Verwijderen van kruimels en voorkomen van plooivorming van beddengoed.

i.       Druk ontlastend materiaal voor bedreigde plaatsen zoals hielen en ellenbogen. Dekenboog ter hoogte van de knieën. Speciale zit- of ligondersteuningen.

j.       Wisselhouding: elke 4 uur wisselen van houding. In stoel elk kwartier wisselhouding.

Vervolg casus

Er ontstaan toenemende slikproblemen. Ondanks aanpassingen van de consistentie van de voeding verslikt zij zich regelmatig en krijgt zij veel te weinig eten en drinken binnen. De familie is bang dat zij honger en dorst zal hebben en vraagt of zij geen sondevoeding moet krijgen.

7.     Zou u mevrouw Mirsa sondevoeding geven en waarom wel of niet?
Normale indicaties voor sondevoeding zijn gewichtsverlies >5% binnen 1 maand of >10% binnen 6 maanden, daarnaast wordt het gegeven indien verwacht wordt dat de voedselinname gedurende tenminste 7 dagen onvoldoende eiwit en energie zal bevatten, of bij patiënten die ondervoed zijn.
Voordelen van sonde voeding is dat het een betere voedingstoestand geeft, je heb geen las van slikklachten en er zijn minder complicaties (aspiratie). Nadelen zijn dat het hospitalisering geeft.
Zij lijkt dus wel aan de criteria te voldoen. Dit kan veel rust geven en een sonde geeft weinig complicaties. Als dit voor de patient zelf en voor de familie een wens is kan deze wel gehonoreerd worden gezien de omstandigheden.

Echter, haar algeheel beeld gaat achteruit, ook geestelijk, de voordelen van de behandeling zijn nu kleiner en ze zal er niet helemaal goed meer uitkomen. Door sonde voeding te weigeren zal ze versterven. De kwaliteit van leven is het niet meer waard. Patiënten hebben daar geen last van. Daarbij kan de mond bevochtigd worden.

Vervolg casus

Mevrouw Mirsa zakt steeds verder weg. Ze eet en drinkt helemaal niet meer en maakt geen contact meer met de omgeving. De ziekenverzorgster vindt dat mevrouw Mirsa een onrustige indruk maakt en bij het ademen reutelt zij regelmatig.

8.     Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van onrust bij ouderen en hoe kunnen deze bestreden worden?

a.     Delier: haloperidol 0.5-1.5mg tot 2dd of lorazepam

                                                    i.     Onderliggende infectie behandelen: retentie, obstipatie, infectie

                                                   ii.     Niet medicamenteus: oriëntatie etc.

                                                  iii.     Opiaten gebruik: dosis bekijken, indien mogelijk verlagen.

o   Pijn

o   Dyspnoe: subcutaan morfine geven

o   Dementieel syndroom

o   Terminale onrust: dit is een specifieke vorm van delier die optreedt kort voor het overlijden.

o   Urineretentie: katheter.

o   Obstipatie: klysma.

o   Angst: anxiolyticum.

o   Droge mond: bevochtigen.

9.     Wat is reutelen en wat zou u daarmee doen?
‘Death rattle’; dit is de aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen bij patiënten die te zwak zijn om effectief te kunnen hoesten. Het is een van de duidelijkste tekenen van het naderende overlijden en treedt bij de helft tot driekwart van de patiënten op de in de laatste levensuren (binnen 24 uur dood).

Behandeling is er niet, het is belangrijk om voorlichting aan naasten te geven ( patienten hebben geen ademnood!), te zorgen voor een goede lichaamshouding, en het vermijden van uitzuigen omdat dit kan lijden tot kokhalzen en hoesten. Indien reutelen niet reageert op bovenstaande en erg belastend is voor familie kan men kiezen om te behandelen met anticholinerge middelen.

Slot casus

Twee dagen later overlijdt mevrouw Mirsa heel rustig in het bijzijn van haar familie.

10.  Rekent u nazorg voor de familie tot uw taken?
Nee, wel het brengen van dit nieuws en uitleg. Verdere nazorg moet via de huisarts lopen.

Casus 2- Dhr. Ter Horst

Deel 1 – Valpreventie

U bent huisarts in de stad Utrecht. Meneer Ter Horst is een 78-jarige man die op uw spreekuur komt in verband met een pijnlijke, licht gezwollen linkerpols sinds hij een paar dagen geleden gevallen is en zich daarbij op zijn linkerhand heeft opgevangen. U onderzoekt de pols en constateert dat er sprake is van een lichte contusie en geeft hem enkele adviezen mee. 
U heeft echter laatst een bijscholing valpreventie gevolgd en besluit een valrisico-evaluatie
bij meneer Ter Horst uit te voeren in verband met de val.
Meneer Ter Horst is sinds 12 jaar bekend met de ziekte van Parkinson. Hij gaat hiervoor om de zes maanden naar de neuroloog voor controle, de laatste was twee maanden geleden. Lange tijd zijn de klachten stabiel gebleven, maar de afgelopen anderhalve maand voelt hij zich toch wat stijver worden. Daarnaast heeft meneer ter Horst ook regelmatig last (en ook nu) van jicht aan zijn linker grote teen, waardoor het lopen wat moeilijker gaat. Voor het lezen gebruikt hij een leesbril. Verder is meneer ter Horst bekend met hypercholesterolemie en hypertensie, waarvoor hij medicatie gebruikt. De val van enkele dagen geleden ontstond toen hij uit bed opstond en duizelig werd. Nu hij erover nadenkt, heeft hij wel vaker last van duizeligheid bij opstaan. Twee weken geleden heeft u meneer Ter Horst temazepam 10 mg voorgeschreven 
in verband met slaapproblemen, die hij trouw elke dag inneemt. Hij laat weten dat het slapen inderdaad een stuk beter is geworden. Meneer Ter Horst sport niet, maar komt wel regelmatig naar buiten om o.a. te wandelen en de boodschappen te doen.
Bij lichamelijk onderzoek vindt u een op het eerste gezicht gezond ogende man. Er is sprake van een rusttremor aan de rechterarm. Pols: 82/min r.a., RR liggend 145/95, staand 120/85. Het lopen gaat enigszins stroef, waarbij te zien is dat de rechterkant van het lichaam minder meebeweegt. Bij neurologisch onderzoek vindt u rigiditeit en een tandradfenomeen aan zowel de armen als aan de benen, meer rechts dan links. De linkervoet laat een rood, gezwollen, warm en pijnlijke MTP-gewricht zien. 


Medicatie:
Madopar 125mg 4dd1, Hydrochloorthyazide 25mg 1dd1, Temazepam 10mg 1dd1 an, Simvastatine 40mg 1dd1, Omeprazol 40mg 1dd1

1.     Wat is de valincidentie onder ouderen? Is er een verschil tussen thuiswonende ouderen en bewoners van verpleeg/verzorgingstehuizen? Hoeveel ouderen worden er per jaar in het ziekenhuis behandeld na een val?
Richtlijn valpreventie CBO: 30% van de ouderen die thuiswonend zijn valt 1x per jaar, 15% meer dan 1 keer per jaar. 30-70% van de patiënten in verpleegtehuizen valt minimaal 1x per jaar, gemiddeld 2 per jaar. 10% wordt na een val op de SEH gezien, dit zijn er ongeveer 90.000 per jaar, 1600 overlijden aan die val en 29.000 worden opgenomen in het ziekenhuis.
Van de 120.000 inwoners van verzorgingshuizen met een gemiddelde leeftijd 85 jaar vallen ongeveer 20.000 inwoners per jaar.

2.     Wat zijn de gevolgen van valincidenten bij ouderen? Geef een schatting van de totale kosten voor de gezondheidszorg veroorzaakt door valincidenten.
Het geeft een extra belasting voor de gezondheidszorg en heeft hoge medische kosten tot gevolg. Andere nadelige gevolgen zijn:

a.     Een fractuur waardoor er een aanslag wordt gepleegd op de zelfstandigheid, zelfredzaamheid en mobiliteit.

b.     Het aanpassen van de woning of een verhuizing kan hierna nodig zijn.

c.      Het heeft psychoscoiale gevolgen, een vak heeft veel invloed op het zelfvertrouwen.

d.     Veel ouderen zijn minder actief na een val.

e.     Het risico op gezondheidsklachten neemt toe doordat de lichamelijke en geestelijke conditie na een val achteruit gaat.

10% van de valpartijen leidt tot letsel, hiervan heeft 5% een hoofdtrauma, 2-5% andere fracturen en 1-2% een collum fractuur.  Na een heupfractuur overlijdt 25% binnen een jaar. 32% krijgt val angst waardoor er een vermindering van ADL-handelingen plaatsvindt en een hogere kans op nog een val. Het heeft ook veel financiele gevolgen, de gemiddelde kosten per val zijn 3.400 euro en  9000 per valincident met letsel. De totale kosten zijn 740 miljoen, waarvan 490 miljoen van zelfstandige 75+ers.

3.     Wat zijn de risicofactoren voor vallen bij ouderen in de thuiswonende populatie en voor ouderen die in een verzorgingstehuis/verpleeghuis verblijven?

a.     Persoonsgebonden risicofactoren: minder reactievermogen, evenwicht en spierkracht, beperkte lichamelijke mogelijkheden, verminderde lenigheid, slecht zicht en gehoor, specifieke ziekten (artrose, CVA, Parkinson, orthostatische hypotensie), problemen met lopen, cognitieve achteruitgang en psychische problemen, geneesmiddelengebruik (slaap- en kalmeringsmiddelen), risicoverhogend gedrag (te snel opstaan, haasten), angst om te vallen, ongezonde leefstijl, te weinig beweging.

b.     Omgevingsgebonden factoren: woning (onvoldoende verlichting, hoge drempels, losse kleedjes, voorwerpen en meubels), gebruikte (hulp)middelen (schoenen met gladde zolen, slecht onderhouden rollator, boodschappentas zonder wielen, slechte huishoudtrap), openbare ruimte (ongelijke bestrating, slechte straatverlichting, blokkades).

c.      Belangrijkste risicofactoren:

         i.     Thuiswonend: aangetoonde risicofactor is mobiliteitsstoornissen. Met enige zekerheid ook psychotrope medicatie en valincident in afgelopen jaar.

         ii.     Bewoners verzorgings- en verpleeghuis is valincident in afgelopen jaar de belangrijkste risicofactor.

4.     Welke interventies zijn effectief gebleken bij het voorkomen van val-incidenten in de thuis-wonende ouderenpopulatie en welke in de populatie die in het verzorgings-/verpleeghuis woont?
Met name een multifactoriële aanpak, waarbij zo veel mogelijk risicofactoren worden aangepakt heeft zin. 

Mogelijke aanpassingen bij de thuispopulatie:

-        Een aangepaste woning

-        Goede schoenen: dit is evidence based, vooral bij thuiswonend.

-        Medicatielijst bekijken

-        Trainingen tegen valangst, oefentherapie, fysiotherapie

-        Visusstoornis behandelen

è Preventie dient zich vooral te richten op mensen met osteoporose en lage botdichtheid!

è Preventie dient multifactorieel te zijn!

Mogelijke aanpassingen bij inwoners van een verpleeghuis:

o   Val alarmen: alarm als pt gaat bewegen

o   Lage bedden

o   Oefentherapie geeft verhoogde kans en werkt dus niet, dit is in tegenstelling tot thuiswonende!

5.     Welke interventies zijn effectief gebleken in het verlagen van de kans op/bestrijden van de gevolgen van val-incidenten (fracturen, psychologische gevolgen)?

-        Vitamine D suppletie is niet bewezen, maar wordt wel geadviseerd: 400 EH is genoeg bij ouderen.

-        Het gebruik van harde heupbeschermers is bewezen behulpzaam bij inwoners van verpleeghuizen maar alleen bij een goede ‘compliance’ van de patiënt.

-        Het geven van oefenprogramma’s om de lichamelijke activiteit te stimuleren.

-        Het verminderen van de valangst, dit is effectief voor de axiradius maar mensen gaan er niet minder door vallen.

6.     Welke taken heeft de arts als het gaat om valpreventie? Wat is het belangrijkste verschil tussen deze taken en wanneer er wordt gewerkt binnen de thuiswonende ouderenpopulatie en de populatie wonend in verzorgings-/verpleeghuizen?
Taken van de arts zijn het starten vitamine D suppletie en alle andere maatregelen zoals genoemd bij vraag 5. Verder moet er een risico-evaluatie worden gedaan bij de thuiswonende populatie zodat indien nodig aanpassingen in huis kunnen worden gemaakt. In verpleeghuizen is geen case-finding of risico evaluatie nodig, omdat iedereen daar een hoog risico heeft. Verder moet er medicatie bewaking zijn door de arts, er moet een goede behandeling van de osteoporose worden ingezet en voorlichting worden gegeven over goede voeding. In de thuiswonende populatie zal vooral de huisarts hier een belangrijke rol in spelen terwijl in de verpleeghuis populatie de verpleeghuisarts vooral een rol speelt.

Je zou verder 65/75+ers een vragenlijst over risicofactoren in kunnen laten vullen om zo te inventariseren wie er at risk zijn.

Algoritme uit de richtlijn valpreventie:

7.     Wat komt er uit de valrisico-evaluatie bij meneer Ter Horst naar voren en hoe zou u deze risico’s aanpakken? Stel een multifactoriële interventie op. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak geweest voor de val?

Risicofactoren: M. Parkinson, Mobiliteitsstoornissen (t.g.v. jicht), benzo-gebruik, orthostatische hypotensie.
Aanpak: jicht behandelen, benzo-gebruik afbouwen, instructies bij opstaan, parkinson medicatie.
Oorzaak hier is waarschijnlijk orthostase: viel bij het opstaan.

8.     Noem enkele initiatieven op landelijk en gemeentelijk niveau om het aantal valincidenten onder ouderen te verminderen.
Programma’s voor zelfstandig wonende ouderen: InBalans, Blijf staan, halt u valt, In Vitaal.
Er zijn 2 belangrijke instituten die dit organiseren: consument en veiligheid en het Nederlands Instituut voor Sport en Beweging (NISB). Dit wordt door de overheid gefinancierd.

Deel 2 – Chronisch gebruik van benzodiazepinen onder ouderen

U hebt dhr. Ter Horst Temazepam voorgeschreven voor zijn slaapproblemen.

1.     Benzodiazepinen zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen in Nederland. Wat is de prevalentie van langdurig benzodiazepinegebruik (langer dan 3 maanden achtereen) onder ouderen?
In Nederland zijn naar schatting 2 miljoen gebruikers van benzodiazepines, hiervan is 700.000 chronische gebruiker. 10-15% van de ouderen gebruikt langer dan 3 maanden benzodiazepinen. In een huisartsenpraktijk gebruikt 4% langdurig benzodiazepines en 50% hiervan zijn ouderen. Jaarlijks worden er 12 miljoen recepten voor benzodiazepines voorgeschreven, 1/3 daarvan is aan ouderen.

2.     Voor welke klachten worden benzodiazepinen met name voorgeschreven en wat is gebleken over de effectiviteit van benzodiazepinen voor deze klachten op lange termijn?
Klachten waarvoor benzodiazepines worden voorgeschreven zijn m.n. voor angst- en slaapproblemen. Verder wordt het ook gegeven bij onrust, epilepsie, preventie van alcoholonthoudingsverschijnselen, delier, koortsconvulsies bij kinderen en  sedatie. In principe wordt het maximaal 4 weken gegeven. Op lange termijn nemen de effecten van benzodiazepinen af door tolerantie en ontstaan bijwerkingen. Op slaapproblemen kan het zelfs de klachten verergeren (na 4 weken). Het anxiolitische effect kan 8 maanden aanhouden. Het NHG adviseert benzodiazepines niet langer dan 2 weken voor te schrijven bij slaapstoornissen.

3.     Wat zijn de gevolgen van (langdurig) gebruik van benzodiazepinen (bij ouderen)?
Gevolgen van gebruik van benzodiazepines bij ouderen zijn dufheid, sufheid, vergeetachtigheid, een verhoogde kans verkeersongevallen (1,5-2x) en een verhoogd risico op vallen (1,5-2x/50%). Benzodiazepine gebruik leidt tot meer ongevallen in zowel het verkeer als dat het valincidenten geeft. Daarnaast is in Nederland aangetoond dat het een hoger risico op een femur fractuur geeft bij ouderen (60%). Daarnaast geeft het cognitieve stoornissen en kunnen mensen afhankelijk worden door deze cognitieve stoornissen. Mogelijke cognitieve stoornissen die het kan geven zijn antegrade amnesie en aandacht stoornissen. 6 maanden na stoppen zijn er vaak nog steeds geheugen stoornissen. Uiteindelijk geeft het dus hoge kosten voor de gezondheidszorg.

4.     Welke factoren spelen een rol bij het langdurig, onnodig, verstrekken van benzodiazepinen?
Zowel patiënt als arstfactoren dragen bij:

-        Patient factoren: patiënten denken dat hun klacht beter is, ervaren de slaap beter met benzodiazepines, willen niet stoppen: omdat er bij stoppen een groot rebound effect ontstaat, dit geeft klachten als voorheen waardoor patiënten denken dat de klachten terug komen, patiënten voelen zich niet verslaafd, veel vertrouwen in de medicijnen.

-        Arts factoren: het schrijven van herhaalrecepten zonder kennisgeving (via assistentes), niet het vertrouwen hebben dat mensen kunnen stoppen, tijdgebrek, ontbreken van computersysteem voor herkennen chronische gebruikers.

5.     Wat zijn de minimale interventies die een (huis)arts kan toepassen bij het bestrijden van langdurig benzodiazepinegebruik? Zijn deze effectief gebleken?
Met minimale interventies lukt het 1 op de 5 patiënten die langdurig benzodiazepine gebruiken te stoppen. Minimale interventies zijn:

-        Voorlichting consult met het uitreiken van het zelfhulphandboek.

-        Het niet meer uitschrijven van herhaalrecepten na een consult en een doorverwijzing naar de NP voor hulp bij stoppen.

-        Voorlichtingsbijeenkomst organiseren.

-        Brief sturen met daarin het advies om te stoppen. Enige die wetenschappelijk bewezen is te helpen bij stoppen.

6.     Wat houdt een gereguleerde dosisreductie in en waar moet je als arts op letten? Is deze interventie werkzaam gebleken?
Dosis gereguleerde reductie houdt in dat volgens een schema de dosis van de benzodiazepinen langzaam wordt verminderd om uiteindelijke geheel te stoppen. Vaak wordt eerst het kortwerkende benzodiazepine overgezet op een langwerkend benzodiazepine (diazepam) en vervolgens wordt de dosis met 25% per week verlaagd. De arts moet letten op ontwenningsverschijnselen (slapeloosheid, trillen) en kan zo nodig andere farmacotherapie (propanolol, carbamazepine of melatonine) bij starten of een patiënt doorverwijzen voor cognitieve gedragstherapie, dit is voornamelijk effectief gebleken bij paniekstoornissen. Ontwenningsverschijnselen moeten uitgelegd worden en zijn aan het eind van de afbouw het ergst. Deze methode is effectief gebleken want 2 op de 3 patiënten lukt het hiermee om te stoppen (58-76% stopt).
Uit follow-up onderzoek blijft dat na 5 jaar nog ongeveer 25-50% geen benzodiazepines meer gebruikt. Sommigen stappen na een tijdje over op intermitterend gebruik. Een belangrijke factor om dit te laten slagen is motivatie.

7.     Wat heeft de overheid in 2009 gedaan om het chronisch benzodiazepinegebruik te verminderen? Heeft dit geleid tot een daling van het gebruik onder ouderen?
Het wordt niet meer vergoed, slechts voor beperkte indicaties. Niet meer voor angst- en slaapproblemen. Dit heeft geleid tot een lichte daling (2009 t.o.v. 2008 met daling 9.7%, grootst bij chronische gebruikers; 14.5%). Ook is er een daling in het aantal diagnoses angst- en slaapproblemen waarna ook daling in het aantal voorschriften plaats vond. De daling was het grootst in slaapproblemen.
Indicatie is er nu alleen voor onderhoudsbehandeling van epilepsie of een epileptisch insult, de behandeling van angststoornissen waarbij therapie met tenminste 2 antidepressiva conform geldende richtlijn heeft gefaald, de behandeling van meervoudige psychiatrische problematiek en palliatieve sedatie bij terminale zorg.

Werkgroep 2

Casus 1 – Marjolein

Hoofdpijn

Onder middelbare scholieren blijkt 14% van de jongens en 28% van de meisjes wel eens hoofdpijnklachten te hebben. In 69% van de gevallen was stress de uitlokkende factor. 70% van de leerlingen gaf aan dat er hoofdpijnklachten in de familie voorkomen. Een lage 8% van de leerlingen heeft in verband met de hoofdpijn een dokter bezocht.

Oorzaken van hoofdpijn bij de jeugd: in 69% van de gevallen komt het door stress, verder kan gedacht worden aan refractie afwijkingen of migraine achtige hoofdpijn (14 en 10% respectievelijk). Verder blijkt dat jongeren met een ongezonde leefstijl (roken, alcohol, weinig bewegen) 2x zo veel kans hebben op hoofdpijn dan gezonde jongeren (55 vs 25%).

Mannen wekelijks 14% en vrouwen 28%, slechts 30% zoekt hiervoor medische hulp.

Verzuim

Uit onderzoek blijkt dat meisjes vaker verzuimen dan jongens (8.4% versus 7.5%), leeftijd blijkt ook een voorspellende factor te zijn (hoe ouder, hoe meer verzuim). Dit is zelfs een lineair verband. Slechte schoolprestaties zijn ook een belangrijke risicofactor voor schoolverzuim. Hieronder vallen slechte cijfers, blijven zitten, taalachterstand of leerproblemen. Ook bepaalde psychische problemen geven een grotere kans op verzuim, denk aan impulsiviteit, weinig zelfvertrouwen, weinig betrokkenheid bij de school, etc. Ook de omgeving speelt een belangrijke rol, lage SES geeft meer risico op verzuim, maar ook slechte ondersteuning door de ouders. Tienermoederschap is ook een belangrijke risicofactor voor verzuim en schooluitval.

Het niveau van de school speelt ook mee. Slechte kwaliteit van lesgeven, slechte relaties tussen leraar en leerling en een groot verloop onder docenten leidt tot onverschilligheid van de leerlingen ten aanzien van de school en leidt hiermee tot verzuim.

Dus belangrijke risicofactoren zijn een hoger leerjaar, het schooltype, gedragskenmerken, meisjes, latere lesuren en de dag van de week (dinsdag wordt het meest verzuimd).

Redenen van ziekteverzuim: in 64% gaat het om geoorloofd verzuim, in 36% is het ongeoorloofd. Ziekte is de meest voorkomende oorzaak van geoorloofd verzuim, andere redenen zijn bezoek aan een arts, vrijstelling voor een vak, een begrafenis of eruit gestuurd zijn. Bij ongeoorloofd gaat het met name om problemen in de thuissituatie, gedragsproblemen 9%, problemen met leerkrachten of problemen met leeftijdsgenoten 5%.

Beschermende factoren:

-        Kind factoren:

o   Vertrouwen in een succesvolle schoolloopbaan.

o   Concreet toekomstperspectief.

o   Goede schoolprestaties.

o   Goede sociale vaardigheden.

o   Gewaardeerd voelen door docenten.

-        Omgevingsfactoren:

o   Gezinskenmerken; ouderlijke betrokkenheid (ook bij slechte prestaties of lage SES), opgroeien in een gezin met hogere SES waarin veel waarde wordt gehecht aan onderwijs en ouders een stabiele baan.

o   Leeftijdgenoten: vrienden die reguliere lessen volgen en school afmaken.

o   Schoolkenmerken: leeromgeving aansluiten bij leefwereld kind, goede ondersteuningsstructuur, sluitende verzuimregistratie, leerlingen voelen zich gewaardeerd door docenten, ‘effectieve school’:

§  ‘Effectieve school’: sterk onderwijskundig leiderschap, accent op verwerving van basisvaardigheden, een ordelijk en veilig klimaat, hoge verwachtingen van prestaties, frequente evaluatie van leerlingen.

Risico en beschermfactoren uitvragen volgens de determinanten van Lalonde:

-        Leefstijl: sporten, roken, alcohol, stress, energiedrankjes, slaap, paracetamol gebruik.

-        Omgeving: leeftijdsgenoten, schoolkenmerken, gezinskenmerken, schooltype, gewaardeerd.

-        Biologische factoren: hoofdpijn aandoeningen in de familie, VG, visus, aanwijzingen sinusitis, aard, plaats, tijd etc.

-        Gezondheidszorg: al naar een dokter geweest

Ziekteverzuim en de rol van de GGD

Leerplichtwet:

-        Jongeren zijn volledig leerplichtig van 5-16 jaar of wanneer er 12 jaar onderwijs is genoten.

-        16-18^e jaar: partiële leerplichtig.

-        Ouders zijn verantwoordelijk totdat een kind meerderjarig wordt, in combinatie met de leerling zelf.

-        Toezicht valt onder burgemeester en wethouders; deze delegeert dit aan de leerplichtambtenaar.

-        Vroegtijdige schoolverlaters tot 23 jaar moeten door gemeente geregistreerd worden en een passend traject worden aangeboden. Gemeentes participeren in één van de 39 RMC regio’s (regionaal meld- en coördinatiepunt).

Wet publieke gezondheid: deze wet beschrijft de inhoud van de jeugdgezondheidszorg in het wettelijk basistakenpakket jeugdgezondheidszorg en delegeert deze taken naar gemeentes, de uitvoering is ondergebracht bij GGD’s. De jeugdarts moet een ‘revalidatie’ plan opstellen met de leerling zelf.

Als veel kinderen in een school of klas dezelfde klachten hebben kan er een melding bij de GGD worden gedaan; zij kunnen dan bijvoorbeeld onderzoek doen naar de luchtkwaliteit en dergelijke.

De jeugdarts versus de huisarts of kinderarts

De jeugdarts is in deze casus gericht op het kind en het naar school gaan van het kind. In wezen is dit een soort ‘bemoeizorg’. De jeugdarts heeft veel meer tijd en aandacht voor de zieke, in tegenstelling tot de huisarts en de kinderarts die meer met ziekte bezig zijn. Ook zaken als pesten en het milieu op school zijn dingen waar de jeugdarts zich meer mee bezig kan houden. Als er meerdere mensen in de klas hoofdpijnklachten hebben, is het zaak om de sfeer op school en in de klas te onderzoeken. Dit uiteraard naast een ‘medische anamnese’ van de hoofdpijn.

Casus 2 – Moeilijke Michael

De werkdiagnose van Michael is ODD (oppositionele, opstandige gedragsstoornis). De criteria hiervan zijn: driftig zijn, veel ruzie maken met volwassenen, opstandig zijn, regels aan de laars lappen, anderen ergeren, anderen de schuld geven, zich ergeren aan anderen, vaak boos zijn en hatelijk, of wraakzuchtig zijn.

Andere diagnoses waar je aan kan denken zijn kindermishandeling, een laag IQ, gedragsproblemen, een slechte opvoeding en thuis of gezinsproblemen.

Bij een vermoeden op ODD moet er verwezen worden naar een kinderpsychiater. Hier kan aanvullende diagnostiek worden gedaan naar o.a. zijn IQ. Op basis van deze diagnose is het belangrijk om psychotherapie te starten. Indien er co-morbiditeit is met ADHD wordt het aanbevolen om eerst farmacotherapie te starten.

Bij een aanmeldformulier naar de GGZ moeten verschillende punten ingevuld worden, enkele punten specifiek naar deze casus:

2. Reden van verwijzing: diagnostiek

3. Mate van urgentie: intake gesprek afhankelijk van de reguliere planning

4. Wat denkt u dat er aan de hand is: ADHD/gedragsstoornis. Er is geen eerdere hulpverlening, geen medische voorgeschiedenis en geen medicatie gebruik.

5. Klachten volgens cliënt: geen.

In een dergelijke casus hebben zowel de jeugdarts als de huisarts de regie, zij werken naast elkaar. De jeugdarts heeft meer een uitvoerende rol, namelijk het zorgen dat de patiënt de hulp krijgt die hij nodig heeft om daarmee de situatie op school beter te maken. De huisarts heeft meer een coördinerende rol, hij ontvangt de documentatie van zowel jeugdarts als behandelend psychiater en houdt zo op de achtergrond het overzicht.

Verwijsmogelijkheden voor de jeugdarts wanneer er ondersteuning in de opvoeding nodig is:

-        Stichting MEE: dit is een stichting die ouders met een verstandelijke beperking helpt. MEE is geen afkorting, maar komt van meehelpen, meedenken, etc. Deze stichting zou Michael en zijn moeder kunnen helpen. Ook zou Michael een ‘rugzakje’ kunnen krijgen om met extra middelen ondersteuning te krijgen op school.

-        Maatschappelijk werk

-        Bureau Jeugdzorg: zij geven indicaties af voor soorten hulpverlening en kijken dan naar de verschillende instanties die dit bieden.

Door de Wet op de Jeugdzorg is geregeld dat Michael recht heeft op zorg. Als blijkt dat de thuissituatie zeer slecht is, is het belangrijk om gesprekken met de moeder van Michael te hebben om aan te geven dat er hulp nodig is. Een centrum Jeugd en Gezin zou in eerste instantie het gezin kunnen begeleiden in de opvoeding en de thuissituatie. Indien dit niet lukt of onvoldoende blijkt is het zaak om dit probleem te melden bij het AMK. Zij kunnen dan doorgeven aan de raad voor kinderbescherming; hierbij kunnen 3 verschillende maatregelen die genomen kunnen worden:

-        Ondertoezichtstelling (OTS): hierbij wordt een gezinsvoogd aangesteld om de situatie in de gaten te houden, de ouders blijven wel verantwoordelijk en houden het gezag. Dit is voor maximaal 1 jaar, maar mag telkens met 1 jaar verlengd worden.

-         Ontheffing of ontzetting uit gezag; ontzetting is zwaardere maatregel en kan alleen worden uitgevoerd wanneer ouders weigeren mee te werken aan een oplossing voor de problemen, het gezag over het kind wordt overgedragen op bureau jeugdzorg en het kind gaat naar een pleeggezin of tehuis, bij ontheffing mogen de ouders nog wel contact hebben, bij ontzetting niet.

-        Machtiging uithuisplaatsing:  zonder toestemming van de ouders wordt het kind gedurende maximaal een jaar ergens anders ondergebracht, wanneer dit nodig is voor de verzorging dan wel opvoeding van het kind, of om onderzoek te doen naar zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid.

-        Wet tijdelijk huisverbod: wanneer er sprake is van huiselijk geweld kan de pleger voor 10 dagen de toegang tot huis en contact met gezin worden ontzegd; afkoelingsperiode en hulp in gang zetten. Dit kan verlengd worden tot maximaal 4 weken.

-        Wet voorwaardelijke sancties; de pleger dient zich te houden aan voorwaarden die door het OM zijn gesteld, doet deze dat niet dan kan de pleger in voorlopige hechtenis worden genomen.

Casus 3 – Mustafa

Mustafa is een kleine, dikke jongen met Irakeese ouders. Hij groeit al zijn hele leven op de -2SD. Daarnaast heeft hij nu zeer ernstig overgewicht met een BMI van 19.6; gezon is tussen 13.9-17.9. Boven de 19.6 is het obesitas, hieronder is het overgewicht. Bij een gewicht van 15 kg zou het gewicht gezond zijn.

In de sociaal-medische differentiaal diagnose zou ook nog kindermishandeling kunnen staan, of verwaarlozing door het geven van verkeerde voeding. Er zijn echter onvoldoende gegevens om een goede diagnose te kunnen stellen. Men zou de lengte van de ouders nog willen weten, maar ook aanvullend onderzoek kunnen doen naar syndromen, zoals Prader-Willi syndroom.

Volgens de richtlijn verwijscriteria bij kleine lichaamslengte is het (strikt genomen) nog niet direct nodig om te verwijzen, maar ‘naar eigen inzicht te handelen’. Het is nodig te verwijzen indien hij beneden de -2SD zakt of afbuigende groei gaat vertonen.

In de gebieden rond de Middellandse Zee komen thalassemieën voor, deze zouden de bloedarmoede van Mustafa kunnen verklaren. Ook sikkelcelanemie kan eventueel een rol spelen, maar is minder waarschijnlijk. Als er gekozen wordt om aanvullend onderzoek te doen, kan de jeugdarts het beste ‘doorverwijzen’ naar de huisarts. Afhankelijk van de (medische) bekwaamheid van de jeugdarts.

Omdat Mustafa weinig spreekt kan hij doorverwezen worden naar vroeg- en voorschoolse educatieprojecten. Dit zijn projecten die georganiseerd worden voor kinderen die weinig spreken en om spraak te stimuleren. Een taalachterstand tot ongeveer 2 jaar is normaal voor kinderen van allochtone afkomst.

Wanneer overgewicht bij kinderen wordt vastgesteld door de jeugdarts (op school) of de huisarts. Vervolgens is het belangrijk om volgende zaken uit te vragen:

-        Familiehistorie wat betreft overgewicht, obesitas en risicofactoren.

-        Leefstijl, dieet en lichamelijke activiteit.

-        Psychologische problemen.

-        Omgevings- sociale en familiaire factoren.

-        Groei en comorbiditeit.

-        Symptomen van onderliggende oorzaken van obesitas.

Bij comorbiditeit of risicofactoren (b.v. diabetes type 2) of complicaties wordt verwezen naar een kinderarts. Daar wordt de bloeddruk, het lipidenprofiel (nuchter), insuline en glucose (nuchter), leverfunctie en schildklierfunctie bij onvoldoende lengtegroei gecontroleerd.

Behandeling van overgewicht bij kinderen:

-        toename lichamelijke activiteit.

-        Verbetering gezond eetgedrag.

-        Psychologische ondersteuning.

-        Betrekken van eet- en leefgewoonten van het gehele gezin.

Huidige prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen:

Het percentage jongens met overgewicht tussen 4-15 jaar is 13,6%, bij obesitas is het 2,6%.

Meisjes blijken vaker dik te zijn dan jongens m.n. op jongere leeftijd (4-15 jr), het percentage overgewicht is 16.8% en obesitas: 3.3%.

Overgewicht op 6 jarige leeftijd lijkt een goede voorspeller voor overgewicht na de puberteit, ook gewichtstoename tussen 6 maanden en 7 jaar lijkt een belangrijke voorspeller.

Risicofactoren voor overgewicht zijn een lage SES, allochtonen (1/3^e Turkse kinderen heeft overgewicht, bij Marokkanen ook hoger (16-25%) maar in het algemeen 14%), chronisch zieken en gehandicapten, stoppen met roken, kinderen met een laag of juist hoog geboortegewicht en ouders met obesitas.

Maatregelen tegen overgewicht genomen vanuit de overheid:

Het BOFT programma, dit is een overbruggingsplan (nog geen harde cijfers):

-        B: buitenspelen/bewegen/borstvoeding bij kleine kinderen

-        Ontbijt dagelijks

-        Frisdranken/fastfood minder

-        T: minder televisie, computer.

Een effectief bewezen interventie tegen overgewicht zijn gecombineerde leefstijl interventies, het aanpakken van slechts 1 interventie werkt vaak niet.

Werkgroep 3 – Kindermishandeling

Kindermishandeling gebeurt heel vaak, maar vaak wordt er over gezwegen.  Een kind onder 1 jaar met een fractuur is mishandeld, tot het tegendeel bewezen is.

Verdachte kenmerken voor kindermishandeling:

-        Sok/handschoen vormige brandwonden

<

p>-        Fracturen e signaal. Ribfractuur

<

p>-        Blauwe plekken op de buik (shaken baby: 7% hoog opgeleid, 15% laag opgeleid) zijn zeer zeldzaam, cave interne afwijkingen (50% loopt letaal af). Blauwe plekken bij leeftijd

-        ‘Frozen watchfullness’: kinderen die zeer waakzaam zijn en een zeer hoge pijn drempel hebben bij bv inenting.

-        Streep-/striemvormige letstels

-        Gripmarks op de boven armen, thorax of dijbenen.

-        Meeste brandwonden t.g.v. verwaarlozing (x9 t.o.v. opzettelijk). Brandwonden bij 10-12%.

-        Bij 90% van de kinderen is huidletsel te zien bij onderzoek.

-        Bij seksueel misbruik 5% ook ander letsel.

Definitie van kindermishandeling: ‘Elke vorm van voor het kind bedreigende en gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de opvoeder het kind in de afhankelijkheidsrelatie, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade ontstaat, dan wel dreigt te ontstaan in de vorm van fysiek letsel, en/of psychische stoornissen’ (Wet op de Jeugdzorg).

Het woord afhankelijkheidsrelatie is hierin erg belangrijk. Het gevolg van kindermishandeling voor het kind kan namelijk het Stockholm- of geslagen hond syndroom zijn. Slachtoffers van kindermishandeling lopen niet vaak weg, want ‘als papa al zo is, dan zal de boven wereld nog veel erger zijn’. De meest voorkomende vorm van kindermishandeling is verwaarlozing, zowel fysiek (eten, drinken), als emotioneel. Elk kind reageert hier echter anders op. Het belangrijkste symptoom van kindermishandeling is schoolverzuim.

Epidemiologie:

130.000 kinderen worden jaarlijks slachtoffer van kindermishandeling (3.4%). Er overlijden 40 kinderen per jaar ten gevolge van kindermishandeling en 237.000 kinderen zijn jaarlijks getuige van geweld. Ook dit heeft gevolgen voor het kind. Op CT/MRI is aangetoond dat deze slachtoffers veranderingen hebben aan hun amygdala. Van de daders heeft 25% een psychiatrische stoornis. Op ZMOK-scholen (zeer moeilijk opvoedbare kinderen) is 2/3^e mishandeld of misbruikt.

2/3^e van het seksueel misbruik vindt plaats

De pedagogische tik in NL is verboden: dit staat in art 1: 247 BW: ‘in de verzorging en opvoeding van het kind passen de ouders geen geestelijk of lichamelijk geweld of andere vernederende behandeling toe’.

Er zijn 3 behandelingen voor kindermishandeling: vrijwillig, civiel rechtelijk en strafrechtelijk.

Omdat kindermishandeling een internationaal probleem is, zijn de rechten van het kind vastgelegd in het Internationale Verdrag van de Rechten van het Kind (IVRK). Enkele belangrijke artikelen zijn:

-        Art. 19: stelt dat het de plicht is van de Staat om kinderen te beschermen tegen kindermishandeling in elke vorm en maatregelen te nemen ter voorkoming, opvang en behandeling.

-        Art. 24: stelt dat kinderen het recht hebben op de hoogst mogelijke graad van gezondheid en gezondheidsdiensten in een land en dat de staat de plicht heeft om schadelijke traditionele praktijken af te schaffen.

-        Art. 29: stelt dat kinderen onderwijs moeten krijgen, gericht op persoonlijkheid en begaafdheid van het kind, om het kind voor te bereiden op zijn leven als volwassene.

In Nederland kan kindermishandeling gemeld worden of advies gevraagd worden bij het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling). Dit kan dus ook anoniem, op basis van gefingeerde patiëntgegevens. Er wordt op dit moment een meld code ontwikkeld om te zorgen dat er sneller en meer gemeld wordt. In plaats van een niet-melden, tenzij.. moet het decreet worden: ‘melden, tenzij…’. In juni 2013 is deze code verplicht geworden. Op dit moment komen de meeste meldingen van de politie (30.4%), de naaste omgeving (25.5%) en het ziekenhuis (9.0%). Huisartsen dragen slechts 1.5% bij. 7% van alle meldingen blijkt geen kindermishandeling te zijn. Uiteindelijk gaat maar 12.5% van de alle meldingen door naar de raad kinderbescherming.

Er zijn verschillende redenen om niet te melden. Verschillende redenen zijn het bagatelliseren van de ernst, omvang of gevolgen, dat artsen niet durven te melden, dat artsen druk zijn, en dat artsen bang zijn voor het maken van fouten (bij twijfel kan altijd overlegd worden met het AMK), het doorbreken van beroepsgeheim, wantrouwen hebben in de hulpverlening en het hebben van angst voor schade van de vertrouwensrelatie.

Beroepsgeheim mag doorbroken worden, indien het niet doorbreken meer schade oplevert dan het wel doorbreken.

Risicofactoren

<

p>De belangrijkste risicofactor is een laag inkomen of armoede. Dit geeft een odds-ratio (OR) van 7.02. Andere risicofactoren zijn ouders die zelf mishandeld zijn (OR1.05-37.8); een vader van

1/3^e van de patiënten die in de psychiatrie behandeld worden zijn vroeger mishandeld of misbruikt.

1/3^e van de ouders die zelf mishandeld zijn mishandeld zelf ook, geen enkele risicofactor geeft een kans van 3% op kindermishandling. Indien er meer dan 4 risicofactoren zijn, is er al een kans van 25% op kindermishandeling. Hier kom je al snel aan. Een belangrijke beschermende factor is sociale steun. Dit kan elk familielid of ander persoon in de omgeving zijn.

Er zijn een aantal vormen van kindermishandeling:

-        Lichamelijk geweld: hieronder valt onder andere schudden, slaan, knijpen en vastbinden (8.3% van de meldingen).

-        Psychische mishandeling: de opvoeder neemt actief en stelselmatig een kind zijn gevoel van veiligheid, zelfvertrouwen en zelfwaardering af of helpt niet deze gevoelens te ontwikkelen. Er is een voortdurende, vijandige, afwijzend houding naar het kind een houding die het kind in angst en onzekerheid doet leven (8.9% van de meldingen).  Getuige zijn van geweld in het gezin valt ook onder mishandeling en behelst 22.2% van de meldingen. Deze kinderen zijn vaak bang en hebben gevoelens van onzekerheid, teruggetrokken gedrag, buikpijn, enuresis, encopresis, weglopen, schoolverzuim, agressie, en zijn zeer wantrouwend ten opzichte van volwassenen. Ze hebben vaak een gebrek aan zelfvertrouwen, worden gepest en zijn machteloos. Deze kinderen krijgen ook een ontwikkelingsachterstand. Ze kunnen last hebben van PTSS, slaapproblemen, nachtmerries en isolement (gezinsgeheim). Dit komt in 40% van de gevallen voor in combinatie met fysieke mishandeling.

-        Ongeveer de helft (47%) van de meldingen valt onder verwaarlozing.

o   Lichamelijk: tekort aan voeding, kleding, slaap of onderdak (7.4%)

o   Affectieve of emotionele verwaarlozing: afwijzen, isoleren, negeren en continu onverschillig zijn tegenover je kind. Hierdoor hebben kinderen een tekort aan: steun, liefde, veiligheid, continuiteit, regels, toezicht en sociaal medische en psychische zorg (12%).

o   Pedagogische verwaarlozing: tekort aan opvoeding (27.5%).

-        Ongeveer 2.2% van de meldingen van kindermishandeling betreft misbruik. Dit kan binnen het gezin zijn, maar ook daarbuiten.

o   Binnen het gezin: incest of verleiden tot het uitvoeren van een seksuele handeling.

o   Buiten het gezin: pornograveren, dwingen/verleiden tot handelinge, aanranden, verkrachten, prostitutie, loverboys en institutioneel.

Lichamelijke tekenen van mishandeling: geringe lengte, microcephalie, slechte hygiene, huidafweijkingen, anemie, infectie, vertraagde spraakontwikkeling, concentratiestoornis, sociaal-emotionele onrijpheid, hyperactief, agressie, impulsief, allemansvriend of iemand die veel lichamelijk contact zoekt met vreemden.

Signalen bij seksueel misbruik bij kinderen tussen 4-12 jaar zijn onder andere urineweginfecties, vaginale infecties, anale afwijkingen, seksueel gedrag (agressief seksueel gedrag t.o.v. andere kinderen), niet leeftijdsadequate seksuele kennis, niet willen uitkleden en bang voor lichamelijk contact, angst bij rugligging, vastklampen aan moeder en het hebben van driftbuien en excessief terugtrekken. Ze hebben vaak een vertraagde spraaktaal ontwikkeling/mutisme, voelen schaamte voor het lichaam, kunnen doen aan automutilatie, hebben een afwijkend looppatroon (onderlijf op slot), verkrampen bij aanrakingen van de bovenbenen, laten geen spontaan bewegingsspel zien en kunnen problemen hebben met zitten. Verder is bedplassen ook een belangrijke aanwijzing, m.n. bij meisjes. Daarnaast vaak veel vage buikpijn.

Signalen bij seksueel misbruik bij pubers:

-        Somatisch: buikpijn, dysmenorroe, pubertas precox, SOA, angst voor aids

-        Gedrag: weglopen, spijbelen, stelen, alcohol, drugs, pillen, seks taal, overaangepaste zorger

-        Psyche: depressie, schaamte, schuld, automutilatie, suicidaal gedrag, splitting

-        Sociaal: parentificatie, relatie problemen, promiscue, zwangerschap, prostitutie

-        Jongens: depressie, macho, agressie, overmatige masturbatie, promiscuiteit, verslaving.

Om in te kunnen schatten hoe groot de kans is dat ouders door zullen gaan met de mishandeling kan naar een aantal factoren gekeken worden:

-        Persistentie negatief oudergedrag.

-        Empathisch vermogen.

-        Schuldgevoel, excuus, onmacht.

-        Attitude t.a.v. geweld in de opvoeding.

-        Verleden en persoonlijkheid ouder.

-        Ziet de ouder het kind als autonoom individu of als een bezit?

-        Isolement en context van het gezin, netwerk.

-        Verhouding draaglast/draagkracht.

Alarmsignalen zijn de volgende:

-        Delay bij zoeken van hulp.

-        Geen adequate maatregelen.

-        Primaire verzorger komt niet mee

-        Geen, onduidelijke of wisselende verklaring

-        Kind geeft andere verklaring.

-        Getuige geeft andere verklaring.

-        Ander kind zou letsel veroorzaakt hebben.

-        Eerdere verdachte letsels.

-        Alcohol, drugs of psychiatrische voorgeschiedenis van de ouders.

-        Letsel past niet bij ontwikkelingsniveau.

-        Contra-indicatie anamnese en lokalisatie letsel.

-        Letsels van diverse aard en ouderdom op het lichaam aanwezig.

-        Contra-indicatie ernstig letsel en reactie ouders.

In principe is een fractuur bij een kind jonger dan 1 jaar kindermishandeling tot het tegendeel bewezen is!

50 kinderen per jaar overlijden aan de gevolgen van kindermishandeling. De drie belangrijkste factoren die meespelen bij het overlijden van een kind zijn: altruïsme, het vermoorden van een kind tijdens bijvoorbeeld zelfdoding, denk aan het woord familiedrama, en een psychische stoornis, 80% van de mensen die kinderen vermoorden lijden aan een psychische stoornis. De derde factor is het zijn van een ongewenst kind.

De meest voorkomende lichamelijke klachten bij kinderen met chronische angst zijn buikpijn en diarree, het opnieuw onzindelijk worden, lusteloos zijn, flauwvallen, duizeligheid en hyperventileren. Ook slaapmoeilijkheden worden vaak gezien. Dit kan meerdere oorzaken hebben. Ouders kijken bijvoorbeeld soms naar films die niet geschikt zijn voor het kind, kinderen kunnen hier bang van worden en daardoor minder goed slapen. Ook nadat een kind een trauma heeft doorgemaakt kan het kind minder goed slapen. Sommige ouders geven hun kind ‘extra’ Ritalin. Hier worden kinderen uiteraard rustiger van, maar Ritalin is ook een stimulerend middel, waardoor ze minder goed kunnen slapen.

In het gesprek vinden ouders het (in gezonde gevallen) nooit erg indien de arts alleen met het kind praat. Het is belangrijk om te letten op de consistentie van het verhaal van ouders en kind. Bij het gesprek met de ouders moet de jeugdarts altijd open vragen stellen, en LSD (luisteren, samenvatten, doorvragen). Ook NIVEA is belangrijk: niet invullen voor een ander. Zoals eerder gezegd is er niet altijd sprake van onwelwillendheid, maar kan de verhouding draaglast/draagkracht ook een reden zijn voor ouders om dingen te doen die zij eigenlijk niet willen doen. Als een gesprek vastloopt is het goed om het doel van het gesprek nog eens te benadrukken: ‘wij willen een oplossing zoeken voor uw kind’, en de ouders het gevoel geven dat zij serieus worden genomen. Dit zijn zeer moeilijke gesprekken, zowel voor ouders als voor de hulpverlener.

Mishandeling kan worden gestopt door de CoCoCo aanpak:

1.     Commitment: bereid zijn door te pakken.

2.     Communicatie met de ouders, het kind en de instanties

3.     Coördinatie, er zijn soms zeer veel instanties betrokken bij een kind, de arts zal dan de regie moeten houden om te zorgen dat ieders werk elkaar aanvult

4.     Continuïteit, zorg dat ouders dezelfde mensen steeds treffen, voorkom dat zij vele malen hun verhaal moeten doen

5.     Compassie, toon medeleven met de ouders, vaak is het geen bewuste keuze om een kind te mishandelen, maar spelen er andere zaken mee die dit gedrag geluxeerd hebben.

6.     Controle en competenties; er moet gekeken worden of de ouders wel de juiste competenties hebben om een kind op te voeden, zo niet dan kunnen ze hierbij geholpen worden.

De meldcode van de KNMG is op dit moment: spreken, tenzij. De arts die het vermoeden heeft dat een kind slachtoffer is van kindermishandeling, onderneemt stappen die ertoe zullen leiden dat de diagnose noodzakelijk ter verifiëring, zo goed mogelijk wordt verricht. Hij dient bij twijfel een ter zake deskundige collega kinderarts of VA te consulteren, geanonimiseerd.

Het beroepsgeheim mag dus doorbroken worden, als er sprake is van een conflict van plichten. Op onderstaande vragen moet 6 keer ja beantwoord kunnen worden:

1.     Is alles in het werk gesteld om toestemming voor doorbreking beroepsgeheim te verkrijgen? Cave: veiligheid kind en arts zelf!

2.     Verkeert de geheimhouder in gewetensnood bij handhaven beroepsgeheim?

3.     Levert het niet doorbreken van het beroepsgeheim ernstige schade op voor het kind?

4.     Is het vrijwel zeker dat door geheim te doorbreken de schade aan het kind kan worden voorkomen of beperkt?

5.     Wordt het geheim zo min mogelijk geschonden?

6.     Is er geen andere manier dan doorbreking van het geheim om probleem op te lossen?

Samenvattend is kindermishandeling een groot probleem in Nederland, 3.9% van de kinderen krijgt er in zijn leven mee te maken. Het nieuwe decreet is ‘melden, tenzij’ en het AMK is altijd bereid om te overleggen en advies te geven. Hoewel het niet eenvoudig is, je met veel partijen te maken hebt en er overal oelewappers werken, kan de jeugdarts voor mishandelde kinderen een belangrijk verschil maken.

MTE 4.1 – Jeugdarts en public health

De jeugdarts is een arts die meegaat met maatschappelijke ontwikkelingen en over een groep waakt in plaats van over individuele patiënten. De hulpvraag wordt ook niet bepaald door de individuele patiënt, maar door de regering en de gemeente.

Enkele voorbeelden van jeugd-public health in het nieuws:

-        Automutilatie onder scholieren. De belangrijkste groep jeugd die automutileert is dezelfde groep die de hoogste kans heeft om school te verzuimen, namelijk de 15-jarige meisjes. Op een gegeven moment werd gezien dat dit een trend werd en dat meerdere leerlingen in een klas dit deden. De jeugdarts moet dan niet iedereen doorsturen naar de individuele gezondheidszorg, maar moet de klas behandelen, door middel van voorlichting en adviezen.

-        Hoofdluis. Dit lijkt geen belangrijk gezondheidsprobleem. Echter, hoofdluis leidt tot jeuk en daarmee tot concentratieproblemen. Ook kan het leiden tot sociale isolatie, doordat ouders kinderen thuis houden of omdat kinderen gepest worden. Er zijn overigens maar weinig infectieziekten waarvoor je een kind thuis mag houden als het fysiek in staat is om naar school te gaan. De jeugdgezondheidszorg zet een systeem op van preventie (zakken voor jassen) en behandeling (trainen van ‘luizenmoeders’). De beste methode van behandeling is het kammen (i.t.t. de shampoos!), beddengoed vervangen hoeft niet meer. Indien een kind herhaaldelijk last heeft van hoofdluis legt de jeugdgezondheidszorg een huisbezoek af.

-        Drankgebruik onder jongeren. Het aantal opnames wegens comazuipen onder jongeren lijkt helaas nog toe te nemen. Er zijn verschillende acties opgezet door de jeugdgezondheidszorg om de awareness te vergroten van de effecten van drankgebruik. De hypothese onder jeugdartsen is dat de jongeren die vroeger door de omgeving naar huis werden gestuurd om hun roes uit te slapen, nu vaker naar het ziekenhuis worden gestuurd. We denken dus dat de stijging veroorzaakt wordt door meer herkenning in plaats van een verhoogde incidentie. Het gaat nu echter wel steeds beter de laatste jaren met drankgebruik bij jongeren in het algemeen.

-        Hygiëne. Er is lange tijd veel aandacht geweest voor een goede hygiëne op werkplekken en scholen. Vroeger was het probleem dat er teveel tocht was, dat het te koud was, etc. Sindsdien is er meer aandacht gekomen en worden gebouwen beter geïsoleerd. Lange tijd werd gedacht dat het probleem hiermee opgelost was. Dit bleek verkeerd: uit onderzoek van het TNO blijkt dat 85% van de scholen slecht worden geventileerd en het probleem juist aan de andere kant van de schaal ligt: ‘te goede isolatie’.

-        Een ander probleem op het gebied van hygiëne is tandhygiëne. Dit is een onderwerp waar veel op wordt bezuinigd. Tegenwoordig worden de gebitten steeds slechter. Dit komt o.a. door frisdrankconsumptie, maar ook door te weinig en te slecht poetsen. De meeste kinderen (en ouders) poetsen slechts eenmaal per dag. Aanbevolen wordt om tweemaal per dag de tanden te laten poetsen door het kind en eenmaal per dag na te poetsen. Ook zuigflescariës komt veel voor, omdat kinderen te veel met de fles of speen in de mond zitten.

-        Gewrichtsproblematiek. Veel kinderen in Nederland hebben overgewicht, daarnaast komt anorexia ook vaker voor onder jongere kinderen, waar de incidentie daalt onder oudere kinderen (15-25 jarigen). Het is de vraag of deze verhoogde incidentie van anorexia komt door een absolute stijging of doordat het probleem op jongere leeftijd herkend wordt.

-        Vallen. Kinderen vallen vaak. Tegenwoordig spelen veel kinderen echter binnen en zitten veel. Daardoor weten ze vaak niet hoe ze goed terecht moeten komen als ze een keer vallen en hebben een hogere kans op fracturen.

De jeugdgezondheidszorg stelt zich ten doel binnen het netwerk van welzijnszorg- en gezondheidsvoorzieningen, de jeugdigen van 0 tot 19 jaar zodanig longitudinaal sociaal-medisch te begeleiden dat ieder individu als jeugdige en als volwassene een optimaal niveau van individueel en maatschappelijk functioneren kan bereiken (Nederlandse Vereniging voor de Jeugdgezondheidszorg, 1978). Dit geeft aan dat zij opereren binnen bestaande kaders. Daarnaast is de leeftijdsgroep veranderd: al vanaf de conceptie zal de jeugdgezondheidszorg een band proberen op te bouwen in gezinnen waarin zij denken dat dit nodig is. Hieronder vallen tienermoeders, maar ook verslaafde moeders. Aan de andere kant, bij de hogere leeftijden, is de jeugdgezondheidszorg ook betrokken bij de gezondheid en thuissituatie van leerlingen van ROCs; hier gaat de leeftijd verder dan 19. Uit een kosteneffectiviteitsanalyse is gebleken dat elke euro die in de jeugdgezondheidszorg wordt gestoken 11 euro oplevert in gezondheidsbehoud en gezondheidswinst.

Taken van de jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg wordt betaald met geld uit de gemeenten. Gemeenten worden door de Wet Publieke Gezondheid verplicht om een ‘minimunpakket’ van zorg aan te bieden. Het RVP en screeningsonderzoeken vallen hier niet onder, dit wordt betaald uit de AWBZ. De taken uit dit ‘minimumpakket’ kunnen in een aantal categorieën worden verdeeld:

-        Monitoring en signalering.

o   Monitoring: preventief gezondheidsonderzoek, bijhouden digitale dossiers van alle kinderen (consultatiebureau gegevens).

o   Signalering: niet-ingedaalde testis, hartafwijkingen en gebitsproblemen. Hiervoor is Evidence of Effect (EE).

o   Verder signalering van heupdysplasie, groeiproblemen, gedragsproblemen, overgewicht en alcoholconsumptie.

-        Inschatten zorgbehoefte. Tijdens de consultatiebureaubezoeken en bezoeken aan jeugdartsen wordt een verhouding draagkracht/draaglast ingeschat.

-        Screening en vaccinaties. Neonatale gehoorscreening, hielprik en RVP. Verder amblyopiescreening.

-        Voorlichting, advies, instructie en begeleiding. Evidence based zijn adviezen t.a.v.: zindelijkheid (EE), voorkomen wiegendood (EE), vitamine D en K gebruik (EE) en tandvoorlichting (EE).

o   Wiegendood: sinds rugligging aanbevolen wordt, is de incidentie zeer snel gedaald. Nadeel is echter dat het hoofd van een kind zo wat afplat. Mensen kunnen dan eventueel wisselligging toepassen of een helmpje aanschaffen. Vaak trekt de afplatting echter zo bij dat deze maatregelen (die overigens puur esthetisch zijn en geen effect hebben op bijvoorbeeld hersenontwikkeling) niet nodig zijn.

o   Vitamine D: suppletie wordt aanbevolen voor kinderen van 0 tot 4 jaar. Echter, ook ouders die een hoofddoekje dragen hebben vaak baat bij vitamine D suppletie. Het wordt aanbevolen om dagelijks minstens een kwartier buiten te zijn met een onbedekt hoofd en handen. In de zomer worden kinderen veel ingesmeerd met zonnebrandcrème, dit heeft helaas een negatief effect op de vitamine D aanmaak.

-        Beïnvloeden van gezondheidsbedreigingen: roken, overgewicht, alcoholgebruik tijdens zwangerschap, schoolmilieu, kindermishandeling en meisjesbesnijdenis.

-        Zorgsysteem, netwerken, overleg en samenwerking.

Naast dit minimumpakket is een gemeente vrij om zelf eigen initiatieven te ontwikkelen. Dit noemen we lokaal maatwerk.

Ten aanzien van Evidence-Based zijn; er zijn drie klassen waarin een factor kan vallen:

-        No evidence of effect, NEE; geen evidence beschikbaar.

-        Evidence of No Effect, ENE; evidence dat iets geen effect heeft.

-        Evidence of Effect, EE; er is aangetoond dat iets effect heeft.

Bewezen effectieve dingen van de JGZ:

-        Vaccinaties: RVP

-        Neonatale screening: OAE, hielprik, amblyopiescreening (VOV)

-        Signalering: niet ingedaalde testis, heupdysplasie, hartafwijkingen, gebitsproblemen.

-        Voorlichting: over zindelijkheid, voorkomen wiegendood, vitamine D en K gebruik, tandvoorlichting.

-        Beinvloeden van gezondheidsbedreigingen: passief roken.

Bij de JGZ is echter veel sprake van NEE: lijkt wel zinnig maar is nog niet bewezen. Als wordt bewezen dat het geen effect heeft wordt het ook snel weer eruit gehaald.

Organisatie van de jeugdgezondheidszorg

Voor 0-4 jarigen is er het consultatiebureau. Dit bureau verschaft de vaccinaties en doet de hielprik- en gehoorscreening. Er is een huisbezoek bij 2 weken. Verder wordt het kind onderzocht volgens het van Wiechenschema en eventueel op indicatie verder onderzocht (onderzoek op 1,2,3,4,6, 71/2,8,11,14 en 18 maanden, 2, 3 en 3 jaar en 9 maanden). Het is belangrijk voor huisartsen om te weten dat, indien er een probleem lijkt te zijn met de ontwikkeling, zij altijd een kind door het consultatiebureau gezien kunnen laten worden. Zij hebben hier erg veel ervaring mee.

Voor kinderen ouder dan 4 jaar is er de jeugdarts die op de scholen komt. Deze ziet kinderen in principe in de onderbouw en bovenbouw van de basisschool, in de onderbouw van het voortgezet onderwijs (meestal in de tweede klas) en indien nodig op indicatie.

Actuele ontwikkelingen binnen de jeugdgezondheidszorg zijn de volgende:

-        Verwijsindex. Omdat er soms veel hulpverleners in een systeem betrokken zijn, is er sinds kort de verwijsindex. Dit is een digitale bank, waarin hulpverleners kunnen melden dat zij bezig zijn met een kind. Indien andere hulpverleners dan ook aangeven dat zij betrokken zijn, zal er een berichtje gestuurd worden naar beide hulpverleners. Het is niet mogelijk om de bank te bekijken, dit om de privacy te waarborgen. De bank is ontstaan nadat verschillende kinderen (o.a. het meisje van Nulde) zijn overleden, terwijl verschillende hulpverleners met een gezin bezig waren, zonder dat zij dit van elkaar wisten.

-        Centrum Jeugd en Gezin en taakherschikking. Omdat in het nieuwe regeerakkoord staat dat jeugdzorg niet provinciaal, maar per gemeente geregeld moet gaan worden, zijn er veranderingen in de structuur van de jeugdgezondheidszorg. Er zijn centra voor jeugd en gezin aan het ontstaan, waar elke betrokkene (van voetbalcoach tot kinderarts) heen moet kunnen om advies in te winnen. Ook moeten deze centra laagdrempelig zijn en vroeg ingrijpen, zodat medicalisering van de jeugd een halt toe kan worden geroepen. De twee belangrijkste taken zijn enerzijds het signaleren, informeren en pedagogisch ondersteunen; maar ook het leiden naar de jeugd(gezondheids-)zorg indien de problematiek het niveau van het Centrum Jeugd en Gezien overstijgt.

-        Doorverwijzing naar eerste of tweede lijn. Sinds 2006 mag de jeugdarts doorverwijzen. Het is belangrijk dat de jeugdarts dan ook toeziet op de opvolging van deze verwijzing. Als de jeugdarts een brief schrijft, maar het kind niet naar de tweede lijn gaat en er iets fout gaat met het kind is de jeugdarts schuldig.

Naast evalueren van de ontwikkeling heeft de jeugdgezondheidszorg ook veel ervaring op het gebied van bedplassen, ADHD en autismespectrum stoornissen (ASS).

Rol JGZ binnen het zorgsysteem:

-        Het dossier is aanwezig van elk kind van jongs af aan

-        Contacten onderhouden met de school

-        Contacten onderhouden met het gezin

-        Zij zijn gespecialiseerd in motoriek, enuresis, nocturna, ontwikkeling en hoofdluis

Sociale kaart JGZ: ze hebben netwerk met de huisarts, medisch specialismen, bureau jeugdzorg (AMK), maatschappelijk werk, paramedisch, cultureel werk, preventie afdelingen GGZ.

Bij een vermoede op kindermishandeling doe je een melding bij het AMK. In ernstige noodgevallen (’s avonds een crisis o.i.d.) bel je of de politie of rechtstreeks de raad van de kinderbescherming. In normale gevallen komt het dus eerst bij de AMK; deze gaat verder onderzoek doen. Vaak blijkt dat de ouders willen veranderen etc, het AMK doet hierna ook een rappel. Als de ouders zich niet goed gedragen; dan doet het AMK een melding bij de raad van de kinderbescherming. Zij nemen verdere maatregelen zoals OTS e.d. Het AMK is een onderdeel van bureau jeugdzorg.

De jeugdartsen krijgen wel altijd een melding van een AMK melding; zodat ook zij geïnformeerd zijn maar ook informatie kunnen leveren.