Bevat het eerste gedeelte van de voorgeschreven literatuur en collegeverslagen van 2014-2015

Deel 1 – Embryologie

I. Ontwikkeling van de ledematen

Tussen dag 24 en 28 van de ontwikkeling worden de extremiteiten aangelegd door proliferatie van het laterale plaat mesoderm, eerst ontwikkelen de knoppen van de armen en daarna van de benen. De bovenste extremiteitsknoppen verschijnen op dag 24 als kleine uitstulpingen in de laterale lichaamswand ter hoogte van C5 tot C8. Aan het einde van de 4^e week hebben ze zich ontwikkeld tot structuren die uit de lichaamswand steken en verschijnen de onderste extremiteitsknoppen voor het eerst ter hoogte van L3 tot L5. De morphogenese van de ledematen vindt plaats vanaf het begin van de 4^e week tot het eind van de 8^e week, waarbij de ontwikkeling van de onderste ledematen iets achterloopt op die van de bovenste ledematen. Elke extremiteitsknop bestaat uit een kern van mesoderm (mesenchymale kern) die omgeven wordt door een epitheliale kap van ectoderm. Aan het distale einde van de extremiteitsknop is het ectoderm verdikt, dit heet de apicale ectodermale ridge (AER). Deze structuur zorgt voor behoud van uitgroei van de ledematen over de proximale-distale as.

Op dag 33 worden de handen zichtbaar aan het eind van de verlengde bovenste extremiteitsknoppen en de onderste extremiteitsknoppen zijn begonnen met verlengen. Aan het eind van de 6^e week kunnen de segmenten van de bovenste en onderste ledematen worden onderscheiden.  Er verschijnen groeven (Digital rays) aan de primitieve handen en voeten tijdens de 6^e (bovenste ledematen) en 7^e (onderste ledematen) week. Door apoptose komt deze ruimte tussen de vingers en de tenen vrij te liggen. Aan het eind van de 8^e week kunnen alle componenten van de bovenste en onderste ledematen worden onderscheiden.

De skeletelementen van de ledenmaten ontwikkelen zich uit kolomvormige mesoderm in de longitudinale as van de ledenmaten. Deze kraakbeen voorlopers, ontwikkelen zich uiteindelijk tot botten. De mesenchymcellen differentiëren hierbij tot osteoblasten (botcellen). De botten, pezen, bloedvaten ontwikkelen zich uit het laterale plaat mesoderm, maar de spieren ontwikkelen zich uit somatisch mesoderm dat naar de extremiteitsknoppen migreert. De migratie van somatisch mesoderm vindt plaats in de 5^e week. Hier differentiëren de cellen tot myoblasten (voorlopers van spiercellen). Later fuseren deze tot myocyten met myofibrillen. Over het algemeen vormen de spieren die ventraal liggen de flexoren en pronatoren van de bovenste extremiteit en de flexoren en adductoren van de onderste extremiteit. De spieren die dorsaal liggen vormen de extensoren en suppinatoren van de bovenste extremiteit en de extensoren en abductoren van de onderste extremiteit.

De ventrale spieren worden geïnnerveerd door ventrale takken van de ventrale primaire rami van de spinale zenuwen en de dorsale spieren door de dorsale takken van de ventrale primaire rami.

Door laterale rotatie van de bovenste extremiteiten, komt de ellenboog naar achter en de oorspronkelijke ventrale zijde naar boven te liggen.  Door mediale rotatie van de onderste extremiteiten, komt de knie naar voren en de oorspronkelijke ventrale zijde naar achter te liggen. Hierdoorkomen de spieren op een andere plek terecht. Ook wordt het segmentale patroon van de benen hierdoor spiraalsgewijs.

De AER van de extremiteitsknop induceert groei van het onderliggende  mesodern, dat de progress zone wordt genoemd. De mesodermale kern reguleert welk deel van de extremiteitsknop zich ontwikkelt tot elk ledenmaatsegment. Dit is afhankelijk van de leeftijd van het mesoderm. Vroeg gevormd mesoderm differentieerd in proximale segmenten, laat gevormd mesoderm in distale segmenten. 

Ontwikkeling van de extremiteitsknop

De morfogenese kan worden onderverdeeld in dagen (zie ook figuur 1). De ontwikkeling vindt plaats gedurende 5 weken (tussen de 4^e en de 8^e week):

• Dag 24: bovenste extremiteit knoppen ter hoogte van C5-C8.
• Dag 28: onderste extremiteit knoppen ter hoogte van L3-L5.
• Dag 33: de handen, (onder/boven)arm en schouder regio’s worden gevormd in de bovenste ledematen. In de onderste ledematen kan een craniaal deel van een caudaal deel worden onderscheiden.
• Dag 37: in de bovenste ledematen is in de handplaat de carpale regio en de vingerplaat te herkennen.. In de onderste ledematen worden het dijbeen, het onderbeen en de voet zichtbaar.
• Dag 38: Primitieve vingers worden zichtbaar, uiteindelijk zorgt apoptose ervoor dat de vingers afzonderlijk van elkaar komen te liggen. Het gedeelte dat de voet moet vormen (voetplaat) wordt zichtbaar in de onderste extremiteitsknop.
• Dag 44: Vingers zijn nog duidelijker aanwezig en de boog van de elleboog wordt zichtbaar. Primitieve tenen worden zichtbaar.
• Dag 47: De bovenste ledematen hebben horizontale flexie ondergaan, zodat deze in parasagitaal vlak zijn komen liggen. Ook de onderste ledematen zijn begonnen met de flexie richting sagittale vlak/middellijn. De tenen worden meer prominent, maar ze zijn nog niet gescheiden van elkaar.
• Dag 52: De bovenste extremiteiten worden gebogen bij de elleboog en de vingers ontwikkelen zwellingen, zogenaamd ‘tactile pads’, wat distale zwellingen zijn. De tenen zijn langer en de beide handen en beide voeten gaan elkaar naderen in de middenlijn.
• Dag 56: Alle regio’s zijn nu goed zichtbaar. De vingers van de twee handen overlappen in de middenlijn.

Deel 2 – Anatomie

II. Huid en Fascias

De huid bestaat uit epidermis en dermis. De epidermis is de buitenste cellaag en bestaat uit epitheel. De dermis bestaat uit vasculair bindweefsel. Fascia is een bindweefsellaag dat vet bevat. Deze laag scheidt, ondersteunt en verbindt verschillende organen en structuren. We maken onderscheidt tussen de oppervlakkige en diepe fascia:

• Oppervlakkige fascia:
  deze fascia is gehecht aan de dermis van de huid. Het bestaat uit los bindweefsel met grote hoeveelheden vet. Het zorgt ervoor dat de huid over de diepere structuren van het lichaam kan bewegen. Daarnaast bevat de oppervlakkige fascia vezels en zenuwen van de huid.
• Diepe fascia:
  Deze fascia bestaat uit stevig bindweefsel. De buitenste laag staat in verbinding met de oppervlakkige fascia. De diepe fascia vormt een fibreuze bedekking van de diepere organen en weefsels van het lichaam. Instulpingen van deze laag vormen intermusculaire septa, die spieren met dezelfde functie in compartimenten verdelen. Dichtbij gewrichten verdikt de diepe fascia (retinacula), zodat pezen op hun plaats worden gehouden.

III. Spier systeem

Er worden drie type spierweefsel in het lichaam gevonden:

• Skeletspierweefsel (dwarsgestreept)
  bestaat uit veelkernige spiervezels en wordt geïnnerveerd door motorneuronen.
• Glad spierweefsel
• Hartspierweefsel

IV. dermatomen en myotomen

Uit somieten ontstaan de dermatomen van de huid, die worden elke worden geïnnerveerd door een sensibele spinale zenuw van hetzelfde niveau. Er is een kleine overlap in de dermatoomregio’s. de dermatoomregio’s kunnen worden gebruikt om lokale laesies in de spinale zenuwen op te sporen.

Uit de somieten worden  ook myotomen gevormd, die geassocieerd blijven met motorzenuwen die op hetzelfde niveau van de somiet ontspringen. Elke skeletspier wordt uiteindelijk door meerdere myotomen opgebouwd en dus geïnnerveerd door meerdere zenuwen (op verschillende niveau’s van het ruggenmerg).

V. De onderste extremiteiten

De onderste extremiteiten zijn met het axiale skelet verbonden door het art.sacroiliaca en sterke ligamenten. Hierdoor wordt het bekken aan het heiligbeen gekoppeld. De onderste extremiteiten zijn verdeeld in een bilregio, boven beenregio (tussen lies en knie), onder beenregio (tussen knie en enkel) en voetregio. Functies van de onderste extremiteiten zijn: ondersteunen van het lichaamsgewicht, verplaatsen van het lichaam, bewegingen van het lichaam.

Bewegingen van het heupgewricht: flexie, extensie, abductie, adductie, mediale en laterale rotatie en circumductie.

Bewegingen van het kniegewricht: flexie en extensie

Bewegingen van de enkel: dorsaalflexie en plantairflexie: zie figuur 2

De onderste extremiteit is opgebouwd uit verschillende botten, zie hiervoor de afbeelding hierboven. Femur en het bekken vormen het heupgewricht. Patella, femur en tibia vormen het kniegewricht. Fibula neemt niet deel aan het kniegewricht, maar draagt alleen bij aan het enkelgewricht. Tussen fibula en tibia is ook kleine beweging mogelijk (tibiofibulaire gewricht). Het enkelgewricht bestaat uit fibula, tibia en de tarsalia (voetwortelbeentjes).

Spieren in het boven- en onderbeen worden gescheiden in drie compartimenten door de diepe fascia, botten en ligamenten. In de dij onderscheiden we:

• mediale (adductie) compartiment
• anterior (extensie) compartiment
• posterior (flexie) compartiment.

Spieren in het onderbeen worden verdeeld in:

• anterior compartiment (dorsaalflexie voet)
• laterale compartiment (eversie van de voet)
• posterior compartiment (plantairflexie van de voet)

Zie Figuur 3

Zenuwen vanuit het ruggenmerg (L1 tot S3) innerveren de onderste extremiteiten. De perifere zenuwen ontspringen uit de lumbale (L1-L4) en sacrale (L4-S5) plexus. Kijk hiervoor ook naar een dermatoomkaart van de benen. De bewegingen die worden veroorzaakt door myotomen staan op blz. 523 Gray’s. De ventrale zijde van het bovenbeen wordt geïnnerveerd door verschillende zenuwen. Vanuit de nervus femoralis ontspringen huidtakken, die de huid van het bovenbeen innerveren:

• nn. Cutaneus femoris lateralis
• nn. Cutaneus femoris anterior
• nn. Cutaneus femoris posterior

De meeste spieren anterior in het bovenbeen worden geïnnerveerd door de nervus femoralis.

De nervus saphenus (femoralis) innerveert de huid anterior/mediaal van het onderbeen. De nervus cutaneus surae lateralis innerveert de huid aan de laterale zijde van het onderbeen. De nervus suralis innerveert de huid van de laterale zijde van de voet. De Nervus peroneus superficialis innerveert de huid van de voetrug. De nervus peroneus profundus innerveert het huidgebied tussen de 1^e en 2^e teen.

De belangrijkste venen in het been zijn de v. saphena magna en v. saphena parva, die ontspringen vanuit de boog in de dorsale zijde van de voet. De v. saphena magna loopt vervolgens aan de mediale zijde van het been omhoog. Uiteindelijk duikt deze onder de diepe fascia en mond uit in de v. femoralis.  De v. saphena parva loopt langs de laterale maleolus en verdwijnt in de knieholte.

VI. De bovenste extremiteiten

De bovenste extremiteiten zijn verbonden met de laterale zijde van de thoraxwand en nek. Ze worden met de borst verbonden via spieren en de clavicula (art. sternoclavicularis). De bovenste extremiteiten kunnen worden onderverdeeld in: schouder, arm, onderarm en hand. Functies van de bovenste extremiteiten zijn vooral het kunnen uitvoeren van verschillende bewegingen. Het schoudergewricht: flexie, extensie, abductie, adductie, retractie, protractie, mediale en laterale rotatie en circumductie. Het ellebooggewricht: flexie, extensie, pronatie en supinatie. Het polsgewricht: adductie, abductie, flexie en extensie.

De botten van de schouder bestaat uit: scapula, clavicula en humerus. De humerus, radius (lateraal) en ulna (mediaal) vormen samen het ellebooggewricht. De radius en ulna kunnen ook ten opzichte van elkaar bewegen/draaien.

De spieren van de bovenarm worden gescheiden in een anterior (flexie) en posterior (extensie) compartiment door de diepe fascie en humerus. De onderarm wordt ook verdeeld in een anterior (flexie) en posterior (extensie) compartiment. Deze compartimenten worden gescheiden door de diepe fascie (intermusculeus membraan), radius, ulna en interosseous membraan.

De bovenste extremiteiten worden geïnnerveerd vanuit de brachiale plexus (C5-C8 en T1). De dermatomen van de arm bestaan uit C3-C8 en T1-T2. Zie hiervoor een dermatoom kaart. De bewegingen van de arm worden uitgevoerd door combinatie van verschillende myotomen. De nervus cutaneus brachii medialis innerveert de huid van de mediale

VII. Variceuze venen: De onderste extremiteiten

Variceuze venen zijn kronkelige, verwijde venen. Dit komt meestal voor in de oppervlakkige venen van de benen. Normaal gesproken wordt bloed naar het hart afgevoerd. Het bloed wordt vanaf oppervlakkige venen onder andere door de diepe fascia gevoerd naar diepere venen. Wanneer de klepjes in de perforerende venen beschadigd raken, kan bloed terugstromen. Hierdoor neemt het volume en druk in de oppervlakkige venen toe, waardoor deze verwijden.

Deel 3 – Sportletsels

VIII. Het Lichamelijk Onderzoek bij blessures

Bewegingsonderzoek

Bij het bewegingsonderzoek moeten de actieve en passieve beweeglijkheid van de gewrichten gemeten worden. Daarnaast moet gekeken worden naar het looppatroon, de teen/hak-gang, het hinkelen en het hurken. Verder moet erop worden gelet of de gehele keten van de wervelkolom, heup, knie en enkel een vloeiende beweging maakt, of de voeten goed worden afgewikkeld, of de paslengte links en rechts gelijk is en of er bijvoorbeeld een hanentred is. Er zijn een aantal factoren die het looppatroon kunnen beïnvloeden:

• Pijn. Dit veroorzaakt een antalgisch looppatroon. Het pijnlijke deel van de voet wikkelt niet normaal af en maakt geen contact met de grond waardoor verkorting van de standfase optreedt.
• Spierzwakte. Dit kan een aantal effecten hebben, afhankelijk van de aangedane spieren:
  - Parese of paralyse van de abductoren van de heup. Dit leidt tot de gang volgens Duchenne. Het symptoom van Trendelenburg moet dan positief zijn.
  - Parese of paralyse van de voetheffers, dit leidt tot een hanentred (‘dropfoot’).
  - Op het moment dat de aangedane paretische spier eigenlijk had moeten contraheren neemt de beweging in het aangedane gewricht toe of af. Er worden dan compensatoire bewegingen in andere gewrichten verricht om te voorkomen dat men valt.
• Abnormale bewegingsomvang en beenlengteverschil. Er worden compensatoire bewegingen verricht in andere gewrichten om de normale belasting uit te voeren, om de zwaaifase te kunnen uitvoeren en om het zwaartepunt weer boven het standbeen te krijgen.

Palpatie

Er moet bepaald worden waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig hij is, van welke aard en of hij eventueel uitstraalt. Ook moet de temperatuur(verhoging) van de huid worden beoordeeld. Daarnaast moeten de vasculaire pulsaties, varices en abnormale vaattekening vastgelegd worden. Let ook op pitting oedeem.

Specieel onderzoek

Specieel onderzoek wordt alleen verricht wanneer daar een specifieke indicatie voor is.

• Romp. Letten op: pectus excavatum, pectus carinatum, thoraxsymmetrie en ademhalingsexcursies.
• Wervelkolom. Let op het looppatroon, bepaal alle bewegingen flexie/extensie, rotaties, lateroflexie) en verricht de meting volgens Schober (onderzoeken hoeveel de patiënt kan flecteren). Letten op: kyfoscoliose, lordoscoliose. Voer de buktest uit (gibbus zichtbaar maken) en bepaal of de scoliose te corrigeren is met een lichte tractie of zijwaartse beweging. Beoordeel ook waar de patiënt pijn aangeeft.
• Bovenste extremiteit. Letten op: spieratrofie (vergelijk beide armen), scapulothoracaal en glenohumeraal ritme van de schoudergewrichten en op een pijnlijk traject.
  Uitvoeren: bewegingsexcursies, zowel passief als actief (verschil: peesletsel, beide beperkt: gewrichtscontractuur), anteflexie, retroflexie, abductie, adductie, exorotatie en endorotatie van de schouder. Flexie, extensie, pronatie en suppinatie van de elleboog. Dorsale extensie en palmaire flexie, radiaire en ulnaire abductie van de pols en flexie en extensie van de matacarpofalangeale en interfalageale gewrichten.
• Onderste extremiteit. Letten op: bekkenscheefstand, beenlengteverschil, assen van de benen en symmetrie.
  Uitvoeren: test van Trendelenburg, flexie en extensie, abductie en adductie en endorotatie en exorotatie van het heupgewricht.
  Flexie en extensie in het kniegewricht.
  Testen van de stabiliteit van het femorotibiale en het patellofemorale gewricht. Meniscusprovocatietests (alle tests hebben een vrij geringe sensitiviteit en specificiteit).
  Dorsale extensie en plantaire flexie en in- en eversie van het enkelgewricht.
  Beoordelen: flexiecontractuur met de handgreep van Thomas, stabiliteit enkelgewrichten, varus- of valgusstand van de achtervoet en vorm van de voet.

Oriënterend neurovasculair onderzoek

Hierbij dient men te letten op de motoriek, coördinatie, sensibiliteit en propriocepsis. Onderzoek of er neurovegetatieve afwijkingen zijn. Beoordeel de reflexen, sensibiliteit en arteriële pulsaties aan armen en benen. Belangrijk is ook het verrichten van spierkrachtmetingen en het opsporen van een eventueel aanwezige spasticiteit (sterke spieractiviteit), parese (verlamming) of paralyse (verlamming van een spier).

De proeven van Lasègue en Bragard kunnen worden uitgevoerd bij verdenking op een wortelcompressie.

De spierkracht wordt uitgedrukt op de schaal van MRC:

• M5 = normaal. De patiënt kan een volledige beweging tegen de zwaartekracht en een krachtige weerstand in maken.
• M4 = goed. De patiënt kan een volledige beweging tegen de zwaartekracht in maken, maar kan minder krachtig tegen een weerstand bewegen.
• M3 = zwak. De patiënt kan een volledige weerstand tegen de zwaartekracht in maken, maar niet tegen een weerstand.
• M2 = zeer zwak. De patiënt kan slechts een actieve beweging maken wanneer de zwaartekracht verminderd is.
• M1 = spoor. Bij de patiënt is een voelbare spierspanning waar te nemen, maar deze uit zich niet in beweging.
• M0 = totale uitval. Er zijn geen contracties voelbaar bij de patiënt.

Impingementsyndroom van de schouder

• Patiënt: vaak 40 jaar of ouder, met name vrouwen, vaak na een periode met behoorlijke lichamelijke activiteit.
• Klacht: pijn die vooral optreedt bij zijwaartse elevatie. Nachtelijke pijn bij liggen op de aangedane schouder waar patiënt wakker van wordt.
• Onderzoek: drukpijn ter hoogte van het tuberculum majus en de laterale rand van het acromion, vaak ook ter hoogte van de processus coracoideus. Painful arc. Actieve abductie slechts tot 80^o en anteflexie tot 100^o pijnloos mogelijk.
• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen aan ossale structuren, soms kalkneerslag in supraspinatuspees. Als de klachten langdurig aanhouden kan een sclerose aan de basis van het tuberculum majus zichtbaar zijn. Soms is er een hoogstand van de humeruskop zichtbaar als uiting van een grote cufflaesie.

Tenniselleboog

• Patiënt: vaak 40 jaar of ouder, met een actieve levensstijl. Vaak na een periode van behoorlijke lichamelijke activiteit.
• Klacht: pijn aan de laterale zijde van de elleboog bij het bovenhands tillen van objecten.
• Onderzoek: Hevige drukpijn over de epicondylus lateralis van de humerus. Ook kan er pijn zijn aan de elleboog bij radiaire abductie of extensie van de pols tegen een weerstand in. Vaak is de knijpkracht wat verminderd.
• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen, soms wordt een kalkneerslag gezien over de epicondylus lateralis. Eigenlijk wordt het alleen gebruikt ter verificatie van de diagnose en uitsluiten van andere pathologische processen.

Triggerfinger

• Patiënt: patiënt boven de 40 jaar, die veel werk met de handen verricht, zoals huishoudelijk werk.
• Klacht: nadat de vinger geheel gebogen is, kan deze niet meer gestrekt worden. Met de andere hand lukt het aanvankelijk om de vinger, met pijn en moeite, toch weer recht te krijgen.
• Onderzoek: er is een verdikking van de buigpees te voelen. Deze lijkt het bewegen te bemoeilijken.
• Röntgenfoto’s: tonen meestal geen afwijkingen.

Coxartrose

• Patiënt: vaak een 60 jaar of oudere vrouw.
• Klacht: pijn in de lies. In het begin alleen bij het lopen, maar later ook in rust en ’s nachts (de patiënt wordt wakker van de pijn). Ook is de actieradius beperkt.
• Onderzoek: de patiënte loopt antalgisch met in de aangedane heup een flexie/adductiecontractuur. Met behulp van de handgreep van Thomas kan een flexiecontractuur van ongeveer 25^o in de aangedane heup worden gevonden. Ook is er een beperkte flexie, terwijl er tegelijkertijd een adductiecontractuur is en de rotaties verminderd zijn.
• Röntgenfoto’s: deze zijn noodzakelijk voor het stellen van de juist diagnose.

Gonartrose

• Patiënt: geschiedenis van een meniscectomie, langer dan 10 jaar geleden. De patiënten zijn vaak adipeus.
• Klacht: er is pijn in de knie, vaak met zwelling. Pijn treedt meestal op bij belasten, soms ook na een tijdje zitten. De actieradius is meestal beperkt.
• Onderzoek: de patiënt loopt antalgisch met een enigszins gebogen knie. Vaak is er sprake van een varusdeformiteit (genu varum), een flexiebeperking en een (geringe) extensiebeperking. Er zijn (drukpijnlijke) osteofyten palpabel aan de randen van het gewricht en vaak is er enige hydrops.
• Röntgenfoto’s: deze zijn belangrijk om de juiste diagnose te kunnen stellen en de uitgebreidheid van de aantasting van het gewricht te bepalen. Er moeten ‘belaste’ foto’s aangevraagd worden, zo mogelijk in 10^o flexie.

Ingeklemde meniscus

• Patiënt: meestal een jonge man, die zeer actief sport.
• Klacht: tijdens een geforceerde beweging bij het sporten schiet er pijn in de knie waardoor een bewegingsbeperking optreedt. Na enige tijd wordt de knie dik.
• Onderzoek: de patiënt vertoont een antalgisch looppatroon bij een licht gebogen knie. Ook is er een verende extensiebeperking en een hydrops op te merken. De knie is stabiel en er is pijn over de mediale of laterale gewrichtsspleet. De meniscusprovocatietests kunnen pijn veroorzaken aan de aangedane zijde. De proef van rabot is pijnlijk bij kraakbeenafwijkingen van de knie, maar is bij een ingeklemde meniscus niet pijnlijk.
• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen.

Voorstekruisbandletsel

• Patiënt: meestal een jonge man die zeer actief sport.
• Klacht: vaak is de patiënt bij een contactsport in een geforceerde positie van de knie ten val gekomen. Direct daarna last van veel pijn en een dikke knie. Na het verdwijnen van de klachten treedt een instabiel gevoel van de knie op (het gevoel erdoorheen te zakken). Dit gevoel treedt vooral op bij kleine oneffenheden op de weg.
• Onderzoek: Het looppatroon vertoont meestal geen opmerkelijkheden, hinkelen is echter vaak niet mogelijk. Het bewegingstraject is doorgaans normaal. Wel kan er een lichte hydrops zichtbaar zijn. De collaterale stabiliteit is normaal. Het voorsteschuifladefenomeen is positief, de test kan in 90^o graden flexie worden uitgevoerd, of in 25^o flexie, die betrouwbaarder is. Als gevolg van sublacatie van het plateau kan de pivotshift positief zijn. De achterste schuiflade is niet opwekbaar, dat is alleen zo wanneer er sprake is van een achterste kruisbandletsel.
• Röntgenfoto’s: meestal geen afwijkingen.

Achillespeesletsel

• Patiënt: vaak een middelbare man van boven de 50 jaar oud.
• Klacht: pijn in de achillespees waarbij de patiënt het idee heeft dat er iemand tegen getrapt heeft.
• Onderzoek: er is sprake van een pijnlijke, licht gezwollen achillespees. De patiënt is niet in staat om op de tenen te lopen, bij de handgreep van Thompson spant de pees niet aan.
• Röntgenfoto’s: worden meestal niet gebruikt. Mocht er twijfel zijn over de diagnose, dan kan overwogen echografie toe te passen.

Neuroom van Morton

• Patiënt: vrouw van middelbare leeftijd
• Klacht: hevige pijn bij het lopen, gevoeld in de voorvoet. De pijn wordt erger bij het lopen op hakken.
• Onderzoek: de patiënt heeft een doorgezakte en verbrede voorvoet.
• Röntgenfoto’s: tonen meestal een spreidvoet. Verder zijn er meestal geen afwijkingen zichtbaar.

IX. Eigenschappen van spieren

Skeletspieren zijn dwarsgestreept. De spiervezels bevatten de myofibrillen die de contractiele elementen van de spiercellen zijn. Het endomysium (bindweefsel) omgeeft iedere spiervezel. Een aantal vezels samen vormt een fasciculus (spierbundel), welke omgeven wordt door perimysium. Meerdere fasciculi vormen een spier. Een epimysium, ook wel fascia genoemd, omgeeft de spier. Via pezen zit een spier vast aan bot. Er zijn verschillende manieren van aanhechting mogelijk:

• direct: het epimysium loopt over in het periost van het bot
• indirect: het epimysium vormt aan de uiteinden een aponeurose (plaatvormig) of koordvormige pees

Spieren hebben een orgio en insertie. De origo is de oorsprong en ligt dichter bij de mediaan van het lichaam dan de insertie. Spieren worden anatomisch geordend naar het verloop van de spiervezels en naar het aantal gewrichten dat ze overspannen. Spieren kunnen stabiliserende functies of bewegingsfuncties hebben. De meeste spieren zijn afwisselend stabilisator en beweger van het gewricht dat ze overspannen. De spier die een beweging tot stand brengt noemen we agonist. De spier die de tegengestelde kan maken, noemen we antagonist. Synergisten zijn spieren die de agonist helpen tijdens zijn beweging. Spieren leveren tijdens het uitvoeren van de verschillende functies een kracht. Of deze kracht tot een beweging leidt, is afhankelijk van de tegenkracht:

• Spierkracht > tegenkracht: concentrische contractie. Er is een beweging in de richting van de spierkracht.
• Spierkracht = tegenkracht: isometrische contractie (stabilisatie van het gewricht)
• Spierkracht

X. Sportblessures

Tijdens training worden weefsels bewust binnen de fysiologische grenzen overbelast, waardoor de homeostase van het weefsel wordt veranderd. Door het daaropvolgende herstelproces treedt uiteindelijk verbetering op, waardoor een hoger prestatieniveau wordt bereikt. Wanneer er niet voldoende tijd wordt genomen voor herstel, kan de overbelasting leiden tot een blessure. De spierwerking speelt een sleutelrol in het ontstaan van overbelastingsletsels in de sport. Dit komt omdat de spier zowel de motor, de vering en de rem van het bewegingsapparaat vormt. Er zijn verschillende soorten spierspanning: concentrisch (spierverkorting), isometrisch (stabiliserend, spierspanning bij gelijkblijvende lengte) en excentrisch (verlenging onder spanning). Excentrische spierspanning heeft een functie als rem en vering. In tegenstelling tot in peesweefsel zit er weinig elastische rek in spierweefsel.

Excentrische spierinspanning is de gemeenschappelijke oorzaak voor zowel spierpijn, verrekking en spierscheuren. Dit komt omdat er grotere krachten in minder actieve motorunits worden opgewekt. Microscopisch is er schade aan de contractiele elementen, deze is echter reversibel.
Een spier scheurt altijd op de overgang van spier naar pees (bindweefselelementen lopen door de hele spier heen). Het klassieke voorbeeld van een spierscheur is de zweepslag, hierbij is er sprake van een ruptuur in de mediale gastrocnemiuskop. Dit is een spier die over twee gewrichten verloopt, dit komt vaker voor. Ook de m. rectus femoris en de m. biceps femoris worden veel getroffen. De hersteltijd voor zo’n blessure bedraagt zo’n drie tot negen weken. Behandeling is vooral symptomatisch.

Het chronisch compartimentsyndroom komt voor in een spierloge die door een fascie wordt omgeven (wordt ook wel logesyndroom genoemd). Het komt het meest voor in de anticusloge van het onderbeen bij mensen die aan wielrennen, schaatsen of hardlopen doen. Het kan ook voorkomen in de diepe flexorenloge van de onderarm, dit meestal bij motorcrossers. Het houdt in dat de spier tijdens inspanning zwelt binnen het compartiment. Dit leidt tot drukverhoging. Hierdoor zal de weefseldruk hoger worden dan de capillaire druk. Gevolg is een circulatiestilstand en ischemie van de spier. Dit zorgt voor de pijnklachten. De diagnose kan worden gesteld met behulp van een drukmeting in het compartiment (voor en na inspanning).

Er is pas sprake van het compartimentsyndroom wanneer het na inspanning meer dan 6 minuten duurt voordat de weefseldruk zich weer op dezelfde waarde bevindt als de druk die voor inspanning werd gemeten. De aandoening kan worden behandeld door de fascie van de betrokken spierloge te klieven.

Botten kunnen zich aanpassen aan hun belasting, toegenomen belasting leidt tot versteviging van het bot. Een te grote toename van belasting kan echter leiden tot stressfracturen. Door een toenemende belasting op het bot zal in eerste instantie botresorptie plaatsvinden, vervolgens vormen de osteoblasten nieuw bot, maar dat kost tijd. Wanneer het bot dan niet voldoende tijd krijgt om zich te herstellen, kunnen zwakke plekken in het bot de oorzaak zijn voor een zogenaamde stressfractuur. Dit is een vermoeidheidsfractuur. De tibia wordt het meest getroffen. De symptomen zijn pijn, die ontstaat bij het sporten. In rust blijft er een zeurende pijn, die tenslotte verdwijnt. Bij palpatie wordt een harde pijnlijke zwelling gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden van de veroorzakende factor. Het ontstaan van een stressfractuur gaat sluipend en leidt vaak tot een acuut incident.

Er zijn verschillende theorieën over de oorzaak van stressfacturen. Zo zouden vermoeide spieren minder goed een verende functie kunnen uitvoeren. Hierdoor neemt de belasting op het bot toe. De tweede theorie is dat herhaalde maximale belasting leidt tot beschadigingen op de spanningsplaatsen van het bot. Ook een stoornis in de bloedcirculatie zou een oorzaak kunnen zijn.

Het duurt gemiddeld 2 weken na de aanvang van de klachten, voordat een stressfractuur zichtbaar is op de röntgenfoto. Voor het stellen van de diagnose is een technetiumscan het meest sensitief, maar de fractuurlijn zelf is hierop vaak niet goed te zien. Hiervoor kan een CT-scan gebruikt worden. De behandeling bestaat vaak uit een aantal weken rust of vermindering van de belasting, dit meestal zes tot acht weken. Mocht dit niet werken dan kan operatief worden ingegrepen door interne fixatie of een bottransplantaat.

Pezen en peesaanhechtingen – problemen

De pees fungeert als een elastische schakel tussen de spier en het bot. Na de rek neemt hij meteen zijn oude vorm weer aan. Bovendien wordt 95% van de gebruikte energie gebruikt als mechanische activiteit. Tijdens inspanning kan de temperatuur in een pees zo hoog oplopen dat de fibroblasten dit niet overleven. Dit zijn de cellen die bepaalde bestanddelen van het peesweefsel produceren zoals de collageenvezels en de tussenstof. Zonder de collageenvezels is de pees aanzienlijk minder sterk, soms kan dit leiden tot een breuk. Ook is er een schaarste aan ontstekingscellen op te merken. Bij dit soort beelden wordt gesproken van een tendinopathie (degeneratie en dus niet van een ontsteking!).

In de midstandfase treden de grootste krachten op de achillespees op, als gevolg van spierwerking. Het is van belang bij achillespeesklachten onderscheid te maken in:

• Peritendinitis: acuut begin, diffuse zwelling van de pees en soms crepitaties. Vaak gaat dit over in tendinose, waarbij ook afwijkingen in de pees worden gevonden.
• Tendinosis: de afwijkingen zijn gelokaliseerd in de pees zelf. Er zijn drukpijnlijke knobbels in de pees, ook is er sprake van ochtendstijfheid en stijfheid bij de warming-up. Na inspanning komt de pijn weer terug. Behandeling (conservatief): vermijden van de oorzakelijke activiteit en excentrische oefentherapie. Er zijn vele andere behandelingen mogelijk, maar die zijn niet allemaal goed onderzocht. Één daarvan is de injectie van corticosteroïdpreparaat, deze kan leiden tot een ruptuur. In hardnekkige gevallen kan een operatie overwogen worden, hierbij wordt het abnormale weefsel uit de pees geëxcideerd. Bij een operatie is beeldvormende diagnostiek, bijvoorbeeld echografie of MRI belangrijk om het pathologische weefsel in de pees aan te tonen. Een MRI kan specifieker de lokalisatie, aard en uitgebreidheid van de afwijkingen in kaart brengen dan een echografie.
• Partiële peesruptuur: de samenhang van het peesweefsel is plaatselijk onderbroken. Wanneer het een vrij ernstige peesruptuur is, gaat het gepaard met een lichte kuitatrofie en een geringe toename van de dorsiflexiemogelijkheid in de enkel. De conservatieve behandeling is hetzelfde als bij een tendinosis. De operatieve behandeling is anders, deze betreft de verwijdering van het peritendineum en excisie van het pathologische weefsel. Wanneer er sprake is van grote defecten kan daarbij soms een peesplastiek nodig zijn.
• Insertietendinopathie: deze gaat soms gepaard met een bursitis retrocalcanea. Men spreekt van het Haglundsyndroom als daarbij ook nog een prominerend tuber calcanei aanwezig is. De symptomen kunnen vergeleken worden met die van de tendinosis maar de lokalisatie is meer distaal en de achillespees zelf is pijnvrij. In eerste instantie is de behandeling conservatief: rust (evt. onderbeenloopgips), hakverhoging (meer ruimte tussen calcaneus-bursa-achillespees) en fysiotherapie. Wanneer de klachten aanhouden kan een operatie nodig zijn. Hierbij wordt het ontstekingsweefsel rond de peesinsertie en de bursa verwijderd en het prominerende tuber calcanei ruim gereseceerd. Het is tegenwoordig ook mogelijk deze ingreep endoscopisch te verrichten waardoor de sport sneller kan worden hervat dan met een open procedure.

Specifieke knie- en enkelletsels

• Jumper’s knee. Dit is vaak een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf. Het wordt ook wel apexitis patellae genoemd. De aanhechting ter hoogte van de tuberositas of de aanhechting van de quadriceps boven de patella kunnen ook ontstoken zijn, maar komen minder vaak voor.
  Een pees bestaat uit collageenvezels die omgeven worden door kraakbeen: het vezelig kraakbeen. Dit peesweefsel is elastisch, maar gaat over in het gemineraliseerde kraakbeen. Dit heeft een grotere stijfheid. Tenslotte gaat het over in bot. Er is dus, in een klein gebied, een geleidelijke overgang aanwezig van stijf naar elastisch weefsel. Hierdoor worden de grote inwerkende krachten geabsorbeerd. Tijdens de groei is dit een zwakke plek en kunnen er avulsies van kraakbeenfragmenten optreden. Deze kunnen apart verbenen en op een röntgenfoto kan het dan lijken alsof er losse botfragmenten aanwezig zijn (Osgood-Schlatter). Er wordt gedacht dat de klachten worden veroorzaakt omdat de spieren de lengtegroei van het bot tijdens de groeispurt niet kunnen bijbenen. Daarom bestaat de behandeling uit rust tot de pijnklachten verdwenen zijn en rekoefeningen voor de m. quadriceps.
  De Jumpers knee geeft lokale plijnklachten ter hoogte van de inserties van de knieschijf. Karakteristiek treedt de pijn op bij het begin van de sportbelasting en verdwijnt na de warming-up. Na het sporten komt de pijn terug en verdwijnt weer na ongeveer 24-36 uur. Bij het lichamelijk onderzoek moet de uiterste punt van de patella in de mediaanlijn gepalpeerd worden om het punctum maximum van de pijn te vinden. Soms is er een lokale zwelling te zien. Op een echo of een MRI kan karakteristiek een lokale zwelling en vochtcollectie gezien worden. De behandeling bestaat uit excentrische oefentherapie, het aanpassen van de belasting en fysiotherapie waarbij wordt geprobeerd de doorbloeding en de stofwisseling van de peesinsertie te verhogen. Wanneer de jumper’s knee niet overgaat, kan operatief het centrale deel van de patellapees-patella-aanhechting worden geëxcideerd.
• Runner’s knee. Dit is een andere benaming voor het iliotibiaal frcitiesyndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door pijnklachten ter hoogte van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. In de normale situatie moet de tractus iliotibialis hier wrijvingsloos overheen kunnen bewegen bij knieflexie. Wanneer er echter een prominerende laterale femurepicondylus, een strakke iliotibialis of een uitgesproken genu varum aanwezig is, kan in combinatie met intensief sporten het frictiesyndroom ontstaan. De behandeling bestaat uit een aantal zaken: rekoefeningen voor de tractus iliotibialis, een injectie met een lokaal werkzaam corticosteroïd, antiflogistica en een schoenaanpassing in de vorm van een laterale verhoging. Wanneer dit allemaal niet blijkt te helpen, kan een kleine operatie worden uitgevoerd waarbij een kleine wig uit de tractus wordt gesneden ter hoogte van de laterale femurepicondylus. Na 4 weken is sporten weer mogelijk.
• Footballer’s ankle. Bij voetballen worden vaak repeterende, geforceerde bewegingen van de enkel uitgevoerd, waaronder hyperplantaire of dorsale flexie en supinatiebewegingen. Hierdoor kunnen kraakbeenbeschadigingen optreden aan de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. Het gevolg is een chronisch recidiverende synovitis die, samen met litteken- en osteofytvorming, leidt tot een pijnlijke dorsiflexiebeperking. Wanneer het gewrichtskraakbeen intact is, kan behandeld worden met een artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten.

Werpsportletsels

Bij het lichamelijk onderzoek van een werpsporter is het, naast het onderzoek van het schoudergewricht, ook belangrijk om te letten op de stabiliteit van de scapula. Door vele malen een werpbeweging uit te voeren kan uiteindelijk kapsellaxiteit ontstaan. Hierdoor wordt de humeruskop niet goed in de kom gestabiliseerd, waardoor hoge eisen worden gesteld aan de rotatorenmanchet (spieren die de schouderkop bij alle bewegingen centreren in het glenoïd). De behandeling bestaat uit versterking van de dynamische stabilisatoren van de schouder en verbetering van de werptechniek. Wanneer er een krachtige ongecoördineerde werpbeweging wordt uitgevoerd, kan dat leiden tot afscheuring van het labrum glenoidale. Wanneer dit voorkomt in combinatie van laxiteit van het voorste kapsel kunnen recidiverende subluxaties van de schouder het gevolg zijn. In eerste instantie wordt geprobeerd de blessure te behandelen met oefentherapie (conservatieve behandeling). Wanneer de patiënt operatief wordt geholpen, wordt een afgescheurd labrum glenoidale gereïnsereerd en wordt het uitgerekt kapsel gereefd. Dit kan leiden tot een exorotatiebeperking. Bij honkbalpitchers en speerwerpers komt valgusinstabiliteit van de elleboog voor. De bewegingen die ze maken kunnen leiden tot uitrekking van het mediale collaterale ligament. Hierdoor ontstaat instabiliteit, die op zijn beurt weer kan leiden tot kraakbeenschade in het laterale elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de n. ulnaris. Dit laatste kan leiden tot paresthesieën en soms zelfs motorische uitval in het verzorginsgebied van deze zenuw. De behandeling is conservatief: de instabiliteitsklachten verdwijnen meestal door training van de secundaire stabilisatoren: de m. pronator teres en de flexoren van de onderarm. Ook kan een brace worden gedragen in combinatie met deze oefeningen.

XI. MTSS: Medial Tibial Stress Syndrome

MTSS is de meest voorkomende oorzaak van door inspanning geïnduceerde pijn in het been. Het wordt ook wel shinsplints genoemd. Het komt met name voor bij sporten waarin gesprongen wordt. Het wordt gekarakteriseerd door een inspanningsgebonden pijn aan de posteromediale zijde van de tibia, meestal van het midden tot het distale einde daarvan. Er is sprake van pijn/discomfort in het been door herhaaldelijk rennen op harde oppervlakken en/of excessief gebruik van de voetflexoren. De beste definitie die ervan bekend is, is de volgende: pijn over de posteromediale grens van de tibia die optreedt tijdens inspanning, met uitsluitsel van pijn met een ischaemische oorzaak ofvan  pijn als het gevolg van een stressfractuur. Bij palpatie is een diffuse pijnlijke zwelling van tenminste 5 cm te voelen. Voordat de diagnose gesteld wordt, moeten een tibiale stressfractuur en een compartimentsyndroom worden uitgesloten.

Etiologie

Er zijn twee theorieën voor het ontstaan van de klachten:

• Het probleem ligt in één of een combinatie van de volgende spieren: de m. soleus, de m. flexor digitorum longus of de m. tibialis posterior. De klachten ontstaan door verhoogde tractie op het periosteum van de vezels van deze spieren.
• De klachten worden veroorzaakt door herhaald bukken of buigen van de tibia. De botinhoud neemt af door MTSS.

Histologie

Er is weinig histologisch bewijs voor periostitis. Patiënten met MTSS hebben soms wel een verdikt periosteum. Vaak worden er echter geen ontstekingscellen gevonden in het periosteum. Ook is er een verhoogde osteoblast activiteit. Het blijkt dat osteocyten worden geactiveerd door mechanotransductie. Deze is sterker wanneer er een botbeschadiging is. Op die manier bevorderen de osteocyten het herstel van het bot, omdat ze vervolgens in apoptose gaan en daarmee de osteoblast formatie bevorderen. Bij patiënten met MTSS wordt lage botdensiteit van het tibia gevonden.

Onderzoek van de patiënt

De symptomen zijn in eerste instantie aanwezig bij het begin van de inspanning en verdwijnen in de loop van de inspanning. Maar later in het ziekteproces blijft de pijn ook aanwezig tijdens inspanning en kan zelfs aan blijven houden na de inspanning. Bij het lichamelijk onderzoek kunnen drie testen worden verricht: diffusie posteromediale pijn bij palpatie, pijn bij ‘hopping’ en pijn bij percussie. Van deze drie bleek de palpatie de meest sensitieve test. Soms kan er ook een milde zwelling bij de tibia worden gevoeld.
 

De differentiaal diagnose (DD) van inspanningsafhankelijke onderbeen pijn is: MTSS,  tibiale stressfractuur, exertioneel compartimentsyndroom en eventueel een beknelling van een arterie of zenuw.

Het onderscheid met compartimentsyndroom kan worden gemaakt op de aard van de pijn. De pijn bij het compartimentsyndroom is vaak krampend of brandend. Ook hebben de patiënten last van een gevoel van beklemming tijdens inspanning. Deze diagnose kan worden bevestigd met behulp van intracompartimentale drukmetingen.

Het onderscheid met een stressfractuur kan ook worden gemaakt op grond van de aard van de pijn. Bij een stressfractuur is de pijn meestal meer focaal, terwijl de pijn bij MTSS meer diffuus aanwezig is. Ook komt nachtelijke pijn en pijn bij percussie vaak niet voor bij MTSS. Radiografische foto’s van een stressfractuur vertonen vaak in de eerste paar weken geen abnormaliteiten, maar later eeltformatie. Botscintigrafie en MRI worden wereldwijd gebruikt om de diagnose te bevestigen.
 

• Radiografie. Dit wordt niet vaak gebruikt. Eeltformatie wordt zelden gezien aan de mediale kant van de tibia (bij een stressfractuur).
• Botscan (botscintigrafie). MTSS is een aandoening waarbij het periosteum geïrriteerd is en waarbij er osteoblasten geactiveerd zijn, dit is te zien op de botscan. Er zijn onderzoekers geweest die de bevindingen bij bot scintigrafie onderverdeelden in vier of vijf graden. Hoewel deze schaal werd opgesteld voor stressfracturen, wordt hij nu met name gebruikt om onderscheid te maken tussen een stressfractuur en MTSS.
• MRI. Op een MRI zijn periosteaal oedeem en beenmergoedeem goed zichtbaar. Bij een stressfractuur wordt meer beenmergoedeem gezien in vergelijking met MTSS. Ook kan er bij een stressfractuur soms een fractuurlijn worden waargenomen. Onderzoekers hebben een strategie bedacht om de MRI te laten voorspellen hoe lang het duurt voordat de patiënt weer kan gaan sporten. Dit is onderverdeeld in graden.
  - Graad I: positieve korte T1 inversie herstel, de patiënt kan na 4 weken weer sporten.
  - Graad II: positieve STIR en positieve T2, de patiënt kan weer na 6 weken sporten.
  In stressfracturen is er een signaal zichtbaar over het gehele beenmerg, terwijl die bij patiënten met MTSS niet het geval is. In MTSS is er een lineair, abnormaal hoog signaal te zien over de posteromediale grens van de tibia en het beenmerg.
• CT-scan. Hierbij zijn osteopenische veranderingen in de tibiale cortex en een aantal resorptieholtes te zien.

Kortom: De diagnose MTSS moet klinisch gemaakt worden. Wanneer de diagnose niet duidelijk is, kan de arts gebruik maken van een botscintigrafie of een MRI, die ongeveer dezelfde sensitiviteit en specificiteit hebben. In vergelijking met deze waarden is de sensitiviteit van de CT-scan lager, maar de specificiteit hoger.

Risicofactoren

Er zijn een aantal risicofactoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van MTSS. Er is echter verschil in bewijs hiervoor. Naar sommige risicofactoren zijn goede en betrouwbare studies gedaan, naar andere minder goede en betrouwbare studies. Op grond van deze studies worden aan de betrouwbare risicofactoren een niveau I betrouwbaarheid gegeven en aan de risicofactoren afkomstig van minder goede studies een niveau II.

Onder niveau I vallen de volgende risicofactoren: overmatige pronatie en het vrouwelijk geslacht. De overmatige pronatie kan worden gemeten aan de hand van de naviculaire drop test en de staande voetshoek.

Onder niveau II vallen de volgende risicofactoren: verhoogde interne en externe heupbeweegbaarheid, een hoger BMI, een eerdere geschiedenis van MTSS, een slankere kuitspier en een minder lange sportsgeschiedenis. Dit laatste houdt in dat mensen die al langer sporten een minder grote kans hebben op MTSS dan mensen die er pas later mee begonnen zijn.

Therapie

In de literatuur worden de volgende therapieën genoemd: training van de kuitspier, het gebruik van anti-pronatie voetzolen, massage, het behouden van aërobische fitheid, elektrotherapie en acupunctuur. Deze behandelingen zijn echter nooit goed onderzocht.

Wanneer de klachten na de conservatieve therapie blijven aanhouden, wordt er soms een operatie verricht. Ook hierover zijn weinig wetenschappelijke gegevens bekend. De patiënt kan vaak 3 maanden na de operatie weer beginnen met sporten. 29-93% komt terug op het pre-operatieve niveau. Deze range is heel breed. Dit komt door de onbetrouwbaarheid van de studies die ernaar zijn gedaan.

Preventie

Er zijn veel verschillende studies verricht naar preventie van MTSS. Bijvoorbeeld het dragen van bepaalde voetzolen, het innemen van extra calcium, het doen van strekoefeningen, een extra trainingsprogramma, etc. Het blijkt echter uit deze studies dat alleen het dragen van voetzolen invloed heeft op de preventie van MTSS: hier is een significant verschil te zien, al is het niet groot. Het dragen van semi-rigide zolen of handgemaakte en op maat gemaakte neopreenzolen blijkt de incidentie van MTSS te verminderen.

Discussie

Recentelijk is bekend geworden dat een overmaat aan bot van de mediale tibia een belangrijke ontdekking is ten aanzien van het onderliggende probleem van MTSS. Er zijn vier belangrijke bevindingen die deze theorie (dat deze overmaat aan bot de pathofysiologische basis vormt voor MTSS) ondersteunen:

1. Op ‘triple-phase’ botscans is de laatste fase abnormaal, wat laat zien dat het bot en het periosteum betrokken zijn bij MTSS.
2. Op een CT-scan met een hoge resolutie is te zien dat de tibiale cortex osteopenisch is, wat zowel gezien kan worden bij patiënten maar ook bij asymptomatische atleten als een teken van botremodellering (herstel).
3. Op MRI-beelden wordt zowel beenmergoedeem als een signaal langs het periosteum gezien.
4. Bij patiënten met MTSS is de mineraaldichtheid van het bot afgenomen in vergelijking met controlegroepen. Wanneer de symptomen verbeteren, keert de botdichtheid ook weer terug naar normale waarden.

Ook wordt er gedacht dat MTSS kan overgaan in een stressfractuur, maar dit moet nog nader onderzocht worden.

Deel 4 – Sportgeneeskunde  

XII. Letsel aan spieren

Ongeveer 30-50% van het totaal aantal sportletsels zijn spier- of peesletsels (ook wel strain genoemd). Spieren die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een spierletsel zijn:

• Bi- en polyarticulaire spieren. Dit zijn spieren die twee of meer gewrichten overspannen. Ze hebben de mogelijkheid de beweging van een gewricht te beperken, wanneer zij het andere gewricht in een bepaalde stand proberen te houden. Er treedt dan een relatieve toename van de lengte op, waardoor de intrinsieke spierspanning hoger wordt. Hierdoor kan overrekking plaatsvinden.
• Spieren die veel fast twitch vezels bevatten. Deze spiervezels hebben een grote contractiekracht. Ze zijn snel vermoeid.
• Spieren die excentrisch werken. Deze spieren controleren vaak de bewegingen. ze hebben een functie als rem voor één andere spiergroep (voor tegengestelde beweging).

Pijn is de belangrijkste klacht bij een spierruptuur. Daarnaast is er soms een hematoom te zien of te voelen. Iedere spierruptuur gaat echter gepaard met een bloeding. De spier wordt hypertoner en soms is er sprake van oedeem. Er zijn verschillende soorten hematomen:

• intramusculair: gelokaliseerd binnen de spierfascie. Geeft vaak zwelling en pijn door verhoogde druk in de spier. Kan leiden tot een compartimentsyndroom. Een groot hematoom kan door littekenvorming het proces van genezing vertragen.
• Intermusculair: uitgebreid doordat het uitvloeit. Meestal niet echt pijnlijk.

 Intramusculaire hematomen kunnen de genezing negatief beïnvloeden door littekenvorming. Daarom dient uitbreiding te worden voorkomen door middel van de ICE-regel.

Er spelen verschillende factoren een rol bij het ontstaan van een ruptuur: eerder doorgemaakte ruptuur, niet voldoende warming-up, uitgebreide littekenvorming in de spier en overbelasting. Vaak ontstaat een spierruptuur tijdens een explosieve actie. Oorzaken van een spierruptuur zijn:

• direct uitwendig. Dit is exogeen. Wordt ook wel compressieruptuur genoemd. Hierbij wordt een gecontraheerde spier bedrukt tussen een uitwendige kracht en het onderliggende bot. Gaat vaak gepaard met een intra- en/of intermusculaire bloeding. Gelokaliseerd op de plek waar het geweld heeft ingewerkt.
• indirect, endogeen. Wordt ook wel distractieruptuur genoemd. Pijnlijke rupturen (acuut en scherp), met meer of minder uitgebreide intra/inter musculaire bloedingen. Wordt veroorzaakt door een overload (overmatige rekking) van de spier, meestal bij excentrische contracties (verlenging). Letsel is gelokaliseerd ter hoogte van de overgang van spier naar pees.

Een spierruptuur kan gedeeltelijk of totaal zijn. Gedeeltelijke rupturen worden onderscheiden in graad 1 (minimaal letsel) en graad 2 (meer dan 5% vezelbeschadiging). Bij een totale ruptuur kan een delle gevoeld worden. Als aanvullend onderzoek kan echografie, CT, MRI of laboratoriumonderzoek worden uitgevoerd.

Skeletspiervezels hebben een relatief groot vermogen tot regeneratie. Meestal zullen na een ruptuur de spiervezels genezen met verkorting en littekenvorming. Littekenweefsel is weinig elastisch en wordt in de loop van de tijd sterker. Na een ruptuur nemen de contraherende eigenschappen van de aangedane spier dus af. Deze nemen echter na een paar dagen al weer toe. Pijnklachten zal de contractiliteit nog wel verminderen. Afhankelijk van de grote van het letsel, duurt het herstel 2 tot 16 weken. Wanneer er echter veel littekenweefsels aanwezig is, zal dit het contractievermogen verminderen. Het vergroot daarnaast de kans op een recidief.

Therapie bestaat uit: immobilisatie, compressie en elevatie (ICE), met daarnaast koelen. Ook kan er medicatie tegen de pijn worden gegeven. Verdere bloeding moet worden voorkomen in de eerste 24-48 uur. Fysiotherapie is belangrijk voor een beter eindresultaat. Actief bewegen binnen de pijngrens wordt aangeraden. Weer beginnen met sporten kan pas als er geen pijn, zwelling en hypertonie meer aanwezig is. Alle testen (rek en weerstand) dienen niet pijnlijk te zijn. De aanliggende gewrichten dienen hun normale functie te kunnen uitvoeren.

XIII. Ruptuur van de achillespees

Vergeleken met vroeger komen rupturen van de achillespees tegenwoordig vaker voor. Een ruptuur ontstaat meestal tussen het 20^ste en 50^ste levensjaar. Het ontstaat het meest bij sporten waarbij snelle bewegingen worden gemaakt op een relatief harde ondergrond. Het treedt vaker op bij mannen.

De plaats van ruptuur is meestal 2-6 centimeter boven de insertie van de achillespees aan de calcaneus. Een ruptuur kan ook voorkomen op de overgang van spier naar pees. Meestal is deze dan gedeeltelijk.

Bij een totale ruptuur is normaal lopen niet mogelijk. De pijn valt echter meestal mee. Tijdens de eerste uren na de ruptuur treedt zwelling en hematoomkleuring op rondom de achillespees. Bij verse rupturen kan een gat in de pees gevoeld worden. De test van Thompson is diagnostisch: knijpen in de aangedane kuit resulteert niet in een plantairflexie. Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig.

Bij een gedeeltelijke ruptuur is lopen op de tenen met enige moeite nog wel mogelijk. Bij deze ruptuur staat op de voorgrond lokale pijn onder de gastrocnemius-spierbuik bij aanspannen van de kuitspieren. De test van Thompson is negatief: er treedt wel plantairflexie op. Eventueel kan aanvullend onderzoek met echografie of MRI overwogen worden.

Vaak wordt het scheuren als een knap gevoeld. De sporter heeft het gevoel dat er tegen zijn hiel wordt aangeschopt. Het treedt peracuut op, zonder aanwezigheid van voorboden. In veel gevallen ontstaat de ruptuur bij de overgang van een excentrische naar concentrische contractie. Er is dan namelijk maximale rekspanning van de spieren in de kuit. Wanneer er een plotselinge richtingsverandering plaatsvindt, wordt de belasting nog groter. De exacte etiologie is echter nog niet bekend. Mogelijkheden zijn:

• Het distale deel van de achillespees is hypovasculair. Microtrauma tijdens het leven veroorzaken chronische degeneratie. Uiteindelijk leidt het tot een ruptuur
• De spieren kunnen krachtig genoeg samentrekken om de pees te laten ruptureren. Dit kan voornamelijk na een periode van verminderde activiteit.

De behandeling van een gedeelte ruptuur is altijd conservatief. Voor een complete ruptuur bestaan de volgende behandelopties: open operatie, percutane operatie en conservatieve behandeling. Bij het laatste wordt gebruik gemaakt van gips of een brace waardoor de geruptureerde peesuiteinden tegen elkaar aan komen te liggen en kunnen genezen.

XIV. Blessures aan de lies

Deze term wordt gebruikt voor aandoeningen van verschillende structuren met als gemeenschappelijk kenmerk pijn in de regio inguinalis. In bepaalde sectoren van de sportwereld wordt de term ook gebruikt voor overbelasting van buikspieren en/of adductoren. Deze spieren hechten aan (of in de omgeving) van het os pubis. Er is sprake van een of meerdere pijnpunten. Liesblessures treden meestal op bij teamsporten zoals voetbal, waarbij veel eenbenige bewegingen worden gemaakt. Oorzaak voor pijn in liesstreek (op basis van beschadiging in de spieren) is wanverhouding tussen de belastbaarheid en belasting van de spieren. Deze wanverhouding geeft aanleiding tot microtraumata. Factoren die van invloed zijn: houdingsafwijkingen, verzwakte aanleg van de spieren, gedrag en dysbalans tussen adductoren en de spieren in de buik. Daarnaast spelen de omstandigheden van het terrein, schoenen en de dosering tussen trainings- en wedstrijdbelasting een rol.

Belangrijk is te vragen naar de duur van de klachten, de aard, lokalisatie en mate van functiebeperkingen. Vraag naar chronische microtraumata en lokale zwelling. Vraag naar provocerende momenten.

Bij het lichamelijk onderzoek dient men vooral te letten op houdingsafwijkingen, ontwikkeling van de spieren en de aanwezigheid van een eventuele lokale zwelling en hematoom. Daarnaast is er vaak lokale drukpijn bij de aangetaste structuren. Aanvullend onderzoek bestaat uit röntgenonderzoek, MRI, echografie, herniografie en technetiumscanning. De differentiële diagnose is uitgebreid.

Bij chronische microtraumata is de behandeling primair conservatief: correctie van provocerende factoren en verminderen belasting. Bij langer bestaande klachten wordt fysiotherapie aanbevolen. De nadruk ligt op het herstel van een goede balans tussen de verschillende spiergroepen, verminderen van tonus, en verbeteren van de spierlengte. Wanneer de conservatieve behandeling faalt, bestaat er soms een indicatie tot operatie. Een indicatie bestaat meestal pas na 6 tot 12 maanden bestaande klachten, welke zich ook in het dagelijks leven voordoen.

Voor het herstel zijn geen duidelijke indicaties. Gedacht moet worden een herstelperiode van enkele weken tot maanden.

XV. Het patellofemoraal pijnsyndroom

Wordt gekenmerkt door pijn in het voorste kniecompartiment, zonder dat het patellofemorale gewrichtskraakbeen duidelijk is aangedaan. Voornamelijk bij vrouwen tussen de 15 en 30 jaar komt patellofemorale pijn vaak voor. Soms komen de klachten aan beide knieën voor.

De patella kan worden gezien als een beschermende en geleidende structuur bij flexie en extensie van de knie. De krachten van de verschillende contraherende quadricepsspieren komen in de patella bijeen. Daarna worden de krachten via het ligamentum patellae op de tibia overgebracht. Hierbij is sprake van enige hefboomwerking.

Klachten zijn vaak diffuse pijn rond en/of achter de knieschijf. De pijn bevindt zich vaak meer mediaal dan lateraal. Tijdens of na inspanning neemt de pijn toe. Ook bij lang zitten met gebogen knieën treedt pijn op (theaterknie). Perioden van veel klachten worden afgewisseld met perioden van minder klachten. Vaak klagen patiënten over het gevoel door de knie te zakken. Soms treden er ook crepitaties en pseudo blokkeringen op. Zwelling is zeldzaam.

Bij het ontstaan spelen hoge compressiedruk in het gewricht en/of tractie aan de omringende structuren een rol. Functionele instabiliteit van de patella staat centraal. De beweging van de patella door de intercondylaire groeve tijdens beweging van de knie is gestoord.

Er zijn veel factoren die een rol spelen. Belangrijk hierbij zijn statiekafwijkingen. Ook onvoldoende bekkenstabiliteit en kracht van spieren speelt een rol. Externe factoren zijn overbelasting, onjuiste belasting en schoenen.

Conservatieve therapie en uitleg voor de patiënt staan op de voorgrond als het gaat om therapie. In het merendeel van de gevallen is dit effectief. Behandeling en training dienen erop gericht te zijn de belastbaarheid te doen toenemen, totdat uiteindelijk volledig herstel wordt bereikt. Rust houden leidt juist tot verminderde belastbaarheid. Oefentherapie wordt vooral gericht op de romp en benen. Door het belastingsprogramma, waarin veel herhalingen voorkomen, zal het kraakbeen zich geleidelijk aanpassen. Er zijn ook braces beschikbaar. Deze kunnen de stabiliteit van de patella ondersteunen. Goede begeleiding is essentieel, ondermeer om de kans op recidieven te verlagen. Daarom vindt de behandeling in fases plaats.

Operatieve therapie wordt slechts toegepast bij patiënten met ernstige klachten, wanneer ondanks conservatieve therapie de situatie niet verbeterd.

XVI. Onderbeen: overbelastingsletsels

Blessures aan het onderbeen komen vooral bij loopsporten veel voor. De volgende aandoeningen aan de voorzijde van het onderbeen kunnen worden onderscheiden:

• Shin splints (mediaal tibiaal stress syndroom): betreft een ontstekingsreactie (periostitis) van de m. tibialis posterior of het mediale deel van de m. soleus ter hoogte van hun aanhechting aan de tibia. Het moet gezien worden als een syndroom wat bestaat uit verschillende symptomen. Deze kunnen tussen personen verschillen. Het klinisch beeld lijkt op dat van een tendinopathie. De patiënt heeft pijn na inspanning aan de mediale zijde van het distale scheenbeen. Tijdens het lichamelijk onderzoek zijn er drukpijnlijke zwelligen te vinden.  Soms is er bij röntgenonderzoek kalkafzetting te zien. Anatomische en biochemische factoren kunnen de oorzaak zijn. Platvoeten, holvoeten en beenlengteverschil vormen predisponerende factoren. Voor de therapie is het belangrijk standsafwijkingen te corrigeren. IJsmassage wordt gebruikt voor pijnbestrijding. Rekoefeningen van de diepe kuitspieren worden aanbevolen. Relatieve rust is geïndiceerd.
• Stressfactuur (vermoeidsheidsfractuur). Kan zowel in de tibia als fibula optreden.  Meestal het gevolg van veelvuldige en langdurige  lokale overbelasting. Pijnklachten zijn lokaal, constant zeurend en toenemend indien de belasting gehandhaafd blijft. Er zijn geen stoornissen aan de functies van de spieren. Er is een zwelling en zeer lokale drukpijnlijkheid aanwezig. De fractuurlijn is dun: pas na enkele weken toont een röntgenfoto het defect. Rust is de belangrijkste behandeling, waarbij soms krukken gebruikt worden. De rustperiode wordt verlengd indien er na zes weken nog pijnklachten bestaan.
• Compartimentsyndroom (logessyndroom): een spierloge wordt omgeven door  door bot en stug bindweefsel. Bij het compartimentensyndroom is de weefseldruk in een spierloge verhoogd, waaardoor de circulatie en weefselfunctie verstoord wordt. In het onderbeen komt dit vaak voor in het voorste compartiment. Het syndroom kan acuut of chronisch (toename van spiermassa door training) zijn. Acuut: hevige aanhoudende pijn tijdens of binnen 12 uur na inspanning. De pijn wordt niet verlicht door rust. Chronisch: bij een zekere belasting treedt pijn op. Deze is drukkend, stekend of krampend. Bij rust nemen de klachten af.
  Afhankelijk van de ernst van de aandoening kunnen stoornissen in gevoel en motoriek (laat) optreden vanwege de zenuw die ook door het compartiment loopt. Door middel van een provocatie test (de spieren hun beweging herhaaldelijk laten uitvoeren) kan het compartimentensyndroom worden aangetoond. Bij verdenking op een compartimentsyndroom kan drukmeting in rust en tijdens inspanning worden verricht. Operatief ingrijpen bestaat uit het klieven van de fascie. Dit moet bij een acuut compartimentsyndroom altijd gebeuren.
• M. tibialis anteriorsyndroom: deze spier loopt over de laterale zijde van de tibia naar de mediale middenvoet, het zorgt voor dorsaalflexie en suppinatie van de voet. De spier kan ook afzonderlijk zijn aangedaan ten gevolge van overbelasting, dit komt vaak voor bij heuvellopen of druk van buitenaf. Er is sprake van passieve rekkingspijn bij plantairflexie en weerstandpijn bij dorsale flexie. Crepitaties zijn vaak te voelen. Ter plekke is de pees drukpijnlijk. Bij de behandeling staat correctie van oorzaken op de voorgrond. Aanpassen van schoeisel.

In de dagelijkse praktijk blijkt het niet altijd gemakkelijk om onderscheid te maken tussen de hierboven genoemde aandoeningen.

Bij de preventie spelen training, materiaal en persoonsgebonden factoren, zoals loopstijl en voeding, een rol.

XVII. Achillespeestendinopathieen

Verschillende achillespeesaandoeningen lopen nogal eens door elkaar heen. De achillespees is essentieel voor een normale looppas, wandelgang en plantairflexie. Het is belangrijk bij springen en sprinten. Klachten zijn vaak chronisch.

Bij een tendinose (degeneratieproces) van de achillespees is er sprake van oedeem in  de pees zelf. Ook is de golvende richting van de collageenvezels verstoort. Aanwezig littekenweefsel vermindert de trekkracht van de pees. Ontstekingscellen ontbreken, maar een deel van de pees wordt ingenomen door vetcellen en kalkneerslagen. Ook treedt er (neo)vascularisatie op. Vaak heeft deze aandoening een chronisch karakter.

Wanneer een patiënt pijn bij de achillespees heeft, geldt de volgende differentiaal diagnose:

• Tendinose
• Partiële ruptuur
• Peritendinitis
  Een peritendinitis is een ontsteking van het paratenon (bindweefsel rond de pees) met oedeemvorming. Dit kan zowel acuut als chronisch zijn.
• Bursitis
  Een bursitis is een ontsteking van de bursa, met oedeem en verdikking. Het gaat hierbij om de bursa die bij de achillespees is gelegen (bursa calcaneus).

Bij langer bestaande klachten zullen peritendinitis en tendinose vaak samen aanwezig zijn: mengvormen. Bij een bursitis is er ook sprake van een ontstekingsreactie met oedeem en verdikking van de bursa. Een bursitis is geen aandoening van de achillespees zelf, maar van een in de buurt gelegen structuur.

De klachten van achillespeesblessures kunnen in verschillende stadia worden ingedeeld:

• Stadium 1: stijf, pijn en lokale vermoeidheid na belasting. Na enige uren rust verdwijnen de klachten vanzelf
• Stadium 2: startpijn. Na afloop is de pijnlijke stijfheid langer aanwezig. Er is ook ochtendstijfheid.
• Stadium 3: pijn tijdens en na belasting. Ook pijn ’s nachts, welke na langdurige rust verdwijnt.
• Stadium 4: net als bij stadium 3, maar ook met beperking van de prestatie
• Stadium 5: continue pijn. Deze verdwijnt niet na langdurige rust.

Achillespeesblessures hebben een multifactoriele oorzaak: herhaalde microtraumata bij overbelasting of door acute overbelasting. Tendinose is een zelfstandig degeneratief proces, wat op verschillende plaatsen kan voorkomen. De symptomen worden door (over)belasting uitgelokt. Factoren hierbij zijn:

• Intern: leeftijd (toename doorbloeding en flexibiliteit en afname stijfheid), geslacht (vaker bij mannen), gewicht, algemene gezondheid, standsafwijkingen, enkelstabiliteit, disbalans van de kuitspieren en een beperkte gewrichtsmobiliteit.
• Extern: trainingsfouten (onvoldoende fysiologisch herstel tussen twee trainingen en slechte warming-up), ondergrond (hard) en schoenen.

Collageenweefsel van pezen kan zich aanpassen aan verschillende belastingen. Eigenschappen van de pees worden beïnvloed door de mate van belasting. De pees heeft een laag metabolisme, om belastingen te kunnen verdragen en/of lange tijd zonder weefselbeschadiging te kunnen blijven tijdens spanning. Verandert het weefsel echter wel, dan is het herstel/genezingsproces langzaam door het lage metabolisme. Inactiviteit leidt tot atrofie van de achillespees.

Diagnostiek

• Peritendinitis: diffuse of lokale verdikking van het subcutane weefsel. Drukgevoeligheid op 2-6 centimeter boven de insertie op de calcaneus, oedeem rond de pees en voelbare crepitaties van het paratenon. Vaak is passieve dorsale flexie wat beperkt. Onderscheid met tendinose kan moeilijk zijn. Deze kunnen ook samen voorkomen. Onderscheid kan gemaakt worden met behulp van een painful-arc: bij een peritendinitis blijft het gebied van pijn en zwelling gefixeerd.
• Tendinose: drukpijnlijkheid over de pees, zwelling en eventueel roodheid. Diffuse verdikking over de pees, welke minder uitgesproken is als bij peritendinitis. Maximaal aanspannen van de pees tegen weerstand is pijnlijk.
• Bursitis: pijnlijke zwelling en vaak hyperemie van de huid.

Aanvullend onderzoek kan door middel van röntgen (dikte van de pees en een ruptuur kunnen herkend worden), echografie (kan een ruptuur in beeld brengen), MRI (verschil tussen degeneratie en ontsteking) en CT.

Bij pijnklachten ter hoogte van de achillespees moet men in de differentiële diagnose een groot aantal mogelijkheden in het achterhoofd houden: systemische ziekten, posttraumatisch, bovenste en/of onderste spronggewricht, calcaneus en spier-/pees-/zenuwaandoeningen.

Achillespeesblessures zijn een gevolg van structurele en/of dynamische stoornissen. De conservatieve behandeling moet hierop gericht zijn. Ook worden de pijn, zwelling en functiebeperking bestreden. Dempen van de ontstekingsreactie bij peritendinitis kan door middel van NSAIDs (vooral in de acute fase, wanneer de doorbloeding is toegenomen), fysiotherapie, gedoseerde rust en cryotherapie. Verder is verbetering van de biomechanische parameters, zoals schoenen, en correctie van trainingsfouten van belang. Rekoefeningen (excentrische krachtoefeningen) moeten worden verricht: training van de pees zal indirect plaatsvinden door training van de spieren (m. soleus en m. gastrocnemius). Bij uitzondering wordt voor een operatie gekozen.

Hervatting van de oorspronkelijke sportvorm is pas mogelijk wanneer de patiënt geen pijn, functionele beperkingen en ochtendstijfheid meer heeft. Hij moet voldoende kuitspierkracht en conditie hebben herwonnen. De basis van preventie wordt gevormd door een goede warming-up. Een goede trainingsopbouw is van noodzaak. Zachte ondergrond, demping, goede schoenen en inlegzolen kunnen eveneens van belang zijn.

Deel 5 – Spierziekten

XVIII. Ziekten van de spier

Als de spier primair is aangedaan spreken we van een spierziekte (myopathie). Vaak is er sprake van een progressieve spierzwakte. We kunnen spierziekten in verschillende groepen verdelen:

• Spierdystrofieën
• Congenitale myopathieën
• Aandoeningen die met myopthie gepaard gaan
• Inflammatoire myopathieën
• Spieraandoeningen bij systemische of algemene ziekten.

Spierdystofieën worden gekenmerkt door progressieve spierzwakte en beperkingen in het dagelijks functioneren. Histologische kan worden vastgesteld dat spierweefsel wordt vervangen door bindweefsel en vet. Spierdystrofieën kunnen in hun verloop en aangetaste spieren erg van elkaar verschillen omdat ze berusten op verschillende genafwijkingen. Er is geen echte behandeling, dus de therapie berust vooral op symptoombestrijding (voorkomen van contracturen en verbeteren van ADL). De spierdystrofieën kenmerken zich door bepaalde symptomen en lokalisaties:

• De ziekte van Duchenne is de meest voorkomende en ernstige vorm en wordt X-Recessief overgedragen. Het gaat om een mutatie in het gen voor dystrofine, dat belangrijk is voor het eiwitcomplex in de spiercelwand. De ziekte komt dus vooral voor bij jongens. De ziekte kan echter ook ontstaan na een spontane mutatie. Kenmerkend is de toenemende spierzwakte van ledenmaten. Deze breidt zich uit naar de schouders en bovenarmen en later ook naar de spieren van nek en diafragma. Uiteindelijk zijn alle skeletspieren verzwakt. Een van de eerste symptomen is vaak een vertraagde motorische ontwikkeling. Andere kenmerken zijn een abnormale gang, moeilijk traplopen, hardlopen, hinken en steppen. De kinderen vallen veel, hebben een verdiepte lordose, lopen moeilijk trap en kunnen niet goed opstaan. De patiënt belandt op al jonge leeftijd (5-13) in een rolstoel, waardoor een scoliose kan ontstaan. Omdat naast de skeletspiercellen, ook de hartspiercellen en ademhalingsspieren aangedaan zijn overlijdt de patiënt jong (20-30). Duchenne is voornamelijk gelokaliseerd in bekkengordel en bovenbenen.
• De ziekte van Becker lijkt op Duchenne, maar is goedaardiger. Het kenmerkt zich ook door spierzwakte en atrofie. Ook hierbij is er verminderd dystrofine aanwezig door een mutatie. De ziekte komt pas tot uiting in de tienerjaren.
• Limb-girdlespierdystrofie wordt autosomaal recessief of dominant overgedragen. Het gaat om een mutatie in een betrokken eiwit van het distrofineglycoproteïne complex. Hierdoor lijkt deze aandoening sterkt op de ziekte van Duchenne en Becker.
• Fascioscapulohumerale dystrofie komt bij mannen en vrouwen voor. Een groot deel van de patiënten heeft geen klachten. De spierzwakte begint bij de spieren in het gelaat. Vervolgens atrofiëren de spieren in de schoudergordel en bovenarmen. De spierzwakte is vaak asymmetrisch. Kenmerkende symptomen zijn de vleugelstand van de schouderbladen. De ziekte komt tot uiting in voor het vijfde levensjaar. De spierzwakte is langzaam progressief. Het verloop wisselt tussen individuen. Behandeling is symptomatisch.
• Congenitale myopathie en congenitale spierdystrofie komt vlak na de geboorte tot uiting door hypotonie en spierzwakte. Deze aandoening is echter zeldzaam. Vaak berusten zijn op morfologische afwijkingen in het spierweefsel. De spieren lijken onderontwikkeld (hypotrofisch) en zijn erg zwak. De motorische ontwikkeling van het kind verloopt langzaam. Het verloop van de ziekte kan niet/nauwelijks progressief verlopen, of juist wel progressief.
• Myotone dystrofie: autosomaal overerfbare aandoening. Naast spierdystrofie zijn ook veel andere organen aangetast. Er is ook sprake van mentale retardie, cataract, testiatrofie en geleidingstoornissen in het hart. Er bestaan meerdere type, die verschillen ernst en in de leeftijd waarop zij tot uiting komen. Het gen dat wordt overgedragen wordt per generatie instabieler, waardoor de ziekte steeds ernstiger wordt (anticipatie).

Deel 6

XIX Spieren Inleiding

Door zich te verkorten, kunnen spieren bewegingen uitvoeren. We onderscheiden verschillende spiertype:

• Willekeurige / skeletspieren (dwarsgestreept): die men willekeurig kan aanspannen en ontspannen.
• Onwillekeurige / autonome spieren (glad spierweefsel): die men niet bewust kan aanspannen en ontspannen. De hartspier is als uitzondering wel dwarsgestreept, autonoom spierweefsel.

Skeletspieren bestaan uit een buik van spierweefsel en peesweefsel. Deze structuren bevatten bloedvaten en zenuwen. De spierbuik is opgebouwd uit spierbundels, die weer bestaat uit spiervezels (langgerekte, meerkerige cellen). De spiervezel bevat contractiele myofibrillen (actine en myosine) en sarcoplasma. Actine en myosine kunnen over elkaar heen schuiven, waardoor de spier kan contraheren. Een segment van naast elkaar gerangschikte myosine en actine wordt een sacromeer genoemd.

Om de spierbuik ligt een buitenste bindweefsellaag, het epimysium. Daarboven ligt de spierfascie. De spierbundels worden omgeven door perimysium en de spiervezels door endomysium. De pees wordt omgeven door peritendineum. Peesbunels worden omgeven door peritenon en peesvezels door endotenon. Bij de overgang van spiervezels naar peesvezels is een sarcolemma aanwezig. De spiervezel heeft vingervormige uitstulpingen die in verbinding staan met de collageenvezels van de pees. Het collageen en dus de peesvezels, bevinden zich buiten de peescel. De spierpeesovergang is een relatief zwakke plek van de spier.

Bij spiercontractie schuiven myosine en actine over elkaar, hiervoor is energie uit ATP nodig. ATP wordt hierbij omgezet in ADP. Energieleverende processen zorgen ervoor dat er voldoende ATP wordt aangevoerd. Tijdens inspanning wordt achtereenvolgens energie gehaald uit:

1. Creatine fosfaat (kan ADP omzetten in ATP)
2. Anaerobe verbranding van glucose (er ontstaat melkzuur)
3. Aerobe verbranding van glucose

De eerste tien seconden kan de spier het meeste kracht leveren.

Er zijn verschillende type spiervezels:

• Trage, rode (goed doorbloede) vezels = slow twitch vezels type I
  worden vooral ingezet bij inspanningen van langere duur. Na prikkeling duurt het 100 msec voordat de spiervezel volledig is gecontraheerd. De vezels hebben een groot uithoudingsvermogen.
•  Snelle/explosieve witte (slecht doorbloede) vezels = fast twitch type IIb
  na prikkeling is de spiervezel binnen 50 msec volledig gecontraheerd. Worden gebruikt bij kortdurende krachtinspanningen.
• Matig snelle rode (goed doorbloede) vezel = Fast twicht type IIa
  matige uithoudingsvermogen. Eigenschappen liggen tussen type IIb en I in

Na de leeftijd van 50 jaar worden de spiervezels geleidelijk afgebroken. Deze atrofie wordt veroorzaakt door spontane denervatie, waardoor steeds meer motorunits uitvallen. Hierdoor gaan ook de spiervezels verloren. De mate van denervatie is afhankelijk van de activiteit niveau van de persoon.

Een spierruptuur wordt veroorzaakt door overschrijding van de maximale belastbaarheid van de spier. Dit komt vooral voor bij extreme excentrische contractie en het letsel bevindt zich meestal op de spierpeesovergang. Door de ruptuur wordt spierweefsel, maar ook bloedvaten, bindweefsel en zenuwuiteinden beschadigd.

Parese van de spier wordt veroorzaakt door een defect van de innerverende zenuw. Bij partiële parese valt maar een deel van de motorunits uit, waardoor de spier zwakker wordt.

Wanneer de circulatie van de spier gestoord is, ontstaat een zuurstoftekort. Hierdoor ontstaat pijn en onvermogen van langdurige activiteit. Vaak zijn er alleen symptomen tijdens inspanning (bij afsluiting arterie) of tijdens rust (afsluiting venen). Bij het compartimenten syndroom is de druk in de spier zo hoog, dat musculaire arteriën worden samengedrukt.

Gewenste inflammatie ontstaat na weefselletsel, dit is onderdeel van het genezingsproces. Ongewenste inflammatie kan optreden door een auto immuunstoornis.

Uitwerkingen colleges en werkgroepen

Hoorcollege 1 – Het steun en bewegingsstelsel

Anatomie van het bewegingsstelsel

Embryologie

De extremiteiten worden gevormd uit het laterale plaat mesoderm en de somieten. Hieruit ontwikkelen zich vanaf dag 24 extremiteitsknoppen die lateraal uitgroeien tot de extremiteiten. De armen zullen geïnnerveerd worden door de ruggenmergsegmenten C5-C8, de benen door L3-L5.

Bij de laterale uitgroei van de extremiteitsknoppen zijn enkele genen van belang. Het Sonic Hedge Hog (Shh)-gen komt tot expressie in de ZPA (zone van polariserende activiteit) en bepaald wat craniaal en caudaal is, ofwel waar de pink en waar de duim komt. In de AER (apicale ectodermale richel) worden fibroblastische groeifactoren uitgescheiden, die zorgen dat de extremiteit naar lateraal groeit.

Het menselijke lichaam heeft een segmentale opbouw. Bij de ontwikkeling van de extremiteiten speelt de segmentale opbouw een belangrijke rol. C7 groeit uit op dag 24 naar lateraal. C6 wordt meegetrokken (duimkant), net als C8 (pinkkant). Later volgen ook C5 en Th1. Uiteindelijk groeit C7 het verst weg van het lichaam. Dit zal dus de middelvinger gaan vormen. In de anatomische houding ligt de duim hoger dan de pink. De duim en de wijsvinger worden dus gevormd uit C6. De pink en de ringvinger uit C8.

Vervolgens ontstaat er in de extremiteitsknoppen een centrale as gevormd door het laterale plaat mesoderm. Hier vindt de ontwikkeling plaats van botten, gewrichten, ligamenten en bloedvaten.

A

Figuur 1 - Rood = dermatoom, oranje boven = dorsale spiermasse, oranje onder = ventrale spiermassa

an de ventrale en dorsale zijde van de centrale as zullen vervolgens spier- en dermatoommesoderm de extremiteitsknoppen binnen groeien en een ventrale en dorsale spiermassa vormen. Beide spiermassa’s worden apart geïnnerveerd. De dorsale spiermassa wordt geïnnerveerd door zenuwen uit de dorsale divisie van de ventrale hoorn (motorneuronen) van het ruggenmerg. De ventrale spiermassa wordt geïnnerveerd door de ventrale divisie in de ventrale hoorn van het ruggenmerg. Hetzelfde onderscheid wordt gemaakt in de innervatie van de dermatomen. Ook de functie van beide spiermassa’s is verschillend. Uit de dorsale spiermassa ontstaan de spieren die samen zorgen voor extensie, abductie, supinatie en retroflexie. Uit de ventrale spiermassa ontstaan de spieren die samen zorgen voor de flexie, adductie, pronatie en anteflexie.

Nu zijn de extremiteiten gevormd, maar staan ze nog niet in de goede houding. Hiertoe treedt een rotatie op. De benen roteren naar mediaal, zodat de ventrale spiermassa dorsaal komt te liggen. De armen roteren vanuit de elleboog naar lateraal, zodat de ventrale spiermassa ventraal komt te liggen. Hierdoor liggen de dermatomen uiteindelijk gespiraliseerd over de extremiteiten.

Algemene opbouw

A

Figuur 2 - Dermatomen

an de buitenkant van de extremiteit ligt de huid. Daaronder ligt de oppervlakkige fascie (het onderhuids vetweefsel, subcutis) met daarin huidzenuwen en huidvenen. Hieronder ligt een diepe fascie, die de verschillende spiercompartimenten omgeeft, vastzittend aan intermusculaire septae. Dit zijn ook bindweefselvliezen die de verbinding verzorgen van het pijpbeen met de fascie. Daarbinnen liggen de spieren in spiercompartimenten.

Figuur 2 - Algemene opbouw van een extremiteit

Opbouw

Een spier is opgebouwd uit een spierbuik (contractiel gedeelte) en een pees (deze bevestigt spier vaak aan een botstuk, maar contraheert niet). Als pees vlak uitloopt noemen we dat een aponeurose, ofwel peesplaat.

Elke spiervezel wordt omgeven door een laagje endomysium. Een groepje spiervezels, spierbundel, wordt omgeven door perimysium. Alle spierbundels samen wordt omgeven door het epimysium. Deze bindweefsellaagjes lopen uiteindelijk over in de pees.

Als een pees over een hard oppervlak beweegt, zoals bot, kan er gemakkelijk schade aan de pees ontstaan. Om slijtage te voorkomen wordt een pees omvat door een peesschede, ookwel bursae synovialis. Een peesschede bestaat uit twee vliezen, met daartussen een synovia, wat vocht produceert om zo een glijvak de creeëren. Een peesschede wordt soms gedeeld door meerdere spieren en bevat dan meerdere aftakkingen. Een ontsteking van een peesschede wordt een bursitis genoemd. Deze kan zich in de peesschede uitbreiden.

Een spier kan contraheren en kan kracht leveren. Er zijn drie verschillende soorten spiertypen:

1. Parallelvezelig: de vezels in deze spier lopen in de lengterichting parallel aan elkaar. Hierdoor is de doorsnede beperkt. Een spier die op deze manier opgebouwd is, kan over grote lengte verkorten, maar heeft niet veel kracht. Dit noem je een lengtespier.

2. Pennaat: deze spier is opgebouwd uit spiervezels die allemaal schuin aanhechten op de peesplaat. Hierdoor is deze spier in staat veel kracht te leveren.

3. Waaiervormig: deze spier is opgebouwd uit spiervezels, die allemaal verschillende richtingen op staan. Hierdoor kan de spier in veel verschillende richtingen werken en dus bij veel bewegingen betrokken zijn.

De werking van een spier kan beperkt worden door actieve en passieve insufficiëntie. Actieve insufficiëntie houdt in dat het gewricht waarover de spier loopt nog wel verder kan buigen, maar dat de spier niet verder kan contraheren omdat deze reeds maximaal gecontraheerd is. Een voorbeeld hiervan is de beweging van je knie naar je bil. Je kan wel verder als je het been helpt maar hij kan zelf niet op eigen kracht verder omhoog. Passieve insufficiëntie treedt op wanneer het gewricht waarover de spier loopt nog wel verder kan buigen, maar de spier niet verder uit kan rekken omdat deze reeds maximaal is uitgerekt.

Een spier wordt aangestuurd door meerdere zenuwen. Eén bepaalde zenuw stuurt een bepaald groepje spiervezels aan. Dit geheel van zenuw plus bijbehorende vezels wordt een motorunit genoemd. Als een spier kleine motorunits bevat (dus weinig vezels per zenuw), zal deze spier in staat zijn om subtiele bewegingen te maken. Dit wordt ook wel een stuurspier genoemd. Als een spier grote motorunits bevat, zal er door activatie van de zenuw een snelle contractie tot stand komen. Dit is het geval bij krachtspieren.

Spieren kunnen contraheren en uitgerekt worden. Als ze actief zijn, zijn er 3 verschillende mogelijkheden voor beweging:

4. Isometrisch: terwijl de spier contraheert is er geen sprake van verkorting of verlenging van de spier of beweging in het gewricht.

5. Concentrisch: als de spier contraheert verkort deze.

6. Excentrisch: de spier contraheert, maar verlengt ondertussen.

Een spier heeft een functie op een gewricht als het dat gewricht passeert. De functie die het heeft is afhankelijk van de manier waarop hij het gewricht passeert. Veel spieren zijn bi-articulair.
Er zijn verschillende bewegingsrichtingen mogelijk:
Abductie: van de centrale as af bewegen.
Adductie: naar de centrale as toe bewegen.
Flexie: buigen.
Extensie: strekken.
Anteflexie (heup- en schoudergewricht): naar voren bewegen.
Retroflexie (heup- en schoudergewricht): naar achter bewegen.

Exorotatie: naar buiten draaien.

Endorotatie: naar binnen draaien.

Supinatie: handpalm naar boven.

Pronatie: handpalm naar onder.

Effectiviteit van een spier

De effectiviteit kan bepaald worden aan de hand van het moment van de spier. Hoe groter het moment, hoe groter de effectiviteit. Het moment is te bereken aan de hand van de volgende formule: Moment = kracht * arm (F * d)

Ook kan het moment bepaald worden aan de hand van de werklijn. De werklijn geeft aan in welke richting de spier werkt. De werklijn kan je herleiden in een component loodrecht op het gewricht en een component in de rustlijn van het gewricht. Ligt de spier in de rustlijn van het gewricht dan zorgt deze voor stabiliteit. Maakt de spier een hoek met de rustlijn van het gewricht dan ontstaat er beweging. Hoe groter het moment (de hoek), hoe groter de effectiviteit.

De stand van het gewricht heeft invloed op de beweging en dus op de effectiviteit. De effectiviteit is dus soms afhankelijk van de stand van het gewricht.

Hoorcollege 2 – Spier- en Peesletsels

Sport is een samenwerking van verschillende spierkoppels die in serie goed met elkaar moeten communiceren om een beweging tot stand te brengen (bewegingsketen). Hierdoor krijg je een groter effect, waardoor de verdeling van krachten gunstiger is. Er moet een optimale mobiliteit en stabiliteit zijn. Er is eigenlijk sprake van een kettingreactie waarin verschillende schakels een rol spelen.

Door chronische overbelasting kan een blessure ontstaan. Dit brengt een disbalans tussen de spierkoppels tot stand.

Spieren hebben een aantal functies:

7. Motor: kracht ontwikkelen.

8. Vering: schok dempen.

9. Rem: remmen van het houdings- en bewegingsapparaat.

Wanneer er een klein scheurtje in de spier ontstaat, voelt dit als een steek in de gebruikte spier. Dit heet zweepslag (coupe de fouet).

Bij een spierblessure is een anamnese heel belangrijk om in te kunnen schatten of het gaat om een gewrichtsletsel, of een spier- of peesprobleem. Vaak wordt het probleem onderschat.

Spier- of peesblessure

25% van alle sportblessures zijn spier- of peesblessures. Er is vaak sprake van een spierverrekking of spierruptuur. Je ziet het meer bij mannen dan bij vrouwen. De recidiefkans is bij dit soort blessures ongeveer 10-30%. Dit komt omdat bij herstel van een spierblessure geen spiercellen, maar collageen wordt aangemaakt. Dit maakt de spier stijver en dus beter vatbaar voor een blessure. Therapie bestaat uit goed laten genezen en revalidatie om de kans op een herhaling te voorkomen.

Spierblessuren komen op sommige plekken vaker voor dan op andere plekken:

10. Triceps surae (de driekoppige kuitspier), met name de mediale kop van de m. gastrocnemius (tennis leg).

11. Quadriceps (vierkoppige dijbeenspier), met name de m. rectus femoris.

12. Hamstrings, met name de m. biceps femoris.

De herstelduur van een dergelijke blessure varieert enorm, van 2 weken tot 6 maanden.

Spierruptuur

De oorzaak van een spierruptuur is vaak een minor strain (overrekking).

Verhoogd risico op een dergelijke blessure in:

13. Bi-articulaire spieren

14. Spieren die sterk excentrisch belast worden.

15. Spieren die veel ‘fast twitch’ vezels bevatten.

16. Snelle, explosieve sporten.

Er zijn twee typen spierrupturen:

17. De contusion-injury = compressie-ruptuur (‘knietje’). Dit komt door inwerkend geweld van buitenaf (exogeen). Dat zie je dus vooral bij team- en contactsporten.

18. De distention-injury = distractie-ruptuur. Deze ruptuur ontstaat zonder geweld van buitenaf (endogeen). Het komt vaak voor bij explosieve sporten als racket- en balsporten.

Er zijn meerdere factoren die bijdragen aan het ontstaan van een spierblessure:

19. Onvoldoende warming-up.

20. Eerdere ruptuur (littekenvorming).

21. Overbelaste spieren, overtraining.

22. Beperkte gewrichtsfunctie (bv. het enkelgewricht), kan doorwerken op de spieren (bv. de kuit).

23. Verminderde weerstand (bijvoorbeeld door een virusinfectie).

Klachten/symptomen

24. Lokale, acute, heftige pijn (knapje gehoord/gevoeld).

25. Soms lokale delle (kuiltje). Dit is een soort inkeping omdat de spier niet meer op de juiste plek zit. Het is daarom van belang dat bij het lichamelijk onderzoek altijd links en rechts met elkaar wordt vergeleken.

26. Hematoom of zwelling (intra- en intermusculair). Hematoom komt altijd voor bij een spierscheur. Je ziet dit niet altijd, omdat een spier veel bloed kan opnemen. Een spier heeft namelijk een sponsachtige werking. Alleen als het onder de huid kruipt, kan je een blauwe verkleuring onder de huid zien (eccymose). Dit is dan pas na 24 uur te zien.

27. Hypertone en verdikte spieren. Als reactie op de bloeding gaan spieren een verhoogde tonus geven waardoor ze dus dikker worden

28. Beperkte bewegingsuitslag (beperkte range of motion).

29. Spierverkorting (Als gevolg van hypertonie).

30. Aanspannen en rekken pijnlijk. Spiertesten door middel van rekken, aanspannen en geven van weerstand zijn pijnlijk.

Spierschade kan in verschillende gradaties voorkomen. Het minst erg is spierpijn. Daarna komt spierverrekking (strain). Het ernstigste is een spierscheur (ruptuur). Spierpijn zou je fysiologisch kunnen noemen, dit gaat vanzelf weer weg. Strain en ruptuur zijn niet fysiologisch, daar blijft de patiënt last van houden. De meeste spierblessures zijn vaak van geringe aard (minder dan 5% van de spier is erbij betrokken). Dit wordt ook wel een graad 1 laesie genoemd. Wanneer de laesie meer dan 5% van de spier bevat, wordt het een graad 2 laesie genoemd. Is de spier totaal gescheurd, dan is er sprake van een graad 3 laesie. De laesie komt het meeste voor op de spier-peesovergang.

Een blessure is eventueel aan te tonen met aanvullend onderzoek:

• Echocardiografie.

• MRI.

Complicaties die kunnen optreden bij een spierblessure zijn:

• De vorming van littekenweefsel en daarmee een verhoogde recidiefkans.

• Diepe veneuze trombose (door zwelling).

• Compartimentensyndroom. Door een sterke fascie is er geen ruimte voor zwelling en dus om naar buiten te treden. Er treedt dan een hoge druk op in het compartiment waardoor bloedvaten of capillairen afgesloten kunnen worden.

• Myositis ossificans (verkalkt bloed in de spier).

• Seroom. Een bloedgezwel lost niet goed op. Dit kan leiden tot kalk, of er kan een zakje gevuld met vocht/plasma met cellen ontstaan dat niet goed oplost.

Therapie/Revalidatie

• ICE-regel: immobilisatie, compressie, elevatie. Ook koelen met ijs is belangrijk (cryotherapie).

• Medicatie : paracetamol en NSAID’s (alleen ter pijnbestrijding).

• Vroegtijdige mobilisatie. Dit mag alleen in een pijnvrij traject. Een beetje bewegen is al erg gunstig. Het is niet de bedoeling dat de pijngrenzen opgezocht worden. Na 2-3 dagen kunnen vaak al rekoefeningen gedaan worden (tot aan de pijngrens, niet verder).

• Intapen/bandageren, tijdelijke hakverhoging of dragen van een sportcompressiekous.

• Oefentherapie.

• Excentrisch trainen.

De sport kan weer worden hervat wanneer:

• Er geen pijn is. (Er mag dan ook geen gebruik worden gemaakt van pijnstillers!)

• Er geen zwelling is.

• Er geen functiebeperking is.

• Er geen hypertonie is.

• Er geen spierverkorting is.

• De weerstandstesten pijnvrij zijn.

• De coördinatie en de stabiliteit volledig zijn hersteld.

Preventie

31. Zorgen voor een goede algemene fitheid/gezondheid (goed uitgerust zijn).

32. Verbeteren van de getraindheid: zorgen voor een goede warming-up en zorg dat de training sportspecifiek is.

33. Spiertraining. Train de kracht, de lenigheid, het uithoudingsvermogen en de coördinatie.

Chronische peesblessures

Een pees is een elastische schakel tussen spier en bot. Bij overbelasting van de pees zijn er vier typen blessures te onderscheiden:

• peritendinitis

• tendinosis

• bursitis

• (partiële) ruptuur

De namen van deze blessures lijken te duiden op een ontsteking, terwijl een pees nooit ontstoken kan raken. Om die reden noemen we een peesblessure voortaan een tendinopathie.

Als men een tendinopathie histologisch bekijkt, zijn er vaak microscheurtjes aanwezig en is er sprake van focale degeneratie en minder goede doorbloeding (devitalisering). Er zijn echter géén ontstekingsverschijnselen aanwezig.

Peesletsels komen met name voor bij de calcaneus (achillespees) of de patella (patellapees).

Peesblessures kan iedereen krijgen, maar ze treden met name op boven de 30 jaar, omdat de kwaliteit van het peesweefsel dan terugloopt, de lokale doorbloeding afneemt en de trekkracht minder wordt. Naast leeftijd, vormen ook herstarten van een sport en explosieve sporten risico’s voor het ontwikkelen van een peesblessure

De herstelduur van een dergelijke blessure varieert van 3 tot 12 maanden.

Er is vaak niet één enkele oorzaak aan te wijzen van een tendinopathie. Een tendinopathie is multicausaal:

“Too much, too soon”

• Vaak na sportonderbreking te snel het trainen weer oppakken in een te grote mate: na operatie, ziekte, acute blessure of trainingsveranderingen (afstand, heuvels, schoeisel).

• Pes cavus (holvoet).

• Hyperlaxiditeit (door hyperpronatie ontstaat er een knikvoet).

• Gebrekkige actieve stabiliteit.

• Spierverkortingen.

• Excentrische repeterende overbelasting.

• Acties: vooral bij springen en sprinten.

• Harde ondergrond.

• Verkeerd schoeisel.

• Predispositie (leeftijd, intensiteit en soort inspanning).

Achillespeestendinopathie

Er zijn twee verschillende soorten achillespeestendinopathiën: een insertietendinopathie (bij de insertie van de spier) en een mid-portion tendinopathie (boven de insertie van de spier).

Pijn bij een achillespeestendinopathie valt onder te verdelen in vier stadia:

1. Pijn na de activiteit.

2. Pijn tijdens de activiteit maar zonder prestatieverlies.

3. Pijn tijdens de activiteit met prestatieverlies.

4. Pijn in rust.

De symptomen van een achillespeestendinopathie zijn:

• Pijn

• Stijfheid (in de ochtend en bij de start van inspanning).

• Soms zwelling of verdikking.

• Soms crepitaties.

• Specifieke pijnprovocaties (traplopen).

• Prestatievermindering.

• Lokale drukpijn (meer mediaal dan lateraal).

• Locale rekpijn (meer in de m. gastrocnemius dan in de m. soleus).

Het doel van aanvullend onderzoek ter diagnostiek is het aantonen van een verdikte en/of degeneratieve achillespees en het uitsluiten van een andere aandoening. Hiertoe kunnen MRI of echografie goed gebruikt wordt.

Een achillespeestendinopathie kan veel verschillende complicaties met zich meebrengen, zoals chronische pijn, peesruptuur en de vorming van littekenweefsel (en dus een hogere recidiefkans).

De therapie en de revalidatie bestaan uit een aantal mogelijkheden. Hieronder volgen ze in de volgorde waarin ze ook moeten worden gebruikt.

• ICE/krukken

• Omvang en intensiteit van de trainingsbelasting reduceren

• Pijnstillende medicatie (NSAID’s)

• Optimalisering materiaal (schoeisel; hakje).

• Tape/bandage/brace‘

Eventueel in een later stadium:

• Fysiotherapie (oefentherapie: excentrische oefeningen volgens Alfredson).

• Trainingsadviezen (niet maximaal trainen).

• Extracorporele shock wave therapie (ESWT, hierbij wordt kalk of pees bewust kapot gemaakt waardoor er een betere doorbloeding komt).

• Autologe bloed-injecties (plaatjesrijk plasma PRP).

• Operatie (nettoyage). Dit wordt pas toegepast bij therapieresistentie.

Sporthervatting kan pas na 4 tot 26 weken. Het zijn vaak chronische kwesties die lang duren en snel weer terugkomen.

Ter preventie van het krijgen van een achillespeestendinopatie kunnen de volgende dingen in acht worden genomen:

• Statiek- en bewegingsketen optimaliseren.

• Totale 24-uurs belasting beoordelen (wat doet de patiënt nog meer naast sporten?).

• Warming up.

• Rekoefeningen.

• Sportspecifieke getraindheid.

Werkgroep 1 – Spierfunctie en spierfunctieverlies

Op welke manier worden de contractiekrachten die opgewekt worden binnen één enkele spiercel uiteindelijk overgedragen aan de eindpees van de spier, waartoe deze cel behoort?
Spiervezels worden omgeven door een bindweefsellaagje: het endomysium. Verschillende spiervezels vormen een ‘fasciculus’ en die wordt weer door perimysium omwikkeld. Al die bundels bij elkaar worden omgeven door epimysium. Het epimysium gaat over in het peritendineum van de pees. Dit is het vlies dat de pees omgeeft. Dystrofine is het brugmolecuul dat de contractiekracht van de spiercel overgeeft aan het endomysium, perimysium en epimysium. Daarnaast liggen de collagene vezels van de pees ingebed in de vingervormige uitstulpingen van het celmembraan van de spiercel.

Welke functionele eenheden zijn er in een spier te onderkennen?
- Pees/peesbundel/peesvezels
- Spier/spierbundel/spiervezels
- Sarcomeer uit myosine en actine (functionele eenheid van de contractie)

- Motorunit (functionele eenheid van de innervatie)
 

Welke type skeletspiervezels zijn er en welke van die typen spelen een grotere rol bij snelle sprintacties?
Er zijn twee typen skeletspiervezels: type I en type II. De typen verschillen in contractie en regulatoire eiwitten, de hoeveelheid myoglobine (en dus kleur), mitochondria en glycogeen. Ook de metabolische pathways die gebruikt wordt om ATP op te wekken verschillen. Deze biochemische eigenschappen bepalen een aantal functionele parameters, namelijk: snelheid van contractie en relaxatie, maximale kracht en gevoeligheid voor moeheid.

Type I: slow-twitch vezels. Deze worden gebruikt bij inspanningen van langere duur, zoals het overdragen van gewicht en duurbewegingen. De spiervezels contraheren langzaam. Het duurt relatief 100 msec voordat de spiervezel na prikkeling volledig is aangespannen. De spier heeft een hoog vet- en myoglobine gehalte en een laag glycogeengehalte. De vezels zijn goed doorbloed, hebben veel mitochondira en hebben een hoge aerobe capaciteit

Type IIa: ‘fast twitch’ vezels. Dit zijn de snelle explosieve spiervezels en ze worden gebruikt bij snelle, explosieve bewegingen (zoals sprinten). Na prikkeling van de vezel duurt het 50 msec voordat de spiervezel volledig aangespannen is. Ze hebben een hoog glycogeengehalte, maar een laag vetgehalte. Ze hebben weinig mitochondriën, omdat ze met name anaëroob verbranden.

Type IIb: minder goed doorbloed dan type IIa, maar wel een grotere capaciteit voor snelle energieproductie door anaërobe glycolyse. Ze zijn echter wel sneller moe en worden dus ‘fast fatigable units’ genoemd.
Leg uit waarom je van aquajoggen minder spierpijn krijgt dan van gewoon joggen in een heuvelachtige omgeving.
Spierpijn wordt veroorzaakt microscheurtjes, die ontstaan door trekkracht van aangespannen spieren en veerkracht bij het neerkomen op de grond. Bij aquajoggen is de zwaartekracht gerelativeerd door het water en is de trek- en veerkracht dus sterk verminderd. Bij bergop en –af rennen zijn de trek- en veerkrachten juist verhoogd en ontstaan er meer microscheurtjes dus meer spierpijn

Welke factoren spelen een rol bij de instandhouding van spiermassa?
- Beweging/training. Als je meer beweegt worden er meer spiercellen aangemaakt. Iemand die heel veel traint heeft grotere spiercellen en iemand die weinig beweegt, krijgt atrofische spieren.

- Zwaartekracht. Door de zwaartekracht worden de spieren constant actief gehouden.
- Steroïdhormonen. Testosteron geeft spierhypertrofie. Glucocorticoïd/stress hormoon zorgt juist voor atrofie.
- Eiwitinname. Eiwit is belangrijk voor de spieropbouw.
- Innervatie. Wanneer spieren niet geïnnerveerd worden, kunnen spieren niet meer gebruikt worden en treedt ook atrofie op.

- Bloedvoorziening.

- Leeftijd: een hogere leeftijd gaat regelmatig gepaard met immobiliteit.

Als behandeling voor achillespeesklachten wordt vaak excentrisch getraind. Werkt dat en waarom zou dat werken?
Achillespeesklachten ontstaan door een slechte doorbloeding van de pees en degeneratie van het peesweefsel. Bij excentrisch trainen ontstaan er hoogfrequente trillingen in de peeskracht (en die ontstaan bij concentrisch trainen niet), die blijkbaar zorgen voor extra stimuli voor het remodelleren van de pees.

Welk effect heeft een injectie van corticosteroïden op een chronische peesklacht zoals achillespeestendinopathie? Wat gebeurt er met peescellen als ze in contact komen met corticosteroïden?
Corticosteroïd is een ontstekingsremmend middel. Hun functie is om ontstekingsreacties te remmen en de vorming van adhesies en littekenweefsel te verminderen. Het is niet de eerste keus behandeling bij peesklachten, aangezien een tendinopathie in kern geen ontsteking is. Als de pees in contact komt met corticosteroïden zal zelfs necrose in de pees optreden, omdat corticosteroïden de celproliferatie remmen en de formatie van bindweefsel (collageen e.d.) remmen. De pees wordt dunner en minder sterk. Je brengt dus waarschijnlijk meer schade toe.

Wat is het verschil in mate waarin verschillende vormen van spierdystrofie kan optreden (Duchenne, FSHD, MD, Becker)? Wat zijn de therapeutische behandelmogelijkheden?

Duchenne: De ziekte van Duchenne is ernstige progressieve spierziekte. Het eiwit dat nodig is voor structuur en opbouw van spieren (dystrofine) is afwezig. Hierdoor ontstaat een afwijkende spieropbouw en dit geeft spierdystrofie. De ziekte komt al op jonge leeftijd tot uiting. Patiënten overlijden vaak al heel vroeg doordat ook de hartspier en ademhalingsspieren worden aangedaan. De ziekte is een aangeboren en erfelijke vorm van spierdystrofie, het wordt X-gebonden recessief overgeërfd en treft dus met name mannen.

FSHD (fasioscapulohumorale dystrofie): Dit is een autosomaal dominant erfelijke vorm van spierdystrofie die veroorzaakt wordt door een genetische afwijking. De afwijking komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor. De aandoening begint in het gelaat en bereidt zich uit naar de schouder en arm. Het komt voor het 5ste levensjaar tot uiting, maar is slechts langzaam progressief. De dystrofie asymmetrisch. Er is sprake van een verminderde spieraanmaak.

MD (myotone dystrofie): Autosomaal dominant overervende vorm van spierdystrofie. Naast spierdystrofie zijn er vaak ook afwijkingen in andere organen. De aandoening kenmerkt zich door o.a. zwakte in de gelaats-, keel- en halsspieren. Ook kaalheid en krachtverlies in de onderbenen komen voor. Krachtverlies in de ledematen treedt vaak pas later op waardoor zelfstandig functioneren nog lang mogelijk blijft. Ook is er een voortdurende behoefte om te slapen.

Becker spierdystrofie (BMD): Erfelijke spierziekte (neuromusculair) die vooral voorkomt bij jongens, omdat het een geslachtsgebonden overerving betreft. Het lijkt op de Duchenne-dystrofie, maar verloopt meestal milder en treedt vaak ook op latere leeftijd op (rond het 12^e levensjaar). Ook het spierverval is trager dan dat van Duchenne-patiënten. Bij deze patiënten is er minder dystrofine aanwezig, waardoor spierdystrofie ontstaat.

Behandelmogelijkheden voor deze aandoeningen zijn alleen symptomatisch. Spalken, trainen, zwemmen om de spieren bezig te houden. Een ergotherapeut kan de omgeving van de patiënt aanpassen naar diens kunnen.

Bedenk wat de functie van dystrophine (en daarmee geassocieerde eiwitten) in de spiervezel is en bedenk ook waarom een spiervezel op den duur kapot gaat als dystrophine ontbreekt of niet goed functioneert.

Dystrofine (cytoplasmatisch eiwit) is een soort ‘brug’ tussen de intracellulaire en de extracellulaire matrix. Het transporteert de contractie van de spiercel naar het bindweefsel toe. Hierdoor is het mogelijk dat de contractiekrachten van de myofibrillen overgegeven wordt aan de pezen. Als dystrophine ontbreekt zitten de spiercellen niet meer bevestigd aan de extracellulaire matrix, waardoor de contractiekracht niet kan worden overgedragen. De spiercel kan niet meer contraheren. Uiteindelijk treedt er dan necrose en verbindweefseling van het spierweefsel op.
 

Casus 1.1

Jacob Draaisma (37 jaar), werkt als accountant in een goede sfeer. Heeft vroeger fanatiek volleybal gespeeld, maar had last van terugkerende klachten van zijn achillespezen. Na intensieve trainingen en wedstrijden heeft hij altijd last, soms blijft de pijn ook nog nazeuren. In de ochtend heeft hij opstart-problemen.

Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?
De waarschijnlijkheidsdiagnose is een achillespeestendinopathie.

Wat zou er te zien zijn bij aanvullend onderzoek wanneer een echo en een röntgenfoto werden gemaakt?
Röntgenfoto: Er kan een laterale wekedelenopname gemaakt worden. Hierop kunnen in een aantal gevallen in de driehoek van Kager sluiering of calcificaties te zien zijn. De dikte van de pees kan enigszins beoordeeld worden en een ruptuur kan herkend worden. Daarnaast kan een haakje in het bot opgemerkt worden. De röntgenfoto is tegenwoordig door echografie voorbijgestreefd. Het kan andere aandoeningen uitsluiten.
Echografie: Er kan vloeistof (ontstekingsoedeem) van vast weefsel onderscheiden worden en structuurinhomogeniteit, substantiedefecten en littekenweefsel kunnen bepaald worden. Doordat discontinuïteit en continuïteit goed van elkaar kunnen worden onderscheiden, kan een (partiële) ruptuur zichtbaar worden. Ook zijn pathologische veranderingen in de pees zichtbaar. Met een Dopler kunnen neovascularisaties worden vastgesteld.

Is er sprake van een ontsteking van de pees?
Bij een tendinopathie is er geen sprake van een ontsteking.

Welke aandoeningen behoren tot de differentiaal diagnose?

Midportion- of insertietendinopathie, peridendinitis, partiële ruptuur, chronische tendinose, bursitis, Haglundse exostose (= botuitsteeksel van de calcaneus).

Hoe is deze klacht het beste te behandelen?
Pijnstillende medicatie, reduceren en optimaliseren van trainen en excentrisch trainen. De excentrische oefeningen moeten twee keer per dag worden uitgevoerd in 3 series van 15. Eventueel kan er shockwave therapie (ultrageluidgolven) of een injectie in de pees van autoloog bloed (eigen bloed) worden toegepast. Daarnaast zijn er aanvullende therapieën om bijvoorbeeld standsafwijkingen aan te passen.

Het ging mis bij het bedrijfstoernooi, bij een smash had hij het gevoel dat hij tegen het onderbeen getrapt werd. Hij kon niet meer op het been staan. Actieve plantairflexie niet meer mogelijk.

Welke test is pathognomonisch en bevestigt uw vermoeden?
De test van Thompson. Dit is een test waarbij de patiënt op zijn/haar buik op de onderzoekstafel ligt en de arts in de kuit van de patiënt knijpt. Normaal is als de voet dan in plantairflexie gaat (de test is dan negatief). Abnormaal is wanneer er niks gebeurd.

Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?
Complete achillespeesruptuur (de test van Thompson is positief).

Wat zijn de mogelijkheden tot behandeling en hoe lang gaat dat duren?
De behandeling is operatief of conservatief (immobilisatie). Het doel is de peesdelen bij elkaar te brengen.

Conservatieve behandeling bestaat uit immobilisatie van het onderbeen en de voet, waarbij de voet in maximale spitsstand wordt gehouden. Na een periode van enkele weken wordt de spitsvoetstand geleidelijk verminderd en kan uiteindelijk een tapebandage plaatsvinden. Je zet de voet in gips in plantairflexie en je brengt de voet in de loop van de tijd steeds meer naar dorsaalflexie. Hij moet ook veel rust hebben en een trainingsverbod. Het herstel duurt 4-6 maanden.

Operatief herstel bestaat uit het percutaan of open bij elkaar brengen van de geruptureerde uiteinden van de achillespees. De nabehandeling volgt in grote lijnen die van de conservatieve behandeling. De totale herstelduur bedraat ongeveer 6 maanden.
 

Het nadeel van een conservatieve behandeling is dat de afzetkracht kan afnemen. De pees is namelijk verkort door de manier van intapen/gipsen. Ook is de recidiefkans groter. Bij een topsporter kan dus beter een operatie verricht worden. Ook speelt leeftijd een rol bij de behandelingskeuze.

Casus 1-2

Fred van de Broek is fanatiek basketballer, bekend om zijn ‘dunks’. Hij heeft sinds enkele wekenpijn onder de patella. Eerst alleen na de wedstrijd, maar nu ook al tijdens de wedstrijd en zijn sportprestaties worden daardoor negatief beïnvloed. Rusten is uit den boze want de competitie loopt op zijn einde en ze hebben nog kans om te promoveren.

Welke spieren eindigen in de pees waar de patella in opgenomen is? Welke knieflexoren en –extensoren zijn actief bij het stabiliseren van de knie?
De m. quadriceps femoris eindigen in de pees waar de patella opgenomen is (m. vastus medialis, - lateralis, - intermedius en de m. rectus femoris).
 

Stabiliseren knie:
- Flexoren: hamstrings (m. biceps femoris, m. semimenbranosus, m. semitendinosus). M. biceps femoris is het belangrijkst.
- Extensoren: m. quadriceps femoris.

Welke (overmatige) beweging zou een rol kunnen spelen bij de klacht?
Springen en landen (dus het dunken). Springen en landen zijn excentrische bewegingen, waardoor er steeds veel kracht op de patella komt.

Waar richt u zich op bij het lichamelijk onderzoek?
Spiertesten van quadriceps en hamstrings. Je let op symmetrie (links/rechts), atrofie of hypertonie, stabiliteit en standafwijkingen. Daarnaast voer je de meniscustesten en de kruisbandtesten uit. Je kijkt of er drukpijn onder de patella aanwezig is, of je zwelling of andere ontstekingstekenen op de huid ziet en of de quadriceps extra zijn aangespannen. Voor de pees specifiek let je nog op de beenas.

Bij iemand met een behoorlijk X-been (valgus) of platvoet is de trekkracht minder gunstig, waardoor sneller patellapeesklachten ontstaan. Je doet ook weerstand- en rektesten.

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat is de differentiaaldiagnose?
Meest waarschijnlijke diagnose: springersknie (infrapatellaire tendinopathie).

Differentiaal diagnose: springersknie, illiotibiale bandsyndroom, patella femoraal pijnsyndroom, ziekte van Osgood-Schlatter, bursitis, patellofemorale artrose, meniscusletsel, chondraallaesie.

Welke factoren zijn verder van invloed op het optreden van deze aandoening?
Standsafwijkingen (valgusstand, platvoeten), onvoldoende bekkenstabiliteit, immobilisatie, overbelasting of onjuiste belasting, schoeisel, warming-up, leeftijd, ondergrond, holvoet en mate van training.

Welk aanvullend onderzoek laat u verrichten?
In principe is er geen indicatie voor aanvullend onderzoek. Eventueel kan er een röntgenopname gemaakt worden. Hierop kunnen verkalkingen en verdikkingen worden waargenomen. Daarnaast kan gekeken worden of de patella op de goede plaats ligt (patella femoraal pijnsyndroom). Ook kan een eventuele andere oorzaak worden aangetoond/uitgesloten. Een MRI kan gemaakt worden voor het afbeelden van de meniscus. Met een echo kan de pees goed in beeld worden gebracht.

Wat zijn de behandelopties en wat schrijft u de patiënt als eerste voor? Welke rol speelt medicamenteuze therapie hierbij?
Gedoseerde belasting op geleide van de pijn en excentrisch trainen. Als dat niet helpt kun je ook een NSAID proberen (pijnstilling). Je kan in dit geval ook een peesbandje omdoen. Dit bandje verdeelt de krachten meer over de pees in zijn geheel en daardoor kunnen de klachten afnemen. Ook is er weer autologe bloedinjectie en shokwave mogelijk. Daarnaast kan door middel van fysiotherapie worden gelet op houding en spierbelasting.

Casus 1-3

Een 47-jarige hardloper kreeg enkele maanden geleden een geleidelijke toename van pijnklachten ter hoogte van de rechterbil/hamstrings. De pijn lijkt ontstaan bij het heuvel af lopen. De proef van Lasègue geeft lokale rekpijn die toeneemt wanneer het been naar mediaal wordt gerekt.

Uit welke 3 spieren zijn de hamstrings opgebouwd en waar hechten ze aan?
1. m. biceps femoris. Origo = tuber ischiadicum, lig. sacrotuberale, caput commune (caput longum) en het labium laterale van de linea aspera in het middelste derde deel van het femur dorsaal (caput breve). Insertie = caput fibiale.
2. m. semitendinosus. Origo = tuber ischiadicum en lig. sacrotuberale (caput commune). Insertie = mediaal van de tuberositas tibiae in de pes anserinus superficialis.
3. m. semimembranosus. Origo = tuber ischiadicum. Instertie = pes ancerinus profundus (dieper van de superficialis).

Welke functie hebben deze spieren op de gewrichten?
1. m. biceps femoris: extensie/retroflexie van het heupgewricht, stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak. Flexie en exorotatie van de knie.
2. m. semimembranosus: extensie van het heupgewricht en stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak. Flexie en endorotatie van het kniegewricht.
3. m. semitendinosus: extensie van het heupgewricht en stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak. Flexie en endorotatie van het heupgewricht.
 

Welke spier is waarschijnlijk aangedaan aangezien de rekpijn toeneemt bij medialiseren van het been bij de SLR?
De m. biceps femoris. Deze zorgt voor exorotatie en wordt dus opgerekt bij endorotatie.

In welk deel van de loopbeweging worden de hamstrings het meest belast? In welke positie bevindt deze spier zich dan en waarom is hij dan erg kwetsbaar?
Het einde van de loopbeweging, tijdens het neerzetten van de voet. Op dat moment is de heup in flexie en de knie in extensie. Hierdoor worden de hamstring het meest excentrisch belast. Hierdoor zijn zij erg kwetsbaar.

Waarom zou de pijn vooral bij heuvelaflopen zijn ontstaan?
Dan is de klap en het strekken nog sterker, waardoor de pijn sneller ontstaat. De excentrische beweging is nog sterker.

Ook bij hamstring tendinopathieën worden tegenwoordig excentrische oefeningen gedaan in een functionele positie. Kijkend naar de kwetsbare positie bij optredende kwetsuren bij hardlopen, zou je dan een voorbeeld van zo’n oefening kunnen bedenken?
Je been naar achteren strekken terwijl je op handen en knieën staat. Het been komt dan geen weerstand tegen maar wordt wel gestrekt.

Welke andere adviezen kan je bedenken?
Gedoseerde belasting: bijvoorbeeld niet de heuvel aflopen. Corrigeren van een statische afwijking.

Casus 1-4

Een 24-jarige voetballer met pijnlijke scheen rechts. De klacht ontstaat tijdens inspanning, vaak halverwege de eerste helft en hierdoor presteert hij minder dan normaal. De pijn blijft na inspanning nog uren doorzeuren. Kuit niet pijnlijk bij onderzoek, posteromediale deel van het scheenbeen wel over een traject van 15 cm.

Wat is hier qua klacht aan de hand? Wat staat er in je DD?
Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS), ook wel shin splint of scheenbeenvliesontsteking genoemd. Onder andere de m. tibialis posterior hecht aan de margo posterior van de tibia. Dit is de belangrijkste spier, hij trekt de hele tijd tijdens het hardlopen aan dat been.
DD: Medial Tibial Stress Syndrome, stressfractuur (langdurige overbelasting), compartimentsyndroom (alleen tijdens inspanning, druk in de spieren te hoog, na inspanning niet aanwezig, heel zeldzaam maar heel gevaarlijk), arterieel perifeer vaatlijden.

Heeft het zin aanvullend onderzoek te doen?
Nee, het is waarschijnlijk dat het MTSS is.

Als je de DD wilt onderzoeken, kortom je bent klinisch niet zeker van de diagnose, wat zou je dan doen qua aanvullend onderzoek?
Met een röntgenfoto kan een stressfractuur worden aangetoond. Als er wordt gedacht aan het compartimentsyndroom, kan de druk in het compartiment worden gemeten of anders een MRI worden gemaakt.

Wat is de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van deze klacht?
De platvoet (pes planovalgus). Als je platvoeten hebt moet de spier veel harder werken, hij trekt dan veel harder aan het bot waardoor irritatie ontstaat. Antipronatieblokschoenen kunnen hier uitkomst bieden. Daarnaast kunnen een hoog BMI, het vrouwelijk geslacht, een grote bewegingsuitslag van de heup en sporten zoals hardlopen bijdragen als risicofactoren.

Casus 1-5

Patiënte, 33 jaar, afgelopen 3 jaar toenemende pijn in nek, schouder, arm, bovenrug, onderarm en handen (bovenrug hevigst). Werkte als caissière, drukke baan, gestopt met werken wegens klachten, nog wel ADL en HDL activiteiten, met pijn en moeite.

Welke mogelijke oorzaken kunt u benoemen? Repeterende arbeid met een hoge frequentie van bewegen al dan niet met krachtuitoefening, werkstress, hoge werkdruk, geslacht (vrouw), copingstijl (persoonlijkheid – hoe ga ik om met stress), psychosociale belasting.

Hoe kunt u nagaan of er sprake is van de specifieke of aspecifieke vorm van kans? .
Meestal is er sprake van aspecifieke KANS/RSI. Je moet uitsluiten dat er een specifieke vorm van RSI is die ergens op berust (bijvoorbeeld ontsteking van een pees). Trauma en systemische aandoeningen moeten worden uitgesloten. Als je niks kan vinden is het aspecifiek. Bij de patiënte is het dus aspecifiek.

Wat gaat u haar vertellen over het mogelijke verloop, kan zij in de toekomst weer aan het werk? Het heeft een lange tijd nodig van rust en bewustwording. Er moet wel verteld worden dat slechts een klein deel van de patiënten echt geneest.

Welke behandeling valt te overwegen?
Fysiotherapie en eventueel pijnmedicatie en gedoseerd bewegen. Zo iemand als deze patiënte, die echt haar werk niet meer kan doen, heeft ook psychologische begeleiding nodig. Er kan een ergotherapeut mee naar het werk om te kijken of er aanpassingen mogelijk zijn op het werk die de situatie kunnen verbeteren. Kortom, de behandeling is multidisciplinair.

Vroeger heette KANS anders. Wat is de vroegere benaming voor dit soort klachten. Waarom was dit een verwarrende benaming? KANS heette vroeger RSI. Dit was verwarrend, omdat dit staat voor repetative strain injury. De klachten ontstaan echter niet alleen door repeterend werk, maar vooral door een verkeerde of verkrampte houding. Bovendien laat de naam RSI het lijken alsof de klachten echt een aandoening of blessure zijn, wat niet zo is. Daarom spreekt men nu van KANS: Klachten van Arm, Nek en Schouder.

Ga na of de situatie van de patiënt voldoet aan alle genoemde voorwaarden in de definitie voor aspecifieke KANS. Zijn er ALERT signalen? Definitie KANS/RSI: een tot beperkingen of participatieproblemen leidend multifactorieel bepaald klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan, door activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van één of meer van de genoemde lichaamsdelen als één van de veronderstelde etiologische factoren.

Iemand heeft aspecifieke KANS als hij/zij niet onder één van de 23 specifieke diagnosecategoriën valt (zoals bijvoorbeeld cervicaal syndroom, tendinose, bursitis, schouderinstabiliteit, etc).

ALERT-signalen: koorts, ongewild gewichtsverlies, algemene malaise, nachtzweten, non-mechanic pain, neuropathische pijn, neurologische verschijnselen, tekenen van ontsteking, maligniteit in de voorgeschiedenis, dyspnoe, pijn op de borst, inspanningsgebonden klachten. Onze patiënte valt niet onder de specifieke diagnosecategoriën en heeft ook geen ALERT-signalen, dus heeft een aspecifieke KANS.

Op het internet heeft de patiënte gelezen dat grote hoeveelheid vitamine B6 zouden helpen tegen de pijn in haar schouder. Zou u dit voorschrijven ja of nee en waarom?

Niet voorschrijven, want het staat niet in de richtlijnen voor standaard behandeling en wordt dus niet vergoed. Daarnaast is bekend dat grote hoeveelheden vitamine B6 (>25 mg/dag) neurologische afwijkingen geven.

bijlage_figuren_voor_joho.org_.doc