Bevat notes bij de colleges, werkcolleges en patientdemonstraties, gebaseerd op 2014-2015

HC 1 – Inleidend hoorcollege LBV jaar 3

Casus 1
Vrouw van 38 jaar is nooit ziek geweest, ze is erg moe en tijdens het werk in het huishouden heeft ze soms last van duizelingen en hartkloppingen. Haar man vindt dat ze er bleekjes uit is gaan zien en hij moet haar steeds meer helpen in het huishouden. Verder zijn er geen bijzonderheden in de ontlasting en er zijn geen maagklachten, buikpijn of krampen in de buik. Verschillende oorzaken voor moeheid zijn: overbelasting, anemie, hypothyreoïdie, slaapproblemen, tumor, psychische klachten, infecties enzovoorts. Moeheid kan voorkomen bij oneindig veel ziekten. De voorgeschiedenis roept geen vragen op, maar ze heeft thuis wel drie kinderen en doet het huishouden. Anemie geeft over het algemeen pas moeheid als het Hb lager is dan 6.5.

De zeven dimensies bij moeheid zijn natuurlijk iets anders dan pijn. De lokalisatie is niet echt aan de orde, behalve als je vraagt of iemand meer moe is in het hoofd of in het lichaam. De kwaliteit kan wel uitgevraagd worden, lusteloosheid duidt eerder op een psychische oorzaak zoals een depressie, terwijl een verminderde uithouding de kans op een somatische oorzaak vergroot. Bij de kwantiteit vraag je in hoeverre de patiënt belemmerd wordt in zijn dagelijkse bezigheden door de aanwezigheid van de vermoeidheid. Beloop: wanneer men in de ochtend al moe is duidt dit eerder op een psychische oorzaak, wanneer deze pas later op de dag ontstaat is er meer kans op een somatische oorzaak. In de context wordt er gevraagd naar de context en bezigheden voor het begin van de moeheid. Bij factoren van invloed vraag men naar medicatie, intoxicaties en de invloed van rust. Als laatste vraagt men naar begeleidende verschijnselen. Omdat moeheid op zoveel verschillende ziekten kan duiden is de lijst met de verschijnselen ontzettend lang en moet je de patiënt hierop voorbereiden.

Casus 2
Een jonge man van 24, zesdejaars geneeskunde student, heeft last van moeheid. Afgelopen maanden waren erg leuk, is verliefd geworden op een medestudente. Nu heeft hij echter al enkele weken geen fut meer en is bij het opstaan al moe. Zijn medestudente komt iedere dag kijken hoe het met hem is en kookt dan ook voor hem. Hij heeft helaas bijna geen eetlust. Moeheid bij opstaan duidt eerder op een psychische of sociale component.

• DD: slaapgebrek, intoxicaties (alcohol, xtc), sociaal (studiemotivatie, gezin van herkomst), angst, depressie.

HC 2a – Basisbegrippen diagnostiek

Diagnostiek gaat over onzekerheid. Je weet niet of een patiënt een aandoening heeft en welke aandoening dit dan zou kunnen zijn. De onzekerheid kunnen we kwantificeren als een kans tussen 0 en 100%. Meestal is er wel enige informatie, zodat een inschatting kan worden gemaakt van of een patiënt een ernstige aandoening wel of niet heeft. Voor het moment van diagnostiek is er een bepaalde kans, na de test verschuift deze kans.

• De kans voor de test: vooraf kans, a-priori kans, prevalentie.

• De kans na de test: achteraf kans, a-posteriori kans, voorspellende waarde.

Casus
Je ziet een patiënt op de polikliniek chirurgie, deze heeft heftige pijn in de buik gelokaliseerd op het punt van McBurney. Uit de colleges weet je over acute buik dat 90% van alle acute buik patiënten met appendicitis acuta pijn heeft op McBurney. Echter, je hebt nu precies de omgekeerde situatie, dus kun je helemaal nog niet zeggen wat de kans is dat deze patiënt daadwerkelijk een appendicitis heeft. Daarnaast heeft 15% van alle acute buik patiënten zonder appendicitis ook pijn op McBurney en 20% van alle acute buik patiënten heeft (achteraf) een appendicitis acuta.

• Probleem: in de collegebanken leert men het andersom. Er wordt een ziekte geleerd met de daarbij behorende klachten, afwijkingen en testuitslagen. In de praktijk gaat het juist andersom. Een patiënt presenteert zich met bepaalde klachten en een arts moet dan bepalen hoe groot de kans op een bepaalde afwijking is.

Het theorema van Bayes: dit gaat over de conditionele kans. Als ik weet dat gebeurtenis X waar is, hoe groot is de kans dat gebeurtenis Y morgen ook waar is? Het lastige hierbij is, dat als je een test doet en je hebt een positieve test uitslag, hoeft dit niet te betekenen dat de ziekte ook daadwerkelijk aanwezig is. Als je een test doet zijn er dus altijd mensen die positief testen, terwijl ze de ziekten niet hebben.

• Naarmate de a-priori kans kleiner is, heb je een grotere kans dat de positieve test uitslag fout zal zijn.

2x2 tabel invullen, bij een a-priori kans van 20%, sensitiviteit van 90% en specificiteit van 85%:

1. A-priori kans in de onderste rij onder appendicitis en daarna de overgebleven aantal percentages invullen.

2. Terecht positief: 0.9 x0.2 = 18%

3. Vals negatief: 20% - 18% = 2%

4. Terecht negatief: 0.85 x 0.80 = 68%

5. Vals positief 80% - 68% = 12%

6. Overige rijen invullen

Achterafkans: 18% van de 30% is 60%.

a-posteriori kans: 2% / 70% is 3%

De voorspellende waarde van een test uitslag is de kans dat deze test ook echt juist is. De positief voorspellende waarde is de kans dat de ziekte aanwezig is, gegeven dat de testuitslag positief is. Van alle positieve samen, het deel dat terecht positief is. De negatief voorspellende waarde is de kans dat de ziekte afwezig is, als de testuitslag negatief is.

Hoe krijg je de voorspellende waardes dicht bij 100%? Als je een betrouwbare positieve test wil hebben, moet je juist een hele specifieke test hebben (met weinig fout positieven). Als je ziekten betrouwbaar wil uitsluiten, doe je dit met een maximaal sensitieve test (met weinig fout negatieven).

De likelihood ratio

De gedachte achter een test is dat je zoekt naar een eigenschap die meer voorkomt bij mensen die ziek zijn, dan bij mensen die niet ziek zijn. De likelihood ratio bekijkt hoe veel vaker de testuitslag met een bepaald symptoom voorkomt bij mensen met ziekte dan bij mensen zonder ziekte.

• Formule: (kans op testuitslag X bij mensen met de ziekte)/(kans op testuitslag X bij mensen zonder de ziekte) = sensitiviteit / 1- specificiteit

Als een likelihood ratio bijvoorbeeld 6 is, dan komt een symptoom dus 6 keer zo vaak voor bij mensen met de ziekte dan bij mensen zonder ziekte. De formule voor een negatieve testuitslag: 1 – sensitiviteit / specificiteit.

Zowel de voorafkans als de likelihood ratio bepalen de achterafkans. De formule is niet alleen relevant voor positieve en negatieve test, maar ook voor een hele reeks aan labuitslagen.

Odds ratio

Engelsen denken niet zo vaak in kansen, maar in oddsen. Een odds = kans / 1 – kans. Een kans van 80% komt overeen met een odds van 4 en een kans van 50% met een odds van 1. Voor heel kleine kansen is de kans ongeveer net zoveel voor een odds. Bij een kans boven de 20% worden het wel twee verschillende begrippen.

HC 2b – Basisbegrippen diagnostiek

In de praktijk is het vaak ingewikkelder dan alleen maar positief of negatief voor een test. Vaak zijn er meerdere categorieën en dan moet je met niet-dichotome testen aan de gang gaan. Je kunt hierbij niet de 2x2 tabel maken en de begrippen sensitiviteit en specificiteit zijn niet te gebruiken. Echter, de behandeling is vaak wel dichotoom, wel of niet behandelen.

Er zijn twee benadering om dit toch op te lossen:

• ROC curve: deze curve werkt met afkappunten. Er is een bepaalde continue waarde en ergens wordt een knip gezet. Alles onder de knip is negatief en alles erboven is positief. De niet-zieken hebben een bepaalde verdeling, evenals de zieken. Er worden bepaalde afkapwaarden gekozen, maar deze zal nooit precies goed zijn. Er zullen altijd fout-positieven en fout-negatieven zijn. Door de waardes van sensitiviteit uit te zetten tegen de waardes van 1 - specificiteit wordt een ROC curve gemaakt.

  Hoe hoger de acceptatie van fout-positieven, hoe hoger het aantal terecht positieven ook zal zijn. Door een afkapwaarde rechtsboven in de curve te kiezen, zal iedereen positief zijn. Door een afkapwaarde linksonder te kiezen, is iedereen negatief. De afkapwaarde is afhankelijk van wat men er mee wil bereiken: voor een screening is een ander optimaal punt nodig dan voor een diagnostische test. Het punt linksboven in de curve is het ideale punt, dus naarmate de curve steeds dichter tegen dat punt aan zit, hoe beter de test. Hiermee wordt ook de oppervlakte onder de curve groter, waardoor dit een maat is voor de betrouwbaarheid van de test.
   hoe groter het oppervlak onder de curve, hoe beter de test. Alle oppervlakten onder de 50% zijn slechte testen.

  Je gaat toetsen met een hoge sensitiviteit als je niemand wil missen, dit geldt ook dat er een hoge prevalentie is. Als je niemand ten onrechte wil lastig vallen, wil je vooral geen fout positieven hebben, dus moet je juist een specifieke test doen. Als je nu wilt screenen op borstkanker moet je je afvragen of je een sensitieve of een specifieke test wil hebben. Enerzijds wil je dat mensen die daadwerkelijk een tumor hebben, in het vervolgtraject terecht komen. Dus je wilt graag sensitief toetsen. Echter, screening heeft een lage prevalentie, dus je wilt ook specifiek toetsen. Bij screening kiest men uiteindelijk toch vaak voor een sensitieve test, ondanks de lage prevalentie. Bij de ROC curve dichotomiseer je aan de hand van afkappunten.

• Likelihood ratio’s: hierbij wordt weer gekeken naar de vooraf kans en de likelihood ratio’s, aan de hand hiervan wordt een achterafkans berekend. Er kan niet gerekend worden met sensitiviteit en specificiteit. Bij drie uitkomsten, wordt er per uitkomst een likelihood ratio en een achterafkans berekend. Afhankelijk van de berekende achterafkans wordt er behandeld.

LBV WC 1 – Uitdagende consulten

De 6 functies van een consult:

• Informatie verzamelen en geven

• Arts-patiënt relatie opbouwen

• Patiënt motiveren

• Reageren op emoties

• Motiveren voor behandeling en gezond gedrag

• Geruststellen

Een leider weet waar hij naar toe gaat. Als het een democratische leider is geeft hij meerdere opties en laat de rest van het team mee bepalen. De cirkel van betrokkenheid gaat over alles wat je tegen komt in je leven, waar je mee te maken krijgt en wat je kan waarnemen (fouten uit het verleden, beledigingen, ouders en opvoeding). De cirkel van invloed gaat over dat stuk waar jij direct invloed op kan uitoefenen. Je heb invloed op je eigen keuzes en op je eigen gedrag. Mensen zijn gevormd door het verleden, alles wat je hebt meegemaakt geef je een betekenis. De cirkel van invloed zegt dat je reactie kiest, maar heel vaak is de reactie een impuls (stimulus en respons). Het leiderschap gaat erover dat je ruimte gaat creëren tussen stimulus en respons, zodat je nadenkt wat je wilt bereiken met een respons.

Casus

U doet uw coschap interne geneeskunde en heeft zich afgelopen uur verdiept in de medische voorgeschiedenis van meneer de Groot. U roept zijn naam in de wachtkamer. Hij blijkt inderdaad groot. Hij vouwt zijn krant langzaam op en bekijkt u eens goed. In de spreekkamer begint meneer het gesprek terwijl hij nog staat en u al bent gaan zitten. “Zo, jij bent in opleiding? En bevalt het, doktertje spelen?”.

Om te gaan met dit soort gedrag, moet een arts zelf ook professioneel gedrag tonen. De drie domeinen van professioneel gedrag: ken jezelf, ken de ander en ken je taken. Ken jezelf: wat denk je, wat voel je, wat is je eerste impuls? Ken je taken: wat kan je, wat zijn je taken, wat zijn je opties?

Kernkwadrantenmodel

Bij een ergernis, bijvoorbeeld aan een patiënt in de spreekkamer, kan gebruik worden gemaakt van de kernkwaliteiten. Door je i.p.v. bescheiden (kernkwaliteit), juist profilerend (uitdaging) op te stellen, kan de ergernis worden aangepakt. Namelijk, dat wat wordt gezien als kernkwaliteit, kan ook teveel van het goede zijn en de valkuil worden. Het kennen van jezelf en je kwaliteit, maakt het patiëntencontact makkelijker.

Bij het kennen van de ander richt je je op het waarneembare gedrag, niet op wat je allemaal vermoedt aan persoonlijkheidsproblematiek. Er kunnen allerlei behoeftes schuil gaan achter bepaald gedrag. Zo kunnen mensen behoefte hebben aan geruststelling, erkenning, controle of veiligheid en steun. Hoe men hier als arts mee om gaat, is afhankelijk van wat men wil bereiken.

Weerstand kan er vanaf het begin van het consult zijn, maar het kan ook tijdens het consult ontstaan. Weerstand is eigenlijk verzet en je merkt dit aan het feit dat iemand dingen gaat herhalen, of dingen gaat vergroten. Zowel de patiënt als arts hebben weerstand. Er zijn verschillende manieren om om te gaan met weerstand:

• Positief formuleren: als ik het goed zie hebt u er al veel over nagedacht?

• Judotechniek: eerst meeveren en vervolgens alles bij de patiënt neerleggen. “U wilt waarschijnlijk meteen de specialist zien? Ik ga kijken of ik hem direct bij de andere patiënt kan weghalen.”

• Attributie: duidelijk maken wat het plan is.

• Confronteren: teruggeven wat je ziet, op een duidelijke manier.

• Experiment voorstellen

• Indirecte suggesties

• Keuze vrijheid en autonomie benadrukken: “als u het prettiger vindt om direct door de specialist behandeld te worden dan kan dat. Het duurt wel iets langer, dan wanneer ik u eerst spreek. U mag zeggen wat u het prettigste vindt.”

• Driekeuze opties

Andere modellen bij lastige consulten: Roos van Leary, reddingsdriehoek.

LBV WC 2 – Slecht nieuwsgesprek

Slecht nieuws wordt gedefinieerd als alle informatie die het toekomstperspectief van iemand in ongunstige zin kan beïnvloeden. Dit is wel afhankelijk van je eigen perceptie, omdat het voor de patiënt niet altijd slecht nieuws hoeft te betekenen. Slechtnieuwsgesprekken vinden plaats bij:

• Het vermoeden of definitieve diagnose.

• Progressie of recidief van de ziekte.

• Duidelijkheid dat de behandeling geen effect (meer) heeft.

• Duidelijkheid dat verder behandelen niet zinvol is.

• Het aanbreken van de stervensfase.

Bij slecht nieuws heb je jezelf als instrument en dit betekent dat je jezelf goed moet kennen, je moet weten welke taken je hebt. Je leert de ander pas kennen op het moment dat de patiënt het slechte nieuws ontvangt.

Er zijn rouwtaken beschreven, welke kunnen worden toegepast in het eerste slecht nieuws gesprek:

• Onder ogen zien van de werkelijkheid. De arts kan helpen bij het begrijpen van wat er gezegd wordt.

• Het ervaren van de pijn/het verlies door pijn toe te laten en gevoelens van opstandigheid en schuld te erkennen. De arts moet gevoelens bespreekbaar maken en erkennen.

Later, bij het vervolggesprek, moet ook afgevraagd worden wat de verandering nu eigenlijk betekent en met welke moeilijk het gepaard gaat. Verder moet het verlies een plek krijgen. Deze fasen lopen niet op chronologische volgorde, ze lopen door elkaar heen.

Rouwverwerking volgens Kubler-Ross

1. Ontkenning: ontwijkgedrag, wanen en compensatie. Met wanen wordt bedoeld dat men gelooft dat het wel goed komt, of dat het niet waar is.

2. Verwarring: schuldgevoel, ruzies, boosheid, agressie, chaos, onderhandelen, ambivalentie, verwijten.

3. Apathie: er is een soort “ik weet het allemaal niet meer” –gevoel. Als er besluiten worden genomen in deze fase, zegt de patiënt dat hij het allemaal wel prima vindt. Dit lijkt handig, maar je kunt er niet zeker van zijn dat dit het beste beleid is voor deze specifieke patiënt. Er moet dus pas in de juiste fase over besluitvorming gepraat worden.

4. Opleving: opluchting, acceptatie. Patiënten snappen wat er aan de hand is en zullen gaan samenwerken met de arts.

Onderzoek wijst uit dat patiënten het waarderen als de dokter aardig is, zelfvertrouwen heeft en gevoelig en zorgzaam is. Als de arts zijn zorgen toont een ook aangeeft dat hij het moeilijk/verdrietig/naar vindt. Liever dan een arts met een nuchtere, afstandelijke, neutrale houding. Ze vinden het niet fijn als de arts zelf mee huilt. De informatie duidelijk en helder gebracht. Als laatste vinden patiënten het fijn als er tijd is om te praten en vragen te stellen en het nieuws in een rustige omgeving plaatsvindt met voldoende privacy.

Slecht nieuws brengen vraagt tijd en aandacht. Je moet de copingsstrategie van de patiënt identificeren en er moet realistische hoop worden gegeven. Je moet je collega’s overdragen wat je precies hebt verteld en ondersteuning aan patiënt en naasten in een heel belangrijk.

Casus

Je bent coassistent heelkunde. Je hebt de afgelopen weken een patiënt gevolgd op de polikliniek, die kwam met een knobbeltje in de linker mamma. Er is bij haar bij LO een tumor gevoeld in haar linker mamma. Uit aanvullend onderzoek blijkt dat er sprake is van mammacarcinoom T1N0M0.

Je moet structuur aanbrengen in het gesprek (inleiding, midden en afsluiting). De inleiding is het aankondigen van het slechte nieuws en informeren wat de patiënt hier al over weet. In het midden moet er ruimte worden gegeven voor reactie en emotie en verder wordt er informatie gegeven. Bij het geven van die informatie let je erop dat het aansluit bij het taal- en begripsniveau van de patiënt. De reactie moet benoemd worden. Bij het afsluiten geef je een heldere samenvatting en je maakt een vervolgafspraak. Zowel voor direct na het gesprek (is er iemand om de patiënt op te vangen) en een nieuw gesprek met de arts. In het slechte nieuws gesprek worden er geen beslissingen genomen, ondanks dat dit een taak van de arts is.

Valkuilen van het slecht nieuws gesprek

• Vragen die voorkomen uit onzekerheid, boosheid of angst inhoudelijk beantwoorden

• Copingsgedrag niet herkennen

• Plank misslaan over wat slecht nieuws is

• Te veel informatie tegelijkertijd geven

• Onvoldoende voorbereiding op een gesprek

• Gestoord worden (door o.a. een telefoon)

• Vermijdgingsgedrag vertonen (bagatelliseren, relativeren of “ik kan er ook niets aan doen”)

• Onvoldoende rekening houden met culturele verschillen.

• Patiënten zelf het slechte nieuws laten verwoorden.

• Het slechte nieuws voor u uitschuiven, door eerst té uitgebreid andere onderwerpen te bespreken.

• Een gesprek aangaan met naasten, zonder de patiënt of buiten de patiént om, terwijl dit niet de wens van de patiënt is.

• Een ‘ongepland’ slecht-nieuwsgesprek aangaan met de patiënt, zonder aanwezigheid van naasten.

• Als zorgverlener al voor het gesprek uitspraken doen over het slechte nieuws.

• De zin gebruiken: ‘we kunnen niets meer voor u doen’. Er zijn altijd interventies mogelijk ter bevordering of behoud van de kwaliteit van leven.

Informatie ontvangen lukt niet als een patiënt midden in een emotie zit. Je geeft de informatie dus pas in een dal, op het moment dat de emotie wat is afgezakt.

LBV WC 3 - Gedeelde besluitvorming

De vijf stappen van de gedeelde besluitvorming:

1. Benoemen dat er keuze moet worden gemaakt. Dit is een cruciale stap, de patiënt moet het gevoel hebben dat hij/zij mee mag doen.

2. Objectief de opties bespreken, niet sturend. De voor- en nadelen moeten per optie worden besproken.

3. Voorkeuren van de patiënt.

4. Het afwegen van behandelopties (delibreren)

5. Beslissen van de behandeling. Dit betekent niet dat de patiënt per se zelf moet beslissen. Als je weet wat voor de patiënt belangrijk is, kun je altijd een advies geven. Nooit beginnen met het advies.

Gedeelde besluitvorming wordt gedaan bij voorkeursgevoelige beslissingen bij tekort aan evidence of meerdere medische gelijkwaardige opties. Heel veel beslissingen in de ouderen geneeskunde zijn voorkeursgevoelige beslissingen, omdat er heel weinig evidence is voor deze groep patiënten. In de praktijk wordt er heel veel variatie in voorkeuren gezien.

Besluitvorming bij ouderen

Ouderen zoeken vaak minder op internet, waardoor ze minder informatie hebben. De cognitieve capaciteit neemt af, er moet gestructureerd en samenvattend worden uitgelegd. Emoties spelen een veel grotere rol bij ouderen dan bij jongeren. Empathie is bij ouderen voor de informatieverwerking heel belangrijk. Het zou kunnen komen door compensatiemechanismen voor de cognitieve achteruitgang. Er moet rekening worden gehouden met de geriatrische assessment.

Een voordeel van gedeelde besluitvorming is het verbeteren van de therapietrouw, betere communicatie, patiënt tevredenheid enzovoorts.

Wat heeft de patiënt nodig om te kunnen meebeslissen:

• Genoeg kennis over alle behandelopties

• Een overzicht van de voor- en nadelen van elke behandeling.

• Informatiefolders zijn belangrijk, zodat er nog iets om thuis terug te kijken.

• Een checklist met de meeste gestelde vragen: patiënten kunnen dan aankruisen welke vragen ze willen stellen. Het helpt patiënten om mondiger te worden. Question prompt list.

• Keuzehulpen: dit zijn websites om mensen te helpen keuzes te maken. Er staat gestructureerde informatie op over opties, effecten enzovoorts.

• Ask 3 Questions campagne: als je patienten heel expliciet van tevoren zegt dat er vragen moeten worden gesteld aan de dokter, gaan de patiënten veel meer vragen stellen.

Barrières en ondersteunende factoren

Barrières

• Arts: geen tijd en te weinig geduld om alles uit te leggen. Artsen hebben gebrek aan kennis over gedeelde besluitvorming.

• Patiënt: is het niet gewend en denkt dat de dokter het toch wel beter weet. Cultuur is een barrière, in sommige culturen heerst het idee dat de arts alleswetend is en dat je als patiënt niets in te brengen hebt.

• Organisatie: hoe het proces is ingericht. Dingen die als gezondheidszorg moeten willen, dat artsen de ondersteuning doen.

Patiëntdemonstratie 1

14 januari 2015

Patiënt 1

Er werd een vrouw gedemonstreerd van 56 jaar oud die gehuwd was en geen kinderen had. Ze was voorheen verpleegkundige, maar nu inmiddels afgekeurd. Haar voorgeschiedenis bestond uit een sterilisatieoperatie en tonsillectomie. In 2001 heeft zij hypothyreoïdie gekregen, waarvoor zij levothyroxine krijgt. In 2011 heeft zij mammacarcinoom gekregen, waardoor zij lumpetomie en later ablatio mammae heeft ondergaan. Het was een infiltrerend ductaal type adenocarcinoom, 1-2 centimeter in doorsnede, ER+, PR+,Her2+ en negatieve schildwachtklier.

In 1989 kreeg mevrouw hevige pijn midden in de buik met uitstraling naar de rug. Er is een echo van de buik gemaakt, waarna nier- en levercysten werden bevestigd. Cystenieren zat in de familie, haar vader, broer en drie zusters en broers van de vader en hun kinderen hadden het namelijk ook. Het is dus autosomaal dominant polycysteuze nierziekte (ADPKD). Er bestaat een mutatie, waardoor disfunctie van polycystine 1 of 2 ontstaat die zorgt voor celproliferatie en vochtsecretie tijdens de embryonale ontwikkeling in de niertubuli. De cysten komen later los van het nefron en drukken het nierparenchym weg, waardoor de nierfunctie afneemt. De cysten werden meerdere keren gedraineerd (percutaan) met achterlating van glucose om 50 procent sclerosering van de cysten te bereiken. Vervolgens is een aantal keer een partiële leverresectie uitgevoerd en coeliacusblokkade.

In 2000 heeft zij een levertransplantatie gekregen met als complicatie choledochusnecrose leidend tot gallekage. Als gevolg hiervan moest twee maanden later een retransplantatie verricht worden. Andere complicaties waren galstenen, galwegstenose en cholangitiden. In 2005 was het serumkreatinine 124, in 2010 was dit 147 en in 2012 was dit 299 micromol per liter. Als gevolg hiervan ontstond hypertensie en secundaire hypoparathyreoïdie. In 2012 is nierdialyse geweest en in 2013 de niertransplantatie. Inmiddels is zij opgenomen met een verslechterde nierfunctie, waarbij postrenale oorzaken met echo waren uitgesloten, prerenale oorzaken kunnen ondervulling zijn en intrarenale oorzaken kunnen afstoting zijn. Er was sprake van een transplantaat-glomerulitis en een prerenale component.

De kernboodschappen van deze patient waren:

• ADPKD en levercysten gaan vaak samen

• ADPKD is een frequent voorkomende mutatie, namelijk 1 op de 400 tot 1 op de 1000

• ADPKD heeft een heterogeen fenotype en is asymptomatisch tot de vierde-vijfde decade

• 60 procent van de patiënten met ADPKD krijgt op 70-jarige leeftijd terminale nierinsufficiëntie

Patiënt 2

Er werd een vrouw van 69 zonder kinderen en wel een man gepresenteerd die in 1990 een iridocyclitis heeft gehad. Vervolgens is zij afgekeurd voor haar werk als onderwijzeres. Vervolgens heeft zij een hypothyreoïdie gehad op basis van M. Hashimoto en krijgt daarvoor levothyroxine 200 microgram per dag. In 1999 heeft zij een herstel van het septum rectovaginale gehad vanwege obstipatie door een rectocèle. Ze heeft in 2013 zwelling en roodheid van het linkerbeen gehad, maar hiervoor is geen verklaring gevonden. Tijdens een echo van de buik zijn vlekjes op de lever gevonden. Ze had 2-3 maal per dag waterdunne diarree gedurende enkele jaren zonder bloed, slijm en pus. Ze had ook rode wangen, dikke oogleden en tranende ogen, hartkloppingen en eczemateuze afwijkingen op de handen. De vrouw was adipeus. De diagnose carcinoidsyndroom werd gesteld aan de hand van 5-HIAA in de 24 uurs urine, serotonine en trombocyten. Chromogranine A was verhoogd. Dit past allemaal bij carcinoid. De CT-scan liet metastasen van de lever zien en een groot proces in het mesenterium. Het was een neuroendocriene tumor. Carcinoide tumoren zijn niet gevoelig voor radio- of chemotherapie en er is dus chemoembolisatie met Yttrium toegepast. De secretie van serotonine wordt hierdoor verminderd. In 2014 is weer een CT-scan gemaakt, waarbij weer metastasen gezien werden. Er is TACE (trans arteriële chemo-embolisatie) uitgevoerd. Carcinoid is dus een neuroendocriene tumor die uitgaat van zich embryonaal ontwikkelde maagdarmkanaal en is meestal maligne. De klinische verschijnselen treden pas op bij metastasering naar de lever. Symptomen zijn diarree, flushing, pijn, asthma, ziekte van de kleppen van de rechterharthelft en soms pellagra. De kleppen worden beschadigd door serotonine en pellagra kan ontstaan door een tekort aan tryptofaan om niacine te produceren. Er wordt dus onderscheid gemaakt tussen carcinoide gastrointestinale neuroendocriene tumoren en pancreatische neuroendocrienen tumoren, zoals gastrinoom, insulinoom en VIPoma. Carcinoiden ontwikkelen zich vanuit de foregut (oesofagus, maag, duodenum, pancreas, bronchus), midgut (jejunum, ileum, appendix) en hindgut (colon, rectum). Alleen wanneer het naar de lever gemetastaseerd is geeft het klachten.

Patiëntdemonstratie 2

21 januari 2015

Patiënt 1

Een 74 jarige gehuwde man met kinderen en gewerkt als stuurman van de koopvaardij. In 1996 heeft hij een abces in de neus gekregen met daaraan voorafgaand sinusitiden, korstvorming en bloedneuzen. Er ontstond gegeneraliseerd oedeem. Er werd gedacht aan de ziekte van Wegener, omdat hij KNO-klachten had gecombineerd met nierinsufficiëntie. Hij is zijn visus in het linkeroog verloren, waardoor hij daaraan blind is geworden. Er was sprake van een necrotiserende extracapillaire proliferatieve glomerulonefritis die paste bij M. Wegener. Vervolgens kreeg hij prednison, endoxan en plasmaferese. In 2006 heeft hij een non-heartbeating niertransplantatie gehad. Daarna heeft hij prednison en Cellcept gekregen. Vervolgens kreeg hij een jichtaanval in de rechter grote teen en een liesbreuk rechts. In 2014 kreeg hij neurologische klachten, maar kan zich daar niets van herinneren. Hij heeft hersenabcessen ontwikkeld door Nocardia, dat een opportunistische bacterie is die bij immuungecompromitteerde patiënten voorkomt en een VZV-meningitis. De behandeling hierna bestond uit cotrimoxazol en valaciclovir. Vervolgens steeg zijn serumkreatinine van 200 naar 315 waarna op een echo een postrenale obstructie werd gezien. Vervolgens werd er een transcutane drain aangelegd en pyelografie uitgevoerd. Wanneer nierinsufficiëntie plaatsvindt, moet gezocht worden naar een pre-, intra-, postrenale oorzaak. De M. Wegener is een zeldzame, onbehandelde fataal verlopende ziekte. Het is granulomateuze vasculitis van de bovenste en onderste luchtwegen met een glomerunefritis met of zonder gedissemineerde vasculitis van de kleine arteriën en venen.

Patiënt 2

Een 76-jarige man met twee kinderen, gehuwd en machinist en personeelsadviseur. Hij heeft een appendectomie gehad op zijn twaalfde en een HNP-operatie op zijn 39^e. In 2003 had hij asymptomatisch atriumfibrilleren en er werd cardioversie uitgevoerd. Hij werd behandeld met candesartan, enalapril, felodipine, triamtereen en hydrochloorthiazide. In 2014 is een stricturerend adenocarcinoom gevonden en een hyperplastische poliep bij het rectum. Een echo en CT bevestigden levermetastasen van stadium 4. Er werd gestart met neoadjuvante therapie met capacitabine, oxaliplatin en daarna hemihepatectomie. Patiënt had bijwerkingen van de medicatie, zoals angina pectoris is erysipelas en shock. De shock was dus septisch, met mogelijk een dehydratiecomponent, koorts bij leukopenie door cytostatica. Behandeling bestond uit antibiotica. Cytostatica kunnen dus zorgen voor (ernstige) bijwerkingen en bij neutropenie bestaat een grotere kans op ernstig beloop van de infectie.

Patiëntdemonstratie 3

28 januari 2015

Patiënt 1

73 jarige ongehuwde vrouw die werkte in het AZL en LUMC. Ze heeft van jongs af aan al astma bronchiale en in 1983 onderging zij een hysterectomie vanwege menstruatieklachten. In 1989 kreeg zij hyperthyreoïdie op basis van M. Graves en werd behandeld met strumazol en levothyroxine, de zogenaamde “block replacement therapy”. In 1998 trad een recidief op, waardoor opnieuw begonnen werd met strumazol en later vervangen door propylthiouracil (PTU) als gevolg van een allergie voor strumazol. Vervolgens ontstond hypothyreoïdie. In 2007 kreeg zij cellulitis, waardoor ze behandeld werd met flucloxacilline. Het werd vervangen door clindarmycine als gevolg van een allergie. In 2008 en in 2015 kreeg zij weer cellulitis. De cellulitis verergerde, waardoor ze intraveneuze antibiotica toegediend kreeg. De huid van het been was onscherp en begrensd rood en gezwollen met een craquelé-patroon. Ze werd behandeld met vancomycine. Cellulitis wordt veroorzaakt door stafylocooccus aureus of streptococcus pyogenese, terwijl erisypelas wordt veroorzaakt door streptococcen.

Patiënt 2

Een 69-jarige man zonder kinderen, maar wel getrouwd. Sinds 2007 heeft hij gewrichtsklachten met seronegatieve, non-erosieve, polyartritis van de kleine handgewrichten dat past bij RA. Vervolgens wordt hij behandeld met DMARD en in 2009 kreeg hij hypertensie. In 2009 kreeg hij splenomegalie met jeuk en een leukoertryoblastair bloedbeeld. Er is een toename van de fibrose en de JAK-2 mutatie was positief, waardoor primaire myelofibrose werd aangeduid. Dit is een myeloproliferatieve ziekte, waarbij overproductie van multiptente hematopoetische stamcellen plaatsvindt. Ook treedt vaak extramedullaire hematopoese op als gevolg van splenomegalie en de aanwezigheid van teardropcellen in het perifere bloedbeeld. Klachten kunnen zijn nachtzweten, gewichtsverlies, vermoeidheid en jeuk. De jeuk ontstaat als gevolg van cytokineproductie. Dit wordt gevolgd door anemie en afwijkingen in de aantallen leukocyten en trombocyten. Hij werd behandeld met hydrea, In 2014 kreeg hij ischemie aan de vingertoppen als gevolg van hyperviscositeit bij myelofibrose. Vervolgens is de man in de douche gevallen als gevolg van een septische shock. Er werd vulling gegeven en antibiotica. Het werd veroorzaakt door de stafylococcus aureus. Splenomegalie kan verschillende oorzaken hebben. Primaire myelofibrose is een myeloproliferatieve ziekte en kan in tien procent van de gevallen overgaan in acute leukemie.

Patiëntdemonstratie 4

4 februari 2015

Patiënt 1

Een 60-jarige gehuwde man met twee kinderen en heeft planologie en stedenbouwkunde gestudeerd en is werkzaam geweest in de studentenhuisvesting. Hij heeft astma bronchiale en sinds kort hypercholesterolemie en hypertensie. Meneer werd kortademig en kreeg obstructieve apneu, waardoor gestart werd met nachtelijke CPAP. In 2014 kon meneer bijna niet meer de trap op komen, waardoor een ernstige hypoxie was vastgesteld met verdenking op longembolie. Met een CT-scan werd de longembolie bevestigd en er werd diabetes mellitus type twee vastgesteld. Uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek bleek ook nog sprake te zijn van de ziekte van Cushing (moonfase, buffalo hump, proximale spieratrofie) in combinatie met een hoog cortisolgehalte. Het ging om hypofysaire overproductie van ACTH of om ectopische productie daarvan. Een CRH test werd uitgevoerd en een stijging van ACTH en cortisol werd bereikt en suppressie door middel van hoog gedoseerde dexamethason-suppressie. Er bleek een macroadenoom van de hypofyse te zien te zijn op de MRI met suprasellaire uitbreiding en druk op het chiasma opticum. Metyrapon remt de synthese van cortisol en transsfenoidale verwijdering van het macroadenoom heeft plaatsgevonden. Het stellen van de diagnose Cushing wordt gedaan aan de hand van uitsluiting van toedienen van exogene corticosteroïden, diagnose stellen en met ACTH onderscheid maken tussen ACTH-afhankelijk en niet afhankelijk. Er worden eerst hormonale onderzoeken gedaan en vervolgens beeldvormende technieken.

Patiëntdemonstratie 5

18 februari 2015

Patiënt 1

Een 70-jarige gehuwde man met drie zonen en biochemicus van het Erasmus UMC was. Hij had verschillende botfracturen gedurende zijn leven na een adequaat trauma. In 2011 had hij een wervelfractuur en er is een DEXA-scan uitgevoerd. Hij had osteoporose en daarvoor calcium en vitamine D gekregen met bisfosfanaat. In 2014 had hij klachten van de knieholten en pijn in de liezen bij het spreiden van de benen. De spierpijn was ’s nachts het ergst en nam af in de ochtend. Hij had verhoging en viel af. De diagnose polymyalgia reumatica (PMR) leek het meest waarschijnlijk. De PMR werd behandeld met prednison en vervolgens moest de prednison weer afgebouwd worden in verband met de osteoporose. PMR en arteriitis temporalis gaan vaak samen. 40-50 procent van de patiënten met reuscelarteriitis heeft klachten die passen bij PMR en 10-20 pr9ocent van de patiënten met PMR ontwikkelt reuscelarteriitis.

Patiënt 2

Een 67-jarige vrouw met twee kinderen en een man. Er werd adnexextirpatie verricht vanwege (benigne) cystes van het ovarium. Er werd hypothyreoidie vastgesteld als gevolg van M. Hashimoto (TPO-antilichamen positief). Ze werd behandeld met levothyroxine. Bovendien heeft ze osteoporose en daarvoor kreeg ze vijf jaar lang bisfosfanaten en nu inmiddels denosumab. Ze had T3N1M0, oftewel Dukes stadium 3 adenocarcinoom in het colon. Mevrouw werd behandeld met capecitabine, maar kreeg daarbij als bijwerking ernstige diarree. De externe balans bestaat uit de intake en hoeveelheid kalium die het lichaam verlaat met urine en feces. De interne balans bestaat uit verplaatsing van teveel kalium na een maaltijd naar intracellulair over de celmembraan onder invloed van Na-K-ATPase. Na-K-ATPase wordt beïnvloed door catecholaminen, aldosteron, insuline en de zuurgraad. Verplaatsing van kalium naar intracellulair kan met bicarbonaat gemeten worden in het serum. Hypokaliaemie kan leiden tot spierzwakte. Risicofactoren voor osteoporose zijn roken, vrouw zijn, oud zijn, blank zijn.

Patiëntdemonstratie 6

25 februari 2015

Patiënt 1

Een 64-jarige vrouw met man en werkt als ambtenaar inburgering bij de gemeente. In 1975 had zij een pneumothorax en in 2000 kreeg zij hysterectomie. In 2002 werd zij gediagnosticeerd met ventriculaire tachycardie en in 2003 kreeg ze daarvoor een ablatioprocedure. In 2005 kreeg zij RA. Dit werd gescoord aan de hand van het aantal aangedane grote en vooral kleine gewrichten, serologische bepalingen, acute fase eiwitten, de duur van de klachten. De behandeling hiervoor bestond uit NSAIDs en DMARD en een biological. In 2014 is coloncarcinoom opgespoord met een adenocarcinoom. Mevrouw werd ziek met misselijkheid, braken, malaise, pijn in het epigastrium, toename van pijn in de linker- of rechterzij en koorts met koude rillingen. Differentiaaldiagnostisch werd pneumonie, een opstijgende luchtweginfectie, cholecystitis, pancreatitis en ulcus pepticum overwogen. Cholangitis wordt gekenmerkt door gramnegatieve staven, de E. coli. Meestal vindt cholangitis plaats na galstenen of ERCP. Cholangitis wordt verder gekenmerkt door koorts, koude rillingen, obstructieve leverfunctiestoornissen en treedt niet zomaar op.

Patiënt 2

Een 56-jarige man, gehuwd en twee kinderen en is ICT-ambtenaar bij de overheid. In 1974 kreeg hij een tonsillectomie en in 1978 een orbitafractuur. In 1998 had hij een aantal maal melaena als gevolg van H. pylori ulcus bulbi. Hij had hypertensie en werd hiervoor behandeld met enalapril en hydrochloorthiazide. De familie kreeg griepachtige klachten, maar bij deze man bleven ze toenemen in combinatie met een urineweginfectie waarvoor hij amoxicille en clavulaanzuur kreeg. De dyspneu nam toe en hij had vesiculair ademgeruis met beiderzijds basaal crepiteren en een demping linksonder met verminderd ademgeruis. Er werd gedacht aan een pneumonie, waarvoor oorzaken kunnen zin de pneumococcus en H. influenza, atypische verwekkers zoals mycoplasma pneumonia, legionella, chlamydia pneumoniae, respiratoire virussen. Er werd een X-thorax gemaakt met infiltratieve afwijkingen in de rechter bovenkwab, de rechter- en linkeronderkwab en pleuravocht linksonder. Een empyeem werd gediagnosticeerd en behandeld met penicilline. Meneer had ook atriumfibrilleren en werd hiervoor behandeld met digoxine (rate control) en orale antistolling. Als bij een pneumococcenpneumoie de koorts blijft bestaan of opnieuw terugkomt, moet aan complicaties van de pneumonie gedacht worden. Pneumonie is een uitlokkende factor voor atriumfibrilleren.

Patiëntdemonstratie 7

11 maart 2015

Patiënt 1

Deze man was 81, gehuwd en had twee kinderen. Hij had diabetes mellitus type twee waarvoor hij metformine kreeg. De patiënt had zijn zoon gebeld dat hij zich niet lekker voelde en vervolgens is hij door de buurvrouw met een verminderd bewustzijn aangetroffen. Er werd gedacht aan een pneumonie, (opstijgende) urineweginfectie, of meningitis. Er was sprake van een zeer ernstige hypoxie. Er was lichte overvulling te zien op de X-thorax en rechts basaal een infiltraat. De patiënt kreeg een intraveneus infuus. Het bleek dat hij een lobaire pneumonie door een streptococcus pneumonie had gehad die behandeld werd met penicilline.

Patiënt 2

De vrouw was 40 jaar, gehuwd en had een dochter van 21. Ze was afkomstig uit Azerbeidzjan en had migraine en drukurticaria, waarvoor zij fexofenadine (antihistaminicum) gebruikt. Haar moeder heeft dit ook gehad en is overleden aan een hersenbloeding op haar 60^e. Mevrouw had last van dyspneu, hoesten en pijn op de borst en onder de schouderbladen die toenam bij inademen en tintelingen in beide handen. Bovendien was ze angstig en moest transpireren. Eerder is zij in de sauna bewusteloos geraakt. Ze heeft diarree gehad. De differentiaaldiagnose luidde allergische reactie, dyspneu door inhalatie van een organische stof, acute decompensatio cordis en infectie van de longen. Op de X-thorax was bilaterale perihilaire verdichting te zien. Acute linksdecompensatie werd uitgesloten met een normaal ECG en troponine. Longembolie werd uitgesloten door een normale D-dimeer. Op de CT werden vergrote lymfeklieren gevonden in het mediastinum en beide hili, matglas verdichtingen in de bovenvelden beiderzijds en consolidaties in de lingula. Het beeld kon passen bij acute allergische alveolitis, sarcoidose en atypische pneumonie. Acute allergische alveolitis is een oorzaak van acute dyspneu. Acute dyspneu kan ontstaan in het kader van een veelheid van oorzaken, zoals infecties, tromboembolie, cardiaal en allergisch.

Patiëntdemonstratie 8

18 maart 2015

Patiënt 1

Het ging over een 48-jarige vrouw met twee zonen en een man. In 1989 had ze een extra-uteriene graviditeit (EUG) en er is tubectomie verricht. In 1991 en 1993 is ze bevallen van twee zonen. In 2010 kreeg ze hysterectomie als gevolg van menorrhagie, of metrorrhagie als gevolg van uterusmyomen. In 2013 kreeg zij klachten van de rechterschouder en werd zij gediagnosticeerd met “frozen shoulder”. Ze kreeg ook heupklachten, veel dorst en een afname van de eetlust dat leek op PMR. In 2014 kreeg zij last van pijn, misselijkheid en braken. Er was een inadequaat trauma opgetreden van de clavicula als gevolg van een pathologische fractuur. Er was een harde afwijking in de linkermamma, vergrote lymfeklieren en verdenking op botmetastase. Het calciumgehalte was bedreigend hoog. Er kon dus sprake zijn van een gemetastaseerde maligniteit, hematologische maligniteit, hypoparathyreoïdie, intoxicatie door vitamine D, granulomateuze ziekte (sarcoidose), een hoge botturnover, nierinsufficiëntie, mammacarcinoom, multipel myeloom, primaire hyperparathyreoïdie en sarcoidose. Een foto van de schedel liet een “peper en zout patroon” zien dat past bij hyperparathyreoïdie. De hypercalciëmie werd behandeld met rehydratie en intraveneuze toediening van bisfosfanaat. Er was ook een vergrote bijschildklier te zien op de PET-scan. De botafwijkingen werden geduid als “brown tumors”, osteitis fibrosa cystica. Ze had nierstenen en osteoporose bij de heupen. De bijschildklier is chirurgisch verwijderd, inclusief folliculair schildklieradenoom. Wanneer de calciumwaarde hoger is dan 3.0 millimol per liter moet ingegrepen worden.

Patiënt 2

Een vrouw van 81 heeft drie kinderen en haar man is overleden. Ze heeft hypertensie en hypercholesterolemie gehad en een pneumothorax. In 1957 heeft ze een appedectomie gehad en in 1959 een cholecystectomie als gevolg van cholecystitis. In 1957 is zij gedotterd en in 2010 heeft zij een totale heupartroplastiek gehad. In 2012 kreeg zij een spondylodese en postoperatief werd een acuut myocardinfarct doorgemaakt met CABG als behandeling. Ze kreeg vervolgens in 2015 acute zeer hevige pijn lumbaal in de rug met uitstraling naar de nek, benen en de rechterlies. Ze had pijn retrosternaal op de borst, dyspneu en abnormale aandrang tot ontlasting. Op de SEH is zij opgenomen en werd de medicatie uitgevraagd. Dit was fenprocoumon, perindopril, metroprolol, barnidipine, furosemide, atorvastatine, ezetrol en omeprazol. De differentiaaldiagnose was aneurysma aorta abdominalis, wervelfractuur, verschuiving van de schroeven van de spondylodese, darmischemie, acute pancreatitis, myocardinfarct, longembolie, nier- en/of galstenen. Een bloeding zou eventueel ook kunnen in de buik als gevolg van vitamine K-antagonisten gebruik. Ze werd behandeld met morfinomimeticum. Het bleek dat mevrouw (ischemische) leverschade of weefselverval had. De oorsprong van de pijn werd niet verklaard.

Patiëntdemonstratie 9

25 maart 2015

Patiënt 1

Het ging over een 55-jarige vrouw die manager op de polikliniek psychiatrie is. In 2004 heeft zij prolapsoperatie gehad en in 2006 een anterieure rectopexie. In 2013 is hypertensie gediagnosticeerd en krijgt ze hydrochloorthiazide. In 2014 kreeg zij een recidief prolaps. Ze heeft nu pijn in de onderbuik en linkerflank en kan niet stil liggen. De pijn kan gestild worden door paracetamol en ibuprofen. De mictiefrequentie is toegenomen en ruikt meer. Ook werd ze misselijk en braakte ze en had ze koorts. Er is behandeld met diclofenac en morfine, maar dit had geen resultaat. Ze kreeg vervolgens een koude rilling op de SEH en voelde zich ziek en er was diffuse drukpijn in combinatie met een pijnlijke linker nierloge. De differentiaaldiagnose bestond uit nierstenen, ongecompliceerde urineweginfectie, pyelonefritis, diverticulitis, cystenieren, uretertumoren. De diagnose opstijgende urineweginfectie (pyelonefritis) werd gesteld op basis van een cyste in de lever en ze werd behandeld met cefuroxim. Vervolgens kreeg ze pijn in het epigastrium en retrosternaal zonder uitstraling als gevolg van de pyelonefritis. Koorts en koude rillingen bij een acute urineweginfectie berust op pyelonefritis, terwijl een ongecompliceerde urineweginfectie niet leidt tot koorts.

Patiënt 2

Het college ging over een 42-jarige vrouw met drie zonen en op het bureau van de universiteit werkt. Mammacarcinoom komt veel in haar familie voor, waardoor zij zelf controle uitvoert. In 2013 werden metastasen van een maligne melanoom vastgesteld. Er werd een maligne melanoom onder de rechterborst gezien bij excisie. Op de CT-scan was een afwijking van de rechterhumeruskop vastgesteld, een atypische cartilagineuze tumor (ACT) of chondrosarcoom genoemd en deze is verwijderd. In 2014 werden metastasen in de longen gezien waarvoor de vrouw behandeld werd met ipilimumab. Dit remt de cytotoxische T-lymfocyten antigeen 4 (CTLA-4-remmer) dat zorgt voor de remming van T-celactivatie. T-cellen infiltreren dus in de tumoren en geven aanleiding tot celdood. Er zijn ook botmetastasen van het melanoom gevonden bij de heupen en wervels. Vervolgens kreeg mevrouw buikklachten, viermaal daags diarree, brijig en zonder bloed maar met slijm erbij. De diarree was een bijwerking van ipilimumab. Ze kreeg hiervoor prednison en vervolgens infliximab dat een monoclonaal antilichaam is tegen TNF-alfa, waardoor het ontstekingsproces wordt geremd.

Patiëntdemonstratie 10

1 april 2015

Patiënt 1

Het college ging over een 66-jarige man die getrouwd was en drie zonen had. Hij was verfmenger en later conciërge. In 1987 had hij hypertensie en als behandeling metoprolol en nifedipine. Hij heeft een aantal keer angioneurotisch oedeem gehad als gevolg van een geneesmiddel. Sinds 1994 heeft hij jichtaanvallen en krijgt daarvoor benzobromaron. In 2005 heeft hij een subduraal hematoom gehad als gevolg van een val. In 2008 kreeg hij tintelingen in de voeten en verlammingsverschijnselen in de benen tot aan het middenrif. Hij heeft de diagnose Guillain-Barré gekregen en werd behandeld met gamma-globulinen.

In 2010 kreeg hij recidiverende cystitiden met een verhoogd PSA (prostaatcarcinoom) en een totale prostatectomie met nabestraling. Hij kreeg een neosfincter, omdat hij urine-incontinent werd na de operatie. Hij kreeg zeer hevige pijn in de hele buik die uitstraalde naar de schouders en rug en kon niet stil liggen. Hij was klam, zweterig, misselijk, braakte en kon het beste voorover zitten met de armen gekruist. Hij had geen koorts of koude rillingen. De differentiaaldiagnose was acute pancreatitis, geperforeerd ulcus pepticum, acute cholecystitis, gal- of niersteenkoliek, acuut myocardinfarct, aneurysma dissecans van de abdominale aorta. Uit de echo en CT-scan bleek dat het om een acute pancreatitis ging. Het onderscheid moet gemaakt worden tussen een interstitiële of necrotiserende oorzaak. Onderliggende oorzaken van pancreatitis kunnen zijn galstenen, alcohol, medicijnen, serumtriglyceriden, of disfunctie van de papil van Vater.

Patiënt 2

Een 51-jarige vrouw van Franse afkomst die gehuwd was en twee kinderen had was trader bij een beursbedrijf. In 1979 kreeg zij thorakotomie vanwege sluiting van een VSD. In 2003 kreeg zij aanvallen van pijn in de (hele) buik, maar vooral in de rechter bovenbuikhelft. Ze was gejaagd, had hartkloppingen en zweette. Er was een vergrote klier bij de rechter bijnier te zien. Het ging om een paraganglioom bij de rechter bijnier.

De uitscheiding van catecholamines en metanefrines was verhoogd dat ook wees op een feochromocytoom. Er was een mutatie in het SDH-gen aanwezig, ook bij de zoon. Vervolgens kreeg zij vijf jaar na de operatie weer krlachten en werd behandeld met doxazosine (alfablokker) en ze had twee vergrote klieren para-aortaal. Ze had vijf catecholamine-producerende laesies die verwijderd werden. De diagnose was dus maligne paraganglioom. In 2010 kreeg zij de aanvallen weer en werd de dosis doxazosine verhoogd. In 2012 kreeg zij botmetastasen in de humerus, de wervelkolom, het sacrum, het os ilium, beide acetabula en het rechterfemur. Ze werd behandeld met radioactief Lutetium. In 2014 had ze een toename van lymfekliermetastasen.

Er wordt een stent in de choledochus geplaatst om complete obstructie van de ductus choledochus te voorkomen. Dit wordt voorafgegaan aan een aantal weken alfablokkade en bètablokkade. Feochromocytoom wordt gekenmerkt door zweten, hoofdpijn en hartkloppingen. In tien procent van de gevallen van paraganglioom of maligne feochromocytoom is het maligne. Feochromocytoom of paraganglioom komt sporadisch voor, in het kader van MEN-2a-syndroom, bij neurofibromatose type 1, bij andere genetische syndromen en bij paranganglioma-syndromen.

Werkcollege 1

Werkcollege 1: omgaan met lastige patiënten.

Wanneer wordt gesproken van omgaan met lastige patiënten kan het gaan over een lastige interactie, dus dat mensen elkaar niet begrijpen. Ook kan het gezien worden in de zin van een uitdaging. Wanneer je als arts geconfronteerd wordt met een lastige patiënt is het belangrijk om de volgende domeinen van professioneel gedrag goed te beheersen:

• Ken jezelf goed

• Ken de ander goed

• Ken je taken goed

Het is erg belangrijk om je te realiseren als arts dat je patiënten niet kunt en behoeft te veranderen. Dit wordt uitgelegd aan de hand van de cirkel van betrokkenheid en de cirkel van invloed. Deze cirkels staan met elkaar in verbinding doordat de cirkel van betrokkenheid zorgt voor een stimulus op de cirkel van invloed en de cirkel van invloed weer als respons kan dienen op de cirkel van betrokkenheid. De cirkel van betrokkenheid bestaat uit:

• De ouders en opvoeding

• De fouten vanuit het verleden

• Beledigingen

De cirkel van invloed bestaat uit:

• Keuze van reactie

• Onszelf, of standpunten

Jezelf kennen

Wanneer het eerste domein van professioneel gedrag ter sprake komt, oftewel ken jezelf”, is het van belang om na te gaan wat je denkt, voelt en eerste impuls is wanneer een lastige patiënt je spreekkamer binnenkomt. Bovendien is het van belang om jezelf te kennen, maar ook de taken die daarbij horen. Wie ben je? Wat wil je? Wat kan je? Wat zijn je taken? Wat zijn je opties? Dit zijn relevante vragen in het kader van jezelf kennen en de taken die daarbij horen. Er wordt gewerkt van een stimulus naar een respons.

Kernkwadrantenmodel

Wanneer sprake is van ergernis kun je gebruik maken van het kernkwadrantenmodel. Dit model bestaat uit een kernkwaliteit, een valkuil, een uitdaging en een allergie. Wanneer een kernkwaliteit doorschiet, kom je in een valkuil terecht. Wanneer dit omgezet kan worden in een uitdaging is er een positief tegenovergestelde reactie aan bod gekomen. Wanneer een uitdaging vervolgens weer doorschiet, kan er sprake zijn van een allergie. Wanneer de allergie ook op zijn beurt weer positief tegenovergesteld kan worden gemaakt, wordt weer gesproken van een kernkwaliteit. Als een kernkwaliteit goed aangevuld wordt, kan weer gesproken worden over een uitdaging. Dit kernkwadrantenmodel kan ook omgezet worden in eigenschappen van mensen. Wanneer iemand te bescheiden is kan de valkuil worden dat diegene onzichtbaar wordt. Wanneer iemand dan onzichtbaar is, kan dit weer positief tegenovergesteld omgezet worden in profilerend. Wanneer iemand te profilerend is, kan diegene arrogant worden. Wanneer die arrogantie weer naar positief tegenovergesteld omgezet wordt, kan diegene weer bescheiden worden.

De ander kennen

Wanneer een ander gekend moet worden, gaat dit aan de hand van het waarneembare gedrag en niet op wat je allemaal vermoedt aan persoonlijkheidsproblematiek. Wanneer je dit wel te veel zou doen, wordt een self-fulfilling prophecy bereikt. Bovendien moet verder gekeken worden naar de ander. De vraag “welke behoefte gaat er schuil achter dit gedrag?” is van belang om bijvoorbeeld de behoefte aan geruststelling, de behoefte aan erkenning, de behoefte aan controle en de behoefte aan veiligheid en steun waar te nemen. Weerstand bij een patiënt kan voortkomen uit een (onvervulde) behoefte om in ieder geval door een expert onderzocht te worden, of van gedachten te wisselen met een expert. De behoefte aan weten en begrijpen kan hieraan dus ten grondslag liggen. Bovendien kan de behoefte aan controle ook meespelen bij een patiënt met weerstand. Er kan impliciet duidelijk gemaakt worden op deze manier dat er niet teveel tijd moet worden verdaan met andere hulpverleners voordat hij de arts te spreken krijgt. Manieren om met de weerstand om te gaan kunnen verschillen op basis van wat je ermee wilt bereiken.

Voorbeelden die je zou kunnen willen bereiken zijn:

• Verminderen van weerstand

• Opbouwen van vertrouwen

• Verzamelen van informatie, of het doen van voorwerk voor de specialist

• Gelijkwaardige positie bewerkstelligen, ondanks opleidingssituatie.

Technieken om met weerstand om te gaan zijn het positief formuleren, attributie, confronteren, judotechniek, experiment voorstellen, indirecte suggesties geven, de autonomie en de keuzevrijheid van de patiënt benadrukken. Tijdens attributeren wordt er uitgelegd hoe het in zijn werk gaat, zodat de patiënt gerustgesteld wordt. Tijdens de judotechniek wordt min of meer op een grappige manier duidelijk gemaakt dat wat de patiënt vraagt op dit moment niet uitgevoerd kan worden.

Model van Roos van Leary

Het model van Roos van Leary bestaat uit verschillende rollen die iemand in kan nemen. Boven staat bijvoorbeeld aanvallend, concurrerend, leidend en helpend. Onder staat bijvoorbeeld opstandig, teruggetrokken, volgend en meewerkend. Samen staat bijvoorbeeld leidend, helpend, meewerkend en volgend. Tegen staat bijvoorbeeld concurrerend, aanvallend, opstandig en teruggetrokken.

Reddingsdriehoek

In de reddingsdriehoek spelen drie soorten mensen een rol:

• De aanklager

• De redder

• Het slachtoffer

De zogenaamde dramadriehoek houdt in dat de aanklager in een slachtofferrol gaat zitten en deze wordt vervolgens gered door de redder. Wanneer deze rollen in tegenovergestelde richting worden ingenomen, dus van aanklager naar redder naar slachtoffer is dit positief. Wanneer je als arts uit de driehoek moet stappen of er zelfs van weg moet blijven, moet de rol tegengesteld aan de toegekende expert-reddersrol worden aangenomen. Ook moeten neutrale gevoelsreflecties gehanteerd worden.

Conclusie

Dokters zijn mensen die graag andere mensen willen helpen. Dit kan hun kracht, maar tegelijkertijd ook hun valkuil zijn. Wanneer er sprake is van een tegenstrijdig appel, kunnen mensen niet geholpen worden op de manier die in eerste instantie van je gevraagd wordt als arts.

Werkcollege 2

Werkcollege 2: slecht nieuws gesprek.

Een slecht nieuwsgesprek houdt in dat alle informatie die het toekomstperspectief van iemand in ongunstige zin beïnvloed in een gesprek wordt weergegeven. Dit kan bijvoorbeeld bij het vermoeden, of definitief stellen van een diagnose, progressie of een recidief van een ziekte, duidelijkheid over dat de behandeling geen effect (meer) heeft, of dat verder behandelen niet zinvol is en bij het aanbreken van de stervensfase. Ook tijdens het brengen van slecht nieuws moeten de drie domeinen van professioneel gedrag, namelijk ken jezelf, ken de taken en leer de ander kennen aan bod komen.

Rouwtaken

De werkelijkheid moet onder ogen gezien worden, waarbij de arts de patiënt kan ondersteunen door hem te laten helpen begrijpen wat het inhoudt. Tijdens het ervaren van pijn of verlies moet de pijn toegelaten worden en er moeten gevoelens van opstandigheid en schuld erkent worden. Hierbij kan de arts helpen door gevoelens bespreekbaar te maken en te erkennen en later kan een aanpassing aan een verandering plaatsvinden. Als er een verandering optreedt moet de patiënt duidelijk gemaakt worden met welke moeilijkheden het gepaard gaat en het verlies moet een plek gegeven worden. Eventueel kan iemand doorverwezen worden om het verlies te kunnen verwerken.

Rouwverwerking

De rouwverwerking volgens Kubler-Ross bestaat uit verschillende fases, namelijk:

• Fase 1: ontkenning

• Fase 2: verwarring

• Fase 3: apathie

• Fase 4: opleving

Tijdens de eerste fase staan ontwijken, wanen en compensatie centraal. Er vindt een afname van het gedrag dat bij het verleden hoorde plaats, totdat het volledig is verdwenen. Tijdens de tweede fase staan schuldgevoel, ruzie, boosheid, agressie, chaos, onderhandelen, ambivalentie en verwijten centraal. Tijdens de eerste twee fases neemt de stress toe, terwijl het verlies zowel toe- als af kan nemen. Tussen fase twee en drie bevindt zich de overgang waarop veranderingen doorzetten en een crisis plaats kan vinden. In fase drie staan vertraging, stilstaand en weggeven centraal. In fase vier staan toekomst, opluchting, acceptatie en samenwerking centraal. Tijdens de laatste fase vindt een toename van het nieuwe gedrag plaats en een afname van de stress waardoor een positieve groei ontstaat.

Wetenschappelijk onderzoek naar slecht nieuws gesprek

Er is bewezen dat patiënten het waarderen wanneer de dokter aardig is, zelfvertrouwen heeft en gevoelig en zorgzaam is. Ook waardeert hij het als de arts zijn zorgen toont en oog aangeeft dat hij het moeilijk, verdrietig, of naar vindt.

Mensen hebben dit liever dan een arts met een nuchtere, afstandelijke, of neutrale houding. Wanneer de informatie duidelijk en helder gebracht wordt in simpele termen waardeert de patiënt dit ook. Bovendien waardeert de patiënt het als er tijd is om te praten en vragen te stellen en als het nieuws in een rustige omgeving plaatsvindt met voldoende privacy.

6-step slecht nieuws gesprek

De 6-step voor een slecht nieuws gesprek bestaat uit de volgende stappen:

• Setting up

• Perceptie van de patiënt

• Information needed

• Knowledge

• Emotionele respons (ongeloof, angst, shock, ongerustheid, stress, verdriet, ongemak, boosheid, ontkenning)

• Samenvatting en strategie

Het is gebleken dat het brengen van slecht nieuws een van de lastigste taken is in de medische praktijk. Ook de manier waarop slecht nieuws gebracht is, heeft invloed op de manier waarop mensen omgaan met de diagnose of behandeling en hoe ze zich aanpassen. De definitie “slecht nieuws” kan per mens verschillen. Wanneer slecht nieuws gegeven moet worden, moet nagedacht worden over wie dat gaat geven, op welk moment en wat de consequenties van het slechte nieuws zijn. Tenslotte helpt het ook als eerst gevraagd wordt naar de informatie die de patiënt zelf al weet, zodat informatie op maat gegeven kan worden. Ook is het belangrijk dat er voldoende tijd en aandacht voor is, de coping strategie van de patiënt geïdentificeerd wordt en dat er met collega’s overlegd wordt. Bovendien moet er ondersteuning geboden worden aan patiënten en naasten van de patiënt.

Taken van de arts

Een arts heeft verschillende taken. De eerste taak is de relatie onderhouden, vervolgens informatie verzamelen en informatie geven. Daarna moet (voorbereid worden) op het nemen van de beslissing en er mot een fundament gelegd worden voor het bevorderen van ziekte- en behandeling gerelateerd gedrag. Ook moet er omgegaan kunnen worden met emoties. De arts-patiëntrelatie is een continu proces en staart met oprechte interesse. Dingen als een geloofsovertuiging, waarden, de achtergrond en de invulling van het leven van de patiënt zijn belangrijk om bij stil te staan als arts. Tijdens het verzamelen van de informatie moet rekening gehouden worden met de perceptie van de patiënt. Als het verhaal te langdradig wordt, kan het gevaar van de “hang yourself method” op de loer liggen. Als informatie gegeven moet worden, moet van te voren goed nagedacht worden over wat en de manier waarop je het gaat zeggen. Dit moet gedoseerd, gestructureerd, aansluiten, afgestemd, herhaald en visueel ondersteunend worden gedaan. Bovendien moet gezorgd worden dat de informatie beschikbaar blijft en dat de informatie doorgegeven wordt aan collega’s. Het lukt niet om informatie te ontvangen als je midden in een emotie zit.

Voorbereiding slecht nieuwsgesprek

• Inhoudelijke voorbereiding

De precieze uitslag of diagnose moet bekend zijn, de eventuele stadiëring, de voorgeschiedenis en context informatie en de behandelopties.

• Organisatorische voorbereiding

Slecht nieuws moet nooit per telefoon verteld worden, maar in een rustige ruimte met voldoende privacy. Op tijd aanwezig zijn is van belang, eventueel een tolk. Tissues moeten aanwezig zijn en er moet niet gestoord worden door telefoontjes tussendoor. Actieve deelname kan gestimuleerd worden en voldoende tijd voor het gesprek is erg belangrijk. Ook is het belangrijk dat voldoende nazorg aanwezig is.

• Afstemming arts en verpleegkundige

Er moet afgestemd worden welke informatie wordt gegeven, onderlinge taakverdeling en welke belemmeringen in de communicatie kunnen gaan optreden. Mogelijke reacties en emoties van patiënten en hun naasten kunnen besproken worden, maar ook de eigen emoties. Er moet een eerste opvang en eventueel een vervolggesprek gepland worden.

• Inleiden van slecht nieuws

• Slecht nieuws brengen afgestemd op patiënt en naasten

• Bespreken van gedachten en gevoelens

• Samenvatten, plannen van een vervolggesprek en afronden

• Opvang patiënt en naasten

Meestal staan de verpleegkundigen op dit moment het dichtst bij de patiënt, waardoor zij dan ook kunnen begeleiden in de opvang van patiënten en naasten.

• Rapporteren en informeren

Er moet in het dossier gerapporteerd worden wat verteld is en de huisarts moet direct op de hoogte gesteld worden van het verloop van het gesprek en de reactie van de patiënt en naasten.

• Voeren van een vervolggesprek

Tijdens deze stap moet nagegaan worden of de patiënten de informatie hebben begrepen en of deze voldoende was. Bovendien moeten onduidelijkheden verhelderd worden en vragen beantwoord. De patiënt ziet de kernboodschap als de beleving van kansen op een toekomst, terwijl de hulpverlener ziet als de inhoudelijke kant van de behandeling. Tijdens het vervolggesprek kan gevraagd worden naar besluiten of wensen en mogelijkheden voor verdere behandeling en begeleiding. Ook afspraken over het vervolg van de behandeling moeten gemaakt worden. De bereikbaarheid van verpleegkundigen en artsen moet benadrukt worden. Ook patiëntenverenigingen en psychosociale begeleiding kan besproken worden.

Valkuilen slecht nieuws gesprek

De valkuilen voor een slecht nieuws gesprek zijn vragen die voortkomen uit onzekerheid, boosheid, angst inhoudelijk beantwoorden. Andere valkuilen zijn het niet herkennen van copingsgedrag, de plank misslaan over wat slecht nieuws is en te veel informatie tegelijk geven. Ook onvoldoende voorbereid zijn of gestoord worden zijn valkuilen. Tenslotte zijn vermijdingsgedrag en onvoldoende rekening houden met culturele verschillen valkuilen. Andere valkuilen zijn patiënten zelf het slechte nieuws laten verwoorden, of het voor je uitschuiven, alleen het gesprek met naasten aangaan, een ongepland slecht nieuws gesprek aangaan en de zin “we kunnen niets meer voor u doen” gebruiken. Andere valkuilen zijn nog verontschuldigen, vertellen hoe moeilijk u het zelf heeft, oorzaken vanwege het slechte nieuws vertellen, onvoorzichtig omgaan met het benoemen van overlevingspercentages, te uitgebreide informatie geven, hit-and-run en vroegtijdige geruststelling. Ook aannames doen over de zorgen en verwachtingen van de patiënt zonder hiernaar te vragen, in de verdediging schieten, te veel of te weinig tonen van eigen emoties en naar een computerscherm kijken in plaats van naar de patiënt

Werkcollege 3

Werkcollege 3: gedeelde besluitvorming

De stappen voor gedeelde besluitvorming zijn als volgt:

• Patiënt informeren dat keuze gemaakt moet worden en mening van de patiënt is belangrijk

• Opties uitleggen en de voor- en nadelen per optie bespreken

• Samen bespreken van de voorkeuren van de patiënt in het licht van de mogelijkheden

• Ondersteunen van de patiënt bij het afwegen van de opties

• Samen de beslissing bespreken en mogelijke verdere stappen

Er bestaan twee typen besluitvorming, namelijk de effectieve beslissing en de voorkeursgevoelige beslissing. De effectieve beslissing houdt in dat er algemene consensus over de beste behandeling bestaat. De voorkeursgevoelige beslissing houdt in dat er weinig evidence is, of de beslissing afhangt van de subjectieve afweging. Hoe meer variatie in voorkeuren, hoe minder sterk de aanbeveling. De informatievoorziening bij ouderen kan anders verlopen dan bij jonge patiënten.

De behoefte aan informatie, emoties en duidelijkheid is groot. De cognitieve achteruitgang wordt gecompenseerd door selectief gebruik van het deliberatieve vermogen, de opgedane ervaring en een toename van de emotionele focus. Gedeelde besluitvorming bestaat uit een combinatie van het best beschikbare evidence, de klinische kenmerken en de voorkeuren van de patiënt. Er bestaan tools voor beslissingsondersteuning, zoals de Question Prompt Lists (QLPs) en keuzehulpen op internet. Door keuzehulpen kunnen mensen geholpen worden bij het maken van hun keuze en er moet tenminste informatie op staan over opties en uitkomsten die relevant zijn voor de gezondheid van de persoon.

Er bestaat ook nog de “Ask 3 Questions” campagne van de NPCF/FMS waarbij de volgende vragen worden gesteld:

• Wat zijn de mogelijkheden?

• Wat zijn de voor- en nadelen?

• Wat zijn de kansen daarop?

• Wat betekent het voor het dagelijks leven? (vooral bij ouderen)

De option grids kunnen ook gebruikt worden bij de besluitvorming dat een eenvoudig te lezen papier is om verschillende opties met elkaar te vergelijken.

Conclusie

Gedeelde besluitvorming is belangrijk bij voorkeursgevoelige beslissingen, het vereist kennis en vaardigheden en ouderen moete extra zorgvuldig geïnformeerd worden. Het gebeurt nu nog weinig in de klinische praktijk. Wees nieuwsgierig naar waarom een patiënt wel of niet betrokken wordt.