Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg

Algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken

Tegenwoordig is er veel discussie over effectief werken in de jeugdzorg. Hierbij staan twee standpunten tegenover elkaar. Het eerste is het standpunt dat hulpverleners meer moeten werken met evidence-based interventies, waarvan de effectiviteit wetenschappelijk bewezen is. Het tweede standpunt stelt dat het vooral draait om de deskundigheid van de hulpverlener, en niet zozeer om de specifieke interventie. In dit standpunt is de Amerikaanse onderzoeker Lambert belangrijk. Hij stelt dat algemene hulpverleningsprincipes, zoals een goede cliënt-hulpverlener relatie en een gestructureerde manier van werken, meer van belang zijn voor de effectiviteit van de hulpverlening.

In de volgende literatuurstudie staan drie thema’s centraal:

1. Het verband tussen de werking van algemene hulpverleningsprincipes en specifieke methodieken.

2. De stand van de discussie over de weging van algemene hulpverleningsprincipes en specifieke methodieken.

3. Het beste advies aan hulpverleners: algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken.

De effectiviteit van hulpverlening wordt vaak uitgedrukt in termen van effectgrootte met als index de Cohen’s d. Hierbij geldt dat onder de 0.5 een klein effect is, boven de 0.5 een middelmatig effect, en boven de 0.8 een groot effect. Studies naar de effecten laten zien dat de effecten van therapie meestal middelmatig tot groot zijn. Critici wijzen er echter op dat veel studies niet over de dagelijkse praktijk gaan, maar over gevallen met enkelvoudige problemen en therapie, waarin de behandelaars erg goed getraind zijn. In studies naar het effect van therapie in de dagelijkse praktijk ligt de effectgrootte ergens rond de d=0,40. Dit vraagt om verbetering van de effectiviteit van de hulpverlening.

Het model van Lambert

In de discussie over algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken wordt vaak verwezen naar het model van Lambert. Lambert stelt dat maar 15 procent van het effect van een interventie toe te schrijven is aan de methodiek. Resultaten worden voornamelijk bepaald door extratherapeutische factoren, zoals cliënt- en omgevingskenmerken (40%), en algemeen werkzame factoren, zoals de cliënt-hulpverlener relatie of de mate waarin de hulp gestructureerd is (30%). Ook nog van invloed is het placebo-effect, oftewel ‘hoop en verwachting’ (15%), dit wil zeggen dat een cliënt die hoop heeft op een goede uitkomst, beter meewerkt aan de behandeling.

De consequenties van dit model zouden zijn dat veel onderzoek naar de effectiviteit van specifieke methodieken weinig nut heeft, dat de informatie voor hulpverleners over effectieve methodieken weinig relevant is, en dat de noodzakelijke verbetering van hulpverlening moet zitten in het verbeteren van algemeen werkzame factoren.

Na een analyse van de percentages van het model van Lambert blijkt dat er geen betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden over de verdeling van de percentages. Hier zijn een aantal redenen voor. De eerste reden is dat deze percentages kwalitatieve schattingen zijn en bovendien verouderd, omdat ze gebaseerd zijn op gedateerd onderzoek. In dit onderzoek wordt ook gefocust op de vraag wat de verschillen zijn tussen grote ‘therapiestromingen’, zoals cognitieve gedragstherapie of psychodynamische therapie, en niet op wat de beste therapie is bij een specifieke doelgroep.

De tweede reden is dat er verwarring heerst in de literatuur over het onderwerp. Deze verwarring is te danken aan verschillen in de terminologie die gebruikt wordt. De factor extratherapeutische invloed krijgt verschillende benamingen, en omvat ook steeds verschillende dingen (soms horen bijvoorbeeld de cliëntfactoren er wel bij, en soms worden deze apart genoemd).

Ten slotte is de factorverdeling van de percentages niet consistent, deze verschilt ook per onderzoek, dit komt door verschillende manieren van factorberekening die onderzoekers gebruiken. Het lijkt erop dat in de werking van therapie de algemene factoren een grote invloed hebben, maar de invloed van de specifieke technieken nog niet duidelijk te bepalen is.

Voorbeelden van algemeen werkzame factoren zijn het aansluiten bij de motivatie van de cliënt, een goede kwaliteit van de cliënt-hulpverlener relatie, een goede structuur van de interventie, en professionaliteit van de hulpverlener. Door onderzoekers wordt vaak veel belang gehecht aan de cliënt-hulpverlener relatie, zij constateren dat er weinig verschil is in therapeutische benaderingen, zolang deze maar positief bijdragen aan de relatie met de cliënt. Dit onderzoek gaat echter meestal over therapie bij volwassenen, bij jongeren zit dit iets ingewikkelder in elkaar. Het verband hangt af van een aantal factoren:

• Het type probleem, bij bijvoorbeeld externaliserende problemen is het verband sterker.

• Het tijdstip van meten, later in de therapie (bij langdurige therapie) is het verband sterker.

• Het type informant, bij de therapeut als informant is het verband sterker.

• Ook ontwikkelingsfactoren (zoals de cognitieve en psychosociale rijpheid) van kinderen spelen mee.

De relatie tussen cliënt en hulpverlener blijkt dus belangrijk te zijn, maar moet ook niet overdreven worden. Hierbij zijn twee relativeringen op zijn plaats. De eerste is dat de relatie bij kortdurende hulp dus minder van belang lijkt dan bij langdurende hulp. Ten tweede zijn er aanwijzingen dat ook hulp via internet en begeleide zelfhulp effectief kan zijn, dit maakt duidelijk dat de cliënt zelf ook een belangrijke werkzame factor is.

Toch hebben ook de specifieke methodieken invloed op het proces. Onder methodiek wordt verstaan de leer hoe te handelen, deze specificeert ook de technieken die worden toegepast. De technieken zijn de specifieke handelswijzen die een bepaald effect als doel hebben. Er bestaat een bepaalde verwevenheid tussen technieken en algemene factoren, deze verwevenheid bestaat op twee terreinen.

Ten eerste zijn er basistechnieken die het karakter hebben van algemene factoren (bijvoorbeeld gestructureerd werken), en basistechnieken die een uitwerking hebben op algemene factoren (zo is reflectie op thema’s, een techniek bevorderend voor de cliënt-hulpverlener relatie, een algemene factor). Ten tweede werken ook de specifieke technieken door in de kwaliteit van algemene factoren. Volgens onderzoek ontstaat mede door hulpverlening die specifiek op het probleem is toegesneden een goede relatie tussen hulpverlener en cliënt.

Maar er zijn ook aanwijzingen voor een eigenstandig effect van specifieke methodieken. Ten eerste blijkt uit onderzoek dat specifieke methodieken wel degelijk een aparte rol spelen, dit blijkt vooral bij specifieke methodieken die vooral werkzaam lijken bij bepaalde symptomen of stoornissen. Ook blijkt uit onderzoek dat het effect van hulpverlening ook afhankelijk is van de mate waarin deze goed geïmplementeerd wordt. Dit geeft aan dat specifieke methodieken het handelen van hulpverleners zo beïnvloeden dat dit apart van algemene factoren invloed uitoefent. Ten derde zijn er ook aanwijzingen dat specifieke methodieken ertoe leiden dat averechtse effecten of negatieve bijwerkingen worden voorkomen, door aan hulpverleners kennis te geven over hoe wel of niet in een bepaalde situatie of bij een bepaald probleem gehandeld moet worden.

Het model van Lambert blijkt dus tegenwoordig niet meer van toepassing te zijn. Dit komt omdat de implementatie van specifieke methodieken verbeterd is, dit verhoogt de effectiviteit en ook het aandeel van de specifieke methodiek in het totale effect. Het gaat er dus om dat een specifieke methodiek binnen een verband van algemene factoren uitgevoerd wordt en dat de methodiek ook goed en consequent wordt toegepast. Er moet dus niet alleen geïnvesteerd worden in het verbeteren van de algemene factoren in de hulpverlening, maar ook in het verbeteren van (de implementatie van) specifieke methodieken.

ADHD, wat kan de juf (m/v) er mee?

Inleiding

De Multidisciplinaire Richtlijn ADHD voor de diagnostiek en behandeling van kinderen en jongeren met ADHD adviseert een multimodaal behandelaanbod, bestaande uit medicatie in combinatie met gedragstherapie voor kind, ouders en school. Ouders kiezen vaak eerst voor medicatie, wat meestal direct tot gedragsverbetering leidt. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van het psychosociale behandelaanbod van psycho-educatie, ouderbegeleiding, oudertraining en een groepsbehandeling voor het kind. Vaak wordt op school pas met concrete ondersteuning gestart wanneer de problemen geëscaleerd zijn. Een leerkrachttraining is nog niet standaard opgenomen in het behandelaanbod, terwijl de richtlijn ADHD adviseert om school vroegtijdig bij de behandeling te betrekken. Echter, verschillende redenen bemoeilijken de leerkrachttraining als vast behandelonderdeel. Zo is het trainen van leerkrachten geen kerntaak van de GGZ, maar van de Schoolbegeleidingsdiensten. Zij bieden geen trainingen specifiek gericht op de aansturing van kinderen met ADHD.

Gedragsinterventies en didactische interventies in de school hebben twee doelen: het terugdringen van storend gedrag van het kind en het verbeteren van werkhouding en taakgericht gedrag. Uit onderzoek blijkt dat de volgende middelen en methoden een positief effect hebben op zowel de ADHD symptomen als de werkhouding: psycho-educatie voor de leerkracht, het aanbrengen van structuur, individuele beloningsprogramma’s, effectieve instructies, het negeren van ongewenst gedrag, het toepassen van time-out en een goede afstemming tussen de aanpak op school en thuis. Hierbij dient nog te worden opgemerkt dat de overgrote meerderheid van het onderzoek naar de effecten van gedragsinterventies is gedaan bij kinderen met ADHD-C, waardoor de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd kunnen worden naar kinderen met ADHD-I.

Kinderen met ADHD hebben naast gedragsproblemen vaak leerproblemen. Het verbeteren van didactische instructies, leermaterialen en de leeromgeving vormt dus ook een belangrijk behandeldoel. Uit onderzoek blijkt dat de volgende methoden evidence-based zijn: het geven van taakinstructies die afgestemd zijn op de leerstijl van het kind, het organiseren van lesmaterialen (bijvoorbeeld een taak inkorten), subdoelen formuleren en een taak aantrekkelijker maken (bijvoorbeeld met animaties).

Gedragsinterventies op school laten op korte termijn grote effecten zien. Hoe lange termijn effecten teweeg gebracht kunnen worden, is nog niet systematisch onderzocht. Het werken met leerkrachten kan op dezelfde problemen stuiten als het werken met ouders. Positieve behandeleffecten zijn alleen mogelijk als de leerkrachten de gedragsverandering technieken consequent toepassen. Regelmatig vertonen leerkrachten hiertegen weerstand of hebben zij niet de mogelijkheden om dit te doen.

Veel onderzoek naar de effecten van schoolinterventies is uitgevoerd in onderzoekscentra en veel minder in de schoolpraktijk. Dit verklaart mogelijk waarom veel leerkrachtinterventies bij ADHD in de klinische praktijk vooral gericht zijn op informatieoverdracht in plaats van trainingen in concrete vaardigheden. In dit artikel wordt de recent ontwikkelde leerkrachttraining ‘ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?’ besproken. Deze training betreft wel het leren ontwerpen en uitvoeren van een individueel beloningsprogramma en het afstemmen van de aanpak tussen school en thuis. Daarnaast is nieuw dat er aandacht wordt besteed aan de houding van de leerkracht tijdens het uitvoeren. De houding van de leerkracht stemt bij voorkeur overeen met de inhoudelijke boodschap, die kort, eenduidig, stimulerend en neutraal van toon is. Dit vergroot de kans dat de leerling op de inhoud in plaats van de betrekking reageert, waardoor het effect van de gedragsinstructie toeneemt en de leerkracht zichzelf als competent kan ervaren. De training is gericht op leerkrachten in het basisonderwijs en omvat zes bijeenkomsten.

ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?

De training ‘ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?’ is allereerst gericht op het leren ontwerpen door leerkrachten van gedragstherapeutische interventies met behulp van een Situatie-Gedrag-Gevolg-schema (S-G-G-schema), die aansluiten bij het individuele kind. De interventie sluit aan bij de behoeften van de leerkracht, omdat hij/zij specifiek gedrag kiest dat hij/zij als storend ervaart. De leerkracht probeert aan te sturen op een betere werkhouding, het voorkomen van storend gedrag en twee à drie concrete gedragsverandering. Naast psycho-educatie en het aanleren van concrete gedragstherapeutische technieken leren leerkrachten hun eigen emoties te hanteren en samen te werken met ouders.

De training heeft naast psycho-educatie en gedragsmanagement de volgende voordelen:

• De training spitst zich toe op het individuele kind met ADHD

• Er wordt feitelijk geoefend met gedragstherapeutische technieken in de praktijk

• Ouders worden betrokken bij het ontwerpen en uitvoeren van de specifieke aansturing van hun kind op school

• Er wordt gewerkt aan een meer begripvolle houding bij de leerkracht

Effectmeting

In dit onderzoek wordt het effect onderzocht van de training ‘ADHD: Wat kan de juf (m/v) ermee?’ op het gedrag van kinderen met ADHD en op het gedrag en de beleving van de leerkracht. De effectmeting is uitgevoerd door middel van een voor- en nameting, waarbij de resultaten van een groep leerkrachten die de training kreeg (behandelconditie) vergeleken werden met een groep leerkrachten op de wachtlijst (wachtlijst-controleconditie). De steekproef bestond uit 28 leerkracht-leerling koppels in de behandelconditie en 25 leerkracht-leerling koppels in de controleconditie.

Resultaten en discussie

Uit de effectmeting komt naar voren dat de behandelgroep na de training wat betreft ADHD-gerelateerd gedrag en aangenaam gedrag niet significant meer verbeterd was dan de controlegroep. Wel was de werkhouding van de kinderen in deze groep na de training verbeterd en gingen zij significant vooruit op specifiek en relevant doelgedrag, zoals gemeten met de wekelijkse rapportage kaarten. De leerkracht-leerlingrelatie verbeterde zowel in de behandel- als controlegroep significant. Vooral conflicten namen in beide groepen significant af. De vermindering van ervaren stress bij de leerkrachten verschilde na de training niet significant tussen de behandel- en controlegroep. Hiervoor is geen duidelijke verklaring. Een mogelijke verklaring is dat de stress bij de voormeting al niet erg hoog was.

Wel verbeterde de competentiebeleving van de leerkrachten in de behandelgroep significant sterker dan in de controlegroep. De leerkrachten in de behandelgroep voelden zich na de training beter in staat om het gedrag van het kind met ADHD aan te sturen. Dit wordt mogelijk verklaard door de snelle gedragsverbetering van de leerlingen tijdens de training op de wekelijkse rapportage kaart. Tevens kan het te maken hebben met de aandacht die in de training werd besteed aan de houding van de leerkracht tijdens het uitvoeren van interventies. De leerkrachten kregen tijdens de training specifieke feedback op hun houding: de mate van congruentie tussen toon en inhoud van de gedragsinstructie en of de boodschap kort, eenduidig en stimulerend was. Op deze manier werden leerkrachten zich steeds meer bewust van hun manier van aansturen en het effect daarvan op de leerling. Dit benadrukt de meerwaarde van een training met concrete opdrachten waarop feedback wordt gegeven, boven een cursus die enkel op informatieoverdracht is gericht. Toekomstig onderzoek zou de effectiviteit van beide methodieken met elkaar kunnen vergelijken. Dit onderzoek kent een aantal beperkingen:

• De veranderingen zijn gemeten door de leerkrachten zelf en niet door onafhankelijke observatoren, waardoor halo-effecten mogelijk zijn geweest.

• Er zijn geen psychometrische gegevens bekend van de het instrument dat gebruikt is voor het meten van de competentiebeleving van leerkrachten (Competentiebelevingsschaal voor leerkrachten).

• De steekproef is van beperkte omvang.

• Er is gebruik gemaakt van een niet volledig gerandomiseerd design.

Het is van belang om in toekomstig onderzoek pedagogische stijlverschillen, verschillen in positief voorbeeldgedrag (modeling) en verschillen in structuur in de klas bij grote groepen leerkrachten in kaart te brengen. Hierbij kan worden gedacht aan het analyseren van video-opnamen, waarbij bijvoorbeeld het aantal negatieve en positieve opmerkingen gemeten wordt. Onderzocht kan worden of en hoe deze verschillen samenhangen met het gedrag van kinderen met en zonder ADHD. Als duidelijk wordt hoe de structuur in de klas en gedragstherapeutische technieken gerelateerd zijn aan ADHD kan de training hierop aangepast worden. Daarnaast wordt aanbevolen om in vervolgonderzoek ook ouders en de kinderen als informanten op te nemen om te achterhalen welke effecten van de leerkrachttraining zij zien.

Tot slot wordt benadrukt dat een leerkrachttraining slechts een schakel is in de totale keten van het multimodale behandelaanbod voor kinderen met ADHD. Wanneer ouders en leerkracht met elkaar afstemmen, wordt de tijd die een kind met ADHD doorbrengt in een specifiek op hem/haar afgestemde omgeving twee keer zo lang. Het kind kan dan zowel thuis als op school vaker in de praktijk brengen wat het weet en geleerd heeft over gewenst gedrag. Dit is niet alleen op korte termijn, maar ook op langere termijn van groot belang, bijvoorbeeld om schooluitval te voorkomen.

Cognitieve gedragstherapie met kinderen en jeugdigen: probleemgericht én oplossingsgericht

Operante conditionering is het leren van gedrag door de gevolgen die het heeft. Hierbij staat kennisverwerving centraal over het verband tussen gedrag en de beloning in een bepaalde situatie. Het is een cognitief proces met betrekking tot bewust, zelf te kiezen gedrag. Het operante model ziet er als volgt uit: Gebeurtenis -> Gedrag -> Gevolg. Iedere component van dit model heeft verschillende symbolische notatiewijzen:

• Gebeurtenis: stimulus (S), antecedent (A)

• Gedrag: respons (R), behaviour (B)

• Gevolg: consequentie (C, waarbij C- = negatief gevolg en C+ = positief gevolg), bekrachtiger (reinforcer; Sr, waarbij S^neg = negatieve bekrachtiger en S^pos = positieve bekrachtiger)

Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten stimuli:

• Sd: discriminatieve stimulus, die voorspelt dat op dit moment met het gedrag een positief gevolg bereikt kan worden.

• SΔ (S delta): voorspelt dat op dit moment met het gedrag geen positief gevolg bereikt kan worden.

Je kunt positieve stimuli (S+) en negatieve stimuli (S-) als gevolg van bepaald gedrag krijgen (+), verliezen (-) of aan je voorbij zien gaan (°). In een schema ziet dit er als volgt uit:
 

Overbeschermd opvoeding en angststoornissen

Een veelvuldig bestudeerde opvoeddimensie in relatie tot angststoornissen bij kinderen is de dimensie overbescherming versus autonomie geven. Overbescherming wordt gedefinieerd als buitensporige ouderlijke regulatie van activiteiten en routines van het kind, aanmoediging van afhankelijkheid van het kind van de ouders en instructie aan kinderen over hoe ze denken of zich voelen. Theoretische modellen stellen dat overbeschermende ouders aan hun kind communiceren dat de wereld gevaarlijk is. Zij voorkomen dat het kind leert omgaan met angstopwekkende situaties. Tegelijkertijd reageren ouders op de angst van het kind door meer overbeschermend te zijn. Het verband is dus wederkerig. Een meta-analyse heeft geconcludeerd dat overbescherming positief gerelateerd is aan angst van het kind. De effectgrootte is echter klein, wat erop duidt dat een overbeschermende opvoeding niet zo’n grote rol speelt bij angst van het kind als eerder werd aangenomen.

Een belangrijke beperking van de bestaande literatuur is dat tot op heden nog niet is onderzocht of het verband tussen een overbeschermende opvoeding en angst van het kind uniek is voor angstsymptomen. Kinderen met angststoornissen hebben vaak comorbide gedragsstoornissen, met name ADHD en ODD, en onderzoek heeft aangetoond dat overbescherming is gerelateerd aan zowel angst als gedragsproblemen bij het kind. Daarom moeten studies bij het bestuderen van het verband tussen overbescherming en angstsymptomen controleren voor comorbide gedragsproblemen.

Daarnaast moet bij het onderzoeken van een overbeschermende opvoeding rekening worden gehouden met de leeftijd en het geslacht van het kind en het geslacht van de ouder. Het huidige onderzoek zal zich richten op een overbeschermende opvoeding van zowel moeders als vaders, waarbij een vergelijking wordt gemaakt tussen kinderen met angststoornissen en kinderen met gedragsstoornissen. De volgende onderzoeksvragen worden beantwoord:

1. Verschilt een overbeschermende opvoeding tussen kinderen met angststoornissen en kinderen met gedragsstoornissen?

2. Is een overbeschermende opvoeding gerelateerd aan zowel angstsymptomen als gedragssymptomen van het kind?

3. Verdwijnt het verband tussen een overbeschermende opvoeding en angstsymptomen van het kind wanneer gecontroleerd wordt voor comorbide gedragsproblemen?

Tevens zullen de effecten van de leeftijd en het geslacht van het kind en het geslacht van de ouder op deze verbanden worden bestudeerd.

Resultaten en discussie

In het huidige onderzoek zijn geen verschillen gevonden tussen zelfrapportages en partnerrapportages voor overbescherming door vader. Moeders gaven daarentegen aan zichzelf significant minder overbeschermend te vinden dan hun partners hen vinden. Mogelijk proberen moeders zichzelf meer gunstig voor te doen, waardoor de verbanden tussen overbescherming en angstsymptomen voor vaderrapportages na het controleren voor gedragsproblemen significant bleven, terwijl dit niet geldt niet voor moederrapportages. Een andere mogelijke verklaring is dat moeders en vaders overbescherming anders definiëren. Mogelijk denken moeders dat het beschermen van een kind niet per se betekent dat zij het kind controleren en beheersen.

Uit het onderzoek blijkt dat overbescherming verschilt niet voor kinderen met en zonder angststoornis, wat erop duidt dat er geen verband bestaat tussen een overbeschermende opvoeding en angst bij het kind. Dit is niet in overeenstemming met theoretische modellen en eerdere onderzoeksbevindingen. Dit wordt mogelijk verklaard doordat de huidige vergelijkingsgroep van kinderen zonder angststoornis niet hetzelfde is als een controlegroep van niet-klinische kinderen. Alle kinderen in de huidige steekproef waren voor behandeling doorverwezen, dus kan het zijn dat de kinderen in de vergelijkingsgroep op andere gebieden problemen vertonen. De vergelijkingen tussen angstige en niet-angstige kinderen zijn dus beperkt en dit resultaat moet voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Moeders rapporteren zelf significant meer overbescherming in de groep kinderen met een angststoornis én gedragsstoornis vergeleken met kinderen met alleen een angststoornis. Er wordt een niet-significante trend in dezelfde richting gevonden voor zelfgerapporteerde overbescherming bij vaders. In de groep kinderen met alleen een gedragsstoornis is moederlijke overbescherming (op basis van zowel zelfrapportage als rapportage door vader) significant hoger dan bij kinderen met alleen een angststoornis. Concluderend is het mogelijk dat een overbeschermende opvoeding sterker gerelateerd is aan gedragsproblemen dan angstsymptomen van het kind.

Het onderzoek toont aan er een significante positieve samenhang bestaat tussen door vader gerapporteerde angstsymptomen van het kind en door vader gerapporteerde moederlijke en vaderlijke overbescherming. In tegenstelling tot theoretische modellen en meta-analyses die stellen dat er een significant verband bestaat tussen een overbeschermende opvoeding en angstsymptomen van het kind, wijzen de huidige bevindingen erop dat er slechts enkele significante en kleine correlaties zijn, zelfs vóór het controleren voor comorbide gedragsproblemen. Dit suggereert dat overbescherming niet zo’n belangrijke rol speelt bij angst als eerder werd aangenomen. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat de resultaten tussen studies aanzienlijk variëren. Studies met een niet-klinische steekproef vinden vaak een meer consistent, positief verband tussen overbescherming en angst, terwijl de bevindingen van studies met een klinische steekproef (zoals het huidige onderzoek) minder consistent zijn een mogelijke verklaring hiervoor is dat het verband tussen overbescherming en angst niet lineair is. Overbescherming kan toenemen met lage tot matige niveaus van angstsymptomen en bij hogere angstniveaus stabiel blijft. Het is ook mogelijk dat ouderlijke overbescherming afneemt als het kind veel angstsymptomen heeft, omdat ouders overweldigd worden en zich terugtrekken. Toekomstig onderzoek zou deze mogelijkheden moeten onderzoeken door middel van een steekproef met zowel niet-verwezen als gediagnosticeerde kinderen.

Uit het huidige onderzoek blijkt dat de correlaties tussen een overbeschermende opvoeding en angstsymptomen van het kind niet langer significant zijn na het controleren voor comorbide gedragsproblemen. Dit suggereert dat overbescherming niet uniek is gerelateerd aan angst van het kind. Het lijkt erop dat verbanden tussen overbescherming en angst deels worden verklaard door comorbide gedragssymptomen. Wat betreft het verband tussen een overbeschermende opvoeding en gedragsproblemen van het kind blijkt het volgende:

• Moederlijke overbescherming hangt positief samen met oppositionele symptomen van het kind. Daarnaast is zelfgerapporteerde vaderlijke overbescherming positief gerelateerd aan door vader gerapporteerde oppositionele symptomen.

• Door vader gerapporteerde moederlijke en vaderlijke overbescherming hangt positief samen met door vader gerapporteerde ADHD symptomen.

• Moederlijke overbescherming en zelfgerapporteerde vaderlijke overbescherming zijn positief gerelateerd aan door vader gerapporteerde CD symptomen.

• Alle correlaties tussen een overbeschermende opvoeding en gedragssymptomen van het kind blijven significant na het controleren voor comorbide angstsymptomen. Dit duidt erop dat overbescherming uniek is gerelateerd aan gedragsproblemen.

• Na het controleren voor symptomen op de andere gedragsschalen, blijven sommige correlaties significant. De resultaten wijzen op een uniek verband tussen moederlijke en vaderlijke overbescherming en oppositionele symptomen van het kind.

Al met al kan worden geconcludeerd dat moeders en vaders meer overbeschermend zijn als hun kinderen symptomen van ODD, ADHD en/of CD vertonen. Evenals bij angst van het kind wordt aangenomen dat dit verband wederkerig is. Ouders reageren op de gedragsproblemen van het kind door hem/haar meer te controleren. Tegelijkertijd kan dit leiden tot meer negatieve ouder-kind interacties, wat kan leiden tot meer gedragsproblemen bij het kind.

Wat betreft verschillen tussen jongens en meisjes is aangetoond dat moederlijke overbescherming sterker is gerelateerd aan oppositionele problemen bij meisjes en dat vaderlijke overbescherming sterker samenhangt met aandachtproblemen bij jongens. Er zijn daarnaast meerdere niet-significante trens gevonden, die eveneens duiden op sterkere relaties tussen moederlijke overbescherming en symptomen van meisjes en tussen vaderlijke overbescherming en symptomen van jongens. Dit biedt bewijs voor het idee dat de opvoeding van de ouder van hetzelfde geslacht een grotere rol speelt dan opvoeding van de ouder van het andere geslacht. Jongere (10 jaar of jonger) en oudere kinderen verschillen alleen in het verband tussen moederlijke overbescherming en CD symptomen, dat sterker is voor jongere kinderen. Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen:

• De steekproef was afkomstig van een onderzoek naar de behandeling van angststoornissen en was daardoor niet representatief. Toekomstig onderzoek met meer representatieve steekproeven moeten de onderzoeksbevindingen repliceren.

• De huidige onderzoeksresultaten moeten worden gerepliceerd met behulp van verschillende meetinstrumenten van een overbeschermende opvoeding. Tevens moet vervolgenonderzoek ook andere opvoeddimensies meenemen.

• Toekomstig onderzoek met longitudinale data is nodig om de causaliteit van de verbanden tussen overbescherming en angst- en gedragsproblemen te onderzoeken. Het is mogelijk dat gedragsproblemen van het kind op meetmoment 1 voorspellend zijn voor een overbeschermende opvoeding op meetmoment 2 en dat overbescherming op meetmoment 1 wel voorspellend is voor angstproblemen van het kind, maar niet voor gedragsproblemen op meetmoment 2.

De onderzoeksbevindingen suggereren dat een overbeschermende opvoeding relevanter is in de context van gedragsproblemen dan angstsymptomen van het kind. Aangezien angst- en gedragsproblemen vaak gepaard gaan, moeten onderzoekers gedragsproblemen in ogenschouw nemen bij het bestuderen van het verband tussen de opvoeding en angst. Daarnaast moeten clinici die met angstige kinderen en hun ouders werken comorbide gedragsproblemen onderzoeken om de interactie tussen ouders en kind beter te begrijpen. Specifieke opvoedgedragingen kunnen de angstproblemen van het kind in stand houden, maar kunnen ook een belangrijke rol spelen bij de regulatie van de gedragsproblemen.

Overbescherming is een brede opvoeddimensie en er wordt gesuggereerd dat toekomstig onderzoek in plaats daarvan meer specifieke opvoedaspecten zouden moeten bestuderen. Bepaalde aspecten van een overbeschermende opvoeding zouden gerelateerd kunnen zijn aan de ontwikkeling en instandhouding van angst, terwijl andere aspecten een reflectie zijn van de reacties van ouders op comorbide gedragsproblemen van het kind.

De unieke rol van vaders en moeders bij angstsymptomen van kinderen

Inleiding

Steeds meer onderzoek toont aan dat er een verband bestaat tussen opvoedgedrag en angstsymptomen van kinderen. Echter, de matige grootte van deze verbanden duiden erop dat er aanzienlijke variabiliteit is in de angstniveaus van kinderen die in aanraking komen met overeenkomstige opvoedgedragingen. Het is daarom een belangrijke volgende stap om de precieze omstandigheden te achterhalen die de verbanden tussen opvoeding en angst verzwakken of versterken.

Controle en afwijzing zijn twee algemene opvoeddimensies die een belangrijke rol spelen bij de angst van kinderen. Ouderlijke overcontrole betreft buitensporige ouderlijke regulatie van activiteiten en routines van het kind, aanmoediging van afhankelijkheid van het kind van de ouders en instructie aan kinderen over hoe ze denken of zich voelen. Het is het tegenovergestelde van autonomieverlening. Overcontrole zou aan angst bijdragen door het vergroten van de waarneming van dreiging, het verminderen van de waargenomen controle over dreiging en het terugtrekken van het kind uit mogelijkheden om de omgeving te exploreren en om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen om met onverwachte gebeurtenissen om te gaan. Ouderlijke afwijzing betreft vijandigheid, onverschilligheid, onbetrokkenheid en kritiek van ouders. Dit is het tegenovergestelde van ouderlijke acceptatie en vergroot angst door het gevoel van eigenwaarde en de integriteit van het kind aan te vallen.

In eerdere studies werden overcontrole en autonomieverlening enerzijds en afwijzing en acceptatie anderzijds beschouwd als tegenovergestelde einden van twee algemene opvoeddimensies. Onlangs is hierbij echter een vraagteken geplaatst. Allereerst reflecteren ouderlijke controle en autonomieverlening twee verschillende opvoedconstructen, die beide verschillende opvoedgedragingen omvatten. Er is statistisch bewijs dat items die controle en autonomieverlening meten het best worden gerepresenteerd door twee verschillende constructen in plaats van door één algemene opvoeddimensie. De correlatie tussen afwijzing en acceptatie is bovendien matig. Afwijzing en acceptatie zouden dus ook beschouwd moeten worden als aparte constructen. Ten tweede is het mogelijk dat ouderlijke overcontrole, autonomieverlening, afwijzing en acceptatie van verschillend belang zijn voor angst van het kind. Mogelijk zijn de risico-effecten van een negatieve opvoeding (overcontrole en afwijzing) sterker dan de positieve effecten van een positieve opvoeding (autonomieverlening en acceptatie). Kennis over het belang van specifieke opvoedgedragingen helpt bij het ontwikkelen van meer gerichte interventies.

Het is ook belangrijk om te onderzoeken of en hoe deze verbanden beïnvloed worden door andere factoren. Het geslacht van de ouder en het kind en het ontwikkelingsstadium van het kind zijn mogelijke moderatoren van het verband tussen opvoeding en angst van het kind. Met betrekking tot het geslacht van de ouder bestaat de aanname dat moeders belangrijker zijn voor de ontwikkeling van het kind dan vaders, omdat zij meer tijd met het kind doorbrengen.

Deze aanname is echter niet vaak getest, omdat vaders meestal niet mee worden genomen in onderzoek naar het verband tussen opvoeding en angst van kinderen. Er is enig bewijs dat het geslacht van de ouder een mogelijke moderator is van dit verband, maar dit bewijs is gering en inconsistent. Wat betreft de leeftijd van het kind is het mogelijk dat opvoedinvloeden kleiner worden naarmate het kind ouder wordt, omdat oudere kinderen minder tijd met hun gezin doorbrengen. Deze hypothese is echter niet vaak onderzocht.

Eén van de meest recente theorieën over de manier waarop het verband tussen opvoeding en angst van het kind wordt beïnvloed door het geslacht van ouder en kind en de leeftijd van het kind is het theoretische model van Bögels en Phares (2008). Dit model stelt dat moeders en vaders uniek bijdragen aan het angstniveau van het kind en dat de mate van deze bijdrage afhangt van de ontwikkelingsfase en het geslacht van het kind. De theorie beweert dat vaders vooral invloedrijk zijn in de babytijd en weer belangrijker worden wanneer kinderen ouder worden, met name tijdens de adolescentie. Voor positieve ontwikkelingsuitkomsten met betrekking tot angst in de midden kindertijd is het belangrijk dat kinderen een hechte relatie met hun moeder hebben en dat hun vader hen stimuleert om de grotere sociale wereld in te gaan, risico’s te nemen en onafhankelijk te zijn. In de adolescentie is het van belang dat vader het kind meer ruimte geeft voor autonomie en tegelijkertijd nabij blijft, terwijl het voor moeder belangrijk is om los te laten. Wanneer dit wordt vertaald naar de dimensies van ouderlijke controle en afwijzing stelt dit model dat moederlijke acceptatie en afwijzing en vaderlijke autonomieverlening en overcontrole in de midden kindertijd de belangrijkste factoren zijn die een rol spelen bij de angst van het kind. In de adolescentie zijn vaderlijke acceptatie en afwijzing en zowel moederlijke als vaderlijke autonomieverlening en overcontrole belangrijk.

Het huidige onderzoek bestudeert of de vier opvoedgedragingen (autonomieverlening, overcontrole, acceptatie en afwijzing) samenhangen met angstniveau bij kinderen op de basisschool (8-12 jaar) en adolescenten (13-18 jaar). Tevens wordt onderzocht of deze verbanden afhankelijk zijn van het geslacht van ouder en kind en de leeftijd van het kind.

Resultaten en discussie

Verband tussen enerzijds leeftijd/geslacht van het kind en geslacht van de ouder en anderzijds angst en opvoeding

Uit het onderzoek blijkt dat leeftijd bij kinderen negatief samenhangt met angst. De leeftijd van het kind is ook gerelateerd aan moederlijk gedrag. Moeders vertonen meer autonomieverlening en minder overcontrole naarmate het kind ouder wordt. Vaderlijke opvoeding is daarentegen niet gerelateerd aan de leeftijd van het kind. Het geslacht van het kind hangt niet samen met de angst van het kind of met opvoedgedrag. Het geslacht van de ouder is daarentegen gerelateerd aan verschillen in opvoedgedrag. Moeders vertonen hogere niveaus van overcontrole dan vader. Moeders en vaders verschillen niet in het niveau van autonomieverlening of afwijzing. Aangezien de interne betrouwbaarheid van de zelfrapportage van moederlijke en vaderlijke acceptatie onvoldoende was, is dit opvoedconstruct uiteindelijk niet meegenomen in het onderzoek. Bij adolescenten hangt de leeftijd en het geslacht van het kind niet samen met angstniveaus. De leeftijd van adolescenten hangt ook niet samen met opvoeding. Moeders van adolescente jongens scoren hoger op overcontrole dan moeders van adolescente meisjes. Vaderlijke opvoeding hangt daarentegen niet samen met het geslacht van de adolescent.

Verbanden tussen opvoeding en angst

Bij kinderen van basisschoolleeftijd hangen hoge niveaus van moederlijke en vaderlijke overcontrole en afwijzing samen met hogere niveaus van angst bij het kind. Deze verbanden zijn even sterk voor moeders en vaders. Ook ouderlijke autonomieverlening hangt samen met angst bij kinderen. Bij kinderen hangt zowel moederlijke als vaderlijke overcontrole positief samen met angst, naast en boven de effecten van ouderlijke autonomieverlening en afwijzing. Het effect van moederlijke overcontrole is significant na het controleren voor vaderlijk opvoedgedrag, wat erop duidt dat moeders een unieke rol spelen bij angst van kinderen. Voor zowel moeders als vaders is het verband tussen autonomieverlening en angst sterker bij jongere kinderen (<10 jaar) dan bij oudere kinderen.

In de adolescentie speelt de opvoeding een minder belangrijke rol bij angst. Moederlijk opvoedgedrag hangt niet samen met angst van adolescenten en er is een marginaal verband tussen vaderlijke overcontrole en angst van adolescenten. Dit wijst erop dat vaders in de adolescentie een grotere rol spelen bij angst dan moeders. Vaderlijke overcontrole draagt na het controleren voor de effecten van moederlijk opvoedgedrag en vaderlijke autonomieverlening en afwijzing nog bij aan angst van adolescenten. Dit suggereert dat vaderlijke overcontrole een unieke rol speelt bij angst.

Leeftijd en geslacht van het kind als moderatoren

Het verband tussen ouderlijke autonomieverlening en angst wordt gemodereerd door de leeftijd van het kind: autonomieverlening hangt positief samen met angst bij jongere kinderen (<10 jaar), maar niet aan angst bij oudere kinderen (>10 jaar). Dit is opvallend aangezien de meeste studies concluderen dat autonomieverlening negatief samenhangt met angst van kinderen. Een mogelijke reden voor de huidige afwijkende onderzoeksresultaten is de assessment van autonomieverlening: weinig studies meten autonomieverlening afzonderlijk van overcontrole. Daarnaast kunnen de afwijkende bevindingen te maken hebben met de niet-klinische steekproef, waarin ouders zich op functionele wijze aan kunnen passen aan de ontwikkelingsbehoeften van het kind, afhankelijk van het angstniveau van het kind. Het positieve verband tussen ouderlijke autonomieverlening en angst van jongere kinderen kan erop duiden dat te vroege autonomieverlening de vorm aan kan nemen van een gebrek aan leeftijdsgepaste monitoring en toezicht van de ouder, wat leidt tot meer angst. De bevindingen kunnen er ook op wijzen dat ouders van jongere kinderen met hogere angstniveaus hun kinderen proberen te helpen bij het overkomen van angsten door hun autonomie meer te stimuleren, terwijl ouders van jongere kinderen met minder angst hun kinderen proberen te beschermen door hen niet te snel te veel ruimte geven voor autonomie.

Naast deze twee alternatieve verklaringen moet worden opgemerkt dat de steekproef enkel bestaat uit gezinnen waarvan zowel moeder als vader vragenlijsten in hebben gevuld, waardoor gezinnen waarin vaders betrokken zijn bij de opvoeding overgerepresenteerd zijn. Mogelijk verschillen gezinnen waarin vaders betrokken zijn van gezinnen met minder of niet betrokken vaders op manieren die gerelateerd zijn aan ouderlijke autonomieverlening, omdat deze opvoeddimensie wordt beschouwd als een specifieke taak voor vaders.

De leeftijd van de adolescent is een moderator van het positieve verband tussen vaderlijke overcontrole en angst. Dit verband is sterker voor oudere adolescenten (>15 jaar). Deze bevindingen zijn consistent met het model van Bögels en Phares. Eén van de ontwikkelingstaken van adolescenten is het focussen op de buitenwereld en onafhankelijk worden van de ouders. Als vader de buitenwereld representeert, kan buitensporige vaderlijke controle de adolescent het signaal geven dat de wereld gevaarlijk is en dat de adolescent hier niet mee om kan gaan.

Het verband tussen opvoeding en angst verschilt niet voor jongens en meisjes. Eerdere resultaten over de modererende rol van het geslacht van het kind zijn inconsistent. Dit kan het gevolg zijn van verschillen in steekproeven of meetinstrumenten. Toekomstig onderzoek moet de mogelijke modererende rol van het geslacht van het kind structureel bestuderen.

Overcontrole, autonomieverlening, afwijzing en acceptatie als afzonderlijke opvoeddimensies

Eén van de doelen van het huidige onderzoek was bestuderen of ouderlijke overcontrole en autonomieverlening en ouderlijke afwijzing en acceptatie afzonderlijke opvoeddimensies representeren, die uniek gerelateerd zijn aan angstniveaus van kinderen. Uit het onderzoek blijkt dat de vier opvoeddimensies het best geconceptualiseerd kunnen worden als aparte constructen. Heet resultaat dat de dimensies overcontrole versus autonomieverlening verschillende gerelateerd zijn aan angstniveaus van het kind benadrukt dat het belangrijk is om deze dimensies als afzonderlijke constructen te benaderen in plaats van als extremen op een continuüm. Omdat het opvoedconstruct acceptatie niet betrouwbaar werd gemeten door het zelfrapportage-instrument, is dit construct niet meegenomen in het onderzoek. Vervolgonderzoek zou een meer betrouwbare meting van acceptatie moeten omvatten, bijvoorbeeld door middel van partnerrapportage om de betrouwbaarheid te vergroten en de kans op sociale wenselijkheid te verkleinen. Het huidige onderzoek kent een aantal beperkingen:

• Er is gebruik gemaakt van een gemeenschapssteekproef met grotendeels intacte gezinnen, waardoor de resultaten niet generaliseerbaar zijn naar andere types gezinnen en naar kinderen met een angststoornis.

• Er is gebruik gemaakt van zelfrapportage, waardoor enkel conclusies kunnen worden getrokken over waargenomen opvoedgedrag en angst en niet tussen daadwerkelijk opvoedgedrag en angst. Eén van de redenen om zelfrapportage te gebruiken, is dat ouders hierdoor kunnen rapporteren over verschillende gedragingen in verschillende situaties, waarvan sommige niet zichtbaar zijn in observaties. Daarnaast kan zelfrapportage waardevolle informatie geven over de subjectieve ervaringen van ouders en kind. Tot slot is er bewijs dat zelfrapportagedata met betrekking tot opvoeding predictieve validiteit hebben voor de ontwikkelingsuitkomsten van kinderen.

• Er is gebruik gemaakt van cross-sectionele data, waardoor geen conclusies kunnen worden getrokken over de causaliteit van de gevonden verbanden. Hiervoor zijn longitudinale studies nodig.

De onderzoeksbevindingen hebben meerdere implicaties voor onderzoek en de praktijk. Allereerst spelen verschillende opvoeddimensies verschillende rollen bij angst van kinderen. Daarnaast spelen moeders en vaders verschillende rollen bij angst in verschillende cohorten: moederlijke overcontrole draagt uniek bij aan angst van kinderen, terwijl vaderlijke overcontrole belangrijker is in de adolescentie. Ten derde worden de verbanden tussen opvoeding en angst gemodereerd door de leeftijd van het kind. Toekomstig onderzoek is noodzakelijk om de huidige onderzoeksbevindingen te repliceren en om de onderliggende mechanismen te bestuderen waardoor opvoeding samenhangt met angst van kinderen. Voor clinici duiden de resultaten erop dat preventie- en interventieprogramma’s niet alleen gericht zouden moeten zijn op moeders, maar ook op vaders (met name voor adolescenten). Daarnaast zouden de programma’s zich moeten richten op verschillende opvoedgedragingen en zou rekening gehouden moeten worden met de leeftijd van het kind.

The power of feedback

Inleiding

In dit artikel wordt feedback gedefinieerd als informatie die door iemand of iets (bijvoorbeeld een leerkracht, een leeftijdsgenoot, een ouder, zichzelf, een boek, een ervaring) gegeven wordt met betrekking tot aspecten van iemands prestatie of kennis. Feedback geeft informatie die gerelateerd is aan de taak of het leerproces en dicht de kloof tussen wat al begrepen wordt en wat begrepen moet worden. Dit kan op verschillende manieren:

• Door middel van cognitieve processen: bijvoorbeeld aangeven of een antwoord juist of onjuist is, aangeven dat er meer informatie beschikbaar of nodig is of aanwijzingen geven die de leerling kan gebruiken.

• Door middel van affectieve processen: bijvoorbeeld meer inspanning of motivatie.

Feedback is effectiever als het gericht is op verkeerde interpretaties en niet op een totaal gebrek aan kennis. In het laatste geval heeft feedback weinig invloed op de prestatie, omdat de nieuwe informatie niet gekoppeld kan worden aan de al beschikbare kennis.

De effectiviteit van feedback

De effectiviteit van feedback wordt bestudeerd door het effect ervan te vergelijken met de gebruikelijke effecten van onderwijs op de prestaties van leerlingen. Uit een synthese van meer dan 500 meta-analyses blijkt dat het gemiddelde effect van onderwijs 0.40 is. Dit wordt gebruikt als de benchmark of maatstaf waarmee het effect van feedback op de prestaties van leerlingen wordt vergeleken. Meta-analyses hebben aangetoond dat de gemiddelde effectgrootte van feedback 0.79 is. Hiermee behoort feedback tot de top 5 tot 10 grootste invloeden op de prestaties van leerlingen. De effectgroottes van de verschillende meta-analyses verschillen echter aanzienlijk, wat erop duidt dat sommige soorten feedback effectiever zijn dan andere. Feedback heeft het grootste effect wanneer feedback gaat over een taak en de manier waarop een taak effectiever aangepakt kan worden. Kleinere effectgroottes zijn gerelateerd aan complimenten, beloningen en straffen.

Een synthese van 74 meta-analyses heeft aangetoond dat de meest effectieve feedbackvormen cues of bekrachtiging geven aan leerlingen, de vorm aannemen van video-, audio- of computergestuurde instructionele feedback en gerelateerd zijn aan doelen. Geprogrammeerde instructie, complimenten, straf en extrinsieke beloningen zijn het minst effectief. Het kan betwijfeld worden of beloningen überhaupt als feedback beschouwd zouden moeten worden, omdat het weinig taakinformatie bevat. Uit een meta-analyse blijkt een negatief verband tussen extrinsieke beloningen en taakprestatie. Tastbare beloningen ondermijnen de intrinsieke motivatie, met name voor interessante taken.

Een meta-analyse naar de effecten van verschillende soorten feedback heeft aangetoond dat de gemiddelde effectgrootte 0.38 is. Het effect van feedback wordt beïnvloed door de richting van de feedback, relatief aan de prestatie op een taak. Feedback is effectiever als het informatie geeft over correcte dan incorrecte antwoorden. De effectiviteit van feedback wordt ook beïnvloed door de moeilijkheid van doelen en taken: het heeft het grootste effect als doelen specifiek en uitdagend zijn, maar wanneer de taakcomplexiteit laag is. Complimenten voor taakprestaties zijn ineffectief, omdat het weinig leergerelateerde informatie bevat. Tot slot is feedback effectiever wanneer de waargenomen dreiging voor de eigenwaarde laag is, omdat dan meer aandacht aan de feedback besteed kan worden.

Een feedbackmodel

Zie figuur 1 op bladzijde 87 voor een feedbackmodel. Dit model stelt dat het hoofddoel van feedback is om discrepanties tussen huidige prestaties en een doel te verkleinen. Effectieve feedback moet drie vragen beantwoorden:

1. Waar ga ik heen? Wat zijn de doelen?

2. Hoe gaat het? Welke voortgang richting de doelen wordt er gemaakt?

3. Waar ga ik vervolgens heen? Welke activiteiten moeten worden ondernomen om betere vooruitgang te tonen?

Deze drie vragen corresponderen met de dimensies van feed up, feed back en feed forward. Hoe effectief antwoorden op deze vragen zijn in het verminderen van de kloof, is deels afhankelijk van het niveau van feedback: het niveau van taakprestatie, het proces van inzicht in taakaanpak, het regulerende of metacognitieve proces en het persoonlijke niveau.

Het verminderen van de discrepantie tussen huidige en gewenste prestaties

Leerlingen hebben verschillende mogelijke manieren om de kloof tussen de huidige en de gewenste prestatie in reactie op feedback te verkleinen. De volgende manieren zijn effectief: het verhogen van de inspanning, het ontwikkelen van foutendetectie vaardigheden (leidt tot zelffeedback), het ontwikkelen van betere strategieën om taken aan te pakken en het verwerven van meer informatie om proberen op te lossen. Andere strategieën om de discrepantie te verminderen, zijn minder effectief. Leerlingen kunnen doelen loslaten, waardoor een kloof verdwijnt en de betrokkenheid om doelen te bereiken vermindert. Leerlingen kunnen er ook voor kiezen om doelen te combineren, zodat ze na de prestatie kunnen kiezen welke doelen ze hebben bereikt en de andere doelen kunnen negeren. Tot slot kunnen leerlingen de maatstaf veranderen door doelen makkelijker te maken.

Ook leerkrachten hebben verschillende manieren om de kloof tussen daadwerkelijke en gewenste prestaties te verkleinen, zoals het bieden van geschikte, uitdagende en specifieke doelen. Leerkrachten kunnen tevens helpen bij het verduidelijken van doelen of het vergroten van betrokkenheid en inspanning.

Vraag 1: Waar ga ik heen? Wat zijn de doelen?

Doelen kunnen doelgerichte actie bevorderen, zorgen voor volharding bij obstakels en zorgen voor de hervatting van verstoorde taken in de aanwezigheid van meer aantrekkelijke alternatieven. Doelen kunnen gerelateerd zijn aan specifieke prestaties en omvatten vaak twee dimensies: uitdaging en betrokkenheid. Uitdagende doelen zijn op twee manieren gerelateerd aan feedback. Allereerst kunnen leerlingen hun acties en inspanningen op hun doelen afstemmen. Deze prestatieniveaus worden succescriteria genoemd. Wanneer bij doelen niet duidelijk is wanneer ze behaald zijn, is dit te vaag om leerprestaties te verbeteren. Ten tweede stelt feedback leerlingen in staat om verdere uitdagende doelen te formuleren als eerdere doelen bereikt zijn. Uitdagende doelen bepalen dus de omstandigheden voor voortdurend leren.

Het verband tussen feedback en doelgerelateerde uitdaging is complex. Feedback kan de kloof tussen de huidige en gewenste prestatie niet verkleinen wanneer het doel slecht gedefinieerd is, omdat de kloof dan onvoldoende zichtbaar is voor leerlingen. Daardoor zien zij niet de noodzaak om de kloof te verkleinen. Een ander probleem ontstaat wanneer feedback niet gericht is op het bereiken van een doel. Vaak hangt de gegeven feedback niet samen met de belangrijkste dimensies van het doel. Tot slot moet worden opgemerkt dat doelen effectiever zijn wanneer leerlingen betrokken zijn om ze te behalen, omdat ze dan sneller geneigd zijn om feedback te vragen en ontvangen.

Vraag 2: Hoe gaat het? Welke voortgang richting de doelen wordt er gemaakt?

Feedback is effectief wanneer het informatie geeft over de voortgang en/of de manier waarop voortgang gemaakt kan worden. Hierbij dient te worden opgemerkt dat toetsen slechts één methode zijn om deze vraag te beantwoorden.

Vraag 3: Waar ga ik vervolgens heen? Welke activiteiten moeten worden ondernomen om betere vooruitgang te tonen?

Vaak leidt het behalen van een doel ertoe dat de leerling meer informatie en taken krijgt en te maken krijgt met meer verwachtingen. De leerling leert dus dat het antwoord op deze vraag “meer” is. De kracht van feedback kan echter worden gebruikt om deze vraag te beantwoorden door informatie te geven die leidt tot grotere leermogelijkheden. Dit kan bijvoorbeeld worden gedaan door uitdagingen te vergroten, meer strategieën om taken aan te pakken en het bieden van meer diepgaande kennis.

De focus van feedback: De vier niveaus

Feedback kan op de volgende vier niveaus gericht zijn: (1) de taak, (2) het proces waarmee een product of taak wordt gemaakt, (3) zelfregulatie, en (4) het zelf als persoon. De effectiviteit van feedback wordt beïnvloed door het niveau waarop de feedback is gericht. Feedback op het niveau van het zelf als persoon is het minst effectief. Feedback met betrekking tot zelfregulatie en over het proces zijn effectief in termen van een diepgaande taakverwerking en –beheersing. Taakfeedback is effectief wanneer de taakinformatie nuttig is voor het verbeteren van de strategieverwerking of het vergroten van zelfregulatie.

Feedback over de taak

Dit niveau omvat feedback over hoe goed een taak gedaan is. Dit type feedback komt het meest voor en wordt vaak corrigerende feedback genoemd. Het kan gerelateerd zijn aan de juistheid, de netheid, het gedrag of een ander criterium dat gerelateerd is aan de taakprestatie. Leerkrachten combineren corrigerende feedback vaak met informatie op het niveau van het zelf (bijvoorbeeld “goed zo jongen, dat is het juiste antwoord”), waardoor de kracht van de feedback op de taak wordt verminderd. Op zichzelf staand kan feedback op dit niveau effectief zijn, met name wanneer het gericht is op verkeerde interpretaties in plaats van een gebrek aan kennis. Als leerlingen de benodigde kennis missen, is meer instructie nuttiger dan feedback. Eén van de problemen met feedback op het niveau van de taak is dat het vaak niet naar andere taken generaliseert.

Teveel feedback op taakniveau kan de prestatie verslechteren, omdat leerlingen dan teveel focussen op het onmiddellijke doel in plaats van op strategieën om het doel te bereiken. Het kan leiden tot meer trial and error strategieën en minder cognitieve inspanning om informele hypothesen te formuleren over het verband tussen de instructies, de feedback en het doel.

Feedback op taakniveau kan op verschillende dimensies worden bekeken:

• Complexiteit: feedback op taakniveau is het meest effectief bij simpele taken. Bovendien is simpele taakfeedback effectiever dan complexe taakfeedback.

• Individuele of groepssituatie: taakfeedback kan in groepssituaties verstoord worden door de percepties van relevantie voor zichzelf of andere groepsleden. Een leerling kan de feedback waarnemen als gericht op hem- of haarzelf, als gericht op de groep als geheel of als gericht op andere leerlingen in de groep. In de laatste twee situaties wordt het effect van de feedback afgezwakt en wordt de feedback waargenomen als irrelevant voor de eigen taakprestatie.

• Geschreven of numerieke feedback: geschreven opmerkingen zijn effectiever dan het geven van cijfers.

Feedback over de taakverwerking

Feedback over de taakverwerking richt zich meer op de processen die ten grondslag liggen aan de taak. Oppervlakkig leren betreft het verwerven, opslaan, reproduceren en gebruiken van kennis en is meer gerelateerd aan taakfeedback. Meer diepgaand leren verwijst naar het construeren van betekenis en de relaties, cognitieve processen en overdracht naar nieuwe of meer complexe taken. Een belangrijk type feedback over de taakverwerking is gerelateerd aan de strategieën van leerlingen voor foutendetectie. Tevens kan feedback over de taakverwerking dienen als cueingmechanisme, waarbij het leidt tot een meer effectieve zoektocht naar informatie en een effectiever gebruik van taakstrategieën. Feedback op procesniveau lijkt effectiever dan feedback op taakniveau te zijn in het versterken van het diepgaand leren. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat er een belangrijk interactie-effect kan optreden tussen taak- en procesfeedback. Taakfeedback kan de self-efficacy bevorderen, wat leidt tot meer middelen voor een effectieve en innovatieve zoektocht naar informatie en strategieën.

Feedback over zelfregulatie

Zelfregulatie verwijst naar de manier waarop leerlingen hun handelingen richting een leerdoel monitoren, sturen en reguleren. Het kan leiden tot het zoeken, accepteren en gebruiken van feedback. Er zijn minstens zes belangrijke aspecten die de effectiviteit van zelfregulatiefeedback mediëren:

• Het vermogen om interne feedback te creëren.

• Het vermogen tot zelfassessment. Zelfassessment omvat twee belangrijke aspecten: zelfbeoordeling en zelfmanagement. Zelfbeoordeling is het vermogen om eigen vaardigheden, kennis en cognitieve strategieën te evalueren. Zelfmanagement is het monitoren en reguleren van gedrag door middel van planning, het corrigeren van fouten en het gebruiken van herstelstrategieën.

• De bereidheid tot inspanning om feedback te zoeken en ermee om te gaan.

• De mate van vertrouwen of zekerheid in de juistheid van het antwoord. Het effect van feedback is het grootst wanneer een leerling verwacht dat het antwoord juist is en het antwoord fout blijkt te zijn.

• De attributies over succes- of faalervaringen. Deze attributies hebben vaak meer invloed dan de realiteit van de succes- of faalervaring.

• De vaardigheid om hulp te zoeken. Veel soorten hulpzoekend gedrag kunnen worden beschouwd als aspecten van zelfregulatie. Een belangrijk onderscheid wordt gemaakt tussen instrumentele hulp zoeken (naar hints vragen) en uitvoerende hulp zoeken (naar antwoorden of directe hulp vragen). Instrumentele hulp zoeken leidt tot feedback op zelfregulatieniveau, terwijl executieve hulp zoeken samenhangt met feedback op taakniveau en soms met feedback op procesniveau.

Feedback over het zelf als persoon

Persoonlijke feedback verwijst naar evaluaties over de leerling. Het omvat vaak weinig taakgerelateerde informatie en leidt zelden tot meer betrokkenheid, motivatie, self-efficacy en taakinzicht. Feedback over het zelf als persoon kan enkel invloed hebben op prestaties als het leidt tot meer inspanning, betrokkenheid of self-efficacy. Complimenten zijn vaak niet effectief, omdat het weinig informatie geeft die de drie eerder besproken vragen beantwoorden. Het is echter belangrijk om onderscheid te maken tussen complimenten die de aandacht van de taak afleiden en op het zelf richten en complimenten die gericht zijn op de inspanning, zelfregulatie, betrokkenheid of prestatie. Het laatste type compliment kan self-efficacy versterken, wat weer invloed heeft op de taakprestatie. Complimenten kunnen contraproductief zijn en negatieve effecten hebben op de zelfbeoordelingen van leerlingen van hun eigen vermogen. Eén van de mogelijke redenen voor de onvoorspelbaarheid van complimenten is dat leerlingen feedback over het zelf als persoon vaak waarnemen vanuit verschillende perspectieven. Sommigen willen bijvoorbeeld wel als goede leerling worden beschouwd, terwijl anderen dit niet willen.

De timing van feedback

Onderzoek heeft aangetoond dat de effecten van onmiddellijke feedback het grootst zijn wanneer het feedback op taakniveau betreft, terwijl vertraagde feedback op procesniveau het meest effectief is.

De effecten van positieve en negatieve feedback

Op taakniveau kan zowel positieve als negatieve feedback effect hebben. Op het niveau van het zelf als persoon heeft negatieve feedback meer invloed dan positieve feedback. Op dit niveau is het geven van geen complimenten effectiever dan het geven van complimenten wanneer het wordt gecombineerd met taakfeedback. Op het zelfregulatieniveau is de betrokkenheid bij doelen een mediator van de effectiviteit van positieve en negatieve feedback. Wanneer een leerling betrokken is bij een doel, is positieve feedback effectiever in het vergroten van de motivatie. Echter, wanneer een leerling niet betrokken is bij een taak (niet gemotiveerd is), is negatieve feedback effectiever. De kans is echter groot dat dit enkel een korte termijn effect is, omdat het in de toekomst kan leiden tot taakvermijdend gedrag. Op het zelfregulatieniveau is er eveneens sprake van een interactie-effect tussen positieve en negatieve feedback en de self-efficacy van leerlingen. Voor leerlingen met een hoge self-efficacy kan feedback over een aanvankelijke succeservaring duiden op een talent of vaardigheid, wat ertoe leidt dat ze beter om kunnen gaan met negatieve feedback. Voor leerlingen met een lage self-efficacy kan positieve feedback op een aanvankelijke succeservaring daarentegen een bevestiging zijn dat zij tekorten hebben. Dit kan tot verschillende reacties leiden, zoals meer betrokkenheid en motivatie om de tekorten te herstellen. Echter, het kan ook leiden tot vermijding van taken en feedback na een aanvankelijke succeservaring, omdat een succes erop duidt dat ze al een adequaat prestatieniveau hebben bereikt. Bij meer taken wordt het risico vergroot dat de eerste goede uitkomst wordt ontkracht. Ook negatieve feedback kan een negatieve invloed hebben op de motivatie en prestaties van leerlingen met een lage self-efficacy.

Feedback en klassen

Feedback wordt vaak gegeven op het niveau van het zelf als persoon of op taakniveau. Leerkrachten geven meer complimenten aan ‘arme’ studenten. De weinige feedback op zelfregulatieniveau is meestal negatief. Feedback aan jongens is vaak gerelateerd aan een gebrek aan inspanning of slecht gedrag, terwijl feedback aan meisjes meestal attributies over vermogens betreft. Feedback wordt niet alleen verschillend aangeboden, maar ook verschillend ontvangen. Leerlingen uit collectivistische culturen geven de voorkeur aan indirecte, impliciete, groepsgerichte feedback en geen feedback op het zelf als persoon. Leerlijnen uit individualistische culturen geven daarentegen de voorkeur aan meer directe feedback, met name over inspanning. Zij zoeken meer naar feedback en krijgen liever individueel gerichte feedback op het zelf als persoon.

Feedback en assessment

Assessments kunnen worden beschouwd als activiteiten, die feedback geven over de drie feedbackvragen en op het niveau van de taak, de processen of de zelfregulatie. Deze definitie benadrukt assessments die informatie geven over de discrepantie tussen de huidige prestatie van de leerdoelen op één van de drie niveaus. Dit contrasteert met de meer gebruikelijke definitie van assessments als een activiteit die wordt gebruikt om het vaardigheidsniveau van leerlingen te meten. Leerlingen ontvangen in dit geval weinig informatie, vooral omdat de assessmentfeedback zich niet richt op de drie feedbackvragen en het niveau van de processen en zelfregulatie.

Wiskunde interventies voor kinderen met leerproblemen

Dit artikel is een meta-analyse van onderzoeken over wiskunde interventies. Studenten met moeilijkheden in het leren van wiskunde hebben over het algemeen problemen met verkrijgen en onthouden van wiskunde kennis. Ook hebben ze problemen met het toepassen van de juiste oplossingstrategie. Het wordt vaak aangeraden om directe en expliciete instructie aan deze kinderen te geven. De meeste wiskunde problemen beginnen op jonge leeftijd, maar de groep blijft erg heterogeen. Tijdens de kleuterschool en in de eerste klas ontwikkelen kinderen ‘number sense’, waarna ze nummers onthouden, classificatie kunnen aanbrengen en de getallenlijn herinneren. De eerste categorie van interventies focust zich ook op deze vaardigheden.

De volgende aan te leren vaardigheden zijn de vier basiswerkingen: optellen, aftrekken, delen en vermenigvuldigen. Een tweede categorie interventies richt zich op het verkrijgen en automatiseren van deze werkingen. Naast deze basiswerkingen is het ook belangrijk om probleemoplossingvaardigheden op de werkingen in nieuwe situaties toe te passen. De derde categorie interventies richt zich op probleemoplossingvaardigheden.

Zo is er een verdeling te maken waar drie soorten interventies op gericht zijn: (1) voorbereidende rekenkunde (2) automatisering van basis feiten en (3) wiskundige probleemoplossingstrategieën. Deze drie soorten worden apart besproken, maar het verschilt ook per soort hoeveel ze gebruik maken van computers, hoelang ze duren en hoe groot de behandelde groepen zijn.

In de huidige interventie wordt gekeken welke karakteristieken van een interventie ervoor zorgen dat deze effectief is.

Zie tabel 1 voor een overzicht van de onderzoeken uit deze meta-analyse.

Zie tabel 2 voor effecten van nominale variabelen die voorkwamen in de meta-analyse.

In het artikel werden drie onderzoeksvragen gesteld:

• Welk domein is het meest onderzocht (voorbereidende wiskunde, automatisering van basis feiten en wiskundige probleemoplossingstrategieën)?

• Zijn er betere uitkomsten als er gekeken wordt naar het design, aantal participanten, de leeftijd, de duur van de interventie, de duur van de sessies, de vorm van instructie en het gebruik van computers?

• Welke variabelen verklaren het grootste deel van de variantie?

Antwoord op vraag 1

Het domein van de basisfeiten is het meest onderzocht, daarna komt het domein van probleemoplossingstrategieën en als laatste van voorbereidende wiskunde.

Antwoord op vraag 2

De ‘single subject designs’ hadden een hogere mate van effect in vergelijking met ‘group design’ onderzoeken. Het gemiddelde aantal participanten was 40.1. Kleinere studies lieten een groter effectiviteit zien dan grote studies. De gemiddelde leeftijd was 8,6 jaar. Een interventie had meer effect bij oudere kinderen dan bij jongere kinderen.

De gemiddelde duur van een interventie was 10.6 sessies. De gemiddelde duur van een sessie was 35 minuten. De duur van een interventie en van een sessie was negatief gecorreleerd met effectiviteit. Er werd geen effect gevonden voor inhoud. De meeste interventies gebruikten directe instructie, maar zelfinstructie had hogere effectgroottes. Instructie van een computer was minder effectief dan instructie van een leraar. Gemedieerde instructie, tegengesteld van directe instructie, had geen grotere effectiviteit.

Antwoord op vraag 3

Vier variabelen verklaarden 69% van de variantie:

• De variabele ‘design’ verklaarde het grootste gedeelte. Studies die een individueel design hadden betere resultaten dan studies met een groepsdesign.

• De tweede verklarende variabele was duur van de interventie. Langere interventies hadden een minder groot effect dan kortere interventies.

• De derde verklarende variabele was het domein van de interventie. Het domein ‘probleemoplossingstrategieën’ had minder effect dan beide andere domeinen.

• De vierde verklarende factor was de gebruikte methode. Zelf-instructie was meer effectief dan directe of gemedieerde instructie.

Er is ook een aparte meta-analyse gedaan voor de drie verschillende interventies

Voorbereidende wiskunde

Naar deze vorm van interventie is het minst onderzoek gedaan, waardoor een aantal variabelen niet geanalyseerd konden worden. De variabelen die het grootste deel van de variantie verklaarden zijn de duur van de interventie en de totale instructie tijd. Deze twee variabelen verklaarden 99% van de variantie.

Automatisering van basisfeiten

Wanneer de controlegroep ook een interventie kreeg, zorgde dit voor een minder groot effect. Interventies die gebruik maakten van ‘peer tutoring’ hadden een minder groot effect. Interventies voor oudere kinderen waren effectiever en directe instructie was effectiever dan de andere twee vormen van instructie.

Wiskundige probleemoplossingsstrategieën

Wanneer de controlegroep ook een interventie kreeg, zorgde dit voor een minder groot effect. ‘Peer tutoring’ en gebruik maken van computers bleek te zorgen voor een minder groot effect. Interventies voor kinderen met milde problemen hadden grotere effecten dan interventies voor kinderen leerbeperkingen. En interventies voor kinderen met gemengde en verschillende problemen waren minder effectief dan interventies voor kinderen die laag presteerden.

Discussie

Opvallend is dat er een groot verschil is tussen de verklarende variabelen van de aparte studies en van de vier verklarende variabelen van alle studies bij elkaar. Onder het kopje ‘antwoord op vraag 3’ is te vinden dat interventies met een individueel design de grootste variantie verklaren. Dit zou kunnen komen doordat individuele designs hoge eisen stellen en de interventie wordt pas gestopt wanneer deze eisen voor minimaal 80% behaald zijn. Een opvallende vinding is dat alleen bij de interventies die zich focussen op probleemoplossingstrategieën een hogere effectiviteit bestaat voor kinderen met milde beperkingen in vergelijking met kinderen met leerbeperkingen. Dit zou kunnen komen doordat de meeste interventies voor kinderen met milde problemen zich richten op basisvaardigheden, wanneer kinderen dan iets anders geleerd krijgen, zijn ze gemotiveerder. Er wordt een grotere effectiviteit gevonden voor kortere interventies in vergelijking met langere. Dit zou kunnen komen doordat kortere interventies zich op een specifiek domein richten, waar dan ook sneller resultaat te zien is. Voor de algemene resultaten wordt gevonden dat zelf-instructie effectiever is dan de andere vormen van instructie, maar bij de interventies die zich focussen op het automatiseren van basisfeiten wordt gevonden dat directe instructie effectiever is. Dit komt overeen met vindingen van vorige studies. Het gebruik maken van computers kan de instructie van leraren niet volledig vervangen. ‘Peer tutoring’ is minder effectief dan de andere vormen van instructie, dit kan komen doordat peers minder goed weten wat de behoeftes van medestudenten zijn dan leraren. Ook hebben peers minder ervaring dan leraren.

Implicaties voor toekomstige interventies

Interventies zouden niet geheel gebaseerd moeten zijn op computers, maar computers kunnen wel zorgen voor motivatie. Automatiseren van basisfeiten kan het beste gebeuren door directe instructie, voor de andere interventies is zelfinstructie ook goed te gebruiken. Kinderen met leermoeilijkheden blijken niet te profiteren van het samenwerken met leeftijdgenoten. Het kan dus wel nuttig zijn, maar het is niet effectief genoeg om andere soorten interventies te vervangen.

De lange-termijn effecten van psycholinguïstische behandeling bij dyslexie

In dit artikel worden korte- en lange-termijneffecten van een behandeling voor dyslexie geëvalueerd. De behandeling is gebaseerd op de psycholinguïstische theorie en neemt aan dat dyslexie een tekort is in alfabetische en fonologische verwerking van woorden.

Dyslexie

Mensen met dyslexie hebben een tekort in fonologische verwerking. De relatie tussen fonologische verwerkingstekorten en tekstherkenning is causaal en gedeeltelijk biologisch. Het fonologische bewustzijn is belangrijker dan de algemene intelligentie op dyslexie te constateren. Morfologische problemen komen ook door een tekort in dit bewustzijn. Er ontstaan hierdoor problemen met geschreven tekst, namelijk spelling en lezen. Behandeling kan dus het best gebaseerd zijn op het verbeteren van het fonologische bewustzijn. De meeste programma’s worden alleen op korte-termijneffecten geëvalueerd, terwijl het de bedoeling is dat de effecten langdurig zijn. De behandeling van dit artikel wordt daarom op lange-termijneffecten bekeken.

De behandeling

De kinderen met dyslexie werden in dit onderzoek niet vergeleken met een controlegroep, maar met een normgroep. Alle participanten kregen een behandeling met behulp van een computerprogramma (LEXY) met een tutor. LEXY focust zich op het leren herkennen en gebruiken van fonologische en morfologische structuur van Nederlandse woorden. De geluidsstructuur van een woord is de basis van de behandeling. Het toetsenbord van een computer werd geherstructureerd. Zo werd de knop # een medeklinker. Het toetsenbord is door vieren gedeeld. Met o.a. een gedeelte voor klinkers, medeklinkers enz. en een gedeelte voor bepaalde handelingen. De behandeling bestond uit een wekelijkse sessie van 45 minuten. De sessies bestonden uit spelling en lees modules. Er zijn in totaal zes modules en de duur van de hele training varieert per persoon, omdat de training zich focust op het behalen van een bepaald niveau. De vertaling moest eerst stap voor stap en expliciet gebeuren, daarna gebeurde dat implicieter. Zo werden elke sessie elementen van woorden geoefend. De participanten hoorden een spraakgeluid en moesten dat associëren met een element van een woord op de computer. De training is niet bedoeld om dyslexie te genezen, maar om dyslectici te helpen beter met hun fonologische problemen om te gaan. De participanten moesten één standaarddeviatie onder het gemiddelde niveau van spelling en lezen zitten aan het begin van de behandeling. Hun IQ moest minimaal 85 zijn. 87% van de participanten die lees- en spellingproblemen hadden, hadden ook een tekort in fonologische verwerking. De lees- en spelling prestaties werden vier keer gemeten. Bij de metingen werden de standaardtests ‘One-Minute-Test’, ‘Livingstone text’ en de ‘IWAL standard dictation’ gedaan. Ook moesten participanten een vragenlijst invullen over hun leesgedrag.

Resultaten

De resultaten lieten een significante verbetering zien in het lezen van woorden aan het einde van de behandeling. Dit positieve effect was continu te zien, want bij de metingen 1 en 2 jaar na de behandeling waren nog steeds effecten te zien. Voor het lezen van tekst was er na zes maanden behandeling een significant effect te zien, maar tussen de metingen aan het einde van de behandeling en de follow-up meting was geen significant verschil te zien. Toch bleef het effect na jaren te zien en het effect was zo groot dat de participanten geen last meer hadden van hun dyslexie wanneer ze teksten lazen. De spelling van de participanten verbeterde tijdens de behandeling, maar deze verbetering nam weer af toen de behandeling voorbij was. De verbetering van spelling was significant na zes maanden behandeling en de verbetering aan het einde van de behandeling was ook significant ten opzichte van de verbetering na zes maanden. Bij de follow-up metingen verminderde de verbetering naar het niveau dat na zes maanden behaald werd. De resultaten waren onafhankelijk van leeftijd. Ook de sociaal-economische status was niet gerelateerd aan uitkomsten van de behandeling.

Discussie

Het onderzoek had drie onderzoeksvragen:

• Verbeteren mensen met dyslexie significant na de behandeling?

• Blijven de positieve effecten op lange termijn bestaan?

• Zijn de effecten substantieel en klinisch relevant? (statistische effecten zijn nodig, maar niet voldoende voor het succes van de behandeling)

De eerste vraag kan positief beantwoord worden. Er waren verbeteringen te zien in lezen en spelling. De tweede vraag kan ook positief beantwoord worden. Participanten lieten stabiele verbeteringen zien tussen de één en vier jaar na de behandeling voor lezen. De verbeteringen van spelling verminderde tijdens het jaar na de behandeling, maar stabiliseerde na de volgende jaren. De derde vraag is ook positief te beantwoorden. De resultaten zijn klinische relevant, omdat de participanten een gemiddeld niveau van lezen van teksten en spelling bereikten. Het lezen van woorden bereikten geen gemiddeld niveau, maar verbeterde wel veel. Sommige onderzoekers hebben beweerd dat ontwikkelings- en leeftijd gerelateerde grenzen bestaan, waardoor kinderen met dyslexie niet meer succesvol kunnen herstellen door fonologische training. In de LEXY behandeling komt naar voren dat zelfs volwassenen nog kunnen profiteren van fonologische training, zelfs evenveel als basisschool kinderen. De resultaten ondersteunen het idee dat psycholinguïstische modellen als de fundamentele basis voor de behandeling van dyslexie bruikbaar zijn.

Evidence based werken in de jeugd-ggz

In dit artikel wordt gekeken of beroepskrachten op de hoogte zijn van huidige evidence-based protocollen en of ze er ook mee werken, omdat deze protocollen steeds belangrijker worden. Om dit te onderzoeken is gebruik gemaakt van ‘state of art, bekendheid met en gebruik van evidence-based interventies in de jeugd ggz’. Er zijn bijna geen bewezen effectieve interventies, waardoor evidence-based in dit artikel wordt gedefinieerd als een interventie die wordt beschreven als veelbelovend, theoretische goed onderbouwd, waarschijnlijk effectief en bewezen effectief.

State of art

In de studie is een vragenlijst (zie box 2 voor een deel van deze vragenlijst) afgenomen onder beroepskrachten en inhoudelijke managers uit de jeugdsector (ggz en riagg, zie box 1 voor uitleg van de instellingen). Er zijn 15 diepte-interviews afgenomen en er is een expertmeeting gehouden met experts uit verschillende werkvelden.

Worden de evidence-based interventies toegepast?

De respondenten geven aan ongeveer evenveel wel als niet met deze interventies te werken. Vooral evidence-based diagnostische instrumenten, behandelingen en medicatie worden gebruikt en in mindere mate evidence-based signalerings- en screeningsinstrumenten, preventieve interventies en justitiële interventies. Veel respondenten gebruiken ook interventies die niet evidence-based zijn, omdat evidence-based interventies niet voor alle problemen beschikbaar zijn (zoals bij comorbiditeit). Evidence-based interventies geven veel duidelijkheid voor zowel de therapeut als de cliënt. Ook verhoogt het de betrouwbaarheid, dus ook de efficiëntie en de doelmatigheid. Tegenwoordig wordt alles steeds meer specifiek gericht op een stoornis en dit geldt ook voor evidence-based interventies/protocollen.

Knelpunten voor het gebruik van evidence-based interventies

Sommige respondenten zijn bang dat er weinig ruimte overblijft voor de professionaliteit van de therapeut/beroepskracht, omdat bijvoorbeeld psychologen vaak niet bekend zijn met deze manier van werken. Het protocol kan te strikt zijn opgebouwd, zodat er weinig flexibiliteit mogelijk is, maar dit verschilt per protocol. Verder geven evidence-based interventies onvoldoende richtlijnen om met comorbiditeit om te gaan. Dit geldt ook bij meerdere klachten, waarbij kinderen geen specifieke stoornis hebben. Niet voor alle problemen is een interventie beschikbaar.

Ook wanneer een evidence-based interventie ingezet kan worden bij een specifieke stoornis, is de meerderheid van de kinderen niet geholpen na de interventie. Er kan dus wel gestart worden met een evidence-based interventie, maar er moet een andere oplossing gezocht worden voor kinderen bij wie dit niet werkt. En wanneer de interventie niet werkt, zullen de problemen groter zijn dan alleen de aanwezige stoornis. Sommige therapeuten gaan dan werken met een combinatie van protocollen, maar dan is de effectiviteit in het geding, omdat effectieve elementen uit de evidence-based interventies onbekend zijn. Ook kosten zulke interventies veel inspanningen en tijd.

Financiering

Veel instellingen gebruiken het DBC (Diagnose Behandelen Combinatie) - financieringssysteem. Bekostigingssystemen lijken soms het uitgangspunt te zijn van een instelling, maar de respondenten vinden dat dat nooit het geval mag zijn. De behoeften van de cliënt moeten het uitgangspunt zijn.

Databanken

Voor inzicht in evidence-based interventies zijn er vijf databanken. Er zijn belemmeringen bij het gebruik ervan, omdat indienen van eigen interventies weinig gebeurt (de mogelijkheid is niet bekend bij professionals) en het ‘volgen’ van de databanken kost veel tijd. De kwaliteit van interventies wil men waarborgen door het gebruik van monitorsystemen. Er moet wel op gelet worden dat er bij deze systemen veel gebruik wordt gemaakt van vragenlijsten bij ouders en ouders vinden het niet altijd leuk om deze in te vullen. Het wordt interessanter voor ze als ze zelf de resultaten van de lijsten per sessie te zien krijgen. Dat zien ze de vooruitgang van hun kind in tabellen.

Aanbevelingen door experts

De goede manier van implementeren van interventies is vaak onbekend, dus zou er een systematische implementatiemethode landelijk beschikbaar gesteld moeten worden. Ook zou het handig zijn om de vijf databanken aan elkaar te koppelen en een duidelijke definitie te geven van een evidence-based interventie. De databanken zouden de kennis over interventies beter moeten verspreiden. Het ‘state of art’ zou elke twee jaar herhaald moeten worden.

Bewezen effectieve therapie: en toch werkt het niet

Tegenwoordig is het steeds meer gewenst om evidence-based te werken. Er wordt gestreefd naar doelmatigheid (of de interventie geschikt is voor het behandelen van specifieke klachten) en effectiviteit (of er een meetbaar eindresultaat is). Anthony Roth en Peter Fonagy hebben het boek: 'what works for whom' geschreven. Hierin staat een overzicht van de effectieve psychotherapeutische interventies. Ze beweren dat er een vertaalslag nodig is om onderzoeksresultaten in de praktijk toe te passen.

Zorg en de zakenwereld

De zorg ‘vermarkt’, dat wil zeggen dat de zorg steeds meer een economische concurrentiestrijd is geworden tussen zorgaanbieders en de strijd wordt aangejaagd door zorgverzekeraars. Door de zorgaanbieders wordt daarom vaker gekeken naar het zakenleven. Daar hebben ze ook een adviesgesprek waarbij gebruik wordt gemaakt van het ‘diagnose-recept model’ en de laatste tijd steeds meer het ‘participatie model’. In de zakenwereld wordt het afgeraden om te doen alsof je alles beter weet dan de klant (gesloten systeem). Het andere uiterste van ‘de klant is koning’ is ook niet gewenst. Er wordt gestreefd naar een ‘shared decision making’, dit werkt in de zakenwereld goed bij het adviesgesprek. Dit ‘shared decision making’ betekent dat de adviseur vooral richting geeft, helpt het probleem te analyseren en samen met de klant naar oplossingen zoekt (open communicatiestijl). Het doet recht aan de wet van Maier (E=KxA) de E is het effect, de K staat voor kwaliteit en de A staat voor acceptatie.

Kwaliteit

De K(kwaliteit) uit de wet van Maier staat bij behandeling voor de best mogelijke interventie die antwoord geeft op de hulpvraag, dus het aanbieden van evidence-based behandelingsvormen. In de jeugdzorg worden behandelingsmethoden meer op een goede klinische praktijk gebaseerd dan op experimenteel onderzoek en bij het Nederlandse jeugdinstituut wordt een effectladder gebruikt om de kwaliteit van een interventie aan te meten. Kwaliteit betekent ook de interventie die het best bij de hulpvragers past. De DBC (Diagnose behandeling combinatie) systematiek geeft de suggestie dat een bepaalde diagnose automatische een bepaalde behandeling inhoudt, maar dat is niet zo. Eenzelfde diagnose bij twee verschillende kinderen zorgt voor verschillende benaderingen, omdat unieke factoren meespelen.

Acceptatie

Een behandeling kan pas effectief zijn als het door de cliënt wordt geaccepteerd, dus moet de acceptatie vergroot worden. Volgens Goedhart en Treffers (1998) kan dit het beste door een goede dialoog met een cliëntgericht benadering. Het advies is de integratie van klinische bevindingen en evidence-based informatie. Ook is het een flexibele vorm van informatieverstrekking, waarbij besluitvorming en interactie noodzakelijk is. Uit onderzoek blijkt dat vier aspecten van communicatie gerelateerd zijn aan positieve uitkomsten, dit zijn: de cliënt vragen laten stellen, duidelijke informatie geven, beslissingen delen en overeenstemming tussen cliënt en arts over het probleem en het plan. Een goede samenwerking is belangrijk, net zoals tevredenheid van de hulpvrager. Er gaat veel informatie verloren, vooral als de emoties hoog oplopen. Hulpmiddelen die bij de informatieoverdracht gebruikt worden kunnen dit voorkomen, zoals interactieve en op de cliënt toegespitste hulpmiddelen. Informatie wordt beter onthouden als er een beeld bij gevormd wordt. Visualisatie heeft als voordeel dat er verbanden getoond kunnen worden en dat de informatie beter onthouden wordt. Het samen in beeld brengen van de problemen zorgt voor een duidelijke probleemdefinitie. En zo kunnen de hulpverlener en hulpvrager samen oplossingsgericht gaan werken in plaats van probleemgericht. In het dialoogmodel zit het element van relationele stijl van de hulpvrager om de acceptatie van het advies te vergroten. Relationeel gaat niet over sociaal, omdat sociaal eerder gaat over het observeerbare tussen personen. De relationele stijl van een persoon duidt op het verankerde patroon van omgaan met zichzelf en anderen. De hulpverlener moet rekening houden met dit patroon. Als een hulpvrager een oppositionele relationele stijl heeft, zal het minder snel huiswerkopdrachten maken enz. Cognitieve gedragstherapie tegen angst werkt dan niet bij iemand die een oppositionele relationele stijl heeft. In box 2 in het artikel staat een plaatje met uitleg over het dialoogmodel.

Tot slot

Bij enkelvoudige problematiek ligt het voor de hand om cognitieve gedragstherapie aan te bieden. Er hoeft namelijk niet altijd uitgebreid gediagnosticeerd te worden om een match te vinden tussen de behandeling en de relationele stijl. Er zijn naast acceptatie nog veel meer factoren van belang voor het slagen van een behandeling, zoals protectieve factoren. Een effectieve therapeut moet stressbestendig zijn, kunnen omgaan met onzekerheden, openstaan voor inbreng van anderen en kunnen variëren in behandelingswijzen. Het is belangrijk om aansluiting te vinden, de dialoog en het Dialoogmodel helpen hierbij.

Integrative behandeling van mensen met verstandelijke beperkingen en psychische problemen

Inleiding

De opkomst van de integratieve behandeling is het gevolg van conceptuele veranderingen in de algemene psychiatrie. Ontwikkelingen in de psychiatrie hebben het inzicht in het brein-geest paradigma met betrekking tot biologisch versus psychologisch gebaseerde psychopathologie verbreed. Vooruitgang in de neurowetenschappen en moleculaire biologie hebben bijdragen aan een beter inzicht in de processen die aan psychiatrische stoornissen ten grondslag liggen door psychologische, sociale en culturele verklaringsperspectieven met het nieuwe biologische perspectief te integreren. De integratieve behandelmethode krijgt steeds meer aandacht van wetenschappers in de algemene psychiatrie.

De integratieve bendering wordt daarentegen minder vaak toegepast bij mensen met een verstandelijke beperking (VB). Op dit gebied overheerst het biologische reductionisme, dat stelt dat alleen neurobiologische processen een rol spelen bij psychiatrische stoornissen bij mensen met een VB. De oude brein-geest dichotomie is hier nog steeds aanwezig, met een accent op het brein en genen als enige determinanten van gedrag en mentale stoornissen. Bij de behandeling van mensen met een VB en mentale gezondheidsproblemen overheerst het enkelvoudige behandelmodel (monotherapie), met de nadruk op één behandelmethode (vaak psychotropische medicatie of gedragstherapie). Pas recentelijk krijgen integratieve modellen in de diagnostiek en behandeling aandacht in dit werkveld. Voor een omvattende behandeling is de integratie noodzakelijk van medische, psychotherapeutische, gedragsmatige, cognitieve, milieumatige en pedagogische behandelmethoden. Voor de dagelijkse praktijk is een duidelijk model nodig hoe verschillende behandelmethoden geïntegreerd kunnen worden om een bepaald doel te bereiken.

Vier dimensies van een integratieve behandeling

In de praktijk met mensen met een VB en mentale gezondheidsproblemen is het driedimensionale paradigma (biologische, psychologische en sociale dimensie) algemeen geaccepteerd door professionals. Echter, bij mensen met een VB is er sprake van een verstoorde psychosociale ontwikkeling. Daarom is het onvermijdelijk om de invloed van een psychosociale vertraging in aanmerking te nemen om goed inzicht te krijgen in de aanvangsmechanismen en de presentatie van mentale gezondheidsproblemen.

Ontwikkelingsdimensie

Eerder werd de cognitieve ontwikkelingsvertraging van mensen met een VB beschouwd als enige belangrijke factor in de diagnostiek van psychiatrische stoornissen bij deze mensen. Tot dusver is er nauwelijks diagnostische betekenis toegekend aan de emotionele ontwikkeling, de persoonlijkheidsontwikkeling en specifieke sociale en culturele aspecten in relatie tot de deelname van deze mensen aan de maatschappij. De basisaanname van een ontwikkelingsdimensie is dat het individu op ieder ontwikkelingsniveau specifieke emotionele behoeften heeft, specifieke motivaties toont, een specifiek copingvermogen heeft en een specifieke adaptieve interactie met de omgeving vertoont. Maladaptief gedrag kan ontstaan door inadequate coping in reactie op interne of externe beschadigende stimuli. Progressief maladaptief gedrag kan in combinatie met de accumulatieve disfunctie van neurale mechanismen en conflicten met de omgeving leiden tot psychiatrische stoornissen. Daarom is het noodzakelijk om naast het cognitieve niveau het niveau van de emotionele, sociale en persoonlijkheidsontwikkeling van mensen met een VB te beoordelen. Naast de ontwikkelingsdimensie worden de volgende dimensies onderscheiden:

• Biologische dimensie: hersendisfuncties door hersenletsel, een afwijkende hersenontwikkeling of genetische stoornissen.

• Psychologische dimensie: de psychosociale aspecten die de ervaring van het zelf en de interactie met de buitenwereld bepalen.

• Sociale dimensie: omstandigheden in de omgeving die invloed hebben op de persoon-omgeving interactie en die belangrijk zijn voor ervaringen op een persoonlijk psychologisch niveau.

Planning van strategie en behandelmethoden

De behandelplanning is gebaseerd op een integratieve diagnose. In eerste instantie moet de persoon als geheel behandeld worden. Deze houding is afkomstig van de ervaring dat mensen met een VB vaak verschillende en ernstige levensproblemen hebben. Ze worden vaak niet begrepen in hun basisbehoeften, zijn vaak sociaal gedepriveerd en hun gedrag en mentale gezondheidsproblemen worden vaak verkeerd geïnterpreteerd. De planning van de behandeling begint met drie vragen:

1. Wie is de persoon en wat zijn zijn/haar basale psychosociale behoeften?

2. Wat is het huidige probleem?

3. Hoe denken we met het huidige probleem om te gaan (strategie en methoden)?

In eerste instantie wordt de informatie van de integratieve diagnose gebruikt om de basisbehoeften van de persoon te bevredigen en om hem/haar te beschermen tegen frustraties als gevolg van ongepaste interacties met de omgeving (zoals overvraging of onderstimulering). Voor ieder ontwikkelingsniveau wordt gesproken van een specifieke zorgbehoefte. Naast existentiële behoeften, zoals fysiologische behoeften en sensorische input, worden ook basale emotionele behoeften beschouwd als essentieel voor de adaptatie van een persoon aan de omgeving en voor zijn/haar psychosociale ontwikkeling. De basale emotionele behoeften van een individu worden bepaald door zijn/haar emotionele ontwikkelingsniveau. De emotionele behoeften op verschillende niveaus zijn als volgt:

1. 0-6 maanden: regulatie van fysiologische behoeften, integratie van sensorische input, structureren van ruimte/tijd/personen, en sociale interactie.

2. 6-18 maanden: lichaamscontact, hechtingspersoon, sociale stimulatie en omgaan met materiële objecten.

3. 18-36 maanden: bepaalde afstand in contact, autonomie en beloning van sociaal gedrag.

4. 3-7 jaar: identificatie met belangrijke anderen, sociale acceptatie en steun en sociale competentie.

5. 7-12 jaar: cognitieve competentie, fysieke competentie, vriendschap, creativiteit, productiviteit, en ‘gouden regels’ van sociaal gedrag.

Na het definiëren van de zorgbehoefte en het bieden van de primaire hulp kan een integratieve behandeling plaatsvinden, die gericht is op de oorsprong en processen van de stoornis in plaats van op de symptomen. De behandeling vindt plaats op vier dimensies: biologische dimensie (bijvoorbeeld medicatie), ontwikkelingsdimensie (bijvoorbeeld de basale emotionele behoeften van het individu bevredigen), sociale dimensie (bijvoorbeeld de omgeving aanpassen aan de basisbehoeften van het individu) en psychologische dimensie (bijvoorbeeld specifieke cognitieve therapie of gedragstherapie).

Integratieve behandeling van gedragsproblemen

Bij gedragsproblemen wordt vaak het volgende behandelmodel toegepast:

1. Definiëren van de zorgbehoefte en het startpunt om te voldoen aan de basale fysiologische en psychosociale behoeften, wat leidt tot het behandeldoel.

2. Kiezen van strategie en methoden voor de integratieve behandeling:

3. Eerstelijnsbehandeling (ontwikkelingsdimensie): In interactie met het individu wordt rekening gehouden met zijn/haar emotionele ontwikkelingsniveau en basale emotionele behoeften.

4. Tweedelijnsbehandeling (sociale dimensie): De omgeving wordt geïnformeerd en onderwezen om te zorgen voor een optimale adaptatie van interacties aan de behoeften van het individu.

5. Derdelijnsbehandeling (psychologische dimensie): Door middel van training of psychotherapie leert het individu zijn/haar vermogen te activeren om problemen op te lossen en zich aan te passen aan de omstandigheden.

6. Vierdelijnsbehandeling (biologische dimensie): Psychotropische medicatie ondersteunt de behandelinspanningen op de andere lijnen.

Zie bladzijde 69 en 70 voor een casusbeschrijving met betrekking tot de integratieve behandeling van gedragsproblemen.

Behandeling van psychiatrische syndromen

Bij het behandelen van psychiatrische syndromen is het noodzakelijk om in het achterhoofd te houden dat in de eerste plaats de persoon in kwestie behandeld moet worden. Hierbij staat de zorgbehoefte van het individu centraal. In de tweede plaats zou de psychiatrische stoornis door middel van een integratieve behandeling verminderd of geëlimineerd moeten worden. De behandelstrategie kan bij verschillende psychiatrische syndromen verschillen. Bij psychotische stoornissen is vaak sprake van ernstige regressie en verstoorde persoonlijkheidsstructuren. De emotionele behoeften kunnen terugvallen naar het niveau met de eerste fase van de emotionele ontwikkeling (0-6 maanden). De strategie en methoden van de integratieve behandeling van een psychose zijn als volgt:

• Eerstelijnsbehandeling: antipsychotische medicatie.

• Tweedelijnsbehandeling: bevrediging van de basale psychosociale behoeften.

• Derdelijnsbehandeling: omgeving aanpassen aan de behoeften van het individu.

• Vierdelijnsbehandeling: indien nodig een individuele training of psychotherapie.

Bij een ernstige depressie wordt vaak een overeenkomstige behandelbenadering toegepast. De behandeling kan echter verschillen op basis van het niveau van de zorgbehoefte en de keuze van medicatie. Bij mensen met een ernstige depressie is het emotionele ontwikkelingsniveau vaak hoger dan bij mensen met een psychose. Deze mensen vertonen vaak een regressie tot het niveau van hechting (6-18 maanden) of het niveau van zelf-ander differentiatie (18-36 maanden). Op de eerstelijnsbehandeling komt debiologische dimensie met antidepressiva, indien nodig aangevuld met stemmingsstabilisatoren en antipsychotica. Andere behandellijnen zijn hetzelfde als bij de behandeling van een psychose. In vergelijking met een ernstige depressie verandert de behandelbenadering bij dysthymie in meerdere aspecten. Bij mensen met dysthymie wordt vaak een discrepant persoonlijkheidsprofiel gevonden met grote verschillen in cognitieve, sociale en emotionele niveaus. Zie bladzijde 71 voor een casusbeschrijving van de behandeling van dysthymie.

Discussie

Kendler benadrukt de noodzaak van verklarend pluralisme om de causale processen te begrijpen die ten grondslag liggen aan psychiatrische stoornissen. Het verklarend pluralisme onderzoekt causale processen op verschillende abstractieniveaus en integreert verschillende analyseniveaus in een causaal raamwerk dat het ontstaan van de stoornis verklaart. Een dergelijk perspectief van stoornissen vraagt om een complexe behandelbenadering, waarbij verschillende processen beïnvloed worden. Er zijn verschillende therapeutische methoden die aangepast zijn voor mensen met een VB. Echter, de indicaties voor de implementatie van deze methoden zijn niet duidelijk gedefinieerd, waardoor bepaalde therapeutische methoden voor verschillende behandeldoelen worden geïmplementeerd, vaak zonder een adequate effectanalyse. Het beschreven model van integratieve behandeling is gericht op verschillende onderliggende processen in plaats van op de symptomen van de stoornis. De focus ligt op de basale psychosociale behoeften van het individu. In het model wordt het ontwikkelingsperspectief sterk benadrukt. Het ontwikkelingsperspectief dient voor het bepalen van het startpunt van het individu en het definiëren van het behandeldoel. Het is noodzakelijk om het ontwikkelingsperspectief te introduceren in trainingsprogramma’s voor alle professionals die werken met mensen met een VB.

Meta-analyse van de therapeutische relatie variabelen in therapie bij jongeren en familie

Er wordt steeds meer gebruik gemaakt van EST’s: empirically supported treatments. Dit zijn therapeutische interventies die gemaakt zijn voor specifieke psychische stoornissen of problemen. De kritiek op de evidence-based interventies voor specifieke problemen is dat uit onderzoek blijkt dat specifieke methodiek maar voor 15% verantwoordelijk is voor de uitkomst van een interventie. Belangrijker zijn algemeen werkende factoren, met name variabelen die te maken hebben met de relatie tussen hulpverlener en cliënt. Deze relatie-variabelen zijn vooral bij jongeren en kinderen nog weinig onderzocht. Bij jongeren zijn deze variabelen zeker belangrijk omdat jonge kinderen en adolescenten vaak gestuurd worden door hun ouders en dus niet altijd vrijwillig aan een interventie meedoen.

Uit onderzoek blijkt ook dat deze variabelen een gemiddeld tot groot effect hebben op de resultaten van de interventie. De directe beïnvloedingsvaardigheden van de hulpverlener en de relatie tussen hulpverlener en cliënt waren vooral belangrijk. De directe beïnvloedingsvaardigheden van de hulpverlener zijn de vaardigheden om duidelijk uit te leggen waarom een bepaalde behandeling wordt ingezet. Hierdoor krijgt een cliënt vertrouwen in de hulpverlener en positievere verwachtingen over de uitkomst van de interventie. Wat ook belangrijk is gebleken, is de bereidheid van ouders en kind om mee te doen aan een interventie, evenals de daadwerkelijke participatie. Hierbij is echter belangrijk dat de interventie ook zinvol is. Ouders hebben bij (jonge) kinderen nog veel invloed op het dagelijks leven en wat een kind denkt of voelt, hierdoor oefenen zij invloed uit op de motivatie van het kind, maar bepalen zij ook de mate waarin een stimulerende omgeving gefaciliteerd wordt. Opvallend is dat uit onderzoek blijkt dat de therapeutische relatie belangrijker is dan de therapeutische alliantie (samenwerkingsverband). Dit lijkt vreemd omdat de twee begrippen veel op elkaar lijken en de verwachting ook was dat zij beiden evenveel invloed zouden uitoefenen. Dit verschil kan verklaard worden door de meting met verschillende testinstrumenten in onderzoek naar deze twee begrippen.

Karver et al. (2005) hebben een therapeutisch proces model bedacht, waarin relatievariabelen elkaar beïnvloeden en zo ook de resultaten van de interventie beïnvloeden. Zo beïnvloedt bijvoorbeeld de persoonlijkheid en het gedrag van de hulpverlener de cognitieve en affectieve reacties van de cliënt. Deze reacties bepalen weer de mate van participatie aan de interventie, en daarmee het resultaat van de interventie. Dit proces van Karver wordt ondersteund door onderzoek.

Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg

Algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken

Tegenwoordig is er veel discussie over effectief werken in de jeugdzorg. Hierbij staan twee standpunten tegenover elkaar. Het eerste is het standpunt dat hulpverleners meer moeten werken met evidence-based interventies, waarvan de effectiviteit wetenschappelijk bewezen is. Het tweede standpunt stelt dat het vooral draait om de deskundigheid van de hulpverlener, en niet zozeer om de specifieke interventie. In dit standpunt is de Amerikaanse onderzoeker Lambert belangrijk. Hij stelt dat algemene hulpverleningsprincipes, zoals een goede cliënt-hulpverlener relatie en een gestructureerde manier van werken, meer van belang zijn voor de effectiviteit van de hulpverlening. In de volgende literatuurstudie staan drie thema’s centraal:

1. Het verband tussen de werking van algemene hulpverleningsprincipes en specifieke methodieken.

2. De stand van de discussie over de weging van algemene hulpverleningsprincipes en specifieke methodieken.

3. Het beste advies aan hulpverleners: algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken.

De effectiviteit van hulpverlening wordt vaak uitgedrukt in termen van effectgrootte met als index de Cohen’s d. Hierbij geldt dat onder de 0.5 een klein effect is, boven de 0.5 een middelmatig effect, en boven de 0.8 een groot effect. Studies naar de effecten laten zien dat de effecten van therapie meestal middelmatig tot groot zijn. Critici wijzen er echter op dat veel studies niet over de dagelijkse praktijk gaan, maar over gevallen met enkelvoudige problemen en therapie, waarin de behandelaars erg goed getraind zijn. In studies naar het effect van therapie in de dagelijkse praktijk ligt de effectgrootte ergens rond de d=0,40. Dit vraagt om verbetering van de effectiviteit van de hulpverlening.

Het model van Lambert

In de discussie over algemene hulpverleningsprincipes versus specifieke methodieken wordt vaak verwezen naar het model van Lambert. Lambert stelt dat maar 15 procent van het effect van een interventie toe te schrijven is aan de methodiek. Resultaten worden voornamelijk bepaald door extratherapeutische factoren, zoals cliënt- en omgevingskenmerken (40%), en algemeen werkzame factoren, zoals de cliënt-hulpverlener relatie of de mate waarin de hulp gestructureerd is (30%). Ook nog van invloed is het placebo-effect, oftewel ‘hoop en verwachting’ (15%), dit wil zeggen dat een cliënt die hoop heeft op een goede uitkomst, beter meewerkt aan de behandeling. De consequenties van dit model zouden zijn dat veel onderzoek naar de effectiviteit van specifieke methodieken weinig nut heeft, dat de informatie voor hulpverleners over effectieve methodieken weinig relevant is, en dat de noodzakelijke verbetering van hulpverlening moet zitten in het verbeteren van algemeen werkzame factoren. Na een analyse van de percentages van het model van Lambert blijkt dat er geen betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden over de verdeling van de percentages. Hier zijn een aantal redenen voor. De eerste reden is dat deze percentages kwalitatieve schattingen zijn en bovendien verouderd, omdat ze gebaseerd zijn op gedateerd onderzoek. In dit onderzoek wordt ook gefocust op de vraag wat de verschillen zijn tussen grote ‘therapiestromingen’, zoals cognitieve gedragstherapie of psychodynamische therapie, en niet op wat de beste therapie is bij een specifieke doelgroep.

De tweede reden is dat er verwarring heerst in de literatuur over het onderwerp. Deze verwarring is te danken aan verschillen in de terminologie die gebruikt wordt. De factor extratherapeutische invloed krijgt verschillende benamingen, en omvat ook steeds verschillende dingen (soms horen bijvoorbeeld de cliëntfactoren er wel bij, en soms worden deze apart genoemd).

Ten slotte is de factorverdeling van de percentages niet consistent, deze verschilt ook per onderzoek, dit komt door verschillende manieren van factorberekening die onderzoekers gebruiken. Het lijkt erop dat in de werking van therapie de algemene factoren een grote invloed hebben, maar de invloed van de specifieke technieken nog niet duidelijk te bepalen is.

Voorbeelden van algemeen werkzame factoren zijn het aansluiten bij de motivatie van de cliënt, een goede kwaliteit van de cliënt-hulpverlener relatie, een goede structuur van de interventie, en professionaliteit van de hulpverlener. Door onderzoekers wordt vaak veel belang gehecht aan de cliënt-hulpverlener relatie, zij constateren dat er weinig verschil is in therapeutische benaderingen, zolang deze maar positief bijdragen aan de relatie met de cliënt. Dit onderzoek gaat echter meestal over therapie bij volwassenen, bij jongeren zit dit iets ingewikkelder in elkaar.

Het verband hangt af van een aantal factoren:

• Het type probleem, bij bijvoorbeeld externaliserende problemen is het verband sterker.

• Het tijdstip van meten, later in de therapie (bij langdurige therapie) is het verband sterker.

• Het type informant, bij de therapeut als informant is het verband sterker.

• Ook ontwikkelingsfactoren (zoals de cognitieve en psychosociale rijpheid) van kinderen spelen mee.

De relatie tussen cliënt en hulpverlener blijkt dus belangrijk te zijn, maar moet ook niet overdreven worden. Hierbij zijn twee relativeringen op zijn plaats. De eerste is dat de relatie bij kortdurende hulp dus minder van belang lijkt dan bij langdurende hulp. Ten tweede zijn er aanwijzingen dat ook hulp via internet en begeleide zelfhulp effectief kan zijn, dit maakt duidelijk dat de cliënt zelf ook een belangrijke werkzame factor is. Toch hebben ook de specifieke methodieken invloed op het proces. Onder methodiek wordt verstaan de leer hoe te handelen, deze specificeert ook de technieken die worden toegepast. De technieken zijn de specifieke handelswijzen die een bepaald effect als doel hebben. Er bestaat een bepaalde verwevenheid tussen technieken en algemene factoren, deze verwevenheid bestaat op twee terreinen. Ten eerste zijn er basistechnieken die het karakter hebben van algemene factoren (bijvoorbeeld gestructureerd werken), en basistechnieken die een uitwerking hebben op algemene factoren (zo is reflectie op thema’s, een techniek bevorderend voor de cliënt-hulpverlener relatie, een algemene factor). Ten tweede werken ook de specifieke technieken door in de kwaliteit van algemene factoren. Volgens onderzoek ontstaat mede door hulpverlening die specifiek op het probleem is toegesneden een goede relatie tussen hulpverlener en cliënt.

Maar er zijn ook aanwijzingen voor een eigenstandig effect van specifieke methodieken. Ten eerste blijkt uit onderzoek dat specifieke methodieken wel degelijk een aparte rol spelen, dit blijkt vooral bij specifieke methodieken die vooral werkzaam lijken bij bepaalde symptomen of stoornissen. Ook blijkt uit onderzoek dat het effect van hulpverlening ook afhankelijk is van de mate waarin deze goed geïmplementeerd wordt. Dit geeft aan dat specifieke methodieken het handelen van hulpverleners zo beïnvloeden dat dit apart van algemene factoren invloed uitoefent. Ten derde zijn er ook aanwijzingen dat specifieke methodieken ertoe leiden dat averechtse effecten of negatieve bijwerkingen worden voorkomen, door aan hulpverleners kennis te geven over hoe wel of niet in een bepaalde situatie of bij een bepaald probleem gehandeld moet worden.

Het model van Lambert blijkt dus tegenwoordig niet meer van toepassing te zijn. Dit komt omdat de implementatie van specifieke methodieken verbeterd is, dit verhoogt de effectiviteit en ook het aandeel van de specifieke methodiek in het totale effect. Het gaat er dus om dat een specifieke methodiek binnen een verband van algemene factoren uitgevoerd wordt en dat de methodiek ook goed en consequent wordt toegepast. Er moet dus niet alleen geïnvesteerd worden in het verbeteren van de algemene factoren in de hulpverlening, maar ook in het verbeteren van (de implementatie van) specifieke methodieken.

Het trainen van de emotionele intelligentie van hulpverleners

Mensen met intellectuele beperkingen (ID: Intellectual Disabilities) hebben een grotere kans om probleemgedrag te vertonen. Twee factoren die van invloed zijn op het ontwikkelen of in stand houden van probleemgedrag bij mensen met ID zijn persoonsgebonden kenmerken (zoals geslacht en leeftijd) en de psychosociale omgeving, zoals stressvolle gebeurtenissen en de houding van hulpverleners. Vaak worden interventies uitgevoerd die op de korte termijn effectief zijn, maar die op de lange termijn het probleemgedrag in stand houden.

Hulpverleners hebben veel te maken met het probleemgedrag van cliënten, en de manier waarop zij met dit gedrag omgaan heeft invloed op het effect van hulpverlening of zorg voor mensen met ID. De blijvende aard van probleemgedrag van mensen met ID in combinatie met een gebrek aan kennis over de manier waarop met dit gedrag moet worden omgegaan zorgen voor stress bij zowel cliënt als hulpverlener. Uit onderzoek is gebleken dat goede training en assistentie voor en tijdens de hulpverlening effectief is. Feedback is hierbij een goede strategie, deze feedback kan verbaal gegeven worden, of bijvoorbeeld geschreven of via videobeelden. Een belangrijke factor in responsief gedrag van hulpverleners, waar in onderzoek weinig aandacht aan besteed wordt, is de emotionele intelligentie van hulpverleners. Dit zijn de emotionele en sociale vaardigheden van een persoon om adequaat om te gaan met hun omgeving. Voorbeelden hiervan zijn het herkennen van emoties bij andere mensen, en de strategieën die gebruikt worden om om te gaan met stress of problemen. De emotionele intelligentie voorspelt het algemeen functioneren en welzijn, kan veranderen over tijd, en kan worden getraind. Bij de omgang met probleemgedrag beïnvloedt de emotionele intelligentie de selectie van coping-strategieën. Uit onderzoek blijkt dat hulpverleners met een hoge emotionele intelligentie beter met probleemgedrag van cliënten om kunnen gaan.

Een instrument dat vaak gebruikt wordt om de emotionele intelligentie te meten is de Bar-On EQ-i. Dit is een vragenlijst met 5 domeinen: intrapersoonlijke vaardigheden, interpersoonlijke vaardigheden, aanpassingsvermogen, stress management, en algemene stemming. In dit onderzoek wordt gekeken of trainingsprogramma’s voor hulpverleners die gericht zijn op het verbeteren van de emotionele intelligentie effectief zijn. Hierbij wordt training gegeven aan de hand van (video-) feedback, en de emotionele intelligentie wordt gemeten met de EQ-i. Uit het onderzoek blijkt dat het geven van training voor het verbeteren van emotionele intelligentie effectief is. De betrokken hulpverleners kregen door de training een verbeterde emotionele intelligentie. Het werkende element hierbij is bewustzijn (awareness), de hulpverleners werden bewuster van hun eigen emotionele intelligentie en hoe dit hun gedrag beïnvloedt. Andere studies hebben al het begrip mindfulness onderzocht, dit lijkt op bewustzijn. Dit is het bewust zijn van jezelf en een situatie, zonder deze te beoordelen. Uit onderzoek is gebleken dat training in mindfulness de interactie tussen hulpverlener en cliënt bevordert, en verwacht wordt dat trainingen in emotionele intelligentie dit ook doen. Hierover dient meer onderzoek gedaan te worden.

Systeemtherapie: Interactief perspectief

Inleiding

Hermans en collega’s definiëren gedrag als een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie, waarbij niet wordt gereageerd op de fysieke stimulus als zodanig, maar op de cognitieve verwerking ervan. Opvattingen (cognities) van familieleden beïnvloeden de onderlinge interacties en andersom. Dattilio heeft de cognitieve gedragstherapie uitgewerkt binnen de gezins- en relatietherapie. Hij beschrijft de rol van cognitieve schema’s in gezinsconflicten. Schema’s zijn cognitieve structuren, die gedachten en percepties ordenen en die emoties en gedrag beïnvloeden. Cognitieve schema’s ontstaan als gevolg van de persoonlijke leergeschiedenis van de afzonderlijke familieleden. Gezinsconflicten kunnen ontstaan als schema’s sterk verschillen.

Uitgangspunten

De definitie van Hermans en collega’s van gedrag omvat de twee bekende leermodellen: het operante leermodel (operante conditionering) en het respondente leermodel (klassieke conditionering). In het operante leermodel staat het effect van bekrachtigers op gedrag centraal en gaat het om de (zinvolle) reactie. Gedrag neemt toe wanneer het wordt bekrachtigd. In het respondente leermodel gaat het om de (betekenisvolle) situatie. Klassieke conditionering is het leren van betekenissen, die worden verworven op basis van de associaties die tussen stimuli worden gelegd. Associaties kunnen op verschillende manieren tot stand komen. Een manier van associatief leren, is bijvoorbeeld door anderen te imiteren. Bandura neemt dit element in zijn sociale leertheorie mee. Er wordt onderscheid gemaakt tussen overt en covert gedrag. Overt gedrag is waarneembaar, zoals lachen. Covert gedag zijn de cognities van familieleden. Een ander belangrijk aspect dat meegenomen moet worden bij het beschrijven van het interactieve perspectief is de ontwikkelingsdimensie. Gedragsbeïnvloeding vindt plaats in de tijd en is een dynamisch proces.

Familie in de problemen

Iedere familie krijgt te maken met problemen. Sommige problemen zijn hardnekkig en moeilijk op te lossen. Aan de basis van problemen met kinderen ligt vaak coërcie (‘coercion’): een fenomeen dat door Patterson is beschreven. Coërcie is het afdwingen van een beloning door het kind en de reactie daarop van de ouders. Het kind probeert zijn behoefte vervuld te kijken. Aanvankelijk negeert de ouder dit, maar na lang aandringen geven ouders toe om er vanaf te zijn en krijgt het kind toch zijn/haar zin. Patterson beschouwt deze gedragsketen als voorspeller voor gedragsproblemen bij het kind, omdat een dergelijke interactie een patroon wordt. Familieleden kunnen tevens in een neerwaartse spiraal terechtkomen, waarbij gedrag enkel negatieve reacties oproept. Negatief gedrag wordt bekrachtigd en gewenst gedrag dooft uit, omdat hier geen aandacht meer voor is. Falloon beschrijft een aantal aspecten die een optimaal gezinsfunctioneren vergemakkelijk. Zo is het samen kunnen delen van doelen en verwachtingen belangrijk. Het betreft bijvoorbeeld de gedeelde verwachtingen van ouders omtrent de opvoeding en de seksuele relatie tussen de partners. Volgens Falloon is de consensus tussen familieleden over korte- en langetermijndoelen medebepalend voor de gezinscohesie en de gezinsstructuur.

De werkwijze volgens het gedragsmatig perspectief

De werkwijze vanuit het gedragsmatig perspectief begint met een uitgebreide probleeminventarisatie. Op basis hiervan formuleert de therapeut zijn visie en legt deze voor aan het gezin. Hij legt hen uit hoe volgens hem de interacties tussen de gezinsleden verlopen en hoe hij de samenhang van de problemen ziet. In overleg met de gezinsleden komt hij tot een probleemkeuze, waarbij wordt bepaald welk probleemgedrag het eerst zal worden aangepakt en welke zaken daarna aan de orde komen. De volgende stap is de meting van het probleemgedrag om de basislijn vast te stellen. Na een aantal sessies en aan het eind van de behandeling kan opnieuw een meting plaatsvinden om inzicht te krijgen in hoeverre het probleemgedrag is afgenomen en of het gewenste gedrag is toegenomen. Verder kunnen de gezinsleden noteren wat er aan het probleemgedrag voorafgaat en wat erop volgt. Zo komt er meer inzicht in de prikkels die het probleemgedrag uitlokken en op welke manier het probleemgedrag in stand wordt gehouden. Op basis van deze informatie stelt de familietherapeut een functieanalyse op. Hij formuleert een hypothese over het ontstaan en de instandhouding van het probleemgedrag, die in de praktijk getoetst moet worden. De therapeut ontwerpt een plan van aanpak en kiest interventies. Werken vanuit een gedragsmatig perspectief betekent oefenen van nieuw gedrag door gezinsleden. Wanneer probleemgedrag voor de therapeut moeilijk te begrijpen is, kunnen de gezinsleden de situatie tijdens de sessie naspelen. De therapeut kan feedback geven over hoe zij anders kunnen reageren. Daarnaast kan de therapeut door modelling laten zien hoe in een bepaalde situatie adequaat gereageerd kan worden. Dit kan via expliciete modelling, waarbij hij model staat voor een gezinslid. Een vorm van impliciete modelling is de neiging van gezinsleden om het gedrag van de therapeut over te nemen. Wanneer de therapeut verwijst naar andere voorbeelden buiten de sessie, bijvoorbeeld van zichzelf of andere gezinnen, maakt hij gebruik van bedekte modelling. Tijdens de sessie kan de therapeut de gezinsleden leren onderhandelen over afspraken, wat leidt tot een gedragscontract.

Naast gedragsinterventies kan gebruik worden gemaakt van cognitieve interventies. De therapeut kan cognities uitvragen en herstructureren. Daarnaast kan hij op grond van de verhalen van gezinsleden cognitieve schema’s blootleggen, die de gezinsleden inzicht geven in hoe zij op elkaar reageren. Deze verheldering kan bijdragen aan gedragsverandering. Aan het eind van de behandeling wordt het probleemgedrag opnieuw gemeten en vergeleken met de basislijn. Om te achterhalen of de gedragsverandering ook na verloop van tijd blijft bestaan, kan er een follow-up plaatsvinden.

Systeemtherapie: Oplossingsgericht perspectief

1. Inleiding

De geestelijke vader van het oplossingsgericht werken is Erickson. Hij ging ervan uit dat hij mensen hielp om hun eigen steunbronnen te gebruiken, zodat zij hun problemen op konden lossen op de voor hen geëigende wijze. Belangrijke pijlers in zijn werk zijn aansluiten bij de betekeniswereld en de krachten van een cliënt. Deze pijlers vormen ook de premissen in een oplossingsgerichte therapie. De Shazer en Berg stellen dat een probleemanalyse niet nuttig is om tot een oplossing te komen, maar dat oplossingen geanalyseerd moeten worden. Zij waarschuwen dat de therapeut moet afblijven van wat goed gaat in de beleving van de cliënt. Hun richtlijn is “Als iets werkt, doe zo voort, en als iets niet werkt, doe wat anders”. Deze uitgangspunten hebben geleid tot de formulering van het Brugse model.

2. Het Brugse model

Het Brugse model steunt op vier axioma’s (niet bewezen, maar als grondslag aanvaarde beweringen), die hieronder beschreven zullen worden.

2.1 Het mandaat gegeven door de cliënt wordt boven alles gerespecteerd

Meestal hebben therapeuten welomlijnde ideeën over wat voor deze cliënt en dit gezin nuttig zou zijn. Het opdringen van een therapeutisch doel heeft echter een ongunstig effect. Het zet een therapeut in de positie van de deskundige die weet wat goed is voor de cliënt. Deze houding maakt de cliënt onmondig en ondermijnt het zicht op zijn steunbronnen en eigen capaciteiten. Echter, het is juist het geloof van therapeut en de cliënt in dit potentieel dat nodig is voor vooruitgang in therapie.

2.2 De cliënt heeft autopoiëtische, zelfhelende capaciteiten

Matuana en Varela stellen dat mensen zelfvormende (autopoiëtische) capaciteiten bezitten. Een oplossingsgerichte therapeut helpt mensen om die eigen capaciteiten te ontdekken.

2.3 Oplossingen hebben vaak niets te maken met het probleem

Dit uitgangspunt van Erickson vormt een belangrijke aanname van het oplossingsgericht werken. De probleemanalyse geeft informatie over de problemen, maar geeft zelden informatie over de oplossingen. Op problemen focussen, versterkt de problemen. Op oplossingen focussen, versterkt de oplossingen.

2.4 Het kunnen maken van keuzes bevordert psychisch welbevinden

Problemen ontstaan vaak als mensen het gevoel hebben dat ze niet meer kunnen kiezen en als ze vastzitten in rigide gedrags- of denkpatronen. Als therapeut alternatieven aanbieden en adviezen geven, is zelden nuttig. Cliënten krijgen weer greep op hun leven door keuzemogelijkheden te induceren. Zo wordt een context gecreëerd, waarin cliënten alternatieven ontdekken en weer zelf kunnen kiezen.

2.5 De positie van de therapeut

De rol van de therapeut is die van een bescheiden gids, die samen met zijn cliënten op zoek gaat naar hun oplossingsstrategieën. Hij vertrekt vanuit een positie van ‘niet weten’. De expertise van de therapeut is het therapeutische proces waarbij mensen gegidst worden in het vinden en uitbreiden van eigen oplossingen en steunbronnen.

3. Interventieschema

Om te weten wat de aard van de therapeutische relatie is, kan het interventieschema de therapeut houvast bieden (zie het boek). Het interventieschema omvat vier vragen, die hieronder worden beschreven. De eerste vraag gaat over of het om een probleem of een beperking gaat. Als het een bevestigend antwoord is volgt de vraag: 'Vraag om hulp?'. Is het een ontkennend antwoord dan is de observatie: 'Voorbijganger in een vrijblijvende relatie'. Is het een bevestigend antwoord dan volgt een tweede vraag: 'Werkbare hulpvraag?'. Is het een ontkennend antwoord dan is de conclusie: 'Zoeker in een zoekende relatie'. Is het een bevestigend antwoord dan volgt een derde vraag: 'Gebruik van resources?'. Is het antwoord ontkennend dan volgt de conclusie: 'Koper in een consulterende relatie.' Is het antwoord bevestigend dan is de definitieve conclusie: 'Co-expert in een co-expert relatie.'

3.1 Is een oplossing denkbaar?

Voor sommige moeilijkheden, zoals traumatische ervaringen of onze sociaal-culturele achtergrond, zijn geen haalbare oplossingen. Dit worden ‘beperkingen’ genoemd. ‘Problemen’ zijn moeilijkheden waarvoor wel denkbare oplossingen zijn. Het onderscheid tussen beide behoedt therapeuten en cliënten ervoor om beperkingen op te willen lossen en verzeild te raken in eindeloze therapieën. Als beperkingen belastend zijn, kan worden gezocht naar manieren om ermee te leven. Zowel bij beperkingen als bij problemen worden de onderstaande vragen gesteld.

3.2 Is er een hulpvraag?

Sommige gezinnen worden doorverwezen zonder dat ze zelf een hulpvraag hebben. Zij worden ‘voorbijgangers’ in een ‘vrijblijvende relatie’ genoemd. Wanneer een therapeut dan adviezen geeft, kan dat weerstand oproepen. Door middel van positieve connotaties over wat het gezin vertelt, creëert de therapeut een context waarin een hulpvraag mogelijk wordt. Het aansluiten bij hun taal, symboliek en gezinsregels helpt om zich begrepen en gerespecteerd te voelen. Met dit beperkte mandaat kan vervolgens onderhandeld worden over een hulpvraag die de familie zou kunnen interesseren.

3.3 Is er een werkbare hulpvraag?

Vaak hebben mensen een vage hulpvraag of een hulpvraag waarbij ze veronderstellen dat hulp niet mogelijk is. Deze cliënten worden ‘zoekers’ in een ‘zoekende relatie’ genoemd. De therapeut moet dan op zoek naar een werkbare hulpvraag door samen met het gezin een realistisch doel te vinden. Een klein, realistisch doel versterkt het geloof van het gezin in zijn eigen kunnen en vergroot zo de kans op het succesvol oplossen van andere problemen. Het doel moet belangrijk zijn voor het gezin en aansluiten bij hun hulpvraag. Een omschrijving van doelen in gedragstermen heeft voordelen, omdat gedrag helder omschreven kan worden. De gedragsomschrijving leidt tot een zichzelf waarmakende voorspelling en vraagt dus een vertaling van ongewenst naar gewenst gedrag.

3.4 Zijn er passende steunbronnen beschikbaar?

Passende steunbronnen zijn die capaciteiten die het realiseren van het doel mogelijk maken. Wanneer deze niet meteen duidelijk zijn, worden de gezinnen ‘kopers’ in een ‘consulterende relatie’ genoemd. Zij weten wat ze willen, maar niet hoe ze dit kunnen bereiken. In dat geval gaat de therapeut op zoek naar hun potentieel. Soms vragen gezinnen naar extra steunbronnen. Dan kunnen technieken uit andere therapieën worden aangeboden. Als gezinnen over voldoende passende steunbronnen beschikken, worden ze ‘co-experts’ genoemd. In dat geval hoeft de therapeut enkel te steunen.

4. Hulpmiddelen

Voor het formuleren van een werkbare hulpvraag bestaan de onderstaande hulpmiddelen.

4.1 De wondervraag

Bij de wondervraag wordt het gezin gevraagd het scenario te omschrijven van de dag dat het probleem voldoende opgelost zal zijn. De wondervraag gaat als volgt: ‘Stel dat deze nacht een wonder gebeurt, zonder dat jullie het weten, waardoor het probleem voldoende is opgelost. Waaraan zullen jullie dat morgenochtend merken?’. Het omschrijven van het dit scenario vereist een vertaling van ‘niet-doen’ naar ‘wel-doelen’.

4.2 Schaalvragen

Een voorbeeld van een schaalvraag is: ‘Als op een schaal van 0 tot 10, 0 het moment is dat het probleem het zwaarst weegt en 10 het moment dat het probleem voldoende is opgelost, waar bevind je je dan nu tussen 0 en 10?’. De beschrijving van niveau 10 visualiseert het moment dat het doel is bereikt. Alle niveaus tussen 0 en 10 worden tussenfasen en visualiseren tussendoelen.

4.3 De continueringsvraag

Met continueringsvragen richten gezinsleden zich op de dingen die ze goed vinden in hun leven en op hulpbronnen. Hierbij wordt de gezinsleden gevraagd om aan te geven wat ze in het gezinsleven graag willen behouden.

4.4 Observatieopdrachten

Bij gezinnen die hun potentieel niet kennen, zijn observatieopdrachten nuttig. Hen wordt bijvoorbeeld gevraagd wanneer het probleem voorkomt. Deze vraag maakt duidelijk dat het probleem niet altijd aanwezig is en impliceert gedeeltelijke controle over het probleem. het navragen van uitzonderingen op het probleemgedrag geeft belangrijke informatie over deeloplossingen die al beschikbaar zijn.

4.5 Voorspellingen

Voorspellingen hebben hetzelfde effect als observatieopdrachten en kunnen gaan over de intensiteit van een symptoom, de frequentie ervan of de graad van controle.

5. Het oplossingsgerichte genogram

Het doel van het oplossingsgerichte genogram is het in kaart brengen van het familiepotentieel. Sterke eigenschappen van de familieleden in verschillende generaties versterken het geloof in het eigen kunnen. Vooral de probleemverhalen bieden mogelijkheden. Hoe gingen de familieleden met die problemen om?

6. Van weerstand tot coöperatie

Het concept weerstand zet de therapeut in een machteloze positie, waarbij hij alles goed doet en het slechts wachten is tot het gezin genoeg gemotiveerd is. Het systeemdenken geeft beschouwt gedrag echter als interactioneel. Vanuit dat perspectief is de therapeut een actieve deelnemer, die iets anders kan doen als het gezin weerstand biedt. Allereerst moet de therapeut met het interventieschema het verworven mandaat inschatten en de interventies hierop afstemmen. Ook na deze heroriëntering blijft de weerstand soms bestaan. Dan is het de vraag of de interventies of opdrachten misschien te moeilijk zijn of niet goed afgestemd voor dit moment in de therapie. De vragen die het gezin helpen om eigen hulpbronnen te ontdekken, toekomstprojecties te maken en het kleinste verschil te zien, dragen ertoe bij dat weerstand vermindert en dat coöperatie toeneemt.

7. Onderzoek

Onderzoek heeft aangetoond dat oplossingsgerichte therapie positieve effecten heeft op verschillende soorten problematiek, waaronder alcoholmisbruik, schizofrenie, gedragsstoornissen en emotionele stoornissen.

Langetermijn effecten van Treament Designs

Gedurende de laatste 20 jaar is er veel moeite gestoken in het ontwikkelen en testen van effectieve behandelingen voor een variatie aan psychische gezondheidsproblemen bij jeugdigen. Positieve vondsten hier leiden tot zogehete “evidence based treatments” (EBTs). Echter, niet alle EBTs werken beter dan de gebruikelijke zorg (“usual care”). De auteurs beargumenteren dat dit zo is omdat de EBTs niet goed genoeg in de context passen. Ze stellen dus een model design voor dat EBTs combineert met realitime adaptatie, begeleid door theorie, prestatiefeedback, en klinische redenering. Preliminair onderzoek heeft laten zien dat therapeuten een positieve reactie hebben op zo’n design, en dat het ook grotere klinische verbeteringen veroorzaakt. Dit onderzoek streeft om deze resultaten te bevestigen, en ook te onderzoeken of zulke verbeteringen over de lange termijn zo blijven. Dit wordt gedaan door de resultaten van het “Child STEPs trial” over 2 jaar te bestuderen.

Een steekproef van 174 werd gebruikt, met de leeftijden 7-13. Voor metingen werden CBCL (Child Behavior Checklist for Ages 6-18), YSR (Youth Self-Report for Ages 11-18), BIS (Brief Impairment Scale), en SACA (Services Assessment for Children and Adolescents-Brief Parent Version) gebruikt. Metingen werden elke 3 maanden uitgevoerd. Voor plaatsing werd een “cluster randomization design” gebruikt. De verschillende groepen waren: “Usual care (UC)”, standaard EBT, en “modular treatment” (dit is het voorgestelde design, ook wel: MATCH). Deze resultaten laten zien dat het voorgestelde design inderdaad kan leiden tot klinische verbeteringen over de lange termijn, meer dan het UC. Er was geen significant verschil in verbetering gevonden tussen MATCH en standaard EBT, maar MATCH had een duidelijk voordeel over UC over het geheel van de 2 jaar, wat voor standaard EBT niet het geval is. MATCH was over het algemeen duidelijkt het meest effectief in de eerste 6 maanden, en op het 1 jaar checkpoint. Hierna vond er bijna geen verandering plaats, wat zou suggereren dat behaalde vooruitgang ook constant bleef. De effectiviteit van MATCH was ook over de hele periode hoger dan dat van UC. Het is dus duidelijk dat deze resultaten een verlenging vormen op eerdere vondsten, en duidt aan dat dit een veelbelovend model is.

Benadering van behandelingen bij kinderen: conceptuele modellen

De problemen van een kind variëren in cognitieve, gedrags- en emotionele problematiek. Soms is er sprake van één probleem, soms van meerdere tegelijk, bijvoorbeeld wanneer een kind verwaarloosd of misbruikt is. Sommige problemen zijn minder ernstig en komen vaker voor bij kinderen tijdens hun ontwikkeling, zoals woedeaanvallen en strijd tussen broers en zussen. Ook deze problemen kunnen leiden tot grote moeilijkheden als ze niet goed aangepakt worden. De kennis van kindstoornissen loopt ver achter op die van psychopathologie bij volwassenen. Een eerste classificatiesysteem werd bijvoorbeeld pas in 1980 opgezet en ook de behandeling van kinderen loopt nog ver achter. Waarom het onderzoek naar kindpsychopathologie zo achter loopt, heeft verschillende oorzaken. Kinderen hadden vroeger een minderwaardige positie in de samenleving; de training van professionals richtte zich dus op de behandeling van volwassenen. Ook fondsen voor onderzoek werden eerder uitgereikt aan studies gericht op volwassenen dan aan studies over kinderen. Door de beperkte aandacht voor specifieke kindproblemen zijn behandelings- en classificatiemodellen vaak letterlijk overgenomen van die voor volwassenen. Daar komt sinds de laatste 20 jaar verandering in. De aandacht voor kindproblemen groeit en daarmee ook het onderzoek naar kindstoornissen. Ook de aandacht voor behandeling van kinderen is groter geworden; de traditionele aanpakken, zoals de psychodynamische therapie, werden uitgebreid met familie- en gedragstherapie. Het gebruik van farmacologische en dieetbehandelingen neemt toe. In dit topic ligt de focus op de theorie en empirie als fundering van deze behandelingen, alsook het gebruik en de effectiviteit ervan in de praktijk.

Conceptualiseren van afwijkend gedrag

Wanneer een clinicus een casus voorkrijgt, moeten een aantal complexe factoren afgewogen worden. Hij moet het belang van bepaalde factoren in het probleemgedrag van het kind beoordelen en beslissingen maken over de toetsing en behandeling van die problemen. Hoe de clinicus beslissingen maakt en welke dat zijn, wordt in grote mate bepaald door het model van psychopathologie dat hij hanteert. Dit model houdt in: een verzameling van aannames over de rol van biologische, psychologische, sociale/omgevingsgerichte of andere factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van psychopathologie. Het model zorgt voor een raamwerk van waaruit de clinicus informatie over de cliënt organiseert en het abnormale gedrag bekijkt. Het model dat de clinicus hanteert is niet alleen van belang voor de vragen gerelateerd aan toetsing en behandeling, maar ook voor de specifieke onderzoeksvragen die de clinicus zal stellen. In het volgende stuk worden de bekendste modellen van psychopathologie beschreven.

Het medische model

Het medische (of ziekte-) model representeert het biologische perspectief in de psychopathologie. Het werd oorspronkelijk opgezet door de medische sector. Afwijkend gedrag werd gezien als het resultaat van onderliggende fysieke (biologische) afwijkingen of ziekten. In de terminologie van het model is de invloed van de medische sector terug te zien: psychologische problemen worden mentale ziekten genoemd, gekarakteriseerd door bepaalde symptomen. Mensen met mentale ziekten heten patiënten, behandeling heet therapie en dit moet leiden tot genezing. Het huidige medische model neemt aan dat biologische factoren een grote rol spelen in de ontwikkeling van psychopathologie, maar dat dit niet per se inhoudt dat er sprake is van een werkelijke ziekte. Deze factoren zijn bijvoorbeeld genetische invloeden, een neurologisch defect, bepaalde ontwikkelingen in het centrale zenuwstelsel of de effecten van giftige stoffen. Omdat het zeer moeilijk is om alle biologische factoren te vinden, wordt de nadruk gelegd op het maken van een uitgebreid systeem van mentale stoornissen met bijbehorende omschrijving van symptomen.

Diagnose

Vanuit het perspectief van het medische model, zijn procedures ontwikkeld om de mate waarin het kind kenmerken vertoont te beoordelen. Diagnostische procedures in dit model focussen op de mate waarin het probleemgedrag overeenkomt met een bepaalde diagnose van psychopathologie en op het vaststellen van aanwezige biologische factoren die van invloed zijn. Er zal gevraagd worden naar de zwangerschap en bevalling, de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en de medische geschiedenis. Toetsing van de factoren gebeurt door een medisch onderzoek door specialisten, zoals een neuroloog. Wat onderzocht moet worden hangt af van de specifieke symptomen die het kind vertoont; het is in dit model dus ook van belang om de symptomen te ontdekken met behulp van interviews, observatie en psychologische tests.

Behandeling

De psychopathologie is in dit model biologisch bepaald, dus ook biologische behandelingsaanpakken verdienen de voorkeur. Meer ernstige vormen van psychopathologie worden bijvoorbeeld behandeld met antipsychotische medicatie. Voor ADHD kan stimulant medicatie zoals Ritalin gebruikt worden, voor depressie schrijft men antidepressiva voor. Ook diëten (het elimineren van bepaalde –ongunstig gevonden- voedingsstoffen) of megavitamine therapieën vallen onder het medische model.

Het psychodynamische model

Dit model is een mix van het medische model en de basisprincipes van de psychoanalytische theorie van Sigmund Freud. Dit betreft een benadering van de ontwikkeling waarbij men ervan uitgaat dat gedrag gemotiveerd wordt door innerlijke krachten, herinneringen en conflicten waarvan een persoon zich nauwelijks bewust is en waarover hij weinig controle heeft. De freudiaanse positie kan gezien worden als ontwikkelingsgericht, structureel en dynamisch van nature. Deze theorie is ontwikkelingsgericht omdat het uitgaat van bepaalde fasen in de ontwikkeling die een kind moet doorlopen om zich persoonlijk en sociaal-emotioneel te ontwikkelen. Deze worden de psychoseksuele stadia genoemd en bestaan uit de orale, anale, fallische en genitale perioden van ontwikkeling. In elk stadium moet het kind bepaalde taken leren beheersen zoals zindelijkheid in de anale periode. Tijdens deze ontwikkeling kan fixatie optreden. Dit betekent dat het gedrag in een eerdere ontwikkelingsfase is blijven steken als gevolg van een onopgelost conflict; zoals symbolische soorten van orale activiteiten zoals eten en praten. De psychodynamische theorie is verder structureel omdat het aanneemt dat bepaalde persoonlijkheidsconstructen met elkaar interacteren; het Id (instincten, zonder reden en met als enige functie het bevredigen van behoeften en impulsen), het Ego (een rationele structuur die probeert een balans te vinden tussen de eisen van het Id en die van de samenleving) en het Superego (het ‘geweten’; de internalisering van morele codes). Het Ego heeft ook als taak om te bemiddelen tussen eisen van het Id en van het Superego; conflicten tussen deze structuren leiden tot schuldgevoelens en angst, het Ego moet hiertegen beschermen.

Het psychodynamische model gaat ervan uit dat conflicten op bewust en onbewust niveau plaatsvinden, waarbij die op onbewust niveau het meest problematisch zijn. Tussen bewust en onbewust niveau bewegen strijdende gedachten en gevoelens, door sturing door het Ego. Dit is een soort beschermingsmechanisme: het Ego probeert de psychische conflicten te controleren door ze naar het onbewuste te duwen (‘out of sight, out of mind’). Dit bewegingsmechanisme heeft echter een groot nadeel: iemand kan pas de conflicten oplossen wanneer deze bewust plaatsvinden; het duwen naar het onbewuste door het Ego creëert dus meer problemen dan het lijkt op te lossen. Grote onbewuste conflicten komen tot uiting in abnormaal gedrag.
Het laatste kenmerk van de psychodynamische theorie, de dynamiek, bestaat uit een optimale aanpassing en persoonlijk functioneren, wat tot stand komt wanneer er een dynamische balans is tussen Id, Ego en Superego. Aangezien het Ego bemiddeld tussen de andere twee structuren is het vooral van belang dat die structuur goed functioneert. In dit model wordt aangenomen dat de problemen psychologisch van aard zijn. Net als symptomen van een fysieke ziekte komen de symptomen van mentale ziekten door onderliggende psychologische problemen zoals onderdrukte conflicten of traumatische ervaringen. Afgezien van het verschil in visie op de oorzaken van probleemgedrag (biologisch versus psychologisch) is het psychodynamisch model consistent met het medische model.

Diagnose

De aard van de problemen van het kind wordt onderzocht door ouder- (en kind-) interviews en het gebruik van psychologische tests om onbewuste conflicten te vinden. Het gebruik van psychologische tests is ontwikkeld om onbewuste conflicten en persoonlijkheidsdynamiek die bijdragen aan de problemen in kaart te brengen. Het ouderinterview richt zich op de fysieke en ontwikkelingsgeschiedenis van het kind, alsook op specifieke informatie over relaties met familieleden en peers, en vroeger en huidig gedrag. Daarbij wordt gevraagd naar problemen in de specifieke stadia in de freudiaanse visie; problemen in het orale stadium kunnen bijvoorbeeld samenhangen met problemen in de ego-ontwikkeling.

Het kindinterview (met oudere kinderen) richt zich op informatie over problemen en mogelijke bijdragende factoren. Bij jongere kinderen wordt het spel geobserveerd met verbale interacties over het spelgedrag. Het spel zou een manier zijn voor het kind om emotionele problemen te uiten. De meest gebruikte psychologische tests zijn de projectieve technieken, zoals de Rorschach Inktvlek Test (vragen wat een persoon in een inktvlek ziet), de zinaanvultest of tekeningen. Deze technieken zijn gebaseerd op de projectieve hypothese: wanneer een individu een ongestructureerde test voor zich krijgt, zal hij proberen structuur in te brengen en op die manier belangrijke informatie verschaffen over persoonlijkheidsdynamiek en conflictgebieden. Als een kind bijvoorbeeld een inktvlek moet interpreteren, zal zijn gedrag indirect een reflectie zijn van de onderliggende problemen.
 

Behandeling

Therapie richt zich op het helpen ontwikkelen van een bewustzijn van onbewuste factoren die gerelateerd zijn aan de problemen. Dit gebeurt door directe verbale interacties met de therapeut, of wat meer indirect door spel bij jongere kinderen. Als de problemen bovenkomen, helpt de therapeut bij het oplossen van de problemen en het vinden van betere manieren van omgaan met conflicten. Het model focust op onderliggende processen en de therapeut zal zich niet primair bezighouden met aanwezige openlijke symptomen. Het psychodynamisch model gaat ervan uit dat die vanzelf verdwijnen als de onderliggende conflicten zijn opgelost.
 

Het gedragsmodel

Aanhangers van het gedragsmodel gaan uit van het idee dat al het gedrag is aangeleerd. Verkeerd gedrag kan dus worden afgeleerd en worden vervangen door nieuw aan te leren goed gedrag. De nadruk ligt ten eerste op (externe) omgevingsfactoren van gedrag in plaats van onderliggende factoren in de persoon zelf. De focus ligt hier juist op het openlijke gedrag en de psychopathologie wordt gezien als buitensporig, verkeerd gedrag of gedrag in een ongepaste context. Het problematische gedrag wordt juist gezien als het primaire probleem en niet als een symptoom van een onderliggende oorzaak. Er is wel een beweging zichtbaar naar een iets ander perspectief binnen het gedragsmodel: naast het openlijke gedrag worden nu ook cognities (zoals zelfinstructies) gezien als relevante gedragingen. In dit model wordt aangenomen dat het probleemgedrag wordt geleerd volgens hetzelfde principe als ‘normaal’ gedrag: door klassieke en operante conditionering en observatie. Slechte rolmodellen tijdens de ontwikkeling van sociale vaardigheden of emotionele controle kan leiden tot probleemgedrag bij een kind. Voordeel van het gedragsmodel is de directe en actieve aanpak van probleemgedrag. Nadeel is geringe aandacht die geschonken wordt aan de oorzaken van het probleemgedrag.

Diagnose

De focus ligt op het determineren van specifiek gedrag dat heeft geresulteerd in probleemgedrag bij het kind. Ook worden omgevingsfactoren gezocht die dit gedrag uitlokken, in stand houden of eraan bijdragen. Gedragsinterviews zijn gericht op het verkrijgen van een brede kijk op het kind. Veel gedetailleerde informatie wordt verkregen. Een gedragsinterview is meestal het begin van de diagnosestelling.

Hierin worden de ontwikkelingsgeschiedenis, de sociale geschiedenis, relaties met peers en gezinsleden, en informatie over de aard van het probleemgedrag besproken. Anders dan de andere modellen wordt hier veel gedetailleerder ingegaan op het probleemgedrag en de omgevingsvariabelen van het gedrag. Een aantal schrijvers hebben gesuggereerd dat de noodzakelijke basisinformatie voor een gedragsdiagnose terugkomt in het acroniem SORC:

• De stimuli of situaties in de omgeving van het kind die het gedrag uitlokken of de uiting van het gedrag regelen (die meestal samengaan met het probleemgedrag).

• De organische variabelen (fysieke factoren, cognities) die het gedrag beïnvloeden.

• De respons: het problematische gedrag zoals vertoond door het kind moet gemeten worden in frequentie, duur en intensiteit.

• De consequenties van het gedrag van het kind.

Ouders of leerkrachten worden gevraagd om probleemgedragchecklists in te vullen. Ouders wordt soms ook gevraagd specifiek probleemgedrag te observeren en de frequentie te noteren samen met antecedenten (voorafgaande factoren) en consequenties van dit gedrag. Soms worden ook onafhankelijke observatoren gebruikt.

Behandeling

Behandelingsstrategieën van dit model zijn er in verschillende vormen. Elk is gebaseerd op de aanname dat het meeste abnormale gedrag aangeleerd is en dus aangepast kan worden door het gedrag te veranderen. Gedragstherapie bestaat bijvoorbeeld uit modeling, operante conditionering en cognitieve gedragstherapie. Ook sociale vaardigheidstraining kan helpen om bepaald gedrag aan te leren. Het blijkt dat men gewenst gedrag kan bevorderen door gebruik te maken van beloning. Operante conditioneringstherapie bestaat uit het bekrachtigen (belonen) of uitdoven (weghalen van bekrachtigers) en zelfs straffen van gedrag. De cognitieve gedragstherapie is het aanpassen van gedrag door het veranderen van zelf-statements (wat kinderen tegen zichzelf zeggen), en is populair bij het behandelen van hyperactieve en impulsieve kinderen. Het uitdoven van ongewenst gedrag wordt toegepast op het moment dat het gedrag voorkomt, door middel van de time-out procedure: als een kind wordt weggehaald uit een potentieel bekrachtigende situatie wanneer het gedrag voorkomt, wordt de waarschijnlijkheid van dit gedrag verminderd (omdat er geen bekrachtiging plaats kan vinden). De time-out is kort en dient alleen om te zorgen dat er geen bekrachtiging plaatsvindt. Het is gewenst om naast het verminderen van ongewenst gedrag ook aandacht te besteden aan het aanleren van gewenst gedrag. Het bekrachtigen kan gebeuren door in te spelen op de wensen en interesses van het kind.

Het cliëntgecentreerde model

Dit is het werk van Carl Rogers met volwassenen en Virginia Axline met kinderen. De overtuiging dat individuen zelf de capaciteit en mogelijkheid hebben voor persoonlijke groei en aanpassingsvermogen vormt de basis van dit model. Uitgangspunt is de stelling dat de cliënt een volwassen iemand is die best weet wat er met hem aan de hand is. Er zijn voldoende gezonde krachten in de cliënt aanwezig, zodat hij in staat is zelf zijn problemen op te lossen. Psychopathologie ontstaat door een conflict tussen omgevingscondities en persoonlijke groei. Door het conflict gaat een individu zich gedragen op een manier die niet bijdraagt tot persoonlijke groei, hij verliest zelfvertrouwen en disfunctioneel gedrag neemt toe. Een instabiel gezinsleven kan bijvoorbeeld de emotionele groei van een kind in de weg gaan staan; het probleemgedrag is dan een symptoom van de conflicten.

Diagnose

Er moet informatie worden gevonden over wat er mis is met de cliënt, maar de cliënt behoudt zoveel mogelijk de controle over de behandeling. Een formele diagnose wordt niet vaak gezocht. Wel wordt vaak onderzocht of een cliënt een kandidaat is voor bijvoorbeeld psychotherapie.

Behandeling

Therapie wordt meestal uitgevoerd in de context van spelactiviteiten. Het kind mag in het spel zijn emotionele conflicten en agressies uitspelen, waarbij de therapeut hardop reflecteert op zijn gedrag om te helpen de gevoelens van het kind te verhelderen. De therapeut beperkt het agressieve gedrag niet (tenzij het leidt tot verwondingen), zodat het kind weet dat hij geaccepteerd wordt als persoon. Hierdoor kan het kind zijn emotionele conflicten achter zich laten.

Client-centered therapie of Rogeriaanse therapie is een vorm van psychotherapie waarin het inzicht van de cliënt, in zichzelf centraal staat, centered. Actief luisteren is een techniek die Rogers hiervoor gebruikt. Bij oudere kinderen ligt de nadruk op verbale interactie. De therapeut communiceert met het kind op een empathische manier, probeert de situatie van het kind te begrijpen en accepteert het kind zoals hij/zij is. De nadruk ligt niet op het interpreteren van de mening van het gedrag zoals bij de psychoanalytische theorie, maar op de relatiefactoren en de gevoelens van het kind door processen van reflectie. Reflectie betekent dat de therapeut commentaar geeft op wat het kind zegt en voelt op zo’n manier dat het kind zijn of haar eigen gevoelens gaat begrijpen. Hier komt de benaming van het model als cliëntgecentreerd naar voren: de cliënt en niet de therapeut bepaalt de richting die de therapie opgaat.

Het familiemodel

Er zijn een aantal familiemodellen die variëren in hun nadruk op specifieke factoren bij probleemgedrag. Sommigen focussen exclusief op familiegerelateerde variabelen, anderen kijken ook naar de rol van individuele psychische processen. De nadruk ligt wel altijd op variabelen binnen het grotere gezinssysteem waar het kind deel van uitmaakt. De familie wordt gezien als een complex en dynamisch sociaal systeem waarin het gedrag van ieder gezinslid een functie is van druk binnen het systeem. De symptomen van het kind zijn zo het resultaat van gezinsdisfunctioneren. Het kind is dus de geïdentificeerde cliënt, maar de familie als geheel wordt gezien als de focus voor interventies.

Diagnose

Verschillende methoden voor de beoordeling zijn ontwikkeld voor gebruik met gezinnen in plaats van individuen. Vaak wordt geobserveerd om disfunctionele gezinssystemen vast te stellen. Zo wordt vaak gekeken naar de interactiepatronen tussen twee gezinsleden, en hoe het probleemgedrag wordt uitgelokt door gedrag van anderen, of zaken als de rigiditeit van gezinsleden, wie autoriteit heeft binnen het gezin en familiegrenzen. Er bestaat ook de Revealed Differences Test (RDT), waarbij elk gezinslid mag aangeven hoe hij zou omgaan met een aantal situaties (zoals tv-programma’s die men wil zien), en als iedereen dit heeft gedaan wordt men bij elkaar gezet en wordt gevraagd overeenstemming te vinden over het probleem. Daarbij wordt gekeken naar aantal onenigheden. In de klinische praktijk is vooral het Dyadische Ouder-Kind Interactie Coding Systeem (DPICS-II) een goed meetinstrument.

Behandeling

Ook in de behandeling zijn er verschillende strategieën. Therapie is meestal gericht op het omgaan met familiekwesties. Vaak werkt de therapeut met het hele gezin of een subsysteem. Daarbij kan de therapeut focussen op communicatiepatronen (dus meer algemene gezinspathologie) of juist op pathologie van individuen in het gezin en het gezin als geheel (meer psychodynamische aanpak). Een meer gedragsmatige aanpak is het bekijken van gedragslijnen die meewerken aan het disfunctionele gedrag van gezinsleden. Een multisystemische aanpak richt zich niet alleen op het gezin maar ook op andere systemen als de peergroep, school of sociale netwerken.

Algemeen

Het bestaan van deze verschillende modellen betekent niet dat de klinische wereld verdeeld is zonder overbruggende aanpakken. Veel clinici scharen zich onder een bepaald model, maar alle modellen zijn op de een of andere manier beperkt. Sommige modellen zijn bijvoorbeeld op bepaalde gebieden beter bruikbaar dan andere. Geen van de modellen geeft een volledige verklaring van de wijde spanne van kindpsychopathologie. Daarbij is er ook in geen model een in elke situatie toepasbare behandeling of diagnostisch instrument. Veel clinici hebben dus een meer ‘eclectic point of view’ aangenomen. Dit betekent dat bruikbare verklarende constructen worden geselecteerd uit verschillende theoretische oriëntaties, in plaats van het blind staren op een specifieke theorie. Vaak worden ook meervoudige methoden gebruikt in de behandeling. De clinicus is dus flexibel in zowel conceptueel en methodologisch opzicht.

De waarde van een eclectische aanpak

De schrijvers zijn voor een eclectische aanpak in het klinische werk met kinderen en volwassenen. De clinicus moet alle mogelijke invloedsfactoren in de gaten houden die het gedrag van een kind bepalen. Om dit te doen moet de diagnostiek bij het kind ook breed zijn, en niet bepaalde gebieden die relevant kunnen zijn negeren omdat dit buiten het theoretisch construct valt. De optimale behandeling wordt dan bepaald door het soort data dat is gevonden bij de diagnostiek. Als het gedrag primair het resultaat blijkt te zijn van intrapsychische factoren, dan is dat de primaire focus van de behandeling. Als multipele factoren het probleem verklaren, moet interventie ook meerdere kanten hebben. Het type eclecticisme waar voor gepleit wordt, is geen random samenrapen van verschillende theorieën en ideeën over het individuele geval. Dit type eclecticisme omvat een grondige overweging van de variabelen die bijdragen aan de ontwikkeling of instandhouding van de problemen bij het kind. De selectie van behandelingen moet gebaseerd zijn op empirische bevindingen over de effectiviteit van die behandelingen in vergelijkbare gevallen. Dit betekent wel dat de clinicus een zware taak heeft: hij moet afweten van meerdere aanpakken van diagnose en ook vaardig zijn in verschillende aanpakken van behandeling. Hij moet ook de literatuur kennen met onderzoeken over de effectiviteit van behandelingen, en flexibel genoeg zijn om te wisselen in theoretische oriëntaties voor elk individueel geval.

Statistieken

Sommige modellen van psychopathologie zijn populairder dan andere. Tuma en Patt (1982) deden een onderzoek naar de meest gehanteerde modellen. 28 procent van de ondervraagde clinici gebruikten primair de psychodynamische theorie, 25 procent het gedragsmodel. Ongeveer 50 procent van de respondenten antwoordde eclectisch te werk te gaan. Ook over de therapieën waren de meningen verdeeld: 54 procent gebruikte individuele psychotherapie, 35 procent gedragsmethoden, 38 procent familietherapie en 28 procent een of andere vorm van speltherapie. Er was een lijn te ontdekken in de soorten therapie bij verschillende leeftijden van het kind:

• Voorschoolse periode: ouder counseling, speltherapie en gedragstherapie

• Tussen voorschool en preadolescentie: speltherapie, individuele psychotherapie en gezinstherapie

• Vanaf de preadolescentie (ongeveer 11 jaar): individuele psychotherapie, en (veel minder) ouder counseling en gezinstherapie, 24 procent gebruikte gedragstherapie

Dyslexie en dyscalculie

Inleiding

Omdat op scholen de meeste informatie wordt gegeven in gedrukte of numerieke vorm, leiden disfuncties in lees- en rekenvaardigheden vaak tot grote problemen in het functioneren van kinderen. Ook kunnen kinderen een gevoel van incompetentie en minderwaardigheid ten opzichte van leeftijdsgenoten ervaren. Wanneer deze disfuncties het functioneren ook na de schoolperiode, bijvoorbeeld op de arbeidsmarkt, blijven beperken, kan dit zich ontwikkelen tot een handicap.

Vanuit de maatschappij wordt veel aandacht besteed aan leerproblemen, alsmede aan het zorgelijke feit dat veel adolescenten al stoppen met school wanneer zij nog steeds relatief laag zijn opgeleid. Dat leidt ertoe dat veel van deze adolescenten geen baan kunnen vinden, wat hoge kosten voor de maatschappij oplevert. Initiatieven om schooluitval te verminderen, het uitstroomniveau binnen het onderwijs te verhogen en kansarmoede te verlagen, leiden niet automatisch tot een beter onderwijsniveau. Dat is mede duidelijk geworden door een internationaal onderzoek uit 2008, waaruit een relatieve en absolute daling van rekenprestaties onder Nederlandse kinderen naar voren kwam ten opzichte van 2003. De scores van kinderen met leerproblemen zijn niet meegenomen, waardoor gesteld kan worden dat dergelijke beleidsinitiatieven het algemene onderwijs niet verbeteren. Een benadering waarbij waarbij meer ondersteuningsmogelijkheden worden geboden naarmate de leerproblemen erger zijn, zijn effectiever. Door internationaal onderzoek worden leerstoornissen, in ernstig en minder ernstige mate, inmiddels in veel landen erkent. Dyslexie en dyscalculie zijn dan ook opgenomen in de DSM-IV-TR.

Kenmerken van leerproblemen en leerstoornissen

Problemen met lezen en rekenen komen vaak pas tot uiting vanaf het moment dat er op school mee geoefend gaat worden. Toch zou er al sprake zijn van signalen in de kleutertijd. Betreft leesproblematiek gaat het dan om problemen in het spelen met klanken en woorden, zoals rijmen, subtiele verschillen tussen woorden horen (drop en dorp) of ruimtelijke begrippen als links en rechts. Rekenproblematiek is vooral merkbaar in hoeveelheidsaanduidingen en tellen.

Problemen met lezen en rekenen ontwikkelen zich niet per se tot een stoornis als dyscalculie of dyslexie. In eerste instantie zal het kind extra uitleg, structurering en herhaling aangeboden krijgen. Indien nodig kan er intensievere ondersteuning op een ‘continuüm van zorg’ worden aangeboden: van extra aandacht in de klas tot ‘remedial teaching’ buiten de klas en eventueel gespecialiseerde behandeling extern. Hoe minder reactie op deze ondersteuningen (didactische resistentie), hoe ernstiger het probleem. Het verschil tussen een leerstoornis en leerprobleem wordt gebaseerd op de vergelijking in prestatieniveau met vergelijkbare leerlingen, op de ernst van het probleem en op de mate van didactische resistentie. Met stoornis wordt een opvallend, langdurig en hardnekkig tekort of te veel aan gedrag bedoeld, waarbij sprake is van onvrijwillig tot stand komen van dit gedrag, beperkingen in het dagelijks functioneren, ontbreken van één aanwijsbare oorzaak en gedrag dat niet alleen opvalt wanneer er vergeleken wordt met leeftijdsgenoten maar ook binnen de persoonlijke ontwikkeling.

Leerstoornissen blijven merkbaar, bij dyslexie vooral in het niet automatiseren van taalvaardigheden, bij dyscalculie vooral door het zich niet eigen maken van bijvoorbeeld tafeltjes. Training kan leiden tot verbetering, maar aangezien deze stoornissen lijken samen te hangen met neurobiologische disfuncties blijven de problemen terugkeren in situaties waarbij veel inspanning wordt gevraagd. Deze samenhang is gebaseerd op de aanpassing van individu en omgeving binnen een transactioneel proces van ontwikkeling. Pennington heeft een model ontwikkeld ter illustratie van deze aanname.

Dit model gaat uit van vier niveaus die onderling invloed op elkaar uitoefenen in twee richtingen (bidirectioneel). Achtereenvolgens gaat het om etiologie, hersenontwikkeling, neuropsychologie en gedrag, waarbij ze in de genoemde volgorde invloed hebben op elkaar, maar gedrag ook weer op etiologie en hersenontwikkeling. Veranderingen in gedrag leiden immers tot nieuwe ervaringen die gevolgen hebben voor onze hersenontwikkeling en genetische expressie. Gedrag mag niet worden gezien als de uitkomst, maar als een dynamische variabele in het model.

Het model bestaat zoals genoemd uit vier niveaus. Het eerste niveau is de etiologie.
Hiermee wordt het voortdurend op elkaar inwerken van genetische en omgevingsfactoren bedoeld, waarbij sprake is van zowel risicofactoren als protectieve factoren. Het tweede niveau, hersenontwikkeling, is voortdurend aan verandering onderhevig. Leerervaringen leiden tot nieuwe hersenontwikkelingen, welke op hun beurt weer leiden tot nieuwe ervaringen. Het derde niveau is neuropsychologie. Dit zijn onzichtbare processen als aandacht en geheugen welke mediëren tussen het tweede niveau en het vierde niveau in het model. Dit vierde niveau is het specifieke, waarneembare gedrag dat tot uiting komt door de voorgaande niveaus. De in het model ontbrekende koppeling tussen gedrag en neuropsychologie (niveau drie en vier) benadrukt de onmogelijkheid om processen op het derde niveau waar te nemen. Uitspraken hierover zijn gebaseerd op theorie. Het model laat zien dat ‘neurobiologische condities’ een verzamelterm is voor veranderlijke en bidirectionele invloeden van omgeving en genetica.

Dyslexie en dyscalculie

Dyslexie (leesstoornis) en dyscalculie (rekenstoornis) komen bij 2 tot 3% van de bevolking voor. Personen met dyslexie ervaren vaak ook rekenproblemen en personen met dyscalculie ervaren vaak ook leesproblemen. Een derde relevante leerstoornis is de Nonverbal Learning Disability (NLD), waarbij men voorkeur heeft voor auditieve verwerking van leerstof en problemen ervaart wanneer stof visueel of psychomotorisch wordt aangeboden.

De definitie van dyslexie volgens de Stichting Dyslexie Nederland luidt: dyslexie is een stoornis die gekenmerkt wordt door een hardnekkig probleem met het aanleren en/of vlot toepassen van het lezen en/of spellen op woordniveau (SDN, 2008, p.13). Hierbij moet vermeld worden dat het niet gaat om beperkingen in taalbegrip maar enkel op woordniveau, dat de nadruk ligt op het falen in automatisering van basale taalvaardigheden, waarbij verbetering enigszins mogelijk is indien er sprake is van biologische en mentale rijping en van voldoende ondersteuning en instructie, dat problemen kunnen blijven ontstaan wanneer er nieuwe en complexe taken worden aangeboden en dat de stoornis voorkomt in meer en minder ernstige mate.

Dyscalculie heeft vergelijkbare kenmerken als dyslexie, alleen dan op het gebied van rekenen. Personen met dyscalculie hebben onder andere moeite met simpele rekensommen, tafeltjes en rekenkundige symbolen uit elkaar houden. Uit een onderzoek uit 2008 bleek dat een tekort aan declaratieve kennis, dat wil zeggen rekenfeiten en benoemingen, leidt tot problemen in de procedurele kennis, de kennis over oplossingen van sommen. De werkdefinitie van dyscalculie luidt dyscalculie is een stoornis die wordt gekenmerkt door hardnekkige problemen met het leren en snel/ precies oproepen en toepassen van kennis van rekenen en wiskunde. Dyscalculie kan enigszins verbeteren door voldoende extra uitleg, maar is tevens heel hardnekkig.

Bij dyscalculie en dyslexie ontbreekt het dus niet per se aan inzicht, maar aan een tekort aan declaratieve kennis. Daarom dient uitgesloten te worden dat er sprake is van onvoldoende ondersteuning binnen het onderwijs. Voor de exacte DSM-criteria van beide stoornissen, zie het artikel. Een kanttekening bij de DSM-criteria, is dat beide stoornissen niets te maken hebben met het niet kunnen begrijpen. Wanneer iemand met dyslexie een tekst voorgelezen krijgt, is er geen probleem. Het heeft dus niks te maken met intelligentie.

Comorbiditeit

Co-morbiditeit komt veel voor bij dyslexie en dyscalculie. Kennis hierover kan meer inzicht verschaffen in de neurobiologie achter stoornissen en in het verloop en de behandelingsmogelijkheden van de combinatie van stoornissen. Gelet moet worden op het onderscheid tussen co-morbiditeit van stoornissen door neurobiologische samenhang of door simpele kansberekening. Stoornissen hoeven niet per se eenzelfde neurobiologische basis te hebben om toch regelmatig samen voor te komen. Ook kan er een vertekend beeld ontstaan door het vaker voorkomen van personen met co-morbide stoornissen in de klinische sector, omdat zij zich mogelijk sneller aanmelden voor hulp. Dit wordt de Berckson’s bias genoemd: het niet representatief zijn van cliënten in de klinische sector voor de populatie.

Reken- en leesvaardigheden hangen sterk samen, vooral in de eerste paar jaar van de basisschool. Deze samenhang zit ‘m in de benoemsnelheid op beide gebieden. Klanken zijn een schakel in ons verwerkingssysteem en wanneer de benoemsnelheid hiervan ontbreekt, heeft dit gevolgen voor het kunnen oproepen van reken- en leeskundige kennis uit ons lange termijn geheugen. Dyslexie lijkt sterk samen te hangen met ADHD en spraaktaalstoornis. De samenhang met een spraaktaalstoornis is te herleiden naar de gemeenschappelijke genetische etiologie en naar overlappende problematiek betreft het fonologisch representeren en onthouden van informatie. De samenhang tussen dyscalculie en ADHD is weliswaar significant, maar niet te herleiden naar een gemeenschappelijke etiologie.

Ontwikkeling en prognose

Zowel dyslexie als dyscalculie uiten zich vaak al vanaf jongs af aan. Bij dyslectische personen valt het tijdens de babytijd op dat zij subtiele klankverschillen minder goed kunnen onderscheiden. Uit event-related potential (ERP) onderzoek bleek dat zij een trager auditieve informatie verwerking hebben. Vanaf het vierde jaar valt het op dat zij niet of nauwelijks het alfabet beheersen voordat zij dit geleerd krijgen op school, en tevens kleine verschillen in spraak- en taalklanken niet kunnen onderscheiden. Bij baby’s met dyscalculie valt op dat zij kleine hoeveelheden niet kunnen discrimineren. Vanaf het vierde jaar valt op dat zij niet conform hun leeftijd kennis over tellen opdoen.

Risico- en protectieve factoren

Dyslexie komt minder vaak voor bij meisjes dan bij jongens, maar dyscalculie komt evenredig bij beide voor. Zaken als problemen tijdens de zwangerschap of infecties aan de luchtwegen hebben geen enkele relatie met het ontstaan van deze leerstoornissen. Wel blijkt dyslexie vaker voor te komen bij kinderen van wie de ouders dit ook hebben. De invloed van omgevingsfactoren en erfelijkheid lijkt 50/50 te zijn, na tweelingenonderzoek. De genen die invloed hebben op de ontwikkeling van beide stoornissen worden ook wel kwantitatieve-trek-loci of gevoelige loci genoemd, omdat zij helpen bij het ontwikkelen van cognitieve vaardigheden. Ook bleek de grootte van de corticale structuren bij dyslectische kinderen af te wijken, en bleek bij zowel dyslexie als dyscalculie sprake te zijn van een vertraagde ontwikkeling van de functies van de linkerhersenhelft, welke verantwoordelijk is voor het bovenhalen van feitenkennis uit het lange termijn geheugen. Zowel genetisch onderzoek als neuro-cognitief onderzoek naar de oorzaak van beide stoornissen lijkt veelbelovend. Toch worden de uitkomsten van deze onderzoeken ook als misleidend ervaren door sommige onderzoekers. Dit omdat nog steeds onduidelijk is wat er precies gebeurt in de hersenen, ook al is de locatie bekend. Tevens zou de invloed van genen enkel naar voren komen in een ingewikkelde wisselwerking met de omgeving.

Dyscalculie lijkt zijn grondslag te hebben in problemen met de numerieke cognitie. De hardnekkigheid van deze problemen geeft bewijs voor een biologische basis. Zo blijkt geboorte tot 30 weken een risicofactor. Ook wordt er zwakkere corticale activatie waargenomen bij kinderen met dyscalculie. Naarmate rekenvaardigheden worden geautomatiseerd verplaatst de hersenactiviteit zich van het werkgeheugen naar de taakspecifieke gebieden in de hersenen. Onder kinderen met dyslexie en dyscalculie komt gemiddeld meer gedragsproblematiek voor, zowel internaliserend als externaliserend. Dit is te verklaren vanuit een longitudinale transactioneel model, waarbij ervanuit wordt gegaan dat het leren van vaardigheden op school interacteert met het psychosociaal functioneren van kinderen. Uitgaande van dit model blijkt sociaal-emotioneel welzijn een belangrijke voorspeller van probleemgedrag, waarbij laag welzijn op dit gebied zorgt voor meer gedragsproblemen. Factoren die probleemgedrag tegengaan zijn het ontvangen van positieve feedback, het zich succesvol voelen en een positieve leeromgeving. Drie psychologische basisbehoeftes zijn de behoefte aan autonomie, aan sociale steun en aan het gevoel competent te zijn. Wanneer aan deze drie behoeftes niet wordt voldaan, kan dat leiden tot frustratie en daarmee gedragsproblematiek bij het kind. De kans op frustraties omtrent deze behoeftes is groter bij kinderen met een leerprobleem.