Ongelukken op het werk kunnen hele nare gevolgen hebben voor werknemers, hun collega’s, de organisatie waarvoor ze werken en de maatschappij.
Vroeger werd er door werkgevers weinig aandacht besteed aan veilige werkomstandigheden. Als er compensatie aangevraagd werd door een werknemer voor een werkgerelateerd ongeval, werd er veelal door de werkgevers gezegd dat het niet hun schuld was. Het onderzoek naar veiligheid is opgedeeld in tijdperken. Er was van 1900-1945 de tijd van technische metingen om de machines te leiden, explosies te stoppen en te voorkomen dat structuren instorten. De tweede tijd is opgekomen tussen de twee wereldoorlogen en betreft metingen gebaseerd op personeelsselectie, training en motivatie. Het derde tijdperk is opgekomen rond 1990 en kenmerkte zich door aandacht voor managementsystemen.
Blootstelling is het aantal kansen voor ongevallen van een bepaald type op een bepaalde plaats en tijd. Neiging (propensity) is de waarschijnlijkheid dat een ongeval gebeurt, gezien de mogelijkheid ervoor, wat afhangt van de specifieke omstandigheden op een bepaald moment.
Chapman heeft een formule bedacht voor het aantal verwachte ongevallen (A) over een bepaalde periode. P is in de formule de neiging en E is de blootstelling. Hierdoor ontstaat de formule: A = P x E. Het aantal ongevallen zal groter zijn als er meer mogelijkheden zijn voor ongevallen en als er meer factoren aanwezig zijn die de mogelijkheid voor ongevallen vergroten. Hieruit blijkt duidelijk dat beide factoren meegenomen moeten worden op het moment dat er gekeken wordt naar het aantal ongevallen.
Sommige sectoren zijn meer blootgesteld aan gevaren dan andere sectoren. Om bij een bepaald niveau van blootstelling het aantal ongevallen omlaag te schroeven, moet een organisatie aan de slag om de neiging tot ongevallen te verminderen. Dit kan door gedrag of de werkomgeving aan te passen. Binnen de arbeidspsychologie ligt de focus ook meer op de neiging dan op blootstelling.
Er is een gedragstaxonomie nodig om precies te weten welke algemene psychologische en organisatorische processen betrokken zijn bij ongevallen. De meeste gebruikte is van James Reason en heet Generic Error-Modelling System (GEMS).
Onveilig gedrag is op te delen in twee categorieën, namelijk bedoeld en onbedoeld. Hierdoor komt er een verdeling van vijf verschillende typen fouten tot stand, waarbij drie vragen gesteld kunnen worden om erachter te komen wat voor fout er gemaakt is. De eerste vraag is: is de actie volgens plan verlopen? Als dit niet het geval is, gaat het om een onbedoelde fout, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen een lapse en een slip. Een slip betekent dat er een andere actie is uitgevoerd dan gepland was en een lapse betekent dat er een deel van het plan niet uitgevoerd is. De tweede vraag wordt gesteld als de actie volgens plan verliep en die luidt: gaf de actie de gewenste resultaten? Als dit niet het geval is, is het of een op kennis gebaseerde fout of een op regels gebaseerde fout. Als laatste is er dan de vraag: was de actie legitiem? (wist de persoon dat de actie tegen de regels is?) Als dit niet zo is, dan is het een schending.
Slips en lapses ontstaan door een fout in de uitvoering en/of foute opslag van een reeks acties. Misvattingen daarentegen zijn tekortkomingen of mislukkingen in het beoordelend proces.
Rasmussen heeft een verdeling gemaakt van aan werk gerelateerde acties. Op vaardigheid gebaseerde acties zijn acties die al bekend zijn bij de werknemer, waardoor er automatische cognitieve processen geactiveerd zijn. Op kennis gebaseerde acties worden gebruikt in nieuwe situaties. Deze acties kosten meer energie, omdat het veel moeite kost om problemen op te lossen en te redeneren om een keuze te maken voor een actie. Als laatste zijn er op regels gebaseerde acties. Hierbij speelt de regel ‘als dit gebeurt, dan doe ik dat’ een rol. Deze acties worden dus ook gebruikt om problemen op te lossen, maar de problemen zijn niet nieuw, er zijn al regels voor.
Slips en lapses zijn ingedeeld bij de op vaardigheid gebaseerde acties. Misvattingen zijn onder te verdelen in op regels en op kennis gebaseerde fouten. Als het gaat om de op regels gebaseerde fouten, gaat het om acties om problemen op te lossen waarbij de verkeerde regels worden toegepast. Als het gaat om op kennis gebaseerde fouten, gaat het om de limiet aan de menselijke mogelijkheid om problemen op te lossen en om te gaan met nieuwe omstandigheden.
Schendingen hebben niks met vergissingen te maken. Het zijn bewuste acties die de veiligheidsregels en procedures schenden. Ze zijn door Reason, Parker en Lawton onderverdeeld in drie categorieën. Ten eerste zijn er routineschendingen, hierbij worden er shortcuts gebruikt, zoals bijvoorbeeld de route nemen die de minste moeite kost. Ten tweede zijn er optimaliserende schendingen, waarbij niet-functionele doelen belangrijker zijn dan de veiligheid. Als laatste zijn er situationele schendingen. Bij deze schendingen denkt de werknemer dat hij deze schending moet maken, omdat anders de taak niet goed volbracht kan worden. Voor routineschendingen en optimaliserende schendingen wordt gekozen vanwege persoonlijke doelen, voor situationele schendingen vanwege werkmatige doelen.
Actieve en latente fouten zorgen samen voor grote ongevallen. Actieve fouten zijn cognitieve fouten of schendingen van de veiligheidsregels. Latente (nog niet gemanifesteerde) fouten zijn daarentegen onder te verdelen in vier categorieën, namelijk feilbare managementbeslissingen, lijnmanagementtekortkomingen, psychologische predictoren van onveilig werken en inadequate bescherming tegen onveilig werken.
Door te kijken naar de Tsjernobyl-ramp, is goed te zien dat actieve en latente mislukkingen samen zorgen voor een grote ramp. Het is de combinatie van factoren die uiteindelijk tot een grote ramp kan leiden.
Er is bij deze ramp een explosie ontstaan in een reactor. Deze explosie is ontstaan doordat er getest werd om te kijken of de reactor werkte zoals hij moest werken. Reason heeft fouten gespecificeerd die tot deze ramp hebben geleid. Hij beschrijft dat de kwaliteit van het plan niet goed was, maar ook dat er niet genoeg kennis aanwezig was en dat er verkeerde beslissingen genomen zijn. Dit allemaal samen heeft gezorgd voor de enorme ramp. Al deze losse stukjes alleen hadden dit nooit kunnen veroorzaken.
De Tsjernobyl-ramp is een voorbeeld van het Swiss Cheese Model van Reason. Het Swiss Cheese Model vergelijkt het verdedigingssysteem van een organisatie met stukjes gatenkaas. Elk stukje laat een barrière zien en de gaten van de kaas laten de zwakheden van de barrières zien. Rampen gebeuren op het moment dat alle stukjes zo staan dat een ramp door alle gaten van de verdediging kan gaan.
De treinramp van Paddington laat zien hoe actieve en latente mislukkingen samen zorgen voor een grote ramp en dat latente fouten betrokken zijn bij de psychologische antecedenten van onveilige handelingen.
Bij deze ramp zijn er twee treinen op elkaar gebotst. In de analyse van Lawton en Ward, op basis van het rapport van Lord Cullen, zijn er een aantal kenmerken van de ramp aangewezen. Zo zijn er cognitieve fouten ontdekt bij de bestuurder, maar er bleek ook dat de bestuurder weinig ervaring had en niet wist wat hij moest doen in deze situatie. Daarnaast was de situatie niet optimaal, omdat het signaal (dat genegeerd werd) niet erg duidelijk te zien was en vaker genegeerd werd. Uit de uiteindelijke analyse kwamen veel aanbevelingen, maar al deze aanbevelingen waren op het gebied van het voorkomen van menselijke fouten.
Het algemene ongevallen veroorzakingsscenario komt van Wagenaar, Hudson en Reason. Dit scenario beschrijft hoe ongevallen voorkomen. Een ongeval begint altijd met slechte managementbeslissingen. Deze beslissingen kunnen latente fouten creëren en dit heeft weer invloed op de psychologische processen die het precieze gedrag van de werknemers beïnvloeden. De processen zorgen ervoor dat werknemers als het ware uitgenodigd worden om onveilige handelingen uit te voeren, wat vervolgens kan leiden tot ongevallen.
Dit model onderscheid zich van het Swiss Cheese Model van Reason op vier punten. Als eerste is er de aanname dat latente mislukkingen slechts ingedeeld kunnen worden in enkele risicofactoren. Ten tweede is er het idee dat alles begint met slechte managementbeslissingen. Ten derde ligt er veel nadruk op cognitieve fouten en cognitief functioneren en als laatste worden fouten ontlokt door de aanwezigheid van de risicofactoren.
Wagenaar en collega’s hebben de types van algemene fouten ingedeeld in drie categorieën, zodat er sets zouden ontstaan van ongeveer dezelfde factoren die de mogelijkheid op ongevallen zouden vergroten. De drie categorieën zijn de fysieke omgeving, menselijk gedrag en het management. Later is tekortkomingen in het onderhoud er nog aan toegevoegd als categorie.
Uit onderzoek blijkt dat er een sterke relatie is tussen de toepassingen van het management en de hoeveelheid ongevallen. Uit onderzoek van Shannon, Mayr en Haines blijkt bijvoorbeeld dat de organisatorische voorspellers opgedeeld kunnen worden in de cultuur van het management, de managementstijl en de organisatorische filosofie op gezondheid en veiligheid. Al met al komt er uit alle onderzoeken dat als een organisatie actief bezig is met de veiligheid, dit invloed heeft op het percentage ongevallen. Zo blijkt dat training, teamwerk en het aantal uren dat er per week gewerkt wordt negatieve voorspellers zijn van het ongevallenpercentage, maar dat op prestatie gebaseerd betaald krijgen een positieve voorspeller hiervan is.
Hierbij spelen meerdere factoren een rol. Om achter deze factoren te komen bij een ongeval, kunnen de gewonde medewerkers, collega’s en de leidinggevenden geïnterviewd worden. Zo blijkt dat hoge werkdruk de kans op ongevallen vergroot, net als mensen die maar tijdelijk bij een bedrijf werken. Hoge werkkwaliteit (de mate van ontvangen training, variëteit in de taken en autonomie) zorgt voor minder ongevallen op het werk. Daarnaast heeft de tijd die mensen werken invloed op het aantal ongevallen. Mensen die langer achter elkaar doorwerken, hebben meer kans op ongevallen, niet alleen doordat ze langer blootgesteld zijn aan risico’s.
Factoren in de fysieke omgeving kunnen van grote invloed zijn op ongevallen. Er moet hierbij gedacht worden stressoren, zoals licht, geluid, temperatuur en vibratie. De factoren in de fysieke omgeving zorgen er allemaal voor dat efficiëntie van de cognitieve processen achteruit gaat, waardoor de kans op ongevallen vergroot wordt.
Sociale omgeving is erg belangrijk in het werkgedrag van mensen, veiligheid hoort hier dus ook bij. Op het moment dat er meer steun is van leidinggevenden en van collega’s, is de kans kleiner dat ongevallen gebeuren dan wanneer dit niet het geval is.
Het veiligheidsklimaat of de veiligheidscultuur wordt ook wel gedefinieerd als de gedeelde percepties van werknemers over het taakgedrag dat geschikt en aangepast is aan de werkomgeving. Deze definitie komt van Dov Zohar en hij heeft ook acht belangrijke dimensies aangewezen van een veiligeidsklimaat. Deze acht dimensies zijn: het belang van veiligheidstraining en de percepties van de werknemers ervan, de houdingen van het management ten opzichte van veiligheid, het effect van veiligheidsgedrag op promotie, het niveau van risico’s, het werktempo in verband met veiligheid, de status van degene die het hoofd is van veiligheid, de effecten van veilig gedrag op sociale status en als laatste de status van het veiligheidscomité. Er is nog geen eenduidigheid over deze dimensies. Het veiligheidsklimaat omvat in ieder geval het beleid, de procedures en toepassingen gerelateerd aan veiligheid. Hier is wel eenduidigheid over.
Op het moment dat er veel aandacht is voor de veiligheid, zal dit zorgen voor minder ongevallen. Toch kan het ook zo zijn dat op het moment dat er ongevallen voorkomen in een organisatie, de organisatie zich dan juist meer gaat concentreren op een goed veiligheidsklimaat.
Het opzetten van een goed veiligheidsklimaat is een grote en moeilijke interventie. Er zijn een vijf richtlijnen waarop gelet moet worden. De werknemers moeten geloven in veiligheid, ook het management. Ook moeten er goede signalen worden uitgezonden over veiligheid. Daarnaast moeten de discussie en documentatie van fouten aangemoedigd worden. Alle niveaus moeten bekeken worden op het moment dat er gezocht wordt naar een oplossing. Als laatste moeten medewerkers voorbereid worden door middel van training.
Fouten en mislukkingen kunnen ook nuttig zijn. Ze laten namelijk de zwakke plekken zien in de risicobeperking van een bedrijf. Als een bedrijf dit ziet, kan het er iets aan doen. Ook veiligheidsschendingen zijn niet altijd slecht. Ze kunnen ook uitgevoerd worden, omdat een actie op dat moment niet anders uitgevoerd kan worden, en tot betere regelgeving leiden. De regels met betrekking tot veiligheid moeten dus niet vaststaan, maar moeten steeds opnieuw bekeken worden.
Safety citizenship behaviour (SCB) betekent gedragingen die vallen onder het extra-rolgedrag. Ze staan dus niet vastgelegd in werkbeschrijvingen. Er zijn zes dimensies: helpen, bespreken (het aankaarten van mogelijk gevaarlijke situaties), veiligheidsbeheer (anderen beschermen voor gevaar), klokken luiden, geïnformeerd blijven en verandering gericht op veiligheid initiëren. Op het moment dat een persoon dit gedrag uitvoert, helpt het andere personen en de organisatie zelf om de werkomgeving veiliger te maken. Ook zorgt het ervoor dat de houding ten opzichte van veiligheid van de persoon zelf verandert.
Blootstelling is het aantal kansen voor ongevallen van een bepaald type op een bepaalde plaats en tijd. Neiging (propensity) is de waarschijnlijkheid dat een ongeval gebeurt, gezien de mogelijkheid ervoor, wat afhangt van de specifieke omstandigheden op een bepaald moment.
Er is een gedragstaxonomie nodig om precies te weten welke algemene psychologische en organisatorische processen betrokken zijn bij ongevallen. De meeste gebruikte is van James Reason en heet Generic Error-Modelling System (GEMS).
Onveilig gedrag is op te delen in twee categorieën, namelijk bedoeld en onbedoeld. Hierdoor komt er een verdeling van vijf verschillende typen fouten tot stand, waarbij drie vragen gesteld kunnen worden om erachter te komen wat voor fout er gemaakt is. De eerste vraag is: is de actie volgens plan verlopen? Als dit niet het geval is, gaat het om een onbedoelde fout, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen een lapse en een slip. Een slip betekent dat er een andere actie is uitgevoerd dan gepland was en een lapse betekent dat er een deel van het plan niet uitgevoerd is. De tweede vraag wordt gesteld als de actie volgens plan verliep en die luidt: gaf de actie de gewenste resultaten? Als dit niet het geval is, is het of een op kennis gebaseerde fout of een op regels gebaseerde fout. Als laatste is er dan de vraag: was de actie legitiem? (wist de persoon dat de actie tegen de regels is?) Als dit niet zo is, dan is het een schending.
Rasmussen heeft een verdeling gemaakt van aan werk gerelateerde acties. Op vaardigheid gebaseerde acties zijn acties die al bekend zijn bij de werknemer, waardoor er automatische cognitieve processen geactiveerd zijn. Op kennis gebaseerde acties worden gebruikt in nieuwe situaties. Deze acties kosten meer energie, omdat het veel moeite kost om problemen op te lossen en te redeneren om een keuze te maken voor een actie. Als laatste zijn er op regels gebaseerde acties. Hierbij speelt de regel ‘als dit gebeurt, dan doe ik dat’ een rol. Deze acties worden dus ook gebruikt om problemen op te lossen, maar de problemen zijn niet nieuw, er zijn al regels voor.
Slips en lapses zijn ingedeeld bij de op vaardigheid gebaseerde acties. Misvattingen zijn onder te verdelen in op regels en op kennis gebaseerde fouten. Als het gaat om de op regels gebaseerde fouten, gaat het om acties om problemen op te lossen waarbij de verkeerde regels worden toegepast. Als het gaat om op kennis gebaseerde fouten, gaat het om de limiet aan de menselijke mogelijkheid om problemen op te lossen en om te gaan met nieuwe omstandigheden.
Schendingen hebben niks met vergissingen te maken. Het zijn bewuste acties die de veiligheidsregels en procedures schenden. Ze zijn door Reason, Parker en Lawton onderverdeeld in drie categorieën. Ten eerste zijn er routineschendingen, hierbij worden er shortcuts gebruikt, zoals bijvoorbeeld de route nemen die de minste moeite kost. Ten tweede zijn er optimaliserende schendingen, waarbij niet-functionele doelen belangrijker zijn dan de veiligheid. Als laatste zijn er situationele schendingen. Bij deze schendingen denkt de werknemer dat hij deze schending moet maken, omdat anders de taak niet goed volbracht kan worden. Voor routineschendingen en optimaliserende schendingen wordt gekozen vanwege persoonlijke doelen, voor situationele schendingen vanwege werkmatige doelen.
Actieve en latente fouten zorgen samen voor grote ongevallen. Actieve fouten zijn cognitieve fouten of schendingen van de veiligheidsregels. Latente (nog niet gemanifesteerde) fouten zijn daarentegen onder te verdelen in vier categorieën, namelijk feilbare managementbeslissingen, lijnmanagementtekortkomingen, psychologische predictoren van onveilig werken en inadequate bescherming tegen onveilig werken.
De Tsjernobyl-ramp is een voorbeeld van het Swiss Cheese Model van Reason. Het Swiss Cheese Model vergelijkt het verdedigingssysteem van een organisatie met stukjes gatenkaas. Elk stukje laat een barrière zien en de gaten van de kaas laten de zwakheden van de barrières zien. Rampen gebeuren op het moment dat alle stukjes zo staan dat een ramp door alle gaten van de verdediging kan gaan.
Het algemene ongevallen veroorzakingsscenario komt van Wagenaar, Hudson en Reason. Dit scenario beschrijft hoe ongevallen voorkomen. Een ongeval begint altijd met slechte managementbeslissingen. Deze beslissingen kunnen latente fouten creëren en dit heeft weer invloed op de psychologische processen die het precieze gedrag van de werknemers beïnvloeden. De processen zorgen ervoor dat werknemers als het ware uitgenodigd worden om onveilige handelingen uit te voeren, wat vervolgens kan leiden tot ongevallen.
Wagenaar en collega’s hebben de types van algemene fouten ingedeeld in drie categorieën, zodat er sets zouden ontstaan van ongeveer dezelfde factoren die de mogelijkheid op ongevallen zouden vergroten. De drie categorieën zijn de fysieke omgeving, menselijk gedrag en het management. Later is tekortkomingen in het onderhoud er nog aan toegevoegd als categorie.
Het veiligheidsklimaat of de veiligheidscultuur wordt ook wel gedefinieerd als de gedeelde percepties van werknemers over het taakgedrag dat geschikt en aangepast is aan de werkomgeving. Deze definitie komt van Dov Zohar en hij heeft ook acht belangrijke dimensies aangewezen van een veiligeidsklimaat. Deze acht dimensies zijn: het belang van veiligheidstraining en de percepties van de werknemers ervan, de houdingen van het management ten opzichte van veiligheid, het effect van veiligheidsgedrag op promotie, het niveau van risico’s, het werktempo in verband met veiligheid, de status van degene die het hoofd is van veiligheid, de effecten van veilig gedrag op sociale status en als laatste de status van het veiligheidscomité. Er is nog geen eenduidigheid over deze dimensies. Het veiligheidsklimaat omvat in ieder geval het beleid, de procedures en toepassingen gerelateerd aan veiligheid. Hier is wel eenduidigheid over.
Het opzetten van een goed veiligheidsklimaat is een grote en moeilijke interventie. Er zijn een vijf richtlijnen waarop gelet moet worden. De werknemers moeten geloven in veiligheid, ook het management. Ook moeten er goede signalen worden uitgezonden over veiligheid. Daarnaast moeten de discussie en documentatie van fouten aangemoedigd worden. Alle niveaus moeten bekeken worden op het moment dat er gezocht wordt naar een oplossing. Als laatste moeten medewerkers voorbereid worden door middel van training.
Safety citizenship behaviour (SCB) betekent gedragingen die vallen onder het extra-rolgedrag. Ze staan dus niet vastgelegd in werkbeschrijvingen. Er zijn zes dimensies: helpen, bespreken (het aankaarten van mogelijk gevaarlijke situaties), veiligheidsbeheer (anderen beschermen voor gevaar), klokken luiden, geïnformeerd blijven en verandering gericht op veiligheid initiëren. Op het moment dat een persoon dit gedrag uitvoert, helpt het andere personen en de organisatie zelf om de werkomgeving veiliger te maken. Ook zorgt het ervoor dat de houding ten opzichte van veiligheid van de persoon zelf verandert.
Voor de hand liggende tentamenvragen over veiligheid zijn het aanwijzen van verschillende soorten fouten in rampen of andere gevaarlijke situaties.
In het Nederlands worden zowel de term bedrijfsongeval als bedrijfsongeluk door elkaar heen gebruikt voor dingen die mis zijn gegaan. Er is echter een subtiel verschil. Een ongeluk is een ongunstige loop van omstandigheden of tegenspoed, soms met een dodelijke afloop, een ongeval betekent dat er iets onverwachts gebeurt dat schade of letsel veroorzaakt. De term ongeluk heeft een iets ruimere betekenis.
Wat is het verschil tussen exposure en propensity?
Welke typen fouten vallen onder deze categorieën van onveilig gedrag?
Onbedoelde fouten
Bedoelde fouten
Geef aan om wat voor type fout het in de onderstaande voorbeelden gaat.
Merel probeert een ovenschotel na te maken die ze laatst bij haar tante heeft geproefd. Ze heeft echter geen recept, dus zet ze de wekker maar op goed geluk. Als gevolg brandt de ovenschotel aan.
Het is al laat als Sabien haar verslag afschrijft, hierdoor maakt ze door vermoeidheid per ongeluk wat spellingsfoutjes.
Josje zit in groep 4 en is geen spellingskampioen, daarom maakt ze wat foutjes tijdens het dictee.
Koos is te laat voor zijn werk en rijdt daarom 140 km/u, terwijl de limiet 120 km/u is.
Marije had een boeket gekregen van haar vriend en dat in een hoekje van de huiskamer neergezet, maar vergat het vervolgens te wateren, waardoor het boeket al heel snel uitdroogde.
Wat is GEEN type fouten volgens het algemene ongevallen veroorzakingsscenario van Wagenaar, Hudson en Reason?
Management
Fysieke omgeving
Onderhoudsfouten
Veiligheidsklimaat
Menselijk gedrag
Juist of onjuist?
I Steun van collega’s en leidinggevenden vermindert de kans op ongelukken.
II Zowel lage als hoge temperaturen kunnen een veiligheidsrisico vormen.
I is juist, II is onjuist
I is onjuist, II is juist
I en II zijn allebei juist
I en II zijn allebei onjuist
Exposure (blootstelling) is de kans op een ongeluk gebaseerd op de natuur van het systeem. Propensity (neiging) is de conditionele kans op een ongeluk op basis van de situatie, onafhankelijk van de natuur van het systeem. Propensity betreft dus de omgevingsfactoren.
a slip, lapse; b rule-based error, knowledge based error, violation.
a knowledge-based error; b slip; c knowledge-based error; d violation; e lapse.
D
C
Deze bundel bevat een boeksamenvatting, BulletPoints, TentamenTickets en oefenvragen met antwoorden te gebruiken bij An introduction to contemporary work psychology, van Peeters, De
...
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
Ben jij secuur, zelfstandig en op zoek naar een bijbaan die flexibel naast je studie past?
Kom dan JoHo ondersteunen bij de administratie van de internationale verzekeringen en activiteiten
Interesse? Meld je dan hier aan
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Add new contribution