Handboek cognitieve gedragstherapie bij middelengebruik en gokken
Hoofdstuk 2
Interventies in de cognitieve gedragstherapie van problematisch middelengebruik en gokken

Inleiding

Cognitieve gedragstherapie (CGT) helpt mensen met problematisch middelengebruik door het identificeren van de functies die middelengebruik of het gokken heeft en de wijze van gebruik. Op grond hiervan richt CGT zich op het aanleren van vaardigheden waarmee die functies kunnen worden veranderd en het gebruik kan worden verminderd of gestopt.

Uitvoeren van registraties

Inleiding

Het laten uitvoeren van registraties vormt doorgaans het vertrekpunt van de cognitieve gedragstherapeutische behandeling van verslaving. Het gaat hier om het registreren van twee specifieke momenten. Dit zijn het gebruik van middelen of het gokgedrag en de aandrang (trek) om te gaan gebruiken.

Gedurende de behandeling houdt de cliënt bij wanneer, onder welke omstandigheden, en in welke mate het gebruik of de trek zich voordoen. Hiermee komen risicosituaties in beeld waarop de interventies zijn af te stemmen. Dit bied ook de mogelijkheid om te evalueren of de behandeling het juiste effect oplevert.

Theoretische beschouwing

Observeren en registreren is nodig om inzicht te krijgen in de externe en interne variabelen die het problematische middelengebruik uitlokken en in stand houden. Dit zijn stimuli.

Volgens het klassieke of Pavloviaanse leerparadigma hebben dergelijke stimuli betekenis verworven doordat zij herhaaldelijk in samenhang met de inname van het middel zijn voorgekomen. De associatie die hierdoor ontstaat maakt dat de stimuli na verloop van tijd het gebruik van het middel doen voorspellen of aan het gebruik doen denken. Het wordt een factor die de persoon als het warde doet voorbereiden op het gebruik.

Volgens het operante paradigma is het gebruik aangeleerd gedrag doordat het geassocieerd wordt met gunstige uitkomsten. Het gedrag veroorzaakt iets aangenaams of doet iets onaangenaams verdwijnen of niet optreden. De bekrachtiging vindt voor iedere cliënt plaats in een specifieke context. In deze belonende context wordt de registratieopdracht in kaart gebracht.

Het registreren brengt de variabelen in kaart die een bepaalde associatie hebben met het middelengebruik.

De cognitieve gedragstherapie bestaat uit interventies gericht op het aanleren van nieuwe associaties waardoor de oorspronkelijke associaties hun kracht verliezen.

Doelen

Het primaire doel van de registratieopdracht is om de aangrijpingspunten in kaart te brengen voor de daaropvolgende interventies. Daarnaast biedt de registratieopdracht de mogelijkheid om te evalueren of de interventies aanslaan en of de cliënt nog gemotiveerd is om zich hiervoor in te zetten. Het is ook bedoeld om zelfcontrole te bevorderen door de opeenvolging van uitlokkende factoren en het gebruik te verhelderen en te doorbreken.

Toepassing

Voor niet alle cliënten is het even vanzelfsprekend dat zij gevraagd worden tot het uitvoeren van registratie- en andere opdrachten. Hier is het e taak van de hulpverlener om duidelijk te maken wat de doelen zijn van de registratieopdracht en waarom er hier een actieve rol van de cliënt nodig is. De cliënt moet hierbij inzien dat de uitkomsten van de registraties de leidraad vormen van de inzet van de interventies.

De motivatie van de cliënt om de registratieopdracht te blijven uitvoeren wordt voor een belangrijk deel bepaald door de aandacht die de hulpverlener tijdens de bijeenkomsten heeft voor de uitwerkingen. Het is belangrijk een positieve bekrachtiging te geven als het registreren is uitgevoerd en te informeren naar de belemmeringen indien het registreren niet is gelukt. Er dient regelmatig een koppeling gemaakt te worden tussen de informatie verkregen uit de registratieopdracht en specifieke invullen van bepaalde interventies.

Opstellen van het behandeldoel

Inleiding

De cognitief-gedragstherapeutische behandeling van verslaving begint doorgaans bij het verkennen en opstellen van de doelen van de behandeling. Het opstellen van behandeldoelen bestaat uit een gezamenlijk proces van afwegen en besluitvorming. De doelen die de cliënt nastreeft worden als uitgangspunt genomen. Door de cliënt een actievere rol in dit proces te geven, wordt diens betrokkenheid en verantwoordelijkheid voor het realiseren van de doelen versterkt. De therapeut leidt de besluitvorming en geeft objectieve informatie en advies waar nodig.

Theoretische beschouwing

Cognitieve dissonantie betreft een interne spanning die het individu ervaart als gevolg van een tegenstrijdigheid tussen eigen opvattingen en het feitelijke gedrag. Het individu is geneigd om deze spanning op te willen lossen. Dit kan door het gedrag te wijzigen of door de opvattingen te nuanceren. De doelen die de cliënt in de behandeling vastlegt, representeren de opvattingen die de cliënt heeft over het eigen middelengebruik. Zodra de cliënt zijn eigen doelen overschrijdt, zat hij een ongemakkelijke interne spanning ervaren. Deze negatieve bekrachtiging zal ertoe leiden dat de cliënt geneigd is om de doelen na te streven.

Het opstellen en vastleggen van het behandeldoel verloopt volgens de methodiek van de motiverende gespreksvoering (MGV)

Doelen

Met het opstellen van de doelen in het veranderplan wordt de richting bepaald van de inhoud van de gedragstherapeutische behandeling. Dit biedt de cliënt en de hulpverlener houvast waaraan zij gezamenlijk kunnen werken. Daarnaast versterkt het de actieve betrokkenheid van de cliënt voor het uitvoeren van het plan. Met het vaststellen van doelen wordt de motivatie tot verandering van het middelengebruik bij de cliënt versterkt, doordat zij een discrepantie ervaart tussen de vastgestelde doelen en het huidige gebruik. Aan de hand van doelen kan ook worden geëvalueerd of de behandeling heeft aangeslagen.

Toepassing

Bij het opstellen van de doelen ligt de nadruk op de persoonlijke verantwoordelijkheid en de keuzevrijheid van de cliënt. Aan de hand van centrale vragen wordt de cliënt gestimuleerd om de eigen wensen en plannen met betrekking tot het middelengebruik in kaart te brengen. Reflecties kunnen bijdragen tot het verhelderen en verder verkennen van de uitspraken van de cliënt. De hulpverlener hanteert een sturende rol door het geven van informatie en advies.

Zelfcontrolemaatregelen leren

Inleiding

Het aanleren van zelfcontrolemaatregelen vormt het hart van de cognitieve gedragstherapie bij verslaving. Hier gaat het om vaardigheden die de cliënt in zijn eigen leefomgeving toepast om adequaat met de drang naar middelengebruik om te gaan (coping).

Bij de behandeling van middelenproblematiek gaat het doorgaans om drie vormen van coping. Dit zijn : 1) Vermijden van risicosituaties (stimuluscontrole maatregel) 2) Uitoefenen van alternatief gedrag in risicosituaties (stimulus responsmaatregel). 3) Belonen als doelstellingen worden bereikt en bestraffen als doelstellingen niet worden bereikt (stimulusconsequentie maatregel).

Doelen

Zelfcontrolemaatregelen zijn gericht op het bereiken van abstinentie of gecontroleerd gebruik door het aanleren van vaardigheden in het omgaan met situaties die gebruik uitlokken. Als toepassing van deze maatregelen succesvol is, neemt het zelfvertrouwen van de cliënt toe wat betreft de eigen capaciteiten in het onder controle krijgen van middelengebruik. Deze toename maakt het waarschijnlijk dat de cliënt de maatregelen opnieuw zal toepassen, waardoor de kans op terugval verder afneemt.

Toepassing

Vermijden van risicosituaties is voor de cliënt ene zinvolle maatregel om eerste successen te halen in het onder controle van het middelengebruik. Vermijding is echter niet voortdurend mogelijk en is daarom een tijdelijke maatregel. Aantrekkelijkheid van het gebruik neemt af als de cliënt beschikt over alternatieve gedragingen die leiden tot aantrekkelijke uitkomsten. Welk alternatief het meest zinvol is hangt af van de functie die het gebruik heeft voor de cliënt.

Functie-analyse maken

Inleiding

De functie-analyse is een analyseschema om de uitlokkende als de in standhoudende factoren van het problematische middelengebruik in kaart te brengen. Deze factoren bepalen de wijze waarop de interventies van de behandeling worden ingezet.

Het opstellen van een functie-analyse stimuleert de cliënt tot het verkennen van de inhoud en betekenis van de situaties en gebeurtenissen die met het middelengebruik samenhangen. De therapeut helpt om factoren aan het licht te brengen en te verduidelijken.

Theoretische beschouwing

De functie-analyse is de hypothese over de factoren die het middelengebruik in stand houden. Dit verloopt volgens het leerprincipe van de operante conditionering.

Bij de functie-analyse zijn de bekrachtigers opgenomen als de effecten en gevolgen van het middelengebruik, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen de gevolgen op de korte en lange termijn.

De bekrachtiging van het gebruik vindt doorgaans plaats in een specifieke context. De uitlokkende factoren onderscheiden wanneer het gebruik wel en niet zal plaatsvinden. Deze uitlokkers kunnen gevonden worden in de omgeving en het persoon.

In de functie-analyse worden ook associaties opgenomen die geleerd worden volgens het principe van de klassieke conditionering. De geconditioneerde stimuli zijn de interne en externe risicofactoren en de geconditioneerde reactie het gedrag.

Doelen

Het opstellen van een functie-analyse geeft inzicht in de antecedenten en consequenties van het verslavingsgedrag en hun onderliggende samenhang. Dit geeft duidelijkheid waarom en op welke wijze de interventies uit de behandeling worden ingezet.

Toepassing

De analyse kan verhelderd worden door voorbeelden te hanteren of een koppeling te maken met de registratie opdracht.

Het startpunt bij het opstellen van de analyse ligt bij het gebruiksgedrag, omdat deze de kern vormt van de analyse. Daarna worden de externe en interne factoren ingevuld die aan het gebruik zin voorafgegaan.

Noodmaatregelen nemen

Inleiding

Een veelvoorkomend verschijnsel is dat de cliënt een terugval doormaakt in gebruik.

Theoretische beschouwing

De eerste terugval treed veelal op na een opeenvolging van specifieke gebeurtenissen en omstandigheden, waarin de cliënt schijnbaar onbelangrijke beslissingen neemt. Hierdoor komt de cliënt zonder zich ervan bewust te zijn steeds dichter in de buurt van een hoge-risicosituatie. Cliënten ervaren hun uitglijder als onvermijdelijk.

Vanuit de attributietheorie zijn cliënten geneigd om de oorzaak van de uitglijder eerder toe te schrijven aan persoonlijke factoren en zien terugval als bewijs van persoonlijke zwakte. Hierbij neemt zelfvertrouwen af wat betreft de eigen capaciteiten om en volgende terugval te kunnen voorkomen. De kans op nieuwe terugval neemt hierdoor toe. Het abstinence violation effect houd in dat als de zelfopgelegde abstinentie regel eenmaal is doorbroken, de cliënt minder gemotiveerd zal zijn om de gedragsverandering in het gebruik vol te houden.

De uitglijder veroorzaakt cognitieve dissonantie bij de cliënt, doordat het gebruik niet overeenkomt met de zelf opgestelde doelstelling. Hierdoor worden positieve verwachtingen over het effect van gebruik versterkt.

Het terugvalpreventiemodel richt zich op het aanleren van zelfcontrolevaardigheden om een uitglijder te voorkomen en om adequaat te reageren als er een uitglijder optreed. Er zijn drie strategieën hiervoor. Dit zijn: 1) Vaardigheidstraining, het aanleren van gedragsmatige en cognitieve reacties om met hoge-risicosituaties om te gaan. 2) Cognitieve herstructurering, het aanreiken van alternatieve cognities over het veranderproces door deze te beschouwen als een leerproces waarbij een uitglijder onderdeel uitmaakt. 3) Leefstijlinterventies, het aanleren van algemene vaardigheden voor het bereiken van een meer evenwichtige levensstijl

Doelen

Het centrale doel van de noodmaatregelen is om de cliënt adequaat te laten anticiperen op en om te gaan met een uitglijder in middelengebruik. Dit is voorkomen dat de uitglijder leidt tot volledige terugval. Noodmaatregelen zijn gericht op het behouden van de gedragsverandering in het middelengebruik.

Toepassing

Het is raadzaam om gebruik te maken van metaforen zodat cliënten niet het gevoel krijgen dat je weinig vertrouwen in ze hebt.

Leren omgaan met trek

Inleiding

Craving of trek is een hunkering of hevig verlangen naar het gebruik van het middel. Craving is een hoge-risicosituatie voor het continueren of terugval in gebruik.

Craving zou een aangeleerde fysiologische reactie zijn op bepaalde uitlokkende prikkels.

Theoretische beschouwing

Leertheoretische verklaringsmodellen voor het optreden van craving zijn gecentreerd rond operante- en klassieke conditioneringsprincipels.

Volgens de operante conditioneringsprincipe is craving het resultaat van de herinnering aan de positieve en/of negatieve bekrachtigende werking van het gebruik. De negatieve bekrachtiging is spanningsreductie.

De klassieke conditionering omtrent craving stelt dat door het herhaaldelijk samen optreden van specifieke stimuli en het middelengebruik, kunnen cues op den duur een geconditioneerde fysiologische en psychologische respons uitlokken. Dit is cue-reactiviteit. Volgens Siegel gaat dit om een anticipatieve compensatoire response waarin het lichaam tracht homeostase te handhaven. Stewart stelt dat de respons de oorspronkelijke effecten van het middel nabootsen (isodirectionaal).

Doelen

Dit behandelonderdeel richt zich op het aanleren van adequate strategieën om met craving naar middelengebruik om te kunnen gaan. Hiermee neemt de kans af dat door craving het middelengebruik wordt voortgezet of dat er een terugval optreedt.

Toepassing

Registratieopdrachten en de functie-analyse kunnen inzicht geven welke specifieke externe en interne stimuli (cues) bij de cliënt aanzetten tot trek. De strategieën worden hierop afgestemd. Bij de uitvoering van de strategieën zal de cliënt de belangrijke ervaring opdoen dat het gevoel van trek overgaat zonder te gebruiken.

Veranderen van gedachten

Inleiding
Deze interventie richt zich primair op het veranderen van cognities om te komen tot verandering van gedrag.  

Theoretische beschouwing

In de sociale leertheorie staan self-efficacy en outcome expectancies centraal.

Self-efficacy is het vertrouwen dat de cliënt heeft om succesvol het handeling in potentieel stressvolle situaties. Wanneer dit laag is, zal de cliënt eerder geneigd zijn om middelengebruik aan te wenden als reactie op stressvolle situaties. Door het aanleren van zelfcontrolemaatregelen en het waarnemen van initiële successen in de toepassing van technieken, neemt het zelfvertrouwen bij de cliënt toe in de eigen capaciteiten. Dit maakt waarschijnlijk dat de cliënt deze maatregelen opnieuw zal inzetten.

Outcome expectancies zijn de verwachtingen die de cliënt heeft over de uitkomsten van het eigen gedrag.

De attributietheorie bij verslaving houd in dat wanneer een cliënt er niet in slaagt adequaat met een risico-situatie om te gaan, deze daaraan de oorzaak kan toeschrijven aan factoren binnen de eigen persoon of factoren gelegen aan de omgeving. Als de cliënt het falen toeschrijft aan persoonlijke factoren, zal dit gepaard gaan met gevoelens van schuld, schaamte en hulpeloosheid. Dit leidt ertoe dat de cliënt bij een volgende risicosituatie eerder toe zal geven aan gebruik. Vertrouwen neemt toe als de cliënt initiële successen in het onder controle krijgen van risicosituaties toeschrijft aan zichzelf.

Automatische gedachten zijn op te vatten als geconditioneerde stimuli. Hieraan ten grondslag liggen schema’s.

Doelen

Het behandeldoel is om dysfunctionele automatische gedachten in relatie tot middelengebruik aan het licht te brengen en te vervangen door functionele gedachten.

Toepassing

Belangrijke informatie over automatische gedachten is te verkrijgen uit zelfobservatie, registratie en de functie-analyse. Het gaat hier om het bepalen van de functionaliteit van automatische gedachten in relatie tot het onder controle krijgen van het middelengebruik.

Bij het formuleren van een functionele gedachte is het belangrijk dat deze verwant is aan de dysfunctionele gedachte. Ook moet deze bondig en krachtig zijn en mag het geen woorden bevatten die duiden op twijfel.

Weigeren van aangeboden middelen

Inleiding

Training in het weigeren van aangeboden middelen kan gerekend worden tot de groep interventies die gericht zijn op het aanleren van vaardigheden in het omgaan met risicosituaties. Bij deze training wordt er gebruik gemaakt van een rollenspel om te oefenen.

Theoretische beschouwing

Volgens de sociale-leertheorie komt verslaving tot stand door een proces van waarneming en overgave van gedragsvoorbeelden vanuit de (in)directe omgeving. Dit is modeling. Het gebruik van middelen kan een dominante respons worden om met stressvolle situaties om te gaan. Het gebruik wordt een geconditioneerde respons doordat het leidt tot een directe behoeftebevrediging.

Sociale vaardigheidstraining richt zich op het aanleren van alternatief gedrag om adequaat met sociale situaties om te gaan. Het succesvol toepassen van de sociale vaardigheid in rollenspel kan dit vertrouwen doen toenemen.

Doelen

Dit behandelonderdeel richt zich op het aanleren of versterken van de vaardigheid om adequaat middelen te kunnen weigeren in sociale situaties. Hierdoor neemt de controle toe over een specifieke risicosituatie voor terugval in gebruik. Door oefening en succesvolle toepassing van de vaardigheid neemt het vertrouwen van de cliënt toe in de eigen sociale capaciteiten.

Toepassing

Trainen van het leren omgaan met sociale druk kan zowel individueel als in een groep worden aangeboden. Voorafgaand dient er een duidelijk beeld te zijn van de sociale situatie waarin de cliënt het moeilijk vind middelen af te slaan. Ook dient het duidelijk te zijn uit welke opeenvolgende stappen de vaardigheid bestaat. Gedrag in de buurt van vaardigheid wordt uitgelicht en positief bekrachtigd, terwijl het gedrag dat hiervan afligt onbenoemd blijft (shaping).