HC26. Patiënt met pijn op de borst

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • In dit college wordt de ziekte acute aorta dissectie type A besproken
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Er is geen bijbehorende literatuur bij dit college. Alle onderwerpen die worden besproken zijn dus niet terug te lezen.
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er worden verschillende behandelingen besproken, die tot voor kort nog niet mogelijk waren
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Voor het tentamen dien je aan de hand van de topografische anatomie van de thorax klinische symptomen te lokaliseren
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke tentamenvragen behandeld tijdens het college

Onderdelen in de borstkas

De borstkas bestaat uit:

• Hart
• Longen
• Ribben
• Slokdarm

Dissectie

Door middel van bloedonderzoek is te ontdekken of er dode hartcellen aanwezig zijn. De volgende stoffen komen dan vrij:

• CPK-MB
• Troponine-T

Dissectie is het loslaten van de tunica intima, waarbij bloed tussen de lagen gaat zitten. Er ontstaat een vals lumen → drukt de echte lumen dicht → er stroomt minder bloed door de vaten heen. Dit is slecht voor het brein en de andere organen.

Als dit bij de aorta gebeurt, wordt gesproken van een acute aorta dissectie. Hiervan zijn twee typen:

• Type A: de ascendens en de aortaboog zijn bij de dissectie betrokken
• Type B: zit bij de descendens
  
  • Wordt behandeld met medicijnen en eventueel een shunt

Acute aorta dissectie Type A:

Kenmerken van acute aorta dissectie Type A zijn:

• Wordt vaak ervaren als een hevige pijn op de borst
• Dissectie in de aorta ascendens en de aortaboog
• Aorta wordt ernstig vernauwd → benauwde gevoelens als gevolg
• Binnen 48 uur ruptureert de aortawand → sterftekans van 2% per uur
• 15% overlijdt in het ziekenhuis

De behandeling is:

• Aortaklep wordt:
  
  • Vervangen (mechanische of biologische prothese)
  • Hersteld d.m.v. een klepsparende wortelvervanging
    
    • Bentall operatie: de aortaklep wordt vervangen door een buisprothese
    • David operatie: de aortaklep wordt niet vervangen, maar wordt verbonden met nieuw weefsel
    • Eventueel een Bypass
• Aorta ascendens wordt vervangen
  
  • Dacron graft
• Afhankelijk van de intimascheur wordt de aortaboog vervangen

Als je de aortaboog opereert, wordt verbinding van bloedvaten naar het hoofd verstoord dit wordt opgelost door:

• Diepe hyperthermie (het lichaam van de patiënt wordt gekoeld tot 20 Celsius) met circulatoir arrest en antegrade cerebrale perfusie
• Een hart-long machine
  
  • Arterieel: art. subclavia/axillaris
  • Veneus: rechter hartoor

Complicaties na de operatie:

• • •  
• TIA’s → tijdelijke afsluitingen van een bloedvat in de hersenen
• Heesheid

Aneurysma:

Onder een aneurysma wordt een uitstulping van de wand van een hersenslagader verstaan. Een aneurysma bevindt zich vrijwel altijd op de splitsing van twee slagaders, meestal aan de onderkant van de hersenen of hersenstam. Een aneurysma kan plaatsvinden op een plek waar het bloedvat zwakker is. De snelheid waarmee het aneurysma toeneemt is variabel en bepaalt wanneer er ingegrepen moet worden.

Heesheid:

Het ontstaan van heesheid na een operatie heeft alles te maken met de larynx. De larynx heet ook wel de “voice box” en is een orgaan bovenin de nek die onder andere het stemgeluid controleert. De larynx wordt geïnnerveerd door de nervus vagus. Vertakkingen van de nervus vagus in de hals zijn:

• Rami pharyngei
• Nervus laryngealis superior
• Nervus laryngealis recurrens

Deze zenuwen leggen een lange weg tot de larynx. Hierdoor kan de oorzaak van stembandparalyse gevonden worden in het hoofd, de hals en de thorax. Vooral de linker nervus laryngealis recurrens heeft een diep interthoracaal verloop. Bij een operatie aan de aortaboog kan deze beschadigd raken → er ontstaat een enkelzijdige verlamming. Zo’n verlamming aan de nervus laryngealis recurrens lijdt tot een hese stem en een verlies aan volume van de stem. 

Conclusie

• Een arts moet een relatie kunnen leggen tussen de klinische presentatie van een patiënt en de anatomie
• Organen in de thorax zijn nauw gerelateerd
• Vasculaire problemen in de thorax hebben effect op alle andere vasculaire structuren