Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 2
De neuropsychologische praktijk

Het neuropsychologisch onderzoek

De diagnostische cyclus

Bij het verrichten  van neuropsychologisch onderzoek wordt hypothese-toetsend gewerkt. Er wordt een diagnostische cyclus doorlopen die uit vier stappen bestaat. Deze stappen zijn: 1) Klachtenanalyse, de anamnese en de heteroanamnese 2) Probleemanalyse, het testonderzoek 3) Diagnosestelling, gegevens van de eerste stappen worden geïntegreerd om tot een diagnose of conclusie te komen. 4) Indicatiestelling, er wordt gekeken naar de noodzaak van verdere diagnostiek of de mogelijkheden voor behandeling. Bij elke stap worden er hypothesen geformuleerd, die worden getoetst met gespreksgegevens, observaties en neuropsychologische tests en vragenlijsten.

Verwijzing en vraagstelling

Een neuropsychologisch onderzoek begint met een verwijzing. Een heldere vraagstelling en goede voorbereiding leiden tot een doelgericht en efficiënt diagnostisch onderzoek.

Tijdens het onderzoek formuleert de neuropsycholoog aanvullende vragen als het onderzoek daartoe aanleiding geeft.

Anamnese

Een anamnese is belangrijk om informatie te verzamelen over aanwezige klachten en symptomen en het beloop hiervan. Ook worden gegevens verkregen over zaken als opleiding, werk, medicatiegebruik, en medische voorgeschiedenis. Er zijn vragen die worden gesteld op basis van de vraagstelling of door eerder gegeven antwoorden.

Met een anamnese wordt een eerste indruk verkregen van de cognitieve vermogens en het gedrag van de patiënt. Daarnaast is het een middel om een werkrelatie op te bouwen.

Heteroanamnese

Veel patiënten die worden verwezen voor een neuropsychologisch onderzoek kunnen door de aard van hun stoornis niet altijd betrouwbare informatie geven over hun klachten of alledaagste functioneren. Heteroanamnetische informatie kan worden ingewonnen bij naasten van de patiënt. Hiervoor wordt aan de patiënt om toestemming gevraagd. Bij voorkeur is de informant iemand die de patiënt kent voor het moment waarop hij of zij de klachten kreeg of zoek werd.

Observatie

Observaties zijn een cruciaal element van een neuropsychologisch onderzoek. Dit zijn waarnemingen die tijdens de anamnese, het testonderzoek en buiten de onderzoeksruimte verzameld worden. Deze waarnemingen moeten zo veel mogelijk worden ontdaan van interpretatie.

Een functie van observaties is kijken hoe ene testscore tot stand is gekomen.

Tests en vragenlijsten

Neuropsychologische instrumenten zijn er in vele soorten en maten. Dit zijn: sceeningtests, gestandaardiseerde testbatterijen, neuropsychologische tests die zich richten op één cognitieve functie, gedragsneurologische maten, zelfbeoordelingsvragenlijsten, informantvragenlijsten en observatieschalen. Men moet tijdens de afname blijven observeren en verifiëren of een patiënt de opdracht begrepen heeft.

Naast tests gebruikt de neuropsycholoog ook vaak gestandaardiseerde vragenlijsten naar persoonlijkheidskenmerken, copingsstijlen en psychische klachten.

Interpretatie

Bij interpretatie worden alle gegevens geïntegreerd. Een eerste afweging die moet worden gemaakt is of te testresultaten betrouwbaar en valide zijn. Het is belangrijk te bepalen waar het afkappunt van de test ligt, hierbij is het belangrijk te weten hoe normgegevens zijn bepaald. Aandacht voor kwalitatieve aspecten, zoals hoe een score tot stand is gekomen.

Dat bij testonderzoek geen cognitieve stoornis wordt aangetoond wil niet zeggen dat er geen sprake is van een hersenaandoening of klachten. Het kan inhouden dat de cognitieve functies adequaat zijn onder optimale omstandigheden en dat de klachten mogelijk samenhangen met omgevingsfactoren. Afwijkende prestaties bij testonderzoek duiden ook niet altijd op persisterende cognitieve stoornissen. Deze kunnen een gevolg zijn van een tijdelijk toestandsbeeld. Of van stoorfactoren.

Redeneerfouten bij interpretatie zijn: Het gelijkstellen van klachten aan stoornissen en alleen oog hebben voor bevindingen die een hypothese bevestigen.

Sensitiviteit is de kans dat iemand met een stoornis ook als ‘gestoord’ uit een test of vragenlijst komt. Specificiteit is de kans dat iemand zonder stoornis ook als ‘niet gestoord’ uit de test komt.

Prevalentie is het aantal gevallen van een bepaalde ziekte of stoornis per bepaald aantal mensen. Incidentie is het aantal nieuwe gevallen met de ziekte of stoornis binnen een bepaalde tijdsperiode.

Rapportage

De berichtgeving kan mondeling of schriftelijk gebeuren. De inhoud van een psychologisch rapport moet met de patiënt zijn besproken.

Betrouwbaarheid en validiteit

De betrouwbaarheid van een test is de nauwkeurigheid van een instrument. Het geeft weer in hoeverre de resultaten van een test hetzelfde zijn als deze op een ander moment of door verschillende onderzoekers worden verzameld.

De validiteit is de geldigheid van een test. Het geeft aan of een test meet wat het zou moeten meten.

Betrouwbaarheid

De test-hertestbetrouwbaarheid geeft aan in hoeverre een test tot dezelfde resultaten komt als hij op verschillende momenten bij eenzelfde patiënt wordt afgenomen. Dit wordt weergegeven door een correlatiecoëfficiënt.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is de mate van overeenstemming tussen de uitkomsten van verschillende onderzoekers.

Validiteit

Face validity is de mate waarin een test op het eerste gezicht lijkt te meten wat hij behoord te meten.

Inhoudsvaliditeit is de mate waarin een test representatief is voor het onderwerp dat men wilt meten.

Construct- of begripsvaliditeit is de mate waarin het resultaat van een test een indicatie is van de cognitieve functie.

Criteriumvaliditeit is de mate waarin een test de prestatie van een patiënt kan voorspellen op een extern criterium. Predictieve validiteit is hoe goed voorspelt een test het daadwerkelijke gedrag. Concurrente validiteit is de vergelijking tussen een neuropsychologische test en een ander instrument dat hetzelfde criterium beoogt te meten.

Ecologische validiteit is de mate waarin een test voorspelt hoe een patiënt functioneert in zijn of haar eigen omgeving.

Stoorfactoren

De betrouwbaarheid en validiteit van testscores kan door vele stoorfactoren worden ondermijnd.

Een stoorfactor is een element dat een testprestatie beïnvloedt maar dat niet binnen de meetpretentie van een test valt.

Onderpresteren

Onderpresteren gebeurt als een patiënt slechter presteert dan waar hij of zij werkelijk toe in staat is als hij of zij normaal zou inzetten. Onderpresteren staat een juiste diagnose in de weg.

Bij inconsistenties binnen het testprofiel, opvallende discrepantie tussen gedragsobservaties en testprestaties, en wanneer de grote hoeveelheid klachten van een patiënt niet in relatie staat tot de ernst van de aandoening moet men denken aan onderpresteren.

Er zijn verschillende tests om onderpresteren op te sporen. Dit zijn symptoomvaliditeitstests. Hier wordt doorgaans gebruikgemaakt van het principe dat een test ogenschijnlijk moeilijk is en een cognitieve functie lijkt te meten, terwijl deze in werkelijkheid zeer gemakkelijk is en beroep doet op mentale processen die bij vrijwel alle patiënten met hersenletsel intact zijn.

Als er sprake is van onderpresteren kan de aanwezigheid van cognitieve stoornissen niet worden aangetoond maar ook niet worden uitgesloten.

Methodes die wijzen op intentioneel onderpresteren zijn meestal gebaseerd op kansberekening. Van een testscore die significant onder kansniveau ligt staat vast dat er sprake is van opzettelijk onderpresteren.