Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 3
Neuropsychologie: de wetenschappelijke aanpak

Inleiding

Met dissociatie kan men aantonen dat deelprocessen onafhankelijk van elkaar zijn, omdat beiden apart gestoord kunnen zijn.

In de neuropsychologie wordt er gebruik gemaakt van single-case studies. Dit is omdat hersenbeschadigingen sterk kunnen verschillen en individuen kunnen niet worden beschouwd als een aselecte steekproef van een populatie.

Vraagstellingen

Bij het onderzoek in de neuropsychologie kan men onderscheid maken tussen 1) Fundamenteel onderzoek, richt zich op begrip van onderliggende (cognitieve) stoornissen en daaraan gerelateerde hersenstructuren. 2) Klinisch neuropsychologisch onderzoek, richt zich op typering ziektebeeld, bruikbaarheid van testinstrumenten en procedures, het in kaart brengen van ziekteverloop enz.

Klinisch neuropsychologische vraagstellingen

Vragen die een klinisch neuropsycholoog krijgt binnen een gezondheidszorgsetting, strekken van differentiaaldiagnostiek tot het evalueren van behandelingen en het beantwoorden van adviesvragen van behandelteam en omgeving van de patiënt.

Een neuropsycholoog maakt gebruik van een neuropsychologisch diagnostisch onderzoek dat wordt verricht volgens de empirische cyclus. Bij een adequate hypothese worden gegevens verzameld van de patiënt door een klachtenanalyse en het observeren en analyseren van het gedrag met behulp van (on)gestructureerde vragenlijsten en tests.

In veel studies wordt er speciaal voor een bepaald onderzoek ontworpen experimentele taken opgenomen in de testbatterij. Dit gaat dan in op specifieke deelaspecten van het cognitief functioneren.

De belangrijkste beperking van alle psychologische instrumenten is dat de waarde van de conclusies afhankelijk is van de kwaliteit van de gebruikte tests en vragenlijsten. Interpretatie van de testscores kan ook een beperking vormen. Dit kan opgelost worden met experimentele onderzoeksparadigma’s. Een ander probleem is dat een testbatterij slechts een beperkt aantal tests kan omvatten. Missing values houd in dat een testbatterij jegens omstandigheden niet in haar geheel is afgenomen bij een patiënt en dat er zodoende waarden missen.

Hier is het vereist om met gestandaardiseerde en genormeerde procedures te werken.

Fundamentele vraagstellingen

Vragen naar de precieze aard van een stoornis en daarmee naar de onderliggende cognitieve processen worden doorgaans onderzocht met experimentele paradigmata. Hierbij wordt doorgaans iets gemanipuleerd. Hier is het niet vereist om met gestandaardiseerde en genormeerde procedures te werken.

Onderzoeksopzet

Subtractie

De subtractiemethode is een procedure om de score behaald op een simpelere conditie af te trekken van een complexere conditie. Met deze methode wordt gecorrigeerd of rekening gehouden met andere processen die ook van invloed zijn op de simpele conditie maar niet op de complexere conditie, en die niet de kern vormen van de functie die het onderwerp van het onderzoek vormt.

Een probleem bij deze methode is dat de verschilscore niet zo betrouwbaar is. Beide condities hebben een bepaalde onbetrouwbaarheid, en deze worden samen gevoegd bij het aftrekken van de scores. Om dit op te lossen kan met factoriële designs worden gewerkt.

In veel onderzoek gaat het om complexe processen en kunnen effecten ontstaan door verschillende elementen van een taak. Het is belangrijk hiervoor te controleren. Om te kunnen kijken of ene vertraging bij een complex cognitief proces specifiek is voor dat proces kan er gekeken worden of de vertraging disproportioneel groter is dan de vertraging op de simpele conditie.

Enkelvoudige en dubbele dissociatie

Bij de neuropsychologie gaat het bij een dissociatie om een selectieve uitval. In essentie is het cognitief functioneren intact, maar een specifiek deel binnen het cognitief functioneren is uitgevallen.

Bij een enkelvoudige dissociatie kan het zijn dat een patiënt uitvalt op taak B en net op taak A, maar dat in de praktijk is gebleken dat als een patiënt uitvalt op taak A, hij ook altijd uitvalt op taak B. Dit kan zijn omdat taak B deels samenhangt met A, maar complexer is dan A.

Bij een dubbele dissociatie gaat het om het aantonen van twee (min of meer) onafhankelijke cognitieve processen waarvan men aanvankelijk dacht dat het om een samenhangend proces ging.

Om zeker te weten dat het om een stoornis gaat op de ene test en een normale prestatie op de andere test, is het belangrijk dat statistisch wordt getoetst of de prestatie van een patiënt afwijkt of in de normale range valt, en dat een gevonden verschil niet op toeval berust.

Single-case studie

Veronderstellingen

Onderzoekers verzamelen meerdere observaties en gebruiken statistische methoden om het effect van toeval zo goed mogelijk uit te sluiten.

Leasies houden zich niet aan functiedomeinen en kunnen onafhankelijk van grootte verschillende effecten hebben. Het is daarom niet goed om te middelen over een (qua leasie) heterogene groep patiënten.

Volgens Caramazza stelde dat de enige juiste manier om uit leasies onderzoek te doen naar cognitieve functiestoornissen is via single-case studies. Volgens hem kan worden verondersteld dat cognitieve prestatie het gevolg is van de activiteit van een verzameling van cognitieve-informatieverwerkingscomponenten, die samen een cognitief systeem vormen. De mogelijke vormen van cognitieve stoornissen worden bepaald en ingeperkt door de structuur van het cognitieve systeem. Geobserveerd gedrag bij een patiënt is het resultaat van het ‘normale’ systeem minus het door de leasie beschadigde component van dat systeem. Dit betekend dat groep studies vooral iets leren over het aanpassingsvermogen en het functioneren na een leasie. Functie-uitval na een leasie kan alleen worden afgeleid uit het gedrag van patiënten, niet op grond van a priori kennis ten aanzien van de functie van die specifieke plek in de hersenen.

Om single-case studies te laten vallen binnen een algemeen verklarend kader zouden cases naast elkaar gelegd, samengevoegd en ingepast moeten worden binnen dat kader. Met statistische vangnetten kan voor de ruis die optreed binnen groepsstudies gecontroleerd worden.

Designs

Er zijn verschillende manieren om onderzoek te doen naar specifieke stoornissen bij individuele patiënten. 1) Het vergelijken van de prestatie van een patiënt op een aantal neuropsychologische tests met de prestaties van een normgroep. 2) Intra-individueel onderzoek is het aanbieden van allerlei specifieke taken aan een patiënt en condities met elkaar te vergelijken.

De beste methode lijkt om een patiënt te vergelijken met een controlegroep van gezonde mensen die op relevante kenmerken overeenkomen met de patiënt.

Beloopstudies

Longitudinale versus crossectionele studies

Het longitudinale onderzoek is een onderzoeksdesign om het beloop in tijd in kaart te brengen. Hier kan een patiënt of een groep patiënten door de tijd heen gevolgd worden en kap op individueel of op groepsniveau de prestatie door de tijd gevolgd worden. Men heeft hier altijd te maken met test-hertesteffecten. Dit wordt vaak opgelost door een gezonde controlegroep op te nemen en deze ook tweemaal met een gelijke tussentijd te onderzoeken. Hierdoor kan gecontroleerd worden voor de verschillen in prestatie die toe te schrijven zijn aan het hertesteffect.

Bij een crossectioneel design worden binnen ene populatie met een bepaald ziektebeeld metingen verricht bij verschillende patiënten op verschillende momenten in het ziekteproces. Op groepsniveau kunnen dan uitspraken worden gedaan over hoe een ziekte door de tijd heen het cognitief functioneren beïnvloedt. Er kan niets gezegd worden over het gemiddelde beloop.

Behandelstudies

Bij behandelstudies wordt in de regel gekeken naar voormetingen, gevolgd door behandeling, en nametingen. Het effect van de behandeling kan blijken uit een significant verschil tussen voor- en nameting.

De interpretatie kan worden bemoeilijkt door een aspecifiek effect of dat metingen worden beïnvloed door herhaald meten.

Aspecifiek effect

Om te kunnen stellen dat een behandeling effectief is, moet de verbetering een effect zijn van de behandeling voor een specifiek probleem. Als na de behandeling een breed scala aan cognitieve functies verbeterd is, dan is er sprake van een aspecifiek effect.

Multiple baseline

Er kunnen meerdere voormetingen worden gedaan. Het kan dan blijken dat er in die voormetingen geen sprake is van verbetering, en dan kan een effect na behandeling eenduidiger worden toegeschreven aan de behandeling dan aan spontaan herstel. Als de voormeting toch enig herstel laat zien, kan eventueel worden vastgesteld dat de mate van herstel minder sterk is dan de mate van herstel na de behandeling. Ook kan het tijdstip waarop besloten wordt de behandeling te starten van belang zijn.

Controletaak

Om vast te stellen of er bij een behandeling sprake is van een specifiek effect kan men gebruikmaken van een controletaak. Naarmate de behandeling specifieker op een bepaald doelproces is gericht, kan een controletaak gebruikt worden die meer in de buurt ligt van het geoefende proces.

Bij het evalueren van een behandeling moet er rekening worden gehouden met het placebo effect.

Het hawthorne effect is als een effect kan worden toegeschreven aan de extra aandacht die een patiënt ontvangt.

Cross-over

Na voormetingen traint men een patiënt eerst op een bepaalde functie. Daarna tussenmetingen traint men de patiënt op een andere functie, en daarna volgt de nameting.

Als de trainingen specifiek zijn voor elk van de functies, zou na de eerste training alleen vooruitgang te zien moeten zijn op de eerste functies, en niet op de andere. Deze zou er wel moeten zijn na het tweede deel van de behandeling, terwijl er dan geen verbetering is op de eerste functie.

Itemspecifieke training

Dit zijn trainingen waarbij het effect wordt bepaald door te kijken naar items waarvoor getraind is en naar items die niet zijn gebruikt tijdens de training. Als na de behandeling blijkt dat alleen op getrainde items beter wordt gepresteerd, dan is er sprake van een specifiek effect.

Randomisatietoets

Met een randomisatietoets kan men bepalen hoe groot de kans is op een bepaald patroon van scores. Hoe groot is de kans op dit patroon in vergelijking met alle mogelijke permutaties van de geobserveerde scores?

Men kan een behandeling bij verschillende patiënten toepassen, waarbij het beginpunt van de behandeling volgens toeval wordt bepaald.

Binnen een patiënt kunnen ook twee behandelingen worden vergeleken. In bepaalde sessies wordt de ene therapie aangeboden, in andere sessies een andere therapie.

Test-hertestprobleem

Met behulp van designs en protocollen kan men een aantal confounding factors onder controle proberen te krijgen.

Het effect van een behandeling wordt in de regel geëvalueerd door vooraf en achteraf te meten. Bij het herhaald afnemen van tests treden leereffecten op. Itemspecifiek leren kan men oplossen door met meerdere versies van een test te werken.

Ook kan iemand taakspecifiek leren. Hiervoor moet bij het opstellen van het design rekening worden gehouden. Een controlegroep krijgt wel de herhaalde metingen maar niet de training.

Generalisatie

Het is van groot belang om expliciet aandacht te besteden aan de transfer van geleerde vaardigheden naar andere situaties. Soortgelijke oefeningen kunnen worden aangeboden en de proefpersoon kan vooraf worden gestimuleerd om de vaardigheden in concrete situaties toe te passen. Ook is het belangrijk om de effecten van een training in de dagelijkse praktijk objectief te meten.

Kwaliteitscriteria

Er zijn criteria opgesteld om de kwaliteit van een onderzoek te omschrijven.

De Single-Case Experimental Design schaal (SCED) is ontwikkeld voor is voor de beoordeling van single-case studies.

Een ander kwaliteitscriterium is de randomnized controlled trial.