Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 5
Herstel en behandeling

Inleiding

Herstel wordt opgevat als een vooruitgang in het functioneren ten opzichte van het moment van hersenletsel. Herstel kan zich op twee niveaus afspelen. 1) Neurologisch (cerebraal), de plasticiteit van de hersenen na beschadiging. 2) Psychologisch (gedrags- of beleving), gaat over leren.

Herstel en plasticiteit

Herstelniveaus na hersenletsel

Na het oplopen van een hersenbeschadiging vindt meestal enige mate van spontaan herstel plaats. De mate waarin dit gebeurt is afhankelijk van de ernst, locatie en etiologie van het letsel.

De grootste verbeteringen vinden doorgaans laats in de eerste maanden na het oplopen van het letsel, waarna het hersteltempo geleidelijk afneemt.

Het hertstelverloop van cognitieve verschijnselen wordt vaak in kaart gebracht door met dezelfde tests of taken herhaaldelijk metingen te verrichten op verschillende tijdstippen.

Na ongeveer een jaar lijkt voor het merendeel van de patiënten het herstel in de vorm van regeneratie van hersenweefsel ten einde gekomen te zijn. Patiënten kunnen na de termijn nogsteeds verbeteren in hun gedragsmatig functioneren. Dit is omdat patiënten beter in staat zijn om te gaan met hun stoornissen.

Er is een tweedeling in symptomen na hersenletsel. 1) Negatieve symptomen, functieverlies. 2) Positieve symptomen, pogingen van de patiënt om met dit functieverlies om te gaan

Een direct neuropsychologisch symptoom: een verlies van of verandering in gedrag of mentale processen die het rechtstreekse gevolg is van schade aan een functioneel hersensysteem. Dit is te herleiden naar herstel op neurologisch niveau. Een indirect neuropsychologisch symptoom: de poging van de patiënt om met een dergelijke verandering om te gaan. Dit sluit aan bij herstel op psychologisch niveau.

De manier van coping wordt mede bepaald door het premorbide functioneren, de copingsvaardigheden van de patiënt en de ondersteuning vanuit de sociale omgeving. Dit kan adaptief en maladpatief zijn.

Twee stromingen binnen neuropsychologische revalidatie zijn 1) Restauratief, gericht op het bewerkstelligen van herstel op hersenniveau. 2) Compensatoir, richt op herstel op psychologisch niveau.

Vormen van plasticiteit

Het Kennard-principe luid dat de gevolgen van een hersenbeschadiging op jongere leeftijd beter herstellen dan die van een beschadiging op volwassen leeftijd. Het centrale zenuwstelsel van kinderen is nog in ontwikkeling en de kansen op herstel door neurale plasticiteit zouden bijgevolg groter zijn. Dit principe is verworpen met onderzoek.

Er is een slechtere prognose voor de combinatie van ernstig hersenletsel en jonge leeftijd. Een dergelijke hersenbeschadiging raakt hersenprocessen die pas op latere leeftijd tot rijping komen.

Neurale plasticiteit is een continu proces at alle hersengebieden betreft en dat zich gedurende de hele levensloop afspeelt. Relevante ervaringen zouden dezelfde neurale effecten veroorzaken, ongeacht leeftijd. Neurale connecties in de hersenen worden continu veranderd als reactie op nieuwe leerervaringen.

Het leren van complexe taken is van invloed op de plasticiteit van meerdere hersengebieden.

Na letsel laat het menselijk brein een zekere mate van plasticiteit zien. Spontaan herstel is het vermogen van de hersenen om (vooral) in de beginperiode na een beschadiging zonder actieve interventies te herstellen. Restitutieve reconnectie: na een letsel zouden neuronen in aanpalende gebieden van de beschadigde delen snel nieuwe verbindingen aanleggen om verloren gegane verbindingen te vervangen.

Sommige beschadigingen kunnen door hun aard of ernst neurale circuits zodanig aantasten dat reconnectie en het daarbij horend herstel ernstig belemmerd worden. Zodoende kunnen sommige cognitieve beperkingen chronisch worden.

Kleinere en minder ernstige letsels herstellen waarschijnlijk door neurale reconnectie. Het herstel van ernstige en uitgebreide letsels kan beter worden verklaard door aanpassingen en compensaties op gedragsniveau.

Stimuleren van plasticiteit na herstel

Sleutelvariabelen waarop men de revalidatiemethoden voor een beschadigd brein baseert, moeten dezelfde zijn als de variabelen die neuroplasticiteit in het gezonde brein bepalen. Stimulatie van neuroplastisiteit kan enkel na licht en matig-ernstig hersenletsel sorteren.

Meerdere vormen van gerichte stimulatie zijn het effectiefst gebleken bij mensen met een hersenbeschadiging.

Leren en leerbaarheid

Wat is leren?

Gedragsverandering is de essentie van het leerproces. Leren is een relatief permanente verandering in het gedragsrepertoire die het gevolg is van ervaring. Het tot stand komen van deze gedragsverandering door ervaring hangt af van de mate waarin de relatie tussen uitlokkende factoren en doelgedrag frequent en constant gelegd wordt, hierbij is de variabiliteit van de context van invloed.

Er wordt een stevige verbinding tussen stimulus en respons gelegd als deze herhaaldelijk in dezelfde combinatie optreden (consistent mapping) . Als verschillende responsen worden uitgelokt bij eenzelfde stimulus (varied mapping) wordt de verbinding niet gelegd en ontstaat er geen leerresultaat. Er is feedback op het leerproces nodig. Knowledge of results (KR) is verbale informatie over de mate waarin een leerdoel gehaald is. Op grond hiervan kan het leerproces worden aangestuurd en efficiënter verlopen.

Gedragsuitlokkende factoren zijn altijd onderdeel van een bredere context, die mede wordt aangeleerd. Geleerd gedrag is daarom in de eerste instantie sterk contextafhankelijk. State dependent learning: geleerd gedrag zal gemakkelijker worden vertoond wanneer de toepassingscontext sterkere overeenkomsten vertoond met de aanleercontext. Voor een zo goed mogelijke generalisatie is het noodzakelijk om al vroegtijdig variatie in de leercontext aan te brengen terwijl de relatie tussen leerstimulus en leergedrag constant blijft.   Variability of practice (VP) is door al vroegtijdig in het leerproces variaties in de leercontext aan te brengen wordt transfer naar een andere toepassingscontext gefaciliteerd.

Linkage to the side of application (LA) houdt in dat tijdens de leerfase het leergedrag wordt gerelateerd aan de doelsituatie waarin dat gedrag uiteindelijk vertoond moet worden.

Of patiënten hiertoe in staat zijn is voor een deel afhankelijk van de mate waarin de executieve functies intact zijn.

Niveaus van leerbaarheid: het ICIDH model

De International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) maakt het mogelijk om de gevolgen van een ziekte en letsel voor het individueel functioneren van patiënten op drie nievaus the onderscheiden. Dit zijn: 1) stoornissen
manifestaties van aandoeningen of ziekten op ‘orgaanniveau’. De omschrijving heeft al betrekking op de functie van een orgaan. 2) beperkingen, de gevolgen van stoornissen op het persoonsniveau. Heeft betrekking op alle activiteiten die een persoon kan uitoefenen en die aangetast kunnen worden door de stoornis. 3) handicaps, een aantasting van het maatschappelijk functioneren als gevolg van stoornis en beperking, die de normale rolvervulling van de patiënt belemmerd.

De International Classification of Functioning, Disabilities en Health (ICF) gaat om de classificatie van componenten van de gezondheid. Functioning heeft betrekking tot 1) lichaamsfuncties, hieronder vallen ook mentale functies 2) activiteiten, onderdelen van iemands handelen 3) participatie, iemands deelname aan het maatschappelijke leven. Disability in de ICF bestrijkt zowel stoornissen in functies als beperkingen in activiteiten en participatie. Functioning en disability worden als complementair opgevat.

Het ICF systeem biedt de mogelijkheid om zowel persoonlijke- als omgevingsfactoren in kaart te brengen die de classificatie verhelderen. Het kan als leidraad gebruikt worden om behandeldoelen in te delen aan de hand van het niveau van functioneren waar de doelen zich op richten.

Hiërarchie van neuropsychologische interventiemethoden

Naarmate een patiënt minder leerbaar is en geen actieve rol kan spelen in het leerproces, is er meer externe structuur vanuit de omgeving nodig en is er minder generalisatie naar andere situaties te verwachten. Structuur is hier alles wat gedrag extern aanstuurt. Het niveau van leerbaarheid is afhankelijk van de gevolgen van het hersenletsel, en de mate waarin executieve functies intact zijn.

De niveaus zijn: 1) Omgevingsaanpassing, het leervermogen van de patiënt is uiterst gering. Veranderingen in gedrag worden volledig bewerkstelligd vanuit de fysieke en sociale omgeving van de patiënt. Er wordt niet verwacht dat iets tot een blijvende gedragsverandering leidt. 2) Stimulus-respons (S-R) conditionering, men probeert gedrag te beïnvloeden door middel van conditionering. Instrumentele conditionering: het aanbrengen van een koppeling tussen een stimulus en de respons daarop. Operante conditionering: het beïnvloeden van de frequentie van voorkomen van gedrag middels bekrachtiging of bestraffing. De rol van het individu is beperkt, en die van de omgeving groot. Er wordt weinig generalisatie verwacht. 3) Vaardigheidstraining, het verbeteren van de vaardigheden die nodig zijn om bepaalde cognitieve taken uit te voeren. Hierbij wordt er gedoeld op situatiegebonden gedragsroutines en activiteiten die bestaan uit meerdere deelhandelingen. Er wordt beperkte generalisatie verwacht. 4) Strategietraining, het aanleren van compensatiestrategieën die in verschillende situaties gebruikt kunnen worden. Dit vraagt grote inbreng van het individu. Als de patiënt in staat is om de strategie te leren toe te passen in verschillende situaties vind er generalisatie plaats. 5) Cognitieve cyclus, de wijze waarop een gezond individu met intacte executieve functies zelfstandig in staat is om leerdoelen te stellen die realistisch zijn, plannen te maken, deze plannen uit te voeren en gedurende de uitvoering terugkoppeling aan te brengen.

Neuropsychologische revalidatie

Twee modellen

Twee stromingen binnen de neuropsychologische revalidatie zijn: 1) Restauratieve model. Training moet gericht zijn op het herstel (restauratie) van de beschadigde cognitieve functie en de onderliggende hersenstructuur Door middel van gerichte training wordt de beschadigde cognitieve functie gestimuleerd, waardoor herstel optreed. Dit is op het stoornisniveau. Het effect van interventie moet generaliseren. 2) Compensatoire model De beschadiging is irreversibel, maar de gevolgen ervan moeten zo veel mogelijk gecompenseerd worden door het inzetten en benutten van de intacte functies en mogelijkheden van de patiënt. Alle methoden die beter functioneren van de patiënt bewerkstelligen zijn geoorloofd. Behandeldoelen hoeven zich niet te beperken tot de patiënt zelf, maar ook diens fysieke en sociale omgeving.

Trainings- en behandelvormen

Functietraining is erop gericht de beschadigde hersenfunctie middels training te herstellen. Repeated practice approach houd in dat eenzelfde taak door de patiënt herhaaldelijk wordt uitgevoerd. Deze taak spreekt de beschadigde cognitieve functie aan, en het doel is deze functie zodanig te stimuleren dat deze sterker wordt. Functietraining middels de repeated practice approach vindt meestal plaats met computertaken. Maar dergelijke training leiden vaak wel tot verbetering op te taak zelf, maar er is geen generalisatie naar het dagelijks leven aangetoond.

Er is wel werkzaamheid aangetoond van behandelmethoden die onder het compensatoire model geschaard worden. Vaardigheidstrainingen zijn interventies waarin de patiënt herhaaldelijk dezelfde taak oefent. Een vaardigheid is een situatiegebonden gedragsroutine die uit meerdere deelhandelingen bestaat. Het doel is het aanleren van een specifieke activiteit door gebruik te maken van intacte leercapaciteiten. Er wordt geen expliciet transfer of generalisatie naar andere situaties beoogd.

Als patiënten over voldoende intacte executieve functies beschikken is strategietraining een optie. Een strategie is een algemene, abstracte, top-down aanpak, waarmee beter functioneren door middel van herstructurering van taken, strakkere planning van activiteiten, en strikteren controle van eigen gedrag beoogd worden. Door een strategie goed en vaak te gebruiken kan gecompenseerd worden voor basale stoornissen. Een strategie bestaat uit een aantal stappen die uitgevoerd moeten worden, of een reeks vragen die de patiënt zichzelf moet stellen. Deze zijn abstract en niet taakspecifiek. De patiënt moet ze zelf toesnijden op de situatie. De patiënt moet de abstracte stappen zelf kunnen concretiseren.

Psycho-educatie is het geven van voorlichting en informatie aan de patiënt over de gevolgen van diens hersenletsel in het algemeen en voor de patiënt in het bijzonder. Dat laatste gebeurt aan de hand van de verrichte neuropsychologische diagnostiek, op grond waarvan een sterkte-zwakteanalyse gemaakt kan worden van het functioneren van de patiënt. Hierbij moeten de cognitieve stoornissen vertaald worden naar de consequenties die deze kunnen hebben in het dagelijks leven van de patiënt.

Omgevingsaanpassingen betreffen het zodanig aanpassen van de fysieke en sociale omgeving dat er structuur geboden wordt aan de patiënt, opdat deze met zijn beperking zo goed mogelijk kan functioneren.

Neuropsychologische behandeling omvat ook het geven van psychotherapie gericht op specifieke emotionele en psychosociale problemen van patiënten met hersenletsel.