Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 15
Traumatisch hersenletsel

Klinisch beeld

Traumatisch hersenletsel (THL) wordt gekenmerkt door een klinisch divers beeld. Het ontstaat door geweld (mechanische kracht) dat van buitenaf inwerkt op de schedel. Dit heeft kneuzing en verscheuring van het hersenweefsel tot gevolg.

Het directe gevolg van traumatisch hersenletsel is een stoornis in het bewustzijn. Wanneer patiënten weer bij bewustzijn zijn, bestaat er een ‘gat’ in de herinneringen rondom het ongeval.

Neuropathologie en klinische neurologie

Twee mechanismen die resulteren in de pathofysiologie van traumatisch hersenletsel zijn de onmiddelijke schade door biomechanische klachten die inwerken op de schedel en de hersenen en de secundaire schade die ontstaat door complicaties.

Primaire schade

Traumatisch hersenletsel kan verdeeld worden in 1) open schedelletsels, voorwerpen of botresten die door de hersenvliezen de hersenen binnendringen. Vaak focaal 2) gesloten schedelletsels, diffuser verspreide schade. Wittestofletsels zijn vaak het gevolg van roterende krachten, waardoor axonen afscheuren of beschadigd raken. Dit gaat gepaard met microbloedingen en uiteindelijk axonale degeneratie. Door lineaire krachten kunnen de hersen hard in aanraking komen met interne structuren. Dit resulteert in grijzestofbeschadigingen die vaak in de orbitofrontale en temporale hersengebieden worden gevonden. In een coup-contrecoupletsel ontstaat er diagonaal tegenover de locatie van het letsel ook corticale schade.

Secondaire schade

Vaak zijn secundaire complicaties het gevolg van stoornissen elders in het lichaam, doordat er ook andere lichaamsdelen beschadigd zijn. Dit kan leiden tot falende autoreglatie waardoor de hersen te weinig zuurstof krijgen (hypoxie) en hersenweefsel afsterft (ischemie).

Het kan ook het gevolg zijn van intracraniale schade, zoals beschadigingen aan kleine bloedvaten waardoor oedeem (zwelling) ontstaat of van bloedingen (hematomen). Epidurale bloedingen en hematomen tussen de schedel en het harde hersenvlies (dura matter) komen vaak voor bij breuken van het temporale deel van de schedel. In combinatie met beschadiging van de middelste meningeale arterie.

Traumatische subarachnoidale bloedingen (TSAB) komen regelmatig voor bij middelzwaar en ernstig hersenletsel in combinatie met contusies (kneuzingen). Het leidt tot slechter en trager cognitief herstel.

Een algemeen gevolg van de secundaire processen is verhoogde intracraniale druk.

Diagnostiek

Het beeld van de patiënt wordt bepaald door factoren zoals de ernst van het hersenletsel, herstelfase, en de aanwezigheid van cognitieve, emotionele en gedragsstoornissen.

Herstelfases zijn: 1) Acuut, tot 1 maand, 2) subacuut, tot zes maanden, 3) chronisch

Traumatisch hersenletsel leidt altijd in bewustzijnsstoornissen, die van ernst variëren van een coma tot snel voorbijgaande bewustzijnsdaling. Posttraumatische amnesie is wanner een patiënt gedesoriënteerd is en niet in staat is tot het opslaan van nieuwe informatie in het geheugen. Dit is vrijwel altijd voorbijgaand.

De duur van de posttraumatische amnesie, plus de comaduur, wordt berekend vanaf het ontstaan van het letsel. Dit wordt beschouwd als beste indicator voor de ernst van het letsel en beste voorspeller voor herstel.

Neuropsychologische gevolgen van middelzwaar tot ernstig traumatisch hersenletsel

Bij patiënten met middelzwaar tot ernstig hersenletsel is er vrijwel altijd sprake van blijvende neuropsychologische restverschijnselen.

Snelheid van informatieverwerking

Mentale traagheid wordt gezien als de kern van de cognitieve problemen van deze patiënten.

Aandacht

Aandachtsstoornissen komen veel voor na traumatisch hersenletsel en zijn gerelateerd aan een vertraagd mentaal tempo.

Typische aandachtsproblemen betreffen problemen met het richten van de aandacht onder afleiding, het verdelen van de aandacht onder tijdsdruk en het langdurig volhouden van de aandacht.

Bij ernstig beschadigde patiënten is er vaak sprake van ene primaire aandachtsstoornis, hierbij is de strategische controle van aandacht aangetast.

Executieve functies

Er zijn vaak sprake van executieve stoornissen bij patiënten met middelzwaar tot ernstig traumatisch hersenletsel, voornamelijk met schade in de prefrontale cortex.

Geheugen

Geheugenstoornissen komen in het acute stadium en in de chronische fase na het hersenletsel veel voor. Zij kunnen blijven bestaan na herstel van andere cognitieve domeinen. Alle aspecten van het geheugen kunnen verstoord zijn.

Taal en spraak

Afasiesyndromen kunnen ontstaan bij ernstige focale letsels in de linkerhemisfeer. Dysartrie wordt gezien bij ernstige schade aan de rechterhemisfeer.

Subtiele taalstoornissen van het benoemen en woordvinding, verbale woordvloeiendheid en begrip van complexe taal komen veel voor.

Sociale cognitie

Bij veel patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel worden veranderingen in gedrag en emoties gezien. Patiënten lijken minder goed in staat sociale informatie waar te nemen. Tevens kunnen zij moeilijk gedrag inhiberen en gedrag reguleren op basis van feedback. Vaak hebben zijzelf weinig inzicht in hun veranderingen en de gevolgen daarvan voor het dagelijks leven.

Overige klachten, verwerking en emotionele reacties

Patiënten kunnen klachten hebben met verminderde mentale belastbaarheid, emotionele labiliteit en verminderde prikkeltolerantie. Dit manifesteerd zich als versnelde irritatie, vermoeidheid, hoofdpijn en duizeligheid.

De emotionele impact van de gevolgen van het hersenletsel kan groot zijn.

Neuropsychologische gevolgen van licht traumatisch hersenletsel

In de subacute fase kunnen patiënten klachten ervaren met snelheid van informatieverwerking, aandacht en concentratie, geheugen, en executieve functies.

Diffuse axonale schade of kleine nasculaire schade met scundaire hypoxische of ischemische schade kan de klachten verklaren.

Aandhoudende klachten na licht traumatish hersenletsel

Een postcommotioneel syndroom of postcommotionele stoornis is wanneer de klachten langer dan drie maanden aanhouden. Dit is te verklaren vanuit een biopsychosociaal model.

Twee groepen patiënten met aanhoudende klachten na een licht traumatisch hersenletsel 1) heeft een aanvankelijk vlot verlopend herstel waarbij er amper aandacht is voor mogelijke gevolgen van het letsel. Als de patiënt zijn bezigheden weer oppakt leiden de nog aanwezige restverschijnsellen tot problemen. 2) patiënten die vanaf het ontstaan van het letsel gepreoccupeerd is met de gevolgen en een enorme hoeveelheid cognitieve en lichamelijke klachten heeft (niet in verhouding tot het letsel). Door het vermijden van cognitieve belasting lopen patiënten vast.

Cogniforme stoornis is voor patiënten met excessieve klachten en/of onwaarschijnlijk slechte cognitieve prestaties, gegeven de ernst van het letsel. Dit, samen met een expliciete patiëntrol.

Whiplash

Whiplash is het plotseling naar achteren slingeren (extensie) en vervolgens naar voren (flexie). Als er bij een dergelijk ongeval klachten ontstaan, wordt er gesproken van whiplashgerelateerde stoornissen. Deze worden geclassificeerd in gradaties op basis van ernst en chroniciteit. Het is een nekletsel.

Er is geen relatie tussen de ernst van het eventueel objectief vastgestelde letsel en de mate van pijn en klachten. Het is een biopsychosociaal syndroom.