Klinische neuropsychologie
Hoofdstuk 19
De ziekte van Alzheimer

Inleiding

Dementie wordt gekenmerkt door toenemende, multiple cognitieve-functiestoornissen. Verschillende hersenziektes kunnen leiden tot een dementiesyndroom.

Bij de ziekte van Alzheimer zijn geheugenstoornissen het opvallendste kenmerk. Deze nemen geleidelijk toe. De diagnose wordt gesteld als ten minste twee cognitieve domeinen zijn aangedaan. In latere stadia is er sprake van globale cognitieve achteruitgang.

Patiënten met Alzheimer overleven gemiddeld zeven of acht jaar.

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactor is leeftijd. Daarnaast hebben vrouwen een hoger risico dan mannen.

Er is een genetische aanleg voor het ontwikkelen van Alzheimer. Dit is door mutaties op het amyloid precursor protein (APP), preseniline I (PSI) en preseline 2 (PS2).

Sommige risicofacoren komen door vasculaire risicofactoren.

Diagnose

De diagnostiek van Alzheimer vindt doorgaans plaats in twee stappen 1) Er wordt gekeken of er sprake is van een vorm van dementie 2) Er wordt gekeken van wat voor dementie er sprake is

Dementie kan gediagnosticeerd worden als er sprake is van multiple cognitieve-functiestoornissen bestaande uit minimaal twee van de volgende symptomen: geheugenstoornis, afasie, apraxie, agnosie en een stoornis in executieve functies.

Ook moet er sprake zijn van achteruitgang die problemen in het dagelijks leven geven.

Een neurocognitieve stoornis kan worden toegeschreven aan Alzheimer als er een geleidelijke progressie van beperkingen in meer dan één cognitieve domeinen (uitgebreide neurocognitieve stoornis) of in één cognitief domein is (beperkte neurocognitieve stoornis).

Milde cognitieve stoornis

Alzheimer ontwikkeld zich geleidelijk en er kan sprake zijn van een overgangsfase voordat de dementie zich volledig manifesteert. Bij milde cognitieve stoornis is er sprake van geheugenklachten, een objectieve geheugenstoornis, relatief normale prestaties op andere domeinen en een relatief intact functioneren.

Dit geld ook voor de andere domeinen. Amnestische MCI is bij stoornissen op het gebied van geheugen. Niet-anamnetisch MCI is op andere domeinen.

Het ziekteverloop van MCI kan divers zijn.

Neuropathologie

Plaques en tangles

De neuropathologische kenmerken van Alzheimer zijn de seniele plaques en de neurofibrillaire tangles. Seniele plaques zijn ophopingen van het eiwit amyloïd-bèta tussen de hersencellen. Neurofibrillaire tangles zijn kluwens in de hersencellen bestaande uit gefosforyleerde vorm van het eiwit tau.

Plaques en tangles leidt tot het afsterven van hersencellen en het krimpen van de hersenen (atrofie).

Amyloïd-cascadehypothese

In de amyloïd-cascadehypothese staan amyloid precursor protein (APP) en amyloïd-beta centraal. De hypothese stelt dat de eerste stap in het ontstaan van Alzheimer het abnormaal knippen van de APP is. Zo ontstaat er een disbalans tussen de productie en afvoer van het eiwit amyloïd-bèta en gaat het eiwit zich ophopen in plaques. In latere stadia komen kluwens van het eiwit tau erbij. De hoeveelheid kluwens correleert met de ernst van de dementie.

Gemende pathologie:de vasculaire hypothese

Bij een groot deel van de patiënten is er sprake van gemengde pathologie.

De vasculaire hypothese stelt dat cerebrovasculaire schade een belangrijke rol speelt in het ontstaan van Alzheimer. Vasculaire risicofactoren en vasculaire hersenschade leiden tot verminderde doorbloeding en zuurstoftekort (ischemie), hetgeen leidt tot verharding en verminderde flexibiliteit van de bloedvaten in de hersenen. De vaten worden broos, hetgeen kan leiden tot vaatschade.

Klinisch en neuorpathologisch beeld van Alzheimer

Anamnese en heteroanamnese

Het diagnostisch onderzoek bij dementie begint met een anamnese en een heteroanamnese. Dit tweede gebeurt bij voorkeur zonder de patiënt.

Neuropsychologische kenmerken

Omdat cognitieve achteruitgang het kenmerk is van Alzheimerdementie is neuropsychologisch onderzoek essentieel. Vergeetachtigheid is het bekendste symptoom. Het beloop wordt vanaf het begin gekenmerkt door toename van geheugenstoornissen. Atrofie van de mediale temporaalkwab is in het vroege ziekteproces aanwezig.

Het algemene beloop van Alzheimer is een geleidelijke achteruitgang op verschillende functiedomeinen, uiteindelijk leidt tot globaal cognitief disfunctioneren. In een beginnend stadium staat een anterograde episodische geheugenstoornis op de voorgrond. Reterograde amnesie ontwikkeld later.

De gevoeligste maat voor detectie van cognitieve achteruitgang van Alzheimer is de uitgestelde herinneringsconditie van een geheugentest.

In de beginfase vinden er ook verminderd oriëntatievermogen in tijd en plaats (en later in persoon) en taalstoornissen plaats.

Problemen in de executieve functies en de aandacht worden gezien in verschillende stadia. Hierbij zijn stoornissen in het verdelen en wisselen van aandacht indicatoren. Deze stoornissen nemen toe als de taak complexer wordt en de ziekte erger.

Apraxie en visuoperceptuele stoornissen kunnen ook voorkomen. Dit kan in visueel-ruimtelijke perceptie en vorm- en objectherkenning.

Verschillende vormen van dementie

Er is een onderscheid te makken tussen 1) Alzheimer in de vroegere fasen, primair gekarakteriseerd door stoornissen in het geheugen 2) Semantische dementie en primair progressieve afasie, gekenmerkt door taalstoornissen 3) Vasculaire dementie, traagheid en verminderde mentale flexibiliteit

Alzheimer: één beeld?

Een atypisch beloop komt relatief vaak voor bij jongdementerende.

Gedragsmatige en psychologische symptomen van dementie

Dementie gaat vaak samen met veranderingen in gedrag en psychisch functioneren.