Hoorcollegeaantekeningen 17/18

Ontwikkeling is op diverse manieren belangrijk:

• Problemen ontstaan vaak in de kindertijd

• Kenmerken van stoornissen veranderen met leeftijd

• Problematiek is een ontwikkeling die ergens misloopt. Waar, hoe (afwijkend of vertraagd), waarom?

• Verloop en prognose van problematiek

• Voorkomen is beter dan genezen?

  • Nieuwe Jeugdwet

Stoornissen die vroeg ontstaan: Neurodevelopmental Disorders

Autisme spectrum stoornis (DSM-V):

1. Persistente beperkingen in sociale communicatie, zoals:

• Beperkingen in sociale emotionele wederkerigheid

• Beperkingen in nonverbale gedragingen

• Beperkingen in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties.

2. Beperkte, zich herhalende patronen van gedrag, belangstelling of activiteit.

• Abnormaal sterke focus op bepaalde interesse of op bepaalde voorwerpen

• Vasthouden aan vaste (soms nutteloze) routines, moeite met veranderen

• Stereotype en herhaalde motorische gedragingen

• Hypo- of hypersensitiviteit voor sensore stimuli; overgevoeligheid geluid, likken etc.

Problemen in de spraak: (25% van de autistische kinderen zal nooit spreken)

• Syntax (grammatica): vrij normaal

• Prosody (intonatie): monotoon, formeel/pedant, vragerig

• Semantiek (begrip):

  • Nemen alles letterlijk

  • Moeite met grappen, sarcasme, overdrachtelijk taalgebruik, jij-ik

• Pragmatiek (sociaal);

  • Praten tegen iemand i.p.v. met iemand

Beperkte interesses en herhaald gedrag:

• Herhaalde bewegingen (wiegen, flapperen, steeds hetzelfde doen met objecten etc.)

• Ook vaak weerstand tegen verandering (vaste routines, soort eten, inrichting kamer etc.)

• Hoge interesse in 1 ding (landkaarten, treinen etc.).

  • Sommigen (10%) daardoor ‘autistic savant’.

Ongeveer 1% totale populatie heeft autisme.

Jongens/meisjes 4:1 USA: 1 op 54 jongens

Jongens zijn oververtegenwoordigd in stoornissen die vroeg in de ontwikkeling ontstaan en een neurale basis hebben. Meisjes zijn oververtegenwoordigd in stoornissen die later ontstaan.

Oorzaken (biologisch)

Genetische factoren (veel verschillende en veel variatie!):

• Genetische syndromen die intellectuele beperkingen geven (38% ook matig-ernstige intellectuele beperking)

• Mutaties (extra kopie of verdwijnen van duplicatie gen), o.a. in sperma (oude vaders)

• Veel genen bij ASS zijn betrokken bij synaptische functies (ook hoge co-morbiditeit met epilepsie), o.a. oxytocine receptor gen

Abnormale ontwikkeling amygdala (emotionele verwerking)?

Amygdala aanvankelijk groter bij jonge kinderen, geeft angst en stress, stress hormoon cortisol beschadigt vervolgens neuronen in amygdala? Hoe groter amygdala hoe groter problemen in joint attention en emotieherkenning

Ander verloop van hersengroei (zie DiCicco-Bloom et al 2006):

• Bij geboorte kleinere hersenomvang (vooral cerebellum), dan in eerste jaar veel

Snellere groei waardoor juist grotere hersenomvang (vooral cerebrum).

• Op 4/5 jaar maximum (zelfde maximum als normaal, maar zo’n 8 jaar eerder!),

Daarna neemt groei weer af en in adolescentie en volwassenheid grootte niet meer

Verschillend van normaal.

Suggestie:

• Door te snelle groei uitlopers (teveel ’witte stof’) verlopen selectieprocessen (‘pruning’: verbindingen die je niet gebruikt verdwijnen) op basis van ervaring niet goed, met disorganisatie als gevolg.

Tegen de tijd dat die excessieve groei stopt is hersenplasticiteit veel minder groot, waardoor niet meer te corrigeren?

NB: Bij minder ernstig autisme is er sprake van minder extreme groei

Hoe loopt de link van genen & neurologische processen naar de gedragskenmerken van ASS? Waarschijnlijk via verstoringen in diverse cognitieve ontwikkelingen.

Cognitieve ontwikkelingsproblemen

Aandachtsprocessen (zie OWP college prof. Kemner):

• Scannen, aandacht verschuiven, gezicht/object verwerking etc.

Moeite met Theory of Mind:

• Begrijpen dat iemand anders andere kennis, wensen en overtuigingen kan hebben dan jijzelf (cognitief perspectief nemen).

Executive functions (uitvoerende functies):

• Met name stapsgewijs plannen, set-shifting (flexibiliteit, aanpassen), regels ontdekken

• Moeite met betekenis verlenen aan complexe informatie (centrale coherentie)

• Moeite met categoriseren, generaliseren, assimileren, symboliek etc.

• Waardoor focus op details

Al deze cognitieve vaardigheden heb je nodig bij (ontwikkeling van) sociale communicatie en bij het plannen van complexe handelingen en abstract denken etc.

Kenmerken afhankelijk van leeftijd

Gedrag dat afwezig, kwalitatief verschillend of vertraagd is:

Baby: oogcontact en nonverbale reacties, joint attention

Peuter: taalontwikkeling, doen alsof spel, in de ander verplaatsen

Kind:

• vriendschappen, empathie, samenwerken, spelen

• hang aan routine, letterlijkheid

• begrip abstracte woorden, grappen/sarcasme, pragmatiek

Adolescent/adult: weinig tot geen interesse in (sexuele) relaties

Ontwikkeling in de ‘theory of mind’:

Moeite met mentaal perspectief nemen (geen begrip van ‘beliefs’ and ‘desires’ van anderen)

Bijvoorbeeld: Sally-Ann, false beliefs test (snoepje verstopt)

Met ouder worden leren ze wel, maar ze blijven achter in ontwikkeling: gericht kijken, imiteren, joint attention (0-2), emotieherkenning (2+), doen alsof (2+), werkelijkheid/fantasie (3+), begrip van misleiding (4+), denken over denken (6+), humor (8+).

In de adolescentie kan de problematiek veranderen:

Ten goede: door cognitieve ontwikkeling meer begrip van eigen problematiek en dus ook problemen willen/kunnen oplossen

Ten kwade: toename van neurologische problematiek en meer epilepsie + meer begrip kan ook leiden tot depressie en isolatie

De prognose:

• Minder dan 10% doen het goed in volwassen leeftijd, hebben een baan en heel soms een familie

• Zo’n 30% heeft wel werk/opleiding.

• Ongeveer de helft ontwikkelt redelijk goede taalvaardigheden.

• Meer dan 60% blijft afhankelijk.

• Indien er geen spraak ontwikkeld is op 5 jarige leeftijd en wanneer het IQ lager dan 60, dan is het vooruitzicht slecht en de kans op epilepsie groot.

Het is niet hopeloos! De hersenen zijn zeker op jonge leeftijd heel flexibel, iedereen kan leren. Vooral het voorkomen van het ‘sneeuwbal’-effect is belangrijk. Therapie heeft het meeste effect op een zo jong mogelijke leeftijd en het moet zo breed mogelijk gericht zijn.

ADHD

Kenmerken: Aandachtstekort (onoplettendheid), Impulsiviteit & Hyperactiviteit.

Drie subtypes:

• ADHD-I, voornamelijk onoplettend (Inattention)

• ADHD-H, voornamelijk Hyperactief/impulsief

• ADHD-C, gecombineerd (ADHD-C)

Eisen:

• Enkele kenmerken van aandachtsprobleem of hyperactiviteit/impulsiviteit al voor 12e jaar zichtbaar

• aanwezig op twee of meer terreinen (school, thuis, bij vrienden, sport/hobby etc.)

• symptomen minimaal 6 maanden aanwezig

Bij >17 jaar minimaal 5 i.p.v. 6 symptomen

3-5% van schoolkinderen heeft ADHD en het komt 3-6 keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes.

ADHD is op jonge leeftijd lastig: Moeilijk te scheiden van (vroege) normatieve ontwikkeling.

• Wat is te druk?

  • Zo’n 70% van ondervraagde moeders vindt hun zoontje drukker dan gemiddeld

• Voor 3 a 4 jaar moeilijk te scheiden van agressie & opstandigheid

• Zelfde gedrag ook bij frustratie door ‘overvraging’ (lage intelligentie of nog niet toe aan school)

Ontwikkeling (met name C en H)

Babytijd:

• Temperament

• Anekdotische verhalen overbeweeglijkheid

Peuters/kleuters:

• Minder adequate exploratie objecten (geen 'involvement')

• 'Tantrums'

• Problemen taak-oriëntatie (als aanhoudend en pervasief)

• Risicovol gedrag (verwonding etc.)

Voor de schoolse leeftijd is ADHD classificatie weinig voorspellend, tenzij duur minstens 1 jaar.

Veel dingen worden pas duidelijk als de kinderen op school zitten:

• Desorganisatie, problemen met regels en routine-matige taken.

• Achterstand in ontwikkeling visuele ‘planning' van patronen (geen systematiek)

• Verminderd probleemoplossend vermogen (vluchtig, snel, niet nadenken over consequenties)

• Heeft onmiddellijke 'beloning' nodig (geen intrinsieke motivatie, ook geen uitgestelde beloning)

• Motoriek vaak onhandig, rusteloos

• Gebrek aan remming, zelfcontrole (zowel motoriek als sociaal)

• Noodzaak continu toezicht

• Slecht luisteren, opstandig, schelden

• Verstorend gedrag in de klas

• Problemen met leeftijdgenoten (te 'dwingend')

Adolescentie:

• 50-80% voldoet nog steeds aan criteria (houden problemen in hoewel ze daarin wel ‘groeien’)

• Afname in motorische hyperactiviteit/impulsiviteit (nu onrust 'van binnen‘).

Risico’s adolescentie & adult:

• Blijven zitten (56-70%!) En voortijdig schoolverlaten

• Vroeger met sex, risico tienerzwangerschap

• Problemen met werk (uiteindelijk lager niveau)

• Relatieproblemen

• Risico verslaving (veel alcohol, ook in familie)

Genetische component: 10-35% ook bij directe familieleden - MZ 81%, DZ 29%: heritability 0.75-.97

Verschillen in de hersenen:

• Minder hersenvolume? Andere verhoudingen tussen onderdelen?

• Activatie (EEG/ bloed toevoer/fMRI) prefrontaal minder, vooral rechts (belangrijk voor inhibitie en executive functions)

• Bloedtoevoer cerebellum (kleine hersenen) geassocieerd met motorische problemen.

• Voorkant (splenium) van corpus callosum (balk die beide hersenhelften verbindt) kleiner.

• Basale hersenkernen (‘caudate nucleus’, onwillekeurige motoriek) niet rechts groter dan links (zoals normaal). Minder bij meisjes want deze kern bij hen groter?

• Default mode network (DMN) werkt niet optimaal (moeite met de transitie van rust-activatie)?

Pernitale en externe factoren: Roken/ alcohol tijdens 1e helft van zwangerschap (of laag SES)? In ieder geval geen duidelijke relatie met problemen rond de geboorte of overgevoeligheid van kleurstoffen en suiker.

Cognitieve ontwikkeling:

• Gebrek aan gedragsinhibitie

• Problemen met EF (werkgeheugen, zelfregulatie emoties/motivatie etc.)

• Problemen in het beloningssysteem (meer en directe motivering nodig)

• Arousal en aandachtssystemen

Omgevingsfactoren: vaker negatief, controlerend of juist te toegeeflijke ouders. Ook vaker gebrek aan organisatie. Co-morbiditeit met ODD/OCD is heel belangrijk. Broers en zussen hebben ook vaker ADHD of andere psychopathologie.

Beïnvloeden van probleemontwikkeling

• Medicatie (o.a. Ritalin)

• Neurofeedback programma’s

• Ouders helpen opvoeden

• (cognitieve) Gedragstherapie (mediatie via ouders en leerkrachten)

• Sociale vaardigheidstraining

• Speciale lesprogramma’s