Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

College 1: Hematopoese

De bloedcellen in het lijf bestaan uit granulocyten,monocyten, erytrocyten, thrombocyten en lymfocyten en NK-cellen. Al deze cellen worden in de eerste plaats geproduceerd in het beenmerg. Bij volwassenen gebeurt dit in de ribben, wervels, schedel en de bovenste delen van de humerus en femur. Het begint bij het beenmerg bij pluripotente stamcellen. Deze stamcellen zullen vervolgens onder invloed van diverse groeifactoren zich delen en differentiëren in een bepaalde cellijn (bijvoorbeeld de erytrocyten). Ieder cellijn heeft weer zijn eigen voorlopers. Over het algemeen zijn de voorlopers groter dan de rijpe cellen die in de perifere bloed worden gevonden. Dit proces kan je stimuleren door bepaalde hormonen en andere eiwitten. Zo zorgt het eiwit erytropoenie (EPO) ervoor dat er meer wordt gedifferentieerd in de richting van de rode bloedcellen (=erytrocyten). Wielrenners gebruiken vaak EPO om meer rode bloedcellen in hun perifere bloed te krijgen, met als achtergrond gedachte dat dit de zuurstof voorziening verbetert. Dit is echter niet waar, omdat meer rode cellen leidt tot bloed met een hogere viscositeit, wat weer problemen kan geven als obstructie van de bloedvaten. De stamcellen staan ook onder invloed van de stromacellen in de directe omgeving van de stamcel. Deze stromacellen bepalen ook in welk richting een pluripotente stamcel differentieert.

College 2: Hodgkin lymfoom

De ziekte van Hodgkin behoort tot de ziekte van lymfoide kankers. Het is een ziekte van de rijpe lymfocyten populatie en niet van de jonge voorlopercellen hiervan. Een lymfoom is een vloeibaar proces. Lymfklierkanker ontstaat in een lymfklier en deze staat in contact met het lymfvaatstelsel en ook uiteindelijk met de bloedvaten. Dit houdt in dat een lymfoom eigenlijk vaak per definitie gemetastaseerd is. In de lymfeklier bevinden zich B-cel follikels en daar tussen in T-cel velden. Een lymfklier is instabiel, omdat lymfocyten erin komen en er continue er weer uit gaan. Bij de ziekte van hodgkin ontstaat in een lymfklier, wat vol zit meer leukocyten, spontaan grote tumorcellen van waarschijnlijk de B-cel type. Deze zijn vele malen groter dan de gewone lymfocyten.  Deze grote cel noem je Reed-sternberg cel.

De ziekte presenteert zich meestal met een of meerdere klierzwellingen, zowel op adolescente als oudere leeftijd en meestal heb je geen systematische verschijnselen. De diagnose kan het best worden gesteld met behulp van een PET/CT scan. Dit is een combinatie van een PET scan, waarmee je een tumor aan kan tonen (deze absorbeert glucose) en een CT scan.  De ziekte van hodgkin is in 4 stadie te delen. In stadium I= is er een solitaire lymfklierzwelling. In stadium I= solitaire zwelling+ zwelling in mediastinum. Bij stadium III is het uitgezaaid boven en onder het middenrif en in stadium IV is het uitgezaaid in de organen. Een mantelveld bestraling is een bestraling, waarmee je alle klieren in het mediastinum meeneemt. De ziekte van hodgkin reageert relatief gunstig op radiotherapie en chemotherapie. In uiterste gevallen kan een beenmergtransplantatie worden uitgevoerd. Genezing van deze ziekte is mogelijk.

College 3: Sferocytose

Als iemand komt met anemie is het belangrijk om te kijken of er ook andere klachten zijn dan anemie. Als er bijvoorbeeld naast moeheid, ook een verhoogde bloedingneiging en multiple infecties zijn, dan zijn waarschijnlijk alle cellijnen aangedaan. Het probleem zit dan vaak in het beenmerg. Dit kan bijvoorbeeld een verminderde synthese zijn door te weinig bouwstoffen. Bouwstoffen zijn onder andere vitamine B12 en foliumzuur.  Ook kijk je altijd naar de Mean Cellular Volume van de erytrocyten (MCV era’s). Dit geeft vaak, samen met de aan of afwezigheid van reticulocyten, een richting van wat het probleem is. Bij congenitale sferocytose bijvoorbeeld is het MCV normaal, terwijl de reticulocyten hoog zijn. Reticulocyten zijn een voorloper van de erytrocyten, met wat RNA, maar zonder celkern. De MCV is bij sferocytose normocytair, omdat je een combinatie hebt van reticulocyten (die groot zijn) en sferocyten (die klein zijn).  

Bij congenitale sferocytose hebben de geproduceerde erytrocyten een afwijking op het bilipide celmembraan, waardoor deze zich gaan vervormen tot kleine cellen om zo een optimale verhouding van zuurstofbindend capaciteit te waarborgen. Het gevolg echter is dat het lichaam ze als vreemd herkend en ze ook kwetsbaarder zijn voor afbraak. Hierdoor zal bij een congenitale sferocytose een hemolyse optreden. Zo een sferocyt is ook slecht vervormbaar en kan vastzitten in de kleine vaten, met een trombose als gevolg.

Als gevolg van de verhoogde hemolyse komt bilirubine vrij in het lichaam. Het lichaam kan de concentratie bilirubine niet direct afvoeren en dit zal leiden tot een icterus (geelzucht). De hemolyse van de sferocyten gebeurt in de milt, waardoor het een extravasculaire hemolyse is. De behandeling van een sferocytose zijn bloedtransfusies. Het gevaar van bloedtransfusies zijn echter, hemosiderose. Omdat het lichaam een nulde orde kinetiek handhaaft bij het verwijderen van ijzer, zal er relatief snel ijzerstapeling (=hermosiderose) optreden. Dit kan lethaal zijn, omdat het kan stapelen in bijvoorbeeld het pericard. Ook is het belangrijk om de milt te verwijderen, zodat de sferocyten een langere levensduur krijgen.

College 4: Sikkelcelziekte

Gewone rode bloedcellen hebben het HbA1 type wat bestaat uit twee alfa en twee bèta ketens. De bèta ketens ontstaan na de geboorte, dan verdwijnen de gamma ketens. Dit is dan ook de reden dat mensen met alfa thalassemie dood geboren worden. Bij sikkelcelziekte hebben mensen de HbS type. Hierbij is er een mutatie in de betaketen, waardoor adenine wordt veranderd door thymidine in het 6^e keten van de beta-keten. De alfa keten is dus normaal. Dit allemaal codeert voor valine in plaats van glutamine. Dit kleine verschil in structuur leidt tot uitgesproken verminderde oplosbaarheid. Iemand met sikkelcelziekte heeft dus HbS.

Dit levert geen problemen op, zolang er genoeg zuurstof is. Wanneer de zuurstof voorziening te kort schiet zullen de rode bloedcellen (die de vorm van een sikkel hebben) gaan slutchen en klonteren. In ernstige situaties van hypoxie, zal dit een locale trombose geven en als dit bijvoorbeeld gebeurt in een coronair arterie dan kan een patiënt hieraan overlijden. Dit noem je een sikkelcelcrise. De behandeling bij een sikkelcelziekte is dan ook vaak preventief hypoxie vermijden, zodat je ook een sikkelcrise vermijd.

College 5: Multiple myeloom

Multiple Myeloom (MM) staat ook bekend als de ziekte van Kahler. Bij deze ziekte is de er een ongecontroleerde uitbreiding van rijpe plasmacellen. Deze plasmacellen zijn klonaal en hebben dus hetzelfde gnoom. Ze produceren monoklonale Ig. Dit betekent dus dat deze patiënten erg gevoelig zijn voor infecties. Ig werken tegen bacteriën en maken ze vatbaarder voor fagocytose. Gezonde mensen hebben erg veel soorten Ig. Patiënten met multiple myeloom hebben maar overwegend een soort Ig. Dit betekent dus dat ze maar beschermd zijn tegen een soort bacterie. Wanneer je infecties vermoed bij een patiënt met een multiple myeloom moet je starten met een breedspectrum bactericide antibioticum. Dus geen bacteriestatische. Je moet de bacteriën echt doden. De monoklonale Ig produceert M-proteine. Dit staat ook bekend als het paraproteïne en zorgt voor osteolytische haarden in oa de wervels en het schedel. Patiënten met een multiple myeloom hebben vaak osteoporose en symptomen van een spontane wervelinzakking, op basis hiervan kan je echter nooit definitief de diagnose multiple myeloom stellen. Wanneer je echter een CT maakt van de hersenen of een PET scan en je ziet daar kleine gaatjes/ osteolytische haarden dan is dit wel een erg belangrijk teken voor een multiple myeloom.

Een MM behandel je als er symptomatische klachten zijn. De symptomen kan je goed herinneren met het acroniem CRAB. Calcium, Renale insufficiëntie, Anemie, Botziekte. Renale insufficiëntie komt doordat er meer lichte ketens zijn. Deze slaan neer in de glomerulus en veroorzaken nierinsufficientie. Een MM is vaak medulair en zit dus in het merg. Wanneer het buiten het merg gaat is de extra-medullair en dan noem je het een plasmacytoom. Dit kan een acute dwarslaesie veroorzaken wanneer het tegen het myelum aangaat zitten. De diagnose van MM stel je met botbiopt en wanneer je m-proteine aantoont in de bloed/urine. Als behandeling kan je diverse middelen gebruiken. Zo kan je middelen gebruiken die het immuunsysteem activeren. Ook kan je middelen gebruiken zoals thalidome wat angiogenese remt. 

College 6: Granulocytopenie

Granulocyten hebben een levensduur van 1 tot 2 dagen. Bij een granulocytopenie is er sprake van te weinig granulocyten. Dit is gevaarlijk, omdat deze patiënten vatbaar zijn voor infecties. Dit is gevaarlijk, omdat granulocyten niet te transfunderen zijn. Deze patiënten hebben veel kans op het ontwikkelen van een sepsis. Meestal komt dit vanuit hun eigen microbiële flora. Zo kunnen gramnegatieven cocken vanuit de darm in het bloed komen en een sepsis veroorzaken. Bij gezonde mensen met voldoende neutrofiele granulocyten komt deze sepsis niet voor. Het is belangrijk om te beseffen dat patiënten met een granulocytopenie veel van de normale klinische tekens van een infectie niet vertonen, omdat ze geen pus hebben. Dit pus bijvoorbeeld veroorzaakt het typische rons wat je hoort bij het inademen via een stethoscoop. Bij mensen met een granulocytopenie hoor je dit niet. Dus je kunt een pneumonie hebben zonder erg uitgesproken klinische symptomen. Wanneer het granulocyten dalen onder 0,1*10^9 g/L hebben ze obligaat een infectie en moet je deze behandelen. Je behandelt in eerste instantie met een breedspectrum antibioticum voordat je de uitslag hebt van de kweek. Daarna zal je gericht de verwekker van de koorts aanpakken. 

College 7: Risico’s bloedtransfusies

In Nederland worden er per jaar vele bloedtransfusies uitgevoerd. Vaak zijn de bloedtransfusies bedoeld om het erytrocyten gehalte en het hematocriet op peil te houden. Ook wordt er tijdens operaties transfusies van plasmagegeven om zo de hoeveelheid circulerend volume op peil te blijven houden. Aan bloedtransfusies zitten echter ook ernstige risico’s die vaak immunologisch van aard zijn. Deze risico’s kan je weer verder onderverdelen in vroege en late transfusiereacties. Vroege transfusiereacties zijn bijvoorbeeld een acute (immunologisch gemedieerde) hemolitische reactie, TRALI of een anafylactische shock. Een acute hemolyse komt meestal door antistoffen in het lichaam van de patiënt tegen de antigenen van een bloeddonor. Deze kunnen bijvoorbeeld zijn ontstaan tijdens een eerdere bloedtransfusie. De reactie is vaak acuut en IgM gemedieerd. Dit leidt vaak tot intravasale hemolyse en de gevolgen hiervan worden ook vaak klinisch significant. TRALI (TRansfusion Aqcuired Acute Lung Injury) is een relatief zeldzame complicatie van een bloedtransfusie. Hierbij is er in het transfusieproduct antigenen tegen de granulocyten van de patiënt aanwezig. Deze antigenen activeren granulocyten, waardoor deze aan elkaar gaan plakken en vooral in de long granulomen gaan vormen. Dit leidt tot acute long beschadiging en vaak is ook benauwdheid een eerste symptoom hiervan. Een anafylaxie kan ontstaan wanneer de patiënt een IgA deficitentie heeft bijvoorbeeld en het transfusieplasma IgA bezit. Hierdoor zal het lijf van de patiënt het IgA niet herkennen en een immunologische afstotingsreactie activeren.

Late transfusiereacties zijn vaak minder ernstig en voorbeelden ervan zijn een virale infectie, en een delayed hemolyse reactie als gevolg van memory B-cel activatie. De late reacties zijn vaak goed te behandelen met medicatie zoals prednison.

College 8: Stamceltransplantatie

Een kankercel is geen gezonde cel en dus kwetsbaarder tegen allerlei factoren zoals chemotherapie. Wanneer chemotherapie niet meer voldoende kan helpen en je wilt de patiënt nog wel genezen, in tegen stelling tot palliatief behandelen, dan moet er worden getransplanteerd met een beenmerg. Er zijn twee typen beenmerg transplantaties een autologe en een allogene beenmergtransplantatie. Bij een autologe beenmerg transplantatie is het de truc om eerst voor de chemotherapie gezond beenmerg bij een patiënt af te gaan tappen. Dit kan direct vanuit het beenmerg worden gedaan via een punctie, maar veel beter is het om het via de bloed te doen. Hierbij wordt de patiënt eerst behandeld met hematopoetische groeifactoren zoals GM-CSF, waardoor stamcellen gaan rijpen en in het bloed terecht komen. Dit is vaak en erg vervelend procedure voor de patiënt, aangezien het veel ‘’botpijn’’ geeft. Wanneer de stamcellen zijn gerijpt worden ze via leukoforese uit het bloed verwijderd en opgeslagen in een koelkast bij -170 graden Celsius. Omdat je nu gezond beenmerg opgeslagen hebt kan je de chemotherapie veel hoger doseren, aangezien je geen rekening meer hoeft te houden met het beenmerg. Deze is namelijk vaak de dosislimiterende factor bij chemotherapie.

Na de chemotherapie plaats je de geoogste stamcellen terug in het bloed van de patiënt en deze zal dan zelf zijn weg vinden naar het beenmerg en binnen 3 weken uitgroeien tot een volledig functionerende beenmerg. Het is belangrijk om de patiënt in de periode te blijven behandelen tegen vooral infecties, aangezien de patiënt geen granulocyten meet produceert na de intensieve chemotherapie.

Bij een allogene stamceltransplantatie oogst je de stamcellen uit het bloed van een gezonde vrijwilliger. Na de hoge dosis chemotherapie bij de patiënt plaats je de allogeen verkregen stamcellen in het bloed van de patiënt en deze zal dan in 3 weken al het ongezonde beenmerg overnemen. Belangrijk is dat het allogene transplantaat zelf ook T-cellen bevat die de kankercellen van de patiënt kan aanvallen (Graft vs Target therapy), maar als dit doorslaat zullen de gezonde cellen van de patiënt zelf ook worden aangevallen (Graft vs Host disease). Het is belangrijk om middels immuunsuppressiva, zoals prednison, de delicate balans tussen Gvs Target en Graft vs Host te blijven handhaven, om zo de patiënt te genezen.

College 9: Klinische genetica in de oncologie

Er zijn diverse ziekten in de oncologie die erfelijk zijn bepaald. In de klinische genetica maak je onderscheid tussen monogene ziekten en polygene ziekten. Bijna alle kankersoorten hebben wel een erfelijke component. Deze component draagt echter vaak voor maar een klein percentage bij aan het ontwikkelen van deze tumor (bijvoorbeeld 1,5%). Deze kanker soorten hebben meerdere mutaties, de zogenaamde multiple hit model, nodig voordat zij zich kunnen ontwikkelen tot kanker. Bij een monogene erfelijke kanker is het een gen dat een hoofdveroorzaker is van die soort kanker. Uit onderzoek is gebleken van ongeveer 5% van de kankersoorten monogeen zijn en dus sterk erfelijk. Het gen bepaald dan voor 100% (afhankelijk van de penetrantie) of een bepaald soort kanker bestaat. Wel zijn er vaak ook andere genen aangedaan die het specifieke subtype van deze kanker bepalen.

De minderheid (2-4%) van de nierkankers is monogeen bepaald. Een voorbeeld van een monogene, en dus sterk erfelijke aandoening, is het Birt-Hog-Duby syndroom. Bij deze ziekte is er sprake van een kiembaan mutatie in het folliculine gen (FLCN gen). Deze mensen ontwikkelen vaak voor de 50^e levensjaar multifocale, bilaterale nierkanker. Het is belangrijk deze patiënten op te sporen zodat je de nierfunctie zo lang mogelijk intact kan houden. Een totale nefrectomie is gecontraindiceerd bij deze patiënten, aangezien de tumor toch altijd terugkomt. Beter is het om telkens partiele nefrectomieen uit te voeren en zo de GFR functie zo lang mogelijk te besparen. Bij de BHD syndroom is er ook sprake van huidafwijkingen (fibrofolliculomen) en pneumothoraxen komen vaker voor bij deze patiënten. Histologisch zijn het vaak chromofobe cellen, terwijl 70% van alle nierkankers heldercellig zijn.

Een ander erfelijke nierkanker syndroom is het Von-Hippel-Lindau syndroom. Hierbij is er ook sprake van een mutatie in het VHL-gen, waardoor de kankercel pseudohypoxisch wordt en HIF en via HIF uiteindelijk ook de concentratie van VEGF stimuleert, waardoor angiogenese ontstaat en proliferatie van de afwijkende cellen sterk toeneemt. Vaak is er ook sprake van sporadische cysten in het lichaam (bijvoorbeeld in het oog). Het betreft vaak een heldercellige niercarcinoom. Deze patiënten hebben rond de 70% kans op het ontwikkelen van een niertumor.

Men moet altijd aan erfelijke tumoren denken wanneer de patiënt zich op een relatief jonge leeftijd presenteert (<50 jaar) en belangrijk is het ook dat men de syndromen kent. Als je weet dat nierkanker+ pneumothorax+ fibrofolliculomen horen bij het BHD-syndroom dan kan je deze ook diagnosticeren en gerichter behandelen via bijvoorbeeld temirolimus wat de mTOR remt (deze stimuleert HIF en dus ook het VEGF). Hierdoor is de prognose voor deze patiënten sterk verbeterd.

College 10: Hoofd-hals tumoren

Hoofd-hals tumoren komen niet zo vaak voor. Het betreft wereldwijd 5% van alle kankersoorten. Wel is het vaak goed behandelbaar. Bij hoofd-hals tumoren rekenen we tumoren van de slijmvliezen van de mondholte, de oropharyns, de hypopharynx en de larynx. In meer dan 90% van de gevallen betreft het een plaveiselcelcarcinoom. 1/3^e van de patiënten presenteert zich in een vroeg stadium en 2/3^e dus in een laat stadium. Deze kankersoorten worden vooral veroorzaakt door roken, het drinken van (drank), en het herpes virus. Vooral een combinatie van roken en drinken verhoogt de kans op het ontwikkelen van deze tumor soort. Hoofd hals tumoren die door het HPV zijn ontwikkeld hebben als voordeel dat ze beter reageren op de therapie, wat vaak uit radiotherapie en soms chemotherapie bestaat. Deze tumoren kunnen echter ook idiopathisch ontstaan. Van belang is de TNM classificatie bij tumoren, hiermee kunnen we wereldwijd tumoren op dezelfde manieren indelen en informatie uitwisselen en onderzoek doen. De behandeling van hoofd hals tumoren bestaat in meeste gevallen uit curatief radiotherapie. Zelfs als het uitgezaaid is naar locale lymfklieren (T2-stadia) kan je het genezen met radiotherapie. Wanneer het verder is uitgezaaid is genezing niet meer mogelijk en moet je palliatief behandelen met radiotherapie, chemotherapie en eventueel chirurgie. Soms wordt radiotherapie adjuvant gegeven na een chirurgische rescectie. De keuze voor chirurgisch behandelen hangt af van de lokalisatie van de tumor en van het prognostische functiebehoud van het weefsel na de operatie. Als deze beiden negatief zijn dan wordt er overgegaan op primaire radiotherapie.

Gevolgen van de behandeling van dit soort tumoren is dat patiënten tijdelijk een stoornis hebben in hun spraak, smaak en eetlust. Ook cosmetische gevolgen kunnen bezwaarlijk zijn. Vooral het verlies van eetlust en smaak is belangrijk, omdat dit leidt tot een slechter voedingstoestand en dat brengt weer complicaties met zich mee. Belangrijk is daarom om gedurende de operatie al bij alle patiënten een neus-maag sonde of een PEG sonde in te brengen om zo hun voedingstoestand optimaal te blijven behouden.

College 11: Palliatieve zorg bij pijn

Vaak wordt er bij palliatieve zorg alleen reversibele middelen gebruikt tegen de pijn. Deze zijn bijvoorbeeld locaal anesthetica+ corticosteroïden, opiaten, vasocative stoffen zoals clonidine of adjuvante farmaca. Deze middelen zijn in principe reversibel qua werking. Veel minder vaak worden irreversibele invasieve middelen zoals een zenuwblokkade gebruikt.

Bij een zenuwblokkade kan je de kleine zenuwen en ganglia kapot maken en zo de pijn verlichten van de patiënt. Belangrijk is om te beseffen dat minder pijn niet altijd leidt tot een hogere kwaliteit van leven. De mensen kunnen dan namelijk beter nadenken en angstig worden over het feit dat ze aan het sterven zijn. Een zenuwblokkade voer je uit door een katheter in te brengen via een naald. Vervolgens haal je de naald weg en laat je de katheter erin zitten. In de katheter breng je alcohol of fenol in. Alcohol heeft de voorkeur, omdat fenol toxisch is wanneer het in de bloedbaan terecht komt. Vervolgens vernietig je locaal de zenuw(plexus) en zorg je ervoor dat de pijn tijdelijk afneemt. Regeneratie van een zenuw geeft echter ook weer pijn en deze moet je dan ook behandelen. De katheter laat je erin zitten en dan geef je locaal anesthetica om de pijn verder naar beneden te brengen. Wanneer er sprake is van regeneratie van de zenuw kan je weer alcohol of fenol inbrengen. Je kunt het ook met radiofrequency (RF) doen. Waarbij je via geluidsgolven de zenuw verhit en kapot maakt. Ook kan je via cyotherapie de zenuw invriezen en zo dysfunctioneel maken.

Bij het geven van opiaten moet de arts erop letten dat hij niet teveel geeft. Een hoge dosis morfine werkt anti-analgetisch en geeft dus juist pijn. Verder verlagen opiaten locaal de pH van het weefsel wanneer ze parentraal worden toegediend. Wanneer de pH van het weefsel daalt, zal ook het effect van de opiaten en andere locale pijnstilling sterk afnemen. Dit verklaart deels waarom patiënten vlak voor het sterven een pijnboost hebben. Wanneer je sterft wordt je namelijk metabool en respiratoir acidotisch, waardoor de opiaten en andere locale pijnstilling niet meer optimaal werken. Meer onderzoek naar dit fenomeen is echter nodig.

College 12: Palliatieve zorg in de oncologie

Bij palliatieve zorg is genezing niet meer mogelijk per definitie. Via palliatieve zorg probeer je de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te houden voor de patiënt en diens omgeving. Ook probeer je om de patiënt zo lang mogelijk zo goed mogelijk in leven te houden. Ook verleen je nazorg aan de naasten van de familie na diens overlijden. Belangrijk is dat de paliatieve zorg tegenwoordig start wanneer de behandeling start. Wanneer je probeert te genezen moet je namelijk ook altijd rekening houden met de kwaliteit van het leven van de patiënt. De arts behandelt de patiënt en niet de ziekte.

We onderscheiden twee soorten pijn die ook ieder anders worden behandeld. Neuropathische pijn is pijn die ontstaat als gevolg van schade of continue prikkeling van een zenuw. De pijn wordt vaak omschreven als stekend en brandend. Nociceptieve pijn is pijn wat wordt veroorzaakt door prikkeling van de vrije zenuwuiteinden in de huid, bot, bindweefsel en spier. Dit is pijn wat je voelt nadat je bijvoorbeeld een vinger hebt verbrand. Deze pijn wordt vaak als dof en kloppend omschreven.

De pijnladder van nociceptieve pijn is anders dan die van neuropathische pijn. Bij nociceptieve pijn begin je met simpele NSAIDs lukt dat niet dan voeg je zwak werkende opiaten toe, werkt dat niet dan vervang je de zwakwerkende opiaten met sterk werkende opiaten. Belangrijk is om ook altijd een kortwerkend opiaat toe te voegen om doorbraak pijn tegen te gaan. Dit is pijn wat spontaan kan optreden wat zo hoog is dat het boven je opiaat spiegel breekt. Wanneer je een kortwerkend opiaat op het moment van doorbraakpijn toevoegt dan verminder je deze pijn weer tot een niveau onder de spiegel. Neuropathische pijn behandel je direct met een opiaat, werkt deze niet dan voeg je een coricoteroid (zoals dexamethason) toe. Werkt deze niet dan voeg je een antidepressivum (TCA vaak) toe en werkt dit niet dan voeg je ook nog een anti-epilepticus (bijvoorbeeld gabapentine) toe. Als dit allemaal niet werkt dan voeg je methadon toe en in het uiterste geval voer je een zenuwblokkade uit. Een belangrijk probleem in de palliatieve zorg is misselijkheid en braken. We onderscheiden acute en late misselijkheid. Bij acute misselijkheid treedt dit binnen 24 uur na de behandeling op. Hierbij komt seretonine vrij uit de enterochromafine cellen die vervolgend de affarente zenuw (n.Vagus) stimuleert en deze gaat naar de hersenen en geeft een misselijkheids gevoel en stimuleert een efferente zenuw waardoor de maag en slokdarm samentrekt en je braakt. Late misselijkheid ontstaat door het vrijkomen van substance P ook uit de enterochromafine cel. Deze veroorzaakt vervolgens misselijkheid en braken via de n.vagus route. Behandeling tegen misselijkheid (anti-eminentia) zijn momenteel seretonine en substance P inhibitors.

Een ander groot probleem in de palliatieve zorg is een delier. Veel patiënten krijgen een delier en zijn dan gedesoriënteerd en hallucineren vaak. Opvallend is dat bij een delier de symptomen een wisselend beloop hebben waarbij ze in de nacht vaak erger zijn. Hierdoor is een delier soms erg moeilijk te diagnosticeren. Medicamenteuze behandeling van een delier is anti-dompamine, waardoor de Acetylcholine spiegels relatief stijgen. Hierdoor neemt de deliersymptomatologie af.