Samenvatting van week 1 (ACPZ)

Samenvatting van week 1. Gebaseerd op november 2013-2014.

Werkcollege 1 – Zelfstudie

Casus 1.1.1

Een 48 jarige man wordt door zijn vrouw naar de afdeling Acute Opvang gebracht wegens een pijnaanval op straat, waarbij hij met zijn zij op een hoge stoeprand is gevallen. Hij was hierna misselijk en had wat gebraakt. Een aantal jaren geleden had hij na enkele kolieken een steentje uitgeplast. Bij onderzoek ziet u een man die onrustig is en niet stil kan liggen op de onderzoeksbank. Bij palpatie is zijn rechter flank pijnlijk, iets opgezet en met een ontvelling van de huid. De urine die hij produceert is licht rood gekleurd, maar de mictie is niet pijnlijk.

Leeropdrachten:

1. Bestudeer de anatomie van de tractus urogenitalis zorgvuldig.
   Zie afbeelding 1
   De tractus urogenitalis ligt grotendeels in het retroperitoneum. Dit betekent dat de ureter de iliacale vaten in het retroperitoneum kruist (grote vaten liggen in het retroperitoneum). Dit zijn klinisch belangrijke gegevens omdat steentjes op die plek kunnen blijven hangen. Ook voor de chirurgie is dit van belang. De zaadleider wordt de ductus ejaculatorius genoemd en het corpus cavernosum is het zwellichaam van de penis.
    

2. Omschrijf het symptoom koliekpijn.
   Koliekpijn: aanval van pijn in de buik door een kramptoestand van glad spierweefsel in holle organen zoals de darm, galwegen en urinestelsel, dat wordt veroorzaakt door een passagestoornis door een afsluiting en dat gepaard gaat met misselijkheid, soms met braken en bewegingsdrang. De pijn komt in aanvallen opzetten en is krampend van aard. Kenmerken van koliekpijn zijn de bewegingsdrang en het verdwijnen van de pijn tussen de aanvallen door.
    

3. Verklaar waarom en bij welke aandoeningen koliekpijn kan optreden.
   Als gevolg van een obstructie contraheert het gladde spierweefsel om de obstructie weg te werken. Hierdoor ontstaat dilatatie waardoor er een verschil in drukken optreedt. Dit zorgt samen voor de koliekpijnen. Aandoeningen die hiermee gepaard zijn, zijn: nierstenen, galstenen en een obstructie in de darm. Urologische koliekpijnen kunnen veroorzaakt worden door nierstenen, een strictuur, ureterstenen, blaasstenen of bloedstolsels (vastlopend in de ureter). Een bloedstolsel kan bijvoorbeeld afkomstig zijn van een tumor. Een zeldzame oorzaak voor koliekpijnen is een overkruisend takje dat over de ureter ligt. Wanneer deze patiënten van houding veranderen verdwijnt de pijn.
   Veel vrouwen ondervinden geen klachten bij het ontstaan van een chronische obstructie. Problemen die langzaam ontstaan, zoals tumoren, geven geen koliekpijnen omdat er langzaam dilatatie optreedt, dit geeft geen pijn. Plekken in de tractus urogenitalis waar stenen meestal vastlopen vanwege vernauwingen zijn: de pyeloureterale overgang, de kruising van de ureteren met de aa. Iliacae en de overgang tussen ureter en blaas. Veel drinken is bij koliekpijn juist niet goed omdat er dan alleen maar meer druk op de obstructie komt te staan waardoor de patiënt juist meer pijn krijgt. Beweging kan helpen om de steen te laten zakken, men kan steentjes tot 7 mm uitplassen. Medicamenteuze ondersteuning bestaat uit pijnstilling. In principe is het beleid bij nierstenen hoofdzakelijk afwachtend. Wanneer er stase plaatsvindt van urine waardoor er een infectie optreedt moet er gedraineerd worden via de nierkelk. Patiënten moeten daarna goed uitzieken, daarna wordt de steen pas verwijderd.
    

4. Beredeneer aan welke aandoening u denkt bij een stomp trauma in de nierloge, later gevolgd door hematurie.
   Er treedt schade op aan het nierparenchym waardoor er onder andere hematurie optreedt. In principe spreekt men bij trauma en hematurie van een niercontusie. Het kan ook voorkomen dat er ruptuur is van structuren zoals het bekken of de vaten. Meestal wordt er een CT-scan gemaakt waarop bijvoorbeeld een scheur kan worden gezien. Het kan zo ernstig zijn dat de grote vaten haast los liggen van de nier. Als dit gezien wordt is het beleid afwachtend: mensen in bed laten liggen en zo min mogelijk laten bewegen in de hoop dat ze weer herstellen. Wanneer dit niet helpt, dicht de chirurg de afgebroken vaten via coiling. In principe bevindt het bloed zich in het retroperitoneum, bij een eventuele operatie wordt daardoor vaak meer schade veroorzaakt dan verholpen omdat de bloeding zich dan kan voortzetten in de intraperitoneale ruimte.
    

5. Geef de differentiaal diagnose van (microscopische en macroscopische) hematurie.

   1. 1. Tumoren:

         1. Blaastumor.

         2. Ureter-nierbekkentumor.

         3. Niercelcarcinoom.

         4. Prostaathyperplasie.

         5. Ingegroeide maligniteit.

      2. Aangeboren afwijkingen.

         1. Hydronefrose.

         2. Polycysteuze nieren.

         3. Eenvoudige niercyste.

         4. Sponsnier.

      3. Trauma.

         1. Niercontusie.

         2. Nierruptuur.

         3. Blaasruptuur.

         4. Urethraruptuur.

         5. Vreemd lichaam.

      4. Ontstekingen.

         1. Cystitis.

         2. Pyelonefritis, ook wel pyelitis, TBC.

         3. Glomerulonefritis.

- Streptokokken glomerulonefritis: dit volgt ongeveer 10 dagen na een keelontsteking en het komt met name bij kinderen voor.

1. 1. 1. 1. Urethritis.

      2. Stenen.

         1. Uretersteen.

         2. Pyelumsteen.

         3. Blaassteen.

         4. Urethrasteen.

      3. Systemische oorzaken:

         1. Stollingsstoornis.

         2. Lichamelijke inspanning.

Wanneer patiënten geen klachten hebben en geen pijn, maar wel bloed, is de verdenking op een maligniteit groter en is het belangrijk dat deze patiënten zo snel mogelijk gezien worden op de poli urologie om achter de oorzaak van de (micro- of macroscopische) hematurie te komen. Dit geldt met name voor oudere dames.

Bij hematurie moet je onderscheid maken tussen urologische en nefrologische oorzaken. Bij de laatste oorzaak zullen er dysmorfe rode bloedcellen en eiwitten aanwezig zijn in de urine. Eiwitten in de urine zijn echter niet perse onderscheidend, omdat er ook eiwitten in bloed aanwezig zijn. Een urinesediment is dus belangrijk om af te nemen.
 

6. Noem een aantal oorzaken van nierstenen.

   1. Te weinig urineproductie waardoor urine te geconcentreerd is. Elektrolyten/zouten kunnen dan sneller kristallen vormen en ophopen. Een te lage urineproductie kan veroorzaakt worden door weinig drinken en groter vochtverlies van het lichaam door bijvoorbeeld diaree of zweten.

   2. Te hoge uitscheiding van zouten in de urine door een te hoge inname van bepaalde stoffen via de voeding. Vooral teveel eiwit kan hiervoor de oorzaak zijn (vlees, zout).

   3. Veranderde zuurgraad van de urine waardoor zouten minder goed oplosbaar zijn.

   4. Urineweginfecties door bijvoorbeeld pseudomonas (kunnen weer leiden tot een verandering van de pH van de urine).

   5. Gebruik van medicijnen die kunnen gaan klonteren in de urine of door thiazidediuretica (die laatste kunnen eventueel bijdragen aan het ontstaan van stenen).

   6. Erfelijkheid: in een familie kan door bijvoorbeeld enzymdeficiënties de samenstelling van de urine onvoldoende stoffen bevatten die de kristalvorming belemmeren.

Risicofactoren voor het ontstaan van een niersteen zijn:

- Immobiliteit: bedlederigheid, bedrust, gips en korsetten.

- Sarcoïdose.

- Jicht.

- Maligniteiten of chemotherapie.

- Ontstekingen van de darm of opnamestoornissen.

- Hyperparathyreoïdie.

- RTA (renale tubulaire acidose): hierbij zijn de nierkanaaltjes (tubuli) niet voldoende in staat om zuur uit het bloed in de urine uit te scheiden.

- Medicatie: met name medicatie die de uitscheiding van zouten en zuren beïnvloedt.

- Hypocalciëmie.

- Te hoge inname van suikers en dergelijke of te weinig inname van water.
 

7. Beredeneer welke diagnostische onderzoeken u verricht en in welke volgorde om de oorzaak van de klachten op te sporen.

- Urinesediment: erythrocyten en leukocyten.

- Lab: Hb, creatinine.

- Buikoverzichtsfoto.

- Blanco lodo CT. Hierop kunnen de meeste normale kalkhoudende nierstenen gezien worden. Wanneer ze niet gezien worden kan er gekozen worden voor een MRI.
 

8. Beredeneer hoe acute urineretentie ontstaat en noem de meest voorkomende oorzaken.

   1. Fluctie: een hele grote steen in blaas of lever.

   2. Obstipatie: ureteren of blaas worden afgekneld.

   3. Vergrote prostaat met daarbij veel urine, hoewel dit zich vaak niet acuut presenteert maar een langzaam beloop heeft.

   4. Bij neurogene aandoeningen kan ook een acute urineretentie ontstaan, bijvoorbeeld bij MS of een hernia (cauda equina syndroom). Bij een diabetische neuropathie heeft de patiënt alleen ledigingsstoornissen.

   5. Medicamenteus: SSRI’s. Bij antipsychotica kunnen patiënten een volledig atone blaas krijgen. Wanneer de medicatie gestopt wordt verdwijnen de klachten.

Bij vrouwen is de urinebuis heel kort (2,5-4 cm).
 

Casus 1.1.2

Een man van 65 jaar, die altijd gezond is geweest, wordt met spoed naar de Eerste Hulp gebracht. Na een periode van enkele uren met rug- en buikpijn is hij plotseling gecollabeerd. De huisarts mat een bloeddruk van 80/60 mmHg, patiënt was “shockerig”. Bij onderzoek van de buik was een expansief pulserende tumor palpabel en de buik was diffuus geprikkeld.

Shock is hypoxie op celniveau, oftewel een tekort aan zuurstof bij de weefsels. Verschillende vormen zijn: infectieus, anafylactisch, cardiogeen (te weinig uitpompen van het hart of bij een tamponade), neurogeen bij trauma leidend tot vasodilatatie (dat weer leidt tot een ondervulling van het vaatstelsel), hypovolemisch en obstructief (bij een longembolie bijvoorbeeld waarbij het bloed niet zuurstofrijk kan worden). Shock gaat dus gepaard met een lage bloeddruk, maar een lage bloeddruk gaat niet altijd gepaard met shock.

Leeropdrachten:

1. Stel een differentiaal diagnose op van oorzaken voor acute buikpijn met een continue karakter van de pijn.

De differentiaal diagnose omvat de volgende aandoeningen:

- Peritonitis door bijvoorbeeld een perforatie of een appendicitis

- Ruptuur of een dissectie (wel gescheurd, maar nog niet helemaal door) van een aneurysma

- Ischemie van de darmen

- Ileus (wel minder acuut)

- Diverticultis

- PID

- Extra-uteriene graviditeit

- Pneumonie (referred pain)

- Myocardinfarct (referred pain)

- Longembolie (referred pain)

- Mediastinitis (referred pain)
 

2. Vanzelfsprekend hebt u één diagnose bovenaan uw differentiaal diagnose geplaatst. Beredeneer welk onderzoek kan / moet worden gedaan op de eerste hulp om de diagnose te bevestigen.
De meest waarschijnlijke diagnose is een dissectie van een aneurysma aortae, aanvullend onderzoek is een echo.

3. Bestudeer de anatomie van het abdomen, incl. de grote lichaamsvaten (arterieel én veneus) en de vascularisatie van de verschillende abdominale organen.
Zie afbeelding 2 en 3
Anatomie van de vaten:
 

Zie afbeelding 4

4. Noem de behandelingsmogelijkheden van een aneurysma en ga na of er plaats is voor een conservatief beleid.
Een aneurysma van de aorta abdominalis (een AAA) kan op 2 verschillende manieren behandeld worden: een operatie en stentplaatsing. De operatie is zwaar en er is een kans op grote complicaties en soms zelfs op overlijden. De operatie kan gepaard gaan met groot bloedverlies en de belasting voor hart en nieren is aanzienlijk. Van alle patiënten overlijdt 5% als gevolg van de operatie. Er moet dus altijd worden afgewogen of er wel of geen operatie moet worden gedaan. Meestal wordt een ondergrens van 5 cm in diameter aangehouden (wanneer het aneurysma kleiner is wordt niet geopereerd) en wanneer het aneurysma groter is dan 5,5cm wordt in principe geopereerd. Niet alleen de absolute omvang is echter van belang, ook de snelheid waarmee het aneurysma groeit. Wanneer het aneurysma sneller groeit dan gebruikelijk kan dit ook een indicatie zijn tot operatie. Wanneer niet wordt besloten tot operatie moet er aandacht worden besteed aan de risicofactoren (stoppen met roken, dieet, behandeling hoge bloeddruk, diabetes mellitus, te hoog cholesterol). De groei van het aneurysma moet echografisch worden vervolgd.

- Operatie: het slechte gedeelte van het bloedvat wordt vervangen door een kunststof bloedvat (vaatprothese). Wanneer het aneurysma beperkt is tot de aorta abdominalis dan wordt een buisprothese ingehecht. Wanneer het aneurysma doorloopt tot in de arteriën (vertakkingen van de aorta abdominalis), dan wordt een broekprothese ingehecht. Dit is een buis met 2 poten. Voor deze operatie moet de gehele onderbuik geopend worden (van maagkuiltje tot schaambeen).

- Endoprothese: hierbij wordt via een kleine operatie in de lies een kunststof vaatprothese (endoprothese) in opgevouwen toestand via de liesslagader opgeschoven tot in de aorta abdominalis. Daar wordt de endoprothese dan uitgevouwen. Deze endoprothese verstevigt de uitgerekte bloedvatwand. Deze procedure kan alleen worden uitgevoerd wanneer het aneurysma aan een aantal voorwaarden voldoet:

1. 1. 1. Niet te bochtig aneurysma.

      2. Genoeg plaats om de endoprothese te kunnen verankeren.

      3. Liesslagaders mogen niet te nauw of gekronkeld zijn.

Het voordeel van deze behandeling is dat het minder zwaar is dan de operatie waardoor de opnameduur korter is en het verblijf op de intensive care niet altijd noodzakelijk. Ook lijkt de kans op complicaties of overlijden kleiner. Er zijn echter ook nadelen. Het kan voorkomen dat de endoprothese niet goed komt te liggen waardoor uiteindelijk alsnog moet worden besloten tot operatie. De complicaties van een open procedure kunnen ook bij deze procedure optreden. Verder is er nog onvoldoende bekend over de resultaten op de lange termijn. Er blijft een klein risico bestaan op alsnog scheuren van het aneurysma, ondanks aanwezigheid van de endoprothese. Daarom is intensieve poliklinische controle en röntgenonderzoek noodzakelijk.
 

5. Ga na wat de prognose is van een patiënt met en zonder behandeling van een asymptomatisch en van een symptomatisch aneurysma van de abdominale aorta.
Een asymptomatisch aneurysma betekent overlijden omdat patiënten niet doorhebben wat er gebeurt. Bij een ruptuur overlijdt al 50% in de ambulance, in het ziekenhuis overlijdt nog eens de helft van wat over is. De overlevingskansen worden niet alleen bepaald door het aneurysma zelf maar ook door co-pathologie als cardiale en cerebrale status.
 

6. Leg uit welke oorzaken er zijn voor het ontstaan van een aneurysma van de abdominale aorta.
Een aneurysma ontstaat als gevolg van atherosclerose. Bekende risicofactoren hiervoor zijn roken, hypertensie, diabetes mellitus en hypercholesterolemie. Ook zijn erfelijk bepaalde stoornissen in de opbouw en stevigheid van de vaatwand belangrijk. Deze kunnen leiden tot het ontstaan van aneurysmata op jeugdige leeftijd. Ook kunnen bepaalde ontstekingsreacties een rol spelen. Oorzaken kunnen ook liggen bij ouderdom (vaten worden minder elastisch) en de plek (druk van het bloed in een bepaalde richting).

7. Verklaar de rugklachten en de mictie- en defaecatiedrang die dikwijls gezien worden bij een acuut aneurysma.
Door druk op de zenuwen willen reflexen niet altijd zo goed meer lopen. Dit kan komen door druk van de bloeding of door druk rond het aneurysma zelf. Ook kan bloed naar beneden zakken naar het cavum douglasi (het moet dan eerst door het retroperitoneum breken). Omdat bloed drukt geeft op het retroperitoneum ontstaan rugklachten.

Casus 1.1.3

U wordt als huisarts bij een 95-jarige demente vrouw geroepen omdat er een sterk temperatuur- en kleurverschil tussen de beide handen is opgevallen. U stelt de diagnose “vermoedelijke embolie in de rechter arm” en verwijst haar met spoed naar de Eerste Hulp.

Leeropdrachten:

1. Verklaar de 5 kernsymptomen die horen bij een embolie. (denk aan 5 maal “p”).
   Pallor (bleekheid), pain (pijn), pulselessness (niet voelbare pols), paresthesieen (tintelingen) en paralyse (verlamming) (UVT vraag). Paralyse treedt pas later op wanneer er al ischemie en daardoor uitval is.

2. Benoem de voorkeursplaatsen waar arteriële embolieën “vastlopen”.
   Bij vaatsplitsingen, voorkeursplekken zijn: trifurcatie beenarteriën, a. mesenterica superior, hersenvaten, coronairarteriën en elleboogsarteriën. Andere voorkeursplekken zijn de kleinere vaatbedden in de vingers en tenen, dus perifeer.
    

3. Bedenk welke directe maatregelen u als huisarts moet treffen alvorens patiënte op transport te stellen.
   Infuus aanleggen (hoewel er heel weinig huisartsen zijn die dit doen). Bij een zekere diagnose kan er alvast heparine worden gegeven: dit is om te voorkomen dat het stolsel aangroeit.
    

4. Bedenk wat de oorzaken voor deze embolie zouden kunnen zijn bij deze patiënte.
   Een vaak voorkomende oorzaak voor het ontstaan van een bloedstolsel dat leidt tot het ontstaan van een embolie, is atriumfibrilleren of andere ritmestoornissen (daarbij moeten mensen dus al op voorhand worden ingezet op antistollingstherapie). Hierbij ontstaan er bloedstolsels in het hartoortje, die daarna kunnen wegschieten, waarna ze vastlopen in andere vaten zoals bijvoorbeeld in de longen. Een veneuze trombus ontstaat meestal door immobilisatie.
    

5. Leg uit welke therapieën er bestaan zowel op chirurgisch als op medicamenteus gebied.
   Fibrinolytica, katheter, bypass of amputatie.
    

6. Geef aan wat de voor- en nadelen zijn van beide therapieën.

   1. Chirurgisch:

      1. Voordelen: effectief, resultaat kan meteen gerealiseerd worden.

      2. Nadelen: invasief en brengt risico’s met zich mee.

   2. Medicamenteus:

      1. Voordelen: minder invasief.

      2. Nadelen: niet in alle gevallen bruikbaar en resultaat treedt pas later op.
          

7. Leg het verschil uit tussen het klinisch beeld van een embolie en een arteriële trombose; beiden veroorzaken immers een acute vaatafsluiting?
   Een embolie wordt versleept en een trombose zal ontstaan waar hij zit. Er is bijna geen verschil in klinisch beeld. Een arteriële trombose valt al bijna dicht waardoor er vaak al collateralen zijn gevormd waardoor het beeld minder ernstig is. Bij een embolie is het vaak ernstiger.

Collegedeel

Ongeveer een derde van het patiëntenaanbod van de chirurgie betreft acute ziektebeelden. Het betreft voor het overgrote deel trauma en acute aandoeningen van de intra- en retroperitoneale organen. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek moet een arts een differentiaal diagnose kunnen opstellen en daarop moet een behandelplan worden afgesteld en moet er gericht aanvullend onderzoek worden aangevraagd.

Een uroloog is een specialist die alle chirurgische aandoeningen van de nieren, ureteren, blaas en urethra behandelt, als wel alle aandoeningen van de mannelijke geslachtsorganen inclusief de prostaat.

Verschillende aandoeningen die een uroloog tegenkomt, staan hieronder vermeld:

• Niercelcarcinoom. Een niercelcarcinoom kent de volgende trias aan kenmerken: hematurie, een palpabele massa thv de nier en pijn in de flank. Het wordt vaak als toevalsbevinding gevonden. Op een scan zie je een hyperdense aankleuring door hypervascularisatie van de tumor. Als een niercelcarcinoom groot genoeg wordt kan deze doorgroeien in de vena cava inferior en soms zelfs in het rechteratrium- of ventrikel. De incidentie is 1800 patiënten /jaar.

• Niercysten. Deze cysten binnen de nieren kunnen heel erg groot worden, waardoor ze mechanische klachten kunnen geven, maar ook heel vaak wordt deze aandoening bij toeval gevonden door middel van beeldvorming. Als gevolg van de aanwezigheid van de cysten gaat nierweefsel en daarmee nierfunctie verloren. De helft van de 50-plussers heeft niercysten.

• UPJ-stenose (uretro-pelvic junction stenose). Deze aandoening kan leiden tot het ontstaan van een hydronefrose. Vaak wordt een UPJ-stenose al prenataal ontdekt door middel van een echo. Soms openbaart het zich pas bij jonge studenten die voor het eerst veel (bier) drinken. Door overbelasting van het pyelum met vocht ontstaat hydronefrose en daarbij koliekpijn en nierfunctieverlies. De incidentie is 1:2000.

• Vesico-uretrale reflux. Dit komt vaak voor bij kinderen wanneer de spier (m. detrusor) rondom de ureter niet goed kan aanspannen terwijl ze plassen. Een gevolg van de reflux die dan ontstaat is stase van urine wat aanleiding geeft tot een grotere kans op het oplopen van (recidiverende) infecties aan het urinestelsel.

• Blaascarcinoom of urotheelcelcarcinoom. Risicogroepen bestaan uit mensen die roken en bekend zijn met langdurige blaasproblematiek. Belangrijke manifestaties zijn pijnloze hematurie, mictieklachten, blaascontracties en pijnklachten. Bij het lichamelijk onderzoek worden weinig bijzonderheden gezien, daarom mag de diagnose nooit zomaar verworpen worden. Er moet een cystoscopie worden gedaan. De therapie bestaat een transurethrale resectie van de blaastumor (TURT). Dit wordt ook wel gebruikt als diagnostiek. Wanneer de tumor doorgroeit in de blaasspier is totale cystectomie geïndiceerd. Vaak wordt dan een nieuwe blaas gemaakt van een stuk darm. De incidentie van urotheelcelcarcinoom is 5000 patiënten/ jaar.

• Incontinentie. Deze klacht wordt vaker bij vrouwen gezien in verband met verzakkingen en bevallingen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee vormen van urine-incontinentie: stressincontinentie, waarbij men kleinere druppels urine verliest bij drukverhogende momenten en urge-incontinentie, waarbij men bij aandrang de urine niet meer kan ophouden.

• Uretersteenkolieken. Ongeveer 5% van de mensen krijgt een niersteen gedurende zijn of haar leven en ongeveer 5% van deze stenen ontstaat door te weinig drinken. 80% van alle nierstenen bestaat uit calciumoxalaat. Andere oorzaken en componenten van nierstenen omvatten de infectiestenen, urinezuurstenen (jicht), calciumfosfaat en andere zeldzame stenen. De klinische presentatie bestaat uit forse pijn en kans op koliekpijn wanneer de steen de ureter obstrueert. De pijn komt hierbij typisch in aanvallen voor. Wanneer de nierstenen kleiner zijn dan 4 centimeter is de kans op spontane passage 80% en bestaat de behandeling over het algemeen uit het geven van adequate pijnstilling. Wanneer de steen eenmaal is uitgeplast volgt er een steenanalyse waarbij men de samenstelling onderzoekt. Dit is van belang voor de preventie van eventueel volgende nierstenen.
  Wanneer de nierstenen groter zijn dan 7 centimeter is een interventie vereist omdat de kans op spontane passage dan is afgenomen tot ongeveer 20%. Meestal wordt de steen dan vergruisd.

• Verschillende aandoeningen aan het mannelijk geslachtssysteem:

  • Prostaatcarcinoom. Ongeveer 80% van de mannen ouder dan 80 jaar heeft een prostaatcarcinoom. De meesten van hen zullen met dit carcinoom sterven, maar niet als gevolg hiervan. Een prostaatcarcinoom geeft pas laat klachten en deze worden vaak veroorzaakt door metastasen. Komt meestal aan het licht als mannen hun PSA laten bepalen.

  • Benigne prostaathypertrofie (BPH) met LUTS. Bij BPH ontstaan eerder klachten, omdat deze hypertrofie op een andere plek binnen de prostaat is gelokaliseerd (proximaal; rondom de ureter) in vergelijking met het carcinoom (distaal in de prostaat). Er ontstaan hierbij mictieklachten zoals een zwakke straal, nadruppelen, hesitatie (moeilijk op gang komen van de urine), nycturie en niet goed kunnen leegplassen. Het belangrijkste onderzoek is het rectaal toucher, maar dit is met name belangrijk voor het uitsluiten van een prostaatcarcinoom. Het inschatten van de grootte van een prostaat is heel onbetrouwbaar. 20% van de 65-plussers heeft BPH met LUTS.

  • Erectiele dysfunctie. Risicofactoren hiervoor zijn onder andere vasculaire aandoeningen, de aanwezigheid van hypertensie, diabetes mellitus en perifeer vaatlijden. Behandeling kan via Viagra of injecties in de zwellichamen. Implantatie van zwellichamen wordt ook soms gedaan.

  • Vasectomie. Dit houdt een sterilisatie van de man in, waarbij men de beide zaadleiders doorknipt. Het wordt 20.000-30.000 keer per jaar uitgevoerd. Soms willen mannen de ingreep ongedaan maken. Afhankelijk van de ervaring van de uroloog kan het slagingspercentage van deze tweede ingreep oplopen tot 40-50%.

  • Zaadbalkanker/testiscarcinoom. Dit wordt men name bij jonge mannen (20-40 jaar) gezien. De mortaliteit is relatief laag in vergelijking met andere oncologische aandoeningen. Het testiscarcinoom komt voor bij 4-6 op de 100.000 mannen per jaar. De mortaliteit betreft 0.3 per 100.000 mannen per jaar. Het is een snel groeiende tumor waardoor vroege diagnostiek en tijdige behandeling essentieel is. Mensen hebben een verhoogd risico wanneer testiscarcinomen in de familie voorkomen, wanneer de testes niet goed zijn ingedaald of als de patiënt al eerder een episode heeft doorgemaakt (zelfonderzoek is dan nodig). Soms kent deze vorm van carcinoom een acuut begin, meestal is er een (pijnloze) zwelling in het scrotum of lokale verharding en deformatie van de testis, rugpijn, gynaecomastie en cryptorchisme. Soms zijn er eventuele operaties zoals een orchidopexie of liesbreukoperaties in de voorgeschiedenis. Bij het lichamelijk onderzoek is het belangrijk om te letten op de grootte en consistentie van de aangedane testis, op de aanwezigheid van palpabele lymfeklieren en een palpabele tumor in de buik ten gevolge van metastasering. Bij testescarcinomen kan onderscheid worden gemaakt tussen seminomen (ontstaan uit primitieve kiemcellen) en non-seminomen (ontstaan uit pluripotente embryonale cellen, produceren AFP).

Daarnaast bestaat er de acute urologie, waarbij men kan denken aan aandoeningen zoals hieronder beschreven:

• Niertrauma, dat vooral door stompe letsels wordt veroorzaakt. Men ziet dan vaak een niercontusie, waarbij er haarvaatjes binnen de nier kunnen scheuren en er hematurie (vaak microscopische hematurie) ontstaat.

• Pyelonefritis en urosepsis

  • Een pyelonefritis (nierbekkenontsteking) ontstaat vaak na een blaasontsteking wanneer de infectieuze agentia opstijgen. Het gaat hierbij om een infectie met koorts, koude rillingen, de aanwezigheid van vieze urine en pijn in de flanken. Patiënten zijn hierbij echt goed ziek.

  • Bij het lichamelijk onderzoek bestaat er slagpijn in de flanken en koorts.

  • Bij het aanvullende onderzoek kan men gebruik maken van de volgende onderzoeken:

    • Echografisch onderzoek

    • Laboratoriumonderzoek, waarmee men kijkt naar creatinine, leukocyten en CRP

    • Urinekweek en bloedkweek, dit in verband met de behandeling. Men neemt allereerst deze kweken af, waarna men start met behandeling door middel van een breedspectrum antibioticum. Zodra de uitslag van de kweken binnen is, gaat men over op de behandeling met een zo smal mogelijk spectrum antibioticum. Dit is van belang met de kans op de ontwikkeling van resistentie. Er wordt over het algemeen behandeld door middel van intraveneuze antibiotica.

  • Soms bestaat er de noodzaak tot MC-opname of IC-opname.

  • Wanneer er sprake is van een obstructief moment, dan moet men een katheter plaatsen of het systeem draineren.

• Acute obstructie door een afgestorven stuk nier, een steen of een trombus.

• Acute urineretentie. Dit is een reden waarvoor de uroloog vaak in consult geroepen wordt door andere specialisten binnen een ziekenhuis. Vaak wordt er dan eerst een katheter geplaats en pas daarna gaat men op zoek naar de oorzaak voor de urineretentie.

• Katheterproblematiek

De uroloog wordt zoals vermeld vaak in consult geroepen door andere specialisten binnen het ziekenhuis wanneer er sprake is van urineretentie en/of wanneer er noodzaak bestaat tot het inbrengen van een katheter. De aanwezigheid van een katheter brengt echter ook risico’s met zich mee, zoals een verhoogde kans op de ontwikkeling van een blaasontsteking. Men moet echter alleen gaan behandelen door middel van antibiotica wanneer er sprake is van koorts bij iemand met een katheter (omdat je niet kan afgaan op de uitslag van het sediment, zie hier verderop). Daarnaast is het goed om je te realiseren dat katheters altijd een verontreinigd beeld/vies sediment opleveren. Wanneer je dus een sediment bij een patiënt wilt afnemen, dan moet deze echt zelf eerst in een potje plassen en kan met niet zomaar urine afnemen uit de katheter. Daarnaast kan de aanwezigheid van de katheter aanleiding geven tot het ontstaan van blaaskrampen, omdat er zich iets lichaamsvreemds in de blaas bevindt. Ten slotte moet er om de 6 weken een schone katheter worden geplaatst. Het is goed om je te realiseren dan men het liefste helemaal geen katheters en zeker niet langdurig plaatst.

Verschillende andere klachten die ook nog door de uroloog kunnen worden gezien, staan hieronder vermeld en houden verband met de mannelijke geslachtsorganen:

• Acute prostatitis. Hierbij is de patiënt echt ziek met hoge koorts en deze aandoening is erg pijnlijk.

• Kromstand (M. Peyronie): dit is een geleidelijke ontsteking waarbij aan één kant van de penis een harde fibrotische streng ontstaat waardoor bij erectie soms een hoek van 90 graden wordt gezien.

• DSD (disorders of sex development, zoals ambique genitaliën).

• Hypospadie: uitmonding van de plasbuis aan de verkeerde kant. Dit komt bij 1:300 jongens voor. Meestal wordt voor het 2^e jaar geopereerd.

• Phimosis: te strakke voorhuid, is bij kinderen vaak fysiologisch. De voorhuid is het rijkst geïnnerveerde stukje van de penis dus dit haal je dan ook niet meteen weg. Meestal wordt op latere leeftijd met corticosteroïden behandeld.

• Paraphimosis (‘Spaanse kraag’): wanneer de voorhuid bijvoorbeeld tijdens het wassen naar achter wordt getrokken maar niet terug wordt getrokken en hierdoor proximaal van de glans penis oedeem ontstaat. Hierdoor ontstaan circulatieproblemen. De behandeling bestaat uit het oedeem eruit masseren en de voorhuid terugduwen. Poedersuiker kan helpen om het vocht op te nemen.

• Penisfractuur (zeldzaam). Er komt tijdens coïtus een scheur in de bindweefsellaag die de zwellichamen omhult. Er ontstaat een pijnlijk hematoom, en de erectie verdwijnt. Er is vrijwel altijd een operatie nodig. Meestal wordt eerst een MRI gemaakt om te kijken hoe ernstig de fractuur is.

• Urethraletsel (vaak bij bekkenfractuur).

• Ontsteking van de bijbal/epididymis. Dit komt vaak voor na het doormaken van de bof. Het gaat gepaard met koorts, zwelling en roodheid. Elevatie van het scrotum zorgt voor verlichting van de pijn, welke ernstig van aard kan zijn.

• Torsio testis. Hierbij is er sprake van een acute zeer hevige pijn door een draaiing waardoor de bal hoog en horizontaal in het scrotum terechtkomt. Een kenmerkende bevinding bij het lichamelijk onderzoek is de afwezigheid van de cremasterreflex. Het is noodzakelijk om in dit geval binnen 6 uur te opereren, waarbij niet alleen de aangedane, maar ook de contralaterale bal moet worden gefixeerd. Dit heet orchidopexie.

• Gangreen van Fournier (fascitis necroticans). Dit is een heel zeldzame maar ernstige aandoening waarbij heel veel bacteriën betrokken zijn. De mortaliteit is 50%. Al het necrotische weefsel moet worden verwijderd en verder moet men de patiënt behandelen door middel van intraveneuze antibiotica.

Omdat de ontsteking van de bijbal/epididymis en een torsio testis belangrijke aandoeningen zijn, zullen deze hieronder nog wat verder worden uitgediept.

Epididymitis

Een acute epididymitis is een acuut of subacuut ontstane ontsteking van de bijbal. De incidentie hiervan is 1.7 per 1000 mannen en de incidentie neemt toe met de leeftijd. Het wordt meestal voorafgegaan door een infectie van de urethra. Er zijn tal van pathogenen die hieraan ten grondslag kunnen liggen. Bij jongere mannen is de oorzaak veelal een SOA, waarbij met name chlamydia maar soms gonorroe de verwekkers zijn. Ook kan het optreden als gevolg van een urineweginfectie en dan is verwekker over het algemeen E. Coli. De klinische verschijnselen omvatten unilaterale scrotale pijn en zwelling met uitstraling tot in de nierloge langs de funiculus spermaticus.

Het lichamelijke onderzoek omvat de volgende punten:

• Inspectie en palpatie scrotum:

  • Erytheem scrotale huid.

  • Pijn en zwelling achterzijde testis.

  • Epididymis voelt meestal harder aan.

  • Pijn vermindert bij elevatie scrotum.

  • Palperen lymfeklieren.

• Aanvullend onderzoek:

  • SOA-test

  • Urinekweek

Mogelijke complicaties bestaan uit de ontwikkeling van een abces, het ontstaan van een testiculair infarct of atrofie van de testis.

In de eerste lijn wordt vaak met amoxiciline-clavulaanzuur behandeld en anders door middel van cotrimoxazol.

Torsio testis

Er moet bij dergelijke klachten ook gedacht worden aan een torsio testis. Dit is een steeldraai van de testis, waardoor ischemie en atrofie kan optreden. Dit kan bij adolescenten maar ook bij pasgeborenen worden gezien. Dit kan alleen binnen de tunica vaginalis optreden of buiten de tunica vaginalis. Deze patiënten hebben vaak acute en zeer hevige pijn van het scrotum en hebben vaak eerdere episodes doorgemaakt. De pijn straalt meestal uit naar de lies en kan gepaard gaan met misselijkheid en braken.

De verschillende onderzoeken met bevindingen die hierbij passen, staan hieronder vermeld:

• Lichamelijk onderzoek:

  • Soms koorts (15%).

  • Testis kan hoog en dwars liggen en gezwollen zijn.

  • Cremaster reflex afwezig.

  • Oedeem scrotum.

• Aanvullend onderzoek:

  • Urinesediment normaal.

  • Echo/Doppler: verminderde flow.

De behandeling van een torsio testis bestaat uit pijnstilling, (snelle) chirurgische exploratie bij het vermoeden van de diagnose en manuele detorsie.

Diagnostisch onderzoek door de uroloog

Het is tevens belangrijk om te weten hoe een uroloog tot de juiste diagnose kan komen. verschillende stappen en methoden die een uroloog hiervoor tot zijn of haar beschikking heeft zijn:

• Lichamelijk onderzoek en het rectaal toucher.

• Laboratoriumonderzoek, standaardlabonderzoek, PSA, creatinine en testistumormarkers.

• Urinesediment, kweek en cytologie.

• URS.

• UCS.

• Echografie.

• X-BOZ (buikoverzichtsfoto).

• Men kan door middel van contrast de urinewegen in beeld brengen. Methoden die hiervoor kunnen worden gebruikt zijn X-APG en X-RPG.

• Drukmetingen

• Urodynamische onderzoeken

• CT en/of MRI

Verschillende behandelingsmogelijkheden waaruit een uroloog kan kiezen, staan hieronder vermeld:

• Conservatief beleid, waarbij men moet afwachten of bijvoorbeeld leefstijlveranderingen probeert te bewerkstelligen bij de patiënt.

• Medicamenteus. Hierbij kan men denken aan het inzetten van onder andere de volgende middelen: viagra, spasmolytica van de blaas, anti-androgenen, alfa-blokkers en dergelijke.

• Chirurgische interventies. Tegenwoordig worden bijna alle operaties laparoscopisch uitgevoerd waarbij de chirurg achter een computer zit.

Werkgroep 1

Leeropdrachten:

1. Bestudeer de anatomie van de abdominale organen en hun onderlinge relatie nog eens goed.
   Zie werkcollege 1.
    

2. Leg uit welke vragen belangrijk zijn in de anamnese en waar u op moet letten bij het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met buikpijn. Ga na welke vormen van buikpijn u kent.

   • Verschillende vormen van buikpijn zijn: koliekpijn (wordt gekenmerkt door bewegingsdrang en pijn in aanvallen met tussen de verschillende aanvallen door pijnvrije perioden), viscerale pijn (diffuse pijn welke moeilijk te lokaliseren is met een zeurend karakter), pariëtale pijn (wordt veroorzaakt door zenuwprikkeling van het peritoneum, deze pijn is scherp van aard en goed te lokaliseren) en referred pain (de pijn wordt gevoeld/waargenomen op een andere plek dan waar de oorzaak van deze pijn is gelokaliseerd).

   • Belangrijke vragen in anamnese:

     1. AMPLE: allergieën, medicatie, past (voorgeschiedenis), last meal (belangrijk voor OK, kan een patiënt wel of niet acuut geopereerd worden?), event (gelijk aan ALTIS).

     2. ALTIS: hoe is het begonnen, continu of in aanvallen, diffuus of 1 plek, peritoneale prikkeling, tijdsbeloop, aard van de pijn, misselijkheid, braken, zuurbranden, houdingsafhankelijkheid, koorts (belangrijk in het besluit tot wel of geen ontslag), pijn van plek veranderd? (appendicitis: van midden naar rechtsonder).

     3. Specifieke vragen met betrekking tot de tractus digestivus (ontlastingspatroon, invloed van maaltijden etc) en de tractus urogenitalis.

     4. Vragen naar zwangerschap bij vrouwen, eventueel zwangerschapstest doen.

     5. Familieanamnese, voornamelijk vragen naar de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

   • Nierstenen kunnen uitstralen naar de liezen, het scrotum en de rug, galstenen naar de ruimte tussen de schouderbladen. Een pancreatitis en AAA kunnen ook uitstralen naar de ruimte tussen de schouderbladen. Een myocardinfarct en pneumonie stralen uit naar de schouder.

   • Bij lichamelijk onderzoek moet begonnen worden met inspectie: ademhaling (bij peritoneale prikkeling is de buikademhaling verminderd i.v.m. de pijn), bleekheid, pulsaties, vorm van de buik (asymmetrie wil je niet zien), is er een liesbreuk?
      

3. Leg uit wat de klassieke bevindingen zijn bij een patiënt met een acute buik (wat de klinische presentatie is).
   Volgens van Asbeck is moet aan de volgende criteria worden voldaan om van een acute buik te kunnen spreken: défense musculaire, loslaatpijn en drukpijn. Iedereen hanteert in principe eigen definities waarbij plotseling ontstane buikpijn op de voorgrond staat, mensen hebben koorts en een enorme aanspanning van de buikspieren waardoor de buik aanvoelt als een harde plank. Er zijn twee oorzaken voor een acute buik: een obstructie of een peritonitis.
    

4. Noem en beredeneer de meest voorkomende oorzaken van een “acute buik”.

   • Appendicitis acuta.

   • Darmobstructie.

   • Infectie vrouwelijke genitale organen.

   • Extra-uteriene graviditeit.

   • Geperforeerd ulcus pepticum.

   • Pancreatitis. In principe conservatief beleid.

   • Ileus.

   • Lekkend maagsap.

   • Perforatie van de darm.

   • Diverticulitis.

   • Peritonitis.

   • Retroperitoneale prikkeling.

   • Aneurysma aortae.

   • Adnexitis bij vrouw.

Bij kinderen staat een appendicitis op 1 als oorzaak van een acute buik, daarna volgt mesenteriale adenitis (geeft een soortgelijk beeld als een appendicitis maar op de echo zie je inflammatie van de lymfeklieren in het mesenterium), daarna liesbreuk en daarna invaginatie. Bij jongvolwassenen staat appendicitis op 1, op 2 staat perforatie van een ulcus duodenum en bij jonge vrouwen gynaecologische afwijkingen.
 

5. Beredeneer bij welke aandoeningen er zo snel mogelijk wordt ingegrepen middels een operatie, en bij welke niet.
   Bij een perforatie (lekkend maagsap, perforatie darm) moet chirurgisch worden ingegrepen omdat er inhoud uit de tractus digestivus in het peritoneum terecht komt wat veel schade veroorzaakt. Bij een andere vorm van ontsteking kan worden gekeken of antibiotica voldoende verlichting geven. Een appendicitis moet direct chirurgisch verholpen worden. Bij een mechanisch ileus kan het ook noodzakelijk zijn. Er is tevens snel ingrijpen vereist bij een dissectie of ruptuur van een aneurysma abdominalis, extra-uteriene graviditeit, cholecystitis en bij dreigende ischemie en bloedingen.
    

6. Noem en beredeneer de meest voorkomende oorzaken van een “ileus”.

   • Mechanisch:

     1. Volvulus.

     2. Tumor.

     3. Bezoars.

     4. Ingedikte röntgencontrastvloeistof.

     5. Trichobezoar (vast, steenachtig lichaam bestaande uit ingeslikt haar).

     6. Spoelwormen.

     7. Adhesies/stricturen: postoperatief, ziekte van Crohn.

     8. Hernia incarcerata.

     9. Intussusceptie.

     10. Ischemische stricturen.

     11. SMA syndroom.

     12. Atresie.

     13. Constipatie.

     14. Intestinale pseudo-obstructie.

     15. Endometriose.

   • Paralytisch:

     1. Buikchirurgie.

     2. Medicamenteus: loperamide, opiaten.

     3. Letsel.

     4. Peritonitis.

     5. Acute pancreatitis.

     6. Retroperitoneale bloedingen.

     7. Acute diverticulitis.

     8. Appendicitis.

     9. Diabetische keto-acidose.

Ileus kan ook worden ingedeeld in organisch (obstructie) en functioneel (meestal paralytisch) of op lokalisatie. In dat laatste geval maakt men onderscheid tussen een dunne darmileus en een dikke darmileus.|
 

7. Onderscheid twee vormen van ileus, geef de oorzaak aan van beide vormen. Geef de verschillen in klinische presentatie van de beide vormen en hun behandeling.
   Een mechanische ileus presenteert zich met koliekpijn, gestoord defecatiepatroon en braken bij hoge obstructie. Typisch is het gootsteengeruis. Een paralytische ileus presenteert zich met minder pijn (vaag beschreven milde abdominale pijn) en afwezige peristaltiek, er kan sprake zijn van braken, misselijkheid e.d. Er is geen koliekpijn. Een mechanische ileus wordt veroorzaakt door een obstructie, een paralytische ileus door paralyse van de zenuwen die de darm innerveren. Belangrijk verschil is dat bij een mechanische ileus er krampende pijn is omdat er nog veel darmperistaltiek is om te proberen de obstructie te verhelpen. Bij een paralytische ileus is er geen darmperistaltiek meer.

   • Behandeling allebei: infuus, klysma, niets per os, maagsonde en bedrust.

   • Behandeling mechanische ileus: verwijderen van de obstructie (in geval van tumor: chirurgische resectie). Soms zijn laxantia genoeg. Bij hoge dreiging op perforatie is de behandeling chirurgisch, vaak is de behandeling sowieso chirurgisch, de literatuur is hier wisselend over.

   • Behandeling paralytische ileus: bij een medicamenteuze oorzaak wordt de medicatie gestopt. Darmbeweging kan ook gestimuleerd worden door medicatie. Voor beide geldt dat elektrolytstoornissen via een infuus moeten worden gecorrigeerd. Hierbij moet de oorzaak worden behandeld. Soms moet even worden afgewacht (bijvoorbeeld na OK), wanneer er wel een duidelijke oorzaak is moet die behandeld worden.
      

8. Leg uit wat herniae zijn, waar ze voorkomen en wat u er aan moet doen, leg tevens uit wat de acute problemen van herniae kunnen zijn.
   Hernia is een ingewandsbreuk, een uitstulping van het peritoneum met eventueel ook organen (voornamelijk de darm) uit de buikholte door een natuurlijke of zich vormende opening (breukpoort). De uitstulping blijft door buikvlies en huid bedekt, zodat zich een zak (breukzak) vormt. De uitstulping kan ook plaatsvinden in een natuurlijke zak, zoals in de balzak. Het is dus een uitstulping van een orgaan of weefsel uit het compartiment waar deze normaal in is gelegen. Het grote gevaar is inklemming van organen. In principe is een operatie daarom ook snel noodzakelijk, maar daarbij kunnen weer verschillende complicaties optreden, zoals ontstekingen en obstructies.

Er zijn verschillende vormen van herniae: epigastriaal, inguinaal, femoraal, umbilicaal, scrotaal, incisioneel (niet compleet geheelde chirurgische wond) en diafragmatisch. In principe is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Complicaties van de procedure zijn rejectie van het materiaal dat gebruikt is om de hernia te repareren, ontsteking, obstructie van een lumen, hydrocèle, bloedingen of auto-immuunproblematiek. 80% van de herniae bestaat uit een hernia inguinalis. Het onderscheid tussen femoralis en inguinalis wordt gemaakt op basis van het ligamentum van Poupart (ligamentum inguinale of liesband): eronder is femoralis en erboven inguinalis.

9. Noem de meest voorkomende ontstekingsprocessen in het abdomen, en bespreek de pathofysiologie en behandeling.

   • Appendicitis. Dit is een bacteriële ontsteking van de appendix. Behandeling betreft eigenlijk altijd het verwijderen van de appendix zodat een recidief ontsteking niet kan optreden. Wanneer niet snel genoeg wordt geopereerd leggen de omentum majus en darmen zich beschermend om de appendix heen en vormen een grote massa in de buik (infiltraat). Dan moet men vaak langer wachten tot operatie mogelijk is. Na de operatie wordt vaak antibiotica per infuus gegeven.

   • Symptomatisch galsteenlijden: cholecystectomie.

   • Pancreatitis: afwachtend beleid tenzij complicaties en refractair. Complicaties: abces, pseudocyste, necrose en/of acute vochtcollectie. Het verschil tussen een cyste en een vochtcollectie is het fibreuze kapsel bij een cyste. Met name voor necrose moet men oppassen. Abcessen moeten gedraineerd worden.

   • Cholangitis: afwachtend beleid en mogelijk daarna cholecystectomie.

   • Diverticulitis: antibiotica en bij kans op ernstige complicaties (perforatie, peritonitis) partiële colonresectie.
      

10. Beredeneer hoe tractus digestivus perforaties ontstaan, en wat de juiste behandeling is.
    Perforaties van de tractus digestivus kunnen ontstaan door obstructies met verhoging van de druk in het lumen, waardoor ischemie en necrose kunnen ontstaan. Als gevolg hiervan wordt de wand zwakker en kunnen er perforaties optreden. De oorzaak kan ook gelegen zijn bij een ontsteking of inflammatie, zoals bij de ziekte van Crohn. Ook hierbij kan de darmwand namelijk zwakker en dunner worden. Ook kunnen perforaties ontstaan door trauma, een carcinoom of een ulcus.

De behandeling bestaat uit het operatief sluiten van de perforatie en schoonmaken van de buikholte. De patiënt moet binnen 48 uur worden geopereerd omdat daarna de levensverwachting snel achteruit gaat. Als er al darminhoud de buikholte in is gelekt moet de inhoud gespoeld worden om ontstekingen te voorkomen. Na de operatie wordt verder behandeld door middel van antibiotica (eerst breedspectrum en na de uitslag van de kweek, die men afneemt tijdens de operatie) zo smal mogelijk, meestal is de verwekker e. coli).
 

11. Verklaar wat de gevolgen kunnen zijn van galsteenlijden, en wat een goede manier is om deze te behandelen.
    Gevolgen: cholangitis, cholecystitis, pancreatitis. De steen moet verwijderd worden (via ERCP) om de ontsteking weer rustig te krijgen. Daarnaast kunnen antibiotica worden voorgeschreven. Vaak wordt ook de galblaas verwijderd.

Van de patiënten met acute buikpijn worden de volgende diagnosen het meest gesteld:

1. Niet specifieke buikpijn.

2. Pancreatitis.

3. Cholecystitis.

Casus 1.2.1

U bent poortarts op de EHBO van het UMC Utrecht. U wordt gebeld door een huisarts uit de regio die aankondigt dat hij een 21-jarige vrouw met buikpijn zojuist heeft doorverwezen naar het ziekenhuis en dat zij nu onderweg is. Even later komt deze dame inderdaad, begeleid door haar vriend, per rolstoel binnen.

In de anamnese meldt zij in de loop van de nacht pijn in de rechter onderbuik gekregen te hebben. Dit was in het begin stekend, maar werd langzaam maar zeker onhoudbaar. Zij is misselijk, maar heeft niet gebraakt. De voorgeschiedenis vermeldt een infectie van de eileiders. De diagnose is drie jaar geleden per laparoscopie vastgesteld. De aandoening is behandeld met antibiotica. Patiënte slikt af en toe Brufen in verband met rugklachten. Verder is ze gezond.

Leeropdrachten:

1. Formuleer de opbouw van de anamnese; het open en het gesloten deel; noem de onderwerpen die aan bod dienen te komen, en geef de vragen die daarbij essentieel zijn.
   Verschijnselen van een eileiderontsteking of adnexitis zijn gevoeligheid en pijnscheuten aan één of beide kanten van de onderbuik, koorts, misselijkheid en braken, afscheiding en onregelmatige bloedingen. Hier moet dus sowieso naar gevraagd worden. Verder:

• ALTIS: wat is er gebeurd, hoe is het begonnen, hoe is het beloop, om wat voor pijn gaat het, hoe erg is de pijn (schaal van 1 tot 10), herkent zij de klachten van eerder, is er iets om de klachten te verminderen of te verergeren?, is er meer pijn bij bepaalde bewegingen?, heeft zij pijn bij het rijden of drempels?, afscheiding gehad, veranderingen bemerkt, onregelmatige bloedingen, zwangerschap, menstruatie, etc.
   

2. Lichamelijk onderzoek: Beredeneer waar u in eerste instantie op let, welke ‘metingen’ essentieel zijn en hoe u het onderzoek van de buik opbouwt.
   De algemene opbouw van het onderzoek van de buik is als volgt: algemene indruk (onder andere de houding, alertheid, bewegingen en vitale functies van de patiënt), inspectie, auscultatie (stille buik, normale/levendige peristaltiek of gootsteengeruis bijvoorbeeld), percussie (demping, lucht of vocht in de buik, défense musculaire bij een acute buik) en palpatie. Eventueel wordt daarna een vaginaal en/of rectaal toucher verricht.

Belangrijke punten waar je in dit geval goed op moet letten zijn het teken van McBurney (op een afstand van 1/3 tussen de SPIAS en de navel) en het psoasfenomeen in verband met de kans op een appendicitis, het Murphey sign in verband met de kans op cholecystitis (de adem stokt dan wanneer de leverrand/galblaas tegen de vingers aan komt) en slingerpijn voor de of opstootpijn bij het vaginaal toucher met de kans op adnexitis. Op indicatie moet je ook een rectaal toucher verrichten.
 

3. Stel een differentiaaldiagnose op en motiveer deze.

• Recidief adnexitis: gezien haar voorgeschiedenis erg waarschijnlijk. NB: vaker dan adnexitis of salpingitis wordt de term PID gebruikt omdat een ontsteking van de tubae zonder uitgebreide invasieve diagnostiek niet te onderscheiden is van een uitgebreidere ontsteking in het kleine bekken.

• Appendicitis: komt veel voor en is daarom erg waarschijnlijk.

• EUG (extra-uteriene graviditeit).

• Steeldraai.

• Gedekte perforatie van een ulcus duodeni. Het maagsap loopt dan naar rechtsonder in de buik waardoor de patiënt op die plek last krijgt.
   

4. Verwoord de rol van de leeftijd van patiënte bij het opstellen van de differentiaal diagnose.
   Bij jongere patiënten is een appendicitis erg waarschijnlijk. Gezien de leeftijd is het ook belangrijk aan SOA’s en zwangerschappen te denken. Bij jonge vruchtbare vrouwen waarbij gedacht wordt aan een appendicitis kan dit in 30% van de gevallen tijdens OK niet bevestigd worden.

Je denkt in dit geval minder snel aan een tumor als oorzaak, daar denk je eerder aan bij ouderen. Het is dus belangrijk om altijd de leeftijd van je patiënt mee te nemen in de differentiaal diagnose.
 

5. Leg uit welk aanvullend onderzoek nodig is, stel een beslisboom op, met hieraan gekoppeld de uitslagen van het aanvullend onderzoek. Begin eenvoudig, en bouw dit op naar complexer onderzoek totdat een definitieve diagnose gesteld kan worden. Probeer met zo weinig mogelijk aanvullend onderzoek tot een waarschijnlijkheidsdiagnose te komen.
   Lab: CRP, leuko’s, HCG, leverwaarden, bilirubine, nierfunctie, BSE (het is echter de vraag is of dit zin heeft).
   Urinesediment en kweek.
   Echo. Een groot probleem van de echo is dat het niet goed werkt bij dikke mensen.
   X-BOZ: een appendicitis zou daarop eventueel kunnen worden gezien.
   SOA-test: een eventuele aanwezige SOA maakt een ontsteking van de eileiders waarschijnlijker.
   CT-onderbuik: hierop kan het infectieuze gebied worden gezien.
    

6. Geef aan hoe de door u geformuleerde ziektebeelden behandeld dienen te worden, door wie, en met welke mate van spoed.

• Recidief adnexitis: antibiotica (gericht tegen de meest voorkomende verwekkers C. trachomatis, N. gonorrhoea en anaeroben): ofloxacine 400 mg 2 dd voor 14 dagen en metronidazol 500 mg 2 dd voor 14 dagen.

• EUG: laparoscopische tubotomie, direct/spoed door chirurg.

• Steeldraai: laparoscopische detorsie, direct/spoed door chirurg. Soms operatieve adnexextirpatie als draai wordt veroorzaakt door tumor of cyste.

• Appendicitis: appendectomie, met spoed door chirurg.

• Nefrolithiasis: afwachtend, bij verslechtering of geen verbetering ESWL (niersteenvergruizing).

Casus 1.2.2

U bent coassistent op een chirurgische verpleegafdeling. Bij de overdracht ‘s morgens wordt gemeld dat er zojuist een 60 jarige patiënt is opgenomen met nog onduidelijke buikklachten. Slechts summier zijn gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek bekend. U gaat met de zaalarts mee naar deze patiënt om aanvullende informatie te verkrijgen. De anamnese verloopt wat moeizaam omdat patiënt jaren geleden een CVA heeft doorgemaakt.

In ieder geval blijkt de patiënt vijf jaar geleden geopereerd te zijn aan een coloncarcinoom (T3N0M0) in de flexura lienalis. Tot nu toe waren er geen tekenen van recidief.

Er bestaan nu sinds twee dagen buikklachten. Eerst was er sprake van krampen, gepaard gaande met braken, nu is er meer een pijnlijk opgezet gevoel van de gehele buik. U treft de patiënt in een redelijke conditie aan, misselijk, met een opgezette buik. De zaalarts stelt de diagnose: ileus.

Leeropdrachten:

1. Deel ileus in twee hoofdgroepen en beschrijf de typische verschijnselen die horen bij deze hoofdgroepen.

• Mechanische ileus: krampen, gootsteengeruis, obstipatie.

• Paralytische ileus: stille buik, diarree.

2. Leg uit welke vragen essentieel zijn bij het vermoeden op de diagnose ileus.
   Essentiële vragen die gesteld moeten worden bij verdenking op een ileus zijn vragen met betrekking tot de tractus digestivus:

• Hoe is de eetlust, wel of geen/verminderd zin in eten?

• Is er sprake van (on)bewust gewichtsverlies?

• Bestaan er slik- en/of passageklachten?

• Heeft u last van zuurbranden?

• Heeft u last van overmatig boeren of opboeren?

• Bent u misselijk en wanneer?

• Moet u overgeven, zo ja hoe vaak, hoe veel en hoe ziet het braaksel er uit (met bloed bijvoorbeeld) en hoe ruikt het?

• Heeft u buikpijn en zo ja waar? Kijkt u het aanwijzen met een vinger of juist met een hele hand? Gerelateerd aan andere klachten, soort van de pijn, het verloop van deze pijn en factoren die invloed hebben op de klacht.

• Hoe is het ontlastingspatroon (wel of niet veranderd), de consistentie en de kleur (donker, met bloed of juist heel licht/ontkleurt)? Bevat de ontlasting ook slijm en/of bloed? Heeft u ook loze aandrang?

• Veranderde flatulentie?

• Heeft u ook geel gezien of heeft iemand dit u verteld?

• Kunt u bepaalt voedsel niet goed verdragen of bent u allergisch voor bepaalde producten?

Verder dient men te vragen naar het medicatiegebruik, omdat sommige medicamenten ingrijpen op de peristaltiek van de darm. Bekende voorbeelden hiervan zijn opiaten en metformine. Daarnaast is het van belang om te vragen naar buikoperaties in de voorgeschiedenis, omdat operaties kunnen leiden tot zenuwbeschadigingen en verklevingen door littekenweefsel. Tevens moet je vragen of de patiënt bekend is met aandoeningen zoals diabetes mellitus, hypothyreoïdie (afname peristaltiek van de darmen) en neurologische aandoeningen.

Voor het maken van een onderscheid tussen een ileus gelokaliseerd in de dunne darm of in de dikke darm is het van belang om te vragen wanneer de patiënt voor het laatst ontlasting heeft gehad. In het geval van een ileus in de dunne darm gaat men eerder braken en bij een dikke darm ileus heeft de patiënt minder lang nog ontlasting gehad. Het is altijd belangrijk om te vragen naar de ontstaanswijze (hoe is het ontstaan).
 

3. Welke lichamelijke verschijnselen zijn typerend voor deze aandoening; beschrijf uw lichamelijk onderzoek. Verklaar de symptomen.

• Mechanische ileus: défense musculaire, drukpijn, loslaatpijn, gootsteengeruis, opgezette, pijnlijke buik.

• Paralytische ileus: stille buik.
   

4. Motiveer welke basale maatregelen u treft bij het stellen van de diagnose ileus.
   Chirurg in consult vragen. Aanleggen van een infuus en ervoor zorgen dat de patiënt niets per os krijgt. De patiënt moet een maagslang krijgen. De bedoeling hiervan is het legen van de maaginhoud en tevens is dit een behandeling voor de misselijkheid. Bewaking van de vitale functies, rehydratie door middel van een zoutinfuus en het herstellen van elektrolytstoornissen zijn essentieel. Eventueel kan men behandelen met antibiotica.
    

5. Leg uit welke aanvullende onderzoeken u aanvraagt.
   Lab: leuko’s, CRP. Verder zijn elektrolyten heel belangrijk. Op grond van een elektrolytstoornis kan namelijk een paralytische ileus ontstaan.
   X-BOZ aanvragen om vermoeden te bevestigen. Bij een mechanische ileus kunnen vloeistofspiegels worden gezien en uitzette darmlissen. Verder kan patiënt voor CT gaan om te onderzoeken of de tumor de ileus veroorzaakt en of deze chirurgisch te verwijderen is.
    

6. Stel het behandelplan op.
   Hier is de waarschijnlijkheidsdiagnose een mechanische ileus gezien het colorectaal carcinoom in de voorgeschiedenis. Behandelplan is dan ook chirurgische resectie van de tumor waarna chemo en bestraling zullen volgen. Je geeft een maagsonde en geen voeding per os. Er moet een (tijdelijk) stoma worden aangelegd na resectie van de darm. Bij uitgezette darmlissen is snel OK nodig. Hier zal men waarschijnlijk gaan opereren omdat de tumor niet weggaat. Afhankelijk van de mate van uitgezette lissen etc is het ofwel met spoed of met minder spoed maar er is hoogstwaarschijnlijk een laparotomie
   nodig.

De behandeling van een paralytische ileus is sterk afhankelijk van de oorzaak.

Wanneer er sprake is van een megacolon (meer dan 10 cm in diameter) dan moet je sowieso gaan ingrijpen, omdat er dan kans bestaat op een blow-out (openbarsten van het colon), waarbij er kans bestaat op abdominale shock.
 

7. Formuleer het spoedeisend karakter van de aandoening; welke symptomen noden tot directe chirurgie; wat zijn de gevolgen van te lang wachten?
   Obstipatie en ernstige krampen noden tot directe chirurgie. Gevolg van te lang wachten kan een perforatie zijn door verweking van de darmwand.
   Er is spoed bij: koorts, peritoneale prikkeling, grote leukocytose. Er moet dan binnen 2 uur geopereerd worden. Als dit niet het geval is moet operatie binnen 24 uur plaatsvinden. In andere literatuur wordt gezegd dat er nooit gewacht moet worden dus dat er binnen 12 uur geopereerd moet worden.

Direct opereren is noodzakelijk bij een perforatie, megacolon, ischemie en sepsis.

Bij CVA heeft men een verhoogde kans op darmischemie omdat de patiënt slechte vaten heeft.

Werkcollege 2

Galstenen komen voor bij 6-7% van de mannen en bij ongeveer 14% van de vrouwen. Op 60-jarige leeftijd is bij 30% van de vrouwen en 20% van de mannen echografisch galstenen vastgesteld. Jaarlijks worden er in Nederland 18.000 cholecystectomieën verricht.

Leeropdrachten:

Vertel de klinische presentatie van ‘symptomatisch galsteenlijden’ en verklaar de symptomen.
Ongeveer 80% van de galstenen zijn asymptomatisch. Je krijgt er klachten van wanneer een steen de galblaas obstrueert, niet wanneer er stenen in de galblaas aanwezig zijn.

In 20% van de gevallen dat er sprake is van symptomatisch galsteenlijden is er sprake van een koliek. Koliekpijn kenmerkt zich door aanvalsgewijze pijn en bewegingsdrang.

Bij de andere 80% is er bijvoorbeeld sprake van een doffe zeurende pijn in de rechterbovenbuik of in de regio epigastrica (in ongeveer de helft van de gevallen) of uitstraling naar de rug en de schouderbladen als gevolg van referred pain door prikkeling van de n. phrenicus. De pijn straalt hierbij uit rondom de patiënt heen naar de rug en niet direct naar de rug (dat past bij andere aandoeningen), omdat de galblaas nogal vooraan in de buikholte is gelegen.
Wanneer er ook inflammatie is van de galblaas, dan kan de pijn naar het rechter bovenkwadrant schieten en peritoneaal van type worden.

Andere klachten die voorkomen zijn misselijkheid en braken (vooral na de maaltijd). Opvallend hierbij is dat braken geen opluchting geeft voor de patiënt. Wanneer je braakt ten gevolge van een maagprobleem, dan lucht het braken wel op, maar bij galsteenlijden dus niet. Daarnaast hebben deze mensen klachten van flatulentie, een vol en onbestemd gevoel en boeren. Voor het stellen van de diagnose is het noodzakelijk dat er sprake is van een positieve voedingsanamnese. Wanneer deze niet positief is, dan moet je ernstig nadenken of de klachten niet door iets anders worden veroorzaakt, ook al zie je stenen op de echo. Voornamelijk vet en gekruid eten, spijzen, koffie, alcohol (maar in de praktijk vind je dit niet terug), koolzuurhoudende dranken (leidt tot zeurende pijn, flatulentie en dergelijke), koolsoorten etc lokken de klachten uit. Opvallend is dat al deze symptomen ook kunnen passen bij dyspepsie. Dit hoort dus ook in de DD, samen met gastritis, maagontledigingsstoornissen, ulci (duodeni of ventriculi) en erosieve bulbitis. Vaak krijgen mensen een proefbehandeling met een PPI. Wanneer dit helpt is galsteenlijden eigenlijk uitgesloten.

Wanneer een galsteen komt vast te zitten in de ductus choledochus kunnen er bijkomende verschijnselen van icterus, donkere urine, ontkleurde ontlasting of episodische koorts en koude rillingen optreden. Deze symptomen kunnen worden verklaard door het feit dat bilirubine niet meer kan worden afgevoerd via de darm. Het wordt dus primair via de urine uitgescheiden waardoor de urine donker kleurt en de ontlasting juist ontkleurt. Mensen gaan geel zien omdat bilirubine zich ophoopt in de huid. Er is geen afwijking in de lever en het gaat dus om een posthepatisch probleem. Het gaat daardoor dus om een grote hoeveelheid geconjugeerd bilirubine (bij een prehepatische oorzaak heb je daarentegen juist veel ongeconjugeerd bilirubine).

2. Verwoord wanneer cholelithiasis wordt behandeld en welke overwegingen hierbij een rol spelen.
Galstenen worden vaak bij toeval gevonden bij een echo of CT-scan van de buik.
Op moment dat iemand symptomatisch is kan behandeling worden overwogen. Astronauten en piloten mogen geen galstenen hebben. Dit in verband met de G-krachten die deze mensen moeten ondervinden. De andere groep die geen galstenen mag hebben bestaat uit transplantatiepatiënten, mensen met een verminderde afweer om een andere reden en patiënten met een auto-immuunziekte. Dit omdat ze sneller complicaties ondervinden en pas later klachten krijgen. Veelal wordt bij deze mensen tijdens een rustige fase van de ziekte de galblaas preventief verwijderd. Er is een studie geweest die heeft gekeken welke patiëntengroepen complicaties ondervinden van galstenen. Dit blijken met name patiënten te zijn met de typische verschijnselen die hierboven beschreven zijn (20% van de gehele groep). Bij de overige 80% is het dus zeer de vraag of er moet worden behandeld of niet. Wanneer behandeld moet worden is operatie de meest effectieve behandeling.

3. Geef aan op welke manieren we cholelithiasis kunnen behandelen en hoe deze behandelingen worden uitgevoerd.

• Cholecystectomie: galstenen ontstaan vrijwel altijd in de galblaas, er kan dus voor gekozen worden deze te verwijderen. Dit kan op twee manieren: via een gewone buikoperatie of via een kijkoperatie. Nadat de galblaas is verwijderd kan het zijn dat de patiënt even last heeft van diarree of dunnere ontlasting, een enkele keer blijven de klachten langere tijd bestaan. Omdat je lever 1,5 L gal per dag produceert hebben de meeste mensen zonder galblaas weinig klachten na een maaltijd. Alleen bij hele vette en grote maaltijden zouden klachten kunnen optreden.

  • Laparoscopisch: de a. cystica wordt aan beide kanten tijdelijk gesloten. Ze zijn hierbij altijd bang dat de ductus choledochus wordt doorgeknipt, deze wordt dus altijd opgezocht en vrijgemaakt. 98,5% van de patiënten met symptomatisch galsteenlijden krijgen een laparoscopische cholecystectomie. De rest krijgt een open procedure, dit wordt alleen gedaan wanneer de laparoscopische ingreep niet verricht kan worden. Bij een laparoscopische ingreep is er een hoger risico op het beschadigen van de ductus choledochus. Een open ingreep heeft echter weer meer algemene complicaties. De literatuur is er nog niet definitief over. Nabloedingen schijnen bij een laparoscopische ingreep gevaarlijker te zijn.

  • Bij een Whipple operatie wordt de galblaas ook verwijderd. De PPPD is hiervoor in de plaats gekomen. PPPD: pylorus preserving pancreaticoduodenectomie.

• ERCP: in sommige gevallen is een operatie niet wenselijk of niet mogelijk. Galstenen die in de galwegen zitten kunnen soms verwijderd worden met behulp van een ERCP. Dit is een behandeling waarbij de arts met een endoscoop via mond, slokdarm en maag in het duodenum komt. Via de papil van Vater worden de galwegen bereikt, hiervoor wordt de papil wat gekliefd. Deze procedure is wat minder effectief dan een operatie omdat er een grote kans is op recidief galstenen. In veel gevallen is daarom na een ERCP alsnog een cholecystectomie nodig. ERCP is echter veel minder invasief.

  • Eerst wordt de papil van Vater opgezocht, deze bevindt zich in het pars descendens van het duodenum. Hier wordt contrast ingespoten en wordt er een foto gemaakt om te kijken hoe de galgangen lopen. Dan wordt het slangetje opgevoerd tot de plek van obstructie. Als er een steen gevonden wordt kan deze met behulp van een haakje verwijderd worden. Soms lijken luchtbellen ook op stenen, een MRI kan hier een beter beeld van geven. Het nadeel is dat je bij een MRI niet al ‘in de patiënt’ zit.

• Medicatie. Dit wordt in enkele gevallen voorgeschreven bij galstenen. Deze medicijnen kunnen kleine galstenen laten oplossen. Dit werkt echter niet bij alle patiënten en ook kunnen nieuwe galstenen worden gevormd.

• In het verleden werden galstenen ook wel vergruisd, net als bij nierstenen. Dit wordt in Nederland echter niet meer gedaan omdat dit minder effectief is dan bovenstaande behandelingen. De kleinere steentjes of gruis kunnen bovendien vastlopen bij de papil van Vater en zorgen voor koliekpijn.

Een belangrijke vraag die ook moet worden beantwoord is waaruit en waarom galstenen ontstaan. Er bestaan verschillende soorten stenen, die hieronder zullen worden besproken:

1. Calciumstenen, dit zijn de enige stenen die je kan zien door middel van röntgenonderzoek. Deze stenen ontstaan op basis van bacteriële infecties in de galblaas, waaromheen kalk zou worden afgezet. Deze bacteriën (salmonella, e. coli en enterokokken) komen in de galblaas terecht door middel van medische ingrepen zoals ERCP en papillotomie (oprekken van de papil van Vater), waardoor er een beetje reflux kan plaatsvinden. Daarnaast gebruiken mensen heel veel zuurremmers via de drogist, waardoor de natuurlijke barrière tegen bacteriën sterk afneemt (maagzuur doodt veel bacteriën).

2. Pigmentstenen, ook wel bilirubinestenen.

3. Cholesterolstenen (meest voorkomend: 80%). Ontstaan ook door verstoringen in de normale verhoudingen binnen de gal.
   De laatste twee soorten galstenen ontstaan uit lithogene gal (gal die de neiging heeft om zich tot stenen te vormen, vaak speelt een erfelijke component mee) en de meeste galstenen ontstaan door problemen van de galblaaswand. Wanneer je dus alleen de galstenen zou verwijderen komen er geheid weer stenen terug omdat het probleem niet wordt opgelost.
    

4. Beredeneer de complicaties die kunnen optreden bij cholecystitis en wat het beste tijdstip is om deze aandoening te behandelen.
Complicaties die op kunnen treden zijn:

• Biliaire peritonitis

• Sepsis (alleen bij bacteriële cholecystitis (en daarbij in 50% van de gevallen))

• Perforatie van de galblaas (1% van de gevallen; wil dit gebeuren dan moet de arterie bij het proces van ontsteking zijn betrokken)

• Vorming van een fistel naar het duodenum

• Uitzetting van de galblaas met (partiële) obstructie ductus choledochus

• Necrose van een deel van de galblaas

• Vorming van een abces

• Galsteenileus: de galsteen breekt door het infiltraat in de darm en veroorzaakt obstructie.
  Therapie bestaat uit vocht, antibiotica en een cholecystectomie. De galblaas werd vroeger in overleg met de chirurg binnen 72 uur na ontstaan van klachten verwijderd. Liep de patient er langer mee rond, dan moest de galblaas eerst even ‘afkoelen’ (de galblaas is teveel ‘verweekt’ en kan niet goed verwijderd worden) en werd deze na 4-6 weken verwijderd. Tijdens die periode is er een antibiotica en n/o beleid.
  Nu is echter het beleid dat je, nadat er sprake is van infiltraatvorming, helemaal niet meer opereert. Een infiltraat is namelijk een manier van het lichaam om de ontsteking in te dammen; wanneer je hierin gaat opereren maak je dit kapot. Veel mensen slikken tegenwoordig corticosteroïden en bij hen duurt het vaak langer voordat een infiltraat is gevormd. Een infiltraat toon je aan middels een echo.

Bij abcesvorming geef je antibiotica en wordt het abces gedraineerd. Vaak wordt geadviseerd om het dieet aan te passen (vetarm).
 

5. Beredeneer welke complicaties kunnen optreden bij of na een cholecystectomie.

• Laparascopie:

  • Voordeel: dagbehandeling.

  • Hoger risico op ductus choledochus beschadiging.

  • Hoger risico op nabloeding.

• Open procedure:

  • Verklevingen.

  • Langer herstel nodig.

  • Wondinfectie.

  • Nabloedingen.

  • Schade aan de galwegen.

  • Pijnlijker waardoor morfine met kans op paralytisch ileus, onderkwabspneumonie of atelectase van de long. Dit komt omdat morfine de darmen doet uitzetten waardoor het diafragma hoger komt te staan en patiënten niet goed door kunnen ademen.

  • Bij te weinig morfine: sneller ademen, meer hoesten, kans op aspiratiepneumonie (lobulaire pneumonie).

  • Littekenbreuk kan bij een open ingreep nog jaren later optreden.

• Gal lek (biloma).

• Ductus choledochus verwonding. Dit treedt op bij 5-7 van de 1000 verrichtingen. Tegenwoordig lijken er minder verwondingen op te treden tijdens de laparoscopische ingreep. Dit is waarschijnlijk omdat open gevallen vaak open behandeld worden omdat de galblaas te moeilijk of gewaagd is om met laparoscopie te verwijderen. Het risico op een ductus choledochus beschadiging is echter wel groter met een laparoscopie. Wanneer gal in de buikholte terecht komt is dit een ernstige situatie, het werkt namelijk etsend en veroorzaakt een chemische peritonitis.

• Abces.

• Wond besmetting.

• Ingewandsbreuk.

• Orgaan verwonding (darm en lever hebben het hoogste risico, vooral als de galblaas door ontsteking adherent aan andere organen is geworden door middel van littekenweefsel).

• Diepe veneuze trombose of longembolie. Dit is een klein risico als gevolg van gebruik van opeenvolgende compressieapparaten op de benen tijdens chirurgie.

• Perforatie van dunne darm of colon door de brandhaak waarmee je opereert. Perforatie van het colon kan een bacteriële peritonitis veroorzaken.
   

6. Leg uit hoe de etiologie, pathofysiologie en het klinisch beloop is van een cholangitis en hoe deze patiënten zich presenteren.
Acute cholangitis wordt veroorzaakt door bacteriën die van nature in de darm voorkomen. Deze kunnen vanuit de papil van Vater de galgang binnenkomen. Deze bacteriën kunnen echter alleen een cholangitis veroorzaken als de druk in de galgang verhoogd is. De oorzaak daarvan is een (gedeeltelijke) afsluiting van de galgangen. De meest voorkomende oorzaken hiervan zijn galstenen, tumoren, bloedstolsels, een vernauwing als gevolg van een operatie en door zwellingen van de pancreas. Het kan optreden als complicatie bij een ERCP.

Er is dus sprake van een obstructie van de ductus choledochus die ruimte overlaat voor bacteriële groei in de gal. Een verhoogde druk in de galwegen kan lever afweermechanismen doen verstoren en een cholangitis veroorzaken doordat bacteriën zich in de lever verplaatsen. Hierna volgen koorts, pijn in rechterbovenkwadrant en icterus (de trias van Charcot). Ook kunnen er veranderingen in cognitie zijn, of kan shock optreden met een lage bloeddruk. Ook ontkleurde ontlasting en donkere urine kunnen voorkomen. De mortaliteit is 80% wanneer de pus niet wordt gedraineerd. De behandeling bestaat uit twee delen: verwijdering van de obstructie (decomprimeren via ERCP) en antibiotica. Meestal verloopt cholangitis mild en reageert het goed op de geschikte antibiotica waardoor drainage electief kan worden gedaan. Bij ongeveer 15% van de patiënten gaat het echter om een zeer ernstige cholangitis waarbij septische shock en multiorgaanfalen voorkomen. Hoge leeftijd, slechte medische conditie, lage bloedplaatjes, verhoogd bilirubine niveau en nierfalen zijn tekenen van ernstige cholangitis. Er is dan urgente drainage nodig.

De meest voorkomende verwekkers zijn E. Coli, Klebsiella en streptococcus faecalis, de enterokokken dus. Pseudomonas moet ook overwogen worden wanneer er een endoscopische of operatieve ingreep is gedaan bij de galwegen. Ook salmonella komt voor als oorzaak. Als een kok besmet is met salmonella moet hij een cholecystectomie ondergaan omdat hij anders niet meer zijn beroep mag uitoefenen.

Antibiotica moeten via de gal worden uitgescheiden om effectief te zijn. Vaak wordt een combinatie van ceftriaxon, ampicilline en een betalactam remmer gebruikt. Ook carbapenems zijn geschikt en werken tegen de meeste enterokokken (die vaak resistent tegen andere middelen zijn).

7. Motiveer stapsgewijs uw benadering van het symptoom “icterus”.
Als er acute pijnklachten zijn wordt er een echo gedaan waarna de diagnose galstenen kan worden gesteld. Icterus kan worden ingedeeld in prehepatisch, intrahepatisch en posthepatisch. Om saffraangeel te worden is 200-300 mmol bilirubine in het bloed nodig.
- Prehepatisch: hemolyse.
- Intrahepatisch: leveraandoeningen, hepatitis, levercirrose, hepatomegalie, medicatie (antibiotica, berucht zijn amoxicilline en flucloxacilline, statines, orale anticonceptie).
- Posthepatisch:

• Acuut: galstenen.

• Geleidelijk beloop: maligniteiten

  • Pancreaskopcarcinoom (mediane overleving: 1,5 jaar)

  • Klatskin tumor (tumor van het proximale gedeelte van de galwegen, patiënten overlijden 6 mnd tot een jaar na stellen van de diagnose door obstructie van de galstenen)

  • Carcinoom van de papil van Vater (betere prognose, 5-jaarsoverleving van 10%. Dit omdat deze tumoren snel worden ontdekt omdat ze al vroeg de grote galweg afsluiten en de patiënt icterus ontwikkelt).
     

8. Beredeneer wat de relatie is tussen galstenen en pancreatitis acuta. Leg uit hoe de laatstgenoemde aandoening wordt behandeld.
Wanneer de galsteen vast zit ter hoogte van de papil van Vater kan ook het pancreassap niet meer worden afgevoerd en vindt er stase plaats. Hier kunnen bacteriën vermenigvuldigen waardoor een pancreatits kan optreden. De behandeling bestaat uit verwijderen van de obstructie en antibiotica.

• Pancreatitis acuta wordt in 40% van de gevallen veroorzaakt door galstenen, in 40% van de gevallen door alcohol en in 20% van de gevallen door iets anders (viraal, postoperatief, zeldzame aandoeningen). Consumptie van 60 gram alcohol (halve fles wijn of vier biertjes) per dag gedurende jaren kan zorgen voor verstopping van de kleine afvoerbuisjes in de pancreas. Een acute pancreatitis kan dan optreden na een excessieve hoeveelheid alcohol die in een keer genuttigd wordt. De behandeling is afhankelijk van de status van de acute pancreatitis. Er zijn verschillende vormen:

  • Biliaire pancreatitis: op basis van stenen en cholestasis. Bij een lichte pancreatitis wordt meestal niet geopereerd. Patiënten krijgen analgetica en mogen de eerste paar dagen alleen helder vloeibaar drinken (andere voeding induceert productie van pancreasenzymen). Meestal kan na 2-3 dagen weer normaal worden gegeten. Bij een matig ernstige pancreatitis is soms opname in het ziekenhuis nodig. Er is een niks per os beleid en patiënten krijgen een infuus met vocht en als de klachten snel verdwijnen kan sondevoeding of normaal eten weer worden gestart. Bij een ernstige acute pancreatitis wordt behandeld met ERCP en/of cholecystectomie. Mortaliteit: 0,5%.

  • Necrotiserende pancreas: conservatief beleid, bij infectie kan een laparatomie worden gedaan of CT geleide drainage. Daarnaast zijn er ook nog veel complicaties die specifiek worden behandeld. Dus: in principe afwachtend beleid tot er complicaties optreden. Mortaliteit: 10%.

• Echo: hierop kunnen stenen en papiloedeem gezien worden. Er moet in geval van papiloedeem binnen 24 uur een papillectomie worden gedaan omdat er een kans is op een recidief steen en bovendien een zeer hoog risico bestaat op necrose.

Practicum 1

Opdracht 1 – Buikwand

De wand van het abdomen wordt verdeeld in een anterolateraal en een achterste deel. Het anterolaterale deel is overwegende musculotendineus. De anterolaterale buikwand wordt opgebouwd door de volgende spieren:

• Zijdelingse (schuine) buikspieren:

  • M. Obliquus externus abdominis (vezelverloop zoals handen in de zakken).

  • M. Obliquus internus abdominis (vezelverloop zoals omgekeerde handen in de zakken).

  • M. Transversus abdominis.

• Voorste en achterste buikwandspieren:

  • M. Rectus abdominis.

  • M. Quadratus lumborum.

Zie afbeelding 5 en 6

Prometheus bz. 127

De verschillende buikwandspieren hebben talrijke functies, vaak in samenwerking met andere spiergroepen. De volgende taken staan op de voorgrond:

• Aanspanning van de buik en buikpers.

• Stabilisatie en ontlasting van de wervelkolom.

• Bewegingen van romp en bekken.

• Ondersteuning van de ademhaling.

De linea alba is een witte lijn die loopt van het sternum naar het schaambeen, waar de twee helften van de m. rectus abdominis bij elkaar komen. Het bestaat uit de aponeuroses van de mm. obliqui abdomini en de m. transversus abdomini.

De volgende structuren moeten gekend worden:

• Huid.

• Subcutis.

• Spieren (zie afbeelding 7).

• Fascia transversalis. Dit is een fascie tussen de m. transversus en het peritoneum.

• Extraperitoneaal weefsel. Het extraperitoneum bestaat uit het retroperitoneum en het subperitoneum.

• Peritoneum parietale. Dit is de laag van het peritoneum die de lichaamswand bekleedt.

Het compartiment dat gevormd wordt bij de achterste buikwand wordt het retroperitoneum genoemd. Hier bevindt zich meer extraperitoneaal weefsel.

De vagina m. recti abdominis (ook wel rectusschede genoemd) omhult als het ware alle spieren.

Vragen:

• Waar en hoe zou u de wisselsnede volgens McBurney zetten? Verklaar uw antwoord.
  Net naast de m. rectus abdominis met de vezelrichting van de spier mee. Dit houdt dus in dat men achtereenvolgens de m. obliquus externus abdominis, de m. obliquus internus abdominis en de m. transversus abdominis moet spreiden volgens de vezelrichting van de genoemde spieren. De snederichting moet dus telkens wisselen, vandaar de benaming.

• Wat is een hernia? Waar verwacht u een zwelling bij een hernia epigastrica en waar bij een hernia inguinalis?
  Een hernia is een ingewandsbreuk, uitstulping van het peritoneum met eventueel ook organen (voornamelijk de darm) uit de buikholte door een natuurlijke of zich vormende opening (breukpoort). De uitstulping blijft door buikvlies en huid bedekt, zodat zich een zak (breukzak) vormt. De uitstulping kan ook plaatsvinden in een natuurlijke zak, zoals in de balzak.

De zwelling bij een hernia epigastrica verwacht men rond de navel en bij een hernia inguinalis in de lies.

• Zijn er verschillen in breukinhoud bij beide vormen? Het lieskanaal wordt hier overigens niet behandeld.

  • Hernia epigastrica: voornamelijk vetweefsel

  • Hernia inguinalis: dikke darm, dunne darm.

Structuren die ook gekend moeten worden zijn de plicae:

• Plica umbilicalis mediana.

• Plica umbilicalis medialis.

• Plica umbilicalis lateralis.

   

Vragen:

• Welke structuren veroorzaken bovengenoemde plicae?
  Plicae zijn plooien van het peritoneum parietalis die in de richting van de navel (umbilicalis) lopen.

• Tussen welke lagen zet de blaas naar craniaal uit?
  De blaas kan zich uitzetten naar craniaal tussen het peritoneum parietale en het peritoneum viscerale, omdat de blaas subperitoneaal is gelokaliseerd.

Opdracht 2 – Galwegen en porta hepatis

De porta hepatis (leverhilus) is het gebied op het viscerale leveroppervlak waar structuren de lever in- en uitgaan.

Vragen:

• Welke structuren passeren de porta hepatis en waar komen ze vandaan respectievelijk gaan ze heen?
  De verschillende structuren die de leverhilus passeren zijn:

1. A. hepatica propria vanaf de aorta naar de lever toe om deze te voorzien van zuurstofrijk bloed. Het is een aftakking van de a. hepatica communis.

2. V. portae vanaf de darmen en de milt richting de lever, met als doel dat dit bloed door de lever kan worden gezuiverd voordat dit verder gaat richting de grote circulatie.

3. Ductus hepatis communis die verloopt vanaf de lever in tegenstelling tot de andere twee. Het verloopt richting de papil van Vater in het duodenum.

4. Aftakkingen van de n. vagus

5. Lymfevaten

Een ezelsbruggetje voor de oriëntatie is dokter alva (ductus rechts, arterie links, vene achter).

De volgende structuren worden als bekend verondersteld:

• De facies diafragmatica. Deel van de facies visceralis dat tegen het diafragma aanligt.

• Facies visceralis. De facie die de lever bekleedt.

• Porta hepatis. Dit is de leverhilus. Hier lopen de a. hepatica propria, de v. portae en de ductus choledochus doorheen.

• a. hepatica propria. Dit is de arterie die de lever van bloed voorziet.

• v. portae. Dit is de vene waarop de bloedafvoer van maag, darmen, duodenum, pancreas en milt uitmonden, eigenlijk van alle intraperitoneale en secundair retroperitoneale organen dus (de primair retroperitoneale organen draineren op de v. cava).

• Ductus hepaticus. Dit is de ductus die de gal vanuit de lever naar de galblaas voert.

• Vesica biliaris (vesica fellea). Dit is de galblaas.

• Ductus cysticus. Dit is de ductus die een verbinding vormt tussen de ductus hepaticus en ductus choledochus en de galblaas.

• Ductus choledochus. Dit is de ductus die de gal vanuit de galblaas en ductus cysticus afvoert naar de papil van Vater en daarmee naar het duodenum.

De a. cystica is een aftakking van de a. hepatica propria die naar de galblaas loopt. De a. hepatica communis is een aftakking van de aorta abdominalis en vertakt zich in de a. hepatica propria en de a. gastrica dextra, welke naar de maag loopt. Een andere structuur die gekend moet worden is het foramen omentale (epiploicum). Zie afbeelding 9.

Vragen:

• Welke structuren verlopen in de vrije rechter rand van het omentum minus (lig. Hepatoduodenale)?
  De v. portae hepatis, de ducti hepatici (ductus hepaticus sinistra en ductus hepaticus dextra) en a. hepatica propria.

• Hoe kan een trauma aanleiding geven tot een leverruptuur?

Er kan bijvoorbeeld een leverruptuur optreden als gevolg van een scherp trauma, door het uitoefenen van grote druk op de lokalisatie van de lever (kan namelijk geen kant op door de wervelkolom aan de achterzijde en de ribben aan de voorzijde) en door een gebroken rib.

Opdracht 3 – Retroperitoneum, tractus urogenitalis

Retroperitoneum

De cavitas abdominalis wordt voor het grootste gedeelte ingenomen door de cavitas peritonealis en intraperitoneale organen. Het extraperitoneale compartiment is aan de dorsale zijde het grootst en wordt spatium retroperitoneale of simpelweg retroperitoneum genoemd.

De nieren vormen zich embryonaal in het spatium retroperitoneale en worden bij voorbaat al in het retroperitoneale bind- en vetweefsel geïntegreerd. De pancreas is een secundair retroperitoneaal orgaan en ligt retroperitoneaal door samensmelten van de viscerale peritoneumbladen met de achterwand van de peritoneale holte. Het is aan de voorzijde met peritoneum bedekt, maar dit is transparanter dan het retroperitoneale bind- en vetweefsel.

Structuren die worden aangetroffen in het retroperitoneum zijn:

Achterste buikwand:

• Benige delen: lumbale wervelkolom, costa XII, crista iliaca.

• Spieren: diafragma, m. quadratus lumborum, m. psoas major/minor, m. Iliacus, m. transversus abdominis.

Tractus urogenitalis

De nieren liggen vlakbij de nn. Iliohypogastricus en ilioinguinalis (aftakkingen van de plexus lumbalis vanuit Th 12 en L1). Deze zenuwen voorzien in motorische aansturing van de buikwandspieren en de sensibele aansturing van de huid aan de zijkant en de ventrale zijde van de buikwand. Wanneer een nier als gevolg van ziekte is vergroot en daarbij druk uitoefent op de nn. Iliohypogastricus en ilioinguinalis, kan daarom pijn optreden in de huidgebieden boven de lies. De afstand tot de n. subcostalis is meestal zo groot dat deze zenuw bij een vergrote nier vrijwel nooit wordt gecomprimeerd.

De rechter nier heeft aan de bovenkant raakvlak met de lever, binnenkant met het duodenum en midden met de flexura coli dextra, onder is de nier vrij. De linker nier heeft rechts raakvlak met de milt, linksboven met de maag, midden met het pancreas en rechtsonder met het colon ascendens. Onder is de nier vrij.

De bijnieren en nieren worden van elkaar gescheiden door de capsula adiposa. De nieren worden in hun geheel omgeven door de capsula adiposa. De fascia omhult de nier heel strak.

Het grootste gedeelte van de urineblaas is door middel van de fascia pelvis visceralis flexibel ingebouwd in het bindweefsel van het bekken, alleen de bovenzijde is bedekt met peritoneum urogenitale. Het bindweefsel aan de zijkanten van de blaas wordt paracystium genoemd.

Ventrale banden: lig. pubovesicale en ligg. puboprostatica (achterzijde symfyse naar blaas, prostaat).

Dorsale banden: ligg. Rectovesicalia, ligg. Rectoprostatica (rectum  blaas, prostaat).

Craniale band: plica umbilicalis mediana met geoblitteerde urachus (overblijfsel van allantois, verbindt de navel van het embryo met de blaas).

Aorta abdominalis met takken:

Zie afbeelding 10

Vragen:

• Op welk wervelniveaus liggen de nierhili?

De nierhilus bevindt zich ongeveer 5 cm vanaf de middenlijn van het lichaam. De nieren liggen ter hoogte van de wervelniveaus: links ter hoogte van T11-L2 en rechts ter hoogte van T12-L3. Hierdoor ligt de linker hilus ongeveer ter hoogte van L1 en de rechter ter hoogte van L2.

• Welke nier ligt hoger?

De linker nier is hoger gelegen dan de rechter nier en dat houdt verband met de lever welke zich aan de rechter zijde van het lichaam bevindt.

• Zijn er verplaatsingen mogelijk richting craniocaudale richting?

Ja, door de schuine ligging van de nieren bewegen ze passief mee met de ademhaling. Elke nier kan tijdens de ademhaling als gevolg van de beweging van het diafragma ongeveer 2-3 centimeter in de verticale richting bewegen.

Bij nieraandoeningen kan door deze bewegingen pijn ontstaan tijdens het ademhalen. Een pathologische grotere beweeglijkheid van de nier komt voort uit het verdwijnen van de capsula adiposa waarin de nieren normaal gesproken goed zijn ingebed en dus in positie blijven. De bijnieren zijn overigens niet verbonden met de nieren!

• Welke structuren kunnen bij stomp trauma een nierruptuur veroorzaken?
  Ribben.

• Wat zijn de potentiële gevolgen van het feit dat het diafragma ter plaatse van de nier vaak een zwakke plek heeft? Hoe heet dit gebied?
  De driehoek van Bochdalek is een plek in het diafragma waar de spieren geen sterke eenheid vormen waardoor er de mogelijkheid bestaat dat een nier intrathoracaal kan komen te liggen. Dit komt dan meestal bij jonge kinderen voor met als gevolg dat de long aan dezelfde zijde zich niet goed ontwikkelt (hypoplasie) of ontplooit. Meestal betreft het de linker nier omdat rechts de lever een soort preventief stootkussen vormt.

• Waar bevinden zich de drie klassieke vernauwingen van de ureter? Wat zijn de mogelijke consequenties?
  De plaats waar de ureter uit het nierbekken komt (de ‘ureterhals’).
  De plaats waar de ureter de arteria en vena iliaca externa of communis kruist.
  De plaats waar de ureter de blaas binnenkomt.
  Consequentie: steen uit het nierbekken kan hier blijven steken.

• Hoe ver naar craniaal kan een overvulde blaas reiken? Kan zo’n blaas gepuncteerd worden zonder het peritoneum te penetreren?
  Een overvulde blaas kan reiken tot aan de navel en kan gepuncteerd worden. De blaas ligt namelijk subperitoneaal en kan voor het peritoneum en onder de fascia transversalis komen te liggen wanneer deze zich overvult.

Opdracht 4 – Buikholte

De buikholte (cavitas abdominalis) wordt voor het grootste deel ingenomen door de peritoneale holte (cavitas peritonealis) en intraperitoneale organen. De cavitas peritonealis kent 2 delen: de cavitas peritonealis abdominis en de cavitas peritonealis pelvis. In de cavitas peritonealis abdominis bevinden zich de maag, de dunne darm (duodenum met een gedeelte van het pars superior, jejunum, ileum), milt, lever en galblaas, caecum met appendix vermiformis (peritoneale afdekking van het caecum varieert, gedeelten van verschillende omvang kunnen retroperitoneaal liggen), dikke darm (colon transversum en colon sigmoïdeum). In de cavitas peritonealis pelvis liggen fundus en corpus uteri, ovarium en tubae uterinae. Een andere onderverdeling van de peritoneale holte is die in de volgende twee delen: bursa omentales (lesser sac) en de greater sac.

De volgende structuren dienen gekend te worden:

• Lever, lig. falciforme (tussen de leverkwabben, ‘meso’), lig. teres hepatis (loopt vanuit lig. falciforme naar de navel), vesica biliaris (galblaas). Zie afbeelding 10.

• Maag, curvatura minor, omentum minus (vlies tussen lever en maag), curvatura major, omentum majus (vetschort), lig. gastrocolicum, foramen omentale, bursa omentalis. Zie afbeelding 11 en 12.

• Milt, deze ligt tegen ribben 8-10 en kan reiken tot 12.

• Dunne darm, duodenum, jejunum, ileum en mesenterium.

• Caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, transversum, descendens en sigmoideum.

Zie afbeelding 11, 12 en 13

De buik zit vol ingewanden en de feitelijke peritoneale holte is daardoor niet meer dan capillaire spleten.

Vraag: wat zou men kunnen doen om bij een laparoscopische ingreep toch manoeuvreer ruimte te krijgen?

Men kan dan lucht in de capillaire spleten blazen, waardoor deze ruimte groter wordt en er meer plek vrij komt tussen de verschillende organen in.

Bij het preparaat van de bursa omentales is het belangrijk om naar de volgende structuren te kijken: ligamentum gastrocolicum, omentum minus, milt, ligamentum gastrosplenicum, pancreas, linker nier en linker bijnier, colon transversum, mesocolon transversum, aorta abdominalis en de vena cava inferior.

Er is een avasculair vlak in de vascularisatie van het colon dat van belang is voor het mobiliseren van het colon ascendens/descendens. Dit is een verklevingsfascie van secundaire retroperitoneale organen.

Zie afbeelding 14 en 15

Mogelijkheden om de pancreas chirurgisch te benaderen zijn:

• Door het foramen ovale.

• Door klieven van het omentum minus.

• Door het maken van een incisie onder de maag en deze met omentum majus omhoog te klappen.

Vragen:

• Waarin onderscheidt een intraperitoneaal zich van een retroperitoneaal orgaan?
  Een intraperitoneaal orgaan wordt omgeven door peritoneale dubbelbladen, een retroperitoneaal orgaan niet.

• Welke zijn de secundair retroperitoneale organen?
  Duodenum, colon ascendens, colon descendens, rectum en pancreas. Dit zijn organen die primair niet in de retroperitoneale holte worden aangelegd, maar gedurende de ontwikkeling wel daar terechtkomen.

• In de kliniek heeft men het vaak over het ligament van Treitz (b.v. voor of na Treitz). Wat wordt hiermee bedoeld?
  Het ligament van Treitz is een ligament of spierweefselstreng tussen het middenrif en de overgang van het duodenum naar jejunum. Sondes worden vaak ingebracht voorbij deze overgang om prikkeling van het pancreas te voorkomen. Wanneer er boven het ligament van Treitz een bloeding optreedt, dan is het bloed zwart (in de ontlasting), en wanneer de bloeding eronder optreedt is het bloed rood.

• Hoe kan bij een stomp trauma een miltruptuur ontstaan?

Er kan een miltruptuur orgaan bij ontzettend veel soorten stomp trauma ter hoogte van de milt, dus zo rond de 9^e tot 11^e rib. Goede voorbeelden van dergelijke traumata zijn verkeersongelukken en wanneer men valt met de fiets, waarbij het stuur druk uitoefent na de val. De milt is een ontzettend goed doorbloed orgaan en er is dus snel ingrijpen noodzakelijk. De enige mogelijkheid bestaat dan meestal uit het verwijderen van de milt, omdat het een erg sponzig orgaan is dat lastig is te hechten.

• Hoe ontstaat het verschijnsel schouderpijn bij een miltruptuur?

Dat komt door prikkeling van zenuwen zoals n. phrenicus in het betreffende gebied door druk op deze zenuwen als gevolg van de bloeding. Er ontstaat dan referred pain, dat kan worden waargenomen in de schouder.

bijlage_week_1.pdf