Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Normaalwaarden – Uit het hoofd kennen voor het tentamen!

• Hb                                                               7,5 – 10 mmol/L
• Creatinine in bloed                                         64 – 104 μmol/L
• Creatinine in urine                                         5,9 – 14,1 mmol/24uur
• Creatinine klaring                                          120 –170 ml/min
• Albumine in bloed                                          34 – 48 g/L
• Albumine in urine                                          < 20 mg/L
• Totaal eiwit in urine                                        < 0,15 g/24 uur
• Microalbuminurie                                           30 – 300 mg/24 uur
• Albumine/creat ratio                                      3 – 30 mg/mmol
• HbA1c                                                          4,3 – 6,3 %
• Natrium                                                        136 – 144 mmol/L
• Natrium in urine                                             30 – 300 mmol/L
• Kalium                                                         3,6 – 4,8 mmol/L
• Calcium                                                        2,15 – 2,55 mmol/L
• Ureum                                                          2,2 – 7,5 mmol/L
• Fosfaat                                                         0,9 – 1,5 mmol/L
• Bicarbonaat                                                  22 – 28 mmol/L
• Fractionele natrium excretie                           <1% = hypovolemie, >2% = ATN
• Proteïnurie                                                    > 0,3 g/24 uur, A/C > 30 mg/mmol
• Nefrotisch syndroom                                      > 3,5 g/24 uur, A/C > 350 mg/mmol

Nefrologie: Ontwikkeling en anatomie van de nieren en urinewegen

Het urogenitale systeem ontwikkelt zich uit het intermediaire mesoderm. Uit het mesoderm ontwikkelt zich de urogenitale lijst, welke zich vormt aan beide zijden van de aorta. Het bestaat uit een nefrogeen (excretoir) en een genitaal (reproductief) deel. In de embryonale fase zijn deze twee systemen nauw met elkaar verbonden. Het nefrogene gedeelte komt drie weken eerder tot ontwikkeling dan het genitale gedeelte.

Ontwikkeling van de urine tractus

De urinetractus bestaat uit de volgende delen:

• Nieren: excretie van urine
• Ureters: leiden urine van de nieren naar de blaas toe
• Urineblaas: tijdelijke opslag van urine
• Urethra: leidt de urine van de blaas het lichaam uit

In de embryonale fase komen drie paar nieren tot ontwikkeling.

• Pronephros

De eerste set nieren heet de pronephros. Ze ontstaan vroeg in de vierde week in het halsgebied (cervicale nefrotomen) van het embryo en zijn rudimentair (ze hebben geen functie). Vanaf de nieren worden urinewegen, ducti pronephrici, naar de cloaca (het laatste deel van de darm, vormt ook de latere urogenitale sinus) toe gevormd. Een groot gedeelte van deze afvoerbuis zet zich voort in de mesonephros.

• Mesonephros

Ontstaan aan het eind van de vierde week, caudaal van de pronephros. Ze bestaan uit glomeruli en de mesonefrische tubuli en zullen vier weken lang functioneren als primitieve nieren, totdat de permanente nieren ontwikkelen. De mesonefrische tubuli komen uit in de ductus mesonefricus, wat oorspronkelijk de ductus pronefricus was. De ductus mesonefricus worden ook wel de buis van Wolff genoemd en eindigt in de cloaca. De mesonephros degenereren aan het einde van het eerste trimester. De tubuli worden de efferente ductuli van de testis.

• Metanephros (voorloper van permanente nier)

Deze komen in de vijfde week tot ontwikkeling en zullen in de negende week gaan functioneren.  Tijdens het gehele foetale leven wordt er urine geproduceerd, dit wordt uitgeplast in de amnionholte, ingeslikt door het embryo, opgenomen door de darmen en vervolgens worden de schadelijke stoffen via de placenta door de moeder uitgescheiden. De metanephros zullen zich verder ontwikkelen tot de uiteindelijke nieren. De uiteindelijke nier ontwikkelt zich uit de ureterknop (metanefrisch divertikel) en het metanephrogene blasteem (metanefrische massa van intermediair mesoderm). Het metanefrische divertikel ontstaat uit de ductus mesonefricus vlak bij zijn ingang van de cloaca. Het metanephrogene blasteem ontstaat uit het caudale deel van de nefrogene lijst. De steel van het metanefrische divertikel vormt de ureter en het craniale deel vormt takjes en worden de verzamelbuizen. De eerste generatie van de tubulus vergroot en vormt de major calices, de tweede generatie vormt de minor calices.

De metanefrische massa van het intermediair mesoderm vormt de nefronen van de nier. Het bloedvaatstelsel speelt hier een belangrijke rol door de vorming van arteriële vaatkluwens, de glomeruli.

Tussen de 16^e en 18^e week van de ontwikkeling neemt het aantal glomeruli gestaag toe en vanaf dan nemen ze zeer snel toe tot de 32 week. De foetale nier is onderverdeeld in lobben, deze verdwijnen meestal tijdens de kindertijd wanneer de nefronen groeien. Na de geboorte neemt de nier in grootte toe, voornamelijk door de verlenging van de proximale tubulus en toename van interstitieel weefsel.
Hoewel de glomerulaire filtratie al begint vanaf de 9^e week, de functionele rijping van de nieren en verhoogde ‘filtration rates’ komen pas na de geboorte.
Het mesonefrisch divertikel en het mesonefrogeen blasteem hebben interactie met elkaar en induceren elkaar d.m.v. reciproke inductie, dit vormt de permanente nieren.
De afvoerbuizen (ureters, ductus mesonefricus en ductus paramesonefricus) komen alle zes uit in de cloaca. De cloaca maakt zich los van de einddarm en wordt de urogenitale sinus. De urogenitale sinus wordt omgebouwd tot urineblaas, urethra en prostaat of vagina.

De nieren liggen dicht bij elkaar in het pelvis, ventraal van het sacrum. In de loop van de ontwikkeling migreren ze naar het abdomen toe. Deze verplaatsing wordt veroorzaakt door de groei van het onderlichaam van het embryo. De nieren komen uiteindelijk retroperitoneaal te liggen in de achterste buikregio. Tijdens de “opstijging” van de nieren ontvangen zij steeds een nieuwe vaatvoorziening van dichtbijgelegen vaten (eerst arterie iliaca communis, later de distale aorta). Op dit moment liggen de gonaden nog tussen de nieren en de bijnieren. Deze migreren achter de nieren langs naar caudaal en vormen de testes en ovaria. Wanneer de nieren in de negende week opgestegen zijn tot aan de “bijnieren” vormen zij een permanente vaatverbinding met de aorta: de renale arteriën (de rechter a. renalis is langer en ligt iets hoger). Soms gaat er wat mis bij de opstijging van de nieren, waardoor deze in het pelvis achterblijven. Voor het opstijgen van de nier (de ascensus) ligt de hilus naar ventraal. Tijdens het opstijgen van de nier roteert de nier 90 graden en komt de hilus anteromediaal te liggen.

De cloaca is het laatste deel van de darm waar ook de primaire nierbuizen op uit komen. Door doorgroei van het urorectale septum van Tourneux in de cloaca wordt deze in een ventraal en een dorsaal gedeelte verdeeld. Het ventrale deel is de urogenitale sinus, het dorsale deel het rectum. De urogenitale sinus wordt omgebouwd tot urineblaas, urethra en prostaat of vagina.

Congenitale afwijkingen van de nieren en urinewegen ( voor afbeeldingen zie 12.13 in Moore)

• Lobulaire nier: tijdens de foetale fase zijn de nieren onderverdeeld in verschillende lobulen. Dit verdwijnt rond de kleutertijd door groei van de nefronen. In zeldzame gevallen blijven de lobben zichtbaar.
• Meerdere a. renalis (Moore 12.11): er zijn veel variaties in de bloedvoorziening van de nier, dit komt door de bloedvoorziening continue veranderd tijdens de ontwikkeling. Ongeveer 25% van de volwassen nieren hebben 2 – 4 a. renalis. Meestal ontspringen ze boven of onder de hoofd a. renalis en gaan ze de nier binnen bij de hilus. Soms gaan ze direct de nier binnen, vaak voorzien de dan de boven- en onderpool van bloed. Een arterie naar de onderpool kan voor de ureter langs lopen en deze obstrueren, wat hydronefrose (uitzetten van renale pelvis en calices met urine) kan veroorzaken. Deze arteriën zijn eindarteriën, als deze kapot gaan of geligeerd worden, wordt het deel van de nier dat deze arterie van bloed voorziet ischemisch. Meerdere arteriën komt twee x zo vaak voor als meerdere venen.
• Agenesie: een relatief veel voorkomende aandoening, waarbij een of beide nieren niet zijn aangelegd. Wanneer er slechts 1 nier is aangelegd is er vaak sprake van hypertrofie bij de andere nier, waardoor er meestal geen symptomen ontstaan. Unilaterale agenesie komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en meestal is het de linker nier die afwezig is. Wanneer beide nieren ontbreken ontstaan symptomen als oligohydramnion (weinig vruchtwater, omdat de nier geen tot weinig urine uitscheidt) en is de foetus niet levensvatbaar. Afwezigheid van de nier komt doordat het metanefrische divertikel niet ontwikkeld is of wanneer de primordia van de ureters degenereren. Falen van mesonefrisch divertikel om het mesonefrogene blasteem te penetreren resulteert in afwezigheid van nierontwikkeling omdat de nefronen niet aangezet worden door de verzamelbuizen tot het ontwikkelen van mesonefrogene blasteem.
• Oligohydramnion: een aandoening waarbij er te weinig vruchtwater (amnionvloeistof) gevormd wordt. De oorzaak is meestal renale agenesie.
• Polyhydramnion: een aandoening waarbij overmatige vorming van vruchtwater is (meer dan 2 liter). Dit kan leiden tot ernstige aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Vruchtwater neemt toe wanneer de aanmaak of toevoer van vocht ruimer is dan de afname.
• Malrotatie: Wanneer de nier niet roteert maar met het hilum naar voren blijft liggen, behoudt de foetale nier zijn embryologische positie. Wanneer hilum naar achteren ligt is de rotatie te ver gegaan, wanneer het naar lateraal gericht ligt is er een laterale rotatie geweest i.p.v. een mediale rotatie. Abnormale rotatie van de nieren is vaak geassocieerd met ectopische nieren.
• Ectopische nier: een of beide nieren liggen in abnormale positie. De meeste ectopische nieren liggen in de pelvis, maar sommigen in het onderste deel van het abdomen.
  Nieren die in het pelvis blijven liggen kunnen fuseren en vormen dan een pannenkoekvormige nier.
  Ectopische nieren ontvangen hun bloed uit vaten die dicht in de buurt liggen (meestal interne of externe a. iliaca of de aorta).
  Soms kruist een nier naar de andere kant, wat leidt tot een gekruiste ectopische nier, dit kan zowel met als zonder fusie.
• Hoefijzernier: bij 0.2% van de populatie fuseren de polen van de nieren met elkaar (meestal de onderpool) De U-vormige nier ligt in het hypogastrium en kan niet opstijgen omdat de arteria mesenterica inferior in de weg zit. Vaak geeft dit geen klachten omdat het verzamelsysteem normaal ontwikkeld en de ureters normaal de blaas binnengaan.
• Duplicaties: Duplicaties van het abdominale deel van de ureter en de nier komen vaak voor. Deze abnormaliteiten ontstaan door splitsing van het metanefrisch divertikel. Wanneer deze oncompleet gedeeld is leidt dit tot een gesplitste nier met een bifide ureter. Complete splitsing van het metanefrisch divertikel leidt tot een dubbele nier en een bifide ureter (of 2 aparte ureters). Een extra nier met een eigen ureter komt zeer zelden voor en is waarschijnlijk het resultaat van de formatie van 2 metanefrische divertikels.
• Ectopische ureter: een ectopische ureter komt niet uit in de urineblaas. Bij mannen komt deze dan vaak uit in de nek van de blaas of in het deel van de urethra dat door de prostaat heen loopt, maar ze kunnen ook uitkomen op bijv. de ductus deferens. Bij vrouwen opent deze vaak in de nek van de blaas, in de urethra, in de vagina of in voorportaal van de vagina.
  Incontinentie is een veel voorkomende klacht, omdat de urine niet de blaas inloopt maar continu uit de urethra/vagina druppelt.
• Niercysten: polycystische nierziekte is een overerfbare aandoening die gediagnosticeerd wordt bij de geboorte of nog in de uterus d.m.v. echografie. De autosomaal recessieve variant (ARPKD = autosomal recessive polycystic kidney disease) openbaart zich op kinderleeftijd en de autosomaal dominante variant op volwassenen leeftijd (ADPKD = autosomal dominant polycystic kidney disease). Een of beide nieren bevatten vele honderden cysten, waardoor nierinsufficiëntie ontstaat. Lange tijd is aangenomen dat de cysten ontstaan doordat de ureterknop niet de aansluiting heeft gemaakt met de buisjes uit het metanefrische mesoderm. Nu wordt gedacht dat de cyste ontstaat uit wijd gedilateerde delen van anders continue nefronen. Wanneer beide nieren zijn aangedaan is dialyse of transplantatie noodzakelijk

Ontwikkeling van de genitale tractus

Tot aan de zevende week bestaat er geen verschil tussen mannelijke en vrouwelijke embryo’s (indifferent stage of sexual development). De gonaden ontwikkelen zich vanuit het mesotheel, het mesenchym en de primordiale geslachtscellen. Primordiale geslachtscellen of kiemcellen, die in de wand van de allantoïs hun oorsprong hebben, migreren langs de coeloomwand naar de mesonefros. Er ontwikkelt zich een gonadale streng en een gonadale streep. Deze ongedifferentieerde gonaden bestaan uit een externe cortex en een interne medulla. Bij een vrouwelijk embryo differentieert de cortex tot ovaria en gaat de medulla ten gronde. Bij een mannelijk embryo differentieert de medulla tot testes en sterft de cortex af. Dit gebeurt onder invloed van het Y-chromosoom. Hierop ligt een gen dat testis-determining factor (TDF) gaat produceren. Testosteron dat gevormd wordt in de foetale testis en AMH (antimüllerian hormoon) zorgen ervoor dat mannelijk geslacht zich ontwikkeld. De differentiatie naar het vrouwelijk geslacht is niet afhankelijk van hormonen. Bij een vrouwelijk individu vormt zich een ovarium en blijft de ductus paramesonefricus bestaan. Hieruit ontwikkelen zich later de eileider en de uterus. Bij een mannelijk individu ontwikkelen zich testes, terwijl de ductus mesonefricus overblijft om zich later te ontwikkelen tot ductus deferens. Dit gebeurt onder invloed van testosteron.

Dus samengevat:

De gonaden (ovaria en testes) maken een relatieve verplaatsing door in caudale richting. Rond de zevende maand liggen de testes zelfs tegen de buikwand aan. De gubernaculum (bandvormige teugel, Latijn: stuur) verzorgt de descensus (afdaling) van de testes, die uiteindelijk in een buikplooi (scrotum) buiten de buikholte komen te liggen. Een deel van de coeloombekleding met bijbehorende holte blijft de testes echter omgeven. De ovaria blijven in de buikholte achter. Hoewel de uiteindelijke ontwikkeling van de externe geslachtsorganen bij man en vrouw verschillend is, zijn er toch veel overeenkomsten aan te wijzen. De labia majora is vergelijkbaar met het scrotum, het ligamentum teres met het gubernaculum en de clitoris met de penis.

Congenitale afwijkingen van de genitale tractus

• Fistels: een abnormale buisvormige verbinding tussen twee holle organen
• Anale agenesie: Het anale kanaal eindigt blind.

Nierstructuur

De nieren liggen retroperitoneaal, bovenin de buikholte, tegen de achterzijde van het lichaam. De nier scheidt urine uit naar de ureters, welke eindigen in de blaas. De bovenkant van de nier ligt tegen de bijnier aan, die samen een fibreus capsule delen. Een heel zwakke fascia scheidt de bijnier en de nier, zodat ze niet direct met elkaar in contact zijn. Naar beneden toe is ook een fascie, de periureter fascie, deze loopt zowel over de nier als langs de ureter. Tijdens de ademhaling is er beweging van de nier, met een verschuiving van ongeveer 3 cm ( = 1 wervellichaam).
De linker nier ligt hoger dan de rechter doordat de lever ook aan de rechterkant ligt. De nier ligt retroperitoneaal ter hoogte van de wervels Th12-L3. Een nier is ongeveer 10-15 centimeter lang en weegt ongeveer 150 gram. Aan de bovenkant wordt de nier begrensd door het diafragma, welke de nier scheidt van de pleuraholte en de 12^e rib.
In de concave mediale grens van de nier ligt het hilum, hier komt de a. renalis binnen en verlaat de v. renalis de nier. Het is het begin van een ruimte in de nier, de renale sinus. Deze wordt gevuld door het pyelum, calices, vaten, zenuwen en vet. Het pyelum is een uitzetting van het bovenste deel van de ureter en ontvangt 2-3 major calices die weer onderverdeeld zijn in 2-3 minor calices. De piramides en het geassocieerde cortex vormen de lobben van een nier.
           

De nier bestaat uit verschillende lobben. Eén nierlob bestaat uit één piramide. Die bestaat vervolgens uit één collecting duct (verzamel buis) en alle nefronen die er uit komen. Piramides komen uit in de minor calyx (de kleine nierkelk).

Een nier bestaat uit ongeveer één miljoen nefronen, de functionele eenheden van de nier. Een nefron bestaat uit een glomerulus en een tubulus. De glomerulus is een vaatkluwen van haarvaatjes die het bloed filtreert. De tubuli voeren het gefiltreerde - vocht af van uit de glomerulus. Verder is het nefron opgebouwd uit:

• Het kapsel van Bowman: gelegen in de cortex. Omgeeft de glomerulus als een soort kelk.
• Proximale tubulus: het eerste deel van de tubulus, dat direct volgt op het kapsel van Bowman.
• Lis van Henle: Het tweede deel van de tubulus. Is U-vormig en bevindt zich in de nierpiramiden.
• Distale tubulus: het laatste deel van de tubulus. Komt uit in de verzamelbuisjes.
• Verzamelbuisjes: verzamelen de urine en voeren deze af naar de papillen.

Het kapsel van Bowman, de proximale en distale tubulus (deze begint nadat de lis van Henle het kapsel van Bowman is gepasseerd) en het eerste deel van de verzamelbuis liggen in de cortex. De medulla van een nefron bevat alleen de lis van Henle (met de vasa recta) en het tweede deel van de verzamelbuisjes die naar de papillen lopen.

De papillen monden vervolgens weer uit in de nierkelken, en de nierkelken in het nierbekken. Vanuit het nierbekken ontspringen de ureters.

De ureters zijn musculaire buizen die urine van nier naar blaas transporteren. Doordat de ureters een musculaire wand hebben kunnen ze peristaltiek genereren. De renale pelvis wordt continu met de ureter op ureteropelvische overgang.

De ureters liggen retroperitoneaal en dalen af naar de blaas.

De ureter heeft drie vernauwingen, deze plaatsen zijn anatomisch van belang, aangezien dit de plaatsen zijn waar nierstenen kunnen vastlopen:

• ureteropelvische overgang / overgang van nier naar ureter.
  • waar de ureter over de splitsing loopt van de a. iliaca communis. Dit is waar de ureter van het     grote naar het kleine bekken gaat. Het ligt ter hoogte van de onderkant van het sacro-iliacaal gewricht.
• ureter-blaas overgang. Ter hoogte van de punt van de processus ischiadicus

De ureter ontvangt bloedvoorziening van omliggende vaten op het traject naar de blaas. Het bovenste gedeelte van de ureter wordt verzorgd door de a. renalis. Het middelste gedeelte kan takken ontvangen vanuit de a. testicularis, a. ovarica, abdominale aorta en a. iliaca communis. Het onderste gedeelte van de ureter wordt verzorgd door takken van de a. iliaca interna. De vaten lopen als een wikkel naar beneden en vormen op deze manier allemaal anastomoses. Echter, deze takjes zijn relatief smal en gevoelig en onderbreking hiervan kan leiden tot ischemie.

De innervatie van de ureter is uit de renale, aorta, superior hypogastrische, en inferior hypogastrische plexus door zenuwen die met de bloedvaten meelopen. Pijn in de ureter wordt meestal veroorzaakt door uitzetting van de ureter (bijvoorbeeld door een steen). De pijn die wordt gevoeld is gerefereerde pijn. De pijn wordt gevoeld op de huid in het gebied dat wordt verzorgd door T11 tot L2.

De urineblaas is een reservoir gelegen onder in de buik. Een volle blaas kan ongeveer 400 ml urine bevatten. De urethra vormt de verbinding tussen de blaas en het externe milieu. De urethra bevindt zich in de hals van de blaas. Het legen van de blaas gebeurt door samentrekking van de blaasspieren en de buikspieren. Dit gebeurt onder invloed van de wil. Bij de vrouw is de urethra 4-5 centimeter lang, bij de man 15-20 centimeter, omdat de urethra door de penis loopt. Naast de afvoer van urine zorgt de urethra van de man ook voor het transport van sperma.

Nierfysiologie

De nier ontvangt zijn bloed uit de arteria renalis. Het bloed wordt gefiltreerd in de glomerulus. De capillairen van de glomerulus bezitten kleine poriën, waardoor slechts een aantal stoffen de basaalmembraan kunnen passeren. Bovendien is het endotheel negatief geladen. Hierdoor kunnen grotere en negatief geladen moleculen, zoals eiwitten en bloedcellen, moeilijker passeren. Een grote hoeveelheid bloed, 1300 ml/minuut (=25% van de cardiac output), stroomt door de twee miljoen glomeruli. Een hydrostatische druk van ongeveer 10 mmHg is de drijvende kracht voor ultrafiltratie in de glomeruli. De GFR (glomerulaire filtratie ratio) is de snelheid waarmee het ultrafiltraat wordt gevormd. De GFR is afhankelijk van de leeftijd en geslacht. De GFR is gelijk aan Kf x [ΔP – Δπ].

Kf = coëfficiënt voor de permeabiliteit en oppervlak van de glomerulaire basaalmembraan (GBM).
ΔP = het hydrostatische drukverschil over de capillairwand
Δπ = colloïd-osmotische drukverschil over de capillairwand

Het ultrafiltraat dat gevormd wordt, komt terecht in de ruimte van Bowman en wordt via de tubuli naar het nierbekken vervoerd. Per dag wordt 180 liter voorurine gevormd. Daarom treedt er in de nier reabsorptie plaats van onder andere water, elektrolyten, glucose en aminozuren. De fijne regulatie van de water en zoutbalans gebeurt in de distale tubulus en de verzamelbuizen onder invloed van aldosteron en ADH. De kaliumuitscheiding wordt gereguleerd door aldosteron en het aanbod van natrium aan de distale tubulus.

Het uiteindelijke urine volume is 1-2 liter per dag. Dit wordt gevormd door de glomerulaire filtratie, gevolgd door resorptie en secretie. De resorptie en secretie zijn zeer variabel zodat het interne milieu constant gehouden kan worden. Als er meer tubulaire secretie van een bepaalde stof optreedt, dan is de eliminatie minder afhankelijk van de GFR.

Urine wordt geconcentreerd door een complexe interactie tussen de lissen van Henle, het medullaire interstitium, de medullaire bloedvaten (vasa recta) en de verzamelbuizen. De vloeistof in de tubulus stroomt door de proximale tubulus naar het dunne afdalende been van de Lis van Henle, dat permeabel is voor water maar impermeabel voor elektrolyten. Het opstijgende been van de lis van Henle is juist impermeabel voor water maar permeabel voor elektrolyten. Dit leidt tot verdunning van de voorurine en de opbouw van een hogere osmolaliteit in het niermerg. De hypotone vloeistof ondergaat osmotische balancering met het interstitium in de distale tubuli en de verzamelbuisjes. De ureumconcentratie in de tubulaire vloeistof stijgt door de lage ureum permeabiliteit. De binnenste medullaire verzamelbuisjes zijn wel erg permeabel voor ureum en water, vooral in reactie op ADH, waardoor het ureum het interstitium binnengaat en zorgt voor behoud van de hypertoniciteit van het interstitium. Het hypertone interstitium zorgt ervoor dat water uit het dalende been van de lis van Henle het interstitium ingaat, waardoor de tubulaire vloeistof hypertoon wordt met een hoge NaCl concentratie. In het opstijgende been verlaat natrium de tubulus om naar het interstitium te gaan.

De klaring van afvalstoffen is in grote mate afhankelijk van de GFR. In gezonde toestand wordt de GFR min of meer constant gehouden door autoregulatie. Wanneer de bloeddruk daalt zal de afferente arteriole verwijden door de myogene reflex en prostagladines. Als de bloeddruk nog verder daalt zal, door vasoconstrictie van de efferente arteriole, onder invloed van angiotensine II, de glomerulaire druk op peil blijven. Bij stijging van de perfusie gebeurt het tegenovergestelde.

Bij ziekte met een vermindering in de intrarenale bloedstroom, schade of verlies van glomeruli of obstructie in de tubulus zal de GFR afnemen en wordt de mogelijkheid om afvalstoffen af te voeren en het volume en de samenstelling van de lichaamsvloeistoffen te reguleren minder. Dit uit zich in een stijging van het plasma ureum of creatinine en in een vermindering van de gemeten GFR. Een normaal serum ureum of creatinine is niet synoniem met een normale GFR. Er is een groot reserve, waardoor het serum ureum en creatinine niet stijgen boven de normale waarden totdat er een afname van 50-60% van de GFR is.

De gouden standaard voor het bepalen van de GFR, de inuline klaring, wordt niet gebruikt in de praktijk. Omdat creatinine door de nier gefiltreerd, niet gereabsorbeerd en slechts iets uitgescheiden wordt, geeft de endogene creatinineklaring een goede schatting van glomerulaire filtratie snelheid (GFR) en dus van de nierfunctie. Echter, het serum creatinine is afhankelijk van verschillende factoren die in relatie staan tot de spiermassa, zoals leeftijd, conditie en gewicht. Daarom moet de creatinine-klaring altijd in de context van het gehele patiëntbeeld geplaatst worden.

Er wordt 24- uurs urine verzameld en daarin wordt de hoeveelheid creatinine bepaald. Daarnaast wordt het plasma creatinine bepaald. Zo kan de volgende formule worden toegepast om de GFR te bepalen:

GFR (ml/min) x Plasma concentratie creatinine (µmol/l) = volume urine (l/24 uur) x Urine concentratie creatinine (mmol/l)
De endogene creatinine klaring (de hoeveelheid bloed dat per minuut van creatinine wordt ontdaan): GFR = UxV/P = hoeveelheid creatinine in de 24 uurs urine x 700 (correctiefactor eenheden) / plasma creatinine concentratie. Normaal: mannen 90- 140 ml/min; vrouwen 80 – 125 ml/min.

De Cockroft-Gault formule voorspelt de creatinine klaring op basis van het serum creatinine, leeftijd, geslacht en gewicht.
Creatinine klaring = (1.23 x (140 – leeftijd) x (gewicht in kg)) / serum creatinine (µmol/l)

Voor vrouwen wordt er vermenigvuldigd met 1.04 in plaats van 1.23.
 

Tubulusfunctie

Elke tubuluscel heeft een Na+/K-ATPase pomp die zorgt voor een laag intracellulair Na gehalte en een negatieve elektrische gradiënt, waardoor resorptie van zouten kan plaatsvinden. 99% van het gefiltreerde NaCl wordt weer terug gereabsorbeerd. Bij normale bloedconcentraties worden glucose en aminozuren geheel gereabsorbeerd in de proximale tubulus. Als de bloedwaarden stijgen boven de normale waarden kan de gefiltreerde hoeveelheid ( = GFR x plasma concentratie) de maximale reabsorptie capaciteit van de tubulus overschrijden en kan deze stof terecht komen in de urine, zoals bij hyperglycemie bij diabetes mellitus. Ook kunnen er erfelijke of verworven defecten in de tubulus functie optreden wat leidt tot incomplete absorptie van de normaal gefiltreerde hoeveelheid. Tubulus defecten in de reabsorptie van water leidt tot nefrogene diabetes insipidus.
Endocriene functie

De nieren produceren de volgende hormonen:

• Erythropoïetine (EPO): dit hormoon stimuleert de aanmaak van erytrocyten in het beenmerg. Secretie van EPO vindt plaats in reactie op hypoxie en anemie. Bij een chronische nierinsufficiëntie is er minder functioneel nierweefsel, waardoor minder EPO wordt aangemaakt. Hierdoor kan een renale normocytaire anemie ontstaan. EPO secretie kan toegenomen zijn bij patiënten met polycysteuze nieraandoeningen, benigne renale cysten of niercelcarcinoom dat leidt tot polycythemie.
• Vitamine D: wordt in de huid gemaakt onder invloed van zonlicht. Proximale tubuluscellen zetten pro-vitamine D (calcidiol) om in actief vitamine D (calcitriol). Actief vitamine D is nodig voor de mineralisatie van bot en de opname van calcium in de darm. Bij nierinsufficiëntie ontstaat een tekort aan calcitriol door verlies aan niermassa. Samen met hypocalciemie en hyperfosfatemie leidt het tekort aan vitamine D tot secundaire hyperparathyreoïdie.

Volumeregulatie

De totale hoeveelheid lichaamsvloeistof is verdeeld over drie belangrijke compartimenten:

• De intracellulaire vloeistof (28L, ongeveer 35% van het lichaamsgewicht)
• De interstitiële vloeistof (9.4L, ongeveer 12% van het lichaamsgewicht)
• Plasma (4.6L, ongeveer 4-5% van het lichaamsgewicht)

Het extracellulair volume in interstitium en bloedvaten wordt bepaald door de zoutbalans. Als de inname van natrium wordt verhoogd, zal dit eerst terecht komen in de extracellulaire vloeistof. De osmolaliteit stijgt en water zal vanuit de cellen naar het extracellulaire volume stromen waardoor het volume toeneemt. Een verhoging in effectief circulerend volume verhoogt de renale perfusie druk. Hierdoor wordt minder renine afgegeven, en daarom ook verminderde afgifte van angiotensine II en aldosteron. Een verhoging in atriale en arteriële vullingsdruk leidt tot het vrijkomen van ANP. Deze factoren combineren om de Na+ reabsorptie in de verzamelbuizen te verminderen, waardoor overtollig natrium wordt uitgescheiden.

Het effectieve arteriële bloedvolume is de primaire determinant van de renale natrium- en waterexcretie. Het arteriële volume bepaalt de weefselperfusie en is vooral afhankelijk van het extracellulair volume en het hartminuutvolume. De veranderingen in natriumexcretie kunnen ontstaan door aanpassingen in zowel de gefiltreerde hoeveelheid, vooral bepaald door de GFR, en door aanpassingen in de tubulaire reabsorptie (belangrijkst). De neurohumorale regulatie van natriumreabsorptie gebeurt vooral in de proximale tubuli en de verzamelbuizen.
Veranderingen in het extracellulair volume worden waargenomen door barosensoren:

• Intrarenale receptoren: receptoren in de wanden van de afferente glomerulaire arteriolen reageren, via het juxtaglomerulaire apparaat, op veranderingen in de renale perfusie en controleren de activiteit van RAAS. Natriumconcentratie in de distale tubulus en sympaticus activiteit zorgen ook voor renine afgifte door de juxtaglomerulaire cellen.
• Extrarenale receptoren: in het linker atrium en de belangrijkste thorax venen, in de sinus carotis en de aortaboog. Een kleine afname in het effectief circulerend volume leidt tot een verhoogde sympaticus activiteit en een toename in catecholamines. Receptoren in de atria controleren het vrijkomen van ANP.

De belangrijkste receptoren zijn hogedrukreceptoren: de receptoren in de sinus carotis, aortaboog en het juxtaglomerulaire apparaat van de nier.
Zout en water kunnen verloren gaan via de nieren, het maagdarmkanaal en via de huid. Mogelijke oorzaken van een verminderd extracellulair volume zijn bloeding, verbranding, overgeven, diarree, ileus, gebruik van diuretica of een verstoorde vasthouding van natrium in de nieren.

Bij hypovolemie leidt het verminderde effectief circulerend volume tot een verhoging van het RAAS systeem en verminderde secretie van ANP. Bij een afname in het effectief circulerend volume of bij hypotensie zorgt het juxtaglomerulaire apparaat voor afgifte van renine. Hierdoor wordt het RAAS systeem in gang gezet. Onder invloed van renine wordt angiotensinogeen (een polypeptide geproduceerd in de lever) omgezet in angiotensine I. Angiotensine Converting Enzym (ACE) zet vervolgens angiotensine I om in angiotensine II. Angiotensine II zorgt voor systemische vasoconstrictie en natrium- en waterretentie. Dit zorgt voor omkering van de hypovolemie of hypotensie die heeft geleid tot de renine afgifte. Angiotensine II zorgt voor:

• directe stimulatie van natrium reabsorptie in de proximale tubuli: afname van de Na⁺- en waterexcretie door de nieren.
• verhoogde aldosteron afgifte
• stimulatie van dorst
• ADH afgifte
• vasoconstrictie van arteriolen

Deze functies leiden allemaal tot verhoging van de bloeddruk.

Tekort aan natrium en water leidt tot verkleining van het interstitiële volume en het bloedvolume. Dit kan leiden tot dorst, spierkrampen, misselijkheid, overgeven en duizeligheid na het opstaan. Ernstige depletie van het circulerend volume leidt tot hypotensie en vermindert de cerebrale perfusie, waardoor verwarring en eventueel coma ontstaan. Het verlies van interstitiële vloeistof leidt tot verlies van de elasticiteit van de huid (huidturgor).

Een positieve zoutbalans, bijvoorbeeld door flink zoutgebruik bij een nierinsufficiëntie, kan leiden tot een verhoogde extracellulair volume, wat zich kan uiten als oedeem, pleurale effusie, pericard effusie en ascites, verhoogde CVD, hypertensie en basale crepitaties. Extracellulaire volumeexpansie ontstaat door retentie van natriumchloride.
 

Bij persisterende arteriële ondervulling, zoals bij hart- en leverfalen, kan zoutretentie leiden tot een positieve zoutbalans met oedeem als gevolg. De belangrijkste mediator in zout- en waterretentie is de arteriële ondervulling door een verminderde cardiac output of een verminderde perifere arteriële weerstand. Arteriële ondervulling leidt tot vermindering van de druk, wat leidt tot activatie van RAAS, afgifte van ADH en verhoogde activiteit van de renale sympathische zenuwen via volume en baroreceptoren. Dit leidt water en natrium retentie. Zo ontstaat verdere verhoging van het extracellulaire volume en verhoogde veneuze druk, wat zorgt voor oedeem. Osmoregulatie gaat voor volumeregulatie, behalve wanneer de patiënt in shock verkeert.

Oorzaken van oedeem zijn:

• Nefrotisch syndroom
• Een verminderde GFR: verminderde niercapaciteit om natrium uit te scheiden. Dit kan acuut optreden, als onderdeel van het acuut nefritisch syndroom, of kan optreden als een onderdeel van de presentatie van chronisch nierfalen.
• Medicatie kan leiden tot renale zoutretentie, vooral bij patiënten met een reeds beperkte nierfunctie

De onderliggende oorzaak van het oedeem moet behandeld worden, waar mogelijk. De belangrijkste behandeling is het gebruik van diuretica, die de natrium-, chloride- en waterexcretie in de nier verhogen.
Osmoregulatie
Osmoregulatie vindt plaats door de waterbalans. Na, Cl en HCO₃ bepalen voor het grootste deel de osmolaliteit (2x plasma natrium concentratie). De waterbalans wordt gehandhaafd door twee elementen: de nieren, die voor concentratie of verdunning van de urine kunnen zorgen, en dorst, waardoor de intake van water wordt gecontroleerd. Het handhaven van de waterbalans of osmolaliteit is grotendeels afhankelijk van osmoreceptoren in de hypothalamus die veranderingen in de plasma-osmolaliteit waarnemen. Veranderingen in de hoeveelheid water in het lichaam leiden tot veranderingen in plasma-osmolaliteit. Een toename van de plasma-osmolaliteit, bijvoorbeeld door watertekort of een zoute maaltijd, zorgt voor dorst en ADH-secretie door de hypofyse. ADH zorgt voor concentratie van de urine. Dit renale effect van ADH vermindert verder waterverlies maar vervangt het al bestaande watertekort niet. Daarom is er voor goede osmoregulatie ook stimulatie van dorst nodig.

Wanneer iemand heel veel drinkt worden het dorstgevoel en de ADH afgifte onderdrukt waardoor er verdunde urine wordt uitgescheiden. De mate van verdunning bepaalt samen met de hoeveelheid uitgescheiden stoffen (zoals Na, C, K, ureum en fosfaat, gemiddeld 600 osm/dag) de hoeveelheid geproduceerde urine per dag.
Geproduceerde urine per dag (0.5 – 12 liter) = aantal osmolen in 24 uurs urine / osmolaliteit (minimaal 50 mosm/kg, maximaal 1200 mosm/kg).

Een gestoorde osmoregulatie leidt tot een afwijkende natrium concentratie.
Hyponatriëmie (Na < 135 mmol/l) kan ontstaan door:

• Zoutdeficiëntie (zoutverlies in overmatig water): zoals door overgeven, diarree, bloeding, overmatig gebruik van diuretica. ADH secretie wordt eerst onderdrukt (via de hypothalame receptoren), maar als er het volume vloeistof steeds lager wordt, zullen de volume receptoren de osmoreceptoren overstemmen en zal dorst en afgifte van ADH gestimuleerd wordt. Het circulerend volume wordt geprobeerd te behouden, ten koste van de osmolaliteit.
• Wateroverschot: dit ontstaat door een inname van water die groter is dan de mogelijkheid van de nier om dit water uit te scheden. Als de nier normaal werkt is dit erg zeldzaam. Dit kan wel ontstaan bij overinfusie van 5% glucose bij postoperatieve patiënten; waarbij ook nog extra ADH secretie optreedt door stress.

Hypernatriëmie ontstaat bijna altijd door een tekort aan water. Oorzaken:

• ADH deficiëntie, zoals bij diabetes insipidus
• Ongevoeligheid voor ADH (nefrogene diabetes insipidus)
• Osmotische diurese, bijvoorbeeld door diabetische ketoacidose
• Excessief verlies van water door de huid of longen

Hypernatriëmie leidt tot dorst en afgifte van ADH. Bovenstaande oorzaken zorgen eigenlijk alleen voor hypernatriëmie als er geen water wordt gedronken (bijvoorbeeld bij een comateuze patiënt).
Kaliumbalans

Terwijl Na⁺ zich voornamelijk extracellulair bevindt, zit K⁺ voornamelijk intracellulair. Veranderingen in de K⁺-concentratie kunnen grote gevolgen hebben voor cellen en organen.

De kaliumbalans is afhankelijk van de intake via de tractus digestivus, de excretie via o.a. de nieren en het maagdarmkanaal en de interne verdeling tussen intracellulaire en extracellulaire compartimenten. De eerste twee vormen de externe kaliumbalans, de laatste de interne kaliumbalans. De interne kaliumbalans wordt gereguleerd door hormonen zoals insuline (stimuleert opname van kalium in de cel), -adrenerge agonisten (stimuleert opname van kalium in de cel) en aldosteron. Renale excretie van kalium wordt verhoogd door aldosteron, dat de K+ en H+ secretie in de verzamelbuis stimuleert, in uitwisseling voor Na+.

De kalium-excretie neemt toe bij:

• Verhoogde K⁺-intake

• Alkalose: H+ wordt uitgewisseld tegen K+
• Onder invloed van aldosteron en ADH.

Een aantal medicijnen beïnvloedt de K+ homeostase door het beïnvloeden van de aldosteron afgifte (zoals NSAIDs) of door het beïnvloeden van de renale K+ uitscheiding (zoals diuretica). De belangrijkste oorzaak voor chronische hypokaliëmie is het gebruik van diuretica (vooral thiazides) en hyperaldosteronisme. Hypokaliëmie is meestal asymptomatisch, maar ernstige hypokaliëmie (<2.5 mmol) kan leiden tot spierzwakte. Een tekort aan K+ kan ook leiden tot symptomatische hyponatriëmie.
 

Hyperkaliëmie kan ontstaan door verhoogde afgifte door cellen of door het falen van de excretie. De meest voorkomende oorzaken zijn nierfalen en medicijnen die interfereren met de kaliumexcretie. De combinatie van ACE-remmers en kaliumsparende diuretica of NSAIDs is vooral gevaarlijk. Een serum kalium > 7 mmol/l is een bedreigende situatie en gaat gepaard met ECG-veranderingen. Ernstige hyperkaliëmie kan asymptomatisch zijn en het kan leiden tot plotse hartdood. Spierzwakte kan het enige symptoom zijn, tenzij ook Kussmaul ademhaling optreedt door de metabole acidose die vaak geassocieerd is met hyperkaliëmie.

Zuur-base evenwicht

De pH van het bloed wordt nauwkeurig gereguleerd tussen 7.38 en 7.42. De pH van het bloed wordt bepaald door de [H+]. Zuren die worden ingenomen via het voedsel worden gebufferd om veranderingen in de pH van het bloed beperkt te houden. Deze buffers zijn intracellulaire eiwitten, weefselbestanddelen en bicarbonaat (HCO₃^-). Deze laatste is klinisch het meest relevant. Wanneer er extra H⁺ ionen binnenkomen, wordt de plasma bicarbonaat concentratie kleiner doordat deze H⁺ ionen samen met bicarbonaat H₂CO₃ vormen. Een daling in de HCO₃^- verhoogt de H⁺ en verlaagt dus de pH van het bloed. Het bicarbonaat dat wordt gebruikt in het bufferproces moet weer geregenereerd worden om een normale zuur-base evenwicht te behouden.

In de nier wordt het zuur-base evenwicht in stand gehouden door het gefiltreerde HCO₃^- te reabsorberen en niet-vluchtige H⁺ uit te scheiden (vluchtige zuren kunnen via de longen worden uitgeademd). Wanneer de urine pH lager wordt dan 4, kan er door de H⁺-ATPases in de nier geen H⁺ meer worden uitgescheiden. Secretie van H⁺ ionen is dus afhankelijk van de aanwezigheid van buffers in de urine die de pH van de urine boven de 4 houden. Dit gebeurt door twee buffersystemen: titreerbare zuren, zoals fosfaat, en het ammoniak (NH₄⁺) systeem.

Dysfunctie van zuursecretie kan leiden tot een metabole acidose (zoals bij nierfalen) of alkalose. Respiratoire acidose kan deels gecompenseerd worden door renale retentie van bicarbonaat.

Nierpathologie

De klinische presentatie van nierziekten:

• Acuut nefritisch syndroom: is een glomerulair syndroom dat gedomineerd wordt door acuut begin van ernstige hematurie en milde proteïnurie en hypertensie. Klinische verschijnselen: hematurie, eventueel ook proteïnurie, cilindurie, hypertensie, oedeem, hypercreatinemie en hyperuremie. Het is de klassieke presentatie van acute poststreptokokken glomerulonefritis.
• Snel progressieve glomerulonefritis: nefritisch syndroom met snelle achteruitgang van GFR.
• Nefrotisch syndroom: door glomerulaire ziekte. Klinische verschijnselen: proteïnurie(> 3,5 gram/dag), eventueel ook hematurie, hypoproteïnemie en hypovolemisch oedeem, hypoalbimunaemie, hypercholesterolaemie en lipidurie. Het nefrotisch syndroom bij kinderen wordt voornamelijk veroorzaakt door een primaire stoornis (minimal change nefropathie). Bij volwassenen wordt het vaker door een systeemziekte veroorzaakt.
• Asymptomatische hematurie of proteïnurie wordt meestal veroorzaakt oor subtiele glomerulaire abnormaliteiten.
• Acute nierfalen: wordt gekenmerkt door oligurie of anurie (verminderde of geen urineproductie) en azotemie. Het kan veroorzaakt worden door glomerulaire, interstitiële, vasculaire schade of oor acute tubulus schade.
• Chronische nierfalen: langdurige symptomen van uremie. Het is het eindresultaat van alle chronische parenchymale nierziekten.
• Nefrolithiasis: niersteen, kenmerkt zich door renale kolieken, hematurie en terugkerende steenformatie.
• Urineweginfecties: bacteriurie, pyuria (leukocyten in de urine). De infectie kan asymptomatisch of symptomatisch zijn en kan de blaas (cystitis) of de nier (pyelonefritis) betreffen.
• Urinewegobstructie en renale tumoren hebben gevarieerde klinische manifestatie, het hangt af van de anatomische locatie.

De progressie van normale nierfunctie tot chronisch nierfalen verloopt in de volgende stadia:

• Verminderde renale reserve: GFR ongeveer 50% van normaal. Serum creatinine niveaus zijn normaal en de patiënten zijn asymptomatisch, maar zijn meer vatbaar voor het ontwikkelen van azotemie (veel stikstofverbindingen in het bloed).
• Renale insufficiëntie: GFR 20-50% van normaal. Azotemie, anemie en hypertensie komen hierbij vaak voor.
• Chronisch nierfalen: GFR < 20 %. De nieren kunnen het volume niet handhaven en patiënten ontwikkelen oedeem, metabole acidose en hyperkaliëmie. Extra-renale complicaties komen voor.
• Eindstadium nierfalen: GFR < 5%.

Bij primaire nierziekten is de nier het enige orgaan dat betrokken is. Bij secundaire glomerulaire ziekte is er vaak een systemische oorzaak, zoals SLE.
De glomerulaire vaatwand is het filtermembraan en bestaat uit de volgende structuren:

• Gefenestreerd endotheel
• Glomerulair basaal membraan met een dikke negatief geladen laag. Het GBM bestaat uit collageen (vnl. type IV).
• Viscerale epitheelcellen (podocyten) liggen als voetjes op het basaal membraan. Met vingertjes vormen de “filtration slits”.
• Mesangiale cellen liggen tussen de capillairen in. De cellen zijn contractiel, fagocytotisch en hebben de mogelijkheid te prolifereren.

Het gefenesteerde endotheel is impermeabel voor eiwitten als albumine. Er wordt door de glomerulaire filtratiebarrière onderscheid gemaakt in grootte en lading.
Immunologische mechanismen liggen vnl. ten grondslag aan de primaire glomerulopathie en vele van de secundaire glomerulair ziekten. Glomerulaire neerslag van immuunglobulines (vaak met complementfactoren) worden gevonden bij patiënten met glomerulonefritis.
 

Deze antilichamen / immuuncomplexen kunnen op 4 verschillende plekken neerslaan:

1. Mesangiale glomerulonefritis. Kleine hoeveelheden stabiele complexen hopen zich op in het mesangium. Doordat het mesangium deze complexen kan klaren, ontstaat er geen grote laesie. Er is microscopische hematurie, enige proteïnurie en een geleidelijk verlies van nierfunctie. Voorbeeld: IgA nefropathie.
2. Subendotheliale glomerulonefritis. Hierbij is accumulatie van grotere immuuncomplexen die het klaringssysteem van het mesangium overbelast. Gevolg is subendotheliale accumulatie van de complexen. Deze activeren circulerende ontstekingsmediatoren, m.n. het complementsysteem. Gevolg hiervan is expressie van adhesiemoleculen, chemotaxis (celmigratie, vooral van monocyten en lymfocyten naar een ontstekingshaard) en activatie van ontstekingscellen. Er ontstaat celproliferatie en eventueel fibrose of necrose (laesies). Voorbeeld: SLE nefritis, postinfectieuze glomerulonefritis. Immunofluorescentie van een nierbiopt van een SLE nefritis toont een full-house patroon: granulaire deposities met antilichamen tegen IgA, IgM, IgG, C3 en C1q.
3. Antilichamen in de GBM (glomerulaire basaalmembraan). Immunofluorescentie laat een lineair patroon zien. De ontsteking in de glomerulus wordt niet gekenmerkt door immuuncomplexvorming (= pauci-immuun glomerulonefritis). Klinische verschijnselen zijn hematurie, telescopisch urinesediment (rode en witte bloedlichamen met hyaliene/korrel- en granulaire cilinders), progressieve nierinsufficiëntie en later hypertensie.Voorbeeld: anti-GBM glomerulonefritis, Goodpasture syndroom
4. Subepitheliale glomerulonefritis. Immuunrespons die leidt tot de vorming van kleine, instabiele immuuncomplexen en een overmaat aan antigeen. De complexen kunnen dissociëren (instabiel!) en vervolgens re-associeren in de subepitheliale ruimte. De subepitheliale complexen zorgen voor complement activatie en chemotaxis. De chemotaxis is echter zonder resultaat doordat de immuuncellen niet bij de ontsteking kunnen komen. Dit fenomeen heet gefrustreerde chemotaxis. Hierdoor ontstaat een chronisch ontstekingsproces dat uiteindelijk leidt tot veranderingen in productie en permeabiliteit van de GBM, proteïnurie en nefrotisch syndroom. Immunofluorescentie laat een granulair patroon zien van IgG en C3.

Nierpathologie is gerelateerd aan de prognose met betrekking tot de nierfunctie. Het bestuderen van de nierbiopsie is nuttig bij het onderscheiden van reversibele en irreversibele nierziekten en voor het bepalen van de prognose, vooral binnen de groep van proliferatieve nefritiden.

De inflammatoire mediatoren die schade veroorzaken zijn:

1. Cellen: leukocyten, bloedplaatjes, cellen uit de glomerulus zelf.
2. Oplosbare mediatoren: complement, NO, angiotensine, cytokinen, chemokines en onderdelen van het stollingssysteem.
    

Nefrologisch onderzoek

Anamnese

• Rode of donkere urine wijst op hematurie. Bij een bloeding van de urethra is het bloed aan het begin van de mictie rood en wordt daarna normaal van kleur. Bij bloederige urine tijdens de gehele mictie is het bloed afkomstig van de blaas of daarboven. Bij bloed alleen aan het einde van de mictie is het afkomstig van prostaat of onderkant van de blaas.
• Oedeem wijst op zoutretentie en proteïnurie.
• Visusklachten en hoofdpijn kunnen optreden bij hypertensie.
• Een afname van de urineproductie wijst op een acute nierinsufficiëntie.
• Moeheid en jeuk wijzen op een chronische nierinsufficiëntie.

Verder moet gevraagd worden naar diabetes mellitus,hart en vaatziekten, nefrotoxische geneesmiddelen,auto-immuunziekten, niersteenlijden, prostatisme en recidiverende urineweginfecties. Deze kunnen namelijk leiden tot een nierinsufficiëntie. Bij vasculitis (zoals de ziekte van Wegener) passen klachten van chronische sinusitis, polyartritis, neuropathie en purpura. Bij de familieanamnese moet gevraagd worden naar voorkomen van diabetes mellitus type II, cystenieren of de ziekte van Alport. Deze laatste is een erfelijke aandoening die bestaat uit doofheid door afwijkingen aan het binnenoor en nierafwijkingen (lokale focale glomerulopathie). De meeste nierziekten geven geen flankpijn. Dit kan wel optreden bij pyelonefritis en acute hydronefrose.

Lichamelijk onderzoek

Gegevens van bloeddruk, lengte en gewicht zijn nodig, om te kijken naar hypertensie, overgewicht of om een gewichtstoename vast te stellen. Alleen wanneer er sprake is van cystenieren, niercarcinoom of hydronefrose zijn de nieren goed te palperen. Blaasretentie kan worden vastgesteld met percussie.

Urine onderzoek

Kleur

De kleur van de urine is belangrijk bij hematurie. Bloederige urine is meestal duidelijk te herkennen, maar kan gecontroleerd worden met een dipstick (zie hieronder bij Samenstelling). Geconcentreerde urine is donkerder van kleur. Andere oorzaken van verkleurde urine zijn cholestatische icterus, hemoglobinurie, myoglobinurie (na spierletsel) en medicatiegebruik.

Volume

Een normaal volume is 800-2500 ml per 24 uur. De minimale hoeveelheid waarbij de waterbalans kan worden gehandhaafd zegt iets over de hoeveelheid opgeloste stoffen (vooral ureum en elektrolyten) die worden uitgescheiden en over het maximale vermogen om te concentreren door de nieren. Normaal gesproken worden er ongeveer 800 mOsm opgeloste stoffen uitgescheiden. Een dieet met weinig eiwitten en zout leidt tot verminderde excretie van opgeloste stoffen. De hoeveelheid urine geproduceerd per dag moet dus gerelateerd worden aan factoren als dieet, lichaamsgrootte en vloeistof inname. Bij chronisch nierfalen of diabetes insipidus (probleem met ADH productie) is het concentrerende vermogen van de nier aangedaan en wordt er dus een grotere hoeveelheid urine uitgescheiden. Bij glycosurie of een toegenomen eiwitstofwisseling worden meer stoffen uitgescheiden, waardoor ook meer water mee wordt uitgescheiden en het urinevolume toeneemt. De maximale hoeveelheid urine die kan worden geproduceerd is afhankelijk van de mogelijkheid om urine te verdunnen. Bij ‘inappropriate ADH secretie’ is het verdunnende vermogen van de nieren aangetast en kunnen grote hoeveelheden water niet uitgescheiden worden.

• Oligurie: excretie < 300 ml urine per dag. Fysiologisch bij hypovolemie en hypotensie, pathologisch bij intrinsieke nierziekten en obstructieve nefropathie.
• Anurie wijst op een obstructie in de urinewegen totdat het tegendeel bewezen is.
• Polyurie: persisterende en grote toename in urinevolume, meestal met nycturie. Fysiologisch bij veel water drinken, pathologisch bij hyperglycemie en glycosurie en defecten in het concentrerend vermogen van de nier of het falen van de ADH-productie.

Sediment en osmolaliteit

Het sediment meet het gewicht van de opgeloste stoffen in de urine, terwijl de osmolaliteit het aantal deeltjes weergeeft. Bepaling van sediment of osmolaliteit is niet vaak nodig, maar wel bij de differentiaal diagnose van oligurisch nierfalen of het onderzoek naar polyurie of ‘inappropriate ADH secretie’.

pH

Dit is nodig in het geval van een renale tubulaire acidose.

Samenstelling

De samenstelling kan onderzocht worden met een dipstick (teststrook).

Bloed.

Hematurie kan duidelijk zichtbaar zijn door bloederige urine, of de hematurie kan microscopisch zijn, waarvoor chemisch onderzoek nodig is. De dipstick die gebruikt wordt om te testen op bloed heeft twee nadelen: 1) de test is zeer gevoelig, soms te gevoelig, en 2) de dipstick kan geen onderscheid maken tussen bloed en vrij hemoglobine. Daarom moet een positieve dipstick altijd gevolgd worden door microscopisch onderzoek. De aanwezigheid van rode bloedcel cilinders is diagnostisch voor een bloeding van de nier zelf, vaak veroorzaakt door glomerulonefritis.

Eiwit

Normaal zit er minder dan 30 mg eiwit per dag in de urine. Een dipstick kan proteïnurie detecteren vanaf een concentratie van 100-200 mg/L. Echter, een dipstick heeft moeite met het detecteren van microalbuminurie en is relatief ongevoelig voor globuline en Bence-Jones eiwitten (lichte ketens) in de urine.
Proteïnurie vraagt altijd verder onderzoek (24 uurs urine of urine portie), ook al is het vaak goedaardig. Bij proteïnurie moet ook gekeken worden naar erytrocyturie in verband met de mogelijkheid van glomerulonefritis. Bij DM, hypertensie en vaatziekten moet ook naar microalbuminurie worden gekeken met een speciale dipstick (30-300 mg/24 uur). Microalbuminurie is een belangrijke vroege voorspeller van diabetische glomerulaire ziekte. De meting van albumine in 24 uurs urine geeft de meest precieze meting van de microalbuminurie. In de kliniek wordt echter meestal gekeken naar de albumine/creatinine ratio in een urineportie om te corrigeren voor de verdunning.

Bij posturale proteïnurie wordt een aanvankelijk positieve dipstick na enkele uren plat liggen negatief.

• Renale glycosurie is zeldzaam, dus bij een positieve test voor glucose moet diabetes mellitus altijd worden uitgesloten.

Bacteriën.

Deze kunnen eveneens met dipsticks gedetecteerd worden.

Microscopisch onderzoek.

Urine microscopie moet worden uitgevoerd bij alle patiënten die verdacht worden van een nierziekte. Hiervoor is een schoon monster nodig van ‘midstream’ urine.

• Leukocyten > 10/mm³ is afwijkend en duidt op een ontsteking in de urinewegen. Leukocyturie met bacteriën wijst of een urineweginfectie, leukocytencilinders op pyelonefritis.
• Erythrocyten. Als de erytrocyten dysmorf zijn, door de grote variatie in osmolaliteit, of in cilinders liggen zijn ze van glomerulaire oorsprong.
• Een actief sediment met proteïnurie wijst op glomerulonefritis.

Voor microscopisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van het sediment: 10 ml urine wordt gedurende 3 minuten gecentrifugeerd op niet te hoge snelheid.

Met gegevens verkregen uit de urineportie kunnen een aantal berekeningen worden gedaan:

• Creatinine klaring: (totale hoeveelheid creatinine in mmol * 700, de correctiefactor) / serum creatinine (µmol/l).
• Eiwitintake: (0,18 * ureum) + 15 + eiwit. Het ureum wordt uitgedrukt in mmol/24 uur, het eiwit in gram/24 uur.
• De natriumintake kan ook bepaald worden met de 24uurs urine. 100-200 mmol Na⁺ in de urine staat gelijk aan 6-12 g intake (1 gram NaCl = 17 mmol Na).

Bloedonderzoek

Voor een indruk van de nierfunctie worden het serum ureum en serum creatinine bepaald. Het serum ureum is afhankelijk van dieet, metabolisme en vullingstoestand, terwijl het serum creatinine afhankelijk is van spiermassa. Wanneer alleen het creatinine wordt gebruikt voor bepaling van de nierfunctie geeft dit een overschatting van de nierfunctie, vooral bij patiënten met een lage spiermassa (ouderen, vrouwen, chronisch zieken). De Cockroft-Gault formule geeft een schatting van de creatinineklaring als maat van de GFR:

• ((140 – leeftijd * gewicht) * 1.2 (mannen)) / serum creatinine. Bij een man ligt deze uitkomst normaal tussen de 95 en 145 ml/min, bij een vrouw normaal tussen de 75 en 115 ml/min.

Tekenen die wijzen op een nierinsufficiëntie zijn:

• Normocytaire anemie (Hb < 7,5 mmol/L).
• Metabole acidose (bicarbonaat < 22 mmol/L).
• Hyperkaliëmie (> 5,5 mmol/L).
• Hyperfosfatemie (> 1,5 mmol/L).

Tekenen die wijzen op een nefrotisch syndroom zijn:      

• Hypercholesterolemie (> 6,5 mmol/L).
• Hypoalbuminemie (< 35 g/L).
• Eiwituitscheiding > 3,5 g/24 uur.
• Oedeem.

Beeldvormend onderzoek

• Röntgendiagnostiek vindt altijd plaats voorafgaand aan een urografie. Op deze manier kunnen kalkafzettingen worden opgespoord.
• Intraveneus pyelogram met intraveneus contrast speelt soms nog een rol bij patiënten met hematurie en steenlijden. Tegenwoordig wordt echter vaker een echo of CT-scan gedaan. Contrast veroorzaakt geen nierschade in normovolemische patiënten met een normale nierfunctie maar kan nefrotoxisch zijn bij patiënten met een verminderde nierfunctie, vooral wanneer dit het gevolg is van een diabetische nefropathie of de ziekte van Kahler.
• Echografie is geïndiceerd bij een acute nierinsufficiëntie om een postrenale oorzaak uit te sluiten. Een obstructie geeft dilatatie van het pyelum en soms ook van de ureter. Echo wordt met name toegepast bij:
  • Nierbiopsie
  • Opsporen van een obstructie
  • Onderscheid maken tussen cysteuze of vaste massa
  • Diagnosticeren van polycysteuze nierziekten
  • Opsporen van bloed of pus
  • Het volgen van de bloedstroom met Doppler, detectie van v. renalis trombose.
  • Bij chronische nierinsufficiëntie is echo-onderzoek van belang voor de niergrootte (normaal 10-12 cm), schorsdikte (> 1cm) en echogeniciteit (versterkt bij fibrose).
    Echografie van een uitgezette blaas wordt gebruikt om de dikte van de blaaswand te meten en om te controleren op tumoren en stenen.
• CT scan. Meestal tweede keus, behalve bij uretersteenkolieken of stenose van de a. renalis (als andere diagnosen zijn uitgesloten). CT wordt verder gebruikt om massa’s in de nieren te karakteriseren wanneer dit niet lukt met behulp van echo, om niertumoren te stadiëren, om het retroperitoneum te bekijken voor tumoren, retroperiotoneale fibrose of andere oorzaken van ureter obstructie, voor de beoordeling van ernstige niertraumata, om de bloedvaten zichtbaar te maken en voor de stadiëring van blaas en prostaat tumoren. MRI wordt toegepast als alternatief of voor stadiëring van nier, prostaat en blaaskanker.
• Overige onderzoeken zijn een:
  • antegraad pyelogram: via een percutane punctie wordt contrast ingespoten om nierbekken, nierkelkjes en de ureter zichtbaar te maken tot het niveau van de obstructie.
  • retrograad pyelogram: na een cystoscopie wordt via een katheter contrast ingespoten in de ureter. Het wordt vooral gebruikt om laesies in de ureter te onderzoeken.
  • mictie cystourethrogram
  • aortografie
  • a. renalisgrafie
  • nierscintigrafie
  • nierbiopsie

Nierbiopsie

Indicaties voor het nemen van een nierbiopt zijn:

• Acuut of chronische nierinsufficiëntie.
• Verdenking op glomerulonefritis.
• Verdenking op interstitiële nefritis
• Als een verklaring voor het nierfunctie verlies ontbreekt.
• Nefrotisch syndroom. Kinderen met een nefrotisch syndroom hebben een zeer grote kans op minimal change ziekte waardoor meteen met een (proef)behandeling prednison wordt gestart, zonder biopt voorafgaand.
• Nierfunctieverlies of proteïnurie na niertransplantatie

Er wordt meestal van een biopsie afgezien wanneer de nieren klein (< 8 cm) en echorijk zijn, omdat er dan waarschijnlijk sprake is irreversibele schade. Verder moeten stoornissen in de in- en extrinsieke stolling of verlenging van de bloedingstijd gecorrigeerd worden.

Hypertensie geeft ook een hoger risico op bloedingen.

Proteïnurie

Proteïnurie is een van de meest voorkomende signalen van nierziekten. De detective vindt met name plaats volgens een Stix-test, die reageren op albumin. Normaal bevindt zich in de urine minder dan 150 mg eiwit per 24 uur. 60% hiervan bestaat uit kleine moleculair plasma eiwitten en de overige 40% uit glycoproteïnen (Tamm Horsfal eiwitten) uit het tubulusepitheel. Eiwitten kunnen normaal dus bijna niet door het basaalmembraan heen, omdat de barrière van het basaalmembraan gebaseerd is op lading en grootte. De lading van de basaalmembraan is negatief, en de poriën zijn heel klein. Bij schade aan het basaalmembraan is een van de eerste manifestaties de aanwezigheid van proteïnen in de urine.

Albumine in de urine:

• Normaal: < 20 mg/dag
• Arbitraire microalbuminurie: 30-300 mg/dag. Dit kan niet met een teststrook gemeten worden. Dit komt overeen met een albumine concentratie van 30 – 300 mg/L of albumine/creatinine ratio van 3 – 30 mg/mmol in een urine portie.
• Macroalbuminurie: > 300 mg/dag of een A/C ratio van > 30 mg/mmol. Dit kan wel met een teststrook (dipstick) gemeten worden (bijv. de Niercheck van de nierstichting.)

Persisterende microalbuminurie of proteïnurie is een uiting van nierschade.

Er wordt gescreend op albuminurie bij keuringen of wanneer een onderliggende nierziekte wordt vermoed, zoals bij nierfunctieverlies, hematurie, hypotensie, oedeem, hypoalbuminemie en hypercholesterolemie.

Bij een positieve teststrook kan een albumine/creatinine ratio in een urineportie of de hoeveelheid albumine in de 24 uurs urine uitgerekend worden om ernst vast te stellen. Kleine hoeveelheden albumine of andere eiwitten worden niet gedetecteerd met de teststrook.

Bij hoog risico groepen wordt de hoeveelheid albumine of de albumine/creatinine ratio in een urineportie bepaald om het risico op nierfunctieverlies en toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen in te schatten. Hoog risicogroepen zijn patiënten met diabetes, hypertensie en/of hart- en vaatziekten.

Van proteïnurie wordt gesproken bij eiwituitscheiding van meer dan 300mg/24h. Hierbij kan de urine flink schuimen en is in het sediment vetcellen en vetcilinders te zien. Bij ernstige proteïnurie kunnen complicaties (infectie, trombose, anemie, osteomalacie) ontstaan als gevolg van het verlies aan antistoffen, stollingseiwitten en transporteiwitten.

De aanwezigheid van abnormale hoeveelheden of typen eiwitten in de urine duidt op het volgende:

• Systemische ziekten die ertoe leiden dat de nieren niet meer normaal de eiwitten uit niertubuli kunnen reabsorberen.
• Overproductie van plasma eiwitten die door de normale glomerulaire basaal membraan (GBM) kunnen passeren. De proximale tubulus heeft niet genoeg capaciteit om deze grote hoeveelheid eiwitten compleet te reabsorberen.
• Een defecte glomerulaire barrière zorgt ervoor dat abnormale hoeveelheden eiwit van een middelmatig moleculair gewicht de ruimte van Bowman binnenkomen.


Bij de meeste patiënten wordt albuminurie ontdekt tijdens een routine screening, en zijn er op dat moment geen klachten. Vaak is de albuminurie van tijdelijke aard, en ligt er geen ernstige nierziekte aan ten grondslag. Wel moet altijd een goede anamnese worden afgenomen om zo snel mogelijk een eventueel aanwezige nierziekte op te merken. Het gaat dan onder andere om: veranderingen in de urine (en of deze veranderingen een relatie hadden met een bovenste luchtweginfectie), oedeem, hypertensie, verhoogd cholesterol, voorgeschiedenis (systeemziekte, glomerulaire ziekte of chronische ontstekingsziekte), familiegeschiedenis, diabetes, medicatiegebruik en andere symptomen.

Ook lichamelijk onderzoek moet plaatsvinden, waarbij gelet moet worden op de bloeddruk, CVD, hartgeluiden, aanwezigheid van oedeem, ascites, pleuraeffusie en aanwijzingen voor systeemziekten.

Verschillende soorten albuminurie:

• Tijdelijke albuminurie. De kenmerken zijn normale nierfunctie, geen afwijkingen in het urinesediment, normale bloeddruk, geen oedeem, albumine uitscheiding niet meer dan 1 gram per dag. Dit kan voorkomen bij koorts, hartfalen en zware inspanning en duidt niet op een significante onderliggende nierziekte. De proteïnurie verdwijnt bij herhaald testen. Verder kan worden gekeken naar de albumine-creatinine ratio in een willekeurige urine portie.
• Orthostatische albuminurie wordt vooral gezien bij lange dunne adolescenten of volwassenen onder de 30 jaar. Het kan geassocieerd zijn met ernstige lordose. Normale nierfunctie, albuminurie niet meer dan 1 gram per dag. De eiwit excretie in de urine is ’s nachts normaal. Om orthostatische albuminurie vast te stellen kan microscopie worden uitgevoerd en kan urine tijdens de dag en nacht apart worden verzameld.
• Persisterende albuminurie. Kan veroorzaakt worden door een niet renale oorzaak (bijvoorbeeld ernstig hartfalen, slaapapneu). De nierfunctie, urinesediment en bloeddruk zijn in dat geval normaal. Er is geen oedeem en de proteïnurie is meestal minder dan 500 mg/dag.  Persisterende albuminurie waarbij er meer dan 500 milligram albumine per dag door de urine wordt verloren is meer waarschijnlijk het gevolg van een glomerulaire ziekte, vooral wanneer het optreedt met: een veranderd urine sediment (o.a. dysmorfe erytrocyten), hypoalbuminemie, lipidurie, abnormale nierfunctie, oedeem, hyperlipidemie en hypertensie.

Persisterende albuminurie treedt op bij een verhoogde intraglomerulaire druk, een gestoorde glomerulaire semipermeabiliteit en/of een gestoorde tubulaire resorptie. Bij persisterende aanwezigheid van albuminurie moet onderscheid gemaakt worden tussen overflow, tubulaire en glomerulaire proteïnurie.

Overflow proteïnurie

Dit treedt op wanneer eiwitten van een laag moleculair gewicht, die normaal dus gefiltreerd worden door de glomerulus, in grotere hoeveelheid worden geproduceerd dan de capaciteit van de proximale tubulus om deze eiwitten te reabsorberen groot is. Het wordt veroorzaakt door paraproteïnen (Bence-Jones eiwitten). Dit zijn delen van immunoglobulines die worden geproduceerd door ontaarde plasmacellen. Dit komt voor bij Morbus Kahler en AL amyloïdose. Deze proteïnurie kan niet met de teststrook worden aangetoond, omdat deze alleen maar albumine meet, maar wel met immunoelectroferese (IF) van serum en urine. Wanneer zowel paraproteïnen als albumine in de urine aanwezig zijn kunnen de paraproteïnen nierschade hebben veroorzaakt in de vorm van AL amyloïdose.

Tubulaire proteïnurie

Dit is geassocieerd met de aanwezigheid van eiwitten met een laag moleculair gewicht. Zij worden normaal gefiltreerd door de glomerulus en compleet gereabsorbeerd in de proximale tubulus. Ziekten die interfereren met de proximale tubulus functie, zoals interstitiële nefritis, verminderen de reabsorptie van deze eiwitten en leiden tot proteïnurie. Er kunnen ook andere verschijnselen van een stoornis in de tubulus reabsorptie gevonden worden: verlaagd serum kalium en ureum en een verhoogde uitscheiding in de urine van aminozuren, glucose, fosfaat en bicarbonaat. Combinatie van deze resorptiedefecten is het Falconisyndroom. Dit treedt op bij een tubulointerstitiële nefritis, door bijvoorbeeld de ziekte van Kahler of het syndroom van Sjögren (een autoimmuunziekte tegen vochtproducerende klieren zoals traanklieren en gaat soms gepaard met ontsteking in de long en glomerulonefritis).

Glomerulaire ziekten
De proteïnurie bestaat vooral uit albumine maar afhankelijk van de aandoening en ernst ook grotere eiwitten. De proteïnurie kan onderdeel zijn van het nefrotisch syndroom of asymptomatisch zijn (<3.5 gram/24 uur).

Geïsoleerde proteïnurie: wanneer er een normale nierfunctie en geen oedeem, geen hypoalbuminurie en geen hematurie is (dus geen nefrotisch syndroom). Dit kan optreden bij een adipositas-gerelateerde glomerulopathie of milde vormen van FSGS of membraneuze nefropathie.

Oorzaken van glomerulaire ziekten worden primair genoemd wanneer er geen aanwijzingen zijn voor extrarenale ziekten, en secundair wanneer zij het gevolg zijn van een systeemziekte, waar de nieren bij betrokken zijn. In deze twee groepen kunnen ze weer onderverdeeld worden op basis van de aan- of afwezigheid van een nefritisch/actief urine sediment. Bij aanwezigheid van erytrocyturie zonder nierfunctieverlies wijst de proteïnurie op een vroege fase van glomerulonefritis zoals IgA nefropathie of ANCA geassocieerde vasculitis. Een ernstige glomerulonefritis geeft nierfunctieverlies en forse proteïnurie.

Bij verdenking op glomerulonefritis is een nierbiopsie noodzakelijk om de onderliggende oorzaak te bepalen. Bij een chronische nierinsufficiëntie kan proteïnurie zonder sedimentsafwijking wijzen op:

• Nefrosclerose
• Chronische glomerulaire ziekte (zoals membraneuze nefropathie)
• Chronische interstitiële nefritis (zoals bij reflux nefropathie)
• Cystenieren

Behandeling van de albuminurie

Dit is gericht op het verlagen van nierfunctieverlies en kans op hart en vaatziekten. Dit wordt bereikt door het verlagen van de bloeddruk (systolisch < 130 mmHg, normalisatie van de systemische bloeddruk leidt tot een daling van de intraglomerulaire druk) en het verlagen van de albuminurie (< 30 mg/dag) doormiddel van:

• Zoutbeperking (maximaal 6 gram NaCl per dag)
• Diuretica
• ACE-remmers / angiotensine II Receptor antagonisten. Deze verminderden de intraglomerulaire druk door het voorkomen van ANGII gemedieerde constrictie van de efferente arteriole. Daarnaast hebben zij nierbeschermende eigenschappen, zoals herstel van de grootte en lading van de glomerulaire capillair wand en het verminderen van de productie van cytokines die glomerulosclerose en fibrose bevorderen. Ook patiënten met een normale bloeddruk moeten een ACE remmer krijgen.
• Aldosteron blokkers
• Calcium entry blokkers

Ter preventie van hart en vaatziekten moet het cholesterol verlaagd worden met statines, moet aspirine worden gegeven en moet de patiënt stoppen met roken.

Complicaties van proteïnurie

• longoedeem door overvulling
• acuut nierfalen door intravasculaire depletie
• verhoogd risico op bacteriële infectie (verlies van immunoglobulines en complement componenten in de urine)
• verhoogd risico op arteriële en veneuze trombose, inclusief v. renalis trombose, door verlies van antistollingsfactoren in de urine. Het hoogste risico is aanwezig bij membraneuze glomerulonefritis.
• verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen

Het nefrotisch syndroom

Een eiwituitscheiding van meer dan 3,5 gram/dag kan leiden tot een nefrotisch syndroom, waarbij ook hypoalbuminurie (< 35 g/l), oedeem en hypercholesterolemie optreden. Afhankelijk van de ernst kan ook erytrocyturie en nierfunctieverlies aanwezig zijn. De patiënt presenteert zich met gewichtstoename, schuimige urine en oedeem (vooral onderbenen, genitaal, periorbitaal). Bij kinderen kan dit oedeem in het gezicht ontstaan. Het oedeem ontstaat secundair aan renale zoutretentie door de nieraandoening zelf. Er is een lage colloïd-osmotische druk in de vaten door het lage albuminegehalte maar de gradiënt tussen vaatbed en interstitium blijft gehandhaafd omdat door verdunning en een toegenomen lymfestroom ook de colloïd-osmotische druk in het weefsel afneemt.

Bij het nefrotisch syndroom zijn de serum lipiden vaak verhoogd. Dit kan ontstaan door de hypoproteïnemie dat eiwit synthese (inclusief lipoproteïne) door de lever stimuleert en door vermindering van het lipide metabolisme door verminderd plasma lipoproteïne lipase. Een deel van de serum lipoproteïnen worden gefiltreerd en zorgen voor lipidurie.

Het nefrotisch syndroom kan voorkomen bij:

• Primaire nierziekte: zoals minimal change nefropathie, focale segmentale glomerulosclerose en membraneuze nefropathie (in volgorde van voorkomen). Deze nierziekten hebben een afwijkende glomerulaire basaalmembraan, zoals de verandering van de podocyten onder de elektronenmicroscoop die wordt gezien bij minimal change nefropathie. Bij kinderen is de minimal change nefropathie de meest voorkomende oorzaak van het nefrotisch syndroom. De primaire nierziekten die geassocieerd zijn met het nefrotisch syndroom kunnen worden onderverdeeld in oorzaken die leiden tot een nefrotische syndroom met een niet-actief urinesediment (minimal change nefropathie, congenitaal nefrotisch syndroom, focale segmentale glomerulaire sclerose, membraneuze glomerulopathie) en oorzaken die leiden tot een nefrotisch syndroom met een actief urinesediment (mesangiocapillaire glomerulonefritis, mesangiale proliferatieve glomerulonefritis)
• Secundair bij een systeemziekte zoals diabetische nefropathie, SLE nefritis, amyloïdose en paraproteïnemies, virale infecties (in volgorde van voorkomen). Diabetische nefropathie met het nefrotisch syndroom is het meest voorkomend. Secundaire glomerulaire ziekten die geassocieerd zijn met het nefrotisch syndroom kunnen worden onderverdeeld in oorzaken die leiden tot een nefrotisch syndroom met een niet-actief urinesediment (amyloïdose, diabetische nefropathie) en oorzaken die leiden tot nefrotisch syndroom met een actief urinesediment (SLE, Henoch-Schönlein purpura)
• Langdurig NSAID gebruik

Hartfalen kan leiden tot dezelfde presentatie als het nefrotisch syndroom. Ook bij cirrose kan ascites en perifeer oedeem optreden. Bij hartfalen en cirrose is echter geen sprake van proteïnurie. Analyse van de urine is dan ook de eerste stap in de diagnostiek van het nefrotisch syndroom. Glucosurie wijst op diabetes. Microhematurie kan optreden bij membraneuze nefropathie maar niet bij minimal change nefropathie. Bij glomerulaire aandoeningen kunnen de rode bloedcellen soms de beschadigde glomerulaire basaalmembraan passeren, waardoor er dysmorfe rode bloedcellen in het sediment te zien zijn. Dit wijst op een glomerulaire ziekte met ontsteking en destructie van normale structuren, zoals een nefritis.

Serum creatinine is normaal bij een ongecompliceerd nefrotisch syndroom. Wanneer de oorzaak van het nefrotisch syndroom onbekend is kan een nierbiopt nodig zijn. Histologische bevindingen zijn afhankelijk van de oorzaak van het nefrotisch syndroom.

Patiënten met nefrotisch syndroom en overvulling moeten de zoutinname beperken. Patiënten met een nefrotisch syndroom hoeven geen eiwitbeperking. Een dieet hoog in eiwitten verhoogd namelijk de proteïnurie en kan op de lange termijn schadelijk zijn. Infusie van albumine geeft slechts een tijdelijk effect. Het wordt soms uitgevoerd bij diuretica resistente patiënten. Patiënten met een overvulling moeten behandeld worden met diuretica. Er moet goed opgelet worden bij deze behandeling, omdat patiënten vaak niet reageren op normale dosis diuretica door de verminderde afgifte aan de renale tubulus (door het verminderde albumine transport) en door oedeem van het darmslijmvlies. Vaak wordt een combinatie van lisdiuretica en spironolacton gebruikt. De dyslipidemie verbetert vaak na de behandeling van de proteïnurie en lipiden afwijkingen hoeven dus meestal niet behandeld te worden. Medicamenten die gebruikt worden voor de behandeling van het nefrotisch syndroom zijn onder andere corticosteroïden, cyclophosphamide en cyclosporine. Dit is afhankelijk van aard van de ziekte:

• Minimal change en focale segmentale glomerulosclerose behandelen met prednison.
• Membraneuze nefropathie geneest vaak spontaan. Bij een (groot) risico op nierfunctie verlies wordt behandeld met prednison en cyclofosfamide. Bij membraneuze nefropathie met ernstige hypoalbuminemie is antistolling noodzakelijk ter preventie van thrombo-embolische complicaties.
• Bij een secundair nefrotisch syndroom worden ACE remmers gegeven. Zij kunnen de proteïnurie verminderen. Diabetische nefropathie gaat vaak samen met chronische nierinsufficiëntie en is moeilijk te behandelen: hierbij moet gedacht worden aan een nier-pancreas transplantatie (bij type I), bestrijding van de complicaties en een anti-oedeem vorming met zoutbeperking, lisdiuretica, thiazide diuretica.

Bij de nefrotische syndromen komen vaak recidieven voor. De eerste twee recidieven worden op dezelfde manier behandeld als de eerste presentatie. Herhaalde recidieven worden behandeld met een onderhoudsdosis prednison voor 3-6 maanden.

Complicaties van het nefrotisch syndroom:

• Verlies van immunoglobulines en complement componenten in de urine verlaagt de weerstand van de patiënt tegen infecties. Patiënten zijn vooral gevoelig voor infecties met gram negatieve bacteriën. Sepsis is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met het nefrotisch syndroom. Vroege opsporing en agressieve behandeling van infecties is de beste benadering.
• Atherosclerose komt vaker voor bij patiënten met het nefrotisch syndroom.
• Hypocalciëmie komt vaak voor, maar dit wordt meestal veroorzaakt door het lage serum albumine. Een lage bot dichtheid en abnormale bot histologie kunnen wel vaker voorkomen bij het nefrotisch syndroom door verlies van vitamine D bindingseiwitten in de urine, wat leidt tot verminderd vitamine D en daarom verminderde opname van calcium in de darm. Daarnaast kan ook de behandeling met steroïden zorgen voor verminderde botdichtheid.
• Het verlies van antitrombine III en plasminogeen via de urine en een verhoging van de productie van fibrinogeen door de lever verhoogt het risico op veneuze trombose en longembolie. Langdurige bedrust moet bij het nefrotisch syndroom dus vermeden worden.
• Acuut nierfalen kan wijzen op een onderliggende glomerulonefritis maar wordt ook vaak voorafgegaan door hypovolemie of sepsis.

Minimal change nefropathie

Deze ziekte komt voornamelijk voor bij kinderen en dan met name bij jongens. 65-90% van de kinderen met een nefrotisch syndroom leidt aan deze ziekte. Bij de volwassenen is dit percentage 20-25%.

Pathogenese

De enige abnormaliteit die gevonden wordt, is fusie van de voetprocessen van de podocyten. Dit is een niet specifieke bevinding die ook bij veel andere ziekte, die geassocieerd zijn met proteïnurie, wordt gevonden. Hoewel er voor de rest geen immuuncomplexen gevonden worden, wordt toch gedacht aan een immunologische pathogenese en wel om de volgende punten:

• Reageert op steroïden en immunosuppressiva
• Komt voor in associatie met Hodgkin lymfoom
• Patiënten met deze ziekte hebben ook vaak: eczeem, astma

Klinische presentatie

Kinderen en volwassenen komen meestal met oedeem als hoofdklacht. Bij kinderen kan dit oedeem in het gezicht voorkomen. Het leidt meestal niet tot chronisch nierfalen, maar kan wel terugkomen als focale segmentale glomerulosclerose. Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) presenteert zich vaak met een massieve proteïnurie, hematurie, hypertensie en nierfunctie verlies. De etiologie van de FSGS is niet bekend.

Diagnostiek

De glomeruli zien er normaal uit onder de lichtmicroscoop. Alleen onder de elektronenmicroscoop is fusie van de podocyten te zien.

Beleid

Er wordt een hoge dosis corticosteroïd therapie gegeven met prednison voor 8-12 weken. Volwassenen reageren minder goed op de therapie of responses treden pas later op. Ook kan spontane remissie plaatsvinden en daarom moet behandeling met steroïden niet worden gegeven als het eiwitverlies via de urine onvoldoende is om hypoalbuminemie of oedeem te veroorzaken.

Bij een deel van de patiënten treedt er regelmatig een recidief op als de steroïden worden gestopt. Remissie wordt vaak weer bereikt door steroïden en cyclophosphamide. Cyclophosphamide kan ook gegeven wordt aan patiënten die niet reageren op steroïden. Een alternatief voor cyclophosphamide is cyclosporine.

Als de patiënt na steroïde therapie vier jaar in remissie blijft wordt een recidief erg onwaarschijnlijk.

Membraneuze nefropathie

Deze ziekte komt meestal voor bij volwassenen, voornamelijk mannen. De symptomen zijn asymptomatische proteïnurie of het nefrotisch syndroom (soms samengaand met hypertensie, microscopische hematurie en/of nierfunctie verlies). Hypertensie en de mate van nierfunctie verslechtering zijn slechte prognostische factoren, zoals bij alle nefritiden. Ongeveer 40% van de patiënten ontwikkelen uiteindelijk chronische nierfalen.

Pathogenese

Membraneuze glomerulopathie wordt veroorzaakt door circulerende auto-antilichamen. De oorzaak is meestal idiopatisch (75%). Het histologisch beeld bij de primaire/idiopathische vorm is gelijk aan het histologisch beeld bij membraneuze nefropathie door een secundaire oorzaak zoals medicatie (NSAIDs, penicillamine, goud, captopril), auto-immuun ziekten (SLE, thyroiditis), infectieuze ziekten (hepatitis B/C, schistosomiasis, malaria) neoplasma en andere oorzaken (zoals sarcoïdose, niertransplantatie en sikkelcelziekte).

Diagnostiek

Er is een verdikking van het GBM door deposities van IgG en complementfactor C3. In een vroege stadium kunnen de deposities gemist worden door lichtmicroscopie, doordat ze nog klein zijn. Onder de elektronen microscoop ziet men dan kleine subepitheliale deposities.

In het intermediaire stadium worden de deposities omringd door de basaal membraan, waardoor ‘spikes’ loodrecht op de basaal membraan ontstaan. Later in de ziekte worden de deposities helemaal omgeven door de basaal membraan en ondergaan zij resorptie, waardoor uniforme verdikking van de capillaire basaalmembraan ontstaat.

In alle stadia zijn er met immunofluorescentie granulaire deposities van IgG en complement C3 te zien. Het target autoantigeen is onbekend bij mensen. Mogelijke target autoantigenen zijn verschillende endopeptidases in de brush border en glomeruli.

Behandeling

Ongeveer de helft van alle patiënten ondergaat een spontane of door medicijnen geïnduceerde remissie. Een hoge dosis corticosteroïden is niet effectief om langdurige remissie van het nefrotisch syndroom te bereiken of om de renale functie bij patiënten te behouden. De medicijnen die gegeven kunnen worden zijn: cyclophosphamide en chlorambucil. Door bijwerkingen worden deze medicijnen alleen gegeven aan patiënten met een ernstige klinische presentatie zoals ernstige of langdurige nefrose, nierinsufficiëntie en hypertensie, die allemaal een verhoogd risico geven op progressie naar eind stadium nierfalen.

Diabetische nefropathie

Het is de meest voorkomende oorzaak voor eindstadium nierfalen. Dit treedt zowel op bij type I als bij type II diabetes. Het bestaan van diabetische nefropathie is heel waarschijnlijk bij de combinatie van diabetes, retinopathie, nierinsufficiëntie en macroalbuminurie.

De belangrijkste drie manieren waarop de nier beschadigd bij diabetes zijn:

• glomerulaire schade (zie hieronder)
• ischemie door hypertrofie van de afferente en efferente arteriolen
• opstijgende infectie vanuit de blaas bij vrouwen

Pathologie

De diabetische nieren vergroten allereerst en er is een glomerulaire hyperfiltratie (GFR>150 ml/min). Dit treedt vrij snel na de diagnose op. Door de schade aan de nier wordt de afferente arteriole sterker gevasodilateerd dan de efferente glomerulaire arteriole. Dit verhoogt de intra-glomerulaire filtratie druk, wat zorgt voor verdere beschadiging aan de glomerulaire capillairen. De eerste belangrijke histologische afwijkingen zijn verdikking van de glomerulaire basaalmembraan en expansie van mesangium. Later kan glomerulosclerose ontwikkelen, dat Kimmerstiel-Wilson noduli en hyaline deposities in de glomerulaire arteriolen laat zien. In een later stadium van glomerulosclerose wordt de glomerulus vervangen door hyaline materiaal. Door verdikking van de glomerulaire basaalmembraan treden veranderingen op die leiden tot disruptie van de eiwit kruisverbindingen die de membraan normaal een effectieve filter maken. Hierdoor ontstaan progressieve lekkage van grote moleculen, vooral eiwitten.

Diabetische nefropathie kent vier fasen van progressie:

• Hyperfiltratie met supernormaal GFR
• Microalbuminie (dipstick negatief). Het is een voorspellende maat voor progressie tot nefropathie in DM type I en een voorspellende maat voor verhoogd cardiovasculair risico in DM type II.
• Proteïnurie. Het plasma creatinine is nog normaal, maar het duurt gemiddeld slechts 5-10 jaar voordat eind stadium nierfalen optreedt.
• De proteïnurie kan uiteindelijk zo ernstig worden dat het een nefrotisch syndroom veroorzaakt.
• Een verhoging in plasma creatinine is een laat verschijnsel waarna uiteindelijk nierfalen optreedt.

Patiënten met een nefropathie hebben vaak een normocytaire anemie en een verhoogde bezinking. Hypertensie ontwikkelt zich vaak en kan ook verdere schade aan de nier veroorzaken.

Diagnostiek

De urine van diabetes patiënten moet regelmatig gecontroleerd worden op eiwit. Zodra proteïnurie aanwezig is moeten hier andere oorzaken voor overwogen worden, maar als deze zijn uitgesloten kan diabetische nefropathie worden vastgesteld. Het tijdsbestek tot eindstadium nierfalen kan vertraagd worden door vroege agressieve antihypertensieve therapie.

Beleid
- Leefstijl veranderingen: stoppen met roken, meer bewegen
- Agressieve behandeling van hypertensie waarbij wordt gestreefd naar een bloeddruk onder de 130/80 mmHg. Dit gebeurt met ACE-remmers. 
- Lage metabole regulatie en hyperlipidemie moeten goed in de gaten gehouden worden. 
Bij microalbuminurie moet gestart worden met ACE-remmers, onafhankelijk van de bloeddruk.

Bij eind stadium nierfalen wordt peritoneaal dialyse vaak verkozen boven hemodialyse omdat in de shunt van diabetes patiënten vaak snel calcificatie optreedt. In ernstige gevallen moet een nier- of een nier-pancreastranplantatie uitgevoerd worden.

Ziekte van Kahler (multipel myeloom)

Kwaadaardige proliferatie van plasmacellen. De plasmacellen zorgen voor productie van een monoclonale paraproteïne. De paraproteïnemie is geassocieerd met excretie van lichte ketens in de urine (Bence-Jones eiwit).

Klinische verschijnselen

De patiënten zijn meestal ouder (rond de 60 jaar). Er is sprake van:

• Bot afbraak, wat vaak leidt dot fracturen van lange botten of wervel inzakking. Bij afbraak van bot komt er ook calcium vrij, wat zorgt voor hypercalciëmie. Patiënten presenteren zich vaak met botpijn, vooral vaak rugpijn door betrokkenheid van de wervels.
• Beenmerg infiltratie met plasma cellen, wat leidt tot anemie, neutropenie en trombocytopenie.
• Nierinsufficiëntie door een combinatie van factoren: depositie van lichte ketens in de renale tubuli, hypercalciëmie, hyperuricemie (hoog urinezuurgehalte in het bloed), gebruik van NSAIDs en soms, bij patiënten die de ziekte al langere tijd hebben, door depositie van amyloïde.
• Verminderding van de normale immunoglobulines, waardoor patiënten vaak recidiverende infecties hebben, vooral van de luchtwegen.

BSE en CRP zijn altijd verhoogd. Verder zijn er vaak karakteristieke lytische laesies in de botten te zien, vooral in de schedel.

Voor de diagnose moeten twee van de volgende drie symptomen aanwezig zijn:

• Paraproteïnemie of Bence-Jones eiwitten. Bence-Jones eiwitten veroorzaken proteïnurie, die echter met een teststrook niet is aan te tonen, doordat het lichte ketens eiwitten zijn. In de urine zijn ze wel meetbaar.
• Radiologische aanwijzingen voor lytische bot laesies
• Een verhoging van beenmerg plasma cellen

De behandeling

Er wordt behandeld met ondersteunende therapie (bijvoorbeeld bisfosfonaten), chemotherapie en stamcel transplantatie bij jongere patiënten.

Botpijn kan het best behandeld worden met radiotherapie en ook NSAIDs kunnen hiervoor gebruikt worden (let op bij aangetaste nierfunctie!).

Hematurie

Rode urine kan komen door

• Hemoglobine (duidt op hemolyse, rood serum)
• Myoglobine (duidt op rhabdomyolyse, ofwel spierafbraak, normaal serum)
• Rood pigment voedingsmiddelen/geneesmiddelen/porfyrie/bilirubinurie
• Erytrocyten

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen macroscopische hematurie (zichtbare rode urine) of microscopische urine (> 3 erytrocyten zichtbaar per gezichtsveld, maar met het blote oog geen kleurverandering in urine). In normale urine zitten maximaal 10000 erytrocyten per milliliter urine. Bij zware inspanning kan het aantal erytrocyten toenemen (tot 30000 per milliliter urine).

Hematurie is aan te tonen met een dipstick. De verkleuring van de stick treedt op door de pseudoperoxidase activiteit van hemoglobine en myoglobine.

• Negatieve test: De sensitiviteit is hoog, dus er zit geen bloed in urine. Is het bloed wel rood denk dan aan voedingsmiddelen, geneesmiddelen (rifampicine en ibuprofen), porfyrie of bilirubinurie.
• Positieve test: dit dient bevestigd te worden met een microscopisch onderzoek van het urinesediment. Bij meer dan drie erytrocyten per gezichtsveld is er sprake van hematurie. Een positieve test zonder erytrocyten in het urinesediment duidt op de aanwezigheid van vrij hemoglobine (als gevolg van hemolyse) of myoglobine (als gevolg van rhabdomyolyse) in de urine. Bij hemoglobinurie is het bloedplasma ook rood, bij myoglobinurie is het plasma helder en de CPK verhoogd.

Er zijn 2 groepen oorzaken te onderscheiden, het verschil kan vaak gemaakt worden op grond van het urine sediment.

• Glomerulaire (nefrologische) hematurie: > 40 % dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders in de urine wijzen op een glomerulaire oorzaak. Dysmorfe erytrocyten zijn vervormde erytrocyten door glomeruluspassage. De osmolaliteit kan erg verschillen tijdens die passage, waardoor de rode bloedcellen zwellen of krimpen en zo een andere vorm aannemen. Mickey Mouse-cellen (acanthocyten, cellen met uitstulpingen) zijn het meest specifiek voor glomerulaire hematurie. Cilinders zijn eiwitafgietsels van de tubuli (Tamm-Horsfal eiwit uit het tubulusepitheel). Wanneer erytrocyten in deze cilinder zitten bewijst dit dat de erytrocyten in de tubuli zijn geweest. De hematurie door glomerulaire oorzaak heeft vaak een coca cola kleur door omzetting van hemoglobine in methemoglobine in de nier. Ook de aanwezigheid van proteïnurie en/of nierfunctieverlies kan pleiten voor glomerulaire hematurie. Aanhoudende hematurie zonder andere symptomen van een glomerulaire ziekte komt voor bij IgA nefropathie of een hereditaire nefropathie.
• Extraglomerulaire: meestal urologisch of veroorzaakt door menstruatie bloed. Zie hematurie (urologie) in JoHo deel 2.

Glomerulaire hematurie kan optreden als

• Geïsoleerd: komt voor bij een IgA nefropathie, ziekte van Alport of de dunne basaal membraan nefropathie.
• Nefritisch syndroom of een deel van de klachten: het syndroom glomerulonefritis bevat naast hematurie ook hypertensie, acuut nierfunctieverlies, oligurie en proteïnurie. Dit is meestal een uiting van een acute glomerulonefritis (zoals SLE nefritis) en soms een vasculaire aandoening (zoals het Hemolytische Uremische Syndroom, HUS).

IgA nefropathie

Het is de meest voorkomende glomerulopathie wereldwijd. Er is een glomerulonefritis met mesangiale deposities van IgA. Soms worden ook IgG, complement C3 en IgM gezien in het glomerulaire mesangium.

Pathogenese

Er is een verdikt mesangium door neerslag van IgA antilichamen. Het beenmerg maakt meer IgA aan dat neerslaat in glomeruli en leidt tot ontsteking. Dit kan zichtbaar gemaakt worden met immunofluorescentie. Verschillende ziekten zijn geassocieerd met IgA deposities, zoals Henoch-Schönlein purpura, chronische leverziekte, maligniteiten (vooral bronchuscarcinoom), seronegatieve spondyloarthriden, coeliakie en psoriasis.

Klinische presentatie

IgA nefropathie treedt op bij kinderen en jonge mannen. Zij presenteren met asymptomatische microscopische hematurie of recidiverende macroscopische hematurie, soms met een voorafgaande luchtweginfectie of een voorafgaande virale gastrointestinale infectie. Proteïnurie kan optreden en een klein deel van de patiënten is nefrotisch. De prognose is goed, vooral bij een goede bloeddruk, normale nierfunctie en afwezigheid van proteïnurie. Er is wel een risico op het ontwikkelen van eind stadium nierfalen van ongeveer 25% bij patiënten met proteïnurie, verhoogd serum creatinine, hypertensie en tubulointerstitiële fibrose in het nierbiopt.

Beleid

Steroïden geven om de proteïnurie te verminderen en de nierfunctie te stabiliseren. Bij patiënten met een progressieve verslechtering van de nierfunctie kan visolie of prednison met cyclophosphamide geprobeerd worden. Na drie maanden kan dan onderhoudstherapie met prednison en azathioprine worden gegeven. Voor de rest moet aan iedere patiënt (ongeacht of er sprake is van hypertensie of proteïnurie) ACE remmers en Angiotensine-II-antagonisten gegeven worden. De combinatie is belangrijk voor vermindering van de proteïnurie en behoud van de nierfunctie. De IgA-deposities ontstaan ook in transplantaten maar leiden zelden tot verlies van het orgaan.

Ziekte van Alport

Is meestal een X-gebonden aandoening, maar kan ook autosomaal recessief of dominant voorkomen. Geeft klachten van hematurie, proteïnurie (minder dan 1-2 gram per dag), progressieve nierinsufficiëntie, doofheid en lensafwijkingen. Komt vooral voor bij mannen op jonge leeftijd, vrouwelijke dragers kunnen later nierinsufficiëntie ontwikkelen. Er zijn mutaties aanwezig die leiden tot defecten in α3, α4 en α5 collageen IV ketens. Patiënten met deze aandoeningen worden steeds meer gevoelig voor selectieve GBM proteolyse, waardoor het GBM inequaal verdikt en uiteindelijk degenereert. Proteïnurie is het gevolg van glomerulaire sclerose. De histologie laat vaak een gespleten basaal membraan zien.

De ziekte is progressief. Patiënten met vroeg nierfalen kunnen behandeld worden met ACE remmers om de snelheid van progressie te vertragen.

Dunne basaal membraan nefropathie

Autosomale dominante aandoening, die voorkomt bij 5% van de populatie. Het is een collageen IV nefropathie, net als de ziekte van Alport. Vaak is er geïsoleerde microscopische glomerulaire hematurie met erytrocytencilinders en dysmorfe rode bloedcellen. De diagnose wordt gesteld door elektronenmicroscopie van het nierbiopt, die verdunning van het glomerulaire capillaire basaal membraan laat zien. De prognose is over het algemeen gunstig ondanks dat er geen specifieke behandeling bekend is.

Bij geïsoleerde hematurie is de prognose gunstig en wordt meestal geen nierbiopsie uitgevoerd. Bloeddruk, nierfunctie en proteïnurie moeten wel gevolgd worden.