1. Richtinggevende theorieën voor therapie met kinderen en adolescenten

Gespecificeerde theorieën gebaseerd op empirisch onderzoek kunnen een goede richtlijn zijn voor het design, de implementatie en evaluatie van behandelprogramma’s voor kinderen en adolescenten. Deze richtinggevende theorieën zijn gebaseerd op empirisch onderzoek. Deze theorieën helpen ons in het klinische werken en in bij de empirische evaluatie.

De meest directe en bruikbare theorieën voor het klinische werken zijn de theorieën die het proces van verandering helpen verklaren. Vanwege onze focus op jeugdigen, zijn theorieën gericht op psychologische verandering en aspecten van de menselijke ontwikkeling die tijdens jeugd ontplooien van belang.

De vaardigheid om een probleem te herkennen en op te lossen is een essentieel ingrediënt voor adequate aanpassing. Veel psychologische behandelingen voor jeugdigen richten zich op probleemoplossing, omdat dit een belangrijke basis is voor de kwaliteit van de psychologische gezondheid. Problemen komen vaak voor, zonder verdere provocatie of inspanning. Oplossingen komen echter minder gemakkelijk, daarvoor is vaak betrokkenheid bij cognitieve strategieën nodig (komen voort uit iemands actieve gebruik van het denken en kosten daardoor tijd een inspanning). Deze cognitieve probleemoplossende strategieën komen voort uit ervaring, observatie en interactie met anderen. Intentionele en geplande interventies kunnen deze strategieën maximaliseren. Informatieverwerking speelt hierbij een rol. Disfunctionele informatieverwerking vereist aandacht en modificatie. Het corrigeren van foutieve informatieverwerking en het leren van strategieën om dit te overkomen zijn waardevolle stappen in de behandeling van psychologische stoornissen bij jeugdigen.

Onze emotionele staat, zowel positief als negatief, beïnvloeden onze cognitieve- en gedragsvaardigheden en zijn dus van belang bij cognitieve gedragstherapie (CGT). Positieve en negatieve emoties zijn hierbij geen uitersten van hetzelfde continuüm, maar zijn twee op zichzelf staande continuüm. Emoties kunnen interferen met probleemoplossing. Leren over de aard en regulatie van emoties is belangrijk voor iemands vooruitgaande staat van welzijn. Effectieve cognitieve probleemoplossing vereist een begrip van de ervaring en modificatie van emoties, dus effectieve interventies vereisen recognitie, consideratie en therapeutische aandacht van emotionele staten.

Psychosociale problemen zijn inter-persoonlijk (sociaal) en hebben betrekking op het aanpassen van de rijper wordende psychologie en veranderende familierollen. Sociale relaties zijn dus van belang bij gezonde psychologische aanpassing. Therapie is ook een inter-persoonlijk proces, sociale en inter-persoonlijke domeinen zijn van belang bij klinische interventies.

Het betrekken van ouders bij de behandeling vergroot de uitkomsten van de behandeling. Hoewel ouders een cruciale rol spelen, kan de aard van deze betrokkenheid echter variëren afhankelijk van de soort problemen en het niveau van ontwikkeling van het kind (ouderlijke toezicht vergroten is bijv. wel nuttig bij conduct problemen, maar niet bij angstproblemen).

CGT volgt vaak een op een handleiding gebaseerde of gestructureerde behandeling. Dit geeft richting en organisatie aan de behandeling gebaseerd op wat we weten over een stoornis. Deze empirische basis optimaliseert de uitkomsten van de behandeling bij jeugdigen. Ook helpt dit therapeuten op hun doelen gericht te houden en verschaft het een tempo en opeenvolgende stappen richting het bereiken van doelen. Dit betekent niet dat zulke behandelingen onflexibel en stijf moeten zijn, de bedoeling is ze toe te passen met enige flexibiliteit. Er moet aan de algemene behandelstrategieën gehouden worden, maar er moeten ook persoonlijke aanpassingen in de behandeling worden verwerkt.

Dus de theorie legt nadruk op het helpen van een jeugdige door het aanpassen van cognitieve informatieverwerking in een sociale context, door het gebruik van gestructureerde, gedragsgeoriënteerde behandeling, met aandacht voor emotionele staten en de betrokkenheid van de jeugdige. Als het nodig is, worden hierbij leden van een sociale groep betrokken. Een richtinggevende theorie is noodzakelijk, maar niet voldoende. Empirisch bewijs voor een interventie is van belang.

Richting een werkende definitie van ‘’cognitief-gedrag’’

Het cognitieve-gedrags perspectief is een gemengde representatie van integratie van cognitieve-, gedrags, emotie gefocuste- en sociale strategieën. Het hecht geen waarde aan een enkel model, maar erkent de relaties tussen cognities en gedrag tot de emotionele staat en het algehele functioneren van het organisme in een grotere sociale context. Cognitie, emotie, actie en de sociale omgeving zijn alle betrokken bij psychologische moeilijkheden en stoornissen, maar hun aandeel hierin verschilt per stoornis. Omdat gedragspatronen voorkomen in de omgeving, richt CGT zich op de sociale context.

Ouders: consultanten, medewerkers of cocliënten?

Ouders worden vaak betrokken bij behandeling, terwijl er een grote behoefte is aan meer empirisch bewijs over wat de meest optimale aard van hun betrokkenheid is. Ouders kunnen consultanten zijn en informatie over de aard van het probleem verschaffen. Als ouders zelf enige bijdrage aan het probleem van het kind hebben, worden zij cocliënten in de behandeling zelf. De ouders worden medewerkers wanneer zij assisteren in de implementatie van de behandeling. Er is meer onderzoek nodig naar de ideale vorm van betrokkenheid en de ouderrol in verhouding tot de leeftijd van het kind en de stoornis.

Therapeut als coach: de houding van de therapeut

Met postuur/houding wordt bedoeld de mentale attitude van een therapeut bedoeld. Een therapeut is een coach, steunend maar veeleisend in het beste bij iemand naar boven brengen met mogelijkheden en feedback. De therapeut als coach kan beschreven worden aan de hand van drie begrippen:

• Therapeut als consultant/medewerker: de therapeut als persoon die niet overal een antwoord op heeft, maar met ideeën die het proberen waard zijn. Streeft naar het ontwikkelen van vaardigheden van de cliënt (bijv. probleemoplossing). De jeugdige en therapeut communiceren op een samenwerkende, probleemoplossende manier.

• Therapeut als diagnosticus: het integreren van data en daarover oordelen met een achtergrond van kennis over psychopathologie, de normale ontwikkeling en psychologisch gezonde omgevingen om zo betekenisvolle beslissingen maken. Informatie van ouders/leerkrachten is hierbij waardevol, maar niet voldoende. Meerdere, verschillende bronnen en de kennis van de diagnosticus moet worden meegenomen om de aard van het probleem en het behandelplan vast te kunnen stellen.

• Therapeut als onderwijzer/leraar: tijdens het leren van cognitieve vaardigheden en emotionele ontwikkeling bij een interventie. Een goede leraar laat studenten voor zichzelf denken, een goede coach is betrokken, actief en gemoeid met het cognitieve- en gedragsproces van het individu.

Dus, de houding van de cognitieve-gedragstherapeut heeft een samenwerkingskwaliteit (therapeut als consultant), die sociale informatie integreert en decodeert (therapeut als diagnosticus) en die leert door ervaringen met betrokkenheid (therapeut als leraar). Een interventie van hoge kwaliteit zorgt ervoor dat de cliënt zin kan geven aan de ervaringen en de manier waarop hij/zij zich in de toekomst zal gedragen, voelen en denken.

Cognitief functioneren en aanpassing bij jeugdigen

Binnen de psychopathologie en psychologische therapie heeft cognitief functioneren betrekking op sociale informatie verwerking. De cognitie is een complex systeem, bestaande uit meerdere facetten:

• Cognitieve inhoud: informatie die actueel gerepresenteerd of opgeslagen is (de inhoud van de cognitieve structuren) (eerste reactie bij ervaring).

• Cognitieve processen: procedures waarmee het cognitieve systeem werkt (bijv. hoe we ervaringen ontvangen en interpreteren).

• Cognitieve producten: de resulterende cognities, die voort komen uit de interactie van informatie, cognitieve structuren, inhoud en processen. Bijvoorbeeld causale attributies.

Psychopathologie kan gerelateerd zijn aan problemen in bovenstaande gebieden. Effectieve therapie moet alle van de bovenstaande factoren overwegen als relevant en gerelateerd aan de individuele cliënt. Cognitieve inhoud, processen en producten spelen een rol bij de zingeving van gebeurtenissen in de omgeving van een individu (iets gebeurd, reactie, interpretatie daarvan, cognities m.b.t. gebeurtenis). Cognitieve structuren zijn een opeenhoping van ervaringen in het geheugen die er toe dienen nieuwe ervaringen te filteren of screenen. Cognitieve schema’s zijn thema’s van deze structuren, hierdoor is een kind bijvoorbeeld angstig. Cognitieve structuren kunnen automatische cognitieve inhouden en informatieverwerking van gebeurtenissen ontlokken. Cognitieve producten reflecteren de invloed van de bestaande cognitieve structuren. In therapie moet een jeugdige geholpen worden om cognitieve structuren te vormen die een positieve invloed zullen hebben op toekomstige ervaringen.

Vertekeningen en deficiënties (tekorten)

Disfunctionele cognities zijn maladaptief, maar niet alle disfunctionele cognities zijn hetzelfde. Het begrijpen van de aard van de cognities is van belang voor het bepalen van de behandeling. Betreffende cognitieve processen moet er een verschil worden gemaakt tussen cognitieve deficiënties (afwezigheid van denken/informatieverwerking wanneer dat nuttig is, bijv. bij impulsiviteit/ADHD – deficiencies) en cognitieve vertekeningen (disfunctionele denkprocessen, bijv. bij angst/depressie – distortions). Wanneer naar stoornissen gekeken wordt, kan vaak aan de hand van over- of ondercontrole bepaald worden of er sprake is van deficiënties of vertekeningen. Bij ondercontrole is er sprake van deficiënties, zoals bij ADHD, impulsiviteit en agressie (externaliserend). Hierbij zijn deficiënties in het activeren en volgen van zorgvuldige en geplande cognitieve processen. Bij kinderen met problemen met overcontrole is sprake van vertekeningen, zoals bij anorexia, angst- en stemmingsstoornissen (internaliserend). Hierbij spelen mispercepties van eisen van de omgeving en dreiging en gevaar een rol.

1. Bij gedragsdifferentiatie is het belangrijk om rekening te houden met onder- en overcontrole.

2. Bij cognitieve differentiatie moet gekeken worden naar deficiënties en vertekeningen.

3. Er bestaan betekenisvolle relaties tussen bovenstaande concepten.

Een tijdelijk model: ontwikkelende coping met de tijd

De rol van cognitieve concepten (verwachtingen, attributies, zelfpraat, overtuigingen, vertekeningen, deficiënties, schema’s) wordt benadrukt in de ontwikkeling van zowel adaptieve als maladaptieve gedrag- en emotionele patronen. Deze concepten spelen ook een rol in processen van gedragsverandering. Over de organisatie en onderlinge relatie van deze cognitieve concepten is nog weinig bekend. Een potentieel model moet aan de is een ontwikkelingsmodel, georganiseerd door tijd. Tijd speelt een grote rol vanwege cognities die voor, tijdens en na gebeurtenissen plaatsvinden en gedrag dat gelijktijdig plaatsvindt. Zie figuur 1.1 op bladzijde 16 voor het model: er worden attributies gevormd over en gebeurtenis, meestal kort na de gebeurtenis. Deze duren kort maar kunnen van invloed zijn op de lange termijn. Herhaalde gedragsgebeurtenissen (vooral waarbij sprake is van een hoge emotionele impact) kunnen resulteren in cognitieve consistentie (cognitieve structuren, attributiestijl en overtuigingen). Deze zijn stabieler dan een enkele attributie en daardoor ook meer voorspellend voor het gedrag. Hierdoor ontstaan ook levensverwachtingen. Hoe hoger de emotionele intensiteit bij een gebeurtenis is, hoe groter de impact daarvan op de ontwikkeling van cognitieve structuren. Therapie zou zich dan ook moet focussen op het creëren van gedragservaringen met positieve emotionele intensiteit.

Verloop van de normale ontwikkeling

Psychologisch gezonde aanpassing, zoals natuurlijk ontstaat, is gebouwd op het oplossen van eerdere uitdagingen. Wanneer iemand op de goede weg qua aanpassing is, zullen interventies onnodig zijn. Wanneer uitdagingen zich echter niet voordoen, of wanneer eerdere uitdagingen niet succesvol zijn geweest, zijn er nieuwe vaardigheden nodig. Dit kan met therapie geleerd worden. Het doel is dan de cliënt beter voorbereid te laten zijn op onvermijdelijke moeilijkheden in het leven, door vaardigheden aan te leren voor probleem oplossing.

Rationele verwachtingen van de therapeut

Mentale gezondheidsprofessionals verwachten vaak dat zij alle cliënten, met elk probleem, kunnen helpen. Deze verwachting is irrationeel en maladaptief. Therapie geeft geen ‘genezing’. Rationele verwachtingen zijn: het geloof dat interventies kunnen helpen richting succesvolle aanpassing, en dat cliënten baat hebben bij de in therapie aangeleerde vaardigheden. Er is niet altijd sprake van duidelijk succes bij therapie en terugval kan voorkomen. Therapie is dus geen genezing van psychopathologie, maar een management strategie voor psychopathologie. Bovendien leidt therapie niet bij elke participant tot ideale uitkomsten.

Positieve uitkomsten na therapie worden vaak verklaard door ‘’de kracht van positief denken’’. Dit blijkt echter meer gerelateerd te zijn aan het verminden van negatief denken. Individuen die altijd positief denken zijn bovendien helemaal niet psychologisch gezond. Op bepaalde momenten is een negatieve gedachte heel normaal. Het gaat er om dat in therapie het ratio van negatief en positief denken bijgesteld word naar een gezonde verhouding. Bij een gezond individu is dat ratio 2:1, bij iemand met depressie 1:1

Na therapie kan ook sprake zijn van slapende effecten; positieve uitkomsten die zich niet direct na de behandeling laten zien maar pas op een later punt in de ontwikkeling.

Daarnaast kan sprake zijn van ‘’spillover’’ effecten: positieve uitkomsten geassocieerd met de behandeling van het kind maar die aanwezig zijn bij de ouders, zusjes/broertjes of andere individuen die geen doel van de behandeling waren.

Conceptualisatie van verandering

Hoe conceptualiseren we de veranderingen die in een therapie nodig zijn? Het is niet zo dat bestaande cognitieve structuren uitgewist moeten worden, maar therapie helpt bij het structuren van nieuwe schema’s en strategieën in plaats van eerdere disfunctionele structuren. Dit gebeurd aan de hand van blootstelling aan meerdere gebeurtenissen gelijktijdig met cognitieve en emotionele processen.

Afsluitend

Het is belangrijk rekening te houden met het feit dat kinderen vaak naar geestelijke gezondheidszorg ‘gestuurd’ worden, terwijl volwassenen deze hulp zelf opzoeken. Vanwege dit onderscheid is het van belang een fijne, affectieve omgeving en motivatie voor de participant te creëren. Vertrouwen, respect en de kind-therapeut relatie is van essentieel belang voor het therapeutische proces.

2. Agressie bij kinderen

Agressie is een set van primair inter-persoonlijke acties zoals verbale of fysieke gedragingen die destructief naar anderen toe zijn. Enkel wanneer agressie ernstig, frequent en/of chronisch is, is dit een indicatie voor psychopathologie. Kinderen met agressie worden vaak gediagnosticeerd met oppositional defiant disorder (ODD) of conduct disorder (CD), maar periodieke of chronische woede uitbarstingen kunnen ook comorbide met andere stoornissen voorkomen (bijv. ADHD, PTSD, dysthyme stoornis). Vanwege het intense negatieve effect dat dit op anderen kan hebben, worden kinderen met agressie vaker naar geestelijke gezondheidszorg verwezen dan kinderen met andere vormen van psychopathologie. Onderzoek laat zien dat agressie vrij stabiel is gedurende de kindertijd, en consistenter dan andere gedragingen. Kinderen die veel verschillende soorten agressie vertonen in verschillende situaties, lopen het grootste risico op een voortdurende stoornis. Hierbij is sprake van accumulatie van probleemgedrag met het risico op verschillende negatieve uitkomsten zoals drugsgebruik. Probleemjongeren verschillen vaak op meerdere dimensies van hun leeftijdsgenoten (niet alleen agressie). Het is belangrijk rekening te houden met tegelijk voorkomende negatieve uitkomsten en comorbiditeit van risicofactoren. Dit vergroot de kans op aanpassingsproblemen.

Mediërende processen identificeren

Cognitieve gedragstherapie (CGT) richt zich op de vertekeningen en deficiënties in de cognitieve processen van gebeurtenissen, emotieregulatie en agressie bij kinderen.

Er is een sociaalcognitief model over hoe agressie zich ontwikkeld bij kinderen. Hierbij wordt weer onderscheid gemaakt tussen vertekeningen en deficiënties. In het model wordt het kind geconfronteerd met een potentieel agressie uitlokkende gebeurtenis. Er zijn drie sets van interne activiteiten die bijdragen aan de gedragsrespons van het kind:

1. Percepties en waarderingen: de emotionele en fysieke reacties van het kind op deze gebeurtenis zijn niet afhankelijk van de gebeurtenis zelf, maar van de percepties en waardering van het kind betreffende het gebeurtenis. Deze percepties en waardering kunnen kloppend of foutief zijn en zijn ontstaan uit eerdere verwachtingen van het kind, selectieve aandacht voor bepaalde aspecten van het kind en cues van de gebeurtenis.

2. Arousal: wanneer een gebeurtenis negatief wordt ervaren, zal een kind fysieke arousal ervaren. Dit staat in wederkerige interactie met de waarderingen van het kind, omdat het kind de emotionele gevoelswaarde dan moet beoordelen in een staat van arousal. Dit heeft weer invloed op:

3. Sociale probleemoplossing: het bepalen van een gedragsrespons op de gebeurtenis wordt beïnvloed door cognitieve activiteiten van het kind.

Sociaalcognitieve producten

Sociaalcognitieve waarderingen

Sociaalcognitieve waarderingen bestaan uit het toepassen van cues en attributies van andermans intenties. Agressieve kinderen coderen cues en intenties op een andere manier dan normale kinderen, zij zien minder relevante cues en letten vooral op vijandige cues. Zij hebben 50% meer kans om provocaties als vijandig in plaats van neutraal te zien. Deze vijandige attributies worden aangedikt door negatieve gevoelens. Deze vijandige attributie bias is gevonden in zowel pre-adolescenten als adolescenten, wat suggereert dat moeilijkheden in waarderingen al vroeg in de socialisatie worden vastgesteld door ervaringen thuis, in de buurt en met leeftijdsgenoten. Agressieve jongens onderschatten ook hun eigen agressiviteit, vanwege hun vertekende perceptie en interpretatie van anderen kunnen zij hun eigen reactie rechtvaardigen.

Sociale probleemoplossing

Heeft te maken met doelselectie, genereren van alternatieve oplossingen (sociaalcognitief product), overwegen van consequenties van oplossingen (sociaalcognitief product) en de gedragsimplementatie van oplossingen. Jongens met hoge agressie genereren bedenken minder alternatieve oplossingen, zowel jongens met hoge als gemiddelde agressie hebben tekorten in de kwaliteit van oplossingen. Ook hebben agressieve kinderen eerder oplossingen die directe actie en fysieke agressie bevatten. Hun oplossingen zijn minder verbaal en bevatten minder compromissen. Zij verwachten dat agressief gedrag leidt tot beloningen, een positieve uitkomst, minder aversief gedrag van anderen en niet schadend zijn voor anderen. Zij denken dat positief en prosociaal gedrag minder succesvol zullen zijn. Deze overtuigingen betreffende agressief gedrag leiden tot deviante verwerking van sociale cues.

Individuele verschillen in de sociaalcognitieve processen van agressieve kinderen

Kinderen die reactieve agressie vertonen (impulsieve respons op provocatie) hebben veel verschillende sociaalcognitieve problemen, zoals met het encoderen, attributies en sociale probleemoplossingen. Zij worden minder gepest en zijn vaak streng opgevoed. Zij hebben meer tekorten in het executief cognitief functioneren. Kinderen die proactieve agressie vertonen zijn meer offensief, minder emotioneel en hebben hogere niveaus van psychopathie. Hun primaire sociale cognitie is dat agressie beter werkt. Zij hebben een groter risico voor delinquentie en agressie in de adolescentie.

Cognitieve werkingen

De werkingen gebruikt voor het manipuleren van informatie hebben betrekking op aandacht, het vrijmaken van herinneringen uit het lange- en korte termijn geheugen, conceptformatie en probleemoplossing processen. Externe informatie zijn cues vanuit de omgeving, interne informatie is aanwezig in psychologische cues en beelden, gedachten of overtuigingen vanuit het geheugen. Aandachtsprocessen assisteren andere werkingen en kunnen dus van grote invloed zijn op de kwaliteit van andere cognitieve werkingen en producten. Tekorten in aandachtsprocessen zijn gelinkt aan agressie, ADHD is ook de meest comorbide stoornis van conduct disorder. Zij vertonen activeren eerder gedrag dan dat zij gedrag inhiberen en hebben ernstigere en intensere problemen.

Schematische proposities

Schematische proposities zijn ideeën en gedachten opgeslagen in het geheugen, welke een directe invloed hebben op hoe nieuwe informatie of cognitieve producten verwerkt worden. Schema’s zijn conservatief, want oude overtuigingen staan boven nieuwe. Ook zijn ze zelfgecentreerd, want gebaseerd op persoonlijke overtuigingen over informatie of ervaringen van andere bronnen. Bij sterkere schema’s worden percepties meer gefilterd en daarom meer vertekend. Schematische proposities die gerelateerd zijn aan gressief gedrag zijn doelwaarden, het generaliseren van uitkomstverwachtingen en eigenwaarde. Agressieve jongens hechten meer waarde aan dominante en wrakende doelen. Om deze doelen te bereiken gebruiken zij meer agressie en onderhandelen minder. Dit laat het directe effect van doelen (schematische proposities) op probleemoplossing (cognitieve producten) zien. Zij geloven ook dat agressie hun eigenwaarde vergroot, negatieve beeldvorming voorkomt, dat slachtoffers niet lijden en dat agressie een legitieme reactie is. Agressieve kinderen zijn erg gevoelig voor problemen die betrekking hebben op eigenwaarde.

Niet-cognitieve invloeden

Psychofysiologie en arousal

Jongens met ODD hebben een lagere hartslag dan niet-agressieve leeftijdsgenoten, die ineens sterk verhoogd tijdens provocatie en frustratie. Vervolgens worden hun cognitieve processen negatief beïnvloed door deze arousal. Zodra het niveau van fysieke arousal toeneemt, laten toch al agressieve jongens meer vijandige attributies zien.

Invloed van ouders, leeftijdsgenoten en leraren

Familie van agressieve kinderen laten hoge niveaus van aversief gedrag, maladaptieve opvoed processen en ouderlijke conflicten zien. De sociaalcognitieve producten en schematische proposities van kinderen worden hierdoor beïnvloedt en kunnen leiden tot meer agressie. Ook nemen agressieve kinderen vaak een attributie bias over van hun ouders. Het gedrag en de cognities van ouders staan sterk in verband met de sociaalcognitieve processen en het gedrag van hun kinderen. Interventies moeten zich dan ook op ouders en kinderen richten. Ook de relatie met leeftijdsgenoten is van invloed op agressief gedrag (deviante leeftijdsgenoten, afwijzing).

Het vaststellen van agressie bij kinderen

Het goed vaststellen van factors die gerelateerd zijn aan agressie bij een kind, is belangrijk voor het ontwerpen van een goed behandelplan. Er moeten zoveel mogelijk informatiebronnen gebruikt worden om een goede representatie van het gedrag te verkrijgen.

Gedragsbeoordeling schalen

De beste manier om makkelijk een aflezing van de breedte en ernst van het probleem te krijgen is door het gebruik van een gedragsbeoordeling schaal. Hierbij is het vaststellen van veel soorten gedragingen mogelijk, waaronder gedragingen met een lage frequentie, het neemt weinig tijd in beslag en houdt rekening met de perceptie van anderen (leraren, ouders). De Behavior Assessment System for Children tweede editie (BASC-2) is geschikt voor kinderen van 2,6 jaar tot 18,11 jaar. Er is een ouder-, leraar- en zelfmeting. Ook verschaft de BASC-2 informatie over adaptieve vaardigheden als aanvulling op probleemgebieden.

Interviews

Interviews kunnen heel behulpzaam zijn bij het vaststellen van situationele variabelen die gerelateerd zijn aan het agressieve gedrag. Het is nuttig wanneer er soortgelijke versies zijn voor kind en ouder. Zo is er bijvoorbeeld de Child Assessment Schedule. Bij kinderen met ernstige agressie problemen kan een minder gestructureerd interview ook behulpzaam zijn, vooral voor het ontdekken van attributies en redeneringen van een specifiek incident.

Gedragsobservaties

Gedragsobservaties kunnen belangrijke informatie over agressie verschaffen. Bovengenoemde meetinstrumenten kunnen onderworpen zijn aan perceptie bias of motivatie op problemen te ontkennen. Het vergelijken van informatie verkregen uit observatie, checklists en interviews is het best.

Beoordelingen van leeftijdsgenoten

Veel agressieve kinderen hebben problematische relaties met leeftijdsgenoten, ze worden vaak minder sociaal competent beoordeeld. Evaluaties van leeftijdgenoten kunnen helpen bij het identificeren van een subgroep van agressieve, sociaal afgewezen kinderen die extra risico lopen. Er zijn echter ook agressieve kinderen die wel sociaal geaccepteerd en een hoge eigenwaarde hebben. Hierdoor zullen zij minder gemotiveerd zijn voor behandeling.

Evaluatie van sociaalcognitieve/affectieve karakteristieken

Karakteristieken van de sociaalcognitieve stijl van agressieve en niet-agressieve kinderen verschillen van elkaar. Het doel van sociaalcognitieve beoordeling is het vergroten van het begrip van de clinicus betreffende de sociale informatieverwerking van agressieve kinderen.

Sociaalcognitieve producten

Dodge (1980) heeft instrumenten ontwikkeld waarmee de vaardigheden betreffende het encoderen van agressieve kinderen gemeten kunnen worden. Zij maakte video’s van hypothetische situaties en gebruikte de respons van de kinderen om het volgende te evalueren: 1. Het terughalen van cues vrij van interactie, 2. Het herkennen van gebeurtenissen die eigenlijk zijn gebeurd, 3. Verkeerde interpretaties van de gebeurtenis, 4. Attributies en verwachtingen betreffende een hypothetische toekomstige gedraging. Andere vragen over de manier van denken van agressieve kinderen hebben betrekking om hun manier van communiceren en het oplossen van sociale situaties en hoe hun sociale informatieverwerking hun probleemoplossende strategieën beïnvloeden. Bij het evalueren moet gelet worden op het type sociale taak, de personen die er bij betrokken zijn en de zichtbare intenties.

Schematische proposities

Een meting van de relatieve evaluatie van het kind van sociale doelen (dominantie, wraak, vermijding enz.) kan clinici helpen de consistentie tussen het sociale gedrag en de doelen van een kind te bepalen. Kennis met betrekking tot de sociale doelen heeft indicaties voor de behandeling.

Waarderingen van interne arousal

Agressieve kinderen hebben vaak de neiging hun eigen negatieve affectieve arousal (zoals schaamte, angst, verdriet) te herlabelen als boosheid.

Andere domeinen van functioneren van het agressieve kind

Het vaststellen van het ouderlijk functioneren is noodzakelijk om een compleet beeld van de gedragsinvloeden te krijgen. De aanpassing van de ouders kan gemeten worden om te bepalen welke sociale probleemoplossingen modellen er zijn voor het kind en in welke mate ouders gevoelig zijn voor interventies. Meetinstrumenten voor ouderlijke depressie, stress en aanpassing kunnen afgenomen worden. Ook het meten van de mate waarin het kind wordt blootgesteld aan vijandige ouderlijke ervaringen is nuttig. Ook moet het cognitieve/academische niveau van het kind worden vastgesteld. Het in kaart brengen van obstakels en frustraties in de leeromgeving kunnen verklaren waarom kinderen als defensief, deviant of argumentatief worden gezien. Ook is het belangrijk de welwillendheid van ouders betreffende betrokkenheid in de behandeling in kaart te brengen.

CGT bij agressieve kinderen: het coping power program

Het Coping Power program (CPP) richt zich op sociaalcognitieve moeilijkheden van agressieve kinderen. Het is ontwikkeld om ingezet te worden op school, van groep 6 tot groep 8. Het bestaat uit 34 sessies voor het kind en 16 sessies voor de ouders, verdeeld over 16 tot 18 maanden. Kindsessies duren 45-60 minuten en ouder sessies 90 minuten. Er zitten maximaal 6 kinderen in een groep en maximaal 12 ouders. Met kleine aanpassingen kan het programma ook in klinische situaties ingezet worden. Als aanvulling op de groepsessies heeft elk kind 6-8 individuele sessie van een halfuur. De groepsvorm waarin de behandeling plaatsvindt heeft het voordeel dat bekrachtiging door een groep of leeftijdsgenoten vaak effectiever is bij kinderen dan dyadische bekrachtiging of bekrachtiging door volwassenen. Wel is hierbij het gevaar van iatrogene effecten, hierom is het van belang dat groepsleiding het gedrag van participanten tijdens de sessies goed in de gaten houdt. De sociaalcognitieve moeilijkheden waar het programma zich op richt zijn o.a. de vergrote aandacht voor vijandige cues, de neiging anders intenties als vijandig te interpreteren, een dominantiegerichte oriëntatie bij sociale doelen, probleemoplossing strategieën gericht op actie, een tekort aan het gebruik van verbale onderhandelingen en het geloof dat agressie resulteert in beloning.

De ouder component

Het CPP richt zich er op de ouderkind relatie te verbeteren. De effectieve ouderoefening bestaan onder andere uit het aanleren van geschikt belonend gedrag richting het kind, het gebruiken van effectieve instructies en regels, het toepassen van consequenties bij ongepast gedrag, constructieve communicatie en het uitwerken van stressmanagement strategieën. Ook worden ze geïnformeerd over de vaardigheden die hun kinderen leren, zodat ze het gebruik hiervan kunnen bekrachtigen. Elke sessie bestaat uit een opening, een interactieve presentatie van het onderwerp in die sessie, en een afsluiting waarin huiswerk wordt meegegeven. In de opening wordt een terugblik op het huiswerk geworpen en kunnen ouders reageren op de vorige sessie. Ook wordt groepscohesie en betrokkenheid in de gemeenschap aangemoedigd.

Pragmatische en logistieke problemen

Hoewel groepstherapie de voorkeur heeft, kan ook individuele therapie geïndiceerd worden. Bijvoorbeeld wanneer een kind dit nodig heeft als voorbereiding om zich bij de groep te voegen. Ook kan individuele therapie voordelig zijn als een stapje terug na een succesvolle ervaring van groepstherapie, maar er nog wel doorgaande oefening nodig is. Het CPP kan geschikt gemaakt worden voor individuele therapie, inhoudelijk zal er dan weinig veranderen. Bij sommige activiteiten is de afwezigheid van leeftijdsgenoten een probleem, de therapeut zal dan een actievere rol moeten nemen. Bij groepstherapie is een grote ruimte vereist, met een krijtbord en posterboard. Er moeten zo min mogelijk visuele en auditieve afleidingen in de omgeving zijn. Groepsregels moeten in de eerste sessie duidelijk gemaakt worden.

Zelfsturende vaardigheden

Kinderen moeten meer competenties geleerd worden m.b.t. het observeren en identificeren van interne toestanden gerelateerd aan affectieve arousal. Dit gebeurd aan de hand van modelleren, observatie, gestructureerde oefeningen en groepsdiscussie. Omgevingscues van agressie en fysieke aspecten van agressie arousal moeten geïdentificeerd worden. Er wordt geleerd dat mensen verschillen in hun interne ervaring of reactie op agressie en zij verschillende cues van agressie arousal vertonen. De kinderen worden zelfmonitoring strategieën aangeleerd om het bewustzijn van omgevingstriggers en affectieve en fysieke toestanden te vergroten. Ook worden cognitieve zelfcontrole strategieën aangeleerd, zoals verbale bemiddeling om te helpen bij het reguleren van gedrag. Ook raken zij bekend met het concept van interne dialogen of ‘’self-talk’’, om het gevoel van agressie arousal te verminderen. Ook andere zelfcontrole technieken als visualisatie, afleiding en relaxatie komen aan bod. Het bewustzijn van triggers die agressie uitlokken, zorgen er voor dat kinderen vervolgens hun zelfsturende vaardigheden kunnen inzetten.

Tijdens de therapie

Door hiërarchische blootstelling aan stimuli van toenemende dreiging, gedragsoefening en groepsdiscussie worden kinderen aangemoedigd cognitieve en affectieve zelfreflectie en zelfmonitoring strategieën aan te leren en te oefenen. De therapeut moet anticiperende begeleiding verlenen om de frustratie van kinderen bij het leren van een nieuwe vaardigheid te valideren, omdat dit niet in één keer gaat. Leden van de groep moeten er aan herinnerd worden dat het om vaardigheden gaat die veel oefening nodig hebben.

Sociale perspectiefinname vaardigheden

Kinderen met externaliserende stoornissen ervaren egocentrische en vervormde percepties van sociale situatie, waarbij sprake is van moeilijkheden in het integreren van het eigen en andermans perspectief. Hierdoor lopen zij groot risico op disfunctionele sociale relaties. Perspectiefinname instructie en oefeningen helpen bij het vergroten van het begrip van andermans gevoelens, emotionele staten, gedachten en intenties. Hierbij moeten bijvoorbeeld cognitieve en affectieve processen aan de hand van overeenkomsten en verschillen tussen mensen gedifferentieerd worden

Sociale probleemoplossing vaardigheden

Agressieve kinderen ervaren moeilijkheden in het oplossen van inter-persoonlijke problemen. Het CPP helpt hierbij door het identificeren van conflictsituaties als problematisch en hun repertoire aan reacties te vergroten. Hierbij wordt een model met drie componenten gebruikt: probleem identificatie, het genereren van meerdere reacties en het evalueren en voorspellen van de consequenties van hun acties. Dit model wordt aangeleerd aan de hand van verschillende technieken zoals modelleren (modeling), instructie, groepsdiscussie en rollenspellen. Een belangrijk aspect is hierbij het leren vroeg problematische situaties te identificeren, voordat het escaleert. Ook bevordert het kwalitatieve en kwantitatieve verbeteringen in hun coping oplossingen.

Proces variabelen in het CPP

Drie proces variabelen staan centraal in het CPP: een gedragsmanagement systeem (waarbij de sociale microkosmos van de groep wordt gebruikt om prosociaal gedrag te bevorderen en groepscohesie te faciliteren), doelstellingsactiviteiten (elke week worden doelen gesteld betreffende bepaald gedrag, zo wordt het proces geconcretiseerd en dit voorziet van structuur om generalisatie van de behandeleffect te vergroten), en gebruik van de inter-persoonlijke hier-en-nu situatie om ontwikkeling van groepscontext te vergroten (in vivo mogelijkheden om met kinderen te werken aan agressiecontrole problemen, welke ontstaan uit spanningen tussen groepsleden – ‘hot’ processing).

Overzicht van CGT uitkomsten

Anger Coping Program

Het anger coping program is de voorganger van het CPP. Behandeling zorgt voor een afname van agressie bij basisschooljongens en een toename van het gevoel van eigenwaarde. Beoordeling door leraren en leeftijdsgenoten lieten geen verbetering zien. Om de vooruitgang in gevoel van eigenwaarde, probleemoplossing vaardigheden en lagere niveaus van middelengebruik bij follow-up te behouden, is ‘’booster’’ behandeling bestaande uit zes sessies van belang. Zonder deze booster zal sprake zijn van terugval.

Coping Power Program

De effectiviteit van het CPP wordt ook ondersteund door empirisch bewijs. Er is sprake van significante afname van het risico op zelfgerapporteerde delinquentie, oudergerapporteerde middelenmisbruik en leraargerapporteerde gedragsproblemen. Dit geldt extra wanneer zowel aan het kind- als oudercomponent is deelgenomen. Een andere studie laat significante effecten op de sociale competentie en het agressieve gedrag van kinderen zien. Ook een versie voor agressieve kinderen die doof zijn en de Nederlandse versie van het CPP blijken effectief. Een studie uitgevoerd in schoolsetting laat het belang van intensieve training voor leiders zien.

Klinische- en behandel karakteristieken als voorspellers van uitkomsten

Wat betreft behandelkarakteristieken, zorgt het toevoegen van een doelstellingcomponent voor lagere niveaus van agressie en verstoord gedrag. Er is bewijs dat huiswerkopdrachten bij CGT hetzelfde effect heeft. Ook zijn er meer verbeteringen bij een uitvoering van 18-sessies dan bij de uitvoering van 12-sessies.

Mediatie van van interventie effecten

De effecten van het CPP worden op zijn minst gedeeltelijk gemedieerd door veranderingen in de sociaalcognitieve processen (vijandige attributies, besluitvorming processen) en schema’s (overtuigingen) van jongens en ouderprocessen. De deelname van jongens aan serieus probleemgedrag in het eerste jaar na het CPP wordt sterk beïnvloed door verbeteringen in de manier waarop zij de sociale wereld zien, en door hun verwachtingen van consistente en voorspelbare reacties van ouders.

Implicaties van onderzoek naar CGT uitkomsten

Zoals eerder genoemd laat onderzoek positieve en veelbelovende effecten van CGT zoals het CPP zien. Vanwege de gemengde follow-up bevindingen is het echter belangrijk dat meer onderzoek wordt uitgevoerd. Hierbij moet sprake zijn van follow-up op de lange termijn met controle condities, meer onderzoek naar kind- en behandel karakteristieken welke de uitkomst van behandeling beïnvloeden, aandacht voor contextuele factoren in de ontwikkeling en evaluatie van programma’s en intensieve CGT programma’s voor agressie in de kindertijd.

Problemen en aanbevelingen

Etnische en gemeenschap context

Verschillende etnische en gemeenschapsfactoren begrenzen het overbrengen en het consistente gebruik van de Coping Power strategieën bij agressieve jongens en adolescenten. Dit is vooraal het geval bij afro-amerikanen, individuen met een laag inkomen. Ouders kunnen direct of indirect het gebruik van fysiek agressieve probleemoplossing strategieën promoten vanwege hun afhankelijkheid van fysieke straffen of het actief leren van agressieve oplossingen aan kinderen. Een andere factor die de effectiviteit van behandeling kan limiteren, is gemengde signalen betreffende het gebruik van agressie door ouders en andere autoriteitsfiguren, zoals leraren. Wanneer een kind een trauma heeft meegemaakt zal het lange termijn gebruik van probleemoplossing strategieën significant gelimiteerd zijn.

Adaptatie van CPP voor jonge basisschool kinderen

Om CPP gepast te maken voor jongere kinderen moeten groepsleiders de structuur en inhoud van de sessies wijzigen. Kinderen in deze leeftijdscategorie zijn minder vaardig in groepsgedrag, egocentrisch in perspectiefinname en zijn minder probleemoplossend gericht.

Adaptatie van CPP voor de midden tot late adolescentie

Ook bij adaptatie van CPP voor adolescenten moeten groepsleiders de structuur en inhoud van de sessies wijzigen. De rol van leeftijdsgenoten is een belangrijke factor.

Toekomstige aanwijzingen voor CGT

Het grootste tekort aan eerdere CGT programma’s en onderzoek bij agressieve kinderen is de verwaarlozing van de verzorgers, vooral de ouders. Tussenkomst van verzorgers is een kritisch aspect in het versterken van behandeleffecten en het behouden van effecten over de tijd. Gedragstraining voor ouders en leraren kan behulpzaam zijn. Bovendien kan dit de vertekeningen in waarderingen en sociale probleemoplossing bij ouders veranderen, waar kinderen weer op reageren. Ook kan de nadruk op cognitieve schema’s en processen zorgen voor succesvol gebruik van zelfinstructie of probleemoplossing. Om CGT geschikt te maken als preventieprogramma moeten risicofactoren voor agressie tijdens de kindertijd geïdentificeerd worden.

3. Aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis

Onderzoek naar cognitieve gedragstherapie voor kinderen met ADHD is de laatste jaren niet echt uitgevoerd. De laatste twintig jaar wordt vooral de kracht van farmacologische behandeling benadrukt, zeker qua uitkomsten op de korte termijn. Velen hebben inderdaad geconcludeerd dat medicatie de enige optie van behandeling van ADHD is en dat interventies gericht op het gedrag niet van belang zijn bij het aanpakken van de hoofdsymptomen van ADHD. De auteurs van dit boek geloven echter dat de rol van cognitieve gedragsbehandeling extreem belangrijk zijn. Een paar problemen geconstateerd in eerdere versies van dit boek zijn hierbij belangrijk in het achterhoofd te houden:

1. Cognitieve mediatie (verbale interferentie) is niet effectief bij ADHD.

2. Psychosociale behandelingen hebben echter wel positieve impact op ADHD en zijn de enige evidence- based behandeling wanneer het kind of de ouder een aversie tegen medicatie heeft.

3. Medicatie heeft geen helend/genezend effect, de voordelen van medicatie verdwijnen wanneer er met de medicatie wordt gestopt. Bovendien verspreiden de uitkomsten van medicijnen zich niet tot intra- individuele, familiale, academische of leeftijdsgenotengerelateerde context.

4. Medicatie gecombineerd met psychosociale evidence-based interventies heeft betere effecten dan slechts farmacologische behandeling. Gedragsinterventies zijn dus een sleutelcomponent bij interventies gericht op meerdere aspecten.

5. Veel voorkomende comorbide stoornissen van ADHD hebben weinig effect van medicatie alleen.

6. Het toevoegen van zelfmanagement gebaseerde componenten aan de behandeling kan positieve uitkomsten van de behandeling vergroten.

7. Generalisatie van behandeling blijft bij ADHD vergezocht.

Hoe meer de auteurs leren over ADHD, hoe duidelijker het wordt dat ADHD gerelateerde problemen niet gelimiteerd zijn tot de kindertijd, de hoofdtekorten van ADHD leiden tot verlaagd zelfbewustzijn van problemen in het functioneren en het huidige arsenaal aan empirisch ondersteunde behandelingen niet toereikend genoeg is.

Gedrag, cognitie of beide?

Gedragsbehandeling bevat een aantal cognitieve elementen, zij zijn van nature niet enkel gericht op gedrag. De cognities van de jeugdige zijn deel van het gedrag. Cognitieve strategieën kunnen van belang zijn bij het bereiken van een doel. Effectieve gedragsmanagement programma’s moeten niet te veel afhangen van externe beloningen, maar van planning, probleemoplossing en zelfmanagement. Cognities zijn een essentieel deel van gedragsprogramma’s. Er is geen duidelijke scheiding tussen gedrags- en cognitieve elementen van goede psychosociale interventies; het doel is een geïntegreerd cognitief- en gedragsbehandelplan op te stellen.

Fundament van ADHD

Klinische kenmerken en prognose

Voor de diagnose ADHD zijn symptomen op de domeinen aandachtstekort/desorganisatie, hyperactiviteit/impulsiviteit of beide nodig, die vroeg beginnen, doordringend en aantastend zijn. Critici zeggen dat ADHD de afgelopen jaren over gediagnosticeerd is, toch wordt de validiteit van ADHD door belangrijke kenmerken als diagnostische betrouwbaarheid, coherentie van het syndroom en crossculturele manifestaties bewezen. ADHD is opgedeeld in drie subtypen; het onoplettende type, het hyperactieve/impulsieve type en het gecombineerde type. In epidemiologische studies komt het onoplettende type het meest voor maar in klinische dienstverlening komt het gecombineerde type het meest voor. De prevalentie is ongeveer 5-8% bij naar schoolgaande kinderen, ADHD komt vaker voor bij jongens. ADHD heeft veel consequenties in de domeinen van functioneren die levenssucces voorspellen, zoals academische prestatie.

Comorbiditeit

ADHD gaat vaker wel dan niet samen met een of meerdere bijkomende stoornissen. Bij ongeveer de helft is ook sprake van een stoornis in het agressieve spectrum, zoals ODD of CD. Dit gaat samen met een lange termijn risico voor gecontinueerd antisociaal gedrag. Ook internaliserende stoornissen kunnen samen met ADHD voorkomen. Er is ook bewijs dat bij vrouwen eetstoornissen samengaan met ADHD. Comorbide stoornissen hebben belangrijke implicaties voor de behandelrespons. Ongeveer ¼ van de jeugdigen met ADHD heeft ook een leerstoornis. Voor deze subgroep zijn behandelingen die academische problemen aanpakken van belang.

Vaststelling en evaluatie

Er zijn veel kinderen die vanwege ander redenen onoplettendheid, hyperactiviteit of impulsiviteit vertonen. Differentiële diagnose van ADHD kan dan ook niet snel of gemakkelijk gedaan worden. De geschiedenis van het kind en de familie is belangrijk bij het vormen een symptoombeeld. Het is belangrijk meerdere methoden en informanten te gebruiken bij het vaststellen van ADHD en te kijken naar meerdere situaties. Genormeerde schalen zijn een goede eerste stap in het evaluatie proces maar niet voldoende om een diagnose op te baseren. Ook moet getest worden op leerpatronen, comorbide stoornissen en familie interactiepatronen moeten geobserveerd worden. Informatie uit relaties met leeftijdsgenoten kunnen ook veel informatie verschaffen.

Risicofactoren en onderliggende mechanismen

Er is niet één etiologisch pad dat naar ADHD leidt. ADHD is een hoge mate erfelijk, genen bepalen grotendeels individuele verschillen in de soort symptomen. Ook biologische factoren als laag geboortegewicht kunnen gerelateerd zijn aan ADHD. Psychebiologische risicofactoren sluiten de invloed van omgevingsfactoren echter niet uit. Interacties tussen deze factoren zijn waarschijnlijk erg belangrijk in de ontwikkeling en presentatie van ADHD. Ondanks de biologische schragen van ADHD, is familiesocialisatie kritisch in het vormen van agressieve en antisociale comorbiditeit. Als ADHD niet behandeld wordt, laat een levenslang patroon van gecompromitteerd functioneren na.

Gedrags- en cognitieve behandeling voor ADHD: rationeel en bewijs

Het verbinden van tekorten aan procedures

Kinderen met ADHD hebben een tekort aan gedragscontrole, vertonen geen intrinsieke motivatie voor het afmaken van taken, hebben geen adequate niveaus van op regels gebaseerd gedrag en reageren inconsequent op typische thuis- en schoolsituaties van beloning. Interventieprogramma’s moeten dus regelmatige en consistente bekrachtigers gebruiken om vaardigheden, gedragsmanagement en uiteindelijk intrinsieke motivatie te bereiken.

Gedrags- en cognitieve behandelbenaderingen voor ADHD: typen en uitkomsten

Er zijn verschillende gedragsinterventies voor ADHD:

Directe mogelijkheden (contingency) management

Hierbij worden positieve en aversieve mogelijkheden geïmplementeerd in de omgeving, zoals speciale educatie en zomerschool. Respons-kosten mogelijkheden bij gedrags- en academische doelen zijn belangrijk. Er zijn grote effecten gevonden, maar deze zijn minder generaliseerbaar en alleen van toepassing in de gespecialiseerde situatie waarin behandeling plaatsvindt.

Klinische gedragstherapie

Klinische gedragstherapie is de meest toegepaste vorm van gedragsprocedures bij disruptieve en aandachtsproblemen. Ouders en leraren worden geconsulteerd in verschillende strategieën. Het doel is de omgeving van het kind meer gestructureerd, consistenter en positiever te maken. Dit heeft grote voordelen, maar niet zo groot als contingency management. Bovendien worden uitkomsten vaak gemeten aan de hand van ouders en leraren, bij directe observatie lijken uitkomsten minder positief. Ook hierbij is generaliseerbaarheid een probleem.

Cognitieve gedragsinterventies

Cognitieve of cognitieve gedragsinterventies worden vaak direct met het kind of in een kleine groep uitgevoerd. Veelvoorkomende behandelingen bevatten 1. Zelfinstructie (voor het vergroten van verbale mediatie en zelfcontrole) 2. Probleemoplossing (om een schema voor betere planning van sociaal en academisch gedrag te verschaffen) 3. Zelfbekrachtiging (om minder afhankelijk te zijn van volwassen bronnen van beloning) 4. Error coping (zodat het kind zichzelf leert weg te leiden van fouten of problematische situaties). Het is echter gebleken dat jeugdigen met diagnostische niveaus van ADHD slecht reageren op deze behandelingen. Het toevoegen van cognitieve componenten aan de behandeling is alleen nuttig wanneer gecombineerd met gedrag contingency management. Op zichzelf staand zijn geen voordelige uitkomsten bekend, hoewel we niet beschikken over kennis betreffende de lange termijn voordelen.

Sociale vaardigheden training

Sociale vaardigheidstraining is vooral bedoeld om interactievaardigheden voor de omgang met leeftijdsgenoten te leren. Deze vorm van behandeling wordt meestal uitgevoerd in kleine groepen met groepsdiscussie, gedragsoefening en het belonen van sociaal gedrag om betere inter-persoonlijke relaties te promoten. Vroege manifestaties van sociale vaardigheidstraining zijn niet een gehele evidence-based behandeling voor ADHD en uitkomsten zijn gemengd. Uitkomsten zijn beter wanneer gecombineerd met cognitieve strategieën.

Contingency management en klinische gedragstherapie richten zich op de externe omgeving van het kind, terwijl cognitieve-medationele en sociale vaardigheidstraining zich richten op innerlijke cognitieve een psychologische behandeling. Het verschil tussen beide blijkt echter niet heel duidelijk, uiteindelijk hebben beide soorten behandeling hetzelfde doel. Uiteindelijk komt het er op neer dat partijdigheid over wat het ‘’gedrag’’ en wat ‘’cognitief’’ is waarschijnlijk contraproductief zal zijn.

Vergelijking en combinatie van stimulus medicatie

Medicatie is zo effectief dat er geen discussie is dat psychologische behandeling van ADHD compleet is zonder het overwegen van medicatie als standaard vergelijking. Medicatie heeft duidelijke voordelen op de hoofdsymptomen van ADHD, er zijn echter grote individuele verschillen in de respons op medicatie. Bovendien doen voordelen zich alleen voor zolang de medicatie nog geslikt wordt. Wat dit betreft is het te vergelijken met contingency management of klinische gedragstherapie, daarvan lijken de resultaten ook niet levenslang te zijn. Medicatie kan echter ook bijwerkingen hebben en is op zichzelf staand niet sufficiënt genoeg in het normaliseren van het functioneren. De klinische grenzen van farmacologische interventies zorgen er dus voor dat psychologische- en gedragsbehandeling ontwikkeld en onderzocht blijven worden. Uit verschillende onderzoeken is echter gebleken dat medicatie superieur is aan gedragsbehandeling en dat gedragsbehandeling niet zonder medicatie kan. Tegelijk blijkt uit ander onderzoek dat lange termijn resultaten groter zijn na gedragsbehandeling dan medicatie. Over gecombineerde behandeling zijn gemengde resultaten gevonden. Behandelfactoren gerelateerd aan uitkomsten kunnen bovendien verschillen van de factoren die in verband staan met de etiologie van ADHD.

Klinische illustraties

Coördinatie en samenwerking zijn essentiële kenmerken van interventies bij ADHD, vanwege de meerdere problemen in verschillende situaties en de nood dat interventie breed wordt toegepast.

Interventie voor sociale vaardigheden

De sociale vaardigheidstraining (social skills training; SST) beschikt over de benodigde coördinatie door het combineren van een sociale vaardigheden groep met oudergroepen. Participanten nemen deel aan 8 sessies die 90 minuten duren. Het doel is het verbeteren van relaties met leeftijdsgenoten en volwassen door 1. Het tegengaan van tekorten in kennis en prestatie van vaardigheden, 2. Het bijspijkeren van het herkennen van verbale en non-verbale sociale cues, 3. Het leren van adaptieve reacties op probleemsituaties, 4. Het promoten van generalisatie. Hierin wordt zowel gebruik gemaakt van veel beloningen als cognitieve elementen. De vaardigheden die geleerd moeten worden, worden eerst besproken en voorgedaan, waarna gebruik wordt gemaakt van rollenspellen en vrij spel (zoals buitenspelen,sporten) om de vaardigheden te oefenen. Er wordt gebruik gemaakt van bekrachtiging om te motiveren. Ouders krijgen soortgelijke instructies en observeren de sessies vanuit een eenrichtingsspiegel. Zij leren de sociaalcognitieve vaardigheden van hun kinderen thuis te bekrachtigen.

Zelfevaluatie procedures

Twee essentiële vaardigheden voor de academische, sociale en gedragscompetentie zijn zelfmonitoring en zelfevaluatie van de eigen prestaties in de context van initiële doelen. Hinshad en collega’s hebben deze procedures geëvalueerd. Het doel van zelfevaluatie training is het beloningsproces dat als aanmoediging wordt gebruikt tijdens behandeling, door de kinderen zelf overgenomen wordt. Probleemoplossing moet benadrukt worden, om generalisatie van onderhoud van vaardigheden aan te moedigen. Groepsleiders beginnen met het introduceren van een vaardigheid (bijv. samenwerking, aandacht erbij houden, het helpen van anderen), waarover gediscussieerd wordt en waarvan hoofdpunten opgeschreven worden. Vervolgens vinden rollenspellen plaats waarbij beloond wordt met punten. Vervolgens moeten de deelnemers zelf bedenken hoe een ander hun gedrag zou beoordelen aan de hand van de ‘’match game’’. Het doel is minder bekrachtiging van volwassene nodig te hebben met toename van de zelfevaluatie. Het toepassen van de match game in andere situaties kan zorgen voor generalisatie van de zelfevaluatie vaardigheden.

Agressie management

Kinderen met ADHD hebben de neiging overdreven te reageren en interpretaties en inter-persoonlijke provocaties te vervormen. Hierdoor hebben zij een grote kans reactieve agressie te vertonen, met een hoger risico op inter-persoonlijke afwijzing. Hierbij zijn cognitieve en gedragsprocedures belangrijk. Bij agressiemanagement moeten groepsleiders vragen naar de cues die kinderen agressief maken. De ideeën van de kinderen over manieren van reageren worden opgeschreven en besproken (welke ideeën zijn wel/niet goed). Vervolgens wordt er een ‘’spontaan’’ argument opgeroepen om discussie uit te lokken in de groep. Achteraf worden de stappen van de provocatie doorlopen en het argument kan op de goede manier over gedaan worden. Een andere fase van de training bespreekt hoe de kinderen kunnen herkennen dat ze boos worden en er moet een alternatief voor de boosheid geselecteerd worden. De geselecteerde strategieën worden herhaald geoefend tijdens provocatie. Klinische sensitiviteit en vaardigheden van de groepsleider zijn belangrijk om de provocaties passend te maken maar niet uit de hand te laten lopen.

Mediators en moderators van behandeluitkomsten

Moderators zijn reeds bestaande karakteristieken die de behandeluitkomst beïnvloeden. Mediators zijn variabelen die zich tijdens de behandeling voordoen en verklaren waarom de behandeling werkt. De leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind moet worden gezien als een hoofdmoderator en therapeutische strategieën moeten zich hierop aanpassen. Het kan zijn dat cognitieve strategieën niet goed werken omdat kinderen met ADHD ook als ze ouder worden op een lager niveau dan passend bij hun chronologische leeftijd blijven functioneren. Ook de comorbiditeit met andere stoornissen is een belangrijke moderator en kan van invloed zijn de op uitkomsten van de behandeling. De klinische uitdaging is de soort gedrags-, cognitieve- en farmacologische interventie te vinden die voordelig is bij de kinderen met ADHD die een goede interventie het meest nodig hebben. Belangrijke mediators blijken de disciplinestijl en sociale vaardigheden binnen het gezin. Familiesocialisatie is dus een belangrijk onderdeel van de behandeling.

Conclusies en hoofdproblemen

1. ADHD is een chronische stoornis gekarakteriseerd door inhibitie disregulatie als resultaat van genetische en prenatale risico’s, welke in verband staan met familie en schoolomgeving. Het heeft substantiële impact op meerdere domeinen in het leven en is waarschijnlijk cumulatief, waardoor het intensieve interventie in de kindertijd vereist.

2. Procedures gebaseerd op cognitieve zelfinstructie methoden zijn niet efficiënt in het beïnvloeden van de symptomen van ADHD. Het gebruik van exclusief cognitieve elementen is niet empirisch ondersteund bij ADHD.

3. Meer traditionele gedragsbehandelingen (contingency management, klinische gedragstherapie) zijn de basis van effectieve psychosociale interventies, ondank hun relatief zwakkere effecten in vergelijking met medicatie en problemen van generaliseerbaarheid.

4. Er is meer onderzoek naar cognitieve verbeteringen nodig.

5. Er is momenteel geen behandeling die geheel sufficiënt is voor ADHD.

Sluiten de huidige benaderingen aan bij de benodigdheden van kinderen met ADHD?

De hoofdkenmerken van gedragsinterventies lijken aan te sluiten bij de gedesorganiseerde stijl en stimulusgebaseerde natuur van kinderen en adolescenten met ADHD. Toch is het van sommige behandelingen niet duidelijk of zij werkelijk de onderliggende problemen van ADHD tegengaan. Toekomstige aanpassingen moeten zorgen voor langer durende effecten en meer generalisatie. Behandeling die zich richten op intrinsieke motivatie en zelfregulatie hebben de voorkeur boven gedragsbenaderingen die zich richten op extrinsieke bekrachtiging en het vormen van de omgeving. Cognitieve benaderingen zijn extreem moeilijk gebleken bij kinderen met ADHD. Geïntegreerde cognitieve gedragsbehandelingen hebben betere effecten. Generalisatie blijft het meest kritische probleem.

4. Agressie management bij kinderen en adolescenten

Hoewel officiële cijfers van agressie en geweld zijn afgenomen, zijn velen van mening dat agressie nog steeds een van de meest veelbetekende problemen is. Het is een van de meest voorkomende redenen voor doorverwijzing naar gezondheidszorg. In de Verenigde Staten heeft ongeveer 2–6% conduct disorder. 35-50% van degenen die agressief gedrag vertonen worden verwezen voor behandeling. Deze jeugdigen zijn een risicogroep, ongeveer 80% van hen heeft later een psychiatrische stoornis. Voor anderen in de omgeving volgen velen negatieve consequenties. Agressieve jeugdigen lopen hoog risico op volwassen misdaad, alcoholisme, drugsmisbruik, werkeloosheid, scheiding en mentale ziekte. Deze groep jeugdigen kost ontzettend veel geld (educatie, rechtssysteem, gezondheidszorg, sociale dienstverlening enz.). In de Verenigde Staten is de grootste levensbedreiging niet ziekte e.d., maar geweld.

Jongens hebben meer kans op het deelnemen aan fysiek agressief gedrag en ander antisociaal gedrag, bij meisjes is het infrequent agressieve gedrag vaak gerelateerd aan misbruik en geweld thuis of in relaties. Hoewel slechts een klein deel levenslange (life-course-persistent) delinquent is, is vroege agressie en voorspeller van problemen in de volwassenheid. Er ontstaat vaak een sfeer van angst en intimidatie in gemeenschappen waar agressie veel voorkomt. Kinderen die intimidatie of relationele agressie ervaren, ontwikkelen eerder internaliserend gedrag en moeilijkheden in het controleren van boosheid. Er kan dus een cyclus van agressief gedrag ontstaan waarin slachtoffer de agressor worden. Hoewel gemiddeld agressief gedrag afneemt met de leeftijd, lijkt ernstig agressief gedrag dat vroeg begint vrij stabiel te zijn. Er zijn drie soorten ontwikkelingstypen bij agressie;

1. Levenslange agressie/life-course-persistent: begint vroeg en blijft voortbestaan tot in de volwassenheid. Deze groep is de grootste van agressieve personen. Agressie begint vaak met neurpsychologische tekorten die interferen met zelfcontrole en taal. Hierdoor zijn juist deze kinderen weer kwetsbaarder voor omgevingstekorten zoals slecht ouderschap. Er is dus sprake van continuïteit.

2. Agressie gelimiteerd tot de adolescentie/adolescence-limited: agressie begint rond de puberteit en blijft bestaan tot in de adolescentie, maar gaat niet mee tot in de volwassenheid. De soort agressie is ook minder extreem. Deze jeugdigen hebben sterkere familiebanden en stoppen minder snel met school. Hun agressie is vaak minder consistent in verschillende situaties. Er is dus sprake van discontinuïteit.

3. Laat beginnende agressie (late-onset).

De opvatting dat vroeg beginnende agressie stabiel is, is niet geheel kloppend. Systematische interventies kunnen agressief gedrag veranderen. Er zijn twee evidence-based interventies die veelbelovend lijken voor ernstig agressieve kinderen, familie/oudergerichte therapie afgeleid van de sociale leertheorie en op het kindgerichte cognitieve gedragsinterventies. Dit hoofdstuk richt zich vooral op het laatste.

Theorieën, concepten, centrale kenmerken en de categorisatie van agressie

Interesse in verschillende traditionele theorieën betreffende agressie is afgenomen, zoals de theorieën die agressie zien als gedrag dat onder instinctieve controle valt, theorieën die agressie als een expressie van een dodelijke instinct zien en theorieën die agressie als geproduceerd vanuit frustratie zien. Agressief gedrag komt voort uit een samenspel tussen verschillende factoren; kindniveau factoren, contextuele factoren, invloeden vanuit de gemeenschap en culturele factoren. Rekening houden met dat agressief gedrag alleen begrepen kan worden vanuit verschillende gerelateerde factoren, is het belangrijk rekening te houden met het volgende:

• Genetische invloeden nemen 50% van de variantie van agressie voor hun rekening.

• Agressie kan een functie van het gedragsactivatie systeem (behavioral activation system; BAS) zijn, welke gedrag en reacties op signalen en beloningen/straf stimuleert. Dit is een paar met het gedragsinhibitie systeem (behavioral inhibition system; BIS), welke verantwoordelijk is voor angst en het inhouden van gedrag.

• Verschillende familiefactoren kunnen ook een rol spelen.

• Ouderlijke criminaliteit en antisociale persoonlijkheid, familie instabiliteit, scheiding, antisociale familiewaarden en werkeloosheid kunnen ook bijdragen aan het probleem.

• Gemeenschapsfactoren als armoede, misdaad in de omgeving en een lage sociaaleconomische status kunnen een ‘’giftige’’ grond zijn voor het voorkomen van agressie.

• School, leeftijdsgenoten en media beïnvloed ook potentiële risicofactoren. Deel zijn van een etnische groep is in de VS geassocieerd met agressie.

Er zijn verschillende theorieën over agressie. De sociale leertheorie stelt dat agressief gedrag geleerd is door ervaring en observatie. Het cognitieve-gedragsmodel ziet boosheid als een intense emotionele respons op frustratie of provocatie gekarakteriseerd door autonome arousal, veranderingen in het centraal zenuwstelsel en cognitieve labeling van de fysiologische arousal van boosheid. Agressie wordt dus gezien als slecht een van de potentieel openlijke expressies van het ervaren van boosheid.

Het is belangrijk de verschillende termen te begrijpen die worden gebruikt om agressief gedrag te beschrijven. Boosheid is de interne ervaring van een privé, subjectieve gebeurtenissen die cognitieve en fysiologische componenten heeft. Agressie wordt gecategoriseerd als fysieke agressie (lichamelijke of psychologische schade) of relationele agressie (sociale en psychologische schade). Agressie geeft minder ernstige schade dan geweld (violence), wat staat voor agressieve gedragingen die ernstige schade toebrengen. In de DSM-IV-TR worden ODD en CD onderscheiden. Er zijn waarschijnlijk nuttigere manieren om agressief gedrag te categoriseren, zoals het onderscheiden van verschillende niveaus van boosheid en agressie. Het is bijvoorbeeld belangrijk onderscheid te maken tussen het maken van dreigementen en het uitvoeren van dreigementen. Anders kan de beoordeling van een therapeut wellicht te veel beïnvloedt worden door de ervaring van ouders en leraren. Er is ook gebleken dat bepaalde etnische groepen ernstigere diagnoses krijgen wanneer zij in het Engels geïnterviewd worden in plaats van in hun eigen taal. Er zijn verschillende relevante dimensies in boosheid, agressie en geweld in het klinisch bruikbare classificatie systeem:

• Level 1, Het ongeduldige/lastige/irriterende kind: deze kinderen zeuren, klagen en worden boos als ze ‘’nee’’ te horen krijgen of uitgedaagd worden. Ze verheffen hun stem, houden hun adem in en worden rood. Dit is gecontroleerde boosheid.

• Level 2, Het koppige/dramatische kind: deze kinderen weigeren koppig verzoeken op te volgen. Ze worden boos en laten verbale agressie zoals schelden zien. Dit kan ouders er vaak van overtuigen dat hun kind buiten controle is, terwijl ze hun boosheid slechts verbaal uiten.

• Level 3, Het dreigende kind en de start van schade: op dit niveau worden kinderen steeds bozer en bij hun verbale agressie horen ook bedreigingen tot het verwonden en vermoorden van familieleden en dieren. Dit hebben ze echter nooit echt gedaan, dit kind houdt het bij verbale agressie. Er kan wel sprake zijn van het toedoen van minimale schade aan objecten die van geen waarde zijn. Het kind denkt dus duidelijk na over hoe ver het gaat, hoewel ouders dit gedrag weer kunnen interpreteren als buiten controle zijn.

• Level 4, Het kind dat een stapje verder gaat: deze kinderen uitten hun agressie expres naar niet levende, waardevolle objecten door dingen te vernietigen of ze ernstige schade toe te brengen (ramen/muren inslaan enz.). Er worden ook dreigementen gemaakt naar mensen, maar er is geen sprake van echte fysieke schade naar anderen toe. De meeste ouders geloven dat hun kind heel gevaarlijk is en zijn zeer geïntimideerd, toch hebben de jeugdigen enige cognitieve- en gedragscontrole in de vorm dat hun verbale agressie richting anderen en fysieke agressie richting niet levende objecten niet escaleert naar fysieke agressie richting anderen.

• Level 5, Het aanvallende kind: dit kind gaan verbale dreigementen vaak samen met fysieke agressie. Dit gaat echter niet om geweld of ernstige lichaamsverwonding. Fysieke verwondingen van dit niveau zijn miniem, het gaat hier eerder om schade per ongeluk toegebracht in plaats van expres. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen het expres als gevolg van boosheid en per ongeluk toedoen van schade bij anderen. Ouders zijn vaak angstig dat hun kind controle zal verliezen en iemand fysiek pijn zal doen.

• Level 6, het gewelddadige kind: deze kinderen laten gewelddadig gedrag zien dat ernstige schade aan anderen toebrengt. Ze gooien expres objecten of vallen anderen aan met de intentie hen pijn te doen, hierbij kunnen wapens gebruikt worden. Belangrijk is dat geweld op dit niveau intentioneel is. Ouders voelen zich geïntimideerd, hopeloos of zelfs emotioneel of fysiek misbruikt door hun kinderen.

Cognitieve gedragstherapie van boosheid en agressie bij jeugdigen

CGT betrekt niet slechts één therapeutische techniek bij de behandeling, maar bestaat uit meerdere componenten: probleemoplossing en sociale vaardighedentrainingen, coping modellen, rollenspellen, in vivo ervaringen en opdrachten, affectieve educatie, huiswerkopdrachten en operante conditionering. Bovendien worden verschillende zelfcontrole strategieën gebruikt om het kind te leren agressief gedrag te inhiberen door het gebruik van cognitieve processen en het leren van alternatieve vaardigheden. De effectiviteit van CGT bij agressie wordt ondersteund door onderzoek.

Het cognitieve gedragsmodel van boosheid

Het cognitieve gedragsmodel verschaft een raamwerk voor de therapeut om het kind en zijn/haar familie te begrijpen, maar ook voor het kind om de problemen die tot therapie hebben geleid te begrijpen. Het model is gebaseerd op het idee dat de emoties en navolgende acties van het kind gereguleerd zijn op de manier waarop zij gebeurtenissen uit de omgevingen ontvangen, verwerken en bemiddelen. De problemen of gebeurtenissen zelf bepalen niet direct hoe iemand zich voelt of wat diegene doet in een bepaalde situatie. Ervaringen van de emotie van boosheid reflecteren iemands integratie van cognitieve processen van fysiologische gebeurtenissen. Boosheid wordt geconstrueerd door inter-acterende fysiologische, affectieve, cognitieve en verbale componenten. Individuen ervaren boosheid dus op een continuüm dat gaat van adaptieve tot maladaptieve toestanden, wat wordt geuit in agressie en geweld. Agressieve jongeren beschikken niet over de psychologische bronnen om met het probleem om te gaan en reageren daarom agressief. Het cognitieve gedragsmodel bevat dus ook tekorten in vaardigheden. Het kind moet de nodige vaardigheden aanleren om op meer adaptieve manieren te reageren in probleemsituaties. Hiervoor moet het kind alternatieve manieren van reageren aangeleerd worden, of de cognities van het kind betreffende boosheid uitlokkende situaties moeten veranderen.

De therapeutische relatie en het stress vaccinatie paradigma bij agressie

De therapeut moet ook een model hebben over de variëteit van interventies zodat hij/zij een effectief therapeutisch behandelplan op kan stellen. Het stress vaccinatie model is zo’n model. Agressieve jeugdigen geven de therapeut veel uitdagingen door hun disfunctionele overtuigingen, zelfuitdrukkingen en manieren van omgang met anderen. Zij geloven dat niemand hun begrijpt, vooral omdat zij het idee hebben dat anderen hun vaak uitdagen agressie te gebruiken. Ze willen vaak niet naar therapie komen wanneer dit van anderen moet en hebben negatieve ideeën over de therapeut. CGT is gebaseerd op collaboratief empirisme, een samenwerkingsrelatie met het kind wordt gecreëerd, zodat een therapeutcliënt team samen tegen de tegenstander (agressie) werkt. Dit is essentieel omdat boze jongeren volwassenen vaak als de vijand zien en zichzelf als slachtoffer. Ook hierbij is de gouden standaard weer meerder methoden, informanten, situaties en processen te gebruiken bij de formele vaststelling. Dit is gedurende de behandeling ook nuttig bij het vaststellen van therapeutische doelen. Casus formulering is een samenwerkingsproces waarbij de therapeut en het kind/zijn familie samen tot een verhouding komen betreffende de problemen die tot therapie hebben geleid. De therapeutische relatie verbeterd wanneer de clinicus begrijpt wat de relevante factoren zijn waarop de agressie van de cliënt is gericht. Er zijn sekseverschillen in hoe boosheid en agressie wordt ervaren, meisjes internaliseren agressie eerder, terwijl jongens agressie externaliseren in de vorm van agressieve gedragingen. Meisjes die wel deelnemen aan antisociaal gedrag en agressie hebben vaak een familie achtergrond van fysiek en seksueel misbruik. Er zijn twee andere sleutelfactoren die belangrijk zijn bij het begrijpen van agressie; het type agressief gedrag van de cliënt (open vs. relationeel) en de perceptie van de cliënt van het doel van zijn/haar agressie (proactief/reactief). Jongens zijn vaker open agressief (directe verbale en fysieke schade toedoen), terwijl meisjes eerder relationele agressie (indirecte middelen om schade toe te richten, bijv. manipulatie) vertonen. Door technologische veranderingen is tegenwoordig ook relationele agressie als cyberpesten mogelijk, hiervan zijn meisjes vaker slachtoffer. Bij reactieve agressie heeft de cliënt te overtuiging dat hem/haar al schade aangedaan is. Zij zien hun agressie als rechtvaardig en noodzakelijk. Dit gaat vaak samen met tekorten in emotieregulatie management bij meisjes. Bij provocatie, reageren jongens eerder met agressie en hebben meisjes meer kans met andere middelen de situatie te verbeteren. Proactieve agressie komt voor zonder provocatie, er is vaak al over nagedacht. Het doel is er zelf voordelen uit te halen. Proactieve agressie wordt vaak gekarakteriseerd door gebrek aan empathie en koelbloedigheid.

In dit boek wordt van vier fasen gesproken. Bij de diagnostiek (assessment) fase is een precies multi methodisch proces betrokken om externe omgevingsstimuli of interne ‘’triggers’’ te identificeren. Diagnostiek helpt de clinicus de connecties tussen cognitie, emotie en gedrag begrijpen, maar het zal ook helpen een samenwerkingsalliantie met het kind te bewerkstelligen. In de tweede fase, de educatieve fase, leert het kind over de eigen gevoelens van boosheid en hoe agressief gedrag hun tegen kan werken. Het kind wordt zich bewuster van hoe de boosheidervaring kan leiden tot maladaptief gedrag. Hierbij komt zelfobservatie en zelfmonitoring van autonome en fysiologische processen kijken. In de derde fase, de vaardigheden acquisitie fase, leren kinderen om te gaan met boosheid. De eerdere zelfobservatie vergroot niet alleen het bewustzijn van het kind over ‘’triggers’’, maar helpt ook bij het herkennen van ketting van maladaptieve cognities, fysiologische reacties en gedrag. In de toepassingsfase worden kinderen blootgesteld aan problematische situaties zodat ze hun nieuwe vaardigheden kunnen oefenen. Preventie van terugval moet gepland worden om zo maximale generalisatie en onderhoud van de behandeleffecten te creëren.

Keeping your cool is één van de vijf meest gebruikte CGT strategieën bij agressieve kinderen. Het is een gestructureerd doch flexibel programma. Het werkboek gaat samen met een instructievideo. Het programma kan als primaire of secundaire interventie gebruikt worden, zowel individueel als in een groep, als preventie en interventie. Effectieve strategieën hierbij zijn o.a. vaardighedentraining, sociale probleemoplossing, denkvaardigheden en sociale perspectiefinname. Ook maakt het werkboek gebruik van empirisch ondersteunde procedures zoals zelfpraat, relaxatie training, probleemoplossing, assertiviteit training en humor. Relaxatie training bestaat uit het isoleren van spiergroepen en het vergelijken van gevoelens van relaxatie en spanning. Het helpt bij het verminderen van angst, depressie en boosheid, maar het vergroot ook de positieve attitudes van een kind. Het is waarschijnlijk effectiever voor fysieke dan cognitieve symptomen. Het vergroot ook de inter-persoonlijke assertiviteit. De gedachte hier achter is dat agressieve individuen moeite hebben met voor zichzelf opkomen op een geschikte assertieve manier. In onderzoek is het effectief gebleken in het verminderen van de zelfgerapporteerde agressie en het vergroten van geschikte interacties met leraren, het verbeteren van empathie, zelfcontrole en het rekening houden met anderen. Humor lokt ene reactie uit die niet samengaat met agressie, ondanks discussie over het gebruik ervan is er genoeg onderzoek over de effectiviteit van humor. De auteurs denken dat humor niet alleen effectief is in het verminderen van spanning en boosheid, maar ook in het verbeteren van de therapeutische samenwerkingsrelatie. De vijf specifieke interventie strategieën in het werkboek helpen kinderen bij het vroeg identificeren van problematische situaties, bewuster te worden van omgevingscues en deze beter te verwerken en bij het verkrijgen van verschillende boosheid management vaardigheden waarop ze kunnen terugvallen bij moeilijke situaties.

Fase 1: diagnostiek (casus formulering)

Het diagnosticeren van boosheid bij kinderen is een multi-dimensionaal proces. Het aanvankelijke besluit heeft betrekking op wie de therapeut ontmoet voor het interview, de een vindt het beter eerst het kind te zien maar de ander ziet liever eerst de ouders of de hele familie. De auteurs raden aan de gehele familie te zien tijdens de initiële sessie, dit voorkomt bij het kind het idee dat er iets in het geheim gepland wordt en dat ze in de problemen zijn. Als er sprake is van verschillende culturen, moet op een cultuur sensitieve manier gewerkt worden waarbij de therapeut bekendis met familiestructuren, sekserollen en specifieke protocollen afhankelijk van de etniciteit. Een ander voordeel van het zien van de gehele familie is dat interacties tussen de familieleden geobserveerd kunnen worden, wat veel informatie verschaft. Na de initiële sessie kunnen de ouders en het kind apart worden gezien. Hier kan gedetailleerdere informatie over de boosheid naar voren komen. Het is belangrijk dat het kind niet het gevoel krijgt dat het zichzelf moet verdedigen. De therapeut heeft waarschijnlijk een ‘’warm-up’’ periode nodig met het kind, zeker wanneer de cliënt en therapeut verschillen in etniciteit is deze periode essentieel. De therapeut moet een alliantie vormen met het kind tegen een gemeenschappelijke vijand, de boosheid/agressie. Dit ontstaat waarschijnlijk langzaam en indirect. Ook moet de clinicus determineren hoe boosheid begrepen en uitgedrukt wordt wanneer de familie van een andere etniciteit is (wanneer is het bijvoorbeeld gerechtvaardigd, cultureel gezond en wanneer overschrijdt het de grenzen van wat adaptief gedrag is in die cultuur). Zeker bij agressieve kinderen moet de therapeut geduldig en ondersteunend zijn, deze kinderen antwoorden zelfs open vragen vaak maar met 1 of 2 woorden. Confrontatie vergroot juist het gevoel van het kind dat het zich moet verdedigen. In deze vroege fase gaat het vooral om het begrijpen van het kind, in plaats van het uitdagen of corrigeren. Een interviewtechniek die gebruikt kan worden is het afspelen van een film, waarbij het kind een scene verteld en deze op stop kan zetten, terug kan spoelen en kan bewerken. Bij jonge kinderen is tekenen geschikter. Andere mogelijkheden op boosheid bij kinderen vast te stellen is d.m.v. zelfrapportage. Boosheid is een interne staat van arousal opgemaakt door gedachten, attitudes en emoties, dus zelfrapportage is een direct middel van het vaststellen van zowel de ervaring als expressie van boosheid. Interne staten en emoties zijn voor leerkrachten of ouders lastig te identificeren. Zelfrapportage gaat er wel vanuit dat het kind de wil en mogelijkheden heeft om zijn/haar interne gevoelens te rapporteren, zeker hierom is een vertrouwde samenwerkingsrelatie tussen de therapeut en de cliënt tijdens de diagnostiek belangrijk.

Een goed zelfrapportage instrument voor boosheid is de ChIA: Children’s Inventory of Anger. Dit meetinstrument bestaat uit 38 items met een vier puntsschaal, betreffende verschillende situaties die boosheid uitlokken. Ook de STAXI: State-Trait Anger Expression Inventory is een goed zelfrapportage instrument, het heeft goede psychometrische eigenschappen en wordt het meest gebruikt. Dit instrument gebruikt een leeftijdsnorm referentie en kan gebruikt worden bij kinderen, adolescenten en volwassenen. De STAXI onderscheidt zes boosheid schalen. Om informatie betreffende de boosheid van het kind vanuit ouders en leraren mee te nemen, kan de CBCL (Child Behavior Checklist) nuttig zijn. Dit instrument geeft volwassenen de kans het geobserveerde gedrag bij het kind te beoordelen. Ook de BASC (Behavioral Assessment System for Children) wordt veel gebruikt. Deze instrumenten kunnen erg nuttig zijn omdat zij informatie over het kind verschaffen vanuit verschillende perspectieven. Bovendien zijn kinderen zich soms bewust niet van hun eigen gedrag, ontkennen ze dit of minimaliseren ze hun eigen rol. Ook rollenspellen betreffende boosheid uitlokkende situaties kunnen nuttig zijn. Het is belangrijk van te voren regels af te spreken. De hoeveelheid informatie die uit zulke gespeelde interacties gehaald kan worden, is indrukwekkend.

Fase 2: Educatieve fase (cognitieve voorbereiding)

Deze fase is een uitbreiding van de eerste fase, het heeft vier hoofddoelen: 1. Om het vormen van een samenwerkingsrelatie met het kind tegen een gemeenschappelijke vijand zoals boosheid te continueren, 2. Om het kind te helpen de aard van zijn/haar boosheid en agressie verder te begrijpen, 3. Om snel de cognitie-affectieve-gedragsverbanden in de boosheid arousing reactieketting te herkennen, 4. Om te continueren met het identificeren en herkennen van omgevingsstimuli of problemen die het boosheidagressie responspatroon uitlokken. Het keeping your cool werkboek verschaft specifieke taken waarmee de therapeut het kind over zijn/haar eigen ervaring van boosheid kan leren maar ook het toneel te maken voor hoe interventie strategieën in de vaardigheden acquisitie fase kunnen werken. De persoonlijkheid en de ervaring van boosheid van een individu kan gepresenteerd worden in het ABC van persoonlijkheid; A. hoe iemand denkt (over een externe gebeurtenis, probleem of trigger, antecedent/activerende gebeurtenis), B. hoe iemand zich voelt (een ketting van gedachten, beelden die resulteren in interne gevoelens, cognitieve processen, overtuigingen), C. hoe iemand zich gedraagt (consequenties, resultaat). Een boosheid uitlokkende situatie kan aan de hand van het ABC-model worden besproken om inzicht te geven in wat er is gebeurd.

Fase 3: Vaardigheden acquisitie (het leren van de boosheid management spellen)

De derde fase is bedoeld om het kind specifieke technieken, zowel cognitief als gedrag, mee te geven om te gebruiken tijdens het coping proces. Zelfmanagement strategieën op cognitief, affectief en gedragsniveau worden aangeleerd, zoals boosheidverminderende praat, relaxatie technieken, probleemoplossing vaardigheden, assertiviteit training en humor. Er wordt uitgelegd dat agressie niet enkel bij omgevingsgebeurtenissen wordt uitgelokt, maar ook door de manier waarop deze gebeurtenissen ontvangen en verwerkt worden. Kinderen met agressie blijken een egocentrische en vertekende perceptie van sociale situaties te hebben. Zij besteden de meeste aandacht aan vijandige cues in de interactie met anderen. Er wordt vaak uitgegaan van vijandige intenties bij de ander, dit vertekende perspectief van agressieve jeugd verklaart waarom zij vaak impulsief en agressief reageren in veel verschillende situaties. Om te leren omgaan met vertekende perspectiefinname is in het werkboek de oefening de ‘’perspectief check’’, om het begrip betreffende andermans gevoelens en emotionele staten te vergroten. Het doel van de oefening is het accuraat identificeren van overeenkomsten en verschillen tussen individuen met het oog op alternatieve interpretaties van sociale cues en wat een ander denkt of voelt. Het basisdoel is adolescenten te laten begrijpen dat mensen verschillende perspectieven hebben, die verkeerd begrepen kunnen worden. Zo wordt er geleerd andermans intenties beter te evalueren. Meer voorbeelden van oefeningen in deze fase worden gegeven vanaf pagina 117.

Fase 4: Toepassing training (oefenen, oefenen en oefenen…)

Terwijl de jeugdige steeds vakkundiger wordt met de vaardigheden uit fase 3, geeft de therapeut de jeugdige de mogelijkheid om deze vaardigheden in gecontroleerde situaties te oefenen. Vakkundigheid in alle vijf de boosheid management vaardigheden is niet nodig, het is beter om eerst met eentje of een paar te oefenen en daarna pas met nieuw aangeleerde vaardigheden. Eerst moet aan de hand van rollenspellen getest worden of de jeugdige de nieuwe vaardigheid goed genoeg beheerst. Als blijkt dat het kind vakkundig genoeg is, kan de therapeut gebruik maken van ‘’barbs’’ (vervelende opmerking) en ‘’give and get’’ tests. Vervolgens wordt de reactie van het kind hierop waargenomen. Ook huiswerk is nuttig, dit is het hoofdmechanisme om generalisatie van de behandeling mee te bewerkstelligen.

Integratie van individuele en familie interventies: toekomstige richtingen

Het betrekken van ouders bij de behandeling van kinderen en adolescenten kan nuttig zijn. Meer onderzoek naar de implicatie van actieve betrokkenheid van ouders bij meer geïndividualiseerde behandelingen is nodig. Uit al gedaan onderzoek lijkt de betrokkenheid van ouders bij behandelingen een goed idee, aangezien de familie een cruciale rol speelt in de ontwikkeling van het kind. Toch kan er sprake zijn van moeilijkheden bij participatie van ouders bij de behandeling. Hoe meer mensen betrokken zijn, hoe lastiger het is voor de therapeut. Bovendien blijken ouders moeilijker over te halen te zijn om mee te doen en uitputtingscijfers zijn hoog. Bovendien kunnen ouders van agressieve kinderen zelf net zo moeilijk zijn om mee te werken. Vaak zijn ouders ook uitgeput door hun eigen kinderen, waardoor ze liever niet meewerken aan de therapie. Ondanks deze moeilijkheden kan participatie van ouders grote voordelen hebben, zoals generalisatie van behandeling. Andere hoofdvragen hebben betrekking op welke interventies het effectiefst zijn voor specifieke kinderen, hoe oudercomponenten geïntegreerd kunnen worden in de individuele behandeling en welke condities van de therapeutische interventies het effect maximaliseren. Ook is gecontinueerde empirische evaluatie van belang.

5. Angststoornissen bij jeugdigen

Prevalentie van angststoornissen bij jeugdigen variëren van 2,4% tot 17%. Als er sprake is van angst, vergroot dit de kans op comorbide diagnoses, psychopathologie in de volwassenheid en een lager adaptief functioneren op verschillende domeinen. Milde angst is echter deel van de normale ontwikkeling, het is dus belangrijk angst binnen de normatieve context te plaatsen.

De normatieve ontwikkeling

Tijdens de ontwikkeling veranderen de inhoud van de angsten van kinderen, zij reflecteren veranderingen in hun percepties. Angsten beginnen met een meer globale, imaginaire, oncontroleerbare angst en wordt met de tijd meer specifiek, gedifferentieerd en realistisch. Er zijn verschillende angstfactoren, zo onderscheidt de Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R) 1. Angst van falen en kritiek, 2. Angst van het onbekende. 3. Angst voor verwonding en kleine dieren, 4. Angst voor gevaar en de dood en 5. Medische angsten. Hoewel leeftijds- en geslachtsverschillen bestaan, zijn de factoren vrij robuust over leeftijd, geslacht en zelfs nationaliteit. Tussen verschillende culturen moet men voorzichtig zijn met generalisatie, toch blijken er meer overeenkomsten dan verschillen tussen verschillende culturen te zijn. De meest voorkomende angsten bij kinderen blijken vaak hetzelfde te zijn. Als kinderen ouder worden, nemen hun angsten meestal af. Veel jeugdigen ervaren angsten die betrekking hebben op prestaties, wanneer dit hun functioneren niet in de weg staat is dit redelijk. Angst is een verwacht deel van het functioneren, behalve wanneer dit zo overdreven is dat het met het functioneren interfereert. De focus in dit boek ligt op drie angststoornissen; gegeneraliseerde angststoornis (generalized anxiety disorder; GAD), separatie angststoornis (seperation anxiety disorder; SAD) en sociale fobie (Social phobia: SP). Bij SAD spelen extreme angsten op wanneer sprake is van separatie van een hechtingsfiguur, waardoor zij niet gescheiden van een verzorger willen zijn. Bij SP is de bron van de angst sociale evaluatie, met de angst vernederd of beschaamd te worden voor anderen. GAD wordt gekenmerkt door ernstige, ongecontroleerde zorgen op verschillende domeinen.

Kenmerken van angst

Angst bestaat uit meerder gedrags-, somatische, cognitieve en emotionele elementen. De meest prominente gedragsrespons is vermijding, maar ook een trilligere stem, rigide postuur, huilen, nagelbijten en duimzuigen zijn angstreacties. Fysiologisch kunnen jeugdigen met angsten een toename in de activiteit van het autonome zenuwstelsel laten zien, zweten, diffuse buikpijn, een aangelopen gezicht, last van de maag en rillingen. Het cognitieve leed bestaat uit ernstige zorgen en angstig denken. De specifieke aard van de cognitieve zorgen verschilt per angststoornis. Deze zorgen zijn moeilijk te controleren. Met zicht op de diagnostiek, is de duur van de symptomen van belang. Voor SAD moeten symptomen minimaal 4 weken zichtbaar zijn, maar voor SP en GAD minimaal 6 maanden. Bij het behandelen moet onderscheid gemaakt worden tussen cognitieve vertekeningen en cognitieve tekorten. Tekorten verwijzen naar de afwezigheid van een cognitieve vaardigheid (gebrek aan voorzorg), vertekeningen verwijzen naar het disfunctionele denken (aanwezigheid maladaptief denken). Emotioneel gezien reageren angstige kinderen anders, zij hebben bijvoorbeeld minder begrip over hoe de eigen emoties verborgen of veranderd kunnen worden. Dit zijn methoden die gebruikt worden om emotionele expressie te managen, hierdoor zijn angstige kinderen gelimiteerd in het begrijpen van de regulatie en modificatie van de eigen emoties. Resultaten laten zien dat angstige kinderen emoties als intenser ervaren en zichzelf als minder succesvol zien in het managen van emoties. Bovendien laten zij een disregulatie in het management van emotie zien en minder adaptieve coping.

Familie is belangrijk

Onderzoek laat zien dat kinderen met angststoornissen eerder ouders hebben met angstsymptomen, stemmingsstoornissen en andere psychopathologie. Bovendien blijkt dat ouders van angstige kinderen potentieel maladaptieve patronen van reageren aanmoedigen door middel van directe discussie met hun kinderen, zelf angstig gedrag te laten zien en het vertonen van gecontroleerd en beschermend gedrag (waardoor het angstige kind minder controle en psychologische autonomie ervaart). Ook blijkt dat na familie discussie het vermijdende gedrag van een angstig kind toeneemt, dit fenomeen wordt de familie uitbreiding van de vermijdende en agressie respons (geldt ook bij agressieve kinderen) genoemd en heeft implicaties voor het type interventie dat wordt toegepast. Dit bevestigt allemaal de bekrachtigende rol van de familie in het mogelijk bijdragen aan angstig gedrag. Bovendien beschrijven angstige en depressieve kinderen hun familie als minder steunend, samenhangend en democratisch bij het maken van een besluit en met meer conflicten. Verschillende therapie modellen proberen de ouderlijke controle en de wil naar autonomie van het kind aan te pakken. Zo bijvoorbeeld het ‘’transfer of control’’ model, waarbij de ouders en het kind vaardigheden worden geleerd en waarbij de ouders mediator zijn.

Diagnostiek

De DSM is een categorisch classificatiesysteem voor het vaststellen van angststoornissen. Voor een diagnose is een minimum aantal symptomen vereist. De Child Behavior Checklist is een alternatief, een empirisch verkregen, dimensionaal systeem van classificatie. Internaliserende syndromen op deze checklist zijn angstig-depressief, schizoïde, somatische klachten en schuwheid. De DSM-IV combineert kenmerken van de categorische en dimensionale benaderingen door het identificeren van essentiële symptomen van een stoornis en het toestaan van het samengaan met niet essentiële variaties van symptomen. Hoewel de DSM-IV zeker een verbetering is van de DSM, blijven problemen bestaan. Ook de start, ontwikkeling en context van angstsymptomen en informatie over de ontwikkeling van het kind, de medische, school, sociale en familie historie moeten meegenomen worden. Hier rekening mee houdend zouden instrumenten voor het vaststellen van angst 1. Een betrouwbaar en valide meetinstrument voor symptomen op verschillende domeinen moeten zijn, 2. Discrimineren tussen stoornissen (classificatie), 3. Ernst moeten evalueren, 4. Verschillende observaties samen moeten nemen, 5. Evaluatie van therapeutische verandering in staat moeten stellen. Hoewel geen instrument perfect is, zijn er verschillende acceptabele diagnostiek instrumenten beschikbaar. Die worden hieronder weergegeven.

Klinische interviews

Het interview is een van de meest gebruikte methoden voor het vaststellen van angststoornissen, van gestructureerd tot ongestructureerd, voor ouders en kinderen. Het semigestructureerde interview biedt wel de benodigde structuur voor klinische setting maar biedt tegelijk mogelijkheden voor uitwerking zoals geschikt voelt door de afnemer. De ADIS-C/P, the Anxiety Disorder Interview Schedue for DSM-IV – Child and Parent versions is zo’n semigestructureerd interview. Hiermee kunnen de DSM-IV angststoornissen gediagnosticeerd worden. Het geeft de clinicus de ruimte om informatie vanuit het interview en observaties mee te nemen. Bij de ouderversie wordt informatie over de geschiedenis van het kind verkregen, de kindversie kijkt naar de symptomen. Diagnoses worden gebaseerd op het ernstniveau vanuit beide interviews en de overeenkomst van identificatie van pathologie vanuit de kind- en ouderversie. Het heeft goede psychometrische eigenschappen en duidelijke, klinisch sensitieve secties voor de verschillende angststoornissen. Ook de K-SADS, the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia in School-Age Children, kan gebruikt worden. Ook the Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) en the Diagnostic Interview Schedule for Children- IV (DISC-IV) zijn mogelijkheden. Zij zijn niet allemaal bedoeld voor het specifiek diagnosticeren van angststoornissen.

Zelfrapportage

Zelfrapportage stelt het perspectief van de jeugdige betreffende zijn/haar symptomen vast, dit is belangrijk gezien de subjectieve aard van angst. Voordelen hier aan is dat ze snel zijn afgenomen en niet duur zijn. Belangrijk minpunt is dat ze niet op zichzelf staand gebruikt kunnen worden om een diagnose te stellen. Bovendien richten zij zich niet altijd op de specifieke situatie van angststoornissen in de kindertijd, zij richten zich niet op de angsten die specifiek zijn voor het kind. Zonder zulke informatie is het moeilijk behandeling af te stemmen om de individuele benodigdheden van het kind. Bovendien hebben weinig zelfrapportage instrumenten adequate normatieve data voor verschillende ontwikkelingstadia van het kind. Daarnaast kan het zijn dat het instrument de interne staat van het kind niet goed reflecteert, of kunnen kinderen op een sociaal wenselijke manier antwoorden. Verschillende zelfrapportage instrumenten worden genoemd op pagina 151.

Gedragsobservaties

Tijdens de diagnostiek worden vele gestructureerde en ongestructureerde observaties meegenomen, tijdens interviews bijvoorbeeld. Ongestructureerde observaties zijn belangrijk maar kunnen begrensd worden door een waarnemingsbias en een tekort aan observatie training. Meer gestructureerde observaties worden gedaan bij BAT;s, behavioral avoidance tasks. Hierbij wordt direct geobserveerd door getrainde mensen in natuurlijke setting zoals op school. Toch worden gestructureerde observaties weer gelimiteerd door de afwezigheid van gestandaardiseerde procedures. Er is geen vergelijkingsmateriaal. Enkel observaties zijn dan ook niet voldoende voor het stellen van een diagnose.

Ouder, leraar en clinicus beoordelingsschalen

Rapportage van ouders en leraren geven extra belangrijke informatie, maar zijn gelimiteerd bij het vaststellen van internaliserende stoornissen. Er is weinig overeenstemming tussen ouder en kind rapportages van angst. Bovendien kunnen moeders angstsymptomen van hun kinderen over rapporteren. De CBCL heeft acceptabele betrouwbaarheid, validiteit en normatieve data. Dit meetinstrument bestaat uit 118 items. Er is ook een versie die geschikt is voor leraren, waardoor een vergelijking van het angstige gedrag thuis en op school gemaakt kan worden. Er moet rekening mee worden gehouden dat het kan dat de leraar het gedrag van een angstig kind niet als een probleem ziet. Het instrument verschaft bruikbare informatie maar staat niet in verband met de DSM categorieën. Meer instrumenten worden genoemd op pagina 154.

Fysiologische opnames

Het fysiologisch vaststellen van angst kost veel tijd en geld en er is vaak geen adequate normatieve data bij beschikbaar. Bovendien kunnen kinderen vreemd reagren op fysiologische diagnostiek. Ook kunnen metingen beïnvloed worden door verwachtingseffecten, andere emoties en incidentele motorische activiteit. Toch kan de autonome responsiviteit van angstige kinderen ons begrip over fysiologische expressie van angst vergroten en helpen bij het verkrijgen van normatieve data op dit gebied.

Familie variabelen

Vanwege de invloed van familiefactoren bij angst in jeugdigen, kan het vaststellen van familiefactoren handig zijn. Hierbij moet gedacht worden aan constructen als controle en bescherming. Vaak is er echter sprake van psychometrische limieten. Er zijn meerdere methodische benaderingen nodig om angst vast te stellen, bestaande uit interviews, zelfrapportage, rapportage door ouder en leraren, gedragsobservaties en familie patronen en interacties.

Behandeling: procedures en uitkomsten

Overzicht van CGT bij angstige kinderen

CGT bij angstige kinderen integreert de al eerder genoemde gedragsbenaderingen (relaxatie, rollenspellen enz.) met een nadruk op cognitieve informatieverwerkingsfactoren geassocieerd met ieders individuele angsten. Het doel van behandeling is kinderen te leren de tekenen van angstige arousal te herkennen, en deze tekenen als cue voor het inzetten van angst management strategieën te gebruiken. Meestal bestaat het gestructureerde behandelprogramma uit 16 sessies, opgedeeld in vaardighedentraining en vaardigheden oefening. Het eerste deel richt zich op het bouwden van vier basisvaardigheden gebieden; herkenning en evaluatie van zelfpraat, probleemoplossing vaardigheden, zelfevaluatie en beloning. Tijdens blootstellingstaken oefenen kinderen met de geleerde vaardigheden in angstuitlokkende situaties. Dit geeft het kind de mogelijkheid een gevoel van zelfcompetentie te ontwikkelen, doordat het kind zijn/haar vaardigheden in echte situaties kan demonstreren. Het kind wordt geleerd de vaardigheden in verschillende situaties te gebruiken. Ook hierbij is het belangrijk een goede samenwerkingsrelatie te bewerkstelligen. Gedurende de behandeling functioneert de therapeut als een coping model, hij/zij demonstreert een vaardigheid in elke nieuwe situatie. Hij/zij laat een angstige ervaring zien en hoe daarmee wordt omgegaan. Vervolgens wordt het kind in een rollenspel uitgenodigd om mee te doen. Uiteindelijk wordt het kind aangemoedigd het rollenspel alleen te doen. Rollenspellen moeten situaties representeren die relevant zijn voor het kind. Zelfonthulling van de therapeut kan ook geschikt zijn in de rol van coping model. Gedachten of gevoelens worden dan hardop beschreven, dit laat zien dat gevoelens openlijk besproken kunnen worden.

Componenten van CGT

Psycho-educatie

Een deel van de psycho-educatie component is het helpen van jongeren bij het identificeren en discrimineren van hun eigen gevoelsstaten. Veel jeugdigen met angsten ervaren fysieke symptomen, die zij relateren aan ziek zijn in plats van hun angst. Er wordt hen geleerd te onderscheiden wanneer somatische symptomen in verband staan met angst of met ziekte, zodat zij beter met angst kunnen omgaan en het kunnen differentiëren van andere staten.

Relaxatie

Het doel van relaxatie is kinderen een bewustzijn en controle te leren ontwikkelen over hun eigen fysiologische en spierreacties op angst. Grote spiergroepen worden geleerd te relaxen door systematische, spanningsopheffende oefeningen. Het toenemende bewustzijn van de eigen somatische reacties op angst geeft het kind de mogelijkheid om een opgewonden fysieke staat als vroeg waarschuwingssignaal te zien en relaxatie in te zetten. Er kan een woord aan de relaxatie gekoppeld worden, zoals ‘’kalm’’. Dit is dan een zelfgeproduceerde cue, er wordt dan over cue-gecontroleerde relaxatie gesproken. Het toevoegen van imaginaire of in vivo blootstellingstaken aan het relaxatie programma vergroot de therapeutische uitkomst van progressieve relaxatie.

Het creëren van een cognitief coping model

Omdat cognities verbonden zijn aan emoties en gedrag, kan disfunctie in het gedrag of de emotie verbeteren door het identificeren en uitdagen van de vertekende of onrealistische cognities van het kind. Cognitieve therapieën veranderen vertekende cognitieve processen in meer constructieve manieren van denken. Strategieën hierbij zijn het verminderen van negatieve zelfpraat, het genereren van positieve zelfbewering en het creëren van een plan om met beangstigende situaties om te gaan. Cognitieve modelleren, oefenen, sociale bekrachtiging en rollenspellen helpen bij het creëren van een coping model. De therapeut werkt met het kind aan 1. Het verwijderen van karakteristieke misinterpretaties van omgevingsgebeurtenissen en 2. Het gradueel en systematisch bouwen van een kader van referenties met coping strategieën. Het is essentieel om de conceptualisatie van de disfunctionele gedachtestructuur juist vast te stellen. Het doel van een coping model is niet alle stress percepties voor altijd te laten verdwijnen, maar dat een stressgevende mispercepties als herinnering dient voor het gebruiken van coping strategieën. De kracht ligt niet per se in positieve zelfpraat, maar in het verminderen van negatieve zelfpraat – een fenomeen dat de macht van het niet-negatieve denken wordt genoemd.

Probleemoplossing

Probleemoplossing is ook een component van de cognitieve gedragsbenadering van angst. Het doel is kinderen te trainen zodat zij vertrouwen in zichzelf krijgen bij het aangaan van dagelijkse uitdagingen. Probleemoplossing kan opgedeeld worden in vijf delen:

1. Wat is het probleem? Een algemene oriëntatie waarbij de focus ligt om het helpen van het kind in het begrijpen dat problemen bij het dagelijks leven horen en impulsen te beheersen.

2. Wat kan ik er allemaal aan doen? Het kind definieert en formuleert het probleem in werkbare problemen met doelen.

3. Wat zal er waarschijnlijk gebeuren als ik deze dingen doe? Hier worden alternatieve oplossingen bedacht en beoordeeld. Goede brainstorming vaardigheden kunnen geleerd worden door zowel pragmatische als onwaarschijnlijke alternatieven te genereren.

4. Welke oplossing werkt het best? Dit is de fase waarin het besluit genomen wordt, hierin evalueert het kind elke alternatieve oplossing en kiest de meest geschikte, waarmee hij/zij tot actie overgaat.

5. Hoe heb ik het gedaan? In de laatste fase wordt de gekozen oplossing geëvalueerd.

Probleemoplossing helpt het kind met het vlot generen van alternatieven in situaties die op het eerste gezicht hopeloos lijken.

Contingent (eventualiteit) bekrachtiging

Contingency bekrachtiging is gebaseerd op operante conditionering principes en werkt aan de hand van beloningen en bekrachtiging in plaats van het focussen op angstreductie. Vorming, positieve bekrachtiging en uitsterving zijn veelgebruikte contingency management procedures voor het verminderen van angstig gedrag. Om de kritische overtuigingen die angstige kinderen hebben tegen te gaan, benadrukt de therapeut het belang van zichzelf belonen voor inzet en succes.

Modelleren

De wortels van modelleren liggen in het sociale leerparadigma van Bandura, waarbij niet angstig gedrag gedemonstreerd wordt in een angstige situatie om geschikte reacties voor het kind te illustreren. Er kan gebruik gemaakt worden van gefilmd, levensecht of participatie modelleren. Sommige studies laten een grotere afname van vermijdingsgedrag zijn bij participatie modelleren.

Procedures gebaseerd op blootstelling

Blootstelling houdt in het plaatsen van de cliënt in een situatie die angst oproept, imaginair of in vivo. Het doel is de cliënt te helpen acclimatiseren aan de stressgevende situatie en op mogelijkheden te verschaffen waarin coping vaardigheden geoefend kunnen worden. Bij graduele blootstelling wordt een hiërarchische lijst opgesteld van minst tot meest angst uitlokkende situatie, waarbij van onder naar boven wordt gewerkt. Dit helpt het kind een gevoel van macht te geven. Bij vloeiende blootstelling wordt het kind herhalend steeds langer blootgesteld aan beangstigende stimuli en blijft in de aanwezigheid van zo’n stimulus tot de zelfgerapporteerde angst verminderd. Hierbij wordt het kind er van weerhouden met vermijding te reageren.

Voorbeelden van een CGT programma

Om het leren te makkelijker te maken gebruiken CGT programma’s vaak het FEAR principe.

F: Feeling Frightened?

Een van de eerste stappen in het managen van angst is het herkennen van angstige gevoelens en deze differentiëren van andere emoties. Met affectieve educatie leren jeugdigen gezichtsexpressies, houdingen en fysiologische signalen geassocieerd met verschillende emoties te herkennen, bij zichzelf en anderen. Concepten worden eerst abstract of bij anderen geïntroduceerd voordat de focus wordt gelegd op de ervaring van het kind zelf. Ook aan de hand van rollenspellen kunnen emoties gedifferentieerd worden. Uiteindelijk leren kinderen hun eigen fysiologische expressies van angst te herkennen door zichzelf in een imaginaire angstige situatie te plaatsen. Zodra zij hun fysiologische symptomen herkennen kunnen ze dit als cue gebruiken voor het inzetten van relaxatie.

E: Expecting Bad Thing to Happen?

In deze stap wordt jongeren geleerd gedachten die bijdragen aan de angstige ervaringen te identificeren. Zelfpraat, dingen die kinderen tegen zichzelf zeggen wanneer ze bang zijn, is hierbij een belangrijk concept. Dit gaat onder andere over de verwachtingen en attributies van het kind over hem/haarzelf, anderen en situaties. Deze verwachtingen kunnen bijvoorbeeld negatieve zelfevaluatie, perfectionistische prestatie standaarden en zorgen over wat anderen denken zijn. Om kinderen te helpen met hun zelfpraat kunnen cartoons met lege tekstbubbels gebruikt worden. Als jeugdigen angstige gedachten hebben geïdentificeerd, kan de therapeut hen helpen bij het generen van angstverminderende gedachten (coping), door vragen te stellen over hoe groot de kans is dat iets werkelijk gebeurd bijvoorbeeld. Het doel is een alternatief informatieverwerkingsmodel gebaseerd op coping te ontwikkelen. Hiernaast zijn huiswerkopdrachten, rollenspellen en blootstellingstaken nodig om het kind vertrouwen te geven in het eigen kunnen. Het verkrijgen van zelfvertrouwen door oefenen en onderzoeken wat anderen denken helpt het kind bij het ontwikkelen van meer vertrouwen in het coping model.

A: Attitudes and Actions That Can Help

In deze stap leren jeugdigen een groter plan voor het managen van angstige situaties te ontwikkelen. Probleemoplossing wordt benadrukt, om kinderen hier niet mee te overvallen kan eerst begonnen worden met niet bedreigende situaties om probleemoplossing mee te introduceren. Net als bij de andere stappen doet de therapeut eerst een rollenspel met een angstige situaties die hij/zij zelf heeft ervaren, daarna wordt een situatie specifiek voor het kind tot stand gebracht. Bij jonge kinderen kan weer gebruikt gemaakt worden van cartoons, waarbij zij gaan nadenken over wat dat karakter zou doen in een angstuitlokkende situatie. Daarna kan het kind doen alsof hij/zij het cartoonkarakter is, of dat hij/zij wordt meegenomen in de angstige situatie door het karakter.

R: Results and Rewards

Angstige kinderen hebben vaak moeilijkheden met het accuraat evalueren van henzelf, zij zetten extreem hoge standaarden voor succes. In de laatste stap wordt geleerd hun eigen inspanning in coping in zichzelf belonen te evalueren. Er wordt hen geleerd zichzelf op basis van hun inspanning te beoordelen, niet op basis van de uitkomst van de situatie. Ze leren te identificeren wat ze vinden dat ze goed en minder goed hebben gedaan. Ook worden ze aangemoedigd om een lijst met mogelijke zelfbeloningen samen te stellen.

Review van het FEAR plan en implementatie van blootstellingstaken

Om jongeren aan te moedigen ook buiten de sessies de stappen van het FEAR plan te gebruiken, worden ze aangemoedigd een kaartje/poster/… te maken die hun persoonlijke versie van het FEAR plan representeert. Dit helpt jongeren ook voor te bereiden op de blootstellingstaken. Aan de hand van imaginaire en in vivo blootstelling krijgen jongeren de kans hun nieuwe vaardigheden te oefenen in angstuitlokkende situaties. Imaginaire blootstelling wordt vaak als tussenstap naar in vivo blootstelling gebruikt. De therapeut presenteert een situatie, merkt de probleemaspecten op en doet coping gedrag voor. Daarna helpt de therapeut het kind bij het bedenken van de stappen waarmee de situatie benaderd kan worden. Samen oefenen ze wat er zou kunnen gebeuren tijdens in vivo blootstelling bij het gebruiken van deze stappen. Na de blootstelling wordt het kind geholpen bij het evalueren van zijn/haar prestatie en bij het bedenken van een beloning. Hoewel blootstelling plaats vindt in een ondersteunende omgeving, is het bedoeld om het kind uit te dagen en angst op te wekken. Toch blijken blootstellingstaken geen negatief effect op de therapeutische relatie te hebben. De therapeut kan de kans op participatie van het kind bij blootstellingstaken verhogen door leuke elementen toe te voegen, een positieve emotie tijdens blootstellingstaken heeft een goede invloed op de angstbias van het kind. Met een creatieve draai kan een angstige situatie handelbaarder lijken, het is gedenkwaardig en effectief. Bovendien kan er dan sprake zijn van natuurlijke bekrachtiging.

Op naar Hollywood

Hierbij moet het kind mee doen aan een creatie en productie van een spotje over zijn/haar ervaringen van het programma. Bijvoorbeeld een video, cassette of andere creatieve expressie om andere kinderen te vertellen over de manier waarop zij met hun angst omgaan. Het idee is dat dit een beloning is aan het einde van het programma en helpt bij het onderhouden van behandeluitkomsten.

Werken met families

Therapeuten erkennen het belang van ouderlijke betrokkenheid bij het helpen van een kind in het overkomen van zijn/haar angsten. Hoewel de focus vooral ligt op het helpen van het kind ander te leren denken en gedragen, moedigt het ook ouders aan om een ondersteunende rol aan te nemen. Hoewel het op het kind gerichte programma geen aparte familie therapie heeft, worden ouders alsnog bij de behandeling betrokken door informatie over de behandeling te geven, betrokkenheid aan te moedigen, ruimte te geven voor het uiten van zorgen en indrukken over angstopwekkende situaties voor het kind te delen. Ook kunnen ouders bij een deel van een sessie aanwezig zijn en worden ze uitgenodigd de therapeut te bellen als ze vragen of behulpzame informatie hebben. Gezien de belangrijke rol die de ouders hebben is het belangrijk dat de therapeut zich bewust is van problemen die families van angstige kinderen kunnen ervaren (verhoogd risico op angststoornissen en andere pathologie, specifieke problemen in het ouderschap zoals te beschermend zijn en schuldgevoelens over de problemen van hun kind). Ouderlijke betrokkenheid bij angstige kinderen lijkt te variëren van amper betrokken tot over beschermend zijn. Te weinig betrokkenheid kan leiden tot problemen met het nakomen van afspraken bij de therapie. Te beschermend zijn kan weer interfereren met prestaties van het kind op taken die te maken hebben met zelfvertrouwen. Het kan zijn dat ouders zich hier niet bewust van zijn en dat de therapeut moet demonstreren welke invloed het ouderlijke gedrag op de angst van het kind heeft. De therapeut kan ouders leren dingen anders, binnen een probleemoplossing kader, te formuleren. Aan de hand van een pragmatische discussie kan de therapeut de ouders helpen omgaan met hun schuldgevoelens over de angsten van het kind. Hierbij moet benadrukt worden dat het probleem niet is hoe de angsten zich hebben ontwikkeld, maar hoe de ouders nu kunnen bijdragen aan het helpen copen van hun kind. Eventueel kan met de ouders besproken worden hoe hun angst- of andere problemen bijdragen aan de problemen van hun kind, hierbij zijn observatie en suggesties over het veranderen van de ouder-kind interactie nuttig. Het is belangrijk ouders nieuwe manieren van reageren op het angstige gedrag van hun kind aan te leren. Ouders kunnen hypersensitief zijn voor de angsten van hun kind en bijvoorbeeld zelf angstig worden. Aan de hand van video’s van sessies kan een ouder laten zien worden hoe zij bijdragen aan de angsten van het kind, wanneer dit op een niet oordelende manier wordt laten zien kan het helpen bij het verklaren van interactiepatronen en het opperen van gedragsverandering. Ook is het belangrijk dat inspanning gecoördineerd wordt, zodat ouders zich niet ineens onnodig gaan voelen wanneer hun kind dingen zelf gaat doen. Als zij dit laten zien aan het kind, kan dit als negatieve bekrachtiging werken.

Onderzoeksuitkomsten

Als een behandeling werkzaam is, is de behandeling effectiever dan een controle conditie in een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Een review laat zien dat gedrags en cognitieve-gedragsprocedures de modaliteiten zijn die het meeste empirisch bewezen zijn bij de behandeling van angststoornissen. Hoewel meerdere onderzoeken uitwijzen dat het toevoegen van een familiecomponent de behandeling effectiever maakt, laat een andere review zijn dat de voordelen van het betrokken van ouders bij de behandeling niet beslissend zijn. De manier waarop ouders betrokken waren bij de behandelingen varieerden erg in de verschillende onderzoeken. Toekomstig onderzoek moet zich richten op welke behandeling het beste voor wie is en onder welke omstandigheden. Wanneer naar veel onderzoeken samen wordt gekeken is te concluderen dat CGT een empirisch ondersteunde behandeling is voor jongeren met angst. Er is ook onderzoek gedaan naar CGT als preventieprogramma voor risicojongeren, verschillende onderzoek laat bewijs voor de effectiviteit hiervan zien.

Nieuwe grenzen: het gebruik van computers

Er zijn meerdere redenen waarom assistentie van computer bij behandelingen aantrekkelijk is in het werken met angstige jongeren. Zowel computergebaseerde (op zichzelf staand, zelfhulp) als computerassistentie (geleid door de therapeut) bij CGT heeft praktische voordelen, het verminderd de kosten en kan de hechting verbeteren. Het bijhouden van data is makkelijker en gaat automatisch. Zo is er bijvoorbeeld het Camp Cope-A-Lot, een computer geassisteerd programma. De effectiviteit hiervan is ondersteund, ook de jeugdigen zelf rapporteerden tevredenheid met het programma. Ook een training DVD met sessie modules kan een optie zijn. Toch is er meer nodig, zo is gebleken dat supervisie tijdens en na de behandeling nodig is voor de kwaliteitstoepassing van de behandeling. Hoewel er nog veel gebeurd op dit gebied, zijn er redenen om optimistisch te zijn.

6. Depressie in de kindertijd (Het ACTION behandelprogramma)

Het ACTION programma (The ACTION program) in een handleidinggebaseerde groepsbehandeling maar begeleidt door een casus conceptualisatie voor elke deelnemer. Het actie programma dat hier gepresenteerd wordt is een cognitieve gedragsinterventie voor depressieve meisjes, als toevoeging is er een oudercomponent. In de ideale situatie leren de meisjes om te copen, probleemoplossing en cognitieve herstructurering vaardigheden terwijl hun thuisomgeving leert het verkrijgen en toepassen van de vaardigheden te ondersteunen. Het programma is aangepast voor jongeren die comorbide stoornissen ervaren. Hoewel de handleiding is geschreven voor meisjes, kan het programma aangepast worden voor depressieve jongens. Met aanpassingen in procedures en activiteiten kan het programma ook bij individuele patiënten gebruikt worden. Voor het programma besproken wordt, worden eerst onderzoeken over psychosociale en farmacologische behandelingen besproken.

Psychosociale behandel uitkomsten onderzoek

Behandeling in de gemeenschap

De meeste depressieve jeugdigen krijgen geen behandelingen, en veel van degene die dat wel krijgen, krijgen geen evidence-based behandeling. Velen volgen bovendien maar een paar sessies en stoppen daarna. Ongeveer de helft van de jeugdigen wordt behandeld met een combinatie van medicatie en therapie, 21% alleen met medicatie. Veel onderzoekers zien een trend van verminderd gebruik van psychotherapie, naar meer gebruik van farmacotherapie. Dit suggereert meer een vervangende dan aanvullende relatie tussen de twee behandelsoorten. De meeste ontvangen behandeling bij een gemeenschappelijk gezondheidscentrum, privé beoefenaar of therapeut in een andere setting. Maar weinig ontvangen een ‘’state-of-the-art’’ of evidence-based interventie. Er is geen bewijs dat de effectiviteit van deze vorm psychotherapie ondersteund, er wordt zelfs gezegd dat het net zo effectief is als helemaal geen behandeling. De standaardbehandeling voor depressieve jeugdigen die behandeld worden in een gezondheidscentrum is een mix van primair psychodynamische procedures, met wat cognitieve en gedragstechnieken in ongeveer 11 sessies. 35,8% maakt maar minder dan 8 sessies af. Jeugdigen die CGT hadden als behandeling, hebben daarna scores in de buurt van een normatieve steekproef. Zij doen het dus significant beter dan behandeling bij een gemeenschappelijk gezondheidscentrum. Er wordt beargumenteerd dat het falen van gemeenschapsbehandeling kan zijn door het kleine aantal sessies dat gevolgd worden, onderzoek wijst echter anders uit. Ook is voorgesteld dat de effectiviteit van CGT komt door de goed getrainde therapeuten, iets waar clinici in de gemeenschap setting geen tijd voor hebben. Ook met goed getrainde therapeuten blijkt gemeenschapsbehandeling nog minimaal effectief. Er is dus minimaal bewijs voor het gebruik van traditionele therapie bij jeugdigen met stemmingsstoornissen.

Protocol gebaseerde behandeling

Zorgen over State of the Art

Resultaten van protocol gebaseerde behandelingen bij depressieve jeugdigen laten zien dat CGT effectief kan zijn, bestaand onderzoek laat echter grenzen zien. Het kan zo zijn dat er wel effectieve interventies zijn gevonden, maar geen van de empirisch ondersteunde behandelingen zijn weg naar de reguliere praktijk heeft gevonden. Een methode om dit wel te bereiken is behandelingen op een handleiding te baseren. Het ACTION programma heeft uitgebreide therapeut- en gestructureerde behandeling handleidingen. Handleidingen moet echter de individualiteit van elk kind en elke therapeut erkennen, en sommige handleidingen bereiken dit doel niet. In de praktijk is er een grote variëteit aan training, theoretische oriëntatie, ervaring, vaardigheden, inter-persoonlijke mogelijkheden en andere persoonlijke verschillen tussen therapeuten. Ook kinderen verschillen, waardoor het nodig is dat een getrainde therapeut de behandeling uitvoert. De therapeut moet het grotere beeld van de handleiding zien, zodat het mogelijkheden om de behandelstrategieën spontaan toe te passen ziet. Hierdoor kan de therapeut de behandeling flexibel maar goed toepassen.

Onderzoek gebaseerde interventies

Psychosociale interventies

CGT is benoemd als ‘’well-established’’ voor zowel depressieve kinderen als adolescenten, overeenkomstig met de criteria voor empirisch ondersteunde behandelingen. Welke variabelen voorspellen verbetering na het volgen van CGT? Het lijkt er op dat minder ernstige depressieve stoornis voor de behandeling, jongere leeftijd, lagere niveaus van ouder-kind conflicten, lagere niveaus van cognitieve vertekeningen, minder suïcidale gedachten, minder comorbide diagnoses, minder hopeloosheid, veel hoop voor verbetering en beter algemeen functioneren een betere behandeluitkomst voorspellen. In the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) wordt de effectiviteit van SSRI fluoxetine, CGT, een combinatie van fluoxetine en CGT en een placebo vergeleken bij 439 adolescenten die de diagnose depressie (MDD; major depressive disorder) kregen. De CGT had zowel vaardigheden ontwikkelingssessies als modulaire sessies, zodat flexibele en ontwikkelingssensitieve, individuele behandeling mogelijk was. Ook waren er aanvullende familie sessies. Na 3 maanden behandeling, lieten uitkomsten zien dat de combinatie van CGT en fluoxetine het effectiefst was. Enkel CGT bleek minder effectief dan behandeling met alleen fluoxetine, en niet significant effectiever dan helemaal geen behandeling. Na deze studie werd behandeling met CGT dus in twijfel getrokken. Er wordt echter beargumenteerd dat de vorm van CGT die in TADS wordt gebruikt verschild van andere vormen CGT, zo wordt er bijvoorbeeld geen gebruik gemaakt van cognitieve therapie. Misschien dat verschillen in soorten CGT verschillen in klinische vooruitgang verklaren.

Evaluatie van het ACTION programma

Het ACTION behandelprogramma is geëvalueerd in een 5jarige behandelstudie, met 185 meisjes tussen 9 -13 jaar met een gediagnosticeerde depressieve stoornis. Zij werden gerandomiseerd toegewezen aan CGT, met of zonder ouder training, of een minimaal contact controle conditie (MCC). De meerderheid had tenminste 1 comorbide stoornis. CGT vond plaats op school, tijdens schooltijden. Oudertraining vond ook op school plaats, na schooluren. De CGT bestond uit 20 groep- en 2 individuele sessies, over een tijdspan van 11 weken. Oudertraining bestond uit 8 groep- en 2 familiesessies. De meisjes deden aan de helft van ouderbijeenkomsten mee. Therapeuten waren goed getraind. Ook werd met de leraar of primaire verzorger van elk kind gesproken om een beeld te krijgen over haar welzijn. Bovendien werd elk kind elke week een keer geobserveerd tijdens een vrije periode. Er werden verschillende meetinstrumenten gebruikt om depressie vast te stellen. Ook het cognitieve functioneren, familie functioneren, ouderlijke pathologie en ouderlijke cognitie werden vastgesteld. Resultaten laten zien dat het ACTION programma extreem effectief is. Meisjes die actieve behandeling ontvangen, rapporteren significant minder depressie dan meisjes dan meisjes in de MCC groep. Ook rapporteerden ze een significant positiever beeld van zichzelf en de toekomst. Bovendien rapporteerden 81 tot 84% na de behandeling geen depressieve stoornis meer. Het ACTION programma heeft meerder componenten en het is niet duidelijk welk component of welke combinatie van componenten de verbeteringen in depressie produceert. Wanneer gevraagd aan de deelnemers, werd gerapporteerd dat de relatie met de therapeut niet aan uitkomsten bijdroeg en coping vaardigheden training het meest verantwoordelijk was voor verbeteringen. Niet overal was consensus over, waardoor geopperd wordt dat verschillende behandelcomponenten leiden tot verandering bij verschillende meisjes. Uit een studie waarbij wordt gekeken naar hoe de behandelcomponenten worden toegepast, blijkt dat samenwerkingsgedrag gerelateerd is aan vermindering in depressieve symptomen. Het proces van het ontwikkelen van een therapeutische samenwerking was effectief om het deelnemers als effectieve leden bij de behandeling betrekt. In dit onderzoek zijn gedrag activiteit/interventies en de kwaliteit van positieve bekrachtiging tijdens de sessies geassocieerd met de grootste reductie van depressie symptomen na de behandeling. Er zijn verschillende hypotheses opgesteld over aarom gedragsinterventie een grote rol spelen in het verklaren van positieve uitkomsten. Het is mogelijk dat de actieve natuur van gedragsinterventie negatieve gedachten en overtuigingen uitdaagt, dit geeft ze bovendien het gevoel dat ze een soort controle hebben over depressieve stemmingen. Bovendein richten gedragsinterventies zich op constructieve, leuke, relaxende en grappige activiteiten in plaats van de maladaptieve informatieverwerking. Zulke betrokkenheid activeert waarschijnlijk weer positieve gedachten en filtert negatieve informatie. Wanneer gekeken wordt naar de video opnames van de sessies, moet verbazingwekkend genoeg ook geconcludeerd worden dat een hoger niveau van cognitieve interventies samengaat met volhardende depressieve symptomen. Dit kan ook gezien worden als dat de therapeut zelf harder werkt en cognitieve interventies van hogere kwaliteit toepast, wanneer hij/zij ziet dat de deelnemer niet vooruitgaat. Aangezien elke week werd gekeken naar hoe de meisjes het deden, zou dit een logische verklaring zijn.

Farmacologische behandelingen

Verschillende SSRI’s zijn superieur aan een placebo bij het behandelen van MDD, fluoxetine wordt het meest gebruikt. In verschillende onderzoeken rapporteren deelnemers behandeld door fluoxetine significant minder depressieve symptomen dan degenen die een placebo kregen. Depressieve jeugdigen die behandeld worden met een SSRI ervaren echter ook 2-3% meer suicicadele gebeurtenissen (gedachten, zelfdestructief gedrag). Ook hebben zij verhoogd risico op het ontwikkelen van een manische episode tijdens de behandeling. Een familiegeschiedenis met suïcide of bipolaire stoornis wordt geassocieerd met verhoogde suïcidale gedachten en manische reacties wanneer een kind wordt behandeld met SSRI. Patiënten die worden behandeld met antidepressiva moeten goed in de gaten worden gehouden, zeker tijdens de fase van behandeling. Er moet gelet worden op verergering van de depressie, toegenomen suïcidale gedachten en impulsen, manische reacties, angsten, irritatie, vijandigheid en impulsiviteit. Wanneer medicatie wordt gecombineerd met CGT, lijkt CGT een beschermende factor te zijn voor suïcidale activiteiten en gedachten. Hoewel het effect van suïcidale gedachten en activiteiten statistisch minimaal is, is het sociale effect en het effect op het voorschrijven van SSRI’s groot. Hierdoor ontvangen veel kinderen die voordeel kunnen hebben bij medicatie, toch geen medicatie. Hier is meer onderzoek naar nodig. Bij depressieve jeugdigen met hoge niveaus van comorbiditeit en suïcide, lijkt medicatie minder effectief. Dit heeft implicaties voor de minimum hoeveelheid voorgeschreven medicatie.

Neurobiologische correlaten van symptoom remissie

Neuroplasticiteit is een mechanisme waardoor vroege stress functionele neurale veranderingen teweeg kan brengen en zo depressieve kwetsbaarheid kan creëren. Het kan echter ook adaptieve functionele verandering hebben, zo is neuroplasticiteit ook gezien bij vermindering van depressie. Er is vooral onderzoek gedaan naar psychefarmacologische behandeling en veranderingen in de hersenen. Weinig studies hebben zich gericht op psychotherapie en verandering in het brein, maar er zijn vroege indicaties dat psychotherapie ook veranderingen in neurale gebieden als gevolg kan hebben. Gezonde volwassenen die een dosis antidepressiva nemen, laten een informatieverwerking bias naar positieve emotionele informatie zien. Vermindering van symptomen na cognitieve therapie kan een impact hebben op een ander systeem. Als het inderdaad zo is dat CGT en SSRI’s een ander systeem beïnvloeden, verklaart dit de voordelige impact van gecombineerde behandeling. Verder is gebleken dat een hoge cortisol baseline langzaam herstel en sneller terugval voorspellen.

Meten van uitkomsten

Er is de overtuiging dat afname van symptomen voortkomt als resultaat van veranderingen verklaringsstijl in cognitieve processen. Het is dus belangrijk om een meetinstrument te gebruiken die het gevoel van het zelf, de wereld en de toekomst van een kind vaststellen. De hoofdovertuigingen van een depressief iemand worden gekarakteriseerd door ongeliefdheid, waardeloosheid en hulpeloosheid.

Vaststellen van depressie

Het best is om meerdere metingen en methoden te gebruiken bij het vaststellen van depressie. Onder andere zelfrapportage kan gebruikt worden, zoals de CDI en BDY. Ook interviews, zoals de K-SADS en oudermetingen als de CBCL zijn informatief bij het vaststellen van depressieve symptomen. De ernst van de symptomen wordt bepaald door het combineren van informatie over de frequentie, duur en ervaring. Zelfrapportage is een goede aanvulling aan het interview, en de antwoorden van het kind kunnen informatieve verschaffen over het subjectieve leed van het kind en zo leidend zijn voor de behandeling. Resultaten uit het interview kunnen informatie geven over de ernst van de episode en hierop kan het plan voor meer intense of langdurige behandeling gebaseerd worden. Vanuit het interview kunnen ook comorbide condities geïdentificeerd worden. Ook informatie over de aanwezigheid van specifieke depressieve symptomen kunnen leidend zijn voor de behandeling. Ook is het belangrijk suïcidale risico’s vast te stellen, er is een sectie van de K-SADS die hier over gaat. Dit is bruikbaar maar representeert slechts het startpunt van specifiekere risico vaststelling.

Vaststellen van gerelateerde constructen

Aanvullende metingen kijken naar variabelen gerelateerd aan depressie en geven leiding aan de ontwikkeling van het behandelplan. Er zijn meerdere metingen ontwikkeld voor het vaststellen van belangrijke cognitieve variabelen, zoals The Automatic Thoughts Questionnaire for Children (ATQ-C), bestaande uit 30 depressieve zelfovertuigingen. Ook de eerder genoemde CTI-C kan hierbij gebruikt worden, deze bestaat uit drie schalen. De scores op de drie schalen kunnen van invloed zijn op het behandelplan. De auteurs hebben zelf een meetinstrument voor het meten van coping en emotieregulatie vaardigheden ontwikkeld. The Mtason Evaluation of Social Skills in Youth kan gebruikt worden voor het vaststellen van inter-persoonlijk gedrag. Als er een verstoring in het inter-persoonlijke functioneren wordt geïdentificeerd, wordt gekeken of dit komt door maladaptieve overtuigingen of tekorten in vaardigheden. Ook het vaststellen van het familie functioneren is belangrijk, er is de overtuiging dat de familie een representatie is van de context waarin het kind essentiële cognitieve en inter-persoonlijke vaardigheden leert. De therapeut observeert de familie met het doel de interactiepatronen die maladaptieve overtuigingen, informatieverwerking errors en maladaptieve inter-persoonlijke gedragingen tot gevolg hebben te identificeren. De meest effectieve methode hiervoor is wellicht het observeren van de familie interactie op een moment van stress. Ook kan de Family Messages Measure ingevuld worden.

Het ACTION behandelprogramma: een voorbeeld van CGT bij depressie

Overzicht

Het ACTION programma is een prototypische vorm van CGT bij depressieve jeugdigen. De primaire componenten zijn geschikt voor mannen, vrouwen, kinderen en adolescenten. Het design, behandelactiviteit, specifieke coping vaardigheden, de nadruk op inter-persoonlijke relaties en illustraties in de behandelingboeken zijn echter specifiek voor meisjes van 9-13 jaar.

Overzicht van de behandeling van het kind

Het ACTION programma volgt een gestructureerde therapeut handleiding. Er is twee keer per week een sessie en dit lijkt de effectiviteit van de interventie te vergroten, het helpt bij het herinneren wat besproken is en verkleint de tijd tussen het huiswerk en de evaluatie daarvan. Bij individuele toepassing wordt het aantal sessies, de behandelcomponenten en de activiteiten aangepast aan het kind, verder wordt dezelfde basis gevolgd. De behandeling is ontworpen om leuk en betrokken te zijn, terwijl het verschillende vaardigheden en therapeutische concepten toepast. Vaardigheden worden geleerd door didactische presentaties en ervaringsactiviteiten, ze worden geoefend tijdens de sessies en toegepast als huiswerk. Toepassing van vaardigheden wordt in de gaten gehouden door het maken werkboek activiteiten, met een beloningssysteem wordt het afmaken van huiswerk aangemoedigd. Verschillende activiteiten en huiswerk helpen de deelnemers bij het bewuster worden van hun persoonlijke ervaringen en emoties. Dit kunnen ze gebruiken bij coping, probleemoplossing en cognitieve herstructurering. Coping vaardigheden worden geleerd voor het omgaan met onaangename emoties en andere depressieve symptomen, aan de hand van activiteiten die demonstreren dat coping een impact heeft op hun stemming. Probleemoplossing wordt geleerd om te laten zien dat ongewenste situaties binnen de controle van het kind veranderd kunnen worden. Het eerder genoemde vijfstappen model van probleemoplossing wordt geleerd (probleemdefinitie, doeldefinitie, oplossingen genereren, denken aan de consequenties en evaluatie – uitgebreid in hoofdstuk 5). De stappen worden op een ontwikkelingssensitieve manier gedefinieerd, voorgedaan door de therapeut en toegepast op hypothetische situaties. Later helpt de therapeut de deelnemers het model toe te passen op hun eigen echte problemen. Ook in het werkboek kan ermee geoefend worden. Ook wordt de deelnemers geleerd hun negatieve gedachten te herkennen en deze te evalueren met een aantal cognitieve herstructurering strategieën. Ook hierbij wordt binnen de sessies en met huiswerk geoefend, jeugdigen moeten hun eigen gedachten beoordelen en de validiteit hiervan evalueren met twee vragen: hoe kan ik er anders naar kijken? Wat is het bewijs? Als een negatieve gedachte realistisch is en een situatie reflecteert die veranderd kan worden, wordt de jeugdige aangemoedigd om probleemoplossing toe te passen. Als de situatie niet veranderd kan worden, wordt coping ingezet.

Therapeut problemen

De therapeut moet een conceptualisatie van de depressieve stoornis van het kind vormen en een plan maken waarbij het kind wordt geleerd de depressieve symptomen effectief te managen en de kernovertuigingen onderliggend aan de depressie te veranderen. Daarnaast moet de therapeut een begrip hebben van CGT, zodat dit toegepast kan worden op de conceptualisatie van de stoornis van het kind. Een beeld hebben van het grotere plaatje van CGT is noodzakelijk voor effectieve behandeling. Ook het ACTION programma kan alleen effectief toegepast worden als de therapeut begrip heeft van depressieve stoornissen en cognitieve therapie. Bovendien moet de therapeut belangrijke beslissingen maken tijdens de behandeling (wanneer kan het materiaal het best behandeld worden, aan welke deelnemer wordt op welk moment aandacht gegeven). Als een kind iets heeft gezegd, kan de therapeut zichzelf afvragen of dit een mogelijkheid is om 1. Het kind te laten zien dat bewijs uit haar leven tegenstellend is aan haar depressieve overtuiging 2. Te laten zien dat coping vaardigheden verlichting brengen van depressieve symptomen of 3. Om haar te helpen bij het oplossen van een probleem of het herkennen van een situatie waarbij probleemoplossing is toegepast. De therapeut moet uitkijken naar mogelijkheden waarbij hij/zij de kinderen kan laten zien dat ze een vaardigheid in een echte situatie kunnen toepassen. Ook moet de therapeut alert zijn voor negatieve overtuigingen en besluiten deze nu of later te herstructureren. Daarnaast moet uitgekeken worden naar prosociaal gedrag, zodat dit aangemoedigd kan worden.

Implementatie

Groepsgrootte

De auteurs suggereren dat 4 een goede groepsgrootte is voor depressieve 9-13jarige meisjes. Dit heeft wel een groepsgevoel, maar is niet te groot om iedereen aandacht te geven.

Duur van de sessies

Het antwoord op hoeveel sessies nodig zijn voor maximaal effect is nog niet empirisch onderzocht en moeilijk te beantwoorden. ACTION bestaat uit 22 sessies waarvan 2 individueel. Indien nodig kunnen individuele sessies aangevuld worden. Bij 9-10jarigen duurt een sessie 50-60 minuten, bij 11+ duurt een sessie 60-75 minuten.

Structuur van de sessies

De sessies zijn gestructureerd en volgen een volgorde van gebeurtenissen, dit verschaft een gevoel van veiligheid doordat deelnemers weten wat ze kunnen verwachten. Ook helpt het tijdens de sessie te focussen om therapeutisch relevant materiaal.

Vertrouwen geven

De sessies beginnen met ongestructureerde tijd om te kletsen, om deelnemers op hun gemak te stellen en samenhang te creëren. Juist bij jongere tieners is dit belangrijk, zij hebben meer behoefte aan het leren kennen van hun leeftijdsgenoten en de therapeut om vertrouwen te krijgen. Als de discussie therapeutisch relevant wordt kan de therapeut hierbij aansluiten en verder gaan met het programma.

Doel verwerving check-in

Elke sessie vraagt de therapeut of de deelnemers vooruitgang hebben geboekt in het bereiken van hun doelen, en als dit hete geval is, de vooruitgang te beschrijven. De groep ‘viert’ vooruitgang met applaus of andere vormen van erkenning. Als er moeilijkheden zijn kan de groep helpen met probleemoplossing of kan de therapeut een individuele sessie inplannen. Soms moeten te ambitieuze doelen opgebroken worden in subdoelen of is een extra beloningssysteem nodig.

Coping vaardigheden activiteit

Kinderen moet ervaren dat een coping vaardigheid werkt voordat ze hierin geloven. Het ervaren van de werking van een coping vaardigheid helpt ook bij het herstructureren van de overtuiging dat het kind geen controle over zijn/haar gevoelens heeft. De effectiviteit van coping vaardigheden moet dus gedemonstreerd worden, dit gebeurt aan de hand van korte activiteiten (bijv. een energiegevende activiteit). Alle vijf de categorieën van coping strategieën moeten voor het einde van de negende sessies gedemonstreerd zijn.

Positief inter-persoonlijk gedrag review

Dit deel van de sessies heet ‘vang de positieve activiteit’ en hierin vormt de therapeut het gedrag van de deelnemers om een nieuwe, positieve overtuiging te verkrijgen. De therapeut maakt gebruik van sociale bekrachtiging om de deelnemers op een manier te laten gedragen die hun therapie ervaringen maximaliseert (luisteren, bijdragen, discussiëren, steunen etc). Bij sommige deelnemers is het belangrijk prosociaal gedrag te bekrachtigen om conflicten te voorkomen. Aan het eind wordt deelnemers gevraagd wat ze goed hebben gedaan in de sessies en complimenteren zij zichzelf. Ook leren ze anderen complimenteren.

Hoofdcomponenten van de therapie

Affectieve educatie

Affectieve educatie is de component waarin geleerd wordt over depressie en hoe daar mee om te gaan. Het helpt deelnemers bewuster te worden van hun eigen ervaringen van depressie en deze ervaringen als cues te gebruiken voor het inzetten van cognitieve strategieën, probleemoplossing of coping vaardigheden. CGT bij depressie is er op gebaseerd dat het kind de cognitieve vaardigheid moet hebben om te zelf reflecteren, introspectief te zijn en metacognitieve mogelijkheden te hebben over het eigen denken. Dit is noodzakelijk voor de componenten zelfcontrole en cognitieve herstructurering in de behandeling. Dit blijft echter een speculatie. Om depressie te managen, leren deelnemers drie hoofd strategieën; 1. Als de ongewenste situatie niet veranderd kan worden, moet coping gebruikt worden, 2. Als de ongewenste situatie veranderd kan worden, moet probleemoplossing gebruikt worden om het te verbeteren en 3. Vang negatieve gedachten en verander die naar meer realistische en positieve gedachten. Om deze strategieën te gebruiken moeten jongeren hun ongewenste emoties, probleemervaringen en negatieve gedachten herkennen. Emoties te identificeren wordt geleerd met de ‘’emotie detective’’, waarbij participanten wordt geleerd bewuster te zijn van hun emotionele ervaringen en hoe zij daar lichamelijk op reageren, wat ze denken en hoe ze zich gedragen (drie B’s: body, brain, behavior). Een kritisch component is het leren van de relatie tussen negatieve gedachten en ongewenste emoties en gedragingen. Aan de hand van vragen over verbanden tussen gedachten en emoties wordt begrip over de relatie verschaft. De therapeut kan het kind helpen bij het bewust worden van de diepere betekenis van gebeurtenissen, dus helpen haar bewust te worden van overtuigingen. Dit leidt tot meer elegante en betekenisvolle mogelijkheden om hoofdovertuigingen te herstructureren.

Doelen stellen

CGT heeft een samenwerkingsbenadering waarbij het kind geïnformeerd is over de behandeldoelen en methoden om deze mee te bereiken. Centraal bij dit samenwerkingsproces staat het helpen van de deelnemers bij het identificeren van doelen voor de therapie. De informatie over de diagnostiek van de jeugdige wordt gebruikt om een casus conceptualisatie te maken, welke wordt vertaald in behandeldoelen. Dit is een vloeibaar proces dat kan veranderen als er meer geleerd wordt over het kind. Individueel worden hooguit drie doelen gesteld voor de behandeling, afgestemd op de zorgen van het kind. De therapeut beschrijft behandelprocedures die behulpzaam zullen zijn bij het bereiken van deze doelen. Het kind mag zelf kiezen of het haar doelen wilt delen met de groep of voor haarzelf wilt houden. In de vierde sessies worden doelen gedeeld en nagedacht over hoe een ieder haar doelen kan bereiken. Zoals eerder gezegd, wordt aan het begin van elke sessie gekeken naar de voortgang van de deelnemers. Voortgang wordt voor elk kind individueel op een visuele manier gedocumenteerd, met bijvoorbeeld een kaart. Er wordt geen groepskaart gebruikt, dit kan competitie opwekken of een naar gevoel geven wanneer iemand achter loopt bij de rest. Het zien van vooruitgang draagt bij aan zelf voortvarendheid, wat het idee van hulpeloosheid bestrijdt.

Coping vaardigheden training

Coping vaardigheden training is een hoofdcomponent van het ACTION programma. Er wordt gebruik gemaakt van vijf algemene categorieën van coping strategieën, waarmee coping gericht op emotie wordt aangeleerd. Coping vaardigheden training wordt benadrukt aan het begin van het programma, omdat het meteen helpt de stemming te verbeteren, gedrag te activeren en positief deel te nemen aan het dagelijks leven. Ook vergroot het hun repertoire aan emotieregulatie strategieën. Deze stemmingsverbetering maakt het makkelijker dingen te leren en voordeel te halen uit de latere probleemoplossing en cognitieve herstructurering. De therapeut kiest de coping vaardigheden die hij/zij als het meest nodig ziet. Jongere kinderen hebben meer actieve en afleidende strategieën nodig, bij oudere kinderen is meer sprake van coping met gedachten. Enkel praten over coping vaardigheden en hoe ze werken is niet adequaat, de deelnemers moeten de voordleen van de coping vaardigheden ervaren voor ze het geloven en ook buiten de therapie gaan gebruiken. De therapeut kiest een moment uit waarop de deelnemer(s) verdrietig, depressief, gefrustreerd of angstig zijn en vraag hun dan hun eigen stemming te beoordelen. Daarna moet meegedaan worden aan een coping activiteit. Daarna moeten ze weer hun stemming beoordelen en wordt gevraagd wat ze hebben geleerd. Ook wordt het mechanisme dat de coping strategie laat werken besproken (iets leuks doen). Therapeutische verbetering is echter afhankelijk van het toepassen van de vaardigheden buiten de sessies, hierom wordt huiswerk gegeven. Met ernstiger depressieve kinderen hebben waarschijnlijk meer succeservaringen nodig en kan het langer duren voordat zij de coping vaardigheden zelf ook beginnen toe te passen.

Probleemoplossing training

Nadat de deelnemers beter begrip hebben van hun emoties, wordt hun geleerd dat sommige ongewenste situaties veranderd kunnen worden met probleemoplossing strategieën. Het vijfstappen probleemoplossing model wordt meestal in de vijfde sessie geïntroduceerd. Tijdens deze sessie creëert de groep een lijst met problemen waar meisjes van hun leeftijd meestal tegen aan lopen en kijken ze naar welke van deze problemen veranderd kunnen worden. Als dit niet kan wordt verwezen naar coping vaardigheden. Het is belangrijk om als eerste stap te herkennen of een probleem binnen of buiten hun controle ligt, want dat bepaalt of probleemoplossing of coping gebruikt gaat worden. De vijfcomponenten van probleemoplossing zijn zoals eerder genoemd educatie (probleemdefinitie), modeling (doeldefinitie), coaching (plannen), oefenen (denken aan consequenties) en feedback (zelfevaluatie). Deze stappen zijn uitgebreid besproken in hoofdstuk 4. Het gevoel van hulpeloosheid moet bestreden worden door te kijken naar bewijs in levenservaringen dat demonstreert dat de deelnemers wel problemen kunnen overkomen. Ook wordt de deelnemers geleerd coping vaardigheden te leren om hun stemming te verbeteren voordat ze probleemoplossing gaan toe passen, en tijdens het probleem oplossen als ze gefrustreerd of boos raken. Depressieve jongeren zullen waarschijnlijk hun succes minimaliseren, dus het is belangrijk dat de therapeut in het begin de uitkomst evalueert. De deelnemers de probleemoplossing stappen leren is makkelijk, ervoor zorgen dat ze die ook daadwerkelijk toepassen is het moeilijke deel. Direct leren, activiteiten, spelletjes, voordoen en rollenspellen kunnen hierbij gebruikt worden. Leren tijdens een leuke activiteit is een goede optie, vooral omdat dit tegelijkertijd de stemming verbeterd. Deelnemers worden geïnstrueerd om ten minste 1 keer tussen de sessies probleemoplossing toe te passen en over hun ervaring te vertellen. Soms staan negatieve gedachten in de weg voor probleemoplossing, dan is het belangrijk dat de therapeut eerst cognitieve herstructurering strategieën gebruikt om de cognitieve blokkades weg te werken.

Cognitieve herstructurering

Een primair doel van het ACTION programma is het veranderen van het negatieve vertekende denken naar meer positief en realistisch denken. Hiervoor moeten de kernovertuigingen die aan de depressieve gedachten ten gronde liggen geïdentificeerd worden, vervolgens moet een plan ontwikkeld worden dat het kind voorziet van correctieve leerervaringen die helpen bij het evalueren en veranderen van de disfunctionele overtuigingen. De eerder opgestelde casus conceptualisatie kan helpen bij het opstellen van hypotheses over de mogelijke kernovertuigingen. Hiervoor moet ook geluisterd worden naar de betekenissen die het kind afleidt uit dagelijkse ervaringen. Directe herstructurering bestaat uit het leren identificeren, evalueren en vervangen van negatieve gedachten. Dit wordt later in de behandeling geleerd omdat hier voor zelffocus nodig is, wat makkelijker is wanneer coping en probleemoplossing al aan bod zijn gekomen. De meisjes kunnen dan de verwarring/frustratie die bij zelffocus komt kijken beter aan.

Het ontwikkelen van een positief zelfgevoel

Het ontwikkelen van een positief zelfgevoel is de laatste component, omdat de andere vaardigheden gebruikt kunnen worden bij zelfverbetering en het herkennen van de positieve aspecten van zichzelf. De zelfevaluatie van depressieve jeugdigen is vaak onrealistisch en onredelijk negatief, hen moet geleerd worden zichzelf te evalueren in een redelijkere en positievere manier wanneer dit realistisch is. Hierbij kan de zelfkaart helpen; een cirkel waarbij elk deel moet worden ingevuld met een van hun sterke kanten. Ook verteld de therapeut het kind wat anderen denken dat haar/zijn sterke kanten zijn. Ook groepsleden geven elkaar positieve feedback. Soms zijn de negatieve zelfevaluaties van een kind kloppend, en kan hij/zij profiteren van verandering.

ACTION kit

De ACTION kit is ontwikkeld om kinderen te helpen herinneren aan de centrale therapeutische concepten, het bestaat uit een set van vijf kleurgecodeerde kaarten: 1. Een simpele schematische uitbeelding voor wanneer coping vaardigheden, probleemoplossing en cognitieve herstructurering gebruikt moet worden, 2. Een visuele uitbeelding van hoe de drie B’s gebruikt moeten worden om emoties te identificeren, 3. Een visuele uitbeelding van de vijf categorieën van coping vaardigheden, 4. De vijf probleemoplossing stappen (5 p’s) en 5. De twee ‘’wat-vragen’’ die cognitieve herstructurering leiden (wat is een andere manier om er over te denken? Wat is het bewijs?). Verder bevat elke kit een ‘’catch-the-positive’’ bal en een formulier met persoonlijke doelen, inclusief plannen over hoe deze doelen bereikt kunnen worden. Tijdens de sessies gebruikt de therapeut haar/zijn eigen kit om voor te doen hoe het gebruikt kan worden.

Therapeutisch huiswerk

Huiswerk word ontworpen om kinderen te helpen bij het toepassen van de vaardigheden die ze hebben geleerd in echte situaties buiten de behandeling. Het werkboek structureert het huiswerk, elke oefening bestaat uit het toepassen van een vaardigheid die tijdens die sessie was geleerd. Veel kinderen vinden het niet leuk therapeutisch huiswerk te doen en moeten aangemoedigd worden met een beloningssysteem tijdens de sessies. Als het vaak niet lukt huiswerk te doen kan de therapeut een individuele sessie inlassen waar aan de hand van probleemoplossing wordt gekeken naar een plan om het huiswerk wel te voltooien. Lukt het nog niet, dan kunnen mailtjes en telefoontjes als herinnering gebruikt worden.

Oudertraining

Oudertraining is ontwikkeld om het kind behandel component te ondersteunen en 1. Ouders te leren hoe ze de inspanning van hun kind om therapeutische vaardigheden te leren en toe te passen te ondersteunen, 2. De ouders indirect dezelfde vaardigheden te leren en 3. Ouders te leren hun gedragsmanagement en communicatie te verbeteren om conflicten te verminderen en kinderen te helpen met het identificeren en veranderen van hun negatieve gedachten. Een sessie duurt ongeveer 90 minuten, de structuur is gelijk aan dat van de kindsessies. Toevoeging is dat de therapeut de ouders een omschrijving geeft van de vaardigheden die de kinderen hebben geleerd, en de ouders proberen te leren dezelfde vaardigheden te gebruiken.

Vaardigheden geleerd aan de ouders

Voordat ouders vaardigheden worden aangeleerd krijgen ze informatie over depressie en hoe dat effectief behandeld kan worden. Om een positiever omgeving te creëren, wordt ouders geleerd en geoefend om bekrachtiging te gebruiken om gewenst gedrag aan te moedigen. Ook wordt geïnstrueerd het gebruik van straffende of dwingende strategieën te verminderen. Ze krijgen de opdracht hun bekrachtiging thuis in de gaten te houden, de kinderen bedenken een beloningsmenu. Zo ervaren ouders ook leuke dingen te doen met hun kind. Als het kind het goed vindt, wordt met de ouders de gestelde doelen besproken. Ook worden ouders verschillende communicatie vaardigheden aangeleerd, zoals empatisch luisteren. Zowel ouders als kind leren een gesprek te initiëren. Ook wordt ouders geleerd het kort te houden, niet beschuldigend te zijn, specifiek te zijn, opmerkingen over gevoelens te maken en mogelijke opties te geven. Dit gebeurd aan de hand van modeling, rollenspellen en oefenen met het kind. Ouders worden ook dezelfde vijf probleemoplossing stappen geleerd, om zo om te gaan met wangedrag en conflicten inde familie. De dochters leren hun ouders deze stappen en spelen een spel om het te demonstreren. Ook conflict oplossing vaardigheden worden aangeleerd, in families met depressieve kinderen zijn er vaak meer conflicten en dit draagt bij aan de tijd die het kind nodig heeft om te herstellen van een depressieve episode. De ouders wordt bijvoorbeeld geleerd een familiebijeenkomst te structuren en te gebruiken om conflicten te verminderen. Ook wordt ouders geleerd hoe ze een betekenisvolle rol kunnen hebben in het helpen van hun kind om negatieve gedachten en overtuigingen te vangen, evalueren en herstructureren..

7. Suïcidaal gedrag in de adolescentie

Cijfers van pogingen en gelukte suïcide stijgen van de kindertijd naar de adolescentie. Hoewel empirische data voor het verklaren van de scherpe toename van suïcide tijdens de adolescentie mist, wordt geopperd dat dit te maken heeft met toegenomen kwetsbaarheid voor omgevingstress vanwege snelle psychologische, biologische en sociale veranderingen in deze ontwikkelingsperiode. Ontwikkelingsveranderingen in de adolescentie kunnen ook bijdragen aan het begin van stemming- en middelenmisbruik stoornissen, wat weer is geassocieerd met suïcidaal gedrag. Een eerde suïcide poging is een van de best voorspellende factoren van geslaagde suïcide en toekomstige suïcide pogingen. In verschillende studies is naar voren gekomen dat 33 tot 64% van de jongeren die zelfmoord heeft gepleegd, eerder al een poging heeft gedaan.

Cognitief gedragsmodel van suïcidaal gedrag

Vanuit een cognitief gedragsperspectief is suïcidaal gedrag gelijk aan andere vorm van psychopathologie omdat het resulteert in foutieve leerervaringen die gereflecteerd worden in maladaptieve cognities, gedragingen en emoties. Op pagina 236 is een afbeelding van het door de auteurs opgestelde model van suïcidaal gedrag in de adolescentie te zien. In het model werkt stress als resultaat van inter-persoonlijke conflicten, negatieve levensgebeurtenissen of verergerende psychiatrische symptomen als trigger voor suïcidale crisis (suïcidale gedachten) bij een kwetsbare adolescent. In een poging hiermee om te gaan, kan vertekend denken ontstaan en resulteren in cognitieve errors (bijv. catastrofereen) en een negatieve kijk op zichzelf en de toekomst. Afhankelijk van het niveau van de cognitieve vertekeningen en herhaling van de trigger, kan de adolescent oplossingen voor de trigger bedenken. Deze oplossing zijn vaak ineffectief en veroorzaken meer problemen. Suïcidale jeugdigen blijken meer moeite te hebben met het genereren van alternatieven bij problemen en het kiezen of implementeren van effectieve alternatieven. Deze moeilijkheid met probleemoplossing leidt weer tot meer vertekend denken en affectieve stress zoals psychologische arousal, boosheid en het verergeren van de huidige gemoedstoestand. Suïcidale adolescenten hebben minder capaciteit tot het reguleren van hun interne staten en gebruiken regulatievaardigheden minder dan hun leeftijdsgenoten. Als reactie op de cognitieve vertekeningen, tekorten en affectieve arousal kan de adolescent maladaptief gedrag vertonen, zoals passieve en agressieve communicatie en gedrag. Andere adolescenten zullen misschien toevlucht zoeken in alcohol en drugs of zelfverwonding om zich te dissociëren van de situatie. Als het probleem niet opgelost wordt kan de adolescent ook passieve suïcidale gedachten (ik kan maar beter dood zijn, niemand geeft o mij) ervaren, wat met de tijd veranderd in actieve suïcidale gedachten (ik wil zelfmoord plegen). Afhankelijk van factoren zoals het niveau van impulsiviteit, de mogelijkheden, aanwezigheid van steun enzovoort kan de adolescent besluiten een suïcidepoging te doen.

Vaststellen van zelfmoordgedrag voor het plannen van behandeling

Bij het interviewen van een adolescent kort na een suïcidepoging, moeten vijf gerelateerde aspecten goed begrepen worden: de ideevorming van de suïcidepoging, de methode van de suïcidepoging, de bedoeling van de suïcidepoging, de overhaasting (precipitant) van de suïcidepoging en de redenen voor de suïcidepoging.

Ideevorming van de suïcidepoging

De duur en complexiteit van de ideevorming kan bij adolescenten verschillen, sommige plannen lang en gedetailleerd en andere doen het in een moment van impulsiviteit. Er zijn verschillende instrumenten om dit mee vast te stellen, wanneer deze niet beschikbaar zijn kan de therapeut vragen stellen over de frequentie, openbaarmaking, duur en specifiekheid van de suïcideplannen.

Methode en dodelijkheid van de suïcidepoging

De methode voor de suïcidepoging wordt vaak bepaald door mogelijkheden en beschikbaarheid, de meeste adolescenten proberen het aan de hand van een overdosis. Andere pogingen kunnen een hogere kans op herhaling en uiteindelijk slagen van suïcide suggereren. Het is belangrijk de aanwezigheid van middelen vast te stellen en weg te halen.

Bedoeling van de suïcidepoging

Het is belangrijk bij een poging met een laagrisico methode hier niet door misleidt te worden, maar de adolescent te vragen naar de twee grootste aspecten van de poging: de verwachtte uitkomst en de planning van de suïcidepoging. Hiervoor kan de SIS; Suïcide Intent Scale gebruikt worden. Als de adolescent na de poging nog suïcidaal is, moet gevraagd worden naar zijn/haar specifieke plannen voor de toekomst.

De overhaasting van de suïcidepoging en redenen voor de poging

De overhaastende stressoren van suïcidepogingen in de adolescentie zijn vaak alledaagse stressoren, vooral inter-persoonlijke conflicten. Deze schijnbaar kleine stressoren worden vaak ontvangen als de laatste druppel voor individuen die aan het worstelen zijn met andere risicofactoren. De serieusheid van een suïcidepoging moet niet onderschat worden vanwege de ogenschijnlijk onderschatte aard van de overhaastende stressor van de poging.

Behandeling voor suïcidaal gedrag: huidige staat van onderzoek

Individuele therapie

In een onderzoek naar CGT en een probleem georiënteerde steunende therapie voor suïcidale adolescenten, rapporteren deelnemers van beide condities significante vermindering in suïcidale ideevorming en depressie na 3 maanden. Na 6 maanden is er ook nog steeds verbetering maar zijn de niveaus van suïcidale ideevorming en depressie enigszins hoger dan bij 3 maanden.

Geïntegreerde individuele psychologische therapie en farmacotherapie

Ook de effectiviteit van individuele psychotherapie gecombineerd met farmacotherapie bij suïcidale adolescenten is bestudeerd. Adolescenten werden verdeeld over drie condities; antidepressiva, cognitieve gedragstherapie voor suïcide preventie of een combinatie van beide. Alle participanten in de CGT conditie lieten een significante afname in suïcidale ideevorming zien. Ook andere onderzoeken laten zien dat CGT effectief is als behandeling bij suïcidale adolescenten.

Familietherapie

Verschillende onderzoeken laten afname in suïcidale beeldvorming na familietherapie zien, maar enkel voor adolescenten zonder depressieve stoornis. Uit een ander onderzoek lijken de effecten van familietherapie na 3 maanden minder te worden.

Groepstherapie

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat groepstherapie in combinatie met routine zorg niet verschilt van enkel routine zorg in het verminderen van depressies of suïcidale gedachten. Uit 1 onderzoek blijkt wel verminderde zelfbeschadiging als ook groepstherapie is gevolgd. Vanwege de inconsistente resultaten is meer onderzoek nodig.

Behandelproblemen bij adolescenten met suïcidepogingen

Adolescenten die suïcidepogingen doen variëren erg in het aanwezig zijn bij de behandeling. Behalve dat er sprake is van motivatieproblemen, hebben de families die meedoen aan de behandeling vaak veel bronnen van stress en andere ongunstige condities in hun leven die het deelnemen aan behandeling moeilijk maken. Vroeg in de behandeling moeten inspanningengemaakt worden om motivatie te vergroten, obstakels te overkomen en een sterke therapeutische samenwerkingsrelatie te ontwikkelen. Bovendien moeten interventies flexibel genoeg zijn om jeugdigen met verschillende psychiatrische presentaties te behandelen. Suïcidaal gedrag komt immers veel voor zonder verdere psychopathologie, maar ook met depressie, angst, disruptief gedrag of middelenmisbruik. Ten slotte is het bekend dat er een sterke familiale transmissie van mentale gezondheidsproblemen, inclusief suïcide, bestaat. Om succesvol te interfereren is het belangrijk vaststelling van ouderlijke psychopathologie mee te nemen en de ouders te verwijzen indien nodig. Een focus op opvoedvaardigheden en familiewerk is ook belangrijk.

Behandeling van suïcidaal gedrag in de adolescentie

Het behandelprotocol voor adolescenten met suïcidaal gedrag gebruik cognitieve gedragstrategieën voor het remediëren van maladaptieve cognities en gedrag onderliggend aan suïcide, middelenmisbruik en andere veel voorkomende vormen van samengaande psychopathologie. Motivatie interview technieken worden geïntegreerd om de betrokkenheid van de adolescent en de ouders bij de behandeling te vergroten. Het protocol heeft een handleiding en bestaat uit individuele sessies met de adolescent, familie sessies en oudertraining sessies. De familie sessies richten zich op communicatie, probleemoplossing, gedrag en positieve familie interactie. De individuele sessies richten zich op de suïcide en eventueel middelenmisbruik. De behandeling kan aangepast worden aan de individuele benodigdheden van de adolescent en de familie. Elke individuele sessie heeft dezelfde opbouw; de sessie begint met het vaststellen van suïcidale gedachten of gedrag en middelenmisbruik sinds de vorige sessie. Als de adolescent risico loopt op suïcidaal gedrag, wordt de huidige staat van suïcide vastgesteld. Ook is er sprake van een geen-suïcide-contract, elke adolescent wordt gevraagd of hij/zij tot de volgende sessie kan garanderen zichzelf niks aan te doen. Het grootste deel van de sessies volgt de cognitieve gedragsopbouw zoals in eerdere hoofdstukken besproken, met huiswerk, het introduceren van vaardigheden, terugblikken op eerder geleerde vaardigheden en oefenen met vaardigheden.

Overzicht sessies

De eerste sessie richt zich op het ontwikkelen van samenhang, een overzicht van de behandelmethoden, veiligheidsprocedures en CGT en het stellen van doelen. De therapeut werkt samen met de adolescent om een lijst met persoonlijke redenen om te leven en een coping kaart te maken. Voor de coping kaart genereert de adolescent een lijst met strategieën die hij/zij kan gebruiken in moeilijke situaties en contactnummers voor eventuele noodgevallen.

Behandelmethoden

Ouders krijgen een overzicht van de behandelmethoden, zodat zij weten wat ze kunnen verwachten. Ook wordt het belang van de voorgeschreven medicatie besproken.

Behandel loyaliteit

Vanwege de grote uitval bij behandeling van suïcidale adolescenten, wordt eerst geprobeerd de volgzaamheid te vergroten. Zo krijgt de adolescent bijvoorbeeld psycho-educatie over het suïcidale gedrag. Families worden aangemoedigd regelmatig naar sessies te komen en het hele programma af te maken. Verwachtingen worden besproken en de adolescent wordt gevraagd wat hij/zij er allemaal van vindt. Ook eventuele obstakels komen aan bod, de therapeut moet voorbereid zijn verschillende factoren die de loyaliteit aan de behandeling in de weg staan te kunnen bespreken/weerleggen (stigma’s, zorgen enz.).

Pragmatische veiligheidsinformatie

Met de ouders wordt het belang van ouderlijke supervisie, het verkrijgen van diensten bij noodgevallen en het veilig houden van hun huis besproken. Ook het effect van drugs en alcohol op het inhibitievermogen wordt besproken. Ook wordt benadrukt dat de ouders, niet de adolescent, verantwoordelijk zijn voor het geven van de medicatie aan het kind. Het belang van veiligheidsprocedures wordt benadrukt, omdat het niet ongewoon is voor families om deze af te poeieren.

Probleemoplossing

Tekorten in de probleemoplossing zijn onder andere gelimiteerde flexibiliteit, moeite met het generen van alternatieve oplossingen en gelimiteerde mogelijkheden tot het identificeren van positieve consequenties van mogelijke oplossingen. Het ‘SOLVE’ systeem is ontwikkeld als probleemoplossing training, S voor het selecteren van een probleem, O voor het bedenken van opties, L voor mogelijke uitkomsten (likely options), V voor de beste oplossing (very best one) en E voor het evalueren. Nadat het systeem is aangeleerd kan het gebruikt worden met het probleem dat voorafging aan de suïcidepoging. De adolescenten hebben vaak moeite met het generen van opties en worden, dit kan voorgedaan worden door de therapeut. De adolescenten worden aangemoedigd zelfmoord ook als optie op de lijst te zetten, dat laat zien dat het veilig is om hierover te praten.

Cognitieve herstructurering

Veel cognitieve vertekeningen komen voort uit tegelijk voortkomende psychiatrische stoornissen. Het ABCDE letterwoord wordt gebruikt om adolescenten te helpen bij het herinneren van stappen van cognitieve herstructurering. Dit wordt geïntroduceerd als vaardigheid om met negatieve overtuigingen en gedachten om te gaan. A staat voor het activeren van een gebeurtenis, een gebeurtenis met een negatieve of positieve associatie moet in gedachten worden genomen. B staat voor beliefs, overtuigingen die de adolescent heeft, vaak zijn deze irrationeel. C staat voor consequenties van gevoelens, na een gebeurtenis kan de adolescent zich teleurgesteld of depressief voelen. D staat voor disputing, bij deze stappen moeten de overtuigingen bestreden worden. Hierbij worden twee vragen gesteld: is deze overtuiging waar? En zo ja, is deze overtuiging behulpzaam? Er wordt hier bij nagegaan wat voor bewijs er is dat de negatieve overtuigingen waar zijn. E staat voor effect, als een adolescent ergens effect op heeft zal dit veranderen. Hoewel de gebeurtenissen misschien niet veranderd kunnen worden, heeft de adolescent wel invloed op zijn/haar negatieve gedachten.

Affectieve regulatie

Affectieve regulatie technieken zijn onder andere het trainen van de adolescent in het herkennen van stimuli die negatieve emoties uitlokken en het leren van het verminderen van psychologische arousal door zelfpraat en relaxatie. De adolescent wordt gevraagd om een plan te bedenken om rustig te blijven wanneer hij/zij triggers van negatieve gedachten opmerkt. Dit kan bijvoorbeeld door zelfkalmerende gedragingen en positieve uitspraken over zichzelf. De ouders worden hierover ingelicht, zodat zij kunnen helpen bij het coping plan van de adolescent. Ook komt de ketting analyse aan bod; een functionele analyse gecombineerd met probleemoplossing, cognitieve herstructurering en affectieve regulatie technieken. Dit kan gebruikt worden wanneer de adolescent aangeeft suïcidale gedrag te vertonen. Zwakke en sterke schakels in de ketting worden geïdentificeerd en de oefening wordt beëindigd met reflectieve vragen. Het doel is dat de adolescent daarna een beter begrip heeft van een suïcidale episode en een plan om dit aan te pakken en te voorkomen.

Familie sessies en oudertraining

Familie sessies zijn noodzakelijk bij het aanpakken van suïcidaal gedrag. Het is belangrijk dat de familie communicatie sessies volgt en de omstandigheden van een suïcidepoging onderzoekt. De verklaringen voor de suïcidepoging va n de ouders en de adolescent worden onderzocht en discrepantie wordt besproken. De therapeut helpt de ouders en adolescent bij het begrijpen van elkaar verklaringen. Familie sessies helpen bij het weghalen van de focus bij de adolescent. Het hoofddoel is communicatie patronen en negatieve interacties aan te passen. Ook oudertraining, waarbij de ouders alleen met de therapeut zijn, zijn behulpzaam. Hierbij worden ouderlijke zorgen besproken en vaardigheden geleerd. Tekenen van suïcide worden besproken en hoe de ouders hiermee om kunnen gaan. Ook ouderlijke obstakels tot betrokkenheid bij de behandeling worden aangepakt, hierbij wordt onder andere het motivatie interview gebruikt.

8. Obsessief-compulsieve stoornis

Obsessief-compulsieve stoornis (Obsessive-compulsive disorder, OCD) is een chronische conditie en heeft een prevalentie van ongeveer 0,5-2% in de kindertijd en volwassenheid.

Fenomenologische aspecten van OCD in de kindertijd

De DSM-IV-TR beschrijft de essentiële karakteristieken van OCD als stressgevend, tijdverorberend en interfererend met het normale functioneren. Obsessies zijn herhalend, persistent, doordringend en stressgevende gedachten, beelden of opwellingen. Compulsieve dwanggedragingen zijn gedefinieerd als herhalende gedragingen of mentale acties uitgevoerd in reactie op een obsessie en ontworpen om stress te verminderen of schade te voorkomen. De meeste obsessie relateren aan angst of andere negatieve uitkomsten betreffende zichzelf of anderen en/of zorgen over bacteriën, besmetting en ziekte. Obsessies kunnen ook ontstaan uit precisie, symmetrie of angst tot vernedering. Veelvoorkomende rituelen zijn bidden, mentaal tellen of schikken. De meerderheid ervaart zowel obsessies als compulsieve gedragingen. Hoewel het geclassificeerd is als angststoornissen, ervaart niet ieder individu met OCD angst. OCD ontstaat meestal tussen 8-11 jaar en op meerdere domeinen, het kan een significante negatieve impact hebben op het psychologisch functioneren. Vaak gaat het samen met andere psychiatrische stoornissen, zoals Tic en Tourette.

Diagnose van OCD in de kindertijd

Evaluatie moet voorzichtig gedaan worden en zowel huidige als oude OCD symptomen betreffen, de huidige ernst van de symptomen, gerelateerde tekortkomingen in het functioneren en het vaststellen van comorbide stoornissen. Het is ook belangrijk de sterke kanten van het kind en gezin te evalueren. Het is behulpzaam de familie een pakket met zelfrapportage vragenlijsten op te sturen. De primaire diagnose instrumenten voor OCD bij kinderen zijn de Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV) en de Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS).

Anxiety Disorders Interview for Children (ADIS-IV)

Een semigestructureerd interview voor het vaststellen van angststoornissen en gerelateerde diagnoses voor de leeftijd 8-17 jaar. Dit instrument heeft goede psychometrische eigenschappen. Dit instrument wordt vaak bij klinisch onderzoek gebruikt.

Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS)

Bij dit instrument wordt gescoord op basis van gecombineerde informatie uit observatie en ouder- en kind rapportage. Er wordt een checklist gebruikt. Hij is vrij goed beoordeeld maar er zijn nog vragen betreffende over de factorstructuur.

Child Behavior Checklist – Obsessive-Compulsive Scale (CBCL)

De CBCL is een van de meest gebruikte instrumenten. De 8 items tellende OCD schaal geeft een snelle, betrouwbare screening van OCD symptomen.

Child OCD Impact Scale – Revised (COIS-R)

De COIS-R is een zelfrapportage instrument dat OCD specifieke functionele tekorten vaststelt. Dit instrument bestaat uit parallelle ouder en kind rapportage. Uit de twee scores wordt een totaalscore gegenereerd.

Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC)

De MASC is een zelfrapportage instrument bestaande uit vier factoren en zes subfactoren. Het is een goede dimensionaal instrument voor comorbide angst. Het heeft goede psychometrische eigenschappen.

Children’s Depression Inventory (CDI)

De CDI is een zelfrapportage instrument bestaande uit 27 items en beschikbaar in zowel een kind als ouderversie. Het is een goed instrument voor het vaststellen van comorbide depressieve symptomen.

Gedrag conceptualisatie van OCD

De conceptualisatie van het gedrag ziet ‘’obsessies’’ als opdringerig, ongewilde gedachten, beelden of drang die een significante en snelle toename van angst ontlokken. Compulsieve gedragingen worden gezien als open gedrag of cognities ontworpen om deze negatieve gevoelens te verminderen. Deze gedragingen worden negatief bekrachtigd door hun vermogen stress te verminderen.

Blootstelling en respons preventie

De meest effectieve vorm van gedragstherapie, blootstelling en respons preventie (exposure plus respone prevention, ERP) bestaat uit het systematisch ontlokken van iemands obsessieve angsten door in vivo of imaginaire blootstelling van objecten en situaties. Ondertussen wordt aangemoedigd geen gebruik te maken van compulsieve gedragingen (respons preventie). Uit volwassen onderzoek blijkt dat beide componenten noodzakelijk zijn in de behandeling. ERP verloopt meestal gradueel en tijdens sessies, maar het kind wordt wel aangemoedigd in de natuurlijke omgeving te oefenen.

Cognitieve conceptualisatie van OCD

De cognitieve kijk ziet cognitieve factors als belangrijke etiologische en onderhoudende factoren van OCD. Deze factoren bestaan uit vertekende cognitieve waarderingen van risico’s, verantwoordelijkheid voor schade en pathologische niveaus van zelftwijfel. Dit wordt gerelateerd aan het ‘’thought-action-fusion’’ (TAF) concept, wat is gedefinieerd als de tendens om negatieve gedachten en acties als equivalenten te zien. Hierdoor is het moeilijk negatieve gedachten te negeren en wordt sneller angstig gereageerd.

Cognitieve interventies

De oplopende validiteit van het toevoegen van een cognitieve interventie aan ERP is nog niet duidelijk. Hoewel er studies zijn waaruit blijkt dat cognitieve interventies werkzaam zijn, blijkt uit meer recent werk dat ERP in combinatie met cognitieve therapie de uitkomsten niet vergroten. Het blijkt wel nuttig te zijn om uitval van therapie te verminderen. Cognitieve technieken worden vaak gebruikt om volgzaamheid van ERP te vergroten (dit is bijna standaard in de behandeling). Hierbij gaat het vooral om constructieve zelfpraat, cognitieve herstructurering en het ontwikkelen van onafhankelijkheid (het minimaliseren van obsessieve aspecten).

Familiefactoren in de behandeling van OCD

Het is duidelijk dat familie invloeden op OCD opereren op meerdere niveaus. Er blijkt een sterke genetische component te zijn bij OCD die al in de kindertijd begint, grote kans dat het kind dus een ouder met OCD of andere angst- en depressiestoornissen heeft. Behalve dat hierdoor de genen worden doorgegeven, wordt ook een thuisomgeving gecreëerd die de symptomen van het kind waarschijnlijk onderhouden of verergeren. Dit gebeurd waarschijnlijk door het bekrachtigen van de angsten en rituelen/vermijdend gedrag van het kind. Ook hebben deze gezinnen vaak andere kenmerken die het succes van de therapie kunnen verkleinen, zoals participatie in of verlichting van rituelen, minder gebruik van positieve probleemoplossing, minder warmte, hogere niveaus van emoties en ouder-kind conflict. Wanneer de OCD van het kind wordt gecompliceerd door maladaptieve aspecten in de familie omgeving, is het noodzakelijk enige vorm van familie participatie bij de behandeling te betrekken. De exacte aard van familie interventies variëren per casus maar de meest belangrijke doelen zijn het corrigeren van negatieve attributies over het kind, het reduceren van betrokkenheid van ouders/zusjes/broertjes in de OCD symptomen, het minimaliseren van bekrachtiging van het vermijdende gedrag en het vergroten van familie communicatie en probleemoplossing strategieën.

Ontwikkelingsfactoren in de behandeling van OCD

Behandelsucces is sterk afhankelijk van de geschiktheid van de interventie voor het ontwikkelingsniveau van het kind in kwestie. De meest succesvolle CGT protocollen van volwassen behandelmodellen zijn aangepast voor kinderen en adolescenten. Dit heeft bijvoorbeeld te maken met het moeilijk kunnen beschrijven van specifieke obsessies en welke rol de obsessies hebben in het ontlokken van rituelen. Bij CGT voor kinderen met OCD zijn vier dingen belangrijk: 1. Gedrag beloningssystemen voor therapietrouw, 2. Een grotere nadruk op psycho-educatie, 3. Het gebruik van leeftijdsgeschikte metaforen om cognitieve herstructurering te faciliteren, en 4. Grotere betrokkenheid van de familie bij de behandeling.

Behandel strategieën: selectieve illustraties

Hieronder worden diverse behandelstrategieën geïllustreerd.

Psycho-educatie

Tijdens de eerste fase van de behandeling ligt de focus om het onderwijzen van de patiënt en zijn/haar familie over OCD en het beschrijven van de behandeling. Het merendeel hiervan wordt gezamenlijk met de ouders en het kind gedaan. Het doel is gevoelens van stigma’s en schaamte van het kind en gevoelens van boosheid, schuld en hopeloosheid van de familie aan te spreken. De familie moet vertrouwen krijgen in de therapeut. Belangrijk is de grondgedachte van de therapie uit te leggen, zodat de familie dit begrijpt en accepteert. Dit kan belangrijk zijn voor de therapietrouw en dus het succes van de interventie.

De creatie van een symptoom hiërarchie

Het maken van een hiërarchie van de symptomen geeft een raamwerk voor het ontwikkelen van individuele blootstelling taken en de volgorde waarin deze taken zullen worden uitgevoerd. De symptomen checklist van de eerder besproken CY-BOCS kan hier nuttig bij zijn. Het startsymptoom moet een concreet gedraging zijn die geassocieerd is met relatief weinig stress en die makkelijk nagedaan kan worden in de therapie.

Blootstelling en responspreventie

Het is belangrijk dat blootstellingstaken tijdens de sessies realistisch zijn en kunnen leiden tot generalisatie naar andere omgevingen. Wanneer een taak start, wordt het kind aangemoedigd om in contact te blijven met de angstige stimulus en alle daaraan gerelateerde rituelen of angstreducerende acties niet te gebruiken. Aan de hand van de angstthermometer wordt elke 30-60 seconden vastgesteld hoe het kind zich voelt. Het is goed hier aan grafische afbeelding van te maken als bekrachtiging voor het kind. Wanneer de taak in de sessie is voltooid, krijgt het kind de opdracht het een aantal keer per week in de natuurlijke omgeving uit te voeren.

Het adresseren van obsessies

Blootstellingstaken doen aanspraak op de obsessies in de afwezigheid van compulsieve gedragingen. Ook ‘’shaping’’ procedures kunnen gebruikt worden, waarbij een angstige situaties wordt ingebeeld, opgeschreven, hardop verteld, door therapeut worden naverteld en op een bandje wordt nageluisterd. Andere strategieën kunnen gebruikt worden om de emotionele lading van een obsessie te veranderen, zoals zingen, rijmen of het veranderen angstige beelden naar leuke/humoristische beelden (bijv. een mes vervangen door een wortel in een herinnering).

Contingentie management

Contingentie management methoden worden gebruikt om therapietrouw te vergroten, door bijvoorbeeld gedragbeloning en sociale bekrachtiging. De aard van de beloning hangt af van de leeftijd en voorkeur van het kind.

Empirische ondersteuning

Open klinische onderzoeken

Vroege onderzoeken met veel tekortkomingen hebben bewijs gevonden voor het gebruik van ERP bij het behandelen van OCD in de kindertijd. Hierna volgde meer ontwikkelingssensitieve, gestructureerde studies waarin soortgelijke resultaten werden gevonden. Dit gaf voorlopig bewijs betreffende behandelvragen.

Gecontroleerde uitkomsten onderzoeken

Vier gecontroleerde onderzoeken hebben de uitkomsten van CGT bij OCD in de kindertijd geëvalueerd. Verschillende cognitieve therapieën geven significante betere uitkomsten dan de wachtlijst conditie. Huidig onderzoek gaat hierop verder en hebben voorlopig bewijs gevonden dat positieve uitkomsten van CGT 36 maanden na de behandeling nog te zien zijn. Hierbij is echter geen controlegroep aanwezig, meer onderzoek is dus nodig.

9. Eetstoornissen en overgewicht/obesitas

Eetstoornissen en obesitas veroorzaken functionele tekortkomingen, verminderen de kwaliteit van het leven en zijn moeilijk betreffende de sociale aanpassing. Bovendien verhoogt dit de kans op ziekte en sterfte. Bij obesitas komen daar nog grote gezondheidsrisico’s als diabetes, hartziekten, hypertensie, galblaas ziekte, psychosociale problemen en bepaalde vormen van kanker bij. Jeugdigen eetstoornissen of obesitas hebben vaak moeite met dingen als honger en verzadiging, tevredenheid over het lichaam, het gebruik van ongezonde afvalmethoden, eetbuien en dieet beperkingen. Bovendien is er een samenspel tussen eetstoornissen en obesitas, de ontwikkeling van de ene conditie maakt de kans op het ontwikkelen van de andere conditie groter.

Eetstoornissen

Eetstoornissen zijn serieuze psychologische condities. Deze ziekten komen vaak voor bij vrouwen en ontstaan meestal in de adolescentie, de twee meest bekende diagnoses zijn anorexia nervosa en boulimie nervosa. Anorexia wordt gekarakteriseerd door een extreem laag lichaamsgewicht, vertekende lichaamsbeelden en angst voor gewichtstoename. Boulimie wordt gekarakteriseerd door een normaal of te zwaar lichaamsgewicht, persistente en herhalende eetbuien gevolgd door compenserend gedrag zoals overgeven. Eetbuistoornis (Binge-eating-disorder, BED) wordt gekarakteriseerd door persistente en herhalende eet episodes zonder compenserend gedrag. Eetstoornissen is de derde meest voorkomende chronische ziekte bij vrouwelijke adolescenten, waarbij anorexia vaker voorkomt bij jongere adolescenten en boulimie bij oudere adolescenten. Eetstoornissen worden gekenmerkt door hoge niveaus van terugval en zijn vaker chronisch. Vroege interventies zijn belangrijk voor volledig herstel.

Prevalentie, medische complicaties en psychosociale kenmerken

Anorexia nervosa

De prevalentie van anorexia ligt ongeveer rond 0.5%, de startleeftijd is meestal tussen 14-18 jaar. Vanwege uithongering ontstaan meestal medische condities, die in de meest ernstige gevallen kunnen leiden tot sterfte. Het sterftecijfer voor vrouwen met anorexia ligt 12 keer hoger dan bij de normale populatie. Medische condities zijn bijvoorbeeld het niet hebben van menstruatie, uitdroging, uitstel van de puberteit. De meeste medische condities kunnen hersteld worden door toename van lichaamsgewicht, maar effecten op de groei kunnen permanent zijn. Comorbide psychologische stoornissen en symptomen zijn angststoornis, sociale terugtrekking, OCD, slechte relaties met leeftijdsgenoten, verlies van zin in seks en verhoogd risico op suïcide.

Boulimie nervosa

Boulimie begint vaak later in de adolescentie, de prevalentie ligt ongeveer tussen 1-4,2%. Medische complicaties kunnen ontstaan door overgeven (ook bij anorexia) of het gebruik van laxeermiddelen, plaspillen en darmspoelingen. Hieruit kunnen onder andere maagscheuren, maag- en slokdarm irritaties en bloedingen, darm abnormaliteiten en alvleesklierontsteking door ontstaan. Comorbide psychologische condities zijn angststoornissen, depressieve stoornissen, middelenmisbruik en andere verslavingen, borderline en impulsieve gedragingen.

Eetbuistoornis

Eetbuistoornis begint vaak in de late adolescenten of de vroege twintigerjaren, prevalenties liggen tussen de 0.7-3%. Bij individuen met overgewicht ligt de prevalentie tussen de 5-40%, afhankelijk van welke diagnosemethode wordt gebruikt. Eetbuistoornis gaat vaak samen met obesitas. Psychologische comorbiditeiten zijn onder andere depressieve stoornis, alcoholmisbruik, angststoornissen, impulsieve gedragingen, borderline, vermijdende persoonlijkheidsstoornis en obsessieve compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

CGT bij eetstoornissen

CGT is de meest werkzame psychologische behandeling bij eetstoornissen, CGT als behandeling is meer bevestigd voor boulimie dan de andere twee eetstoornissen.

CGT bij boulimie

De huidige CGT versie voor boulimie wordt gezien als de voorkeursbehandeling van boulimie. De onderliggende theorie is dat sociale druk om dun te willen zijn leidt tot te veel waarde en focus op lichaamsgewicht en vorm. Als gevolgd van de ervaren druk wordt een extreem dieet aangehouden, resulterend in toegenomen honger en gevoelens van gebrek wat weer leidt tot eetbuien. Om dit te compenseren worden extreme vormen van gewichtscontrole toegepast (overgeven meestal). Deze cyclus zorg voor veel stress en afgenomen zelfwaarde, wat weer nog extremere diëten als gevolg heeft. Het primaire doel van CGT is deze cyclus te doorbreken door een normaal dieet te volgen en disfunctionele gedachten aan te passen. In de eerste fase is het doel een sterke therapeutische relatie te ontwikkelen, educatie te geven over boulimie en de patiënt de aard en structuur van CGT te vertellen. Gedragstechnieken als wegen en zelfmonitoren van voedselinname worden geïntroduceerd. In de tweede fase continueren de gedragstechnieken en worden ook cognitieve technieken geïntroduceerd (probleemoplossing, cognitieve herstructurering). De laatste fase bestaat uit het voorkomen van terugval en het voorbereiden op een terugslag.

Wat het onderzoek ons verteld

Meer dan 20 randomised controlled trials zijn uitgevoerd en geven bewijs voor de effectiviteit van CGT in het verminderen van de hoofdkenmerken van boulimie. CGT is blijkt effectiever te zijn dan zowel farmacologische therapie als andere psychotherapieën. CGT gecombineerd met medicatie is nog effectiever dan CGT of medicatie op zichzelf.

CGT bij anorexia

De onderliggende theorie bij CGT bij anorexia patiënten is dat zelfwaarde primair wordt gedefinieerd door lichaamsgewicht en vorm. De overtuigingen ontwikkelen zich uit een interactie tussen specifieke persoonlijkheid variabelen (perfectionisme, instabiele gemoedstoestand) en het internaliseren van een sociaalcultuur model van schoonheid. Variabelen die de stoornis in stand houden zijn onder andere angst voor aankomen, angst voor seksualiteit, gevoelens van succes en zelfcontrole door gewichtsverlies, familie problemen en positieve sociale bekrachtiging. CGT voor anorexia patiënten is verschillend aan CGT voor boulimie patiënten. De eerste fases van de behandeling richt zich vooral op psycho educatie, zelf monitoring en het vergroten van motivatie vaardigheden. De tweede fase richt zich op vertekende overtuigingen en cognitieve procedures. De derde fase richt zich op terugval preventie technieken. Belangrijke verschillen tussen CGT bij boulimie en anorexia liggen bijvoorbeeld in de cognitieve interventies. Bij anorexia zijn deze op veel bredere persoonlijke en inter-persoonlijke gebieden gericht dan bij boulimie.

Wat onderzoek ons verteld

Uit vijf gecontroleerde onderzoeken zijn inconsistente resultaten naar voren gekomen. De CGT conditie heeft in vergelijking met andere behandelingen meer succes, evenveel succes of slechtere uitkomsten laten zien. Er is meer en beter onderzoek nodig om hier duidelijkheid in te scheppen.

CGT bij eetbuistoornis

CGT bij eetbuistoornis is een gemodificeerde versie van het CGT model voor boulimie, geadapteerd aan de specifieke gedragingen en cognities geassocieerd met eetbuistoornis. Hier staan chronische eetpatronen centraal, dus er wordt bijvoorbeeld gericht op gezonde zelfbeheersing. Vertekende cognities betreffende vorm/gewicht, zelfwaarde en negatieve affectiviteit zijn aspecten in het onderhouden van eetbuien. Hetzelfde drie fasen model wordt toegepast, waarbij eerst gedragsstrategieën en zelfmonitoring worden geïntroduceerd, vervolgens vertekende overtuigingen worden uitgedaagd en cognitieve vaardigheden geleerd. Ten slotte richt behandeling zich op terugval preventie.

Wat onderzoek ons verteld

CGT bij eetbuistoornis is in zoveel individueel als groepsvorm getest. Het heeft een significant grotere reductie in eetbuien als uitkomst in vergelijking met wachtlijst condities. In vergelijking met andere behandelingen laat het ongeveer gelijke of iets betere uitkomsten zien.

Transdiagnostische CGT

Hoewel CGT succes laat zien in het behandelen van eetstoornissen, is er een groep van nonresponders en individuen die terugval laten zien. Klinisch perfectionisme, lage zelfwaarde, slechte gemoedstoestand regulatie strategieën en hoge inter-persoonlijke problemen dragen hier aan bij. Door deze vier dingen gericht aan te pakken in de behandeling, zullen waarschijnlijk betere uitkomsten bewerkstelligd worden. Hiervoor is transdiagnostische CGT ontwikkeld. Transdiagnostische CGT verloopt in vier fases, eerst krijgen patiënten educatie over de behandeling en worden noodzakelijke gedragsveranderingen geïdentificeerd. In de tweede fase wordt gekeken naar welke barrières er zijn voor verandering. Fase drie richt zich op het verminderen van maladaptief gedrag en negatieve psychopathologie. In de vierde fase wordt de behandeling onderhouden en terugval voorkomen.

Wat onderzoek ons verteld

Transdiagnostische CGT is getest in een Random Controlled Trial. Transdiagnostische CGT heeft betere uitkomsten dan gewone CGT en een wachtlijstcontrole conditie. Deze vorm van CGT is dus effectiever voor individuen met veel inter-persoonlijke problemen, hoog klinisch perfectionisme, lage zelfwaarde en slechte gemoedstoestand regulatie strategieën.

Familie gebaseerde therapie

Twee primaire modellen van familie therapie zijn ontwikkeld: de ‘’Maudsley’’ benadering en de gedrag familie systeem therapie (behavioral family systems therapy, BFST). De Maudsley benadering is al eerste ontwikkeld en gebaseerd op de assumptie dat individuele, familie en sociaal culturele invloeden met elkaar interacteren en zo de stoornis onderhouden. In de eerste fase krijgt de familie educatie over de gevaren van verkeerde voeding. Het doel in deze fase is het kind en de ouders de ziekte te laten zien als iets aparts, niet een als een deel van het kind zelf. In de tweede fase wordt begonnen met normaal eten en het onderhouden van het gewicht. In de laatste fase worden problemen gerelateerd aan andere gebieden, zoals de puberteit en socialisatie aangepakt. BSFT is soortgelijk aan de Maudsley benadering en opgedeeld in vier fases; 1. Diagnose, 2. Het controleren van de grondgedachte, 3. Gewichtstoename, 4. Onderhoud van het gewicht.

Wat onderzoek ons verteld

In Random Controlled Trials is gebleken dat beide familie therapieën superieur zijn aan individuele therapie. Tussen beide familie therapieën is geen significant verschil gevonden.

Hoe CGT kan worden toegepast bij anorexia, boulimie en eetbuistoornis

Het is duidelijk dat CGT effectief is in de behandeling van boulimie en eetbuistoornis, en veebelovend in de behandeling van anorexia. De vraag is welke componenten van CGT geschikt zijn voor jeugdigen met eetstoornissen en welke modificaties noodzakelijk zijn. De drie fases waarin CGT is opgebroken zijn al eerder beschreven. Deze structuur is succesvol bij volwassenen en kan dit ook zijn bij adolescenten. CGT moet benaderd worden vanuit een ontwikkelingsperspectief, met verhoogde nadruk op de context waarin eetstoornissen zich ontwikkelen en worden onderhouden. Ouderlijke betrokkenheid wordt sterk aangemoedigd.

Benadering

Adolescenten hebben te maken met verschillende ontwikkelingsproblemen, die waarschijnlijk van invloed zijn op de aard en frequentie van ervaren problemen. Eetstoornissen ontwikkelen zich meestal tijdens de adolescentie en kunnen te maken hebben met ontwikkelingsfactoren en post puberale veranderingen. Hierom wordt aanbevolen dat CGT aanspraak doet op deze ontwikkelingsproblemen. Ook moet bij CGT rekening gehouden worden met het niveau van de cognitieve ontwikkeling van het kind/de jeugdige, aangezien CGT gecentraliseerd is rondom cognitie. Als kinderen niet aan bepaalde criteria voldoen, moeten de gebruikte cognitieve en gedragstechnieken aangepast worden aan hun cognitieve niveau. Een andere modificatie van CGT kan zijn het opnemen van de sociale context in de behandeling, aangezien cognitieve ontwikkeling van adolescenten plaatsvindt in de sociale context aan de hand van modeling en bekrachtiging.

Ouderlijke betrokkenheid

Het betrekken van ouders bij de behandeling wordt sterk aanbevolen. Dit kan variëren van ouders al cocliënten of consultanten. Ook broertjes en zusjes moeten betrokken worden om informatie e.d. mee te delen. Ouderlijke participatie heeft een positieve invloed op de behandeling en kan ook buiten de sessies om belangrijk zijn. Ouders kunnen een omgeving faciliteren waarin gedragsmodificaties plaatsvinden. Ouderlijke betrokkenheid is belangrijk, maar behandeling moet zich ook richten op het werken richting onafhankelijkheid van de adolescent.

Problemen en adaptaties specifiek voor adolescenten met eetstoornissen

Motivatie is cruciaal voor therapietrouw, maar een gebrek aan motivatie komt juist vaak voor bij individuen met eetstoornissen. Om deze barrières te overkomen worden verschillende technieken aanbevolen. Het is belangrijk dat kinderen vrijwillig naar de therapie komen en niet gedwongen worden. Ook is het belangrijk dat de adolescent een gevoel van verbondenheid met de therapeut heeft. Ten slotte is het belangrijk acceptatie, begrip en empathie uit te drukken naar de patiënt.

Overgewicht en obesitas bij kinderen en adolescenten

Definities en achtergrond

De afgelopen jaren zijn kinderen en adolescenten steeds zwaarder geworden en classificeren zij eerder voor overgewicht en obesitas. Gezien de hoeveelheid gezondheidsproblemen waar dit tot leidt, wordt obesitas sinds 1998 gezien als epidemie. Obesitas in de kindertijd zet vaak voort in de volwassenheid, net als de daarmee geassocieerde psychologische en medische problemen.

Prevalentie, medische complicaties en psychosociale kenmerken

Ongeveer 31% van de kinderen en adolescenten tussen 2-19 jaar vallen met hun BMI in de klasse overgewicht of obesitas. Dit brengt hart- en vaatziekte en risico’s met zich mee en vergroot het risico op diabetes. Naast de fysieke effecten van overgewicht, brengt het ook veel psychosociale problemen met zich mee, zoals depressie, angst, gevoelens van waardeloosheid en toegenomen gedragsproblemen. Ook discriminatie en pesten komen vaak voor. Kinderen met overgewicht worden gezien als minder competent en sociale en sportieve situaties en hebben een lager levenskwaliteit wat betreft fysiek, emotioneel, sociaal een school functioneren.

Vroege interventie

De interventiemethoden die worden gebruikt om overgewicht in de kindertijd te behandelen zijn parallel aan die worden gebruikt bij volwassenen. Toch laat behandeling betere uitkomsten bij kinderen zien. Wellicht dat gewichtsverlies te maken heeft met zelfmotivatie, iets waar ouders hun kinderen bij kunnen helpen. Doordat kinderen nog groeien is het bovendien makkelijker om reductie in overgewicht te laten zien zonder daadwerkelijk af te vallen. Vroege behandeling kan bovendien negatieve gevolgen van overgewicht verminderen of terugdraaien. Het is dus belangrijk zo vroeg mogelijk in te grijpen.

Huidig bewijs: meerdere componenten levensstijl interventie

Overgewicht en obesitas beslaat meerdere facetten, waardoor een multidimensionale interventie nodig is. Bovendien moeten interventies gericht zijn, gezien universele interventies niet effectief zijn bij overgewicht. Onderzoek suggereert dat een multidimensionale benadering gericht op levensstijl interventie de meest succesvolle optie is voor het behandeling van overgewicht en obesitas, alsmede het voorkomen van excessieve gewichtstoename bij jongeren. Dit zijn actieve behandelingen met het doel alledaagse activiteiten te veranderen.

Familie gebaseerd gedragsinterventie voor overgewicht en obesitas

Studies suggereren dat familie gebaseerde gedragsinterventies effectief zijn in de behandeling van overgewicht bij kinderen en adolescenten. Bovendien laat het lange- en korttermijn onderhoudeffecten zien. Programma’s richten zich op twee gewichtsgerelateerde doelen: 1. Gewichtsverlies , of 2. Gewichtonderhoud (preventie van verdere gewichtstoename). Behandelingen gericht op gewichtsverlies zijn bedoeld voor oudere kinderen en adolescenten met een BMI boven het 95ste percentiel. Naarmate de obesitas erger is, wordt een intensere en langere interventie aangeraden. Hierbij staan gedragscomponenten en cognitieve componenten (probleemoplossing, herstructurering) centraal.

Gewichtsverlies interventies

Bij gewichtsverlies interventies wordt gebruik gemaakt van de ‘’energie balans vergelijking’’, bestaande uit drie componenten: 1. Gewichttoename is resultaat van positieve energie balans (meer eten dan verbruiken), 2. Gewichtsverlies is resultaat van een negatieve energiebalans (minder eten dan verbruiken), 3. Gewichtsonderhoud resulteert uit een neutrale energie balans. Programma’s verschillen in het gebruik van diëten en fysieke activiteiten.

Dieet/energie inname modificatie

Onderzoek laat zien dat kinderen met overwicht meer calorieën innemen en voedsel als bekrachtigend ervaren. Verandering in het dieet zijn de sleutel componenten van effectieve behandeling, net als succesvolle preventie en gewichtonderhoud. Het Epstein’s Traffic Light Diet is wellicht het meest geëvalueerde dieet, waarbij kinderen educatie ontvangen over voeding en voedsel wordt gegroepeerd op basis van drie kleuren die indiceren hoe gezond ze zijn.

Fysieke activiteit/energie verbruik modificatie

Verandering in de fysieke activiteit teweeg brengen doet de lange termijn effecten van de behandeling vergroten. Er wordt aanbevolen dat kinderen en adolescenten ten minste 60 minuten per dag een fysieke activiteit uitvoeren of vermindering van ‘’stilstaand’’ gedrag als televisie kijken.

Vaardigheden voor gedragsverandering

Typische gedrag gewichtsverlies methode zijn stimulus controle strategieën en zelf monitoring van eten en fysieke activiteiten. Stimulus controle refereert naar het herstructureren van het huis om gewenst gedrag te vergroten en ongewenst gedrag te verminderen. Hiervoor is ouderlijke betrokkenheid en steun nodig (bijvoorbeeld gezond voedsel op bereikbare plekken en ongezond voedsel op minder bereikbare plekken leggen). Ook kan gebruik gemaakt worden van een beloningssysteem, zolang beloningen maar niet in vormen van eten of geld zijn.

De rol van de ouder: familie betrokkenheid en steun

Ouderlijke betrokkenheid is een belangrijk kenmerk van de behandeling, vooral om dat overgewicht deels ontstaan kan zijn vanuit de omgeving. Het hebben van een ouder met overgewicht vergroot de kans op overgewicht bij het kind. Ouders kunnen helpen bij het steunen van hun kinderen in gezond eetgedrag, fysieke activiteiten en gezonde levensveranderingen. Zelf behandeling die zich enkel richt op ouders van kinderen met overgewicht is effectief gebleken. Het is duidelijk dat ouderlijke betrokkenheid belangrijk is, de manier waarop kan echter nog verschillend zijn.

Cognitieve componenten

Onderzoeken gericht op probleemoplossing vaardigheden en cognitieve herstructurering laten zien dat de toevoeging van deze componenten aan behandeling kan zorgen voor betere gewichtafname uitkomsten. Hoewel gedragscomponenten centraal staan, kunnen cognitieve componenten dus een goede aanvulling op behandeling zijn.

Gedrag en cognitieve gewichtonderhoud behandelcomponenten

Gezien de preventie van verdere gewichtstoename een cruciale component is van gewichtscontrole, zijn gewichtonderhoud interventies belangrijk in het onderhouden van een gezond gewicht. Dit zou ook moeten bijdragen aan het lange termijn effect van de behandeling. Gerandomiseerde onderzoeken laten zien dat dit component noodzakelijk is voor succesvolle lange termijn gewicht management. De onderliggende theorie is dat gedragscomponenten effectief zijn in het verminderen van het gewicht, maar dat cognitieve en sociale vaardigheden nodig zijn om gewichtstoename te voorkomen. Zonder adequate cognitieve lange termijn coping vaardigheden maken negatieve cognities het erg moeilijk gewichtverlies doelen om te zetten naar gewicht onderhouding doelen.

Socio-ecologische model en meerdere niveaus, meerdere componenten benadering

Een veelbelovende lijn van onderzoek betreffende gewichtonderhoud volgt het socio-ecologische raamwerk, dat verschillende context als invloeden ziet op gewichtgerelateerde gedragingen en suggereert dat obesitas gevolg is van individuele/familie, leeftijdsgenoten/sociale en gemeenschapsfactoren die interacteren met genetische waarschijnlijkheden. Volgens dit model volgt gewichtstoename vanwege contextuele stimuli waaruit geleerd is dat obesitas steunende gedragingen niet gemodificeerd zijn. Op pagina 309 is een afbeelding van het socio-ecologische model voor gewichtstoename te zien. Dit model is opgebouwd uit meerdere niveaus, net als het socio-ecologische model van Bronfenbrenner. Op het individuele niveau zijn dingen als zelfregulatie van invloed. Op het sociale niveau zijn dingen als beloningen van invloed op gezonde gedragingen, en leeftijdsgenoten door bijvoorbeeld een tekort aan sociale steun voor fysieke activiteiten en gezond eten. Op gemeenschapsniveau is bijvoorbeeld de buurt van invloed op overgewicht (aanwezigheid van fastfood restaurants, kosten van (on)gezond eten enz.).

10. Interventies voor jeugdigen die rampen en terrorisme hebben meegemaakt

In de afgelopen jaren, hebben verwoestende natuurrampen en gebeurtenissen van geweld laten zien hoe zulke potentieel traumatische gebeurtenissen kinderen en adolescenten beïnvloeden. Blootstelling aan zulke gebeurtenissen kan grote stress en psychologische tekorten als gevolg hebben. Helaas komen natuurrampen in vele delen van de wereld voor. Ook aan terrorisme worden veel kinderen en adolescenten blootgesteld. In deze context is het cruciaal te begrijpen welke invloed dit heeft op jeugdigen.

Reacties van jeugdigen volgens op natuurrampen en terrorisme

Natuurrampen en terrorisme representeren traumatische gebeurtenissen voor kinderen en adolescenten die kunnen resulteren in acute stress, PTSS symptomen en PTSS zelf. Direct na de gebeurtenis kan een periode van ‘’schok’’ plaatsvinden.

PTSS symptomen en PTSS

Diagnose

Voor de diagnose PTSS moet een eerste reactie van intense angst, hulpeloosheid of gedesorganiseerd gedrag hebben plaatsgevonden. Daarnaast moet voldaan worden aan specifieke criteria voor drie symptoomclusters: herbeleving van het trauma (door bijvoorbeeld dromen of gedachten), vermijding (gedachten, gevoelens, gesprekken en herinneringen vermijden) en hyperarousal (moeilijk slapen, snel geïrriteerd, snel boos, overdreven reageren enz.) Symptomen moeten minimaal 1 maand duren en samengaan met significante tekorten in het functioneren. Duren symptomen langer dan 3 maanden, dan wordt chronische PTSS vastgesteld.

Prevalentie en ontwikkeling

De prevalentie van PTSS volgend op natuurrampen en terrorisme is moeilijk vast te stellen, maar liggen vaak hoog. Geschat is dat dit ongeveer rond de 24-39% ligt. Dit ligt waarschijnlijk nog hoger bij blootstelling aan terrorisme. Hoewel dit zorgwekkend is, laat onderzoek ook zien dat PTSS symptomen na het eerste jaar vaak al afnemen. Bevindingen laten een constante reductie van PTSS symptomen en diagnoses met de tijd zien. Toch blijft een kleine groep last hebben van (de symptomen van) PTSS.

Andere reacties op rampen

Ook ander reacties op trauma zijn geïdentificeerd, die vaak comorbide met PTSS (symptomen) voorkomen. Een reactie is bijvoorbeeld te zien in het angstniveau van het kind, blootstelling aan rampen verhoogt het niveau van angst en kan een weg zijn naar het vormen van fobieën en andere angstgebaseerde stoornissen. Ook symptomen van depressie worden gerapporteerd. Verder zijn veiligheidszorgen vaak een reactie op rampen (bijv. niet van ouders gescheiden willen worden). Daarnaast is vaak sprake van slaapproblemen, somatische klachten en middelenmisbruik (bij adolescenten).

Het begrijpen van factoren die bijdragen aan de reactie van kinderen en adolescenten op rampen

Het is belangrijk te begrijpen welke factoren een rol spelen in de reactie van kinderen en adolescenten op verschillende rampen voordat wordt gekeken naar mogelijke interventies. Variabelen die zijn geassocieerd met de ontwikkeling van PTSS symptomen zijn opgedeeld in vier categorieën: 1. Aspecten van de blootstelling aan het trauma, 2. Al bestaande karakteristieken van het kind, 3. Karakteristieken van de omgeving na de ramp, en 4. De psychologische bronnen van het kind.

Aspecten van blootstelling aan het trauma

Verschillende aspecten van de traumatische blootstelling zijn van invloed op de reacties van kinderen. De belangrijkste is de ervaren aanwezigheid van levensbedreiging, hoe groter deze is, hoe hoger de gerapporteerde PTSS symptomen. Wanneer rampen leiden tot overlijden van geliefden, is dit ook geassocieerd met de ontwikkeling van PTSS symptomen. Ook het verlies van bezittingen en het verstoren van het dagelijks leeftijd draagt bij aan de PTSS symptomen. Onderzoek laat zien dat zelf tweedehands blootstelling door media kan bijdragen aan meer PTSS symptomen bij jeugdigen. Ten slotte zijn de duur en intensiteit van de gebeurtenis van invloed op de symptoomernst. Daarnaast wordt vaak gereageerd met meer stress als iemand wordt blootgesteld aan meerdere traumatische gebeurtenissen.

Al bestaande karakteristieken van het kind

Karakteristieken van het kind voor de ramp kunnen het kind een groter risico op bepaalde reacties na de ramp geven.

Sociodemografische variabelen

Kinderen lopen meer risico op het ervaren van extreme psychologische tekorten na rampen, jonge kinderen zijn hier nog kwetsbaarder voor dan oudere kinderen. Verder rapporteren meisjes meer PTSS symptomen dan jongens na natuurrampen of terrorisme. Ook lijken jeugdigen met een lage sociaaleconomische status (SES) vaak slechtere uitkomsten na rampen.

Psychologisch functioneren

Het psychologisch functioneren van kinderen voor het plaatsvinden van de ramp heeft invloed op het psychologisch functioneren daarna. Depressie, stress, angst en de coping stijl voor de ramp zijn van invloed op het psychologisch functioneren na de ramp.

Aspecten van de omgeving waarin het kind hersteld

Verschillende aspecten van de herstelomgeving na de ramp zijn van invloed op de reactie van het kind. Zo kan sociale support de stress na de ramp minimaliseren. Ook het psychologisch functioneren van de ouders is van invloed op de reactie na de ramp. Daarnaast zijn grote levensgebeurtenissen, zoals ziekte of overlijden binnen de familie en scheiding bijvoorbeeld van invloed op de persistentie van de PTSS symptomen. Ten slotte zijn de psychologische bronnen van het kind geassocieerd met zijn/haar reactie en herstel. Het gaat hierbij vooral om copingvaardigheden. Coping strategieën die een reflectie zijn van slechte emotieregulatie gaan vaak samen met hogere niveaus van PTSS symptomen.

De huidige staat van interventies voor jeugdigen na het meemaken van een ramp

Het is behulpzaam om interventies te organiseren aan de hand van het tijdsbestek na de ramp: 1. De onmiddellijke nasleep van de gebeurtenis, 2. De korte termijn herstelperiode, en 3. De lange termijn herstelfase.

1. Postimpact fase

De postimpact fase begint met een specifieke ramp en duurt enkele weken. Zorgen gaan tijdens deze fase waarschijnlijk vooral om persoonlijke veiligheid en fysieke benodigdheden. In deze fase zijn psychologische interventies kort en richten die zich op het nu, met het doel lange termijn psychologische moeilijkheden te verminderen of voorkomen. Dit zijn vaak interventies die alle jeugd in dat gebied treffen en hierbij wordt vooral informatie gegeven. Dit kan bijvoorbeeld psycho-educationeel materiaal zijn. Het bewijs over de effectiviteit hiervan is moeilijk te bepalen omdat gecontroleerde studies niet uit te voeren zijn.

2. Korte termijn herstelfase

Hoewel veel kinderen herstellen van het oorspronkelijke stressniveau in het eerste jaar na de ramp, zijn er ook veel jeugdigen die PTSS symptomen blijven vertonen. Hiervoor kunnen interventies in deze fase nuttig zijn, om adaptatie aan te moedigen en lange termijn psychologische moeilijkheden te voorkomen. Er zijn maar weinig interventies ontworpen voor deze fase. Bestaande interventies combineren bijvoorbeeld psycho-educatie met CGT om het kind zo strategieën aan te leren om de traumatische gebeurtenis op een steunende, gestructureerde manier te verwerken en effectieve coping strategieën aan te leren. Eventueel kan ook gebruik gemaakt worden van blootstellingstaken.

3. Lange termijn herstelfase

Een jaar of langer na de ramp zijn de meeste kinderen herstel maar een significante minderheid ervaart persistente, chronische stress reacties. Interventies in deze fase na de ramp richt zich meestal op jeugdigen met chronische PTSS.

Evidence-based behandelingen voor trauma’s

Er zijn twee behandelingen geïdentificeerd voor deze fase: trauma gerichte cognitieve gedragstherapie (trauma-focused cognitive-behavioral therpay, TF-CBT) en de schoolversie hiervan, cognitieve gedragsinterventie voor trauma op school (cognitive-behavioral intervention for trauma in schools, CBITS). Voor beide behandeling is veel empirische ondersteuning. TF-CBT bestaat onder andere uit educatie, blootstellingstaken en cognitieve en gedragsprocedures om het trauma te verwerken. Deze interventies kunnen samen een goed model voor een stap voor stap benadering vormen in de behandeling van kinderen na rampen.

Cognitieve gedragsbehandelingen met kinderen en jeugdigen

Multimodale traumabehandeling (Multi-modality trauma treatment, MMTT) is een op blootstellinggebaseerde CGT programma. Deze behandeling richt zich op 1. Het aanpassen van geconditioneerde angst aan de hand van bloostelling door traumavertelling, 2. Het modificeren van maladaptieve traumagerelateerde cognities door positieve zelfpraat en cognitieve herstructurering, 3. Het leren van adaptieve coping strategieën voor vervelende gevoelens en fysieke reacties, 4. Het verminderen van gelijktijdig voorkomende symptomen zoals angst, boosheid, depressie en verstoord gedrag. Er zijn ook schoolgebaseerde psychosociale interventies ontwikkeld. Deze therapie richt zich op het herstellen van het gevoel van veiligheid, het rouwen van verlies en het vernieuwen van hechting, het uitdrukken van adaptief rampgerelateerde boosheid en het afsluiten van de ramp om zich daarna op de toekomst te richten. Ook EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) is geschikt voor de derde fase van behandeling. Hierbij worden stressgevende herinneringen geïdentificeerd en geherstructureerd (cognitieve herstructurering).

11. Trauma gefocuste cognitieve gedragstherapie voor kinderen die seksueel misbruikt zijn

Seksueel misbruik bij kinderen wordt vaak gedefinieerd als contact of interactie tussen een kind en een volwassene of een ouder kind, waarbij het kind gebruikt wordt voor seksuele stimulatie van de dader of een andere persoon. Hieronder vallen vele soorten leeftijdsongepaste seksuele interacties (blootstelling aan porno, strelen) en meer ingrijpende gedragingen zoals oraal-genitaal contact en penetratie. Een onderzoek laat zien dat bijna 1 op de 10 kinderen vanaf de kindertijd tot 17 jaar seksueel misbruik met of zonder contact hebben ervaren. Een ander onderzoek laat zien dat ongeveer 7,9% van de volwassen mannen en 19,7% van de vrouwen als kind seksueel misbruikt zijn voor het 18e levensjaar.

Impact en moderatoren van seksueel misbruik

Kinderen en volwassenen die seksueel misbruikt zijn laten vaak symptomen van psychopathologie en aantastingen in vele gebieden van het functioneren zien. Seksueel misbruik kan interfereren met de normale sociale, emotionele en seksuele ontwikkeling. Ook kan het van invloed zijn om de mogelijkheid van een kind om gepaste affectieve regulatie en sociale steunende netwerken te ontwikkelen. Bij kinderen kunnen symptomen als een slechte zelfwaarde, verhoogde zelfschuld, afgenomen vertrouwen, school en leerproblemen en gedragsproblemen voorkomen. Ook gewichtsproblemen en eetstoornissen, somatische stoornissen, dissociatieve identiteitsstoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen ontstaan. Ook is seksueel misbruik geassocieerd met een verhoogd risico op vervroegde puberteit, risicovol seksueel gedrag en tienerzwangerschap. Ongeveer 50% van de kinderen die seksueel misbruikt zijn voldoen aan de criteria voor een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Ook wordt een geschiedenis van seksueel misbruik geassocieerd met latere psychologische problemen als angst, depressie, seksuele problemen en middelenmisbruik. Bovendien hebben zij een vergroot risico voor zelfmoord en gewelddadige slachtofferschap in de volwassenheid. Niet alle slachtoffers van seksueel misbruik ervaren negatieve uitkomsten. Er kan echter ook sprake zijn van een slapend effect, waarbij pas veel later negatieve effecten worden ervaren.

Chronisch en ingrijpend misbruik, het gebruik van fysieke of psychologische dwang en een hechte relatie met de dader zijn geassocieerd met hogere niveaus van negatieve uitkomsten. Ook een negatieve ouderlijke reactie op de bekendmaking van het misbruik door het kind is geassocieerd met meer stress. Ook de coping stijl van een kind is van invloed op de uitkomsten van seksueel misbruik. Positieve coping vaardigheden (constructief, zoeken van emotionele steun, cognitieve herstructurering) zijn geassocieerd met minder symptomen van slechte uitkomsten. Negatieve coping vaardigheden (zelfdestructief, vermijdende coping) zijn geassocieerd met meer negatieve uitkomsten. Ook de attributie stijl, gevoelens van schaamte, eerder bestaande psychopathologie en temperament zijn van invloed op het functioneren na het misbruik. Ook familiefactoren als ouderschap, ouderlijke psychopathologie, gespannen ouder-kind relaties en familie conflict zijn geassocieerd met toegenomen symptomen na misbruik. De impact van seksueel misbruik verschilt dus per kind.

Behandel uitkomsten onderzoek

Trauma gefocuste cognitieve gedragstherapie (trauma-focused cognitive-behavioral therapy, TF-CBT) heeft de meeste empirische ondersteuning voor de effectiviteit in het behandelen van PTSS en gerelateerde moeilijkheden bij seksueel misbruikte kinderen. De kracht (efficacy) van TF-CBT is vergeleken met een cliëntgerichte behandeling voor seksueel misbruikte kinderen en adolescenten. Hoewel de kinderen in beide condities vooruitgang laten zien, blijken families toegewezen aan de TF-CBT benadering significant betere vooruitgang voor zowel het kind als het ouder functioneren te laten zien wat betreft niveaus van PTSS, depressie, gedragsproblemen, gevoelens van schaamte, inter-persoonlijk vertrouwen en geloofwaardigheid. Ouders laten vooruitgang zien in algemene depressie, misbruik specifiek leed, opvoeding en ouderlijke steun voor het kind. Onderzoek wijst uit dat de structuur van TF-CBT specifiek behulpzaam is voor kinderen met een geschiedenis van meerdere trauma’s of comorbide depressie. TF-CBT heeft niet alleen zijn kracht laten zien, maar produceert ook positieve resultaten op verschillende gebieden en bij verschillende populaties (ook bijv. bij 11 november aanslagen, pleegzorg).

Overzicht van TF-CBT

TF-CBT is gebaseerd op cognitieve gedragsprincipes, deze benadering is niet vaststaand maar continueert in zijn ontwikkeling aangezien ons wetenschappelijk begrip van trauma en de impact daarvan zich blijft ontwikkelen. Uniek is de stap-voor-stap benadering die gestructureerde sessies in een context van een vertrouwde therapeutische relatie aanmoedigt.

Diagnostiek/vaststelling

Voorzichtige vaststelling is kritisch in het ontwikkelen van een individueel behandelplan. De diagnostiek voor de behandeling geeft een diagnostisch beeld van de cliënt. Doorlopende informele diagnostiek continueert gedurende de behandeling om behandeldoelen te leiden. Diagnostiek na de behandeling wordt uitgevoerd om zeker te stellen dat het kind en de familie klaar zijn om de therapie af te sluiten. Het is belangrijk om zowel ouders als kind bij de diagnostiek te betrekken, ouderlijke betrokkenheid kan belangrijke informatie betreffende het gedrags- en emotionele functioneren van ouders en kind verschaffen.

Vaststelling voor de behandeling

Het is belangrijk vast te stellen of trauma gefocuste behandeling geschikt is voor het kind. Eerst moet de geschiedenis betreffende het seksueel misbruik verkregen worden, bevestigend dat het seksueel misbruik geloofwaardig is gevonden door en geschikte vertegenwoordiging (kinderbescherming enz.). Als de beschuldigingen niet gerapporteerd of onderzocht zijn, moet dit eerst gerapporteerd worden voor behandeling geïnitieerd wordt. Als het duidelijk is dat seksueel misbruik heeft plaatsgevonden, kan de vaststelling voor de behandeling beginnen. Het doel hiervan is informatie verwerven om een casus conceptualisatie te ontwikkelen die de behandeling kan leiden. Hiervoor moet zoveel mogelijk informatie van verschillende bronnen verzameld worden, een volledige psychosociale geschiedenis en oudergeschiedenis. Gestandaardiseerde meetinstrumenten moeten worden gebruikt voor het vaststellen misbruik specifieke niveaus van functioneren voor ouder en kind. Ook moet geïnformeerd worden naar andere trauma’s. De hoeveelheid die het kind vertelt geeft informatie betreffende het niveau van vermijding dat het kind ervaart. Overweeg of behandeling meteen of later gestart moet worden (als het kind bijv. nog contact heeft met de dader). De veiligheid van het kind heeft de hoogste prioriteit.

Gestandaardiseerde vaststelling

Het gebruik van gestandaardiseerde meetinstrumenten geeft een beeld van het functioneren in vergelijking met de ‘’normale’’ populatie, voor zowel ouder als kind. Dezelfde instrumenten moeten gebruikt worden voor en na de behandeling. De CBCL en de BASC kunnen gebruikt worden voor het vaststellen van het algemene niveau van functioneren en symptomen die vaak geassocieerd worden met seksueel misbruik. Verschillende zelfrapportage instrumenten kunnen gebruikt worden voor het vaststellen van internaliserende stoornissen, zoals de Child Depression Inventory (CDI). Het is belangrijk symptomen van PTSS vast te stellen, hiervoor kan een semigestructureerd interview als de K-SADS gebruikt worden. Het kan ook behulpzaam zijn misbruik specifieke percepties, attitudes en gedrag vast te stellen. Hiervoor kan bijvoorbeeld The Children’s Impact of Traumatic Events Scale (CITES_ gebruikt worden. Ook seksueel gedrag kan vastgesteld worden, met bijvoorbeeld de Child Sexual Behavior Inventory (CSBI). Voor het vaststellen van ouderlijke depressie kan de BDI-II gebruikt worden, voor misbruikspecifieke stress kan de Parental Emotional Reaction Questionnaire (PERQ) gebruikt worden.

Doorlopende informele vaststelling

Informele vaststelling continueert gedurende de behandeling en wordt gebruikt om de validiteit van de opgestelde hypotheses gedurende te testen, vragen betreffende casus conceptualisatie duidelijk te krijgen en gebieden die aanvullende focus nodig hebben vast te stellen. Het is behulpzaam vast te stellen in hoeverre het kind de traumatische gebeurtenis kan vertellen en de hiermee geassocieerde gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. Voordat over het misbruik gepraat wordt, wordt het kind aangemoedigd om een positieve niet misbruik gerelateerde gebeurtenis te vertellen. Dit is nuttig want, 1. Helpt bij het begrijpen en oefenen van vaardigheden die nodig zijn voor het verwerken van traumatische herinneringen later in de behandeling, 2. Geeft de clinicus de mogelijkheid het niveau van detail en vaardigheid dat verwacht wordt bij het vertellen van een misbruik gerelateerd verhaal vast te stellen, 3. Helpt kinderen gedetailleerder te vertellen wanneer zij gevraagd worden naar hun misbruik ervaringen, 4. Geeft kinderen oefening in het delen van details, gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties, 5. Geeft informatie over de baseline van gebeurtenissen vertellen van het kind, 6. Zorgt voor therapeutische alliantie. Nadat het kind geleerd heeft een positieve gebeurtenis te vertellen, kan hetzelfde proces gebruikt worden om te vragen naar het misbruik. Verteld het kind nu in minder detail, dan geeft dit informatie over het niveau van vermijding of niveau van leed van het kind.

Behandeling

Het behandelmodel van TF-CBT is in zowel individuele als groepstherapie formaat toegepast en bestaat uit 8 tot 16 sessies van ongeveer 90 minuten. Bij individuele therapie duren de sessies 60 minuten en is het verloop van de behandeling meer variabel. Veel kinderen met comorbide diagnoses en een geschiedenis van meerdere trauma’s reageren goed op een relatief korte duur van TF-CBT. In sessies met ouders wordt een verklaring van de diagnostische bevindingen gegeven en een overzicht van het behandelplan. Om hoop te inspireren bij de ouders is het belangrijk de sterke kanten van het kind uit te lichten en uit te leggen hoe het behandelmodel aanspraak zal maken op bepaalde moeilijkheden. Tijdens de individuele sessies werken ouders en kinderen parallel, zij ontvangen educatie en vaardigheden. Zodra hier vooruitgang in te zien is wordt er meer tijd besteed aan sessies met de ouders en het kind samen.

PRACTICE componenten

TF-CBT is een op componenten gebaseerde benadering, de componenten zijn samengevat door het acroniem PRACTICE: psychoeducation and parenting skills, relaxation techniques, affective expression and modulation, cognitive coping, trauma narrative and processing, in vivo mastery of trauma reminders, conjoint parent-child sessions en enhancing future safety and development. Stapsgewijze blootstelling aan misbruik gerelateerde psycho-educatie begint meteen en continueert tijdens alle fases van de behandeling, net als opvoedvaardigheden training. De psycho-educatie en coping vaardigheden training (relaxatie, affectregulatie en cognitieve coping) helpen ouder en kinderen bij het voorbereiden op meer trauma gefocuste componenten die later in de behandeling komen (trauma vertellen en verwerken). De laatste fase van de behandeling is ontworpen om cliënten persoonlijke veiligheidsvaardigheden te laten ontwikkelen, de communicatie tussen ouders en kind te verbeteren en alle kennis en vaardigheden te integreren en hierop terug te blikken. Zie ook tabel 11.1 op bladzijde 353.

Psycho-educatie

Beginnend in de eerste sessie ontvangen ouders en kinderen psycho-educatie betreffende de vaststelling en het behandelproces. De therapeut helpt ouders de moeilijkheden van het kind te zien in het licht van normale reacties op trauma’s en misbruik. In de eerste sessie met het kind wordt de term seksueel misbruik gemaakt, zodat het kind weet dat er een naam is voor wat er is gebeurd. Gedurende de behandeling geeft de therapeut informatie over de prevalentie, karakteristieken en etiologie van seksueel misbruik. Dingen als een gezonde seksualiteit komen aan het einde van de therapie aan bod.

Opvoedvaardigheden

Gedragsmanagement vaardigheden worden tijdens vroege fases van de behandeling geïntroduceerd. Dit verschaft een raamwerk over sociaal leren en helpt ouders bij het begrijpen van waarom hun kind bepaalde gedragingen laat zien na seksueel misbruik. Ook wordt uitgelegd dat deze gedragingen niet permanent zijn, maar geleerd en afgeleerd kunnen worden. Ouders wordt geleerd effectief op het gedrag van hun kind te reageren en zich te richten op de sterke kanten en sociale gedragingen van hun kind, in plaats van de symptomen en gedragingen waarover zij zich zorgen maken (dit heet differentiële aandacht). Verder is van belang dat ouders hun kind niet anders gaan behandelen na het misbruik (door bijvoorbeeld geen consequenties te stellen na ongepast gedrag omdat zij zich schuldig voelen of het kind zielig vinden). Er wordt uitgelegd dat juist het stellen van regels, structuur en consistentie helpt bij het herstel van het kind.

Relaxatietechnieken

Kinderen hebben er baat bij te leren hoe zij hun lichaam en gedachten kunnen ontspannen. Dit helpt angstige, vermijdende kinderen hun emoties actief te managen en hen zo een gevoel van controle te geven. Oefeningen moeten aangepast worden aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Ademhalingsoefeningen of spierontspanning kunnen aan bod komen. Het kan behulpzaam zijn dit ook aan ouders te leren.

Affectieve expressie en regulatievaardigheden

Kinderen

Seksueel misbruik kan leiden tot intense en verwarrende emoties die extra angst bij kinderen veroorzaken. Het geven van voorlichting over emoties kan heel behulpzaam zijn. Het labelen van emoties en begrijpen van fysieke reacties hierop helpt kinderen begrijpen dat er niks mis met hun (lichaam) is. Het normaliseren van hun reacties kan ook angst reduceren. Ook het vocabulaire voor het benoemen van emoties wordt vergroot. Er wordt geoefend met het identificeren van emoties bij zichzelf en anderen. Als dit lukt, wordt de kinderen aangemoedigd hun eigen emoties op een gepaste manier uit te drukken. Er wordt benadrukt hoe belangrijk het is gevoelens met anderen te delen. Ten slotte wordt gevraagd naar de misbruikgerelateerde gevoelens van het kind.

Ouders

Ook bij de ouders kan misbruik leiden tot intense en verwarrende emoties. Het herkennen, benoemen en uitdrukken van gevoelens is een belangrijke vaardigheid. De ouders kunnen hier hun eigen gevoelens over het misbruik kwijt en ze worden geholpen met het identificeren van de emoties van hun kind en hoe dat zijn/haar gedrag beïnvloedt. Het is belangrijk de gevoelens van de ouders te accepteren, ook als dit niet sociaalwenselijke antwoorden zijn zoals boosheid en ongeloof. Het is cruciaal dat ouders zich begrepen en geaccepteerd voelen door de therapeut.

Cognitieve coping vaardigheden

Kinderen

In de vroege fases van de behandeling ligt de focus van cognitieve coping op het identificeren en delen van onderliggende of automatische gedachten en hoe dit onze gevoelens en gedrag beïnvloed. Het gaat om het identificeren, monitoren en delen van dingen die kinderen niet hardop zeggen maar wel denken. Er wordt uitgelegd dat hoe het kind denkt invloed heeft op hoe hij/zij zich voelt. Dit kan het kind een groter gevoel van controle over zijn/haar emoties geven. De eerste stap is het uitleggen van de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedragingen. Wanneer het kind begrijpt dat hij/zij op verschillende manieren naar dezelfde situatie kan kijken, wordt geleerd negatieve gedachten in positieve, meer helpende gedachten te veranderen. Er wordt begonnen met het veranderen van niet misbruikgerelateerde gedachten, later komen de misbruikgerelateerde gedachten pas aan bod.

Ouders

Cognitieve coping worden om soortgelijke redenen en op soortgelijke manieren als bij kinderen geïntroduceerd aan ouders. Ook hen wordt de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedachten uitgelegd en hen wordt geleerd dat hun disfunctionele gedachten de manier waarop zij reageren op hun kinderen bepalen. Ouders worden aangemoedigd over hun emoties te praten en om negatieve gedachten door meer helpende gedachten te vervangen. Ook wordt geleerd dat het zien van een probleem als permanent, doordringend en persoonlijk onderdeel is van pessimistisch denken. Er wordt benadrukt dat de meest problemen veranderlijk zijn, specifiek in plaats van doordringend en niet persoonlijk.

Trauma vertelling en verwerking

Dit onderdeel is ongeveer gelijk bij het kind en bij de ouders. De ouders worden ervan bewust gemaakt dat kinderen vaak opstandiger worden in het bijwonen van de therapie wanneer dit onderdeel aan bod komt, maar dat dit zal verminderen gedurende de behandeling waarna het kind minder stress ervaart. Geleidelijk aan zullen kinderen de herinneringen van het trauma gaan ophalen, tijdens het schrijven van het traumaverhaal ontwikkelen kinderen gevoelens van controle met betrekking tot het omgaan met deze herinneringen en emoties. Kinderen leren dat de herinneringen aan het trauma hen gaan schade kan aanrichten. Het doel van de blootstelling is dat kinderen de gevoelens van het trauma herervaren en doorstaan op een veilige plek, tot de gevoelens op een natuurlijke manier afnemen.

De traumavertelling

Nadat het kind heeft laten zien affectieve en cognitieve vaardigheden te hebben om gevoelens en gedachtes uit te drukken, wordt hij/zij aangemoedigd gedetailleerder te vertellen over het misbruik. Tijdens het ontwikkelen en verwerken van het trauma verhaal zijn er twee primaire doelen: 1. Dat het kind zich gemakkelijker voelt en minder vermijdend is met betrekking tot de herinneringen van het misbruik, 2. Om maladaptieve gedachten en overtuigingen van het kind te identificeren en corrigeren. Het is belangrijk dat bij dit onderdeel van de behandeling geen suggesties aan het kind worden gegeven, maar als het kind dingen zegt die duidelijk gefantaseerd zijn, moet de therapeut vragen wat er echt is gebeurd.

Cognitieve verwerking

Kinderen

Wanneer kinderen het misbruik proberen te begrijpen hebben zij vaak niet genoeg informatie of kennis om het misbruik te bevatten. Hierdoor kunnen zij verwarrende, verkeerde en disfunctionele gedachten over het misbruik ontwikkelen. Het uitdagen van deze gedachten kan helpen bij het veranderen van de negatieve kijk van het kind om de wereld, waardoor angstige en/of depressieve symptomen vaak minder worden. Dit onderdeel vindt pas plaats na het delen van de traumatische herinneringen. Het is belangrijk het kind te helpen met de chronologische volgorde hiervan.

In vivo graduele blootstelling

Kinderen die misbruikt zijn kunnen angst van andere, onschuldige stimuli ontwikkelen (zoals een donkere kamer). Een combinatie van in vivo blootstelling en gedragsbekrachtiging kan het kind helpen bij het verminderen van deze angst. Het is vaak niet mogelijk voor de therapeut om dit zelf te doen, dus meestal coacht de therapeut de ouders in het uitvoeren van de in vivo bloostelling thuis of op school.

Gezamenlijke ouder-kind sessies

De inhoud en doelen van de gezamenlijke sessies worden besproken in algemene termen vroeg in de behandeling, maar het is beter niet specifiek te plannen dat het traumaverhaal gedeeld zal worden. Er zijn situaties waarin het delen van het traumaverhaal beter niet kan plaatsvinden, wanneer dit bijvoorbeeld een niet verwerkt trauma van de ouder(s) zal oproepen. In dat geval verteld de ouder het kind enkel hoe trots hij is. De meeste ouders reageren echter goed op het horen van het traumaverhaal.

Voorbereiden op en uitvoeren van de gezamenlijke sessies

Ouders worden aangemoedigd om de geleerde vaardigheden, zoals actieve luistervaardigheden, thuis te oefenen voor de aanvang van de gezamenlijke sessies. Bij de eerste sessie ligt de focus op het oefenen van vaardigheden, zoals emotionele expressie. Ouders en kind kunnen elkaar hier bijvoorbeeld vragen over stellen. Ook wordt het traumaverhaal gedeeld met de ouders. Eventueel aanvullende sessies kunnen zich richt op seksuele educatie. Ook word gekeken naar de communicatie tussen ouder en kind.

Het vergroten van de veiligheid en toekomstige ontwikkeling

Gezonde seksualiteit – kinderen

Het geven van accurate informatie over seksualiteit op een leeftijdsgepaste manier kan helpen bij het corrigeren of voorkomen van maladaptieve gedachten over seksualiteit. Het is belangrijk hiervoor de kijk van de ouders over sekseducatie helder te krijgen.

Gezonde seksualiteit – ouders

Aan ouders moet uitgelegd worden waarom het belangrijk is dat het kind seksuele educatie krijgt. Ouders moeten aangemoedigd worden hun ideeën over seks te delen met de therapeut. Als de ouders meer op hun gemak zijn met het idee van seksuele educatie, kan de therapeut richtlijnen geven over hoe verder. Ouders worden aangemoedigd seksuele educatie te beginnen tijdens alledaagse bezigheden, aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Ze worden aangemoedigd dit op een positieve manier te doen.

Persoonlijke veiligheidsvaardigheden – kinderen

In dit onderdeel wordt educatie gegeven over persoonlijke veiligheidsvaardigheden. Hierbij leren kinderen wat ze moeten doen om risico op slachtofferschap te verkleinen en het gevoel te krijgen dat zij zichzelf kunnen beschermen. ‘’Lichaam eigenaarschap’’ is hierbij een belangrijk deel, kinderen leren dat zij de baas zijn van hun lichaam en zelf bepalen of ze aangeraakt worden of niet. Bij jonge kinderen kan het behulpzaam zijn om geslachtsdelen te identificeren. Ook wordt het verschil geleerd tussen OK-aanrakingen en niet OK-aanrakingen. Ook wordt geleerd nee te zeggen.

Persoonlijke veiligheidsvaardigheden – ouders

De therapeut betrekt de ouders bij deze component van de therapie. Samen worden vaardigheden geoefend en de ouders krijgen informatie over wat het kind leert.

12. ‘’Mod Squad’’ voor psychotherapie. Herstructurering van evidence-based behandeling voor klinische uitoefening.

Formele professionele inzet voor het behandelen van gedrag- en emotionele problemen van kinderen en adolescenten zijn nu ongeveer een eeuw oud. Verschillende behandelmodellen hebben zich ontwikkeld, geëvolueerd en zijn soms vervangen door nieuwe theorieën en oefeningen. Een kritische verschuiving begon toen de ontwikkeling van behandeling begeleidt werd door empirisch onderzoek. Dit leidde tot randomized controlled trials, protocollen en handleidingen.

Evidence-based psychotherapie (EBP) voor kinderen en adolescenten

De meeste EBP’s hebben een bepaald design, zo richten ze zich vaak op een specifiek probleem of een specifieke stoornis of op een homogene cluster van stoornis (alle depressieve stoornissen bijv.). Vaak volgens ze ook een vaste volgorde van stappen en sessies.

EBP’s in de alledaagse klinische zorg

Het ‘’deployment’’ gerichte model van interventie ontwikkeling gaat er vanuit dat om interventies te ontwikkelen die goed werken in de contexten waarvoor ze bedoeld zijn, de interventies in deze contexten ontwikkeld en getest moeten worden en de effecten moeten worden vergeleken met interventies die voor dezelfde context bedoeld zijn. Als onderzoeksbewijs om deze manier bekeken wordt zijn resultaten vaak een stuk informatiever. Dit betekent niet dat de huidige EBP’s niet revolutionair en opmerkelijk zijn, maar dat verdere evolutie nodig is om de initiële werkzaamheid van behandelingen te vergroten. Dit kan door het verbeteren van strategieën in de huidige vorm van EBP’s, of door een alternatieve benadering: het veranderen van het protocol ontwerp. Dit zijn veranderingen in inspanning om te ontwikkelen, implementatie en het testen van EBP’s in alledaagse klinische zorg contexten.

Modulair behandel design

Strekking en doelen

Modulaire behandeling heeft een andere benadering op tenminste twee dimensies: flexibiliteit en veranderbare inhoud. Dit aanpassingsvermogen is vrij belangrijk maar niet altijd noodzakelijk. Modulaire behandeling creëert een raamwerk voor 1. Het modificeren van behandelbenaderingen door het toevoegen en verwijderen van modules, 2. Het vergroten van de diagnostische breedte van een behandel protocol door het toevoegen van inhoud die relevant is voor meerdere stoornissen. Deze inhoudsvoordelen helpen bij het verminderen van het aantal interventies die clinici moeten leren voor diverse casussen.

Elementen en structuur

Behandeling worden modulair genoemd, of de behandelcomponenten worden modules genoemd. Belangrijk is dat deze modules verwijzen naar essentiële, discrete en functionele units van een protocol dat herschikt kan worden om verschillende structuren en relaties te vormen. Verschillende modules kunnen samen een grotere therapie vormen, voor bijvoorbeeld depressie. Gecombineerd met andere modules kan het weer een behandelprogramma voor andere stoornissen vormen. Ook de ‘’coördinatie modules’’, een soort kleine handleiding om de behandeling te coördineren, zijn ook discreet en herschikbaar.

MATCH-ADTC protocol

Modulaire benadering therapie voor kinderen met angst, depressie, trauma of conduct problemen (modular approach to therapy for children with anxiety, depression, trauma, or conduct problems, MATCH-ADTC) is primair gericht op angst, depressie, traumatische stress en conduct problemen.

Structuur van het MATCH protocol

Het MATCH protocol is een verzameling van behandelprocedures en coördinatie modules die de logische stappen van de behandeling voor de vier probleemgebieden beschrijven. Het protocol lijkt meer op een bibliotheek van procedures dan een traditioneel boek, waar een handige online versie van beschikbaar is. Deze verschaft zoekstrategieën om makkelijk gebruik te kunnen maken van het 400 paginatellende protocol.

Structuur binnen de modules

Er is een uniform model voor elke inhoudsmodule ontwikkeld, om zo bekendheid met de elementen van de protocolstructuur te creëren voor verschillende casussen en problemen. De structuur begint met het doel of de functie van de module, voor wie de module bedoeld is, wat de doelen van de module zijn, welke materialen gebruikt worden, welke doelen prioriteit hebben, een beschrijving van de procedure, een script, een lijst met suggesties voor het afsluiten van een sessie, uitleg over welke informatie met wie gedeeld mag worden, tips en een herinnering aan het hebben van een eigen stijl.

Klinische dekking van het protocol

Er is gericht op een protocol dat een brede variëteit van jeugdige disfuncties betreft om verschillende klinische casussen aan te kunnen en een protocol dat veranderingen in behandeling steunt wanneer nieuwe problemen aandacht vragen of omgevingsfactoren een obstakel vormen. Wanneer uitdagingen zich voordoen, kunnen verschillende modules geselecteerd worden. Hoofdgebieden van het protocol kunne procedures van een ander gebied ‘’lenen’’ om interferentie aan te pakken.

Het coördineren van de inhoud

De classificatie van procedures in het protocol komt voort uit logisch gebruik van de modules. Voor elk probleemgebied is er een standaardweg en een alternatieve weg indien nodig. De standaard weg volgt een standaardvolgorde van de inhoudmodules voor casussen waarbij modules van andere secties niet nodig zijn. De alternatieve weg vormt een gids voor een omweg waarbij andere secties nodig zijn.

Klinisch informatiesysteem voor het navigeren binnen MATCH

Het gebruik van module coördinatie voor behandelplanning moet gesteund worden door een constante informatiestroom over het functioneren van de jeugdige tijdens de behandeling. Hiervoor kan een ‘’cliënt dashboard’’ gebruikt worden, waarop wekelijkse rapportage van hoe het met het kind gaat wordt bijgehouden. Hier worden verbeteringen bijgehouden en gerapporteerd over specifieke hoofdproblemen die geïdentificeerd zijn aan het begin van de behandeling. Middelen die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn de Brief Problem Checklist en de CBCL. Dashboard begeleidt supervisie over welke jeugdigen zich verbeteren en welke niet. In combinatie met het MATCH protocol kan efficiënt genavigeerd worden door behandel episodes, wat besluiten over hoe lang modules moeten duren, wanneer van richting veranderd moet worden en wanneer het einde van de behandeling gepland moet worden begeleidt.

Onderzoeksevaluatie van het MATCH protocol

Er zijn drie onderzoeken bezig waarin het MATCH protocol gebruikt wordt. Hierin worden participanten gerandomiseerd toegewezen aan MATCH of zorgverlening zoals gebruikelijk. Resultaten zijn nog niet bekend.

Vragen voor een modulaire benadering

Aangezien modulaire methodes vrij nieuw zijn, bestaan er verschillende vragen over.

1. Hoe wordt bepaald of bij een bepaalde module of probleemgebied gehouden wordt of dat veranderd wordt naar een andere? In principe zou een besluit om over te stappen naar een andere module gebaseerd moeten zijn op informatie over of de cliënt de vaardigheden van de huidige module begrepen en onder de knie heeft. Deze beslissingen worden vaak op basis van het eerder genoemde dashboard genomen.

2. Hoe wordt bepaald wanneer de behandeling voltooid is? Bij modulaire behandelingen worden aparte criteria gehanteerd voor wanneer de behandeling voltooid is, omdat niet verwacht wordt dat cliënten alle secties of zelfs alle modules voltooien en de focus ligt op samen voorkomende problemen.

3. Hoe wordt belang gehecht aan mening van ouder of kind in het maken van besluiten in de modulaire behandeling? Het verzamelen van informatie is de sleutel tot het maken van besluiten en het lijkt wijst informatie van zowel ouder als kind mee te nemen. Zij verschillen echter vaak van mening. Wanneer rapportage van ouder en kind betreffende voortgang elkaar tegenspreken, moet de clinicus afgaan om de overige informatie die beschikbaar is.

4. Hoe wordt protocoltrouw door de therapeut vastgesteld? Protocoltrouw op basisniveau is de implementatie van procedures zoals ze beschreven zijn in de modules. Bij een modulaire benadering zijn hier ook besluitvorming principes bij betrokken. De auteur is echter van mening dat clinici besluiten goed kunnen verdedigen op basis van verkregen informatie tijdens de behandeling zelf.

5. Hoe moeten empirisch geleide besluiten samengaan met het klinische oordeel? De trouw aan empirisme maakt onwillig in het opgeven van het gebruik van gestandaardiseerde vaststelling voor klinische besluiten. Er wordt echter nagestreefd en juiste balans tussen beide ingrediënten te vinden.

Conclusie

Dankzij toenemend gebruik van onderzoek voor het ontwikkelen en testen van behandeling en documentatie over procedures is de jeugdige psychotherapie getransformeerd van ‘’kunst’’ in toenemende rigoureuze wetenschap. Een belangrijk deel van de toekomst is de transitie van onderzoek over werkzaamheid naar implementatie in de alledaagse klinische praktijk. Modulaire protocollen en behandelingen kunnen hierbij helpen.

13. Dialectische gedragstherapie bij multiprobleem adolescenten

Dialectische gedragstherapie (Dialectical behavior therapy, DBT) en een perspectief binnen CGT en toepasbaar bij mulitprobleem jeugdigen die moeilijkheden ondervinden in het reguleren van hun emoties en gedrag.

Theoretische fundaties van DBT

DBT is een mengsel van CGT veranderingsstrategieën en acceptatie. Dit is vooral gebaseerd op het behaviorisme en cognitieve theorieën. Behalve dat DBT, net als bij CGT, individuen aanstuurt in het veranderen van hun gedachten en gedrag, leert het ze ook hun eigen realiteit te accepteren zoals het op dit moment is. Deze empathie op acceptatie is afgeleid van Zen mindfulness. ‘’Dialectiek’’ refereert naar de meerdere spanningen die voortkomen uit het behandelen van multiprobleem patiënten. De hoofddialectiek is acceptatie en tegelijk werken naar verandering. De therapeut helpt de patiënt bij het vinden van zijn of haar eigen middenweg. De dialectiek bevindt zich op twee niveaus; eerst op het niveau van verandering en acceptatie en flexibiliteit en stabiliteit. Daarna worden specifieke dialectische strategieën toegepast om contradicties in het gedrag en denken te herkennen. De patiënt moet gaan van ‘’het een of ander’’ denken naar ‘’alleibei-en’’ denken. De biosociale therapie van Linehan kan helpen in het begrijpen van de etiologie en instandhouding van emotionele disregulatie en tegelijkertijd richting geven aan hoe dit meer effectief kan. Deze theroie stelt dat sommige individuen biologische predisposities hebben die hen kwetsbaar maken en waardoor zij emoties met een hogere intensiteit ervaren en dus ook sterker reageren. Tegelijkertijd bevinden deze individuen zich in een invaliderende omgeving. De etiologie van disfunctie ligt in de transactie tussen de biologische predisposities en de omgeving.

DBT bij multiprobleem adolescenten

Voor wie is DBT bedoeld?

Criteria voor het deelnemen aan DBT zijn als volgt: 1. de patiënt moet tussen de 12-18 jaar oud zijn, 2. er is sprake geweest van een suïcide poging of niet suïcidale zelfbeschadiging of suïcide ideevorming, 3. De patiënt heeft borderline persoonlijkheidskenmerken. Als er op het moment sprake is van psychose of mentale retardatie is DBT niet geschikt. Verder kunnen patiënten variëren in termen van etniciteit, SES etc.

Wie verstrekt de behandeling?

Het behandelteam bestaat uit minimaal drie gezondheidszorg professionals die training hebben gehad in DBT en het liefst ervaring hebben met adolescenten. Er wordt gewerkt met een multidisciplinair team.

Wat is de structuur van de behandeling?

Behandeling begint met een diepte evaluatie over de inclusie criteria. Nadat de patiënt is toegewezen wordt begonnen met de eerste fase van de behandeling, die tenminste 20 weken duurt en bestaat uit participatie in vijf behandelmethoden. Deze fase wordt afgerond wanneer de primaire probleemgedragingen (drugsgebruik, suïcidaal gedrag etc.) zijn verminderd. Dan volgt fase 2, welke tenminste 16 weken duurt. Fase 2 bestaat uit wekelijkse groepstherapie. Bij DBT is sprake van een aanwezigheidsbeleid, patiënten mogen hooguit 4 sessies missen.

Wat is uitgebreide DBT?

Uitgebreide behandeling bevat vijf functies:

1. Het vergroten van de mogelijkheden van de patiënt. Dit is het leren van nieuwe vaardigheden in een training groep met psycho educatie en meerdere families.

2. Het verbeteren van de motivatie om te veranderen. Dit is 1-op-1 werk met de therapeut om factor die interferen met het gebruik van vaardigheden te verminderen en zo motivatie te vergroten.

3. Het verzekeren dat nieuwe mogelijkheden generaliseren van therapie naar het alledaagse leven. Dit gebeurd aan de hand van in vivo interventie.

4. Het vergroten van de therapeut zijn mogelijkheden en motivatie om de patiënt effectief te behandelen. Dit is bij wijze van spreke therapie voor de therapeuten, om burnout te reduceren en trouw aan het DBT model te vergroten.

5. Het structuren van de omgeving om steun te bieden.

Wat zijn de DBT behandelstages?

DBT is georganiseerd aan de hand van stages. Voorbehandeling en de vier stages van behandeling in DBT hebben allemaal specifieke behandeldoelen. Voorbehandeling richt zich op het oriënteren en het verkrijgen van committent aan de behandeling. Stage 1 richt zich op het vaststellen van veiligheid en gedrag discontrole. Stage 2 richt zich op het verminderen van posttraumatische stress door emotionele verwerking van het verleden. Stage 2 streeft het zelfrespect te vergroten en werkt aan individuele doelen. Stage 4 vergroot de hedonistische capaciteit.

Wat zijn primaire en secundaire gedragsdoelen?

Behandeldoelen bij DBT zijn sets van gedragingen toe moeten toenemen of afnemen. Secundaire behandeldoelen relateren aan specifieke gedragspatronen die onderliggend zijn aan primaire doelen.

Primaire gedragsdoelen

Stage 1 doelen

Stage 1 doelen zijn hiërarchisch georganiseerd:

• Het verminderen van levensbedreigende gedragingen: DBT richt zich op suïcidaal gedrag als hoogste prioriteit. Suïcidaal gedrag wordt gezien als maladaptieve probleemoplossing waarbij ondraaglijke emotionele pijn centraal staat. DBT helpt bij het ontwikkelen van een betekenisvol leven en effectieve probleemoplossing.

• Het verminderen van therapie hinderende gedragingen: multiprobleem adolescenten hebben vaak al ervaringen in het falen in therapie. Problemen bij therapie zijn onder andere motivatie moeilijkheden, relationele of andere gedragsmoeilijkheden of patiënt gedrag waarbij effectieve therapiegedragingen worden gestraft en ineffectief gedrag bekrachtigd. DBT richt zich op gedragingen van de patiënt, familie en therapeut die de therapie tegen werken.

• Het verminderen van gedragingen die de kwaliteit van het leven in de weg zitten: multiprobleem adolescenten vertonen gedragingen die een directe impact hebben op de kwaliteit van hun leven. Dit zijn bijvoorbeeld disfunctionele relatie interacties, school of werkgerelateerde disfuncties, impulsief gedrag, middelenmisbruik enz.

Secundaire gedragsdoelen

Secundaire gedragsdoelen worden gedurende de behandeling aangepakt, niet tijdens een specifieke fase. Deze doelen zijn gericht op dialectische dilemma’s of gedragspatronen. Elk patroon representeert een aspect van de transactie tussen de biologische emotionele kwetsbaarheid en de invaliderende omgeving. Het individu leert af te wisselen tussen onder regulerende en over regulerende gedragspatronen. Fluctuaties tussen de polen (kwetsbaarheid – omgeving) zorgen voor veel spanning en discomfort en is zo een obstakel in de therapie. De nadruk ligt dan ook om het vergroten van de mogelijkheid om de middenweg te bewandelen en zo dialectische spanning tussen emoties, gedachten en acties te verkleinen.

Wat zijn de manieren van behandeling?

Individuele therapie

DBT individuele therapie bestaat uit 20 weken met sessies van 50-60 minuten per week. Het primaire doel is de motivatie van de adolescent te veranderen en hem/haar betrokken te houden bij de therapie tijdens de duur van de behandeling. Er worden probleemgeoriënteerde en acceptatie strategieën gebruikt om nieuw, vaardig gedrag aan te leren. De therapeut leert zulk gedrag te bekrachtigen en ineffectieve gedragingen te negeren door het strategisch gebruik van de therapeutische alliantie. Variabelen die het probleemgedrag controleren en onderhouden moeten geïdentificeerd worden. Vaak worden gevalideerde cognitieve en gedragsstrategieën gebruikt, zoals vaardighedentraining, blootstelling, contingentie management en cognitieve modificatie.

Multi familiale vaardigheden training groep

Vaardigheden training groep is wekelijks twee uur durend en bestaat uit vier tieners met hun ouders. Hierbij kan een gevoel van gemeenschap en leren en het versterken van de committent mee verkregen worden. Deze groep richt zich primair op het verkrijgen en versterken van nieuwe vaardigheden m.b.t. problemen als disregulatie.

Interventie consultatie

Tussen de individuele sessies door wordt de adolescent aangemoedigd contact te hebben met de therapeut door in vivo assistentie tijdens crisis, voor de adolescent verkeerde gedragingen vertoond. Het doel is hiermee vaardigheden te generaliseren naar situaties buiten de therapie.

Familie therapie

De familietherapie van DBT heeft meerdere functies; 1. Het oriënteren van de ouders betreffende DBT, 2. Het verschaffen van psycho educatie, 3. Assisteren in het modificeren van omgeving contingenties die maladaptieve gedragingen onderhouden, 4. Het vergroten van vaardigheden gebruikt binnen de familie context, en 5. Het vergroten van therapietrouw en verminderen van gedragingen die de therapie in de weg zitten.

DBT consultatie team

Het DBT team komt ongeveer 90-120 minuten per week samen om de behandeling van de adolescent te bespreken. Hierbij worden dezelfde acceptatie en veranderingstrategieën gebruikt als bij de adolescenten en hun families.

Wat is fase 2 van DBT?

Na de eerste fase krijgen adolescenten en ouders een certificaat en stoppen de individuele en multi familie therapie. Tijdens fase 2 neemt de adolescent deel aan een ‘’graduate group’’, gericht op het onderhouden van de behandeling.

Conclusie

DBT is een evidence-based behandeling initieel ontwikkeld voor chronisch suïcidale adolescenten gediagnosticeerd met bipolaire stoornis. Het is aangepast voor gebruik bij zowel suïcidale adolescenten en multiprobleem adolescenten met gevarieerde diagnoses. Het is een uitgebreide behandeling bestaande uit meerde fases en behandelmethoden.

14. Mildfulness gebaseerde behandeling

Er is toenemende interesse naar de ontwikkeling en implementatie van mindfulness gebaseerde psychotherapie voor volwassenen met chronische pijn, angst, depressie en andere stoornissen. Daaropvolgend is onderzoek en uitoefening bij kinderen en adolescenten opgekomen.

Wat is mindfulness?

Mindfulness wordt gezien als een soort van op het nu gerichte aandacht, uitoefening van mindfulness wordt vaak gezien als het trainen van aandacht. Het gaat om ‘’denkende aandacht’’ of ‘’denkend bewustzijn’’. Als proces is mindfulness de gedraging van het geven van niet oordelende aandacht aan interne en externe gebeurtenissen op elk moment. Interne gebeurtenissen zijn gedachten, emoties, percepties en lichaamssensaties. Externe gebeurtenissen gaan over de omgeving, situaties en inter-persoonlijke ervaringen. Het uitoefenen van mindfulness is het telkens terugkeren van aandacht. Een mindfull staat van de gedachten is aandachtig en ontvangen voor ervaringen, geassocieerd met een attitude van nieuwsgierigheid en niet oordelende acceptatie.

Mindfulness en cognitieve-gedragstherapie: overeenkomsten en verschillen

Mindfulness is gebaseerd op een paradigma dat fundamenteel verschilt van CGT. Mindfulness heeft een andere theoretische basis en gaat waarschijnlijk uit van andere werkzame mechanismen. Sommige elementen ontleent het echter aan de traditionele cognitieve en gedragstherapie, bijvoorbeeld het gebruik van een probleemvorming model, identificatie van doelen, herhaalde observaties van gedachten en gevoelens, huiswerkopdrachten en evaluatie van de behandeling. Deze componenten zijn geïntegreerd in een paradigma van mindfulness en acceptatie.

Herstructurering versus decentering

CGT richt zich op de inhoud van gedachten, mindfulness richt zich op het proces van denken. Het werkzame mechanisme in zowel CGT als mindfulness is echter resultaat van verandering van niet de inhoud van de gedachten maar de processen van gedachten. Decentering is een centrale component van de werkzaamheid van mindfulness, gedefinieerd als metacognitief inzicht. Dit is het ervaren van gedachten als gebeurtenissen in het veld van bewustzijn, ondanks hun inhoud.

Situationele blootstelling versus blootstelling aan het leven

CGT modellen maken gebruik van blootstellingstaken, voor bijvoorbeeld het behandelen van angsten. Dit is situationele blootstelling. Mindfulness maakt gebruik van blootstelling aan het leven; het behandeld vermijdende gedragingen door het aanmoedigen van gedachten aandacht voor keuzes en promoten zo psychologische veerkrachtigheid. De oefening van de aandacht bij ongewenste gedachten en gevoelens houden kan gezien worden als onconditionele blootstelling met respons preventie.

Verandering versus acceptatie

CGT is beschreven als een veranderingsgebaseerde model, terwijl mindfulness een acceptatie gebaseerd model is. Het is de oefening van observeren wat zich op doet op elk moment met niet oordelende acceptatie. Hierbij wordt niet geprobeerd gedachten of emoties te vermijden of veranderen, zelfs als deze onaangenaam zijn. De paradox is dat juist vanuit deze acceptatie therapeutische veranderingen mogelijk worden.

Het onderzoeken van mindfulness als therapeutische interventie

Het onderzoeken van of definiëren van mindfulness als therapeutische interventie bevat moeilijkheden en paradoxen. Ten eerste is mindfulness fundamenteel niet conceptueel en experimenteel. Hierom is het extreem moeilijk of zelfs onmogelijk om mindfulness op een accurate manier in woorden te beschrijven. Ten tweede gaat mindfulness niet over het analyseren, archiveren of veranderen van dingen, waardoor uitoefening dus geen ‘’interventie’’ is. De therapeut laat het idee van verandering gaan en houdt een attitude van acceptatie aan.

Het meten van mindfulness

Om onderzoek naar mindfulness te doen met het mogelijk zijn mindfulness te meten. Hiervoor zijn vier zelfrapportage meetinstrumenten beschikbaar: the Child and Adolescent Mindfulness Measure (CAMM), the Mindful Thinking and Action Scale for Adolescents, the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) en the Avoidance and Fusion Questionairre for Youth (AFQ-Y0).

Het integreren van mindfulness in therapieën

Het drie niveau tevredenheid model (Germer, 2005) van mindfulness geeft een bruikbare structuur voor het beschrijven van manieren waarop mindfulness geïntegreerd kan worden in therapie. Het eerste niveau beslaat de mindfulness van de therapeut zelf, wat aspecten van de therapie kan vergroten. Het twee niveau is het theoretische raamwerk van mindfulness voor de therapeutische benadering. Het derde niveau is het niveau waarop mindfulness vaardigheden aan cliënten geleerd worden.

Vier mindfulness gebaseerde therapieën

De meest prominente mindfulness gebaseerde therapie is de eerder besproken (hoofdstuk 13) dialectische gedragstherapie (DBT). Daarnaast zijn de volgende therapieën ook gebaseerd op mindfulness: acceptatie en committent therapie (ACT), mindfulness gebaseerde stressreductie (MBSR) en mindfulness gebaseerde cognitieve therapie (MBSR). MBSR en MBCT kan onderscheiden worden in het delen van een empathie op 1. Het onderhouden van de therapeut van de eigen uitoefening van mindfulness en 2. Het ontwikkelen van een consistent dagelijkse uitoefening van mindfulness bij de cliënt. DBT en ACT leren meer specifieke cognitieve vaardigheden, emotieregulatie strategieën en gedragsverandering strategieën die afwezig zijn in de meeste practice-based therapieën (MBSR en MBCT).

Niet Practice-based therapieën

Dialectische gedragstherapie

DBT is een behandeling voor bordeline en integreert verandering en acceptatie. Het helpt de cliënt bij paradoxale spanningen die opkomen tussen gepolariseerde posities. Er moet een balans worden gevonden tussen onconditionele zelfacceptatie en de herkenning dat gedragsverandering nodig is.

DBT bij adolescenten

DBT richt zich op de ontwikkeling van adolescenten en erkent hierbij de belangrijke rol van de ouders en familie door hen bij de behandeling te betrekken.

Acceptatie en committent therapie

ACT combineert elementen van gedragstherapie, mindfulness en acceptatie. Het is gebaseerd op het relationele raamwerk (relational frame theory, RFT). RFT is een constructivistische theorie van de menselijke taal en cognitie. Het stelt voor dat alle gebeurtenissen en acties alleen betekenis hebben wanneer ze plaatsvinden in de relationele context. Hoofdkenmerken van ACT zijn cognitieve fusion en experimentele vermijding, welke leiden tot psychologische inflexibiliteit en leiden.

ACT bij adolescenten

Het flexibele model van ACT kan aangepast worden aan de therapeutische en ontwikkeling vereisten van jeugdigen. ACT-A richt zich op het ontwikkelen van algemene psychologische flexibiliteit en acceptatie van alle ervaren fenomenen.

Practice-based therapieën

Mindfulness gebaseerde stressreductie

MBSR is ontwikkeld voor patiënten met chronische pijn en daarna ook toegepast bij andere fysieke en psychologische gezondheidscondities. Het is op een educatieve manier gepresenteerd, in plaats van als een therapeutische benadering. Wekelijkse groepssessies zijn vooral experimentele oefeningen, met dialoog, psycho-educatie en oefeningen gerelateerd aan het experimenteel leren van levensproblemen.

MBSR bij kinderen en adolescenten

De aanpassing van MBSR programma’s voor jeugdigen in klinische en niet klinische settings is geaccepteerd. Net als bij alle therapieën, zijn hier aanpassingen geschikt voor de ontwikkeling voor nodig. Dit zijn bijvoorbeeld kortere oefeningen en het betrekken van sensorische leeractiviteiten.

Mindfulness gebaseerde cognitieve therapie

MBCT was van origine bedoeld voor het voorkomen van depressieve terugval van voorheen depressieve cliënten. Het lijkt erg op MBSR. MBCT integreert cognitieve technieken gericht op het verminderen van cognitieve kwetsbaarheden om depressieve terugval te voorkomen met stemmingsgerelateerde cognitieve, affectieve en psychologische patronen.

MBCT bij kinderen en adolescenten

Ook MBCT moet ontwikkelingsgeschikt gemaakt worden voor de toepassing bij kinderen en adolescenten. Dit gaat op dezelfde manier als bij MBSR. MBCT-C is op veerkracht gebaseerd.

Kanttekeningen op mindfulness gebaseerde interventies bij kinderen en adolescenten

Binnen het paradigma van blootstelling aan het leven die benadrukt wordt door mindfulness therapie, kan het moeilijk zijn in het heden te blijven met gedachten en gevoelens. Er zijn echter geen negatieve uitkomsten van mindfulness interventies gerapporteerd. Mindfulness wordt echter niet aanbevolen wanneer sprake is van traumatische herinneringen.

Gedachten om mee af te sluiten

Bijna iedereen heeft de mogelijkheid mindfulness bewustzijn uit te oefenen. Het is een makkelijke uitoefening in het brengen van groter bewustzijn in plaats van het leven op de automatische piloot. Het verschil tussen mindfulness bij jeugdigen en volwassenen is nog niet duidelijk, maar jeugdigen lijken responsiever voor mindfulness. Bij erg jonge cliënten kan echter sprake zijn van een onvrijwillige participatie, wat de therapie kan bemoeilijken.

15. Richtlijnen van ontwikkelingspsychologie voor therapie bij adolescenten

De literatuur over therapeutische interventies bij adolescenten blijft toenemen. Wanneer nieuwe interventies zich ontwikkelen, wordt beargumenteerd dat de kwaliteit van deze behandelingen waarschijnlijk vergroot wordt wanneer rekening gehouden wordt met belangrijke ontwikkeling mijlpalen en veranderingen in de ontwikkeling tijdens de adolescentie. Er wordt van interventies verwacht dat deze aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van degenen voor wie de behandeling is bedoeld. Het ontwikkelingsniveau van de adolescent wordt gezien als een tijd waarbij sprake is van accumulatie van voorspelbare, leeftijdsgerelateerde veranderingen in het biologisch, cognitief, emotioneel en sociaal functioneren.

Waarom de focus op adolescenten?

De adolescentie is een overgang- ontwikkelingsperiode tussen de kindertijd en volwassenheid, gekarakteriseerd door meer biologische, psychologische en sociale rolveranderingen dan in andere periodes van het leven. Hierbij zijn twee momenten van transitie: van kindertijd naar vroege adolescentie en van vroege adolescentie en van late adolescentie naar volwassenheid. Gezien de hoeveelheid veranderingen in de adolescentie is het niet gek dat er ook significante veranderingen in de frequentie en typen psychologische stoornissen plaatsvinden die tijdens de adolescentie voorkomen. Het kan een periode van adaptatie of maladaptatie zijn. Een kritische periode in de ontwikkeling waarbij positieve of negatieve richtingen aangehouden kunnen worden. Een focus op deze periode is effectief voor het demonstreren van het belang en de bruikbaarheid van het ontwikkelingsperspectief.

Overzicht van recent onderzoek naar CGT interventies bij adolescenten

Er zijn 44 empirische artikelen bekeken. Hieruit blijkt dat depressie het vaakst het richtpunt van interventies bij adolescenten is. Middelenmisbruik staat op de tweede plek. De aandacht voor ontwikkelingsproblemen neemt nog steeds toe, maar dit betekent niet perse dat ontwikkelingsproblemen ook serieuzer worden genomen. Er blijkt echter ook toenemende aandacht voor ontwikkelingsfactoren als potentiële moderatoren. Uit de review blijkt dat veel onderzoeken hier naar kijken. Er is dus toenemend bewustzijn van ontwikkelingsfactoren in het begrijpen van condities waaronder de behandeling werkzaam of juist niet is. Aandacht voor problemen varieert echter sterk onder de auteurs van onderzoeken. Bovendien zijn er weinig concrete voorbeelden of methoden voor het opnemen van zorgen betreffende de ontwikkeling in de behandeling.

Een raamwerk voor het begrijpen van de ontwikkeling en aanpassing in de adolescentie

Appreciatie voor de snelle ontwikkelingsveranderingen in de adolescentie en de context van zulke ontwikkelingen zouden bijdragen aan de behandeluitkomst. Het raamwerk voor zulke grote constructen legt de nadruk op biologische, psychologische en sociale veranderingen in de ontwikkelingsperiode van de adolescentie. Op het meest algemene niveau wordt geïndiceerd dat primaire ontwikkelingsveranderingen een impact hebben op de uitkomsten van ontwikkeling via de inter-persoonlijke context waarin adolescenten zich ontwikkelen. Dus, ontwikkelingsveranderingen hebben een impact op gedragingen die significant zijn voor anderen, wat weer invloed heeft op de manier waarop adolescenten problemen oplossen (zoals problemen m.b.t. autonomie, seksualiteit, identiteit). Het raamwerk over het begrijpen van de adolescente ontwikkeling en aanpassing is te zien op pagina 438.

Primaire ontwikkelingsveranderingen van de adolescent

Drie typen van primaire ontwikkelingsveranderingen komen voor tijdens de adolescentie: biologisch/puberteit, psychologisch/cognitief en sociale roldefinitie. Deze veranderingen worden gezien als primair omdat ze universeel zijn over verschillende culturen en voorkomen voor andere ontwikkelingsuitkomsten van de adolescentie.

Biologische/puberteit veranderingen

De adolescentie is een periode van fysieke groei en verandering. De piek van de puberteit ontwikkeling komt bij vrouwen twee jaar eerder voor dan bij mannen. Ook is er sprake van intra-individuele variatie (niet alle puberteit gebeurtenissen beginnen op hetzelfde moment). Het is dus mogelijk dat de puberteit bij iedereen anders verloopt. Ook moet er onderscheid gemaakt worden tussen status van de puberteit (individuele plaats in de volgorde van voorspelbare veranderingen) en timing van de puberteit (de timing van de puberteit in vergelijking tot leeftijdsgenoten). Beide beïnvloeden de stemming en affectieve expressie van de adolescent, de kwaliteit van familierelaties en psychosociale aanpassing. Pubertal timing (vroege aanvang van de puberteit) kan gerelateerd worden aan adaptatie moeilijkheden en andere problemen. De status van de puberteit is geassocieerd met andere problemen, waaronder obesitas.

Psychologische/cognitieve veranderingen

Maar weinig onderzoekers hebben bekeken of behandelingen verschillend werkzaam zijn afhankelijk van het cognitie ontwikkelingsniveau. Hier moet dus extra aandacht aan besteed worden.

Een historisch perspectief: het belang van cognitie in theoretische formules

Alle cognitieve gedragsbenaderingen benadrukken het belang van cognitieve processen in de ontwikkeling, het onderhoud en de modificatie van gedrag. Gedrag is bijvoorbeeld het product van cognitieve processen. Deze processen bepalen wat we doen, hoe we dingen ontvangen, herinneren enz. Hierom moeten cognitieve processen onderliggend aan het probleem dus geïdentificeerd worden en moeten leerervaringen gecreëerd worden die deze processen veranderen.

De focus op cognitie in de behandeling

Vaak worden maladaptieve gedachten geïdentificeerd en valse assumpties uitgedaagd. Meer adaptieve gedachten worden aangemoedigd. Ook probleemoplossing is gericht op de ontwikkeling van adaptieve reacties. Technieken van CGT richten zich op zelfreflectie, denken over consequenties en consideratie van toekomstige mogelijkheden. Hiervoor is dus een hoog niveau van cognitieve ontwikkeling voor nodig.

Sociale roldefinitie

Tijdens de adolescentie vinden veel veranderingen plaats in de sociale status. Hoewel sociale herdefinitie een universeel gegeven is, kunnen specifieke veranderingen variëren. In sommige gemeenschappen is bijvoorbeeld sprake van rituelen bij veranderingen in de puberteit. In de Westerse cultuur kunnen veranderingen in roldefinitie inter-persoonlijk, politiek, economisch en legaal zijn. Onderzoek laat zien dat stereotype rolverwachtingen tijdens de adolescentie nog intensiever zijn.

Inter-persoonlijke context van de adolescentie

De inter-persoonlijke context bestaat uit vier componenten:

1. Familie context

Tijdens de adolescentie vinden transformaties in de relaties binnen de familie plaats. Zo is er sprake van toegenomen emotionele afstand tussen de ouders en het kind tijdens de piek van de puberteit. Ook is er mogelijk toename in conflicten en negatieve affectiviteit. Een grote taak van de ouders hierbij is responsief te zijn voor de toegenomen verantwoordelijkheid van de adolescent maar nog wel gedrag te monitoren.

2. Context van de leeftijdsgenoten

Slechte relaties met leeftijdsgenoten tijdens de adolescentie zijn robuuste voorspellers van moeilijkheden in de volwassenheid (stoppen met school, criminaliteit). Relaties tussen kinderen zijn noodzakelijk en hebben positieve invloed op cognitieve, sociaal cognitieve, linguïstische, sekserol en morele ontwikkeling.

3. School context

De schoolomgeving is niet alleen belangrijk voor de cognitie en prestatie, maar ook voor de ontwikkeling van persoonlijkheid, waarden en sociale relaties. De fysieke setting, begrensde bronnen, de filosofie van het onderwijs, leraarverwachtingen, curriculum karakteristieken en interacties tussen de leraar en scholier zijn gerelateerd aan verschillende uitkomsten in de adolescentie en kindertijd. CGT therapeuten kunnen voordel doen uit het vaststellen van de aard en kwaliteit van de schoolomgeving van de adolescent. Bovendien worden CGT interventies ook vaak uitgevoerd in de schoolomgeving.

4. Werkomgeving

Hoewel veel adolescenten werken is er weinig onderzoek gedaan naar de effecten hiervan op de ontwikkeling. Gebaseerd op het beschikbare onderzoek lijkt het er echter op dat de werkomgeving zowel positieve als negatieve invloed kan hebben. Hoewel adolescenten die werken een vergrote zelfbetrouwbaarheid ontwikkelen kunnen zij ook 1. Cynische attitudes over werk ontwikkelen, 2. Minder tijd spenderen aan het verminderen van de emotionele afstand met hun familie, 3. Minder betrokken zijn bij school en minder doelen stellen, 4. Eerder drugs gebruiken of delinquente gedragingen vertonen, en 5. Minder tijd hebben voor zelfexploratie en de ontwikkeling van identiteit. De blootstelling aan deviante leeftijdsgenoten op het werk kan negatieve effecten hebben.

Ontwikkelingsuitkomsten van de adolescentie

Hieronder worden de primaire ontwikkelingsuitkomsten in de adolescentie besproken.

Prestatie

Besluiten tijdens de adolescentie kunnen serieuze consequenties hebben voor de toekomstige educatie en carrière. Er is vaak een toename aan keuzes en dit zorgt voor angst over levensbeslissingen. De therapeut kan de adolescenten helpen bij het managen van deze uitdagingen.

Autonomie

Autonomie is multidimensionaal en beslaat drie gescheiden constructen: emotionele, cognitieve en gedrag autonomie. Emotionele autonomie heeft te maken met afhankelijkheid van de ouders, waarvan zij als het goed is steeds minder emotionele steun nodig hebben. Gedrag autonomie heeft te maken met de capaciteit eigen beslissingen te maken. De therapeut moet aandacht hebben voor autonomiegerelateerde problemen tijdens de behandeling.

Identiteit

De ontwikkeling van identiteit is een grote psychologische taak voor adolescenten. Dit gebeurd aan de hand van rolexploratie en rol committent. Identiteit is multidimensionaal en beslaat verschillende domeinen (inter-persoonlijk, seksueel, politiek, academisch, religieus enz.). Er zijn vier identiteit statussen met twee dimensies: committent en exploratie. Er is sprake van identiteit moratorium bij veel exploratie en weinig committent, identiteit foreclosure bij veel committent zonder exploratie, identiteit diffusie bij geen committent en geen exploratie, en identiteit prestatie bij committent na extensieve exploratie.

Intimiteit

Pas in de adolescentie worden vriendschappen potentieel intiem. Dit is gekarakteriseerd door vertrouwen, loyaliteit en behulpzaamheid. Intiem delen met vrienden neemt toe tijdens de adolescentie en relaties worden meer emotioneel geladen. Ook is er een grotere kans op relaties met leeftijdsgenoten van de andere sekse.

Psychologische aanpassing

Kennis van verschillende psychopathologie in de adolescentie en hoe deze werken en veranderen van de kindertijd naar de adolescentie is belangrijk en behulpzaam bij therapie. De therapeut kan voordeel halen uit kennis over de ontwikkeling variaties in de start en het verloop van verschillende psychopathologieën, en de mate waarin hier sprake is van overlap/comorbiditeit

Seksualiteit

Er zijn vaak gemengde reacties op de seksuele volwassenwording van een adolescent, niet alleen door de adolescent zelf maar ook door de ouders. Zij willen vaak de beslissingen van de adolescenten betreffende seksuele activiteit beïnvloeden. Ondanks de hoge niveaus van seksuele activiteit is er weinig bekend over de typische adolescente seksualiteit. Wel is bekend dat veranderingen zowel direct (hormonaal) als indirect (sociaal) van invloed zijn op seksueel gedrag. Ook etniciteit en religieuze verschillen kunnen van invloed zijn. Het is belangrijk seksuele voorlichting te geven.

Implicaties van ontwikkelingspsychologie voor het gebruik van CGT bij adolescenten

De ontwikkeling uniformiteit mythe

De ontwikkelingniveau uniformiteit mythe is de tendens van clinici om kinderen en adolescenten van verschillende leeftijden als meer hetzelfde dan verschillend te zien. Een consequentie hiervan is dat behandelingen eerder worden toegepast zonder het ontwikkelingsniveau van de cliënt te overwegen. Deze assumpties van uniformiteit betreffende de ontwikkeling kunnen behandeling in de weg zitten.

Ontwikkelingsnormen

Kennis over ontwikkelingsnormen zijn belangrijk voor het maken van geschikte diagnostische beslissingen, het vaststellen van benodigdheden voor de behandeling en het selecteren van geschikte behandeling. Bij gebrek aan kennis kan over- of onder diagnose het gevolg zijn. Rekening houdend met de trend richting grotere autonomie bij adolescenten de laatste jaren, zijn bepaalde behandelingen meer geschikt. Het is dus belangrijk in de behandeling met dit soort ontwikkelingsnormen rekening te houden.

Ontwikkelingsniveau als moderator

Bij het onderzoeken van moderatoren van behandelwerkzaamheid, ligt interesse in condities die bepalen of een behandeling effectief is of niet. Het lijkt een redelijke hypothese om te stellen dat het niveau tot waar een kind ontwikkeld is (met bijbehorende vaardigheden) van invloed is op het vergroten of begrenzen van het behandeleffect. Het is dan ook aanbevolen dat het niveau van cognitieve ontwikkeling vooraf aan de behandeling wordt vastgesteld. Er moet bepaald worden of de adolescent vaardig is: 1. Toekomstige consequenties te bepalen, 2. Alternatieve oplossingen te genereren, 3. Op een metacognnitieve manier na te denken, dus te denken over het eigen denken, 4. Op een georganiseerde manier kan denken, en 5. Perspectieven van anderen in overweging kan nemen.

Ontwikkelingsniveau als mediator

Het onderzoeken van het ontwikkelingsniveau als mediator richt zich op een verschillende set van vragen. Dit heeft betrekking op de mogelijke mechanismen waardoor de behandeling het verkregen effect heeft. Een mediator wordt gezien als een factor die verantwoordelijk is voor ten minste en deel van het behandeleffect. Het is een antecedent op de behandeluitkomst en verandering in de mediator is geassocieerd met verandering in uitkomsten. Bij het onderzoeken van mediator modellen moet dus bewezen worden dat veranderingen in de mediator veranderingen in de behandeluitkomst met zich meebrengen. Belangrijk hierbij is dat therapeuten niet enkel de symptomen aanpakken, maar zich ook richten op het normatieve ontwikkelingsniveau van vaardigheden van de adolescent.

Ontwikkelingsniveau: het selecteren van een interventie benadering

De vaardigheden waarover een kind/adolescent beschikt, het niveau van abstract redeneren en perspectief inname vaardigheden zijn bepalend voor de implementatie van een behandeling. Consideratie van het ontwikkelingsniveau is dus cruciaal bij het selecteren van een geschikte behandeling voor kinderen en adolescenten.

Ontwikkelings- psychopathologie en CGT bij adolescenten

Ontwikkelings- psychopathologie is een uitbreiding van ontwikkelingspsychologie in de zin dat het kijkt naar variaties in de normale ontwikkeling. Onderzoek op dit gebied geeft informatie over precursors van de ontwikkeling en toekomstige uitkomsten van psychopathologie. Het is belangrijk kennis te hebben over risico- en protectieve factoren, cumulatieve risicofactoren, equifinaliteit, multifinaliteit en andere factoren die met ontwikkelings- psychopathologie te maken hebben. Ook doet het aanspraak op het probleem van continuïteit- discontinuïteit. Antisociale gedragingen heeft continuïteit in dat volwassenen met bepaalde gedragingen, die gedragingen ook vaak al in de kindertijd vertoonde. Discontinuïteit geldt echter voor de kinderen die al vroeg bepaalde gedragingen vertoonde, maar in de volwassenheid niet meer. Met kennis over de ontwikkelings- psychopathologie is de therapeut beter in staat bepaalde vragen te beantwoorden en hypotheses te genereren. Zonder de antwoorden op deze vragen is de kans groot dat de therapeut een verkeerde diagnose stelt.

Aanbevelingen voor de therapeut

• Blijf op de hoogte van literatuur en onderzoek naar behandeluitkomsten. Kennis over ` behandelingen is noodzakelijk.

• Neem culturele factoren in overweging. Deze factoren zijn van belang voor diagnose en behandeling.

• Gebruik ontwikkelingssensitieve strategieën. Gebruik strategieën die aansluiten bij het ontwikkelingsniveau en die beroep doen op relevante ontwikkelingsfactoren.

• Leg de focus op ontwikkelingstaken en mijlpalen waar de adolescent zich meester van probeert te maken.

• Denk multisystemisch; neem relevante contexten in overweging en betrek deze bij de behandeling.

• Help ouders sensitief te worden voor de ontwikkeling, volwassen reacties op de ontwikkeling zijn cruciaal en daar moet rekening mee worden gehouden.

• Anticipeer op toekomstige ontwikkelingstaken en mijlpalen.

• Neem het concept van equifinaliteit (verschillende ontwikkelingspaden kunnen leiden tot dezelfde stoornis) in overweging.

• Kijk naar alternatieve modellen om de behandeling in te laten plaatsvinden.

Hoewel tot nu toe veel behandeling niet georiënteerd zijn op de ontwikkeling is er toenemende groei in aandacht voor ontwikkelingsfactoren. Het is belangrijk een begrip te hebben van de adolescente ontwikkeling en de grootste ontwikkelingstaken in deze periode, de inter-persoonlijke contexten die met deze ontwikkeling te maken hebben en factoren die relevant zijn voor de interventies.

16. Veranderprocessen en actieve componenten

Bewijs voor de werkzaamheid van CGT bij kinderen en adolescenten groeit exponentieel. Hoewel veel voortgang is gemaakt in het identificeren van wat in de behandeling werkt, voor welke kinderen en welke stoornis, is er minder bekend over hoe behandeling werkt. Dit gat tussen werkzaamheid en het proces van begrijpen hoe interventie effecten bewerkstelligd worden verbaasd sommige mensen. CGT is immers gebaseerd op principes van contingentie management, vaardighedentraining, blootstelling en cognitieve herstructurering. Hoe kan er dan nog onduidelijkheid zijn? Het is vaak echter niet duidelijk of uitkomsten variëren als functie van de verschillende componenten van de behandeling, de manier waarop deze geïmplementeerd zijn of hun volgorde. Zulke onduidelijkheden moeten nog opgeklaard worden. De focus ligt dus op het identificeren van de veranderprocessen in CGT. In dit hoofdstuk zijn verschillende studies bekeken met als doel te identificeren wat het is waardoor behandeling werkt.

Verbeteren uitkomsten wanneer ouders betrokken worden bij de CGT?

Een van de meest prominente problemen in de literatuur gaat over het betrekken van ouders bij CGT. Hier zijn 25 studies over bekeken, bij 40% van de studies werden betere uitkomsten gevonden als er een oudercomponent aan de behandeling werd toegevoegd. In slecht twee studies zijn significant slechter uitkomsten gevonden wanneer ouders bij de behandeling betrokken werden. De vorm van de componenten (alleen ouder sessies, gezamenlijke sessies) leek niet veel uit te maken. Hiervoor is meer onderzoek naar de rol van de ouderlijke betrokkenheid bij CGT nodig. Waarschijnlijk is de rol van ouderlijke betrokkenheid bij de behandeling van verschillende invloed bij verschillende stoornissen.

Verbeteren uitkomsten wanneer jeugdigen worden betrokken bij behandelingen die zich principieel op de ouders richten?

Deze vraag richt zich op het onderzoeken van of het toevoegen van een jeugdcomponent aan een ouderbehandeling betere uitkomsten met zich meebrengt. De meerderheid van de studies wijzen uit dat het toevoegen van een jeugdcomponent de uitkomsten van de behandeling niet vergroten. Belangrijke kanttekening is dat deze studies vooral gericht waren op jongere kinderen. Tijdens de adolescentie is sprake van toename van autonomie, zelfbewustzijn en sociale relaties, het is dus aannemelijk dat oudere kinderen en adolescenten meer baat hebben bij directe betrokkenheid bij therapie dan jongere kinderen. Meer onderzoek is dus nodig.

Wat is de impact van het direct behandelen van de mentale gezondheid van ouders?

Een derde thema richt zich op het verbeteren van kind uitkomsten door het direct aanpakken van de mentale gezondheidsproblemen van ouders. Dit is gebaseerd op het idee dat psychopathologie of maladaptief gedrag van ouders kan interfereren met effectief ouderschap of kan bijdragen aan kindproblemen door modeling. Drie van de zes studies laten succes zien in het verbeteren van kinduitkomsten door het aanpakken van de mentale gezondheid van ouders. Verschillende oudercomponenten later echter geen significante positieve kinduitkomsten zien. Ook hier is dus meer onderzoek nodig.

Zijn meer componenten beter dan minder?

Een ander thema betreft de argumentatie van het toevoegen van nieuwe componenten aan bestaande behandelingen. Het blijkt dat niet alle componenten nuttig zijn om toe te voegen. Er is echter ook geen duidelijk thema naar voren gekomen om componenten die niet werken te karakteriseren. Voorbeelden van componenten die geen toegevoegde waarde hebben zijn het vergroten van sociale steun voor alleenstaande ouders, perspectiefinname training en het behandelen van agressie bijkomstig in het behandelen van angst. Er zijn gemengde resultaten over de werkzaamheid van het toevoegen van componenten met oudervaardigheden training. Het lijkt er op dat het toevoegen van componenten niet automatisch betere behandeluitkomsten tot gevolg heeft.

Proces uitkomsten studies

Steeds meer studies richten zich op het onderzoeken van correlaties tussen proces variabelen en behandeluitkomsten bij CGT. Drie gebieden hebben vooral aandacht getrokken: de contributie van de therapeutische alliantie aan de behandeluitkomst, de impact van de betrokkenheid van de cliënt op de uitkomst en de invloed van processen die betrokkenheid faciliteren.

Draagt de alliantie bij aan de uitkomsten CGT bij kinderen en adolescenten?

Alliantie wordt gedefinieerd als de wederkerige band tussen de cliënt en therapeut en betreft hiermee een aantal facetten van de therapeutische relatie. Het meest prominent is de emotionele connectie met de therapeut en het gevoel van samenwerking in de behandeling. Vroege bevindingen laten zijn dat de alliantie bescheiden gerelateerd is aan behandeluitkomsten bij verschillende stoornissen. Veel van dit onderzoek is echter gedaan in contexten met gebruikelijke zorg en behandelingen met een onbekende werkzaamheid. De laatste tien jaar begint dit patroon te veranderen. Recenter onderzoek wijst uit dat de alliantie inderdaad bijdraagt aan het voorspellen van de behandeluitkomst en verantwoordelijk is voor ongeveer 6-7% van de variantie in de behandeluitkomst. De meeste studies hebben de rol van alliantie onderzocht in isolatie van andere potentiële proces voorspellers. Er wordt daarbij geen rekening gehouden met de bijdrage van andere therapie variabelen. Het resultaat is dat de rol van de alliantie misschien onterecht vergroot wordt. Hierom is het belangrijk niet specifieke alliantie effecten van specifieke interventie effecten te scheiden. Er moet dan ook meer onderzoek gedaan worden naar de status van de alliantie in het veranderingsproces.

Hoe belangrijk is de actieve cliënt betrokkenheid bij CGT bij jeugdigen?

CGT gaat over meer dan slechts passieve blootstelling aan het behandelprotocol. Hoewel het meer gestructureerd is dan traditionele kind therapie, kan het niet gereduceerd worden tot slechts behandel handleidingen. CGT benadrukt het belang van actieve participatie van het kind/ de adolescent. Er wordt bijvoorbeeld niet alleen verteld over coping vaardigheden, maar deze worden ook geoefend in de sessies. Bovendien worden vaardigheden en strategieën niet gepresenteerd als abstracte concepten maar geïntegreerd in alledaagse ervaringen. Waarschijnlijk juist omdat cliënt betrokkenheid een belangrijke assumptie is van CGT, heeft het weinig empirische aandacht gekregen. Het bewijs voor de associatie tussen betrokkenheid en behandeluitkomsten is schaars en bestaat vooral uit verbale indicatoren van actieve, positieve betrokkenheid geassocieerd met verbeteringen in gedrag in de klas als enige bewijs. Recenter onderzoek wijst uit dat het niet perse betrokkenheid is, maar eerder actieve betrokken bij actieve behandelcomponenten die bijdragen aan behandeluitkomsten. Een onderzoek dat naar betrokkenheid keek aan de hand van gedaan huiswerk, wijst uit dat kinderen en adolescenten die actief betrokken zijn betere behandeluitkomsten hebben. Zeker aangezien de betrokkenheid centraal staat bij CGT is meer onderzoek nodig.

Wat kan de therapeut doen om betrokkenheid te faciliteren?

Hoewel actieve cliënt betrokkenheid een hoofd behandelprincipe is bij CGT, gaat er weinig aandacht uit naar hoe de therapeut kan aansteuren op gedragingen of acties die betrokkenheid faciliteren. Handleidingen benadrukken het belang van de therapeutische relatie maar geven weinig informatie over hoe dit gedaan moet worden. Uit onderzoek blijkt dat alliantie positief geassocieerd is met samenwerking strategieën, zoals het presenteren van de therapie als iets dat in een team gedaan moet worden en het bouwen van een gevoel van ‘’wij’’ door het gebruik van bepaalde woorden. Er is dus een connectie tussen gedragingen van de therapeut en het niveau van therapeutische alliantie. Ook van belang blijkt het meenemen van het perspectief van het kind bij het vaststellen van behandeldoelen. Verder wijst onderzoek uit dat het uitoefenen van druk op het kind slecht is voor de therapeutische alliantie. Het is belangrijk dat therapeuten bekend zijn met behandelcomponenten en deze flexibel kunnen toepassen, zodat behandeling aangepast kan worden aan het individu. Dit zal waarschijnlijk ook de betrokkenheid vergroten. Over het algemeen ontwikkeld zich een interessant patroon van bevindingen over de betrokkenheid bij CGT. Een lagere structuur en grotere flexibiliteit gecombineerd met responsiviteit van de therapeut lijkt geassocieerd te zijn met positieve alliantie en betrokkenheid. Deze patronen reflecteren de implementatie van componenten in een handleiding gebaseerd protocol. Het zou ook nog kunnen dat betrokkenheid wordt vergroot door expliciete instructie van strategieën geassocieerd met positieve alliantie en actieve betrokkenheid. Er is meer onderzoek nodig om te bepalen over deze bevindingen zich staande houden bij jeugdigen met verschillende stoornissen en van verschillende leeftijden.

Er zijn verschillende trends te zien in de literatuur betreffende CGT bij jeugdigen. Ten eerste zijn de studies naar onderzoekscomponenten en therapie processen enorm toegenomen de afgelopen tien jaar. Het review van deze auteurs indiceert dat het moeilijk is om op positieve effecten van specifieke componenten die worden toegevoegd aan hoofdbehandelingen te demonstreren. Er komen veel gemengde resultaten naar voren. Aan de hand van een meta-analyse zou meer duidelijkheid verkregen moeten worden. Ook is er sprake van toenemende interesse in relationele processen bij CGT bij kinderen en adolescenten. Toenemend bewijs laat zien dat de therapeutische alliantie een voorspeller is van behandeluitkomst bij CGT bij jeugdigen. Ook blijkt dat de alliantie en cliënt betrokkenheid gerelateerd zijn aan specifieke gedragingen van de therapeut in de behandelsessies. Dit suggereert dat de alliantie niet een vage factor is van warmte en vertrouwen, maar juist een meetbaar proces volgend uit specifieke therapeut gedragingen. Dit kan wellicht vergroot worden door het trainen van therapeuten in het faciliteren van alliantie. Ondanks de enorme groei van onderzoek naar CGT componenten en processen is er nog steeds maar een klein aantal studies beschikbaar waarbij processen en procedures voor het maximaliseren van de behandeluitkomst geïdentificeerd worden. Hier moet meer onderzoek naar gedaan worden om zo uitkomsten te vergroten en kinderen en adolescenten meer te laten profiteren van CGT.

17. Evidence-based behandelingen voor kinderen en adolescenten: problemen en commentaar

Er is sterk bewijs dat kinder- en adolescent psychotherapie werkt, maar wel blijkt de een beter te werken dan de ander. Hoe goed een therapie werkt, hangt zowel af van de type therapie als de problemen van het individu. Bewijs voor de werking van een therapie wordt het best verkregen door middel van ‘randomized controlled trials (RCTs). In een RCT worden kinderen met een specifiek probleem random geselecteerd voor een behandeling of een controle conditie en worden de effecten van beide condities vergeleken. Geen een behandeling is ooit compleet valide. Er zijn altijd belangrijke vragen te stellen over verschillende soorten behandelingen (bijvoorbeeld de essentiële componenten van de behandeling, de karakteristieke van de cliënt die de uitkomst kunnen voorspellen, etc.).

Verschillende effectiviteit van behandelingen
In 1995 ontstond het eerste formele rapport over het wetenschappelijk bewijzen van de effectiviteit van behandelingen. Drie categorieën werden gebruikt voor ‘’wetenschappelijk valide’’ behandelingen: 1. goedvastgestelde behandelingen, 2. waarschijnlijk effectieve behandelingen en 3. experimentele behandelingen. Het verschil tussen goedvastgestelde en waarschijnlijk effectieve behandelingen is dat een goedvastgestelde behandeling moet bewijzen superieur te zijn aan een psychologische placebo, pil, of andere behandeling, terwijl een waarschijnlijk effectieve behandeling alleen superieur hoeft te zijn aan een wachtlijst of een geen behandeling controle conditie. Daarnaast is er voordat een behandeling goedvastgestelde kan worden genoemd, bewijs nodig van minstens twee verschillende onderzoeksteams, terwijl voor de effecten van een waarschijnlijk effectieve behandeling enkel bewijs nodig is van één onderzoeksteam. Voor beide condities moeten de karakteristieke van de cliënt goed gespecificeerd zijn (leeftijd, geslacht, etniciteit, diagnose etc.) en moeten ze uitgevoerd worden met behandeling handleidingen. Ook moet duidelijk zijn dat de effecten inderdaad komen door de behandeling en niet door externe factoren. De derde conditie, experimentele behandelingen, zijn behandelingen waarvan nog niet bewezen is dat ze waarschijnlijk effectief zijn. In deze categorie vallen behandelingen die frequent worden gebruikt in de praktijk, maar die nog niet geëvalueerd zijn, of nieuwe behandelingen die nog niet getest zijn.

Ollendick identificeerde drie zorgen over het wetenschappelijk bewijzen van de effectiviteit van behandelingen; 1. sommige behandelingen kunnen effectiever lijken dan anderen, waardoor het ‘Dodo vogel’ effect (dat alle behandelingen gelijk zijn) minder houdbaar wordt, 2. het gebruik van behandeling handleidingen kan leiden tot mechanische, inflexibele interventies die resulteren in verlies van creativiteit en innovatie, en 3. behandelingen die in een klinische setting effectief blijken, hoeven dit nog niet in het echte leven ook te zijn.

Redelijk veel van de behandelingen die hedendaags in de klinische praktijk worden gebruikt, blijken niet systematisch geëvalueerd te zijn en vallen dus in de derde categorie. Het is echter wel van belang dat ook deze behandelingen geëvalueerd worden, omdat uit onderzoek blijkt dat deze behandelingen niet altijd erg effectief zijn wanneer zij worden vergeleken met alternatieven die geen therapie bevatten of met helemaal geen behandeling.

Het zou ethisch niet verantwoord zijn om kinderen en hun gezinnen behandelingen aan te bieden die ineffectief of zelfs schadelijk kunnen zijn. Identificatie, publicatie en het gebruik van wetenschappelijk bewezen behandelingen zijn daarentegen wel consistent met de ethische standaard. De identificatie en het gebruik van wetenschappelijk bewezen behandelingen kent twee kanten. Aan de ene kant lijkt het onethisch om een behandeling te gebruiken die niet wetenschappelijk is onderzocht, maar aan de andere kant zijn er relatief weinig wetenschappelijk bewezen effectieve behandelingen ontwikkeld, en het onethisch lijkt om probleemgebieden en stoornissen niet te behandelen, wanneer hier wel een behandeling beschikbaar voor is, ook al is deze dan (nog) niet wetenschappelijk bewezen effectief. Wat moet een behandelaar dan doen wanneer een gezin bij hem komt met een bepaalde problematiek waar nog geen wetenschappelijk bewezen therapie voor is? Kinscherff suggereert dat clinici de beste aanpak moeten selecteren om de cliënt te helpen uit alle aanpakken waarin de clinici competent zijn. Clinici zouden geïnformeerd moeten blijven over voordelen van de behandeling, inclusief empirisch bewezen behandelingen, en moeten zelf hun vaardigheden behouden door nieuwe procedures te leren en de vaardigheden die zij al wel bezitten sterker te maken. Omdat er altijd een limiet is wat betreft het aantal behandelingen die een clinicus onder de knie kan hebben, is het van belang dat hij weet wanneer hij de cliënt moet doorverwijzen naar een aanpak die effectiever is. Samengevat stelt Kinscherff dat iemand zijn beperkingen mot kennen en zichzelf moet blijven ontwikkelen.

Handleidingen bij behandelingen
Het gebruik van een handleiding bij een bepaalde behandeling verschaft andere professionals informatie over de componenten van de behandeling, verschaft een duidelijke beschrijving van de behandeling waardoor het mogelijk is te beslissen of de behandeling geschikt is, en het helpt om de goede variant te kiezen van de psychotherapie die is doorgevoerd.

Chorpita, Daleiden en Weisz hadden kritiek op handleidingen die zich richtten op de procedure van de behandeling en stelden een alternatief model voor dat meer nadruk legt op de onderliggende principes van verandering dan op de procedures van de verandering. Dit om meerdere redenen. Allereerst, wanneer een behandeling gedefinieerd wordt door de procedures in de handleiding, wijst dit erop dat zelfs kleine revisies op een handleiding al kunnen leiden tot nieuw bewijs. De tweede zorg betreft de onbeschikbaarheid van handleidingen voor meerdere probleemgebieden, en wat te doen in deze gevallen. Ten derde vroegen ze zich af wat te doen wanneer er meer dan één handleiding beschikbaar is voor een bepaalde stoornis, en hoe clinici hiervan de goede selecteren. Het alternatieve model van Chorpita, Daleiden en Weisz betreft een methodologie voor de identificatie en selectie van ‘’gewone elementen’’ of onderliggende principes van wetenschappelijk bewezen protocollen. Ze toonden aan dat elementen van de uitvoering (o.a. time-out, blootstelling, cognitieve herstructurering) betrouwbaar gecodeerd konden worden, waarna zij empirisch in groepen konden worden ingedeeld die specifieke aanpakken representeren. Hierdoor kan de gelijkheid tussen handleidingen empirisch onderzocht worden, kan er wat worden gedaan aan de onbereikbaarheid van handleidingen omdat door dit systeem handleidingen kunnen worden gezocht van soortgelijke probleemgebieden, en kan het probleem van meerdere handleidingen voor één probleemgebied worden tegengegaan door het creëren van een hoofdprofiel die de totale frequentie van aanpakken representeert. Ondanks dat dit model belovende alternatieven verschaft, moet er nog meer onderzoek gedaan worden naar het gebruik hiervan als interventie strategie.

In zijn meest simpele vorm is een handleiding van een behandeling en set van richtlijnen die de gebruiken informeert hoe deze een bepaalde behandeling moet uitvoeren en de principes specificeert die ten onder liggen aan de behandeling. Ze standaardiseren als specificeren de behandeling op dezelfde tijd. Steeds meer behandelingen worden momenteel vastgelegd in handleidingen. Wat zijn de gevolgen hiervan? Kendall en collega’s hebben zes (mis)percepties geïdentificeerd die kunnen ontstaan ten gevolge van het gebruik van handleidingen. Deze (mis)percepties zijn; 1. Hoe flexibel zijn ze?, 2. vervangen ze een klinisch oordeel?, 3. doen ze afbreuk aan het creatieve proces van therapie?, 4. smoren ze verbetering en verandering?, 5. zijn ze effectief voor patiënten met meerdere diagnoses of klinische problemen? En 6. zijn ze primair ontworpen voor gebruik in onderzoeksprogramma’s met weinig of geen gebruik in klinieken? Op deze vragen zijn geen duidelijke antwoorden beschikbaar en onderzoek is nodig om deze (mis)percepties te exploreren. Als toevoeging komen Kendall en zijn collega’s met bewijs van hun eigen werk met kinderen met angststoornissen dat minstens sommige van deze vragen niet problematisch hoeven te zijn. Zo onderzochten ze de graad waarop flexibiliteit invloed had op de uitkomst van de behandeling. Ze definieerden ‘flexibiliteit’ als een construct dat de adaptieve houding van de therapeut meet ten overstaan van de specifieke situatie, terwijl hij/zij aanhangt aan de instructie en suggesties in de handleiding. Therapeuten rapporteerden flexibel te zijn in hun implementatie van het behandelingsplan (zowel in algemene als specifieke strategieën), terwijl zij de behandelingsprocedure aanhangen. De graad van flexibiliteit was niet afhankelijk van of er sprake was van comorbide met andere stoornissen of van de uitkomst van de behandeling.

In deze studies werden de behandelingen met handleidingen ‘geïndividualiseerd’ op een flexibele manier door bepaalde karakteristieken of profielen van de cliënt te koppelen aan specifieke elementen of componenten van eerder vastgestelde effectieve behandelingen. Dit wordt ook wel ‘prescriptive matching’ genoemd. De aanname hiervan is dat zo’n aanpak meer effectief is en voor positievere uitkomsten zorgt. Er is veel bewijs dat interventies effectiever zijn wanneer zij gericht zijn op de specifieke problemen van de cliënt. Er zijn echter wel beperkingen aan de onderzoeken die deze effectiviteit aantonen, want er is geen gebruik gemaakt van een controle-groep.
Een andere aanpak wat betreft de interventie is de ‘modular approach’. Deze aanpak betreft het definiëren van elke techniek die gebruikt wordt in de behandeling als een onafhankelijke module die geïntegreerd zou kunnen worden met andere technieken. Ook deze manier is geïndividualiseerd en schijnt effectief te zijn.

Problemen met voortvarendheid en effectiviteit; de vervoerbaarheid van behandelingen
Een zorg van Ollendick over de wetenschappelijk bewezen behandelingen ligt in het verschil tussen studies naar voortvarendheid (efficacy) en studies naar effectiviteit (effectiveness). ‘Efficacy studies’ demonstreren dat de voordelen van een behandelingen die op een tamelijk gestandaardiseerde manier wordt toegepast (dus met een handleiding) veroorzaakt worden door de behandeling en niet door de veranderende factoren of andere externe factoren. Deze studies worden onder sterk gecontroleerde condities uitgevoerd, vaak in laboratoriums. Veel van deze studies bestaan uit RCTs en zijn goede experimentele opzetten. Wel zijn er de laatste jaren vragen ontstaan over of behandelingen die in het laboratorium effectief blijken dit ook in de werkelijkheid doen in de gewone populatie. Deze afstand tussen voortvarendheid en effectiviteit speelt tot vandaag een grote rol.

Desalniettemin is het duidelijk dat ‘effectiveness studies’ die de externe validiteit van een behandeling aantonen erg belangrijk zijn. Deze studies moeten uitgevoerd worden waardoor duidelijk wordt dat werkelijk de behandeling zelf zorgt voor de veranderingen en niet veranderingen of andere externe factoren. Bij deze studies moet zowel naar de interne als externe validiteit gekeken worden.

Weisz identificeerde een set van karakteristieken die geassocieerd zijn met onderzoek naar de uitkomst van kinderpsychotherapie die voortvarendheid onderscheidt van effectiviteit. Hij karakteriseerde onderzoekstherapie (research therapy) als therapie voor een relatief homogene groep kinderen die minder zware vormen van psychotherapie vormen en waarbij enkel sprake is van één probleemdomein. Zulke studies worden uitgevoerd in laboratoriums of in school settingen met clinici die ‘echte’ onderzoekers zijn, die goed getraind zijn en die gemonitored worden. Daartegenover wordt klinische therapie (clinic therapy) gekarakteriseerd door heterogene groepen kinderen die frequent worden blootgesteld aan behandelingen die waarbij sprake is van een breed spectrum van klinische problemen. De behandeling vindt hierbij plaats in een kliniek, school of ziekenhuis waarbij de therapeuten veel heftige cases hebben, weinig training hebben gehad en niet gemonitored worden. Hierbij wordt ook weinig gebruik gemaakt van handleidingen.

Grenzen tussen voortvarendheid en effectiviteit zijn niet altijd even duidelijk. Chorpita heeft opgemerkt dat de afbakening tussen voortvarendheid en effectiviteit op vier manieren onderzocht kunnen worden. Met werkelijke effectiviteit onderzoek wordt gekeken naar de praktijken van de therapeut en de uitkomsten. Hierbij wordt gecontroleerd op ‘upstream’ elementen, die de kans op een positieve uitkomst vergroten. Het tweede type van onderzoek wat effectief blijkt, betreft ‘transportability onderzoek’. Dit onderzoekt of een bepaalde interventie belovend kan zijn in een werkelijke klinische setting in plaats van alleen in het laboratorium. Een derde aanpak betreft het gebruik van systeem werknemers (zoals de schooladviseur) als therapeut. Dit wordt ook wel ‘dissemination research’ genoemd. Hiermee kan vooral worden gekeken naar de effectiviteit van een behandeling. De vierde aanpak is de ‘system evaluation research’, waarin het systeem dat geëvalueerd wordt en het onderzoeksteam geheel onafhankelijk zijn van elkaar. Hierdoor kan gekeken worden of een behandeling op zich (dus zonder invloed van de therapeuten) werkzaam is.