Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 7 Persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen

De prevalentie is de Nederlandse populatie is 13,5%. Van deze mensen zoekt slechts 19,1% hulp. Prevalentie in de psychiatrische populatie is 60,4%.

Voordat we gaan kijken naar de psychiatrie, moeten we weten wat normale ontwikkeling is. Wat is een normale persoonlijkheid? “normaal functioneren en je leven op een rijtje hebben”. Dit lijkt een goed antwoord, maar is dat wel echt zo? Als men niet goed functioneert, is hij of zij dan abnormaal? Bestaat er dan wel een normale persoonlijkheid? De eerste levensjaren wordt je als kind opgevoed door je verzorger(s). Wat zij jou aan kennis doorgeven is voor jou normaal, omdat je niets anders gewend bent. Maar ben je dan ook normaal?

DSM-5

Kritiek op de DSM-5 is dat een gevolg ervan zou zijn, dat men teveel ‘etiketten gaat plakken’. Men kan de vijfde versie van het diagnostische handboek vanuit drie perspectieven bekijken: het onprofessionele perspectief, het financiële perspectief en het professionele perspectief.

Er is begonnen aan een nieuwe classificatie voor persoonlijkheidsstoornissen, echter deze heeft men niet afgekregen. Wanneer een stoornis niet langer in de DSM staat, heeft dit vaak tot gevolg dat de verzekering behandeling niet (langer) betaald.

In plaats van 11 stoornissen zijn er in de DSM-5 vijf stoornissen te vinden en zal de nadruk meer liggen op de achteruitgang (impairment).

De nieuwe DSM is meer gericht op de dimensionele benadering. Er worden geen verschillende assen meer onderscheiden, waardoor de persoonlijkheidsstoornissen gelijk worden aan de andere klinische stoornissen. Er zijn vijf diagnoses overgebleven, namelijk:

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis / psychopathie

• Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

• Borderline persoonlijkheidsstoornis

• Obsessief- compulsieve type

• Schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

Psychopathologie

Binnen de psychopathologie wordt er gekeken wat normaal is en wat abnormaal. De vraag is waar de grens ligt, waar trekt men de lijn? Om hier duidelijkheid over te geven gebruikt men classificaties.

We kunnen aan de hand van 2 manieren besluiten of iets ‘abnormaal’ is:

• Bepalen of iemand symptomen vertoont die bij een bepaalde diagnose hoort.

• Bepaalde persoonlijke eigenschappen scoren worden en vervolgens bepalen hoe dominant sommige symptomen zijn.

Verder zijn er drie gebieden waarvan de score erg belangrijk is bij het herleiden van classificaties. Deze gebieden zijn: cognitie, gedrag en affectie. Van deze drie gebieden worden symptomen herleid en geclassificeerd.

Diagnosticeren gaat aan de hand van classificaties in de DSM-IV. De DSM kan dus wel gebruikt worden om te diagnosticeren, maar kan niet gebruikt worden om de etiologie van een stoornis te bepalen.

Diagnostiek zorgt ervoor dat psychiaters en andere onderzoekers/hulpverleners, maar ook personen in het algemeen kunnen communiceren.

Er kan aan de hand van twee verschillende benaderingen worden gediagnosticeerd, namelijk de dimensionele benadering en de categoriale benadering. De dimensionele benadering gaat uit van denken in symptomen en functies. Het werkt meer met een spectrum van niet ernstig tot ernstig en kijkt ook naar de krachtige kanten van de persoonlijkheid. Deze benadering is vooral handig bij de behandeling en wordt meer toegepast in de DSM-5. De categoriale benadering gaat uit van een wel/niet stoornis principe. Deze benadering is vooral belangrijk voor de wetenschap, maar wordt ook nog gebruikt in de DSM-IV.

Er is sprake van een stoornis wanneer het gedrag niet binnen de cultuur past, wanneer men er hinder van onder vindt in het dagelijks leven en wanneer alle aspecten van het (dagelijks) leven erdoor worden beïnvloedt.

Persoonlijkheid

Wat weten wij wel over persoonlijkheid?

• De zoektocht naar gemeenschappelijke kenmerken gaat velen eeuwen terug. In de tijd van Galenus en Aristoteles werden termen van persoonlijkheid ontwikkeld, die vandaag de dag nog steeds gebruikt worden. Een voorbeeld hiervan is melancholiek.

• Het Nature – Nurture debat heeft betrekking op persoonlijkheid. De nurture benadering gaat uit van het principe dat een persoon geboren wordt als tabula rasa (leeg blad) en dat alles aangeleerd wordt gedurende zijn/haar leven. De nature benadering gaat ervan uit dat een persoon al geboren wordt met (een aantal) persoonlijkheidskenmerken/trekken.

Uit onderzoek is gebleken dat het een samenwerking is van beide. Persoonlijkheid is gedeeltelijk aangeboren (nature), maar hiermee is de persoonlijkheid geen vaststaand concept. Opvoeding en ervaring (nurture) gedurende het leven hebben invloed op de persoonlijkheid.

• Jeugdervaringen kunnen voor een deel de persoonlijkheid bepalen. Bepaalde coping mechanismen op jonge leeftijd kunnen zorgen voor een verandering in, of vorming van, persoonlijkheid.

Terminologie

Er zijn een aantal belangrijke definities met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen die frequent worden gebruikt:

• Coping mechanismen:

Dit zijn de mechanismes van de mens om om te gaan met alles wat zij meemaken in het leven, met name negatieve gebeurtenissen. Dit is vooral het actief omgaan met iets. Dit kunnen bijvoorbeeld humor, hard werken, sporten of andere mechanismes zijn.

• Verdedigingsmechanismen (‘defense mechanisms’):

Dit zijn de verdedigingsmechanismes van de mens. Onbewuste (realiteiten) die te veel angst of verdriet oproepen worden dan uit het bewustzijn weggehouden. Dit is voornamelijk passief, bijvoorbeeld zich ergens van afsluiten.

• Veerkracht (‘resilience’):

Dit is het vermogen van de mens om onder of na moeilijke omstandigheden/gebeurtenissen goed te functioneren. Sommige mensen krijgen ernstige problematiek na bijvoorbeeld een trauma, terwijl anderen juist sterker worden door een trauma (en er geen last meer van hebben), dit is afhankelijk van de mate van veerkracht van het individu.

• Stoornis (‘disorder’):

Dit is wanneer het gedrag van de mens afwijkend/abnormaal is en er aan de criteria van de DSM wordt voldaan, waardoor er niet langer van enkel problematiek, afwijking of symptomen wordt gesproken, maar van een stoornis.

• Mentaliseren (‘mentalization’):

Dit is het vermogen van de mens om in te denken wat de ander denkt. Het heeft te maken met de Theory of Mind.

• Hechting (‘attachment’):

Dit is de hechting/de band die het kind met de ouder/verzorger heeft. Het is een affectieve band of binding tussen een individueel en een hechtingsfiguur. In deze cursus gaat het vooral over de hechtingsrelatie tussen kind en opvoeder.

Er is veel onderzoek gedaan naar hechtingen tussen kind en opvoed(st)er. Ainsworth kwam met vier verschillende hechtingssoorten (veilig, vermijdend, ambivalent en gedesorganiseerd). Harlow bewees met zijn onderzoek dat warmte zorgt voor een band tussen moeder en kind.

• Trekken (‘traits’):

Dit zijn de trekken van de mens. Het zijn de afzonderlijke varianten van een organisme die overgeërfd kunnen zijn, door de omgeving bepaald kunnen zijn, of ergens daar tussen in. Traits zijn relatief stabiel over de tijd, verschillen tussen personen en hebben invloed op het gedrag.

Five Factor Model van de persoonlijkheidstrekken

De vijf belangrijkste factoren van de persoonlijkheid komen uit het vijffactor model van de Big Five van Goldman:

• Openheid voor ervaringen; intelligentie en creativiteit:

nieuwsgierig vs. consistent

• Consciëntieusheid:

zorgvuldig/georganiseerd vs. zorgeloos/laks en gebrek aan motivatie

• Extraversie vs. introversie/gereserveerd

• Goedaardig en warm vs. kwaadaardig en kil/ altruïsme vs. egoisme

• Emotionele stabiliteit vs. neuroticisme

DSM IV

De DSM-IV bestaat uit vijf verschillende assen:

• AS I (klinische stoornissen, waaronder de ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD)

• AS II ( persoonlijkheidsstoornissen en de aanduiding voor zwakbegaafdheid of zwakzinnigheid, voor cognitieve achteruitgang)

• AS III (somatische ziekten)

• AS IV (psychosociale stressfactoren)

• AS V (globale beoordeling van het functioneren).

De vier criteria van de persoonlijkheidsstoornissen (op AS II) zijn:

1. Langdurige patronen van gedragingen die duidelijk afwijken met de culturele verwachtingen.

2. Het langdurig patroon van gedragingen is inflexibel en doordringend in een groot aantal persoonlijke en sociale situaties.

3. Klinische significante beperkingen en stress.

4. Het patroon moet stabiel zijn in de loop van de jaren en ontstaan in de adolescentie of in de voegvolwassen fase.

Een AS II diagnose sluit een AS I diagnose niet uit. Het kan zo zijn dat iemand zowel een persoonlijkheidsstoornis heeft als een AS I stoornis, zoals depressie of een angststoornis. Wanneer men gediagnosticeerd wordt met stoornissen die vallen onder zowel AS I als AS II dan gaat behandeling van de stoornis(sen) die onder AS I vallen voor.

Het kan ook zo zijn dat iemand meerdere stoornissen heeft op AS I, er wordt echter wel zo veel mogelijk geprobeerd alle symptomen onder te brengen onder één diagnose. Door meer biologisch en klinisch onderzoek heeft men sinds de DSM III meer distinctie gemaakt tussen de stoornissen.

Clusters van persoonlijkheidsstoornissen

In de DSM-IV staan 3 verschillende clusters met betrekking tot persoonlijkheidsstoornissen.

Cluster A: Vreemd/excentriek.

De drie persoonlijkheidsstoornissen van cluster A zijn:

• Paranoïde. De grootste kenmerken hiervan zijn het hebben van wanen, paranoïde en wantrouwig zijn en niets of niemand kunnen vertrouwen. Ook emotionele onthechting en vijandigheid zijn kenmerken.

• Schizotypisch. Een verstoorde realiteit hebben, magisch denken en ongepaste reacties hebben.

• Schizoïde. Sociale teruggetrokkenheid, weinig interesse in andere mensen en denken niemand nodig te hebben. Ook het moeite hebben met het oppikken van normale sociale signalen is een kenmerk.

Cluster B: Dramatisch/emotioneel/onvast.

De vier persoonlijkheidsstoornissen van cluster B zijn:

• Antisociaal. Minachting voor anderen, constant liegen of stelen, agressief en gewelddadig. De antisociale stoornis kan alleen gediagnosticeerd worden bij iemand ouder dan 18 jaar. Voor die tijd wordt het meestal gediagnosticeerd als CD (conductiestoornis) of ODD (oppositional defiant disorder/oppositioneel opstandige gedragsstoornis).

• Borderline. Impulsief en riskant gedrag. Ze denken dat ze niet voelen of voelen juist te veel, waardoor er vaak sprake is van zelfverwonding (automutilatie). Het humeur is onstabiel en suïcidale gedachtes/daden kunnen voorkomenzijn. Ze zijn bang om alleen te zijn en denken vaak zwart wit.

• Histrionisch/theatraal. Constant zoeken naar aandacht, extreem gevoelig zijn voor andermans goedkeuring, overdreven emotioneel en onstabiel zijn en een buitensporige bezorgdheid over het uiterlijk.

• Narcistisch. Denken beter te zijn dan anderen en fantaseren over macht en succes. Hun ego is erg fragiel, dus dat zij beter zijn moet constant bewezen worden. Wanneer geen bewijs/bevestiging hiervan wordt gevonden is er kans op een break down waarna een woede aanval volgt. Ze herkennen de emoties en gevoelens van andere mensen niet.

Cluster C: Angstig/bezorgd.

De drie persoonlijkheidsstoornissen van cluster C zijn:

• Vermijdend. Bang zijn voor andermans oordelen, sociaal geïsoleerd zijn, niet in staat zijn de realiteit onder ogen te zien en extreem verlegen en timide.

• Afhankelijk. Het verlangen hebben om voor gezorgd te worden, afhankelijk van iemand te zijn. Onderdanigheid t.o.v. van anderen het tolereren van slechte of beledigende behandeling(en).

• OCD. Dit is niet de obsessive compulsive disorder van AS I. Het verschil van deze OCD en die OCD is dat die van AS I geen rigiditeit (de stijfheid en onbuigzaamheid van de ziekte) laat zien. Er is bij deze OCD sprake van het hebben van een vooringenomenheid met ordelijkheid en regels, extreem perfectionistisch zijn en de wens om elke situatie onder controle te hebben.

Een van de criteria van de DSM-IV is dat een persoonlijkheidsstoornis tijdens de adolescentie moet ontstaan. Dit is niet het geval bij de antisociale stoornis. Verder is het moeilijk om een adolescent te kunnen diagnosticeren met een persoonlijkheidsstoornis, omdat de symptomen vaak overeen komen met andere ontwikkelingsstoornissen

Behandeling

Persoonlijkheidsstoornissen zijn zwaar en langdurig. Iemand zal nooit compleet genezen, maar d.m.v. behandeling kan een persoonlijkheidsstoornis wel minder worden. Het doel van therapie is:

• Verhogen van de capaciteit van affect regulatie.

• Aanmoedigen om een ‘normaal’ leven te leiden.

• Cognitief doel: een andere manier van denken aanleren.

• Mindfull doel: jezelf accepteren.

Ook wordt er medicatie gebruikt bij de behandeling van een persoonlijkheidsstoornis. Patiënten krijgen medicatie voor het symptoom dat er het meest uitspringt. Er is dus niet één werkend medicijn en het type medicijn is per persoon verschillend.

Er is veel overlap tussen de verschillende persoonlijkheidsstoornissen, vaak voldoen mensen aan de criteria van meerdere persoonlijkheidsstoornissen. Er wordt dan één persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd waarop de behandeling zich richt.

Dialectical Behavioral Treatment (DBT) richt zich op het verbeteren van het vermogen tot affectregulatie en op het toepassen hiervan in het dagelijkse leven. Het is een behandeling voor de Borderline persoonlijkheidsstoornis. Omdat bij de Borderline stoornis snelle wisselingen zijn tussen stemmingen gaat deze behandeling uit van twee kanten: ‘je bent goed zoals je bent’ en ‘je moet veranderen’. Het is niet alleen een protocol, maar ook een target benadering. Het target is suïcidaal gedrag, zelfbeschadigend gedrag en alcohol/drugsmisbruik.

Borderline heeft ook een biologische component, namelijk de affectregulatie. Het duurt bij de Borderline persoonlijkheidsstoornis veel langer voordat iemand weer terugkeert naar de baseline stemming. In de tijd die het duurt om weer naar deze baseline stemming terug te keren, kan er weer iets naars gebeuren, waardoor de verminderde/negatieve stemming weer extra erg terugkeert.

DBT behandeling is het beste bij mensen die zeer ernstige borderline problematiek hebben met veel suïcidegedachten/pogingen en zelfbeschadiging in vergelijking met de transference focused en mentalization based therapy.

College 8 Angststoornissen

Angst

Angst is geen pathologisch fenomeen. Iedereen is weleens bang, maar men leert van angst en van beangstigende situaties. Je leert om te gaan met die situaties en het maakt je minder kwetsbaar voor gevaar. Een angststoornis wordt echter gekenmerkt door de overdreven angst voor bepaalde dingen of situaties en dat deze angst het functioneren van het dagelijkse leven belemmerd.

De normale ontwikkeling van angst

Niet iedereen die angstig is, is voor hetzelfde bang. Toch zijn er tijdens de normale ontwikkeling kenmerkende thema’s die naar voren komen.

• 0 tot 6 maanden: Het kind reageert angstig op harde geluiden en op fel licht. Ze hebben dan een sterke schrikreactie.

• 6 maanden tot 2 jaar: Angst voor vreemdelingen, scheidingsangst (hierbij is een piek te zien bij de leeftijd van 8 maanden), angst voor objecten en nieuwe situaties, en angst voor dingen die met hoogte en/of water te maken hebben.

• 2 tot 6 jaar (pre-schoolgangers): Kinderen uit deze leeftijdscategorie hebben twee verschillende soorten angsten. De eerste staat bekend als ‘magical thinking’. Dit wil zeggen dat zij moeite hebben met het onderscheiden van de werkelijkheid en fantasie. Kinderen zijn bijvoorbeeld bang voor geesten of een krokodil onder hun bed. Ze hebben op deze leeftijd nog niet de cognitie om te weten dat de beangstigende fantasie niet de realiteit is. Ten tweede hebben kinderen ook last van realistische angsten. Bekende voorbeelden hiervan zijn angst voor de dokter of voor bepaalde dieren.

• 6 tot 12 jaar (schoolgangers): Kinderen in deze leeftijdsgroep zijn cognitief al beter ontwikkeld, waardoor er als het ware een nieuwe wereld voor ze opengaat. De media (bijvoorbeeld boeken, tv en internet) speelt een grote rol bij deze cognitieve ontwikkeling en zorgt er dus ook voor dat deze kinderen angsten gaan ontwikkelen voor bijvoorbeeld (natuur)rampen en terrorisme. Verder ontwikkelen zij angsten betreffende hun omgeving. Dit wil zeggen dat ze bang zijn om gepest te worden, te falen of dat ze bang zijn dat hun ouders gaan scheiden.

• 12 tot 18 jaar (adolescenten): De twee belangrijkste angsten hebben te maken met de eigen identiteit en met leeftijdsgenoten. In deze periode ontwikkelen de meeste adolescenten een sociale angst. Het is een periode waarin zij een eigen identiteit aan het ontwikkelen zijn en waarbij status een grote rol speelt in het welzijn. Adolescenten zijn bang om afgewezen te worden of bang voor de mening van andere mensen/leeftijdsgenoten. Verder kunnen zij angsten ontwikkelen voor drugs, ze zijn dan bang gedwongen te worden om drugs te nemen (door ‘peer pressure’). Drugs kunnen echter ook angsten wegnemen.

Het is dus belangrijk om iemand vanuit het ontwikkelingsperspectief te bekijken. Een kind van vier jaar oud dat huilt wanneer de ouders weggaan wordt niet als afwijkend gezien, maar wel als het kind veertien jaar oud is en telkens huilt bij het weggaan van de ouders. Daarom is het belangrijk om goed de bepaald angsten die bij de verschillende ontwikkelingsfases horen te kennen. Dezelfde angst is in de ene fase normaal, maar in de andere fase pathologisch.

De angststoornis

Het verschil tussen bang zijn voor iets en echt een angst hebben is alleen de intensiteit van de angst. De inhoud van de angst is hetzelfde. De angsten van een persoon kunnen tijdens de ontwikkeling switchen. Iemand kan eerst last hebben van scheidingsangst, vervolgens voor monsters en later sociale angst ontwikkelen. Het is niet zo dat mensen maar één angst kunnen ontwikkelen, dit is per persoon verschillend. Angststoornissen lopen vaak door tot in de volwassenheid.

Angst is pas een angststoornis als het ten eerste het dagelijks leven beperkt en daarnaast onreëel is. Het verschil tussen kinderen en ouderen is dat ouderen zelf ook weten dat hun angst onreëel is. Een angststoornis komt bij 5% - 20% van de bevolking voor. Hiermee is het de meest voorkomende stoornis bij mensen onder de 18 jaar.

DSM-IV en de DSM-V

In april van dit jaar is de Nederlandse vertaling van de DSM-V uitgekomen, de verwachting is dat deze volgend jaar zal worden gebruikt. Deze heeft een meer dimensionale benadering ten opzichte van de huidige categorische benadering. Nu wordt namelijk nog steeds gebruik gemaakt van de DSM-IV in de klinische praktijk. De veranderingen die zijn doorgevoerd in de DSM-V zijn als volgt:

• Selectief mutisme is toegevoegd aan de groep angststoornissen.

• De paniekstoornis en agorafobie (pleinvrees) zijn opgesplitst in twee aparte stoornissen.

• De obsessieve compulsieve stoornis is een eigen groep stoornissen geworden, waar onder andere ‘body dysmorphic disorder’ onder valt.

• Er is een aparte groep gekomen voor trauma gerelateerde stoornissen.

Verschillende soorten angst

De DSM-IV onderscheidt verschillende soorten angst. Dit zijn:

1. Scheidingsangst (Separation Anxiety Disorder/ SAD). Het niet van huis weg willen, niet alleen durven zijn of slapen. Patiënten maken zich zorgen om het welzijn van hun ouders/primaire verzorgers en overal waar hun ouders zijn, daar zijn zij ook. Dit komt ook voor op latere (volwassen) leeftijd.

2. Gegeneraliseerde angststoornis (Generalized Anxiety Disorder/ GAD). Zich zorgen maken over bijna alles is het belangrijkste kenmerk van GAD. Patiënten maken zich overdreven zorgen over bijvoorbeeld dingen die waarschijnlijk nooit zullen gebeuren of voelen zich de hele dag angstig of gespannen zonder dat daar een directe aanleiding voor is.

3. Sociale fobie (social phobia). Deze angst is vooral sterk in de adolescentie. Patiënten zijn bang voor contact met anderen en voor evaluaties van anderen. Naar school gaan kan voor deze mensen erg naar zijn.

4. Specifieke fobieën (specific phobia) Angst hebben voor bepaalde objecten of situaties. De meest voorkomende specifieke fobieën zijn angsten voor dieren (spinnen, slangen, etc.), natuurgebonden angsten (storm, duisternis, etc.), angst voor bloed of verwondingen en angst voor situationele dingen, zoals vliegangst.

5. Paniekstoornis (panic disorder). Dit zijn intense angsten die plotseling op kunnen komen. Vluchten is op zo’n moment moeilijk of beschamend. De paniekstoornis kan samen gaan met agorafobie (pleinvrees), maar kan ook zonder agorafobie voorkomen. De paniekstoornis gaat vaak samen met veel somatische klachten, zoals zweten, buikpijn en hoofdpijn.

6. Obsessieve compulsieve stoornis (obsessive compulsive disorder, OCD). Mensen met OCD hebben herhaaldelijke, dwangmatige gedachten of gedragingen (obsessieve compulsies). Als zij niet uitvoeren wat zij op zo’n dwangmatig moment moeten uitvoeren, zijn ze bang dat er iets ergs zal gebeuren. Veel kinderen hebben rituelen en bovennatuurlijke overtuigingen, dit is ook heel normaal en verdwijnen vaak vanzelf weer. Het wordt pas een probleem als het dagelijkse functioneren wordt verstoord door deze rituele handelingen.

7. Post traumatische stress stoornis (Post traumatic stress disorder, PTSD). Bij PTSD moet er sprake zijn van een traumatische gebeurtenis, anders kan deze diagnose niet gesteld worden. PTSD is de enige stoornis met een duidelijke oorsprong en vormt hiermee een uitzondering op de regel dat er in de DSM geen informatie staat over de etiologie van de stoornis.

Er zijn drie symptomen:

1) Herbelevingen (dromen, etc.)

2) Vermijding (van plaatsen/personen die aan het trauma doen denken

3) Hypervigilance (verhoogde waakzaamheid; deze personen hebben moeite met in slaap vallen en zien overal gevaar in).
PTSD komt voor bij 3 – 58 % van de mensen die een traumatische ervaringen hebben gehad. Het precieze percentage is moeilijk te bepalen omdat de definitie van trauma in elke studie weer anders is.
 

Voor kinderen (voornamelijk onder de 4 jaar) zijn alternatieve symptomen opgesteld door Scheeringa (1995):

Kinderen en adolescenten met PTSD vertonen vaak nieuwe aspecifieke angsten, zoals voor het donker of vreemden. Ook hebben ze vaak moeite met slapen en vertonen ze nieuwe agressieve symptomen. Ze spelen vaak het trauma na (‘reenactment play’), dit lijkt goed te zijn voor de verwerking, maar werkt juist averechts en moet dan ook gestopt worden. Vaak is er ook sprake van verlies van verworven vaardigheden, dit wordt regressie genoemd.

Bij kinderen is het trauma vaak niet zo duidelijk te achterhalen. De familie is erg belangrijk voor het achterhalen van het trauma (etiologie). Je moet bij een kind met trauma ook altijd kijken naar de rol van de ouders tijdens het trauma. Wanneer de ouders het kind konden beschermen tijdens het trauma (en dit ook hebben gedaan) is het trauma vaak minder ernstig. Maar als de ouders ook overweldigd door angst waren is het trauma van het kind vaak juist ernstiger. Het is niet altijd handig om de ouders bij een gesprek over het trauma te hebben, want kinderen die iets ouder zijn (ongeveer schoolleeftijd) kunnen hun ouders willen beschermen, waardoor ze niet (alles) willen vertellen over het trauma.

Het artikel en bijbehorend onderzoek van mevrouw Mirjam Rinne-Albers (hoorcollegedocente) is geen tentamenstof.

Angststoornis bij kinderen en adolescenten

Meestal gaat een angststoornis gepaard met somatische klachten zoals hoofdpijn. Bij kinderen is dit vaker het geval dan bij adolescenten. Bij slechts 10% van de kinderen met somatische klachten is er een echte somatische oorzaak te vinden. Kinderen kunnen vaak niet onder woorden brengen wat er aan de hand is, dit uit zich vaak in een somatische klacht. De somatische klacht(en) zijn dan een primitieve manier om emoties uit te drukken. Kinderen met een angststoornis hebben één tot vier keermaal grotere kans om op latere leeftijd ook een angststoornis te ontwikkelen.

Comorbiditeit

90% van de mensen met een angststoornis, hebben nog een andere stoornis. Heel veel mensen met een angststoornis, ontwikkelen ook een depressie. Er zijn een aantal theorieën die proberen deze comorbiditeit te verklaren. De eerste is dat ze dezelfde genetische basis hebben. De tweede theorie is de rumination theory. Deze theorie houdt in dat piekeren zowel een kenmerk is van de angststoornis als van depressie, en dat ze daarom zo vaak tegelijkertijd voorkomen. De derde theorie stelt dat kinderen vaak zo erg onder een angststoornis lijden, dat ze er een depressie bij (of na) ontwikkelen.

Het emotionele brein

Emoties worden gereguleerd door de amygdala. Bij verwerking van negatieve emoties is de amygdala overactief. Mensen met een angststoornis hebben dus vaak een overactieve amygdala. De prefrontale cortex (PFC) gaat over cognitie en deze heeft de functie om de emoties onder controle te houden. De PFC is juist onderactief.

Nature vs. Nurture

Angststoornissen zijn voor ongeveer 40% genetisch. Vaker ontwikkelt een angststoornis zich tijdens de opvoeding. Als de moeder of vader angstig is, groeit het kind daarmee op. Ook hebben angstige ouders een bepaalde opvoedstijl. Ze zijn vaak te beschermend tegenover de kinderen waardoor kinderen minder in aanraking komen met dingen en/of omstandigheden zodat ze hier later soms heftiger op reageren. Deze ouders bevorderen vermijding, waardoor het kind niet leert hoe het om moet gaan met een angstige situatie. Zo houdt de opvoedingsstijl van de ouders de stoornis in stand.

Diagnostiek

Er zijn drie manieren waarop we aan informatie over de angst van het kind kunnen komen, namelijk door:

• Kind zelf

• Ouders

• Leraren

Het gebruiken van multiple informanten is niet enkel gebruikelijk voor het diagnosticeren van angststoornissen, maar voor alle stoornissen.

Al deze personen zullen de angst van het kind anders rapporteren. Op een bepaalde leeftijd zullen kinderen (rond de 10 jaar) zelf namelijk zeggen dat ze nooit bang zijn. Ouders en leraren zullen de angst ook anders rapporteren omdat het zo kan zijn dat de angst niet in alle omgevingen voorkomt (bijvoorbeeld wel op school, maar thuis niet). Zo zijn leraren vaak beter op de hoogte van een sociale fobie, terwijl ouders bijvoorbeeld juist meer op de hoogte zijn van een specifieke fobie. Maar je weet pas iets over de ernst en de omvang, als je ook met het kind zelf praat.

Als ouders zelf ook een angststoornis hebben, is het lastig om te kijken naar hun rapportage. Ze kunnen de angst erg overdrijven (omdat ze er zelf ook bang voor zijn) of ze kunnen de angst juist heel erg bagatelliseren.

Risicofactoren

Er zijn meerdere risicofactoren voor een angststoornis:

• Geslacht: Meisjes hebben een grotere kans op een angststoornis dan jongens.

• Temperament: Dit kan zowel een beschermende- als een risico factor zijn. Er zijn twee manieren hoe kinderen kunnen reageren op nieuwe situaties: ze kunnen de omgeving gaan verkennen (explore) en ze kunnen zich terugtrekken (inhibition). Kinderen die zich terugtrekken in nieuwe situaties, hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een angststoornis.

Wanneer er sprake is van het temperament gedragsinhibitie (‘behavioral inhibition’). Iemand met dit temperament is afwachtend, bekijkt eerst wat er gebeurt, houdt zich stil en is passief. Met dit type temperament is er dus een grotere kans op een angststoornis.

• Levensgebeurtenissen, nadelige ervaringen: Dit zijn ‘triggers’ voor een angststoornis. Preventie richt zich dan ook op groepen waarbij deze triggers aanwezig zijn, bijvoorbeeld kinderen met gescheiden ouders.

• Anxiety sensitivity: De angst om lichamelijk iets te mankeren. Wanneer angst gerelateerde symptomen worden ervaren zoals het verhogen van de hartslag of de aanspanning van spieren wordt er angst ervaren. Dit komt voort uit de gedachte dat deze symptomen voortekens zijn van iets negatief psychisch, sociaal of mentaal.

• Opvoedingsstijl (parenting) & genen: Een te beschermende opvoedingsstijl vergroot de kans op het ontwikkelen van een angststoornis. Familieleden met een angststoornis (genen) vergroten hier ook de kans op.

Hierbij is het wel lastig om te bepalen wat er eerst was: was er eerst een bang kind en werden de ouders als reactie daarop te beschermend, of waren de ouders bang waardoor ze een hele beschermende opvoedstijl gingen hanteren.

• Medische condities: Bepaalde medische condities, zoals ‘respiratory dysregulation’ vergroten ook de kans op een angststoornis.

Schoolweigering is op zichzelf geen officiële stoornis, maar is wel hoog gecorreleerd met angst. Het is vaak het (observeerbare) symptoom van een angststoornis. Het verschil tussen schoolweigering en spijbelen (‘truancy’) is dat bij schoolweigering de ouders vaak weten dat hun kind zijn afwezig is op school. Kinderen met schoolweigering hebben vaak een intense emotionele reactie (niet het geval bij spijbelen), terwijl spijbelen vaak samengaat met antisociaal gedrag, zoals stelen, weg lopen, etc.

Behandeling

De eerste keus bij behandeling van een angststoornis is therapie. De behandelingsvoorkeuren van hoog naar laag zijn:

1. Cognitieve gedragstherapie. Bij cognitieve gedragstherapie staan twee doelen centraal. Het eerste doel is dat mensen met een angststoornis hun negatieve cognities gaan veranderen in positieve hulpvolle cognities. Het tweede doel is dat er wordt gekeken naar wat angststoornissen veroorzaakt en wat je er aan kunt doen om het te voorkomen. Een middel om dit tweede doel te bereiken is exposure. Hierbij komen de patiënten direct in contact met hun grootste angst.

Verder is relaxatietraining vaak belangrijk om de overactiviteit van de amygdala te verminderen.

2. Parental involvement. Dit wil zeggen dat de ouders van patiënten betrokken worden de behandeling. Er wordt dan onder leiding van een psycholoog gekeken naar de opvoedstijl van de ouders en hoe ouders omgaan met de angst van hun kind. Het doel van deze behandeling is uiteindelijk acceptatie van de angst van het kind, ook wel coping. Dit doel wordt echter pas gesteld als cognitieve gedragstherapie niks uithaalt en als er geen verbetering zit in het veranderen van de opvoedstijl van de ouders.

3. Pharmacotherapy, of medicatie. Het meest gebruikte medicijn tegen angststoornissen is SSRI. SSRI werkt op een deel in de hersenen dat angst onderdrukt. Fluoxetine is een veelgebruikte SSRI en redelijk effectief. Echter, de effectiviteit is groter bij volwassenen dan bij kinderen/adolescenten. Een enkele keer wordt een andere antidepressiva uitgeschreven.