Samenvatting literatuur van Vraagstukken Kijken Denken Doen - Week 1 en 2 (2016-2017)

Volksgezondheid en Gezondheidszorg, H1: Inleiding

Vaak hebben we voor het begrip gezondheid en ziekte niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er soms collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak, als de individuele aanpak faalt. Het zieke individu behoort namelijk tot een grotere groep (gezin, stad, land, etc.) en deze groep kan een effectieve ingang bieden tot het voorkómen van de ziekte.

De term public health geeft een combinatie weer van de termen volksgezondheid en algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren. Public health omvat in Nederland de afdelingen gezondheidswetenschappen en sociale geneeskunde.

De levensverwachting is de afgelopen anderhalve eeuw sterk toegenomen, voornamelijk door maatregelen uit de public health. Dit komt met name door een verandering van het doodsoorzakenpatroon, waarbij dood door infectieziekten veel minder vaak voorkomt, maar degeneratieve afwijkingen des te meer. Introductie van antibiotica en vaccinaties heeft weliswaar bijgedragen aan de toename in levensverwachting, maar nog belangrijker bleken hygiënische maatregelen en een toegenomen welvaart.

Hieronder volgt een korte geschiedenis van de public health-beweging:

• De verlichting (1750-1830): Men stelde een medische politie in, begon de gezondheidsdata van de bevolking te administreren, en voerde experimenten uit. De eerste vaccinatie werd ontwikkeld en men begon ziektes proberen te voorkomen.

• Industrialisatie (1830-1875): Tijdens dit tijdperk heeft public health zijn hedendaagse karakter ontwikkeld. Het idee van preventie kwam op. Ook werd bedacht dat de grootste gezondheidsproblemen konden worden opgelost door een collectieve aanpak, en dat kwantitatieve registratie een essentiële methode was om de vooruitgang te meten. In Engeland kwam de zogeheten sanitaire beweging op, terwijl in Nederland de vergelijkbare hygiënisten ervoor zorgden dat er een betere riolering en drinkwatervoorziening kwam.

• Gerichte preventie (1875-1950): De plannen van het vorige tijdperk werden uitgevoerd, de bestrijding van infectieziekten kreeg een betere basis en de GGD, consultatiebureaus en de bedrijfsgezondheidszorg werden opgezet. De sociale hygiëne richtte zich daarbij op risicofactoren als ongezond eten en besmettingswijzen van ziekten. Er was meer aandacht voor de combinatie van primaire, secundaire en curatieve preventie.

• Public health na transitie van doodsoorzaken (na 1950): Infectieziekten werden tijdens deze fase vervangen door chronisch verlopende aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en kanker. Vaccinaties voor infectieziekten waren namelijk al beschikbaar. Er werd geprobeerd gezondheidsverschillen tussen arm en rijk te laten verdwijnen door een hogere belastingheffing voor de rijkeren in te voeren. Sinds 1980 is de focus op de curatieve tak van de gezondheidszorg verschoven naar de preventieve gezondheidszorg, om zo te proberen de chronische ziekten een halt toe te roepen. Hierbij zijn vooral leefstijlfactoren zoals roken, overgewicht, alcohol en drugs van belang.

• Een belangrijke uitdaging van de 21e eeuw zal zijn om de gemiddelde gezondheid van oudere mensen te verbeteren. Daarnaast kunnen milieufactoren, zoals klimaatverandering, leiden tot een bedreiging van de volksgezondheid.

Gezondheid in de huidige opvatting betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden. Er kan onderscheid gemaakt worden in verschillende vormen van ziekte.

De ziekte die een persoon zelf ervaart (illness) is de mate van onwel bevinden en is dus altijd subjectief. Ziekte op een objectieve manier gemeten (disease) is de aanwezigheid van een abnormaliteit van de gezonde toestand van een organisme, waarvoor een diagnose gesteld kan worden. Het gedrag dat een persoon met een disease vertoont is de sickness. Mensen met dezelfde disease kunnen zich anders gedragen en hun disease anders uiten. Dit wordt omschreven met de term sickness.

Om de gevolgen van een ziekte in kaart te brengen, wordt vaak gebruik gemaakt van de International Classification of Disease (ICD). Hierbij spelen de begrippen stoornis, beperking in activiteiten en verminderde participatie een grote rol. Volksgezondheid wordt ook wel omschreven als de ernst waarin een bevolking wordt belemmerd in haar algemeen welbevinden door het vóórkomen van ziekte. Ziekten verschillen in klinisch beeld, pathofysiologie en etiologie, maar toch kunnen ze wel uit een ecologisch perspectief worden verklaard. Het falen van beschermingsmechanismen, na blootstelling aan een schadelijke externe factor, kan bijvoorbeeld leiden tot ziekte. Tegenwoordig wordt er vaak in de collectieve gezondheidszorg een determinantenmodel opgesteld van de factoren die kunnen leiden tot ziekte. Denk hierbij aan biologische en genetische factoren, leefstijl, het gezondheidszorgsysteem en de fysieke en sociale omgeving.

Preventie wordt vaak onderverdeeld in primaire en secundaire preventie. Primaire preventie houdt het tegengaan van nieuwe ziektevallen in (voorkómen van ziekte). Secundaire preventie betekent het opsporen van een ziekte in een latent stadium, zodat vroege behandeling mogelijk is waarmee verergering kan worden voorkomen.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg, H3: Gezondheid van de NL'se Bevolking

Nederlanders hebben bij geboorte een zeer hoge levensverwachting: 78 jaar bij mannen en bijna 83 jaar bij vrouwen. Toch is er veel ongezondheid onder de Nederlandse bevolking en kan er nog veel verbeterd worden aan de volksgezondheid.

Na de epidemiologische transitie leek een verdere stijging van de levensverwachting uitgesloten door de aan ouderdom gerelateerde ziektes die optraden. Toch bleek niets minder waar, en steeg rond 1970 de levensverwachting, mede door het langer uitblijven van degeneratieve ziekten. Dit kwam door medische vooruitgang in de vorm van verbeterde behandeling van patiënten met een ischemische hartziekte, en een gezondere leefstijl van de bevolking.

Toch zijn niet alle ontwikkelingen sinds 1970 positief. Zo zijn infectieziekten, die even een probleem van het verleden leken, weer teruggekeerd. De terugkeer van sommige oude infectieziekten berust op toenemende resistentie tegen antibiotica. Daarnaast zijn er nieuwe infectieziekten opgekomen zoals HIV. Dit virus zorgde in Europa een tijd voor grote problemen. Nieuwe, bedreigende infectieziekten kunnen ontstaan door het samenkomen van microbiologische bronnen.

De absolute levensverwachting in Nederland is de laatste jaren niet zoveel gestegen als in de rest van de Europese Unie. Dit komt vooral door een tragere daling van de sterfte onder neonaten en hoogbejaarden. Het aantal jaren dat men zonder beperkingen leeft, is de laatste vijftien jaar wel enorm gestegen. De rol van de innovaties en de verbeteringen in de gezondheidszorg is hierin van cruciaal belang. Daarentegen is niet de totale stijging van de levensverwachting te danken aan de verbeterde gezondheidszorg.

Beschouwing van de volksgezondheid

Een determinant om de volksgezondheid te meten kan het aantal ziekten en aandoeningen zijn dat in de Nederlandse bevolking voorkomt. Nek- en rugklachten is de belangrijkste aandoening in Nederland, afgemeten aan het aantal mensen dat deze klachten per jaar heeft. Hierna volgen contacteczeem, artrose en diabetes mellitus.

Als je kwaliteit van leven als determinant neemt, zijn aandoeningen als angststoornissen en depressie enorm belemmerend. Gemiddeld 11% van de Nederlanders heeft één of meer functionele beperking. De mate waarin een concrete ziekte samengaat met geestelijke klachten en sociale beperking varieert erg.

Sterfte is historisch gezien de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Dit komt doordat deze gegevens al veel eerder werden verzameld dan gegevens over het vóórkomen van bepaalde ziektes. Daarnaast is het een relatief betrouwbare indicator, omdat er weinig twijfel kan bestaan of iemand dood is of niet.

De kans op sterfte is hoger bij geboorte, waarna de sterftekans daalt tot aan een leeftijd van 10 jaar. Hierna stijgt de kans op sterfte progressief met de leeftijd.

Bij het overlijden van een persoon moet een arts een doodsoorzaakverklaring invullen. Voor mannen is kanker de meest prevalente doodsoorzaak, voor vrouwen is dat hart- en vaatziekten.

De mate van sterfte onder een bevolking kan niet alleen worden bepaald met behulp van sterftecijfers, maar ook met de levensverwachting. De berekening van de levensverwachting komt op het volgende neer: een geboortecohort van een bepaald jaar brengt een hoeveelheid jongens en meisjes met zich mee. Vervolgens wordt er bepaald op welke leeftijd 50% van deze mensen zijn overleden. Dit vormt de gemiddelde levensverwachting. Dit vormt vaak een onderschatting van de levensverwachting bij geboorte.

De besproken determinanten van volksgezondheid zoals sterfte, kwaliteit van leven, en levensverwachting, kunnen gecombineerd worden tot een nieuwe indicator. Een voorbeeld hiervan is de DALY, disability-adjusted life year. Deze indicator wordt gebruikt door de World Health Organisation (WHO) en geeft het verlies aan gezonde levensjaren weer. Het aantal jaren dat een persoon eventueel overlijdt vóór de gemiddelde levensverwachting worden hierbij ook in beschouwing genomen. De tegenhanger hiervan is de QALY, quality-adjusted life year. Dit zijn voor de kwaliteit van leven gewogen levensjaren. Een zelfde soort indicator die de voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting weergeeft, is de HALE, de health-adjusted life expectancy. De HALE ligt slechts iets lager voor mannen dan voor vrouwen. Dit houdt in dat hoewel vrouwen veel langer leven dan mannen, zij dit in relatief slechtere gezondheid doen.

Anticonceptie is zeer goed geregeld in Nederland en het belang ervan op de volksgezondheid is evident. Toch heeft anticonceptie er ook voor gezorgd dat vrouwen hun kinderwens kunnen uitstellen tot zeer laat in de fertiele fase. Hierdoor is bijvoorbeeld de vraag naar IVF-technieken toegenomen. De daling van de zuigelingensterfte heeft zich al sinds 1880 ingezet. Toch is de daling van de perinatale sterfte in Nederland minder snel verlopen dan in een aantal andere Europese landen. Dit komt doordat de risicofactoren zoals meerlingzwangerschappen en roken tijdens de zwangerschap in Nederland relatief vaak voorkomen. De Barker-hypothese stelt dat een niet-optimale voedingstoestand van de foetus leidt tot langetermijngevolgen voor de gezondheid. Hierbij zijn risico’s op het ontstaan van ischemische hartziekten, diabetes mellitus en andere chronische aandoeningen op volwassen leeftijd verhoogd.

Letsels die ontstaan bij ongevallen brengen veel schade toe aan de volksgezondheid. Ongevallen in de privésfeer komen zowel qua het aantal gewonden als het aantal sterfgevallen het meest voor. Tussen de verschillende activiteiten die men onderneemt, bestaat een verschillende kans op ongevallen. Bromfietsers, werknemers in de (land)bouw en mensen die contactsporten beoefenen hebben de meeste kans op ongevallen. Alcoholgebruik speelt een belangrijke in allerlei categorieën.

De prevalentie van een verblijf in de intramurale geestelijke gezondheidszorg bedraagt ongeveer 6 mensen per 1000 inwoners in Nederland. Depressie is daarbij één van de meest voorkomende aandoeningen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressie zijn erfelijkheid, geslacht (vrouwen hebben een grotere kans op een depressie) en burgerlijke staat (alleenstaanden hebben een groter risico). Schizofrenie is een zeldzame psychische aandoening met een ongunstige prognose. Zo gaat het vaak gepaard met ernstig sociaal disfunctioneren. Uitlokkende factoren in de omgeving zijn traumatische gebeurtenissen en drugsgebruik.

Inmiddels zijn er vele tientallen risicofactoren gevonden die gerelateerd zijn aan het optreden van ischemische hartziekten. Tegenwoordig hebben wij een veel minder gevarieerd dieet dan vroeger en is het gehalte aan verzadigde vetten in ons dieet sterk opgelopen. Daarnaast spelen ook genetische factoren een grote rol. Een cerebrovasculair accident (CVA) is een andere aandoening die een druk kan uitoefenen op de volksgezondheid. In een derde van de dodelijke CVA’s speelt een verhoogde bloeddruk een cruciale rol. De hogere bloeddruk in de Westerse wereld hangt waarschijnlijk samen met een hoog zoutgehalte in voedsel.

De incidentie van kanker is sterk toegenomen in de laatste tientallen jaren. De sterfte neemt af, maar dit is vooral te danken aan een vroegere opsporing en herkenning. Longkanker is het type kanker met de hoogste sterfte in Nederland. Bij het niet-kleincellige longcarcinoom ligt de vijfjaarsoverleving onder de 20%. Na longkanker komt borstkanker het meest voor. Het bevolkingsonderzoek op borstkanker heeft ogenschijnlijk de kansen op overleving verbeterd.

De komende jaren zal de Nederlandse bevolking steeds meer vergrijzen. Vanaf ongeveer 2035 zal het percentage 65-plussers in de bevolking waarschijnlijk dalen, vanwege het overlijden van de babyboomers. Allerlei chronische ziekten treden op latere leeftijd meer op. De belangrijkste oorzaak van beperkingen is gelegen in ouderdomsartrose. Daarnaast kunnen zintuiglijke problemen, zoals slechtziend- en slechthorendheid, leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. De medische wereld is op dit moment zo ver dat beslissingen rondom het levenseinde vaak medisch kunnen worden ingevuld: denk hierbij aan euthanasie of palliatieve sedatie.

Determinanten van gezondheid in Nederland

Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat relatief risico (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte met en die zonder de risicofactor. De populatie attributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie. Overgewicht is in dit kader de belangrijkste oorzaak van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is echter de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren QALY’s. Luchtweginfecties zijn de meest voorkomende infectieziekten in de Nederlandse gezondheidszorg. De besmettelijkheid van de infectie is vaak omgekeerd evenredig met de ernst ervan. Ziekteverwekkers kunnen zich op de volgende manieren verspreiden:

• Via persoonlijk contact, bijvoorbeeld door kleine druppels in de uitgeademde lucht, of via seksueel contact

• Via een intermediaire drager zoals water, voedsel of bloed

• Via een levende vector zoals een insect

• Van dier op mens (zoönose)

Er is een aantal infectieziekten waarvoor een meldplicht geldt, waaronder kinkhoest, legionella, malaria en tuberculose.

Voedselvergiftiging in de vorm van besmetting van voedsel met microben of hun toxinen komt nog vaak voor. De oorzaken hiervan zijn gelegen in de grootschalige industriële productie van voedingsmiddelen, en de zeer lange keten die doorlopen wordt van productie tot consumptie.

Malaria wordt verspreid via een vector. De ziekte was vroeger aanwezig in Nederland, maar malaria is verdwenen sinds de drooglegging van de moerassen. Klimaatverandering kan de locatie van de vectorgebonden infectieziekten wel beïnvloeden. Malaria komt op dit moment alleen voor in Nederland onder reizigers, terwijl de ziekte van Lyme, eveneens een vectorgebonden ziekte, een veel hogere prevalentie heeft in Nederland.

Zoönosen zijn infectieziekten die van een dier op een mens kunnen worden overgedragen, bijvoorbeeld rabiës, toxoplasmose en Q-koorts. Vermoedelijk is het risico op zoönosen verhoogd door een grotere mate van globalisering en een toegenomen contact met dieren.

In Nederland neemt de frequentie van SOA’s toe. De stijging is het grootst onder de mannen die homoseksueel contact hebben. Waarschijnlijk is de stijging toe te schrijven aan een toename van onveilig vrijende mensen. Chlamydia-infecties zijn vaak symptoomloos, maar ze kunnen later leiden tot problemen met de vruchtbaarheid.

De fysieke omgeving van een persoon vormt tegenwoordig nog steeds een bron van gezondheidsproblematiek voor de Nederlandse samenleving:

• Tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en de kans op sterfte bestaat er een U-vormig verband, met het laagste sterfterisico bij ongeveer 16 graden. In de winter is er een hogere sterfte vanwege griepepidemieën. Ook hittegolven leiden tot sterfte, vooral bij kwetsbare groepen zoals ouderen en chronisch zieken.

• Geluid boven de 115 decibel kan leiden tot blijvende gehoorschade. Vaak worden eerst de hoge tonen minder goed hoorbaar.

• Ultraviolette straling leidt tot veel gezondheidsschade als melanomen en andere vormen van huidkanker.

• Bepaalde chemische stoffen zijn kankerverwekkend, oftewel carcinogeen. Een bekend voorbeeld hiervan is asbest. Veel metalen hebben een schadelijk effect op de gezondheid, en dit zelfs al in lage doses.

• Luchtverontreiniging is en zal waarschijnlijk een groot probleem blijven.

Sociale interacties zijn voor een mens vaak belangrijk voor een goede gezondheid, maar ze kunnen ook schade berokkenen. Ook dagelijkse situaties kunnen leiden tot stress. Hiervoor wordt het demand-control model gebruikt. Volgens dit model leidt een grote demand, bijvoorbeeld een hoge werkdruk, en een lage control, weinig zeggenschap, tot grote stress. Als de belasting de belastbaarheid van een persoon overschrijdt, kunnen er aandoeningen als overspanning of burn-out optreden. Sociale steun kan helpen tegen stress. Aangezien stress wel degelijk biologische effecten heeft, zoals een hoge afgifte van cortisol, kan sociale steun een gezondheidsbevorderende rol hebben.

Bepaalde gedragsfactoren hebben een grote invloed op de volksgezondheid:

• Sinds het bekend is dat roken longkanker kan veroorzaken, is er een steeds actiever anti-rookbeleid ontstaan. Nu is het percentage rokers in Nederland minder dan 30%. Er lijkt een relatie te bestaan tussen de kracht van het anti-rookbeleid en het percentage rokers in een bevolking.

• Alcohol is een factor die een negatieve uitwerking heeft op de gezondheid. Vooral mannen drinken (te) veel in Nederland. Onder Nederlandse jongeren is het alcoholgebruik de laatste decennia sterk toegenomen, net als ecstasy- en cannabisgebruik.

• Een verbeterde beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel heeft geleid tot een toename van de lichaamslengte van Nederlanders. Wij eten echter te weinig fruit en groenten en teveel verzadigde vetzuren. Deze vetzuren verhogen het serum-LDL-cholesterol, maar verlagen juist het serum-HDL-cholesterol.

• Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking voldoet niet aan de richtlijn voor gezond bewegen, namelijk minimaal een halfuur per dag gedurende minimaal vijf dagen per week. Voldoende beweging beschermt onder andere tegen hart- en vaatziekten, diabetes en depressie.

• Een normale BMI ligt tussen de 20 en 25, waarbij er vanaf 30 gesproken wordt van obesitas. 11% van de Nederlandse volwassenen leidt aan obesitas. Obesitas kan leiden tot verschillende chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, kanker en gewrichtsklachten. Dit effect is sterker bij centrale obesitas, als het vetweefsel zich centraal op de buik ophoopt.

Voor de verklaring van variaties in gezondheid tussen individuen zijn genetische factoren van belang. Frequent voorkomende mutaties, die bij meer dan 1% van de bevolking voorkomen, worden polymorfismen genoemd. De penetrantie is de kans op ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende mutatie, en deze is vaak laag. Veel ziekten zijn polygenetisch, wat wil zeggen dat er meerdere genen betrokken zijn bij het ontstaan van de ziekte. Op dit moment is het nog lastig om multifactoriële aandoeningen tegen te gaan door middel van primaire preventie.

Gezondheidsverschillen in Nederland

Mannen sterven eerder, maar vrouwen brengen een groter aantal jaren door in een relatief slechte gezondheid. De meeste chronische aandoeningen komen ook vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Twee factoren dragen zeker bij aan de gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen: verschillen in gedrag en verschillen in genetisch profiel.

Meer mannen roken dan vrouwen, en gemiddeld roken ze ook meer per dag. Ook drinken mannen vaker alcohol en zijn ze vaker betrokken bij roekeloze situaties en verkeersongevallen. Vrouwen produceren meer oestrogeen en dit hormoon beschermt tegen ischemische hartziekten.

Er is ook een verschil in gezondheidsprofiel op basis van de burgerlijke staat van een persoon. Zo leven gehuwden langer dan niet-gehuwden, en zijn vooral gescheiden mensen in het nadeel. Dit komt waarschijnlijk door allerlei factoren, waaronder sociale en gedragsfactoren. Alleenstaanden moeten gemiddeld van een lager inkomen rondkomen, en hebben weinig sociale steun. Dit heeft een negatieve werking op de gezondheid. Onder gedragsfactoren wordt bijvoorbeeld alcoholgebruik geschaard en hiervan is bekend dat dit hoger ligt in de groep van ongehuwden (en gescheiden personen).

Mensen met een baan zijn gemiddeld gezien gezonder dan arbeidsongeschikten of werklozen. Dit komt door de paradoxale reden dat mensen met een slechte gezondheid minder makkelijk aan een baan komen, en het feit dat werkloos worden een negatief effect op de gezondheid heeft. Daarnaast hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een lagere levensverwachting en meer gezondheidsproblemen dan mensen met een hoge sociaaleconomische status.

Er zijn enkele redenen hiervoor:

• De fysieke reden dat met een hoog inkomen het gemakkelijker is om gezond te leven. Gezond eten, sporten, in een veilige buurt wonen en ontspanning zijn factoren die gemakkelijker te bereiken zijn met een hoger inkomen.

• De sociale reden dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer stress ervaren in het dagelijks leven door financiële zorgen en een hoge werkdruk. Ook ervaren zij vaker een gebrek aan controle over hun leven.

• De gedragingen van mensen met een lage sociaaleconomische status. Zo is bekend dat zij meer roken dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Dit wordt verklaard door sociale redenen, zoals veel stress. Minder lichaamsbeweging en slechtere voedingsgewoonten zijn andere kenmerken van mensen met een lage sociaaleconomische status.

In tegenstelling tot vroeger hebben mensen in de grote steden gemiddeld gezien een slechtere gezondheid. De huidige situatie kan worden verklaard door het selectieve vertrek van rijkere mensen uit de steden. Zij gaan bijvoorbeeld in nabijgelegen dorpen wonen. Zo blijven de relatief armere mensen met een lage sociaaleconomische status achter in de steden.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg, H4: Primaire Preventie

In dit hoofdstuk staat preventie centraal. Preventie omvat alle maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die de gezondheid proberen te beschermen door ziekte en andere problemen te voorkomen. Gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming zijn andere termen die aan bod komen. Preventie wordt onderscheiden in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Hieronder wordt het verschil beschreven:

• Primaire preventie heeft als doel het voorkomen van een ziekte door de oorzaak te elimineren

• Secundaire preventie heeft als doel een ziekte in een latent stadium op te sporen, zodat vroege behandeling mogelijk is waarmee (verergering van) symptomen voorkomen kunnen worden

• Tertiaire preventie heeft als doel het beperken of voorkomen van consequenties van een vastgestelde ziekte (zoals het voorkomen van retinopathie bij een patiënt met diabetes)

Er zijn nog meer manieren om preventie in te delen, namelijk naar de doelgroep ervan. Zo is er een onderscheid tussen een collectieve en opportunistische aanpak. Collectieve preventie richt zich op een totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit, terwijl opportunistische preventie wordt toegepast wanneer de situatie zich voordoet. Een voorbeeld hiervan is een leefstijladvies bij een rokende patiënt wanneer deze op het spreekuur komt.

Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen preventie gericht op een totale populatie, de populatiebenadering, of op specifieke risicogroepen, de hoogrisicobenadering. Deze laatste aanpak verdient de voorkeur wanneer het relatieve risico op een bepaalde aandoening hoog is, maar de prevalentie ervan in de totale populatie laag is. De populatiebenadering is efficiënter als de situatie omgekeerd is. De preventieparadox is belangrijk in dit kader: een preventieve interventie die grote gezondheidswinst voor een populatie oplevert, levert voor ieder individu vaak weinig voordeel. Dit komt door het lage relatieve risico.

Preventie kan zich richten op gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming of ziektepreventie. Onder gezondheidsbevordering worden alle maatregelen bedoeld die gezond gedrag bevorderen. Gezondheidsbescherming is gericht om mensen te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren. Een voorbeeld hiervan is het rookverbod in horecagelegenheden. Bij ziektepreventie staat vaak één ziekte centraal. Een voorbeeld hiervan is het vaccinatieprogramma dat wordt gehanteerd in Nederland.

Om preventieve maatregelen toe te passen, kunnen de volgende middelen gehanteerd worden: het gebruiken van overtuigende communicatiemiddelen, het creëren van voorzieningen die de preventieve maatregel makkelijk maken, en de implementatie van wet- en regelgeving.

Om preventie toe te passen, moet er eerst een epidemiologische analyse geschieden, waarna risicofactoren op een bepaalde aandoening worden geanalyseerd. Tot slot moet er een bewezen effectieve interventie ontwikkeld worden, waarna deze toegepast kan worden in de samenleving.

Gezondheidsbevordering

Gezondheidsbevordering omvat meer dan alleen voorlichting over de gezondheid. De term omvat ook het inzetten van middelen, voorzieningen en zelfs wetgeving om gezond gedrag te stimuleren. (On)gezond gedrag wordt bepaald door biologische en psychologische factoren. Er zijn vijf psychologische factoren te onderscheiden die van belang zijn bij gedrag ten opzichte van de eigen gezondheid: attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm, ervaren controle en motivatie. Daarnaast hebben externe factoren, zoals de cultuur en sociaaleconomische factoren, invloed op (on)gezond gedrag.

Gedragsverandering verloopt via een aantal stappen: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud. Ongemotiveerde personen overwegen niet binnen afzienbare tijd met hun ongezonde gedrag te stoppen. Daarentegen willen gemotiveerde mensen wel degelijk hun ongezonde gedrag staken, maar voelen zij zich daartoe vaak niet in staat. Tijdens de actiefase is de persoon kortgeleden van gedrag veranderd, en bij gedragsbehoud is het ongezonde gedrag 6 maanden na verandering nog steeds gestopt. Gedragsadviezen kunnen publiekelijk, bijvoorbeeld via massamedia, of individueel gegeven worden.

Belangrijke thema’s in gezondheidsbevordering zijn: roken, voeding, lichaamsbeweging en alcohol- en drugsgebruik:

• Roken: tegenwoordig wordt er veel voorlichting gegeven over de schadelijke effecten van roken. Daarnaast zorgt de Tabakswet voor een lagere verkrijgbaarheid van tabak, en zorgt het recent ingevoerde verbod op roken in horecagelegenheden voor een drastische vermindering van roken in openbare locaties. Daarnaast zijn er veel stoppen-met-rokenprogramma’s en vormen van nicotinesubstitutie om geleidelijk af te bouwen.

• Voeding: er is een richtlijn opgesteld door de Gezondheidsraad over een gevarieerde, gezonde voedingsgewoonte. Daarnaast heeft de huisarts een belangrijke rol om te proberen om ongezonde voedingsgewoonten van een patiënt te veranderen.

• Lichaamsbeweging: de norm voor gezond bewegen staat op minimaal vijf dagen per weel 30 minuten matig intensief te bewegen. Wederom vervult de huisarts een belangrijke rol om zijn patiënten te stimuleren om aan lichaamsbeweging te doen.

• Alcohol: de publieke voorlichting is voornamelijk gericht op matiging van alcoholgebruik en het voorkómen van het zogeheten binge-drinking (comazuipen).

• Drugs: er wordt een onderscheid gemaakt tussen softdrugs en harddrugs. Het gebruik van beide categorieën is de laatste jaren stabiel gebleven in Nederland. Er wordt al vanaf jonge leeftijd goede voorlichting over drugs gegeven. Bij een verslaafde drugsgebruiker wordt in de regel gestreefd naar ontwenning.

Gezondheidsbescherming

Bij gezondheidsbescherming staat niet de mens centraal, zoals bij gezondheidsbevordering, maar zijn/haar omgeving. Soms is het onderscheid echter niet duidelijk te maken. Gezondheidsbescherming maakt vaak gebruik van technische middelen. Hier is wet- en regelgeving voor nodig. Ook financiële prikkels, zoals subsidies, worden gebruikt ter stimulatie van maatregelen die geschaard worden onder gezondheidsbescherming. Het bewijs van de effectiviteit van gezondheidsbescherming is duidelijk aanwezig. Enkele concrete maatregelen op het gebied van de gezondheidsbescherming worden hieronder beschreven:

• Drinkwatervoorziening en riolering: dit is waarschijnlijk de belangrijkste maatregel op het gebied van de volksgezondheid ooit.

• Voeding: het gaat hier vooral om het voorkómen van voedselvergiftiging, en het implementeren van goede controles bij de productie, distributie en verkoop.

• Waren: bij waren wordt vooral geprobeerd om het risico op verwonding of verstikking te beperken. De wetgeving hierbij wordt vaak in Europees verband geregeld en controles worden in Nederland uitgevoerd door de Voedsel- en Warenautoriteit.

• Luchtverontreiniging: twee factoren staan bij de meting van de luchtkwaliteit op de voorgrond, namelijk fijnstof en ozon. Totale verwijdering van deze schadelijke stoffen kan leiden tot een verhoging van de levensverwachting met één jaar.

• Geluidsoverlast: geluidshinder heeft nog niet voldoende aandacht, alhoewel langdurige expositie aan hard geluid ernstige gezondheidsschade kan veroorzaken.

Ziektepreventie

Bij het voorkómen van infectieziekten worden verschillende maatregelen toegepast. Hieronder worden schoon drinkwater (gezondheidsbescherming), voorlichting over hygiëne (gezondheidsbevordering), actieve immunisatie (ziektepreventie), etc. geschaard. Vaccinaties worden in Nederland uitgevoerd via het Rijksvaccinatieprogramma, en ongeveer 97% van de kinderen wordt gevaccineerd. Deelname is niet wettelijk verplicht. Het kleine percentage niet-gevaccineerden vormt geen gevaar voor verspreiding van een eventuele ziekte, want de 97% aan gevaccineerden genereert een groepsimmuniteit waardoor een infectieziekte zich niet kan verspreiden.

Bij de bestrijding van infectieziekten wordt er gebruik gemaakt van bron- en contactopsporing, en uitbraakmanagement. Bron- en contactopsporing wordt gebruikt bij individuele gevallen van zeer besmettelijke ziektes, zoals tuberculose en hepatitis B. Hierbij worden directe contacten zeer snel onderzocht op aanwezigheid van de ziekte. Als er sprake is van een (mogelijke) epidemische verspreiding van de ziekte wordt er uitbraakmanagement toegepast. Hierbij wordt er een team gevormd dat de bestrijdingsmaatregelen coördineert.

Vaak is een nationaal gezondheidsprobleem te complex om via een eendimensionale aanpak verbetering te bewerkstelligen. Een intersectoraal beleid, waarbij onder andere nationale, regionale en lokale overheden betrokken zijn, is essentieel.

Een samenwerking tussen verschillende sectoren komt volgens de volgende stappen tot stand: vaststelling van het probleem, het geven van een richting aan de doelen die bereikt moeten worden, en structurering van de aanpak. Steeds vaker speelt Europa een rol bij intersectoraal gezondheidsbeleid.

De toekomst van primaire preventie

De grootste uitdaging ligt nog steeds op het gebied van het terugdringen van ongezonde leefgewoontes, waaronder roken, een slecht dieet en overmatig alcoholgebruik. Evidence-based maatregelen om obesitas terug te brengen ontbreken, en onderzoek hiernaar is van groot belang. Daarnaast is het een idealistisch doel om de gezondheidsverschillen tussen de verschillende sociaaleconomische statussen terug te dringen. Ook moeten er innovatieve manieren van onderzoek uitgevoerd worden om de effecten van primaire preventie te beoordelen.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg, H5: Secundaire Preventie

Screening is een voorbeeld van secundaire preventie die op grote schaal wordt toegepast. Toch heeft screening ook zijn nadelen. Zo is het onaangenaam voor een patiënt om met onzekerheden te zitten na een screening. Op kleine schaal gebeuren vormen van secundaire preventie continu in het ziekenhuis: een arts is erop gebrand om een aandoening in een zeer vroeg stadium bij de patiënt te constateren, zodat de gevolgen nog beperkt zijn.

Theorie van screening

Screenen betekent ongeveer zeven, het scheiden van een groep mensen met een lage kans op een aandoening en mensen met een hoge kans op dezelfde aandoening. Screening is effectief in het preklinisch detecteerbare stadium. Screening wordt vaak toegepast bij hoog prevalente aandoeningen, omdat daarbij de meeste gezondheidswinst behaald kan worden. Als screening actief wordt ingezet bij grote groepen mensen in een populatie, spreken we van bevolkingsonderzoek.

Een screeningstest moet van goede kwaliteit zijn en hij moet een scheiding kunnen aanbrengen in testpositieven die verder onderzocht moeten worden, en testnegatieven die niet in een vervolgtraject hoeven. De kwaliteit van een test wordt bepaald door de betrouwbaarheid en de validiteit ervan:

• Bij betrouwbaarheid leidt het uitvoeren van dezelfde test onder dezelfde omstandigheden continu tot dezelfde uitslag. Deze uitslag hoeft niet per se correct te zijn, maar het gaat om de herhaalbaarheid van de uitslagen.

• Bij validiteit gaat het om de vraag of de test daadwerkelijk meet wat hij moet meten. Vaak wordt er bij het ontwikkelen van een nieuwe test vergeleken met een gouden standaard, waarvan bekend is dat deze meet wat hij moet meten.

Sensitiviteit en specificiteit spelen in dit kader ook een belangrijke rol. Sensitiviteit is het percentage positieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal de ziekte hebben. Specificiteit is het percentage negatieve uitslagen van een test bij mensen die allemaal niet de ziekte hebben. Idealiter zijn beide parameters dus 100%.

Wilson en Jungner hebben enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan voordat er een bevolkingsonderzoek ingesteld wordt. Voorbeelden van deze criteria zijn: de behandelwijze van de ziekte, in welke mate de ziekte een volksgezondheidsprobleem vormt, en wat de testeigenschappen zijn van de screeningsmethode.

Screening heeft ook zijn nadelen: het brengt soms behoorlijk veel stress met zich mee voor degenen die eraan worden onderworpen. Daarnaast worden er soms bijkomende ziekten gevonden waarop niet werd gescreend, en dit kan een last met zich meebrengen.

Ook kun je niet bepalen of een ziekte ernstiger was geworden als het niet was gevonden tijdens screening.

De lead time is de periode tussen het moment van detectie door screening, en het moment waarop anders, naar aanleiding van klachten en symptomen, de diagnose zou zijn gesteld. Length bias is het vertekenende beeld dat vroeg-gedetecteerde tumoren tot een verhoogde levensduur zou leiden, terwijl een niet-ontdekte tumor helemaal niet tot klachten of symptomen had hoeven leiden.

Landelijke screening in Nederland

Preconceptiescreening bestaat niet in Nederland. Maar steeds meer toekomstige ouders vragen wel om advies naar bijvoorbeeld dragerschap van genetische afwijkingen. Tijdens de zwangerschap kan via een combinatietest het syndroom van Down worden opgespoord.

Na de geboorte wordt er een hielprik gedaan om te testen op een scala aan zeldzame ziektes, waaronder fenylketonurie. Vervolgens wordt via de jeugdgezondheidszorg veel aandacht besteed aan de monitoring van onder andere lengte en gewicht van kinderen. Daarnaast geschiedt er bij baby’s altijd een Van Wiechen-onderzoek om de algemene ontwikkeling te meten.

Tijdens het volwassen leven worden mensen geconfronteerd met bevolkingsonderzoeken naar kanker. Het uitstrijkje dat iedere 5 jaar wordt gemaakt om voorstadia van baarmoederhalskanker vast te stellen, is hier een voorbeeld van. Tegenwoordig is HPV als meest voorkomende oorzaak van cervixcarcinoom enorm in de aandacht. De types 16 en 18 van HPV veroorzaken namelijk ongeveer 70% van de gevallen van baarmoederhalskanker. Tegenwoordig wordt daartegen ook gevaccineerd.

Ook bevolkingsonderzoek naar borstkanker wordt uitgevoerd bij vrouwen tussen de 50 en 75 jaar oud. Voor dit onderzoek wordt er een mammogram gemaakt. Dikkedarmkanker is een ander type kanker waarvoor er een screeningsmethode is ontwikkeld. Deze screening heet de FOBT, fecaal occult bloed test, en test op onzichtbare sporen bloed in de ontlasting. Dit kan de totale sterfte aan colonkanker met 30% verlagen.

De routinematige controle van de bloeddruk, kan beschouwd worden als een vorm van screening. Op basis van een multidisciplinaire richtlijn van cardiovasculair risicomanagement kan er met de bepaling van risicofactoren zoals roken, bloeddruk, cholesterol en leeftijd, een behandeling ingesteld worden. Screening op depressie kan ook worden uitgevoerd door middel van vragenlijsten. Vervolgens is het nog steeds wel een inschatting van de arts of hij een patiënt doorverwijst op basis van de uitslag of niet. Doe-het-zelftests zijn tegenwoordig steeds meer op internet te verkrijgen, maar vaak zijn de testeigenschappen ervan zeer twijfelachtig. Op basis van ongunstige genetische factoren kan er ook verhoogde screening worden ingezet. Een bekend voorbeeld hiervan zijn de dragers van een BRCA1- of BRCA2-mutatie. Deze geven namelijk een sterk verhoogde kans op borstkanker. Ten slotte moet er worden opgemerkt worden dat autonomie van de patiënt een belangrijk uitgangspunt is. Het deelnemen aan een screening moet gaan op basis van geïnformeerde besluitvorming.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg, H7: Bedrijfsgezondheidszorg

De bedrijfsgezondheidszorg houdt zich bezig met de bescherming en bevordering van de gezondheid van een werkende in relatie tot diens werk. In de bedrijfsgezondheidszorg speelt de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde een zeer belangrijke rol.

Het belasting-belastbaarheid-model

De arbeids- en bedrijfsgeneeskunde is sterk gebaseerd op het model belasting-belastbaarheid, waarin vier componenten centraal staan:

• Belastende factoren en regelmogelijkheden: met belastende factoren worden alle uitwendige kenmerken van het werk en van de omgeving die bij het individu reacties oproepen. Onder regelmogelijkheden worden alle mogelijkheden bedoeld die aanwezig zijn om op eigen houtje verandering aan te brengen in de belastende factoren.

• Belastingsverschijnselen: dit zijn de op korte termijn waarneembare reacties van een individu op de belastende factoren. Deze kunnen verdwijnen na een herstelperiode.

• Belastingsgevolgen: dit zijn de permanente effecten van belasting op een individu. Deze kunnen zowel positief als negatief zijn voor de gezondheid. De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) biedt een schema om de gevolgen van ziekten voor het werk te analyseren.

• Verwerkingsvermogen: hieronder wordt het vermogen bedoeld, zowel lichamelijk als geestelijk, om belasting te verwerken.

De belastende factoren op het werk worden in vier categorieën ingedeeld:

• Arbeidsinhoud: dit gaat om de belasting op lichamelijk of geestelijk gebied door het uitvoeren van de voorgeschreven taken van het werk. Voorbeelden hiervan zijn zwaar tilwerk of emotioneel belastend werk.

• Arbeidsomstandigheden: het gaat hier om de omgevingsfactoren waarin het werk wordt uitgevoerd. Fysische (bijvoorbeeld lawaai), chemische (bijvoorbeeld giftige vloeistoffen), of biologische (bijvoorbeeld virussen of bacteriën) omgevingsfactoren zijn voorbeelden.

• Arbeidsverhoudingen: het gaat hier om de interpersoonlijke contacten die een individu op zijn/haar werk heeft en die als belastend kunnen worden ervaren. Voorbeelden hiervan zijn werken onder een ineffectieve leiding, pesterijen door collega’s, etc.

• Arbeidsvoorwaarden: dit zijn factoren die raakvlakken hebben met de organisatie van het werk. Voorbeelden hiervan zijn lange werktijden, het loon wat een individu ontvangt voor het werk en onzekerheid bij een tijdelijke aanstelling.

Taken van een bedrijfsarts

In de jaren vijftig is de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde als discipline ontstaan. De Arbowet schept een wettelijk kader die de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers neerlegt bij zowel de werkgever als de werknemer. In 2002 is de Wet verbetering poortwachter (Wvp) ingevoerd, en deze beperkt de instroom van werknemers met langdurig verzuim in de arbeidsongeschiktheidsuitkering. De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) heeft ook als doel een optimale re-integratie van langdurig arbeidsongeschikten door allerlei financiële prikkels. De Arbowet laat in de huidige vorm veel vrijheid aan werkgevers en werknemers om een veilig en gezond werkklimaat te bewerkstelligen, maar er is een harder optreden door de Arbeidsinspectie bij misstanden.

De werkgever is volgens de Arbowet verplicht zich te laten bijstaan door een gecertificeerde arbodienst bij de volgende taken:

• Het uitvoeren van een aanstellingskeuring, mocht deze nodig geacht worden

• Het uitvoeren van onderzoek met betrekking tot risico-inventarisatie en -evaluatie

• Het uitvoeren van arbeidsgezondheidskundig onderzoek

• Begeleiding van werknemers die door een ziekte hun taken niet verrichten

In sommige gevallen wordt er bij het aannemen van een werknemer een aanstellingskeuring verricht. Het doel van deze keuring is te bekijken of de kandidaat gezond genoeg is om de functie uit te voeren, gelet op de bijzondere eisen die de functie stelt aan de medische geschiktheid van een kandidaat. Het gaat erom dat de functie uitgevoerd wordt zonder de veiligheid van de werknemer zelf of die van anderen op het spel te zetten. Het betreft specifieke banen waarbij een aanstellingskeuring mag worden verricht, zoals piloten, buschauffeurs, etc.

Een intrede-onderzoek kan eventueel uitgevoerd worden na een aanstellingskeuring. In tegenstelling tot een aanstellingskeuring is een intrede-onderzoek vrijwillig. Dit intrede-onderzoek dient om een nullijn van de gezondheid van een werknemer vast te stellen, voordat deze in dienst treedt. De risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) moet worden uitgevoerd door een arbodienst als er meer dan 25 werknemers in dienst zijn bij een bedrijf. De RI&E is gericht op risico’s die gerelateerd zijn aan het werk. Vaak wordt er een werkplekonderzoek uitgevoerd. Een aantal gevaren moet specifiek beschreven worden, waaronder asbest, lood, ioniserende straling, fysieke belasting, etc. Binnen een arbodienst valt de RI&E vaak onder de verantwoordelijkheid van de arbeidshygiënist en de veiligheidsdeskundige.

Het arbeidsomstandighedenspreekuur is tegenwoordig niet meer wettelijk verankerd. In dit spreekuur kunnen werknemers hun werk gerelateerde klachten bespreken met de bedrijfsarts. De bedrijfsarts moet dan wel vaststellen of de klachten door het werk zijn veroorzaakt. Een andere belangrijke taak van de bedrijfsarts is het arbeidsgezondheidskundig onderzoek.

Hierbij probeert de bedrijfsarts door middel van primaire- en secundaire preventiemaatregelen de gezondheid van een werknemer te beschermen en te bevorderen.

Tot slot valt de verzuimbegeleiding, ook wel sociaal-medische begeleiding genoemd, onder de verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts. Als een werknemer ziek wordt, kan deze geadviseerd en begeleid worden door de bedrijfsarts. Bij meer dan zes weken verzuim door ziekte zal de werkgever samen met de werknemer een plan van aanpak moeten opstellen, zodat de werknemer zo snel mogelijk zijn/haar werk kan hervatten. Na 42 weken arbeidsverzuim informeert de werkgever het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV). De werkgever houdt een dossier bij over de pogingen die hij doet om de werknemer te laten re-integreren. Ook de werknemer moet zijn uiterste best doen om weer in het arbeidsproces te raken, want anders krijgt hij/zij na 84 weken ziekteverzuim geen WIA-uitkering. De hoogte en duur van deze uitkering hangt af van het totaal aantal gewerkte jaren en de mate van arbeidsongeschiktheid.

Indeling van de bedrijfsgezondheidszorg

Elke arbodienst moet beschikken over de een deskundige op de volgende vakgebieden:

• Een bedrijfsarts op het gebied van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde

• Een arbeidshygiënist op het gebied van de arbeidshygiëne

• Een veiligheidsdeskundige op het gebied van de veiligheidskunde

• Een arbeids- en organisatiedeskundige

Vaak hebben de werkzaamheden die door de verscheidene professionals worden uitgevoerd, raakvlakken en overlappen zij enigszins. Daarom werken de deskundigen intensief samen.

Door de vergrijzing komt de focus in de bedrijfsgezondheidszorg te liggen bij de duurzame inzet van werknemers. De bedrijfsgezondheidszorg zal zich in dit kader ook moeten richten op de omgevingsfactoren die duurzame inzet bepalen. Daarnaast zal psychische belasting van het werk door het hedendaagse karakter ervan in de toekomst alleen maar toenemen.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg, H8: Publieke Gezondheidszorg

De publieke gezondheidszorg wordt vaak door de overheid betaald en ook uitgevoerd. Het grootste gedeelte hiervan zijn preventieve interventies. Afhankelijk van de aard van een gezondheidsprobleem, kan de preventieve interventie het beste op lokaal, nationaal of internationaal niveau plaatsvinden. De lokale overheden, waaronder gemeenten, spelen een zeer belangrijke rol in Nederland bij de organisatie en het uitvoeren van de publieke gezondheidszorg.

Gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD)

Aan het einde van de jaren tachtig van de 20e eeuw bestond er pas een dekkend netwerk van gezondheidsdiensten in Nederland. De Wet publieke gezondheid (Wpg) vormt het wettelijke kader voor deze gezondheidsdiensten, die op gemeentelijk niveau georganiseerd worden. In de praktijk komt het erop neer dat verschillende gemeenten vaak één GGD, een gemeentelijke gezondheidsdienst, in stand houden. De belangrijkste taken van een GGD zijn preventief van aard.

De GGD onderzoekt onder andere de gezondheidssituatie van de populatie waarvoor de GGD functioneert. Tenminste één keer per vier jaar moet een GGD gegevens verzamelen op een landelijk gelijkvormige wijze, zodat de gezondheidsverschillen tussen bepaalde gebieden in Nederland objectief geanalyseerd kunnen worden. Daarnaast adviseert de GGD de gemeente over ontwerpbesluiten die effecten kunnen hebben op de volksgezondheid. De GGD doet ook dienst als adviserende instelling voor gebouwen of faciliteiten waar een verhoogd risico bestaat op de verspreiding van micro-organismen. De GGD moet een inventarisatie maken van situaties waarin bewoners worden blootgesteld aan schadelijke milieufactoren. Ook bij rampen, of (dreigende) ernstige milieu-incidenten heeft een GGD een cruciale adviserende rol aan de gemeentelijke bestuurders. Volgens de Wet publieke gezondheid ligt de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten bij de burgemeester. Hierin vormt de GGD wederom de adviserende en executieve dienst. Als er sprake is van een landelijke uitbraak van een infectieziekte wordt de regie vaak in de handen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gelegd. Ook in het geval van groep-A-ziekten, zoals polio, pokken en SARS, wordt de verantwoordelijkheid direct bij de minister gelegd.

Zodra bepaalde infectieziekten, de zogenaamde aangifteplichtige ziekten, voorkomen, moet dat worden gemeld bij de plaatselijke GGD. Een ziekte uit de groep-A-ziekten moet zo snel mogelijk worden gemeld bij de GGD, terwijl de ziekten uit de groep-B-ziekten binnen 24 uur gemeld moeten worden. De GGD geeft deze melding in de praktijk door aan het Centrum Infectieziektebestrijding. Na de melding, wordt er vaak ‘bron- en contactopsporing’ verricht, waarbij zowel de bron als de eventuele contacten onderzocht en geïsoleerd worden. Ook economische factoren spelen een rol bij het beperken van de uitbreiding van een infectieziekte, zoals gezien kan worden bij een Q-koorts-epidemie.

Bij de bestrijding van tuberculose heeft de GGD ook een curatieve taak, want de GGD behandelt patiënten met tuberculose. Specifieke risicogroepen, zoals mensen uit een land met een hoge prevalentie van tuberculose die zich minimaal drie maanden in Nederland willen vestigen, of drugsverslaafden en gedetineerden, worden systematisch gescreend. Patiënten met een open tuberculose zijn besmettelijk. In geval dat open tuberculose zich voordoet, wordt er ook in de ‘tweede ring’ gezocht naar mensen die (intensief) contact hebben gehad met de patiënt.

Tegenwoordig worden de niet-preventieve taken binnen een gemeente uitbesteed aan andere instanties dan de GGD. Zo wordt bij de psychiatrische crisisdienst de GGZ, de geestelijke gezondheidszorg, ingeschakeld. De GGD vervult wel een rol op het gebied van forensische taken, en het verstrekken van ambulancezorg. De GGD valt onder de sociale geneeskunde, maar vaak zijn er zeer veel verschillende specialisten werkzaam bij de organisatie.

Organisaties in de landelijke gezondheidszorg

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is bestuurlijk gezien verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Andere ministeries, waaronder het ministerie van Infrastructuur en Milieu, en het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie, spelen ook een belangrijke rol binnen de publieke gezondheidszorg. Het RIVM, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, doet onderzoek op het gebied van volksgezondheid en milieu. De resultaten worden publiekelijk gepubliceerd.

Internationale organisaties in de landelijke gezondheidszorg

Bij ziektepreventie op een globaal niveau is de WHO de belangrijkste instantie. De WHO monitort de verspreiding van infectieziekten en maakt protocollen voor de preventie ervan. Daarnaast maakt de organisatie classificatiesystemen, waaronder de International Classification of Diseases and Causes of Death, waarmee vrijwel ieder land de doodsoorzaken van de overledenen indeelt. Tegenwoordig begint de WHO zich ook steeds meer te richten op niet-besmettelijke ziektes, die in de Westerse wereld na de epidemiologische transitie ontstonden. Ook de Europese Unie heeft steeds meer invloed op het gebied van Europese gezondheidsbescherming, en hier heeft ook Nederland mee te maken.

Dermatovenereologie voor de Eerste Lijn, H2: Anamnese & Dermatologische Inspectie

Voor het stellen van een dermatologische diagnose gebruik men de anamnese en het lichamelijk onderzoek. LO omvat een inspectie van de gehele huid, haren, nagels en aangrenzende slijmvliezen. Er is een verschil tussen de benadering van huidaandoeningen tussen door een huisarts of een specialist. Een huisarts ziet vaak self-limiting klachten en komt vaak niet eens toe tot het stellen van een diagnose. Er wordt vaak alleen onderscheid gemaakt tussen pluis en niet pluis. Een dermatoloog zal altijd proberen een diagnose te stellen. De volgorde voor diagnostiek van een huidaandoening;

1. Oriënterende anamnese en klachtverheldering (eventueel eerst stap 2 t/m 6).

2. Morfologisch onderzoek; beschrijving volgens PROVOKE.

3. Efflorescentie bepalen.

4. De daarbij behorende groep huidziekten vormt de DD.

5. Waarschijnlijkheidsdiagnose.

6. Aanvullende gerichte anamnese.

7. Diagnostisch onderzoek (zo nodig).

8. Einddiagnose.

9. Therapie.

In de anamnese wordt er gevraagd naar de ontstaanswijze, duur, plaats, recidief, invloed van factoren, jeuk, gezinsleden met dezelfde aandoening, therapie tot nu toe, betekenis/belasting huidaandoening, oorzaak volgens de patiënt zelf. De algemene anamnese bestaat uit andere huidziekten, familiaire aandoeningen, atopie bij de patiënt of in de familie, voorgaande specialist behandeling, medicijngebruik en overgevoeligheid voor orale en/of lokale therapie.

Inspectie

Bij huidafwijkingen over de hele huid, wordt de huid eerst in zijn algemeen vanaf 1 à 2 m afstand bekeken en vervolgens op ongeveer 20cm afstand. Een dermatologische diagnose wordt meestal gesteld d.m.v. patroonherkenning. Wanneer niet in één oogopslag kan worden bepaald welk ziektebeeld er speelt, wordt er een zo exact mogelijk morfologisch onderzoek verricht aan de hand van het efflorescentie systeem. Efflorescenties zijn zichtbare veranderingen van de huid, welke met elkaar de huidaandoening vormen. Efflorescenties kunnen zowel monomorf (een efflorescentie) of polymorf (meerdere efflorescenties door elkaar) voorkomen. Voor het vaststellen van een huidaandoening is niet alleen het benoemen van de efflorescentie belangrijk, maar ook de plaats en de rangschikking. Een ezelsbruggetje hiervoor is PROVOKE (plaats, rangschikking, omvang, vorm, omtrek, kleur en efflorescentie).

• Plaats: de meeste huidziekten hebben voorkeurslokalisaties. Bij het bepalen van de plaats moeten ook meer verborgen gebieden, zoals het behaarde hoofd, de achterste haargrens, de oksels, achter de oren, submammair , genitalia, onderkant voeten en de tenen, onderzocht worden. Het is daarnaast van belang om symmetrie of asymmetrie te benoemen.

• Rangschikking: tezamen met de uitbreiding zegt dit iets over de samenhang van de laesies. Verschillende soort rangschikkingen zijn gegroepeerd (corymbiform, anulair, lineair, herpetiform), gedissemineerd, diffuus, discreet, reticulair, confluerend, folliculair, circinair, concentrisch of kokardevormig. De uitbreiding kan beschreven worden als solitair, circumscript, regionaal, segmentaal, gegeneraliseerd en universeel.

• Omvang: deze wordt bepaald door het aantal en de grootte van de laesies. De grootte kan worden uitgedrukt in miliair, lenticulair, nummulair, kinderhandpalmgrootte of handpalmgrootte.

• Vorm: hierbij gaat het om de vorm van één laesie. Rond/ovaal, polygonaal, polycyclisch, rechthoekig, lineair, gegyreerd, dendritisch, grillig of anulair. Verder kan men bij verheven laesies spreken van bolrond, bolrond met indeuking, hemisferisch, vlak, spits, gesteeld, hobbelig of een opgeworpen rand.

• Kleur: de meeste dermatosen zijn lichtrood van kleur, hierbij moet men onderscheid maken tussen wegdrukbare roodheid, niet-wegdrukbare roodheid en roodheid welke bij diascopie een appelmoeskleur krijgt.

• Efflorescenties

  • Macula: kleurverandering in het niveau van de huid.

  • Dyschromia: kleurverandering van de huid welke niet berust op vaatverwijding.

  • Erythema: rode kleurverandering veroorzaakt door vaatverwijding.

  • Purpura: zichtbare bloeding van de huid of de slijmvliezen (niet-wegdrukbaar).

  • Teleangiëctastieën: blijvende verwijding van kleine bloed- of lymfevaten. Het is zichtbaar als felle roodheid.

  • Papula: circumscripte, solide verhevenheid van de huid <1 cm, ontstaan door cel-, weefsel-, of vochttoename. Geneest zonder litteken.

  • Urtica: vlakke, circumscripte, vluchtige verhevenheid van de huid t.g.v. oedeemvorming.

  • Nodulus: palpabele weerstand in de cutis of subcutis <1cm. Geneest vaak met littekenvorming.

  • Nodus: als nodulus maar dan >1 cm.

  • Tumor: uitstekende verhevenheid van de huid, ontstaan door celvermeerdering.

  • Plaque: solide, vlakke verhevenheid van de huid >1 cm.

  • Vesicula: holte gevuld met helder vocht, zonder eigen wand <1 cm.

  • Bulla: >1 cm, intra- of subepidermaal.

  • Pustula: holte gevuld met purulent vocht, zonder eigen wand, <1 cm.

  • Squama: loslatende hoorncellen.

  • Crusta: korst, samengesteld uit ingedroogd exsudaat, bloed, cellen, necrotisch materiaal of vuil.

  • Comedonen: afgesloten talgklieruitgangen met ophoping van talgkliermateriaal.

  • Lichenificatie: vergroving van het huidreliëf.

  • Eczema: polymorfe eruptie bestaande uit verschillende naast elkaar voorkomende efflorescenties.

  • Erosie: defect van de huid, beperkt tot de epidermis (er worden geen bloedingen gezien).

  • Excoriatie: een defect welke dieper gelegen is dan een erosie (puntbloedingen zichtbaar).

  • Vulnus: defect van de huid, niet veroorzaakt door een onderliggen pathologisch proces.

  • Ulcus: defect van de huid tot in de subcutis, met geen of geringe genezingstendens.

  • Ragade: inscheuring van de huid.

  • Atrofie: afname van het volume van de huidsamenstellende bestanddelen.

Huidschilfering komt veel voor en heeft ook zijn eigen beschrijvingen; pityriasisform (poeder), psoriasisform, ichtyosisform, keratotisch, collerette, craquèle, en seborroïsch.

Dermatovenereologie voor de Eerste Lijn, H3: Aanvullend Onderzoek

Pagina 52-56

Een allergie is een abnormale immunologische reactie op een bepaald antigeen. Immunologische reacties kunnen zowel van humorale als van cellulaire aard zijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier typen allergische reacties. Typen I en IV komen in de dermatologie het meeste voor:

• Type I reactie: hierbij bindt een antigeen aan een specifiek IgE antilichaam. Tijdens dit proces komen vasoactieve stoffen vrij, wat zorgt voor vasodilatatie en oedeemvorming. We onderscheiden hier twee subtypen: een anafylactische reactie of een atopische reactie. Dit laatste is vaak gericht tegen inhalatie allergenen. Tijdens de anamnese kan worden gevraagd naar het ontstaan van de afwijkingen (binnens-of buitenshuis), seizoensgebonden klachten, klachten bij diercontact, atopie klachten bij patiënt of familieleden en al eerder met de verdachte stof in aanraking gekomen. Belangrijkste inhalatie allergenen zijn huisstofmijten, graspollen, zomeronkruid, voorjaarsbomen en dierlijke producten.

Allergenen kunnen in een standaardconcentratie worden getest door middel van percutaan allergologisch onderzoek. Hierbij worden de allergenen subcutaan gespoten, soms worden allergenen intradermaal gespoten. Indien er sprake is van een allergie, zal er op de geprikte plaats direct oedeemvorming plaatsvinden (urticaria). Naast percutane testen, wordt er ook wel eens gebruik gemaakt van RAST (radioallergosorbenttest). Hierbij worden specifieke IgE antilichamen in vitro aangetoond in afgenomen serum. Dit wordt onder andere gedaan bij kinderen, bij wie percutane testen belastend kunnen zijn.

• Type IV reactie: deze vorm van allergische reactie speelt een belangrijke rol bij contactallergisch eczeem. Bij aanraking met een allergeen, ontstaat vaak na 12-72 uur een reactie. De diagnose contact allergisch eczeem kan worden gesteld door middel van epicutaan allergologisch onderzoek, waarbij de allergenen op de huid worden geplakt. De rug is een goede plaats voor deze testen, omdat het oppervlakte groot is en het stratum corneum hier niet te dik is. Daarnaast moet de concentratie en de oplosbaarheid van de stoffen zodanig zijn, dat ze geen toxische reactie zullen veroorzaken. De samenstelling van de te testen stoffen bestaat in ieder geval uit de Europese standaardreeks. De testen worden na 48 en 72 uur afgelezen en om late reacties niet te missen moet men na 6-7 dagen nog een keer terug komen.

De European Experimental Contact Dermatitis Research Group (EECDRG) stelt regelmatig een nieuwe Europese standaardreeks op. Deze bestaat uit de op dat moment meest voorkomende contactallergenen en bevat vaak metalen, rubberstoffen, medicamenten, bestanddelen van medicatie, kleurstoffen, indicatoren van parfumallergie, plastics, planten en conserveringsmiddelen. Het is aan te raden om de Europese reeks aan te vullen met patiënteigen contactmateriaal, gebaseerd op de anamnese.

Dermatovenereologie voor de Eerste Lijn, H8: Erythematosquameuze Dermatosen

Het tegelijkertijd voorkomen van roodheid en schilfering speelt bij verschillende huidziekten en men spreekt dan van erythematosquameuze dermatosen.

Psoriasis Vulgaris

De ziekte is erfelijk bepaald en kan perioden laten zien van verbetering, verergering en soms zelf ogenschijnlijke genezing. Wanneer psoriasis op jonge leeftijd al ontstaat, verloopt de ziekte vaak heviger. Psoriasis kan zowel morfologisch als topografisch worden ingedeeld. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door erythematosquameuze, vaak symmetrische laesies. De huidafwijkingen kunnen jeuk veroorzaken. De schilfering is plaatjesvormig, wit, zilverachtig en glanzend. Door over de schilfering te krabbelen, worden de afwijkingen nog glanzender (kaarsvetfenomeen). Voorkeurslokalisaties zijn de strekzijden van de knieën en ellenbogen, de stuit en het behaarde hoofd. Psoriasis gaat vaak gepaard met nagelafwijkingen zoals het olievlekfenomeen, putjes nagels of groeven in de nagelplaat, distale onycholysis en subunguale keratose.

• Morfologische varianten: psoriasis guttata, psoriasis nummularis, psoriasis en plaque, psoriasis anularis en psoriasis pustulosa.

• Topografische varianten: psoriasis vulgaris, psoriasis inversa, psoriasis capitis, psoriasis palmoplantaris, psoriasis unguium, psoriasis arthropathica en psoriasis universalis.

Psoriasis begint vaak in de puberteit of de adolescentie en komt voor bij 2-3% van de Nederlandse mannen en vrouwen. Systemische uitbreiding komt bij 10% voor en bij 5% van de patiënten komen ook gewrichtsklachten voor (artritis psoriatica). Het is nog niet helemaal duidelijk hoe psoriasis precies ontstaat, maar men weet dat het een combinatie van een genetische predispositie en omgevingsfactoren is. Zo kent men het Koebner fenomeen, waarbij 7-14 dagen na een trauma een psoriasis laesie ontstaat. Ook in het bijzonder een keelinfectie, geneesmiddelen, hormonale factoren en psychosociale stress kunnen de dispositie beïnvloeden.

De diagnose wordt gesteld op grond van de kliniek, aanvullend onderzoek is zelden nodig. Bij een nieuw ontstane psoriasis guttata moet een keelkweek worden afgenomen en bij aanhoudende gewrichtsklachten wordt reumaserologie aanbevolen. Bij twijfel aan de diagnose psoriasis kan men een biopt nemen en het histopathologisch beeld bekijken. Dit beeld bestaat uit een toegenomen celdelingsactiviteit in de epidermis, een mononucleair ontstekingsinfiltraat in de dermis, een versmald stratum granulosum en een kernhoudend stratum corneum. Zeer kenmerkend zijn de microabcesssen van Munro, subcorneaal gelegen groepjes neutrofiele granulocyten. De keuze van behandeling is afhankelijk van de vorm, de lokalisatie, de uitbreiding en het beloop. Verder ook de leeftijd en de kijk op de aandoening door de patiënt. Gewenning aan bepaalde vormen van therapie ontstaat snel, waardoor het wordt aanbevolen om verschillende therapievormen af te wisselen. Behandeling voor psoriasis wordt vaak lokaal gegeven en op enkele momenten systemisch.

Lokale therapie

• Vitamine D3-derivaten (calcipotriol): dit is de eerste keus behandeling, pas bij het uitblijven van een effect wordt er overgestapt op andere middelen. Vitamine D3-derivaten remmen de celdeling en verbeteren de celdifferentiatie, wat het beeld van psoriasis zou moeten doen verbeteren.

• Corticosteroïden: tweede keus behandeling. Ze remmen de celdeling en hebben een anti-inflammatoire werking. Een klasse III corticosteroïd kan in combinatie met calcipotriol worden gegeven om het effect te versterken. Het nadeel van deze therapie is het ontstaan van atrofie en secundaire infecties. Daarnaast treden er na het stoppen van de therapie vaak snel exacerbaties op.

• Teerpreparaat: nadelen hiervan zijn onder andere de geur en de nadelige effecten op kleding. Verder kunnen er folliculitiden en lichtovergevoeligheidsreacties ontstaan.

• Ditranol: behandeling met ditranol wordt vaak klinisch uitgevoerd en is geschikt voor omschreven plaques. Het heeft een cytostatische en anti-inflammatoire werking. Er bestaat hierbij echter wel risico op chemische verbranding van de huid.

• Salicylzuur: dit middel zorgt voor keratolyse en bevordert de penetratie van stoffen door de huid.

• Calcineurineremmers: deze stoffen worden toegepast op het gelaat, in de plooien en de regio anogenitalis. Op deze plaatsen zijn vitamine D3-derivaten en corticosteroïden minder geschikt.

De therapie voor het behaarde hoofd is net even iets anders. Er wordt hierbij meestal begonnen met teershampoo, vaak in combinatie met een vette zalf of een crème voor ’s nachts om de schilfering te verwijderen.

Tweedelijnstherapie

• Lichttherapie: psoriasis verbetert vaak op vakanties naar een zonnig land, vanwege het zonnebaden en de licht keratolytische werking van de zoute zee. De voorkeur gaat uit naar foto(chemo)therapie. In een centrum voor dagbehandeling kunnen combinaties van lokale therapie en lichttherapie gegeven worden.

• Systemische therapie:

  • Methotrexaat: dit wordt alleen gebruikt voor ernstige, invaliderende of therapieresistente vormen. Er ontstaat een systemische remming van de celdeling, waardoor het effect dus niet alleen op de psoriasis werkt. Ter verminderen van de bijwerking suppleert men foliumzuur. Behandeling met MTX vindt plaats onder strikte controle van het bloedbeeld en eventueel een leverbiopt.

  • Ciclosporine: dit is een effectief middel als inductietherapie of crisisinterventie en wordt kortdurend gegeven. Bijwerkingen zijn hypertensie en nierfunctiestoornissen.

  • Vitamine-A-zuurderivaten: dit wordt vaak gecombineerd met lichttherapie en wordt gedoseerd op geleide van het effect en de bijwerkingen. Het heeft een teratogene werking, wat anticonceptie noodzakelijk maakt.

  • Fumaraten: zijn effectief als monotherapie en zijn in sommige gevallen eerste keus. Bloedcontrole vindt hierbij regelmatig plaats, evenals controle van de urine.

  • Biologicals: middelen kunnen TNF-alfa blokkeren of het adhesiemolecuul op de T-cel blokkeren. Ze hebben een goed effect en zorgen voor een langdurige onderdrukking van de psoriasis.

  • Psychotherapie

Psoriasisvarianten

Type van Von Zumbusch

Dit wordt ook wel psoriasis pustulosa generalisata genoemd, waarbij uit de microabcessen van Munro steriele pustulae ontstaan. Deze verspreiden zich over het hele lichaam. Het gaat vaak gepaard met koorts, pijn en algehele malaise en kan levensbedreigend zijn. Behandeling bestaat meestal uit systemische therapie.

Type van Andrews en Barber: psoriasis pustulosa palmoplantaris

Het is gelokaliseerd op de handpalmen de voetzolen, de rest van de huid toont geen afwijkingen. Behalve erytheem en schilfering ontstaan er ook pustels welke meestal niet kapot gaan maar uitdrogen als bruine maculae. De ziekte treft vake vrouwen en specifiek rokende vrouwen. De aandoening is redelijk therapieresistent, maar behandeling wijkt verder niet af van die van psoriasis vulgaris.

Psoriasis Unguium

Hierbij komen alleen de voor psoriasis specifieke nagelafwijkingen voor, soms in combinatie met gewrichtsklachten. Regelmatige nageltraumata kunnen bij dit ziektebeeld het Koebner fenomeen veroorzaken en leiden tot het ontstaan of het verergeren van nagelpsoriasis. Lokale therapie is vaak niet effectief, systemische therapie daarentegen wel, maar dit is vaak niet geïndiceerd wanneer de patiënt alleen nagelafwijkingen heeft.

Psoriasis Arthropathica

Deze vorm van psoriasis gaat gepaard met gewrichtsontstekingen, vaak de distale gewrichten van handen en voeten. Diagnostiek bestaat uit bepaling van de reumaserologie en HLA typering. Eerste keus behandeling zijn NSAID’s en bij onvoldoende effect kan gekozen worden voor DMARD’s. Ook andere systemische behandeling (behalve vitamine A zuurderivaten) blijken effectief.

Psoriasis Inversa

Hierbij is de psoriasis gelokaliseerd in de lichaamsplooien. Bij deze aandoening is het uitsluiten van gist- en schimmelinfecties van belang, omdat het onderscheid niet altijd kan worden gemaakt op basis van het klinisch beeld. De therapie is gelijk aan die van psoriasis vulgaris. Echter, zijn calcipotriol en ditranol gecontra-indiceerd in de huidplooien.

Psoriasis Universalis

Bij deze variant is de gehele huid rood en schilferend.

Pityriasis lichenoides

Dit wordt ook wel parapsoriasis guttata genoemd, vanwege de gelijkenis met psoriasis. Het is echter voor vorm van vasculitis van de kleine vaatjes. Men onderscheidt een acute en een chronische vorm, waarbij het beloop langdurig kan zijn. Chronische laesies genezen vaak met achterlating van hypopigmentatie. Het ziektebeeld reageert slecht op therapie en de oorzaak ervan is onbekend.

Parapsoriasis en plaques

Deze zeldzame aandoening komt voor bij mannen van middelbare leeftijd. De huidafwijkingen kenmerken zich door rode tot bruingele plaques, fijn schilferend. Voorkeurslokalisaties voor deze aandoening zijn de benen en de romp en het beloop is vaak chronisch. Men onderscheidt een benigne en maligne variant, waarbij deze laatste kan ontaarden in een maligne T-cellymfoom. Om deze reden zijn herhaalde biopten van de laesies nodig. Behandeling gebeurd in de tweede lijn met klasse III of IV corticosteroïden of UVB lichttherapie.

Pityriasis rosea

Dit beeld treedt met name in het voor- en najaar op en begint vaak met een solitaire laesies. Efflorescenties die worden gezien zijn erytheem, schilfering en centrale verbleking. Voorkeurslokalisaties zijn de romp en het proximale gedeelte van de extremiteiten. Het is een frequent voorkomende aandoening (17 per 10.000) en komt voornamelijk voor bij adolescenten. De aandoening ontstaat vaak na het doormaken van een virale infectie met HHV6/7.

Diagnostiek bestaat voornamelijk uit het uitsluiten van syfilis en eventueel een biopt van een laesie. Behandeling tegen de jeuk kan bestaan uit een klasse II corticosteroïd, maar in principe geneest het beeld spontaan binnen 6-10 weken.

Seborroïsch eczeem

Het is een rode, schilferende aandoening welke vooral voorkomt op plekken met veel talgklieren. Men onderscheidt twee varianten: infantum en adultorum.

• Eczema seborrhoicum infantum: de eruptie treedt vaak op in eerste weken na de geboorte en verdwijnt vaak weer na de 3^e of 4^e maand. Voorkeurslokalisatie zijn het behaarde hoofd en de lichaamsplooien. In de plooien is de schilfering vaak minder uitgesproken en is het meer nattend eczeem. Er is vaak geen sprake van jeuk. Diagnostiek kan bestaan uit het eventueel uitsluiten van een secundaire infectie met een bacterie of candida. Behandeling bestaat vaak uit een vettige crème welke de schilfering doet verminderen.

• Eczema seborrhoicum adultorum: het ontstaat na de puberteit en wordt gekenmerkt door een chronisch recidiverend beloop. De voorkeurslokalisaties zijn de plaatsen waar zich veel talgklieren bevinden: behaard hoofd/wenkbrauwen/oogranden, nasolabiale plooien & baardstreek, retroauriculair gebied/oorschelpen/gehoorgang, presternaal en interscapulair en lichaamsplooien en navel. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en wordt afwisselen met hevige perioden en bijna geen last. Alleen bij twijfel over de diagnose kan histopathologisch onderzoek worden verricht. De afwijkingen reageren goed op middelen die gist bestrijden, zoals ketoconazolcrème. Ook antirooshampoo bevat vaak dit soort middelen en remmen de groei van een eventuele gist.

Hoofdroos: het is een frequent voorkomende schilfering van de hoofdhuid, het is een niet-inflammatoir proces. Er zijn aanwijzingen dat een gist ook hier – net als bij seborroïsch eczeem – ten grondslag ligt aan de pathofysiologie. Therapie: speciale shampoo, teer of seleniumsulfide of ketoconazol hoofdgel.

Dermatovenereologie voor de Eerste Lijn, H9: Eczemateuze Dermatosen

Kenmerken van eczeem zijn de polymorfie (verschillende efflorescenties), onscherpe begrenzing en jeuk (variërend van licht tot hevig). Behandelingskeuze wordt bepaald door het eczeem in te delen in acuut, subacuut en chronisch. Acuut eczeem wordt behandeld met natte inslagen, tot het moment dat het indroogt. In het subacute stadium wordt de behandeling voortgezet met zinkoxidesmeersel en na verdere indroging gebruikt men lanettecrème. Bij chronisch eczeem wordt zinkzalf gebruikt. Eventueel kunnen er corticosteroïden of teerpreparaten toegevoegd worden.

Contacteczeem

• Allergisch contacteczeem: dit ontstaat in eerste instantie op de plek waar de huid in contact komt met het allergeen, maar het kan later uitbreiden. Afhankelijk van de duur van het contact kan het eczeem acuut, subacuut of chronisch zijn. Ook weer afhankelijk van de vorm van het eczeem kan het beeld wat anders zijn. Het eczeem bevindt zich vooral op de dunne plekken van de huid. Stoffen kunnen van de handen naar andere delen worden verspreid, waardoor een nagellak allergie zich bijvoorbeeld kan uiten in de hals of rondom de ogen. Staken van het contact geneest het eczeem. Het komt voornamelijk bij volwassenen, veelal op de handen. Allergisch contacteczeem wordt veroorzaakt door een type IV gemedieerde reactie. Voor de diagnostiek zijn de anamnese, de dikte van de hoornlaag, het beloop en plakproeven belangrijk.

• Ortho-ergisch contacteczeem: dit ontstaat door stoffen die de huid beschadigen. Bij een voortdurende inwerking van de schadelijke stoffen ontstaan op den duur pijnlijke kloven. Deze eczeem vorm is beroepsgerelateerd en komt vaak voor bij kapsters, schoonmaaksters en verpleegkundigen. Ook luiereczeem is een vorm van ortho-ergisch eczeem. Mensen met bekende atopie zijn extra gevoelig voor deze vorm. Stoffen kunnen de epidermis beschadigen, maar ze kunnen er ook voor zorgen dat er veel waterverlies is, waardoor de huid uitdroogt. Verder zijn ook de temperatuur en de relatieve vochtigheidsgraad van invloed op het ontstaan van ortho-ergisch eczeem. Om het eczeem op te lossen is het belangrijk de stof te elimineren, of het contact hiermee te verkorten. Verder moeten met name de handen ingesmeerd worden met zalf en kunnen handschoenen een oplossing zijn.

• Beroepseczeem: 90% van de beroepsgerelateerde aandoening wordt gevormd door handeczeem. Dit leidt tot een grote hoeveelheid werknemers met tijdelijke en blijvende arbeidsongeschiktheid.

• Luiereczeem: komt met name voor op de bolle delen van de huid, gekenmerkt door een vurig erytheem. Soms zullen er ook blaasjes, erosies en schilfering bijkomen. Het ontstaat door onvoldoende verwisseling van luiers en vochtretentie. Door een langdurig contact met ontlasting en urine gaat de huid uiteindelijk kapot. Preventieve maatregelen zoals de goed absorberende luiers, beschermende olie of crème en het gebruik van katoenenluiers moeten de kans op luiereczeem verminderen. Wanneer het eczeem al aanwezig is, kan zinkoxidesmeersel gebruikt worden.

Atopisch(constitutioneel) eczeem

Dit maakt deel uit van het atopisch syndroom (astma, hooikoorts, eczeem) en bij een groot deel van de patiënten wordt dit al duidelijk in het eerste levensjaar. De voorkeurslocatie is het gelaat, waarbij het narcosekapje vrij blijft. In het begin is het eczeem wat nattend, waardoor het kan lijken op seborroïsch eczeem. Suggestief voor atopisch eczeem is de lokalisatie van de huidafwijkingen op de onderarmen en de schenen.

Het verschilt per patiënt wat er in de loop van de tijd met het eczeem gebeurd. De één zal genezen, de ander ontwikkelt eczeem in de elleboogsplooien, de knieholten, rond de pols en op de enkels. Verder kan het eczeem ook in eerste instantie verdwijnen, maar later terugkomen in de vorm van exacerbaties.

Kenmerken van het atopisch syndroom: verlaagde jeukdrempel, xerodermie, en ichtyosis levior, keratosis follicularis, fijne lijntjes in de handpalmen en op de vingers, plooien van de huid onder de ogen, hyperpigmentatie rondom de ogen, laterale wenkbrauwuitval, het pelsmutsfenomeen en abnormale vasomotorische reacties.

De gedachte speelt dat een gebrek aan infectie op jonge leeftijd (gemedieerd door Th1 cellen), de Th2 reactie op allergische prikkels bevordert. Verder speelt de barrière een rol, omdat bij veel eczeem patiënten een verandering in het fillagrine gen wordt gevonden.

Voor het aantonen van IgE specifieke antistoffen gebruikt men percutane huidtesten en serologisch onderzoek. Bij het uitblijven van acute reacties heeft het vermijden van bepaalde allergenen en het opstellen van leefregels weinig nut. Bij verdenking op een voedselallergie bij atopische patiënten is de anamnese het allerbelangrijkste middel.

Niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit goede voorlichting over de aandoening, het vettig en vochtig houden van de huid, het gebruik van verbandpakketten bij ernstige vorm van eczeem en het eventueel saneren van het huis als blijkt dat er ook luchtwegklachten zijn. Dieetmaatregelen zijn vaak niet werkzaam en niet nodig, maar kunnen voor een korte duur geprobeerd worden. Medicamenteuze behandeling bestaat in eerste instantie uit corticosteroïd preparaten, echter moet gewenning aan het medicament wel voorkomen worden. Om deze reden wordt het aanbevolen corticosteroïd zalven af te wisselen met indifferente middelen. Ook calcineurineremmers zijn effectief bij de behandeling van eczeem, vanwege hun remmende effect op de inflammatie. Verdere behandeling kan geschieden met teerpreparaten vanwege de compensatie van de fillagrine mutatie. Fototherapie wordt pas toegepast in de tweede lijn, wanneer eerdere middelen geen of matig effect hebben gehad. Andere middelen zijn jeukstillende middelen, ciclosporine, immuunmodulerende middelen, orale antibiotica (bij impetiginisatie) of eventuele dagbehandeling.

Het beloop van atopisch eczeem is onvoorspelbaar. Wanneer alle middelen onvoldoende helpen en een infectie is uitgesloten, wordt aanbevolen een patiënt door te verwijzen naar de tweede lijn.

Acrovesiculeus eczeem

Deze vorm wordt gekenmerkt door de vorming van blaasjes aan de zijkanten van de vingers en soms in de handpalmen en op de voetzolen. Het jeukt zeer en kan een recidiverend of chronisch beloop hebben. Na het indrogen van de blaasjes ontstaat schilfering en grotere blaasjes, welke opengaan, kunnen zorgen voor een nattend eczeem. Het wordt veel gezien, met name bij jongvolwassenen. Oorzaken welke worden benoemd zijn atopie, een “ide-reactie”, contactallergisch eczeem, geneesmiddelenerupties en inhalatie van toxische stoffen en mogelijke stressfactoren.

DD: eczema mycoticum, psoriasis pustulosa palmoplantaris, contactallergisch eczeem, scabiës en hyperhidrose.

De aandoening is therapieresistent, lokale behandeling met corticosteroïden wordt aanbevolen.

Tylotisch eczeem

Dit kan zich ontwikkelen uit langdurige bestaand ortho-ergisch eczeem of acrovesiculeus eczeem. Naast erytheem en schilfering wordt er ernstige keratose gezien, waardoor snel kloven ontstaan. Het is een vrij zeldzaam eczeem en de diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. De aandoening wordt behandeld zoals ortho-ergisch of acrovesiculeus eczeem en bij het ontstaan van ragaden kan eventueel acidum salicylicum zalf worden gebruikt.

Nummulair eczeem

De eczeem laesies zijn hierbij nummulair van grootte en komen vooral voor op de strekzijde van de extremiteiten. Nummulair eczeem wordt wel eens aangezien voor een ringworm laesie. Het komt op alle leeftijden voor, maar de oorzaak is verder niet duidelijk. Omdat nummulair eczeem nog wel eens een uiting kan zijn van een contactallergisch eczeem, wordt er onderzoek verricht naar een contactallergie. Verder moet een infectie uitgesloten worden. De therapie bestaat uit een zalf, eventueel aangevuld met corticosteroïden. Verder kan er voor ’s nachts een antihistaminicum worden gegeven om de jeuk tegen te gaan.

Kokkogeen eczeem

Het klinisch beeld van dit eczeem hangt af van de plaats. In de plooien zijn het licht erosieve erythemateuze gebieden, terwijl rond een loopoor meer een klassiek eczeembeeld zal ontstaan. In de pathogenese speelt een overgevoeligheid voor bacteriën, i.c.m. warmte, vocht en wrijving een rol speelt. Behandeling bestaat voornamelijk uit een indrogende crème, eventueel aangevuld met antimicrobiële middelen en corticosteroïden.

Hypostatisch eczeem

Dit ontstaat t.g.v. oedeem bij CVI. Het eczeem wordt gekenmerkt door diffuse felle roodheid met natten en in de subacute fase lichtere roodheid met crustae en schilfering. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, zo nodig wordt er onderzoek gedaan naar een bacteriële verwekker of een contactallergie. Behalve lokale therapie is voornamelijk een compressieverband belangrijk.

Craquelé eczeem

Dit houdt in dat er bij een droge huid barstjes ontstaan in de hoornlaag. Het komt veel voor, met name aan de onderbenen bij oudere mensen. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Adviezen m.b.t. de vochtigheidsgraad en een vette zalf zijn vaak voldoende om het eczeem te verminderen. Verder wordt geadviseerd niet te heet te douchen en geen zeep te gebruik (maar bijvoorbeeld olie).

Juveniele plantaire dermatose

Dit eczeem zit vaak op de voetzolen en soms aan de bovenzijde van de voeten, de handpalmen en de vingertoppen. Het komt vooral voor bij kinderen met een atopische aanleg. Diagnostisch kan een schimmelinfectie of een contact allergisch eczeem worden uitgesloten. De aandoening gaat vaak vanzelf over na een aantal jaar. Allerlei therapeutische adviezen zoals leren schoenen, katoenen sokken, corticosteroïden en teerproducten lijken niet te helpen.

Kloof

Kloven zijn huiddefecten met een lineair beloop. Ze ontstaan vaak door uitdroging, vaak in de lippen of de huid van de handen en voeten. Ook op de tepels kunnen kloven ontstaan door een onjuiste zoogtechniek. De therapie is afhankelijk van de plaats van de kloven:

• Handen: zo min mogelijk water en zeep contact en vet houden.

• Tepels: de zoogtechniek moet gecorrigeerd worden. Lokale behandeling met crèmes en zalven wordt veel gebruikt, maar is nooit daadwerkelijk effectief gebleken.

• Anus: zorgen voor een zachte, regelmatige ontlasting door middel van een celluloserijk dieet. Verder moet de anus gereinigd worden met water na defecatie en zijn oefeningen voor de bekkenbodemspieren nuttig. Om de genezing te bevorderen geeft men vaak isorbidenitraatcrème. Bij onvoldoende effect curretage of sclerosering van de laesie.

Dermatovenereologie voor de Eerste Lijn, H12: Urticaria

Pagina 125-128

Urticaria is een vasculair reactiepatroon dat zich uit in een plotseling optredende en meestal in korte tijd weer spontaan verdwijnende, vaak jeukende kwaddels. Synoniemen hiervoor zijn ook wel galbulten en netelroos. Er ontstaat erytheem en dermaal oedeem a.g.v. vasodilatatie en een verhoogde vasculaire permeabiliteit. Urticaria verdwijnen per definitie binnen 24 uur. Urticaria kunnen ook wel eens optreden na heftige inspanning, warmte of emotionele stress. Wanneer het oedeem gelokaliseerd is in de diepe dermis of de subcutis, wordt er gesproken van angio-oedeem. Er worden acute en chronische urticaria onderscheiden, waarbij er bij deze laatste een periode is van 6 weken met voortdurend op wisselende plaatsen urticaria. Chronische urticaria zijn zeldzaam voor het 10^e en na het 60^e levensjaar. De vaatreactie ontstaat door een aantal mediatoren, waarvan histamine de bekendste is. Er zijn verschillende oorzaken voor urticaria beschreven: fysieke oorzaken (warmte, kou, druk inspanning, water), medicamenten (met name acetylsalicylzuur), voedingsmiddelen, contact met planten, insectenbeten/steken (bijen, wespen, muggen), erfelijke factoren en interne afwijkingen (lupus, maligniteiten, infectie, auto-immuunaandoeningen). Verder zijn er aanwijzingen dat psychische factoren een rol spelen.

Het vinden van de oorzaak voor acute urticaria is vaak niet moeilijk en vaak komt men er al achter door de anamnese. Bij chronische urticaria vindt men vaak geen duidelijke oorzaak. Men besteedt hierbij aandacht aan duur en het beloop, maar ook vooral aan fysische factoren, het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen of geneesmiddelen en symptomen van infectie of andere interne ziekten. Aanvullend kan er bloedonderzoek worden gedaan en afhankelijk van de anamnese ander aanvullend onderzoek. Meestal volstaat men in het begin met aanvullend lichamelijk onderzoek:

• Dermografie: hierbij wordt met een stomp voorwerp stevig over de huid gewreven, waarbij in 25 tot 50% van de gevallen een reactie ontstaat (triple respons van Lewis). Er ontstaat eerst een rode lijn, welke wordt gevolgd door een uitbreidend erytheem. De rode lijn wordt tenslotte verheven en verdwijnt vaak binnen enkele minuten. Indien de lijn veel breder wordt dan hoort, spreekt men van dermografie. Een positieve test is een aanwijzing voor een vorm van urticaria welke ontstaat door wrijven, krabben, knijpen of knellende kleding (urticaria factitia).

• Gewichtsbelasting: er wordt een zandzak van ca. 8 kilo op de huid gelegd. Wanneer er na 3-5 uur een zwelling ontstaat, wordt er gesproken van vertraagde druk urticaria.

• Reactie op kou: 10 minuten ijsblokjes op de huid.

Preventieve maatregelen zijn het vermijden van risicofactoren, maar wanneer dit niet te realiseren is kan de aandoening symptomatisch behandeld worden. Wanneer en sprake is van anafylaxie worden de volgende handelingen ondernomen: patiënt neerleggen, luchtweg vrijmaken en houden, adrenaline i.m., infuus inbrengen, antihistaminica, corticosteroïden en verneveling met een bètasympathicomimeticum in het geval van bronchospasmen.

Bij acute urticaria zijn antihistaminica vaak effectief tegen de jeuk, maar de oedeemvorming wordt niet onderdrukt. Bij chronische urticaria is de therapie vooral gericht op het vermijden van bepaalde stimulantia.

Urticaria pigmentosa: hierbij is er sprake van lenticulaire tot nummulaire maculae en/of papulae en noduli, roodbruin van kleur. Door over deze plekken te wrijven of er in te knijpen ontstaan urticaria (teken van Darier). Bij aanwezige laesies op kinderleeftijd, kunnen deze verwijderen in de puberteit. Echter, bij het ontstaat op volwassenleeftijd zijn de laesies vaak persisterend. Ze kunnen hierbij ontaarden in een mestcelleukemie.

Antihistaminica kunnen worden gegeven bij veel jeukklachten en om diarree te voorkomen kan men een histamine-2-blokker geven. Men moet voorzichtig zijn met het geven van narcose, omdat dit soms kan leiden tot mestceldegranulatie wat gepaard gaat met het vrijkomen van veel histamine.

Dermatovenereologie voor de Eerste Lijn, H17: Pustuleuze Dermatosen

Pagina 177-178

Een pustel is een zichtbare holte, gevuld met purulent vocht (<1 cm). Een pustel droogt in tot een geelbruine kort en bij het loslaten ontstaat er een schilfer randje. Pustels zijn vaak onderdeel van andere huidziekten en veelal is er een infectieus agens. Ze kunnen subcorneaal, intra-epidermaal of folliculair voorkomen. Aandachtspunten bij de anamnese zijn: eerdere huidziekten, pijn, geneesmiddelengebruik en anderen in de omgeving met dezelfde klachten. Bij onderzoek wordt er gekeken naar de diepte, de binding aan een adnex, de rangschikking en andere efflorescenties. Een bacteriële en virale kweek en een KOH-preparaat zijn vaak behulpzaam.

Hot tub folliculitis is een huidaandoening welke optreedt 6-48 uur nar expositie aan besmet water. Er ontstaan soms jeukende, rode maculae, papulae en/of pustulae, voornamelijk gelokaliseerd onder de zwemkleding. Het beeld wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van Pseudomonas stammen in vaak verwarmd en niet goed schoongemaakt zwemwater. Een bacteriële kweek kan de diagnose bevestigen, maar vaak is therapie hierna niet noodzakelijk. Antibiotische therapie is te overwegen bij koorts, zeer uitgebreide huidafwijkingen of een patiënt met een immuundeficiëntie. De afwijkingen verdwijnen 7-10 dagen later spontaan.

Dermatovenereologie voor de Eerste Lijn, H18: Huidaandoeningen met Huiddefecten

Een huiddefect tot in de onderhuid, die optreedt na een huidverandering zonder of met een kleine genezingsneiging heet een ulcus. Treedt er wel genezing op, dan ontstaat die via de randen. Voorbeelden zijn: ulcus bij diabetes mellitus, ulcus cruris en het ulcus bij decubitus.

Ulcus bij diabetes mellitus 3% van de diabetes patiënten, die bij de huisarts komen, hebben een voetinfectie of ulcus. 20% van de diabetes patiënten in het ziekenhuis hebben voetproblemen. De meest voorkomende achterliggende factoren zijn: bloedblaren, overmatig eelt en infecties. Bij diabetes mellitus kunnen kleine trauma’s namelijk al leiden tot ulcusvorming. Met name op de plekken waar het lichaam bij het lopen op rust: metatarsaal gebied, grote teen en hielen. Afwijkingen aan de vaten en zenuwbeschadiging hebben een aandeel in het proces. De gevoelsstoornissen zorgen ervoor dat patiënten niet voelen dat ze bijv. hun teen gestoten hebben. Behandeling: Een ulcus moet voornamelijk voorkomen worden. De patiënt moet geïnstrueerd worden over de gevolgen van sensibiliteitsstoornissen. Dagelijks dient er door de patiënt inspectie van de voeten plaats te vinden, waarbij er gelet wordt op roodheid, blaren, inscheuringen, schimmel en eelt. Bij slecht zicht, zal iemand anders dat voor de patiënt moeten doen. Goede schoenen zijn belangrijk. Is er een ulcus ontstaan, dan: drukontlastende schoenen. Bij een teenulcus: drogen van de wond. Necrose weghalen en wond verbinden met zalfgaas bij een voetulcus.

Onderbeen zweer is het synoniem voor ulcus cruris. Prevalentie van ulcus cruris hangt af van de leeftijd. Vóór het 50ste jaar is het zeldzaam. Bij mensen van 65-80 jaar is het 6%. Vrouwen hebben het vaker dan mannen. In 90% van de gevallen is het een ulcus cruris venosum. Men bedoelt met een ulcus cruris, meestal een ulcus door vasculaire insufficiëntie. Bij andere factoren moet de oorzaak erbij vermeld worden bijv. ulcus cruris traumaticum. Oorzaken van ulcus cruris zijn stoornissen in de arteriën, venen, microcirculatie en lymfevaten. Om de diagnose te kunnen maken, kijk je naar: de omgeving rond de ulcus (warm, roodheid?), doorbloeding, tekenen die passen bij stoornissen in de arteriën/venen/ microcirculatie of lymfevatstelsel, het ulcus (necrose?) en naar interne stoornissen (hartdecompensatie, hoge bloeddruk).

Veneuze stoornis

Veneus bloed hoort van de ondiepe venen via de communicerende venen naar de diepe venen te stromen en van beneden naar boven. Voor dat laatste is nodig: vis a tergo (veneus capillairdruk), vis a fronte (zuigkracht, door negatieve intrathoracale druk bij inspiratie), de kuitspierpomp, goed functionerende bicuspidale kleppen en een goede wandspanning. Bij het aanspannen van de kuitspieren wordt het veneus bloed naar het hart gepompt. Er kan van alles mis gaan in dit proces, dat kan leiden tot veneuze insufficiëntie. Denk aan: afvoerblokkering van de diepe venen (trombose, ruimte innemende processen), klepdefecten (ziekte van de vaatwand, hypoplasie of aplasie) en slecht werkende spieren (reuma, paresen, invalide zijn).

Pathogenese: Veneuze insufficiëntie leidt tot stijging van de veneuze druk en zo voor schade aan de kleppen en lekkage. Lekkage zorgt voor inflammatie. Dit zorgt weer voor veranderingen van de venenwanden en kleppen dat leidt tot meer bloed terugstroming (reflux). Er ontstaat zo hoge bloeddruk in de capillairen en capillair lekken. Daardoor ontstaat er oedeem en opnieuw inflammatie. Dit zorgt voor huid en onderhuid fibrose (non-pitting oedeem of (lipo)dermatosclerose). Als er geen werkende capillairen meer zijn dan zie je ‘atrophie blanche’ (witte atrofiegebieden). De huid zal weinig meer kunnen hebben en stuk gaan: ulcusvorming. Aanwijzingen voor het bestaan van veneuze insufficientië zijn: beenkrampen ’s nachts, zwaar aanvoelende benen, moeheid met name in de benen, rusteloosheid in de benen (niet specifiek voor veneuze insufficientië). De gevonden huidafwijkingen kunnen ingedeeld worden volgens de C van de CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) classificatie. C gaat van 1 t/m 5, bijv.: C0: geen tekenen, C2: spataderen of C4: atrophie blanche, pigmentveranderingen en (lipo)dermatosclerose. Je kunt ook hypostatisch eczeem en verdikking van de hoornlaag vinden. Bij ±50% van de mensen met een ulcus cruris venosum komt het door een stamspatader (vena saphena magna of parva). In je DD behoren de andere oorzaken van een ulcus cruris te zitten. De enkelarm(enkelpols)index dient in elk geval te worden gemeten. Duplex- en doppleronderzoek kun je doen, om meer te weten over de bloedreflux. Duplex is betrouwbaarder. Een ulcuskweek dien je te nemen, als je een secundaire infectie verdenkt. Rond de ulcus is het dan rood.

Behandeling: Het doel is het beter maken van de doorbloeding en de ulcus. Voor de circulatie gebruik je compressietherapie, compressiesclerotherapie en zo nodig chirurgie. Achterliggende problematiek moet naar oorzaak worden behandeld. De ulcus heeft een wondtoilet nodig. Compressief drukverband vermindert het oedeem en maakt de microcirculatie beter. De patiënt moet hierbij actief zijn en bewegen. De druk moet zo worden ingesteld dat het oedeem wordt verminderd en afvloed via de venen verbetert, maar dat de arteriën niet worden afgekneld. De Wet van Laplace: D(ruk) = S(panning)/R(straal) geldt hier. De verbanddruk is dus gelijk aan de spanning die het verband uitoefent gedeeld door de straal van het oppervlak. Verbandtypen: Het liefst niet-elastisch, textielelastisch of korttrekverbanden. Zij geven een lage druk in rust en een hoge druk bij activiteit van de kuitspier. Ze moeten door een arts of vaardige verpleegkundige gezwachteld worden. Ze kunnen ook ’s nachts aanblijven. Dit laatste geldt niet voor elastische midden- en langrekverbanden. Zij hebben een lage druk bij activiteit en hoge druk in rust. Patiënten kunnen deze zelf omdoen. Ze mogen niet bij diabetes mellitus of arteriële insufficiëntie gebruikt worden. Nadat de ulcus genezen is, moet er nog steeds compressie gegeven worden. Het liefst m.b.v. een klasse III therapeutische-elastische-compressiekous (TEK), die op maat gemaakt is. Ulcusbehandeling: Het verwijderen van de necrose, antimicrobiële medicatie zo nodig (bij actieve β-hemolytische streptokkokken, S. Aureus, Pseudomonas: lokale sulfadiazinecrème of orale antibiotica), afsluiting van de wond met wondverband (let op streptokokkeninfecties; erysipelas!) en zinkoxidesmeersel om de wondranden te beschermen (effectiviteit is eigenlijk niet goed uitgezocht). Ten slotte werken gaasjes met fysiologisch zout goed bij ulcera die veel pus vormen. Geneest de ulcus niet, dan kan huidtransplantatie worden uitgevoerd.

Arteriële stoornis

In Schotland bleken ±21% van de ulcus cruris, ulcus cruris arteriosum te zijn. De belangrijkste achterliggende factoren zijn: arteriële trombose of embolie en arteriosclerose met of zonder hoge bloeddrukl. Zeldzaam: grotere vaten vasculitis en tromboangiitis obliterans. De verschijnselen hangen af van waar en hoe snel het bloedvat bekneld is. Aanwijzingen die pleiten voor een arteriële insufficiëntie: etalagebenen, pijn in rust (afnemen bij laten hangen van het been) en koude voeten. Je kunt verminderde pulsaties (bijv.: bij a.poplitea, femoralis, dorsalis pedis), arteriesouffles, ulcus cruris, een lagere tolerantie voor inspanning, een lagere enkelarmindex en koude distale extremiteiten met mogelijk cyanose of bleekheid vinden. Voor het uitsluiten van veneuze en arteriële oorzaken is vaatonderzoek nodig. Bij aanwijzingen voor erysipelas of cellulitis (stijging van de pijn, toename van de ulcus, roodheid rond de ulcus) neem je kweken af. Bij invaliditeit of een enkeldruk <50 mmHg doorverwijzen. Behandeling: ulcusbehandeling (zie eerder) en verbeteren van de arteriële doorbloeding: looptraining, het roken stoppen en mogelijk trombocyten-aggregatieremmers.