Deze collegeaantekeningen zijn gebaseerd op het vak Persoonlijkheids-, Klinische en Gezondheidspsychologie van het jaar 2015-2016.

College 1 Psychopathologie, classificatie en therapieën

09-11-2015

Psychopathologie, ofwel een klinische stoornis, kan iedereen overkomen. Het is vaak moeilijk om vast te stellen waar de grens tussen normaal en abnormaal ligt. De klinische psychologie gaat hierover.

Wat is abnormaal

Het benoemen en verklaren van abnormaal gedrag vs normaal gedrag kan op basis van verschillende definities worden gedaan:

De meest voor de hand liggende verklaring voor abnormaal gedrag is dat dit gedrag voortkomt uit een mentale ziekte. Echter, bij veel stoornissen kan geen specifieke lichamelijke oorzaak worden aangetoond, ze zijn namelijk multifactorieel;

Statistische afwijkingen definiëren een gedraging als abnormaal wanneer deze significant afwijkt van de ‘normale’ bevolking. Echter, culturele normen kunnen hierbij ook voor afwijkingen zorgen;

De sociologische benadering voor abnormaliteit stelt de vraag: is het gedrag anders dan de ‘normale’ maatschappij? Deze benadering houdt echter minder rekening met individuele verschillen, waardoor gedrag al snel als abnormaal kan worden gezien.

Bij het bepalen van abnormaal gedrag is continuïteit een belangrijk begrip: er is geen duidelijke grens tussen ziek/niet ziek. Gedrag is subjectief en is schadelijk als het tot disfunctioneren leidt.

Tegenwoordig wordt beoordeeld of gedrag abnormaal is aan de hand van het samenspel van de vier D´s van abnormaliteit. De vier D´s zijn:

1.deviance: extreem afwijkende gedragingen

2.distress: gedrag en gevoelens die een onprettig gevoel (distress) veroorzaken bij het individu zelf of de personen in haar/zijn omgeving

3.disability: gedrag en gevoelens die het individu belemmeren in het functioneren in het dagelijks leven.

4.danger: gevaarlijke gedrag naar je zelf toe vertonen of naar anderen

Classificatiesystemen

Een bepaalde (abnormale) gedraging is niet meteen een stoornis. Er zijn verschillende lagen van psychopthologie:

• Symptoom

• Syndroom: een cluster van symptomen

• Disorder: de symptomen zijn duidelijk abnormaal en leiden tot disfunctie

• Disease: duidelijk beeld van de ernst en duur van de klachten

DSM-handboek

Het DSM handboek wordt in de psychopathologie veel gebruikt voor het stellen van diagnoses. Het DSM clustert stoornissen als een verzameling symptomen met onderliggende psychobiologische factoren. Ook stelt het DSM-handboek dat, om de diagnose van een stoornis te mogen geven, het gedrag moet leiden tot disfunctioneren en dat het schadelijk is voor de maatschappij en de persoon zelf. Het DSM is zo populair omdat het een sterke diagnostische validiteit heeft en het ook klinisch bruikbaar is voor de behandelingen van stoornissen.

Een diagnose betekent het toewijzen van een type stoornis. Het DSM handboek doet dit door een syndroom (bundel van symptomen) te classificeren (toekennen aan een bepaalde stoornis). Er is vaak overlapping van symptomen, dan kunnen bepaalde symptomen bij verschillende stoornissen horen zoals bijvoorbeeld het symptoom ‘angst’ bij zowel angststoornis als depressie kan voorkomen.

Doeleinden waarvoor het DSM handboek wordt gebruikt is niet alleen voor diagnostiek en het vinden van een behandeling. Het DSM-handboek verbetert communicatie tussen behandelaars/deskundigen, het kan gebruikt worden voor onderzoek en onderwijs en daarbij is het nuttig in de zorg, omdat behandeling van een ‘officiële’ stoornis vergoed kan worden.

Er zijn door de jaren heen verschillende versies van het DSM-handboek verschenen:

DSM-I: Had vage beschrijvingen. Dit was meer een opsomming van syndromen dan echte definities van stoornissen.

DSM-II: Specifiekere en meer stoornissen, maar nog steeds redelijk vaag.

DSM-III: Concreter en duidelijke criteria voor stoornissen, maar toch heel subjectief

DSM-IV: Weer verbetering in criteria en definitie van stoornissen, meer objectief

DSM-V: Dimensioneel denken: interactie tussen symptomen, ernst en duur zijn hierin belangrijk.

Er bestaan verschillende typen diagnoses:

• Monothete: Er hoeft maar 1 symptoom/criteria aanwezig te zijn voor het stellen van de bijbehorende diagnose.

• Polythetisch: Er zijn veel criteria bij een stoornis, maar voor een officiële diagnose hoeven er maar een aantal aanwezig te zijn.

• Gemengd: Sommige symptomen zijn vereist (monothetisch) en andere symptomen moeten slechts in bepaalde hoeveelheid aanwezig zijn, bijvoorbeeld bij depressie.

Over het algemeen hebben DSM diagnoses een goede interrator betrouwbaarheid, er zijn grote vorderingen in de communicatie tussen psychologen over diagnoses en stoornissen. Toch zijn er nadelen bij DSM diagnoses, zoals bijvoorbeeld overlappende symptomen of ‘vage’ symptomen. De betrouwbaarheid verschilt per stoornis.

De validiteit van een diagnose is wat een diagnose precies inhoudt, dus niet alleen welke symptomen erbij horen, maar ook vooruitkijken en toekomstig gedrag voorspellen.

Het DSM-handboek is al ver ontwikkeld, maar toch zijn er nog verbeterpunten en zorgen over. Deze zorgen zijn onder andere:

• De benaming en definitie van diagnoses

• Is een diagnose meteen een stoornis?

• Wel/niet diagnose geven: bij 1 symptoom te weinig voor depressie is iemand niet depressief?

• Culturele verschillen

• Sociaal-psychologische gevolgen van het toekennen van een diagnose

Psychologische benaderingen

Er zijn verschillende psychologische visies over psychopathologie en behandeltherapieën, ook wel paradigma’s genoemd.

• Psychodynamisch (Freud): Deze stroming stelt dat onderbewuste emoties leiden tot bepaald gedrag. Freud maakt onderscheid tussen het menselijk gedrag (libido en agressie) en de psyche (id, ego en superego). De interactie hiertussen gaat grotendeels onbewust.

• Humanistisch (Rogers): De theorie hiervan is dat mensen het vermogen hebben om te groeien en zichzelf te ontwikkelen, dit is te danken aan de ‘interne locus of control’. Er ontstaan problemen wanneer de eigen ervaring anders is dan de werkelijkheid (discongruentie) en mensen hier niet mee om kunnen gaan. CCT-therapie volgt deze humanistische benadering.

• Gedragstherapie (Pavlov): Stelt dat bepaalde prikkels leiden tot bepaalde reacties. Oud geleerd of aangeboren gedrag blijft terugkomen als reactie op relevante prikkels. Neem bijvoorbeeld het experiment van Watson met kleine Albert, waarbij de baby ‘aanleerde’ om angstig te reageren op een rat. Behandelen volgens de leertheorie zou hiervoor kunnen helpen: door in kleine stapjes aan de angstprikkels blootgesteld te worden, zal de angst afnemen (habituatie). Een andere manier van gedragstherapie is de operante conditionering van Skinner: straf zorgt voor afname van bepaald gedrag en beloning voor toename. Neem bijvoorbeeld depressie: weinig beloning/waardering → minder zin om dingen te doen → geen ‘straf’ voor vertonen van depressief gedrag → toename depressief gedrag. Het belonen/waarderen voor moeite doen zou depressief gedrag kunnen verminderen, omdat de persoon dan motivatie heeft om moeite te doen voor iets.

• Cognitieve therapie: stelt dat er tussen iedere gebeurtenis en het gevolg een bepaalde ‘belief’ zit, dus: veranderen denkwijze = verandering gedrag. Automatische gedachtes treden op bij een situatie en zijn bepalend voor hoe je denkt en hoe je je voelt. Ook zijn er ‘core beliefs’, dit zijn domeinen van interpreteren, nadenken en beoordelen van een situatie of gebeurtenis. Bij depressie kunnen deze core beliefs bijvoorbeeld zijn: hulpeloosheid, ongeliefdheid en een lage zelfwaarde. Cognitieve technieken kunnen de denkschema’s bij iemand veranderen. Dit is een goede methode bij veel symptomen, maar er is discussie of cognitie/denkwijze voor elke stoornis even belangrijk is.

• Third-Wave: het bewust worden van ervaringen. Deze stroming is vrij nieuw en modern, vooral ‘mindfulness’ wordt steeds bekender. Het doel hierbij is het losmaken van gedachten: een gebeurtenis moet ervaren en beleefd worden, maar zonder erover te oordelen. Het is een combinatie van gedragstherapie en spirituele filosofie en blijkt effectief te zijn, maar het is nog niet bekend waarom.

College 2 Angststoornissen

16-11-2015

Angst is een normale en functionele reactie als er een echt, objectief gevaar is. Deze angst is gepast en verdwijnt als de dreiging weer weg is. Angst is echter disfunctioneel als deze niet realistisch en heftiger is dan de situatie, wanneer de angst blijft aanhouden na het verdwijnen van de dreiging en wanneer de angst leidt tot gevaarlijk en disfunctioneel gedrag.

Classificatie in DSM-V

Het DSM-V heeft drie categorieën waarin angststoornissen zijn onderverdeeld:

Angst

• Paniekstoornis (Panic Disorder): overdreven en automatische fysieke en emotionele reactie op een prikkel, alsook het vermijden van de prikkel (bijvoorbeeld agoraphobia);

• Specifieke fobieën

• Sociale fobie (Social Anxiety Disorder): angst voor sociala gelegenheden, zoals spreken in het openbaar

• Gegeneraliseerde angststoornis (Generalized Anxiety Disorder): angst voor eigenlijk alles (geldzaken, familie, piekeren over allerlei kleine dingen)

OCD

• Obsessief-Compulsieve stoornis (Obsessive Compulsive Disorder): specifieke handelingen verrichten om bepaalde angsten te voorkomen

Trauma’s

• Trauma- en Stress-gerelateerde stoornis: Stoornis gelinkt aan één of meerdere traumatische gebeurtenissen. Er is niet alleen veel angst voor de gebeurtenis zelf, maar een veel breder scala aan emoties, zoals schuldgevoelens en depressieve gevoelens. PTSD is zo’n stoornis:

Post-traumatische Stress Stoornis (Post-Traumatic Stress Disorder)

PTSD is een trauma- en stress-gerelateerde stoornis, waarvan klachten zich blijven voordoen, lang (na 4 maanden) nadat de traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden:

• herbelevingen/flashbacks;

• vermijden van de plaats en de mensen die aan de gebeurtenis doen denken;

• negatieve cognities, zoals schuldgevoel en angst voor de toekomst;

• schrikachtigheid

Niet iedereen ontwikkelt PTSD na het meemaken van een traumatische gebeurtenis. Dit is afhankelijk van het type trauma, de heftigheid van de gebeurtenis, hoe persoonlijk het was, sociale support, hoe het lichaam het hormoon cortisol reguleert en genetische aanleg. Ongeveer 10% van de mensen met een trauma ontwikkelen PTSD. Ook blijkt een trauma tijdens de kintertijd sneller tot psychische klachten te leiden dan een trauma op latere leeftijd.

De man/vrouw verdeling van angststoornissen verschilt per stoornis. Zo hebben bijvoorbeeld meer vrouwen last van PTSD, PD en GAD.

Signalen en symptomen van angst

• Somatisch: het sympathische zenuwstelsel wordt actief, waardoor een hogere hartslag en hogere bloeddruk ontstaan. Het para-sympathische zenuwstelsel moet zorgen dat het lichaam tot rust komt, maar dit systeem wordt tijdens angst onderdrukt.

In het brein zijn vooral de amygdala en hypothalamus belangrijk. De amygdala is nodig om gevaar te detecteren en hierop te reageren door een snelle angstreactie te veroorzaken. Als de amygdala actief wordt, vuurt het signalen door het brein, waarna de prefrontale cortex ervoor zorgt dat het lichaam weer kalmeert. Bij mensen met een angststoornis is het amygdala extra gevoelig, deze mensen vertonen dus heel snel een angstreactie.

Een andere taak van het amygdala is het actief maken van de hypothalamus bij angst: de amygdala zet namelijk de hypothalamus aan om het CRH hormoon te produceren. Dit hormoon gaat door het bloed en zet de hypofyse aan om het hormoon ACTH te produceren. Ten slotte reageert de bijnier op deze ACTH productie door het produceren van het stresshormoon cortisol. Dit aansturen en doorgeven van hormonen wordt ook wel het ‘’HPA-systeem’’ genoemd en wordt ongeveer 20 minuten na de dreiging geactiveerd.

• Paniekaanvallen: komt vaak voor bij de paniekstoornis. Hierbij komen intense aanvallen van angst voor en ook symptomen van een stressreactie, zoals misselijkheid, zweten, hartkloppingen enz. De intense angstreacties kunnen ook weer tot meer angst/paniek leiden.

• Cognities: angstige personen zijn vaak ‘hypervigilant’ oftewel extreem opmerkzaam. Ook de aandacht (bij cognitieve taken) wordt beïnvloed: mensen die eerdere trauma’s of angsten hebben meegemaakt zijn na blootstelling aan acute stress veel sneller afgeleid en presteren slechter, dan mensen zonder eerdere angsten.

• Gedachten: mensen met een angststoornis hebben meer anticiperende gedachtes en overdrijven op het inschatten van risico’s voor negatieve gebeurtenissen. Daarnaast denken angstige mesen vaak terug aan angstige situaties (rumineren) en piekeren ze veel. Ook hebben ze meer angst om dood te gaan.

• Veelvoorkomende obsessies (bij OCD): Mensen hebben bepaalde dwangmatige handelingen of rituelen om te voorkomen dat een negatieve gebeurtenis plaatsvindt. De obessies zijn onder andere: repeterende gedachten, dwangmatig ordenen en agressieve impulsen wanneer de obsessieve handelingen worden verstoord.

Het is belangrijk om te onthouden dat bepaalde cognities en gedachten bij iemand niet meteen op een angststoornis duiden. Afentoe rare gedachten hebben is normaal als ze niet tot disfunctioneren leiden. Mensen met een angststoornis worden echter geleid door hun (rare) gedachten en de drang naar controle.

• Gedragssymptomen: Vaak is een angststoornis duidelijk uit gedrag af te leiden. Typische gedragingen zijn: plotseling blokkeren en niks meer kunnen doen (freezing), vluchten uit situaties waarbij angstgevoelens worden opgeroepen (escape) en het vermijden van angstaanjagende situaties (avoidance / safety behavior). Het vermijdende gedrag versterkt echter de angsten, waardoor de anticipatieangst groter wordt.

Affect-Regulatie Systeem

Dit systeem probeert te verklaren hoe het komt dat mensen vastlopen in hun angsten en gedachten. Het systeem bestaat uit een drive-systeem die ervoor zorgt dat wij motivatie voor bepaalde dingen hebben/krijgen. Daarnaast is er het soothing-systeem ofwel het systeem van ontspanning, die we nodig hebben om tot rust te komen. Dan is er nog het threat-systeem, dit is evolutionair gezien een heel sterk en nuttig systeem voor overleving, omdat het dreiging in de gaten houdt. Als het angst-systeem geactiveerd wordt, worden de andere systemen gedempt.

Behandeling van angststoornissen

De behandelingen voor angststoornissen sluiten aan op de type symptomen:

Somatische klachten → farmaceutische therapie (bijvoorbeeld angstremmende pillen);

Cognitie → cognitieve therapie, om de gedachtegang te veranderen;

Gedrag → exposure therapie, hierbij worden de angsten in kleine stapjes aangeboden om het vermijdingsgedrag te verhelpen.