Study Notes bij Vraagstukken Bewegen - Jaar 2 - UL (2014-2015)

Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015. Zie ok bijbehorend:

• Verplichte teksten bij Vraagstukken Bewegen - Jaar 2 - Geneeskunde - UL (2014-2015)
• Oefenmateriaal bij Vraagstukken Bewegen - Jaar 2 - Geneeskunde - UL

Thema 1: Knie

PD-01: Welkom, Patiëntendemonstratie (08/12/2014)

Meneer is 62 jaar oud. Hij heeft al heel lang last van zijn knie, vanaf dat hij 18 jaar oud was. Terwijl hij aan het hardlopen was (op 18 jarige leeftijd) sprong de knie op slot: slotklachten. Hij had daarvoor nooit eerder last gehad van zijn knie. Meneer weet niet meer of zijn knie gezwollen was, maar het deed wel heel veel pijn. Meneer ging toen naar de huisarts. Zijn huisarts verwees hem door. In eerste instantie werd er gedacht dat er iets mis was met de meniscus. Echter dit bleek niet het geval te zijn. Er zat ‘gruis’ in het kniegewricht van meneer. Dit is een beginsel van artrose.

Hiervoor kreeg hij een artroscopie waarna de klachten weer verdwenen. Toen meneer 40 was, kreeg hij een pijnscheut in de knie. Hij is ermee naar de arts gegaan en er bleek ‘troep’ in de knie te zitten. Hierna heeft meneer altijd last gehouden van zijn knie. Er is een aantal keer een artroscopie uitgevoerd, waarbij er naar het inwendige van een gewricht gekeken wordt. De pijn varieert van zeurend naar stekend. Op een gegeven moment werd de pijn zo erg dat hij nauwelijks meer kon lopen. Daarnaast kreeg hij ook heupklachten (doordat hij zijn knie anders ging bewegen werd de heup anders belast). Tegen meneer was gezegd dat wanneer de klachten te hevig worden dat hij dan in aanraking zou komen met een knieprothese.

De gemiddelde leeftijd waarop men een knieprothese krijgt is 70 jaar. Meneer was dus vrij jong (50 jaar) toen hij zijn prothese kreeg. Hij moest 4 dagen in het ziekenhuis blijven, maar revalideerde vrij snel. Na ongeveer een week kon hij weer zijn dagelijkse dingen doen (boodschappen doen, wandelingen maken, fietsen, etc.).

Meneer heeft geen last van zijn knieprothese, alleen zijn litteken prikt af en toe. Achteraf gezien had meneer eerder zijn knieprothese gewild

HC-01: Veelvoorkomende Knieklachten in de HA-Praktijk – Algemeen (08/12/2014)

Huisartsen hebben regelmatig te maken met knieklachten. 10-30% van de bevolking heeft last van ‘chronische’ knieklachten. Hoe hoger de leeftijd is, hoe hoger het percentage mensen is met chronische knieklachten. De incidentie bij de huisarts is ongeveer 13,7-31/1000 patiënten per jaar. Er zijn drie leeftijdscategorieën:

• Standsafwijkingen bij jonge kinderen

Meisje van 5 jaar, heeft eigenlijk geen klachten maar moeder valt het op dat het kind veel struikelt. Bij onderzoek staan de patella naar binnen en het lijkt erop dat ze X-benen en platvoeten heeft. Baby’s hebben O-benen, wat op twee jarige leeftijd rechttrekt tot een rechte beenstand. Als kinderen ouder worden, krijgen zij X-benen. Vanaf ongeveer 7 jaar moet de knie recht staan. Bij de rechte beenstand raken de mediale femurcondylen en de malleoli.

• Pijn aan de knie bij oudere kinderen.

Een jongen van 14 jaar is een fanatiek basketballer. Na zijn wedstrijd heeft hij last van zijn linkerknie. Bij onderzoek worden er geen hydrops (een zwelling) gevonden, zijn er geen beperkingen en is de pijn niet op te wekken. Wel is er lokale drukpijn op de tibia. Wat men altijd moet vragen is de lokalisatie van de pijnklachten: kan de pijn met één vinger aangewezen worden? Ook wordt er gevraagd naar de ernst van de pijn: op een schaal van 0 tot 10, welk cijfer zou je de pijn geven? Bij deze jongen is de pijn niet zo heel erg. Wat men verder kan vragen: hoe lang houdt de pijn aan? En: Hoe lang bestaan de klachten al? Ten slotte kan er gevraagd worden: kan je opstaan vanuit zittende stand? Dit kan namelijk niet bij een Jumper’s knie. De DD bij niet traumatische klachten bij kinderen en adolescenten, bestaat uit drie aandoeningen:

• Ziekte van Osgood-Schlatter – dit komt vaak voor als iemand in de groeispurt zit en het is vaak eenzijdig. Er is een (druk)pijnlijke zwelling rond de tuberositas tibiae. De pijn is het hevigst bij knielen en de knie blijft vaak dik. Na de groeispurt is er spontaan herstel.

• Patello-femorale pijnsyndroom – Dit komt klassiek voor als mensen de knie belasten in de gewone stand, zoals bij fietsen. Er is sprake van disfunctie van het patellofemorale gewricht. Het gaat er om dat het gehele gewicht op de knie staat, zoals bij fietsen of traplopen. Een synoniem voor deze aandoening is RPCP: retro patellaire chondropathie. Er is overbelasting in combinatie met stands-afwijkingen. De pijn zit op of rond de patella en de pijn neemt toe bij lang zitten met gebogen knieën, traplopen of fietsen. De pijn neemt af in rust en bij het strekken van de knie. Therapie bestaat uit het doen van spierversterkende oefeningen voor de m. quadriceps.

• Jumper’s knee – hierbij zit het letsel in de pees. Het is een overbelastingsblessure van het strek apparaat van de knie. Een synoniem is apexitis patellae. Deze ziekte komt vrijwel uitsluitend voor bij een voltooide groei en het komt vaak voor bij ‘springsporten’ (basketbal). Er is sprake van (druk)pijn aan de onder- of bovenrand van de patella. Pijn wordt gevoeld bij extensie van de knie tegen weerstand en bij het springen. Er kan spontane genezing zijn, door een vermindering van de belasting.

• Pijn aan de knie bij volwassenen.

Een man van 55 jaar heeft pijn aan de voorkant van zijn knie en bij trainen vooral aan zijkant. Hij had overgewicht en rookte meer dan een pakje per dag. Na het trainen heeft hij last van zijn rechterknie en de knie lijkt soms wat dikker. Na het leggen van een laminaatvloer krijgt meneer nog meer last. Er kunnen hier intra-articulaire problemen zijn, zoals hydrops, slotverschijnselen en crepitaties/beperkingen van de actieve en passieve beweeglijkheid. Voorbeelden van extra-articulaire aandoeningen zijn lokale drukpijn en extra-articulaire zwellingen. Bij de inspectie ziet de arts een rechte beenstand, prepatellair een zwelling en onscherp begrensde roodheid. De knie voelt warm aan en de actieve en passieve flexie zijn beperkt. De laterale femurcondyl is gevoelig bij palpatie.

De DD omvat in dit geval de volgende aandoeningen:

• Bursitis prepatellaris – deze aandoening kan ontstaan door veel knielen en door stoten. Er is een (pijnlijke) fluctuerende zwelling op de patella en meestal is er een aseptische ontsteking. De knie is diffuus rood, warm en er is een fluctuerende zwelling. Behandeling gaat door middel van rust, en het dragen van kniebeschermers.

• Tractus iliotibiales frictiesyndroom – dit is een frictie syndroom aan de laterale zijde. De lange peesplaat aan de laterale zijde schuurt over de uitstulping van een bot heen, waardoor er irritatie van de peesplaat ontstaat. Dit is typisch iets voor hardlopers. Er is een blessure door overbelasting van het distale deel van de tractus iliotibialis. Bij belasting voelt men pijn aan de laterale femorcondyl en deze pijn is in rust weg. De behandeling gaat door het verminderen van de sportactiviteiten.

• Milde gonarthrose – dit komt vooral voor bij ouderen en overgewicht is een risicofactor. Er is een vermindering van de dikte en kwaliteit van kraakbeen. Ook is er osteofytvorming. Bij deze aandoening is er sprake van startpijn en soms een korte periode van ochtendstijfheid. Er is een benige verbreding van het gewricht en er kan een varus of valgusstand zijn. Er zijn crepitaties bij bewegingsonderzoek. De behandeling gaat door regelmatig te bewegen, door afvallen en door paracetamol.

• Bakerse cyste – dit is een niet pijnlijke, fluctuerende zwelling in de knieholte. De cyste op zich is niet zo erg en de etiologie van de cyste is onduidelijk. Eventueel is er overproductie van synoviale vloeistof door intra-articulaire afwijkingen. Behandeling is niet noodzakelijk, maar wel kunnen eventuele onderliggende intra-articulaire aandoeningen behandeld worden.

• Artritis en meniscusletsel zijn onwaarschijnlijk, aangezien dat veel heftigere klachten zou geven en er hier geen hydrops, functiebeperking en slotklachten zijn.

Voordat er geopereerd wordt, wordt er een foto gemaakt: een röntgenfoto. Daarop ziet men toename van de osteofyten en de gewrichtsspleet is niet kleiner geworden. Bij een lange been opname wordt er een lijn getrokken tussen het centrum van de heupkop en de enkel.

HC-02: Veelvoorkomende Knieklachten in de HA-Praktijk – Mechanisch (08/12/2014)

Het kniegewricht is een synoviaal gewricht. De structuur van een synoviaal gewricht bestaat uit:

1. Het gewrichtsoppervlakte, dat bestaat uit hyaline kraakbeen. Het is zacht en elastisch en het bevat ¾ vocht. Dit is avasculair en het werkt als bumper: het absorbeert schokken. Doordat er een klein beetje vocht in zit, heeft het een heel lage weerstandscoëfficiënt. Hierdoor articuleert het goed. Dit verdeelt de belasting.

2. Fibreus kapsel – dit bestaat uit sterk collageen.

3. Synoviaal membraan – dit is de binnenzijde van het kapsel en zorgt voor secretie van synoviaal vocht.

4. Ligament – dit is de connectie van bot naar bot. Het heeft een restrictie functie en het zorgt voor stabilisatie van het gewricht.

De algemene anamnese bij knieklachten bestaat uit de volgende elementen:

• Leeftijd

• Geslacht

• Voorgeschiedenis

  • Andere ziekten

  • Trauma

  • Artritis

  • Eerdere gewrichtsklachten

  • Aangeboren afwijkingen

  • Alcoholgebruik

  • Roken: geeft 30% meer complicaties.

• Ziekten in de familie

• Medicijngebruik

• Beroep/sport/hobby’s

• Hulpmiddelen (looprek, rolstoel, etc.)

De speciële anamnese bij knieklachten, bestaat uit:

• Pijn in beide knieën of maar één knie?

• Chronische knieklachten of acuut?

• Zeurende pijn?

• Pijn in mediale gewrichtsspleet of ook lateraal?

• Pijn bij traplopen?

• Slotklachten?

• Dikke knie?

• Startpijn?

• Hyperflexiepijn?

Voor elke anamnese bij gewrichtsklachten zijn vijf elementen van belang:

1. Leeftijd

2. Voorgeschiedenis

3. Monolocatie of multipele? Op één of meer plekken?

4. Acuut of chronisch?

5. Intra-articulair of extra-articulair?

De diagnose bij knieklachten kan komen uit het volgende lijstje:

• Artrose

• Chondromalacie

• Corpus liberum

• Meniscusletsel

Bij LO – inspectie kijkt de arts naar een aantal dingen, zoals stand, atrofie, littekens, zwelling en roodheid. De pijn wordt met één vinger gelokaliseerd. De kniefunctie wordt gemeten. De extensie is in de anatomische positie 0, vanuit daar wordt beschreven wat de functie is. Normaal-waarden zijn: flexie 150 graden, extensie 0 graden. Bij chronische knieklachten kan de oorzaak in drie gebieden liggen:

• Articulair (in het gewricht): artrose, corpus liberum of artritis.

• Peri-articulair (om het gewricht): tendinopathie, ligamentair, bursitis, neurogeen, vasculair of systemisch.

• Ossaal (in het bot): fractuur, osteomyelitis (bot ontsteking), bottumoren, osteonecrose en metabole botziekte.

Als er artrose van de knie is, kan er aanvullend onderzoek gedaan worden. Radiologisch kan artrose gezien worden door aanwezigheid van osteofyten, subchondrale cysten, sclerose en een verminderde gewrichtsspleet. Vaak is er op meerdere plekken artrose. Er zijn enkele conservatieve behandelingen, zoals gewichtsvermindering, oefentherapie, sporten, hulpmiddelen (brace) en pijnstillers. Als er invaliderende gonartrose is, dan kan er gekozen worden voor een operatieve behandeling. Dit kan via:

• Artroscopie - hierbij kan een degeneratieve meniscuslaesie gezien worden, een intacte meniscus en kaal bot (zonder kraakbeen).

• Osteotomie  - hierbij wordt gezorgd dat de belastingsas weer recht is.

• Artrodese – dit wordt zelden toegepast. Er wordt een pen gezet in onderbeen en bovenbeen. Het been kan dan niet meer gebogen worden, waardoor er beperkingen zijn.

• Totale knieprothese – 95% van de protheses zit na 15 jaar nog in de knie, zonder reoperatie. Een gevaarlijke complicatie die kan optreden na het plaatsen van een prothese is een infectie.

Artritis is een gewrichtsontsteking. Er is sprake van een synovitis: een ontsteking van het gewrichtskapsel (synovium). Doordat de ontsteking zich afspeelt, kan het kapsel vocht gaan aan maken, waardoor het kapsel dikker wordt. Dit leidt uiteindelijk tot een verdikking van de knie. Door de ontsteking is er namelijk infiltratie van ontstekingscellen. Aangezien er een ontsteking afspeelt, zijn de vijf tekenen van een ontsteking aanwezig: rubor, calor, tumor, dolor en functio laesa.

Het spreekuur begint en de patiënt komt binnen met last van zijn knie. Meneer heeft al 3 weken last van zijn knie. De pijn zit in het rechterknie gewricht en er is sprake van zwelling en functie beperking. De zwelling is drukpijnlijk. De voorgeschiedenis is artritis psoriatica. Als meneer ‘s avonds in bed ligt en wilt gaan slapen, dan is er stekende pijn of verlammende pijn bij het veranderen van houding. Met pijnstilling is het al veel minder erg dan daarvoor. In de herfst is de pijn meestal erger. Factoren die de pijn erger maken, zijn kou, vochtigheid, vermoeidheid en stress. Het is essentieel om te weten wanneer de patiënt pijn heeft. De patiënt heeft ’s ochtends, bij het opstaan, pijn die na een half uurtje over is. Verder is er pijn bij het bewegen. Normaal gesproken is een gewricht kouder dan een spier. Dit kan gevoeld worden met de binnenkant van de pols.

In de anamnese moet er gelet worden op de leeftijd en de voorgeschiedenis. Er moet gevraagd worden of er een voorafgaand trauma is. Verder moet de arts onderzoeken of het acuut of chronisch is, of het intra- of extra-articulair is en of er ontstekingsverschijnselen zijn. Het symptoom pijn moet ook uitgevraagd worden: aard, ernst, chronologie en provocatie. Hierbij is de chronologie het belangrijkst: pijn bij in bed gaan liggen of bij bewegen? Artritis is articulair, het kan acuut en chronisch zijn, er is geen voorafgaand trauma, er is sprake van pijn, zwelling en eventueel roodheid. De pijn is ‘vlammend’ of stekend en de pijn is ernstig. Er is sprake van nachtelijke pijn en rustpijn. Bewegen is beperkt.

Na de anamnese wordt het lichamelijk onderzoek gedaan. Ter plaatse van het gewricht kijkt men naar pijn, zwelling, bewegingsbeperking, warmte en roodheid. Een ontstoken gewricht zal zich verzetten tegen overstrekking. Belangrijk is dat niet elke gewrichtszwelling een artritis is. Een zwelling kan ook ontstaan door een andere oorzaak.

Aan de bovenkant van de patella zit de patellapees: de quadriceps pees. Als deze scheurt, dan zal er in de knie bloed komen. Er is dan sprake van hemartrose: bloed in het gewricht. Als iemand lymfoedeem heeft, dan is het hele been dik.

Naast een artritis, zijn er aandoeningen die ook een dikke knie kunnen veroorzaken: tenditis, bursitis, pees- of ligamentbeschadiging of oedeem. Er kan onderscheid gemaakt worden op basis van een aantal karakteristieken, zoals de locatie. Een tenditis is een probleem aan de pees. De zwelling en pijn volgen dan het beloop van de pees. De knie is pijnlijk, warm en dik en er is bewegingsbeperking. Dit kan getest worden door middel van een provocatietest.

Bij een bursitis zijn de bewegingsbeperking en extensie beperking minder aanwezig. Bij artritis is de extensie beperking heel belangrijk. Bij een bursitis is de knie pijnlijk, warm, dik en soms is er bewegingsbeperking. Het is beperkt tot de bursa en fluctuatie is vaak uitgesproken. Bij een pees- of ligamentbeschadiging is er instabiliteit of totaal geen beweging. De knie is dik en pijnlijk en er is bewegingsbeperking. Verder is er vaak een voorafgaand trauma en een hematoom. Bij oedeem kunnen er putjes gedrukt worden in de regio om het gewricht heen. Het ledemaat is pijnlijk en dik en er is bewegingsbeperking. Verder is ver verkleuring en veneuze insufficiëntie. Het is heel belangrijk om dit onderscheid te maken. Er zijn nog enkele andere mogelijkheden: hydrops, cellulitis, artrose en deformatie RA.

Bij hydrops is er vocht in het gewricht. Normaal gesproken zit er een beetje vocht in het gewricht om het te smeren, maar dit wordt meer bij een trauma of ontsteking. Bij een chronisch trauma (chronische knieklachten met osteofyten) kan er een reactie zijn van het synovium, waardoor er een klein beetje extra vocht aangemaakt wordt. Hierdoor kan er bij artrose ook zwelling zijn, maar er is dan geen ontsteking. Bij hydrops is de knie dik en pijnlijk. Er is soms bewegingsbeperking en er is een oud of chronisch trauma. Cellulitis is een ontsteking van de huid die kan leiden tot zwelling van de knie. De knie is dan pijnlijk, warm en dik. Soms is er sprake van bewegingsbeperking.

Bij artrose zijn er veel osteofyten. De knie is pijnlijk en dik en er is een bewegingsbeperking. Er is sprake van een harde zwelling (benig) en het is een typische locatie. Ten slotte is er deformatie RA, waarbij er een dikke knie is met bewegingsbeperking. Er is geen vocht en er is sprake van een benige zwelling. Dit kan komen door allerlei ontstekingen in het verleden.

Een artritis moet vroeg herkend worden, omdat het ernstige gevolgen kan hebben. Het kan namelijk invaliderend zijn en zelfs potentieel dodelijk. Vroege herkenning biedt kans op een vroege behandeling, waardoor overlijden en blijvende invaliditeit voorkomen kunnen worden. Het kan invaliderend zijn, doordat er blijvende schade aan het gewricht kan ontstaan. Als er aan artritis niks gedaan wordt, dan wordt de gewrichtsspleet smaller en er ontstaan meer osteofyten, want als reactie op het aantasten van het kraakbeen is er extra botvorming.

Bij een artritis in de knie is er vaak sprake van een septische artritis. Als dit niet behandeld wordt, dan heeft het een mortaliteit tot 15%. Dit is in de hedendaagse maatschappij hoog. 50% van alle gevallen van septische artritis betreft de knie.

Een monoartritis kan verschillende oorzaken hebben:

• Kristalartritis – onder de microscoop zijn kristallen te zien. Een kristalartritis kan jicht of pseudojicht geven. Symptomen zijn koorts, zeer hevige pijn, roodheid en pijn die ’s nachts begon. Risicofactoren zijn leeftijd, geslacht, alcohol-inname. Er zijn naaldvormige kristallen aanwezig. Tophus is een ophoping van kristallen in de huid. Pseudojicht heeft een geleidelijke beloop, waarbij er minder pijn is, geen koorts en de grote gewrichten zijn aangedaan. Risicofactoren zijn leeftijd, familie en een onderliggende ziekte. Bij pseudojicht zijn er ruitvormige kristallen. Op een röntgenfoto is een wittig streepje te zien in de gewrichtsspleet. Dit wijst op chondrocalcinose.

• Septische artritis – er zijn bacteriën aanwezig bij een gram-kweek. Symptomen zijn koorts, koude rillingen en een porte d’entrée (een wond). 

• Reactieve artritis – geen kristallen of bacteriën aanwezig, maar wel een ontsteking. Hier is er sprake van een voorafgaande infectie, in bijvoorbeeld darmen of keel. Er zijn leukocyten aanwezig, maar geen bacteriën.

• Hemartrose - kan komen door een trauma of door het gebruik van anticoagulanten. De synoviale vloeistof is rood/bruin als er sprake is van verdund bloed en er kan sprake zijn van een verhoogde temperatuur.

• Hydrops - er is normaal, helder synoviaal vocht en de leukocyten zijn niet verhoogd aanwezig.

Het onderscheid kan gemaakt worden op basis van bloedtesten en een punctie van het synoviumvocht. Voordat dit gedaan wordt, moet er eerst een foto gemaakt worden. Stel dat er namelijk een tumor in de knie zit, dan wil men daar niet in prikken. Bij alle vormen van monoartritis is het CRP (C-reactieve proteïne: een acute fase eiwit dat hoog kan zijn bij inflammatie), het BSE (bezinking snelheid erytrocyten: als dit snel gaat, dan plakken de erytrocyten beter aan elkaar door allerlei ontstekingseiwitten in het bloed) en leukocyten aantal verhoogd. Door volumewerking kan de knieschijf omhoog geduwd worden.

Bij septische artritis is er spoed. Er zijn een aantal verwekkers van een septische artritis, die vaak voorkomen:

• S. aureus in 50% van de gevallen. Vaak bij kunstgewrichten en beschadigde gewrichten.

• N. gonorrhoeae/N. meningitidis. Vaak bij jonge en gezonde personen. Het is verspringend (van gewrichten).

• (Streptococcen, E. coli en andere).

Risicofactoren zijn immuunsuppressie of een verminderde afweer, kunstgewrichten en implantaten, beschadigde gewrichten, cellulitis en persisterende strooihaarden. Het kan leiden tot schade aan het gewricht. Bij hematogene verspreiding kan het leiden tot een bacteriemie, sepsis MOF en strooihaarden. Als er twijfel is over de diagnose, moet die expert geraadpleegd worden. Bij artritis wordt er altijd een punctie gedaan, voor gram kweken, leukocyten en kristallen. Afhankelijk van wat de punctie oplevert, wordt het beleid bepaald.

Als er bacteriën aanwezig zijn, is er vaak opname. Verder: antibiotica, bedrust, draineren en pijnstilling. Bij bedrust moet contractuur voorkomen worden. Contractuur: dat een gewricht nog maar in één stand kan staan. Bij kristallen worden er NSAID’s voorgeschreven en wordt er afgewacht. Als het onduidelijk is, wordt de patiënt opgenomen en worden antibiotica voorgeschreven tot de kweken bekend zijn.

HC-03: Anatomie Knie (12/12/2014)

De drie belangrijkste gewrichten in het been zijn de heup, knie en enkel. Daarnaast zijn er in de voet nog heel veel gewrichten te vinden. Wanneer je lichamelijk onderzoek doet bij een patiënt, dan moet je weten welke gewrichten waar zitten. De heup zit bijvoorbeeld verborgen tussen een grote massa spieren, die rondom de heup zitten. De palpabele structuren zijn in de bekken: de crista iliaca en het os pubis (schaambeen).

De palpabele structuren bij de knie, zijn de patella (bevindt zich in de eindpees van de m. quadriceps), de laterale en mediale epicondylen (bevinden zich boven het gewricht), de tibia (mediale oppervlakte), de kop van de fibula (lateraal) en de anterolaterale tibia knobbel. Bij de enkel zijn de laterale en mediale malleolus palpabel.

Een gewricht is een bot-bot verbinding. Een synoviaal gewricht is een bot-bot verbinding die heel soepel is, waardoor er beweging in kan plaatsvinden. Er zijn twee botten met een kraakbeen oppervlakte, waartussen een smeervloeistof zit: synoviale vloeistof. Door die vloeistof kunnen de twee botten goed bewegen. Als er te weinig vloeistof tussen de twee botten zit, dan levert dit problemen op. De synoviale vloeistof zorgt dus voor het smeren van de motoriek. De synoviale vloeistof wordt geproduceerd door het synoviale membraan, wat aan de buitenkant van de gewrichtsholte zit. Om het membraan zit een fibreus kapsel. Dit zorgt voor stevigheid van de bot-bot verbinding. Het kapsel zorgt ervoor dat het gewricht op zijn plaats blijft. Een gewrichtskapsel kan heel verschillend zijn in de verschillende gewrichten. Als er te veel vloeistof in de gewrichtsholte zit, dan zullen de kapsels en de ligamenten gaan oprekken, waardoor het gewricht instabiel wordt.

De bewegingsmogelijkheden van een gewricht hangen af van de vorm van de gewrichtsvlakken. De gewrichtsvlakken moeten wel goed op elkaar aansluiten. Als er te weinig ligamenten zijn of als een ligament kapot is, dan kan er luxatie optreden.

Er zijn verschillende type gewrichten:

• Scharnier gewrichten. Dit gewricht heeft één as: extensie/flexie.

• Rol gewrichten. In een rol gewricht is er maar één as.

• Zadel gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

• Elipsoïde gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

• Kogel gewrichten. Dit gewricht heeft drie assen: abductie/adductie, flexie/extensie en rotatie.

• Platte gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

Er wordt door het lichaam geprobeerd om luxatie te voorkomen. Dit gebeurt door middel van ligamenten, spieren en de oppervlakte spanning van de synoviale vloeistof. De oppervlaktespanning van de synoviale vloeistof levert een belangrijke bijdrage in het voorkomen van luxatie. Denk hierbij aan twee glasplaatjes met en zonder vloeistof ertussen. De glasplaatjes met vloeistof ertussen, die zullen aan elkaar blijven kleven. Dit gebeurt ook bij het gewricht.

Gewrichten van het been:

• Heup: een kogel gewricht.

• Knie: een platte plaat gewricht van de tibia met de femurkop erboven. We kunnen ons onderbeen naar buiten bewegen. Dit kan niet in de extensie stand. Als we staan, dan kan de voet niet naar buiten gedraaid worden door een draai in de knieën. Het kan wel door een draai in de heup. In de knie kunnen de tibia en fibula en opzichte van het bovenbeen gedraaid worden.

• Enkel: een scharniergewricht.

In het heup gewricht zijn alle bewegingen mogelijk, maar de botten moeten wel tegen elkaar aan blijven liggen. Het kapsel is heel dik en heel sterk. De onderdelen noemt men ligamenten. Er zijn meerdere ligamenten, zoals het iliofemorale ligament (tussen ilium en femor) en het pubofemorale ligament (tussen pubis en femor). De ligamenten zorgen ervoor dat er geen luxatie is. Bij de knie zijn er twee grote condylen en het tibia. Er kan hier heel makkelijk luxatie plaatsvinden. Alle structuren rondom de knie zorgen ervoor dat het gewricht zo stabiel mogelijk gemaakt wordt. Er zitten daarom heel veel banden omheen. Er zijn buitenste en dieper gelegen ligamenten, waardoor het een complex geheel vormt. In de enkel is dit iets simpeler, want daar is een scharniergewricht met een paar ligamenten erlangs, waardoor het stabiel blijft. De vorm staat niet zoveel andere bewegingsmogelijkheden toe, waardoor het stabieler is.

Het onderbeen bestaat uit twee botten, de tibia en de fibula. Deze botten moeten ook met elkaar verbonden zijn, wat gebeurt door middel van gewrichten. Aan de bovenkant zit een gewricht (articulatio tibiofibularis superior) en aan de onderkant zich een gewricht (tibiofibulaire syndesmosis).

Het algemeen lichaamszwaartepunt is een virtueel punt waar in feite al het gewicht van het lichaam in samenkomt. Dit punt zit ongeveer ter hoogte van de navel en dan iets naar achteren toe. Vanaf daar kan een zwaartekrachtlijn getekend worden, naar beneden. Deze lijn loopt achter het heupgewricht, voor de knie en de enkel. In de heup en in de knie zorgt de zwaartekracht voor stabilisatie. De knie heeft een aantal ligamenten:

• Collaterale ligamenten: liggen buiten het kapsel. De laterale collaterale band ligt heel oppervlakkig en de mediale collaterale band is meer onderdeel van het kapsel: het is ermee vergroeid.

• Kruisbanden: liggen intra-articulair.

• Menisci: tussen femur en tibia lopen de menisci.

Deze ligamenten hebben verschillende functies. Als de knie rechtop staat, dan is de laterale collaterale band dun. Bij flexie van de knie, dan wordt de laterale band meer ontspannen: dikker. In de extensie stand is de laterale collaterale band gespannen. Bij flexie treedt er een verplaatsing op van het femur op de tibia. Ook bij extensie is er een verschuiving van de tibia. In elke stand zijn de kruisbanden aangespannen. Kruisbanden zijn zo aangelegd, dat ze onder alle omstandigheden aangespannen zijn, om te voorkomen dat het femur en de tibia van elkaar loslaten. Telkens is een ander deel van de kruisbanden aangespannen.

De mediale meniscus zit vast aan het mediale collaterale kapsel en het ligament. De laterale meniscus is los van het laterale collaterale ligament, waardoor het kan bewegen. De condyl, die aan de voorzijde articuleert in de extensie stand, zit veel meer naar achteren in flexie stand. Hij is naar achteren bewogen, wat te zien is aan de laterale meniscus. Bij flexie is de laterale meniscus helemaal naar achteren verplaatst over het tibia plateau. De meniscus rijdt normaal mee met de tibia ten opzichte van het femur. Als deze los zit, dan kan het er tussen schieten, waardoor de knie op slot gaat.

De voorste kruisband is dus continu aangespannen, maar steeds zijn andere delen aangespannen. Dit geldt ook voor de achterste kruisband. Op het moment dat de kruisbanden en het laterale collaterale ligament bij flexie stand iets slapper beginnen te worden, dan is men in staat om het onderbeen te draaien ten opzichte van het bovenbeen. In gestrekte stand is het volledig gespannen. In flexie is dan voornamelijk de laterale collaterale band slap geworden, waardoor het tibia plateau geroteerd kan worden ten opzichte van het femur. De kruisbanden zijn dus steeds in verschillende fases in verschillende onderdelen aangespannen. Hoe de voorste en achterste kruisband ten opzichte van elkaar liggen, kan voorgesteld worden door de middelvinger (voorste kruisband) over de wijsvinger (achterste kruisband) te leggen.

Bij maximale extensie van de knie, is er exorotatie van de tibia en er is ‘slotrotatie’. Hierbij transleert het laterale femurcondyl naar ventraal. De m. popliteus is een endorotator van het kniegewricht. Deze spier trekt het laterale femurcondyl naar dorsaal.

De patella is een sesambotje in een eindpees van een spier: de m. quadriceps femoris. De patella articuleert met de oppervlakte van het femur. Als een knie sagittaal wordt doorgesneden, dan ligt de patella anterior. Deze pees van de m. quadriceps femoris hecht aan op de tibia en gaat dus helemaal over de knie heen. Het beloop van de pees wordt veroorzaakt door de locatie van de patella. Als de patella er niet zou zitten, dan zou de pees heel dicht tegen het femur aan komen te liggen. Hierdoor zou de afstand een heel stuk kleiner worden. Als iets een afstand heeft en daar wordt een kracht over geleverd, dan geldt de moment wet (kracht x arm). De gewrichtsas ligt in de femur kop. De arm is groter als er wel een patella is, dan wanneer deze er niet zou zijn. Het moment is daardoor een heel stuk gegroeid, waardoor er een veel groter effect is op het onderbeen.

Aan de ventrale zijde van het bovenbeen, bevinden zich de flexoren van de heup en de extensoren van de knie. Als we kijken naar één lange spier, met een oorsprong aan het bekken en een insertie aan het onderbeen, dan gaat deze spier over twee gewrichten heen. Dit betekent dat de spier ook twee functies zal hebben, namelijk één over de heup en één over de knie. De spier loopt aan de ventrale zijde van het heupgewricht langs. Bij aanspanning van de spier, zal er flexie in het heupgewricht zijn, maar ook exorotatie van het heupgewricht. We moeten dus per spier per gewricht weten wat de functie is. De spier loopt aan de achterkant van de knie, dus deze spier zal zorgen voor flexie van de knie. De m. quadriceps bestaat uit vier spieren, die allemaal één eindpees hebben.

HC-04: Fractuurleer (12/12/2014)

Een fractuur is een wond van een bot, waardoor de natuurlijke samenhang van het botweefsel verstoord wordt. Bot heeft meerdere functies, want het geeft steun aan het lichaam, het zorgt voor de bescherming van organen, het zorgt voor beweging in de gewrichten, het vormt een opslagplaats van mineralen en het zorgt voor de vorming van bloedcellen in het rode beenmerg.

Een fractuur kan een traumatische oorzaak of een pathologische oorzaak hebben. Bij een traumatische oorzaak is er onderscheid tussen hoog energetisch en laag energetisch letsel. Er zijn ook pathologische fracturen en dit zijn fracturen die ontstaan na een inadequaat trauma. De fracturen die ontstaan passen niet bij het letsel. Een voorbeeld is een 40 jarige die zijn heup breekt door een val, wat men niet verwacht aangezien dit normaal gesproken gebeurt bij ouderen met osteoporose. Onder pathologische fracturen vallen ook stress fracturen, osteoporotische fracturen en fracturen bij bot metastasen.

Fracturen kunnen ingedeeld worden op basis van een aantal karakteristieken. De indeling is als volgt:

• Lokalisatie – bot is ingedeeld in een aantal regio’s. Het uiteinde is de epifyse. Dit zijn de gewrichtsgedeelten, aan de proximale en distale zijde. Het is dus vaak onderdeel van het gewricht en het bevat kraakbeen en spongieus bot. Dit spongieuze bot zorgt ervoor dat de botten niet te zwaar zijn. Het tweede deel is de metafyse. Dit is de overgang tussen de epifyse en de diafyse. Bij kinderen vormt zich in de metafyse de epifysair schijf: de groeischijf. Ook dit stuk bevat veel spongieus bot. Het derde deel is de diafyse, het middendeel. De meeste spieren en pezen hechten aan op dit gedeelte. De aanhechtingen zijn bijna nooit op de epifyse en soms op de metafyse. De diafyse bevat vaak geel beenmerg, wat relatief hol en leeg is. IIn totaal zijn er in het lichaam circa 206 botten.

• Soort bot – in het lichaam zijn er platte beenderen en pijpbeenderen. Voorbeelden van platte beenderen zijn de schedel, de ribben, het sternum, de bekken en de scapula. Deze botten bevatten vooral rood beenmerg. Pijpbeenderen zijn onder andere het femur, de tibia, de humerus en de tarsalia. Deze botten bevatten voornamelijk gel beenmerg.

• Breuklijnen – breuklijnen kunnen intra-articulair of extra-articulair zijn. Als ze intra-articulair zijn, dan moet er een onderbreking zijn van de cortex. Ook is er een indeling naar het type fractuur:

  • Segmentaal – dit is een meervoudige fractuur op verscheidene niveaus in het bot. Vaak is er hoog energetisch letsel geweest. Er is een segment van het bot kapot.

  • Communitief – er is sprake van één breuk, maar de breuk heeft een aantal fragmenten. Dit wordt ook wel verbrijzeling genoemd.

  • Dwars – het traumamechanisme is hoog energetisch. Een harde klap of direct letsel op het betreffende bot veroorzaakt deze fractuurvorm. Het bot is hierbij dwars doormidden.

  • Schuin – wordt veroorzaakt door een directe, hoog energetische kracht op het bot. Bij een schuine fractuur is er sprake van een schuine inwerkende kracht.

  • Geïnclaveerd – ingezakte/ingedrukte fracturen. Dis is een fractuur waarbij delen van de fractuur in elkaar gedrukt worden. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij verzwakking van bot door osteoporose.

  • Impressie – een fractuur die wordt veroorzaakt door scherp geweld of door hoge druk op het bot. Een voorbeeld is dat het femur een deel van de gewrichtsoppervlakte naar binnen duwt. Het spongieuze bot wordt dan in elkaar gedrukt, wat op een foto te zien is als iets witters.

  • Compressie – een fractuur die ontstaat door inzakking van een bot.

  • Avulsie – wanneer er door inwendig geweld een stuk van een bot afscheurt.

  • Kinderfracturen – in jong botweefsel ontstaat een Greenstick fractuur als het bot buigt en gedeeltelijk breekt. Dit noemt men ook wel een twijgbreuk: de buitenkant breekt wel, maar de binnenkant niet. Soms is het ook subtieler: het bot is gebogen, maar er is geen echte cortex onderbreking. Dit noemt men ook gebroken. Ook is er een torus fractuur, wat een combinatie is van plastische deformatie en een complete fractuur van de cortex. Het bot buigt wel, maar zakt een beetje in. Bij een epifysair schijf fracturen is de groeischijf betrokken.

• Dislocatie – er kan bij een fractuur sprake zijn van dislocatie. Er zijn meerdere types dislocatie:

  • Dislocatio ad axim: hoekstand van botfragmenten.

  • Dislocatio ad latitudinem: verplaatsing in horizontale richting.

  • Dislocatio ad longitudinem: cum contractione (verkorting van het totale bot) of cum distractione (verlenging van het totale bot)

  • Dislocatio ad peripheriam: rotatie tussen botdelen

• Open of gesloten fracturen – hiervoor is een classificatie (Gustillo Andersom) die zorgt voor gradering van een open fractuur.

De fractuurgenezing gaat in stappen en het belangrijkste is dat de integriteit en functie van het bot weer herstellen. Eerst is er een reactieve fase met vorming van een hematoom, met een ontstekingsfase en met granulatie weefsel vorming. Hierna is de reparatie/herstel fase. Dan is er callus formatie en lamellair bot formatie. Ten slotte is er de remodelleringsfase met remodellering naar de oorspronkelijke botcontour.

1. Reactieve fase – deze fase begint direct na het trauma. Er ontstaat een fractuurhematoom. Heel veel groeifactoren komen hieruit vrij en die initiëren het botherstel, dus de bloeduitstorting is heel belangrijk. Deze fase is 1-7 dagen na de fractuur.

2. Primaire callus formatie – in deze fase worden de pijn en zwelling minder. Dit komt doordat er een callus ontstaat: een zwelling/bult rondom de fractuur die stevigheid geeft. Dit duurt 2 tot 3 weken. De vaatvoorziening gaat meer op gang komen en er komen osteoblasten. Er is een willekeurige configuratie van collageenbundels, waardoor de zwelling steviger wordt. Dit is relatieve fixatie van de botdelen. Er wordt jong ‘geweven’ bot gevormd.

3. Ossale callus formatie – in de callus worden mineralen en kalk gevormd. Dit gebeurt als er voldoende stabiliteit is door de zachte callus. Als er te weinig zuurstof is, dan gaat het via kraakbeen. Eerst wordt er dan kraakbeen gevormd en daarna is de vascularisatie in staat om door te groeien. Het kraakbeen wordt omgezet in bot: enchondrale botvorming (calcificatie). De calciumzouten slaan neer op collageen, waardoor de stabiliteit wordt vergroot. Deze periode duurt 3-4 maanden.

4. Remodelleringsfase – deze fase duurt maanden tot jaren. Het overtallige callusweefsel wordt geresorbeerd door osteoclasten. Er is vorming van parallel collageen en lamellair bot.

De genezing van bot met de vorming van callus, is secundaire botgenezing. Dit gebeurt onder normale omstandigheden. In bijzondere omstandigheden is het mogelijk om primaire botgenezing te bewerkstelligen. Dit kan gedaan worden door middel van een chirurgische behandeling.

Behandeling van fracturen

De behandeling heeft een aantal doelen: het niet-schade principe, snel functioneel herstel en het voorkomen van complicaties. Er zijn twee mogelijkheden voor behandeling, namelijk conservatief (gips) en operatief (osteosynthese). Het is heel belangrijk om hier over na te denken. Bij de meeste fracturen wordt gekozen voor een conservatieve behandeling. Dit kan gedaan worden als er sprake is van een gesloten fractuur en geen dislocatie. Een nadeel van deze behandeling is dat er sprake is van immobilisatie en stijfheid. Er wordt een operatieve behandeling gegeven na een gefaalde conservatieve behandeling, bij anatomische repositie, bij open fracturen en bij multi-traumapatiënten. Als er een groot aantal letsels is, dan is iemand vrij lang niet functioneel en dan gaat men eerder opereren, want als een fractuur vast zit, dan kan men sneller weer iets doen. Operaties hebben een aantal nadelen en complicaties, zoals infecties en iatrogene zenuwschade of vaatschade.

Bij de operatieve behandeling van een fractuur, zijn er een aantal opties:

• Plaat osteosynthese/schroef osteosynthese. Hier is er genezing zonder callusvorming. De fractuur wordt neergezet, waar deze hoort te staat en dan gaat het bot aan elkaar groeien.

• Een intramedullaire pen. Dit kan beter gedaan worden dan een plaat, aangezien er voor deze ingreep slechts een klein wondje gemaakt hoeft te worden. Hierbij is er relatieve stabiliteit, maar er zijn nog wel microbewegingen mogelijk. Er is wel sprake van callusvorming.

• Een fixateur externe. Vaak is dit een tijdelijke oplossing, die gedaan wordt bij multi-trauma patiënten. Het wordt verder vaak gebruikt bij fracturen met ernstig weke delen letsel. Er is dan relatieve stabiliteit.

Fracturen die goed te reponeren zijn en in gips te immobiliseren zijn, worden vaak behandeld met een conservatieve behandeling. Voorbeelden zijn polsfracturen, proximale humerus fracturen, sleutelbeen fracturen en scaphoïd (scheepsvormig polsbotje) fracturen. Er wordt bij schachtfracturen van de lange pijpbeenderen vaak gekozen voor intra-medullaire osteosynthese. Voorbeelden hiervan een femur fractuur, een tibia fractuur of een humerus fractuur. Fracturen die tot in het gewricht doorlopen en dus intra-articulair zijn, daarbij wordt vaak anatomische repositie en rigide fixatie gedaan. Hierbij wil men namelijk dat het gewricht er weer anatomisch uitziet en alles weer op de zelfde plek staat. Voorbeelden zijn een enkelfractuur en een transcondylaire humerusfractuur (elleboog).

PD-03: Fractuurleer Rondom de Knie (12/12/2014)

Meneer is 64 jaar oud en is dit voorjaar gevallen op zijn skivakantie. Hij stond stil toen hij door zijn kniezakte. Hij had erg veel pijn in zijn onderbeen en in zijn knie. De knie was gelijk dik en hij had last van slotklachten. Meneer had het gevoel alsof het bot door zijn huid was gestoken (dit was gelukkig niet het geval). In een helikopter werd hij naar het ziekenhuis gebracht. Er werd gelijk een foto van zijn knie gemaakt.

Een goede rontgenfoto wordt van anterior-posterior en van lateraal gemaakt. Daarnaast moet de knie zelf in beeld zijn gebracht en een deel van het bovenbeen en het onderbeen. Meneer werd niet geopereerd, omdat hij bloedverdunners gebruikt. Wanneer iemand bloedverdunners gebruikt moet de patient minimaal 1 week voor de operatie gestopt zijn met het gebruik van bloedverdunners. Daarnaast heeft meneer ook COPD en diabetes type 2. Patienten met diabetes hebben een hogere kans op het krijgen van een infectie en daarnaast loopt de wondgenezing minder goed dan bij mensen zonder diabetes. Meneer kreeg wel gips om zijn knie.

In het LUMC werd opnieuw een foto gemaakt van de knie. Hierop was een tibiaplateau en een tibia-schacht fractuur te zien. Wanneer er sprake is van een intra-artiulair fractuur moet er een CT-scan gemaakt worden. Toen meneer in het ziekenhuis in Nederland aan kwam moest hij getest worden op MRSA en BRNO. Deze testen waren negatief. Meneer gaf aan erg veel pijn te hebben onder zijn gips. Vervolgens werd het gips open gemaakt, er was een grote blaar op de knie zichtbaar. Deze blaar werd vervolgens verwijderd. Een paar dagen later was de zwelling afgenomen en werd meneer geopereerd. Vervolgens kreeg hij erg veel pijn in zijn been. Er was sprake van een compartiment syndroom. Bij dit syndroom ontstaat er een zwelling waardoor de druk in een compartiment erg hoog worden (hoger van de druk in de capillaire, maar lager dan de arteriele druk). Er is vervolgens extensie beperking, pijn en afname van sensibiliteit in de eerste web space (tussen de eerste en tweede teen). Er werd vervolgens met spoed geopereerd. Een paar dagen later had meneer last van roodheid en jeuk over zijn gehele lichaam. Meneer bleek allergisch te zijn voor flucloxaciline (een antibiotica), er werd een ander antibiotica voorgeschreven.

De differentiaal diagnose voor postoperatieve koorts is:

• pneumonie

• urineweginfectie

• wond

• trombosebeen/longembolie

Meneer heeft nu nog een beetje last van zijn been. Hij kan echter wel erop lopen. In 10-15% van de gevallen wordt er uiteindelijk een knieprothese ingebracht.

HC-05: Stofwisseling bot (12/12/2014)

De darmen zijn belangrijk voor de opname van calcium vanuit voedsel. 98% van het calcium zit in het bot en dus is bot de bron van extra calcium. Ook de nieren zijn bij de calciumhomeostase betrokken. Deze drie organen staan onder invloed van calciotropische hormonen (regelen de calcium huishouding), namelijk vitamine D en bijschildklierhormoon. Door de drie organen is er een stabiele calcium homeostase.

Vitamine D heeft een aantal klassieke functies. Het zonlicht dat op de huid komt, wordt omgezet in vitamine D3, wat deels ook uit de voeding komt (vet en vis). Dan is er hydroxylatie in de lever, waarna er 25(OH)D ontstaat. Hierna komen de nieren in actie, wat heel belangrijk is, en hierbij is de bijschildklier nodig. Het bijschildklierhormoon PTH zorgt namelijk voor een stimulatie van de vorming van actief vitamine D. Bij nierfalen wordt vitamine D niet omgezet in actief vitamine D (1,25(OH)2D). De actieve metaboliet van vitamine D is heel belangrijk om onder andere de proliferatie van bijschildklierhormoon te meten. De omzetting naar actief vitamine D is ook heel belangrijk voor de calcium opname door de darmwand, want dit zou anders niet gebeuren. De functie van vitamine D is het onderhouden van het serum calcium en fosfaat. Dit zorgt voor de mineralisatie van botten en dus is de skeletgezondheid ervan afhankelijk. Vitamine D heeft niet slechts effect op botten, maar ook op spieren en zenuwen.

Het humaan parathyroïd hormoon is het bijschildklierhormoon. De bijschildkliercel is een unieke hormooncel. Alle andere endocriene cellen hebben het nodig dat een hormoon bindt aan de receptoren, waarna er een signalerend pathway in de cel actief wordt. De bijschildkliercel is de enige cel waarbij het signaal als gevolg van calcium binding aan membraanreceptoren ontstaat. Het gevolg van dit signaal is dat er bijschildklierhormoon wordt gemaakt. Verder is er een vitamine D receptor in de cel en de actieve vorm van vitamine D is heel belangrijk voor het in de gaten houden van alle functies van de cel.

Als er een calcium te kort is, dan gaat er binnen een seconde/minuten PTH de circulatie in. Dit is mogelijk doordat het in de vesicles van de bijschildkliercel zit. Daarna is er binnen een uur stimulatie van PTH mRNA en gen expressie, waardoor de PTH synthese verhoogd wordt. Hierna is er parathyroïde hyperplasie en een verhoogde secretoire capaciteit, door cellulaire proliferatie. PTH heeft meerdere biologische effecten. Vitamine D zorgt voor de opname van calcium en voor een goede functie van de bijschildklier cellen. PTH heeft effect op de calcium stofwisseling door indirecte effecten, waardoor er meer 1,25(OH)2 vitamine D wordt geproduceerd door de nieren. Er is dan meer calcium absorptie in de darm. Het zorgt voor een verhoogde cAMP productie in de renale tubulaire cellen, wat leidt tot een verhoogde renale tubulaire reabsorptie van calcium en een verminderde reabsorptie van fosfaat. Ook zorgt het voor stimulatie van bot resorptie en formative. Dit leidt tot een verhoogde calcium efflux vanuit de botten. Bij een PTH teveel is er hypercalciëmie. Het netto resultaat van PTH is het behoud van de extracellulaire calcium concentraties. De skelet homeostase wordt verzorgd door osteoblasten en osteoclasten. Tussen deze twee soorten cellen heerst een perfecte balans. Door middel van de skelet homeostase worden de botmassa en bot integriteit gehandhaafd. Mineralisatie van bot heeft calcium, fosfaat en vitamine D nodig.

Hypocalciëmie

Een hypocalciëmie geeft klinisch neurologische en cardiovasculaire symptomen. Calcium is een heel belangrijk signaalmolecuul voor veel cellen. Als er te weinig calcium in de circulatie is, dan is de meest belangrijke manifestatie neuromusculaire irritabiliteit. Hierbij is er sprake van tintelingen, tetanie en epileptische aanvallen. De meest voorkomende reden is vitamine D gerelateerd. Als er te weinig vitamine D is, dan is het zo dat de feitelijke bron van calcium (voeding) niet binnenkomt. Vitamine D deficiëntie kan komen door een vermindering van blootstelling aan de zon (cultureel, sociaal, individueel, gerelateerd aan leeftijd of aan een chronische ziekte), door een slechte inname via voedsel (gerelateerd aan leeftijd of aan een chronische ziekte, alcoholisme) of door intestinale malabsorptie.

Door een vitamine D deficiëntie is er een geen mineralisatie van het bot. Hierdoor kan er bijvoorbeeld osteomalacia ontstaan. Er wordt wel bot aangemaakt, maar het wordt niet gemineraliseerd, waardoor het bot heel breekbaar is. Klachten hierbij zijn botpijn, spierpijn en spierzwakte. Bij kinderen wordt deze aandoening ‘rickets’ genoemd. Looser’s zones zijn pseudofracturen bij deze aandoening.

Naast hypocalciëmie die aan vitamine D wordt gerelateerd, is er PTH gerelateerde hypocalciëmie. Dit kan komen door hypoparathyroïdisme. Hiervoor zijn meerdere oorzaken, zoals operaties (gepland of accidenteel) en idiopathisch (komt zelden voor). Dit laatste is bijvoorbeeld bij cataracts, intracraniële calcificaties, tand abnormaliteiten en mogelijke auto-immuun ziektes. Ook is er pseudo-hypoparathyroïdisme. Dit heeft een heel specifiek fenotype, namelijk een groei achterstand, een rond gelaat en heel specifieke handafwijkingen (korte 4e en 5e metacarpalia). Bij deze aandoening is een verhoogd serum PTH en een verlaagd calcium. Bij een PTH infusie test gaat de urinaire cAMP normaal gesproken sterk omhoog, maar bij PHP patiënten gebeurt dit nauwelijks.

Hypercalciëmie

De consequenties en effecten op de nieren zijn hierbij veel heftiger. Er is sprake van polyurie en polydipsie. Verder zijn er cardiovasculaire effecten, gastro-intestinale effecten, neurologische effecten en psychiatrische problemen. De meest voorkomende oorzaak is PTH gerelateerd (primaire HPTH) of door maligniteiten. Veel minder voorkomende oorzaken zijn vitamine D gerelateerd, genetische mutaties en andere oorzaken.

Wanneer het PTH geïnduceerd is, dan is het vaak chronisch, mild, asymptomatisch (bij 80%) en het wordt vaak incidenteel ontdekt. Bij de 20% bij wie er wel symptomen zijn, is er sprake van bones, stones and groans: men verliest bot (osteoporose), er zijn nierstenen en er is maagzuur/non-specifieke klachten. De meeste patiënten hebben een enkel adenoom en soms is er sprake van hyperplasie. Het komt heel zelden voor dat er een dubbel adenoom is of dat er een carcinoom is. Als één adenoom wordt weggehaald, kan er volledige genezing zijn.

Wanneer het geassocieerd is aan een maligniteit, dan is er vaak een recente onset, het is ernstig en symptomatisch. De hypercalciëmie wordt geassocieerd met osteolytische metastases. Er is release van calcium vanuit het bot, door een verhoogde osteoclast gemedieerde bot resorptie. 60 tot 70% van alle patiënten met borstkanker zal significante osteolytische metastases hebben, wanneer ze komen te overlijden. Er kan ook hypercalciëmie zijn in hematologische maligniteiten. Als er bijvoorbeeld multipele myeloma zijn, dan is er secretie van osteoclast activerende en osteoblast inhiberende factoren door de myeloma cellen. Er is een hoge incidentie van skelet complicaties, want er is botpijn bij meer dan 70%, osteoporose in 70-80%, vertebrale fracturen in 60% en hypercalciëmie bij 40%. De derde maligniteit die hypercalciëmie kan veroorzaken, is humorale hypercalciëmie van maligniteiten (HHM). Er is dan hypercalciëmie in de afwezigheid van skelet metastases. Het komt het meest voor bij plaveiselcel carcinomen (40%). In afwezigheid van secundaire laesies, zorgt het verwijderen van de primaire tumor tot een oplossing van de hypercalciëmie. Er is een verhoogde PTHrP secretie, waardoor er een verhoogde cAMP is, een verlaagde GFR, een verhoogd RTR calcium en een verhoogde bot resorptie. Dit leidt tot een effect dat op PTH lijkt en er is een verlaging van het PTH.

Ten slotte is er vitamine D gerelateerde hypercalciëmie: sarcoïdose. Er is dan een verhoogde extra-renale productie van 1,25(OH)2D door een actief sarcoïde granuloma. De extra-renale synthese is niet onderworpen aan de normale fysiologische regulatoire invloeden. Bij ongeveer 50% zal er op een bepaald moment hypercalciuria ontstaan en in 10% een milde tot ernstige hypercalciëmie. Er is een seizoensgebonden variatie in hypercalciëmie.

Thema 2: Hand, Pols en Elleboog

HC-06: Anatomie onderarm (15/12/2014)

De motorische projectie van de handen in de cortex vormt een heel groot gedeelte van de cortex. Op de SEH in Nederland worden vaak handletsels gemist. Daarom is het van belang dat artsen kennis van handletsels hebben. Handen zijn heel belangrijke organen en als daar een letsel in is, dan kan men daar veel last van hebben. Wanneer men de vingers buigt, dan gebruikt men de extrinsieke flexoren. Er zijn ook intrinsieke flexoren. Men moet bij handtesten systematisch alle functies onderzoeken in verband met handletsel.

Er is een aantal palpabele botstructuren in de onderarm. Bij de elleboog zitten de epicondylus lateralis en medialis en het olecranon. Het olecranon is hetzelfde als de patella in de knie. Het verschil is dat het olecranon vast zit aan de ulna terwijl de patella los ligt. Bij de pols de processus styloideus radialis en processus styloideus ulnaris. Dit zijn belangrijke punten om ook goed LO te kunnen uitvoeren. Als men die punten niet goed in het hoofd heeft zitten, dan weet men niet goed waar de gewrichtsvlakken zitten. Verder zijn er de handwortelbeentjes, waaronder trapezium, pisiforme, triquetrum en capitatum.

De bovenarm bestaat uit de humerus en de onderarm bestaat uit de ulna en de radius. De ulna ligt aan de mediale zijde en de radius ligt aan de laterale zijde. De ulna articuleert met de humerus voor een goede flexie en extensie beweging in de elleboog. Het is de radius, die ernaast zit, die kan bewegen ten opzichte van de ulna. Dit zorgt voor de pro- en supinatie. De elleboog bestaat dus eigenlijk uit 2 gewrichten. Onderaan zit de hand. De hand zit vast aan de radius en dus niet aan de ulna. De botten moeten met elkaar articuleren en daarom zijn er verbindingen. Er is een gewricht in de elleboog tussen de radius kop, een tussen de ulna en distaal is er een ulnair radiaal gewrichtsvlak met kraakbeen. Tussen beide botten zit een membraan. Dit membraan vormt een scheiding tussen de extensoren aan de achterkant en de flexoren aan de voorzijde van de arm. Dit membraan vormt enerzijds een aanhechtingsplaats voor de diepere spieren van de onderarm, anderzijds is het een belangrijke verbinding tussen twee botten die met elkaar articuleren. Deze functie maakt het membraan in feite een ligament. Zonder die structuren zouden de twee botten kunnen luxeren.

Als men in de anatomische positie staat, maar dan met de handrug naar frontaal, dan is dit pronatie. Als de hand omgedraaid wordt, zodat de handpalm frontaal is, dan is dit supinatie. In supinatie is de radius om de ulna gebracht, dus er is beweging van de radius om de ulna heen. Er zijn twee types van pronatie en supinatie. De echte pro- en supinatie kan men slechts uitvoeren als de arm op tafel ligt. Als men namelijk van pronatie naar supinatie gaat, terwijl de arm op tafel ligt, dan draait men om de pink heen.

Als deze beweging in de lucht wordt uitgevoerd, dan draait de hand om de middelvinger heen. Dit heeft te maken met werking van de biceps.

In de elleboog zijn gewrichtskapsels en ligamenten te vinden. De ligamenten voorkomen dat de ulna en radius kunnen luxeren. Aan de laterale kant zijn er ligamenten die wijdverbreid zijn en naar de ulna gaan. Ze gaan dus niet naar de radius toe, omdat de radius moet kunnen draaien. Het ligament aan de laterale zijde loopt wel om het radiuskopje heen, waardoor dat kopje tegen de ulna wordt aan getrokken. Dit ligament wordt in veel boeken het ligamentum laterale radiale genoemd en dat geeft dus een verkeerde indruk. De ligamenten gaan zelf naar de ulna. Aan de mediale zijde gaan ligamenten tussen de humerus en ulna. De radius is omgeven door het ligamentum annulare, maar het zit in feite los van de humerus, waardoor hij geluxeerd kan worden. Spierkracht is hierdoor heel belangrijk bij het tegen elkaar houden van de radius en humerus. In het elleboog gewricht kan er flexie en extensie zijn ten opzichte van de ulna, en er kan pronatie en supinatie zijn. Flexie wordt gedaan door de m. biceps brachii. Deze spier gaat met zijn belangrijkste pees naar de radius toe, maar ook gaat deze oppervlakkig richting de ulnaire zijde toe met de aponeurose (vlies om de pees). Daar zit een oppervlakkig peesbot, waaraan de belangrijkste flexoren van de onderarm aan hechten. De spier trekt dus aan de radius, maar via spieren ook indirect aan de ulnaire zijde. Achter de m. biceps brachii ligt een andere spier: de m. brachialis. Deze spier heeft een groot oppervlakte en deze gaat wel naar de ulna. Het is een heel belangrijke flexor. Bij flexie wordt de m. biceps brachii gebruikt, maar ook de m. brachialis. Als er werklijnen worden getekend van de m. biceps brachii, dan zien we dat de werklijn aan de distale zijde van het ellebooggewricht uitkomt.

Een spier die ver van de as (in dit geval de humero-ulnaire gewrichtsas) ligt, heeft een groot moment waardoor het een grote beweger is van dit gewricht. De m. biceps brachii kan ook een supinatie moment veroorzaken ten opzichte van het radio-ulnaire gewricht. Deze spier maakt namelijk een lus om de radius, waardoor dit bot om zijn as gedraaid wordt. De spier duikt dus tussen de ulna en de radius door en hij hecht aan de onderzijde van de radius vast. Hier wordt de supinatie beweging door veroorzaakt. Veel andere spieren spelen ook een rol bij supinatie en pronatie.

Aan de ventrale zijde van de onderarm liggen de flexoren. Deze spieren hebben ook allemaal een pronatie functie. Een voorbeeld is de pronatus terus, een flexor van de elleboog. Deze spier heeft een schuin verloop, dwars op de onderarm. Andere spieren hebben ook een schuin verloop, al zij het iets minder. Doordat de spieren schuin lopen, zorgen ze voor pronatie. Aan de dorsale zijde van de arm zijn de spieren voor supinatie te vinden. Een voorbeeld is de m. abductor pollices longus. Dit is een abductor van de duim, die ook zorgt voor supinatie doordat deze spier schuin verloopt.

Aan de radius zit de hand vast. Ventraal en dorsaal zijn de handwortelbeentjes te zien, 8 stuks in totaal. De eerste rij articuleert met de radius en met de ulna. Er zit een afstand tussen de botjes en de ulna, maar hier tussen zit een discus (een meniscus). Hierdoor wordt het lege gebied opgevuld. De handwortelbeentjes in de eerste rij zijn: scaphoideum/naviculare (een van de belangrijkste; articuleert met de radius), lunatum, triquetrum en pisiforme. Het pisiforme is een ‘raar botje’; een sesambotje, dat los ligt van de rest en in een eindpees van een spier zit. In de tweede rij liggen trapezium, trapezoïdes, capitatum en hamatum. Het radiocarpale gewricht is het echte pols gewricht. Het bestaat uit het lunatum, triquetrum en het scaphoideum. In de pols kunnen palmaire flexie en dorsale flexie uitgevoerd worden.

Het polsgewricht zit heel complex in elkaar en er lopen ook veel ligamenten. In de pols loopt het ligament flexorum retinaculum. Dit heeft niks te maken met de ligamenten die de handwortelbeentjes en de onderarm tegen elkaar aan moeten houden. Het is een retinaculum dat zit bij de flexoren pezen van de onderarm. Dit kan men zien, want de pezen van de handwortelbeentjes lopen onder dat retinaculum heen. Dit is ventraal en dorsaal zo. Het retinaculum zorgt ervoor dat als iemand zijn spieren aanspant en de pezen trekken, dat ze tegen de botten aan blijven liggen. Dus het zorgt dat de structuur van de hand in tact blijft, want het zou erg onhandig zijn als de pezen naar voren zouden komen wanneer de vingers naar voren gebogen worden. Zonder retinaculum lopen de pezen veel verder van het gewricht af, waardoor er een grotere arm is en daarmee een groter moment. Nu worden de pezen tegen het bot gedrukt, waardoor het moment kleiner is, dus men moet meer kracht leveren voor hetzelfde effect. Het heeft echter ook een voordeel, want het grootste deel van de kracht zorgt ervoor dat de botten ten elkaar gedrukt worden. Hierdoor neemt de wrijving toe en wordt het stabiel. Dit heeft tot gevolg dat men de hand in allerlei standen kan zetten, omdat deze heel stabiel wordt. De functionele rol is dus het verkleinen van de bewegingscomponent, het vergroten van het gewrichtscomponent en stabilisatie van het gewricht.

Voor de aansturing van de hand zijn er extrinsieke en intrinsieke handspieren. De extrinsieke handspieren zijn de handspieren die de oorsprong buiten de hand hebben liggen. Dus deze komen vanuit de onderarm of zelfs vanuit de bovenarm. De belangrijkste extensoren en flexoren van de hand komen vanuit de laterale en mediale epicondylus van de humerus. Deze spieren gaan over het elleboog gewricht heen, gaan over de pols en dan naar de vingers. De intrinsieke handspieren hebben hun oorsprong in de hand en ze blijven daar ook lopen.

Ventraal liggen de oppervlakkige en diepe flexoren, waarvan de pezen door de carpale tunnel gaan. De flexor digitorum superfiscialis ligt een laagje hoger dan de flexor digitorum profundus. Sommige spieren liggen wat meer lateraal. Dorsaal liggen de oppervlakkige en diepe extensoren. Deze pezen lopen over de pols en zorgen voor pols strekking. Sommige lopen schuin en gaan door naar de duim.

In de onderarm zitten geen adductoren en abductoren. In het bovenbeen zijn wel adductoren (mediaal) en abductoren (lateraal). Als we kijken naar het verloop van de pezen in het ulnaradiale gewricht, dan liggen er enerzijds pezen ventraal/dorsaal en radiaal/ulnair. Hierdoor hebben deze spieren, doordat ze toevallig mediaal lopen, een functie van abductie of adductie. Bij het aanspannen van die spieren is er dus niet slechts flexie, maar ook deviatie. Als men dit wil voorkomen, dan moet er samenspel zijn met andere spieren.

Het pols gewricht kan in drie kolommen verdeeld worden. Op de hand wordt kracht gezet en er komt dan kracht op het pols gewricht. Er is een radiale kolom, een intermediaire kolom en een ulnaire kolom. De middelste kolom is chirurgisch de belangrijkste kolom voor de distale radius, want 80% van het de kracht komt daarop. Hierop richt men zich ook bij behandeling van de radius

Een casus: een 82 jarige vrouw is in huis gevallen. Ze heeft pijn rond de pols. De arts ziet bij inspectie een afwijkende stand, kleur en een zwelling/hematoom. Bij palpatie is er functio laesa, crepiteren en asdrukpijn. Bij passief bewegen en zelf aan de pols zitten zijn er crepitaties. Dit is een teken van een fractuur, want het is het kraken van het bot: een primair teken van een fractuur. Asdrukpijn is een secundair teken van een fractuur. De DD bestaat voor volledigheid uit drie punten. Bij deze patiënte met osteoporose staat een fractuur op 1. Hierna komen een distale radius fractuur, distale antebrachii fractuur en een scaphoideum fractuur. Ook kan er contusie zijn (hematoom). Er wordt een X-pols gemaakt, waarop de discus die de kracht opvangt niet te zien is.

Fracturen worden geclassificeerd in intra- of extra-articulair. Type A is extra-articulair, type B is eenvoudig intra-articulair en type C is moeilijk intra-articulair. Deze classificatie is er om te zorgen voor orde. Men moet aan een aantal eisen voldoen en het geeft een voorspelling van de uitkomst en het geeft informatie voor de behandeling. Fracturen kunnen ook intra-articulair zijn: Barton. Deze fracturen zijn zeldzamer, instabiel en worden altijd geopereerd. Het blijft namelijk niet mooi staan als iemand het gaat bewegen. Er wordt een CT-scan gemaakt van de gewrichtsoppervlakte. Men wil deze oppervlakte herstellen en het moet op zijn plek gezet worden, waar het ook moet blijven staan. De gewrichtskop moet netjes aan elkaar groeien. De beste behandeling gaat via plaat en schroef osteosynthese. De patiënt krijgt geen gips na de operatie, want hij moet de pols gebruiken. Bij de behandeling zoekt men aan de dorsale zijde de lister op (het bobbeltje/tuberculum van lister). Hier gaat men dorsaal naar de distale radius en men maakt het retinaculum open.

Ook is er een volaire benadering met de nervus medianus. Het bot wordt vrij geprepareerd en als het gefixeerd is met platen en schroeven, dan is er een radiologisch en biomechanisch resultaat. Met een plaat kan men het stukje weer op zijn plaats houden en de gewrichtsoppervlakte wordt dan hersteld. Er wordt dan ook compressie uitgeoefend op de gewrichtsoppervlakte.

Er kunnen complicaties zijn, namelijk het carpale tunnel syndroom (CTS) en het klieven van de fibreuze tunnel. Bij CTS: de n. medianus loopt met allerlei vaten en pezen onder de carpale tunnel door. Na een operatie kan er oedeemvorming zijn, waardoor iemand een gevoelloze handpalm en vingertoppen krijgt. Het is in feite een compartiment syndroom van de carpale tunnel.

Casus 2: Een student van 24 jaar valt ’s nachts van zijn fiets en hij komt op zijn pols terecht. Er is pijn aan de linker polsregio. Bij lichamelijk onderzoek is er asdrukpijn van de duim en drukpijn van de tabatiere anatomique (anatomische regio). Verder is er een zwelling ter plaatse. De gehele pols kan met moeite bewogen worden. Het is van belang om de patiënt helemaal te onderzoeken en men moet ook vragen naar de thuis situatie. De tabatiere anatomique is de anatomische snuifdoos. Dit ligt tussen de m. abductor pollices longus en de m. extensor pollices brevis. In deze regio ligt ook het scaphoideum.

Een aantal extensoren loopt naar de duim. De m. extensor pollices loopt naar het tuberculum van lister (het dorsale tuberculum van de radius). De pees loopt aan de mediale zijde langs en dan loopt deze naar de duim. Er zijn ook nog twee andere pezen die heel dicht tegen elkaar aan liggen, namelijk de pezen van de extensor pollices brevis en de abductor pollices longus, die aan de laterale zijde van de tuberculum langslopen. Het lijkt erop alsof de pezen fuseren in de duim, maar dit gebeurt niet. Oppervlakkig loopt de n. radialis, aan de dorsale zijde. In de diepte is ook de a. radialis te vinden. Dit ligt allemaal in hetzelfde gebied, dus bij een breuk daar kan de a. radialis gaan bloeden. De pees van de extensor pollices longus gaat naar het topje van de duim, de abductor pollices longus stopt al veel eerder.

Bij uitval van de n. ulnaris ontstaat er een klauwhand, bij uitval van de n. medianus een predikershand en bij uitval van de n. radialis een dropping hand.

HC-07: Vinger- en polsfracturen (15/12/2014)

Er kan een sensibiliteit-, flexie- of extensiestoring van de vingers zijn. De extrinsieke flexoren zijn de flexor digitorum profundus en superfiscialis. De flexor digitorum profundus gaat door de flexor digitorum superfiscialis heen. Met een eenvoudig testje kan je onderscheid maken tussen letsel aan de diepe of de oppervlakkige extensor. Er zijn proximale en distale IP-gewrichten. Als iemand zich heeft gesneden met bijvoorbeeld een mes moet je goed bedenken hoe het mes in de vinger is gegaan. Als je kijkt naar de onderarm en de pols dan heb je 3 kolommen. Een radiale, intermediale en een ulnaire kolom. Deze patiënt heeft waarschijnlijk letsel aan de m. flexor digitorum profundus en superfiscialis. Letsel proximaal van het IP gewricht kan worden behandeld en distaal heeft geen zin meer.

Een 82-jarige vrouw komt op het spreekuur. Ze is gevallen in huis en heeft pijn rond haar pols. Bij inspectie ziet men een gezwollen pols met een normale kleur en een afwijkende stand. Bij palpatie voelt men functio laesa functie van het gewricht is beperkt), crepiteren en asdrukpijn. Deze bevindingen wijzen allemaal op een fractuur. Crepiteren (kraken) voel je vooral bij beweging van het gewricht.

De differentiaal diagnose die gemaakt kan worden is: distale radius fractuur, distale antebrachii fractuur( beide botten van de pols stuk), scaphoideum fractuur, hematoom door contusie of een peesletsel. Er wordt nu een röntgenfoto gemaakt. De röntgenfoto wordt altijd in 2 richtingen gemaakt. Namelijk in de AP (anterior-posterior) richting en lateraal. Er wordt een gewrichtslijn gezien zonder onderbrekingen. Je hebt een goede foto als het pisiforme over de distale pool van scaphoideum projecteert. Als de foto niet goed is moet men hem terug sturen en een nieuwe foto laten maken.

Supineren en proneren gebeurd ook in de pols. Men kan de AP-röntgenfoto in allerlei houdingen maken. Aan de radius kan men zien in welke stand de arm staat. De radius heeft een uitstekende proc. Styloideus ulna. Ventraal op de onderarm zitten de spieren die zorgen voor het proneren en dorsaal op de onderarm zitten de spieren die zorgen voor het supineren.

Er zijn een aantal classificaties om fracturen in te delen. Er is een groep A, B en C. Groep A is de groep waar de breuk extra-articulair is. Groep B is de groep waar er een enkelvoudige breuk in het gewricht zit. Een fractuur uit groep C loopt heel complex door in het gewricht.

Het doel van de behandeling bij een hand- of polsfractuur is de functie van het polsgewricht herstellen. De behandeling gaat via deze volgorde:

• Repositie

• Herstel gewricht

• Fixatie

• Fractuurgenezing

• Revalidatie

Conservatieve behandeling is een niet-operatieve behandeling. Voor een Smith fractuur geven we onderarmgips. Men begint met een laagje kousen en daaroverheen een laagje watten, vervolgens wordt het gipsverband aangelegd. Als je de vingers niet wil fixeren moet de bovenste rij middenhandsbotjes vrijgehouden worden. Het gips mag ook absoluut niet te strak zitten. Je kunt hierdoor een compartimentsyndroom krijgen in de arm. Er is dan ischemie van de onderarm.

Een dorsale intra-articulaire breuk is een type B fractuur van de distale radius. Je ziet een enkelvoudige intra-articulaire breuk. Dit is zeldzamer en het is instabiel. Als we niet goed kunnen zien hoe de fractuur precies loopt kunnen we een CT maken. Een dorsale intra-articulaire breuk opereren we meestal omdat het gewrichtsoppervlakte moet herstellen. Het gewricht moet dus mooi op elkaar aansluiten. Men kan het fixeren met schroeven en platen.

Aan de dorsale zijde zie je het retinaculum en het eerste kolom waar 2 pezen in lopen. Je maakt het retinaculum open over het 3^de compartiment. Je moet erg voorzichtig zijn want je zit vlak bij de n. radialis superfiscialis. Het lister tuberculum is het stuk bot in het midden van de radius wat naar boven uit steekt. Hierop kan men zich oriënteren. Bij een chirurgische ingreep wordt er van dorsaal geopereerd. Er wordt een incisie gemaakt over het 3^de compartiment en de extensor retinaculum wordt doorgenomen. Vervolgens wordt het 3^de compartiment opengemaakt en wordt de extensor pollices longus vrij gemaakt. Dan worden de radiaire en middelste kolom gefixeerd.

Intra-articulair fractuur kan je alleen maar genezen als je compressie krijgt over de fractuur. Een communitieve fractuur is niet goed te opereren. Deze breuk kan je met een fixateur externe behandelen. De breuk wordt onder spanning gezet waardoor het sneller kan genezen. Als de n. medialis wordt gekneld onder het retinaculum flexor spreken we van het carpaal tunnel syndroom. Mensen met deze aandoening krijgen pijn in het verzorgingsgebied van de n. medialis en hebben ook last van sensibiliteitsstoornissen in de hand. Deze aandoening kan operatief behandeld worden door het retinaculum flexor door te nemen. Als complicatie van deze ingreep kan er een compartiment syndroom optreden.

Een student van 24 jaar is ‘s nachts van zijn fiets gevallen. Hij komt nu op het spreekuur met pijn in zijn pols en hij kan zich niet meer goed herinneren wat er gebeurd is. Bij lichamelijk onderzoek wordt er asdrukpijn van de duim en drukpijn in de tibia anatomique gevonden. Tevens is er een zwelling en hij kan de hele pols alleen met moeite bewegen. Je moet altijd weten met wat voor een patiënt je te maken hebt. Dan weet je wat jet streven is.

Je hebt een m. abductor pollices longus en de m. extensor pollices brevis aan de basis van je duim. Hiertussen zie je een kuiltje, dit wordt ook wel de anatomische snuifdoos genoemd.

De MRI-scan heeft een hoge sensitiviteit en redelijke specificiteit. Een groot probleem bij scaphoideum fracturen, is dat het vaak wordt gemist en een foto laat het heel vaak niet zien. Vervolg diagnostiek kost geld en wordt daarom vaak niet gedaan. De breuk zal, onbehandeld, in beweging blijven. Er kan dan pseudoartrose ontstaan en beweging in een fractuur doet pijn. De pijn is er voornamelijk bij pronatie en supinatie. Het komt veel voor bij jonge patiënten die een trauma hebben doorgemaakt. Bij oudere patiënten zal je eerder een distale radius fractuur aantreffen. De arterie maakt een lus om het scaphoideum en de proximale pool krijgt dan geen bloed meer, want het bloed gaat naar distaal. Bij een klinische verdenking op een scaphoideum fractuur moet men altijd starten met behandeling. Het kan conservatief behandeld worden met naviculare gips, zodat alle gewrichten gefixeerd zijn (inclusief IP gewricht van de duim). Een breuk in het scaphoideum geneest heel langzaam, waardoor het gips voor 8 tot 10 weken gedragen moet worden. Bij een gedislokeerde fractuur, bij jongeren en bij compressie wordt er gekozen voor behandeling door middel van het operatief plaatsen van een schroef.

Bij duimletsel probeert men altijd om de fractuur goed te behandelen, want de duim kan niet gemist worden. De duim heeft een grote projectie op de motorische cortex. Bij duim en vingers zijn de handrugbeentjes heel belangrijk, net als de metacarpale, de proximale, middelste en falanx. De duim heeft slechts twee kootjes. De pezen liggen heel dicht tegen de botten aan. Bij de vingers zijn er twee pezen: twee extrinsieke handspieren. De massa ligt in de onderarm, dus er kan een grote kracht uitgeoefend worden. De pezen van de flexor digitorum superfiscialis en profundus (eronder) lopen naar het uiteinde van de vingerkootjes. De profundus gaat naar het distale kootje en de superfiscialis gaat naar het middelste kootje. Als men de distale vingerkootjes buigt, dan gebruikt men dus de flexor digitorum profundus.

PD-04: Chronische klachten vinger en pols (15/12/2014)

Mevrouw van 59 jaar kreeg last van haar handen en met name van haar pink. Ze kreeg problemen met haar werk als secretaresse want ze kon niet meer schrijven of typen. Ook liet ze vaak dingen vallen. Ze had er dus erg veel last van in het dagelijks leven. Vooral in de ochtend heeft ze last van een stijve hand, ze moet dan een half uur niks doen en daarna komt ze langzaam op gang. De rechterpink was rood en gezwollen en het deed ook pijn. In de andere gewrichten zit wel een zeurende pijn maar die zakt regelmatig weg. In haar pink voelde ze een andere stekende pijn. Dit hele proces is al jaren aan de gang. Er is ook sinds kort Parkinson gediagnostiseerd.

Haar knokkels zijn aan het vergroeien. Ze heeft ook last van de linker zijkant van haar heup. Ook heeft mevrouw al heel wat jaren last van haar rug, voeten en knieën. Haar vader en haar moeder hadden allebei artrose. Bij haar moeder zat het in de handen en in de schouder en bij haar vader zat het vooral in de rug. In de ochtend is het heel hinderlijk maar aan het einde van de dag is ze heel erg belast en is het heel zwaar voor haar.

Bij lichamelijk onderzoek doen we een aantal bevindingen: Je hebt de PIP’s (proximaal interfalangeale gewrichten) en de DIP’s (distaal interfalangeale gewrichten). De PIP’s, DIP’s en de duimmuizen zijn erg dik. Je ziet geen roodheid aan de vingers. De vingers zijn veel knobbeliger dan normaal. Ze kan geen goede vuist maken. Bij heuponderzoek zie je dat ze vooral last heeft van de trochanter major maar niet per se van het heupgewricht.

We denken aan handartrose. Hoe gaan we dit nou bevestigen? Bij artrose zie je niet veel tekenen van ontsteking in het bloed. In het bloed van mevrouw was het BSE normaal. Er wordt ook een foto gemaakt. Op de foto wordt gezien dat de pols en de MCP-gewrichten normaal zijn. Bij de gewrichten meer distaal hiervan (de PIP’s en de DIP’s) wordt er extra bot gevonden. Dit past allemaal bij artrose van de handen.

We gaan informatie aan de patiënt geven. Ook kunnen er hulpmiddelen aan de patiënt worden gegeven. Een pijnlijk gewricht delen we heel vaak in zonder zwelling of met zwelling. Met een zwelling denk je vaak aan een reactieve artritis of infectieus. Bij artrose kan ineens een gewrichtje warm rood en dik worden. Dat is niet het meest kenmerkende. Meestal hebben de gewrichten geen zwellingen. Hier zie je vooral degeneratieve afwijkingen.

Kenmerken van handartrose: Het is chronisch, ze lopen er vaak al maanden of jaren mee rond. Als er pijn is hangt de pijn vooral samen met belasten. Er is startstijfheid en ochtendstijfheid die minder is dan een half uur. Je ziet benigne zwellingen en deformatie. Ook is er een bewegingsbeperking en soms een zachte zwelling. Deze zachte zwelling noemen we ook wel een flare. Het verschil met een artritis is dat een artritis chronisch en acuut kan zijn. Bij een artritis is de pijn onafhankelijk van belasten.

De ochtendstijfheid is meer dan een uur bij artritis. Bij een artritis staan de zachte zwellingen met warmte/roodheid en pijn centraal terwijl bij een artrose meer benigne zwellingen zijn. Een artritis wordt vooral gezien in de pols en in de MCP-gewrichten.

DD bij de reumatoloog: inflammatoir reumatische aandoeningen waar vooral gedacht wordt aan de artritis psoriatica en de reumatoïde artritis. En er wordt gedacht aan metabole aandoeningen zoals ijzerstapelingsziekte. Dit kan een beeld geven wat heel erg lijkt op artrose en daarom noemen we het pseudartrose. Ook kan er sprake zijn van hemochromatose kristalaandoeningen of poly-articulaire jicht.

Als mensen op het spreekuur van de huisarts verschijnen en ze geven aan pijn te hebben in de handen dan moet de huisarts ook nog rekening houden met andere diagnoses zoals een carpaal tunnel syndroom, RSI, reumatoïde artritis ect.

Bij handartrose zie je vooral aandoeningen in de DIP’s. Het is niet zo dat je geen artrose kan hebben in de MCP-gewrichten. Het kan wel maar het is zeer onwaarschijnlijk. Het is een belasting gerelateerde ziekte en de duim gebruiken we het meest daarom zal hier vaak last zijn.

Psoriasis gerelateerde gewrichtsaandoeningen kan in alle DIP’s zitten of allemaal op een rij. Reumatoïde artritis zitten juist niet in de DIP’s maar wel in de PIP’s en de MCP-gewrichten. Handartrose komt heel veel voor en het is niet 1 soort ziekte. Nodale handartrose komt vooral in een bepaald patroon voor. Zo zijn vaak verticale en horizontale rijen tegelijkertijd aangedaan.

Duimbasisartrose gaat gepaard met meer beperking en pijn. Het is onafhankelijk van de vingerartrose.

Er zijn verschillende dingen die je kunt doen om handartrose te verminderen. Er zijn nog geen middelen die de artrose kunnen stoppen of kunnen terugdringen. Wat we wel kunnen is toch zorgen dat de pijn en de stijfheid wordt verlicht. Er is dus alleen een conservatieve behandeling. We geven voorlichting over de aard van de ziekte en het beloop, wat is de invloed van belasting, wat is chronische pijn precies, zelfmanagement principes en het gebruik van pijnstillers. Ook kan er gebruik worden gemaakt van ergotherapie en er kan een reumaverpleegkundige helpen.

Er zijn verschillende hulpmiddelen die mensen met artrose kunnen helpen in het dagelijks leven. Ook kan de oppositie van de duim heel pijnlijk zijn en daarom kan er gebruik worden gemaakt van duimmuis spalken. Ook kan er gebruik worden gemaakt van medicatie. De eerste keus is paracetamol en veel mensen gebruiken ook NSAID’s.

Veel mensen die artrose hebben zijn ouder en hebben comorbiditeit waardoor NSAID’s kunnen zorgen voor ernstige bijwerkingen. We kunnen het dan beter gebruiken als een smeersel want uit onderzoek is gebleken dat dit ook goed werkt en het heeft dan een stuk minder bijwerkingen. Ook kan er operatief worden ingegrepen, ze halen dan een van de middenhandsbeentjes eruit waar het gewricht scharniert.

HC-08: Farmacologie artrose (15/12/2014)

Artrose is een kraakbeenaandoening en het is progressief. Het wordt steeds erger als je ouder wordt. Het begint meestal vanaf 40 jaar. Na het 75^ste jaar heeft bijna iedereen wel artrose. De ene heeft er last van en de andere niet. Er is een onvermogen om het kraakbeen weer te herstellen. De primaire oorzaken zijn biomechanisch en biochemisch. Gewrichten die gevoelig zijn voor artrose zijn nek, knie, vingers, heup en ruggenmerg. Bij artrose veranderd de normale botstructuur in een irreguliere verdikking, is er remodellering van het bot met sclerose en cysten, is er een verdikking en fibrose van het gewrichtskapsel, is er fibrillatie en degradatie van het kraakbeen, zijn er osteofyten en is er een chronische synovitis.

Wat kunnen de doelen zijn van de behandeling? We willen dat de patiënt minder last heeft van de pijn en stijfheid en dat de hele vooruitgang van de ziekte en functieverlies worden afgeremd. Ook willen we dat de patiënt zijn mobiliteit en afhankelijkheid behoudt. De niet-medicamenteuze mogelijkheden zijn: voorlichting, gewichtsverlies, oefentherapie (spierkracht, mobiliteit, stabiliteit, uithoudingsvermogen), ergotherapie (behoud functionaliteit en zelfredzaamheid), orthopedische schoenen. Met de niet-medicamenteuze behandeling kan je al heel veel bereiken.

Bij de medicamenteuze behandeling is de eerste stap paracetamol en als dat onvoldoende werkt stap je over naar een NSAID’s. Er zijn de non-opiaten de zwakke opiaten en de sterke opiaten. Bij non-opiaten gebruik je eerst de paracetamol dan een NSAID daarna een paracetamol met een NSAID. Als dit allemaal niet goed werkt kan je overgaan naar de zwakke opiaten en als het dan nog steeds niet werkt dan ga je over naar de sterke opiaten.

Er is perifere en centrale pijn transmissie. Als we naar de periferie kijken zie je dat er heel veel mediatoren een rol spelen bij het ontstaan van pijn. Nociceptoren zijn de pijnreceptoren die de stimulus doorgeven. Deze receptoren kunnen heel snel prikkels doorgeven naar het brein want daar moet het verwerkt worden. Je reactie hierop is dat je een terugtrekreflex krijgt. Als je een pijnstimulus hebt wordt het door bepaalde receptoren (bij hitte: warmtereceptoren, mechanische pijn: mechanische receptoren ect) doorgegeven naar het ruggenmerg. Dan gaat het naar de thalamus en daar wordt het verwerkt. Vervolgens komt er een reactie waardoor je een terugtrekreflex krijgt. Heel vaak wordt ook het autonome zenuwstelsel aangezet en krijg je heel veel adrenaline. Het is dus een beschermingsmechanisme. Dit gaat over de acute situatie maar er is ook chronische pijn en dat is niet hetzelfde. Daar heb je andere zenuwen voor nodig.

Werking van paracetamol is anti-pyretisch (het werkt goed tegen koorts) en analgetisch (tegen pijn) maar het werkt in het algemeen niet zo goed tegen ontstekingen. De halfwaardetijd is 2-3 uur. We weten wel dat het anders werkt dan een NSAID. Je moet het om de 5-6 uur weer doseren en we weten ook dat het heel toxisch kan zijn.

10g is toxisch het kan al fataal zijn als je 20 tabletten tegelijkertijd slikt. Het is in het algemeen best veilig en het heeft alleen maar milde bijwerkingen. Paracetamol wordt omgezet via een fase 1 en 2 reactie.

NSAID’s zorgen ervoor dat de enzymen COX1 en 2 geremd worden. Deze enzymen zorgen ervoor dat arachideolies zuur wordt omgezet in PGG2. PGG2 zet allerlei processen in gang. Ze zorgen zo dat er geen ontsteking in gang wordt gezet en daarom zijn NSAID’s anti-inflammatoir en analgetisch (pijnstillend) en antipyretisch (koorts-remmend). Maar ze hebben ook een aantal bijwerkingen. Zo kunnen ze zorgen voor gastro-intestinale complicaties zoals een ulcus, bloedingen of erosies. De nier en lever functie kan omlaag gaan en er kan sprake zijn van water en natrium retentie. De halfwaardetijd van de verschillende NSAID’s is heel verschillend.

Er zijn ook medicamenten die alleen het enzym COX-2 remmen. Deze medicamenten worden ook wel coxibs of cox2-inhibitoren genoemd. Deze werken ook anti-inflammatoir, antipyretisch en analgetisch. Ze hebben dezelfde bijwerkingen als de NSAID’s maar zijn minder effectief.

Opiaten kunnen op heel veel plekken aangrijpen. Zo grijpen ze aan in het ruggenmerg, de middenhersenen en de periferie. Codeïne en Tramadol zijn zwakke opiaten. Codeïne is een pro-drug en wordt omgezet door CYP2D6. De werking van codeïne en tramadol is analgetisch en bijwerkingen zijn: obstipatie, respiratoire depressie, misselijkheid en braken. Veel mensen die deze medicatie gebruiken krijgen last van een verslaving en kunnen dus moeilijk stoppen. Ze moeten dan aan de hand van een schema de medicatie afbouwen.

Bij de therapie van artrose geven we dus altijd voorlichting. Medicamenteus beginnen we met paracetamol, als dat niet goed gebruiken we een NSAID’s of paracetamol en NSAID samen. Als dit ook te weinig effect heeft gaan we over op de zwakke opiaten en daarna op de zware opiaten.

HC-09: Beroepsoverbelasting vinger en elleboog (17/12/2014)

Een bedrijfsarts ziet tijdens zijn werk vooral mensen met klachten van overbelasting die zijn ontstaan tijdens het werken. Hij zorgt onder andere voor preventie van klachten, dat mensen niet ziek zullen worden van hun werk. Daarnaast zorgt hij dat zieke medewerkers weer kunnen re-integreren in hun werk na bijvoorbeeld een polsfractuur.

We zien een promovendus archeologie en hij heeft sinds vier weken een zeurende pijn in de onderarmen. Na het werken ging de pijn meestal weg, maar er is nu al een weekend voor nodig om de pijn weg te laten trekken. Hij is aan het promoveren, doet een onderzoek en is druk bezig om daar een verslag van te schrijven. We willen weten wanneer de pijn optreedt en welke arm zijn schrijfarm is. Het is belangrijk om bij de jongen langs te gaan om de werkplek en zijn schrijfhouding te bekijken. Daarnaast is het belangrijk om te vragen hoe hij zijn dag indeelt, hoe het met de promotie staat en of hij misschien zelf weet wat er aan de hand is. Ook moet gevraagd worden of hij gespannen is of stress heeft. Als laatste vragen we naar sportieve activiteiten van de jongen.

De bedrijfsarts maakt gebruik van het begrip KANS: Klachten Arm, Nek en Schouder. Dit houdt in dat er verschillende aspecten zijn die voor klachten van arm, nek en schouder kunnen zorgen. Als eerste is er de opstelling van de werkplek. Een bureau waar veel troep op ligt is een trigger voor klachten. Ten tweede is er het eenzijdige werk, dit betekent dat er geen afwisselende houding wordt aangenomen waardoor continu dezelfde spieren worden belast. Geen pauzes nemen is ook zeker een trigger voor klachten van overbelasting. Pauzes zijn juist goed om even de rust te pakken. Als laatste zorgt stress ook voor klachten van de arm, nek en schouder.

Wanneer men klachten krijgt is pijn er daar meestal een van. Op het moment dat er pijn optreedt, zal dit een signaal zijn dat je gedrag gaat beïnvloeden. Pijn kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat men het lichaamsdeel niet meer zal bewegen. Dit voelt op het moment zelf misschien goed, maar op lange termijn is dit totaal niet adequaat.

Bij mensen die beginnende klachten hebben van overbelasting is het heel belangrijk om het bewegingsgedrag te herstellen. Het is belangrijk dat mensen zullen gaan sporten, omdat ze hierdoor meer grip kunnen krijgen op de klachten. Ze gebruiken hierbij niet alleen de spieren die ze tijdens hun werk gebruiken, maar ook andere spieren. Een tweede manier is sport gerelateerde fysiotherapie. Mensen krijgen hierbij dus geen medicatie, maar ze gaan hun spieren proberen te versterken door middel van fysiotherapie. Door het versterken van de spieren zullen klachten van overbelasting in de toekomst voorkomen kunnen worden. Een laatste manier is mensen doorsturen naar het bewegingsadvies centrum. Dit is meer een revalidatie programma en wordt tegenwoordig niet vaak meer toegepast.

Buiten het behandelen van de klachten van mensen, doet de bedrijfsarts ook aan preventie. Het is belangrijk om mensen van te voren al voor te lichten over uitlokkende factoren, die kunnen zorgen voor klachten van overbelasting. Daarnaast is het belangrijk om de werkplekken te controleren. De bureaus en stoelen moeten op goede hoogte staan en de werkplek moet opgeruimd en georganiseerd zijn. Ook is het goed om oefeningen te doen om stress en overbelasting te voorkomen.

Wanneer iemand uitvalt op zijn werk vanwege overbelasting klachten zijn er een aantal mensen die betrokken zijn bij het ziekteverloop. We kunnen bijvoorbeeld denken aan de bedrijfsarts, de leidinggevende, de thuisomgeving, de huisarts, eventueel een specialist en de collega’s. De rol van de bedrijfsarts hierin is bijvoorbeeld het bespreken van de werkbelasting bij re-integratie. Daarbij kan de werkverdeling worden besproken en geeft hij ergonomische adviezen.

HC-10: Kleine kwalen bovenste extremiteit (17/12/2014)

Hand en polsklachten komen heel veel voor in de huisartspraktijk. Pijn aan de hand en pols die al langer dan 3 maanden aanwezig is komt in 10% van de mensen boven de 25 jaar voor. Er zijn veel aspecifieke klachten die mogelijk een verband hebben overbelasting. Tendinitis is geen ontsteking maar meer irritatie van de aanhechting van de pees aan het bot; eigenlijk dus tendinopathie. Tendovaginitis: wel ontstekingsproces. Pijn door rek van het gewrichtskapsel, kraakbeen is niet gevoelig. noduli van Heberden (DIP) en Bouchard (PIP). Door een bewegingsbeperking (contractuur/zwelling), atrofie spieren, instabiliteit van het gewricht, verlies van sensibiliteit of gewoon door pijn. Sensibiliteitsstoornissen of tintelingen: neurologische oorzaak

Bij de anamnese zijn een aantal dingen belangrijk om te vragen: Heeft u last van tintelingen, wapperen, sensibiliteitsstoornissen. Is er een trauma geweest, is er een zwelling, bewegingsbeperking, krachtverlies, instabiliteit, ochtendstijfheid, startpijn, eerder dezelfde klachten, andere gewrichten, hinder of klachten in nek en schouder? Inspectie:

• Huid: littekens, roodheid/zwelling, temperatuur

• Botten/gewrichten: verdikking gewrichten, stand

• Weke delen: peeszwelling/verkorting; atrofie spieren; kapsel

We zien een mevrouw van 62 jaar en zij heeft al een paar maanden last van haar rechterhand. De pijn zit vooral aan de zijde van de duim en ze wordt hier regelmatig ’s nachts wakker van. Het lijkt alsof de kracht in de hand ook wat minder is. Het is belangrijk om te vragen naar tintelingen in de hand. Tintelingen kunnen duiden op een neurologisch probleem, in de hand is dan vaak de n. medianus aangedaan. Verder is het belangrijk om te vragen of de pijn optreedt bij speciale handelingen. We willen weten of de pijn vooral ’s nachts is of ook overdag. Startpijn kan duiden op artrose en ochtendstijfheid kan duiden op reuma.

Na de anamnese doen we de inspectie. Er moet worden gekeken of er een zwelling is van de huid/pols, of er een verdikking is van de gewrichten, de stand van de pols, peeszwelling of verkorting, atrofie van de spieren en als laatste moet worden gekeken naar het kapsel.

Na de inspectie kan men een bewegingsonderzoek van de pols gaan doen. De polsbewegingen moeten zowel actief als passief worden bekeken. Bij de pols is het belangrijk om flexie/extensie, pronatie/supinatie en ulnair en radiair deviatie uit te laten voeren door de patiënt. Verder moet de duim in het speciaal worden bekeken. Hierbij kijkt men naar het carpometacarpaal (CMC-1) gewricht en het metacarpofalangeaal (MCP-1) gewricht van de duim. Aanvullend zou men nog naar het opponeren van de duim naar MCP-5 kunnen kijken.

Tijdens de palpatie voelt men de gewrichten, de pezen en de anatomische snuifdoos, waarin het os scaphoideum ligt. Als laatste is het ook belangrijk om te kijken naar de sensibiliteit van de hand. Als ze aan een hand aanzienlijk minder is, zou dit kunnen duiden op zenuwletsel.

Contractuur van Dupuytren is een contractuur van de pezen. Bij het lichamelijk onderzoek kan men ook daadwerkelijk een hele hard streep voelen bij de ringvinger, middelvinger of pink. De middelvinger is wel de plaatst waar deze aandoening het meeste voorkomt. Als er niets aan deze aandoening wordt gedaan zal de vinger op den duur krom worden getrokken door de verdikte pees. Flexie van de vingers wordt dan bijna onmogelijk.

Een trigger finger is een aandoening van de pezen in de hand en de vingers (tendovaginitis). Dit wordt veelal veroorzaakt door een zwelling in de pees of een vernauwing van de peesschede. Dit heeft tot gevolg dat de pees niet meer makkelijk door de peesschede kan bewegen. Doordat het bewegen van de vinger dus pijnlijk zal zijn, blijft de vinger in een gebogen positie staan.

Wanneer men denkt dat er een probleem is bij de n. medianus kunnen er een twee testen worden uitgevoerd. Allereerst is er de Tineltest, waarbij men aan de binnenkant op de pols gaat kloppen. Bij iemand met een vrij verloop van deze zenuw zal er niets aan de hand zijn, maar bij iemand met het Carpale tunnelsyndroom zullen er tintelingen in een deel van hand ontstaan. Daarnaast is er de test van Phalen. Hierbij worden de handruggen tegen elkaar aangedrukt, waarbij de hand in negentig graden staat ten opzichte van de pols. Op het moment dat er tintelingen ontstaan bij deze beweging zal er een n. medianus laesie zijn.

De klachten van mevrouw zijn bij het opstaan het ergst, maar na 15 minuten is ze wat soepeler. De pijn blijft echter wel aanwezig. Ze heeft veel last van haar hand als ze bijvoorbeeld een pak melk op moet pakken. Bij het lichamelijk onderzoek zien we pijn bij palpatie van het MCP-1 gewricht. Drie DIP gewrichten zijn wat verdikt en er is lichte atrofie van de duimmuis te zien. Bij de pen greep is er krachtsverlies.

Op basis van de anamnese kunnen we verdenking hebben op artrose van de duim, Morbus de Quervain, een trigger finger of het Carpale tunnelsyndroom. Gezien de startklachten en de pijn in de duimgewrichten is artrose van de duim het meest waarschijnlijk.

PD-05: Chronische klachten elleboog (17/12/2014)

Mevrouw van 57 jaar heeft pijnklachten van haar duim. Ze heeft er al jaren last van. Ze heeft ‘s nachts last van tintelingen. Bij bepaalde bewegingen heeft ze ergere pijn. Ze heeft ook last van haar vingers maar niet van andere gewrichten. Het gevoel is normaal. Ze heeft een stekende pijn. Er zijn zwellingen te zien. Het werd langzamer steeds erger. Ze heeft last van ochtendstijfheid van ongeveer een kwartier. Het wordt verminderd door het nemen van paracetamol en NSAID. Ze heeft continue pijn. Het zijn vooral de DIP gewrichten. Ze is medisch secretaresse op de orthopedie. Schrijven en typen maakt dat het extra veel pijn doet.

Bij inspectie is te zien dat de rechterduimmuis en de rechter DIP gewrichten licht gezwollen zijn. Als ze de handen open doet zie je dat de rechterduimmuis niet helemaal vlak kan komen te staan.

DD: ziekte van Quervain (typisch: er is duidelijk een belastingrelatie, dus minder passend), Artrose, RA (minder waarschijnlijk want vooral last van MCP en PIP, en geen roodheid van de gewrichten, belangrijk om naar medicatie te vragen omdat de zwelling daardoor kan worden onderdrukt), carpaal tunnel syndroom (minder waarschijnlijk want sensibiliteitsstoornissen en vooral ‘s nachts last) Radiocarpale artrose, Oarsmans wrist (als je knijpkracht geeft dan heb je de extensor van duim en pols die elkaar kruisen precies over de basis van de duim deze kunnen elkaar knellen).

Aanvullend onderzoek: Er wordt een röntgenfoto gemaakt. Men kijkt altijd van bovenaf op een röntgenfoto. Bij de duim wordt een smallere gewrichtsspleet gezien en wat sclerose. Sclerose wil zeggen dat het bot wat er al is dikker wordt. Bij osteofyten dan krijg je aan de rand van het gewricht haakvorming en uitbreiding van het bot. Je krijgt dus nieuw bot. Het oppervlakte wordt groter waardoor de druk per oppervlakte eenheid afneemt.

We kunnen dit behandelen met het geven van een spalk. Die gebruikt ze in de nacht dan heeft ze geen last meer van tintelingen in de vingers. Ze kan het niet gebruiken op het werk vanwege het typen en schrijven. Ook wordt er paracetamol en NSAID’s voorgeschreven. Wanneer spuiten we corticosteroïden in? Je moet het niet te vaak doen want je hebt kans op een infectie en ook de pezen en banden van het gewricht worden dunner door de injecties. Bij kleine gewrichtjes geef je sneller injecties dan bij grote gewrichten.

Heel belangrijk zijn de leefadviezen. Mensen moeten de aangedane gewrichten zo min mogelijk belasten. De injectie is een mengsel van corticosteroïden en nog een pijnstiller. Dit doen we om de diagnose te bevestigen, want als de pijn weg gaat weten we dat de pijn dus ook echt in het gewricht zat. En als je iets in het gewricht brengt wat je onder druk in spuit dan is dat ook pijnlijk.

Lidocaïne is een kortwerkende analgetica die samen met de corticosteroïden wordt ingespoten. We kunnen ook opereren. Dus eerst pijnstilling dan spalk dan infiltratie met lidocaïne en corticosteroïden dan een resectie-artroplastiek en dan arthrodese. Je kunt de duimbasis opvullen met de extensiepees als het trapezium wordt weggehaald. Nadeel hiervan is dat de duim korter wordt en dat je dus een verminderde kracht in de duim krijgt. Als je mensen hebt die in de bouw werken en die dus kracht moeten hebben en het niet soepel hoeven te kunnen bewegen dan kan je beter arthrodese doen. Het hangt dus af van de achtergrond van de patiënt voor welke behandeling je kiest.

HC-11: Chronische klachten elleboog (17/12/2014)

De differentiaal diagnose hangt af van een heleboel dingen, zoals de leeftijd, of het traumatisch of niet traumatisch is, of het acuut of chronisch is, wat het moment van optreden was (rust/positie/belasting/nacht), bijkomende aandoeningen (RA/eerder trauma), lokalisatie, enkel/dubbelzijdig en paresthesieën. Bij de anamnese wordt er gevraagd naar waar en wanneer de pijnklachten optreden, of er slotklachten zijn, de duur van de klachten, luxerend moment/trauma, dominantie, beroep/werkzaamheden, sport, voorgeschiedenis en wat de beperking is of wat het doel van de patiënt is. Dit laatste inschatten is heel belangrijk bij de bovenste extremiteiten, want de klachten die men het meest ziet, zijn overbelastingsklachten. Dus men moet kijken wat de patiënt hindert en wat de patiënt graag veranderd zou zien. Bij lichamelijk onderzoek worden stabiliteitstesten gedaan en functie onderzoek (actief/passief). Verder doet men inspectie en palpatie.

De elleboog is een belangrijk gewricht. Je kunt met de elleboog de hand van en naar het lichaam toe bewegen en het kan samen met de pols proneren en supineren. Het functionele bereik van de elleboog is 120-0-30. Er zijn meerdere gewrichten: één tussen capitellum en radius, één tussen radius en ulna en één tussen ulna en humerus. Deze laatste is het belangrijkst en verzorgt de meeste kracht. De laterale banden zijn het belangrijkste en men wil eigenlijk een ‘O-arm’ (varus) krijgen zodat men makkelijk om het lichaam heen kan bewegen. De n. Ulnaris loopt via de achterkant van de elleboog. De andere vaten en zenuwen hebben hun weg gevonden aan de andere kant en die lopen dus in de elleboogholte. Bij een kapotte mediale band zijn er veel minder klachten dan bij klachten van het laterale banden complex. Aan laterale zijde zijn er nog meer structuren, zoals de aanhechting van strekpezen en de nervus ulnaris. Dit staat bekend als het telefoonbotje, dus bij hydrops van het elleboog gewricht of bij een stromatische afwijking (fractuur gehad), dan kan dit aanleiding geven tot n. ulnaris klachten.

Er is geen exacte incidentie van elleboog klachten bekend. Een onderzoek liet zien dat 3% van alle personen van >25 jaar in dat jaar elleboog klachten gehad hebben. Elleboogklachten zijn vaak werk of sport gerelateerd. Pijn is het belangrijkste symptoom en functie beperking is er soms wel en soms niet. Meestal is het strekken een probleem; het buigen is amper een probleem (flexie). Functioneel flexie/extensie is 110-30 graden. Als men komt met een functie beperking van 30 graden, dan is men terughoudend om er iets aan te doen want functioneel levert het weinig op. Slotklachten treden ook vaak op bij elleboogklachten. De klachten komen vaak post traumatisch of inflammatoir voor.

De meest voorkomende ziektebeelden bij chronische klachten zijn:

• Surmenage (lateraal/mediaal): meest voorkomend.

• M. panner

• Osteochondritis dissecans: er is osteonecrose van de laterale condyl (capitellum). Er is een ophoping te zien op een MRI. Soms is er hydrops en soms synovitis. Als het verder is gevorderd dan leidt dit tot slotklachten. Komt vaak voor bij adolescenten en bij jong volwassenen. Er is een hogere kans op artrose. Het is vaak lateraal in de elleboog of mediaal in knie. Er zijn corpora libera. In de circulatie van het bot ontstaat er een probleem en er zijn relaties gelegd met prednison gebruik, maar heel precies weet men het niet. Vaak is het na een trauma. Het lijkt een lokaal vascularisatie probleem. Omdat het vaak zo centraal in het gewricht zit, kan men artrose krijgen. De behandeling wordt vaak conservatief begonnen (dan is het kraakbeen nog in tact) en dan is het advies om de elleboog niet te zwaar te belasten en te wachten of het vanzelf weer wordt ingevuld met bot. Als dat niet gebeurt, dan moet er wat gedaan worden. Dit kan operatief via opboren. Men maakt dan gaatjes op het kraakbeen zodat er vanuit littekenweefsel een verdikking komt, wat een glij laagje geeft voor radius en humerus om langs elkaar te bewegen. Ook kunnen de corpora libera verwijderd worden. Het beleid is heel lang afwachtend.

• Corpus liberum

• Primaire artrose: dit is relatief zeldzaam. Er is sprake van heel veel pijn en er is ook nachtpijn. Er kan dan een elleboog prothese geplaatst worden. De staven zitten in ulna en humerus vast. Er kan een probleem zijn met fixatie door rotatiekrachten, waardoor er loslating of slijtage kan zijn. Het wordt gedaan bij oudere patiënten, van 70+ en bij secundaire artrose bij RA. De belasting is dan minder door handafwijkingen. Primaire artrose is zeldzaam en het is dus meestal secundair.

• Instabiliteit: laterale instabiliteit: het laterale bandcomplex is meest belangrijke structuur voor stabiliteit van de elleboog. De onderarm kan overdreven ver supineren en dan opent het elleboog gewricht lateraal, waardoor de radiuskop luxeert naar dorsaal en er is ulna-humerale luxatie. Dit kan niet behandeld worden met alleen gips. In de acute fase: fixateur externe. Bij chronische instabiliteit is er ligamentaire reconstructie mogelijk.

De pols heeft drie belangrijke gewrichten, namelijk het distale radio-ulnaire gewricht, het radiocarpale gewricht en het ulnacarpale gewricht. 18% van de bevolking van 25+ heeft in het laatste jaar polsklachten gehad, waarvan de helft >3 maanden. Het geeft vaak beperkingen bij werk of bij ADL handfuncties. De meest voorkomende ziektebeelden zijn:

• Ganglion: een ganglion is een cyste uitgaande van gewricht of peesschede. Er ontstaat een soort ventiel werking: men zet kracht in het gewricht en daardoor gaat synoviale vloeistof door schade aan het kapsel naar buiten toe. Dit wordt door het lichaam afgekapseld in de vorm van een soort ballonnetje. De consistentie is heel wisselend: week tot vast/hard. Het is mobiel ten opzichte van de onderlaag. De voorkeurslokalisatie is dorsaal proximaal op de carpus en volair ter hoogte van het radiocarpaalgewricht. Het komt meestal voor bij jonge mensen van 20-40 jaar. Bij onderzoek is er een contourverandering en het kan lokaal drukpijnlijk zijn en er is geringe beperking in de eindstand. Als het dorsaal zit, kan het druk geven op een pees en dan kan het klachten veroorzaken. Het hoeft lang niet altijd pijnlijk te zijn. De meeste ganglia gaan vanzelf over binnen twee jaar, waardoor de behandeling expectatief kan zijn. Ook kunnen er corticosteroïden ingespoten worden en dan krijgt 30% een recidief. Ten slotte kan behandeling via resectie, waarna 10% een recidief krijgt.

• Artritis

• Artrose radiocarpaal of CMC1 (primair en secundair) – primaire artrose is zeldzaam. Vaak komt het secundair voor, na een trauma, door M. Kienböck of door artritis (RA).\

• M. Kienböck/osteonecrose: hierbij is er osteonecrose van het lunatum. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen de 15-40 jaar. De behandeling is vaak conservatief. Een operatieve behandeling gaat via een gevasculariseerde botspaan of via osteotomie. Er is echter weinig bewijs dat operatieve behandeling beter is dan conservatieve behandeling. M. Kienböck kan leiden tot secundaire artrose. Opties om dit te voorkomen zijn arthrodese en proximale rij carpectomie.

• Morbus de Quervain: dit is pijn die zich aan radius kant bevindt, maar meer bij de duim in het 1^e extensoren compartiment. Er is een stenoserende pees schede ontsteking van dit 1^e extensoren compartiment. Er is pijn bij knijpen en bij het maken van een vuist. De oorzaak is overbelasting en het komt voornamelijk voor bij vrouwen van 30-50 jaar, die zwaar fysieke arbeid doen (schoonmaken). Bij lichamelijk onderzoek wordt er drukpijn gevonden in het 1^e compartiment en er is een positieve test van Finkelstein.

• Carpaal tunnel syndroom: er is compressie van de n. medianus in de carpale tunnel. De klachten zitten in de 2^e tot 4^e vinger, in elk geval niet in de 5^e vinger. 14% van de Nederlanders heeft dit en het komt met name voor bij vrouwen van 40-50 jaar. Vaak klagen mensen van nachtpijn (nachtelijke paresthesieën). Oorzaken zijn een verdikt flexoren retinaculum (bij mensen die zwaar lichamelijke arbeid doen), synovitis in flexoren compartiment waardoor er druk is op zenuwen of het ontstaat na fracturen. Conservatieve behandeling bestaat uit het verminderen van de belasting in dorsaalflexie en supineren. Verder worden er lokale corticosteroïden toegediend. Operatieve behandeling gaat via het klieven van het flexoren retinaculum. Men moet goed oppassen, want er is één motorisch takje dat naar de thenar gaat (de abductor en opponens pollices). Als deze wordt beschadigd, is er functie verlies.

• TFCC letsel: hierbij is er letsel aan het Triangulaire Fibrocartilagineus Complex. Dit is uitgespannen tussen de processus styloidii ulnae en de radius (DRU). Bij de distale radius is er vaak een laesie. Er is geforceerde rotatie bij ulnair deviatie. Deze aandoening is vaak degeneratief. Een risicofactor is ulna +. Bij lichamelijk onderzoek wordt er pijn gevonden bij geforceerde ulnair deviatie en soms is er een ‘klik’ bij pronatie en supinatie. Er wordt een MRI en een artrografie gemaakt. De plek waar de ulna en carpus elkaar vaak raken toont erosie aan het bot. De behandeling kan conservatief, want vaak is er spontaan afname van de klachten, of operatief. Bij een operatieve behandeling wordt er een partiële excisie gedaan van het gescheurde gedeelte door middel van een artroscopie.

• Scaphoideum pseudoartrose: de primaire fractuur wordt vaak gemist. De röntgenfoto is in eerste instantie heel moeilijk te beoordelen. Hierdoor kan er pseudoartrose ontstaan. Dit is asymptomatisch (wordt vaak per toeval gevonden), er is een langzame fractuur genezing (soms langer dan zes maanden) en er is een avasculaire necrose aan de proximale pool. De behandeling kan conservatief: expectatief of via gips immobilisatie (zinvol tot ongeveer zes maanden). Ook kan de behandeling operatief, via een Matti-Russe procedure. Hierbij wordt er een botspaantje uit de distale radius in gezet. Dit geeft stabiliteit.

• Hypermobiliteitssyndroom/carpale instabiliteit: dit komt voor bij adolescenten en jong volwassen vrouwen. Er is sprake van aspecifieke pijn en een eindstandig radiocarpaal. Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuifladetest (de handwortel kan ten opzichte van de radius naar voren verplaatsen) en er is algehele hyperlaxiteit (vingers, duim en ellebogen: alles kan overstrekken).  Dit betekent dat alle kapsels en banden aangedaan zijn.

Er moet veel meer stabilisatie zijn door de dynamische stabiliteit: de spieren. De DD omvat aandoeningen zoals Marfan, Ehlers-Danlos en osteogenesis imperfecta. Bij Marfan is er sprake van lange extremiteiten, een dun postuur en het probleem is een erfelijke bindweefsel ziekte, waardoor er een aneurysma kan zijn van de aorta. Men moet op basis van het onderzoek een inschatting maken. Vaak gaan deze patiënten langs de klinisch geneticus om te laten testen op Marfan, indien ze aan de beschrijving voldoen.

De behandeling kan conservatief, via uitleg, training van de onderarmspieren en vaak is het zelf limiterend: na het 30^e levensjaar is er vaak een spontane verbetering door relatieve verstijving van de gewrichten. Doordat de patiënt stijver wordt, nemen de klachten van hypermobiliteit af.

HC-12: Diagnose RA (18/12/2014)

RA moet je vroeg vaststellen omdat vroeger vaststellen voor een betere prognose zorgt. Ongeveer 1% van de bevolking heeft RA. Meer dan 75% zijn vrouwen. Het begint meestal rond de 35-50 jaar. En het is een systeemziekte dus het zit niet alleen maar in de gewrichten. Je ziet een plaatje van handen met RA. De gewrichten zijn kapot en vervormd. Er zijn noduli, dit zijn knobbels van de handen met veel ontstekingscellen. Bij RA wordt de rek en de trek van de pezen niet tegengehouden door een goed gewricht en een gewrichtskapsel en daardoor worden de hele handen vervormd. De middenhandsbeentjes zijn allemaal met elkaar gefuseerd. De middenhand valt naar beneden t.o.v. de onderarm dit kan lijken op een fractuur. De ulnaire deviatie is karakteristiek voor RA. De pezen zijn zo gespannen dat ze altijd naar ulnair zullen trekken. Zo zijn de pezen aangelegd.

We kunnen nog niet heel lang RA effectief behandelen. We hebben pas sinds 10-15 jaar echt effectieve medicijnen. Ook de voeten kunnen aangedaan zijn. De voorvoet kan inzakken. De peessystematiek zorgt ervoor dat er klauwtenen gevormd. Men krijgt allemaal drukplekken waar ook beschadigingen van de huid zijn en dan kunnen er infecties ontstaan. De orthopeed kan het soms reconstrueren maar dit gaat gepaard met een erg lange revalidatie. Als we noduli buiten het gewricht zien dat betekend dat het al een systemische ziekte is en dat het dus al ver gevorderd is.

Kenmerkend voor RA zijn ook ontsteking van de sclera van het oog wat leidt tot blindheid. Ook zie je vaak vasculitis dit kan op veel verschillende plekken voorkomen. Ook komen er ulcera voor die niet willen genezen. Die kan je alleen genezen met een hoge dosis prednison. Maar het nadeel hiervan is dat de weerstand omlaag gaat en dat er dus bacteriën dus in de ulcus kunnen komen. Hartfalen komt ook veel voor bij RA en hart en vaatziekte. In de wervelkolom komt RA niet voor omdat de gewrichtjes er niet gevoelig voor zijn. Wel het ligament die de atlas en de draaier op elkaar houden is er gevoelig voor. Het gebeurt tussen de eerste en de tweede wervel. Het ligament die de dens op zijn plek houdt is wel gevoelig voor RA. Als deze wordt aangetast kan de dens gaan bewegen door de atlas en daar zit ook het ruggenmerg.

Hoe langer mensen reuma hebben hoe meer schade ze hebben en hoe groter de kans is dat ze zullen overlijden. We moeten het vroeg diagnosticeren voordat er meer dingen worden aangetast. We kunnen risicofactoren voor het krijgen van RA vaststellen. Zo zijn er erfelijke factoren. Roken is een ernstig risicofactor voor het krijgen van RA vooral bij mensen die al een vorm van artritis hebben. In de algemene populatie komt een deel voor die al een cocktail van risicofactoren hebben. Ergens gebeurd er iets waardoor de patiënt een artritis krijgen.

Het beloop van de schade tussen mensen die het ineens krijgen en bij mensen die het langzaam krijgen is gelijk. Er zijn een aantal classificatiesystemen en die worden steeds aangepast omdat we mensen er sneller in willen hebben zodat we ze op tijd kunnen behandelen. Er bleek dat mensen die RA kregen al lang van te voren bezig waren met een bepaald soort antistof te maken. Als je iemand vindt die in korte tijd een toegenomen aantal antistoffen heeft dan is de kans groot dat er RA ontstaat. We kunnen hier al voor de diagnose is gesteld ingrijpen.

Mensen met reuma hebben veel meer verschillende antistoffen in het bloed en die houden ze ook. Ze komen opnieuw op in het verloop van de ziekte. het opnieuw aanzetten van het afweersysteem is er al in een heel vroeg stadium. De knobbel van de pols gaat bij RA een stuk omhoog en de vingers zijn verdikt (vooral de PIP-gewrichten). Een ontstoken gewricht verzet zich tegen overstrekking. Als je dus de vingers niet goed kan strekken is het een hele grote kans dat er sprake van RA is. Ontstekingscellen zijn grofweg de enige lichaamsonderdelen die niet vastzitten. Deze komen uit de capillairen aanzetten. Ergens is er een prikkel waar de lymfocyten worden geactiveerd en die komen uit de bloedbaan. De T-lymfocyten zetten andere cellen aan. Er zijn pro-inflammatoire cytokines en je hebt anti-inflammatoire cytokines. De lymfocyten geven het door aan de macrofagen. Die gaan cytokines produceren en die zetten weer andere cytokines aan. En deze cytokines zorgen voor allerlei processen. IL-1 is meer geassocieerd met schade maar omdat TNF IL-1 aanzet is deze ook geassocieerd met schade. Cytokines geven koorts, malaise, verhoogde CRP, BSE en anemie.

Uiteindelijk worden osteoclasten geactiveerd en die zorgen voor schade. In het gewricht komt enorme influx van ontstekingscellen in het synovium-vloeistof. Het gewrichtskapsel gaat plooien om ruimte te maken voor al die cellen. Eerst komen er veel meer lagen van cellen die vocht produceren. Normaal zijn het 3 lagen maar kan naar 20 gaan. Dit geeft spanning en pijn. Het ontstekingsweefsel van het synovium heet pannus en dat groeit in. Dit is het enige weefsel dat ergens ingroeit, waar het niks te zoeken heeft. Het gaat door de grens heen en het is heel agressief. Pannus groeit in het kraakbeen en bot op een röntgenfoto zie je een gat en dat is de erosie. Het is geen gat maar zit een ontsteking. Dit is ontstekingsweefsel van het gewrichtskapsel. Met een echo kan je vocht zien en een toegenomen vasculariteit. Met een MRI kijk je naar beenmergoedeem naar synovitis en erosies. Een deel van de erosies kan terug trekken als we zorgen dat de ontsteking uit het gewricht gaat.

Bij de behandeling van RA moet je een plan hebben. Een beetje werking is niet goed genoeg want de reuma moet onderdrukt worden. DAS: een combinatie van subjectieve en objectieve maten. BSE (minstens 2 uur van tevoren). Gewrichtsonderzoek en een VAS (visual analoge schaal) hier geeft de patiënt op een schaal van 1 tot 10 aan hoe het met hem gaat. Als de DAS boven de 2.4 is dan moet er overgegaan worden naar de volgende behandelingstap. Als de DAS onder de 2.4 is dan blijven we nog doorgaan met de therapie. Vanaf het derde jaar als je langer dan een half jaar onder de 1.6 bent dan kan je stoppen met de behandeling. De helft die dan stopt kan ook daadwerkelijk zonder de medicatie. Je ziet dat de mensen steeds beter gaan functioneren. De ziekteactiviteit bepaald het functioneren. Later gaat de schade bepalen hoe het functioneren is. Maar als we de ziekteactiviteit vanaf het begin al onderdrukken zal de schade ook beperkt zijn en daarmee dus ook het functioneren. Als je met veel medicijnen begint bereik je sneller remissie en zal het sneller beter gaan met de patiënten. De winst zit hem nog steeds in de eerste twee jaar. Want dan heb je veel schade toename die je wilt remmen met medicatie.

Eerst was het doel om 2.4 en nu op 1.6 we gaan nu dus eerder behandelen als de ziekte nog niet heel erg actief is. We moeten de mensen dus eerder zien en met mildere ziekte. We kunnen het dan nog in remissie brengen. We beginnen met iedereen met een combinatietherapie. Als er dan remissie is bereikt ga je afbouwen dan verlies je wel wat remissie maar dan blijft het nog steeds op 67% van de oorspronkelijke remissie. Mensen die binnen 4 maanden geen remissie hebben bereikt hebben in het algemeen een slechtere prognose.

De gemiddelde 55 plusser zit bij functioneren bij 0.5 maar deze mensen zitten daaronder. De mensen die niet meteen remissie behalen hebben nog steeds een functioneren tussen de 0.5 en de 1. De toename van de schade bij remissie is 0. De toekomst is dus sowieso beter. Vroege herkenning, vroege behandeling, vroege klinische verbetering, geen schade, afbouwen en stop medicatie, controle en dan genezing. We moeten goed blijven controleren of de ziekte echt weg blijft en anders begin je weer met behandelen. Sommige mensen komen na 1 rondje al bij de genezing uit. Als er heel vroeg behandeld wordt hoeft de reuma niet altijd te ontstaan. 1/10 heeft onbedoelde reacties op de medicatie. De meeste mensen reageren goed op de therapie maar 1/10 krijgt juist heel veel schade.

Onbehandeld is RA een ernstige, invaliderende, dodelijke ziekte. Erfelijke en omgevingsfactoren zijn risicofactoren. Onduidelijk hoe artritis begint, steeds meer inzicht in betrokken cellen en cytokines, behandeling gericht op zo snel mogelijk en lang mogelijk onderdrukken van ontstekingsactiviteit: dan ook minder schade.

PD-06: Behandeling RA (18/12/2014)

Mevrouw is 46 jaar en kreeg op haar 13e gezwollen knieën handen en voeten. Haar ouders brachten haar naar de huisarts en ze werd doorverwezen naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis werd ze behandeld met verschillende medicatie. Ze had koorts en ze at niet meer. Ze kon niet meer veel zelf en ze was echt ziek.

Ze kreeg injecties bovenin haar bil (ongeveer 1x per week) met goud. En ze kreeg injecties in haar knieën met prednison. De vocht in haar knie werd er ook uit gehaald. De spuiten in haar gewrichten deden heel erg pijn. Door de injecties knapte ze redelijk snel op maar het duurde nog zeker een half jaar voordat ze de dagelijkse dingen weer zelf kon. Ze heeft 8 jaar goud injecties gekregen. Op het gegeven moment werkte de goudinjecties niet meer goed. Ze kreeg daarom een ander medicijn waar ze 4 pillen op een dag van moest nemen. Dit heeft ze een aantal jaar gebruikt totdat ze er allergisch voor werd (ze kreeg huiduitslag). Ze heeft ook nog 3 operaties aan haar hand gehad. Toen ze gestopt is met de pillen en toen ging het heel slecht met haar. Ze werd behandeld met methotrexaat. Ze mocht toen meedoen met een trial met anti-TNF.

Toen ze meedeed aan de trial ging het heel snel beter met haar. De trial heeft een half jaar tot een jaar geduurd. Toen ze stopte ging het weer heel slecht met haar. Dit was de reden dat ze toch het dure middel (anti TNF-alfa) mocht gaan gebruiken. ze moest 1x in de 8 weken aan het infuus. bij deze behandeling gebruikte ze ook nog methotrexaat omdat dit erbij hoort.

Alles ging goed met haar totdat ze een kinderwens had. Wat TNF-alfa deed met een vrucht wisten we nog niet maar we wisten wel dat methotrexaat heel gevaarlijk was. Ze moest dus stoppen en kreeg een hogere dosis prednison. Hierdoor ging het heel erg slecht met haar. Uiteindelijk is het niet gelukt met de kinderwens. Dit kan gekomen zijn door de activiteit van de reuma. Toen is ze weer begonnen met de infusen maar die bleken niet meer zo goed te werken als van te voren. Ze kreeg nu hogere dosissen en met een hogere frequentie. Ze kreeg nu 1x per week een injectie met een ander medicijn. Daarbij slikt ze nog methotrexaat diclofenac en prednison. Na verloop van tijd ging het weer een stuk beter. Ze was gestopt met werken omdat dit niet meer ging.

Als het wat beter ging hebben ze geprobeerd om minder medicatie te geven maar dan ging het weer helemaal fout. Van de methotrexaat werd ze erg misselijk. Dit werd steeds erger. Deze misselijkheid duurt na de injectie zon 2 dagen. De methotrexaat is vervangen door een ander middel en dat gaat heel goed. Ze heeft wel meer pijn maar die pijn heeft ze liever dan de 2 dagen misselijkheid. Ze heeft veel last van een paar gewrichten in de hand, de elleboog en de rechterknie. ‘s Avonds is het allemaal wel dik maar niet rood of warm. Ze heeft niet alleen last van haar gewrichten maar ze heeft ook heel veel last van moeheid.

De reden om RA te behandelen is: functioneren herstellen, pijn bestrijden, schade voorkomen, functioneren behouden, afgewogen tegen (kans op) bijwerkingen en kosten. Er is een verstoord evenwicht in de pro en anti-inflammatoire cytokines. Er zijn teveel pro-inflammatoire cytokines en te weinig anti-inflammatoire cytokines bij RA.

Behandeling van RA is ‘teamsport’. Er zijn allerlei medicijnen, hulpmiddelen, operaties en consequenties van reuma. De huisarts moet de patiënt verwijzen, maar deze blijft ook betrokken bij het voorschrijven van medicijnen en het in de gaten houden van de thuis situatie. Verder onder andere verpleegkundigen, sociaal netwerk, reumatoloog, orthopeed e.d. Behandeling kan medicamenteus en non-medicamenteus. Patiënten hebben allemaal een andere verwachting van hoe het zou moeten gaan. Reuma geeft pijn, schade en beperkingen. Al deze aspecten worden veroorzaakt door ziekte activiteit. Als de behandeling wordt gericht op ziekte activiteit, dan kunnen de drie uitkomsten voorkomen worden. Men moet informatie geven over wat er bereikt kan worden en wat er gedaan moet worden om de drie dingen te voorkomen.

De behandeling kan gaan via Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD). DMARD: conventioneel synthetisch (met chemicaliën: methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine). Methotrexaat is nooit echt goed uitgetest tegen een ander middel: men weet niet welk middel effectiever is. Uit algemene ervaring heeft MTX toch gewonnen. Verder geeft men er vaak corticosteroïden bij (prednisolon, methylprednisolon en triamcinolon). Corticosteroïden werken heel snel. Men heeft geen idee hoe de medicijnen werken. Ook zijn er nog biologische medicijnen: TNF inhibitoren, IL-6 inhibitoren, T-cel blokker en B-cel depleter.

Aan patiënten met RA wordt vaak pijnstilling aangeboden. Dit kan gedaan worden door immobilisatie, spierversterking, ijs of lokale warmte, paracetamol, NSAID’s en COXIB’s en morfine derivaten.

Er zijn nieuwe inzichten in de diagnose en de behandeling van RA: vroege herkenning, vroege behandeling, vroege klinische verbetering, geen schade (progressie), afbouwen en stop medicatie (minder bijwerkingen, minder kosten), controle. Dit vormt een cirkel waarin er gericht therapie is. Hierbij is er een lage ziekte activiteit en remissie. Men moet doelen stellen. Als er vroege remissie is, dan kan men behandelen voor er reuma is, maar als er al wel gewrichtsontstekingen zijn. Op deze manier kan men reuma voorkomen of al heel vroeg genezen. Ondanks alle middelen zijn er nog steeds patiënten die niet reageren op de behandeling.

De ernst van RA kan gescoord worden met behulp van meerdere criteria. Bij de gewrichtstelling betekent 0 geen zwelling, 1 zwelling, 0 geen pijn bij palpatie en 1 wel pijn bij palpatie. Er zijn ook scores voor de ziekte activiteit, zoals de DAS: Disease Activity Score.

Dit is een combinatie van hoeveel pijn er in de gewrichten is bij onderzoek, wat de bezinking is, wat de mening van de patiënt is en hoeveel gewrichten er gezwollen zijn.

Bij DAS > 2,4 is er een hoge ziekteactiviteit. Bij DAS < of = 2,4 dan is er een lage ziekteactiviteit. Bij DAS < 1,6 is er remissie. In de BeSt studie is dit getest, om te kijken met welke medicijnen men het beste kan beginnen met de behandeling. Daar is de DAS gebruikt om te kijken wanneer er gewisseld zou worden. Er is ook een HAQ: health assessment questionnaire. Hierbij kijkt men of er bijvoorbeeld moeite is met aankleden. De hoogste score is 3 en dan is er op elk moment van het dagelijks functioneren last. Bij 0 heeft de patiënt nergens last van en kan deze goed functioneren. De conclusie van het onderzoek was dat men moet beginnen met een combinatie, want daar hebben de patiënten het snelste baat van.

Remissie is een haalbaar behandeldoel en medicijnen kunnen soms gestopt worden.

HC-13: Artrose (18/12/2014)

Een meneer van 65 jaar komt bij de huisarts. Hij heeft een aantal jaar geleden een meniscusoperatie gehad. Hij is stratenmaker geweest. Sinds enkele jaren zijn de knieën stijver vooral bij het lopen en wisselende pijn met name na het wandelen. Sinds 1 week een toenemende pijn in de rechter knie met ook roodheid en zwelling. Hij heeft geen koorts en een paracetamol helpt onvoldoende. De rechterknie is warm en gezwollen maar de linkerkant heeft ook een bewegingsbeperking. Op de röntgenfoto zie je dat er extra botuitsteeksels zitten en de gewrichtsspleet is versmalt.

Vrouw 55 jaar was altijd gezond maar komt bij de huisarts vanwege stijve en knobbelige vingers. Ook de duimmuis is pijnlijk. Af en toe is de duimmuis dikker. Ze is niet in staat om een vaatdoekje goed uit te wringen. Nu is vooral DIP3 rechts rood en dik. Bij Lo zie je zwellingen aan de DIP en PIP gewrichten. Je ziet een warm dik gewricht bij DIP 3 en er zijn inderdaad ook zwellingen. Ook bij DIP 3 zie je een smalle gewrichtsspleet en extra bot.

Mevrouw van 70 jaar sinds enkele maanden loopt ze slechter i.v.m. pijn en stijfheid in linker heup en knie. Ze ligt ‘s nachts wakker van de pijn. De reuma is het laatste jaar goed onder controle en ze liep tot voor kort goed. Mevrouw heeft geen koorts en ze is niet algemeen ziek. In de heup kan ze maar beperkt bewegen. Er is ook sprake van een beenlengteverschil maar er zit geen artritis in de gewrichten. Het linker been is korter en naar buiten toe gedraaid. Op de röntgenfoto zie je helemaal geen gewrichtsspleet meer en in de heup zie je sclerose.

Deze 3 patiënten zijn er om te illustreren dat artrose niet 1 ziekte is. Het heeft heel veel heterogene aandoeningen. Maar er zijn ook een aantal overeenkomsten. De gewrichten zijn helemaal kapot. Ook gaat het om pijn, stijfheid en beperking in functioneren. Artrose heeft een hoge incidentie in NL. bij de meeste mensen komt het in de knieën voor daarna is de incidentie het hoogst in de heup en daarna in de handen. Ook in de wervels komt het heel veel voor. Als je dat vergelijkt wat je ziet bij andere ziektes zoals RA en jicht dan zie je dat die veel minder voorkomen dan artrose.

Bij artrose is het hele gewricht betrokken, dus het bot en de gewrichtsbekleding e.d. Als er een pijnlijk gewricht is, dan kan er een ‘beslisboom’ gemaakt worden. Eerst moet men onderscheid maken tussen wel of geen zwelling. Als er geen zwelling is, dan is het psychogeen, degeneratief of er is een artralgie. Als er wel een zwelling is, dan is er een trauma, een inflammatie of een infectie. Bij artrose is er op een röntgenfoto een versmalde gewrichtsspleet te zien en er zijn osteofyten.

Artrose is een heterogene groep aandoeningen, waarin allerlei ziektes zich verschillend presenteren. Uiteindelijk is het zo dat er destructie is van het hele gewricht en dit staat centraal. Het gewricht doet pijn, wordt stijf en is beperkt in functioneren.

Wat gebeurt er in een dergelijk gewricht? In het gewricht verandert er van alles en wat men ziet is dat het kraakbeen kapot gaat. Eerst wordt het dunner, zijn er kleine plekjes die niet op de normale manier functioneren en degraderen, maar er gaan steeds groter plekken kapot en de oppervlaktes worden steeds dunner. Uiteindelijk zijn er ook plekken waar geen kraakbeen meer ligt. Veranderingen in het subchondrale bot (ligt net onder kraakbeen): er ontstaan cysten in, allerlei processen werken hierbij in, er is extra vaat ontwikkeling (groeien het kraakbeen in, waardoor het kraakbeen verder kapot gaat), er is vaak ontsteking (degeneratief) wat te zien is door een verdikking van het synoviale membraan en synovitis.

Door veranderingen in het gewricht gaan de ligamenten in een andere stand staan en het kapsel verdikt. Aan de randen is extra botvorming. Op een bepaalde manier hebben alle compartimenten invloed op elkaar. Als het kraakbeen langzamerhand afbreekt, dan komen er hele kleine fragmentjes van kraakbeen terecht in de synoviale vloeistof, wat leidt tot meer ontsteking. Dit geeft weer allerlei extra cytokinen, waardoor het kraakbeen weer verder kapot gaat. Alle compartimenten beïnvloeden elkaar dus. Kraakbeen wordt niet geïnnerveerd en niet gevasculariseerd. Dus symptomen worden niet gegenereerd door het kraakbeen zelf. In de grote teen is er heel vaak artrose.

Is artrose iets om rekening mee te houden? Ja, want het is een gewrichtsaandoening, een van degene die veel voorkomen. 1,5 miljoen mensen in NL zeggen aan artrose te leiden. Artrose is dus één van de grootste problemen. Meer dan een miljoen mensen hebben er echt heel veel last van.

De kwaliteit van leven in personen met artrose is verlaagd. Ziektelast: de ziektelast van artrose is heel groot. Boven de 55 jaar is artrose één van die ziektes, die de zwaarste ziektelast geeft. Bij mannen komt het op plaats 5. De kwaliteit van leven bij mensen met dit soort aandoeningen is evident verlaagd. De globale ziektelast: welke ziektes doen er wereldwijs echt toe? Er zijn twee groepen ziekten die opvallen: 30% spier- en gewrichtsaandoeningen. En verder in de top: lage rugpijn, nek pijn en knieartrose.

Hoe ontstaat artrose? Men kan een schematische representatie maken van de pathogenese van artrose. Een persoon heeft een bepaalde aanleg (leeftijd, systemische factoren, geslacht, genetische aanleg) die maken dat iemand als persoon een gevoeligheid heeft voor inwerkingen van biomechanische factoren.

De inwerking van die factoren in het totaal maken of iemand in een bepaald gewricht artrose krijgt van een bepaald ernst. De belangrijkste risicofactor is de leeftijd. Artrose komt voornamelijk voor in hand, knie en heup. Na 40^e/50^e jaar gaat de incidentie enorm de lucht in: over het algemeen gaat het voor de vrouwen meer de lucht in dan voor de mannen. Wat in de leeftijd veroorzaakt deze stijgende incidentie? Het heeft waarschijnlijk te maken met veroudering van de chondrocyten in het kraakbeen: in hoeverre zijn deze in staat om het evenwicht en het behoud van de homeostase te bewaren? Gedurende de leeftijd zijn er steeds meer biomechanische factoren die invloed hebben op het gewricht. Hoe ouder men is, hoe meer kans iemand heeft om een trauma opgelopen te hebben.

Er zijn heel erg veel risicofactoren, zoals ras, genetische predispositie, overgewicht (meer druk op de knieën, maar ook maakt vet allerlei stoffen die te maken hebben met kraakbeen), hormonale factoren, botdichtheid, voeding, mechanische belasting, trauma, spierkracht, standsafwijkingen, congenitale afwijkingen, andere reumatische aandoeningen, (metabole) aandoeningen die gewrichtsafwijking geeft, etc.

Klinische symptomen: pijn. Soms is het heel lastig, want dan wordt er pijn aangegeven in de knie en dan zit er daar helemaal niks. Artrose pijn kan ook op een andere plek gevoeld worden: heup artrose kan pijn geven in de knie (referred pain). Pijn komt vaak in flares: golven. Hierbij wisselen hoge pijn en lage pijn elkaar af. In het begin hebben mensen vaak alleen pijn na belasting. Als het gewricht meer kapot gaat, dan is er continue pijn en nachtelijke pijn. Dit is het moment dat er een prothese moet komen. De pijn heeft meerdere oorzaken, namelijk peri-articulaire structuren (ligament/kapsel), processen in subchondraal bot, synovitis, CNS en psychosociaal. Er zijn mensen met heel slechte röntgenfoto’s en slechte gewrichten, maar nooit pijn. Hier is een discrepantie: niet iedereen met kapotte gewrichten heeft pijn. Andere symptomen zijn stijfheid (niet ochtendstijfheid, maar startstijfheid), benigne zwelling, crepitus, bewegingsbeperking en deformatie.

De lokalisatie is heel wisselend en de symptomatologie is ook zeer wisselend. De meest voorkomende plekken zijn de wervelkolom, hand (DIP, PIP, CMC), knie en heup. De wervelkolom staat op nummer 1. Er is geen specifieke laboratorium test die kan aantonen of iemand artrose heeft. Wel wordt er vaak laboratorium onderzoek gedaan, maar dan om andere aandoeningen uit te sluiten. Er wordt beeldvorming gedaan via een X-ray. Op deze röntgenfoto is een versmalling te zien van de gewrichtsspleet, osteofyten, sclerose, cysten en centrale erosie (wrijving). Op een röntgenfoto ziet men het kraakbeen niet, maar door de grootte van de gewrichtsspleet kan met de hoeveelheid kraakbeen schatten. De diagnose wordt gemaakt op basis van kliniek en risicofactoren. Soms volgt er onderzoek van een gewricht.

MRI laat een heleboel afwijkingen zien, maar men weet nog niet goed wat de betekenis hiervan is. Hierdoor speelt MRI geen rol bij artrose. Het kan wel helpen als er meniscus letsel is, want dit kan alleen op een röntgenfoto gezien worden. MRI wordt ook gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.

De differentiaal diagnose omvat vaak ook septische artritis (moet direct worden uitgesloten), kristalziekten, inflammatoire reumatische ziekte of weke delen aandoening. De DD is vaak moeilijk, want er is bij artrose vaak ook een ontsteking.

Hoe gaat RA over de tijd? Artrose over de tijd heeft periodes van stabiele situaties en van flares. Hoe langer iemand RA heeft, hoe verder iemand achteruit gaat. Dit is te zien op röntgenfoto’s die in de loop van de tijd gemaakt zijn. Daarmee verandert de gewrichtsanatomie: deformatie, varus stand etc. Er is progressie van artrose wat ook leidt tot een veranderde functie. De anatomie en functie vermindering leiden tot pijn en beperking.

De behandeling gaat vaak via een combinatie van niet farmacologische en wel farmacologische middelen. Deze behandeling moet patiënt gericht zijn en veel mensen moeten erbij betrokken zijn. Het doel van de therapie is het verminderen van de pijn, stijfheid en functieverlies, het behouden van mobiliteit en onafhankelijkheid en het verlagen van de progressie. Er kan een consultatie aan de 2^e lijn zijn, vanwege een diagnose, persisterende pijn, resistente functionele achteruitgang, synoviale zwelling of een intra-articulaire injectie.

Niet farmacologische behandeling bestaat uit goede voorlichting, gewichtsreductie, oefentherapie, ergotherapie en orthopedische schoenen. Er is fysiotherapie voor het trainen van de spierkracht en het zorgen dat men in beweging blijft. Farmacologische behandeling kan gaan via paracetamol, de eerste keuze pijnstiller. Deze mensen hebben de rest van hun leven medicamenten nodig, dus daarom probeert men eerst paracetamol. Mochten deze niet werken, dan kan men lokale/orale NSAID’s toegediend krijgen. Soms worden voedingssupplementen toegediend. Lokale therapie kan intra-articulair gaan (corticosteroïden) of operatief (gewrichtsprothesen of duimmuisgewricht).

Thema 3: Schouder

HC-14: Schouderanatomie (05/01/2015)

Met de schouder kan men allerlei alledaagse bewegingen uitvoeren, zoals het kammen van het haar. Dan wordt de arm onder andere opzij gebracht: abductie in het glenohumerale gewricht. Het glenohumerale gewricht is de humeruskop in het glenoïd (kom). Het scapula dient ter ondersteuning van de arm en het beweegt mee bij het maken van bewegingen. Bij abductie in het glenohumerale gewricht bewegen scapula en clavicula ook mee. Het is dus ook een beweging van de scapula. De ruggengraat beweegt ook mee. De scapula zit vast aan de clavicula met het acromioclaviculaire gewricht. De clavicula is weer verbonden met het sternum door het sternoclaviculaire gewricht. Als men de arm in abductie brengt zal er rotatie van de scapula naar lateraal plaatsvinden. Er is dus beweging in het sternoclaviculaire gewricht, het acromioclaviculaire gewricht en er is laterorotatie van de scapula.

Bij het opzij brengen van de arm is er abductie van het schoudergewricht (maximaal 90 graden), laterorotatie van de scapula (maximaal 60 graden), lateroflexie van de wervelkolom (maximaal 30 graden) en eventueel een abductie van het heupgewricht. Als we dit bij elkaar optellen, komen we op 90 + 60 + 30 = 180 graden. Dus als er geen abductie meer uitgevoerd kan worden in het schoudergewricht, dan zou dit 90 graden schelen. De arm kan nog wel 60 graden opgetild worden, vanwege beweging in het schouderblad. De mate waarin bewogen kan worden, kan verschillen van persoon tot persoon. Er zijn mensen die minder dan 60 graden kunnen bewegen in de scapula en er zijn mensen die meer dan 60 graden kunnen bewegen. Bovendien is het zo dat het altijd een gecombineerde beweging is van scapula en humerus. Het is dus niet zo dat als iemand zijn arm opzij beweegt, dat eerst de 90 graden beweging van de scapula komt en daarna de beweging uit het schoudergewricht. De eerste paar graden zijn altijd beweging tussen humerus en scapula, maar daarna is het al een gecombineerde beweging. Een verstoring in de ene beweging geeft ook een verstoring in de andere beweging. Als je beide armen maximaal gaat abduceren is er hyperextensie van de onderrug nodig waardoor de scapula een stuk verder kan lateroroteren. Dit is erg schadelijk voor je rug.

Als de arm wordt bewogen in de ruimte, dan zijn er allerlei gewrichten: scapula, humerus, elleboog, pols, vingers. Voor de grote uitslagen van de scapula en humerus is een groot en krachtig spierstelsel voor nodig. Dus voor een grote bewegingsuitslag is een krachtig spierstelsel nodig. Deze spieren werken nauw samen.

Aan de voorzijde zit de m. deltoideus die komt vanaf het acromion en de clavicula en gaat naar de humerus. De m. deltoïdeus is de belangrijkste abductor. De pectoralis major is een heel krachtige adductor (arm naar lichaam toe), die komt van het sternum en de clavicula. De m. biceps brachii heeft 2 pezen de ene gaat naar het coracoïd en de ander loopt ook over de schouder heen. Deze spier oefent dus kracht uit op het schoudergewricht en op het ellebooggewricht. Aan de binnenzijde van het schouderblad zit de m. subscapularis. Dit is een van de diepst gelegen spieren van de schouder. Dit is een endorotator. Het scapula zit via de clavicula vast aan het sternum. Aan de achterkant loopt de m. trapezius (loopt langs ruggengraat). Onder deze spier liggen nog heel veel andere spieren. De rotatoren cuff bestaat uit de m. subscapularis, de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Deze spieren zorgen ervoor dat luxaties worden voorkomen. De spieren van de schouder kunnen ingedeeld worden:

• Spieren tussen romp en scapula: enerzijds vast aan wervelkolom/ribben en gaan dan naar scapula. Ze laten het schouderblad bewegen, dus niet de humerus. Pectoralis minor, serratus anterior, romboidei, trapezius, levator scapula.

• Spieren tussen romp en humerus: die spieren laten dus niet primair het scapula bewegen. Die laten de arm bewegen ten opzichte van de romp. Pectoralis major, latissimus dorsi.

• Spieren tussen scapula en humerus: die bewegen de arm ten opzichte van de scapula. Rotatoren, teres major, coracobrachialis, deltoideus, subscapularis.

• Spieren tussen scapula en het antebrachium (onderarm): bewegen onderarm ten opzichte van scapula. Biceps brachii (caput breve en longum) en triceps brachii (caput longum).

De vezels van de m. trapezius hechten aan op de scapula. Er komen vezels vanaf beneden (ascederende vezels), er zijn dwarse vezels en er zijn vezels vanaf boven (descenderende vezels). Wat is nu de functie van deze spier? Eerst: de hoofdlijnen van de spiervezels tekenen. 1 schuin omhoog, 1 dwars en 1 naar beneden toe. Eerst moet men bepalen over welk gewricht de bepaalde vezels gaan. Het gaat over het acromioclaviculaire gewricht, het sternoclaviculaire gewricht en het ‘scapulothoracale glijvlak’ (beweging van schouderblad over de romp). Als het sternoclaviculaire gewricht helemaal vast zit, dan kan scapula niet bewogen worden. Retractie: schouderbladen aan achterkant naar elkaar toe (schouders naar achteren toe). Protractie: schouders naar voren bewegen. Schouderblad kan ook roteren: laterorotatie als angulus inferior naar opzij beweegt en als angulus inferior naar middellijn gaat dan is het mediorotatie. Je moet dan een pennetje in schouderblad kunnen steken, dus er moet een draaipunt zijn. Verder kan er elevatie of depressie zijn, wat translaties zijn.

Als we nu alleen aan de descenderende vezels trekken, dan is er sprake van een schuine kracht. De schuine kracht kan ontbinden worden in verticaal en horizontaal. Er is dus elevatie en retractie van het schouderblad. Maar er als er een pennetje in het scapula zit: laterorotatie. Als de dwarse vezels worden aangespannen dan is er retractie van de scapula. Als de ascenderende vezels worden aangespannen, dan is er retractie en depressie van de scapula. Als er weer een draaipunt ingezet wordt, dan is er laterorotatie. Dus bij laterorotatie van de scapula: als de descenderende en ascenderende vezels tegelijk aanspannen, dan is er echte laterorotatie van de scapula. Hiervoor is de trapezium heel belangrijk. De spier wordt geholpen door de serratus anterior, die komt vanaf de ribben en hij gaat tussen het schouderblad en de ribben door naar angulus inferior. Als deze twee spieren samen gebruikt worden, dan is er laterorotatie van de scapula. De spieren kunnen dus heel veel verschillende functies hebben, maar ze moeten het altijd in combinatie met andere spieren doen.

De m. latissimus dorsi loopt vanaf de ruggengraat en gaat naar de bovenarm. Het is een grote dunne spier. Deze spier laat de arm ten opzichte van de romp bewegen, want hij beweegt niet primair het schouderblad. Als de latissimus dorsi wordt aangespannen, dan moet de scapula ook gerepositioneerd worden, maar dit is niet primair. Als we de functie van deze spier willen weten, dan moeten we denken aan de oorsprong en insertie, de as, de werklijn en het moment. De as: de pen die erdoorheen gestoken kan worden, waaromheen er bewogen wordt. De as van deze spier ligt in de schouder. De spiervezels lopen onder de as langs, waardoor er een moment is. Het is een adductor, want hij trekt de arm naar het lichaam toe. Maar het is ook een belangrijke endorotator. De rotatie as is een as die van boven naar beneden loopt. De spier loopt door de oksel heen, naar de voorkant van de humerus. Dus als er aan die spier getrokken wordt, dan gaat de humerus naar binnen draaien. Probeer altijd de assen in het gewricht te tekenen. De as van abductie en adductie loopt van ventraal naar dorsaal. De rotatie as is van craniaal naar caudaal. En nog een as aan de laterale kant voor flexie en extensie.

Het schoudergewricht is heel bijzonder. Er is een heel klein glenoid, met een heel grote kop (humerus). Dit levert heel veel problemen op: luxatie is makkelijk. Dus de articulatio capitis humeri is relatief instabiel, want de cavitas glenoidalis is klein ten opzichte van het caput humeri. Men wil luxatie voorkomen en daar zijn een aantal manieren voor. Een is de rotatoren cuff: de rotatoren van schoudergewricht. Ze zijn heel belangrijk voor het zorgen dat de kop tegen de kom wordt aangedrukt. Daarnaast is er nog het labrum, wat een voortzetting is van de kom, waardoor de kom iets groter is. Als je bijvoorbeeld een hele zware tas draagt gaat de scapula een beetje lateroroteren waardoor het glenoïd meer onder de humeruskop komt te staan. Zo wordt het voorkomen dat de humeruskop kan luxeren. Er is ook oppervlaktespanning van de synoviale vloeistof, waardoor kop en kom tegen elkaar aan worden gezogen. Ook zijn er ligamenten die verstevigend zijn (capsula articularis). Bij kracht aan de arm gaat de scapula in laterorotatie, waardoor de kom onder de kop draait. Hierdoor kan de kop er minder goed afdraaien.

Het kapsel is een mooi gewrichtskapsel met in dat kapsel een aantal verstevigende stukjes. Belangrijk is dat het gewrichtskapsel op sommige plaatsen extra stevig is en die plekken moeten dus ook de luxatie voorkomen. Er moeten namelijk grenzen zijn aan de bewegelijkheid van de schouder. We hoeven niet al die ligamenten te kennen. Daarnaast zijn er ook aanhechtingen van de rotatoren. Die zitten aan uiteinde van de kapsels op het bot. Acromion en het coracoid, met het ligamentum coracoacromiale ertussen. Het acromion en het ligamentum coracoacromiale vormen de bovenkant van de schoudergordel. Er is een heel kleine afstand tussen het acromion en de humeruskop. Er zit een bursa subdeltoidea en een pees en spier van de supraspinatus. Dit moet wel tussen die smalle gang door: het is dringen. Als er iets verdikt is, dan zit dit vast. Verder is er de rotatorenmanchet (rotator cuff) met allerlei werklijnen en spieren. Aan de bovenkant bevinden zich de supraspinatus en subscapularis. Aan de achterkant zijn de supraspinatus, infraspinatus en teres minor. Ze hebben allemaal een andere richting qua vezels en dus allemaal een andere functie. De supraspinatus loopt boven de abductie en adductie as en zorgt dus voor abductie. De subscapularis loopt eronder en is dus een adductor. Hetzelfde geldt voor de infraspinatus en teres minor.

De m. subscapularis loopt van de humerus kop naar de binnenkant van het scapula. Hij ligt dus onder de ab- en adductie as (grootste deel van de vezels), waardoor het een belangrijke adductor is. De bovenste spiervezels liggen wel boven die as en dan kan het een abductor zijn. Op het moment dat iemand abductie doet, komen er steeds meer spiervezels boven de as te liggen. Dus gedurende de beweging zullen spieren die in anatomische stand een adductor zijn, een abductie functie krijgen doordat de vezels boven de as komen te liggen.

Als de schouder van bovenaf bekeken wordt, dan ziet men de rotatie as van endorotatie en exorotatie. De m. subscapularis is ook een belangrijke endorotator, want de werklijn ligt voor de rotatie as.

Impingement omdat de ruimte erboven zo ontzettend smal is, loopt het heel snel vast. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij een peesontsteking. Hierdoor wordt de ruimte te klein voor een soepele beweging van de supraspinatus. Er wordt dan pijn ervaren bij abductie. Het gaat dan niet om het opzij brengen door de scapula, het gaat om de hoek tussen humerus en scapula want dan wordt de supraspinatus gebruikt. Als een patiënt in één spier of in een bepaald onderdeel van de keten pijn heeft, dan gaat de persoon extra laterorotatie uitvoeren om toch de arm goed te kunnen heffen: compensatiemechanismen. Dit moet men als dokter heel goed onderzoek en de dokter moet weten hoe de patiënt er mee om gaat.

HC-15: Schouderfracturen na trauma (05/01/2015)

Elke fractuur is een weke delen letsel. Er loopt een plexus onder de schouder door naar de arm, met de n. medianus, n. radialis, n. ulnaris, n. axillaris en n. musculocutaneus. De n. axillaris zorgt sensorisch voor het stukje zijkant van de bovenarm en motorisch voor de m. deltoideus. Vaak is er een praxie van deze zenuw. Bij een schouderluxatie zijn er vaak zenuwen aangedaan. Dit gebeurt ook wel eens bij een clavicula fractuur. Er is vooral vaak neurologische schade bij een combinatie, zoals een clavicula fractuur en een proximale humerus fractuur. Het is daarom altijd heel belangrijk om neurologisch onderzoek te doen.

Men moet ook letten op de vasculaire status. De a. subclavia gaat over in de a. axillaris en die gaat weer over in de a. brachialis. Vaak is er dissectie, waarbij een deel van de vaatwand los laat. Dan ontwikkelt men een ischemische arm. Het gebeurd maar heel weinig dat de hele ader is doorgesneden. Bij elke fractuur van de schoudergordel wil men weten of het neurogeen of vasculair intact is en dan gaat het voornamelijk om pulsaties in de a. ulnaris en a. radialis.

Er is een sternoclaviculair gewricht met een meniscus en er is daar vaak een afwijking in. Naar lateraal is er een clavicula en een acromion (aanhechting aan schouder van clavicula zelf) en er zitten een aantal banden. Aan die banden kunnen ook letsel zijn. Er is een coracoclaviculair ligament en een coracoacromiaal ligament. De schouder zelf is geen dragend gewicht. Er wordt altijd een AP en een axiale opname gemaakt, wanneer er een röntgen foto gemaakt wordt. Als men een röntgenfoto van de schouder maakt is deze vaak heel lastig te beoordelen doordat er veel overprojecties zijn. Als we het niet goed kunnen beoordelen maken we een CT-scan om te zien waar de fractuur precies is gelokaliseerd.

In de proximale humerus zijn er vaak fracturen. De kop van de humerus heeft een anatomische nek (anatomisch begrenst dit het kapsel) en een chirurgische nek (nogal veel fracturen in dat gebied: subcapitaal). Er is een tuberculus majus en minus. Daar hechten een aantal pezen aan die ook horen bij bepaalde type fracturen. Een van de biceps pezen loopt daar tussendoor. Bij een breuk doet die pees vaak mee, bijvoorbeeld door tendinitis.

Er zijn een heleboel spieren te vinden bij de schouder. Over de hele schouder heen lopen de deltoideus, biceps pees, brachialis, pectoralis major en eronder de minor. Aan de achterzijde lopen de deltoideus, trapezius, rotator cuff en teres minor/major. Doordat er zoveel spieren om het schoudergewricht zitten komen open fracturen zelden voor. Er is bij een fractuur van de schouder wel vaak functieverlies van spieren. Vaak is er blijvend letsel bij een schouderfractuur. Als het ossaal helemaal genezen is kan er schade aan de spieren en kapsels blijven.

Aan de rotatoren cuff ontstaan allerlei chronische klachten ontstaan, zoals impingement, maar het vormt ook een onderdeel waar vanaf bepaalde fracturen ontstaan. Aan de voorzijde liggen de subscapularis en de tuberculus minor. Dan liggen daar de infraspinatus en de teres minor, met erboven de supraspinatus pees.

De schouder heeft een aantal functies en het glenohumerale gewricht zorgt voor de grootste beweging. Verder kan er retroflexie, anteflexie, abductie, adductie, endorotatie en exorotatie gedaan worden. Bij die bewegingen is een groot aantal spieren betrokken. Een ander gewricht is het scapulothoracale gewricht aan de achterzijde. Dit gewricht zorgt voor elevatie, depressie, laterorotatie en mediorotatie (trapezius en romboideus), protractie en retractie. Dan is er nog de clavicula, die de schouder een vrij complex gewricht maakt. Dit is een vrij statisch gegeven want het zit vast aan het sternum en het acromion. Het kan zorgen voor elevatie, depressie, protractie en retractie. Bij claviculafracturen wil het wel eens niet genezen, omdat er heel veel krachten op de clavicula ten uiting komen. Elevatie wordt gedaan door de m. trapezius.

De clavicula zorgt voor 2,6% van alle fracturen. Het is vaak activiteit gerelateerd, zoals motor of wielrennen. Gebeurt bij een directe val op de schouder of op de uitgestrekte hand. Leeftijdscategorie: vaak in de jonge leeftijdscategorie. Meer mannen dan vrouwen onder de 50, pas daarna trekt het redelijk gelijk en dan komt het vaker voor bij vrouwen. De breuk kan mediaal of lateraal zijn. Het bot kan op meerdere plekken breken en het meest voorkomend is in het middengedeelte. Dit is ook de zwakste plek. Dit komt omdat er in het middengedeelte geen spieren aanhechten waardoor dit makkelijk breekt. Ook wel eens de laterale clavicula fractuur (hierna meest voorkomend). Mediale fracturen komen heel zeldzaam voor, zoals bij combinatie van fracturen. Men probeert de fracturen in bepaalde types te onderscheiden: organisatie via Robinson classificatie. Er is dan weer onderscheid tussen mediaal, midschacht en lateraal. Bij midschacht fractuur: clavicula loopt in een S-bocht. De bocht is de zwakste plek: daar komt de meeste spanning op te staan.

Wat men vaak ziet is dat het proximale deel omhoog gaat staan en dan achter het andere deel komt te staan. De m. sternocleidomastoideus trekt de clavicula proximaal omhoog. Wat is de voorkeursbehandeling? Conservatief gaat meestal goed. De beste behandeling is nog niet uitgezocht, maar er lopen nu onderzoeken naar. Er wordt niet gekozen voor een conservatieve behandeling, wanneer de huid bedreigd wordt door prikken vanuit clavicula, wanneer er een openfractuur is en wanneer er multitrauma is. Bij multitrauma: als clavicula gebroken is, dan kan men minder goed mobiliseren met krukken als er bijvoorbeeld ook een beenbreuk is. Dit is dan een relatieve indicatie. Ook als er een dislocatie is van een schacht breedte of meer is het een indicatie om te gaan opereren Bij opereren wordt er een plaat op gezet.

Een sternoclaviculair luxatie kan komen door directe compressie van anterieur of posterieur, tegen de schouder. Dit komt zelden voor en het is onderdeel van hoog energetisch letsel. De clavicula komt of voor het sternum te staan (anterieur luxatie) of achter het sternum (posterieur luxatie). Dit laatste gebeurt als iemand voorover valt. Bij posterieure luxatie kan er cave vaatletsel zijn of compressie van de grote vaten die daar lopen. Vaak wordt er via operatie gereponeerd. Soms is er ook een thorax chirurg bij, in verband met grote bloedingen die zouden kunnen optreden. Als er een anterieure luxatie is doen we er niks aan. Een acromioclaviculair luxatie ziet men vrij veel. Classificatie gaat via de tossy classificatie. Bij een val op schouder breekt het sleutelbeen niet, maar het gewricht luxeert. De banden tussen coracoid en acromion en sleutelbeen zijn of gedeeltelijk gekneusd/opgerekt (tossy 1) of er is geringe hoogstand (probleem in kapsel en banden tussen acromion en clavicula zelf [scheur]: type 2) of alle banden zijn doorgescheurd (hoogstand: type 3). Over het algemeen wordt dit conservatief behandeld. Vroeger vaak operatief, maar behandelingen slaagden vaak niet. Klinisch: weinig klachten. Relatief vaak bij jonge mannen.

Bij scapula fracturen is er vaak sprake van hoog energetisch letsel. Het is een vrij dun bot, dat goed beschermd ligt door spieren aan de achterzijde. Het breekt bij direct letsel aan de achterzijde van de schouder. In 50% van de gevallen scapulablad fractuur en in 25% scapula nek fractuur. Die laatste is een lastige fractuur. Alles wordt conservatief behandeld, maar bij scapula nek wel operatief als er dislocatie is. Dan moet het gewricht gefixeerd worden. Het glenoïd moet nog goed staan, anders operatie. Een scapulafractuur gaat vaak samen met een ribfractuur. Ook: intra-articulair wordt geopereerd, want anders functioneert het gewricht niet meer goed. Bij breuk clavicula en nek: losliggend gewricht. Dus bij die fractuur wordt in elk geval 1 van de ossale structuren geopereerd, want ander kan er niet geoefend worden.

Als men precies op het acromion valt, dan zal er een fractuur ontstaan. Men kan er niks aan doen. Aan het coracoïd zitten een aantal pezen vast. Deze pezen kunnen losgeslagen worden. Over het algemeen doet men hier niets aan, behalve als hij over de basis verschoven is: reconstructie is dan noodzakelijk. Deze fractuur komt zelden voor. Bij glenoïdfracturen wordt er altijd een CT-scan gemaakt. Als het gewricht goed staat, wordt er niks gedaan. Als het niet goed staat, wordt er geopereerd.

Een schouderluxatie is in 96% van de gevallen anterior. Dat komt omdat aan de voorkant alleen de m. subscapularis ligt en aan de achterkant veel meer spieren waardoor het moeilijker is om naar achter te luxeren. De luxatie kan ook posterior zijn. De humeruskop luxeert alleen naar achter als de spieren heel hard aan de humerus kop trekken door bijvoorbeeld epileptische aanvallen Behandeling wordt gedaan via repositie. Als de kop op de goede plek zit, dan zit de deltoideus eroverheen: normale contour. Humerus kop kan naar voren staan en dan gaat het ook om de plexus status. Als de schouderkop naar voren staat, staan alle zenuwen ook onder spanning: dus dan moet men kijken of het intact is. Het komt niet vaak voor dat hier letsel aan is. De spieren moeten worden opgerekt om de schouder weer terug te krijgen. Dit is heel pijnlijk.

Proximale humerus fracturen komen heel vaak voor. Bij de jongen groep ontstaat deze fractuur door een harde val. Bij ouderen gaat het voornamelijk op vallen op de distale radius. Het glenoïd is heel hard en daarom breekt deze zelden. Wanneer ouderen minder vitaal zijn, dan is er vaak een proximale humerus fractuur. Wanneer ze helemaal niet meer vitaal zijn, dan is er vaak een heup fractuur. Er is een Neer classificatie/AO. Deze classificatie is vrij lastig, maar het belangrijkste is dat het bij een proximale humerus fractuur vaak gaat volgens bepaalde mechanismes. Er kan een fractuur zijn aan de kop van de humerus (1), de tuberculum majus (2), tuberculum minor (3) en de chirurgische nek (4). Stukken waar spieren de insertie hebben blijven dus intact. Het gaat er dan om hoeveel van deze delen gebroken zijn en hoeveel er gedisloceerd zijn. Waarom ontstaan er op deze plekken breuken? De kop kan breken, maar daar zit kraakbeen overheen dus het gebeurt niet zo snel. Als het wel gebeurt, kan er een split head zijn. Het tuberculum majus kan losschieten en hieraan zit de supraspinatus. Aan het tuberculum minor zit de subscapularis. Wat men over het algemeen ziet is dat de peesbot aanhechting heel sterk is, dus een peesscheur ziet men niet zo vaak. Wel ziet men dit bij ouderen, maar dan komt dit door een chronische tendinitis. Wat men vaak ziet is dat de pees intact is, maar dat het bot waaraan de pees zit kapot is. Bij een vier delen humerus fractuur zijn alle delen gebroken. Dit heeft voor de behandeling consequenties. 1-part: niet gedisloceerde fracturen. 2-part: 1 fractuurdeel met dislocatie. 3-part: 2 fractuurdelen met dislocatie. 4-part: 3 fractuurdelen met dislocatie. Het gaat er om wat wel en niet conservatief behandeld kan worden:

• 1-part kan wel op meerdere plaatsen gebroken zijn, maar er is geen dislocatie. De behandeling is conservatief als er geen dislocatie is. Dit is het grootste deel van fracturen aan de proximale humerus, namelijk 70-80%.

• 2-part fracturen: aantal delen gebroken en er is dislocatie. Subcapitaal humerusfractuur komt veel voor. Vaak ook anatomische nek fracturen. Vaak kan er ook gewoon geoefend worden. Een kogelgewricht kan in veel richtingen compenseren. Dit gebeurt vaak bij oudere vrouwen. Het geneest bijna altijd (bijna nooit pseudoartrose), want er is veel spongieus bot. Bij oudere vrouwen wordt er niet geopereerd, want dan is er een heel dunne schil. Deze schil zou als een ei uit elkaar kunnen vallen.

• 3-part fracturen: 2 van de 4 delen zijn gedisloceerd. Dit ziet men veel minder vaak: 5% van de gevallen. Het kan dan gaan om het tuberculum majus complex. Er kan dan ook een luxatie zijn. Hoe meer delen, hoe complexer het is en hoe slechter de prognose is. Behandeling is conservatief bij geringe dislocatie, maar anders operatief.

• 4-part fracturen komt slechts bij <1% voor. Er is dan in drie delen sprake van dislocatie. Er is dan ook een grote kans op nek necrose. De behandeling gaat via een operatie. Dit wordt gedaan bij oudere leeftijd, in verband met hemi-arthroplastiek. De vascularisatie van de kop kan minder worden, en hierdoor kan er kop necrose ontstaan. Een prothese neemt de pijn weg, maar zorgt wel voor beperking in de functie. Door kracht opzij kan de humeruskop op het glenoid geslagen worden. Hierdoor kan er een deuk naar binnen ontstaan, waardoor de tuberculus majus wordt weggeduwd en door de supraspinatus naar boven wordt getrokken.

HC-16: Chronische schouderklachten posttrauma en plexus (05/01/2015)

De schouder is er voor het positioneren van de hand in de ruimte. De wervelkolom, elleboog en pols hebben hetzelfde doel. Een klein glenoïd en een grote kop betekent dat er stabiliteit aangebracht moet worden door kapsel, banden, spieren etc. Het betekent ook dat het snel uit de kom kan schieten. De spieren zijn essentieel om het ossale deel van de schouder stabiel te houden. De subscapularis zorgt voor endorotatie. De spieren sturen de humerus kop (sinaasappel grootte) aan over het glenoïd (2euro munt grootte). De supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor zijn de ‘teugels van de humerus’. Het gaat niet om de botten, het gaat om de spieren en bij de heup zijn de spieren minder belangrijk.

Endorotatie en exorotatie zijn voornamelijk glenohumeraal. De rest is voornamelijk thoracoscapulair. Men moet conceptueel denken: wat kan er de reden van zijn dat er een beperking is.

Als we naar de pathologie kijken, dan moet men 3D denken: bij elke stand van de armen zo of zo zijn er spieren die andere functies hebben. Het kan gescheiden worden in intrinsiek of extrinsiek. Dit neemt men mee bij het lichamelijk onderzoek. De scapula is heel belangrijk bij het LO, dus als een patiënt wordt nagekeken kijkt men van achteren.

Als iemand klachten heeft, zoals pijn in de schouder, en de patiënt legt de hand op het stuk tussen nek en schouder, dan is er eigenlijk sprake van nek klachten. Men neemt pijn waar via het brein en de informatie komt daar via zenuwen (takken van C5 in de schouder). C5 is een wortel uit de nek. Dus er is pijn op dermatoom C5: pijn in bovenarm.

Functionaliteit: welke bewegingen maakt men overdag die schouderklachten kunnen veroorzaken? Aankleden, eten, haren wassen/kammen etc. Het gaat om de functionaliteit van een patiënt en er moet gevraagd worden wanneer de patiënt last heeft. Op die manier kan een arts erachter komen welke spieren en gewrichten een rol spelen bij de pijn.

Stoornissen aan de schouder kunnen onderscheiden worden in morfologie (wat is de vorm van de gewrichten) en de aansturing. Bij morfologie gaat het om gewrichten, spieren, pezen en kapsel. Die leiden tot beperkingen van de excursie mogelijkheden van het gewricht. Wat betreft de aansturing kan het gaan om zenuwstelsel (centraal/perifeer) en C5 = schouder, C6 = biceps, C7 = strekkers, C4 = nek. N. thoracicus longus bedient de serratus anterior. Het kan ook gaan om de bewegingsketen, zoals bij scapula dyskinesie.

Een impingement operatie is een onnodige operatie. Bij impingement is er sprake van inklemming. Als men gaat bewegen, dan gaan de spieren een net andere positie aannemen. Het wisselt dan welke spieren onder het acromiondak ingeklemd zitten. Het is een soort pijn syndroom en als men inflammatie krijgt (tendinitis), dan gaat het zwellen waardoor er relatief minder ruimte is. Dit leidt dan tot een bursitis, met weer meer zwelling en minder ruimte. Uiteindelijk kan het kapot gaan en kan het scheuren. Er kan ook een mechanische oorzaak zijn. Iedereen heeft net iets andere botten. Stel dat iemand een net iets andere vorm heeft, waardoor er een punt zit. Dan kan deze acromion punt in een pees drukken. Er zijn allerlei compensatie mechanismen die het sturen dat andere spieren meer gaan trekken wanneer één spier is aangedaan. Degeneratie en genezingskans van de m. supraspinatus: hoe ouder men wordt, hoe minder kans op genezing men nog heeft en hoe meer degeneratie er is.

Scapula dyskinesie is een bewegingsstoornis van de scapula. Als de scapula verkeerd beweegt en men gaat alles bewegen, dan komen andere structuren in de knel. Dit kan leiden tot pijnklachten. Alle hulpspieren worden dan gebruikt om toch een bepaalde beweging te kunnen maken. Er zijn mensen die de schouder zelf uit de kom kunnen halen. Dan is er vaak ook sprake van hyperlaxiteit. Deze mensen weten eigenlijk niet meer wat ‘normaal bewegen’ is.

PD-07: Chronische schouderklachten posttrauma en plexus (05/01/2015)

Mevrouw van 68 jaar heeft klachten van haar rechter schouder. Ze heeft sinds een half jaar pijn. Ze is gevallen en heeft zich opgevangen met een gestrekte arm. De pijn is 24 uur aanwezig ook in de nacht. De arm omhoog bewegen lukt niet goed meer. De pijn zit door de hele schouder. Ze had altijd al last van haar arm door het vele tillen op haar werk. Ze heeft geen last van andere gewrichten. Bewegen boven haar hoofd kan ze niet meer. Ook heeft ze last van krachtverlies.

Lift-off test: hand van de rug afduwen dan test je de m. subscapularis. Als de infraspinatus en de m. teres minor worden getest en die werken niet goed dan zijn er problemen met de exorotatie. Ze heeft heel duidelijk krachtsverlies bij de exorotatie. Belly- press test: daarmee test je de m. subscapularis als de lift-off test niet goed kan worden uitgevoerd. Het probleem van beweging lijkt in het glenohumerale gewricht te zitten. De schouderbewegingen zijn actief beperkt maar passief niet. Er is krachtverlies bij abductie en exorotatie. De lift-off test is negatief. En de full/empty can test is positief.

DD: frozen shoulder, zenuwletsel, origo van de insertie is aangedaan, ook pijnklachten alleen kunnen een reden zijn voor een slechtere functie en kracht, sternoclaviculair en acromioclaviculair gewricht moeten ook goed kunnen bewegen voor normale beweging er kunnen dus ook problemen zijn met deze gewrichten.

Op de röntgenfoto zien we een mooie gewrichtsspleet en een beetje sclerose van het glenoïd. In de humeruskop zie je wat ophelderingen zitten, het is niet helemaal egaal. Dit zijn erosies van de humeruskop. Ook zien we cysten van het tuberculum majus. De kop staat een klein beetje hoger dan normaal. Bij artrose beweeg je de arm gestrekt voorlangs en bij pijnklachten is dit een indicatie voor artrose. We maken alleen een MRI als er duidelijke indicaties zijn. Er wordt contrast in het gewricht gebracht om het beter te kunnen zien. Er is heel veel contrast lekkage rondom de m. infraspinatus en hij is ook kleiner dan normaal.

Schouderklachten zijn leeftijdsafhankelijk. Bij jonge patiënten: schouder instabiliteit. Middelbaar: frozen shoulder, tendinitis, impingement. Oudere patiënt: artrose en cuff ruptuur. Er is een indeling bij rotator cuff ruptuur, waarbij de klachten van boven naar beneden ontstaan. Er is dus progressie:

1. Tendinitis/impingement

2. Partieel gewrichtszijde (PASTA): partial articular surface tendon avulsion.

3. Partieel bursale zijde

4. Totale ruptuur (1 pees); een gaatje in een pees en een pees die afgescheurd is, is beide een totale ruptuur. Daarom wordt ook de mate van retractie vaak genoemd.

5. Massaal (>1 pees): vaak combinatie van infraspinatus met supraspinatus of supraspinatus met subscapularis.

Bij een oudere groep komen er degeneratieve verschijnselen voor. Onder de 55 jaar is dit zelden. Degeneratieve RC scheur geeft vaak geen klachten (symptomatisch of niet). Er zijn twee voorwaarden voor herstel, namelijk niet meer retractie dan 2 centimeter en geen vervetting van de RC spieren. Naarmate mensen ouder worden en men vindt een RC ruptuur, dan is de kans dat deze ruptuur de oorzaak is van de pijn steeds kleiner. Er is steeds meer degeneratie met stijgen van de leeftijd en de genezingskans die wordt steeds kleiner bij een hogere leeftijd.

Bij een rotator cuff letsel is er onder de 55 een goed resultaat en de RC herstelt. Bij boven de 55 jaar is de behandeling in principe conservatief, via subacromiale injecties, fysiotherapie en eventueel nettoyage. Tenzij er sprake is van de subscapularis, dan is er operatief herstel. Ook is er operatief herstel als er evident trauma is met een goede kwaliteit rotator cuff (MRI). Als de rotator cuff niet te herstellen is, dan kan met een pees transpositie doen. Er kan dan gebruik worden gemaakt van de pectoralis major of de latissimus dorsi.

HC-17: Chronische schouderklachten artrose (07/01/2015)

Jonge patiënten hebben over het algemeen vaak last van instabiliteit. Dit is ook het gevoel dat de schouder uit de kom wilt vallen. Verder zijn er recidiverende luxaties, pijn, impingement en het gevoel van (sub)luxatie. In de anamnese vraagt men naar trauma, voorste/achterste luxatie, een subluxatie gevoel, problemen in werk/sport en het vertrouwen in de schouder.

Bij unidirectionele instabiliteit is het gewricht in één richting. Dit is in 98% van de gevallen anterieur, in 2% posterieur en in <1% erecta (kop van de schouder eronder). Bij anterieure schouderluxatie houdt de patiënt zijn hand met de andere hand vast. Er is een classificatie, namelijk de Bayley triangle. Hierbij zijn drie poolen: de bovenkant is unidirectioneel, de onderkant is niet traumatisch maar wel structurele afwijking en linksonder is er geen structurele afwijking en het probleem is spier disbalans.

• Type 1: man van 20-40 valt met scooter. Recidiverende schouderluxatie bij minimaal trauma. Er is een bankart laesie en een hill-sachs defect. Dit is unidirectioneel.

• Type 2: vrouw 15-40 jaar. Luxatie schouder bij omdraaien in bed, al langer subluxatie gevoel, hyperlaxiteit. Pathologie: recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma: laxiteit ligamenten/kapsel. Dus: niet traumatisch wel structureel en multidirectioneel.

• Type 3: man 20-40. Schouderluxatie tijdens fitness. Frequent trainen adductoren o.a. pectoralis major. Hierbij zijn er luxaties doordat de pectoralis relatief te veel doet. Er zijn recidiverende schouderluxaties bij kracht zetten. Er is musculaire disbalans: grote schouderspieren tegenover de RC. Het is niet traumatisch, niet structureel en musculair.

Bij LO wordt de ROM actief en passief onderzocht. Verder doet men een apprehension test, relocation en sulcus sign. Door middel van deze testen kunnen de verschillende types onderscheiden worden. Bij een sulcus sign hangt de arm langs de zij en trekt men de arm opzij. Als er een deuk in de deltoïdeus ontstaat, dan is er te veel ligamentaire laxiteit in de schouder. Soms zit dit alleen in de schouders (beiderzijds), maar vaak zit het ook in andere gewrichten. Dit is een negatieve voorspeller voor chirurgische behandeling.

Oudere patiënten kunnen bijkomende letsel krijgen, zoals een scheur aan de rotator cuff. Men moet ook goed letten op n. axillaris letsel, plexus brachialis letsel en fracturen (tuberculum majus). Aanvullend onderzoek bestaat bijna altijd uit een röntgen foto. MRI en CT worden alleen gedaan, als er intenties zijn om er chirurgisch iets mee te willen. Patiënten met verhaal type 2 en een positief sulcus sign, hebben haast nooit een hill-sachs effect, want alle weefsels geven mee.

De behandeling van type 1 is altijd de eerste drie maanden conservatief. Hierna kan de rotator cuff getraind worden en is er proprioceptie. Ten slotte is er hierna eventueel een operatie. Dit gebeurt in 50% van de gevallen. Een type 2 wordt behandeld door RC training en proprioceptie. Dit wordt niet geopereerd. Een type 3 wordt behandeld door het trainen van de antagonisten, vanwege de musculaire disbalans.

Er zijn verschillende indicaties voor een operatieve aanpak. Het gaat dan op recidiverende luxaties, bij inadequaat of geen trauma en bij sport met de wens de sport te blijven oefenen. Verder is er een indicatie als het vaker dan drie keer per jaar gebeurt, de patiënt de schouder niet vertrouwt, er een positieve relocation test of negatieve sulcus sign is en als er Bankart is (benig of niet benig). Als een patiënt schouderklachten heeft, dan moet men overwegen of het inflammatoir is (PMR) of non inflammatoir (artrose/slijtage). Bij PMR is er sprake van ochtendstijfheid, die beter wordt door bewegen, en krachtsverlies. Bij artrose is er sprake van start stijfheid, die erger is aan het eind van de dag en na inspanning, en er is pijn. Bij artrose is de kracht in het gewricht nog wel goed. PMR (polymyalgia reumatica) is een ziekte van oudere mensen, van pijn en stijfheid. De pijn en stijfheid zit rond schouder- en bekkengordel. Het gaat dus voornamelijk om mensen van boven de 50 jaar. Pijn en stijfheid bovenarmen, van de bekkengordel en de symptomen ontstaan in het algemeen binnen een aantal dagen of weken (snel). Over het algemeen zijn er symmetrische klachten. Betrokkenheid van de bovenarmen komt vaak voor en dan zijn er problemen bij het heffen van de armen boven de schouders. In de ochtend en avond zijn de klachten erger. De symptomen reageren snel en compleet op een lage dosis corticosteroïden.

Het stellen van deze diagnose gaat vaak op basis van een klassiek verhaal: krachtverlies in de ochtend en een stijve bekken- en schoudergordel. De gemiddelde leeftijd waarop de symptomen starten is 70 jaar. Vrouwen hebben iets vaker PMR dan mannen. Verder kan men de diagnose stellen met behulp van bloedtesten, zoals BSE. Er is inflammatie, waardoor bepaalde waardes heel hoog zijn. De behandeling wordt gedaan door de huisarts. Er wordt vaak behandeld met prednison. Hierop reageert men extreem goed. Als de symptomen niet weg zijn na 2-3 weken, dan moet men gaan nadenken over of de diagnose wel goed is. Anders misschien iets onderliggends, zoals RA en artritis psoriatica.

Er is een andere ziekte: artritis temporalis. Hierbij is er een ontsteking van de arteriën en omdat ze ontsteken, kunnen ze gaan afsluiten. Als de arterie temporalis afsluit, dan ontstaat er ischemie van het oog wat leidt tot blindheid. Hierbij wordt er direct prednison gegeven, zodat het gezichtsvermogen gered wordt. Dit komt vaak voor met PMR. PMR en artritis temporalis komen voor bij dezelfde leeftijd, meer bij vrouwen dan bij mannen, er is een hoge bezinking en het reageert goed op prednison. Epidemiologische onderzoeken laten zien dat 16-21% van de patiënten met PMR ook giant-cell artritis temporalis hebben, en toch zijn de ziektes anders. Het afweersysteem valt andere delen van het lichaam aan. Bij artritis temporalis zit het antigeen in de arterie (elastica interna) en bij PMR zit het in het synoviale weefsel. Het target tissue is dus anders. Beide ziektes zijn auto-immuun.

Bij GCA (giant-cell artritis) is er een ontsteking in grote en middelgrote arteriën. Het kan ook in de aorta zitten en zijn aftakkingen. Bij een afsluiting van de aorta, waardoor bijvoorbeeld de hand niet meer wordt voorzien van bloed, dan heeft men een koude hand. Dit kan ontdekt worden door het voelen van de pols. Alle arteriën die een intern elastisch membraan hebben, kunnen afgesloten worden. De pathologie onder de microscoop ziet eruit als een granulomateuze ontsteking met infiltraat van lymfocyten, macrofagen en multinucleaire giant cellen. Die laatste cellen zitten in de intima-media junction. Bij PMR is er een milde synovitis die wordt gekarakteriseerd door de dominantie van macrofagen en CD4+ T-lymfocyten. Een 100% zekere diagnose wordt verkregen door echo of MRI. Men zoekt dan naar bursitis tendinitis of synovitis, wat aanwezig is bij PMR.

De diagnose wordt gesteld op de klinische blik. Er zijn systemische manifestaties, inclusief koorts, malaise, gewichtsverlies en anorexie. De koorts is vaak laaggradig en een nieuw ontstane hoofdpijn is het meest frequente symptoom bij 2/3 van de patiënten. Klassiek komt het voor bij >50 jaar. Vaak is er bilaterale schouderpijn en een verhoogde bezinking. Er is een klinisch symptomen complex van ochtendstijfheid langer dan 45 minuten, bekken pijn of verminderde beweeglijkheid heup, afwezige reumafactoren of CCP, afwezigheid andere gewrichtspijn. De pathogenese is synovitis van het gewricht, slijmbeurs of peesschede.

Osteoartritis is een degeneratieve gewrichtsziekte. Bij de schouder komt het voornamelijk voor in het AC-gewricht. Invaliderende pijn is de indicatie voor een prothese, want als men een schouderprothese plaatst dan zal men niet de functie verbeteren. Verder zijn er secundaire indicaties, zoals functieverlies, posterieure luxatie, tumor en 3/4 part fractuur bij oudere patiënt. Contra-indicaties zijn er in groten getale en dan gaat het om factoren die de levensduur van de prothese verlagen. Voorbeelden zijn neurologische aandoeningen, jonge leeftijd, hoge belasting, instabiliteit, actieve infectie en een niet instrueerbare patiënt. Vaak wordt de prothese dan niet geplaatst.

Thema 4: Uitgebreide Traumata

HC-17: Trauma capitis (12/01/2015)

Neuro-trauma kan onder verdeeld worden in drie thema's; schedelhersenletsel, perifeerzenuwletsel en wervelkolomletsel. In dit college staat schedelhersenletsel centraal.

Schedelhersenletsel is doodsoorzaaknummer één in Nederland bij mensen onder de 45 jaar. Schedelhersenletsel wordt voornamelijk veroorzaakt door verkeersongelukken, ongevallen in huis, op het werk, sport gerelateerde ongelukken en tot slot geweldincidenten.

Vroeger was de mortaliteit van schedelhersenletsel hoger dan het nu is. Er zijn twee grote dalingen zichtbaar. De eerste daling van de mortaliteit vond plaats doordat men meer inzicht kreeg in de operatietechnieken bij een schedelhersenletsel. De tweede daling vond plaats door de introductie van de IC (intensive care), waardoor men een betere postoperatieve zorg kon aanbieden. Bij een schedelhersenletsel wordt er vooral gekeken naar drie belangrijke aspecten:

1. De Glasgow Coma Scale (GCS).

2. De ademhaling. Er wordt gekeken of de patiënt een normale ademhaling heeft. Dit kan gecontroleerd worden door het zuurstof/koolstof-gehalte van het bloed te meten.

3. Circulatie. De bloeddruk en de pols worden gemeten. Bij een patiënt met een schedelhersenletsel is waarschijnlijk de bloeddruk hoger dan normaal. Dit komt doordat de druk in de hersenen hoger is dan normaal. Hier reageert het lichaam op, door de bloeddruk te verhogen. Hierdoor krijgen je hersenen voldoende bloed, dit is dus een automatische aanpassing die de hersenfunctie beveiligd.

Er zijn verschillende letsels die ontstaan kunnen zijn door een trauma. De levensverwachting bij deze verschillende letsels is verschillend. De hieronder genoemde letsels staan gerangschikt naar prognose.

1. Schedelbasisfractuur. Dit is een zichtbaar letsel, waarbij er een hoge (trauma)kracht op de schedel heeft plaatsgevonden. Vaak hebben deze patiënten een zogenaamde brilhematoom, hierbij zijn er hematomen zichtbaar op de ogen. Dit is overigens geen indicatie voor een schedelbasisfractuur, een blauw oog kan namelijk ook gepaard gaan zonder een schedelbasisfractuur. In sommige gevallen kan er sprake zijn van liquor lekkage. Dit kan zelfs weken na het ongeval opgemerkt worden, patiënten hebben dan een gevoel alsof er een zoete vloeistof achter in hun keel binnenstroomt. Een schedelbasisfractuur kan zichtbaar gemaakt worden door middel van een CT-scan. De prognose is over het algemeen goed.

2. Epiduraal hematoom. Een epiduraal hematoom is niet zichtbaar vanaf de buitenkant. Het wordt veroorzaakt door een schedelfractuur. Door deze fractuur wordt de arterie Meningea Media (de arterie die de dura voedt met voedingsstoffen) beschadigd. Hierdoor ontstaat er een hematoom. Vaak zie je bij deze patiënten een lucide interval. Een lucide interval betekend dat het bewustzijn schommelt. De patiënt kan dus bij bewust zijn binnenkomen op de SEH, vervolgens buiten bewust zijn raken en vervolgens weer bijkomen. Zo’n lucide interval komt in 40-50% van de gevallen voor. Wanneer er niet vroegtijdig ingegrepen/geopereerd wordt kan dit letsel dodelijk zijn. Wanneer de patiënt vroegtijdig geopereerd wordt, is de prognose vrij goed.

3. Traumatische sub-arachnoidale bloeding. Ook dit letsel is niet zichtbaar vanaf de buitenkant. Patiënten hebben bij dit letsel een wisselende GCS score (zowel hoog als laag). De oorzaak van deze bloeding is een aneurysma. De behandeling op een traumatische sub-arachnoidale bloeding wordt een ICP-behandeling genoemd. Bij deze behandeling wordt de druk in de hersenen binnen bepaalde waarden gehouden (er wordt ervoor gezorgd dat de druk niet te hoog wordt). Bij dit letsel is er een verhoogd risico op een hydrocefalus. De prognose is wisselend.

4. Contusie haarden. Dit letsel ontstaat acuut. Kenmerkend voor dit letsel is het zogenaamde ‘Coup/contra-coup’ verschijnsel; wanneer men op het achterhoofd valt, ontstaat de bloeding voor in de hersenen. Wanneer een patiënt op zijn voorhoofd valt, ontstaat de bloeding achter in de hersenen. De eerste dagen na dit letsel kan er hersenoedeem ontstaan. Dit kan door middel van een operatie, of bepaalde medicatie verholpen worden. De contusie haarden kunnen bij binnenkomst van de patiënt op de CT-scan nog klein zijn, maar deze haarden (bloedingen) kunnen in de loop der dagen vergroten. Dit letsel heeft een matige prognose, er is meestal sprake van blijvend cognitief functieverlies.

5. Diffuse axonal injury. Bij dit type letsel is er sprake van centraal micro-letsel. Deze bloedingen kunnen zichtbaar gemaakt worden op een CT-scan, maar dit micro-letsel is beter zichtbaar op een MRI. Er wordt bij dit letsel steeds meer gebruik gemaakt van de MRI. Bij dit letsel is er sprake van hersenoedeem en een hoge ICP (intracraniale druk). De prognose is over het algemeen slecht.

6. Acuut subduraal hematoom. Patiënten met dit letsel hebben een lage GCS. Ook in dit letsel ziet men het ‘coup/contra-coup’ fenomeen. Bij een subduraal hematoom is er ernstig hersenoedeem, waardoor er structuren verdrukt kunnen raken. De prognose is slecht. De mortaliteit van een acuut subduraal hematoom is erg hoog. In enkele gevallen overleeft een patiënt het, maar blijft nog maanden tot enkele jaren in een kritieke toestand. Een bekend voorbeeld van een acuut subduraal hematoom is de situatie bij autocoureur Michael Schumacher.

Na een operatie, vindt er post-traumatische behandeling plaats. Dit houdt voornamelijk in dat de druk in de hersenen geregeld wordt. De grootste oorzaak van secundair hersenletsel is namelijk het gevolg van een te hoge druk in de hersenen.

HC-18: Trauma capitis bij Kinderen (12/01/2015)

Bij trauma capitis is er vaak een kortdurend bewustzijnsverlies en er is sprake van impact op het hoofd. De patiënt reageert bij het bewustzijnsverlies niet op pijnprikkels. Verder is er vaak sprake van geheugenverlies. De patiënt kan dan een tijd geen nieuwe informatie opnemen. Als er naast trauma capitis ook hersenletsel is, dan zijn er vaak ook posttraumatische symptomen. Hierbij gaat het om amnesie (er is geen inprenting), verwardheid, insulten (door een epileptische aanval kan men ook trauma capitis krijgen), verhoogde intracraniële druk (dit leidt tot hoofdpijn, misselijkheid en braken) en focale neurologische uitval (bijvoorbeeld visus verlies aan één kant). Deze symptomen wijzen erop dat er ook schade is aan de hersenen.

Wat is er nu specifiek voor kinderen? Kinderhoofden zijn anders dan volwassen hoofden. Kinderen hebben ten opzichte van hun lichaam een groot hoofd. Ook is de schedel van een kind is nog niet volgroeid. Bij een zuigeling liggen de botdelen van de schedel nog los en het bot is ook nog niet zo dik. Verder bevat de schedel nog schedelnaden. De hersenen zijn bij dezelfde impact kwetsbaarder dan hersenen van volwassenen, omdat de schedel dus nog zachter is. Kinderen zijn verder gevoeliger voor ongelukken, want ze kunnen minder goed risico’s inschatten en ze zijn motorisch minder vaardig. Kinderen onder de twee jaar kunnen behoorlijk intracranieel letsel hebben met weinig symptomen. Hierdoor kan het moeilijk zijn om dit letsel te diagnosticeren. Kinderen zijn moeilijk te onderzoeken op de eerste hulp, want het geheugen is pas boven de 5 jaar betrouwbaar en als een kind in het ziekenhuis komt, dan is het meestal angstig. Men is heel afhankelijk van wat het kind als reactie geeft. Voor reflexen is het belangrijk dat iemand ontspant, maar dat is moeilijker bij kinderen. Ten slotte is CT-onderzoek belastend voor kinderen, vanwege de straling. Bij kinderen is het mogelijk dat er sprake is van niet-accidenteel letsel en kindermishandeling. Trauma capitis is één van de uitingen van kindermishandeling.

De Glasgow coma scale wordt gebruikt om het bewustzijn te scoren. Deze schaal wordt gebruikt bij personen die ouder zijn dan vier jaar. Bij een kind jonger dan vier jaar wordt de kinder-GCS gebruikt. De score gaat EMV: eyes, movement, verbal. Kinderen hebben bijvoorbeeld een andere verbale respons, doordat ze nog geen woordjes kunnen zeggen. Om deze reden wordt de score van jonge kinderen anders gemeten. De hoogste score die behaald kan worden is E4M6V5.

Licht schedelhersenletsel bij kinderen

Subdurale en epidurale hematomen en ernstige trauma’s bij kinderen zijn wat betreft de neurochirurgie vergelijkbaar met volwassenen. Het licht schedelhersenletsel heeft bij kinderen een aantal specifieke aspecten. Iets wordt gedefinieerd als licht letsel wanneer er een EMV is van 13-15 bij het eerste onderzoek. Verder is er bewustzijnsverlies van maximaal 30 minuten en een amnesie van maximaal 24 uur. 

Een belangrijke vraag bij schedelhersenletsel is wanneer men een CT-scan van het hoofd gaat maken. Hierbij zijn er bij kinderen een aantal problemen. Het kan namelijk zo zijn dat een kind symptomen heeft (zoals niet goed praten, braken of gesloten ogen), maar dat de scan normaal is. Dit is iets wat vaak wordt gevonden. Vaak verdwijnen de symptomen dan weer snel. Verder kan het zo zijn dat een kind geen symptomen heeft, maar dat de scan afwijkend is (2-16%). Als er op een scan afwijkingen gevonden worden, dan leidt dit slechts in 05-1,5% van de gevallen tot neurochirurgisch ingrijpen. Hierbij gaat het meestal om schedelbreuken, puntbloedingen en subdurale/epidurale hematomen zonder bewustzijnsverlies of uitval. In Nederland verschijnen 12.000 kinderen per jaar met licht schedelhersenletsel op de eerste hulp. 

Er zijn een aantal symptomen die intracraniële afwijkingen voorspellen. Hierbij gaat het om afwijkingen, waarvan men zegt ze de diagnose iets preciezer maken. Bij kinderen van 6 jaar en ouder worden de richtlijnen van volwassenen toegepast. Bij kinderen van 2-5 jaar is dit lastiger. Als er focale afwijkingen of insulten zijn of als men een schedelfractuur verdenkt, dan wordt er een CT-scan gemaakt. Ook bij braken, gedragsveranderingen en hoog energetisch trauma wordt er een CT-scan gemaakt. Vooral gedragsveranderingen en braken zijn lastig te beoordelen. Het kind kan ook slaperig zijn of in paniek, maar de vraag is dan of dat neurologisch is of dat het door de omgeving komt. Als het beleid letterlijk wordt gevolgd, dan worden er heel vaak CT-scans gemaakt waarop niks te zien is. Bij kinderen onder de 2 jaar is een schedelhematoom ook een indicatie voor een CT-scan. 

Een subgaleaal hematoom is een hematoom in de mogelijke ruimte tussen het periost en de galea aponeurose of de epicraniale aponeurose. Iets wat specifiek is voor kinderen, is de kindercontusie. Dit is vooral specifiek voor kinderen jonger dan 6 jaar. De kinderen hebben initieel geen bewustzijnsverlies, maar binnen 24 uur is er achteruitgang. Er is een daling van het bewustzijn en de kinderen worden slaperig tot (zelden) comateus. Er is verder sprake van hoofdpijn, misselijkheid, braken, verwardheid en occipitale blindheid. Bij enkele kinderen is er na triviaal trauma een ernstige vorm met insulten en coma, geassocieerd met mutaties in migrainegenen. Er kan activatie zijn van trigeminus vezels in de schedel, de dura en de cortex. Hierdoor is er hyperemie en een corticale verspreidende depressie, zoals bij een migraine aura. Dit is heel typisch voor jonge kinderen met hoofdtrauma. Bijna altijd is er een normale CT-scan. Deze kinderen worden vaak 24 uur in het ziekenhuis geobserveerd, met een wekadvies. Dit wekadvies houdt in dat het kind elk uur wordt wakker gemaakt en dan worden de pupillen gecheckt. Dit wekadvies wordt bij volwassenen veel minder gebruikt.

Growing skull fracture is een aandoening die te maken heeft met de onrijpheid van de schedel. Dit komt vaak voor bij kinderen onder de drie jaar met lineaire schedelfracturen. Vaak komt dit voor aan de fronto-pariëtale kant. Er kan dan een scheur zijn in de dura mater. Hierdoor gaat de breuk wijken en er is vochtophoping en hernia van hersenweefsel. Dit kan leiden tot ernstige beschadigingen.

Het is een aandoening die zelden voorkomt: 0,05-1,6% van alle schedelfracturen op jonge leeftijd. Het is vaak reden voor een poliklinisch vervolg voor schedelfracturen. Schedelfracturen genezen bij kinderen vaak vanzelf.

Niet-accidenteel letsel heeft niet altijd te maken met opzet. Het kan namelijk ook te maken hebben met onmacht, zoals bij kinderen die blijven huilen. Als een kind geschud wordt, dan is er acceleratie en deceleratie. De hersenen krijgen een ander moment in de versnelling, waardoor er voorwaartse en achterwaartse beweging is bij de weke delen. Dit komt vaak voor bij kinderen onder de twee jaar. Er kan dan rekschade zijn aan veneuze structuren en axonen in de hersenen. Als de ankervenen scheuren, dan leidt dit tot subdurale hematomen. Verder kunnen er retinabloedingen zijn, loslating en diffuus axonale schade met microbloedingen. Er kan ook letsel elders op het lichaam zijn en als dit zo is, dan kan er sprake zijn van mishandeling. Men let daarbij op blauw plekken en fracturen van onder andere de lange pijpbeenderen en de dorsale ribben. Bij niet-accidenteel letsel moet men elk trauma tot in detail uitvragen, totdat de arts voor zich kan zien wat er gebeurd is. Als er een onduidelijke anamnese is en als de anamnese wisselend is, dan zijn er duidelijke aanwijzingen voor kindermishandeling.

Ook als er een delay in presentatie is, wat inhoudt dat het trauma al lang geleden gebeurd is maar dat de patiënt nu pas langskomt, dan is dit een aanwijzing voor kindermishandeling. Als een kind ernstig is aangedaan (comateus), maar het kind zou slechts gestruikeld zijn bij het spelen, dan kan men ook denken aan kindermishandeling. Dit is dus zo als de ernst van het klinisch beeld niet past bij het trauma. Ook zijn er psychosociale stressfactoren. Het is altijd belangrijk om het gehele kind te onderzoeken: voor- en achterkant, boven- en onderkant, hematomen, breuken etc. Jonge kinderen geven niet altijd pijn aan bij de breuken, maar ze zullen de arm of het been gaan ontzien. Hierdoor is het moeilijk om breuken te vinden. Van belang is dat men altijd handelt vanuit het oogpunt dat het gaat om de veiligheid van het kind.

HC-19: Basis neuromusculaire overgang en spierziekten (14/01/2015)

De neuromusculaire ziektes kunnen ingedeeld worden op grond van een aantal zaken, zoals anatomie, ziekteverschijnselen en genetica. Met twee cellen (eerste en tweede motorneuron) komen de zenuwen vanaf de cortex bij de spieren. Alle ziektes die gekoppeld zijn aan het tweede motorneuron, vallen onder de neuromusculaire ziektes. Als de distale ledematen zijn aangedaan, dan is er sprake van een perifere neuropathie waarbij de zenuwen zijn aangedaan. Als de proximale ledematen zijn aangedaan, dan moet men denken aan de spieren denken: centrale neuropathie.

Als een eerste motorneuron is aangedaan, dan is slechts één helft van het lichaam aangedaan. Het uit zich dus altijd in een halfzijdig links-rechts verschil, zoals bij eenzijdige hypertonie. Als een zenuw van het tweede motorneuron is aangedaan, dan is er een symmetrisch patroon en er ontstaat polyneuropathie. Er zijn wel uitzonderingen, want als het motorneuron kapot is dan leidt dit tot ALS. ALS (amyotrofe laterale sclerose) is dus een ziekte van motorneuronen en daarbij zit de aandoening in het cellichaam. Het is een ziekte aan ruggenmerg en ook van de uitlopers. Het maakt dus uit of de schade zit in de uitloper van de zenuw of in het cellichaam van de zenuw. De verdeling van ALS is neuropathisch. Het uit zich vaak als eerst in de handen en voeten, en pas daarna uit het zich in de proximale ledematen. Deze ziekte leidt tot progressief krachtsverlies en verlamming. Mensen overlijden uiteindelijk vaak door verlamming van de ademhalingsspieren. SMA is spinale spier atrofie. Deze aandoening bevindt zich in het ruggenmerg en het is een ziekte van het cellichaam (de motorneuronen). Deze aandoening is erfelijk en het komt bij kinderen voor. SMA uit zich voornamelijk in de proximale ledematen. Een erfelijke ziekte pakt dus een bepaalde pool motorneuronen eerder aan dan andere motorneuronpools.

Een eerste motorneuron laesie heeft als gevolg een abnormaal verhoogde reflex. Bij een tweede motorneuron laesie is de reflex verlaagd/afwezig. Daarnaast is bij een eerste motorneuron laesie een abnormale hoge spiertonus en bij een tweede motorneuron laesie is er sprake van een lage spiertonus.

Bij de zenuw-spier overgang kan ook iets fout gaan, zoals bij myasthenia gravis. Het patroon hierbij is dat er proximale spierzwakte is. Myopathie (ledemaatgordel) is een aandoening waarbij proximale ledematen zijn aangedaan. Deze twee ziektes gedragen zich dus als spier aandoeningen.

De motorneuron kern ligt in het ruggenmerg, maar omdat de uitloper de zenuw bepaalt, noemt men dit motorneuron toch perifeer. De uitloper van het motorneuron gaat naar de spier. Vanaf de spier gaat er een sensibel signaal naar de ganglia. Dit kan op allerlei manieren fout gaan, zoals motorneuron ziektes, radiculopathie, polyneuropathie en myopathie.

De neuromusculaire ziektes kunnen ook ingedeeld worden via genetica. Het is heel wisselend welke verschijnselen bij een gen horen en welk gen verschijnselen geeft. Er is geen één op één relatie tussen genotype en fenotype. Bij motor neuron ziektes kunnen het 1e en 2e motorneuron aangedaan zijn. ALS is amyotrofe lateraal sclerose en gaat over het 1e en 2e motorneuron. Bij deze ziekte zijn de spieren niet goed aangesloten op zenuwen, waardoor er atrofie ontstaat van de spieren. Er is bij ALS geen sprake van spastische reflexen. Als men een ernstige 2e motorneuron heeft, dan kan de 1e motorneuron laesie niet beoordeeld worden, want de spieren worden slap waardoor de spasticiteit verdwijnt. Klinisch is het dus moeilijk om het 1e motorneuron erbij te zien.

Polyneuropathie leidt tot distale aandoeningen en het kan met gevoelsverlies en met krachtverlies gepaard gaan. Een voorbeeld is een harmonica voet, waarbij het lijkt alsof de voet in elkaar is geduwd. Verder zijn er hamertenen: de tenen hangen als hamertjes naar beneden en er is sprake van een holle voet. De intrinsieke voetspieren zijn hierbij iets verzwakt. Men krijgt dan een holle voet, want er is vaak atrofie aan de binnenste rand en er zijn hamertenen. De naam van deze ziekte is HMSN: hereditaire motorische en sensorische neuropathie. Het is dus erfelijk, motorisch, sensorisch en een neuropathie. Het kan soms zijn dat mensen slechts klagen over moeilijke voeten en dat er bijna geen sensorische klachten zijn. Het kan zich ook uitbreiden naar de handen. Men heeft vaak opvallend slanke benen. De spieren zijn dus duidelijk atrofisch. Bij perifere zenuwaandoeningen zijn er zwakkere spieren, atrofie, holle voeten etc. 

Een voorbeeld van een ziekte wat betreft de neuromusculaire transmissie, is myasthenia. Dit betekent ernstige spierzwakte. Het is dus een ziekte van de synaps tussen zenuw en spier (neuromusculaire synaps). Het cel contact blijft bij alle mechanische stress intact en dit is heel bijzonder. 99% van de ziektes aan de synaps is auto-immuun. De andere 1% bestaat uit erfelijke ziektes en dan gaat het voornamelijk om congenitale ziektes. Bij de neuromusculaire synaps is er een zenuwuiteinde met blaasjes, een spleet en dan de spier. De spier is gespecialiseerd: hij heeft allerlei plooien en op de toppen van de plooien zitten receptoren. Er zijn drie belangrijke eiwitten voor nodig: calcium kanalen aan de zenuwkant (VGCC), de acetylcholine receptoren (AchR) en de MuSK receptoren (groeifactor voor de spieren). De eerste twee receptoren zijn voor signaaloverdracht. De MuSK gaat via agrine en dit is een soort groeifactor: de spier weet dat er een zenuw zit en dan is er een MuSK signaal via agrine. Hierdoor worden er meer AchR receptoren op het membraan gepresenteerd. Het meest opvallende bij myasthenia zijn de hangende oogleden. Er zijn ook spierziekten waarbij men dit krijgt. Bij mitochondriale myopathie en Steinert is er een symmetrische ptosis. Het ligt hierbij dus aan de spier. Bij MG zijn de ogen asymmetrisch aangedaan. Als het aan één kant is en de kant wisselt, dan is het auto-immuun (MG).

Myopathie is een ziekte van het cellichaam. Baby’s worden helemaal slap geboren: kikkerhouding, tent mond (mond hangt in een driehoekje open, wat duidt op gelaatszwakte) en er is beademing nodig.

Een slappe baby kan op van alles wijzen, maar het kan ook op een spierziekte wijzen. Dystrofia myotonica: na het maken van een vuist krijgt men de hand bijna niet open. Bij deze ziekte zijn er CTG-repeats en dit wordt steeds erger bij elke nakomeling. Deze aandoening is meer dan een spierziekte, want er is ook cataract en ook obstipatie. Bij deze ziekte zijn voornamelijk de gladde spieren betrokken. Cataract is ook klassiek. Een voorbeeld is dat de moeder mild aangedaan is, maar dat oma al op 50 jaar een cataract operatie onderging. Een belangrijke doodsoorzaak bij deze ziekte is hartritmestoornissen. Deze patiënten zijn vaak ook heel slaperig, ze zijn moeilijk in het plannen en ze hebben een ongeïnteresseerde gezichtsuitdrukking door atrofie van gezichtsspieren.

Als een patiënt een schouderblad heeft dat veel te hoog staat, dan kan er sprake zijn van facioscapulohumerale spierdystrofie (FSHD). Humeraal duidt op bovenarmzwakte. Er is spierdystrofie en de spier gaat echt kapot. Facio betekent dat het gelaat ook meegaat. Het schouderblad is in feite een losliggend stuk bot dat op zijn plaats wordt gehouden door spieren. 

Duchenne spierdystrofie is een spierziekte die leidt tot spierzwakte. Patiënten steunen met hun handen bij het opstaan. Het begint in de benen en later komt het pas in de armen. Deze ziekte is een genetische aandoening (X-gebonden recessief) en het gelaat doet niet mee. De levensverwachting bij patiënten met Duchenne is verlaagd, dit komt doordat uiteindelijk de ademhalingsspieren en ook de hartspier verslapt raken.

Bij Progressieve externe Opthalmoplegie (PEO) hangen beide oogleden en ter compensatie zijn de wenkbrauwen hoog opgetrokken. Dit lijkt dus op Myasthenia Gravis, echter zijn hier beide ogen aangedaan. De oorzaak van PEO is een mitochondriale stoornis.

Een andere ziekte is inclusion body myositis (IBM). Deze patiënten zetten hun knieën op slot bij het lopen. Bij het opstaan worden de handen gebruikt om zich af te zetten. Vervolgens worden de benen wijd gezet, buigt de persoon naar voren en worden de benen rechtgezet. Bij het opstaan is de quadriceps nodig, maar bij het lopen niet. Moeite met opstaan suggereert proximale problemen. Bij het lopen worden de vingers helemaal recht gehouden. Er is zwakte in de handen en de onderarm heeft atrofie in de buigspieren. Als de patiënt een vuist maakt, dan gaan normaal de vingers oprollen, maar bij deze patiënten kan het laatste kootje niet buigen. Hierdoor blijven de nagels zichtbaar. Deze ziekte zit proximaal in de benen en distaal in de handen. Dit is myopathie die voorkomt bij mensen boven de 60 jaar. Het is een –itis, wat duidt op ontstekingscellen in de spier. Er zijn niet veel ontstekingscellen. Bij elektroden microscopie (EM) zijn er soms inclusion body’s in het lichaam aanwezig. Deze ziekte zorgt voor een veroudering van de spier, met een ontsteking. Soms is er sprake van slikklachten. De ziekte kan van in 10-20 jaar progressief zijn, totdat er sprake is van verlamming. De ziekte leidt niet tot vroegtijdig overlijden.

Wat bepaald het verschil tussen de myopathie en een spierdystrofie? Dit verschil zit in het CK (creatinekinase). Bij een myopathie is het CK normaal tot licht verhoogd en bij een dystrofie is het CK meestal sterk verhoogd. De twee ziektes hebben ook overeenkomsten, want beide kunnen op elke leeftijd beginnen, zijn progressief en er is sprake van contracturen. Bij een EMG zijn er myopathische afwijkingen te zien. 

HC-20: Hersen-, ruggenmerg- en zenuwanatomie (14/01/2015)

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit het ruggenmerg en het brein. We gaan voornamelijk kijken naar het brein, dat bestaat uit het encefalon (totale brein). Dat totale brein bestaat uit voorhersenen (prosencefalon), middenhersenen (mesencefalon) en ruithersenen (rhombencephalon). Het prosencefalon bestaat uit het telencephalon en het diencephalon. Het rhombencephalon bestaat uit de pons, het cerebellum en de medulla oblongata. Ook is er de hersenstam die bestaat uit mesencephalon, pons en medulla oblongata.

De grote hersenen bestaan uit lobben, namelijk de frontale lob, de pariëtale lob, de temporale en de occipitale lob. De sulcus centralis is de groeve tussen frontale lob en pariëtale lob. Ervoor zit de primaire somatomotorische cortex (precentrale gyrus) en erachter zit de primaire somatosensibele cortex (postcentrale gyrus).

Waar de sulcus frontalis superior eindigt, daar bevindt zich de gyrus precentralis met de sulcus centralis erachter. Achter de sulcus centralis ligt de postcentrale gyrus. De primaire somatomotorische en sensibele cortex zijn heel belangrijk, want de tactiele informatie komt er binnen en alle motor commando’s gaan van daaruit weg naar de dwarsgestreepte spieren. 

In het brein liggen heel veel corticale gebieden. Er liggen dus een primaire motorcortex en een primaire somatosensorische cortex. Onder de motorcortex ligt het spraakcentrum van Broca. In de gyrus temporalis superior ligt het sensorische spraakcentrum: het spraakcentrum van Wernicke. In dit gebied gaat men de spraak begrijpen. De cortex gaat de diepte in en de primaire visuele schors ligt rond de sulcus calcarinus. De fusiforme gyrus is de plek waarin de inhoud van het beeld wordt gezien. Als deze gyrus ‘kapot is’, dan is er een onvermogen tot het herkennen van gezichten of andere dingen.

In het brein bevinden zich holtes: ventrikels. Die ventrikels volgen de vormen van het brein. Het laterale ventrikel staat in verbinding met het derde ventrikel (in het diencephalon). Hierna komt het aquaduct, waarna je in het vierde ventrikel terecht komt. In de laterale wand van het laterale ventrikel bevindt zich de nucleus caudatus. De ventrikels moeten symmetrisch zijn, ze moeten in het midden zitten en ze mogen niet te groot zijn. Als dit anders is, dan is het niet goed. In de ventrikels zit liquor cerebrospinalis. Als ergens vocht inzit, dan moet dit ververst worden. Dus er is circulatie van liquor. De circulatie van liquor begint met een arterie, die komt in de plexus choroïdeus.

Ter hoogte van de plexus choroïdeus wordt er liquor gemaakt. Deze plexus bevindt zich in het dak van het derde ventrikel, in de onderkant van het laterale ventrikel en in het dak van het vierde ventrikel. Hierna komt de ventriculaire holte. In het dak van het vierde ventrikel gaat men naar de ruimte rondom het brein: het subarachnoïd. Dit vormt een watermantel om het brein, die beschermt tegen schokken. Vanuit deze ruimte gaat het vocht naar veneuze collectoren bovenin de rand van de schedel. Dit zijn uitstulpingen van de arachnoïdea en daar passeert de liquor de veneuze ruimte. Van de arterie naar deze veneuze sinus gaat de druk dalen, waardoor de liquor deze kant op kan gaan. De liquor wordt ongeveer 4x per dag ververst (500-600 ml liquor aanmaak per dag). De veneuze sinussen bevinden zich dus in bovenkant van de schedel. 

Het brein wordt van bloed voorzien door de aa. carotides en de aa. vertebrales. De carotiden ontspringen aan de aortaboog en de vertebrale arteriën komen uit de a. subclavia. De carotis maakt in de schedel een rare slinger: de carotis sifon (zwanenhals). De vertebraal arteriën gaan naar de cervicale wervels en dan draaien ze naar binnen. Ze komen samen waarna ze de a. basilaris gaan vormen. De a. carotis interna moet eerst door de schedel heen en dit gaat via het os temporale. Dit is gevuld met het middenoor, binnenoor, de n. facialis, spiertjes etc. De arterie buigt naar voren door het os petrosum (rotsbeen), waarna het pars cavernosus komt door sinus cavernosus). Hierna komt het cerebrale gedeelte, met daarvoor de carotis sifon. 

De a. vertebralis gaat eerst door de processi transversi omhoog en komt dan door het foramen magnum. Dan splitst deze in zijn eindtakken: de takken die tevoorschijn komen uit de cirkel van Willis. Vanuit deze cirkel komen alle vaten. De a. basilaris vormt de a. cerebri posterior, die overgaat in de a. cerebri media. Deze heeft zijtakken, namelijk de a. cerebri anterior. Deze vaten zijn verbonden door anastomoses: de a. communicans posterior en anterior. De cirkel van Willis bevindt zich rond de hypofyse.

Wat zijn de stroomgebieden van de aa. cerebri?: 

• A. cerebri media: overgrote deel van het laterale gedeelte.

• A. cerebri anterior: klein takje die de mediale oppervlakte van de lobus frontalis en pariëtalis voorziet.

• A. cerebri posterior: deze voorziet het occipitale gedeelte van bloed. 

De arteriën verdelen over de oppervlakte van het brein en dan zijn er oppervlakkige venen. Die draineren in de veneuze sinussen. Er is een sagittalis superior, sagittalis inferior, rectus en een sigmoïdeus. De sigmoïdeus draineert in de vena jugularis. Er zijn veel meer veneuze sinussen dan deze, maar dit zijn de grootste. Er is ook nog de sinus cavernosus, die is gelegen rond de hypofyse. Van de oppervlakkige venen naar de vena jugularis lopen dus sinussen, want de wand van deze vaten is essentieel anders. In de wand bevindt zich geen spierweefsel en geen media, slechts bindweefsel. Er kan dus geen contractie plaatsvinden en als een sinus beschadigd is, dan zal het blijven bloeden omdat vasoconstrictie onmogelijk is.

Het brein bevindt zich in de schedel en dat heeft consequenties: er zijn namelijk drie verdiepingen (boven, midden, achter). Er is een anterior craniale fossa, een middelste en een posterior. Dit zijn groeves die verschillen in hoogte. Het brein heeft de consistentie van pindakaas. De lobus occipitalis wordt niet door bot ondersteund en dit is een probleem. Er is slechts ondersteuning door het cerebellum. In sommige cisterna zit heel veel ruimte, zoals de cisterna magna. Als een patiënt naar voren buigt, kan een arts liquor verkrijgen vanuit deze ruimte.

De schedelbasis heeft allerlei gaten en het brein moet verpakt worden in vloeistof, daarom zijn er hersenvliezen. Van buiten naar binnen zijn er de dura mater, de arachnoïdea en de pia mater. Dit laatste vlies volgt de contouren van het brein: het gaat mee met elke lob. De dura doet het tegenovergestelde, want deze zit juist vergroeid aan de schedel. De arachnoïdea zit hier tussenin. Rondom de vliezen bevinden zich ruimtes. De epidurale ruimte is virtueel en de subdurale ruimte is ook virtueel. De enige echte ruimte is de subarachnoïdale ruimte. Deze is soms ruim en soms smal en hij is gevuld met liquor cerebrospinalis. De oppervlakkige arteriën en venen lopen ook in die ruimte. Vanuit daar penetreren de oppervlakkige venen het brein. 

In het ruggenmerg is dit anders, want daar is de dura mater vrij van het bot. Het is als het ware een zak om het ruggenmerg heen. Hieromheen bevindt zich vetweefsel. Het wordt op zijn plaats gehouden door de spinale zenuwen, die de dura zak dus op zijn plaats houden.

Het brein heeft bloedvoorziening, maar de meningea hebben hun eigen bloedvoorziening. De meningeale vaten wonen in de dura. De belangrijkste arterie is de a. meningea media. De meningea media bevindt zich op de binnenoppervlakte van de schedel en de arterie heeft allerlei takken. Deze takken zijn kwetsbaar en er zijn een aantal plekken op de schedel waar ze geïdentificeerd kunnen worden. Op het pterion (het stuk schedel lateraal van het oog) is de schedel het dunst en als deze plek beschadigd wordt, dan is de kans heel groot om de meningea media te beschadigen. Dit kan leiden tot een epiduraal hematoom.

Bij een subduraal hematoom is er een ruptuur van de venen naar de sinussen. De dura en de arachnoïdea zitten niet aan elkaar vast, ze liggen slechts tegen elkaar aan. Dit betekent dat er heel makkelijk vloeistof of zuurstof tussen kan komen. Een subduraal hematoom is altijd veneus. Deze hematomen zijn minder duidelijk afgegrensd, want de twee vliezen zitten veel minder goed aan elkaar vast. 

Een subarachnoïdale bloeding ontstaat door vasculaire malformatie. Dit kan komen door een bloedvat dat zich op die plek bevindt.

In de schedelbasis bevinden zich heel veel gaten waardoor allerlei structuren lopen. Bij een schedelbasis fractuur zijn er vaak beschadigingen langs deze gaatjes, want dit zijn zwakke plekken.

Voorbeelden van die gaatjes zijn het optisch kanaal, de fissura orbitalis superior, het foramen rotundum, ovale, spinosum en lacerum, de meatus acousticus internus, het foramen stylomastoideum, het foramen magnum, het foramen jugulare en het canalis hypoglossus. Als er een basilaire schedelfractuur is, zijn er een aantal kenmerkende symptomen: racoon eyes (bloeddoorlopen ogen die naar buiten puilen, doordat de orbita vol bloed zit), bewustzijnsverlies, bloedingen, battle sign/otorrhea (bloed gaat aflopen uit de oren, door beschadigingen aan het mastoïd) en rinorrhea (neusbloedingen). 

Als er aan de voorkant kracht wordt uitgeoefend, dan kan er een dwarse fractuur ontstaan door het rotsbeen. Bij kracht aan de zijkant kan er een dwarse fractuur zijn van het rotsbeen. Het kan leiden tot blijvend gehoorverlies of grote schade aan het brein zelf. In het rotsbeen lopen de n. vestibulocochlearis en de n. facialis. De n. facialis komt binnen in het rotsbeen en heeft daar een ganglion, want deze zenuw doet de sensibiliteit van de tong. Bij een kapot ganglion geniculatum (n. facialis) is er sprake van aangezichtsverlamming: facialis parese.

PD-11: ATLS (15/01/2015)

In Nederland zijn er 11 traumacentra. Deze centra zijn gespecialiseerd in de behandeling van trauma patiënten. Het LUMC is één van de 11 centra. Nederland heeft 4 mobiel-heli-teams (traumahelikopters). Aan boord van een helikopter zijn een verpleegkundige, een traumachirurg en een piloot aanwezig. In 15-20% van de ongelukken wordt een helikopter ingezet.

Voordat een patiënt behandelt kan worden, is er al een groot proces aan de gang. Allereerst wordt er door een omstander 112 gebeld. Hierdoor komt er een melding in de meldkamer. In deze meldkamer kunnen politie, brandweer en ambulance opgeroepen worden. Vervolgens gaat het ambulancepersoneel naar het ongeluk toe. Daar verlenen de ambulancebroeders hulp aan de slachtoffers. Onderweg naar het ziekenhuis kan er in sommige gevallen al een diagnose gemaakt worden. Daarnaast vindt er in de meeste gevallen de eerste pijnbestrijding plaats. Vervolgens komt de patiënt binnen op de SEH, hier wordt de patiënt geopereerd. Er wordt als eerst gekeken naar het ABCDE (ademweg, ademhaling, bewustzijn, circulatie, bewustzijn en exogene factoren). Er wordt primaire en secundaire survey aangeboden. Primaire survey kijkt naar de levensbedreigende factoren, dit moet snel gebeuren (max 15 minuten). Vervolgens wordt er gekeken naar de secundaire survey hier wordt de patiënt van top tot teen onderzocht. Tot slot vindt er een revalidatie plaats.

In de zomer van 2013 was meneer met zijn zoon aan het fietsen. Meneer fietst al ongeveer vanaf zijn 11^e levensjaar. Opeens kwam er een tractor tegemoet, op het allerlaatste moment week de tractor uit. Uit instinct remde zijn zoon af, hierdoor botst meneer met zijn fiets tegen zijn zoon op en vervolgens vliegt hij in de lucht. Hij wordt gegrepen door het linker voorwiel van de tractor en blijft vervolgens tussen de wielen in liggen. Zijn zoon belde gelijk de ambulance. Meneer was nog bij bewustzijn en kon zijn armen en handen nog bewegen. Toen de ambulance aankwam werd meneer gestabiliseerd en in de ambulance gelegd. Meneer heeft dit als erg vervelend ervaren, hij werd vastgemaakt met allerlei riemen terwijl hij dit eigenlijk niet wilde. Vanaf het moment dat meneer in de ambulance werd gelegd kan hij niet zo veel meer herinneren. Dit komt waarschijnlijk doordat meneer in shock was en omdat hij pijnmedicatie kreeg (morfine). Vervolgens werd meneer naar het LUMC gebracht. Daar werd de volgende diagnose gesteld: bekken/femur fractuur, inwendige bloeding (dit werd vastgesteld doordat de tensie van meneer beneden de 50 lag, dit wijst op een bloeding).

Daarnaast was de verbinding tussen de blaas en de urethra beschadigd, waardoor er een katheter werd aangelegd. Het bekkenfractuur werd behandeld door een schroeffixatie. Meneer heeft 1 dag op de intensive care gelegen. Toen meneer van de IC af kwam lag hij op een eigen verpleegzaal. Doordat meneer nauwelijks kon bewegen, moest hij geholpen worden met plassen. Wanneer hij moest plassen kreeg hij, van een verpleger, een strakke riem om en moest hij in een potje plassen.

Meneer vond dit erg vervelend en voelde zich als een klein jongetje. Doordat hij dit zo vervelend vond, begon meneer minder te eten, want hierdoor zou hij ook minder naar het toilet moeten. Hierdoor is meneer ruim 15 kilo afgevallen.

De artsen vertelde hem dat de operatie (fixatie van het bekken) goed is doorlopen, echter meneer was nog steeds bang dat zijn been geamputeerd moest worden. Deze gedachte had hij doordat zijn bovenbeen was verkleurd. Hiervoor moest een stuk huid ter grote van 2 handen getransplanteerd worden. Elke keer wanneer er een ‘witte jas’ in de kamer van meneer kwam, was hij bang dat er slecht nieuws gebracht zou worden. Doordat meneer nog steeds weinig at, kreeg hij sondevoeding.

Stapje voor stapje werden er steeds minder apparaten zichtbaar bij meneer zijn bed en kreeg hij meer zelfvertrouwen. Op een gegeven moment kwam er zelfs een fysiotherapeut bij meneer om spierversterkende oefeningen te doen. Na twee maanden werd meneer ontslagen uit het LUMC en naar een revalidatiecentrum gebracht. Hier werd de behandeling (de revalidatie) voortgezet.

HC-21: Bekken- en acetabulumfractuur en vaatlaesies (15/01/2015)

Het bekken verbindt de wervelkolom met de onderste extremiteiten, het ondersteunt de romp, het draagt kracht over die van boven naar beneden gaat of andersom, het beschermt de organen (darmen, prostaat, uterus, blaas en urethra) en het biedt een doorgang voor vaten, zenuwen en spieren. Het bekken staat heel erg open voor trauma, namelijk vanaf de zijkant, vanaf de voor- of achterkant (AP) of sheer (door verschuiving). 

Het bekken bestaat uit het os pubis (ramus inferior en superior), het os sacrum, het darmbeen (os ilium), het schaambeen (os pubis), het zitbeen (os ischium), de symfyse, het foramen obturatorium, het staartbeen (os coccys) en het acetabulum (komvormige gewrichtsholte). 

Het is heel belangrijk om naar een bekken fractuur te kijken, want dat zegt iets over het trauma mechanisme. Ook belangrijk is het dat er op een standaard röntgenfoto (primaire onderzoek) al 90% van alle bekken fracturen gezien wordt.

Bij lateraal compressie letsel komt iemand zijwaarts ergens op terecht en dan kan bijvoorbeeld de ramus inferior gebroken zijn. Laterale compressie fracturen zijn de minst ernstige fracturen en ze komen het meest voor (in 50-60% van de fracturen). Deze fracturen ontstaan door een laag energetisch trauma. Ook zijn deze fracturen over het algemeen stabiel. 

Een type B fractuur is een anterieur posterieur compressie letsel. Stel: iemand zit op de motor en er steekt een hond over, dan remt men, de rem blokkeert en men klapt met het onderlichaam op de tank. Dan splijt de symfyse, die klapt open en dan gaat het aan de achterkant ook kapot: sacro-iliacaal gewricht. Dit is vaak hoog energetisch trauma, dus hierbij is vaak ook meer bloedverlies. Verder is het iets instabieler: een open boek fractuur. Voor een retrograde urethrogram is contrast voor nodig. Bij dat onderzoek controleert men de integriteit van de urethra.

De typische patiënt met type C fracturen is de patiënt die van een aantal verdiepingen naar beneden springt. Deze persoon landt eerst op het ene been en dan op het andere been, waardoor eerst één deel van het bekken scheurt en vervolgens een tweede del. De SI gewrichten (sacro-iliacaal) staan dan helemaal open. Dit geeft een enorm trauma. De wortels van de zenuwen en de vaten lopen er ook en als dit scheurt, dan levert dit een enorme bloeding op. Het is het resultaat van een hoog energetisch trauma. Het kan resulteren in een levensbedreigende situatie, want er kan 5 liter bloedverlies zijn. Het vereist dus onmiddellijke behandeling. Deze fracturen vormen slechts 20% van alle fracturen. Als er een simpele fractuur is, dan is de mortaliteit minder dan 5%. Als er een onstabiele fractuur is (type C), dan is de mortaliteit al 20%. Als mensen ook nog ander letsel hebben, dan is de mortaliteit 50%.

Het enorme bloedverlies is in 9/10 gevallen veneus, wat consequenties heeft voor de behandeling. Een voordeel is dat veneuze bloedingen met lage druk zijn, dus als het dik gedrukt of getamponneerd kan worden, dan stopt de bloeding. Een arteriële bloeding stopt niet uit zichzelf. Er is enorm bloedverlies door posterior disruptie. 90% van het bloedverlies komt dus uit de veneuze plexus, 1-5% komt uit de fractuur fragmenten en 5-20% komt uit de arteriële plexus. Arteriële bloedingen gaan heel snel. 

Wat kan men doen qua behandeling? Ten eerste moet men zorgen dat de bloeding gestopt wordt, omdat het grootste deel veneuze bloedingen zijn. Dit gebeurt door het stabiliseren van de fractuur, zodat de fractuur fragmenten stoppen met bloeden en men kan gaan tamponneren. Bij type B fracturen kan er heel veel bloed in. Bij type A wordt het volume juist kleiner, dus daar is er relatief weinig bloedverlies. Bij een type A fractuur wil men het bekken kleiner maken en dit gebeurt door een band om het bekken te doen. Men wil het compartiment verkleinen, zodat de bloeding tamponneert. Er kunnen uitgebreide operaties gedaan worden, maar dat is niet handig wanneer men acuut iets gaat doen op de EHBO. Er zijn ook complicaties mogelijk, zoals een hypovolemische shock en urethra schade.

Er zijn een aantal levensreddende handelingen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het dichtdrukken van het bekken met een band. Als het arterieel is, dan moet men iets anders gaan doen. Men gaat dan ABCDE-procedure uitvoeren, men verkleint het compartiment en men stabiliseert het bakken zo snel mogelijk. Hierbij wordt niet gewacht op de CT-scan. Er wordt een apparaat gebruikt dat genoeg druk produceert om de druk te verkleinen. In het ziekenhuis doet men dus bekken compressie, embolisatie en operatieve tamponade. Er wordt bij embolisatie een coil ingebracht bij een arteriële bloeding. Tamponade is de laatste optie en wordt gebruikt als compressie en embolisatie niet werken.

Vroeger had men de MAST (military anti-shock trousers): een compressiedoek. Ook was er de PASG: pneumatic anti-shock garment. De MAST perst de onderste extremiteiten samen en de veneuze compartimenten worden dan leeg geknepen. Een externe fixateur is ook mogelijk, maar dit vereist een operatie (het kost dus in de meeste gevallen te veel tijd, ook kan dit niet in elk ziekenhuis meteen gedaan worden). Het gaat om de voorkant van het bekken, maar men wil juist wat doen aan de achterkant van het bekken, want daar zit het vaatletsel. Er is ook een palvis C-clamp: men geeft dorsale compressie van het letsel, waardoor het ventraal ook sluit. Dit is efficiënt en effectief, maar men moet het wel kunnen. Ten slotte is er dus de bekken binder. Dat is de band voor om het bekken. Men kan van deze bekken binden wel drukplekken krijgen en daarom mogen ze slechts 24 uur gedragen worden. De drukplekken treden voornamelijk op bij het sacrum. 

HC-22: Stoornis botstofwisseling (15/01/2015)

Osteoblasten en osteocyten zijn van belang voor de aanmaak van bot. Op een bepaald moment is slechts 20% van de bot oppervlakte bezig met botombouw. 80% is rustig en niet bezig. Er is gemineraliseerd bot en er is een gat achtergelaten door een osteoclast (deze cel breekt het bot af). Er is een actieve osteoblast, die het gaatje precies en netjes gaat invullen, zodat er geen gat meer is. Op jonge leeftijd gaat dit hele proces sneller. 

Bij osteogenesis imperfecta zijn er mutaties in het collageen I gen. Dan is er een behoorlijke verdunning van het bot en het bot is heel breekbaar.  Soms wordt een baby niet geboren en er is een milde vorm waarbij de fracturen vooral voor de puberteit en na de menopauze optreden. Deze patiënten hebben blauwe sclera, want in de sclera is ook collageen en het is zo dun dat men alle vaten kan zien die achterin het retina zijn. Er is een manier om dit rustig te maken namelijk door bisfosfonaten. Deze patiënten zijn heel kwetsbaar en hebben hierdoor een heel lastig leven. Bij deze ziekten werken de osteoblasten, die het collageen produceren niet goed.

Bij de ziekte van Paget werken de osteoclasten niet goed. Bij Paget zijn er reuze osteoclasten (osteoclasten met enorm veel kernen). Paget ontstaat door een combinatie van een genetische predispositie en het krijgen van het mazelenvirus. Bij deze ziekte neemt het volume van het bot toe, dit komt doordat het bot in allerlei kleine stukjes wordt afgebroken waardoor het oppervlakte toeneemt. Deze ziekte uit zich lokaal; wanneer de ziekte zich in het femur uit, blijft Paget als het ware in het femur zitten en verspreidt zich niet. De meeste patiënten hebben geen last van deze ziekte. De therapie is bifosfonaat therapie.

Bij osteopetrosis werken de osteoclasten niet. De osteoblasten daarentegen werken wel goed, hierdoor ontstaat er te veel bot. Wanneer kinderen 2 jaar zijn en deze ziekte onbehandeld is, zijn zij doof, blind en hebben een anemie. Deze ziekte moet dus vroegtijdig gediagnosticeerd en behandeld worden. De behandeling voor deze ziekte is een beenmergtransplantatie.

In de bot aanmaak zijn er drie stappen, namelijk afbraak – aanmaak – mineralisatie. Mineralisatie gebeurt door osteoblasten. Het bot is, nadat het aangemaakt is, een soort jelly. Dit heeft nog geen mechanische functie en nog geen steun functie. Osteoblasten zorgen voor collageen en mineralen. Tussen de collageen tempels komen er mineralen: fosfaat en magnesium. Dit is belangrijk voor de stevigheid. Bij vitamine D deficiëntie ontstaan er zachte botten en met name belaste botten (benen) krijgen deformiteiten. Er is dan een probleem met groeien, wat uitloopt in een groeiachterstand. Bot wordt wel aangemaakt, maar het bot gaat door om aangemaakt te worden, omdat het niet gemineraliseerd wordt. Mineralisatie is namelijk een signaal dat de botaanmaak klaar is. Bij vitamine D resistentie en bij nierfalen is er geen actieve vitamine D, dan krijgt men ‘renale rickets’. Er zijn deformiteiten en kinderen kunnen niet op hun benen staan door de ernstige osteomalacie. 

Hoe is de osteoblast geformeerd? De cel komt van beenmergcellen. Er is proliferatie van de cellen, dan zijn er early osteoblasten die botmatrix gaan maken. De mature osteoblasten kunnen matrix maken en zorgen voor maturatie van de matrix en mineralisatie. Als het werk van osteoblast klaar is, dan wordt het apoptotisch (verdwijnt), het gaat een lining cell veranderen of het wordt een osteocyt. Een osteocyt zorgt voor goede controle van botaanmaak, want zodra de rol van osteoblast in het vullen van gaatjes, de bot matrix en mineralisatie klaar is, dan gaan de osteocyten sclerostin produceren. Sclerostin remt de werking van zowel osteocyten als osteoblasten, want het proces van de bot aanmaak en afbraak is klaar. In sommige mensen is er een mutatie waarbij sclerostin niet geproduceerd wordt. Dit is een Nederlandse ziekte (ziekte van Buchem): er zijn twee groepen patiënten in de hele wereld: de bevolking in Urk (klein dorpje) en boeren uit Zuid-Afrika. Sclerosteose is een ziekte, waarbij er geen sclerostin is. De osteoblasten krijgen geen signaal om te stoppen, waardoor er steeds meer bot wordt aangemaakt. Het bot is in goede staat, en er is verder verdikking van de schedel.

Wat gebeurt er als de osteoblast onderdrukt is? Eén van de meest belangrijke oorzaken van onderdrukking van de osteoblast functie of botaanmaak is gebruik van corticosteroïden. Die verminderen het aantal osteoblasten en verminderen de functie van osteoblasten. Dit leidt tot minder botaanmaak. Bij gebruik van corticosteroïden ontstaat diffuse osteoporose. Alle wervels zijn ingezakt en de wervelkolom lijkt transparant. Dit is belangrijk voor elke thoracale fractuur. Mensen met COPD gebruiken veel corticosteroïden, dus dit mechanisme kan heel belangrijk zijn voor de morbiditeit van deze patiënten.

Een ander diffuus probleem van osteoblasten is er bij bepaalde maligniteiten, zoals prostaat carcinoom. Als de prostaatcellen gemetastaseerd zijn, gaan ze het beenmerg in en ze prikkelen de osteoblasten. De meeste uitzaaiingen zijn via de bloedstroom. Als de metastatische cellen onderdrukt worden, dan kan men ook het probleem van de botmetastasen rustig maken. Patiënten krijgen dan veel minder pijn en minder fracturen.

Bij polyostotische fibreuze dysplasie van de ribben is er fibreuze dysplasie in de ribben of in de wervels. Bij MRI kan de afwijking zichtbaar gemaakt worden. De ziekte gaat niet van plek naar plek: men wordt geboren met bepaalde afwijkende cellen op een bepaalde locatie. Het kan groeien in het bot, maar het kan niet groeien van bot A naar bot B. Wat is de oorzaak van fibreuze dysplasie? Het wordt veroorzaakt door een post somatische mutatie: het treedt op tijdens de groei van de baby in de baarmoeder. Hoe later de mutatie optreedt, hoe minder afwijkingen er zijn. Hoe vroeger er een afwijking is, hoe ernstiger de ziekte zich uit. De mutatie treedt op in het GNAS gen, wat leidt tot abnormale differentiatie van osteoblasten en dus tot een abnormale aanmaak van bot. Deze ziekte kan altijd ontwikkelen en het kan al heel vroeg in de ontwikkeling. De gemuteerde cel prolifereert, waarna er migratie is op de verschillende plekken van het skelet. Het eindresultaat is dat één bot (monostotisch) of meerder botten (polystotisch) zijn aangedaan.

Als de ziekte heel vroeg ontwikkelt, dan kan er ook een mutatie in de mesenchymale cellen van de huid zitten. De meeste patiënten hebben een monostotische vorm (60%). 

De osteoblasten spelen dus een heel belangrijke rol bij het gezond houden van het skelet. Het is een duo teamwerk met de osteocyten. Osteoblasten en osteocyten hebben de tijd nodig om hun werk te doen: een drie maanden punt. Als iemand een fractuur krijgt, dan gaan de osteoblasten gelijk aan de gang om een callus te formeren. Verder zijn de calcium en vitamine D stofwisseling heel belangrijk voor de mineralisatie. Elke tien jaar heeft men een compleet nieuw skelet.

HC-23: Oefentherapie (15/01/2015)

Pijn is een vorm van aangeleerd gedrag. Pijngedrag is observeerbaar en wordt gedefinieerd als alle verbale en non-verbale uitingen van pijn. Het aanleren van pijngedrag is een onbewust proces, de pijn is ‘echt’. Pijn is een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording. Deze wordt veroorzaakt door, beschreven als of toegeschreven aan bestaande of dreigende weefselschade. 

Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme, het waarschuwt het lichaam voor gevaar, het beschermt het beschadigde lichaam en men gaat door pijn aangepast reageren. Het gaat dus om bescherming tegen letsel en erkenning dat er letsel is. 

Er is verschil tussen acute en chronische pijn. Acute pijn heeft een duidelijke oorzaak, zoals een trauma. Bij chronische pijn is er niet altijd een duidelijke oorzaak aanwezig. Er is pas sprake van chronische pijn wanneer de pijn langer aanhoudt dan 3 maanden, maar er zijn ook definities die spreken over meer dan 6 maanden. Na 3 maanden zouden acute trauma’s weer genezen moeten zijn (weefsels e.d.) en daarom wordt er vaak gekozen voor de definitie van langer dan 3 maanden. Als men echter een pees scheurt, dan duurt het herstel 6 maanden. Er is heel weinig doorbloeding van een pees, waardoor het herstel zo lang duurt. Nog een stapje verder is een beschadigde zenuw. Een zenuw die door is, die zal heel langzaam herstellen. Dit kan soms twee jaar duren. Hierdoor kan men de 3 maanden weer relativeren. Men moet bij elke pijn kijken naar het weefsel waar de beschadiging in zit en dan de tijd aanhouden die dat weefsel normaal nodig heeft om te herstellen. 20% van de bevolking heeft last van chronische pijn, zoals hoofdpijn en lage rugpijn. Bij chronische pijn kan het voorkomen dat de pijn zelf de ziekte of de pathologie wordt. Het leven met een chronische pijn is hetzelfde als het leven met een andere slopende ziekte, zoals angina pectoris. Het is zelfs zo dat mensen met chronische pijn soms een lagere levenskwaliteit hebben dan mensen met een acute pijn. 

Het model van Loeser laat het verschil zien tussen acute en chronische pijn. Bij acute pijn is er een grotere nociceptieve component dan bij chronische pijn. Bij acute pijn is de relatie tussen een pijnprikkel en een pijnsensatie heel duidelijk.

Er komen ook situaties voor, waarin mensen geen pijn voelen. Een voorbeeld is een gewonde soldaat, die met een gewond been nog wel het front weet te bereiken waarna de pijn in alle hevigheid komt. Dit komt door een adaptieve reactie. Er kan ook aangeboren ongevoeligheid zijn: HMSN. Deze kinderen worden geboren zonder pijnzin. Deze kinderen kunnen zich vreselijk verwonden aan bijvoorbeeld heet water of vettige stoffen, zonder dat ze daarbij pijn ervaren. De meest bekende vorm van verworven ongevoeligheid is diabetische neuropathie. Deze mensen voelen in hun enkel, voet en tenen geen pijn meer. Ze kunnen hierdoor necrotectomie ondergaan zonder een narcose. Als er sprake is van een van deze situaties, dan hebben deze mensen een verminderde levensverwachting.

In de Westerse wereld is de life-time prevalentie van lage rugpijn 49-63% en de incidentie per jaar is bijna 20%. In de huisartsenpraktijk is 4% van alle consulten vanwege lage rugpijn en bij de fysiotherapeut is dit 27%.  De incidentie stijgt met de leeftijd en de incidentie is het hoogst tussen 45-65 jaar. Hierna wordt de incidentie weer lager. Mannen en vrouwen zijn ongeveer gelijk verdeeld, maar vruchtbare vrouwen (zwangerschap) hebben een iets hogere incidentie. Lage rugpijn gaat gepaard met zeer hoge maatschappelijke kosten. De directe medische kosten zijn niet erg hoog, maar de indirecte kosten zijn heel erg hoog. 

Nociceptieve pijn gaat via activatie van zenuwbanen ten gevolge van weefselschade. Na een paar minuten tot een uur komen er anterograad (tegengesteld aan stroomrichting van prikkel) allerlei stoffen in de zenuw en die zorgen voor een beschermingsreflex van het lichaam: sensitisatie. Dit gebeurt in de periferie, dus dit noemt men perifere sensitisatie. Hierdoor is men met de verwonde ledemaat iets voorzichtiger. Centrale sensitisatie is het vervolg. Dan ziet men dat de prikkel in de dorsale hoorn aankomt en dan gaat de prikkel naar de buurcellen, hier wordt de prikkelwaarde lager, zodat de prikkel hoger wordt. De prikkel komt het centrale pijnregelmechanisme binnen (thalamus) en daar wordt het verdeeld. Via een derde neuron gaat het naar de postcentrale gyrus: daar is de pijngewaarwording. Dit gaat in een splitsecond. In de hersenschors gebeurt dus het gewaarworden van de pijn. 

De intensiteit van de doorgegeven prikkel kan beïnvloed worden door neurotransmitters. Die werken in feite als een volumeknop. Het lichaam beschikt ook over een sterk intern pijncontrolesysteem, wat 60 keer sterker is als elk medicament. 

Pijn is het gevolg van activiteiten in verschillende gebieden in het brein. Er is een verhoogde activiteit door (pijn)prikkels uit het lichaam, reacties uit de omgeving, gedachten, opvattingen en emoties. Uiteindelijk wordt het zenuwstelsel dus gevoeliger: het brein sensitiseert. Patronen die er eenmaal zijn ingeslepen, zijn moeilijk te doorbreken. Het pijn model van Melzack zegt dat mensen in staat zijn om pijnprikkels in grotere of mindere mate door te laten naar het centrale zenuwstelsel.

Er is een biopsychosociaal model, wat een verklaringsmodel is voor chronische pijn. Dit model laat zien dat er heel veel factoren zijn die een rol spelen bij chronische pijn. Die factoren kunnen stimulerend zijn op herstel, wanneer ze de positieve kant belichten, maar ze kunnen ook negatief zijn. Er zijn dus herstel belemmerende factoren. Deze factoren kunnen gerelateerd zijn aan rugpijn (hoge mate van beperking, uitstralende pijn en wijdverbreide pijn), de factoren kunnen individueel zijn (hogere leeftijd of slechte algemene gezondheidstoestand) of de factoren kunnen werk gerelateerd zijn (slechte relaties met collega’s en zware fysieke taakeisen). Het meest bijzonder is het, wanneer er belemmerende factoren zijn die in de psychosociale hoek liggen.

Het gaat dan bijvoorbeeld om psychologische en psychosociale stress, pijn gerelateerde angsten (het gevoel dat het niet goed zal komen), somatisatie (dan projecteert men alles op het lichaam) en depressieve klachten.

Er is effect op het centrale zenuwstelsel, namelijk het wind-up fenomeen. Er zijn dan veranderingen in de receptieve veldgrootte die spreiding van pijn veroorzaken naar gebieden in het centrale zenuwstel, die normaal niet receptief zijn. Een ander effect is sensitisatie, waarbij herhaalde pijnprikkels leiden tot het gevoeliger worden van het zenuwstelsel. Hierdoor kan allodynia ontstaan, waarbij een niet pijnlijke prikkel wordt ervaren als pijnlijk. 

Mensen die chronische pijn ervaren, die hebben aan de ene kant door de catastroferende gedachte een disuse (steeds minder activiteiten doen) maar aan de andere kant hebben ze een misuse door irritatie en boosheid. Bij misuse gaat men door de pijngrens heen bewegen, wat leidt tot noodgedwongen rust. Men komt dan in een negatieve spiraal terecht. Men moet zijn/haar cognities over pijn veranderen. Het gaat voornamelijk over de betekenis en het gevoel van controle, die bepalend zijn voor hoe ernstig wij die pijn ervaren. Voor de behandeling gaat het om het minder dreigend maken van de patiënt en meer een gevoel van controle geven. Dit kan door educatie en cognitieve therapie. Wat ook belangrijk is, is aandachtsafleiding, want mensen met een chronische pijn zijn de hele dag bezig met de pijn.

De fysiotherapeut is de specialist in het bewegend functioneren. Hij/zij laat patiënten bewegen en laat daarmee patiënten ervaren, kwalitatief en kwantitatief, wat zijn/haar fysieke mogelijkheden zijn. Beweging en lichamelijke inspanning geven een normale nociceptieve inhibitie, maar bij chronische pijn patiënten werkt dit mechanisme slecht. Door de focus die men heeft, wordt de pijn normaalgesproken weggedrukt.

Chronische pijn zit dus voornamelijk in het brein en daarop moet men de therapie dus ook richten. Dit is wel aan het veranderen, want bij acute pijn (spierpijn etc.) dan is bijvoorbeeld massage ook nuttig. De therapie moet gericht zijn op de beperking en participatie, en niet op de stoornis. Men moet oog hebben voor persoonlijke factoren (cognities etc.) en omgevingsfactoren.

Er moet pijneducatie zijn en de patiënt moet gerustgesteld worden. Er moet informatie gegeven worden aan de patiënt (geen weefselschade), misuse/disuse moet besproken worden, er moet advies gegeven worden en er moet reconceptualisatie van pijn zijn (opvattingen over pijnbeleving veranderen). 

Bij fysiotherapie bevordert men de zelfmanagement. Verder stelt men doelen en men wil gedragsverandering veroorzaken. De patiënt moet het begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. Er is graded activity en graded exposure, daar komt straks meer over. Vaak is er bij de patiënt weerstand en hiervoor moet voldoende tijd genomen worden en de fysiotherapeut moet een empathische houding aannemen.

Bij advisering moeten fouten voorkomen worden, zoals nep-oplossingen, probleem banaliseren en de patiënt aan zijn lot overlaten. De therapeut moet niet te veel ingaan op de weerstand, hij moet de patiënt juist uitnodigen om het anders te bekijken. De verantwoordelijkheid en beslissing tot verandering ligt bij de patiënt zelf. Gedeelde verantwoordelijkheid: werkrelatie tussen behandelaar en patiënt. 

Graded activity principes: tijdcontingent oefenprogramma waarbij stapsgewijs het activiteitenniveau wordt opgebouwd, ondanks de aanwezigheid van pijn. Het is een onderdeel van een gedragsgeoriënteerde aanpak. Pijn is geen primair behandeldoel en de fysiotherapeut is coach: de patiënt is zelf verantwoordelijkheid. Bij graded activity moet de partner ook betrokken worden en het gezin. Het idee is dat de trainingsbelasting wordt verhoogd, waarna er weer begonnen kan worden met de dagelijkse activiteiten. Ten slotte wordt het werk er ook bij betrokken. Voor deze vorm van therapie zijn een aantal exclusie criteria: ernstige psychische problemen, arbeidsconflicten en lopende claims. 

Graded exposure: het opstellen van een angst hiërarchie door middel van foto’s. het gaat hier om angst voor het uitvoeren van bepaalde dingen (bijvoorbeeld trap lopen) met hun klachten. De handelingen worden van weinig angst naar veel angst gerangschikt. Vervolgens gaat de patiënt alle handelingen uitvoeren en oefenen onder begeleiding van de fysiotherapeut. 

Thema 5: Afwijkend Looppatroon

HC-24: Normaal looppatroon (19/01/2015)

Lopen is veel ingewikkelder dan men denkt. In elke fase van het lopen worden verschillende spieren gebruikt. We kennen in principe twee fases van het looppatroon. De zwaaifase is de fase waarbij het been naar voren beweegt. Daarnaast is er de stand fase bestaande uit het hielcontact, middenstand en teenafzet. Bij het hielcontact komt de voet op de grond terecht. Het been staat naar voren, met de hiel op de grond. Het looppatroon begint met het hielcontact. Na het hielcontact beweegt men het been naar achteren en staat het been precies onder je lichaam, dit noemt men de middenstand. Het been beweegt verder naar achter, tot deze helemaal naar achter staat, hierbij staat men op de tenen en dit wordt de teenafzet genoemd. Hierna gaat het been door de lucht naar voren toe en dit is de zwaai fase.

Na de zwaai fase komt men op de hiel terecht. De voet wordt afgewikkeld via de laterale kant tot het gehele voetoppervlak (hiel, laterale zijde middenvoet, bal van tenen en tenen zelf) op de grond staat. Nu bevindt men zich in de stand fase en zal de voet zich verder afwikkelen tot alleen de grote teen de grond nog raakt. Hierna volgt dus de teenafzet.

Tijdens het lopen worden veel spieren in verschillende mate gebruikt. De spieractiviteit is heel belangrijk tijdens het lopen want spieren zorgen ervoor dat gewrichten kunnen bewegen. Daarnaast is het heel belangrijk dat de zwaartekracht wordt tegengegaan, anders zal er geen gecontroleerde beweging zijn. De laatste belangrijke functie van spieren is het tegengaan van de massatraagheid. Je kunt je been afzetten en naar voren zwaaien, maar het been moet hierna wel weer worden afgeremd, zodat het niet doorschiet.

Aan de ventrale zijde liggen per definitie de buigers, de flexoren. Dus bewegen naar de buik is per definitie flexie en bewegen naar de rugzijde noemen we extensie. In de anatomische stand komt de handpalm overeen met de voetzool. Als je je pols buigt is dit dus een flexie. Doe je dezelfde beweging in je enkel lijkt dit eigenlijk op een extensie, je strekt je voet. Toch noemen we dit een flexie of plantaire flexie. Het omhoog trekken van je voet noemen we extensie of dorsaalflexie.

De extensoren van het bovenbeen worden de m. quadriceps genoemd, die uit 4 losse spieren bestaat (De m. sartorius, vastus medianus, vastus lateralis en vastus intermedius). Deze spieren zorgen voor een extensie beweging in de knie. Ze zitten allemaal vast aan het ligamentum patellae wat naar de tibia leidt. De meeste van deze spieren hechten vast aan het bovenbeen, maar sommige komen vanaf het bekken. Hierdoor kunnen ze ook een beweging over de heup bewerkstelligen. De m. sartorius gaat over het heupgewricht heen. Hierdoor zorgt deze spier ook voor flexie in de heup, omdat hij aan de voorzijde over het heupgewricht loopt. Een andere spier die voor flexie in de heup zorgt, is de m. iliopsoas.

De flexoren van het bovenbeen zijn de hamstrings (m. semitendinosus, m. semimembranosus en m. biceps femoris), want ze geven een flexie in de knie. Deze liggen aan de achterkant van het bovenbeen, en komen uit de achterzijde van de heup. De spieren van de hamstrings die ook over de achterzijde van het heupgewricht lopen zorgen op hun beurt voor een extensie in de heup. Een van de spieren die zorgt voor extensie van de heup is de m. gluteus maximus, de bilspier.

Het onderbeen bestaat uit vier compartimenten, met daartussen de tibia en de fibula. Een oppervlakkig posterior compartiment, een diep posterior compartiment, een anterior compartiment en een lateraal compartiment. Ieder compartiment wordt omgeven door een stevige fascie laag, waardoor de compartimenten van elkaar worden gescheiden.

In het oppervlakkige posterior compartiment liggen de flexoren van het onderbeen, deze worden ook wel de triceps surae genoemd. Dit betekent dat deze spiergroep bestaat uit 3 spieren: de m. gastrocnemius lateralis en medialis, de m. soleus en de m. plantaris. De m. gastrocnemius is een witte spier, hiermee kan men heel snel veel kracht ontwikkelen. De m. soleus is een rode spier en deze zorgt ervoor dat men een langdurige beweging kan uitvoeren. Dus als men gewoon rustig staat, hoeft alleen de soleus actief te zijn. De m. plantaris heeft een korte spierbuik en een hele lange pees. Hij levert niet heel veel kracht, maar zorgt wel voor een goede proprioceptie. Dit betekent dat hij waarneemt in welke stand het been en de voet zich bevinden en hierna bepaalt welke spieren daarbij moeten worden aangespannen. Al deze spieren worden door de n. tibialis geïnnerveerd en zorgen voor een plantaire flexie van de enkel.

In het diepe posterior compartiment vindt men de m. tibialis posterior, de m. digitalis longus (tenen) en de m. hallucis longus (grote teen). Ook deze spieren worden geïnnerveerd door de n. tibialis. De spieren lopen aan de achterkant van de enkel, zij geven hierdoor een plantaire flexie. Maar omdat ze ook aan de mediale zijde van de calcaneus lopen, geven ze hiermee ook een inversie van de voet, ze trekken de voet als het ware naar mediaal. Dit zijn overigens de spieren die men kan zien wanneer het kuiltje bij de mediale malleolus wordt opgesneden.

In het laterale compartiment ziet men maar twee spieren: de m. fibularis/peroneus longus en de m. fibularis/peroneus brevis. Fibularis en peroneus betekenen beide kuitbeen (Latijn en Grieks) en de termen worden dus door elkaar gebruikt. Deze spieren lopen achter de enkel langs en zorgen dus voor een plantaire flexie. Maar deze spieren lopen daarnaast ook aan de laterale kant van de calcaneus en zorgen hierdoor voor een eversie, de spieren draaien de voet naar lateraal. De twee spieren in dit compartiment worden geïnnerveerd door de n. peroneus superfiscialis.

Het anterior compartiment loopt aan de voorzijde van de enkel en geeft een dorsaalflexie. Deze spieren zijn dus de voetheffers. De m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus en de m. fibularis tertius bevinden zich in dit compartiment. Deze laatste is echter afwezig in 11% van de bevolking in de rest van de bevolking komt deze spier niet voor. De tibialis anterior en de extensor digitorum longus geven naast een dorsaalflexie ook een inversie van de voet, omdat ze aan de mediale zijde van de enkel lopen. De peroneus tertius geeft een eversie van de voet, omdat de pees van deze spier aan de laterale zijde van de voet loopt. Al deze spieren worden geïnnerveerd door de n. peroneus profundus.

Het voordeel wanneer men op twee benen staat, is dat men ontzettend stabiel blijft staan. Alleen de kuitspier hoeft aangespannen te worden. Ook tijdens het lopen heeft de zwaartekracht veel effect op de spieren. Tijdens het hielcontact staan er twee voeten op de grond (bipedale fase). We kijken naar de spieren in het been met hielcontact, het zwaartepunt van het lichaam ligt hierachter (tussen de benen in). Het anterior compartiment is dan actief, omdat dit voor dorsaalflexie zorgt. De spieren in het anterior compartiment zorgen dat de tenen niet naar beneden zakken en gaan dus de zwaartekracht tegen. Als deze spieren niet goed functioneren, klapt de voet naar beneden: dit noemt men een klapvoet. Op het moment dat het been naar achter wordt gebracht, sta je eigenlijk op één been (unipedale fase). De zwaartekracht heeft hierdoor een heel groot flexie moment in de knie en de enkel. Dit komt omdat het achterste been op dit moment aan het zwaaien is. De spieren die hierbij de zwaartekracht tegen moeten gaan zijn de extensoren van het bovenbeen (m. quadriceps) om niet door de knie te zakken en de extensoren van het onderbeen, zodat er geen plantaire flexie ontstaat. Daarnaast is er een extensie in de heup nodig om het been als het ware naar achteren te bewegen, hierbij wordt de m. gluteus maximus gebruikt.

In de middenstand wil de zwaartekracht voor een dorsaalflexie in het enkelgewricht zorgen (zwaartepunt ligt voor de enkel). De zwaartelijn gaat door de heup en knie en vormt hierin dus geen moment. De flexoren en de m. femoris/peroneus wordt aangespannen om te zorgen dat men niet naar voren valt.

Tijdens de teenafzet ligt de zwaartekracht voor de knie en voor de enkel. Voor de knie is dit geen probleem, want deze zit op slot omdat hij helemaal gestrekt is. Tijdens de teenafzet is er een plantaire flexie van de enkel nodig en hier zorgen de kuitspieren voor. Ze zijn nu veel sterker aangespannen dan in de middenfase. Daarnaast ontspant de gluteus maximus zich omdat de zwaartekracht al voor heupextensie zorgt. Als laatste is er nog de zwaaifase, deze vindt plaats na de teenafzet. In deze fase is het belangrijk dat de tenen niet over de grond slepen. Voor het naar voren bewegen van het been moet er een flexie van de heup zijn, dus de flexoren van de heup (m. iliopsoas) zijn heel actief. De rest van de spieren zijn gericht op het voorkomen dat de tenen over de grond slepen. De knie wordt in flexie gebracht en de tenen in dorsaalflexie (beide tegen de zwaartekracht in). Vlak voor de zwaaifase weer overgaat in het hielcontact spannen de m. gluteus maximus en de extensoren van de heup en de flexoren van de knie zich aan. Deze remmen de effecten van de traagheid (extensie knie en flexie heup) zodat het been rustig neer kan komen en niet doorschiet.

In het been bevinden zich ook nog de abductoren en adductoren en deze zorgen voor het van buiten naar binnen bewegen van het been. De m. adductor longus loopt in verschillende posities aan verschillende kanten van het heupgewricht. Hierdoor kan het zowel een flexor (aan de ventrale zijde), extensor (aan de dorsale zijde) als een adductor zijn.

Als je loopt is het belangrijk dat je hoofd de gehele tijd op dezelfde hoogte en boven de romp blijft. Op het moment dat je je hoofd gaat bewegen, moet men continu gaan corrigeren met de ogen. Wanneer men een grote stap zet, gaat je hoofd iets omlaag, bij kleine stappen kan dit worden gecompenseerd. Het naar beneden gaan van het hoofd kan worden voorkomen door het bekken te draaien in de richting van het achterste standbeen (endorotatie van de achterst heup). Bij iedere stap die je doet, beweegt je bekken, waardoor de romp eigenlijk in zijn geheel gaat draaien. Om te voorkomen dat je continu je hoofd horizontaal beweegt gaat men in tegengestelde richting thoracaal roteren. Dit verklaart het bewegen of zwaaien van de armen tijdens het lopen.

PD-12: Afwijkend looppatroon (19/01/2015)

Wanneer een patiënt op een spreekuur komt met een afwijkend looppatroon is het altijd belangrijk om te vragen naar leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis en of er misschien een trauma is geweest. De meeste informatie haalt men uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Er wordt onderscheid gemaakt tussen aangeboren en degeneratieve aandoeningen, nieuwvormingen, neurale en vasculaire aandoeningen trauma en spierdystrofie. Als men een patiënt een paar stappen laat lopen, kun je aan de hand van karakteristieke symptomen een differentiaal diagnose opstellen. Verder kan er naar de patiënt worden gekeken als hij zit en stilstaat, maar ook wordt het onderzoek op de bank uitgevoerd. Als laatste doet men nog de specifieke testen.

Bij verschillende bewegingen worden verschillende spieren gebruikt, bij staan en naar voren buigen zijn dit de kuitspieren. Bij naar achteren buigen juist de m. quadriceps. Op een been is men constant aan het compenseren om niet om te vallen. Wanneer men hierbij ook nog gaat draaien zullen de bewegingsuitslagen groter worden.

Ouderen vallen vaak in het donker als je tegen ze praat. Ze hebben namelijk meer aandacht nodig bij het houden van balans en praten, leidt hen af.

De test van Trendelenburg toetst de adductoren van de heup. Bij een positieve test zal er sprake zijn van zwakte van de heup adductoren (m. vastus medius). Normaal gesproken zal de linker bil mee omhoog gaan wanneer het linkerbeen wordt opgetild. Wanneer dit niet het geval is, is de test positief. Daarnaast kan men ook in de rechterheup gaan hangen om wat steun te vinden, (de romp gaat naar rechts) dit is ook een positief testresultaat. Wanneer men een zwakte heeft aan beide zijden (bilateraal) gaat vaak de hele romp ook duidelijk heen weer tijdens het lopen.

Door minder kracht op de heup abductoren te geven is er minder compressie van het heupgewricht. We lopen echter niet allemaal zo omdat dit verschrikkelijk veel energie zou kosten.

Het antalgische looppatroon is een patroon waarbij pijn of spierzwakte bij het lopen ontweken wordt. Het is te herkennen aan een verkorte standfase in het aangedane been. Dit is bijvoorbeeld bij een versleten heup.

Een atactisch looppatroon komt voor bij dronken mensen en mensen waarbij de signalen van het cerebellum niet goed doorkomen. Het looppatroon is onregelmatig, en men dreigt vaak te vallen.

Normaal gesproken moet men een flexie in de knie bewerkstellingen om naar voren te zwaaien. Zo wordt de functionele lengte van het been korter. Op het moment dat er bij iemand zowel een beperking in de knie flexie als in de dorsaalflexie is, gaat men de heup extra omhoog doen en het gehele been naar buiten zwaaien om toch niet met de tenen over de grond te slepen (functioneel te lang been). Bij deze mensen zal dus een duidelijk afwijkend looppatroon te zien zijn (hip hike en circumductie). Het feit dat er geen flexie in de knie kan plaatsvinden, betekent dat de hamstrings niet goed werken.

Bij een afwijkend looppatroon hoeft er niet meteen sprake te zijn van een aandoening in de benen zelf. Mensen kunnen ook een afwijkend looppatroon hebben door een aandoening aan de wervelkolom. Kinderen met scoliose bijvoorbeeld kunnen een afwijkend looppatroon ontwikkelen, maar dit komt dan niet vanuit de benen. Het kan ook zo zijn dat kinderen met beenlengte verschil (en daardoor een afwijkend looppatroon) ook een afwijkende rugvorm krijgen. Ze ontwikkelen dan iets wat lijkt op een scoliose. Wanneer men een plankje onder het verkorte been plaatst, zal de scoliose verdwijnen. Het looppatroon zal ook normaliseren als het beenlengte verschil wordt gecorrigeerd. Door het normaliseren van de rug als het beenlengte verschil wordt opgeheven kan een beenlengteverschil worden aangetoond. Een scoliose kan worden aangetoond door een kind te laten zitten en dan te constateren dat de wervels niet in de loodlijn liggen.

Wanneer kinderen met een bolle buik lopen hebben ze een hyperlordose en een hyper kyfose. Dit zorgt ervoor dat je zwaartepunt verder naar achteren komt als je staat of loopt. Dit ontlast de kuitspier en wordt dus vaak gedaan bij een kuitspierzwakte.

Ouderen hebben vaak een kyfose en leunen dus naar voren. Ze kunnen dit niet compenseren en zouden omvallen zonder rollator, die zorgt voor extra steun.

Kinderen met de ziekte van Duchenne laten een heel specifiek looppatroon zien. De kinderen hebben geen dynamisch looppatroon en ook geen hielcontact. Daarnaast hebben ze moeite met opstaan zowel vanuit zittende en liggende positie (Gowers sign) en hebben de meeste kinderen een hyperlordose. Dit laatste is een compensatiemechanisme voor de kuitspier.

Spastische kinderen hebben ook een zeer afwijkend looppatroon. Er kan alleen maar op de tenen worden gelopen (voorvoetlanding door plantaire flexie via m. triceps) en de aandoening is vaak beiderzijds (diplegie enkelzijds = hemiplegie, ook armen = quadrieplegie). Daarnaast kunnen deze kinderen vaak niet staan (wel lopen), er is adductie van de bovenbenen (knieën gaan naar elkaar toe) en de knieën zijn gebogen door spasticiteit van de hamstrings. Wat op valt is dat deze kinderen vaak niet stil kunnen staan, vanuit zittende stand moeten ze meteen gaan lopen. De armen van deze kinderen doen heel veel moeite om een beetje te compenseren voor de instabiliteit.

Om te kunnen lopen en staan moeten we in evenwicht blijven. Hierdoor moeten de quadriceps en de hamstring even sterk zijn. Wanneer men de knie helemaal niet kan strekken, betekent dit dat de hamstrings veel te sterk zijn. De m. quadriceps komt dan niet door de andere kracht heen. Dit is het geval bij spasticiteit het kan worden opgelost door een spier lam te leggen met Botox of door te snijden (als men deze spier kan missen).

Soms ziet men niet zo mooi met het blote oog wat er nu precies aan de hand is bij een afwijkend looppatroon. Hiervoor kan men dan een geïnstrumenteerde ganganalyse gebruiken. Hierbij worden op verschillende punten van het lichaam lampjes of puntjes geplakt. Het voordeel hiervan is dat iemand wordt gefilmd en dat deze filmpjes vertraagd kunnen worden afgespeeld. Hierdoor kan duidelijker worden hoe de voet wordt neergezet of hoe ver de knie wordt gebogen of gestrekt. Met deze analyse kan men ook de activiteit van bepaalde spieren bekijken. Er is een normale curve die een sinusoïde vorm heeft. Wanneer deze wordt vergeleken met de curve van iemand met een afwijkend looppatroon, kan worden gekeken wat er precies anders is in het belasten van de spieren.

PD-13: Chronische heupklachten (19/01/2015)

Vaak is de diagnose bij afwijkende looppatronen al te stellen aan de hand van de observatie van het lopen. De patiënt was niet aanwezig. De casus is als volgt: Man van middelbare leeftijd, met heupproblemen, een afwijkend looppatroon, een gebogen nek (cervicale kyfose in plaats van lordose) en thoracale hyperkyfose. Door de stand van zijn nek kan meneer tijdens het lopen niet meer vooruit kijken, alleen nog naar de grond.

Meneer leidt aan de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica). Dit is een gewrichtsontsteking van de wervelkolom. De ziekte van Bechterew heeft een heel klassiek verhaal. Men ziet vaak iemand die in de ochtend niet zonder hulp uit bed kan komen. Ook bij het zitten kijkt meneer naar beneden naar het bureau, met kantoorwerk heeft hij hier geen last van, eerder voordeel want hij wordt minder afgeleid. Hij heeft wel een aangepaste stoel en bureau. Als hij zittend tegen iemand wil praten, zakt hij onderuit zodat hij naar voren kijkt. Met een columnotomie kan een wig uit de ruggenwervels gehaald worden (thoracaal en in de nek in dit geval). Hierdoor kan de normale rugstand worden hersteld en kijkt men weer gewoon vooruit. De rug wordt hier niet beweeglijker van, waardoor het dan onmogelijk is geworden om naar beneden te kijken. Verder is de operatie gevaarlijk met kans op dwarslaesie. De patiënt in deze casus heeft hier dan ook niet voor gekozen.

De patiënt heeft op zijn 27^e een heupprothese gekregen aan beide kanten. Deze heeft er 27 jaar ingezeten, aan het einde was de beweging beperkt en op een gegeven moment hoorde meneer een knak, waarna hij weer kon bewegen. De prothese bleek gebroken te zijn. Hij heeft hier nog en hele tijd mee door gelopen, maar uiteindelijk is de oude prothese (aan één zijde) vervangen voor een nieuwe heupprothese. Ook hieraan zijn veel risico’s verbonden. Er is kans op bloeding, infectie, trombose, fractuur en zenuwbeschadiging. Dit komt doordat er al littekenweefsel zit.

De heupkom is herstelt met gaas en donorbot. Het is van belang dat de opening naar het bekken dicht is omdat dit schade aan blaas en rectum kan geven.

De eerste dagen na de operatie ging het heel goed met hem, hij had geen pijn meer in de heup. Acht dagen na de operatie mocht meneer naar huis. Na twee weken kreeg hij echter koorts en heeft de huisarts een recept voor antibiotica voorgeschreven. Een dag later werd meneer opgenomen en geopereerd. Bij het openmaken werd er pus gevonden en na de kweek bleek het te gaan om een s. Aureus infectie. Hierop volgde een langdurige behandeling met antibiotica in de wond en 4 operaties. Dit om te voorkomen dat de prothese verloren zou gaan en verwijderd moest worden. Tijdens een van de operaties werd het femur gebroken, waarbij deze weer aan elkaar vast werd gezet met een paar platen. Het was een spiraalbreuk lopend over het hele femur. Vanwege deze breuk werd de nabehandeling heel anders. Hij mocht helemaal niet meer lopen, het been mocht niet meer worden belast voor ruim 3 maanden. Dit betekende echter ook dat hij niet naar huis mocht en kon en in een verpleeghuis terecht kwam. De patiënt wacht nog even met de revisie van de prothese aan de andere zijde.

Er is hier spraken van een complicatie en geen medische fout (voorbeeld daarvan: verkeerde been geopereerd). Over complicaties wordt van tevoren verteld, hierbij worden de meest voorkomende en ernstige besproken. Ook dienen complicaties achteraf aan de patiënt verteld te worden, het niet melden is wel een medische fout.

HC-25: Chronische heupklachten – kind en volwassene (19/01/2015)

In de heup kunnen we een aantal bewegingen maken: flexie en extensie, endo- en exorotatie en abductie en adductie. De kop van het femur ligt in de kom van het bekken. Toch is de heup een stabiel gewricht door de kapsels, ligamenten en spieren eromheen.

Bij klachten aan de heup is het altijd van belang te vragen naar leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis, precieze locatie van de pijn, of er trauma was en klachten van andere gewrichten.

Het is belangrijk om te achterhalen waar de pijn precies ziet als iemand met pijnklachten van het been komt. Wanneer de pijn echt gelokaliseerd is in de lies zal vaak de heup aangedaan zijn. Wanneer een patiënt aangeeft pijn in de heup te hebben en hij wijst naar de zijkant van het been, is dit de trochanter major en niet het heup gewricht zelf!

Wanneer iemand met heupklachten op het spreekuur komt begin je als vanzelfsprekend met het uitvragen van de klachten. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er als eerste naar het looppatroon gekeken. Je moet kijken of de patiënt mank loopt of dat hij misschien een antalgisch looppatroon heeft. Dit houdt in dat de stand fase van het aangedane been korter is geworden. Daarnaast kijkt men of er sprake is van een Duchenne loopje. Verder kijkt men naar de stand van het bekken, atrofie van de spieren, littekens, zwelling en roodheid. Op basis van al deze gegevens kan een differentiaal diagnose worden opgezet.

Klachten van de heup komen regelmatig voor en komen vaak op specifieke leeftijden voor. Wanneer kindjes geboren worden kan er sprake zijn van heupdysplasie (congenitaal: CHD, CDH(en.), tegenwoordig developmental: DDH) of een heupluxatie. Bij heupdysplasie is er een achterblijvend congruentie van de heup waardoor het kommetje te steil loopt. Hierdoor ontstaat er een instabiel gewricht. De afwijkingen komt veel vaker bij meisjes voor en er zijn bepaalde factoren die er voor zorgen dat er een hogere kans is op heupdysplasie. Een belastende familie anamnese, stuit bevalling, congenitale afwijkingen elders, verhoogde laxiteit van de gewrichtskapsels of het Down Syndroom kunnen een verhoogd risico op heupdysplasie geven. Ook is houding van het kind na de geboorte belangrijk. Als hierbij de heupen vaak vast geklemd in adductie zijn is de kans ook groter. In de kliniek zie je vaak kindjes met een verkort been, door de luxatie. Maar ook een exorotatie van het been, een extra bilplooi en een asymmetrische abductie. Bij een asymmetrische abductie beperking bij een kind van een half jaar is de kans heel groot dat er sprake is van een heupluxatie.

Om een congenitale heupluxatie vast te stellen kan men twee testen uitvoeren. Als eerst is er de test van Ortolani, waarbij het beentje eerst wordt geabduceerd en daarna wordt getransleerd. Hierbij kan de kop weer in de kom schieten en dit is vaak goed te voelen. Bij de test van Barlow worden die knieën in flexie stand gezet, wanneer deze worden geabduceerd zou je de heup kunnen luxeren. Wanneer bij een baby van 4 dagen oud een bekken foto wordt gemaakt ziet men in feite geen femur kop. De kop van het bovenbeen bestaat dan nog helemaal uit kraakbeen. Kraakbeen is niet te zien op een röntgenfoto en dus lijkt het alsof er helemaal geen kop is.

Deze kindjes worden in principe conservatief behandeld met een Pavlik bandage tot 6 maanden. Als de afwijking na 6 maanden is het kind te sterk voor een Pavlik bandage en zal dan een spreidbeugel krijgen. Hierbij worden de heupjes in flexie en abductie vastgezet. Op deze manier wordt in het merendeel van de kinderen de heup gereponeerd en/of gestabiliseerd. Bij een persisterende luxatie wordt er wat contrast ingespoten in het gewricht en probeert men de kop weer in de kom te zetten. Dit kan wel worden gezien op een röntgenfoto. Wanneer de beentjes weer goed zitten, krijgt het kind een gipsbroek aan. Als de kop niet meer in de kom kan omdat dit te ver gegroeid is, is een operatie noodzakelijk. Dit is bijvoorbeeld als er een bilaterale aandoening is (vergelijking met de andere zijde toont geen afwijkingen). Er is dan vaak verkorting van het bovenbeen nodig.

Een infectie is een drama voor het gewricht. Wanneer een kindje op jonge leeftijd een septische artritis van de heup krijgt, zal het kind zijn hele leven een slechte heup hebben. Naast een infectie kan men ook nog een coxitis fugax hebben en dit is een goedaardige irritatie van het gewricht die spontaan weer over gaat. Een kindje zal pijn hebben in de heup of liesregio en zal de aangedane kant minder belasten. Sterke flexie van de heup, bijvoorbeeld bij het strikken van de veters, kan behoorlijk pijnlijk zijn. Bij lichamelijk onderzoek zal flexie, endo- en exorotatie van de heup pijnlijk zijn. Een coxitis fugax gaat meestal binnen twee weken weer over maar de diagnose kan op het moment zelf niet worden gesteld (dit kan pas nadat de irritatie weer is verdwenen). Een septische artritis moet worden uitgesloten (antibiotica) en daarna moet er worden afgewacht of de ontsteking binnen twee weken vanzelf weer over gaat. Zowel een septische artritis als coxitis fugax treden meestal op tussen de 2 en 5 jaar. 

Bij M. Perthes is er sprake van een doorbloedingsstoornis van de epifyse van de heup. Het treedt meestal op tussen het vijfde en tiende levensjaar en bestaat uit 4 stadia: necrose, revascularisatie, fragmentatie en regeneratie: Symptomen bij Perthes zijn pijn in de liesstreek, pijn in de knie, beperkte heupfunctie en mank lopen (Trendelenburg test en Thomas sign). M. Perthes wordt niet behandeld, maar wel streng in de gaten gehouden (supervised neglect). Men wordt een rolstoel voor langere afstanden aangeraden. Daarnaast is het niet mogelijk om te sporten. Als de kop niet netjes in de kom ligt kan er een operatie worden gedaan, een osteotomie, waarbij er een wig uit de femurkop wordt gehaald. Hierdoor zal de kop weer recht in de kom komen te liggen.

Epifysiolysis caput femoris komt maar heel weinig voor. De gemiddelde orthopeed ziet het maar eens in de 10-15 jaar. Groei in het lichaam vindt plaats in de groeischijf. Bij epifysoilysis caput femoris laat aan het einde van de groei (wanneer het bot gaat verbenen) de kop los. Het komt voor bij kinderen tussen de 10-17 jaar en meer bij jongens dan bij meisjes. Andere groepen waarbij het ook vaker gezien wordt zijn kinderen die te zwaar zijn of kinderen die opeens veel gaan sporten. De kop kan dit niet aan en rolt er dan van af. Bij een epifysiolyse is de handgreep van Drehmann positief, omdat het been in exorotatie draait. Bij flexie van de heup zal de knie dus naar lateraal zakken. Een epifysiolyse kan wel worden behandeld. Er kan een fixatie worden gedaan, er kan preventief worden gefixeerd of men voert een correctie osteotomie uit. Dit houdt in dat het bot wordt doorgezaagd waarna de positie van het been wordt veranderd. Dit is wel een risico voor de bloedvoorziening van de kop.

Coxartrose is artrose van het heupgewricht. Secundaire osteo-artrose komt vooral tussen 20 en 50 jaar voor. Het is onmogelijk om op jonge leeftijd een primaire artrose te hebben en de artrose moet in deze gevallen veroorzaakt zijn door iets anders. Artrose kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een septische artritis, van de ziekte van Perthes of van een fractuur. Mensen met artrose in de heup komen met pijn in de lies regio, een functie beperking en ze hebben hulpmiddelen nodig bij dagelijkse bezigheden. Met name de endorotatie van de heup is beperkt. Ook is er een flexie contractuur en rotatie pijn. Op de röntgenfoto ziet men gewrichtsspleet versmalling, sclerose (het bot wordt witter), osteofyten en cysten (kleine ophelderingen in het bot).

De behandeling van artrose is conservatief. Als primaire behandeling geeft men meestal pijnstillers en daarnaast kan als hulpmiddel een stok worden gebruikt. Verder moet de belasting van het gewricht worden aangepast en zal men moeten leren leven met een beperking. Bij jongere mensen met artrose kan er nog wel een operatieve behandeling worden aangeboden. De stand van het bovenbeen kan worden veranderd of er kan een prothese worden ingebracht. Een heupprothese is de meest succesvolle operatie en wordt vooral bij hele jonge mensen met secundaire artrose vaak toegepast. Het nadeel van een prothese is dat er complicaties kunnen optreden. Zo kan de prothese loslaten, kunnen er infecties optreden, kan er trombose ontstaan en het gewricht luxeert makkelijker. Het voordeel is dat het gewricht wel pijn vrij wordt.

HC-26: Afwijkend looppatroon neurologisch stelsel (21/02/2015)

Bij het analyseren van looppatronen is het belangrijk te letten op de houding, het gangspoor (rechte lijn tussen de voeten), de staplengte en de regelmaat daarvan en synkinesie (meebewegen van de armen). Er zijn verschillende soorten neurologische aandoeningen die een afwijkend looppatroon veroorzaken.

• Halfzijdige spasticiteit

• Dubbelzijdige spasticiteit

• Distale spierzwakte

• Proximale spierzwakte

• Atactisch looppatroon

• Hypokinetisch looppatroon

Het halfzijdig spastisch looppatroon is asymmetrisch. De aangedane kant doet geen rechte stap maar circumductie omdat de voet onvoldoende kan worden opgetild. De flexoren van het been overheersen namelijk en zorgen voor een plantaire flexie van de voet. Als ook de arm meedoet, vertoont deze een flexie en abductie aan dezelfde zijde. Er is sprake van een spastische hemiparese door eerste motorneuron uitval. Dit kan komen door een cerebrovasculair probleem, een laesie of een geboortetrauma. De piramidebaan is dan enkelzijdig aangedaan.

Bij een dubbelzijdig spastisch looppatroon slepen beide tenen over de grond. Men heeft stramme benen en de voeten en knieën komen tegen elkaar door de verstijving van de adductoren. De onderbenen scharen dan voor elkaar langs. Bijkomende symptomen zijn een sensibele grens en/of een mictiestoornis. Er is sprake van een bilaterale spastische paraparese. Hierbij is de piramidebaan dubbelzijdig aangedaan. Dit kan door een laesie in het ruggenmerg door trauma of MS. Ook kan het zijn dat beide cerebrale hemisferen een laesie hebben.

Distale spierzwakte geeft soms een asymmetrisch looppatroon. Er is een parese door spierzwakte, hierdoor wordt de voet niet goed afgewikkeld. De voetheffers zijn aangedaan en men krijgt hierdoor een klapvoet. Bij een ernstige spierzwakte (plegie) moet men het hele been optillen om niet te struikelen. Men gooit het been dan naar voren en het klapt dan neer. Dit noemt men een hanentred. Distale spierzwakte wordt veroorzaakt door een parese van de voetheffers. Dit kan komen door een laesie van de n. peroneus of van de wortel L5. Er kan ook mononeuropathie zijn door druk op het fibulakopje of polyneuropathie door DM.

Proximale spierzwakte geeft een symmetrisch looppatroon. Men wiegt de romp van links naar recht om het zwaaibeen genoeg op te kunnen tillen (rechts zwaaibeen = naar links leunen). Dit wordt een waggelgang genoemd. De Trendelenburg test is positief. Als men een been optilt zakt het bekken aan deze kant. Deze zwakte ven de bekkengordel (en schouder) komt door een proximale parese. Dit ziet men bij Duchenne en andere spierdystrofieën in de bekken en schouder.

Een atactisch looppatroon is symmetrisch. Men heeft een verbreed gangspoor en een grote valneiging aan de symptomatische kant. De staplengte is onregelmatig en er is veel variatie in de hoeveelheid kracht waarmee de voet van de grond komt. Er zijn geen gerichte bewegingen en er is veel hyper en hypometrie. Het been wordt dan niet hoog genoeg opgetild of juist te hoog. Ook moet men veel bewegingen corrigeren. De proprioceptie die in het cerebellum wordt verwerkt, het evenwichtsorgaan en de ogen werken samen om de balans te behouden. Bij een atactisch looppatroon is de proprioceptie aangedaan. Deze ataxie wordt vaak door een alcohol intoxicatie veroorzaakt maar kan ook door een laesie in het cerebellum of in de banen in de hersenstam tot stand komen. Daarnaast kan er een metabole of degeneratieve aandoening de klachten veroorzaken.

Een hypokinetisch looppatroon is symmetrisch maar de voeten komen nauwelijks van de grond. Ze staan dicht bij elkaar en er worden kleine stapjes gezet. Men heeft vaak een flexiehouding en geen synkinesie. Het is moeilijk voor deze mensen om te stoppen met lopen en ze vallen sneller om. Men moet veel nadenken bij het lopen.

Hypokinesie wordt veroorzaakt door de gangliën in de hersenstam. Een aandoening in de substantia nigra veroorzaakt de ziekte van Parkinson en er zijn nog andere Parkinsonisme die net een andere oorzaak hebben.

HC-27: Afwijkend looppatroon surmenage (21/01/2015)

De m. tibialis anterior is de sterkste voetheffer. Wanneer men veel wandelt, wordt de tibialis anterior continu belast. Dit zorgt ervoor dat het volume van deze spier toe zal nemen. Wanneer dit gebeurt, gaat de spier langs het periost van het scheenbeen schuren en kan er een ontsteking van het scheenbeenvlies (periostitis) ontstaan. Een ontsteking van dit vlies kan men alleen maar goed zien op een MRI. Men zal langs het bot een soort vochtophoping zien en dan wordt de diagnose Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS) gesteld. Dit staat ook bekend als shin scoreness, shin splint, exercise related lower leg pain en tibiaal stress syndroom.

MTSS is de meest voorkomende inspanningsafhankelijk pijn van het onderbeen. Het verdwijnt wanneer men stopt met het belasten van het onderbeen. MTSS kan ontstaan door overbelasting van de spier en treedt vaak op tijdens springen of hardlopen. Er zijn vaak meerdere verdikkingen in het mediale periost en meer den 5cm pijnlijk traject op de tibia. Klachten van MTSS kunnen ook lijken op een stress fractuur en een chronisch compartiment syndroom. Het chronische compartiment syndroom ontstaat vooral bij mensen die heel veel sporten. De kuitspier wordt hierbij zo groot dat de fascie eigenlijk te klein is en de druk op de spier te groot wordt. Dit kan worden opgelost door de fascie te openen.

Bij MTSS heeft het zin om de eerste twee dagen te koelen, waardoor de zwelling afneemt en het vocht rond het bot minder wordt. Daarnaast kan men NSAID’s geven en moeten de hardloopschoenen worden aangepast (vaak is dit versleten). Als vanzelfsprekend bij de meeste klachten van overbelasting moet de sport tijdelijk worden gereduceerd of gestopt.  Wanneer er een chronische ontsteking ontstaat, moet men het looppatroon gaan aanpassen of een brace dragen. Bij MTSS is het zeker heel belangrijk om de belasting van de sport aan te passen, anders is de kans op terugkomst erg groot.

Bewegen heeft een direct effect op de dichtheid van het bot. Ondanks dat men hardloopt met de onderbenen, geeft het ook een verbetering van de bovenste extremiteiten. Ook minder skelet belastbare sporten (bijvoorbeeld zwemmen) geven een verbetering van de botmineraaldichtheid (BMD). Wanneer men een week in bed ligt met griep, is er al een verslechtering van het bot van 2%. Dit kan worden verklaard aan de hand van de wet van Wolff. Deze zegt dat bot wordt geproduceerd onder belasting en geresorbeerd wordt zonder belasting. Het is zo dat de BMD van de dominante onderarm bij een professionele tennisser 35% groter is dan die van de contralaterale onderarm.

Voor ligamenten gelden twee fasen van belasting. In de elastische fase kan het ligament de kracht aan en biedt weerstand. In de plastische fase gaat het ligament stuk en zal het scheuren. Hoe meer getraind wordt hoe langer de elastische fase wordt.

Bij de achillespees ligt een slijmbeurs, omdat hier veel wrijving op kan treden. Bij het repetitief belasten van deze pees kunnen er vier aandoeningen ontstaan. Als eerste is er de peritendinitis, wat acuut ontstaat na een aantal kilometer hardlopen. Men voelt elke keer een crepitatie bij het opstaan, welke weer weg gaat bij bewegen. 

Als dit langer duurt, krijgt men een tendinopathie. Hierbij zijn er knobbels in de pees, is er ochtendstijfheid en is er ook pijn na het belasten van de voet. Dit kan leiden tot een insertietendinitis wat soms samen kan gaan met een bursitis. Hierbij wordt de pees-bot overgang pijnlijk. Als er niets aan de insertietendinitis wordt gedaan kan er een partiële ruptuur van de achillespees optreden, wat weer kan leiden tot spieratrofie.

Op het moment dat er hele sterke extensie van de knie is, krijg je enorm veel kracht op de overgang van de pees naar het bot. Daardoor kan er op deze overgang, de patella pees, beschadiging optreden en dit leidt tot een Jumpers Knee. Hierbij is er een zeurende pijn na belasting en deze pijn is op te wekken bij het strekken van de knie. Er is lokale drukpijn caudaal van de patella. In acute fase is het goed om te koelen en NSAID’s te geven. Een Jumpers Knee kan ontstaan bij te intensief springen of een insufficiëntie van de m. vastus medialis.

Chondromalacie ontstaat doordat de m. vastus medialis te weinig getraind is terwijl de andere spieren dit wel zijn. Bij aanspannen wordt de patella dan naar lateraal getrokken en kan dit pijn gaan doen. De behandeling is vaak conservatief, waarbij de vastus medialis apart moet worden getraind om de spier sterker te maken. Daarbij kan de knie worden getapet, waarbij de knieschijf meer naar binnen wordt gedrukt. Ook kan operatief de groeve worden aangepast wat de irritatie weghaalt. De aandoening is degeneratief en komt vooral voor boven de 30 jaar.

Bij een hamstring tendinitis zijn er klachten van pijn bij de aanhechting van de pees, net boven de tibia aan de laterale zijde van de knie. Het treedt vaak op bij sporters die doen aan hardlopen of zaalsporten. Het wordt behandeld door het aanpassen van het trainingsschema en pijnstilling met NSAID’s.

Het tractus iliotibialis frictie syndroom wordt ook wel Runner’s knee genoemd. Hierbij schuift de tractus iliotibialis over de femur condylen. Er is dus pijn aan de laterale zijde van de knie. Het wordt behandeld door het aanpassen van het trainingsschema, pijnstilling met NSAID’s, infiltratie lido/cortico en een bursectomie. Deze behandelingen hoeven niet allemaal gedaan te worden.

Een Snapping hip, of een iliotendinitis, is een aandoening waarbij de m. iliopsoas over de heup heen schiet. Hierdoor ontstaat er een zwelling en kan men een hinderlijke klik horen bij flexie van de heup. Deze aandoening is eigenlijk nooit pijnlijk. Behandeling bestaat vooral uit geruststelling van de patiënt. Een Snapping hip is niet ernstig, maar iemand kan het wel als onprettig ervaren. Heel zelden wordt de peesplaat gekliefd.

Het trochanter major pijn syndroom (TMPS) of proximale tractus iliotibialis syndroom is een complex van pijnklachten aan de laterale zijde van de heup. Dit kan uitstralen naar het bovenbeen, soms tot aan de knie. Risicofactoren voor dit syndroom zijn overgewicht, beenlengteverschil, reumatoïde artritis, artrose en hardlopen. Het komt voornamelijk voor bij vrouwen, en ze komen vaak op je spreekuur met druk pijnklachten, nachtpijn en de loopafstand is wisselend beperkt. Het trochanter major syndroom kan veroorzaakt worden door een bursitis trochanterica (2/3), een tendinitis van de m. gluteus medius (½) of een wervelkolompathologie (1/3). Het syndroom is vaak chronisch. Er is kans op een gunstig herstel wanneer er nog geen sprake is van artrose en vooral afhankelijk van het tijdsinterval tussen het ontstaan van de pijnklachten en het eerste bezoek aan de huisarts. Voor de behandeling geeft men ontstekingsremmende middelen, maar dit geeft maar bij 50% van de patiënten een tijdelijke verbetering. Naast de medicamenteuze behandeling kan men kiezen voor oefentherapie. Hierbij wordt met name de m. gluteus medius sterker gemaakt en wordt het gestoorde looppatroon verbeterd. Uit ervaring bleek dat fysiotherapie bij de meeste mensen een slecht resultaat geeft.

Een bursitis trochanterica is een ontsteking van de slijmbeurs die rondom de trochanter zit. Je moet aan deze diagnose denken wanneer er een vage pijn is ter hoogte van de trochanter. Soms straalt deze pijn uit naar de laterale zijde van het bovenbeen. Risicofactoren voor een bursitis zijn een middelbare leeftijd, obesitas, het lopen van lange afstanden, lokale druk pijn en pijn abductie en adductie tegen weerstand. Wanneer er pijn is in rust is de diagnose bursitis niet heel waarschijnlijk. Een bursitis gaat vrijwel altijd vanzelf weer over, maar bij veel pijn kan er medicamenteuze behandeling worden gestart.

HC-28: Afwijkend looppatroon voetafwijkingen (21/01/2015)

De Voet bestaat uit verschillende botten. De calcaneus vormt de hak en de talus ligt daarboven op. Proximaal daarvan liggen de naviculare (mediaal) en het cuboïd (lateraal). Een rij verder wordt gevormd door Cuneïforme I-III, (mediaal naar lateraal geteld). Nog een rij verder zijn de metatarsalen en daarna zijn de falanxen.

De enkel bestaat uit het bovenste spronggewricht. Het onderste spronggewricht ligt onder de talus en ligt in de voet.

Wanneer er sprake is van het bewegingsstelsel is het belangrijk om je een aantal dingen af te vragen. Was het bijvoorbeeld al aanwezig bij de geboorte, is er een trauma geweest, of er sprake is van een degeneratieve aandoening en of er sprake is van inflammatie.

Het meest voorkomende probleem van de enkel op volwassen leeftijd is een distorsie van de enkel. Bij een distorsie van de enkel is er een inversieletsel in de enkel, waarbij je ofwel je enkel breekt of je laterale enkelbanden scheurt. Naast een distorsie komen artrose, artritis en fracturen ook veel voor bij volwassen.

De enkel is eigenlijk een heel stijf gewricht, we kennen hierin maar twee bewegingen: dorsaal flexie en plantaire flexie. Daarbij is er een minimale rotatie en kanteling in de enkel. Als je voet in plantaire flexie staat, heb je iets meer bewegingsmogelijkheden in de enkel. Dit heeft te maken met het talus bot in je voet. Deze is aan de achterkant smaller en daardoor zwakker en instabiel. Onder de talus (subtalair) kun je een varus en valgus kanteling doen, dit is dus geen beweging in de enkel maar in de voet zelf. Midtarsaal kunnen we nog pronatie en supinatie uitvoeren.

Wanneer er een kind van drie maanden op je spreekuur komt met een voetafwijking kunnen er eigenlijk maar een paar afwijkingen mogelijk zijn: een klompvoet, een spitsvoet, metatarsus adductus (naar binnen gedraaide voeten), pes planus (platvoet) en pes cavus (holvoet). Alle andere mogelijke voetafwijkingen komen vrijwel alleen maar voor bij volwassenen.

Polydactylie is het hebben van meer dan 5 tenen aan een voet. Dit is niet pathologisch, maar een variatie van normaal. Bij een kreeftenvoet heeft iemand alleen een pink en een duim. Hier doet men niets aan omdat het daar slechter van wordt.

De klompvoet (Pes equino varus) komt voor bij 1 op de 1000 levendgeborene en vaker bij jongens dan bij meisjes. In 1/3 van de gevallen is een klompvoet bilateraal. De afwijking komt vaker voor bij andere aandoeningen als spina bifida, poliomyelitis of heupdysplasie. De behandeling van een klompvoetje is meestal conservatief. Er wordt direct na de geboorte met gipsredressie gestart. Hierbij wordt elke week het voetje een beetje de goede richting in geduwd en zo ingegipst. Dit zorgt ervoor dat er een behandeling van maar 6-12 weken plaats hoeft te vinden. Het is beter om een klompvoet snel te behandelen, omdat de gevolgen van een klompvoet in de toekomst heel hinderlijk zijn. Ondanks dat er een voetprobleem is wordt er een bovenbeensgips gegeven met de knie in flexie, zodat de kindjes het gips niet zullen uittrappen.

Operatief behandelen van een klompvoet is wel mogelijk, maar wordt bijna nooit gedaan omdat het een hele intensieve behandeling is. De achillespees, de tibialis posterior en de lange flexoren moeten allemaal verlengd worden. Daarbij moeten de kapsels van de enkel, de talus-calcaneus, en de talus-naviculare losgemaakt worden. Dit veroorzaakt veel littekens en bewegingsbeperking.

De platvoet is eigenlijk het tegenovergestelde van een klompvoet en dit komt ook veel vaker voor. Als je aan de achterkant van een persoon met platvoeten gaat staan, zie je dat de voet in valgus stand staat. Als de patiënt de benen en de voeten tegen elkaar plaatst, kun je aan de zijkant langs de benen kijken. Bij mensen met platvoeten zie je veel tenen, dit noemt men het “too many toes sign”. Men kan onderscheid maken tussen een aangeboren platvoet en een ontstane platvoet. Het tweede onderscheid dat men kan maken is of het een stugge platvoet is of een soepele platvoet. Deze laatste kan gecorrigeerd worden. Wanneer men de grote teen van iemand met een platvoet omhoog trekt, kan de voet weer corrigeren. Als je dit ziet is er sprake van een soepele platvoet. Als er sprake is van een verticale talus is de platvoet niet soepel en is er een operatie nodig. Dit is ook nodig bij een verworven platvoet door de tarsale coalitie die krom groeit. Degeneratieve aandoeningen kunnen ook zorgen dat de voet instort.

Behandelingen van platvoeten moet alleen worden gedaan wanneer er symptomatische klachten zijn. Mensen met een soepele platvoeten kunnen steunzolen in hun schoenen dragen, zodat de voet weer gecorrigeerd wordt. Op deze manier zullen de klachten waarschijnlijk weer verdwijnen. Alleen een verworven platvoet en een stugge platvoet moeten worden doorgestuurd naar de orthopeed. Bij een orthopeed worden een stugge en verworven platvoet meestal operatief behandeld. Er kan een arthrodese in de voetwortel worden geplaatst of men kan een verlenging van de laterale kolom met eventueel een peestranspositie uitvoeren.

Een probleem aan de voorvoet is bijna altijd een probleem wat is ontstaan op volwassen leeftijd. De allerbelangrijkste risicofactor voor het krijgen van problemen aan de voorvoet is het dragen van hakken. Pijnklachten van de voorvoet noemen we metatarsalgie. Meestal gaat de grote teen in valgus stand staan, terwijl de metatarsale in varus stand gaan staan. Dit noemt men een hallux valgus. Deze stand van de voet kan pijnklachten geven omdat de schoenen te klein worden, gezien de vergroeide voeten. Het komt vaker voor bij vrouwen en is bilateraal.

Naast het dragen van hakken als een risicofactor zijn er ook nog diabetes, reumatoïde artritis en het mortons neuroom die voor voetafwijkingen kunnen zorgen. Bij een Mortons neuroom is er compressie van de n. digitalis. Hierbij ontstaat er een branderige pijn in de voorvoet en de tenen. Er is een verhoogd risico op het Mortons neuroom bij vrouwen en het dragen van hoge hakken. De naam Mortons neuroom is fout! Er is in feite geen neuroom maar een compressie.

De behandeling van dit soort klachten van de voorvoet hangt af van de ernst van de valgus stand, de leeftijd en de bewegelijkheid van het MTP 1 gewricht. De behandeling is meestal conservatief aan de hand van schoen aanpassing en steunzolen.

Een hallux rigidis betekent een stijve grote teen. Dit wordt meestal veroorzaakt door slijtage van het MTP 1 gewricht of door jicht. De aandoening wordt vaak gezien bij mannen. De voetafwikkeling is hierbij verstoord en pijnlijk. De therapie voor deze aandoening is eigenlijk alleen schoenaanpassing. Een andere oplossing voor een hallux rigidis is het aanpassen van de pijnklachten door middel van een operatie. Het gewricht kan worden vastgezet door middel van een MTP-1 arthrodese. Daarnaast kan er geen prothese worden ingezet of er kan een stukje bot worden weggehaald, waardoor de slijtage plek weg is.

Naast problemen aan de gehele voet of de grote teen, bestaan er ook problemen aan de kleine tenen: de hamerteen en de klauwteen. Een hamerteen is er een kromming van het meest distale gewricht van de middelste tenen, waardoor een soort hamervorm ontstaat. Bij een klauwteen is naast een vervorming in het distale gewricht, ook nog een vervorming in het proximale gewricht. Hierdoor zal de teen nog krommer gaan staan en kan zelfs over de grote teen heen gaan. Deze twee teenafwijkingen kunnen worden verholpen door het weghalen van een stukje bot, waardoor de tenen weer recht kunnen worden gezet. Verder kunnen mensen steunzolen gebruiken om de afwijking te corrigeren. Deze aandoeningen komen ook vaak voor bij reumatoïde artritis aan de voeten

Aangezien de enkel een gewricht is kan hier artrose optreden. Enkelartrose wordt gekenmerkt door pijn, beperkte loopafstand, startproblemen, functiebeperking en crepitaties. Het kan operatief worden opgelost door een arthrodese of een prothese in de enkel te zetten. Een arthrodese zorgt ervoor dat de enkel helemaal vast staat en de enkel kan dan niet meer worden bewogen. Bij versleten enkels bij sporters heeft het weinig zin om een prothese te plaatsen omdat deze mensen blijven bewegen met de voet. Hierdoor zal de prothese sneller gaan slijten. Een prothese in de enkel moet alleen worden gedaan bij mensen die echt niet meer op kunnen staan als ze de enkel niet meer kunnen bewegen. Met een prothese kunnen ze toch de enkel bewegen, maar belasten ze de enkel niet heel zwaar. Hoge orthopedische schoenen die de beweging beperken kunnen op die manier ook de pijn verminderen.

Voetwortel artrose is artrose tussen de talus en de calcaneus of talonaviculair en calcaneo-cuboïd. Om hierbij de pijn te verlichten wordt het gewricht helemaal vast gezet of de beweging beperkt met een orthopedische schoen.

Bij diabeten gaan de bloedvaten en de zenuwen in de voet kapot. Op het moment dat er een steentje in je schoen zit zou je meestal stoppen om het steentje eruit te halen. Diabeten voelen het steentje niet doordat de zenuwen kapot zijn en lopen gewoon door. Er ontstaat een wondje en door de slechte doorbloeding herstelt het wondje heel langzaam. Een ander probleem is dat diabeten niet voelen wanneer er druk wordt uigeoefend op hun voet. Daarom lopen de meeste diabeten met aangepaste schoenen, zodat de druk goed wordt verdeeld en er geen drukwonden optreden. Het is ook belangrijk om het gewicht te beperken om zo de druk te verminderen.

PD-14: Heupfractuur (22/01/2015)

De incidentie van heupfracturen in Nederland is 12/10.000. Bij vrouwen komt het vaker voor dan 1:3. Hoe ouder men wordt hoe meer kans op een heupfractuur. De opname duur in het ziekenhuis is de afgelopen jaren sterk afgenomen van 25 tot minder dan 10. Dit vereist wel goede nazorg in verpleeghuis en/of thuiszorg. Het doel hiervan is niet alleen kosten besparen maar ook meer welzijn van de patiënt.

Er zijn echter wel problemen met heupfracturen doordat de patiënten vaak ouder zijn. Ze hebben dan vaker last van comorbiditeit en zijn van tevoren al minder goed ter been. Vaak is men ook alleenstaand of (pre)dement. Hiervoor is extra goede begeleiding nodig. Door deze problemen is de mortaliteit ook hoog (binnen 1 jaar 27-55%). Ook is een heupfractuur het einde van de zelfstandigheid van de patiënt.

Heupfracturen zijn eigenlijk alle fracturen die plaatsvinden in het caput femoris, in het collum of in de trochanter major of minor. Een heupfractuur krijg je niet zomaar, daarvoor is hoog energetisch trauma voor nodig. Bij osteoporose of andere botzwakte kan een fractuur ook door laag energetisch trauma worden veroorzaakt. Hierdoor zijn oudere patiënten gevoeliger voor fracturen.

Een heupfractuur is meestal goed te herkennen aan de houding van het been. Het been ligt meestal in exorotatie en is verkort ten opzichte van het andere been. Risicofactoren voor het optreden van een heupfractuur zijn: de leeftijd, vrouw zijn, lage botmineraaldichtheid, comorbiditeit, ondergewicht, gebruik van kalmerende middelen, evenwichtsproblemen en valfrequentie, fracturen in het verleden, verminderd zichtvermogen, verblijf in een verpleeghuis, gebruik van hulpmiddelen bij het lopen en heupfracturen in de familie anamnese.

80% van de heupfracturen vindt plaats bij 55 jaar en ouder. De incidentie is bij mannen aanzienlijk lager dan bij vrouwen. In de noordelijke landen komen heupfracturen vaker voor omdat er vaak minder zonlicht is en er een grotere kans is op ijs. In feite zijn hier dus klimaatkenmerken van belang.

De heupfracturen kunnen worden ingedeeld in fracturen die in het collum zitten, fracturen die door de trochanter lopen (pertrochanter) en subtrochantaire femurfracturen. Deze laatste zijn fracturen die onder de trochanter major of minor zitten.

Voor de mediale collum fracturen (kop van de femur af) gebruikt men de Garden classificatie. Bij G1 is de kop geïnclaveerd in een lichte valgus stand. Deze positie is wel stabiel en hoeft daarom niet altijd geopereerd te worden. Bij G2 is er een volledige fractuur zonder verdere dislocatie. Deze kan echter nog wel afschuiven en is dan ook instabiel. Bij G3 is er een volledige fractuur en een kleine dislocatie waardoor een lichte varus stand ontstaat. Dit is volledig instabiel. Bij G4 is er ook een volledige fractuur met een sterke dislocatie en varus stand.

Een groot probleem bij collum fracturen is de vascularisatie. De femur kop wordt gevasculariseerd door vaten die vanaf het collum naar de kop lopen. Wanneer de vascularisatie van de kop is aangedaan door een breuk van het collum, zal er ook geen herstel van het bot zijn. Daarom is het belangrijk op dit soort fracturen altijd te opereren. Operatie kan kop sparend worden gedaan. Hier is echter wel sprake van een kans op kopnecrose en er kan een secundaire inzakking ontstaan. Een kop sparende behandeling wordt meestal gedaan tot 70-75 jaar afhankelijk van de conditie van de patiënt. Bij een kop sparende operatie wordt er een dynamische heupschroef (DHS) in het bot worden gezet. Hierbij gaat de schroef door het collum en de kop en wordt deze vastgezet aan een plaat in het femur. De stand van de kop is in lichte valgus vergelijkbaar met een G1 stand welke stabieler is dan de anatomische stand. De schroef wordt dynamisch genoemd omdat hij korter kan worden als de kop verder inzakt. Ook is het beter voor de osteosynthese.

Het andere alternatief is een niet kop sparende operatie. Dit houdt in dat de heup wordt vervangen door een prothese. Deze behandeling wordt bij voorkeur toegepast bij personen boven de 70, omdat het risico op secundaire complicaties veel te groot is. Tijdens deze operatie kunnen de kop en de hals worden vervangen en blijft de heup kom gespaard. Dit heet een hemi-arthroplastiek of kop-hals prothese.

Een andere optie is fixatie met 3 gecanuleerde schroeven. Van onder de trochanteren tot in de kop.

Per- en subtrochantere femur fracturen worden ingedeeld volgens de Evans classificatie. Evans I is een stabiele fractuur die met een DHS met plaat kan worden vastgezet. Evans II is instabiel en moet met een gamma nail in de femur en een zijvleugel tot in de kop worden vast gezet. Hierbij is iets inzakken ook mogelijk. Bij subtrochantere fractuur is een lange gamma nail nodig, bij pertrochantere een korte. Ook als de fractuur van pertrochanter tot subtrochanter doorloopt wordt de lange gamma nail gebruikt. Deze loopt door tot vlak boven de knie.

Mevrouw van 80 jaar met psoriasis en incontinentie klachten is gevallen uit stand in de keuken. Ze heeft hierbij haar heup gebroken. Het is onbekend of ze het bewustzijn heeft verloren. Ze was al niet goed meer ter been en had een looprekje, maar het ging de afgelopen tijd zo goed dat ze weer meer huishoudelijke taken probeerde op te pakken. Na lang roepen kwamen de buren die de ambulance hebben gebeld. Haar man die boven was hoorde haar niet.

Eenmaal op de eerste hulp bleek haar rechterheup gebroken. Deze is geopereerd met een lange en een dwarse pen. Na de operatie had ze erg veel pijn aan haar been, ook is ze bang om weer te vallen. Ze heeft fysiotherapie in het ziekenhuis en dat gaat haar goed af wat betreft haar linker been, maar met het rechterbeen blijft ze moeite hebben. Het doet pijn, ze kan er nog niet op lopen en er zit geen kracht in. De wondjes van de operatie zijn klein, dit zorgt voor een kleinere infectie kans en behoudt van de bloeduitstorting wat de vorming van callus versneld. De bouwstoffen blijven dan in het lichaam. Ook krijgt mevrouw extra vitamine D, om haar bot steviger te maken.

HC-29: Gecompliceerde femurfracturen (22/01/2015)

Het femur moet tijdens het lopen ons hele gewicht dragen. Het femur zit centraal in ons bovenbeen. Het femur bestaat uit een hele lange schacht, maar ook uit de trochanter major en minor, het collum, het caput femoris en de epicondylen. Om het femur liggen heel veel spieren waar ook de bloedvaten en zenuwen doorheen gaan. De bloedvaten en zenuwen gaan aan de voorkant van het femur via het ligamentum linguale de spierlaag in en gaan dan om het femur heen naar achter.

Niet alleen de spieren maar ook het femur zelf wordt door bloedvaten voorzien. De doorbloeding van het corticale bot komt voor een deel vanuit het periost en voor het andere deel vanuit het merg. Dit is belangrijk om te realiseren tijdens operaties. Wanneer er zomaar een plaat in het bot wordt gezet, wordt de doorbloeding verstoord.

Een femurbreuk kan vrijwel alleen maar optreden bij een hoogenergetisch trauma. Het bot is namelijk heel erg stevig en je krijgt het niet zomaar kapot. Aangezien er een hoog energetisch trauma nodig is, zijn er naast een femurfractuur vrijwel altijd ook nog andere fracturen aanwezig: politrauma. Een femur fractuur kan bij een laag energetisch trauma plaatsvinden, maar dit is dan meestal bij wat oudere mensen. Oudere mensen breken vaker hun femur, door osteoporose of de aanwezigheid van een bot tumor, metastase of een cyste in het femur.

Het femur kan worden ingedeeld in een proximaal deel, de schacht en een distaal gedeelte. Het proximale femur wordt meestal gebroken bij oudere mensen en een fractuur van het distale femur is eigenlijk een intra-articulaire fractuur. Intra-articulaire fracturen moeten altijd geopereerd worden, omdat er geen dislocatie meer mag zijn na het herstellen van de fractuur. Het gewricht is anders niet meer functioneel. De schacht fracturen zijn de fracturen die plaatvinden bij een hoog energetisch trauma. Zonder hoog energetisch trauma breekt de schacht vrijwel nooit.

Een fractuur van de femur kop zelf noemen we een Pipkin fractuur. Deze fracturen zijn heel erg zeldzaam en is een hoog energetisch letsel. Fracturen van het collum, pre-trochantaire fracturen en sub-trochantaire fracturen worden veelal veroorzaakt door osteoporose.

Een schacht fractuur wordt ook wel een diafyse fractuur genoemd. Deze fractuur hoeft niet altijd hetzelfde te zijn. Het bot kan schuin breken, maar er kan ook sprake zijn van een spiraal fractuur, een communitieve fractuur (verbrijzeling) en een open fractuur. Het is belangrijk om te weten wat voor soort fractuur er aanwezig is, omdat de behandeling moet worden aangepast aan de soort fractuur. Wanneer er een femurfractuur is kan het voorkomen dat er een vlinderfragment aanwezig is. Dit houdt in dat er los stukje bot in het been ligt. Dit is iets anders dan een verbrijzeling, omdat bij een verbrijzeling meerdere losse stukjes bot zijn. Aangezien een femurfractuur een hoog energetisch letsel is komt dit heel vaak voor als een open bot breuk. Het eerste wat men dan wil weten is hoe het met de voet is. De zenuwen en bloedvaten van het been lopen om het femur heen. Bij een beschadiging van deze structuren kan het gebeuren dat de voet niet meer doorbloedt, is of dat er geen gevoel meer in zit. Dit dient altijd ten opzichte van het andere been getest te worden. Bij röntgenfoto’s is het belangrijk dat er zowel een foto van het been met het kniegewricht als met het heupgewricht is.

Het probleem bij open fracturen is dat het soms kan gebeuren dat de huid tijdens het trauma verdwijnt. Wanneer er weefsel verlies is wordt het heel lastig om de wond nog te sluiten. Zolang het bot niet bedekt is, zal het ook niet gaan herstellen.

Open fracturen kunnen worden geclassificeerd volgens de classificatie van Gustilo. Bij een graad 1 fractuur wordt er gesproken van een prikfractuur. Hierbij heeft het bot even door de huid geprikt en is daarna weer terug gegaan. Graad 2 is een laag energetisch letsel waarbij minimale schade van het weefsel is. De huid heeft wel een wond van groter dan een centimeter. Bij een graad 3 is er sprake van een hoog energetisch letsel met ernstige schade van de weke delen. Graad 3 kan weer in twee groepen worden gesplitst. Bij 3A is er nog geen weefselverlies en is de kans groot dat de wond weer dicht kan worden gemaakt. Bij 3B is er verlies van de huid waardoor het bot ook niet meer bedekt kan worden. Bij 3C is er geen bedekking met huid meer mogelijk en er is vasculaire schade. Bij graad 3B en C is de kans op infectie erg groot aangezien de eerste barrière – de huid – verdwenen is. Het is belangrijk om te weten van welke graad er sprake is, omdat hoe hoger de graad hoe hoger de kans op een infectie zal zijn.

Traumaopvang is gericht op overleving en niet meer primair op de femurfractuur. Dit gaat via de ATLS: advanced trauma life support. De ATLS bestaat uit de ABCDE methode. Men moet zorgen dat de ademweg vrij is (airway). Daarna moet worden gezorgd dat er een goede ademhaling is en moet er zuurstof worden toegediend indien nodig (breathing). De circulatie (bloedvoorziening) van de patiënt moet goed zijn, want anders komen organen als de hersenen in de problemen (circulation). Vervolgens wordt de neurologische toestand van de patiënt getest (disability). Als laatste wordt gekeken naar overige letsels en onderkoeling (exposure). Het doel van deze methode is dat de vitale functies van de patiënt eerst worden hersteld, omdat deze hem in levensgevaar kunnen brengen. Hierna wordt pas de femurfractuur behandeld.

De wondverzorging is heel intensief bij deze fracturen. De vrije spierlappen moeten met sponzen schoon en vochtig worden gehouden en dagelijks gespoeld worden. Soms moet eerst in het OK alle viezigheid (dood weefsel en contaminatie) verwijderd worden: debridement. Soms moet er ook een negatieve druk behandeling plaatsvinden met antibiotica.

Er is zijn heel veel verschillende behandelingen voor een femur fractuur. Een conservatieve behandeling is vrijwel nooit mogelijk, behalve bij kinderen. Onder de 4 jaar wordt een femur fractuur eigenlijk altijd conservatief behandeld aan de hand van een gipsbroek. Bij volwassen zijn er verschillende operatieve opties. Bij de behandeling met een endomedullaire pen wordt er een pen in het bot gestopt. Het nadeel van deze behandeling is dat de doorbloeding van de mergholte wordt verdrukt. Aangezien het corticale bot deels wordt doorbloedt vanuit het merg zou er een verminderde doorbloeding kunnen zijn. De indicatie voor een endomedullaire pen is een dwarse fractuur van het femur. Het voordeel van deze pen is dat het been weer snel belastbaar is. De tweede optie is een plaat. Het voordeel hiervan is dat de bloedvoorziening van de mergholte niet wordt aangetast, maar de doorbloeding van het periost wordt wel gecompromitteerd. Daarnaast zal er bij een plaat een goede repositie zijn van het bot. Dit is een groot voordeel bij een intra-articulaire fractuur. Aangezien de plaat aan de buitenkant zit, is het been niet meteen belastbaar omdat het bot weer kan gaan buigen. Bij een plaat moet er ook een hele grote wond worden gemaakt om te reconstrueren.

Een fixateur externe is heel belangrijk bij een open fractuur met ernstige weke delen letsel. Het voordeel van deze behandeling is dat de wond en de fractuur onaangeroerd blijven, er is een goede stabiliteit van de wond en de fractuur en er is nog steeds wondbehandeling mogelijk. Een fixateur externe kan eigenlijk altijd geplaatst worden, maar het is wel heel onpraktisch voor de patiënt en er kan stijfheid optreden wanneer de fixateur over een gewricht wordt geplaatst.

Een conservatieve behandeling die zelden wordt toegepast is tractie. Dit kan huidtractie zijn of snaartractie. Het femur wordt dan schuin naar boven getrokken vanuit de knie. Dit moet 6 – 12 weken en is daardoor te duur in Nederland. Bij snaartractie wordt een snaar door de tibia gedaan en daaraan getrokken. Dit geeft minder complicaties dan huidtractie.

In de acute fase kan een bot gefixeerd worden in een Thomas splint of op een spine board.

De behandeling van femur fracturen bij kinderen is heel erg afhankelijk van de leeftijd. Kinderen hebben namelijk een aantal kenmerken die niet aanwezig zijn bij volwassenen. Zo zijn er nog groeischijven aanwezig en is het bot dus nog elastisch, hierdoor treden er meestal andere typen schachtfracturen op en kunnen er ook fracturen van de groeischijf zijn. Hiervoor is de Salter-Harris classificatie. Bij classe III en IV is er grote kans op been lengte verschil.

De genezing bij kinderen gaat veel sneller dan bij volwassenen. Bij kinderen kunnen bowing fracturen optreden, dit betekent dat het bot krom getrokken is. Er is hierbij geen sprake van een breuk. Er kan ook een buckle/torus fractuur zijn, hierbij is er een deuk in het bot. Een gips helpt hier alleen voor de pijn. Daarnaast is er nog de greenstick fractuur, dit is een incomplete fractuur waarbij het bot maar voor de helft breekt. Deze breuk moet eerst helemaal doorgebroken worden voordat het goed kan genezen. Als laatste kunnen er bij kinderen, net als bij volwassenen, ook volledige fracturen plaatsvinden.

Bij kinderen is de doorbloeding van de femur kop ook heel anders tot 10 jaar. Vanaf 8 jaar splitst de groeikern in de kop van die in de trochanter en vanaf 10 jaar wordt de doorbloeding van de kop beter. Als er voor deze tijd een pen in de femur wordt gebracht is er een grote kans dat er necrose optreedt van de kop. Na 10 jaar kunnen fracturen bij kinderen in feite hetzelfde worden behandeld als fracturen bij volwassenen.

Tot 4 jaar worden kinderen alleen conservatief behandeld in de vorm van een gipsbroek. Van 4-12 jaar gebruikt men Prevot pennen. Dit zijn dunne elastische pennen en zijn nog zeer geschikt voor de jongere botten van kinderen. Deze moeten wel weer verwijderd worden als de breuk hersteld is. Na twaalf jaar worden dus de standaard behandelingsmethodes voor fracturen van het femur aangehouden.

Er zijn heel veel complicaties die op kunnen treden bij de behandeling van femur fracturen. Infecties komen heel veel voor, vooral bij een open fractuur. Daarbij kan er bij elke fractuur non-union optreden, dit betekent dat er permanent falen is van de botgenezing. Verder kan er pseudo-artrose optreden. Hierbij herstelt het bot niet goed, waarbij er een soort nep gewricht ontstaat. Bij het compartiment syndroom ontstaat er na de operatie een bloeding of een zwelling in de spier. Door de stugge fascie laag om het spiercompartiment kan de zwelling nergens heen. De druk in het spiercompartiment wordt zo groot dat er een pijnlijk ledemaat ontstaat. Andere symptomen zijn zwelling, gespannen weefsels en vermindering van de sensibiliteit. Het compartiment syndroom moet meteen worden behandeld omdat er al heel snel beschadiging van vaat en zenuw structuren kan ontstaan. Andere complicaties van de behandeling van femur fracturen kunnen zijn dat het materiaal breekt of dat er een groeistoornis ontstaat.

PD-15: Revalidatie amputatie (22/05/2015)

We zien een patiënt die 6 jaar geleden is overreden door paard en wagen, waarbij het rijtuig over zijn benen is gereden. Hierbij is zijn distale femur volledig verbrijzeld. Er is een operatie geweest, waarbij er een plaat in zijn femur is gezet en het bot weer aan elkaar is gezet. Een half jaar later trad er botdystrofie op waarbij een deel van het bot, net boven de knie, is afgestorven. Hierdoor moest meneer opnieuw geopereerd worden, uiteindelijk is hij tot 6 maal opnieuw geopereerd. Hiervoor werd donor bot gebruikt om de genezing te verbeteren. Het bot wilde totaal niet aangroeien en er ontstonden pseudo gewrichten boven de knie. Daarna is besloten om het been te amputeren. De voornaamste rede voor deze beslissing was de pijn die meneer had.

Het rijtuig werd bestuurt door zijn vrouw en ook zijn dochter was aanwezig. Bij het herstel heeft meneer dus niet alleen zichzelf maar ook zijn gezin opgevangen en hierdoor is hun band dichter geworden. Meneer is blij dit zelf gedaan te hebben.

Als we naar de röntgenfoto kijken zien we alleen een bovenbeen. Voor een operatie is het belangrijk om te weten hoe het met de voet was. Meneer had nog gevoel in zijn voet en deze was ook nog prima doorbloedt. Dit is belangrijk om te weten, om te achterhalen of de zenuwen en bloedvaten nog intact zijn. Meneer had direct na het ongeval veel wonden, links en rechts van de knie staken meerdere botdelen uit.

De beslissing om te amputeren kwam bij meneer zelf vandaan. Hij had zoveel pijn en kon vrijwel niets. Toen de breuk nog aanwezig was is hij wel blijven lopen en fietsen. Hij heeft wel last van fantoompijn, maar gebruikt hier geen medicatie voor. Fantoompijn is een pijnsensatie alsof het geamputeerde ledemaat pijn doet.

De incidentie van amputaties in Nederland is ongeveer 19 per 100.000 inwoners. Gemiddeld 80% van deze patiënten is ouder dan 65 jaar. Oorzaken van amputaties zijn meestal vasculair. We zien vaker oudere patiënten met een slechte doorbloeding. Dit komt veel voor bij mensen met diabetes mellitus, maar vreemd genoeg nog vaker bij mensen zonder diabetes mellitus.

Na de amputatie heeft meneer drie dagen in het ziekenhuis gelegen, waarna hij 3 maanden in het revalidatie centrum zou verblijven. Daar maken ze een gipsafdruk van je stomp en wordt er een proefkoker gemaakt. Vlak na de operatie zit er nog zoveel oedeem in het been dat het nodig is om de benen meteen te zwachtelen. Dit gaat allemaal heel snel, omdat men wil dat patiënten zo snel mogelijk weer kunnen lopen.

De patiënt heeft nu een elektronische prothese gekregen waarmee hij heel goed kan bewegen. Het gaat met hem nu heel erg goed en hij kan vrijwel alles doen wat hij vroeger kon. Hij heeft zijn werk moeten aanpassen en is nu orthopedisch instrument maker. Met zijn prothese kan hij net zo veel lopen als mensen die nog steeds hun twee eigen benen hebben. Hij kan alleen niet meer springen en rennen. Bij het lopen is het daarnaast zichtbaar dat hij zijn gewicht meer naar zijn prothese moet verplaatsen.

HC-30: Steekverwonding (23/01/2015)

In Nederland komen er over het algemeen maar weinig steekwonden voor. Steekwonden kunnen ontstaat door het steken met allerlei voorwerpen, maar vooral met messen en flessen (glas). Wanneer een patiënt op de poli komt met een steekwond beginnen we altijd met de anamnese. We willen weten waarmee er is gestoken en wat was de vorm en lengte van het voorwerp. Daarnaast willen we graag weten hoe vaak de patiënt is gestoken. Tijdens het lichamelijk onderzoek is het belangrijk om de patiënt van alle kanten te bekijken, omdat je anders misschien wonden zal missen. Als aanvullend onderzoek wordt er meestal een röntgenfoto, een echo of een CT scan gemaakt. Een röntgenfoto en echo kunnen op de SEH worden gemaakt maar voor een CT moet de patiënt vaak naar een andere ruimte. Hier kan vaak een hoop informatie uitgehaald worden. De behandeling van steekwonden is vaak conservatief. Meestal kan de patiënt gewoon weer dezelfde dag naar huis, maar af en toe wordt hij opgenomen ter observatie.

Bij een steekwond is het belangrijk om de wond goed te behandelen, om infectiegevaar te vermijden. Bij grote/heftige steekwonden kunnen er bijvoorbeeld gastro-intestinale bloedingen optreden. Wanneer dit het geval is past men angiografie met embolisatie toe om te bloeding te stoppen. Grote steekwonden kunnen daarnaast operatief worden behandeld. 

Er zijn verschillende soorten steekwonden. Steekwonden kunnen perifeer, in de hals of thorax of in het abdomen zitten. Bij LO van de extremiteiten (periferie) is het belangrijk om te kijken naar de grootte en diepte van de wond. Daarbij moet er worden gekeken naar de neurovasculaire status van de extremiteiten. Door een steekwond kan er een beschadiging zijn van de vaten en zenuwen. We moeten dus altijd distaal van de wond de doorbloeding en het gevoel bepalen. De therapie bij een forse bloeding is als eerst lokale druk op de wond geven, waarna indien aanwezig een drukverband kan worden aangelegd. Er wordt ook vaak gebruik gemaakt van een tourniquet die rondom druk geeft. Mensen met forse bloedingen moet direct naar de OK.

Ook in de hals kan men steekwonden oplopen. Dit is best gevaarlijk, omdat hier een hoop structuren zitten kan er ook een hoop stuk. De hals wordt in drie delen verdeeld en afhankelijk van de zone kan men kijken wat er kapot is. Zone 1 is laag in de hals en zone 3 is hoog in de hals. Bij lichamelijk onderzoek moet er goed worden gekeken naar de luchtweg, gezien het feit dat de trachea ook in de hals loopt. Men moet kijken of de persoon schor praat, of er sprake is van oedeem enzovoorts. Als iemand bloed braakt of pijn heeft bij het slikken moet je er op verdacht zijn dat iemand een oesophagus letsel heeft.

Aanvullend onderzoek dat lang duurt wordt vrijwel alleen gedaan bij patiënten die stabiel zijn. Als aanvullend onderzoek bij een steekwond in de hals kunnen er allerlei beeldtechnieken worden toegepast: echo, CT, oesofagografie, bronchoscopie, endoscopie en een laterale nek foto.

Lokale exploratie van een wond in de hals is niet altijd een goed idee. Wanneer je iemand hevig ziet bloeden, is het meestal goed om lokale druk uit te oefenen op de wond. Lokale exploratie kan vaak meer schade aanrichten en daarom is het beter om dit op de OK te doen. Zone 1 en 3, helemaal bovenin en onderin de hals, zijn heel moeilijk bereikbaar.

Brown-sequard is een halfzijdige uitval van het ruggenmerg. Hierbij kan er verlies van motoriek en gnostische sensibiliteit zijn aan de ipsilaterale zijde. Dus schade aan dezelfde kant als waar de wond zich bevindt. Er kan verlies van pijn- en temperatuurzin zijn aan de contralaterale zijde van de wond.

Thoraxletsels komen wel weer voor, maar hoeven gelukkig niet vaak geopereerd te worden. Bij een steekwond in de thorax moet men alert zijn op de bloeddruk, de pols en de saturatie. Verder kijkt men in hoeverre er last is van kortademigheid, pijn, ademgeruis, gestuwde hals venen en subcutaan emfyseem.

Het meest voorkomende letsel bij een steekwond in de thorax is een klaplong. Hierbij hoeft er meestal geen thoraxdrain in te worden gestopt, omdat de pneumothorax zichzelf weer hersteld. De patiënt moet wel worden opgenomen ter observatie. Men moet zeker zijn dat de pneumothorax niet groter wordt. De uitzondering is wanneer de patiënt voor iets anders geopereerd gaat worden en aan de beademing moet. Dan ga je de druk verhogen en zal de pneumothorax misschien groter worden. Bij een pneumothorax kan het zo zijn dat het hart helemaal naar rechts van het borstbeen wordt weggedrukt. Dit noemt men ook wel een spanningspneumothorax. Dit moet meteen worden behandeld, omdat mensen er dood aan zullen gaan als het te lang duurt. Dit letsel kan worden veroorzaakt door een steekwond van de thorax. Een ander probleem is wanneer er een open thorax letsel is. Lucht gaat het liefst door de ruimte met de minste weerstand. Dus in plaats van door de trachea zal de lucht via de thorax wand gaan. Dit is een probleem omdat de druk dan veel te hoog wordt, hierdoor zal er ook een pneumothorax ontstaan.

Wanneer er direct een behandeling moet worden toegepast bij een spanningspneumothorax is er geen tijd om eerst spullen voor de drainage te gaan halen. Hierdoor plaatst men een naald in de 2^e intercostaalruimte, midclaviculair. Meestal knapt de patiënt meteen weer een beetje op wanneer dit wordt gedaan. Hierna moet er alsnog wel een thoraxdrain worden geplaatst. Deze plaatst men in de 5^e intercostaalruimte op tepelhoogte in de voorste axillairlijn. 

Iets ander is dat er op een thoraxfoto en heel wit vlak wordt gezien. Dit betekent dat er vocht in de long zit en bij een steekwond zal dit vaak bloed zijn. Dit noemt men een hematothorax. Bij een grote hematothorax kan de trachea naar de andere kant opschuiven, omdat de druk veel te hoog wordt. Bij teveel bloed in de longen is er indicatie voor een thoracotomie op de OK. Andere indicaties zijn harttamponnade, aortaruptuur die niet via de lies kan worden gestent, trachea/bronchusruptuur, oesophagusletsel en onvoldoende drainage van de thorax/ emfyseem.

Het hart zit in het pericard en dit is een vrij stug zakje, het zit dus vrij snel vol. Wanneer er bloed in het hartzakje komt probeert men het vocht er van buiten af uit te zuigen. Alleen, als het bloed is stolt het over het algemeen en krijg je het er met een naald niet uit. Met bloed in het pericard lukt de vulling van het hart vrijwel niet meer. Met name het rechter ventrikel is heel dun en wordt heel snel dichtgedrukt door het bloed. Hierdoor is er ook geen goede outflow meer en raakt iemand uiteindelijk in shock. Dit noemt men een harttamponade.

Bij een deceleratie trauma bewegen de aorta en de organen nog even door, terwijl het lichaam eigenlijk plots stil staat. Hierdoor kan er een aorta ruptuur ontstaan, door de grote trekkracht die is opgetreden. Een aorta ruptuur kan worden opgelost door een stent, waardoor het vat stopt met bloeden. De stent wordt ingebracht via de lies.

Er zijn ook redenen om een thoracotomie al op de spoedeisende hulp te doen. Stel je heb een patiënt in shock, hij bloed heel hard en je krijgt hem niet gestabiliseerd. Je weet dat hij in de buik is gestoken en je besluit dus om de aorta af te klemmen. Daarnaast zijn er de steekverwondingen in het hart. Soms zijn er patiënten die met een tensie binnenkomen, maar wanneer deze verdwijnt op de spoedeisende hulp moet er meteen een thoracotomie gedaan worden.

Wanneer men een vage thoraxfoto ziet, dat betekent deels wit en deels zwart, is dit vaak een diafragmaruptuur. Een diafragmaruptuur mag absoluut niet gemist worden en moet worden gehecht op de OK. Het is geen spoedoperatie, maar wel nodig omdat er herniaties kunnen optreden wanneer het gat blijft bestaan. De buikorganen kunnen dan gaan knellen wat een acuut ziektebeeld geeft.

Bij steekwonden in het abdomen is het handig om de buik op te delen in een aantal regio’s. Op deze manier kun je vaak beredeneren wat er kapot zal zijn gegaan. Men wil graag voorkomen dat er onnodig een laparotomie wordt gedaan. Er moet wel direct een laparotomie worden gedaan wanneer patiënten in shock zijn, wanneer er sprake is van peritonitis, bij een evisceratie, als het wapen er nog uit steekt of wanneer er bloed verlies is via de mond of per anum.

Ondanks dat er wordt besloten om geen laparotomie te doen zijn er wel degelijk complicaties bij een negatieve laparotomie. Complicaties komen voor bij 2.5 – 41% van de mensen. Het kan zorgen voor een langer ziekenhuisverblijf met als gevolg dat een patiënt ook weer duurder is om te behandelen. Wanneer er wel een laparotomie wordt gedaan is de kans dat je enig intra-abdominaal letsel vindt wanneer er geen symptomen zijn 8-28%. Bij een gat in het buikvlies zonder symptomen is deze kan al 68-70%. Men moet dus heel alert zijn op een gat in het peritoneum.

De meest voorkomende letsels bij steekwonden zijn letsels van de lever, van het omentum en het mesenterium. Verder worden de maag, het diafragma en de pleura ook nog wel eens geraakt. De darmen en de milt worden maar heel zelden geraakt.

Lichamelijk onderzoek bij steekwonden in de buik zijn best wel betrouwbaar en je kunt hiermee goed letsels op sporen waarmee je mensen naar de OK zou moeten brengen. Soms is het handig om een lokale wond exploratie te doen. Een exploratie is handig om een penetratie van een weefsel uit te kunnen sluiten. Wanneer er geen penetratie is kan de patiënt meestal gewoon weer naar huis. De betrouwbaarheid van deze onderzoeken is afhankelijk van de skills van de dokter en de medewerking van de patiënt.

FAST (focused abdominal scenography in trauma) is een soort echo apparaat, waarmee je goed kunt kijken of er vocht in de buik zit na een steekwond. Zodra er vocht is na een steekwond, zou je hier wat aan moeten doen. Dit onderzoek kan op de traumakamer zelf worden gedaan en gaat dus heel snel. Bij steekwonden in de buik kun je ook een CT scan doen. Dit is wel een hele goede methode om letsels van de buik te diagnosticeren, zeker voor de nieren. Met een CT kan er zelfs worden aangetoond of er een penetratie is van het peritoneum. Bij een CT kan er helaas wel een diafragmaruptuur of een dunne darm letsel worden gemist. Een derde manier voor onderzoek is een laparoscopie van de buik. Het is geschikt om een aantal dingen uit te sluiten en een onnodige laparotomie kan worden aangetoond. Een laparoscopie is minder geschikt voor de onderbuik organen en de dunne darm. Met een laparoscopie kunnen letsels van het diafragma, de milt de maag en de blaas goed worden hersteld.

Een trauma van de nieren komt maar heel zelden voor en het zijn vrijwel altijd allemaal stompe letsels. Voor behandeling van nierletsels gebruikt men een flow chart. Behandeling is vaak conservatief.

HC-31: Landelijke registratie implantaten (23/01/2015)

Om te bepalen welke prothese beter is dan een ander zijn er verschillende onderzoeken die je kunt uitvoeren. Zo is er de meta-analyse, een RCT, prospectief onderzoek en nog vele meer. Echter is het afhankelijk van wat je wilt onderzoeken welke onderzoeksmethode je kunt gebruiken.

Confounding by indication betekent dat de groepen verschillen op basis van de indicatie. Dit betekend dat de dokter de ene patiënt anders inschat dan de andere patiënt. Dit kan worden opgelost door concealment of treatment allocation. De dokter mag niet meer kiezen welke therapie de patiënt zal krijgen, maar dit wordt door een buitenstaander bepaald.

Wanneer we kijken naar het falen van heupprotheses is het soms beter om een retrospectief onderzoek te doen. De patiënten gegevens worden geanalyseerd vanaf 10 jaar geleden tot nu. Dit zal heel veel tijd schelen, de data zijn er nu en er kan nu een antwoord worden gevonden op basis van ervaring van de afgelopen 10 jaar. Een nadeel van het retrospectieve onderzoek is wel dat je heel erg afhankelijk bent van de kwaliteit van de data.

Stel er is een onderzoek gedaan door het hoofd van een afdeling en een student die zijn wetenschapsstage loopt. Het hoofd van de afdeling heeft 10 jaar geleden besloten dat hij bepaalde soort patiënten in een onderzoek gaat stoppen. Voor hem zal dit dus een prospectief onderzoek zijn. Maar, de student kijkt op dit moment naar de gegevens die het hoofd van die afdeling 10 jaar lang verzameld heeft. Dit zou betekenen dat het voor het hoofd van de afdeling een prospectief onderzoek is geweest en voor de student een retrospectief onderzoek. Echter is het niet zo belangrijk of het nou een prospectief of een retrospectief onderzoek is, maar of het een goed artikel is geweest.

Bij een case-control studie beginnen we met de uitkomst. We selecteren mensen die op dit moment in het verleden een loslating van de prothese hebben gehad en mensen die dit niet hebben gehad. Daarna ga je bekijken of deze mensen wel of geen gecementeerde prothese hadden. Bij een cohort studie geeft men de ene patiënt een gecementeerde college en de andere patiënt een ongecementeerde prothese. Deze patiënten worden gedurende een bepaalde tijd gevolgd en uiteindelijk wordt de uitkomst bepaald.

Om te kijken of de resultaten van de studie valide waren moeten we kijken naar een aantal aspecten die eigenlijk nodig zijn voor een goede studie. De studie moet gerandomiseerd en geblindeerd zijn en de follow-up moet compleet zijn.

We kijken in een observationele studie naar behandeling A en behandeling B. De resultaten van de studie zijn dat de overleving bij behandeling A beter is. Maar, wanneer we dan verder lezen staat in het artikel dat de patiënten met behandeling B gemiddeld 7 jaar ouder waren. Hier heb je dus een probleem, want oudere mensen gaan eerder dood. Hierdoor is er sprake van confounding. Dit kan worden opgelost door groepen te nemen met dezelfde leeftijd en deze te vergelijken. Daarnaast zien we dat patiënten met behandeling B meer postoperatieve infecties hadden. Deze infecties waren een gevolg van operatie B, dus dit moet niet worden gecorrigeerd. Als je dit zou corrigeren zou het lijken alsof de behandelingen beide even goed waren en dit zal in de werkelijkheid niet kloppen.

HC-32: Hoe beoordeel je de kwaliteit van een implantaat (23/01/2015)

Protheses kunnen gecementeerd en ongecementeerd zijn. Het is een beetje afhankelijk van de soort prothese, maar de meeste protheses bestaan uit een lange steel met een kopje erop. Bij een ongecementeerde prothese groeit het bot in feite in de prothese zelf in, waardoor deze op zijn plek blijft zitten. Bij een gecementeerde prothese zorgt het cement hiervoor.

Wanneer er falen van het implantaat optreedt, komt dit vaak niet door het implantaat zelf maar door de chirurg die hem er in heeft gezet. De bloedvoorziening van de heup kop komt uit het kapsel. Wanneer de kop binnen het kapsel breekt komt er geen bloed meer bij en hierbij treedt osteonecrose op van het bot. Bij het stijgen van de leeftijd neemt deze kans toe. Wanneer er 50% kans is op het falen van de heup kop (door necrose), zullen de meeste chirurgen kiezen voor een niet kop sparende operatie en de kop vervangen voor een prothese.

Wanneer er een mediale collum fractuur optreedt, ligt het heel erg aan de karakteristieken van de patiënt of er voor een osteosynthese of een prothese wordt gekozen. Bij een vrouw van 87 met diabetes en 4 pillen voor hartfalen, zullen we sneller kiezen voor een prothese kiezen waarbij er bijna 100% kans is op succes. Er is hier sprake van co-morbiditeit en meerdere operaties zijn daarbij eigenlijk niet mogelijk. Een operatie is al ingrijpend genoeg gezien de leeftijd en de overige ziekten. Het is daarom belangrijk dat er meteen voor de beste operatie gekozen wordt. Oude mensen die een heupprothese krijgen moeten hem binnen 24 uur na de operatie al belasten. Het is dus daarom ook belangrijk dat de beste operatie wordt gekozen.

Soms wordt er gekozen voor een kop sparende operatie en vindt er een osteosynthese plaats. Het probleem met deze methode is dat een osteosynthese veel zwakker is en dat het lastig is om er veel kracht op te zetten. Meestal moet na een osteosynthese op den duur alsnog een prothese worden geplaatst. Echter de complicaties van een prothese zijn veel erger dan die van een osteosynthese. Na en prothese is er eigenlijk geen andere optie meer dan een nieuwe prothese plaatsen. Maar wat nu als we diezelfde mevrouw met comorbiditeit van 87 zien? Men moet zich dan afvragen of een prothese wel de beste optie is. Als er bij haar complicaties optreden zullen de gevolgen groot zijn.

Wanneer er een infectie optreedt van de prothese betekent dit meestal dat de prothese er weer uit wordt gehaald. De patiënt wordt behandeld met langdurige antibiotica en pas wanneer dit voorbij is kan er weer een nieuwe prothese in worden gezet. Dit betekent dat de patiënt meerdere keren geopereerd moet worden. Behalve een infectie zijn er nog meer complicaties van een prothese. Zo kan er een luxatie optreden. Dit kan komen door het niet optimaal plaatsen van de prothese of bij een slecht instrueerbare patiënt. Wanneer tijdens de operatie de heup in een bepaalde stand is gebracht, zodat hij geluxeerd kon worden, moet de patiënt deze beweging niet meer maken. Wanneer de patiënt te enthousiast is en denkt dat alles weer kan, kan de prothese luxeren. Daarnaast kan er nog slijtage van de prothese optreden, waarbij er losse stukjes van de prothese in je lichaam komen. Het immuunsysteem reageert hier op en er zal een synovitis optreden. Dit zorgt op zijn beurt weer voor osteolyse, waardoor het bot instabieler wordt en dan treedt er nog meer osteolyse op.

Sommige protheses zijn gemaakt van polyethyleen en dit is in feite plastic. Wanneer dit slijt komen er grote stukken plastic in het lichaam te liggen, maar er treedt wonderbaarlijk geen erge immuunreactie op. Andere protheses worden van metaal gemaakt en wanneer deze slijten is er een groter probleem. Bij kleine stukjes metaal in het lichaam reageert het lichaam veel heftiger. Door de immuunreactie bij metaal zal het bovenstaande probleem van osteolyse zich voor gaan.

Thema 6: Rugklachten

HC-34: Anatomie wervelkolom (26/01/2015)

Vanaf de zijkant zit er een kromming in de wervelkolom. De wervelkolom bestaat uit allerlei kleine stukjes en de wervelkolom kan heel goed bewegen. Wat heel belangrijk is, is dat de wervelkolom het belangrijkste onderdeel van de romp is. De hele romp hangt namelijk aan de wervelkolom. Sommige mensen noemen de wervelkolom, de ‘ruggengraat’. Deze term gebruiken anatomen liever niet, dus gebruik ‘wervelkolom’. Het is een enorm lange kolom en dan is er enerzijds heel veel beweging mogelijk, maar anderzijds moet alles ook gevormd zijn om stabiliteit te geven. Te veel beweeglijkheid zorgt voor een instabiele romp, maar wanneer men heel stabiel is, dan staat men als een rechte plank omhoog en dan kan men helemaal niks. Dit is bijvoorbeeld zo als de rug vast zit. Dan kan men bijvoorbeeld het hoofd niet meer bewegen. De hele bouw van de wervelkolom is op verschillende niveaus aangepast op stabiliteit en beweging. Er is altijd een relatie tussen bouw en functie. Daarom zijn er allerlei verschillende niveaus in de rug, waar je op het ene niveau iets kan wat je op een ander niveau niet kan. De wervelkolom bestaat uit wervels en we herkennen vijf regio’s. Alle wervels zijn verbonden met elkaar door middel van gewrichten: synoviale gewrichten en symfyse: tussenwervelschijven. Tussen ieder wervellichaam zit een symfyse: discus intervertebralis. Ook zitten er allerlei ligamenten zodat de wervels niet kunnen luxeren. Er zijn intrinsieke rugspieren (spieren van de rug zelf) en er zijn extrinsieke spieren die de rug aansturen en die komen vanuit andere plaatsen.

De vijf regio’s van de wervelkolom zijn de cervicale wervels (7), thoracale wervels (12), lumbale wervels (5), het os sacrum met vijf aparte wervels die gedurende de embryonale ontwikkeling zijn versmolten en coccyx (3, 4, soms 5 kleine werveltjes, waarvan de meeste ook gefuseerd zijn). Bij deze laatste regio is ook vaak een draaipunt, dus het kan bewegen. Dieren met een staart hebben veel meer coccygeale wervels: staartwervels. Als we de wervelkolom vanaf de zijkant bekijken dan is deze niet recht. Er zitten hollingen en bollingen in. Er is een kyphose (bolling) op thoracaal en sacraal niveau. Er is een lordose (holling) op lumbaal en cervicaal niveau. De zwaartekrachtlijn loopt heel mooi door die wervelkolom heen: hij loopt langs al de lordosen heen. Waarom hebben wij standaard lordose en kyphose? Het zijn normale vormen en we hebben deze vormen met een reden, want als we lopen, dan is de wervelkolom door de krommingen in staat om de krachten op te vangen: hij gaat iets in elkaar deuken. Dit is bijvoorbeeld nodig bij stampen. Alle krachten worden dan netjes opgevangen, zodat de hersenen niet in de schedel bonken.

Als foetus heb je alleen maar een kyphose en pas later wordt het een lordose. Daarom noemen we de kyphose ook wel de primaire curvatuur en de lordose de secundaire curvatuur.

Beesten die op vier poten staan, die hebben een lordose in hun nek, want anders kunnen ze hun hoofd niet omhoog doen. Apen hebben alleen maar een kyphose. Van alle vertebraten heeft alleen de mens een lumbale lordose. De lordose in de rug kan heel veel verschillende vormen hebben: minder erg tot heel erg. Er zijn mensen met een redelijke holle en een redelijk verstreken rug. Het hoeft helemaal niet slecht te zijn: er zitten variaties in. Men krijgt een probleem als men krom gaat staan, want dan gaat er iets gebeuren. Als iemand een bochel heeft (hyperkyphose), dan gaat er iets gebeuren met het algemeen lichaamszwaartepunt. Normaal ligt dit punt ergens bij de navel, maar deze verschuift dan naar voren toe, naar ventraal. Er is dan een flexiemoment op de wervelkolom. Dit moet opgevangen worden en daarom zijn de rugspieren extra actief. Als iemand een bier buik heeft of zwanger is, dan moet dit ook steeds recht getrokken worden. Dus als je te zwaar bent, dan kan je makkelijk lage rugklachten krijgen.

Als het lichaamszwaartepunt iets te ver naar voren ligt, dan ligt dit punt ook voor het heupgewricht, terwijl het normaal achter het heupgewricht ligt. In de heup is dan ook een flexiemoment en om dit te corrigeren moet er extensie van de heup zijn. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door de hamstrings of de gluteus maximus. Het bekken wordt dan achterover gekanteld. Het zwaartepunt wordt dan weer verplaatst naar dorsaal. Voorover buigen van het bekken gaat door middel van de m. iliopsoas, want dat is een belangrijke flexor. Op het moment dat het zwaartepunt te veel naar voren ligt, dan moet men proberen het bekken achterover te kantelen. Daarom wordt mensen geleerd om de hamstrings goed te trainen en de buikspieren ook. Op het moment dat je voorover buigt, dan kan je op twee manieren je rug recht krijgen. Je kunt je bekken naar voren houden en dan de rug naar boven bewegen, waardoor je een enorme lordose krijgt. Dit gebeurt bijvoorbeeld als iemand een spagaat maakt. Dan wordt het bekken heel sterk voorover gekanteld en dan moet er een enorme lordose in de rug getrokken worden om weer overeind te kunnen zitten.

Als je iets draagt, dan moet dit dichtbij de romp gedragen worden. Dit heeft te maken met de formule: het moment van de last = het moment van de spierkracht, dus last x lastarm = kracht x krachtarm, dus L x d_last= K x d_last. Als een last verder van het lichaam gedragen wordt, dan wordt de lastarm groter. Hierdoor moeten de spieren meer kracht gaan uitoefenen. De erector spinae heeft slechts een afstand van 5 centimeter tot het draaipunt in de rug.

Waaruit bestaat een wervel? Vanaf de bovenkant zien we het wervellichaam en de arcus. De arcus heeft een aantal uitsteeksels. Dwarse: processus transversus. Doorn uitsteeksel (naar achteren): processus spinosus. Aan de uitsteeksels zit de erector spinae vast. In de arcus zit een groot gat en daar loopt het ruggenmerg in. Aan de arcus zitten ook nog kleine uitsteeksels: facet gewrichten. Vanaf de zijkant zien we het wervellichaam en de uitsteeksels. Er is een intervertebraal foramen en door dit gaatje komen de zenuwen vanuit het ruggenmerg naar de laterale zijde toe.

Het is belangrijk dat er twee gewrichten zijn: synoviaal (aan de zijkant: facet gewrichten) en de symfyse. De facetgewrichten zijn echte gewrichtjes met een synoviale vloeistof.

De symfyse bevindt zich tussen de wervels: de discus intervertebralis. Dit zijn zakjes met collageen en suikers, die heel veel water aantrekken, waardoor ze veel vervormingen toestaan. De zakjes zorgen ervoor dat men eigenlijk alle bewegingen kan doen. De facetgewrichten bepalen welke beweging wordt toegestaan op welk niveau. Het zijn platte gewrichtjes met 1 vlak. Ze vormen een glijvlak in x- en y-as. De positie van de gewrichtjes bepaalt welke beweging de wervelkolom maakt. De standaard wervel is de thoracale wervel. Iedere thoracale wervel heeft een rib. Iedere wervel heeft een ribaanleg. Een cervicale wervel is veel kleiner, want er zit alleen maar een hoofd boven. Alle wervels worden aangelegd inclusief een rib, maar gedurende de embryogenese groeit de rib wel uit, een klein beetje uit of helemaal niet uit. Hij is bij cervicaal gefuseerd met de processus transversus. Daar is deze ook vergroeid, want normaal zijn er synoviale gewrichten tussen de processus transversus en het tussenwervellichaam. Door deze vergroeiing ontstaat er een extra boogje: daar loopt de arterie vertebralis.

De lumbale wervel heeft een arcus met de processus spinosus en uitsteeksels die lijken op dwarse uitsteeksels. De dwarse uitsteeksels zitten er eigenlijk net iets boven. De rib is wel een beetje uitgegroeid: de processus costales. Dit is het stukje dat lijkt op de processus transversus. Op sacraal niveau is er een breed stuk, wat bestaat uit allemaal gefuseerde ribben. De ribben zijn uitgegroeid en vervolgens zijn ze gefuseerd over de lengte.

De cervicale wervel is klein en heeft een gat in de processus transversus met de a. vertebralis (foramen transversarium). Er zijn vier grote hals arteriën: twee keer de a. vertebralis (beschermd door wervelkolom) en de twee carotiden (die lopen door de hals heen). Er is een gespleten processus spinosus. De facetgewrichten liggen schuin omhoog. Als men uitvergroot hoe die facetgewrichtjes liggen dan ziet men dat ze schuin omhoog staan. Dat is interessant, want wat kan je op een schuin vlak doen? Op de nek kunnen heel veel bewegingen gedaan worden: rotatie, lateroflexie en alzijdige beweeglijkheid. In de nek zit nog een bijzonderheid, namelijk de bovenste twee wervels. Als we de wervelkolom doorsnijden zien we iets bijzonders: de tweede wervel die loopt door naar de eerste wervel. Daar is het wervellichaam van de 1^e wervel versmolten met het wervellichaam van de 2^e wervel. Hierdoor heeft het 2^e wervellichaam een uitsteeksel gekregen naar boven toe: naar de schedel/hersenen. De 1^e wervel heeft geen groot lichaam en bestaat eigenlijk alleen maar uit een cirkeltje. Het bovenste punt: de dense met kraakbeen oppervlak. De 1^e wervel is gewoon een cirkeltje dat om de dense kan draaien. Dus wat gebeurt er tussen wervel 1 en 2: nee schudden. Als er iets mis is op dat niveau, dan kan men het hoofd nauwelijks nog naar links en rechts bewegen (nog wel iets).

1^e wervel: atlas. 2^e wervel: axis. Op het achterhoofd zitten ook gewrichtsvlakjes die op de atlas moeten vallen. Dit is gewoon een scharnier gewricht: ja knikken. Dus ja knikken tussen achterhoofd en wervel 1 en nee schudden tussen wervel 1 en 2.

Met name de lateroflexie (naar links en rechts) gebeurt op niveau van de 3^e, 4^e, 5^e, etc. cervicale wervel. Thoracale wervel: er zijn extra gewrichtsvlakjes, namelijk die met de wervellichamen. Aan elke kant zitten er drie. De facetgewrichtjes staan iets schuiner: meer in de vorm van een cirkel. Als iets onderdeel is van een cirkel, dan kan het roteren. Op thoracaal niveau kan men naar links en naar rechts bewegen. Er kan ook een beetje lateroflexie zijn, rotatie, flexie/extensie (gering). De rib articuleert altijd met twee wervels: 1 erboven en die waarbij hij hoort. Lumbale wervel: veel groter en steviger omdat hij veel gewicht moet dragen. De facetgewrichten liggen in het sagittale vlak. Hierdoor kan men niet roteren en geen lateroflexie doen op lumbaal niveau. Het enige dat men heel goed kan is buigen en strekken. Dus flexie/extensie gaat het best op lumbaal niveau, daarna op cervicaal niveau en daarna op thoracaal niveau. Rotatie beweging kan lumbaal bijna niet, maar kan wel goed cervicaal en thoracaal. Lateroflexie kan overal wel een beetje, maar het beste in de nek. Er zijn ook nog vier occipitale wervels (craniaal) en die zijn gefuseerd. De andere wervels articuleren met elkaar, behalve sacraal en coccygeaal articuleert deels. Occipitaal en coccygeaal: embryologisch kan men hieraan geen ribben aan ontdekken.

Embryologie

Er is ectoderm en endoderm, met daartussen mesoderm. In het midden zit de chorda: notachord. De chorda hebben alle gewervelde dieren en die induceert de vorming van de wervelkolom. Dus het heeft een heel belangrijke functie. Zonder chorda krijg je geen wervelkolom. Uiteindelijk zal de chorda in kleine stukjes verdeeld worden en deze zal je nog steeds in het volwassen leven terug kunnen vinden als nucleus pulposus in de discus intervertebralis. Het zendt allerlei stofjes uit zodat het mesoderm aan de zijkanten gaat verdikken en de wervelkolom kan geen heten: paraxiale mesoderm. Vervolgens gaat dat paraxiale mesoderm segmenteren in somieten. Die somieten kunnen in drie dingen ontwikkelen: huid, spieren en botten. Omdat allerlei blokjes achter elkaar ontwikkelen, gaan de sclerotomen de wervellichamen en de ribben geven. Nu hebben we net gezien dat alle wervels allemaal anders zijn maar wel allemaal uit somieten komen.

Er is een heel belangrijk onderzoek gedaan in fruitvliegjes: een heel set met genen (Hox genen) bepaalt hoe de voorachterwaartse (anterior posterior as) differentieert. Er is een chromosoom en daarop zitten allemaal Hox genen achter elkaar gekoppeld. Het ene gen, anterieur gelegen op chromosoom, wordt ook als eerst afgelezen tijdens de embryogenese. Elke keer als een gen wordt afgelezen op het chromosoom dan gebeurt dit iets later, waardoor er een heel ander gebied ontwikkelt in een dergelijk fruitvliegje. Als dit wordt omgedraaid, dan zitten de achterpoten ineens voor en de vleugels zitten dan op het abdomen.

Dit is ook zo bij gewervelde dieren, maar dan is het veel complexer. In een fruitvlieg is er één chromosoom waar die genen achter elkaar zitten die belangrijk zijn voor de identiteit van de thorax en abdomen etc. Bij de mens is dat ene chromosoom verdubbeld in viervoud, waardoor het een heel complex systeem geworden is.

Het bepaalt uiteindelijk de identiteit van het lichaam. Als nu bijvoorbeeld Hox gen 2 is beschadigd en wegvalt, dan functioneert het gen niet. Hoe ziet het expressie patroon er dan uit? Dan wordt het tweede deel ook door het Hox gen 1 gedaan. Stel dat Hox gen 2 te vroeg ten uiting komt (anterior), dan is er überhaupt geen Hox gen 1 wervel meer. Een cervicale wervel kan gethoracaliseerd worden: hij heeft een hals rib ontwikkeld. Dit noemt men posterior homeotische transformatie. Er kan ook thoracalisatie zijn van een lumbale wervel (Lu1): veel te grote uitsteeksels. Er kan ook lumbalisatie zijn van Sa1. Dit is anterior homeotische transformatie.

HC-35: Rugklachten aspecifiek (26/01/2015)

Van alle 25+’ers had 40% het afgelopen jaar last van rugklachten. Van al het ziekteverzuim wordt 16% gevormd door rugklachten, en 14% van alle langdurige arbeidsongeschiktheid. De directe en indirecte kosten van lage rugpijn zijn elk jaar rond de 4 miljard euro. Vaak gaat het niet om harde diagnoses; het blijft vaak vaag. De directe kosten zijn hoog, maar de indirecte kosten door ziekteverzuim zijn nog veel hoger. Het gaat dus om een groot medisch en maatschappelijk probleem. De indeling van rugpijn kan zijn naar duur, locatie of specifiek/niet-specifiek. Duur: langer of korter dan 12 weken.

Bij rugpijn gaat het om het gebied tussen de scapula tot de bilplooien en dus niet om het gebied onder de onderste ribben. Er is vaak geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar. Bij de diagnostiek is het heel belangrijk dat men behandelbare onderliggende aandoeningen uitsluit: ‘red flags’. Red flags zijn bijvoorbeeld: hernia (uitstraling naar het been), metastasen, Bechterew en osteoporose.

Specifieke oorzaken voor lage rugpijn zijn bijvoorbeeld radiculair syndroom, M. Bechterew, maligniteit, fractuur bij osteoporose en diversen (aandoening buik-bekkenorganen, traumatische fractuur, cauda syndroom, infectie etc.). Welk percentage lage rugpijn heeft een specifieke oorzaak? 0-10%. 90-95% heeft geen aantoonbare oorzaak. Het meest voorkomend voor specifieke lage rugpijn is radiculair syndroom. Verder is er ook vaak een fractuur bij osteoporose. Dit zijn de red flags.

Er is een indeling van rugpijn naar oorzaak. Herkenning ziektescripts: begin van lage rugpijn na 50^e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of beweging, nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies en verhoogde BSE. Dit zijn triggers: men moet dan goed opletten.

Bij diagnostiek is het verder belangrijk dat men belemmerende psychosociale factoren bijtijds constateert: ‘yellow flags’. Yellow flags hebben een samenhang met een negatieve prognose. Yellow flags: veel behandelingen met ongewenste neveneffecten, in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen, diverse andere lichamelijke klachten, toenemend sociaal isolement, werkeloosheid, verlies van vertrouwen, conflicten met behandelaars werkgevers of anderen, beschrijving van de klachten in superlatieven, angst voor pijn en letsel bij bewegen of voor ernstige oorzaak, gevoel van hulpeloosheid en machteloosheid, steeds vragen om meer (specialistisch) onderzoek, angststoornis of depressie. Als we de rode en gele vlaggen gecontroleerd hebben gaan we over op begeleiding en behandeling op basis van de duur van de klachten. Het gaat er om hoe lang de klachten al aanwezig zijn.

Het beleid bij acute lage rugpijn bestaat uit uitleg over de oorzaak, het verloop, (on)mogelijkheden van nadere diagnostiek en therapie en de juiste wijze van omgaan met de pijn/beperkingen. Men moet terugkomen bij aanhoudende ernstige pijn (1 week). Of bij geen verminderde disfunctie na 3 weken. Het beleid van subacute lage rugpijn bestaat uit het verbeteren van prognostisch ongunstige factoren; adequaat ziektegedrag stimuleren (activerende tijdcontingente aanpak – het idee is dat het zinvol is. Tijdcontingent: op vaste tijdstippen pijnstillers nemen en de activiteiten steeds een beetje uitbreiden). Zo nodig inschakelen van fysio-, manueel- of oefentherapeut, of psycholoog of bedrijfsarts.

Bij chronische lag rugpijn gebruikt men spierverslappers of een oefenprogramma. De nadruk ligt op het accepteren van de status-quo, het omgaan met de klachten en het leggen van minder focus op pijn. Indien nodig worden er tijdcontingent pijnstillers toegediend. Indien geïndiceerd wordt er CGT gedaan. Verwijzen naar de tweede lijn: revalidatiecentrum en centrum voor arbeidsre-integratie. Het lichamelijk onderzoek is bij lage rugpijn niet van groot belang en verder is rust niet de juiste therapie.

PD-16: Rugklachten inflammatoir (26/01/2015)

Rugklachten zijn een van de grootste problemen. Er zijn 3,3 miljoen personen van ouder dan 25 met langdurige klachten aan rug of nek. 62% met klachten na 12 maanden. Het is een veel voorkomende oorzaak van (langdurig) werkverzuim. Alleen al in Nederland is er 4,6 miljard dollar aan werkverzuim.

Wat is de DD van lage rugklachten? Er zijn heel veel oorzaken en veruit de grootste meerderheid is door aspecifieke lage rugklachten. Dit is eigenlijk heel gek, want eigenlijk weet men dus niet waarom iemand rugklachten heeft. Er zijn belangrijke mechanische rugklachten en niet mechanische rugklachten (onder andere inflammatoir). 1% van de bevolking heeft last van ontstekingsprobleem. Rugklachten zijn een groot medisch en economisch probleem. Axiale spondyloartritis is een specifieke vorm.

Ankyloserende spondylitis is de ziekte van Bechterew: progressieve verkromming van de rug en vermagering (als gevolg van de energie vretende ontsteking). Vooral progressief krom staan is een typisch ziekte kenmerk. Typisch is ook dat het op jonge leeftijd begint. Er wordt bot gemaakt tussen de wervels in: een brugje, dat zorgt dat wervels aan elkaar vastgroeien. Hierdoor verdwijnt de beweeglijkheid van de rug en dit veroorzaakt de kromstand, want aan de voorkant wordt harder getrokken dan aan de achterkant. Er ontstaat een bamboo spine, want het ziet eruit als bamboe. Ook andere orgaansystemen kunnen aangedaan zijn, maar voornamelijk het SI gewricht en de rug zijn aangedaan. Vaak komen hart- en vaatziekte en slechte botten voor bij mensen met de ziekte van Bechterew. Ook kan er een artritis, dactylitis, enthesitis, colitis, ziekte van Crohn, uveitis of psoriasis ontstaan. Dus verschillende combinaties zijn mogelijk. Wat is een entesitis? Dit is een pees aanhechtingsontsteking. Typische plek: achillespees. Deze pijn zit op de aanhechting aan het bot; bij overbelasting zit de pijn midden op de pees. Een dactylitis is een pees ontsteking aan alle zijdes van een vinger of een teen. De vinger gaat dan in zijn geheel dik worden: worst tenen of tenen. Vaak wordt dit geassocieerd met psoriasis (psoriasis plekjes en nagels). Een uveitis ontstaat spontaan aan de voorkant van het oog. Meestal komt het maar aan 1 oog voor en gaat het vanzelf weer over. Het kan wel nog regelmatig terugkomen. Het is gerelateerd aan HLA-B27. Spondyloartritides is dus een groep van ziektes met verschillende manifestaties: spondyloartritis als groep. Het gaat om reumatische ontstekingsziektes. Er is een indeling naar voornamelijk ontsteking in rug (axiaal) of buiten de rug (perifeer). Er zijn ook veel mengvormen.

Bij 40% van de patiënten was er ook extra-articulaire lokalisatie, zoals uveitis. Hoe behandel je ontstekingen van de rug? Met ontstekingsremmers: NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, etc.). Dit werkt goed in hoge dosering en het is een vrij goedkope behandeling. Als dat niet voldoende werkt, dan dure medicijnen: TNF alfa remmers. Deze medicijnen werken allemaal even goed.

Men kan al 5-7 jaar rondlopen met de ontsteking in de rug: delay in diagnose. Alle patiënten gaan naar de dokter, maar het duurt een tijdje voor de diagnose komt. Mannen en vrouwen krijgen allebei de ziekte van Bechterew, niet alleen mannen.

Hoe komt het? Ankyloserende spondylitis is een complicatie van axiale spondyloartritis. Het duurt dus even voordat deze afwijkingen op een röntgenfoto te zien zijn. Er is dus een niet radiologisch stadium (niet radiografische axiale spondyloartritis: rugpijn) en een radiologisch stadium (AS: rugpijn etc.). Waarom is het nou zo moeilijk? Het vroege stadium dat jaren kan duren, maakt het een uitdaging om de diagnose te stellen. Zelfs al zijn er al afwijkingen, nog is het moeilijk om de diagnose te stellen. Dus er is een fors dokters delay in de diagnose. Röntgen afwijkingen zijn moeilijk vroeg te herkennen. Ankyloserende spondylitis als diagnose is een eindstadium.

Is een early diagnose mogelijk? Er zijn een aantal klinische criteria: a. rugpijn, b. limitatie in beweging van de lumbale wervels, c. gelimiteerde borst expansie. Men moet echter ook een radiologisch criterium hebben en dat is moeilijk. De vraag was toen of men niet kon kijken naar wat men nog meer heeft, behalve klachten aan de rug, en hoe dit herkend kan worden. Er is een bepaald patroon van rugklachten dat normaal voorkomt. Er kan een enthesitis zijn, maar dit heeft een zeer lage sensitiviteit. Ook kan iemand die een artritis heeft gehad een ankyloserende spondylitis krijgen. Dit kan er ook mee te maken hebben. Het beste is het doen van een MRI (STIR), want dit heeft een specificiteit en sensitiviteit van 90%. Ook het meten van het HLA-B27 is redelijk betrouwbaar, want dit komt veel voor bij deze patiënten.

ASIS inflammatoire rugpijn criteria – men krijgt niet zomaar een MRI; er moet een aanleiding zijn. Wat zijn inflammatoire rugklachten? Het is een patroon van klachten wat vaker bij een ontstekingsziekte van de rug voorkomt. Er is chronische rugpijn, langer dan drie maanden, wat sluipend begint, leeftijd <40 jaar, het is pijn die beter gaat met beweging (ontstekingsziekte die eruit gelopen kan worden), in rust is er geen verbetering maar juist verstijving, er is pijn ‘s nachts met verbetering bij opstaan en rondlopen. Deze kenmerken op zich zijn onvoldoende, want het kan ook bij een hernia voorkomen. 4 van de 5 criteria moeten aanwezig zijn, dan is er sprake van inflammatoire rugklachten. Dit is niet heel specifiek (72,4%) en sensitief (79,6%). Als iemand het heeft in de praktijk, dan is er 1/3 kans op een inflammatoire rugziekte.

HLA-B27 heeft een sterke associatie met spondyloartritis. 18% van de Nederlandse bevolking heeft dit, maar 90% van de patiënten met ankyloserende spondylitis heeft het. De MRI STIR was een grote doorbraak. Met deze MRI kan men allerlei ontstekingen vinden in de rug. Verder kan men ook de peesaanhechtingen zien. Dit kan zeer helpen bij het stellen van de diagnose, maar nog steeds moet er wel aanleiding zijn tot het maken van een MRI. Deze MRI kan ook de therapie vervolging helpen.

Een aantal dingen komt terug, zoals inflammatoire rugklachten: artritis. Er zijn twee manieren om de diagnose te stellen: men kan op MRI of röntgen typische afwijkingen vinden (ontsteking of botneerslag), maar er is ook een ander kenmerk nodig, want het moet om jonge mensen gaan met meer dan 3 maanden dagelijks last van de rug. Een andere combinatie waaruit men de diagnose mag stellen, is het vinden van het HLA-B27 gen en twee andere kenmerken, want soms is het niet te zien en veel centra kunnen de MRI STIR niet maken.

Dus er moet een tijdige diagnose zijn. Bij de anamnese moet men letten op of er 4 van de 5 kenmerken aanwezig zijn voor inflammatoire rugklachten, de familieanamnese, een goede reactie op NSAID’s en doorgemaakte uveitis/dactylitis/artritis etc. Het lichamelijk onderzoek kan helpen, door het ontdekken van psoriasis en artritis (vaak in de tweede lijn). Bij het laboratoriumonderzoek wordt het CRP en HLA-B27 gemeten. Beeldvorming gaat via MRI en röntgen.

SPACE studie: SPondyloArtritis Caught Early. Er is een behoefte aan snellere herkenning van de ziekte. Deze studie onderzoekt de mogelijkheden voor een vroege diagnose van patiënten met chronische rugpijn en een hoger risico op SpA. Pacing: men kan gewoon ‘niet zo snel lopen’ als iemand anders. Men wordt belemmerd door de pijn.

HC-36: Acute rugklachten osteoporose en metastase (26/01/2015)

De casus geschiedenis bij de volgende vier casussen: 69 jarige vrouw die acute rugpijn heeft ontwikkeld bij het tillen van haar kleinkind.

Casus 1: er is geen relevante medische voorgeschiedenis. De moeder heeft op 70 jarige leeftijd een heup fractuur gekregen. Dit zou osteoporose kunnen zijn.

Casus 2: ernstige astma, waarvoor frequent gebruik van prednison voor meer dan tien jaar. Er is geen significante familiegeschiedenis. De wervelkolom is transparant en de meeste wervels zijn aangetast. Er is hier een diffuus proces en er zijn meer inzakkingen.

Casus 3: progressief onwel geworden in de afgelopen drie maanden, gewichtsverlies en gegeneraliseerde bot pijn. Er is geen significante familiegeschiedenis. Er is een wervelfractuur te zien aan twee wervels. Als dit het geval is, dan moet men direct denken aan iets ernstigs: Morbus Kahler of een tumor o.i.d. Dus een pathologische fractuur.

Casus 4: diffuse botpijn en moeilijkheden bij traplopen. Ze is onder controle voor chronische diarree. Dit kan duiden op de ziekte van Crohn. Hierbij moet er ook gedacht worden aan een vitamine D tekort

Een fractuur kan vertebraal of niet vertebraal zijn. Als het vertebraal is, dan moet men kijken naar de presentatie. De presentatie van een fractuur levert acute pijn, kyphose en hoogte verlies. De laatste twee zijn vaak asymptomatisch: hoogte verlies, zonder andere klachten. Daarna bevestiging via een X-foto en dan stelt men de DD op. Het kan komen door osteoporose (botmineraal dichtheid) of door iets anders. Als het iets anders is, dan kan het traumatisch, pathologisch of door een vertebrale deformiteit zijn. Pathologische oorzaken zijn metastases of m. myeloma. Vertebrale deformiteiten kunnen ontstaan door osteomalacie, scheurmann’s en ontwikkelingsstoornissen. De belasting in de wervelkolom komt van boven naar beneden, waardoor er een codfish ontstaat dat betekend dat de wervels in het midden zijn ingezakt. Dit is kenmerkend voor osteomalacie. Vertebraal fractuur - evaluatie:

• Geschiedenis;

• Klinisch onderzoek (borst/lymfadenopathie);

• Laboratorium onderzoeken, zoals serum TSH, 25-OH-vitamine D, PTH;

• Bot mineraal dichtheid (DXA);

• Andere onderzoeken: CT-scan, bot biopsie.

Osteoporose is de meest voorkomende oorzaak van een wervel fractuur en van acute rugklachten.

Het is een skelet afwijking gekarakteriseerd door verminderde bot sterkte, waardoor men een verhoogd risico op fracturen heeft. De bot sterkte wordt bepaald door twee factoren: bot massa en bot kwaliteit. Wervelfracturen komen meer voor bij oudere mannen en vrouwen: minder goede reflexen en minder goede spierkracht bij vallen. Ze vallen dan op de heup en dan ontstaat er een heupfractuur. Pols fracturen komen meer voor bij jongere mensen. De diagnose van osteoporose: er worden bepaalde plekjes gemeten, namelijk L1-L4 en op de heupen. Er is een BMD T-score: het aantal standaarddeviaties onder het gemiddelde van een jonge, gezonde vrouw van 20-30 vrouw. Als iemand er 1 SD onder zit, dan is het normaal. Als het 2,5 eronder zit: osteopenie. Als het meer dan 2,5 SD eronder zit: osteoporose. Elke SD onder de normaal verdubbelt het risico op het krijgen van een fractuur.

5% van de vrouwen van 50-54 jaar heeft een wervel fractuur, maar 25% van de 75-79 jarige heeft een wervel fractuur met klinische beelden of niet. Bij mannen van 50-54: 10%, die zijn nog aan het sporten en aan het klussen. 18% van de mannen van 75-79 jaar. De incidentie van deze fractuur is redelijk hoog op alle leeftijden. Hoe meer fracturen men heeft op een bepaald tijdstip, hoe hoger het risico wordt op niet alleen een nieuwe fractuur (5x) maar ook op een heup fractuur (2x). Als een patiënt komt met verdenking osteoporose: foto van rug. 1/5 van de vrouwen zal een andere wervel fractuur krijgen binnen een jaar.

Osteoporose heeft een aantal consequenties: lengteverlies, kyphose, acute en chronische pijn. Elke thoracale fractuur vermindert het longvolume met 10%. Er is verlies van mobiliteit (1/2), onafhankelijkheid (1/3) en een verlies van kwaliteit van leven. Er is geen ruimte meer voor de buikorganen en daardoor krijgt men een uitpuilende buik. Reflux en andere GI symptomen komen ook vaak voor, net als terugkomende respiratoire infecties.

Hoe ontstaat osteoporose? Als er een disbalans is tussen afbraak en aanmaak. Er is een onderdrukking van factoren die de aanmaak stimuleren. Bij vrouwen komt botverlies het meest voor op oudere leeftijd of tijdens de menopauze. Door het oestrogenen te kort na de menopauze is er teveel afbraak en te weinig aanmaak van bot. Dit komt doordat de osteoclasten lui worden.

De FRAX is het 10-jarig risico op een fractuur. Risicofactoren die gebruikt worden in deze berekening, zijn: leeftijd, geslacht, lage BMI, voorgaand laag trauma fractuur, ouders geschiedenis van heup fractuur, corticosteroïden blootstelling, secundaire oorzaken van osteoporose (RA), sigaretten roken, hoge alcohol inname en de femorale nek BMD.

Glucocorticoïden induceren botverlies. Bij een negatieve balans wordt een gat nooit volledig gevuld en er is vermindering van productie van osteoprotegerin dat werkt tegen RANK ligand.

De preventie van osteoporotische fracturen kan gaan via niet-farmacologische maatregelen, zoals leefstijl maatregelen, preventie van vallen en verlaging van de impact van een val. Bij de leefstijl maatregelen kan gedacht worden aan een adequate calcium inname, adequate vitamine D inname, oefening, geen alcohol teveel en stoppen met roken. Er zijn ook farmacologische middelen voor de behandeling van osteoporose, namelijk inhibitoren van bot resorptie (HRT, SERMs, bisfosfonaten, RANK ligand antilichamen zoals denosumab) en stimulatoren van botformatie (PTH en sclerostin antilichamen).

Bisfosfonaten inhiberen de botresorptie door het voorkomen van de formatie van de podocyten: raffled border. De cellen gaan dan in apoptose. Men kan de verdere fracturen remmen tot 60%. Denosumab is een heel slim medicijn dat ontwikkeld is op basis van de kennis van de RANK ligand signaal pathway. RANK ligand bindt aan prefusion osteoclast en ze zorgen voor alle stappen van osteoclasten genezing. Denosumab is een biological dat lijkt op osteoprotegerin dat bindt aan RANK ligand en voorkomt dat osteoclast ontwikkelt.

Terug naar de casussen:

Casus 1: risicofactoren zijn leeftijd, menopausale status en familiegeschiedenis. Dus: osteoporose en wervelfractuur.

Casus 2: corticosteroïden, leeftijd en menopausale status zijn risicofactoren. Dus: botsterkte vermindert.

Casus 3: multipele myeloma, leeftijd en menopausale status. Er zijn kenmerken van een maligniteit. Dus: M. Kahler. Behandelen met Kahler medicatie en met bisfosfonaten om fractuur te voorkomen.

Casus 4: malabsorptie, vitamine D deficiëntie, leeftijd, menopausale status. Dus: osteomalacie. Codfish status is typisch voor osteomalacie.

PD-17: Scoliose (28/01/2015)

Scoliose is een zijdelingse verkromming van de wervelkolom. Vaak is er ook een draaiing van de ruggenwervels. De vertebrae draaien om hun as en dit heet een torsiescoliose. Vaak is er ook een tweede bocht en dat is de secundaire bocht/de compensatie bocht. Iedereen wordt gescreend op scoliose. Een gibbus is een bochel veroorzaakt door torsiescoliose.

Een patiënt met scoliose kan onder andere cesar therapie krijgen, wat een oefentherapie is. De hoek van de bochten wordt gemeten in Cobb. Bij 45 graden wordt er normaal gesproken geopereerd. Als er genoeg soepelheid is, kan er gekozen worden voor een Boston brace. In principe wordt alleen de primaire bocht behandeld. De brace oefent druk uit op de gibbus en een rechte houding voorkomt progressie en zorgt voor vermindering van de bocht. De brace/korset werkt alleen als iemand in de groei is. Als het niet werkt kan er een gips korset gegeven worden. Door middel van een gips korset wordt geprobeerd de bocht uit de rug te trekken.

De huisarts is alert op verschijnselen passend bij scoliose, met name bij jongeren van 10-14 jaar. De huisarts neemt een anamnese af en voert lichamelijk onderzoek uit bij verdenking op scoliose, incl. Adam’s forward bend test (buk test). Aandachtspunten zijn: scheefstand, asymmetrie van de schouderhoogte, ongelijke tailledriehoek, gibbus vorming, rugklachten, positieve familie anamnese, wervelkolom pijnklachten, klachten over uithoudingsvermogen en kortademigheid bij inspanning. Bij verdenking op een scoliose wordt er eerst een foto gemaakt en daarna wordt het behandelbeleid bepaald.

HC-37: Scoliose (28/01/2015)

Scoliose is een descriptieve term en geen diagnose. Er is een 3D deformiteit. Er is een laterale component (de bocht) en een torsie component (gibbus): verkromming van de wervelkolom. Al in de tijd van Hippocrates dacht men na over het behandelen van een scoliose en toen bedacht men dat eroverheen gelopen moest worden. In de tijd van Pare werd er een brace gemaakt met allerlei gaatjes. Deze werd om de torso heen gedaan, alleen had deze geen banden. Het had daardoor geen enkel effect op de groei. Roux bedacht de distractie orthose: met een staaf wordt iemand met tractie op lengte gebracht, zodat de scoliose uit elkaar wordt getrokken. Pas een eeuw geleden werd de eerste spondylodese gedaan met metalen implantaten.

Er zijn vier typen van structurele scoliose, namelijk de congenitale, de idiopathische (treedt voornamelijk op tijdens de groeispurt), paralytische of neuromusculaire (kinderen met bijvoorbeeld Duchenne, waar er door spierspanning scoliose ontstaat) en de degeneratieve scoliose (waarbij de wervelkolom vervormt). Er zijn allerlei aandoeningen waardoor men scoliose kan krijgen, zoals neurofibromatosis (hierbij zijn er café au lait huidafwijkingen), reumatoïde artritis, trauma, tumoren, metabole stoornissen en osteomyelitis (door de pus en de reactiviteit ontstaat er een scoliose).

In Nederland zijn er ongeveer 60.000 scoliose patiënten, waarvan er 6000/jaar conservatief worden behandeld. Er zijn 1000 nieuwe patiënten per jaar, waarvan er slechts 4 zo ernstig aan toe zijn dat er een operatie gedaan moet worden. De nieuwe patiënten komen vooral uit de groep meisjes van 10-14 jaar.

Er zijn twee soorten bochten: C-scoliose (enkelvoudig) en S-scoliose (dubbele bocht). Een niet structurele scoliose is een secundaire scoliose. Dit is een compensatoire scoliose, zoals bij een beenlengte verschil van meer dan 3 cm. Dit kan men ontdekken bij het LO en het is niet progressief.

Bij congenitale sclerose is er sprake van segmenten: meerdere wervels zijn bijvoorbeeld aan elkaar vastgegroeid (blok vertebrae). Het vormt maar 1-2% van de scolioses. Bij formatie stoornissen wordt de grootste groep problemen gevormd door het feit dat een wervellichaam niet goed wordt aangelegd, waardoor een bepaalde wig blijft groeien. Dit leidt tot een kanteling van de gehele wervelkolom. De ernst is zeer variabel, afhankelijk van de onderliggende problematiek. Het is belangrijk dat een structuur afwijking aan de wervelkolom die aangeboren is, vaak samen gaat met een afwijking in het hart of urogenitaal. De behandeling gaat niet via een brace, want dat heeft geen effect. Er zijn een aantal indicaties voor chirurgie: progressie, ernstige scoliose (barvorming en hemi), longfunctie afname en neurologische stoornissen. Als de bocht sterk toeneemt dan kan het ruggenmerg dit niet bijhouden, hierdoor komt ruggenmerg tegen de ruggenwervel aan, waardoor er neurologische stoornissen kunnen ontstaan: tethering. Dit kan aangetoond worden op MRI.

Als er chirurgie wordt gedaan, dan wordt er of in situ spondylodese gedaan, of resectie en spondylodese of een meegroei implantaat. Men kan de groeikern uit de wig halen en met een schroefje aan elkaar vastmaken. Ook kan met het vroegtijdig met bot vastzetten.

Patiënten met neuromusculaire sclerose komen vaak in een rolstoel. Als je in een rolstoel zit, dan is het lastig om de wereld nog aan te kunnen kijken wanneer je krom bent. Men ziet vaak dat als iemand in de verlate groeispurt komt, dan wordt de scoliose zo erg dat men gaat hangen in de rolstoel. Er zijn meerdere oorzaken, zoals gegeneraliseerde spierzwakte, soms spasticiteit en zwaartekracht. Dit is snel progressief en met name tijdens de groeispurt. Er is vaak sprake van een C-vormige bocht en de patiënten zijn dus rolstoel afhankelijk. Verder is er bekken kanteling. De bocht kan gecompenseerd worden. Deze vorm van sclerose wordt meestal veroorzaakt door Duchenne, want dan is er spieratrofie en in de verlate groeispurt gaat de wervelkolom ernstig vervormd raken. Een conservatieve behandeling heeft weinig effect. De meest voorkomende indicatie voor operatie is een hoek van meer dan 50 graden. Andere indicaties zijn een progressieve verstoring van de zitbalans en fixatie van Th2 tot en met L5 of ileum. Bij de operatie legt men de wervelkolom bloot van de nek tot het sacrum. Men haalt allerlei draadjes langs de lamina en dat wordt er doorheen gevlochten. Daar kan men heel veel kracht op zetten. Het is in feite een interne korset. De zitbalans bepaald bij deze mensen de kwaliteit van leven. Er kunnen complicaties optreden: bij 5-15% zijn er neurologische stoornissen, wondinfectie, uitbreken implantaat, pijn en huidbedekking.

De degeneratieve scoliose is de meest voorkomende scoliose. De gemiddelde leeftijd is 60 jaar. Bij 90% is er sprake van kanaal stenose. Er is niet echt een behandeling voor: patiënt en arts weten niet wat te doen. Vaak komt een patiënt met de klacht dat de loopafstand afneemt en dat er pijn in beide benen is. Dit komt door kanaal stenose. Er is bij kanaal stenose neurogene claudicatio, door stenose in het gebied van de cauda. De patiënten hebben vaak ook al jaren rugklachten. Thoracaal is de snelste progressie. Er zijn twee typen: pre-existente scoliose (het was er al en wordt erger) of de novo. Vaak is het niet alleen scoliose, maar komt er ook kyphose bij. De gemiddelde patiënt leidt 25 jaar lang pijn, want de diagnose wordt gemiddeld op 60 jaar gesteld en men leeft gemiddeld tot zijn/haar 85^e. Bij vooroverbuigen is er geen verlichting van de kanaal stenose klachten. Er is drukpijn diffuus over de rug: spina iliaca posterior superior (chronische hypertonie van de lange rugspieren).

Verder zijn er neurologische stoornissen, zoals foramen stenose. Hiervoor is de proef van Kemp. De patiënten krijgen een stijve wervelkolom. Een korset/brace in combinatie met low impact oefentherapie, facet blokkade en adequate systemische pijnmedicatie is de behandeling van eerste keus. Op de lange termijn is dit moeizaam. Het komt vaak weer terug na enkele maanden.

Vaak zit men met de handen in het haar, want het zijn al patiënten die veel medicijnen gebruiken. Het kan ook operatief behandeld worden en indicaties zijn: persisterende pijn (zowel rugpijn en/of radiculaire pijn, ondanks conservatieve behandeling), toenemende deformiteit, hoog risico op progressie van de bocht en instabiliteit van de wervelkolom (hoofd staat te ver uit loodlijn/midlijn bekken). Het doel van operatieve behandeling is het corrigeren van de spinale balans, pijnreductie, lokale decompressie van wortel en/of cauda en solide spondylodese bereikt met pedikel schroef osteosynthese.

De definitie van scoliose is een Cobbse hoek van meer dan 10 graden. Het is een autosomaal dominante aandoening met een wisselende penetratie. Dus vaak zijn er families waarin het voorkomt. Er zijn twee groepen: een vroege groep (<5 jaar) en een groep waarbij het start op 10 jarige leeftijd (>5 jaar). Bij deze laatste groep stopt het vaak 1,5 tot 2 jaar na de menarche.

Bij idiopathische scoliose zijn er in de vroege fase geen pijnklachten. Als er wel pijnklachten zijn, dan moet men een analyse doen voor een secundaire oorzaak. Vaak zijn er wel cosmetische klachten en is er een grote impact. Bij een ernstige Cobb is het ook cardiopulmonaal. In de late fase is er vermoeidheid en zijn er pijnklachten (secundaire artrose). Een enkelvoudige rechtse thoracale bocht is het meest frequent. Alle patiënten met rechter thoracale verkromming hebben een idiopathische scoliose. Bij een linkse (thoracale) bocht wordt de oorzaak geanalyseerd, want dan is er bijna altijd iets aan de hand (tumor of formatie stoornis o.i.d.). Vrouwen hebben tien keer zo vaak een scoliose als mannen. Een Cobb van meer dan 90 graden heeft een klinisch effect op de longfunctie. Er zijn veel fabels over scoliose, zoals dat men scheef groeit door bepaalde sporten, een zware schooltas, een verkeerde houding in schoolbanken en dat men niet meer mag sporten.

De familieanamnese moet goed gedaan worden. Er moet gevraagd worden naar scoliose in de familie, M. recklinghausen, spina bifida, M. scheuermann, spinale musculaire atrofie en Duchenne. Het is van belang om ouders en kind te betrekken in wat er wordt verwacht van de scoliose: de progressie. Het is ook van belang om uit te sluiten of er beenlengte verschil lis. Er zijn een aantal relevante doorgemaakte ziektes: rachitis, polio, tbc en trauma. Men wil weten of iemand die zich presenteert op een bepaalde leeftijd het bot heeft van die leeftijd. Dit wordt gemeten door het maken van een pols foto. Een voorbeeld is dat iemand 10 jaar is, maar dat deze persoon bot heeft van een 12 jarige. Ook helpt het om een bekken foto te maken, want de bekken kam heeft ook een groeischijf. Daar wordt gekeken naar rijping van de groeischijf. Dit is minder betrouwbaar dan een foto van de pols. Een ander iets is kijken naar de menarche leeftijd. Dit is het sterkst bepalend in de tijd dat men kan behandelen. Men heeft namelijk maar ongeveer 1,5 jaar om te behandelen.

Er is een structurele en een niet structurele scoliose. Het verschil is te zien als iemand zit op de onderzoeksbank. Bij niet-structureel zit het in je groeischrijven, dus dat zie je niet in de rug. Inspectie isopathische scoliose: hoofd uit loodlijn bekken, één schouder staat hoger, schouderblad staat hoger en meer prominent, evidente verkromming van wervelkolom, asymmetrische ruimte tussen arm en romp en eenzijdige meer prominent bekken. Bij lichamelijk onderzoek: bolling is convex en holling is concaaf, gibbus is significant >1 cm bij 90 graden, café au lait plekken, cavus voeten, looppatroon en asymmetrische buikreflex. Bij een structurele scoliose is er een rotatie deformatie. Bij lichamelijk onderzoek wordt er een flexie test gedaan om de gibbus te zien.

Screening

Als men een kind onderzoekt, dan moet men in elk geval de buktest doen. Een vroegtijdige ontdekking is cruciaal voor adequate behandeling. Dit moet aan het eind van het 10^e jaar bij meisjes en bij jongens voor het 12^e jaar. De apicale rotatie kan gemeten worden met een scoliometer. In Nederland is men geheel afhankelijk van de schoolarts. Apicale rotatie meten door middel van een scoliometer: buig voorwaarts 90 graden in de heupen waarbij de benen gestrekt blijven, armen hangen richting de vloer met de handpalmen tegen elkaar gesloten en het hoofd naar beneden gericht. De onderzoeker beweegt de scoliometer over de wervelkolom van hoog thoracaal naar laag lumbaal. 80% bevolking 0-5%. De analyse is positief bij >5%. De cobbse hoek is de hoek op de röntgenfoto. Er wordt een raaklijn getrokken langs de bovenste sluitplaat van de meest gekantelde craniale wervel en langs de onderste sluitplaats van de meest gekantelde caudale wervel die bij de bocht hoort. De erop geplaatste loodlijnen vormen een hoek die de scoliosehoek of de cobbse hoek genoemd wordt.

Als er een röntgenfoto gemaakt wordt, wordt er een staande AP en een laterale conventionele X-foto gemaakt. Men maakt een X-hand voor het bepalen van de kalender leeftijd versus de biologische leeftijd. Bij bending opnames kijkt men of de bocht nog flexibel is. Verder doet men dus een hoekmeting volgens Cobb.

De behandeling van idiopathische scoliose. Als er bij controle in de tweede lijn een bocht van meer dan 20 graden is, of als de patiënt niet wordt behandeld en er progressie is van 5 graden in drie maanden, dan zijn er indicaties om iets te gaan doen. Boston brace: doel is om de progressie van de bocht te stoppen. Als men start met de behandeling, dan wordt dat ook ongeveer het eindpunt. Dit houdt in dat iemand die start met een bocht van 45 graden, ook zal eindigen met ongeveer die hoek. De hoek zal namelijk niet ineens kleiner worden.

Men begint al met behandelen bij 25 graden als het kind heel jong is, want dan kan het heel ernstig worden. Boven de 10 jaar ligt het iets lager. Als na twee jaar het skelet is uitgerijpt en de bocht is 30-40 graden, dan kan men bij zichzelf denken wat ermee gedaan moet worden:

men vindt dat het belangrijk is dat als patiënt, ouders en dokter het met elkaar eens zijn dat de bocht heel erg gaat worden, dat het dragen van een boston brace geen zin heeft. Het is dan beter om het gewoon te laten gebeuren. Als men laag zit, 20-30 graden, dan kan men als er op tijd wordt begonnen het meest resultaat boek. Er zou dan ook een operatie voorkomen kunnen worden. Fysiotherapie is belangrijk om te leren de houding aan te passen in de boston brace: leren rechtop te staan.

Als iemand begint op 10 jaar met een 30 graden bocht, dan is de kans dat die persoon in een bocht komt die leidt tot een operatie heel groot.

Bosten brace is de voorkeurstherapie. Na het bereiken van het volwassen skelet wordt het gebruik van de brace afgebouwd. In de eerste twee maanden moet de brace 23 uur per dag gedragen worden en daarna 20 uur per dag. Bij jongens wordt er bij de helft gestopt, omdat ze de brace niet dragen. Als de bocht tijdens de groei heel snel boven de 40 graden komt of bij een uitgerijpt skelet boven de 50, dan wordt er gekozen voor een operatieve behandeling. Er kan correctie zijn door tractie convexe zijde, distractie concave zijde en het leidt tot een 50-60% reductie van de bocht.

Keten zorg is belangrijk, want men moet naast aan de wervelkolom ook aan de bekken denken. Soms worden er ook schroeven in het bekken geplaatst om de kanteling te veranderen. Er zijn wel complicaties. Naast artrose is het crankshaft fenomeen heel belangrijk. Dit is progressieve wervelkolom deformiteit door solide posterieure fusie en groei van de wervelkolom aan anterieure zijde. Verder: infectie (5%), pseudoartrose (3%), neurologische stoornissen (0,7%) en afname longfunctie (vooral bij anterieure spondylodese).

Revalidatie is ook belangrijk om weer te re-integreren in het leven. Na enkele dagen volledig axiaal en torsie belasting. Men moet zich in het bijzonder op dagelijkse activiteiten richten. De soort sport is chirurg afhankelijk, maar men moet in principe regelmatig sporten.

HC-38: Rugklachten na trauma (28/01/2015)

De incidentie van thoracolumbale wervel trauma’s is 50 patiënten per 1 miljoen inwoners per jaar. Adequaat trauma: hoog energetisch. 50% komt voor bij de thoracolumbale overgang (Th12-L1). 30% van de patiënten heeft ook neurologische stoornissen. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en 15% wordt initieel gemist.

Draaikrachten zorgen ervoor dat iets scheef afbreekt. De banden zie je niet op een normale röntgen foto maar ze zijn van belang voor stabiliteit. Het voorste longitudinale ligament en achterste longitudinale ligament (voor sterker dan achter) zijn belangrijk. De banden aan de achterkant zijn het meest van belang voor de stabiliteit van de wervellichaam. Dit komt door het hijskraan mechanisme. Aan de achterkant moet de wervelkolom op spanning worden gebracht. In axiale belasting is het stabiel. Een MRI-scan wordt vaak aanvullend aan een CT-scan gedaan, voor een indicatie van de beschadiging van de banden aan de achterkant.

Men kan bedenken wat voor schade ontstaat bij welke belasting. De morfologie van trauma mechanismes kan worden ingedeeld naar compressie, distractie en translatie/rotatie. Per morfologie is er ook een indeling, bijvoorbeeld compressie A3. Distractie: dit gebeurde vroeger vaak, want toen had men in de auto alleen een buikgordel om en niet een gordel die ook om de schouder heen gaat. Als men dan tegen paaltje zou aanrijden, leidde dit tot verscheuring van het wervellichaam. Dit ziet men nu veel minder dan vroeger. Translatie/rotatie letsel komt vaak voor bij motorrijders. De meest voorkomende fractuur is de A1 fractuur: osteoporotische compressie fractuur. Dit is per definitie stabiel, dus er hoeft geen MRI gemaakt te worden om de stabiliteit te checken. A3 fractuur is burst fractuur. Daar is het soms van belang om wel een MRI te maken. Type B fractuur (flexie/extensie) komt minder vaak voor en type C nog minder vaak. Bij type C is er wel vaak een MRI nodig. Sommige flexie/extensie letsels gaan door de weke delen heen en dit ziet men niet op een CT-scan, daarom moet er een MRI gemaakt worden. Het hoeft niet altijd verplaatst te zijn om een MRI te ‘mogen’ maken.

Casus: 50 jarige parachute springer kwam iets te hard neer. Geen neurologisch uitval. Op röntgenfoto ziet men een afstand en malalingment tussen de processi spinosi. Verder is er afstand tussen de pedikels, er is hoogteverlies van het corpus, een kyphose en retropulsie van de botfragmenten. Op een röntgenfoto kijkt men of er sprake is van een burst fractuur. Een burst fractuur is fragmentatie. Op een CT-scan ziet men een geringe retropulsie van het spinale kanaal bij een burst fractuur. Bij een burst fractuur wordt er stabilisatie gegeven via pedikelschroeven.

Door compressie kan er wigvorming zijn bij axiale belasting. De cauda begint op L1.

De meeste neurologische stoornissen treden op bij hoog energetisch letsel. A1 is laag energetische compressie, oftewel klassieke compressie. A3 is hoog energetische compressie = klassieke burst fractuur. Een autogordel type fractuur heeft hyperflexie en distractie. Het is instabiel. Een stuk uit het wervellichaam kan in het kanaal gedrukt zijn. Flexie-extensie letsel kan leiden tot ossale splijting. Translatie/rotatie fracturen zijn vaak instabiel. De neurologische incomplete uitval is ernstig en door een geruptureerd posterior ligamenten complex is het instabiel. Als er dislocatie is, dan is er sprake van een forse verplaatsing. Dit is instabiel en hoog energetisch. In 75% van de gevallen is er ook neurologisch uitval.

Er zijn meerdere indicaties voor een CT-scan, zoals een compressie fractuur, een wighoek van >10 graden bij een compressie fractuur, translatie, malalignment en verdenking op ligamentaire schade. In oplopende ernst van mechanische destructie zijn de morfologie mogelijkheden van trauma: compressie fractuur, compressie fractuur type burst, distractie fractuur, translatie/rotatie, distractie/rotatie fractuur.

Wat is stabiel en wat is instabiel? Het indelen van instabiel en stabiel is niet eenvoudig. Er is een radiologische en chirurgische stabiliteit. De radiologische stabiliteit gaat via de Denis classificatie. Dit gaat uit van drie pijlers en is onbetrouwbaar. In het concept zijn ze namelijk de banden vergeten. Als aan de achterkant de ligamenten kapot zijn, dan is het instabiel, of als alle drie de pijlers een botbreuk hebben. Primaire instabiliteit komt door trauma en secundaire instabiliteit bijvoorbeeld door een insufficiënte operatie. Op de korte termijn is er neurologische schade en op de lange termijn deformiteit.

De neurologische status kan op volgorde gezet worden naar oplopende ernst van de neurologische destructie: intact – zenuw wortel laesie – ruggenmerg laesie incompleet – ruggenmerg laesie compleet – cauda equina laesie. Progressieve neurologische stoornissen gelden als belangrijke klinische parameter. Men moet een aantal dingen noteren, namelijk sensibiliteit in de dermatomen, sensibiliteit rondom de anus, motorische stoornissen MRC 0 -MRC 5, anaal reflex, rectaal toucher voor de sfincter spanning en het voetzool reflex.

Er is een spontane verbetering van 90% van de spieren die na 1 maand MRC>1 hebben en uiteindelijk MRC>3. Het herstel van incomplete letsels gaat beter dan het herstel van volledige letsels. Een periode van functioneel herstel na compleet letsel duurt 9 maanden. Hierna is er geen verbetering te verwachten. Dus na 9 maanden bereikt men een eindsituatie. Het is onduidelijk of een vroege operatie bij een complete dwarslaesie leidt tot een beter herstel. Er zijn wel multicenter trials bezig. Decompressie en stabilisatie van incomplete dwarslaesie geeft binnen 8 uur een beter herstel. Binnen 8 uur moet een patiënt met een incomplete dwarslaesie dus geopereerd worden. Een incomplete dwarslaesie heeft om deze reden voorrang op een complete dwarslaesie.

Behandeling kan conservatief of operatief. Conservatief door middel van een tractie tafel: op lengte trekken met een band om lendenwervel. Ook kan men kiezen voor stabilisatie in gips. Verder: pijnstillers en een korset tegen de pijn. De platte bedrust gebruikt men niet meer. Bij uitstulping van wervellichaam in wervelkanaal, dan gaat er na een tijdje een hartje ontstaan. Dit komt door spontane bot remodelatie. Door lokale druk is er binnen twee jaar volledige remodelatie. Er zijn indicaties voor chirurgische stabilisatie. Van sterk naar zwak:

• Progressieve neurologische stoornissen

• Polytrauma

• Neurologische stoornissen

• Mechanische instabiliteit

• Te verwachten deformiteit

• Te verwachten lage rugklachten

• Vroegtijdige mobilisatie

Bij ernstige destructie zonder instabiliteit wordt ook nog wel geopereerd. Bij instabiliteit waardoor er deformiteit ontstaat (kyphose), wordt er ook gekozen voor een operatie.

Er is een TLICS: thoracolumbar injury classification and severity score. Hier gaat het om de morfologie van het trauma mechanisme, de integriteit van het (posterieure) ligamenten complex en de neurologische status van de patiënt.

Het posterior ligamenten complex bestaat uit het ligamentum supraspinalis, ligamentum interspinalis, ligamentum flavum en facet gewricht kapsels. Bij flexie extensie kan er beschadiging zijn van het posterior ligamenten complex.

Bij posterior spondylodese wordt er gebruik gemaakt van transpediculaire schroeffixatie. Er worden staven gebruikt om schroeven te verbinden. Het materiaal is gemaakt van titanium. De methode wordt gebruikt om wervels aan elkaar vast te kunnen zetten. Een pedikelschroef wordt gebruikt voor het vastgrijpen van een ruggenwervel. Repositie wordt gedaan in een aantal stappen. De eerste stap is lordosering met pedikelschroeven. Stap twee is distractie. De derde stap bestaat uit transpediculaire fixatie op burst level. Alle stabiele fracturen worden minimaal invasief behandeld.

Percutane wervelstabilisatie is een nieuwe ontwikkeling. Bij deze methode is er een geringe morbiditeit, doordat er gering bloedverlies is en geringe weefselschade. Verder is er een snelle revalidatie en er is slechts twee dagen opname nodig. De methode leidt tot een goede stabiliteit en tot decompressie. Een procedure met een naald (bevel needle) zorgt ervoor dat de mediale wand niet wordt geperforeerd. Dit is alleen in combinatie met een hamer.

Bij een transpediculaire procedure wordt er een AP zicht gebruikt en het punt waarop het lichaam wordt binnengaan is de huid. Onder doorlichting wordt er een naald geplaatst. Hierna is er percutane schroeffixatie.

Er zijn een aantal indicaties voor voorste spondylodese, namelijk fracturen van meer dan drie dagen met neurologische stoornissen, ernstige kanaalstenose (>75%) en oude fracturen met ernstige wigvorming (>30 graden).

Met behulp van de thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS) worden er drie dingen gescoord, namelijk de morfologie van het trauma mechanisme (via röntgen foto’s en CT-scan), de integriteit van het (posterieure) ligamenten complex (via MRI) en de neurologische status van de patiënt.

PD-18: Rugklachten specifiek (28/01/2015)

Bibian snowboarden altijd al. Ze mocht naar de Olympische spelen maar vlak hiervoor scheurde haar enkelbanden. Normaal is het na 6 weken redelijk genezen maar bij haar bleef haar enkel gedurende het seizoen dik. Ze zat midden in haar seizoen en ze wilde het seizoen goed afmaken. Na een week of 8 mocht ze van de fysiotherapeut weer gaan snowboarden. Ze tapete haar voet goed en in als het te erg werd nam ze pijnstilling. Ondanks de enkel die nog niet helemaal hersteld was bleef ze hem toch belasten. Fysiotherapie en oefentherapie hielpen niet, bij lichamelijk onderzoek was ook niks te vinden.

Ligamenten zijn niet te zien op een röntgenfoto daarom wordt er een MRI gemaakt. Na het seizoen heeft ze een maand niks gedaan, toen was de zwelling helemaal afgenomen. Toen ze weer begon met trainen begon haar enkel weer warm en dik te worden. Ze ging naar de fysiotherapeut en die besloot toch om weer een foto te maken. Er werd een zwarte vlek gevonden maar ze wisten niet goed wat het was. Ze moest stoppen met sporten. Omdat ze nog niet wisten wat het was hebben ze heel veel onderzoeken gedaan. Ze werd doorverwezen naar het LUMC. De volgorde als je denkt aan een afwijking van het bot is eerst een röntgenfoto en dan een MRI. Op de MRI is te zien dat er vocht in het onderste gedeelte van de tibia zit. Het bleek een bot tumor te zijn. Doordat ze topsporter was werd er besloten om de tumor lokaal weg te halen. Ze had een kraakbeenvormende tumor waarbij de cellen zich toch heel anders voordoen als bij een normale kraakbeentumor.

Binnen 3 weken werd ze geopereerd. De tumor werd lokaal weggehaald en opgevuld met stukjes bot. Ze mocht 5 maanden niet staan en moest op krukken lopen. het leek heel goed te gaan en ze mocht langzaam het been weer gaan belasten. Maar op dat moment kreeg ze weer dezelfde klachten als voorheen. Ze kreeg weer een warm gezwollen been. Door de vorming van littekenweefsel na de operatie is er op een MRI vlak na de operatie niet veel te zien. Daarom wachten we vaak 3-4 maanden op een MRI scan. Op de MRI werd een recidief gezien. Nu werd het zieke stuk bot er als een segment uitgehaald, er wordt ook een stuk bot uit het goede bot gehaald. Dit goede stuk bot wordt op de plek gezet waar het zieke bot eruit is gehaald en het goede bot groeit vanzelf weer aan.

Vlak voor de operatie werd verteld dat de tumor niet alleen meer in het bot zat maar ook in het botvlies. Hierdoor was er een grote kans op uitzaaiingen. Er werd een keuze aan haar voorgelegd of haar onderbeen laten amputeren of doorgaan met de behandeling met alle risico’s van dien. Ze kreeg 2 dagen de tijd om er over na te denken. Ze koos uiteindelijk toch voor de amputatie.

Bij een amputatie zijn we heel erg bang voor fantoompijn. Een paar dagen na de operatie kreeg ze last van fantoompijn.

Ze ging naar de pijn-poli en kreeg medicatie. Na een maand kon ze deze medicatie al gaan afbouwen en had ze nog maar heel weinig last. Ze heeft nu geen last meer van fantoompijn maar wel van fantoomgevoel. Daar de protheses heeft ze het gevoel dat ze nu even goed kan snowboarden als van te voren.

Ze moet wel nog naar het LUMC voor controle. Na 2 jaar werd er een longmetastase gevonden. Hieraan is ze geopereerd, en het stukje long waar de afwijking zat werd eruit gehaald. Er werden later nog meer plekjes in haar longen gevonden. Deze werden er ook weer uitgehaald. Ze heeft nu een foundation opgezet om kinderen met een beperking te laten realiseren wat ze allemaal wel nog kunnen. Er is helaas in december weer een longmetastase gevonden die binnenkort geopereerd wordt.

HC-39: Hoe te bewegen? (29/01/2015)

Lichamelijke activiteit is elke vorm van beweging van het lichaam die leidt tot energieverbruik. Vaak denkt men hierbij aan sport en vrijetijdsbesteding, maar ook met dagelijkse bezigheden (van en naar het werk gaan, huishoudelijk werk) doet men aan lichamelijke activiteit. Oefeningen zijn een vorm van lichamelijke activiteit: die lichamelijke activiteit die planmatig is; die een doel dient. Mensen kunnen dit zelf doen, of onder begeleiding van een professional. Oefentherapie is het doen van oefeningen onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Oefentherapeuten zijn bijvoorbeeld de Mensendieck en cesar therapie.

Waar moet men aan denken bij lichamelijke activiteit? De duur moet bepaald kunnen worden, er moet bepaald kunnen worden hoe vaak het per week gebeurt (frequentie) en het gaat om de intensiteit in MET. Ook gaat het om hoe, wat, waar, met wie, etc. Het doen van oefeningen gaat ook om het aantal herhalingen, het aantal sets en pauzes.

De intensiteit wordt dus gemeten in MET. MET betekent metabolic equivalent (of tasks). Dit is gebaseerd op het ml zuurstofverbruik per kilogram lichaamsgewicht per minuut. De berekening wordt gedaan ten opzichte van de situatie in rust. Bijvoorbeeld: in rust 3,5 ml/kg/minuut en in inspanning 7,0 ml/kg/minuut. Energieverbruik is dan 2 MET. Rust of slapen geeft 1 MET, zitten 1,3 MET, rustig wandelen 3,5 MET, fietsen 5,8 MET, roeien op roeimachine 7,0 MET en hardlopen 12,8 MET. Op deze manier kan men van alle activiteiten die men kan doen in het dagelijks leven, bepalen hoe intensief ze zijn.

Er is een andere manier om naar de intensiteit te kijken: is het licht, matig of zwaar. Dan komt erbij kijken wat het doet met het lichaam. Lichte activiteit: als je gaat bewegen en er is geen toename van hartslag of ademfrequentie. Matig: enige mate van verhoogde hartslag of ademfrequentie. Zwaar intensief: hogere hartslag, hogere ademfrequentie, zweten en buiten adem raken. Deze beleving, of iets licht/matig/zwaar intensief is, is leeftijdsafhankelijk. Aan de activiteiten zijn METs gekoppeld, maar of het licht, matig of zwaar intensief is, dat is afhankelijk van de leeftijd. Met een toename van de leeftijd, zijn er qua METs minder intensieve activiteiten nodig om ze in de range van licht/matig/zwaar hoog intensief uit te laten komen. Een ouder persoon hoeft minder activiteiten te verrichten om het in zwaar intensief te laten vallen.

Er zijn gezondheidsnormen, waardoor men weet of er sprake is van veel of weinig lichamelijke activiteit. Er is de Nederlandse norm gezond bewegen. Deze zegt dat men minimaal vijf keer per week een half uur per dag matig intensieve lichamelijke activiteit uit moet voeren. Bij voorkeur elke dag van de week. Dit geldt bij 18-55 en dan is het aantal MET meer of gelijk aan 4. Bij 55+’ers is de regel hetzelfde, maar er zijn slechts 3 METs vereist.

Voor jongeren <18 jaar: dagelijks één uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (> of = 5 MET), waarbij de activiteiten minimaal tweemaal per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid. Dit gaat allemaal over matig intensieve lichamelijke activiteit. Het kan zijn dat men niet voldoet aan deze norm, maar dat men wel een aantal keer per week zwaar intensieve activiteit doet. Daarom is er de fitnorm: minimaal 20 minuten zwaar intensieve lichamelijke activiteit op ten minste drie dagen van de week. Men moet voldoen aan deze norm, of aan de norm van de matige inspanning. De combinorm is het voldoen aan één van deze normen, of aan allebei.

Er moet ook worden gekeken naar de tijd die in volledige rust wordt doorgebracht. ‘zitten is dodelijk’. Sedentair gedrag is heel belangrijk en dit is heel laag intensief bezig zijn (<1,5 MET) in combinatie met een zittende of liggende houding (niet slapend). De hoeveelheid sedentair gedrag is niet hetzelfde als het wel of niet voldoen aan gezondheidsnormen voor lichamelijke activiteit.

Sedentair gedrag is een onafhankelijke risicofactor voor een verhoogde mortaliteit en morbiditeit, dus onafhankelijk van de mate van lichamelijke activiteit. Er zijn nog geen internationale gezondheidsnormen voor sedentair gedrag. Voor 4- tot 11-jarigen wordt er gezegd dat deze kinderen niet meer dan 2 uur per dag mogen computeren of tv kijken.

Gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit. Regelmatig voldoende lichamelijke activiteit vermindert het risico op het ontstaan van ziekte: beroerte, hartziekten, diabetes, borstkanker, depressie, dikke darmkanker, osteoporose en dementie. Lichamelijke activiteit kan ook het beloop of de ernst van een aandoening die men heeft gunstig beïnvloeden: reumatoïde artritis, artrose, hart- en vaatziekten en diabetes.

Ouderen en mensen met chronische aandoeningen wordt geadviseerd om specifieke oefeningen te doen en ook lichamelijke activiteit. Het gaat om spierversterkende oefeningen, lenigheidoefeningen en balans oefeningen. Bewegen is belangrijk bij:

• Reumatoïde artritis - komt voor bij 1% van de bevolking en er zijn chronische gewrichtsontstekingen. Patiënten hebben last van pijn, stijfheid en vermoeidheid. De effecten van bewegen zijn gunstig op spierkracht, conditie, dagelijks functioneren en mentale gezondheid.

• Artrose - komt nog vaker voor dan RA. Meest voorkomende artrose is heup en knie artrose. Het wordt veroorzaakt door kraakbeen veranderingen en reactieve botwoekeringen (osteofyten). Er is last van pijn, ochtendstijfheid en startstijfheid. Dit komt voor bij een half miljoen mensen in Nederland. Beweging heeft een gunstig effect op pijn en dagelijks functioneren.

Hoe zou men de lichamelijke activiteit kunnen meten? Dit kan subjectief gedaan worden, dus door middel van een vraag, vragenlijsten of een dagboek. Meer objectief wordt het gemeten met apparaten (activiteitenmonitor), de hartslag en videoregistratie. Het meest simpel is het stellen van een vraag, zoals ‘hoeveel dagen per week heeft u gemiddeld ten minste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging?’. Voordat men de vraag stelt, wordt er uitgelegd wat lichaamsbeweging is en daarna wat matig intensieve lichaamsbeweging is.

Er zijn een aantal vragenlijsten, zoals de SQUASH en de IPAQ. De SQUASH betekent de short questionnaire to assess health enhancing physical activity. De IPAQ is de international physical activity questionnaire. De eenheid van beide vragenlijsten is in minuten en dagen per week matig tot zwaar intensief. De SQUASH kijkt naar de normale week in de afgelopen maande en heeft geen sedentair gedrag erin. De IPAQ kijkt naar de afgelopen 7 dagen en heeft wel sedentair gedrag erin.

Bij de vergelijking van de resultaten van dezelfde vragenlijst in verschillende groepen, moet er rekening gehouden worden met verstorende variabelen. Het gaat dan bijvoorbeeld om leeftijd, geslacht en seizoen.

Objectieve metingen kunnen ook gaan via een actometer. De output is het aantal stappen, de versnellingen, het percentage tijd besteed aan lopen-zitten-staan-liggen en de afgelegde afstanden en manier waarop (Move App). De relatie tussen objectieve en subjectieve maten voor lichamelijke activiteit is zwak.

Belangrijke aspecten:

• Er moet informatie zijn over de gezondheidseffecten van bewegen;

• De individuele redenen of motivatie om meer te gaan bewegen: waarom zou het voor deze persoon belangrijk kunnen zijn om meer te gaan bewegen?;

• Het stellen van concrete en realistische doelen, niet te ver af liggend van het huidige beweeggedrag;

• Stappenplan, instructies, middelen (kosten).

PD-19: Revalideren (29/01/2015)

In een revalidatie centrum/kliniek ziet men aandoeningen met neurologische, orthopedische, reumatologische, oncologische, cardiopulmonale aspecten en functie stoornissen. Het gaat om stoornissen in de motoriek of de aansturing daarvan.

Er zijn verschillende diagnosegroepen in de revalidatie. Bij volwassenen gaat het vaak om CVA/NAH, amputatie, dwarslaesie, NMA, chronische progressieve neurologie of zenuwstelsel. Bij kinderen gaat het om een cerebrale parese/NAH, NMA, spina bifida, DCD, gemengde ontwikkelingsstoornissen of reductie defecten.

Revalidatie indicatie:

• Probleem in de bewegingsvaardigheden.

• Meervoudige complex.

• Er moet een hulpvraag zijn. De hulpvraag is heel direct aan het doel gekoppeld.

• Trainbaarheid: revalideren is leren. Om te leren moet men iets willen.

• Prognose: niveau van functioneren veranderbaar en het best veranderbaar met behulp van revalidatieteam.

• Een klinische revalidatie heeft als doel dat mensen weer naar huis kunnen.

Een revalidatie team bestaat uit een groot aantal specialisten, zoals een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist etc. De teams gaan samenwerken, zodat er interdisciplinaire revalidatie is. Er zijn revalidatieteams en medisch specialistische teams.

De ICF is de international classification of functioning, disability and health. Het gaat dan om gezondheid, functies en structuur (stoornis), activiteiten (beperkingen) en participatie (handicap).

Revalidatie activiteiten profiel (RAP): communicatie en cognitief functioneren, mobiliteit, persoonlijke verzorging, dagbesteding en relaties (hebben ze een partner/kinderen, hoe is de seksualiteit).

Thema 7: Multiple Gewrichtsklachten

HC-40: Auto-immuun aandoening 1 (02/02/2015)

Het immuunsysteem is een systeem voor veiligheid, het is een afweersysteem. Wanneer een bacterie in het lichaam komt, worden er cytokines gemaakt als reactie op deze indringer. Vervolgens gaan deze cytokines je bloedbaan in. Het bloedvat wordt lokaal permeabel en het verwijdt. De afweerstof kan vervolgens naar de geschikte locatie toe gaan. Op deze locatie is de huid dan warm, rood, dik en pijnlijk. Dit afweermechanisme is zichtbaar bij laparoscopisch onderzoek; de BSE, CRP en leukocyten stijgen. De patiënt kan deze reactie ook voelen, de patiënt krijgt namelijk last van koorts en malaise. Wanneer de bacterie opgeruimd is stopt het immuunsysteem met zijn werking, het komt weer tot actie wanneer dit nodig is. Bij een auto-immuun ziekte is dit verstoort, daar heeft het lichaam continu een ontstekingsreactie tegen lichaamseigen eiwitten.

Hoe ontstaat een auto-immuun ziekte precies? Dit is niet duidelijk. Bij reumatoïde artritis (RA) bijvoorbeeld spelen meerdere factoren een rol. Bij RA is het bekend dat bijvoorbeeld roken, genen en stress een factor spelen bij het ontstaan van de ziekte. Het ontstaan van een auto-immuun ziekte wordt dus multifactorieel veroorzaakt.

Als een patiënt aangeeft dat de klachten in de ochtend erger zijn, als er zwelling is, als de ochtendstijfheid >1 uur aanhoudt, als de BSE/CRP verhoogd zijn en als er een positief effect is na NSAID’s, dan is het waarschijnlijk inflammatoir. Niet inflammatoir zou beschreven worden als klachten die ’s avonds erger zijn, er is een benige zwelling of geen zwelling, de ochtendstijfheid is binnen 45 minuten weg, de BSE en CRP zijn normaal en er is geen verbetering na het gebruik van NSAID’s.

Een systeemziekte uit zicht vooral poly-articulair. Dit houdt in dat meerdere gewrichten gezwollen zijn. Meestal is dit patroon symmetrisch.

Bij de reumatologie: vaak zijn gewrichten, pezen en spieren ook betrokken bij een systemische auto-immuunziekte. De patiënt komt met spierpijn/gewrichtsklachten/pees klachten. Is er pijn is in spieren, gewrichten en pezen dan moet de arts bedenken of het een systeem ziekte is of dat het iets anders is. De eerste belangrijke vraag is of er aanwijzingen voor ontsteking zijn? Dat is namelijk kenmerkend voor een systemische auto-immuunziekte. Bij spieren/gewrichten: artritis en tendinitis. Bijkomende klachten die wijzen op een inflammatoire systeemziekte zijn: moeheid in combinatie met verhoging/koorts en gewichtsverlies.

Er zijn een aantal redflags in de anamnese die wijzen op een systemische auto-immuunziekte, zoals winterhanden, droge mond, droge ogen, afwijkingen aan handen of nagels, ochtend- en startstijfheid en malaise/koorts/gewichtsverlies. Ook in het lichamelijk onderzoek zijn er een aantal redflags, namelijk: artritis, functie beperking van het axiale skelet, het Raynaud fenomeen, een droge mond, een ‘rood oog’, afwijkingen aan huid en nagels en de ‘interne’ pathologie. Dit laatste duidt erop dat men een volledig lichamelijk onderzoek moet doen, omdat alle organen mee kunnen doen. Bij een artritis/synovitis zijn de vijf kenmerken van een inflammatie aanwezig: warmte, pijn, zwelling, roodheid en functio laesa. De patiënt moet doorgestuurd worden naar de reumatoloog als er sprake is van redflags.

Splinterbloedingen zijn rode plekjes onder de nagel. Bij het Raynaud fenomeen is er sprake van blauwe verkleuringen van de vingers. Een strakke en glimmende huid duidt op sclerodactylie. Myositis wordt door de patiënten beschreven als krachtsverlies. Tussen de spiercellen liggen bij deze ziekte heel veel ontstekingscellen. Teleangiëctastieën zijn rode plekjes op het gezicht. Verder kan er pigment verlies zijn.

Hoe komt men tot een classificerende diagnose? Hiervoor kijkt men naar een aantal dingen, namelijk het patroon van de artritis (hoeveel en welke gewrichten zijn aangedaan?), wat zijn de extra-articulaire symptomen (huid etc.) en men bekijkt de specifieke autoantistoffen via bloedonderzoek.

Voorbeelden van een systeemziekte zijn SLE, systemische sclerose, Sjögren en MCTD. Voorbeelden van spondylartropathie zijn reactieve artritis, a. psoriatica, artritis in het kader van spondylitis en ankylopoetica/BD. Bij a. psoriatica is er sprake van psoriasis van de huid en putjes in de nagels. Bij RA komt er scleritis voor.

Bij sommige systeemziektes zijn er specifieke autoantistoffen. Bij RA zijn dit de reumafactor (RF) en anti-CCP. Het is niet een 1 op 1 iets: de reumafactor kan ook bij andere ziektes voorkomen. Het helpt dus in de diagnose, maar het is niet zwart op wit. SLE heeft als antistoffen ANF(=ANA) en anti dsDNA. ANA is gericht tegen verschillende onderdelen van de celkern. Systemische sclerose (SSc) heeft als antistoffen antiScl-70, anticentromeren en anti-RNP.

Om tot de classificerende diagnose te komen, is er nog andere informatie nodig. Het gaat dan bijvoorbeeld om de prevalentie van de ziekte. RA heeft een prevalentie van 1% en het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen (2:1). Het komt voornamelijk voor in de leeftijdsgroep 50-60 jaar. Jicht heeft een prevalentie van 2%. Verder komt het vooral voor op middelbare leeftijd en bij het metabool syndroom. Spondylartritis heeft een prevalentie van 0,5-1% en er zijn meer mannen dan vrouwen aangedaan. Deze ziekte komt vooral voor in de leeftijd van 20-30 jaar. Er zijn geen autoantistoffen aanwezig.

Systemische sclerose heeft een prevalentie van 0,005-0,03%, het komt vier keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en het komt voornamelijk voor tussen de 40-60 jaar.

Er is ook nog een hulpmiddel om tot de classificerende diagnose te komen, namelijk classificatiecriteria. Als er één van de redflags aanwezig is, dan wordt de patiënt doorverwezen naar de reumatoloog. De reumatoloog zal dan gaan onderzoeken of er wel of geen artritis is. De uitslag hiervan, in combinatie met eventuele extra-articulaire symptomen, bepaalt hoe het beleid verder gaat. Early Arthritis Clinic: elke patiënt met artritis wordt gevolgd. De doelen hiervan zijn vroeg behandelen, protocollair vervolgen en wetenschappelijk onderzoek. Als aanvullend onderzoek doet men een punctie (dé manier om jicht te diagnosticeren), men maakt foto’s, een echo, een MRI-scan en een CT-scan. 25% van alle artritis is ongedifferentieerd. RA is 30% van alle artritis.

HC-41: Auto-immuun aandoening 2 (02/02/2015)

Waarom heet dit lupus? Lupus betekent in het Latijn ‘wolf’. Het gaat om de huidafwijking die erop lijkt alsof iemand gebeten is door een wolf. Daar komt de naam oorspronkelijk vandaan. Ook wordt er vaak gesproken over het vlinder exantheem. Dit is heel typisch voor deze ziekte, want de patiënt heeft in het gelaat rode gelaatsafwijkingen. Deze uitslag wordt voornamelijk uitgelokt door zonlicht. Het is niet bij iedereen zo: niet iedereen heeft dit.

SLE is en blijft een systemische auto-immuunziekte. Er kan betrokkenheid van de huid zijn, ook kan de ziekte andere weefsels aantasten. Dus sommige patiënten hebben een pure cutane LE. Deze patiënten hebben geen problemen aan de inwendige organen. De huid betekent hier de huid en slijmvliezen. Deze vorm noemt men de (muco-) cutaneuze LE. Er kan een acute, subacute en chronische vorm zijn. Het kan ook andersom zijn: betrokkenheid van de interne organen, zonder dat er betrokkenheid van de huid is. Betrokkenheid van de organen: systemische LE: SLE. Wat een beetje moeilijk is, is dat alle inwendige organen betrokken kunnen zijn bij dit ziektebeeld. Dus als men een patiënt wil behandelen, dan moet men alle interne organen nakijken. Bij 80% van de patiënten met SLE is er ook huid betrokkenheid.

Alle inwendige organen kunnen dus meedoen, maar wat kan er dan gebeuren? Er kan betrokkenheid zijn van het hematologische systeem, van het hart, van de longen, van het GI, van de nieren, van de ogen, van de spieren (myositis), vaatstelsel (vasculopathie en vasculitis en Raynaud), gewrichten (artritis), hersenen (neurologisch of psychiatrisch), huid en slijmvliezen (muco-cutaneus). SLE lijkt dus een grote mix van signalen en symptomen.

De symptomen met welke een patiënt zich presenteert, zijn de volgende:

• Algemene moeheid/malaise – dit is een symptoom dat heel vaak voorkomt bij systemische auto-immuunziekten;

• Gewichtsverlies – patiënten eten iets minder, maar het kan ook komen door het energie-rovende ziekteproces;

• Koorts of subfebriele temperatuur – dit wordt niet altijd gemeten, want vaak komt de patiënt ermee dat hij/zij het ’s avonds koud heeft;

• Myalgie en artralgie (spierpijn en gewrichtspijn) – niet specifiek voor SLE, maar komt voor bij alle systemische auto-immuunziekten;

• Fotosensitiviteit – meer specifiek voor SLE.

• Orale aphthosis/ulceraties

• Alopecia

• Raynaud fenomeen.

Hoe vaak komt dit voor? Voornamelijk de moeheid wordt vaak gerapporteerd. Ook is er vaak sprake van artritis of artralgie en van huidbetrokkenheid.

Het ziektebeeld zelf is niet een heel vaak voorkomende ziekte. Wel is het zo dat er tussen de 20 en 150 patiënten zijn per 100.000 mensen in de bevolking. Er zit een heel grote variatie in, doordat het per land sterk verschilt en per etniciteit. Bij mensen in Afrika komt het heel weinig voor. Per jaar komen er 1-25 nieuwe gevallen bij per 100.000 (incidentie). Er is een voorkeur voor vrouwen: 7:1. Op jonge leeftijd is dit zelfs 15:1. Er is een bepaalde leeftijd, waarbij SLE vooral voorkomt: tussen de 20 en 55 jaar.

In het bloed van de patiënt vindt men ANA (antinucleaire antistoffen). Deze stoffen zijn gericht op eiwitten of antigenen in de celkern. Deze positieve ANF’s zijn niet heel specifiek voor SLE, want als een bloedtest positief is op ANA dan betekent dit dat er antistoffen zijn die gericht zijn tegen de celkern. Deze antistoffen kunnen heel veel verschillende specificiteiten hebben. Er kunnen bijvoorbeeld dsDNA antilichamen zijn. Er is een immunofluorescentie techniek en daarmee kunnen de antistoffen ontdekt worden. Het patroon dat men te zien krijgt, past precies bij een bepaald antistof. ANA komt ook voor bij sclerodermie en sarcoïdose. Maar binnen die groep zijn er autoantistoffen die heel specifiek zijn voor een bepaalde ziekte.

Er zijn anti dsDNA antilichamen: >95% van de patiënten met nierfalen heeft dit. Bij actieve SLE zonder nier betrokkenheid komen deze antilichamen voor bij 50-70%. Bij inactieve SLE <40%. Als ze in hoge niveaus aanwezig zijn, dan is er waarschijnlijk sprake van een actieve ziekte. Als ze weinig aanwezig zijn, is er een minder actieve ziekte.

Wat is de gedachte hoe de ziekte zich ontwikkelt? Er is weinig over bekend. Er zijn twee gedachtes over hoe de ziekte ontstaat. De eerste is dat er een genetische achtergrond nodig is om gevoelig te zijn voor SLE. De tweede gedacht is dat er omgevingsfactoren nodig zijn, die de ziekte op gang brengen. De genen zijn dus onvoldoende om SLE te laten ontstaan. De omgevingsfactoren zijn nog niet bekend, maar zonder deze factoren ontwikkelt men geen SLE. De oorzaak is dus multifactorieel.

Wat is het probleem? Bij SLE is er een defect in het apoptose systeem. Waardoor dendrietcellen sommige delen van lichaamseigen-cellen presenteren. Hierdoor ontstaat er een afweermechanisme tegen lichaamseigen cellen.

Er zijn SLE criteria en dit is een verzameling van symptomen/bevindingen en onderzoeksresultaten. Het bestaat uit 11 criteria en als men meer of gelijk aan 4 van de 11 heeft, dan kan men de diagnose SLE stellen. Het zijn classificatie criteria en dus is het niet zo dat als men 3 criteria heeft, de diagnose niet gesteld mag worden.

De criteria zijn er voornamelijk voor het classificeren van mensen voor wetenschappelijk onderzoek. De elf criteria zijn: 1. Malar rash, 2. Discoïde rash, 3. Fotosensitiviteit, 4. Orale zweren, 5. Artritis, 6. Serositis, 7. Renale aandoeningen, 8. Neurologisch, 9. Hematologisch, 10. Immunologisch en 11. Antinucleaire antilichamen.

Bij SLE kan er ook sprake zijn van (glomerulo-)nefritis. Als er sprake is van oedeem, hypertensie en hematurie, dan is er verdenking op nierbetrokkenheid. Er zijn dan immuun deposito’s te zien van IgG in de glomerulus.

Er kan ook betrokkenheid zijn van het hart, en dan krijgt men hartritmestoornissen (arrhythmia), angina pectoris, dyspnoe d’effort of oedeem. Er zijn twee verschillende dingen die belangrijk zijn, want er kan betrokkenheid van de hartspieren zijn (ontsteking van de spieren: myocarditis) en er kan een endocarditis zijn.

Bij serositis bij SLE is er sprake van pijnlijke ademhaling, borstpijn, dyspnoe d’effort en arrhythmia. Hematologische ziektes worden gekenmerkt door (atypische) infecties (leukopenie), moeheid (anemie) en purpura (trombocytopenie). Neuropsychiatrische ziekte bij SLE (NP-SLE) wordt gekenmerkt door toevallen, psychoses, cognitieve dysfunctie, depressie en focale neurologische defecten. SLE vasculopathie/vasculitis uit zich in het Raynauds fenomeen, vasculitis, atherosclerose en trombo-embolische events. Het SLE antifosfolipiden syndroom (APD) wordt gekenmerkt door fosfolipiden en fosfolipiden bindende proteïnes.

De behandeling van SLE gaat via immunosuppressieve behandeling. Over het algemeen wordt er behandeld met prednison. Anders gebruikt men NSAID of hydroxychloroquine. Bij betrokkenheid van meerdere organen gebruikt men azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat mofetil, cyclofosfamide en plasmaferese. Meer gericht is er: rituximab, belimumab, bortezomib.

PD-20: Auto-immuun aandoening 3 (02/02/2015)

Systemische sclerodermie (SSc) is een erg zeldzame auto-immuunziekte. De prevalentie van Ssc is erg laag. De prevalentie van Ssc is ongeveer 30/300 per 1.000.000 per jaar. Dit houdt in dat er in Nederland ongeveer 500 tot 5000 patiënten met deze ziekte zijn gediagnosticeerd. Systemische sclerodermie komt voornamelijk voor bij vrouwen in de leeftijdscategorie 40-60 jaar. Ssc kan zich gelimiteerd cutaan of diffuus cutaan uiten. Wanneer alleen de uiteinde van de ledenmaten aangedaan zijn wordt het gelimiteerd cutaan genoemd, wanneer de ledematen boven de elleboog en/of knie zijn aangedaan wordt de ziekte diffuus genoemd. Bij gelimiteerde ssc kunnen er maag-darm problemen ontstaan. Bij diffuus cutaan systemische sclerodermie kunnen er complicaties ontstaan in de nieren, longen en het hart. De levensverwachting bij patiënten met Ssc is verlaagd, echter men wordt huidig (gelukkig) steeds ouder met Ssc. Over het algemeen is gelimiteerd cutaan Ssc minder ernstig dan diffuus cutaan Ssc.

Hoe ontstaan Ssc precies? Ook hier kan men eigenlijk geen antwoord op geven, er is nog veel onduidelijk over het ontstaan van de ziekte. Wel weet men dat Ssc multifactorieel veroorzaakt wordt; er spelen meerdere factoren een rol. Wel is duidelijk Ssc zorgt voor ontstekingsreacties, bloedvatafwijkingen en toename van bindweefselcellen. Doordat er zo'n grote toename is van bindweefselcellen, wordt de huid erg strak en stijf. Er zijn verschillende scores voor deze huid—verstrakking. 0 is een normale huid, 1 een geringe verdikking, 2 een duidelijke verstrakking van de huid en 3 een ernstige verstrakking van de huid. Deze huid score noemt men de Rodnan classificatie. Doordat het aantal bindweefselcellen dusdanig toeneemt, worden de haarzakjes in de huid als het ware samengeknepen. Hierdoor groeit er geen haar meer uit deze zakjes. Het gevolg is dat er geen haargroei meer is vanuit de huid. Naast de huidafwijkingen zijn ook de bloedvaten afwijkend bij Ssc. Er bevinden zich meerdere ontstekingscellen in de bloedvatwand. Hierdoor raken de endotheelcellen van de bloedvatwand beschadigd, dit leidt tot fibrose van de bloedvatwand. Deze afwijkingen kunnen met behulp van een capillaroscopie zichtbaar worden gemaakt.

Bij systemische sclerodermie kunnen er verschillende autoantistoffen in het bloed aanwezig zijn, namelijk: ANF/ANA, Anti Scl 70 (= anti-topo-isomerase), anti-centromeren, anti-RNA polymerase 3 en Pm SCL. Al deze autoantistoffen hebben antilichamen tegen eiwitten in de celkern.

Klinische kenmerken voor Ssc zijn:

• Vasculitis van de vingers (kleine punt bloedingen. Wanneer je op deze bloedingen drukt gaan ze tijdelijk weg)

• Verstrakking van de huid

• Afwezige huidbeharing

• Pulmonaire arteriële hypertensie

• Nierafwijkingen

• Afname in lichaamsgewicht

• Vitamine D deficiëntie

• Veranderd ontlastingspatroon

De meest gebruikte behandeling voor SSC is methotrexaat. Methotrexaat (een DMARD) is voornamelijk gericht op de huid. Wanneer de nieren bijvoorbeeld zijn beschadigd worden er ACE-remmers voorgeschreven.

PD-21: Jicht (02/02/2015)

Deze patiënt kreeg een zwelling aan zijn grote teen. Deze zwelling was rood, dik en pijnlijk en die pijn was er voornamelijk ’s nachts in rust. De periodes tussen de pijn werden steeds korter. Alle gewrichten gingen meedoen: elleboog, knie, etc. Meneer is toen doorgestuurd naar de reumatoloog. Hij kreeg een medicijn, wat goed werkte tegen deze aanvallen.

De 6 step is een denkschema. Het bestaat uit de volgende stappen:

1. Problemen van de patiënt en de pathofysiologie

2. Behandeldoelen

3. Behandelmogelijkheden en huidige therapie

   1. Chirurgisch

   2. Niet medicamenteus

   3. Medicamenteus

4. Keuze voor de individuele patiënt

5. Definitieve behandeling

6. Follow up

Problemen van de patiënt en de pathofysiologie: de patiënt heeft jicht met tophi. Er worden uraatkristallen gevonden in het gewrichtspunctaat.

Behandelmogelijkheden en huidige therapie: jichtaanvallen kan men uitlokken door het eten van bepaald voedsel (vlees) en door te veel alcohol (bier). Er is dan te veel aanmaak van urinezuur, omdat de aanvoer te groot is. De overproductie van urinezuur kan geremd worden. Een ander voorbeeld van een medicijn is een xanthine oxidase remmer, zoals allopurinol. Als een medicijn zorgt dat er veel urinezuur uitgeplast wordt, dan kunnen er nierstenen ontstaan.

Er zijn patiënten die maar één keer per jaar een jichtaanval hebben. Dit is vaak in de grote teen. Vaak wordt er dan gekozen voor NSAID’s.

Colchicine is een medicijn, dat zorgt voor de inhibitie van granulocyten migratie, de inhibitie van lymfocyten migratie & divisie en de depolarisatie van microtubuli. Dit medicijn is ook werkzaam tegen jicht. Het zorgt er niet voor dat de plasma-urinezuurspiegel wordt verlaagd.

Niet medicamenteuze behandeling van jicht kan gaan door een dieet of door alkaliniseren. Chirurgische behandeling gebeurt bij compressie van de zenuwen door tophi en bij ulceraties van tophi. De medicamenteuze behandeling kan gericht zijn op uitscheiding (benzbromaron), productie (allopurinol/feboxostat) en afbraak (uricase). Alcohol en overgewicht zijn de grootste risicofactoren voor het krijgen van jicht.

HC-42: Preventieve geneeskunde (04/02/2015)

Het bewegingsapparaat is een ontzettend belangrijk thema. Waar gaat het over bij het RIVM? ‘Een brede verzameling van ziekten, aandoeningen, klachten en bewegingsbeperkingen’. Aan de meeste van deze aandoeningen gaat men niet dood en het gaat meestal om vage klachten. Wel zijn het hele reële problemen en moet men ermee leren leven. Het VWS is de belangrijkste opdrachtgever van het RIVM. Er zijn vijf ‘prioritaire ziekten’: kanker, hart- en vaatziekten en diabetes, astma en COPD, gewrichtsaandoeningen en psychische aandoeningen.

De meeste ziektes van het bewegingsapparaat voldoen aan een aantal kenmerken, namelijk dat er een onzekere etiologie is, dat er multipele risicofactoren zijn, dat er een lange latentie tijd is, dat er een lang loop van de ziekte is, dat het niet besmettelijk is, dat er lichamelijke beperkingen zijn en dat het ongeneselijk is. Er zijn geen nauw omschreven diagnose categorieën, maar vaak gaat het om symptoom diagnosen (pijn en beperkingen). Men wil graag iets zeggen over prevalentie, ontstaan en beloop. Maar hoe doet men dit? Men heeft een aantal gegevensbronnen: de epidemiologische populatiestudies met röntgenfoto’s, de registratie uit de zorg (dit is de belangrijkste bron en het bestaat uit ziekenhuis ontslagregistraties en de huisartsenregistraties) en vragenlijstonderzoek.

Wat zijn de belangrijkste volksgezondheidsvraagstukken? Incidentie/prevalentie, beperkingen/kwaliteit van leven/verzuim/arbeidsongeschiktheid, zorggebruik/kosten en mogelijkheden voor preventie.

De eerste vraag is de prevalentie: hoe vaak komt artrose voor? Er is slechts een beperkt deel van deze patiënten bekend bij de huisarts. Wanneer men dus de prevalentie bij de huisarts meet en deze vergelijkt met de prevalentie in een bevolkingsonderzoek, dan komt hier iets verschillend uit. Bij osteoporose zijn er nog minder patiënten bekend bij de huisarts: de prevalentie is 10x zo hoog in de bevolking als bij de huisarts. Bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen is het zo dat de prevalentie veel hoger blijkt te zijn, wanneer er direct aan mensen gevraagd wordt of ze hier last van hebben.

Men kan kijken welk deel van de beperkingen wordt veroorzaakt door een bepaalde aandoening. Aandoeningen aan het bewegingsapparaat zorgen voor 50% van de totale beperkingen in Nederland. In Nederland is er de ‘kosten van ziekten-studie’. Hierdoor krijgt men een indruk hoe erg een gezondheidsprobleem voor de zorg is. Het overgrote deel wordt uitgegeven aan de curatieve zorg en er wordt 0% uitgegeven aan preventie. Bewegingsapparaat aandoeningen zijn 6% van de kosten.

Bij artrose wordt gezien dat er steeds meer knie protheses gegeven worden. De meeste protheses worden gegeven in de groep van 75-85 jaar. In 10 jaar tijd is er een enorme stijging van het aantal geplaatste knie protheses (ongeveer 3 tot 4 keer zo veel). Wat zit hier achter? Waarom wordt dit zo vaak meer gedaan? Versterkende factoren zijn vergrijzing, een hogere levensverwachting, overgewicht, actievere patiënten (andere wensen), indicatie verruiming en er zijn meer orthopeden. Verzwakkende factoren zijn dat patiënten naar het buitenland gaan.

Het is ook een vraag bij wie aandoeningen voorkomen. Factoren die hierbij een rol spelen, zijn de sociale klassen. Dit kan benoemd worden naar opleidingsniveau. Mensen die lager opgeleid zijn, hebben vaker artrose dan mensen die hoger opgeleid zijn. Het verschil tussen de opleidingsniveaus wordt ook nog erger. Preventie bij artrose is gericht op overgewicht en gezond bewegen.

Determinanten: er is niet één factor aan te wijzen. Fysieke en psychosociale factoren spelen een rol. Preventie kan niet alleen meeliften met leefstijlcampagnes.

HC-43: Tropen geneeskunde (04/02/2015)

Er zijn in Nederland ongeveer 600 orthopeden. Geboortecijfers in Nederland zijn 11 per 1000 inwoners per jaar. In Indonesië is dit 18 en in Afrika ongeveer 40-50. De levensverwachting in Nederland is 80 jaar en in Afrika 50 jaar. In Afrika is er een heel rare leeftijdsopbouw, want daar is de helft van de mensen jonger dan 20.

In Indonesië zijn er 18 geboortes per 1000 inwoners, wat betekent dat er 4,5 miljoen kinderen per jaar geboren worden. De incidentie van klompvoeten is in Azië 0,6:1000 en in Nederland 1:1000. In Azië overlijden veel kinderen aan andere aandoeningen die geassocieerd zijn aan klompvoeten, zoals spina bifida. In Nederland is er 1 orthopeed per 25.000 inwoners. Het gaat vooral om prothesiologie. In Indonesië is er 1 orthopeed per 850.000 inwoners. Daarnaast is het niet gelijk verdeeld, want de meeste orthopeden wonen op Java of Bali (de rijkste eilanden). Ze doen vooral trauma.

Als voorbeeld nemen we de klompvoet. Allereerst moet dit herkend worden. In sommige plekken is het geloof een probleem, want sommige mensen in Indonesië zien het als een straf van een hogere macht. Ouders schamen zich dan voor hun kind. Ze gaan niet naar de arts en als ze dan toch naar de arts gaan, is het vaak al te laat. Vervolgens moet er een ziekenhuis met orthopeed bereikt worden. Het ziekenhuis moet verder betaalbaar zijn. Dan is de vraag of het conservatief of operatief wordt gedaan. Het gaat dan ook om het heen en weer reizen en om het geld. Vaak wordt er gekozen voor een operatie, omdat er niet zo vaak op en neer gereisd kan worden, wat wel nodig is voor de conservatieve behandeling. Nabehandeling kan vaak niet betaald worden of is niet beschikbaar. Mensen in Indonesië kunnen de behandeling vaak niet betalen, want vaak is er een compleet jaarsalaris nodig voor de operatie en alles wat erbij komt kijken.

Die organisatie probeert het probleem bij het begin aan te pakken. Waarom Indonesië? De hygiëne is ver te zoeken: handschoenen worden gewassen en hergebruikt, de ramen staan altijd open dus overal zijn vliegen en gereedschap is niet steriel. Er kan dus nog een hoop verbeterd worden.

PD-23: Pijnloze zwelling gewricht (05/02/2015)

Er zijn veel verschillende soorten zwellingen. Om tot de juiste diagnose te komen, moeten de volgende vragen gesteld worden:

• Wie heb ik voor mij? (Leeftijd, geslacht, etc.)

• Aard ontstaan, grootte en lokalisatie van de zwelling?

• Bijkomende verschijnselen: haaruitval, oogontsteking, bloedneuzen, huidafwijkingen, meerdere gewrichtsklachten, Raynaud fenomeen, gevoeligheid voor zonlicht, etc.

Voorbeeld 1

Man 29, geen medische voorgeschiedenis. De enkel links is dikker, het is in enkele dagen ontstaan, het voelt warm aan, meneer heeft naast de pijnlijke voet ook rugpijn, hij heeft een lang durende ochtendstijfheid. In de differentiaal diagnose passend bij deze casus staat de ziekte van Bechterew op één. Vervolgens wordt er aanvullend onderzoek gedaan. Er is een ligt verhoogde BSE. Dit is passend bij de ziekte Bechterew.

Voorbeeld 2

Een 47 jarige vrouw. Zij heeft geen medische voorgeschiedenis. Haar hals is verdikt. In 10 jaar is haar hals geleidelijk aan dikker geworden. De zwelling voelt elastisch aan en is niet pijnlijk. mevrouw heeft droge geïrriteerde ogen, kan niet goed meer slikken, zij is vermoeid, heeft overal pijn en heeft geen andere zwellingen. Waarschijnlijk werken de speekselklieren bij mevrouw niet goed, dit past bij een lokale zwelling in de hals en een droge mond. Uit aanvullend onderzoek komen de volgende waarden: anti-SSA positief, anti-SSB positief en ANF, dit past bij de ziekte van Sjögren.

Sjögren kan primair zijn (op zichzelf staand) en het kan secundair zijn, waarbij het voorkomt bij een andere systemische auto-immuunziekte. Het komt secundair voornamelijk voor bij RA, SLE en sclerodermie. Het is een auto-immuun ontstekingsreactie in de speekselklieren en ogen. Er worden heel veel B-cellen aangemaakt die reageren op de exocriene klieren, waardoor ze kapot gaan. Er kan daardoor geen vocht meer geproduceerd worden, wat leidt tot droge ogen en een droge mond. Mensen zeggen vaak dat ze iets moeten wegslikken met water. Men heeft een ‘zandgevoel’ en een geïrriteerd gevoel in de ogen, maar men kan geen tranen meer maken. De serologie is ANF +, anti SSA + en anti SSB +. De prevalentie is 0,5-1% en het komt veel meer voor bij vrouwen dan bij mannen.

Er kan sprake zijn van keratoconjunctivitis sicca: doordat men te weinig traanvocht produceert, krijgt men uiteindelijk een ontsteking van het hoornvlies. Het lastige is dat er geen medicijnen zijn, die goed werken tegen deze auto-immuunziekte.

Met de Schirmer test kijkt men door middel van een papiertje in het oog, hoeveel traanvocht er geproduceerd wordt. Normaal gesproken is dat meer dan 5 millimeter en bij Sjögren is dat minder.

Meneer is 74 jaar oud. Meneer ging naar de huisarts naar aanleiding van een prikje in zijn vinger, hij dacht dat er een doorn in zat (althans zo voelde het). Meneer had alleen last van zijn prikje in zijn vinger, hij had geen andere klachten. Meneer kreeg even later ook een losliggende zwelling op zijn elleboog. De zwelling is elastisch, beweegbaar, los van de huid, symmetrisch en niet pijnlijk. Ook bij zijn knokkels, PIP-gewrichten en wijsvinger ontstonden er zwellingen, echter deze zwellingen zijn harder maar wel symmetrisch.

Meneer had geen last van droge ogen, geen last van zijn darmen en had een korte ochtendstijfheid. Af en toe raakten de zwellingen geïrriteerd, de zwellingen zijn dan niet warm maar zijn dan wel pijnlijk. Op een gegeven moment kreeg hij medicijnen van zijn dokter om ontstekingen te remmen. Wanneer er ontstekingen zijn, kreeg hij veel pijn in zijn hand. Na 2 dagen hielpen deze medicijnen en was de hand niet meer pijnlijk. Meneer kon geen vuist maken met zijn hand, dit is kenmerkend voor reumatoïde artritis. Op dit moment krijgt meneer anti-TNF medicijnen. Op dit moment heeft meneer ook zwellingen in zijn voetgewrichten. De knobbels kunnen niet verdwijnen door de medicijnen.

Aanvullend onderzoek bij meneer toonde aan dat meneer reumatoïde artritis had: RF positief. Op de X-handen is kraakbeen verlies aan te tonen, meerdere erosies zijn zichtbaar (met name bij PIP-4 links).

Reumatoïde artritis komt vaak voor. Ongeveer 1% van de bevolking is gediagnosticeerd met RA. Het komt voornamelijk voor bij vrouwen tussen de 35-60 jaar. Bij Reumatoïde artritis kunnen ook noduli voorkomen, deze komen met name voor bij een invasieve vorm van RA. Deze noduli kunnen ook in de longen voorkomen. Het CRP en BSE bij reuma kunnen verhoogd, maar ook binnen de normaalwaarden zijn.

Meneer is 74 jaar oud. Wat als eerste opvalt, is dat meneer kleine zwellingen op de handen heeft. Hij heeft naast deze kleine zwellingen een grote zwelling op de ellenboog. In het begin was deze zwelling zeer, echter toen de zwelling harder werd nam de pijn af. Het duurde echter enkele jaren voordat de zwelling hard werd. 20 jaar geleden kreeg meneer de eerste klachten. Hij kreeg opslag van vocht. Dit kwam door een verhoogd urinezuurgehalte. Meneer kreeg een wondje bij zijn grote teen. Hieruit kwam urinezuur, dit zag eruit alsof er tandpasta uit zijn teen kwam. Het vocht rook niet, maar was zeer pijnlijk. Uiteindelijk is dit wondje 1 jaar lang open geweest. Eén jaar geleden kreeg hij een vergelijkbaar wondje maar dan op zijn vinger.

Bij meneer zijn de zwellingen op zijn handen wit gekleurd, dit is typisch voor een verhoogd urinezuurgehalte.

Meneer heeft de meeste last in de ochtend. De ochtendstijfheid is ongeveer 5 minuten. Ook in de nacht heeft meneer erg veel pijn. Hij gebruikt nu medicijnen om een jichtaanval te voorkomen.

Jicht komt vaker voor bij mannen, met name na de middelbare leeftijd. Overgewicht, hypertensie en nierinsufficiëntie zijn risicofactoren voor het ontstaan van jicht.

Nierinsufficiëntie komt vaak voor bij jicht, dit komt doordat de nieren het hoge urinezuurgehalte niet meer uit kunnen scheiden. Bij jicht is het urinezuurgehalte verhoogd, de normaalwaarden zijn 0,2-0,42 mmol per liter. Bij een X-handen zijn er geen DIP gewrichten aan te tonen, dit komt door een tofus.

PD-24: Weke delen zwelling (05/02/2015)

Mevrouw is 22 jaar oud. Een paar jaar geleden was zij aan het rennen, tijdens dit rennen verrekte zij haar kruisbanden. De huisarts schreef hij paracetamol voor. De pijn werd niet minder en zij ging vervolgens een paar dagen later naar de huisartsenpost. Daar kreeg ze een sterkere pijnstiller, vervolgens werd ze weer naar huis gestuurd. Echter ze kon nog steeds niet slapen door de pijn. Ze ging opnieuw naar de huisartsenpost waar zij tramadol kreeg. Ook werd er een foto gemaakt waarop een rare vlek te zien was. Een paar maanden later kreeg zij een bolletje in haar knieholte. Ze ging hiervoor naar de huisarts, die dacht dat het een cyste was. Een bakerse cyste komt het meest voor in de huisartsenpraktijk. Een bakerse cyste ontstaat meestal na een gescheurde meniscus. Om de diagnose te stellen, werd er een echo gemaakt. Hierop was bloed te zien.

Vervolgens moest zij naar het ziekenhuis om een MRI te laten maken. Uiteindelijk zijn er meerdere (drie) MRI's gemaakt, waarvan 1 MRI is gemaakt met contrastmiddel. Ook werd er een röntgenfoto gemaakt, dit is niet standaard om een weke delen zwelling aan te tonen, maar in sommige gevallen is er een duidelijke zwelling te zien. Maar bij mevrouw was er geen duidelijke zwelling zichtbaar, dus werd zij naar huis gestuurd. In de maanden daarna was de tumor snel gegroeid, van de grootte van een walnoot tot de grootte van een tennisbal. Vervolgens werd er opnieuw een MRI gemaakt. Het was toen nog niet duidelijk of het om een goed of kwaadaardige tumor ging. Om te weten om wat voor soort tumor het ging, werd er een biopt gemaakt.

Als je als arts een tumor verdenkt, moet er met verschillende artsen overlegd worden op wat voor manier het biopt genomen moet worden. Er kan namelijk een bloeduitstorting ontstaan met tumorcellen erin, die later voor recidief kunnen zorgen (als de tumor zelf al behandeld is). Dit komt erg vaak voor, maar de gevolgen zijn erg groot! Uiteindelijk is er een biopsie gemaakt van de dorsale zijde. Ze moest 2 weken wachten op de resultaten, het werd toen duidelijk dat het om een kwaadaardige tumor ging. Het duurt zo lang, aangezien de tumorcellen eerst moeten verkalken totdat je het weefsel kunt bekijken. Haar wereld stortte niet in, ze dacht namelijk dat het makkelijk verwijderd zou kunnen worden. Haar familie was daarentegen wel erg ongerust. Vervolgens werd er een PET-scan gemaakt om te kijken of er uitzaaiingen aanwezig waren. Uitzaaiingen kunnen zichtbaar gemaakt worden op een PET-scan bij een minimale Diameter van 6 millimeter. De meest voorkomende uitzaaiingen zijn metastases in de longen.

Mevrouw kreeg radiotherapie, hiervoor moest zij 5 dagen in de week 5 weken lang naar het LUMC komen. Deze behandeling duurde ongeveer 1 minuut lang. Haar huid werd geïrriteerd door deze therapie, maar het was in eerste instantie niet pijnlijk.

Uiteindelijk kreeg zij kleine brandplekjes op haar been, hiervoor kreeg zij zalfjes en dit ging toen over. Om te kijken of door de radiotherapie de tumor kleiner is geworden, werd er een MRI gemaakt. Hierop was te zien dat de tumor niet kleiner was geworden. Er werd gevraagd of zij haar been wilde laten amputeren, maar dit wilde zij niet. Toen kreeg zij lokale chemotherapie. Deze vorm van chemotherapie is eenmalig, hiervoor kreeg zij een operatie. De circulatie in haar been werd afgesloten, waardoor er een hoge dosis chemo toegediend kan worden. Deze therapie deed erg veel pijn, haar hele been was verbrand, paars gekleurd, kleine scheurtjes in haar huid en opgezwollen, zij kon er ook niet op staan. Om haar been weer te kunnen belasten, ging zij naar de fysiotherapie.

Een maand later moest zij weer op controle, om te kijken of de tumor kleiner was geworden. Dit was nu wel het geval. Maar de wond van haar been werd steeds groter en dit ging ontsteken. Ze is toen opnieuw naar het LUMC gegaan. Er waren veel bacteriën aanwezig in haar wond, hierdoor kreeg zij necrose rondom de wond. Dit werd operatief verwijderd. Toen zij net van de operatiekamer af kwam moest er gelijk weer necrose verwijderd worden. Er is toen verteld dat wanneer haar been niet geamputeerd zou worden, ze binnen een aantal uur zou overlijden. Er is toen besloten om haar been te amputeren. Haar onderbeen tot en met haar knie is geamputeerd. Toen zij wakker werd voelde zij haar been nog steeds. Ze werd heel emotioneel en leefde zoals ze zelf zegt in een horrorfilm. Toen de medicijnen afgebouwd werden, voelde ze zich steeds beter.

Vervolgens heeft ze 5 maanden in het revalidatiecentrum gewoond. Ook kon zij niet meer thuis wonen, aangezien zij in een flat woonde. In oktober werd haar been geamputeerd en in januari kreeg zij haar eerste prothese. Het lopen gaat nog steeds moeilijk, het lopen met de prothese is moeilijk. Dit komt mede doordat de prothese te groot is (aangezien zij veel is afgevallen). Over een aantal jaar wilt zij graag een klikprothese (ook wel een osteointegratie genoemd). Ze heeft nog steeds veel last van fantoompijn, dit wordt minder wanneer zij haar prothese draagt.

HC-44: Weke delen tumoren (05/02/2015)

Het belangrijkste van weke delen zwellingen, is dat 99% van alle bobbels die men ziet groeien, goedaardig is. Er is dus maar 1% kwaadaardig en daardoor denkt men vaak: ‘het is vast wel goed’. De meest voorkomende kwaadaardige tumoren in Nederland zijn het liposarcoom, fibrosarcoom, synoviaal sarcoom, epitheloïde sarcoom, kliercel sarcoom, rabdomyosarcoom en een maligne perifere zenuwschede tumor. Gekeken naar de leeftijdsopbouw waarbij de verschillende tumoren kunnen voorkomen, zijn er grote verschillen te zien. Leeftijd is een belangrijke indicatie voor het stellen van een diagnose, ook bij dit onderwerp. Er zijn 1000 nieuwe patiënten per jaar in Nederland en het komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Sarcomen zitten met name in de extremiteiten: 60%. 85% van de patiënten is ouder dan 15 jaar.

Wat zijn redflags/alarmsignalen? Er is geen ‘relevant’ trauma op de plaats van de tumor, er is groei in een relatief lang bestaande laesie, er is een zwelling die groter is dan 5 centimeter en er is een nieuwe massa die langer dan vier weken blijft. Het is belangrijk om te onderzoeken of het onder de spier fascie zit, dus in de spier zelf, want dat is ook een redflag. Andere klinische redflags zijn er bij verdenking op invasieve of destructieve groei (zenuwen, huid, bloedvaten en/of skelet) en bij verdenking op metastasering in palpabele lymfeklieren in het drainagegebied van de zwelling.

In Nederland zijn er heel veel richtlijnen: NHG standaarden. Dit is ook zo wat betreft de wekedelen sarcomen. Belangrijk is dat als er een oppervlakkige afwijking is in de subcutis en deze kleiner is dan drie centimeter, dat de zwelling verwijderd mag worden. Dan heeft men in feite en biopt gedaan. Als het groter is, dan moet het eerst onderzocht worden (MRI) en daarna moet er een dikke naald biopsie gedaan worden. De meest voorkomende vorm van beeldvorming is de MRI-scan. De MRI-scan is de beste methode voor de omvang en de anatomische uitbreiding van weke delen tumoren van extremiteiten en romp. Als men opereert, dan is het belangrijk dat het als een geheel verwijderd wordt, inclusief biopsie kanaal en drains. Dus ook het excisie biopt in de subcutis, moet men in het geheel eruit halen. Dat betekent dat het wordt gedaan inclusief de littekenreactie op de tumor heen.

Bestraling - heeft steeds meer een positie gekregen in de behandeling van weke delen sarcomen, doordat men steeds meer beensparende reacties heeft. Als men ergens een snijvlak heeft met positieve cellen, dan komt het bij radiotherapie 30-40% minder terug en men kan het ledemaat behouden. Probleem: eerst bestralen? Dan krijgt 1/3 een serieus wondprobleem: de wond springt open, er zijn heel veel zorgen. Als men van te voren bestraalt, is er wel minder kans dat het terugkomt. Postoperatief zijn er wel minder complicaties. Vroege complicaties zijn ontvelling en infectie. Late complicaties zijn fibrose, fractuur, stijfheid en een sarcoom.

Fibrosarcoom – langzaam groeiende tumor. De meeste vormen zijn niet pijnlijk. Dus een niet pijnlijke groeiende zwelling kan ook heel goed een kwaadaardige zwelling zijn. Bij bottumoren heeft 2/3 of ¾ pijnklachten (nachtpijn), dus daar is een duidelijke relatie tussen pijnklachten en een snelgroeiende tumor. Onder microscoop: op lijn liggende fibroblasten.

Lipoom/atypisch lipoom – een lipoom zit bijna altijd in de subcutis (oppervlakkig) en een atypisch lipoom is bijna altijd subfasciaal. Op de MRI ziet men vet zoals subcutis, maar in het vet zitten andere signalen. Lipoom kan er makkelijk uitgehaald worden. Recidief bij atypisch is 50% en bij lipoom is <5%. Liposarcoom is de kwaadaardige vorm hiervan. Dit kan zijn met slijmvorming en gededifferentieerd. Het komt voor bij oudere patiënten en wordt heel vaak gemist, want het groeit wel snel, maar vaak op een plek waar het kan groeien en ouderen hebben er vaak geen last van dus ze gaan vaak niet naar de huisarts.

Synoviaal sarcoom: meest frequente tumor bij jongeren onder de 30 jaar. Er zijn lang niet altijd pijnklachten en de beste behandeling is een ruime resectie met RT (als ledemaat gespaard kan worden). Vaak groeit het zo hard dat men niet anders kan dan amputeren. In 20% van de gevallen is er sprake van lymfeklier metastase.

Desmoïd tumor – zit tussen goed- en kwaadaardig in. Het is een fibroserende tumor, die ontstaat bij jonge patiënten. Vaak gaat het vanuit de subcutis in de fascie en het groeit heel langzaam. Het kan ook in de buik voorkomen. De belangrijkste behandeling is een ruime resectie, maar de recidief kans is bijna 80%. Daarom wordt het gezien als kwaadaardig: lokaal actief. Het zaait niet uit, het is een pijnloze massa en 50% zit extra-abdominaal.

HC-45: Bottumor 1 (06/02/2015)

Zwellingen kunnen overal optreden, zowel op gewenste als ongewenste plekken. In de weke delen tumoren treden pijnklachten vaak op, omdat deze op een lastige plek zitten. De pijn komt hier niet uit de tumor in het weefsel zelf, maar door de verdrukking van andere structuren. Bij bottumoren is dit anders, door de groei van de tumor komt er druk op het periost waar heel veel nociceptoren in zitten. Er is bij deze tumoren dus veel sneller pijn in de botten zelf.

We zien een man van 45 jaar met sinds 3 maanden pijn in de knieholte en pijn bij het hurken. Het is ontstaan na het hockeyen, de functie is niet beperkt, het is stabiel en de meniscus provocatie is dubieus positief. Meneer werd meteen behandeld, maar op de arthroscopie waren geen afwijkingen te zien. Een maand later was er een palperende zwelling met persisterende pijn te voelen. Als aanvullend onderzoek maakt men een röntgenfoto en hier zien we een zwelling van het bot die aan het bot vast zit (juxtacorticaal). Als we hier een MRI van maken zien we een massa die op de cortex ligt, het is een bot houdende tumor. Ook deze tumoren kunnen kwaadaardig zijn. De vasculariteit van de tumor is gekoppeld aan de kwaadaardigheid. Hoe meer de tumor doorbloedt is, hoe groter de kans dat er sprake is van een hooggradige kwaadaardige tumor.

Bij elke tumor die men verdacht vindt moet een biopt worden genomen. Een tumor in het bekken mag niet worden gebiopteerd, omdat als je hier cellen verspreid kunnen deze niet meer worden verwijderd. Bij de knieholte is er hetzelfde probleem. Bij een biopt ga je met een naald door het gezonde weefsel naar de tumor en daarna weer met de tumor cellen door het gezonde weefsel. Als dit gezonde weefsel tijdens een excisie niet meer kan worden weggehaald, dan is het beter om geen biopt te doen. De kans dat je dan metastasen creëert is te groot. Daarom is het altijd beter om de tumor er in zijn geheel uit te halen, als een excisiebiopt. Voordat men een biopt van een beentumor kan bekijken, moeten deze ontkalkt worden. Dit betekent dat de uitslag van zo’n biopt vaak een paar dagen langer duurt dan de uitslag van een biopt bij bijvoorbeeld een mammacarcinoom.

Bij een benigne tumor is er wel groei maar er is geen infiltratie en metastases treden niet op. Een agressieve benigne tumor infiltreert de tumor meestal wel in het omliggende weefsel, maar ook hier treden geen metastasen op. Bij een maligne tumor is er groei, infiltratie en kunnen er metastases zijn. Bij een maligne tumor kunnen we nog onderscheid maken in laaggradig en hooggradig. Hooggradige tumoren metastaseren sneller. Reus cel tumoren hebben heel veel osteoclasten in de tumor. Deze cellen vreten het bot op en hierdoor kunnen de tumor cellen in het stroma gemakkelijk in de bloedbaan terecht komen. Dit is een goedaardige tumor, maar door de agressieve lokale groei zorgt het ervoor dat het wel kan metastaseren.

De tumoren kunnen worden onderverdeeld op basis van wat de matrix doet. Er bestaan tumoren welke kraakbeen maken: enchondroom, chondromyxoid fibroom, chondroblastoom, en een osteochondroom. Tumoren welke bot maken: osteoom, osteoid osteoom en een osteoblastoom. Tumoren welke bindweefsel maken: fibreuze dysplasie (FD), niet ossifecerend fibroom (NOF). Als laatste zijn er nog de zogenaamde rest tumoren: eosinofiel granuloom, de reuscel tumor (RCT) en een aneurysmatische botcyste.

Hoe kan men nu op basis van beperkte gegevens toch een diagnose stellen? Allereerst beginnen we met sekse en leeftijd. Daarna moet men bedenken waar in het bot het probleem nu eigenlijk zit (scheenbeen, dijbeen enz.). We kijken of het in diafyse, de metafyse of de epifyse zit. Bij jongere kinderen kan het ook nog in de groeiplaat zelf zitten. Een fibreus corticaal defect zit in de cortex en komt voornamelijk bij kinderen voor en zit tussen de metafyse en epifyse in. Fibreuze dysplasie treedt meestal op in het merg. Een osteoblastoom is een agressieve benigne tumor die met name tegen de groeischijf aan ligt. Een chondromixoid fibroom is een afwijkingen die in de metafyse van de cortex voorkomt. Een condrosarcoom ligt in de metafyse en de diafyse. Een osteosarcoom komt meestal voor in de metafyse tegen de groeischijf aan. Een chondroblastoom is een tumor die specifiek voorkomt tussen het gewricht en de groeischijf, dus in de epifyse. Komt voornamelijk bij kinderen voor.

Goedaardig is een osteochondroom en kan voorkomen door het hele lichaam. Een fibrosarcoom zit in de overgang van diafyse naar metafyse en komt voornamelijk bij oudere voor. Een reuscel tumor komt alleen voor als de groeischijf gesloten is en komt dus ook voor in de epifyse.

De meest voorkomende goedaardige tumor van de hand is een enchondroom, een kraakbeenvormige tumor. Hier hoeft in principe niets aan worden gedaan, tenzij het klachten geeft. Een enchondroom kan uiteindelijk wel uitgroeien tot een chondrosarcoom en dit is een maligne tumor. Men moet hier op letten wanneer na de groei de tumor bijvoorbeeld opeens gaat groeien.

Het tweede criterium waarop we een tumor kunnen diagnosticeren is de leeftijd. Men moet kijken of de groeischijf nog open is. Wanneer dit het geval is, is de kans groot dan men te maken heeft met een solitaire botcyste of een chondroblastoom. Wanneer de groeischijf echter gesloten is, is de kans groot dat er sprake is van een reuscel tumor of een chondrosarcoom.

Het laatste criterium is de radiologische beschrijving. Men moet beschrijven wat er op röntgenfoto wordt gezien. Bij bottumoren is het zo dat je al heel veel over de tumor kunt zeggen op basis van een röntgenfoto. Zo kan men zien of er sprake is van een osteolytische of osteoblastische laesie.

Osteolytisch: er is een verminderde kalkhoudenheid van het bot. Osteoblastisch: de tumor produceert bot en er is een verdikking (sclerose) te zien.

Een niet ossificerend fibroom is een benigne botafwijking. Hierbij wordt het bot vervangen door fibreus weefsel. In principe herstellen dit soort laesies in de loop van de jaren weer en wordt er dus conservatief behandeld. Bij een dreigende pathologische fractuur is er wel indicatie voor een operatie. Men kan een curettage doen met lokale adjuvante therapie, waarna het bot weer wordt opgevuld.

Een osteochondroom is een goedaardige tumor met een kraakbeenkap. De dikte van deze kap kan over de tijd toenemen en wanneer deze dikker wordt dan 1.5 cm, kan deze kwaadaardige worden. Als de klachten in de loop van de tijd veranderen is er sprake van een redflag en moet er iets gedaan worden aan de tumor. Een jonge patiënt met sclerose in het dijbeen is typisch voor een ostoïd osteoom. Het ostoïd is een kleine nidus (soort oogje) en deze geeft een reactie waardoor er veel sclerose optreedt. Dit is een goedaardige tumor. Men heeft klachten van dagelijkse nachtpijn en het treedt met name op bij jongeren tussen de 16 en de 26. De meest voorkomende plek is het femur. Wanneer de nidus wordt verwijderd, verwijderd men gelijk het hele aangedane stuk.

Bij fibreuze dysplasie is er sprake van een goedaardige bottumor. Het vormt fibrose, maar men weet niet zo goed waar het moet worden geclassificeerd. Opvallend is de hoeveel fibrose producerende cellen, met name in de proximale femur. Dit kan leiden tot een vervorming van je collum en het gevolg is een schaapherders kop (shepherd’s crook). Er is dan een ernstige varus stand en dit is een invaliderende aandoening. De meeste patiënten zijn onder 30 jaar, voornamelijk vrouwen. Men weet niet goed hoe fibreuze dysplasie ontstaat. Als dit wordt behandelend met een operatie, is er bijna altijd een recidief. Daarbij geeft het heel vaak een deformiteit (een verbuiging) en het is heel vaak wisselend. De behandeling is vrijwel altijd symptomatisch. Wanneer er geen klachten zijn wordt men vervolgd. Bij een kleine afwijking kan men het uitkrabben. Soms heeft men zoveel botbreuken, dat er een osteosynthese moet worden gedaan of een behandeling met bisfosfonaten. Bij 1 tot 2 % wordt de tumor over de tijd maligne. Wanneer een fibreuze plek wordt verwijderd heeft het bij deze mensen weinig zin om het op te vullen met het eigen bot. Er treedt bijna altijd heel snel resorptie op, dus is het meer zinvol om het bot op te vullen met donorbot.

HC-46: Bottumor 2 (06/02/2015)

Een osteochondroom is een tumor waarbij er een uitstulping is van het bot van de lange pijp beenderen. Het is de groeiplaat waar restjes van blijven zitten die uitgroeien. Na de groei mogen deze niet meer groeien, anders is het een redflag. Ze komen voornamelijk voor rondom de knie. De tumor is meestal asymptomatisch, tot dat de tumor in de spieren gaat prikken of dat het kraakbeen zo dik wordt. In de knie kan zo’n tumor goed gevoeld worden, maar in de borstkas bijvoorbeeld niet. Om deze reden moet er ook een botscan worden gemaakt. Het is autosomaal dominante aandoening. Het genetisch profiel zegt verder niets over de ernst en het beloop van de aandoening. Uit het osteochondroom kan een perifeer chondrosarcoom ontstaan.

Een reus cel tumor zit op de overgang van metafyse naar epifyse Dit is klassiek in de leeftijdscategorie 25-45. Een reusceltumor is een agressieve benigne tumor. Gezien het feit dat de tumor zich dicht bij een gewricht bevindt kunnen er klachten optreden van bewegingsbeperking. Deze tumor zorgt voor een verhoogde afbraak van het gezonde bot, waardoor het bot zwakker wordt. Dit kan leiden tot pathologische fracturen.

Naast de benigne vormen van tumoren zijn er ook een paar maligne tumoren die voor kunnen komen in het bot: chondrosarcomen, osteosarcomen, Ewing sarcomen en fibrosarcomen. Chondrosarcomen kunnen zowel perifeer of centraal voorkomen. Dit is de meest voorkomende maligne bot tumor. Een chondrosarcoom ontstaat heel vaak secundair. Meestal is er eerst een enchondroom of een osteochondroom die uiteindelijk uitgroeit tot de maligne vorm.

Een osteosarcoom is een hooggradige maligne bot tumor. Dit is de meest voorkomende primaire bot tumor in Nederland, gevolgd door het chondrosarcoom. Het komt voornamelijk voor op jongere leeftijd, maar ook oudere kunnen te maken krijgen met deze soort tumor. Een osteosarcoom is ongevoelig voor bestraling. Dit is het hele probleem bij een osteosarcoom bij oudere mensen. Iemand van 80 jaar zal een chemotherapie nooit overleven, dus de enige oplossing is een amputatie. Er zijn 40 tot 50 nieuwe gevallen per jaar en komt meestal voor rondom de knie. De behandeling bestaat uit adjuvante chemotherapie, daarna een operatie en daarna nog een keer chemotherapie.

Tegenwoordig worden er 4 chemotherapeutische middelen gebruikt die goed werkzaam zijn tegen een osteosarcoom: methotrexaat, cisplatine, adriamycine en ifosfamide. De genezingskans voor alle patiënten is 60% Hoe kan men een kwaadaardige tumor herkennen op een röntgenfoto? Men ziet mineralisatie van de tumor in de foto. Daarnaast ziet men een Codmanse driehoek meestal bij een osteosarcoom.

Als laatste heeft de cortex geen tijd om op te lossen en de tumor groeit door de vaten heen naar buiten. Op de röntgenfoto ziet men allemaal vage streepjes en dit noemt men spiculae.

Maligne bottumoren worden net als alle andere tumoren gegradeerd. Stadium 1 kan worden onderverdeeld in twee groepen. Bij stadium 1A ligt de tumor in het bot en in 1 compartiment en bij stadium 1B ligt de tumor nog wel in 1 compartiment maar ook extra-ossaal. Bij stadium 2 bevindt de tumor zich in meerder compartimenten, maar wel intra-ossaal. Bij stadium 3 zit de tumor in meerdere compartimenten en extra-ossaal. Stadium 2 en 3 zijn hooggradige tumoren en bij stadium 3 is er bijna altijd sprake van metastases.

HC-47: Maligne (06/02/2015)

De meest voorkomende aantasting van het bot zijn metastasen, meestal veroorzaakt door nier cellen, long, prostaat en mammacarcinoom. Bij een lytische plek in het bot is er meestal sprake van longmetastasen. Bij een sclerotische plek prostaatmetastasen en bij een gemengde vorm metastasen van een mammacarcinoom. Het probleem bij bot metastasen is dat ze door het hele skelet kunnen voorkomen. Hierdoor is er een grote kans op pathologische fracturen. Men wil dit zo snel mogelijk gestabiliseerd hebben. Alle laesies in het skelet boven de 50 jaar is de nummer 1 oorzaak een botmetastase. Als men denkt aan metastase is de volgende stap altijd het maken van een botscan. Je wilt weten of er maar één laesie is of dat er nog meer plekken in het lichaam zijn aangedaan. Daarbij moet er een CT van de long worden gedaan, omdat de longen een belangrijke plek zijn waar metastasen voor kunnen komen. Wanneer er bij oudere mensen maar een laesie te zien is op een complete botscan is de kans op een metastasen eigenlijk heel klein. Het is dan voor de hand liggend dat er sprake is van iets wat in het bot zelf is ontstaan.

Een hooggradige kwaadaardige tumor kan zich presenteren met nachtpijn eerst af en toe en in de loop der tijd wordt de pijn continu. Een zwelling welke meestal benig en pijnlijk is. De functie raakt verminderd door de uitstulping van de tumor in het gewricht of een dysfunctie van de spieren eromheen. Als laatste is er een fractuur. 5 – 10% Van alle patiënten presenteren zich met een onbekende primaire tumor met een fractuur. Een kraakbeentumor is een uitzondering van de hele regel dat men altijd een biopt moet nemen Dit kan komen door het feit dat het ene deel van de tumor benigne kan zijn en een ander deel maligne.

Als er een kleine afwijking is waarbij je een laaggradige tumor hebt kan men deze uitkrabben. Bij een hooggradige tumor kan het fibreuze kapsel helemaal worden meegenomen, zodat de hele tumor eruit wordt gehaald. Hierdoor is er geen chemotherapie nodig. Als de tumor heel agressief is en in de weke delen zit moet men een hele ruime resectie doen. Dit eindigt bijna altijd met een prothese. Wanneer er uitzaaiingen zijn in het compartiment moet het hele bot worden verwijderd. Dit leidt tot een prothese of een amputatie. De marge tijdens het opereren is heel belangrijk, want op het moment dat men in de tumor snijdt weet je dan iemand een recidief zal krijgen. Dit zal uiteindelijk leiden tot de dood van die persoon. Chirurgie wordt in feite alleen gedaan bij een chondrosarcoom, een adamentinoom, een parosteaal osteosarcoom en een laaggradig intramedullair osteosarcoom.

De meest voorkomende complicaties van operaties zijn een wondinfectie, loslating van het materiaal en functieverlies. Complicaties treden op bij 12% van de operaties. Bij een wondinfectie treedt er necrose op. Dit weefsel moet worden weg gehaald omdat er anders bijvoorbeeld een vlees etende bacterie in de wond terecht komt.

Wanneer al het weefsel wordt verwijderd is er wel weefsel nodig om de prothese weer te bedekken. Er is een gevasculariseerde bedekking nodig. Wanneer er bijvoorbeeld een bovenbeen prothese is en al het weefsel wordt weg gehaald, kan men de m. gastrocnemius gebruiken om de prothese te bedekken. Men kan de functie van het onderbeen behouden met 1 kop van de gastrocnemius en wordt de andere kop over de wond heen gelegd.

PD-26: Oncologiepatiënt (06/02/2015)

Begin 2006 kreeg meneer klachten van zijn knie. Hij had al eerder last gehad van zijn knie. Hij had vroeger namelijk de ziekte Osgood-Schlatter. Dit komt vaker voor bij jonge kinderen, toen hij een jaar of 12 was, was de ziekte het meest actief. Meneer volleybalde toen veel en kreeg steeds meer last, hij kreeg het advies om tijdelijk te stoppen met sporten. Toen hij 17 was, groeide hij over de ziekte heen en kon hij weer sporten.

Toen hij 21 was (begin 2005) kreeg hij opnieuw last van zijn been. Dit was alleen in zijn linkerbeen en weer ter hoogte van de tibia. Hij heeft vrij lang met een gevoelige knie doorgelopen (een paar maanden), uiteindelijk is hij naar de huisarts gegaan. De pijn was vooral aanwezig bij belasting, maar ook een poosje daarna. Hij heeft ook af en toe last van zijn knie in de nacht. Ook was er een zwelling aanwezig net onder zijn patella, hij had het idee dat deze zwelling er al een tijdje zat. De zwelling was vrij hard, niet rood, wel pijnlijk en een beetje warm. Meneer heeft geen trauma in het verleden gehad. Hij had geen koorts en slikte geen medicatie om de pijn te verminderen. Meneer had geen last van andere gewrichten en kon de pijn precies aanwijzen. Hij was wel erg vermoeid, had een ingevallen gezicht, maar was eigenlijk niet afgevallen. Mensen vonden toen der tijd dat hij er slecht uit zag. In zijn moeders familie komt reuma voor.

Zijn huisarts vertelde hem dat als de pijn in 3 weken niet was verminderd hij terug moest komen de voorlopige diagnose was een peesontsteking. De opdracht die hij meekreeg van de huisarts was om een beetje rust te houden: been omhoog leggen aan het einde van de dag en af en toe rusten. Maar doordat meneer een vrij druk leven had, had hij weinig rust. De pijn bleef aanhouden, maar dit vond hij zelf vrij logisch aangezien hij de knie niet had laten rusten. Hij besloot dus om nog niet naar de huisarts te gaan, maar om wat rust te houden. 3 maanden na zijn eerste bezoek aan de huisarts is hij uiteindelijk opnieuw naar de huisarts gegaan. De huisarts voelde opnieuw aan zijn knie, en zei direct dat er een foto gemaakt moest worden. Op de foto was een afwijking zichtbaar in het mediale tibia-plateau. Er was toen verteld dat er een MRI gemaakt moest worden, maar dat de zwelling waarschijnlijk wel goedaardig was.

De volgende dag moest hij terug komen voor het resultaat, de arts vertelde toen dat er nader onderzoek uitgevoerd moest worden (een longfoto en een CT-thorax). Er waren geen afwijkingen zichtbaar op de longfoto en de CT-thorax. Vervolgens moest meneer naar het LUMC daar werd de tumor aangekleurd (wanneer een tumor binnen 10 minuten aankleurt is er sprake van maligniteit) en een biopt gemaakt (minimaal 2cm tumorweefsel). Meneer moest toen ruim een week wachten op de diagnose.

Meneer kreeg na een week de diagnose osteosarcoom te horen. Hij kreeg toen chemotherapie (cisplatine). Hij moest voor deze therapie 2 dagen opgenomen worden in het ziekenhuis en vervolgens 2 weken thuis uitzieken. Hij werd wel misselijk en lamlendig van de chemotherapie, maar ging wel verder met zijn leven die hij leidde. Hij had de chemotherapie erger voorgesteld. Doordat je van deze vorm van chemotherapie onvruchtbaar kan worden, heeft meneer zijn zaadcellen in laten vriezen. Meneer wilde niks horen over de prognose, maar de arts vertelde vrijwel meteen dat vroeger de mortaliteit ongeveer 40% was, maar dat het been in de meeste gevallen wel gespaard kan worden. Om te kijken of de chemotherapie de tumor heeft verkleind werd er een MRI gemaakt. Helaas bleek de chemotherapie de tumor niet te hebben verkleind.

Meneer werd geopereerd en de knie werd gereconstrueerd (een prothese). Hij heeft toen een tijdje in het ziekenhuis gelegen, na 2 weken mocht hij naar huis. Thuis kreeg hij te horen dat waarschijnlijk de chemotherapie toch wel goed heeft uitgeslagen, aangezien de tumor uit 90% dode cellen bestond. Hij heeft in totaal 150 dagen in het ziekenhuis gelegen, maar dit heef hij als niet onprettig beschouwen. Na ongeveer een jaar kon meneer weer zonder krukken lopen en de knie volledig belasten. Hij kan alles met de knie, behalve rennen. Meneer moest vlak na de operatie elke 3 maanden op controle komen in het ziekenhuis, nu één keer in het half jaar.

Thema 8: Aangeboren Afwijkingen

HC-48: Aangeboren afwijking skelet – lokaal en systemisch (09/02/2015)

Skelet dystrofie is een algemene verzamelnaam voor afwijkingen aan het skelet (dwerggroei). Achondroplasie is de meest voorkomende skeletdysplasie. Het wordt gekenmerkt door een sterke verkorting van alle lange pijpbeenderen, een afwijkende schedelvorm (frontal bossing en ingezonken neusrug/zadelneus), een lumbale kyfose, een thoracolumbale kyfose, een behoorlijke lordose, genu varum en korte, brede vingers. Deze patiënten hebben wel een normale romp lengte (normale zithoogte), een normale grootte van het hoofd en ze hebben een normale intelligentie. Het erft autosomaal dominant over. Er is één specifieke FGFR3 mutatie, die bij meer dan 95% van de gevallen voorkomt. FGFR3 is de fibroblast groei factor receptor. De mutatie is een missense mutatie. Het aminozuur glycine wordt vervangen door een arginine. Er is een signaalroute waarin het groeien van het bot wordt aangestuurd. In deze signaalroute remmen FGFR3 receptoren de botgroei en er is een stimulatie pad (C-natriuretisch peptide (CNP) receptor-B). De FGFR3 receptor geeft een remming op de chondrocyt differentiatie en proliferatie. Er is een mutatie die een constitutieve activering geeft van die FGFR3 receptor en dus blijft de botgroei geremd worden: gain of function mutatie. De groei wordt geremd in de groeischijf: in de proliferatieve zone. Het RAS zit ook in dit pathway, maar het geeft hier een remming in tegenstelling tot de stimulatie bij kankergroei. Er is uiteindelijk dus maar weinig botgroei: er is een verzwakte enchondrale ossificatie, maar er is normale periosteale botformatie. De groeischijven differentiëren van kraakbeen naar bot en daar kan van alles misgaan. Er is dus sprake van een kwantitatief defect en niet van een kwalitatief defect. Recent is gevonden dat het systeem beïnvloed kan worden met behulp van meclozine. Dit is een antihistaminicum en het kan in vitro de remming opheffen.

Hypochondroplasie is een minder erge vorm van achondroplasie. De lengte is ongeveer 4 standaardafwijkingen minder. Het lichaam is ook dysproportioneel de armen en benen zijn korter en de handen en voeten zijn breder dan normaal. Ook de vingers zijn kort. Er is een andere mutatie in het FGFR3 gen waardoor ook een gain of function ontstaat die de groei remt.

Het syndroom van Marfan heeft een aantal karakteristieke dingen. Zo is er het thumb sign: wanneer een patiënt de duim onder de vingers klemt, dan zal de duim nog een stuk uitsteken terwijl dit normaal niet zo is. Iets anders is het wrist sign: met twee vingers om de pols heen: normale mensen halen dat precies en marfan mensen hebben nog een ‘stuk vinger over’. Andere klinische verschijnselen zijn dat de lengte van de armen groter is dan de lichaamslengte. Er kan een pectus excavatum zijn, wat een ingezakte borst is. Er kan ook een subluxatie van de lens zijn: ectopia lentis. Bij deze ziekte kunnen de vaten ook zwakker zijn, dit heeft voor de patiënt de meeste consequenties. De vaten kunnen gaan uitbochten en gaan groeien. Het gevaarlijkste is de aorta wortel dilatatie, wat kan eindigen in dissectie en dit kan letaal zijn. Het is een autosomaal dominant syndroom en het ligt op chromosoom 15 op het gen voor fibriline. Men dacht heel lang dat het een structureel defect was, omdat het fibriline een structuur eiwit is. Hiermee kon men echter niet alle verschijnselen verklaren. Er is een missense mutatie, een nonsense mutatie of er zijn deleties in het FBN gen. Hierdoor ontstaat een loss of function mutatie. Slechts één kopie is uitgevallen, wat men haploinsufficiëntie noemt: er zijn twee kopieën nodig om de vaten goed te laten draaien. Als er één kopie kwijt is, dan krijgt men hier in variabele mate problemen mee. In de matrix wordt een T-cel derived growth factor beta gebonden en als men te weinig fibriline heeft, dan komt er te veel van dat T-cel derived growth factor beta vrij en dat gaat de groei aanjagen. Er blijkt een geneesmiddel te zijn, een blokker van de angiotensine receptor, die dit signaal kan remmen: Losartan en nog een aantal varianten. Nu zijn er trials gaande, die proberen aan te tonen dat Losartan het uitbochten van de aorta kan remmen. Syndromen die lijken op Marfan komen ook voor en dit wordt veroorzaakt door de TGF-beta receptor. Dan kan het ook zo zijn dat het signaal wordt aangejaagd.

Stel dat er een gezin is met 10 kinderen, waarvan er 4 heel klein zijn. Ook hebben ze sterk verkorte en verbrede vingers. Dan is er sprake van een autosomaal recessieve aandoening: acromesomelic dysplasia – type Maroteaux. Het gen dat is aangedaan kan men op zoeken met micro-array analyse. Er wordt gekeken naar ongeveer een miljoen plaatsen in het genoom waar men varianten zou hebben. Men kan dan kijken of er defecten zijn. Wat er opvalt, is dat er vier aangedane personen zijn. Het bloed wordt onderzocht en ze hebben een hele rits markers homozygoot: hetzelfde. Op die manier kan men vaststellen wat de regio van de homozygositeit is. Dat is namelijk de regio die alle aangedane personen gemeen hebben qua homozygositeit en daar moet het gen dan liggen. Het blijkt om het CNP gen te gaan: dit jaagt de groei normaal gesproken aan. Het is het C-natriuretisch peptide. Het CNP stimuleert de groei en is door een mutatie (NPR-B) uitgevallen. Er is dus loss of function van de groei in de groeischijf.

De groeischijf: er zijn allerlei signalen die de groei regelen, zoals het groeihormoon, thyroïd hormoon, oestrogeen, PTH en insuline-like groeifactor.

Trombocytopenie absent radius syndroom – deze patiënten hebben geen radius. Er mist een gedeelte van de lange arm van chromosoom 1. Het bleek dat deze mutatie ook voorkwam bij gezonde mensen. Er moest dus een modifier zijn: een ander gen moet ook gemuteerd zijn, voordat de deletie een reactie geeft. Dus de haploinsufficiëntie van chromosoom 1 heeft geen fenotype. Maar als er een modifier bij is, dan vindt men wel de afwijkingen. De modifier is gevonden in het RBM8A gen en het idee is dat er een tweede mutatie is door middel van sequencing. Combinatie van deletie + variant = probleem. Dit noemt men complexe overerving: het gaat niet volgens de wetten van Mendel; het is ingewikkelder.

Spina bifida: een openruggetje. Als het met de huid bedekt is, is het occulta. Er is dan vaak extra haar te zien op deze plek. Als het open is: aperta. Dit is een sluitingsdefect van de neurale buis. Er is een plaat van cellen die krult zich op en moet gaan sluiten. Als dit sluiten niet gebeurt, dan zal er aan de ene kant een spina bifida ontstaan en aan de andere kant anencefalie. Dit laatste ontstaat als de neurale buis niet sluit aan het craniale einde. De grote hersenen kunnen dan niet groeien. Dit is letaal. Tegenwoordig wordt dit al vroeg gezien bij een echo, waarna de zwangerschap wordt afgebroken. Het is multifactorieel erfelijk, het is naast de erfelijke factoren ook van veel andere factoren afhankelijk die deels nog onbekend zijn. Wel is aangetoond dat foliumzuur een grote rol speelt bij spina bifida, dus vrouwen moeten de eerste helft van de zwangerschap en 3 maanden daarvoor al foliumzuur innemen.

Encephalocele – dit zit meestal occipitaal en is ook een gevolg van het niet sluiten van de neurale buis. Er vormt zich een zakvormige structuur, waardoor de hersenen deels naar buiten komen. Als het heel klein is, dan kan het eraf gehaald worden. Als het heel groot is, dan zit een deel van de hersenen in de zwelling en dan is de prognose heel ongunstig. Er is dan vaak een grote verstandelijke beperking. De vorming kan frontaal ook een sluitingsdefect hebben, dan is er een uitstulping naast de neus.

Een aantal afwijkingen is multifactorieel bepaald, zoals een klompvoet (de pes equinovarus) en de heupdysplasie. Er is bij deze ziektes een heel duidelijke erfelijke component, maar de precieze oorzaak is onbekend.

De ontwikkeling en groei van het skelet is een subtiel samenspel van signalen in cellen. De meeste aangeboren skeletafwijkingen zijn multifactorieel bepaald. Dominante ziektes zijn vaak nieuwe mutaties en recessief erfelijke aandoeningen zijn zeldzaam. Puntmutaties, maar ook grote deleties, kunnen aangeboren skeletafwijkingen veroorzaken. Mutaties kunnen gain of function tot gevolg hebben maar ook loss of function. Verder kan er een missense mutatie, een nonsense mutatie en een frameshift zijn.

HC-49: FSHD (09/02/2015)

FSHD staat voor FasioScapuloHumorale spierDystrofie. Deze vorm van dystrofie tast vooral de gezichtspieren en de armspieren aan. Dit is te zien doordat mensen de mond en ogen niet goed kunnen dichtknijpen (zonder kracht) of dat hierbij het gezicht scheef trekt. Ook is er vaak sprake van scapula atlata, door verzwakking van de schouderspieren. Ook kunnen de armen hierdoor minder goed geheven worden. Er kan ook sprake zijn van het ‘beaver sign’ de navel is dan hoog doordat men met een holle rug loopt (vergrote kyfose en lordose). Tenslotte kan er ook gehoorsverlies en respiratoir falen optreden. Er is veel variabiliteit in fenotype tussen verschillende patiënten.

De ziekte erft autosomaal dominant over en er is voor een patiënt dus 50% kans dat hij dit doorgeeft aan zijn of haar kind. Hiervoor kan prenatale of preïmplantatie genetische diagnostiek worden gedaan. Prenatale diagnostiek word alleen gedaan op indicatie en als overwogen wordt de zwangerschap voor deze ziekte af te breken. Preïmplantatie diagnostiek (of embryoselectie) gaat via IVF en geeft een grote kans op vervroegd afgebroken zwangerschap en andere complicaties bij de zwangerschap.

Van de patiënten heeft 90% de aandoening in de familie zitten en hem van een ouder doorgekregen. Slechts 10% is de novo. Van deze 10% is de mutatie bij de helft pas in de foetus ontstaan en deze mensen hebben dus een mosaïc van wel en niet aangedane cellen.

De variabiliteit van het fenotype is zeer groot 20% van de mensen is asymptomatisch en 20% beland vroeg of laat in een rolstoel. Dit is te verklaren door te kijken naar de mutatie. De mutatie bij FSHD zit in het Dux-4 gen. Dit Dux-4 is een eiwit wat normaal alleen in een embryonaal stadium voorkomt en daar allerlei embryonale processen regelt. Wanneer dit in een spiercel geactiveerd is zoals bij FSHD gaat de spiercel dood aan deze embryonale processen. Het Dux-4 verspreid zich langzaam door de celkernen heen.

Normaal bestaat het Dux-4 gen uit 10-100 repeats waarvan alleen de laatste repeat helemaal compleet is en een eiwit kan vormen. Deze grote hoeveelheid repeats zorgt dat het eiwit niet wordt afgelezen en verpakt wordt (gemethyleerd) zo wordt het uitgeschakeld. Het zit verpakt in een inactief chromatine. Bij FSHD zijn er slechts 1-10 repeats en wordt het eiwit veel minder goed verpakt (in actief chromatine) waardoor het tot expressie komt. Het aantal repeats geeft de ernst van de ziekte weer. Hoe minder repeats, hoe minder goed verpakt, hoe erger de ziekte. Opvallend is dat dit vooral voor 1-6 repeats geldt. Bij 7-10 repeats ziet men weer een wisselender beeld. Dit komt doordat de ziekte dan normalitair mild tot expressie zou komen, maar andere factoren (mutaties) kunnen het beeld verergeren.

PD-27: Aangeboren afwijking skelet – lokaal en systemisch (09/02/2015)

Achondroplasie is de meest voorkomende skeletdysplasie. Het wordt gekenmerkt door een sterke verkorting van alle lange pijpbeenderen, een afwijkende schedelvorm (frontal bossing en ingezonken neusrug/zadelneus), een lumbale kyfose, een thoracolumbale kyfose, een behoorlijke lordose (wat wortelcompressie kan veroorzaken), genu varum en korte, brede vingers. Deze patiënten hebben wel een normale romp lengte (normale zithoogte), een normale grootte van het hoofd en ze hebben een normale intelligentie. Het erft autosomaal dominant over. Er is één specifieke FGFR3 mutatie, die bij meer dan 95% van de gevallen voorkomt.

De groei wordt geremd in de groeischijf: in de proliferatieve zone. Er is uiteindelijk dus maar weinig botgroei: er is een verzwakte enchondrale ossificatie, maar er is normale periosteale botformatie. De groeischijven differentiëren van kraakbeen naar bot en daar kan van alles misgaan. Er is dus sprake van een kwantitatief defect en niet van een kwalitatief defect.

Als er sprake is van een symptomatische stenose, dan kan men behandelen door een decompressie en/of een fusie. Bij progressieve spinale deformiteit kan men een brace gebruiken. Wanneer een brace niet werkt, kan men kiezen voor een fusie.

De genu varum (O-benen) kunnen worden behandeld met platen die over de groeischijf worden gezet. De groeischijf kan dan alleen maar aan de mediale zijde groeien en trekt zo het been recht.

Congenitale afwijkingen aan de bovenste ledematen

Sprengelse deformiteit van de schouder wordt geassocieerd met het Klippel-Feil syndroom (een aangeboren afwijking van de wervels), nier ziekte, scoliose en diastematomyelie. Vaak hebben patiënten alleen last van de schouder. Er is een bult te zien tussen de nek en de schouder en vaak zit deze unilateraal. Er is vaak hypoplasie van de aangedane kant. Vooral abductie is beperkt. Het wordt alleen behandeld wanneer de schouderfunctie verzwakt is of als er een lelijke deformiteit is. Het beste is het als er wordt behandeld voor de leeftijd van 6 jaar. Het bestaat uit het vrijmaken van de vertebroscapulaire spieren van de ruggengraat, terwijl het supraspineuze deel van de scapula wordt weggesneden.

De madelungse pols is een heel specifiek probleem. Er is een abnormale groei van de distale radius epifyse met een premature fusie van het ulnaire deel van de distale radius epifyse. Deze afwijking wordt erger wanneer iemand groeit. De ulna groeit gewoon door en de radius aan duimzijde wordt ook langer. In het midden groeit de radius niet waardoor de carpale in een hoek klem komen te zitten. Het kan geassocieerd zijn met een aantal ziektes, zoals het Turner syndroom en het Langer syndroom. Een X-foto is er een vergrote afstand tussen de distale radius en ulna en er is een relatief lange ulna vergeleken met de radius. De behandeling bestaat uit het vastzetten van de pols, hij groeit hierdoor niet meer en de arm zal korter worden, maar hij bezorgt ook geen pijn meer.

Er zijn heel veel types van embryonaal falen. Er is bijvoorbeeld phocomelia, waarbij men slechts een stompje heeft (een eindstuk van een extremiteit). Verder is er amelie: volledige afwezigheid van een ledemaat, en er is ectromelie waarbij een ledemaat gedeeltelijk afwezig is. Hierbij moet altijd gelet worden op cardiovasculair falen.

Er kunnen ook allerlei dingen fout gaan bij de formatie. Er kan bijvoorbeeld een absentie zijn van de radius of er kan een radiale club hand zijn. Verder kan er absentie of hypoplasie zijn van de preaxiale structuren, zoals de radius, de radiale carpus en de duim. Het komt voornamelijk voor in de rechter hand en in 50% van de gevallen is het bilateraal. De behandeling hiervoor is de pols recht vastzetten in pronatie.

Een cleft hand (lobster klauw) is een aandoening waarbij er ten minste één vinger in het midden van de hand mist. Een typische deformiteit erft autosomaal dominant over, komt voornamelijk bilateraal voor en het komt meer voor bij jongens. Een atypische deformiteit komt sporadisch voor en is geassocieerd met hart- en GI-abnormaliteiten.

Vingers kunnen daarnaast gefuseerd zijn (syndactyly). Syndactyly kan simpel zijn (alleen de huid is vergroeid) of complex (ook het bot is gefuseerd). Dit komt in 1 op 2000 geboorten voor, daarmee is het de meest voorkomende congenitale aandoening van de hand.

Polydactyly is het hebben van een duplicatie van vingers. Vaak kan er een vinger weggehaald worden door chirurgie. Er zijn drie types: alleen extra weefsel, extra bot/pees/kraakbeen en een compleet ontwikkelde vinger met een eigen metacarpaal (zeldzaam). Bij 1 op de 1000 geboortes wordt een baby geboren met twee duimen. Men moet dan onderzoeken of er cardiale afwijkingen zijn en of er fanconi anemie is. Het is belangrijk om de duim te verwijderen waarbij geen/minder zenuw en bloedvatstructuren zijn aangelegd.

Macrodactyly is de vergroting van alle structuren, voornamelijk de zenuwen van één of meer vingers. Dit kan geassocieerd worden met neurofibromatosis. Vergroting komt vaker voor bij de voet en dit geeft minder klachten.

Congenitale deformiteiten van de onderste ledematen

Proximale femorale focale deficiëntie (PFFD) is een congenitale, niet erfelijke aanlegstoornis van het proximale femur. Er is een partieel skelet defect met instabiliteit van het heupgewricht en verkorting van het femur. Het is de 3^e meest voorkomende longitudinale deficiëntie van de onderste extremiteit. De Aitken’s classificatie is een radiologische indeling voor progressieve verkorting van het femur.

• A is het minst ernstig, de femurkop is aanwezig en ossificeert later aan de schacht. Aanwezigheid van het acetabulum kan worden bepaald door middel van een zichtbaar goed gevormd acetabulum. De femurkop is ter hoogte van het acetabulum of net craniaal. Er is een subtrochanter defect, wat uiteindelijk wel ossificeert. Er is een blijvende deformiteit, namelijk een subtrochanter varus stand.

• B: de femurkop (indien aanwezig) kan later ossificeren. De proximale femur is meer verkort of absent, ossificeert niet en er is geen verbinding tussen kop en schacht. De proximale femur ligt craniaal ten opzichte van het acetabulum.

• C: femurkop absent, ossificeert niet, geen verbinding tussen kop en schacht. De totale proximale femur is afwezig en de femurschacht is kleiner dan bij type B. Er is ernstige dysplasie van het acetabulum.

• D: de meest ernstige vorm. Er is een ernstig verkorte of absente femurschacht. Er is irregulaire ossificatie proximaal van de distale femur epifyse. Er is een absent acetabulum en een afgeplat lateraal bekken.

De behandeling heeft als doelen functionaliteit en cosmetiek. De problemen worden vastgesteld aan de hand van de stabiliteit en de evaluatie van de functie van heup, knie en enkel. Er kan een chirurgische ingreep gedaan worden en er kan een prothese geplaatst worden. Omkeerplastiek betekent dat het onderbeen 180 graden gedraaid wordt in combinatie met een arthrodese van de knie. De voet blijft het gewicht dragende oppervlak en de enkel fungeert als knie. Hierdoor is er een actieve controle over de prothese.

DDH is heup dysplasie. Hierbij kan er sprake zijn van dislocatie, subluxatie en acetabulum dysplasie. Milde heup instabiliteit is heel normaal bij pasgeborenen: de incidentie is namelijk 60%. Binnen twee maanden stabiliseert dit bij 90%. DDH blijft bestaan in 3 tot 5 per 1000 kinderen. Bij 20-40% van deze kinderen is het bilateraal. Als het unilateraal is, dan komt het links drie keer zo vaak voor als rechts. Bij 1 tot 4% blijft de dysplasie bestaan. Het komt acht keer zo vaak voor bij vrouwen en dit kan komen door de hormonale huishouding van het vrouwelijke kind. De ontwikkeling van bindweefsel is dan namelijk anders. Er zijn een aantal risicofactoren, zoals een gelimiteerde foetale mobiliteit (stuitligging, tweeling, eerstgeborene en >4000 gram) en een familiaire predispositie. De pathogenese is multifactorieel. Het lijkt erop dat dysplasie een resultaat is en niet een oorzaak van instabiliteit. In de laatste maand van de zwangerschap is de femur kop slechts voor 50% bedekt. Er kunnen contracturen ontwikkelen en er kan zich een vals acetabulum vormen. Met of zonder volledige dislocatie kan de heup dysplastische veranderingen ontwikkelen. Er is een verlaagde anterolaterale bedekking van de femur kop. Bij klinisch onderzoek zijn er vroege kenmerken: <2-6 weken Ortolani en Barlow en 1-4 maanden een verlies van abductie en Galleazzi (beenlengteverschil).

Kinderen met onbehandelde DDH hebben zelden signalen van pijn of andere limitaties. Een bilaterale gedisloceerde heup kan prima functioneren voor veel jaren. Zwakheid van de heup abductor spier kan resulteren in een Trendelenburg loop patroon. In de tijd kan er een progressie zijn van functie verlies, pijn en versnelde degeneratieve heup ziektes. Het risico van deze complicaties is niet duidelijk. De follow-up op de lange termijn kan bestaan uit een chirurgische ingreep, of niet. Ultrasound is de primaire techniek voor het onderzoeken van de morfologie en stabiliteit van de heup.

Vroege opsporing en behandeling zorgen niet voor het voorkomen van een operatie. Een operatie is nodig bij ongeveer 5% van de kinderen behandeld met een abductie splinting (met echo) of Pavlik. Een residu van dysplasie kan resulteren in een progressie van premature degeneratieve gewrichtsziektes. Als relocatie echt niet lukt kan het operatief open worden goed gezet waarbij ook altijd het bekken wordt doorgezaagd en goed wordt gezet.

Screening gaat via onderzoek en ultrasound. Een vroege behandeling verbetert de uitkomst en verlaagt de risico’s. Ultrasound is onder de drie maanden de gouden standaard. Boven de 3 maande gebruikt men X-foto’s voor de diagnostiek en follow-up. Pavlik/Camp is succesvol in 95% van de gevallen met DDH.