Notes bij Vraagstukken Buik - Jaar 2 - Geneeskunde - UL (2013-2014)

Deel 1

Testiscarcinoom

Algemeen en epidemiologie
Testistumoren zijn zeldzaam (8.4 op 100.000 mannen per jaar), maar wel het meest voorkomende carcinoom bij jonge mannen (20-40 jaar). Het is vaak afkomstig uit kiemepitheel (95%), boven de 60 jaar komen vaker maligne lymfomen voor. Een testiscarcinoom groeit en metastaseert snel, maar heeft vaak een goede prognose. Of het een erfelijke aandoening is, is nog onbekend. Omgevingsfactoren spelen ook een rol.

Invloedsfactoren
Naast omgevingsfactoren en mogelijk erfelijkheid zijn er nog andere factoren van invloed. Dit zijn onder andere testisatrofie en cryptorchisme. Het laatste is het niet ingedaald zijn van de testis, 10% van de testistumoren ontstaat uit zo'n niet ingedaalde testis. Bij beide is het oorzakelijke verband nog onduidelijk. Wellicht is er een gemeenschappelijk gen dat zowel voor cryptorchisme als voor het slecht indalen zorgt. Verder is er nog een kans van 2-3% op een tumor in de andere testis een aantal jaren na de eerste tumor.

Seminomen en non-seminomen
Seminomen zijn tumoren die zich differentiëren als primitieve kiemcellen, terwijl non-seminomen lijken op pluripotente embryonale cellen. Soms is bij een non-seminoom zelfs helemaal geen differentiatierichting te zien (embryonaalcelcarninoom). Een ander non-seminoom is het teratoom. Dit bevat een mengeling van somatische weefsels, waaronder verschillende soorten epitheel maar ook kraakbeen en zelfs spier- of zenuwweefsel. Als dit een normale structuur heeft, heet het matuur. Omdat een non-seminoom geen specifieke differentiatierichting heeft, bestaat deze vaak uit meerdere componenten. Het meest maligne component bepaalt de prognose. Bij gemengde tumoren (seminoom en non-seminoom) is dit een non-seminome component. Bij veel testiscarcinomen wordt het isochromosoom 12p gevonden, bij carcinomen in situ worden juist veranderingen in andere chromosomen gezien. De genen op 12p hebben dus waarschijnlijk iets te maken met de overgang naar de invasieve fase. Tumorcompontenten uit een non-seminoom geven vaak AFP (bij dooierzaktumor) of HCG (bij choriontumor of licht bij seminoom) af, dit zijn belangrijke tumormarkers. 

80% van de metastasen zit in de lymfeklieren van L2 tot L4. Via de ductus thoracicus kan dit lymfogeen naar de mediastinale en linker supraclaviculaire klieren verspreiden. Via deze route of via het bloed komen metastasen bij de longen. Het seminoom metastaseert langzaam en vooral naar de paralumbale klieren, het chorioncarcinoom juist snel en meestal hematogeen: longen, lever en soms centraal hersenweefsel. Bij een liesoperatie kan metastasering naar de inguïnale lymfeklieren worden veroorzaakt.

Symptomen, diagnostiek en behandeling
Meestal komen patiënten met een pijnloze verharding en/of vergroting van de testikel. De klachten kunnen ook aspecifiek zijn: lijkend op orchitis (testisontsteking) of torsio testis of veroorzaakt door een metastase (rugpijn, uitstralende pijn naar de benen of het beeld van een niersteenkoliek kunnen allen veroorzaakt worden door retroperitoneale lymfkliermetastasen). Soms presenteert de patiënt zich met enkel – of dubbelzijdige gynaecomastie, borstontwikkeling veroorzaakt door HCG. Bij uitgebreide metastasen kan ook gewichtsverlies op de voorgrond staan.

Diagnostiek bestaat uit serumonderzoek op HCG, AFP en ook LDH (bij alle kiemceltumoren kan dit verhoogd zijn). Daarna volledig onderzoek en CT thorax en abdomen om de tumor te stadiëren. Eventueel wordt hier een CT/MRI van de hersenen en een isotopenonderzoek van het skelet bij gedaan.

De DD bij een testistumor is: Epididymitis/orchitis, torsio testis, hydrocèle, varicocèle (spatader), spermatocèle, epididymiscyste en scrotale breuk. Iedere testiszwelling is maligne tot het tegendeel is bewezen.

Als eerste zal de testikel worden verwijderd met orchidectomie, waarbij de furniculus wordt afgeklemd, de testikel wordt geluxeerd en geïnspecteerd en meestal verwijderd. Histologisch onderzoek hiervan bevestigt de diagnose testistumor en maakt onderscheid tussen seminoom en non-seminoom.Meestal wordt er geen retroperitoneale lymfklierdissectie toegepast. Seminomen zijn erg straalgevoelig en worden na de orchidectomie meestal met radiotherapie behandeld. Indien er grote lymfkliermetastasen onder het diafragma, lymfekliermetastasen boven het diafragma of orgaanmetastasen zijn, wordt ook chemotherapie gegeven. Bij een non-seminoom wordt na de orchidectomie een wait-and-see policy aangehouden met frequente controles. Bij 25% van de patiënten wordt bij de folluw-up tumorgroei gezien, wat meestal met chemotherapie wordt aangepakt. Indien er metastasen aanwezig zijn wordt gelijk polychemotherapie ingezet, meestal 3 tot 4 cycli BEP bij een goede prognose en bij een gemiddelde of slechte prognose 4 cycli cisplatine, etopposide en bleomycine. Eventuele restafwijkingen worden chirurgisch verwijderd. Het doel van de behandeling is in alle gevallen curatie.

Stadiëring, prognose en follow-up
Als er geen metastasen zijn en de tumormarkers afwezig zijn, is het stadium 1. Stadium 2 is lymfkliermetastasen onder het diagfragma, 3 is boven het diagfragma en 4 is metastasen in longen, lever, hersenen of skelet. De vijf-jaarsoverleving van een non-seminoom stadium 1 is het best: 99%. Seminoom stadium 1 en beperkt 2 is 95%, starium 2 uitgebreid en 3-4 is 72-84%. 

Een ander systeem deelt de tumoren in op basis van de prognose (goed, gemiddeld en slecht). Dit is onder andere gebaseerd op histologie (seminoom of non-seminoom), lokatie (tetis of extragonadaal), lokatie metastasen en hoogte tumormarkers. Daarnaast speelt de ervaring van het behandelteam mee. De prognose is dus vooral gebaseerd op de uitgebreidheid van de ziekte. Een goede prognose geeft een 5-jaars overleving van 92%, een gemiddelde van 80% en een slechte van 48%. Extragonadale tumoren hebben altijd een slechte prognose.

De follow-up neemt af met de jaren, eerst om de maand, dan om de twee maanden, om de drie maanden, om het half jaar en na zes jaren om het jaar. Na tien jaar is er geen follow-up meer. Bij de follow-up wordt vooral gelet op de lymfklierstations, contralaterale testis en de tumormarkers in het serum. Ook wordt CT thorax en abdomen regelmatig gedaan. Verder wordt er psychologisch en fysiek begeleidt en wordt over langetermijneffecten als hypertensie, infertiliteit en hart- en vaatziekten gepraat.

Goedaardige aandoeningen van Vulva en Vagina

Vulvovaginale problemen komen vaak voor en kunnen veel oorzaken hebben. Meestal is de klacht irritatie of pruritis (jeuk). Het is van belang eerst de diagnose vast te stellen voordat er met de bbehandeling wordt begonnen.

Congenitale aandoeningen van de vulva
Verschillende aandoeningen kunnen ertoe leiden dat de geslachtsorganen dubbelzinnig zijn en het niet te bepalen is of een baby een jongen of een meisje is. Dit kan komen door clitoromegalie, bifide (dubbele) clitoris of een gefuseerde middenlijn van de labioscrotale vouwen.  Ook kan er clitorale agenese zijn of zelfs een cloaca als de externe genitaliën helemaal niet ontwikkelen en er geen scheiding is van vagina en blaas. Daarnaast kunnen zich herniele zakken, hemangiomen en neuromen in de vulva presenteren. Het is belangrijk om bij de geboorte meteen goed te diagnosticeren zodat de terminologie niet verward raakt, en de baby meteen bij het juiste geslacht wordt geplaatst. Er zijn verschillende onderzoeken uit te vinden of het een jongen of een meisje is, uitlopend van lichamelijk onderzoek tot karyotypering. Over het algemeen zijn er vaker dubbelzinnige vrouwelijke geslachtsorganen dan verkeerde mannelijke, en wordt de baby dus vaak als vrouwelijk aangeduid. Dit is belangrijk bij corrigerende chirurgie of hormoontherapie.

Vrouwelijk pseudohermafrodisme komt vaak door blootstelling aan exogene hormonen in de baarmoeder. Bij mannen kan het androgen insensivity syndroom zorgen voor vervrouwelijking van de externe genitaliën. Dit is een x-chromosomale aandoening. Hierbij ontstaan normale vrouwelijke geslachtsorganen bij een man (alleen zonder schaamhaar) en is zelfs coïtus mogelijk. Er is in dit geval geen baarmoeder aanwezig. Als er testis aanwezig zijn moeten deze na de puberteit worden verwijderd wegens de grote kans op tumoren.

Bij echt hermafrodisme kunnen zowel aparte ovaria en testis als gezamenlijke ovotestis ontstaan. Meestal is het genotype XX en komt de ontwikkeling van de testis door teveel testosteron.

Aandoeningen en goedaardige neoplasieën van de vulva
Bij jonge meisjes kan labiale agglutinatie (samenklonteren van deeltjes in de labia) of Fox-fordyce syndroom (jeukende cystes) ontstaan. Andere cystes in de vulva zijn epidermale inclusie cystes en sebaceouse cystes (onder de epidermis). Deze zijn beide mobiel en groeien langzaam. Tijdens de zwangerschappen kunnen vulvaire varicosities (spataderen) uitgroeien, na de zwangerschap kunnen er galactoceles in de labia ontstaan. Urethrale caruncles zijn kleine uitgroeiingen in het distale eind van de urethra. Bij vulvaire vestibulitis is er een ontsteking van een kleine vestibulaire klier, hierdoor krijgt de vrouw dyspareunia (pijn tijdens coïtus). Omdat dit geen infectie is helpt antibiotica hier niet tegen; vaak is het chirurgisch weghalen van de klier het beste.

Er komen ook goedaardige neoplasieën van de externe genitaliën voor. Voorbeelden zijn lentigo (sproeten) en nevi (moedervlekken). Hiervan moet worden uitgesloten dat het een melanoom is. Daarnaast komen onder andere fibromen en lipomen voor. Deze worden verwijderd als ze klachten geven. Clitoromegalie (vergrote clitoris, meer dan 35 mm²) wordt vaak veroorzaakt door teveel androgenen.

Trauma
De meest voorkomende trauma's van de vrouwelijke externe genitaliën zijn kneuzing, scheuren en hematomen. Ook infectie en irritatie door piercings of tattoos komen veel voor. Scheuren of knippen na een bevalling geven littekens bij de vulva. Verder geeft vrouwelijke besnijdenig veel kans op infectie en risico's voor coïtus en bevallen.

Epitheelveranderingen van de vulva
Bij postmenopausale vrouwen worden door de verminderde oestrogeenspiegels veranderingen gezien: de labia minor en major krimpen. Ook wordt de ingang van de vagina weer kleiner (als in het prepuberale stadium) waardoor coïtus minder prettig is.

Bij plaveiselcel hypertrofie ontstaat roodheid, jeuk en pijn. Dit wordt met steroïden en anti-jeuk middelen bestreden. Lichen sclerose is een huidziekte die intense jeuk, pijn bij de coïtus en een algemeen brandende pijn geeft. Het ontstaat meestal in de menopauze en is een chronische en progressieve aandoening. Als het onbehandeld blijft kunnen er VIN's (vulviare intraepitheliale neoplasieën) ontstaan waardoor de kans op maligniteiten toeneemt. Behandeling is met steroïden. Bij lichem planus ontstaan allerlei pukkels in de vagina, vulva en mond. Dit geeft branderigheid, pijn bij de coïtus en uiteindelijk vaginale stenose. Ook dit wordt met steroïden behandeld. Door contact met chemicaliën of ander 'vreemd' materiaal kan contact dermatitis optreden.

Algemene huidziektes zoals psoriasis en eczeem kunnen ook bij de vulva voorkomen, net als Pemphigus (een auto-immune blaarvormende aandoening) en het syndroom van Behcet (zweren in genitale en orale regio en oogaandoeningen). Daarnaast kunnen de zweren van Crohn zich naar het genitale gebied uitbreiden. Acanthoris nigricans (donkere pigmentering) komt door insuline-insufficiëntie of maligniteiten. Om de diagnose te stellen wordt er de meeste gevallen een biopsie gemaakt.

Functionele klachten van de vulva
Chronisch vulvair discomfort zonder duidelijke reden heet vulvodynia. Hierbij kan vestibulaire papillomatose en dyspareunia optreden, en een branderig en jeukerig gevoel. Er zijn verschillende behandelingen die elk slechts in een paar gevallen werken.

Congenitale aandoeningen van de vagina
De meeste congenitale aandoeningen van de vagina hebben te maken met de kanalisering. Bij een imperforate hymen is er contact tussen de vaginale plaat en de sinus urogenitalis in de vorm van een membraan. Dit membraan wordt vaak pas opgemerkt bij de menarche, waar het de bloedstroom in de introitus (vaginale mond) blokkeert. Het transverse vagina septum is een vergelijkbare aandoening maar zit hoger in de vagina. Als hier een kleine opening in zit merk je deze aandoening niet pas bij de menarche maar bij de eerste coïtus. Bij een longitudinaal septum ontstaat een dubbele vagina. Dit kan leiden tot een normale en een 'blinde zak', maar ook tot een dubbele cervix. Bij atresie van de vagina is er geen opening doordat de kanalisering gestopt is.Dit kan craniaal of caudaal in de vagina gebeuren. Bij vaginale agenese is er helemaal geen vagina, behalve het uiterste caudale deel omdat dat uit de sinus urogenitalis ontstaat. Als er geen uterus is maar de eileiders nog wel aanwezig zijn, heet het mülleriaanse agenese. Bij adenose zit er naast plaveiselepitheel ook kolomepitheel in het bonveste derde van de vagina.

Aandoeningen en goedaardige neoplasieën van de vagina
In de vagina kunnen uretrale divertikels projecteren, die voor infectie, dysuria en dyspareunia kunnen zorgen. Vaak lijkt dit op een chronische urineweginfectie. In de vouwen van de vagina kunnen inclusie cystes ontstaan, die voor scheuren tijdens de bevalling kunnen zorgen.

De meest voorkomende vulvovaginale tumor is de cyste van Bartholin, posterolateraal in de introitus. Aanwezigheid van een carcinoom moet worden uitgesloten. De cyste wordt veroorzaakt door een infectie die lijdt tot een blokkade van de klier, waarna een massa (cyste) ontstaat. Bovenin de vagina worden soms grijze of zwarte cystes gevonden, dit komt door endometriosis. Verder komen condylomata acuminata en wratachtige structuren door human papillomavirus en herpes simplex voor.

De meest voorkomende traumatische aandoening is seksuele mishandeling. Daarnaast komt schade van tampons voor. Verder komt schade door het inbrengen van vreemd materiaal en bevalling. Na de menopauze treedt vaginale atrofie op, waarbij het epitheel dun en inelastisch wordt. De klieren geven geen secretie meer af en verdwijnen, waarbij de pH van de vagina stijgt.

Bij vaginisme is er heftige pijn bij de coïtus of het inbrengen van een tampon. Dit kan komen door fobiën na seksuele mishandeling en is soms te behandelen met educatie en therapie.

Goedaardige aandoeningen van de eileiders en eierstokken

Inleiding
De eierstokken, eileiders en alle vaten, ligamenten en bindweefsel aan de zijkanten van de uterus worden de adnexa genoemd.

Congenitale aandoeningen van de eileiders en eierstokken
Congenitale aandoeningen van de eierstokken is zeldzaam en bestaat meestal uit duplicatie of absentie van weefsel, waardoor er zelfs meer eierstokken kunnen ontstaan. Verschillende chromosomale afwijkingen zijn geassocieerd met afwijkende gonadale ontwikkeling, zo komen vrouwen met Turner syndroom vaak wel in de puberteit maar raken ze daarna vrij snel in de overgang. Afwijkingen aan de eileiders zijn ook zeldzaam en zijn meestal aplasie of atresie, maar soms ook complete duplicatie. Deze afwijkingen worden geassocieerd met medicijnen zoals DES.

De eierstokken
Er zijn veel verschillende tumoren die in de eierstokken kunnen ontstaan. 70% van de goedaardige zijn functioneel (de rest is neoplasme of endometrioma). Bij de behandeling moet rekening worden gehouden met de gevolgen op hormooncyclus en vruchtbaarheid. Een functionele ovariële cyste of tumor is minstens 3 cm groot en zorgt voor pijn of 'zwaartegevoel' in de pelvis. Verschillende soorten cysten zijn de folliculaire (als een follikelcel niet uiteenvalt), luteine (als het corpus luteum niet uiteenvalt) en de hemorrhagische cyste (invasie van ovarieël weefsel in een luteine cyste).

Teveel hCG of  overgevoeligheid voor hCG leidt tot een theca-luteine cyste. Dit kan ook tijdens de zwangerschap gebeuren, dan heet het een luteoma of pregnancy. Hyperandrogenisme kan tot chronische anovulatie en het polycystische ovarium syndroom leiden. Functionele cystes kunnen torseren of rupturen, wat voor buikpijn en een hemoperitoneum zorgt.

De diagnose van een functionele cyste wordt gesteld bij een massa van 5-8cm in de adnexa. Vaak is deze mobiel, unilateraal en niet gepaard met ascites. Met de RMI (risk dor malignancy index) wordt een maligniteit uitgesloten (of bevestigd). Bij een verlate mensis, vreemde uterine bloedingen of heftige buikpijn moet ook aan een ectopische zwangerschap worden gedacht. Dan doe je naast laparoscopy ook een zwangerschapstest.

De behandeling bij een lage RMI bestaat uit toediening lage doses anticonceptie om het ontstaan van andere cystes te voorkomen en verder afwachten. Bij een hoge RMI of bij een vaste en pijnlijke cyste wordt er chirurgisch gehandeld of wordt de gynaecologisch oncoloog ingeschakeld. Laparoscopisch wordt het verschil tussen een functionele cyste en een neoplasme gemaakt.

Goedaardige eierstoktumoren
Er zijn drie soorten eierstokneoplasmes: epitheel, stroma en geslachtscel. Epitheel komt het meest voor als soort, maar de meest voorkomende tumor is het goedaardige teratoom, een geslachtsceltumor. Mucineuze tumoren komen van endocervicaal epitheel, sereuze van tuba-epitheel. De sereuze zijn vaker bilateraal (10%) en in 70% van de gevallen goedaardig. Sommige vormen psammoma lichamen, waarbij ze calcificeren. Mucineuze tumoren kunnen erg groot worden en zijn in 85% van de gevallen goedaardig. Hierbij kan pseudomyxoma peritonei optreden, waarbij er veel goedaardige implantaten in en rond het peritoneum ontwikkelen en er veel mucus ontstaat. Een Brenner tumor is een meestal goedaardige tumor die lijkt op blaasepitheel.

De stromale tumoren ontstaan vanuit de 'sex cords'. Bij een volledig vrouwelijke ontwikkeling ontstaan onder andere fibromen, granulosa-theca cell tumoren. Bij een masculine ontwikkeling kunnen Sertoli-Leydig cel tumoren ontstaan, dit komt zeer weinig voor. Granulosa-theca cellen promoten vrouwelijke kenmerken en veroorzaken daardoor een vervroegde menarche. De Sertoli-Leydig cel tumoren zorgen juist voor vermannelijking: hirsutisme, verzwaarde stem en clitoromegalie. Het fibroom is hormonaal niet actief. Wel kan het vloeistof afgeven en zo tot het Meigs' syndroom leiden (ascites en hydrothorax).

60% van de ovarieële neoplasmes bij kinderen is een geslachtscel tumor. Meestal is dit een cystisch teratoom, ook wel dermoïd cyste genoemd. Zo'n tumor kan veel verschillende weefsels bevatten, zoals zweetklieren haren en tanden. Deze vrij ranzige tumoren worden op veel meer plaatsen in het lichaam gevonden, waaronder ook het brein, bronchus en bot. Omdat de tumoren erg langzaam groeien worden ze vaak pas tussen de 25 en 50 jaar ontdekt.

Bij gemengde tumoren zijn meerdere neoplastische elementen gecombineerd. De meest voorkomende combinatie is het cystadenofibroma, dit is een vast epitheel neoplasme. Bij een gonadoblastoom is epitheel en sex cord gemengd. Vaak zijn er Sertolicellen bij aanwezig, 90% van de patiënten met deze aandoening heeft dan ook een Y chromosoom. Deze tumor groeit in de helft van de gevallen uit tot maligniteit.

Diagnose en behandeling van goedaardige tumoren
De meeste goedaardige ovariumtumoren zijn asymptomatisch tot er torsie of scheuring optreedt. De tumor groeit vaak erg traag. Bij een ruptuur zijn de gevolgen afhankelijk van de inhoud van de cyste of tumor, meestal is er voornamelijk irritatie van het peritoneum. Vaak zijn de tumoren te klein om te palperen. De tumormarker serum CA 125 (deel van het RMI) helpt bij het onderscheid tussen benigne en maligne tumoren. Dit werkt vooral bij postmenopausale vrouwen. Ook wordt gebruik gemaakt van laparoscopie. Bij de ultieme evaluatie wordt laparotomie gebruikt.

Elke tumor wordt als maligne beschouwt tot dit chirurgisch en pathologisch is uitgesloten. Bij laparotomie wordt zoveel mogelijk ascitisch vocht cytologisch onderzocht. De behandeling bestaat meestal uit unilaterale salpingo-oophorectomie, waarbij eierstok en eileider tegelijk worden verwijderd. Bij oudere vrouwen wordt vaak een beiderzijdse salpingo-oophorectomie gedaan samen met een hysterectomie, om de kans op een maligniteit te verkleinen. Bij jonge vrouwen het soms genoeg om alleen de eierstok te verwijderen. Wel wordt de andere eierstok altijd goed onderzocht. Bij een muceuze tumor wordt vaak ook de appendix preventief verwijderd vanwege de associatie met mucoleces van de appendix.

De eileiders
De meeste zwellingen in de eileiders zijn infectieus of ontsteking, echte tumoren komen zelden voor. De tumoren die kunnen voorkomen zijn adenomas, myomas of angiomas (van de vaten eromheen). Voor de diagnose is een operatie nodig. Parovian neoplasmes liggen in het ligamentum latum tussen de tuba en het overium. Torsie van de eierstok of eileider dient acuut geopereerd te worden om necrose te voorkomen.

Het kan zijn dat de symptomen van de patiënt op apendicitis lijken (koorts, misselijkheid, buikpijn etc). Als er nog geen necrose is opgetreden wordt de eierstok aan de buikwand vastgezet om torsie in het vervolg te voorkomen. Als er al wel necrose is opgetreden wordt het necrotische weefsel verwijderd. Na een hysterectomie met salpingo-oophorectomie kan het ovarian remnant syndroom ontstaan, waarbij vrouwen cyclische pelvispijn en dyspareunia hebben. Vaak komt dit omdat een overgebleven deel van het ovarium zich in de vagina heeft genesteld. Hetzelfde gebeurt bij het residual ovary syndroom, alleen is bij de laatste er bewust voor gekozen om het ovarium niet te verwijderen. 

Vulvovaginitis en Seksueel Overdraagbare Infecties (SOI)

Infecties van de geslachtsorganen
Infecties van de geslachtsorganen zijn veel voorkomende gynaecologische problemen. Veel ervan zijn seksueel overdraagbaar, waardoor de partner ook behandeld moet worden. We noemen het seksueel overdraagbare infecties omdat je niet altijd ziek hoeft te zijn als je  besmet bent. De meest voorkomende SOI's zijn chlamydia, genitale herpes, HPV en gonorrhea. Een infectie van de pelvis door een schimmel, bacterie of trichomonade noemen we vulvovaginitis. Bij een onbehandele SOI kan de infectie naar bovenin de geslachtsorganen gaan, dan heet het PID (pelvic inflammatory disease). Dit leidt vaak tot onvruchtbaarheid.

De vagina
De vagina bestaat uit meerlagig plaveiselepitheel en wordt sterk beïnvloed door oestrogeen en progesteron. Als een meisje geboren wordt, komen allerlei (an)aerobisch bacteriën binnen. De lactobacilli zorgen voor een lage pH (onder de 4,7). Een paar dagen na de geboorte neemt de oestrogeenspiegel af, stijgt de pH weer en komen er allerlei gram-positieve cocci en bacilli in de vagina. In de puberteit stijgt de oestrogeenspiegel weer en daalt de pH weer. De meeste vrouwen hebben 3 tot 8 soorten bacteriën op een willekeurig moment. Deze beschermen de vagina, zo beschermen lactobacilli tegen STI's. Verschillende factoren, waaronder antibiotica, douchen met water, coïtus met introductie van sperma (tijdelijk) en het inbrengen van een vreemd lichaam zoals een tampon, veranderen deze beschermende microflora.

De vloeistoffen van de vagina zijn een mix van cervicaal en endometriaal vocht en komen uit de klieren van Bartholin en Skene. Het heeft een beschermend effect. De secretie neemt toe bij zwangerschap, in het midden van de menstruele cyclus en bij coïtus. Bij postmenopausale vrouwen wordt het veel minder aangemaakt, waardoor zij vatbaarder zijn voor infecties.

Bij een vaginale infectie is er vaak niet-bloederige afscheiding. Verschillende tests kunnen worden gedaan, bijvoorbeeld een pH test of een geurtest (een amine/visgeur wijst op trichomoniasis of BV (bacteriële vaginose). Verder kan onder de microscoop gekeken worden, dit noemen we een wet-mount. Met een zoute oplossing kan ook candida hiermee aangetoond worden.

Oorzaken van vaginale infecties
50% van de vagina infecties komt door bacteriële vaginitis, VVC (vulvovaginale candidiasis) zorgt voor 20-25% en trichomoniasis voor 15%. Neisseria gonorrhoeae, mycoplasma of BV-geassocieerde bacteriën zorgen ook voor irritatie en afscheiding. Minder veel voorkomende oorzaken zijn atropische vaginitis (overgroei van bacteriën door absentie lactobacilli), vreemd lichaam vaginitis en lichen planus. Irritatie na coïtus en allergieën kunnen qua symptomen erg op een infectie lijken.

Bacteriële vaginose is de meest voorkomende oorzaak van vaginale uitscheiding, vaak geeft het geen andere symptomen. Vaak ontstaat het doordat BV-bacteriën als gardnerella vaginalis de balans van de 'goede' microflora verstoren. De afscheiding is vaak melkachtig en niet plakkerig, met een amine/visgeus na alkalisering door KOH (dit heet de whiff test). BV infectie verhoogt de kans op PID en HIV-infecties. De partner hoeft niet ingelicht te worden.

Vulvovaginale candidiase is na BV de meest voorkomende oorzaak van vulvo-vaginitis. Veel vrouwen herkennen dit en behandelen het zelf met OTC antifungale middelen. Naast candida albicans is ook candidia glabrata een oorzaak. Candida leeft in weefsel met oestrogeen en komt dus vaker na de menarche en voor de menopauze voor. 75% van de vrouwen krijgt er ooit mee te maken. Risicofactoren zijn onder andere het gebruik van orale anti-conceptiva, DM, antibiotica, immunosuppresiva en strakke kleding. De afscheiding is geurloos, dikkig en 'lijkt op kaas'. Behandeling met anti-schimmel medicijnen, oraal of vaginaal, pillen of zalfjes. Partner moet gecontroleerd worden als vrouw herhaaldelijk de infectie heeft.

50% van de mensen met Trichomoniasis is asymptomatisch. De uitscheiding is groengelig. Bij vrouwen komt vaak dyspareunia en dysuria voor, bij mannen soms asymptomatische urethritis. Daarnaast is de kans op PID verhoogd, net als  de kans op problemen met de zwangerschap (vroeggeboorte, te laag geboortegewicht) en de HIV-besmetting. De diagnose wordt gemaakt op basis van klinische gegevens en de wet-mount test. Culture en PCR zijn ook mogelijk. Behandeling met metronidazole, waarna patiënt tijdelijk geen alcohol mag. Bij zwangerschap ander medicijn. Gezien er steeds meer resistentie ontstaat, worden ook andere medicijnen zoals tinidazole voorgescheven.

De atrofie van het vaginale epitheel zorgt soms voor een secundaire infectie. Een vreemd lichaam (zoals een pessarium) kan dit effect versterken. De afscheiding is bubbelig, gelig en soms met bloed vermengd. Soms is er ook incontinentie. Bij het onderzoek wordt een bleek epitheel met erythema (roodheid) gezien. Diagnose met een Papsmear, behandeling met topische oestrogenen (zalfje of ring, eventueel oraal als systemische hormonale behandeling mogelijk is).

Vreemd lichaam vaginitis kan komen door een verloren tampon of condoom en gaat weg na verwijderen vreemd lichaam en een zalfje (sulfa cream bij volwassenen en oestrogeen zalf bij kinderen). Denk bij kinderen ook aan seksuele mishandeling.

Veel voorkomende SOI's
Genitale Herpes is de meest voorkomende SOI in Amerika, 50 miljoen mensen zijn geïnfecteerd (actief of latent). Slechts 10 tot 20% van deze mensen weet dat ze geïnfecteerd zijn, 70% van de transmissies vindt plaats door een asymptomatisch persoon. Er zijn twee types, HSV 1 en 2, waarvan vooral HSV 2 voor genitale herpes zorgt. Het virus blijft in een dorsaal ganglion zitten en kan dus reactiveren (het is latent). Condoomgebruik remt de transmissie voor ongeveer 50%, de transmissie van man naar vrouw gebeurt frequenter dan andersom. De klinische presentatie is meerdere, bilaterale pijnlijke bultjes of zweren. Hierbij kunnen systemische klachten als koorts, hoofdpijn en spierpijn komen. De lesies helen vanzelf in 14-21 dagen. De terugkomende infectie heelt vaak zelfs binnen een week. De diagnose wordt op klinische basis gesteld, viral culture, PCR en specifieke antigen testen helpen hierbij. Behandeling is vooral om de symptomen te bestrijden, het helen te versnellen en de kans op een recidief te verkleinen. Dit is met acyclovir (of de aangepaste versie hiervan: famcyclovir of valacyclovir). Er wordt een vaccin ontwikkeld, verdere preventie is niet mogelijk.

HPV infecties zijn vaak ook latent en worden alleen bij DNA onderzoek bij een afwijkende Papsmear gevonden. 75% van de mensen komt met dit virus in aanraking. Per jaar krijgen 1 miljoen mensen in Amerika wratten van de externe genitalia (condylomata) door dit virus. Er zijn 200 subtypes, waarvan enkele geassocieerd met cervicale tumoren.

Er is een vaccin (gardasil) dat tegen type 6,8,16 en 18 beschermt. Samen veroorzaken deze types 70% van de cervicale kankers en 90% van de genitale wratten. Een nieuw vaccin voor alleen type 16 en 18 bestaat ook, dit werkt vooral bij vrouwen die nog niet met het virus in aanraking zijn geweest. Transmissie kan net als bij herpes door asympomatische personen, maar anders dan bij herpes komt moeder-kind transmissie zelden voor. Er zijn veel verschillende therapiën, uitlopend van provider-applied, patiënt-applied en chirurgisch.

Chlamydia is de bacterie die voor de meeste SOI's zorgt, meestal bij mensen onder de 25. Het kan op veel plaatsen groeien (cervix, rectum, endometrium etc). 70% van de vrouwen en 50% van de mannen die besmet zijn toont geen symptomen. Als er wel symptomen zijn, dan zijn dit cervicitis met gele uitscheiding en vaak bloed en urethritis. Diagnose wordt gesteld op basis van weefselcultuur, antigen testen en PCR. Selectieve screening moet worden gedaan bij vrouwen onder de 26 en vrouwen met risicofactoren als ongetrouwd, meerdere partners, al eerder SOI of zwanger. 30% van de onbehandelde chlamydia ontwikkelt zich tot PID. Behandeling bestaat uit antibiotica, ook bij alle seksuele partners van de afgelopen 60 dagen, testen voor andere SOI's en 7 dagen geen seksueel contact. Chlamydia tijdens de zwangerschap levert problemen op als chorioamnionitis en endometritis, maar ook neonatale conjunctivis en pneumonie.

Na chlamydia is de gram-negatieve gonorrhea bacterie de die de meeste SOI's veroorzaakt. Er is geen vaccin beschikbaar en de antilichaamproductie beschermt niet. De meeste geïnfecteerde vrouwen zijn symptoomloos, 95% van de mannen heeft wel symptomen. De symptomen zijn vergelijkbaar met die van chlamydia. Gram-tests helpen bij de diagnose, maar bij vrouwen is de sensitiviteit slechts 50%. Andere testen gebruiken urine of cervix swabs en zijn beter maar duurder. Omdat het asympomatisch is bij vrouwen, moeten alle vrouwen met een hoog-risico gescreend worden. 15% van de onbehandelde gonorrhea onderwikkelt zich tot PID. Behandeling met antibiotica, vaak gelijk ook tegen chlamydia, behandelen van alle partners van de afgelopen 60 dagen, 7 dagen geen seksueel contact en controle op andere STI's, zoals chlamydia, hep. B, HIV en syphillis. Bij zwangerschap geeft gonorrhea dezelfde klachten als chlamydia. 

Ovariumkanker

Inleiding
Ovariumkanker is de vijfde meest voorkomende kanker bij vrouwen. Omdat het moeilijk op te sporen is, is het de gynaecologische kanker waar de meeste doden bij vallen. De meeste vrouwen met ovariumkanker zijn tussen de 50 en 60.

De oorzaak van ovariumkanker is onbekend, risicofactoren zijn 'blank-zijn' (Aziaten en afrikanen hebben het veel minder vaak), late menopauze, positieve familiegeschiedenis en borstkanker. Onvruchtbare vrouwen en vrouwen zonder kinderen hebben het ook vaker.  Het gebruik van orale anticonceptie beschermt tegen overiumkanker, waarschijnlijk omdat het de ovulatie onderdrukt.10% van de ovariumkankers is erfelijk via BRCA1 en 2 (respectievelijk chromosoom 17 en 13). Deze zijn autosomaal dominant en veroorzaken zowel borstkanker bij jonge vrouwen als ovariumkanker bij oudere vrouwen. Sommige vrouwen laten hun ovatia en tubae dan ook preventief verwijderen als ze geen kinderen (meer) willen. Dit verkleint ook de kans op borstkanker. Het Lynch II syndroom wordt ook met ovariumkanker geassocieerd.

De screening bestaat uit het zoeker naar tumormarkers, onder anders CA 125. Deze test is echter niet specifiek en sentitief genoeg om een vroeg stadium van de ziekte te ontdekken. Daarom wordt bij personen met een hoog risico ook een transvaginale echoscopie gedaan.

Symptomen en diagnose van ovariumkanker
De eerste symptomen zijn vaak aspecifiek: buikpijn, urineretentie en constipatie. Soms is er ook dyspareunia en irregulaire menstruatie. In een later stadium is de hoofdklacht vooral de zwelling en blijken er al veel vage buikklachten als misselijkheid en anorexia aanwezig te zijn. Vaginale bloedingen zijn zowel bij post- als bij premenopausale vrouwen aanwezig. Een solide, irregulaire massa in de pelvis samen met een massa in het abdomen of ascites is de klinische basis voor de diagnose.

Om de diagnose te kunnen vaststellen is laparoscopie of laparotomie nodig. Ook wordt een hematogolische en biologische studie gedaan en wordt een X-thorax gemaakt. Bij verdenking op levermetastasen wordt ook een CT-lever gemaakt. Bij abnormale vaginale bloedingen wordt een biopsie van het endometrium en de cervix genomen. Om een primair coloncarcinoom uit te sluiten wordt bij patiënten met bloed in de feces een endoscopie gedaan. Om een primair mammacarcinoom uit te sluiten wordt een mammogram gemaakt. Met een echo van de pelvis kunnen kleinere tumoren worden opgespoord.

In de DD van ovariumkanker staan goedaardige neoplasmes en functionele cystes. Daarnaast zijn ook nog een tuba-ovarieel abcess en endometriosis mogelijk.

Ovariumkanker verspeidt zich met cellen die loslaten en zich in de peritoneumholte vestigen, waarbij het circulaire pad van de peritoneale vloeistof wordt gevolgd. Hierdoor zitten de metastasen vaak in de levercapsule en het omentum. Lymfknoopmetastasen zitten vooral in de pelvis en de para-aortic nodes. Hematologische en parenchymale metastasen zijn zeldzaam. De meeste sterfgevallen aan ovariumkanker komen door ingroei in abdominale organen.

Ovariumkanker wordt ingedeeld via het FIGO systeem (zie tabel 39-1 op pagina 414). De classificatie is op basis van de histologie. 85% van de overiumcarcinomen komt van epitheel. De rest komt van primitieve geslachtscellen of gonadaal stroma. Ook komen er metastasen van de tractus gastro-intestinalis en de borst voor.

Epitheliale ovariumkankers
De meeste epitheliale kankers zijn sereus (55%) of muceus (20%). Sereus lijkt op tuba epitheel, muceus op endocervicaal epitheel. Beide zijn in 20% van de gevallen bilateraal. Een ander vrij veel voorkomende kanker is de endometrioid tumor, welke in 10% van de gevallen met endometriosis (vleesboom) geassocieerd is.

De behandeling hangt af van het stadium. In een vroeg stadium is er vaak een abdominale hysterectomie met een bilaterale salpingo-oophorectomie. Als de vrouw haar vruchtbaarheid wil behouden en een van de twee ovaria na screening helemaal schoon blijkt, kan ook een unilaterale salpingo-oophorectomie worden toegepast. Bij een ernstige tumor (grade 3) wordt vaak systemische chemotherapie gegeven. Bij een advanced-state tumor wordt er eerst debulking gedaan, waarbij zoveel mogelijk van de primaire tumor en de metastasen verwijderd worden. Het doel is om maximaal 1 cm diameter van de tumor over te houden, dit noemen we optimale cytoreductie. Eventueel wordt hierbij een deel van de darm verwijderd. Bij onfitte patiënten wordt soms neoadjuvante chemo gegeven om het lichaam op de chirurgische ingreep voor te bereiden. Na de debulking wordt chemotherapie gegeven, meestal carboplatine. De reactie van de patiënt wordt gemeten door naar de serum CA 125 te kijken. Als de chemo niet aanslaat, wordt  eerst een zwaardere therapie voorgeschreven voor 6 tot 12 maanden, in 20-50% procent helpt dit. Na 24 maanden kan dan secundaire cytoreductie worden toegepast.

Als ook dit niet werkt, wordt de patiënt palliatief behandeld. Als het wel werkt, wordt vaak een 'second-look laparotomie' gedaan om na 6 maanden te controleren of al het tumor weefsel weg is.

De prognose hangt ook af van het stadium. Bij stage 1 is de 5-jaarsoverleving 75-95% (afhankelijk van de differentiatie van de tumoren). Bij stage 2 is het 65% en bij advanced-stage slechts 20%, met een mediane overleving van 2 tot 3 jaar. Bij een advanced-stage verbeterd een negatieve uitslag voor BRCA de prognose. Bij borderline tumoren is de prognose ook beter.

Geslachtscel tumoren
Slechts 2-3% van de ovariumkankers is geslachtscel, dit is meestal bij jonge vrouwen en te herkennen aan verhoogde hCG of AFP in het serum. De meest voorkomende zijn de dysgerminoom en de teratoom, maar ook gemengde tumoren komen voor.

Dysgerminoma's komen vaak voor bij gonadale dysgenese of het testiculaire feminization syndroom en zijn in 10% van de gevallen bilateraal. Ze maken geen hCG of AFP maar wel lactate dehydrogenase. De behandeling bestaat vaak uit unilaterale salphingo-oophorectomy, waarbij het contralaterale overium en de uterus vaak gespaard blijven. Hierbij moet worden gelet op verspreiding naar de lymfeklieren. Als de verspreiding buiten het ovarium treedt, dan is de behandeling resectie en chemotherapie (BEC: bleomycine, etoposine en cisplatine). Bij een recidief wordt radiotherapie toegepast. De 5-jaarsoverleving bij stage 1 is 95%, bij stage 2 80% en bij stage 3 60%, bij een recidief is de 5-jaarsoverleving 80%.

Immature teratomen komen vooral in de eerste 20 levensjaren voor en zijn meestal unilateraal. Ze groeien snel en produceren als ze puur zijn geen hCG of AFP. De stagering gaat op differentiatie, waarbij grade 3 het minst gedifferentieerd is.

De behandeling bestaat uit verwijdering van de primaire tumor, bij jonge patiënten worden hierbij het contralaterale overium en de uterus gespaard. Alle stadia boven grade 1a krijgen adjuvante chemotherapie. De 5-jaarsoverleving is vergelijkbaar met die van dysgerminoma's.
Andere geslachtscel tumoren zijn endodermale tumoren (produceren AFP) en embryonale carcinomen (produceren AFP en hCG). Beide zijn vrijwel altijd unilateraal. De behandeling bestaat uit chirurgische resectie met adjuvante chemotherapie (BEC). De 5-jaarsoverleving is ongeveer 70-80%.

Gonadaal-stromale tumoren
Omdat de ovariele stroma bipotentiaal is, kunnen de tumoren zowel mannelijke als vrouwelijke oorsprong hebben. Oestrogeen en progesteron worden met granulosa-theca cel tumoren geassocieerd, testosteron met Sertoli-Leydig tumoren. Granulosa-theca zijn de meest voorkomende, ze hebben kleine groepen cellen, de Call-Exner lichamen, als herkenningspunt. Omdat ze oestrogeen produceren kunnen ze endometrumkanker induceren. Van de thecoma's is ongeveer een derde malignant, van de Sertoli-Leydig slechts 3-5%. Bij postmenopausale vrouwen worden deze tumoren met totale abdominale hysterectomie en bilaterale salphingo-oophorectomie verwijderd, bij jonge patiënten met stage 1 wordt de vruchtbaarheid bewaard. Chemotherapie heeft weinig effect. De 5-jaarsoverleving is 90%, vaak sterven patiënten na 15 tot 20 jaar aan een recidief.

Metastasen komen bij 4-8% van de ovariumtumoren voor, vooral de Krukenberg tumor is hier berucht om. Dit is een bilaterale metastase van de maag.

Tumoren van de tuba
Tumoren van de tuba zijn zeer zeldzaam (0,1-0,5% van de gynaecologische tumoren), maar er is veel misclassificatie tussen tubatumoren en ovariumtumoren. De meeste zijn adenocarcinoma's, sarcoma's en gemengde tumoren. Bij 10-20% van de patiënten is de aandoening bilateraal.

De patiënt presenteert zich met een waterige vaginale afscheiding met bloed, en verder met pijn in de pelvis. Een tubatumor is verdacht bij een postmenopausale vrouwe met bloeding of abnormale cytologische resultaten zonder verklaring via endometriale of endocervicale curretage. Behandeling is totale abdominale hysterectomie, bilaterale salpingo-oophorectomie en omentectomie. Als de ziekte in de pelvis blijft is stagering belangrijk, bij metastasen moet cytoreducerende therapie worden toegepast. Na de operatie wordt aan patiënten met stage 2 tot 4 adjuvante chemotherapie gegeven. De prognose is vergelijkbaar met die van ovariumkanker.

TRC Gastro-enterologie

Lever en portale vasculariteit
Het overgrote deel van het veneuze bloed van het rectum gaat niet langs de vena portalis, maar passeert het portale systeem om direct naar de vena cava inferior te gaan. De voornaamste functies van de lever zijn het reguleren van de metabolisme van vet, eiwitten en koolhydraten. Daarnaast speelt het een rol bij de afbraak van hormonen en het inactiveren van medicijnen en gifstoffen. Tevens maakt de lever eiwitten aan die bloedklontering regelen en dient het als opslag voor ijzer en bepaalde vitamines. Gal heeft een functie bij de afbraak van metabolieten en het heeft een belangrijke verteringsfunctie voor de lever.

Leverfalen
Veel verschillende factoren zoals hepatitis en leverziektes door alcohol kunnen leverfalen verklaren. Het resultaat van leverfalen kan cirrose of een vettige lever geven, wat kan leiden tot een intrahepatische obstructie. Zo’n obstructie kan een afgenomen functie van de lever geven. De enige behandeling voor leverfalen is een nier transplantatie. Er kunnen verschillende complicaties van leverfalen ontstaan zoals:

• een toegenomen druk in de vena porta door een intrahepatiche obstructie.

• Portale hypertensie veroorzaakt toegenomen druk en dilatatie in de cardiale en oesophageale venen wat kan leiden tot oesophagelale varices.

• Een toename in abdominale druk wat kan leiden tot een verhoogde vochtafscheiding wat als gevolg daarvan een ascites kan geven.

• Toegenomen circulerend ammoniak leidt tot een toegenomen ammoniak opname in het gastro-intestinale stelsel en een verminderde opname van ammoniak in de lever. Hoge ammoniak waarden zijn geassocieerd met  een encephalopathie.

Cirrose
Als er in de lever sprake is van cirrose of een andere intra hepatische obstructie kan het bloed uit de vena porta gaan verstoppen. Het gevolg hiervan is dat het een afname geeft in metabolische activiteit wat leidt tot een afname van de klaring van medicijnen. Door de verstopping van bloed wat een verhoogde druk geeft kunnen de portale venen gaan dilateren. Uiteindelijk kan het een ruptuur geven van de vaatwand en bloedingen van het oesophageale lumen, wat een oesophageale varices wordt genoemd.

Behandeling van oesophagelae varices en portale hypertensie
Behandeling voor een varicale bloeding wordt onderverdeeld in een acute varicale bloeding of preventief behandelen van een voorafgaande bloeding. Een acute behandeling bestaat uit het herstel van de systemische circulatie door gebruik te maken van medicijnen die de varicale druk en flow verlagen. Soms wordt er naast de medicijnen ook gebruik gemaakt van endoscopische sclerotherapie. Terlipressin zorgt voor vasoconstrictie van de vasculatuur van het maag-darmstelsel. Somatostatin en ocreotide zorgen voor een afname van motiliteit en bloed flow van het maag darmstelsel.

De preventieve behandeling bestaat uit een herhaalde endoscopische sclerothereapie met of zonder behandeling met beta blockers. De respons op beta blokkers is verschillend per patiënt. Bij het geven van een beta blocker is het van belang dat men moet toezien op een verlaging van de hartslag met vijfentwintig procent. Als er sprake is van varices en portale hypertensie wordt propranolol gegeven voor het verlagen van druk in portale venen.

Vocht in de buik

Ascites is een abnormale ophoping van vocht in de buikholte. De volgende factoren zorgen voor een verhoogde vochtafscheiding en daarop volgend ascites:

• Portale hypertensie.

• Afgenomen productie van albumine in de lever.

• Afgenomen klaring door de lever en een toegenomen aldosteron gehalte.

door aanwezigheid van ascites door leverstoornissen neemt het risico op spontane bacteriële peritonitis (SBP) toe. Deze complicatie ontstaat als het immuun systeem is gecompromitteerd. De buikwand is meer permeabel voor bacteriën bij iemand met een lever cirrose.

Behandeling van ascites
De behandeling van ascites bestaat uit het verlagen van het abdominale bloed volume. Op verschillende manieren kan het bloed volume worden verlaagd:

• Afname van water en zout inname in het dieet.

• Gebruik maken van een diuretica, wat zorgt voor een toegenomen water en zout excretie door de nieren. Het medicijn wat wordt gebruik voor het verlagen van het volume bij een ascites is de aldosteron antagonist spironolactone.

• Paracenthese procedure en albumine therapie. Het verwijderen van het overtollige vocht en toedienen van albumine verlaagd de osmotische druk en geeft een verlaging van het ascites volume.

• Door het plaatsen van en ‘transjugular intrahepatic portosystemic shunt’ (TIPS) kan een lever obstructie gepasseerd worden wat ertoe leidt dat de portale hypertensie omlaag gaat.

Patiënten hebben een verhoogd risico op het krijgen van een spontane bacteriële peritonitis (SBP) wordt er vaak profylaxis gegeven. Hiervoor kan norfloxacin oraal worden genomen.

Metabole ziekten in het centraal zenuwstelsel
Encephalopathie is een metabolische ziekte die afkomstig is uit het centraal zenuwstelsel bij patiënten met leverfalen. De ziekte kenmerkt zich door een toegenomen hoeveelheid circulerend ammoniak. Patiënten hebben klachten als een veranderde mentale status, ze zijn verward, een tremor van de hand (asterixis) en een afgenomen motorisch vermogen. De oorzaak van encephalopatie is niet duidelijk maar is waarschijnlijk multifactorieel. Enkele oorzaken van een encephalopate:

1. Toegenomen opname van ammoniak in gastro-entestinale stelsel door een toename van eiwit inname in het dieet.

2. Afgenomen omzetting van ammoniak in ureum in de lever. Normaal gesproken wordt ammoniak omgezet in ureum en uitgescheiden door de nieren. Als de lever functie is afgenomen leidt dit tot een afname van omzetting in ureum.

3. Afgenomen excretie van ureum in de nieren.

4. Hoge circulerende ammoniak waarden gaan zich verspreiden in het centraal zenuwstelsel wat kan leiden tot encephalopatie.

Behandeling van encephalopatie
De behandeling van encephalopatie richt zich op vermindering van opname en afgifte van ammoniak. Hiervoor zijn verschillende mogelijkheden:

• Minder ammoniak inname door afname van eiwitten die in het dieet zitten.

• Het laxeermiddel lactulose wordt afgebroken in het gastro intestinale lumen om lactaatzuur en azijnzuur te vormen. Deze twee zuren verlagen de pH in het lumen van de darm. De toegenomen waterstofionen kunnen bindingen aangaan met ammoniak en vormen ammonium.

• Neomycine is een aminoglycoside antibioticum dat bacteriën uitroeit in het lumen van de maag.  Deze bacteriën produceren ammoniak die worden uitgeroeid door neomycine.

Leverontsteking
Een leverontsteking wordt een hepatits genoemd en wordt veroorzaakt door een virus. Als het hepatitis virus door fusie met het celmembraan de hepatocyt binnenkomt, gaat de buitenste laag van het virus eraf. Hierdoor komt het DNA vrij in de nucleus van de levercel. Het DNA wordt daar overgeschreven en het resulterende mRNA wordt getransporteerd naar het cytoplasma van de cel. Het virale genetische materiaal wordt gekopieerd door het enzym reverse transcriptase.

Het virale DNA en de eiwitten worden bij elkaar gebracht voordat er exocytose plaatsvindt. Wanneer het virus in het bloed terecht komt (viremia) kan dit leiden tot een acute virale hepatitis of een chronisch necrotisch inflammatoir proces. Het hangt af van het immuunsysteem van de persoon hoe groot de schade van het viremia zal zijn.

Acute hepatitis C ontstaat binnen zes maanden na een infectie met HCV. Deze symptomen zijn meestal mild van karakter en aspecifiek zoals; moeheid, buikpijn en misselijkheid. Chronische hepatitis C ontstaat als het HCV langer dan zes maanden aanwezig is. De symptomen van chronische hepatitis C zijn ook vaak aspecifiek en worden vaak per ongeluk ontdekt. Hepatitis C is een systeemziekte en patiënten hebben vaak uiteenlopende klachten wat loopt tot afwezigheid van symptomen tot hevige symptomatische klachten. Andere klachten kunnen gewichtsverlies, spierpijn of gewrichtspijn, slaapstoornissen of verminderde eetlust geven. Als een chronische hepatitis C leidt tot een cirrose kan er portale hypertensie, ascites, botpijn en oesophagelae varices ontstaan.

Behandeling hepatitis
Interferonen alfa 2a en alfa 2b zijn verbindingen die worden gemaakt door recombinant DNA techniek. Deze interferonen kunnen geïnfecteerde cellen markeren door te binden aan receptoren op het celmembraan van virus geïnfecteerde cellen. Bijwerkingen van interferonen kunnen koorts, koude rillingen, hoofdpijn en myalgie zijn. Om deze bijwerkingen te verminderen wordt er vaak naast de behandeling paracetamol gegeven. Het hangt af welke hepatitis infectie iemand heeft, hepatitis A, B of C, of patiënten reageren op interferon therapie.

Behandeling hepatitis B
Het medicijn lamivudine is een nucleoside reverse transcriptase remmer (NRTI). Lamivudine gaat een competitie aan met de reverse transcriptase activiteit. Als het medicijn om het DNA van het virus zit beëindigd het de keten verlenging. Het enzym reverse transcriptase zorgt voor het generen van dubbelstrengs DNA  en is nodig bij de replicatie van virussen. Lamivudine wordt gegeven aan patiënten met  Hepatitis B. De meest genoemde bijwerkingen van lamivudine zijn hoofdpijn, moeheid, misselijkheid en slapeloosheid (insomnie). De dosis van lamivudine moet aangepast worden bij patiënten met een afgenomen nier functie. Adefovir remt het reverse transcriptase. Voor het Hepatitis B virus is het enzym reverse transcriptase nodig om zich te repliceren in het lichaam.

Adefovir wordt gegeven aan patiënten met chronische Hepatitis B. Het grote voordeel van Adefovir in vergelijking met lamivudine is dat het veel langer duurt voordat het virus resistent tegen het medicijn wordt. Het geven van de nucleoside reverse transcriptase remmers lamivudine en adefovir wordt gegeven aan patiënten met Hepatitis B als de therapie met interferonen niet werkt. 

Behandeling hepatitis C
Ribavirin wordt gegeven aan patiënten met Hepatitis C. Het medicijn remt de verdubbeling van DNA en RNA virussen, door middel van het remmen van de aanmaak van aminozuren. De werking van dit geneesmiddel is niet helemaal duidelijk maar waarschijnlijk remt het de virale mRNA synthese. Bijwerkingen van ribavirin kunnen hoofdpijn, spierpijn, koorts, angst en depressie zijn. 

TRC gynaecologie en verloskunde

Vaginale afscheiding
Vaginale afscheiding wordt veroorzaakt door micro-organismen in de vagina. Deze vaginale afscheiding wijkt af naar wat gebruikelijk is in kleur, viscositeit en geur. De meeste infecties worden veroorzaakt door Candida albicans, maar ook Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen vaginale afscheiding veroorzaken.

Behandeling voor vaginale infecties
Welke behandeling geschikt is om vaginale afscheiding te behandelen hangt af van het micro-organisme. Candida albicans wordt behandeld met antimyocotics. Antimyocotics remmen schimmels door het remmen van de synthese van ergosterol, wat een bestanddeel van het celmembraan is.  De membraanintegriteit wordt verstoord door antimyocotics, waardoor de replicatie van schimmels wordt geremd. Clotrimazole en miconazole zijn twee soorten antimycotics die gegeven worden bij vaginale infecties. Een bacteriële vaginale infectie wordt meestal behandeld met metronidazole. Metronidazole remt DNA synthese van micro-organismen. Chlamydia trachomatis worden behandeld met azitromycin. Dit medicijn behoort tot de macrolides die de bacteriële eiwit synthese remmen.

NHG vaginale afscheiding

Vaginale afscheiding NHG
Fluor vaginalis kenmerkt zich door een veranderde samenstelling van afscheiding wat soms gepaard gaat met jeuk rond de vagina. Bij de anamnese moet gevraagd worden of de patiënt al eerder last heeft gehad van deze klachten en hoe lang de klachten aanwezig zijn. Ook moet niet worden vergeten om te vragen of de patiënt seksueel actief is. Daarnaast is het van belang om te weten hoe de afscheiding er precies uitziet, of de patiënt last heeft van jeuk en of er kans is op het hebben van een seksueel overdraagbare aandoening. Bij lichamelijk onderzoek kan de vulva worden geïnspecteerd op roodheid. Tevens kan een speculumonderzoek worden verricht waarbij er gekeken wordt naar de kleur en consistente van fluor. Het fluor wordt ook getest op de pH waarde en er wordt een  toevoeging van kaliumhydroxide (KOH)  gedaan. Dit laatste het de aminetest en die is positief bij een rotte visgeur. Als er gedacht wordt aan een soa zoals een chlamydia infectie of gonorroe wordt er PCR diagnostiek gedaan.

Infecties
Aan een candida infectie moet worden gedacht als klachten van jeuk en irritatie rond de vagina kort aanwezig zijn. Daarnaast is er bij inspectie vaak een rode vulva te zien en pseudohyfen in een KOH preparaat maakt de diagnose waarschijnlijk. Chlamydia en gonorroe worden  vastgesteld bij een positieve PCR diagnostiek. Een bacteriële infectie is waarschijnlijk als er sprake is van homogene fluor, een pH waarde boven de 4,5 en een positieve aminetest. Er moet aan alle drie de criteria worden gedaan voor het stellen van een bacteriële vaginose.

Aanpak
Bij een candida infectie is het belangrijk dat de patiënt wordt gerustgesteld en dat er verteld wordt dat het vanzelf over kan gaan. Alleen als er klachten ontstaan dient er te worden behandeld met clotrimazol of miconazol vaginaal. Bij een terugkerende candida infectie wordt dezelfde therapie toegepast zoals bij een eenmalige candida infectie. Ook bij een terugkerende candida infectie moet er worden vermeld dat het ook bij gezonde vrouwen kan voorkomen. Net als bij een candida infectie kan een bacteriële infectie vanzelf overgaan en wordt er alleen behandeld als er klachten zijn. Bij hinderlijke klachten kan metronidazol worden gegeven en bij onvoldoende effect kan de dosis worden verhoogd.

Bij fluorklachten zonder duidelijke oorzaak dient er eest vier weken te worden afgewacht voordat er een eventuele behandeling wordt gestart. Als er na vier weken nog steeds klachten zijn kan een proefbehandeling met antimycotica worden gestart. Bij aanhoudende klachten is het ook van belang om sociale aspecten zoals gevolgen voor de seksuele relatie uit te vragen.

Elearning Endoscopie

Maagonderzoek
Als voorbereiding van het krijgen van een gastroscopie is het van belang dat de patiënt nuchter is. Er wordt een endoscoop via de mond naar binnen gebracht en richting de oesophagus geschoven. Als de endoscoop de onderste slokdarmsfincter nadert is men ter hoogte van het diafragma, vervolgens komt de scoop in de maag terecht. Nog iets verder komt de scoop terecht in het duodenum waar duidelijk ronde plooien van Kerckring te zien zijn. Bij de gastroscopie kunnen biopten voor nader onderzoek worden genomen en er kunnen zelfs kleine handelingen worden uitgevoerd.

Darmonderzoek
In tegenstelling tot het maagonderzoek mag de patiënt bij een coloscopie gedurende twee dagen alleen laxeermiddel en vocht tot zich nemen. Bij coloscopie wordt er een endoscoop via de anus naar binnen gebracht tot in het ileum. Het ileum kenmerkt zich onder andere door zijn villi. Pas bij het terug trekken van de scoop vanaf het ileum kan de darm goed worden bekeken. Bij het terug trekken van de scoop ter hoogte van de flexura hepatica schemert de lever een beetje door en ter hoogte van de flexura lienalis is de schemering van de milt te zien. Net als bij het maagonderzoek kunnen er bij het darmonderzoek biopten genomen worden en kleine ingrepen worden gedaan, zoals het weghalen van poliepen en het dichten van bloedingsplaatsen.

Diagnose tijdens endoscopie

Bij een reflux-oesophagitis zijn longitudinale lijntjes ter hoogte van de oesophagus te zien. Een reflux-oesophagitis kan worden onderverdeeld in verschillende gradering; bij een graad A zijn één of meerdere lijntjes te zien kleiner dan 5 cm. Graad B kenmerkt zich door één of meerdere lijntjes die groter zijn dan 5 cm en die zich niet verder uitbreiden tussen twee toppen van mucosaplooien. Graad C kenmerkt zich door één of meerdere lijntjes die groter zijn dan 5 cm en die verder gaan tot over de toppen van de mucosaplooien. Graad D kenmerkt zich door één of meerdere lijntjes die meer dan 3/4 van de omvang van de oesophagus bedekken.

Bij een Billroth-I-operatie wordt meestal het antrum en de pylorus van de maag weggehaald en het overgebleven deel van de maag wordt direct vast gemaakt op het duodenum. Een gevolg van een maagoperatie kunnen dumpingklachten optreden waarbij de maag te snel wordt geleegd. De pylorus, het antrum en een deel van het corpus worden weggehaald bij een Billroth-II-operatie. Bij deze operatie wordt het overgebleven deel van de maag aangesloten op het jejunum. Het endoscopisch beeld kenmerkt zich door twee openingen, een aanvoerende en een afvoerende lis. Een Billroth-II-operatie heeft een verhoogde kans op een maligniteit op de plek waar het overgebleven deel van de maag vast wordt gemaakt aan het jejunum.

Een duodenumulcus geeft vaak aspecifieke klachten. Vaak is er een brandende pijn met zuurbranden boven in de buik. Soms is er ook uitstraling naar de rug. De klachten ontstaan vooral na het eten, worden in de loop van de dag erger en zijn vaak ’s nachts het ergst.

De meest voorkomende maligniteiten in het maag-darmstelsel zijn een maag- en coloncarcinoom. De klachten zijn vaak aspecifiek. De klachten zijn vaak wel twee maanden aanwezig, de patiënt is afgevallen en heeft een verminderde eetlust.

Een Barret oesophagus kenmerkt zich doordat het plaveiselepitheel van de oesophagus vervangen heeft door cilinderepitheel. Het is meestal een gevolg van een reflux-oesophagitis. Het cilinderepitheel is beter bestand tegen zuur waarbij de Barret oesophagus dus eigenlijk de maag beschermd.

Een slokdarmcarcinoom geeft vaak klachten van problemen bij het slikken, het blijven steken van het voedsel halverwege en afvallen. Als de tumor niet te groot is wordt chirurgie toegepast. Een andere mogelijkheid is om de patiënt inwendig of uitwendig te bestralen.

Een leiomyoom is de meest voorkomende goedaardige tumor van de oesophagus. Klachten zijn vaak aspecifiek of afwezig en het leiomyoom wordt vaak per toeval ontdekt.

Een Candida-oesophagitis kenmerkt zich door een witte afscheiding in de oesophagus. Deze afscheiding bestaat uit een menging van plaveiselepitheelcellen in combinatie met bacteriën en schimmels. Patiënten met immunosuppressiva, diabetes mellitus, ondervoeding of overmatig alcoholgebruik hebben een verhoogde kans op een versterkte groei van micro-organismen. 

Typisch voor een rectumtumor is dat het snel symptomen geeft en het komt vooral bij mannen boven de 50 jaar voor. Vaak is er sprake van bloedverlies. Doordat de ontlasting vaak steviger is, kan er obstructie ontstaan wat koliekpijnen kan geven. De grote van het colonpoliep is bepalend of mensen wel of geen klachten ervaren. Een grote colonpoliep kan pijn krampen geven. Bij een poliep groter dan twee centimeter is de kans groter op een maligniteit.

Een colitis ulcerosa is een ontsteking van de darm in het colon. Het ontstaat op jonge leeftijd; van 20 tot 30 jaar. Colitis ulcerosa ontstaat door een combinatie van omgevings- en genetische factoren. Kenmerkend zijn patiënten die ziek zijn geworden op reis en daar een infectie hebben opgelopen. Een pseudopoliep bestaat uit resten van een colitis ulcerosa. De poliepen zijn nooit kwaadaardig maar kunnen wel hevig bloeden.

Voorafgaand aan een pseudomembraneuze colitis is vaak een ontsteking elders (keelontsteking).  Clostridium difficile is vaak verantwoordelijk voor het ontstaan van een pseudomembraneuze colitis. De patiënt krijgt antibiotica voorgeschreven en de klachten ontstaan vaak na het gebruik van de antibiotica kuur. Bij pseudomembraneuze colitis ontstaat er necrose van de darm. Behandeling bestaat uit het staken van de antibiotica en vaak gaan de klachten dan vanzelf over.

De ziekte van Crohn is een inflammatoire darmziekte die vooral voorkomt in de dunne en/of dikke darm. De klachten zijn in het begin van aspecifiek en behandeling bestaat uit medicamenteuze therapie. Een rectovaginale fistel is een complicatie van de ziekte van Crohn. Het ontstaat vaak door een perforatie van een darmdeel waarbij er pusvorming ontstaat.

Cirrose

Cirrose is afwijkende levermorfologie ten gevolge van necrose van levercellen, gevolgd door fibrose en nodulivorming. De klinische gevolgen zijn portale hypertensie en afwijkende hepatocytfunctie.

Etiologie

Wereldwijd is virale hepatitis de meest voorkomende oorzaak, in het Westen is dit alcohol. Houd ook rekening met non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Denk bij jonge patiënten aan een erfelijke oorzaak (zie voorbeelden hiervan en andere zeldzame oorzaken in Kumar&Clark 8^e druk, tabel 7.10; p.328).

Pathogenese

Cirrose ontstaat in stappen: 1. Chronische leverschade, 2. Ontsteking, 3. Necrose, 4. Fibrose.

Fibrose wordt geïnitieerd door “stellate cells” in de ruimte van Disse. Het gevolg is depositie van collageen en fibronectine, leidend tot endotheelschade en daarmee een verminderde leverfunctie. Onderzoek wijst uit dat leverfibrose reversibel zou moeten kunnen zijn door langetermijnsuppressie van ontsteking.

Pathologie

Karakteristiek voor cirrose zijn regeneratieve noduli, omringd door dicht fibrotisch weefsel. Deze vervangen de normale lobulaire structuur. Twee soorten cirrose zijn:

• Micronodulaire cirrose: noduli van <3mm, de lever is uniform aangetast. Oorzaken zijn vaak chronische schade door alcohol of ziekte van de galwegen.

• Macronodulaire cirrose: noduli verschillen in grootte en bevatten soms normale acini. Vaak is de oorzaak chronische virale hepatitis.

Onderzoek en diagnostiek

Lab voor bepalen ernst:  serum albumine (<28 g/L geeft een slechte prognose), protrombinetijd (>6 s langer dan normaal is ernstig), leverenzymen (kunnen normaal zijn, maar vaak zijn alkalisch fosfatase en de aminotransferases, ASAT en ALAT, ten minste licht verhoogd), serumelektrolyten (laag natrium is ernstig), serumcreatinine (>130 μmol/L geeft een slechte prognose)

De Childs-Pugh classificatie wordt gebruikt voor stadiëring. Zie Kumar&Clark 8^e druk, box 7.3; p.329.

Klinische bevindingen die wijzen op een slechte prognose: persisterende icterus, ascites, slechte respons op behandeling, varicesbloedingen, neuropsychiatrische symptomen, kleine lever, persisterende hypotensive, voortzetten alcoholconsumptie bij alcoholische cirrose

Lab voor bepalen van de onderliggende oorzaak en het type cirrose:  virale markers, serum autoantilichamen, serum immunoglobulins, totale ijzerbindingscapaciteit (TIBC) en ferritine (voor aantonen/uitsluiten hemochromatose), koper en ceruloplasmine (voor aantonen/uitsluiten Wilson’s disease), α₁-Antitripsine (voor aantonen/uitsluiten α₁-Antitripsine deficiëntie)

Beeldvorming:

• Echo: grootte en vorm van de lever. Diameter van vena porta en venae hepaticae. Aanwezigheid hepatocellulair carcinoom. Steatose en fibrose zijn echogener dan normaal leverweefsel (=lichter van kleur op het beeld).

• CT-scan: hepatosplenomegalie, dilatatie in collateraalvaten; hepatocellulair carcinoom kan gedetecteerd worden met contrast CT.

• Endoscopie: voor diagnose en behandeling van oesofagusvarices en maaglijden.

• MRI-scan: diagnose van bepaalde tumoren, zoals hemangiomen.

Leverbiopt: Is nodig om type en ernst van de ziekte vast te stellen. Er bestaan kleuringen voor ijzer en koper, virale en oncogene markers, collageen, galwegen en angiogene structuren.

Beleid

Behandelen van onderliggende oorzaak, behandelen van complicaties, verminderen zoutconsumptie, vermijden aspirine en andere NSAIDs, alcoholconsumptie staken (gematigde consuptie wel toegestaan indien de oorzaak anders is dan alcohol of virale hepatitis),  echo om de 6 maanden ter vroege herkenning van hepatocellulair carcinoom.

Beloop en prognose

Kan extreem variabel zijn. De gemiddelde 5-jaarsoverleving is 50%, maar hangt af van etiologie en stadium. Zie bovenstaande kopjes over het bepalen van de ernst voor indicatoren van een slechte prognose.

Levertransplantatie

Indicaties voor levertransplantatie zijn kunnen zowel acute als chronische leverziekten zijn. Chronisch zieke patiënten moeten Child’s stadium C cirrose hebben en goed gemotiveerd zijn.

Absolute contra-indicaties zijn: sepsis buiten het hepatobiliaire system, maligniteiten buiten de lever en een slecht gemotiveerde patient. Relatieve contra-indicaties zijn: anatomische obstakels voor chirurgie en patienten >70 jaar.

Donoren moeten ABO compatibel zijn, HLA-matching is niet nodig. Contra-indicaties voor donorschap zijn: actieve sepsis, maligniteit en infectie met HIV, hepatitis B of hepatitis C. Een donorlever kan 20 uur op ijs bewaard worden. Sterfte onder levende donoren ligt tussen 1:200 en 1:400.

Post-operatieve mortaliteit bij hosts is laag; pretransplantatie serum creatinine >160 (μmol/L) is de beste voorspeller van post-operatieve mortaliteit. Post-operatieve complicaties zijn: sepsis, bloedingen en opportunistische infecties t.g.v. immuunsuppressie.

Acute of cellulaire afstoting kan plaatsvinden tussen dag 5-10 na de operatie. Het verloopt asymtomatisch of met koorts. De geïndiceerde behandeling is met immunosuppressiva.

Chronische ductopenische afstoting kan optreden van week 6-9 post-operatie. Soms zijn immunosuppressiva effectief, maar vaak is retransplantatie nodig. Graft-vesus-host disease is zeer zeldzaam.

De prognose bij low-risk patiënten is een 5-jaarsoverleving van 70-85%. Levenslange immunosuppressie is nodig. Bij hepatitis C, primaire scleroserende cholangitis en hepatocellulair carcinoom blijft het risico op recidief en is de langetermijnsoverleving lager.

Portale hypertensie

Portale hypertensie kan gedefiniëerd worden als een stijging van de normale druk in de vena porta van 5-8 (mmHg) naar >10-12 (mmHg). Door deze verhoogde druk dilateren venen in de systemische bloedsomloop en ontstaan collateralen.

Met name die gastro-oesofageaal (oesofagusvarices) kunnen ruptureren en bloeden; op andere locaties (o.a. rectaal, renaal, etc.) veroorzaken ze zelden symptomen. Oorzaken kunnen verdeeld worden in prehepatisch, intrahepatisch en posthepatisch.

Pathofysiologie

Bij chronische leverschade vindt remodeling plaats, waarbij de “stellate cells” worden vervangen door myofibroblasten. Deze trekken samen onder invloed van mediatoren zoals endotheline, stikstofmonoxide (NO), en prostaglandines en zorgen daarmee voor een verhoogde weerstand in de vena porta. Dezelfde mediatoren hebben een vasodilaterend effect in de systemische bloedsomloop en zorgen in combinatie met de portale hyptertensie voor gedilateerde venen perifeer en splanchisch. Zowel portale hyptertensie als systemische vasodilatatie worden versterkt/onderhouden door een verhoogd plasmavolume t.g.v. natriumretentie.

Oorzaken: prehepatisch

De enige prehepatische oorzaak is trombose van de vena porta. De meeste gevallen presenteren zich in patiënten met erfelijke hypercoagulabiliteit (bijv. factor V Leiden), maar vaak wordt de onderliggende oorzaak van trombose niet gevonden. Symptomen zijn bloedingen, vaak op jonge leeftijd, maar met een normale leverfunctie. Diagnostiek is met de (Doppler)echo, waarop een vernauwing in de vena porta zichtbaar is. Behandeld wordt met endoscopie of non-selectieve betablokkers. De prognose is uitstekend.

Oorzaken: intrahepatisch

Cirrose (meest voorkomende oorzaak), non-cirrotische poratale hypertensive, schistosomiasis, andere intrahepatische oorzaken (congenitale leverfibrose, nodulaire regeneratieve hyperplasie en partië nodulaire transformative, deze oorzaken zijn zeldzaam).

Oorzaken: posthepatisch

Budd-Chiari syndroom, rechter hartfalen (zelden) en constrictieve pericarditis.

Klinische kenmerken

Vaak asymptomatisch, op splenomegalie na. Wel zijn regelmatig symtpomen van chronische leverziekte aanwezig. Presentatie met hematemesis, melena, ascites en/of encefalopathie is mogelijk.

Varicesbloedingen

Ongeveer 90% van de cirrotische patiënten ontwikkelt gastro-oesofageale varices binnen 10 jaar; ongeveer 1/3 van hen krijgt bloedingen. Gemiddelde mortaliteit bij een bloeding bedraagt 25%, bij Child’s C cirrose stijgt de kans tot wel 50%. Het beleid kan onderverdeeld worden in: primaire profylaxe, behandelen van acute bloeding en secundaire profylaxe.

Primaire profylaxe

Non-selectieve betablokkers (bijv. propranolol) verlagen de kans op bloeding, zijn kosteneffectief en verhogen potentieel overleving. Bij contra-indicaties is bandligatie een alternatief.

Behandelen acute bloeding

De eerste stap is reanimatie met een bloedtransfusie of plasmatoediening ter compensatie van hypovolemie en preventie van shock. Vervolgens wordt endoscopie uitgevoerd om de diagnose oesofagusvarices te bevestigen en andere opties (ulcus pepticum, portale hypertensieve gastropathie) uit te sluiten.

Als het varices betreft worden deze tijdens de endoscopie behandeld d.m.v. bandligatie of sclerotherapie; 80% van de bloedingen worden hiermee gestopt. Om de bloeding te beheersen in aanloop naar de endoscopie zijn vasoconstrictoren effectief. Terlipressine is eerste keus, maar heeft veel bijwerkingen. Bij contra-indicaties is somatostatine het aangewezen alternatief, maar i.t.t. terlipressine verlaagt het de kans op mortaliteit niet. 

Als endoscopische- en farmacotherapie ineffectief blijken is ballontamponade geïndiceerd. Deze procedure is zeer effectief (90% v.d. bloedingen stoppen), maar heeft gevaarlijke bijwerkingen (5% mortaliteit) en is zeer onaangenaam voor de patiënt. Verder zijn antibioticumprofylaxe, sucralfaattoediening, preventie van encefalopatie en intensive care verpleging aangeraden.

Secundaire profylaxe

In 30% van de gevallen is er een recidiefbloeding binnen 5 dagen na de eerste endoscopie. Een tweede endoscopie met bandligatie/sclerotherapie is dan geïndiceerd. Indien de bloeding na deze 2^e endoscopie nog niet onder controle is, wordt overgegaan op een transjugulaire intrahepatische portocavale shunt (TIPS). Deze is op korte termijn effectief, maar stenose/trombose van de TIPS is vaak een probleem op lange termijn. Als een TIPS geen optie is moet een oesofagusoperatie gedaan worden.

Zelfs als de bloedingen op korte termijn onder controle zijn, is kans op recidief binnen 2 jaar gelijk aan 60-80% met een mortaliteit van 20% per recidief. Onderhoudsbehandeling met non-selectieve betablokkers (propranolol) is eerste keus. Verder worden endoscopiecontroles om de 2 weken uitgevoerd met zo nodig bandligatie of sclerotherapie. De kans op recidiefvarices blijft, namelijk 30-40% per jaar. Bij falen van endoscopie en medicamenteuze therapie is een transjugulaire portosystemische stent shunt geïndiceerd. Deze verlaagt de kans op bloedingen, maar verbetert de overlevingskans niet en geeft vaak encefalopathie als bijwerking. Bij patiënten met slechte leverfunctie is levertransplantatie de beste optie.

Ascites

Ascites is aanwezigheid van vocht in de peritoneaalholte. Dit komt tot stand door: zoutretentie t.g.v. RAAS activatie, dat op zijn beurt wordt getriggerd door een verlaagd effectief circulerend volume; een verhoogde hydrostatische druk door de portale hypertensie; en een verlaagde colloid-osmotische druk t.g.v. een verminderde albuminesynthese in de beschadigde lever en daarmee verlaagd serumalbumine.

Klinische kenmerken

Een abdominale zwelling ontstaan over een periode van dagen tot weken. Milde, gegeneraliseerde buikpijn. In ernstige gevallen problemen met eten en ademhaling. Regelmatig perifeer oedeem, zelden ook pleuravocht.

Aanvullend onderzoek

Aspiratie van de ascites, gevolgd door labonderzoek voor: witte bloedcellen (neutrofielen >250 cellen/mm³ wijst op bacteriële peritonitis) gram stain en kweek, eiwitconcentratie (ascitesalbumine ten minste 11 (g/L) lager dan serumalbumine wijst op transudaat), cytologie (voor maligne cellen), amylase (om pancreas te evalueren)

Voor DD van ascites, zie Kumar&Clark 8^e druk, tabel 7.14; p.335.

Beleid

Het doel is ten eerste natrium-intake te verminderen d.m.v. een zoutbeperkt diëet en het vermijden van natriumhoudende medicatie (bijv. antacida en sommige antibiotica) en ten tweede natrium-excretie te stimuleren met diuretica. Spironolacton is eerste keus, overstappen op amiloride als gynaecomastie optreedt als bijwerking. Bij weinig effect een lisdiureticum toevoegen (furosemide). Staak diuretica indien een stijging in serum creatinine, hyperkaliëmie of een te sterke daling van natrium optreedt.

Paracentese wordt verricht om het peritoneum van vocht te legen. Let op dat geen hypovolemie ontstaat, doordat de ascites wordt aangevuld ten koste van het circulerend volume! Dit kan tegengegaan worden door toediening van albumine.

TIPS kan worden aangelegd indien de cirrose inactief is en nierfunctie goed.

Als lab >250 (cellen/mm³) neutrofielen detecteert, moet direct behandeling worden gestart voor spontane bacteriële peritonitis (SBP). De aandoening wordt gevonden in ongeveer 8% van de cirrotische patiënten met ascites en wordt meestal veroorzaakt door E.Coli, Klebsiella of enterococcen. Behandeling is met derdegeneratie cefalosporines (bijv. cefotaxim). SBP-patiënten worden doorverwezen naar een levertransplantatiecentrum.

Portosystemische encefalopathie (PSE)

PSE is een neuropsychiatrisch syndroom, secundair aan chronisch leverlijden en komt voor bij patiënten met cirrose of fulminant leverfalen.

Pathogenese

Portosystemische shunts kunnen spontaan ontstaan, zoals bij portale hyptertensie, of een gevolg zijn van een medische procedure, zoals TIPS. Door deze shunts bypassen toxische metabolieten de lever en komen ze via de systemische bloedsomloop in het brein terecht. Vooral ammoniak, dat geproduceerd wordt door afbraak van eiwitten in de darmen, speelt een belangrijke rol in de pathogenese.

Klinische kenmerken

De patient raakt suf en comateus, gevolgd door stoornissen in persoonlijkheid, stemming, intellect en slaap-waakritme. Verder is hij geprikkeld, verward en gedesoriënteerd. Misselijkheid, braken en algehele malaise treden op. Hyperreflexie en verhoogde spiertonus worden gevonden bij lichamelijk onderzoek. Andere symptomen zijn: foetor hepaticus, flapping tremor, apraxie, en beperkt mentaal functioneren. De diagnose wordt gesteld op basis van deze klinische bevindingen.

Beleid

Evacuatie en sterilisatie van de darm is de hoeksteen van de behandeling. Dit wordt gedaan met darmspoeling en laxatie (lactulose) en antibiotica (rifaximine en metronidazol). Ook moeten CZS inhibitoren zoals alcohol en sommige drugs en medicatie vermeden worden.

Beloop en prognose

Zeer variabel en hangt af van de prognose van het onderliggend leverlijden.

Nierfalen (hepatorenaal syndroom)

Door de perifere vasodilatatie in cirrose daalt het effectief circulerend volume, waardoor RAAS wordt geactiveerd en vasoconstrictie in de nier optreedt. GFR daalt en er ontstaat een functioneel nierfalen: het hepatorenaal syndroom.

Dit process kan versneld worden door diarree of overmatige diurese en/of paracentese. Uiteindelijk kan dit functionele nierfalen leiden tot acute tubulaire necrose. Diurese moet gestaakt worden. Levertransplantatie is de beste behandeling.

Complicaties van cirrose: Hepatopulmonair syndroom

Hepatopulmonair syndroom is intrapulmonaire vasodilatatie t.g.v. cirrose, leidend tot hypoxemie. Vaak zijn patënten asymptomatisch, maar soms presenteren ze met kortademigheid. Er zijn geen tekenen van primair longlijden.

Primaire biliaire cirrose (PBC)

PBC is een chronische ziekte waarbij degeneratie van de galwegen optreedt. 90% van de patiënten zijn vrouwen tussen de 40-50 jaar. De prevalentie is ongeveer 7,5/100.000.

Etiologie

De etiologie is onbekend, maar immunologische mechanismen spelen een rol. Waarschijnlijk onstaat de ziekte door een samenloop van genetische aanleg en omgevingsfactoren. Infectie met E.coli of bepaalde retrovirussen zou de triggerende omgevingsfactor kunnen zijn.

Klinische kenmerken

Pruritus (=jeuk) en vermoeidheid zijn de eerste symptomen, gevolgd door icterus. Bij lichamelijk onderzoek valt een hepatomegalie op. Regelmatig lijden patiënten aan een auto-immuunziekte (bijv. reumatoïde artritis) en hebben ze last van droge ogen en een droge mond.

Aanvullend onderzoek

Anti-mitochondriële antilichamen (AMA) zijn aanwezig in 95% v.d. patiënten, het M2-antilichaam is PBC specifiek. Alkalisch fosfatase is verhoogd, vaak als enige parameter van de leverlabwaarden. Serum cholesterol is verhoogd. Serum IgM is soms zeer hoog. Op de echo is soms een aangetaste leverstructuur zichtbaar. Leverbiopt: karakteristiek infiltraat van lymfocyten en plasmacellen; in 40% zijn granulomen zichtbaar (granulomen zijn wel pathologisch, maar niet specifiek voor PBC!)

Differentiële diagnose

Extrahepatische galwegobstructie kan uitgesloten worden met een echo, bij twijfel kan MRCP of ERCP worden toegepast. Het standaardbeeld van verhoogd alkalisch fosfatase met AMA is verder

specifiek voor PBC.

Behandeling

Effectieve therapie, op levertransplantatie na, is er niet. Sommige symptomen kunnen wel behandeld worden: pruritus met colestyramine, rifampicine of naloxon; aminotransferasen en bilirubinewaarden met ursodeoxycholinezuur; osteoporose met bisfosfonaten; deficiëntie van vetoplosbare vitamins zoals A, D en K, met suppletie.

Complicaties

Zijn dezelfde als bij cirrose. Ook treden osteoporose, osteomalacie en polyneuropathie soms op.

Beloop en prognose

Zeer variabel. Asymptomatische patiënten overleven gemiddeld 20 jaar, symptomatische sterven binnen 5 jaar aan leverfalen of varicesbloedingen. Levertransplantatie is geïndiceerd; 5-jaarsoverleving post-transplantatie is ten minste 80%.

Secundaire biliaire cirrose

Ontstaat door chronische galwegobstructie. Dit kan komen door anatomische vernauwingen, galstenen of scleroserende cholangitis. Diagnostiek is met echo gevolgd door MRCP/ERCP indien nodig. Behandel de onderliggende oorzaak.

Hemochromatose

Hemochromatose is een autosomal recessief overdraagbare erfelijke ziekte, waarbij ijzerstapeling in organen leidt tot fibrose en fallen ervan.

Prevalentie en etiologie

In Caucasiërs is dragerschap 10%, 1/400 zijn homozygoot en dus aangedaan. Het betreft een mutatie in het HFE-gen op de korte arm van chromosoon 6, maar fenotypen verschillen. Overmatige alcoholconsumptie komt voor in 25% van de gevallen en zou een triggerende factor kunnen zijn in patiënten met genetische aanleg.

Pathofysiologie

Het exacte mechanisme is onbekend. Wel is duidelijk dat de absorptie van ijzer de transferrinecapaciteit overschrijdt en het hepcidine-gen in de lever minder tot expressie komt, resulterend in stapeling van overmatig ijzer. Dit veroorzaakt op den duur fibrose.

Pathologie

Ijzer is 20-40 (g) i.t.t. 3-4 (g) in gezonde patienten. Vooral de lever en pancreas zijn aangedaan, maar ook endocriene klieren, huid en hart. In de vroege fase is ijzerstapeling vooral zichtbaar in periportale hepatocyten, later diffuus in de lever en uiteindelijk vindt cirrose plaats.

Klinische kenmerken

De klassieke presentatie is met hyperpigmentatie, hepatomegalie en diabetes mellitus, maar treedt alleen op in gevallen van ernstige ijzerstapeling. Vrouwen hebben vaak minder last dan mannen, door fysioligisch bloedverlies en een lagere ijzer-intake dan mannen. Hypogonadisme secundair aan hypofysedysfunctie treedt op en vooral jonge patiënten krijgen last van hartfalen en aritmieën. Chondrocalcinose leidt tot artropathie.

Complicaties

Wanneer cirrose zich heeft ontwikkeld, is kans op hepatocellulair carcinoom 30%.

Aanvullend onderzoek

1. Serum ijzer: >30 (µmol/L), verlaagde total-iron binding capacity (TIBC) en transferrinesaturatie >60%.

2. Serum ferritine: verhoogd tot >240 (nmol/L)

3. Leverenzymen, AF en gamma-GT zijn vaak normaal, zelfs bij cirrose!

Bij heterozygoten kunnen lichte afwijkingen gevonden worden. Bij afwijkende parameters is genetisch onderzoek geïdiceerd. Een leverbiopt geeft informatie over de mate van weefselschade, maar wordt normaalgesproken niet uitgevoerd. Op MRI is het signaal in lever en pancreas zwak door de ijzerstapeling. Een speciale techniek, gradient recalled echo, kan klinisch relevante ijzerstapeling opsporen.

Beleid en behandeling

Venesecties, 3 tot 4 keer per jaar, zijn een effectieve en snelle manier om het ijzergehalte te verlagen en binnen normale concentraties te houden. Diabetes, chondrocalcinose en testesatrofie zijn echter irreversibel. Bij contra-indicaties (bijv. anemie of hardziekten) is chelatietherapie het aangewezen alternatief. Bepalingen van serum ijzer en transferrinesaturatie en screening voor het HFE-gen worden gedaan bij eerstegraadsfamilieleden.

Wilson’s disease

Wilson’s disease is een zeldzame autosomaal recessieve aandoening, waarbij koperstapeling plaatsvindt in de lever, basale ganglia en cornea door een defect kopermetabolisme. 

Etiologie

Normaalgesproken wordt koper opgenomen in de maag en dunne darm, waarna het in de lever wordt gebonden aan caeruloplasmine. In die vorm wordt het gesecreteerd in het bloed en geëxcreteerd met het gal. Door een mutatie in het ATP7B-gen op chromosoom 13, kunnen patiënten met Wilson’s koper niet normaal verwerken en uitscheiden.

Pathologie

Leverhistologie is niet specifiek voor Wilson’s, koper in het biopt kan namelijk ook voorkomen bij chronische cholestase. Andere bevindingen zijn: schade aan basale ganglia, degeneratie van niertubuli en boterosies.

Klinische kenmerken

Kinderen presenteren met leverproblemen, adolescenten vaker met neurologische symptomen (tremor, dysartrie, onvrijwillige bewegingen, etc.). Vaak is het beeld een combinatie van chronische leverziekte en neurologische symptomen (door schade aan basale ganglia). Groenbruine Kayser-Fleischer ringen rond de cornea zijn een specifieke bevinding.

Aanvullend onderzoek

Serumkoper en caeruloplasmine (verlaagd tot normaal), urinekoper (verhoogd), leverbiopt (koperstapeling, maar kan ook door chronische cholestase komen), hemolyse en anemie zijn soms aanwezig, genetische analyse is beperkt nuttig, omdat het aantal verschillende mutaties dat ten grondslag ligt aan de ziekte hoog is.

Behandeling

Levenslang dagelijks met penicillamine, met monitoring van urinekoper. Bijwerkingen zijn: huidproblemen, leukopenie en nierschade. Screening wordt gedaan bij alle eerstegraadsfamilieleden.

Prognose

Goed bij vroege herkenning en behandeling. Neurologische schade is blijvend. Levertransplantatie is nodig bij gedecompenseerde cirrose en fulminant leverfalen.

α₁-Antitrypsine deficiëntie

α₁AT-deficiëntie is een autosomaal recessieve erfelijke aandoening, veroorzaakt door een mutatie in het α₁AT-gen op chromosoom 14. 1 op de 10 Noord-Europeanen is drager. Hoe het gebrek aan het glycoproteïne α₁AT precies leverschade veroorzaakt, is onbekend.

De ziekte kan zich op jonge leeftijd presenteren en levertransplantatie is soms nodig. Ongeveer 10-15% ontwikkelt cirrose, vaak pas na het 50^e levensjaar en 75% krijgt ademhalingsproblemen. Ongeveer 5% komt aan de gevolgen van de ziekte te overlijden. Diagnose wordt vastgesteld door het meten van een verlaagd serum α₁-antitrypsine.  Behandeling is gericht op complicaties van leverlijden, gedecompenseerde leverziekte is indicatie voor een levertransplantatie. Stoppen met roken wordt aangeraden.

HC 1 Introductie

Een klinische presentatie is een klacht, een symptoom of een symptoomcomplex waarmee een patiënt bij de dokter komt. We kunnen hierbij denken aan een zwelling van de buik, icterus, braken, rectaal bloedverlies enzovoorts. Klinische presentaties helpen je tot een diagnose.

Wanneer er een zwelling is in de buik kan dit veroorzaakt worden door vocht, zwangerschap, een tumor en lucht. Lucht in de buik onderscheiden we in twee groepen: lucht in de organen waar fysiologisch ook al lucht aanwezig is (darmen en maag) en lucht buiten de organen. Dit noemen we vrije lucht. Hierbij is er een hele andere klinische presentatie en wijst over het algemeen op een perforatie van een hol orgaan.

Vrij vocht in de buik noemen we ook wel ascites. Dit kan heel veel verschillende oorzaken hebben. Bijvoorbeeld kan de druk in het poortader systeem te hoog zijn, door een probleem bij de lever. Ook een infectie en een maligniteit kunnen leiden tot ascites. Al het hart niet in staat is om het bloed goed rond te pompen, zal het bloed gaan stuwen en dit kan ook zorgen voor vocht in de buik. Ernstige ondervoeding kan ook een oorzaak zijn. Wanneer we een patiënt hebben met verdenking op een ascites, zijn zowel de anamnese al het LO van belang. De analyse van het vocht kan worden gedaan aan de hand van een punctie (paracentese). Op basis van hoe het vocht eruit ziet, kan men al een beetje zien in welke richting men moet denken. Bloederig vocht duidt vaak op een maligniteit en heel troebel vocht is meer kenmerkend voor een infectie. Bij een ascites zijn er twee chemiebepalingen die men kan doen. De eiwitconcentratie is van groot belang om een onderscheid te kunnen maken tussen de verschillende oorzaken van een ascites. Men kan de SAAG (serum albumine – ascites albumine) berekenen. Wanneer men een SAAG heeft hoger dan 11 g/L wijst dit op portale hypertensie en alle oorzaken die hierbij horen. Daarnaast is het leukocyten aantal belangrijk. Op basis van dit getal kan men een indruk krijgen of er sprake is van een peritonitis.

Weefsel in de buik kan komen door een orgaan wat vergroot is (milt of lever), maar ook een tumor die is ontstaat. Soms kan ook een palpabele inhoudt van de organen, zoals feces, kan men zien/voelen.

Bij het kijken naar een opgezette buik, kijkt men allereerst of de hele buik is opgezet of dat er een lokale zwelling is. Als de hele buik is opgezet gaat men percuteren, hiermee kan men goed onderscheid maken tussen vocht en lucht. Het lichamelijk onderzoek is van groot belang en dit begint altijd met de inspectie.

HC 2 Scrotale zwelling

Scrotale problemen kunnen in twee categorieën worden verdeeld: in de ene groep staat zwelling op de voorgrond en in de andere groep voornamelijk de pijn. In de eerste groep onderscheiden we hydrocele, spermatocele, varicocele en een testistumor. In de tweede groep van pijn zien we de epididymitis en de torsio testis.

De testis begint in een embryo ter hoogte van de nier en mediaal van de mesonephros ligt dan het gonaden. Dit daalt uiteindelijk af in het scrotum. Op het moment dat de gonaden in daalt neem hij het peritoneum een beetje mee en dit noemt men de tunica vaginalis. Deze tunica ligt als het ware aan de voorkant de teelbal. De verbinding tussen het buikvlies en de tunica vaginalis hoort normaal gesproken verloren te gaan en als dat niet gebeurd is er een probleem. De bloedvaten van de testis komen uit de aorta ter hoogte van de nier. De aa. testicularis liggen in de nier hilus, dit geldt ook voor de lymfeklieren. Het eerste lymfeklier station van iets wat in de testis ligt, ligt dus niet in de lies maar ter hoogte van de nieren.

Onder de huid van het scrotum ligt het subcutane weefsel en daar zit een spier aan vast: de m. cremaster. De cremaster is een voortzetting van de musculus obliquus internus in de buik. Hiermee kan men de bal naar binnen trekken en dit heeft voordeel voor de temperatuur regeling. Als we een laagje verder komen zien we de tunica vaginalis, het overblijfsel van het peritoneum. Dit ligt bijna helemaal om de bal en de bijbal heen. De testis moet eigenlijk net iets kouder zijn dan de rest van het lichaam om een goede spermatogenese te hebben. De plexus pampiniformis is een netwerk van bloedvaten dat om de arterie heen loopt en deze vaatjes vormen een soort warmtewisselaar. Dit zorgt ervoor dat het bloed in de a. testicularis in feite wat wordt afgekoeld.

In de testis zitten de tubuli seminiferi en deze komen terecht in de rete testis. Deze komt op zijn beurt weer uit in de tunica albuginea welke aansluit op de ductus epididymis. De ductus epididymis begint in de kop van de bijbal en loopt dan door naar de staart. Vanuit de staart vormt zich het vas deferens: de zaadleider. De wand van de zaadleider is voornamelijk spier.

Vocht in de tunica vaginalis noemen we een hydrocele. Bij heel veel vocht kan men de testis niet meer voelen. Dit is heel typisch voor een hydrocele. Dit vocht kan worden aangetoond met een diafanoscopie. Hierbij wordt de testis doorlicht. Wanneer je er doorheen kunt kijken betekent dit dat er vocht in het scrotum zit. Wanneer er bij een diafanoscopie niet door de testis heen gekeken kan worden, betekent dit vaak dat er een solide massa aanwezig is.

Het kanaal tussen het peritoneum en de tunica vaginalis hoort in feite te verdwijnen, maar soms gebeurd dit niet. Soms blijft er een klein buisje over, waardoor er alleen maar vocht door kan. Er ontstaat dan weer vocht in de tunica vaginalis: hydrocele. We noemen het een hydrocele communicans als het vocht de oorzaak is van de verbinding die in stand is gehouden. Het kan ook zo zijn dat het buisje/ de verbinding heel groot is gebleven en dan spreekt men van een liesbreuk.

Hydrocele is strogeel vocht in de tunica vaginalis. Het ontstaat meestal boven de 40 jaar en kan acuut ontstaan na een ontsteking, trauma, bestraling of heel soms een tumor. Bij kinderen komt er vaak een hydrocele communicans voor. Een hydrocele wordt alleen behandeld als een patiënt daadwerkelijk klachten heeft. Er wordt een operatie volgens Winkelmann gedaan: de tunica vaginalis wordt opengemaakt en wordt dan omgeklapt.

Een spermatocele is een zwak plekje in de ductus epididymis. Als hier een klein zwak plekje is, komt de binnenkant van het buisje naar buiten en dit wordt steeds groter. Men noemt dit ook wel een aneurysma van de ductus epididymis. Men ziet hierbij helder vocht. Er is geen duidelijk oorzaak voor een spermatocere. De behandeling wordt alleen gedaan bij klachten. Het probleem is dat het buisje zo klein is, dat deze beschadigd kan worden. Hierdoor kan het gebeuren dat er na een operatie geen zaadtransport meer mogelijk is.

Een spatader van de plexus pampiniformis  kan voorkomen en we noemen dit een varicocele. Men kan een varicocele aantonen met een echo. Staand heeft men een zwaar, moe gevoel in het scrotum. Op het moment dat men gaat liggen verdwijnen de klachten. 90% Is linkszijdig en komt heel veel voor bij jonge mannen. Meestal is dit niet erg, maar soms doet de fertiliteit het minder goed. Vaak is er een verbetering van de fertiliteit bij een behandeling van varicocele. Een spatader ontstaat doordat er een te grote druk ontstaat in de ader. Men kan met een operatie het bloedvat opzoeken en een embolisatie toepassen of de ader afbinden.

In de testis kan natuurlijk ook een tumor voorkomen. Een testistumor is goed te onderscheiden van de andere zwellingen. Deze is altijd te herkennen doordat er een harde plek in de testis zit. Dit is ook de enige afwijking die in de testis kan zitten. Men kan dit aantonen aan de hand van een echo. Ze komen veel voor in de leeftijd van 20-35 jaar. Een testistumor is snelgroeiend. Vaak is er een pijnloze vergroting en maar bij 10% is er een pijnlijke testis. Een testistumor wordt vaak pas ontdekt bij toeval of wanneer men last krijgt van de metastasen. Men kan bijvoorbeeld komen met klachten van al wekenlang hoesten, waarna blijkt dat er metastasen in de longen zitten.

Een epididymitis is een ontsteking van de epididymis. Hierbij ziet men alle tekenen van een ontsteking: pijn, zwelling, roodheid, warmte en functie verlies . De eerste 1 à 2 dagen is er nog onderscheid te maken tussen een torsio testis, testistumor en een epididymitis. Bij deze laatste is namelijk alleen de bijbal pijnlijk en bij een torsie of tumor is de hele bal pijnlijk. Een ontsteking van de bijbal kan optreden naar een SOA  of bij mictieklachten en urineweginfecties. Beide wordt behandeld met antibiotica, maar de middelen verschillen wel omdat de verwekkers verschillend zijn.

Een torsio testis betekent dat de zaadleiders om zijn as heen zijn gedraaid, hierdoor knellen de bloedvaten af en komt er geen bloed meer in de testis. Dit kan leiden tot necrose van de testis. Er is acute, heftige pijn, misselijkheid en buikpijn. De testis en epididymis zijn zeer pijnlijk en de testis zit hoger dan normaal. Terugdraaien heeft een onmiddellijk effect. Wanneer dit niet lukt moet er een spoedoperatie worden gedaan binnen 6 uur.

Er ook nog een testis ruptuur optreden. Hierbij scheurt de testis als het ware open en ligt het weefsel bloot. Dit kan goed geopereerd worden, maar het moet wel snel gebeuren.

De appendix testis is een overblijfsel van de buis van Müller, wat vast zit aan de tunica vaginalis. Dit overblijfsel kan om zijn as draaien en dit kan pijnklachten geven. We noemen dit een torsio appendix testis. Het geeft een acute pijn, waarbij mensen soms misselijk zijn en buikpijn hebben. Er is een “blue dot” zichtbaar. De pijn zit vaak ook op deze plek. De behandeling bestaat uit pijnstilling en geruststelling. De appendix heeft verder geen functie en mag dus gewoon afsterven. Wanneer dit is gebeurd zal de pijn weer verdwijnen.

Overal waar je haar hebt, heb je talgkliertjes en deze kunnen gaan verstoppen. Dit kan ook optreden in het scrotum en dan krijgt men atheroomcystes: verdikte bulten op het scrotum. M. Fournier is een necrotiserende fasciitis in de genitaalstreek.

Het wordt veroorzaakt door een verscheidenheid aan bacteriën en wanneer hier niets aan wordt gedaan kan het de dood tot gevolg hebben. M. Fournier kan optreden wanneer men immuunsuppressiva slikt, waardoor het immuun systeem onderdrukt is. Het wordt behandeld dmv antibiotica en het verwijderen van het necrose weefsel. Later kan de beschadiging plastisch worden hersteld.

HC 3 Scrotale zwelling: testiscarcinoom

Een testistumor komt steeds meer voor, in de loop der jaren zijn er steeds meer gevallen met een testistumor. Men weet niet precies waar dit door komen. Het zou kunnen komen door hormonen in het vlees, maar dit is nooit bewezen. Een testiscarcinoom is iets voor de jongere mensen. Met name in de groep tussen de 20 en 35 ziet men gevallen met een testistumor. Daarna neemt de incidentie weer sterk af. Mensen kunnen zeker dood gaan aan testistumoren en dit is best wel afhankelijk van in welk land je woont.

Er zijn verschillende risico’s voor testistumoren: niet-scrotale testis (3 -17%). Wanneer deze niet-scrotale testis wordt geopereerd blijft de kans op een tumor uiteraard hetzelfde. Er zijn ook mensen waar familiair testis tumoren voorkomen en deze mensen hebben ook een hogere kans. Mannen met een (sub) infertiliteit hebben ook een hogere kans op een testistumor. Als laatste zorgt een eerdere tumor aan de andere kant ook voor een hogere kans.

Er zijn twee grote categorieën testis tumoren: seminoom en non-seminoom. In het non-seminoom zien we veel verschillende tumoren, maar het grootste verschil zit hem tussen seminoom en non-seminoom. Een seminoom ziet er op een histologisch beeld heel saai uit, de cellen zijn allemaal hetzelfde en liggen geordend. In een non-seminoom is er een veel minder geordend beeld. Er komen heel veel verschillende celtypen voor. Bij testistumoren zijn er een aantal serum bepalingen die afwijkend kunnen zijn. LDH zit in alle cellen en dit kan verhoogd zijn in een testistumor. De tumor groeit heel snel en hierdoor kunnen de bloedvaten niet goed meegroeien, waardoor er veel cellen dood gaan. Dit zorgt voor het vrijkomen van LDH en daarmee ook de verhoging van het LDH.

Het alfa-foetoproteïne (AFP) en het bèta-HCG (BHCG) zijn wel heel specifiek voor een testistumor. AFP komt alleen maar voor bij een non-seminoom, maar niet elk non-seminoom maakt AFP. Het BHCG kan verhoogd zijn bij een testis tumor, maar dit hoeft dus niet altijd het geval te zijn. Bij een testis tumor is er een kenmerkend metastaseringspatroon. De eerste lymfeklieren die worden aangedaan zijn de klieren in de nier hilus. Deze zijn dus niet bereikbaar voor normaal lichamelijk onderzoek. Van daaruit kunnen er meerdere lymfeklieren worden verwacht hogerop. Ook andere organen als longen, lever, botten en hersenen kunnen aangedaan zijn bij een testistumor met metastasen. De TNM stadiëring wordt bij testis tumoren niet gebruikt, maar men gebruikt de Royal Marsden. In stadium 1 zit de tumor alleen in de testis, in stadium 2 zijn er meerdere lymfeklieren maar alleen onder het diafragma en in stadium 3 zijn er ook lymfeklieren boven het diafragma. Als laatste is er stadium 4 en hierbij is er sprake van metastasen. Er is ook nog de stadiëring van het IGCCC. Hier hoeven we de details niet van te weten, maar deze onderscheidt groepen met een goede, gemiddelde en slechte prognose.

De behandeling van een testistumor wordt gedaan door een orchiectomie. Het is een heel snel groeiende tumor en daarom moet snel een operatie worden gedaan. Dit is in feite een spoedoperatie. Het vervolg hangt heel erg af van wat voor type tumor het is en in welk stadium de tumor zicht bevindt. In stadium 1 kan men alleen maar en follow-up doen, chemotherapie of radiotherapie geven. Het probleem bij bestraling is dat men het geeft bij iemand op jonge leeftijd en dit kan zorgen voor een secundaire tumor 20 jaar later.

Bij een stadium 2 seminoom met lymfeklieren kleiner dan 5 cm geeft men in ieder geval bestraling. Wanneer de klieren groter zijn dan 5 cm en bij stadium 3 en 4 geeft men vier kuren chemotherapie. Een non-seminoom stadium 2 t/m 4 zorgen allemaal voor een operatie en 4 kuren chemotherapie. Uiteindelijk kan men zelfs een testistumor met stadium 4 heel goed genezen.

De presentatie van een testistumor kan heel verschillend zijn. Mannen komen vaak met een pijnloze vergrote testis. Daarbij kunnen ze ook komen met nieuwe borstvorming. Dit kan komen door stofjes die in de tumor worden gemaakt en deze kunnen er voor zorgen dat er een borstontwikkeling is. Daarbij kan iemand ook komen een griepje en veel hoesten, wat maar niet over gaat. Dit kan ook duiden op een testistumor waarbij er uitzaaiingen zijn in de longen.

Het probleem bij de operatie van een testistumor is dat de kans op infertiliteit heel groot is. Aangezien de mannen met deze tumor vaak nog jong zijn, is het belangrijk om voorafgaand aan de operatie sperma in te vriezen. Na een operatie wordt er vaak een CT thorax abdomen gemaakt, om te kijken hoe ver de tumor uitgebreid is.

Wanneer er nog tumor weefsel te zien is in de lymfeklieren nadat er chemotherapie is gegeven, moeten deze lymfeklieren worden weg gehaald. De lymfeklieren liggen rond de vena cava inferior en de aorta, dus zo’n operatie is best ingrijpend. Meestal wordt een grote snee vanaf het borstbeen naar het schaambeen gemaakt en moet de buik helemaal worden opengelegd. Bij hele jonge mannen kan men kiezen voor een laparoscopische ingreep, maar de kans dat er tumor achterblijft is wel wat groter. Deze operatie moet dus met heel veel precisie worden gedaan. De overleving van een testistumor na behandeling is ongeveer 95%.

HC 4 Gynaecologische oorzaken van zwellingen in de buik

We zien een vrouw van 37 jaar met pijn en zwelling onder in de buik. Ze heeft een paar weken terug een buikgriepje gehad en is nu rillerig en misselijk. We beginnen allereerst met de anamnese. We willen weten of er een mogelijkheid is van zwangerschap en of zij ooit eerder een blindedarm ontsteking heeft gehad. Verder moet de pijn helemaal worden uitgevraagd aan de hand van de 7 dimensies van de klacht. Daarnaast vraagt men naar de menstruatie, mictie/defecatie, seksuele anamnese, medicatie, anticonceptie enzovoorts.

Bij het lichamelijk onderzoek beginnen we met de inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Daarna doen we aanvullend onderzoek, voor de buik gebruiken we hier vaak de echo voor. Daarnaast is het bij een vrouw belangrijk om een zwangerschapstest te doen, om toch zeker te weten of er sprake is van een zwangerschap. Bloedonderzoek wordt uitgevoerd om infectieparameters te bekijken (CRP enzovoorts).

Differentiaal diagnostisch kunnen er allerlei dingen aan de hand zijn. Het probleem kan in de uterus zitten: myomen, sarcomen, zwangerschap. In de adnexa: cysteus proces, torsie van de eierstokken. Er kan ook een niet-gynaecologisch probleem zijn: appendicitis of een diverticulitis.

Op de echo werden wat rare vlekken gezien en er wordt dan een CT scan gemaakt, om een duidelijker beeld te verkrijgen. Mevrouw had koorts, mictie/defecatie klachten en herhaalde zich steeds weer. Mevrouw heeft een Tuba Ovarieel Abces (TOA). Dit wordt behandeld met antibiotica. Soms kan de antibiotica het abces niet goed bereiken omdat dit te goed ingekapseld zit. Dan moet het abces chirurgisch verwijderd worden.

Als tweede zien we een mevrouw van 61 jaar met sinds twee maanden een dikke buik en het is een pijnloze zwelling. Mevrouw is gekomen omdat ze vindt dat de zwelling in de weg zit. Allereerst wordt er uiteraard weer de anamnese en het LO gedaan. Wanneer we een CT scan maken zien we een homogene zwelling in de buik. Tijdens de operatie vindt men een gladde ronding welke uitgaat van de eierstok, dit is een cyste. Het gevaar met deze cyste is wel dat hij uit elkaar barst tijdens het opereren. Een cyste kan een tumor zijn, maar dit hoeft niet.

Ovarium tumoren kunnen worden ingedeeld uitgaande van histologische opbouw: opepervlakte epitheel, stroma met endocriende potenties, kiemcellen, embryonale reastanten, metastasen van elders. Als tweede moet men kijken of er sprake is van een cyste of een solide zwelling en we willen graag weten of de tumor benigne of maligne is.

Naast tumoren zijn er ook functionele cyste en deze hebben een hormonale oorzaak. Vaak komen ze voor aan maar 1 kant en ontstaan in een normale hormonale cyclus. Deze cystes zijn wel goedaardig, maar niet helemaal onschuldig. Er kan een bloeding of ruptuur optreden van de cyste en dit doet heel veel pijn. De eierstok kan door de cyste ook heel zwaar worden en om zijn as gaan draaien. De bloedvoorziening gaat afknellen en dit is dus wel een probleem.

Er zijn verschillende type ovarium tumoren. Er zijn epitheliale tumoren: sereus cyste adenoom, mucineus cyste adenoom en endometrioïde tumoren. De stromacel tumoren: granulosaceltumor, fibroom, theca cel tumor of een leydig cel tumor. De kiemceltumoren: teratoom en dysgerminomen, endodermale sinustumor of een choriocarcinoom. Deze vormen van tumoren hoeven we allemaal niet te onthouden. Daarnaast zijn er nog metastasen van een maag carcinoom en dit noemt men een Krukenberg tumor.

Bij endometriose bevindt zich baarmoederslijmvlies op verkeerde plekken in de buik. Hierdoor kunnen zich cystes gaan vormen en deze worden ook wel chocoladecysten genoemd. De cysten produceren bloed en dit kan gaan ophopen waardoor er zwellingen ontstaan. Een andere complicatie van deze cysten is dat er verklevingen van de organen kunnen komen.

Het is heel belangrijk dat men weet of een tumor in de buik nu goedaardig of kwaadaardig is. Hier is een index voor bedacht: de rate of malignancy index (RMI). Hierbij kijkt men naar de lab bepalingen, de menopauze status en de echoscore. Premenopauzale vrouwen krijgen 1 punt en postmenopauzale vrouwen krijgen 3 punten. Voor de echo score zijn er een aantal criteria welke aanwezig kunnen zijn bij een tumor: multiloculair, solide partijen, ascites, bilateraal, aanwezigheid van intra-abdominale metastasen. Bij 1 van deze punten krijgt men 1 punt en bij 2 of meer aanwezige factoren krijgt men 3 punten. Wanneer de RMI waarde hoger is dan 200 spreken we van een kwaadaardige tumor.

Formule: Index = CA 125 x menopauzestatus x echoscore

We hebben ook nog de borderline tumoren en deze zijn onder te verdelen in sereuze en mucineuze tumoren. Borderline tumoren zijn een grensgeval tussen een goedaardige en een kwaadaardige tumor. Ze hebben een goede 5-jaarsoverleving en zijn geen voorstadium van een ovarium carcinoom.

Een ovarium carcinoom wordt ook wel de silent killer genoemd, omdat ze vaak pas worden ontdekt in een laat stadium. De klachten die deze tumor geeft zijn vaak aspecifiek: malaise en anorexia, vage buikpijnklachten, opgezette buik, passage stoornissen darmen en postmenopauzaal bloedverlies. Wat heel belangrijk is om uit te vragen is de familieanamnese. Dit is belangrijk omdat er een mutatie kan zijn in het BRCA 1 of 2 gen. Vooral BRCA1 geeft een aanzienlijk verhoogd risico op een ovariumcarcinoom. Het BRCA gen komt voor bij vrouwen met familiaire borstkanker, maar geeft dus ook een verhoogd risico op ovariumkanker.  Het komt met name voor bij oudere vrouwen met een piek rond de 60 jaar. Bij postmenopauzale vrouwen is 30% kwaadaardig, terwijl dit bij premenopauzale vrouwen maar 7% is. Ook veel ovulaties zorgen voor een verhoogde kans op een ovarium carcinoom. Dus iemand met veel kinderen, heeft dus minder ovulaties en zal dus minder kans hebben op een ovarium carcinoom.

Bij LO vindt men ascites,  een Sister Joseph nodule en een Virchow klier. Een Sister Joseph Nodule is een metastase in de navel en dit kan men tijdens het lichamelijk onderzoek goed zien. Een Virchow klier is een supraclaviculaire lymfeklier welke verdikt kan zijn bij een ovarium carcinoom als gevolg van metastasen. Beeldvormend onderzoek wordt ook gedaan aan de hand van een echo en hier is al veel op te zien. Op een CT scan kan men een omental cape zien. Dit betekent dat het hele omentum vol zit met tumorcellen en helemaal verdikt is.

Het ovarium carcinoom is een opvallende tumor met een vroege en massale metastasering. Door de lokalisatie van ovaria kan de hele buik vol zitten met tumorcellen. De stadiëring van een ovarium tumor is heel belangrijk en deze wordt gedaan aan de hand van de FIGO stadiëring. Hoe hoger het stadium, hoe lager de overleving. Stadium 1 beperkt zich tot de ovaria zelf en stadium 2 zijn het bekken betrokken. In stadium 3 zijn er klieren betrokken en bij stadium 4 zijn er metastasen op afstand. Bij metastasen op afstand is de overleving nog maar heel laag: 5%.

De behandeling van ovarium carcinoom gaat aan de hand van een operatie en chemotherapie. In een laag stadium doet men wel een operatie, maar wordt er zelden chemotherapie toegepast. In hoog stadium is er chirurgische debulking en adjuvante chemotherapie. Bij debulking doet men een mediane incisie om te kijken waar er allemaal tumoren en tumorcellen zitten. Er worden kleine biopten genomen van het buikvlies en uiteindelijk moeten soms alle lymfeklieren worden weg gehaald. Daarbij wordt vaak ook het omentum weg gehaald, omdat deze dus vol zit met tumor cellen. De reden voor een chirurgische debulking is het verwijderen van tumorcellen welke resistent zijn tegen chemotherapie. Daarnaast zorgt het verwijderen van een groot deel van de tumor ervoor dat het residu goed gevasculariseerd is. Hierdoor zullen de achtergebleven tumorcellen beter bereikbaar zijn voor chemotherapie.

Een uterus myomatosus is een goedaardige vergroeiing van de baarmoederwand. Myomen kunnen heel vele voorkomen en geven vaak wel klachten. De klachten komen vooral door mechanische en functionele complicaties (menstruatie, fertiliteit, zwangerschap). Myomen worden vrijwel bijna nooit kwaadaardig.

Een operatie van een myoom kan wel een probleem geven bij de zwangerschap. Als er een litteken zit in de baarmoederwand is dit een zwakke plek. Dus op het moment dat er weeën optreden kan de wand daar gaan scheuren en dat is heel gevaarlijk. Deze vrouwen moeten daarom altijd bevallen aan de hand van een keizersnede.

Een sarcoom is een kwaadaardige tumor van de baarmoeder en deze kan in korte tijd heel groot worden. Een sarcoom van de baarmoeder is heel zeldzaam, maar een myoom die na de menopauze opeens gaat groeien is we verdacht.

HC 5 Sekse en diversiteit

Onder biodiversiteit verstaan we de mate van variatie van levensvormen binnen een bepaald ecosysteem of een hele planeet. De biodiversiteit tussen verschillende etnische groepen kunnen in de huisartsenpraktijk soms voor lastige situaties zorgen. Patiënt kunnen heel verschillend omgaan met pijn en klachten en dit kan worden verklaard aan de hand van culturele achtergrond.

Patiënten uit mediterrane landen, het Midden-Oosten en Latijns-Amerika worden vaak door de arts ervaren als expressieve mensen welke soms zelfs een beetje theatraal zijn. Aziatische en Noord-Europese mensen zijn daarentegen juist meer stoïcijns. Nederlandse patiënten waren voorheen onverstoorbaar en kalm, maar de cultuur verandert langzaam.
Mensen nemen meer de slachtoffer rol aan en klagen meer tegen de arts. Ze vinden dat de arts het probleem maar op moet lossen. De relatie tussen cultuur en de klachtenpresentatie is dynamisch. Vooroordelen over hoe mensen over komen kloppen niet altijd.

Andere factoren die de ziekte presentatie bepalen zijn ervaringen uit het land van herkomst en de benadering van de coöperatieve Nederlandse arts (“Wat denkt u..”). Sommige culturen zijn deze manier van aanpakken niet gewend en gaan twijfelen aan de competentie van de arts. Het is voor de arts belangrijk om de patiënt serieus te nemen en duidelijk te maken dat hij het probleem en de klacht van de patiënt begrijpt.

Protoprofessionalisering: het verschijnsel dat patiënten zich medisch jargon en kennis hebben toegeëigend.

HC 6 Anatomie buikwand, lieskanaal en externe genitalia

Bij een appendectomie wordt de zogenaamde wisselsnede toegepast. Hierbij wordt er in de richting van de spiervezels mee gesneden. Om deze rede is het belangrijk om te weten waar de spieren van de buik zitten. De eerste spier die we tegen komen is de obliquus externus, deze bestaat uit een spier deel en een peesplaat deel. De richting van deze spier is met de handen in de zakken. Deze spier loopt door over de ribbenkast en hecht dan aan de serratus anterior. Aan de onderkant hecht de peesplaat aan het ligamentum inguinale. Dit ligamentum is eigenlijk het onderste stukje van de peesplaat. Mediaal zit de rectus abdominus en obliquus externus sluit hier op aan.

Laag twee is de obliquus internus. De vezelrichting staat dwars op de obliquus externus. Deze spier sluit aan op de ribbenkast en bestaat uit een stuk spier en een peesplaat. Hij hecht aan op het ligamentum inguinale met een stuk spier. Het onderste stukje wordt de musculus cremaster.

De derde laag is de transversus abdominus. Deze bestaat ook uit een spier en een pees deel. Aan de bovenkant loopt deze spier achter de ribbenkast door en hecht daar aan. Bij het lieskanaal gaat hij met een boogje over de funiculus heen en gaat hier samen met de pees van de obliquus internus het lieskanaal in. De funiculus is de zaadleider met de bloedvaten en de zenuwen in een omhulsel.

De rectus abdominus loopt over de ribbenkast en zit ingebed in een rectus schede. In het midden komen deze twee schedes bij elkaar en vormt het de linea alba (witte lijn). De rectus abdominus heeft zowel een voorste als een achterste rectus schede. De externus draagt bij aan de voorkant van de rectus schede, de transversus abdominus gaat achter langs en de internus gaat zowel voor als achterlangs. Onder de linea arcuata (net onder de navel) is er geen achterste rectus schede meer en de rectus abdominus ligt daar praktisch tegen het peritoneum aan.

obliquus internus en de transversus abdominus hechten dus vast op de fascia thoracolumbalis. Dit is de peesplaat van de lattisimus dorsi die we aan de achterkant van de rug vinden.

Wanneer iemand herpes zoster heeft uit dit zich in een dermatoom. Dit komt omdat het herpes virus zich de achterhoorn van het ruggenmerg vestigt. Veel zenuwen die al in de buik lopen komen vanuit de intercostaal zenuwen. Alle huid zenuwen hebben een diepe tak en deze lopen altijd tussen de obliquus internus en abdominus transversus. Ook is er nog een lateraal takje en een ventraal takje. De laatste twee zenuwen van de buik komen vanuit L1 en L2 en deze voorzien het onderste stukje van buik. Dit zijn de iliohypogastricus en de ilioinguinalis.

De obliquus externus zit als een aponeurose (peesplaat) helemaal in het lieskanaal, dit is in feite het ligamentum inguinale. Deze heeft een opening: de anulus internus en daar komt de funiculus doorheen. Bij de anulus externus gaat de funiculus er weer uit. De obliquus internus hecht met spiervezels aan en vormt de cremaster. De transversus abdominus draagt niet bij aan het lieskanaal.

Een liesbreuk is het uitpuilen van het peritoneum, al dan niet met darmen, door de buikwand heen. Als dit in de lies is noemen we dit dus een liesbreuk. Een directe liesbreuk is een mediale liesbreuk en een indirecte liesbreuk is een laterale liesbreuk. Een directe liesbreuk maakt gebruik van een zwakke plek. Helemaal mediaal zit er alleen maar een fascia transversalis en de pees van de obliquus externus. Dit is een zwakke plek, waardoor de buikwand hier makkelijk doorheen kan. Bij een indirecte/laterale liesbreuk puilt het peritoneum eerst door het lieskanaal heen en maakt hierdoor een langere route. Alle liesbreuken komen via de anulus externus eruit.

De testikel heeft zich een weg gevormd door de buikwand. Hierdoor zijn alle lagen van de buikwand meegenomen en in het scrotum kun je al deze lagen terug vinden. De externus wordt de fascia spermatica externus en de internus wordt de cremaster. De fascia transversus wordt de fascia spermatica internus. Als laatste is er nog het peritoneum wat de fascia vaginalis gaat vormen. Bij een hydrocele is er vocht bij de fascia vaginalis.

De n. iliohypogastricus en de n. ilioinguinalis zijn de onderste twee zenuwen van de buikwand. Deze zenuwen zitten rond het lieskanaal en bij een operatie aan een liesbreuk kunnen deze zenuwen worden beschadigd. Hierdoor kunnen er pijnklachten optreden bij het scrotum.

HC 7 – Buikwandcomplicatie na laparotomie

De buikwand gebruikt men bij allerlei handelingen, zoals bij plassen en ontlasting. Als de buikwand verzwakt is, dan blijft er urine achter in de blaas wat kan leiden tot een blaasontsteking. In de buikwand zitten een aantal spieren, namelijk de rectus abdominis, de abdominis transversus, de m. obliquus internus en de m. obliquus externus. De rectus abdominis is ‘ingepakt’ in een soort kussentjes: voorste fascie en achterste fascie, de linea semilunalis (waar de pees ophoudt en de rest van de spieren op aansluiten) en de linea arcuata (dan is er geen achterste rectus schede meer; 1-3 cm onder de navel). De m. rectus abdominis verliest onderin de buik dus zijn achterste fascie. Deze spier loopt door tot het os pubis.

Vascularisatie gaat via de a. en v. epigastrica superior en inferior. Het is belangrijk voor plastische chirurgie etc., omdat de m. rectus wordt gebruikt bij reconstructie want daarmee kan men heel veel reconstrueren, zoals borsten en buik.

De liesbreuk is de hernia inguinales en deze loopt boven het ligament van Poupart. De definitie van de hernia inguinales wordt onder andere bepaald door de twee bloedvaten (epigastricae). De a. epigastrica inferior komt uit de a. iliaca externa.

Het lieskanaal heeft aan de voorkant de buikwand met spier en fascie van de m. obliquus externus. De fascia transversalis is de achterzijde. Het dak wordt gevormd door de m. obliquus internus en de m. transversus. Dus als we de in de huid gaan snijden dan ziet men de fascie van de obliquus externus. In het lieskanaal bij de man bevindt zich de funiculus spermaticus en bij de vrouw het ligamentum rotundum. Dit laatste is verantwoordelijk voor anteversie van de uterus. Mag dat ligament doorgenomen worden? Beter van niet, tenzij het gaat om jonge vrouw. Het ligament zorgt namelijk voor stabiliteit van de uterus en wanneer iemand een kinderwens heeft, dan is het ligament nodig. Tegenwoordig kan men van binnenuit en van buitenaf opereren.

Wat is een liesbreuk? Een liesbreuk is een uitstulping van het buikvlies door een zwakke plek of een opening in de buikwand in de liesstreek. Wat kan er in een dergelijke uitstulping zitten? Darmen, vet, appendix, etc.

Hernia inguinales indirecta – zit lateraal van epigastrische vaten (breukzak scrotum of labium major) en komt vaak voor bij kinderen (congenitaal) of jonge volwassenen. De epigastrische vaten vormen de grens tussen indirecta of directa. De hernia inguinales directa zit mediaal van de epigastrische vaten van het buikvlies. Het komt door een verzwakte fascia transversalis en komt voornamelijk voor bij oudere mannen en astma patiënten (patiënten die heel vaak hoesten).

Hernia femoralis – hernia die onder het ligament van Poupart loopt. De iliacale vaten lopen tot het ligamentum van Poupart/ligament inguinales en daaronder zijn het de a. femoralis en v. femoralis. Dus boven het ligament van Poupart is het een hernia inguinales en eronder is het een hernia femoralis.

Liesbreuk operatie: van lichtensteinplastiek. Boven de funiculus wordt de fascie van de m. obliquus externus gesloten. Bij necrotiserende fasciitis moet alles snel weggesneden worden, inclusief de buikwand. Men kan dan niet meer goed ademhalen en uitplassen etc., omdat de buikwand weggehaald is.

Hernia umbilicalis – navelbreuk. Oorzaken van een heel dikke buik zijn zwangerschap en ascitis. Portale hypertensie, leverfalen of levercirrose kunnen ascites veroorzaken. Er kan caput medusae ontstaan en de zwakste plek is de navel. Levercirrose kan komen door hepatitis A of B.

Het abdominaal compartimentsyndroom is dat de fascia niet meer zonder spanning gehecht kan worden.

Een littekenbreuk (hernia cicatricalis) is een breuk die is ontstaan in een geopereerd gebied. Het is een uitstulping van het buikvlies door het litteken van een operatiewond. Factoren die een rol kunnen spelen in het ontstaan, zijn postoperatieve wondinfecties, obesitas, katabole toestand door lever cirrose of tumor en immunosuppressieve middelen. De behandeling is altijd chirurgisch.

Deel 2

Thema Dysfagie
Kumar and Clark Blz 236-246
Clinical Surgery blz 301-309
TRC Gastroenterology (bb) sectie reflux disease  
Samenvatting CBO richtlijn behandeling oesofaguscarcinoom 2007(Blackboard)

Thema Braken
Kumar and Clark: gebruik index, zoek op 'vomiting'
Clinical Surgery blz 377-391
Diagnostiek van Alledaagse Klachten: Misselijkheid en braken 
TRC database chapter Gastroenterology (bb) sectie nausea/vomiting 

Thema Dyspepsie
Clinical Surgery blz 301-311 en 349-352  (317-336 en 352-359 missen)
Diagnostiek van alledaagse klachten “niet acute buikklachten” 
TRC database chapter Gastroenterology (bb) sectie peptic ulcer 

De oesofagus

De speekselklieren
De oorzaak van een droge mond (xerostemie) kan ontstaan door verschillende oorzaken: syndroom van Sjörgen, gebruik van medicijnen, radiotherapie, psychogene oorzaken of door uitdroging, shock en nier ziekten. Een ontsteking van de speekselklieren (sialadenitis) kan worden veroorzaakt door een virus of door een bacterie.  
Obstructie van speeksel (salvia) flow wordt meestal veroorzaakt door een steen (calculus). Hierbij ontstaat een pijnlijke zwelling van de klier submandibularis na het eten. Bij palpatie  zijn de stenen soms zelfs te voelen aan de onderkant van de mond. Door middel van een sialendoscopie kan de steen worden verwijderd wat meteen de klachten doet verdwijnen.
Tumoren van de speekselklieren komen niet vaak voor, maar als ze ontstaan zitten ze meestal in de parotis klier.

De structuur van keel en slokdarm
De oesophagus is een buis van ongeveer twintig centimeter lang bestaande uit spieren. De functie van de oesophagus is het transporteren van voedsel van de mond naar de maag. De oesophagus bestaat uit een buitenste longitudinale laag en een binnenste circulaire laag van spieren die beide gestreept zijn. Het bovenste gedeelte van de oesophagus bestaat uit gestreepte spieren. In het onderste twee derde deel van de oesophagus bestaat de spierlaag uit gladde spiercellen. In het onderste twee derde deel van de oesophagus zit de onderste oesophageale sfincter (LES). De oesophagus is bekleed met meerlagig niet-verhoornd plaveisel eipitheel. De overgang van de oesophagus naar de maag wordt de zigzaggende Z lijn genoemd, omdat er een overgang is van meerlagig plaveisel epitheel naar cilinderepitheel van de maag.
De oesophagus wordt gescheiden van de keel door een bovenste oesophagele sfincter (UOS) die normaal gesproken gesloten is. De onderste oesophageale sfincter (LES) assisteert de sfincter van het diafragma en is voornamelijk verantwoordelijk voor het voorkomen van terugvloed van reflux uit de maag.

Slikreflex
Het slikken is een willekeurige beweging waarbij de bolus van de mond naar de keel wordt gebracht. Het slikreflex is gelegen in de dorsale motor nucleus van de nervus vagus in de hersenstam. Faryngalen en oesophageale peristaltiek regelen het slikreflex wat primaire peristaltiek veroorzaakt. Secundaire peristaltiek ontstaat als de bolus in het lumen komt wat geregeld wordt door lokale intra oesophageale reflexen. De gladde spieren van de onderste oesophageale sfincter (LES) worden geënerveerd door de vagale autonomische motor zenuwen.

Dysfagie
Dysfagie betekent  het hebben van problemen met slikken. Het wordt gekenmerkt door een gevoel van een obstructie tijdens de passage van eten en drinken in de keel of oesophagus. Dysfagie wordt vooral erger bij het innemen van vast voedsel. Dysfagie kan verschillende oorzaken hebben zoals; ziektes van de mond en tong (tonsillitis), neuromusculaire aandoeningen, of een stoornis van de motiliteit van de oesophagus.

Regurgitatie
Met regurgitatie wordt terugstroming van reflux uit oesophagus naar de mond en pharynx bedoeld. Het komt veel voor bij patiënten met gastro-oeosphageale reflux ziekten.

Maagzuur
Maagzuur geeft vaak een retrosternale brandende pijn dat kan uitstralen naar de hals en naar de borst. Het is soms lastig te onderscheiden van pijn door ischemische hartziekten. Het hebben van maagzuur is vooral ’s nachts het hevigst, als de patiënt ligt. Door het liggen zorgt de zwaartekracht ervoor dat reflux ontstaat.

Symptomen van oesophageale aandoeningen
Het meest voorkomende symptoom van een stoornis van de oesophagus is gewichtsverlies doordat patiënten minder inname hebben van voedsel.

Onderzoek naar oesophageale aandoeningen
Er zijn verschillende manieren van onderzoek naar oesophageale aandoeningen, zoals het innemen van barium contrast of voedsel. Daarnaast kan ook manometrie worden uitgevoerd. Bij een manometrie wordt een katheter via de neus ingebracht naar de oesophagus, waarbij de druk in de oesophagus gemeten wordt. Dit onderzoek dient te worden uitgevoerd als de diagnose niet gesteld kan worden door de voorgeschiedenis, barium radiologie of door endoscopie. Een ander onderzoek is het meten van de pH waarde in de onderste oesophagele sfincter om het aantal episoden van zure reflux te identificeren.

Gastro-oesophageale reflux
Tijdens het slikken zijn alle spieren van de oesophagus gerelaxeerd, behalve de spieren van de onderste en bovenste oesophageale sfincters. De onderste oesophageale sfincter is open wanneer er een bolus van voedsel doorheen passeert. De contractie van het diafragma en de onderste oesophageale sfincter voorkomen de terugvloed van zure reflux. Een aantal factoren kunnen gastro-oesophageale reflux veroorzaken namelijk: zwangerschap, obesitas, voeding (vet, chocolade, koffie of alcohol inname), grote maaltijden, roken van sigaretten, gebruik van bepaalde medicijnen en een hiatus hernia.

Oesophagitis
Bij oesophagitis zijn de celverbindingen beschadigd waardoor er een toegenomen zuur diffusie ontstaat wat uiteindelijk leidt tot cel schade. Een oesophagitis of een hiatus hernia wordt bevestigd door een endoscopie. Een andere manier voor het stellen van de diagnose oesophagitis is door het meten van vierentwintig uur pH intraluminaal. Hierbij wordt de hoeveelheid reflux vastgesteld. Overmatige reflux wordt vastgesteld bij een pH lager dan vier.

Behandeling van reflux
De behandeling voor mensen met reflux symptomen is meestal eenvoudig en bestaat uit maagzuurremmers, afvallen of het hoofd iets hoger leggen ’s nachts in bed. Daarnaast is het belangrijk dat inname van  alcohol en koffie wordt verminderd er dat roken zoveel mogelijk wordt beperkt. Protonpompremmers worden ook gebruik bij de behandeling van refluxklachten. Protonpompremmers verlagen de maagzuur secretie met ongeveer 90 procent. De meeste patiënten met een gastro-oesophageale reflux ziekte reageren goed op de protonpompremmers. Patiënten die niet goed op de protonpompremmers reageren krijgen soms de diagnose niet erosieve reflux ziekte (NERD), wanneer de endoscopie niet afwijkend is.  

Indicaties voor operatie
Indicaties om te opereren voor reflux klachten zijn: intolerantie voor medicatie, patiënten die geen medicatie meer willen slikken of patiënten die een therapie zouden krijgen met levenslange bijwerkingen.

Peptische strictuur
Een peptische strictuur ontstaat meestal bij mensen met een leeftijd boven de zestig jaar. Klachten van intermitterende dysfagie voor vast voedsel die erger worden na een lange tijd zijn kenmerkende verschijnselen. In de meeste ergere gevallen werken de protonpompremmers niet en is een endoscopische dilatatie noodzakelijk.

Barret oesophagus
Een barret oesophagus ontstaat als het normale oesophageale plaveiselepitheel vervangen wordt door cilinderepitheel van de maag. Het is een complicatie van een gastro-oeosphageale reflux ziekte en de patient heeft bijna altijd een hiatus hernia. De diagnose wordt gesteld door een endoscopie. Mensen met obesitas hebben een verhoogde kans op het krijgen van een barret oesophagus. Daarnaast is een barret oesophagus vooral te zien bij mannen van middelbare leeftijd met overgewicht. Een barret oesophagus geeft een vergrote kans op het ontwikkelen van een adenocarcinoom.

Bewegingsstoornissen van oesophagus
Achalasie wordt gekenmerkt door de afwezigheid van oesophageale peristaltiek en een toegenomen relaxatie van de onderste oesophageale sfincter. Achalasie komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen en heeft een lage incidentie. Patiënten hebben vaak al jaren last van intermitterende dysfagie klachten voor zowel vast als vloeibaar voedsel. Doordat de oesophagus wijder is geworden ontstaat er vooral ’s nachts regurgitatie van voedsel. Mensen hebben soms pijn op de borst, wat niet verward dient te worden met hartaandoeningen. Onder de microscoop is er een ontsteking aan de myenterische plexus van de oesophagus te zien met een vermindering van het aantal ganglion cellen.

Vaststellen Achalasie
Voor onderzoek naar achalasie kan een X thorax worden gemaakt, hierop is een verwijde oeosphagus te zien. Ook kan de patient barium contrast innemen, waarbij te zien is dat peristaltiek afwezig is en een vernauwing van de onderste oesofageale sfincter.

Behandeling van Achalasie
Om achalasie te behandelen wordt de onderste oesofageale sfincter meestal endoscopisch wijder gemaakt via een hydrostatische ballon. Laparoscopisch kan ook gekozen worden voor het splitsen van de onderste oesofageale sfincter.

Diffuse oesophageale spasmen
Een ernstige vorm van dismobiliteit van de oesophagus zijn diffuse oesophageale spasmen. Symptomen kunnen retrosternale pijn op de borst geven en dysfagie. De peristaltiek en de contracties van de oesophagus zijn gestoord. De dismobiliteit van de oesophagus komt vooral voor in patiënten met een leeftijd boven de zestig jaar. Wanneer er ook sprake van reflux is, zijn protonpompremmers een goede behandeling. Een ballon dilatatie of het doorsnijden (myotomie) van de onderste slokdarm sfincter is vaak noodzakelijk.

Onderste oesofageale ringen
Er zijn twee typen onderste oesofageale ringen namelijk:
Schatzkiring. De schatzkiring is gelegen bij de overgang van plaveisel naar kolom epitheel. In de voorgeschiedenis hebben patiënten vaak last gehad van intermitterende obstructie van voedsel. Om de diagnose te stellen wordt gekozen voor een barium contrast.
Musculaire ring. De musculaire ring ligt boven de ring van de mucosa en komt niet vaak voor. Het is bedekt met plaveiselepitheel en kan dysfagie geven.

Infecties
infecties van de oesophagus geven een pijnlijke zwelling en ontstaan vooral bij patiënten die immunosuppresie gebruiken, AIDS hebben of onder behandeling van chemotherapie zijn. Infectie kan ontstaan met Candida, Herpes simplex, Cytomegalovirus of Tuberculose. Typisch voor een infectie met Candida zijn karakteristieke witte plaques. Tuberculose geeft diep gelegen ulcers en lymfadenopathie.

Eosinofiele oesofagitis
Patiënten met eosinofiele oesofagitis hebben vaak zelf of in de familie voorkomende allergieën, zoals een voedsel allergie. Patiënten hebben vaak al jaren last van dysfagie, brandend maagzuur en pijn in de oesophagus. Het komt vooral voor in blanke mannen rond de 35 jaar oud. Op een endoscopie is een rimpelige mucosa wand te zien met verlies van het musculaire patroon door een verdikte mucosa. Als therapie worden topicaal corticosteroïden voorgeschreven die geïnhaleerd dienen te worden.

Complicaties
Een oesofageale perforatie ontstaat vooral tijdens een endoscopische dilatatie. Vooral patiënten met een maligniteit of een corrosieve strictuur hebben kans op het ontwikkelen van een perforatie. Een spontane oesofageale ruptuur kan ontstaan na hevig braken. Symptomen zijn pijn op de borst en het in elkaar vallen (collaps) van de oesofagus. Een spontane oesofageale ruptuur kan een gevolg zijn van alcohol inname. De diagnose kan gesteld worden door een contrast met water of via een CT scan. Het is de meest dodelijke perforatie van het maag-darmstelsel.

Tumoren van de oesofagus
Plaveiselcarcinomen komen vooral in het bovenste en middelste deel van de oesofagus voor. Adenocarcinomen daarentegen komen vooral in het onderste gedeelte van de oesofagus voor, rond de cardia. Een carcinoom van de oesofagus ontstaat vooral bij patiënten rond de zestig- zeventig jaar oud. Patiënten hebben last van dysfagie, bij het slikken van vast voedsel maar vooral bij vloeibaar voedsel. De klachten geven vaak pijn. Metastase in lymfeklieren komen voor en gewichtsverlies door dysfagie of door anorexia zijn bekende gevolgen. Uiteindelijk kan een obstructie van de oesofagus problemen geven met slikken, hoesten en aspiratie.  

Risicofactoren plaveiselcelcarcinoom
De incidentie van het aantal plaveiselcarcinomen neemt af en het komt twee keer vaker bij mannen voor. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een plaveiselcarcinoom zijn: roken van tabak, hoge alcohol inname, achalasie, corrosieve structuren, coeliakie en met radiotherapie behandelde borstkanker. Daarnaast is het hebben van obesitas en weinig inname van fruit en groente ook een risicofactor voor het krijgen van een plaveiselcarcinoom van de oesofagus. Een dieet met veel vezels, foliumzuur, vitamine C en groenten daarentegen verlagen het risico op het krijgen van oesofagus kanker. Rood en voorbewerkt vlees verhogen ook het risico op het krijgen van een plaveiselcarcinoom, waarbij wit vlees en vis het risico verlagen.

Risicofactoren adenocarcinoom
Een adenocarcinoom komt vooral voor in het onderste deel van de oesofagus. De incidentie van een adenocarcinoom neemt toe in geïndustrialiseerde landen. Voorafgaande reflux symptomen verhogen de kans op het krijgen van een adenocarcinoom met acht keer. Risicofactoren voor het krijgen van een adenocarcinoom zijn: brandend maagzuur, een Barret oesofagus, roken van tabak, obesitas, borstkanker behandeld met radiotherapie en mensen met een hogere leeftijd.

Onderzoek naar oesofaguscarcinoom
Een CT-scan kan worden uitgevoerd om de grote van de tumor in beeld te brengen, betrokkenheid van lymfeklieren of metastasen in de longen. MRI geeft een minder goed beeld van metastasen in de longen. Een echo-endoscoop kan de diepte van de tumor en de mate van betrokkenheid van lymfeklieren bepalen. Laproscopie is nuttig als de tumor zich bevindt ter hoogte van de cardia om de mate van metastasen te bepalen. Een PET scan kan worden gedaan diepgelegen metastasen vast te stellen die worden vermoed na het doen van een CT scan.

Behandeling plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom
De behandeling van een oesofageaal plaveiselcelcarcinoom en een adenocarcinoom hangt af van de leeftijd en status van de patient en de ernst van de ziekte. Opereren geeft het beste resultaat op genezen maar kan alleen uitgevoerd worden indien de tumor zich niet geïnfiltreerd heeft buiten de wand van de oesofagus. Een gelijktijdige toediening van chemotherapie en radiotherapie kan een goede oplossing zijn en zorgt voor een betere overleving.

Functionele gastro-intestinale aandoeningen
De term functioneel geeft aan dat er symptomen aanwezig zijn zonder dat er hiervoor een duidelijke oorzaak is. Symptomen die suggestief zijn voor een functionele gastro intestinale aandoening zijn het hebben van alleen misselijkheid of braken. Andere symptomen zijn; boeren, pijn op de borst die niet gerelateerd is aan inspanning, buikpijn, slijm in de ontlasting of vol zitten na het eten.
Patiënten met gastro-intestinale aandoeningen hebben een grotere gastro-intestinale motiliteit respons op levensgebeurtenissen dan mensen zonder deze aandoening. Daarnaast hebben deze patiënten veranderingen in de viscerale sensatie en hebben ze een lagere pijn drempel. Een theorie voor de verstoorde gastro-intestinale motiliteit zou kunnen zijn dat de gestoorde motiliteit kan leiden tot uitzetting wat vervolgens leidt tot een verhoogde gevoeligheid van pijn.

Stress
Psychologische stress kan zorgen voor een verergering van de gastro-intestinale symptomen. Bij patiënten met functionele gastro-intestinale aandoeningen komt een psychologische storing vaker voor. Vaak leidt het tot psychosociale gevolgen in huis of op werk met daarnaast een verminderende kwaliteit van leven. Het ontwikkelen van psychosociale aandoeningen kan een combinatie zijn van de voorgeschiedenis, genetische- en omgevingsfactoren.

Functionele oesofageale aandoeningen
Een globus wordt gekenmerkt door een constante of intermitterende sensatie van een brok of een vreemd voorwerp in de keel. Vaak treedt het op tussen de maaltijden. Bij een globus is er afwezigheid van een pijnlijke zwelling of van dysfagie.

Functionele gastroduodenale aandoeningen
Patiënten met een functionele dyspepsie hebben geen structurele abnormaliteit in het lichaam als oorzaak van de klachten. Symptomen zijn vaak aspecifiek zoals; misselijkheid, pijn in de bovenbuik, het gevoel van vol zitten en boeren. Een functionele dyspepsie wordt onderverdeeld in twee groepen:
Epigastrisch pijn syndroom
Pijn syndroom na de maaltijd

Kenmerkend voor een epigastrisch pijn syndroom is pijn gelegen in het centrum van de bovenbuik. Bij het pijn syndroom na de maaltijd is er een niet pijnlijke sensatie in het centrum van de bovenbuik. Vooral bij het epigastrische pijn syndroom staat pijn op de voorgrond.

Diagnose
Voor de diagnose dient er onderzoek te worden gedaan naar Helicobacter pylori via serologie. Bij patiënten met alarmsymptomen of die een leeftijd boven de vijftig jaar hebben dient er verder onderzoek te worden verricht via een endoscopie.

Behandeling
De behandeling van patiënten met epigastrisch pijn syndroom of met een pijn syndroom na de maaltijd is het krijgen van protonpompremmers of prokinetische stoffen. Ook leefstijladviezen worden mee gegeven zoals; vermindering van vet, koffie en alcohol en het stoppen met roken.
 
Functioneel braken
Functioneel braken komt niet vaak voor, maar chronische misselijkheid komt wel regelmatig voor bij patiënten met gastro-intestinale aandoeningen. Functioneel braken wordt gekenmerkt door frequent braken, ten minste een dag in de week. Er is afwezigheid van een eetstoornis of psychiatrische stress. Daarnaast is er afwezigheid van zelfgeïnduceerde of door medicijn gebruik overgeven. Ten slotte zijn er in de darm of in het centrale zenuwstelsel geen afwijkingen en metabole aandoeningen aanwezig.

Behandeling
De behandeling van functioneel braken bestaat uit medicatie tegen misselijkheid en antidepressiva. Daarnaast kunnen veranderingen in het dieet de klachten verminderen.

Oesofagus
De oesophagus is een musculaire buis die de farynx met de maag verbindt. De oesophagus heeft twee sfincters, één boven (faryngo-oesophagale junction) en één onder (ter hoogte van de oesophagale hiatus in het diafragma). Beide sfincters bezitten zowel een intrinsiek als een extrinsiek deel. De slokdarm ligt in het posteriore mediastinum in de thorax maar wel anterior van de cervicale vertebrae. De descending thoracale aorta loopt links van de slokdarm. Via de oesophagale hiatus gaat de oesophagus het abdomen binnen, waar hij na 2-3 cm de gastro-oesophagale verbinding vormt met de maag. Het bovenste twee derde van de oesophagus bestaat uit gestreept spierweefsel (niet zelf te controleren) en onderste derde bestaat uit glad spierweefsel.
De onderste sfincter (circulair en bestaande uit glad spierweefsel) heeft als taak het voorkomen van gastro-oesophagale regurgitatie (het mondjesmaat terug geven van voedsel uit de maag). Deze sfincter bevindt zich normaliter in gesloten toestand maar ontspant als reactie op de slikgolf.

GORD: Gastro-oesophagale reflux disease. Relaxatie van de onderste oesophagussfincter gaat niet goed.

Een factor die reflux vanuit de maag voorkomt is de scherpe hoek van insertie die de oesophagus met de maag maakt. Hierdoor worden de wanden van zowel de maag als de oesophagus met elkaar in contact gebracht wanneer de intra-abdominale druk stijgt.

Dysfagie: Slikstoornis.
Moeilijk slikken kan zowel progressief (bij bijvoorbeeld maligne groei of een strictuur waardoor het lumen van de oesophagus kleiner wordt) als non-progressief (bij functie aandoeningen van bijvoorbeeld de lage sfincter, de LES)

Progressieve dysfagie leidt uiteindelijk tot totale dysfagie waarbij de situatie bestaat dat de patiënt geen voedsel, geen vocht en zelfs zijn eigen speeksel niet meer door kan slikken. Deze situatie wordt als noodgeval bestempeld.

Ernstige dysfagie wordt vaak geassocieerd met regurgitatie in de farynx en de bovenste luchtwegen, dus met respiratoire infecties. De pijn die bij (ernstige) dysfagie hoort wordt retrosternaal genoemd en wordt vaak verward met pijn vanuit de hartspier (hartinfarct).
De diepe ligging van de oesophagus zorgt er voor dat specifieke klinische tekenen van regurgitatie en/of dysfagie vaak ontbreken.

Manometrie wordt gebruikt voor de diagnostiek van bewegingsaandoeningen van de oesophagus. Hierbij wordt een buis (met meestal een pH-meter er aan vast) 24 uur lang in het laagste deel van de oesophagus geplaatst waarbij continue metingen worden gedaan. De pH schommelt normaliter een klein beetje. Bij patiënten met reflux is het echter typisch dat de pH sterk daalt, vooral tijdens de nacht.

Dysfagie kent grofweg drie verschillende oorzaken:
1. Hypermotiliteit: Diffuse oesophagale spasmes. Kenmerken is een combinatie van intermitterende, vaak behoorlijk ernstige, pijn op de borst en dysfagie. Dit is een zeldzame conditie.
2. Hypomotiliteit: Meestal secundair aan systemische sclerose (sclerodermie). Hierbij is de musculaire laag van de oesophagus vervangen door fibreus weefsel.
3. Sfincter dysfunctie/Achalasie: Het niet kunnen ontspannen van de onderste sfincter als reactie op de slikgolf/peristaltische golf. Hierdoor blijft de bolus gedeeltelijk in het onderste deel van de oesophagus zitten waardoor dilatatie en musculaire hypertrofie van dit onderste deel van de oesophagus ontstaan. Bij patiënten die lang bekend zijn met achalasie wordt de oesophagus uitgerekt en de mucosa ontstoken door het lang verblijven van voedsel. Deze ontstekingen zijn waarschijnlijk de oorzaak van het toegenomen risico op maligne veranderingen van het onderste deel van de oesophagus bij deze patiënten.
Patiënten met achalasie presenteren zich allereerst met een patroon van steeds langzamer eten, waarna retrosternale pijn, regurgitatie en gewichtsverlies wordt gezien.

Achalasie wordt bij oudere patiënten vaak verward met een secundaire maligniteit die zich in het onderste deel van de oesophagus bevindt.

Er zijn drie effectieve behandelmethodes van achalasie bekend:
1. Ballondilatatie, 80% wordt verlicht van symptomen, maar moet soms worden herhaald. Bij deze ingreep bestaat een kleine kans op perforatie van de oesophagus.
2. Longitudinale myotomie van de gastro-oesophagale verbinding, ook wel bekend als de ingreep van Heller.
3. Endoscopische injectie van botuline toxine (botox) in de oesophaguswand om de onderste sfincter lam te leggen. Dit is een effectieve behandelmethode, maar moet wel elke paar maanden worden herhaald.

Reflux is voornamelijk een symptoom van abnormaliteiten rond de hiatus diafragmaticus.
Wanneer zure of sterk basische (vanuit het duodenum) de lage oesophagale sfincter (LES) passeren, veroorzaakt dit mucosale ontsteking. Deze ontsteking kan twee consequenties tot gevolg hebben:
1. Het ontstaan van een strictuur: Gaat meestal over maar ontwikkelt zich in sommige gevallen tot een fibreuze vernauwing.
2. Metaplastische veranderingen: Leidt tot ontwikkeling van gastric-type columnar epitheel in de lage oesophagus, ook wel bekend als een Barrett’s oesophagus. Het betreft een remaligne laesie; slechts 0,5% per jaar ontwikkelt zich tot een adenocarcinoom van de lage oesophagus.

Oorzaken van reflux:
1. Hiatus hernia (kijk voor een duidelijk verschil tussen een sliding en een para-oesophagale hernia naar het plaatje in het boek):
Sliding hernia: de proximale maag is hierbij voor een deel in de borst komen te liggen door een vergrote diafragmaopening waarbij ook een flink deel peritoneum de borst mee in wordt genomen. De scherpe hoek die de maag en oesophagus normaliter met elkaar maken is hierbij veel minder geworden waardoor reflux veel vaker voorkomt.
Factoren waardoor een sliding hernia ontstaan zijn obesitas, zwangerschap en ouder worden. CAVE een oesophago-gastrische kanker.
Eerst wordt geprobeerd de hernia te behandelen/terug te drinken door niet-chirurgische behandeling (afvallen, medicatie, slapen met het hoofdeinde omhoog). Als dit faalt wordt een laparoscopische ingreep overwogen, waarbij onder andere een fundoplicatie (te veel aan maag wordt om de oesophagus heen vast gemaakt) worden toegepast. Deze operatie geeft meestal een goede uitkomst.
Para-oesophagale hernia: De maag is hierbij naast de oesophagus door het diafragma heen gekomen. De oesophagus en maag liggen hierbij naast elkaar in het diafragma. Deze patiënten hebben meestal weinig klinische symptomen, maar moeten wanneer ze er wel last van hebben al snel geopereerd worden (ook door uitvoering van een fundoplicatie) door het risico op strangulatie.
2. Reflux zonder abnormale anatomie: Oorzaken kunnen onder andere zijn obesitas, een maagzweer, maar meestal wordt er geen oorzaak van de reflux gevonden.

Oesophaguskanker
Deze vorm van kanker is zeer zeldzaam in de Westerse wereld.

Slokdarmkanker kent twee vormen:
1. Squameus carcinoom: Deze vorm van kanker wordt vaak geassocieerd met roken en grote alcoholconsumptie en het voorkomen van ziekte.
2. Adenocarcinoom: Een Barrett’s oesophagus en metaplastische veranderingen van de oesophagale mucosa zijn risicofactoren voor deze vorm van slokdarmkanker.
Deze vormen van kanker worden gezien in de ratio 1:2.

Progressieve dysfagie is het meest voorkomende en belangrijkste symptoom van slokdarmkanker maar wordt vaak pas opgemerkt als de diameter van de slokdarm al met 2/3e is afgenomen. Ook gewichtsverlies wordt vaak gezien (10-15% van het normale gewicht binnen 4-6 weken verloren).

Klinische examinatie van een patiënt met gelokaliseerde oesophaguskanker toont meestal geen abnormaliteiten behalve het recente gewichtsverlies. Een kwart van de patiënten met oesophaguskanker heeft palpabele lymfadenopathie.

Onderzoek bij patiënten met oesophaguskanker:
Radiografie, met behulp van het slikken van bariumpap (goedkoop, simpel uit te voeren, lage impact voor de patiënt, met een hoge sensitiviteit voor het aantonen van een strictuur waarbij heel duidelijk de anatomische plek van de strictuur kan worden vastgesteld).
Endoscopie, met behulp van een flexibele scoop en meestal onder lokale anesthesie. Bij deze vorm van diagnostiek is het mogelijk om een biopt te nemen en/of brush cytologie toe te passen. Wel bestaat hierbij het gevaar van perforatie en worden kleine laesies vaak over het hoofd gezien.
Verder onderzoek: Onder andere
Endoscopische ultrasound scanning
CT (PET)

Routinematige screening naar oesophaguskanker vindt niet plaats, omdat deze vorm van kanker zo zeldzaam is. Wel is routinematige screening geïndiceerd bij patiënten die bekend zijn met een Barrett’s oesophagus. Op plekken waar de incidentie van slokdarmkanker wel groot is (China en Japan), wordt steeds vaker wel routinematige screening uitgevoerd.

Als behandeling bestaan de volgende mogelijkheden: Endoscopische behandeling, chirurgische resectie, chemotherapie en/of in combinatie met radiotherapie.

De prognose van slokdarmkanker hangt af van het stadium waarin de kanker zich bevond voordat is geopereerd. Is de kanker bijvoorbeeld beperkt tot de mucosa dan is een 5-jaars overleving van 80-90% mogelijk. Wanneer echter de gehele slokdarmwand is geïnfiltreerd door de kanker is echter een 5-jaars overleving van 5% bekend. Echter, gecombineerde behandeling van chirurgische resectie en radio- en/of chemotherapie toont verbeterde overlevingscijfers.

Reflux

Inleiding
10% van de mensen heeft wel eens last van dysfagie, onder andere door reflux. De belangrijkste factoren voor reflux zijn te weinig speeksel, slechte peristaltiek in de oesophagus, verminderde druk op de LES (lower oesophageale sphincter), meer relaxatie LES, vertraagde maaglediging en toegenomen maagzuur. De therapie is voornamelijk gericht op het verminderen van het maagzuur, het verbeteren van de maagmotiliteit of de druk van de LES verhogen. Normaal worden de onderstaande zuurremmers vaak zonder aanvullend onderzoek gegeven, bij indicatie wordt een 24-uurs pH peting of een endoscopie voor de mucosale ontsteking gedaan.

Behandelingen
De minst invasieve therapie zijn antacida, die aluminium, calcium of magnesium bevatten, waarbij de laatste vaak voor diarree zorgt. Vaak wordt een combinatie van aluminium en magnesium gegeven. De antacida helpen ook bij het herstelproces van oesofagitis. Een sterker middel is de H2-antagonist, wat eerst alleen bij maagulcers maar tegenwoordig ook bij reflux wordt gegeven. In verband met tolerantie moet de dosis soms verhoogd worden. Het sterkte middel is de protonpomp remmer (PPI), waarbij meer dan 95% van de mensen met reflux binnen 12 weken genezen, al moeten ze wel een PPI of H2-antagonist blijven slikken om een recidief te voorkomen.

Sucralfate en andere mucosabeschermers zorgen ervoor dat er een beschermende laag op de buitenkant van de ulces komt, waardoor deze niet door het zuur van de maag wordt beschadigd en kan openbarsten. Daarnaast zorgen ze voor de remming van de zuurproductie. Bijwerkingen zijn constipatie, misselijkheid, huidreacties en bezoaren (stenen in de maag of darmen).

Behandeling van oesofaguscarcinoom

Alarmsymptomen bij een oesofaguscarcinoom zijn passagestoornissen, vermagering, ernstig braken, hematemesis/melena, anemie in combinatie met reflux/dyspepsie. Doe bij deze symptomen een endoscopie. Bij de diagnose 'carcinoom' wordt de TNM (ingroei, lymfkliermetastasen en afstandsmetastase) en de operabiliteit van de patiënt vastgesteld (leeftijd, comorbiditeit etc). Hierbij wordt UES (endoscopische ultrasonografie) gebruikt, samen met PET en CT (voor eventuele metastasen). Doe vooral een CT-thorax en een echo van de cervicale lymfeklieren. Bij een premaligne fase bij een barrett-oesofagus wordt endoscopische chirurgie toegepast. Bij hooggradige dysplasie wordt gewerkt met fotodynamische therapie. Bij een submucosale ingroei wordt alsnog een chirurgische resectie toegepast omdat er anders 50% kans is op lokale lymfkliermetastasen.

Bij een grote tumoren zonder metastasen wordt naar een radicale resectie gestreefd met een curatieve instelling. Dit gaat via thoracotomie in de proximale oesofagus en transthoracaal of transhiataal voor de distale oesofagus. Bij een type III carcinoom kan ook een totale maagresectie worden verricht. Neo-adjuvante therapie wordt alleen in studieverband gegeven, adjuvante therapie is niet bewezen werkzaam en wordt afgeraden wegens de bijwerkingen. Bij keuze voor een palliatieve instelling wordt wel chemo of radiotherapie (langdurig) gegeven. Ook kan er eventueel stentplaatsing verricht worden om de passageklachten te verminderen (dit vooral bij een korte levensverwachting). Uitwendige radiotherapie op metastasen verlengt de levensverwachting, doe dit bij patiënten met een langere levensverwachting (meer dan 3 maanden). De systemische werkzaamheid van chemotherapie bij palliatieve behandeling is niet bewezen en dus geen standaardbehandeling van een gemetasteerd oesofaguscarcinoom.

Bij een hoog cervicaal oesofaguscarcinoom werd er vroeger altijd een larynxestirpatie gedaan, met veel complicaties voor patiënt. Chemotherapie lijkt minstens even goede resultaten te halen en minder bijwerkingen.

Braken

De dunne darmen van de volwassene tellen zo’n 6 meter. Technisch gezien behoort het duodenum ook tot de dunne darmen maar het duodenum wordt meestal apart gezien. De dunne darmen beginnen bij de duodeno-jejunale bocht tot het ligament van Treitz (vouwing van peritoneum). De dunne darmen kunnen worden onderverdeeld in de proximale (jejunum) en distale (ileum) helft, ook al is in de praktijk dit onderscheid niet goed te zien omdat deze twee delen heel geleidelijk in elkaar overlopen.
Onderscheid tussen het jejunum en ileum kan op de volgende manieren worden gemaakt:
Jejunum: Een specifiek patroon van vasculaire arcades, een grotere diameter en is meestal leeg. Ook heeft het jejunum een dikkere wand dan het ileum door de mucosale vouwen (valvulae conniventes) die in het jejunum te vinden zijn. Deze vouwen zijn een goed punt om het jejunum mee te identificeren op een abdominale röntgen. Ook is het jejunum zo goed als altijd leeg.
Ileum: De submucosa van het ileum bevat goed gedefinieerde clusters van een bepaald lymfoïd weefsel, namelijk Peyer’s patches. Van deze patches is de exacte functie niet bekend, maar gedacht wordt dat ze verantwoordelijk zijn voor de immuunreactie op intraluminale antigenen afkomstig van bacteriën uit het darmkanaal boven het ileum.
De intestinale mucosale cellen vernieuwen zich zeer snel, ze hebben een leven van slechts een paar dagen voordat ze worden vervangen door nieuwe cellen.

Meckel’s divertikel: Een vrij divertikel van het terminale ileum, wat zich zo’n 25 tot 30 centimeter van de ileocaecale klep bevindt. Bij dit divertikel wordt ectopisch gastrisch (uit de maag) mucosa gezien waardoor klinische problemen kunnen ontstaan. De oorzaak hiervan is onbekend.
Een Meckel’s divertikel kenmerkt zich door ‘de wet van de 2’en’:
2% van de populatie heeft een Meckel’s divertikel
2 ft (60 centimeter) bevindt dit divertikel zich van de ileocaecale klep
2 inches (5 centimeter) is het divertikel meestal in lengte
Komt twee keer zo vaak voor bij mannen dan bij vrouwen

De dunne darmen kennen twee soorten motiliteit:
1. Peristaltische bewegingen: Een gecoördineerde golf van contractie wat zich over een paar centimeter van het darmkanaal langzaam voort beweegt.
2. Segmentale bewegingen: Over een korte afstand. Deze bewegingen zorgt voor het mengen van de darminhoud.
Wanneer er lucht-vocht contact is bij beide bovenstaande bewegingen, leidt dit tot geluid. Peristaltische beweging zorgen voor een murmelend geluid wat meestal een tot twee secondes duurt. Segmentale bewegingen zijn moeilijker te horen, ze worden beschreven als een soort geklik.

Wanneer, om wat voor reden dan ook, een deel van de dunne darmen chirurgisch moet worden verwijder, blijkt hoe goed de dunne darmen zich kunnen aanpassen. Zelfs wanneer slechts 20 centimeter blijft zitten, kunnen de dunne darmen functioneren zonder duidelijke effecten. Het is wel het chirurgische principe zoveel mogelijk gezonde darmen te behouden.

Water en elektrolyten worden door de gehele dunne darmen geabsorbeerd. Glucose, enkelvoudige peptiden en aminozuren worden grotendeels in het jejunum geabsorbeerd. Het terminale ileum is verantwoordelijk voor de reabsorptie van vitamine B12.

Een fistel is een externe communicatie tussen de darmen en de huid.

Er bestaan twee verschillende vormen van intestinale obstructie:
1. Mechanische obstructie: Één of meerdere plekken worden geobstrueerd waardoor passage wordt belemmerd, maar afgezien van deze plekken zijn de darmen normaal en actief.
Luminale oorzaak: Galstenen (ook wel een galsteen ileus genoemd), een bolus van voedsel of een meconium ileus.
Murale oorzaak: Strictuur (congenitaal, inflammatoir, ischemisch of neoplastisch) en een intussusceptie.
Extramurale oorzaak: Adhesies (congenitaal, inflammatoir, maligne of ischemisch), een hernia (intern of extern) of een (twisting) volvulus (congenitaal of secundair ontstaan).
2.  Paralytische obstructie: De gehele darmen zijn inactief, ook wel bekend als een ileus. Bij deze vorm van obstructie hoort men geen buikgeluiden meer en heeft de patiënt geen pijn. Bij paralytische obstructie wordt zeer zelden overgegaan op een chirurgische ingreep.

Proximaal van een obstructie is het aantal intestinale contracties vergroot, in zowel frequentie als kracht. De diameter van de darmen op deze plek wordt groter, waardoor op den duur contracties ook niet meer plaats kunnen vinden. De intestinale wand wordt oedemateus waarbij reabsorptie vermindert, wat kan leiden tot een extracellulaire volume deficiëntie.

De klinische symptomen bij een obstructie:
Pijn is het eerste symptoom, meestal herkenbaar als koliekpijnen (komt in golven, met af en toe een paar pijnvrije minuten).
Braken is het tweede symptoom, waarbij geldt: Hoe hoger de obstructie in het darmkanaal is gelegen, hoe eerder en ernstiger er wordt gebraakt. Bij ernstig braken kan inhalatie van het braaksel voorkomen.
Abdominale distensie (opgezwollenheid)
Constipatie

Behandeling van obstructie:
Wanneer mogelijk wordt voor een niet-operatieve behandeling gekozen. Deze bestaat uit:
Proximale decompressie door middel van een nasogastrische tube met aspiratie.
Herstellen van de water- en elektrolytenbalans.
Herhaalde evaluatie van de patiënt, elke 4-6 uur
Bij conservatieve behandeling wordt meestal een limiet van maximaal vijf dagen aangehouden waarna de obstructie zo goed als over moet zijn. Wanneer deze vijf dagen worden overschreden moet chirurgische behandeling worden overwogen.
Chirurgische behandeling bestaat uit:
Verlichting van de obstructie en, indien mogelijk, wordt de onderliggende oorzaak van de obstructie ook verwijderd.
Heel soms, wanneer een obstructie niet te verwijderen blijkt tijdens de operatie, wordt er een bypass geplaatst.

Misselijkheid en Braken

Inleiding
Misselijkheid is een gevoel in de maagstreek, soms omschreven als de neiging tot braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud, meestal ongewild. Dit komt door gelijktijdig samentrekken van ademhalingsspieren, diafragma en buikspieren, terwijl de slokdarm ontspant. Het is anders dan rumineren (moeiteloos opgeven van voedsel direct na slikken) en regurgeren (moeiteloos terugstromen van (voedsel met) maagzuur). Veel mensen hebben ervaring met misselijkheid en braken, de ervaring hangt erg af van de ideeën van de patiënt. Meestal gaat de misselijkheid vanzelf over, waardoor de meeste mensen vinden dat misselijkheid (met braken) geen goede reden om naar de huisarts te gaan. De huisarts ziet dus slechts een klein deel van de mensen met klachten, waarbij vrouwen vaker de huisarts opzoeken dan mannen, zelfs als zwangerschap apart wordt geregistreerd. Bij zuigelingen komt braken vaak voor, in het begin door voedingsproblemen en later door infecties (vooral urineweginfecties en otitis media). Er zijn ook congenitale aandoeningen die doen braken, zoals pylorusstenose. Cyclisch braken noemt men migraine abdominale, de oorzaak is onbekend.

Pathofysiologie
Braken is een mechanisme om schadelijke stoffen uit het lichaam te krijgen, hier werken zien, ruiken en proeven, maar ook chemoreceptoren in de slokdarm, aan mee. Het wordt geregeld via het braakcentrum, dat signalen krijgt van de cortex cerebri, het cerebellum (evenwicht), de nucleus tractus solitarius (informatie maag-darm kanaal) en de chemoreceptoren. Dit gaat via verschillende transmitters: dopamine, histamine, acetylcholine en serotonine. Misselijkheid zorgt voor vertraagde maagfunctie (minder motiliteit en secretie en meer speekselvorming).    

Misselijkheid wordt chronisch genoemd als het langer dan 4 weken duurt. De indeling van oorzaken gaat als volgt:
Stoornis in maag-darmstelsel
Stoornis in centrale zenuwstelsel
Stoornis in evenwichtsorgaan
Intoxicatie of medicatie-bijwerkingen
endocriene of metabole stoornis
Psychogeen
Overig

Oorzaken in het maag-darmstelsel kunnen overal in het stelsel zitten, niet alleen in het maag-darmkanaal maar ook in organen die aan de spijsvertering bijdragen zoals de pancreas, galblaas en lever. Vooral infecties (bijvoorbeeld gastro-enteritis), disfunctie en afsluiting leiden tot misselijkheid. Bij een gestoorde maagfunctie staan ook andere klachten zoals zuurbranden en een vol gevoel op de voorgrond. De klacht kan functioneel zijn (functionele dyspepsie) maar ook op een duodenitis of gastritis wijzen. Let hierbij op een H. pylori-infectie en eventuele tumoren.

Oorzaken in het centrale zenuwstelsel komen vaak door infecties (meningitis) of verhoogde intra-craniële druk en zorgen vaak ook voor hoofdpijn. Stoornissen in het evenwichtsorgaan zoals zeeziekte, ortitis media en labyrintitis geven histamine af aan het braakcentrum. Voor misselijkheid na medicatie zijn veel verklaringen: het irriteert de mucosa (zoals aspirine en NSAID) of het beïnvloed de zuursecretie of maagmotiliteit, waarna de chemo- en baroreceptoren in maag en duodenum signalen afgeven. Er zijn zeer veel middelen die op deze manier misselijkheid en braken veroorzaken, naast medicatie ook alcohol, cannabis en radio/chemotherapie. Endocriene en metabole stoornissen zorgen voor misselijkheid omdat chemische afwijkingen in het bloed worden opgemerkt door de chemoreceptor trigger zone van het braakcentrum. Meestal is de oorzaak zwangerschap, maar het kan ook een diabetische ketoacidose (endocrien) of uremie (metabool) zijn. Psychische oorzaken als boulimie zorgen dat braken bewust wordt opgewekt, maar emotionele reacties zoals angst kunnen ook ongewild braken geven. Overige oorzaken zijn onder andere cardiale aandoeningen of een acuut glaucoom. Ook anticipatoir braken (het braken omdat je iets met braken associeert, bijvoorbeeld het zien van de verpleegkundige die de chemotherapie altijd toedient) hoort hierbij.

De meest voorkomende oorzaak bij volwassenen is een gastro-enteritis, bij kinderen is dit een bovensteluchtweginfectie. Als er geen oorzaak wordt gevonden, wordt medicatie tegen de misselijkheid en het braken gegeven nadat ernstige aandoeningen zijn uitgesloten.

De anamnese
Let bij de voorgeschiedenis op ziektes als diabetis, maligniteiten en nierfunctiestoornissen, vraag ook naar eventuele buikoperaties (meer kans op ileus). Bij het braaksel moet op de aard worden gelet (kleur, geur, smaak en samenstelling). Een rode kleur wijst op een proximale bloeding, een zure smaak op een distaal probleem en een bittere smaak op galproblemen. Een fecale geur wijst op darmobstructie, een rotte op necrose door een carcinoom of bacteriële overgroei. Bij onverteerd voedsel zit de oorzaak in de oesophagus. Bij een intra-cranieel proces wordt vaak explosief gebraakt. Acuut ontstaan is vaak onschuldig, maar kan op ileus, myocardinfarct of meningitis duiden. Chronisch is vaak intoxicatie of chronische maag-darmziekte. Let op het verband tussen braken en voedselinname. Voor het ontbijt wijst op zwangerschap, alcoholmisbruik en intra-craniele druk. Na de maaltijd wijst op ulcus of gastroparese (door diabetes, maagoperatie of peritonitis), maar ook op gal- of pancreasproblemen. Hoe langer de tijd tussen eten en braken, hoe distaler de oorzaak. Bij psychogeen braken is het vaak tijdens of vlak na de maaltijd. Vraag bij verdenking de psychische en sociale anamnese uit. Ook de medicatie-anamnese is erg belangrijk, deze kan net als teveel nicotine acuut braken veroorzaken. Vraag ook naar zwangerschap en of er andere mensen dezelfde klachten hebben (voedselvergiftiging).

Een veel voorkomend begeleidend verschijnsel is buikpijn voorafgaand aan het braken, let hierbij op de locatie. Als de pijn in de maagstreek zit, wijst dit op een gastritis of ulcus. Zit de pijn in de rechteronderbuik, dan wijst dat op appendicitis. Zit de pijn in de rechterbovenbuik, denk dan aan de galwegen of hepatitis. Andere begeleidende verschijnselen zijn diarree (gastro-enteritis), hoofdpijn (migraine of hersenaandoening zoals meningitis), duizeligheid (evenwichtsorgaan) en acute dyspneu en pijn op de borst (hartlijden of een dreigend infarct). Als het gepaard gaat met hoesten, is het braken vaak een teken van astma of pneumonie. Denk bij gewichtsverlies aan een maligniteit, obstructie of eetstoornis.

Het lichamelijk onderzoek
Let bij het algemene onderzoek op geelzucht, koorts (infectie) en uitdroging. Begin het buikonderzoek met inspectie: is er distensie (overspanning) of zichtbare peristaltiek (wijst op pylorusspasme). Doe dan auscultatie, waarbij je let op toegenomen peristaltiek (ontsteking of obstructie). Afwezige peristaltiek wijst op een ileus. Daarna komt palpatie, waarbij op drukpijn en de locatie ervan wordt gelet. Rechter bovenkwadrant wijst op cystitis of galweg-stoornissen, epigastrio afzakkend naar rechteronderbuik op appendicitis. Een pylorusstenose kan een voelbare zwelling geven. Doe alleen neurologisch onderzoek bij verdenking op afwijkingen in de hersenen of evenwichtsstoornissen.

Aanvullend onderzoek
Bloedonderzoek op hemoglobine (anemie), serumamylase (pancreatitis), serumureum/creatinine (uremie/dehydratie) en leverenzymen (lever- of galwegaandoening), eventueel ook een zwangerschapstest. Bij chronische misselijkheid door een gastro-enteritis wordt de feces onderzocht naar wormeieren of cysten. Bloed in de feces heeft geen voorspellende waarde. Om een ileus uit te sluiten bij hevige, acute buikpijn wordt een X-abdomen gedaan, bij verdenking op  pneumonie een X-thorax. Bij verdenking op galstenen of intrahepatische processen wordt een echo aangevraagd.

3%  van de patiënten wordt doorgestuurd, waarna complex aanvullend onderzoek wordt gedaan. Met oesofagogastroduodenoscopie worden oesofagus-, maag- en duodenumafwijkingen opgespoord. Een maagledigingsonderzoek onderzoekt de maaglediging, welke bij diabetes en sclerodermie vaak verstoord is. Bij verdenking op cerebrale afwijkingen wordt een CT/MRI van de hersenen gemaakt. Bij verdenking op meningitis wordt een lumbaalpunctie gedaan.

Braken

Inleiding
Braken wordt voornamelijk centraal geregeld door de chemoreceptor trigger zone (CTZ) en het braakcentrum. Dit braakcentrum regelt het braakreflex, wat kan worden geactiveerd door:
sensorische input van het CTZ (zoals bij een dysfunctionele sfincter)
medicatie zoals cytotoxische middelen en L-DOPA
pijn/geuren/nare aanzichten/emoties via hogere breincentra
het evenwichtsorgaan
De signalen naar het braakcentrum zijn vooral acetylcholinersch en muscarinisch. Het braakreflex bestaat hoofdzakelijk uit het sluiten van de pylorus en het samentrekken van de maag. Braken kan nare gevolgen zoals uitdroging en electrolytendisbalans veroorzaken. Anti-emetics remmen het braakcentrum of het maag-darmkanaal door een van de receptoren te blokkeren (dopamine D2, serotonine 5HT3 en choline).

Werking van de medicatie
Metoclopramide blokkeert zowel dopamine als serotonine receptoren. Het remt de D2-receptoren in het maag-darmkanaal en zorgt zo voor versnelde maaglediging. Net als domperidone werken ze ook in op het CTZ, waar ze de braakneiging onderdrukken. Het voordeel van domperidone is dat het wel bij het CTZ kan, maar niet door de bloed-brein barrière (het CTZ ligt hier buiten), waardoor het weinig neurogene bijwerkingen heeft.

Ondanseton en granisetron zijn serotonine-antagonisten. Ze werken vooral in op de nervus vagus, die de input van misselijkheidscentra naar het braakcentrum brengt. Door de serotoninereceptoren te remmen, wordt er minder acetylcholine aangemaakt en naar het CTZ gestuurd, waardoor het CTZ minder geactiveerd wordt.

Antihistamines zoals cyclizineworden vooral gebruikt bij zwangerschapsmisselijkheid en wagenziekte. De manier waarop het werkt is nog onbekend, maar het grijpt aan op de signalen van het evenwichtsorgaan naar het CTZ en heeft daarnaast ook een verdovend effect. Hierdoor zijn verwardheid en verdoving bijwerkingen.

Bij misselijkheid door chemotherapie wordt dexomethasone ingezet. Ook hiervan is het mechanisme nog onbekend, maar waarschijnlijk heeft het te maken met de synthese van prostanoid, preventie van contact van giftige chemotherapie met de medulla oblongata of activatie van receptoren in de nucleus tractus solitarius van de medulla.

Neurokinine is een G-gekoppelde receptor in het centrale en perifere zenuwstelsel en draagt bij aan de activatie van het braakreflex. Aprepitant is een antagonist van dit medicijn en wordt bij chemotherapie gegeven om acute en verlate misselijkheid te voorkomen. Het middel werkt erg goe tegen misselijkheid maar heeft veel bijwerkingen en conflicten met andere medicatie.

Anticholinerge medicijnen werken in op de gladde spieren van het maag-darmkanaal. Verschillende medicijnen zijn cholinerg en zorgen dus voor braakneigingen, welke door de anticholinerge medicijnen weer onderdrukt worden. Voorbeelden van cholinerge medicijnen zijn pilocarpine (bij sjörgren) en cholinesterase remmers. Voorbeelden van anticholinerge medicijnen zijn scopolamine en middelen tegen bronchoconstrictie en dystonie. Bijwerkingen van deze middelen zijn constipatie, een droge mond en buikpijn.

Motiline is een hormoon dat door de dunne darm wordt geproduceerd en voor peristaltiek zorgt. Macrolide antibiotica zoals erythromycine hebben een vergelijkend effect en verminderen het braken, maar wegens een snelle tolerantie zijn ze lastig inzetbaar als medicijn tegen puur het braken.

Oesofagus
Anatomie en fysiologie
De oesofagus is een buis die de farynx met de maag verbindt. Deze is op nekhoogte ventraal van de cervicale wervels en dorsaal van de trachea, en op thoraxhoogte ventraal van de thoracale wervels en dorsaal van het mediastinum gelegen. De laatste 2-3cm liggen abdominaal, dus onder het diafragma. Het craniale 2/3 deel bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel, het caudale 1/3 uit glad spierweefsel. De gehele buis wordt echter door het autonome zenuwstelsel aangestuurd! De mucosa is bekleed met plaveiselepitheel, een serosa is er niet. Aan beide uiteinden van de oesofagus is een sphincter met een intrinsiek en een extrinsiek component. De bovenste sfincter is betrokken bij de slikreflex en voedseltransport, de onderste sluit de ingang tot de maag en voorkomt daarmee reflux.

Klinische kenmerken van ziekte
Dysfagie: kan progressief zijn (maligniteiten) of non-progressief (functionele stoornissen). Leidt soms tot regurgitatie, gevolgd door bovenste luchtweginfectie.
Pijn: gegeneraliseerd retrosternaal. Vaak verward met angina pectoris.
Zuurbranden: brandende sensatie retrosternaal, soms i.c.m. pijn.
Aanvullend onderzoek
Radiologisch: X-thorax of “slikfoto” met bariumpap
Endoscopisch: biopten afnemen is een optie
Manometrie en pH onderzoek: meten respectievelijk verschillen in druk en pH in de oesofagus.

Hypermotiliteitsstoornissen
Diffuse oesofageale spasmen / “Nutcracker” oesofagus
Zeldzame stoornis met onbekende oorzaak. Presenteert zich met intermitterende, vaak ernstige pijn op de borst en dysfagie, regelmatig verward met angina pectoris. Scopie is normaal, manometrie toont verhoogde druk en contracties. Nitraten en Ca2+-kanaalblokkers (blokkeren contractie gladde spiercellen) helpen vaak. In ernstige gevallen moet klieving van alle spierlagen plaatsvinden (=myotomie).

Hypomotiliteitsstoornissen
De enige duidelijke oorzaak is fibrose van de spierlaag t.g.v. systemische sclerose. Verminderde peristaltiek wordt gezien op bariumpapfoto en manometrie. Behandeling is vaak als voor GERD.

Achalasie
De onderste oesofagussfincter ontspant niet goed, waardoor de bolus deze (gedeeltelijk) niet passeert. De oorzaak is onbekend, maar infectie met Trypanosoma cruzi geeft een vergelijkbaar beeld. Het gevolg is een lange, gedilateerde, hypertrofe oesofagus, met name vlak boven de onderste sfincter. Stasis van voedsel leidt tot ontsteking van de mucosa, wat een risico is voor maligne ontaarding. Patiënten geven aan het gevoel te hebben niet alles door te slikken, later ontwikkelt dit zich tot dysfagie, evt. met regurgitatie en gewichtsverlies. Endoscopie is essentiëel om maligniteit uit te sluiten; manometrie en een contrastfoto kunnen de diagnose achalasie bevestigen. Er zijn twee effectieve behandelmethoden: (1) ballondilatatie: 80% is na behandeling symptoomvrij, maar meerdere behandelingen zijn vaak nodig en oesofagusperforatie is een risico; (2) myotomie longitudinaal: open operatie, laparoscopie en thoracoscopie zijn opties. Er bestaat een klein risico op post-operatieve reflux. Medicamenteuze behandeling geeft vaak weinig resultaat. Injectie van botulinetoxine in de sfincter wordt onderzocht en is mogelijk effectief.

Gastro-oesofageale refluxstoornissen (GERD)
Reflux komt vaak voor als symptoom van oesofageale stoornissen, met name bij een afwijking van de hiatus oesofageus in het diafragma. Het gevolg is vaak een te zure of te basische inhoud van de slokdarm, leidend tot oesofagitis. Deze leidt tot stricturen t.g.v. de ontsteking en fibrose, en metaplastische verandering van het normale plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel. De twee belangrijkste oorzaken zijn (1) hiatus hernia en (2) functionele refluxstoornissen.
Hiatus hernia: sliding hernia
De gastro-oesofageale overgang herniëert (met een stuk peritoneum) door de hiatus oesofageus van het abdomen naar de thorax. De scherpe hoek van de gastro-oesofageale overgang verdwijnt hierbij, waardoor reflux plaatsvindt ondanks een normale sfincterfunctie. Oorzaken zijn: anatomisch afwijkend diafragma, obesitas, zwangerschap en ouderdom. Symptomen zijn: reflux, zuurbranden en soms pijn op de borst. DD: maligniteit. Diagnose is met een bariumpapfoto. Endoscopie en pH-metingen kunnen nuttig zijn om de mate van oesofagitis vast te stellen en biopten te nemen. De eerste stap in beleid zijn leefstijladviezen (afvallen bij overgewicht en slapen met meerderen kussens/verhoging) en medicatie (zuurremmers en proton pomp inhibitors). Bij onvoldoende effect wordt operatief ingegrepen. Hierbij worden maag en onderste deel van de oesofagus weer onder het diafragma geplaatst, wordt de gastro-oesofageale hoek hersteld en steeds vaker ook een fundoplicatie uitgevoerd (zie Henry & Thompson 2e druk, fig. 18.3 op p.305). Bijwerkingen van fundoplicatie zijn moeite met boeren en (meestal tijdelijke) dysfagie.

Hiatus hernia: para-oesofageaal hernia
Hierbij herniëert de fundus in een zak peritoneum. Soms is de hele maag om zijn eigen as gedraaid. Presentatie kan asymptomatisch zijn, maar ook met totale dysfagie die zich presenteert als constant braken. Dit zijn spoedgevallen die direct geopereerd moeten worden.

Functionele refluxstoornissen
Reflux, zonder anatomische afwijking. Vaak gaat het om patiënten met obesitas of hyperchlorhydrie met of zonder ulcus pepticum. Soms is er ook sprake van regurgitatie. Een bariumpapfoto (en manometrie/pH meting) wordt alleen in ernstige gevallen gedaan, over het algemeen is dit een klinische diagnose. Behandeling is met leefstijladviezen, zuurremmers en PPI’s.

Oesofageale diverticula
Meest voorkomend is de hypofaryngeale pouch. Diverticula in het onderste deel van de oesofagus zijn zeldzaam.

Mallory-Weiss syndroom
Een oesofagusruptuur of scheur in de mucosa, t.g.v. een ongecoördineerd braakmechanisme. Ricofactoren zijn geforceerd braken (zoals in bulimia) en overmatige alcoholconsumptie. Wanneer de oesofagus ruptureert, komt de maaginhoud in de linker pleuraholte terecht. Patiënten presenteren zich met symptomen van sepsis, circulatieproblemen en pleurapijn links. Als de infectie gelokaliseerd is, is het beeld minder ernstig maar desondanks progressief. Hematemesis is het gevolg van een scheur in de mucosa. Behandeling is altijd met chirurgische reparatie van de oesofagus, vaak voorafgegaan door een gastrostomie om maaginhoud te legen. Sondevoeding is nodig tot de oesofagus is hersteld.

Epidemiologie van Oesofaguscarcinoom
Incidentie in Europa is 2-8/100.000, maar in bijv. China is dit 100/100.000. Wereldwijd is de incidentie stijgende.
Risicofactoren voor plaiveiselcelcarcinoom zijn: roken, alcoholconsumptie, ijzergebreksanemie, langdurige achalasie en een diëet met veel nitrosamines (bepaalde conserveermiddelen), weinig vitamine A en weinig nicotinezuur.
Het adenocarninoom komt tegenwoordig twee maal vaker voor dan plaveiselcelcarcinoom, 30 jaar geleden was dit omgekeerd. Metaplasie van het normale plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel t.g.v. chronische reflux (Barrett’s oesofagus) is de premaligne fase.

Pathologische kenmerken
Directe invasie: door de oesofaguswand en richting trachea, bronchi, thoraxwand, pericard en diafragma. Als de luchtwegen zijn aangetast is de ziekte incurabel.
Submucosale infiltratie: prognose gebaseerd op inspectie van de mucosa alleen is daarom onbetrouwbaar.
Lymfeklieren: mediastinaal en soms perigastrisch. Schildwachtklier supraclaviculair wordt soms gevonden bij mediastinale metastasen.
Distale metastasen: zijn in vroege stadia zeldzaam, maar worden bij 90% van de sterfgevallen gevonden in hersenen, lever en long.

Klinische kenmerken
Vroege symtpomen zijn aspecifiek: dyspepsie, boeren en retrosternale pijn. Vaak worden ze genegeerd door patiënten tot gemiddeled 3-4 maanden na hun begin. Het eerste duidelijke symptoom is progressieve dysfagie die begint met slikproblemen bij vast voedsel en eindigt met totale dysfagie (=onvermogen speeksel door te slikken). Acute obstructie is mogelijk bij doorslikken van een grote prop vast voedsel, vaak onvoldoende gekauwd. Gewichtsverlies van 10-15% binnen 4-6 weken vindt plaats. Verder zijn reflux, aspiratie-infecties van de luchtwegen, productieve hoest ‘s nachts en een schorre stem (t.g.v. aangetaste n. laryngeus recurrens) mogelijk. In 25% van de gevallen zijn lymfeklieren palpabel. Overige symptomen bij metastasen zijn: hepatomegalie, ascites, icterus, hartritmestoornissen en pulmonale symtpomen.

Aanvullend onderzoek
De bariumpapfoto is goedkoop, makkelijk uitvoerbaar en geeft informatie over de locatie van de laesie in de slokdarm. Of er sprake is van maligniteit kan echter alleen worden gezien op endoscopie, na het afnemen van biopten. Perforatie is hierbij een risico. Een endo-echo kan infiltratie in de oesofaguswand en mediastinale lymfeklieren in beeld brengen. CT kan de laesie en aangetaste lymfeklieren in thorax en abdomen in beeld brengen en is met name geschikt om ingroei in omliggende structuren te bevestigen of uit te sluiten. Screening wordt toegepast in gebieden waar incidentie hoog is (bijv. China en Japan), d.m.v. endoscopie al dan niet met afnemen van biopten voor vroege opsporing.

Beleid
Chirurgische resectie met neoadjuvantie chemoradiatie is de curatieve standaardbehandeling. Contra-indicaties zijn: inoperabele of multipele metastasen; slechte hart-, long- of nierfuncie; een tracheo-oesofageale fistel en ernstige lokale ziekte. Als curatief wordt geopereerd moeten snijranden vrij zijn en radicale lymfeklierdissectie plaatsvinden. Er kan trans-hiataal geopeeerd worden of endoscopisch (met laparoscoop of thoracoscoop). Er is geen bewijs voor effectiviteit van de ene methode boven de andere; keuze hangt af van persoonlijke voorkeur van de chirurg.
Bij patiënten ongeschikt voor operatie is herstel van slikken het primaire behandeldoel. Radiotherapie (voor plaveiselcelcarcinoom), chemotherapie (5-FU en cisplatin) of chemoradiatie worden toegepast. Chemotherapie zorgt in 30% van de gevallen voor totale regressie van de primaire tumor. Lokaal endoscopisch laseren is een alternatief. Soms worden metale endoprotheses in de oesofagus geplaatst om de doorgang van voedsel te faciliteren.
Prognose
De 5-jaarsoverleving is 60% wanneer de tumor beperkt is tot de mucosa. Infiltratie door de mucosa heen betekent een 5-jaarsoverleving lager dan 5%.

Maag

Ulcus pepticum Etiologie en epidemiologie
De klassieke hypothese was een verhoogde maagzuursecretie. Tegenwoordig weten we dat de belangrijkste oorzaak H. pylori infectie is. Verder zijn hyperchlorhydrie, hyperparathyreoïdie, genetische gevoeligheid, ouderdom, NSAID gebruik, een lage SES, roken en alcoholconsumptie risicofactoren. Ulcera duodeni komen vier maal vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Anatomische en pathologische kenmerken
Verlies van de mucosa, chronische ontsteking en fibrose zijn zichtbaar. De penetratie van de ulcus in de maag- of duodenumwand variëert en kan leiden tot perforatie wanneer de ulceratie sneller verloopt dan reparatie; necrose van de ulcus is dan het gevolg. Bloeden is het gevolg van van fibrinoïde necrose van een arterie in de maagwand. Ulcera ventriculi zijn meestal te vinden in de curvatura minor.

Klinische kenmerken
Ulcera presenteren zich altijd met buikpijn. Vaak treedt bij ulcus duodeni de pijn op bij honger, terwijl dit bij ulcus ventriculi juist na het eten is. Uitstraling naar achteren duidt vaak op penetratie richting retroperitoneale structuren (bijv. pancreas). Zuurbranden is een veelvoorkomend symptoom. Galvrij braken vindt plaats bij outflow obstructie, zoals door onstekingsoedeem en fibrose bij een ulcus duodeni. Gewichtsverlies zonder dehydratie treedt dan op, omdat absorptie van water en elektrolyten in de maag plaatsvindt.

Aanvullend onderzoek
Endoscopie: onderste deel van de oesofagus, gehele maag en begin van het duodenum worden onderzocht met biopten en brush cytologie. Bij patiënten <40 jaar kan zonder scopie direct met symptoombehandeling begonnen worden.
Bariumpapfoto: was de standaard voordat endoscopie mogelijk was. Ulcera zijn zichtbaar als kraters waar een beetje bariumpap in achterblijft; mucosal oedeem is ook te zien.
Biochemisch onderzoek: maagzuursecretiemetingen zijn geoorloofd bij recidief na chirurgie of verdenking op Zollinger-Ellison syndroom. Bij outflowobstructie worden serum natrium, kalium, chloride en pCO2 afgenomen.

Beleid
Eradicatie van H. pylori met antibiotica (amoxicilline, clarithromycine, metronidazole) i.c.m. PPI’s. Remmer zuursecretie met H2-receptor antagonisten (cimetidine, ranitidine) of PPI’s. Chirurgische behandeling beperkt zich tot complicaties, zoals: bloedingen, perforaties, obstructies (die niet verholpen worden door farmacotherapie) en maligniteiten.

Pancreas

Anatomie
De pancreas ontwikkelt zich embryologisch vanuit twee diverticula uit de voordarm. Met de rotatie van de voordarm wikkelen deze diverticula zich om de superiore mesenteriaalvaten en fuseren ze met elkaar. Het ventrale deel ontwikkelt zich tot de ductus van Wirsung (=ductus pancreaticus), die uitmondt in de papil van Vater (=papilla duodeni major), het dorsale deel wordt de ductus van Santorini (=ductus pancreaticus accesorius), die uitmondt in de papilla duodeni minor. In de volwassene is de pancreas retroperitoneaal, tegen de posterieure buikwand, ter hoogte van L1 gelokaliseerd. De kop ligt in in de kromming van het duodenum, de staart in de buurt van de milt-hilus. Ductus pancreaticus en ductus choledochus fuseren normaalgesproken in het laatste stuk voor uitmonding in de papil van Vater. Bekende anatomische variaties met afwijkende drainage en verhoogd risico op pancreatitis zijn:
Pancreas divisum: draineert vooral via ductus van Santorini i.p.v. ductus van Wirsung.
Annulaire pancreas: het voorste en achterste deel van de pancreas zijn niet goed gefuseerd, compressie van het duodenum is het gevolg.
Heterotopische pancreas (incidentie 1:5!): overmatige diverticula in de voordarm zorgen ervoor dat later pancreasweefsel teruggevonden kan worden in bijv. maag, duodenum en jejunum. Zelden een oorzaak van dyspepsie.

Fysiologie
De pancreas is zowel een exocrien (98%) als endocrien (2%) orgaan. Het exocriene deel bestaat uit acinaircellen die de exocriene pancreatische enzymen (amylase, lipase, colipase, fosfolipase en verschillende proteases) produceren en draineren naar de ductus pancreaticus. Intrapancreatische activatie van deze enzymen kan zorgen voor autolyse en pancreatitis. De acinaircellen worden gestimuleerd door secretine, dat wordt afgegeven als reactie op een lage pH in het duodenum, en cholecystokinine (CCK), dat wordt afgegeven als reactie op vet- en aminozuren in het duodenum. Beide stoffen worden geproduceerd in het duodenum en bovenste jejunum.  Het endocriene deel bestaat uit de eilandjes van Langerhans, die rijk doorbloed zijn. De hormonen die zij produceren worden direct afgegeven aan het bloed.

Functiebepaling en beeldvorming
Exocrien: serum amylase, duodenale enzymconcentraties (na stimulering met voedsel of CCK/secretine), PABA test, fecaal vet, 14CO2-ademtest.
Endocrien: glucosetolerantie-test, insulin, glucagon en pancreatisch polypeptide.

X-buikoverzicht: Ileus in acute pancreatitis en calcificatie bij chronische ziekte.
Echo: detecteert abnormale grootte en vorm en aanwezigheid van cysten en tumoren.

Maagzweren

Een maagzweer of maagulcer wordt meestal veroorzaakt door H. pylori, teveel maagzuur, teveel pepsine en te weinig beschermend maagslijmvlies. Daarnaast kunnen NSAID's, stress, radiatie en chemotherapie ze veroorzaken.

Bismuth compounds zijn een therapie voor ulcers die zowel h. pylori bestrijden als een beschermende slijmvlieslaag om de ulcer heen maken. Ze werken niet als monotherapie en worden vaak met protonpomp remmers of H2-receptorantagonisten gegeven. Ze werken ook als behandeling tegen misselijkheid en diarree. Korte bijwerkingen zijn verkleuring van de tong en feces, op lange termijn kan encephalopathie optreden, dus wordt het middel slechts korte tijd gegeven.

De meest gegeven behandeling tegen H. pylori is de triple therapy: een protonpomp remmer en 2 soorten antibiotica, meestal clarithromycine en amoxycilline. Bij de quadruble therapie wordt een protonpomp remmer gegeven met een bismuth compound, tetracycline en metronidazol. De quadruble wordt vaak niet gegeven omdat veel H. pylori inmiddels resistent zijn tegen metronidazol. Na 2 weken moet met de therapie worden gestopt, anders worden de bijwerkingen te groot. Na H. pylori therapie kan verhoogde zuurproductie ontstaan, waardoor mensen last krijgen van reflux, maar ook hartbranden en reflux-oesofagitis.  

Niet-acute bovenbuikklachten

Inleiding
Klachten in de bovenbuik kunnen veel oorzaken hebben en komen veel voor. Meestal is de oorzaak niet ernstig maar self-limiting en functioneel. Ondanks dat de aandoening vaak niet levensbedreigend is, kan deze wel een lang beloop en veel medicatie hebben. Vaak is er een associatie met ongerustheid en psychische problematiek. Veel mensen met pijn in de bovenbuik gaan niet naar de huisarts. Vaak zijn de klachten gepaard met misselijkheid en braken, als dit samen met oprispingen of onvrijwillig afvallen is, is het alarmerend. De klachten worden ingedeeld volgens de ROME-criteria. Een klacht die veel voorkomt is GERD: gastro-eosophageale reflux disease. Dit is meestal hinderlijk maar niet bedreigend. Dyspepsie is een symptoomdiagnose voor continue of terugkerende klachten van pijn of een onaangedaan gevoel in de bovenbuik. Dit kan een ulcus of ontsteking zijn, maar ook een functionele aandoening. Meestal worden er bij niet-acute bovenbuikklachten zuurremmers voorgeschreven.

Pathofysiologie
Zowel bij GERD als bij dyspepsie zijn er vaak problemen van de motoriek in het maag-darmkanaal.  Meestal is de klacht het omhoogkomen van maagzuur: reflux of GERD. Dit komt door een te lage druk op de onderste sfincter van de oesophagus (de LES). Een hiatus hernia, waarbij een deel van de maag boven het diafragma zit, verhoogd ook de kans op GERD.

Dyspepsie zijn maagklachten die niet door reflux worden veroorzaakt. Vaak zijn het motorische problemen gecombineerd met ontstekingen van het maagslijmvlies, zoals ulcers of erosies. Deze kunnen ontstaan door onder andere het gebruik van NSAID's of SSRI's (anti-depressiva) of aanwezigheid van Helicobacter pylori. Deze Hp veroorzaakt bijna alle UD's (ulcera duodeni) en 70% van de UV's (ulcera ventriculi). Ook zorgt het altijd voor gastritis.

Een andere aandoening die tot niet-acute bovenbuikklachten leidt  is het prikkelbare darmsyndroom (PDS of IBS). Hierbij komen de klachten door problemen in het lagere deel van de tractus digestivus, voornamelijk obstructie of verminderde motoriek. Vaak zijn het veel moeilijk verklaarbare klachten samen.

Coeliakie kan aspecifieke buikklachten geven, net als galstenen en chronische pancreatitis, de laatste is erg zeldzaam en vaak in combinatie met galstenen en alcoholgebruik. Doe ter controle voor galstenen en pancreatitis een echo. Hepatitis geeft ook bovenbuikklachten, maar vaak eerst koorts en icterus. Heel zelden wordt een maligniteit van het maag-darmkanaal of de lever/galblaas als oorzaak gevonden. Alarmerende symptomen zijn stille icterus (icterus zonder pijn of jeuk), afvallen, ontkleurde ontlasting, algehele malaise en dysfagie (passagestoornissen).

Er zijn ook aandoeningen die niet met het spijsverteringsstelsel te maken hebben en toch bovenbuikklachten geven. Denk hierbij aan het hart (angina pectoris of een onderwandinfarct) en de longen (pneumonie). Omgekeerd kan reflux tot non-cardiac chest pain en gastric astma leiden.

Als de patiënt onder de  45 is, is de kans op een ernstige aandoening erg klein. Bij deze jonge mensen zijn de klachten vaak functioneel en wordt er symptomatisch behandeld.

De anamnese
De voorgeschiedenis is erg belangrijk, zo wijst een eerder meegemaakte ulcer vaak op een recidief. Een hiatus hernia geeft meer kans op GERD en oesofagitis. De meeste klachten zijn medisch onverklaard en worden daarom als 'functioneel' bestempeld. De anamnese en de reactie op simpele medicatie zijn samen de belangrijkste diagnostische middelen en noemen we de 'indextest'.

Bij de diagnose GERD is het zuurbranden het belangrijkst. Dit wordt langdurig behandeld met zuurremmende medicatie. Er wordt ook gekeken of er sprake is van oesofagitis. Als er geen afwijkend slijmvlies wordt gevonden, wordt ter bevestiging van de diagnose een 24-uurs zuurmeting van de slokdarm gedaan of worden protonpompremmers gegeven om te kijken of de klachten daarmee verdwijnen. De overige klachten heten dyspepsie, waarbij de ulcus het meest voorkomend is. Pijn in het maagkuiltje, zeker bij een lege maag, wijst op een ulcus. Bij de behandeling van de ulcus moet worden onderscheiden of deze door hp of door medicatie is veroorzaakt.

Let vooral op bepaalde alarmsymptomen: Haematemsis (bloedbraken), melaena (zwarte ontlasting door bloedverlies) en dysfagie/obstructie. De eerste twee wijzen op een bloeding van maag of slokdarm. Obstructie kan een maligniteit zijn, maar ook een achalasie of een ulcerende oesofagitis. Blijf opletten bij algemene alarmsymptomen als onverklaard afvallen, icterus, ontkleurde ontlasting, anemie en malaise. De prognose van een maag- of slokdarmcarcinoom is matig tot slecht, dus het snel opsporen is essentieel.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek
Lichamelijk onderzoek bij niet-acute buikklachten draagt niet bij aan de diagnose, maar wel aan het algemene beeld van de patiënt. Begin met palpatie, bij een zwelling kan aan een tumor gedacht worden. De wet van Courvoisier zegt dat een palpatoire zwelling onder de ribbenboog duidt op een gespannen galblaas, met verdenking op galstenen. De test van Carnett test eerst de buik zonder aanspanning van de buikspieren en daarna net gespannen spieren om verschil tussen buikwandpijn en buikpijn te maken.  

Bij verdenking op anemie wordt het HB getest, bij ontsteking of maligniteit het BSE. Bij verdenkingen van lever en galblaas worden ook de leverfunctieparameters getest, bij pancreas het serumamylase. H. pylori kan worden getest door serologie, fecesonderzoek en een C13-ureum ademtest.

Galstenen en tumoren/metastasen worden met echo in beeld gebracht. Endoscopie vervangt de verouderde bariuminloop bij het onderzoek naar maag en duodenum. Met een flexibele fiberendoscoop bij de endoscopie een biopt genomen worden. Ook kan een interventie direct uitgevoerd worden, denk hierbij aan het plaatsen van een stent of een kleine chirurgische ingreep.

Bij het vermoeden van zuurgerelateerde klachten wordt vaak een zuurremmend middel gegeven om de diagnose mee te stellen. Dit gaat stapsgewijs van antacida naar H2-receptorantagnisten naar protonpompremmers. Het risico hiervan is het placebo effect, waardoor soms andere oorzaken worden gemist.

HC 8 – Dysfagie

De definitie van dysfagie is dat het gaat om klachten die samenhangen met slikken; dus het gaat om de passage van voedsel van de mond naar de maag. Er wordt dan heel snel gedacht aan oesofagus, maag en de rest van het spijsverteringsstelsel, maar het gaat eigenlijk voornamelijk om het eerste deel van de passage weg. Men slikt 1200 keer per dag, dus niet meer kunnen slikken is één van de meest invaliderende aandoeningen. Hoe groot is dit probleem nu eigenlijk? 10% van alle personen ouder dan 50 jaar heeft een slikprobleem. Het kan dan gaan om verslikken, het eten niet weg krijgen etc. Voedingsproblemen gerelateerd aan slikken komen in een algemeen ziekenhuis bij 12% voor en in een verpleeghuis bij 60%. In een verpleeghuis heeft het bij een groot deel van de mensen te maken met een neurologisch probleem. 80% van de mensen met een hoofdhals tumor heeft last van dysfagie, maar waarschijnlijk heeft 100% slikproblemen door de tumor of slikproblemen door de behandeling.

De gevolgen van dysfagie en dus het niet adequaat krijgen van voeding, zijn dehydratie, ondervoeding, verslikken, aspiratie, pneumonie en uiteindelijk zelfs de dood. Ook zijn er psychosociale gevolgen. Artsen die te maken krijgen met dysfagie zijn de huisarts, KNO-arts, MDL-arts, neuroloog, internist, chirurg, verpleeghuisarts, revalidatie arts en de psychiater. Wat heeft een psychiater met dysfagie te maken? Er zijn mensen met slikstoornissen en slikangst: bang zijn om te eten en drinken.

Als we praten over de KNO en slikstoornissen, dan gaat het vooral om het stukje waar het lichaam het het lastigst heeft met het eten naar binnen krijgen: de orofarynx. Dat gebied bevindt zich rondom de larynx. De larynx heeft als belangrijkste functie het openhouden van de luchtweg voor ademhaling. Daarnaast zorgt het voor het afsluiten van de luchtweg zodat men kan slikken en men zich niet verslikt, en het zorgt voor de stemgeving. Het is een vrij lastig anatomisch gebied. We hebben het over de ingang van de oesofagus. Er is al wel veel gebeurd voordat we het eten daar krijgen. De constrictor musculatuur zit vast aan de schedelbasis en loopt door naar de oesofagus.

Om een patiënt met een slikprobleem te kunnen analyseren, moet men een aantal zaken weten: de anatomie/fysiologie van slikken, de pathofysiologie, de pathogenese en ziektebeelden (DD), de prognose en de diagnostische en therapeutische mogelijkheden.

Hoe werkt slikken? Het is een samenspel van diverse spieren, waar spierkracht, sensibiliteit, timing en coördinatie een grote rol spelen. Welke spieren een rol spelen is behandeld in het blok Mens tot Cel. Het slikken is dus een samenspel tussen het afferente en efferente systeem ter hoogte van de hersenstam. Bij het ouder worden, begint het systeem langzaam te decompenseren (timing en coördinatie), waardoor met name bij oudere mensen vaak slikproblemen voorkomen. Uit slikvideo’s (laterale opname van iemand die iets slikt) weet men hoe slikken gaat en hoe het slikmechanisme werkt. Er is een verschil tussen vast en vloeibaar eten, want bij vast eten maakt de tong een bijzondere beweging.

Naast de orale fase zijn er de faryngeale fase en de oesofageale fase. Dit is nodig om het verschil te kunnen maken voor de patiënt. Het is een arbitraire indeling, maar de indeling is gemaakt omdat er een bepaalde ratio achter zit. De orale fase is volstrekt willekeurig: wil je wel of niet iets drinken?; Hoe lang wil je iets in je mond houden? Wat gebeurt er? Er wordt een bolus gevormd, er is transport naar de farynx en er is initiatie van de slikreflex. De slikreflex wordt geïnnerveerd via de n. glossofaryngeus (afferent) en de n. vagus (efferent). In de faryngeale fase gaat het transport naar de oesofagus. Er moeten twee dingen gebeuren, want de luchtweg moet dicht en de slikweg moet open. Deze twee dingen zijn ook de basis van de behandeling. De faryngeale fase is een reflex. De oesofagus staat normaalgesproken dicht en gaat open als er wordt geslikt of bij overgeven/opboeren. In de oesofageale fase is er transport naar de maag en dit is ook een reflex.

Op het moment dat de fases geïdentificeerd zijn, dan kan er gekeken worden naar de pathologie. Dus men moet in de anamnese uitvragen wanneer er een slikprobleem is (voor, tijdens of na het slikken). De orofaryngeale fase kan klachten geven tijdens het slikken, bij de eerste hap en pijn zit oraal/cervicaal. De oesofageale fase kan klachten geven na het slikken, bij latere happen en pijn zit retrosternaal. Bij een probleem van de onderste sfincter kan men de oesofagus volgooien en dan gaat het fout na een latere stap, want dan zit de oesofagus vol. Deze patiënten komen dus met het gevoel alsof er iets achter het sternum zit.

Klachten die optreden in de orale fase, zijn kwijlen, spilling, het slikken niet kunnen inzetten en nasale regurgitatie. In de faryngeale fase kan er sprake zijn van eten dat blijft hangen, het neme van kleine hapjes, een maaltijd die lang duurt, regurgitatie van vast voedsel, het zelf verwijderen van voedsel, verslikken, stikken in voedsel, hoesten en pneumonie. In de oesofageale fase blijft het eten hangen en is er retrosternale pijn.

Er zijn twee belangrijke pathofysiologische momenten met hun bijbehorende ziektebeelden. Als iemand zegt dat hij/zij niet goed kan slikken, dan kan het zijn dat er iets in de weg zit: een mechanische obstructie. Dit is iets wat aangeboren is, iets van een infectie/tumor/systemische aandoening, door een behandeling of door een degeneratieve aandoening. Voorbeelden zijn een divertikel, een tumor, iatrogene defecten en fibrose. Op een slikfoto of video kan dit onderzocht worden. Bij een Zenkers divertikel ontspant de bovenste kringspier niet. Naast een mechanische obstructie kan er een vermoeilijkt samenspel zijn tussen spieren, sensibiliteit en timing: een verstoorde aansturing. Men moet dan kijken of het een 1e of 2e motorneuron laesie is. Voorbeelden van een 1e motorneuron laesie zijn een CVA en MS. Voorbeelden van een 2e motorneuron laesie zijn een tumor of polyneuropathie. Ook kan het in de neuromusculaire overdracht zitten (myasthenia gravis) of het komt door ouderdom (degeneratief). Dit ziet men niet goed aan de buitenkant. Er kan ook een combinatie zijn van mechanische obstructie en een verstoorde aansturing, zoals bij een m. cricofaryngeus hypertrofie of een onvoldoende relaxatie van de UES.

Waartoe leidt een orofarynx probleem op basis van een aansturingsprobleem? Dit leidt tot moeilijkheden met slikken, pulmonale aspiratie, nasofaryngeale regurgitatie en residuen. Op de overgang tussen lucht- en voedselweg is er een dakpansgewijze schikking van spieren.

Wat kan de KNO-arts doen met dysfagie? Eerst moet het geanalyseerd worden. Daarna maakt men onderscheid op welk niveau het zit, dus of het orofaryngeaal of oesofageaal is, zodat men kan beslissen voor welke arts het is. Verder identificeert men het onderliggend lijden en men gaat een orofaryngeale dysfagie of UES behandelen.

Bij de anamnese moet er verschil gemaakt worden tussen globus klachten en dysfagie. Bij globus klachten voelt het alsof er iets in de keel zit, maar mensen zeggen vaak dat ze een slik probleem hebben. Bij de anamnese moet men ook kijken naar de aard van de dysfagie: passage, verslikken of regurgitatie. Het gaat er dan om of het eten zakt, of de patiënt zich verslikt en of er regurgitatie is. Er wordt bepaald om welke fase het gaat, door te vragen of er klachten zijn voor, tijdens of na het slikken. Er is zijdigheid aanwijsbaar in het KNO gebied en wanneer dit niet zichtbaar is, moet men nogmaals kijken omdat het te zien moet zijn. Als men het niet kan zien, dan is dit niet erg, maar de patiënt moet wel doorverwezen worden naar iemand die het wel kan zien. Mensen met globus klachten geven als lokalisatie het kuiltje onder de nek aan: het kan niet gelateraliseerd worden. Als mensen dit wel kunnen, dan moet men goed gaan zoeken. Bij globus klachten is er geen probleem bij het krijgen van het eten van oesofagus naar maag. Bij de anamnese onderzoekt men ook de ernst van de dysfagie: is er sprake van afvallen, aanpassing van voeding en aanpassing van het sociale leven? Ten slotte let men op een structurele laesie: is er een tumor, divertikel, web of osteofyt?

Bij het lichamelijk onderzoek beoordeelt men de bouw van de mondholte en de orofarynx. Dit wordt gedaan door algemeen KNO onderzoek en door een fiberlaryngoscopie. Ook beoordeelt men de aansturing van de mond- en keelholte, wat wordt gedaan door middel van het onderzoeken van de hersenzenuwen.
 
Het 1e beslismoment is dat men moet bedenken wat er moet gebeuren met de patiënt. Er wordt dan nagedacht over of er een verdenking is op een mechanische obstructie van de UES of de oesofagus. Als er een verdenking is, dan maakt men een slikfoto (X-oesofagus). Het enige wat men hiermee kan doen, is het identificeren van een mechanische afwijking. Dit onderzoek is makkelijk, goedkoop en snel. Men kan daarmee een anatomische afwijking identificeren. Alleen is het zo, dat wanneer men niets ziet, dit niet betekent dat er niets is. Een Zenker’s divertikel, een tumor of een hypertonie van de oesofagus sfincter kunnen gezien worden. Als er geen verdenking is op een mechanische obstructie, dan stuurt men de patiënt naar de logopedist. Er wordt dan een gestructureerde (slik) anamnese gedaan, net als een functioneel slik onderzoek en een aanvullend onderzoek (slik video).

FEES: functional endoscopic evaluation of swallowing. Hierbij wordt er door middel van een fibroslangetje met een camera gekeken. De patiënt kan hierbij meekijken en als er dan een tumor is, dan begrijpt de patiënt beter dat er een probleem is. Als er niets ziet, heeft de patiënt dit ook gezien.

Therapie van orofaryngeale dysfagie kan dus conservatief gaan via logopedie. Ook kan er aanpassing zijn van de voeding met een diëtist.

We gaan kijken naar het concept dat de KNO-arts gebruikt. Conceptueel gezien kan men, gefocust op het orofaryngeale probleem, twee dingen doen:
1. Slikweg openen, dus de UES openen – dilatatie stenose; verwijderen Zenkers divertikel; klieven van de m. cricofaryngeus.
2. De luchtweg beschermen – larynxsuspensie; tracheotomie; laryngectomie.
Het splitten van de luchtweg gaat door de larynx eruit te halen en het eten kan dan simpelweg niet meer de luchtweg in. De tol die men ervoor betaalt is dat men niet meer kan praten. Er kan een eindstandig stoma in de hals geplaatst worden.

Een Zenkers divertikel is een uitbochting en die kan men weghalen. Men kan dan namelijk de spier weghalen, die een probleem vormt, en dan kan men weer slikken. De m. cricofaryngeus kan ook vanuit de buitenkant worden opengesneden.

HC 9/PD – Oesofageale dysfagie

Agalasie is een ziekte waarbij er een spasme van de onderste oesofagus sfincter is, waardoor er een vernauwing ontstaat. De LES zit op de overgang van de oesofagus naar de maag en door de spasmes kan het voedsel niet goed passeren. De oesofagus gaat dan uitzetten en het wordt een wijde zak. Het slijmvlies wordt hyperkeratotisch (verhoornend), wat niet hoort. De oesofagus is een tubulair orgaan. Het voedsel blijft bij deze ziekte achter in de oesofagus, zelfs vloeibaar voedsel. Door het fors veranderde epitheel is er een verhoogd risico op de ontwikkeling van plaveiselcel carcinoom.

Oesofageale dysfagie.
De oesofagus bestaat deels uit dwarsgestreepte spieren, wat gecontroleerd is, maar op het moment dat het in de oesofagus is dan kan het niet meer gecontroleerd worden want er zit daar glad spierweefsel. De binnenkant van de oesofagus is circulair en de buitenkant is longitudinaal. De LES zit dus op overgang van oesofagus naar maag. Spieren in het onderste deel van de oesofagus vormen een tonische contractie, waardoor het als een sfincter functioneert. Het diafragma zit ongeveer ter hoogte van die sfincter en daardoor sluit de spier af, maar ook het diafragma sluit af waardoor maaginhoud niet naar boven kan. Een hernia diafragmatica: een deel van de maag komt boven het midden rif te liggen en deze mensen hebben meer last van zuur, want de impressie zit op het niveau van de maag dus dit leidt tot zure reflux.

Een manometrie verricht men door een drukslang in te brengen vanaf de neus, tot in de maag. Wat kan men doen? Men kan de druk meten op elk niveau van de oesofagus en dus ook bij de UES en LES. Dit is heel mooi want men kan precies zien wat er gebeurt. Bij bepaalde aandoeningen zal er een aansturingsprobleem zijn: een neurologisch probleem of een spier probleem. Als de bolus voorbij komt, dan ontspant de UES om het voedsel voorbij te laten gaan. Dan is er een drukgolf die zich voortplant door de oesofagus heen: peristaltische drukgolf. Als de drukgolf de LES passeert, dan moet deze ook relaxeren.

Dysfagie kan dus orofaryngeaal of oesofageaal zijn. Op basis van de anamnese kan men proberen een onderscheid te maken. In het algemeen is het zo dat als het slikken zélf problemen geeft, dat het orofaryngeaal is. Bij oesofageaal kunnen mensen wel slikken maar het passeert minder goed. Mensen noemen dit wel vaak slikklachten, maar het klopt dus niet. Dus: als een patiënt komt dan moet er beschreven worden wat er precies gebeurt als iemand een hap neemt. Verder bij orofaryngeaal: pijn bij cervicale regio, sialorrhoe, morsen met eten, niet kunnen slikken, kleine stukjes slikken, eten blijft steken in keel, dysarthrie, postnasale regurgitatie, hoesten en stikken in eten. De pijn bij oesofageaal is retrosternaal en soms hoger.

Er zijn twee vormen van oesofageale dysfagie: mechanische obstructie en neuromusculair. Bij een mechanische obstructie zit er iets in de weg (tumor, vernauwing) waardoor het niet passeert. Dit gaat met vloeibaar voedsel nog wel goed, maar de klachten treden op bij vast voedsel. Bij vast ook meer klachten dan bij vloeibaar. De tweede vorm is neuromusculair. Hierbij gaat er iets mis met de functie van de oesofagus. In het algemeen treden daarbij klachten op bij vast en vloeibaar voedsel.

Mechanische obstructie kent drie hoofdgroepen:
1. Het komt af en toe voor: intermitterend – schatzki ring of eosinofiele oesofagitis
a. Schatzki ring – een fibrotisch ringetje in de oesofagus. Hoe het komt weet men niet. Het geeft af en toe klachten. Therapie: goed kauwen (advies) is vaak voldoende. Klachten zijn mild en intermitterend. Vaak wordt het al voldoende opgerekt door passage van de gastroscoop. Indien persisterende klachten: behandeling als bij een peptische strictuur.

b. Peptische strictuur door een eosinofiele oesofagitis: er komt een chronische ontsteking door zuur en dit leidt tot een verbindweefseling. Therapie gaat door maagzuurremmers, zodat het maagzuur wordt geremd. Verder wordt er advies gegeven: voldoende drinken, goed kauwen en geen grote brokken eten. Wanneer dit niet werkt, kan er worden opgerekt met een ballon (CRE)/savary bougies (steeds grotere bougies erdoorheen).

c. Eosinofiele oesofagitis – dit is een chronische immuun-/antigeen gemedieerde oesofagusziekte met symptomen gerelateerd aan oesofageale dysfunctie en histologisch een eosinofiel predominante inflammatie. De eerste casereports zijn uit de jaren ’90, maar het bestaat waarschijnlijk al langer alleen wist men het nog niet. Men ziet het steeds vaker: in 7 jaar tijd is er een vertienvoudiging. Is dit een reële toename? Men is zich bewuster geworden van dit ziektebeeld, dus men is gerichter gaan zoeken. Genetische en omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol (allergieën). Er is vooral dysfagie voor vast voedsel. Het komt vaak voor bij jonge mannen. Er is pijn op de borst en de klachten reageren niet op antacida (protonpomp remmers). Er zijn GERD-achtige klachten. Er kunnen reflux klachten optreden en er is bovenbuikpijn. Er is een associatie met andere allergische aandoeningen zoals hooikoorts en astma. Wat ziet men bij endoscopie? Een rimpelachtige uitstraling óf fijne circulaire rimpeltjes óf grovere ringen. Als er een foto wordt gemaakt, wat meestal niet gebeurt, dan zijn die ringetjes zichtbaar. Om de diagnose echt te kunnen stellen, moet men een biopt nemen en het liefst nadat iemand zuurremmers heeft gehad. Er zijn toegenomen eosinofiele granulocyten in het biopt (roze cellen). Doordat de ziekte vaak heeft relatie met allergenen in voedsel, bestaat de therapie uit een eliminatie dieet (voedselallergie analyse). Als dit niet werkt, dan kan er toediening zijn van topicaal corticosteroïden (prednisolon-achtigen; topicaal is lokale toediening) door pufjes te laten nemen en deze door te slikken in plaats van te inhaleren. Het zou opgerekt kunnen worden, maar dan zijn er wel hoge kansen op perforatie en het is vaak ook niet nodig, omdat het met de andere mogelijkheden te controleren valt.

2. Progressief met reflux symptomen en regurgitatie – peptische structuur

3. Progressief met alarmsymptomen – oesofagus carcinoom - Wat zijn alarmsymptomen: Anemie, Loss of weight, Anorexie, Recent onset of progressive symptoms, Malaena of haematemesis & Dysphagia. Dit kan duiden op cave oesofagus carcinoom. Er is een toename van tumoren in de oesofago-cardiale overgang. Het merendeel van de patiënten is 65+. Er is een toename in het aantal oesofagus carcinomen. De 5 jaars overleving is lager dan 20%. Er zijn twee typen:

a. Plaveiselcel carcinoom – ontstaat hoog in de oesofagus. Risicofactoren: roken, alcohol, achalasie, chronische ontsteking/strictuur of infectie en loogverbranding of caustische schade.

b. Adenocarcinoom – ontstaat onderin de oesofagus. Risicofactoren: Barrett oesofagus (bij langbestaande refluxklachten: verandering van slijmvlies, want het slijmvlies is niet bedoeld om zuur op te vangen en er ontstaat dan intestinale metaplasie, oftewel een soort darm epitheel. Het is een premaligne aandoening), lang bestaande reflux klachten, overgewicht en roken.

Neuromusculaire oorzaken van de dysfagie:
Intermitterend met pijn - diffuse oesofagus spasmen
Diffuse oesofagus spasmen: er wordt geslikt en op een moment gaan alle niveaus van de oesofagus heftig samentrekken. Er zijn dan ook enorm hoge uitslagen op een manometer. Er is dan geen peristaltiek. Het is een pijnlijke aandoening die leidt tot een verstoorde passage. Behandeling is niet eenduidig.
Progressief (met pyroris) = scleroderma
Scleroderma is een ziekte waarbij er verstarring en verstrakking is van bijvoorbeeld de huid. Het kan op meerdere niveaus optreden. Ook systemische betrokkenheid: de oesofagus doet dan bijna niks, wat leidt tot hypomotiliteit door verbindweefseling. Er is een lage LES druk (door falen van spiercontractie), complete relaxatie van LES en onvoldoende contractiliteit van de gladde spier in de oesofagus. Dus er is reflux want de LES staat steeds open en er is geen goede peristaltiek.

Progressief (met gewichtsverlies en respiratoire klachten) = achalasie.
Achalasie is de LES die een continue samentrekking geeft en niet ontspant. Het eten of drinken blijft dan staan en als het doorloopt dan gaat het via een klein muizenstaartje naar de maag. De oesofagus is te wijd, staat vol met contrast en er is een ‘muizenstaartje’ te zien (een heel klein spoortje contrast naar de maag); men moet dan heel lang wachten tot al het contrast in de maag is. Er moet altijd een scopie gedaan worden om te kijken of er geen tumor is, want een tumor kan leiden tot een soort pseudo-achalasie. Wat gebeurt er? De LES geeft een te hoge druk en er is geen relaxatie, ook al komt er eten langs. De oesofagus gaat dan dus uitzetten, waardoor er nauwelijks meer effectieve contracties zijn. De wijde zak zal niet meer goed samentrekken. De druk in de oesofagus is hoger dan in de maag. Er is 100% simultane contractie, maar lage amplitude contractie, verhoogde LES rustdruk en onvoldoende relaxatie van de LES. De diagnose wordt gesteld met behulp van de manometer. Wat doen we eraan? Ballon opblazen om de pneumodilatatie te doen. Als dat niet lukt, dan een Heller myotomie: longitudinale vezels op een niveau doornemen. Het risico hierbij is enorme reflux. Daarom wordt er een anti-reflux procedure oftewel een nissen fundoplicatie gedaan.

Bij een mechanische oorzaak is gastroscopie altijd het diagnosticum en soms het therapeuticum van keuze. Bij een neuromusculaire oorzaak gebruikt men vaak wel gastroscopie om dingen uit te sluiten, maar men gebruikt voornamelijk manometrie.

HC 10 – Dyspepsie

Dyspepsie = maagklachten. Dyspepsie is het hebben van pijn of het onwel voelen in de epigastrio. Vaak is er een relatie met maaltijden. Naast pijn kan er sprake zijn van een vol gevoel, opboeren, een opgeblazen gevoel, misselijkheid en eventueel braken. De klachten zijn weken tot maanden aanwezig. Als het slechts één of twee dagen aanwezig is, dan is het vaak een virale gastro-enteritis en dus geen dyspepsie. Wat heel vervelend is, is dat er een slechte correlatie tussen het presenterende symptoom en de oorzaak is. Dus de klachten voorspellen heel slecht wat er aan de hand is.

Waarom is het een belangrijk onderwerp? Veel patiënten komen hiermee bij de huisarts en er gaat heel veel geld in om. In de lijst met meest verstrekte geneesmiddelen, staan twee protonpomp inhibitoren op plaats 4 en 6 (omeprazol en pantoprazol), dus er gaat veel geld in om.

Wat voor symptomen kunnen mensen hebben? Pijn, regurgitatie, een zure smaak (bij veel zure terugvloed kan er pijn achter het sternum ontstaan en de invloed van dergelijke pijnklachten op de kwaliteit van het leven is net zo groot als bij een myocard ischemie), een vol gevoel en een vaag branderig gevoel.

Het voorspelt dus heel slecht wat er aan de hand is. Er zijn vier aandoeningen die verreweg de meeste diagnoses vormen:
Functionele dyspepsie (meer dan 60%): mensen hebben klachten waarbij er slecht een dysfunctie van het orgaan aangetoond kan worden. Bij endoscopisch onderzoek wordt er dus geen narigheid in de maag gevonden.
Gastro-oesofageale reflux ziekte (20-25%): dit heeft deels een relatie met overgewicht, maar ook mensen zonder overgewicht kunnen dit vaak hebben.
Ulcus pepticum (5%): UV (ulcus ventriculi) en UD (ulcus duodeni). Die ulcera komen vaak secundair voor aan H. Pylori of bij chronisch/intermitterend NSAID gebruik.
Maag/oesofagus carcinoom (<1%).
Er zijn nog heel veel andere oorzaken van dyspepsie, maar die komen heel weinig voor. Voorbeelden zijn aerofagie, galweg koliek (maaltijd gerelateerd, rechtsboven in buik), chronische pancreatitis, pijn door buikwand of spieren, tumor in pancreas/nier/colon, prikkelbare darm syndroom, mesenteriale ischemie, nierstenen of urineweg pathologie, medicatie of chronische darmontsteking.

Hoe gaat men dit aanpakken? Men begint met de tractus anamnese en dan vraagt men naar klachten: bovenbuik klachten, gaat slikken goed, afvallen, normale eetlust? Ook: voorgeschiedenis (sommige ziektes recidiveren), intoxicaties/geneesmiddelen/genotsmiddelen, familie anamnese en beroep/reizen. Lichamelijk onderzoek levert vaak niet veel aanvullende informatie op, maar wel kan men onderzoeken waar de pijn zit (lokalisatie) en waar de uitstraling zit. Men wil geen grote tumoren missen. Ook let men bij LO op lumps en bumps op de huid. Laboratorium onderzoek: kijken naar ijzergebrek, ontsteking (CRP, BSE of leukocyten), carcinoom (geen goede markers), leverziekten (enzymen in het bloed meten: bilirubine, alkalisch fosfatase), pancreatitis (lipase of amylase) en urinewegen (urine bekijken).

Hoe pakt een huisarts dit aan? Eerst identificeren wat het presenterend symptoom is: maagklachten. Daarna: zijn er alarmsymptomen? Zo ja: doe een gastroscopie of verwijs naar internist of de MDL-arts. Zo nee: zijn er geneesmiddelen die de klachten veroorzaken? Zo ja: geneesmiddelen stoppen of substitueren. Zo nee: eerste episode? Ja: zuurremming, want de top 3 oorzaken reageren over het algemeen op zuurremming. Nee: dan kijken naar H. Pylori en dat wordt indien positief behandeld.

Men let verder goed op de alarmsymptomen. Daarnaast kunnen er algemene symptomen zijn, zoals koorts, nachtzweten of een recent bezoek aan de tropen.

Waarom doet men niet bij alle patiënten direct een endoscopie? Bij bijna 60% van de patiënten wordt er niks gevonden, dus men doet een endoscopie waarbij risico’s horen en dan vindt men niets. Wat vindt men wel? Bijvoorbeeld een oesofagitis/hernia diafragmatica, een ulcus pepticum, een duodenitis of een maag/oesofagus carcinoom. 40-60% van alle endoscopieën zijn normaal. Volgens de structuur van de huisarts (dus primair met zuurremming behandelen) wordt 97% gelijk behandeld.

In de oudere groep neemt de kans op een diagnose bij endoscopie toe. Bij ouderen heeft men sneller de neiging om een scopie te doen dan bij jongeren. De leeftijdsgrens is een discussie, want wat is een oudere of jongere? Dit ligt er ook aan hoeveel kosten men wil genereren. Bij een rijk land ligt de grens daardoor lager. De meest voorkomende dominante symptomen zijn bovenbuikpijn, hartbranden en zuur reflux.

Alles wordt in Europees verband gedefinieerd en er worden diagnostische criteria van dyspepsie veranderd. Er zijn drie criteria voor functionele dyspepsie en de criteria zijn er voornamelijk voor de classificatie.

Hoe komt functionele dyspepsie dan tot stand? Er zijn verschillende pathways die een mogelijke rol spelen. Er kan een dysmotiliteit van de darmen zijn, of een allergie op voedsel, of een infectie/inflammatie; psychosociale factoren kunnen ook een rol spelen. Het gaat dan om hersen-darminteracties.

In het begin zijn er factoren die klachten triggeren (ontsteking, beschadiging, dieet, hormonen) maar als er life-stress opspeelt (overlijden, financiële en relatie problemen) dan is er een disinhibitie. Hierbij wordt de drempel in het brein om bepaalde symptomen te kunnen waarnemen lager.

Er zijn twee veel gebruikte geneesmiddelen die ter behandeling gegeven worden, namelijk zuurremmers en behandeling van H. Pylori. Als een H. Pylori infectie behandeld is, dan is het echt weg.

In een beslisdiagram wordt er rekening mee gehouden dat mensen die geboren zijn in een land met een hoge incidentie, meer kans hebben op het krijgen van een H. Pylori infectie.

Er is een grote overlap met dyspepsie en gastro-oesofageale reflux ziektes. Ook grote overlap met andere aandoeningen, zoals fibromyalgie en chronische vermoeidheid.

Gastro-oesofageale reflux ziekte
Heel veel mensen hebben af en toe wat reflux. Iedereen heeft wel eens last van reflux. Veel mensen in de huisartsenpraktijk hebben dus wel eens reflux, maar komen er niet mee naar de dokter. Dus de arts ziet alleen patiënten met vervelende klachten. Hierbij zijn er klachten zoals zuur, branden in epigastrio en dit straalt uit naar achter het borstbeen, typisch na inspanningen en bukken etc., pijn op de borst die doet denken aan hartpijn, hoestbuien, verergering van astma, KNO-klachten, slecht gebit, overgeven en dysfagie.

Hoe deelt men dit in? Het gaat gepaard met oesofageale syndromen of extra-oesofageale syndromen. Hoe ontstaat reflux? Nodig: zuur in de maag en activatie van pepsinogeen. De meeste mensen hebben geen reflux door overproductie, maar door iets ander. Het sluitingsmechanisme in de maag sluit niet goed af. Dit kan komen doordat de maag iets naar boven is gekomen. Vaak zijn het foutjes in het bouwplan. Verder is er een verzwakte klaring van de oesofagus nodig; het moet de verkeerde kant op. De maag gaat langzamer ontledigen.

Hernia diafragmatica: para-oesofageaal. Bij mensen met veel klachten wordt er een scopie gemaakt. Er zit hierbij een stukje maag naast de oesofagus.

NERD = nonerosive reflux disease. Het gaat om mensen met pathologisch zure reflux: endoscopisch is er een oesofagitis, sommigen hebben helemaal geen last, sommigen hebben geen pathologische reflux. Bij NERD is er wel pathologische reflux, maar er is geen erosie.
De diagnose van GERD kan worden gesteld op basis van symptomen, endoscopie of een 24 uur pH meting. Symptomen van GERD zijn zuurbranden en regurgitatie. Bij endoscopie ontdekt men slechts 40% van de patiënten, maar het is wel heel specifiek. De gouden standaard is een 24 uur pH meting met impedantie. Dit heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit, alleen is het duur en bewerkelijk. Bij een scopie ziet men rode ontstekingsplekken (erosies/reflux ontsteking). Als er veel ontsteking is en het bestaat lang, dan ontwikkelt het richting Barrett of littekenweefsel. Als reflux ziekte wordt gemist en het niet wordt behandeld, dan kan dat leiden tot complicaties. PH meting: canule naar binnen stoppen en pH meting gaat met een probe. Ook kan men de weerstand meten op de canule en dat betekent dat men onderscheid kan maken tussen vloeistof en gas. Gas heeft een hoge weerstand en vloeistof een lage weerstand. Op die manier kan men kijken of er iets omhoog komt, is dat zuur/zwak zuur/niet zuur?; is dat gas of vloeistof? Dat kan men koppelen aan klachten. Kijken: wanneer zijn er klachten, overdag of ‘s nachts?

Bij GERD zijn er leefregels nodig. De overheid is er niet op uit om veel geld uit te geven in de gezondheidszorg. Daarom willen ze reflux ziekte als een leefstijl ziekte af doen, zodat de overheid er geen geld aan uit hoeft te geven. Algemene leefregels zijn afvallen, het vermijden van voedsel provocaties, minimaal vier uur tussen maaltijd en liggen, mindere hoeveelheid en frequentere maatlijden, minder alcohol en vet, geen knellende kleding en het hoofdeinde iets omhoog.

Een ulcus pepticum is een zweertje in de maag of bulbus. 90% wordt veroorzaakt door H. Pylori en 5% door NSAID’s. Zeldzame oorzaken zijn IBD, gastrinoom, hyperparathyroïde en viraal (CMV). Ook in de maag komen de zweertjes voor, maar in de maag moet men opletten dat het ook een maag carcinoom kan zijn. Maag carcinoom komt niet voor in de dunne darm, maar in de bulbus duodeni (waar ulcera duodeni liggen) komen geen maligne zweren voor. Een ulcus in de maag behandelt men als maligne, tot het tegendeel bewezen is. Bij UD is er een grote pancreas en dat kan er als een zweer uitzien.

Maagcarcinoom – symptomen zijn pijn in de epigastrio en rug, anorexie, braken, dysfagie, ijzergebrek, anemie, bloedverlies en gewichtsverlies. Verschijnselen zijn cachexie, gewichtsverlies, anemie, massa in epigastrio, hepatomegalie, lymfeklier rechts supraclaviculair (Virchow/Troisier). Risicofactoren zijn H. Pylori, atrofische gastritis, adenomateuze maagpoliepen, na gastrectomie, familie anamnese, nicotine en alcohol.
De incidentie van maag- en oesofaguskanker is aan het dalen. Dit kan komen door een goed eetpatroon en door minder H. Pylori, waardoor er minder infecties in de maag zijn.

Wat men absoluut niet mag vergeten, is dat geneesmiddelen ook kunnen leiden tot dyspepsie. Voorbeelden zijn NSAID’s, digoxine, antibiotica, corticosteroïden, oestrogenen, ijzer, kalium, levodopa, theofyline en colchicine. NSAID’s kunnen leiden tot nierfalen, leverfalen, ulcers in de tractus digestivus etc. Men kan kijken of iemand in een risicogroep zit voor een bepaald geneesmiddel. Bij NSAID’s zijn dat voornamelijk het eerder hebben gehad van een ulcus.

HC 11 – Helicobacter Pylori

H. Pylori is een opzichzelfstaande risicofactor voor het krijgen van ulcers bij NSAID’s. Er zijn mensen met een hoog cardiovasculair risico en met een laag risico. Dan kan men tot bepaalde strategieën komen. Over het algemeen gebruikt men middelen die minder schade geven.

Helicobacter Pylori – in biopten van zweren in maag en darm zaten deze. Deze bacterie heeft een heel langzame groei dus er is een lange periode nodig om te groeien.

Deze bacterie draagt men al 70 duizend jaar met zich mee en hij is meegekomen vanuit Oost Afrika. De bacterie kan op twee manieren overgedragen worden, namelijk verticaal (van ouders op kinderen) en horizontaal door het innemen van gecontamineerd water of voedsel. In westerse landen is de verticale transmissie het belangrijkste. In niet westerse landen speelt besmetting via water of voedsel een grotere rol. Het percentage infectie bij jeugdigen ligt op 20% en bij ouderen ligt het iets hoger. Dit is een leeftijdscohort effect. De groepen houden ongeveer het infectie percentage dat bij de leeftijdsgroep hoort. De hele grafiek is langzaam naar rechts aan het schuiven, dus het percentage geïnfecteerden bij de huisartsenpraktijk wordt steeds minder (20-30%). Dit komt doordat er bijna geen horizontale transmissie meer is. In niet westerse landen raakt men heel snel besmet en daar is te zien dat er al heel snel een bepaald infectiepercentage is. Daar zit geen leeftijdscohort effect in, dus er blijft een hoog percentage infecties aanwezig totdat iets verandert.

De pathofysiologie van deze bacterie is als volgt. De bacterie heeft flagellen. De bacterie komt in de maag terecht en gaat zo snel mogelijk naar onder de mucus laag, waar hij hecht aan epitheliaal cellen. Hij kan alleen hechten aan maag epitheel en de bacterie maakt een krachtig urease. Hiermee maakt hij een blush om zich heen met een iets hogere pH. Hij ligt dus verankerd aan maag epitheel. Hij gaat gebruik maken van voedingsstoffen en gaat oppervlakte epitheel beschadigen. Sommige bacteriën hebben agressieve factoren bij zich, waardoor er een ontstekingsreactie is en dan gaan er meer voedingsstoffen naar de bacterie toe. Dit leidt tot ontsteking en een afweerreactie, maar de bacterie zit buiten ons lichaam. De afweerreactie (lymfocyten en antistoffen) komt heel slecht in die mucus terecht dus dan ontstaat er een chronische reactie. Dit is het basis principe, maar er zijn eigenlijk veel meer ontstekingsfactoren en effectoren die een rol spelen.

Het genoom heeft een pathogeniciteit eiland. Dat eiland bepaalt de pathogeniciteit van de bacterie. Men dacht dat het zou leiden tot specifieke geneesmiddelen, maar het heeft tot nu toe nog helemaal niks opgeleverd.

De bacterie hecht dus aan maagslijmvlies en gaat dan een acute infectie geven. Die infectie beschadigt het maag epitheel en dat epitheel maakt zuur. Vaak, op kinderleeftijd, is er dan even weinig zuuraanmaak. Eerst handhaaft de bacterie zich daar waar de zuurgraad het laagst is. In het corpus (bovenin) wordt meeste zuur gemaakt in de plooien. Het antrum is het spier gedeelte waar het eten wordt gemalen, dus daar is het het minst zuur. Daar handhaaft de bacterie zich het makkelijkst. En uiteindelijk ontstaat er een ontsteking in de hele maag. In het antrum beïnvloedt de bacterie de zuurproductie, waardoor er meer zuur productie is. Dit leidt tot een hoger risico op ulcera duodeni. Soms kan het ook leiden tot maag lymfoom etc. Als de hele maag geïnfecteerd is, dan gaat de maag eerst (onderin) ontregeling krijgen van de feedback loop en (bovenin) is er dan minder zuur productie. Het is een typische ziekte van minder zuur productie. Maagkanker, dysplasie etc. is er voornamelijk bij minder zuur productie.

Diagnostiek gaat via het de locatie van de infectie en er is vaak een antrale gastritis. De bacterie wordt dan wel of niet opgeruimd. Als hij niet wordt opgeruimd, dan is er handhaving in het antrum, wanneer de patiënt tussen de 16 en 25 jaar is. Dan is er hypersecretie van zuur en dit leidt tot gastrale metaplasie van de bulbus duodeni. Uiteindelijk ontstaat er dan een ulcus duodeni. Ulcus duodeni komt daardoor voornamelijk voor bij jongere mensen (door de bacterie). Als de bacterie gaat uitbreiden dan ontstaat er corpusgastritis met hyposecretie van zuur en intestinale metaplasie. Dit leidt tot atrofie van het maagslijmvlies en dysplasie. Uiteindelijk leidt dit tot ulcus ventriculi en een maagcarcinoom. Pangastritis is de combinatie van antrale en corpus gastritis.

Mensen hebben H. Pylori en zelden ontstaat er dan een maag lymfoom. Het is een woekering van cellen die geïnduceerd worden door die bacterie. De cellen zijn eigenlijk bedoeld om die bacterie op te ruimen, maar de stimulus blijft in tact omdat ze de bacterie niet op kunnen ruimen. Verder krijgt 10% van de patiënten met H. Pylori een maag ulcus. Andere consequenties zijn een duodenale ulcer, gastrische kanker en atrofie. Mensen zonder gastritis hebben bijna nooit H. Pylori in zich.

De Maastricht 3 richtlijnen zijn aanbevelingen over wie er behandeld moeten worden. Patiënten die behandeld moeten worden, zijn bij een peptische ulcer ziekte, bij MALToma, bij atropische gastritis, na een maagkanker resectie, patiënten die een eerstegraads familielid met maagkanker hebben en het gaat om de wensen van een patiënt. Over het algemeen wordt de bacterie behandeld.

Een maagzweer ontstaat door agressieve factoren. NSAID’s vallen de mucosa aan en de bacterie kan ook leiden tot zweren, door veranderingen in het maagslijmvlies en in de zuur productie. Mensen zonder bacterie hebben veel minder risico op het krijgen van een zweer en dat is bij het gebruik van NSAID’s ook zo. Mensen die van te voren de bacterie kwijt waren, die hebben altijd een lager risico op het krijgen van een zweer. H. Pylori en NSAID hebben dus een onafhankelijk risico op het krijgen van zweren. Als men NSAID gerelateerde zweren wil voorkomen, dan moet men eerst kijken naar risicofactoren zoals leeftijd, comorbiditeit, stollingsveranderingen, corticosteroïden, ulcus en HP infectie. Eerst moet er dus een H. Pylori behandeling gedaan worden en daarna start men met NSAID’s.

Hoe kan men een infectie vaststellen: diagnostiek? Dit kan endoscopisch via histologie, een kweek en een urease test (CLO). Bij een urease test toont men aan dat er krachtig urease aanwezig is. De C-ureum ademtest is een non invasieve test. De bacterie is in staat om ureum af te breken en als men gelabeld ureum in proefdosis geeft, dan wordt dit afgebroken naar CO2 en ammoniak. Er wordt dan een proef maaltijd gegeven en na een tijdje meet men via een rietje de gelabelde CO2. Gaat dit omhoog? Dan is er actief urease in de maag en normaalgesproken is er dan een H. Pylori infectie. Serologisch onderzoek kan ook via ELISA of een sneltest om antistoffen aan te tonen. Het is minder goed te gebruiken om te kijken of de bacterie weg is; wel is het goed om te kijken of de bacterie aanwezig is. Als de bacterie weg is, dan zijn er nog wel lang antistoffen aanwezig. Ook kan men in de ontlasting kijken of er brokstukken van de bacterie aanwezig zijn. Dit kan voor en na behandeling gebruikt worden.

HP-behandeling: kan via de triplekuur (7-14 dagen). Deze kuur bestaat uit een protonpomp remmer (lansoprazol/omeprazol/pantoprazol) en twee antibiotica (amoxicilline en claritromycine). De bacterie zit ook voor behandeling op een vervelende plek. Daarom is er zuurremming nodig, zodat de pH in de maag verandert. Dit heeft een voordelige werking op de lokalisatie van de bacterie, maar het heeft ook een positief effect op de werking van de antibiotica.

In Nederland is er een heel restrictief beleid wat betreft antibiotica voorschrijven en dat is maatschappelijk heel relevant want daardoor is er in Nederland de laagste incidentie van antibiotica resistentie bij H. Pylori. Dat betekent dat de bacterie in NL nog relatief makkelijk te behandelen is, maar in andere landen is dat heel anders want daar is de resistentie heel hoog. Daar wordt het in toenemende mate lastig om de bacterie effectief te behandelen.

Als iemand allergisch is voor penicilline, dan wordt er een triple kuur gebruikt men metronidazole in plaats van amoxicilline. Er kan ook een quadruple kuur gebruikt worden. Deze laatste kuur is heel moeilijk en heeft bijwerkingen. Nabehandeling is meestal niet nodig, maar indien nodig kan er Bismutsubcitraat gegeven worden.

HC 12 – Braken

Braken is een veelvoorkomend verschijnsel, het is zelden ernstig en het gaat vaak vanzelf weer over. Er is een verschil tussen misselijkheid, kokhalzen en braken. Wel gebeurt het vaak in deze volgorde. Misselijkheid (nausea) is bijvoorbeeld het gevoel dat je zo gaat overgeven, dus het kondigt het overgeven aan. Daarna begint het kokhalzen: spastische contracties van het middenrif. Braken is een actief proces en het is heel inspannend. Het gaat om de expulsie van dunne darm en maaginhoud. De kracht die erachter zit, dat is de definitie van braken. Dit is heel belangrijk bij het maken van een onderscheid tussen braken en regurgiteren. Regurgiteren is namelijk het passief terugvloeien van maag- en darminhoud. Dit is dus passief en het kan bijvoorbeeld gebeuren als iemand een zwakke LES heeft.

Braken doet men met het hoofd: het braakcentrum dat gelegen ligt in de dorsale medulla. Dit braakcentrum wordt door van alles geactiveerd. Onder andere via sympathische en vagale afferenten van het spijsverteringskanaal. Het kokhals reflex is een heel belangrijk reflex en het gebeurt als er iets achterop de tong zit, wat nog beweegt. De combinatie van iets dat te groot is en beweegt, leidt tot kokhalzen. Distentie en chemische irritatie geven ook heel sterke signalen naar het braakcentrum. Bij een MI is er vaak sprake van braken, wat via vagale banen naar het braakcentrum gaat. Ook is er een vomiting trigger zone, die gevoelig is voor onder andere chemische prikkels en signalen vanuit het labyrint. Die signalen gaan via de vomiting trigger zone naar het braakcentrum. Reisziekte gaat dus eerst via deze zone. Zien braken doet braken. Het zien van weerzinwekkende dingen, het ruiken van hele vieze dingen en het proeven van hele vieze dingen zorgen ook voor braken. Dus de zintuigen zijn heel belangrijk bij het veroorzaken van braken. Als er iets drukt op het braakcentrum, dan kan het braakcentrum ook geactiveerd worden. In dit centrum gaat de communicatie van stimulerende prikkels via serotonine (5-HT3), dopamine (D2) en histamine (H1) receptoren. Onderdrukkende prikkels gaan via de cannabinoid CB1 receptoren.

Als het braakcentrum geactiveerd is, dan gaat er een signaal naar de cerebrale cortex. Dit leidt tot misselijkheid. Hierna is er maagrelaxatie wat leidt tot een verlaagde peristaltiek. Hierna zijn er diafragma spasmes, die leiden tot kokhalzen. De glottis sluit, wat heel belangrijk is, omdat men anders zou aspireren. De dunne darm begint ook te knijpen: retroperistaltische contractie met 1,5 m/s. De maag begint ook retroperistaltisch te contraheren. De glottis was al dicht en het palatum molle verheft (soms niet op tijd, waardoor braaksel door de neus komt) en er is een ademstop. Men kan dus niet ademen tijdens het braken. In de oesofagus is er relaxatie van de LES. Dit alles leidt tot een krachtige expulsie van de maaginhoud en dunne darm inhoud. Begeleidende symptomen zijn hypersalivatie, ritmestoornissen en zweten.

In de buik zijn er afferente sympathische prikkels: distensie en chemische irritatie. Een voorbeeld van dit laatste is bijvoorbeeld het gevolg van alcohol. Er zijn nog veel meer oorzaken, zoals een motiliteitsaandoening van de maag (de maag distendeert gigantisch), mechanische obstructie, gastro-enteritis en intra-abdominale ontstekingen.

Oorzaken in het hoofd gelegen geven vaak directe activatie van het braakcentrum en dit hoeft niet gepaard te gaan met misselijkheid. Vaak is het niet gerelateerd aan eten; het is er zomaar. Het kan veroorzaakt worden door verhoogde intracraniële druk, focale laesies (tumor/abces), migraine en labyrint aandoeningen (reizigersziekte en labyrinthitis).

Er zijn heel veel metabole/toxische oorzaken en medicijnen kunnen ook een oorzaak zijn. Er is dan directe activatie van het braakcentrum. Vaak is dit ’s ochtends, met een lege maag en daardoor braakt men slijm. Ook bij zwangerschap, medicatie, alcohol en metabole oorzaken kan men moeten braken.

Overige oorzaken zijn een MI, endocrien (DM en Addison), paraneoplastisch (vaak longtumoren, die stoffen produceren die een direct effect hebben op het braakcentrum; men komt hier achter door een thoraxfoto), pijn, zintuiglijke prikkels, eetstoornissen (anorexia en boulimia) en functioneel.

Braken bij eetstoornissen wordt zelf opgewerkt, bijvoorbeeld door een vinger in de keel te steken. Als dat gedaan wordt, wordt het kokhals reflex opgewekt. Functionele aandoeningen zijn iets anders, want daar gebeurt het zonder dat er een duidelijke oorzaak is en het is in elk geval niet zelf opgewekt. Er zijn een aantal functionele braakstoornissen waarvan men niet goed weet wat het is, maar die men wel kan onderbrengen in groepen: chronische idiopathische nausea, functioneel braken, cyclisch braak syndroom en ruminatie syndroom bij volwassenen.

Wat moet men aan een patiënt vragen die met braken komt? Ten eerste moet zwangerschap worden uitgesloten (anamnestisch of met een test). Men wil namelijk liever geen röntgen o.i.d. doen bij een zwangere vrouw. Verder moet het tijdsbeloop worden nagevraagd. Acuut: gastro-enteritis, toxinen, obstructie, intestinaal infarct, hoofdtrauma, MI. Als het heel geleidelijk ontstaat (chronisch) dan kan het komen door motorische problemen, door langzaam groeiende processen in het hoofd (intracraniële druk) en metabole oorzaken. Een snel chronisch proces kan er zijn bij een maagcarcinoom en incomplete obstructie.

Ochtend braken kan duiden op een aantal zaken: zwangerschap, alcohol, nierfalen en hersentumoren. Het is niet zo dat deze aandoeningen altijd ochtendbraken geven. Ochtendbraken is braken op de nuchtere maag. Braken kan een relatie met de maaltijden. De relatie tussen voedingsintake en braken is heel belangrijk: als er geen relatie is, dan is er een centrale oorzaak (in hoofd gelegen). Als men braakt binnen 1 uur na het eten, dan is het niet in de maag (dus een hoge obstructie) en vaak is het geen echt braken: pseudobraken. Dit laatste is bijvoorbeeld dat het eten omhoog komt. Dit komt voor bij Zenker’s divertikel, achalasie en een oesofagus tumor. Ook mensen met een functionele eetstoornis melden bijna altijd dat het aan de maaltijd gerelateerd is en dat het binnen één uur gebeurt. Als het langer duurt dan 1 uur, dan kan het komen door een maagontledigingsstoornis, een gastroparese en dunne darm aandoeningen (obstructies).

Laat de patiënt het braaksel beschrijven. Hierbij moet gelet worden op of het onverteerd en niet zuur is (probleem in de oesofagus), of verteerd en zuur (oorzaak lager dan de oesofagus). Met slijk/speeksel/maagsap is anders dan met gal. Als er bloed bij zit dan moet men alert zijn en dan is de anamnese essentieel: er kan zijn iets in de maag zijn dat heel hard bloed en distensie geeft, wat leidt tot braken. Het kan ook anders zijn, namelijk dat iemand al 6-7 keer gebraakt heeft en dan zit er bloed bij: maag schuurt tegen middenrif aan en dan ontstaat er een scheur op de overgang. Meestal gaat het vanzelf over. Mensen die met bloed braken komen, moeten altijd gevraagd worden: was er eerst al braken zonder bloed, of zat er direct bloed bij? Ook goed navragen wat andere klachten zijn, want braken is bijna nooit een op zichzelf staand probleem: vraag naar hoofdpijn, verwardheid, uitval (hersenen), buikpijn en het effect van braken (buik), pijn op de borst, dyspneu (hart), duizeligheid, gehoorsverlies en tinnitus (labyrint) en men moet letten op ontkenning en onverschilligheid. Er moet gevraagd worden of iemand medicijnen gebruikt en of er intoxicaties zijn (roken/alcohol). Braken is veel voorkomend bij medicijnen als cytostatica, morfine en antibiotica.

Lichamelijk onderzoek is met name gericht op de gevolgen van braken: let op dehydratie, ondervoeding, buikonderzoek: distensie, peristaltiek en clapotage (als er op de maag wordt geduwd dan hoort men klotsen: maaguitgangsstenose). Kijk ook naar het gebit, want chronisch braken zorgt voor gebitsproblemen zoals erosie door zuur. Ook hevig chronisch maagzuur (reflux) geeft dergelijke gebitsproblemen.

Aanvullend onderzoek: laboratorium (bloed), beeldvormend: endoscopie en radiologie. Denk altijd eerst na over de zwangerschap.

Bloedonderzoek bij braken: de maag zit vol met zoutzuur (H+ en Cl-) en met kalium (K+) en chloor. Voor elk H+’je dat door de protonpomp wordt uitgescheiden moet er aan de andere kant een HCO3- (bicarbonaat) uit. Zodra de zure maaginhoud in het duodenum komt, wordt het geneutraliseerd door bicarbonaat dat in het alvleessap zit. Het bicarbonaat komt dan in het maagdarm kanaal en de som is dan weer 0. K, Cl en H vertrekken bij braken, maar er zit nog wel bicarbonaat. Het maagzuur komt niet meer in het duodenum dus het hoeft niet meer geneutraliseerd te worden. Het bicarbonaat stapelt zich op, wat leidt tot een metabole alkalose. Ook ontstaan er een hypokaliëmie en een hypochloremie. Hypokaliëmie zorgt ervoor dat er kalium naar extracellulair gaat en H+ naar intracellulair. De nier kan dan niet zoveel meer, want het enige manier om het verlies van bicarbonaat (dus bicarbonaat moet naar de urine) te compenseren is natrium mee sturen. Er is echter te weinig vocht, dus daardoor wordt dat lastig. Er blijft een metabole alkalose want de renale compensatie is maar weinig.

Als er bij een persoon boven de 50 jaar een snel optredende reflux is, moet er gedacht worden aan een maaguitgangsprobleem.

Nucleair ontledigingsonderzoek: de patiënt krijgt radioactief eten en dan gaat er gemeten worden hoeveel radioactiviteit er nog zit na een bepaalde tijd. De maag moet steeds minder gevuld zijn en de radioactiviteit moet steeds meer naar de dunne darm gaan. 50% van de maaginhoud is ongeveer 1,5 uur na de maaltijd verdwenen en nar ongeveer 3 uur hoort alles uit de maag te zijn. Bij anorexia nervosa is er ook vaak een vertraagde maaglediging. Maaglediging is van allerlei factoren afhankelijk.

Buikoverzichtsfoto’s worden bijna nooit gebruikt. Een dunne darm obstructie bij de ziekte van Crohn geeft een enorme verwijding in de dunne darm.

Vaak kan men niet zoveel doen, maar de gevolgen kunnen wel behandeld worden: ondervoeding en ondervulling. Als er iemand met hevig braken op de SEH komt, dan moet men altijd de ondervoedingsstatus onderzoeken. Specifieke therapie is vaak niet voor, want het gaat bijna altijd vanzelf over. Obstructie kan weggenomen worden en ook kan een prikkel weggenomen worden, maar dan moet men wel weten wat de prikkel is. De onderliggende oorzaak kan verwijderd worden, zoals alcohol etc. Wel zijn er medicijnen die gegeven kunnen worden, zoals anti-emetica en prokinetica. Ook kan er een antagonist gegeven worden voor de 5-HT3 receptor: ondansetron. Dit werkt heel goed na chemotherapie. Dit wordt niet als tabletje gegeven, want dan braken mensen het uit. Dus het wordt gegeven als smelt tablet. Ook later aangrijpen kan door metoclopramide/domperidon en dat grijpt aan op de dopamine D2 receptor. De histamine H1 receptoren blokkeren bij labyrint aandoeningen kan gedaan worden via antagonisten, zoals cycline en promethazine. Een nadeel is dat men er een klein beetje suf van wordt. Ook kan de cannabinoid CB1 receptor geprikkeld worden door een agonist: cannabis. Dit laatste geeft alleen vaak te veel bijwerkingen.

H1 en D2 receptor antagonisten hebben ook prokinetische effecten. Erytromycine is een motiline receptor antagonist en dit is een puur prokineticum. Nadeel van erytromycine is dat het lichaam eraan went, dus men kan het niet lang gebruiken bij iemand met chronische maagledigingsstoornissen.

HC 13 – Anatomie: Oesofagus en de maag

Oesofagus
In de oesofagus gebeurt in feite weinig spannends; het is de kortste verbinding tussen mond en abdomen. Men kan op het hoofd gaan staan en dan nog kan er geslikt worden, door spierwerking. Er zitten circulaire spieren aan de binnenkant en longitudinale spieren aan de buitenkant. Bovenaan de oesofagus (de insisura jugularis) zit de oesofagus achter de trachea, voor de wervelkolom en tussen de carotiden in. Iets lager komt hij voorbij de trachea bifurcatie en de aorta boog komt er langs. De aorta ligt er links naast. Aan de onderkant wurmt de aorta zich achter oesofagus en dan gaat het door het diafragma en komt het bij de maag. De oesofagus zit vlak achter het hart en daarvan maakt men gebruik bij het maken van een hart echo. Dan gaat de oesofagus door het diafragma heen en de oesofagus ligt heel vlak bij andere organen. De aorta ligt daar dus achter de oesofagus. De vena cava zit er rechts voor. Aan de onderkant van diafragma zijn er drie grote holtes: in het midden is er een peesachtige plek (centrum tendinium) daaromheen zit de ademhalingsspierlaag. Door het tendinium loopt de vena cava heen, en dat is handig want die heeft weinig druk. Ook loopt de oesofagus er doorheen (de crus met poten die ook om de aorta lopen). De aorta ligt echt op de wervelkolom. Op het diafragma zitten crura: poten/benen; uitlopers. De crura worden benoemd ten opzichte van de aorta. Het rechter crus bestaat uit twee poten: linker en rechter pilaar. De oesofagus gaat door de rechter crus.

Het diafragma gaat met de ademhaling op en neer en de oesofagus wil kunnen verwijden. De oesofagus zit ‘los’ in het diafragma. Er is een frenico-oesofageaal ligament, waardoor de oesofagus wat op en neer kan bewegen ten opzichte van het diafragma. Daardoor kan hij ook uitzetten en daardoor kan het diafragma bewegen zonder dat de oesofagus een probleem krijgt.

Er zijn drie vernauwingen in de oesofagus: de UES (de faryngo-oesofageale overgang), ter hoogte van de trachea bifurcatie en de aortaboog, en de laatste zit bij de diafragma doorgang. De oesofagus heeft een probleem, namelijk de ademhaling. Met de ademhaling wordt er een onderdruk in de thorax veroorzaakt. Tegelijkertijd is er een overdruk in de buik doordat het diafragma naar beneden gaat. Er wordt dus maaginhoud gezogen uit de buik in de oesofagus, door de over- en onderdruk. Daarvoor is de oplossing gevonden: de sfincters. De afsluiting aan de onderkant van de oesofagus bestaat uit 2 sfincters, namelijk de LES (een verdikking van de normale spierlagen; zit normaal dicht, maar gaat even open bij slikken en boeren) en de diafragma crura (die trekken de oesofagus naar beneden in een knik en dat doet het juist wanneer het diafragma aantrekt en dan was het grootste drukverschil).

Wanneer het niet goed gaat, dan is de intra-abdominale druk hoger dan de druk van de LES en de diafragma sfincter tonus. Bij een hernia hiatus oesofagei (HHO) zit de diafragma sfincter niet meer op dezelfde plek als de inwendige LES sfincter, waardoor er meer reflux optreedt.

Vascularisatie en innervatie van de oesofagus.
Een veelvoorkomende casus is een man van middelbare leeftijd, bekend met alcohol misbruik (abusis) en levercirrhose. Hij is ingestuurd op de SEH met bloed opgeven. Hierbij moet met denken aan varices oesofagus. Aan de binnenkant van de oesofagus zitten heel veel kleine venen. Deze venen zitten op twee plekken aangesloten, namelijk op de vena azygos en daarmee aan de vena cava superior, maar ze zitten ook op de vena porta aangesloten. Bij een lever cirrose is er een obstructie van de vena porta en daardoor is er hoge druk in de vena porta. Het bloed gaat een andere weg zoeken om in het hart te komen, namelijk via de porta cavale anastomose. De meest voorkomende en meest ernstige en klassieke is het zoeken van een omweg via de binnenkant van de oesofagus venen. Men komt dan met bloed opgeven bij de dokter. Er is dan in feite sprake van spataderen in de oesofagus.

De venen van de oesofagus: de vena azygos en die komt uit op de vena cava superior. Binnen zitten alle oesofagus en slijmvlies vaatjes en ook aan de buitenkant zitten die. De vena gastrica sinistra komt uit op de vena porta. Dit is de tegenhanger van de arteriën. Vanuit de truncus coeliacus komt de a. gastrica sinistra die gaat naar de oesofagus. Verder zijn er takjes van de aorta. Ook is een zenuwnetwerk: belangrijk zijn de nervi vagus (komen van twee kanten) en doordat het hele inwendige gedraaid is, zit de linker nervus vagus aan de voorkant van de oesofagus en de rechter aan de achterkant. Ook zit er een netwerk van zenuwen om de oesofagus heen.

Maag
De plooien van de maag: embryologisch is het darmstelsel een buis en het hangt aan de achterkant aan een dubbelblad peritoneum: dorsaal mesenterium. Ter hoogte van de maag, de milt en de lever zit de nervus vagus. Aan de voorkant zit een ventraal mesenterium. Het dorsaal mesenterium gaat uitpuilen en daar zit de milt in. Maag en duodenum bochten uit tot een S-vorm. Maag en duodenum gaan draaien en dan gaat het verkleven: dorsaal mesenterium bocht uit met de milt en dat gaat helemaal uithangen als het omentum majus. Het duodenum met pancreas verkleeft aan de achterwand: secundair retroperitoneaal. Door de draaiing ontstaat de bursa omentalis. Wat ventraal mesenterium was, wordt het omentum minus en het grote vetschort was de omentum majus. Het omentum majus verkleeft aan het colon transversum. De verkleving kan losgemaakt worden. Het Mesocolon transversum is een meso van het colon transversum.

Het omentum majus is dus vast gekleefd aan de colon transversum. Wat ook lastig is, is het gebied erachter. De maag is naar links gedraaid en er is een zak ontstaan, die deels tegen de achterwand verkleefd is. Er is een verkleving van het duodenum en de pancreaskop naar rechts en een verkleving van de pancreasstaart naar links. Er zijn een aantal ligamenten: ligamentum gastrofrenicum en ligamentum splenorenale. Ook zijn er vasa breviae: kleine bloedvaatjes naar de maag. Het frenicum is van het middenrif.

Casus: een = vrouw van middelbare leeftijd heeft acute hevige buikpijn in de epigastrio. Bij LO is er druk en loslaatpijn en er is een paralytische ileus. Er blijkt een perforatie van de achterste maagwand zijn. Welke structuren kunnen getroffen worden, oftewel: welke structuren zitten achter de maag? Dat zijn de pancreas, aorta, bijnier, nier, arteria splenica (arterie naar de milt) en colon transversum (met meso), diafragma en de lobus caudatus van de lever. Duodenum zit niet achter de maag, net als de milt (zit meer opzij).

Vascularisatie
De truncus coeliacus met takken en afsplitsingen daarvan: a. lienalis/a. splenica, a. gastrica sinistra, a. gastro omentalis, a. hepatica communis, a. gastroduodenale
Er komen drie takken uit coeliacus: a. lienalis/splenica, a. hepatica communis (a. hepatica propria splitst in links en rechts; tak naar beneden tussen pancreas en duodenum door: a. gastroduodenalis [kan heel vervelend bloeden bij bulbus duodeni]) en de a. gastrica sinistra (vormt een bocht langs de kleine curvatuur en gaat over in de a. gastrica dextra). A. lienalis gaat naar a. gastro omentalis sinistra. A. gastro omentalis dextra komt uit de a. hepatis communis. Voor de venen geldt ditzelfde verhaal.

De klier van Virchow (lymfeklier supraclaviculair links) is opgezet bij een maag carcinoom, ovarium carcinoom, bekken carcinoom en testis carcinoom. De ductus thoracicus loopt voor de wervelkolom en achter de oesofagus langs. Hij komt uit bij de hoek tussen v. subclavia en v. jugularis.

HC 14 – Pathologie van slokdarm en maag

Oesofagus
Klassieke pathologie van de oesofagus kan onderverdeeld worden in:
Congenitale afwijkingen
Laesies geassocieerd met motorische dysfuncties
Ontstekingsprocessen
Reflux oesofagitis
Barrett’s oesofagus
Infectieuze of chemische oesofagitis
Gastritis
Tumoren
Maligne

Congenitale afwijkingen van de oesofagus
Bij de embryologie en de ontwikkeling van oesofagus en maag zijn er twee belangrijke afwijkingen die congenitaal voorkomen, namelijk divertikels (overblijfsels van de ontwikkeling) en oesofageale atresie (een stuk van de oesofagus wordt niet aangelegd). In divertikels is het slijmvlies niet altijd hetzelfde als dat van de oesofagus (plaveiselepitheel). In een divertikel kan bijvoorbeeld maagslijmvlies zitten, wat zuur produceert. Ook kan er ectopisch pancreasweefsel zijn. In een divertikel kan er stase zijn van voedsel en etensresten. Bij oesofageale atresie kan het eten niet passeren. Ook kan er fisteling zijn vanuit een atretische oesofagus in het bronchiaal systeem. Er ontstaat dan een aspiratie pneumonie. Atresie en fistels in de gastro-intestinale tractus komen eigenlijk overal voor in de tractus, maar met name in de oesofagus.

Ontstekingsprocessen van de oesofagus
Er zijn een aantal belangrijke ontstekingsprocessen. De reflux oesofagitis (GERD) levert in de histologie en biopten een beeld op dat vrij aspecifiek is. De infectieuze oesofagitis is een oesofagitis die voornamelijk voorkomt bij immuungecompromitteerde patiënten (door HSV, CMV of candida etc.). Dit beeld is histologisch specifiek. Toxische oesofagitis, bijvoorbeeld na radiatie, is ook erg aspecifiek. Bij een ontstekingsproces is er een acute fase en die kan overgaan in een chronische fase. Die laatste fase bestaat uit fibrosering en het ontwikkeling van fibrose. Dus chronische ontsteking met fibrosering geeft klachten zoals stenose en strictuur. Een radiatie oesofagitis in chronische fase kan leiden tot dysfagie klachten, want voedsel komt niet door de strictuur heen. Eosinofiele oesofagitis lijkt op reflux oesofagitis, maar er zijn hierbij gewoon veel eosinofielen aanwezig. Achalasie kan leiden tot een secundair ontstekingsproces, dus secundaire oesofagitis. Systeemaandoeningen, zoals amyloidose en Crohn, kunnen leiden tot ontsteking van de slijmvliezen. Ten slotte is er nog Barrett’s oesofagus.

Een normale oesofagus heeft meerlagig plaveiselepitheel. De overgang van oesofagus naar maag is meestal heel scherp, want in de maag is er cilinder epitheel.

Pathogenese van GERD/reflux oesofagitis. Factoren die een rol spelen zijn bijvoorbeeld een hiatus hernia (deel van de maag komt in thorax gelegen waardoor de sfincter niet meer goed werkt), een zwakke LES, een vertraagde maaglediging etc. Het is een multifactoriële ziekte. Gekeken naar het histologisch beeld, dan is dat vrij aspecifiek. In een normaal biopt zijn er papillen te zien en een basale laag. Als er continu zuur op komt, dan wordt het epitheel beschadigd door het zuur en dan is er vernieuwing van het epitheel aan de onderkant. Deze vernieuwing wordt gekenmerkt door basaal cel hyperplasie: het gaat harder delen. De maturatie naar het plaveiselepitheel vindt plaats en dat komt door een versnelde groei. Ten slotte is er hyperplasie of een verbreding van de epitheliale laag. Secundair komt er een ontstekingsinfiltraat, wat gemengd cellig is: eosinofielen, neutrofielen en lymfocyten. Dus in een biopt ziet men intra-epitheliale neutrofielen, geactiveerde lymfocyten, eosinofielen en oedeem. Afhankelijk van de ernst van de reflux kan het leiden tot een beleuze oesofagitis: met blaarvorming. Acantholyse is een verschijnsel waarbij de cellen van elkaar loslaten. Er ontstaan dan blaren met ontstekingsinfiltraat. Dit leidt tot heftige klachten van pijn en problemen met de passage.

Infectieuze oesofagitis (viraal en fungaal) komt vrijwel altijd voor bij immuungecompromitteerden: AIDS en HIV patiënten, patiënten die chemotherapie krijgen en na een orgaantransplantatie. Deze laatste groep patiënten krijgt immuunsuppressiva, waardoor ze last krijgen van opportunistische micro-organismen. Schimmels die dan de kop op kunnen steken, zijn Candida albicans en Aspergillus fumigatus. Aspergillus is een heel vervelende schimmel. Er is ook een virale oesofagitis: CMV en HSV. Virale oesofagitis met herpes laat in een biopt geïnfecteerde epitheelcellen zien. Het virus gaat in epitheel cellen zitten en er zijn virale inclusies in de celkernen, waardoor er multinucleaire cellen ontstaan. Die cellen zien er uit als kleine knikkerzakjes. Bij CMV oesofagitis is er macroscopisch een hemorragisch gebied te zien. Microscopisch ziet men een intra-nucleair insluitsel wat leidt tot een soort uilen oog. De meest aangedane cellen zijn de endotheelcellen van de vaatjes. Er ontstaan ischemische vaatjes, wat leidt tot necrose van het oppervlak. Bij candida oesofagitis zijn er schimmeldraden zichtbaar, waarbij pathologen niet goed onderscheid kunnen maken op basis van morfologisch beeld welke schimmel het is. Wel is te zien dat er schimmeldraden aanwezig zijn, maar Aspergillus lijkt hier heel erg op.

Eosinofiele oesofagitis – de diagnose wordt gesteld door een optelsom van allerlei zaken. De patholoog heeft een heel beperkte rol, namelijk het beoordelen van het biopt en de vraag: hoeveel eosinofiele granulocyten zijn er in het biopt te zien? Het genomen afkappunt is eigenlijk arbitrair en het ligt bij >20 eosinofielen per HPF (high power field). De diagnose is dus niet slechts pathologisch, maar het is een optelsom van een aantal klinische bevindingen inclusief pH metingen. Scopisch beeld dat erbij past, laat ringachtige afwijkingen zien. In een biopt is te zien dat epitheelcellen loslaten van elkaar en er is acantholyse. Er zijn talrijke eosinofiele granulocyten: rode gekorrelde cytoplasma’s. Deze aandoening kan ernstig zijn, maar het kan ook mild zijn. Het is ook mogelijk dat er een fibrine dag is en dat er membranen over het oppervlak heen zitten. Daarbij horen ook ernstige klachten.

Achalasie is eigenlijk iets wat men nooit voorbij ziet komen bij de pathologie. Het is eigenlijk een diagnose die wordt gesteld door de MDL arts. Er is een sterk gedilateerde oesofagus. Het kan primair zijn of secundair, waarmee men bedoelt dat het ontstaat op basis van een andere primaire aandoening. Die primaire aandoening leidt tot een restrictie van de ganglia in de plexus myentericus en de ganglioncellen kunnen of niet goed zijn aangelegd (primair) of ze worden verwoest door een systeemaandoening (secundair). Gekeken naar het preparaat hiervan is er microscopische afwezigheid van de ganglioncellen (vrijwel geheel verlies van plexus myentericus) en er is een chronisch ontstekingsinfiltraat (met T-cellen en mestcellen). Verder is er hypertrofie van de muscularis propria. Er is eigenlijk nooit een biopt nodig om de diagnose te stellen.

Barrett’s oesofagus is een aandoening waarbij het oesofagus epitheel vervangen wordt door maagslijmvlies. Wat daar belangrijk bij is: onder de microscoop zijn er slijmbekercellen te zien, wat duidt op intestinale metaplasie. Er is nog geen dysplasie, alleen metaplasie door de zuurproductie die daar komt. Voor de patholoog kan de diagnose eigenlijk alleen gesteld worden bij intestinale metaplasie. De diagnose is endoscopisch: de endoscopist brengt de twee overgangen in beeld, namelijk die van plaveisel epitheel naar cilinder epitheel en de ander is van oesofagus naar huid, waar de plooien beginnen. Wat gebeurt er nu? Er is een progressie model. Dat progressie model wordt gekarakteriseerd door plaveisel epitheel en de overgang naar maag slijmepitheel en de slijmbekercellen in de klierbuis. Eerst is er laaggradige dysplasie, daarna hooggradige dysplasie en ten slotte een maligniteit. Doordat dit een verandering is van plaveiselepitheel naar cilinder epitheel, is de maligniteit bij een Barrett’s oesofagus vrijwel altijd een adenocarcinoom. Deze ziekte heeft dus een carcinogeen effect. De kans om vanuit een Barrett’s oesofagus een plaveiselcarcinoom te krijgen is in feite nul.

De gradering van premaligne afwijkingen is heel lastig. Als 10 pathologen hetzelfde biopt zouden zien, dan zou er veel interobserver verschil zijn. Gradering gaat via Vienna. Een ontsteking in een Barrett’s oesofagus leidt ook tot neoplasma en dysplasie veranderingen. Het is belangrijk om te graderen, want patiënten met een Barrett vervolgt men (met scopieën) en de MDL-arts probeert te voorkomen dat de patiënt een adenocarcinoom ontwikkelt. Een heel klein deel van laaggradig wordt hooggradig en een heel klein deel van hooggradig wordt uiteindelijk een carcinoom. Wanneer grijpt een MDL-arts in? Als iets een adenocarcinoom is, dan hebben de tumorcellen bewezen dat ze infiltrerend kunnen groeien en dat ze het risico hebben gelopen dat ze in vaatjes kunnen komen. Dit wil men voorkomen. Hooggradige dysplasie is hét moment waarop men ingrijp, om te voorkomen dat er een maligniteit ontstaat. Niet alle hooggradige dysplasie zal dus een carcinoom worden, wat betekent dat een deel van de patiënten ‘overbehandeld’ wordt. Ook is het zo dat als iemand laaggradig en hooggradig niet goed scheidt, dat dan ook laaggradig wordt geopereerd. De behandeling kan op twee manieren. Het principe is dat alleen de oppervlakte behandeld wordt en de rest van de wand moet er niet uit. Daar is namelijk nog geen infiltratief adenocarcinoom. Histologisch is er kern stapeling te zien. Voor de behandeling wordt er gekeken naar oncogenen en TSG. Dit zijn eiwitten die behulpzaam zouden kunnen zijn bij het betrouwbaar vaststellen van de mate van dysplasie, of in de predictie welke patiënten wel en niet doorgaan in het progressie model. Hoe is die progressie? In een cohort van ongeveer 300 patiënten, presenteert 60% zich met hooggradige dysplasie en1/3 laat een progressie zien in vijf jaar. Dus als iedereen wordt behandeld dan wordt een groot deel voor niets behandeld. Er zijn een aantal eiwitten betrokken bij proliferatie: PCNA, Ki67, Cyclin D1, P53 en DNA inhoud. Er is ook gekeken naar chromosomale afwijkingen, die leiden tot meer dan 46 chromosomen etc. Hierbij wordt de DNA inhoud onderzocht.

Als iets ontwikkelt tot een carcinoom, dan wordt het of een adenocarcinoom of een plaveiselcel carcinoom. Adenocarcinomen zijn veelal distaal gelokaliseerd en plaveiselcel carcinomen proximaal, door roken, alcohol gebruik etc.

Adenocarcinomen in oesofagus zijn intramucosale carcinomen of invasieve carcinomen. Er zijn epitheliale tumorcellen. Afhankelijk van een aantal factoren behandelt men hooggradige dysplasie met verschillende methodes. De factoren zijn onder andere de leeftijd en de comorbiditeit. Als Barrett beperkt is tot de mucosa, dan hoeft niet de hele band eruit, maar dan kan men ook slechts het oppervlakkige laagje verwijderen. Het kan weggebrand worden met behulp van RFA (dysplastisch epitheel wegbranden). Er is histologische evaluatie van mucosale resectie. Men moet kijken naar de laterale marges en er zijn ruimte marges nodig. Er is re-epithelialisatie vanuit de zijkant. Een vroeg adenocarcinoom kan net door het basaal membraan gegaan zijn en daar werkt die behandeling ook.

Maag
Peptische gastritis – er is een evenwicht tussen extrinsieke en intrinsieke factoren waarbij de een leidt tot beschadigingen door zuur en de andere niet. Te veel beschadiging kan leiden tot een diepe ulcera en als de ontsteking doorgaat, dan komt men in het stroma gebied waar ook allerlei grote vaten zitten; ulcus met zichtbare vaten. Als een ulcus er dan door erodeert, kan er een maag bloeding ontstaan. Dus bij een diepe ulcererende gastritis kan er een maagbloeding ontstaan.

Helicobactor-Pylori – 70-90% van de wereldbevolking is besmet. Het is een klasse I carcinogeen en er is toename met de leeftijd. Er is een erfelijke component en ook is er familiale clustering. Het is de belangrijkste oorzaak van chronische actieve gastritis. Ook si het een belangrijke oorzaak van maagzweren. Het zijn vrij kleine beestjes en de prevalentie varieert enorm. Een aantal gebied hebben patiënten met een infectie op jonge leeftijd. Vooral in ontwikkelingsgebieden is dit het geval. Het heeft ook te maken met een aantal factoren, die zeer voor de hand liggen, zoals een gebrek aan schoon sanitair, een gebrek aan veilig drinkwater, basis hygiëne en slechte diëten. Hoe herkent men een HP gastritis onder de microscoop? Dit is vrij eenvoudig, namelijk wanneer men een actieve ontsteking ziet (granulocyten intra-epitheliaal) en in de lamina proprima een infiltraat van plasmacellen en neutrofielen. Aan het oppervlak zitten Helicobator Pylori bacteriën. Het zijn staafvormige en gekrulde micro-organismen.

Het ontstekingsproces kan leiden tot diepe ulcera die weer leiden tot bloedingen of maag perforatie. Over het algemeen is het goed te behandelen, waardoor perforatie zelden voorkomt. Vroeger kwam het vaker voor. Nu zijn er alleen nog soms bloedingen.

Maagcarcinomen – ontwikkeling naar maligniteiten. Er zijn twee predisponerende aandoeningen: atrofische gastritis (door chronisch actieve HP) en atrofie. Deze factoren kunnen leiden tot twee type maag carcinomen: intestinale (buisvormend, circumscript en ulcus in het midden) en diffuus groeiend type (zegelring cel type). Het diffuus groeiende type groeit door de hele wand heen en zorgt voor een heel starre wand. Verder is de wand diffuus verdikt dus de snijranden van de chirurg zijn vaak positief. Deze vorm heeft een veel slechtere prognose dan het intestinale type. E-cadherin leidt tot een diffuus type gastrisch carcinoom. Ook is er een familiaire vorm van maagkanker, waarbij er mutaties zijn in dat E-cadherin eiwit en mensen zijn dan vatbaarder voor diffuus groeiende carcinomen.

De GIST is een bepaald soort tumor, de gastro-intestinale stromacel tumoren. Deze tumoren zijn mesenchymaal van oorsprong. Ze kunnen in de maag (40-50%), de dunne darm (30%), het rectum/colon (10%) en zeldzaam in de oesofagus (1-2%) zitten. Deze tumoren gedragen zich als sarcomen. Sarcomen metastaseren naar de bloedbaan en dan naar organen als de lever. Deze tumor ontstaat niet uit het epitheel, maar hij is dieper gelegen in de maagwand. Het is als een poliep in het lumen van de maag en het is een submucosale laesie. Normaal ligt de mucosa er overheen. Laesies ontstaan uit de cellen van Cajal en deze liggen diep in de darmwand tussen de spiercellen. Ook kan een GIST ontstaan vanuit de pacemaker cellen in de darmwand. Het combineert een (incompleet) myoïde en neuraal fenotype. Er zijn drie vormen, namelijk het spoelvormige cel type (70%), het epitheloïde cel type (20%) en het gemixte type (10%). Er is sprake van een puntmutatie in een receptor, namelijk de CD117 receptor. Mutaties komen voornamelijk voor in bepaalde exonen. Behandeling kan via imatinib mesylate of primair via een operatie.

HC 15 – Farmacotherapie I

Het geneeskundig proces bestaat uit vier grote stappen:
1. De klinische presentatie, dus de voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek en labresultaten.
2. Differentiaal diagnose in volgorde van waarschijnlijkheid.
3. Diagnostisch actieplan dat gericht is op aanvullend onderzoek. Hierbij moet de juiste (waarschijnlijkheids)diagnose(s) gesteld worden.
4. Therapeutisch actieplan – 6STEP.

Het 6STEP behandelplan ziet er als volgt uit:
1. Evalueer de problemen van de patiënt – som de werkdiagnosen op, geef de ernst en pathofysiologie aan en evalueer de bestaande behandeling.
2. Geef de gewenste behandeldoelen – heel globaal stellen.
3. Inventariseer de behandelmogelijkheden (indicatiegericht) – zoek de standaarden, richtlijnen etc. op. Hier moet heel algemeen gekeken worden naar alle behandelmogelijkheden. Dit moet medicamenteus en niet-medicamenteus zijn. Bij deze stap moet je niet meenemen wat de patiënt al gebruikt qua medicijnen.
4. Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt – betrek hierbij de patiëntkenmerken die de keuze beïnvloeden. Dus uit stap 3 worden de beste opties gekozen, gelet op de patiëntkenmerken. Dit is het belangrijkst van de 6STEP, want hier moet beargumenteerd worden waarom er voor een bepaalde behandeling gekozen wordt.
5. Stel de definitieve behandeling vast – stel een beleid ten aanzien van de bestaande behandeling vast en ook ten aanzien van de nieuwe behandeling. In deze stap moet het recept opgeschreven worden.
6. Bepaal de controlemaatregelen/follow-up – hierbij moeten maatregelen opgeschreven worden die als follow-up nodig zijn. Het gaat dan om de effectiviteit, de therapietrouw en de bijwerkingen van de medicijnen. Heel belangrijk is dat er een tijdsbestek aan gegeven wordt.

Casus
Een vrouw van 32 jaar, die werkt als secretaresse, komt met de volgende klachten: pijn in de bovenbuik, vaak misselijk, vaak boeren, een opgeblazen gevoel en ze zit snel vol waardoor ze weinig eetlust heeft. De klachten ontstaan na het begin van de maaltijd. Deze klachten bestaan sinds een maand. Ze is verder gezond en heeft een BMI van 21.

Differentiaal diagnose: Helicobacter Pylori, maagulcus en dyspepsie.

Stap 1
Dit kan een functionele dyspepsie zijn. De oorzaak is onbekend. Het is vervelend, maar niet ernstig. Er is nog geen behandeling.

In stap 1 hoort geen differentiaal diagnose: alleen de meest waarschijnlijke diagnose noemen. Ook geen lijst van mogelijke oorzaken of pathofysiologieën: benoem alleen de oorzaak/pathofysiologie die aan de orde is bij deze patiënt. Geen symptomen als meest waarschijnlijke diagnose noemen: benoem altijd de diagnose of het ziektebeeld als probleem. Evalueer het probleem: lever kort bewijs (symptomen/labresultaten etc.) voor de ernst van het probleem.

Stap 2
Symptomen van dyspepsie verminderen. Eventueel de heling bevorderen en een recidief voorkomen.

Bij deze stap moeten er geen middelen genoemd worden (‘verlaag het glucose’), maar er moeten doelen genoemd worden (complicaties zoals … voorkomen).

Stap 3
Niet-medicamenteuze adviezen: kleine porties eten, voeding die de symptomen verergert vermijden, stoppen met roken, staken van NSAID’s.
Medicamenteus: antacida, histamine-2 antagonisten, protonpomp remmers, dopamine-2 antagonisten.
Protonpomp remmers zijn het sterkst, daarna de H2-antagonisten en daarna de antacida. Hoe sterker het medicijn is, hoe meer leefregels er zijn.

Bij stap 3 komt de waslijst van behandelmogelijkheden die bij de werkdiagnose horen. Hierbij hoeft dus nog niet aan de patiënt gedacht te worden; alleen denken aan de ziekte.

Stap 4
Er zijn geen alarmsymptomen, dus de symptomen proberen te onderdrukken. Adviezen alleen zijn onvoldoende, dus er is ook medicatie nodig. H2-antagonisten hebben de voorkeur, omdat antacida onvoldoende zullen helpen. Keuze H2-antagonist: weinig verschillen onderling; ranitidine is goedkoop en heeft weinig interacties en bijwerkingen.

Doseringen hoeven we voor het tentamen nog niet te weten. Belangrijk is dat hierbij argumenten gegeven worden. Hierbij moet gedacht worden aan patiëntspecifieke gegevens: comorbiditeit, farmacokinetische verandering, fysiologische situaties (leeftijd/zwangerschap), interacties (bestaande behandeling, zelfmedicatie, alternatieve therapie), intoxicaties (alcohol, drugs, roken, voedingsmiddelen), allergie en therapietrouw.

Stap 5
Adviezen: kleinere porties, voeding die de symptomen verergert vermijden (sinaasappel, alcohol en chocola). Start ranitidine 300 mg tablet 1dd.

Bij deze stap hoort geen argumentatie. Noem hier slechts de leefregels, de verwijzing en/of recept (incl. dosering, frequentie en duur). De dosis moet nauwkeurig gegeven worden, dus niet in een range (100-200 mg).

Stap 6
Effect ranitidine binnen twee weken: afname pijn, misselijkheid etc. en verbeterde eetlust. Laat de patiënt terugkomen als er geen verbetering is. Dan verder onderzoek: H. Pylori test, scopie. Bijwerkingen ranitidine: hoofdpijn, sedatie en uitslag.

In deze stap beantwoordt men de volgende vragen: Wanneer verwachten we effect van de bijwerkingen? Hoe zien/meten we dit effect? Welke bijwerkingen verwachten we? Welke controles voeren we uit? Ook geeft men een patiënt instructie. In deze stap moet men niet te summier zijn. Vergeet niet te melden welke uitkomsten worden verwacht en binnen welk tijdsbestek.

WG 2 – Maagklachten

Barrett kan zich ontwikkelen tot adenocarcinoom. De vraag is dan of er gescreend moet worden of niet. Een screeningstest is nuttig als het kosten effectief is (het aantal QALY’s dat gewonnen wordt, staat gelijk aan een bepaald kostenplaatje: 1 QALY voor 50.000 euro). Met screening wordt eigenlijk altijd overbehandeling geïnduceerd en dat geldt ook voor Barrett’s oesofagus.

Casus 1
Een patiënt komt op het spreekuur met klachten van een vervelend gevoel in de buik. De klachten treden met name op na het eten en zijn in wisselende mate aanwezig. Er is sprake van dyspepsie. Dyspepsie heeft meerdere oorzaken, die we zullen bekijken aan de hand van de volgende casussen. Oorzaken zijn onder andere functionele dyspepsie, hernia diafragmatica, een divertikel, dysfunctie van de LES en een adenocarcinoom (alleen op hogere leeftijd). Bij functionele dyspepsie zit het in feite ‘tussen de oren’. Een fistel is een verbinding tussen twee holle organen. Een divertikel heeft die eigenschap niet.

Casus 1a: het gaat om een 20 jarige studente die bemerkt dat de klachten met name aanwezig zijn rondom tentamens en ze heeft tijdens de vakantie nauwelijks klachten. Bij deze patiënt kan de diagnose functionele dyspepsie gesteld worden. De therapie bestaat uit het geruststellen van de patiënt. Indien de klachten los lijken te staan van stress/spanning, dan moet ze terugkomen.

Casus 1b: het gaat om een 65 jarige man van Chinese afkomst. Hij bemerkte dat de klachten de laatste tijd steeds erger werden en dat hij ongewild 5 kilogram is afgevallen. Er zijn hier alarmsymptomen, namelijk dat het erger is geworden en dat hij ongewild is afgevallen. Afvallen bij een oesofagus carcinoom kan komen doordat het tumorproces veel energie kost en doordat de tumor de passage van het eten belemmert. Klachten die hierbij horen zijn dat het eten blijft hangen, dat het omhoog komt en dat vloeibaar eten wel gaat. Er is dan een verschuiving naar het eten van vloeibare etenswaren. Vanwege de Chinese afkomst is er een grotere kans op een H. Pylori besmetting, en deze bacterie bevindt zich voornamelijk in de maag. Er wordt daardoor eerder gedacht aan een maagtumor. Om te bewijzen of het wel of niet een maagtumor is, kan er een gastroscopie gedaan worden. In het antrum bevindt zich meestal een H. Pylori gastritis. Als de gastritis ernstig is, dan kan ook het corpus aangedaan zijn. Het proces gaat van actieve ontsteking, chronische ontsteking, atrofie, dysplasie naar carcinoom.

Casus 1c: het gaat om een 40 jarige man van Marokkaanse afkomst. Hij woont sinds zijn 20e in Nederland en hij bemerkt dat de klachten verbeteren na het drinken van melk, hoewel hij daar wel meer last van diarree van krijgt. Melk is een buffer, dus dan wordt verwacht dat deze meneer te veel zuur heeft. Vanwege zijn afkomst heeft hij een grote kans op het hebben van een H. Pylori infectie. Vanwege zijn leeftijd is de kans dat hij een maligniteit heeft niet zo groot. Er moet dan gedacht worden aan een genetische aandoening: E. cadherine. Als daar in de kiembaan een mutatie in zit, dan is er nog maar één hit nodig zodat er een complete mutatie ontstaat. Het leidt tot een diffuus groeiend zegelringcel carcinoom. Om dit te bewijzen wordt een ureum ademtest gedaan. Men krijgt dan een oplossing met ureum te drinken. H. Pylori produceert urease en dat zet ureum om in onder andere koolzuurgas. Het gelabelde koolstofatoom kan worden gemeten aan de hand van een ademtest. Er kan ook een serologie gedaan worden, maar als iemand niet meer besmet is zijn er nog wel antistoffen aanwezig in het bloed. IgG antistoffen blijven ook nog na lange tijd in het bloed aanwezig. Met deze twee indirecte testen kan er niets gezegd worden over eventuele atrofie. Daarom wordt er vaak ook een biopt genomen. De infectie moet behandeld worden indien het klachten geeft. Bij deze patiënt kan er ook nog gedacht worden aan een lactose intolerantie door een lactase deficiëntie.

Casus 1d: een 75 jarige vrouw, die dagelijks naproxen gebruikt wegens gewrichtsklachten, heeft sinds 3 dagen zwarte ontlasting. Ze voelt zich de laatste tijd ook duizelig bij het opstaan. Zwarte ontlasting (melena) duidt op een proximale bloeding in het maag-darmkanaal. Hierbij wordt chronisch bloedverlies verwacht en dit leidt tot een microcytaire anemie. Een normocytaire anemie komt voornamelijk voor bij een acute bloeding. Een macrocytaire anemie komt voor bij een vitamine B12 deficiëntie, die kan worden veroorzaakt door een tekort aan intrinsieke factor. Er kan gedacht worden aan een tumor. Vanwege het gebruik van naproxen (NSAID’s) kan er een reactieve gastritis ontstaan zijn. Een reactieve gastritis kan ook ontstaan door roken, alcohol en gallige reflux. Uit de galblaas komt het gal in de ductus cysticus, die uitkomt in de ductus choledochus. Tussen die twee ducti zit een T-splitsing en naar links zit de ductus hepatis communis. De ductus choledochus loopt via het ligamentum hepatoduodenale naar de papil van Vater. De papil van Vater komt uit in het duodenum. Bij gallige reflux werkt de pylorus niet goed. Er wordt een gastroduodenoscopie gedaan om eventuele maligniteiten uit te sluiten. Als het een naproxen geïnduceerde gastritis is, dan moet de naproxen gestopt worden. De gastritis verdwijnt dan en de melena ook.

Rood bloed in de ontlasting duidt op distaal bloedverlies. Als een 20-jarige rood bloed in de ontlasting heeft, dan is er kans op een fissuur of aambeien. Bij een ouder persoon, van bijvoorbeeld 75 jaar, kan er gedacht worden aan een tumor in het colon of in het rectum.

Casus 1e: een 80 jarige man met 70 pack years heeft meerdere vaatoperaties ondergaan (femoraalpoplitea bypass operatie, aortabuisbroekprothese wegens AAA) en hij heeft progressief last van de klachten. AAA is aneurysma aorta abdominalis. Dit kan als complicatie hebben dat de arterie ontploft (acuut) of dat er een trombus ontstaat. Een trombus die ontstaat in de aorta abdominalis kan schieten naar de benen en zal dan waarschijnlijk in de tenen vast komen te zitten. Patiënten krijgen dan last van claudicatio intermittens. Als dit gebeurt, kan de patiënt een fempopbypass krijgen. Patiënten met dit soort klachten kunnen ook ischemie krijgen: zwarte tenen/onderbenen. Dit leidt uiteindelijk tot een amputatie. Als er een prothese wordt geplaatst in de aorta, dan heet dit een aorta buis prothese. Als er ook een deel van de iliaca bifurcatie vervangen moet worden, dan wordt er een aorta broek prothese gedaan.
Aangezien er atherosclerose is bij deze patiënt kan er ischemie ontstaan. De aorta splitst in de truncus coeliacus, die de maag, milt en een deel van de lever van bloed voorziet, en de aorta splitst verder in de a. mesenterica superior en de inferior. Deze laatste arterie voorziet het minste. De darmen worden voornamelijk voorzien door de a. mesenterica superior. Er kan een trombus ontstaan in deze arterie, wat leidt tot mesenteriaal trombose. Dit leidt tot acute buikpijn. De mortaliteit van een ischemische enteritis is ongeveer 80-90%. Om dit te diagnosticeren moet er een diagnostische laparotomie gedaan worden. Als te zien is dat de darm zwart is, dan moet dat deel eruit gehaald worden.

Casus 2
62 jarige man die regelmatig komt in de kroeg. Ontslagen op zijn werk vanwege dronkenschap. Er is sprake van nicotine abusis en hij heeft enkele malen een pancreatitis gehad. De patiënt voelt zich niet goed. Eten staat hem tegen en hij is de laatste weken 5 kilogram afgevallen. Hij heeft een vage diepe pijn/een onprettig gevoel hoog in de buik, uitstralend naar de rug. De truncus coeliacus van de parasympathische zenuwstreng bevindt zich ter hoogte van de pancreas en deze zenuw kan de uitstralende pijn geven. Pancreatitis kan komen door roken, alcohol en galstenen (biliaire pancreatitis). Bij een pancreatitis is er iets aan de hand met de exocriene cellen. De exocriene cellen produceren alvleessap dat via de ductus pancreaticus in de ductus choledochus uitkomt. Door galstenen kunnen de pancreas sappen niet uit de pancreas, waardoor de enzymen de pancreas gaan afbreken. Bij een biliaire pancreatitis kan er een snee gemaakt worden in de papil van Vater, zodat de galsteen eruit kan ploppen.

Aanvullende vragen zijn er wat betreft de aard (zuurbranden, dysfagie, opgeblazen gevoel, snelle verzadiging), alarmsymptomen, ernst, duur, beloop van de klachten, relatie met defecatie patroon en werk, eerder maagklachten gehad, beïnvloedende factoren (NSAID’s, aspirine e.d.).

De klachten bestaat uit een onprettig gevoel boven in de buik sinds 1-2 maanden. De klacht wordt erger in de loop van de tijd. Het nuttigen van voedsel verergert de klachten. Er is geen sprake van zuurbranden en het eten passeert goed. Wel is de patiënt af en toe misselijk maar hij braakt niet. Er is niks bijzonders te zien aan de ontlasting. Waar let men op bij het lichamelijk onderzoek? De algemene indruk, icterus (gele ogen/gele huid?), palpabele lymfeklieren (klier van Virchow bij verdenking op maag carcinoom), vitale parameters en voedingstoestand. De patiënt maakt alleen een vermoeide indruk, verder is er niks bijzonders.

Welke ziektebeelden worden bij deze patiënt overwogen? Hij heeft voornamelijk dyspeptische klachten. In de maag kan er een maag ulcus of carcinoom zijn. In de galwegen kan er cholelithiasis zijn. In de pancreas kan er, bij alcohol gebruikers, sprake zijn van een chronische pancreatitis of een pancreas carcinoom. In de oesofagus kan er reflux zijn of motiliteitsstoornissen. DD: pancreas carcinoom, maag carcinoom, chronische pancreatitis, UV/UD, colon carcinoom of mesenteriaal ischemie. Er kan een CT-scan gebruikt worden om te onderzoeken of er sprake is van een carcinoom. Om een UV/UD aan te tonen of uit te sluiten wordt er een gastroscopie gedaan. Er kan ook voor gekozen worden om eerst een echo te maken, want daar kunnen ook carcinomen mee gezien worden. Als er gedacht wordt aan een ontsteking, dan kan er bloedonderzoek gedaan worden, want dan verwacht men een verhoogd BSE en een verhoogd CRP. CH19.9 is een tumormarker die verhoogd kan zijn bij een pancreastumor, maar ook bij een pancreatitis. Daarop kan er ook onderzocht worden. Er kan ook nog gedacht worden aan galsteen lijden of hepatitis en dan moeten de leverenzymen onderzocht worden. Het geconjugeerde bilirubine is verhoogd als er een probleem na de lever is, zoals een obstructie door stenen of tumor. Als het ongeconjugeerd bilirubine heel hoog is, dan moet er gedacht worden aan een intrahepatisch probleem. Bij een sterk verhoogd amylase moet er gedacht worden aan een pancreatitis.

Bij echografie is er een duidelijk vergrote pancreaskop met echo-arme laesie (zegt dat er een solide massa zit), dilatatie van de galwegen en een verwijde, uitgezette galblaas. Een massa in de pancreaskop heeft als DD een ontstekingsproces (pancreatitis) of een maligniteit. Dit zorgt voor de dilatatie van de galwegen en galblaas. Ook na het maken van een CT-scan blijkt er nog twijfel te zijn tussen de diagnose pancreascarcinoom en chronische pancreatitis. Als uit een biopt blijkt dat er een pancreascarcinoom is, dan wordt er gekeken of de tumor resectabel is en of de patiënt operabel is. Een tumor is niet resectabel als er veel metastases zijn en als de tumor bijvoorbeeld in de vena porta of a. hepatica gegroeid is. Er kan een partiële pancreaticoduodenectomie gedaan worden: Whipple procedure. Dit heeft een hoge morbiditeit en mortaliteit. Meestal wordt geprobeerd om een biopt te nemen, maar als er een negatief biopt is (dus als er geen maligniteit zit), dan betekent dit nog niet dat er niks aan de hand is. Een Whipple kan ook een curatieve resectie zijn, maar die moet worden uitgezet tegen de mortaliteit en morbiditeit. Het kan gebeuren dat iemand helemaal geen tumor heeft, wel een ontsteking heeft, maar wel wordt geopereerd via Whipple. Over dit risico moet goed nagedacht worden. De overleving van een pancreas carcinoom is niet hoger dan 10-20%, ook na een operatie. Bij pancreas carcinomen toont het K-RAS in 90% een mutatie.

De patiënt blijkt een adenocarcinoom van het hepatobiliaire type te hebben. De patiënt ondergaat een in opzet curatieve resectie van de tumor en herstelt goed van de ingreep. Na 2 jaar is de patiënt nog in leven, zonder tekenen van recidief of metastasering. Patiënten overlijden vaak in de eerste twee weken aan complicaties van de operatie of binnen twee jaar aan metastasen.

Casus 3
Een 42 jarige man heeft een brandend gevoel achter het sternum. Deze man staat vaak achter de bar, rookt een pakje per dag en over zijn alcoholgebruik blijft hij vaag. Zijn medische voorgeschiedenis is blanco. De aanvullende vragen zijn hetzelfde als bij casus 2, dus: aard van de klachten, alarmsymptomen, ernst, duur, beloop, relatie met defecatie patroon en werk, eerdere maagklachten, beïnvloedende factoren en risicofactoren voor maag- of slokdarmcarcinoom.

Risicofactoren voor een plaveiselcel carcinoom in de slokdarm zijn roken, alcohol, chronische ontsteking/strictuur/infectie, achalasie en loogverbranding/caustische schade. Bij adenocarcinoom is een risicofactor onder andere Barrett.

De patiënt heeft met name last na alcohol gebruik en ’s nachts in bed; eten zakt goed; hij is niet misselijk en braakt niet; er zijn geen klachten van opboeren; familieanamnese is negatief. Als er ’s nachts last is, dan kan er gedacht worden aan gastro-oesofageale reflux klachten. Als hier aan gedacht wordt, kan er gevraagd worden of het minder wordt als zijn hoofdeind omhoog gezet wordt. Aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd.

Voor het behandelplan wordt er een 6STEP gedaan.
1. Evalueer het probleem van deze patiënt.
a. De meest waarschijnlijke diagnose: GERD.
b. Ernst en pathofysiologie/oorzaak: de LES sluit niet goed af en het zuur brandt in op het plaveiselepitheel en zorgt voor ontsteking.

2. Gewenste behandeldoelen.
a. Symptomatisch: maagklachten verminderen.
b. Zorgen dat de man weer naar zijn werk kan en weer goed kan slapen.

3. De behandelmogelijkheden.
a. Medicamenteus: antacida, histamine-2-antagonisten, dopamine-2-antagonisten en protonpomp inhibitoren.
b. Niet-medicamenteus: stoppen met roken, alcohol verminderen.

4. De meest geschikte behandeling.
a. Voorschrijven van histamine-2-antagonisten (ranitidine). Klachten zijn te ernstig voor een antacida.
b. Eetgewoontes aanpassen.

5. Stel de definitieve behandeling vast.
a. Histamine-2-antagonisten.

6. Bepaal de controlemaatregelen/follow-up.
a. Binnen twee weken moet er een verbetering zijn. Als dit niet het geval is, dan moet de patiënt langskomen.
b. Bijwerkingen ranitidine: sedatie, huiduitslag en hoofdpijn.

De patiënt wil graag een gastroscopie hebben, omdat hij bang is voor een slokdarmcarcinoom. Ondanks de afwezigheid van alarmsymptomen, stemt de arts toe in een gastroscopie. Er wordt een graad D (ernstige) reflux oesofagitis te zijn. De MDL-arts adviseert te behandelen met tweemaal daags gedoseerde protonpomp remmers. Na 6 weken moet er een gastroscopie verricht te worden, om te onderzoeken of er sprake is van een Barrett oesofagus. De oesofagitis is na 6 weken genezen, maar er blijkt wel een Barrett oesofagus te zijn.

HC 16 - Heelkunde gastro-oesofageale reflux ziekte

Bij reflux beschrijven mensen dat ze een brandend gevoel hebben in de maag, maar ook achter het borstbeen. De definitie van reflux is het terugstromen van maaginhoud in de slokdarm. Dit is meestal een fysiologisch principe dat optreedt na de maaltijd of bij het slikken. Het is pas pathologisch wanneer er symptomen zijn zoals het typische reflux syndroom en niet-cardiale pijn op de borst. Daarnaast kan men via beeldvorming bepaalde schade aan de oesophagus zien. Er kan sprake zijn van reflux oesofagitis, een peptische strictuur, een Barret slokdarm of een adenocarcinoom in de slokdarm.

Zo’n 70-75% van de mensen met reflux hoest chronisch. Dit komt omdat het maagzuur de larynx ook kan gaan prikkelen, waardoor men gaat hoesten. Daarnaast ziet men vaak een reflux laryngitis, gastric astma en tand erosies. Door het zuur dat omhoog komt worden de tanden aangetast.

Er zijn verschillende factoren die reflux klachten kunnen veroorzaken. Zo is overgewicht een belangrijke factor. Door overgewicht verhoogt de intra-abdominale druk waardoor de maag inhoud sneller omhoog komt. Daarnaast zijn het gebruik van koffie, chocola eten, een hernia diafragmatica, zwangerschap, veel eten, vet eten, zuren en koolzuurhoudende dranken en medicamenten een risicofactor voor het krijgen van reflux. Medicamenten geven een relaxatie van de slokdarm sfincter en de motiliteit van de maag wordt verminderd, wat weer kan zorgen voor reflux. Daarnaast kunnen sommige ziekten gepaard gaan met reflux, zoals bijvoorbeeld systemische sclerose.

De oesophagus wordt met tendinogene bandjes op zijn plaats gehouden tussen het diafragma. Hij komt met een hoek de maag in en dit noemen we de hoek van Hiss. Deze fungeert als een soort klepfunctie, waardoor iets wel makkelijk de maag in kan, maar niet makkelijk eruit. Als de hoek van Hiss anders wordt, kan dit ervoor zorgen dat zuur makkelijker de maag uit kan richting de slokdarm.

Pathofysiologisch kan er sprake zijn van twee zaken: een toegenomen hoeveelheid reflux of een afgenomen reflux barrière. Het sfinctercomplex bestaat uit twee delen: de LES en het rechter cruss van het diafragma. Ze vormen samen het intrinsieke en het extrinsieke deel van de reflux-barrière. De tonische druk in de LES is nodig omdat de druk in de maag hoger is dan in de slokdarm. Wanneer de LES er dus niet zou zitten, zou er continue reflux zijn. Een hernia diafragmatica zorgt voor een drukverlaging van de LES, waardoor er heel makkelijk zuur omhoog kan komen. De hernia is dus ook een risicofactor voor het ontwikkelen van GERD.

De relaxatie van de LES wordt gestimuleerd door de n. vagus en treedt vooral op bij distensie van de maag na een maaltijd. Dit is dus meestal een fysiologisch mechanisme ter ontluchting van de maag. Bij mensen met reflux is het aantal relaxaties meestal niet hoger, maar er is meestal een hogere zuur productie. Andere oorzaken van reflux zijn een ineffectieve slokdarmperistaltiek, een verminderde buffering van het maagzuur en een verhoogde permeabiliteit van de mucosa van de slokdarm.

Een van de belangrijkste klachten van reflux zijn zuurbranden en retrosternale pijn. Daarnaast komt ook boeren/regurgitatie, misselijkheid, dysfagie, niet-cardiale pijn op de borst, hoesten, “gastric astma, keelpijn, heesheid, pneumonie voor bij mensen met reflux.

De hernia diafragmatica(HD) komt voor in 50-90% van de reflux patiënten. Er zijn verschillende vormen:

• Sliding HD: de anatomie klopt in feite nog, maar alles is iets naar boven geschoven, door een disruptie van de ligamenten. Hierdoor zit een stukje van de maag in de thorax.

• Para-oesophageale HD: De gastro-oesofageale overgang ligt nog wel in de buik, maar een deel van de maag komt door het diafragma heen, waardoor de maag naast de oesophagus komt te liggen.

• Groot defect: groot gat in het diafragma waardoor de maag er een heel stuk doorheen puilt. Hierbij kunnen er eventueel ook nog andere buik organen in de thorax liggen.

• Upside-down hernia: de maag ligt helemaal in de thorax en ligt ook nog eens op zijn kop. Hierbij ligt de maag voor een deel naast de oesophagus in de thorax. Dit is een combinatie tussen 1 en 2.

Als diagnostiek begint men allereerst met de zuurremmers (omeprazol bijvoorbeeld). Dit wordt meestal gedaan in de eerste lijn en als dit voldoende werkt hoeft men verder niet meer zoveel te doen. Er wordt met zuurremmers begonnen wanneer er verder geen sprake is van alarmsymptomen. Daarnaast wordt wel geadviseerd om af te vallen. In de tweede lijn wordt vaak een gastroscopie gedaan om allereerst de diagnose te stellen, maar ook om complicaties (ulcus, Barret) aan te tonen. Geen afwijkingen bij een gastroscopie sluit GERD niet uit. Een ander diagnosticum is de 24-uurs pH meting. Hiermee meet men 24 uur lang de pH in de slokdarm en dan kun je zien of er episodes zijn waarbij de slokdarm pH onder de 4 komt. Het gaat erom of er op het moment dat dit gebeurd, de patiënt dan ook daadwerkelijk klachten krijgt. Men kan ook nog een zogenaamde impendantie meting doen, dit doet men bij het gebruik van zuurremmers. Deze meting meet ook minder zure perioden en kijkt dan weer of er correlatie is met de klachten.

De manometrie is het meten van de drukken in de oesophagus. Dit doet men niet per se om de diagnose GERD te stellen, maar meer om te kijken of er andere afwijkingen van de oesophagus zijn die de reflux kunnen veroorzaken. Verder gebruikt men nog wel eens de slikfoto en een histologisch beeld. Wanneer er wel klachten zijn, maar er worden helemaal geen afwijkingen gevonden bij het aanvullend onderzoek spreken we van functionele dyspepsie. Hierbij gaat men alleen de symptomen behandelen, maar meer wordt eigenlijk niet gedaan.

Voor de behandeling van GERD geeft men eigenlijk als eerst leefregels zoals afvallen. Daarbij moet men eetgewoonten veranderen zoals minder vet eten. Verder kan men antacida (zoals Rennies), H2-receptorblokkers en proton-pompremmers voorschrijven. Als laatste is chirurgie nog een behandeloptie. Er zijn verschillende indicaties voor chirurgisch ingrijpen: onvoldoende resultaat van zuurremmers, bezwaar tegen levenslang gebruik van zuurremmers, bijwerkingen van de zuurremmers, regurgitatie die weer optreedt, gastric astma en een hernia diafragmatica (m.n. type 3 en 4).

Er wordt een fundoplicatie gedaan. Het doel is het herstel van de anti-reflux barrière. Dit wordt gedaan door een spanningsloze repositie en herstel van de hoek van Hiss en de klepfunctie.

Er zijn een heleboel technieken voor de fundoplicatie, maar de bekendste is de Nissen fundoplicatie. Hierbij legt men de achterkant van de maag als het ware als een manchet om de gastro-oesofageale overgang. Verder zijn er nog de Toupet, de Guarner, de hemifundoplicatie en de Dor. Het verschil tussen al deze technieken is het aantal graden waarmee de maag gesloten wordt. Bij de Nissen fundoplicatie wordt de maag 360 graden gesloten en dit betekent dat de maag helemaal rondom de overgang wordt gelegd.

Bij de 90% van de patiënten verdwijnen de reflux klachten na een fundoplicatie. Maar, na 5 jaar heeft 10-30% alweer nieuwe klachten en moeten zij weer behandeld worden met zuurremmers. Verder is er een hoge morbiditeit na de operatie en dit betekent dat mensen klachten zullen krijgen na de operatie zoals: dysfagie, dyspepsie, flatulentie en het niet kunnen boeren of braken.

HC 17 - Heelkunde oesophagus carcinoom

We zien een man van 64 jaar met een blanco voorgeschiedenis. Hij gebruikt geen medicatie en rookt wel. Hij komt met de klacht dat hij 6 kg is afgevallen, hij is moe en heeft veel pijn achter zijn borstbeen. De klachten bestaan al een aantal weken en deze nemen niet af. Het afvallen is binnen anderhalf, twee maanden gegaan. De klachten worden erger als hij wat eet, maar eigenlijk zijn ze de hele dag aanwezig. Er is geen last van nachtzweten. Zijn moeheid wordt steeds erger en dit vindt hij erg invaliderend. Er zijn geen dingen die klachten verergeren. De pijn achter het borstbeen is zeurend en meneer eet wat minder om de klachten te verminderen. Echter, het blijft wel aanhouden.

Er zijn verschillende alarmsymptomen van het oesophaguscarcinoom: ALARMD. Anemie, Loss of weight, anorexie, recent begonnen of progressieve symptomen, melena en dysfagie. Bij deze meneer zijn er in ieder geval al drie alarmsymptomen aanwezig. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er niet veel bijzonders gevonden. Als aanvullend onderzoek beginnen we met een bloedonderzoek bij meneer. Het Hb is 7 en dit is eigenlijk iets te laag, de rest van de waarden zijn normaal. Hierna kunnen we een endoscopie van de oesophagus doen, waarbij men een circulair opgroeiend proces ziet in de distale slokdarm dat eigenlijk precies te passeren was met de scoop.

De scoop heeft een flexibel distaal deel, wat bijna tot 210 graden kan buigen. Hierdoor kijkt men eigenlijk van onderaf de slokdarm in. Uit de conclusie van de endoscopie kwam dat men een tumor op de oesofago-cardiale overgang ziet. Het grootste gedeelte van de tumor bevindt zich in de maag. Het biopt toont een intestinaal type adenocarcinoom. Er moet een CT worden gemaakt om metastasen te zoeken. Een maagtumor metastaseert vaak in de lever of de longen. Het is belangrijk om de metastasen te zoeken, zodat men een stadiëring kan maken. Deze stadiëring is belangrijk om de behandeling te bepalen. Er kunnen ook uitzaaiingen via de lymfe zijn en bij maagkanker kunnen de lymfeklieren supraclaviculair aangedaan zijn. Dit noemen we de Virchow klier. Deze klier bevindt zich altijd boven de linker clavicula.

Naast de CT-scan kunnen we ook nog een PET-scan kunnen doen om de rest van het lichaam te bekijken. Daarnaast is het belangrijk om een biopt te doen van de klieren in de hals en dit wordt meestal gedaan aan de hand van een echo. Men wil ook weten of het gezwel niet ingegroeid ligt in de aorta, de trachea of de longen. Dit kan men zien door een endo-echografie via de oesophagus. Deze echo kan bewegende beelden laten zien, waardoor men de omliggende structuren kan zien bewegen ten opzichte van de oesophagus. Wanneer de structuren met de oesophagus mee bewegen, is het vaak zo dat de tumor is ingegroeid in bijvoorbeeld de aorta of de pleura.

De patiënt heeft uiteindelijk een T4N0M0 adenocarcinoom van de overgang van slokdarm naar maag. De tumor is begonnen in de maag en is voor een deel ingegroeid in de slokdarm. Dit kan men zien aan het feit dat de tumor voor het grootste gedeelte van de tumor in de maag zit.  Maagtumoren die zo dicht bij de slokdarm zitten noemen we oesofago-cardiale tumoren. De tumor zal worden behandeld als een maagtumor.

Het is belangrijk om te bepalen of men te maken heeft met een slokdarmtumor, met een maag tumor of met een cardia tumor. Als een patiënt een slokdarm carcinoom heeft behandelen we eerst met neo-adjuvante therapie met een combinatie van chemotherapie en bestraling. Daarna wordt er geopereerd met een oesofaguscardia resectie met een buis maag reconstructie. Als het een cardiacarcinoom is wordt er eerst chemotherapie gegeven, gevolgd door een oesophagus-cardia resectie met een buismaag reconstructie. Als het een echt maagcarcinoom is krijgt men ook van te voren chemotherapie, waarbij er een totale maagresectie wordt gedaan.

De slokdarm bestaat uit de mucosa, de submucosa, de muscularis mucosa, de lamina propria en de adventitia. Bij een stadium 0 zit de tumor alleen maar in de mucosa en dit noemen we de vroege carcinomen. Deze ziet men vaak als er controle is voor een Barret oesophagus. Zodra de tumor in de submucosa zit is de kans op lymfeklier betrokkenheid als 30-70%. Dus bij de behandeling moeten de lymfeklieren ook meegenomen worden.

De behandelopties zijn afhankelijk van de exacte diagnose, het TNM stadium en de vitaliteit en de levensverwachting van de patiënt. Het moet dus altijd worden afgewogen naar aanleiding van de patiënt die voor je zit. Er kan bij een hele klein tumor geprobeerd worden om de tumor te verwijderen. Daarnaast is er de chirurgische resectie en dit kan op twee manieren: transhiataal (via de buik) en transthoracaal. Ook chemo-radiatie is in opzet een curatieve behandeling. Verder zijn er nog palliatieve behandelingen: bestraling (zowel inwendig of uitwendig), chemotherapie en stent plaatsing. De T1 tumoren en T2-3 met N0-1 behandelt men curatief. Patiënten met een T4 tumoren of met metastasen behandelt men palliatief. 

Endoscopische mucosale resectie (EMR) wordt gedaan bij hele vroege tumoren. De tumor bevindt zich in de mucosale laag. Er wordt vocht in de submucosale laag gespoten, zodat de tumor wordt opgetild als het ware. Hierdoor kan men makkelijker bij de tumor en kan deze goed worden weggesneden. De patiënt is hiermee genezen van de tumor. Deze behandeling wordt ook toegepast bij een hooggradige dysplasie van een Barret slokdarm.

Bij de endoscopische submucosale dissectie (ESD) wordt er ook in submucosale laag vloeistof gespoten. Stuk voor stuk wordt dan de submucosale laag doorgesneden, waardoor wel een heel groot defect ontstaat. Deze methode is handig voor de patholoog, omdat de tumor wel in één keer weg kan worden gehaald. Zo kan de patholoog de snijranden goed bekijken, en beoordelen of de tumor nog verder in de submucosa is ingegroeid.

Een palliatieve optie bij mensen met slokdarm kanker is onder andere bestraling, zodat de tumor kleiner wordt. Dit duurt lang voordat het werkt en de tumor zal in het begin eerst gaan zwellen. Hierdoor wordt de voedselpassage eerst wat slechter, maar daarna zal de voedselpassage beter worden. Het effect is minder snel, maar het houdt wel langer aan. Wanneer men niet meer zo lang te leven heeft, kan men overwegen om een endoprothese te plaatsen. Dit duwt de tumor opzij, dus het helpt goed voor passageklachten. Behalve de tumor opzij duwen doet het niets, maar het verbetert de kwaliteit van leven voor de patiënt.

Een oesophagus-cardiaresectie kan worden gedaan wanneer de tumor beperkt blijft tot de oesophagus maag overgang. Hierbij wordt dit stuk eruit gehaald en wordt een deel van de slokdarm vervangen door een stukje van de maag. Dit noemen we een buismaagreconstructie. Deze mensen hebben wel minder maag over, dus dit betekent dat men niet meer zoveel kan eten. Daarnaast heeft men geen onderste sfincter (LES) meer, dus zal bij het plat liggen de maaginhoud terug stromen. Deze operatie geeft dus een vermindering van de kwaliteit van leven, maar het is wel een curatieve behandeling.

Bij deze behandeling is het belangrijk om te beoordelen of men genoeg maag overhoudt voor een reconstructie. Wanneer dit tijdens de operatie niet het geval blijkt te zijn, kan men er nog voor kiezen om een deel van het colon te gebruiken. Er is tot 50% kans op complicaties bij een dergelijke operatie. Verschillende complicaties zijn: pulmonaal, cardiaal, lymflekkage, naadlekkage, mediastinitis en overlijden.

Deel 3

Let op, een deel ontbreekt, namelijk: Hoofdstuk 7 van Kumar & Clark (p. 303-349 en p. 359-370 en TRC database hoofdstuk Gastroenterology (bb) sectie liver & portal vasculature (liver failure/hepatitis). Dit deel wordt bijgevoegd in hardcopy-pakket deel 4 en is niet beschikbaar voor de tussentoets. Onze excuses voor het ongemak en succes met de tussentoets!

Thema Icterus

(H7 blz. 325-349 en blz. 350-358 Clinical Medicine Kumar)

Acute hepatitis veroorzaakt door andere infectieuze oorzaken:

• Infectieuze Mononucleosis: Veroorzaakt door het Epstein-Barr virus. Hierbij wordt meestal milde icterus met soms kleine leverchemie abnormaliteiten gezien. Klinische hepatitis is zeer zeldzaam. Ook kenmerkt deze infectie zich door de infiltratie van grote mononucleaire cellen in de portale tracti en sinusoïden. Behandeling is symptomatisch.

• Cytomegalovirus (CMV): Dit virus kan acute hepatitis veroorzaken. Bij gezonde individuen zijn de symptomen mild maar bij mensen met een aangedane of slechte immuunrespons kunnen de syndromen zich zeer heftig uiten. Deze laatste groep patiënten moet behandeld worden met valganciclovir of ganciclovir. De eerste groep patiënten behoeft geen behandeling.

• Herpes Simplex: Zo nu en dan veroorzaakt dit virus een gegeneraliseerde acute infectie, vooral bij immuun gecompromitteerde patiënten en soms bij zwangere vrouwen. De behandeling bestaat uit aciclovir.

• Toxoplasmosis: Geeft dezelfde klinische uiting als die van infectieuze Mononucleosis in combinatie met abnormale leverchemie.

• Gele koorts: Deze virale infectie wordt gedragen door de mug Aedes Aegypti en kan acute levernecrose veroorzaken. Tegen deze koorts bestaat geen specifieke behandeling.

Fulminant leverfalen

Fulminant leverfalen (fulminant hepatic failure, FHF) wordt gedefinieerd als zeer ernstig leverfalen waarbij encefalopathie zich binnen twee weken ontwikkelt bij een patiënt met daarvoor een normale gezonde lever.

Subacuut/sub-fulminant leverfalen wordt gedefinieerd als zeer ernstig leverfalen dat zich in 2-12 weken ontwikkelt.

Fulminant leverfalen komt zelden voor maar is een vaak levensbedreigend syndroom dat door acute hepatitis wordt veroorzaakt. Deze acute hepatitis wordt meestal veroorzaakt door een virale hepatitis, maar ook voor door een overdosis paracetamol.

Wanneer een patiënt met FHF binnenkomt vertoont deze:

• Ernstige icterus met een kleine lever (necrotisch)

• Tekenen van hepatische encefalopathie.

• De mentale situatie van de patiënt varieert van licht in het hoofd, verward met desoriëntatie (graad I en II) tot een coma met convulsies (graad IV).

• Fetor hepaticus (‘geur van de dood’) wordt vaak gezien, waartegen ascites en splenomegalie weer zelden worden gezien.

• Koorts, overgeven, hypotensie en hypoglykemie komt soms voor.

• Spasticiteit en hyperreflexie bij het neurologische onderzoek.

• In 80% van de gevallen hersenoedeem.

• Soms ook andere bacteriële- en schimmelinfecties, gastro-intestinale bloedingen, respiratoire arrest, nierfalen (hepato-renaal syndroom en acute tubulaire necrose) en pancreatitis.

Er bestaat geen specifieke behandeling voor FHF, maar patiënten moeten behandeld en opgenomen worden op gespecialiseerde afdelingen om bijvoorbeeld adequaat en snel genoeg te kunnen reageren op het ontstaan van een te hoge intracraniële druk.

Twee derde van de patiënten met graag I en II zullen FHF overleven.

Auto-immuun hepatitis

Komt het vaakst voor bij vrouwen. In type I is er een associatie bekend met andere auto-immuun ziektes, zoals pernicieuze anemie, coeliakie en thryreoïditis. De oorzaak en het mechanisme dat de ontsteking veroorzaakt zijn onbekend. Deze soort hepatitis wordt, in de meeste gevallen, levenslang behandeld met budesonide.

Medicijn geïnduceerde chronische hepatitis

Deze vorm van hepatitis heeft dezelfde uitingsvorm als auto-immuun hepatitis. Patiënten, meestal vrouw, komen met icterus, hepatomegalie en gestegen serum aminotransferase en globulinelevels. Verbetering van de lichamelijke toestand van de patiënt wordt bewerkstelligd door het niet acuut stop zetten van het medicijngebruik.

Chronische hepatitis door onbekende oorzaak

Doordat steeds vaker bloed wordt getest, om welke reden dan ook, wordt er steeds vaker een stijging van de serum aminotransferases en γ-GT levels gezien. Bekende oorzaken moeten worden uitgesloten. Wanneer er geen oorzaak te vinden is voor de aangetoonde gestegen waardes moet deze vorm van chronische hepatitis als diagnose worden overwogen.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

• 3-6% van de populatie wordt aangedaan door NAFLD.

• 1% van de patiënten met NAFLD ontwikkelt cirrose en/of hepatocellulair carcinoom.

De histologische veranderingen gezien bij NAFLD komen overeen met die van alcohol geïnduceerde hepatitis. Oxidatieve stress schade en andere factoren leiden tot lipiden peroxidatie in de aanwezigheid van vettige infiltratie. Dit resulteert in inflammatie van het leverweefsel. Hierop kan het ontstaan van fibrose volgen. Deze fibrose wordt erger naarmate de aanwezigheid van insuline resistentie bij de patiënt.

Bekende risicofactoren voor NAFLD:

• Obesitas

• Hypertensie

• Diabetes Mellitus type 2 (insuline resistentie)

• Hyperlipidemie

Patiënten zijn asymptomatisch; milde stijgingen van serum aminotransferases en/of γ-GT kunnen aanwezig zijn (hoeft niet), wat de enige aanwijzing is voor NAFLD.

Diagnose gebeurt door het aantonen van een vettige lever bij echografie. Door middel van een leverbiopt kan het stadium van de ziekte worden vastgesteld.

Op dit moment is er slechts een niet-medicamenteuze therapie voor deze ziekte bekend, die bestaat uit afvallen, sporten/beweging en een strikte controle van de hypertensie, de Diabetes Mellitus type 2 en de lipide waardes. Het risico voor een NAFLD-patiënt om te sterven aan hart- en vaatziekten is groter dan het risico om te overlijden aan de ziekte zelf.

NAFLD is van zichzelf niet progressief, behalve wanneer er inflammatie optreedt, dan is er een klein risico op het verder ontwikkelen van de ziekte.

Cirrose

Cirrose is het gevolg van necrose van levercellen gevolgd door fibrose en de formatie van regenererende gezwellen (noduli). De leverarchitectuur is zeer abnormaal, wat interfereert met de stroming van bloed door de lever en de functies van de lever. Zie Tabel 7.10 op bladzijde 328 voor een compleet overzicht van alle mogelijke oorzaken van cirrose.

Alcohol is de meest voorkomende oorzaak van cirrose in de Westerse wereld, waar virusinfecties de meest voorkomende oorzaak zijn wereldwijd gezien.

De karakteristieke eigenschappen van cirrose zijn regenererende gezwellen die van elkaar worden gescheiden door fibreuze septa. Daarnaast wordt verlies van de normale lobaire opbouw van de lever gezien binnen in deze gezwellen.

Twee verschillende soorten cirrose zijn beschreven:

• Micronodulaire cirrose: De noduli zijn gemiddeld kleiner dan 3 millimeter en de lever is uniform/gelijk verdeeld aangedaan. Deze vorm van cirrose wordt meestal veroorzaakt door langdurige alcoholschade of ziekte van de galwegen.

• Macronodulaire cirrose: De noduli zijn van verschillende grootte waarbij binnen de gezwellen normaal gevormde acini kunnen worden gezien. Deze vorm van cirrose wordt vaak gezien als gevolg van chronische virale hepatitis.

Om welk type cirrose het gaat kan worden vastgesteld door bepaling van virale markers, serum auto-antilichamen, serum immunoglobulines, ijzerwaardes en ferritine, koper, caeruloplasmine en α1-antitrypsine.

Serum koper en α1-antitrypsine moeten altijd worden bekeken wanneer patiënten al op jonge leeftijd bekend worden met cirrose!

Voor de bepaling van het type en de ernst van de leverziekte zal zo goed als altijd een leverbiopt genomen moeten worden. Wanneer een patiënt macronodulaire cirrose heeft kan het biopt de onjuiste uitkomst geven wanneer er net een stukje gezond leverweefsel wordt gebiopteerd.

Patiënten met cirrose wordt aangeraden elke 6 maanden een echo van de lever te laten maken om de vroege ontwikkeling van een hepatocellulair carcinoom zo snel mogelijk te ontdekken. Behandeling van de onderliggende oorzaak van de cirrose stopt meestal het proces van ontstaan van de cirrose, soms worden de cirrotische kenmerken zelfs deels teruggedraaid.

Patiënten met gecompenseerde cirrose kunnen een normaal leven lijden, behalve dat ze hun zoutinname sterk moeten verminderen. Ook de inname van aspirine en NSAID’s moet zo veel mogelijk worden beperkt. Wanneer de cirrose veroorzaakt is door veelvuldige inname van alcohol moet deze inname worden gestopt. Echter, wanneer alcohol niet de oorzaak is, kan af en toe een kleine hoeveelheid alcohol op niet-regulaire basis geen kwaad.

De gemiddelde 5-jaars overleving van patiënten met cirrose ligt rond de 50%, maar dit getal hangt af van de soort cirrose en het stadium waarin de diagnose is gesteld. Wanneer noodzakelijk en mogelijk (in verband met het grote tekort aan donoren in de Westerse wereld) moet een levertransplantatie worden uitgevoerd.

Complicaties en effecten van cirrose:

Portale hypertensie

De vena porta wordt gevormd door het samenkomen van de vena mesenterica superior en de vena splenica. Bij gezonde personen ligt de druk binnen de vena porta tussen de 5 en 8 mm Hg. Bij portale hypertensie ligt deze druk flink hoger. Portale hypertensie kan als volgt worden onderverdeeld:

• Pre-hepatisch: De oorzaak ligt voor de lever, door een blokkade van de vena porta voordat deze de lever in gaat.

• Intra-hepatisch: De oorzaak is een abnormale leverarchitectuur, welke zowel presinusoïdaal (bijvoorbeeld bij schistosomiasis) als postsinusoïdaal (bijvoorbeeld bij cirrose) kan zijn.

• Post-hepatisch: De oorzaak is een veneuze blokkade gelegen buiten de lever (zeer zeldzaam).

Wanneer de druk is opgelopen tussen de 10 en 12 mm Hg, dilateert het compliante veneuze systeem en worden collateralen gevormd. Deze collateralen worden voornamelijk bij de gastro-oesophagale junctie (varices), het rectum, de linker vena renalis, het diafragma, het retroperitoneum en de anteriore abdominale wand gevormd. De gastro-oesophagale varices liggen zeer oppervlakkig en hebben de neiging open te springen.

Patiënten met portale hypertensie zijn meestal asymptomatisch behalve dat zij een splenomegalie hebben.

Ruptuur van gastro-oesophagale varices

90% van de patiënten met cirrose ontwikkelt gastro-oesophagale varices in een periode van 10 jaar. Slechts één derde van deze 90% zal echter bloed verliezen via deze varices.

Om de diagnose gastro-oesophagale varices te stellen, zal een echo gemaakt moeten worden. Deze varices worden, wanneer mogelijk/noodzakelijk, behandeld door middel van het plaatsen van een bandje om de spatader, of door sclerotherapie-injectie. Zie de plaatjes aan de rechterkant van bladzijde 333. Deze twee behandelingen zorgen voor het stoppen van de bloeding bij meer dan 80% van de behandelde patiënten.

Wanneer het gaat om een noodgeval en de (vaak heftige) bloeding onmiddellijk gestopt moet worden, wordt therapie met behulp van vasoconstrictors of een ballon-tamponade ingezet.

Ascites

Ascites is vrij vocht in de peritoneale buikholte en is een vaak voorkomende complicatie van cirrose. De pathogenese van ascites bij leverziekten is secundair aan de renale natrium- en waterretentie.

Ascites kan zich in zeer korte tijd of heel langzaamaan gedurende vele weken ontwikkelen. Predisponerende factoren voor het ontstaan van ascites zijn het dagelijks innemen van veel natrium (heel zout eten) of de ontwikkeling van een hepatocellulair carcinoom of een splanchnische veneuze trombose.

De aanwezigheid van vrij vocht in de buikholte kan worden aangetoond door het zogenaamde ‘shifting dullness’. Vele patiënten presenteren zich naast hun gezwollen buik ook met perifeer oedeem.

Voor de diagnostiek van de oorzaak van de ascites moet 10 tot 20 milliliter van het vocht worden geaspireerd en worden onderzocht. Waar onder andere naar wordt gekeken:

• Aantallen cellen: Is er een onderliggende bacteriële peritonitis aanwezig?

• Gramkleuring en cultuur: Zijn er bacteriën aanwezig?

• Eiwit: Na bepaling van de albumine gradiënt kan worden bepaald of de oorzaak portale hypertensie of een abnormaliteit van het peritoneum (ontsteking, neoplasie) is.

• Cytologie: Zijn er maligne cellen aanwezig?

• Amylase: Zou het mogelijk een ascites veroorzaakt door pancreatitis kunnen zijn?

Porto-systemische encefalopathie (PSE)

Dit is een chronisch neuro psychiatrisch syndroom wat secundair aan cirrose ontstaat. De oorzaak hiervan is onbekend en niks is bewezen, maar gedacht wordt dat de oorzaak ligt in het slechts gedeeltelijk of helemaal niet meer filteren van het bloed door de lever. Het portale bloed wordt niet meer ontdaan van toxische metabolieten waardoor die direct in de hersenen terecht komen. Hierin speelt vooral ammoniak een grote rol.

Wat men kan waarnemen bij een patiënt met een PSE:

• Toenemende slapheid en comateus worden

• Verwarring van persoonlijkheid, stemming en intellect

• Door elkaar gooien van het normale slaap- en waakritme

• Geïrriteerdheid, verwardheid, gedesoriënteerd

• Langzame verwarde spraak

• Misselijkheid, braken en slapheid

• Hyperreflexie en een toegenomen tonus

• Een afgenomen mentale functie

• Een constructionele apraxie, waarbij de patiënt niet (goed) kan schrijven en/of tekenen

Deze symptomen verschillen heel erg van moment tot moment. Om tot een diagnose te komen wordt vaak familie gevraagd hoe de patiënt in gezonde toestand is.

Acute encefalopathie bij acute leverziekte kent een hoge mortaliteit, omdat acute leverziekte zelf al voor een hoge mortaliteit zorgt.

Nierfalen/Hepatorenaal syndroom

Dit syndroom wordt typisch gezien bij patiënten met vergevorderde cirrose, portale hypertensie met icterus en ascites. De hoeveelheid uitgescheiden urine is laag met een zeer lage concentratie natrium. Omdat de mogelijkheid tot het concentreren van de urine nog normaal werkt (de tubulaire functie van de nieren is intact), wordt de urine steeds geconcentreerder en geconcentreerder totdat er nauwelijks wat overblijft en de nier faalt in het uitscheiden van urine.

Hepatopulmonaal syndroom

Dit syndroom wordt gedefinieerd als hypoxemie bij patiënten met vergevorderde leverziekte, ontstaan vanwege intrapulmonale vasculaire dilatatie. Bij deze patiënten kunnen spider naevi en trommelstokvingers worden gezien. De meeste patiënten hebben geen respiratoire symptomen maar bij ernstiger ziekte worden ze benauwd bij rechtop staan.

Porto-pulmonale hypertensie

Dit komt voor bij 1 tot 2% van de patiënten met cirrose, en is gerelateerd aan de bestaande portale hypertensie. Ernstige porto-pulmonale hypertensie is een contra-indicatie voor het uitvoeren van een levertransplantatie.

Verschillende soorten/oorzaken van cirrose:

- Alcoholische cirrose/Alcoholische leverziekte:

Het exacte mechanisme van alcoholische cirrose is onbekend. Echter, slechts 10 tot 20% van de mensen die zeer hevig drinken zal cirrose ontwikkelen, waardoor de aanwezigheid van een genetische predispositie waarschijnlijk is. Deze vorm van cirrose is klassiek van het micronodulaire soort.

Alcoholische cirrose representeert het laatste stadium van leverziekte door excessief alcoholgebruik.

De diagnose wordt bevestigd door middel van een leverbiopsie.

Patiënten wordt sterk geadviseerd per direct te stoppen met het drinken van alcohol, levenslang. Wanneer de patiënt ook daadwerkelijk nooit meer een druppel drinkt, geeft dit een verbetering van de prognose met een 5-jaars overleving van 90%.

- Primaire galwegcirrose (primary biliary cirrhosis, PBC):

Een chronische aandoening waarbij er progressieve destructie van de kleine galwegen plaats vindt. Dit kan leiden tot het ontstaan van cirrose. De patiëntengroep met PBC bestaat voor 90% uit vrouwen tussen de 40 en 50 jaar. De ontstaanswijze is onbekend maar immunologische mechanismes spelen zeker een rol. Jeuk is vaak het eerste symptoom waarmee patiënten naar de arts komen, waarna icterus enkele jaren ontstaat.

Serum anti-mitochondriale antilichamen (AMA) worden gevonden bij bijna alle patiënten en spelen ook een belangrijke rol in de diagnostiek van PBC.

- Primaire scleroserende cholangitis (PSC):

Een chronische cholestatische leverziekte die gekarakteriseerd wordt door fibroserende inflammatoire destructie van zowel intra- als extra-hepatische galwegen. In 75% van de gevallen is PSC geassocieerd met het voorkomen van een inflammatoire buik ziekte (meestal colitis ulcerosa). De ontstaanswijze is onbekend. Het auto-antilichaam pANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) wordt gevonden bij 60% van de patiënten. 70% van de patiënten is man waarbij de ziekte rond de leeftijd van 40 jaar ontstaat.

PSC is een langzaam progressieve aandoening die uiteindelijk tot cirrose leidt. De enige bewezen behandeling bestaat uit een levertransplantatie.

- Secundaire galwegcirrose:

Cirrose kan ontstaan door langdurige obstructie (maanden tot jaren) van de grote galwegen, bijvoorbeeld door asymptomatische galstenen, stricturen van de galwegen en scleroserende cholangitis.

- Hereditaire hemochromatose (HH):

Een erfelijke ziekte (autosomaal recessief) die gekarakteriseerd wordt door een te grote ijzerdepositie in verschillende organen leidend tot eventuele fibrose en functioneel falen van de organen. Er bestaat vier types HH. Zie figuur 7.26 op bladzijde 340 voor hoe de circulatie van ijzer er bij HH uit ziet.

Bij symptomatische patiënten houdt het lichaam 20 tot 40 gram ijzer vast, terwijl dat slechts 3 tot 4 gram is bij een gezond persoon. Deze hoeveelheid ijzer is vooral verhoogd in de lever en de alvleesklier, 50 tot 100 keer de gezonde hoeveelheid.

Vooral mannen komen naar de arts met klinische manifestatie van de ziekte (bronskleurige huid door melanine depositie, hepatomegalie en Diabetes Mellitus type II). Vrouwen veel minder vaak, waarschijnlijk door hun fysiologische bloedverlies waarbij ze een substantieel deel van het teveel aan ijzer kunnen lozen.

Vroege diagnose van de ziekte is van vitaal belang. Wanneer bij deze patiënten eenmaal cirrose is ontstaan van de lever, is het risico op hepatocellulair carcinoom 30%.

Wanneer bij een patiënt HH wordt vastgesteld, moet deze zo snel mogelijk van zijn teveel aan ijzer af. Dit gebeurt door middel van een venesectie van 500 milliliter per keer, elke twee weken gedurende twee jaar lang. Na deze periode zijn drie tot vier venesecties per jaar nodig om het opnieuw opstapelen van ijzer te voorkomen.

- Ziekte van Wilson: Progressieve hepatolenticulaire degeneratie

Koper wat men binnenkrijgt via het dieet (eten en drinken) wordt normaal geabsorbeerd door de maag en het bovenste gedeelte van de dunne darm.

De ziekte van Wilson is een zeer zeldzame aangeboren fout in het kopermetabolisme die resulteert in koperdepositie in verschillende organen, waaronder de lever, de basale ganglia in de hersenen en de cornea. Het is onbekend wat het mechanisme achter deze fout in het kopermetabolisme is.

Deze ziekte is autosomaal recessief overerfelijk.

Een typische lichamelijke aanwijzing van de ziekte van Wilson is de aanwezigheid van een zogenaamde Kayser-Fleischer ring in de cornea, welke is ontstaan door depositie van koper in het membraan van Descemet in de cornea.

Voege diagnose van de ziekte in combinatie met effectieve behandeling hebben de levensverwachting sterk verbeterd. Echter, wanneer neurologische verschijnselen optreden, zal de neurologische schade permanent zijn.

- α1-Antitriypsine deficiëntie (α1-AT):

Deze deficiëntie is soms geassocieerd met leverziekte en pulmonair emfyseem. 10-15% van de volwassen patiënten zullen levercirrose ontwikkelen, meestal wanneer ze de 50 jaar zijn gepasseerd.

Er bestaat voor deze aandoening geen behandeling, behalve het goed omgaan met de leverziekte en stoppen met roken.

Syndroom van Budd-Chiari

Bij dit syndroom bestaat een obstructie van de veneuze out flow van de lever door een occlusie van de vena hepatica.

Er bestaan twee verschillende vormen van presentatie van dit syndroom:

1. Acuut: Abdominale pijn, misselijkheid, braken, lichte hepatomegalie en ascites.

2. Chronisch: Vergroting van de lever (vooral de lobus caudalus), milde icterus, ascites, een negatieve hepatojugulaire reflux en er bestaat splenomegalie met portale hypertensie.

De prognose verschilt van patiënt tot patiënt, maar is over het algemeen enkele jaren.

Leverabcessen

In de lever kunnen zowel pyogenische abcessen (door E. Coli, Streptococcus milleri en anaerobe organismes als Bacteroides) als abcessen door amoeben (Entamoeba hystolytica) gevonden worden.

Andere infecties van de lever:

• Schistosomiasis (door Schistosoma mansoni en Schistosoma japonicum). Klinisch presenteert de patiënt zich met hepatosplenomegalie en portale hypertensie. Ova (eitjes) kunnen gevonden worden in de feces.

• Hydatide ziekte (door Echinococcus granulosus) veroorzaakt enkele of multipele cysten. Klinisch heeft de patiënt vaak nergens last van of heeft slechts lichte pijn en/of zwelling in het rechter hypochondrium. Zie figuur 7.27 op bladzijde 346 voor een CT scan van meerdere hydatide cysten. De ergst complicatie die hierbij kan optreden is ruptuur van de cyste in ofwel de galwegen, ofwel andere organen ofwel intra peritoneaal.

• Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). De lever is vaak betrokken en is een significante oorzaak van morbiditeit en mortaliteit die met aids gepaard gaan.

Levertumoren

Secundair: De meest voorkomende levertumor is een secundaire tumor, een metastase, meestal afkomstig van de tractus gastro-intestinalis, borsten of de bronchi. Metastases zijn meestal multipel. Klinische verschijnselen zijn meestal gewichtsverlies, algehele malaise, abdominale pijn in de bovenbuik en hepatomegalie, met of zonder icterus.

Primair: Kunnen zowel maligne als benigne zijn, maar zijn meestal maligne.

• Hepatocellulair carcinoom (HCC)) is de vijfde meest voorkomende kanker wereldwijd. Zeer vaak wordt deze vorm van kanker voorafgegaan door cirrose. Klinische symptomen zijn onder andere gewichtsverlies, anorexia, koorts, pijn in het rechter hypochondrium en ascites.

• Cholangiocarcinoom: De incidentie van deze tumoren is de afgelopen jaren flink gestegen. Dit carcinoom kan zich zowel intra-hepatisch als extra-hepatisch bevinden. De klinische symptomen van cholangiocarcinoom komen overeen met die van het HCC, behalve dat er bij het cholangiocarcinoom vaker cholangitis zal worden gezien. Chirurgische resectie van de tumor en zeer zelden mogelijk waardoor patiënten meestal binnen zes maanden overlijden.

De galblaas en de galwegen

Galstenen

Galstenen kunnen zich op elke leeftijd manifesteren maar dit gebeurt meestal voor de leeftijd van 30 jaar. De prevalentie van galstenen is sterk afhankelijk van geslacht en leeftijd. Galstenen komen twee tot drie keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De grootste meerderheid van galstenen komt voor in twee verschillende types:

1. Cholesterol galstenen (bestaan voor meer dan 50% uit sterol): 80% van de galstenen in de Westerse wereld is van deze soort. Het ontstaan van deze soort galstenen gebeurt door kristallisatie van cholesterol in de ductus van de galblaas. Deze kristallisatie zal alleen plaats vinden wanneer er een overschot aan cholesterol bestaat. Ook wordt deze kristallisatie beïnvloed door de motiliteit van de galblaas.

Risicofactoren voor het ontstaan van cholesterol galstenen:

• Toenemende leeftijd

• Sekse (vrouwen vaker dan mannen)

• Familiegeschiedenis

• Multipariteit

• Obesitas/Diabetes Mellitus type II

• Te snel gewichtsverlies

• Dieet (veel vet, weinig vezels)

• Medicijnen (onder andere de anticonceptiepil)

• Levercirrose

2. Pigment galstenen (bestaan vooral uit calcium bilirubinaat): De pathogenese van pigment galstenen is compleet onafhankelijk van de pathogenese van cholesterol galstenen.

De meerderheid van de galstenen is asymptomatisch en blijven dat gedurende het gehele leven de patiënt. Galstenen worden steeds vaker incidenteel gevonden tijdens een abdominale radio- of echografie. Over een periode van 10 tot 15 jaar zal gemiddeld 20% van deze stenen symptomatisch worden, waarbij 10% ernstige complicaties zal hebben. Zie figuur 7.30 op bladzijde 352.

Galstenen hebben de eigenschap dat wanneer ze eenmaal symptomatisch zijn, ze meestal tot terugkerende complicaties leiden die steeds ernstiger worden.

Symptomen van galstenen:

• Galweg- of galsteenkoliek is de term die wordt gebruikt voor de pijn geassocieerd met de tijdelijke obstructie door een galsteen van ofwel de ductus cysticus of de ductus choledochus. Het betreft een constante (geen koliekachtige pijn, ondanks de naam!) pijn die wordt gekarakteriseerd door een crescendo patroon. Meestal wordt de locatie van deze pijn door patiënten aangewezen als het epigastrium. Hevige aanvallen van pijn gaan vaak gepaard met misselijkheid en braken. De pijn kan of spontaan weggaan na een paar uur of worden gestopt door inname van opiaat pijnstillers.

• Acute cholecystitis: Obstructie van de galblaas waardoor deze zich niet meer kan legen leidt secundair tot een inflammatoire respons. Deze obstructie bestaat in 95% van de gevallen uit een galsteen. De eerste klinische symptomen zijn dezelfde als die van een galweg- of galsteenkoliek maar a enkele uren treedt er progressie op met zeer hevige pijn gelokaliseerd in het bovenste rechter kwadrant van het abdomen.

Wanneer een galsteen symptomatisch is, gaat de voorkeur uit naar een cholecystectomie, in het huidige tijdperk een laparoscopische ingreep. Wanneer een patiënt geen symptomen heeft moet geen chirurgische ingreep worden uitgevoerd maar moet worden afgewacht.

Wanneer cholecystectomie om welke reden dan ook niet kan worden uitgevoerd, moet worden gedacht aan het oplossen van de steen en shock wave lithotripsie, beide non-chirurgische ingrepen.

Common bile duct stenen (CBD stenen), oftewel stenen in de ductus choledochus, geven dezelfde symptomen als galstenen maar dan ook met koorts en icterus (acute cholangitis).

Galblaaspoliepen worden bij circa 4% van de patiënten die zijn doorverwezen voor echografie gezien. Slechts een kleine hoeveelheid van deze poliepen hebben het potentieel zich verder te ontwikkelen tot kanker. Cholecystectomie wordt aangeraden voor elke adenomateuze poliep die groter dan 1 centimeter is.

Primaire kanker van de galwegen:

- Adenocarcinoom van de galblaas vertegenwoordigt 1% van alle kankers. Deze vorm van kanker ontstaat bij patiënten die net zestig zijn geworden en komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Galblaaskanker wordt vaak pas gezien bij een geplande cholecystectomie voor galstenen. Hierdoor betreft het vaak vroege laesies en kan de resectie curatief zijn.

- Cholangiocarcinoom (zie het kopje levertumoren hierboven).

Carcinomen in de pancreaskop leiden vaak tot ductus choledochus obstructie en icterus.

Metastases in de galwegen van andere kankers worden zelden gezien.

Clinical Surgery hoofdstuk 20: lever en galwegen

(bladzijde 297-317)

Anatomie van de lever
De lever ligt onder het diafragma en strekt zich uit over het bovenste abdomen. De lever is bedekt met peritoneum wat het coronair en triangulair ligament weergeeft. De voorkant van de lever vormt het peritoneum een falciform ligament. De lever krijgt via twee arteriën bloed; de vena porta zorgt voor 80% en de arteria hepatica zorgt voor 20% voor aanvoer van bloed. De vena porta is een voortzetting van de vena mesenterica superior en brengt bloed van het gastro intestinale stelsel naar de lever. In de lever splitst de vena porta in een linker en rechter tak. De arteria hepatica is afkomstig van de arteria coeliaca en splitst zich ook aangekomen in de lever in een linker en rechter tak. De veneuze afvoer van de lever gaat via drie centrale hepatische lever venen, een rechter, een middelste en een linker vene, die alle drie uitkomen in de vena cava inferior.
De lever is opgebouwd uit een linker en rechter lob, deze hemi levers zijn opgedeeld in een mediale en laterale doorsnede. De lever is verder opgebouwd uit acht functionele eenheden die segmenten worden genoemd. De segmenten één tot vier behoren tot de lob van de linker lever en de segmenten vijf tot acht horen tot de rechter lever.

Anatomie galblaas
De galblaas dient als een reservoir en ligt onder de rechter lob van de lever. Anatomisch is de galblaas verdeeld in een fundus, corpus en een nek. De nek komt uit in de ductus cysticus. Gal caniliculi in de lever fuseren om de intralobulaire gal ductus te vormen. Deze ductus komen uiteindelijk samen om een linker en rechter ductus hepaticus te vormen. De linker en rechter ductus hepaticus komen samen om een gemeenschappelijke ductus hepaticus (common ductus hepaticus) te vormen, wat het insertie punt is van de ductus cysticus. De ductus cysticus loopt naar de galblaas.
De sfincter van Oddi is een circulaire spier die rondom de papil van Vater is gelegen. Deze sfincter voorkomt de terugvloed van reflux.

Functie van de lever
Het reticulo-endotheliaal systeem is vooral gelegen in de lever en is verantwoordelijk voor het filteren en verwijderen van bacteriën. De lever heeft een belangrijke functie in het detoxificeren van endogene en exogene substanties. De lever detoxificeert vooral medicijnen, via conjugatie in een minder actievere vorm. Hepatocyten spelen een rol bij de metabolisme en opslag van aminozuren. Vet bijvoorbeeld wordt gemetaboliseerd naar ketonlichaampjes die gebruikt worden voor energie. Vet oplosbare vitamines worden opgeslagen in de lever en albumine en alfaglobulinen worden gemaakt in de lever.

Excretoire functie van de lever
De productie, opslag en het vrijmaken van gal in het duodenum is een belangrijke functie van de lever. Bilirubine is afkomstig van de afbraak van rode bloedcellen via het reticulo-endotheliaal systeem. Als het bilirubine vrijkomt in de circulatie is het ongeconjugeerd, wat betekent dat het vet oplosbaar is. Vervolgens wordt bilirubine getransporteerd naar het plasma en gebonden aan albumine. Via de hepatocyt wordt het door het plasma heen naar de lever getransporteerd, waarbij het geconjugeerd wordt via glucuronzuur via het enzym glucoronyl trasferase. Via dit speciale enzym wordt het water oplosbaar en uitgescheiden in het gal. Deconjugatie via bacteriën in het colon geeft stercobiline wat een bruine kleur geeft aan de faeces.

Een van de belangrijkste functies van gal is een rol bij de vertering. De galblaas dient als een reservoir van gal. Het vrijmaken van gal in het duodenum begint snel na de inname van voedsel. Dit gaat onder invloed van de nervus vagus.

Geelzucht
Geelzucht (icterus) is een situatie waarbij er een toegenomen concentratie van bilirubine in het plasma zit. Als de opname en excretie van bilirubine afgenomen zijn in de lever verspreid het overmaat van bilirubine zich over het interstitium. Als het bilirubine zich in deze extracellulaire ruimte bevindt, ontstaat er een gele kleur van weefsels. Geelzucht gaat ook vaak gepaard met jeuk, dit wordt vooral veroorzaakt door galzouten.

Classificatie van geelzucht

Geelzucht kan worden onderverdeeld in; prehepatisch, hepatisch en posthepatisch.

• Prehepatische geelzucht kenmerkt zich door een toegenomen afbraak van rode bloedcellen, dit wordt ook wel hemolyse genoemd. Het bilirubine in het plasma is ongeconjugeerd waardoor het niet uitgescheiden wordt via de nier.

• Hepatische geelzucht wordt veroorzaakt door een ziekte in de levercellen in het stadium van opname, conjugatie of secretie van bilirubine. Een defect in de opname geeft milde geelzucht in gezonde individuen, dit heet ook wel het syndroom van Gilbert. Afwezigheid van het enzym glucoronyl transferase kenmerkt zich met ernstige geelzucht en heet het syndroom van Crigel-Najjar. De meest voorkomende oorzaken van hepatische geelzucht zijn; virale ziektes van de levercellen zoals hepatitis A, B, C, D of E, infecties van de lever of hepatotoxische medicijnen.

• Posthepatische geelzucht wordt vaak veroorzaakt door een mechanische obstructie van de extrahepatische galwegen. Bij deze patiënten zijn de hepatocyten nog intact waarbij het bilirubine wordt geconjugeerd en vervolgens vrij wordt gemaakt in het plasma. Als het in het plasma zit wordt het uitgescheiden via de nieren, waardoor de urine donker is van kleur. Posthepatische geelzucht kan worden veroorzaakt door galstenen die een obstructie van de galwegen geven. Tevens kan een obstructie in de wand van de ductus, bijvoorbeeld een cholangiocarcinoom posthepatische geelzucht geven. Ten slotte kan een extrinsieke compressie zoals een pancreatitis of een tumor van de pancreas de klachten verklaren.

Bloedonderzoek
Bij het bloedonderzoek worden het bilirubine, alkaline fosfatase en transaminases gemeten. Een verhoogd bilirubine duidt op een verstoring van de normale passage van bloed. Alkaline fosfatase is verhoogd als er ergens een obstructie is, het is daarom een goede indicator voor een cholestase. Transferasen zijn onderdelen van de hepatocyt. Als transferasen in het serum is verhoogd duidt dat op een hepatisch probleem.

Beeldonderzoek
Een echo kan onderscheid maken tussen een parenchymale leverziekte van een extrahepatische galgang obstructie. Een Ct scan kan een nauwkeuriger beeld geven dan een echo. Via intraveneus contrast kunnen vasculaire structuren goed in beeld worden gebracht. Het nemen van een lever biopsie is een invasieve procedure die gebruikt wordt voor het vaststellen van een diffuse lever ziekte of voor bevestiging van een gemetasteerde maligniteit.

Complicaties
Het meest voorkomende probleem bij een patient met geelzucht is een tekort aan vitamine K. stollingsfactoren waaronder prothrombine worden in de lever gemaakt. Vitamine K is een cofactor bij de aanmaak van prothrombine. De meest voorkomende doodsoorzaak bij de behandeling van geelzucht is als er sepsis ontstaat. Om deze reden wordt profylactische antibiotica toegediend bij een operatie.
Bij het hepaotrenale syndroom ontstaat er hepatische en renale schade door een ernstige schade of door sepsis. Dit ontstaat vooral als er sprake is van een verminderd immuunsysteem.

Aangeboren atresie
De meest voorkomende oorzaak van neonatale geelzucht is extrahepatische galgangatresie. Er kunnen enkele of meerdere obstructies zijn en de proximale ductus is vaak gedilateerd. Als het niet wordt behandeld kan de lever schade zo groot worden dat het leidt tot overlijden in het eerste jaar. Milde geelzucht komt regelmatig voor in de neonatale periode. Als de geelzucht langer dan twee weken aanhoudt, is dit abnormaal en dient er onderscheid te worden gemaakt tussen een obstructie en hepatitis.

Congenitale cysten
Als er meerdere cysten zijn wordt het vaak geassocieerd met polycystische ziekte van de nieren. De cysten zijn vaak klein en symptomen zijn asymptomatisch. Grote cysten gaan vaak gepaard met pijn in de rechter bovenbuik. De pijn kan uitstralen naar de rechter schouder. Als er sprake is van meerdere bilaterale cysten met vermindering van leven en afgenomen leverfunctie moet een levertransplantatie worden overwogen.

Lever trauma
De meest voorkomende oorzaken van een lever trauma zijn verkeersongelukken, sportblessures en bij gewelddadige accidenten. Bij zo´n trauma ontstaat er een plotselinge compressie van de lever tussen de ribben en de wervelkolom. Hierbij ontstaat er een verstoring van de onderdelen van de lever. Grote schade gaat gepaard met verlies aan volume en de ernst hangt af van de hoeveelheid organen die erbij betrokken zijn.

Infecties van de lever
Infectie in de galgang (cholangitis) is de meest voorkomende bron van infectie. Een andere veel voorkomende oorzaak zijn bacteriën via de vena porta die afkomstig zijn van in de buikholte gelegen abces zoals een appendicitis of pancreatitis. De helft van alle lever abcessen zijn meervoudig. Solitaire abcessen komen vooral voor in de rechter leverlob direct gelegen onder het diafragma. Veel voorkomende micro-organismen zijn; Streptococcus milleri, E. Coli en Staphylococcus aureus.

Symptomen bij leverinfectie
Bij een lever infectie worden vooral koorts, algehele malaise, anorexia en pijn in de bovenbuik gevonden. Geelzucht is zeldzaam. Bij onderzoek kunnen het aantal leukocyten verhoogd zijn en het serum albumine gehalte is sterk verlaagd.

Onderzoek en behandeling
Echo, CT en MRI zijn de beste methoden om de diagnose lever abces te stellen. Een echo en CT kunnen aantonen of en cyste solide of diffuus voorkomt en kunnen calcificaties opspeuren. Patiënten met multiple abcessen worden behandeld met systemische antibiotica. Bij grote abcessen waarbij antibiotica niet voldoende is wordt een abces drainage uitgevoerd.

Parasitaire lever abces
Een parasitaire lever infectie en abces kunnen een complicatie van Entamoeba histolytica colitis zijn. Deze eencellige parasieten komen de portale circulatie binnen via en ulcer in de darm. In eerste instantie leidt de amoeba tot een hepatitis met vervolgens necrose. Uiteindelijk ontstaat er abces vorming vooral in het bovenste deel van de lever. Het kan zich uitbreiden tot een long abces.

Symptomen van Entamoeba histolytica colitis
Vaak is er in de voorgeschiedenis als sprake geweest van een ontsteking van de dikke darm (colitis). Er is progressieve pijn in het rechter kwadrant van de bovenbuik, waarbij klachten van zweten, stijfheid en schommelingen van temperatuur kunnen optreden. Als het diafragma en de longen erbij betrokken zijn kan het leiden tot respiratoire symptomen. Daarnaast is er soms sprake van schouderpijn en geelzucht komt regelmatig voor.

Onderzoek
Een echo of CT scan worden uitgevoerd, waarbij het abces kan worden aangetoond. Antilichamen tegen Entamoeba histolytica zijn verhoogd in 90% van de patiënten, wat kan worden aangetoond met serologie.

Behandeling
Metronidazole wordt specifiek voorgeschreven voor een infectie met Entamoeba histolytica. Als de conditie van de patient niet snel verbeterd wordt antibiotica tegen organismen in de darm voorgeschreven om een herhaalde infectie te voorkomen.

Lever neoplasma

Benigne tumoren
De meest voorkomende benigne tumor is de caverneuze hemangioom. Ze bestaan uit dunnen gedilateerde vaten. Bij volwassen mannen komt het vijf keer vaker voor dan bij vrouwen. Normaal gesproken zijn er geen symptomen maar compressie van omliggende structuren kunnen vervelende klachten geven. Een echo met contrastvloeistof kan een kleine hemangioom onderscheiden van maligne tumoren. Daarnaast kan via een Ct-scan en MRI de diagnose hemangioom gesteld worden.

Hepatische adenomen bezaan uit normaal lever weefsel. Ze bevatten vaak gal elementen en zijn normaal gesproken kleiner dan één centimeter, ze worden hamartomen genoemd. Adenomen bestaan uit hepatocyten en zijn zeldzaam. Ze komen vaker voor bij vrouwen, omdat ze sterk geassocieerd zijn met oestrogenen blootstelling via pilgebruik. Daarnaast verhoogd obesitas ook het risico op het ontwikkelen van adenomen. Grote adenomen kunnen bloedverlies (heamorrhage) geven. Het is erg lastig om onderscheid te maken tuisen een benigne adenoom en een maligne laesie.

Maligne tumoren
Een hepatitis virus zorgt voor een toename op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom (HCC). In het westen is de incidentie van een hepatitis virus niet zo hoog en als het een infectie is, is het vooral besmetting met het hepatitis C. In Afrika komt het veel vaker voor, vooral een infectie met hepatitis B. Een patient met een hepatocellulair carcinoom heeft vaak vage klachten zoals algehele malaise en het komt veel vaker bij mannen voor. Andere symptomen kunnen pijn, gewichtsverlies, geelzucht en ascites zijn. Kenmerken van metastasering zijn; pleurale effusie, bot pijn, een longembolie of neurologische symptomen. Predisponerende factoren zijn; chronische leverziekte van een virale hepatitis, alcoholische levercirrose, HIV infectie, ziekte van opslag van glycogeen of aflatoxine blootstelling van Aspergillus flavus.

Een variant van de hepatocellulaire carcinoom is een fibrolamellaire HCC. Deze variant komt vooral voor in een jongere populatie en de voorgeschiedenis is vaak blanco. De klinische presentatie is vaak pijn en klachten van sterke vermagering en spieratrofie (cachexia). De prognose van de fibrolamellaire HCC is beter dan een hepatocellulair carcinoom. De diagnose kan worden gesteld via een CT-scan.

Behandeling
De chirurgische behandeling van een hepatocellulaire carcinoom bestaat uit resectie of een transplantatie. Een resectie is alleen zinvol bij een kleine tumor onder de vijf centimeter met een goede leverfunctie.

Cholangiocarcinoom
Galwegkanker (cholangiocarcinoom) kan intra- of extrahepatisch zijn. Een extrahepatische cholangiocarcinoom is sterk geassocieerd met roken. De tumor veroorzaakt fibrose van de galgang en gaat bijna altijd gepaard met een obstructie van de galweg. Patiënten met virale hepatitis of een HIV infectie hebben een hogere incidentie voor intrahepatische cholangiocarcinomen. Klachten zijn vaak pijn in de bovenbuik, malaise, gewichtsverlies, geelzucht en ascites. Cholangiocarcinomen zijn niet gevoelig voor chemotherapie, waardoor vaak chirurgisch resectie wordt toegepast. Het is een agressieve vorm van kanker en de prognose is slecht, tenzij de kanker in een vroeg stadium wordt ontdekt. Het histologische beeld voor cholangiocarcinoom is vaak een adenocarcinoom.

Diagnose
De diagnose cholangiocarcinoom wordt gesteld via endoscopische ultrasonografie, CT of MRI. Deze technieken kunnen ook onderscheid maken tussen een intrahepatische cholangiocarcinoom van een hepatocellair carcinoom. Als beeldvormend onderzoek niet kan worden uitgevoerd kan via een naald biopsie de diagnose worden gesteld. Het nadeel van een biopsie is dat het niet altijd mogelijk is om de diagnose te stellen, omdat er een stuk weefsel kan worden geprikt wat niet is aangedaan. Daarnaast is er een kleine kans dat het tumorweefsel via een naald biopsie verspreid raakt. Als deze tumoren niet reageren op chemotherapie is resectie de beste therapie die kan worden uitgevoerd.

Metastase in de lever
Metastasering in de lever is vooral afkomstig van kanker in het colon, maag, borst, longen en dunne darm. Levermetastasen geven zelden klachten en worden vaak bij toeval gevonden. Het onderzoeken van metastasen kan via een MRI en CT-PET scan. Een CT-PET scan is de beste manier om extrahepatische metastasen te vinden. De prognose van metastasering in de lever is heel slecht en een lever resectie moet worden overwogen. Bij een resectie van de lever moet rekening worden gehouden met de kwaliteit van het lever parenchym, de leeftijd van de patient, de grote van de leverschade, blootstelling aan chemotherapie en andere factoren zoals obesitas en diabetes. Radiofrequente ablatie (RFA) wordt toegepast bij kleine tumoren onder de twee centimeter en bij patiënten met geringe metastasen.

Galstenen
Galstenen (cholelithiasis) hebben een hoge prevalentie en komen voor bij patiënten in elke leeftijdscategorie. Het komt twee tot vier keer vaker voor bij vrouwen. Galstenen bestaan vooral uit cholesterol in combinatie met gedeconjugeerd gal pigment, vooral bilirubine. Een onverzadigde oplossing van cholesterol ontstaat als de plasma oestrogeen waarden zijn verhoogd, bijvoorbeeld bij obesitas, zwangerschap en door orale anticonceptie. Ook kan een supersaturatie van cholesterol ontstaan als er een tekort is aan galzuur door bijvoorbeeld een resectie of een ziekte van het terminale ileum waardoor de enterohepatische circulatie verstoord raakt. De vorming van stenen wordt verhoogd door een afgenomen flow van het gal (stase), dit kan optreden als mensen gaan vasten of door ondervoeding.

Galstenen zijn vaak asymptomatisch en worden daardoor pas vele jaren later ontdekt. Via echo onderzoek kunnen galstenen opgespoord worden. Stenen in de galblaas geven meestal constante pijn in de epigastrio regio en in de rechter boven quadrant van de buik. De aanvallen worden vaak heviger na het eten van vet voedsel, hierbij komt cholecystokinin (CCK) vrij wat zorgt voor een contractie van de galblaas. Vaak gaat het gepaard met braken.

Galblaastonsteking
Acute cholecystitis wordt vaak veroorzaakt door stenen in de galblaas. De pijnklachten zijn vaak heviger en vaak is er sprake van koorts. De rechter boven quadrant is vaak erg gevoelig. Bij onderzoek zijn leukocyten en bilirubine verhoogd door een obstructie in de ductus hepaticus communis of door lokale ontsteking. De behandeling is in eerste instantie non operatief en bestaat uit het wegnemen van de pijn en toedienen van antibiotica. Vervolgens wordt de galblaas er in zijn geheel uitgehaald (cholecystectomie) inclusief alle stenen. Cholecystectomie wordt niet zomaar uitgevoerd bij vage buikklachten maar bij patiënten met koliekpijnen, een acute cholecystitis of als patiënten een voorgeschiedenis hebben van obstructieve icterus veroorzaakt door een steen. In sommige gevallen gaan de klachten niet over, omdat er bijvoorbeeld een perforatie van de galblaas ontstaat. In dit geval wordt een cholecystomie uitgevoerd, waarbij de galblaas wordt gedraineerd.

Galwegontsteking
Micro-organismen uit het gastro-intestinale stelsel komen de galgang binnen, als er een obstructie is kunnen ze zich vermenigvuldigen wat kan leiden tot een ontsteking van de galweg (acute cholangitis). Herhaalde aanvallen van cholangitis kunnen leiden tot abcessen in de lever, gal cirrose, leverfalen en portale hypertensie. Symptomen van een galwegontsteking zijn; buikpijn, hoge koorts met stijfheid en geelzucht. In het bloed zijn de leukocyten verhoogd en testen van de leverfunctie laten cholestase zien. Echo of een CT scan kunnen stenen in de galblaas en een gedilateerde ductus aantonen. Als behandeling wordt intraveneus vocht en parenternaal antibiotica toegediend.

Maligne tumor van galblaas
Kanker van de galblaas komt vooral voor in de leeftijd van 60 tot 80 jaar. In 95% van de gevallen is de kanker geassocieerd met galstenen. Het komt vaker voor bij mannen. Andere risicofactoren zijn: voorafgaande cholecystitis, familie geschiedenis met galblaaskanker of galstenen, roken, obesitas en de aanwezigheid van een galblaas adenoom (benigne tumor). 90% van de tumoren zijn adenocarcinomen en de overige 10% zijn plaveiselcarcinomen. De symptomen zijn malaise, een naar gevoel in de bovenbuik en misselijkheid. Als er klachten van pijn, geelzucht of een palpabele massa in de rechter boven quadrant zijn wijst dit op een ernstige ziekte. De behandeling van een galblaas carcinoom bestaat uit een cholecystectomie met resectie van de lever segmenten V-IV.

HC 18 – Icterus

Icterus is geelzucht, oftewel jaundice in de Engelse literatuur. Het is een toename van de hoeveelheid bilirubine in de weefsels. Dit komt door een toename van de bilirubine concentratie in het serum, wat veroorzaakt wordt door een dysbalans tussen de vorming en uitscheiding van bilirubine. De toegenomen vorming komt voornamelijk voor bij een toegenomen afbraak van hemoglobine (hemolyse) of een probleem bij de uitscheiding (lever of galweg problemen).

De vorming van bilirubine gebeurt in het reticulair endotheliaal systeem in de lever. Dan wordt het opgenomen in een hepatocyt en daar wordt het geconjugeerd, door middel van glucuronzuur. Hierna wordt het actief uitgescheiden door de hepatocyt en dan wordt het gemetaboliseerd in de darm. Er is daarna uitscheiding in de urine, in de vorm van urobilinogenen.

80-85% van het bilirubine komt van de afbraak van oude erytrocyten. De 15-20% die overblijft, is afbraak van rijpende erythroïde cellen in BM, afbraak van myoglobine en afbraak van cytochroom P450-complex. Dit laatste complex is betrokken bij het uitscheiden van geneesmiddelen en bij de opbouw van prostaglandines en dergelijke.

Het hemoglobine molecuul heeft centraal ijzer en daaromheen vier heemgroepen. Onder invloed van heem oxygenase wordt er een binding gesplitst, waardoor een globinegroep wordt afgescheiden. Hierbij komt CO vrij en er is zuurstof nodig. Als het allemaal uit elkaar gehaald wordt, dan ontstaat er een biliverdine molecuul. Er is dan nog één reactie, door middel van biliverdine reductase, waardoor uiteindelijk bilirubine ontstaat.

Het bilirubine metabolisme heeft een probleem, want bilirubine is niet water oplosbaar, maar vetoplosbaar. Het kan dus niet zonder meer in het bloed getransporteerd worden. Het zou ook niet in de gal of urine uitgescheiden kunnen worden. Het andere deel van het probleem is, dat het wel in vet oplosbaar is. Het kan daardoor snel en makkelijk de weefsels in en bijvoorbeeld ook de basale kernen in de hersenen. Als het daar neerslaat gaat het er schade aanrichten, dit noemt men kern icterus. Bij een pasgeborene is het metaboliseren (conjugeren) van bilirubine nog niet op gang gekomen en dus blijft het bilirubine ongeconjugeerd en daarmee vetoplosbaar. De bloed-hersenbarrière bestaat bij neonaten nog niet, dus deze groep is precies de groep waarbij het voornamelijk in de basale kernen neer zal slaan. Het kan neurologische schade geven en ook kan het leiden tot overlijden. Ook belangrijk hierbij is het reses antagonisme. Als een moeder reses negatief is en het kind reses positief, dan is er een enorme hemolyse en daarmee een enorme hoeveelheid bilirubine. Deze hoeveelheid kan niet verwerkt worden in de lever en er is geen bloed-hersenbarrière, waardoor er heel veel neerslag is in de hersenen. Dit zijn dus de kinderen at risk. Het lichaam heeft gelukkig een oplossing voor dit probleem, want bilirubine is in het bloed gebonden aan albumine, waardoor het wateroplosbaar is. In de hepatocyt wordt het geglucuronideerd zodat het ook beter wateroplosbaar is. In de hepatocyt wordt bilirubine door middel van glucuronosyl transferase omgezet in bilirubine monoglucuronosyl. Alle processen hierbij zijn actief: actieve opname en actieve uitscheiding.

Een leverlobje wordt klassiek afgebeeld als een zeshoek en met levercel platen. De hepatocyten liggen in éénlagige platen, waartussen het bloed stroomt. Centraal ligt de vena centralis die het bloed afvoert, naar de vena hepatica en de vena cava inferior. De driehoekjes van Kiernan liggen op de hoekpunten en daarin loopt de a. hepatica, de v. porta en een galtakje. De bloedstroom gaat dus vanuit een driehoekje naar centraal, dus langs en tussen al de celplaten door. De gal afvloed gaat juist náár de driehoekjes toe. Er zijn sinusoïdes met bloed erin en sinusoïdale capillairen en galgangetjes, die naar het driehoekje lopen om gal af te voeren. Buiten de capillairen om is er een lege ruimte: de ruimte van Disse. Daar stroomt ook bloed, maar zonder cellen. Die cellen blijven namelijk achter in de capillairen. In de wand van de capillairen zitten itocellen, die kunnen fibroseren. Dat is een voorstadium van lever cirrose. De kupfer cellen zitten in de celplaten en deze cellen spelen een rol bij de afweer.

In de hepatocyt is er actieve opname van bilirubine. Het wordt gekoppeld aan albumine aangeleverd en dan is er opname door middel van een transporteiwit. ‘Ligandine’ bindt aan bilirubine. Na de opname is er glucuronidering. Dan wordt het water onoplosbaar ongeconjugeerd bilirubine omgezet in water oplosbaar geconjugeerd bilirubine. Hierdoor is er uitscheiding in de gal mogelijk. Hierna is er excretie naar de galcanaliculi. Er is actief transport door middel van MDRP-2, wat een rate-limiting step is, en het wordt met de gal uitgescheiden naar het maag-darmkanaal.

Wat gebeurt er vervolgens in de darm? Het bilirubine is water oplosbaar en het wordt dus niet makkelijk geresorbeerd door de darm, want het moet door de cellen van het darmepitheel en daarvoor zou het vet oplosbaar moeten zijn. Het blijft dan in de darmen, waarna het of wordt uitgescheiden in de ontlasting of het wordt gedeconjugeerd. Als dit laatste gebeurt, dan wordt het omgezet in urobilinogenen, die deels geresorbeerd kunnen worden. De urobilinogenen worden deels (80-90%) omgezet in urobiline, wat de bruine kleur geeft aan feces. Een klein deel wordt gereabsorbeerd naar de vena porta. Dat deel wordt deels opgenomen in de lever en dan uitgescheiden in het gal en het wordt deels via de systemische circulatie naar de nier gebracht, waarna er uitscheiding is via de urine.

Als er vroeger een verdenking was op een totale obstructie van de ductus choledochus, dan was er een gele patiënt en dan keek men of er wel of geen urobilinogenen in de urine zaten. Als dit niet zo was, dan zou er een obstructie moeten zijn. Het kan echter ook gezien worden met een echo, en dat is wat men tegenwoordig doet.

Bilirubine zit normaliter niet in de urine. Het ongeconjugeerde bilirubine is gebonden aan albumine en geconjugeerd bilirubine zit alleen in de urine als de concentratie verhoogd is. Dit is het geval bij een lekkage uit een kapotte hepatocyt, bij lekkage uit galcanaliculi (bij verhoogde druk), bij een minder sterke binding aan albumine en wanneer het gefiltreerd wordt door de glomerulus (water oplosbaar). Urobilinogenen bevinden zich wel in de urine, want ze zijn water oplosbaar. Ze zitten niet in de urine als er een volledige obstructie is van de galwegen.

De galblaas bevindt zich aan de achterkant van de lever. Het kruispunt van allerlei structuren is ligamentum hepatoduodenale. In deze structuur lopen de galwegen: ductus hepaticus links en rechts, ductus hepaticus communis, ductus cysticus naar de galblaas en de ductus choledochus. Verder lopen er nog de vena porta en de a. mesenterica superior. De ductus choledochus loopt door de pancreas en mondt samen met de ductus pancreaticus uit in het duodenum. Bij een pancreas kop carcinoom wordt de ductus choledochus afgedrukt en dat kan leiden tot icterus. Icterus kan het eerste symptoom zijn van een dergelijke maligniteit. Een pancreas staart carcinoom geeft als eerste symptoom vaak pijn.

Er zijn een aantal mechanismen die hyperbilirubinemie (icterus) kunnen veroorzaken, namelijk:

• Toegenomen productie door hemolyse

• Verlaagde uptake in hepatocyt.

• Verlaagde conjugering in hepatocyt.

• Verlaagde excretie door een deficiënt excretiemechanisme, een lekkage uit een kapotte hepatocyt en een intra-hepatische obstructie van de gal afvloed.

• Intestinaal: stuwing in de galwegen leidt tot een lekkage van bilirubine naar de circulatie.

Icterus kan geclassificeerd worden in prehepatisch, intrahepatisch en posthepatisch, oftewel cholestatisch. Er is sprake van prehepatische icterus bij een toegenomen productie of bij een verminderde opname in de hepatocyt. Als er een toegenomen productie van bilirubine is, dan is de opname capaciteit in de lever onvoldoende, waardoor er bilirubine aanwezig blijft. Doordat het niet in de hepatocyt is geweest, is het niet geconjugeerd. Als er een verminderde opname in de hepatocyt is, kan er sprake zijn van het syndroom van gilbert. Deze aandoening is asymptomatisch, behalve als de persoon moe of ziek is. Dan kan het mechanisme namelijk versterkt zijn, waardoor de persoon even geel kan worden. Intra-hepatische icterus is er wanneer er een verminderde glucuronidering is of een verminderde excretie door de hepatocyt. Bij de grote leverziektes is men meestal geel door een intrahepatisch probleem. Posthepatisch en cholestatisch zijn niet precies hetzelfde. Bij een posthepatische icterus is er een obstructie van de galafvloed (dus voorbij de lever). Er kan een obstructie zijn in de galwegen, buiten de galwegen of intrahepatisch. Aangezien het ook door een intrahepatische obstructie kan komen, is posthepatisch niet precies hetzelfde als cholestatisch. Oorzaken van een intrahepatische obstructie zijn virale hepatitis, geneesmiddelen, primaire biliaire cirrose (PBC) en primair scleroserende cholangitis (PSC). De galwegen kunnen dan dicht gaan zitten en dan komen er op andere plekken uitstulpingen. Bij een virale hepatitis (A, B) kan er een patroon zijn van storing van de leverenzym waarden, dat doet denken aan een posthepatische obstructie, terwijl dat niet het geval is. Dat geldt ook voor de andere oorzaken van een intrahepatische obstructie. Als er dus cholestatische leverwaarden zijn, dan is men er nog niet zeker van dat het cholestatisch is (90% zeker). Een obstructie van de galafvloed is meestal posthepatisch en dan kan het binnen of buiten de galwegen zitten. In de galwegen kan er sprake zijn van galstenen, cholangioca en PSC. Buiten de galwegen kan er sprake zijn van een pancreaskop carcinoom of lymfekliermetastasen (vergrote klieren in de leverhilus zorgen voor het afdrukken van de ductus choledochus). Ook kan er een pancreatitis zijn, waarbij de pancreaskop sterk opgezwollen is door een ontsteking.

De leverfuncties worden gemeten aan de hand van de waardes van zes enzymen: bilirubine, AF, γGT, ASAT, ALAT en LDH. We gaan nu kijken naar wat er aan de hand is met deze enzymen bij de verschillende oorzaken van een icterus.

• Prehepatisch:

  • Verhoogde productie: toename van ongeconjugeerd bilirubine; verhoogd LDH; verhoogde reticulocyten. Uit de erytrocyten komt LDH vrij. Er ontstaat een anemie, dus het beenmerg gaat nieuwe erytrocyten maken. De voorlopercellen van erytrocyten zijn reticulocyten.

  • Verminderde opname/syndroom van Gilbert: geïsoleerd verhoogd ongeconjugeerd bilirubine. Hierbij is de glucuronidering en de opname verstoord.

• Intrahepatisch:

  • Verminderde glucuronidering: verhoogd ongeconjugeerd bilirubine.

  • Verlaagde excretie door hepatocyt. Dit kan komen door een hepatitis/cholangitis, cirrose, familiair, syndroom Dubin-Johnson, syndroom Rotor, medicamenteus en sepsis (via cytokines). Hierbij is er een verhoogd geconjugeerd bilirubine met gestoorde leverfuncties (ALAT en ASAT zijn erger verstoord dan AF en γGT).

• Posthepatisch (galgangen). Hierbij is er een cholestase door een obstructie van de galafvloed.

  • In de galwegen – verhoogd geconjugeerd bilirubine met gestoorde leverfuncties (AF en γGT zijn erger verstoord dan ALAT en ASAT).

  • Bij compressie van buitenaf – dezelfde leverwaardes als hierboven.

  • Intrahepatisch

Er is een tabel met bepaalde kenmerkende bevindingen. Deze bevindingen kunnen naar voren komen in de anamnese en bij LO en ze kunnen duiden op een bepaalde ziekte. Daardoor helpen ze bij de DD, de diagnostiek, de prognose en de therapie. We kijken als voorbeeld naar een patiënt met cirrose: is het viraal, alcoholisch, primair biliair, hemochromatose of M. Wilson? Bij viraal moet er een virale hepatitis aan vooraf zijn gegaan. Bij een alcoholische cirrose moet er alcohol abusis (geweest) zijn. Primair biliair (PBC) wordt gekenmerkt door jeuk en het komt vooral voor bij vrouwen in de middelbare leeftijd. Hemochromatose wordt gekenmerkt door huidafwijkingen, gewrichtsklachten, DM en decompensatio cordis. M. Wilson wordt gekenmerkt door neurologische en psychiatrische stoornissen, fulminante hepatitis en een positieve familieanamnese. Algemene klachten bij een cirrose zijn vaak erythema palmare, spider naevi, splenomegalie, gynaecomastie en testis atrofie. Anamnestische gegevens geven dus heel veel informatie over de uiteindelijke diagnose. De diagnostiek van cirrose in het algemeen is het maken van een echo van de lever en het doen van een lever biopsie.

Stel dat er een patiënt is met een verhoogd bilirubine. De eerste vraag is dan of het vooral ongeconjugeerd of geconjugeerd is. Als het ongeconjugeerd is, dan is het prehepatisch. Dan moet het LDH bepaald worden, net als het reticulocytenaantal. Als het verhoogd is, dan is er hemolyse. Als het normaal is, dan is er het syndroom van Gilbert.

Wanneer het voornamelijk geconjugeerd is, dan wordt er gekeken naar het patroon van leverwaarden (ASAT, ALAT, AF en γGT).

Bijkomende klachten bij icterus zijn anorexie, misselijkheid, braken, myalgieën, arthralgieën, koorts en jeuk. Dit zijn typische uitingen die een patiënt met een acute hepatitis heeft. Verder zijn er factoren die duiden op icterus: galstenen in de familie, buikpijn, kolieken, een onaangenaam gevoel, medicijngebruik, alcoholgebruik, drugsgebruik, bloedcontact, veel wisselende seksuele contacten (hepatitis B risico), reizen en herkomst. Als iemand uit China komt, dan moet men er rekening mee houden dat er verticale overdracht kan zijn van virale hepatiden.

Bij het lichamelijk onderzoek let men op het gebied buiten de buik en het gebied aan de buik. Buiten de buik let men op bewustzijn, voedingstoestand, anemie, foetor hepaticus, de huid (krabeffecten, spider naevi, hematomen), de handen (erythema palmare, flapping tremor), de benen (spieratrofie, neuropathie, oedeem), gynaecomastie en testisatrofie. Aan de buik let men op of de buik is uitgezet, op de navel, op littekens (galblaas verwijderd vanwege stenen o.i.d.), caput medusae, ascites, de levergrootte, de galblaas en de milt.

PD – Icterus

Het gaat om een patiënt van 70 jaar. Hij is chef-kok van beroep. Hij heeft heel lang gerookt en is 25 jaar geleden gestopt. Rookte soms zelfs 1,5 pakje per dag. Toen meneer net gestopt was met roken at hij 1 kg bonbons per dag. Meneer kreeg moeite met slikken en hij is 8 kg afgevallen in ongeveer tien dagen. Verder had hij geen klachten. Hij kreeg daarna pijn retrosternaal en pijn bij de passage. Ook was er sprake van regurgitatie en zuurbranden. Vooral klachten bij sterk gebraden en gekruid vlees. Klachten werden erger bij bukken. Werd niet erger bij alcohol gebruik. Diagnose: oesofagitis plus deficiënte LES.

Wat wil je nog meer weten?

• Gebruikt u medicijnen?

• Hebt u ooit geelzucht gehad?

• Hebt u ooit bloedtransfusies gehad?

• Veel seksuele contacten gehad buiten het huwelijk?

• Ooit galstenen gehad?

• Afgevallen? Zou kunnen komen door passage klachten, maar kan ook door een maligniteit komen.

Bij deze patiënt is er geen echo gemaakt, er is eerst een MRI-scan van de buik gemaakt omdat er kans was op een ernstige ziekte. De uitslag van deze scan was dat men niet goed kon zien wat er aan de hand was. Hij is toen doorgestuurd naar het LUMC, vanwege de mindere beeldkwaliteit in het andere ziekenhuis.

DD:

• Pancreaskop carcinoom, want de patiënt is afgevallen en het is waarschijnlijk posthepatisch. Alleen is er dan vaak sprake van pijn.

• Galstenen – kunnen ook voorkomen zonder koliekpijnen.

• Zollinger Ellison Syndroom.

• Primaire biliaire cirrose – komt alleen vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd.

• Hilus klier metastases

• PSC

ERCP: endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. Er wordt een soort gastroscopie gedaan tot in het duodenum en dan wordt er via een zijkanaal contrast in de ductus choledochus gebracht. Dit geeft een afbeelding van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus. Bij deze patiënt liet dit een ‘kale boom’ zien: niet alle intrahepatische galgangetjes waren open. Waarschijnlijk was de ductus pancreaticus ook aangedaan. Wat wordt nu de DD? Geen pancreaskop carcinoom, geen galstenen, geen ZES en geen hilus klier metastases. Wel: primair scleroserende cholangitis of een cholangocarcinoom.

Bij controles bleken de leverwaardes steeds te hoog te zijn en steeds werd er gevraagd of meneer te veel alcohol dronk, maar hij dronk geen druppel. Uiteindelijk was er toch een daling in de waardes. Er kwam geen diagnose. Toen is er besloten om te opereren om te kijken wat het was. Het bleek PSC te zijn.

HC 19 – Virale hepatitis

Virale hepatitis: verschillende virusinfecties. Bij virale hepatitis gaat het om een aantal virusinfecties die in veel opzichten verschillen. De virusinfecties, waarbij de hepatitis het meest op de voorgrond staat, worden aangeduid met hepatitis A, B, C, D en E. ook EBV en CMV kunnen een verstoring van het lever transaminase geven.

Bij de verschillende vormen van virale hepatitis zijn er verschillen in de virussen zelf, de wijze van overdracht, de incubatietijd (van besmetting tot symptomen), de windowfase (van besmetting tot antistof/antigeen respons), de diagnostiek (antistoffen, antigeen of genoomdetectie), de klinische gevolgen (acuut of chronisch – van belang voor de patiënt) en de preventie (vaccin of passieve immunisatie).

Op basis van het klinisch beeld kan er geen onderscheid gemaakt worden. Alle patiënten zijn namelijk icterisch (intrahepatisch). Uit het verhaal kan er wel het een en ander gehaald worden, door bepaalde kenmerkende dingen.

Hepatitis A en E worden faeco-oraal overgedragen. Hepatitis A en E lijken heel erg op elkaar qua enterale transmissie, virusvorm en symptomatologie. Deze virussen zijn de enige die ingeslikt kunnen worden, meestal via water, waardoor men er besmet mee kan raken. Ze geven geen chronische infecties. Hiermee onderscheiden ze zich van B, C en D, want die worden allemaal parenteraal overgedragen: bloed-bloed contact of seksueel. Deze infecties worden ook in verschillende aandelen chronisch: ze hebben de potentie om chronisch te worden.

Hepatitis A behoort tot de picoRNAvirus groep. Deze naam komt van de kleine virussen. Er is een stukje genoom en een capside, zonder envelop. De incubatietijd is ongeveer anderhalve maand. De uitscheiding van HAV in feces zorgt voor besmetting van anderen. In de praktijk wordt aangehouden dat men één week voordat er klachten zijn (de icterische fase) en één week erna, er ook al virus wordt uitgescheiden, dus dan is de patiënt ook al besmettelijk. Het komt vooral voor in Afrika en Azië. Met name reizigers lopen een hoog risico op dit virus. Er is een sterke samenhang met hygiëne, want vaak zit het in drinkwater en alles wat daarmee in aanraking is geweest. In Nederland is er een flinke verschuiving geweest in de loop der jaren. Voor de jaren 50 had vrijwel iedereen een doorgemaakte infectie met hepatitis A. Tegenwoordig is dit niet meer zo. Het percentage neemt nu toe na ongeveer het 50^e jaar. Wat kan men ertegen doen? Bij een symptomatische patiënt kan men niet zoveel doen en omdat het niet chronisch wordt is het vaak ook niet nodig. Dus daarom wordt er gekozen voor symptoom bestrijding. Bij post–expositie (na expositie maar voor symptomen) kan men twee dingen doen: actieve immunisatie (t/m 40 jaar) en passieve immunisatie (boven 40 jaar). Afhankelijk van de leeftijd kiest men dus voor één van de twee of zelfs allebei. Ouderen reageren iets minder goed op het vaccin en dan wordt het alternatief afgewogen. Er is een meldingsplicht bij een besmetting met hepatitis A.

Hepatitis B heeft de langste incubatietijd, namelijk 2 tot 6 maanden. Dus als een patiënt icterisch is, moet er ook gevraagd worden of er 2-6 maanden terug risicofactoren aanwezig waren.

Met behulp van serologische (antistof en antigeen detectie) diagnostiek kan hepatitis C gemist worden. Het Window tot antistofdetectie is tot drie maanden, dus het duurt heel lang voordat er antistoffen ontwikkeld worden voor hepatitis C. Er moet daarom gebruik gemaakt worden van PCR om dit te detecteren. Ook bij hepatitis B duurt het lang voordat er antistoffen ontwikkeld worden, maar daarbij wordt een onderzoek gedaan naar bepaalde eiwitten, waardoor het niet gemist wordt.

Hepatitis B is een hepaDNA virus. B, C en D zijn DNA virussen. Het is een iets groter virus. Het heeft een kern eiwit, een oppervlakte eiwit en een envelop antigen. Die eiwitten kunnen aangetoond worden, behalve het kern eiwit, want dat blijft alleen maar in het virus in de levercellen. Wel kan men de antistof respons daartegen meten. De hoog endemische gebieden zijn Afrika, Azië en Groenland. De incubatie tijd is dus lang: 3 maanden (tot 5 maanden). Kinderen worden hier zelden geel van (<10%); volwassenen wel (30-50%). Een chronische infectie komt voornamelijk voor bij kinderen (30-90%) en bij volwassenen bij 2-10%. Als een baby geïnfecteerd wordt, dan is het bijna altijd chronisch. Er is zelden een fulminant beloop: een heel heftig beloop – zo heftig dat patiënten er niet zelf overheen kunnen komen. Hoe ouder de patiënt is, hoe vaker het symptomatisch is en hoe minder vaak het chronisch is. De transmissie gaat via bloedbloedcontact (transfusiebloed [vooral vroeger], intraveneus drugsgebruik, perinataal, prikaccident en tatoeage/piercing). Andere manieren zijn door met zichtbaar bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen (tandenborstels, scheermesjes) en seksuele transmissie, hoewel de virusconcentratie 1000x lager is in semen of vaginaal secreet dan in het bloed. Men mag wél borstvoeding geven. Als er een chronische infectie is, dan blijft het oppervlakte eiwit aantoonbaar (HBsAg). Dit is er een maat voor dat het virus actief blijft. Daarnaast maakt ook eigenlijk iedereen een anti-HB-core. Ook het envelop eiwit kan gevonden worden. In sommige iets verdere chronische infecties is er ook een antistofrespons tegen het envelop eiwit en er zijn dus al antistoffen tegen het kerneiwit. Maar: het oppervlakte eiwit blijft hoog. Bij herstel: pas als er een HBs respons gemaakt wordt (antistof tegen het oppervlakte eiwit), dan pas kan de infectie geklaard worden.

Er zijn dus serologische markers bij hepatitis B in het serum. HBsAg (en HBeAg) wijst op een actieve hepatitis B infectie, want het eiwit is op dat moment in de bloedbaan. Antistofrespons op het kerneiwit (anti-HB-core) wijst er op dat iemand ooit contact heeft gehad met het hepatitis B virus. Bij een anti-HBs respons is er immuniteit na een infectie of het is het effect van een vaccin. De anti-HB-core mist als er een vaccin gegeven is. Sinds 2011 zit het hepatitis B vaccin in het rijksvaccinatie programma: op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden krijgt een kind dit.

Acute hepatitis B behoeft geen therapie. Bij indicatie op chronische infecties en flinke verstoring van leverwaardes, dan wel behandeling, want er is dan een grote kans op lever cirrose. Ook wil men kanker voor zijn in de toekomst. Er zijn verschillende regimes en soms is daar discussie over. Het is te behandelen met hogere load en hogere transen. Kan met: interferon (interfereert met de verspreiding tussen de cellen) en met iets dat de DNA keten terminatie remt (entecavir en tenofovir). Resistentie is ook altijd een overweging.

Hepatitis C wordt ook wel de slapende reus genoemd. 75% van de mensen die dit oploopt is niet icterisch en heeft geen symptomen. Het komt veel voor in een paar landen in Afrika en Azië. Transmissie gaat vooral via direct bloed-bloed: intraveneus drugsgebruik, MSM (men who have sex with men), werk in de gezondheidszorg, politie, bloedtransfusie, tandenborstels en scheergerei. De groep waaruit de meeste patiënten komen, is de groep van drugsgebruikers die drugs intraveneus spuiten.

Er is een mate van progressie in de lever. De lever is eerst normaal, waarna er een acute infectie ontstaat. Hierna ontwikkelt er in 80% van de gevallen een chronische infectie, die leidt tot chronische hepatitis. In 20% van de gevallen ontstaat er dan een cirrose, waarna er een risico op een carcinoom is van 1-4% per jaar. Bij een chronische HCV infectie maakt men een PCR, omdat het lang duurt voordat de antistoffen opkomen en men geen antigeen test heeft. Wat doet men met een chronische hepatitis C infectie? Er is geen vaccin voor. Er kan gekozen worden voor preventie: bloeddonor screening e.a. medische risico’s. Verder is er antivirale therapie, waarbij er een combinatie van IFN en ribavirine gegeven wordt. Dit heeft weinig effect bij genotypes 1 en 4.

Hepatitis D is een aparte groep: subviraal partikel. Het is een RNA genoom met daarbij één specifiek eiwit maar het vreemde is, dat zijn capside het hepatitis B oppervlakte antigeen is. Er is dus een hepatitis B nodig en het komt ook alleen voor in combinatie met een hepatitis B infectie. Er is ofwel een co-infectie, waarbij beide virussen tegelijk aanwezig zijn, ofwel een superinfectie, waarbij er een hepatitis D infectie komt bovenop een al bestaande chronische hepatitis B infectie. Beide beelden zijn ernstiger dan alleen een hepatitis B infectie. Vaak is het fulminant. Er kan een hepatitis B vaccin gegeven worden.

Hepatitis E is minder bekend in de wereld. De laatste tijd is er iets meer naar gezocht en gekeken. Er is geen chronisch beloop. Hoog endemische gebieden zijn Afrika en Azië. Ook in Nederland zijn er meer hepatitis E positieve patiënten. Soms gaat het om transplantatie patiënten. Het komt vaak voor bij zwangeren en die hebben een heel heftig beloop. De transmissie is faeco-oraal en het is een importziekte in Europa en de VS. Sinds enkele jaren zijn er ook endemische gevallen, die mogelijk geassocieerd zijn met varkens als bron. Er is een ernstiger beloop op hogere leeftijden, bij immuungecompromitteerden en bij zwangeren.

HC 20 – Cirrose

Mensen worden niet ziek van de cirrose zelf, maar van de gevolgen van de ziekte.

De lever heeft één manier om te reageren op schade en dat is door het vormen van cirrose. Het is necrose van de hepatocyten en in de plaats daarvan is er fibrosering, waardoor er vorming van noduli is. Door celverval van de hepatocyten is er functieverlies. Door de vorming van de fibrotische strengen ontstaat er portale hypertensie. Verder hebben patiënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom.

De oorzaak is vaak inflammatie, zoals bij hepatitis en alcoholmisbruik. Er is necrose van de hepatocyten en subendotheliale fibrose. Er zijn een aantal factoren die bijdragen, namelijk cytokine release, reactieve zuurstof radicalen, autocriene factoren en paracriene factoren. Deze dingen hebben invloed op de Stellaat cel. Die cel is heel belangrijk bij fibrose vorming. Er zijn subendotheliale collageen deposities wat niet goed is, want de ruimte van Disse moet open zijn. Er is een kritische balans tussen stofjes die collageen deposities tegenaan, zoals de MMP’s, en stofjes die collageen deposities willen vormen, zoals PDGF van de stellaat cel.

Er is micronodulaire en macronodulaire cirrose. Micronodulaire: kleine (paar mm) noduli die heel diffuus in de lever zitten. Vooral als de schade komt door alcoholische leverziekten of galwegziektes. Bij macronodulaire cirrose is er een variabele grootte van noduli en ze zijn te zien met het blote oog. Er zijn normale acini (dus normale leveranatomie) te midden van noduli. Vaak bij een virale hepatitis. Als er een lever biopsie gemaakt wordt, dan kan er sampling error zijn: als men net een normaal gebiedje biopteert, dan kan de diagnose gemist worden. Voor de diagnose cirrose is de biopsie dus alleen maar ondersteunen. De diagnose wordt op een andere manier gesteld.

De normale anatomie van de lever: één cellaag dikke celplaten van hepatocyten. Die cellen maken gal aan en die gaan via gal canaliculi naar galwegen heen. Dan zijn er de sinusoïden en de driehoekjes van Kiernann. Dan gaat het bloed naar de vena centralis. In een leverlobje onderscheidt men zone 1, 2 en 3. Een gezonde lever is heel overzichtelijk opgebouwd. Bij cirrose zijn er heel dikke bindweefselstrengen met noduli. De architectuur is dan volledig verstoord.

Wat voor diagnostische mogelijkheden zijn er bij iemand die wordt verdacht van een lever cirrose? De hele simpele testen: ASAT en ALAT testen (mate van hepatocellulaire schade, maar niet hoe hoger hoe erger; als het normaal is kan er ook iets zijn), mate van cholestase (alkalische fosfatase, γGT, bilirubine) en leverfunctie capaciteit (albumine [niet heel specifiek] en protrombine tijd (PT)). Testen voor het stellen van de juiste diagnose zijn virusserologie, specifieke autoantilichamen, ijzerverzadiging, immunoglobulines, koper, ceruloplasmine en alfa-1-antitrypsine.

Aminotransferasen: ASAT en ALAT. Als ze normaal zijn is het niet gelijk zo dat de lever dan ook goed gezond is. Normaal ligt het tussen de 10 en 30 units per liter. Bij cirrose zijn ze gering verhoogd, dus tot ongeveer 100. Bij chronische hepatitis B en C en immuunintolerantie is het ook verhoogd, maar bij acute virale hepatitis kan het zelfs tot hoger dan 5000 komen. Bij lever cirrose kunnen de ASAT en ALAT dus normaal zijn.

Wat wel wordt gebruikt is een CT abdomen: voor lever cirrose, doorgankelijkheid van bloedvaten etc. Bij lever cirrose is er sprake van splenomegalie en een hobbelige lever. Splenomegalie is een uiting van portale hypertensie. In het algemeen, als men zoekt naar een hepatocellulair carcinoom, dan wordt er contrast toegediend omdat men dan ook de vasculatuur heel goed kan zien en het hepatocellulair carcinoom is sterk gevasculariseerd. Hetzelfde geldt voor een MRI abdomen: dat wordt ook vaak gebruikt. Er wordt eerst voor een MRI-scan gekozen, want dat heeft een hogere sensitiviteit en het gaat niet gepaard met röntgenstraling.

Als er vastgesteld is dat er lever cirrose is, dan moet er een eerste gastroscopie gemaakt worden. Dan moet er actief gezocht worden naar gastro-oesofageale varices: spataders. Deze zijn te zien als een soort hele brede blauwe slangen. Dit is heel vervelend, want dan is er risico op een bloeding, wat weer gevolgen heeft.

Bij cirrose wil men graag de ernst kwantificeren want men wil weten wat de prognose van een patiënt met lever cirrose is. De meest gehanteerde classificatie is de Child-Pugh classificatie. Het is een combinatie van bloeduitslagen en klinische variabelen: ascites, encefalopathie (verwardheid/neurologisch, omdat de lever niet in staat is om alle toxische stoffen te klaren), bilirubine, albumine en protrombine tijd. Die vijf variabelen scoort men en afhankelijk van de ernst van het symptoom krijgt men meer punten. Het is heel simpel een optelsom van 5 variabelen en de score daarvan. Er zijn drie klassen: A, B en C. A: <7 punten, B: 7-9 punten en C: 10+. Bij A is er een 1 jaars overleving van 82%, 5 jaar 45% en 10 jaar 25%. B: 1 jaar 62%, 2 jaar 20% en 10 jaar 7%. C: 1 jaar 42%, 5 jaar 20% en 10 jaar 0%.

Wat kan men doen? Er is ‘gecompenseerde’ cirrose, waarbij er nog geen sprake is van klinische uitingen (geen geelzucht, geen ascites etc.). Dan wordt de onderliggende oorzaak behandeld, zoals viraal, alcoholisch etc. Elke zes maanden wordt er een echo van de bovenbuik gemaakt: screening op hepatocellulair carcinoom (dit heeft een heel slechte prognose). Alcoholabstinentie is dringend nodig bij alcohol gebruikers.

Complicaties van cirrose

De voornaamste complicatie is portale hypertensie. Hoe ontstaat dit? Er is een te hoge druk in de poortader. Er is duale aanvoer naar de lever: poortader en slagader. Het gezonde weefsel wordt voornamelijk gevoed door de v. portae (80%). Normaal is er een lage druk: 5-8 mmHg. Als de druk oploopt (boven 10-12) dan is er portale hypertensie. Aan de achterzijde van de lever loopt de vena hepatica. Portale hypertensie komt niet alleen door cirrose, want het kan ook prehepatisch zijn namelijk door een trombus in de vena portae. Bij cirrose ligt de oorzaak in de lever. Posthepatisch kan bijvoorbeeld komen door trombose in levervenen (Budd Chiari syndroom) of rechtszijdig hartfalen.

Pathogenese van portale hypertensie bij cirrose: er is een toegenomen intrahepatische vaatweerstand (bloed dat de lever in komt ondervindt heel veel weerstand in de sinusoïden) en er is toegenomen flow in de vena portae. Eerst de eerste oorzaak: toegenomen vaatweerstand intrahepatisch. Er is dus een architecturale verstoring door fibrose en regeneratie noduli. Bloed kan dan niet zonder weerstand door de sinusoïden naar de vena hepatica. Ook is er een dynamische oorzaak voor vaatweerstand, want de vaat tonus in de lever is toegenomen doordat er dysbalans is tussen vasoconstrictieve en vasodilatieve stofjes. Er zijn meer vasoconstrictieve stofjes in de lever, dus er is vasoconstrictie in de lever. Vasoconstrictors zijn onder andere endothelin-1, norepinefrine, vasopressine V1 en angiotensine II.

Naast een toegenomen vaatweerstand is er dus ook meer flow in v. portae. Er is een toegenomen afgifte van vasodilaterende stoffen in de systemische circulatie. Dus in het splanchicus gebied (maag, milt, pancreas, dunne darm, dikke darm), wat draineert in de vena porta. Omdat in de abdominale organen door vasodilatatie de vaten helemaal open staan, is er veel meer aanvoer in de v. porta. Dus er is een hyperdynamische circulatie. Het bloed zoekt een andere uitweg als dit chronisch het geval is en dan is er vorming van portosystemische collateralen: vaat nieuwvorming. Er ontstaan dan allerlei collateralen van de portale circulatie naar de systeem circulatie. Een vorm hiervan zijn de oesofagus varices.

Er is sprake van gedecompenseerde levercirrose als er wel een uiting is van een complicatie (varices bloeding, ascites etc.). De levensverwachting gaat dan belangrijk achteruit. Door de vasodilatatie in het splanchicus gebied krijgt men pooling van bloed in de abdominale organen, dus er is relatieve hypovolemie: lage systemische bloeddruk. Dat willen de organen handhaven, dus er is activatie van de vasoconstrictieve systemen. Dit leidt tot de ontwikkeling van ascites (want vocht en zout retentie) en uiteindelijk tot het hepatorenaal syndroom. Door portale hypertensie ontstaan er portosystemische collateralen. Door bacteriële translocatie kan er een spontane bacteriële peritonitis zijn: infectie van de ascites. Bacteriën gaan van bloed naar de ascities. Verder kan er lever insufficiëntie zijn, met als gevolg hepatische encefalopathie.

De gastro-oesofageale varices ontstaan zonder uitzondering als de druk in de v. porta toeneemt tot meer dan 10-12 mmHg. 90% van de patiënten met cirrose ontwikkelt binnen 10 jaar varices en 1/3 van de mensen met varices bloedt ook echt. Hoe hoger de Child-Pugh classificatie, hoe groter en roder de varices en dus hoe meer kans er is op een bloeding. Dit is ook iets ernstigs, want het heeft een hele hoge mortaliteit: binnen zes weken is 14-20% overleden. Daarom zoekt men actief naar varices: screening na het stellen van de diagnose cirrose. Er is dan een index gastroscopie. Indien er geen varices zijn, wordt iedere drie jaar de gastroscopie herhaald. Bij kleine varices wordt het elke twee jaar herhaald. Bij grote varices wordt er primaire profylaxe gegeven met niet selectieve bètablokkers (propranolol). Deze bètablokker blokkeert de bèta 1 en 2 receptor en dat geeft verlaging van de CO en het geeft vasoconstrictie in het splanchicus gebied. De niet selectieve bètablokker kan niet ineens worden voorgeschreven: elke drie dagen moet de arts de patiënt terugzien en dan wordt het geleidelijk aan opgehoogd. Men streeft naar een bradycardie van <55/min of een daling van 20-25% in hartfrequentie ten opzichte van de uitgangsfrequentie. Bij intolerantie of contra-indicatie is er een andere therapie: bandligatie. Men wil een eerste acute varices bloeding voorkomen.

Bij een acute varices bloeding gaat men voorzichtig transfunderen. Er is al een relatieve systemische hypotensie en dan kunnen mensen lever insufficiënt raken, doodbloeden of ze krijgen infecties door de bloeding. Wat doet men? De patiënt moet naar de IC en dan vaak intubatie en oplijmen. Dan transfunderen met beleid. Men wil een Hb van rond de 6, zodat het net genoeg is om in leven te blijven. De eerste keuze endoscopische therapie is varices band ligatie, waarbij er elastiekjes om de vaatjes worden gedaan. Bij de maag doet men weefsellijm: histoacryl. Van te voren moet men vasoconstrictieve therapie toedienen: terlipressine (V1 receptor agonist en deze knijpt de gladde spieren in het splanchicus gebied, waardoor er ter plekke vasoconstrictie is). De tweede keuze is somatostatine of octreotide.

Bandligatie: via de mond gaat er een scoop naar de oesofagus. Het bloed stroomt van de maag naar de oesofagus. De varix (enkelvoud van varices) wordt aangezogen door het kapje op de scoop. Als de varix beeldvullend is, dan wordt er een elastiekje afgevuurd, zodat het vat wordt afgeknepen.

Bij fundus varices of als er geen bandligatie gebruikt kan worden, dan gebruikt men weefsellijm. Met een injectienaald wordt er weefsellijm in gespoten. Dit mag niet te snel gaan, want dan kan het gaan shunten naar onder andere de longen. Er is dan een kans op het ontstaan van een longembolie. Als er eenmaal een bloeding is, dan kan er een TIPS geplaatst worden. Dit is een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt. Dit is een buisje dat via de halsader wordt ingebracht tussen de leverader en de poortader.

Als iemand blijft bloeden, kan er gekozen worden voor een ballon tamponade. Er wordt iets ingebracht met een oesofagus en maag ballon. Vanwege de flow richting van het bloed, wordt eerst de maag ballon opgeblazen. Dit mag men maximaal 24 uur laten zitten, want anders kunnen er perforaties ontstaan, omdat de ballon weefsel compressie geeft. Met deze methode ‘koopt men tijd’ en men hoopt de dag daarna wel overzicht te hebben, omdat het bloeden gestopt is.

Waar overlijden mensen aan? Infecties, dus er moet altijd antibiotica profylaxe gegeven worden bij een actieve varix bloeding. De profylaxe dekt voornamelijk gram negatieven, want dat zijn vaak de boosdoeners. Men geeft norfloxacin. Het infectierisico daalt van 45% naar 14% en de overleving is ook significant hoger. Bij herhaalde bloeding ondanks de maatregelen: portosystemische shunts plaatsen. Dan gaat men een kunstmatige verbinding maken tussen de grote poortader tak en de lever vena: TIPS. De grootste druk wordt van de poortader gehaald halen en dan gaat men shunten naar levervenen. Men bypasst dus de lever. Dit wordt transjugulair ingebracht en het is een endovasculaire procedure. Er wordt een soort kippengaastentje tussen de v. portae en de levervene geplaatst. Dit wordt gedaan bij een eenmalige levensbedreigende bloeding uit maag varices.

Secundaire preventie op varicesbloedingen is heel belangrijk. Zonder maatregelen is er 60-80% kans op een hernieuwde bloeding binnen 2 jaar na de eerste varices bloeding. De mortaliteit is 20% per bloedingsepisode. Dus na 1 bloeding kunnen er een aantal dingen gedaan/gegeven worden, namelijk een combinatie van een bètablokker en bandligatie, een TIPS plaatsing, een chirurgische shunt of levertransplantatie. TIPS werken heel goed, dus er wordt bijna nooit een chirurgische shunt geplaatst.

Ascites is het hebben van vrij vocht in de buikholte. Klinische verschijnselen zijn een bolle buik, verstreken navel, shifting dullness, vaak perifeer oedeem en unilateraal pleura effusie. Door cirrose is er relatieve systemische hypotensie en dus is er compensatoire activatie van constrictieve systemen: RAAS, sympathisch zenuwstelsel en ADH. Hierdoor is er natrium en water retentie. Dit is in principe positief voor de bloeddruk maar het gaat op de verkeerde plek zitten: de buik. Na de diagnose doet men eerst een ascites punctie. Bij een verhoogd neutrofielen getal (>0,25x10⁹/l) is er sprake van SBP. Men kijkt naar albumine, kweek en cytologie. Bij ascites gaat men de onderliggende aandoening behandelen. Behandeling gaat via een natrium beperkend dieet, dus geen toegevoegd zout (2 gram/dag). Ook begint men met diuretica: spironolacton en furosemide. Verder is er een vochtbeperking als de natrium concentratie <125 mmol/l. Bij refractaire ascites wordt er gekozen voor intermitterende paracentese met infusie van albumine of TIPS.

Spontante bacteriële peritonitis (SBP) wordt vaak veroorzaakt door gram negatieve bacteriën. De incidentie is 8% van alle cirrotische patiënten. De mortaliteit is 15-20%. De diagnose wordt gesteld bij een granulocytengetal van >0,25x10⁹/l. Er is een cascade van acuut op chronisch leverfalen, nierfalen en leverinsufficiëntie etc., en daarom begint men onmiddellijk met antibiotica: 3^e generatie cefalosporine. Er is een zeer hoge recidiefkans (70%) en daarom geeft men norfloxacin profylaxe.

Het hepatorenaal syndroom is functionele nierinsufficiëntie bij eindstadium leverfalen. Kenmerkend zijn weinig urineproductie en lage urine natrium concentratie. Hoe komt dit? Er is portale hypertensie, wat leidt tot extreme perifere en splanchicus dilatatie, dus relatieve hypovolemie. Er is activatie van vasoconstrictieve systemen, maar daardoor is er vasoconstrictie op ongewenste plekken: renale vasoconstrictie. Dit leidt tot het hepatorenaal syndroom. Het hebben van dit syndroom is buitengewoon prognostisch ongunstig. Luxerende factoren zijn dehydratie, bloeding, infectie etc. Er is een zeer hoge mortaliteit. Behandeling gaat door het stoppen met diuretica, intraveneuze albumine en terlipressine en een levertransplantatie. Men wil eigenlijk alle mensen getransplanteerd hebben voordat ze het hepatorenaal syndroom ontwikkelen, omdat de mortaliteit zo hoog is.

Hepatische encefalopathie is een chronisch neuropsychiatrisch syndroom door cirrose. De pathogenese is grotendeels onbekend, maar men weet dat er ‘shunting’ is van bloed langs de lever, waardoor er bloed is met toxische metabolieten. Een voorbeeld is ammoniak. Luxerende factoren zijn een gastro-intestinale bloeding, obstipatie, infectie en dehydratie. Klinische verschijnselen zijn foetor hepaticus (ammoniak lucht), asterixis, apraxie en een verminderd bewustzijn tot coma. De diagnose wordt gesteld op klinische gronden en een ammoniak bepaling. De precipiterende factor moet behandeld worden (zoals dehydratie of infectie). Verder bestaat de behandeling uit laxeren, eventueel antibiotica en eventueel een levertransplantatie.

Bij een levertransplantatie haalt men de heel zieke lever eruit en krijgt men een donorlever terug. Als men er een krijgt dan is de 5 jaars overleving na transplantatie 70-80%. Indicaties voor een levertransplantatie zijn acuut leverfalen en chronische leverziektes (Child B of C, hepatocellulair carcinoom, metabole leverziekten, scleroserende cholangitis). Er zijn ook belangrijke contra-indicaties: doorgaand alcoholgebruik, psychiatrische stoornissen, gemetastaseerde ziektes, extra-hepatische maligniteiten of infecties buiten de lever. Helaas is er een tekort aan donoren, waardoor men soms ook kiest voor non heart beating donoren, het splitten van een lever of levende donoren. Eerst is er screening voor een levertransplantatie: bloedgroep compatibiliteit en psychosociale support. Indien mogelijk wordt de onderliggende ziekte behandeld. De wachttijd bedraagt ongeveer 1,5 jaar. Potentiële complicaties zijn rejectie (levenslang immunosuppressie), opportunistische infecties en galweg complicaties.

We moeten zelf nog informatie opzoeken over het hepatocellulair carcinoom en het hepatopulmonaal syndroom.

HC 21 – Anatomie van lever en galwegen

Aan de voorkant hangt de lever aan het ligamentum falciforme. Het ligamentum hepatoduodenale gaat naar de lever, met alle structuren erin. Ook loop de vena cava achter de lever langs.

De vascularisatie begint bij de truncus coeliacus. Naar de lever loopt de a. hepatica communis. Deze arterie geeft twee zijtakken af, namelijk de a. gastroduodenalis en de a. gastrica dextra. Zodra deze takken zijn afgesplitst, gaat de arteria de a. hepatica propria heten. Deze splitst uiteindelijk in de a. hepatica sinistra en dextra. Van de a. hepatica dextra komt normaal de a. cystica af. Dat is de normale situatie, maar vaak loopt de a. hepatica sinistra of dextra anders.

Er kan een rechter abberante arteria hepatica (RAHA) zijn. In deze situatie is er een extra arterie aanwezig, namelijk de RAHA. Deze arterie komt vanuit de arteria mesenterica superior. In dit geval is het een extra arterie, maar het kan ook zo zijn dat de a. hepatica dextra er helemaal niet is. Als dit laatst het geval is, dan hangt de rechterkant van de lever helemaal aan de a. mesenterica superior. Een rechter abberant komt heel vaak voor en dan ligt hij achter de galweg, in het ligamentum hepatoduodenale. Als er een rechter abberant is, dan komt de a. cystica vaak uit deze abberant. De linker abberante kan ook voorkomen en die komt dan vanuit de a. gastrica sinistra. Die arterie loopt dan in het omentum minus, wat van belang is voor de chirurg.

De vena portae voorziet 80% van de lever. Vanuit de vena portae gaat het bloed door de lever heen en het komt dan bij de v. hepaticae. Via die venen gaat het bloed naar de vena cava superior. Er is nog een ander belangrijk vat, namelijk de vena umbilicalis. Met dit bloedvat krijgt een foetus al het zuurstofrijke bloed. Deze vena sluit aan op de vena portae. Bij een foetus is er een bypass aanwezig, de ductus venosus, zodat het bloed niet door de gehele lever hoeft bij een foetus. Die ductus zorgt voor een korte weg naar de vena cava. Er is nog wel een strengetje over van de v. umbilicalis, namelijk het ligamentum teres. Het peritoneum is het ligamentum falciforme. Aan de achterkant van de lever zit het ligamentum venosum, wat een overblijfsel is van ductus venosus.

De arteriën etc. verdelen zich in de lever en op basis daarvan kan de lever in segmenten verdeeld worden. De lever heeft heel veel reserves en daardoor kan met 30% van de lever de leverfunctie intact blijven. De lobus caudatus krijgt zowel van links als van rechts bloed. Hoe kunnen we de segmenten herkennen aan voor- en achterzijde? Dit kan met behulp van het ligamentum venosum, ligamentum teres, vena cava, porta hepatis en galblaas. Er kan een H gemaakt worden op de achterkant van de lever en deze kan op de voorkant geprojecteerd worden. De lijn van Cantlie is een denkbeeldige lijn tussen de vena cava en de fundus van de galblaas. Stel dat er een tumor ligt tussen de poten van de H, dan is dit anatomisch rechts en chirurgisch links. De chirurgische verdeling is gebaseerd op de bloedvoorziening. Het stukje tussen de H wordt dus voorzien door de linker a. hepatica. Dit is de lobus quadratus. De lijn van Cantlie vormt een grens tussen de rechter en linker bloedvoorziening.

Veneus is er de grote vraag of het wel of niet naar de lever gaat? De v. portae gaat wel naar de lever en dit is al het bloed van het maagdarmstelsel. De vena cava gaat niet naar de lever, maar erachter langs. De v. lienalis (milt en pancreas), v. mesenterica superior (vanuit dunne darm, colon ascendens, stukje colon transversus en duodenum) en de v. mesenterica inferior (vanaf halverwege transversus tot bovenste deel rectum) draineren naar de v. portae. Het bloed vanuit de benen, de nieren en het bekken draineert voor het grootste deel naar de vena cava inferior, zodat het niet door de lever gaat. Om de lever heen lopen de portocavale anastomoses, die een korte verbinding vormen tussen de v. portae en de v. cava. Stel dat de doorstroming in de v. portae geblokkeerd wordt, dan komt er bloed aan dat omwegen gaat zoeken via kleine vaatjes die er altijd al waren. Er kam een omweg zijn via de vena gastrica sinistra, dus naar de maag en dan naar de vennen aan de binnenkant van het slijmvlies van de oesofagus. Vervolgens gaat het bloed naar de vena azygos en dan naar de vena cava superior. Hierdoor ontstaan oesofagus varices. Een ander klassieke uiting van portale hypertensie is de caput medusae: opgezette vaten op de buik. Bij deze route gaat het bloed via de oorspronkelijke v. umbilicalis naar de navel en vanaf daar gaat het bloed via huidvenen naar de vv. iliacae. Deze venen draineren naar de v. cava inferior. Een derde route is via de venen aan de binnenkant van het rectum, dus via de vena mesenterica inferior en dan via de rectale venen naar de vena cava inferior. De meest kortste en meest directe portocavale shunt zou de patente ductus venosus zijn. Deze anastomose komt echter slechts 14 maal voor in de gehele wereldliteratuur.

Het ligamentum hepatoduodenale vervoert drie structuren, namelijk de vena portae, lateraal rechtsboven de galweg en aan de mediale zijde de arteria hepatica. Het is een Mickey Mouse model: de kop is de v. portae en de oren zijn de a. hepatica en de galweg. Er zit peritoneum overheen.

Galwegen

De ductus cysticus komt vanuit de galblaas. Deze galweg komt samen met de ductus hepaticus tot de ductus choledochus (=the common bile duct). Dan komt de ductus pancreaticus erbij en dan mondt het uit bij de papil van Vater (major). Soms is er een papilla minor, omdat de ductus pancreaticus soms niet samenkomt met de ductus choledochus. De Hepaticopancreatica ampulla is hetzelfde als de papil van Vater. De Papil van Vater is een klein bobbeltje in het duodenum. Er kan een ERCP gedaan worden: een endoscopische retrograde pancreaticografie. Hierbij wordt contrast gespoten in de papil van Vater. Dit is heel invasief onderzoek, want er kan een pancreatitis worden opgewekt. Tegenwoordig gebeurt het bekijken van de galwegen vaak via een MRI. Bij opereren gaat men zoeken naar de driehoek van Callot. Deze driehoek wordt begrensd door de ductus cysticus, de ductus hepaticus en de onderrand van de lever, met daarin de a. hepatica dextra. In deze driehoek is de oorsprong van de a. cystica. Hier zijn echter variaties op, want deze oorsprong kan er ook buiten liggen.

Pancreas

De pancreas wordt in stukken verdeeld, namelijk (van kop naar staart) de processus uncinatus, caput, collum (nek: het stuk waar de grote vaten achter de pancreas liggen en waar de grote vaten uit de aorta komen), corpus en cauda. De grens tussen het corpus en de cauda is arbitrair.

Bij de ontwikkeling in de baarmoeder is er een darmbuis, die ventraal en dorsaal mesenterium heeft. De pancreas komt uit twee delen: een stuk in het dorsale mesenterium en een stuk in het ventrale mesenterium. Het ventrale deel gaat draaien om de darmbuis en vergroeit met de dorsale pancreas, het wordt de processus uncinatus. De eerste doorgang is van het ventrale deel en dat wordt normaal gesproken de normale route. De ductus accessorious is de ductus naar de papilla minor en hoort bij dorsale deel. De pancreas kop gaat draaien en verkleeft tegen de achterwand (secundair retroperitoneaal). De kop kan chirurgisch makkelijk losgemaakt worden, samen met het duodenum: Kocher manoeuvre. De staart zit in de zak waar de bursa omentalis ontstaat. Hij zit in het mesenterium deel dat naar links toe verkleeft met de achterwand en het wordt ook secundair retroperitoneaal.

De vascularisatie van de pancreas gaat vanuit twee vaten: de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior. Vanuit de a. hepatica communis komt de a. gastroduodenalis, waaruit de a. pancreaticoduodenalis komt. Dit zijn in feite arcades: een soort anastomose vorming met de a mesenterica superior. De arcades kunnen benoemd worden: anterior superior, anterior inferior, posterior inferior en posterior superior. Ook is er de a. pancreatica dorsalis, die komt vanuit de a. splenica, en deze gaat naar de pancreas staart. De pancreas staart krijgt dus bloed uit de a. pancreatica dorsalis, maar ook vanuit andere takjes van de a. lienalis. Achter de pancreas ontstaat de v. portae. Daar komt de v. portae samen vanuit de v. lienalis etc. Ook ontspringt daar de a. mesenterica superior. De a. mesenterica superior en de v. mesenterica superior komen achter de pancreas vandaan en gaan dan tussen het pancreaslichaam en de processus uncinatus door, waarna ze over de processus uncinatus en het duodenum heen gaan.

Hoe kan de pancreas chirurgisch bereikt worden? Er zijn vier routes, namelijk aan de achterkant via de Kocher manoeuvre, door het ligamentum hepatogastricum, door het ligamentum gastrocolicum en men kan het omentum majus van het pancreas/colon afhalen: separeren van het omentum majus van het colon transversum.

Milt

De milt ligt omhuld door het (oorspronkelijke) dorsale mesenterium en het is niet verkleefd, wat betekent dat de milt intraperitoneaal ligt. Het dorsale mesenterium met het corpus en staart van de pancreas is verkleeft met de achterwand. Er lopen twee ligamenten naar de milt, namelijk het ligamentum gastrolienalis en het ligamentum lienorenalis. Deze ligamenten vormen een soort tent. In het ligamentum gastrolienalis liggen de aa./vv. gastricae brevis en de a./v. gastroomentalis sinistra. In het ligamentrum lienorenalis liggen de pancreas staart en de a./v. Splenica.

PD 8 – Buikpijn

Het gaat om een patiënte van 61 jaar. Toen mevrouw 16 was heeft ze een hartoperatie gehad, waarbij een gaatje tussen de hartkamers is gedicht. Toen ze 27 was, stopten haar nieren ermee. Na 3,5 jaar dialyse heeft ze een donornier gekregen. Dat ging heel goed en nu is de nierfunctie van het transplantaat nog steeds heel goed. Voor het transplantaat gebruikt mevrouw medicijnen om afstoting te voorkomen, waarvan de belangrijkste prednison en imuran/azathioprine zijn. Een aantal dagen terug is mevrouw op de SEH terecht gekomen. Toen ze thuis was, werd ze ineens heel ziek: overgeven en diarree. De dokter wist niet wat het was, maar mevrouw bleef pijn houden. Toen is ze naar het ziekenhuis gegaan. Er was sprake van pijn in de maagregio en in de bovenbuik rechts. De pijn was zeurend, ernstig en het was constant aanwezig. De pijn was minder wanneer ze stil lag. Mevrouw had 38,9 graden koorts en de koorts werd steeds hoger en weer lager. Naast de koorts had de patiënte last van koude rillingen. Als iemand last heeft van oncontroleerbare koude rillingen en het minimaal 30 minuten aanhoudt, dan wordt dit geassocieerd met een bacteriemie. Mevrouw heeft binnen een half uur na het eten van een boterham gebraakt en hierna heeft ze nog vier maal gebraakt. Als iemand vijf keer achter elkaar gebraakt heeft, dan kan er sprake zijn van galbijmenging en bloed bijmenging, maar dit was niet zo bij deze patiënt. Er was ook sprake van icterus.

Er is dus sprake van braken en van diarree, wat duidt op een distaal en een proximaal probleem in de tractus digestivus. Een aandoening die proximaal en distaal problemen geeft, is bijvoorbeeld gastro-enteritis. De DD bestaat verder uit een afgesloten galweg door galstenen, scleroserende cholangitis (hierbij is sprake van icterus) en pancreaskop carcinoom. Een gastro-enteritis is minder waarschijnlijk, want er is sprake van icterus en er is slechts één keer diarree geweest. De meest waarschijnlijke diagnose is een afgesloten galweg. Om te onderzoeken wat hier de oorzaak van is, is aanvullend onderzoek nodig. Bij bloedonderzoek worden de leverenzymen gemeten: ASAT, ALAT, γGT en AF. Als de ASAT en ALAT het sterkst verhoogd zijn, dan is het intrahepatisch. Als de γGT en AF het sterkst verhoogd zijn, dan is het cholestatisch (posthepatisch). Verder wordt de bilirubine gemeten en dit is één keer licht verhoogd geweest bij deze patiënt. Ook de ontstekingswaardes worden gemeten: BSE, CRP, leukocyten en een bloedkweek (voor infecties). De enzymen van de pancreas moeten ook onderzocht worden: amylase en lipase. Lipase is beter dan amylase, omdat het amylase ook verhoogd kan zijn bij een ontsteking van de speekselklieren.

Na dit bloedonderzoek wordt de patiënt doorgestuurd naar de radioloog, om te kijken of er sprake is van galstenen. Naarmate mensen ouder worden, krijgen ze meer galstenen. Als bij een oude patiënt wordt aangetoond dat er galstenen in de galblaas zitten, dan is er in feite niets bijzonders aangetoond, want vanaf 40 jaar heeft 10% van de mensen last van galstenen. Er moet dus gekeken worden of er galstenen zitten in de galwegen. Wat willen we weten van de radioloog? Zitten er stenen?; Waar zitten de stenen?; Wat is de diameter van de ductus choledochus (normaal is leeftijd/10 in mm)? De radioloog zag kleine steentjes en galprut, wat ook in de ductus choledochus zat. Dit kan leiden tot obstructie, maar er kan dan nog wel wat gal langskomen. De behandeling bij deze patiënte is het weghalen van de galblaas en het schoonmaken van de galwegen door een ERCP.

Deel 2

Structureren van de anamnese aan de hand van VALTIS:

• Voorgeschiedenis

• Aard van de klachten (pijn of bewustzijnsverlies of kortademigheid etc.)

• Lokalisatie

• Tijd: hoe lang duurt het al?; aanvalsgewijsheid; etc.

• Intensiteit: hoe heftig is de pijn?

• Samenhangende factoren

Het gaat om een patiënte van 58 jaar die twee dagen geleden is opgenomen in het ziekenhuis. De voorgeschiedenis: ze staat onder controle van een MDL-arts en in 2005 was er steatosis (vervetting van de lever). Daarna is er lever cirrose vastgesteld. Mevrouw had een opgezwollen buik, die steeds groter werd. De buik is in twee weken opgezwollen en in die tijd is ze ook 12 kilogram aangekomen. Verder was mevrouw gauw moe, maar dat was ook in de tijd dat haar man was overleden en mevrouw dacht dat dit de oorzaak zou zijn. De patiënte had geen eetlust, geen pijn, er was geen sprake van braken en ze had snel een vol gevoel. Vanwege de opgezwollen buik kreeg mevrouw plastabletten, om het vocht af te voeren. De buik was opgezwollen met vocht, wat kan duiden op ascites. Vocht kan op meerdere plekken zitten, maar bij volwassenen uit dit zich vaak als oedeem. De patiënte kreeg ook hele dikke voeten. Er is bij deze patiënte sprake van pitting oedeem: hydrostatisch oedeem en dus niet lymfatisch. Pitting oedeem wil zeggen dat er putjes gedrukt kunnen worden in de oedeemplekken en deze putjes blijven een tijdje bestaan.

Als er bij een patiënte van 59 jaar een opgezwollen buik is, dan moet er altijd gedacht worden aan een ovariumcarcinoom.

Bij deze patiënte kan het probleem zitten in de tractus urogenitalis, de tractus circulatorius of de tractus gastro-intestinalis.

Om erachter te komen of er een probleem is in de tractus circulatorius, kan er gevraagd worden naar kortademigheid (ook vragen naar het aantal kussens waarop iemand slaapt) en pijn op de borst. Hiervan is geen sprake bij deze patiënt. Deze tractus valt nu af.

Het nefrotisch syndroom zorgt ervoor dat er water en zout retentie is. Dit leidt tot een hypertensie in het portale vaatwerk en dat leidt tot een ascites. Het nefrotisch syndroom is de enige ziekte in de tractus urogenitalis die van belang is bij deze patiënt.

In de tractus gastro-intestinalis kan er een probleem zijn aan de lever. Deze patiënte heeft vroeger te veel alcohol gebruikt, waardoor een leverprobleem heel waarschijnlijk is. De patiënte was soms ‘zo geel als een kanarie’. Andere aanwijzingen zijn ascites, oedeem en spider naevi. Spider naevi zijn paarsige plekken die eruit zien als zonnetjes en deze plekken duiden op lever cirrose. Andere gevolgen van lever cirrose zijn ascites door portale hypertensie, hepatorenaal syndroom en hepatische encefalopathie (verwardheid). Bij lever cirrose wordt de lever kleiner.

Bij lichamelijk onderzoek moet er bij een verdenking op lever cirrose gelet worden op icterus en spider naevi. Als er een leverontsteking is, door bijvoorbeeld alcohol, dan kan het zijn dat de zwelling vergroot door de ontsteking. Als aanvullend onderzoek is er bij deze verdenking niet altijd laboratorium onderzoek nodig, omdat de ontsteking vaak al lang geweest is. Bij alcohol is het ASAT vaak twee keer zo veel verhoogd als het ALAT. Om de nierfunctie te meten wordt het creatinine onderzocht. De lever is verkleind, maar de milt is vergroot. Dit laatste is in het bloed te zien, want er is een trombocytopenie doordat de trombocyten in de milt blijven hangen. De lever maakt ook stollingsfactoren en om deze te meten worden de PTT en APTT gemeten. Als deze verstoord zijn, dan zijn er vaak bloedingscomplicaties. De lever is de enige producent van albumine, dus bij lever cirrose is er vaak een verlaagd albumine.

HC 22 – Pathologie van de lever

Door het ligamentum hepatoduodenale lopen de ductus choledochus, de v. porta en de a. hepatica. De ductus choledochus loopt proximaal naar de lever en daar splitst hij in de ductus hepaticus dextra en sinistra en de ductus cysticus. Distaal gaat de ductus choledochus naar de papil van Vater en soms komt hij daarvoor samen met de ductus pancreaticus. Als deze ducti niet samenkomen, dan zijn er twee uitgangen in het duodenum in plaats van één. Patiënten met een pancreatitis of een pancreaskop carcinoom presenteren zich al heel snel met een ‘stille icterus’, door afsluiting van de ductus choledochus/galgangen.

De lever heeft een beperkte manier van reageren op schade. De beperktheid die de lever heeft om te reageren op toxische invloeden geeft ook een beperking in de beoordeling.

De lever wordt aan de onderzijde begrensd met de leverrand. De ribben liggen over de lever heen. De lever is opgebouwd uit allerlei hepatocyten. Er is een v. centralis en er zijn porta driehoekjes, met de galweg, de v. porta en de a. hepatica. Het bloed gaat van zone 1, naar zone 2 en dan naar zone 3, waar het uitkomt in de vena centralis (ook wel de terminale venule genoemd). Als er ischemie is in de lever, dan zijn de eerste veranderingen merkbaar in zone 3, omdat dat de laatste plek is waar het bloed langskomt. Er is dus eerst levercel verval rondom de v. centralis.

Laboratorium evaluatie van een leverziekte gaat via het onderzoeken van de hepatocyten integriteit, de gal excretie functie en de hepatocyten functie. In de praktijk is er vaak een mengbeeld van deze drie vormen van leverziektes. Acuut levercel verval wordt gekenmerkt door een verhoogde ALAT en ASAT, want die enzymen gaan dan de bloedstroom in. Een voorbeeld hierbij is een hepatitis. Bij een heel hoog bilirubine, dan is er waarschijnlijk een secretie defect. Als er een stollingsprobleem is, dan is er heel waarschijnlijk een probleem met de hepatocyten functie.

Welke processen vinden er in de lever plaats als er schade optreedt? De lever heeft een beperkte manier van reageren en het begint met hepatocellulaire degeneratie en intracellulaire stapeling van bijvoorbeeld ijzer. Als de stapeling te hoog is, dan wordt dit toxisch en daardoor ontstaat er hepatocyten necrose en apoptose. Daarop ontstaat dan weer een inflammatie. Bij een acute inflammatie zijn er neutrofiele granulocyten aanwezig en bij een chronische inflammatie lymfocyten, plasmacellen en granulomen. De lever is een orgaan dat kan herstellen (regeneratie), in tegenstelling tot bijvoorbeeld het hart. De lever heeft regeneratie mogelijkheden en deze regeneratie vindt plaats vanuit de porta driehoeken. Daar bevindt zich een (stam)cel die zich enerzijds kan differentiëren naar hepatocyten en anderzijds naar galwegen. Ook de galgangetjes ontstaan uit die stamcel. Als er één leverkwab wordt verwijderd, dan gaat de andere leverkwab een beetje groeien. Dus er kan dan een herstel van functie optreden door stamcellen, maar die regeneratie gaat ook vaak gepaard met de vorming van steunweefsel: bindweefsel/fibrose.

De klinische syndromen die horen bij leverziektes zijn:

• Hepatisch falen: acuut leverfalen met necrose (ischemie, massale levercel necrose of een acute infectie), chronisch leverfalen of acute lever dysfunctie zonder necrose.

• Cirrose

• Portale hypertensie

• Cholestase

Cirrose

Cirrotische levers worden typisch gevonden bij alcoholisten: alcoholische cirrose. Het stereotype dat hierbij hoort is een individu met een lage SES. Mensen die hun lichaam ter beschikking stellen voor de wetenschap zijn mensen met een lage SES (want daardoor hebben ze geen kosten aan begrafenis/crematie) of academici. Hierdoor is het aannemelijk dat er op snijzaal een cirrotische lever wordt gevonden. De cirrotische lever is een heel hobbelige lever, door verbindweefseling. Er is vorming van regeneratie noduli met vervetting. Als de regeneratie heeft plaatsgevonden, dan zijn de bloedstroom en de afvloed van gal niet meer in orde. Er is een verstoring van de architectuur en ook een verstoring van het gemak waarmee het bloed van de porta driehoekjes naar de v. centralis kan. Dit leidt tot portale hypertensie. Het is een proces van regeneratie in combinatie met vervezeling. Er is een hepatocyt met daartussen gal canaliculi, waarin gal wordt afgescheiden en afgevoerd. Ook is er de ruimte van Disse met regeneratie-achtige cellen. Als er schade ontstaat, dan gaan ze extra cellulaire matrix produceren, waardoor er verbindweefseling optreedt. Verder is er bij cirrose reorganisatie van het vaatstelsel. Dus fibrose en cirrose vormen het spectrum in de chronische hepatitis dat leidt tot chronisch leverfalen.

Als we het hebben over infectieuze hepatitis dan is de virale hepatitis de meest voorkomende hepatitis. Hepatitis B en C komen het meest voor. Hepatitis A komt vooral in ontwikkelingslanden voor. Als men een hepatitis heeft, dan hoeft dit niet per se te eindigen met cirrose. Met cirrose heeft men meer kans op een maligniteit. Mensen met hepatitis kunnen heel asymptomatisch zijn. Het kan echter ook leiden tot een fulminante hepatitis, waarbij er soms een levertransplantatie nodig is en waarbij er soms iemand overlijdt. Kan men een hepatitis infectie onder de microscoop zien? Ja, dat is mogelijk. In het DNA van de hepatocyten zal een deel van het hepatitis B virus incorporeren. Er is replicatie van het virus in de hepatocyten en dat kan men morfologisch zien. Die cellen zien er namelijk uit als matglas, vergeleken met de andere hepatocyten. Ook kan het aangetoond worden met immunohistochemische kleuringen, maar voordat die methode er was, gebruikt men een HE kleuring en zocht men matglas cellen.

Acute hepatitis versus chronische hepatitis.

Acute hepatitis begint heel vaak in de portale driehoeken met een gemengdcellig ontstekingsinfiltraat. Dit infiltraat grijpt soms over op de lobuli. De hepatocyten gaan stuk en dan is er apoptose van de hepatocyten. Bij een acute hepatitis is er heel veel infiltraat te zien, wat de hepatocyten kapot maakt. Vaak is er levercel verval, met bloeding, cholestase en regeneratie. Bij cholestase ontstaan er galdruppels. Als het agens en een toxisch noxen samenkomen, dan probeert de lever te herstellen. Die herstelreactie ziet men door pseudoductulaire transformatie: stamcellen. De stamcellen zijn aan het delen en ze weten nog niet of ze een hepatocyt of een galgang worden. Daarom vormen ze een soort buisjes. Als deze transformatie bezig is, dan is er een herstelreactie. Pas later in de reactie is er differentiatie naar galweg of hepatocyt.

Chronische hepatitis heeft een infiltraat dat vaak anders is van samenstelling. Vanuit de portale driehoeken ontstaat er verbindweefseling en er kan afsnoering zijn van de normale leverlobus. Dit leidt tot een progressieve fibrose/cirrose. Men kan de activiteit van chronische hepatitis graderen met behulp van hoeveel infiltraat er over grijpt naar de lobuli. Hoe meer dit is, hoe ernstiger de hepatitis is. Fibrosering start in de portale driehoeken en als het ernstig genoeg is, dan gaan de fibrose banden elkaar ontmoeten. Ze kunnen zich uitbreiden naar de terminale venule. Porto-portale fibrose gaat dan over in porto-centrale fibrose. Bij chronische hepatitis is het infiltraat veel meer mononucleair: lymfocyten, plasmacellen en histiocyten. Chronische hepatitis C heeft een heel specifiek beeld. De diagnose wordt gesteld op basis van kliniek, serologie en veranderingen in het biopt die erbij passen. Steatosis is vervetting van de lever en het komt onder andere voor bij hepatitis C, alcohol en ook bij geen alcohol gebruik. Bij een azan kleuring ziet men fibrose ontstaan en de fibrose leidt tot afsnoering van de lever lobuli. Met andere woorden: er is cirrose als laat stadium van een hepatitis C infectie. Hepatitis C kan sluimerend aanwezig zijn met onverklaarbare vermoeidheidsklachten.

Als er een verdenking is op een acute of een chronische hepatitis, dan moet men de DD langs gaan. De DD bij een acute hepatitis bestaat uit een auto-immuun hepatitis, een drugsgeïnduceerde hepatitis, toxines, Wilson’s ziekte, andere infectieuze hepatitides en idiopathisch. Een auto-immuun hepatitis wordt gekenmerkt door plasmacellen. Bij Wilson’s ziekte is er sprake van koperstapeling. Een acute hepatitis kan overgaan in een chronische hepatitis, daardoor komen een aantal aandoeningen in de DD overeen. De DD van een chronische hepatitis bestaat uit een auto-immuun hepatitis, primair biliaire cirrose, PSC, Wilson’s ziekte, alfa1-antitrypsine deficiëntie, drugsgeïnduceerde hepatitis en idiopathisch.

Andere virale infecties kunnen ook voorkomen in de lever en dat zijn de non-hepatotropische virussen. Deze komen vooral voor bij neonaten of immuungecompromitteerde mensen. Het kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door EBV, CMV en HSV. Het kan ook komen door bacteriën en die leiden vaak tot een lever abces. De DD bestaat dan uit: metastases, cyste of een focale laesie. Een abces is een niet bestaande holte die gevuld is met pus. Pus bestaat uit neutrofiele granulocyten. Een empyeem is een wel bestaande holte die gevuld is met pus. Een abces wordt gekenmerkt door piekende koorts, doordat pus soms in de circulatie komt. Een granulomateuze hepatitis is een vorm van een chronische ontsteking en daarbij is er een grote DD, waaronder infectie en een systemische aandoening zoals systemische sclerose. Er kunnen langerhansreuscellen aanwezig zijn bij een granuloom. Ook de non-infectieuze oorzaken moeten onderzocht worden.

Schimmelinfecties komen vooral voor bij immuungecompromitteerden. Echinococcus infectie in de lever komt het vaakst voor. Deze schimmel kan binnenkomen via groente of via eieren van besmette honden. Het leidt tot grote lever abcessen met schotten erin. In de lever abcessen (eigenlijk is het geen abces, maar een cyste met slijm en debri van de parasiet) zit van alles. Als het slijm in de buikholte komt, dan komen er allerlei secundaire echinococcus cysten. De schimmel kan zich ook naar de hersenen verplaatsen. Andere voorbeelden van schimmelinfecties zijn candidiasis, aspergilosis, histoplasmosis en cryptococcosis.

Als er een cholestatische afwijking is in de lever, dan bestaat de DD onder andere uit intrahepatische galziektes, zoals PBS en PSC. PBS is een auto-immuunziekte, waarbij er een chronische granulomateuze ontsteking is rondom de galwegen. Bij PSC is er colitis ulcerosa en er is sclerose rondom de galwegen, wat leidt tot obliteratie en verlies van de afvloed mogelijkheden van de galwegen. De galwegen worden verwoest door een auto-immuun proces. Het galweg systeem leidt dan niet meer goed door, wat leidt tot een stijging van het bilirubine. Deze auto-immuun aandoeningen kunnen reden zijn voor een levertransplantatie. Bij een auto-immuunziekte kan de oorspronkelijke ziekte terugkomen in het transplantaat.

Fatty liver disease

Vet is geel, dus bij een gele/bruine lever is er waarschijnlijk sprake van veel steatosis. Naast de alcoholische leverziektes, kan er ook een steatosis zijn die niet op basis van alcohol ontstaan is. Er zijn nog veel andere oorzaken. Steatosis ziet er onder de microscoop uit als vetdruppeltjes: witte rondjes. Bij een alcoholische oorzaak is er vaak accumulatie van eiwitten in het cytoplasma, omdat de hepatocyten stuk zijn gegaan. Dit is een kernmerk van alcoholische hepatitis. Daarnaast zijn er mallory hyaline lichaampjes, maar deze zijn niet bewijzend voor alcoholische steatosis. Tussen de alcoholische lever ziekte en het metabool syndroom fatty liver disease is veel overlap.

Er zijn nog andere metabole leverziektes, namelijk NASH, hemochromatose, alfa-1-antitrypsine en M. Wilson.

Focale afwijkingen

Er zijn primaire tumoren en secundaire tumoren. Secundaire tumoren hebben een metastatische origine (van carcinomen, melanomen, sarcomen etc.). Primaire tumoren kunnen benigne zijn. Voorbeelden zijn: focale nodulaire hyperplasie (FNH), vasculaire tumoren, lever adenomen, galweg adenomen, hepatocellulair carcinoom en cholangio carcinoom.

Bij focale nodulaire hyperplasie is er centraal een litteken met daaromheen noduli. Het is het resultaat van vasculaire (arteriële) malformatie, waardoor hepatocyten gaan regenereren en er noduli ontstaan. Er is aanwezigheid van abnormale vaten in het centrum van de laesies. Verder is er fibrose en er zijn regeneratie nodules

Het lever adenoom is een goedaardige levercel tumor. Vaak komt dit voor in combinatie met oraal anticonceptiva of anabole steroïden gebruik. Als ze subcapsulair zijn, dan kunnen ze ruptureren of scheuren. Vrouwen zijn vaker aangedaan dan mannen.

Het galweg adenoom (von Meyenburgcomplex) zijn kleine subcapsulaire haardjes (<3-5 mm). Vaak zijn ze niet maligne. Ze worden vaak per ongeluk gevonden bij laparotomie. De DD bestaat uit kleine metastatische deposito’s.

Het hepatocellulair carcinoom kan verschillende macroscopische vormen hebben: het kan solide zijn, soms is er een uitgebreide bloeding, soms is het multifocaal, soms is het onscherp begrensd. Al deze dingen zijn niet altijd zo. De behandeling gaat via lokale resectie of via embolisatie om ischemie te veroorzaken, radio frequency ablatie (naald inbrengen en dan verwarmen, verhitten en koken) en soms een levertransplantatie. Dit laatste gebeurt alleen in een heel select groepje. Het komt vaak voor in een achtergrond van cirrose, maar niet altijd. Het heeft een slechte prognose.

HC 23 – 6STEP II

Maagzuur

Het zuur in de maag doodt micro-organismen en door het zuur wordt pepsinogeen geactiveerd en omgezet naar pepsine, dus het sterke zuur in de maag is noodzakelijk. Hoe wordt het zuur in de maag aangemaakt? Zuur productie wordt vooral via het parasympathisch zenuwstelsel geregeld, dus via de nervus vagus. Via het enterisch zenuwstelsel komt het bij de enterochromaffiene cellen (ECL cellen) en die laten histamine vrij. Het histamine zorgt ervoor dat er in de pariëtaal cel protonen worden aangemaakt en die protonen kunnen dan in de maag gepompt worden. Dat is één weg, er is namelijk nog een andere weg. Die weg gaat via gastrine. Gastrine wordt gemaakt in de G-cellen en via gastrine kunnen er ook protonen versterkt door de protonpomp de maag ingepompt worden.

Zuur heeft altijd te maken met een hoger gehalte protonen. Vanaf zoutzuur, HCl, komen de H+ en Cl- ionen. De pH in de maag ligt normaalgesproken tussen 1 en 3. Als iemand net gegeten heeft, dan kan het behoorlijk oplopen: tot ongeveer 6-7. De afweer van de micro-organismen is dan niet meer zo goed. Als er lokaal in de maag een hoge pH heerst, dan kunnen daar makkelijk problemen komen. Het is dus niet zo goed om een te hoge pH in te maag te hebben, maag als de pH te laag wordt, dan is het ook niet goed. Een te lage pH zorgt namelijk voor aantasten van het slijmvlies. Dus: postprandiaal (na de maaltijd) gaat de pH oplopen. In het duodenum is de pH rond de 5,5-6. Er is dus een enorme gradiënt bij de overgang van de maag naar het duodenum. Belangrijk is dat een geneesmiddel heel lang in de maag kan blijven en het niet sterk wordt opgenomen, door de dikke mucus laag.

Als we inzoomen op de pariëtaal cel. In deze cel wordt maagzuur aangemaakt, maar hoe gaat dit nu in zijn werking? Histamine en gastrine kunnen beide een rol spelen. Aan de extracellulaire kant van de cel zitten receptoren voor acetylcholine, prostaglandine, histamine en gastrine. De mucus laag is heel belangrijk en wat ook te zien is, is hoe een protonpomp eigenlijk een actief uitwisselingsproces is van de pariëtaal cel. Want in de cel is een pH van 3-5, maar er moet tegen de gradiënt van de maag pH in gepompt worden: actief proces. De protonpomp wisselt een proton uit tegen een kalium ion. Als histamine uit de ECL cel komt, dan wordt fosfokinase A gestimuleerd en dan is er ook stimulatie van de pomp. Als er histamine wordt toegevoegd, dan worden er meer protonen in maag en lumen gepompt. Gastrine bevordert dit ook, net als acetylcholine via de muscarine 3 receptor. Prostaglandine remt de signaaltransductie juist. Er zijn twee therapie mogelijkheden: de stimulatoren remmen of de remmers stimuleren. Dit gebeurt door middel van een parasympathicolyticum.

Hoe kan er een ulcus ontstaan? Dit kan door zuur overproductie, door een H. pylori infectie (kan groeien in zure omstandigheden) en door een hoge concentratie pepsine (mucus gaat kapot). NSAID’s zorgen ervoor dat de mucus aanmaak beschadigd wordt, waardoor er ook een ulcus kan ontstaan.

Hoe kan een ulcus ontstaan? Kan door zuur overproductie, door H. Pylori (kan goed groeien in zure omstandigheden), hoge concentratie pepsine (mucus kapot). Bijwerkingen van NSAID’s: aanmaak van mucus beschadigen  ulcus.

Er zijn verschillende medicijnen om de maagzuurproductie te remmen, maar leefregels zijn ook heel belangrijk. We gaan nu kijken naar de medicijnen:

• Antacida zorgen voor het neutraliseren van maagzuur. Wat doet het? Antacidum + HCl  zout + water. Voorbeelden zijn aluminiumhydroxide, calciumcarbonaat en magnesiumcarbonaat. Er zijn wel bijwerkingen, want bijvoorbeeld aluminium gaat wel het bloed in. Bijwerkingen zijn constipatie (bij aluminium bevattende middelen), diarree (bij magnesium bevattende middelen), elektrolytverstoring (niet raadzaam om elke dag dit te slikken daardoor) en verminderde absorptie van andere geneesmiddelen (door zoutvorming, want vorming van complexen). Vaak wordt er een combinatie van aluminium en magnesium gegeven voor een balans in de bijwerkingen. Het is de eerste stap in de therapie en vaak nemen mensen dit nog voordat ze naar de arts gaan (Rennie). Wat men ook nog krijgt is calcium suppletie, dus voor ouderen is het handig om er calcium bij te geven.

• Histamine-2-antagonisten zijn de volgende stap. Dit is een heel belangrijke klasse. Voorbeelden zijn cimetidine (niet selectief, dus het werkt ook tegen de H1 receptor wat zorgt voor bijwerkingen), ranitidine en famotidine. Het blokkeert de basale en bolus zuur secretie. Basaal is er continue zuur secretie en de bolus doet secretie naar aanleiding van stimulatie (eten). De effectiviteit is een vermindering van 70% in de H+ secretie voor 24 uur, dus het hoeft maar 1x dd gedoseerd te worden. Over het algemeen wordt dit medicijn goed getolereerd. Bijwerkingen zijn vermoeidheid en diarree. Bij gebruik van cimetidine mag er geen auto worden gereden. Ranitidine en famotidine zijn een tweede generatie medicijn, in tegenstelling tot cimetidine. Daardoor werken die medicijnen veel selectiever op de H2 receptor, waardoor er minder erge bijwerkingen zijn. Bij symptomen zonder oesofagus klachten wordt er een lage dosis gegeven. Met oesofagus symptomen: hoge dosis.

• Protonpomp remmers zijn de laatste stap. Het meest voorgeschreven wordt omeprazol. Een ander voorbeeld is pantoprazol. Men gaat 90-95% van de zuurproductie verminderen en het grijpt direct aan op de protonenpomp. Belangrijk daarbij is dat het een prodrug is, dat niet van de lumen kant direct bindt aan de protonpomp, maar eerst van maag naar duodenum en dan daar wordt opgenomen. Dan gaat het naar de pariëtaal cel en omdat deze cel zo zuur is (zuurder dan andere cellen), kan de prodrug alleen daar geactiveerd worden. Hoezo gebeurt er in de maag dan nog niks? Dit komt door een enterische coating: laag om een geneesmiddel heen dat ervoor zorgt dat het in de maag beschermd wordt tegen zoutzuur. Als een patiënt het tablet eerst openmaakt (de capsule verwijdert) dan heeft de patiënt geen baat of effect meer van het geneesmiddel. Er is een irreversibele blokkering van het H+/K+-ATPase. Indicaties voor dit medicijn zijn GERD, PU en ZES. Omeprazol remt CYP2C19. Prodrugs metabolisme gaat via CYP2C19 en CYP3A4. Het heeft weinig bijwerkingen, namelijk constipatie, diarree en misselijkheid.

WG 3

Casus 1

Een 28 jarige vrouw uit Afrika is zwanger van haar eerste kind. Ze is 12 weken zwanger. Bij een routinematig bloedonderzoek blijkt dat ze HBsAg positief is en reses negatief. Dit laatste is belangrijk, want als het kind reses positief is, dan gaat de moeder antistoffen aanmaken tegen het reses antigeen. Bij een tweede zwangerschap zouden de antistoffen van de moeder dan de antigenen van de foetus gaan aanvallen.

Welke aanvullende bepalingen gaan we nu doen? We willen weten of er leverschade is en hoe de leverfunctie is, vanwege de kans op hepatitis. De leverschade kan bepaald worden door ALAT, ASAT, bilirubine, γGT, AF en LDH. De leverfunctie kan bepaald worden door de stollingstijd te meten (INR) en door het albumine te meten. Verder kan men kijken hoe actief het virus is, dus hoeveel DNA van het virus aanwezig is? Aanvullende serologie op anti-HBs (HBs is een oppervlakte eiwit), anti-HBc (HBc is een kern eiwit), HBeAg en anti-HBe.

Uit het aanvullende onderzoek blijkt dat HBsAg en HBeAg positief zijn, maar de antistoffen zijn niet positief. Verder is het HBV-DNA heel hoog. Dit alles betekent dat er een actief en acuut virus is. Het INR en de albumine zijn normaal, dus de leverfuncties zijn normaal. Wel zijn de ASAT en ALAT verhoogd, dus er is leverschade.

Een acute hepatitis B infectie geeft een positief HBsAg en HBeAg. Binnen enkele weken wordt dit gevolgd door het anti-HBc. Daarna gaan de antistoffen gemaakt worden. Bij een chronische infectie blijft het HBsAg jarenlang positief.

Hoe groot is de kans op besmetting van het kind, indien er geen maatregelen worden genomen ter preventie van transmissie van het hepatitis B virus? Het gaat via het bloed en daardoor is de kans heel groot: 90%. Doordat het HBeAg en het HBV-DNA positief waren, betekent dit dat er actieve replicatie is, dus er is een heel grote kans dat het kind het dan ook zou krijgen. Als het kind besmet zou worden, dan zijn er verschillende gevolgen. Als een kind bij de geboorte wordt besmet is er vooral kans op chronisch dragerschap (80-90%)en niet op een chronisch actieve hepatitis. Naarmate kinderen ouder zijn, hebben ze meer kans op actieve hepatitis en minder kans op dragerschap. Het gevolg van chronisch dragerschap is dat er een grotere kans is op lever cirrose. Met of zonder cirrose is er ook een verhoogd risico op een hepatocellulair carcinoom. Als iemand chronisch drager is van hepatitis B en er komt bijvoorbeeld een hepatitis D infectie bovenop, dan is er wel kans op symptomen.

Hoe kan men screenen op een hepatocellulair carcinoom? Dit kan men doen door middel van een echo. Maatregelen om besmetting van het kind te voorkomen zijn het vaccineren van het kind. Passief vaccineren is het inspuiten van antistoffen. Een nadeel hieraan is dat het kind zelf geen antistoffen gaat aanmaken. Daarom wordt er ook actieve vaccinatie gegeven. Binnen twee uur na de geboorte worden de passieve en actieve vaccinatie toegediend. De actieve vaccinatie wordt meerdere keren gegeven. Het doen van een sectio caesarea (keizersnede) is niet zinvol, want de kans dat het virus wordt doorgegeven aan het kind is dan net zo groot als bij een natuurlijke bevalling. Wat er verder gedaan kan worden is het behandelen van de moeder, door middel van toediening van tenofovir in het derde trimester van de zwangerschap.

Hoe zou wereldwijd de verspreiding van hepatitis B verminderd kunnen worden? Dit kan door het toedienen van actieve vaccinatie.

Casus 2

Een 37 jarige vrouw wordt naar de MDL arts verwezen vanwege klachten van continue pijn midden boven in de buik, die niet uitstraalt. Het gaat gepaard met moeheid, malaise, verminderde eetlust, misselijkheid en braken. Ze drinkt normaal veel koffie, maar nu niet meer. De klachten bestaan sinds 4 weken. De laatste weken is haar urine donkerder van kleur geworden en is er geelzucht ontstaan. De pijn is zeurend van karakter en er is geen sprake van kolieken.

Dat de urine donkerder geworden is, zegt dat het gaat om ongeconjugeerde bilirubine, want dat is wateroplosbaar. Dit duidt op een intrahepatisch of posthepatisch probleem. Daarnaast duidt de buikpijn op een intrahepatisch of posthepatisch probleem, want bij prehepatisch is de grootste oorzaak hemolyse en dat geeft geen buikpijn.

Intrahepatische oorzaken zijn hepatitis (viraal, auto-immuun, alcoholisch, NASH), cholestatisch (PBC, PSC), metabool (Wilson, hemochromatose, A1At deficiëntie) en levercirrose (alcoholgebruik etc.). Posthepatische oorzaken zijn galweg obstructies (galstenen of pancreaskop carcinoom) of metastases.

Welke aanvullende vragen kunnen er gesteld worden? Er kan gevraagd worden naar de familieanamnese, koliekpijn, bloedtransfusies, wisselende seksuele contacten, mensen in de omgeving die ziek zijn, in het buitenland geweest zijn, alcohol gebruik en medicatie gebruik.

In de familie van deze patiënt komen geen galstenen voor. Niemand van het gezin is geel geworden. Ze is niet in het buitenland geweest, heeft geen bloedtransfusies gehad en heeft geen wisselende seksuele contacten. Ze drinkt geen alcohol en gebruikt alleen een oraal anticonceptivum. Ze heeft fors overgewicht en de afgelopen maanden is ze met een dieet 7 kilogram afgevallen.

Mensen die snel afvallen, hebben meer kans op galstenen. Door afvallen is er een verschuiving in de cholesterol balans en dan gaat er meer cholesterol neerslaan, wat leidt tot galstenen. Hepatitis wordt minder waarschijnlijk. PBC en PSC worden waarschijnlijker.

Bij LO wordt een vermoeide adipeuze jonge vrouw gezien met een icterische huid en sclerae. Lever en milt zijn niet vergroot en niet palpabel. Er zijn geen spider naevi en geen erythema palmare. Hierdoor wordt lever cirrose minder waarschijnlijk. Bij een pancreaskop carcinoom is de galblaas palpabel, maar hij is niet pijnlijk. Dit komt doordat er oedeemvorming is in de galblaas.

Bij laboratorium onderzoek blijkt dat veel leverenzymen verhoogd zijn. ASAT en ALAT zijn het sterkst verhoogd, wat duidt op een intrahepatische aandoening. Het geconjugeerde bilirubine is sterk verhoogd. De albumine is normaal, dus de leverfunctie is normaal. Aanvullend onderzoek dat nu aangevraagd gaat worden is een echo, met de vraag of er cirrose is. Daarnaast kan er gekeken worden of er sprake is van een hepatocellulair carcinoom. Ten slotte kan er onderzocht worden of er sprake is van galstenen en de pancreas kan bekeken worden. Er kan een hepatitis zijn, dus er moet nog bloedonderzoek gedaan worden op de antistoffen voor hepatitis. Ook wordt er gekeken of er een CMV of EBV infectie is. Heel veel mensen hebben antistoffen tegen EBV en daarom moet er gekeken worden naar het IgM.

Het laboratorium onderzoek laat zien dat er geen hepatitis antistoffen zijn en ook geen CMV en EBV antistoffen. De echo laat slanke intra- en extra-hepatische galwegen zien, geen stenen in de galblaas, een normale pancreas en een goede flow in de venae hepaticae en de vena porta.

Er zijn nog een aantal ziektes die uitgesloten moeten worden. Wilson is een koperstapeling ziekte. De patiënten kunnen het koper niet goed klaren en dat stapelt zich dan op in de lever. Hemochromatose is een ijzerstapeling in de lever. Bij Wilson kijkt men naar ceruloplasmine en bij hemochromatose kijkt men naar ferritine. PBC is een ziekte waarbij er antistoffen worden aangemaakt tegen de galwegen. Dit zijn AMA: anti-mitochondriale antistoffen. Ten slotte kan er een auto-immuun hepatitis zijn en daarbij prikt men op het ANA en SMA (smooth muscle antibodies).

De labwaardes bij deze patiënt wijzen voornamelijk op een auto-immuun hepatitis. De lever biopsie toont uitgebreide architecturale afwijkingen op basis van een uitgebreid peri-portaal gemengdcellig ontstekingsinfiltraat van lymfocyten, plasmacellen en granulocyten: chronische actieve hepatitis. Er wordt geen fibrose of steatosis gezien; de immunohistochemische kleuringen op HBsAg en HBcAg zijn negatief. Koper en ijzerkleuring zijn negatief. Dit wijst allemaal op een auto-immuunziekte. De plasmacellen in het biopt zijn ondersteunend voor deze diagnose.

Bij een auto-immuunziekte zijn er auto-antistoffen die delen van het eigen lichaam aanvallen. Verder zijn plasmacellen ondersteunend voor een auto-immuunziekte. Ten slotte ziet men vaak dat mensen met een auto-immuunziekte meerdere auto-immuunziektes hebben. Dit zijn kenmerken van een auto-immuunziekte. De behandeling van auto-immuun hepatitis is toediening van corticosteroïden (prednisolon, budesonide), voor ongeveer één à anderhalf jaar. Wanneer men hiermee stopt, komt de ziekte vaak weer terug. Azathioprine wordt daarom gegeven als onderhoudstherapie.

Casus 3

Een 45 jarige man wordt door de ambulance binnengebracht nadat hij in verwarde toestand op straat is aangetroffen. Twee jaar terug had hij een rubberbandligatie van hemorroïden. Er is toen een beperkt medisch dossier aangelegd, waarin o.a. vermeld staat dat de patiënt ongeveer 1-2 flessen wijn per dag dronk. De patiënt heeft een gele huidskleur. Door de verwardheid kan er geen goede anamnese afgenomen worden.

Wat willen we verder weten en hoe komen we hier achter? Hoe de patiënt in deze toestand op straat is gekomen; Hoeveel alcohol de man gebruikt; Hoe lang de man al verward is; Wat de voorgeschiedenis is; Welke medicijnen er gebruikt worden; Of er bloedcontact is geweest; Of de man in het buitenland is geweest; Of de man is afgevallen; Of er pijn is; Risicofactoren voor leverziekten. De informatie kan misschien gegeven worden door de huisarts, het ambulancepersoneel, eventuele omstanders en eventuele familieleden.

Bij LO ziet men een fors icterische patiënt en er is een opgezette buik met een toegenomen venentekening. De lever en milt zijn door de fors opgezette buik niet goed te beoordelen. Er is sprake van perifeer oedeem aan de benen. Deze bevindingen passen bij een levercirrose, want er is sprake van caput medusae, ascites en perifeer oedeem. Deze symptomen bestaan als een gevolg van portale hypertensie. De levercirrose zorgt voor allerlei vaatverwijdende stoffen in de circulatie. De nieren denken daardoor dat er een heel laag circulerend volume is. Ze gaan dan het RAAS systeem en ADH stimuleren, waardoor er water en zout retentie is. In de vena porta is er forse hypertensie en er is minder albumine, waardoor het vocht door de vaatwand heen de buikholte in gaat. Het water dat de nieren dus vast proberen te houden, wordt in de vena porta het bloedvat weer uitgeduwd.

Bij het lichamelijk onderzoek moet er ook nog gekeken worden naar een aantal andere dingen. De arts moet de patiënt op de rug laten liggen en dan percuteren om de grens te bepalen tussen waar wel en geen vocht zit. Daarna de patiënt op de zij laten liggen en dan verplaatst de grens. Dit noemt men shifting dullness. Verder moet er gelet worden op de lever stigmata, zoals spider naevi, erythema palmare, caput medusae, gynaecomastie, testis atrofie en foetor. Aangezien de patiënt verward is, moet er ook neurologisch onderzoek gedaan worden, dus alle reflexen moeten onderzocht worden. Er moet naar de longen worden geluisterd, vanwege de ascites. Verder moet er gekeken worden naar algemene zaken, zoals de bloeddruk en hartslag. Ook wordt er gekeken naar de CVD, want als de CVD verhoogd is, dan is er een probleem aan het hart. Als er ascitis is en een verhoogd CVD, dan duidt dit meer op een cardiale oorzaak. Ten slotte wordt er gekeken of er een asterixis (flapping tremor) is, want dat duidt op een encefalopathie. Een encefalopathie kan zeer ernstig zijn.

De patiënt is een jaar geleden gestopt met drinken. Hij heeft nooit last gehad van hartklachten. Afgelopen tijd is hij aangekomen en hij kreeg een dikkere buik en dikkere enkels. Bij LO is de patiënt verward, maar niet ziek. De bloeddruk is iets verlaagd en er is een evident gele verkleuring van huid en slijmvliezen. CVD is niet verhoogd. Er zijn enkele spider naevi zichtbaar, er is een verstreken navel, een bolle buik en shifting dullness is aanwezig. De meest waarschijnlijke diagnose is lever cirrose door alcohol gebruik. Het is gedecompenseerd, wat blijkt uit het feit dat er encefalopathie is.

Welk laboratoriumonderzoek wordt er aangevraagd? We willen de leverschade en de leverfunctie weten. Om een encefalopathie aan te tonen of uit te sluiten kan er een ammoniak bepaling gedaan worden in de arteriën. Als er eiwitten worden afgebroken komt er ammoniak vrij. Dit wordt in de lever omgezet in ureum, maar als de lever niet meer werkt dan komt er een heel hoge ammoniak spiegel. Ammoniak kan door de bloed-hersenbarrière heen, waardoor het een encefalopathie kan veroorzaken. Ook wordt er een ethanol bepaling gedaan, in verband met het vroegere alcoholisme.

Uit het bloedonderzoek blijkt dat de trombocyten te laag zijn. Er kan een splenomegalie ontstaan door portale hypertensie. De milt vangt de trombocyten weg en bij een splenomegalie blijven de trombocyten achter in de milt, waar ze worden afgebroken. De INR is verhoogd, dus de bloedingstijd is verlengd. Om deze reden moet de patiënt vitamine K tabletten krijgen, want de stollingsfactoren hebben vitamine K nodig. Op deze manier hoopt men de stollingstijd iets te corrigeren. ASAT en ALAT zijn iets verhoogd, wat past bij een chronische aandoening. Als het sterk verhoogd is, dan duidt dit op een acuut probleem. Het ammoniak is te hoog en om dit te voorkomen wordt er lactulose toegediend. De eiwitten hebben dan minder tijd om ammoniak te vormen. De hoogte van het ammoniak zegt niks over hoe ernstig de encefalopathie is.

Welke aanvullende diagnostische bepaling of onderzoek zou u nog willen doen bij deze patiënt? Een echo om een lever cirrose aan te tonen of uit te sluiten en om te kijken of er een hepatocellulair carcinoom is. Verder kan er een ascites punctie gedaan worden. Het aantal leukocyten en neutrofielen wordt bepaald. Als neutrofielen >0,25x10⁹/l, dan duidt dit op een SBP. Ook er bekeken worden of er maligne cellen in het vocht zitten, want ascites kan ook voorkomen bij een ovarium carcinoom (heeft deze mannelijke patiënt natuurlijk niet) of andere maligniteiten. Ook wordt er onderzocht of er albumine in zit en dan kan het SAAG berekend worden: serum albumine ascites gradiënt. Meer dan 11 duidt op een transudate aandoening (portale hypertensie) en minder dan 11 is exudaat (infectie). Uit dit onderzoek blijkt dat er een SBP is en de SAAG is >11. Er zijn geen tekenen voor een hepatocellulair carcinoom.

De patiënt wordt behandeld met antibiotica (SBP) en lactulose (encefalopathie). Patiënten met een SBP hebben een verhoogd risico op het hepatorenaal syndroom. Om deze reden wordt er geen diureticum gegeven, want dan wordt dat risico nog groter. Dus eerst wordt de SBP behandeld en daarna wordt er ascites drainage gedaan. De ascites wordt behandeld met lisdiureticum in combinatie met een aldosteron antagonist.

Komt deze patiënt in aanmerking voor een levertransplantatie? Hiervoor moet men zes maanden alcoholvrij zijn, er mogen geen metastases zijn, de ontvanger moet onder de 70 zijn, er mag geen actieve infectie zijn etc.

HC 24 – Live OK: Chirurgie aan galblaas en galwegen voor benigne pathologie

Bij een operatie zijn een anesthesist en een operatie team nodig. De anesthesist heeft als doel het veilig en vrij van pijn laten verlopen van de operatie. De patiënt moet weten wat er gaat gebeuren, hoe het gaat gebeuren en wat er fout kan gaan. De anesthesist moet de patiënt vertellen dat de lichaamsfuncties tijdelijk uitgezet moeten worden, maar dat de ademhaling en circulatie worden overgenomen door machines. Het hoofd wordt dus niet overgenomen, maar de patiënten zijn wel buiten bewustzijn. Wat doet de anesthesist dus: pijn wegnemen, spierverslappers geven, een intraveneuze toegang creëren, de patiënt in slaap brengen, het bewustzijn verlagen, monitoring en het nadenken over postoperatieve pijnstilling. Wat is het gevaar van spierverslappers? De ademhaling wordt overgenomen en dat gebeurt doordat er een tube in de trachea wordt gedaan. Als er echter spierverslappers gegeven zijn, dan is het mogelijk dat er aspiratie is, waardoor er eten in de trachea komt.

Chirurgie gaat altijd over ‘wat ga ik doen?’ en ‘wat kunnen de consequenties zijn?’. Het operatie team bestaat uit een aantal personen, onder wie een chirurg, een chirurg in opleiding en eventueel een coassistent. Het operatie team heeft als doel het veilig en vloed uitvoeren van de geïndiceerde operatie.

Een cholecystectomie is een laparoscopische operatie. Het operatie team moet de ductus cysticus, de arteria cystica en de galblaas identificeren. Daarna kan de galblaas verwijderd worden.

De casus is een vrouw van 38 jaar. Ze heeft pijn rechts boven in de buik na het eten. Er is aanvalsgewijs bewegingsdrang (koliekpijnen) en er is geen zuurbranden. Bij LO is er een RR van 110/70 mmHg, een pols van 68/min, een AF van 16/min, T 36,9 en BMI is 24. Ze ziet er niet ziek uit, het is niet pijnlijk, er is geen peritonitis, er is geen pijn bij palpatie onder de rechter ribbenboog en er is een klein litteken rond de navel. In het bloed is het Hb 9,0, HT 0,473, leukocyten 5,95, BSE 6, Thr 178 en INR 1,4. Bij de lever chemie blijkt dat het AF 104 is, het GGT 72, ASAT 35, ALAT 46 en LDH 343. Deze waarden zijn iets verstoord, maar deze waarden kunnen ook voorkomen bij een persoon die net een glas alcohol gedronken heeft. Bij een echo is er een homogene lever, er zijn slanke galwegen en er is een dunwandige galblaas met concrementen (stenen).

Koliekpijn leidt tot bewegingsdrang en bij een peritonitis ligt men juist stil. Bij koliekpijn proberen gladde spieren tegen een verstopping in te werken. De spieren worden daardoor steeds sterker, totdat ze het niet meer doen. Als er daarentegen een galsteen is, die losraakt, dan gaat er heel hard geknepen worden: koliekpijn. Dit is vergelijkbaar met bevallingspijn.

Er zijn dus galstenen, maar dit is nog niet genoeg om te opereren. De patiënte heeft last na het eten, dus het is misschien goed om een gastroscopie te doen. Aan de andere kant kan er ook schade ontstaan, want er kan aspiratie zijn of de maagwand kan beschadigd worden. Wat men nu wil weten, is de voorgeschiedenis. De patiënte gebruikt Sotalol, een bètablokker, die ervoor zorgt dat het hartritme laag gehouden wordt. Verder heeft ze een ruime voorgeschiedenis, met onder andere hartafwijkingen, compartiment syndroom en endometriose (buitenbaarmoederlijk slijmvlies dat reageert op de cyclus). Wat men nu wil weten is of de patiënte anticonceptiva gebruikt, hoe ver de patiënte is in de cyclus en of de buikklachten gerelateerd aan de cyclus. Als dit zo is en als er effect is na interventie, dan hoeft de galblaas niet verwijderd te worden. Deze patiënte houdt haar buikpijnklachten, ondanks de endometriose behandeling. Bij een operatie, op jonge leeftijd, voor het compartiment syndroom was ze zich van alles bewust wat er gebeurde, maar ze voelde geen pijn. Deze patiënte is dus heel bang voor een operatie. De patiënte gebruikt allerlei medicijnen, waarvan een aantal ook maagklachten kunnen geven.

Chirurgisch denken:

• Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak? Galstenen.

• Wat is het effect van een operatie op het natuurlijk beloop? Galstenen kunnen ook nog gemaakt worden als de galblaas verwijderd is, dan gebeurt het namelijk in de lever.

• Wat zijn de risico’s van de operatie? Anesthesie risico’s, bloedingen, etc.

Bij de chirurgie is het eigen kennen en kunnen veel belangrijker dan de plek waar de chirurg werkt.

In de anatomie kunnen variaties zijn en er moet geëxploreerd worden, want de structuren moeten gezocht worden. Iemand met een hoger BMI heeft een hoger risico op problemen, want alle structuren liggen onder een vetlaag. Ook mensen die al eerder een operatie gehad hebben, hebben een hoger risico op problemen, omdat er littekenweefsel is. Bij littekenweefsel moet er namelijk meer kracht gezet worden.

Bij een cholecystectomie wordt er altijd gecheckt of er maar één arterietak naar de galblaas loopt. Het is namelijk mogelijk dat dan bijvoorbeeld de a. hepatica wordt doorgenomen. Dit leidt uiteindelijk tot problemen aan de galwegen. De lever wordt ook nog voorzien door de v. portae. Bij deze operatie moet de ductus cysticus worden doorgenomen. Als de ductus choledochus per ongeluk wordt doorgenomen, dan kan er icterus optreden vanwege gal stuwing, de patiënt kan ziek/septisch worden en er kan een biloom ontstaan. Als er choledochus letsel is, dan moeten er therapeutische interventies gedaan worden op de korte termijn. Er kan drainage zijn van gal (door percutane transhepatische cholangiografie of percutane peritoneale drainage), er kan ERCP/MRCP gedaan worden of er kan een re-operatie gedaan worden. De gevolgen op de lange termijn bij dergelijk letsel zijn stenosering van de anastomose (dit geeft geen pijn, maar er zijn wel steeds meer afwijkende leverfuncties), cholangitiden en re-operaties.

Er kan ook schade worden aangebracht aan de a. hepatica dextra. Dit leidt tot ischemie van de galwegen en het rechter leverdeel. De gevolgen hiervan op de korte termijn zijn icterus, pijn, ziek worden en sepsis. Op de langere termijn kan er stenosering zijn en er kunnen cholangitiden zijn.

Er zijn veel anatomische variaties op de ductus cysticus en de chirurgen hebben een systeem om ervoor te zorgen dat ze de ductus cysticus veilig kunnen doornemen. Bij de operatie worden de a. cystica en de ductus cysticus doorgenomen, maar de vena cysticus niet. Dit komt doordat de vena cysticus hele kleine takjes heeft.

Cholecystolithiasis

Bij vrouwen tussen de 20 en 69 jaar bij wie er galstenen zijn aangetoond, zal het bij 39% symptomatisch worden binnen 10 jaar. De oorzaken van galstenen zijn oversecretie van cholesterol, verminderde secretie van galzouten/fosfolipiden en verminderde motiliteit van de galblaas. Het komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Risicofactoren zijn obesitas, fors gewichtsverlies, zwangerschap (oestrogenen), etniciteit en de familieanamnese. De behandeling van asymptomatische galstenen wordt niet zinvol geacht, vanwege de kleine kans op klachten.

De diagnose kan gesteld worden aan de hand van: biliaire koliek (epigastrio), pijn uitstralend naar de rug en een goede reactie op analgetica. De anamnese en echografie zijn genoeg voor het stellen van de diagnose ‘cholecystolithiasis’ bij iemand zonder comorbiditeit. Er is dus geen laboratorium onderzoek nodig. Een laparoscopische operatie is iets beter dan een open operatie, maar de verschillen zijn miniem. De mortaliteit, complicaties en operatieduur zijn gelijk bij beide behandelingen. Als de galblaas eruit gehaald is, dan is 60-90% van de patiënten klachtenvrij. Dit betekent ook dat ongeveer 1 op de 4 patiënten niet klachtenvrij is.

Acute cholecystitis

Hiervan is sprake wanneer er niet alleen stenen zijn, maar er ook een ontsteking is. Het is primair een klinische diagnose: murphy sign (drukken aan rechterkant onder de ribbenboog en dan is er pijn), koorts en leukocytose. Eventueel cholestase, abdominale echografie en CT. Dan ziet men over het algemeen een galblaas wand verdikking en een uitgezette galblaas. Bij 82-95% zijn er ook galstenen, dus de kans op een cholecystitis zonder galstenen is heel klein. Ongeveer 3-9% van alle abdominale klachten op de SEH is acute cholecystitis. Het is een klinische diagnose (stenen), maar bij een kleine groep zijn er dus geen stenen: het gaat dan om de IC populatie (acalculeuze cholecystitis). De behandeling van ongecompliceerde acute cholecystitis gaat niet door middel van antibiotica. Er wordt een cholecystectomie gedaan binnen een week na start van de klachten. Na een week is er namelijk te veel littekenvorming, waardoor de risico’s omhoog gaan. Als dat het geval is, dan moet men wachten: laten ‘afkoelen’, zodat de risico’s omlaag gaan. Soms wordt er percutane galblaasdrainage gedaan. Dit gebeurt bij ernstige comorbiditeit. Er is echter 33% kans op een recidief. Het verwijderen van de drain is na 3 weken veilig.

Choledocholithiasis

Hierbij is er sprake van stenen in de ductus choledochus. Waarom is het onderscheid tussen galstenen in de galblaas en in de ductus belangrijk? Bij stenen in de choledochus kan er helemaal geen gal in het duodenum komen. Als de galblaas eruit wordt gehaald bij een choledocholithiasis, dan blijft er nog steeds steen achter in de choledochus, wat leidt tot icterus, pancreatitis en gal in de buik (klipjes die de cysticus dichthouden, houden het niet meer). Complicaties van galstenen in de choledochus zijn obstructieve geelzucht, cholangitis en pancreatitis. Bij galblaas stenen: biliaire koliek, acute cholecystitis, empyeem en mucocele. De prevalentie is 3-16% ten tijde van cholecystectomie. Het kan zijn dat mensen na een operatie koliekpijnen krijgen, want de kleine steentjes verplaatsen zich. Voorspellers zijn: cholangitis, icterus, radiologisch choledocholithiasis en hyperbilirubinemie (2x normaal). Aanvullend onderzoek: lab (bilirubine waarden), dilatatie choledochus door abdominale echografie, CT scan, MRCP, ERCP (hierbij kijkt men naar de papil van Vater en men kijkt naar de choledochus. Ook kijkt men naar de ductus pancreaticus, dus daardoor kan er een pancreatitis ontstaan. Daarom wordt deze methode niet vaak gebruikt, alleen voor een therapeutisch doeleinde) en intra-operatief cholangiogram. Wat kan men doen? ERCP heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit, het is therapeutisch te gebruiken, maar er zijn complicaties. Het mooiste is een endoscopische extractie, maar er is wel een kans op recidief klachten van 20-47%. Na additionele cholecystectomie moet 5-7% dit onderzoek ondergaan om de stenen eruit te halen. Operatieve extractie is moeilijk, want het is een klein buisje en het kan leiden tot vernauwing van de galweg.

HC 25 – Live OK: Pancreaschirurgie bij verdenking op maligniteit

De pancreas heeft endocriene en exocriene functies. De exocriene functie is het aanmaken van digestieve enzymen, zoals amylase, trypsine, lipase en gastrine. De endocriene functie is het aanmaken van hormonen, zoals insuline, glucagon en somatostatine. De pancreas ligt secundair retroperitoneaal, dus hij is intraperitoneaal aangelegd. De pancreas ligt in de bocht van het duodenum, bij de maag en bij het colon transversum. De bursa omentalis is een holte in het lichaam, die zich achter de maag bevindt, voor de pancreas en boven het colon transversus. Verder liggen er bij de pancreas bloedvaten: de a. lienalis, de aorta, de truncus coeliacus met zijn aftakkingen, de vena cava en de a. mesenterica superior en zijn aftakkingen.

Casus

Een patiënte van 57 jaar met in de voorgeschiedenis een appendicitis en een pyelonefritis. Ze gebruikt geen medicijnen en heeft geen allergieën. Ze gebruikt alleen alcohol in het weekend en rookt een pakje sigaretten per dag. De familieanamnese is negatief. Ze heeft buikpijn: matig ernstig (neemt soms een paracetamol), zeurend, in de maagstreek, het straalt uit naar de rug, het verergert na de maaltijd, ze is afgevallen en de pijn is niet te beïnvloeden. Dit kan duiden op galstenen of een carcinoom (pancreas, maag, etc.).

Pariëtale pijn (dus in het pariëtale peritoneum) voelt men heel nauwkeurig, net als de huid dermatomen. Viscerale pijn (dus in het viscerale peritoneum) voelt men als een doffe pijn, centraal in de buik, meestal rond de navel. Bij een acute appendicitis is er eerst sprake van viscerale pijn en daarna wordt het pariëtale pijn. Om de pancreas ligt visceraal peritoneum en dat ligt niet in contact met de buikwand. Deze pijn voelt men dus midden op de buik, vaak hevig en het kan in feite van alles zijn.

Bij onderzoek van de patiënte ziet men een vitaal, niet ziek en wel vermoeid ogende patiënt. Ze is niet icterisch en in het abdomen zijn er geen palpabele afwijkingen. Bij aanvullend onderzoek blijken het bloedbeeld, de nierfunctie en de leverchemie normaal te zijn. Er wordt voor gekozen een CT-scan te maken. Hier wordt voor gekozen vanwege informatie die er nog achter zit: het gaat om een vrouw die nooit naar de huisarts gaat, dus het zou nu iets ernstigs kunnen zijn. Bij dubbel contrast wordt er zowel intraveneus als oraal contrast ingespoten. Er ontstaan contrastverschillen, doordat het contrast op verschillende momenten in verschillende organen komt. In de arteriële fase kunnen de arteriën gezien worden.

Voorbereidingen voor een operatie zijn dat de patiënt nuchter moet zijn (in verband met aspiratie), er wordt trombose profylaxe gegeven (LMWH) en antibiotica wordt toegediend (er is geen steriele operatie). Antibiotica moet van tevoren gegeven worden.

Bij een pancreas operatie moet men er altijd goed over nadenken hoe men de tumor (o.i.d.) er uit krijgt met een veilige marge, maar zonder bloedvaten etc. eruit te halen. Er is een marge nodig, omdat het randje schoon moet zijn. Als er bij een pancreas tumor operatie nog tumor weefsel achterblijft in het lichaam, dan zal de patiënt hier 100% zeker aan overlijden. Dit komt doordat er dan een tumor zal gaan groeien aan de structuren die men nodig heeft, zoals de aorta en de vena cava. De tumor kan hierdoor niet meer weggehaald worden. Ook is er geen chemotherapie die werkt tegen pancreas tumoren, doordat er vaak maar heel weinig tumorcellen in zitten en heel veel littekenweefsel. Er zit dus weinig zuurstof in en bestraling zonder zuurstof heeft geen zin.

Rond de truncus coeliacus en de a. mesenterica superior liggen ganglia en daardoor doen pancreas aandoeningen pijn.

Bij de operatie van de pancreas doet men ook inspectie op metastasen op afstand. Er wordt geprepareerd t.b.v. de resectabiliteit. Indien positief moet er opgelijnd worden en doet men een pancreaticoduodenectomie. De mortaliteit van deze operatie is ongeveer 2-5% en de morbiditeit 40-50%. Bij de morbiditeit moet gedacht worden aan naadlekkage, (na)bloeding, vochtbalans, infectie/abces, trombose, DM1 en hernia cicatricalis.

Ontslag criteria: kunnen eten, pijnstilling moet op orde zijn, er moet ontlasting en mictie zijn, de patiënt moet zichzelf kunnen wassen (of een partner die dag doet). De belangrijkste factor voor weinig pijn hebben is het zorgen dat men niet enorm veel pijn heeft na de operatie. Pijn voorkomen kan door een ruggenprik. Waarom een ruggenprik? Dan is er minder morfine nodig. Bijwerking van morfine is obstipatie en dat werkt dan tegen de ontlasting als ontslagcriteria. Minder morfine is dus positief.

De meeste pancreas tumoren zitten in de kop: periampullair. Daar zitten een paar structuren, namelijk de distale choledochus, de papil van Vater en de pancreaskop. Als er eenmaal een tumor zit, kan men niet meer goed onderscheiden in welk van de structuren de tumor zit. Ze zijn alle drie vrij ongevoelig voor therapie. Een klein deel van de tumoren zit in het corpus en een klein deel in de staart. Periampullaire tumoren leiden tot icterus. Corpus en staart tumoren geven geen icterus, geen veranderde labwaarden, maar ze beginnen met pijn. Het is pijn doordat de zenuwen daarbij betrokken zijn. Hoe worden ze gevonden? Per toeval (er wordt steeds meer CT en MRI gebruikt), bij malaise, bij stille icterus (geen koliekpijnen, maar wel geel worden), bij een hormonaal syndroom (tumor die uitgaat van de eilandjes van Langerhans) en door screening. Ongeveer 10% van de patiënten met een pancreas carcinoom kan curatief behandeld worden, de overige 90% kan niet behandeld worden.

Een operatie voor een pancreas carcinoom heeft heel veel risico’s en het effect op het natuurlijk beloop is niet zo groot, want er kan alleen maar een operatie gedaan worden. Chemotherapie en radiotherapie zijn niet curatief. Voor de operatie kan de diagnose heel slecht gesteld worden.

Symptomen bij een pancreaskop carcinoom zijn vermagering, pijn, icterus, anorexie/nausea, malaise, braken, acute pancreatitis en recente ontwikkeling van DM. Bij LO is er een stille icterus, murphy’s sign, cullen’s sign, grey-turner’s sign (laatste twee: bloeduitstortingen doordat het retroperitoneum heel erg ziek wordt – tekenen van pancreatitis), courvoisier's sign. Verder is er een uitgezette galblaas en kan er stille icterus zijn. Er is nog steeds een verbinding tussen de lever en de navel. Uitzaaiingen van een pancreas carcinoom gaan vaak naar de lever en dan via lymfeklieren bij de navel gaan ze een metastase geven: Sister Mary Joseph’s nodule. Ook kan er sprake zijn van een klier van Virchow en van een Blumer’s shelf: tumorcellen onderin het kleine bekken, die voelbaar zijn bij rectaal toucher. Bij magere patiënten is de tumor soms palpabel.

Laboratorium: bloedbeeld, leverfuncties, nierfuncties/elektrolyten, biliaire obstructie, malnutritie en tumor serummarkers (CA19-9 en CEA: alleen gebruiken als iemand geopereerd is).

Radiologie: echo, CT, ERCP, echo aan kopje van scoop. Tumoren die klein zijn, zijn hiermee slecht te ontdekken. Soms is het heel lastig om de tumor aan te tonen, zelfs als er wel symptomen zijn. 10% van de geopereerden is voor niks geopereerd, want daarbij is het benigne.

Bij een pancreaticoduodenectomie worden de galblaas, inclusief de ductus choledochus, het duodenum en de pancreaskop verwijderd. Daarna worden alle structuren weer vastgemaakt.

Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen een pancreatitis en een carcinoom. Soms wordt iemand geopereerd zonder diagnose.

Deel 4

De pancreas

(Kumar and Clark's Clinical Medicine blz 359-370)

De pancreas ligt retroperitoneaal, de kop wordt omvangen door het duodenum en de staart raakt de milt. Hij bevat voornamelijk exocriene cellen, die in lobules liggen. Deze eindigen in een kanaalsysteem dat in de ductus pancreaticus uitkomt, die samen met de ductus choledochus in de pappil van Vater uitmondt.

Exocriene functie van de pancreas
De pancreas maakt onder andere amylase, lipase en phospholipase, de afgifte wordt door voeding gestimuleerd.  Het zien of ruiken van voedsel zorgt voor de cephalische fase, het daadwerkelijk eten voor de gastrische fase, waarin de pancreas zijn enzymen secreteert. Dit komt doordat er cholecystokinine (CCK) vrijkomt als er intraluminaal voedsel aanwezig is, wat een systeem in werking zet waardoor de pancreasgranules met enzymen worden ge-excreteerd. Secretine heeft een vergelijkbaar effect. Via een feedbackloop wordt de pancreasexcretie weer geremd. Deze feedback bestaat vooral uit polypeptides van de eilandcellen, zoals somatostatine. Ook stoffen van buiten de pancreas, zoals protease uit het duodenum en leptine uit de darm, remmen de pancreasexcretie. De exocriene functie van de pancreas is zo goed, dat er pas malabsorptie optreedt als er meer dan 90% functieverlies is.

Endocriene functie van de pancreas
In de vijf eilandjes van Langerhans worden de hormonen geproduceerd. Dit zijn alpha met glucagon, bèta met insuline, delta met somatostatine, PP met polypeptide en enterochormaffincellen met serotonine.

Testen van de pancreas
De directe test van de pancreas is de Lundh meal, waarbij wordt gekeken of de pancreasproductie nog werkt na intraveneuze stimularie met secretine een CCK. Dit geeft alleen resultaat bij ernstige schade. Ook is een endoscopie mogelijk. Indirecte testen zijn een faecestest op elastase en een orale test (PABA). De indirecte testen zijn veel minder invasief en worden veel vaker gebruikt. Beeldvorming kan met een X-abdomen (voor calcificatie), echo (voor inflammatie en neoplasiën), CT, MRI (eventueel MRCP voor de ducti), endoscopische echo (voor galstenen en kleine tumoren, zowel benigne als maligne) en ERCP. Meestal is een echo in combinatie met CT genoeg, soms wordt ook MRCP gedaan.

Acute pancreatitis
De oorzaken van acute en chronische pancreatitis staan in tabel 7.18, de belangrijkste zijn alcohol, galstenen en infecties.

Acute pancreas varieert van mild tot heftig met necrose, in de heftigste vorm is de mortaliteit 40-50% (dit is bij 10% van de gevallen zo). De heftigheid wordt gemeten op de Ranson and Glasgow scale en de APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) score. Obesitas en leeftijd zijn risicofactoren voor heftige pancreatitis. Acute pancreatitis ontstaat door premature activatie van de verteringsenzymen die in de pancreas gemaakt worden, bijvoorbeeld door schade aan de pancreas bij galstenen. De klachten zijn meestal bovenbuikpijnen, vaak met misselijkheid en braken. In erge gevallen komen hier tachycardie en hypotensie bij. Bij lichamelijk onderzoek kan een beurse flank (tegen van Grey Turner) worden gezien.

De diagnose gaat op basis van testen op serum amylase, lipase en CRP en op urine amylase. Daarnaast wordt een X-thorax gemaakt om een gastroduodenale perforatie uit te sluiten, en worden een echo, CT abdomen, MRCP en ERCP gemaakt om de oorzaak vast te stellen.  De behandeling van acute pancreatitis is een nasogastrische maaglediging, prophylactische antibiotica, analgesia, sondevoeding en anti-coagulatie. Eventuele galstenen worden verwijderd met ERCP of sphincterectomie.

Complicaties van acute pancreatitis zijn MOF en pancreasnecrose. De prognose van pancreatitis is het best als het necrotisch weefsel 4 weken na het begin van de pancreatitis wordt verwijderd. De meeste patiënten met acute pancreatitis ondervinden geen lange termijn gevolgen, bij een langdurige acute pancreatitis kan deze terugkeren of kan blijvende schade zoals malabsorptie of diabetes ontstaan.

Chronische pancreatitis
Chronische pancreatitis is irreversibel en wordt in 60-80% van de gevallen door alcohol veroorzaakt. Vaak wordt  er teveel trypsine in de pancreas geproduceerd, bijvoorbeeld doordat alcohol de calciumregulatie ontregelt, wat weer voor zorgt voor meer productie vantrypsinogeen (de voorloper van trypsine). Door teveel trypsine komen er verschillende eiwitten in de ducti vast te zitten als een soort pluggen. Hierdoor ontstaan calcificaties en obstructies, waardoor er hypertensie in de ducti komt. Er zijn ook genetische invloeden, bijvoorbeeld een gain of function mutatie van PRSS1 waardoor er meer trypsinogeen wordt geproduceerd. Ook mutaties van de calciumreceptoren of van de trypsine inhibitoren kunnen tot chronische pancreatitis leiden. Cystis fibrosis (CF) heeft ook in invloed op de pancreassecretie, vaak blijkt dit al in de baarmoeder.

Chronische pancreatitis kan ook worden veroorzaakt door autoimmuunreacties, dit noemen we ACP (autoimmune chronic pancreatitis). Het hoort bij de IgG4-gerelateerde ziektes, net als autoimmuun cholangitis en aortitis. Het serum IgG4 niveau is verhoogd en er zijn lymphoplasmatische infiltraten aanwezig. Er zijn twee types: type 1 komt vooral bij mannen op middelbare leeftijd voor en heeft een duidelijk verhoogd IgG4, type 2 komt vooral voor in combinatie met IBD.

De meest voorkomende klacht is epigastrische pijn die naar de rug uitstraalt, vaak erger bij het nuttigen van alcohol. Vaak komt hier anorexie bij, en op lange termijn malabsorptie, diabetes en icterus door galwegobstructie. Onderzoek wordt gedaan naar serum amylase en lipase, faecale elastase en genmutaties. Verder wordt een er initieel een echo gemaakt en daarna een CT, MRCO of endoscopische echo. ERCP wordt bijna niet meer gedaan.

De differentiaal diagnose bestaat is pancreasmaligniteit, omdat pancreascarcinomen vaak dezelfde symptomen hebben als chronische pancreatitis. Carcinomen manifesteren zich vaak met een korte ziektegeschiedenis en abnormaliteiten in de ducti. Met een endoscopische echo kan het verschil gezien worden.

De behandeling van chronische pancreatitis is moeilijk en focust zich op drie punten:

• De buikpijn wordt behandeld met een NSAID en eventueel antidepressiva, dit werkt meestal 6-10 jaar goed. Chirurgische en endoscopische oplossingen helpen helaas niet.

• De steatorrhoe die vaak ontstaat bij chronische pancreatitis wordt behandeld met enzymsupplementen (onder andere lipase) en een H2-receptor antagonist of PPI. Ook wordt het afgeraden om veel vet te eten.

• Diabetes ontstaan door chronische pancreatitis wordt met orale hypoglycaemische middelen of insuline behandeld.

De meest voorkomende  complicatie is de pancreatische pseudocyste, dit is vocht omhuld door granulatieweefsel. Deze kan scheuren, gaan bloeden of infecteren. Als de cyste groter dan 6 cm is, kan deze lange termijn gevolgen hebben en wordt er vaak een fistula aangelegd tussen het pseudocyst lumen en het duodenale lumen. Chronische pancreatitis, vooral de erfelijke varianten, verhoogt de kans op pancreasmaligniteiten.

Pancreascarcinomen
De incidentie van pancreascarcinomen is 10 per 100.000 in de Westerse wereld. Het komt vooral voor bij mannen en mensen boven de 60 en is meestal een adenocarcinoom van de ductus. Risicofactoren zijn roken, alcohol, koffie, aspirine, diabetes en chronische pancreatitis en een positieve familieanamnese (RR 57). Minimaal dysplastisch intraepitheliale neoplasie is PanIN graad 1A en 1B, graad 2 en 3 zijn ergere dysplasie en worden uiteindelijke invasief. Vaak is KRAS geactiveerd en zijn PT53 en DKN2A geinhibeerd.

De klinische presentatie is afhankelijk van de locatie: kop of staart. Pancreaskopcarcinomen komen meer voor en blokkeren vaak de ductus choledocus, waarbij icterus ontstaat. Ook komt er vaak pancreatitis bij voor door obstructie ductus pancreaticus. Bij lichamelijk onderszoek zijn soms palpabele massa's in de pancreas en hepatomegalie te voelen.

Pancreasstaartcarcinoom presenteert zich met veel meer pijn dan pancreaskopcarcinoom, deze pijn verdwijnt deels bij het voorover zitten. Vaak is er ook gewichtsverlies en anorexie bij. Pas in een laat stadium komen er galwegobstructies en icterus. Vaak zijn er bij lichamelijk onderzoek geen bevindingen.

Diagnostiek wordt gedaan met echo, CT, laparascopie, ERCP (cytologie voor diagnose), biopsie (wel risico op tumorverspreiding), MRI en tumor markers (CA 19-9).

In een vergevorderd stadium is de diagnose makkelijk te stellen, maar in het begin zijn er vaak weinig en vage klachten. In de differentiaal diagnose staat dan IgG4-gerelateerde auto-immuunpancreatitis.

De 5-jaars overleving van een pancreascarcinoom is slechts 2-5%, alleen chirurgie zorgt voor een langetermijnsoverleving, dit kan slechts bij 20% van de patiënten.  Stents helpen maar kort en radiotherapie blijkt onwerkzaam. Chemotherapie als adjuvante behandeling werkt wel.

Cystische pancreastumoren
75% van de cystische pancreaslesies zijn pseudocystes, de rest is neoplastisch. Er zijn drie soorten:

• Sereuze cysteadenomen zijn meerdere kleine, cystische holtes met veel glycogeen. Ze komen vooral veel bij ouderen voor en zijn vaak asymptomatisch. Ze zijn bijna nooit maligne.

• Mucineuze cysteadenomen komen vooral bij vrouwen tussen de 50 en de 60 voor, vooral in de corpus en staart van de pancreas. 20% is maligne bij ontdekking, de meerderheid heeft de mogelijkheid maligne te worden.

• Intraductaal papilaire mucineuse tumor (IPMT) kan ontstaan vanuit de ductus pancreaticus of uit een aftakking van deze ductus. Het komt vooral voor bij mannen tussen de 60 en 70. Vaak is er pijn bij.

Tumoren groter dan 3 cm worden chirurgisch verwijderd. Om het verschil te maken tussen pseudocystes en tumoren worden tumormarkers als CEA en CA19-9 gebruikt.

Neuroendocriene pancreastumoren
De incidentie van neuroendocriene pancreastumoren is 5 op 1.000.000. Er zijn veel verschillende vormen van, sommige zijn typisch, andere non-functioning en weer andere komen van een geërfd syndroom zoals MEN-1. De meest voorkomende neuroendocriene tumoren zijn insulinomen. De presentatie van een neuroendocriene tumor is door een overvloed aan een bepaald hormoon. Omdat pancreascellen vaak multihormonaal zijn, kunnen naast pancreashormonen ook andere hormoonconcentraties verhoogd zijn en symptomen geven.

Voor de diagnose worden gastrine, insuline en glucagon gemeten. De lokalisatie gaat met echo, CT of MRI. Scintigraphie helpt vaak ook omdat de meeste endocriene tumoren somatostatine receptoren hebben.

Chirurgisch verwijderen van de tumor is de beste behandeling. Vaak zijn er echter metastasen, waarbij chemotherapie met debulking wordt toegepast, dit is palliatief.  Somatostatine analogen helpen tegen de hormonale symptomen en moduleren de tumor, dit wordt vooral bij levermetastasen gebruikt.
Sommige neuroendocriene pancreastumoren zorgen voor andere syndromen. Zo veroorzaakt een gastrinoom vaak een duodenumzweer, een VIPoma diarree, een gluconoma necrotische dermatitis, diabetes en thrombose en een somatostatinoma diabetes en galseten. 

Lever

(TRC database chapter Gastroenterology (bb) sectie liver & portal vasculature (liver failure/hepatitis)

De lever
De lever krijgt het meeste bloed van de vena porta. Het grootste deel van het rectum draineert niet op de vena porta maar op de vena cava inferior. De belangrijkste functies van de lever zijn de regulatie van de vet, eiwit en koolhydraat matabolismes, maar het speelt ook een rol bij hormonen en drugs. Daarnaast maakt de lever gal, dat helpt bij excretie van stoffen, maakt de lever bloedstollingseiwitten en slaat het ijzer en vitamines op.

Leverziektes
Leverfalen kan verschillende oorzaken hebben, waaronder hepatitis en alcoholische leverziektes. Het eindresultaat is cirrose en een 'fatty liver', waardoor er intrahepatische obstructie en verminderde leverfunctie is. De enige behandeling is levertransplantatie, maar er zijn wel andere behandelingen voor de complicaties. Deze complicaties zijn:

• Portale hypertensie. Dit is een te hoge druk in de vena porta door obstructie in de lever, waardoor er minder metabole activiteit en medicijnklaring is. Daarnaast kan het lijden tot dilatatie en ruptuur van de oesophageale venen, dit heet oesophageale varices. Medicatie tegen portale hypertensie is terlipresinne, somatostatin en ocreotide om het gastro-intestinale kanaal te vertragen en beta-blokkers tegen de hypertensie. Ook kan een TIPS (transjugular intrahepatic protosystemic shunt) als bypass in de lever worden geplaatst.

• Oesophageale varices.

• Ascites is abnormaal bocht in de buikholte, dit kan ontstaan door portale hypertensie, verminderde albumineproductie in de lever of verminderde leverklaring en daardoor hyperaldosteronisme. Ascities verhoogt de kans op spontane bacteriële peritonitis (SBP), zeker in combinatie met cirrose. De behandeling bestaat uit verminderde waterintake, meer zout en water excretie door de nier, bijvoorbeeld met diuretica, albumine therapie en een bypass in de lever (TIPS) om portale hypertensie te verminderen. Ook wordt prophylaxis tegen SBP gegeven: norfloxacin.

• Encephalopathy is een verminderde mentale status door een verhoogde serum ammoniaconcentratie. Dit kan komen door verhoogde ammonia intake of verminderde ammonia omzetting in de lever. Behandeling bestaat uit verminderde ammonia inname, lactulosae medicatie (dit verzuurd het darmlumen waardoor ammonia in ammonium wordt omgezet) en neomycine medicatie (werkt tegen de bacteriën die eiwitten in ammonia omzetten).

Hepatitis
Hepatiti zijn virussen die de lever aandoen. Dit kan acuut zijn (eventueel met necrose) of chronisch. Er zijn 5 soorten, A tot E, met elk een eigen incubatietijd en window. Acute hepatitis C ontstaat in de eerste 6 maanden na de infectie, meestal zijn de symptomen mild en aspecifiek (verminderde eetlust, moeheid, soms icterus). Als de infectie langer dan 6 maanden aanhoudt, is de infectie chronisch. Vaak is er dan geen icterus en wordt de infectie per toeval ontdekt. Bij onbehandelde patiënten ontwikkeld slechts een derde binnen 20 jaar cirrose. Wel zijn er vaak algemene symptomen zoals koorts, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijnen etc.

Interferonen markeren geïnfecteerde cellen door aan het celmembraan van met virus geïnfecteerde cellen te binden. Pegylated interferonen werken beter omdat ze minder worden geklaard, deze worden als therapie tegen hepatitis B,C en D gebruikt. Ze hebben wel bijwerkingen zoals koorts, hoofdpijn en spierpijn, het wordt vaak samen met paracetamol gegeven. Voor hepatitis B wordt ook lamivudine gegeven, een transscriptase inhibitor. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, moeheid, misselijkheid en insomnia. Adefovir heeft een vergelijkbare werking maar het virus wordt minder snel resistent. Dit wordt vooral tegen chronische hepatitis B gebruikt. Bij hepatitis C wordt ook ribavirine ingezet, wat de virale messenger RNA synthese remt. Ook dit geeft bijwerkingen als hoofdpijn en koorts, maar ook CNS verstoringen zoals depressie, insomnia en angst

Thema Hematemesis

(16-03, H6 blz. 254-257 Clinical Medicine Kumar en blz. 372-376 Clinical Surgery 2e druk, blz. 346-351 Clinical Surgery 3e druk)

Clinical Surgery: Acute gastro-intestinale bloeding

Hematemesis is het spugen van bloed, een dramatisch symptoom. Wanneer een patiënt bloed spuugt geeft dit aan dat er zich een bloeding bevindt ergens tussen het onderste deel van de oesophagus en de duodeno-jejunale flexuur.

Een deel van het bloed wat vrijkomt bij de bloeding zal niet worden uitgespuugd maar juist zijn weg door de darmen vinden. Daarom wordt hematemesis vaak samen gezien of opgevolgd door melaena (zwarte/donkere ontlasting).

Mogelijke oorzaken van hematemesis:

• Peptische ulcera (zweren) in meer dan 50% van de gevallen: Veroorzaakt door het verkeerd gebruiken van NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs).

  • Gastrische ulcera (maagzweren) komen minder vaak voor dan duodenale ulcera. Ook al hebben gastrische ulcera een lagere incidentie, meer gastrische ulcera veroorzaken hematemesis dan duodenale ulcera dat doen (55 ten opzichte van 45%)

  • Een andere vorm van ulcera zijn de zweren geassocieerd met het Zollinger-Ellison syndroom.

• Oesophagale varices (spataderen): Oorzaak van 5-10% van de patiënten met hematemesis. Oesophagale varices ontstaan als een gevolg van portale hypertensie. Meestal bevinden ze zich in het onderste deel van de oesophagus of in het bovenste gedeelte van de maag. De behandeling van deze varices is zeer ingevuld en zeker niet vrij van risico’s.

• Acute erosies, ook vaak gezien bij verkeerd gebruik van NSAID’s. Daarnaast worden acute erosies gezien bij zeer zieke patiënten met nier- of leverfalen.

• Maagkanker is een zeer zeldzame oorzaak van bloed braken.

Hematemesis is een ernstige conditie. De mortaliteit bij hematemesis ligt tussen de 5 en 30%, gemiddeld genomen over alle leeftijden. De hoogste mortaliteit wordt gezien bij patiënten met oesophagale varices, de laagste mortaliteit bij peptische ulcera.

Wanneer zich vers bloed in het braaksel bevindt, is dit helder rood. Wanneer het bloed al enige tijd in de maag heeft gezeten, heeft het zuur van de maag er op in kunnen werken, waardoor het bloed wat in braaksel wordt gezien de kleur van koffie heeft.

Wanneer een patiënt een grote hoeveelheid bloed uit braakt (hemodynamisch relevant wordt gedefinieerd als het nodig hebben van een bloeddonatie van 500 milliliter) voelt de patiënt zich flauw en ziet bleek. Daarnaast verlaagt de Valsalva-manoeuvre bij het braken de veneuze return naar het hart toe waardoor er soms een vasovagale collaps plaats vindt, in andere woorden de patiënt valt flauw.

Wanneer een patiënt excessieve hoeveelheden bloed braakt worden de klassieke tekenen van een hemorragische shock gezien, namelijk een zwetende patiënt die tachycard is en een lage bloeddruk heeft.

Management van hematemesis:

1. Zeker weten dat het om acuut bloedverlies gaat.

2. Hoeveelheid verloren bloed inschatten.

3. De oorzaak bepalen, zodat direct kan worden bepaald hoe op de juiste manier gehandeld en behandeld moet worden.

Na bovenstaande stappen wordt de Rockall score bepaald voor de patiënt. Deze score geeft een indicatie van het risico op mortaliteit. Deze score maakt gebruik van de variabelen leeftijd, aanwezigheid (en in hoeverre) van shock en comorbiditeit. Hoe hoger de totale score, hoe groter het risico op mortaliteit (hoe ouder/hoe groter de shock/hoe meer comorbiditeit, hoe groter het risico op mortaliteit).

De gouden standaard voor het vaststellen van de oorzaak van het bloed braken is de gastro-intestinale endoscopie.

Peptische ulcera

Vele episodes van hematemesis doorgemaakt met als oorzaak peptische ulcera zijn self limiting:

• Het bijvullen van bloed

• Het wegnemen van veroorzakende factoren (NSAID’s)

• Het testen op een Helicobacter Pylorus infectie. Wanneer aanwezig moet eradicatie-therapie van de infectie worden gestart. Wanneer deze therapie is afgerond, moet de patiënt nogmaals worden getest op H. pylori om er zeker van te zijn dat de bacterie is verdwenen.

• Het nemen van zuurremmende medicatie. Protonpomp remmers (PPI’s) moeten gestart worden bij elke patiënt bekend met peptische zweren, te beginnen met een hoge dosis intraveneuze toediening bij patiënten die het risico lopen op nog een bloeding.

Dit zijn alle maatregelen die getroffen moeten en kunnen worden.

Verschillende manieren om peptische ulcera te behandelen:

• Lokale injectie van een vasoconstrictor

• Thermale coagulatie met behulp van een hete probe

• Koude coagulatie met behulp van een cryoprobe

• Lasertherapie

• Applicatie van clips om het bloedende vat

Bij patiënten die zwak en/of oud zijn wordt vaak gekozen voor radiologische embolisatie van de bloeding. Viscerale angiografie wordt meestal uitgevoerd via een katheter die in de arteria femoralis wordt ingebracht.

De beslissing of een patiënt wel of niet geopereerd moet worden moet individueel worden bekeken. Bijvoorbeeld, patiënten jonger dan 40 jaar hebben een zeer kleine kans op nog een keer bloeden, dus bij deze patiëntengroep worden er weinig ingrepen verricht.

Chirurgie wordt bovenal uitgevoerd om levens te redden. Het doel hierbij is het stoppen van de bloeding en het minimaliseren van de kans dat er nogmaals een bloeding optreedt.

Bloedende oesophagale varices

Behandeling van oesophagale varices bloedingen:

• Het verlagen van de portale druk, door middel van het intraveneus toedienen van terlipressine.

• Een tamponade zal altijd de bloeding stoppen maar moet binnen 48 uur worden verwijderd in verband met het mogelijk ontstaan van mucosale necrose. Bij de drukverlaging die optreedt bij het weer verwijderen van de ballon treedt vaak een nieuwe bloeding op.

• Het endoscopisch plaatsen van rubberen bandjes om de bloeding heen.

• Het radiologisch plaatsen van een portosystemische shunt (TIPS).

Clinical Medicine: Acute en chronische gastro-intestinale bloeding

Acute hoge gastro-intestinale bloeding

Kenmerken van deze bloeding zijn hematemesis (het braken van bloed) en meleana (donkere ontlasting, gekleurd door bloed).

Peptische ulcera zijn de meest voorkomende oorzaak van serieuze en levensbedreigende gastro-intestinale bloedingen.

De relatieve incidentie van hematemesis hangt af van de populatie waar naar wordt gekeken. Zo komen in ontwikkelingslanden hemorragische virale infecties die ernstige gastro-intestinale bloedingen veroorzaken vaak voor, terwijl men dat soort infecties in de Westerse wereld niet/nauwelijks meer tegenkomt.

Aspirine en NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drug) kunnen ulcera en erosies veroorzaken. Deze medicatie is bij de drogist te krijgen waardoor patiënten mogelijk minde goed of niet door hebben dat ze potentieel schadelijke en gevaarlijke medicatie innemen, vaak dagelijks.

Bij patiënten bij wie onmiddellijk ingrijpen vereist is (Rockall score, zie stuk hierboven), moeten behoorlijk wat stappen worden genomen:

• Geschiedenis en examinatie. Hierbij moet comorbiditeit ook worden opgemerkt.

• Monitor de pols en de bloeddruk elk half uur

• Neem bloed af voor bepaling van hemoglobine, ureum, elektrolyten, leverwaardes, coagulatie waardes en bepaling bloedgroep.

• Zorg dat er intraveneuze toegang is tot de circulatie van de patiënt.

• Geef bloedtransfusies wanneer nodig. Deze transfusie moet worden gemonitord om een teveel aan bloed, wat kan leiden tot hartfalen, te voorkomen.

• Geef zuurstof wanneer nodig.

• Bij patiënten in shock of patiënten ernstige leverziekte, voer een endoscopie met spoed uit (op verdenking bloeding oesophagale varices). Wanneer deze varices inderdaad worden gevonden, behandel deze zo snel mogelijk.

• Opereer wanneer de bloeding niet stopt.

Naast bovenstaande maatregelen moet ook het gebruik van NSAID’s, aspirine, clopidogrel en warfarine worden gestopt wanneer patiënten deze medicatie gebruiken. Het stoppen van plaatjesremmers kan gevaarlijk zijn en zorgen voor het ontstaan van trombose. Overleg hiervoor met spoed met de cardioloog.

De mortaliteit van gastro-intestinale hemorragie is, ondanks vele veranderingen in de therapie en behandeling ervan, niet veranderd en blijft rond de 5-12% hangen.

Acute lage gastro-intestinale bloeding

Grote acute lage gastro-intestinale bloedingen zijn zeer zeldzaam. Als dit soort bloedingen wordt gezien is de oorzaak meestal of diverticulitis of ischemische colitis. Kleine lage gastro-intestinale bloedingen worden meestal veroorzaakt door aambeien en anale fissuren. Zie figuur 6.22 op bladzijde 257 voor een overzicht van alle (zeldzame) oorzaken van acute lage gastro-intestinale bloedingen.

Dit soort bloedingen begint meestal spontaan en is ook voor zo weer over.

Chronische gastro-intestinale bloeding

Patiënten met chronische gastro-intestinale bloedingen verschijnen meestal voor het eerst bij de arts met een anemie door ijzertekort. Chronisch bloedverlies wat een anemie door ijzertekort veroorzaakt is bij alle mannen en bij alle vrouwen na de menopauze te wijten aan een gastro-intestinale bloeding. Hierbij is je primaire doel om kanker uit te sluiten, vooral kanker van de maag or het rechter colon. Mijnwormen (hookworms in het Engels) zijn wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van chronisch gastro-intestinaal bloedverlies.

Chronisch bloedverlies kan volgen op elke vorm van bloedverlies in de gehele tractus gastro-intestinalis. Dus ook alle mogelijke oorzaken moeten worden onderzocht.

Wanneer bij examinatie (hoge gastro-intestinale endoscopie, colonoscopie, onvoorbereide CT-scan of een CT colonografie) de oorzaak van de bloeding wordt gevonden, moet deze worden behandeld. Hierbij wordt vaak orale ijzersuppletie gegeven ter behandeling van de anemie. Sommige patiënten hebben zelfs regelmatige transfusie nodig ter behandeling van hun dusdanig ernstige anemie.

Richtlijn bloedingen van de tractus digestivus

Bovenste deel tractus digestivus

Anamnese en diagnostiek
De diagnostiek voor bloedingen uit het bovenste deel van de tractus digestivus bestaat uit een anamnese, diagnostisch onderzoek en laboratoriumonderzoek. Bij de anamnese is het belangrijk dat er gevraagd wordt naar medicatie (zoals NSAIDs en acetylsalcylzuur). Daarnaast moet er worden gevraagd of er zich ook nog andere klachten bij presenteerde zoals; hematemesis, melaena, pijnklachten, refluxklachten etc. Ook moet er naar de voorgeschiedenis van de patient worden gevraagd; of er eerder bloedingen zijn opgetreden en of er afwijkingen bekend zijn in het bovenste deel van de tractus.
Bij het diagnostisch onderzoek moet er gekeken worden naar vitale functies zoals tensie, pols en bewustzijn. Bij lichamelijk onderzoek moet de mond-keelholte worden geïnspecteerd op aanwezigheid van bloed. Daarnaast moet er worden gelet op bleekheid, lage bloeddruk, pols en een verminderd bewustzijn. Bij het uitvoeren van rectaal touche moet er ook worden gekeken of er bloed aanwezig is. Ook moet er worden gekeken voor aanwijzingen voor een leverziekte, zoals spider naevi, erythema palmare en hepatosplenomegalie.
Bij laboratoriumonderzoek moet er gekeken worden naar het Hb, bloedgroep en Resusfactor, transaminases, AF, gamma GT, bilirubine, ureum en kreatine.

Diagnose
De meest voorkomende oorzaken van bloedingen uit het bovenste deel van de tractus digestivus zijn:

• Ulcera

• Varices

• Oesofagitis

• Mallory weiss laesies

• Carcinomen

De meeste ulcera zijn ulcera ventriculi en duodeni.

Behandeling
De eerste behandeling bestaat uit het geven van een infuus en het bewaken van de bloeddruk en pols. Als aanvullend onderzoek moet er altijd een oesofagogastroduodenoscopie worden gedaan. Bij massaal bloedverlies moet er een gastroscopie worden gedaan. Bij massale bloedingen moet uitgekeken worden voor aspiratie, een intubatie kan worden overwogen. Eventueel ook een endo- of coloscopie. Het is belangrijk om te realiseren dat bloedingen per anum ook bloedingen uit het bovenste deel van de tractus digestivus kunnen zijn. Een bloeding uit het bovenste deel van de tractus digestivus kunnen bloedingen uit de slokdarm, maag, duodenum, galwegen en pancreas zijn.

Classificatie
Een classificatie voor bloedende ulcera die endoscopisch worden aangetoond gaat volgens Forrest. Forrest I is een actieve bloeding met een grote recidiefkans op een bloeding. Forrest II zijn minder actieve bloedingen waarbij wel zichtbare bloedingen of stolsels te zien zijn. Forrest III laat geen tekenen van bloeding zien en kenmerkt zich door een schoon ulcus.

Ulcus bloeding
De behandeling van een ulcus bloeding bestaat uit een injectie met adrenaline, direct rondom de bloedingslocatie te injecteren. Een andere behandeling kan een hoge dosis protonpompremmer zijn, om de pH in de maag te neutraliseren. Omeprazol is een protonpompremmer, en geeft een reductie van het aantal recidiefbloedingen. Ook om de ulcus te behandelen moet het milieu geneutraliseerd worden met behulp van een protonpompremmer. Orale toediening krijgt de voorkeur boven intraveneuze toediening, omdat het effectiever schijnt te zijn bij de behandeling van een ulcus en daarnaast is het oraal toedienen goedkoper.

Follow up
Als er twijfel is of de bloeding wel of niet gestopt is, blijkt het zinvol om een tweede endoscopie uit te voeren. Dit gaat wel gepaard met een hoge mortaliteit.

Varices bloeding
De meest effectieve behandeling bij een actieve varices bloeding is ligatie. Ligatie heeft verschillende voordelen boven sclerotherapie, zo geeft de behandeling met een ligatie een lager risico op het krijgen van een recidief bloeding, een lagere mortaliteit en geeft het minder complicaties. Het tegelijkertijd toedienen van vaso actieve middelen (somatostatine en terlipressine) geeft een verlaging van de portale druk en ze kunnen direct worden gestart. Daarnaast is er een aanzienlijke kans dat de bloeding stopt, waardoor het uitvoeren van een endoscopie makkelijker verloopt. Ook kunnen beta blokkers worden voorgeschreven, ze verlagen de portale druk door vasoconstrictie in het splanchnische gebied te geven. Propranolol vermindert de kans op een recidief bloeding. Bij het falen van een endoscopische therapie kan een transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) worden ingebracht.

Onderste deel tractus digestivus

Anamnese en diagnostiek
Bij bloedingen uit het onderste deel van de tractus digestivus is het van belang om te vragen hoe het bloedverlies eruit ziet, druppelend, helder of donker is. Daarnaast moet er worden gevraagd of er nog andere klachten spelen zoals; buikklachten, veranderd defaecatiepatroon. Ook moet er naar de medicatie worden gevraagd (NSAIDs).
Bij het lichamelijk onderzoek wordt de buik geïnspecteerd, en wordt er gekeken naar aanwezigheid van melaena en bloedverlies bij rectaal toucher. Als aanvullend onderzoek wordt een endoscopie/ coloscopie uitgevoerd.

Diagnose
De meest voorkomende oorzaak van bloedverlies waarvan de oorzaak distaal ligt, komt door een divertikelbloeding of bloedverlies uit hemorroïden. Hieronder staan de differentiaal diagnosen van bloedingen uit het onderste deel van de tractus digestivus:

• Hemorroïden

• anale fissuren

• afwijkingen in het distale colon (poliepen, carcinomen en divertikels)

• ontstekingsziekten

Behandeling
In eerste instantie wordt er een infuus toegediend en wordt de pols en tensie in de gaten gehouden. De behandeling van een onderste bloeding uit de tractus digestivus hangt af van wat er tijdens het endoscopisch onderzoek wordt gevonden. Bij een zichtbare divertikelbloeding en een bloedende poliep wordt er adrenaline geïnjecteerd. Na de injectie worden de poliepen verwijderd. Bij een bloedende tumor wordt een injectie therapie gegeven. Overigens is het zo dat de meeste bloedingen veneus zijn en vanzelf overgaan.

Rectaal Bloedverlies

(Clinical Surgery: blz 408-430)

Rectale bloedingen

Rectale bloedingen komen vaak voor en hebben vaker een relatief onschuldige oorzaak (hemorroïden, fissura ani) dan een ernstige oorzaak die spoedbehandeling behoeft (maligniteit, ischemie, colitis, diverticula). Maligniteit moet echter altijd uitgesloten worden bij oudere patiënten. Bij acute rectale bloedingen wordt de hele tractus digestivus onderzocht (ook oesofagus en maag!) d.m.v. scopie en arteriografie. Voor alle oorzaken van rectale bloedingen, zie [Clinical Surgery box 24.13, blz. 408].

Appendix

De appendix is een doodlopend aanhangsel aan de posteromediale wand van het caecum. Hij is 2-20cm lang, met een gemiddelde lengte van 9cm en wordt van bloed voorzien door de a. appendicularis, een tak van de a. ileocolica. De ligging is in 65% van de patiënten retrocaecaal, maar anatomische variaties komen veel voor. De mucosa is, net als in het colon, bekleed met cylindrisch epitheel met crypten waarin zich slijmklieren bevinden. Karakteristiek voor de appendix is een uitgebreid lymfoïd weefsel in de lamina propria. De buitenste lagen zijn hetzelfde als in het colon (serosa, muscularis externa). Functioneel wordt de appendix in de mens gezien als rudimentair, maar hij zou een rol kunnen spelen in immuunreacties tegen infecties.

Appendicitis

Veelvoorkomende oorzaak van acute buik.

Mucocele

Zeldzaam verschijnsel waarin mucosale hyperplasie, adenoom of cystadenocarcinoom zorgen voor obstructie van het lumen en daardoor een dikke, met mucus gevulde appendix. Cystadenocarcinoom wordt uitgestloten of aangetoond op biopt (invasie met mucine in appendixwand pleit voor maligniteit). Ruptuur van de mucocele kan leiden tot pseudomyxoma peritonei. De meeste mucoceles zijn asymptomatisch, maar indien ze klachten geven is appendectomie de aangewezen ingreep.

Tumoren van de appendix: carcinoide tumor

Appendixtumoren maken slechts 1% uit van alle intestinale maligniteiten en zijn door hun lokalisatie lastig te diagnosticeren. Van alle appendixtumoren is 85% van het carcinoide type. Deze tumoren zijn meestal benigne en asymptomatisch, maar er is kans op maligne ontaarding, invasieve groei en metastasering naar de lever. Als de tumor zich beperkt tot de appendix is 5-jaarsoverleving 99% na appendectomie.

Tumoren van de appendix: mucineus cystadenocarcinoom

Deze tumor wordt gekarakteriseerd door ongecontroleerde deling van epitheliale slijmkliercellen in de mucosa. Meestal is het beeld asymptomatisch, maar appendicitis en pseudomyxoma peritonei zijn mogelijke gevolgen. In 50% van de gedetecteerde gevallen is er sprake van intra-abdominale ingroei of metastasering. Appendicitis is daarom onvoldoende effectief en een hemicolectomie is de aangewezen behandeling, met een 5-jaarsoverleving van 70%.

Tumoren van de appendix: adenocarcinoom van het colon

Deze tumor ontstaat in het colon/aan de basis van de appendix. Obstructie van het lumen is het gevolg, leidend tot appendicitis. De uitdaging voor de chirurg is om de tumor te herkennen na appendectomie, waarna radicale rechter hemicolectomie nodig is.

Hoofdstuk: Anale afwijkingen

Het anale kanaal (d.w.z. de laatste 3-4cm van de tractus digestivus) ontstaat in de ontwikkeling door fusie van de achterdarm met het proctodeum. Dit verklaart de transitie van met cilindrisch epitheel beklede mucosa, naar de laatste paar met plaveiselepitheel beklede centimeters van het anale kanaal. De interne anale sfincter bestaat uit glad spierweefsel, de externe uit dwarsgestreept spierweefsel. Tussen de twee sfincters ligt de, voor chirurgen belangrijke, intersfincterische ruimte. Behalve de sfincters, die defecatie en continentie regelen, is er ook de m. puborectalis (een gespecialiseerd deel van de m. levator ani) die ervoor zorgt dat de anus gesloten blijft bij een verhoogde intra-abdominale druk. Sensibiliteit vindt plaats via receptoren in de bekkenbodenspieren en de daaraan verbonden splanchnische afferenten die via S2 en S3 lopen. Hoe het CZS onderscheid maakt tussen faeces en flatus is onbekend. Het distale anale kanaal wordt, net als de huid, geïnnerveerd door de n. pudendus. Motorisch worden de m. levator ani en externe sfincter aangestuurd door de n. pudendus (S2 en S3) en de perineale tak van S4. De interne sfincter wordt door voornamelijk parasympathische, maar ook sympathische vezels aangestuurd. De eerste stap in defecatie is wanneer de interne anale sfincter ontspant o.i.v. distensie door faeces of flatus. Leent de situatie zich er sociaal gezien voor, dan kunnen de externe sfincter en puborectalis zich ook ontspannen en kan faeces of flatus passeren. Zo niet, dan blijven ze gecontraheerd en wordt de bolus weer het rectum in geduwd.

Symptomen van anale afwijkingen

• Bloedingen: Vinden vaak plaats tijdens defecatie. Er is geen bloedbijmenging met de ontlasting. Indien hier wel sprake van is en de hoeveelheid bloed groot is, ligt de oorzaak vaak hoger in de tractus digestivus.

• Jeuk: De oorzaak kan lokaal zijn of gegeneraliseerd (zoals bijv. icterus).

• Pijn: De mucosa is niet gevoelig voor tast; het nemen van biopten zonder verdoving is dus mogelijk. Afwijkingen in diepere lagen kunnen waargenomen worden als doffe perineale pijn. Het distale kanaal is, zoals de huid, echter wel gevoelig.

• Zwelling: Oorzaken kunnen hemorroïden, rectale prolaps of tumoren zijn.  

• Afscheiding: Kan fecaal (t.g.v. verstoorde anatomie, incontinentie of tumor), mucoïd (t.g.v. ontsteking of ander mucosaal probleem) of purulent (t.g.v. sepsis) zijn.

• Functionele problemen: verandering in consistentie en frequentie van ontlasting i.c.m. verlies van het vermogen onderscheid te maken tussen vaste, vloeibare en gasvormige passage.

Klinisch onderzoek

Begonnen wordt met inspectie, terwijl de patiënt wordt gevraagd om te persen zodat een zo groot mogelijk deel van het onderste anale kanaal zichtbaar wordt. Bij prolaps is de mucosa te zien. Reflexcontractie van de externe anale sfincter kan getest worden door stimulatie van de peri-anale huid.

Palpatie, met een dunne handschoen om, wordt gedaan met de wijsvinger onder begeleiding van glijmiddel. Zwelling en verharding worden beoordeeld in de peri-anale huid, het anale kanaal en het onderste deel van het rectum. In het rectum worden ook de inhoud en prostaat/uterus & ovaria beoordeeld.

Tot slot wordt scopie verricht met proctoscoop (reikt alleen tot aan het anale kanaal) en sigmoïdoscoop (reikt tot 15cm in het rectum). Zonodig worden biopten afgenomen.

Het hele onderzoek kan, indien nodig, worden uitgevoerd onder verdoving.

Aanvullend onderzoek

Endo-echo en MRI zijn nuttig voor het aantonen van sfincterschade, peri-anale sepsis en fistels. Bacteriekweken worden verricht bij een acuut abces om fistels aan te tonen of uit te sluiten. Ook zijn kweken essentieel voor het testen op SOA’s en atypische schimmelinfecties.

Hemorroïden

Hemorroïden zijn veneuze stuwing van de hemorroïdale plexussen. Ze kunnen zich intern (= in het anale kanaal), intero-extern (= in het anale kanaal, met prolaps tijdens defecatie) of extern (buiten het anale kanaal) bevinden. Potentiële oorzaken zijn: obstipatie, hard persen bij defecatie, tumoren in het bekken en zwangerschap. Vaak is er een positieve familieanamnese.  Symtpomen zijn: bloed (op papier bij het afvegen), fecale of mucosale afscheiding (vlekken in ondergoed), jeuk, ongemak, zwelling (geldt niet voor intern gelokaliseerde hemorroïden), prolaps, pijn (alleen bij complicaties zoals trombose) en een langzame darmperistaltiek. Prolaps is op inspectie niet altijd zichtbaar, persen door de patiënt helpt hierbij. Wat beleid betreft is geruststelling belangrijk, omdat rectaal bloeden door patiënten vaak wordt geassocieerd met ernstigere ziektes, maar hemorroïden vaak vanzelf overgaan. Om obstipatie te voorkomen is veel drinken en een dieet rijk aan groente, fruit en vezels nodig. Lichamelijke inspanning wordt i.v.m. prolapsrisico afgeraden. Therapieën kunnen drie aangrijpingspunten hebben: (1) vasculaire occlusie in de submucosa, (2) excisie van overbodig weefsel en (3) verminderen van druk in het anale kanaal.

Behandelmethoden

Sclerotherapie is vaak eerstekeusbehandeling als er sprake is van alleen bloeden of een vroege prolaps. Fenol 5% wordt in de submucosa op de anorectale overgang geïnjecteerd om het bloeden te beheersen. Misprikken kan, afhankelijk van locatie, de volgende complicaties veroorzaken: ulceratie van mucosa, prostatitis, hevige pijn in rechter hypochondrium. Bij infraroodcoagulatie worden mucosa en submucosa dichtgebrand, sclerotherapie heeft echter de voorkeur omdat er een risico voor secundaire bloedingen bestaat. Bij bandligatie worden gedilateerde venen met bandjes afgekneld, gevolgd door excisie van overbodig weefsel. Het is met name effectief voor intero-externe hemorroïden, maar (hevige) bloedingen en pijn tot 20 dagen post-operatief maken het een minder populaire optie. Cryotherapie is trombosering met vloeibaar stikstof (-180⁰C) van vaten en het omringende weefsel. Tot 6 weken na de operatie kunnen patiënten last hebben van afscheiding en zwelling. Als de externe sfincter ook wordt aangetast kan incontinentie ontstaan. Manuele dilatatie van de anus kan effectief zijn door het verlagen van druk in het anale kanaal en rekken van fibrotische delen in de submucosa en interne sfincter. Ook deze methode wordt steeds minder vaak toegepast omdat de grove aard ervan vaak onaangename bijwerkingen heeft zoals incontinentie. Hemorroïdectomie is de meest effectieve behandeling bij grote prolaps. Hierbij wordt zo veel mogelijk overbodig weefsel verwijderd, waarna het mucocutane defect wordt gehecht.

Complicaties

Trombose vindt plaats in de plexusvenen en presenteert zich als een blauwe, oedemateuze, bloedende, intero-externe hemorroïd. Pijn is normaalgesproken de hoofdklacht. Behandeling is conservatief met ijs, pijnstillers (die geen obstipatie veroorzaken!) en eventueel bedrust. Herstel vindt vanzelf plaats, maar in ersntige gevallen kan spoedhemorroïdectomie vereist zijn.

Perianaal hematoom

Dit hematoom is een gevolg van trombose in een subcutane vene (die dus geen deel uitmaakt van de plexus) en wordt vaak verward met een trombotisch hemorroïd. Het is te zien als een kleine zwarte knobbel extern aan het anale kanaal. Hoewel symptoombehandeling voeldoet, wordt er soms gekozen voor incisie onder verdoving.

Fissura ani

Fissuren zijn scheurtjes in de mucosa, die ulcera kunnen worden bij slechte bloedtoevoer. De oorzaak is niet altijd duidelijk, maar vaak ligt obstipatie ten grondslag. Let op: obstipatie kan zowel oorzaak als gevolg zijn van de fissura ani! De meeste patiënten hebben een hypertone sfincter en sfincterspasmen. Symptomen zijn: pijn (tijdens defecatie), obstipatie, bloedingen en (zelden) pus. Bij een acute lesie dient palpatie te worden vermeden i.v.m. pijn, vaak is de fissura wel te zien bij persen. Bij een chronische lesie vallen skin tags en verdikkingen bij de anorectale ring op. De DD van ulcera is: ziekte van Crohn, syfilis, herpes simplex, lymfoom, leukemie, neoplasmen, microulceratie (door huidziekten) en geruptureerd perianaal hematoom.

Beleid

De eerste stap is lokale lidocaïnegel tegen de pijn en bulk-laxantia tegen obstipatie. Glycerol trinitraat (0,2%) wordt toegediend in geval van sfincterspasmen. In 30% van de gevallen slaagt behandeling niet en is sfincterotomie of sfincterectomie nodig. Chronische fissuren behoeven operatieve behandeling. De operatie verlicht pijn bijna meteen, maar passieve incontinentie (voor flatus) is een veelvoorkomende bijwerking.

Anale sepsis

Infectie van intersfincterische klieren met aerobe of anaerobe bacteriën kan leiden tot abcessen en fistula. Sepsis kan zich dan ontwikkelen en uitbreiden in verticale, horizontale of circumferentiële richting. Sepsis kan zich dus perianaal (= intersfincterisch), ischiorectaal (buiten de externe sfincter) of supralevatoir (boven levator ani) bevinden. Een fistel onstaat door uitbreiding van een abces. Waneer beiden kanten van de fistel dichtgroeien is er weer sprake van een (inmiddels groter) abces. Fistula kunnen zich intersficterisch (beperkt tot intrasfincterische ruimte) of transsfincterisch bevinden.  Klinisch is er sprake van pijn met zwelling en moeite met defecatie over een periode van 3-4 dagen. In een fistel is het minder ernstig dan in een abces. Bij palpatie kan pus aan de handschoen gevonden worden.

Beleid

Bij abcessen spelen antibiotica geen rol, omdat ze door het pus, de necrose en het vetweefsel niet kunnen penetreren. Operatieve drainage is vereist. Aanwezigheid van micro-organismen uit de darm in het pus, pleit voor fistelvorming. Andere indicatoren van fistelvorming zijn: persisterende pus na drainage, recidiefabces. De hoeksteen van de behandeling is eradicatie van sepsis met behoud van maximale anale functie. Dit wordt bereikt door de hele fistel te openen zodat de hele gang kan genezen. Falen van behandeling kan komen door: inadequate voeding, inadequate wondzorg, ingegroeide haren, proliferatie van granulatieweefsel of een onbehandelde onderliggende oorzaak (bijv. ziekte van Crohn). Slagingskans kan dus verhoogd worden door: goede wondzorg en hygiëne en scheren van haren rond de wond. Overmatig granulatieweefsel kan behandeld worden met zilvernitraat.

De ziekte van Crohn en tuberculose kunnen onderliggende oorzaken van anale sepsis zijn. Crohn manifesteert zich behalve met sepsis ook met oedemateuze skin tags, ulcera en blauwe verkleuring. De behandeling is niet wezenlijk anders dan bij anale sepsis van andere aard, maar bij operatie moet bijzonder goed gelet worden op het functioneel houden van de spieren (i.v.m. continentie). Bij verdenking op tuberculose moet gekweekt worden voor mycobacterium tuberculosis. Indien de ziekte wordt vastgesteld is het beleid antimicrobiële therapie gevolgd door chirurgie.

Pilonidaalziekte

Er ontstaat een pilonidaal abces en/of fistel in de huid na penetratie van haren, meestal in de bilnaad. Mannelijke adolescenten zijn de grootste risicogroep. De ziekte presenteert zich met sepsis, soms voorafgegaan door een klein trauma. Eén of meer openingen waar haren uit steken zijn zichtbaar en de omringende huid is ontstoken. Pus lekt of kan uit de opening geperst worden. DD: anale fistel. Beleid is met openen van het septische gebied en curretage van granulatieweefsel. Haren in het aangedane gebied moeten gedurende 6 maanden na operatie worden geschoren, indien dit wordt nagelaten is het de meest voorkomende oorzaak van recidief.

Hydradenitis suppurativa

Hydradenitis suppurativa is sepsis van de apocriene zweetklieren (in o.a. het perineum en oksels). Obesitas, hormonale stoornissen en slechte hygiëne zijn risicofactoren. Vaak wordt de ziekte verward met een anale fistel, maar het anale kanaal is in dit geval niet aangedaan. Behandeling is met lavage/curretage; herstel is langzaam en plastische chirurgie is soms nodig.

Pruritus ani

Pruritus ani is een symptoomdiagnose en heeft een scala aan oorzaken, zoals: gebrekkige anale hygiëne (metabolieten van bacterien in de faecesresten veroorzaken jeuk), anale afwijkingen (bijv. skin tags, hemorroïden, fissuren), huidziekten, infectie (bacterieel, viraal of schimmel; alle drie zijn zeldzaam), parasieten (luizen of lintwormen; beide komen regelmatig voor), bijwerkingen van medicatie (lokale anesthetica en steroïden), systemische pruritus (bijv. bij icterus), sfincterdysfunctie en psychosociale problemen. Klinisch wordt jeuk gevonden die zich kan ontwikkelen tot pijn en de huid rond de anus kan aangetast zijn. Lintwormen worden soms extern of op sigmoïdoscopie gezien. Biopten of sfincterfunctieonderzoek worden toegepast bij persisterende klachten zonder duidelijke oorzaak.

Beleid

In 90% van de gevallen wordt de onderliggende oorzaak gevonden en behandeld:

• Medicijnen met pruritus als bijwerking worden gestopt of vervangen.

• Lokale steroïden kunnen als zalf worden aangebracht bij ernstige ontsteking.

• Lintwormen worden behandeld met oraal piperazine.

• Goede hygiëne wordt geadviseerd.

• Codeïnefosfaat of loperamide worden gebruikt om de ontlasting een vastere consistentie te geven, indien geen andere oorzaak van pruritus wordt gevonden.

Zalf voor symptoombehandeling wordt alleen geadviseerd voor tijdelijk gebruik, in combinatie met de behandeling voor de onderliggende oorzaak.

Fecale incontinentie

Fecale incontinentie in leeftijdsgroepen tussen jonge kinderen en bejaarden in, is nog steeds een sociaal stigma en daarmee dus een aanzienlijk probleem voor de kwaliteit van leven van de patiënt. Alle incontinentie wordt veroorzaak door een ofwel anatomisch, ofwel neuraal probleem. Twee vormen worden onderscheiden:

• Urge incontinentie: de ontlasting kan slechts minuten worden ingehouden. De oorzaak is vaak schade aan de externe sfincter of overbelasting van de normale sfincter (zoals in hevige diarree).

• Passive incontinentie: ontlasting of flatus passeert zonder dat de patiënt het opmerkt. De oorzaak is meestal schade aan de interne sfincter.

Complicaties van de baring behoren tot de belangrijkste oorzaak van fecale incontinentie in jongere vrouwen. Andere oorzaken zijn: inadequaat sluiten van de interne sfincter (t.g.v. grote hemorroïden, rectale prolaps, een grote fecale massa of tumor in het anale kanaal), schade aan het sfinctercomplex (bijna altijd t.g.v. iatrogene oorzaken zoals operaties, overstrekking van het anale kanaal of obstetrische schade), schade aan de bekkenbodem (t.g.v. fracturen of obstetrische problemen), verlies of afwezigheid van motorische innervatie van de interne sfincter (t.g.v diabetische neuropathie, lange bevalling met n. pudendusschade, spina bifida), eerste motorneuronlesie (t.g.v trauma, tumor, MS of degeneratieve hersenziekten) of een fistel tussen rectum en vagina.

Symptomen

Patiënten houden vaak bij waar alle meest dichtsbijzijnde openbare WC’s zijn voor het geval ze moeten gaan. Soms komen ze helemaal niet meer of zelden hun eigen huis uit. Op inspectie zijn afhankelijk van onderliggende oorzaak verlittekening, prolaps of hemorroïden zichtbaar. Op rectaal toucher kan de anus slap en wijd zijn, ook wanneer de patiënt gevraagd wordt de sfincter te spannen. Voor een compleet onderzoek zijn sigmoïdoscopie en sensibiliteitsonderzoek van de anus vereist. Endo-echo, een bariumfoto en anale manometrie kunnen verdere informatie verschaffen over anatomische en functionele afwijkingen.

Beleid

Bij incontinentie t.g.v. inflammatoire diarree wordt de onderliggende oorzaak behandeld. Bij overflow-incontinentie wordt de fecesprop manueel of met laxeermiddel verwijderd, clysmata hebben geen nut. Milde incontinentie kan behandeld worden met loperamide. Continentietraining om sfinctertonus te herstellen wordt ook aangeraden, maar is nog geen evidence based behandeling.

Chirurgie is geïndiceerd wanneer er een te reconstrueren anatomische afwijking is of medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft. Neuropathie en atrofie zijn lastiger om te herstellen. Posterieure bekkenbodenreconstructie was voorheen de standaard, maar is minder populair geworden door matige resultaten. Constructie van een neosfincter uit de m. gracilis is een veelbelovend alternatief. Als chirurgie geen effect heeft is een stoma het enige alternatief.

Tumoren

Tumoren van het anale kanaal kunnen in drie groepen worden ingedeeld:

• Tumoren boven de transitionele zone. Voorbeelden zijn: condylomata acuminata (gevolg van HPV; HIV-patiënten zijn een risicogroep), keratoacanthoom (goedaardige hyperplasie), ziekte van Bowen (komt behalve op glans penis en vulva ook anaal voor), basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom.

• Tumoren van het anale kanaal onder de transitionele zone, die vergelijkbaar zijn met huidkanker.

• Tumoren in de transitionele zone, die relatief aggresief zijn. Voorbeelden zijn: plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom en maligne melanoom.

Beleid

Kleine tumoren worden behandeld met excisie. Keratoacanthoom en ziekte van Bowen zijn slechts in 20% invasief en kwaadaardig. Bij grotere lesies is radiotherapie met of zonder chemo eerste keus, zodat complete excisie van anus en rectum voorkomen wordt. Plaveiselceltumoren reageren ook het beste op radiotherapie met of zonder chemotherapie. Pas bij een slechte respons in chirurgie geïndiceerd. Maligne melanomen hebben zelfs na radicale resectie een slechte prognose.

Anale klachten

(Diagnostiek van alledaagse klachten hfd anale klachten blz 383-389)

Algemeen
Anale klachten lopen uiteen van jeuk, pijn, afscheiding en voelbare afwijkingen. Ze komen vaak voor (20% van de bevolking) maar hebben zelden een ernstige oorzaak. Meestal komt de klacht door hemorroïden of een fissura ani. De ernst van de klacht kan erg wisselen: van milde irritatie bij inwendige hemorroïden (aambeien) tot hevige pijnen bij externe getromboseerde hemorroïden.

Pijn in de anus komt vooral voor tussen de 65 en 75 jaar, jeuk tussen 45 en 75 jaar. De incidentie man-vrouw is hierbij ongeveer gelijk. Vaak komt men vooral uit ongerustheid.

Differentiaal diagnose
De anale zone bestaat uit zes tot tien plooien met in de crypten de anale klieren. Pijn en jeuk kunnen op alle locaties tussen huid en rectum ontstaan. Abnormale afscheiding komt meestal door interne sfinter problemen.

Hemorroïden zijn een verwijding van de plexus haemorrhoidalis, die bijdraagt aan de continentie. Deze plexus heeft een intern en een extern deel, er zijn dus ook interne en externe hemorroïden. Bij graad 1 zijn ze niet zichtbaar, bij graad 2 bij persen zichtbaar, bij graad 3 continu zichtbaar maar kunnen ze terugedrukt worden en bij graad 4 zijn ze continu zichtbaar. Hemorroïden kunnen lijden tot uitwendige huidplooien (marisken) die hinderlijk zijn bij de anale hygiëne en trombosering, wat erg pijnlijk is. Vaak is er een relatie met zittend werk, voedingsgewoonten en obstipatie. Ze komen vooral tussen de 25 en 64 jaar voor.

Een fissura ani is een slijmvliesdefect distaal van de linea dentata en is vergelijkbaar met een ulcer. Het verloopt radiair en meestal op de commissura posterior. Pijn en een verhoogde tonus versterken elkaar. Meestal is de oorzaak de passage van harde ontlasting, waarbij het slijmvlies beschadigd is geraakt. Het komt vooral bij jonge kinderen en mensen van middelbare leeftijd voor.

Perianaal ecxzeem is een algemene term voor verschillende huisziekten, waaronder constitutioneel eczeem, contactenzeem en psoriasis. De anamnese en het lichamelijk onderzoek kunnen een onderscheid maken tussen deze ziektes.

Idiopatische prutitus anu is onverklaarde jeuk bij de anus. Vaak blijkt dit toch door fecale lekkage veroorzaakt te worden.

Perianale abcessen zijn erg pijnlijk en worden veroorzaakt door een ontsteking tussen de darm en het subcutane weefsel. Vaak is aan de buitenzijde niets te zien maar is de binnenzijde bij een rectaal toucher zeer pijnlijk.

Condylomata acuminata is een SOA veroorzaakt door HPV. Het zijn kleine wratjes op de huid in en rondom het anale kanaal. Meestal zijn ze voelbaar en geven ze jeuk, irritatie en afscheiding.

Infecties bij de anus zijn vaak SOA's zoals chlamydia, gonorroe en syfilis.

Oxyuriasis is een worminfectie die vaak bij kinderen voorkomt. Zij hebben vaak meer last van de pijn dan van de jeuk. De wormpjes zijn wit en 1 cm groot, met de plakbandproef (plakband tijdelijk tegen de anus houden) kunnen eitjes worden opgespoord.

Perianale fugax is een onbegrepen aandoening waarbij er vluchtige, heftige pijn optreedt in het onderste deel van het rectum. Waarschijnlijk heeft het te maken met verkrampingen van de musculus levalor ani.
Carcinomen geven zelden eerst pijnklachten, vaak worden ze al eerder ontdekt door rectaal bloedverlies.
Pruritus ani wordt vooral door lekkage veroorzaakt, zwelling vooral door hemorroïden.

Onderzoek
Vraag bij de anamnese om huidziektes in de voorgeschiedenis. Vraag ook naar actieve homoseksualiteit en de mogelijkheid op SOA's. Vraag naar defecatiepatroon, jeuk, pijn, bloedverlies en fecale lekkage. Als de pijn tijdens de defecatie is, denk je aan hemorroïden of fissuren. Als het op willekeurige momenten is, is perianale fugax waarschijnlijker. Continu pijn is verdacht voor een adces of een trombotische hemorroïde.

Bij de inspectie let je op lekkage en huid- en krabeffecten. Bij het spreiden van de anus is een fissuur zichtbaar. Met een rectaal toucher worden de rusttonus, knijpkracht en lengte van het anale kanaal bepaald.

Met proctoscopie worden het anale kanaal en het distale rectum onderzocht op inwendige hemorroïden, poliepen en maligniteiten. Het is handig om de patiënt van tevoren te laten laxeren. Als verder in het colon gekeken moet worden, wordt een sigmoïdoscoop gebruikt. Bij incontinentie kan een anomanometrie worden gedaan, bij verdenking op een carcinoom een biopt.

Rectaal bloedverlies

(Diagnostiek van alledaagse klachten hoofdstuk rectaal bloedverlies 521-534)

Algemeen
Rectaal bloedverlies komt vaak voor, meestal is het niet acuut en intermitterend. De kleur kan van helderrood naar teerzwart (melaena) zijn. Patiënten komen vaak uit angst voor een carcinoom, wat maar in 3% het geval is. Het is goed om een carcinoom vroeg op te sporten, maar het is voor de patiënt erg invasief, wat een moeilijke keuze voor de arts geeft.

Vaak gaan mensen met rectaal bloedverlies uit schaamte niet naar de huisarts. Als patiënten wel naar de huisarts gaan is het vaak uit angst of door pijn of ongemak. Bij acuut heftig bloedverlies dient de patiënt meteen doorverwezen te worden wegens de kans op hemodynamische instabiliteit.

Differentiaal diagnose
Anatomische rectale bloedingen komen door fissura ani, slijmvliesaandoeningen als ontstekingen, ulcussen, poliepen, bloedvataandoeningen (hemorroïden of angiodysplasieën) of bindweefselzwakte (diverticulose). De kleur geeft aan waar de bloeding plaats vindt: hoe hoger hoe donkerder het bloed. Bij acute maag of duodenumbloedingen kan er echter ook helderrood rectaal bloedverlies optreden. Melaena komt vaak uit het eerste deel van het duodenum.

Niet acute oorzaken
Hemorroïden zijn dilaties van de hemorroïdale plexus door constipatie, verlies van elasticiteit of drukverhoging. Als dit in de externe plexus is, noemen we het een externe hemorroïde, in de interne plexus heet het een interne hemorroïde. De prevalentie is 15% van de bevolking, vaak is het symptoomloos, anders is er bloedverlies, pijn bij trombusvorming en jeuk.  Bij graad 1 zijn ze niet zichtbaar, bij graad 2 bij persen zichtbaar, bij graad 3 continu zichtbaar maar kunnen ze terugedrukt worden en bij graad 4 zijn ze continu zichtbaar. Hemorroïden kunnen ook acuut bloeden. Het komt vooral bij vrouwen voor.

Fissura ani zijn spleetjes of zweertjes in het epitheel van het anale kanaal, meestal veroorzaakt door obstipatie, anaal seksueel contact of diarree. Het passeren van de ontlasting is daarbij erg pijnlijk. Het bloedverlies is bij de defecatie en helderrood, vaak is het slechts een klein beetje.

Bij colitis ulcerosa kan door het ontstoken slijmvlies rectaal bloedverlies ontstaan. Als de ontsteking zich over een lang traject uitstrekt, zit hier meestal diarree bij.

Darmpoliepen komen in een aantal soorten voor. Meestal zijn het tubulaire adenomateuze poliepen, de precursors voor coloncarcinomen. Als gevolg van trauma (langskomende faeces) kunnen deze bloeden. Dit is dus vooral tijdens de defecatie.

Colorectale carninomen komen relatief veel voor, er worden er per jaar 10.000 nieuwe in Nederland gediagnosticeerd. Meestal komt het vanuit een poliep, maar ook genetische factoren en externe factoren als roken, alcohol en slechte voeding hebben invloed. Rectaal bloedverlies is een belangrijke aanwijzing bij dit carcinoom. Bij hogere lesies komt het bloedverlies vaak occult, bij lagere is het vaak met de ontlasting gemengd.

Acute oorzaken
Gastro-enteritis kan de bloedvaten in de mucosa aandoen, wat diarree met (fors) bloedverlies oplevert.

Divertikels komen veel voor, vooral in het sigmoïd en het colon descendens. Ze ontstaan door uitstulping van de mucosa in de spierwand. Meestal zijn er geen klachten, maar er kan pijn, wisselend defecatiepatroon en slijm bij ontlasting zijn. Een ruptuur in het vasa recta van een divertikel is pijnloos maar geeft rectaal bloedverlies. 80% hiervan stopt spontaan.

Angioplasieën zijn kronkelende dilaterende bloedvaten in de (sub)mucosa, de ontstaanswijze is onbekend maar waarschijnlijk door obstructie van vene. Het bloedverlies is capilair of veneus en stopt vaak spontaan, maar de recidiefkans is erg groot.

Antistollingsmiddelen zoals NSAID's kunnen rectale bloedingen geven, hier kan ernstig lijden aan ten grondslag liggen.

Bloedingenuit een duodenum of dunne darm ulcus komen weinig voor en geven heftige bloedingen met acuut helderrood bloed.

Traumatische lesies kunnen ontstaan door seksueel contact en misbruik, maar ook door het gebruik van een anale thermometer.

Na een poliepectomie kan binnen twee weken bloedverlies optreden.

Een meckel-divertikel is een divertikel in het ileum, deze geeft vrijwel alleen bij kinderen bloedingen, die vaak pijnloos zijn.

Colitis is acute ischemie van het colon, dit kan door inflammatie of radiotherapie. Het geeft vaak bloederige diarree met buikpijn.

Het meest voorkomend zijn 'idiopathisch', hemorroïden, fissura ani, gastro-enteritis en maligniteiten.

Geslacht en leeftijd zijn van belang: vrouwen krijgen vooral hemorroïden, kinderen vooral fissura ani. Carcinomen en divertikels komen zelden onder de 40 voor. Constipatie is vooral onder de 4 en boven de 65 jaar aanwezig.

Onderzoek
Weinig vezels, obstipatie en dagelijks langdurig toiletbezoek vergroten de kans op hemorroïden. Het ontwikkelen van poliepen kan erfelijk zijn, denk hierbij aan aandoeningen als FAP en HNPCC. Bij beide aandoeningen is de kans dat eerstegraadsfamilieleden het ook hebben 50%. Bij beide worden colectomiën gedaan ter controle op carcinomen, vooral bij FAP is daar veel kans op. Naast mensen met coloncarcinoom, FAP en HNPCC in de familie hebben ook mensen met adenomateuze poliepen en een IBD (Crohn of CU) meer kans op een coloncarcinoom.

Bij de anamnese vraag je waar het bloed voor de patiënt zichtbaar is: in de toiletpot of op het papier. Vraag ook naar de kleur. Vraag ook naar vermenging met ontlasting, slijm en diarree. Vermenging met ontlasting wijst op een hogere bron. Bij grote hoeveelheden in een keer denk je aan angiodysplasieën of divertikels, bij chronisch in kleine hoeveelheden aan hemorroïden, fissura ani en  maligniteiten. Vraag ook naar de context en de relatie met de defecatie. Als het te maken heeft met persen is het vaak een hemorroïden of een fissura ani. Vraag ook naar medicatie (stolling). Let op buikpijn, veranderde defecatie, loze aandrang (grote poliep/maligniteit), anale pijn en gewichtsverlies.

Bij de inspectie wordt gekeken naar hemorroïden, fissura ani en tekenen van trauma. Hierbij kan je de patiënt vragen om te persen. Bij een mager persoon is obstipatie, een vergrote lever of een tumor te palperen. Een rectaal toucher is handig voor het aantonen van het bloedverlies, eventuele tumoren in het rectum en algemene inspectie van de feces (kleur en consistentie).  Controleer met bloeddruk, pols en ademhaling of de patiënt hemodynamisch stabiel is.

Met eenvoudig aanvullend onderzoek zoals een fecaal-occult-bloedtest en een Hb meting wordt aangetoond of en hoeveel bloedverlies er is. Let er hierbij op dat de patiënt geen rood vlees en medicatie gebruikt. De Hb van een man is boven de 8 normaal, die van een vrouw boven de 7. Ook bepaal je het MCV, wat bij een carcinoom vaak verlaagd is. Bij het vermoeden op een IBD laat je BSE/CRP, Hb's, leuko's, trombo's en albumine meten.

Bij acuut rectaal bloedverlies wordt vaak coloscopie en soms angiografie en scintigrafie gedaan . Bij coloscopie is door het bloedverlies vaak geen laxeermiddel meer nodig. Als er een bloedingsbron wordt gevonden, kan deze vaak met elektro-coagulatie of injectietherapie gedicht worden.
 
Bij chronisch bloedverlies wordt vaak proctoscopie gedaan, die het distale deel van het rectum in beeld brengt, waardoor naar het slijmvlies en eventuele traumata en hemorroïden kan worden gekeken. Bij oudere patiënten moet er sowieso meer diagnostiek gedaan worden. Met proctosigmoïdscopie worden het rectum en sigmoïd beken, soms ook een deel van het colon descendens. Bij een dubbelcontrast coloninloopfoto wordt met een klysma het colon tot de flexura lienalis gevuld met bariumsuspensie. Hierna wordt de patiënt verzocht te defeceren, waarna er lucht in de darm wordt geblazen en de darm maximaal ontplooit. Dit onderzoek heeft een zeer lage sensitiviteit. Bij een coloscopie wordt een scoop van 1,6 meter gebruikt. Als met een sigmoïdoscoop ook de bron kan worden bereikt, wordt daar uit geld- en patiëntoverwegingen voor gekozen.

TRC gastroenterologie

Inflammatoire darm ziekte (IBD)
De inflammatoire darmziekte wordt onderverdeeld in twee hoofdcategorieën:

• De ziekte van Crohn

• Colitis ulcerosa

De ziekte van Crohn kenmerkt zich door dat het transmurale ontsteking en de vorming van granulomen kan geven overal in het gastro intestinale stelsel. Colitis ulcerosa daarentegen is een diffuse ontsteking van de mucosa en de vorming van ulcers bij het rectum. Colitis ulcerosa kan zich uitbreiden tot de dikke darm.

Ontstekingsproces
Een inflammatoire darmziekte kenmerkt zich door schade aan de mucosa van het gastro intestinale stelsel, waarbij er verminderde integriteit van deze barrière. Hierdoor kunnen er makkelijker bacteriën of antigenen door deze laag heen dringen waarbij ontstekingsprocessen kunnen worden gestimuleerd. Een antigen presenting cel (APC) stimuleert differentiatie van een T helper cel.  Deze T helper cel scheidt cytokinen af waarbij vervolgens de macrofaag wordt geactiveerd. De geactiveerde macrofaag geeft uiteindelijk TNF alfa af. TNF alfa heeft een belangrijke rol in het ontstekingsproces en werkt op verschillende niveaus:

• De geactiveerde macrofagen scheiden cytokinen af die het ontstekingsproces bevorderen.

• Endotheelcellen scheiden adhesie moleculen af, waarbij ontstekingscellen makkelijker de weefsels kunnen doordringen.

• Fibroblasten scheiden eiwitten en collageen af, waarbij het weefsel gaat veranderen.

• De toegenomen permeabiliteit van het weefsel leidt tot een afgenomen barrière functie.

Behandeling
De behandeling van een inflammatoire darmziekte wordt vaak behandeld met aminosalicylaten. Het precieze werkingsmechanisme van aminosalicylaten is onbekend. Sulfasalazine, mesalazine en olsalazine zijn verschillende aminosalicylaten. Aminosalicylaten worden gegeven aan patiënten met milde symptomen en na de gevolgde therapie ziet met afgenomen terugvallen van de ziekte.

Glucocorticoiden
Glucocorticoiden worden gegeven aan patiënten met inflammatoire darmziekten. Patiënten die acute aanvallen hebben, erg ziek zijn of aan intraveneuze toediening krijgen worden behandeld met glucocorticoiden. Glucocorticoiden binden aan de glucocorticoid receptor die vervolgens bindt aan het glucocorticoid element op het DNA. Glucocorticoiden verlagen de productie van cytokinen, interleukinen en TNF alfa. Daarnaast zorgen ze voor een afname van leukocyten, en een afgenomen activiteit in de proliferatie van T en B cellen. Bij het lang innemen van glucocorticoiden kunnen er ernstige bijwerkingen optreden, daardoor wordt het chronisch toedienen van glucocorticoiden vermeden. De bijwerkingen van glucocorticoiden hangen af van de dosis en van de duur van het medicijngebruik.

Methotrexaat
Methotrexaat remt het dihydrofolaat reductase enzym door er competitie mee aan te gaan. Dit geneesmiddel heeft bij een lage dosis anti-inflammatoire eigenschappen. Methotrexaat geeft stimulatie van adenosine receptoren wat een afgenomen expressie en transcriptie geeft van allerlei inflammatoire cellen, vooral interleukines en TNF.

Azathioprine
Azathioprine is een immunomodulator en wordt veel gebruikt voor inflammatoire darmziektes. Het geneesmiddel dient als een alternatief voor corticosteroïden. Azathioprine remt de celproliferatie en geeft remming van de natural killer cel activiteit  en van de cytotoxische T cel functie.

Infliximab
Infliximab is een anti-TNF die vaak gebruikt wordt bij de behandeling van Morbus Crohn. Infliximab is een antilichaam dat bindt aan TNF alfa. Hierdoor wordt TNF alfa inactief waarbij de ontstekingsprocessen worden geremd. Het hangt erg van de patient af of en wanneer er een reductie is van de symptomen.

Uterusbloedingen

(Hacker and Moore's Essentials of Obstetrics and Gynaecology: hoofdstuk 33 blz 368-370)

DUB
Dysfunctionele uterusbloedingen (DUB) zijn abnormale uterusbloedingen (AUB) bij vrouwen tussen de menarche en de menopauze die niet kunnen worden verklaard door medicatie, bloed/systeemziektes, trauma, tumoren of zwangerschap . Meestal wordt het veroorzaakt door een verstoring in de hypothalamus-hypofyse-ovarium hormoonbalans. Meestal is er een anovulaire cyclus en is het baarmoederslijmvlies in proliferatie fase. Abnormale vaginale bloedingen worden in het algemeen menometrorragie genoemd, er zijn vijf vormen: polymenorroe (een mensesinterval korter dan 24 dagen), hypermennorroe/monorragie (veel bloed en verlengde menses), metrorragie (onregulaire menses), menometrorragie (heftige, onregelmatige bloedingen) en intermenstruele bloedingen (1 of 2 dagenbloeding tijdens de ovulatie). De meeste DUB komen voor rond de menarche (tussen de 11 en 14) en de menopauze (45 tot 50). De eerste komt doordat 'het systeem' op gang gebracht moet worden, de tweede door de afnemende functionaliteit van de ovaria.

Fases van het baarmoederslijmvlies
De proliferatie fase is de fase waarin het endometrium groeit, deze wordt door oestrogeen geïnduceert en duurt meestal ongeveer 13 dagen. Bij een bepaalde concentratie oestrogeen ontstaat er een LH piek, die voor de ovulatie zorgt. Het corpus luteum dat overblijft produceert naast oestrogeen ook progesteron, dat het baarmoederslijmvlies in de secretiefase brengt. Als er geen bevruchting is, sterft het corpus luteum na 14 dagen af. Tijdens de secretiefase stijgt ook prostaglandine, wat er voor vasoconstrictie en endometriale ischemie zorgt, waarbij tweederde van het endometrium afsterft. In een anovulaire cyclus is er minder remming op de ischemie en excretie van het baarmoederslijmvlies, waardoor de menses langer en heviger kan zijn. 

Diagnose van DUB
De diagnose DUB wordt gesteld door de andere mogelijkheden van AUB uit te sluiten, te beginnen met zwangerschap. Een pelvisonderzoek is nodig om vast te stellen dat de bloeding echt van de uterus is. Om de bovengenoemde oorzaken van AUB uit te sluiten zijn vooral echo en endometrische biopsie van belang.

Behandeling
De behandeling van DUB hangt af van de heftigheid, vaak is observatie en controle genoeg. Als de bloedingen erg heftig zijn, kan ook een hoge dosis-oestrogenen (vaak intraveneus) worden gegeven om het endometrium te ondersteunenn en het bloeden te verminderen. Dit kan langzaam naar een behandeling met lichte oestrogenen en prostaglandinen worden afgebouwd, vergelijkbaar met de anticonceptiepil. Bij jonge patiënten kan het soms voldoende zijn om alleen prostaglandinen te geven. Een Mirenaspiraaltje helpt in deze gevallen ook. Als hormonale therapie niet helpt, is dilatie en currettage een mogelijkheid. Bij oudere patiënten is een radicalere oplossing zoals hysterectomie ook een mogelijkheid, vooral als er een verhoogd risico op carcinomen is. Gezien DUB meestal niet levensbedreigend is, is de behandeling echter meestal conservatief.

Hevig menstrueel bloedverlies (HMB)

Hevig menstrueel bloedverlies wordt gekenmerkt met een waarde van boven de 150 bij de menstruatiecorekaart. Een waarde hieronder wordt meestal gezien als normaal menstrueel bloedverlies. Het blijkt dat veel vrouwen gerustgesteld zijn als ze een waarde bij de menstruatiecorekaart onder de 150 hebben. Het is een klacht die erg vaak voorkomt en vaak in combinatie met anemie. De term wordt omschreven als overmatig menstrueel bloedverlies wat een relatie heeft met de fysieke, emotionele en sociale kwaliteit van de vrouw. Hevig menstrueel bloedverlies valt onder de term abnormaal uterien bloedverlies en wordt geclassificeerd via de FIGO gradering. Er wordt gesproken van langdurige menstruatie als het langer dan acht dagen aanhoudt. Hevig menstrueel bloedverlies wordt onderverdeeld in anatomische of een essentiële afwijking. Er blijkt een genetische component in te zitten bij het ontstaan van hevig menstrueel bloedverlies. Daarnaast is de leeftijd van de vrouw een risicofactor voor het ontstaan van hevig menstrueel bloedverlies.
Anamnese
Bij een premenopausale vrouw die klachten heeft van bloedverlies wordt in eerste instantie een anamnese en menstruatiescore kaart uitgevoerd. Het is bij de anamnese belangrijk dat er wordt gevraagd naar ongemak en schaamte bij de klacht hevig menstrueel bloedverlies. Ook is het van belang dat er wordt gevraagd of de bloeding geassocieerd is met pijn, of er onzekerheid heerst en hoe het ritueel gedrag van de patient is. Omdat vrouwen vaak bang zijn voor het doorlekken kan het zo zijn dat de vrouw uitgebreide preventieve  maatregelen ontwikkelt zoals het vermijden van bepaalde situaties.  Het blijkt dat de anamnese over het algemeen te oppervlakkig wordt ervaren door patiënten. Het is belangrijk dat de arts erachter komt wat de invloed is van het onregelmatige en hevige bloedverlies op het leven van de patient.

Diagnostiek
Als er sprake is van hevig menstrueel bloedverlies kan lichamelijk onderzoek, lab-onderzoek en eventueel een transvaginale echo worden verricht. In eerste instantie zal er een zo min mogelijke diagnostiek worden toegepast. Bij het gynaecologisch onderzoek wordt er speculum en vaginaal toucher uitgevoerd. Endometriumdiagnostiek dient alleen worden toegepast bij vrouwen met abnormaal uterien bloedverlies met een leeftijd boven de 45 jaar. Het voorkomen van atypische hyperplasie en een carcinoom komt vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd.
Bij het laboratoriumonderzoek wordt het hemoglobine gehalte getest. Een normaal hemoglobine gehalte sluit hevig menstrueel bloedverlies niet uit, maar geeft wel een goede indicatie voor het toepassen van ijzersuppletie.  Als er naast het bloedverlies ook klachten van anemie zijn, moet een ijzersuppletie worden overwegen.

Adenomyose en myomen
Adenomyose komt veel voor in relatie met hevig menstrueel bloedverlies. Bij Adenomyose komt baarmoederslijmvlies voor buiten de baarmoeder. Er is geen gouden standaard voor het aantonen van adenomyose, daardoor wordt deze diagnose vaak vergeten. Adenomyose kenmerkt zich vooral door pijnlijke klachten van bloedverlies. Ook wordt hevig menstrueel bloedverlies regelmatig gezien bij myomen, maar dit is niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Er zijn verschillende theorieën waarom myomen voor bloedverlies kunnen zorgen. Zo zorgen myomen voor een oppervlaktevergroting van de uterus, de uterus kan niet meer efficiënt samentrekken en er is een disregulatie van verschillende groeifactoren die een effect hebben op vaatstructuren. Het verwijderen van myomen geeft een gunstig herstel van de patient.

Behandeling
Naast de conservatieve behandelingen zijn er invasieve behandelingen bij hevig menstrueel bloedverlies. Hieronder vallen onder andere hysterectomie en  endometriumablatie. Het voordeel van hysterectomie is dat men zeker is dat de bloedingen stoppen. Ablatie daarentegen geeft een eerder herstel. Het blijkt dat embolisatie gunstigere uitkomsten geeft qua kosten en dat mensen eerder aan het werk kunnen. Als de vrouw een kinderwens heeft moet embolisatie niet als eerste keus worden toegepast, omdat het vruchtbaarheid en de zwangerschapsuitkomst kan beïnvloeden. Andere contra-indicaties voor het uitvoeren van een embolisatie zijn; bij de aanwezigheid of verdenking van een maligniteit, postmenopauzale vrouw, vrouwen met kinderwens of een infectie in het kleine bekken.

Thema Hematurie

(16-03, H9 blz. 480/481 en H12 blz. 634/635 Clinical Medicine Kumar)

Hematurie is het plassen van urine waar bloed in zit.

Hematurie kan voorkomen als gevolg van het aanwezig zijn van een renale cel carcinoom van de nieren, urolethiale kankers en van prostaatkanker.

• Renale cel carcinomen: Deze vorm van kanker ontstaat uit proximaal tubulair epitheel. Deze vorm van kanker is de meest voorkomende kankersoort die de nieren treft. Deze kanker presenteert zich meestal bij patiënten rond de 55 jaar. Deze carcinomen zijn zeer gevasculariseerde tumoren.

  • Von Hippel-Lindau ziekte: Deze autosomale dominante aandoening wordt vaak geassocieerd met bilaterale renale cel carcinomen. Daarnaast worden bij deze ziekte ook hemangioblastomen, feochromocytomen en renale cystes gezien.

De meeste patiënten zijn symptoom vrij, maar sommigen presenteren zich met hematurie, pijn in het kruis/de lende en een palpeerbare massa in de flank. Ook wordt algehele malaise, anorexie en gewichtsverlies bij zo’n 30% van de patiënten gezien.

Ultrasonografie is de gouden standaard voor het diagnosticeren van een renale cel carcinoom. Om te zien of de tumor de vena renalis en/of de vena cava inferior ook heeft aangedaan, wordt een CT scan gemaakt.

Als behandeling wordt een nefrectomie uitgevoerd, tenzij het om een dubbelzijdige tumor gaat of de overgebleven nier niet voldoende functioneert.

In 20-30% van de gevallen is het carcinoom al gemetastaseerd bij de diagnose. 40% van de patiënten zal een of meerdere metastase(s) ontwikkelen als gevolg van de operatie waarbij gedacht werd een gelokaliseerde tumor te zien.

• Nefroblastoom (tumor van Wilms): Deze tumor wordt voornamelijk gezien binnen de eerste drie levensjaren en presenteert zich als een abdominale massa, zelden in combinatie met hematurie. Diagnose geschiedt middels een ultrasound, CT-scan en een MRI. De behandeling bestaat uit een combinatie van een nefrectomie, radiotherapie en chemotherapie. Deze vorm van behandeling heeft de kans op overleving sterk doen vergroten, zelfs bij kinderen waarbij de tumor al is uitgezaaid. De algemene 5-jaars overleving is 90%.

• Urolethiale kankers: De nierkelken, de renale pelvis, de ureter, de blaas en de urethra zijn bekleed met transitief cel epitheel. Tumoren van dit soort epitheel zijn verantwoordelijk voor ongeveer 3% mortaliteit van alle maligniteiten samen. De man : vrouw verhouding is 4 : 1. Blaastumoren zijn van alle mogelijke urolethiale kankers verreweg de meest voorkomende vorm. Predisponerende factoren zijn onder andere:

  • Roken

  • Blootstelling aan industriële carcinogenen

  • Blootstelling aan drugs

  • Chronische inflammatie

Pijnloze hematurie is het meest voorkomende symptoom waarmee een patiënt zich presenteert wanneer hij een maligniteit van de blaas heeft. Ook is pijnloze hematurie het eerste symptoom bij patiënten met carcinomen in de nieren of de ureter. Pijn kan wel naar voren treden wanneer de lokale zenuwen bij de maligniteit worden betrokken. Andere symptomen waarmee de patiënt zich presenteert kunnen ook het gevolg zijn van de aanwezigheid van lokale metastasen.

Bij alle patiënten moet zowel een cytologisch onderzoek van de urine op maligne cellen als renale imaging (ultrasonografie, CT-scan of MRI) plaats vinden.

• Prostaatkanker of benigne prostaathyperplasie: Ernstige hematurie kan volgen op een ruptuur van de venen van de prostaat.

De diagnose wordt meestal gesteld naar aanleiding van een verhoogd PSA (prostaat-specifiek antigen) gevolgd door een transrectale ultrasound-geleide naaldbiopsie.

Niercelcarcinoom

(Oncologie van der Velde blz 479-483)

Urologische tumoren
Urologische tumoren komen bij mannen vaak voor, zeker het prostaatcarcinoom, maar ook het niercelcarcinoom, wat de vijfde meest voorkomende tumor bij mannen is. Factoren van invloed zijn leeftijd, roken, voeding en overgewicht.

Algemeen
2-3% van alle maligniteiten is een niercelcarcinoom, dit komt vooral bij mensen tussen de 60 en 80 voor. Roken is de enige bewezen risicofactor, van obesitas en antihypertensiva wordt een verband verdacht. Er zijn ook enkele familiaire niercelcarcinoomsyndromen, zoals het von Hippel-Lindau (VHL) en het birt-hogg-dubé syndroom. Om deze reden wordt er DNA-diagnostiek bij patiënt en familieleden gedaan. Ook bij niet-familiaire niercelcarcinomen wordt het VHL gen vaak aangetoond, dit gen zorgt normaal gesproken voor remming van angiogenese.

80% van de niercelcarcinomen is heldercellig, 15% is papillair en 5% chromofoob. Er zijn ook collecting-duct en niet te classificeren tumoren, deze zijn erg zeldzaam. De 5-jaars overleving is vrij goed, heldercellig heeft 69% en papillair en chromofoob beide 87%. Naast de histologische indeling is er ook een nucleaire gradering volgens Fuhrman, waarbij G1 een 5-jaarsoverleveing van 94% heeft en G4 van 31%. Ook de TNM stagering wordt gebruikt, hiervoor wordt lichamelijk onderzoek en echo, CT of MRI gebruikt.

Ontdekken
Omdat de nieren retroperitoneaal liggen, zijn ze niet te palperen. Symptomen zoals pijn of hematurie komen vaak pas laat in het proces voor, de meeste tumoren worden dan ook per toeval ontdekt op de echo. Echo is vaak voldoende voor de diagnose gezien het verschil tussen een niercelcarcinoom en een niercyste hierop ook te zien is. Voor stadiëring, metastasering naar lever of lymfeklieren en het in beeld brengen van de contralaterale nier wordt CT gebruikt. Dit is handiger dan MRI, omdat met CT gelijk de chirurgische planning kan worden gemaakt. Longmetastasen worden gezocht met een CT-thorax. Bij bloedonderzoek kunnen naast algemene tumorkenmerken als anemie en een verhoogd BSE ook specifieke afwijkingen worden gevonden. Dit zijn hypercalciëmie, verhoogde ASAT en ALAT, hyperbilirubinemie en verhoogd AF. In de urine worden soms erythrocyten aangetroffen. Urinecytologie is bij blaas- en pyelumtumoren zinvol, maar bij niercelcarcinomen van weinig diagnostisch belang. Biopten hebben een even hoge sensitiviteit als de CT en zijn daarom meestal niet nodig.
Ongeveer een derde van de patiënten met een niercelcarcinoom heeft op het moment van de diagnose al een metastase. Meestal is dit in de longen, lever, hersenen of bot. Ook kan de tumor in vaten groeien, bijvoorbeeld in de vena renalis, waardoor de vena spermatica afgesloten kan worden en een hydrokcele ontstaat (dit is dan aan de linkerkant).

Behandeling
Bij afwezigheid van metastasen wordt er radicale nefrectomie gedaan. Bij een goede contralaterale nier  vaak wordt alleen de bovenpool van de aangedane nier verwijderd, daar zit meestal de tumor. Dit kan curatief of palliatief zijn en via open chirurgie, lumbotomie of laparascopie gedaan worden. Tegenwoordig is dit zonder lymfeklierverwijdering om bloedvaten te sparen, de diagnostische waarde van lymfeklierverwijdering is klein gezien het drainagegebied van de nier wisselend is en de tumor ook hematogeen kan spreiden. Indien ook en metastase is gevonden, kan deze ook verwijderd worden. Radiotherapie heeft geen bewezen curatief effect en wordt alleen bij palliatie gebruikt. Chemotherapie als monotherapie wordt niet gebruikt. Immuuntherapie wordt steeds vaker bij metastasen gebruikt, vaak in combinatie met radicale nefrectomie. Hierbij hangt de prognose af van de performance score van de patiënt. Er is sinds kort ook targeted therapy tegen VEGF (vascular endothelial growth factor), zoals sunitinib en sorafenib. Hier worden patiënten met metastasen en een goede of intermediate prognose mee behandeld. Bij een slechte prognose wordt temsirolimus gegeven, wat de signaaltransductie remt.
Prognose en Follow-up
Naast de performance score telt ook de doorgroei van de tumor mee voor de prognose. Bij geen ingroei in het kapsel en geen metastasen is de 5-jaarsoverleveing 70-80%, bij doorgroei in het kapsel is deze slechte 30-40%. Bij metastasen is de gemiddelde levensduur 6 tot 12 maanden, met angiogenese remmers wordt dit verdubbeld. 

De follow-up duurt 5 a 10 jaar en is vooral gericht op het opsporen van een recidief of metastasen. Hierbij wordt vooral op de overgebleven nier gelet. Bedenk hierbij wel of de patiënt geschikt is voor therapie. De controle bestaat uit lichamelijk onderzoek, echo abdomen, labonderzoek en X/CT-thorax.

Blaascarcinoom

(Oncologie Van de Velde blz 483-487)

Algemeen
De incidentie van blaascarcinomen is 28 op 100.000, dit zijn vooral mannen en mensen ouder dan 60 jaar. Roken is een risicofactor, net als beroepsmatige blootstelling aan (haar)verf en rubber. Ook langdurige irritatie van het blaasslijmvlies door bijvoorbeeld infectie of stenen kan voor een tumor zorgen.

Het nierbekken, de ureteren, de blaas en de urethra zijn allen bekleed met urotheel (overgangsepitheel), op al deze plaatsen kan een tumor ontstaan, maar ze komen vooral in de blaas voor. 95% van de tumoren in de blaas is dan ook urotheel, de rest is plaveiselcel of adenoom. Stadiëring van ene blaascarcinoom gaat op basis van TNM. T2 en hoger heeft ingroei in de musculus detrusor. Tumoren zijn spierinvasief of niet-spierinvasief, de laatste groeit papillaider en is dikwijls over de gehele blaas verspreid. Er is ook een indeling op maligniteitsgraden (G1 tot G3), waarbij G3 het slechts gedifferentieerd is en het kwaadaardigst. CIS (carcinomen in situ) zijn vaak G3 en dienen op tijd te worden verwijderd.

Ontdekken
Het eerste teken van een blaastumor is meestal pijnloze hematurie, maar ook pijn in het bekken of recidiverende urineweginfecties kunnen symptomen zijn. Bij lichamelijk onderzoek wordt er vaak weinig gevonden, de diagnose wordt gesteld met cytologisch urineonderzoek. Vooral spierinvasieve carcinomen en CIS vallen hierbij op. Ook wordt utethrocystocscopie gedaan, dit is bij hematurie altijd noodzakelijk. TURT is een behandeling en diagnostiek in een waarbij de tumor transurectaal wordt verwijderd en daarna bekeken. Tegelijk worden biopten genomen om ingroei te bestuderen. Door hierbij 5-ALA te gebruiken lichten de leasies roze op in blauw licht, waardoor ze makkelijker te zien zijn. Met TURT is een complete resectie van een niet spierinvasieve tumor mogelijk, al is de kans op een recidief erg groot. Bij een spierinvasieve tumor wordt met een CT of MRI van het abdomen naar metastasen gekeken. Deze zitten meestal regionaal of in de lever of botten. Ook wordt een X-thorax gemaakt om longmetastasen te onderzoeken.

Behandeling
Bij niet spierinvasieve tumoren wordt vaak TURT met aanvullend chemo- of immuuntherapie gedaan, vaak met intravesicale spoeling. Hierdoor worden circulerende tumorcellen die bij TURT vrijkomen gelijk vernietigd en is er geen herimplantatie in de blaas mogelijk. Bij multipele tumoren worden meerdere aanvullende spoelingen gegeven. Tijdens TURT moet een blaasperforatie worden voorkomen, anders kan chemotherapeuticum uit de blaas lekken. Of er aanvullende blaasinstallaties nodig zijn is afhankelijk van een scoringssysteem dat let op aantal tumoren, grootte, recidieven, T-categorie, CIS en tumorgraad.

Bij een spierinvasieve tumor wordt vaak de hele blaas verwijderd, samen met lymfklierstations. Preoperatieve radiotherapie verkleint de kans op een recidief, maar helpt net als chemotherapie niet bij de overleving. Bij mannen wordt ook de prostaat verwijderd, bij vrouwen de uterus met adnexa en de vaginavoorwand. Bij een blaasvervanging is dit niet nodig, hierbij wordt een stuk darm als blaas gebruikt. Dit kan alleen als de ureters nog intact zijn. Deze heeft complicaties zoals infecties en impotentie, maar voorkomt een stoma. Alternatieve opties zijn brachytherapie en uitwendige radiotherapie (afhankelijk van de uitbreiding van de tumor), dit als een cystectomie niet mogelijk is. 90% van de patiënten met radiotherapie behoudt een goed functionerende blaas.  

Als er bij het stellen van de diagnose al metastasen zijn, is de prognose slecht (12 tot 14 maanden overleving) en wordt palliatief chemotherapie gegeven.

Prognose en follow-up
Een niet spierinvasieve tumor moet jarenlang worden gecontroleerd met een jaarlijkse cystoscopie. Na blaasvervanging is controle met labonderzoek op metabole stoornissen en echo of CT nodig.

Collegeaantekeningen

HC 26 – Management van bloedingen in de bovenste GI

Deze bloedingen kunnen onderverdeeld worden in twee groepen, namelijk bloedingen die wel en niet te relateren zijn aan portale hypertensie.

Casus 1

Een patiënte van 67 jaar komt via de huisarts naar de eerste hulp. Ze komt vanwege melena (donkere, stinkende ontlasting die tot stand komt door vertering van bloed in de dikke darm) en collaps (flauwvallen). In 2002 heeft ze bypass chirurgie gehad aan de coronair arteriën. Sinds enkele dagen gebruikt ze NSAID’s in verband met artrose klachten. Op de eerste hulp is ze in diepe shock en in de ambulance braakt ze bloed en is er melena. Er wordt een groot ulcus duodeni gevonden. Deze ulcus zit net achter de pylorus in het duodenum. Hierna is er multiorgaanfalen op basis van hypotensie en er wordt een reanimatie gedaan.

Casus 2

Een patiënt van 55 jaar die met melena bij de huisarts komt. Hij heeft een blanco voorgeschiedenis, op nicotine en alcohol abusus na. Er is een periode met atypische maagklachten. Het ureum is normaal en de Hb is normaal. Bij een endoscopie wordt er een klein ulcus ventriculi gevonden, er zijn geen stigmata en er is geen bloed. De patiënt mag naar huis met een poli afspraak en PPI.

Niet variceale bovenste GI bloedingen

Er zijn veel oorzaken van dergelijke maagbloedingen. 40% komt door een ulcus pepticum (UD of UV); andere oorzaken zijn varices bloedingen, oesofagitis, Mallory-Weiss scheur (na heftig braken kan er een scheurtje ontstaan in de onderkant van de slokdarm of de overgang van slokdarm naar maag), een neoplasma etc.

Wat is het natuurlijk beloop van een bloeding? De incidentie van bloedingen verschilt nogal: 50-150 per 100.000 inwoners. 80% van de bloedingen stopt spontaan. Problemen ontstaan bij een rebloeding en dit gebeurt bij 20%. De mortaliteit is dan 4-14%. Het is belangrijk voor doktoren om patiënten met een hoog en laag risico uit elkaar te houden. Laag risico patiënten bloeden zelden opnieuw en hebben een heel lage mortaliteit. Hoog risico patiënten bloeden vaak opnieuw en hebben een hogere mortaliteit. Hiervoor heeft men de Rockall score: leeftijd geeft punten, net als hypotensie en belangrijke comorbiditeit. Het voorspelt de noodzaak voor een endoscopische interventie Bij een Rockal kleiner of gelijk aan 2, dan is er een laag risico. Bij een Rockal van 8 of hoger, dan is er een hoog risico. Er zijn nog andere scoringssystemen: Blatchford score. Hierbij wordt er een HUPS score gemaakt. Het gaat over hemoglobine (hoog), laag ureum, lage pols en hoge systolische bloeddruk. Als er een hoge hemoglobine, lage ureum, lage pols en hoge systolische bloeddruk zijn, dan is er geen aanvullende behandeling nodig. Bij weinig punten is het bijna nooit nodig om een interventie te doen. Dit systeem werkt beter dan Rockall.

Als mensen een bloeding hebben moet tijdig een interventie endoscopie gedaan worden. Dit verbetert de morbiditeit, het verlaagt de mortaliteit en het heeft voordelen voor patiënten met blijvende of terugkomende bloedingen.

Aan de binnenkant van de oesofagus kan men zien hoe ernstig het is. Dit gaat door middel van de Forrest classificatie. 1a is een actieve bloeding; een spuiter. 1b is ‘oozing’: het bloedt nog wel. 2a is een niet bloedend, zichtbaar vat. Dit is bijvoorbeeld wanneer men in een ulcus kijkt en een stolsel ziet zitten met daarin een vat. Het is altijd een beetje subjectief. 2b is een vastzittend stolsel. 2c is een vlak stolsel. 3 is een schone ulcer basis. Het loopt dus van ernstig naar mild.

Wat doet men? Belangrijk is dat men een bovenste tractus GI bloeding identificeert als een noodsituatie. Belangrijk is dat de patiënten worden ingestuurd, want bij 20% van de patiënten gaat het niet vanzelf over. In het ziekenhuis wordt onderzocht of het wel of geen kwaad kan, thuis is dat lastig. Eerst gaat men vloeistof toedienen. Daarna moet de maag leeg zijn van rotzooi en als mensen voortdurend bloed braken of een gedaald bewustzijn hebben, dan is het belangrijk om te zorgen dat de luchtweg vrij is. Daarna wordt een grote of dubbel kanaal endoscopie gedaan.

Behandeling van een bovenste tractus GI bloeding kano p meerdere manieren, namelijk thermisch, met injectie of mechanisch. Bij een thermische behandeling wordt het dichtgebrand met argon plasma coagulatie (APC). Bij een injectie wordt het dicht gespoten met epinefrine (histoacryl). Mechanische behandeling gaat door het plaatsen van een hemoklipje of door bandligatie. Injectie therapie is heel simpel en efficiënt, maar het is niet altijd effectief. Vaak wordt er eerst geïnjecteerd en dan wordt de heat probe erop gezet, zodat de wanden aan elkaar geplakt worden. Dit is heel effectief.

Is er aangetoond dat behandelingen zinvol zijn? Endoscopische behandelingen verlagen het risico op operatie en er zijn minder complicaties na endoscopie. Men moet een vroege operatie of embolisatie overwegen bij patiënten met hypotensie of met een grote (2 cm) of maligne ulcer. Patiënten overlijden aan ulcer bloedingen met een vaatdiameter van meer dan 3,45 mm. Injectie therapie is niet effectief in vaten van groter dan 0,5 mm. Thermische behandeling is effectief tot 2 mm. Bij een heel grote ulcer zijn de vaatjes vaak groter en dan kunnen ze vanuit de endoscoop moeilijk behandeld worden.

Er zijn een aantal voorspellers van een slechte uitkomst, namelijk: ouderdom (>60 jaar), actieve bloeding (haematemesis), shock, transfusie >6 units, endoscopische stigmata, terugkerende bloeding of bloeding in het ziekenhuis, grote ulcer (>2 cm), apache II score (>10) en comorbiditeit.

Wat zijn indicaties voor embolisatie? Vooral als men er niet goed bij kan of het niet permanent gestopt kan worden met endoscopische methodes. Andere indicaties zijn het falen van endoscopische controle, een rebloeding na twee behandelingen met endoscopie, ulcer perforatie of maligne ulcer bloedingen.

Belangrijk bij een bloeding is dat er een team benadering is. In het ziekenhuis gaat het fout als dokters niet goed samenwerken. Mensen kunnen soms thuis behandeld worden. IC bedden zijn heel duur, dus je wilt geen mensen verplaatsen die geen risico hebben.

Acute variceale bloeding

Bij portale hypertensie gaat het bloed wegen zoeken om er omheen te komen. Dit kan op meerdere manieren, waaronder via de slokdarm varices. Bij portale hypertensie is er sprake van een vergrote milt.

Kleine varices zijn kleiner dan 5 mm en grote varices zijn groter dan 5 mm. De aanwezigheid van rode tekens is belangrijk: meestal zijn het kleine vaatjes of zwakke plekken in de varix wand en het zijn voorspellers van bloedingen. Er zijn gastro-oesofageale varices (GOV) en geïsoleerde gastrische varices (IGV). Er is een classificatie, namelijk de banevo 4. Dit is voor de classificatie van gastro-oesofageale varices.

70% van de bovenste GI bloedingen komt voor bij cirrotische patiënten. 30% komt uit een risicogroep, zoals drugs gebruikers of hepatitis B/C patiënten. Bij een verdenking op een leverziekte komt 70% van de bloedingen uit varices. De diagnose kan definitief gesteld worden door endoscopie: actieve bloedingen of een witte klontering. 40-50% van de bloedingen stopt spontaan, dus dat is veel minder vaak dan bij de andere groep bloedingen. Als ze worden behandeld met vaso-actieve middelen, dan loopt de controle op tot 80%. Rebloeding risico is ongeveer 30-40%: tweemaal zo hoog als net. Het risico op rebloeding blijft ook gedurende de eerste vijf dagen bestaan. Er is een langzame afname in risico na 2-6 weken, tot 20%. Na zes weken is het risico gelijk aan het vorige risico.

Mensen worden altijd opgenomen en geobserveerd en na 5 dagen wil men de patiënt aan de orale middelen zetten in plaats van vaso-actieve middelen. Wat zijn nu voorspellers dat mensen de vijf dagen gaan halen? Een actieve bloeding, shock, ernstig leverlijden, bacteriële infectie (SBP), dokter/patiënt vertraging, encefalopathie (door ernstige leverschade), leeftijd >60 jaar, HCC, concomitante portale vene trombose en HPVG (hepatische veneuze druk gradiënt) hoger dan 20. Al deze voorspellers zijn ongunstig.

HVPG meten: met een katheter gaat men de vene binnen (ballon katheter). De ballon is eerst niet opgeblazen, dus dan is er vrije hepatische druk in de lever. Daarna wordt de ballon wel opgepompt: wedged druk. Dit laatste is een maat voor de druk aan de andere kant van de lever: in de vena porta. Normaal gesproken is er een druk verval van 3-5 mmHg. Als het druk verval boven de 10-12 mmHg komt, dan is er een risico op een bloeding en dat risico wordt steeds hoger als het druk verval hoger wordt. Bij >16-20 is er een hoog risico. Bij >20 mmHg is er een hoger risico op overlijden. Deze levers zijn vaak in een slechte conditie en zijn verbindweefseld. Men probeert dus de druk te verlagen, door middel van vaso-actieve geneesmiddelen. Sommige vormen van behandeling werken beter dan andere. Andere therapeutische opties zijn het gebruik van meer efficiënte vaso-actieve medicijnen, banding in plaats van sclerotherapie, vroegere of primaire TIPS en transplantatie.

Vaso-actieve middelen zijn terlipressine en somatostatine. Deze medicijnen verminderen de doorbloeding van het buik vaat bed en daardoor is er minder aanbod aan de vena porta. Hierdoor gaat de portale druk omlaag en dit leidt ertoe dat de gradiënt minder groot wordt. Terlipressine is het enige medicijn dat de overleving verhoogt en effectief is bij het hepato-renaal syndroom (HRS). Terlipressine is de eerste keuze bij een acute varices bloeding. Somatostatine is de eerste keus bij cardiovasculaire gecompromitteerde patiënten.

Bij een acute variceale bloeding is er kans op een bacteriële infectie. Daarom moeten antibiotica gestart worden aan het begin. Verder moet er op de korte termijn antibiotica profylaxe gegeven worden met orale norfloxacin. Vaak ontstaat er namelijk een spontane SBP. Vocht kan dan in de buik verzamelen, wat leidt tot een risico op een varix bloeding. Bij een varix bloeding is er vaak een infectie, dus het is gunstig om dit te behandelen met antibiotica. Dan wordt ook SBP voorkomen of meteen behandeld. Verder is er een minder grote kans op een UWI en een pneumonie. Het risico op overlijden is ook significant lager. Ten slotte is er preventie van gram negatieve infecties.

Er zijn reddingsbehandelingen bij een acute bloeding, bijvoorbeeld een ballon tamponade. Hierbij wordt een maag sonde ingebracht en dan worden twee ballonnen opgeblazen: eerst één in de maag en daarna één in de oesofagus. Een andere optie is een SX-Ella-Danis oesofageale stent, TIPS (embolisatie milt), een operatie of een lever transplantatie. TIPS = transcutane intrahepatische portosystemische shunt. Hierbij wordt een buisje aangebracht sussen de vena cava en vena porta. Drukverhoging zit in de verbindweefseling van de lever en dat kan men opheffen door een lever transplantatie of door een buisje. De lever is heel afhankelijk van zijn bloedtoevoer en als dan het bloed eromheen geleid wordt, dan is er al een heel zieke lever die ineens veel minder bloed krijgt. Een eindstadium lever falen lever kan dit niet aan. Dus bij een bepaalde meld score dan kan een TIPS niet gedaan worden. Voor die mensen kan een stent ook in de slokdarm gedaan worden. In plaats van een ballon wordt er een stent ingebracht die de hele slokdarm oprekt en daarmee de varices dichtdrukt. Een stent kan men makkelijk verwijderen.

Preventie van een rebloeding kan door een combinatie van een non-selectieve bètablokker en EVL. Dit is de beste secundaire preventieve optie. Er is een hoog risico op een rebloeding (60%) en overlijden binnen 1-2 jaar (33%). De bètablokker wordt tot de maximum getolereerde dosis gebracht. De preventie wordt gestart nadat de patiënt 24 uur hemodynamisch stabiel is.

Endoscopische therapie wordt binnen 12 uur gedaan. Eerst wordt de maag schoongemaakt (erytromycine 20 minuten van te voren). Endoscopische bandligatie (EBL) is in meta-analyse bijna significant beter dan een endoscopische sclerotherapie (EST).

HC 27 – Rectaal bloedverlies

Rectaal bloedverlies komt voor bij 20-27/100.000 van de volwassenen. ¼-1/3 van alle ziekenhuisopnames heeft een verband met tractus digestivus bloedingen. Het komt vaker voor bij mannen en de incidentie stijgt met de leeftijd. De mortaliteit is 3,6%. Het leidt minder vaak tot shock en transfusiebehoefte dan hoge tractus digestivus bloedingen. Tot 80% van de bloedingen stopt spontaan.

Hoe kan het zich presenteren? Hematochezie: het passeren van helderrood bloed per anum. Dit komt vaak van laag in de darm, dus het linker hemicolon, met als grens de flexura lienalis. Of als het heel snel passeert (doordat bloed laxeert), dan zou het ook vanuit het rechter hemicolon kunnen komen. Als het heel massaal en heel fulminant is, dan kan het zelfs nog uit hoger van de tractus digestivus komen. Dat zijn de patiënten die hemodynamisch instabiel zijn en met een lage bloeddruk binnenkomen. Een andere presentatie is marroon: donkerrood bloedverlies, dat vanuit het rechter hemicolon of vanuit de dunne darm komt. Een derde presentatie is melaena en dit pleit voor een bloeding hoog in de tractus digestivus. Bij mensen met een verlaagde passage kan het ook komen vanuit het caecum. De kleur van het bloed zegt dus iets over waar het vandaan komt en hoe snel het de anus bereikt heeft.

Macroscopisch bloed verlies met een traceerbare oorzaak: gastroscopie of colonscopie. Bij helderrood per anum is colonscopie het onderzoek van keuze, maar als darmee geen verklaring gevonden wordt, dan wordt er een gastroscopie gedaan. Als beide geen verklaring geven, maar er wel bloed te zien is, dan noemt men dit obscuur bloedverlies: bloed te zien, maar oorzaak is niet te vinden. Dan moeten er een gastroduodenoscopie en een colonscopie gedaan zijn. Occult bloedverlies is het tegenovergestelde, want dit ziet men niet. Dit is tot 100 ml per dag en dan hoeft men nog niet te zien dat de ontlasting rood is. Wel verliest men chronisch bloed, dus het kan leiden tot anemie. Het is de basis voor onderzoek naar dikke darmkanker. Bij occult bloedverlies is een FOB (feces occult bloed test) positief. De patiënt wordt dan ingestuurd voor verder onderzoek naar darmkanker.

Macroscopisch bloedverlies

Er zijn meerdere oorzaken van macroscopisch bloedverlies, namelijk:

• Anatomisch: hemorroïden (opgezette venen), diverticulose.

• Vasculair: angiodysplasie, ischemisch, radiatie-geïnduceerd.

• Inflammatoir: infectieus, IBD (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa).

• Neoplastisch

• Post-interventie: na een poliepectomie.

• Overige: Meckel’s divertikel en solitair ulcus. Deze komen minder vaak voor.

De anamnese bij rectaal bloedverlies is van groot belang om een idee te vormen van de oorzaak. Men moet vragen of de patiënt er eerder last van heeft gehad en wat toen de oorzaak was? Dit kan de arts op een bepaald spoor zetten. Verder: familieanamnese op colonkanker en Crohn; welke kleur het bloed is; medicijngebruik (anticoagulantia, NSAID’s of aspirine); leeftijd (jong: infectieus en inflammatoir; ouder: divertikels en angiodysplasie). Jonge mensen hebben in principe geen divertikels en geen angiodysplasie. Verder: bijkomende verschijnselen: pijn (infectieus, IBD en ischemisch geven pijn; geen pijn bij hemorroïden, divertikel bloeding en angiodysplasie), veranderd defecatie patroon (ja: IBD, infectieus, CRC, ischemie), gewichtsverlies en voorgeschiedenis.

Lichamelijk onderzoek helpt beperkt. Met name kijkt men naar de buik: massa’s palpabel? Littekens van eerdere operaties? Rectaal toucher om te checken welke kleur het bloed is en om palpabele afwijkingen te checken. Een rectum tumor zal helderrood bloed geven. De diagnose kan men vaak niet stellen op LO.

De risico inschatting: men wil weten of het iemand is die acute en intensieve opname en snelle diagnostiek behoeft of niet. Dus: mild of ernstig risico? Mild: <60 jaar, geen hemodynamische instabiliteit, daling hematocriet <8% en geen comorbiditeit. Ernstig: >60 jaar, hemodynamische instabiliteit (pols>100, SBP<100, orthostatische hypotensie), daling hematocriet > of = 8% en ernstige comorbiditeit (hart, long, lever, nier). Dus: is het bloedverlies zo ernstig dat er hemodynamische instabiliteit is? Bij ernstig rectaal bloedverlies doet men patiënt resuscitatie en stabilisatie. Eerst worden de vitale parameters gecheckt: RR, pols en saturatie. Daarna wordt er intraveneus fysiologisch zout toegediend om het volume te verbeteren. Zo nodig wordt er een bloedtransfusie gedaan (kruis-stol afnemen). Bij lab onderzoek wordt er gekeken naar bloedbeeld, stolling, creatinine en ureum. De urineproductie wordt gemeten. Ten slotte wordt er een maaghevel gedaan bij ernstig bloedverlies en hypotensie. Wat moet er gebeuren om het Hb te laten dalen? Men verliest bloed, maar het Hb blijft gelijk. Dan merkt je lichaam dat er te weinig bloed in de bloedvaten zit, dus het gaat vocht in de vaten pompen. Bloedcellen aanmaken duurt langer, dus het bloed wordt verdund: hemoglobine daalt. Hb daling is nooit hyperacuut, maar treedt pas na een paar uur op. Dus als er een patiënt is met een heftig verhaal en een normaal Hb, dan moet na een paar uur nogmaals geprikt worden. Waarom bepaalt men het creatinine en ureum? Als er een relatief hoog ureum is bij een normaal creatinine, dan duidt dit op een bloeding hoog in de tractus digestivus. Als dit zo is, dan wordt er begonnen met een gastroscopie. Als er geen mismatch is, dan is er een distale bloeding, want in de darmen wordt het bloed niet omgezet in ureum. Er wordt dan een colonscopie gedaan. Bij ernstig bloedverlies en hypotensie kan men een maaghevel doen. Als er bloed uitkomt, dan is er een hoge tractus digestivus bloeding. Anders is het een lage bloeding.

Diagnostiek/therapie bij ernstig rectaal bloedverlies: het colon moet wel voorbereid zijn voordat men gaat kijken, want men kan niet een scopie doen als het vol zit met ontlasting en bloed. Er wordt dan een clysma gegeven, zodat het laatste deel van het colon wordt schoongemaakt. Men kan ook oraal laxeren, zodat er een schone darm is. Als de patiënt stabiliseert, dan kan dit gedaan worden. Als iemand heel heftig bloed, dan is er niet altijd de tijd om colon voorbereiding te geven (duurt een paar uur om hem schoon te krijgen). Men kan ook een angiografie doen: als contrast uit de vaten verdwijnt, dan is het een teken van een bloedlek. Bij een nog heftigere bloeding wordt er geopereerd, maar dit is bijna nooit aan de orde omdat de chirurg niet weet wat er geopereerd moet worden.

Obscuur bloedverlies

Er wordt bij scopie geen afwijking gevonden. Tegenwoordig is er de capsule endoscopie. Hiermee worden afbeeldingen gemaakt van de dunne darm. De dunne darm kan dus in het geheel bekeken worden. Dubbel ballon endoscopie: hiermee kan men de dunne darm bekijken. Er wordt een scoop ingebracht en er zit een ballonnetje aan en dan een overscoop met weer een ballonnetje. De hele dunne darm kan over de scoop getrokken worden. Er is veel pijnstilling en sedatie nodig. Een groot deel van de dunne darm is nu bereikbaar voor interventie en diagnostiek.

Occult bloedverlies

Chronisch gastro-intestinaal bloedverlies is meestal langzaam en occult. Het kan een ernstige oorzaak hebben. Patiënten komen vaak met een ijzergebreksanemie op de poli. Oorzaken zijn coloncarcinoom (caecum carcinoom), ulcus duodeni, reflux oesofagitis of een ulcus in de oesofagus, UV, NSAID of aspirine geïnduceerde erosies/gastritis, maagcarcinoom, Meckel’s divertikel of angiodysplasie.

In het algemeen is het zo dat als er geen klachten zijn van het maagdarm kanaal maar er wel een ijzergebreksanemie is, dan begint men met een colonscopie. Als er maagklachten zijn, doet men een gastroscopie. Als beide niet helpen, dan is het obscuur en occult en dan gaat men de dunne darm onderzoeken.

Bevolkingsonderzoek door een iFOBT test: bij iedereen tussen 50 en 75 jaar. Deze test gebruikt het intacte heem en het intacte hemoglobine: intact bloed. Bloed dat uit de onderste tractus digestivus komt, is nog intact. Dus de test kan vooral bloed uit die tractus halen. Er is ook een gFOBT, die kijkt met name naar gedegradeerd Hb: bloed opsporen uit middelste of bovenste tractus digestivus. Het is belangrijk om te bepalen welke test men gaat doen en wat men ermee kan.

Oorzaken van rectaal bloedverlies

• Hemorroïden: meest voorkomende oorzaak van zichtbaar rood rectaal bloedverlies op elke leeftijd. 10-25% van de populatie heeft hier last van. Er is een interne hemorroïdale en een externe hemorroïdale plexus. De linea dentata is de grens tussen ectoderm (slijmvlies anus) en endeldarm slijmvlies. Inwendige aambeien liggen aan de binnenkant en uitwendig aan buitenkant. Inwendige gaan uit van de interne plexus en de uitwendige van de externe. Aambeien die bloedverlies geven, zitten aan de binnenkant en kan men niet zien. Ze kunnen tromboseren, wat extreem pijnlijk kan zijn. De meeste bloedende aambeien zitten dus binnen. Bij rectaal toucher kan men ze niet voelen, want dan duwt men ze gewoon op zij. Vaak komt dit voor samen met obstipatie. De behandeling gaat door voldoende vezel- en vochtinname, het vermijden van persen bij defecatie, het vermijden van NSAID’s, scleroseren, rubberband ligatie (meest voorkomend) of chirurgische hemorroïdectomie. Ook onderliggende oorzaken worden aangepakt.

• Anale fissuren: dit is een longitudinale ‘scheur’ in het anoderm. 90% zit posterior en 10% zit anterior. Een toegenomen sfincter tonus veroorzaakt ischemie. Dit is extreem pijnlijk en er wordt dus ook geen rectaal toucher gedaan. De behandeling gaat via voldoende vezel- en vochtinname, zitbaden, laxantia, nitroglycerine crème, botuline injectie en chirurgie (laterale interne sfincterotomie).

• Colitis: ziekte van Crohn, ulcers en infectieus. Dit wordt normaalgesproken geassocieerd met diarree.

• Divertikels: herniatie van de mucosa en submucosa door de spierlaag (muscularis) van het colon. Waar vaatjes door de wand lopen, daar zitten de divertikels. Het komt meer voor in Westerse landen en op hogere leeftijd. Divertikel bloedingen komen met name voor in het rechter hemicolon. Het gaat om pijnloos bloedverlies en meestal is het self-limiting; slechts 5% is massaal. Er is een risico van 20-30% op een recidief na een 1^e bloeding en 50% risico na een 2^e bloeding.

• Colonpoliepen: gesteelde poliep en sessiele poliep. Het is zelden een acute bloeding. Ze kunnen kwaadaardig worden. Na poliepectomie kan het wondje ook nog gaan bloeden (3%).

• Coloncarcinoom: geeft zelden een acute rectale bloeding. Meestal is er een milde bloeding of een intermitterende bloeding, die leidt tot anemie.

• Ischemische colitis: de flexura lienalis is typisch een plek waar ischemie van de darmen verwacht kan worden. Het kan ontstaan bij een algemeen slecht vaatstelsel (90% bij >60 jaar en een arteriosclerose), maar het kan ook bij jonge mensen ontstaan door cocaïne abusus of medicatie, wat leidt tot vasoconstrictie. Het is bij het overgangsgebied tussen de eindtakken van de a. mesenterica superior en inferior. Er is een plots, krampende milde pijn links on der in de buik, urge om te defeceren, helder- of donkerrood bloed door de ontlasting. Bij 75% is het linkszijdig en dan wordt het rectum gespaard. De diagnose wordt gesteld op basis van colonscopie. Therapie is antibiotica, pijnstilling en zo nodig een operatie.

• Angiodysplasie: bloedvatmisvormingen, waarvan men niet altijd weet hoe ze er komen. Er zijn arterioveneuze malformaties. Het komt vaker voor bij ouderen, bij nierinsufficiëntie en bij een ischemische hartziekte. Meestal zit het in het rechter hemicolon. Het is pijnloos en het bloed is helderrood tot melena. Meestal is het occult en 15% is massaal. De therapie gaat endoscopisch.

• Meckel’s divertikel: een soort uitstulping dat zich altijd in de laatste meter van het ileum bevindt. Het is een rest van de ductus omfalomesenterica. Het kan bloeden en ontsteken en dat kan leiden tot bloedverlies. Behandeling gaat via chirurgie.

HC 28 – Cyclusstoornissen AUB

AUB is een abnormale uterine bloeding. DUB is een disfunctionele uterine bloeding. In het Nederlands gaat het gewoon om cyclusstoornissen. AUB is een verzamelbegrip en dat gaat over organische afwijkingen en over hormonale ontregelingen. DUB is de afwezigheid van organisch lijden, oftewel op basis van hormonale ontregeling.

Grofweg worden alle cyclusstoornissen verdeeld in het onderliggend lijden: een fysiologisch verhaal, hormonaal/anovulatie of een organische afwijking.

De gevolgen van cyclusstoornissen zijn anemie (een vrouw komt met een klacht dat ze kortademig wordt als ze de trap oploopt), infertiliteit (zwanger willen worden, maar het lukt niet, daarnaast is er bloedverlies en een onregelmatige cyclus), buikpijn (patiënt komt met buikpijn: buik wordt dikker) en sociale belasting (door heel veel bloedverlies).

Er is een definitie over wat normaal is. Een normale cyclus duurt 28 dagen met 5 tot 7 dagen bloedverlies. De eerste dag van de menstruatie is dag 1 en de dag dat de volgende menstruatie optreedt, is bijvoorbeeld dag 28. De cyclus loopt dus van dag 1 van de menstruatie tot dag 1 van de volgende menstruatie. Dit moet goed worden uitgevraagd in de anamnese. Een afwijking is een menorrhagie = hypermenorrhoe. Daar is de cyclus gewoon te herkennen, maar er is meer dan 7 dagen bloedverlies. Daarnaast zijn er stolsels. Bij een metrorrhagie is de cyclus niet te herkennen. Patiënten hebben een paar dagen bloedverlies en dan weer niet en dan weer wel etc. Het is dus als er tussenbloedingen zijn. Oligomenorrhoe: er zit meer dan 35 dagen tussen, dus cyclus >35 dagen. Bij deze aandoening komen de patiënten ook met de klacht dat het onregelmatig is, maar dit moet goed onderscheiden worden van metrorrhagie. Bij polymenorrhoe is er een cyclus van <21 dagen. Dit is heel belangrijk om uit te vragen, want de menstruatie zit in die 21 dagen inbegrepen. Hypomenorrhoe is relatief en daarbij is er een menstruatie van <2-3 dagen. Patiënten zijn mensen met een Mirena spiraaltje en bij pilgebruik. Het kan ook voorkomen bij patiënten die behandeld zijn na curettage: iatrogene afwijking (Syndroom van Asherman).

Fysiologie

Wat gebeurt er? Eerst is er de folliculaire fase: FSH speelt en rol en de oestrogenen gaan omhoog. De hypothalamus geeft GNRH af en stimuleert de hypofyse om FSH en LH af te geven. FSH stimuleert het ovarium en het eitje. Het eitje gaat groeien en dan heet het een Graafs follikel. Het Graafse follikel produceert oestrogenen. Dus het niveau van de oestrogenen gaat omhoog. De oestrogenen zorgen voor proliferatie van het endometrium: proliferatie fase. Dan is er een signaal uit de hypofyse: LH piek. Dit leidt tot het springen van het eitje: ovulatie. De oestrogenen gaan iets omlaag. Daarna blijft het gele lichaam over en dat produceert progesteron. Dan kan er een ovulatie bloeding zijn. Dit heeft niet elke vrouw, maar het kan wel gebeuren en het is fysiologisch. Het progesteron van corpus luteum zorgt er dus voor dat het endometrium prolifereert: opbouw van baarmoederslijmvlies. In de luteale fase is er secretie van endometrium, waardoor het ook wel de secretie fase genoemd wordt. Als men een hormoon moet prikken, dan wordt het progesteron geprikt. Als een vrouw menstrueert, dan zullen de hormonen goed werken, maar men weet niet of er een ovulatie of anovulatie is. Daarom moet op dag 21 (piek dag) het progesteron bepaald worden. Oestrogenen bepalen heeft geen zin en het prikken van FSH en LH ook niet. Het corpus luteum gaat in regressie en het progesteron daalt. Het endometrium krijgt geen signaal meer, dus de spiraal arteriën gaan samentrekken en dan is er menstruatie. Bij zwangerschap blijft het endometrium in de secretiefase, want dan blijft er progesteron aanwezig.

Een menstruele cyclus is normaal tussen de 26-32 dagen. De folliculaire fase wisselt een beetje: 12-14 dagen. De luteale fase is altijd 13-14 dagen. Iemand die menstrueert in normale cyclus heeft 14 dagen voor de menstruatie de eisprong. De menstruatie duurt 3-7 dagen. De totale hoeveelheid bloedverlies is 35 ml en sereus ook 35 ml. Alles wat hier buiten valt, is abnormaal.

Hormonale ontregeling.

Anovulatie: dan gaat het endometrium door prolifereren en dan zijn er bloedingen. Dit ziet men bij heel dikke patiënten, want in vet worden ook oestrogenen gemaakt. Ook ziet men dit bij mensen die juist heel erg afvallen (anorexia), trainen (topsport) en bij stress. De eisprong vindt dan niet plaats en dan dus anovulatie. Endometrium blijft door prolifereren. Er kan ook sprake zijn van een hypothalame/hypofysaire ontregeling: PCOS (polycysteus ovarium syndroom: het ovarium is ongevoelig voor de hormonen die erheen gaan en met name voor het LH; hierdoor is er geen ovulatie en men gaat testosteron produceren, wat leidt tot hirsutisme), POF (prematuur ovarieel falen: de eierstok houdt er te vroeg mee op, namelijk voor het 40^e jaar, en dan gebeurt er niks meer), M. Sheehan (te weinig bloed doorstroming in de hypofyse, waardoor de voorkwab niet meer functioneert. Hierdoor is er geen menstruatie) en een prolactinoom (tumor in de hypofyse die prolactine geeft en zorgt dat het systeem in de feedback helemaal stilvalt).

Organische afwijkingen

• Poliep

• Myoom

• Carcinoom

Als we aan baarmoederafwijkingen denken, die in de baarmoeder zitten, dan komt 10% van de AUB door organische afwijkingen, maar waarschijnlijk nog meer. Van dat AUB is er 30-35% op basis van intracavitaire afwijkingen. Daarvan wordt 90% veroorzaakt door poliepen en submuceuze myomen (<3 cm) en 10% door intramurale (+submuceuze) myomen (>3cm). De baarmoeder ligt achter de symfyse en is ongeveer de grootte van 7-9 cm. Hij kan alleen inwendig gevoeld worden. Onderzoek dat als eerste gedaan kan worden, is naast inwendig onderzoek, een echo maken. Hiermee wordt de baarmoeder gescand en aan de binnenkant wordt de opbouw van slijmvlies gemeten (waterecho/GIS echo). Ook kan er een MRI gemaakt worden, maar dat moet wel op een duidelijke indicatie gedaan worden.

Uterus myomatosus: vleesbomen in de uterus. Het is een relatief onschuldige aandoening, maar het geeft wel een vervorming van de uterus en bloedingen. Er kan een hysteroscopie gedaan worden. Met deze techniek kan men heel goed in de baarmoeder kijken.

De behandeling van de meeste cyclusstoornissen gaat via hormonen, omdat het vaak een hormonale oorsprong heeft. Niet alles kan hormonaal behandeld worden en dan kiest men voor niet hormonaal of chirurgie. Ook wil niet iedereen hormonaal behandeld worden. Wat kan er hormonaal gegeven worden? Orale anticonceptie (OAC - willen ouderen liever niet, want het werkt op ovarieel niveau, waardoor er negatieve terugkoppeling is naar de hypofyse) en progestativa die kunnen gegeven worden op verschillende manieren: cyclisch, continue, spiraal en prikpil.

Niet hormonaal werkt op het antifibrinolytisch systeem: tranxeminezuur en ook NSAID. NSAID werkt op de spiraal arteriën. Van best werkend naar minst goed werkend, kan men kiezen tussen: antifibrinolytica, NSAID, OAC of progestativa. De pil is eigenlijk niet goed onderzocht op zijn werking bij cyclusstoornissen. De Mirena spiraal zit in de baarmoeder als een spiraaltje en geeft progesteron af ter plekke. Als het continue gegeven wordt dan is de secretie fase na een tijdje op en dan geeft het atrofie, dus dan wordt het baarmoederslijmvlies niet meer opgebouwd. Het slijm in de baarmoederhals wordt dikker en taaier en het voorkomt dat sperma normaal functioneert in de baarmoeder.

Antifibrinolytica geven een significante reductie van de menstruatie, net als NSAID’s. NSAID’s geven minder reductie dan antifibrinolytica. Naar OAC zijn dus nog geen randomized controlled trials gedaan, maar men weet dat het werkt op het gehele hormonale systeem. Het werkt niet bij iedereen. Progesteron continue geven werkt wel, maar het geeft veel bijwerkingen: pukkels, vette haren en een slecht humeur. Dat wat de beste werking heeft, is het Mirena spiraaltje.

Poliep

Hysteroscopisch morcelleren gaat met een instrument dat zuigt en hapt. Hiermee kan een poliep weggehaald worden door het te ‘happen’. Als er weefsel weggehaald is, dan moet dit altijd naar de patholoog gestuurd worden om te onderzoeken wat het precies was.

Subsereuze myomen groeien uit tot carcinomen en ze kunnen alle kanten op groeien. Submuceuze myomen zitten achter het endometrium en die geven veel bloedverlies en ze nemen veel ruimte in. Een myoom kan een myoma nascens worden: het wordt ‘geboren’, oftewel het komt uit de cervix en dat geeft heel veel afscheiding, bloedverlies en buikpijn. Een dergelijk myoom kan men afknippen. Intramurale myomen moeten betiteld worden. Type II: intramuraal met een stukje in de uterus; maakt een stompe hoek met het endometrium. Type I: meer dan 50% ligt in de uterus en maakt een scherpe hoek met het endometrium. Type 0: zit als een poliepachtige structuur in de uterus. Type 0 en 1 geven veel klachten en kunnen hysteroscopisch verwijderd worden. Type II wordt per tomie bereikt

Hoe kunnen we het chirurgisch aanpakken?

1. Minimaal invasief: hysteroscopisch, ballon, thermo/cryo (warm maken of bevriezen) of embolisatie/HIFU. Bij dit laatste wordt een katheter ingevoerd in vaten en dan wordt er een plugje geplaatst, zodat de myomen niet meer van bloed voorzien worden. HIFU: High Infusion Focus Ultrasound. Het myoom necrotiseert en geeft reductie van ongeveer 40%. Dit is voor het behoud van de uterus. Dus voor mensen met een kinderwens.

   1. Embolisatie/MRI-HIFU. Dit is een relatieve contra-indicatie bij kinderwens. De a. uterina wordt dan dichtgezet. Ook de a. ovarica voorziet de uterus. De a. ovarica kan mee geëmboliseerd worden, wat kan leiden tot afsterven van het ovarium: POF. De persoon komt dan in de overgang. Bij embolisatie en bij MRI-HIFU is er 40% reductie van het myoom; het myoom blijft dus wel bestaan. De patiënt wordt wel ziek, want het lichaam moet zelf het necrotiserende myoom verwijderen. In 5 jaar is er bij 30% een herinterventie nodig. Het is wel interessant voor patiënten die al wat ouder zijn, aangezien die al bijna in de overgang zijn. Het gebeurt niet bij myomen die intramuraal/intracavitair zitten.

2. Myoomenucleatie: weghalen van myoom. Intracavitaire resectie/morcelleren. Bij jonge vrouwen kan dit gebruikt worden. Bij iemand met een kinderwens moeten zo veel mogelijk myomen weggehaald worden. Er komt een litteken op de baarmoeder, dat geneest mooi. Als het helemaal in de baarmoederholte zit, dan kan het litteken onder spanning komen te staan, dus dan wordt geadviseerd om een keizersnede te doen. Myomen hebben de neiging om te gaan groeien onder invloed van oestrogeen: bij een zwangerschap. Een myoom kan grillig zijn tijdens de zwangerschap.

3. Uterusextirpatie.

   1. VUE/VH: vaginale hysterectomie. Dit gaat via de schede en dan haalt men de uterus eruit. Gebeurt alleen bij patiënten met verzakkingen. Als dit niet gaat, dan laparoscopisch. Dit is de gouden standaard.

   2. AUE/AH: abdominale hysterectomie. Dit gaat via een snede in de buik. Wordt gedaan bij een maligniteit en een grote uterus.

   3. LH: laparoscopisch: alternatief voor AH, niet voor VH. Toename indicatie (pre)maligniteit.

Welke methode wordt gekozen ligt aan de leeftijd, kinderwens, wat er is gevonden etc.

HC 29 – Hematurie lagere urinewegen

Hematurie is een alarmsymptoom en het is niet alleen afkomstig van tumoren, maar ook van ontstekingen, nierstenen, trauma en soms ook corpora aliena. Het gaat er om of het macroscopisch is (zichtbaar bloed plassen) of microscopisch (3-5 erytrocyten per gezichtsveld of >18 erytrocyten per microliter). Alles wat rood is, is niet altijd bloed. Er zijn een aantal dingen die de urine rood laten kleuren, zoals antibiotica (de stick zal dan niet kleuren op bloed) en etenswaren (altijd vragen naar bepaald eten).

Hoe pakt men het probleem hematurie aan? Ten eerste gaat het er in de anamnese om of de patiënt het zelf heeft gezien. Er zijn drie verschijningsvormen: initieel (aan het begin van de plas), totaal (door de hele plas) of terminaal (aan het einde)? Daarnaast is het belangrijk of het pijnlijk is of pijnloos. Tumoren geven zelden pijn. Ook wordt er gevraagd of er sprake is van mictie klachten, koorts, anticoagulantia (dit is echter nooit een verklaring voor hematurie zonder een analyse) en systeemziekten. Als er ergens een tumor zit, dan zal iemand door anticoagulantia makkelijker bloeden dan normaal. Laboratorium onderzoek dat gedaan kan worden is bloedonderzoek: het BSE is verhoogd bij niercel tumoren. Verder kijkt men of er bloed aanwezig is in de urine; dit kan via een dipstick of een sediment. Als er een infectie is in de urine kan dit aangetoond worden met een dipstick, sediment, uricult of een kweek. De dipstick wordt vaak gebruikt bij de huisarts of bij de polikliniek. Het meet de pH, het Hb (negatieve dipstick: geen hematurie), eiwit (meestal een nefrologische oorzaak met bijkomende afwijkingen in sediment, zoals dysmorfe erytrocyten en cilinders), glucose en nitriet (aanwezigheid van een infectie). Nitraat komt in de urine en bacteriën kunnen nitraat dan in nitriet omzetten. Verder moet er ‘gewoon gekeken’ worden. Microscopisch kijkt men altijd naar het sediment. Hierbij onderzoekt men erytrocyten (aantal en morfologie), leukocyten, bacteriën en kristallen. Als er iets met de nieren aan de hand is, dan zijn de erytrocyten vaak vervormd door de tubuli waar ze doorheen gegaan zijn en er zijn cilinders te zien, doordat de erytrocyten samen klonteren. Wat helpt verder? Radiologisch onderzoek. Veel gebruikt wordt de ultrageluid, want het is weinig belastend (echografie). Röntgen: BOZ, CT nieren als er specifiek op de nieren gefocust wordt of een CT urografie als er gefocust wordt op de urinewegen etc. Ook kan er een MRI gebruikt worden en dat is minder belastend voor de patiënt.

De differentiaal diagnose bestaat bij hematurie uit ontstekingen, stenen, trauma en tumoren.

Ontstekingen

Door een ontsteking in de lage urinewegen kan er bloedverlies zijn. Mensen met een blaasontsteking kunnen dus ook bloed plassen. Een ander voorbeeld is een uretritis, waarbij er vaak geen bloedverlies is. Bij epididymitis/orchitis is er geen hematurie.

Stenen

Mechanisch: stenen kunnen het endotheel beschadigen en bij kolieken kan er bloed voorkomen. Meestal is het microscopisch, soms ook macroscopisch. Stenen kunnen op verschillende plekken zitten, zoals in de urethra (ziet men niet vaak) en in de blaas.

Trauma

Hematurie kan komen door een corpus alienum (vreemd lichaam). Andere voorbeelden zijn een blaasruptuur en een urethra ruptuur. Een blaasruptuur moet gehecht worden. Bij een breuk van het bekken kan er een urethra ruptuur voorkomen. Dit gebeurt vooral bij mannen: de prostaat zit vast achter het schaambeen en het zit vast aan ligamenten. Het beweegt mee met het kapotte deel van het bekken en dan scheurt de urethra, vaak dichtbij de sfincter.

Tumoren

Blaastumoren vaak bij het overgangsepitheel: paraplu cellen. Komt best vaak voor: 2300 per jaar en het zijn meer mannen dan vrouwen. Vroeger zei men dat het kwam doordat mannen vroeger meer rookten. Roken is wel een belangrijke risicofactor. Etiologie van blaastumoren: er zijn meerdere oorzaken, namelijk carcinogenen (verf- en rubber industrie – dit probleem speelt nu praktisch niet meer in Europa), roken (2,5 tot 3 keer hogere kans op blaascarcinoom), medicamenten (phenacitine en cyclofosfamide [chemotherapeuticum], waarvan metabolieten in de blaas terecht komen en later blaaskanker kunnen veroorzaken), chronische ontsteking (schistosomiasis haemotobium [plaveiselcel], dringt binnen door de huid en dan legt hij eitjes in de wand van de blaas, wat leidt tot heel erge irritatie en dan kan er een carcinoom ontstaan: plaveiselcel carcinoom – heel zeldzaam in Nederland, maar wel veel voorkomend in bijvoorbeeld Afrika) en bij >50% is de etiologie onbekend.

Hoe zoekt men het op? Door urine op sediment na te kijken, door cytologie (beelden met kernen van verschillende grootte en indeling etc.) en histologie. Bij de urologie doet men een cystoscopie (fluorescentie cystoscopie [PDD]), retrograde uretero-pyelografie of een biopsie/transurethrale resectie (TUR) blaastumor.

Er kunnen overgangsepitheel tumoren zijn in de lagere urinewegen: blaastumoren. Er zijn dan vier opties:

• TURB bij oppervlakkige tumoren. Carcinoma in situ (CIS): gaat van oppervlakkig naar ineens ingroeiend. Het is een eigen entiteit binnen de urologie. Een CIS zit in situ, dus men ziet het met blote oog nog niet, maar met PDD kan men wel zien waar de tumor zit en dan kan de tumor dus weggehaald worden. Bij de histologie is er een gradering. In 95% van de gevallen gaat het om een urotheelcelcarcinoom, bij 3% is het een plaveiselcel carcinoom en bij 1% een adenocarcinoom. De gradering gaat via de T classificatie (klinisch). T0/Tcis: geen tumor palpabel. Ta/T1: mobiele tumor in de blaas. T2: tumor in de blaaswand, verdwenen na endoresectie. T3: tumor in de blaaswand, nog palpabel na endoresectie. T4: gefixeerde tumor, doorgroei. T4a: ingroei in prostaat. Wat kan men doen aan een oppervlakkige blaastumor? Weghalen. Het is een ziekte van het hele endotheel. Een deel van de mensen heeft al een ingegroeid carcinoom: T2, T3 geworden. Endoresectie (TURB) is curatief: recidief kans is 60-70% en dan is het een ziekte van het gehele urotheel. Primair is er bij 20-30% al ingroei in de blaasspier. Het recidiefvrij interval kan men verlengen door intravesicale chemo- of immuuntherapie. Dit gaat door mitomycine-C, BCG of KLH. Bij 10-20% is er tumor progressie. Als er bij iemand blaaskanker wordt gevonden, dan wordt de persoon de eerste vijf jaar in de gaten gehouden en als er niks terugkomt, wordt de persoon alleen onder controle houden. Als het nodig is: echo nieren of CT. Bij een rustig type kan er na 5 jaar recidief-vrij ontslag zijn, tenzij bij een CIS of hoog-risico.

• Radicale cystectomie bij ingroei blaasspier (man: cystoprostatectomie; vrouw: tevens hysterectomie) met urinedeviatie. Als het ingegroeid zit in de blaaswand, dan kan men het niet alleen weghalen: radicale cystectomie. Een Bricker als ‘oplossing’: ‘incontinent’ stoma. Men gebruikt dan een stukje darm en daar worden de urine leiders opgezet en de urine wordt dan in een stoma zakje afgevoerd. De darm heeft zelf geen reservoir functie. Nu is er ook een Indiana: ‘continent’ stoma: uit een stukje dikke en dunne darm wordt een reservoir gemaakt en dan moet het reservoir via de navel leeggehaald worden door de patiënt zelf. Bij mensen die op leeftijd zijn kunnen dergelijke grote ingrepen niet altijd gedaan worden.

• Radicale radiotherapie bij ingroei blaasspier. Uitwendig: patiënt ongeschikt voor cystectomie, vanwege comorbiditeit en leeftijd. Inwendig: brachytherapie bij kleine tumoren <5 cm (T1, graad3, T2N0M0).

• Chemotherapie bij ingroei blaasspier en N+. Uiteindelijk kan er ook nog chemotherapie gedaan worden en dit wordt soms gebruikt. Het kan gebruikt worden bij positieve klieren en groei: MVAC of gemcitabine/cisplatine. Het is adjuvante therapie. Het lijkt er op dat de tumoren nog al ongevoelig zijn voor chemotherapie. Sommige mensen kunnen het ook niet goed verdragen, want de nieren moeten nog een goede werking hebben. De meeste mensen zijn op leeftijd, dus dan is de nierfunctie ook wat minder. Niet iedereen komt dus in aanmerking voor chemotherapie.

Bij een graad T2 t/m T4a is er levenslange follow-up nodig vanwege allerlei complicaties: nierfunctie, hyperchloremische acidose en vitamine B12 depletie.

HC 30 – Hematurie hogere urinewegen

Het niercelcarcinoom is hierbij het belangrijkst. Oorzaken zijn ontstekingen, trauma nieren, stenen, aangeboren afwijkingen, systeemoorzaken en tumoren (het urotheelcelcarcinoom in nierbekken en ureter en het niercelcarcinoom). Hierbij is het onderscheid tussen urologische en nefrologische oorzaken belangrijk.

Ontstekingen

Voorbeelden zijn pyelonefritis/TBC en glomerulonefritis. Van een glomerulonefritis ziet men niks.

Trauma

Die kunnen best wel voorkomen, want als iemand verkeerd valt op zijn zij, dan kan er een contusie zijn (inscheuring). Hoe ziet men dit? Contrast lekt uit de nier weg, dus dan is er een trauma. Operatief kan de nier gesloten worden, maar in de meeste gevallen kan men er van af blijven. Voorbeelden zijn dus een nier contusie of ruptuur.

Stenen

Stenen in de hogere urinewegen kunnen zitten in de ureter of in het pyelum. Men kan tot in de kelkjes van de nier komen met heel klein instrumentaria.

Aangeboren afwijkingen

Voorbeelden zijn hydronefrose, polycystische nieren, een simpele niercyste en sponsnieren. Er kunnen dan steentjes zitten in de tubuli. Er kan macroscopische hematurie. Bij een cystenier of een spons nier kan men niet zoveel doen.

Systeemoorzaken

Stollingsstoornissen: bij een steen en een dergelijke stoornis dan gaat men makkelijker bloeden. Bij lichamelijke inspanning kan er microscopische hematurie zijn. Dit gaat weer weg na rust. Macroscopische hematurie kan er zijn bij aanwezigheid van een steen in de blaas of nier. Mechanisch kan komen door met lege blaas een lange afstandsloop (marathon) te doen, want de voor- en achterwand van de blaas wrijven dan langs elkaar wat kan leiden tot hematurie. Dit voorkomt men door niet helemaal uit te plassen.

Tumoren

Om de nier zit vet heen. Er is een heldercellig carcinoom = niercelcarcinoom. De cellen lijken helemaal leeg en er is een enorme stapeling van glycogeen in de cellen. Broertje/zusje is het urotheelcel carcinoom. In het nierbekken kan dan een poliep zijn. Het komt veel minder vaak voor dan in blaas, want slechts 10% zit in de nieren. Als iemand het heeft, dan is er ook een verhoogde kans op een dergelijk carcinoom in de blaas. Andersom is dit niet zo.

Diagnostiek gaat via LO, laboratorium onderzoek en aanvullende diagnostiek. Bij een blaascarcinoom kan men niet veel vinden bij LO. Bij niercel carcinoom hetzelfde, want bij LO: trias flankpijn, hematurie en palpabele massa bij ten hoogste 10%. Een man kan een varicocele links hebben en soms zit het rechts door ingroei van de vena renalis/cava. Bij lab onderzoek wordt gekeken naar het Hb, BSE, calcium en de leverfuncties (ALAT, ASAT, bilirubine, AF). Bij het stauffen syndroom zijn er allerlei waarden verhoogd, zoals calcium, ALAT, ASAT, bilirubine en AF. Het syndroom komt voor als paraneoplastisch fenomeen. Aanvullende diagnostiek kan radiologisch of urologisch.

De twee tumoren zijn het overgangsepitheel carcinoom, waarbij hematurie hoort, en het niercelcarcinoom. Die laatste kan op alle plekken in de nier groeien, dus het geeft niet altijd hematurie (alleen als het in verbinding staat met het verzamelsysteem). Dit wordt vaak gevonden doordat mensen komen met last van de buik en dan wordt er een echo gemaakt: toevalbevinding. Het kan een kleintje zijn, maar het kan ook al groter zijn. Meestal is er een verhoogd BSE, LDH, calcium en zeldzaam is het Hb verhoogd (vaker een anemie). 30% heeft gewichtsverlies en 30% heeft hypertensie. Het Stauffen syndroom zit typisch in het bloedbeeld. De ultrasound wordt ingezet (echografie). Bij een CT-nieren worden de nieren goed bekeken en dan zoekt men heldere cellen. Er wordt een twee fasen onderzoek gedaan. Urografie is drie fasen onderzoek: nieren zien en afvoerwegen zien. Ook MRI wordt gebruikt.

Bij een overgangsepitheel tumor wordt er bij de urologie een cystoscopie gedaan. Bij dit onderzoek kijkt men of de blaas meedoet. Als er nog wordt getwijfeld, kan er nog een ureterorenoscopie gedaan worden. Eventueel wordt er een contrast onderzoek gedaan, wanneer CT onvoldoende was: retrograde uretero-pyelografie. Ten slotte kan er een biopsie gedaan worden, maar dit is lastig in de hogere urinewegen. De behandeling van een ureter of nierbekken tumor gaat via ureteronefrectomie.

De behandeling van het niercel carcinoom gaat via een radicale of partiële nefrectomie. Er zijn een aantal types, waarvan het heldercellig carcinoom het meest voorkomt. Hierna komen: papillair, chromofoob, oncocytoom en verzamelbuis carcinoom. Een oncocytoom is eigenlijk goedaardig, maar het kan wel in een tumor veranderen en het kan ook groot worden. Het verraadt zich soms door de vorm waarin het groeit. Helaas wordt het wel eens geopereerd en dan blijkt achteraf dat het een oncocytoom was.

Er zijn ook erfelijke niercelcarcinomen. Van Hippel Lindau: hemangioblastomen retina of CZS, feochromocytomen, tumoren binnenoor, multipele pancreas en er kan een heldercellig niercel carcinoom voorkomen. Het zijn families waarbij het voorkomt. Er is een mutatie of verlies van het VHL tumorsuppressorgen op 3p. Het erfelijk papillair (type 1) niercelcarcinoom (HRPRC) komt niet zo vaak voor. Er zijn multipele en bilaterale niercel carcinomen. De gemiddelde leeftijd is 40 jaar en het kan metastaseren. Er is een mutatie in één van de allelen van c-Met proto-oncogen. De ziekte van Birt-Hogg-Dubé (BHD) zijn tumoren van haarfollikels. Verder zijn er longcysten, de gemiddelde leeftijd is 50 jaar en vaak zijn er oncocytomen of chromofobe carcinomen. Er is een mutatie in het BHD-gen. Erfelijk leiomyoom niercelcarcinoom komt vaak voor bij vrouwen (leiomyosarcomen in de uterus en de huid). Het is agressief en kan in een vroeg stadium metastaseren. In de familie kunnen meerdere mensen drager zijn van het gen. Er is hierbij een mutatie in het FH-gen.

Bij een radicale nefrectomie wordt er een nier weggehaald, inclusief de bijnier en de ureter. Tumoren kunnen groter worden. Een nier tumor heeft een ingroei mogelijkheid in de vena cava. Het kan ook ingroeien in de vena spermatica. Niertumoren kunnen steeds verder omhoog gaan klimmen in de vena cava. Soms kunnen ze doorgroeien tot onder het diafragma en dan moet men veel meer doen om de tumor eruit te halen. Dan moet de hele lever ook gemobiliseerd worden, zodat men goed bij de vena cava kan komen, dus dan is er een veel grotere operatie nodig. Een niertumor kan zelfs ingroeien tot in het atrium. Bij een kleine niertumor wil men natuurlijk niet de hele nier eruit halen, zoals vroeger vaak gebeurde. Nu doet men dan een partiële nefrectomie, maar dit kan alleen als de tumor niet centraal ligt. Dit kan open of via laparoscopie. Open is een heel grote ingreep, dus gaat steeds vaker met laparoscopie.

Alternatieve technieken: voor sommige mensen is een laparoscopie bezwaarlijk vanwege cardiale factoren of stollingsproblemen. Een alternatief is RFA: radio frequentie ablatie. Onder CT begeleiding wordt een holle naald geprikt (evt. biopsie van nemen) en daarna komt er een antenne uit met een soort sprietjes. Hieruit komt stroom en daarmee kan men heel selectief de tumorcellen kapot branden. Een voorwaarde is dat het bereikbaar is voor de naald en dat het niet te dicht bij de bloedvaten/darmen zit. Een andere manier is cryotherapie: het bevriezen van de tumor.

Bij een gemetastaseerd niercelcarcinoom kan men ook medicamenteus behandelen. Dit gaat via TKI (sorafenib of sunitinib), antilichamen tegen VEGF (Bevacizumab) of mTOR remmers (temsirolimus of everolimus). Er zijn behoorlijke bijwerkingen op de bloeddruk en de huid.

De follow-up van een niercelcarcinoom gaat via poliklinische controle (5 tot 10 jaar). Men let dan op de nierfunctie (natrium, kalium en creatinine), men maakt een echo van de nieren en op indicatie een CT-nieren, en men maakt een X-thorax en op indicatie een CT-thorax.

Bij renaalcel carcinoom ziet men zelden de trias van flankpijn, hematurie en palpabele massa bij RCC. De follow-up van UCC van hogere urinewegen gaat hetzelfde als bij UCC van lagere urinewegen.

HC 32 - Heelkunde bloedverlies peri-anaal

Bij de ziekte van Crohn zijn het meestal jonge mensen die worden geconfronteerd met problemen rond de anus. Ze ervaren heel veel ongemak en de ziekte is zeer invaliderend. Deze mensen hebben bijna altijd buikpijn en daarbij raken ze vaak hun werk kwijt. Daarbij ervaren de patiënten de problemen als vies en schamen zij zich. Vanzelfsprekend is dat dit ook effect zal hebben op de seksualiteit en de intimiteit.

Bij peri-anale pathologie kan veroorzaakt worden door verschillende ziektebeelden, waaronder hydradinitis, fissuren, fistels, infectie/abcessen, bloeding/hemorroïden. De interne rectum sfincter zorgt ervoor dat men voelt wanneer er aandrang is om naar het toilet te gaan. Heel bewust kan men er voor zorgen dat de aandrang na een tijdje weer verdwijnt. De externe sfincter staat onder invloed van de eigen wil. Men bepaalt zelf wanneer deze relaxeert en wanneer niet. Dit is een heel handig systeem, maar er kan ook heel makkelijk pathologie aan ontstaan.

Wanneer men de ziekte van Crohn heeft en daarbij ook nog eens rookt, wordt het ziektebeeld vrijwel altijd erger. De medicatie die men krijgt voor de behandeling van Crohn werkt veel minder goed wanneer men rookt. Bijvoorbeeld TNF-alfa remmers werken aanzienlijk minder. Het probleem bij Crohn patiënten is dat roken vaak wel een verlichting geeft van het gevoel van de patiënt. Omdat deze ziekte zo invaliderend is voor patiënten (relatie gaat stuk, werk loopt niet soepel enz.) is het voor deze patienten een verlichting om te blijven roken en is stoppen erg moeilijk. Het is daarom ook niet goed om deze mensen te verplichten om te stoppen.

Een fistel is een kanaaltje tussen een hol orgaan en de buitenkant, wat er normaal niet zit. De fistel zelf hoeft niet dodelijk te zijn, dit kan pas wanneer er een heel vergevorderd stadium van de fistel is. Het probleem van fisteling is dat mensen uiteindelijk een sepsis krijgen.  Bacteriën gaan vanuit het anale kanaal door de fistel heen, waarna zij zich kunnen nestelen onder de huid. Hierdoor kan een sepsis ontstaan en dit is wel degelijk een levensbedreigende situatie. Behandeling van een fistel gaat door middel van een seton. Dit is een soort buisje dat door de fistel heen wordt getrokken. Het lost de fistel niet op, maar het gaat wel het gevaar van infectie tegen.  Er is nu een verbinding tussen het anale kanaal en de buitenkant, waardoor de bacteriën naar buiten kunnen en niet binnen in het lichaam terecht komen en daar abcessen gaan veroorzaken.

Fistels kunnen spontaan ontstaan of na het baren van een kind, maar vooral mensen met de ziekte van Crohn kampen heel vaak met dit probleem. Fistels worden gediagnostiseerd aan de hand van het lichamelijk onderzoek en dan met name het rectaal toucher. Het probleem bij het rectaal touche is dat mensen vaak te ver toucheren. Hierdoor kan men bijvoorbeeld wel een vergrote prostaat gevoeld worden, maar afwijkingen aan het anale kanaal al niet meer.

Fisteling kan leiden tot abcessen. Omdat er nu een verbinding is tussen de binnenkant van het anale kanaal en de binnenkant van het lichaam, kunnen er bacteriën vanuit het anale kanaal naar binnen. Hierdoor kunnen er ontstekingen ontstaan, wat uiteindelijk een abces vormt. De abcessen moeten chirurgisch worden verwijderd. Een abces bestaat soms uit meerdere kamers welke gescheiden zijn door een soort schotten. Deze moeten eerst worden leeggezogen, waarna het abces in zijn geheel kan worden verwijderd. Bij deze operatie is het belangrijk om de huid wat open te laten tijdens het herstellen van de wond. Met primaire wondgenezing (wanneer de huid meteen aan elkaar wordt gehecht) is de kans heel groot dat het abces recidiveert. Het is dus belangrijk dat eerste de laag eronder goed gaat herstellen voordat de huid wordt hersteld. Een andere complicatie van chirurgische aanpak in het anale gebied is dysfunctie van de anale sfincter. Er kan een klein stukje van de sfincter beschadigd of verwijderd worden, maar de continentie zal al snel wegvallen.

De wondgenezing is gestoord bij de ziekte van Crohn. In de eerste twee fases van de wondgenezing ( inflammatie fase en de proliferatiefase ) gaat iets niet goed. Dit is wel lastig, omdat er weinig geneesmiddelen zijn die de wondgenezing kunnen sturen in de eerste twee fases. Een oplossing is het hechten van de opening van de darm en het uitschrapen van de fistel gang. Hierna spuit men stamellen van een donor rondom de gesloten darm. Deze stamcellen gaan de twee fases die gestoord zijn beter reguleren, waardoor er een betere wondgenezing zal plaatsvinden. Deze behandeling wordt nog bestudeerd en is nog niet helemaal effectief bewezen.

De apocriene klieren van de huid zitten in je liezen en je oksels, hier kan een hydradinitis aan ontstaan. Dit wordt vaak gezien bij mensen met de ziekte van Crohn. Een hydradinitis vindt men vaak bij het doen van lichamelijk onderzoek. Hierbij wordt er ook behandeld door middel van een operatie. Er is een grote kans op een recidief.

Anale fissuren zijn kloofjes in de anus en pijn staat hierbij op de voorgrond. De meeste pijn ontstaat tijdens de defecatie, vooral bij hele harde ontlasting en diarree. Bij hele harde ontlasting scheurt alles open en bij diarree geeft het gal in de ontlasting heel veel pijnklachten. Deze afwijking komt heel veel voor, maar de meeste mensen blijven er mee doorlopen. Het probleem is over het algemeen dat het wondje niet geneest. Er komt elke keer iets langs wat het kapot wrijft en de spieren knijpen daar heel hard. Hierdoor is er een verminderde doorbloeding en zal het wondje slecht genezen. Bij deze mensen moet er wel een lichamelijk onderzoek worden gedaan, maar absoluut geen rectaal toucher. We geven een middel wat de spieren ontspant, zodat er betere genezing zal plaatsvinden.

Nog een andere belangrijke oorzaak van bloedverlies zijn de hemorroïden. De aambeien zorgen voor de continentie voor vloeistof. Binnen in de sfincter zitten bloedvaten en dit zijn zachte kussentjes. Wanneer de sfincter samentrekt gaan deze kussentjes het laatste gaatje afsluiten en is er continentie voor vloeistof en gassen. Het probleem hiervan is dat teveel bloedstuwing uiteindelijk kan zorgen voor aambeien. Het komt voornamelijk voor bij mensen met obstipatie. Door dat deze mensen hard moeten persen, is er veel bloedstuwing. Het zit in de weg en het kan erg pijnlijk zijn. Bij lichamelijk onderzoek kan men aambeien zien en voelen. Het kan chirurgisch worden behandeld met rubberband ligatie. Hierdoor zal de aambei langzaam afsterven. Ze kunnen ook weggesneden worden, maar hierbij kan er eigenlijk maar één tegelijk behandeld worden. Anders worden mensen incontinent.

Bij mensen met de ziekte van Crohn gebeurt het wel eens dat het nodig is om een stuk van de darm weg te halen. Vaak is een stuk van de darm zo ontstoken dat er een stenose ontstaat en de ontlasting niet meer verder kan. Het weghalen van een stuk van de darm is vaak niet de eerste keuze van behandeling om dat dit een invasieve behandeling is en daarbij kan men niet eindeloos darm verwijderen. Hierbij gebruikt men de stenoplastiek, waarbij de darm als het ware wordt verwijdt. Er wordt een horizontale incisie in de darm gemaakt, waarna de incisie verticaal wordt gehecht. Hierdoor wordt dit stuk van de darm verwijdt en kan de ontlasting er beter door heen. Deze behandeling kan echter maar 1 of 2 keer worden gedaan, hierna is het beter om dit stukje darm te verwijderen.

Werkgroep 4 – Rectaal bloedverlies

De differentiaal diagnose bij rectaal bloedverlies bestaat uit hemorroïden, divertikels, een fissuur, rectum ulcus, rectocele, een carcinoom, een poliep etc. Het gaat nu om een jonge patiënt (21 jaar) met in de familie de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Sinds een paar jaar is er slijm en bloed bij de ontlasting en de ontlasting is onregelmatig. Ze heeft wel eens buikpijn en dat is vaak in combinatie met diarree. Ze is vaak moe en haar gewicht is stabiel. Bij deze patiënte kan het gaan om hemorroïden, maar daarbij is er geen sprake van een veranderd defecatie patroon, of IBD vanwege de familie anamnese. Een carcinoom en divertikels zijn minder waarschijnlijk, want die komen meestal voor op oudere leeftijd.

Wat willen we verder weten van de patiënt? De reis anamnese en of ze de buikpijn kan aanwijzen. Waar wordt op gelet bij lichamelijk onderzoek en wat wordt er gedaan? De algemene indruk (hoe ziek is ze?), dehydratatie (huid turgor of slijmvliezen), palpabele massa’s in de buik, auscultatie van de buik (levendige peristaltiek vanwege de diarree), temperatuur meten, rectaal toucher, bloeddruk en pols, voedingstoestand en bleekheid (anemie). De differentiaal diagnose bij deze patiënt bestaat uit IBD of iets infectieus. De familieanamnese levert een bijdrage aan de DD, want als één ouder IBD heeft, dan is er ongeveer 5% kans op Crohn en 1,6% op colitis ulcerosa. Als beide ouders IBD hebben, dan heeft het kind ongeveer 30% kans op IBD. Nu gaat er aanvullend onderzoek gedaan worden: bloedonderzoek (CRP, BSE en Hb), een colonscopie, een feceskweek (men kweekt vaak op vijf bacteriën: salmonella/clostridium/campylobacter/shigella/yersinia, en op parasieten) en een nierfunctie test. Bij een nierfunctie test prikt men creatinine en ureum. Bij uitdroging zijn de creatinine en ureum verhoogd. Ook kan er een creatinine ureum mismatch zijn: bij een hoge tractus digestivus bloeding wordt het bloed afgebroken en daarbij komt ureum vrij. Dan is het ureum wel verhoogd, maar het creatinine nog normaal zijn. Als het ureum hoger is dan 10% van het creatinine, dan is er een mismatch en dan duidt dit op een bloeding hoog in de tractus digestivus.

Bij het laboratorium onderzoek blijkt er een CRP van 11 mg/L te zijn (normaal 0,0-5,0 mg/L), wat matig verhoogd is en dit past beter bij IBD dan bij iets infectieus. Het Hb is 7,3 mmol/L (normaal 7,5-10,0 mmol/L) en nu wil men weten of het een micro-, normo- of macrocytaire anemie is. Er wordt een normocytaire anemie verwacht, vanwege de chronische aandoening. De feceskweek op bacteriële verwekkers, worm eieren en cysten is negatief. Bij een colonscopie ziet men vanaf het rectum een continue ontsteking tot en met het sigmoïd. Verder zijn er geen bijzonderheden. Door deze bevindingen wordt het waarschijnlijker dat er sprake is van colitis ulcerosa (CU), want de voorkeurslocatie van deze aandoening is het linkerdeel van het colon. Het kan wel zo zijn dat het hele colon meedoet, maar het begint vaak links. De ziekte van Crohn kan in de hele darm zitten, maar de voorkeurslocatie is het terminale ileum. Bij CU doet het ileum in principe niet mee.

Vanwege de locatie kan de afwijking hier een proctosigmoiditis genoemd worden. Uitgaande van CU, wat kan er verwacht worden van de PA-bevindingen (bevindingen bij de patholoog)? Een chronisch actieve ontsteking met actieve component en crypt abcessen.

De uitslag wordt besproken met de patiënte; er is sprake van een behandelindicatie. Welke twee fasen in de behandeling van colitis ulcerosa zijn er? Eerst is er een remissie-inductie fase: er is een actieve ziekte en die wil men rustig krijgen. Daarna is er een onderhoudsfase: voorkomen dat het terugkomt.

De 6 STEP bij deze aandoening en deze patiënt:

1. Colitis ulcerosa is de meest waarschijnlijke diagnose. De ziekte is matig in ernst: er is slechts een klein deel van de darm aangedaan en de patiënte is niet erg ziek.

2. Doelen zijn symptoom bestrijding en preventie van een nieuwe ontsteking en een colon carcinoom.

3. Behandelmogelijkheden:

   1. Stap 1: mesalazine, stap 2: steroïden (prednison en budazonide, wat lokaler werkt in het terminale ileum en dus wordt gebruikt bij Crohn), stap 3: immunomodulator (azathioprine/6-MP), stap 4: biologicals (infliximab of humira/adalimumab) en stap 5: chirurgie.
      Het verschil tussen infliximab en adalimumab is dat er bij infliximab een variabele regio is die afkomstig is uit muizen en bij adalimumab is deze afkomstig van mensen.
      Topische behandeling is het behandelen op de plek waar de ontsteking zit. Bij deze patiënte zitten de klachten in het sigmoïd en het rectum, dus er kan dan een zetpil gegeven worden voor een topische behandeling. Een klysma werkt tot aan de flexura lienalis. Er kan dan voornamelijk behandeld worden met mesalazine en prednison.

4. De meest geschikte behandeling is hier mesalazine. Aangezien de klachten matig zijn, wordt er onderaan in de piramide begonnen met de medicijnen.

5. Mesalazine per os 4dd 1 gram en mesalazine klysma 66,6 mg/g 1dd (dit hoeven we nog niet te weten).

6. De klachten zouden binnen twee weken al verminderd moeten zijn. Na ongeveer zes maanden wordt er met een rectosigmoïdscopie bekeken of de darmen rustiger zijn. Ook let men op de bijwerkingen van mesalazine: algemene misselijkheid en of de patiënt het middel goed verdraagt. Er wordt gescreend op een carcinoom, wat steeds vaker gebeurt als iemand ouder wordt.

Er wordt gestart met mesalazine oraal en klysma’s. De patiënte reageert niet op medicatie. Er is toename van klachten, ze is ziek met gewichtsverlies en er is een pancolitis. Mogelijkheden zijn nu om een stapje hoger te gaan in de medicatie piramide: behandeling met steroïden en mesalazine als onderhoudsbehandeling geven. Ook kan azathioprine geven worden als onderhoudsbehandeling. Er mag een stap overgeslagen worden in de piramide, als er sprake is van ernstige klachten.

Wat is de slagingskans van anti-TNF/immunomodulator op de lange termijn? Anti-TNF heeft ongeveer 70% kans op initiële respons en bij 30% werkt het dus niet. Als mensen initieel goed reageren op anti-TNF, dan is er bij 30% een secundaire non-respons. Het is op de lange termijn dus effectief voor 30-40%. Wat zijn complicaties op de korte en lange termijn? Het anti-TNF vermindert de immuunrespons, dus men wordt vatbaarder voor infecties met opportunisten en er is een hogere kans op lymfomen/maligniteiten. Het wordt intraveneus toegediend, dus dit kan leiden tot infusiereacties (antistoffen tegen infliximab). Als men thiopurines (azathioprine) gebruikt, dan is er een vier keer verhoogde kans op lymfomen. Het risico is leeftijdsafhankelijk en het verdwijnt na staken van de thiopurines.

Als er sprake is van colitis ulcerosa, wat is dan de rol van de chirurgie en wat voor operatie zou er dan moeten plaatsvinden? Of het geïnfecteerde gedeelte wordt weggehaald of er wordt een subtotale colectomie gedaan. Voordeel van dit laatste is dat de patiënt direct genezen is en men doet dan vaak twee operaties: eerst wordt het colon eruit gehaald en dan legt men een stoma aan. In de tweede fase kan er een pouch aangelegd worden, waarbij een deel van de dunne darm kan werken als een soort reservoir. Bijwerkingen zijn bijvoorbeeld naadlekkage. Deze patiënte kiest voor medicamenteuze therapie. Bij het starten van immunomodulator/anti-TNF, wat zorgt er dan voor remissie-inductie en wat voor het onderhoud? Het anti-TNF kan op beide een positief effect hebben en de immunomodulatoren zijn er slechts voor het onderhoud. De combinatie van infliximab en een immunomodulator geeft een snellere remissie en een langer onderhoud. De patiënte reageert heel goed op deze behandeling.

Deel 5

Kumar and Clark (bladzijde 298-301)

Acute buik
Pijn bij een acute buik kan constant aanwezig zijn of koliekpijn geven. Als er sprake is van een ontsteking is er koorts, tachycardie en een verhoging van het aantal witte bloedcellen. Als deze waarden allemaal normaal zijn moet er gedacht worden aan een andere oorzaak, zoals een aneurysma van de aorta of een musculoskeletale aandoening. Koliekpijn kan het gevolg zijn van een obstructie in de darm, galwegen, het urogenitale stelsel of in de uterus.

Differentiaal diagnose van plotselinge pijn in de buik:

• Perforatie

• Ruptuur

• Torsie

• Acute pancreatitis

Differentiaal diagnose van rugpijn:

• Pancreatitis

• Aneurysma van de aorta

• Nieraandoeningen

Bij peritonitis ontstaat de pijn meer geleidelijke en wordt het erger bij bewegen. Als braken continu aanwezig is suggereert het een obstructieve laesie van de darm.

Diagnostiek
Bij lichamelijk onderzoek moet er worden gekeken naar de algehele conditie van de patient. Koorts en toename van het aantal witte bloedcellen komt voor bij een acute ontsteking. Bij inspectie van de buik wordt er gekeken of er littekens of massa’s in de buik bevinden. Bij palpatie wordt de gevoeligheid van de buik getest en wordt er gelet op de aan- of afwezigheid van spasmen van de buikholte, die een peritonitis induceren. Daarnaast wordt er geluisterd naar de darmen. Een stille buik duidt op een peritonitis.

Als er naast buikpijn ook diaree klachten zijn moet een feceskweek worden gedaan, voor de bacteriën: Camplyobacter, Salmonella, Shigella en Clostridium difficile. Hoge amylase waarden induceren een acute pancreatitis. Uiteraard moet ook een zwangerschapstest worden gedaan. Een röntgenfoto is zinvol om lucht onder het diafragma aan te tonen, wat duidt op een perforatie. Een CT scan is het meest nauwkeurige onderzoek bij noodsituaties en voorkomt veel overbodige buikoperaties (laparotomie).

Blindedarmontsteking
Een acute appendicitis moet altijd in de differentiaal diagnose worden overwogen als de appendix nog niet is verwijderd. Een acute appendicitis ontstaat meestal als in het lumen van de appendix een obstructie ontstaat met een fecoliet (darmsteen die bestaat uit ontlasting). In andere gevallen ontstaat een appendicitis door een acute ontsteking. Op het moment dat de acute ontsteking is opgetreden en de appendix is nog niet verwijderd, ontstaat er een perforatie waarbij er lokaal abces vorming ontstaat.

Kliniek
De meeste patiënten met een blindedarmontsteking hebben in eerste instantie vage pijn in het midden van het abdomen. Vervolgens wordt de pijn bij de rechter fossa iliaca gelokaliseerd. Misselijkheid, braken, anorexia en diaree kunnen erbij optreden. De buik is extreem gevoelig bij de rechter fossa iliaca. Een stijging van het aantal witte bloedcellen, CRP en de bezinking ondersteunen de diagnose. Een echo kan een massa en ontstoken appendix aantonen.

Differentiaal diagnose
De differentiaal diagnose bestaat uit een aspecifieke mesenterische lymfadenitis, acute terminale ileitis (door de ziekte van Crohn), gynaecologische oorzaken, ontstoken Meckel’s divertikel of een functionele darmziekte.

Behandeling
De appendix wordt verwijderd via laparoscopie. Als er sprake is van een ontstoken appendix worden ook intraveneuze vloeistof en antibiotica gegeven.

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG)
Patiënten met een EUG presenteren zich terugkerende lage buikpijn wat geassocieerd is met vaginale bloeding. De meeste baarmoederlijke zwangerschappen ontstaan in de eileider.

Algehele peritonitis
Een algehele peritonitis ontstaat door irritatie van het peritoneum door een infectie (geperforeerde appendix) of door chemische irritatie door een lekkage van inhoud van de darm (geperforeerde ulcus). In een latere fase kan hier bovenop nog een infectie optreden zoals E. Colli en Bacteroides.

Bij een perforatie ontstaat er plotselinge hevige buikpijn, gevolg door verminderd bewustzijn en een shock. Als er op een röntgenfoto vrij lucht onder het diafragma wordt aangetoond en serum amylase wordt getest kan de diagnose acute pancreatitis worden gesteld. Als er bij een peritonitis niet snel wordt gehandeld kan het leiden tot het falen van meerdere organen. Hierbij kan abces vorming optreden, wat kan worden aangetoond middels een echo of CT-scan.

Obstructie
De meest voorkomende oorzaak van een obstructie komt door een mechanische oorzaak. Als door deze obstructie de darm niet goed kan functioneren, kan het leiden tot een paralytische ileus. Een patient met een obstructie heeft klachten als koliekpijn, braken en obstipatie. Bij lichamelijk onderzoek is er een opgezette buik te zien en zijn er toegenomen darmgeluiden te horen. Als er sprake is van een toegenomen temperatuur, een verhoogde pols, toename van de pijn en een verhoging van het aantal witte bloedcellen moet er snel worden gehandeld en als het mogelijk is laparotomie worden uitgevoerd.

De differentiaal diagnose voor patiënten met acute en progressieve buikpijn bestaat onder andere nog meer uit: een introabdominaal trauma, postoperatieve oorzaak, introabdominale sepsis, pneumonie, metabolische oorzaak of door medicijn gebruik (opiaten).

Clinical Surgery hoofdstuk 25 dikke darm (bladzijde 365-372)

Anatomie van de dikke darm
De dikke darm is een musculaire buis die zich uitreikt vanaf de ileocaecale klep tot de overgang van het rectum en anale kanaal. De dikke darm wordt herkend door zijn appendicitis epiploica; langwerpige vetaanhangsels aan de dikke darm. Daarnaast heeft de dikke darm drie gescheiden longitudinale spierstrengen, de taeniae coli genoemd. Het caecum ligt in de rechter fossa iliaca en is niet bedekt met mesenterium. De basis van de appendix is normaal gesproken posterio-mediaal gelegen onder de ileocaecale klep.

Vascularisatie
Het eerste deel van het colon wordt voorzien van bloed via de arteria mesenterica superior. Takken van de arteria mesenterica superior zijn: arteria ileocolica en een arteria colica dextra en media. Het colon descendens en het sigmoid worden voorzien van bloed via de arteria mesenterica inferior. Takken van de arteria mesenterica inferior zijn: arteria colica sinistra en de sigmoidale arteriën. Doordat de arteriën colica van de arteria mesenterica superior en inferior anastomose met elkaar vormen, ontstaat er een arteria marginalis. Deze arterie loopt vanaf het distale ileum tot aan het distale sigmoid. Als er een locale obstructie van een arterie ontstaat, kan de arteria marginalis nog steeds delen van bloed voorzien. De bloedvoorziening ter hoogte van de flexura splenica is het meest kwetsbaar, aangezien dat deel voorziet van bloed wordt van takken van de arteria mesenterica superior en de arteria mesenterica inferior.

Functies van het colon
De functies van het colon zijn:

• Water absorptie. 95% van het natrium en water wordt opgenomen via de colonocyten in de mucosa.

• Natrium en chloride absorptie. Natrium wordt opgenomen via een natrium/kalium pomp in het celmembraan of via een natrium protonpomp op het oppervlakte van het lumen. Chloride wordt opgenomen voor de uitwisseling van bicarbonaat.

• Metabolisme van bacteriën. Bacteriën in het colon zijn belangrijk omdat ze voor gisting zorgen via de afbraak van koolhydraten. Hierbij worden korte-keten vetzuren geproduceerd. Als bijproduct van deze chemische reactie ontstaat er ook darmgas (flatus).

• Opslag en verwijdering van faeces. Het verwijderen van de faeces tussen het caecum en het rectum is normaal gesproken zesendertig uur. De faeces wordt voortbewogen via een combinatie van peristaltiek en segmentale contracties. Factoren die invloed hebben op de motiliteit in het colon zijn; hoeveelheid vezels in het dieet, hoeveelheid vocht in het colon, gebruik van laxeermiddelen, hormonen, psychologische factoren zoals stress en eten in de maag.

Functionele aandoeningen van de darm
Overmatige ontlasting of passage van faeces bij gelijk aan of minder dan twee keer per week, past bij obstipatie. De meest voorkomende oorzaak van obstipatie is een onvoldoende inname van vezels in het dieet. De meest belangrijke oorzaak van obstipatie is een maligniteit in het linker colon. In de meeste gevallen openbaart de ziekte zich bij volwassenen. Naast een tekort aan vezels in de voeding zijn er andere oorzaken voor het ontstaan van obstipatie zoals; neoplasma van het colon, rectum en anus, benigne laesies van de anus, endocriene aandoeningen, medicijnen, de ziekte van Hirschsprung, neurologische oorzaken of psychologische of gedragsabnormaliteiten.

Bij een klein deel van de patiënten, meestal vrouwen, worden de klachten niet minder na een toename van het aantal vezels in het dieet of door gebruik van laxeermiddelen. Tevens is er geen structurele abnormaliteit aan te tonen. In sommige gevallen moet zelfs een deel van de darm worden verwijderd.

Prikkelbare darmsyndroom (IBS) is een functionele darmaandoening die wordt gekarakteriseerd door chronische buikpijn, niet lekker voelen, gasvorming en aanpassingen in het dieet. Het prikkelbare darmsyndroom is de meest voorkomende oorzaak van buikpijn. De klachten worden vaak minder bij bewegen. Vaak is er sprake van diaree en obstipatie. Het prikkelbare darmsyndroom kan ontstaan na een infectie in het gastro-intestinale systeem of door veel stress. Er is geen rol voor chirurgisch handelen.

Ontsteking van de darm
Een ontsteking van de dikke darm is een colitis. Een ontsteking van het rectum heet een proctitis. Infectieuze oorzaken van een colitis en proctitis zijn onder andere; een bacterie (Salmonella, Shigella, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus, Clostridium difficile), virus (Enterovirus, Cytomegalovirus, Herpes), en een protozoa (Entamoeba histolytica). Ook zijn er niet infectieuze oorzaken voor een colitis en proctitis; colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn of een ischemische colitis. Regelmatig roken kan iemand beschermen tegen het krijgen van colitis ulcerosa, dit in tegenstelling tot de ziekte van Crohn wat juist het risico verergerd. Vrouwen hebben vaker colitis ulcerosa en het ontstaat vaak bij adolescenten.

Risicofactoren voor colitis ulcerosa
Het lijkt erop dat er een genetisch patroon bestaat voor het krijgen van colitis ulcerosa, dit is echter nooit duidelijk aangetoond.
In landen waarbij er minder vezels in de voeding zitten en juist veel toevoegingmiddelen (carageen) in het voedsel zitten, is de prevalentie van de ziekte hoger.
Het lijkt erop dat de symptomen erger worden als er sprake is van psychologische stress en depressie wordt vaak gezien bij mensen met colitis ulcerosa.

Pathologie van colitis ulcerosa
Bij colitis ulcerosa wordt een ontsteking van de mucosa gezien met een toegenomen vasculariteit. Tevens is er hemorragie (bloedingen). Ulcers worden bijna nooit gevonden, alleen als de ziekte in een ver stadium is. De veranderingen van de mucosa worden vooral in het rectum gezien, waarbij de ziekte zich kan uitbreiden tot in het colon. Heel zelden wordt de hele darm aangedaan.

Kliniek
patiënten met colitis ulcerosa komen vaak met bloederige diarree, waarbij ze zich meestal schamen en niet lekker in hun vel zitten. Als de ziekte zich alleen in het rectum bevindt, zijn de klachten meestal mild van karakter. Maar als een deel van het colon erbij betrokken wordt zijn de symptomen heviger zoals gewichtsverlies, symptomen van anemie en klachten van buikpijn. De patient oogt ziek en kan tekenen van uitdroging geven. Bij het lichamelijk onderzoek is de buik gevoelig en is het colon uitgezet.

Disbalans
Een ernstige ontsteking van het colon kan ervoor zorgen dat het colon gaat dilateren. Er is een stoornis tussen toxemie (bloedvergiftiging), anemie door het bloeden, acuut verlies van water en elektrolyten e progressieve abdominale distensie.

Behandeling
De behandeling bestaat uit een hoge dosis cortison in combinatie met antibiotica. Tevens moet de patient om de zoveel tijd op controle om achteruitgang of zelfs een perforatie te constateren. Als het hemoglobine onder de 10g/dl zit moet er ook bloedtransfusie worden gegeven. Als er geen goede respons van de patient op de behandeling na 48-72 uur of als er in die tijd achteruitgang optreedt, zijn dit redenen voor intraveneuze ciclosporine therapie of een operatie. Oraal sulfasalazine of 5-aminosalicyclic zuur zoals mesalazine zijn effectief als de ziekte zich in een verder stadium bevindt. Bij nog ergere ziekten is opname in het ziekenhuis vereist met behandeling van systemische steroïden en immunosuppressiva.

Operatief
Een proctocolectomie met permanente ileostomie is de standaard procedure in electieve of semi-electieve gevallen. De ziekte darm wordt verwijderd en de patient zal zo snel genezen. Het is belangrijk om te beseffen dat een permanente stoma vaak nodig is, wat ook complicaties kan geven. Bij sommige patiënten is de ziekte aan het rectum niet zo ernstig of hersteld zich na een coletomie. In dat geval kan een ileorectale anastomose een goede uitkomt bieden, hoewel het wel risico’s geeft op een carcinoom of ontsteking in het rectum.

Complicaties
Als er dysplasie is opgetreden door bijvoorbeeld een lang aanhoudende colitis, kan er een adenocarcinoom ontwikkelen. Voor patiënten die de ziekte korter dan tien jaar hebben, is de kans op het ontwikkelen van een adenocarcinoom erg klein.
Als er bij ileostomie een deel van het colon wordt verwijderd, kan er een grote hoeveelheid water verliezen waarbij de urine geconcentreerder wordt. Hierdoor kunnen er urinestenen ontstaan.

Diagnostiek
Alle patiënten waarbij verdenking is op een colitis ulcerosa krijgen een sigmoidoscopie en een biopt van de mucosa van het rectum. Een kweek van de ontlasting wordt ook gedaan om een infectie uit te kunnen sluiten. CT of MRI kunnen ook worden uitgevoerd om de grootte van het aangedane gebied aan te geven of om andere complicaties te identificeren, zoals een perforatie.

De ziekte van Crohn
Bij de ziekte van Crohn is meestal de dunne darm aangedaan, maar de ziekte kan zich ook uitbreiden naar het colon. De symptomen van de ziekte van Crohn lijken op de symptomen van colitis ulcerosa. Patiënten hebben diaree klachten en perianale klachten zoals fissuren en fistels komen vaak voor bij de ziekte van Crohn. Bij de ziekte van Crohn zijn de diaree klachten minder hevig terwijl er juist hevigere klachten van buikpijn aanwezig zijn.

Diagnostiek en behandeling
Bij het lichamelijk onderzoek is soms een massa of abces in de rechter fossa iliaca te vinden. De incidentie van anale laesies is hoog zoals; fistels, perianale abcessen, chronische fissuren of anale ulcers. Een sigmoidoscopie of een colonoscopie kunnen geen onderscheid maken tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Karakteristieke histopathologische kernmerken worden vaak in het biopt gevonden zoals, transmurale ontstekingen, crypten met abcessen en granulomen.
De behandeling van de ziekte van Crohn is hetzelfde als bij colitis ulcerosa. De behandeling bestaat dus uit salazopyrine, corticosteroïden en immunosuppressiva. Colectomie wordt toegepast als de ziekte zeer ernstig is.

Ischemische colitis
Een ischemische colitis komt bijna niet voor bij mensen onder de 50 jaar. Het ontstaat vaak in de flexura splenica, waarbij er een overgang is van de bloedtoevoer van de arteria mesenterica superior en inferior. De symptomen bij en ischemische colitis zijn; acute pijn in de rechter buik en donkere rode rectale bloedingen. Bij het lichamelijk onderzoek worden koorts, hypertensie en gevoeligheid van de buik gevonden. Via een röntgenfoto van de buik kan worden aangetoond dat de flexura splenica gedilateerd is. de diagnose wordt bevestigd middels een CT scan of een barium klysma. Vaak gaat een ischemische colitis vanzelf over. Tenzij er progressie is, wordt chirurgisch gehandeld.

Acute Buikpijn – Diagnostiek van alledaagse klachten acute buikpijn (403-420)

Algemeen
Buikpijn is pijn in de regio abdominalis, die wordt begrensd door de ribbenboog, het diafragma, de erector spinae, de bekkenkam, het lieskanaal en de symfyse. Buikpijn kan ook een niet abdominale oorzaak hebben, zoals een myocardinfarct of een longembolie. Acute buikpijn is pijn die minder dan een week bestat en kan zowel onschuldig als levensbedreigend zijn. Een acute buik is buikpijn waarbij de oorzaak nog niet is vastgesteld en de patiënt met spoed naar het ziekenhuis wordt gestuurd. Dit is bij peritoneale prikkeling, ernstige obstructie of vaatlijden. De diagnose wordt in 90% gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het is belangrijk om de urgente gevallen als apendicitis en pancreatitis te onderscheiden van de onschuldige kwalen. Vaak wordt dit verschil in de loop van de tijd duidelijker. Acute buikpijn komt vaker voor bij vrouwen en is dan vaak menses-gerelateerd.

Differentiaal diagnose
Pijn in de buik kan visceraal of pariëtaal zijn. Visceraal is diffuus en moeilijk te lokaliseren, pariëtale pijn is scherp en vaak met één vinger aan te wijzen. Peritonitis kan als ontsteking van een orgaan beginnen, vaak is er dan eerst misselijkheid en vervolgens wat buikpijn, braken en verhoging. Daarna ontstaat peritoneale prikkeling en kan shock optreden. Een darmperforatie geeft pas veel later een peritonitis dan een maag, pancreas of galblaas perforatie. Obstructie in een hol orgaan geeft koliekpijn, waarbij er vaak bewegingsdrang en braken is. Via de zenuwwortel van C4 kan referred pain optreden: een myocardinfarct wordt opgemerkt als bovenbuikpijn. Andersom kan ook, dan heeft de patiënt bijvoorbeeld last van de schouder door galstenen of een EUG.

Bij het prikkelbare darmsyndroom (PDS) is er langer dan drie maanden een combinatie van (krampende) buikpijn met een wisselend defaecatiepatroon. Dit kan zich als acute buikpijn presenteren.

Gastro-enteritis is een ontsteking van maag en darmen door een virus of bacterie. Dit geeft vaak pijn, braken en diarree. Bij bacteriën is er vaak ook bijmenging van bloed. Vaak is de peristaltiek versterkt hoorbaar bij auscultatie.

Ulcusklachten presenteren zich vaak als gelokaliseerde buikpijn die 's nachts erger wordt en voedsel-afhankelijk is. NSAID's, alcohol en sterke spijzen doen de klachten toenemen. Het verschil tussen een ulcus duodeni en ventriculi wordt met gastroscopie gesteld, als er niets wordt gevonden spreekt men van functionele dyspepsie. Let op alarmsymptomen als bloedverlies (haematemsis/maleana), gewichtsverlies en algehele malaise. Denk bij een plankharde buik en shock aan een maagperforatie.

Urineweginfecties zoals cystitis geven vaak ook onderbuikklachten, soms met braken en koliekpijnen. Hier zijn niet altijd mictieklachten bij. Diagnose op stenen of infecties gaat met echo of X-BOZ. Pyelonefritis geeft koorts en flank/rugpijn. Koude rillingen duiden op bacteriëmie of urosepsis.

Obstipatie zonder ernstige oorzaak komt vooral bij ouderen en kinderen voor. Dit geeft vaak buikpijn zonder peritoneale prikkeling.

Diverticulitis is ontsteking van de wand van het colon bij diverticulose. Dit geeft wisselende pijn, dyspepsie, misselijkheid en soms ook koorts of braken. Soms is het met lichamelijk onderzoek vast te stellen, maar meestal is echo of CT nodig.

Cholelithiasis (galsteenkoliek) geeft pijnaanvallen met braken en bewegingsdrang. Vaak begint het in de rechterbovenbuik en straalt het naar de rechterschouder uit. De diagnose wordt op echo gesteld. Bij cholecystitis is de galblaaswand ontstoken, wat pijn in de rechter bovenbuik, peritoneale prikkeling en koorts geeft. Diagnose gaan met echo of CT, vaak wordt als oorzaak een galsteen gevonden.

Bij acute appendicitis is de appendix van het caecum ontstoken met obstructie van het lumen en soms ook perforatie. De klachten beginnen met bovenbuikpijn, gebrek aan eetlust en misselijkheid, later is er voornamelijk pijn in de rechteronderbuik. Er is lokale peritonitis en temperatuur tussen de 37,5 en 38,5 graden. De diagnose wordt op het klinisch beeld gesteld.

Bij pelvic inflammatory disease (PID) is er een ontsteking van het kleine bekken, dus een endometritis of een salpinitis. Vaak wordt dit door een SOA veroorzaakt. Soms wordt gele fluor gezien. De diagnose gaat op basis van lichamelijk onderzoek en een cervixkweek, waarbij vooral op chlamydia wordt gelet vanwege het beruchte beloop van deze infectie.

Pijn van de buikwand komt vaak door spiercontusie en wordt erger door het aanspannen van de buikspieren. Er komen ook buikwandhematomen voor, vaak door trauma of teveel antistolling.

Bij een hernia inguinalis (liesbreuk) is er vaak lokale pijn. Bij beklemming van zo'n liesbreuk ontstaat heftigere pijn en roodheid. Hier van een darmobstructie met ileus optreden, waarbij er een risico op gangreen en perforatie bestaat.

Aandoeningen als pancreatitis en cholecystitis komen vaker bij vrouwen voor, terwijl bij mannen vaker een ulcus ventriculi of appendicitis wordt vastgesteld. Bij ouderen spelen vooral obstipatie,
vasculaire problemen en ileus een rol, bij kinderen virale gastro-enteritis, lymfadenitis mesenterialis en obstipatie, net als appendicitis. PDS komt vooral tussen de 15 en 65 voor.

Anamnese en onderzoek
Pijn in aanvallen is kenmerkend voor koliekpijn (stenen of onstructie), continue pijn meer bij peritoneale prikkeling zoals bij appendicitis. Uitstraling naar de rug wijst op galstenen, ulcuslijden, pancreatitis en aneurysma, uitstraling naar de lies wijst op niersteen. Pijn in de externe genitalia wijst op torsio testis, epididymis of een scrotale breuk.

Een peracuut begin wijst op een perforatie, aneurysma of koliek, matig acuut bij pancreatitis en mesenteriale trombose. Bewegingsdrang wijst op een koliek, stil willen liggen en vervoerspijn op peritoneale prikkeling. Ulcusklachten verminderen na eten. Pijn tijdens menstruatie wijst op endometriose, pijn tussen de menstruaties in wijst op ovulatiepijn. Een voorovergebogen houding helpt bij acute pancreatitis. Als bij pijn verergert bij inspanning wijst dat op angina pectoris of angina abdominalis.

Koorts zegt niet veel, maar hoge koorts komt voornamelijk voor bij peritonitis, pyelonefritis en salpingitis. Bijkomende klachten zijn vaak misselijkheid en braken, passageklachten, anorexie, diarree, melaena en algehele malaise met moeheid en gewichtsverlies. Intoxicaties als alcohol (maag,lever), roken (maag), koffie en vet (maag, galblaas) en medicatie (NSAID of aspirine) kunnen klachten veroorzaken.

Let bij het lichamelijk onderzoek eerst op de algemene indruk. Een erg zieke indruk past bij een perforatie, peritonitis en shock. Bleekheid, angst en transpireren passen ook bij shock. Let op adem- en polsfrequentie om de circulatie te testen. Een temperatuur rond de 38 graden past bij appendicitis, een hogere temperatuur bij een infiltraat, peritonitis, een abces, salpingitis, pyelonefritis en cholangitis.

Begin met de inspectie, let daarbij op een facies abdominalis (een ingevallen gelaat, een scherpe smalle neus, ingezonken ogen en een vale kleur, dit wijst op peritonitis), operatielittekens, adembewegingen, opgezetheid, zwelling, roodheid, hoestpijn en schudpijn.

Let bij de auscultatie op verzwakte of afwezige peristaltiek (past bij peritoneale prikkeling), gootsteenruisen (passend bij obstructie).

De percussie is pijnlijk bij peritineale prikkeling, een opgeheven leverdemping past bij vrije lucht in de buikholte en een gedempte percussie in de ruimte van Traube wist op een vergrote milt of lever.
Let bij palpatie op drukpijn en loslaatpijn, deze kan ook contralateraal zitten. Bij palpatie van de nierloges kan slagpijn worden gevoeld bij pyelitis en hydronefrose. Een infiltraat is een weekelastische pijnlijke weerstand van omentum of darmen. Defense mulculaire is het onwillekeurig aanspannen van de buikspieren. Drukpijn op het punt van Mc Burney samen met defense musculaire wijzen op een acute appendicitis. Het psoasfenomeen, waarbij de pijn toeneemt bij het actief tegen weerstand flexeren van het rechterbovenbeen, bevestigt deze diagnose. Het teken van Rovsing, waarbij er pijn in de rechteronderbuik wordt gevoeld bij licht drukken op de linkeronderbuik, past ook bij appendicitis. Via een rectaal toucher is appendicitis vaak te voelen.

Bij verdenking op PID, EUG of gynaecologische maligniteiten wordt speculumonderzoek en een vaginaal toucher gedaan. Let op slingerpijn en zwellingen naast de uterus.

Bij het overige lichamelijk onderzoek wordt gelet op wervelkolom, hart, longen en zenuwen. Eventueel wordt ook testisonderzoek gedaan. Let op medicatie, dit kan klachten maskeren. Er zijn verschillende scoringssystemen, maar geen ervan geeft een vaste routine om patiënten te diagnosticeren. Vaak wordt er van NSAP (non specific abdominal pain) gesproken. In de tussentijd kunnen opiaten worden gegeven om het lijden van de patiënt te verzachten.

Aanvullend onderzoek bij acute buik
Als aanvullend onderzoek wordt meestal als eerste bloedonderzoek gedaan. Hierbij wordt gelet op CRP/BSE, Hb/Ht, leuko's en evt. lever- en pancreasenzymen. Ook wordt op routine urineonderzoek gedaan, waarmee atypische urineweginfecties worden weggevangen. Erytrocyturie psat bij urinewegstenen. Bij vrouwen wordt ook standaard een zwangerschapstest gedaan. Bij vaginale fluor wordt ook een fluoronderzoek gedaan, bij diarree een faecesonderzoek.

Vrije lucht, vocht en stenen worden onderzocht op een X-BOZ (buikoverzicht), eventueel met X-thorax. Steeds vaker wordt hiervoor een CT gebruikt. Bij galstenen en cholecystitis wordt een echo gemaakt. Dit werkt ook bij gynaecologische aandoeningen, dan wordt er gebruik gemaakt van transvaginale echografie. Bij appendicitis blijkt de diagnose meestal al uit anamnese en lichamelijk onderzoek en is aanvullend onderzoek meestal niet nodig. Voor nierstenen zijn echo en CT aangeraden. De MRI wordt ook steeds vaker voor acute buikpijn gebruikt. Ook kiest men steeds vaker voor de diagnostische laparoscopie (kijkoperatie). Bij een appendicitis of galstenen kan dit direct in therapeutische laparoscopie worden omgezet.

Acute Pelvic Pain – Hacker and moore's essential of obstetrics and gynaecologie blz 258-259

Oorzaken acute onderbuikklachten
Acute pijn in de onderbuik gaat vaak samen met misselijkheid, hevige transpiratie en angst. Er moet zowel aan gynaecologische als niet-gynaecologische oorzaken worden gedacht. Tot de gynaecologische oorzaken behoren adnexale probelemen zoals torsie of ruptuur van een ovarium of een tubacyste. Torsie ovariae kan worden veroorzaakt door een infectie of een (grote) cyste. De pijn is intermitterend of constant en geeft vaak misselijkheid. En echo wordt gemaakt voor de diagnose, met een Doppler wordt gekeken of de blood flow verminderd is.

Functionele ovariumcystes kunnen scheuren, wat lekkage van vocht op bloed in het peritoneum veroorzaakt. Dit kan tot een hemoperitoneum en hypovolumie lijden.

Infecties van de vrouwelijke geslachtsorganen, zoals endometritis of salpindo-oophoritis, kunnen acuut klachten, geven. Als er een abces ontstaat en scheurt, moet er onmiddellijk geopereerd worden.

Andere oorzaken die acute onderbuikpijn geven zijn zwangerschapscomplicaties zoals een abortus of een EUG.

De meest voorkomende niet-gynaecologische oorzaken zijn appendicitis en cystitis, bij de laatste zijn vaak ook urinestenen aanwezig. Het verschil tussen een appendicitis en een salpingo-oophoritis is dat een appendicitis pijn geeft in het punt van McBurney en unilateraal is.

Thema Acute buikpijn (23-03, NGH standaard Pelvic Inflammatory Disease www.nhg.org/nhg-standaarden)

Definitie NHG van een Pelvic Inflammatory disease: Een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen (in 60 procent van de gevallen betreft het een seksueel overdraagbaar micro-organisme) vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren.

Het klachtenpatroon van een PID is meestal subacuut waarbij pijn in de onderbuik obligaat is.

Zie de website http://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/pelvic-inflammatory-disease

Hoofdstuk: Pancreas

Anatomie

De pancreas ontwikkelt zich embryologisch vanuit twee diverticula uit de voordarm. Met de rotatie van de voordarm wikkelen deze diverticula zich om de superiore mesenteriaalvaten en fuseren ze met elkaar. Het ventrale deel ontwikkelt zich tot de ductus van Wirsung (=ductus pancreaticus), die uitmondt in de papil van Vater (=papilla duodeni major), het dorsale deel wordt de ductus van Santorini (=ductus pancreaticus accesorius), die uitmondt in de papilla duodeni minor. In de volwassene is de pancreas retroperitoneaal, tegen de posterieure buikwand, ter hoogte van L1 gelokaliseerd. De kop ligt in in de kromming van het duodenum, de staart in de buurt van de milt-hilus. Ductus pancreaticus en ductus choledochus fuseren normaalgesproken in het laatste stuk voor uitmonding in de papil van Vater. Bekende anatomische variaties met afwijkende drainage en verhoogd risico op pancreatitis zijn:

• Pancreas divisum: draineert vooral via ductus van Santorini i.p.v. ductus van Wirsung.

• Annulaire pancreas: het voorste en achterste deel van de pancreas zijn niet goed gefuseerd, compressie van het duodenum is het gevolg.

• Heterotopische pancreas (incidentie 1:5!): overmatige diverticula in de voordarm zorgen ervoor dat later pancreasweefsel teruggevonden kan worden in bijv. maag, duodenum en jejunum. Zelden een oorzaak van dyspepsie.

Fysiologie

De pancreas is zowel een exocrien (98%) als endocrien (2%) orgaan. Het exocriene deel bestaat uit acinaircellen die de exocriene pancreatische enzymen (amylase, lipase, colipase, fosfolipase en verschillende proteases) produceren en draineren naar de ductus pancreaticus. Intrapancreatische activatie van deze enzymen kan zorgen voor autolyse en pancreatitis. De acinaircellen worden gestimuleerd door secretine, dat wordt afgegeven als reactie op een lage pH in het duodenum, en cholecystokinine (CCK), dat wordt afgegeven als reactie op vet- en aminozuren in het duodenum. Beide stoffen worden geproduceerd in het duodenum en bovenste jejunum. Het endocriene deel bestaat uit de eilandjes van Langerhans, die rijk doorbloed zijn. De hormonen die zij produceren worden direct afgegeven aan het bloed.

Functiebepaling

• Exocrien direct: duodenale enzymconcentraties (na stimulering met voedsel of CCK/secretine). Milde insufficiëntie wordt niet gedetecteerd door grote reservecapaciteit.

• Exocrien indirect: serum amylase, PABA test, fecaal vet, ¹⁴CO₂-ademtest.

• Endocrien: glucosetolerantie-test, plasma-insuline, -glucagon en -pancreatisch polypeptide.

Beeldvorming

• X-buikoverzicht: ileus in acute pancreatitis en calcificatie bij chronische ziekte.

• Echo: detecteert abnormale grootte en vorm en aanwezigheid van cysten en tumoren.

• CT-scan: vergelijkbaar met echo, maar accurater en duurder. IV-contrastvloeistof kan toegediend worden om precieze lokalisatie van tumoren en hun relatie met omliggende structuren te bepalen.

• Endocopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP): een endoscoop wordt ingebracht tot de papil van Vater in het duodenum en contrastvloeistof wordt de ductus pancreaticus en ductus biliaris communis ingespoten. Stricturen in beide ducti alsook aangeboren afwijkingen en galstenen worden hiermee gedetecteerd. Deze kunnen ook direct ter plaatse behandeld worden met o.a. sfincterectomie, stents en ballondilatatie.

• MRI-scan: MRCP heeft voorkeur op ERCP, omdat het risico op acute pancreatitis en cholangitis (2-3% bij ERCP) kleiner is.

• Viscerale angiografie: wordt tegenwoordig zeer zelden toegepast, alleen indien CT/MRI een onduidelijk beeld geven. Abnormale vaatstructuur, vaatverloop of anastomosen (t.g.v. tumor) worden gedetecteerd. Bevindingen kunnen relevant zijn om resectabiliteit van een tumor te bepalen.

• Endo-echo: kan waardevol zijn indien door een expert uitgevoerd. Echo-geleide biopten kunnen worden afgenomen, indien nodig.

• Laparoscopie: laatste stap pre-operatie om stadiëring en resectabiliteit te bepalen. Geeft i.c.m. een laparoscopie-echo het meest complete beeld van eventuele ingroei en metastasering.

Overige diagnostiek

Tumor markers (met name CA 19-9) zijn verhoogd bij maligniteit, maar ook bij ontsteking. Cytologie en naaldbiopten (geleid door echo of CT) kunnen ziekte bevestigen, maar zijn invasief en technisch gecompliceerd, wat leidt tot veel vals negatieven. Ook is er een risico op iatrogene metastasering. Om deze redenen worden biopten zelden toegepast indien de tumor potentieel resectabel is.

Pancreatitis: algemeen

Pancreatitis is de belangrijkste goedaardige aandoening van de pancreas. Classificatie kan gemaakt worden op basis van etiologie, presentatie of pathologie, maar om verwarring te voorkomen wordt presentatie (acuut vs chronisch) aangehouden als standaard. In acute pancreatitis worden zowel functie als structuur van de klier aangetast, maar is herstel volledig na de aanval. In chronische pancreatitis is er sprake van een chronisch aangetaste (fibrotische) pancreas met verminderde endocriene en/of exocriene functie. Ook kan er sprake zijn van calcificatie, stenen, stricturen/dilataties en cystes. Een pancreatitis wordt altijd als acuut beschouwd tot er aanvullende informatie over structuur bekend is.

Etiologie

In 60-70% van de gevallen is de onderliggende oorzaak galstenen of alcoholconsumptie. Hoe galstenen precies tot pancreatitis leiden is onbekend, maar omdat het vooral om kleine stenen gaat denkt men dat een steen in de papil van Vater zorgt voor reflux van gal of duodenale inhoud door de ductus pancreaticus, leidend tot activatie van enzymen en autodigestie van de pancreas. Zelden wordt deze pancreatitis chronisch, maar aanvallen blijven vaak terugkomen totdat de stenen chirurgisch zijn verwijderd. Alcohol beschadigt de pancreas waardoor acute episoden van pancreatitis ontstaan, die later chronisch worden (alcohol is de oorzaak van 80% van alle chronische pancreatitis). Het mechanisme van beschadiging is onbekend. Andere oorzaken kunnen toxisch, familiair (trypsinogeen-genmutaties) of van anatomische aard zijn (alle afwijkingen waarbij vrije drainage van de ductus pancreaticus wordt beperkt).

Pathologie

In milde vormen is sprake van interstitieel oedeem met inflammatoir exudaat. Bij ernstigere pancreatitis leidt stasis tot microinfarcten en uiteindelijk kliernecrose. In chronische vormen is er verlies van de acinaire structuur met gebieden van obstructie en fibrose. Vaak worden ook calcificatie, ductusdilatatie en cysten gevonden.

Pancreatitis: acuut

Klinische kenmerken

Het beloop heeft een breed spectrum: van mild en self-limiting tot fulminant en fataal. Het belangrijkste symptoom is pijn (variërend van mild tot zeer intens) in de bovenbuik, soms uitstralend naar de rug (tussen de scapulae), vaak i.c.m. misselijkheid en braken. Op lichamelijk onderzoek wordt een zieke patiënt met een gevoelige/pijnlijke buik (defense musculaire afhankelijk van pijnintensiteit) gezien. Soms worden ecchymoses gevonden rond de navel (teken van Cullen) of in de flanken (teken van Grey Turner). In de DD staan alle oorzaken van bovenbuikpijn, totdat het serum amylase bekend is.

Aanvullend onderzoek

• Serum amylase: is verhoogd in sommige gevallen van acute buik, zoals acute cholecystitis, darmischemie en geperforeerd ulcus pepticum, maar een verhoging van >1000 IU/L is sterk suggestief voor acute pancreatitis.

• Beeldvorming: Een gedilateerde lus dunne darm in de pancreasregio op een röntgenfoto pleit voor pancreatitis, lucht onder het diafragma voor gastrointestinale perforatie. Op echo en CT is een opgezette pancreas te zien, vaak met galstenen. Peritoneaallavage wordt verricht als de diagnose onduidelijk is; amylase wordt gemeten in het peritoneaalvocht. Laparotomie wordt tegenwoordig slechts zelden toegepast voor diagnostieke doeleinden.

Prognose

De ernst van een acute pancreatitis kan beoordeeld worden aan de hand van Ranson en Glasgow scores, initiële klinische toestand of enkele labwaarden zoals CRP. De gemiddelde mortaliteit is 5-10%, maar 70% van de gevallen betreft een milde aanval (0-2% mortaliteit). Bij ernstige gevallen is de mortaliteit 20-30%. Multi-systeem orgaanfalen, cardiorespiratoire comorbiditeit en lokale complicaties (bijv. necrose) kunnen allemaal leiden tot de dood.

Beleid

Een specifieke behandeling bestaat niet, therapie is ondersteunend en gericht op behandelen van complicaties. Bij milde aanvallen bestaat dit uit: parenterale vloeistoftoediening, pijnstilling en sondevoeding (om darmen rust te geven). Ernstige aanvallen worden vaak op de IC behandeld met antibiotica, grote hoeveelheden IV-vloeistof (vloeistof ontsnapt namelijk naar retroperitoneaal), respiratoire ondersteuning en behandeling van nierinsufficiëntie.

Complicaties

Systemische complicaties zijn: hypovolemie met cardiovasculaire collaps, hypoxie (met ARDS), hypocalciëmie, hyperglycemie en acute coagulopathiën. Ze ontwikkelen zich binnen 0-7 dagen; soms later. Lokale complicaties zijn: pancreasnecrose, secundaire infectie, galgangobstructie, porta of v. splenica trombose. Ze ontwikkelen zich meer dan een week na begin van de ziekte. Geïnfecteerde gebieden moeten chirurgisch worden verwijderd, of bij necrose zonder ontsteking geopereerd moet worden staat ter discussie. Acute peritoneale vloeistoflekkage kan leiden tot pseudocystes. Dit is self limiting tenzij er sprake is van een grote cyste (>6cm) die langer dan 6 weken persisteert, in dat geval moet de pseudocyste worden gedraineerd.

Pancreatitis: chronisch

Etiologie en pathologie

De precieze etiologie is onbekend maar hangt vaak samen met overmatige alcoholconsumptie. Pathologie wordt gekenmerkt door eiwitproppen in de kleine ducti, leidend tot obstructie en dilatatie ervan. Dit leidt vervolgens tot acinaire atrofie met fibrose (soms ook inflammatie) en calcificatie van de eiwitproppen. De ziekte is onomkeerbaar, maar progressie ervan kan worden voorkomen door de onderliggende oorzaak te behandelen (vaak: staken alcoholconsumptie).

Klinische kenmerken

Het primaire symptoom is chronische pijn in de bovenbuik, soms uitstralend naar de rug, qua ernst vergelijkbaar met acute pancreatitis. Soms is sprake van anorexie en gewichtsverlies. De helft van de patiënten heeft steatorroe, deze is het gevolg van een daling in lipase van 90% of meer. Diabetes kan zich ontwikkelen. De kansen op maligniteit, obstructie-icterus, cholangitis en trombose van v. splenica (met oesofagusvarices en bloedingen) zijn verhoogd. Een kort beloop met het beeld van chronische pancreatitis moet maligniteit doen verdenken. Op lichamelijk onderzoek wordt ondervoeding en mentale achteruitgang waargenomen, soms i.c.m. tekenen van leverziekte.

Aanvullend onderzoek

Endocrien: glucosetolerantie kan afwijkend zijn. Exocrien: zie kopje “functiebepaling” bovenaan; alles kan afwijkend zijn. Serum amylase is weinig waardevol bij diagnostiek van chronische pancreatitis. Op röntgen is calcificatie te zien. Op echo en CT kan de pancreas zowel gekrompen als opgezet zijn, ook met ductusdilatatie en calcificatie. MRCP en ERCP kunnen de ducti nauwkeurig in beeld brengen. Maligniteit kan vaak pas uitgesloten worden bij een laparoscopie/laparotomie, naaldbiopten zijn van beperkte waarde.

Beleid

Staken van alcohol, opiaten ter pijnstilling (kijk uit voor verslaving!), vetarm dieet tegen steatorroe. Diabetes mellitus is vaak instabiel en lastig in te stellen. Indicaties voor operatie zijn: 1) obstructie-icterus, 2) anatomische complicaties (bijv. pseudocystes, ductusobstructie), 3) oncontroleerbare pijn met diffuse pancreasschade (zeldzaam).

Complicaties

Pancreascystes zijn de meest voorkomende complicatie. De kleinere hoeven niet gedraineerd te worden en zijn vaak asymptomatisch. De grotere veroorzaken pijn, misselijkheid, braken en soms galgangobstructie. Behandeling is operatief of met aspiratie + follow up echo. Ascites is een zeldzame complicatie, het ascitesvocht heeft dan een bijzonder hoog amylasegehalte. Behandeling is met een stent in de ductus pancreaticus, en ofwel operatieve drainage ofwel resectie van de pancreatische fistel.

Pancreastumoren

Kanker van de exocriene pancreas is aggresief en heeft een slechte prognose (gemiddelde overleving: 5 maanden).

Epidemiologie en etiologie

Pancreascarcinoom staat op de 4^e plek van doodsoorzaken t.g.v. maligniteit met zo’n 30.000 doden per jaar in West Europa en 27.000 in Noord Amerika. De piekincidentie is tussen het 50^e en 70^e levensjaar. De ziekte wordt geassocieerd met een Westerse levensstijl, roken, een vetrijk dieet en werk in de chemische industrie. Mannen lopen een hoger risico dan vrouwen. Koffie en caffeïe zijn potentieel kankerverwekkend.

Pathologie

Het overgrote merendeel zijn adenocarcinomen van acinaire origine. In 5% van de gevallen gaat het om adenocarcinomen uit de ductus pancreaticus, die bijzonder aggresief zijn. Het gaat om pancreaskoptumoren in 70% van de gevallen. Cystadenocarcinomen zijn zeldzaam (1%). Macroscopisch kunnen de tumoren lijken op het beeld van chronische pancreatitis, een biopsie is dan nodig om de diagnose vast te stellen. De kanker verspreidt zich door: 1) Directe invasie. De tumor kan obstructie van galwegen en/of dunne darm veroorzaken. Soms zijn retroperitoneale structuren betrokken, 2) Lymfeklieren, 3) Bloed. Meestal via vena porta; vaak levermetastasen, 4) Peritoneaalholte, vaak met ascites.

Klinische kenmerken

De typische presentatie is met obstructie-icterus en jeuk. Als er obstructie van de dunne darm is, wordt er ook overgegeven. Vaak is er ook sprake van buikpijn uitstralend naar de rug en gewichtsverlies. Pancreasstaarttumoren worden regelmatig laat opgespoord, omdat symptomen zich minder snel ontwikkelen en prodromen (algehele malaise, gewichtsverlies en pijn) lijken op die bij andere aandoeningen in de buik. Op lichamelijk onderzoek wordt een icterische patiënt gezien, vaak met vergrote galblaas (teken van Courvoisier), een palpabele massa in het epigastrium, abdominaaldistensie, ascites en een palpabele lymfeklier supraclaviculair.

Diagnose

De DD van het klinische beeld is: galsteenobstructie van de ductus biliaris (meest voorkomend), maligne compressie, cholestase t.g.v. medicatie, carcinoom van duodenum of papil, cholangiocarcinoom, Mirizzi syndroom en scleroserende cholangitis.

Aanvullend onderzoek

Leverfunctietests geven een obstructief beeld. Glucosetolerantie is vaak verminderd. Protrombinetijd is verlengd als er sprake is van icterus. Beeldvorming: echo (galstenen, gedilateerde galwegen, tumoren in pancreaskop en levermetastasen), endoscopie (infiltratie van mediale wand, biopten kunnen worden afgenomen), MRCP of ERCP (maligne stricturen in ductus pancreaticus en/of biliaris), percutane transhepatische cholangiografie (is een directe punctie in de galwegen, maar ERCP heeft de voorkeur), CT-scan (toont relatie met omliggende structuren), selectieve viscerale angiografie (tegenwoordig zelden uitgevoerd), endo-echo (nuttig voor detectie van kleine lesies), laparoscopie (ter exclusie van metastasen en beoordelen resectibiliteit). Tumormarkers CEA en CA 19-9 (90% specifiek, maar onbetrouwbaar indien er sprake is van icterus) zijn verhoogd in pancreascarcinoom.

Beleid

Resectie (Whipple; mortaliteit tijdens operatie is 5%) wordt alleen gepoogd in 20% van de gevallen. Palliatie is met behandelen van obstructie-icterus (d.m.v. stent; mortaliteit is 1-2% zonder profylactische antibiotica), exocrien falen en diabetes (met supplementen), pijnstilling (soms met plexus coeliacus blok), en chemo- en/of radiotherapie (chemo is effectief in 10-30% van de gevallen, radiotherapie is minder succesvol, effectiviteit van chemoradiatie wordt onderzocht).

Prognose

Prognose is slecht. De meeste patiënten sterven binnen 2 jaar, meer dan de helft binnen 6 maanden. De 5-jaarsoverleving na resectie is <20%.

Thema Acute pancreatitis (23-03, Wener et al. Management of acute pancreatitis; from surgery to interventional intensive care. Gut 2005;54;426-436

Zie de link www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1774421/

TRC database Gastroenterologie: sectie pancreas

De pancreas ligt intraperitoneaal en heeft een belangrijke rol in de vertering en opname van voedsel. De endocriene pancreas wordt gevormd door de eilandjes van Langerhans. De endocriene functie van de pancreas is het uitscheiden van insuline en glucagon. De exocriene pancreas bestaat uit acinair cellen die het pancreassap uitscheiden. Het pancreassap bevat een aantal enzymen zoals;

• Een oplossing van bicarbonaat en fosfaat dat het pH neutraliseert

• Alfa-amylase dat koolhydraten afbreekt

• Lipase wat verantwoordelijk is voor het afbreken van vetten in vetzuren

• Nuclease breekt nucleine zuur af

• Proteolytische enzymen voor de vertering van eiwitten

Als het voedsel is aangekomen in het duodenum, scheidt de wand van het duodenum cholecystokinin (CCK) en gastrische inhibitoire peptides (GIP) af in de circulatie. De functie van CCK is het stimuleren van enzymen van de pancreas in de darm. De functie van GIP is het stimuleren van de secretie van insuline in de circulatie.

Ontsteking van de pancreas
Als de enzymen van de pancreas niet goed kunnen worden uitgescheiden in het duodenum, kan dit schade en obstructie geven van het weefsel van de pancreas. Een afgenomen functie van de pancreas kan resulteren in vettige diaree met toegenomen waardes van glucose. Dit wordt pancreatitis genoemd wat gepaard gaat met pijn. Een acute pancreatitis ontstaat meestal door galstenen en alcohol. Ook medicijnen zoal; diuretica, immunosuppressiva, antibiotica en selectie3vef serotonine heropname remmers (SSRIs) kunnen de oorzaak zijn van een acute pancreatitis.

Behandeling
Om te voorkomen dat het maagzuur in het duodenum komt moet er niet worden gevast of door een behandeling met octreotide of protease remmers. Als er insufficientie is van de exocriene pancreas is een behandeling met enzymen van de pancreas gewenst om een goede vertering te behouden. Pancreatine bestaat onder andere uit lipase, protease en amylase. Pancreatine tabletten worden voorgeschreven aan patiënten waarbij de vertering niet goed verloopt door een niet goed werkende pancreas. Als ook de endocriene functie van de pancreas is gestoord, wordt ook insuline toegediend.

HC 33 – Functionele anatomie van de inwendige bekkenorganen & HC 34 – Acute buikpijn bij de vrouw

Casus 1

Een vrouw met acute buikpijn wordt doorverwezen met een verdenking op een extra uteriene graviditeit. Wat is hier van belang? Het beloop en de aard van de buikpijn: is het een verhaal van twee weken zeurende buikpijn of is het acuut ontstaan? Verder de invloed van de pijn op de activiteiten in het dagelijks leven, heeft ze pijnstilling gebruikt en wat is de werking ervan, wat zijn de seksuele relaties, bestaat er een kinderwens en wat voor anticonceptie gebruikt de patiënte. Een grote voorspeller voor een tuba probleem is het hebben doorgemaakt van IUD of PID. Hierbij geeft het vragen naar de eerste dag van de laatste menstruatie (om de amenorroe duur te bepalen) een valkuil. Bij een eug is het zo dat als de volgende menstruatie komt, er vaak een beetje bloedverlies is en dit is anders of veel minder dan normaal. Bij het onregelmatig innemen van de pil kan er een escape ovulatie zijn en dit kan als gevolg hebben dat er een zwangerschap is. Een andere valkuil is een jong meisje dat met een begeleider (moeder) meekomt. Als de arts dan vraagt of ze zwanger kan zijn dan ontkent ze omdat ze dit: ‘nog nooit seks gehad. Dan is het belangrijk om even onder vier ogen te praten. Een zwangerschapstest wordt toch wel aangevraagd om een zwangerschap definitief uit te sluiten. Een zwangerschapstest is diagnostiek nummer één bij een eug.

Bij deze patiënte blijkt er sprake te zijn van pijn en bloedverlies. Ook zijn er IUD en PID in de anamnese. Er is bij LO sprake van drukpijn en loslaatpijn en dus is het beter om geen inwendig onderzoek te doen. Verder worden bepaalde waardes gemeten: temperatuur, bloeddruk en pols. De diagnostiek gaat via het meten van het beta-hcg (bij eug is de bloed waarde het belangrijkst), het Hb, irregulaire antistoffen, het maken van een echo en een laparoscopie. Het maken van een echo levert een heel algemene echo op: vrij vocht in de buik en de holte van de uterus. Een eug kan door het lichaam opgelost worden en dat zou leiden tot abortus. Het kan echter ook gebeuren dat de trofoblast door de tuba wand heen bloedt en dat kan leiden tot een tuba ruptuur. Dat leidt tot hematoperitoneum of een hypovolemische shock. Men moet dus klaarstaan om een operatie te doen. Als er een klein eug is met een laag beta-hcg, dan kan men afwachten, maar vaak wordt er gekozen voor een operatie. Bij de operatie wordt de eileider verwijderd of er wordt een sneetje in gemaakt.

Bij een hoog operatie risico wordt er gekozen voor medicamenteuze behandeling met methotrexaat. Bij deze behandeling mag de patiënte een half jaar niet zwanger worden vanwege nawerking van het medicijn. Met een echo kan men snel kijken of er vocht in de buik aanwezig is. Een vaginale echo wordt hier vaker gebruikt dan een abdominale, vanwege de baarmoeder. Afhankelijk van de ernst van de tuba bloeding is er meer of minder teken van een acute buik.

Anatomie EUG

In het ovarium groeien er elke maand follikels en er is een ovulatie. Wat belangrijk is, is dat de ovaria van postmenopauzale vrouwen heel klein/verschrompeld zijn. Het hele ovarium is bedekt met peritoneum, aan alle kanten, dus hij ligt intraperitoneaal. De oöcyt moet door het peritoneum heen breken en dat eitje gaat dus via de buikholte in de tuba terechtkomen. De tuba is ook aan alle kanten omgeven door peritoneum: intraperitoneaal. De oöcyt moet via de peritoneaal holte naar de tuba toe, dus hij maakt een reis. De te overbruggen afstand kan verschillen. De tuba kan een eindje van het ovarium af zitten en het eitje kan er dan niet in komen. Tussen ovarium en tuba zitten de fimbriae: uitsteeksels. In de fimbriae zit een gaatje en daar moet de oöcyt in komen. De kop van de tuba met de fimbriae kan zich over het ovarium heen bewegen. In principe zit het altijd boven de follikel. Daarmee is de reis door de peritoneaal holte heel kort geworden. Hierna komt de oöcyt in de tuba terecht en hij wordt vervoerd door de ciliën op het oppervlakte epitheel: transport naar de uterus. Als de oöcyt onderweg een spermatozo tegenkomt, dan is er bevruchting. Er is dus bevruchting in de tuba. Daarna vervolgt het zijn weg. Na de bevruchting gaat de vrucht zich delen en dit gebeurt dus al in de tuba. Eerst zijn er klievingsdelingen: de cel deelt zich steeds in tweeën, maar er is geen cytoplasma vermeerdering. Er is dus een kerndeling en een celdeling, maar het cytoplasma gaat niet groeien. Iedere keer wordt de cel de helft kleiner. Alle andere soorten cellen gaan wel groeien, maar bij de klievingsdelingen zijn er nog geen voedingsstoffen. Het blijft zich delen tot de morula: een bolletje met cellen. Daarna is er holte vorming; er ontstaat een blastocyst. Als het een bolletje is (in feite een tennisbal met vloeistof er in) dan kan deze zich gaan innestelen. Waarom kan het pas op die plek innestelen? Rondom de oöcyt zit een zona pelucida. Dit is een zone die gaat veranderen wanneer er een spermatozo ingekomen is. Na de bevruchting verandert dat membraan een beetje, waardoor er (1) geen andere spermatozo binnen kan komen (belangrijkste functie) en (2) de zona pelucida stoot een beetje af, waardoor het niet gaat plakken aan de tuba wand. Als de reis naar het ovarium te lang duurt en de blastocyst komt uit de zona pelucida, dan kan deze zich in de tuba gaan innestelen. Dit kan ook in de peritoneaal holte gebeuren en dan ontstaat er een eug. Vaak gebeurt het echter in de tuba, doordat de zona pelucida wordt afgebroken maar het nog niet in de uterus is.

Ventraal ligt de symfyse en dorsaal het os sacrum en het rectum. De blaas ligt ventraal van de vagina met de uterus. De uterus is in principe over de blaas gelegen: naar voren gekanteld. De uterus ligt in een hoek naar voren (anteversie) en hij is gekromd (anteflexie). Alles is verkleefd met het peritoneum (tuba, fimbriae, ovarium e.d.). Er zit enige afstand tussen. De vagina leidt naar de uterus en dan naar de tubae. De tubae worden dichterbij de uterus steeds smaller en de istmus is het smalste stuk van de tubae. Er gaan allerlei bloedvaten naar het ovarium en de tubae toe. Bij een eug kan er een bloeding ontstaan, maar hoe komt dit? De wand van de tuba is heel dun (bestaat uit gladde spiercellen) en als er daar innesteling is, kan er een placenta ontwikkelen in de tuba wand. De tuba wand gaat dan scheuren en dat geeft een bloeding – maar hoezo? Hiervoor kijken we naar de bloedvoorziening van de vrouwelijke geslachtsorganen. Eerst is er de vagina en onderin zijn er vaten die vanuit de a. iliaca interna komen: de a. vaginalis. Deze arterie geeft vascularisatie van de vagina. Ter hoogte van de cervix ligt de a. uterina (uit de a. iliaca interna). Dit is een heel belangrijke arterie en hij geeft takken af naar de vagina, maar veel belangrijker is de voorziening van het hele corpus uteri. Die takken lopen omhoog en er lopen takken door richting ovarium en tuba. Er is nog een vaatvoorziening en deze vaten komen van boven: de a. ovarica die komen vanuit de aorta (t.h.v. de nieren). Het zijn twee hele lange arteriën die direct onder het peritoneum lopen. Ze vormen een plooi in het peritoneum: het ligamentum suspensorium. Aan deze arteriën zijn de ovaria ‘opgehangen’. Het is een belangrijke bloedvoorziening van de ovaria. Alle bloedvaten staan met elkaar in verbinding. Als er dus een ovarium uitgehaald wordt, dan zou men de a. ovarica moeten doornemen, maar ook de vaten uit de a. uterina. Er zijn dus allerlei communicerende vaten tussen de uterina en ovarica. Als de wand dan scheurt, is het heel makkelijk om een bloedvat mee te nemen en er ligt alleen maar peritoneum overheen. Er komt dan dus bloed in de peritoneaal holte.

Casus 2

Een patiënte komt met acute buikpijn bij een torsie ovarium: geen enkele pijnstilling hielp. Wat hierbij belangrijk is, is: beloop en aard van de buikpijn, de invloed op de activiteiten in het dagelijks leven, pijnstilling en werking, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en de cyclus, de eerste dag van de laatste menstruatie en het beloop van de menstruatie. De pijn is koliekachtig en soms zijn er vlagen van misselijkheid. Er is dus extreem veel pijn. Er is veel drukpijn en loslaatpijn en bij gynaecologisch onderzoek wordt er opstoot pijn (uterus wordt omhoog bewogen en dan is het pijnlijk) en slingerpijn (pijn bij het bewegen van uterus en adnexa). De temperatuur is iets febriel, de bloeddruk is normaal en de pols is iets hoger. Bij bloedonderzoek let men op het beta-hcg, leukocyten, CRP, BSE, men maakt een echo en men doet een laparoscopie. Een echo laat vocht om de eierstok zien en een cyste van 6 cm. De afweging bij iemand zonder kinderwens is wanneer er een laparoscopie gedaan wordt en dit wordt op basis van de pijn besloten. Er kan een spontaan herstel zijn als het terugdraait. Als dit te lang duurt, zorgt de ischemie voor necrose. Dit kan dan weer leiden tot shock, want de hele buik gaat stilliggen. De therapie kan afwachtend zijn (bedrust en pijnstilling) of operatief (terugdraaien of verwijderen). De cyste zorgde er bij deze patiënte voor dat er torsie ontstond.

Anatomie

Hoe kan het ovarium gaan draaien? Alles wordt bedekt met peritoneum en ligt mooi op de bekkenwanden, dus het zou stabiel moeten zijn. Het ligamentum latum is een dubbelblad peritoneum dat dwars uitgespannen is in het bekken. Het peritoneum dat afhangt van de tubae vormen een plooi in het bekken.

Het ovarium zit ergens in het peritoneum aan de achterkant van de tubae. Het ligamentum latum hangt dus naar beneden en verder naar de bovenkant is het dus zo dat het peritoneum achter het ovarium langsgaat. Hierdoor kan het ovarium aan alle kanten bewegen, dus het kan ook gaan draaien. Er is een mesovarium en een mesosalpinx. De bloedtoevoer loopt langs de tuba en langs het ovarium. Het ligamentum ovarium proprium loopt naar de hoek waar de tuba en de fundus uterus liggen. Dit ligament zet zich voort als het ligamentum teres uteri. Het is dus hetzelfde ligament, maar het heeft een andere naam gekregen. De reden is terug te vinden in de embryologie. De gonaden bij de man en vrouw worden op een heel hoog niveau, vlak onder het diafragma, aangelegd. Die gonaden moeten naar beneden toe en dat gaat door middel van een fibreuze verbinding. Deze is aanwezig tussen de aangelegde gonade en de huid van het scrotum (man) of de grote schaamlippen (vrouw). Deze verbinding heet het gubernaculum. Tijdens de embryogenese gaat het gubernaculum verkorten. Bij de man is dit heel extreem en bij de vrouw iets minder. Bij de man gaan de gonaden namelijk het scrotum in en bij de vrouw blijven de ovaria in de buikholte/bekken liggen. Omdat het gubernaculum verkort, gaat het bij de man door het lieskanaal en het zal tijdens de foetale periode en tot na de geboorte het scrotum ingetrokken worden. Bij de vrouw gaat het niet zó ver: het gubernaculum gaat naar de grote schaamlippen via het lieskanaal. Het gubernaculum wordt herkend als het ligamentum ovarium proprium en het ligamentum teres uteri. De tuba en uterus worden gevormd uit twee grote afvoerbuizen van de gonaden. In feite zijn de gonaden primitieve nieren en dan ontwikkelen ze tot gonaden. De afvoerbuizen bij de vrouw zijn de ductus paramesonefricus links en rechts, die samenkomen boven de vagina. Gedurende de ontwikkeling gaan deze buizen fuseren in de middellijn, dit fuserende deel vormt het bovenste deel van de vagina: cervix en corpus uteri. Het niet gefuseerde deel gaat de tubae vormen. Omdat de buizen vanaf de zijkant naar voren getrokken worden, trekt het ook het gubernaculum mee met het peritoneum. Er kunnen in dit embryologische proces allerlei afwijkingen voorkomen, zoals schotten in de uterus en twee uteri. Een groot deel van het dierenrijk (muizen, ratten etc.) heeft niet gefuseerde ducti: twee uteri en twee cervixen.

Er is ook een ductus mesonefricus. Bij iedere persoon ontwikkelen links en rechts twee buizen: de ductus mesonefricus en paramesonefricus. Bij de vrouw blijft de paramesonefricus bestaan en deze gaat lichaamsdelen vormen. Bij de man blijft juist de ductus mesonefricus bestaan. In het mesosalpinx kan men nog steeds wat kleine stukjes weefsel tegenkomen van de oorspronkelijke ductus mesonefricus. In die kleine stukjes kunnen cystes gevormd worden.

Casus 3

Een vrouw komt met acute buikpijn bij pelvic inflammatory disease. Hierbij zijn van belang: beloop en aard van de buikpijn (vaak wisselend), invloed op activiteiten in het dagelijks leven, pijnstilling en werking, seksuele relatie(s), koorts, abnormale fluor, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en cyclus, eerste dag laatste menstruatie en beloop van de menstruatie. Bij heel heftige pijn zit er vaak een hoeveelheid pus opgesloten in de eileider of rondom het ovarium. Er kan ook sprake zijn van een milde, heel vervelende zeurende pijn. De pijn kan opspelen bij vrijen en pijnstillers werken onvoldoende. Koorts komt hierbij vaak voor. De abnormale fluor kan heel erg uiteen lopen, want het kan zo zijn dat het meer is geworden met dezelfde consistentie/geur/kleur of er is sterk riekende afscheiding. Soms is het zo dat er geen acute buik is, maar wel afwijkende fluor. Of er een normale menstruatie is en een cyclus, helpt ook in de differentiatie tussen een benigne en maligne aandoening. Men doet een speculum onderzoek en daarbij wordt gekeken naar het aspect van de fluor, naar de vagina en naar de cervix. Er kan opvallende roodheid zijn van de cervix. Verder worden er kweken afgenomen, zoals voor chlamydia en gonorrhoe. Er kan sprake zijn van drukpijn, loslaatpijn, opstoot pijn en slingerpijn. Bij slingerpijn doen de adnexa ook mee. Ten slotte doet men de ‘gewone controles’: temperatuur (verhoogd), bloeddruk (normaal indien er niets ernstigs is) en pols. Bij bloedonderzoek voor diagnostiek kijkt men naar het beta-hcg, leukocyten, CRP en BSE. CRP en BSE zijn verhoogd en het kan ook extreem verhoogd zijn. Verder doet men een echo en laparoscopie. Met een echo kan er pus of vocht gezien worden in de buikholte (vaak rondom de adnex, ovarium of in de ruimte van Douglas). Men kijkt of er wel of geen adnex massa is: vergroting of niet? Hierna moet men bedenken of er een reden is om laparoscopie te doen of dat er eerst antibiotica wordt toegediend. Het beloop kan verschillend zijn: resorptie, een chronische infectie, een abces of peritonitis. Dit kan leiden tot een septische shock. Therapie bestaat uit antibiotica, bedrust of opereren. Bij een eind toestand zijn de fimbriae helemaal afgesloten en dan is er hydrosalpinx: er is geen doorgang of opname van eicellen mogelijk. Na een chlamydia infectie zijn er verklevingen in de buik en dit geeft pijn. Er kunnen onder andere perihepatische adhesies zijn: Fitz Hugh Curtis.

Anatomie

Waarom krijgt men verschillende soorten pijn? In het bekken is slechts een deel van de organen bekleed en ook slechts bepaalde delen van één orgaan. Het rectum is alleen aan de bovenkant bekleed; het onderste deel ligt onder het peritoneum. Bij de uterus ligt het corpus geheel in het peritoneum; de cervix is bedekt met peritoneum aan de achterkant maar aan de voorkant niet. De blaas is aan de bovenkant bedekt, maar de hele onderkant samen met de urethra is niet bekend met peritoneum. De blaas ligt dus subperitoneaal. Het ovarium is aan alle kanten bedekt met peritoneum: intraperitoneaal. De uterus ligt eigenlijk volledig intraperitoneaal, behalve een klein stukje. De vagina is niet bekleed en ligt dus subperitoneaal. De vagina heeft een relatie met de blaas en met het rectum en niet met het peritoneum. Aan de achterkant is het bovenste stukje (naast de cervix gelegen) wel bedekt: de fornix posterior. Daar ligt de vagina wand direct aan het peritoneum.

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel is alles wat eraan vast gehangen is en wat communiceert met het CZS. Het perifere ZS bestaat uit de hersenzenuwen, de ruggenmergzenuwen, de grensstreng, de zenuwen van het vegetatieve zenuwstelsel en de ganglia. Er is ook een functionele indeling van het ZS, namelijk in somatisch (animaal) en visceraal (vegetatief). Somatisch: willekeurig en heeft een sensibele en een motorische component. Visceraal: onwillekeurig en heeft een sensibele en een motorische (autonoom/visceromotorisch) component. Autonoom: sympathicus (katabool; noradrenaline/adrenaline) en parasympathicus (anabool/homeostase; acetylcholine). Het gaat nu vooral om het sensibele deel van het viscerale ZS en het somatisch sensibele ZS. Men kan voelen vanuit de periferie. Het CZS gaat met motorische zenuwen naar skeletspieren, SMC, hartspieren en klieren. Een deel is somatisch en een deel is onwillekeurig. Ook zijn er takken die náár het CZS gaan: afferent/sensorisch. Deze zenuwen kunnen komen vanuit de spieren, gewrichten en huid óf de organen en bloedvaten. Er is een belangrijk verschil. Als we voelen, voelen we pijn. Pijn gaat via afferent sensorische takken naar het ruggenmerg via de dorsale wortel en het komt in het ruggenmerg. Daar is er een schakeling en dan gaat er een reflexboog werken. Nu de viscera. In de viscera zitten ook afferente takken en er zitten twee typen afferente vezels. Één type is er om te kijken wat druk, rek en strek zijn in een intern orgaan. Een darm contraheert, een blaas zet uit en een hart contraheert en dit moet allemaal geregeld worden. Om dat te ervaren zijn er viscerale afferente takken. Die takken lopen in principe mee met de parasympathische vezels. Het heeft niks te maken met het parasympathische systeem, maar alle afferente takken die iets zeggen over druk/rek/strek lopen met de banen van de parasympathische efferent takken mee. Ook zijn er takken die kunnen voelen of er ischemie is (pijn) en die vezels lopen met de sympathische efferente banen mee. Die sensorische takken lopen via het ruggenmerg en daar is dan ook een reflexboog. De parasympathische zenuw naar de darmen is de n. vagus.

Referred pijn: pijn die men kan voelen, van de viscera, op een andere plek. De convergentie projectie theorie zegt: ‘gerefereerde pijn wordt veroorzaakt door een convergentie van viscero-afferenten en somato-afferenten op hetzelfde ruggenmerg segment. De hyperactiviteit in de achterhoon neuronen van het ruggenmerg wordt in de hersenen geïnterpreteerd als komend van een bijbehorend dermatoom.’ Bij een hartinfarct voelt men pijn in de arm en dat komt doordat de afferente viscerale takken op een andere manier in het ruggenmerg spiegelen dan de normale routes. We kijken nu naar het stuk van oesofagus tot en met het rectum. De parasympathische zenuw is de n. vagus en deze gaat tot het colon transversum. Daarna komt het vanuit het bekken S2 t/m S3. Sympathisch komt vanuit thoracaal en dan lumbaal. Het ervaren van ischemische pijn gaat dan bij de oesofagus via Th1-Th4 en bij het duodenum van Th5-Th9 etc. Ieder orgaan heeft zijn ‘eigen stukje’ op het sympathische zenuwstelsel: spiegeling in het ruggenmerg. Dit gebeurt op hetzelfde niveau als de somatische afferente takken als de ruggenmergdelen. Pijn kan men dus op een andere plek voelen en het heeft er onder meer mee te maken dat de afferente takken van viscera terechtkomen in een zelfde gebied, maar ze schakelen vrij breed uit. In de hersenen kan geen goed onderscheid gemaakt worden tussen pijn in de somata en de viscera. In de huid kan men pijn heel goed lokaliseren. Het aantal viscerale afferenten is klein (2-10%) ten opzichte van de afferenten van de huid, maar wel 50-75% van de dorsale hoorn neuronen reageert op viscerale prikkels. Dit verschil komt doordat de viscerale afferenten uitgebreider op en neer uitwaaieren in het ruggenmerg dan de huidzenuwen. Het sympathische ZS gaat van C8 tot L2 en dan naar alle organen toe.

Waar kan gerefereerde pijn nu vandaan komen? Pijn in de galblaas kan pijn geven aan de schouder. Dit heeft er mee te maken dat de galblaas niet alleen viscerale afferenten in de omgeving heeft, maar ook somatische afferenten. Waar komen deze vandaan? Van de nervus frenicus. Deze zenuw innerveert het diafragma motorisch, maar sensorisch gaat naar het peritoneum van de bovenbuik. Het gaat alleen naar het pariëtale peritoneum, want het viscerale peritoneum gaat via de visceraal afferente takken. Het pariëtale peritoneum kan door somatische afferente takken pijnprikkels doorgeven. Visceraal sensorisch in het algemeen is honger, misselijkheid, seksuele opwinding, blaasvulling en rectumvulling. Viscera zijn gevoelig voor excessieve rek, maar ook voor normale sterke contracties en sommige pathologische condities (ischemie). Viscera zijn ook ongevoelig voor snijden, pletten en branden. Pijn sensatie is er in het gebied bij het orgaan en in het huidgebied, waarvan de zenuwen op dezelfde locatie als visceraal afferente takken binnenkomen. Prikkeling van pariëtale serosa’s geeft somatisch lokale pijn.

Dus: de viscerale afferenten zijn gebundeld met parasympathische zenuw (nervus vagus) en dit zorgt voor sensorische informatie die voornamelijk onbewust blijft. Viscerale afferenten zijn gebundeld met sympathische zenuwen en dit geeft pijn informatie. Viscerale afferenten zijn gebundeld met parasympathische zenuwen (S2-S5) en dit geeft pijn informatie. Viscerale afferenten van de pariëtale serosa’s (bijvoorbeeld pleura en peritoneum) geven somatisch lokale pijn.

Afferente takken voor pijn lopen in het bekken via sympathische zenuwen voor de aorta langs naar boven toe. De externe genitaliën hebben geen visceraal component meer en dat is allemaal somatisch. Dit gaat via de nervus pudendus die onder de bekkenbodem ligt en het perianale gebied innerveert.

Casus 4

Een vrouw komt met een dermoïdcyste – een heterogene massa naast de uterus, waarin zelfs tanden en kiezen te zien kunnen zijn. Wat is hierbij van belang? Beloop en aard van de buikpijn, invloed op activiteiten in dagelijks leven, pijnstilling en werking, kinderwens, anticonceptie, IUD of PID doorgemaakt en cyclus, eerste dag laatste menstruatie en het beloop van de menstruatie. Buikpijn die door deze aandoening komt is er niet als de cyste nog helemaal heel is, want er is alleen maar uitzetting van de eierstok. Dus: lekkage van de cyste geeft lokale pijn en gegeneraliseerde peritonitis kan ook voorkomen. Er is druk- en loslaatpijn en opstoot en slingerpijn. Verder is er referred pijn in de schouder. Men meet de temperatuur (vaak subfebriel), de bloeddruk en de pols. Vaak is er een kleine stijging in de infectie parameters (CRP, BSE en leukocyten). Ook onderzoekt men het beta-hcg. Er wordt een echoscopie gedaan en dat bevestigt de diagnose. Bij vocht in de Douglas holte kan er sprake zijn van een lekkende cyste. Om de diagnose te vervolmaken wordt er laparoscopie gedaan. Het beloop kan spontaan zijn, door afkapselen, en dan is er resorptie van de klachten. Ook kan het leiden tot een chronische infectie, een abces of peritonitis. Dit kan dan leiden tot een septische shock. Een operatie is alleen zinvol als het goed gedraineerd kan worden. Bij peritonitis wordt antibiotica gegeven om de bijkomende ontsteking tegen te gaan. Bij een niet gebarsten cyste ziet men een vergroot ovarium waarin wel iets doorschemert. Als de cyste openbarst, liggen bijvoorbeeld talg en haren los in de buik.

Anatomie dermoïdcyste

Een dermoïdcyste ontstaat uit primordiale kiemcellen die zich zonder bevruchting kunnen gaan delen en dan alle onderdelen van het menselijk lichaam kunnen gaan vormen. Tijdens de vroege embryogenese ontwikkelen primordiale kiemcellen (waaruit oöcyten en spermatozoa ontstaan) zich in de dooierzak. Ze migreren actief via de navelstreng naar de gebieden waar de gonaden zich ontwikkelen. Niet alle kiemcellen komen daar terecht dus in de hele route erheen kunnen ze achterlijven en meestal is er dan ontwikkeling van een dermoïdcyste in het gebied van de gonade zelf, maar het kan dus ook in andere gebieden terechtkomen. De cystes kunnen voorkomen van onder het diafragma tot beneden in het bekken.

Casus 5

Een vrouw komt met een hernia fascie-defect. Wat wil men weten? Beloop en aard van de buikpijn, de invloed op het dagelijks leven en pijnstilling en werking. Hierbij is er sprake van een heel erge acute buik. Er is vooral lokale druk- en loslaatpijn. Ook kan er opstootpijn en slingerpijn zijn. Men meet de temperatuur, bloeddruk en de pols. Er wordt een echo gedaan en eventueel een CT. Als de pijn heel lokaal is en er geen teken is van peritoneale prikkeling (dus geen nabloeding), dan wordt er een echo gedaan. Daarna doet men een CT vanwege de verdenking die er daarna was. Er kan een hernia optreden in het litteken en dan gaat het door het fascie heen. Een stukje vet dat normaal goed doorbloed is, dat kan dan gehernieerd en afgeklemd worden: ischemie. Dit kan preperitoneaal vet zijn of de epicloïcus (dus van de darm), wat in de huidwand gaat zitten. Het beloop kan verschillend zijn: resorptie, ischemie, abces of peritonitis. Het kan leiden tot een septische shock. De therapie kan expectatief zijn, men geeft pijnstilling of men opereert.

Casus 6

Een vrouw komt met een myoma nascens. Wat men dan wil weten is: beloop en aard van de buikpijn, de invloed op het dagelijks leven en pijnstilling en werking. In de anamnese is er pijn (koliekpijn), misselijkheid, soms bloedverlies en abnormale fluor. Bij LO doet men speculum onderzoek, er is drukpijn, loslaatpijn, opstootpijn en slingerpijn. Ook meet men de temperatuur, bloeddruk en pols. Er wordt een abdominale echo en een vaginale echo gedaan. Bij de diagnostiek onderzoekt men het Hb, leukocyten, CRP en BSE. Ook kan er een hysteroscopie gedaan worden. Het beloop is verschillend: herstel, shock of necrosis myoom. Het kan leiden tot een septische shock. De therapie bestaat uit afdraaien of opereren.

HC 35 – Koliekpijn: nierstenen

Casus

Een 30 jarige man meldt zich bij de huisarts met hevige pijn in de rechter flank. Hij loopt zeer onrustig door de behandelkamer, wil niet gaan zitten en is misselijk. Thuis heeft hij meerdere keren overgegeven. De pijn is vannacht plotseling ontstaan als een aanval. Er is geen koorts en er zijn geen mictie klachten. Wel heeft hij een bloedstolseltje in de urine gezien. Soms trekt de pijn naar de rechter onderbuik tot aan de teelbal. Paracetamol werkt niet. In de familie komt geen steen lijden voor.

Koliekpijnen komen vaak in krampen en golven. Er is onrust en bewegingsdrang (ijsberen). Als er een steen in de urinewegen zit, dan kan de lokalisatie van de pijn iets vertellen over waar de steen zit. De lokalisatie van de steen bepaalt de aard en ernst van de pijn. Als de steen hoger zit, is er pijn in de nierstreek. Als de steen in de ureter zit bij de kruising van de grote vaten, dan is er uitstralende pijn naar de lies, het scrotum of de labia. Bij stenen vlak voor de blaas is er blaas prikkeling: mictie klachten (meer aandrang en dysurie). De DD bestaat uit galsteenkoliek (alleen bij pijn rechts) of darmkoliek.

Terug naar de casus. De temperatuur is 37,4. Bij LO is er geen druk- of loslaatpijn. Wel is er slagpijn in de nierloge. Er is bloed in de urine, maar er zijn geen leukocyten. Er wordt intramusculair diclofenac toegediend en hierop verdwijnt de pijn langzaam. De patiënt krijgt als adviezen: veel drinken en in beweging blijven.

De behandeling bij koliekpijnen kan conservatief of actief. Bij weinig klachten (dus ook geen klachten bij passage van urine) richt men de behandeling vooral op de pijn: conservatief. Dan kan men kiezen uit analgetica (pethidine), spasmolytica die werken tegen krampen/spasmes (butylscopolamine/Buscopan), prostaglandineremmers (diclofenac – zorgt voor minder pijn en minder urine productie) of a-sympathicolyticum (Tamsulosine – zorgt voor relaxatie van de spiertjes rond de distale ureter en dit wordt gegeven bij een steentje dichtbij de blaas). Als er meer urgentie zit in het verhaal, dan kiest men voor actieve behandeling. Dit doet men bij heftige pijn, koorts, hematurie etc. De nier moet men dan draineren, omdat er anders te veel druk ontstaat en er dan een urosepsis kan ontstaan. Als de steen in de weg zit, dan kan men de noodzaak hebben om boven de steen de nier te draineren zodat de urine op een andere manier weg kan en de steen niet meer zo in de verdrukking blijft.

Steenvorming kan meerdere oorzaken hebben, maar vaak is het idiopathisch. Soms zijn er heel typische metabole afwijkingen in de urine, anatomische afwijkingen in de urinewegen of UWI’s. Er zijn meerdere soorten stenen. De meest voorkomende steen is de calciumoxalaat steen, eventueel met calciumfosfaat. Al de andere stenen hebben er een ander verhaal bij: er is iets speciaals aan de hand. Hierna komen de calciumfosfaat stenen, de tripelfosfaat stenen (bij infecties), urinezuur stenen en cystine stenen. Steenvorming heeft alles te maken met de concentratie van stofjes. Als er een hogere concentratie in de urine zit dan kan er eerder een klontering ontstaan en dat kan leiden tot steenvorming. Dus het heeft te maken met de absolute uitscheiding van het stofje en met de hoeveelheid urine (verdunning). Als iemand twee keer zo veel urine gaat maken, dan kan het alweer een veilige zone zijn voor mensen met stenen. Daarom is algemeen advies dat men veel moet drinken. Een steen is een klontering van kristallen en dat kan men in de urine zien. De kristallen hebben vormpjes. Een ‘doodskist’ wijst op een tripelfosfaat steen. De meest bekende is de calciumoxalaat en deze heeft een envelop vorm: een vierkant met een kruis erdoorheen. Hoe leiden kristallen tot steenvorming? Dit komt door kristalgroei, want kristallen kunnen steeds iets groter worden, en met name door aggregatie (=klontering), waardoor meerdere kristallen gaan samenklonteren.

Allerlei metabole stoornissen kunnen een rol spelen. In de urine kan er bijvoorbeeld te veel calcium zijn. Dan is er een te hoge calcium uitscheiding, wat kan komen door een hyperparathyreoïdie, medullaire sponsnieren of renale tubulaire acidose. Oxalaat kan er zijn na darm resectie of de ziekte van Crohn. Er wordt dan teveel oxalaat opgenomen na de maagpassage en dan komt het ook in de nieren. Er is dan te veel uitscheiding in de urine en dan is er een probleem met steenvorming. Tripelfosfaat is er na een proteus infectie. Urinezuur kan een relatie hebben met jicht: te veel urinezuur in het bloed, dat dan gaat overlopen in de urine. In de urine is dan ook te veel urinezuur en dan ontstaan er urinezuur steen. Dit zijn allemaal belastende factoren die een verhoogde kans op steenvorming geven.

Bij iemand met een verhaal van stenen kan er onderzoek gedaan worden voor de diagnostiek. Men kan bloedonderzoek, urine onderzoek, röntgenonderzoek of een steen analyse doen. Met een echografie kan men de stenen zien.

Als men stenen wil voorkomen, dan moet men meer drinken. Als iemand al stenen heeft en die persoon gaat meer drinken, dan is er nog meer urine aanbod boven de steen. Dit leidt tot meer koliek aanvallen. Tijdens een aanval moet men dus minder drinken.

Hoe kunnen de stenen eruit zien? De steen is een clustering van allerlei kristallen. Van calciumoxalaat stenen zijn er twee vormen: monohydraat (Whewelliet) en dihydraat (Weddeliet). Tripelfosfaat stenen kunnen zelfs ontstaan op een nietje dat mijn gebruikt bij een operatie.

Er zijn drie soorten behandeling bij een niersteen:

• Vanwege de klachten: pijnbehandeling en desobstructie.

• Van de steen afkomen: lozing of operatief. Bij een kleine steen (<5 mm): spontane lozing afwachten. Bij grotere steen: chirurgische behandeling (ESWL, PNL, URS of open steen chirurgie). ESWL: niersteenvergruizer. Hierbij wordt er een shock golf gecreëerd die geconcentreerd wordt in de steen. Als er een heel grote en harde steen in de nieren zit, dan kan het niet met ESWL. Dan kan men wel met een naaldje naar de nier gaan onder echo of röntgen begeleiding. Het buisje kan dan opgerekt worden en met pak tangetjes kan men dan de steen vergruizen: PNL. URS is uretero reno scopie, dus men kijkt in de ureter en de nier met behulp van een kijkbuisje. Ten slotte kan men een open steen chirurgie doen, maar dit wordt bijna nooit gedaan. Bij ESWL is er geen narcose nodig. Bij PNL en URS is er wel narcose nodig, want men gaat met een kijkbuisje naar de steen toe.

• Recidief steenvorming voorkomen: metafylaxe. Als iemand één keer een steen gehad heeft, dan is de kans op een recidief 50%. Er worden maatregelen genomen om recidief te voorkomen bij kinderen, een belaste familieanamnese, metabole activiteit (een recidief steen/steengroei) en gecompliceeerde steen manifestatie.

Bij bloedonderzoek let men op calcium, fosfaat, urinezuur en creatinine. Urine onderzoek is nog belangrijker. De pH kan een punt zijn, want er zijn stenen die makkelijker in een zuur of basisch milieu ontstaan. Een urinezuursteen slaat neer in een zure urine (pH van 5) en infectiestenen bij pH van 7. Men doet een sediment en er wordt gelet op erytrocyten, leukocyten en bacteriën (urinekweek). Bij een 24-uurs onderzoek kijkt men naar volume, creatinine, calcium, fosfaat, oxalaat, urinezuur en citraat. Men wil op deze manier een indruk krijgen van de urine.

Indien iemand meer steen vormende ionen heeft, dan is de kans op steenvorming groter. Er zijn wel stofjes die beschermend kunnen zijn in de urine, zoals citraat. Citraat kan de klontering van kristallen tegengaan, dus hoe meer citraat hoe beter. Metafylaxe is gericht op drie aspecten:

1. Concentratie van steen vormende ionen omlaag brengen (absolute uitscheiding ionen naar beneden en meer verdunning).

2. Concentratie beschermende stoffen omhoog.

3. pH urine veranderen: alkaliniseren.

Bij metafylaxe wordt heel simpel begonnen met een drinkadvies (>1,5 liter urine/dag). Verder zijn er voedingsadviezen. Zuivelproducten hoeven NIET beperkt te worden, want calcium beschermt door het wegvangen van oxaalzuur in de darmen. Verder ontraadt men excessief gebruik van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. pure chocolade vanwege oxaalzuur) en er is een beperking van bepaalde voedingsmiddelen (bijv. postelein en rabarber i.v.m. oxaalzuur).

Metafylaxe van calciumoxalaat stenen gaat door thiazide diuratica en citraat. Bij urinezuurstenen: alkaliniseren van urine/bicarbonaat en allopurinol. Bij fosfaatstenen: aanzuren urine. Bij infectie stenen: infectie bestrijding.

HC 36 – Acute pijn in de tractus urogenitalis

De nier heeft aan de bovenkant de met bijnier erbovenop. De ureter komt uit de nier. De urethra heeft de prostaat er om heen gewikkeld. Alle urologische organen liggen extraperitoneaal. Het anti-reflux mechanisme beschermt de nieren tegen een opstijgende UWI. Bij blaasvulling is het namelijk zo dat de blaaswand de ureter aan de onderzijde dichtdrukt, zodat er geen urine via de ureter omhoog kan stromen.

Een UWI is een bacteriurie (bacterie in urine) die gepaard gaat met klachten (essentieel, want er is ook asymptomatisch en dat is geen UWI). Een infectie is bewezen als er in de urinekweek meer dan 10⁵ kolonie vormende eenheden per ml worden aangetroffen. Een ongecompliceerde UWI is een cystitis bij een niet-zwangere vrouw, die niet immuun gecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft en waarbij er geen tekenen zijn van weefsel invasie en systemische infectie. Het merendeel van de UWI’s is een ongecompliceerde UWI. Het merendeel komt voor bij vrouwen en het verloopt ongecompliceerd, maar het is goed om te weten wat de definitie precies is. Wat zijn tekenen van weefsel invasie? Koorts, rillingen, algemeen ziek zijn (braken etc.), flankpijn (pyelonefritis), pijn perineum (prostatitis) en acute (toename van) verwardheid/delier.

In de huisartsenpraktijk worden per 1000 patiënten per jaar 70-80 vrouwen en 5-10 mannen met een UWI gezien. Het life time risc is voor een vrouw 80%. Per jaar worden 20.000 patiënten opgenomen in verband met een acute UWI. Er zijn meerdere verwekkers en de meest voorkomende/belangrijkste is de e. coli. Deze heeft goed vat op het urotheel. Verder ziet men met regelmaat de proteus mirabilis, klebsiella pneumoniae, enterokokken en stafylococcus saprophyticus. Virulentie is het vermogen van micro-organismen zich aan het urotheel te hechten. Sommige bacteriën hebben meer mogelijkheden om zich aan het urotheel te hechten en dat kunnen aangrijpingspunten zijn voor behandeling of preventie.

Ongecompliceerde UWI – als iemand op de poli komt, komen ze vaak met mictie klachten (vaak plassen, dysurie/branderigheid bij plassen en urgency), pijn in de blaasstreek en onderrug, soms hematurie (beperkt: de urine is rosé kleurig en niet vaak stolsels o.i.d.), riekende urine en relatie met coïtus (bij recidiverende UWI). Bij lichamelijk onderzoek is de blaasstreek gevoelig en verder is LO van beperkte waarde. De DD bestaat uit blaascarcinoom (bij recidiverende UWI waarbij sprake is van hematurie moet men onderzoeken of er sprake is van urotheelcel carcinoom. Dit moet zeker bij oudere vrouwen of rokers), overactieve blaas (mensen die heel vaak moeten plassen en slecht kunnen ophouden maar er is geen bacteriurie) en bekkenbodem hypertonie. Aanvullend onderzoek bestaat uit urinesediment (leukocyten, bacteriën etc.), nitriet test (veel bacteriën vormen nitriet in de urine) en een urinekweek (bacteriën). Behandeling kan door middel van een antibioticum. Verder zijn er adviezen: veel drinken en frequent en helemaal uitplassen. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur is er klachtenvermindering. Bij resistentie van de bacterie kan men overgaan op een ander antibioticum. Het kan gecompliceerd belopen en dan is er sprake van een opstijgende UWI.

Antibioticum bij ongecompliceerde UWI: nitrofurantoïne, fosfomycine of trimethoprim. Er zijn preventieve adviezen: veel drinken (>2 liter per dag), cranberry’s (met name als er bewezen infecties met e. coli zijn), methenamine (middel dat men kan gebruiken om UWI te voorkomen), indien coïtus gerelateerd snel uitplassen na coïtus, AB nemen postcoïtum en geen gebruik maken van condoom en/of spermadodende middelen, bij postmenopauzale genitale atrofie kan men vaginaal oestrogenen voorschrijven zodat het epitheel gezonder wordt, eventueel AB-profylaxe voor de nacht (ten minste 3 maanden) als er geen oorzaak gevonden kan worden en het voorkomen van obstipatie (obstipatie kan zorgen voor slechte blaas lediging). Asymptomatische bacteriurie wordt in het algemeen niet behandeld, vanwege antibioticum resistentie die dan kan ontstaan.

UWI bij kinderen tot 12 jaar – anamnese: algemeen ziek zijn (koorts, buikpijn en vaak aspecifiek bij niet zindelijke kinderen), mictie klachten, braken, sufheid, verminderde groei en aanwijzingen voor obstructie (persen tijdens plassen en slappe straal kunnen duiden op een anatomische oorzaak). Bij LO doet men een buikonderzoek en dan let men op obstipatie en residu. Bij <5 jaar doet men een inspectie van de genitale regio: positie meatus, ernstige phimosis, balanitis of vulvitis. Aanvullend onderzoek bestaat uit sediment, kweek, uroflowmetrie (ml per seconde meten), residumeting en echo nieren. Behandeling kan men een antibioticum en eventueel een opname. Beloop/complicaties: binnen 24-48 uur klachtenvermindering. Men moet letten op sepsis.

Bij kinderen tot twaalf jaar kiest men bij cystitis als antibioticum: nitrofurantoïne of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij tekenen van weefselinvasie: amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol. Men moet letten op anatomische afwijkingen (VUR of kleppen in de urethra, waardoor men moet persen bij het plassen) en dysfunctional voiding (bekkenbodem hypertonie en gaat vaak gepaard met obstipatie).

Pyelonefritis/nierbekken ontsteking – anamnese: mictie klachten (frequency, branderigheid, urgency), flankpijn (vaak aan 1 kant), hoge koorts en beperkte hematurie. Bij LO is er slagpijn in de nierloge. De DD bestaat uit urolithiasis met obstructie en dit moet uitgesloten worden. Er kan namelijk pynefrose zijn, wat een groot risico geeft op sepsis.

Aanvullend onderzoek: urine sediment, kweek en echo nieren. Behandeling gaat via: antibioticum. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur klachten vermindering en met name afname van koorts. Men moet goed letten op urosepsis en zo nodig wordt de patiënt opgenomen. Bij recidiverende pyelonefritiden moet men letten op nierfunctieverlies. De antibioticum keuze kan bestaan uit ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij sepsis kiest men voor cefuroxim plus zo nodig gentamicine amoxicilline plus gentamicine. In het algemeen moet men 10-14 dagen behandelen, want anders ontstaat er een recidief.

Prostatitis - anamnese: mictie klachten (frequency, branderigheid, urgency), pijn kleine bekken, perineum, hoge koorts en beperkte hematurie. Bij LO is er pijn in de blaasstreek, een pijnlijke prostaat bij rectaal toucher (cave induceren bacteriëmie), evt. blaasdemping (residu vorming) en tekenen van weefsel invasie (mate van ziek zijn, bloeddruk, temperatuur, pols, dehydratie en delier). Aanvullend doet men een urinesediment, kweek en residumeting (is van belang want bij residu onderhoudt dat vooral bij prostatitis de infectie, dus behandeling is dan niet nuttig want de bacterie blijft in de blaas aanwezig. Dit kan men echografisch meten). De behandeling gaat met een antibioticum. Binnen 24-48 uur klachten vermindering en met name afname van koorts. Bij RT moet men letten op urosepsis, want dat kan men veroorzaken bij RT. Ook met men dus letten op urine retentie. Als dat zo is, wordt er een suprapubische katheter gegeven, omdat de prostaat om de plasbuis ligt. Als er een katheter langsgaat, blijft de prostaat geïrriteerd. De antibioticum keuze is fluorochinolonen (ciprofloxacine) of cotrimoxazol. Bij sepsis kiest men voor cefuroxim plus zo nodig gentamicine. In het algemeen moet men ten minste 14 dagen behandelen.

Epididymitis – anamnese: scrotale pijn en zwelling (meestal eenzijdig), hoge koorts en eventueel mictie klachten. Bij LO is er zwelling en roodheid aan de aangedane scrotum helft, een vergrote epididymis en het is drukpijnlijk. De DD bestaat uit torsio testis, hydrocele/epididymis cyste of een testistumor. Bij aanvullend onderzoek is een diafanie negatief. Bij echo ziet men een verdikte epididymis met toegenomen doorbloeding. In het urinesediment/-kweek wordt onder andere gelet op chlamydia en gonorrhoe. De behandeling gaat door middel van antibioticum. Beloop/complicaties: binnen 24 tot 48 uur moet er klachten vermindering zijn; met name afname van pijn en koorts. Bij onvolledige genezing: cave testistumor. Ook moet men letten op een SOA en dan voornamelijk bij jonge mannen. Het antibioticum dat gekozen wordt zijn fluorochinolonen, zoals ciprofloxacine, levofloxacine of ofloxacine. In het algemeen moet men 14 dagen behandelen.

Torsio testis – anamnese: acuut ontstane, hevige scrotale pijn, misselijkheid en braken. Bij LO: wijdbeens lopen, evt. testis blauw doorschemerend door huid, testis dwars liggend, opgeheven cremaster reflex en een zeer drukpijnlijke testis. De DD bestaat uit epididymitis of torsio appendix testis. Aanvullend onderzoek: evt. echo scrotum (verminderde doorbloeding) en evt. urinesediment. De behandeling is zo mogelijk detorsie en electieve orchidofixatie beiderzijds. Verder exploratie van het scrotum met detorsie en fixatie, dan ook contralaterale orchidofixatie. Indien de testis niet bijkleurt, doet men een orchidectomie. Na poliklinische detorsie is er direct afname van de pijn. Na 6 uur is er een risico op irreversibele ischemie van de testis.

HC 37a - Symposium pancreatitis

De behandeling van een pancreatitis is multidisciplinair. Een acute pancreatitis geeft plotseling klachten en de prevalentie is 16 per 100.000 in Nederland. De incidentie zal toenemen met de leeftijd. In 80% van de gevallen is er een mild beloop. Maar in 20% van de gevallen is er dus een ernstig beloop en zal er invasief behandeld moeten worden. Er zijn een aantal factoren die een pancreatitis kunnen veroorzaken: galstenen, alcohol, metabole problemen (mensen met ernstig verhoogde triglyceriden), geneesmiddelen (bij chronische darmontsteking), obstructie (zowel de ductus choledochus als de ductus pancreaticus), infectie, ERCP, genetische predisposities, idiopatisch en auto-immuun.

De pancreas is een actieve klier in ons lichaam en hij maakt enzymen die in een geïnactiveerde vorm in de afvoerbuis komen. Pas in de darm worden deze enzymen geactiveerd. Op het moment dat de afvoerbuis wordt afgesloten - kan gelden voor de ductus pancreaticus maar ook voor de ductus choledochus - worden de enzymen vaak al in de afvoerbuis geactiveerd waardoor de enzymen het orgaan zelf aanvallen. Hierbij ontstaat er dus een acute pancreatitis. Alcohol zorgt voor een snelle activatie van de enzymen, ook als de afvoerbuis niet wordt afgesloten. Maar het is niet gelijk zo dat iedereen die alcohol drinkt een acute pancreatitis krijgt. Er zal waarschijnlijk dus nog een extra predispositie factor zijn, waardoor deze mensen een pancreatitis ontwikkelen.

Het gaat mis op het moment dat er uitgebreide schade ontstaat die niet uit zichzelf herstelt. Er ontstaat dan necrose van het weefsel. Er kan een steriele necrose zijn, hiervan is men vaak wel ziek, maar het lost zichzelf vaak ook weer op. Het probleem ontstaat wanneer er een infectieuze necrose optreedt. Dit kan dodelijk zijn en moet dus wel degelijk behandeld worden.

Een acute pancreatitis geeft een heel typisch pijn beeld. Het is belangrijk dat er aan het ziektebeeld wordt gedacht, want zolang er niet aan wordt gedacht zal men het ook niet herkennen. Er is heftige pijn in de bovenbuik, welke vaak uitstraalt naar de rug en soms ook naar de schouder. Er is geen bewegingsdrang zoals bij koliekpijnen bijvoorbeeld. Omdat de pancreas vlak bij het colon ligt kunnen er tekenen zijn van passage klachten, een opgeblazen buik en een verminderde peristaltiek. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een forse lokale druk pijn en uitstraling. Als er een ontsteking is van een bepaald orgaan dat enzymen maakt, dan zal men deze enzymen terug vinden in het bloed. Vaak vindt men vooral lipase en amylase. Op beeldvorming kan men een acute pancreatitis herkennen. Zowel de symptomen, de enzymen en de beeldvorming gelden als criteria waarop de diagnose pancreatitis mag worden gesteld. Er geldt dat er minstens twee van de drie criteria aanwezig moeten zijn.

In de acute fase zal het serum amylase verhoogd zijn, maar de hoogte ervan heeft geen relatie met de ernst van de pancreatitis. Het serum amylase daalt echter weer snel. Wanneer men dus op de eerste dag al komt met de klachten, zal bij bloedonderzoek een fors verhoogd amylase gevonden worden. Maar als men eerst een paar dagen doorloopt met de pijn en de klachten, kan het serum amylase alweer gedaald zijn. Dit kan erop lijken dat er geen pancreatitis is, terwijl dit dus wel degelijk het geval kan zijn.

De oorzaak wordt vaak vastgesteld aan de hand van de anamnese. Als dit is gedaan, wordt de patiënt behandeld. Het is belangrijk dat de patiënt in de eerste 24 uur genoeg drinkt. Daarnaast moet er ook bepaald worden of er sprake is van een milde pancreatitis of een ernstige pancreatitis. Als er geen peritoneale prikkeling is zal er een milde pancreatitis zijn. Daarbij zijn het hematocriet en het serumcreatinine normaal bij een milde vorm. Dit heeft een goede voorspellende waarde.

Er is een Glasgow prognostische score waarbij er een aantal punten zijn die je bij de patiënt kan meten. De score loopt van 0-8 en voor elk aanwezig punt krijgt men één punt. Bij een score van 3 of hoger zal er waarschijnlijk sprake zijn van een ernstige pancreatitis. Er zijn geen effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van een acute pancreatitis.

De casus
We zien een man van 50 jaar, met in de voorgeschiedenis een hernia diafragmatica, hypercholesterolemie en een MI. In hetzelfde jaar ontwikkelde hij een cholecystitis op basis van een cholecystolithiasis. Dit houdt in dat er een ontsteking was van de galblaas met als oorzaak stenen in de galblaas. Hiervoor is een drainage in de galblaas gelegd, zodat al het pus uit de galblaas kan worden gehaald. Vanwege het MI in hetzelfde jaar kon deze man niet worden geopereerd aan zijn galblaas op dat moment. Een paar jaar later presenteerde hij zich met plotselinge pijn boven in de buik, met name rechts, misselijkheid en gallig braken. Al deze symptomen waren begonnen op de dag dat hij zich meldde op de SEH. De pijn neemt toe bij eten en drinken. Meneer is 1 jaar geleden gestopt met roken en drinkt zelden alcohol.

Op de eerste hulp werd een zieke man gezien met een tensie van 125/80 en een pols van 106. Meneer heeft een subfebriele temperatuur en in hoofd/hals/hart ziet men geen afwijkingen. Er wordt een bolle buik gezien, spaarzame peristaltiek en de buik van pijnlijk bij palpatie met name rechts boven in de buik.

Na het prikken van het lab is het leukocyten getal verhoogd. Het CRP, het amylase en alle leverenzymen zijn verhoogd. De echo laat een wijde ductus choledochus zien en hierop werd ook het typische beeld van een pancreatitis gezien.

De patiënt kreeg een ruim infuus en sonde voeding. Daarnaast morfine voor de pijn en protonpompremmers. De vraag is dan of er een indicatie is voor een ERCP onderzoek op dit moment bij deze patiënt. Hiervoor is een protocol bedacht wat bepaald of er een ERCP moet worden gedaan. ERCP is een tamelijk risico dragende procedure, omdat een ERCP ook de oorzaak kan zijn van een pancreatitis. Men moet dus zeker zijn dat de patiënt hier beter van gaat worden. Wanneer er een verdenking is op een ontsteking in de galwegen moet er een ERCP worden gedaan. Als men deze ontsteking niet behandeld, kunnen patiënten hier ernstig ziek van zijn en antibiotica is vaak niet afdoende. Andere redenen voor het doen van een ERCP zijn een galwegobstructie of een voorspelde ernstige pancreatitis.

Een ERCP met papillotomie beïnvloedt de mortaliteit gunstig. Een papillotomie is het insnijden van de papil van Vater. Hierbij maken ze de uitmonding van de buis in de darm groter.

Onze patiënt heeft uiteindelijk wel een ERCP met papillotomie gekregen. De volgende vraag is nu of het nodig is om antibiotica te geven. Er is een tijd geweest dat men erg overtuigd was van het nut van antibiotica in deze fase. Het belangrijkste argument is dat de wanneer de necrose geïnfecteerd is, de mortaliteit ernstig verhoogd (17%). Het zijn met name darmbacteriën die door translocatie de necrose gaan infecteren. Met het toedienen van antibiotica kan infectie van de necrose worden voorkomen. Een probleem is dat er heel veel bacteriën in de darm zitten die niet met antibiotica kunnen worden behandeld (de darmflora). Hierdoor kan er dus eigenlijk geen infectie van de necrose worden voorkomen en wordt de patiënt in de gaten gehouden.

Vervolg casus
De patiënt herstelt aanvankelijk onder het gevoerde conservatieve beleid, maar na een week wordt de patiënt weer zieker en nemen de pijnklachten toe. We willen nu bepalen of er aanvullend onderzoek moet worden gedaan. Zo ja, echo of CT?

De rol van beeldvorming bij patiënten met een mild beloop is zeer beperkt. Bij een ernstige pancreatitis speelt beeldvorming echter wel een heel belangrijke rol. Bij de patiënt die zich presenteert met een mogelijke pancreatitis is er een indicatie om een echografie te doen. De echo wordt vooral gebruikt voor het aantonen van galstenen en om te kijken of er galwegobstructie is. Er is goed te zien of de gal weg verwijd is. MRCP is een onderzoek op de MRI waarbij de galwegen worden afgebeeld. Bij patiënten die ernstig ziek zijn, is dit logistiek lastig en de onderzoeken kunnen nog wel eens mislukken. Dit gebeurd dus bijna nooit in een acute fase.

De CT heeft een hele belangrijk rol, maar het wordt niet gebruikt voor het stellen van de diagnose. Vaak wordt deze aangevraagd als er gedacht wordt aan een andere oorzaak voor de acute pancreatitis. De CT is meestal pas zinvol na ongeveer 3 dagen, omdat men wil weten of er sprake is van necrose en de uitgebreidheid daarvan. De mate van de necrose kan pas worden ingeschat na ongeveer 72 uur. Verder kan men het effect van een therapie beoordelen aan de hand van een CT scan. De belangrijkste complicaties die men kan zien op een CT zijn infecties, vasculaire complicaties en fistels. Bij een infectie moet men luchtbellen zien op de CT en daarbij kan men necrose en vochtcollecties zien.

Vervolg casus
Bij de patiënt is er ook een CT scan gemaakt, waarbij er luchtbellen worden gezien op de scan. Dit betekent dus dat er een geïnfecteerde necrose is en dit houdt in dat men het moet gaan draineren. Er is een radiologische drain geplaatst en hierbij wordt er 1500ml troebel vocht gedraineert. Het gaat echter niet goed met de patiënt, hij wordt hemodynamisch instabiel (bloeddruk daalt en pols stijgt). Men moet nu bepalen of er reden is om antibiotica te geven.

Wanneer er sprake is van een bacteriële sepsis of een geïnfecteerde necrose is het belangrijk om een antibiotica kuur toe te dienen. Het doel van de behandeling is het reduceren van het aantal bacteriën in de bloedbaan en het herstel en de opruiming voorspoedig te laten verlopen. De antibiotica richt zich vooral op de gram negatieve bacteriën, omdat deze organismen endotoxines produceren welke juist veel schade aan richten. Een bijkomend probleem is dat de necrose heel slecht doorbloedt is. Hierdoor delen de bacteriën vrijwel niet en de antibiotica kan er ook moeilijk bij komen. Toch wordt er antibiotica gegeven, om te proberen de patiënt beter te maken. Ondanks dat het gebied slecht doorbloed is en de bacteriën niet delen wordt endotoxine productie niet geremd en moet de antibiotica dus ook speciaal hier op gericht worden.

HC 37b - Symposium pancreatitis

De situatie van een patiënt met een acute pancreatitis kan vrij snel verslechteren. Wanneer deze problemen te maken hebben met cardiovasculaire, respiratoire of abdominale complicaties is het belangrijk dat men snel inspeelt op deze problemen. Dit gebeurd op de intensive care (IC). Er worden criteria gebruikt om te bepalen of een patiënt opgenomen moet worden op de IC. Zo zijn er uiteraard de klinische criteria (bloeddruk enzovoorts), maar ook wordt er gekeken naar de scoresystemen, de radiologische criteria en laboratorium onderzoek. Vaak wordt gekeken naar een combinatie van al deze criteria.

Een patiënt heeft een hoger risico op een ernstig ziektebeloop waarna deze ouder is dan 60. Daarbij is het belangrijk dat men kijkt of er al problemen zijn met hart en longen, dit zijn factoren die er voor zorgen dat men patiënten sneller zal opnemen op de IC.

Op de IC bewaakt men de vitale functies, hieronder verstaan we de neurologische, cardiovasculaire en respiratoire toestand. De patiënt wordt ondersteund bij het handhaven van de basale lichaamsfuncties (zuurstof en vloeistof toediening). Daarbij wordt de complexe zorg gecoördineerd, de IC bepaald de indicaties voor extra beeldvorming of andere interventies zoals drainage.

Bij patiënten met een pancreatitis is er een verhoogd metabolisme met een toename van de zuurstof behoefte. Er is een verhoogde ademarbeid door de toegenomen druk in de buik en kan en een longontsteking optreden. Hierbij is er dus beademingsbehoefte, dit betekent dat mensen daadwerkelijk geholpen moeten worden met de ademhaling. Door de inflammatoire respons ontstaat er een shock. En hierdoor kan dan weer een cardiodepressie ontstaan. Verder kan er ook een hypovolemische shock optreden, doordat heel veel vocht in de buik terecht komt. Er worden middelen toegediend die de functie van het hart kunnen versterken en de bloeddruk verhogen. Ook op renaal terrein ontstaan er problemen: acuut nierfalen, elektrolyt stoornissen of acute tubulus necrose. Deze mensen stoppen op den duur met plassen en hierbij moet er dus dialyse worden toegepast.

Een pancreatitis zowel een milde als een ernstige geven hevige pijn. Er wordt naar gestreefd om deze mensen pijnstilling en sedatie te geven zover dit mogelijk is. Dit wordt meestal gedaan wanneer er sprake is van een gecompliceerd beloop. Verder wordt er ernstig gelet op de voeding. Mensen zijn in een katabole toestand en de enige manier om deze mensen te helpen is door een adequate voeding. Dit wordt eerst geprobeerd aan de hand van een maagsonde of een jejunumsonde. Als dit allemaal niet werkt kan er nog voeding worden gegeven via een infuus. Voeding geven via het infuus geeft echter vaak problemen zoals infecties met zich mee.

Vervolg casus
Deze patiënt is ook naar de IC gegaan. Ondanks het plaatsen van de drain treedt er een achteruitgang op het ziektebeeld. Er is toename van de buikpijn en de patiënt wordt steeds zieker. De vraag was nu of er een operatieve interventie nodig was om de necrose te gaan verwijderen. Het antwoord is ja.

De chirurg komt tegenwoordig pas relatief laat in het beloop aan bod in de behandeling. Indicaties voor chirurgie zijn: een klinische verdenking op gedocumenteerde geïnfecteerde necrose en weken aanhoudend orgaan falen. Vroeg chirurgisch ingrijpen gebeurd wanneer een sprake is van een te hoge druk in de buik (compartiment syndroom), darmnecrose of een perforatie. Normaal gesproken zal er niet vroeg ingegrepen worden met een operatie, omdat er een hoge mortaliteit is in het begin van de necrose fase van de pancreatitis.

De eerste interventie is het percutaan draineren van de patiënt. Dit wordt eigenlijk nooit gedaan door de chirurg. De volgende stap is de endoscopische interventie. Via een endo echo wordt een buis in gebracht in de maag en kun je via de holte de pancreas draineren. Wanneer men op de CT scan al necrose heeft gezien, krijgt men dit er niet uit met een drain. Dan kan men via de maag kan men de necrose eruit scheppen als het ware en dit noemt men de endoscopische transluminale necrosectomie.

Als dit allemaal niet lukt komen de chirurgen in beeld. Er wordt tegenwoordig een zo klein mogelijk toegangsweg gezocht naar de plek waar het probleem zich afspeelt. Er wordt een kleine lumbotomie gedaan met een drain als geleiding. Dit wordt ook wel de video assisted retroperitoneal drainage genoemd. Hierbij blijft men in de retroperitoneale ruimte en men gaat hierbij over de nier heen en dan kom je terecht op de necrotische pancreas. Nadat de necrose er uitgeschept is, worden er twee drains achtergelaten. Hierna wordt er vaak nog een post operatieve lavage gedaan. Dit houdt in dat de holte nog heel lang moet worden gespoeld.

Het is heel belangrijk om na elke interventie goed te kijken of de patiënt goed opknapt. Als de VARD nog steeds niet afdoende is, dan wordt er een bursa lavage volgens Beger gedaan. Dit is een horizontale laparatomie, waarbij je onder de maag door in de bursa omentalis terecht komt. Het necrose weefsel wordt weg gehaald, waarna ook hier twee drains worden aangelegd. Op deze manier wordt de holte nog lange tijd na gespoeld.

Voor het behandelen van iemand met necrose bij een pancreatitis, gebruikt men de zogenoemde step up approach. Dit houdt in dat men eerst begint met de minst invasieve behandeling. Wanneer dit niet werkt, gaat men verder met de volgende stap.

Er zijn verschillende complicaties van een chirurgische interventies zoals bijvoorbeeld een colonfistel. Er wordt vaak conservatief behandeld, zodat de wond gewoon goed dicht kan groeien. Alleen wanneer er een verslechtering is van het ziektebeeld zal er een chirurgische interventie worden gedaan. Daarnaast kan er ook een bloeding ontstaan, omdat er heel veel vaten onder en rondom de pancreas lopen. De bloeding kan ontstaat door een fout tijdens de operatie, maar het kan ook komen door de complicaties.

Naast de directe complicaties zijn er ook late complicaties. Tot weken na de operatie kunnen er nog abcessen ontstaan rondom de pancreas, maar ook een mesenteriale veneuze trombose of een trombose in de vena lienalis. Er kunnen pseudo-aneurysmata optreden. Dit zijn lokale vaatobstructies, welke bloedingen kunnen geven. Deze kunnen dodelijk aflopen als hier niets aan wordt gedaan. Verder kan er nog een pseudo-cyste ontstaan, en dit is een collectie van pancreasvocht met een niet epitheliale wand. Meestal verdwijnt deze cyste spontaan, dus er moet alleen worden behandeld als er klachten op gaan treden. De cyste kan bijvoorbeeld weer de galwegen dicht gaan drukken enzovoorts.

Deel 6

Obstipatie – Diagnostiek van alledaagse klachten blz 511-519

Algemeen
Obstipatie is moeite met de stoelgang en wordt via de Rome III criteria als volgt gedifinieerd: zelden zachte ontlasting zonder laxantia, onvoldoende criteria voor PDS, minstens drie maanden aanwezig, twee of meer van de volgende aspecten: twee of minder defecaties per week, harde/keutelvorming feces, noodzaak tot hard persen, gevoel van incomplete lediging, gevoel van anorectale blokkade, manuele handelingen nodig om defecatie te vergemakkelijken. De duur van de klachten en het percentage defecaties speelt geen rol. Let bij kinderen op een palpabele massa in het rectum en fecale incontinentie bij continente kinderen. 10-35% van de mensen heeft op enig moment last van obstipatie, vrouwen vaker dan mannen en meer bij kleine kinderen en ouderen. Klachten zijn vaak hard moeten persen, het gevoel van incomplete lediging en harde ontlasting. Bij kinderen wordt ook vaak overloop ten gevolg van een langdurige overvulling van het colon gezien.

Pathologie en differentiaal diagnose
Normaal gesproken is het rectum vrijwel altijd leeg, bij stoornissen van de colonmotiliteit of de bekkenbodem kan dit veranderen. Beide kunnen zorgen voor een ophoping van droge, harde feces in het colon. Vaak is er echter niet zo'n pathologische verklaring bij een patiënt, dan heet het functionele obstipatie.

Verschillende eet- en leefgewoonten kunnen obstipatie veroorzaken. Dit zijn een dieet zonder veel vocht of vezels (maken de feces zachter en de passsagetijd korter), ontbijt overslaan (ontbijt zorgt voor een gastrocolisch reflex met laxerende galzouten), kleine maaltijden eten (hierop volgt geen gastrocolisch reflex), immobiliteit (lichamelijke activiteit verbetert de peristaltiek), negeren van aandrang en een zwakke buikpers.

Bij PDS is de motiliteit van het colon verstoort, wat zowel diarree als obstipatie tot gevolg kan hebben.

Er zijn ook verschillende organische oorzaken: obstructie van het lumen (ontstekingsstricturen, carcinomen), een fissuur/hemorroïd (ophoudgedrag), infecties (toxisch megacolon, CU, diverticulitis). Ook de spierlaag kan aangedaan zijn: sclerodermie (verdikking en verhardig van het bindweefsel), hypothyreoïdie (neerslag van polysachariden vertraagt de darm) of een gestoorde spierfunctie. Sommige neurologische ziektes, zoals de ziekte van Parkinson en MS, hebben ook invloed op de passagetijd van het colon. Neuropathie van de n. pudendus kan hetzelfde gevolg hebben.

Hyperbole oorzaken zijn naast de genoemde hypothyreoïdie ook hypercalciëmie, hypokaliëmie, porfyrie, DM en dehydratie. Neulogische factoren zoals depressie en stress limmem ook een invloed hebben, net als anorexia nervose (o.a. Door vezeltekort). Verder hebben medicijnen zoals ijzerpreparaten, NSAID's en antidepressiva ook een obstiperende werking.

Anamnese
Vraag vooral naar voeding, (zelfgekochte) medicatie en de voorgeschiedenis (myomen?). Hoe langer de klacht aanwezig, hoe kleiner de kans dat het een organische oorzaak heeft. Uitstelgedrag wijst op pijn, bloed/slijmbijmenging op een organische oorzaak, afwisseling met diarree op PDS of overloopdiarree. Let op overige klachten als gewichtsverandering, misselijkheid en koorts. Vraag bij kinderen onder andere om de eerste meconiumlozing (Ziekte van Hirschprung), overgang borst naar flesvoeding en incontinentie.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek
Kijk bij neonaten of de buik opgezet is (ziekte van Hirschprung). Let op gootsteenruisen (obstructie) en eventuele afwezigeperistaltiek (paralyse). Bij palpatie kan soms een fecale massa gevoeld worden. Let bij de anale regio op fissuren en hemorroïden (laat persen en kijk tussen billen). Bij rectaal bloedverlies en buikpijn wordt een rectaal toucher gedaan, let op pijn en palpabele massa's. Met een vaginaal toucher kan een rectokele, een prolaps of een uterus myoom worden vastgesteld.

Aanvullend labonderzoek wordt alleen op indicatie gedaan: TSH voor hypothereoïdie, kalium voor hypokaliëmie, calcium voor hypercalciëmie en glucose voor DM. Verder kan er endoscopie worden gedaan om lokale afwijkingen vast te stellen en een anorectaal functieonderzoek of een passagetijd om de darmfunctie vast te leggen. Een X-BOZ geeft inzicht over vloeistofspiegels en de vulling van de darm. Vaak wordt hierbij een coloninlooponderzoek gedaan, met gastrografine in plaats van barium. Ook kan de defecatie met videoregistratie worden vastgelegd, dit kan oraal of vaginaal. Verder worden nog manometrie (drukmeting), elektromyografie (motorische en sensibele functie), endo-echografie (sfincterfunctie) en MRI gebruikt (tumoren).

TRC gastroenterologie motility

Gastrointestinale stelsel
De dunne darm wordt gekarakteriseerd door scherpe punten in de mucosa, terwijl de dikke darm ronde golven heeft. De gastrointestinale motaliteit wordt geregeld door hormonen en door intrinsieke en extrinsieke zenuwsystemen. De meeste gastrointestinale functies worden daarentegen voornamelijk gereguleerd door het intrinsieke systeem. De motaliteit van het gastrointestinale stelsel wordt verhoogd door stimulatie van cholinerge receptoren gelegen in gladden en lange spierlagen. Stimulatie kan direct (extrinsieke stimulatie van cholinerge receptoren) en indirect (intrinsieke stimulatie van myenterische plexus). Het effect van het zenuwstelsel gaat als volgt; extrinsieke parasympatische neuronen zijn vooral exictatoir. De meeste vagale vezels projecteren op enterische zenuw neuronen. Extrinsieke sympatische postganglionische zenuwvezels zullen een remming van de motaliteit geven.

Obstipatie kan worden veroorzaakt door

• Te veel stimulatie van het sympathische systeem.

• Remming van het parasympathische systeem

• Reabsorptie van water in de dikke darm

• Gebrek aan significante massa in het darm lumen

Deze fysiologische effecten kunnen ontstaan door comorbiditeit en het gebruik van medicatie.

Behandeling
Bij obstipatie worden altijd als eerste vezels toegediend. Patiënten moeten een dagelijkse inname van tien gram vezels per dag innemen. De meeste mensen merken na drie tot vijf dagen bij een verandering in het dieet verbetering van de klachten. Patiënten moeten zich bewust zijn van een toegenomen abdominale distensie.
Osmotische laxatieven zoals lactulose laten water secretie in de darm toenemen. Hierdoor is er toename van massa in het lumen waarbij er colonische peristaltiek wordt gestimuleerd. Sorbitol is een hyperosmotisch laxatief en wordt als eerste voorgeschreven bij functionele obstipatie.
Stimulant laxatieven zoals senna en bisacodyl worden gebruikt bij de behandeling van acute obstipatie klachten. Deze medicijnen worden niet voor dagelijks gebruik aanbevolen.
Ook kunnen bij obstipatie laxeermiddelen gebruikt worden die de ontlasting gladder maken. De oppervlakte druk wordt verlaagd waardoor er meer opname van water en vet in de feces is. Deze middelen zorgen ervoor dat de passage van ontlasting makkelijker zal gaan.

Thema Diarree (30-03, H4 blz. 119-123 en H6 291-294 Clinical Medicine Kumar)

Gastro-enteritis

Gastro-enteritis veroorzaakt diarree, wel of niet in combinatie met braken.

Kinderen in ontwikkelingslanden worden gemiddeld zo’n 3-6 keer per jaar getroffen door een ernstige gastro-enteritis. Ondanks wereldwijd opgezette orale rehydratie programma’s sterven er twee miljoen mensen per jaar als een direct gevolg van diarree. In de Westerse wereld is de kans om diarree te krijgen en eraan te sterven veel kleiner. Toch blijft het een groot aandeel leven in de morbiditeit van mensen, vooral ouderen.

• Virale gastro-enteritis is een veel voorkomende oorzaak van diarree en braken bij kinderen (denk aan kinderdagverblijven), maar wordt bij volwassenen nauwelijks gezien. Tenzij het gaat om een uitbraak van bijvoorbeeld een Noro-virus.

• Protozoa- en worm infecties zijn zeldzaam in de Westerse wereld maar aan de orde van de dag in ontwikkelingslanden.

• Bacteriële gastro-enteritis is de meest voorkomende oorzaak wereldwijd van gastro-enteritis bij volwassenen.

Bacteriën kunnen op drie verschillende manieren diarree veroorzaken:

• Mucosale aanhechting: De meeste bacteriën die diarree veroorzaken moeten eerst hechten aan specifieke receptoren die in de darmmucosa liggen. Voor sommige bacteriën is dit slechts de eerste stap waarna invasie en toxineproductie volgt alvorens de bacterie daadwerkelijk leidt tot gastro-enteritis.

• Voorbeelden: Escherichia coli, Enteroaggregative E. Coli en E. Coli O104:H4 (veroorzaker van de grote uitbraak in 2011 in Duitsland).

• Mucosale invasie: Hierbij penetreren bacteriën de intestinale mucosa. De penetratie geschiedt doordat deze bacteriën bepaalde zogenaamde invasines produceren die het cytoskelet van de mucosa-cel vernietigen.

• Toxine productie:

• Enterotoxines: geproduceerd door de bacteriën die aan het intestinale epitheel kleven. Deze toxines leiden tot waterige diarree zonder het fysiek beschadigen van de mucosa.

• Cytotoxines: Deze toxines beschadigen de intestinale mucosa, en soms zelfs het vasculaire epitheel wat er naast ligt ook.

De klinische syndromen behorende bij gastro-enteritis kunnen in twee groepen worden verdeeld:

1. Waterige diarree, meestal door enterotoxines of mucosale aanhechting.

2. Dysenterie, meestal door mucosale invasie en beschadiging (cytotoxines).

Salmonella

Gastro-enteritis kan worden veroorzaakt door vele verschillende serotypes die Salmonella kent. Hiervan zijn de meest voorkomende S. Enteritidis en S. Typhimurium. Deze organismes leven over de gehele wereld, en bevinden zich vooral in het darmkanaal van gevogelte en de eileiders van kippen. Deze bacterie wordt meestal overgebracht op de mens door gecontamineerd voedsel en water.

Salmonella tast zowel de dunne als de dikke darm aan door productie van enterotoxines en epitheliale invasie.

• Verschijnselen: Abrupt begin van symptomen 12 tot 48 uur na de infectie, bestaande uit misselijkheid, krampende buikpijn, diarree en soms koorts. Na drie tot zes dagen verdwijnen de symptomen spontaan en begint de patiënt zich weer beter te voelen.

Behandeling is meestal empirisch. Antibiotica zou de duur van het ziek zijn wellicht verkorten maar wordt hiervoor niet tot nauwelijks gegeven.

Bij gezonde volwassenen zal Salmonella gastro-enteritis leiden tot licht ziek zijn. Bij jonge kinderen en ouderen is er sprake van een significant risico op uitdroging.

Campylobacter Jejuni

Dit is een zoönotische infectie die wereldwijd voorkomt in het darmkanaal van veel soorten vee. Deze bacterie is een veel voorkomende oorzaak van gastro-enteritis bij kinderen, vooral in ontwikkelingslanden. Personen in de Westerse wereld krijgen deze bacterie binnen via niet goed doorgebakken/gekookt vlees, zoals burgers en kip. Campylobacter Jejuni tast zowel de dunne als de dikke darm aan en geeft aan scala aan symptomen.

• Verschijnselen: De incubatietijd is meestal twee tot vier dagen, waarna misselijkheid, diarree en abdominale krampen zeer plotseling ontstaan. Na drie tot vijf dagen zijn de symptomen over (self-limiting).

Shigella

Dit zijn entero-invasieve bacteriën die klassieke bacillaire dysenterie veroorzaken. De voornaamste soorten die gastro-enteritis veroorzaken zijn S. Dysenteriae, S. Flexneri en S. Sonnei. Deze soorten worden in verschillende prevalenties wereldwijd gevonden. Alle soorten veroorzaken hetzelfde ziektebeeld, doordat alle soorten de intestinale mucosa aantasten.

Ook al komen de verschillende soorten Shigella wereldwijd voor, transmissie ervan is sterk geassocieerd met slechte hygiëne. Het organisme wordt van persoon op persoon doorgegeven waarbij slechts weinig bacteriën moeten worden ingenomen wil een persoon ziek worden.

• Verschijnselen: Symptomen ontstaan 24 tot 48 uur na inname en bestaan typisch uit frequente defecatie bestaand uit een klein volume wat bloed en slijm bevat. Meestal is de ziekte self-limiting na zeven tot tien dagen, maar bij kinderen in ontwikkelingslanden is de mortaliteit als gevolg van een infectie met Shigella 20%. Behandeling met antibiotica vermindert de ernst van het ziek zijn, de duur van de diarree, de mortaliteit bij kinderen en het risico op verdere transmissie.

Entero-invasieve Escherichia Coli (EIEC)

Deze bacterie geeft hetzelfde ziektebeeld als Shigella. Onderscheid zou gemaakt kunnen worden op basis van een kweek van de ontlasting, maar meestal wordt zo ver niet gegaan en worden de symptomen empirisch behandeld.

Entero-hemorragische Escherichia Coli (EHEC)

EHEC wordt meestal gezien bij de mens met serotype O157:H7 (zie figuur 4.24 bladzijde 121 voor de verschillende routes van infectie bij de mens. EHEC veroorzaakt een vaak voorkomende gastro-enteritis bij de mens. Het is een zoönotische infectie die meestal geassocieerd is met vee, waarbij mensen ziek worden door het eten van gecontamineerd voedsel.

• Verschijnselen: De incubatietijd is 12 tot 48 uur waarna diarree met bloed, abdominale pijn en misselijkheid optreden. Een paar dagen na start van de symptomen kan een patiënt trombotische trombocytopenische purpura en/of hemolytisch uremisch syndroom (HUS) ontwikkelen. De ontwikkeling van deze ernstige verschijnselen treedt vaak op bij kinderen en kan tot permanente renale schade of zelfs overlijden leiden.

Behandeling is vooral ondersteunend. Er bestaat bewijs dat antibiotica de ontwikkeling van HUS juist stimuleert en moet daarom nooit genomen worden.

Entero-toxigenische Escherichia Coli (ETEC)

ETEC produceert enterotoxines die de secretie van vloeistof in het intestinale lumen stimuleren. Transmissie geschiedt van persoon op persoon via gecontamineerd water en voedsel.

• Verschijnselen: Waterige diarree die varieert van intensiteit die meestal in een paar dagen overgaat.

Deze bacterie is een van de belangrijkste veroorzakers van reizigersdiarree en komt dus vooral voor in ontwikkelingslanden.

Vibrio

Cholera, veroorzaakt door Vibrio Cholerae, is hét prototype enterotoxigenische diarree. Vibrio Parahaemolyticus veroorzaakt juist waterige diarree, na het eten van rauwe vis of schaaldieren die niet goed zijn gekoeld.

• Verschijnselen: Vibrio Parahaemolyticus geeft bij 50 procent van de patiënten explosieve diarree, abdominale krampen, braken en koorts. De symptomen kunnen tien dagen duren voordat de Vibrio is geëlimineerd.

Yersiniosis

Een infectie met Yersinia Enterocolitica is een zoönose die huist in veel verschillende zoogdieren, zowel gedomesticeerde als in het wild levende dieren. Mensen kunnen ziek worden door ofwel gecontamineerd voedsel (bijvoorbeeld door varkensvlees) ofwel door direct contact met de dieren.

• Verschijnselen: Waterige diarree, dysenterie en mesenterische adenitis. Het ziek zijn gaat vanzelf over, maar het proces van beter voelen kan versneld worden door inname van Ciprofloxacine.

Staphylococcus aureus

Sommige variaties van de Staphylococcus Aureus kunnen een hittebestendige toxine produceren, het zogenaamde Enterotoxine B, welke zorgt voor zeer grote secretie van vocht naar het intestinale lumen. Uitbraken van de bacterie komen meestal door slechte voedselhygiëne. Omdat de toxine al voorgevormd in het gecontamineerde voedsel zit, wordt de patiënt erg snel ziek na inname van dit voedsel, meestal binnen twee tot vier uur na het consumeren.

• Verschijnselen: Hevig braken, binnen enkele uren gevolgd door overvloedige diarree. Meestal zijn de symptomen al flink verminderd na 24 uur.

Bacillus Cereus

Bacillus Cereus produceert twee toxines. Eén daarvan geeft het klinische beeld van waterige diarree die ontstaat ongeveer 12 uur na inname van het organisme. De andere bevindt zich al in het voedsel (is voorgevormd aanwezig in het voedsel) en veroorzaakt zeer hevig braken.

Clostridium infecties

• Clostridium Difficile is een gram positieve anaerobe spoorvormende bacillus en wordt als deel van de normale darmflora gevonden bij drie tot vijf procent van de algemene populatie en zelfs bij 20 procent van de patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis.

Clostridium Difficile produceert twee toxines; Toxine A is een enterotoxine en toxine B is een cytotoxisch toxine die bloederige diarree veroorzaakt.

Deze bacterie wordt geassocieerd met het nemen van antibiotica waar Clostridium resistent tegen is. Andere bacteriën die zich normaliter in de darmflora bevinden worden uitgeroeid en Clostridium blijft over. Diarree als gevolg van antibioticagebruik begint twee dagen tot enkele maanden na het antibioticagebruik. De ziekte is meestal ernstiger bij oudere patiënten, waarbij onhandelbare diarree kan ontstaan, die leidt tot toxisch megacolon en overlijden van de patiënt.

Maatregelen die het ziekenhuis moet nemen tegen uitbraken van Clostridium Difficile zijn onder andere:

• Het verantwoordelijk omgaan met het gebruik van antibiotica

• Hygiëne, niet alleen voor patiënten maar ook voor personeel en bezoekers/familieleden. Denk hierbij aan het wassen van de handen met zeep en water, alcohol doodt sporen niet.

• Het grondig en regelmatig schoonmaken van ziekenhuisruimten.

• Isolatie van patiënten met Clostridium Difficile.

• Verschijnselen: Waterige diarree, colitis en pseudomembraneuze colitis. Er zijn meerdere ziekenhuisuitbraken bekend van deze vorm van Clostridium die gepaard gingen met een hoge mortaliteit.

• Clostridium Perfringens: Infectie met deze variant van Clostridium wordt veroorzaakt door niet goed-gekookt voedsel, meestal gevogelte of vlees wat lange tijd in de koeling heeft gelegen waarbij zich gemakkelijk sporen konden vormen. Het ingenomen organisme produceert een enterotoxine.

• Verschijnselen: Waterige diarree met ernstige buikpijn, meestal zonder braken.

Reizigersdiarree

De definitie van reizigersdiarree is als volgt: Het hebben van drie of meer keer niet-gevormde feces per dag onderwijl reizend in/door een ontwikkelingsland. De infectie is komt meestal door voedsel en/of water. Gedacht wordt dat zo’n 50 procent van de reizigers wordt aangedaan door reizigersdiarree wanneer men twee weken verblijft in tropische landen. De diarree gaat vanzelf over, soms worden quinolones genomen/voorgeschreven voor een spoediger herstel maar dit is zeker niet noodzakelijk. Zie tabel 4.28 op bladzijde 122 voor een overzicht van de meest voorkomende organismes van reizigersdiarree.

Management van acute gastro-enteritis

Het voornaamste is de inname van orale rehydratie oplossing (ORS) om dehydratie te voorkomen. Sommige antibiotica worden als ondersteuning voorgeschreven, maar zijn vaak niet nodig omdat de ziekte zelflimiterend is.

Voedselvergiftiging

De definitie van voedselvergiftiging: Elke ziekte veroorzaakt door een infectie of toxine, waarvan (gedacht wordt dat) de oorzaak ligt bij de consumptie van voedsel en water.

Diarree – Diagnostiek van Alledaagse Klachten bladzijde 441-453

Algemeen
Diarree gaat vaak binnen enkele dagen weer weg en heeft zelden een ernstige oorzaak. De besmettelijkheid ervan is wel een groot probleem. Diarree wordt vaak gedefinieerd naar het gewicht (meer dan 200 gram per dag), maar dit is niet erg onderbouwd omdat dit gewicht het gevolg is van het aantal vezels. Acute diarree duurt meestal twee dagen en maximaal 14, langer dan dat is chronische diarree. Oorzaken zijn reizigersdiarree, voedselvergiftiging (deze zijn vaak gerelateerd), dysenterie (slijm/bloedbijmeniging) door een infectie en malabsorptie. Diarree komt zeer veel voor, vooral in derdewereldlanden. Hier is diarree een belangrijke doodsoorzaak. 8-55% van de reizigers naar exotische gebieden krijgt er mee te maken. Slechts weinig mensen met diarree komen bij de huisarts, vaak alleen mensen met een lange duur of heftig ziek zijn. Vooral braken, bloed bij de ontlasting, buikpijn en koorts zijn bijkomende klachten. Een aantal infectieuze oorzaken moet worden aangemeld: botulisme, cholera, dysenterie, hep-A of B, malaria, tyfus en voedselvergiftiging.

Pathologie en differentiaal diagnose
De darm is belangrijk voor de voedsel- en vochtabsorptie. Dit vocht is voornamelijk speeksel, maag, gal en pancreas vocht wat zorgt dat het voedsel verteerd wordt. Er zijn vier soorten diarree:

• Secretoir: meer secretie dan resorptie in de dunne darm, waarschijnlijk door bacteriële toxinen (cholera, staphylokokken). Darmwand is intact.

• Osmotisch: de intraluminale osmolaliteit neemt toe en waterresorptie wordt gehinderd, vaak is dit door vlokaftrofie of laxantia. Darmwand is intact.

• Versnelde motiliteit of weinig resorberend oppervlak: de totale passagetijd te kort voor goede resorptie (vaak door hyperthyreoïdie, PDS of medicatie).

• Exsudatieve diarree: ontstoken darmwand in colon en ileum, geeft soms ook bloed en slijm.

Bij acute diarree is er vaak een infectieuze aandoening, dus een gastro-enteritis of colitis. Ouderen en jonge kinderen zijn hiervoor risicogevallen (hygiëne en chèche/bejaardentehuis spelen hier een rol in). Meestal is de verwekker viraal, hier kunnen ook luchtwegproblemen bij komen. Bacteriële infecties zorgen voor kinderen bij bloedbijmenging en bij volwassenen voor koorts. Reizigersdiarree wordt meestal door een bacterie veroorzaakt, meestal E coli. Let bij reizigers die langer dan 6 maanden diarree houden op parasieten zoals Giardia Lamblia. Bij voedselvergiftiging is er vaak ook braken.

Chronische diarree heeft vaak een organische oorzaak: IBD, obstructie (fecesproppen of maligniteit), geneesmiddelen en hormonale dysfunctie. Daarnaast kan malabsorptie optreden door veranderingen in de dunnedarmvilli, bijvoorbeeld door lactose-intolerantie, bacteriële overgroei, coeliakie en pancreasinsufficiëntie. Een functionele oorzaak is PDS, hierbij ligt het 72-uurs fecesgewicht vaak onder de 750 gram. Dit is de meest voorkomende oorzaak van chronische diarree.

Anamnese
Een verslechterde maagzuurbarrière geeft meer kans op een campylobacter- of salmonellainfectie. Let ook op medicatie en hormonale aandoeningen zoals diabetes. Chirurgische ingrepen kunnen ook diarree veroorzaken.

Diarree bij ouderen kan een teken zijn bij maligniteit, zeker als het wordt afgewisseld door opstipatie. Koorts verhoogt bij kinderen en volwassenen de kans op een bacteriële infectie. Aangehoudende, lokale buikpijn met krampen wijst op een lokaal ontstekingsproces (divertuculitis, appendicitis). Gewichtsverlies kan het gevolg zijn van de diarree, maar ook van een maligniteit of chronisch ontstoken darm. Let vooral bij kleine kinderen op uitdrogingsverschijnselen (vraag naar vochtinname, braken en aantal natte luiers). Zie tabel 4 op bladzijde 449 voor alle besmettelijke verwekkers en hun kenmerken.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek
Het lichamelijk onderzoek vindt vooral plaats als men complicaties als dehydratie of een toxisch beloop vreest. Het geeft zelden een diagnose. Let op huidturgor, een droge mond en hypotensie. Let bij acute diarree op drukpijnen voor een lokale ontsteking.

Aanvullend onderzoek is vaak alleen bij chronische diarree zinvol. Fecesonderzoek bij acute diarree wordt alleen gedaan bij heftig ziek zijn of bij risicopatiënten (reizigers of mensen werkzaam in de voedselindustrie). Bij chronische diarree wordt een feceskweek gedaan om parasieten uit te sluiten. Ook kan hyperthyreoïdie worden aangetoond met TSH, en een coloncarcinoom worden aangetoond met een verhoogd BSE en een verlaagde Hb. PDS wordt vastgesteld op hoeveelheid (vaak minder dan 250 gram per dag). Steatorrhoe wijst op malabsorptie, dus op dunne darm- of pancreasinsufficiëntie. Onder andere amylase en elastase kunnen het verschil tussen coeliakie en chronische pancreatitis maken. Bloedonderzoek wordt vaak niet gedaan, behalve op antistoffen bij verdenking op coeliakie.

Een sigmoïd- of colonoscopie wordt gedaan om maligniteiten en IBD uit te sluiten of te bevestigen. Uit de biopten kan ook een lymfocytaire of collagene colitis blijken, deze zijn zeldzaam. Biopten uit de dunne darm geven informatie over coeliakie, lactose-intolerantie en een Gardia infectie. Voor lactasedeficiëntie kan ook een H2-ademtest worden gedaan.

Clinical Surgery hoofdstuk 26 (bladzijde 393-400)

Anale aandoeningen
Fissura in ani zijn kloofjes in de anus. Waardoor het wordt veroorzaakt is niet duidelijk, maar het lijkt erop dat obstipatie klachten het probleem kunnen initeren bij kinderen en volwassenen. Een trauma in de jeugd, anale gemeenschap of andere seksuele handelingen kunnen fissura ani veroorzaken. Vaak beginnen de klachten met pijn, gevolgd door spasmen van de sfincter, obstipatie en uiteindelijk moeilijkheden met de defecatie. Dit allemaal maakt de lokale conditie ernstiger. De fissura ani bevinden zich meestal posterior van de middenlijn in het anale kanaal.

Symptomen fissura ani
Er is sprake van meestal hevige pijn tijdens de defecatie. De pijn kan nog een tijdje aanhouden nadat de defecatie is geweest. Doordat de defecatie zeer pijnlijk is, zal de patiënt het uitstellen om naar de wc te gaan. Hierdoor ontstaan er klachten van obstipatie. Bloedingen zijn meestal niet ernstig en zullen alleen op het toilet papier worden gezien.

Andere oorzaken van een ulcer in het anorectale gebied zijn:
De ziekte van Crohn, herpes simplex, lymfomen en leukemie, neoplasme, kapotte perianale hematoom of nicorandil therapie voor angina pectoris.

Behandeling
Bij een acute fissuur wordt een lokale anesthetische gel toegediend vlak voor de defecatie. Daarnaast worden vezel supplementen gegeven voor de obstipatie. Vaak moet toch chirurgisch gehandeld worden, dit kan door middel van de de interne sfincter te klieven. Het klieven van de interne sfincter biedt een permanente oplossing. Een chronische fissuur kenmerkt zich door zichtbare spiervezels van de interne sfincter, een anale poliep en een skin tag distaal van de fissuur. Vaak moet er een operatieve behandeling worden gegeven bij een chronische fissuur. Bij de operatie worden de vezels van de interne sfincter distaal van de lijn van de anale kleppen gekliefd. Het is een hele effectieve procedure en mensen hebben vaak meteen geen pijnklachten meer. Het risico van de operatie is dat mensen incontinent kunnen worden.

Ontstekingen
Infectie van de anaalklieren met micro-organismen worden gevonden in het gastrointestinale stelsel met onder andere E. Coli en Bacteroides. Er zijn drie manieren van het verspreiden van de infectie namelijk: verticaal, horizontaal en circumferentieel.

Een fistel ontstaat meestal na een acute ontsteking waarbij er pus ontstaat. Het pus van een abces gaat in twee richtingen; in en door de wand van het anorectale kanaal. Er worden twee openingen gevormd, intern en extern en het kanaal wat zo ontstaat is bedekt met granulatieweefsel. Er zijn verschillende soorten fistels:

• Intersfincterische fistula, waarbij de externe opening zich in het sfinctercomplex bevindt.

• Transfincterische fistula, de sfincter komt naar buiten ter hoogte van de peri-anale huid.

• Superficiale/cutane fistel, beperkt zich tot het superficiale weefsel waarbij er een brug wordt gevormd met twee of meer openingen.

• Suprasfinsterische fistula, is erg zeldzaam, de primaire verbinding passeert voorbij de levator ani.

• Extrasfinsterische fistula, de verbinding ligt buiten het hele sfinctercomplex.

Symptomen van een abces en fistel
Vaak zijn er in het verleden bij de patient soort gelijke klachten geweest. De pijn houdt vaak drie tot vier dagen aan waarbij er zwelling optreedt, met moeilijkheden met de defecatie. Bij een abces fluctueert de ontsteking meestal niet, terwijl er bij een fistel verschillende gradaties van ontsteking rondom de externe opening bevinden.

Behandeling
Bij een acuut abces moet er chirurgisch gedraineerd worden. Het pus moet worden ingeleverd voor microbiologisch onderzoek, aangezien de aanwezigheid van darm organismen een fistel aannemelijk maakt. De behandeling bestaat uit uitroeiing van de sepsis met het behoudt van de maximale anale functie. Het succes van de fistel operatie hangt af van een goede postoperatieve zorg van de wond.

Andere perianale ziektebeelden
Kenmerken van de ziekte van Crohn rond de anus zijn:
oedemateuze skin tags, blauwachtige tint, ulcers en sepsis. Irritatie van de anus is een groot probleem bij deze patiënten doordat ze vaak diaree hebben.

Bij een anale infectie moet ook altijd aan tuberculose worden gedacht. Onder de microscoop worden granulomen en mycobacterium tuberculosis gevonden. Een antimicrobiaal middel moet worden toegediend, gevolgd door begrensde chirurgie.

Een sinus pilonidalis (haar bevattende cyste) bevindt zich meestal in de bilspleet en wordt veroorzaakt door ingroeiende haren. De haren kunnen een sepsis veroorzaken. Het is niet duidelijk hoe dit ziektebeeld precies ontstaat, maar het kan tijdens de puberteit gebeuren waarbij er veranderingen ontstaan in de huid. Symptomen bestaan uit pijn, gevoeligheid en terugkerende klachten. De aangedane huid wordt meestal chirurgisch verwijderd. De wond wordt goed dichtgemaakt waarbij er nog maar een klein risico is dat de klachten terugkomen.

Hydradenitis suppurativa is een bacteriële infectie in de apocriene zweetklieren. Risicofactoren voor het krijgen van hydradenitis suppurativa zijn; obesitas, hormonale disbalans en slechte hygiëne. Sepsis kan ontstaan en de aandoening kan makkelijk verward worden met een anale fistel. Onderscheidend is dat bij hydradenitis suppurativa het anale kanaal boven de huid niet is aangedaan.

Pruritis ani is een symptoomdiagnose waarbij jeuk rond de anus wordt aangeduid. Het kan ontstaan doordat zachte kleverige ontlasting niet goed kan worden schoongemaakt rond de anus, een trechtervormige anus die ook moeilijk is schoon te maken of door gebrek aan goede hygiëne. Waarschijnlijk geven metabolieten uit de bacteriën in de faeces de jeuk. Het belangrijkste symptoom is jeuk rond de perianale huid, daarnaast kan het pijnklachten geven. Om de diagnose vast te stellen moet een sigmoidoscopie worden uitgevoerd.

Complicatie
Incontinentie heeft grote impact op een individu, het geeft vaak veel stress en mensen schamen zich ervoor. Er zijn twee soorten van incontinentie: de urge incontinentie en passieve incontinentie. Bij urge incontinentie komt de drang om te plassen plotseling op. Vaak komt het door schade aan de externe sfincter. Bij passieve incontinentie voelt de patient helemaal geen aandrang, waarbij vaak de interne sfincter is beschadigd. Een inadequate sluiting van de interne sfincter kan komen door grote haemorrhoiden, grote faecale massa in het rectum of door een tumor in het anale kanaal. Schade aan het sfinctercomplex kan worden veroorzaakt door een voorafgaande operatie, seksuele gemeenschap of letselschade. Verlies of afwezigheid van de innervatie van de interne sfincter kan komen door complicaties bij de bevalling, diabetische neuropathie, spina bifida of door een cauda equina tumor.

Rectovaginal fistel
Fistel tussen het rectum en de vagina kan ontstaat tijdens de ontwikkeling of tijdens de zwangerschap. Door druk kan er necrose van het rectum ontstaan en de blaas kan ook aangedaan zijn. In welvaartslanden is de ziekte van Crohn de meest voorkomende oorzaak van een rectovaginal fistel. Patiënten hebben vaak al soortgelijke klachte in het verleden gehad. Via een echo kan schade aan de interne en externe sfincter worden geconstateerd. Als er in het verleden een neoplasma of een ontstekingsziekte is voorgekomen, moet altijd een colonoscopie worden uitgevoerd.

Tumoren
Anale kanker komt niet vaak voor, als ze voorkomen zijn het vooral plaveiselcelcarcinomen. De incidentie van anale tumoren neemt wel toe, door een toename van het aantal patiënten die met HIV worden geconstateerd. De symptomen van anale kanker kunnen rectale bloeding, perianale pijn, pruritis, incontinentie en slijmafscheiding zijn. Sommige patiënten presenteren zich met inguinale lymfadenopathie. Om de diagnose te bevestigen moet een biopt worden gedaan en een CT of MRI kan de mate van uitbreiding van de tumor geven.

Behandeling
Kleine plaveiselcelcarcinomen van onder de twee centimeter kunnen goed reageren op lokale incisie. Voor grotere laesies wordt radiotherapie met of zonder chemotherapie gegeven.

Clinical Surgery hoofdstuk 27 (bladzijde 401-411)

Hernia
Een hernia is een uitsteeksel van viscera of andere structuren die normaal bedekt zijn door de holtes waarin het ligt. Een hernia kan zich bevinden tussen twee aaneengesloten holtes zoals het abdomen en de thorax, of in een subcompartiment van een holte, genaamd de interne hernia’s. De meest voorkomende hernia’s zijn externaal van de buikholte in de inguinal, femoral of umbilicale regio’s. Henia’s kunnen congenitaal zijn ontstaan of worden op latere leeftijd verworven. Een congenitale hernia ontstaat uit een voor gevormde zak tijdens de ontwikkeling. Een wervorven hernia kan worden onderverdeeld in een primaire en secudaire hernia. Een primaire hernia ontstaat op een natuurlijke zwakke plek, terwijl een secundaire hernia bij een chirurgisch ongeval ontstaat.

Risicofactoren
Risicofactoren voor het krijgen van een hernia zijn; een toegenomen druk in de buik en zwakte van de buikwand. Een toegenomen druk in de buik kan ontstaan door het tillen van zware voorwerpen, hoesten door een chronische obstructieve ziekte, abdominale distentie of door veranderingen in de buikholte (zwangerschap, overgewicht, ascites, benigne of maligne tumor). Een zwakke buikwand kan ontstaan bij een hogere leeftijd, malnutritie, schade aan motorische zenuwen of door een abnormaal collageen metabolisme.

Anatomische kenmerken
Een hernia bestaat uit een zak, zijn bedekking en zijn inhoud. De zak bestaat uit een mond, nek, corpus en fundus. De zak wordt bedekt door meerdere lagen. Gekeken vanaf de meest buitenliggende laag zijn het de volgende lagen:
de huid, subcutaneuze vet, aponeurose, spier, endo-cavity fascia en peritoneum van het abdomen. In het abdomen bestaat de inhoud van de hernia vooral uit de dunne darm en het omentum majus. Ook de dikke darm, appendix en galblaas kunnen zich in de hernia zak bevinden.

Ontstaanswijze
Een hernia ontstaat geleidelijk aan en geeft geen spontane regressie. Een hernia kan beklemmen, een obstructie of ontsteking geven. Een hernia kan een bult geven die varieert in grote. Daarnaast zijn er vaak pijnklachten die scherp van karakter kunnen zijn. Een intestinale obstructie kan een complicatie zijn van een hernia waarbij er klachten zoals kolieken, braken, opgezette buik en obstipatie kunnen zijn.

Operatie
Hernia´s moeten operatief worden hersteld, zodat de patient minder klachten heeft en om de kans op complicaties te verkleinen. Predisponerende condities zoals een benigne prostatische hyperplasie of een obstructie ziekte aan de luchtwegen moeten altijd eerst behandeld worden voordat de hernia wordt hersteld. Een beknellende hernia is een noodgeval en kent nog steeds een hoge mortaliteit. Dit is een spoedoperatie en mensen overlijden als de operatie is vertraagd. De mortaliteit van een hernia wordt vergroot bij oudere mensen en door de inhoud van de zak.
Bij een herniotomie wordt de zak verwijderd en de nek afgesloten. Het is de eerste stap in bijna elke hernia operatie. Een non operatieve behandeling wordt overwogen bij kinderen en bij een obstructie hernia die nog niet lang aanwezig is.
De kans op het terugkeren van een hernia is niet groot. Risicofactoren voor een terugkerende hernia zijn;
hogere leeftijd, druk of afwezigheid van predisponerende factoren, de plek en grootte van de hernia, een hernia in de voorgeschiedenis, de soort hernia en ervaring van de chirurg.

Liesbreuk - algemeen
Een hernia inguinalis neemt 80% van alle externe abdominale hernia´s voor zijn rekening. Deze hernia komt vooral voor bij jonge kinderen of ouderen. Daarnaast komt het 20 keer vaker voor bij mannen en vooral rechts.

Liesbreuk – anatomie
Het lieskanaal loopt van anterior naar inferior vanaf de interne naar de externe ring en eindigt bij de man in het scrotum. Bij de man lopen er door het lieskanaal de arteria en vena testicularis en de vas deferens. Bij de vrouw loopt alleen het ligamentum teres uteri (round ligament) door het lieskanaal. De externe opening ligt vlak boven de crista pubica (schaambeen) en het tuberculum. Het lieskanaal is vooral bij de man een kwetsbaar gebied voor de vorming van een hernia.

Liesbreuk – indirect
Een indirecte liesbreuk gaat door de interne opening lateraal naar de arteria epigastrica inferior. Deze liesbreuk passeert het hele lieskanaal om via de externe opening naar buiten te gaan. Er is sprake van een congenitale zak wat een overblijfsel is van de processus vaginalis. Als de processus vaginalis niet goed sluit, ontstaat er een indirecte hernia op jonge leeftijd. Ook kan deze liesbreuk op oudere leeftijd ontstaan, door een heropening van de processus vaginalis.

Liesbreuk – direct
Een directe liesbreuk stulpt naar buiten via de posteriore wand van het kanaal richting de arteria epigastrica inferior. Deze liesbreuk is niet bedekt met lagen van het kanaal omdat het niet door het hele kanaal passeert. Een directe liesbreuk is een verworven breuk en heeft een aantal risicofactoren: oudere leeftijd, toegenomen intra abdominale druk of door herhaalde overbelasting. Hierdoor is een directe liesbreuk vooral op oudere leeftijd te zien en komt het zelden voor onder de veertig jaar.

Om onderscheid te maken tussen een indirecte en een directe liesbreuk kan een vingertop op de interne opening geplaatst worden. Bij een indirecte liesbreuk kan men met lichamelijk onderzoek soms een uitstulping voelen.

Differentiaal diagnose
Hoewel een liesbreuk vrij eenvoudig te diagnosticeren is, zijn er veel andere oorzaken van zwelling in deze regio zoals;
Een hernia femoralis, hydrocele, cyste, lipoom, epidymale cyste of een niet ingedaalde testis.

Behandeling
De meeste inguinale hernia’s worden via de open mesh benadering geopereerd. Hierbij wordt een kleine incisie in de huid gemaakt, waarbij het uitpuilende weefsel wordt terug gestopt in de buikholte. Bij een indirecte liesbreuk wordt de zak meestal open gemaakt, waarbij de inhoud eruit wordt gehaald. De overgebleven zak wordt vervolgens weggesneden. Een directe zak wordt minder vaak weggesneden, het defect wordt alleen dicht gemaakt. Een Laparoscopische operatie heeft als voordeel dat de patient minder postoperatieve pijn ervaart en dat de patient eerder naar huis kan. Hierbij worden er in de buikholte buizen geplaatst, waaronder een camera. De hernia wordt vervolgens benaderd door een incisie in het peritoneum te maken, waarbij er een ruimte tussen de buikwand en het peritoneum wordt gemaakt. De breukzak wordt teruggeplaatst in het abdomen en het defect wordt dichtgemaakt met een netje (mesh) tussen het peritoneum en de buikwand.

Terugkomende liesbreuken
factoren die terugkerende liesbreuken kunnen beïnvloeden zijn: predisponerende oorzaken, type hernia en operatie en postoperatieve wondheling. Het is moeilijk om terugkerende hernia’s te opereren doordat de huid stug is geworden door de littekens. Terugkerende liesbreuken kunnen het best laparoscopisch worden behandeld door een netje in de pre-peritoneale ruimte te plaatsen.

Hernia femoralis
Een hernia femoralis komt vier keer vaker voor bij vrouwen. Ze komen vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd en zelden bij kinderen. Het femoraal kanaal ligt mediaal van de femorale schede en vena femoralis en bevat een lymfeklier en vet. Het wordt omgeven door een anteriore (inguinal ligament), een mediale (lacunar deel van het inguinal ligament) en een posteriore (pectineal deel van het inguinal ligament) grens. Een hernia femoralis kan ontstaan na herhaalde zwangerschappen of door gewichtsverlies. Het is soms moeilijk om onderscheid te maken tussen een inguinale hernia en een hernia femoralis. Kenmerkend voor een hernia femoralis is dat de bovenste mediale begrenzing altijd onder en lateraal van de pubica tuberculum is.

Navelbreuk
Er zijn twee typen navelbreuken die op volwassen leeftijd kunnen ontstaan. De ware umbilicale hernia en de para-umbilicale hernia. Bij de ware umbilicale hernia is er een uitstulping precies door de navel heen. Het kan ontstaan door een toegenomen volume van de buikholte door bijvoorbeeld obesitas, ascites of door benigne of maligne intra-abodminle tumoren. Een para-umbilicale hernia ontstaat op een zwakke plek tussen de vena umbilicalis en de bovenste grens van de umbilical ring. Deze hernia’s komen vaker voor dan de ware umbilicale hernia’s. De para-umbilicale hernia ontstaat vooral bij patiënten met obesitas van middelbare leeftijd. Het komt vijf keer vaker voor bij vrouwen. Kwetsbaarheid van de musculofasciale lagen van de buikwand en herhaalde zwangerschappen verhogen de kans op het krijgen van een para-umbilicale hernia.

Symptomen van een navelbreuk
Bij een ware umbilicale hernia is er vaak ascites in de buik en het meerendeel van de patiënten heeft overgewicht. Bij een para-umbilicale hernia is vaak lokale pijn en zwelling rond de navel. Niet specifieke gastro-intestinale symptomen zijn aanwezig en herhaalde intestinale obstructie zijn soms in de voorgeschiedenis geweest. Bij een para-umbilicale hernia is er een grote kans op een beklemmende breuk. De procedure bestaat uit het mobiliseren van de breukzak en de inhoud, het deel terugbrengen in de buikholte, de nek van de breukzak dicht maken en de buikwand herstellen. Als er sprake is van een beklemmende breuk heeft de patient ernstige buikpijn en braak neigingen.

Hernia epigastrica
De linea alba wordt gevormd tussen de overgang van de rectus schede, vanaf de processus xiphoideus tot aan de symphisis pubica. De linea alba is een congenitale zwakke structuur. Een hernia van extraperitoneaal vet door de linea alba komen vooral voor in het bovenste deel van de buik. Een hernia epigastrica komt drie keer vaker voor bij mannen. De uitstulping van het extraperitoneale vet wordt gevolgd door een vorming van een peritoneale zak. Bestanddelen uit de buik komen zelden voor in de breukzak van de hernia epigastrica. Het merendeel van deze hernia’s zijn asymptomatisch en worden vaak bij toeval ontdekt bij lichamelijk onderzoek. Symptomen van een hernia epigastrica zijn; lokale pijn of slecht omschreven pijn. De slecht omschreven pijn wordt vaak erger na de maaltijd en de klinische presentatie lijkt op een peptische ulcer. Bij lichamelijk onderzoek is er een palpabele zwelling in de middenlijn te voelen die meestal gevoelig is. Een hernia epigastrica wordt geopereerd door de zak en de inhoud weg te snijden.

Artikel fecale incontinentie bij volwassenen

Incontinentie
Ontlastingsincontinentie is een niet fatale aandoening die vaak gepaard gaat met schaamte en angst. Patiënten komen er vaak niet zelf mee, waardoor het nadrukkelijk aan ze moet worden gevraagd tijdens de anamnese. De prevalentie van incontinentie neemt toe bij vrouwen, ouderen, mensen met een ongezonde gezondheidsstatus en patiënten die in een bejaardentehuis wonen. Andere risicofactoren voor incontinentie zijn: rectale radiotherapie tegen prostaat kanker, zwangerschap, schade aan de sfincter of zenuwen, diaree op zichzelf staand of in combinatie met een inflammatoire darmziekte. Daarnaast zijn neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson en beroertes en diabetes ook risicofactoren.

Diagnostiek
Het doornemen van de voorgeschiedenis, een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek onthullen vaak de oorzaak van incontinentie bij volwassenen. Verder vervolg onderzoek wordt gedaan als de oorzaak niet duidelijk wordt bij de anamnese en lichamelijk onderzoek. Welk vervolgonderzoek wordt uitgevoerd is afhankelijk van de expertise van de arts en de beschikbare onderzoeken, over het algemeen worden vooral manometrie en anale sonografie uitgevoerd. Bij de anamnese moet worden gevraagd naar de frequentie, de ernst, de aard van de incontinentie en het effect op het dagelijks leven van de patiënt. Patiënten zijn vaak angstig aangezien het onvoorspelbaar is wanneer het optreedt. Daarnaast worden vaak situaties vermeden of passen ze hun leven aan omdat patiënten zich vaak schamen.

Tijdens lichamelijk onderzoek kunnen de volgende bevindingen worden gedaan; hoge druk in het anale kanaal, contractie van de externe anale sfincter, contractie van de spier puborectalis, voelbare massa of schade aan de anale sfincter. Via een anorectale manometrie kan de druk van de sfincter in de anus worden gemeten. Een sonografie is zinvol om uit te voeren als er verdenking is op schade van de anale sfincter. Een MRI kan iets zeggen over de anatomie en de functie maar is erg kostbaar.

Verder onderzoek wordt gedaan door de consistentie van de ontlasting te bekijken. Vervolgens worden gedrags interventies toegepast en een uiteindelijke behandeling om de abnormale continentie te herstellen.

Geen duidelijke oorzaak
Als er tijdens lichamelijk en vervolgonderzoek geen afwijking wordt gevonden kan gebruikt worden van incontinentie luiers en het controleren van de ontlasting. Incontinentie luiers beschermen de huid en voorkomen dat kleren en beddengoed vies worden. Polymeren worden gebruikt om te voorkomen dat de huid vochtig wordt. Ook blijkt het dat bepaalde crèmes de huid tegen irritatie beschermen. Topicale anti schimmel middelen worden tevens toegediend om perianale schimmel infecties te voorkomen. Als de incontinentie geassocieerd is met een afgenomen colon en rectale opslag capaciteit of met chronische diarree, dan is behandeling tegen de onderliggende oorzaak noodzakelijk. Onderzoek naar de faeces is dan een zinvol onderzoek. Bij sommige patiënten blijkt het zinvol te zijn om de inname van vezels te verminderen en tegelijkertijd een anti diarree middel te geven. Bij patiënten met diarree wat veroorzaakt wordt door een inflammatoire darmziekte kan een behandeling met trycylische middelen helpen.

Behandeling
Een van de behandelingen is sfincterplastiek, waarbij de kringspier van de anus wordt hersteld. Het is onduidelijk welke patiënten een voordeel van het herstel van de sfincter hebben. Maar het blijkt dat klinische bevindingen kunnen voorspellen wanneer een operatie niets zal helpen bij een intern sfincter defect. Dit zijn; voor langere tijd schade aan de nervus pudendus, atrofie van de externe anale sfincter en een inflammatoire darmziekte.

TRC GI tract Diarree, IBD en pancreas

Darmaandoeningen
De psychologische factoren van diarree zijn:

• Te veel stimulatie van het parasympathische systeem

• Remming van het sympathische systeem

• Aanwezigheid van bacteriën en virussen

• Te veel secretie van water en elektrolyten, met als gevolg irritatie van het gastrointestinale stelsel.

Opiaten verlagen de peristaltiek van de motor activiteit terwijl ze gelijkertijd de pylorische, ileocolische en anale sfincter tonus verhogen. Het verhoogd segmentale contracties van de dikke en dunne darm waarbij de ontlasting langer onderweg is en de weerstand toeneemt in het lumen. Morfine en codeine zijn opiaten en erg effectief voor diaree.
Inflammatoire darmziekte (IBD) wordt in twee categorieën onderverdeeld: de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Bij de ziekte van Crohn is er transmurale ontsteking en de vorming van granulomen overal in het gastrointestinale stelsel. Bij colitis ulcerosa daarentegen is de ontsteking meer diffuus en kunnen er ulcers op het rectum worden aangetroffen.

Ontstaanswijze van een IBD
Een inflammatoire darmziekte ontstaat als er schade is aan de mucosa van het gastrointestinale stelsel waarbij de integriteit van deze barrière wordt verminderd. Chronische of herhaaldelijke aantasting van bacteriën of antigenen leiden tot stimulatie van inflammatoire processen. Activatie van antigen presentig cellen promoten de differentiatie van T helper cellen. Vervolgens activeren de T helper cellen een macrofaag die uiteindelijk TNF alfa afgeeft. Doordat de macrofagen zijn geactiveerd worden inflammatoire cytokinen uitgescheiden waardoor er nog meer ontsteking ontstaat.

Behandeling
De behandeling van een inflammatoire darmziekte bestaat vaak uit aminosalicylaten. Het precieze werkingsmechanisme van aminosalicylaten is onbekend. Deze medicijnen worden gegeven aan patiënten met milde symptomen en na de gevolgde therapie ziet met afgenomen terugvallen van de ziekte.
Patiënten die acute aanvallen hebben van een inflammatoire darmziekte, erg ziek zijn of aan intraveneuze toediening krijgen worden behandeld met glucocorticoiden.
Methotrexaat remt het dihydrofolaat reductase enzym door er competitie mee aan te gaan. Dit geneesmiddel heeft bij een lage dosis anti-inflammatoire eigenschappen. Methotrexaat geeft stimulatie van adenosine receptoren wat een afgenomen expressie en transcriptie geeft van allerlei inflammatoire cellen, vooral interleukines en TNF alfa.
Azathioprine is een immunomodulator en dient als een alternatief voor corticosteroïden. Azathioprine remt de celproliferatie en geeft remming van de natural killer cel activiteit en van de cytotoxische T cel functie.
Infliximab is een anti-TNF die vaak gebruikt wordt bij de behandeling van Morbus Crohn. Infliximab is een antilichaam dat bindt aan TNF alfa, waardoor TNF alfa inactief wordt.

Pancreatitis
Een pancreatitis geeft een afgenomen functie van de pancreas, waarbij er vettige diaree ontstaat en een toegenomen waarden van glucose in het bloed. Een pancreatitis gaat vaak gepaard met pijn en wordt meestal veroorzaakt door galstenen of alcohol. Als de enzymen van de pancreas niet goed kunnen worden uitgescheiden in het duodenum door bijvoorbeeld een steen, kan het schade en obstructie geven van het weefsel van de pancreas.

Behandeling
De behandeling van een pancreatitis bestaat uit octreotide of protease remmers. Als er insufficiëntie is van de exocriene pancreas is een behandeling met enzymen van de pancreas gewenst om een goede vertering te behouden. Pancreatine tabletten worden voorgeschreven aan patiënten waarbij de vertering niet goed verloopt door een niet goed werkende pancreas.

Thema Obstipatie (H6 blz. 282-291 en 296-298 Clinical Medicine Kumar)

Thema Chronische diarree (H6 blz. 294-296 Clinical Medicine Kumar)

Thema Chronische buikpijn (H6 blz. 272-296 Clinical Medicine Kumar)

Inflammatory bowel disease (IBD)/Inflammatoire darmziekte

Er bestaan twee soorten IBD:

1. Ziekte van Crohn, waarbij elk gedeelte van de tractus gastro-intesinalis kan worden aangedaan.

2. Colitis Ulcerosa (CU), waarbij alleen het colon wordt aangedaan.

Deze twee soorten overlappen elkaar deels op meerdere vlakken, zoals de klinische symptomen, histologische en radiologische afwijkingen. In tien procent van de gevallen is zelfs geen onderscheid te maken tussen de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa, en wordt de diagnose ‘Colitis of undetermined type and etiology’ (CUTE) gesteld. Klinisch is het zeer belangrijk om het onderscheid te maken tussen de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa, omdat de behandeling verschillend is.

Er bestaat naast bovenstaande twee soorten IBD nog een vorm van colitis, namelijk microscopische colitis. Microscopische colitis kan weer worden onderverdeeld in lymfocytische en collageen colitis. Het onderscheid tussen IBD en microscopische colitis wordt gemaakt door het feit dat bij microscopische colitis geen macroscopisch bewijs van inflammatie kan worden aangetoond, bij IBD is dit wel het geval.

De ziekte van Crohn kent een incidentie van 4-10 per 100.000 mensen op jaarbasis, met een prevalentie van 25-100 per 100.000 mensen op jaarbasis.

Colitis Ulcerosa kent een incidentie van 6-15 per 100.000 mensen op jaarbasis, met een prevalentie van 80-150 per 100.000 mensen op jaarbasis. CU komt dus vaker voor dan de ziekte van Crohn.

Beide ziektes worden wereldwijd gezien, maar de hoogste incidentiegetallen zijn afkomstig uit Noord-Europa, United Kingdom en Noord-Amerika. Ras en etniciteit zijn van invloed op het wel/niet voorkomen van CU en de ziekte van Crohn. Hierbij valt op dat Joodse mensen het vaakst aan IBD lijden.

Ongeveer 25 procent van de patiënten is al gediagnosticeerd vóór de leeftijd van 18 jaar, waarbij er bewijs bestaat dat bij deze groep patiënten de IBD agressiever en uitgebreider is dan bij patiënten die pas na hun 18^e/op latere leeftijd met IBD worden gediagnosticeerd.

De precieze ontstaanswijze van IBD is onbekend maar er wordt op dit moment wel aangenomen dat meerdere cofactoren aanwezig moeten zijn voor het ontstaan van IBD, zoals:

• Genetische gevoeligheid (positieve familiegeschiedenis en bepaalde HLA genen)

• Milieu (roken, NSAID-gebruik, hygiëne, voeding, psychologische factoren, appendectomie als beschermende factor)

• De intestinale microbiota (IBD-patiënten hebben meer bacteriën aan hun mucosa zitten dan gezonde individuen dat hebben.

• Intestinale immuunsysteem

Alvorens de diagnose IBD kan worden gesteld, moeten worden uitgesloten:

• Mogelijke andere oorzaken van de diarree (C. Difficile bijvoorbeeld door middel van een fecescultuur).

• Fecesmicroscopie voor parasitische ziekten (zoals amoebiasis) moet worden uitgevoerd bij patiënten die recent hebben gereisd.

• In landen waar TB voorkomt, moet TB eerst worden uitgesloten.

Ziekte van Crohn

• De ziekte kan voorkomen op een enkele plek hier een daar (zogenaamde skip laesies), of het gehele colon aandoen (totale colitis).

• Elk gedeelte van de tractus gastro-intesinalis kan worden aangedaan (van de mond tot en met de anus), waarbij vooral het terminale ileum en het colon ascendens worden aangedaan (ileocolonische ziekte).

• Macroscopisch: Het aangedane stuk darm is verdikt en heeft een vernauwd lumen. Diepe ulcera en fissuren zorgen voor een zogenaamde ‘cobblestone appearance’ (kinderkopjes patroon). Fistels en abcessen kunnen gezien worden en duiden op een penetrerende ziekte. Een vroeg verschijnsel gezien bij colonoscopie is een ulceratie die lijkt op aften. Ook in de mond kunnen aften worden gezien. Dit gaat, naarmate de ziekte vordert, steeds meer op een kinderkopjes patroon lijken.

• Microscopisch: De ontsteking is transmuraal, oftewel gaat door alle lagen van de darm heen. Er wordt een toename van chronische ontstekingscellen en lymfe hyperplasie gezien. Ook zijn in 50 tot 60 procent van de patiënten granulomen te zien.

• Extragastrointestinaal: Deze symptomen zijn hetzelfde voor beide ziektes. Gewrichtsklachten komen het vaakst voor. Perifere artropathieën kunnen worden onderverdeeld in type I of II, waarbij:

  • Type I: Aanvallen zijn acuut, zelflimiterend (binnen tien weken) en gaan gepaard met IBD terugvallen. Deze aanvallen worden geassocieerd met andere extra gastro-intestinale uitingen van IBD activiteit.

  • Type II: De artropathie duurt langer (maanden tot jaren), is onafhankelijk van IBD activiteit en is meestal geassocieerd met het hebben van een uveïtis.

Zie tabel 6.11 op bladzijde 275 voor een overzicht van alle extragastrointestinale verschijnselen van IBD.

• Klinische symptomen: diarree (80%), buikpijn en gewichtsverlies, vaak gepaard met algehele malaise, lethargie, anorexie, misselijkheid, braken en lichte koorts. 15 procent van de patiënten vertoont helemaal geen klinische symptomen. Ongeveer 50 procent van de patiënten heeft een intestinale resectie nodig binnen vijf jaar na de diagnosestelling. Bij 25 procent van de patiënten zijn anale en perianale kenmerken het symptoom waarmee naar de arts wordt gegaan.

• In het bloed kan worden gezien: Anemie, verhoogd CRP (C-reactief proteïne, wijst op een ontsteking), hypoalbuminemie en een negatieve serologische test op pANCA.

• Behandeling heeft als voornaamste doel het tot rust brengen en rustig houden van de darmen (klinische remissie) en mucosale genezing bereiken zodat complicaties voorkomen kunnen worden. Dit geschiedt middels immunosuppressieve medicatie. Zie Box 6.6 op bladzijde 277 voor alle medicamenteuze mogelijkheden ter behandeling van de ziekte van Crohn, waarbij remissie wordt geïndiceerd door gebruik van ofwel orale ofwel intraveneuze glucocorticosteroïden. Voor het behouden van remissie moet medicatie zoals Azathioprine, Methotrexaat en anti-TNF medicatie worden genomen.

• Rond de 80 procent van de patiënten zal ergens in zijn/haar ziektebeloop een operatie nodig hebben. Desalniettemin moet chirurgie zoveel mogelijk worden vermeden wanneer mogelijk. Wanneer dan toch overgegaan moet worden op chirurgie, dan met minimale resectie van de darmen. Indicaties voor het overgaan op chirurgie:

  • Het falen van medicamenteuze therapie

  • Complicaties (perforaties, abcessen, toxische dilatatie, enzovoorts)

  • Het niet meer groeien van kinderen, ondanks medicamenteuze therapie

  • Aanwezigheid van perianale sepsis

Wanneer mogelijk wordt een subtotale colectomie/ileorectale anastomose uitgevoerd. Heeft dat nog niet genoeg effect dan wordt een panproctocolectomie met een ileostoma aan het einde uitgevoerd. Dit is een uiterst redmiddel, omdat het hebben van een ileostoma vele problemen met zich mee brengt, zowel wat betreft infectiegevaar en mechanische problemen, als psychoseksuele en psychosociale problemen.

Colitis Ulcerosa (CU)

• Alleen het colon wordt aangedaan. Alleen het rectum kan aangedaan zijn (proctitis), maar ook tot en met het sigmoïd en het colon descendens (linker colitis), of het gehele colon (extensieve colitis). Sommige patiënten hebben naast extensieve colitis ook ontsteking van het terminale ileum, ‘backwash ileïtis’ genoemd.

• Macroscopisch: De mucosa ziet er wat rood, ontstoken uit en bloed gemakkelijk. Later in de ziekte wordt er een zeer uitgebreide ulceratie gezien waarbij de omliggende mucosa lijkt op ontstoken (pseudo)poliepen.

• Microscopisch: Een oppervlakkige ontsteking wordt gezien. De mucosa laat een chronische ontstekingscellen infiltraat zien in de lamina propria. Crypt abcessen en uitdunning van slijmbekerellen worden ook gezien.

• Extragastrointestinaal: Deze symptomen zijn hetzelfde voor beide ziektes. Gewrichtsklachten komen het vaakst voor. Perifere artropathieën kunnen worden onderverdeeld in type I of II, waarbij:

  • Type I: Aanvallen zijn acuut, zelflimiterend (binnen tien weken) en gaan gepaard met IBD terugvallen. Deze aanvallen worden geassocieerd met andere extra gastro-intestinale uitingen van IBD activiteit.

  • Type II: De artropathie duurt langer (maanden tot jaren), is onafhankelijk van IBD activiteit en is meestal geassocieerd met het hebben van een uveitis.

Zie tabel 6.11 op bladzijde 275 voor een overzicht van alle extragastrointestinale verschijnselen van IBD.

• Klinische symptomen: Diarree met bloed en slijm, met soms wat lokale abdominale discomfort (geen pijn!). Daarnaast hebben patiënten last van algehele malaise, lethargie, anorexie en gewichtsverlies, alhoewel deze symptomen veel milder zijn dan bij de ziekte van Crohn. De ziekte kan mild, gemiddeld of ernstig zijn (zie tabel 6.13 op bladzijde 279 voor de kenmerken van een acute aanval van CU). De ziekte wordt gekenmerkt door exacerbaties afgewisseld met periodes van remissie. 10 procent van de patiënten heeft echter chronische klachten. De anus ziet er zo goed als altijd normaal uit bij patiënten met CU. Pas wanneer naar het rectum wordt gekeken (iets dieper) ziet men afwijkingen en bloed.

• Proctitis wordt gekenmerkt door frequente passage van bloed en mucus, aandrang en tenesmus (het gevoel van incomplete defecatie). Normaal zijn hier weinig klinische symptomen bij bekend, maar de frequentie van de defecatie wordt als sterk invaliderend ervaren. Linker colitis of extensieve colitis kenmerkt zich door bloederige diarree, met wel 10 tot 20 defecaties per dag, waarbij de diarree ook ’s nachts voorkomt. Aandrang en incontinentie zijn hierbij de factoren die de patiënt sterk invalideren.

• Toxisch megacolon is een ernstige complicatie die geassocieerd is met ernstige colitis. Op de echo wordt een zeer gedilateerd colon (>6 centimeter) gezien, gevuld met gas en bevat mucosale eilandjes. Toxisch megacolon is vooral gevaarlijk bij patiënten met vergevorderde ziekte, met name door het risico op perforatie en de hiermee gepaard gaande hoge mortaliteit. Wanneer binnen 48 uur het toxisch megacolon niet is verdwenen, moet chirurgisch worden ingegrepen.

• Ook bij patiënten met verdenking op Colitis Ulcerosa moet eerst Clostridium Difficile worden uitgesloten door middel van een feces kweek. Ook parasieten (amoebiasis) moeten op deze manier worden uitgesloten als mogelijke oorzaak van de klachten.

• Behandeling van CU bestaat voornamelijk uit een aminosalicylaat (5-ASA) preparaat. Een tweede stap is de toevoeging van orale prednisolon. Hierna kan worden overgegaan op intraveneuze toediening van steroïden. Alhoewel de behandeling van Colitis Ulcerosa voornamelijk medicamenteus is, wordt soms toch overgegaan op een chirurgische ingreep (kan levensreddend zijn, curatief en elimineert het risico op het ontstaan van kanker). De voornaamste indicatie voor chirurgie is een ernstige aanval die niet reageert op medicamenteuze therapie. Andere indicaties staan in box 6.7 op bladzijde 280. Chirurgisch zijn er meerdere mogelijkheden:

  • Subtotale colectomie met een ileostoma en behoud van het rectum.

  • Proctectomie met een permanentie ileostoma.

  • Proctectomie met een ileo-anale anastomose. De pouch die hierbij wordt gecreëerd wil bij een derde van de patiënten echter ook nog gaan ontsteken, met klinische symptomen als diarree en bloeding tot gevolg.

• Een derde van de patiënten zullen binnen twintig jaar na de diagnosestelling een colectomie ondergaan. 5-10 procent van de patiënten zal een totale colitis ontwikkelen, waartegenover een derde van alle patiënten slechts een enkele aanval van Colitis Ulcerosa zullen hebben gedurende hun hele leven.

Bij patiënten met Colitis Ulcerosa of de ziekte van Crohn wordt een toegenomen incidentie gezien van ontwikkelende dysplasie met als gevolg colonkanker. Het risico op het ontstaan van dysplasie neemt toe naarmate de ziekte langer heeft geduurd en er meer onbehandelde mucosale inflammatie heeft ontstaan.

Zwangere patiënten hebben geen grotere kans op het ontstaan van een exacerbatie van zowel Colitis Ulcerosa als de ziekte van Crohn vergeleken met gezonde zwangere vrouwen.

Het colon en het rectum

De dikke darmen beginnen bij het coecum, nabij de appendix. Het colon bestaat uit een ascenderend, transvers, descenderend en een sigmoïd gedeelte, waarna het bij het rectum uitkomt. De spierlaag van het colon is opgebouwd uit een binnenste circulaire laag en een buitenste longitudinale laag. De buiten laag is incompleet, wat ervoor zorgt dat er taenia coli ontstaan. Deze taenia geven de darmen het haustrale patroon wat normaal in de colon wordt gezien. De mucosa van het colon is bekleed met epitheliale cellen met crypten maar zonder villi. Dit zorgt voor een gladde mucosa. Deze mucosa zit vol met slijmbekercellen. De bloedvoorziening wordt verzorgd door de superiore en inferiore mesenterische vaten. Het colon wordt voorzien door het enterische zenuwstelsel met zowel input uit parasympatische en sympathische gedeelte.

Het rectum is ongeveer 12 centimeter lang. De binnenkant wordt gekenmerkt door drie circulaire spieren, die fysiologisch de rectale kleppen vormen. Deze vouwingen kunnen bij sigmoïdoscopie goed worden gezien. Het anale kanaal bevat een interne en een externe sfincter. Normaliter is het rectum leeg. Feces wordt vanuit de darmen door middel van contracties het rectum in geduwd. Het gevoel van vol zitten, de wens naar het toilet te willen en de aandrang tot lozen van de rectuminhoud wordt steeds groter naarmate het rectum voller zit. Het gevoel vol te zitten begint bij een inhoud van 100 milliliter. Deze waarnemingen volgen op rectale contractie en relaxatie van de interne rectale sfincter.

De voornaamste rol van de dikke darm is de absorptie van water en elektrolyten samen met het voortduwen van de darminhoud van het coecum tot het anorectale gebied. Peristaltiek wordt gestimuleerd door de secretie van serotonine (5-HT) afkomstig uit neuro-endocriene cellen als reactie op verwijding van het darmlumen.

Constipatie is een veel voorkomend symptoom, vooral bij vrouwen en ouderen. Constipatie wordt gedefinieerd als het hebben van twee of meer van de volgende symptomen voor ten minste twaalf weken:

• Weinig defecatie (<3 keer per week)

• Te vol zitten meer dan 25 procent van de tijd

• Passage van harde ontlasting

• Incomplete lozing

• Het gevoel van anorectale blokkade

Dit is een erg ruim genomen definitie, aangezien een op de vijf van de algemene populatie volgens deze definitie aan constipatie zou lijden.

De oorzaken van constipatie zijn de volgende:

• Algemeen (zwangerschap, onvoldoende intake van vezels en immobiliteit)

• Metabolisch/endocrien (Diabetes Mellitus, hypercalciëmie, hypothyreoïdie en porfyrie)

• Functioneel (prikkelbare darm syndroom, idiopathische langzame transitie)

• Medicatie (opiaten, antimuscarines, calciumkanaalblokkers (bijvoorbeeld verapamil), antidepressiva (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva) en ijzerinname

• Neurologisch (ruggenmerglesies en de ziekte van Parkinson)

• Psychologisch (depressie, anorexia nervosa en een teruggedrongen drang tot defecatie)

• Gastro-intestinaal (intestinale obstructie en pseudo-obstructie, ziekte van het colon en pijnlijke condities van de anus zoals anale fissuren)

• Aandoening van de defecatie (rectale prolaps, een grote rectocèle of een megarectum)

Constipatie kan grofweg in drie groepen worden onderverdeeld:

1. Normale transitie constipatie (59%): Ontlasting passeert de darm met een normale snelheid en de hoeveelheid ontlasting is ook normaal. Toch ervaren patiënten constipatie. De oorzaak hiervoor ligt meestal aan het feit dat patiënten zichzelf voorhouden moeilijkheden te hebben met defecatie. Hierdoor komen patiënten met klachten als buikpijn en een opgeblazen gevoel met veel lucht naar de arts. Normale transitie constipatie kan worden onderscheiden van langzame transitie constipatie door het uitvoeren van een markerstudie van de darmpassage.

2. Aandoening van de defecatie (25%): Een paradoxale contractie van de musculus puborectalis en de externe anale sfincter kunnen evacuatie van ontlasting tegenhouden. Deze paradoxale contractie komt vooral door dysfunctie van de anale sfincter en de bekkenbodemspieren. Denk hierbij aan een anterieure rectocèle (zwakheid van het rectovaginale septum) of een intussusceptie.

3. Langzame transitie constipatie (13%): Deze vorm van constipatie komt vooral voor bij jonge vrouwen die heel weinig defecatie lozen, meestal minder dan één keer per week. Deze aandoening begint meestal rond de puberteit en leidt tot veel lucht in de buik, buikpijn en discomfort.

Behandeling van constipatie

Elke onderliggende oorzaak van de constipatie moet worden behandeld. Bij elke patiënt met normale en langzame transitie constipatie moet de focus liggen op een goede balans in het dieet vinden met meer vezels en meer vocht inname. Het gebruik van laxantia moet worden beperkt tot de zeer ernstige gevallen. Voor een overzicht van de verschillende laxantia, zie box 6.9 op bladzijde 284. Patiënten met een aandoening van de defecatie moeten doorverwezen worden naar een specialist omdat chirurgie noodzakelijk kan zijn (bijvoorbeeld bij een interne anale mucosale intussusceptie).

Andere condities van het colon

Megacolon

Deze term beschrijft verscheidene aangeboren en verkregen afwijkingen waarbij het colon is gedilateerd. In de meeste gevallen gaat het om een secundair (verkregen) megacolon door chronische obstipatie. Bij jonge patiënten moet altijd de ziekte van Hirschprung worden uitgesloten. Bij de ziekte van Hirschprung bestaat er een deel van het rectum zonder ganglionen (aganglionisch segment) waardoor constipatie en subacute obstructie ontstaat. Bij manometrie wordt de ziekte van Hirschprung gediagnosticeerd wanneer relaxatie van de interne rectale sfincter niet mogelijk is. Gelukkig kan deze aandoening goed chirurgisch worden behandeld.

Feces incontinentie

Van de gezonde 65+ populatie ervaart zeven procent een vorm van incontinentie. Incontinentie is het geval wanneer de intrarectale druk de intra-anale druk overstijgt, en kan worden onderverdeeld in minor (lucht en dunne ontlasting niet binnen kunnen houden) en major (frequente en niet aangekondigde lozing van ontlasting met een normale consistentie) incontinentie. Zie tabel 6.16 op bladzijde 284 voor een overzicht van de meest voorkomende oorzaken van incontinentie.

Ischemische ziekte van het colon (ischemische colitis)

Ischemische colitis openbaart zich als een plotseling begin van ernstige buikpijn samen met de passage van rood bloed via het rectum, met of zonder diarree. De oorzaak hiervan is occlusie van takken van de arteria mesenterica superior of van de arteria mesenterica inferior, vaak bij de oudere populatie. De flexura splenica is vanwege zijn bloedvoorziening de plek waar occlusie het vaakst voorkomt.

De meeste patiënten herstellen met symptomatische behandeling. Sommige patiënten echter laten progressieve tekenen van peritonisme en perforatie zien waarvoor meteen chirurgie nodig is.

Pneumatosis cystoides intestinalis

Dit is een zeldzame aandoening waarbij vele met gas gevulde cystes worden gevonden in de submucosa van de darmen, vooral in het colon. De oorzaak hiervan is onbekend. Behandeling is meestal niet nodig maar continue zuurstoftherapie zal helpen de met stikstof gevulde cystes (sneller) te laten verdwijnen.

Diverticulaire ziekte

Divertikels worden frequent gevonden in het colon, en worden gezien bij 50 procent van de populatie van 50 jaar en ouder. Deze divertikels bevinden zich het vaakst in het sigmoïd, maar kunnen zich over het gehele colon bevinden.

• Diverticulose: De aanwezigheid van divertikels

• Diverticulitis: Ontsteking van deze divertikels. Dit gebeurt wanneer er feces rond de opening van een divertikel blijft zitten waardoor bacteriën de kans krijgen zich te vermeerderen waarna ontsteking van de divertikels ontstaat. 95% van de patiënten is asymptomatisch. Wanneer diverticulitis wordt gevonden bij colonoscopie wordt aangeraden de vezelinname te verhogen.

• Diverticulaire colitis: Ontsteking van de vouwen rondom de gebieden waar de divertikels zich bevinden.

Omdat dit lastige en verwarrende termen zijn en omdat vaak niet goed aan te wijzen is waar de ontsteking zich precies bevindt, wordt voor de onderste twee definities de term diverticulaire ziektes gebruikt.

Acute diverticulitis

Dit gebeurt vooral in het sigmoïd. Hierbij heeft de patiënt ernstige pijn in de linker fossa iliaca die vaak gepaard gaat met koorts en obstipatie. De symptomen zijn hetzelfde als die van acute appendicitis behalve dat de pijn zich aan de linkerzijde bevindt.

Patiënten hebben meestal genoeg aan behandeling met orale antibiotica maar soms (bijvoorbeeld wanneer er sprake is van co-morbiditeit) worden intraveneus vocht en antibiotica toegediend.

Mogelijke complicaties:

• Perforaties. Hiervan kan chirurgie noodzakelijk zijn.

• Vorming van fistels in de blaas of vagina.

• Intestinale obstructie

• Massale bloedingen

• Mucosale ontsteking in gebieden waar de divertikels zich bevinden kan het beeld van segmentale colitis geven, waardoor soms de diagnose ziekte van Crohn onterecht wordt gesteld.

Anorectale aandoeningen

Pruritus ani

Pruritus betekent jeuk. Jeuk aan de anus komt vaak voor. Meestal komt dit verschijnsel door de aanwezigheid van aambeien of overactieve zweetklieren ter plekke. Behandeling bestaat uit een goede en strikte toilethygiëne en het droog houden van het gebied. Ook kan de jeuk komen door schimmelinfecties (candidiasis) en perianaal eczeem.

Aambeien

• Eerste klas: Intern

• Tweede klas: Naar buiten komend, prolapsing

• Derde klas: Zich buiten de anus bevindend

Aambeien veroorzaken meestal rectale bloeding, discomfort en pruritus ani (zie hierboven). Patiënten met aambeien komen vaak naar de arts omdat ze felrood bloed op hun toiletpapier en bloed rondom hun ontlasting hebben zien zitten. De diagnose wordt gesteld na inspectie, rectale examinering en proctoscopie.

Wanneer de symptomen mild zijn, worden de aambeien niet behandeld. Wanneer de symptomen echter heviger zijn kan worden gekozen voor een ligatie met een rubberen band of chirurgie.

Anale fissuren

Een anale fissuur is een scheur in het gevoelige met huid beklede onderste anale kanaal distaal van de linus dentatus welke pijn geeft bij ontlasting. De diagnose kan meestal gesteld worden op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt (Crohn of Colitis Ulcerosa aanwezig, al eerder last van gehad) en kan worden bevestigd door middel van perianale inspectie. Hierbij is rectale examinering vaak niet mogelijk vanwege de pijn en spasmes van de sfincter.

De behandeling bestaat uit een lokale verdovende gel in combinatie met medicatie om de ontlasting zachter te maken.

Fistula in ano en anorectale abcessen

De fistels die rondom de anus aanwezig zijn presenteren zich vaak als abcessen. Deze abcessen genezen pas wanneer er een incisie wordt gemaakt gevolgd door drainage met antibiotica. Zie figuur 6.42 op bladzijde 287 voor een overzicht van de verschillende variaties van anale fissuren die worden gezien in de praktijk.

Rectale prolaps, intussusceptie en solitaire rectale ulcer syndroom (SRUS)

Rectale prolaps vormt hierbij de eerste pathologie waarna intussusceptie en SRUS kunnen ontstaan. Uitlokkende factoren voor bovenstaande aandoeningen zijn constipatie en chronische overrekking van het recto-anale gebied.

SRUS doet meestal de anteriore wand van het rectum aan ongeveer 13 centimeter van de overgang naar de anus af.

Tumoren van de dikke darm

Colonpoliepen en polyposis syndromen

Een colonpoliep is een abnormale groei van weefsel afkomstig van de mucosa van de colonwand. Deze poliepen kunnen sterk variëren in afmeting (van enkele millimeters tot flink wat centimeters) en kunnen meervoudig, steelvormig, vastzittend (sessiel) of plat zijn. Hierbij zijn platte poliepen het moeilijkst te zien tijdens colonoscopie, en deze vorm wordt dus ook het vaakst gemist.

Adenomen zijn de voorlopers van dikke darm kanker. Een adenoom is een goedaardige dysplastische tumor van zuilvormige cellen of klierweefsel.

• Sporadische adenomen: De meerderheid van de adenomen die worden gezien in de praktijk zijn sporadisch en niet erfelijk. Veel sporadische adenomen zullen niet tot een maligniteit uitgroeien tijdens het leven van de patiënt, sommige echter wel.

De waarschijnlijkheid dat er een adenoom in het colon van een patiënt wordt gevonden neemt toe met de leeftijd, waarbij ze zelden voor de leeftijd van 30 jaar worden gezien bij patiënten.

De verwijdering van poliepen en adenomen tijdens colonoscopie en verdere vervolging van de patiënt verkleinen het risico op het krijgen van kanker met ongeveer 80 procent.

Adenomen in het rectum en het sigmoïd geven vaak bloedverlies waarmee de patiënt naar de arts komt. Meer proximaal gelegen adenomen zijn meestal asymptomatisch. Wanneer er een adenoom is gevonden en weggehaald bij een patiënt, vindt er uiteraard vervolg onderzoek plaats. De frequentie hiervan ligt aan de afmeting en de hoeveelheid van de adenomen.

• Erfelijke polyposis syndromen: Ongeveer vijf procent van de colorectale kankers heeft een goed gedefinieerde single gen basis.

  • Familiaire adenomateuze polyposis (FAP): Dit is een autosomaal dominante aandoening die wordt veroorzaakt door een kiemlijn mutatie van het APC gen gelokaliseerd op chromosoom 5q21-q22, waarbij al meer dan 825 verschillende mutaties zijn geïdentificeerd. Penetrantie van de aandoening is gelijk aan 100 procent. FAP wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van honderden tot duizenden colorectale en duodenale adenomen. Deze adenomen beginnen zich te ontwikkelen wanneer de patiënt rond de 16 jaar is. Colorectale kanker wordt meestal al gevormd op de leeftijd van 39 jaar. Hierbij is screening van familieleden erg belangrijk en essentieel, meestal vanaf 12-jarige leeftijd. Aangedane familieleden die vroeg worden gediagnosticeerd wordt meestal geadviseerd een profylactische colectomie te ondergaan voor de leeftijd van 20 jaar wordt bereikt.

Naast poliepen in het colon worden bij FAP ook poliepen gezien in de proximale maag en duodenum. Deze duodenale adenomen zijn de meest voorkomende doodsoorzaak van patiënten met FAP die een colectomie hebben ondergaan.

• • Zwakke FAP (attenuated FAP): Deze diagnose wordt vaak gemist omdat patiënten zich pas later presenten, meestal pas rond hun 44^e waarbij minder poliepen worden gezien dan bij FAP. Deze poliepen hebben de neiging zich meer aan de rechter kant van het colon te bevinden dan aan de linker kant.

  • MYH-geassocieerde polyposis (MUTYH polyposis): Deze vorm van polyposis is een autosomaal recessief erfelijk syndroom waarbij multipele colorectale adenomen en kankers worden gevormd. Het MYH gen is een base excisie reparatie gen dat oxidatieve DNA schade herstelt.

  • Hereditaire non-polyposis colon kanker (HNPCC)/Syndroom van Lynch: Het syndroom van Lynch is autosomaal dominant overerfelijk. Dit syndroom wordt ‘non polyposis’ genoemd om het te kunnen onderscheiden van FAP. Ook al heet het non polyposis, er worden wel degelijk poliepen in het colon gevormd die zich snel kunnen ontwikkelen tot colon kanker.

Een op de 5000 mensen heeft HNPCC. Deze ziekte wordt veroorzaakt door een mutatie in een van de DNA mismatch repair genen.

De ziekte begint meestal rond 40- tot 50 jarige leeftijd. Hierbij hebben de poliepen een voorkeur zich te vormen in het rechter colon, in tegenstelling tot sporadische adenomen.

In tegenstelling tot bij FAP (100%) is het risico op vorming van dikke darm kanker bij het syndroom van Lynch 70-80%. De kans op ontwikkeling van andere vormen van kanker is groter (van de maag, blaas, huid, hersenen en eierstokken bijvoorbeeld).

• • Syndroom van Turcot: Dit syndroom bestaat uit FAP of HNPCC in combinatie met hersentumoren.

  • Syndroom van Gardner: Naast FAP worden bij dit syndroom desmoïd tumoren, osteomen van de schedel en andere tumoren gezien.

  • Hamartomateuze poliepen zijn meestal groot en steelvormig.

Colorectale carcinoma

Deze vorm van kanker is de tweede meest voorkomende oorzaak van dood door kanker in de Westerse wereld.

Van alle patiënten met colorectale kanker is 53,5 procent man en 36,7 procent vrouw, waarbij de diagnose gemiddeld rond 60- tot 65-jarige leeftijd wordt gesteld. Tijdens diagnosestelling heeft ongeveer 20 procent van de patiënten al metastasen.

Colorectale kanker bestaat meestal uit een polipeuze massa met ulceratie die direct infiltreert door de darmwand heen. Meestal gaan lymfe- en bloedvaten hier ook mee gepaard waardoor verspreiding nog sneller gebeurt. Meestal zaait colorectale kanker uit naar de lever en de longen. Het betreft dan vooral adenocarcinomen.

Symptomen die duiden op colorectale kanker zijn:

• Verandering in het ontlastingspatroon

• Lossere en meer frequente ontlasting

• Rectale bloeding

• Tenesmus

• Symptomen van anemie

Hierbij is het belangrijk te weten dat een patiënt die naar je toe komt met constipatie en harde ontlasting, geen verhoogd risico op het ontstaan van colorectale kanker heeft.

Ongeveer 80 procent van de patiënten met colorectale kanker ondergaan chirurgie, meestal laparoscopisch. Hierbij overleeft minder dan de helft van de 80% vijf jaar na de chirurgische ingreep. De keuze van chirurgische ingreep hangt af van de locatie waar de tumor zich bevindt en of er metastasen aanwezig/gevonden zijn. De TNM classificatie wordt gebruikt voor stadiëring van colorectale kanker.

Vormen van behandeling:

• Totale mesorectale excisie (TME): Deze vorm van chirurgie wordt toegepast bij rectale kankers waarbij ook het gehele mesorectale weefsel rondom de tumor wordt weggenomen. Hierna wordt een lage rectale anastomose aangelegd.

• Segmentale resectie: Met verwijdering van drainerende lymfeknopen zo ver mogelijk wordt toegepast bij kankers elders in het colon.

• Lokale trans anale chirurgie: Deze vorm van chirurgie wordt vaak gebruikt voor vroeg gedetecteerde oppervlakkig gelegen rectale kankers.

• Chirurgische of ablatieve behandeling van lever- en/of long metastasen: Deze vorm van behandeling verlengt de levensduur voor patiënten maar wordt alleen toegepast als de patiënt fit genoeg is om de ingreep te ondergaan.

• Radiotherapie: Niet zinvol voor kankers die zich proximaal bij het rectum bevinden omdat het op die plek niet mogelijk is voldoende straling te geven zonder grote toxiciteit voor omliggende weefsels.

• Adjuvante postoperatieve chemotherapie: Verbetert ziektevrije overleving bij sommige stadia van de kanker.

Alle patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan voor colorectale kanker moeten daarvoor een totale colonoscopie ondergaan om eventuele andere laesies op te merken. Post chirurgisch moet jaarlijks, tot drie jaar na de chirurgische ingreep, een CT-scan worden gemaakt van de thorax en het abdomen om operabele lever- en longmetastases zo vroeg mogelijk te detecteren.

Diarree

Diarree is een klinisch veel voorkomend probleem waar geen wereldwijd geaccepteerde definitie voor bestaat.

Osmotische diarree

De darmen werken als een semipermeabel membraan waarbij vocht de darmen in loopt wanneer zich grote hoeveelheden niet geabsorbeerde hypertonische substanties in bevinden. Dit gebeurt omdat:

• De patiënt een niet absorbeerbare substantie heeft ingenomen

• De patiënt algehele malabsorptie heeft zodat de substantie van de darmen hypertoon is en in de darmen blijft.

• De patiënt een specifieke aandoening van absorptie door de darmen heeft.

Deze vorm van diarree geeft geen grote hoeveelheden ontlasting omdat het ileum en het colon meestal toch nog een behoorlijk aandeel van het vocht absorberen.

De diarree stopt wanneer de patiënt stopt met inname van de niet absorbeerbare substantie.

Secretoire diarree

Bij deze vorm van diarree is er sprake van zowel actieve intestinale secretie van vocht en elektrolyten als een afgenomen absorptie. Zie figuur 6.45a op bladzijde 292 voor het mechanisme achter secretoire diarree.

De meest voorkomende oorzaken van secretoire diarree zijn:

• Enterotoxines (Cholera, E. Coli of Clostridium Difficile)

• Hormonen

• Galzouten, na een resectie van het ileum

• Vetzuren, na een resectie van het ileum

• Sommige laxantia

Inflammatoire diarree (mucosale destructie)

Deze vorm van diarree treedt op omdat er schade is van de intestinale mucosale cellen waardoor er een verlies van vocht en bloed optreedt. Zie figuur 6.45b op bladzijde 292 voor het mechanisme achter inflammatoire diarree.

Vaak voorkomende oorzaken van inflammatoire diarree zijn dysenterie (bijvoorbeeld door Shigella) en inflammatoire ziektes, zoals de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa.

Abnormale motiliteit

Oorzaken hiervan: Diabetes Mellitus, een vagotomie in de voorgeschiedenis en diarree door hyperthyreoïdie.

Acute diarree

Diarree die acuut is begonnen komt vaak voor, duurt meestal kort en behoeft geen verder onderzoek of behandeling. Acute diarree veroorzaakt door een virus duurt meestal 24 tot 48 uur. Klinische symptomen van acute diarree zijn: Koorts, abdominale pijn en braken. Bij ernstige diarree kan dehydratie ook voorkomen, waarbij baby’s, jonge kinderen en ouderen het grootste risico lopen hierop.

Nader onderzoek is pas nodig wanneer de diarree meer dan één week aan houdt. Hiervoor is orale inname van vocht en elektrolyten noodzakelijk.

Er wordt gedacht dat inname van antidiarree medicatie de klaring van het pathogeen wat de diarree veroorzaakt alleen maar tegenhoudt en wordt dus afgeraden.

Chronische diarree

Chronische diarree behoeft altijd verdere diagnostiek. Zie figuur 6.46 op bladzijde 294 voor een diagram voor welke vorm van diagnostiek nodig/gewenst is.

Galzuurmalabsorptie

Galzuurmalabsorptie, leidend tot diarree, treedt op wanneer het terminale ileum de galzuren niet meer goed kan absorberen. Deze vorm van diarree wordt vaak verward met diarree door het prikkelbare darm syndroom en is een onder gediagnosticeerde oorzaak van diarree.

Kunstmatige diarree

Deze vorm van diarree wordt vaak gezien bij vrouwen die hoge doses laxantia nemen met als doel gewichtsverlies. Behandeling is vaak lastig omdat patiënten ontkennen laxantia in te nemen.

Diarree bij patiënten met een HIV-infectie

Chronische diarree is een veel voorkomend symptoom bij HIV-patiënten. De pathogenese hierachter is echter onbekend. Behandeling is symptomatisch.

Functionele gastro-intestinale aandoeningen

Deze term wordt gebruikt wanneer symptomen optreden zonder aanwijsbare abnormaliteiten van de digestie en absorptie van voedingsstoffen, vocht en elektrolyten en zonder structurele abnormaliteiten van de tractus gastro-intestinalis. Zie tabel 6.25 op bladzijde 295 voor een overzicht van alle functionele gastro-intestinale aandoeningen beschreven volgende de criteria van ROME.

Enkele vormen van functionele gastro-intestinale aandoeningen:

• Functionele pijn op de borst

• Functionele dyspepsie: Tweede meest voorkomende gastro-intestinale aandoening. De dyspepsie kan zowel epigastrische pijn geven als postprandiaal zijn. Wanneer een patiënt naar de arts komt met deze klacht moet altijd een infectie met Helicobacter Pylori worden uitgesloten.

• Globus

• Aerofagie (doorslikken van lucht, meestal onbewust)

• Functioneel braken

• Prikkelbare darm syndroom (PDS): Meest voorkomende functionele gastro-intestinale aandoening. In de Westerse wereld lijdt één op de vijf personen aan PDS. PDS is een multisysteem aandoening, namelijk:

  • Gynaecologische symptomen: Pijnlijke menstruaties (dysmenorroe) en pijn na seks (dyspareunie).

  • Urinaire symptomen: Frequentie, aandrang, nocturie (’s nachts plassen) en incomplete leging van de blaas.

  • Andere symptomen: Hypermobiliteit van gewrichten, rugpijn, hoofdpijn, een stinkende adem, slecht slapen en vermoeidheid.

• Functionele diarree

Dikke darm: structuur

Macroscopisch

De dikke darm is 135cm lang en loopt van de ileocaecale overgang tot de overgang van rectum naar anale kanaal. Karakteristieken zijn de appendices epiploicae (vetplooien) en taeniae coli (longitudinale bundels gladde spier die het colon z’n gevouwen uiterlijk geven). Het caecum ligt in de rechter fossa iliaca en gaat in craniale richting over in het colon ascendens, dat op zijn beurt ter hoogte van de rechter leverlobus onder een rechte hoek buigt (=flexura hepatica) en overgaat in het colon transversum. Dit passeert vervolgens de rechter nier en buigt ter hoogte van de milt in een rechte hoek naar caudaal (=flexura splenica) om over te gaan in het colon descendens. Wanneer dit deel het bekken in gaat noemt men het “colon sigmoideum”; als het retroperitoneaal komt te liggen wordt het het rectum.

Bloedtoevoer

De arteriële bloedtoevoer van het proximale colon gaat via de a. mesenterica superior, die zich vertakt in a. ileocolica, a. colica dextra en a. colica media. Het colon descendens en sigmoïdeum krijgen hun bloed via de a. colica sinistra en aa. sigmoideae, takken van de a. mesenterica inferior. Alle mesenteriaalvaten vormen een anastomose, waardoor ischemie in geval van obstructive zeldzaam is. Zwakke punten zijn daar waar vertakkingen de spierlagen en mucosa penetreren en de flexura splenica. Veneuze afvoer is via de v. mesenterica superior en inferior, die de v. porta in lopen.

Dikke darm: fysiologie

Resorptie van natrium en water

Ieder 24 uur passeert zo’n 1,5L water en 200 mmol natrium de dikke darm, waarvan 95% geresorbeerd wordt. Natrium kan passief geabsorbeerd worden, maar ook actief d.m.v. de natrium-kaliumpomp en natrium-protonpomp. Chloride wordt passief getransporteerd of actief uitgewisseld voor bicarbonaat. Water wordt gedistribueerd op basis van osmose.

Bacterieel metabolism en fermentatie

Bacteriën zorgen voor fermentatie door afbraak van koolhydraten tot short chain vetzuren, 99% van de darmflora bevindt zich in de dikke darm en ze kunnen lethale chirurgische complicaties veroorzaken indien de mucosa is beschadigd. Consumptie van vezels verhoogt darmmotiliteit door waterabsorptie naar het lumen en verhoogde bacteriele activiteit en fermentatie. Bij fermentatie ontstaat flatus, een gasvormig mengsel van voornamelijk koolstofdioxide, waterstof en methaan.

Opslag en evacuatie van feces

Transport van caecum naar rectum duurt ongeveer 36 uur, waarbij de darminhoud van consistentie verandert van vloeibaar tot semi-vast. De feces wordt voortbewogen door peristaltiek en segmentcontractie. Deze motiliteit wordt beïnvloed door: vezels, het vloeistofgehalte van de darm, contactlaxeermiddelen, hormonen, psychologische factoren en voedsel in de maag (d.m.v. gastrocolische reflex).

Obstipatie

Obstipatie is het overmatig moeten persen bij ten minste twee stoelgangen per week en veelvoorkomend. De meest voorkomende oorzaak is tekort aan vezels, maar maligniteit moet (vanaf een bepaalde leeftijd) altijd worden uitgesloten. Obstipatie na de geboorte zonder darmobstructie is verdacht voor de ziekte van Hirschprung. Zelden is er sprake van chronische obstipatie die niet reageert op laxeermiddelen; soms leiden zulke gevallen tot grote ingrepen, zoals colectomie met anastomose van ileum naar rectum.

Inflammatoire ziekten: colitis ulcerosa

(Colitis = ontsteking van de dikke darm; proctitis = ontsteking van rectum en anus)

Epidemiologie en etiologie

Scandinavië, het VK en de VS hebben de hoogste prevalenties. Plattelandsbewoners, rokers, adolescenten en vrouwen zijn risicogroepen. De precieze etiologie is onbekend, maar potentiële oorzaken zijn: een positieve familieanamnese, infectieuze verwekker, vezelarm en additiefrijk dieet, psychologische factoren en autoimmune mechanismen.

Pathologie

Het belangrijkste kenmerk is een ontstoken mucosa met zichtbare, gedilateerde vaten en bloedingen. Macroscopische ulceratie is zeldzaam, tenzij in vergevorderde gevallen. Het gaat meestal om proctitis die zich uitbreidt richting colon. Zelden is het gehele colon aangedaan, maar de ziekte breidt zich nooit uit naar het ileum. Voor histologische kenmerken: zie Henry en Thompson 2^e druk, box 24.6; p.397. Displasie is een risicofactor voor maligniteit.

Klinische kenmerken

Bloed in de ontlasting is het vooraanstaande symptoom. Het beloop is met periodes van remissie en acute relaps. Indien beperkt tot het rectum is het beeld mild en zonder systemische kenmerken. Bij een betrokken colon kan sprake zijn van gewichtsverlies, anemie, buikpijn en algehele malaise. Lichamelijk onderzoek kan blanco zijn, maar soms is er sprake van een opgezette buik, gevoeligheid bij palpatie, gewichtsverlies, anemie en dehydratie.

Complicaties

• Toxisch megacolon: abdominale opzetting met toxemie, anemie t.g.v. bloedingen en acuut verlies van water en elektrolyten. Kan leiden tot perforatie en daarmee de dood. Behaneling is met bloedtransfusie, IV water en elektrolyten en parenterale corticosteroïden. Als risico op perforatie te hoog wordt is colectomie met ileostomie aangewezen.

• Groot bloedverlies: is zeldzaam en wordt behandeld met bloedtransfusie en agressieve behandeling van de colitis ulcerosa.

• Carcinoom: adenomen kunnen zich ontwikkelen uit dysplastisch weefsel . Het risico is klein wanneer de ziekte <10 jaar bestaat, daarna stijgt het risico per jaar tot 20% na 20 jaar. Hoe kleiner de aangedane oppervlakte, hoe kleiner de kans op kanker.

• Complicaties buiten de tractus digestivus (ogen, huid, lever, nieren, gewrichten): zijn zeldzaam en presenteren zich alleen bij ernstige vormen van de ziekte. Uitzondering: nierstenen. Deze komen vaak voor na colectomie en ileostomie.

Aanvullend onderzoek

Sigmoïdoscopie met biopten uit de rectale mucosa. Bij verdenking op infectie wordt ook een feceskweek gedaan. Bariumklysma met colonoscopie en biopten is het vervolgonderzoek indien verdenking op uitgebreide ziekte bestaat.

Beleid

Milde vormen worden enkel medicamenteus behandeld met een combinatie van prednisolon en sulfasalazine. Bij ernstigere vormen is ziekenhuisopname en systemische steroïdentherapie vereist. Het doel van chirurgie is het verwijderen van alles zieke delen van de dikke darm. Indicaties staan in Henry en Thompson 2^e druk, box 24.8; p.399. Pre-operatief wordt antibioticumprofylaxe toegediend.

Operaties

• Proctocolectomie met permanente ileostomie is de standaardprocedure. Alle (potentieel) aangedane delen colon (incl. rectum) worden verwijderd en een ileostoma wordt aangelegd in de buikwand.

• Ileorectale anastomose na colectomie: indien het rectum niet erg is aangedaan is ileorectale anastomose een optie.

• Continent ileostoma: er wordt een “zakje” gemaakt van het ileum. Is esthetisch mooier dan een normaal ileostoma en het dragen van een stomazak is onnodig, maar complicaties en incontinentie komen relatief vaak voor.

• Ileale pouch en ileo-anale anastomose: net als bij een continent ileostoma wordt er een “zakje” gemaakt maar deze leegt i.p.v. door de buikwand via de anus. De operatie is complex, maar patiënten kunnen erna vaak normaal defeceren of gebruiken anders een anale tube.

Ziekte van Crohn

De dunne darm is primair aangedaan, maar een gecombineerd beeld met de dikke darm of uitsluitend pathologie in de dikke darm komt ook voor.

Symptomen

Dezelfde als bij colitis ulcerosa: diarree staat op de voorgrond, maar systemische symptomen en perineale fissuren en fistels komen ook voor.

Klinische kenmerken

Buikonderzoek levert geen specifieke bevindingen op. Fistels, perianale abcessen, fissuren, anale ulceraties en oedemateuze skin tags kunnen bij LO worden gevonden.

Aanvullend onderzoek

Het beeld bij sigmoïdoscopie lijkt op colitis ulcerosa. Biopten kunnen onderscheiden tussen de twee ziektes.

Beleid

Farmacotherapie is vergelijkbaar als voor colitis ulceraosa. Operatieve excisie van dikke en/of dunne darm is nodig bij uitgebreide ziekte.

Ischemische colitis

Zeldzaam voor het 50^e levensjaar en bevindt zich vaak rond de flexura splenica, omdat daar de mesenteriale anastomosen het slechtst ontwikkeld zijn. Symptomen en klinische kenmerken zijn: acute buik links, donderrood rectaal bloeden, koorts, hypotensive, gevoelige buik bij LO. Distensie bij de flexura splenica is soms zichtbaar op een X-BOZ, deze wordt bevestigd met een bariumklysma. Het beloop is vaak self-limiting, als exacerbaties leiden tot gangreen is chirurgie vereist.

Colitis kan ook veroorzaakt worden door een scala aan micro-organismen.

Divertikels en diverticulitis

Zeer zelden zijn divertikels van congenitale origine (met zelfde weefsellagen als het colon), vaker gaat het om een verworven afwijking waarbij de muscularis wordt doorbroken (de divertikel bestaat dan alleen uit serosa en mucosa). De lokalisatie is het meest frequend in het linker colon, m.n. het sigmoïdeum.

Epidemiologie en etiologie

Verworven diverdikels zijn zeer zeldzaam onder het 35^e levensjaar; na het 80^e a 90^e levensjaar ligt de incidentie rond de 50% (maar kan het asymptomatisch zijn!). De leidende theorie is dat een vezelarm dieet zorgt voor een grote intraluminale druk die leidt tot pulsatieherniatie van de mucosa, deze theorie verklaart echter niet het ontstaan van divertikels bij mensen met een normale vezel-intake.

Pathologie

Divertikels hebben een dunne nek en wanneer feces in het divertikel komt, kan dat leiden tot ontsteking en op den duur perforatie, die op zijn beurt leidt tot peritonitis, schade aan pericolisch weefsel en fistelvorming met omliggende organen.

Klinische kenmerken

Soms is er sprake van pijn of gevoeligheid linksonderin de buik en een irregulair ontlastingspatroon met episodes diarree of obstipatie, maar vaak is de ziekte asymptomatisch. De diagnose wordt vaak gesteld na een toevalsbevinding bij het verrichten van een bariumklysma voor andere redenen, zoals het uitsluiten van een coloncarcinoom.

Aanvullend onderzoek

Bariumklysma is de gouden standaard, maar soms zijn daar contra-indicaties voor. Ook kunnen divertikels op een bariumklysma een carcinoom camoufleren, colonoscopie is dan geïndiceerd.

Beleid

Soms kunnen symptomen behandeld worden met vezels in het dieet, maar bij persisterende pijn of andere klachten is resectie van het aangedane deel de enige optie.

Complicaties

Ontsteking zorgt voor (hevige) buikpijn, koorts en gevoeligheid op buikonderzoek. Op den duur kan dit leiden tot perforatie met vorming van een pericolisch abces dat gevonden kan worden op echo of CT. In vroege stadia kan behandeld worden met (orale) antibiotica, maar een groot abces moet gedraineerd worden. Net als bij een appendicitis met gangreen is er sprake van luminale obstructive met feces en afknelling van de bloedtoevoer. Ruptuur kan dan leiden tot buikpijn (soms uitstralend naar de schouder), sepsis, en gevoeligheid en rigiditeit van de buik; in deze gevallen moet zo snel mogelijk geopereerd worden. Fistelvorming vindt het vaakst plaats naar de blaas of vagina. Symptomen zijn dan: recidiverende cystitis, pneumaturie en gas en feces in de vagina. Dit wordt operatief behandeld. Bloedverlies via het divertikel kan leiden tot ijzergebreksanemie, die behandeld wordt met ijzersuppletie. Grote bloedingen zijn zeldzaam en lasting te lokaliseren, een angiografie van de mesenteriaalvaten is vaak nodig. De behandeling is chirurgisch of radiologisch. Volvulus kan ook een complicatie zijn.

Neoplasie: benigne neoplasmen (adenomen)

Etiologie en epidemiologie

Goedaardige neoplasmen van de dikke darm, waarvan de meeste adenomen zijn, hebben een genetische component en komen vaak voor in combinatie met andere afwijkingen maar het onstaansmechanisme is onbekend. In het Westen kan de prevalentie tot 10% oplopen.

Pathologie

Adenomen zijn van epitheliale of glandulaire origine. Histologisch kan verder onderscheid gemaakt worden tussen tubulair, villeus en tubulovilleus. De tumoren zijn poliepen die vaak, maar niet altijd, een stam hebben. Het aantal kan variëren van één tot vele honderden of duizenden. De poliep is een premaligne woekering, dit geldt vooral wanneer die >1cm in diameter omvat. Voor andere soorten goedaardige neoplasmen dan adenomen, zie Henry en Thompson 2^e druk, box 24.10; p.403.

Klinische kenmerken en diagnose

De meeste adenomen zijn asymptomatisch, de diagnose wordt daarom vaak pas gesteld tijdens screeningsonderzoek of als toevalsbevinding, tenzij er sprake is van bloedingen of een positieve familieanamnese. Hypokaliëmie kan ontstaan als gevolg van een zeldzaam syndroom waarin een villeus adenoom in het rectum veel kaliumrijk mucus produceert.

Beleid

Ten eerste moet de complete dikke darm worden met colonoscopie worden onderzocht op andere neoplasmen, ten tweede moete alle lesies (endoscopisch) worden verwijderd en ten derde moet levenslange controle op nieuwe neoplasmen worden gedaan.

Familiaire adenomatueze polypose (FAP)

Dit syndroom is autosomaal dominant overerfbaar. Vele poliepen ontwikkelen zich tussen het 13^e en 30^e levensjaar (soms echter pas na het 40^e). Zonder behandeling zal zich onvermijdelijk kanker ontwikkelen. FAP is vaak asymptomatisch, maar wanneer zich symptomen voordoen staan rectale bloedingen op de voorgrond. Valse aandrang en diarree kunnen ook voorkomen. De diagnose is met endoscopie en eerstegraadsfamilieleden moeten ook worden onderzocht. De behandeling is met totale colectomie; ileo-anale reconstructie is vaak mogelijk.

Neoplasie: maligniteiten

Epidemiologie en etiologie

Coloncarcinoom is in het Westen een veelvoorkomende maligniteit en verantwoordeiljk voor een hoge mortaliteit. Risicofactoren zijn: adenomateuze poliepen, een positieve familieanamnese, inflammatory bowel disease (IBD) en een vezelarm of verzadigd-vetrijk dieet.

Pathologie

Het merendeel (57%) is gelokaliseerd in het rectum. Ongeveer 75% van de patiënten heeft ook benigne tumoren en 3% meerdere maligniteiten. De classificatie is in: polypeus, ulceratief, annulair of een combinatie. Metastasering vindt plaats via directe invasive door de darmwand (naar ureters, blaas, uterus en cervix), paracolische lymfeklieren (naar aorta en vena porta), bloedvaten (naar de lever), peritoneaal (naar darmoppervlak en ovaria) en implantatie naar andere plaatsen in het darmlumen.

Stadiëring

Duke classificatie wordt toegepast. Bij stadium A zijn neoplasmen beperkt tot de mucosa, 5-jaarsoveleving is 90%. In stadium B is er invasie door alle lagen tot aan de serosa, maar zonder metastasen; 5-jaarsoverleving is 60%. Stadium C kenmerkt zich door lymfekliermetastasen en heeft een 5-jaarsoverleving van 30%. In stadium D zijn er ook metastasen naar andere organen.

Screening

De twee strategieën zijn: 1) routine colonoscopie bij patiënten met een positieve familieanamnese en 2) colonoscopie bij patiënten >50 jaar met fecaal occult bloedverlies.

Klinische kenmerken

Rechtszijdige tumoren presenteren zich vaak met algehele malaise, gewichtsverlies, vage buikpijn en ijzergebreksanemie. Bij linkszijdige tumoren staan obstructieve klachten op de voorgrond en er is sprake van een veranderd defecatiepatroon (obstipatie, diarree). Bloed in de ontlasting wordt alleen door 10% van de patiënten gezien. Lokale invasie kan zorgen voor fecale incontinentie, lage rugpijn en urineweginfectie. Op rectaal toucher wordt soms een gezwel gevonden, bij gemetastaseerde kanker kan sprake zijn van ascites en/of hepatomegalie.

Aanvullend onderzoek

Rectaal toucher en ten minste sigmoïdoscopie zijn essentieel. Er worden biopten genomen van verdachte gebieden. Voor een beter beeld worden bariumklysma en colonoscopie toegepast, maar deze onderzoeken zijn duurder, tijdrovender en technisch ingewikkelder. Carcinoembrionisch antigen (CEA) is een marker die wordt toegepast voor meten van eliminatie/recidief. Preoperatieve CT’s zijn nuttig om resectibiliteit te evalueren.

Beleid

Stadium A tot en met C worden operatief behandeld, bij B en C ook met adjuvante chemoradiatie (5-FU) therapie. Als slechts een deel van de darm verwijderd moet worden, kan een anastomose worden gemaakt tussen colon en rectum, anders wordt er een stoma aangelegd. Bij uitgebreide metastasen wordt palliatief behandeld, waarbij chemotherapie effectiever is gebleken dan radiotherapie. Een uitzondering is een enkele levermetastase die operatief verwijderd kan worden.

Chronische Buikpijn – Diagnostiek van alledaagse klachten: blz 423-439

Algemeen
Buikpijn zijn pijnklachten in de regio abdominalis, met chronisch bedoelen we drie maanden continue of recidiverende klachten in de afgelopen zes maanden. In slechts 20% van de gevallen wordt een organische oorzaak gevonden. Ernstige oorzaken die chronische buikpijn veroorzaken zijn coloncarcinomen en maligniteiten van de vrouwelijke genitalia, maar ook IBD (Crohn en Colitis Ulcerosa (CU)). Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) komt veel voor. Chronische buikpijn komt vooral veel bij vrouwen en kinderen voor. Slechts een kwart van de mensen met (chronische) buikpijn gaat naar de huisarts. Zelf ondernomen acties zijn vooral: rust nemen, eerder naar bed gaan, op de voeding letten en minder alcohol drinken.

Pathologie en differentiaal diagnose
Buikpijn kan van verschillende organen uitgaan: darm, nieren, genitalia, maar ook de buikwand en bekkenbodem. Chronische buikpijn wordt ook vaak veroorzaakt door verklevingen ten gevolge van een operatie of ontsteking. Psychologische en sociale factoren zijn zowel voor het ontstaan als het in stand houden van de buikpijn belangrijk.

Bij vrouwen is er vaak pijn in de onderbuik die onverklaard blijft, vaak wordt wel een myoom of cyste gevonden, maar verklaart dit niet alle klachten. Bij kinderen wordt vaak van 4 tot 6 of van 7 tot 12 recurrent abdominal pain gezien, dit wordt maar in 5% verklaard, meestal met een IBD of lactose-intolerantie.

Bij prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is er buikpijn en een veranderd defecatiepatroon (diarree, obstipatie of een combinatie). De oorzaak is onbekend, maar zou kunnen liggen aan een motiliteitsstoornis samen met psychische problemen, een depressie of een angststoornis. Een (bacteriële) infectie kan bijdragen aan het ontstaan. De criteria voor PDS zijn langere tijd intermitterend of continu buikpijn, met daarmee een opgeblazen gevoel, een wisselend ontlastingpatroon, slijm zonder bloedbijmenging, flatulentie of palpatie met een drukpijnlijk colon. Nieuwe criteria zeggen verbetering bij defecatie, pijn bij verandering van defecatiefrequentie en pijn bij verandering van de fecesconsistentie.

Obstipatie komt vooral voor bij kinderen en ouderen. Het is het gevoel van verstopt zitten, vaak veroorzaakt door een voedingspatroon met weinig vezels en vocht of een zittende leefstijl. Neurologische beelden als Parkinson en MS kunnen het ook veroorzaken, net als depressie, hypothyreoïdie en medicatie.

Lactose-intolerantie wordt veroorzaakt door lactasedeficiëntie, waardoor er gisting optreedt in het colon. Dit geeft flatulentie, buikpijn en een opgeblazen gevoel. Lactasedeficiëntie wordt kan primair zijn of worden veroorzaakt door een infectie of Crohn.

Diverticulose is uitstulpingen van de mucosa in de spierwand, meestal in het sigmoïd. 80-90% is asymptomatisch. Er kan diverticulitis ontstaan, waarbij de wand van het colon ontsteekt. Vaak komen hier pijn, dyspeptische klachten, defecatieveranderingen en misselijkheid bij.

Coeliakie is een levenslange intolerantie voor gluten, eiwitten die in tarwe, rogge en gerst voorkomen. Hierdoor is er ontsteking en atrofie van de dunne darm, met malabsorptie tot gevolg. Vroeger waren de klachten vooral buikpijn, nu voornamelijk vage klachten als malaise en een opgezet gevoel. Verder zien we vaak achterblijvende groei, steatorroe, anemie en humeurigheid.

Inflammatory Bowel Disease (IBD) is de verzamelnaam voor Colitis Ulcerosa en Crohn. Beiden geven chronische buikkrampen, opgezette buik en diarree, soms met slijm en bloed. Vaak is er ook malaise en gewichtsverlies. Bij CU is de ontsteking beperkt tot de mucosa van het colon, bij Crohn kan van de hele tractus digestivus de gehele darmwand zijn aangedaan. Meestal zit Crohn in het terminale ileum, het colon of het peri-anale gebied. Er komt ook vaak fistelvorming en stenosering bij. IBD wordt het vaakst tussen het 30ste en 40ste levensjaar gediagnosticeerd.

Infectieuze colitis die chronische buikpijn veroorzaakt komt vaak door een parasiet als entamoeba histolytica of giardia lamblia.

Een tumor in het colon of rectum geeft intermitterende pijn en vaak een veranderd defecatiepatroon. Hoe proximaler de tumor, hoe later de klachten komen. Vaak ontstaat de tumor uit een poliep en is de familieamannese positief. Denk hierbij ook aan FAP en HNPCC (Lynch).

Angina abdominalis komt door atherosclerose van de mesenteriale vaten. Er is buikpijn na de maaltijd en vaak gewichtsverlies door darmischemie en bijkomende eetstoornissen. Bij acute manifestatie is er heftige buikpijn en bloederige diarree, dit heet een ischemische colitis.

Een chronische urineweginfectie of een grote nier- of koraalsteen kan ook tot chronsiche buikpijn leiden, maar meestal staan flankpijn of andere symptomen op de voorgrond.

Endometriose kan een cyclische of continue buikpijn veroorzaken, soms met abnormaal vaginaal bloedverlies en dyspareunie. Grotere myomen kunnen een zeurende pijn in de onderbuik geven. Ovariumtumoren en -cysten kunnen onderbuikklachten veroorzaken door de druk op het kapsel of de omliggende organen. Bij een PID (pelvic inflammatory disease) is het kleine bekken ontstoken, meestal door een SOA.

Het verband tussen verklevingen (adhesies) en buikpijn is nooit echt aangetoond. Het lijkt er wel op dat verklevingen vooral vaak chronische buikpijn geven als ze goed gevasculariseerd zijn. Bij buikwandpijn is er vaak geen specifieke oorzaak te vinden, soms is het een huid- of intercostale zenuw die beklemd is door toegenomen druk of een litteken. Het kan ook een buikwandhematoom zijn, deze ontstaan bijvoorbeeld door teveel antistolling.

Divertikels komen vooral bij ouderen voor, lactose-intolerantie verschilt per afkomst (100% van de Aziaten is lactose-intolerant).

Anamnese
Doorgemaakte nierstenen en operaties kunnen chronische buikpijn verklaren. Ook de familieanamnese is belangrijk voor de kansen op IBD en een maligniteit. Let op afkomst voor lactose-intolerantie.

Diffuse, krampende pijn met een opgeblazen gevoel past bij PDS. Licht krampende buikpijn met diarree past bij IBD. Een zwaar gevoel in de buik past bij een uturusmyoom of ovariumtumor. Krampende pijn met bewegingsdrang en braken (koliekpijn) past bij steenlijden.

Episodisch optreden, eventueel na een infectie, past bij PDS. Een begin op oudere leeftijd past bij maligniteit. Pijn bij oudere mensen na de maaltijd wijst op een angina abdominalis.

Pijn in de linkeronderbuik past bij diverticulose en PDS. Pijn in de rechter onderbuik past bij Crohn. Pijn in de klanken wijst op nier- en urinewegproblematiek. Pijn in de onderbuik wijst op een PID of endometriose.

Let op de voeding: cafeïne en de zoetstoffen fructose en sorbitol kunnen een opgeblazen gevoel geven. Let ook op lactose. Qua medicatie kunnen metformine, calciumantagonisten en statines buikpijn veroorzaken.

Een veranderd defecatiepatroon en verlichting van de klachten na defecatie past bij PDS. Diarree of brijige ontlasting met bloed past bij een colitis. Steatorroe wijst op coeliakie of pancreasinsufficiëntie. Brijige ontlasting met flatulentie past bij giardia-infectie of lactose-intolerantie.

Een lichte temperatuurstijging wijst op CU of diverticulitis. Verlies van eetlust en gewichtsverlies

passen bij een IBD of maligniteit, net als een onverklaarde anemie. Gewichtsverlies met normale eetlust past bij coeliakie.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek
Bij patiënten met buikpijn wordt altijd een buikonderzoek gedaan, eventueel met rectaal of vaginaal toucher. Let op littekens en een vergrote lever of milt. Als het spannen van de rectus abdominalis pijnlijk is, is er waarschijnlijk buikwandpijn. Een rectaal toucher wordt gedaan bij een linkszijdige weerstand in de buik of bij vermoeden op een IBD of rectuncarcinoom. Let op weerstanden, bloed en fecale ophoping. Een vaginaal toucher wordt gedaan bij verdenking op een PID, myoom of endometriose.

Het eenvoudig aanvullend onderzoek wordt vooral bij risicogevallen gedaan, let hierbij op bijkomende symptomen en familieanamnese. Het bloedonderzoek bestaat uit een BSE, leuco's en Hb voor IBD en maligniteit. Bij normale uitslagen denk je aan PDS.Bij verdenking Coeliakie worden antistoffen (IgA-tTGA en IgA-EmA) getest. Fecesonderzoek wordt gedaan om parasieten aan te tonen. Daarnaast wordt een occult-bloedtest gedaan. Fecaal calproteïne kan IBD aantonen. Urineonderzoek wordt gedaan bij mictieklachten of koorts. Een infectie wordt met een nitriettest of sediment aangetoond. Bloed in de urine wijst op een nier of urinewegsteen. Bij verdenking op PID wordt een SOA test gedaan. Met echografie zijn stenen aan te tonen, net als een aneurysma, verkalkingen van de pancreas en ontstekingen van de darmwand. Een infiltraat van diverticulitis of appendicitis wordt ook gezien. Een X-BOZ is vooral handig om urinewegstenen aan te tonen als deze calciumoxalaat of -fosfaat bevatten (80-90%).

Complex aanvullend onderzoek wordt vooral bij ouderen en bij klachten als gewichtsverlies, anemie, rectaal bloedverlies en een veranderd defecatiepatroon gedaan. Scopie biedt de mogelijkheid biopten te nemen en poliepen te verwijderen en is gevoeliger dan een X-colon. Een rectosigmoïdscopie wordt gedaan bij rood bloedverlies per anum, voorafgegaan met laxeermiddel en een klysma. Bij een coloscopie drinkt de patiënt van tevoren een lavageoplossing. Het onderzoek duurt langer en is intensiever, waardoor er vaker sedatie nodig is. Ook is er kans op een darmperforatie en worden tumoren in flexuren en het coecum soms gemist. Een waterstofademtest kan lactose-intolerantie aantonen. Om gynaecologische oorzaken te onderzoeken kan vaginale echoscopie worden gedaan, hierbij heeft men geen last van abdominaal vet. Laparascopie is vaak het laatste diagnostische middel en kan verklevingen aantonen. Een CT wordt ingezet om een ziekteproces aan te tonen of te vervolgen. MRI wordt veel gebruikt om maligne en benigne aandoeningen van de interne genitalia aan te tonen.

Factsheet: gender en pijn

Sekseverschillen
Bij acute klachten geven vrouwen aan dat ze meer pijn ondervinden dan mannen. Daarnaast hebben vrouwen vaker pijn aan meerdere lichaamsdelen, is de pijn ernstiger van aard en blijkt de pijn vaker chronisch te zijn. Het blijkt dat vrouwen een lagere pijndrempel en pijntolerantie hebben dan mannen. Dit verschil kan worden verklaard door een verschil in geslachtshormonen tussen mannen en vrouwen. Er is namelijk geen verschil in pijnbeleving tussen jongens en meisjes op jongere leeftijd. Vrouwen met chronische buikpijn hebben daarnaast vaak psychosociale klachten, zoals depressie en angststoornissen. Bij vrouwen gaan de pijnklachten vaker samen met partnergeweld of misbruik in het verleden. Een laag opleidingsniveau en geweld op jongere leeftijd zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische buikpijn. Vrouwen met chronische buikpijn rapporteren een verminderde kwaliteit van leven met hogere psychosociale klachten, meer lichamelijke beperkingen en vaker seksuele problemen. Het blijkt dat vrouwen vaker gebruik maken van pijnstillers en fysiotherapie en dat ze hier anders op reageren dan mannen.

Chronische Pelvis Pijn (CPP) – Hacker and Moore blz 259-264

Algemeen
CPP is pijn in de pelvis voor langer dan 6 maanden, dit kan gynaecologisch maar ook non-gynaecologisch zijn en is vaak niet cyclusgebonden. Vaak is de pijn visceraal, wat betekent dat de pijn diffuus verdeeld is doordat de sensorische cortex het niet precies kan lokaliseren. Vaak wordt de pijn op de huid gevoeld in plaats van in het orgaan zelf, dit noemen we referred pain. Vooral de huid van de externe vrouwelijke genitalia is erg gevoelig. De cervix is vrij ongevoelig, behalve voor diepe incisies. De ovaria zijn zeer gevoelig ter plaatse van het kapsel.

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Vraag de patiënt om de geschiedenis en kenmerken van de pijn (de 7 dimensies). Vraag ook naar de relatie met de pijn tot menstruatie, inspanning en coïtus. Vraag de patiënt de pijn met één vinger aan te wijzen. Wees bij het lichamelijk onderzoek voorzichtig maar grondig. Let ook op eventueel aangedane contralaterale structuren. Onderzoek de buikwand voor zenuwinklemming (iliohypogastrisch wijst op T12-L1, ilioinguinal op T12-L1 en genitofemoraal op L1-L2). Palpeer ook de rug en test de buikspieren met sit-ups en de 'straight-leg maneuver'.

Aanvullend onderzoek
Labonderzoek is bij CPP vaak niet nodig, al worden soms BSE en Hb gemeten. Verder wordt een zwangerschapstest gedaan. Daarnaast wordt altijd een echo gemaakt en soms een CT of endoscopie. Bij verdenking op een spier- of skeletaandoening wordt ook een X-lumbosacralis gemaakt. Als er geen etiologische oorzaak wordt gevonden, wordt er laparoscopie gedaan.

Differentiaal diagnose
Organische oorzaken van CPP zijn endometriose, verklevingen en chronische PID. De grote en locatie van de endometriose heeft geen relatie tot de pijn, het wordt daarom ook vaak gemist. Een chronische PID kan ontstaan door verschillende doorgemaakte PID's en antibiotica gebruik. Dit zorgt vaak voor verklezingen. Pijn in de ovaria komt vaak door een cyste (cyste formatie kan zeer pijnlijk zijn), maar kan ook komen door ontsteking of een operatie.

Afwijkingen van de baarmoeder zoals myomen kunnen verschillende cyclusgebonden klachten geven. Vaak gebeurt dit pas bij torsie of necrose van het myoom, of wanneer een myoom een zenuw beklemd. Als een myoom in de cervix groeit, geeft dit complicaties bij de geboorte. Retroversie van de uterus kan dyspareunia (pijn bij coïtus) veroorzaken, vooral in de missionarisstand.

Het pelvic congestion syndrome (PCS) is een syndroom waarbij er veel spataderen in de pelvis te vinden zijn. De pijn neemt doe voor de menstruatie en bij staan, moeheid en coïtus. Vaak is er ook sprake van menorrhagia en meer urineaandrang. Operaties maar ook hormoontherapie helpen hiertegen.

Er zijn veel genito-urulogische problemen, zoals blaasontsteking (cystitis). Ook zijn er meerdere gastro-intestinale oorzaken van CPP, zoals neoplasma's, PDS, obstructie, IBD en hernia's. Neurologische aandoeningen zijn vooral geassocieerd met activiteit en stress, chronische rugpijn is hier een voorbeeld van, maar ook fibromyalgie kan CPP geven, net als beklemde zenuwen.

Psychologische en neurologische invloeden
Mensen met CPP zijn vaker angstig en hypochondisch, ze voelen zich vaak onbegrepen en daardoor hulpeloos en depressief. Vaak zit er posttraumatische stress bij van emotioneel, fysiek of seksueel trauma. CPP is ook geassocieerd met het chronische vermoeidheidssyndroom. Het is mogelijk om de respons op pijn af te stellen en zo ook de ergste pijnstimuli te dempen, maar meestal gebeurd het omgekeerde en hebben mensen met chronische pijn juist ook progressief heftigere pijn. Dit komt onder andere door veranderingen in de zenuwen, waardoor zelfs de kleinste aanraking pijn doet (allodynia). Ook kan er pijn ontstaan zonder dat stimuli zijn (hyperalgesia).

Behandeling
De behandeling van een patiënt met CPP duurt lang en bestaat naast somatische ook uit psychologische hulp, daarom worden er veel follow-up afspraken gemaakt. Het is belangrijk om de patiënt uit te leggen dat er geen ernstige oorzaak is. De klacht moet wel serieus genomen en behandeld worden. Hiervoor is een team van een gynaecoloog, psycholoog, een fysioloog en soms ook een anesthesioloog nodig. De belangrijkste taken van de psycholoog zijn advies op het seksuele gebied en het behandelen van depressie, want die houdt de pijn in stand. Rust en cognitieve gedragstherapie zijn dus ook deel van de behandeling van CPP. De medische behandeling bestaat vaak uit hormonale therapie (anti-conceptie of een GnRh-antagonist). NSAID's helpen tegen de pijn. Als er geen pathologie van de adnex of uterus is aangetoond, is chirurgisch handelen niet nuttig. Verklevingen kunnen wel laparoscopisch losgemaakt worden, maar komen vaak weer terug. Acupunctuur, zenuwblokkers en injecties met anesthetica op 'trigger points' van de patiënt kunnen de pijn tijdelijk verlichten.

NHG standaard somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten

Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), zijn klachten die langer dan een paar weken duren waarbij met uitgebreid onderzoek geen afwijkingen worden gevonden. Het is belangrijk dat de anamnese goed wordt uitgevraagd en dat er ruimte is voor de patiënt om zijn of haar verhaal te kunnen vertellen. Ook moeten de SCEGS; somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensies worden uitgevraagd. Lichamelijk onderzoek kan worden uitgevoerd als de patiënt andere klachten heeft gekregen of als er alarmsymptomen zijn. De mate van de somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten wordt onderverdeeld in mild, matig en ernstig. Deze indeling wordt gemaakt op basis van de duur van de klachten, de ernst en of er sprake is van functionele belemmeringen. Soms gaan deze klachten gepaard met een depressie of met een angststoornis.

Patiënten met een milde SOLK hebben geen ernstige functionele belemmeringen maar wel één of twee weken klachten. Patiënten met een matige SOLK hebben ten minste drie weken last van klachten en meer functionele belemmeringen. Tenslotte, patiënten met een ernstige SOLK hebben klachten die langer dan drie maanden aanwezig zijn en ondervinden ernstige functionele belemmeringen.

Een milde SOLK wordt behandeld door de huisarts zelf waarbij vooral voorlichting en uitleg wordt gegeven. Er wordt een tijdcontingent plan gemaakt en een afspraak voor een follow up. Patiënten met een matige SOLK krijgen een verwijzing naar andere eerstelijnshulpverleners zoals een fysiotherapie en oefentherapeut. Patiënten met een ernstige SOLK krijgen een verwijzing naar tweedelijnshulpverleners en verwijzing naar een behandelcentra.

Collegeaantekeningen

HC 31 – Bloedverlies per os: de anatomie

Bloedverlies per os (=via de mond).

Oesofagus varices komen voor bij portale hypertensie en deze varices kunnen een bloeding veroorzaken. Stel dat iemand komt met een bloedend ulcus ventriculi aan de grote curvatuur zijde van de maag. Er kan dan sprake zijn van een bloeding aan de a. gastroomentalis sinistra en de aa. gastricae breves. Een andere patiënt komt met een bloedend ulcus duodeni aan de dorsale zijde in de bulbus/ampulla duodeni. Het gaat hierbij om de a. gastroduodenalis. Deze arterie loopt achter het duodenum en voor de pancreas langs. Bij een perforerend ulcus in de dorsale wand van de bulbus/ampulla duodeni kan de a. gastroduodenalis aangetast worden en tot een bloeding leiden.

Rectaal bloedverlies

Een patiënt komt met bloederige diarree en buikkrampen. Bij scopie ziet men bloedende ulcera in het colon transversum. Er is sprake van een colitis ulcerosa. Er is hier een bloeding van de a. colica media, een zijtak van de a. mesenterica superior, die het colon transversum voor 2/3 voorziet. Het overgangsgebied naar de a. mesenterica inferior wordt gevormd door de a. marginalis.

Een andere patiënt komt met een polypeuze onregelmatige tumor in het colon descendens. Het blijkt een adenocarcinoom te zijn. De bloeding komt uit de a. colica sinistra, wat een aftakking is van de a. mesenterica inferior. De a. marginalis is een weg die helemaal langs de binnenkant van het colon loopt. Aan de ene kant zit de a. mesenterica superior er aan vast en aan de andere kant de a. mesenterica inferior. Het verbindingsstuk tussen de twee delen is de a. marginalis. De vaten die ontspringen aan de a. mesenterica inferior en superior sluiten aan op deze ‘randweg’. De a. marginalis vormt dus een anastomose tussen de stroomgebieden van de a. mesenterica superior en inferior.

Er waren een voordarm, middendarm en einddarm en daarvandaan komt de verdeling van de truncus coeliacus, de a. mesenterica superior en de a. mesenterica inferior.

Arteria mesenterica superior komt achter de pancreas tevoorschijn en gaat dan over het duodenum heen. Deze arterie voorziet het duodenum vanaf de papil van Vater, via de aa. pancreaticoduodenalis. In het mesenterium waaiert deze arterie uit naar het jejunum (aa. jejunales), daarna het ileum (aa. ileales) en ten slotte het colon. Er komen dan een aantal takken uit de a. mesenterica superior. Het stroomgebied loopt tot ongeveer 2/3 van het colon transversum. De aftakkingen zijn de a. ileocolica (voorziet terminale ileum en caecum), a. colica dextra (variërend aanwezig, want kan van wisselende plekken ontspringen, en voorziet colon ascendens) en a. colica media (voorziet colon ascendens en colon transversus). De a. colica media is de eerste afsplitsing. Vanaf de a. ileocolica loopt de a. appendicularis naar de appendix in het mesoappendix.

Arteria mesenterica inferior voorziet het laatste 1/3 van het colon transversum, het colon descendens, het sigmoïd en het rectum. De arterie heeft een aantal zijtakken, namelijk de a. colica sinistra (belangrijkste aftakking en heeft een tak omhoog en omlaag; de tak omhoog sluit via de a. marginalis aan op de a. colica media), de aa. sigmoideae en de a. rectalis superior.

Er kan heel veel variatie zitten in de gebieden die de AMS en AMI voorzien van bloed. Het kan namelijk zo zijn dat de AMS het colon voorziet tot voorbij de flexura lienalis, maar het kan ook zo zijn dat de AMS het colon slechts voorziet tot halverwege het colon ascendens. In 2/3 van de gevallen is het zo dat de AMS het grootste deel van het colon transversum voorziet en de AMI het laatste deel van het colon transversum.

De v. mesenterica superior doet hetzelfde als de a. mesenterica superior en hetzelfde geldt voor de v. mesenterica inferior. De v. lienalis draineert de milt. De vv. gastricae sinistra en dextra ‘doen’ de kleine curvatuur van de maag. De a. marginalis is er meestal, maar niet altijd.

Rectum en anus

Het rectum is opgehangen in de m. levator ani en de laatste paar centimeters noemt men de anus. De anus heeft een overgang, waar het van darm naar buitenwereld gaat: de linea pectinata (dentata). Dat is de grens waar de einddarm ophoudt en het ectoderm begint, dus waar de huid begint. Dit gaat ook invloed hebben op de bloedvoorziening, bezenuwing en de lymfeafvloed. Het einddarm deel komt van de a. mesenterica inferior en gaat naar het portaal systeem. Het onderste deel gaat naar de iliaca en dan naar de vena cava inferior.

De levator ani bestaat uit een aantal spieren die een soort trechter vormen, waar het rectum in hangt. De anus komt bij de ‘uitmonding’ van de trechter uit. Op doorsnede is een spier te zien die een groot obturator gat afsluit: m. obturatorius internus links en rechts. De laterale wanden van de m. levator ani hechten aan op de arcus tendineus op de m. obturatorius internus.

De bekkenbodem, de levator ani/trechter van spieren, is in te delen in spieren die als een U liggen om het rectum en de urogenitalen. Als de bekkenbodem van inferior bekeken wordt, zijn de spieren de m. puborectalis (van pubis naar rectum), de m. pubococcygeus (van pubis naar coccyx) en de m. iliococcygeus (van spina iliaca naar coccyx). De m. levator ani vormt samen met de m. coccygeus de bekkenbodem, oftewel het pelvisch diafragma. De m. levator ani laat een opening open en dit is de urogenitale hiatus. Hierdoor lopen de urethra en bij de vraag de vagina.

Continentie wordt verzorgd door de levator ani, want deze spier kan het rectum in een knik trekken. Pas bij defeceren wordt de knik ontspannen, zodat het een rechte lijn wordt. Naast deze spier spelen de sfincters een rol. De sfincter ani internus is een voortzetting van de rectum musculatuur en het is een verdikking van de circulaire spierlaag. Deze sfincter is de meeste tijd gesloten. De sfincter ani externus is een verdikking van de levator ani en sluit aan op het deel van de m. puborectalis. De interne sfincter werkt onwillekeurig en de externe sfincter willekeurig. Ten slotte zijn er interne veneuze plexi en deze sluiten het rectum goed af (waterdicht en luchtdicht).

Stel dat er een patiënt komt met helderrood bloedverlies bij de ontlasting. Dit kan dan komen uit de interne hemorroïden. Uit welk bloedvat komt dit bloed dan? Er is een plexus venosus rectalis internus en dit is een veneuze plexus in de submucosa van het distale rectum. Hieruit ontstaan de interne hemorroïden. De interne plexus is aangesloten op en voert af op zowel de v. rectalis superior als inferior. Ook zijn er anastomoses met de (rectale) arteriën.

Daarnaast is er een plexus venosus rectalis externus, wat een veneuze plexus is in de subcutis, rond de externe opening van de anus. Hieruit ontstaan externe hemorroïden. Interne hemorroïden kunnen naar buiten gaan.

Bij menstruatie: uterus wordt voorzien door de vena en arteria uterina en die komen van de a. iliaca interna. Er is anastomosering met het stroomgebied van de a. ovarica. De ureter gaat onder de a. uterine door. ‘Water gaat onder de brug door’, wat relevant is bij een uterus extirpatie, want dan moet wel de a. uterina worden doorgenomen en niet de ureter.

De a. iliaca interna kent veel variatie. Vaak splitst de arterie eerst in een anterior en een posterior deel. Het posteriore deel heeft als belangrijkste takken de a. gluteus superior (naar de bilspieren) en de a. piriformis. Het anteriore deel kent globaal drie ‘clusters’ van vaten. Het eerste cluster bevat twee vaten, namelijk de a. obturatorius (verloopt het canalis obturatorius in) en de a. umbilicalis (verloopt naar de navel). Het distale deel van de a. umbilicalis is geobliteerd en dat heet het ligamentum umbilicalis medialis. Het eerste deel blijft open (patent deel) en daaruit ontspringt de a. vesicalis superior. Het tweede cluster bevat een aantal vaten, namelijk de a. rectalis media (deze arterie is niet altijd aanwezig), de a. uterina (bij de vrouw; gaat naar uterus en via de a. vaginalis naar de vagina) en de a. vesicalis inferior. Het derde cluster bevat de a. rectalis inferior en de a. pudenda interna (verlaat het bekken en gaat naar het perineum en urogenitaal gebied). Ten slotte is de a. gluteus inferior de eind arterie van de anteriore of posteriore divisie en deze gaat naar de bekkenbodem en de m. gluteus maximus.

Bij een patiënt wordt een adenocarcinoom gevonden in het colon descendens. Er wordt een hemicolectomie links gedaan. Bij dit operatie protocol zijn de structuren die hier boven genoemd zijn van groot belang.

HC 38 – Heelkunde abdominale pathologie

Een normocytaire anemie kan een gevolg zijn van bloedverlies, een aanmaak stoornis van rode bloed cellen en alcoholisme. Een normocytaire anemie is een anemie waarbij de rest van de hematologische waarden tussen de normaalwaarden liggen. Hierbij kijkt men vooral naar MCV waarden, zolang deze tussen de normaalwaarden ligt spreken we dus van een normocytaire anemie. Bij een mircocytaire anemie is er een te laag Hb met een MCV waarde die onder de normaalwaarden ligt. Bij een macrocytaire anemie ligt het MCV dus hoger dan de normaalwaarden.

Bloedingen in de tractus digestivus zijn soms massaal, maar meestal is er sprake van chronisch bloedverlies. Je lichaam probeert langzaam bloed aan te maken, maar het beenmerg kan dit op een gegeven moment niet meer bijhouden. Dan gaat men op den duur een microcytaire anemie ontwikkelen.

Bij bloedverlies kan dit op verschillende plekken voorkomen waaronder in de tractus digestivus. Om te kijken waar de bloeding zich bevindt doet men afhankelijk van de voorgeschiedenis eerst een gastroscopie of eerst een colonscopie. Als bij het ene onderzoek niets wordt gevonden, wordt het volgende onderzoek ook verricht. Wanneer er een patiënt op je spreekuur komt met in de voorgeschiedenis een ulcus of een gastritis is het logischer om eerst een gastroscopie te doen om de oorzaak van het bloedverlies in de bovenste tractus digestivus te zoeken.

Rectaal bloedverlies kan ook veroorzaakt worden door een carcinoom in het colon of in het rectum. Wanneer er een patiënt komt met een verdenking op een carcinoom in het colon, moet de tumor weg gehaald worden en doorgestuurd worden naar de patholoog. Maar, allereerst voert men een metastasen onderzoek uit via de CT scan van de thorax en het abdomen. Tumoren in de darm kunnen metastaseren naar de longen. Longmetastasen zijn vaak niet egaal rond en niet homogeen van kleur. Wel zitten ze met name aan de buitenkant (perifeer) van de longen, terwijl een primair longcarcinoom vaak meer centraal zit.

We kijken niet alleen of er uitzaaiingen zijn, maar er moet ook lokaal worden gekeken of er problemen zijn. Onze patiënt heeft een tumor in het rectum en het probleem hier is dat het rectum niet zo lang is. Je kunt dus niet onbeperkt stukken weghalen. Om te kijken hoe ver de tumor is ingegroeid, maakt men een MRI. Op basis van deze beeldvorming bepaald men hoe groot het stuk is wat er uit moet worden gehaald, om de tumor volledig te verwijderen. Bij het uit halen van een darm tumor moet men ook het vetweefsel (het meso) meenemen, omdat de bloedvaten zich hierin bevinden.

Bij operaties moet er altijd een uitgebreide voorlichting worden gegeven aan de patiënt die de operatie ondergaat. Zowel de peroperatieve en de postoperatieve risico’s moeten besproken worden. Complicaties hoeven uiteraard niet altijd op te treden, maar de mogelijkheid bestaat. Bij operaties waarbij het rectum voor een deel wordt verwijderd kan het gebeurd dat er uiteindelijk een groter deel moet worden verwijderd dan men aanvankelijk dacht. Dit kan er toe leiden dat de patiënt na de operatie afhankelijk zal zijn van een stoma. Andere complicaties zijn: bloeding, infectie, sepsis, naadlekkage, impotentie, blaasledigingsstoornis of zelfs de dood.

De buik is een orgaan waar heel veel problemen samen komen. Het gebeurd vaak dat er mensen zijn met een pneumonie of hartfalen, waarbij men met klachten komt van buikpijn. Een beruchte situatie is dat er kindje wordt geopereerd voor een acute appendicitis, wie uiteindelijk een oorontsteking blijkt te hebben. Andersom kan het ook zo zijn, dat er patiënten zijn met een probleem in de buik, maar waarbij de pijn uitstraalt naar een heel ander deel. Als de pijn uitstraalt naar de rug is er een probleem in het retroperitoneum. Uitstraling naar de flank en/of de symfyse duidt vaak op pathologie in de tractus urogenitalis. Pijn die uitstraalt naar het schouderblad wordt gekenmerkt door diafragma prikkeling.

Bij problemen in de buik zijn er pathofysiologisch vier groepen te onderscheiden:

• Vasculair: er kan een bloeding zijn of ischemie door bijvoorbeeld een mesenteriale trombose.

• Perforatie: door een ulcus, een ontsteking of een maligniteit.

• Obstructie: van de darm (ileus), gal- en urinewegen (stenen).

• Ontsteking: maag/darm, helicobacter pylori en urogenitaal

Er zijn heel veel oorzaken aan te wijzen die zorgen voor een acute buik. Zo kunnen er problemen zijn van de tractus digestivus zelf (appendicitis, diverticulitis enzovoorts), maar ook problemen in de tractus urogenitalis kunnen een acute buik geven. Bij de vrouw kunnen we denken aan een EUG of een salpingitis.

Een appendicitis acuta is een ontsteking van de appendix. Het komt meestal voor bij mensen tussen de 15 en 45 jaar. De buikklachten beginnen meestal vaag, maar worden binnen korte tijd erger (progressief). De pijn start vaak rond de navel en verplaatst zich dan naar het rechter onder kwadrant van de buik. Hier zit ook het zogenoemde punt van Mc Burney). Zowel leukocyten, BSE en CRP zijn matig verhoogd. Aanvullend onderzoek kan men doen met een echo, CT of MRI scan. Eventueel zou er nog een diagnostische laparoscopie gedaan kunnen worden. De appendix werd vroeger voornamelijk verwijderd aan de hand van een wisselsnede, maar tegenwoordig doet men steeds vaker een laparoscopische appendectomie.

Een Meckel’s divertikel komt ongeveer een meter voor de inmonding van de dunne darm in caecum voor. Het is een uitstulping van de dunne darm en een restant van de verbinding tussen de darm en de navel. Wanneer er met een scoop in de darm wordt gekeken ziet men op een bepaald punt een splitsing van de darm. Het ene deel loopt dood en het andere deel vervolgd het ileum. Het doodlopende deel is het Meckel’s divertikel. Het divertikel is bekleedt met darmslijmvlies, maar soms ook met maag- of pancreasslijmvlies. Het kan leiden tot bloedverlies, ontsteking of een ileus. Vooral het maagslijmvlies kan zorgen voor de bloedingen, omdat hierin nog wel eens ulcers voor kunnen komen. De behandeling gaat via een laparotomie of een laparoscopie. Wanneer een divertikel tijdens een andere operatie per toeval wordt ontdekt, wordt deze meestal verwijderd om complicaties in de toekomst te voorkomen.

HC 39 – Chronische buikpijn

De definitie van chronische buikpijn is twaalf weken continue of recidiverende klachten in de laatste 12 maanden. Bij ongeveer 80% zijn er uiteindelijk geen organische afwijkingen te vinden. 15-20% van de bevolking ervaart enkele episoden met buikpijn elk jaar. De huisarts ziet 2 tot 3 nieuwe gevallen van buikpijn per week.

De anamnese is heel belangrijk. Er moet worden gevraagd naar de relatie met eten, de relatie met de menstruele cyclus, de lokalisatie, de voedingsanamnese (sorbitol, cafeïne en lactose), defecatie (diarree, rectaal bloed/slijm, flatus, steatorroe), gewichtsverlies, koorts, eetlust en medicatie.

De differentiaal diagnose omvat heel veel verschillende aandoeningen. De twee hoofdgroepen zijn structurele (of organische) afwijkingen en functionele gastro-intestinale afwijkingen. Voorbeelden van de eerste groep zijn chronische pancreatitis, mesenterische ischemie en divertikel ziektes. Een voorbeeld van de tweede groep is het irritable bowel syndrome (IBS).

Hoe gaat de arts om met chronische buikpijn? Hier is een schema/flowchart voor. Het gaat er dan bijvoorbeeld om of er wel of geen defecatie problemen zijn en of er wel of geen relatie is met het eten.

IBS

Het prikkelbare darmsyndroom (IBS) is een gastro-intestinale stoornis die wordt gekarakteriseerd door veranderde darmgewoontes en abdominale pijn in de afwezigheid van detecteerbare structurele abnormaliteiten. Het komt 2 tot 3 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. In Nederland zijn er 1,4 miljoen patiënten. De pijn komt altijd voor tijdens de wakkere uren en nooit ’s nachts. Vaak is de pijn gerelateerd aan de menstruele cyclus en de pijn verergert bij emotionele stress en eten. De pijn neemt af bij flatus (winden laten) en na ontlasting. Er zijn geen systemische symptomen zoals koorts, gewichtsverlies en anemie. Soms is er wel gewichtsverlies, maar dat komt dan doordat de patiënten niet meer durven te eten. Bij meer dan 25% van de patiënten wordt het geassocieerd met klachten in de bovenste tractus gastro-intestinalis. Bij lichamelijk onderzoek wordt er onderzocht of de buik vol zit met ontlasting of met lucht.

Er zijn heel veel patiënten met IBS en daarom zijn de Rome II criteria heel handig in de praktijk. Deze criteria zijn behoorlijk sensitief. Het gaat erom dat iemand ten minste twaalf weken, niet per se achtereen volgend, in de voorgaande twaalf maanden abdominale discomfort of pijn heeft gehad, die gepaard ging met twee van de drie volgende symptomen: verlichting na defecatie, begin geassocieerd met veranderingen in stoel frequentie en begin geassocieerd met veranderingen in stoelvorm. Als aan deze criteria wordt voldaan kan de diagnose IBS gesteld worden.

Wat zijn veranderde darm gewoontes? Constipatie, diarree (kleine volumes, nooit ’s nachts) en veranderde diarree én constipatie. Er is vaak passage van witte mucus (slijm bij de ontlasting). Slijm bij de ontlasting is niet erg, maar bloed bij de ontlasting is geen teken van IBS. Wat verder veel voorkomt is flatulentie, dus een ‘verhoogd gas’. Dit leidt tot flatulentie, distensie en boeren. Patiënten geven aan vaak hun broeksknoop los te moeten maken, omdat de buik als een ballon voelt

Er is een brein-darm-as en daarin is een verstoring bij IBS. Er is overgevoeligheid van de viscerale zenuwbanen, een veranderde motiliteit en inflammatie. Deze as speelt wel een rol, maar men kan er heel moeilijk op ingrijpen.

Welke gegevens pleiten tegen de diagnose IBS? Een hoge leeftijd, een progressief beloop, blijvende diarree na 48 uur vasten, nachtelijke diarree en steatorroe. Wat doet de arts als een patiënt komt met een verdenking op IBS en deze patiënt al bij de huisarts geweest is? Men wil organische oorzaken uitsluiten en daarvoor gebruikt men diagnostische middelen. Wat er gedaan kan worden: CBC, chemie, BSE, TSH, fecale calprotectine en een feceskweek (eieren en parasieten). Als iemand ouder is dan 50 jaar, dan overweegt men een colonscopie.

Een belangrijk deel van de therapie is het goed uitleg geven aan de patiënt. Na de uitleg zijn er medicijnen die kunnen bijdragen. Afhankelijk van het type IBS kan hierin gestuurd worden. Men kan psyllium vezels geven om de ontlasting geleidelijker door de darm te laten lopen en het helpt vaak ook voor de flatulentie. Duspatal ontspant de darm (antispasmodics) en hiervan heeft 50% baat. Het heeft bijna geen bijwerking en zorgt voor vermindering van de krampen. Het kan standaard gebruikt worden, of alleen als iemand last heeft. Loperamide is een anti-diarree middel. Daarnaast werken antidepressiva heel goed bij deze aandoening. Tegaserod is een serotonine receptor agonist en dit wordt gegeven als er voornamelijk constipatie is. Alosetron is een serotonine receptor antagonist en wordt gegeven aan vrouwen met diarree.

Wat kan er gedaan worden tegen flatulentie/gas? Hiervoor is geen succesvolle therapie, hoewel het erg vervelend kan zijn voor patiënten. Er zijn wel adviezen, zoals langzaam eten, niet te veel lucht happen, kauwgom vermijden, koolzuurhoudende dranken vermijden en het vermijden van kunstmatige zoetstoffen en kool producten.

Chronische pancreatitis

Dit zijn episodes van acute ontsteking in een eerder ontstoken pancreas (relaps) of chronische schade met persisterende pijn en malabsorptie. De oorzaak bij volwassenen is heel vaak alcohol en anders is het idiopathisch. Bij kinderen kan het veroorzaakt worden door cystische fibrose. Symptomen zijn pijn in de bovenbuik (chronisch, overdag stabiel en neemt toe na het eten), steatorroe (onderzoeken door 48 uur ontlasting te verzamelen en hier het percentage vet te berekenen) en gewichtsverlies. Wat er verder zichtbaar is, zijn inflammatie, fibrose, atrofie en calcificaties. Bij laboratorium onderzoek zijn het amylase en lipase normaal, AF en bilirubine verhoogd, glucose verhoogd, er is vitamine B12 deficiëntie en er is vitamine A en zink deficiëntie. De anamnese is wel de belangrijkste diagnostische tool.

De diagnose kan men stellen op basis van drie dingen:

• Het fecaal vet. Dit is normaal <7 gram/24 uur.

• Fecale elastase. Dit wordt alleen in vergevorderde ziektes gevonden.

• Serum trypsinogeen. Dit wordt alleen in de pancreas geproduceerd. Bij een acute pancreatitis is het verhoogd en bij een chronische pancreatitis met steatorroe is het verlaagd.

Men kan ook beeldvorming gebruiken en dan maakt men bijvoorbeeld een ERCP. Verder kan er gebruik gemaakt worden van een CT-scan en een EUS (echo van de pancreas). Eerst maakt men een ultrasound, daarna een CT-scan en ten slotte een EUS/ERCP (voor directe pancreas functie testen).

Complicaties van chronische pancreatitis zijn pseudocysten (kunnen bloeden of doorbreken), bloedingen (pseudocyste, pseudoaneurysma [a. splenica] en variceale bloedingen), obstructie van de ductus choledochus, obstructie van het duodenum door zwelling, pancreatische fistels ter plaatse en 4% krijgt kanker. De therapie bestaat voornamelijk uit alcohol abstinentie. Als er chronische pancreatitis is, dan gaat het meestal niet weg, maar de klachten kunnen wel verminderd worden.

Vasculaire aandoeningen

Vaak is er al een vaat anamnese, maar niet altijd. Het kan snel over het hoofd gezien worden. Een voorbeeld is chronische mesenterische ischemie. Hierbij is er binnen 30 minuten na de maaltijd abdominale pijn, er is een angst om te eten en gewichtsverlies. 1/3 van de patiënten hebben een andere vasculaire aandoening. Bij lichamelijk onderzoek is er abdominaal lawaai. De diagnose kan gesteld worden met behulp van duplex ultrasonografie, MR angiografie of mesenterische angiografie.

Diverticulosis

Divertikels komen vaak linkszijdig voor in het sigmoïd, maar het kan in de hele darm aanwezig zijn. Mannen en vrouwen zijn even vaak aangedaan. Risicofactoren zijn leeftijd, hoge vlees inname, weinig vezels en veel vet, wonen in Westerse landen en bindweefsel ziektes. De divertikels zijn zichtbaar als uitstulpsels en verder is alles intact: de bloedvaten lopen gewoon mee. Er is een ongecompliceerde divertikel ziekt, die het meest voorkomt. 50% van de mensen van 50+ heeft divertikels en dit is helemaal niet erg (asymptomatisch). Het wordt pas vervelend wanneer iemand er pijn van gaat krijgen. Als iemand pijn heeft, dan wordt het minder bij ontlasting en na winden laten. Er is een opgeblazen gevoel, constipatie en diarree. Er wordt een colonscopie gedaan, om andere laesies uit te sluiten. In de DD staat altijd IBS. Complicaties zijn diverticulitis (ontsteking; kan mild zijn, maar ook ernstig) en bloedingen. Diverticulitis zit meestal linkszijdig (sigmoïd). 10-25% van de patiënten met diverticulosis heeft diverticulitis. Er kan perforatie zijn van een enkele divertikel. De diagnose kan gesteld worden op basis van de kliniek (pijn, koorts, leukocytose etc.) of met behulp van CT-scan. De behandeling kan bestaan uit een duidelijk vloeistof dieet en antibiotica of een operatie (bij terugkerende of gecompliceerde diverticulitis, of bij jonge en immuungecompromitteerde patiënten).

Diverticulaire hemorrhage is de meest voorkomende oorzaak voor een significante lage tractus GI bloeding. Het komt voor bij 3-5% van de patiënten met diverticulose. Vaak zit de bloeding rechts. Er kan een massieve bloeding zijn, die arterieel is. Een risicofactor is het gebruiken van NSAID’s. De bloeding houdt bij 80% spontaan op. Zo niet, wordt er een colonscopie of een angiogram gedaan. Er wordt een operatie gedaan als er een blijvende of terugkerende bloeding is.

HC 40 – Chronische pijn onderbuik: bekkenbodem problematiek

Bij bekkenbodem problematiek zijn verschillende specialismes betrokken: de urologie (lagere urinewegen), de gynaecologie (genitalia interna) en heelkunde (anorectale darm). De organen moeten gezien worden in relatie met de bekkenbodem. Het betreft organen in het kleine bekken en het betreft vooral organen met een functie aspect, dus er zijn functiestoornissen. De organen zijn autonoom geïnnerveerd en ze hebben een reservoir- en ontledigingsfunctie. Het kleine bekken is dus niet het domein van één specialist. Er moet ook over de andere organen nagedacht worden.

Wat bij bekkenbodem problematiek een belangrijk punt is, is dat er vicieuze cirkels kunnen bestaan. Deze kunnen zichzelf in stand houden. Als het gaat over pijn, dan kan het ook een relatie hebben met de spieren. Pijn en bekkenbodem spieren kunnen heel goed op elkaar inwerken: pijn geeft spierspanning en spierspanning geeft dan weer pijn. Zo is er een wisselwerking. Als er pijn is en de bekkenbodem is betrokken, dan moet de bekkenbodem kunnen aanspannen en ontspannen. Het ontspannen wordt dan nog wel eens vergeten. Ontspanning van de spieren kan dus ook een probleem zijn. Het kan ook zo zijn dat de organen nog meer in de verdrukking komen. Er kunnen daarnaast klachten zijn door afwijkend gedrag van bekkenorganen, zoals blaas en rectum. Er is dus een vicieuze cirkel bij (1) spierspanning en pijn & bij (2) organen en de bekkenbodem.

Welke klachten kunnen er nu zijn aan de bekkenbodem?:

• Urologie: urine-incontinentie, overactieve blaas (sterke aandrang en frequent mictie) en mictie klachten (moeite met mictie).

• Gynaecologie: prolaps klachten (verzakking).

• Heelkunde: faecale incontinentie en obstipatie.

• Seksuele functiestoornissen (dyspareunie, vaginisme en erectie stoornissen).

• Pijn.

Bij een man kan er sprake zijn van chronische prostatitis en bij een vrouw van dysfunctional voiding. De overeenkomst tussen deze aandoeningen is dat er hypertonie is van de bekkenbodem.

Bekkenbodem problematiek is een ‘verborgen’ kwaal en de patiënt schaamt zich hiervoor. Drie onderwerpen komen terug in de top vier van de moeilijkst bespreekbare gezondheidsproblemen: seksuele dysfunctie, urine-incontinentie en prostaatklachten.

De blaas heeft twee fases en twee functies. Er is een vulfase met een reservoirfunctie en een mictiefase met ontledigingsfunctie. Men moet natuurlijk kunnen plassen, maar dat kost per 24 uur slechts een paar minuten. De rest van de tijd moet de blaas urine kunnen bevatten als reservoir. De innervatie van de blaas gaat autonoom en parasympathisch, net als het hart en de darmen. Men heeft er dus geen directe invloed op. Innervatie gaat via de parasympathische gedeelten van S2-S4: het sacrale mictiecentrum. Dit zit onderaan de wervelkolom. Naast de blaas is er ook een afsluitingssysteem, namelijk de interne sfincter. De interne sfincter (blaashals) is de opening die de blaas, waar de urethra zit. De blaashals wordt sympathisch en autonoom geïnnerveerd. De externe sfincter speelt een actieve rol en deze kan men wel willekeurig beïnvloeden. Deze sfincter bestaat uit bekkenbodem spieren. Hij wordt somatisch geïnnerveerd via de n. pudendus.

Er is een urethraal afsluitmechanisme en dat komt doordat er spieren omheen zitten (sluit spieren). De urethra heeft een passieve weerstand die wordt veroorzaakt door de slijmvlies laag (de mucosa) en de goed gevasculariseerde submucosa. De urethra heeft een bepaalde weerstand omdat het nogal een gevuld kussen is met een passieve weerstand. Belangrijk is dat er dwarsgestreepte spieren omheen zitten (externe spieren) en gladde spieren (interne sfincter).

Mictie gaat via positieve feedback, beginnend met blaasvulling. De druk receptoren in de blaas worden geactiveerd (via het autonome zenuwstelsel en de plexus pelvicus naar het sacrale mictiecentrum). Bij toenemende vulling is er verdere activatie van de druk receptoren en wat er dan zou gaan gebeuren is dat de blaas, die een spier is, op basis daarvan de neiging moet krijgen om te gaan contraheren. Er is dan contractie van de blaasspier en hierdoor is er verdere activatie van de drukreceptoren. Dit is positieve feedback en dit gaat door tot er complete mictie is. De blaas heeft een intrinsieke neiging om zich te legen en dus niet om urine vast te houden. Om toch controle te houden is er een reflex: het guarding reflex. Dit reflex is afferent en is van twee dingen afhankelijk, namelijk input en wat hij moet doen. Bij toenemende blaasvulling worden de drukreceptoren in de blaaswand geactiveerd en dan gaat er informatie naar het sacrale mictiecentrum. Daar is er activatie van het somatische zenuwstelsel via de n. pudendus. Dit leidt tot het aanspannen van de dwarsgestreepte urethrale sfincter en de bekkenbodem, dus er is een hogere tonus in de urethra. Er is daarnaast relaxatie (inhibitie) van de m. detrusor. Als de blaas wat gevuld wordt, is er dus terugkoppeling naar het afsluit mechanisme. Bij geringe blaasvulling is er een onwillekeurige guarding reflex. Na een eerste aandranggevoel is er een onwillekeurig en willekeurig reflex. Bij een volle blaas en inspanning/hoesten is het met name willekeurig: extra remming op de blaas. De (dwarsgestreepte) spieren rond de urethra controleren dus de blaasfunctie.

Bij urodynamisch onderzoek worden de druk in de blaas en urethra tijdens vulling gemeten. De blaas kan 0-300 cc bevatten in 10 minuten en de blaasdruk blijft laag. De ballon gaat mee met de vulling, maar er ontstaat dus niet meer druk. Actieve relaxatie van de sfincter (dus daling van de druk in de urethra) gaat vooraf aan detrusor contractie. Er kunnen blaas problemen ontstaan als de (dwarsgestreepte) spieren rond de urethra tekortschieten in hun controlerende functie.

OAB is een overactieve blaas. Hierbij zijn drie aspecten van belang, namelijk frequentie, urgentie en urge incontinentie. Urgentie is een plotselinge, sterke aandrang om te plassen. Urge incontinentie is een plotseling en ongewild urineverlies. De frequentie moet 8 of meer keer per 24 uur zijn. Daarnaast is er nycturie en hierbij gaat men twee of meer keer naar de wc tijdens de nacht. Bij oudere mensen is er een slappere bekkenbodem en de bekkenbodem schiet dan tekort in de controlerende functie over de blaas. Hierdoor wordt de blaas overactief en dit leidt tot sterkere en moeilijk te controleren aandrang, eventueel leidend tot urineverlies (urge incontinentie) en vaker plassen.

Casus

Een vrouw van 42 jaar; gehuwd; 1 kind. Klachten zijn: geregeld UWI’s, frequente mictie F8/2 (betekent 8 keer overdag en 2 keer ‘s nachts) en bij flinke aandrang dreigende urge incontinentie. Verder is er obstipatie en pijn bij het vrijen. De frequentie en urge incontinente klachten passen bij OAB. Het zou misschien kunnen komen door een slappere bekkenbodem. Bij LO is er een gevoelige onderbuik en vaginaal toucher is erg pijnlijk. Verder is er een erg gespannen bekkenbodem (dat is pijnlijk bij VT). Bij cytoscopie ziet men een residu van 50 ml en er is versterkte spiertekening (blaas trabeculatie). Versterkte spiertekening duidt op een moeilijkere lediging. Er wordt urodynamisch onderzoek gedaan. Bij deze vrouw is er sprake van drukschommeling in de urethra. De diagnose is mictieklachten op basis van OAB en dysfunctional voiding. Obstipatie en pijn bij het vrijen kunnen komen door hypertonie van de bekkenbodem.

Dysfunctional voiding

Dysfunctional voiding lijkt op een blaas met een neurologische stoornis maar het is een gedragsstoornis. Er is sprake van hypertonie en sterke contracties van de bekkenbodem spieren, die de guarding reflex versterken. Gaat vaak gepaard met chronische pijnklachten in de regio blaas en bekkenbodem. Bekkenbodem fysiotherapie kan hier een belangrijke rol spelen. Het is voor een betere beheersing van de guarding reflex, het beter in staat zijn om de bekkenbodem spieren te ontspannen en aan te spannen (coördinatie) en daardoor een betere controle over de blaas (zowel bij ophouden als bij mictie).

Prostaatklachten

Bij oudere mannen komen vaak prostaat klachten voor. Er is dan een bemoeilijkte mictie door prostaat obstructie. Het kan obstructief zijn: hesitatie (plas komt moeilijk op gang) of een slappe straal. Ook kan het irritatief zijn: frequent kleinere plasjes (OAB) en met name nycturie. Benigne prostaat hyperplasie is een aandoening waarbij er hypertrofie is van de detrusor spier.

Incontinentie

57% van de Nederlandse vrouwen tussen de 45 en 70 jaar heeft wel eens last van urine incontinentie. Stress incontinentie kan komen door een plotselinge druk op de blaas. Bij inspanningscontinentie kan met een TVT krijgen: een tension free vagina tape. Hierbij krijgt de urethra een draagband, die zonder spanning via de vagina wordt aangebracht.

HC 41 - Chronische pijn bij de vrouw

Chronische buikpijn is het hebben van 6 (3) maanden klachten van pijn in de onderbuik, niet alleen aan cyclus gebonden (dysmenorroe) en niet alleen optredend bij seksuele activiteit (dyspareunie), heel vaak is er (nog) geen oorzaak gevonden.

Somatische factoren bij vrouwen met CBP zijn adhesies (verklevingen), endometriose, een myoom en een ovarium cyste. Deze afwijkingen kan men zien bij mensen met én zonder buikpijn. Het vinden daarvan wil helemaal niet zeggen dat de oorzaak van CBP gevonden is. Bij vrouwen met CBP heeft 60% afwijkingen tegen 40% zonder afwijkingen. Bij vrouwen zonder CBP heeft 30% wel afwijkingen. De relatie tussen de ernst van de pijn en de bevindingen is onduidelijk, dus iemand met veel pijn kan ook niks hebben. Er zijn ook psychologische factoren, zoals angst en depressie. Iemand die altijd pijn heeft, die kan ook somber worden. Patiënten met onverklaarde buikpijn zijn vaker angstig of depressief dan patiënten zonder pijn. Andere onverklaarde klachten en ziekte angst komen meer voor bij mensen met onverklaarde buikpijn dan bij mensen zonder pijn. Geweld komt ook meer voor bij mensen met onverklaarde buikpijn dan bij mensen zonder pijn.

Het eindpunt van een behandeling is het effect op de pijn. Er kan medicamenteus behandeld worden, met progestativa/mirena IUD of antidepressiva. Verder chirurgisch (adhesioloysis), fysiotherapie of psychologische facetten. Er kan geen uitspraak gedaan worden over welke behandeling effectief is. Er zijn maar weinig behandelingen waarvan in wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld dat ze helpen.

Wat is pijn? Acute pijn is een onplezierige sensorische ervaring, die in verband staat met feitelijke weefselbeschadiging. Chronische pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring, die in verband staat met feitelijke of mogelijke weefselschade, of die beschreven wordt in termen van deze schade. Er zijn door de jaren heen allerlei theorieën geweest omtrent pijn. Descartes zei dat pijn weefselschade is en via het ruggenmerg komt dat bij de hersenen. Melzack & Wall hadden een ‘gate control theory’, waarin onder andere stress invloed kan geven op de ervaring van pijn.

Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen:

• Vrouwen hebben vaker chronische pijn dan mannen.

• Bij vrouwen is er meer comorbiditeit: andere chronische pijn, angst en depressie.

• Verschillen in pijn hangen mogelijk samen met biologische verschillen: o.a. hormonaal en endocrien.

• Vrouwen gebruiken meer pijn medicatie dan mannen.

• Vrouwen reageren anders op pijn medicatie dan mannen.

Meer onderzoek naar deze verschillen is echter noodzakelijk.

Een patiënt wil geholpen worden, maar specialisten weten soms niet goed hoe ze hulp kunnen bieden.

Als er een patiënt komt, doet men de pijn anamnese (stap 1):

• Duurt, soort pijn, lokalisatie, uitstraling.

• Beloop, pijnvrije dagen, huidige pijn (VAS).

• Bijkomende verschijnselen.

• Mictie, defecatie, menstruatie en pijn.

• Factoren van invloed op de pijn.

Daarnaast vraag men naar eerder onderzoek en behandeling en het effect hiervan op de pijn.

De gevolgen van chronische buikpijn zijn cognitief, emotioneel (wanhopig, depressief), gedragsmatig (moe, gespannen, verminderde conditie) en sociaal (ziektewet, geïsoleerd). Hier moet een arts naar vragen (stap 2).

Stap 3 is transitie: biomedisch (oorzaakgevolg) naar multi-dimensionaal (biopsychosociaal). Hierbij hoort ook een samenvatting van de patiënt. Pijn is een subjectieve ervaring en het heeft geen duidelijke samenhang met somatische bevindingen. Er wordt dan geen verder somatisch onderzoek gedaan. De gevolgen van pijn beïnvloeden de (mate van) pijn.

Stap 4 is de aanpak. Er is diagnostiek bij een CBP team. Er wordt gezorgd voor begeleiding ‘op maat’: medisch (pijnmedicatie), fysiotherapie (conditie opbouw), diëtetiek en de psycholoog. Het doel is het verminderen van de impact op het dagelijks leven.

Kortom, we kunnen zeggen dat chronische buikpijn vaak onvoldoende te verklaren is). De (ernst van een) somatische aandoening hangt niet samen met de ernst van de pijn. Aandacht voor de gevolgen van pijn op het dagelijks leven is essentieel. De gevolgen van pijn zijn een aanknopingspunt voor behandeling. De transitie van een dualistisch naar een multidimensioneel kijken naar pijn is noodzakelijk.

HC 42 – Acute diarree

Infectieuze diarree is secretoir of exsudatief. De diarree is of waterig of bloederig met koorts en ontstekingsverschijnselen. Dit helpt bij het onderscheid maken tussen de verschillende verwekkers. Uitdroging is het grootste risico bij acute diarree. Vooral kleine kinderen kunnen heel snel uitdrogen en in een levensbedreigende situatie terecht komen. Er zijn in principe geen antibiotica nodig, tenzij er iets bijzonders is met de persoon: jong kind of immuungecompromitteerd. Hygiënische maatregelen zijn essentieel want het wordt vooral door faeco-oraal transmissie overgebracht.

Fysiologie

De darmen hebben een enorm secretoir vermogen. In de dunne darm komt 9 liter en daarvan wordt ongeveer 8 liter geresorbeerd. Men kan dus heel veel vocht verliezen, soms wel 10 liter of meer. Het bloedvolume is 4-5 liter, dus het kan heel snel naar een levensbedreigende situatie gaan. In de dikke darm wordt het vocht verder ingedikt, vooral in het colon ascendens en transversus. Daar blijft het vocht ongeveer 18 uur staan. Uiteindelijk wordt er slechts 200 ml per dag aan volume geproduceerd. Het colon kan natrium opnemen en daardoor kan er ook meer water opgenomen worden.

Pathofysiologie

Hoe ontstaat diarree? Als het mechanisme fout gaat: te veel secretie, te weinig resorptie en verhoging van de osmose (opname stoornis van voedsel bestanddelen, die dan terecht komen in het colon en water aantrekken), ontsteking en bij toename van de motiliteit van de darm (de resorptie wordt moeilijker). Vaak is het een samenspel van deze zaken en dan staat er één pathofysiologie voorop.

Wat is diarree? Dit is heel wisselend. Standaard is het ongevormde ontlasting. Dan wordt voor de frequentie vaak 3 of meer keer per dag genoemd. Dat is wat men binnen de epidemiologie diarree noemt. Als een patiënt met diarree komt, dan moet goed uitgevraagd worden wat er precies wordt bedoeld door de patiënt. Sommige patiënten hebben namelijk al 3x per dag een soort diarree en bij hun is er dan bijv. toename naar 6x per dag. Diaree is er ook als het 1 of meer dagen is met braken, krampen, koorts en bloedbijmenging. Acuut betekent dat het korter is dan twee weken.

In een studie werd een cohort bekeken van verschillende leeftijdscategorieën. Ongeveer 4 miljoen mensen per jaar hebben ten minste één episode van diarree. Vooral in de leeftijd onder de vijf jaar. Het kan oplopen tot 900 per 1000 in deze leeftijdscategorie. Dus 9/10 kinderen van 1-4 hebben per jaar een keer diarree. Na 5 jaar gaat het iets aflopen. Verwekkers: meer dan de helft heeft geen oorzaak; 21% viraal; 6% parasitair; 9% toxines; 5% bacterieel. Viraal is vaak het norovirus. Veel minder vaak is het dus bacterieel, door toxines of parasitair. 1 op de 125 met diaree gaat uiteindelijk naar de huisarts. De meeste diarree komt dus nooit bij de huisarts terecht. Als we kijken naar de patiënten die bij de huisarts komen met diarree, dan zien we dat viraal nog steeds een belangrijke oorzaak is (rotavirus bij jonge kinderen en anders het norovirus). Bacteriën waarmee men vaak bij de dokter komt, zijn salmonella en campylobacter. Parasitair gaat het om de gardia lambia.

In Nederland is er ondanks veilig drinkwater, hygiëne en riolering toch één keer per jaar diarree. In landen met veel minder hygiëne kan dit wel 6x per jaar zijn. Dan gaat de darm kapot en dan is er minder voedingsstof opname, dus ondervoeding.

Toegenomen secretie kan komen door verschillende mechanismes:

• Virale infecties

  • Rotavirus, norovirus

• Hittebestendige toxines: verhitten van het voedsel maakt de toxines niet kapot

  • Bacillus cereus, S. aureus

• Enterotoxine-producerende bacteriën

  • Escheria coli (ETEC), V. cholerae

Het rotavirus is typisch een ziekte van kleine kinderen na de leeftijd van 6 maanden. Eerst hebben ze nog bescherming van moederlijke antistoffen. De kinderen zijn daarna vatbaar. Vaak is er besmetting in de wintermaanden en in de tropen is er het hele jaar door besmetting. De kinderen gaan een paar dagen braken en krijgen waterdunne diarree, soms wel 10-20 keer per dag. Het kleine kindje zal heel snel uitgedroogd raken. Meer dan de helft van de opnames met deze verschijnselen is door het rotavirus. Als er infectie is, dan worden 10¹⁰ – 10¹¹ virionen per gram faeces uitgescheiden. Het verzorgen van een dergelijk kind geeft een behoorlijke kans om zelf ziek te worden. Bij ouderen zijn er wel minder heftige symptomen. Het is een naakt RNA virus. Naakte virussen zijn vrij resistent aan allerlei omgevingsfactoren: ze kunnen lang in de omgeving blijven bestaan. Hand hygiëne is hierbij essentieel want het virus blijft dus ook goed op handen zitten. Er zijn twee vaccins en deze zitten in Nederland niet in het vaccinatie programma; wel in Amerika. Het is kosten effectief, want opnames kunnen voorkomen worden en de opname is vaak heel duur. Het ene vaccin bestaat uit gemodificeerd humaan virus, waarin men de belangrijkste virus eiwitten tot expressie brengt. Het tweede is een boviene virus (een rundervirus), waaraan een humaan stukje gen wordt toegevoegd.

Het norovirus is extreem infectieus. Het kan een hele lange tijd overleven en is dus moeilijk te verwijderen. Er zijn typische uitbraken met braken en diarree en het gaat dan weer snel voorbij. Het norovirus kan iedereen krijgen. Als iemand diarree krijgt, samen met braken en waterdunne diarree in de winter dan is er een grote kans op infectie met dit virus. De infectiedosis is 10-100 virus partikels en als iemand misselijk is en overgeeft dan komen er al 10⁹ virus partikels naar buiten. Het is een naakt virus, dus heel resistent en relatief resistent tegen chloor. Men moet dus een hogere concentratie chloor gebruiken om het virus te doden. In cruise schepen kan het hele hardnekkige epidemieën geven. Kan ook in ziekenhuis gebeuren en dan moet soms de hele afdeling sluiten. Alle leeftijden kunnen besmet worden, want er is een soort genetic drift: het virus verandert in de loop van de tijd en daardoor past het zich aan de populatie aan, waardoor er een nieuwe variant ontstaat. Het heeft een korte incubatietijd, een hoge attack rate en een korte duur. Er is geen antibioticum nodig. Kenmerkend is de heftigheid.

Bacillus cereus is een gram-positieve staaf die sporen kan vormen. Deze bacterie groeit met name op meel producten (peper, rijst, specerijen) en rauw voedsel. Dit soort voedsel bevat de sporen en een voorbeeld is dat iemand rijst kookt, maar dat de sporen door het koken niet helemaal kapot gaan. Dan gaan de bacteriën groeien en die maken een toxine als ze aan het groeien zijn. Als de rijst daarna bijvoorbeeld wordt opgebakken, dan gaan de bacteriën wel dood maar het toxine niet omdat het hittestabiel is. Dit leidt tot een heftige vorm, namelijk de emetische vorm. Deze vorm heeft een korte incubatietijd: binnen 0,5 tot 6 uur na maaltijd en het gaat binnen paar uur voorbij. Het duurt maximaal een dag. Een andere vorm is de diarree vorm. Een voorbeeld hiervan is dat een saus wordt bereid, die niet wordt doorgekookt. De bacterie in het product wordt dan niet gedood en deze bacterie gaat voor diarree zorgen. Deze vorm heeft een incubatietijd van 8-16 uur en het is kortdurend (minder dan 24 uur). Meerder mensen tegelijk krijgen hierbij vaak diarree. Het kan typisch in een vliegtuig optreden.

Pathogene E. coli bacteriën zijn op het darmslijmvlies aanwezig en ze bevatten virulentie factoren waardoor ze diarree kunnen veroorzaken. De bacteriën kunnen allerlei DNA verwerken van de omgeving, zoals van een plasmide. Daarop liggen allerlei virulentie eigenschappen. Sommige zijn bijvoorbeeld om zich beter te hechten aan darm epitheel en een ander kan bijvoorbeeld toxine productie zijn om secretoire diarree te veroorzaken, zodat de bacterie zich beter kan verspreiden in zijn omgeving. De enteroaggregatieve e. coli heeft een betere hechting aan mucus van darmepitheel door een virulentie factor. Het kan leiden tot een ontstekingsreactie, want het lichaam wil de bacterie kwijtraken en dan ontstaat er diarree. ETEC is een enterotoxine producerende e. coli. Deze heeft ook een virulentie factor, waardoor deze bacterie door de mucus heen kan om zich aan het epitheel te binden. Er is een hittelabiel en een hittestabiel toxine. Een hittelabiel toxine gaat kapot bij verhitting. Afhankelijk van welk toxine gaat de hittestabiele toxine cAMP maken. Dan wordt de CFTR transporter aangezet, die leidt tot uitscheiding van chloride. Bij de ziekte CF mist deze transporter. Er wordt door de pomp dus een overmate aan chloride uitgescheiden en natrium volgt om het evenwicht te bewaren. Water moet dan volgen om de osmolariteit te behouden, waardoor er waterige diarree staat. Bij de e. coli bacteriën is er eerst hechting en daarna worden toxines geproduceerd, die intracellulair reporters aanzeten, zoals cAMP en cGMP. Dan wordt er langs een bepaalde pomp gezorgd dat er chloride wordt uitgescheiden. ETEC is één van de meest geïsoleerde verwekkers van reizigersdiarree. Het geeft weinig koorts, krampende pijn, met brijige ontlasting. Er is herstel binnen 2-3 dagen.

De vibrio cholerae hecht aan het darm oppervlakte en gaat vervolgens toxines maken die leiden tot (en dat is het verschil met de e. coli)  extreem volumineuze diarree. Men kan zelfs 20 liter diarree produceren per dag en dan ben je binnen een dag dood. De diarree ziet eruit als rijstwater en ruikt een beetje naar vis. De patiënt kan dan in shock komen door uitdroging. Bij een shock (door uitdroging) zijn er typische verschijnselen: geen oogcontact, ogen ingezonken, kind kreunt misschien of al niet meer, huilerig kreunen zonder traan productie, mond is droog, slijmvlies is droog, verminderd bewustzijn, handen vaak koud, huid is vaak vlekkerig, staande huidplooien, geen urine productie (nierfunctie weg), bloeddruk heel laag en pols nauwelijks voelbaar. Dit is levensbedreigend want er kan heel snel MOF ontstaan als het niet wordt opgelost. Er zijn voorspellers voor dehydratie: bij twee van de vier volgende kenmerken is er matige dehydratie en bij meer dan 3 is er ernstige dehydratie en moet er ziekenhuisopname zijn. De voorspellers zijn: capillaire refill van langer dan 2 seconden, droge muceuze membranen (slijmvliezen; kijken in mond), ontbreken van tranen en algemene verschijning (heel slap kind of juist heel geïrriteerd).

Orale rehydratie is de belangrijkste hoeksteen. Dit wordt gedaan met een rehydratie oplossing. Dit middel redt ongeveer 20 miljoen levens van kinderen per jaar. Het is dus heel belangrijk bij de bestrijding van dehydratie bij diarree. Er moet natrium aanwezig zijn, net als glucose en aminozuur. Daarom wordt er een mengsel van deze stoffen aangeboden. Door gekoppeld transport kan er dan ook natrium worden opgenomen. Als natrium wordt opgenomen, dan moet chloor volgen en dan moet water ook volgen. Ook voegt men nu zetmeel toe, zodat de diarree wat indikt, want het leidde anders niet tot vermindering van de diaree. Bij een brakend kind kan er door middel van orale rehydratie gezorgd worden dat er voldoende water en zout wordt opgenomen. Orale rehydratie wordt bij alle oorzaken van diarree toegepast, dus altijd als er dreiging van dehydratie is.

Ontstekingsdiarree

Ontstekingsreacties in darm slijmvlies die vaak gepaard gaat met micro- of macroscopisch bloedverlies en aanwezigheid van ontstekingscellen in de ontlasting. Campylobacter komt van nature voor bij vogels en 30% van de Nederlandse kippen is geïnfecteerd. Het kan via oppervlakte water of via de kip zelf bij de mens komen. In Nederland gaat het vaak via cross contaminatie (iets van de rauwe kip overbrengen op iets wat niet verwarmd wordt). 500-800 bacteriën zijn de infectiedosis. De incubatietijd is 1-3 dagen. Symptomen zijn koorts, opvallende buikpijn (heftige krampen) en diarree. De pijn kan zo heftig zijn dat het kan gaan lijken op appendicitis. Er is spontaan herstel in 7 dagen. Complicaties zijn reactieve artritis en het Guillain-Barré syndroom. Bij dit laatste is er sprake van kruis reactiviteit: het lichaam valt de bacterie aan, maar ook bepaalde delen van het  CZS (oligosachariden). Dan ontstaat het Guillain-Barré syndroom waarbij er krachtvermindering is vanuit de voeten: opstijgende verlamming, die soms ook de ademhalingsspieren kan aandoen. Ongeveer 1:1000 mensen met een campylobacter infectie krijgt dit syndroom. Andersom is er bij het syndroom vaak ook campylobacter aanwezig.

Salmonella kan worden overgebracht via het voedsel. Het zit in kippeneieren, dus rauw kippenei bevat een groot percentage salmonella bacteriën. Ook wordt het gevonden bij slachtvee. De infectiedosis is 100 tot 1.000.000 bacteriën. Er is een korte incubatietijd (de tijd die nodig is om het darmslijmvlies te koloniseren en een ontstekingsreactie op te wekken): 0,5-3 dagen. Symptomen zijn koorts, buikpijn en diarree. Buikpijn staat minder op de voorgrond en het herstelt binnen 2-5 dagen, behalve bij verminderde cellulaire immuniteit (zoals na transplantatie), dan kan er een bacteriëmie ontstaan. Er ontstaan dan metastatische strooihaarden in gewrichten, bot etc. Er zijn salmonella species die resistent zijn tegen Chinolon. De salmonella bacterie kan ESBL produceren, wat extreem resistent is. Dit ESBL wordt verder geproduceerd door gram negatieve bacteriën.

De e. coli O157:H7  zit in de darm tractus van het rund en in onvoldoende gebakken hamburgers. De infectiedosis is lager dan 100 bacteriën, wat heel laag is. Wat bijzonder is, is dat het een shigatoxine kan maken. Dit zorgt ervoor dat enterocyten in apoptose gaan. Hierdoor ontstaat er bloederige diarree. Een tweede probleem is dat bij sommige personen het hemolytisch uremisch syndroom kan  ontstaan en dat kan leiden tot blijvende nierschade. Dus shigatoxine zorgt voor het doden van enterocyten en ook geeft het spontane complement activatie waardoor er gaten gemaakt worden in erytrocyten en in niercellen (glomerulaire schade), dat leidt tot het hemolytisch uremisch syndroom. De enteroaggregatieve e. coli O104:H4 kan ook shigatoxine produceren.

Clostridium difficile wordt gerelateerd aan de ziekenhuiszorg. Het is een anaerobe bacterie met spoorvorming. Verder is hij een gram positieve staaf en de bacterie kan een toxine produceren. Deze bacterie veroorzaakt diarree. Wat gebeurt er? De normale darmflora verdwijnt door antibioticum toediening (bijvoorbeeld in een ziekenhuis) en dan kan de c. difficile gaan uitgroeien, want deze is resistent tegen het antibioticum. Zodra het AB wordt gestopt keert de darmflora terug naar de normale situatie en dan wordt de c. difficile gewoon verwijderd. Symptomen zijn diarree, koorts, buikkrampen en een opvallende leukocytose. Als het doorgaat, kan het leiden tot perforatie van de darm met hoge mortaliteit. Er is een pseudomembraan: pseudomembraneuze colitis. Het colon is veel dikker en dan ontstaan er kleine gaatjes waardoor er perforaties kunnen ontstaan. De behandeling is behoorlijk lastig, want vaak wordt AB gebruikt om de c. difficile te behandelen, maar daarmee wordt de darmflora vestoord. Dit leidt ertoe dat de bacterie weggaat, maar na stoppen met het AB komt de bacterie terug. Wat kan men doen? Ontlastingstransplantatie: feces transplantatie. Hierbij wordt donor feces, van gezonde donoren, toegediend via een maagsonde. Dit wordt gedaan om de darmflora van de patiënt te vervangen door de donor flora. Dit gebeurt bij de behandeling van recidiverende clostridium infectie.

De therapie van diarree bestaat in het algemeen uit rehydratie en realimentatie. Soms wordt er antibiotica gegeven, namelijk bij exsudatieve diarree en bij een hoge kans op complicaties (mortaliteit en morbiditeit). Handen wassen bij mensen met diarree, met water en zeep. Door alleen de handen te wassen kan de overdracht met de helft gereduceerd worden. ORS is altijd de eerste stap in de behandeling. De voeding moet gewoon doorgaan.

HC 43 – Chronische diarree

Chronische diarree kan veroorzaakt worden door een aantal processen: mucosale secretie/absorptie, niet resorbeerbare stoffen, versnelde passage en een verminderd oppervlak. 

Diarree heeft te maken met consistentie (niet gevormd, brijig, waterig), frequentie (meer dan drie keer per dag) en volume (meer dan 200 gram per dag). Soms bedoelen patiënten iets heel anders, zoals incontinentie, imperatieve aandrang en soiling. Een arts moet een patiënt dus altijd vragen hoe het eruit ziet, hoe vaak het is en wat het beloop op een dag is. Ook moet de arts vragen naar incontinente, imperatieve aandrang en soiling. 75% van de ontlasting bestaat uit water. Andere 25% bestaat uit veel dode bacteriën, cel- en vezelresten (van jezelf en van plantaardig materiaal), anorganisch materiaal, vet en eiwit. Iemand met een heel vezelrijk dieet heeft al heel snel een volume van meer dan 200 gram feces per dag. Die 75% water in de ontlasting moet wel ergens vandaan komen. We produceren 1500 mililiter speeksel per dag en we nemen 2000ml in. Lager in de tractus wordt er 2500 ml maagsap, 1500 ml pancreassap en 500 ml gal toegevoegd. In de dunne darm wordt er 200 ml mucus en 1000ml dunne darm sap geproduceerd. In de dikke darm komt er nog eens 200ml bij en bij elkaar komt dit neer op zo’n 9L per dag. Al dit vocht zit niet in de ontlasting, dus dit betekent dat het ergens wordt geresorbeerd. Dit gebeurd in de dunne darm en het colon. Het water volgt de osmotische gradiënt en deze wordt vooral bewerkstelligd door natrium. De enterocyt resorbeert natrium en pompt het actief naar de paracellulaire ruimte. Hierdoor wordt de concentratie natrium in de paracellulaire ruimte groter dan in het lumen van de darm. Het water zal door de enterocyt heen gaan diffunderen om dit verschil weer op te heffen. Om het weer elektrisch neutraal de maken wordt er ook chloride meegepompt met het natrium. Dit wordt ingeruild voor een waterstof ion wat in het lumen terecht komt. Om te zorgen dat er in het lumen hierdoor geen pH daling plaatsvindt, wordt het ion weggevangen door bicarbonaat. Dit splitst weer in water en koolstofdioxide. Na al deze processen houdt men ongeveer 200 ml water over, wat met de ontlasting wordt uitgescheiden.

Met het merendeel van de stoffen die we innemen kunnen we niets. We  kunnen bijvoorbeeld geen zetmeel en melksuikers opnemen. Deze stoffen moeten eerst in kleinere stukken worden geknipt voor dit wel kan, dit proces noemen we digestie. Van koolhydraten krijgt men naast zetmeel ook lactose, sucrose(tafelsuikers) en cellulose(plantaardig) binnen. Lactose moet eerst worden omgezet in galactose en glucose door middel van het enzym lactase. Sucrose wordt omgezet naar fructose en glucose en zetmeel wordt eerst omgezet naar maltose en daarna naar glucose. Alleen monosachariden als glucose, fructose en galactose kunnen worden opgenomen in de darm.  

Eiwitten worden in maag door middel van pepsine afgebroken tot proteosen, peptonen en polypeptiden. Deze worden hierna trypisine, chymotrypsine en peptidasen omgezet naar aminozuren. De enzymen die eiwitten knippen worden vaak eerst inactief afgegeven. 

We nemen vooral vet in de vorm van tryglyceriden in. Deze worden in de maag vermalen tot vet partikels door emulsificatie, mechanisch, lecithine en galzouten. Deze worden door lipase geknipt in vrije vetzuren. De absorptie van vetzuren gaat aan de hand van micellen.  In het lichaam wordt lecithine gebruikt als emulgator en deze zorgt ervoor dat vet wordt gemengd met water.

Ziektebeelden

• Mucosale secretie/absorptie stoornissen – er is hierbij een verstoring in het elektrolyten transport. De osmotisch gradiënt zorgt er normaal gesproken voor dat water het natrium volgt. Dit proces gaat hier niet goed. Bij bepaalde ontstekingen is de absorptie van natrium verstoord, waardoor er minder water wordt opgenomen. Dit proces gaat net zo lang door, tot dat men dood gaat. Dit soort afwijkingen treden bijvoorbeeld op bij cholera. Er wordt dan 9-10L per dag uitgescheiden. Absorptie stoornissen treden vooral op door infecties, maar ook door neuro-endocriene tumoren en galzouten.

• Niet absorbeerbare stoffen – dit zijn stoffen die niet kunne passeren. Dan is er osmotische diarree. Het lichaam kan heel slecht omgaan met ionen, zoals magnesium, sulfaat, fosfaat, glycolen (suikers) en gewone suikers. Als er een hoge concentratie van ionen in het lumen is, zorgt dit voor een hoge osmotische gradiënt waardoor er meer water het lumen in gaat. Voorbeeld: suikeralcoholen/zoetstoffen. Deze stoffen worden niet opgenomen, maar het zuigt wel vocht aan. Deze stoffen zitten bijvoorbeeld in cola light, maar ook in laxeermiddelen waar doctoren van gebruik van maken.  Mensen met lactose intolerantie komen ook vaak met osmotische diarree. Als er geen of weinig lactase aanwezig is, wordt het lactose in het lumen niet omgezet en is het een niet absorbeerbare stof. Het lactose gaat water aan trekken en dit veroorzaakt de diarree. Ook bij coeliakie komt dit voor. Door de vlokatrofie is er geen lactase. Er kan ook nog sprake zijn van maldigestie. Hierbij heeft men bijvoorbeeld door een slecht werkende pancreas geen lipase. Het klassieke beeld bij een osmotische diarree is dat het stopt wanneer men stopt met eten. Bij deze vorm van diarree is er bijna nooit sprake van dehydratie.  

• Versnelde passage – bij een versnelde passage is er onvoldoende contacttijd tussen de spijsbrij en het darmoppervlak. Er is malabsorptie omdat er minder tijd is om de stoffen op te nemen. Deze vorm van diarree is een combinatie van osmotische en secretoire diarree. Het komt voor bij mensen met diabetes, hyperthyreoidie en IBS. Bij deze laatste is het vooral de dikke darm waar de spijsbrij te snel door heen gaat. Hierdoor is er vooral water verlies, maar is de voedingsopname nog goed.

• Verminderd contactoppervlak – klassiek hierbij is coeliakie. Er is een vlokatrofie wat zorgt voor een verminderd oppervlak. Hierdoor is er een verminderde absorptie wat zorgt voor een secretoire diarree. Naast coeliakie komt het ook voor bij IBS, resecties en omleidingen. Bij deze laatste drie is er meestal geen sprake van malabsorptie, omdat dit allemaal al in de dunne darm is gebeurd. Bij de ziekte van Crohn is er wandverdikking en zijn er minder plooien. Samen met de ontsteking geeft dit diarree. Omleidingen  houden in dat de dunne darm veel korter wordt gemaakt waardoor er dus ook minder absorptie is. Deze methode wordt bariatische chirurgie genoemd. Dit is een hele goede manier om mensen heel veel te laten afvallen in korte tijd en het is een levensreddende operatie bij mensen met morbide obesitas en diabetes mellitus type 2.

Klinische aspecten: aspecten, LO en aanvullend onderzoek.

Anamnese: kwantificatie, kwalificatie en aspect.

• Frequent en weinig: linker hemicolon.

• Pijnlijke aandrang: linker hemicolon.

• Licht en drijvend: steatorroe.

• Bloed en pus: inflammatoir.

Beloop in dag en nacht. Nachtelijk is meestal secretoir en bijna nooit IBS. Alert zijn bij omgegooid dag- en nachtritme: als iemand om 2 uur ’s nachts nog eet en om 6 uur diarree heeft, dan hoeft het niet nachtelijk te zijn. Bijkomende klachten: buikpijn, gewichtsverlies en gewrichtsklachten. Medicijnen, want die kunnen darmwerking versnellen of vertragen. Omstandigheden: reis-anamnese, voedsel (vaak acute diarree), opname (vaak acute diarree).

Lichamelijk onderzoek: koorts, dehydratie, ondervoeding en buikonderzoek: distensie, peristaltiek (luisteren) en toucher (tumor in het rectum, waardoor de ontlasting er niet uitkomt tenzij er diaree wordt gemaakt).

Aanvullend onderzoek: beeldvormend onderzoek is niet vaak nodig. Verder kan men lab onderzoek doen en kijken naar het bloed en de ontlasting. Men kweekt de ontlasting op o.a. salmonella, shigella, yersinia, e. coli en parasitaire stadia. Er is een snel test voor clostridium en norovirus, want dit zijn extreem besmettelijke oorzaken van diarree. De patiënt moet hierbij geïsoleerd worden. Bij ontlastingsonderzoek kan het in porties en dan kijkt men naar calprotectine (mate van ontsteking in de darmen, soort CRP van de darm) en elastase (een van de pancreas enzymen). Er kan ook verzamelfeces gebruikt worden, wanneer iemand niet weet of het nou wel of niet diarree is. Kijken naar: gewicht, vet en elektrolyten. Vet kan men meten in de 24-uurs feces. Ook bij ontlastingsonderzoek: feces osmol gap, want dit kan onderscheid maken tussen secretoire en osmotische diarree. Osmol gap feces = osmol feces – 2x ([Na] + [K]). Vaak gebruikt men in plaats van de osmol van de feces die van het serum, omdat de osmol van de feces onbetrouwbaarder is. Men krijgt dan dus: osmol gap feces = 290 -2x ([Na] + [K]) Wanneer de osmol gap onder de 50 is spreek men van secretoire diarree en boven de 130 van osmotisch. Alle waardes ertussen betekenen eigenlijk niet en dit zijn helaas vaak de waardes die uit het onderzoek komen. Verder kan er nog beeldvormend onderzoek worden gedaan, maar dit is vaak niet nodig. Met een endoscopie kan men bijvoorbeeld zien of er een inflammatie is in de darmen. 

Functieonderzoek  is met name belangrijk bij lactose intolerantie. Bacteriën vinden lactose een zeer smakelijk stof en breken dit af in allerlei stoffen welke gassen geven. Dit geeft mensen vaak het opgeblazen gevoel en de flatulentie. Bij het afbreken van de lactose wordt er ook waterstof gevormd en dit is de essentie van het onderzoek. Bij mensen met een verdenking op lactose intolerantie kan men gelabeld lactose geven en kan daarna de waterstof weer worden gemeten. Bij deze patiënten is er geen lactase en in het colon gaat het fermenteren. De waterstof komt vrij, wordt opgenomen in de dikke darm en komt in het bloed terecht. Uiteindelijk wordt de waterstof weer uitgeademd en dit kan men meten. Als er waterstof aanwezig is in de adem duidt dit er dus op dat de patiënt niet in staat is om lactose om te zetten in galactose en glucose.

HC 21 – Farmacotherapie II vervolg

Protonpompremmers  zijn een van de meest voorgeschreven medicijnen. Voorbeelden zijn omeprazol en pantoprazol. Men kan de capsules niet kapot maken, want dan verliezen de medicijnen de effectiviteit, omdat het dan in het maagsap kapot wordt gemaakt. Het moet opgenomen worden in de systemische circulatie en dan naar de pariëtaal cel. Daar is een heel zuur milieu en dan wordt er uit de pro-drug een actief medicijn gemaakt. Het kan irreversibel binden aan de protonpomp en dit kan niet meer hersteld worden. 90-95% van de zuuraanmaak kan geremd worden en binnen twee dagen is er effect. Er zijn maar weinig bijwerkingen, namelijk constipatie, diarree en misselijkheid.

Als men met deze therapie stopt, dan is er vaak een rebound fenomeen: zodra iemand stopt, krijgt men weer last van zure oprispingen of problemen in de maag. Mechanisme: via gastrine krijgt men ECL cellen die histamine gaan uitscheiden. Door de histamine-2 activatie is er een vermeerderde zuur productie in de pariëtaal cel. Belangrijk is: hoe gaat men klinisch om met deze rebound? De rebound gaat heel vaak vanzelf weer weg. Anders wordt er langzaam afgebouwd met de PPI’s: één keer in de 2 of 3 dagen. Dit zijn opties als iemand met klachten komt.

Anti-emitica & pro-kinetica

Welke receptoren spelen een rol?

• (5-HT3) serotonine receptor, zorgt voor verhoogd dopamine. Therapie: ondansetron.

• Dopamine D2 receptor zorgt voor emetische sequentie. Therapie: metoclopramide.

• Histamine H1 en muscarine M1: therapie bij vestibulaire of reismisselijkheid.

• Cannabinoid CB1 (inhibitoir)

Hoe komt misselijkheid tot stand? Dat kan via verschillende mechanismen en via verschillende neurotransmitters. Het kan komen door reisziekte, waarbij het vestibulaire complex betrokken is en daarbij zijn acetylcholine en histamine betrokken. Als je iets ziet wat heel vervelend is of als je iets ruikt wat niet lekker is, dan kan men ook misselijk worden. Ook bij heel sterke pijn kan er misselijkheid optreden. Verder kan het via farmacotherapie, zoals door cytostatische geneesmiddelen. Bij cis-platine is één van de heftigste bijwerkingen bijvoorbeeld misselijkheid en dan wordt er aanvullende therapie gegeven met anti-emetica. Hoe gaat het in zijn werk? In de medulla oblongata zit het CTZ (chemoreactive trigger zone) en die zone kan via verschillende afferente stimuli gestimuleerd worden. Voornamelijk door dopamine 2 en serotonine. Die zone geeft het signaal verder aan het braakcentrum en dat heeft efferente banen naar de tractus gastro-intestinalis. Daardoor kan de pylorus dichtgaan en dan is er spierbeweging van de slokdarm, wat leidt tot braken. Ook belangrijk is, dat als je iets verkeerds hebt gegeten, er ook een stimulus zou kunnen zijn voor het braakcentrum om over te geven.

Wat kan men doen qua farmacotherapie? Dat is qua werking heel rechttoe rechtaan. Acetylcholine en histamine zijn erbij betrokken en dan moet men antagonisten geven: anti-histaminica (promethazine), anticholinergen (scopolamine: pleister; preventief voor bij reisziekte), D2 antagonisten (één van de meest gebruikte anti-emetica) en 5-HT3 antagonisten. Belangrijk bij alle betrokken receptoren is de selectiviteit. De selectiviteit betekent hoe hoog de relatieve affiniteit is tot één van de receptoren. Alle geneesmiddelen hebben een andere affiniteit voor alle receptoren. Vaak wel selectief, maar er is rest affiniteit voor andere receptoren. Dit leidt dan tot bijwerkingen. Scopolamine heeft een hoge affiniteit voor acetylcholine. Als je geneesmiddelen geeft is er altijd kans op bijwerkingen.

D2 antagonisten: metoclopramide. Indicatie is misselijkheid en braken. Dit medicijn heeft heel veel verschillende werkingen: D2 antagonist, 5HT3 antagonist, 5HT4 agonist. Hoe werkt het? D2 receptor zit bij de CTZ en daar kan een antagonist de stimulatie tegengaan (centraal mechanisme). Er is ook een mechanisme in de periferie en daar zie je dat dopamine eigenlijk de concentratie acetylcholine op de synaps verhoogt. Acetylcholine zorgt voor de motiliteit, dus het zorgt voor een snellere maag ontlediging. Dopamine zorgt voor meer acetylcholine in de periferie en dus ook voor een versnelde maag ontlediging. Bijwerkingen zijn asthenie, slaperigheid, moeheid en extrapiramidale BW.

Een tweede belangrijke D2 antagonist is domperidon. Dit medicijn is heel veel in discussie de laatste tijd. Belangrijk is, dat er een veel betere selectiviteit is dan bij metroclopramide. Het werkt dus iets zuiverder op de dopamine receptor. De biobeschikbaarheid is slechts 15%. Dopamine antagonisten zorgen voor een verhoogd prolactine level en uitstoting, wat betekent dat de prolactine spiegel gaat stijgen en daarmee komen er bepaalde bijwerkingen. Bij elk middel dat tegen dopamine werkt, krijgt men een verhoogd prolactine wat kan leiden tot galactorroe, amenorroe en gynaecomastie. Domperidon kon men eerst overal kopen, maar nu alleen nog bij de apotheek. De dosis moet zo laag mogelijk gehouden worden. Verder kan men anti-psychotica geven, want die werken ook als antagonist op de D2 receptor. Een voorbeeld is haloperidol, een dirty-drug.

Bij parkinson patiënten: ondergang van dopamine, dus tekort aan dopamine. Dan moet het gesubstitueerd worden. Te veel dopamine; schizofrenie .

Motilin agonisten: motiline is een stof uit de darm, die ervoor zorgt dat er een sterkere darm peristaltiek ontstaat. Wat kan men doen? De motiline receptor stimuleren (door agonisten). Eén van de agonisten is erytromycine. Het werkt heel snel en vooral is het iets wat in het LUMC wordt toegepast. Een bijwerking kan antibiotisch zijn of een snellere maagwand lediging. Dit is iets minder belangrijk en er kan tolerantie zijn voor deze agonist.

Serotonine antagonisten zijn ook heel belangrijk en vooral bij cytostatische therapie. Indicatie: misselijkheid en braken door chemotherapie. Bijwerkingen: zeer vaak hoofdpijn, obstipatie en opvliegers. Er zijn verschillen in de halfwaardetijden. In het ziekenhuis is er vaak een standaard -etron waarvoor men kiest (ondansetron, granisetron, dolasetron etc.). Sommige werken ook op andere receptoren.

Scopolamine is een parasympathicolyticum en het wordt vooral bij reisziekte toegepast. Er zijn pleisters die transdermaal scopolamine afgeven. Bijwerkingen zijn slaperigheid, braken, een droge mond en midriasis (verwijde pupillen).

H1-antagonisten zijn bijvoorbeeld cyclizine. indicaties zijn misselijkheid en braken, reisziekte. Bijwerkingen zijn sedatie en duizeligheid.

HC 44 – Farmacotherapie III

Leverfalen en hepatitis

De lever is heel belangrijk bij onder andere de afbraak van geneesmiddelen, door bijvoorbeeld cytochroom enzymen. Bij leverfalen zijn er complicaties, zoals portale hypertensie (door een soort obstructie van de poortader), oesofagus varices, ascites en encefalopathie.

Encefalopathie – door de verhoogde ammoniak opname door verhoogde eiwitinname ontstaan er oesofagus varices. Het ammoniak dat eigenlijk door de lever verwijderd zou moeten worden, want de lever zet het om in ureum, gebeurt niet en dan zit er meer ammoniak in het systeem. Uiteindelijk zit er ook meer ammoniak in de circulatie en dus gaat er meer ammoniak naar de hersenen. Er zijn ook bepaalde medicijnen die dat verergeren, zoals opiaten en benzodiazepines. Andere dingen die het verergeren zijn een elektrolyten disbalans, door diarree, obstipatie of diureticum.

Hoe kan men dit tegengaan? Eiwit intake verminderen, dus minder eiwit inname. Ammoniak opname tegengaan met lactulose, want lactulose verlaagt de pH waarde en met deze verlaging maakt men uit ammoniak het ammonium ion. Ionen diffunderen veel moeilijker, want die zijn niet meer zo lipofiel. Nog een optie is antibioticum geven, want bacteriën kunnen ook zorgen dat bepaalde stoffen in ammoniak worden omgezet en het antibioticum doodt de bacterie, waardoor de ammoniak productie verlaagd kan worden. Als iemand met neomycine (aminoglycoside) wordt behandeld, dan is de orale biobeschikbaarheid heel laag en men kan slechts 1 week deze therapie geven, want het heeft bijwerkingen: oto- en nefrotoxiciteit. Het medicijn wordt niet/weinig opgenomen in de GI. Het zorgt voor eridicatie van ammoniak producerende bacteriën.

Ascites – portale hypertensie leidt tot water dat in de buikholte diffundeert en dat gebeurt aan alle kanten. Zo kan er een ascitis ontstaan. Welke opties zijn er? Minder water innemen. Vanzelfsprekend: als je teveel water hebt, dan meer water afvoeren of minder water opnemen. Dit kan door diuretica. Ook kan het operatief behandeld worden, door het aanleggen van een bypass.  Ook kan men via het osmotische gradiënt het water in de circulatie houden, dus door albumine suppletie is er meer proteïne in het bloed en dan is de kans geringer dat het water echt van het bloed naar de buikholte gaat.

Er zijn verschillende diuretica, namelijk koolzuuranhydrase remmers, lisdiuretica, thiazide diuretica, kaliumsparende diuretica en aldosteron antagonisten. Een lisdiureticum is bijvoorbeeld furosemide. Indicaties zij oedeem (door hartfalen), cardiale astma en intoxicatie die leiden tot diurese. Het mechanisme is dat de Na+/K+/2Cl- symporter geremd wordt. Dit medicijn werkt binnen minuten (heel snel). Bijwerkingen zijn vocht- en elektrolytenbalans verstoord, hypotensie en verlaagde nierfunctie. Aldosteron antagonisten, zoals spironolacton, hebben als indicaties: oedeem, secundair hyperaldosteronisme en hartfalen. Het mechanisme is dat het een competitieve aldosteron antagonist is. Het medicijn werkt na 2-3 dagen en bijwerkingen zijn hyperkaliëmie, GI stoornissen en hyponatriëmie.

Als er een SBP is, dan kan dit behandeld worden met norfloxaxine (een fluorchinolone). Dit medicijn is een gyrase remmer en het werkt tegen gram positieve en gram negatieve bacteriën. Bijwerkingen zijn GI problemen, hoofdpijn en duizeligheid. Quinolones grijpen in op het DNA-gyrase.

HC 45 – Obstipatie en incontinentie

Fysiologie

De colon passagetijd is bij een man 31 uur en bij een vrouw 38 uur. De motiliteit wordt bevorderd door de parasympathicus. Er zijn factoren die de motiliteit beïnvloeden, zoals het dag-nacht ritme, de (aard van de) orale belasting, het gastrocolische reflex, de hoeveelheid vocht in het colon, psychologische factoren (stress) en contact laxantia.

Voor obstipatie zijn er criteria: de Rome criteria. Er moeten 2 of meer symptomen aanwezig zijn gedurende meer dan 12 weken. De symptomen zijn: <3 maal defecatie/week, >25% noodzaak tot persen, >25% passage harde feces, >25% incomplete evacuatie (terugzakken en dat niet alle ontlasting het colon heeft verlaten), gevoel van anorectale blokkade en noodzaak van digitale ontlediging. De prevalentie is, volgens deze criteria, 15%. Deze aandoeningen gaan gepaard met schaamte en dus is er vaak een patiënt delay voordat een patiënt zich meldt met deze klachten.

Er zijn verschillende typen van obstipatie:

• Normale colon transit (60%).

• Obstructieve defecatie syndroom (ODS)(25%): mechanische belemmering om de ontlasting kwijt te raken.

• Slow colon transit (15%): vertraagde peristaltiek of belemmerde innervatie van het darm pakket.

Het is van belang om het gestructureerd uit te vragen in de anamnese. Het gaat om: aanvang klachten, frequentie defecatie, consistentie, aandrang, volledige defecatie en digitale ondersteuning, dieet (alcohol/laxantia etc.), medicatiegebruik (ijzerpreparaten, opiaten etc.), beweging, familieanamnese, voorgeschiedenis (hypothyreoïdie/DM) en alarmsymptomen (recent veranderd defecatie patroon, bloedverlies per anum en gewichtsverlies). Alarmsymptomen zijn heel belangrijk, want dan kan er sprake zijn van een colorectale maligniteit.

Lichamelijk onderzoek moet altijd gedaan worden, maar het is lang niet altijd bijdragend. Rectaal toucher moet zeker gedaan worden, om te onderzoeken of er sprake is van een rectum carcinoom.

Het aanvullend onderzoek kan bestaan uit een heel scala van onderzoeken, zoals laboratorium, colonscopie, defaecografie en colon-passage tijd meting. Bij laboratorium onderzoek meet men de glucose (DM), de schildklierfunctie (hyperthyreoïdie) en hemoglobine (coloncarcinoom bij verlaagd Hb). Een colonscopie wordt voornamelijk gedaan bij een recent veranderd defecatie patroon en bij andere alarmsymptomen. Over het algemeen is het zo dat colorectale kanker een ziekte is voor op oudere leeftijd.

Obstructed defecation disorder - in de anamnese: gevoel van onvolledige ontlediging, digitaal ondersteunen rectumwand (vanuit de vagina), noodzaak tot persen en harde ontlasting. Er zijn diverse oorzaken voor en er is sprake van een anatomische belemmering: rectocele, prolaps, intussusceptie, enterocele, puborectalis dysfunctie en bekkenbodem dysfunctie. Bij een defecogram wordt het rectum gevuld met contrastvloeistof en de patiënt wordt dan gevraagd om te defeceren, terwijl er een röntgenfoto wordt gemaakt. Men kan ook zien of er een restant achterblijft.

Rectocele is een ‘bulging’ van de anterieure rectumwand van meer dan 2 centimeter. Deze bulging ontstaat bij persen. Het bocht overmatig uit, waardoor er ontlasting blijft zitten in het rectum. Er is dus een anterieure herniatie. At risk zijn personen na een hysterectomie, patiënten met multipariteit en hormonaal. Outlet obstructie kan er zijn door een rectocele en dan gaan mensen digitale ondersteuning geven (via de vagina).

Intussusceptie/prolaps: invaginatie van het rectum. De rectumwand schuift ineen, waarbij het lead point (wat op elkaar gaat schuiven) het anale kanaal passeert. Bij persen ziet men dat het rectum het anale kanaal passeert.

Enterocele is een herniatie van de dunne darm (peritoneaal zak) in de rectovaginale ruimte. Dit kan obstruerende klachten geven.

Puborectalis dysfunctie – bij normaal defeceren ontspant de puborectalis spier en bij deze aandoening gebeurt dat niet voldoende. Hij blijft aangespannen en daardoor raakt men de ontlasting onvoldoende kwijt.

Bekkenbodemzwakte – de gehele bekkenbodem incl. de m. levator ani daalt in als de patiënt aanspant. Er is overmatige bekkenbodem daling gedurende defecatie tot voorbij de pubococcygeale overgang.

De colon passage tijd wordt alleen gemeten als er vermoeden is van een innervatie probleem van een darm pakket.

Normal transit obstipatie: er is een normale colon passagetijd (X-BOZ met markers), de frequentie is normaal, er is een gevoel van onvolledige evacuatie, eventueel harde feces en soms een pijnlijk/opgeblazen gevoel.

Slow transit obstipatie: vaak <1 defecatie per week, vaak bij vrouwen, vaak vanaf de puberteit, een opgeblazen gevoel en soms in combinatie met slow-transit van de dunne darm.

De behandeling is voornamelijk gericht op de mogelijke oorzaken. Er wordt begonnen met simpele maatregelen, zoals dieetmaatregelen en bewegingsadviezen. Daarna bulklaxantia (vezels in medicijn vorm). In uitzonderlijke gevallen doet men een slow-transit colectomie. Bij obstructed defecatie is het afhankelijk van de oorzaak wat er wordt gedaan bij de behandeling.

Behandeling van obstructed defecatie

Rectocele – bij 81% van de asymptomatische vrouwen is er een rectocele aanwezig. In principe is er sprake van een rectocele als het >3 cm is en met symptomen. >50% heeft tevens een intussusceptie. Twee operaties: transanaal (STARR) en rectopexie.

• Stapled transanal rectal resection: het overtollige weefsel met een nietapparaat er tussenuit snijden.

• Rectopexie: het ophangen van het rectum en het fixeren aan het promotorium.

Fecale incontinentie

Patiënten zijn vaak beschaamd over deze aandoening en ze voelen zich beperkt in de alledaagse activiteiten. Als dokter moet hier actief naar gevraagd worden. Ook dokters vinden dit een lastig onderwerp om goed uit te vragen. Het heeft een enorme impact op de kwaliteit van het leven. Het is een onderschat probleem en er zijn geen harde wetenschappelijke cijfers. Het is geen diagnose maar een klacht. Gradering: 1: continent; 2: incontinent voor flatus en vocht; 3: incontinent voor dunne ontlasting; 4: incontinent voor elke vorm van ontlasting.

Het continentie mechanisme is een samenspel van drie systemen:

1. Resistentie: het vermogen om weerstand te bieden tegen aangevoerde ontlasting. Dit gaat via de m. puborectalis en de interne anale sfincter. Deze zorgen voor de basale tonus van het anale kanaal. In rust zijn deze verantwoordelijk voor het feit dat men continent is. De anorectale hoek is van belang. In rust is er een hoek van ongeveer 90 graden. Bij knijpen wordt de spier aangespannen en daardoor wordt de hoek scherper. Bij persen verstrijkt de hoek weer. Bij denervatie van de bekkenbodem is er ook in rust een stompe hoek.

2. Capaciteit van het rectum is van belang. Het gaat hierbij om de compliantie mogelijkheid van het rectum: de reservoir functie.

3. Reflex: rectoanale inhibitie reflex, dwarsgestreepte sfincter reflex en rectorectale reflex. Deze reflexen komen vanuit de hersenen en waarschuwen dat er gevaar is, want het rectum wordt gevuld met ontlasting. Er is een samenspel van de interne en externe sfincter.
   De rectoanale inhibitie reflex: er is ontspanning van de interne sfincter (in rust is deze gespannen en de externe sfincter ontspannen) om de ontlasting te bevorderen. Dit komt door distentie van het rectum, wat weer komt door vulling van het rectum. Dit kan verstoord zijn bij een dwarslaesie of spina bifida. 
   Dwarsgestreepte spierreflex: aanspannen van de externe sfincter als er ontlasting komt, dus na distentie van het rectum.
   Rectorectale reflex kent twee opties: 1) doorlaten van de ontlasting door middel van contracties van het rectum; 2) bewust aanspannen van de puborectalis/externe sfincter tot de rusttonus van de interne sfincter bereikt is.

Interne sfincter is een onwillekeurige spier en in rust is hij aangespannen (verzorgt 85% van de rusttonus van de anus). Deze is dus van groot belang voor de continentie. Hij wordt aangestuurd door het rectum, het heeft een lage druk slot en het zorgt voor onbewuste continentie. Externe sfincter is een willekeurige spier die maar 15% van de rusttonus van de anus geeft. Het is een hoge druk slot en wordt aangestuurd door het cerebrum. Het zorgt voor bewuste continentie.

Er kan een gestoorde continentie zijn door allerlei dingen: bekkenbodem spieren, rectum, darmstelsel, ruggenmerg, perifere innervatie en hersenen/bewustzijn.

Oorzaken fecale incontinentie:

• Trauma: direct, obstetrisch of chirurgisch.

• Colorectale oorzaken: rectumprolaps/rectocele/enterocele, inflammatoire darmziekte, tumoren (voornamelijk distaal gelegen tumoren), rectum resectie of radiotherapie.

• Aangeboren: anus anomalie, spina bifida of ziekte van Hirschsprung.

Anamnese: zwangerschappen/bevalling, duur incontinentie, progressief, hoe vaak incontinent, continentie feces, gebruik laxantia/alcohol en medicatiegebruik. Bij LO doet men rectaal toucher. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit endo-anale echografie (sfincter letsel kan gezien worden en er is directe weergave van de spieren), defaecografie (opsporen eventuele anatomische afwijking), anale manometrie (knijpkracht van de sfincter meten d.m.v. druksensor: anale rustdruk is 40-70 mmHg, knijpkracht is 2-3 maal rustdruk en sensatie is normaal na insufflatie van 40 ml), MRI (kwalificatie sfincters) en n. pudendus latentietijd (geleidingstijd van de n. pudendus).

Behandeling is primair conservatief. Dit gaat via dieetmaatregelen, bulkvormers, sporten, spoeling colon en/of rectum; vrijwel altijd in combinatie met bekkenbodem fysiotherapie. Verder zijn er allerlei opvangsystemen en bijvoorbeeld een anale tampon. Biofeedback training wordt gedaan bij de fysiotherapeut. De patiënt wordt getraind om de bekkenbodem op de juiste manier aan te spannen en te ontspannen.

De behandeling kan ook chirurgisch indien conservatief geen effect heeft:

• Bij anatomisch defect: sfincter musculatuur herstel

  • Anterior anal repair: 80% korte termijn effect

  • Na 5-10 jaar 85% progressief incontinent

• Neosfincter

  • Gracilis/gluteus/siliconen injecties

  • Succes 50-80%

  • Artificiële sfincter

• Sacrale neuromodulator

  • Proefplaatsing

  • Als succesvol definitief pacemaker

• Stoma – als patiënten geïnvalideerd blijven.

HC 46 – Pathologie van de (dunne) en dikke darm

Pathologie van de darmen:

• Intestinale obstructie.

• Coeliakie

• IBD – colitis ulcerosa en m. Crohn. Het onderscheid kan vaak niet goed gemaakt worden. 

• Andere types van chronische colitis (ischemie en radiatie).

• Diverticulosis en diverticulitis.

• Poliepen (sporadisch en familiaal).

• Familiaire syndromen en colon kanker (Lynch, MutYH en FAP).

Intestinale obstructie kan komen door een aantal dingen, zoals herniatie (overal waar een hernia kan ontstaan, kan er herniatie zijn van een stuk darm en daardoor is er ischemie), adhesies, volvulus (draaiing) en intus-susceptie. Bij intus-susceptie schuift een stuk darm over elkaar heen.

Coeliakie –  is gluten intolerantie en speelt zich voornamelijk af in het duodenum. Er is vermindering van de oppervlakte van de darm door de vlokatrofie die optreedt. In het biopt van een coeliakie patiënt ziet men toename van lymfocyten in de mucosa. De mucosa bestaat uit de lamina propria (met bloedvaatjes en lymfocyten) en daaromheen ligt epitheliale bekledingslaag. De mucosa staat op de muscularis mucosae. 

Pathologie coeliakie
Gluten bestaan uit twee eiwitten, waaronder gliadine. Gliadine wordt opgenomen in de darm, normaal gesproken is dit een normaal proces. Bij mensen met coeliakie gaan de T-cellen reageren op het gliadine en zorgen ze voor een auto-immuunreactie. Hierbij worden de villi aangedaan en treedt de atrofie op. De oppervlakte van de darm wordt verminderd, waardoor er soms een resorptie stoornis ontstaat.

IBD – Hieronder verstaat men colitis ulcerosa (CU) en Crohn. In een groot deel van de patiënten is er heel veel overlap. Een belangrijk aspect van CU is de continuïteit van de ontsteking. Het is vaak distaal het ergste en het dooft uit naar proximaal. Bij M. Crohn is het verspringend: er zijn steeds maar kleine delen van de darm aangedaan. CU is een ziekte van de dikke darm, terwijl M. Crohn van ‘mond tot kont’ gaat. In 30-40% van de patiënten met Crohn uit de ziekte zich alleen in de dunne darm. Er wordt heel veel onderzoek gedaan naar de ziekte van Crohn, maar er is nog steeds weinig bekend over de etiologie. Er wordt geassocieerd met genetische factoren, verminderde mucosale immuunrespons, epitheliale defecten en een microbiota omgeving.

Pathogenese M. Crohn
Er is waarschijnlijk een disbalans tussen de bacteriën in de darm en de epitheel laag. Hierdoor is een barrière deffect en komen er partikels van bacteriën in de paracellulaire ruimte. Hier worden ze opgevangen door dendritische cellen, welke het antigeen gaan presenteren op hun celmembraan. Er worden allerlei cytokines geproduceerd die een T cel respons induceren. Vaak zijn er ook macrofagen en granulocyten betrokken. Dit geeft uiteindelijk de ontsteking in de darm. Afhankelijk van de ernst en de maat van de ontsteking kan het acuut of chronisch zijn.

De klinische presentatie is afhankelijk van de locatie en het stadium van de ziekte. Met een endoscopie wordt er een cobblestone aspect gezien: een typisch beeld van een chronische ontsteking. Crohn kan verschillende complicaties met zich meebrengen: abces, blokkade, bloedingen, fissuren, perforatie en maligniteiten. Een kenmerk van Crohn is dat de ontsteking transmuraal zit, wat betekent dat het zich door de hele darmwand bevindt. Bij CU zit de ontsteking alleen mucosaal. Hierdoor is de kans op een perforatie bij Crohn groter.

Bij CU kunnen er verschillende klinische beelden gezien worden. Er kan spraken zijn van ulceratieve proctitis (alleen in het rectum), een linkszijdige colitis of een pancolitis. Bij een pancolitis zit de ontsteking in het gehele colon.

IBD geassocieerde dysplasie en maligniteit: het risico op een maligniteit verhoogt aanzienlijk na 8-10 jaar ziektegeschiedenis. Patiënten met pancolitis hebben een groter risico dan degenen met alleen een linkszijdige ziekte. Een grotere frequentie en ernst van actieve inflammatie (gekarakteriseerd door de aanwezigheid van neutrofielen) kunnen het risico verhogen.

Andere types van (chronische) colitis:

• Acute zelf limiterende colitis – geïnitieerd door campylobacter, salmonella en shigella

• Ischemische colitis – ischemie door obstructie van de vaten. Vaak is het idiopathisch/spontaan. Kan komen door: shock, medicatie, colon obstructie, hemologische aandoeningen, cocaíne misbruik en lange afstand rennen. Onder de microscoop: verlies van epitheel en de bacterie barrière gaat verloren à vaak secundair zijn er septische problemen.

• Radiatie colitis – versnelde atherosclerose en secundair ontstaat ischemie.

• Microscopische colitis

• Medicijn-geïnduceerde colitis

Diverticulosis en diverticulitis –  het is een herniatie van een stuk darmslijmvlies door de muscularis propria heen of in de muscularis propria. Een divertikel ziet men meestal in het sigmoïd. De prevalentie is 50%. Een diverticulitis ontstaat meestal doordat de binnenkant van een divertikel niet is bekleed met darmslijmvlies, maar bijvoorbeeld met maagslijmvlies. Ook kan er ontlasting in achter blijven, wat uiteindelijk een ontsteking induceert. Bij het uithalen van een divertikel ziet men aan de buitenkant van de darm de appendicitis epiploica.

Polypoeuze syndromen  - Poliepen kunnen sporadisch voorkomen, maar ze kunnen ook familiair zijn. Syndromen die het risico op poliepen in de darm aanzienlijk verhogen. We kennen Peutz-Jegher syndroom, juveniele polypose syndroom, cowden syndroom, cronkhite-canda syndroom, tubereuze sclerose en FAP.

Colonic polyps: hyperplastisch vs. Adenomateus.

Vileuze adenomen op het rectum: een soort zee anemonen op het rectum. Kan je niet makkelijk met een biopt resecteren.

WG 5 – Acute buikpijn

Acute buikpijn bij de man

Een meneer meldt zich met hevige buikpijnklachten (55 jaar). Sinds een uur is er acuut ontstane pijn in de linker buikhelft. U ziet een adipeuze man van middelbare leeftijd die kreunend door de kamer loopt. Hij buigt af en toe voorover van de pijn en braakt eenmaal hevig. Hij reageert geagiteerd en vraagt direct of hij pijnstilling krijgt. We geven een paracetamol. Als deze niet werkt krijgt de patiënt een NSAID. NSAID’s mogen niet in een te hoge dosis gegeven worden, want het geeft kans op nierfalen en een maagzweer. Als NSAID’s niet werken, dan worden opiaten gegeven.

De arts gaat de 7 dimensies van de hoofdklacht uitvragen en de arts vraagt naar de uitstraling. De pijn trekt door naar de linkerlies en rug en er is sprake van koliekpijn. De patiënt voelt zich zweterig en heeft al twee paracetamol uitgebraakt. De urine is niet anders van kleur en stinkt niet. De patiënt blijft aandrang houden. We willen de voorgeschiedenis weten, waaronder operaties in het verleden en medicijngebruik: anticoagulantia, zoals Ascal (trombocyten aggregatie remmers) en cumarines. De arts wil weten hoe de patiënt cardiopulmonaal is, vanwege een eventuele operatie.

Als een man komt met klachten van constante aandrang, dan kan dit komen door een vergrote prostaat (kan leiden tot retentie) of een steentje bij de blaas.

De patiënt heeft het metabool syndroom: DM2, adipositas en hypercholesterolemie. Hierdoor heeft hij waarschijnlijk een myocard infarct gekregen. Adipositas geeft een verhoogde kans op nierstenen. In de familieanamnese blijken er nierstenen, DM en hart- en vaatziekten te zijn. Hij gebruikt Ascal en hij heeft gerookt, maar is gestopt sinds zijn MI. Hij gebruikt 2-3 eenheden alcohol per dag.

Na de anamnese komt het lichamelijk onderzoek. Bij de buik is de volgorde: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Ook checkt men de vitale parameters. Op de SEH is hypertensie geen probleem, het probleem is meestal hypotensie. Tenzij er een hypertensieve crisis is met een torenhoge bloeddruk (systolische druk hoger dan 200). De vitale parameters moeten tussen de onder- en bovengrens liggen: pols tussen 60-90/min, de bloeddruk tussen 90/60 mmHg en 140/90 mmHg, de ademfrequentie tussen de 12-20/min, de temperatuur tussen 35,8-37,7 graden Celsius en de zuurstof saturatie tussen 95-100%. De APVU score is de mate van reactie: Alert, Verbaal, Pijn, Unresponsive.

Het onderzoek van het abdomen levert het volgende op: levendige peristaltiek, hypertympane percussie (heel veel lucht), midden onderin de buik milde souffle (kan een aorta aneurysma zijn – de klachten lijken op nierstenen), geen palpabele weerstanden (een aorta aneurysma kan gevoeld worden als een patiënt weinig vet heeft), geen geprikkelde buik, linker onderkwadrant en flank zijn flink drukpijnlijk. Rectaal toucher hoeft niet per se gedaan te worden, het ligt eraan of je alles wilt uitsluiten of doelgericht gaat zoeken.

De differentiaal diagnose:

• Nierstenen.

• UWI (inclusief nierbekkenontsteking etc.).

• Aorta aneurysma.

• IBD: Crohn of colitis ulcerosa.

• Darmobstructie door obstipatie, een maligniteit of een verkleving.

• Diverticulitis.

• Angina abdominis: trombose van een mesenteriaal vat wat leidt tot ischemie.

• Nierinfarct.

• Liesbreuk.

• Urethro-pyelum-junction stenose.

• Myalgene pijnen.

• Sigmoïd volvulus: soms is het sigmoïd heel erg lang en dan kan het om zichzelf heen draaien en dan opblazen door de darm bacteriën.

Minder waarschijnlijk, zijn: UPJ stenose (leeftijd), liesbreuk (uitgesloten bij LO), IBD (leeftijd), sigmoïd volvulus (leeftijd) en darmobstructie (ontlasting was normaal).

Er wordt aanvullend onderzoek gedaan:

• Bloedafname: CRP, BSE (op de SEH minder van belang, want het duidt op iets wat chronisch is), leukocyten, Hb, creatinine, urinezuur en calcium. Het duurt ongeveer een uur voordat deze uitslagen bekend zijn.

• Urinesediment: leukocyten, erytrocyten en nitriet. Men zet een kweekje in als er iets wordt gezien.

Bij de patiënt zijn de leukocyten en CRP iets verhoogd. In de urine zitten veel erytrocyten en de hoeveelheid leukocyten zou kunnen duiden op een ontsteking.

Wat voor beeldvormend onderzoek wordt er gedaan bij deze patiënt? Bij deze patiënt moet het aneurysma worden uitgesloten en dat kan met behulp van een echo. Op een echo is de diameter van de aorta namelijk te zien. Er kan een X-BOZ gedaan worden of een CT-scan. Een echo geeft geen straling (voordeel). Voordeel van een X-BOZ is dat er stenen te zien zijn, terwijl deze niet op een echo te zien is. Op een echo ziet men de ureter niet, dus als daar stenen in zitten ziet men dit niet. Wel ziet men bij een echo dat de nier gedilateerd is bij een ureter steentje. Een X-BOZ geeft relatief veel straling. Er wordt uiteindelijk een X-BOZ gedaan. Hieruit blijkt een dubieuze uretersteen links (distale ureter) en er zijn uitgezette darmlissen. Een echo heeft kans dat de steen niet gezien wordt, dus daarom wordt er gekozen om gelijk een CT-abdomen te doen. Hierop is ook de aorta te zien. Er is een distale uretersteen links en er is enige hydronefrose van de linker nier. Er is geen sprake van een AAA (aneurysma aorta abdominale). De appendix is niet te zien, maar dat is meestal zo op een CT-scan. De conclusie is een nefrolithiasis links. Er zijn geen aanwijzingen voor gecompliceerd steen lijden (de kans op pyelonefritis is 1%). Stel dat de patiënt, ondanks pijnmedicatie, erg veel pijn blijft houden, wat moet er dan gedaan worden? De patiënt moet dan in elk geval opgenomen worden en morfine o.i.d. krijgen. De patiënt moet de steen spontaan lozen en hoe kan dit bevorderd worden? Door middel van een alfa-blokker. Dit ontspant ook de gladde spiercellen bij de ureter. Dit geeft een 20% grotere kans op spontane lozing van de nierstenen. Veel drinken zorgt ervoor dat de zout concentratie verlaagt en dit verlaagt de kans op nieuwe nierstenen. Dit is metafylaxe.

De kans op recidief is relatief groot, namelijk 50% binnen 10 jaar en 75% binnen 25 jaar. Preventieve maatregelen zijn veel drinken, bewegen, afvallen etc. De prevalentie van nierstenen is 5%. Het meest vervelende is het ontwikkelen van een pyelonefritis.

Cystine stenen zijn erfelijk. Deze patiënten hebben heel veel cystine in de urine en daarom moeten ze heel veel drinken.

Acute buikpijn bij de vrouw

Mevrouw van 42 jaar heeft hevige pijn in de rechterbuik helft. Ze is al eerder met deze pijn bij de huisarts geweest (paar dagen hiervoor) en toen is er pijnstilling gegeven. De afgelopen dagen heeft ze af en toe een pijn aanval gekregen. Deze dag is de pijn in alle hevigheid toegenomen en ze heeft een pijnscore van 8. U ziet een zeer pijnlijke patiënt die door de kamer ijsbeert. De arts gaat nu vragen naar de 7 dimensies van de hoofdklacht, relevante aanvullende klachten, voorgeschiedenis en algemene anamnese.

Pijn straalt uit naar het rechterbeen en de rug. Ze is misselijk van de pijn, maar ze heeft niet gebraakt. De pijn komt in aanvallen, maar de pijn is continu aanwezig. Ze weet zich geen houding te geven en niks helpt. Ook paracetamol heeft de pijn niet verlicht. We gaan dan eerst andere pijnstilling geven (NSAID).

Naar welke begeleidende verschijnselen vraagt u? Koorts (is er niet), defecatie (normaal), plasklachten (is er niet) en zwangerschap (heeft niet over nagedacht). Anamnestisch uitvragen of iemand zwanger is: Laatste menstruatie? Anticonceptie? Seks gehad?. Hierbij  moet wel gelet worden op dat niet iedereen de waarheid erover spreekt.

De cyclus van deze patiënte is regulair (28 dagen), ze is nu op dag 15 (ovulatie), er is geen toegenomen afscheiding en er is geen sprake van tussentijds bloedverlies of contactbloedingen (dit laatste kan duiden op een carcinoom). Er is sprake van een latente kinderwens en ze gebruikt geen anticonceptie. Ze is drie keer vaginaal bevallen.

Verdere vragen zijn naar de voorgeschiedenis, familieanamnese, medicatie, allergieën en intoxicaties.

De differentiaal diagnose:

• Zwangerschap.

• Cholecystitis.

• Appendicitis.

• Niersteen.

• Ovarium cyste (ovarium torsie, bloeding of ruptuur).

• Buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

• Salpingitis.

• Myoom.

Het bloed wordt onderzocht op Hb, MCV (mean cell volume), trombocyten, leukocyten, CRP. Verder nierfunctie testen en leverfunctie testen. De vitale parameters zijn goed. De bloedgroep wordt bepaald, voor als er bloed nodig is bij een operatie. Het Hb is aan de lage kant. In de urine zitten enkele bacteriën en erytrocyten zijn positief. Erytrocyten kunnen ook door vaginaal bloedverlies komen. Met een katheter kan onderzocht worden waar het bloedverlies vandaan komt: uit de blaas of de vagina. De nierfunctie en leverfunctie zijn normaal.

Bij lichamelijk onderzoek ziet men geen zwellingen of verkleuringen. Er is een normale peristaltiek. Er is drukpijn aan de rechter onderbuik met loslaatpijn. Bij vaginaal toucher wordt er rechts een weerstand gevoeld, die pijnlijk is. Er is een ruime hoeveelheid wittige fluor. Er wordt hier een echo gedaan en geen CT/röntgen, omdat ze nog zwanger zou kunnen zijn.

Er wordt een afwijking gezien in de lever en bij het ovarium. Er is een deels cysteuze, deels solide massa. Er is een grote heterogene laesie in de lever. Er zijn ten minste 11 hemangiomen in de lever. Er is een matuur teratoom uitgaand van het rechter ovarium. De DD is dan een ovariumcyste (torsie, bloeding of ruptuur). Het mature teratoom wordt er uitgehaald.

HC 47– Heelkunde colorectale resecties

Mensen met primaire scleroserende cholangitis (PSC) kunnen heel vaak ook een colitis ulcerosa hebben. Andersom kan het ook. Mensen wordt gediagnostiseerd met een colitis ulcerosa en een aantal jaren later ontwikkelen ze een icterus. Men blijkt dan ook PSC te hebben.

Bij PSC krijgt men stenosering omdat er ontstekingen ontstaan. De ontstekingen worden verwijderd, waardoor er een litteken ontstaat. Het galafvoersysteem raakt verstopt, waardoor er galstuwing ontstaat. Men kan dan op een ERCP zien dat de hepatische galgangen meestal wijder zijn dan de ductus choledochus. In de normale situatie zou dit juist andersom moeten zijn. De galgangen hebben de opbouw van een boom. Hierbij moet men dus denken dat de choledochus de stam is en deze zou dus wijder moeten zijn dan de rest van de galgangen die naar proximaal liggen. Bij chronische ontstekingen is er een mogelijkheid tot een maligne ontaarding. Op een foto is het verschil tussen een chronische ontsteking en een maligniteit niet te zien.

Patiënten met PSC hebben vaak zoveel vernauwing dat een levertransplantatie noodzakelijk is. Na de transplantatie worden mensen behandeld met immuunsuppresiva om rejectie te voorkomen. Het probleem hiervan is dat dit kan leiden tot een infectie met EBV of CMV.

Bij IBD kunnen we twee verschillende ziektevormen onderscheiden: colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Ondanks dat ze beide een ontsteking van de darm geven, zijn er wel degelijk verschillen. Colitis ulcerosa blijft vooral beperkt tot het colon. Meestal is het het linkszijdige deel van de darm dat aaneengesloten aangedaan is en wordt het rectum niet gespaard. Colitis ulcerosa is heel invaliderend voor een patiënt. Deze mensen moeten vaak wel 20 keer per dag naar het toilet vaak gepaard gaande met bloedbijmenging. De ziekte van Crohn gaat van “mond tot kont” en er is sprake van “skipped lesions”. Er is een deel van darm aangedaan en daarna weer een stukje niet. Soms is het verschil tussen collitis ulcerosa en de ziekte van Crohn niet goed te zien. Wanneer een patiënt wordt behandeld voor collitis ulcerosa en de behandeling werkt helemaal niet, moet men overwegen of er toch geen sprake kan zijn van Crohn. Hiervoor doet men een VCE – een video van de dunne darm – om te kijken of de dunne darm ook aangedaan is. Mocht dit het geval zijn, kan men er zeker van zijn dat er geen collitis ulcerosa is.

De vaatvoorziening van het darmpakket
De dunne darm wordt van bloed voorzien door de a. mesenterica superior en dikke darm wordt voorzien door de a. mesenterica inferior. Het rectum wordt van bloed voorzien door zowel de a. mesenterica inferior als een aantal takken uit de a. iliaca interna. Langs de dikke darm is er een arcade waar al de bloedvaten met elkaar verbonden zijn. Dit heeft een groot voordeel. Want wanneer bijvoorbeeld de a. mesenterica superior wordt afgekneld, zal de a. mesenterica inferior de bloedvoorziening over gaan nemen. De vaten worden wijder, waardoor er meer bloed doorheen komt. Hierdoor wordt ischemie van de darm voorkomen. Dit is een heel handig systeem wanneer er een deel van de darm er moet worden weggehaald. Hiermee zal ook een deel van de vaatvoorziening verdwijnen, maar dit wordt dus overgenomen door een ander vat.

Bij colitis ulcerosa zijn er verschillende indicaties voor chirurgie

• Het colon en/of rectum reageert niet meer op medicamenteuze behandeling

• Er is een afgenomen functie van de darm: door de vele ontstekingen kan er stenosering optreden en daarbij kan het een verminderde mobiliteit geven.

• Er is sprake van ernstige dysplasie: als er een ernstige ontsteking is, is er een grotere kans op een maligne ontaarding. Bij ernstige dysplasie is deze kans erg groot.

• Er is een acute sepsis met toxische megacolon door een opvlamming van de colitis.

Chirurgische risico’s bij deze operatie

• Reeds bestaande schade: eerdere operaties kunnen er bijvoorbeeld al voor hebben gezorgd dat de sfincters zijn aangedaan. Wanneer men hier nog meer gaat opereren kan het zo zijn dat er teveel beschadigd wordt en er uiteindelijk incontinentie optreedt.

• Onbedoelde schade: in sluitspieren, eierstokken/eileiders, urine leiders en in de zenuwbanen. Schade in de zenuwbanen kan leiden tot incontinentie, maar ook bijvoorbeeld tot impotentie.

• Onvoldoende genezing na operatie: als je aan darmen opereert wordt de buikholte per definitie geïnfecteerd met bacteriën. Hier wordt antibiotische profylaxe voor gegeven en meestal zal dit voldoende zijn. Maar, op het moment dat men al immuunsuppressiva slikt, is de kans op een infectie veel groter. Dit kan leiden tot abcessen, wat kan leiden tot onvoldoende genezing. Daarnaast kunnen er nog bloedingen, littekenbreuken of naadlekkages optreden.

Wanneer er bij colitis ulcerosa een operatieve ingreep wordt gedaan, houdt dit vrijwel altijd in dat het gehele colon wordt verwijderd. Bij het reconstrueren zijn er een aantal opties. Welke optie de beste is wordt onder andere bepaald door te beslissen in hoeverre men de ziekte wil verwijderen. Daarnaast moet men bedenken hoeveel kwaliteit van leven er behouden moet blijven. Het verwijderen van rectum en colon wordt niet alleen gedaan bij colitis ulcerosa en Crohn, maar ook bij mensen met een familiaire darmkanker (FAP). Er zijn een aantal dingen die kunnen worden gedaan wanneer men het rectum of het colon of beide verwijderd.

• Stoma aanleggen en rectum besparen: hierbij is er weinig kans op onbedoelde schade (zenuwen) en weinig kans op genezingsstoornissen. Wanneer men het rectum laat zitten, kan er nog steeds een ontsteking ontstaan en is de kans op een maligne ontaarding weer net zo groot. Stoma’s zelf kunnen echter wel nadelen met zich meebrengen: stoma breuk, lekkages, huidallergieën.

• Stoma aanleggen en anus weghalen: Er is een groot effect op de ziekte en er kan geen tumor meer in ontwikkelen. Dit houdt dus in dat er een groot profylactisch effect zal zijn. Er is alleen wel een grote kans dat er zenuwen kapot worden gemaakt. Dit is voor de fecale incontinentie niet zo’n probleem, maar voor de urine continentie wel. Daarnaast kunnen er nog stoma gerelateerde complicaties optreden en is er een grote kans op genezingsstoornissen.

• Dunne darm aansluiten op de endeldarm (ileorectale anastomose): het voordeel hiervan is dat er geen zenuwschade kan optreden bij het rectum, dus er zal continentie zijn. Er is weinig kans op genezingsstoornissen, omdat het zieke deel eruit wordt gehaald en er is geen stoma. Deze behandeling wordt alleen gedaan wanneer het rectum niet mee doet met de colitis. Het nadeel is dus dat de colitis alsnog kan gaan opspelen in het rectum en dan begint men weer van voor af aan.

• Pouch maken: hierbij haalt men alles weg inclusief het rectum. Hierna maakt je van de dunne darm een nieuw reservoir. Er is hierbij een groot profylactisch effect, want de kans op tumoren is erg klein geworden. Voordat een pouch goed functioneert, duurt dit wel een jaar. Het nadeel van de pouch is dat er een geringe kans is op onbedoelde schade en er is kans op genezingsstoornissen.

Men kiest vaak voor het sparen van rectum omdat dit een apart stukje natuur is. Dit orgaan is zo ingewikkeld en chirurgen kunnen dit niet namaken.

Een stoma is geen in de buik want geplaatste open uiteinde van een darm. Het doel van een stoma is dat het distale gedeelte van de darm niet meer wordt gebruikt. Er zijn verschillende soort stoma’s. We spreken van een tijdelijk stoma wanneer er nog een rectum aanwezig is en iemand in principe nog continent is. Wanneer het rectum wordt verwijderd is het stoma definitief. Een beschermend stoma kan worden gebruikt wanneer men gebruik maakt van een pouch operatie. Men legt dan een stoma aan zodat de pouch rustig kan genezen en er dus niet continu ontlasting langs komt. Een ileostoma is een stoma gemaakt van het ileum en colostoma is dus gemaakt van het colon. Een dubbelloops stoma is meestal een tijdelijk stoma. Dit gebeurd alleen wanneer de endeldarm gespaard blijft. Dan wordt zowel de endeldarm als de dunne darm aan de buikwand vastgehecht. Uit de dunne darm komt dan de ontlasting en uit de endeldarm komt slijm wat normaalgesproken ook in de darm wordt geproduceerd.

HC 48 – Crohn en colitis ulcerosa: verschillen tussen kinderen en volwassenen

Hoe jonger je bent hoe slechter de prognose zal zijn, hoe erger de ziekte. Daarbij zullen kinderen die zich presenteren met IBD vaak een groeiachterstand hebben. Er zijn wel veel meer volwassenen dan kinderen met die ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Bij kinderen zal de ziekte zich uitgebreider presenteren, waardoor de prognose vanzelfsprekend veel slechter is dan wanneer je IBD ontwikkelt rond het dertigste levensjaar. We weten dat psychische problemen veel voorkomen bij IBD.

Bij 25% van alle mensen met IBD ontwikkelt dit zich voor het 18^e levensjaar. De ziekte van Crohn komt op de kinderleeftijd steeds vaker voor, er is een duidelijke stijging van de incidentie. 30% van de patiënten heeft een familielid dat ook Crohn of colitis ulcerosa heeft. De ziekte van Crohn komt bij 3 van de 100.000 kinderen per jaar voor en colitis ulcerosa komt bij 2 van de 100.000 per jaar voor. Als we kijken naar de incidentie zie je hoe ouder het kind, hoe groter de kans dat er IBD wordt ontwikkeld. Er zit een voor beide ziekten rond de 20-30 jaar en piek in de incidentie.

De diagnose bij kinderen wordt gesteld aan de hand van de Porto criteria. Het belangrijkste middel is de endoscopie. Er wordt een heel uitgebreid onderzoek gedaan, zowel een gastroscopie als een colonscopie. Bij de endoscopie worden er biopten genomen, om ook de histologie te bekijken. Met een gastroscopie en colonscopie kan men echter niet naar de dunne darm kijken. Hiervoor doet men een MRE. Met deze methode kan men ook de dunne darm bekijken en kan gezien worden in hoeverre de ziekte is uitgebreid. Het verschil met volwassenen is dat bij hen alleen een gastroscopie wordt gedaan wanneer er klachten zijn als dyspepsie. Verder wordt er alleen tot het terminale ileum gekeken, wanneer men verdenking heeft op de ziekte van Crohn. Een MRE wordt alleen gedaan bij verdenking op de ziekte van Crohn waarbij men denkt dat er een darmvernauwing is in de dunne darm. Bij kinderen wordt dit onderzoek zo uitgebreid gedaan, omdat het ziektebeloop veel erger is dus men wil per se weten waar in de darm de ziekte allemaal zit. Endoscopie bij kinderen wordt onder narcose gedaan, in tegenstelling tot bij volwassenen.

Colitis ulcerosa is een ziekte die alleen in de dikke darm voor komt en het heeft een continu beloop. Hierbij is alleen het slijmvlies ontstoken, dus het is beperkt tot de mucosa. Bij de ziekte van Crohn is er een discontinue ontsteking, het is transmuraal en het heeft de nare eigenschap om te gaan penetreren. Er kunnen hierdoor fistels ontstaan, stenosering en littekenvorming. Betrokkenheid van de bovenste tractus digestivus is bij 40% van de kinderen en bij volwassenen is dit maar 5%. Bij 16% van de volwassen komt de ziekte van Crohn in het terminale ileum voor en bij kinderen is dit maar 7%. Er is dus een duidelijk verschil tussen het beloop van de ziekten bij kinderen en bij volwassenen.

Hetzelfde geldt voor colitis ulcerosa. Als er bij kinderen voor de eerste keer een scopie wordt gedaan, is bijna altijd sprake van een pancolitis. Het hele colon is al ontstoken. Bij volwassenen is het juist zo dat het vaker beperkt blijft tot het rectum of linkszijdige colon.

Heel veel kinderen zijn al aan het vertragen in de lengtegroei voordat de diagnose gesteld wordt of voordat ze überhaupt klachten krijgen. Ook gewichtsverlies komt bij heel veel patiënten met IBD voor. Kinderartsen zijn heel erg gebrand op de groei, want als men eenmaal gaat behandelen moet de groei weer gaan herstellen. Gebeurd dit niet, dan is dit voor hen een meetpunt dat de behandeling niet goed gedaan wordt. Het herstel van de groei is wel afhankelijk van het puberteitsstadium. Bij meisjes is het bijvoorbeeld zo dat zij nog maar een paar jaar door groeien na de menarche. Echter, patiënten met IBD lopen vaak ook achter in de puberteit dus zullen pas op latere leeftijd de menarche hebben. Er is groeivertraging om dat kinderen minder goed eten, ze voelen zich niet zo lekker. Kinderen hebben buikpijn na het eten, waardoor ze minder gaan eten. Ontstekingen in de dunne darm zorgen ervoor dat de voeding minder goed opgenomen. Verder eet alle ontsteking mee en het verbruikt energie, dit neemt calorieën weg. Daarnaast gaan er voedingsstoffen verloren bij teveel diarree en zorgen de ontstekingsstoffen ervoor dat er minder aanmaak is van groeihormoon.

De behandeling van ziekte van Crohn gaat aan de hand van een piramide. Dit is het symbool voor de step-up strategie waarmee patiënten behandeld worden. Bij kinderen begint men met voedingstherapie. Er wordt vloeibare voeding gegeven, met een verbod om andere dingen te eten en te drinken. Deze voedingstherapie kan de ontstekingsreactie in de darm helemaal stil leggen. De ziekte zelf is niet te genezen, en alle medicijnen zijn er op gericht om het afweersysteem te onderdrukken. Deze moeten eerst worden gebruikt om de ziekte rustig te krijgen en daarna om te onderhouden: de onderhoudsbehandeling. Men begint vaak bij diagnose al met azathioprine en dit voorkomt dat er vaak prednison moet worden gebruikt. In de top van de piramide staan de biologicals en dit zijn de anti-TNF blokkers. Dit wordt alleen gebruikt als alle andere behandelingen geen effect meer hebben.

Voor colitis ulcerosa is er een vergelijkbare step-up methode. Bij deze ziekte heeft voedingstherapie geen effect. Als eerste stap begint men met mesalazine. Prednison wordt ook hier zo min mogelijk gebruikt en als onderhoudsbehandeling geeft men azathioprine. Helenmaal aan de top van de piramide staat een operatie. Omdat de ziekte beperkt blijft tot het colon is het mogelijk om deze eruit te halen. Dit is dus niet het geval bij de ziekte van Crohn, omdat men dan eigenlijk de hele tractus eruit zou moeten halen.

Als de ziekte van Crohn te zacht wordt aangepakt zullen er steeds weer opvlammingen zijn en zal de schade ook steeds groter worden. De schade is vaak onherstelbaar. Aan de andere kant zijn er ook risico’s van overbehandeling. Alle medicatie die wordt gebruikt kunnen ernstige bijwerkingen hebben. De medicijnen hebben een grotere kans op infecties en het ontwikkelen van een lymfoom.

HC 49 – Coeliakie

Coeliakie is een auto-immuunziekte, maar het wordt getriggerd door een externe factor. Gliadine zijn eiwitten die zitten in tarwe en andere granen. Samen met glutenine vorm dit eiwit de gluten. Coeliakie komt voor bij kinderen en volwassen en het wordt behandeld met een glutenvrij dieet. Dit dieet moet levenslang aan worden gehouden. Coeliakie geeft een heel typisch histologisch beeld van het duodenum. In een biopt van een gezond duodenum ziet men crypten en villi. De villi vergroten de oppervlakte van de dunne darm. Bij coeliakie ontstaat er vlokatrofie en men ziet lymfocyten: er is een chronische ontsteking aan de gang. Wanneer een patiënt stopt met het eten van gluten zal de darm weer herstellen. Dit is bij kinderen praktisch altijd het geval. Bij volwassenen is dit niet altijd zo en we noemen dit dan een onomkeerbare coeliakie.

De biopten worden genomen door middel van een gastroscopie. De patholoog classificeert het biopt aan de hand van de marsch classificatie. Bij een marsch 1 zie je lymfocyten in het biopt, er is dus een beetje ontsteking maar dit is heel aspecifiek. Bij Marsch 3 spreek men echt van coeliakie: dan ziet men duidelijke vlokatrofie. Bij marsch 4 is het weefsel atrofisch geworden en in deze zeldzame gevallen kunnen er maligniteiten ontstaan. Dit laatste komt voornamelijk voor bij volwassenen. Bij kinderen wordt het praktisch nooit gezien.

Coeliakie komt heel vaak voor, maar het wordt heel vaak niet herkend. Tegenwoordig worden er steeds meer mensen met coeliakie herkend omdat de diagnostische middelen beter zijn geworden. Dit zorgt ook voor een sterke stijging in de incidentie. Op elke leeftijd is het zo dat er meer meisjes dan jongens zijn aangedaan. De leeftijd waarop de diagnose gesteld wordt, wordt steeds hoger. Dit komt omdat coeliakie bij deze kinderen voorheen niet is herkend, maar met de betere diagnostiek toch de diagnose wordt gesteld.

Oorzaken coeliakie

• Genetisch: Het risico op het krijgen van coeliakie met een eerstegraads familielid met coeliakie is al 10%. Bij iemand met een niet identieke tweeling is dit al gestegen naar 30% en bij een identieke tweelingbroer is dit 80% geworden. Dit laat zien dat de genen waarschijnlijk wel invloed hebben op het ontstaan en beloop van de ziekte.

  HLA-DQ2 en DQ8 zijn geassocieerd met het hebben van coeliakie. Dit zijn de receptoren die zich presenteren op de antigeen presenterende cellen. Het is echter niet zo dat het vast staat dat iemand coeliakie krijgt wanneer de genen aanwezig zijn. Daarom zijn de genen niet handig voor de diagnostiek, maar wel voor het screenen van familieleden. Als een familielid de genen al niet heeft, is het bijna onmogelijk om coeliakie te ontwikkelen.

• Afweersysteem: de gliadine peptiden worden opgenomen door de enterocyten. Gliadine peptiden zijn neutraal, maar ze moeten negatief geladen zijn om te binden aan een HLA molecuul op een antigeen presenterende cel. Dit wordt gedaan door tissue transglutaminase. De antigeen presenterende cellen presenteren het antigen op hun membraan, waarna er een T-cel respons wordt opgewekt. De CD4 T-cellen activeren op hun beurt weer de B-cellen en deze gaan antistoffen aanmaken tegen het gliadine, maar ook tegen het tissue transglutaminase en het endomysium. Het transglutaminase zorgt niet alleen voor het negatief geladen maken van een gliadine peptiden, maar ook voor weefsel herstel. Op deze manier komt men in een vicieuze cirkel terecht.

  De antistoffen die worden gemaakt tijdens deze reactie kan men meten in het bloed. Dit is niet alleen handig voor de diagnostiek, maar ook voor het vervolgen van het beloop. Wanneer er een dieet wordt gestart en de ziekte onder controle wordt gehouden, zou de hoeveelheid antistoffen moeten dalen. Antistoffen die worden gemaakt zijn onder andere IgA. Het probleem is wel dat coeliakie patiënten vaak een IgA deficiëntie hebben. Om deze reden moet men ook altijd kijken naar het IgG.

• Omgevingsfactoren: er is een Zweedse studie gedaan naar de preventie van coeliakie aan de hand van borstvoeding. Uit de studie kwam dat een introductie met gluten vanaf 4 maanden, het liefst als het kind nog borstvoeding krijgt, een preventieve werking heeft. Verder zijn er nog ideeën over gastro-intestinale infecties, die ervoor kunnen zorgen dat mensen sneller coeliakie zullen ontwikkelen.

Kinderen komen vaak met klachten van buikpijn, ondervoeding, niet goed groeien en chronische diarree. Tegenwoordig komen kinderen ook vaker met zwakheid, moeheid en een verminderde eetlust. Dit is te wijten aan het feit dat er bij coeliakie malabsorptie van voedingsstoffen is door het verminderde oppervlakte in het duodenum.

Er is een coeliakie spectrum waarin men verschillende patiënten onderscheid. Er zijn mensen met een positieve HLA typering, positieve coeliakie antistoffen, vlokatrofie en symptomen zijn de symptomatische patiënten. Er zijn ook silent patiënten. Zij hebben wel een positieve HLA typering, coeliakie antistoffen en er is vlokatrofie, maar deze mensen hebben geen symptomen. Als laatste zijn er nog de patiënten met positieve genen, af en toe symptomen die kunnen lijken op coeliakie en antistoffen, maar zij hebben nog geen vlokatrofie. Dit zijn potentiële coeliakie patiënten.

Er zijn mensen met een verhoogd risico op coeliakie. Dit zijn mensen met een eerstegraadsfamilielid met coeliakie, maar ook kinderen met het syndroom van Down of het Turner syndroom hebben een verhoogde kans. Bij hen wordt eerst een genetisch onderzoek gedaan, omdat er een kleine kans is op ontwikkeling van coeliakie zonder de genen. Wanneer het genetisch onderzoek bij deze kinderen positief is wordt er meer onderzoek gedaan. Men gaat kijken naar de antistoffen en eventueel wordt er een biopt van de darm bekeken.

HC 50 – Endoscopie bij kinderen

Endoscopisch onderzoek bij kinderen wordt vrijwel altijd gedaan onder narcose. Een gastroscopie is zeer onaangenaam en een colonscopie doet daarbij ook nog eens heel erg pijn. Omdat deze kinderen met een zekere regelmaat een endoscopie krijgen, wordt dit dus onder narcose gedaan. Bij aanvullend onderzoek in de tractus digestivus wordt de anatomie vastgelegd, de functie wordt gemeten en men kan vast stellen welk ziektebeeld zich in de tractus afspeelt.

Er zijn verschillende vormen van de endoscopie: gastroscopie, ileocolonoscopieen de videocapsule. Een dubbel-ballon scopie bij kinderen is een buitengewoon invasieve ingreep en wordt dus bijna nooit gedaan. De scopie kan diagnostisch worden verricht: om te kijken wat er aan de hand (auto-immuun, infectie enzovoorts). Men kan ook voor therapie een endoscopie doen. Zo kunnen er bijvoorbeeld varices dicht worden gedrukt, maar men kan ook voorwerpen verwijderen die zijn ingeslikt door kinderen.

Voor zowel kinderen als volwassenen wordt dezelfde apparatuur gebruikt en zijn er dezelfde indicaties om een scopie te doen. Bij kinderen wordt er op een andere manier voorbereid. Het gaat op het niveau van het kind, dus een kleuter wordt anders uitgelegd dan een kind van 8 jaar oud. Informed consent is een belangrijk ding, want onder de 12 jaar beslissen de ouders. Dus als de ouders vinden dat er een endoscopie moeten worden gedaan, dan moet het ook gebeuren. Men vindt dat kinderen onder de 12 jaar nog niet bekwaam genoeg zijn om zelfstandig besluiten te nemen. Bij kinderen tussen de 12 en de 16 is er informed consent nodig van zowel de ouders als het kind zelf. Vanaf 17 jaar mogen kinderen zelfstandig beslissen over wat er met hen gebeurd.

Bij een colonscopie is het nodig om de darm schoon te spoelen, omdat men anders niks ziet. Men gebruikt hier laxeermiddelen voor en zo nodig krijgt men een maagsonde. De apparatuur is hetzelfde, maar de grootte van een scoop is wel aangepast. De gastroscoop voor volwassenen is 4mm groter dan de scoop die wordt gebruikt bij kinderen. Verder zijn er aangepaste biopteurs en ballonnen. Daarnaast is er ook nog de videocapsule. Deze is wel bij volwassenen en kinderen even groot. Dit onderzoek kan worden gedaan bij kinderen vanaf 4-5 jaar. Een videocapsule kan worden ingeslikt en wanneer dit nog niet kan, is het nog mogelijk om de capsule met de scoop in te brengen.

Alle endoscopie bij kinderen gebeurd onder algehele narcose en dit gebeurd onder leiding van de anesthesist. Dit is wel invasief, maar het is vele malen veiliger. Bij adolescenten kan een rectoscopie eventueel zonder sedatie, maar ook hier moet er weer informed consent zijn.

In het duodenum ziet men Kerckringse plooien en de villi zijn ook te zien. Het is dus ook te zien wanneer de villi afwezig zijn en er sprake is van vlokatrofie. Het duodenum kan ook nog herkend worden door de papil van Vater op te zoeken.

De videocapsules zijn bedoeld om in de dunne darm te kijken, tot en met en terminale ileum. Er is indicatie voor een videocapsule bij verdenking op poliepen, bloedingslocus en een uitbreiding van een proces in de dunne darm. De capsule kan worden ingeslikt, maar kan ook endoscopisch worden ingebracht. Dit laatste gebeurd bij kinderen die nog niet in staat zijn om het zelf door te slikken.

Corpus alienum (ingeslikt voorwerp)
80% van de kinderen dat een voorwerp heeft ingeslikt is jonger dan 5 jaar. Men maakt vaak een röntgenfoto waarmee men kan bekijken wat voor voorwerp er is ingeslikt. Er wordt zowel een anterior-posterior foto als een laterale foto gemaakt. Er is namelijk geen onderscheid te maken tussen een plat en een rond voorwerp op een foto van vooraf, hiervoor wordt dus ook een foto van de zijkant gemaakt.

Er worden heel vaak knoopcelbatterijen ingeslikt. Dit is een vrij ernstig beeld omdat het hele ernstige ulceraties kan geven. Deze ulceraties treden vooral op bij een pH van rond de 7, waardoor er toxische stoffen vrijkomen. Dit kan leiden tot fistel vorming tot aan de trachea toe. Het is dus vooral een spoedsituatie wanneer de batterij zich in de slokdarm bevindt. De slokdarm ligt dicht bij structuren als de aorta en de trachea en dit kan ernstige gevolgen hebben. Wanneer de batterij al verder is gezakt naar de maag, heeft men minder haast. Dit komt omdat de pH in de maag niet snel rond de 7 zal komen.

Wat ook wel eens ingeslikt wordt zijn magneetjes. Dit kan gevaarlijk zijn omdat magneetjes elkaar kunnen ontmoeten. Dit kan gevaarlijk zijn, omdat hierbij het weefsel er tussen kan komen. Dit kan leiden tot verminderde doorbloeding en leidt uiteindelijk tot ischemie.

Poliepen
Poliepen zijn abnormale uitgroeisels van de normale mucosa. Ze kunnen op verschillende aspecten ingedeeld worden:

• Endoscopisch - sessiel en gesteeld. Een gesteelde poliep is daadwerkelijk een poliep wat uit de darm komt met een soort steeltje. De sessiele poliepen hebben geen steeltje.

• Aantal – is er een solitaire poliep of is er een polyposis syndroom. Dit laatste komt echter meestal alleen maar voor boven de 5 jaar.

• Microscopisch aspect - adenoom (zelden bij een kind, behalve bij familiaire darmkanker), hamartoom en ontstekingspoliepen.

Poliepen bij kinderen zijn vrijwel altijd gesteeld, solitair en hamartomateus of infectieus. Klinische presentatie: rectaal bloedverlies, slijm en pus bij de ontlasting en een rectale massa na defecatie. Een juveniele poliep is iets van kleine kinderen en komt vooral voor bij jongens. Ze zijn bijna altijd rechtszijdig. De poliepen zijn meestal pijnloos, maar gaan wel gepaard met rectaal bloedverlies. Om deze reden is het beter om hem te verwijderen (poliepectomie). Bij een solitaire juveniele poliep is er een hele kleine kans dat deze in een maligniteit zal ontaarden. Follow-up is dus ook niet nodig.

Wanneer er sprake is van een adenoom of meer dan 2 hamartomen moet men alert zijn op een polyposis syndroom. Hierbij kan men denken aan FAP (familiaire adenomateuze polyposis), Lynch syndroom of juveniel polyposis syndroom.

Laatste deel

WG 6 – Verschillende buikklachten

Casus 1
Een 50 jarige man wordt met de ambulance naar SEH gebracht vanwege heftig bloedbraken. Hij is heel onrustig en is hemodynamisch instabiel (snelle pols, lage bloeddruk). Mogelijke oorzaken bloedbraken: ulcera, varices, perforatie, een carcinoom, Mallory-Weiss laesie, AV malformatie (bij een shunt van een arterie en een vene), aorta-enterale fistel en een ontsteking in de maag, duodenum of slokdarm. Alles lager dan het duodenum komt er meestal niet brakend uit. Bij deze meneer zijn de meest waarschijnlijke oorzaken varices, mallory-Weiss laesie, AV-malformatie en de fistel omdat deze hard kunnen bloeden. Eventueel zou het ook nog een ulcus duodeni kunnen zijn, omdat hier de a. gastroduodenalis loopt.

Als eerste opvang begint men met het meten van vitale parameters (ABCD). Er komt continu bloed via de ademweg naar buiten en er is een saturatie van 85%. Het is om deze reden beter om de patiënt te intuberen. Daarnaast moet er een infuus worden toegevoegd en er moet bloed worden besteld. Dit omdat meneer hemodynamisch instabiel is. Er moet ook intraveneuze maagzuurremming worden gegeven. Dit is echter minder belangrijk dat de ABCD. Er moeten worden gevraagd naar de medische gegevens en er moet wat worden gedaan aan het bloedverlies door een MDL arts.

De vriendin van de patiënt is op de SEH gearriveerd. Er moeten nu worden gevraagd naar de voorgeschiedenis. Is er sprake van levercirrose, begon het met gewoon braken of zat er de eerste keer al bloed bij. Drinkt meneer alcohol, was er voorheen ook al last van de maag. Daarnaast moet er worden gevraagd of hij medicatie gebruikt, omdat dit een beschadiging van de maag kan geven.

De patiënt drink 10 biertjes per dag en gebruikt ook regelmatig intraveneus drugs. Bij lichamelijk onderzoek let men op splenomegalie, een verkleinde lever, leverstigmata, icterus en littekens van eerder operaties in het buikgebied. Er kan eventueel nog een rectaal toucher worden gedaan om te kijken of er melena is.

Bij onderzoek blijft dat er een appendectomie is gedaan. De buik is opgezet en er is sprake van shifting dullness. Op de thorax worden enkele spider naevie gezien. Er is dus waarschijnlijk sprake van levercirrose. Hierdoor ontstaat er portale hypertensie en uit zich dit met oesophagus varices. Er is een gedecompenseerde levercirrose (er zijn wel uitingen), want er is ook sprake van ascites.

Bij de endoscopie wordt er een spuitend vat gezien. In de acute situatie geeft men terlipressine en bij cardiovasculaire patiënten wordt dit vervangen door somatostatine. Verder moet er een interventie endoscopie worden gedaan door middel van band ligatie. Daarnaast moet er antibiotica profylaxe worden gegeven, omdat er sprake is van ascites. Wanneer de bandligatie of de sclerotherapie niet lukt kan men proberen om een ballon te plaatsen. Als het er allemaal niet heel rooskleurig uit ziet kan er nog een TIPS procedure worden gedaan of een bypass worden gezet. Bij de TIPS wordt er een verbinding gemaakt tussen de v. hepatica en de v.porta, zodat er minder bloed door de lever heen gaat. Bij een bypass is er een verminderde zuivering door de lever, waardoor er sneller een encefalopathie kan ontstaan. Deze mensen moet lactulose worden gegeven.

Casus 2
We zien een 25 jarige vrouw op de SEH vanwege plots ontstane pijn rechts onder in de buik. De pijn neemt toe in de loop van de tijd en bewegen verergert de pijn.
Hier moeten de 7 dimensies worden uitgevraagd. Als bijkomend verschijnsel noemt de vrouw alleen misselijk. Daarnaast moet er nog wel gevraagd worden naar koorts, braken, ontlastingspatroon, menstruatie cyclus, rectaal bloedverlies, mogelijkheid tot zwangerschap en mictie. Mevrouw weet niet of ze koorts heeft,  er zijn geen bijzonderheden bij defecatie en mictie. We willen nog vragen naar de familie anamnese en de voorgeschiedenis, medicatie en intoxicaties. Er is een blanco voorgeschiedenis en er is geen bijzondere familie anamnese. Ze is 3 weken geleden voor het laatst ongesteld geweest, maar het was anders dan normaal want er was minder bloedverlies. Ze gebruikt geen anticonceptie, omdat zij zwanger wil worden. DD: appendicitis, EUG, ovarium cyste/torsie, diverticulitis, nierstenen, PID, M. Crohn of een perforatie van een Meckel’s divertikel.

Als aanvullend onderzoek: zwangerschapstest, labarotorium (Hb, Ht enzovoorts), echo en een urinesediment. Bij nierstenen verwacht men erytrocyten in de urine. Daarnaast kunnen er bacteriën bepaald worden. Aanvullend onderzoek bij een PID is lastig, maar dit kan worden gevoeld bij een vaginaal toucher. Er kan dan sprake zijn van opstoot en slingerpijn. Een vaginaal toucher wordt echter niet gedaan zolang een EUG niet is uitgesloten, men kan anders een ruptuur veroorzaken.

De zwangerschap test was positief. Het urinesediment was schoon en de echo van de buik laat geen bijzonderheden zien op wat vocht na. Bij de vaginale echo is er geen intra-uterine zwangerschap te zien, maar  wel een verdikte adnex. Nummer één diagnose zal een EUG zijn. Er moet een laparoscopie worden gedaan. Er moet wel een kruis en stol bloed worden gedaan, omdat iemand tijdens zo’n operatie heel hard kan bloeden. De tuba wordt verwijderd, omdat het te groot was. Het missen van de tuba maakt niet uit in de kans op een zwangerschap. De kans op herhaling van een EUG is mogelijk verhoogd.

Casus 3
een 36 jarige man komt met zijn vrouw naar de spoedpoli van de MDL arts. Een dag eerder is hij bij de huisarts geweest wegens malaise klachten. De huisarts heeft al bloed laten prikken en de uitslag leidt er toe dat meneer meteen naar de MDL arts is gestuurd. ASAT en ALAT zijn heel hoog en dit past bij een hepatitis beeld. Het probleem zit intra hepatisch. Er is bij de huisarts geen serologie gedaan, dus dat zou ook nog gedaan moeten worden. Er had ook geprikt moeten worden voor INR, albumine, factor V en ammoniak. Verder willen we ook nog een nierfunctie weten om te kijken of er iets systemisch aan de hand is.

We willen weten of de patiënt gereisd heeft,  of er sprake is van alcohol gebruik, seksueel contact, drugs gebruik, bloedtransfusie, prikaccident en we willen weten of er in de omgeving iemand is met hepatitis/icterus. Meneer is twee weken geleden in Spanje geweest, verder zijn er geen aanknopingspunten. Alle mogelijke oorzaken voor een hepatitis: virale infectie (ABCE), auto-immuun, alcoholische hepatitis, medicamenteus en Wilson (koper stapeling). IJzer stapeling manifesteert zich meestal niet als een acute hepatitis.

Op de polikliniek vraagt men serologie aan, ceruloplasmine (voor Wilson), ANF, AMA en SMA. Bij een tweede bloedonderzoek zijn de waarden al verbeterd ten opzichte van het eerste bloedonderzoek. Daarnaast is er een doorgemaakte hepatitis A infectie en er lijkt hij  een acute infectie met hepatitis B te hebben. Als er antiHBs positief is, is er een doorgemaakte infectie met opgebouwde immuniteit. Het IgM voor anti-HBc blijkt positief te zijn. Bij iemand met een acute hepatitis B infectie, moet het in feite zelf geklaard worden. Men blijft dus kijken wat er gebeurd en er wordt nog geen behandeling gegeven. De echtgenote moet worden getest op positiviteit. Wanneer dit niet het geval is moet zij worden gevaccineerd.

Casus 4
Er komt een 25 jarige vrouw met pijn rechts onder in de buik. We moeten weer de 7 dimensies uitvragen. Er is een continue pijn met af en tot een kramp. Het duurt al 1-2 dagen, wordt erger in de tijd, er zijn geen bijkomende verschijnselen of beïnvloedende factoren. Verder moet er worden gevraagd naar koorts, mictie en defecatie, rectaal bloedverlies enzovoorts. Ze heeft al een paar dagen last van brijige ontlasting, terwijl ze normaal gesproken obstipatie heeft. Gezien de diarree moet er een voedselanamnese en reizigers anamnese worden gedaan.

De voorgeschiedenis is blanco, haar oom heeft Crohn, laatste menstruatie was drie weken geleden, zij is seksueel actief en gebruikt de pil. Bij lichamelijk onderzoek is zij niet ziek en er is geen koorts. De buik is soepel, de lever en milt zijn niet vergroot. DD: appendicitits, infectieus (salmonella, shigella, yersinia en campylobacter), Crohn, Meckel’s divertikel of EUG. Deze laatste mag nooit ontbreken bij een jonge vrouw. Als aanvullend onderzoek beginnen we met laboratorium onderzoek, zwangerschapstest, echo van de buik met vraagstelling appendicitis of divertikel. Er is een normaal Hb en leukocyten aantal, het CRP is wel licht verhoogd. De zwangerschapstest is negatief. De appendix is normaal op de echo. Meest voor de hand liggend is nu de infectie of Crohn. Verder kweekt men de feces en een colonscopie.

Op de scopie is het ileum wat hobbelig, maar er zijn geen erosies. Er zijn enkele aften zien. Uit de kweek ziet men een yersinia. Het beloop van deze bacterie is self-limiting. Na enkele dagen zijn de klachten ook verdwenen zonder interventie.

Casus 5
Een 28 jarige vrouw bezoekt de SEH wegens plotseling ontstane pijn rechts onder in de buik. De huisarts stuurt haar naar chirurg. De pijn is continue, met af en toe een kramp en het wordt erger. Ze is misselijk en bewegen doet pijn. Er is een klein beetje uitstraling naar de onderbuik. Ze weet niet of er koorts is, ze is misselijk, er is geen rectaal bloedverlies en geen mictie klachten. Mevrouw heeft wel een Mirena spiraal. De voorgeschiedenis is blanco, er is sinds een maand iedere dag een beetje bloedverlies en ze is seksueel actief. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een peritoneale prikkeling. DD: PID, appendicitis, Meckel’s divertikel, EUG, torsie ovaria, niersteen.

Aanvullend onderzoek bestaat uit lab, echo, zwangerschapstest en urinesediment. De zwangerschapstest is negatief en het urinesediment is schoon. Er is een lichte CRP stijging. De echo is normaal. De adnex laat een inhomogene zwelling zien met vocht in de buik. Dit doet eerder denken aan een cyste dan aan een EUG. Er is verdenking op een torsie van het ovarium door een cyste. Mevrouw wordt doorgestuurd naar de OK en hier wordt een torsie gezien. Het ovarium wordt teruggedraaid. De kans op zwangerschap is nog aanwezig en de kans op herhaling is onbekend. De vrouw moet drie maanden lang anticonceptie gebruiken. De tuba is gezwollen door de operatie. Dus wanneer er een eisprong is en de eicel wordt bevrucht kan deze vastlopen door de zwelling. Er is dan kans op een EUG. Er is wel een eisprong omdat mevrouw een Mirena spiraal heeft. Dit produceert alleen progestagenen.