Abnormal Psychology hoofdstuk 1: Kijken naar Abnormaliteit

De studie van abnormal psychology is de studie van mensen die lijden aan mentale, emotionele en vaak fysieke pijn. Dit wordt vaak psychopathologie genoemd. Soms zijn deze ervaringen zeer vreemd, maar vaak ervaren mensen met een psychopathologie dingen die iedereen wel eens ervaart, maar dan in veel extremere mate.

Abnormaliteit definiëren

Sommige gedragingen die in onze ogen abnormaal lijken, zijn in andere culturen of situaties juist wel normaal. Wanneer we bepalen of iets normaal is, moeten we dus kijken naar de context of omstandigheden waarin het gedrag voorkomt. Naast context is er nog een aantal criteria die in acht genomen moeten worden wanneer bepaald moet worden of bepaald gedrag abnormaal is.

Cultureel relativisme

Cultureel relativisme is een theorie die stelt dat er geen universele standaarden of regels bestaan om gedrag als abnormaal te beoordelen. In plaats daarvan kan gedrag alleen abnormaal zijn volgens de heersende culturele normen. Er bestaan dus verschillende definities van abnormaliteit in verschillende culturen.

Tegenstanders van cultureel relativisme vinden dat het gevaalrijk kan zijn als culturele normen dicteren wat normaal en abnormaal is. Zo hebben samenlevingen in de geschiedenis bepaalde individuen en groepen als abnormaal gelabeld om voor zichzelf te kunnen rechtvaardigen dat zij deze groepen controleerden. Denk hierbij aan wat Hitler met de Joden heeft gedaan. Ook in de tijd van de slavernij gebeurde dit vaak: slaven die probeerden te ontsnappen kregen bijvoorbeeld de diagnose drapetomania, een ziekte die ervoor zorgden dat zij naar vrijheid verlangden.

Ook geslacht is van invloed op of iets als abnormaal gelabeld wordt. Zo worden mannen die verdriet of angst tonen, of die kiezen om thuis te blijven voor de kinderen terwijl hun vrouw werkt, vaak als abnormaal gezien. Vrouwen die aggressief zijn of die bijvoorbeeld geen kinderen willen, overkomt vaak hetzelfde. Aan de andere kant wordt aggressie bij mannen en chronische angst bij vrouwen vaak van de hand gedaan als normaal, omdat dit te verwachten is op basis van het geslacht en dus niet als abnormaal gezien wordt.

Het is in ieder geval duidelijk dat cultuur en geslacht een aantal invloeden hebben op de expressie van abnormaal gedrag en op de manier waarop deze gedragingen behandeld worden. Verder kunnen cultuur en geslacht van invloed zijn op het type behandeling dat acceptabel gevonden wordt bij abnormaal gedrag.

Ongewoonheid

Een tweede standaard die gebruikt wordt om gedragingen als abnormaal te beoordelen, is ongewoonheid. Gedrag dat afwijkend is, of ongewoon, wordt gezien als abnormaal, terwijl typische of gewone gedragingen als normaal gezien worden. Dit is in zekere zin gelinkt aan het relativistische criterium, omdat de ongewoonheid van gedrag deels afhankelijk is van culturele normen voor dat gedrag.

Dit criterium heeft ook problemen. Bijvoorbeeld, hoe ongewoon moet een gedraging zijn om abnormaal genoemd te kunnen worden? Is een gedraging abnormaal als minder dan 10% van de bevolking deze vertoont, of minder dan 1%? Daarnaast zijn veel zeldzame gedragingen juist positief voor het individu en de samenleving, waardoor het vreemd zou zijn om zulke gedragingen abnormaal te noemen. Mensen die zulk zeldzaam, maar positief gedrag vertonen, worden vaak excentriek genoemd.

Distress

Het distress-criterium stelt dat gedrag als abnormaal gezien kan worden wanneer een persoon distress (ongemak) voelt als gevolg van het gedrag. Volgens dit criterium wordt een gedraging dus niet als abnormaal gezien wanneer deze samenlevingsnormen schendt, maar geen ongemak veroorzaakt bij het individu. Tegenstanders van deze theorie stellen dat mensen zich niet altijd bewust zijn van de problemen die hun gedrag voor henzelf en voor anderen veroorzaakt. Daarnaast kan het zijn dat bepaald gedrag erg veel ongemak veroorzaakt bij anderen, ook al is dit niet het geval bij de persoon zelf. In zo’n geval zouden we het gedrag dus eigenlijk alsnog abnormaal moeten noemen, ondanks dat het bij het individu geen gevoel van ongemak veroorzaakt.

Psychische aandoeningen

Sommigen vinden dat we gedrag niet als abnormaal moeten bestempelen tenzij het onderdeel is van een psychische aandoening. Dit impliceert dat een ziekteproces, net als bij hoge bloeddruk of diabetes, de oorzaak is van het gedrag. Echter, tot nu toe is er geen biologische test beschikbaar waarmee één van de typen abnormaliteit die in dit boek besproken worden, kan worden gediagnosticeerd. Veel theoretici geloven dat dit komt doordat mentale gezondheidsproblemen niet komen door enkele abnormale genen of ziekteprocessen en dat we dus nooit een simpele of definitieve test kunnen ontwikkelen om te bepalen of iemand een mentale stoornis heeft. Een diagnose voor zo’n stoornis is gewoon een label voor een set symptomen en deze diagnose refereert dus niet aan een identificeerbaar fysiek proces dat wordt teruggevonden bij alle mensen die deze symptomen hebben.

De vier D’s van abnormaliteit

Moderne beoordelingen van abnormaliteit zijn niet gebaseerd op één van de voorgaande criteria, maar worden beïnvloed door een samenspel van vier dimensies, die vaak de vier D’s genoemd worden: Dysfunction, Distress, Deviance en Dangerousness.

• Gedrag en gevoelens zijn dysfunctional als ze iemand’s functioneren in het dagelijks leven belemmeren. Hoe disfunctioneler het gedrag, hoe groter de kans dat dit als abnormaal wordt bestempeld.

• Gedrag en gevoelens die distress veroorzaken aan het individu en de personen om hem/haar heen worden ook vaak als abnormaal gezien

• Sterk afwijkende (deviant) gedragingen, zoals chronisch liegen en stelen, leiden tot beoordelingen van abnormaliteit.

• Gedragingen die gevaarlijk (dangerous) zijn voor het individu, zoals zelfbeschadiging, of voor anderen, zoals ernstige aggressie, worden ook gezien als abnormaal.

Samen vormen deze vier D’s de professionele definitie aan de hand waarvan gedragingen worden beoordeeld als abnormaal, of maladaptief. Ondanks dat deze criteria veel duidelijkheid verschaffen, blijven er vragen bestaan. Hoeveel emotionele pijn of schade moet een persoon ervaren? In hoeverre moeten de gedragingen het functioneren belemmeren? We gaan er vanuit dat elk van de vier D’s op een continuüm ligt. Er is dus geen duidelijke scheidslijn tussen wat normaal is en wat abnormaal.

Historische perspectieven op abnormaliteit

Er bestaan drie typen theorieën die de oorzaken van abnormaal gedrag proberen te beschrijven. De biologische theorieën zagen abnormaal gedrag op dezelfde manier als fysieke ziektes, veroorzaakt door problemen in de lichamelijke systemen. De bovennatuurlijke theorieën zagen abnormaal gedrag als een resultaat van goddelijke interventie, vervloekingen, demonische bezetenheid of zondigen. De psychosociale theorieën zagen abnormaal gedrag als het resultaat van trauma’s, zoals het overlijden van een dierbare of chronische stress.

Oude theorieën

Ons begrip van de opvattingen over abnormaal gedrag van prehistorische mensen is gebaseerd op afleidingen van archeologische vindingen. Vanaf het moment dat er geschreven taal ontstond, wordt er al geschreven over abnormaal gedrag.

Het verdrijven van boze geesten

Historici speculeren dat zelfs de prehistorische mens al een concept had van krankzinnigheid, waarschijnlijk geworteld in bovennatuurlijke overtuigingen. Van iemand die zich vreemd gedroeg, werd gezegd dat deze persoon bezeten was door boze geesten. De behandeling hiervoor was exorcisme – het uitdrijven van de boze geest uit het lichaam. Dit werd gedaan door het lichaam ongeschikt te maken voor de geest om daarin te wonen, vaak door extreme maatregelen zoals het laten verhongeren of het slaan van de persoon. Soms werden bezeten persoon zelfs gewoon gedood. Ook werden er soms gaten in de schedel geboord, waardoor de boze geesten zouden kunnen ontsnappen.

Het oude China: de balans van Yin en Yang

De oude Chinese medicijnenleer was gebaseerd op het concept van yin en yang. Het menselijk lichaam zou een positieve kracht bevatten (yang) en een negatieve kracht (yin), die elkaar confronteerden en aanvulden. Wanneer de twee krachten in balans waren, was het individu gezond. Zo niet, dan kon ziekte (waaronder krankzinnigheid) het gevolg zijn.

Een andere theorie was dat menselijke emoties gecontroleerd werden door de interne organen. Wanneer de levensadem door één van deze organen stroomde, ervoer het individu een bepaalde emotie. Zo was het hart gerelateerd aan plezier, de longen aan verdriet en de lever aan boosheid. Deze theorie spoorde mense aan om op een orderlijke en harmonieuze manier te leven, om de goede beweging van de levensadem te bevorderen. Hoewel deze verklaringen vooral biologisch zijn, ontstonden later ook meer religieuze interpretaties van abnormaal gedrag, toen het boeddhisme opkwam.

Het oude Egypte, Griekenland en Rome: Biologische theorieën domineren

Er zijn oude schriften uit Egypte gevonden die een lijst van stoornissen en de toen gebruikte behandeling daarvoor bevatten. Stoornissen bij vrouwen werden vaak toegewijd aan een ‘wandelende baarmoeder’. Men ging er vanuit dat de baarmoeder los kon raken en zich door het lichaam kon gaan bewegen, waardoor deze de andere organen verstoorde. De latere Grieken hielden de zelfde theorie aan en noemden dit hysteria (van hystera, wat baarmoeder betekent). Tegenwoordig verwijst de term hysteria naar fysiologische symptomen die waarschijnlijk het gevolg zijn van psychologische processen.

De meeste Grieken en Romeinen zagen gekte als een aandoening van de goden. De zieken trokken zich terug in tempels van de god Aesculapius, waar priesters helingsceremonies hielden. Griekse artsen wezen echter meestal bovennatuurlijke verklaringen van abnormaal gedrag af. Zo stelde Hippocrates dat abnormaal gedrag net zo was als andere ziekten van het lichaam. Volgens hem bestond het lichaam uit vier basisvloeistoffen bloed, slijm, geel gal en zwart gal. Alle ziektes, inclusief abnormaal gedrag, werden veroorzaakt door een slechte balans van deze vier vloeistoffen. Hippocrates deelde abnormaal gedrag in vier categorieën in: epilepsie, manie, melancholie en brain fever. Behandelingen waren gericht op het terug in balans brengen van de vier vloeistoffen.

In deze tijd nam de staat geen verantwoordelijkheid voor krankzinnigen, er waren geen gestichten of instellingen om voor hen te zorgen. Er konden wel rechten afgenomen worden van deze mensen, zoals het recht om te trouwen of het recht om te beslissen over hun eigen bezittingen.

Middeleeuwse perspectieven

Hoewel de middeleeuwen vaak gezien worden als een tijd waarin mensen geobsedeerd waren door het bovennatuurlijke, was dit niet het geval tot in de late middeleeuwen. Veel mensen geloofden voor die tijd wel in het bovennatuurlijke, maar er is sterk bewijs dat artsen en regeringsmensen abnormaal gedrag gewoon relateerden aan fysieke oorzaken of trauma’s en niet aan hekserij of demonen.

Hekserij

Sommige historici stellen dat mensen die beschuldigd werden van hekserij waarschijnlijk geestesziek waren. Zij leden waarschijnlijk aan wanen (valse overtuigingen) of hallucinaties, tekenen van sommige psychologische stoornissen. Het kan echter ook zijn dat deze bekentenissen uit hen zijn getrokken door marteling of in ruil voor uitstel van executie. De theorie dat ‘heksen’ eigenlijk geestesziek waren, werd destijds door de kerk de kop ingedrukt, deze keer met steun van de staat.

Psychische epidemieën

Een psychische epidemie is een verschijnsel waarbij groete hoeveelheden mensen ongewoon gedrag vertonen, dat een psychologische oorzaak lijkt te hebben. Zo was er in de middeleeuwen sprake van dance frenzies (dansrazernij), waarbij mensen wild ronddansten in huis, op straat en in de kerk, terwijl zij de namen van demonen uitriepen, zonder dat zij zich iets aantrokken van het feit dat anderen naar hen keken. Dit werd vaak afgedaan als bezetenheid door de duivel.

Ook tegenwoordig zien we deze psychische epidemieën nog terug. In 1991 ontstond er grote paniek op een school in Rhode Island, waar veel leerlingen en leraren dachten dat zij giftige gassen roken en ook daadwerkelijk lichamelijke symptomen begonnen te vertonen. Er ontstond grote chaos waarin iedereen werd geëvacueerd en veel mensen werden opgenomen bij de eerste hulp. Er werden geen gassen gevonden en de uiteindelijke conclusie was dat het ging om een uitbraak van massahysterie, veroorzaakt door de angst voor chemische oorlogsvoering gedurende de Persische golfoorlog.

De versprijding van gestichten

Rond de elfde of twaalfde eeuw ontstonden de eerste speciale faciliteiten in ziekenhuizen voor mensen die abnormaal gedrag vertoonden. In deze vroege ziekenhuizen zaten de geesteszieken vaak tegen hun wil en in zeer zware, onmenselijke omstandigheden. De wet stelde dat familieleden en vrienden van een mentaal ziek persoon verplicht waren om deze persoon in een huis te houden, vast te binden of te ketenen, hem te slaan of welke andere actie dan ook om hem in bedwang te houden, zodat hij anderen geen pijn kan doen. Pas in 1774 werd er in Engeland een wet aangenomen die gericht was op het verbeteren van de vreselijke omstandigheden waarin mensen in gestichten leefden. Hierdoor werd het niet altijd beter, want de medische theorieën destijds leidden ertoe dat er bijvoorbeeld enorme hoeveelheden bloed werden afgnomen om het lichaam en de geest in balans te brengen.

Morele behandeling in de achttiende en negentiende eeuw

Gelukkig ontstond in de achttiende en negentiende eeuw een veel humanere behandelingswijze voor mensen met mentale problemen. De theorie was dat mensen problemen ontwikkelden door de stress van de snel veranderende sociale situatie in die periode. De behandeling was dan ook relaxatie in een serene en fysiek aantrekkelijke omgeving. De patiënten waren vrij om door het gesticht te lopen en kregen schone en zonnige kamers en goed eten. De benadering was uitzonderlijk succesvol, veel mensen die jaren opgesloten hadden gezeten kregen hun gedrag onder controle en konden weer redelijk normaal leven, sommigen konden het gesticht zelfs verlaten.

Helaas groeide de morele behandelingsbeweging te snel. Naarmate er meer mensen werden opgenomen in de nieuwe gestichten, hadden de behandelaars niet meer genoeg tijd om elke patiënt de persoonlijke aandacht te geven die hij nodig had. Hierdoor werden de eerdere grote successen vervangen door bescheidener successen en soms zelfs door ernstig falen. Tegen de tijd dat de twintigste eeuw aanbrak, waren veel van de gestichten weer terug bij af: een soort opslagplaatsen voor geesteszieken. Echt effectieve behandelingen ontstonden niet tot ver in de twintigste eeuw.

De opkomst van moderne perspectieven

Ondanks de slechte behandeling van geesteszieken in die tijd, was er in de vroege twintigste eeuw wel grote vooruitgang in het wetenschappelijk onderzoek naar stoornissen. Dit onderzoek legde de basis voor de biologische, psychologische en sociale theorieën van abnormaliteit die we tegenwoordig nog steeds gebruiken.

Het begin van moderne biologische perspectieven

In 1845 publiceerde Wilhelm Griesinger The Pathology and Therapy of Psychic Disorders, waarin hij stelde dat alle psychologische stoornissen uitgelegd kunnen worden aan de hand van hersenpathologie. In 1883 publiceerde een van Griesinger’s volgers, Emil Kraepelin, een boek waarin hij een schema ontwikkelde voor het classificeren van symptomen in discrete stoornissen. Dit is de basis geweest voor de classificatiesystemen die we tegenwoordig gebruiken.

Een belangrijke ontdekking was dat syphilis de oorzaak is van een vorm van krankzinnigheid. Deze ontdekking gaf veel gewicht aan het idee dat biologische factoren de oorzaak kunnen zijn van abnormaal gedrag.

Het psychoanalytische perspectief

Franz Anton Mesmer ontwikkelde mesmerism, een methode gebaseerd op animal magnetism. Hij geloofde dat mensen een magnetische vloeistof in hun lichaam hebben die goed verdeeld moet zijn om gezond te blijven. Hij behandelde de hysterische stoornissen aan de hand van een ritueel waarbij de patiënten in het donker rondom een bak met verschillende chemicaliën zaten. Vervolgens kwam hij binnen, in een bijzonder gewaad, en terwijl er muziek speelde raakte hij elke patiënt aan, met als doel om hun magnetische vloeistoffen te herverdelen door zijn sterke magnetische kracht en aanwezigheid. Hoewel Mesmer uiteindelijk als charlatan werd veroordeeld, bleven zijn resultaten leiden tot discussie. De effecten van de behandeling worden nu toegeschreven aan de staat van trance waarin de patiënten terechtkwamen. Dit werd later hypnose genoemd.

De werking van hypnose werd bevestigd door Bernheim en Liebault, onder leiding van Charcot, die lieten zien dat ze symptomen van hysterie konden induceren door deze symptomen te suggereren wanneer de patiënten onder hypnose waren. Deze experimenten hebben veel bijgedragen aan de vooruitgang van psychologische perspectieven op abnormaliteit.

Een van Charcot’s studenten was Sigmund Freud. In zijn werk raakte hij overtuigd van het feit dat veel van het mentale leven van mensen zich afspeelt buiten het bewustzijn. Hij werkte samen met Breuer aan onderzoek naar hypnose en de waarde van catharsis (een grote vrijlating van emotie onder hypnose). Zij vonden dat het bespreken van de problemen van de patiënt vaak beter gaat onder hypnose omdat er minder door de patiënt gecensureerd wordt. Hun onderzoek werd de basis voor psychoanalyse, de studie van het onderbewustzijn.

De wortels van behaviorisme

Terwijl de psychoanalytische theorie ontstond, werden de wortels van het behaviorisme geplant in Europa en later in Amerika. Ivan Pavlov ontwikkelde methodes en theorieën voor het begrijpen van gedrag in termen van stimuli en responsen, in plaats van in termen van de interne werking van de onderbewuste geest. Zijn onderzoek naar het kwijlen van honden wanneer zij met een andere stimuli te maken kregen dan eten, is wereldberoemd. Hieruit ontstond de theorie van klassieke conditionering. Op basis hiervan onderzocht de Amerikaan John Watson belangrijke menselijke gedragingen (zoals fobieën) en verklaarde deze volledig op basis van de geschiedenis van conditionering van een individu.

Tegelijkertijd onderzochten Thorndike en Skinner hoe de consequenties van gedrag de kans beïnvloeden dat dit gedrag herhaald wordt. Zij stelden dat gedrag dat gevolgd wordt door positieve consequenties vaker herhaald zal worden dan gedrag dat gevolgd wordt door negatieve consequenties. Dit werd bekend als operante conditionering.

Het behaviorisme heeft een grote impact gehad op de psychologie en ligt aan de basis van veel effectieve psychologische behandelingen die vandaag de dag gebruikt worden.

De cognitieve revolutie

In de jaren ’50 stelden sommigen dat behaviorisme gelimiteerd was, omdat het geen rekening hield met de interne gedachteprocessen die de relatie tussen stimulus en respons beïnvloeden. Pas rond de jaren ’70 verschoof de focus van de psychologie naar het bestuderen van cognities, gedachteprocessen die emotie en gedrag beïnvloeden. Bandura stelde bijvoorbeeld dat de mate waarin mensen denken dat zij bepaalde gebeurtenissen kunnen beïnvloeden (self-efficacy beliefs) cruciaal is voor de mentale gezondheid.

Beck introduceerde rational-emotive therapy. Dit was controversieel, omdat therapeuten patiënten soms op harde wijze moesten uitdagen om hun irrationele gedachtenpatronen te veranderen. De behandelwijze werd uiteindelijk erg populair en Beck’s cognitieve therapie is één van de meestgebruikte therapieën geworden voor veel stoornissen.

Moderne geestelijke gezondheidszorg

Halverwege de 20^e eeuw waren er grote doorbraken in de medicinale behandeling van sommige belangrijke vormen van abnormaliteit. Met name de ontdekking van phenothiazines (die hallucinaties en wanen tegengaan) zorgde ervoor dat veel mensen die jarenlang in inrichtingen hadden gezeten, gewoon weer de maatschappij in konden. Daarnaast werden er nieuwe vormen van psychotherapie ontwikkeld die zeer effectief zijn in het behandelen van een brede reeks aan psychologische problemen.

Deïnstituionalisering

Rond 1960 ontstond de patients’ rights movement, die vond dat mentale patiënten beter kunnen herstellen wanneer ze geïntegreerd worden in de samenleving, met steun van behandeling binnen de gemeenschap. Dit werd deïnstitutionalisering genoemd. Dit proces had een enorm effect op de levens van mensen met serieuze psychologische problemen. Veel patiënten ervoeren hierdoor een grote verbetering in hun kwaliteit van leven en hadden ineens veel meer vrijheid.

Ook tegenwoordig is dit nog steeds te zien. Het werk in de gemeenschap wordt vaak gedaan door maatschappelijk werkers, therapeuten en artsen. In halfway houses kunnen patiënten in een gestructureerde omgeving weer wennen aan het leven in de maatschappij, een baan en hun familie en vrienden. Day treatment centers zorgen dat mensen overdag behandeling kunnen krijgen, maar ’s nachts wel thuis kunnen slapen. Mensen met acute problemen kunnen tericht bij intramurele afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen.

Een probleem met deze ontwikkelingen was wel dat de gemeenschapsgebaseerde behandelcentra de grote aantallen patiënten die vertrokken uit de gestichten niet aankonden. Veel kwamen terecht in verzorgingstehuizen of bij familie in huis, waar ze niet de juiste behandeling kregen. Een ander deel belandde op straat.

Managed care

Managed care is een verzameling methoden voor het coördineren van zorg, die loopt van simpelweg in de gaten houden tot volledig controleren welke zorg gegeven en betaald kan worden. Het doel is om service voor bestaande medische problemen te geven en om toekomstige medische problemen te voorkomen. Vaak krijgen zorgverleners een vaste hoeveelheid geld per patiënt per maand en moeten zij vervolgens bepalen hoe ze met dat geld de beste zorg kunnen bieden aan elke patiënt.

Het voordeel hiervan is dat het vinden van geschikte zorg niet meer overgelaten hoeft te worden aan familie van de patiënt, maar dat de primaire zorgverlener de juiste zorg kan vinden en ervoor kan zorgen dat de patiënt hier toegang toe heeft. Dit voorkomt dus dat de patiënt tussen de mazen van het net doorglipt en buiten de behandeling valt. Helaas wordt mentale gezondheidszorg echter niet altijd (volledig) gedekt door de verzekering. Veel Amerikaanse staten hebben daarnaast de subsidie voor mentale gezondheidszorg verlaagd, waardoor vooral armere mensen niet de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben.

Abnormal Psychology hoofdstuk 2: Theorieën en behandeling van abnormaliteit

Een theorie is een set ideeën die een framework bieden op basis waarvan vragen gesteld kunnen worden over een bepaald fenomeen en op basis waarvan informatie verzameld en geïnterpreteerd kunnen worden over dat fenomeen. Een therapie is een behandeling, vaak gebaseerd op een theorie over een stoornis, die ingaat op de factoren die volgens de theorie de stoornis veroorzaken.

Er zijn verschillende benaderingen voor het verklaren van psychologische klachten. Als het bijvoorbeeld gaat om angstklachten, stelt de biologische benadering dat de symptomen veroorzaakt kunnen worden door een genetische aanleg voor angst. De psychologische benadering zoekt de verklaring in iemand’s overtuigingen, levenservaring en relaties. De socioculturele benadering kijkt naar de culturele waarden of sociale omgeving van een persoon. Deze verschillende benaderingen worden vaak gezien als onverenigbaar. Mensen zoeken òf een biologische verklaring, òf een socioculturele verklaring. Dit wordt ook wel het nature-nurturedebat genoemd: ligt de verklaring in iemand’s natuur, of in de opvoeding (of omgeving).

Hoewel het verleidelijk is om op zoek te gaan naar één verklaring, gaan theoretici tegenwoordig vaak uit van de biopsychosociale benadering, die erkent dat het vaak gaat om een combinatie van biologische, psychologische en socioculturele factoren. Kwetsbaarheid voor een stoornis kan ook liggen aan elk van deze factoren en hoeft dus niet altijd genetisch te zijn. Alleen kwetsbaarheid is ook niet voldoende om een stoornis te ontwikkelen, pas wanneer er een andere trigger optreedt (bijvoorbeeld stress), zou de stoornis zich echt kunnen ontwikkelen.

Voor elke benadering zijn er ook behandelingen ontwikkeld. Vanuit de biologische benadering wordt vooral medicatie voorgeschreven, vanuit de psychologische en socioculturele benadering gaat het meestal om psychotherapie. Beide soorten behandeling zijn effectef gebleken en worden ook vaak samen gebruikt, in een geïntegreerde benadering.

Biologische benaderingen

Het beroemde verhaal van Phineas Gage beschrijft hoe deze man op een dag door een ongeluk op zijn werk een dikke ijzeren staaf door zijn schedel en hersenen kreeg. Wonder boven wonder overleefde hij dit ongeluk en herstelde hij lichamelijk volledig. Zijn persoonlijkheid was echter volledig veranderd: van verantwoordelijke, vriendelijke en intelligente man was hij nu ineens veranderd in een grillig persoon die geen respect had voor de sociale omgangsnormen. Zijn verantwoordelijkheidsgevoel was volledig weg.

Uit later onderzoek blijkt dat Gage vooral schade had opgelopen aan de frontale kwab. Mensen die schade aan dit hersendeel hebben, hebben vaak inderdaad moeite met het nemen van rationele beslissingen in sociale situaties en hebben moeite met het verwerken van informatie over emoties. Logica en abstracte problemen kunnen zij wel nog gewoon oplossen, net als Gage dat nog kon.

Hersendisfunctie is slechts één van de drie mogelijke biologische oorzaken van abnormaliteit. De andere twee zijn biochemische onbalans en genetische abnormaliteiten. Deze drie oorzaken kunnen elkaar ook nog beïnvloeden. Zo kan hersendisfunctie het resultaat zijn van genetische factoren en dit kan weer biochemische onbalans veroorzaken.

Hersendisfunctie

De hersenen kunnen onderverdeeld worden in drie hoofdregionen: de achterhersenen, de middenhersenen en de voorhersenen. De achterhersenen bevatten de medulla (controleert ademhaling en reflexen), pons (belangrijk voor aandacht en timing van slaap), reticulaire formatie (controleert arousal en aandacht voor stimuli) en cerebellum (houdt zich bezig met coördinatie van beweging) en is cruciaal voor de meest basale levensfuncties. De middenhersenen bevatten de superior colliculus en inferior colliculus (geven sensorische informatie door en controleren beweging) en de substantia nigra (reguleert responsen op beloning).

De voorhersenen bij mensen zijn relatief groot en ontwikkeld ten opzichte van andere organismen. De buitenste laag van het cerebrum heet de cerebrale cortex, dit is betrokken bij veel van onze meest geavanceerde gedachteprocessen. Het bestaat uit twee hemisferen die met elkaar verbonden worden door het corpus callosum. Elke hemisfeer bestaat uit vier kwabben: de frontale, pariëtale, occipitale en temporale kwabben, die ieder verschillende functies hebben. Andere structuren in de voorhersenen bevinden zich net onder de cortex en heten daarom subcorticale structuren. Dit zijn de thalamus (stuurt inkomende informatie van zintuigen naar het cerebrum), de hypothalamus (reguleert eten, drinken en seksueel gedrag), het limbisch systeem (reguleert veel instinctieve gedragingen, zoals reacties op stress, eten en seksueel gedrag), de amygdala (onderdeel van limbisch systeem, kritiek voor emoties zoals angst) en de hippocampus (onderdeel van limbisch systeem, speelt een rol bij geheugen).

Biochemische onbalans

Neurotransmitters zijn biochemicalien die werken als boodschappers. Zij brengen impulsen van het ene neuron (zenuwcel) naar de volgende. Dit gebeurt in de hersenen en in sommige andere delen van het zenuwstelsel. Elk neuron heeft een cellichaam en een aantal korte vertakkingen, genaamd dendrieten. Deze onderdelen ontvangen impulsen van nabijgelegen neuronen. De impuls beweegt zich vervolgens via een lange vertakking, genaamd het axon, naar de synaptische terminal. Vanaf daar stimuleert de impuls de vrijlating van neurotransmitters in de synaptische spleet die zich tussen twee neuronen bevindt. De neurotransmitters binden aan speciale receptoren van het volgende neuron, die op basis daarvan weer een impuls initieert. Zo wordt de impuls van neuron op neuron doorgegeven.

Veel biochemische theorieën suggereren dat specifieke psychopathologieën vaak te maken hebben met een onbalans van bepaalde neurotransmitters in de synaps. Dit kan beïnvloed worden door twee factoren. Het proces van heropname houdt in dat de pre-synaptische neuron de neurotransmitter terug opneemt, waardoor de aanwezige hoeveelheid in de synaps afneemt. Het proces van degradatie houdt in dat de post-synaptische neuron een enzym vrijlaat in de synaps, die de neurotransmitter afbreekt. Wanneer één van deze processen niet goed functioneert, kan een abnormaal hoge of lage concentratie van een neurotransmitter in de synaps het gevolg zijn. Psychologische symptomen kunnen hiervan het gevolg zijn. Het kan ook zijn dat psychologische ervaringen juist zorgen voor veranderingen in het neurotransmittersysteem.

Er zijn meer dan 100 verschillende neurotransmitters. Serotonine speelt een belangrijke rol in emoties en impulsen, zoals agressieve impulsen. Dopamine is vooral belangrijk bij onze ervaring van beloningen. Deze neurotransmitter kan beïnvloed worden door middelen als alcohol, die wij als belonend zien. Norepinephrine (noradrenaline) ontstaat alleen in de hersenstam en zorgt voor een stimulerend effect. Wanneer we hiervan te weinig hebben, voelen we ons depressief. Gamma-aminiburyric acid (GABA) inhibeert de acties van andere neurotransmitters en een onbalans van deze transmitter wordt geassocieerd met angstklachten. GABA is te vinden in veel medicatie die een kalmerend effect heeft.

Het endocriene systeem

Het endocriene systeem is een systeem van klieren die hormonen produceren. Deze vervoeren ook informatie door het lichaam en hebben daardoor effect op stemming, energieniveaus en reacties op stress. De hypofyse is de belangrijkste klier en ligt vlak onder de hypothalamus. Als reactie op stress scheiden neuronen in de hypothalamus corticotropin-release factor (CRF) uit. Dit wordt naar de hypofyse vervoerd, waar het zorgt dat het belangrijkste stresshormoon, ACTH, wordt uitgescheiden. Dit gaat via het bloed naar de adrenale klieren in de rest van het lichaam, waar een verscheidenheid aan hormonen wordt vrijgelaten die het lichaam klaarmaken voor reactie op een noodsituatie. Dit systeem heet de hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA-as). Wanneer dit verstoord is, hebben mensen abnormale fysiologische reacties op stress, waardoor zij gevoeliger zijn voor angststoornissen en depressie.

Genetische abnormaliteiten

Gedragsgenetica bestudeert de genetica van persoonlijkheid en abnormaliteit en bekijkt in welke mate gedragingen overgeërfd worden en via welk proces genen gedrag beïnvloeden.

Elke cel in het lichaam heeft 46 chromosomen, 23 van de moeder en 23 van de vader. Dit zijn 23 chromosoomparen, waarvan er één het geslacht bepaalt. De XX-combinatie maakt iemand tot een vrouw, de XY-combinatie tot een man. Wanneer de structuur van de chromosomen verandert, kan dit ernstige gevolgen hebben. Zo ontstaat syndroom van Down doordat er van chromosoom 21 geen twee, maar drie aanwezig zijn. Elk chromosoom bevat genen, in de vorm van strengen DNA. Deze genen geven instructies aan de cellen om bepaalde functies uit te voeren. Fouten op de genen komen vaker voor dan fouten in de structuur van het volledige chromosoom.

Wanneer er een fout op een gen zit, leidt dit niet direct tot een stoornis. Vaak zijn er meerdere foutieve genen nodig die allemaal bijdragen aan de ontwikkeling van een stoornis. Dit heet een polygenetisch proces. Onder andere diabetes, hartziektes en epilepsie zijn het gevolg van zo’n proces.

Interacties tussen gen en omgeving

Er zijn meerdere manieren waarop genen en omgeving elkaar kunnen beïnvloeden. Zo kunnen genetische factoren bepalen wat voor omgeving we voor onszelf kiezen, doordat we een bepaald temperament of talent hebben dat genetisch bepaald is. Daarnaast kunnen gen en omgeving elkaar beïnvloeden doordat de omgeving als een katalysator (versterkende factor) werkt voor een bepaalde genetische neiging. Als iemand bijvoorbeeld genetisch kwetsbaar is voor depressie, zijn er nog bepaalde triggers in de omgeving nodig om ook daadwerkelijk een depressie te ontwikkelen. Tot slot laat de studie van epigenetica zien dat omgevingscondities van invloed kunnen zijn op de expressie van genen. DNA kan chemisch aangepast worden door verschillende omgevingsfactoren, waardoor genen als het waren ‘aan’ of ‘uit’ gezet worden. Als gevolg daarvan gaan cellen, weefsels en organen zich anders ontwikkelen.

De studie van epigenetica staat nog in de kinderschoenen, maar zou wel eens heel belangrijk kunnen worden. Zo zou het kunnen helpen verklaren hoe identieke tweelingen, die dus hetzelfde DNA hebben, toch kunnen verschillen in de manier waarop een stoornis zich uit.

Therapie door medicatie

De meeste biologische behandelingen voor abnormaliteit worden gedaan aan de hand van medicatie. Dit verlicht de symptomen door het functioneren van de neurotransmitters te verbeteren.

Antipsychotische medicijnen helpen om hallucinaties en wanen te verminderen. De eerste antipsychotica waren de phenohiazines, maar deze hadden gevaarlijke bijwerkingen. Tegenwoordig worden atypische antipsychotica gebruikt, die erg effectief zijn maar veel minder bijwerkingen hebben.

Antidepressiva verminderen de symptomen van depressie. SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors) worden het meest gebruikt, deze beïnvloeden het serotonine-neurotransmittersysteem. Nieuwere antidepressiva, SNRI’s (selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors), werken zowel op serotonine als norepinephrine. Deze medicijnen hebben wel bijwerkingen, maar geen hele gevaarlijke.

Lithium is een metaal dat in de natuur gevonden kan worden. Het wordt gebruikt als stemmingsstabilisator, vooral bij bipolaire stoornis. Bij deze stoornis heeft iemand afwisselend last van depressie en manie (sterk verhoogde stemming, gevoel van grandiositeit, roekeloos gedrag). Ook anti-convulsants worden gebruikt bij de behandeling van manie, deze hebben minder bijwerkingen dan lithium.

Tegen angst werden als eerste de barbituraten gebruikt, maar deze zijn zeer verslavend en het afkicken hiervan kan erg gevaarlijke effecten hebben. Daarom worden vaker benzodiazepines gebruikt, die angstsymptomen verminderen zonder iemand’s dagelijks functioneren ernstig te beïnvloeden. Helaas zijn ook deze medicijnen erg verslavend, maar de afkickverschijnselen zijn wel minder ernstig.

Electroconvulsieve therapie en nieuwere hersenstimulatietechnieken

Electroconvulsieve therapie (ECT) is een alternatief voor medicatie. Hoewel het oorspronkelijk ontwikkeld is voor de behandeling van schizofrenie, werd later ontdekt dat deze behandeling effect heeft bij depressie, maar niet bij schizofrenie. Bij deze therapie wordt een soort epileptische aanval opgewekt door een stroomstoot door de hersenen te laten gaan. Tegenwoordig zijn er alternatieve technieken die gerichter te werk gaan en minder bijwerkingen hebben. Zo is er repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), waarbij magnetische pulsen worden gericht op specifieke hersenstructuren. Bij deep brain stimulation wordt door middel van elektroden de vagus zenuw gestimuleerd, die op zijn beurt weer de doelgebieden in de hersenen stimuleert. Het lijkt erop dat vooral deze nieuwere technieken effectief zijn en dat er weinig bijwerkingen zijn.

Psychochirurgie

Psychochirurgie houdt in dat er een hersenoperatie wordt uitgevoerd met als doel om bepaalde symptomen te laten stoppen. Zo werd vroeger bij psychose wel eens een frontale lobotomie uitgevoerd, waarbij de frontale kwab gescheiden werd van de lagere hersenstructuren. Dit had echter ernstige bijwerkingen en tegenwoordig wordt psychochirurgie nog maar heel weinig gebruikt. Het grootste probleem is dat we voor heel veel stoornissen niet precies weten welk hersendeel hiervoor verantwoordelijk is.

Biologische benaderingen beoordelen

Biologische benaderingen hebben een positief effect gehad op de levens van mensen met stoornissen. Zij kunnen nu vaak normale levens leiden en het is duidelijk geworden dat zij niet schuldig zijn aan hun gedrag, maar dat zij daadwerkelijk een medisch aantoonbaar probleem hebben. Medicatie werkt echter niet altijd. Voor sommige stoornissen, zoals specifieke fobieën, werkt psychotherapie beter dan medicatie. Daarnaast is er natuurlijk vaak sprake van bijwerkingen, die soms zelfs erger zijn dan de stoornis zelf.

Psychosociale benaderingen

Gedragsbenaderingen

Gedragsbenaderingen focussen op de invloed van beloningen en straffen op het ontstaan van gedrag. De belangrijkste principes zijn klassieke conditionering en operante conditionering. Verder kan leren voorkomen door modeling en leren door observatie.

Klassieke conditionering

Ivan Pavlov ontdekte dat de honden waarmee hij aan het testen was niet alleen gingen kwijlen wanneer zij eten kregen, maar na een tijdje zelfs al wanneer hij of één van zijn assistenten de kamer in liep. Hij had een neutrale stimulus (hemzelf) gepaard met een stimulus die van nature leidt tot een bepaalde respons (het eten, dat leidt tot kwijlen) en uiteindelijk leidde de neutrale stimulus (Pavlov zelf) op zichzelf al tot de respons. Dit proces heet klassieke conditionering en hier is het eten de unconditioned stimulus (US). Deze stimulus produceert de unconditioned respons (UR). Pavlov zelf diende als de conditioned stimulus (CS), en de respons die daarop volgt is de conditioned respons (CR). Dit fenomeen wordt gebruikt om de op het oog irrationele reacties op neutrale stimuli te verklaren.

Operante conditionering

Thorndike observeerde dat gedragingen die worden gevolgd door een beloning versterkt worden, terwijl gedragingen die gevolgd worden door een straf verzwakt worden. Deze simpele observatie noemde hij de wet van effect. Dit leidde tot de ontwikkeling van operante conditionering – het vormen van gedrag door gewenste gedragingen te belonen en ongewenst gedrag te bestraffen. Gedragingen worden het snelst geleerd door een continuous reinforcement schedule, dat wil zeggen dat het gedrag iedere keer beloond of bestraft moet worden. Het kan echter in stand gehouden worden door een partial reinforcement schedule, waarbij het gedrag slechts af en toe beloond of bestraft wordt. Extinctie – het elimineren van geleerd gedrag – is het lastigst wanneer het gedrag is aangeleerd door middel van een partial reinforcement schedule, omdat dan geen continue beloning nodig is om het gedrag te versterken.

Modeling en leren door observatie

Bij modeling leren mensen nieuwe gedragingen door deze te imiteren van mensen die belangrijk zijn in hun leven, zoals hun ouders. Dit komt vooral voor wanneer de modelpersoon gezien wordt als autoritair en als lijkend op de persoon zelf. Leren door observatie komt voor wanneer een persoon de beloningen en straffen observeert die een ander persoon ontvangt voor zijn of haar gedrag.

Gedragstherapieën

Gedragstherapieën richten zich op het identificeren van de beloningen en straffen die bijdragen aan het maladaptieve gedrag van een persoon en op het veranderen van specifieke gedragingen. Er wordt gekeken naar de situaties waarin het gedrag het meeste voorkomt. Voor gedragsverandering bestaan veel verschillende technieken. Systematische desensitisatietherapie is er één van. Hierbij maakt de patiënt een lijst van situaties die steeds een beetje meer angst zouden opwekken. Vervolgens wordt de patiënt door de therapeut gevraagd om stapje voor stapje in gedachten deze situaties door te maken, tot deze zonder problemen zelfs de meest angstopwekkende situatie kan doorstaan. Bij in vivo exposure wordt de patiënt gevraagd om de angstopwekkende stimulus ook daadwerkelijk direct te ervaren. Dit levert vaak betere resultaten op dan alleen het inbeelden van de situaite.

Cognitieve benaderingen

Cognitieve theorieën stellen dat het niet alleen beloningen en straffen zijn die menselijk gedrag motiveren. In plaats daarvan zouden onze cognities (gedachten en overtuigingen) onze gedragingen en emoties vormen. Wanneer iets gebeurt maken we een causale attributie van de gebeurtenis – we vragen ons af ‘waarom’ het is gebeurd. Deze attributies bepalen welke betekenis we aan gebeurtenissen geven en wat we van soortgelijke gebeurtenissen in de toekomst verwachten. Wanneer een attributie over ons eigen gedrag gaat, heeft dit gevolgen voor onze emoties en ons zelfconcept: of we ons gedrag aan onszelf wijten of aan omgevingsfactoren, kan heel verschillende gevolgen hebben voor hoe we over onszelf denken. Naast de attributies maken we ook globale assumpties over onszelf, onze relaties en de wereld. Deze assumpties kunnen positief zijn, of negatief en destructief. Wanneer deze assumpties negatief zijn, zullen mensen eerder op situaties reageren op een irrationele en negatieve manier.

Cognitieve therapieën

Cognitieve therapieën helpen cliënten om de negatieve gedachten en disfunctionele overtuigingen te identificeren en te trotseren. Daarnaast wordt hen probleemoplossingsstrategieën aangeleerd om met concrete problemen om te gaan en leren ze alternatieve manieren om over dingen na te denken. Vaak worden cognitieve therapieën gecombineerd met gedragstherapieën, in de vorm van cognitieve gedragstherapie (CBT). In de vorm van opdrachten moet de cliënt dan alternatieve gedachtewijzen testen, of nieuwe methodes proberen om met andere situaties om te gaan. Daarnaast kunnen nieuwe vaardigheden aangeleerd worden, zoals effectieve communicatie.

Psychodynamische benaderingen

De psychodynamische theorieën van abnormaliteit suggereren dat alle gedrag, gedachten en emoties, normaal of abnormaal, beïnvloed worden door onbewuste processen. Deze theorieën werden voor het eerst ontwikkeld door Sigmund Freud. Hij ontwikkelde psychoanalyse. Dit is zowel een theorie van persoonlijkheid en psychopathologie, als een methode om de geest te onderzoeken, als een vorm van behandeling van psychopathologie. Freud en zijn collega Breuer stelden dat veel psychopathologie een gevolg is van traumatische ervaringen van vroeger, die zijn weggestopt in het onderbewustzijn (repressie).

De Id, Ego en Superego

Volgens Freud zijn er twee basale drives die menselijk gedrag motiveren: de seksuele drive (libido) en de agressieve drive. De energie van deze drives wil continu vrijgelaten worden, maar kunnen gereguleerd worden door drie verschillende psychologische systemen. De id is het systeem waar het libido ontstaat, en de drives en impulsen van dit systeem zoeken een directe uitweg. De id werkt vanuit het pleasureprincipe: maximale pleasure, minimale pain, zo snel mogelijk. Naarmate kinderen ouder worden, splitst een deel van de id af en wordt het ego, het systeem dat probeert aan onze wensen en behoeftes te voldoen, maar wel binnen de regels van de maatschappij. Vanuit de ego ontwikkelt zich dan het superego. Dit is de opslagruimte voor de regels voor uitvoeren van gedrag die geleerd worden van de ouders en de maatschappij. De regels nemen de vorm aan van morele standaarden en leven volgens deze regels vermindert gevoelens van angst. Volgens Freud gebeuren de meeste interacties tussen deze systemen volledig onbewust, maar sommigen vinden hun weg naar het voorbewustzijn. Slechts heel weinig komen daadwerkelijk in het bewustzijn terecht. Freud beschreef ook bepaalde strategieën die het ego gebruikt om onbewuste wensen te verhullen of veranderen. Wanneer het gedrag van een persoon gecontroleerd wordt door deze verdedigingsmechanismen, of wanneer de strategieën maladaptief zijn, kan dit resulteren in pathologisch gedrag.

Psychoseksuele fasen

Tijdens de ontwikkeling gaat een kind volgens Freud door een reeks psychoseksuele fasen. In elke fase zijn de seksuele drives gericht op de stimulatie van bepaalde lichaamsdelen. De responsen van de ouders op de pogingen van het kind om in bepaalde behoeften te voorzien, zijn van grote invloed op of een bepaalde fase goed wordt afgesloten. Gebeurt dit niet, dan kan een kind op een bepaalde fase gefixeerd raken, waardoor het blijft zitten met zorgen en problemen van die fase. De fasen zijn als volgt:

• De orale fase – de eerste 18 maanden na de geboorte, het kind is gericht op stimulatie van de mond. Een kind dat op deze fase fixeert, kan diep wantrouwen en verlatingsangst ontwikkelen.

• De anale fase – 18 maanden tot 3 jaar, het kind is gericht op stimulatie van de anus. Kinderen kunnen gefixeerd raken wanneer ouders te kritisch zijn tijdens de zindelijkheidstraining, zij worden dan koppig en gierig.

• De fallische fase – 3 tot 6 jaar, het kind is gericht op de genitaliën. Tijdens deze fase ontstaat het Oedipus complex, waarbij jongetjes zich aangetrokken voelen tot de moeder en de vader haten als rivaal. Zij zijn bang dat de vader hen wil castreren, dus zetten zij de moeder aan de kant en proberen zoals de vader te worden. Dit leidt tot een sterk superego. Meisjes vormen een aantrekking naar hun vader, in de hoop dat hij hen een penis kan geven. Omdat er geen sprake is van castratie-angst, zullen zij nooit zo’n sterk superego als jongens ontwikkelen. Niet goed afsluiten van deze fase leidt tot onjuiste genderrollen of een niet-heteroseksuele oriëntatie en andere problemen met romantische relaties.

• De latente fase – 6 tot 12 jaar, hier komen de seksuele drives op een laag pitje te staan. De aandacht wordt gericht op het ontwikkelen van vaardigheden en interesses.

• De genitale fase – vanaf 12 jaar, de seksuele lusten komen weer op wanneer de puberteit begint.

Latere psychodynamische theorieën

De egopsychologie legt de nadruk op het belang van het reguleren van de verdedigingsmechanismen die zorgen voor een gezond functioneren in de maatschappij. Het object-relatiesperspectief integreert aspecten van Freud’s drive-theorie met de rol die vroege relaties spelen in de ontwikkeling van zelfconcept en persoonlijkheid

Psychodynamische therapieën

Het doel van psychodynamische therapieën is om cliënten te helpen hun maladaptieve coping-strategieën en de bronnen van hun onbewuste conflicten te herkennen. Freud ontwikkelde hiervoor de methode van vrije associatie, waarbij een cliënt praat over wat er maar in hem opkomt. De therapeut kijkt dan welke thema’s er steeds terugkomen. Wanneer een cliënt weerstand biedt tegen een bepaald onderwerp is dat een belangrijke aanwijzing voor de onbewuste conflicten, want de meest dreigende conflicten worden door de ego het hardst onderdrukt. De therapeut moet alle puzzelstukjes bij elkaar voegen tot een interpretatie van het conflict dat speelt. Soms accepteert de cliënt dit als een openbaring, maar soms wordt er ook weerstand geboden. Dit wordt dan weer gezien als een teken dat de therapeut erin geslaagd is om een belangrijk onbewust probleem te identificeren.

Ook transference is belangrijk. Dit houdt in dat de cliënt reageert op de therapeut alsof hij een belangrijk persoon uit de vroege ontwikkeling van de cliënt is. Zo kan een cliënt extreem boos reageren als de therapeut een paar minuten te laat is, omdat hij vroeger door een ouder verlaten is. Ook het keer op keer weer behandelen van bepaalde pijnlijke herinneringen en het loslaten van emoties (catharsis) zorgt dat het helingsproces goed verloopt.

Het verschil tussen psychoanalyse en moderne psychodynamische therapie is dat psychoanalyse vaak over meerdere jaren gaat, terwijl psychodynamische therapie meer focust op huidige gebeurtenissen in het leven en met 12 sessies klaar kan zijn.

Interpersoonlijke therapie (IPT) richt zich op het patroon van relaties die de cliënt gedurende zijn leven met mensen heeft gehad. De therapeut biedt hierbij meer structuur aan de behandeling en geeft al eerder interpretaties. Ook deze therapie kan met 12 weken afgesloten zijn.

Het probleem met psychodynamische theorieën is dat de fundamentele aannames heel moeilijk wetenschappelijk te testen zijn. De processen die beschreven worden zijn erg abstract. De langdurige aard van de behandeling zorgt dat veel mensen zich dit niet kunnen veroorloven. Mensen met acute problemen hebben er ook geen baat bij, zij hebben snellere resultaten nodig.

Humanistische benaderingen

Humanistische theorieën gaan er vanuit dat mensen een aangeboren neiging hebben om goed te zijn en het leven ten volle te leven. De druk van de maatschappij om aan bepaalde normen te voldoen in plaats van te proberen de zelf zo volledig mogelijk te ontwikkelen, belemmert deze neiging. Volgens Carl Rogers streven mensen naar zelfactualisatie, de vervulling van hun potentieel voor liefde, creativiteit en betekenis. Volgens hem ontwikkelen mensen onder druk van de maatschappij een vertekend beeld van zichzelf, zij voelen een conflict tussen hun echte zelf en de zelf waarvan ze denken dat die anderen het meest zou plezieren.

Humanistische therapie

Het doel van humanistische therapie is om mensen te helpen hun grootste potentieel te ontdekken door zelfexploratie. Wanneer cliënten ondersteund worden en in staat gesteld worden om te groeien, zullen zij vanzelf het verleden confronteren als dat nodig is voor hun verdere ontwikkeling. Hierin worden zij dus niet gestuurd door de therapeut. Een voorbeeld van deze therapie is Carl Rogers’s client centered therapy (CCT). Reflectie is de belangrijkste strategie, dit is een methode waarbij de therapeut probeert naar de cliënt te communiceren dat hij begrijpt wat de cliënt doormaakt, maar hij geeft geen interpretatie. Humanistische therapie verschuift dus de focus van wat er mis is met mensen, naar hoe we mensen kunnen helpen zich zo volledig mogelijk te ontwikkelen. Er wordt echter wel gezegd dat de theorieën vaag zijn en niet wetenschappelijk te testen.

Familiesysteem-benaderingen

Familiesysteem-theorieën zien de familie als een complex interpersoonlijk systeem, met zijn eigen hierarchie en regels die het gedrag van de familieleden bepalen. Dit systeem kan goed functioneren en zo de groei en het welzijn van de leden ondersteunen, maar het kan ook slecht functioneren en zo psychopathologie veroorzaken bij één of meer leden. Als er dus een psychologisch probleem is, komt dat volgens deze theorie door een niet goed functionerend familiesysteem. Ook de vorm die de stoornis aanneemt wordt hierdoor bepaald. In een inflexible family is veel weerstand tegen de buitenwereld en tegen verandering binnen de familie. Bij een enmeshed family zijn de leden veel te veel betrokken in elkaars leven, waardoor ze geen autonomie meer hebben. Bij een disengaged family geven de familieleden elkaar juist geen aandacht en functioneren ze allemaal als losse ‘units’, geïsoleerd van de anderen. Bij een pathological triangular relationship proberen de ouders hun onderlinge conflicten te vermijden door altijd de kinderen bij alle conversaties en activiteiten te betrekken. Familiesysteem-therapie gaat er dan ook vanuit dat de hele familie behandeld moet worden, omdat het probleem niet alleen bij de persoon met de stoornis ligt. Bij Behavioral family systems therapy (BFST) worden cognitieve en gedragstechnieken gebruikt om probleemoplossings- en communicatievaardigheden aan te leren. Deze therapieën blijken vooral effectief te zijn bij kinderen, omdat deze nog veel meer afhankelijk zijn van de familie dan volwassenen.

Emotiegerichte benaderingen

De emotiegerichte benaderingen richten de aandacht op hoe mensen hun emoties begrijpen en reguleren. Het slecht reguleren van emoties wordt gezien als de kern van veel soorten psychopathologie, waaronder depressie, angst, middelenmisbruik en de meeste persoonlijkheidsstoornissen. Technieken van gedrags- en cognitieve therapie worden gecombineerd met mindfulness om mensen te helpen hun emoties te accepteren, begrijpen en reguleren. De meest bekende emotiegerichte therapie is de dialectical behavior therapy (DBT), die focust op de problemen met het omgaan met negatieve emoties en het controleren van impulsief gedrag. Deze therapie werd oorspronkelijk gebruikt voor het behandelen van borderline persoonlijkheidsstoornissen, maar wordt nu vooral gebruikt bij mensen met eetstoornissen en mensen met problemen in de emotieregulatie en impulscontrole. Het accepteren van de eigen gevoelens, gedachten en verleden en het leren om in het moment te leven zijn de sleutel voor positieve verandering.

Socioculturele benaderingen

Volgens de socioculturele benaderingen moeten we voorbij het individu en zelfs de familie kijken, naar de volledige samenleving, om psychologische problemen te begrijpen. Zo is sociaal-economische achterstand een risicofactor voor een heleboel mentale gezondheidsproblemen, zoals middelenmisbruik, geweld, depressie en angst. Ook wanneer er sprake is van oorlog, honger of een natuurramp zijn dit ernstige risicofactoren voor onder andere posttraumatische stressstoornis. Ook sociale normen die bepaalde groepen stigmatiseren (denk aan seksuele minderheden), zorgen dat de leden van deze groepen meer risico hebben op problemen, zoals angst, depressie en middelenmisbruik. De samenleving kan ook nog van invloed zijn op de soorten psychopathologie die ontstaan, door impliciete of expliciete regels te hebben voor welk type abnormaal gedrag acceptabel is. Sommige stoornissen zijn zelfs uniek voor een bepaalde cultuur.

Cross-culturele problemen in de behandeling

Meestal worden mensen die in therapie gaan behandeld met één van de behandelingsvormen die in dit hoofdstuk beschreven is, met maar weinig aanpassingen voor verschillende culturen. Dit kan echter problemen opleveren als een cliënt bijvoorbeeld uit een collectivistische cultuur komt, waar het individu nooit als los wordt gezien van bepaalde groepen als familie, ethnische groep of religie. Ook expressie van emoties, zo belangrijk in sommige behandelingen, wordt als negatief gezien in sommige culturen, zoals in Japan. Daarnaast kunnen er spanningen ontstaan wanneer de cliënt duidelijk uit een lagere sociaal-economische klasse komt dan de therapeut. Veel studies suggereren dat mensen uit Latino, Aziatische en Native American culturen meer op hun gemak zijn met een gestructureerde en actie-georiënteerde therapie, zoals gedragstherapie of cognitieve gedragstherapie.

Wanneer het gaat om de behandeling van kinderen, kunnen culturele normen een probleem opleveren wanneer de rest van de familie betrokken moet worden bij de therapie. Ouders verwachten dan vaak dat de therapeut het kind ‘geneest’ en vinden het niet acceptabel dat zij zelf gedragstechnieken moeten aanleren.

Hoewel het niet vanzelfsprekend is dat het goed is voor de behandeling als therapeut en cliënt uit dezelfde cultuur komen (zij kunnen namelijk nog steeds verschillende waardesystemen hebben), zijn de relatie tussen cliënt en therapeut en de overtuigingen van de cliënt over de effectiviteit van de behandeling wel van belang voor hoezeer de cliënt zich inzet. Cliënten voelen zich vaak wel meer op hun gemak bij een therapeut die hetzelfde geslacht heeft dan zijzelf. Veel culturele groepen, ook binnen de moderne, geïndustrialiseerde landen, hebben hun eigen vormen van therapie. Vaak zoeken mensen uit deze groepen hulp bij zowel een genezer uit hun cultuur als bij een therapeut die één van de in dit hoofdstuk beschreven behandelwijzen toepast.

Preventieprogramma’s

Het tegengaan van de ontwikkeling van stoornissen voordat deze beginnen, wordt primaire preventie genoemd. Dit kan bijvoorbeeld door in te grijpen in eigenschappen van de wijk waarin mensen wonen. Secondaire preventie probeert een stoornis in een hele vroege fase te ontdekken en vervolgens de ontwikkeling van de stoornis te remmen, zodat deze niet in zijn volledigheid ontstaat. Tertiaire preventie focust vooral op mensen die al een stoornis hebben en probeert te voorkomen dat zij een terugval krijgen. Ook probeert deze vorm van preventie de impact die de stoornis heeft op iemand’s leven zo klein mogelijk te houden.

Veelvoorkomende elementen in effectieve behandelingen

Succesvolle therapieën hebben een aantal componenten gemeen. De eerste is een positieve relatie met de therapeut. Daarnaast is het belangrijk dat de therapeut een goede uitleg of interpretatie geeft van waarom de cliënt last heeft van de stoornis. Het is dan ook van belang dat de cliënt deze interpretatie accepteert en gelooft, want dan zal hij zich meer inzetten voor de behandeling en is de kans op herstel groter. Het is ook vooral belangrijk dat de cliënt pijnlijke emoties of herinneringen confronteert en dus stopt deze te vermijden of te ontkennen.

Abnormal Psychology hoofdstuk 3: Beoordelen en diagnosticeren van abnormaliteit

Een assessment (beoordeling) is het proces van symptomen verzamelen en kijken wat de oorzaken ervan kunnen zijn. Een diagnose is een label voor een aantal symptomen die vaak samen voorkomen.

Er zijn moderne methoden om een diagnose te stellen

Beoordelingsmiddelen

Validiteit

De juistheid van een test is de validiteit: de test moet daadwerkelijk datgene meten waarvoor hij ontworpen is. De validiteit voor testen van psychische aandoeningen is niet heel groot, want er zijn geen goede objectieve methodes om deze vast te stellen. Er zijn verschillende soorten validiteit:

• Face validity: wanneer de test op het eerste gezicht valide is.

• Content validity: de mate waarin een test de belangrijke aspecten meet van het te onderzoeken fenomeen en de onbelangrijke aspecten weglaat.

• Concurrent validiteit: de mate waarin de test dezelfde uitslag geeft als andere, soortgelijke testen die hetzelfde construct meten

• Predictive validiteit: de mate waarin een test kan voorspellen hoe een persoon in de toekomst denkt, handelt of voelt.

• Construct validiteit: de mate waarin de test meet wat hij moet meten, in plaats van iets heel anders.

Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid is de zekerheid dat de uitkomst van de meting gelijk blijft. Mogelijke methodes:

• Test-hertest betrouwbaarheid: hoe betrouwbaar de resultaten van de test zijn over tijd.

• Alternate form reliability: het gebruiken van verschillende vormen van de test, wanneer deze nog een keer afgenomen moe worden.

• Interne betrouwbaarheid: zichtbaar door een test in twee of meer delen op te splitsen, om te bepalen of de antwoorden van mensen op het ene deel vergelijkbaar zijn met die op het andere deel.

• Interrater/interjudge betrouwbaarheid: als verschillende mensen de test afnemen, moet de uitkomst van de test gelijk blijven.

Standaardisatie

Om validiteit en betrouwbaarheid te bewijzen kun je de afname en de interpretatie van een test standaardiseren, zodat er geen variatie bestaat tussen testen in hoe dit gedaan wordt.

Klinische interviews

Veel informatie voor een beoordeling komt uit een interview, dat vaak onder andere een onderzoek naar de mentale status bevat. Er zijn vijf types informatie:

1. Voorkomen en gedrag: hoe ziet de patient eruit, goed verzorgd of juist niet en wat zijn zijn gedragingen, kijkt hij je aan of juist weg.

2. Gedachteprocessen

3. Humeur en affect: lijkt de patiënt depressief?

4. Intellectueel functioneren

5. Is de persoon georienteerd: weet hij of zij wie en waar hij of zij is en wat de tijd en datum zijn?

Clinici gebruiken steeds vaker gestructureerde interviews: een serie vragen over de symptomen.

Symptomenvragenlijst

Om snel te bepalen wat de symptomen zijn, kan een symptoomvragenlijst ingevuld worden. Een vaak gebruikte vragenlijst is de Beck Depression Inventory (BDI): hierbij moet je zelf beoordelen welke beschrijving het beste past bij hoe je je de afgelopen week voelde.

Persoonlijkheidsinventarisatie

Persoonlijkheidsinventarisaties zijn vragenlijsten die kijken wat de typische manier van denken, voelen en gedragen van een persoon is. Een voorbeel is de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI): de patiënt moet aangeven of een stelling klopt, niet klopt of dat ze deze niet kunnen beoordelen. De vragenlijst is empirisch ontwikkelt, wat betekent dat de vragen eerst gesteld werden aan gezonden proefpersonen en daarna aan mensen met psychische problemen. De items waarop de antwoorden verschilden, werden opgenomen in de Inventory.

Er zijn ook validiteitsschalen die controleren of een persoon de test eerlijk invult.

Een nadeel van de MMPI is dat deze vragenlijst in Amerika is ontwikkeld en dus mogelijk niet representatief is voor de rest van de wereld. Er is geen goede, representatieve steekproef gebruikt.

Gedragsobservatie en zelfcontrole

Clinici gebruiken vaak gedragsobservatie om te kijken hoe patienten situaties benaderen. Ze kijken naar specifiek gedrag en waardoor dat gedrag veroorzaakt wordt. Een voordeel is dat je naar ‘natuurlijk’ gedrag kijkt en niet naar een zelfrapportage van het gedrag door de patient. Een nadeel is dat de mensen weten dat ze geobserveerd worden en zich dus anders gaan gedragen. Bovendien is deze methode niet objectief. Daarom moet de situatie gestandaardiseerd worden.

Mensen kunnen ook self-monitoring toepassen, daarbij houden ze zelf bij hoe vaak ze een bepaalde handeling per dag uitvoeren en in welke omstandigheden dit gebeurt.

Inteligentietesten

Intelligentietesten meten de intellectuele sterkte van een individu. Deze testen worden onder andere op scholen gebruikt, in het leger en bij sollicitaties. De WAIS (voor volwassenen) en WISC (voor kinderen) meten basisintelligentievermogen. We weten echter eigenlijk nog steeds niet precies wat intelligentie inhoudt, er is geen echt goede definitie.

Er zit ook een vooroordeel in de test: de test is ontwikkeld voor en door westerse landen en dit kan de uitslag beïnvloeden wanneer de test wordt afgenomen bij iemand die niet uit een westers land komt.

Neurologische testen

Een neuropsychologische test wordt gebruikt als clinici een neurologische stoornis vermoeden,  zoals geheugenproblemen. Een voorbeeld hiervan is de Bender-Gestalt Test. De therapeut beoordeelt de sensorimotorische vaardigheden van de patiënt door hem negen plaatjes na te laten tekenen. Mensen met schade aan hersenen kunnen de tekeningen niet reproduceren.

Brain-imaging technieken

Brain-imaging (plaatjes van de hersenen) wordt vaak gebruikt om hersenschade te ontdekken en bij het zoeken naar mogelijke hersentumoren. Er wordt gekeken naar verschillen in structuren van de hersenen.

Mogelijke methoden zijn:

Computerized tomography (CT): röntgenstralen gaan vanuit verschillende hoeken door het hoofd van de patiënt. De mate van straling die wordt opgenomen door de hersenen wordt gemeten en uit deze metingen vormt de computer een driedimensionaal beeld van de belangrijkste hersenstructuren.

Positron-emission tomography (PET): een plaatje van de activiteit van de hersenen.

Er wordt een radioactief isotoop ingespoten die via het bloed in de hersenen komt. Hoe actiever een bepaald hersengebied, hoe meer bloed daarheen stroomt om zuurstof aan te voeren en de hersenen van energie te voorzien. Positronen van de isotoop botsen met elektronen en worden fotonen die elk in een andere richting gaan. De PET scan kan deze fotonen zien en ziet daardoor welke gebieden in de hersenen het meest actief zijn.

Single photon emission computed tomography (SPECT): de SPECT heeft dezelfde werking als een PET scan, maar er wordt een andere stof geïnjecteerd. Dit is minder duur, maar helaas ook minder accuraat.

Magnetic resonance imaging (MRI): hiervoor is geen radioactieve stof nodig, dus kan deze methode vaker bij dezelfde persoon gebruikt worden.

MRI geeft een driedimensionaal beeld van de hersenen door een magnetisch veld, dat zorgt dat atomen heel kort uit balans worden gebracht. De MRI-scan registreert dit en meet de tijd die verstrijkt voordat de atomen terug zijn in de normale positie. Elk molecuul heeft een andere structuur en dus ook een andere ‘reactietijd’. De MRI kan dit omzetten naar beelden van de hersenen.

Psychofysiologische testen

Psychofysiologische testen zijn een alternatieve methode voor brain-imaging testen. Een electroencephalogram (EEG) meet elektrische activiteit rond de hersenschors. Clinici vergelijken de verkregen resultaten met die van mensen die geen psychische problemen hebben. Ook het meten van hartritme is een psychofysiologische test. De testen worden gebruikt om emotionele reacties in kaart te brengen.

Projectieve testen

Een projectieve test is gebaseerd op de aanname dat wanneer mensen te maken krijgen met een ambigue stimulus (zoals een vreemd gevormde inktvlek), zij deze willen interpreteren aan de hand van hun huidige zorgen en gevoelens, hun relaties met andere personen en hun innerlijke conflicten of verlangens. Dit wordt gebruikt om onbewuste zaken naar boven te brengen. Een bekende test is de Rorschach Inkblot Test, die bestaat uit tien kaarten met een symmetrische inktstip die geen duidelijke betekenis heeft. Mensen moeten zeggen wat ze in de stip zien, hierbij ziet iedereen weer iets anders. Een andere test is de Thematic Apperception Test (TAT): je krijgt een serie afbeeldingen te zien en moet dan zeggen wat voor verhaal de afbeeldingen vertellen. Vooral clinici die werken vanuit het psychodynamische perspectief gebruiken projectieve testen om onderliggende conflicten en zorgen bij patiënten te onderzoeken. Andere clinici betwijfelen de bruikbaarheid van de testen, omdat de betrouwbaarheid en validiteit niet sterk lijken te zijn.

Uitdagingen in diagnostiseren

Iemand kan weigeren om informatie te geven, omdat die persoon niet beoordeeld en/of behandeld wil worden. Vaak hebben mensen een bepaald belang bij de uitkomst van de test en geven zij daarom informatie die in hun ‘voordeel’ is (bias).

Kinderen evalueren

Een gesprek met een verdrietig, gestresst kind loopt vaak niet zoals het hoort, je krijgt vaak geen echt antwoord op je vraag. Kinderen kunnen hun gevoelens over bepaalde dingen niet omschrijven op dezelfde manier waarop volwassenen dat kunnen, zeker niet in verband met een bepaalde gebeurtenis. Clinici moeten daarom vertrouwen op anderen, ouders bijvoorbeeld. Hen wordt vaak gevraagd naar veranderingen in gedrag van de afgelopen tijd. Helaas zijn ouders ook niet altijd accuraat en vaak zijn ze bevooroordeeld. Soms brengen ouders hun kinderen naar psychologen, terwijl ze eigenlijk zelf meer baat zouden hebben bij behandeling. Bovendien kunnen ouders ook de oorzaak zijn van de problemen van het kind. Ook leraren kunnen informatie geven over kinderen, zij zien vaak als eerste dat een kind problemen heeft.

Individuen evalueren in verschillende culturen

Mensen die geëmigreerd zijn naar een ander land, spreken vaak niet dezelfde taal als hun nieuwe landgenoten, of spreken de taal niet goed genoeg. Dit kan ervoor zorgen dat iemand onder- of overgediagnosticeerd wordt. Er kan een vertaler kan gebruikt worden, maar vaak geeft deze al een interpretatie aan de vragen en antwoorden en is niet letterlijk in zijn vertalingen. Op deze manier kunnen er misverstanden ontstaan en kan de therapeut niet de juiste diagnose stellen.

Er zijn ook culturele vooroordelen (bias): mensen spreken dezelfde taal, maar hebben een andere culturele achtergrond. Symptomen kunnen mogelijk iets heftiger zijn. Dit komt omdat mensen in andere culturen vaak anders denken.

Diagnoses

Een diagnose is een label dat we geven aan symptomen die vaker samen voorkomen. Een set van symptomen noemen we een syndroom, dat is een observeerbare manifestatie van een onderliggende biologische stoornis. We moeten letten op gedrag dat een symptoom kan zijn en ook op hoe vaak dat gedrag herhaald wordt.

Vaak overlappen symptomen tussen verschillende syndromen. Daarom moet je verschillende symptomen hebben om gediagnosticeerd te worden met een bepaald syndroom. Een classificatiesysteem bevat alle bekende syndromen en geeft duidelijke regels om ze vast te kunnen stellen bij de patiënt.

Hippocrates was de eerste die syndromen vaststelde. Zijn syndromen waren: manie, melancholie, paranoïde en epilepsie.

Nu hebben we de DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Hierin staan alle syndromen en stoornissen met de daarbij behorende symptomen om een juiste diagnose te kunnen geven.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

DSM is ontwikkeld in Amerika. De eerste DSM kwam in 1952 uit, met daarin alle bekende psychische stoornissen van die tijd. Ook werden de criteria gegeven voor het diagnosticeren. De criteria waren toen vage beschrijvingen, die zwaar beïnvloed werden door de psychoanalytische theorie. De betrouwbaarheid van DSM-I en ook DSM-II was daardoor erg laag

DSM-III, DSM-IV, DSM-V

De DSM-IV verschilt maar weinig van de DSM-III, ze zijn beide beter betrouwbaar dan de eerste DSMs. Er zijn specifieke en concrete criteria voor de diagnose: het gaat vaak om goed observeerbare en meetbare gedragingen en gevoelens. Meestal moet persoon minimaal een bepaald aantal van de mogelijke symptomen hebben om een diagnose te krijgen. Het moet bekend zijn hoe lang de symptomen al aanwezig zijn en het dagelijks leven moet door de symptomen op negatieve wijze beïnvloed worden.

De betrouwbaarheid van de DSM

De betrouwbaarheid van de DSM-III was redelijk goed, ongeveer 70%. Dat de betrouwbaarheid toch nog niet echt hoog lag, kwam door verschillende factoren, maar de voornaamste is dat er vooral werd gekeken naar observeerbare symptomen en niet naar de onderliggende factoren.

De DSM-IV is meer betrouwbaar, omdat de criteria worden getest in een klinische en onderzoekende omgeving.

Multi-axiaal systeem

De DSM-II en de DSM-IV hebben 5 assen (of dimensies). De eerste twee geven als enige de daadwerkelijke stoornissen weer, samen met de criteria die nodig zijn voor de diagnose. De andere drie zijn vooral bedoeld om informatie te geven over de fysieke toestand, die van invloed kan zijn op de mentale gesteldheid.

As 1: klinische stoornissen. Op deze as noteert de clinicus voor welke grote stoornissen de patiënt kwalificeert, met uitzondering van mentale retardatie en persoonlijkheidsstoornissen. Verder wordt genoteerd of deze stoornissen chronisch of acuut zijn.

As 2: persoonlijkheidsstoornissen en mentale retardatie. Over het algemeen zijn de stoornissen op deze as levenslang.

As 3: algemene medische condities. Op deze as worden alle medische en fysieke aandoeningen genoteerd die een patiënt heeft. Hoewel niet al deze aandoeningen van invloed hoeven te zijn op de psychische aandoeningen, is het wel belangrijk dat de clinicus ervan op de hoogte is, net als van de medicatie die de patiënt mogelijk neemt.

As 4: psychologische problemen en problemen in de omgeving. Psychologische stressoren kunnen de mentale stoornis beïnvloeden. Ook hier geldt dat deze stressoren niets te maken hoeven te hebben met de stoornis, maar dat de clinicus er wel van op de hoogte moet zijn.

As 5: globale beoordeling van functioneren. Op deze as beoordeelt de clinicus het niveau waarop de patiënt functioneert in het dagelijks leven. Dit helpt bij het bepalen in welke mate de stoornis het leven van de patiënt beïnvloedt.

Continue zorgen over de DSM (mogelijke verbeterpunten)

Het continuum afwegen: in DSM-IV bestaat een duidelijk onderscheid tussen normaal en abnormaal gedrag. Veel psychologen pleiten voor een diagnostisch systeem dat stoornissen ziet als extremen van normaal gedrag, in plaats van als kwalitatief verschillend van normaal functioneren.

Mentale stoornissen van elkaar onderscheiden: in DSM-IV is het moeilijk om stoornissen van elkaar te onderscheien. Veel symptomen horen vaak bij meerdere syndromen en dit kan voor verwarring zorgen. Het kan goed zijn om beter onderscheidende criteria te ontwikkelen, hoewel overlap (of comorbiditeit) tussen stoornissen het natuurlijke samen voorkomen van problemen in stemming, gedrag en gedachten weergeeft. De DSM-V gaat meer in op de onderliggende dimensie van de stoornis.

Culturele verschillen: Verschillende culturen hebben verschillende manieren om mentale stoornissen te conceptualiseren en sommige stoornissen uit de DSM-IV komen in andere culturen helemaal niet voor. In DSM-V proberen onderzoekers om culturele variatie in het uiten en karakteriseren van stoornissen beter in kaart te brengen.

Het gevaar van een diagnose

Er zijn veel voordelen wanneer iemand een diagnose heeft gekregen, maar mensen ondervinden er ook veel nadelen van. Szasz beweert dat we mensen die niet binnen de samenleving passen al snel een bepaald label opplakken. Iemand met een label wordt vervolgens anders behandeld, want hij is volgens onze normen abnormaal.

Rosenhan liet zich met 12 collega’s opnemen in verschillende mentale ziekenhuizen, door te zeggen dat zij stemmin in hun hoofd ‘hollow’, ‘empty’ en ‘thud’ (hol, leeg en plof) hoorden zeggen. Eigenlijk was er niets mis met hen, ze waren gewoon normaal, maar ze werden weldegelijk opgenomen en behandeld. Eenmaal opgenomen zeiden ze dat ze geen stemmen meer hoorden en bovendien schreven ze elke dag hun ervaringen op een blocnote. Sommige andere patiënten hadden eerder door dat de onderzoekers eigenlijk geen mentale stoornis hadden, maar de instellingen zelf kwamen er gemiddeld pas na 19 dagen achter.

Het label ‘abnormaal’ is nog gevaarlijker voor kinderen. Hierbij een voorbeeld van een onderzoek bij een groep met jongens, waarvan sommigen een gedragsprobleem hadden. De jongens moesten in tweetallen samenwerken. De ene keer kregen de jongens wel achtergrondinformatie over de ander, namelijk dat de jongen waarmee ze samenwerkten een gedragsprobleem had, de andere keer gebeurde dit niet. Na afloop moesten de jongens zeggen hoe ze de samenwerking vonden. De jongens die wisten dat hun partner een gedragsprobleem had, waren minder vriendelijk en minder interactief en vonden de samenwerking niet zo goed. Deze resultaten laten zien dat het als abnormaal labelen van een kind sterke effecten kan hebben op het gedrag van andere kinderen richting het patiëntje, zelfs wanneer er geen enkele reden is voor het kind om zo’n label te krijgen.

Abnormal Psychology hoofdstuk 4: Angststoornissen

Algemeen over angst

Met dank aan de evolutie hebben mensen en dieren een automatische reactie op gevaar: de vecht- of vluchtreactie (fight or flight). De psychologische veranderingen die tijdens deze reactie ontstaan, komen door de activatie van twee systemen: het autonome zenuwstelsel en het adrenal-corticale systeem.

De hypothalamus activeert het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel, dat zich voorbereidt op vechten of vluchten door energie vrij te maken. De hypothalamus activeert ook het adrenal-corticale systeem door corticotrophin af te geven, dat het adrenocortrophisch hormoon (ACTH) vrijlaat. Dit hormoon zorgt ervoor dat het corisolgehalte stijgt. Cortisol in het bloed en de urine is een indicator voor stress. We ervaren dan de emoties die horen bij gevaar, wat we op cognitief niveau gaan zoeken om vervolgens op gedragsmatig niveau het gevaar te confronteren, of ervoor weg te vluchten.

Mensen met angststoornissen volgen hetzelfde patroon, maar bij hen is er geen sprake van een daadwerkelijk objectief gevaar.

Er wordt gesproken van een angststoornis, wanneer men continu met angst leeft en het normale functioneren daardoor wordt belemmerd. De betrokkene beseft het irreële karakter van de aandoening en lijdt eronder.

Angst bestaat uit vier verschillende soorten symptomen.
1. somatische symptomen, lichamelijke responsen zoals zweten en een verhoogde bloeddruk;
2. emotionele symptomen, gevoelens van angst en waakzaamheid
3. cognitieve symptomen, onrealistische zorgen zoals het gevoel dat er iets ergs gaat gebeuren;
4. gedragssymptomen, zoals vermijdingsgedrag of vluchtgedrag.

Posttraumatische stressstoornis

Posttraumatische stressstoornis en acute stressstoornis komen beide voor als gevolg van een ervaring van extreme stress. Veel mensen kregen in Amerika een stressstoornis als gevolg van de aanslagen van 11 september. 7% van de mensen krijgt gedurende hun leven een stresstoornis als gevolg van een traumatische ervaring.

Voor een diagnose van PTSD zijn minimaal de volgende drie symptomen nodig:

1. De traumatische ervaring herbeleven: o.a. flashbacks, gedachten.

2. Emotionele verdoving: de mensen trekken zich terug, voelen zich verstijfd

3. Hyperwaakzaamheid en chronische arousal: de mensen zijn altijd op hun hoede dat er nog een traumatische gebeurtenis zal plaatsvinden.

Acute stressstoornis komt voor bij trauma’s die op PTSD lijken, alleen ontstaan de symptomen bij acute stressstoornis binnen een maand. Dissociatieve symptomen komen vaak voor bij ASD: verstijving, minder bewust zijn van de omgeving, de wereld ervaren als een droom. Mensen met ASD hebben een verhoogd risico om PTSD te ontwikkelen.

Een andere trauma- en stressgerelateerde stoornis is adjustment disorder (aanpassingsstornis), waarbij emotionele en gedragssymptomen ontstaan binnen 3 maanden na de ervaring van het trauma. De stressoren kunnen hierbij ook minder sterk zijn, terwijl die van PTSD extreem zijn.

In DSM-IV wordt geen duidelijke definitie gegeven van een traumatische gebeurtenis, in DSM-V wel: het individu moet de gebeurtenis zelf ondervinden ziet dat anderen deze ondervinden, of een hechte vriend of familie zijn van iemand die de gebeurtenis ondervindt, of hij moet regelmatig blootgesteld worden aan aversieve details van de gebeurtenis. Kinderen hebben andere symptomen van PTSD: zij drukken het uit in spel, spelen na wat ze gezien hebben.

Trauma’s die kunnen leiden tot PTSD

De trauma’s die tot PTSD leiden zijn vaak: natuurrampen, oorlog, terroristische aanslagen, marteling en misbruik. Bij een oorlog krijgt aan beide kanten van het conflict ongeveer 42% van de mensen PTSD en in het land van de oorlog krijgt ongeveer 72% een angststoornis.

Verklaringen voor een grotere gevoeligheid voor PTSD

Omgeving en sociale factoren

Sterke voorspellers voor PTSD zijn de ernst en de duur van de traumatische gebeurtenis en de nabijheid van het individu. Dus hoe langer je de gebeurtenis ervaart en hoe ernstiger deze is, hoe meer kans op PTSD. Hoe dichter je bij de gebeurtenis staat, zoals wanneer je zelf getroffen wordt, hoe groter de kans op PTSD.

Een andere voorspeller is sociale steun. Mensen die emotionele steun krijgen, herstellen sneller en krijgen minder snel PTSD.

Psychologische factoren

Mensen die al symptomen van stressstoornissen hebben voordat een traumatische gebeurtenis plaatsvindt, hebben een grotere kans op PTSD na de traumatische gebeurtenis. De manier waarop mensen met trauma’s omgaan is ook een voorspeller voor de kans op PTSD. De kans op de stoornis is groter als je zelf-destructie en vermijding toepast (drinken, isoleren). Sommige mensen voelen zich alsof ze in een ander lichaam zitten, dit heet dissociatie en heeft als doel afstand nemen van het trauma, door het door de ogen van een ander te bekijken.

Geslacht en culturele verschillen

Vrouwen hebben meer kans om met PTSD (en alle andere angstoornissen in het algemeen) gediagnosticeerd te worden. Sommige triggers ervaren vrouwen meer/vaker dan mannen, met name seksueel misbruik. Mannen hebben daarentegen vaker PTSD door bijvoorbeeld oorlog.

Cultuur is ook van invloed op het ontwikkelen van PTSD. In Latijnse culturen komt ‘ataque de nervios’ (aanval van de zenuwen) vaak voor. Hierbij voelen mensen meer warmte, een sneller hartritme, speldenprikken in het lichaam, duizeligheid, etc. De persoon begint dan te schelden, schreeuwen of anderen aan te vallen en valt vervolgens neer, waarna hij een soort toeval krijgt of stil ligt alsof hij dood is. Dit komt vaak voor na een recent trauma.

Cultuur en geslacht kunnen de gevoeligheid beïnvloeden: vrouwen hebben overal meer kans op angststoornissen, maar in de ene cultuur meer dan in de andere. Verschillen in geslacht spelen soms een grote rol: in de ene cultuur zijn man en vrouw nagenoeg gelijk, in de andere cultuur is de vrouw zeer onderdanig.

Biologische factoren

Bevindingen door neurobeelden (neuroimaging)

PET-scans en MRI laten verschillen zien tussen mensen met PTSD en mensen zonder PTSD, vooral in hersengebieden die emotie, geheugen en de vecht/vluchtreactie reguleren. De amygdala reageert heftiger op emotionele prikkels bij mensen met PTSD. De mediale prefrontale cortex (moduleert de activiteit van de amygdala) is minder actief. Dus mensen met PTSD reageren sterker op emotionele prikkels.

De hippocampus wordt kleiner, waarschijnlijk als gevolg van te veel blootstelling aan neurotransmitters en hormonen die worden vrijgelaten als reactie op stressoren.

Biochemische bevindingen

Bij een vecht- of vluchtreactie wordt vooral cortisol vrijgelaten, wat een indicator is voor een hoog stressgehalte. Mensen met PTSD hebben een laag cortisolgehalte zo lang ze niet aan het trauma herinnerd worden, maar het gehalte stijgt enorm wanneer ze aan het trauma herinnerd worden of te maken krijgen met andere stressoren.

Een lager gehalte kan duiden op langdurigere activiteit van het sympathisch zenuwstelsel als gevolg van stress. Bij mensen die gevoelig zijn voor PTSD werken niet alle stressreceptoren goed met elkaar samen (hartritme, adrenaline): de hersenen krijgen te veel epinephrine, norepinephrine en andere neurotransmitters.

Trauma’s in de kindertijd zorgen voor verandering in de biologische stressreactie, en daardoor voor een hogere gevoeligheid voor PTSD en andere angststoornissen.

Genen

Gevoeligheid voor PTSD kan overgeërfd zijn. Nageslacht van mensen met zeer ernstige trauma’s (zoals de holocaust) zijn gevoeliger voor PTSD dan anderen.

Behandeling van PTSD

Doelen:

1. Patiënten blootstellen aan datgene waar ze bang voor zijn.

2. Aanpakken van verdraaide cognities die bijdragen aan de symptomen.

3. Patiënten helpen stress in hun leven te verminderen.

Cognitieve gedragstherapie en stressmanagement

Cognitieve gedragstherapie is effectief bij zowel kinderen als volwassenen. Een belangrijk element is systematic desensitization (systematische desensitisatie). Hierbij identificeert de cliënt gedachten en situaties die angst veroorzaken en zet die op volgorde van meest angst-uitlokkend tot minst angst-uitlokkend. Dan neemt de therapeut de cliënt me door deze lijst en gebruikt relaxatietechnieken om de angst te verminderen.

De persoon moet de gebeurtenis terughalen in het geheugen (imaging). Doordat het terughalen in een veilige omgeving gebeurt, went de patiënt aan de gedachten.

Er is een andere methode voor mensen die het niet aan kunnen om terug te denken aan de gebeurtenis: stress-management interventions.

Therapeuten leren de cliënt ook vaardigheden aan die zorgen dat hij of zij op een effectieve manier kan omgaan met problemen in het leven.

Biologische therapieën

Medicijnen: selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) en benzodiazepines. Deze zijn vooral effectief bij slaapproblemen, nachtmerries, etc. Mensen die SSRIs nemen, hebben vaak binnen vijf maanden geen symptomen meer.

Paniekstoornis

Paniekaanvallen zijn korte, intense aanvallen van angst, waarbij de persoon veel verschillende symptomen van angst ervaart. Paniekaanvallen kunnen uit het niets komen, maar meestal is er iets in de omgeving waardoor een paniekaanval wordt uitgelokt. De aanval komt meestal voor in een specifieke situatie. Paniekaanvallen komen bij veel mensen zo nu en dan voor. Men spreekt echter van een paniekstoornis wanneer de aanvallen vaker voorkomen in een zelfde soort situatie en de persoon zich als gevolg hiervan zorgen gaat maken en zijn gedrag gaat veranderen.

Sommige mensen met deze stoornis hebben perioden met veel aanvallen, afgewisseld met perioden waarbij er weinig aanvallen voorkomen. Anderen hebben de aanvallen meer regelmatig, zoals eens per week. In de tussenpozen wordt vaak gevreesd voor een nieuwe paniekaanval.

Patiënten denken vaak dat ze een levensbedreigende ziekte hebben, of een hartaanval of beroerte krijgen, ook al heeft onderzoek dat uitgesloten. Drie tot vijf procent van de mensen ontwikkelt ergens in hun leven een paniekstoornis en deze ontstaat meestal tussen de late adolescentie en midden dertig.

Agorafobie

Een derde tot de helft van de mensen met een panieksstoornis heeft agorafobie (letterlijk: angst voor de marktplaats). Zij zijn bang voor plekken die ze moeilijk kunnen verlaten of waar ze moeilijk hulp kunnen krijgen in het geval van een paniekaanval. Ze zijn ook bang om zichzelf voor schut te zetten. Agorafobie kan ook voorkomen bij mensen die geen paniekaanvallen hebben, maar zij zoeken minder snel hulp.

Agorafobie kan zo erg worden dat de patiënt zijn of haar huis niet meer durft te verlaten.

Theorieen over paniekstoornissen

Rol van genen

10% van de mensen die direct verwant is met iemand met een paniekstoornis, krijgt de stoornis zelf ook. Dit in tegenstelling tot de 2% kans die je hebt om een paniekstoornis te krijgen als je geen directe familie hebt met zo’n stoornis. De kans voor het doorgeven van de stoornis is het grootste van ouders op kinderen.

Uit tweelingstudies blijkt dat 30-40% door de genen wordt doorgegeven, de rest komt dus door omgevingsfactoren.

Neurobiologische bijdragers

Paniekaanvallen kunnen bij mensen die hier vaker aan lijden makkelijk getriggerd worden door hyperventileren, koolstofdioxide inademen, veel cafeïne innemen of ademen in een papieren zak. Deze activiteiten triggeren een vecht- of vluchtreactie.

Mensen zonder geschiedenis van een paniekaanval voelen bij deze gebeurtnissen wat fysiek ongemak, maar nooit een aanval.

Verschil tussen mensen met en zonder paniekstoornis is terug te zien in het limbisch systeem, deze is verantwoordelijk voor de stressreactie en bestaat uit de amygdala, hypothalamus en hippocampus. Mensen met de stoornis hebben een disregulatie van het norepinephrinesysteem in de locus cereleus. Slechte regulatie in de locus cereleus kan paniekaanvallen veroorzaken, die vervolgens het limbisch systeem stimuleren, waardoor de drempel voor de activatie van diffuse en chronische angst verlaagd wordt. De anticiperende angst kan vervolgens weer de kans op disregulatie van de locus cereleus vergroten, en daarmee de kans op een volgende paniekaanval.

Het hormoon progesteron beïnvloedt serotonine en GABA, waardoor menstruerende vrouwen meer last hebben van angst.

Psychologische theorieën

Het cognitieve model stelt dat paniek voortkomt uit het feit dat patiënten te veel letten op wat ze voelen in hun lichaam en deze gevoelens vervolgens verkeerd interpreteren. Er ontstaat een sneeuwbaleffect in catastrofisch denken, met paniekreacties tot gevolg. Tussen paniekaanvallen door is een persoon hyperwaakzaam voor lichaamsreacties en denkt vaak na over zijn gezondheid. De opvatting dat lichamelijke symptomen samenhangen met schadelijke consequenties, wordt anxiety sensitivity genoemd. Dit komt ook doordat deze mensen zich meer bewust zijn van lichaamsreacties die op een paniekaanval kunnen duiden.

Het Vulnerability-stress model voegt de biologische en cognitieve theorieën samen tot één theorie. Volgens deze theorie hebben mensen met een paniekstoornis last van een overgevoelige vecht- of vluchtreactie. Bij kleine dingen reageren ze al behoorlijk angstig. Deze angst alleen zorgt niet voor een paniekaanval. Doordat mensen bang zijn dat er iets mis is, omdat ze bijvoorbeeld ineens gaan zweten, wordt de vecht- of vluchtreactie nog sterker, waardoor er een paniekaanval ontstaat.

Behandelmethoden

De meest effectieve medicijnen tegen paniekaanvallen zijn de antidepressiva. De tricyclische antidepressiva verbeteren waarschijnlijk het functioneren van het norepinephrine systeem. De nadelen van deze medicijnen zijn de bijwerkingen en het feit dat het medicijn geen echte oplossing biedt: nadat men stopt met het innemen ervan, komen de symptomen weer op.

SSRI’s veroorzaken een toename in de afgifte van de neurotransmitter serotonine en deze toename blijkt een positief effect te hebben op de paniekstoornis.

Benzodiazepines onderdrukken het centrale zenuwstelsel en beïnvloeden de hoeveelheden serotonine, norepinephrine en GABA. Deze medicijnen werken bij veel mensen, maar hebben veel nadelen. Benzodiazepines zijn verslavend, zorgen voor achteruitgang van de motoriek en de cognitieve prestaties van de patiënt en helpen mensen op de lange termijn niet van hun paniekaanvallen af, na beëindiging van de behandeling.

Cognitieve gedragstherapie probeert patiënten van hun paniekaanvallen af te helpen door hen in te laten zien dat zij irrationele gedachten hebben over de paniekaanvallen, en door te zorgen dat de angstreacties verminderd worden. Cognitieve gedragstherapie bestaat uit vijf componenten. Allereerst wordt een patiënt geleerd hoe hij zich moet ontspannen. Daarna helpt de therapeut de patiënt om de verkeerde gedachten te identificeren. Vervolgens moet de patiënt zichzelf leren beheersen, terwijl hij wordt blootgesteld aan symptomen van een paniekaanval. Daarna leert de patiënt dat de gedachten die hij had verkeerd zijn. Als laatste past de therapeut systematische desensitisatie toe om de patiënt van zijn angsten af te helpen. Deze cognitieve gedragstherapie werkt net zo goed als medicijnen, maar is meer effectief in het voorkomen van een terugval.

Fobieën

Agorafobie werd eerder al beschreven bij posttraumatische stressstoornis

Specifieke fobieën zijn angsten die betrekking hebben op specifieke objecten of situaties. Veel mensen zijn bang voor bepaalde dingen, maar het wordt pas een fobie genoemd als iemand zijn leven hierdoor anders gaat inrichten om confrontatie met beangstigende stimuli te ontlopen. Er zijn vier verschillende soorten specifieke fobieën:

1. animal type phobias, angsten voor bepaalde dieren zoals slangen en spinnen;
2. natural environment type phobias, richten zich op situaties of gebeurtenissen in de natuurlijke omgeving, zoals overstromingen;
3. situational type phobias, angsten voor bijvoorbeeld liften of vliegen;
4. blood-injection-injury type phobias, bang om bloed te zien, een injectie te krijgen of verwond te worden. Het verschil met andere fobieën is dat bij deze fobie de hartslag en bloeddruk niet omhoog maar juist omlaag gaat, waardoor deze mensen snel flauwvallen.

De meeste mensen ontwikkelen hun fobie in de kindertijd, vaak hebben alleen de ouders het dan door.

Een sociale fobie valt niet onder de specifieke fobieën, omdat mensen met een sociale fobie vaak bang zijn voor veel verschillende dingen. Ook heeft een sociale fobie een veel grotere invloed op iemands leven dan de specifieke fobieën. Mensen met een sociale fobie zijn bang om beoordeeld te worden of om fouten te maken in de ogen van anderen. Vaak worden sociale situaties vermeden, maar als deze mensen toch in een sociale omgeving komen voelen ze zich vaak duizelig, gaan ze trillen, hebben hartkloppingen, etc.

Vaak ontwikkelt de sociale fobie zich in de vroege jeugd of adolescentie en komt deze vaak samen voor met stemmingsstoornissen, angststoornissen en vermijdende persoonlijkheidsstoornissen.

Psychologische theorieën

De theorie van Freud over fobieën is de bekendste theorie uit de psychodynamica. Deze theorie stelt dat een fobie ontstaat, wanneer een onbewuste angst geprojecteerd wordt op een bepaald object.

Freud gebruikte als illustratie bij deze theorie het verhaal van Little Hans, die bang was voor paarden. Freud zei dat dit kwam doordat Hans de spanningen van zijn Oedipus conflict verplaatste in de angst voor paarden. Dit verhaal is niet echt makkelijk te accepteren, net als de theorie over het algemeen. Het Oedipus complex in het algemeen houdt in dat jongens een seksueel verlangen naar hun moeder hebben en jaloers zijn op of angstig zijn voor hun vader.

De behavioristische theorieën stellen dat angsten simpelweg ontstaan door klassieke conditionering, waarna de angsten aanhouden door operante conditionering. Het bekendste voorbeeld is dat van Little Albert die bang werd gemaakt voor ratten. Dat werd gedaan door iedere keer als Albert een rat zag, met een ijzeren staaf een hard geluid te maken. Na een tijdje kreeg Albert dezelfde angstreactie bij de rat, zonder het geluid zelf te horen. Als Albert echter de rat heel vaak zou zien zonder dat hij het geluid hoort, ontstaat er uitdoving, waarbij zijn angstreactie op de rat langzaam afneemt.

Bij mensen met fobieën houdt dezelfde angst lange tijd aan. De behavioristische verklaring hiervoor is dat er operant conditioneren plaatsvindt. Doordat mensen het object waar zij bang voor zijn zullen vermijden of ervoor zullen wegrennen, leren zij onbewust dat als zij het object uit de weg gaan, er minder angst is. Door deze ‘negatieve reinforcement’ blijft de angst even sterk aanwezig.

Volgens de safety signal hypothesis onthouden mensen de plekken waar ze een paniekaanval hebben gehad heel goed, zelfs als de omgeving niets met de paniekaanval te maken had. Doordat mensen bang zijn om in dezelfde omgeving weer een aanval te krijgen, zullen ze voortaan die plek vermijden. Door dit vermijden worden de symptomen minder, en wordt het vermijdende gedrag versterkt. Als een man in een bioscoop een paniekaanval krijgt, zal hij niet meer naar de bioscoop gaan. Als een man zich daarna veilig voelt in zijn huis, zal thuis blijven geassocieerd worden met het niet hebben van een aanval, en zal de man in het vervolg liever thuis blijven.

Als uitbreiding op de behavioristische theorie wordt er gesteld dat angsten ook kunnen ontstaan door middel van leren door observatie. Als een kind ziet dat haar vader bang is voor onweer, zal het kind daarvoor ook bang zijn, omdat het geleerd heeft dat angst de gepaste reactie is.

Een andere uitbreiding op de behavioristische theorie is die van de Prepared Classical Conditoning. Deze theorie geeft antwoord op de vraag waarom bij bepaalde objecten wel fobieën ontstaan, maar bij anderen niet. De overeenkomst tussen een groot deel van de objecten die vaak angst opwekken bij mensen, is dat het vermijden van deze objecten voor de mens altijd al voordelig is geweest in de evolutionaire geschiedenis. Hoewel deze objecten nu veel minder gevaarlijk zijn dan ze eerst waren, zit het nog steeds in de mens om er snel bang voor te worden.

Mensen met een sociale fobie willen vaak door iedereen aardig gevonden worden en hebben een extreem hoge standaard voor hun eigen sociale prestaties. Ze focussen zich vaak op negatieve aspecten van een conversatie zijn erg streng voor zichzelf. Zij gaan er vanuit dat, wanneer ze zich angstig voelen tijdens de conversatie, dit veroorzaakt wordt doordat het gesprek niet goed gaat.

Een sociale fobie ontstaat vaak doordat ouders overbezorgd en perfectionistisch zijn geweest en veel negatieve kritiek geleverd hebben.

Biologische theorieën

Het lijkt erop dat fobieën enigszins erfelijk overdraagbaar zijn. Waarschijnlijk wordt er via de genen een bepaald temperament overgedragen. Dit temperament maakt het makkelijker om geconditioneerd te worden voor fobieën. Kinderen die bijvoorbeeld heel timide en verlegen zijn hebben een grotere kans om een fobie te ontwikkelen.

Behandelwijzen voor fobieën

Bij behavioristische behandelingen wordt gebruik gemaakt van systematische desensitisatie, modeling en flooding.

Bij systematische desensitisatie wordt er een lijst gemaakt van de situaties of objecten waar de patiënt bang voor is, van minst tot meest enge stimuli. De patiënt leert te ontspannen tijdens de confrontatie met beangstigende stimuli. Wanneer de patiënt niet meer bang is voor de engste stimuli, is de therapie geslaagd. Vaak worden daar ook oefeningen aangeleerd om te ontspannen, met name door ademhalingsoefeningen.

Voor de blood-injury-injection type phobia is er een andere werkwijze, omdat bij deze fobie de bloeddruk omlaag gaat in plaats van omhoog. Als iemand die lijdt aan deze fobie zich moet ontspannen als hij bang is, dan zal hij nog sneller flauwvallen. Daarom moet bij deze fobie juist aangeleerd worden om de bloeddruk omhoog te brengen, door spieren aan te spannen.

Modeling wordt vaak gebruikt in combinatie met systematische desensitisatie. Eerst vraagt de therapeut aan de client waarom hij/zij bang is voor het object. Vervolgens laat de therapeut zien hoe de patiënt moet handelen, waarna de patiënt de therapeut moet nadoen. Deze techniek werkt aan de hand van het idee van leren door observatie.

Het idee achter flooding is om de patiënt de angst intens door te laten maken, net zo lang tot de angst weg gaat (uitdoving).

Cognitieve gedragstherapieën gebruiken vaak de hierboven beschreven methoden in combinatie met technieken om verkeerde denkwijzen te identificeren en te veranderen. De therapeut laat de patiënt inzien dat hij verkeerd denkt terwijl ze samen bezig zijn de angst van de patiënt te overwinnen. Bij sociale fobieën wordt er bijvoorbeeld ook gebruikgemaakt van groepstherapie. De groep werkt als factor voor desensitisatie, modeling en flooding ineen, en kan ook nog eens helpen om de verkeerde gedachten van de individuen te veranderen.

Veel therapeuten combineren zowel cognitieve als gedragstherapie. Dit is vooral erg nuttig bij sociale fobieën. Mensen die allemaal een sociale fobie hebben, worden bij elkaar gezet om te communiceren, terwijl de therapeut ze coacht om te ontspannen gedurende de conversatie.

Medicijnen zijn niet effectief om fobieën te verhelpen. Sommige mensen gebruiken wel benzodiazepines om hun angsten te verminderen op het moment dat ze het geconfronteerd moeten worden met het object waar ze bang voor zijn. Antidepressiva worden soms gebruikt bij sociale fobie. Het probleem bij deze methoden is dat mensen terugvallen in hun angsten als de medicatie wordt stopgezet. Medicijnen geven dan dus een tijdelijke opluchting, maar de fobie blijft.

Gegeneraliseerde Angststoornis

Het komt voor dat mensen niet bang zijn voor een bepaald object of situatie, maar dat ze continu een aanhoudend gevoel van angst hebben. Deze mensen krijgen de diagnose Gegeneraliseerde Angststoornis (GAD, Generalised Anxiety Disorder). Mensen met GAD maken zich zorgen over veel dingen in hun leven, zoals hun gezondheid, hun kinderen of te laat komen voor een afspraak. Vaak gaat de ene zorg weg, maar komt er een ander voor in de plaats. Het zorgen maken wordt vergezeld door een aantal lichamelijke symptomen zoals moeheid en spanning in de spieren. De stoornis begint vaak in de kindertijd en de mensen die hier last van hebben blijven vaak hun leven lang angstig.

Theorieën over GAD

Freud was de eerste met een theorie over GAD. In deze psychodynamische theorie maakt hij onderscheid tussen drie verschillende soorten angst.
1. realistische angst is angst voor een echt gevaar;
2. neurotische angst ontstaat als de impulsen die worden ingegeven door de Id, niet kunnen worden geuit;
3. morele angst ontstaat als mensen gestraft worden voor het uiten van de Id-impulsen, zodat het uiten van Id-impulsen worden geassocieerd met angst.
Volgens Freud ontstaat gegeneraliseerde angst doordat de verdedigingsmechanismen in een mens de Id-impulsen, de morele en de neurotische angst, niet meer in bedwang kunnen houden. De mens is dan constant bang, omdat hij zijn Id-impulsen niet meer in gezonde banen kan leiden.

Tegenwoordig ligt bij psychodynamische theorieën de focus meer op de sociale omgeving waar een mens door wordt gevormd. Daardoor gaan deze theorieën over hoe een kind opgroeit. Als een kind niet warm genoeg wordt opgevoed door ouders die streng zijn, dan kan het kind zichzelf als heel kwetsbaar en anderen als vijandig zien. Als deze mensen volwassen zijn zullen ze steeds proberen te verbergen hoe kwetsbaar ze zijn, waardoor ze in constante angst leven.

Volgens Carl Rogers en zijn humanistische theorie, krijgen mensen GAD als ze zijn opgegroeid met ouders die hen geen unconditional positive regard hebben gegeven. Deze mensen zijn heel erg kritisch over zichzelf en ontwikkelen conditions of worth (condities van waarde), waar ze volgens zichzelf aan moeten voldoen. In hun leven proberen ze aan deze standaarden te voldoen, waardoor ze hun echte zelf ontkennen. Dit uit zich in het krijgen van GAD.

Volgens existentialistische theorieën komt gegeneraliseerde angst voort uit existentiële angst. Dat is angst die men krijgt bij het besef van de eigen limieten, sterfelijkheid en van de verantwoordelijkheden in een leven. Een mens kan deze limieten accepteren en binnen deze grenzen leven, kan zijn verantwoordelijkheden ontlopen of aan andermans regels voldoen, waardoor hij de limieten in zijn leven ontkent. Het probleem bij de laatste oplossing is dat men dan geen "authentiek" leven leidt.

Cognitieve theorieën stellen dat mensen met GAD bewust en onbewust gefocust zijn op dreigingen. Op het bewuste niveau denken mensen met GAD constant dingen als "ik moet zorgen dat iedereen van mij houdt" en "ik moet altijd voorbereid zijn op gevaar". Op het onbewuste niveau hebben mensen negatieve automatische gedachten die verkeerd zijn. Ook zijn ze op onbewust niveau steeds bezig met het ontdekken van mogelijke bedreigingen. Mensen met GAD verwachten altijd slechte dingen, maar denken hun verwachtingen nooit goed door. Daarom zijn deze verwachtingen vaak niet realistisch. Het is nog niet bekend waarom mensen met GAD zo gevoelig zijn voor bedreigingen. Een theorie is dat mensen met GAD zo gevoelig zijn gemaakt door traumatische ervaringen waar ze zelf niets aan konden doen en die onvoorspelbaar waren. Door deze ervaringen zou een chronische angst kunnen ontstaan.

Binnen de biologische theorieën wordt gedacht dat GAD te maken heeft met een tekort aan GABA of met verkeerd werkende GABA-receptoren, omdat aangetoond is dat het gebruik van bijvoorbeeld benzodiazepines een herstel laat zien van de gegeneraliseerde angststoornis. Waarschijnlijk zit het probleem vooral in het limbisch systeem, dat voor de emotionele responsen zorgt. Het is nog niet duidelijk of GAD erfelijk is.

Behandelingen van GAD

Cognitieve gedragstherapieën blijken effectiever te zijn dan medicijntherapieën, placebotherapieën en andere vormen van behandeling. Cognitieve gedragstherapie werkt voor een lange tijd, terwijl bij medicijnen het grote probleem is dat de angsten weer terugkomen wanneer de medicatie stopt. Mensen leren bij cognitieve gedragstherapieën strategieën om met de negatieve, catastrofische gedachten om te gaan.

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD)

Obsessies zijn hardnekkige, terugkerende gedachten of beelden waar iemand niet vanaf kan komen. Deze gedachten of beelden geven de persoon angst en stress.

Compulsieve handelingen (compulsies) zijn dwanghandelingen die iemand van zichzelf uit moet voeren omdat hij het idee heeft dat er anders iets ergs gebeurt.

OCD (Obsessive-compulsive Disorder) is een angststoornis waarbij mensen angst ervaren door de obsessieve gedachten en wanneer ze de compulsieve handelingen niet uit kunnen voeren. Mensen met OCD lijken soms psychotisch, maar dat zijn ze niet. Ze weten namelijk precies wat ze doen en beseffen dat het irrationeel is, maar kunnen de handelingen niet bedwingen of controleren.

OCD begint meestal op jonge leeftijd. Bij mannen meestal tussen de 6 en 15 jaar, bij vrouwen meestal tussen de 20 en 29 jaar. Als OCD niet behandeld wordt, wordt het meestal chronisch. Tussen de één en drie procent van de mensen ontwikkelt OCD in zijn of haar leven. Sommige van deze mensen zijn ook depressief.

Symptomen

De thema's van een obsessie zijn over het algemeen gelijk in verschillende culturen. Vooral de obsessie over vuil komt heel vaak voor over de hele wereld. Het gaat hierbij vooral om de angst om besmet te worden. Andere obsessies die vaak voorkomen zijn obsessies over agressieve impulsen (bijvoorbeeld bang zijn om je kind pijn te doen), seksuele gedachten, impulsen om iets te doen dat ingaat tegen de normen van een cultuur (bijvoorbeeld schelden in de kerk), en obsessies over twijfels (bijvoorbeeld of het gas of licht is uitgezet). Mensen met OCD voeren deze obsessies niet uit, maar ze worden heel erg gestoord door het feit dat ze deze dingen denken. Als mensen veel en volhardende gedachten hebben over zoiets, gaan ze vaak compulsieve handelingen uitvoeren in de hoop de gedachten en de angst voor die gedachten te laten verdwijnen.

Soms zijn de compulsieve handelingen logisch te verklaren uit de obsessie (als iemand bang is dat hij het licht vergeten is uit te doen, zal hij dat heel vaak controleren). Vaak is de link tussen de obsessie en de compulsie het resultaat van magisch denken: mensen denken dat het goed komt als ze een bepaalde handeling met een bepaalde frequentie uitvoeren, maar dat er anders iets heel ergs gebeurt (ze doen bijvoorbeeld vijf keer het lichtknopje aan en uit). Bij sommige compulsies is er geen directe link met de obsessie. Het kan zo zijn dat zelfs de patiënt niet weet waarom hij iets doet, behalve dan dat hij voelt dat het moet.

Verklaringen van OCD

De laatste jaren zijn vooral de biologische verklaringen van OCD populair. Een theorie stelt dat bij mensen met OCD iets mis is met het circuit dat zorgt voor de verwerking van primitieve impulsen. Als een bepaalde impuls ontstaat, gaat de informatie van de orbitale frontale cortex, via de basale ganglia, naar de thalamus waar de impuls wordt uitgedacht om te worden uitgevoerd. Normaal gesproken is de impuls dan afgehandeld. Gedacht wordt dat bij mensen met OCD deze impuls niet stopt als de handeling gedaan is, of dat de handeling niet wil stoppen als de impuls weg is.

Voor deze theorie is een aantal aanwijzingen. Bij PET-scans is te zien dat bij mensen met OCD inderdaad het besproken gebied actiever is dan bij andere mensen. Ook hebben mensen minder last van OCD als ze medicijnen nemen die de werking van serotonine verbeteren. In het besproken gebied is er bij mensen met OCD een serotoninetekort. Bovendien lijkt het erop dat OCD erfelijk is.

Psychodynamische theorieën stellen dat de obsessies en compulsies van een patiënt symbolen zijn voor onbewuste conflicten binnen die persoon. Deze conflicten zijn zo zwaar beladen dat de patiënt ze alleen indirect kan aanpakken door de spanning te verplaatsen naar andere gedachten of gedrag. De reden dat veel obsessies en compulsies gaan over seks en agressie zou zijn omdat de meeste onbewuste conflicten hierover gaan. Mensen kunnen worden geholpen door hen inzicht te geven in de conflicten die zich onbewust afspelen.

Iedereen heeft wel eens negatieve gedachten die hij of zij niet kan controleren. Vooral als mensen onder spanning staan zijn ze geneigd om dit soort gedachten te hebben en zijn ze bovendien geneigd om heel rigide te denken. Volgens de cognitieve verklaring kunnen mensen met OCD deze negatieve gedachten niet uitschakelen. Dat heeft verschillende redenen:

1. Omdat mensen met OCD vaak depressief of angstig zijn en daardoor heel snel negatief denken, kunnen hun gedachten niet uitschakelen.

2. Het kan ook zo zijn dat mensen met OCD de neiging hebben om rigide en moraliserend te denken. Daardoor zien ze de gedachten als onacceptabel en voelen ze zich daar schuldig over.

3. Als derde reden wordt gegeven dat mensen met OCD het idee hebben dat ze hun gedachten zouden moeten kunnen controleren. Dat kunnen ze niet, waardoor ze zich daar slecht over voelen. Volgens deze theorie ontstaan de compulsies door operant conditioneren. Als mensen een bepaalde gedachte hebben en ze proberen de gedachte weg te halen door een bepaalde handeling uit te voeren, dan zal die gedachte waarschijnlijk weg gaan. De patiënt associeert het weggaan van de gedachte dan met het uitvoeren van die handeling. Als dat elke keer gebeurt, dan heb je al snel een compulsie. Als je bijvoorbeeld elke keer als je denkt dat je iemand wilt slaan expres heel hard gaat hoesten, koppel je het hoesten aan het weghalen van de gedachte.

Behandelingen van OCD

Men heeft ontdekt dat medicijnen (benzodiazepines en antidepressiva), die zorgen voor een toename van serotonine, helpen om OCD te verminderen. Deze medicijnen werken echter niet voldoende. Bij de mensen die reageren op de medicijnen, wordt meestal maar de helft van de obsessies en compulsies weggehaald. Ook is er sprake van een terugval wanneer de medicatie wordt stopgezet en zijn er bijwerkingen die soms moeilijk te verdragen zijn.

Vaak worden medicijnen gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Deze therapie richt zich op het blootstellen van de patiënten aan de obsessies, terwijl zij die compulsies niet kunnen uitvoeren. Door het blootstellen aan de obsessies went de patiënt aan de stimuli, waardoor er steeds minder arousal wordt opgewekt. Doordat de patiënt de compulsies niet kan uitvoeren, kan de gewenning (of habituatie) tot stand worden gebracht.

De therapeut kan ‘modeling’ gebruiken om de patiënt het gewenste gedrag (of beter gezegd: het niet uitvoeren van het ongewenste gedrag) aan te leren. Bij iemand met smetvrees kan de therapeut bijvoorbeeld zijn handen vuil maken en niet wassen, en dat de patiënt ook laten doen. De therapeut kan de patiënt ook een soort van huiswerk geven. Iemand met smetvrees mag bijvoorbeeld zijn huis maar twee keer in de week schoonmaken. Deze vorm van therapie werkt bij een klein deel van de patiënten, en als het werkt, werkt het meestal ook niet volledig.

Sociaal-culturele theorieën

Sommige groepen mensen blijken meer vatbaar te zijn voor angststoornissen dan anderen. In de Verenigde Staten komen deze stoornissen vaker voor bij lager opgeleiden en minderheden. Vrouwen hebben vaker last van angsten dan mannen. Daar zijn een aantal verklaringen voor. Het kan zijn dat vrouwen vaker last hebben van angst, doordat ze een meer kwetsbare en passieve rol hebben dan mannen, waardoor ze sneller zo'n stoornis ontwikkelen. De verklaring kan ook gezocht worden in het feit dat mannen mogelijk anders omgaan met angsten dan vrouwen; voor mannen is het niet sociaal aanvaard om hun angsten te laten zien.

Mannen lijken eerder hulp te zoeken als ze angst ervaren, waardoor ze er sneller vanaf komen. Het is echter ook goed mogelijk dat mannen hun angsten sneller verdrukken, bijvoorbeeld door te gaan drinken. Wat ook opgemerkt moet worden is dat vrouwen een groter risico lopen om lichamelijk of seksueel misbruikt te worden. Uit misbruik kan een angststoornis ontstaan.

In veel culturen komen stoornissen voor die lijken op wat de Amerikanen GAD noemen. Het kan zijn dat het om andere stoornissen gaat, maar het kan ook betekenen dat er verschillende uitingsvormen zijn voor dezelfde stoornis.

Abnormal Psychology hoofdstuk 5: Somatoforme en dissociatieve stoornissen

Dit hoofdstuk behandelt de somatoforme stoornissen en de dissociatieve stoornissen. Bij somatoforme stoornissen hebben mensen lichamelijke klachten, zonder dat daar een organische oorzaak voor is. Vaak komt de pijn door pijnlijke emoties, gedachten of herinneringen. Bij dissociatieve stoornissen ontwikkelen mensen meerdere onafhankelijke persoonlijkheden, waardoor zij lijden aan geheugenverlies. Dit komt doordat sommige persoonlijkheden als het ware niet met elkaar communiceren.

Somatoforme stoornissen

Het probleem bij somatoforme stoornissen is dat het moeilijk vast te stellen is of de klachten een organische of psychologische oorzaak hebben. Vaak komen de symptomen die mensen hebben niet overeen met een fysiologisch proces dat bij deze symptomen hoort. Als dit zo is, wordt er aangenomen dat er met name psychische factoren van invloed zijn. Een andere mogelijkheid is dat mensen wel degelijk een fysieke ziekte hebben, maar dat deze nog ontdekt moet worden of simpelweg niet gevonden kan worden.

De mensen die deze stoornis hebben, voelen de pijn echt. Het is niet zo dat ze hun symptomen kunnen beïnvloeden of controleren.

De somatoforme stoornissen zijn niet hetzelfde als psychosomatische stoornissen. Mensen met psychosomatische stoornissen hebben een lichamelijke ziekte, die wordt verergerd door hun psychische toestand. Mensen met somatoforme stoornissen hebben geen ziektes met een lichamelijke oorzaak.

Somatoforme stoornissen zijn ook anders dan wat malingering wordt genoemd, want daarbij doen mensen alsof ze een ziekte hebben om ergens onderuit te komen. Het is dus een soort simulatie van een ziekte.

Factitious disorder (syndroom van Münchhausen) is ook anders dan een somatoforme stoornis, want bij de eerste doet men alsof men ziek is om medische aandacht te krijgen. Bij factitious disorder by proxy (of Münchhausen by proxy) doen ouders alsof hun kind ziek is, of ze creëren een ziekte bij hun kind, om daardoor zelf aandacht te krijgen. Ze gaan mee naar ziekenhuisbezoeken en krijgen vervolgens van mensen te horen dat ze zo goed voor hun kind zorgen.

Er worden 5 soorten somatoforme stoornissen onderscheiden:

1. Conversiestoornis

2. Somatitisatiestoornis

3. Pijnstoornis

4. Hypochondria

5. Body dysomorphic disorder (verstoorde lichaamsbeleving)

Conversiestoornis

Mensen met een conversiestoornis kunnen bepaalde delen van hun lichaam ineens niet meer gebruiken, vaak gebeurt dit na een traumatische ervaring of gebeurtenis. Mensen zijn bijvoorbeeld ineens verlamd of blind. Het komt ook voor dat mensen zich niet eens zorgen maken over hun verlies. Dit heet la belle indifference.

Sigmund Freud onderzocht mensen met glove anesthesia, waarbij mensen het gevoel in een hand verliezen, alsof een handschoen het gevoel in die hand heeft aangetast. Hij kwam er achter dat mensen het gevoel terugkregen in hun hand wanneer ze onder hypnose waren en aan de pijnlijke gevoelens of gedachten moesten terugdenken. Freud dacht dat conversiestoornissen het gevolg waren van het verplaatsen van verdrukte psychische energie naar lichamelijke symptomen. Volgens hem waren de symptomen symbolen voor hetgeen dat verdrukt was.

Mensen met een conversiestoornis zijn makkelijk te hypnotiseren. Dit kan er volgens onderzoekers op wijzen dat mensen met deze stoornis zichzelf spontaan hypnotiseren als reactie op extreme stress.

Conversiesymptomen waren zeer veelvoorkomend tijdens de twee wereldoorlogen. Soldaten werden spontaan blind of verlamd, om maar niet terug naar het front te hoeven. De stoornis kan ook bij kinderen voorkomen. Dit gebeurt voornamelijk bij kinderen die seksueel misbruikt zijn. Ze kunnen ook iemands ziekte overnemen. Bijvoorbeeld, als een rolmodel voor het kind zijn arm niet meer kan bewegen, kan het kind dat ineens ook niet meer. Conversiestoornis komt zeer weinig voor. Tegenwoordig wordt gedacht dat veel gevallen waarbij vroeger deze diagnose werd gesteld, eigenlijk toch een lichamelijke oorzaak hadden. De technieken waren vroeger gewoon niet goed genoeg om de echte oorzaak te herkennen.

Bij een psychoanalytische behandeling van deze stoornis gaat het erom inzicht te krijgen in de pijnlijke emoties die de oorzaak voor de stoornis vormen. Behavioristische behandelingen richten zich erop om de angst rond het trauma te verminderen, waardoor de stoornis opgelost wordt. Vaak zijn mensen met een conversiestoornis moeilijk te behandelen, omdat ze zelf niet vinden dat er psychische problemen zijn.

Somatisatiestoornis en pijnstoornissen

Iemand met somatisatiestoornis heeft meestal een lange geschiedenis van klachten over lichamelijke symptomen, terwijl geen enkele arts kan zeggen wat er precies met die persoon aan de hand is. Mensen met somatisatiestoornis hebben meestal pijn in veel gebieden van het lichaam. Om de diagnose somatisatiestoornis te krijgen, moet de persoon pijnklachten hebben in ten minste 4 gebieden van het lichaam, waarvan twee maagdarmproblemen, één sexueel symptoom en één neurologisch symptoom.

Het kan zelfs zo zijn dat mensen een functie van het lichaam verliezen, net zoals bij de conversiestoornis.

De symptomen van de ingebeelde ziekte zijn vaak vaag, dramatisch of overdreven. Dit overdrijven gebeurt om toch maar behandeld te kunnen worden, ook al is die behandeling vaak niet nodig.

De somatisatiestoornis komt meestal vaker voor binnen één familie. Het is niet duidelijk of er een genetische oorzaak is. Het kan heel goed zijn dat kinderen de somatiserende ouder als een rolmodel zien. Ouders met deze stoornis negeren hun kinderen ook vaak, waardoor de kinderen aanleren dat ze aandacht moeten trekken door zich ziek te voelen.

Mensen met een pijnstoornis klagen alleen over chronische pijn. Pijnstoornis lijkt veel op somatisatiestoornis, met als verschil dat bij de pijnstoornis niet de vier eerder genoemde symptomen voor hoeven te komen.

Vaak hebben mensen met somatisatiestoornissen en pijnstoornissen veel last van angsten en depressie. Deze stoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en in culturen waar het minder geaccepteerd wordt om negatieve emoties te hebben. Dit kan ook komen doordat mannen meer geneigd zijn om de symptomen te verhullen door middel van drankmisbruik of antisociaal gedrag.

Een cognitieve theorie stelt dat mensen die deze stoornis hebben gevoeliger zijn voor pijn, meer letten op wat ze voelen in hun lichaam en dat ze de neiging hebben om van een mug een olifant te maken. De interpretatie van de symptomen is verkeerd en de pijn wordt vaak overdreven om meer aandacht te krijgen van familie en medici. Door deze manier van denken, uiten deze mensen hun gevoelens op een overdreven manier, waardoor ze meer aandacht krijgen van dokters en van familieleden. Er zijn ook aanwijzingen dat het hebben van PTSD van invloed is op het ontstaan van somatisatiestoornis.

Veel mensen met een somatisatiestoornis hebben een geschiedenis van een major depressie, angststoornis, drugs of een persoonlijkheidsstoornis.

Deze stoornis wordt binnen families vooral aan vrouwen doorgegeven. Mannen met een somatisatiestoornis hebben vaker problemen met alcoholmisbruik en antisociaal gedrag. In famlies waar somatisatiestoornis voorkomt, zitten vaak vrouwen met een depressie of angstoornis en mannen met een drankprobleem.

Ouders met een somatisatiestoornis verwaarlozen vaak hun kinderen. Hierdoor leren zij hun kinderen dat ze alleen aandacht krijgen als ze ziek zijn en hebben de kinderen dus een verhoogde kans om zelf de stoornis ook te krijgen.

Het is niet makkelijk om deze mensen ervan te overtuigen dat ze een psychologische stoornis hebben, omdat ze daadwerkelijk pijn voelen. Als ze echter eindelijk meewerken aan een behandeling, zijn de vooruitzichten goed. Psychodynamische theorieën richten zich op het geven van inzicht in de relatie tussen emotionele oorzaken en de pijn die ze voelen. Dit doen ze door de ervaring die de pijn veroorzaakt heeft weer terug te halen in het geheugen. Cognitieve therapieën leren de patiënten aan om hun lichamelijke klachten goed te beoordelen, zodat ze zich minder zorgen maken over hun ziekte. Gedragstherapie kijkt naar de positieve reinforcers die mensen door de stoornis krijgen. Het gaat hierbij voornamelijk om aandacht. Deze reinforcers worden geëlimineerd en er worden positieve reinforcers gecreëerd voor gezond gedrag.

Antidepressiva werken ook voor mensen met deze stoornis, maar niet zo goed als therapie.

Hypochondrie

Hypochondrie en somatisatiestoornis verschillen niet veel van elkaar. Het verschil tussen deze twee is dat mensen met somatisatiestoornis pijn voelen en dat mensen met hypochondrie alleen maar bang zijn dat ze een ziekte hebben en daarbij niet altijd lichamelijke symptomen hoeven te hebben. Als mensen met hypochondrie eenmaal een fysieke klacht voelen, gaan ze gelijk naar de dokter, terwijl mensen met een somatisatiestoornis langer wachten om te kijken hoe de symptomen zich ontwikkelen. Mensen met hypochondrie hebben vaak last van chronische depressie of angst en hebben ook vaak familie met dezelfde stoornissen. Hun angsten over hun gezondheid komen meestal voort uit een algemeen gevoel van stress.

Cognitieve therapie legt de focus op het wegnemen van de misinterpretatie van een fysiek gevoel.

Verstoorde lichaamsbeleving

Mensen met verstoorde lichaamsbeleving (body dysmorphic disorder) hebben het gevoel dat ze een lichaamsdeel hebben dat compleet misvormd is. Er zijn ongeveer evenveel vrouwen als mannen met deze stoornis, alleen verschilt de focus van de stoornis. Vrouwen zijn vaak bezorgd over hun borsten, benen, heupen en gewicht. Mannen zijn vaak bezorgd of een kleine lichaamsbouw, genitaliën en gebrek aan lichaamshaar.

Mensen met deze stoornis zijn urenlang bezig met het bedekken van hun 'misvormde' lichaamsdeel en gebruiken vaak plastische chirurgie om hun probleem te verhelpen. Mensen met deze stoornis zijn vaak teruggetrokken, omdat ze zich schamen als andere mensen hun misvorming zien. Deze stoornis heeft wat weg van OCD, omdat er obsessief gezorgd moet worden dat het ‘slechte’ lichaamsdeel bedekt over veranderd wordt.

Psychoanalytische therapie is erop gericht om inzicht te geven in de achtergronden van de zorgen over het lichaamsdeel. Cognitieve gedragstherapieën zijn erop gericht om de angst over een bepaald lichaamsdeel te verminderen, door verkeerde gedachten erover te veranderen en door desensitisatie. Het lijkt erop dat SSRI's ook kunnen helpen bij het behandelen van body dysmorphic disorder, wat er ook op wijst dat deze stoornis misschien een vorm is van obsessive-compulsive stoornis (bij deze stoornis worden immers ook SSRI’s gebruikt als behandeling).

Dissociatieve stoornissen

Dissociatie is een proces waarbij delen van iemands geheugen, identiteit of bewustzijn worden afgesplitst van elkaar. Velen zien het als gespleten ideeen van het bewustzijn die bereikbaar zijn door dromen en hypnose. Volgens Hilgard zijn er twee vormen van bewustzijn, een actieve en een receptieve modus. De active mode bestaat uit het bewust plannen en acties ondernemen. De receptive mode bestaat uit het onbewust verwerken van informatie, alsof er 'hidden observers' zijn. Bij de meeste mensen gaan deze twee verschillende modussen zonder problemen in elkaar over, maar bij mensen met een dissociatieve stoornis is dat een groot probleem.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DID)

Dissociatieve identiteitsstoornis (DID) ofwel multiple personality disorder is een zeer controversiële stoornis. Mensen met deze stoornis hebben meerdere persoonlijkheden, soms wel meer dan twaalf. Elk van deze persoonlijkheden heeft een ander karakter. Ze nemen regelmatig het lichaam over van de ‘gastvrouw’ of ‘gastheer’. Elk karakter heeft zijn eigen gedrag, manier van praten, van gebaren en dergelijke. Vaak hebben de verschillende persoonlijkheden, of alters, verschillende leeftijden en geslachten. DID komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, hoewel er bij kinderen geen genderverschillen bestaan. Mannen met DID zijn vaak agressiever dan vrouwen.

Er is bij deze stoornis sprake van verschillende persoonlijkheden met specifieke kwaliteiten, ze worden alters gemoemd. Er zijn verschillende soorten alters:

1. Child alters zijn alters van jonge kinderen. Deze vorm is het meestvoorkomende type alter. DID wordt vaak veroorzaakt door een trauma in de kindertijd. Het zou kunnen dat deze alter wordt gecreëerd tijdens het trauma, waardoor de alter het trauma beleeft en zo het slachtoffer zelf beschermd blijft. Deze alter kan ook optreden als een grotere broer of zus die het slachtoffer beschermt voor het trauma.

2. Een ander type alter is de persecutor personality. Deze alter probeert de persoon te vernietigen. Vaak is het zo dat deze alters zich storten in gevaarlijk gedrag, bijvoorbeeld door voor een vrachtwagen te springen, waarna een andere alter het weer overneemt, en dus met de problemen zit. Vaak heeft de persecutor personality het idee dat hij de rest van de alters pijn kan doen zonder zichzelf te schaden.

3. Een derde type alter is de helper personality. Deze alter heeft de functie om advies te bieden aan andere alters, en om dingen te doen waar andere alters niet toe in staat zijn. Helper alters kunnen soms het overschakelen van persoonlijkheden beïnvloeden. Het komt vaak voor dat bepaalde persoonlijkheden niets weten van wat er gebeurt wanneer de andere alters actief zijn. Het kan dus zo zijn dat iemand ineens dingen in zijn huis vindt, die hij niet kent, of dat mensen haar begroeten die ze niet kent.

Het kan zijn dat de host zich niet bewust is van deze alters en daardoor aan een soort van amnesia (geheugenverlies) lijdt. Soms zijn de alters zich wel van elkaar bewust en gaat er dus informatie van de ene naar de andere persoonlijkheid.

Mensen komen vaak naar de therapeut vanwege zelfbeschadigend gedrag, veroorzaakt door de persecutor personality. Ze hebben dan een poging tot zelfmoord gedaan of hun lichaam ernstige schade toegebracht.

Ook kinderen kunnen deze stoornis krijgen. De symptomen bij kinderen zijn wat anders dan bij volwassenen. Kinderen hebben vaak zeer veel emotionele problemen. Vaak hebben ze veel last van symptomen die lijken op de symptomen van PTSD. Ook hebben kinderen met DID vaak (net als volwassenen) last van stemmen in hun hoofd.

Voor 1980 werd de diagnose DID nooit gegeven, en na 1980 zeer vaak. Hier kunnen verschillende oorzaken voor zijn. Rond 1980 is deze stoornis opgenomen in de DSM-III, waardoor mensen vaker met de stoornis werden gediagnosticeerd. Verder werden in dezelfde versie de criteria voor schizofrenie aangepast, zodat mensen die vroeger misschien schizofreen genoemd werden, nu een diagnose voor multipele persoonlijkheidsstoornis kregen.

Het komt vaak voor dat mensen, voordat ze de diagnose DID kregen, al een aantal andere diagnoses hebben gekregen.

Veel wetenschappers zien DID als een gevolg van copingstrategieën die worden gebruikt bij een ernstig trauma, bijvoorbeeld lichamelijk of seksueel misbruik.

De meeste mensen met DID zijn als kind seksueel misbruikt en hebben deze ervaring op een persoonlijkheid afgeschoven. Dit kan gebeuren doordat ze het herbeleven als een buitenstaander in dromen. Het misbruik wordt vaak chronisch door ouders of familie gedaan.

Er worden in zo’n geval vaak persoonlijkheden ontwikkeld die helpen met het verwerken van de traumatische ervaring. Deze persoonlijkheden zorgen dan voor zekerheid en veiligheid.

DID komt meestal vaker voor binnen bepaalde families. Het zou zo kunnen zijn dat de mogelijkheid om te dissociëren als verdedigingsmechanisme tot op zekere hoogte erfelijk is.

Het doel van de behandeling van iemand met DID is om te zorgen dat alle verschillende persoonlijkheden worden geïntegreerd tot één enkele persoonlijkheid. Dit wordt gedaan door de verschillende rollen van de alters te bekijken, en om elke alter apart het trauma te laten verwerken. Er wordt ook onderhandeld tussen de verschillende persoonlijkheden om de persoon weer tot één geheel terug te brengen.

Soms worden antidepressiva en andere medicijnen gebruikt om de therapie te helpen. Vaak is een behandeling van iemand met DID succesvol, vooral als de behandeling snel na het ontstaan van het trauma begint.

Dissociatieve fugue

Iemand met een dissociatieve fugue kan ineens verhuizen naar een andere stad en kan een nieuw leven gaan beginnen, zonder dat hij zich herinnert dat hij ooit een ander leven heeft gehad. De persoon kan zich heel normaal gedragen in zijn nieuwe leven, en vind het gek dat hij zich niets meer van zijn verleden herinnert. Even plotseling kan hij weer terugkeren naar zijn oude leven, waar hij verder gaat alsof hij nooit is weggeweest.

Zo'n fugue kan één keer, maar ook vaker voorkomen en kan dagen of zelfs jaren duren. Het komt voor dat een fugue ontstaat uit een traumatische ervaring, maar het is vaker zo dat mensen een fugue beleven als ze blootgesteld zijn aan chronische stress. Vaak zijn mensen depressief voordat de fugue begint. Fugues zijn gewoner bij mensen die eerder een vorm van amnesie (geheugenverlies) hebben gehad. Er is zeer weinig bekend over deze stoornis omdat hij zeer zeldzaam is.

Dissociatieve amnesie

Bij de hierboven besproken stoornissen hebben mensen amnesie (geheugenverlies) voor bepaalde delen van hun persoonlijkheid of verleden. Mensen met dissociatieve amnesie hebben periodes van amnesie, waarbij ze delen van, of zelfs hun hele identiteit kwijt zijn, maar nemen geen nieuwe identiteit aan. Mensen met deze vorm van amnesie zijn zich er over het algemeen van bewust dat ze een groot deel niet meer weten. Ze hebben een dissociatief geheugenverlies.

Er is een verschil tussen organische en psychogene amnesie. Organische amnesie is amnesie die wordt veroorzaakt door hersenbeschadiging als gevolg van bijvoorbeeld een ziekte, het gebruik van drugs of een ongeluk. Bij een organische oorzaak vindt er meestal anterograde amnesie plaats, wat wil zeggen dat men geen nieuwe informatie meer kan opslaan. Psychogene amnesie heeft een psychologische oorzaak. Anterograde amnesie komt bijna nooit voor bij psychologische oorzaken. Vooral retrograde amnesie (het niet kunnen ophalen van oude informatie) komt bij deze vorm vooral voor. Een ander verschil is meestal dat mensen met psychogene amnesie persoonlijke informatie vergeten zijn, maar nog wel algemene informatie weten, en dat mensen met organische amnesie vaak beide soorten informatie vergeten zijn.

Dissociatieve amnesie is een vorm van psychogene, retrograde amnesie. Deze vorm van amnesie komt vaak voor na traumatische gebeurtenissen. Psychogene amnesie is vaak het gevolg van een verdediging tegen stressors of tegen ingrijpende herinneringen.

Soms vergeten mensen een klein beetje informatie, bijvoorbeeld wat er voor een ongeluk gebeurde, maar ze kunnen ook hele grote hoeveelheden informatie vergeten. Ook door alcoholvergiftiging kun je je geheugen verliezen, hoewel dit vaak alleen het geval is voor de dingen die gebeurden gedurende je alcoholvergiftiging. Mensen die te vaak alcoholmisbruik hebben, kunnen een algemene vorm van retrograde amnesie krijgen, namelijk het Korsakoff’s syndroom. Hierbij kunnen ze zich geen persoonlijke informatie meer herinneren.

Het kan ook zijn dat amnesie ontstaat doordat een persoon tijdens een bepaalde gebeurtenis in een zeer hoge staat van arousal was, waardoor de informatie niet goed gecodeerd is in de hersenen.

Een andere verklaring is dat herinneringen van een gebeurtenis soms geassocieerd zijn met zeer pijnlijke ervaringen. Omdat mensen de pijnlijke ervaringen niet willen oproepen, kunnen zij zich er ook niets meer van herinneren. Een complicatie bij het diagnosticeren van amnesie, is dat amnesie vaak wordt aangevoerd als verdediging in rechtszaken, en het moeilijk is vast te stellen of er echt sprake is van amnesie, of dat de verdachte een lichtere straf probeert te krijgen.

Depersonalisatiestoornis

Depersonalisatiestoornis is een toestand waarbij mensen vaak het idee hebben dat ze losgekoppeld zijn van hun gedachten en van hun lichaam. Het lijkt dan alsof ze zichzelf observeren van buitenaf .Mensen met een depersonalisatiestoornis hebben regelmatig het gevoel dat ze mentaal of fysiek niet met hun lichaam verbonden zijn. Je krijgt alleen maar de diagnose voor deze stoornis als deze ervaring regelmatig voorkomt en als het je functioneren in het dagelijks leven beperkt. Dit soort ervaringen komt vaker voor bij mensen, maar niet iedereen krijgt dus een diagnose, zo lang het hun leven niet beperkt.

Abnormal Psychology hoofdstuk 6: Stemmingsstoornissen en zelfmoord

In dit hoofdstuk worden twee verschillende stemmingsstoornissen besproken. Bipolaire stoornis is een stoornis met perioden van manie en perioden van depressie. Iemand met een unipolaire stoornis heeft alleen maar last van depressie (dus niet van manie). Verder wordt zelfmoord behandeld, ofwel suïcide.

Unipolaire stoornis

Mensen met een depressie worden door de stoornis totaal in beslag genomen; een depressie is van invloed op de emoties, de lichaamsfuncties, de gedragingen en de gedachten van de mens.

De belangrijkste emotionele symptomen bij iemand met een unipolaire stoornis zijn het bedroefd zijn en het verlies van alle interesse in het leven, wat wordt aangeduid met de term anhedonia.

Bij mensen met een depressie zijn ook veel lichaamsfuncties veranderd. Dit zijn veranderingen in eetlust, slaap en activiteit. Sommige mensen met depressie hebben heel erg weinig eetlust anderen daarentegen juist heel veel.

In hun gedrag vertonen veel depressieve mensen veranderingen in hun manier van bewegen. Ze bewegen bijvoorbeeld heel langzaam bij alles wat ze doen. Dit wordt psychomotorische retardatie genoemd. Veel mensen voelen dat ze weinig energie hebben en dat ze constant moe zijn. Een klein deel van de depressieve mensen voelt zich juist rusteloos. Deze mensen hebben tegenovergestelde symptomen: psychomotorische agitatie, waarbij mensen zich fysiek geatigeerd voelen, niet stil kunnen zitten en doelloos rondlopen of zitten te freubelen.

De cognitieve symptomen van depressie zijn allerlei gedachten over bijvoorbeeld hopeloosheid, schaamte en zelfmoord. In ernstige gevallen is er ook sprake van waanbeelden en hallucinaties. Wanen zijn gedachten die geen basis hebben in de realiteit. Hallucinaties zijn waarnemingen die iemand heeft, die er eigenlijk niet zijn.

Volgens de DSM-IV zijn er twee soorten unipolaire depressie: major depression en dysthymic disorder. Het verschil tussen deze twee stoornissen is dat een major depression van kortere duur is, maar zeer intens. Een persoon moet een depressieve stemming hebben en zijn interesse in het leven verloren zijn. Daarbovenop moet er sprake zijn van minimaal vier andere symptomen van depressie gedurende minimaal twee weken, waarbij sprake is van een verstoring van het dagelijks leven. Er zijn twee typen major depressies: bij het eerste type (major depressie enkele voorval) is er slechts sprake van één enkele depressieve episode, terwijl bij het tweede type (major depressie periodiek) sprake is van twee of meer episoden.

De andere variant van depressie, een dysthyme stoornis, houdt veel langer aan, maar is minder intens. Sommige mensen hebben last van een dubbele depressie. Deze mensen hebben een dysthyme stoornis, met episodes van een major depressie. Als ze uit zo'n episode komen, vallen ze weer terug in dysthymie.

Symptomen van depressie

1. Weinig eten of juist overeten

2. Slapeloosheid of juist te veel slapen

3. Weinig energie of vermoeidheid

4. Een laag zelfbeeld

5. Slechte concentratie en moeite met beslissingen nemen

6. Gevoelens van hopeloosheid

Er zijn verschillende subtypes van depressie.

1. Melancholische depressie, hierbij zijn vooral de lichamelijke symptomen aanwezig;

2. Depressie met psychotische kenmerken, hierbij hebben mensen last van wanen en hallucinaties tijdens een depressieve periode.

3. Depressie met catatonische kenmerken, hierbij is sprake van vreemde gedragingen die bij catatonie horen. Men spreekt van catatonie als verschillende soorten gedragingen totaal verstoord zijn. Deze gedragingen kunnen variëren van totaal geen bewegingen meer vertonen tot juist heel veel motorische activiteit.

4. Atypische depressie, een depressie waarbij er sprake is van een verzameling van verschillende symptomen;

5. Postnatale depressie, een depressie die binnen 4 weken na het krijgen van een kind ontstaat. Het kan ook voorkomen dat een moeder manisch wordt na het krijgen van een kind, dan heet de stoornis postnatale bipolaire stoornis. 30 procent van de vrouwen die een kind krijgt, heeft last van postpartum blues, wat inhoudt dat zij last hebben van labiliteit, veel huilen en moeheid;

6. Winterdepressie, oftewel seasonal affective disorder (SAD). Mensen met SAD hebben een geschiedenis van tenminste twee jaar waarin ze bijvoorbeeld in de winter depressief waren, en in de zomer niet. Het kan ook zijn dat mensen in die periodes juist manisch worden. De diagnose is dan bipolar disorder with seasonal onset.

7. Premenstruele ontstemmingstoornis: veel stress voor de mensturatie

Depressie is de meest voorkomende psychologische stoornis. Van alle Amerikanen ervaart 16 procent ergens in zijn leven een depressieve episode. Onder jongvolwassenen komt depressie het meeste voor, daarna neemt de kans op depressie steeds meer af. Pas na de leeftijd van 85 jaar is weer een toename te zien.

De afname van het voorkomen van depressie bij de oudere volwassenen kan verklaard worden door het feit dat bij deze mensen de diagnose moeilijker te stellen is. Dit kan komen doordat oudere mensen door de normen en waarden die zij aanhouden, minder snel toegeven dat ze depressief zijn. Ook valt de depressie bij ouderen vaak samen met een bepaalde ziekte, zodat de depressie over het hoofd wordt gezien bij het stellen van de diagnose. Depressie is tevens moeilijker te diagnosticeren omdat oudere mensen vaak achteruitgaan in cognitie.

De mogelijkheid bestaat ook dat er inderdaad minder depressieve ouderen zijn. Daar zijn twee verklaringen voor. Mensen die depressief zijn, of aanleg hebben om depressief te worden, worden gewoon minder oud. Een andere verklaring is dat oudere volwassenen betere copingstrategieën ontwikkelen, waardoor ze minder snel een depressie krijgen.

Als een kind last heeft van depressie, kan dat een groot effect hebben op de rest van zijn leven. Doordat het zelfbeeld nog sterk in ontwikkeling is bij een kind, kan een periode van depressie daar een grote verandering in brengen. Doordat depressie ook de prestaties op school aantast, kan het op die manier van invloed zijn op de toekomst van het kind. Ook op andere vlakken vermindert depressie de kansen van het kind, bijvoorbeeld door een slechtere ontwikkeling van de sociale vaardigheden. In de puberteit is er een grote stijging in depressie bij meisjes, maar niet bij jongens. Dat komt waarschijnlijk doordat jongens de veranderingen in hun lichaam over het algemeen beter waarderen dan dat meisjes dat doen.

Bipolaire stoornis

Bipolaire stoornis is een stoornis waarbij de symptomen van depressie worden afgewisseld met de symptomen van manie. De symptomen van depressie zijn hierboven al besproken, hier volgen de symptomen van manie.

Mensen in een manische episode zijn opgetogen, maar die opgetogenheid is vaak vermengd met rusteloosheid en irritatie.

Symptomen van manie:

1. Hogere zelfwaarde of gevoel van grandiositeit

2. Vermindering van slaap

3. Meer praten, of meer druk voelen om te praen

4. Het gevoel hebben dat ideeën vliegen, of ervaren dat gedachten racen.

5. Snel afgeleid

6. Meer doelgerichte activiteit of psychomotor agitation

7. Meer meedoen in activiteiten waarbij de kans groot is op pijnlijke concequenties.

Mensen met een bipolar I disorder hebben deze symptomen en de meesten krijgen ook te maken met ernstige periodes van depressie.

Mensen met een bipolar II disorder hebben ook ernstige periodes van depressie, maar hun manische periodes zijn milder. Deze stoornis wordt ook wel hypomanie genoemd. Net als bij een dysthyme stoornis is een cyclothyme stoornis een bipolaire stoornis die minder ernstig, maar chronischer is.

Mensen met een cyclothyme stoornis hebben gedurende minstens twee jaar afwisselend hypomane en gematigde depressieve episodes. Vaak is het zo dat mensen in de hypomane periodes redelijk normaal kunnen leven, maar dat zij dat tijdens de depressieve periodes niet kunnen, ook al is de depressie minder ernstig. De kans om een bipolaire stoornis te ontwikkelen is voor deze mensen heel groot.

Ongeveer 90 procent van de mensen met een bipolaire stoornis heeft meerdere cycli van episodes. De duur van de cycli verschilt van persoon tot persoon. Het kan soms zelfs gebeuren dat iemand binnen enkele dagen een cyclus afwerkt. Een redelijk gewoon patroon van een bipolaire stoornis is dat de cycli elkaar steeds sneller opvolgen naarmate de stoornis aanhoudt. Als een persoon meer dan vier cycli binnen een jaar heeft, wordt de diagnose rapid cycling bipolar disorder gegeven.

Bipolaire stoornis komt veel minder vaak voor dan een unipolaire stoornis, ofwel depressie. Tussen de 1 en 2 procent van de mensen krijgt in zijn of haar leven last van deze stoornis. Veel mensen met deze stoornis hebben problemen in het dagelijks leven, zoals op hun werk of in hun gezin.

Er zijn aanwijzingen dat mensen met een bipolaire stoornis creatiever zijn. Dit voordeel moet echter niet overdreven worden, want het weegt niet op tegen de ernstige nadelen van de stoornis.

Biologische theorieën over stemmingsstoornissen

Er zijn aanwijzingen dat genetische factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van depressie en manie. Onderzoek naar familiegeschiedenissen bij mensen met een bipolaire stoornis laat zien dat familieleden van de eerste graad (bijvoorbeeld ouders, broertjes, zusjes) een twee tot drie keer zo grote kans hebben om die stoornis ook te krijgen, vergeleken met een willekeurig ander persoon. Dit lijkt veel, maar als je bijvoorbeeld een vader met bipolaire stoornis hebt, dan heb je maar 5 tot 10 procent kans om dezelfde stoornis te krijgen.

Voor unipolaire stoornis is het bewijs voor erfelijkheid minder groot dan bij bipolaire stoornis.

Wat ook interessant is, is dat mensen met een unipolaire stoornis geen grotere kans hebben om een bipolaire stoornis te krijgen dan mensen zonder unipolaire stoornis. Dit duidt erop dat er een verschillende genetische achtergrond is voor beide stoornissen. Onderzoeken bij tweelingen hebben laten zien dat voor bipolaire stoornis de concordance (overeenkomst) tussen identieke (monozygote) tweelingen 60 procent en tussen niet identieke tweelingen (dizygoot) maar 13 procent is. Dit is een goede aanwijzing voor de genetische achtergrond van depressie. Het probleem is wel dat andere onderzoeken een veel lagere overeenkomst lieten zien, waardoor het bewijs niet erg sterk is. Uit een groot adoptieonderzoek bleek dat biologische broers en zussen van iemand met een stemmingstoornis zelf ook vaker stemmingsstoornissen hadden, vergeleken met broers en zussen van mensen zonder stemmingsstoornis. Datzelfde gold ook voor de hoeveelheid zelfmoorden en zelfmoordpogingen.

Veel biologische theorieën over stemmingsstoornissen focussen vooral op de disregulatie van neurotransmitters. Er zijn veel neurotransmitters die mogelijk een rol spelen bij stemmingstoornissen, maar het zijn vooral de monoaminen die te maken hebben met manie en depressie. De monoaminen zijn vooral norepinephrine, serotonine en, in mindere mate, dopamine. Deze neurotransmitters worden vooral gevonden in plekken in de hersenen die dienen voor de regulatie van slaap, eetlust en emotie. Er wordt gedacht dat te veel van deze neurotransmitters voor manie zorgt en te weinig neurotransmitters voor depressie. Een tekort aan deze neurotransmitters kan een aantal oorzaken hebben. Het kan zo zijn dat er te weinig van de stoffen wordt aangemaakt, het kan ook zijn dat ze te snel wordt afgebroken, of het kan zijn dat ze te snel wordt opgenomen. Een teveel aan neurotransmitter heeft dezelfde oorzaken, maar dan omgekeerd (te veel aangemaakt, te langzaam afgebroken, of te langzaam opgenomen). Een moderne versie van deze monoaminetheorie stelt dat er iets mis is met de hoeveelheid of met de gevoeligheid van de receptoren. Bij depressie zijn er te weinig receptoren of zijn ze te gevoelig. Bij bipolaire stoornis lijkt het erop dat de gevoeligheid en de hoeveelheid van de receptoren verandert op de verkeerde momenten.

Er is met behulp van CT-, PET- en MRI-scans een aantal afwijkingen in de hersenen gevonden bij mensen met een stemmingsstoornis. In de volgende vier hersendelen zijn abnormaliteiten gevonden:

1. Prefrontale cortex. Dit deel regelt de aandacht, het korte termijngeheugen en lost problemen op. Mensen met een depressie hebben links minder grijze massa en een verminderde metabolistische activiteit.

2. Anterior cingulate. Hier vind de lichaamsreactie op stress plaats, emotionele expressie en sociaal gedrag. Er worden verschillende niveaus van activiteit gevonden, wat wordt geassocieerd met problemen in plannen, aandacht en het geven van geschikte antwoorden.

3. Hippocampus: geheugen en angstgerelateerd leren. Er wordt een lager volume van de hippocampus en lagere metabolistische activiteit gevonden. Schade aan de hippocampus kan komen door chronische activatie van lichamelijke stressreacties.

4. Amygdala: verantwoordelijk voor het richten van de aandacht op emotionele stimuli die belangrijk zijn voor de persoon. Bij mensen met depressie is dit deel groter en meer actief

Het neuronendocriene systeem reguleert een groot aantal hormonen die belangrijk zijn voor het lichaam. Deze hormonen helpen het lichaam om te reageren op stressoren uit de omgeving en regelen functies zoals slaap en het beleven van plezier. Drie belangrijke delen van het neuronendocriene systeem zijn de hypothalamus, de hypofyse (pituitary gland) en de adrenale cortex, deze werken samen in een feedbacksysteem. Dit systeem wordt de HPA-as genoemd.

Normaal gesproken wordt de HPA-as actiever als er een stressor is en laat dan hormonen vrij zoals cortisol. Als de stressor verdwenen is gaat de HPA-as weer terug naar een evenwichtssituatie.

Bij mensen met een depressie is er een chronische hyperactiviteit in de HPA-as, en kan deze moeilijk terugkeren naar een evenwicht. Een van de modellen over depressie stelt dat als mensen blootgesteld worden aan chronische stress, ze een slecht ontwikkelde HPA-as krijgen, waardoor ze dus na een tijdje al veel te sterk reageren bij kleine stressoren.

Er is een discussie over de vraag of de vrouwelijke hormonale cyclus een rol speelt bij depressie. De voornaamste reden waarom men dat denkt is omdat vrouwen sneller last krijgen van depressie als ze in bepaalde perioden van hun menstruatiecyclus zitten, nadat ze bevallen zijn, of in hun menopauze. Men had eerst een speciale naam in de DSM gereserveerd voor deze vorm van depressie, maar er is nu een discussie gaande of dat wel nodig is.

Psychologische theorieën

Depressie komt vaak voort uit negatieve gebeurtenissen die veel stress veroorzaken. Dit kan bijvoorbeeld zijn na het verlies van een baan of na een scheiding. De behavioral theory of depression stelt dat stress in iemands leven leidt tot depressie, omdat er door de stress minder positieve reinforcers zijn. De persoon trekt zich daardoor terug, waardoor er nog minder positieve reinforcers komen, waarna vicieuze cirkel ontstaat. Daar komt bij dat als mensen depressief gedrag vertonen, ze daarmee aandacht krijgen, waardoor het depressieve gedrag wordt beloond.

Een andere theorie, die van learned helplessness (aangeleerde hulpeloosheid), stelt dat depressie meestal voortkomt uit gebeurtenissen die de mens niet kan beïnvloeden. Vooral als deze gebeurtenissen vaak voorkomen in iemands leven, gaat men denken dat belangrijke dingen niet veranderd kunnen worden, en verliest men ook de motivatie om ook maar iets te proberen te veranderen. Het resultaat hiervan lijkt sterk op de symptomen van depressie. Het learned helplessness model is ontstaan vanuit onderzoek bij dieren, maar het bleek ook op mensen toegepast te kunnen worden. Mensen die depressief zijn focussen vaak op hoe moe ze zich voelen, hoe hopeloos ze zijn en dergelijke. Ze denken er alleen maar over na, maar proberen het niet te veranderen. Dit lijkt ook sterk op learned helplessness. Sommige mensen hebben deze neiging niet en zullen dan ook sneller van hun depressie af komen dan mensen die dit gedrag wel vertonen.

Een van de eerste cognitieve theorieën was die van Aaron Beck. Hij stelde dat depressieve mensen de wereld bekijken vanuit een negative cognitive triad: ze zien zichzelf, de wereld en de toekomst negatief. Depressieve mensen hebben de neiging om verkeerde denkstappen te maken: ze negeren bijvoorbeeld positieve gebeurtenissen, komen tot conclusies zonder voldoende bewijs en overdrijven negatieve dingen. Vaak zijn deze negatieve gedachten zo automatisch dat de persoon niet eens doorheeft dat hij zo denkt.

De reformulated learned helplessness theorie is een andere invloedrijke theorie. Het is een aanpassing op de behavioristische theorie, om te laten zien hoe cognitieve factoren het gevoel van hulpeloosheid kunnen beïnvloeden. De theorie richt zich op de oorzaak-gevolgattributies die personen maken. Deze attributies zijn verklaringen die iemand geeft voor bepaalde dingen die gebeuren. Als iemand negatieve dingen attribueert als iets dat stabiel (het kan niet veranderen), intern (het ligt aan de persoon zelf) en globaal ('als het hier zo is, dan is het overal zo') is, dan zal de persoon verwachten dat negatieve gebeurtenissen waar hij niets aan kan doen vaak zullen voorkomen in toekomst. Dit leidt tot learned helplessness op veel vlakken in zijn leven. Net als bij de behavioristische theorie argumenteren voorstanders van deze theorie dat learned helplessness dezelfde symptomen heeft als depressie.

Er is een aantal onderzoeken gedaan naar het realisme van mensen met een depressie. Het blijkt dat mensen met een depressie veel beter dan andere mensen in kunnen schatten hoeveel controle ze hebben over bepaalde dingen. Mensen die niet depressief zijn hebben de neiging hun invloed op dingen te overschatten, terwijl depressieve mensen veel meer realistisch zijn. Dit heeft geleid tot de gedachte dat het niet de depressieve mensen zijn die verkeerd denken, maar juist de mensen die niet depressief zijn. Dit wordt ook wel depressief realisme genoemd.

Sommige mensen hebben de neiging om steeds weer in destructieve relaties te stappen. Psychodynamische theorieën suggereren dat deze neiging is ontstaan vanuit ervaringen in de kindertijd waardoor men geen goed zelfbeeld heeft kunnen vormen. Het zelfbeeld dat deze mensen hebben, is opgebouwd uit wat andere mensen van hen vinden. Als volwassenen hebben deze mensen de neiging om steeds bevestiging te zoeken bij anderen. Als ze deze bevestiging bij niemand kunnen vinden, zullen ze in een depressie terechtkomen. Iemand die hier last van heeft zal niet de persoon haten die hem heeft laten vallen, maar zichzelf. Sommige mensen haten zichzelf zelfs zo erg dat ze zichzelf willen vermoorden. Mensen richten hun haat op zichzelf, omdat ze te bang zijn andere mensen te kwetsen, waardoor ze geen bevestiging meer zullen krijgen. Dit noemt Freud introjected hostility. Een aantal onderzoeken ondersteunt de psychodynamische visie op depressies, maar deze onderzoeken zijn over het algemeen niet longitudinaal, waardoor het beeld dat ontstaat niet helemaal duidelijk is.

Interpersoonlijke theorieën houden zich bezig met de relaties tussen mensen en welke rollen mensen innemen in bepaalde situaties. Verstoringen in de rollen worden gezien als de grootste bron van depressies. Een van deze theorieën stelt dat als kinderen hun ouders niet als warm en betrouwbaar ervaren, ze een insecure attachment (onveilige hechting) ontwikkelen. Deze hechtingsstijl legt de basis voor relaties met anderen in de toekomst. Als iemand van jongs af aan leert dat de omgang met mensen op een bepaalde, negatieve manier gaat, krijgt hij bepaalde verwachtingen van anderen, en zal daar ook naar handelen. Deze verwachtingen heten contingencies of self-worth. Deze verwachtingen zijn verkeerd, op dezelfde manier als in de theorie van Aaron Beck.

Volgens de interpersoonlijke theorieën hebben mensen die onzeker zijn in hun relaties continu behoefte aan bevestiging (excessive reassurance seeking). De omgeving wordt daar op gegeven moment moe van, met als gevolg dat de persoon zich afgewezen voelt en verder afglijdt.

Een andere theorie stelt dat vrouwen hun zelfbeeld leren baseren op de relaties die ze met anderen hebben. Daardoor zijn ze eerder geneigd om depressief te worden dan mannen.

Sociale perspectieven

Het aantal mensen met een depressie verschilt van generatie tot generatie. Aan het begin van het hoofdstuk is een aantal verklaringen hiervoor genoemd, nu volgt een verklaring vanuit de sociologie. Deze verklaring maakt gebruik van de term cohort effect. Dat is het verschijnsel dat mensen in een bepaalde periode in de geschiedenis een andere kans hadden op een bepaalde stoornis dan mensen in een andere periode. Deze verschillen komen door de verschillen in de cultuur tussen bepaalde perioden. Voorstanders van deze theorie zeggen dat mensen die recentelijk geboren zijn een grotere kans hebben op depressie vanwege de snelle veranderingen in cultuur die zijn begonnen in de jaren zestig, waaronder de desintegratie van de familie als stabiele basis in de maatschappij. Een andere verklaring is dat mensen van tegenwoordig hogere verwachtingen van zichzelf hebben dan mensen vroeger en dat ze deze verwachtingen niet waar kunnen maken, waardoor ze eerder depressief worden.

Een belangrijke factor die bepalend is voor depressie is de sociale status. Dit is een mogelijke verklaring waarom vrouwen eerder depressief raken (vrouwen hebben over het algemeen een lagere sociale status dan mannen).

Er zijn ook cross-culturele verschillen. In minder geïndustrialiseerde culturen komt depressie minder voor dan in meer geïndustrialiseerde landen. Sommigen beweren echter dat er tussen culturen verschillen zijn in hoe depressie zich uit.

Theorieën over de bipolaire stoornis

De bipolaire stoornis is sterk gelinkt aan genetische factoren. Uit tweelingstudie blijkt dat 45-75% van de stoornis door genetische factoren wordt veroorzaakt.

Ook bij de bipolaire stoornis is er sprake van hersenabnormaliteiten. Er is een verschil te zien in de structuur van de hersenen bij de amygdala en de prefrontale cortex.

Een deel van de structuur van de basale ganglia, het stratium, is van invloed op het verwerken van omgevingsfactoren. Dit werkt niet op een normale manier bij mensen met een bipolaire stoornis. Zij zijn vaak overgevoelig voor omgevingsfactoren.

Door een fout in het circuit van de prefrontale cortex naar het stratium hebben mensen met een bipolaire stoornis vaak onbuigzame reacties op beloningen.

Ook zijn er abnormaalheden in de witte massa van de hersenen, die de structuren in de hersenen en transmitters met elkaar verbindt.

Mensen met een bioplaire stoornis zijn gevoeliger voor beloningen. Hoe hoger de gevoeligheid, hoe sneller er gewisseld wordt tussen manie en depressie.

Een andere factor is stress. Stressvolle gebeurtenissen triggeren een nieuwe episode. Als je lichaam ineens verandert, bijvoorbeeld in de vorm van ander slaap of eetgedrag, kan er ook makkelijk een terugval plaatsvinden.

Biologische behandelingen

SSRI’s (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) worden vaak gebruikt om depressieve symptomen te behandelen. Ze zijn niet meer effectief dan andere beschikbare antidepressiva, maar hebben wel veel minder ernstige bijwerkingen en zijn veiliger wanneer er een overdosis genomen wordt. Dit komt doordat ze alleen werken op serotonine en niet op andere neurotransmitters. Daarnaast hebben ze ook nog positieve effecten op een brede reeks aan symptomen die vaak samen voorkomen met depressie, zoals angst, eetstoornissen en impulisiviteit. Ze hebben ook het voordeel dat ze sneller beginnen te werken en dat mensen veel minder snel een overdosis innemen. SNRI’s (Selective, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors) zijn ontwikkeld om naast serotonine ook in te werken op de norepinephrine-niveaus, waardoor ze iets beter dan de SSRI’s terugval naar depressie weten te voorkomen. Ze hebben wel iets meer bijwerkingen.

Bupropion werkt anders dan de hierboven beschreven medicatie. Bupropion werkt op de norepinephrine- en dopaminesystemen. Bupropion lijkt vooral effectief te zijn bij mensen die last hebben van bijvoorbeeld psychomotorische retardatie, anhedonia en hypersomnia.

Trycilische antidepressiva helpen om de symptomen van depressie goed te bestrijden. Dat doen ze door te zorgen dat serotonine en norepinephrine minder goed in de synaps worden heropgenomen nadat ze vrijgekomen zijn. Deze medicijnen zijn behoorlijk effectief, 60 tot 85 procent van de patiënten die deze medicijnen krijgt wordt er goed mee geholpen. De nadelen van deze medicijnen zijn de bijwerkingen en het feit dat iemand snel een overdosis kan krijgen.

Monoamine oxydase inhibitors (MAOIs) zijn medicijnen die de werking van het enzym MAO remmen. MAO is een enzym dat de monoamine neurotransmitters afbreekt nadat ze vrijgekomen zijn. Als dit enzym geremd wordt, is er meer neurotransmitter beschikbaar. MAOIs zijn eigenlijk nog slechter dan de trycliclische medicijnen. De effectiviteit is hetzelfde, maar de bijwerkingen zijn nog groter. Deze mediicjnen kunnen schade veroorzaken aan bijvoorbeeld de lever, en kunnen niet worden gebruikt bij een dieet waar het aminozuur tyramine in zit, omdat het daarmee reageert.

Voor bipolaire stoornis zijn er veel minder behandelingen ontwikkeld. Tot voor kort was lithium de enige manier om manische depressiviteit te behandelen, maar tegenwoordig is er een aantal medicijnen bijgekomen.

Lithium is een medicijn dat de symptomen van manie doet afnemen, maar niet van de depressie die daar op volgt. Meestal nemen mensen lithium ook tussen de manische episodes door in om te zorgen dat er geen terugval ontstaat. Lithium werkt waarschijnlijk door de serotonine- en dopaminesystemen te stabiliseren. Er zit een aantal problemen aan het gebruik van lithium. Het eerste probleem is dat het van persoon tot persoon verschilt hoeveel iemand nodig heeft. Het tweede probleem is dat er maar een klein verschil zit tussen een effectieve en een dodelijke dosis. Hierdoor moeten patiënten zeer goed begeleid worden door hun behandelaar. Ook zijn de bijwerkingen van lithium zeer extreem, en soms levensgevaarlijk.

Het gebruik van anticonvulsants, antipsychotica en calcium channel blockers biedt alternatieven voor lithium. Anticonvulsants zijn ook effectief tegen manie, alleen is het nog niet duidelijk hoe effectief. Antipsychotische drugs worden besproken in een volgend hoofdstuk, maar het blijkt dat ze ook effectief zijn om manie te behandelen, vooral als de manie psychotische kenmerken heeft. Calcium channel blockers blijken ook effectief, maar men weer nog niet hoe ze werken.

Een andere manier om depressieve mensen te behandelen, is het gebruik van elektroconvulsieve therapie (ECT). Het is ooit geintroduceerd als behandelmethode voor schizofrenie.

ECT bestaat uit een serie behandelingen waarbij er een stroomschok door iemands hersenen wordt gestuurd. Meestal gebeurt dit alleen aan de rechterkant van de hersenen om geheugenverlies te voorkomen. De patienten worden van tevoren onder narcose gebracht en krijgen spierverslappers, omdat door de schokken spieren enorm kunnen samenspannen en je er na de behandeling last van zou kunnen krijgen.

ECT wordt gebruikt bij mensen die zwaar depressief zijn en niet geholpen kunnen worden met behulp van andere vormen van behandeling. Hoe ECT werkt is nog niet duidelijk. Het zou zo kunnen zijn dat de elektrische schok zorgt dat de barrière tussen de bloedbaan en hersenen (blood-brain-barrier) meer doorlatend wordt, waardoor de werking van medicijnen beter wordt. Het zou ook zo kunnen zijn dat de synapsen acuut neurotransmitters afgeven als er een schok door de hersenen gaat. ECT is controversieel om verschillende redenen. Het is namelijk onder andere zo dat ECT tot geheugenverlies kan lijden, maar dat is alleen als de schok aan beide hersenhelften wordt toegediend. Een ander probleem van ECT is dat de terugval na het stoppen van de behandeling vrij hoog is: 85 procent van de behandelde patiënten valt weer terug in depressie. De laatste reden is dat het idee van een elektrische schok door je hersenen nu eenmaal een enge gedachte is.

Er zijn nieuwe methodes voor hersenstimulatie. De eerste is repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Hierbij worden patienten regelmatig blootgesteld aan hoge magnetische pulsen die gefocust zijn op specifieke delen van de hersenen. Bij depressie is dit vooral de prefrontale cortex. Het grote voordeel hiervan is dat het enige bijverschijnsel hoofpijn is.

Een andere methode is vagus nerve stimulation (VNS). Een deel van de hersenen van het autnomische zenuwstelsel (de vagus nerve) vervoert informatie van het hoofd, de nek, de thorax en de abdomen naar verschillende delen van de hersenen (o.a. de amygdala en de hypothalamus). Bij deze behandeling wordt de vagus nerve gestimuleerd door een klein elektronisch apparaat, dat geïmplanteerd wordt onder de huid in de linker ‘chest wall’. De VNS verhoogt de activiteit in de hypothalamus en de amygdala, wat antidepressante effecten heeft.

De laatste methode is deep brain stimulation. Elektroden worden geimplanteerd in verschillende delen van de hersenen, die vervolgens gestimuleerd worden. Ze worden aan en pulsgenerator bevestigd die onder de huid wordt geplaatst.

Lichttherapie wordt vaak gebruikt om winterdepressie (SAD) te verhelpen. Bij lichttherapie worden mensen in de winter aan aantal uur per dag blootgesteld aan fel licht. Lichttherapie is een manier om het bioritme te verstellen. Het bioritme wordt gereguleerd door allerlei hormonen en hersenprocessen, maar is ook afhankelijk van omgevingsfactoren zoals licht. Hoe deze vorm van therapie werkt is nog niet helemaal duidelijk. Het kan zijn dat het bioritme verandert doordat de productie van de hormonen wordt genormaliseerd. Het kan ook zijn dat het extra licht zorgt voor een verhoogde melatonineproductie, wat weer zorgt voor een stijging van de dopamine- en norepinephrinegehaltes. Een andere theorie zegt dat lichttherapie de serotoninegehaltes beïnvloedt.

Psychologische behandelingen

Gedragstherapie richt zich erop om het aantal positieve reinforcers te laten toenemen en de aversieve ervaringen te verminderen door te zorgen dat de patiënt zijn leven beter inricht. Deze vorm van therapie duurt meestal vrij kort, ongeveer 12 weken. De eerste fase van de therapie bestaat uit een functionele analyse waarin bekeken wordt hoe de omstandigheden van de patiënt en zijn symptomen met elkaar in verband staan. Er wordt bijvoorbeeld gevraagd wanneer de patiënt zich het slechtst voelt. Deze analyse laat zien waar de therapie zich op moet focussen. Het dient ook om de patiënt te laten zien dat hij zelf wat kan doen aan zijn omgeving, waardoor zijn depressie zal verminderen. Na de analyse kunnen de therapeut en de patiënt een aantal strategieën gebruiken om de patiënt te helpen. Zo kunnen ze proberen om de omgeving te veranderen waarin de patiënt zich depressief voelt. Wat ze ook kunnen proberen is de patiënt nieuwe vaardigheden aanleren, zoals sociale vaardigheden. Een andere strategie is het aanleren van vaardigheden om de stemming van de patiënt te verbeteren in stressvolle omstandigheden.

Bij cognitieve gedragstherapie worden de behavioristische technieken om nieuwe vaardigheden aan te leren gecombineerd met cognitieve technieken. Er zijn twee doelen in deze therapie: de negatieve denkpatronen doorbreken, en het helpen bij het oplossen van problemen in het leven van de patiënt zodat de patiënt minder reden heeft om depressief te zijn. Cognitieve gedragstherapie is net als behavioristische therapie van korte duur. Bij cognitieve gedragstherapie is het van belang dat de patiënt een actieve rol inneemt.

De eerste stap in deze therapie is het identificeren van automatische gedachten. Dat zijn bijvoorbeeld gedachten waarmee de persoon zichzelf de schuld van iets geeft, terwijl dat nergens voor nodig is. De tweede stap is om de patiënt te laten zien dat er ook andere manieren zijn om over dingen na te denken. Dat doet de therapeut door allerlei vragen te stellen, bijvoorbeeld "is dit de enige manier om over de situatie na te denken?". De derde stap in deze therapie is om de patiënt zich te laten realiseren welke diepere overtuigingen ten grondslag liggen aan zijn/haar depressie.

Bij psychodynamische therapie zal de therapeut kijken naar het gedrag van de patiënt. Dit gebeurt op een andere manier dan bij andere therapieën. Bij psychodynamische therapie wordt er namelijk gekeken of er transference plaatsvindt. Transference vindt plaats als de patiënt de therapeut gaat behandelen alsof hij iemand anders is. De persoon tegen wie de patiënt denkt de praten kan een belangrijk persoon zijn voor de onbewuste conflicten die zich afspelen binnen de patiënt. Het lijkt misschien nodig om inzicht te krijgen in iemands leven om de depressie te kunnen verhelpen, maar het is  gebleken dat psychodynamische therapie niet echt effectief is. Dat ligt misschien aan het feit dat depressieve mensen vaak niet de energie op kunnen brengen om zo lang in therapie te gaan. Het kan ook zijn dat mensen zo depressief zijn dat ze een hele snelle oplossing nodig hebben.

Bij interpersoonlijke therapie zijn er vier soorten problemen die aangepakt worden.

• Als eerste zijn er mensen die depressief zijn, omdat ze iemand hebben verloren. Dat kan door het overlijden van iemand zijn, maar ook door bijvoorbeeld een scheiding.

• Het tweede probleem waar de interpersoonlijke therapie iets aan kan doen zijn de problemen in de rolverdeling tussen mensen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat er spanning ontstaat doordat twee getrouwde mensen er niet over eens zijn wie voor de kinderen moet zorgen. In therapie laat de therapeut zien waar de problemen liggen, en laat hij de patiënten kiezen welke concessies ze willen maken om het probleem op te lossen.

• Het derde probleem is dat van de rolverwisselingen. Als iemand plots van rol moet wisselen, bijvoorbeeld als een werkende vrouw ineens voor haar kinderen moet gaan zorgen, dan kan dat spanningen geven. Een therapeut kan iemand daarbij begeleiden.

• Een laatste probleem waar een interpersoonlijke therapeut iemand mee kan helpen is het aanleren van interpersoonlijke vaardigheden. Het gemis aan deze vaardigheden kan leiden tot depressie omdat iemand dan vaak minder sterke sociale steun heeft.

Er worden steeds meer preventieprogramma's opgestart om depressie te voorkomen. Dit wordt gedaan omdat depressie een verwoestend effect kan hebben op de mensen en de maatschappij. De preventieprogramma's richten zich vooral op groepen die extra kwetsbaar zijn voor depressie, zoals pubers.

De laatste tientallen jaren is men gaan vergelijken welke therapie het meest effectief is bij verschillende stoornissen. Bij depressie is het zo dat veel soorten therapie allemaal even effectief zijn. Een andere uitkomst van deze onderzoeken is dat er een groot placebo-effect bestaat. Als iemand een warme band met zijn therapeut ontwikkelt, dan zal hij sneller genezen dan wanneer zijn relatie met de therapeut slecht is. De therapieën zijn in effectiviteit gelijk, maar behandeling met medicatie werkt sneller. Deze behandelingen hebben echter wel weer een hogere terugval dan psychologische therapieën.

Definiëren van suïcide/zelfmoord

Suïcide (zelfdoding) is het zich doelbewust van het eigen leven beroven door schade aan het lichaam aan te richten, of door vergiftiging of verstikking. De definitie is makkelijk, maar suïcide is vaak moeilijk te bepalen, omdat de levensbeëindiging ook een ongeluk kan zijn.

Zelfmoordpogingen resulteren soms in de dood, maar het kan ook zijn dat ze niet lukken.

Zelfmoordideeën of -gedachten moeten nog uitgevoerd worden, maar meestal komt het niet zo ver.

Suïcide cijfers

Het is moeilijk om vast te stellen hoeveel mensen precies sterven door suïcide, onder andere door het stigma dat aan suïcide kleeft. Ook is het vaststellen van de cijfers moeilijk, doordat het moeilijk is om te bepalen wat precies een suïcide is en wat niet. Hoewel de cijfers waarschijnlijk te laag zijn, blijkt dat er zeer veel mensen sterven door suïcide.

Het zou logisch zijn dat onder vrouwen meer suïcide voorkomt, omdat ze ook vaker depressief zijn. Dat is echter niet zo. Het blijkt dat vrouwen vaker zelfmoordpogingen doen, maar dat de meeste niet slagen, terwijl mannen vaker slagen in hun suïcidepoging. Dat is waarschijnlijk verklaarbaar aan de hand van het feit dat mannen effectievere methodes gebruiken dan vrouwen. Een andere verklaring voor dit fenomeen is dat als mannen een suïcidepoging doen, ze zekerder van zichzelf zijn en dus een effectievere methode kiezen. Wat ook opgemerkt moet worden is dat mannen vaker alcohol gebruiken, en dat alcoholgebruik een sterke voorspeller is voor suïcide.

De laatste jaren is het aantal suïcides onder kinderen en pubers sterk toegenomen. Het komt vaak voor dat ouders en psychologen niet geloven dat een kind suïcidegedachten kan hebben, simpelweg omdat een jong kind het concept van suïcide niet zou begrijpen. Het blijkt dat in jonge kinderen suïcide zeldzaam is, maar zeker wel voorkomt. Voor adolescenten is suïcide de op twee na grootste oorzaak van overlijden. Dat adolescenten vaker suïcide plegen dan kinderen kan komen doordat tijdens de adolescentie veel psychologische stoornissen ontstaan. Een andere oorzaak kan zijn dat pubers beter kunnen nadenken over dingen zoals suïcide dan kinderen. Het kan ook zo zijn dat adolescenten gewoon meer mogelijkheden hebben om suïcide te plegen.

Onder ouderen boven de 85 jaar neemt het aantal suïcides toe. De suïcide is meestal het gevolg van het niet meer kunnen verwerken van het verlies van de partner of dierbaren. Sommigen plegen suïcide, omdat ze ziek zijn.

Niet-suïcidale zelfbeschadiging

Sommige mensen snijden, verbranden, prikken of proberen op een andere manier hun lichaam te beschadigen zonder dat ze daaraan dood willen gaan. Dit komt vooral voor bij adolescenten. Zulk soort gedrag heet nonsuicidal self-injury (NSSI): niet-suïcidale zelfbeschadiging

Mensen die aan NSSI doen, hebben een grotere kans om zelfmoord te plegen. NSSI zou emoties reguleren en bloed zien zou hen een gevoel van kalmte geven. Het kan ook gebeuren dat ze medelijden willen van anderen of anderen juist pijn willen doen.

Suïcide verklaren

Zelfmoord kunnen we maar moeilijk begrijpen want het is, gelukkig, te zeldaaam om het goed te bestuderen. Bovendien weten nabestaanden vaak niet alle informatie die van belang kan zijn voor een onderzoek naar de motivatie van het slachtoffer. Tot slot laten de meeste mensen die zelfmoord plegen geen briefje achter. Als er wel een briefje achtergelaten wordt, staat daar meestal geen duidelijke reden in waarom de zelfmoord gepleegd is.

Volgens de sociologische theorie van Durkheim zijn er drie verschillende soorten suïcide te onderscheiden.

• Egoïstische suïcide wordt bijvoorbeeld gepleegd door iemand die zich verlaten voelt door anderen en geen sociale contacten meer heeft.

• Anomische suïcide wordt gepleegd door iemand die gedesoriënteerd is, bijvoorbeeld doordat iemand na 20 jaar dienst ineens zijn baan kwijtraakt.

• Altruïstische suïcide wordt gepleegd als iemand denkt dat hij er andere mensen mee kan helpen. De conclusie van deze theorie is dat veel suïcides voorkomen kunnen worden als de maatschappij afwijzend tegenover suïcide staat. In zo'n maatschappij zal een individu zijn problemen eerst op andere manieren proberen op te lossen.

Als twee of meer suïcides aan elkaar gekoppeld zijn noemt men dat een suïcide cluster. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen als op een school iemand suïcide pleegt, en een paar dagen later iemand hem in dat gedrag volgt. Het kan ook gebeuren dat meer mensen suïcide plegen nadat een beroemd persoon dat heeft gedaan. Er zijn verschillende verklaringen voor dit fenomeen. Sommige wetenschappers noemen het suïcidebesmetting (suïcide contagion). Mensen nemen op de een of andere manier de suïcidegedachte over van iemand anders. Het kan zo zijn dat de persoon die suïcide heeft gepleegd een rolmodel is voor degenen die achterblijven. Als een bekendheid suïcide pleegt dan wordt suïcide meer acceptabel voor mensen die problemen hebben. Ook is de media aandacht een extra stimulans om suïcide te plegen.

Een andere verklaring is dat mensen relaties aangaan met mensen die dezelfde problemen hebben als zij. Mensen die outcasts zijn hebben bijvoorbeeld de neiging om met elkaar om te gaan op school. Als iemand in zo'n groep suïcide pleegt, dan is dat een negatieve gebeurtenis in het leven van de andere leden van die groep, en zullen zij meer uit hun evenwicht worden gebracht, zodat zij ook sneller suïcide zullen plegen.

Psychologische verklaringen

Freud zei dat suïcide een extreme uiting is van naar binnen gerichte woede. Deze woede wordt veroorzaakt als de persoon door iemand verlaten wordt, maar kan niet op de ander worden gericht. Daarom richt de woede zich op het deel van het ego dat die andere persoon representeert. Deze woede kan leiden tot suïcide. Volgens deze gedachtegang zouden mensen die suïcide plegen vol zitten met woede en haat. Uit suïcidebrieven blijkt juist dat mensen die suïcide plegen zich schuldig voelen voor wat ze anderen aandoen. Psychoanalytici zeggen dat dat komt doordat men die haat niet rechtstreeks kan uiten. Dit is een moeilijk te testen bewering.

Meer dan 90 procent van de mensen die suïcide pleegt, had waarschijnlijk een psychologische stoornis. De diagnose wordt vaak pas na de suïcide gesteld. Door psychologische autopsie, ofwel door gesprekken met de nabestaanden en dagboekverslagen, wordt het psychologisch verleden in kaart gebracht.

Stemmingsstoornissen, schizofrenie, angststoornissen en drankmisbruik blijken de kans op suïcide te verhogen. De belangrijkste reden voor de suïcide is te ontsnappen aan de ondragelijke pijn.

Cognitieve en behavioristische psychologen hebben enkele dingen te zeggen over suïcide. Mensen die suïcide plegen zijn over het algemeen radeloos. Ook denken deze mensen over het algemeen heel rigide (dichotomous). Deze rigiditeit zorgt ervoor dat ze niet zullen wachten tot de depressiviteit vermindert. Ze denken dat suïcide de enige oplossing is.

Biologische verklaringen

Suïcide komt vaker voor in bepaalde families dan in andere families. Dit hoeft niet meteen een aanwijzing te zijn dat suïcide een genetische basis heeft, want het kan zijn dat leden van een familie dezelfde stressoren te verwerken krijgen. Onderzoek naar tweelingen heeft wel een aanwijzing gevonden voor de genetische basis van suïcide.

Er is een verband gevonden tussen suïcide en lage serotonineniveaus. Dat is bijvoorbeeld gebleken door autopsies te doen op mensen die suïcide hebben gepleegd. Lage serotoninegehaltes bleken verband te hebben met suïcide. Dit was ook het geval wanneer mensen niet depressief waren, terwijl depressie ook veroorzaakt wordt door lage serotoninegehaltes. Waarschijnlijk veroorzaakt weinig serotonine impulsief en agressief gedrag, waardoor er een grotere kans is op suïcide. Dit blijkt uit het feit dat vooral mensen die zichzelf gewelddadig om het leven brachten lage serotoninegehaltes hadden.

Behandelingen en preventie

Iemand die veel denkt over zelfmoord heeft psychiatrische hulp nodig, soms zelfs een ziekenhuisopname. Om dit te voorkomen zijn er in gemeenschappen crisisinterventieprogramma’s die mensen helpen die heel suïcidaal zijn. Zij geven op de korte termijn zorg, maar verwijzen mensen vaak door naar specialisten voor de zorg op lange termijn. Er bestaan zelfs zelfmoordhotlines. Deze proberen de mensen iemand te geven waarmee ze kunnen praten en die hun problemen begrijpt. Vaak wordt ook de hulp van de familie ingeroepen.

Een effectief medicijn om de kans op suïcide bij een suïcidaal persoon te verlagen is lithium. SSRI’s verminderen ook het risico op zelfmoord, omdat ze het serotonineniveau stabiliseren. Aan de andere kant verhogen ze juist het risico op zelfmoord bij kinderen en adolescenten. Antipsychotische drugs worden gebruikt bij psychotische patiënten om hun symptomen te verminderen. Als de symptomen minder worden, wordt het suïcidale gedrag vaak ook minder.

Vaak worden de psychotherapieën die gebruikt worden om depressie te behandelen, ook gebruikt om de kans op suïcide te verminderen. Een andere therapie is de dialectical behavior therapy. Dit is een therapie die de patiënt verschillende technieken aanleert, zoals technieken om met negatieve emoties om te gaan en impulsief gedrag te leren beheersen.

Men heeft veel preventieprogramma’s opgestart, zoals suïcide hotlines en centra voor crisisinterventie, om te zorgen dat de suïcidecijfers omlaag gaan. Het probleem hierbij was dat ze soms een averechts effect hadden: meer mensen pleegden suïcide. Het probleem bij deze programma's was dat ze suïcide bespreekbaar wilden maken bij de normale populatie, maar dat ze op die manier tegelijk suïcide acceptabeler maakten voor mensen met problemen.

In de Verenigde Staten worden de meeste suïcides gepleegd met een pistool. Mensen kopen over het algemeen niet een pistool om suïcide te plegen, maar gebruiken een pistool dat ze al langer hadden. Het zou kunnen zijn dat mensen die een impuls krijgen om suïcide te plegen, daar te veel de mogelijkheid toe hebben als ze wapens mogen bezitten. Als mensen geen wapens hadden, dan zou er een afkoelperiode zijn waarin iemand zich kan bedenken of naar een therapeut kan gaan.

Abnormal Psychology hoofdstuk 7: Schizofrenie en gerelateerde psychotische stoornissen

Iemand lijdt aan een psychose als hij hallucinaties en waanideeën heeft en niet met zekerheid kan zeggen of zijn waarnemingen echt zijn of niet. Een vorm van psychose die vaak voorkomt is schizofrenie. Mensen kunnen dan soms heel helder denken en goed functioneren, maar hebben ook momenten dat ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen.

Schizofrenie komt voor bij 1 tot 2 procent van de mensen in de Verenigde Staten en bij 0,5 tot 1 procent van alle mensen over de hele wereld. Schizofrenie komt vaker voor bij mannen dan vrouwen en komt vaker voor bij kleurlingen dan bij blanken. Ongeveer 90% van de mensen met schizofrenie zoekt hulp. De stoornis ontwikkelt zich vaak in de jeugd of jongvolwassenheid.

Symptomen van schizofrenie

Schizofrenie is een zeer complexe stoornis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee categorieën symptomen, de positieve en de negatieve symptomen.

Schizofrenie komt in veel verschillende vormen. Om de diagnose te krijgen moet aan vijf criteria van de DSM worden voldaan:

1. Waanbeelden

2. Hallucinaties

3. Ongeorganiseerde spraak en gedachten

4. Ongeorganiseerd of catonisch gedrag

5. Negatieve symptomen

Bovendien moet iemand voor de diagnose niet meer normaal kunnen functioneren en de symptomen moeten minimaal een half jaar aanhouden.

Positieve symptomen

Positieve symptomen, ofwel Type-I-symptomen, worden gekenmerkt door de aanwezigheid van ongewone waarnemingen, gedachten of gedragingen (1 t/m 4 van de genoemde DSM-kenmerken). Deze symptomen kunnen ook voorkomen bij andere stoornissen, zoals bij bipolaire stoornis, dus dat maakt de diagnose voor schizofrenie lastig. Ook is het mogelijk dat de symptomen voorkomen bij mensen die er eigenlijk geen last van hebben. Denk hierbij aan mensen die stemmen horen en dit toeschrijven aan hun religie. Er zijn ook mensen die door de symptomen geen vat meer hebben op de realiteit: delusional stoornis (waanbeelden).

De regel is dat wanneer de positieve symptomen alleen voorkomen tijdens een manische of depressieve periode, de diagnose 'stemmingsstoornis met psychotische kenmerken' wordt gesteld. Als de positieve symptomen ook buiten de manische of depressieve periodes voorkomen, wordt de diagnose schizofrenie gesteld.

Wanen (delusions) zijn ideeën waarvan de patiënt denkt dat ze waar zijn, terwijl die ideeën zeer onwaarschijnlijk of zelfs onmogelijk zijn. Veel mensen hebben wel eens onwaarschijnlijke gedachten, maar er zijn verschillen tussen dit soort gedachten en wanen. Wanneer gezonde mensen onwaarschijnlijke gedachten hebben, zijn deze niet compleet ongeloofwaardig, terwijl wanen dat wel zijn. Mensen met waanbeelden denken er continue over en zoeken bewijs voor hun ideeën, waarmee ze anderen proberen te overtuigen. Daar komt bij dat mensen met wanen niet kunnen accepteren dat hun gedachten niet kloppen.

Er zijn vier soorten wanen:

1. Een persecutory delusion (achtervolgingswaanzin) is een waan waarbij mensen denken dat iemand die ze kennen achter hen aan zit om hen te observeren en straffen.

2. Bij een delusion of reference denken mensen dat dingen speciaal op hen gericht zijn. Ze denken bijvoorbeeld dat het weerbericht een geheime boodschap aan hen is. Ze geloven dat bepaalde dingen in scene gezet zijn en dat alles een complot is.

3. Mensen met grandiose delusions (grootheidswaanzin) denken dat zij een zeer bijzonder persoon zijn met speciale krachten.

4. Delusions of thought insertion zijn wanen waarbij mensen denken dat hun gedachten door anderen worden beïnvloed.

Veel patiënten hebben meerdere van bovenstaande wanen tegelijk. Het kan zijn dat de wanen heel simpel zijn, maar ze kunnen ook zeer complexe vormen aannemen.

Veel van deze typen wanen komen voor over de hele wereld, maar meestal verschillen de thema's van de wanen per cultuur. Amerikanen denken sneller dat de CIA achter hen aan zit, terwijl bijvoorbeeld Duitsers eerder denken dat Satan het op hen gemunt heeft. Een aantal wetenschappers vindt dat gedachten die worden gedeeld door gezonde mensen in die cultuur niet als wanen mogen worden aangemerkt. Deze stelling wordt echter niet ondersteund in de Verenigde Staten.

Iemand heeft hallucinaties als hij dingen waarneemt die er eigenlijk niet zijn. De meest voorkomende hallucinatie is is de auditieve hallucinatie (gehoor). Bij auditieve hallucinaties kan iemand bijvoorbeeld muziek of stemmen horen. Vaak horen mensen stemmen die tegen of over de luisteraar spreken en hem beschuldigen of bedreigen.

Een andere vorm van hallucinatie die vaak voorkomt is de visuele hallucinatie. Dit soort hallucinaties komt vaak samen voor met auditieve hallucinaties.

Andere vormen zijn de tactiele hallucinatie, waarbij iemand iets voelt op zijn lichaam, bijvoorbeeld wormen op zijn huid, en de somatische hallucinatie, waarbij iemand iets voelt in zijn lichaam, bijvoorbeeld pijn die voelt alsof iemand hem met een laserstraal heeft geraakt.

Mensen met schizofrenie hebben ook vaak last van formal thought disorder, ook wel ongeorganiseerde spraak en gedachten genoemd. Dit houdt in dat zij vaak zeer verward zijn in het denken en spreken. Schizofrenen hebben vaak de neiging om van het ene onderwerp naar het andere te springen, zonder dat er enig logisch verband tussen zit. Voor henzelf lijkt het dan wel volkomen logisch. Dit wordt aangeduid met de termen loosening of association en derailment. Bij totaal onsamenhangende verhalen spreekt men ook wel van word salad. Soms maken ze nieuwe woorden (neologisms) of maken ze zinnen van woorden die geen inhoudelijk verband hebben, maar alleen met hun klanken (clangs).

Mensen met schizofrenie hebben vaak moeite met cognitieve opdrachten en hebben grote concentratieproblemen. Schizofrene mannen lijken meer taalproblemen te hebben dan schizofrene vrouwen. Dit komt waarschijnlijk doordat taalgebruik meer verdeeld is over de hersenen bij vrouwen dan bij mannen. Op die manier kunnen vrouwen beter compenseren als er sprake is van hersenbeschadigingen.

Iemand met schizofrenie gedraagt zich vaak zeer verward. Hij kan bijvoorbeeld ineens gaan schreeuwen of de hele tijd heen en weer lopen. Bij schizofrenie bestaat er een vorm die catatonic excitement wordt genoemd. Hierbij gedraagt een persoon zich ineens heel wild zonder duidelijke reden en is ook moeilijk stil te krijgen. Dit staat bekend als ongeorganiseerd of catatonisch gedrag. Vaak tonen mensen onverwacht gedrag en hebben ze moeite met het organiseren van het dagelijks leven. Ook kunnen ze simpele taken vaak herhalen.

Negatieve symptomen

Onder de negatieve symptomen, ofwel Type-II-symptomen, wordt het verlies van bepaalde capaciteiten (normaal gedrag) verstaan.

Mensen met schizofrenie hebben vaak last van affective flattening, waarbij zij veel minder of zelfs geen emoties tonen. Dit wordt ook wel eens blunted affect genoemd. Ze spreken vaak monotoon en kijken anderen niet aan.

Affectieve flattening kan een teken zijn van ‘anhedonia’. Dit is het verlies van interesse in alles van het leven. Het kan ook zijn dat mensen wel emoties voelen, maar deze niet kunnen uiten.

Een ander negatief symptoom is alogia, een vermindering in spraakvermogen. Een persoon spreekt minder met anderen, geeft korte en simpele antwoorden op vragen. Het kan zelfs zo zijn dat iemand een aantal weken helemaal niks meer zegt. Waarschijnlijk hebben deze mensen ook een vermindering in het denken.

Avolition is de onmogelijkheid om normale dagelijkse activiteiten te volbrengen. Iemand met avolition kan bijvoorbeeld de hele dag voor zich uit zitten staren. De persoon is ongeorganiseerd, geeft nergens meer om en is ongemotiveerd.

Ook de negatieve symptomen van schizofrenie zijn moeilijk te diagnosticeren, vaak zelfs lastiger dan de positieve symptomen. Dit komt vooral doordat het gaat om afwezigheid van gedrag in plaats van aanwezigheid. Ook liggen de symptomen op een continuüm van normaal tot abnormaal gedrag, zodat het moeilijk is vast te stellen wat precies abnormaal is. Een andere reden is dat er ook andere factoren zijn die de negatieve symptomen kunnen veroorzaken, zoals de bijwerkingen van bepaalde medicijnen.

Mensen met schizofrenie kunnen in plaats van flattened affect ook inappropriate affect tonen. Dat doen ze als ze bijvoorbeeld ineens gaan lachen als iemand iets zieligs vertelt. Dit kan komen doordat een schizofreen persoon reageert op iets anders dan het zielige verhaal. Het kan ook zijn dat het komt doordat er iets mis gaat in de hersenen met het verwerken of het uiten van emoties. Net als bij stemmingsstoornissen, komt anhedonia ook voor bij schizofrenie. Dit heeft ook weer te maken met ‘affective flattening’. Verder hebben mensen met schizofrenie slechte sociale vaardigheden.

Cognitive tekorten

Door schizofrenie kan er een tekort bestaan in cognitieve processen, zoals aandacht en geheugen. Mensen kunnen zich vaak minder goed focussen. Vaak zit er een fout in het werkgeheugen, waardoor minder informatie onthouden wordt en de informatie vaak wordt gemanipuleerd.

Mensen kunnen zich moeilijk focussen op relevante stimuli en verwarren deze met eigen gedachten. Ze kunnen niet meer achterhalen wat echt is en wat niet.

Diagnose

Schizofrenie wordt al sinds 1800 gezien als een ziekte. De eerste naam die ervoor werd verzonnen was dementia praecox. Deze naam werd gegeven, omdat men dacht dat de oorzaak van deze stoornis een vroegtijdige aftakeling was, een voorstadium van dementie. Later werd de naam ‘schizofrenie’ gegeven. Schizein betekent 'gedeeld' en 'phren' betekent gedachten. Dus gedeelde gedachten, of gespeleten geest. Deze naam werd gegeven, omdat men dacht dat de lichamelijke functies waren afgesplitst van de gedachten. In het begin van de twintigste eeuw kreeg iedereen die een psychose had het label schizofrenie opgespeld, maar tegenwoordig is de definitie wat nauwer.

Volgens de DSM-IV krijgen mensen de diagnose schizofrenie als ze voor ten minste 6 maanden een aantal symptomen van schizofrenie vertonen. Van die 6 maanden moet er minstens 1 maand zijn waarin er meer en extremere symptomen zijn, die het functioneren van de persoon belemmeren. Voordat mensen daadwerkelijk in de fase ‘schizofrenie’ komen, hebben ze vaak prodromal symptoms, en na een episode zijn er residual symtoms. Deze symptomen zijn niet zo erg als tijdens een episode, maar mensen gedragen zich meestal raar en hebben soms milde hallucinaties.

Er is nog een tussenvorm, dat is de schizoaffective disorder. Het verschil tussen deze stoornis en een stemmingsstoornis met psychotische trekken is dat bij deze stoornis de patiënt gedurende minstens twee weken psychotische symptomen heeft, zonder dat hij stemmingssymptomen heeft. Het is een zeer klein verschil dat veel verwarring schept bij psychologen.

Een andere onderverdeling wordt gemaakt tussen Type-I-schizofrenie, waar de positieve symptomen meer aanwezig zijn dan de negatieve, en Type-II-schizofrenie, waarbij dat precies omgekeerd is.

De DSM-IV maakt een onderscheid tussen 5 verschillende soorten schizofrenie:

1. De paranoïde schizofrenie is de meest bekende en de meest voorkomende vorm van schizofrenie. Deze stoornis wordt beschouwd als een mildere vorm van schizofrenie. Mensen met deze vorm hebben grootheids- en achtervolgingswanen. Ze hebben soms een beetje last van verwarde spraak en gedrag. Mensen met paranoïde schizofrenie accepteren heel moeilijk argumenten die tegen hun wanen ingaan en raken snel geïrriteerd als mensen hen niet geloven. Paranoïde schizofrenen kunnen snel vijandig en suïcidaal worden. De prognose voor deze vorm van schizofrenie is echter relatief goed: Mensen kunnen vaak goed voor zichzelf zorgen en kunnen vaak hun baan behouden.

2. Mensen met gedesorganiseerde schizofrenie hebben geen duidelijke wanen of hallucinaties. De gedachten en het gedrag van deze mensen zijn verward en ongeorganiseerd en de persoon maakt vreemde grimassen en bewegingen. De emoties van iemand met deze vorm van schizofrenie zijn ook verstoord. Mensen hebben last van flattened of inapproprate affect. Het kan zijn dat ze niet in staat zijn om zelfstandig te functioneren en daar hulp bij nodig hebben.

3. Catatonische schizofrenie is een vorm van deze stoornis waarbij mensen verschillende motorieke gedragingen hebben, die laten zien dat zij niet reageren op wat er buiten hen om gebeurt. Ze kunnen bijvoorbeeld stil blijven staan in hele vreemde poses.

Ze moeten minimaal twee van de volgende symtpomen hebben:

– catatonic stupor: geen beweging voor een lange tijd

– catatonic excitement: excessieve en nutteloze motorische activiteiten

– bepaalde poses aan houden of compleet stilstaan voor een zeer lange tijd

– vreemde acties (lachen en klappen)

– Echolalia, nutteloos woorden herhalen, of echopraxia, bewegingen van anderen kopiëren.

4. Mensen met ongedifferentieerde schizofrenie hebben verschillende symptomen door elkaar, zodat ze niet in de voorgaande categorieën kunnen worden geplaatst.

5. Mensen met residual schizophrenia hebben een schizofrene episode gehad en hebben alleen nog de restverschijnselen in een chronische vorm.

Prognose

Schizofrenie is meer chronisch dan andere stoornissen, 50-80% zal na een eerste opname nog een keer voor schizofrenie worden opgenomen. De levensverwachting is 10 jaar korter dan bij mensen zonder schizofrenie. 10-15% van de mensen met schizofrenie pleegt zelfmoord.

Anders dan men vaak denkt, gaan mensen met schizofrenie niet verder achteruit naarmate de stoornis vordert. De meeste mensen stabiliseren na 5 tot 10 jaar, en hoeven steeds minder vaak behandeld te worden naarmate ze ouder worden. Dat kan komen doordat mensen na een tijd het juiste medicijn met een dosis hebben gevonden die voor hen het beste werkt. Het kan ook zijn dat de familie van de persoon beter leert omgaan met de patiënt, waardoor nieuwe episodes voorkomen worden. Het kan ook zijn dat door het ouder worden van de hersenen de kans op nieuwe episoden kleiner wordt. 20-30% van de patiënten geneest gedeeltelijk of helemaal.

Het is gebleken dat mensen die in ontwikkelingslanden wonen en schizofrenie hebben, een betere prognose hebben dan mensen in het westen. Dat komt waarschijnlijk doordat mensen in ontwikkelingslanden een beter sociaal netwerk hebben, waardoor ze minder stress hebben. Stress kan leiden tot nieuwe episodes van de stoornis.

Vrouwen hebben over het algemeen een beter verloop van de stoornis dan mannen. Vrouwen hoeven minder vaak opgenomen te worden, en hebben meestal mildere negatieve symptomen. Ook kunnen vrouwen zich beter aanpassen in hun sociale wereld op de momenten dat ze niet psychotisch zijn. De reden dat de stoornis voor vrouwen meestal minder erg is dan voor mannen is waarschijnlijk dat vrouwen hun sociale netwerk minder verliezen. Ook kan het zijn dat het medicijn voor schizofrenie de regulatie van dopamine beinvloedt en dat vrouwen daar meer door worden beschermd dan mannen.

Andere psychotische stoornissen

In DSM staan ook andere psychische stoornissen die overeenkomsten hebben met schizofrenie.

Schizoaffective disorder is een mix van schizofrenie en een stemmingsstoornis. Mensen hebben vaak spontaan symptomen van schizofrenie en stemmingswisselingen (manisch en depressief). Sommige mensen denken dat de stoornis bestaat omdat clinici niet kunnen beslissen om welke stoornis het gaat: schizofrenie of stemmingsstoornis.

Bij Schizophreniform disorder hebben mensen de symptomen van schizofrenie, geen schizoaffective disorder of stemmingsstoornis en de syptomen komen niet door medicijnen, drugs of alcohol. Ze hoeven deze symptomen maar 1-6 maanden te hebben om de diagnose te krijgen.

Brief psychotic disorder: plotselinge symptomen van schizofrenie die maar 1 dag tot 1 maand aanhouden. Vaak komen de symptomen door een stressvolle situatie zoals een ongeluk, sommige vrouwen hebben het ook na de geboorte van hun kind.

Delusional disorder: deze mensen hebben gedurende minimaal een maand waanbeelden, die betrekking hebben op dingen die in het leven kunnen gebeuren (achtervolgd worden). Ze hebben geen moeite met functioneren.

Shared psychotic disorder: mensen hebben waanbeelden die zijn ontstaan door een relatie met iemand die ook waanbeelden had/heeft. Deze mensen zijn dus vaak overtuigd door de ander.

Biologische theorieën

Er is onderzoek gedaan naar schizofrenie door middel van familieonderzoeken, tweelingstudies en adoptiestudies. Het blijkt dat genen een invloed hebben op het krijgen van schizofrenie. Deze conclusie kan bijvoorbeeld worden getrokken uit de vondst in een familieonderzoek, dat hoe groter de genetische overeenkomst tussen twee mensen, hoe groter de kans dat als de één schizofrenie heeft, de ander het ook krijgt. Maar dat een kind van twee schizofrene ouders een grote kans heeft om schizofreen te worden kan ook iets zeggen over de omgeving waarin het kind opgroeit. Daarom zijn er adoptiestudies gedaan, waaruit bleek dat kinderen van een schizofrene moeder die opgroeiden in een ander gezin veel meer kans hadden op schizofrenie dan geadopteerde kinderen zonder schizofrene ouders. Dit is een sterk argument voor de rol van genen in het ontstaan van schizofrenie.

Uit tweelingenstudies bleek dat genetische factoren misschien wel een grotere rol spelen bij ernstige schizofrenie dan bij milde schizofrenie. Het blijkt dus dat genen een rol spelen bij deze stoornis, maar het is nog onduidelijk welke genen precies een rol spelen bij de ontwikkeling ervan.

Eén van de grootste hindernissen is dat schizofrenie niet een enkele, maar een groep stoornissen bij elkaar is, waardoor het vinden van specifieke genen moeilijk is. Het kan zelfs zo zijn dat de verschillende soorten schizofrenie allemaal verschillende genetische achtergronden hebben. Het zou ook zo kunnen zijn dat sommige vormen van schizofrenie niet genetisch worden overgedragen. Het laatste probleem is dat als iemand een genetische aanleg heeft voor schizofrenie, het niet zo hoeft te zijn dat hij ook schizofrenie krijgt.

Er zijn afwijkingen in de hersenen gevonden bij mensen met schizofrenie. Heel vaak blijken zij vergrote ventrikels hebben. Ventrikels zijn ruimtes in de hersenen die met vocht gevuld zijn. Als deze groter zijn, is er minder plek voor de hersenen, ze indiceren het afsterven van het hersenweefsel. Mensen met vergrote ventrikels zijn vaak minder sociaal, emotioneel en tonen minder ‘goed’ gedrag. Ook hebben ze vaak zwaardere symptomen en reageren minder goed op medicatie.

Schizofrenen hebben ook reducties in hun prefrontale hersenen en hebben een abnormale verbinding tussen hun prefrontale cortex, amygdala en hippocampus

Bepaalde hersendelen zijn vaak kleiner bij mensen met schizofrenie. Vooral bij de prefrontale cortex is vaak gebleken dat deze kleiner is en minder activiteit vertoont. De prefrontale cortex is belangrijk bij taal, het uiten van emoties, plannen en sociale interacties. Hij staat in verbinding met zowel het limbisch systeem, dat betrokken is bij emoties en cognities, als de basale ganglia, die betrokken zijn bij de motoriek.

De prefrontale cortex wordt met name in de adolescentie ontwikkeld, wat waarschijnlijk de reden is dat vooral adolescenten schizofrenie ontwikkelen.

Onderzoek heeft aangetoond, dat bij mensen die meer de negatieve symptomen vertonen van schizofrenie (zoals slechte motivatie of zwakke sociale vaardigheden) de prefrontale cortex inderdaad vaak minder actief is. Bij de mensen die vooral de positieve symptomen vertonen (hallucinaties of wanen), wordt dit echter minder gevonden.

Mensen met schizofrenie blijken ook afwijkingen te vertonen in de hippocampus. De hippocampus speelt een belangrijke rol bij het lange-termijngeheugen.

Verschillende oorzaken zijn mogelijk voor de afwijkingen bij mensen met schizofrenie.

Ernstige problemen bij de geboorte komen vaker voor bij deze mensen. Vooral als het kind geen zuurstof krijgt tijdens de bevalling (perinatal hypoxia) kan dat de kans op schizofrenie verhogen.

Het is ook gebleken dat als moeders tijdens hun zwangerschap besmet werden met het influenza virus, het kind later meer kans had om schizofrenie te ontwikkelen.

Er wordt gedacht dat schizofrenie ook veroorzaakt kan worden door problemen met de neurotransmitter dopamine. De originele theorie geeft als verklaring dat er te veel dopamine in de hersenen is, vooral in de frontale kwab en in het limbisch systeem. Daar is een aantal aanwijzingen voor. Medicijnen die de werking van dopamine verminderen (phenothiazines), verminderen ook de symptomen van schizofrenie. Medicijnen die de werking van dopamine verbeteren (amphetamines) stimuleren juist de psychotische symptomen. Autopsie en PET scans laten zien dat schizofrenen meer dopaminereceptoren en hogere dopamineniveaus hebben dan andere mensen.

Tegenwoordig wordt deze theorie te simpel gevonden. Veel mensen reageren namelijk niet op de medicijnen die dopamine omlaag brengen. Mensen die wel geholpen worden door deze drugs hebben alleen een vermindering in positieve symptomen, niet in negatieve.

Door deze kritiekpunten is de oude theorie vervangen door een nieuwere. De nieuwe theorie suggereert dat er een dopamine-overschot is in het mesolimbisch systeem, wat voor de positieve symptomen zorgt. Atypical antipsychotica kunnen symptomen helpen verminderen door aan D4 (dopamine) receptoren in het mesolimbisch systeem te binden en daarmee de actie van dopamine te blokkeren.

Naast het overschot in het mesolimbisch systeem, is er juist een dopaminetekort in de prefrontale cortex. Dit tekort zorgt voor de negatieve symptomen van schizofrenie. Dit is een goede verklaring voor het feit dat de oude medicijnen wel de positieve, maar niet de negatieve symptomen verhelpen.

Een andere theorie stelt dat de positieve symptomen voortkomen uit een dopamine-overschot in het limbisch systeem, maar dat de negatieve symptomen het gevolg zijn van afwijkingen in de hersenstructuur van de prefrontale cortex.

Ten slotte blijkt uit onderzoek dat de neurotransmitters serotonine, glutamaat en GABA waarschijnlijk ook een rol spelen bij schizofrenie.

Psychosociale perspectieven

Ondanks dat men nu denkt te weten dat schizofrenie voor een groot deel biologisch bepaald is, zijn er altijd al psychologische theorieën over geweest. De vroege psychodynamische theorieën suggereerden dat schizofrenie het resultaat is van negatieve ervaringen in iemands jeugd.

Mensen met schizofrenie leven vaker dan andere mensen in stressvolle omstandigheden, zoals verarmde wijken. Onderzoek suggereert een verklaring door sociale selectie. Dit houdt in dat mensen die schizofreen zijn in lagere sociale klassen terechtkomen omdat ze bijvoorbeeld moeilijk een baan kunnen krijgen. Andere studies laten zien dat schizofrenen relatief vaker in een grote stad zijn geboren dan in een dorp. Dit komt waarschijnlijk niet door de stress van een grote stad, maar doordat mensen in een stad meer vatbaar zijn voor virussen, waardoor een zwangere vrouw sneller besmet wordt, waardoor het kind een grotere kans heeft op schizofrenie. Stressvolle omstandigheden zijn dus niet de oorzaak van schizofrenie, maar ze kunnen wel een nieuwe psychotische episode starten.

De omgevingsfactor die het meest bestudeerd is, is de familie. Een vroege theorie over de invloed van familie gaat over de zogenaamde double binds. Dat zijn banden die een kind heeft met een ouder (vooral de moeder) waarbij het kind steeds informatie krijgt die in conflict met elkaar is (volgens Freud). Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat een kind wordt geaaid door de moeder, terwijl ze het kind ook uitscheldt. Als kinderen vaak zulke gemengde boodschappen krijgen leren ze dat ze hun eigen gevoelens en percepties niet kunnen vertrouwen, waardoor ze een verstoord beeld van zichzelf en de wereld krijgen. Dit kan bijdragen aan schizofrenie.

Deze theorie wordt niet ondersteund door onderzoek, maar onderzoeken naar communicatiepatronen hebben wel opvallende dingen ontdekt in families met een lid dat schizofreen is. In dat soort families wordt er vaak onduidelijk en vaag gecommuniceerd en zijn er vaak misverstanden. Het zou zo kunnen zijn dat kinderen die al vatbaar zijn voor schizofrenie vanuit hun genen, op deze manier nog meer kans hebben om deze stoornis te ontwikkelen.

Er is veel onderzoek gedaan binnen families naar wat expressed emotion wordt genoemd. Families die hoog scoren op deze schaal zijn heel erg betrokken bij het schizofrene gezinslid, en ze laten zien dat ze zichzelf opofferen, terwijl ze op hetzelfde moment zeer kritisch en vijandig tegenover de schizofrene persoon staan. Schizofrenen met een familie die hoog scoort op expressed emotion hebben een grotere kans om terug te vallen in een psychose dan schizofrenen met een familie die een lage expressed emotion heeft.

Critici van deze theorie zeggen dat de vijandige houding misschien juist een oorzaak is van de toestand van de patiënt. Want hoewel mensen meestal vergevend tegenover de positieve symptomen staan, zijn ze vaak niet vergevend tegenover de negatieve symptomen, omdat ze vaak het idee hebben dat de patiënt daar wel wat aan kan doen. Een andere verklaring is dat mensen die een hoge expressed emotion hebben, ook zelf vatbaar zijn voor een psychologische stoornis. Het zou dus zo kunnen zijn dat mensen in dat soort families een grotere genetische lading hebben voor een stoornis, waardoor ze ook sneller terugvallen.

De behavioristen en cognitieve psychologen hebben niet zoveel te zeggen gehad over schizofrenie. Sommige behavioristen hebben schizofrenie geprobeerd uit te leggen met behulp van operant conditioneren. Volgens hen hebben schizofrene mensen niet geleerd om met hun sociale omgeving om te gaan, waardoor ze teveel op irrelevante stimuli letten. Deze theorie is nooit goed getest, maar behavioristische technieken hebben wel effect om schizofrene mensen sociale vaardigheden aan te leren. Weinig cognitieve psychologen hebben zich met schizofrenie beziggehouden. Men gaat er van uit dat schizofrenie een biologische basis heeft. Cognitieve psychologen suggereren dat de wanen worden ontwikkeld door een patiënt om de vreemde sensaties die hij heeft betekenis te kunnen geven.

Mensen met schizofrenie hebben vaak fundamentele moeilijkheden met aandacht, inhiberen en toetreding van regels van communicatie die ervoor zorgen dat zij hun gelimiteerde cognitieve hulpmiddelen ‘conserveren’. Ze gebruiken vaak bepaalde schema’s, soms vooroordelen genoemd, om informatie makkelijk te kunnen begrijpen.

Positieve symptomen komen vaak door overgevoeligheid. Negatieve symptomen komen door de verwachting dat sociale interacties vijandig zijn.

Een therapeut helpt de patient situaties te identificeren en goed om te gaan met stressvolle situaties.

Behandelingen voor schizofrenie

Wetenschappers hebben veel dingen geprobeerd om schizofrenen te 'helpen'. Voorbeelden hier van zijn het opsluiten van de patiënt, hersenchirurgie, insuline inspuiten om een coma te veroorzaken en ECT. Deze dingen bleken echter allemaal niet effectief.

Het medicijn chlorpromazine (een phenothiazine) was het eerste medicijn dat echt werkte tegen schizofrenie. Het werkt door de dopaminereceptoren te blokkeren, waardoor de werking van dopamine minder wordt. Een ander soort antipsychotica is neuroleptics. Deze medicijnen werken niet voor iedereen, ongeveer 25 procent reageert er niet op. De medicijnen werken goed om de positieve symptomen te verminderen maar veel minder goed op de negatieve symptomen.

Er is meestal een grote terugval wanneer de medicatie wordt stopgezet. Het is ook heel gevaarlijk om lang door te gaan met het innemen van dit medicijn, want er zijn zeer ernstige bijwerkingen, zoals akinesie (langzame motoriek, langzaam spreken), akathese (niet stil kunnen zitten) en tardive dyskinesie (onwillekeurige bewegingen van de tong, van de kaak of van het gezicht). Tardive dyskinesie ontstaat bij 20 procent van de mensen die lange tijd chlorpromazine gebruiken, en gaat vaak niet meer weg. Om de bijwerkingen te beperken worden mensen vaak op een onderhoudsdosis gezet, een dosis die net genoeg is om de positieve symptomen aan te kunnen, maar toch zo min mogelijk bijwerkingen heeft.

Andere bijwerkingen zijn een droge mond, slecht zicht en in gewicht aankomen. Sommige mensen krijgen zelfs symptomen van de ziekte van Parkinson, zoals stijfheid en trillen.

Tegenwoordig zijn er ook atypische antipsychotica. Deze medicijnen lijken effectiever te zijn dan de oudere medicijnen. Een voorbeeld is clozapine. Deze drug werkt op de dopaminereceptor D3. Veel mensen die niet op de oude medicijnen reageerden, reageren wel op dit medicijn, en het lijkt erop dat deze drug ook de negatieve symptomen vermindert.

Tardive dyskinesie ontstaat niet bij het gebruik van deze drug, maar er zijn wel andere bijwerkingen zoals duizeligheid, hartkloppingen en agranulocytosis. Dit is een zeer gevaarlijke toestand die bij 1 tot 2 procent van de mensen die dit medicijn gebruiken voorkomt. Er is dan een tekort aan granulocytes en dit kan zelfs dodelijk zijn.

Een ander effectief medicijn is rispiridon. Dit medicijn beïnvloedt ook de serotoninereceptoren en is even effectief als clozapine, maar werkt sneller.

Psychologische interventies worden vooral gebruikt in combinatie met medicijntherapieën. Ze zijn er vooral op gericht om mensen sociale vaardigheden aan te leren en om ze uit hun isolement te krijgen. De meeste experts vinden dat een brede interventie nodig is die gedrags-, cognitieve en sociale problemen verhelpt op een manier die is aangepast op de patiënt.

Cognitieve interventies proberen de opvattingen die de patiënten hebben over hun ziekte te veranderen, zodat ze eerder hulp zullen zoeken en ze meer met de maatschappij mee gaan doen. Ze leren ook de stoornis begrijpen.

Behavioristische technieken worden gebruikt om mensen technieken aan te leren om in het dagelijkse leven verder te kunnen. Dit wordt vaak gedaan door operant conditioneren, met positieve en negatieve reinforcers.

Sociale interventies zijn erop gericht om mensen uit hun isolement te helpen.

Omdat mensen met schizofrenie veel profiteren van een zorgzame en ondersteunende familie, is het van belang dat de familie van de patiënt leert omgaan met zijn stoornis. Therapieën die succesvol zijn op dit vlak combineren het geven van informatie over de stoornis met het trainen van familieleden om goed om te gaan met de impact die de stoornis op hen heeft. Deze familietherapie, gecombineerd met medicijnen, is effectiever dan therapie met medicijnen alleen. Bij deze interventies moet wel rekening gehouden worden met de cultuur binnen een familie.

Soms hebben mensen geen familie meer die voor hen kan zorgen. Assertive community behandelingsprogramma’s zorgen voor services voor die mensen met schizofrenie. De mensen die dit werk doen hebben een medische achtergrond, zij zijn maatschappelijk werkers en psychologen die de mensen met schizofrenie wekelijks opzoeken. Zij zorgen ervoor dat de kans op een terugval minder groot is en dus ook de kans op een opname kleiner. De patiënten worden voorbereid op het dagelijks leven, een baan zoeken, etc.

Schizofrenie wordt binnen andere culturen op een andere manier opgelost dan in de westerse cultuur. Er zijn vier manieren waarop dat gebeurt:

1. Volgens het structurele model zijn er verbindingen tussen bijvoorbeeld het lichaam, de emoties, de maatschappij en de cultuur. Genezing werkt dan door de verbindingen tussen deze elementen te herstellen.

2. Volgens het sociale steunmodel zijn de symptomen het gevolg van slechte verhoudingen tussen mensen. Men probeert iemand te genezen door die problemen op te lossen.

3. Het persuasieve model probeert mensen te genezen door middel van rituelen.

4. In het klinische model gaat het om het geloof dat de patiënt in de genezer heeft, waardoor de patiënt genezen wordt.

Abnormal Psychology hoofdstuk 8: Persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheid is de verzameling van kenmerken die de persoon heeft of vertoont en die hem of haar van anderen onderscheidt. Het is de manier waarop we ons gedragen, denken, geloven en voelen. Deze kenmerken maken ons uniek.

Een persoonlijkheidstrek is een complex patroon van gedrag, gedachten en emoties die constant blijft over langere tijd, en in verschillende situaties.

De ‘big five’-theorie stelt dat er vijf verschillende factoren van persoonlijkheidstrekken zijn. Iedereen voldoet in bepaalde mate aan elke factor, en hoe sterk dat per factor het geval is, bepaalt onze persoonlijkheid.

De big five:

1. Negatieve emotionaliteit

2. Extraversie

3. Openheid voor nieuwe ervaringen

4. Meegaandheid

5. Nauwgezetheid

Definitie en diagnose van persoonlijkheidsstoornis

Een persoonlijkheidsstoornis is een langdurig patroon van onaangepast gedrag, gedachten en gevoelens. Persoonlijkheidsstoornissen beginnen meestal in de adolescentie, of in de vroege volwassenheid, en houden een groot deel van het leven aan.

In de DSM-IV staan persoonlijkheidsstoornissen op de tweede as. Dat wil zeggen dat men deze stoornissen anders ziet dan acute stoornissen. De stoornissen op de tweede as zijn chronisch en indringend. Het komt vaak voor dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis ook een stoornis krijgen die op de eerste as staat, bijvoorbeeld een depressie of een angstoornis. Deze tweede stoornis is meestal de reden dat zij naar een psycholoog gaan. De meeste mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben namelijk niet het idee dat er iets mis is met hen.

De tweede as van de DSM is opgedeeld in 3 clusters.

1. Cluster A heet odd or eccentric behaviors and thinking. In deze cluster staan de paranoïde persoonlijkheidsstoornis, de schizoïde persoonlijkheidsstoornis en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Deze persoonlijkheidsstoornissen hebben kenmerken van schizofrenie, maar de patiënten leven niet buiten de werkelijkheid.

2. Cluster B heeft de naam dramatic, erratic and emotional behavior and interpersonal relationships. In deze cluster staan antisociale persoonlijkheidsstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis, histrionische persoonlijkheidsstoornis en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Mensen met een van deze stoornissen zijn manipulatief, vluchtig, onbezorgd in sociale relaties en vatbaar voor impulsief gedrag.

3. Cluster C heeft de omschrijving anxious and fearful emotions and chronic self-doubt. Hierin staan afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, vermijdende persoonlijkheidsstoornis en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Deze mensen hebben een laag zelfbeeld en moeite met sociale relaties.

‘Odd-eccentric’ persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met een odd-eccentric persoonlijkheidsstoornis (uit cluster A) gedragen zich op een manier die sterk aan schizofrenie doen denken. Veel wetenschappers denken dan ook dat deze stoornis een verzwakte versie is van schizofrenie, of dat mensen met deze stoornis een zeer grote kans hebben om schizofrenie te ontwikkelen. Sommige wetenschappers vinden dat deze stoornis eerder onder schizofrenie zou moeten vallen dan onder de persoonlijkheidsstoornissen, juist omdat het een milde versie van schizofrenie lijkt te zijn.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn zeer argwanend tegenover anderen. Het belangrijkste kenmerk van deze stoornis is een doordringend en ongerechtvaardigd wantrouwen van anderen. Ze geloven dat andere mensen hen willen uitbuiten en maken zich continu zorgen over de loyaliteit en betrouwbaarheid van anderen. Ze zijn zeer gevoelig voor bewijs dat hun opvattingen bevestigt, maar negeren het bewijs dat tegen hun opvattingen in gaat. Sommige paranoïde mensen trekken zich terug om zichzelf te beschermen, maar anderen worden juist heel agressief naar de buitenwereld toe. Tussen de 0,7 en 5,1 procent van de mensen krijgt in zijn leven de diagnose paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Onderzoeken laten zien dat deze stoornis vaker voorkomt bij mensen met een familielid met schizofrenie. Uit tweelingstudies blijkt dat de genetische bijdrage bij deze stoornis ongeveer 50% is.

Cognitieve psychologen denken dat deze stoornis voortkomt uit het idee dat andere mensen vijandig zijn, wat in combinatie voorkomt met een zwak zelfvertrouwen.

Mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis komen vaak alleen bij de therapeut wanneer ze in een crisis zitten. Ook zoeken ze hulp voor symptomen van depressie of angst. Het komt bijna niet voor dat mensen hulp inroepen vanwege de paranoia zelf. In therapie proberen cognitieve psychologen de angst en vijandigheid van de patiënt te verminderen. Psychoanalytici proberen de patiënt inzicht te geven in hun toestand, maar dat moet op een zeer voorzichtige manier gebeuren. De therapeut moet kalm, respectvol zijn en alles op eenvoudige wijze uitleggen, om het vertrouwen van een patient te winnen. Hij kan een patient nooit direct wijzen op het feit dat deze paranoide is, dat moet de therapeut doen door middel van vragen. Op deze manier laat hij de patient zelf inzien dat deze dingen op een bepaalde, negatieve manier interpreteert.

Cognitieve therapie focust zich erop dat deze mensen het gevoel krijgen dat zij wel degelijk zelf dingen kunnen doen in moeilijke situaties. Ook leren ze de angst voor anderen verminderen.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met schizoïde persoonlijkheidsstoornis hebben geen enkele wens om relaties aan te gaan met andere mensen. Ze zien deze relaties als nutteloos, en uiten geen enkele vorm van emotie als ze met iemand anders praten. Andere mensen zien iemand met een schizoide persoonlijkheidsstoornis als afzijdig, teruggetrokken, sloom, ongeinteresseerd en humorloos.

Schizoïde personen kunnen over het algemeen functioneren in de maatschappij, op plekken waar weinig sociale interactie nodig is. Deze vrij zeldzame stoornis komt vooral bij mannen voor.

Tweelingenonderzoeken suggereren dat sommige persoonlijkheidstrekken die verantwoordelijk zijn voor schizoïde persoonlijkheidsstoornis erfelijk zijn.

Cognitieve psychologen beschrijven schizoïde personen als mensen die geen emoties kunnen tonen. Deze mensen zijn niet geïnteresseerd in het leven en andere mensen. Behandelingen voor schizoïde personen bestaan eruit om de patiënten meer emoties te laten voelen en om hen sociale vaardigheden bij te brengen. Soms wordt er ook groepstherapie gegeven.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis lijkt behoorlijk veel op schizoïde persoonlijkheid. Deze stoornissen hebben dezelfde symptomen, met het verschil dat mensen met schizotypische persoonlijkheidsstoornis ook last hebben van vreemde denkwijzen. De symptomen van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis lijken erg op de symptomen van schizofrenie, maar dan zijn ze wat minder ernstig.

Er zijn vier categorieën voor de karakteristieken van deze persoonlijkheidsstoornis:

1. Paranoia of achterdochtigheid: ze zien anderen als bedrieglijk en vijandig.

2. Ideeën van referentie: ze geloven dat willekeurige gebeurtenissen aan hen gerelateerd zijn.

3. Vreemde overtuigingen en magisch denken: ze kunnen bijvoorbeeld geloven dat anderen hun gedachten kunnen lezen

4. Illusies: een soort hallucinaties

Mensen met deze stoornis springen vaak van de hak op de tak, en spreken veel te uitgebreid. Als anderen iets zeggen, kunnen ze sociaal ongewenste emoties tonen of zelfs helemaal geen emotionele reactie hebben.

Het gedrag van deze mensen is vaak vreemd.

Neuropsychologisch is aangetoond dat mensen met deze stoornis een kleiner werkgeheugen hebben. Hierdoor kunnen zij minder goed hun aandacht houden op cognitieve taken en hebben ze een minder goed geheugen.

De biologische achtergrond is in grote lijnen hetzelfde als bij mensen met schizofrenie. Een andere overeenkomst met schizofrenie is dat schizotypische mensen dezelfde afwijkingen in aandacht vertonen. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordt vaak behandeld met dezelfde medicijnen als schizofrenie.

Als therapeutische behandeling wordt er soms psychotherapie toegepast. Daarbij gaat het erom dat mensen goede sociale vaardigheden krijgen. Met cognitieve therapie wordt geprobeerd de denkwijze van schizotypische mensen aan te passen.

‘Dramatic-emotional’ persoonlijkheidsstoornissen

Mensen met stoornissen uit cluster B hebben met elkaar gemeen dat ze vaak dramatisch of impulsief gedrag vertonen. Ze letten vaak niet op de veiligheid van zichzelf of anderen.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft in het verleden verschillende namen gehad. Mensen hebben deze stoornis in de 19^e eeuw moral insanity en psychopathie genoemd.

De antisociale persoonlijkheidsstoornis, zoals deze nu in de DSM staat, lijkt op wat vroeger psychopathie genoemd werd. Mensen met psychopathie hebben een oppervlakkige charme, hebben heel veel zelfwaarderingen, zijn snel verveeld, vaak pathologische leugenaars, zijn manipulatief en tonen geen berouw.

Psychopaten hebben er plezier in om anderen onderuit te halen en te vernederen. Anderen zien hen vaak als gemeen, zij zien zichzelf als foutloos. Toch kunnen ze, als dat nodig is, heel sociaal en vrolijk zijn om op die manier dingen voor elkaar te krijgen.

Veel van deze mensen eindigen dood of in de gevangenis, maar er zijn er ook bij die eindigen als succesvolle zakenmensen.

Het belangrijke verschil tussen antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopatie is dat bij het eerste sprake is van observeerbare gedragingen, maar dat bij psychopatie sprake is van persoonlijkheidstrekken.

De kenmerken van iemand met een antisociale persoonlijkheid zijn dat hij geen positieve relaties met andere mensen kan vormen en dat hij de neiging heeft om normen en waarden aan zijn laars te lappen. Deze mensen zijn vaak onbetrouwbaar en liegen veel. Ze plegen vaker gewelddadige overtredingen en vertonen weinig spijt.

Belangrijke kenmerken zijn een slechte impulscontrole en een lage frustratietolerantie. Ze zijn snel verveeld en kunnen niet meedraaien in een routine. Mensen met deze stoornis hebben een hoger risico om verslaafd te raken aan drugs en alcohol. Dat kan een product van hun impulsief gedrag zijn. Tegelijkertijd maakt het gebruik van deze middelen het nog moeilijker om hun antisociale impulsen te remmen.

Vaak zoeken deze mensen naar gevaar, de meesten zijn rusteloos en verveeld in het dagelijks leven. Mannen hebben deze stoornis vaker dan vrouwen

Waarschijnlijk is antisociale persoonlijkheidsstoornis voor een deel erfelijk overdraagbaar. Er wordt gedacht dat testosteron een rol speelt in agressiviteit, maar het is niet van directe invloed. Anderen denken dat agressie voortkomt uit het slecht kunnen beheersen van impulsen, wat zou kunnen liggen aan een serotoninetekort in de hersenen.

Neurologisch is er een verschil te zien tussen gezonde mensen en mensen met deze stoornis, in de temporale en frontale kwabben van de hersenen. Dit verschil zou kunnen komen doordat mensen met deze stoornis als kind een bepaalde ziekte gehad hebben, of door blootstelling aan giftige stoffen (ook in de kindertijd).

Onderzoek heeft laten zien dat mensen met antisociale persoonlijkheidsstoornis lage niveaus van arousal hebben. Dit kan erop wijzen dat deze mensen weinig angst hebben. Het zou ook kunnen zijn dat deze mensen constant stimulatie moeten zoeken, en dat op een niet echt sociale wijze doen. De manier waarop dit soort mensen hun stimulatie zoekt is waarschijnlijk afhankelijk van hoe zij opgevoed zijn.

Ten slotte blijken sociale en cognitieve factoren een rol te spelen. Zo komen veel van deze kinderen uit gezinnen met ouders die agressief en inconsistent zijn en hen verwaarlozen. Kinderen nemen dit gedrag over.

Het is niet makkelijk om iemand met deze stoornis te behandelen, omdat zo iemand de neiging heeft andere mensen de schuld te geven van de problemen. In therapie wordt controle over boosheid en impulsieve gedragingen aangeleerd. Lithium werkt wel om impulsief gedrag te verminderen. Er wordt onderzoek gedaan of SSRI's hetzelfde effect hebben.

Borderline persoonlijkheidsstoornis

De kenmerken van borderline persoonlijkheidsstoornis zijn instabiliteit van stemming, van zelfbeeld en van interpersoonlijke relaties. Iemand kan bijvoorbeeld ineens zeer onzeker worden, of angstig. Mensen met borderline kunnen het ene moment idolaat van iemand zijn en het andere moment dezelfde persoon haten. Deze mensen zijn bijna altijd paranoïde om verlaten te worden en als ze verlaten worden reageren ze daar extreem op.

Vaak beschrijven mensen een leegheid die ze willen opvullen met het dichtbij houden van nieuwe bekenden. Ze ‘plakken’ zich vast aan mensen. Deze stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Borderline persoonlijkheidsstoornis is een zeer complexe stoornis. Een resultaat daarvan is dat veel mensen met borderline veel overeenkomsten in symptomen vertonen met andere persoonlijkheidsstoornissen. Mensen met borderline hebben over het algemeen ook een diagnose van de eerste as, zoals depressie of angststoornis.

75% van de mensen met borderline doet een zelfmoordpoging, 10% slaagt hierin. Het risico op zelfmoord is het grootste in de eerste twee jaar nadat de diagnose gesteld is.

Het is niet duidelijk of er een genetische achtergrond is voor borderline. Mensen met borderline zijn meestal impulsief en hebben lage serotoninegehaltes.

Er wordt gedacht dat bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis sprake is van een fout in de emotieregulatie. Dit zou dan een fysiologische fout zijn. Daardoor krijgen mensen extreme emoties, die zorgen voor impulsieve gedragingen. Deze emoties worden vaak door anderen bekritiseerd, maar dat helpt de regulering niet. Het probleem wordt hierdoor vaak juist erger.

Mensen met deze stoornis hebben in moeilijke situaties hulp nodig van anderen, maar durven die hulp vaak niet te vragen. In lastige situaties hebben ze vaak meer stress dan andere mensen.

Psychoanalytici denken dat mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis een onderontwikkeld beeld van zichzelf en van anderen hebben. Als ouders afhankelijkheid van het kind eisen, wordt een kind zeer ontvankelijk voor wat anderen over hem denken en zal het geen goed zelfbeeld ontwikkelen. Als deze mensen denken dat ze door anderen verworpen worden, verwerpen ze zichzelf door aan zelfbeschadiging te doen. Mensen met borderline hebben de neiging om mensen als heel erg goed of heel erg slecht te zien, dus in extremen. Dit wordt splitting genoemd.

Er is een therapie ontwikkeld, de dialectical behavior therapy, waarbij gebruik gemaakt wordt van technieken uit de cognitieve gedragstherapie en van interpersoonlijke en psychodynamische technieken. De focus ligt op het helpen ontwikkelen van een meer realistisch en positief zelfbeeld en vaardigheden om problemen op te lossen en emoties te reguleren en zwart-wit denken te corrigeren. Mensen krijgen een mogelijke, stressvolle situatie voorgelegd en leren daar een oplossing voor te vinden. Dit zorgt dat zij minder impulsief worden in zo’n stressvolle situatie, omdat ze weten wat ze kunnen doen. De therapie lijkt effectief te zijn.

Bij psychodynamische behandelingen gaat het erom de patiënten te doen inzien dat hun stoornis ligt aan de manier waarop ze opgevoed zijn.

Cognitieve therapieën focussen erop hun cliënten een beter zelfbeeld te geven. Deze therapieën proberen ook om splitting te elimineren.

Medicijnen richten zich erop om de angst en depressieve symptomen te verminderen. Bij mensen die psychotisch zijn, worden ook antipsychotische drugs gebruikt. Daarvan zijn de resultaten twijfelachtig te noemen.

Histrionische persoonlijkheidsstoornis

De kenmerken van de histrionische persoonlijkheidsstoornis lijken op die van borderline, alleen willen mensen met deze stoornis vooral in het centrum van de aandacht staan. Dat doen ze door bijvoorbeeld zeer dramatisch of verleidelijk te zijn. Ook laten ze graag de positieve kwaliteiten van hun lichaam zien. Vaak komt in de familie van deze mensen iemand voor met een andere psychische stoornis.

De diagnose komt het meest bij vrouwen voor die geen partner meer hebben.

Mensen met deze stoornissen overdrijven problemen heel erg, ze hebben dan ook gemiddeld genomen meer dokterbezoeken per jaar dan een gemiddelde andere persoon. Als ze psychische hulp zoeken is het meestal niet voor hun stoornis, maar voor angst of depressie.

Psychoanalytici geven inzicht in de problemen en cognitieve psychologen proberen de aannames van de patiënten te veranderen. Er wordt hen aangeleerd om op een sociaal gewenste manier hun emoties te uiten.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

De narcistische persoonlijkheidsstoornis lijkt veel op histrionische persoonlijkheidsstoornis, alleen kijken mensen met de laatste stoornis naar anderen voor bevestiging, terwijl narcisten alleen naar zichzelf kijken. Ze zien afhankelijkheid als iets slechts en gevaarlijks en zien zichzelf als groots en machtig. In de Westerse maatschappij kunnen deze mensen vaak heel succesvol worden. Als de stoornis echter zeer ernstig is, kunnen ze problemen krijgen, omdat ze verkeerde keuzes maken.

Mensen met deze stoornis gedragen zich op een dramatische manier, zoeken naar aandacht van anderen en laten weinig emoties zien. Ze zien anderen als zwak en zichzelf als belangrijk. Ze denken dat ze zelf beter zijn dan de rest van de wereld.

In relaties verwachten ze dingen van mensen die anderen niet kunnen waarmaken. Zelf negeren ze wensen van anderen. Vaak zijn deze mensen arrogant en willen ze macht.

Sigmund Freud dacht dat narcisme een fase was waar elk kind doorheen moet. Het probleem bij narcistische persoonlijkheden is volgens hem dat ze zijn blijven steken in die fase. Dat kan zijn doordat ze de fase te fijn, of te vervelend vonden. Andere theoretici zeiden dat narcisme voortkomt uit eenzaamheid, doordat men verstoten is. Aanhangers van de social learning theorie denken dat ouders van narcistische mensen het kind te hoog inschatten. Het kind kan niet aan de verwachtingen voldoen, maar blijft zich toch superieur voelen aan anderen.

Mensen met deze stoornissen zoeken over het algemeen geen hulp. Als ze hulp zoeken is dat meestal voor en andere stoornis. Deze mensen zijn zeer moeilijk te behandelen, omdat ze de kritiek die ze te verwerken krijgen moeilijk kunnen verduren. Cognitieve therapie laat ze een realistisch beeld vormen van wat ze daadwerkelijk kunnen. Ook leren ze om gevoeliger met anderen om te gaan.

‘Anxious-fearful’ persoonlijkheidsstoornissen

Stoornissen uit cluster C hebben het kenmerk dat mensen die hieraan lijden allemaal een chronische angst hebben en gedrag vertonen om de dingen die ze vrezen te ontwijken.

Vermijdende persoonlijkheidsstoornis

Mensen met vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn zeer bang om bekritiseerd te worden. Daarom gaan ze mensen zoveel mogelijk uit de weg. Mensen met deze stoornis hebben het gevoel dat ze niets kunnen. Het verschil tussen deze stoornis en sociale fobie is dat mensen met sociale fobie mensen meestal bang zijn voor specifieke situaties, terwijl mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis bang zijn voor mensen in het algemeen. Het verschil met schizoïde persoonlijkheidsstoornis, is dat schizoïde mensen zichzelf niet als incompetent zien.

Het zou zo kunnen zijn dat mensen een temperament van hun ouders overerven, waardoor ze grotere kans hebben op deze stoornis. Als ouders vaak op hun kinderen reageren met frustratie en kwaadheid, kunnen kinderen zeer gevoelig worden voor kritiek, vooral als ze hier al een biologische achtergrond voor hebben. Vaak durven mensen positieve feedback niet te geloven, omdat ze bang zijn dat de ander het alleen maar zegt om aardig te doen.

Behandelingen voor deze stoornis zijn meestal gericht op het aanleren van sociale vaardigheden, en het veranderen van negatieve gedachten over de patiënt zelf en over anderen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn ook angstig in interpersoonlijke relaties, maar deze angst wordt veroorzaakt doordat ze bang zijn om verlaten te worden. Deze mensen willen altijd iemand om zich heen hebben die voor ze kan zorgen. Ze zijn bang om anderen tegen de borst te stoten en willen koste wat kost een ander behagen, wat de eis ook mag zijn.

Deze mensen kunnen moeilijk beslissingen maken voor zichzelf, ze doen alleen maar dingen om een ander te behagen.

Deze stoornis komt vaker voor in bepaalde families dan in anderen, maar het is niet duidelijk of dat door genen of door de omgeving komt.

Kinderen die bang zijn voor een chronische ziekte of om verlaten te worden door hun ouders, kunnen deze stoornis ontwikkelen. De cognitieve therorie stelt dat negatieve gedachten, waarin mensen zichzelf onderuit halen, de aanleiding zijn voor deze stoornis.

Psychoanalytici zien deze stoornis als een resultaat van een fixatie in de orale fase. Volgens anderen waren mensen met deze stoornis als kind angstig, en hadden ze warme, maar zeer beschermende ouders. Deze mensen zijn er niet in geslaagd hun angst te overwinnen, waardoor ze nog steeds afhankelijk zijn van anderen.

In tegenstelling tot andere persoonlijkheidsstoornissen zoeken mensen met deze stoornis vaak hulp. Psychodynamische therapie laat de patient inzien wat zijn ervaringen met zorggevers was, waar uiteindelijk het gedrag vandaan komt.

Cognitieve gedragstherapie zorgt dat mensen assertiever worden en zorgt dat angst verminderd wordt. Het laat patienten inzien dat ze niet zo afhankelijk van anderen zijn als ze zelf denken. Er worden ook technieken aangeleerd om te ontspannen in een angstige situatie en ze leren beslissingen voor zichzelf te maken.

Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Mensen met obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn zeer rigide en dogmatisch, en kunnen hun emoties niet uiten. Zij hebben extreem veel zelfbeheersing, aandacht voor detail en missen vaak spontaniteit. Vaak werken ze veel en nemen geen tijd voor leuke activiteiten. Anderen zien deze mensen als koppig, gierig, bezittelijk en moralistisch.

Mensen met deze stoornis zijn erg gericht op efficientie, maar door hun perfectionisme krijgen ze vaak niet veel gedaan. Ze denken vaak dat fouten niet tolereerbaar zijn.

Deze stoornis komt vaker bij mannen voor. Mensen met deze stoornis hebben een grotere kans op depressie of een angststoornis.

Het verschil met obsessief-compulsieve stoornis is dat de persoonlijkheidsstoornis meer algemeen is, terwijl OCD meer specifiek is. Er is gek genoeg binnen families geen verband gevonden tussen het hebben van beide stoornissen.

Mensen zoeken vaak therapie omdat ze in een crisis zitten, deze crisis moet eerst worden overwonnen voordat er aan de daadwerkelijke therapie begonnen kan worden. Hierin leren ze het obsessieve gedrag verminderen en hun dagelijkse schema’s te veranderen of door de war te gooien. De patiënt leert zich ontspannen en moet zijn automatische, negatieve gedachten opschrijven om daar inzicht in te krijgen.

Problemen met de DSM-IV-TR bij persoonlijkheidsstoornissen

Diagnostische overlap en betrouwbaarheid

Er is heel veel overlap in persoonlijkheidsstoornissen. Waarschijnlijk zijn er minder stoornissen dan in de DSM staan. De overlap zorgt voor een lage betrouwbaarheid.

Vaak heeft de therapeut informatie nodig die moeilijk te verkrijgen is, bijvoorbeeld over hoe de patiënt met anderen omgaat.

De symptomen van deze stoornissen variëren over tijd, maar in de DSM lijken het stabiele karaktertrekken te zijn.

Geslacht en etnische of rasistische vooroordelen

Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen in hoe vaak de stoornis voorkomt. Flamboyant gedrag, emotionaliteit en afhankelijkheid zijn misschien extreme, negatieve vrouwelijke stereotypen. Deze zijn daardoor makkelijker terug te vinden bij vrouwen dan bij mannen. Stereotypen bij mannen zijn gewelddadig, afstandelijk en controlerend gedrag. De stoornissen die daarbij horen worden dus veel sneller bij mannen dan bij vrouwen aangeschreven, omdat de therapeut bevooroordeeld is door de stereotypen. Vrouwen kunnen ook gewelddadig zijn en anderen pijn doen, maar doen dat op een subtielere manier, vaak verbaal.

Ook zijn er verschillen in hoe vaak stoornissen voorkomen bij verschillende etnische groepen. Sommige groepen hebben een andere manier van doen dan we in de westerse wereld gewend zijn, bijvoorbeeld emoties uiten op een extremere manier, of gewelddadiger zijn. Blanken kunnen gewelddadig gedrag vaak beter verbergen en hebben meer sociale macht. Niet Europeese Amerikanen krijgen vaak mindere medische en mentale zorg.

Verbeteringen in de DSM-5

In de DSM-5 is een continuüm-model ingevoegd. Dit is gedaan omdat veel persoonlijkheidsstoornissen extreme vormen van karaktereigenschappen zijn. Waarschijnlijk komen er in de nieuwe DSM vijf persoonlijkheidsstoornissen, dit zijn degenen die de meeste empirische bijval hebben gekregen.

Abnormal Psychology hoofdstuk 9: Eetstoornissen

Veel mensen maken zich zorgen over hun gewicht en gaan heel bewust om met wat ze eten. Hoewel overgewicht slecht is voor de gezondheid, is dat niet de voornaamste reden om af te willen vallen. Voor de meesten is de belangrijkste reden om te lijnen om er mooier en aantrekkelijker uit te zien. Mensen ontlenen hier een gevoel van eigenwaarde aan. Voor sommige mensen is het zo belangrijk om slank te zijn dat ze een eetstoornis ontwikkelen. Vooral vrouwen hebben last van eetstoornissen, maar ook mannen hebben dit probleem en ook dit aantal neemt toe.

Mensen met een eetstoornis ontwikkelen heel vaak ook een andere stoornis, bijvoorbeeld een major depressie of angststoornis. De stoornissen die behandeld worden zijn: anorexia nervosa, boulimia nervosa en binge-eating disorder.

Anorexia nervosa

Mensen met anorexia nervosa hongeren zichzelf uit, terwijl ze al ver onder een gezond gewicht zitten. Ze doen dit door gedurende een lange tijd niet of weinig te eten. Ondanks dat ze al  heel dun zijn, blijven ze volhouden dat ze nog meer gewicht moeten verliezen. Mensen met anorexia weigeren een gezond, normaal gewicht te handhaven.

De diagnose anorexia nervosa wordt door de DSM-IV gesteld als iemand 15 procent onder zijn normale lichaamsgewicht zit en weigert aan te komen om een gezond gewicht te bereiken. Hoewel deze mensen sterk vermagerd zijn, hebben ze een intense angst voor gewichtstoename of dik te worden. Ze hebben een verstoord idee over hun lichaam en denken dat ze dikker zijn dan ze in werkelijkheid zijn en dus moeten afvallen.

Het gevoel van eigenwaarde is bij deze mensen helemaal afhankelijk van hun lichaamsgewicht en de controle over hun eetgedrag; ze voelen zich goed als ze afvallen en schuldig of waardeloos als het niet lukt. Door het verlies aan gewicht zijn mensen met anorexia nervosa vaak chronisch vermoeid. Ondanks deze vermoeidheid gaan ze toch door met het opstellen van zware trainingsprogramma’s om gewicht kwijt te raken.

Anorexia nervosa begint meestal tussen de 15 en 19 jaar. Van alle gevallen met anorexia nervosa is 90 tot 95 procent vrouw. Door de gewichtsafname stopt de menstruatiecyclus bij meisjes en vrouwen met anorexia, dit wordt amenorrhea genoemd. Anorexia is lichamelijk gezien een gevaarlijke stoornis. Ernstige complicaties als een zeer lage hartfrequentie of schade aan de nieren kunnen het gevolg zijn; 5 tot 8 procent van de mensen met anorexia zal er dan ook aan overlijden.

Er zijn twee typen anorexia nervosa. Mensen met het restricting type van anorexia nervosa weigeren te eten, of eten maar hele kleine beetjes, om te voorkomen dat ze in gewicht aankomen. Sommigen eten dagenlang niets. Mensen met het restricting type van anorexia nervosa hebben vaak een gevoel van wantrouwen tegenover anderen en de neiging hun problemen te ontkennen.

Het andere type is het binge/purge type van anorexia nervosa. Deze mensen hebben eetbuien (binges) die worden afgewisseld met handelingen om gewichtstoename te voorkomen (purge). Dat gebeurt vaak door opzettelijk braken of gebruik van laxeermiddelen. Mensen met het binge/purge type van anorexia nervosa hebben vaak wisselende stemmingen, problemen in de controle over hun impulsen, problemen met alcohol en automutilatie.

Het binge/purge type van anorexia nervosa lijkt erg op boulimia, maar er zijn twee verschillen. Als eerste moet bij anorexia het gewicht van de patient 15% lager dan en gezond gewicht. Mensen met boulimia hebben vaak een normaal gewicht of soms zelfs overgewicht. Ten tweede hebben mensen met anorexia, binge/purge type vaak geen menstruatie omdat ze te dun zijn, mensen met boulimia hebben dat meestal wel.

Boulimia nervosa

Belangrijke kenmerken van boulimia nervosa zijn de ongecontroleerde eetbuien, gevolgd door handelingen die gewichtstoename moeten voorkomen. De definitie van bingeing, de ongecontroleerde eetbuien, wordt omschreven in de DSM-IV als het in korte tijd consumeren van ongebruikelijk veel voedsel in een bepaalde situatie en zich daarbij niet kunnen beheersen. Ze eten dan meer dan een normaal persoon in zo’n situatie en in dat tijdsbestek kan eten. Eetbuien kunnen per persoon verschillen in grootte.

De meeste mensen met van deze eetbuien hebben eigenlijk helemaal geen honger. Op zo’n moment verliezen ze de controle over hun eetgedrag.

Net als bij patiënten met anorexia, is het gevoel van eigenwaarde van een boulimiapatiënt zeer afhankelijk van hun figuur en lichaamsgewicht. Na de eetbuien willen ze zorgen dat ze toch niet aankomen, daarin bestaan twee types.

Mensen die hun gewicht proberen kwijt te raken door middel van braken of ongepast laxeermiddelen slikken, vallen onder het purging type van boulimia nervosa. Ze kunnen deze gewoontes meestal moeilijk verbergen voor anderen.

Mensen die hun gewicht proberen kwijt te raken door extreem veel te trainen of te vasten, vallen onder het nonpurging type van boulimia nervosa. Deze mensen vallen minder snel op als ze bijvoorbeeld deel uitmaken van een groep die het belangrijk vindt om veel te trainen.

De schatting is dat boulimia nervosa voorkomt bij 0,5 tot 3 procent van de mensen. De meeste mensen die boulimia krijgen zijn tussen de 15 en 29 jaar oud. Het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Doordat mensen met boulimia meestal rond een normaal gewicht zitten, zou je kunnen denken dat ze geen gevaar lopen, maar dat is niet zo. Doordat ze vaak overgeven of laxeermiddelen gebruiken om eten kwijt te raken, raken de elektrolyten in het lichaam uit balans. Een verstoring van deze balans kan hartkwalen tot gevolg hebben. Boulimia lijkt een chronische aandoening te zijn. Het verloop van boulimia, als dit niet behandeld wordt, is onduidelijk.

Binge-eating disorder

Mensen met Binge-eating disorder lijken in gedrag op mensen met boulimia nervosa maar vertonen niet de handelingen om de eetbuien te compenseren en te voorkomen dat ze aankomen, zoals braken, vasten of excessief sporten. Deze mensen zijn vaak veel te zwaar, walgen van hun lichaam en schamen zich voor hun gedrag. Vaak kunnen ze de hele dag door eten, zonder geplande eetmomenten als ontbijt of lunch. Er zijn ook mensen die op bepaalde, geplande momenten heel veel eten. Meestal doen ze dit als gevolg van stress, depressie of angstgevoelens.

Mensen met deze stoornis hebben vaak overgewicht en een geschiedenis van diëten. De meeste mensen hebben familie met obesitas. Ook deze eetstoornis komt vaker bij vrouwen voor.

Mensen met een binge-eating disorder hebben vaak ook een depressie of angststoornis. Daarnaast hebben ze meer kans op alcoholmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen.

Variaties op eetstoornissen

Sommige mensen hebben een eetprobleem waarbij het gedragspatroon sterk op anorexia of boulimia nervosa lijkt, maar toch niet geheel voldoet aan de criteria van deze stoornissen.

Deze eetstoornis wordt het partial-syndrome eating disorder genoemd. Mensen met dit syndroom hebben bijvoorbeeld maar eens per week last van een eetbui. Ze kunnen te weinig wegen, maar zitten niet beneden de 15% onder het gezonde gewicht. Hun eigenwaarde ontlenen ze aan hun gewicht. De symptomen zijn dus hetzelfde als die van anorexia of boulimia, maar ze zijn niet ernstig genoeg om de diagnose eetstoornis te krijgen. De mensen met dit syndroom hebben vaak psychische problemen zoals een angststoornis, misbruik, depressie en soms zelfmoordneigingen. Ze hebben een lager zelfbeeld, een minder goede gezondheid en een lagere waardering voor het leven.

Een andere stoornis in de DSM is eating disorder not otherwise specified (EDNOS). Dit is voor mensen met ernstige symptomen van anorexia of boulimia, maar die niet aan alle criteria voldoen om de diagnose te ontvangen.

Obesitas

Obesitas wordt gedefinieerd als een BMI van 30 of meer (gewicht/lengte²). Het is geen eetstoornis die in de DSM staat, maar het is wel een risico voor je gezondheid vanwege een hogere kans op hartziektes, beroertes, diabetes en kanker. Hoe hoger je BMI, hoe meer kans om eerder dood te gaan.

We leven in een vergiftigende maatschappij, waar vooral eten te vinden is met veel calorieën dat goedkoop is. We sporten vaak minder, en komen vaak niet eens aan de benodigde beweging toe. Niet iedereen die in zo’n omgeving komt krijgt overgewicht of zelfs obesitas. Genen beïnvloeden hoe je metabolisme werkt en hoeveel vet je opslaat.

Veel mensen diëten om geen overgewicht meer te hebben. Velen houden het niet het hele dieet vol en zijn teleurgesteld met de resultaten, want er wordt meer beloofd dan bij hen waargemaakt wordt. Er zijn zelfs medicijnen om gewicht te verliezen, al hebben deze wel bijverschijnselen. Het beste kun je minder calorieën eten en meer sporten. Er zijn ook operaties mogelijk, zoals een maagverkleining. Het is moeilijk om gewicht eraf te krijgen, maar nog moeilijker om het eraf te houden.

Culturele en historische trend

Er wordt gezegd dat eetstoornissen cultuurgebonden zijn omdat ze vooral in het westen voorkomen, waar dun zijn het ideaalbeeld is. Er is ook een historische trend voor eetstoornissen. Het aantal gevallen van anorexia en boulimia is tussen 1930 en 1970 gestegen en daarna vrijwel gelijk gebleven.

In Curaçao, waar vooral veel zwarten wonen, is er minder sprake van eetstoornissen. Dit terwijl bij de blanken op Curaçao de stoornissen wel voorkomen.

Verklaringen voor eetstoornissen

Het is zeer aannemelijk dat het ontwikkelen van een eetstoornis wordt veroorzaakt door een optelsom van biologische, maatschappelijk-culturele en psychologische factoren.

Er zijn bewijzen dat de aanleg voor zowel anorexia als boulimia nervosa erfelijk is, 33-84% zit in de genen. Veel biologisch onderzoek wordt verricht naar de hypothalamus, omdat de hypothalamus een grote rol speelt bij het reguleren van het eetgedrag. De hypothalamus ontvangt boodschappen over voedselinname en voedingswaarden en zorgt ervoor dat mensen stoppen met eten als ze voldaan zijn. Deze boodschappen worden door neurotransmitters en hormonen afgegeven. Het afwijkende eetgedrag kan veroorzaakt worden doordat deze stoffen uit balans zijn geraakt of niet goed gereguleerd worden, of door problemen met de hypothalamus.

Mensen met anorexia nervosa hebben een minder goed functionerende hypothalamus. Het is alleen de vraag of dit de oorzaak of het gevolg is van het gedrag van anorexiapatiënten.

Veel mensen met boulimia vertonen afwijkingen in de neurotransmitter serotonine. Een tekort aan serotonine lijkt het lichaam hongerig te maken naar koolhydraten.

Hoe het komt dat mensen met anorexia of boulimia zo’n verkeerd zelfbeeld hebben, kan helaas niet biologisch verklaard worden.

Maatschappelijk-culturele normen met betrekking tot schoonheidsidealen spelen een belangrijke rol bij eetstoornissen. In de afgelopen 45 jaar is het ideaalbeeld van vrouwen steeds dunner geworden. Dit slankheidsideaal, dat vooral door reclames gepromoot wordt, is van invloed op het zelfbeeld en veroorzaakt het gevoel niet te voldoen aan de norm. Rolmodellen als actrices en modellen zijn bijna altijd mager. Anorexia en boulimia komen vaker bij vrouwen voor dan bij mannen. In vrouwenbladen staan ook meer diëten. Sociale druk om dun en mooi te zijn wordt in tv-shows met makeovers nog eens extra benadrukt. Al deze dingen kunnen een aanleiding zijn voor een eetstoornis. Natuurlijk is er ook nog sociale druk in je omgeving, namelijk familie en vrienden.

In minder ontwikkelde landen komen deze stoornissen veel minder vaak voor. Ook bepaalde groepen binnen een cultuur, zoals sporters, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van ongezond eetgedrag, vooral als hun lichaamsgewicht als belangrijke factor wordt ervaren wordt bij onderlinge competities. Vrouwen die een sport beoefenen waarbij je dun moet zijn, zoals turnen, worstelen vaak in de puberteit met hun lichaam. Voor hun sport is een meisjeslichaam gewenst en niet de rondingen van een vrouw. Het ontstaan van de vrouwelijke vormen proberen ze tegen te gaan door diëten.

Ook worstelaars hebben problemen met eetstoornissen. Wanneer ze wedstrijden hebben eten ze weinig, maar na de wedstrijden zijn ze vaak aan vreten. Dit ontwikkelt zich in een patroon: sporten met weinig eten, niet sporten en veel eten, etc.

Eetstoornissen kunnen soms een manier zijn om met pijnlijke emoties om te gaan. Dunne mensen ontwikkelen dan anorexia of boulimia, mensen met overwicht ontwikkelen juist vreetbuien om met hun problemen om te gaan (binge-eating disorder).

Het hebben van depressieve symptomen is een voorspellende factor gebleken bij het ontwikkelen van een eetstoornis. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten afwijkende eetpatronen waarbij eetbuien centraal staan voor het reguleren van emoties: het dieting subtype en het depressive subtype. Mensen met het dieting subtype maken zich grote zorgen over hun figuur en hun lichaamsgewicht. Zij braken of doen oefeningen om te voorkomen dat ze aankomen. Mensen met het depressieve subtype van eetpatronen maken zich ook zorgen om hun figuur en gewicht, maar hebben last van depressieve gevoelens en lage zelfwaardering; zij eten vaak om niets te hoeven voelen. Zij hebben grotere sociale en psychologische problemen.

Voor mensen met een eetstoornis is het uiterlijk heel belangrijk. Ze denken dat het bereiken van het ideale, slanke figuur, sociale en psychologische voordelen oplevert. Eetstoornissen komen vaak voor bij mensen die ontevreden zijn over hun lichaam, vaak perfectionistisch zijn en een lage zelfwaardering hebben. Ander onderzoek heeft aangetoond dat mensen met eetstoornissen zich meer de mening van anderen aantrekken, meer willen conformeren aan de wensen van anderen en rigide zijn in hun mening over zichzelf en anderen (iets is óf goed óf slecht). Velen zijn geobsedeerd door hun eetgedrag en plannen hun dagen eromheen.

Meisjes met eetstoornissen waren vaak heel braaf en luisterden goed naar wat de ouders zeiden. Ze waren vroeger vaak heel goed in alles wat ze deden, willen heel veel bereiken, zijn plichtsgetrouw en zijn vaak meegaande dochters die perfect willen zijn. De ouders hebben vaak hoge verwachtingen van het kind en het kind mag negatieve gevoelens niet uitspreken. In deze gezinnen zijn de familieleden zeer afhankelijk van elkaar en is het moeilijk een eigen identiteit te ontwikkelen. Ze leren niet hun eigen gevoelens en wensen te identificeren en leren zodoende ook niet om met negatieve emoties om te gaan. Als zelfs lichamelijke sensaties, als honger, niet herkend worden kan dit leiden tot anorexia nervosa.

In de adolescentie ontwikkelen met name meisjes een eetstoornis als gevolg van scheidingsangst van de ouders en angst voor zelfstandigheid. Dit komt vooral voor bij gezinnen die te betrokken zijn, waar vooral meisjes weinig vrijheid wordt gegeven. Controle over het eten geeft ze het gevoel weer controle over hun leven te krijgen.

Behandelingen van eetstoornissen

Behandelingen voor anorexia nervosa

Mensen met anorexia nervosa willen vaak geen psychotherapie. Ze willen controle houden over hun gedragingen en kunnen moeilijk omgaan met de pogingen van een therapeut om gedragingen te veranderen. Ook willen ze hun gewicht en lichaam houden zoals het nu is, aankomen tot een gezond gewicht willen ze vaak niet. Het winnen van het vertrouwen van de patiënt is dus heel belangrijk. De meeste anorexiapatiënten worden eerst gedwongen opgenomen in een ziekenhuis omdat hun ondergewicht een extreme vorm heeft bereikt. Als daar therapie gegeven moet worden is vertrouwen winnen nog moeilijker, omdat de patiënt tegen haar wil moet aankomen.

Psychotherapie helpt, maar het is een langdurig proces. De patiënt moet eerst op een gezond gewicht komen en daarna moet het zelfbeeld omhoog. Helaas vallen veel mensen met deze stoornis weer terug in oude gewoontes nadat de therapie is afgerond.

In individuele therapie wordt de nadruk gelegd op het leren herkennen van de eigen gevoelens en het vertrouwen hierop. Alleen dan kan er op de juiste manier gereageerd worden op hongergevoelens. Deze therapie is meestal cognitieve gedragstherapie, waarin de patiënt geconfronteerd wordt met het de overwaardering van het dun zijn. Ook moet de patiënt, op natuurlijke wijze, aankomen tot een gezond gewicht.

In gedragstherapie worden patiënten beloond als ze aankomen in lichaamsgewicht.

Omdat het innemen van voedsel vaak angst en spanningen oproept, leren ze daarnaast ontspanningsoefeningen, die ze kunnen toepassen tijdens het eten.

Een andere veel gebruikte methode is de gezinstherapie. Hier worden de anorexiapatiënt en het gezin als eenheid behandeld. Soms moeten ouders eerst gewezen worden op de ernst van de eetstoornis, omdat ze bewust of onbewust het eetgedrag hebben gestimuleerd. De therapeut zal de interactieproblemen binnen het gezin in kaart brengen en laten zien welke rol het anorectische gedrag heeft binnen het gezin. Vaak zijn de ouders overbeschermend, controlerend, hebben ze te hoge verwachtingen en mogen kinderen hun gevoelens niet uiten. De therapie duurt een half jaar tot een jaar, met tien tot twintig sessies.

Psychotherapie is meestal een zeer langdurig proces. Meestal duurt het jaren voordat de anorexia-patiënt genezen is. Het komt vaak voor dat mensen na een goede periode weer terugvallen in oude gewoontes of in boulimia nervosa.

Therapie voor boulimia nervosa en binge-eating disorder

Cognitieve gedragstherapie blijkt het meest effectief voor de behandeling van boulimia nervosa. Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de aanname dat bezorgdheid over het figuur en lichaamsgewicht de centrale kenmerken zijn van de stoornis. Verkeerde cognities worden in kaart gebracht en de patiënt wordt daarmee geconfronteerd. Daarnaast wordt met behulp van gedragstherapeutische methodes gezonde eetpatronen aangeleerd. De patient moet drie gezonde maaltijden per dag eten. Hierbij moet ook ‘verboden voedsel’ als brood opnieuw geïntroduceerd worden in het eetpatroon.

Bij de interpersoonlijke therapie probeert de therapeut de interpersoonlijke problemen die gerelateerd zijn aan het eetprobleem van de patiënt met boulimia, op te lossen.

Supportive-expressive therapie heeft hetzelfde doel als de interpersoonlijke therapie, maar bij deze therapie gaat de therapeut op een non-directieve manier met de patiënt om. De patient moet praten over de problemen die gerelateerd zijn aan de eetstoornis.

Er kan ook alleen gedragstherapie gegeven worden. Hierin wordt het eetpatroon aangepast, met voedsel dat gezonder is en een eetbui voorkomt.

Voor boulimia nervosa werkt cognitieve gedragstherapie het beste, omdat dit zowel de gedachten als het gedrag aanpakt. Ook voor binge-eating disorder is dit de beste aanpak voor de stoornis.

Omdat depressie vaak samenhangt met eetstoornissen, worden ook wel antidepressiva aan patiënten voorgeschreven. Door tricyclische antidepressiva nemen de eetbuien en het overgeven af en krijgen patiënten met boulimia nervosa meer controle over hun eetgedrag. Patiënten vallen echter weer terug in hun oude gedrag als de medicatie wordt stopgezet. Onderzoek naar de werking van SSRI’s laat eveneens een afname zien van de eetbuien en het overgeven, maar geen verandering in gedrag. Antidepressiva zijn niet effectief bij anorexiapatiënten en SSRI’s kunnen bij anorexiapatiënten pas helpen wanneer ze hun normale gewicht bereikt hebben.

Abnormal Psychology hoofdstuk 10: Gezondheidspsychologie

Norman Cousins ontdekte dat lachen en positieve emoties een positief effect kunnen hebben op de gezondheid. Sindsdoen is er heel wat bewijs gevonden dat positieve emoties van invloed zijn op fysiologische functioneren. Het antwoord op de vraag of de geest het lichaam beïnvloedt of andersom, lijkt nu te zijn dat lichaam en geest elkaar beïnvloeden. Dit is waar gezondheidspsychologie zich mee bezighoudt: ontdekken hoe biologische, psychologische en sociale/omgevingsfactoren interacteren met fysieke gezondheid. Genen zijn de meest bestudeerde biologische factor en stress is de meest bestudeerde sociale/omgevingsfactor. Ook cultuur lijkt van groot belang te zijn. Al deze factoren interacteren ook met elkaar; genen kunnen bijvoorbeeld van invloed zijn op de hoeveelheid stress die we in ons leven ervaren en hoe we daarmee omgaan.

Er zijn drie factoren die bepalen hoe stressvol iets wordt ervaren: oncontroleerbaarheid, onvoorspelbaarheid en duur. Hoe langer de stressor aanhoudt en hoe oncontroleerbaarder en onvoorspelbaarder deze is, hoe groter de invloed die deze stressor op ons heeft. Wanneer we stress ervaren, komen er stresshormonen vrij, zoals CRF in de hypothalamus en ACTH in de hypofyse. ACTH stimuleert de adrenale klier, die onder andere cortisol afscheidt. Dit hormoon zorgt ervoor dat het lichaam klaar is voor een vecht- of vluchtrespons. Dit is goed wanneer het gaat om een acute stressor, maar wanneer een stressor chronisch is en de vecht- vluchtrespons dus aanhoudt, heeft dit schadelijke effecten op het lichaam, waaronder hoge bloeddruk en anderer hart- en vaatproblemen. Deze aanhoudende respons heet allostatische lading. Hoe vaak iemand blootgesteld wordt aan oncontroleerbare, onvoorspelbare gebeurtenissen wordt onder andere bepaald door geslacht, minderheidsstatus, sociaal economische status en cultuur.

Psychologische factoren en algemene gezondheid

Sommige mensen zijn veerkrachtig, zij herstellen snel van stress en kunnen goed omgaan met extreem stressvolle omstandigheden. Andere mensen zijn juist heel gevoelig voor stressvolle omstandigheden en deze hebben dan ook al snel een effect op hun fysieke en psychologische gezondheid.

Appraisal en pessimisme

Een verschil tussen veerkrachtige en stressgevoelige mensen is waar ze bepaalde gebeurtenissen aan toeschrijven (appraisal). Mensen die dit op een pessimistische manier doen, zullen veel meer stress ervaren, wat een negatief effect heeft op hun gezondheid. Deze mensen zullen ook eerder vervallen in ongezonde gedragingen, zoals ongezond eten, te weinig slapen en te weinig bewegen. Een optimistische blik vermindert juist fysiologische stressresponsen en zorgt vaak voor positieve copingstrategieën.

Copingstrategieën

De manier waarop mensen omgaan met stress kan dus effect hebben op de gezondheid. Één copingstrategie die slecht is voor de gezondheid, is vermijdende coping. Dit houdt in dat een persoon ontkent dat hij of zij te maken heeft met bepaalde stressoren, zoals ziekte. Uit onderzoek blijkt dat mensen met deze copingstijl minder vaak en minder snel herstellen van hun ziekte, deels omdat zij de behandeling minder goed volgen. Wanneer iemand echter de negatieve emoties en gebeurtenissen bespreekt of opschrijft, bevordert dit het herstel. Ook gebruik maken van sociale steun wordt gezien als een positieve copingstrategie die een goed effect heeft op de werking van het immuunsysteem.

Genderverschillen in coping

Vrouwen zoeken vaker steun van anderen wanneer zij stress ervaren en hebben vaker een groter sociaal netwerk dan mannen. Daarom hebben vrouwen meer mogelijkheden om te profiteren van de positieve gezondheidseffecten van sociale steun. De belangrijkste bron van support is vaak de partner, maar als er veel conflicten zijn binnen het huwelijk, heeft dat juist weer een negatief effect. De effecten van deze conflicten zijn sterker bij vrouwen. Zij kunnen dus beter profiteren van een hechte relatie, maar alleen wanneer deze positief is.

Culturele verschillen in coping

Verschillende culturen hebben verschillende normen voor coping. Mensen in Aziatische culturen zullen minder snel op zoek gaan naar sociale steun, omdat zij zich meer zorgen maken over de mogelijke schade die de relatie zou kunnen oplopen als zij dit wel zouden doen. Zij zullen eerder proberen om gebruik te maken van hun sociale cirkel zonder daadwerkelijk hun problemen prijs te geven, bijvoorbeeld door gewoon tijd door te brengen met hun dierbaren. Voor hen werkt dit ook beter dan voor mensen uit westerse culturen. De copingstrategie die het beste werkt in een bepaalde situatie verschilt dus per cultuur.

Psychologische stoornissen en fysieke gezondheid

Mensen met psychologische stoornissen hebben vaker fysieke gezondheidsproblemen dan mensen zonder stoornissen. Het kan hierbij gaan om allergieën, ademhalingsproblemen, verteringsproblemen, hartproblemen, kanker of diabetes. Dit kan komen omdat de stoornis en de ziekte een gedeelde genetische oorzaak hebben, of omdat medische problemen psychische problemen kunnen veroorzaken. Andersom kan het ook zo zijn dat psychische problemen bijdragen aan het ontstaan van medische problemen.

Leven met een psychologische stoornis kan op zichzelf stressvol zijn, doordat men te maken krijgt met discriminatie en sociale afwijzing. Daarnaast leidt het hebben van een psychologische stoornis vaak tot het hebben van een meer pessimistisch wereldbeeld en minder goede copingstrategieën. Ook hebben mensen met een psychologische stoornis vaak ongezonde gewoonten, zoals roken of te weinig bewegen. Daarnaast nemen ze hun medicatie minder goed in, waardoor de kans op het verergeren van een ziekte groot is.

Psychologische factoren bij specifieke ziekten

Er wordt hier vooral gekeken naar immuunsysteemziekten en hart- en vaatziekten.

Het immuunsysteem

Het immuunsysteem beschermt ons tegen ziekten door pathogenen en tumorcellen te doden. Het is opgedeeld in twee onderdelen: het aangeboren immuunsysteem en het specifieke immuunsysteem. Het aangeboren systeem reageert snel en non-specifiek op alle micro-organismen die het lichaam binnenkomen. Het specifieke systeem reageert langzamer, maar de reactie is aangepast op de specifieke gifstof. Het systeem onthoudt deze stof ook, zodat het de volgende keer sneller kan reageren.

Stress beïnvloedt het immuunsysteem op verschillende manieren. Chronische stress vermindert het functioneren, doordat het immuunsysteem als onderdeel van de vecht- of vluchtrespons wordt onderdrukt. Op die manier wordt energie vrijgemaakt om te kunnen reageren op de stressor. Deze verslechtering van het immuunsysteem komt vooral voor wanneer de stressor oncontroleerbaar is. In tijden van stress worden mensen dan ook vaak verkouden, omdat hun immuunsysteem minder goed werkt. Ook bij negatieve interpersoonlijke gebeurtenissen, zoals een scheiding, is dit effect terug te vinden. De partner die de meeste controle heeft over de scheiding (dat wil zeggen, degene die deze in gang gezet heeft), heeft vaak een beter functionerend immuunsysteem (door minder stress).

Kanker

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de manier van coping en de ervaren mate van controle over de zoekte, van invloed kan zijn op het verloop en de genezing. Het lijkt er dus op dat het mogelijk is om het verloop van kanker te beïnvloeden door psychosociale interventies. Een studie waarbij gebruik gemaakt werd van support groups voor borstkankerpatiënten, gericht op het verbeteren van de leefkwaliteit in de laatste periode voor het overlijden, gaf het onverwachte resultaat dat vrouwen die in zo’n groep zaten plotseling toch overleefden. Ook de gemiddelde tijd dat zij nog leefden was hoger dan bij de controlegroep. Soortgelijke vervolgstudies gaven vergelijkbare resultaten, waarbij het immuunsysteem beter functioneerde bij de patiënten die hadden meegedaan met een interventie.

HIV/AIDS

Mensen met HIV kunnen vaak nog jaren leven zonder symptomen, maar op een gegeven moment krijgen ze last van lichte verschijnselen zoals gewichtsverlies of koorts. Uiteindelijk ontwikkelen ze mogelijk fatale ziekten, zoals longontsteking, kanker, dementie of een syndroom waarbij de lichaamscellen langzaam afsterven. Dan wordt de diagnose AIDS gegeven. Er zijn medicijnen die het proces remmen, maar deze kunnen de ziekte niet genezen en de bijwerkingen zijn vaak zeer ernstig. Er zijn studies die suggereren dat psychologische factoren van invloed kunnen zijn op het verloop van de ziekte. Mensen met AIDS gingen bijvoorbeeld sneller achteruit wanneer zij te maken kregen met stressoren, zoals het verlies van een hechte vriend of partner, of het niet durven uitkomen voor de geaardheid. Het verloop kan zelfs beïnvloed worden door stress die ervaren wordt ver voordat iemand wordt geïnfecteerd met de ziekte.

Hartziekten en hoge bloeddruk

Een hartziekte (coronary heart disease, of CHD) komt voor wanneer de bloedvaten die de hartspieren van zuurstof voorzien worden vernauwd of afgesloten door de opbouw van plaque en een ontsteking in de wand van het bloedvat. Dit proces wordt atherosclerosis genoemd. De blokkade van deze bloedvaten kan leiden tot een pijn op de borst en in de linkerarm, dit heet angina pectoris. Wanneer de zuurstoftoevoer helemaal wordt afgesloten, kan een hartinfarct het gevolg zijn.

Hartziekte is één van de belangrijkste doodsoorzaken over de hele wereld. CHD is chronisch en hoewel mannen er vaker last van hebben dan vrouwen, is het ook voor vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak. De ziekte wordt deels genetisch bepaald, maar levensstijl is ook een belangrijke risicofactor. Denk hierbij aan hoge bloeddruk, cholesterol, diabetes, roken en obesitas. Ook mensen die veel te maken krijgen met stress lijken een verhoogd risico op hartziekten te hebben. Zo zijn een stressvolle baan en een verstoring in de sociale omgeving belangrijke risicofactoren.

Hoge bloeddruk houdt in dat het bloed met extra kracht door de bloedvaten gepompt wordt. Dit kan uiteindelijk hartziekten, nierfalen en beroertes veroorzaken. Genetische factoren spelen een rol in het ontwikkelen van hoge bloeddruk, maar in 90% van de gevallen ligt de oorzaak in een andere factor. Stress is ook hier weer een belangrijke oorzaak: verhoogde bloeddruk is een onderdeel van de vecht- of vluchtrespons. Mensen met een hoge bloeddruk vertonen ook een grotere stijging in de bloeddruk wanneer zij geconfronteerd worden met verschillende stressoren. Het duurt bij hen ook langer voordat de bloeddruk weer op het basisniveau terug is.

Persoonlijkheid en CHD

De persoonlijkheidsfactor die het meest gerelateerd lijkt te zijn aan CHD is type A gedragspatroon. Deze mensen voelen vaak een sterke tijdsdruk, worden snel vijandig en zijn vaak competitief en streberig. Ze stellen onnodige deadlines voor zichzelf en proberen meerdere dingen tegelijk te doen. Mensen met deze persoonlijkheid hebben bijna twee keer zo veel kans op CHD dan andere mensen. Bij hen zijn de symptomen van CHD ook nog ernstiger dan bij anderen. Maar hoe leidt vijandigheid tot CHD? Hierbij speelt overarousal van het sympathetisch zenuwstelsel een rol. Vijandige mensen hebben meer fysiologische arousal in anticipatie op een stressor en in de vroege fasen van het verwerken van deze stressor. Hun hartslag en bloeddruk is hoger en er worden meer stressgerelateerde stoffen afgegeven in hun lichaam. Ze zijn ook minder snel terug op het baseline-niveau dan andere mensen. Mannen hebben vaker een type A persoonlijkheid dan vrouwen en hebben daarna meer kans om aan de andere risicofactoren te voldoen: roken, hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol.

Werken aan vijandigheid om cardiovasculair functioneren te verbeteren

Een combinatie van cognitieve en gedragstechnieken lijkt cardiovasculaire gezondheid te verbeteren door type A-gedrag te verminderen.

Depressie en CHD

Depressie en CHD komen vaak samen voor. Hier kunnen verschillende redenen voor zijn. De geblokkeerde bloedvaten die leiden tot CHD, remmen ook de zuurstoftoevoer naar de hersenen. Dit kan leiden tot stemmingsveranderingen, waaronder ook depressie. Ook kunnen beide ziekten veroorzaakt worden door een tekort aan omega-3 vetzuren, wat bijvoorbeeld in vettige vis te vinden is. En zowel depressie als CHD worden gelinkt aan genen die het functioneren van het serotoninesysteem beïnvloeden. Depressie is een factor die het risico op herhaalde hartaanvallen en overlijden bij mesen met CHD verhoogt. Dit komt onder andere doordat depressie zorgt voor minder goed functioneren van het autonomisch zenuwstelsel. Daarnaast houden depressieve mensen er vaak minder gezonde levensgewoonten op na. Bij depressieve mensen met CHD is vaker bewegen en sporten dan ook een belangrijke factor voor een goed verloop van beide ziektes.

Interventies om gezondheidsgerelateerde gedragingen te verbeteren

Hoewel veel mensen weten dat ons gedrag van invloed is op onze gezondheid, is die informatie niet voldoende om ook daadwerkelijk te veranderen. Mensen moeten gemotiveerd zijn om hun gedrag te veranderen en echt geloven dat zij dit kunnen, ze moeten ook de juiste vaardigheden hebben.

Guided mastery technieken

Guided mastery technieken geven mensen expliciete informatie over hoe ze positieve gezondheidsgerelateerde gedragingen moeten uitvoeren. Daarnaast geeft de techniek ze de mogelijkheid om dit te doen in steeds lastiger wordende situaties. Het doel is om de vaardigheden van mensen te verbeteren en hen het vertrouwen te geven dat ze het kunnen: self-efficacy beliefs. Omdat culturele normen rondom gezondheidsgerelateerd gedrag van invloed kunnen zijn op de bereidheid van mensen om dit gedrag uit te voeren, worden deze guided mastery technieken aangepast aan de heersende culturele normen.

Internetgebaseerde gezondheidsinterventies

Het internet kan gezondheidsinformatie van hoge kwaliteit en interventies bieden, om gedrag te promoten dat goed is voor de gezondheid. Dit is dan ook beschikbaar voor mensen die anders geen toegang zouden hebben tot zulk soort interventies, omdat deze in hun omgeving niet gegeven worden. Veel van deze online interventies doelen erop om mensen in beweging te krijgen en hun diëet te verbeteren, vanwege de obesitas-epidemie van de afgelopen jaren. Door dit via het internet aan te bieden, worden grote hoeveelheden mensen bereikt tegen relatief lage kosten. Een studie gaf een groep mensen toegang tot een online programma dat hen een schema gaf voor hun beweging en voor de hoeveelheid groente en fruit die zij moesten eten. Ook hadden ze toegang tot informatie over gezonde voeding en konden ze telefonisch contact opnemen als ze vragen hadden. De hoeveelheid beweging die de groep mensen kreeg steeg significant en ze aten inderdaad meer groente en fruit. Als zo’n programma ingezet zou worden bij duizenden of zelfs miljoenen mensen, zouden de uitkomsten zeer voordelig kunnen zijn.

Slaap en gezondheid

Het sterftecijfer onder mensen die minder dan zes uur per nacht slapen is 70% hoger dan onder mensen die minimaal zeven of acht uur slaap per nacht krijgen. Slaap is dus essentieel voor gezondheid. Gebrek aan slaap zorgt dat het immuunsysteem verzwakt en vergroot de kans op ziekten, waaronder hartziekten. Het beperkt ook het geheugen, leren, logisch redeneren, rekenvaardigheden, complexe verbale verwerking en het nemen van beslissingen. Slaaptekort is ook zeer gevaarlijk in het verkeer, veel automobilisten vallen in slaap achter het stuur en veroorzaken zo een ongeluk. Veel mensen die lange diensten werken hebben last van chronisch slaaptekort. Zelfs wanneer zij wel tijd hebben om te slapen, hebben ze moeite in slaap te komen omdat hun ritme verstoord is door het onregelmatige schema. Zo bouwt een persoon een oplopende ‘slaapschuld’ op voor elke periode van 24 uur waarin hij niet voldoende slaap krijgt.

Slaap onderzoeken

De analyse van hersengolven suggereert dat er vijf fasen van slaap zijn: vier fasen van verschillende diepte en een vijfde fase die bekend staat als Rapid Eye Movement (REM) slaap. In fase 1 ontstaan de Alphagolven, van zo’n 8 tot 12 hertz (golven per seconde). In fase 2 ontstaan de spindels, kore momenten van ritmische golven van 12 tot 16 hertz. In de nog diepere fasen 3 en 4 komen de Deltagolven voor, nog langzamere golven van 1 tot 2 hertz. Na ongeveer een uur geslapen te hebben, komt een persoon in de REM-slaap. Het EEG wordt dan ineens heel actief, omdat de ogen snel heen en weer bewegen. Deze fases wisselen elkaar af gedurende de nacht en een nacht van acht uur bevat over het algemeen 4 of 5 volledige slaapcycli. Dromen gebeurt tijdens de REM-slaap.

Het slaappatroon verschilt met de leeftijd. Pasgeborenen bevinden zich de helft van de tijd dat ze slapen in REM-slaap, 5-jarigen nog maar 20-25% van de tijd. Als iemand echt oud wordt, zakt dit percentage nog verder, naar zo’n 18% of minder. Oudere mensen brengen minder tijd door in fase 3 en 4 en worden ’s nachts vaker en langer wakker. Om het slaappatroon te onderzoeken kan in het lab een polysomnographische evaluatie (PSG) gemaakt worden, of mensen kunnen een actigraph dragen. Dit is een horloge dat het slaappatroon in kaart brengt door bewegingssensoren. Vaak wordt er gewerkt met goedkopere methoden, waarbij iemand zelf zijn slaappatroon in kaart brengt door middel van een soort slaapdagboek.

Slaapstoornissen

De DSM bevat vier soorten slaapstoornissen. Slaapstoornissen gerelateerd aan een andere stoornis zijn toe te schrijven aan psychologische stoornissen. Zo zijn slaapproblemen kenmerkend voor depressie. Slaapstoornissen gerelateerd aan een algemene medische conditie zijn het resultaat van de fysiologische effecten van het medische probleem. Dit kan bijvoorbeeld komen door pijn. Slaapstoornissen door middelen worden veroorzaakt door middelengebruik, waaronder medicatie en stoffen als alcohol en cafeïne. Primaire slaapstoornissen zijn weer opgedeeld in dyssomnia’s en parasomnia’s.

Dyssomnia’s

Dyssomnia’s zijn primaire slaapstoornissen waarbij mensen niet voldoende slaap krijgen, of waarbij de slaap niet van goede kwaliteit is, of niet op het juiste moment gebeurt. De meestvoorkomende dyssomnia is insomnia, waarbij mensen chronische problemen hebben met het in slaap komen of het in slaap blijven, of waarbij de slaap niet bijdraagt aan het herstellen van de energie en alertheid. Insomnia kan ook in kortere perioden voorkomen, dan is het vaak gelinkt aan een specifieke stressor. Voor de diagnose primaire insomnia moeten de symptomen echter langer dan een maand aanhouden.

Ons slaapritme is sterk gerelateerd aan ons biologische ritme, met name het ritme in lichaamstemperatuur. Als we ’s nachts slapen en overdag wakker en actief zijn, bereikt onze lichaamstemperatuur zijn minimum tussen 4 en 6 uur ’s ochtends. In slaap vallen gaat het makkelijkst 5 tot 6 uur voordat we dat minimum bereiken. Wakker worden gebeurt meestal 1 tot 3 uur nadat we dat minimum bereiken. Een verstoring in de lichaamstemperatuur kan dus van invloed zijn op het slaapritme.

Mensen met insomnia zijn vaak extreem veel bezig met hun slaaptekort. Ze letten op de klok terwijl ze in slaap proberen te vallen, maken zich zorgen en letten extra op omgevingsfactoren die hen uit de slaap kunnen houden. Dit voedt allemaal de angst voor de insomnia. Cognitieve gedragstherapie kan zeer effectief zijn. De zorgen en niet behulpzame overtuigingen worden dan aangepakt en er wordt gebruik gemaakt van stimulus control. Dat houdt in dat de condities die bijdragen aan het slaaptekort direct worden aangepakt, door bijvoorbeeld de slaapkamer alleen maar te gebruiken voor slapen.

Sleep restriction therapy beperkt in eerste instantie de tijd die mensen met insomnia mogen doorbrengen in bed. Pas als ze kunnen slappen wanneer ze in bed liggen, mogen ze langere tijd in bed doorbrengen. Ze krijgen dan ook ontspanningsoefeningen en informatie over het effect van diëet en beweging. Er kan ook medicatie gebruikt worden, zoals antidepressiva, melatonine en benzodiazepines. Hier kunnen mensen echter afhankelijk van worden en de insomnia komt vaak terug wanneer met de medicatie gestopt wordt.

Hypersomnia is het omgekeerde van insomnia: deze mensen zijn juist chronisch slaperig en slapen extreem lang, soms wel 12 uur achter elkaar. Daarna worden ze vaak nog steeds slaperig wakker. Deze mensen vallen ook in slaap als hun omgeving niet stimulerend genoeg is, of wanneer ze achter het stuur zitten.

Narcolepsie betekent dat iemand ‘slaapaanvallen’ heeft, waarbij iemand voor 10 tot 20 minuten, of soms wel een uur, zomaar in slaap valt. Daarnaast hebben zij ook last van cataplexie, waarbij plotseling de spierspanning verdwijnt voor enkele seconden tot minuten. Ze slapen dan niet, maar zakken wel in elkaar. Wanneer zij wel slapen, ervaren ze vaak hypnopompe hallucinaties, droomachtige ervaringen waarbij alle zintuigen betrokken zijn. Wanneer ze wakker worden, ervaren ze vaak een korte periode waarin ze niet kunnen bewegen of praten, dit heet slaapverlamming.

Mensen met hypersomnia en narcolepsie missen waarschijnlijk cellen in de hypothalamus die een neurotransmitter uitscheiden genaamd hypocretine. Deze neurotransmitter veroorzaakt waakzaamheid. Ook te lage hoeveelheiden histamine worden gerelateerd aan deze twee stoornissen. Deze zijn ook erfelijk. Hypersomnia komt daarnaast vaak voor bij mensen met depressie. Verschillende stimulanten kunnen gebruikt worden om de waakzaamheid te vergroten. Sodium Oxybate en selegilinie kunnen cataplexie, hallucinaties en slaapverlamming verminderen bij narcolepsie.

Ademhalingsgerelateerde slaapstoornis omvat meerdere korte slaapverstoringen door ademhalingsproblemen. Mensen met centrale slaapapneu ademen soms helemaal niet voor perioden van 20 seconden of langer, maar worden hier niet wakker van. Zij voelen zich wel vaak moe gedurende de dag. Deze stoornis komt doordat de hersenen soms geen signaal naar het ademhalingssysteem sturen om te ademen. Dit kan komen door stoornissen in het centrale zenuwstelsel, waaronder hersenvaatziekten, hoofdtrauma en hartziekten. Behandeling gebeurt door de onderliggende oorzaak van de apneu te behandelen.

Obstructieve slaapapneu omvat episodes waarbij het bovenste deel van het ademhalingssysteem belemmerd wordt. Deze mensen snurken vaak luid, vallen dan stil en stoppen met ademen voor een paar seconden, waarna ze naar adem happen. Dit komt vaak voor als gevolg van obesitas, maar kan ook komen door een amandelontsteking of andere ontstekingen van de luchtwegen. Deze vorm van apneu kan behandeld worden met een CPAP-machine, die samengeperste lucht aanlevert via een neusmasker, waardoor de luchtweg open blijft door de luchtdruk. Medicatie die van invloed is op het serotoninesysteem lijkt ook redelijk effectief te zijn tegen obstructieve slaapapneu.

Slaapstoornis in het circadiaan ritme worden veroorzaakt door een verstoring in het biologische ritme. Deze ritmes worden aangedreven door mechanismen in de hersenen die mensen in sync houden met de ritmes van licht en donker die gedurende de dag voorkomen. Deze mechanismen bevinden zich met name in de hypothalamus, in een gedeelte dat de superchiasmatische nucleus heet. Het circadiane ritme is ongeveer 24 uur, maar kan beïnvloed worden door tijdssignalen uit de omgeving, vooral zonlicht en duisternis.

Er zijn drie soorten circadiane ritmestoornissen. Het uitgestelde slaapfase-type houdt in dat er sprake is van een aanhoudend patroon van laat inslapen en laat wakker worden, waarbij het niet lukt om eerder in slaap te vallen of wakker worden. Het jet lag type komt voor wanneer mensen in korte tijd meerdere tijdszones doorkruist hebben en daardoor slaperig zijn wanneer ze wakker moeten blijven, of andersom. Dit type lijkt negatieve effecten te kunnen hebben op de gezondheid. Het shift work type wordt veroorzaakt door het werken van shifts en onregelmatige uren. Bij dit laatste type kunnen gedragsinterventies helpen. Omdat laat slapen makkelijker is dan vroeg naar bed gaan, kunnen deze mensen hun shifts beter met de klok mee bijstellen. Wanneer zij tijdens de nachtshift worden blootgesteld aan fel licht, kan dit ook hun circadiane ritme helpen bijstellen. Het toedienen van melatonine op vaste tijden kan ook helpen.

Parasomnia’s

Bij parasomnia’s is geen sprake van problemen met de slaap zelf, maar er worden vreemde dingen ervaren tijdens de slaap. Deze ervaringen zijn bijvoorbeeld nachtmerries, slaappaniek en slaapwandelen. Ongeveer de helft van de volwassenen heeft wel eens last van nachtmerries. Voor de diagnose nachtmerriestoornis moeten de dromen vaak genoeg voorkomen om van invloed te zijn op het dagelijks functioneren. Cognitieve gedragstherapie helpt deze mensen om te desensitiseren.

Slaappaniek komt het vaakst voor bij kinderen. Het kind schreeuwt in de slaap, zweet veel en heeft een hoge hartslag. Terwijl nachtmerries voorkomen tijdens de REM-slaap, komt slaappaniek juist voor tijdens de NREM-slaap. De kinderen zijn moeilijk wakker te krijgen en herinneren zich vaak de angsten niet wanneer ze wakker zijn.

Ook slaapwandelen komt het vaakst voor bij kinderen. Dit komt ook vooral voor in de NREM-slaap, dus de persoon kan niet bezig zijn met het uitvoeren van een droom. Een slaapwandelaar kan wel reageren op wat anderen zeggen, maar kan geen conversatie voeren. Soms eten ze tijdens het slaapwandelen. Ook deze mensen zijn moeilijk wakker te krijgen en herinneren zich hun nachtelijke activiteit achteraf niet. Slaapwandelen en slaappaniek komen meestal vaker voor in bepaalde families. Ook stress, eerdere slaapdeprivatie, extreme vermoeidheid en het gebruik van bepaalde drugs worden met deze stoornissen geassocieerd.

Soms worden antidepressiva gebruikt voor de behandeling van slaappaniek, maar met wisselende resultaten. Wat beter lijkt te werken, is het kind elke nacht wakker maken ongeveer een half uur voordat de paniek normaal voorkomt. Wanneer het kind een week zonder slaappaniek gaat, kunnen deze ontwaakmomenten verminderd worden.