Learning cognitive behavior therapy van Wright - Hoofdstuk 1

Samenvatting van het eerste hoofdstuk van Learning cognitive behavior therapy (Wright) - geschreven in 2016, gedoneerd aan WorldSupporter

Hoofdstuk 1

Cognitive Behavior Therapy (CBT) is gebaseerd op twee stellingen:

1. Cognities hebben een controlerende invloed op gedrag en emotie, en
2. Hoe we ons gedragen, kan invloed hebben onze gedachtepatronen en emoties.

Beck was de eerste die cognitieve methoden bedacht voor de behandeling van psychopathologie. Hij focuste in eerste instantie op maladaptief informatie verwerken in depressie en angst, waaruit zijn cognitieve triade volgde: negatief beeld van zelf, wereld en toekomst. Het gedragscomponent van CBT komt uit de jaren ‘50/’60 met behavioristen als Skinner, Pavlov. Wolpe en Eysenck kwamen met systematische desensitisatie en relaxatie. De nadruk lag op exposure. Later werden cognitieve en gedragsmatige componenten samengevoegd door onder andere Meichenbaum en Lewinsohn, volgens hen voegde het cognitief perspectief diepte, context en begrip toe aan gedragsinterventies. Ook Beck was voor de inclusie van gedragsmethoden in de cognitieve methoden omdat hij noemde dat er een nauwe relatie was tussen gedrag en cognitie (zie paniekstoornis: catastrofale gedachten en vermijdingsgedrag (Clark en Barlow)).

In het cognitief-gedrag model (figuur 1.1) heeft cognitive appraisal (cognitieve evaluatie) een centrale rol. Mensen evalueren constant de significantie van gebeurtenissen in de omgeving en de cognities die hierbij komen kijken beïnvloeden emotie. Wanneer een situatie wordt vermeden vindt reinforcement van de negatieve cognities plaats en ontstaat een vicieuze cirkel van gedachten, emoties en gedrag wat het in stand houdt. CBT gaat in op alle drie de gebieden: gedachten (vb. herkennen en veranderen gedachten), gevoelens (vb. relaxatie) en gedrag (vb. stap-voor-stap exposure).

Er zijn complexe interacties tussen biologische processen (neurotransmitters, genetica), omgevings- en interpersoonlijke invloeden en cognitief-gedragsmatige elementen in de behandeling van stoornissen. Cognitieve en gedragsmatige veranderingen worden gemoduleerd door biologische processen. Biologische behandelingen (als medicatie) beïnvloeden dan ook cognitie. Na aanleiding van onderzoeken wordt suggereert dat cognitieve en biologische interventies interacteren, wat verder bewezen wordt door de verbeterde effecten van therapie als medicatie wordt toegevoegd.

Beck en collega’s hebben onderscheid gemaakt tussen drie niveaus van cognitieve verwerking:

1. Consciousness (bewustzijn): het hoogste niveau, hierop kunnen beslissingen op een rationele basis worden gemaakt. Therapeuten moedigen de ontwikkeling en het gebruik rationeel denken en probleem oplossen aan. Ook wordt de cliënt geholpen pathologisch denken te veranderen (welke optreden in de volgende twee lagen van verwerking) Bewustzijn stelt ons in staat om:
   1. Interacties met de omgeving te beoordelen en te monitoren
   2. Herinneringen uit het verleden aan huidige ervaringen te linken
   3. Toekomstige acties te controleren en plannen
2. Automatische gedachten: zijn we ons niet volledig bewust van.
3. Schema’s: kernovertuigingen welke patronen of onderliggende regels vormen voor informatie verwerking. Ze vervullen een rol in het scannen, coderen en betekenisgeven van de omgeving.

Waar psychodynamische theorieën ervan uitgaan dat er verdedigingsmechanismen zijn die ervoor zorgen dat gedachten niet bewust worden, gaat CBT ervan uit dat je kunt denken over denken en dat gedachten veranderd kunnen worden.

Automatische gedachten worden door Clark en collega’s ‘preconscious’ genoemd, omdat ze bewust en begrepen kunnen worden als de aandacht er op wordt gevestigd. Automatische gedachten gaan snel door ons hoofd bij het evalueren van situaties. In psychopathologie is er vaak sprake van maladaptieve of vervormde automatische gedachten. Een indicator voor de aanwezigheid van automatische gedachten zijn sterke emoties (hangen sterk samen). Een therapeut kan bewust worden van zijn eigen cognitieve en gedragspatronen welke de therapeutische relatie kunnen beïnvloeden door zijn eigen automatische gedachten te herkennen.

Denkstoornissen spelen een belangrijke rol in pathologische stijlen van informatie verwerken. Beck en collega’s beschreven zes hoofdcategorieën van cognitieve fouten (tabel 1.1):

• Selectieve abstractie (ignoring the evidence): een conclusie wordt getrokken na het bestuderen van slechts een klein deel van de informatie. Een deel van de informatie wordt genegeerd om de vertekende kijk op de situatie te bevestigen.
• Arbitrary inference: een conclusie wordt getrokken op basis van tegenstrijdig bewijs of in het ontbreken van bewijs.
• Overgeneralisatie: een conclusie over een of meer losstaande incidenten wordt toegepast op een breed gebied van functioneren.
• Magnification en minimization: het belang van een gebeurtenis of gevoel wordt overdreven of geminimaliseerd
• Personalization: geloven dat externe gebeurtenissen op de persoon zijn gericht. Iemand voelt zich extreem verantwoordelijk of schuldig voor negatieve gebeurtenissen.
• Absolutistic (dichotoom, alles-of-niets denken): oordelen over zelf, ervaringen of anderen wordt in een van twee categorieën geplaatst, vb.: goed/fout.

Schema’s worden gezien als regels of patronen van informatie verwerking welke ten grondslag liggen aan automatische gedachten. Het zijn langdurige principes waarvan de vorming begint in de kindertijd en beïnvloed worden door levensgebeurtenissen. Ze zijn nodig om de grote hoeveelheden informatie die binnenkomt te verwerken. In therapie wordt geprobeerd adaptieve schema’s te identificeren en op te bouwen en om de invloed van maladaptieve schema’s af te doen nemen of ze te veranderen. Er is altijd een mix van adaptieve en maladaptieve schema’s. Volgens Clark zijn er drie hoofdcategorieën schema’s:

• Simpele schema’s: regels over de fysieke aard van de omgeving, praktisch beheer van alledaagse activiteiten of regels welke (bijna) geen effect hebben op psychopathologie
• Intermediary beliefs en assumptions: voorwaardelijke regels zoals als…dan uitspraken, welke zelfvertrouwen en emotieregulatie beïnvloeden
• Kernovertuigingen over zelf: globale en absolute regels waarmee informatie uit de omgeving in relatie tot het zelfvertrouwen worden geïnterpreteerd.

De relatie tussen automatische gedachten en schema’s wordt getoond in de stress-diathesis hypothese. Maladaptieve schema’s kunnen op de achtergrond blijven totdat ze geactiveerd worden door een levensgebeurtenis. Het schema wordt dan versterkt tot het punt dat het negatieve automatische gedachten stimuleert en aanstuurt.

Bij depressies is er een associatie tussen hopeloosheid en suïcidaliteit. Een CBT interventie welke het risico op suïcide kan verkleinen is het schrijven van een anti-suïcide actie plan. Depressieven geven vervormde betekenis aan levensgebeurtenissen in drie domeinen:

• Intern vs. extern: depressieve mensen geven de schuld van gebeurtenissen aan interne factoren i.p.v. aan externe factoren (bad-luck) zoals gezonde mensen.
• Globaal vs. specifiek: depressieven geloven dat negatieve gebeurtenissen verstrekkende, globale, allesomvattende gevolgen heeft. Gezonde mensen kunnen negatieve gebeurtenissen naast zich neerleggen zodat het geen negatieve effecten heeft op het zelfvertrouwen en gedrag.
• Vaststaand vs. veranderbaar: negatieve situaties worden door depressieven als onveranderbaar gezien. Gezonde mensen denken dat het met de tijd wel minder erg zal worden.

Depressieve mensen onderschatten hiernaast het aantal positieve feedback dat ze krijgen, dit in tegenstelling tot gezonde individuen welke een positive-self-serving bias laten zien (denken dat ze meer positieve feedback kregen of zwakken negatieve feedback af). Hiernaast steken depressieven minder moeite in een taak nadat ze is verteld dat ze slecht presteren. Ook hangt het samen met lage concentratie, leren en geheugen. Ook problemen met probleem oplossen en prestatie op taken worden gezien in zowel angst als depressie. Deze cognitieve problemen worden in CBT aangepakt door o.a. structureren, herhalen en psychoeducatie.

In angststoornissen is een verhoogde aandacht voor potentiele bedreigingen in de omgeving. Deze stimuli worden verwacht schade te veroorzaken of gevaarlijk te zijn. Mensen met angststoornissen onderschatten hun vermogen om met beangstigende situaties om te gaan, hebben een gevoel van oncontroleerbaarheid, veel negatieve self-statements, misinterpretaties van lichamelijke signalen, en overschatten de kans op rampen in de toekomst.

Voordat bij een cliënt aan de slag gegaan wordt met specifieke CBT technieken, moet een case conceptualisation gemaakt worden. Hierin worden cognitieve-gedragstheorieën toegepast op de casus. CBT bestaat over het algemeen uit 5-20 sessies (kan langer zijn bij complexe problemen, comorbiditeit of bij terugkerende stoornissen en de vorm van boostersessies eens in de zoveel tijd) van 45-50 minuten. Bij stoornissen welke zorgen voor een lage concentratie kunnen sessies korter duren, bij angststoornissen kunnen ze langer duren. De focus van CBT ligt op het hier en nu (problem-oriented approach), omdat het helpt actieplannen te maken om symptomen aan te pakken. De geschiedenis van de persoon moet wel uitgevraagd worden om de cliënt te begrijpen en behandelingen te plannen.

De therapeutische relatie (TR) in CBT is deels anders dan in andere therapieën. Het is meer gericht op samenwerken, heeft een empirische focus en gebruikt meer actie georiënteerde interventies. Beck noemde de TR in CBT ‘collaborative empiricism’, wat de samenwerking tussen cliënt en therapeut aangeeft om de klacht te onderzoeken en hypotheses op te stellen en de klacht vervolgens aan te pakken. Ook heeft de cliënt inspraak in de agenda en wordt hij gevraagd feedback te geven. Socratisch ondervragen stimuleert nieuwsgierigheid en leergierigheid. In guided discovery, een vorm van socratisch vragen, vraagt de therapeut een serie van inductieve vragen om dysfunctionele gedachtepatronen en gedragingen aan het licht te brengen.

CBT structureert therapie door middel van een agenda en het vragen om feedback. Tijdens de therapie wordt vastgehouden aan de agenda zodat belangrijke punten aan de orde komen. Er kan van de agenda afgeweken worden als belangrijke informatie naar boven komt. Feedback wordt aan en door elkaar gegeven aan therapeut en cliënt om er zeker van te zijn dat ze elkaar begrijpen en de sessie goed vorm te geven. Ook vind psychoeducatie plaats, waarbij de therapeut vaak vraagt of de cliënt een voorbeeld kan geven, zodat deze betrokken blijft.
Cognitieve herstructurering doelt op het identificeren van automatische gedachten en schema’s in therapie, het aanleren van vaardigheden om gedachten te veranderen (vb. d.m.v. examining the evidence, reattribution, listing alternatives, cognitive rehearsal (oefenen van een nieuwe manier van denken in een rollenspel)) en het uitvoeren van huiswerkopdrachten om met de vaardigheden te oefenen.

Gedragstechnieken in CBT zijn ontworpen om mensen te helpen bij het: 1. Doorbreken van patronen van vermijding en hulpeloosheid; 2. Stapsgewijs onder ogen komen van de beangstigende stimuli; 3. Opbouwen van copingvaardigheden; 4. Verminderen van pijnvolle emoties of autonome arousal. Een aantal gedragstechnieken: BA, hiërarchische exposure (systematische desensitisatie), relaxatie, ademhalingsoefeningen, graded task assignments.

CBT geeft ook een houvast voor terugvalpreventie. Cliënten kunnen de geleerde vaardigheden in de toekomst toepassen wanneer zij met moeilijke situaties worden geconfronteerd (vb. herkennen en veranderen van onbehulpzame gedachten). In therapie wordt er ook stilgestaan bij potentiële obstakels in de toekomst.