Boeksamenvatting bij Infant motor development - Piek - 1e druk

Vroege motorische capaciteiten - Chapter 1

Funderingen van motorische ontwikkeling bij kinderen
De controle van bewegingen is een essentieel aspect in een menselijk leven. Hierdoor kunnen wij communiceren met elkaar door spraak, gebaren of schrift. Een kind begint met weinig tot geen motorische controle. Het eerste hoofdstuk beschrijft de eerste motoriek van een pasgeborene. Het volgende hoofdstuk gaat over theorieën over bewegingscontrole. Hoofdstuk 3 beschrijft de rol van het centraal zenuwstelsel bij motorische controle.

Vroege motorische controle

Het menselijk kind is een van de meest onrijpe pasgeborenen van het hele dierenrijk. Het duurt een jaar voordat een mensenkind zelfstandig kan lopen bijvoorbeeld. De bewegingen die een pasgeborene wel al kan zijn reflexen. Eerst werd aangenomen dat deze reflexen de bouwstenen waren voor motorische controle, nu geloven onderzoekers dat de relatie tussen reflexen en motorische controle een parallel proces is.

Naast reflexen zijn er spontane bewegingen zichtbaar, al vanaf 8 tot 10 weken na bevruchting tot een jaar oude kinderen.

Prenatale periode

Wanneer een kind wordt geboren, heeft het al veel bewegingen kunnen leren in de baarmoeder. Dit is de prenatale ontwikkeling. De leeftijd van een prenataal kind wordt op verschillende manieren vastgesteld. 1 term is zwangerschapsleeftijd (‘gestational age’)/post menstruele leeftijd, de leeftijd vanaf de eerste dag van de laatste menstruele cyclus van de moeder. De zwangerschapsleeftijd duurt normaal 40 weken. Een andere manier om de leeftijd te omschrijven is met conceptieleeftijd. Dit is de tijd vanaf de bevruchting, meestal zo’n 2 weken na het begin van de menstruele periode. De conceptieleeftijd duurt daarom normaal 38 weken.

Prenatale ontwikkelingsstadia

De prenatale periode begint bij de bevruchting van de eicel (ovulum) van moeder met de spermatozoon (sperma). Na de bevruchting zijn er drie ontwikkelingsstadia:

1. Germinale periode: duurt ongeveer 2 weken en bestaat uit de migratie van de bevruchte eicel (nu de zygote geheten) naar de baarmoeder. Tijdens de migratie delen de eicellen al, door een proces genaamd splijting. 3 tot 4 dagen na de bevruchting bereikt de eicel de baarmoeder en bestaat dan uit 12 tot 16 cellen die blastomeren heten. Vanaf de 4e dag gaan deze cellen twee aparte lagen vormen. De buitenste laag (trofoblast) vormt de placenta, het amnion en het amnionvlies. De andere cellen vormen een massa genaamd de blastocyst. 9 tot 12 dagen na de bevruchting nestelt dit klompje cellen in de baarmoederwand (endometrium). Hiermee begint het volgende stadium.

2. Embryonale periode: duurt ongeveer 6 weken. In deze periode worden de specifieke lichaamsorganen en systemen gevormd uit de aanwezige cellen. Dit proces heet organogenese. Terwijl de zygote zich nestelt in de baarmoederwand ontstaan een interne (endodermale) laag en een buitenste (ectodermale) laag. Deze buitenste laag vormt daarnaast een middenlaag (mesodermaal). De 3 verschillende typen cellen zullen verschillende lichaamsdelen gaan vormen. Het endoderm vormt de meeste interne structuren zoals het verteringssysteem. Het mesoderm vormt de omringende organen zoals spieren, skelet en binnenste huidlaag. Het ectoderm maakt het centrale en perifere zenuwstelsel en sensorische systemen zoals oren en ogen.

Het centrale zenuwstelsel is 1 van de eerste organen om zich te ontwikkelen in de derde week. Met 24 dagen is het hart gemaakt. Wanneer dit begint te kloppen, zo rond de 4 weken, is dat de eerste spieractiviteit. De dwarsgestreepte spier (striated muscle) reageert nu op directe stimulatie. Aan het eind van de embryonale periode zijn er daarom myogenische bewegingen: bewegingen door lokale stimulatie van spieren zonder stimulatie door het centraal zenuwstelsel.

In de embryonale periode is er sprake van zeer snelle celgroei, daarom is het een gevoelige periode in de ontwikkeling. Verschillende organen ontwikkelen zich op verschillende momenten in deze periode; de kritieke periode verschilt daarom per orgaan. In dit stadium is het embryo zeer gevoelig voor schadelijke gebeurtenissen (teratogenen) die misvormingen kunnen veroorzaken.

Genetische versus omgevingsinvloeden op congenitale stoornissen

Congenitale afwijkingen kunnen veroorzaakt worden door genetische of omgevingsinvloeden. Onder genetische afwijkingen vallen stoornissen veroorzaakt door chromosomale defecten. Een voorbeeld is het Down syndroom. Genetische stoornissen zijn vaak wel geassocieerd met omgevingsinvloeden zoals drugsgebruik of leeftijd van de moeder. Veel genetische stoornissen kunnen prenataal gevonden worden door technieken als de amniocentese, waarbij wat vruchtwater wordt afgenomen.

Hiernaast zijn er ook veel omgevingsfactoren bij prenatale beschadigingen. 1 oorzaak is zuurstoftekort, anderen zijn drugsgebruik, bestraling of ziekten (Aids, syfilis). Teratologie is de studie naar oorzaken van congenitale afwijkingen.

3. foetale periode: duurt van 8 weken na conceptie tot de geboorte. Bij 8 weken is de differentiatie van organen voltooid. De foetus groeit daarna tot de juiste grootte. In deze periode ontstaan neurogene bewegingen. Deze bewegingen zijn aangestuurd door het centraal zenuwstelsel en beginnen bij 20 weken. Bij het ontstaan van deze bewegingen is het proces van myelinering van groot belang. Myelinering versnelt impulssnelheid in neuronen doordat het een laagje om zenuwvezels legt. Impulsen springen via de onderbrekingen in de myeline (de knopen van Ranvier), wat saltatorische conductie heet. Myelinering blijft doorgaan tot in de vroege kindertijd. Omdat het de conductie van neuronen beïnvloedt, speelt het een rol bij de motorische capaciteiten van kinderen.

Prenatale sensorische ontwikkeling

Het onderzoeken van sensorische ontwikkeling voor de geboorte is heel lastig. Men weet er nog weinig van. De tactiele sensoren komen het eerst op tijdens de foetale ontwikkeling. De mond is op het begin het meest gevoelig. Aan het eind van de zwangerschap is het kind ook gevoelig voor wiegen door de moeder, dit is af te lezen aan het hartritme.

Wat het best onderzocht is in de foetus, is het gehoor, omdat geluidsgolven doordringen tot in de baarmoeder. De foetus kan reageren op geluiden met schrikresponsen. Met 24 weken is er bijvoorbeeld een oogblink-reactie te zien. Het onderzoek wijst erop dat foetussen op geluid kunnen reageren vanaf 23 weken.

Het is zeer moeilijk om tast en smaakzintuigen vast te stellen bij foetussen. Het bewijs dat aanwezig is, komt van onderzoek bij te vroeg geboren kinderen. Zij hebben al hoog ontwikkelde zintuigen. Het zicht van een foetus is nog niet goed ontwikkeld: fotoreceptoren zijn pas volledig uitontwikkeld een paar maanden na de geboorte.

Prenatale motorische ontwikkeling

In het verleden werden twee verschillende benaderingen gebruikt om foetale beweging te meten. Bij 1 benadering werd het bestudeerd door het lichaam van de moeder. Bij de andere werden geaborteerde foetussen onderzocht van mensen of andere diersoorten. Daarbij werden ze meteen na de abortus in een bad op lichaamstemperatuur gebracht, waardoor ze nog een paar minuten konden blijven leven. Dit betekent echter dat het onderzoek werd uitgevoerd op foetussen die gingen sterven. Daarnaast kreeg het geen zuurstof, waardoor de bewegingen wellicht niet representatief waren voor een foetus in de baarmoeder.

Preyer maakte gebruik van de eerstgenoemde techniek, en onderzocht foetussen door te luisteren via een stethoscoop of de buik van de moeder te voelen. Hij ontdekte al foetale bewegingen met 12 tot 15 weken, voordat de moeder ze kon voelen. Preyer onderzocht daarnaast dierfoetussen die geaborteerd waren. Hij vond dat de bewegingen van deze foetussen steeds meer toenamen naarmate ze verder ontwikkelden. Preyer schreef deze beweging toe aan centraal gecontroleerde processen (vanuit de foetus aangestuurd), maar dit is later weerlegd. In de vroege 20e eeuw kwam de visie op van reflexieve controle. Veel van de theorieën over reflexieve controle zijn vandaag de dag ook weerlegd.

Een andere techniek om foetale beweging te bestuderen, werd ontwikkeld door Hamburger en Oppenheim. Zij bekeken kuiken-embryo’s door een gaatje te maken in de eierschaal en die af te dekken met tape of paraffine. Wanneer dit steriel gebeurt, ontwikkelt het embryo gewoon door. Daarnaast is het met moderne technologie nu mogelijk om kinematische opnames te maken van bewegingen in het ei. Bekoff maakte een belangrijke ontdekking over foetale bewegingen bij kuikens: hij ontdekte dat wat schokkerige, ongecoördineerde bewegingen leken in de foetus eigenlijk sterk gecoördineerde buiging en uitrekking bewegingen waren. Dit is nog niet vastgesteld bij menselijke foetussen.

In de jaren ’70 werd het mogelijk om foetussen veel beter te bestuderen door de ontwikkeling van de echo. DeVries en collega’s hebben veel gepubliceerd over foetale bewegingen aan de hand van echo’s, en zij hebben een indeling gemaakt van opkomende bewegingen per leeftijd van de foetus:

Het belang van prenatale mobiliteit

Wat is de functie van foetale bewegingen? Volgens Provine zijn deze bewegingen onderdeel van de ontwikkeling van het neuromusculaire systeem. Prechtl ziet meerdere functies: ze helpen de foetus overleven in de baarmoeder, omdat ze ervoor zorgen dat de foetale huid niet aan elkaar kleeft of circulatie van het bloed stopt. Ook kan de foetus zo van positie veranderen in de baarmoeder. Ten tweede kunnen de foetale bewegingen gezien worden als voorlopers van postnatale bewegingen. Foetussen die geen adembewegingen maakten in de baarmoeder, ontwikkelen bijvoorbeeld eerder longproblemen. Ten derde kan de bewegingen van de foetus de vorming van het skelet sturen en de ontwikkeling van spieren stimuleren. Kuikenembryo’s die door ingrepen niet meer konden bewegen, kregen misvormde ledematen en onderontwikkelde spieren.

Deze bevindingen hebben implicaties voor medische procedures: als foetale activiteit noodzakelijk is voor een goede morfogenese, dan moet er met procedures rekening mee worden gehouden. Denk bijvoorbeeld aan medicijnen of andere interventies tijdens de zwangerschap.

Sensorische capaciteiten bij de pasgeborene

Bij pasgeborenen zijn vooral de sensorische vaardigheden goed onderzocht. Men ging er namelijk van uit dat een baby alleen door de zintuigen informatie kon krijgen. Dit was de visie van empiristen. Zij dachten dat de geest van een baby volledig blanco was bij geboorte (een ongeschreven blad). Daartegenover stond de visie van het nativisme. Deze discussie, van hoeveel invloed de omgeving heeft en hoeveel al genetisch voorgeprogrammeerd is in het kind, wordt al gevoerd sinds de 18e eeuw. Dit is ook wel de nature versus nurture discussie. In de huidige visie wordt uitgegaan van een interactie van genen (natuur) en omgeving (nurture) op de ontwikkeling van een kind. Wat in ieder geval vastgesteld is, is dat de zintuigen van een pasgeborene al ver ontwikkeld zijn. Er zijn drie soorten sensorische receptoren:

1. interoceptoren of enteroceptoren: reageren op stimuli van binnenin het lichaam (bloeddruk, maaginhoud, dorst)

2. exteroceptoren: geven informatie over de omgeving zoals licht of geluidsgolven

3. proprioceptoren: reageren op informatie over lichaamsbeweging en –positie

Zicht

Het zicht is een belangrijk zintuig bij volwassenen, maar is het laatste zintuig dat ontwikkelt in de kindertijd. Bij geboorte zijn onder andere de oogspieren nog niet volledig ontwikkeld, waardoor het kind nog niet goed kan fixeren of focussen en oogbewegingen coördineren. Het zien van fijne details komt op rond de 6/7 maanden. Kleurvisie is al aanwezig bij geboorte. Dieptezicht komt op bij 2 maanden.

Gehoor

Kinderen hebben al goed gehoor voor de geboorte. Pasgeborenen kunnen al geluiden van elkaar onderscheiden en geluiden lokaliseren. Dit komt doordat myelinering van de gehoororganen al lang bezig is. Toch is de myelinering pas voltooid na een paar jaar, wat suggereert dat het nog even duurt voordat het gehoor volledig uitontwikkeld is.

Reuk en smaak

Reuk (‘olfaction’) en smaak (‘gustation’) zijn al ver ontwikkeld bij de pasgeborene. Ze proeven al zoet, zuur, bitter of zout en ruiken ook al verschillende dingen.

Proprioceptie

Bij proprioceptie hoort tactiele, vestibulaire en kinesthetische informatie, ofwel somatosensorische informatie. Bij tast wordt onderscheid gemaakt in lichte aanraking en druk, omdat die afhangen van verschillende huidreceptoren. Ook pijn en temperatuursensatie valt hieronder. Tast is al ver ontwikkeld bij geboorte. Pijnperceptie ook, zoals gezien kan worden bij de reactie van het kind na een hielprik.

Het vestibulaire systeem is verantwoordelijk voor balans en bewegingsperceptie. Ook dit is bijna geheel ontwikkeld bij geboorte en hoort bij de meest ontwikkelde zintuigen bij pasgeborenen. Het binnenoor speelt een belangrijke rol vanwege evenwicht.

Kinesthesie en proprioceptie zijn termen die vaak door elkaar heen gebruikt worden. Maar kinesthesie omvat officieel niet de vestibulaire en tastsensatie. Kinesthesie is puur de informatie over waar lichaamsdelen zijn en hoe ze bewegen. Hier is weinig over bekend omdat het slecht te meten is, ook bij volwassenen.

Motorische ontwikkeling in de kindertijd

Het sensorisch systeem is al ver ontwikkeld bij geboorte, maar het motorisch systeem zeker niet. Het eerste probleem vormt de zwaartekracht: voor de geboorte zweven kinderen in vloeistof. Wat opvalt, is dat pasgeborenen dezelfde gedragingen vertonen als foetussen, maar daarbij komen snel veel meer bewegingen op waaronder de primitieve reflexen, die niet in de foetale periode aanwezig waren.

Reflexen

Reflexen zijn onvrijwillige bewegingen die over het algemeen door een externe stimulus opgewekt worden. Meestal zit er een korte periode tussen stimulus en de reflex (respons). Reflexen kunnen niet ‘wennen’: hoe vaak een stimulus ook aangeboden wordt, de reflex zal plaatsvinden. Gallahue en Ozmun onderscheiden 2 soorten reflexen: primitieve overlevingsreflexen, zoals de zuigreflex, en primitieve posturele reflexen zoals reflexief wandelen. De tweede soort komt later in de kindertijd op en wordt gezien als de voorloper van vrijwillige (gecontroleerde) beweging. Hiernaast wordt vaak ook de locomotorische reflex onderscheiden. Hieronder valt kruipen, lopen en zwemmen. Alle reflexen zijn zichtbaar binnen de eerste 12 maanden, waarvan de meesten binnen de eerste 6 maanden. Wanneer reflexen langer zichtbaar blijven dan deze periode, is dat vaak een waarschuwingssignaal voor neurologische problemen.

Primitieve reflexen

Een paar primitieve reflexen zijn: schrikreactie, zuigen en de palm-grijpreflex. In totaal zijn er zo’n 70 vastgesteld bij pasgeborenen, de meesten waarvan al bij foetussen zichtbaar zijn. De term werd oorspronkelijk bedacht met het idee dat pasgeborenen ‘primitieve’ hersenen hebben die alleen op reflexief niveau functioneren. Dit is niet het geval.

1. Twee reflexen zijn essentieel voor een pasgeborene voor het goed kunnen voeden. Ten eerste: wanneer de mond van de baby wordt aangeraakt, draait het hoofd in de richting van de kant van de mond die werd aangeraakt. Dit reflectoir borstzoeken (‘rooting reflex’), ook wel de zoekreflex, is bedoeld om de tepel makkelijk te kunnen zoeken. Daarnaast kan het levensreddend zijn: wanneer de baby op de buik ligt zal het automatisch zijn hoofd draaien en zo stikken voorkomen. Na de rooting reflex komt de zuigreflex, die wordt geactiveerd als de tepel de achterkant van het gehemelte aanraakt.

2. De terugtrekking reflex is ook belangrijk. Wanneer de voetzool van de baby wordt gekrast met een scherp object zoals een nagel of speld, trekt deze tegelijkertijd heup, knie en voet terug van dat been, en vaak daarna ook het andere been. Dit is om verwondingen te voorkómen.

3. De grijpreflex heeft twee typen: ten eerste de palmgrijpreflex wanneer de handpalm zachtjes ingedrukt wordt. Het kind kan zo sterk grijpen dat het opgetild kan worden aan het voorwerp dat hij vasthoudt. Zelfs te vroeg geboren kinderen vanaf 28 weken kunnen dit. De plantar grasp (zoolgrijpreflex) is eenzelfde grijpreflex van de voetzool wanneer die aangeraakt wordt. De tenen krullen om het voorwerp/de vinger. Deze reflex ontstaat rond de 4 maanden. Voor die 4 maanden zal het kind eerder de tenen uitstrekken (de Babinski reflex).

Tijdens het voeden neemt de kracht van deze grijpreflexen toe, wat waarschijnlijk origineel was om sterker aan moeder te blijven hangen.

4. Alle primaten hebben verder de Moro en schrikreflexen. De Mororeflex komt nadat het kind een verlies van steun voelt: het zal de armen uitsteken met open handen en uitgestrekte vingers (abductie van de armen). Dit wordt gevolgd door een onmiddellijke adductie van de armen: terugtrekken van de armen. Dit komt in de eerste maanden na de geboorte op. De Moro reflex is een belangrijk hulpmiddel in het ontdekken van neurologische problemen.

De schrikreflex bestaat uit het flexen van de armen en benen wanneer op de buik van het kind wordt getikt in supine positie (met de buik naar boven). Deze reflex komt later op, tussen de 7 tot 12 maanden.

4. De asymmetrische tonische nekreflex (ATNR) is de meest onderzochte reflex bij pasgeborenen. De stimulus is nekrotatie: als de nek naar rechts draait in de supine positie, strekt de baby de rechter arm en been uit en flext het de linker arm en been. Dit wordt ook wel de schermpositie genoemd. Het komt meestal op tijdens de 2e maand.

5. Minder bekend is de symmetrische tonische nekreflex. Deze is te zien wanneer het kind in een zitpositie wordt ondersteund. Als de nek en het hoofd uitstrekken, flext het kind de benen en strekt het de armen. Als hoofd en nek geflext worden, strekt het juist de benen en flext het de armen. Deze reflex komt maar bij minder dan 30% van de normale kinderen voor.

Posturele reflexen

Dit zijn reflexen die een kind nodig heeft om een bepaalde houding aan te nemen. Zij ontwikkelen postnataal. Het worden ook wel zwaartekrachtreflexen genoemd. Posturele reflexen zijn essentieel voor het leren van motorische controle. Er zijn twee soorten:

• ‘Righting’ reflexen (stabiele reflexen). Dit zijn reflexen die het lichaam in een constante positie houden ten opzichte van de zwaartekracht. De labyrinthine righting reflex houdt het gezicht in een verticale positie en de mond horizontaal (hoofd volledig recht). Wanneer men bijvoorbeeld de baby rechtop houdt, zal het het hoofd rechtop houden. Wanneer de baby schuin naar achter gekanteld wordt, houdt het het hoofd naar voren zodat dat nog steeds verticaal staat. Bij de nek righting reflex oriënteert het lichaam zich naar de stand van het hoofd. Als het hoofd naar voren buigt (ventroflexie) zal de ruggengraat zich ook krommen, en omgekeerd. Een andere reflex is de body righting reflex, waarbij het hoofd zich oriënteert in relatie tot de grond. Dit komt op rond de 6 maanden en is belangrijk bij het omrollen.
• De pull-up reflex komt op rond de 3 maanden wanneer het kind gaat zitten. Als het kind aan zijn armen vastgehouden wordt, zal het proberen rechtop te zitten door met de armen reflexief te trekken.

Locomotorische reflexen

Deze reflexen zijn gerelateerd aan de vrijwillige gedragingen waar ze op lijken. De kruipreflex bijvoorbeeld is aanwezig bij geboorte en verdwijnt na een paar maanden. Wanneer er druk op de voetzool wordt gezet, zal dat een kruiprespons opleveren van alle vier de ledematen. Als het kind boven of in water wordt gehouden, zal het automatisch de zwemreflex laten zien. De stapreflex is het best onderzocht: het is al aanwezig in de eerste 6 weken na de geboorte. Als het kind rechtop op zijn voeten neergezet wordt, zal het stapjes maken.

De rol van reflexen

De eerste visie op reflexen was dat ze de basis waren van het hersenfunctioneren van een kind. Deze visie bleef populair tot halverwege de 20e eeuw. Wyke dacht bijvoorbeeld dat de lichaamsbewegingen van een kind in de eerste 3 maanden puur reflexief waren. Er is nu bewijs dat er intentionele of vrijwillige bewegingen mogelijk zijn bij pasgeborenen. Daarnaast is vastgesteld dat foetussen spontane activiteit laten zien, die dus voorafgaand aan reflexen al opkomen. Er is daarnaast nog weinig bewijs gevonden dat primitieve reflexen de basis zijn voor latere motorische capaciteiten. Het lijkt eerder zo dat primitieve reflexen en vrijwillige bewegingen een onafhankelijk ontwikkelingstraject volgen en parallel aan elkaar ontwikkelen. Dit heet de motor-genre theorie. Primitieve reflexen nemen daarbij af vanaf de geboorte terwijl vrijwillig gedrag toeneemt.

Spontane bewegingen

Dit worden ook wel ritmische stereotypen genoemd. Het zijn bewegingen die vaak ritmisch zijn en in de kindertijd voorkomen, maar verdwijnen wanneer kinderen leren lopen rond de 12 maanden. Men werd hier voor het eerst geïnteresseerd in door onderzoek bij kinderen met beperkingen zoals Down, Tourette, blindheid of doofheid. Wolff onderzocht ritmische bewegingen bij deze kinderen en noemde ze stereotype toneelspel (‘mannerism’). Bij kinderen met beperkingen bleken deze ritmische bewegingen te blijven bestaan, en men ging ervan uit dat ze gebruikt konden worden om een vroege diagnose te stellen. Voor autisme wordt inderdaad nog steeds naar die mogelijkheid gekeken.

Lange tijd werd er niet naar deze bewegingen gekeken om een ‘normale’ ontwikkeling te onderzoeken. Tegenwoordig is er veel meer interesse in spontane activiteit bij kinderen: het is nu bekend dat deze bewegingen nodig zijn voor een goede motorische ontwikkeling.

Prechtl en collega’s onderzochten ‘algemene bewegingen’ bij kinderen tot 18 weken oud. Zij definieerden die als grote bewegingen die het hele lichaam omvatten. Daarbij bewegen armen, benen, nek en romp met verschillende intensiteit, kracht en snelheid. Begin en eind zijn gradueel, niet abrupt. De bewegingen worden hierdoor vloeiend en elegant.

De bewegingen blijken hetzelfde te blijven bij opkomst in de foetus van 9 weken oud tot het kind drie maanden oud is. Daarna veranderen de algemene bewegingen: ze worden klein, afgerond en eleganter, waarbij met name het hoofd en de ledematen bewegen. De bewegingen zijn onrustiger en woeliger. Het kind kan zijn lichaam beter onder controle houden en zijn spierkracht wordt groter.

Thelen onderzocht ritmische patronen bij kinderen tot 12 maanden oud. Zij ontdekte dat bepaalde ritmische patronen de voorloper waren van bepaalde stadia in de motorische ontwikkeling. Het 'wiegen' op handen en knieën ging bijvoorbeeld vooraf aan het kruipen op handen en knieën. Uiteindelijk zijn er 53 soorten spontane bewegingen geobserveerd. De houding van het kind is belangrijk voor het type spontane beweging maar ook de frequentie ervan. De meeste spontane bewegingen vinden plaats als het kind op de rug ligt (supine positie). Bij het rechtop zitten neemt de frequentie duidelijk af. Leeftijd lijkt hierbij geen invloed te hebben, het is puur de houding die het kind kan aannemen die de frequentie van spontane bewegingen determineert.

Naast houding is ook context belangrijk bij spontane bewegingen. De frequentie en het type spontane bewegingen verandert in contexten zoals omgang met verzorgers, wanneer er gevoed wordt, en wanneer het kind een interessant object ziet. Kinderen bewegen ook minder wanneer zij in water liggen dan eruit. Dit waren eerste aanwijzingen voor vrijwillig gedrag bij kinderen. Daarnaast is het mogelijk om jonge kinderen operant te conditioneren: in 1 studie werd een lint aan de enkel van een baby gebonden, die verbonden was aan de mobiel boven het bed van de baby. Als het kind schopte, bewoog de mobiel. Het kind leerde al snel dat hij dit kon beïnvloeden en ging meer schoppen.

Samenvatting

In dit hoofdstuk staan vroege sensorische en motorische capaciteiten centraal. Zintuigen zijn al ver ontwikkeld bij de geboorte, maar motoriek niet. Motoriek begint al voor de geboorte; er zijn al spontane bewegingen zichtbaar in de foetus. Reflexen zijn de best bekende eerste bewegingen van een kind. Er zijn drie typen: primitief, postureel en locomotor. Het is nu bekend dat het kind niet puur reflexief is maar ook andere bewegingen kan maken. De typen spontane bewegingen zijn besproken.

Theoretische benaderingen van motorische ontwikkeling - Chapter 2

In het eerste levensjaar van een kind, leert het veel nieuwe bewegingen en nemen zijn motorische capaciteiten dramatisch toe. Dit hoofdstuk beschrijft hoe dit mogelijk is door de theorieën over motoriek te bespreken. Drie theoretische perspectieven worden besproken. Een van de eerste kwam op eind 19e eeuw en is de maturational approach (rijpingsbenadering). Rond de jaren ’60 werd toen de cognitieve benadering populair, wat nog steeds een dominant perspectief is. De laatste 20 jaar wordt echter de dynamische systeem benadering populairder.

Historisch overzicht van benaderingen

De rijpings- en cognitieve benadering zijn prescriptieve benaderingen, de dynamische systeembenadering is een ecologisch perspectief. In deze benaderingen is wederom de nature-nurture discussie terug te vinden.

Clark en Whitall stellen dat psychologie en biologie de twee disciplines zijn die onderzoek naar motorische ontwikkeling hebben aangewakkerd. Zij onderscheiden vier perioden in de geschiedenis van de motorische ontwikkeling:

1. Voorloper periode (1787-1928)

Hierin was er met name een reflexieve kijk op motorische ontwikkeling bij zeer jonge kinderen, zoals is besproken in het vorige hoofdstuk.

2. rijpingsperiode (1928-1946)

Dit is waarschijnlijk de meest invloedrijke periode geweest voor de motorische ontwikkeling van kinderen.

3. normatieve/descriptieve periode (1946-1970)

Hier was er weinig onderzoek naar kinderen, maar was de focus van onderzoek het beschrijven van motorische ontwikkeling in termen van fysieke groei en kracht. Het had dus weinig theoretische onderbouwing. Een grote bijdrage van dit onderzoek was het gebruik van beeldend materiaal om beweging te bestuderen.

4. proces-georiënteerde periode (1970-nu)

Vanaf deze periode wordt ook gekeken naar processen en mechanismen die ten grondslag liggen aan veranderingen in de ontwikkeling.

Rijpingsperspectief

Dit benadrukt het ‘nature’ aspect boven de invloed van de omgeving. Veel onderzoek was gebaseerd op experimenten, waarbij foetussen na abortus in leven werden gehouden. Carmichael bracht bijvoorbeeld amfibie-foetussen in een oplossing waardoor zij niet konden bewegen: wanneer hij ze daarna in water plaatste, zwommen zij even goed als normaal grootgebrachte embryo’s. Dit suggereerde dat een verandering in de omgeving de ontwikkeling niet kon beïnvloeden, en dit ondersteunde het rijpingsperspectief.

In een strikt rijpingsperspectief wordt de ontwikkeling van motoriek uitgelegd in termen van biologische of fysiologische veranderingen in het kind, zonder oog voor omgevingsinvloeden of cognities. Zo stellen zij dat terwijl het zenuwstelsel (hersenen) verder ontwikkelt na de geboorte, nieuwe gedragingen ontstaan ten gevolge van dit rijpingsproces. In dit perspectief waren 2 onderzoekers het meest invloedrijk: Arnold Gesell en Myrtle McGraw.

Gesell’s theory van gedragsontwikkeling

Gesell onderzocht de ontwikkeling van beweging en cognitie en verdeelde die in vier gedragingen: motorisch, adaptief, talig, en persoonlijk-sociaal gedrag. Gesell ging ervan uit dat ontwikkeling volgens bepaalde regels verliep en bepaalde volgordes aanhield. In zijn boek beschreef Gesell zeven principes van gedragsontwikkeling, waarbij de nadruk ligt op endogene controle (van binnenuit). Zij zagen wel in dat de omgeving de uiting van ontwikkelingsveranderingen kan beïnvloeden, maar niet het doorlopen van de ontwikkelingsstadia zelf. Ook stelden zij dat omgeving zoals cultuur nodig was voor de ontwikkeling van persoonlijkheid.

De zeven principes van ontwikkeling volgens Gesell en Amatruda

Het tweede principe van developmental direction is vaak al weerlegd. Zo is te zien in de foetus dat arm en beenbewegingen simultaan opkomen bij de foetus van 8 weken oud. Dit suggereert dat de cephalocaudale ontwikkeling niet klopt.

McGraw’s neurale rijpingsbenadering

Ook McGraw was een maturationist (aanhanger van de rijpingsbenadering) en hield zich bezig met het observeren van de biologische ontwikkeling van het kind. Gesell zag ontwikkeling in relatie tot morfologische rijping, maar McGraw zag ontwikkeling in relatie tot neurale rijping. De ontwikkeling van bijvoorbeeld lopen en andere mijlpalen kan gelinkt worden aan de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel. Door een proces van neurogenese wordt de controle van de hersenen over bewegingen steeds groter. Het begint met primitieve reflexen. Met drie tot vier maanden kunnen die onderdrukt worden doordat de controle over de onderste hersendelen en de rugzenuwen groter wordt. Volgens McGraw beperkten de primitieve reflexen de opkomst van vrijwillig gedrag. Wanneer bijvoorbeeld de nekreflex langer duurt dan normaal, kan het kind niet leren omrollen, waardoor de motorische ontwikkeling achterloopt. Met moderner onderzoek is gebleken dat primitieve reflexen waarschijnlijk niet onderdrukt worden door de hersenen.

Een rijpingsperspectief op interventies

De maturationisten gingen ervan uit dat een verschillende volgorde in de mijlpalen van de motorische ontwikkeling kon wijzen op abnormale ontwikkeling. Dit zou liggen aan mogelijke beperkingen in de hersenen. Als het kind bijvoorbeeld het stadium van kruipen oversloeg, zou dat een sterke aanwijzing zijn voor latere problemen. Deze visie resulteerde in een controversiële therapie in de jaren ’50 genaamd ‘Doman-Delacato patterning method’. In het programma werd geprobeerd de ‘desorganisatie’ in het centraal zenuwstelsel te herstellen, door onder andere zintuigstimulatie, opnieuw inademen van uitgeademde lucht en bepaalde diëten. Ook werd het kind passief door mijlpalen geleid, zoals het omrollen of kruipen.

Tegenwoordig is bekend dat kinderen geen vaste volgorde doorlopen van mijlpalen om een normale ontwikkeling te hebben.

Testen van de rijpingsbenadering

Het idee van een bepaalde volgorde in motorische ontwikkeling blijft ons al decennia lang bezighouden. Het lijkt op het eerste gezicht heel logisch, ook omdat de volgorde in verschillende culturen vaak hetzelfde is. Er is echter teveel nadruk gelegd op de ‘normale’ volgorde in ontwikkeling, zonder dat er genoeg is gekeken naar de uitzonderingen. Als kinderen die zich niet volgens de norm ontwikkelen, uiteindelijk ook een goede motoriek hebben, dan wordt duidelijk dan het volgen van een bepaalde ontwikkeling niet noodzakelijk is voor normale ontwikkeling. Inderdaad blijkt uit onderzoek dat er vele uitzonderingen zijn.

Er is een grote variëteit tussen kinderen in hun ontwikkeling, die uiteindelijk wel normale motorische controle verkrijgen. En andersom geldt, dat kinderen die op het eerste gezicht een normale ontwikkeling doorlopen en alle mijlpalen bereiken, uiteindelijk ook neurologische schade kunnen hebben (bijvoorbeeld in het geval van cerebrale parese).

Cognitieve benaderingen

In de jaren ’70 werd weinig onderzoek gedaan naar motorische ontwikkeling bij kinderen, wellicht omdat men dacht dat alle relevante vragen waren beantwoord door Gesell en McGraw en anderen. Er werd wel motorisch onderzoek gedaan in het algemeen. In deze periode werd namelijk de cognitieve benadering populair. Volgens deze benadering moeten, om een bepaalde vaardigheid uit te voeren, een aantal mentale acties worden ondernomen. Een van de eerste theoretici die ontwikkeling aan mentale operaties koppelde was Piaget.

Piaget’s cognitieve schemata

Piaget zag het belang van reflexen in de vroege ontwikkeling voor motorische ontwikkeling maar ook voor cognitieve ontwikkeling. Volgens Piaget werd kennis verkregen door actie, of dat mentale of fysieke actie was. De ontwikkeling van cognitie verliep door 4 stadia, waarvan de eerste het meest relevant is voor de vroege kinderlijke ontwikkeling.

In dit stadium, het sensomotorische stadium, krijgt het kind nieuwe informatie door voornamelijk fysieke acties. Pasgeborenen verkennen de wereld om hen heen om zo zichzelf en de wereld te begrijpen. Dit eerste stadium kan opgedeeld worden in 6 substadia:

1. geboorte-1 maand oud: reflexen, functionele assimilatie en het herhalen van gedrag zonder veranderingen aan te brengen

2. 1-4 maanden: primaire circulaire reacties, de eerste aanpassingen aan gedrag, gedrag is niet alleen meer reflexief. Het kind weet nog niet het onderscheid tussen middel en doel.

3. 4-8 maanden: secundaire circulaire reacties, het verschil tussen middel en doel wordt zichtbaar. Repetitieve bewegingen waarbij objecten en andere mensen worden betrokken.

4. 8-12 maanden: het begin van werkelijke intelligentie, gedrag wordt doelbewust en expres. Kind kan oud gedrag aanpassen aan nieuwe situaties. Ook ontwikkelt het object permanentie.

5. 12-18 maanden: tertiaire circulaire reacties. Trial en error wordt gebruikt om nieuwe problemen op te lossen.

6. 18-24 maanden: mentale combinaties vinden plaats, het kind kan van tevoren plannen.

Het eerste en tweede stadium leert het kind kennis te verkrijgen door schema’s te maken; een schema is een soort raamwerk waarin die informatie verwerkt wordt. De schema’s van een jong kind zijn biologisch en nog zeer beperkt en bestaan in het begin uit enkel reflexen (zoals de zuigreflex). Twee processen zijn hierbij van belang: door assimilatie wordt de omgeving veranderd om binnen een bestaand schema te passen. (het kind kan op een tepel zuigen om melk te verkrijgen maar ook op andere objecten zuigen zoals zijn eigen duim) Daarnaast kan er accommodatie plaatsvinden, waarbij het schema veranderd wordt om bij de omgeving te passen. (het kind wil zuigen op zijn vuist, maar zal daarvoor zijn mondopening groter moeten maken). Door het herhalen van bekend gedrag leert de baby dingen over de omgeving. Dit herhalende proces is een circulaire reactie. Wanneer dezelfde actie wordt herhaald, is het een primaire circulaire reactie. Bij secundaire circulaire reacties kan het kind objecten en gebeurtenissen incorporeren in zijn acties (schoppen tegen de wieg waar hij in ligt zodat de mobiel gaat rinkelen).

Bij tertiaire reacties wordt niet alleen gedrag herhaald, maar zal het kind gedrag aanpassen om een andere uitkomst te krijgen. Het kind gaat dus experimenteren met gedrag.

Doordat Piaget beargumenteerde dat kennis verkregen wordt door actie, werd de motorische ontwikkeling van kinderen ineens weer zeer belangrijk.

Informatieverwerkings-benadering

Bij deze benadering wordt motorisch gedrag als een hiërarchisch proces gezien met het centrale zenuwstelsel als belangrijkste controlemechanisme. Motorische controle kan net als een computer ingedeeld worden in input, centrale, output en feedback. In een typisch informatieverwerkingsmodel komt in het eerste stadium informatie van het lichaam en de omgeving binnen na stimuli (input). Dit gaat naar een centrale component, waaronder de detectie van de stimulus en herkenning ervan. Bij het opslaan van informatie is het geheugen belangrijk. In het volgende stadium komt het besluitneming proces waarbij wordt geselecteerd wat een geschikte respons is. Dan volgt eerst een proces waarbij de respons onder controle wordt voorbereid door de spieren, waarna uitvoer volgt.

Er zijn twee modellen van verwerking:

• de gesloten lus of cybernetische modellen: de dominantere van de twee

• de open lus of algoritmische modellen: geen feedback mechanisme maar alleen instructies voor de uitvoer

Prescriptieve benaderingen nader bekeken

De rijpings- en cognitieve benadering maken gebruik van top-down processen met een centraal controle mechanisme. Er zijn een aantal tekorten op te noemen bij deze prescriptieve benaderingen:

• de infinite regress: als een centrale controller het gedrag bestuurt, wie bestuurt hem dan? (een oneindige discussie), ook wel de het homunculus dilemma genoemd.

• als bewegingen door een oneindig aantal verschillende manieren kunnen worden geproduceerd, hoe veel oplossingen kan het centrale zenuwstelsel dan ‘opslaan’? > hoe groot is het geheugen daarvoor.

Bernstein

Bernstein ging als een van de eerste aan de slag met deze problemen en ontwikkelde de ecologische of dynamisch systeem benadering. Bernstein schreef in 1947 al een boek over motorische controle, en met name waarom we bewegen (de onderliggende controle mechanismen van gedrag). Hierbij zag hij in dat het niet alleen spierkracht was dat controleerde, maar ook luiheid en andere reactieve krachten. Hij identificeerde vier fundamentele problemen bij het begrijpen hoe we onze bewegingen controleren:

1. vrijheidsgraden probleem

Volgens Bernstein heeft een individu zoveel gewrichten en verbindingsstukken, en nog meer spieren, dat er teveel onderdelen in het lijf zijn om voor elk bewegingsprobleem een voorgeschreven oplossing te hebben. De hersenen kunnen het niet aan qua capaciteit om voor elke vezel en elk gewricht een sturingssysteem te hebben. Dit probleem wordt deels door het lijf opgelost doordat subsystemen links maken tussen elkaar: coördinatieve structuren, die als een groep samenwerken (bijvoorbeeld bij het zetten van een stap).

2. overtolligheidsprobleem

Er zijn ontzettend veel neuronen in het lichaam, dus er zijn veel meer uitvoerbare oplossingen voor elke beweging dan er geleerde voorbeelden zijn. Om alle mogelijke oplossingen op te slaan is een enorme geheugencapaciteit nodig

3. contextuele variaties probleem

Bewegingen worden niet altijd in dezelfde context geproduceerd. Zelfs een vaardigheid als lopen komt in veel variaties voor. Als je op ruw terrein loopt, moet een nieuw ‘programma’ worden gemaakt voor het lopen over bulten of gaten in de weg. Omdat omgevingen telkens veranderen is het niet logisch dat een centraal zenuwstelsel alle bewegingen direct aanstuurt.

4. veranderingsprobleem

Een baby, peuter, kleuter, adolescent en volwassene hebben allemaal een andere lichaamsbouw. Biomechanische en morfologische karakteristieken van organismen veranderen voortdurend met leeftijd. Bewegingen veranderen daardoor ook. Als een controleur elke mogelijk beweging zou opslaan, maar deze veranderen met tijd, dan zou er wel heel veel informatie opgeslagen moeten worden.

Bernsteins problemen vanuit cognitief perspectief

Door Bernsteins visie werd de informatieverwerkingsbenadering populair. Cognitieve theoretici gingen daarom proberen Bernsteins problemen op te lossen om zo hun benadering weer in het licht te brengen. Schmidt ontwikkelde de notie van een gegeneraliseerd motor programma. Hij stelde dat alleen de onveranderlijke delen van een beweging opgeslagen worden als een schema of programma. Hierdoor is er minder geheugen nodig. Variaties in bewegingen die nodig zijn in bepaalde omgevingen worden dan op deze gegeneraliseerde programma’s toegepast. Bijvoorbeeld: een handschrift wordt als onveranderlijk kenmerk beschouwd. Als je schrijft met verschillende lichaamsdelen zoals met je voet of je verkeerde hand, zal de grootte en de stabiliteit van de letters verschillen maar het handschrift is nog steeds duidelijk.

Ecologische/natuurlijk systeem benadering

Eind 1970 kwam een nieuwe benadering op die niet prescriptief was. De ecologische benadering stelt dat bewegingen uit intrinsieke delen van het hele systeem opkomen, en niet door hiërarchisch georganiseerde controle door een centraal systeem. Gedrag vindt plaats door een interactie van vele subsystemen, waaronder het centraal zenuwstelsel. Naast het werk van Bernstein was het werk van James en Eleanor Gibson belangrijk bij deze nieuwe benadering.

Gibsons ecologische theorie

Gibson zag een dynamische relatie tussen perceptie en actie: tussen de fysieke eigenschappen van de omgeving en de capaciteiten van een individu. De Gibsons stelden ook dat informatie direct uit stimuli kon worden opgehaald (directe perceptie) en dat het niet nodig was om stimuli indirect door het brein te interpreteren (indirecte perceptie), zoals de cognitieve benadering stelt.

Informatie komt echter niet zomaar binnen maar moet actief worden waargenomen. Door actie en perceptie ontdekt het individu invarianten: dit zijn de eigenschappen van gebeurtenissen, objecten en plaatsen die constant zijn in de wereld. Een individu zoekt en detecteert invarianten en kan zo gebeurtenissen en objecten waarnemen. Daarnaast leert hij affordances ervan: het nut voor het individu. Door regen wordt je nat, door een grot blijf je droog. Volgens de Gibsons zijn de mechanismen om affordances waar te nemen al in onvolwassen vorm bij de geboorte aanwezig. Jonge kinderen kunnen bijvoorbeeld al zien dat een ‘visuele klif’ die bedekt is met een glasplaat niet gevaarlijk is. In de laatste decennia is Gibsons ecologische benadering gebruikt voor het ontstaan van de dynamisch systeem benadering, die momenteel de belangrijkste benadering is.

Dynamisch systeem benadering

De term dynamisch betekent in dit geval hoe een systeem of variabele over tijd evolueert, niet per se ‘beweging’. Dit is gebaseerd op het idee dat complexe systemen beïnvloed worden door energiestromen en informatie uit de omgeving. De dynamisch systeem benadering bestaat uit een aantal sleutelconcepten:

Nonlineaire systemen

Dynamische systemen kunnen lineair of nonlineair zijn. In een lineair systeem is er een 1 op 1 relatie tussen input en output. Dynamische systemen zijn beter te definiëren als nonlineaire systemen omdat er perioden van stabiliteit zijn maar ook plotselinge veranderingen, waardoor veel verschillende typen gedrag ontstaan. Van Geert beschrijft het als een iteratief/herhalend proces, waarbij output weer als input wordt gebruikt om nieuwe output te genereren: een oneindig (ad finitum) proces dus.

Orde en controle parameters

Schmidt en O’Brien zien de collectieve variabele ofwel orde parameter als het basisconcept van de benadering. In de orde parameter is samengevat hoe het systeem is georganiseerd. Het controleert niets, maar beschrijft de huidige staat van het systeem. Een voorbeeld van een orde parameter in gedrag is de relatie tussen de lichaamsdelen tijdens het lopen. Hoe snel je ook mag lopen, de orde parameter blijft hetzelfde.

Controle parameters beïnvloeden de staat van het systeem. Herman Haken beschrijft het verschil tussen de orde en controle parameter in zijn synergetische theorie. Als voorbeeld neemt hij de fase-transities van watermoleculen naar vaste, vloeibare en gasvormige stof. De staat van de moleculen is de orde parameter. De temperatuur van het water bepaalt de staat en is daarom de controle parameter. Een verandering in de controle parameter produceert een verschuiving in de orde parameter.

Een motorisch voorbeeld is bijvoorbeeld de tred bij het lopen (gait). De controle parameter is hier de snelheid van het stappen (langzaam of snel). De orde parameter is hier lastig vast te stellen (lopen en rennen) omdat er geen plotselinge verandering is in waarde van lopen naar rennen maar een continue. Bij paarden is dit bijvoorbeeld al duidelijker: stappen, draven en galopperen.

Bifurcations (splitsingen)

Splitsingen ontstaan wanneer een stabiele staat verschuift naar een andere. Bijvoorbeeld wanneer lopen overgaat in rennen; de orde parameter verandert, en daarmee de fase of splitsing. Een ander voorbeeld is een bal op een heuvel: bovenop de heuvel is de bal instabiel, omdat hij met een klein duwtje eraf kan gaan rollen. Al rollende is de bal in een stabiele staat omdat er veel energie nodig is om hem tot stoppen te brengen.

Een motorisch experiment werd uitgevoerd door Kelso. Hij liet proefpersonen hun wijsvingers in fase of juist in antifase bewegen, met de handen naast elkaar. Bij antifase beweging bewogen ze hun vingers dus naar elkaar toe, bij in fase beweging maakten ze dezelfde beweging. Hij ontdekte dat wanneer de snelheid van het bewegen vergroot werd (de controle parameter) de bewegingen automatisch van antifase naar in fase verschoven. Als de proefpersonen met in fase begonnen, was er geen verschuiving naar antifase. Kennelijk heeft in fase beweging de voorkeur bij hoge bewegingsfrequentie.

Een andere maat voor stabiliteit is hoe gevoelig gedrag is voor een verstoring (‘perturbation’). Een jong kind dat net leert lopen is heel gevoelig voor verstoringen, bijvoorbeeld een kleine verandering in het loopoppervlak. Het zal vallen en verder kruipen.

Veranderlijkheid

Nog een maat voor stabiliteit is veranderlijkheid. De vroegste informatieverwerkingstheoretici zagen veranderlijkheid als een afwijking van de ideale prestatie. In een maturationeel perspectief is veranderlijkheid een indicatie voor abnormale ontwikkeling (bijvoorbeeld langer doen over mijlpalen van de motoriek).

Nu is men het eens dat veranderlijkheid juist een belangrijke component is voor gezonde ontwikkeling. Door spontane bewegingen leert een kind zijn eigen bewegingen en lichaam kennen. Een gebrek aan veranderlijkheid bij een jong kind is daarbij juist een indicatie voor abnormale ontwikkeling.

In de dynamisch systeem benadering is veranderlijkheid van gedrag een maat voor de kracht en stabiliteit ervan. Tijdens een verandering van fase bijvoorbeeld wordt verwacht dat de veranderlijkheid toeneemt, totdat weer een stabiele staat is bereikt.

Een dynamisch systeem perspectief op motorische ontwikkeling

Thelen en Smith hebben een ontogenetisch landschap gebruikt om vroege motorische ontwikkeling weer te geven (zie blz. 58 van het boek). Hierin is de stabiliteit en instabiliteit van beweging te zien. De steilheid van de lijnen (amplitudes) indiceren de stabiliteit van het gedrag.

Zoals gezegd is in het dynamisch systeem perspectief al het gedrag het resultaat van meerdere subsystemen die samenwerken. Deze subsystemen rijpen op verschillend tempo, waardoor ontwikkeling nonlineair wordt. Thelen en Ulrich hebben dit onderbouwd: neem als voorbeeldgedrag kruipen. Het eerste systeem is de vestibulaire ontwikkeling die nodig is voor balans. Dit is vanaf de geboorte al voldoende aanwezig. Dan komt systeem 2, bijvoorbeeld de motivatie om te gaan kruipen. Dit moet over tijd ontstaan. Systeem 3 kan spierkracht in de ledematen zijn, die nodig is om te kruipen. Dit neemt over tijd toe, totdat het voldoende is om te kunnen kruipen. Ten slotte moet er voldoende posturele controle zijn. Pas wanneer al deze subsystemen een bepaald drempelniveau hebben bereikt, kan het kind gaan kruipen.

Elk nieuw gedrag kan omschreven worden door een collectieve variabele: een simpele definitie van complex gedrag. Daarnaast heeft het kind bepaalde voorkeurstoestanden. Als die voorkeur afneemt, wordt het gedrag instabiel en kan nieuw gedrag ontstaan.

Newell ontwikkelde een model van constraints (voorwaarden): factoren die ontwikkeling beïnvloeden. Volgens Newell zijn er drie bronnen van factoren: het organisme zelf, de omgeving en de taak. Newell deelde de organistische voorwaarden in in twee categorieën: de structurele voorwaarden zoals lichaamslengte en gewichtsverandering, die relatief tijdsonafhankelijk zijn. Daarnaast de functionele voorwaarden die juist tijdsafhankelijk zijn, zoals de ontwikkeling van synapsen voor de aandacht van een kind. Voorwaarden die buiten het organisme liggen, zijn omgevingsbeperkingen en omvatten zwaartekracht, temperatuur en frictie (bijvoorbeeld de prenatale en postnatale omgeving). De belangrijkste toevoeging door Newell zijn de taak voorwaarden, die als fylogenetische factoren worden gezien (ontwikkeling van de soort betreffend). Hij onderscheidde drie soorten:

• het taak doel: de uitkomst van de actie

• taak regels: responsen worden vaak beperkt door regels, bijvoorbeeld binnen topsport zo hoog mogelijk presteren maar wel binnen de regels

• de objecten/machines die nodig zijn voor gedrag: het gewicht en de grootte van een te gebruiken voorwerp beperken de prestatie van een individu.

Hoe helpt dit onderzoek de therapeutische praktijk?

De opkomst van de dynamisch systeem benadering geeft een nieuw theoretisch raamwerk voor ontwikkeling. Hierdoor kunnen we beter begrijpen hoe nieuw gedrag opkomt en het geeft aanwijzingen over waarom sommige kinderen abnormaal ontwikkelen.

Samengevat

In dit hoofdstuk wordt de historiek bekeken van perspectieven over motorische ontwikkeling. Begin 20e eeuw kwam de rijpingsbenadering op onder leiding van Gesell en McGraw. Deze benadering benadrukte stadia van ontwikkeling en leeftijdsgerelateerde verandering. De benadering is verantwoordelijk voor veel motorische tests die we vandaag de dag gebruiken.

De cognitieve benadering kwam halverwege de 20e eeuw op met Piaget. Die benadrukte het belang van vroege acties, niet alleen voor motorische maar ook voor cognitieve ontwikkeling. In deze periode werd weinig onderzoek gedaan naar motorische ontwikkeling bij kinderen.

Vanaf eind 1980 kwam de ecologische benadering op en kwam er vernieuwde interesse in motorische ontwikkeling. De dynamisch systeem benadering bracht een nog grotere golf van onderzoek met zich mee. We begrijpen nu de ontwikkelingsprocessen bij kinderen beter, en ook hebben we nieuwe aanwijzingen voor behandeling en interventie door deze benadering.

Motorische controle en het brein - Chapter 3

Het centrale zenuwstelsel (CZS) is een belangrijke component in motorische controle, maar hoe functioneert het tijdens de ontwikkeling ervan? De rol van het CZS verschilt per theoretisch perspectief. Onderzoek naar de hersenstructuren en functies van motorische coördinatie wordt steeds populairder. In dit hoofdstuk worden de hersendelen betrokken bij motorische coördinatie beschreven, en de drie benaderingen die de betrokkenheid van het CZS uitleggen; de rijpings-, selectionistische en constructivistische benaderingen.

Neurofysiologie van beweging

De hersenstructuren die betrokken zijn bij motorische controle zijn de cerebrale cortex, cerebellum, basale ganglia, hersenstam en het ruggenmerg.

Cerebrale cortex

Dit hersendeel is onderdeel van het cerebrum (ook wel telencephalon) die bestaat uit twee hemisferen verbonden door het corpus callosum. Het oppervlak van het cerebrum is de cerebrale cortex en is tussen de 2 en 5 mm diep. In elke hemisfeer bestaat de cerebrale cortex uit een frontale, pariëtale, temporale en occipitale kwab.

De frontale kwab bevat belangrijke structuren voor de controle van vrijwillige beweging, zoals het primaire motorisch gebied (motor cortex), het premotor gebied die de premotor cortex bevat en het supplementair motorisch gebied. De frontale kwab wordt gezien als het meest evolutionair ontwikkeld van onze soort. Deze gebieden ontwikkelen slechts langzaam, waardoor ze lang gevoelig blijven voor verstoringen en beperkingen. Het is belangrijk dit in het oog te houden bij de studie van abnormale motorische ontwikkeling.

Hoewel de hersendelen verschillende namen krijgen, zijn ze vooral ook erg hecht met elkaar verbonden waardoor voortdurend samenspel mogelijk is. De motorische gebieden ontvangen input van de cerebrale cortex (ook wel cortico-corticale input genoemd), voornamelijk van de pariëtale kwab. Daarnaast krijgen de gebieden ook input van andere structuren zoals de thalamus (die input heet thalamocorticale projecties). De thalamus speelt een belangrijke rol in sensomotorische integratie.

Output wordt gestuurd naar gebieden zoals de basale ganglia, het cerebellum, de nucleus en de reticulaire formatie, maar met name naar de ruggengraat. Het directe pad van de motorische cortices naar de spieren, via de ruggengraat, heet het corticospinale of piramidale kanaal. Er zijn twee corticospinale kanalen, 1 voor elke hemisfeer. Deze kruisen aan de bovenkant van het ruggenmerg zodat de linker hemisfeer in feite de bewegingen aan de rechterkant van het lichaam stuurt, en omgekeerd.

Het indirecte pad gaat via andere structuren betrokken bij motorische controle en heet het extrapiramidale kanaal. Ongeveer de helft van de projecties gaat direct en de andere helft indirect.

In de 20e eeuw onderzocht Charles Sherrington of bepaalde gebieden van de motor cortex bepaalde spieren aanstuurden. Hij stimuleerde hersenen van apen en gorilla’s met elektrische stromen, en vond dat dit inderdaad zo was. Sherrington maakte een topografische kaart van de motor cortex, met welke gebieden van de cortex welke lichaamsdelen bestuurden (zoals: frontale kwab voor de ogen, bovenste deel van de hersenen voor de benen etc.). Penfield was de eerste die zo’n map maakte voor mensen, door gebruik te maken van patiënten die hersentumoren lieten verwijderen. Penfield ontdekte dat de spieren niet vertegenwoordigd worden door delen van de motorische cortex op basis van grootte (een grotere spier krijgt een groter hersendeel) maar eerder op basis van precisie. De hand en mond representeren namelijk tweederde van de totale cortex. Een andere ontdekking was dat de distale spiergroepen (van de uiteinden van het lichaam) compleet contralateraal waren: de linker motor cortex bestuurt de rechter hand etc. proximale spiergroepen (dicht bij de romp) werden bestuurd door zowel de ipsilaterale (zelfde) en contralaterale kant van de cortex.

Dit onderzoek suggereert dat de lichaamsdelen op een goed georganiseerde manier binnen de cerebrale cortex bestuurd worden. Toch is ook bekend dat het brein zeer plastisch is en dat hersendelen elkaars functies over kunnen nemen. Dit wordt later besproken.

Cerebellum

Het cerebellum is het op 1 na grootste hersendeel en is deel van het extrapiramidale systeem. Het ligt achter de hersenstam. Ook het cerebellum heeft twee hemisferen gescheiden door een rand genaamd het vermis. Het bestaat uit drie kwabben: de anterior (voorste), posterior (achterste) en flocculonodulaire. Daarnaast heeft het drie soorten nuclei, die symmetrisch in elke hemisfeer liggen: de fastigial, interposed en dentate nuclei. Net als de cortex heeft het cerebellum veel verbindingen met andere delen van het CZS, maar het bevat met name binnenkomende vezels (afferent) en slechts weinig uitgaande (efferent). Van de afferente vezels zijn er twee typen: de klimmende vezels die vanaf de medulla (in de hersenstam) komen, en de mossige vezels die van de hersenstam en ruggengraat komen. Er is maar 1 type efferente vezels, genaamd Purkinje cellen, die met name naar de thalamus lopen. Het cerebellum is belangrijk voor de timing van bewegingen en het reguleren van spierspanning.

Basale ganglia

Deze hersendelen liggen in de binnenste lagen van de hersenhelften, vlakbij de thalamus. Ze bestaan uit vijf nuclei die ook deel zijn van het extrapiramidale systeem. De caudate nucleus en de putamen vormen samen het striatum die input krijgt van de cerebrale cortex en de thalamus. De output nuclei zijn de interne globus pallidus en de substantia nigra. De overblijvende nucleus: de subthalamische nucleus en het externe deel van de globus pallidus zijn verbonden met andere nuclei in de basale ganglia en niet met andere hersendelen.

De basale ganglia spelen een rol bij het mediëren tussen hogere en lagere hersenstructuren. Onderzoek naar de functie van de basale ganglia komt met name van patiënten met Parkinson of Huntington, die de basale ganglia aantasten. Bij Parkinson wordt er minder dopamine aangemaakt door de hersenen: de meeste dopamine wordt aangemaakt in de substantia nigra. Door de afname van dopamine krijgt de patiënt hypokinesie (verminderde beweging) of bradykinesie (vertraagde beweging) en akinesie (onvermogen tot beweging). Huntington zorgt juist voor hyperkinesie (teveel beweging) omdat er een verlies van projecties optreedt tussen het striatum en de externe globus pallidus. Ook ADHD is gelinkt aan de basale ganglia.

Hersenstam

De hersenstam maakt de verbinding tussen de ruggengraat en het cerebrum. Het bevat 3 belangrijke gebieden voor motorische controle: de medulla, de pons en de reticulaire formatie. De medulla is belangrijk voor autonome functies zoals ademhaling, hartfunctioneren en vertering. De pons ligt boven de medulla en is ook betrokken bij ademhaling. De medulla en pons samen zijn verder belangrijk voor het integreren van informatie uit allerlei andere hersengebieden, en het controleren van onvrijwillige beweging zoals spierspanning en houding. De reticulaire formatie reguleert de cerebrale cortex.

Ruggenmerg

Het ruggenmerg ligt in de ruggengraat en bestaat uit spinale zenuwen die informatie vervoeren naar de hersenen en van de hersenen naar de spieren. De posterior/dorsale zenuw transporteert afferente informatie, de ventrale/anterior zenuw transporteert efferente informatie (naar de spieren).

Het ruggenmerg produceert zelf ‘niet bewuste’ spinale reflexen. De eerste reflexen zijn zichtbaar bij de geboorte (zie hoofdstuk A). Reflexen variëren in complexiteit: de simpelste omvatten slechts 2 neuronen en 1 synaps en heten monosynaptische reflexen.

Polysynaptische reflexen omvatten meerdere synapsen. De kniepeesreflex is een voorbeeld van een monosynaptische reflex. Dit is tevens een strek of myotatische reflex, omdat de reflex plaatsvindt doordat een spier overmatig gestrekt wordt.

De flexie reflex is een voorbeeld van een polysynaptische reflex. Dit is de reflex van jonge kinderen die automatisch hun been terugtrekken wanneer de voet een oppervlak raakt. Jonge kinderen trekken dan vaak ook het andere been terug. Voor het intrekken van een been zijn meerdere spiergroepen betrokken, vandaar de polysynaptische reflex.

Hersenontwikkeling en neurale plasticiteit

De hersenen van een pasgeborene zijn nog maar 25% van de afmeting van een volwassen brein. Pas met 2,5 jaar is de motor cortex van volwassen proportie. In vergelijking met andere diersoorten is het menselijk kind nog lang onvolwassen. Wat zijn hier nu de voor- en nadelen van? De algemene verklaring is dat de hersenen zo onontwikkeld zijn, omdat het hoofd anders te groot zou zijn voor de bekkenbodem van de moeder. Andere verklaringen zijn ook bedacht: volgens Prechtl is ook het lichaamsgewicht een knelpunt. Menselijke kinderen wegen in vergelijking met hun moeders gewicht veel, en als ze nog groter zouden zijn bij geboorte zou wederom de bekkenstructuur het niet aan kunnen.

Gesell en Amatruda zien de onvolwassenheid als een eindproduct van evolutie, omdat het ook een enorme plasticiteit inhoudt. Het kind heeft nog veel variatie in ontwikkeling. Een nadeel hiervan is dat het kind afwijkend kan gaan ontwikkelen bij de verkeerde omstandigheden, maar daarbij is de mogelijkheid tot remediering ook groot.

In een vorig hoofdstuk is uitgelegd dat myelinering van na de geboorte nog doorgaat. Hiernaast is er een hersenproces genaamd synaptogenese, dat ook vroeg in de ontwikkeling begint en ook na de geboorte doorgaat. Dit is het proces van de vorming van synapsen of verbindingen tussen neuronen in de hersenen.

Lange tijd dacht men dat de hersengroei na de geboorte niet kwam door een toename van neuronen maar door de groei van neuronen, myelinering en het vormen van verbindend weefsel. Rakic onderzocht de hersenen van rhesus aapjes en ondersteunde deze visie. Recent onderzoek toont aan dat mensenbaby’s waarschijnlijk niet vergelijkbaar zijn met rhesus aapjes. Shankle vond dat mensen nieuwe corticale neuronen aanmaken na geboorte. Tussen de 24 en 72 maanden vond hij een toename van 60% in corticale neuronen in de hersenen. Shankle vond ook dat er zowel toenames als afnames waren in het aantal neuronen over tijd; dit komt waarschijnlijk door het proces apoptose, oftewel geprogrammeerde celdood. In een embryo is er een overproductie van zenuwcellen, die na de geboorte door apoptose weer afsterven; dit is belangrijk voor het specificeren van functies.

Dit proces van het aanmaken en afsterven van zenuwcellen lijkt het hele leven door te gaan, hoewel het extremer is in de vroege jaren. Dit is een voorbeeld van de plasticiteit van de hersenen.

Greenough suggereert dat er 2 typen plasticiteit zijn:

• experience-expectant (ervaring verwachtend): plasticiteit die afhankelijk is van een kritieke periode waarin informatie opgeslagen wordt, die alle leden van de soort nodig hebben. (door selectie en afsterven van overgeproduceerde cellen)

• experience-dependent (ervaring afhankelijk): de actieve formatie van nieuwe connecties om informatie op te slaan die uniek is voor het individu

Nog een voorbeeld van plasticiteit kan gevonden worden in de topografische kaart van de cerebrale cortex. Deze gebieden kunnen beïnvloed worden door ervaring. Merzenich en collega’s hadden de vingercontrole door de cortex in kaart gebracht, en vonden dat elke vinger in dezelfde volgorde door stukjes van de cortex bestuurd werd. Wanneer een vinger werd geamputeerd, werd de ruimte in de cortex die die vinger bestuurde overgenomen door de gebieden ernaast (van de andere vingers). Bijvoorbeeld: de middelvinger werd geamputeerd, en het motorisch gebied voor die vinger ging deels bij de wijsvinger en deels bij de ringvinger horen. Ook training heeft invloed: wanneer apen getraind werden om met duim en wijsvinger voorwerpen op te pakken, werd het hersengebied voor die vingers veel groter.

Deze bevindingen tonen aan dat functie niet eigen is aan (intrinsiek is aan) structuur: er is geen vaste structuur met functies. Verandering is mogelijk.

Functie van het CZS in motorische ontwikkeling

De rol van het CZS is heel anders in de rijpingsbenadering dan in de dynamisch systeem benadering. Hieronder wordt de rol van het CZS per perspectief besproken.

Rijpingsbenadering

Motorische activiteit is vaak ritmisch en cyclisch, waaronder de spontane activiteit van een foetus. Sommigen menen dat deze ritmische bewegingen door lagere centra in het CZS worden aangestuurd, deze centra worden vaak ‘centrale patroon generatoren’ genoemd (CPG). Een CPG genereert een ritmische neurale activiteit die wordt vertaald in een ritmische spieractiviteit.

Door het werk van onder andere Hamburger ontdekte men dat niet alle beweging in embryo’s reflexief is, omdat gedrag ook zonder enige sensorische input kon plaatsvinden door het CZS. Deze vroege bewegingen van embryo’s kwamen na de geboorte weer terug, waardoor men ervan uit ging dat CPG’s behouden blijven en met verdergaande ontwikkeling complexere bewegingen mogelijk maken.

Door onderzoek heeft men ontdekt dat CPG’s waarschijnlijk aangestuurd kunnen worden door zowel een ‘hoger centrum’ (hersenen) of door afferente informatie. Bij katten waarbij het ruggenmerg was doorgesneden, zag men dat zij wel looppatronen in de achterpoten lieten zien die leken op normaal lopen (een ondersteuning voor het bestaan van CPG’s). Er was echter geen controle meer over het evenwicht of de spierspanning: deze vaardigheden worden waarschijnlijk supraspinaal (in de hersenen) aangestuurd. Bij diersoorten die dichter bij de mens staan, zoals de aap, geeft een volledig doorsnijden van het ruggenmerg andere resultaten. 75% van de apen krijgt motorische vaardigheden terug met training, maar bij mensen is er weinig bewijs dat zij weer kunnen lopen of stapbewegingen kunnen maken.

Dynamisch systeem perspectief

Volgens Kelso is de dynamische activiteit van het brein verantwoordelijk voor mentale processen en is die nooit statisch. Kelso suggereert dat dezelfde zelf-organiserende processen die motorisch gedrag maken, ook hersenfuncties kunnen beschrijven. Gedrag zoals perceptie, leren en geheugen kan omschreven worden als een patroon van hersenactiviteit die geproduceerd wordt door interacties tussen neuronen. 1 theorie die zelforganisatie heeft verwerkt in hersenfunctioneren is de neuronale selectie benadering door Edelman. Bij deze benadering speelt de plasticiteit van hersenen een belangrijke rol: volgens Edelman zijn hersenconnecties niet te vergelijken tussen individuen (er zijn geen 2 identieke breinen) maar ook variëren de connecties in de hersenen van 1 individu van moment tot moment. Individuele variabiliteit komt tot stand door ervaring en ontwikkeling. Tijdens de ontwikkeling worden synapsen gekort als het kind bepaalde paden wel gebruikt voor gedrag en andere niet (apoptose). De selectie van synapsen die blijven hangt dus af van de activiteit van de paden: stabiele acties raken ingeslepen en zullen blijven bestaan, terwijl minder functionele (minder gebruikte) acties verdwijnen. Dit is een somatisch selectief proces.

Selectionistische visie

Sporns en Edelman beschrijven het proces van sensorimotorische ontwikkeling als volgt: tijdens ontwikkeling heeft het kind een basisrepertoire aan bewegingen als gevolg van spontane generatie van een aantal bewegingen. Door deze zelfgemaakte activiteit kan het kind alle mogelijke bewegingen uitproberen. Dit is een kernprincipe van de dynamische activiteit benadering. Vervolgens vindt er neurale selectie plaats op basis van de aanpassingswaarde van het gedrag: wat is de uitkomst van het gedrag en wat levert dat op. Bewegingen die effectief zijn, veroorzaken een versterking van de synaptische verbindingen. Deze selectie van neurale connecties die het meest bruikbaar zijn, doet denken aan de Darwinistische notie van natuurlijke selectie en heet daarom ook wel neuraal Darwinisme. Hoewel deze theorie goed lijkt te passen binnen de dynamisch systeem visie, moet deze nog verder uitgewerkt worden (bijvoorbeeld de term aanpassingswaarde).

Implicaties voor de therapeutische praktijk

Latash suggereert dat plasticiteit belangrijk is voor motorisch leren en voor het aanpassen van het individu na een hersentrauma. Maturationisten (rijpingsbenadering) stellen dat de omgeving weinig invloed heeft op de ontwikkeling en dat het veranderen van de omgeving van een kind dus weinig verschil kan maken. Steeds meer bewijs toont nu aan dat zowel genen en omgeving erg belangrijk zijn bij ontwikkeling.

Posturele controle - Chapter 4

De ontwikkeling van vrijwillige bewegingscontrole

Het eerste onderzoek naar de ontwikkeling van een kind was in 1787, toen Tiedemann het gedrag van zijn zoon van de geboorte tot 2,5 jaar vastlegde. Tegenwoordig is het meest onderzochte gedrag bij jonge kinderen de motorische mijlpalen. Het bereiken van elke mijlpaal is noodzakelijk voor toekomstige ontwikkeling van andere vaardigheden. Deze mijlpalen, of ook wel vrijwillige bewegingen, worden gecategoriseerd in drie types: posturele controle en stabiliteit, reiken en grijpen (prehension) of manipulatie, en voortbeweging (locomotion). Dit hoofdstuk gaat over posturele controle.

Posturele controle

Vele motorische vaardigheden die een kind in het eerste jaar leert, hebben posturele controle nodig. Tot vrij recent was dit aspect van motorische ontwikkeling echter nauwelijks onderzocht. Dit kwam deels doordat het als niet zo belangrijk werd geacht. Daarnaast is het heel moeilijk om houding te onderzoeken, omdat houdingsresponsen moeilijk in isolatie gemeten kunnen worden. De meest genoemde houdingsprestaties zijn de ontwikkeling van hoofdcontrole, zitten en rechtop staan.

De term houding betekent simpelweg de positie die het lichaam of delen van het lichaam aannemen. Controle over je houding is nodig voor stabiliteit, balans en oriëntatie. Stabiliteit wordt bereikt door het centrum van de lichaamsmassa laag te houden, ook wel het centrum van zwaartekracht genoemd. Vanaf de geboorte veranderen de lichaamsdimensies sterk, en daarom ook het centrum van zwaartekracht. Hoe lager dit centrum, hoe stabieler het individu. Bij jonge kinderen is het hoofd in vergelijking met het lijf veel groter, maar naarmate het kind ouder wordt, wordt deze verhouding kleiner en daalt het centrum van zwaartekracht. Balans is wanneer een individu in evenwicht is. Balans kan ook in onstabiele situaties verkregen worden (een ballerina die op spitzen danst).

Oriëntatie is dat de lichaamsdelen zo gehouden worden ten opzichte van elkaar dat de beweging of taak uitgevoerd kan worden: bij lopen is bijvoorbeeld een verticale houding noodzakelijk.

Ontwikkelingstransities in balanscontrole

Pasgeborenen hebben weinig houdingscontrole, en kunnen alleen hun hoofd een paar seconden omhoog houden. Met een paar maanden ontwikkelen zij hoofdcontrole, daarna rompcontrole (waardoor het kan zitten), en met 12 maanden kan het kind zelfstandig staan. Houdingscontrole lijkt dus in een cephalocaudale richting te ontwikkelen (van het hoofd naar beneden). De ontwikkeling wordt door zowel interne en externe factoren geleid.

Ontwikkeling van hoofdcontrole

De eerste motorische prestatie van een kind is het optillen van zijn hoofd vanuit buikliggen. De meeste kinderen kunnen hun hoofd al snel optillen maar niet vanaf de buik: pas met 3 maanden. Hierna leert het snel ook zijn borst op te tillen, waardoor het uiteindelijk zichzelf met gestrekte armen kan opduwen. Met 5 maanden kan het kind zijn hoofd optillen vanuit rugligging. Hoofdcontrole is heel belangrijk bij houdingscontrole, omdat het kind door het bewegen van zijn hoofd de omgeving beter kan bekijken, en daarnaast meer balans kan krijgen. Pasgeborenen kunnen objecten al volgen met hun ogen, en draaien hun hoofd pas als hun ogen het niet kunnen bereiken. Vanaf 1 maand oud spelen hoofdbewegingen hierbij al een grotere rol.

Ontwikkeling van zitten

Om zelf te kunnen zitten moet het kind romp en hoofdcontrole hebben. Met vijf maanden kunnen de meeste kinderen zelf zitten, maar nog niet rechtop: de romp hangt ver over het bekken en de benen. Met 6 tot 8 maanden leert het kind wel rechtop zitten. Dit is heel belangrijk omdat het dan de armen vrij heeft voor exploratie.

Ontwikkeling van lopen

Om te kunnen lopen heeft het kind de vaardigheid nodig van het stabiel staan op 2 benen. Hiervoor moet het kind het centrum van zwaartekracht boven het ondersteunend oppervlak (bijvoorbeeld de vloer) laten. Kinderen kunnen zichzelf met 8 maanden tot staan trekken. Pas met 11 maanden kan het kind zonder hulpje staan (zonder iets vast te houden). Nog moeilijker is het om balans te houden en te lopen. Ook hierbij worden eerst hulpmiddeltjes gebruikt; dit gedrag heet cruising; het gebruik van alle vier de ledematen bij het lopen, door bijvoorbeeld beide armen op een tafel te leggen. Zodra het kind zijn eerste echte stapjes zet, leert het snel onafhankelijk te lopen.

Invloeden op de ontwikkeling van houdingscontrole

Assiante omschrijft twee principes die nodig zijn bij het houden van controle over de houding. Het eerste principe is gerelateerd aan het houden van balans, en betreft het kiezen van een referentiepunt; zwaartekracht of het type oppervlak waar men op staat. Assiante ment dat in de eerste 6 maanden de kinderen met name door zwaartekracht ontwikkelen en daarom balans ontwikkelen in cephalocaudale (het hoofd eerst) volgorde. Wanneer ze leren staan, gaan ze meer letten op het oppervlak van de grond en leren ze controle vanaf de voeten naar boven.

Het tweede principe is gebaseerd op Bernsteins notie van vrijheidsgraden; om houdingscontrole te hebben moeten de vrijheidsgraden beheerst worden die nodig zijn. De vrijheidsgraden van de nek zijn met name van belang: het hoofd heeft visuele en vestibulaire sensoren die nodig zijn voor houdingscontrole. Het hoofd moet daarom zo stil mogelijk worden gehouden.

Er komt steeds meer interesse in de processen achter ontwikkeling. Bij motorische ontwikkeling is er veel onderzoek gedaan naar de rate-limiting variables (afhankelijke variabelen) die verantwoordelijk zijn voor gedragsverschuivingen. Houdingscontrole is zelf zo’n afhankelijke variabele voor de ontwikkeling van motorische vaardigheden. Daarnaast is de ontwikkeling van houdingscontrole zelf afhankelijk van een aantal variabelen; de sensorische systemen, spierkracht, visuele systeem, lichaamsmassa en het veranderen van het centrum van zwaartekracht.

Het belang van sensorische input bij houdingscontrole

Het lichaam is constant bezig de houding aan te passen als respons op informatie uit de sensorische systemen. Dit systeem is een gesloten lus systeem in de informatieverwerkingsvisie. In de dynamisch systeem visie wordt gesproken over een perceptie-actie combinatie. De drie belangrijkste sensorische inputs zijn visuele, vestibulaire en somatosensorische informatie.

Visuele systeem

Bij een volwassene speelt exteroceptieve informatie een belangrijke rol bij de houding. Denk bijvoorbeeld aan het dichtdoen van je ogen terwijl je staat: je zult meestal reageren door met je lichaam te zwaaien. David Lee onderzocht dit ook door middel van een bewegende kamer, waar de muren bewogen maar de vloer niet. Informatie van proprioceptoren zoals tast of bewegingssensoren was er dus niet, maar alleen de (misleidende) informatie van de bewegende muren zorgde er al voor dat het lichaam een tegenbeweging liet zien (bij beweging van de muren richting het individu bewoog die naar achteren b/v). Bij een pasgeborene is het visuele systeem nog onderontwikkeld, waardoor gesuggereerd wordt dat visuele informatie daar een minder belangrijke rol speelt. Jouen vond in onderzoek dat zeer jonge kinderen wel al visuele informatie verwerken: als een lichtbron naar ze toe werd bewogen, reageerde 80% van de pasgeborenen met beweging.

De bewegende kamer is ook gebruikt bij onderzoek bij jonge kinderen. Hieruit bleek dat drie-maanden oude kinderen al hetzelfde reageerden als de volwassenen. Bij oudere kinderen veranderde deze reactie niet, en ook niet bij volwassenen; dit indiceert dat het systeem voor houdingscontrole bij kinderen niet fundamenteel anders is dan die van volwassenen.

Vestibulaire en somatosensorische systemen

Om stabiel te staan moeten delen van het lichaam de juiste spierspanning houden. Dit wordt gedaan door gebruik te maken van informatie uit kinesthetische en vestibulaire receptoren. Het vestibulair systeem is al ver ontwikkeld bij geboorte, en van het kinesthetisch systeem wordt aangenomen dat het ver ontwikkeld is: dit is moeilijk te onderzoeken.

De bijdrage van somatosensorische informatie is nog weinig onderzocht bij studies naar houding. Barela onderzocht het belang van sensorische informatie over oppervlakten bij kinderen die konden staan en lopen, en in het bijzonder wat de relatie was tussen lichaamsschommelingen (heen en weer zwaaien) en de kracht die het kind op het steunend oppervlak uitoefende. Zij vond dat het gebruik van somatosensorische informatie veranderde met de ontwikkeling van het kind: bij de stadia van gaan staan, alleen staan en beginnen met zelf lopen, gebruikte het kind zijn hand als mechanische steun (het ermee vasthouden van bijvoorbeeld een tafel). Vanaf het moment dat het kind zelf goed kon lopen, kreeg de somatosensorische informatie door de hand meer een informatieve rol; de kracht werd een lichte aanraking.

Spier-pees-bot componenten

Het vermogen om je lichaam te ondersteunen hangt af van spierkracht. Dit is nog weinig onderzocht, hoewel het zo vanzelfsprekend is. Spierkracht is gerelateerd aan lichaamsmassa: een steviger kind moet een grotere massa meedragen. Onderzoeken waarbij lichaamsmassa experimenteel werd veranderd, bijvoorbeeld door gewichten aan de benen te hangen of de baby in het water te houden, toont aan dat beweging inderdaad beïnvloed wordt door veranderingen in lichaamsmassa.

Bij een zeer jong kind wordt zijn beweging belemmerd doordat het hoofd in vergelijking zo groot is. De snelle groei van het kind zorgt ervoor dat het snel meer controle krijgt over het hoofd, daarna nek en romp en uiteindelijk de ledematen. Wanneer het centrum van zwaartekracht verlaagt, kan het kind de houding en balans krijgen om te kunnen staan en lopen.

Breniere beschrijft de term natural body frequency (NBF) voor de relatie tussen spierkracht, lichaamsmassa en zwaartekracht. Bij deze parameter horen zwaartekracht, centrum van lichaamsmassa, lengte en lichaamsbeweging. Hij vond dat bij volwassenen de NBF altijd gelijk is. Het verandert wel met groei: naarmate kinderen ouder worden en zelfstandig leren lopen, tot jaren daarna, neemt het effect van zwaartekracht op de kinderen af en daardoor ook de NBF.

Neuromusculaire ontwikkeling

Er zijn verschillende theorieën over de relatie tussen het zenuwsysteem en spieren. In de rijpingsbenadering wordt gesteld dat houdingsresponsen gecontroleerd worden door centrale patroon generatoren (CPG; zie hoofdstuk c) die ritmische motorische patronen maken. Men gaat ervan uit dat deze neurale connecties al vastliggen en ontwikkelen door endogene rijping: het is niet afhankelijk van ervaring. Een CPG kan wel fijner afgesteld worden door sensorische informatie (ervaring).

Door recenter onderzoek is vastgesteld dat deze bewering niet klopt. Er is bijvoorbeeld zoveel variëteit in motorische ontwikkeling dat het niet kan dat de juiste responsen al ‘vastliggen’ in het systeem. Het is aannemelijker dat de variatie ontstaat doordat kinderen ervaringen opdoen en daar gedragingen uit leren.

In een dynamisch systeem perspectief komen houdingsresponsen niet voort uit aangeboren CPG’s, maar zijn er vele oplossingen voor een stimulus die aangesproken worden wanneer dat nodig is. Door proberen ontdekt het kind welke respons het beste werkt. Zo is ontdekt dat cruising (lopen en daarbij een voorwerp vasthouden/erop leunen) belangrijk is om de overgang te maken naar onafhankelijk lopen.

Harbourne en Stergiou ontdekten dat tussen de drie stadia van zitten (zitten met steun, tijdelijk zelfstandig zitten en volledig zelfstandig zitten) het aantal vrijheidsgraden ‘bevroor’ terwijl de nieuwe vaardigheid werd aangeleerd. Wanneer de nieuwe vaardigheid is bereikt, is er weer een toename in het aantal vrijheidsgraden; het kind wordt weer flexibeler in zijn houding.

Eerdere motorische ervaring

Een andere beperkende variabele is de mate waarin het kind motorische ervaringen heeft opgedaan. Het op en neer wippen en wiegen van jonge kinderen geeft waardevolle informatie over hoe het lichaam werkt en hoe het gecorrigeerd kan worden. Hoe actiever een kind is, hoe meer motorische ervaring het op kan doen. Deze activiteit is verder natuurlijk ook goed voor spierontwikkeling. Het is echter ook van belang om de ontwikkeling van het lichaam zelf in acht te houden, zoals de myelinering van neuronen of de groei van spieren.

Samengevat

Kinderen bereiken een aantal mijlpalen in houding in het 1e levensjaar, waaronder hoofdcontrole, rompcontrole en het vermogen om rechtop te staan. In dit hoofdstuk zijn variabelen besproken die de ontwikkeling van houdingscontrole beïnvloeden. Sensorische systemen hebben bijvoorbeeld invloed. Ook neuromusculaire en spier-pees-bot factoren zijn besproken. Wat met name belangrijk is, is het punt van zwaartekracht tijdens de groei. Ook de factor ervaring is van belang bij houdingscontrole.

Houdingscontrole is zeer belangrijk voor motorische ontwikkeling; het zorgt voor balans tijdens beweging en dat het lichaam goed georiënteerd kan worden om een taak te volbrengen.

Manuele controle - Chapter 5

Hoewel lopen vaak wordt gezien als de eerste belangrijke mijlpaal, is het vermogen om objecten vast te grijpen en te manipuleren ook zeer belangrijk. De fundering voor deze manuele vaardigheden wordt in het eerste levensjaar gelegd. Het kind heeft bij geboorte slechts een paar reik- en grijpvaardigheden, pas na 6 maanden kan het effectief een object vastpakken.

Definitie van manuele controle

Manuele controle wordt verdeeld in reiken en grijpen. Deze twee motorische bewegingen zijn heel verschillend. Jeannerod beschrijft 2 fasen van manuele controle: 1 waarin de hand transporteert naar het doelgebied. De tweede is het grijpen. Het reiken en grijpen wordt bestuurd door aparte neuromotorische mechanismen. Het reiken is namelijk grovere motoriek dan het zeer fijne manipuleren tijdens het grijpen. Bij reiken zijn de armspieren nodig, maar bij grijpen alle vingers en alle spieren in de hand. De twee processen verlopen parallel aan elkaar: het vormen van de hand in voorbereiding op het grijpen vindt plaats terwijl het individu reikt. Het is dus vrijwel onmogelijk om de twee processen los van elkaar te onderzoeken. Toch worden ze hier los besproken, ook omdat het op verschillende momenten in het 1e jaar van het kind opkomt.

Reiken in de eerste maanden

Voordat een kind succesvol kan reiken, dus daadwerkelijk een object vastpakken, heeft het al reikbewegingen. Dit reiken heet daarom prereaching (‘voor-reiken’)

Men is heel geïnteresseerd in reikvaardigheid bij pasgeborenen, ten eerste omdat men wil onderzoeken of het reiken spontaan is of al intentioneel. Daarnaast kan dan gekeken worden of kinderen in de eerste levensmaanden al intelligentie en intentie hebben (Piaget beargumenteerde natuurlijk van niet). Dit is onderzocht met hand-mond acties en het reiken van pasgeborenen.

1. hand tot mond bewegingen

Reikbewegingen zijn prenataal al zichtbaar; een foetus van 10 weken oud beweegt de hand al naar de mond. Vanwege de geringe hersenontwikkeling in dit stadium is het waarschijnlijk dat deze bewegingen niet intentioneel zijn maar spontaan. Na de geboorte blijven de hand-mond bewegingen bestaan. In een puur reflexief perspectief zijn deze bewegingen niet intentioneel. Recent onderzoek toont aan dat het waarschijnlijk wel al intentioneel is. Rochat en collega’s vonden dat wanneer het kind een suikeroplossing in de mond krijgt, het hand-mond contact bijna verdubbeld. Zij suggereren dat de oplossing het zuigmechanisme activeert bij de baby, en deze zijn hand dan voor het zuigen gebruikt. Wanneer een kind 2 maanden oud is, functioneert het hand-mond contact om objecten naar de mond te brengen en ze met de mond te onderzoeken. Met vier tot vijf maanden brengt het kind het object binnen zijn gezichtsveld om er eerst naar te kijken.

2. reiken naar een object

Trevarsthan en Bower vonden bewijs voor gecoördineerd reiken bij pasgeborenen. Zij onderzochten dit door op te nemen hoe een kind reikte naar een object. Dit konden ze al vrij goed. Von Hofsten zette kinderen in een stoel zodat ze de juiste houding hadden en bewoog een gekleurde bal wol voor hun ogen. Hij hield rekening met de orienting response: als een nieuw object wordt gepresenteerd, zal een kind eerst minder bewegen omdat het de nieuwe stimulus visueel onderzoekt. Terwijl het kind gefixeerd is op het object, zal het kind significant meer voorwaartse reik bewegingen maken. Dit bewijst dat er een intentionele relatie is tussen het kind en het object. Er is dus een vorm van prefunctionele oog-hand coördinatie bij geboorte. Het reiken van een pasgeborene lijkt al erg op het reiken van een volwassene. Bij de pasgeborene is er wel al het uitstrekken van de arm en de vingers, maar nog niet het flexen van de hand; arm en hand zijn nog niet aan elkaar gekoppeld. Naarmate het kind wel leert grijpen, verandert de activiteit in bepaalde spieren zoals de biceps en triceps.

Ontwikkeling van succesvol reiken

Succesvol reiken, zodat de hand contact maakt met het object, lukt het kind wanneer die rond de 3 tot 4 maanden is. De eerste succesvolle pogingen zijn nog niet zo soepel en lijken schokkerig. De controle van de hand is ook nog laag. Von Hofsten en Lindhagen noemen alle bewegingen die het kind maakt tijdens het reiken bewegingseenheden (versnellen, vertragen etc.). Met het ouder worden heeft het kind minder bewegingseenheden nodig voor het grijpen.

Bij volwassenen zijn visie en proprioceptie essentieel voor het goed kunnen reiken. Proprioceptie is de informatie over de stand van de gewrichten, visie geeft informatie over waar het lichaamsdeel is in relatie tot het voorwerp. Voor kinderen is het echter niet nodig dat zij hun eigen hand kunnen zien als ze reiken. Bij kinderen zal proprioceptie daarom een grotere rol spelen dan bij volwassenen.

De rol van houding

Voordat manuele controle ontwikkeld kan worden, moet het kind een bepaald stadium in de houdingscontrole hebben bereikt om voldoende balans te hebben tijdens het manipuleren van voorwerpen. Als jonge kinderen in de juiste houding worden gezet, ook als ze niet kunnen zitten bijvoorbeeld, kunnen zij al veel beter reiken en grijpen dan voor hun leeftijd normaal is. Een goede hoofcontrole is ook nodig om te kunnen reiken. De meeste kinderen kunnen succesvol reiken een paar weken nadat zij hoofdcontrole hebben ontwikkeld. Een belangrijke mijlpaal voor manuele controle is natuurlijk het zelfstandig kunnen zitten. Dit gebeurt als het kind rond de 6 maanden is.

De rol van eerdere ervaring

Een andere belangrijke factor is die van eerdere ervaringen. Als jonge kinderen een object willen bereiken, moeten zij reeds aangeleerde bewegingen aanpassen aan die specifieke taak. Het belang van vroege ervaring met reiken maar ook met spontane beweging is dus groot. De kinderen die het snelst en energiekst bewogen, ontwikkelden reikvaardigheden eerder. De vroege geschiedenis van het kind is dus ook belangrijk om reikontwikkeling te bekijken. Ook hier geldt de dynamisch systeem visie, dat een beweging niet precies hetzelfde ligt opgeslagen bij elk kind. Een snel en spontaan kind zal zijn bewegingen moeten vertragen om succesvol te reiken, een langzamer kind zal bij het reiken meer zijn spieren aanspreken.

Ontwikkeling van grijpen

Halverson onderzocht begin 20e eeuw de grijpontwikkeling van kinderen. Door middel van filmbeelden vond hij 10 ontwikkelingsfasen bij grijpen. Met 5 maanden konden kinderen een object aanraken en erin knijpen. Met gemiddeld 28 maanden kunnen kinderen het blokje in een handgreep houden, waarbij de kracht ligt in het begin van de vingers en de handpalm: een powergrip. Een eerste greep waarbij de kinderen alleen de duim en wijsvinger gebruiken, komt pas op bij 36 maanden. Dit is een precisiegrip: er wordt geen gebruik gemaakt van steun van de handpalm. Halversons onderzoek was gebaseerd op de rijpingsbenadering, die nu grotendeels is ontkracht. Toch is zijn werk wel zeer belangrijk geweest bij de grijpontwikkeling. Tegenwoordig wordt een dynamisch systeem benadering gehanteerd. Deze benadering ziet ook het belang van bewegingsbeperkingen; dit zijn omgeving gerelateerde, organistische en taakbeperkingen.

De rol van neurale ontwikkeling

Als eerste lijken kinderen neurologische beperkingen te hebben om een object te grijpen. Dit valt dus onder organistische beperkingen. Wanneer het kind namelijk zijn arm strekt, strekt de hand mee en is grijpen niet mogelijk. Andersom, als het kind zijn arm buigt, sluit zijn hand. Deze synergie verdwijnt met 2 maanden. Dan kan het kind wel een vuist maken met gestrekte arm. In een latere ontwikkeling moet het kind de pincetgreep leren. Ook dit kan door neurale ontwikkeling worden beïnvloed. Hierbij is met name het piramidale pad in de hersenen van belang.

De rol van taakbeperkingen

Newell en collega’s onderzochten de rol van de taak zelf als beperking voor de grijpvaardigheid. Zij gaven kinderen van 4 tot 8 maanden verschillende objecten om te grijpen. Zij vonden ten eerste dat het aantal vingers dat gebruikt werd om te grijpen niet gerelateerd was aan leeftijd maar aan de grootte van het object. Jongere kinderen waren minder goed in staat succesvol te grijpen, maar waren nog steeds in 71% succesvol. Dit is tegenstrijdig met de bevindingen van Halverson dat kinderen pas vanaf 5 maanden konden grijpen.

De rol van sensorische informatie

Newell en collega’s vonden 1 aspect van grijpen dat beïnvloed werd door leeftijd: het type informatie dat gebruikt werd om de grip te kiezen. Kinderen moeten anticiperen wat de vorm van het object is, om het goed te kunnen grijpen. Volwassenen gebruiken hiervoor visuele informatie. Kinderen van 4 maanden oud konden al bekertjes oppakken met de pincetgreep (duim- wijsvinger). Dit is veel eerder dan eerst gedacht werd. Met 4 maanden oud gebruikten kinderen met name haptische informatie (tast) om de juiste greep om het object te krijgen. Naarmate zij ouder werden gingen ze zicht gebruiken om te anticiperen op de vorm van het object.

Bimanueel reiken en grijpen

Er is nog maar weinig onderzoek geweest naar het tweehandig grijpen van kinderen, en heel veel onderzoek naar het eenhandig grijpen. Dit is opmerkelijk, aangezien tweehandig grijpen een belangrijke rol heeft in de ontwikkeling van kinderen.

Von Hofstein onderzocht voor-reiken bij pasgeborenen. Hij ontdekte dat de twee armen nauw samenwerkten en altijd samen bewogen. Rochat onderzocht de voorkeur van kinderen voor eenhandig of tweehandig transporteren van een object naar de mond. Hij vond dat er een verschuiving was van tweehandig naar eenhandig transporteren voor (grofweg) kinderen onder de 6 maanden.

Naast leeftijd heeft ook het object zelf invloed op eenhandig of tweehandig reiken. Newell en collega’s vonden dat de eigenschappen van een voorwerp als eerste bepaalden of het kind 1 of 2 handen gebruikte.

Rond de 5 tot 7 maanden kan een kind ook over zijn middellijn heen reiken naar een object dat aan een zijkant van hem ligt. Ook hier hangt het af van de objectgrootte of een kind ipsilateraal of contralateraal reiken gebruikt.

Gereedschapgebruik

Grijpen kan ook gebruikt worden voor functionele vaardigheden zoals het gebruik van gereedschap. Gereedschappen in de breedste zin zijn ‘verlengingen van de ledematen’ die de efficiëntie van handelingen vergroten. Het gebruik van pennen of (in de kindertijd) het gebruik van eet en drink materiaal, vallen hier ook onder.

De lepel is het eerste werktuig dat het kind vaak leert beheersen, in de tweede helft van het eerste jaar. Connolly vond 11 verschillende grepen van lepels bij kinderen van 12 tot 18 maanden, geen enkel kind vertoonde ze allemaal. Gemiddeld probeerden de kinderen tussen de 12 en 16 maanden zo’n 3 tot 8 verschillende grepen en kregen dan een voorkeursgreep. Het meest gebruikt was de transverse palmar radial grip pattern, waarbij het kind met de rug van de hand naar boven de lepel in een vuist houdt. Een andere populaire lijkt erg op de greep van volwassenen en is de clenched digital radial.

Asymmetrie in voorkeurshanden

Ongeveer 70 tot 95% van de mensen is rechtshandig, afhankelijk ook van culturele achtergrond. Wat is de reden van deze asymmetrie in voorkeur? Dit is nog steeds onduidelijk. De voorkeur voor de rechterhand lijkt gerelateerd te zijn aan zowel biologische, sociale en culturele invloeden. Anders gezegd lijkt er bij voorkeurshanden ook sprake te zijn van organistische, omgevingsgerelateerde en taakbeperkingen.

Ten eerste is er bewijs dat een gerichte voorkeur voor een hand, en daarbij met name niet-rechthandig zijn, kan duiden op neurologische beperkingen. Bij een groep kinderen met een te laag geboortegewicht is bijvoorbeeld de proportie niet-rechtshandige kinderen 31%. Bij zeer jonge kinderen is er ook al asymmetrie in voorkeurshanden te zien, maar deze voorkeur kan nog erg fluctueren. Pas vanaf 3-jarige leeftijd is de voorkeur stabiel.

Onderzoek naar voorkeurshanden is niet eenduidig. Zo vond 1 onderzoek dat bij pasg

De ontwikkeling van vrijwillige bewegingscontrole

Het eerste onderzoek naar de ontwikkeling van een kind was in 1787, toen Tiedemann het gedrag van zijn zoon van de geboorte tot 2,5 jaar vastlegde. Tegenwoordig is het meest onderzochte gedrag bij jonge kinderen de motorische mijlpalen. Het bereiken van elke mijlpaal is noodzakelijk voor toekomstige ontwikkeling van andere vaardigheden. Deze mijlpalen, of ook wel vrijwillige bewegingen, worden gecategoriseerd in drie types: posturele controle en stabiliteit, reiken en grijpen (prehension) of manipulatie, en voortbeweging (locomotion). Dit hoofdstuk gaat over posturele controle.

Posturele controle

Vele motorische vaardigheden die een kind in het eerste jaar leert, hebben posturele controle nodig. Tot vrij recent was dit aspect van motorische ontwikkeling echter nauwelijks onderzocht. Dit kwam deels doordat het als niet zo belangrijk werd geacht. Daarnaast is het heel moeilijk om houding te onderzoeken, omdat houdingsresponsen moeilijk in isolatie gemeten kunnen worden. De meest genoemde houdingsprestaties zijn de ontwikkeling van hoofdcontrole, zitten en rechtop staan.

De term houding betekent simpelweg de positie die het lichaam of delen van het lichaam aannemen. Controle over je houding is nodig voor stabiliteit, balans en oriëntatie. Stabiliteit wordt bereikt door het centrum van de lichaamsmassa laag te houden, ook wel het centrum van zwaartekracht genoemd. Vanaf de geboorte veranderen de lichaamsdimensies sterk, en daarom ook het centrum van zwaartekracht. Hoe lager dit centrum, hoe stabieler het individu. Bij jonge kinderen is het hoofd in vergelijking met het lijf veel groter, maar naarmate het kind ouder wordt, wordt deze verhouding kleiner en daalt het centrum van zwaartekracht. Balans is wanneer een individu in evenwicht is. Balans kan ook in onstabiele situaties verkregen worden (een ballerina die op spitzen danst).

Oriëntatie is dat de lichaamsdelen zo gehouden worden ten opzichte van elkaar dat de beweging of taak uitgevoerd kan worden: bij lopen is bijvoorbeeld een verticale houding noodzakelijk.

Ontwikkelingstransities in balanscontrole

Pasgeborenen hebben weinig houdingscontrole, en kunnen alleen hun hoofd een paar seconden omhoog houden. Met een paar maanden ontwikkelen zij hoofdcontrole, daarna rompcontrole (waardoor het kan zitten), en met 12 maanden kan het kind zelfstandig staan. Houdingscontrole lijkt dus in een cephalocaudale richting te ontwikkelen (van het hoofd naar beneden). De ontwikkeling wordt door zowel interne en externe factoren geleid.

Ontwikkeling van hoofdcontrole

De eerste motorische prestatie van een kind is het optillen van zijn hoofd vanuit buikliggen. De meeste kinderen kunnen hun hoofd al snel optillen maar niet vanaf de buik: pas met 3 maanden. Hierna leert het snel ook zijn borst op te tillen, waardoor het uiteindelijk zichzelf met gestrekte armen kan opduwen. Met 5 maanden kan het kind zijn hoofd optillen vanuit rugligging. Hoofdcontrole is heel belangrijk bij houdingscontrole, omdat het kind door het bewegen van zijn hoofd de omgeving beter kan bekijken, en daarnaast meer balans kan krijgen. Pasgeborenen kunnen objecten al volgen met hun ogen, en draaien hun hoofd pas als hun ogen het niet kunnen bereiken. Vanaf 1 maand oud spelen hoofdbewegingen hierbij al een grotere rol.

Ontwikkeling van zitten

Om zelf te kunnen zitten moet het kind romp en hoofdcontrole hebben. Met vijf maanden kunnen de meeste kinderen zelf zitten, maar nog niet rechtop: de romp hangt ver over het bekken en de benen. Met 6 tot 8 maanden leert het kind wel rechtop zitten. Dit is heel belangrijk omdat het dan de armen vrij heeft voor exploratie.

Ontwikkeling van lopen

Om te kunnen lopen heeft het kind de vaardigheid nodig van het stabiel staan op 2 benen. Hiervoor moet het kind het centrum van zwaartekracht boven het ondersteunend oppervlak (bijvoorbeeld de vloer) laten. Kinderen kunnen zichzelf met 8 maanden tot staan trekken. Pas met 11 maanden kan het kind zonder hulpje staan (zonder iets vast te houden). Nog moeilijker is het om balans te houden en te lopen. Ook hierbij worden eerst hulpmiddeltjes gebruikt; dit gedrag heet cruising; het gebruik van alle vier de ledematen bij het lopen, door bijvoorbeeld beide armen op een tafel te leggen. Zodra het kind zijn eerste echte stapjes zet, leert het snel onafhankelijk te lopen.

Invloeden op de ontwikkeling van houdingscontrole

Assiante omschrijft twee principes die nodig zijn bij het houden van controle over de houding. Het eerste principe is gerelateerd aan het houden van balans, en betreft het kiezen van een referentiepunt; zwaartekracht of het type oppervlak waar men op staat. Assiante ment dat in de eerste 6 maanden de kinderen met name door zwaartekracht ontwikkelen en daarom balans ontwikkelen in cephalocaudale (het hoofd eerst) volgorde. Wanneer ze leren staan, gaan ze meer letten op het oppervlak van de grond en leren ze controle vanaf de voeten naar boven.

Het tweede principe is gebaseerd op Bernsteins notie van vrijheidsgraden; om houdingscontrole te hebben moeten de vrijheidsgraden beheerst worden die nodig zijn. De vrijheidsgraden van de nek zijn met name van belang: het hoofd heeft visuele en vestibulaire sensoren die nodig zijn voor houdingscontrole. Het hoofd moet daarom zo stil mogelijk worden gehouden.

Er komt steeds meer interesse in de processen achter ontwikkeling. Bij motorische ontwikkeling is er veel onderzoek gedaan naar de rate-limiting variables (afhankelijke variabelen) die verantwoordelijk zijn voor gedragsverschuivingen. Houdingscontrole is zelf zo’n afhankelijke variabele voor de ontwikkeling van motorische vaardigheden. Daarnaast is de ontwikkeling van houdingscontrole zelf afhankelijk van een aantal variabelen; de sensorische systemen, spierkracht, visuele systeem, lichaamsmassa en het veranderen van het centrum van zwaartekracht.

Het belang van sensorische input bij houdingscontrole

Het lichaam is constant bezig de houding aan te passen als respons op informatie uit de sensorische systemen. Dit systeem is een gesloten lus systeem in de informatieverwerkingsvisie. In de dynamisch systeem visie wordt gesproken over een perceptie-actie combinatie. De drie belangrijkste sensorische inputs zijn visuele, vestibulaire en somatosensorische informatie.

Visuele systeem

Bij een volwassene speelt exteroceptieve informatie een belangrijke rol bij de houding. Denk bijvoorbeeld aan het dichtdoen van je ogen terwijl je staat: je zult meestal reageren door met je lichaam te zwaaien. David Lee onderzocht dit ook door middel van een bewegende kamer, waar de muren bewogen maar de vloer niet. Informatie van proprioceptoren zoals tast of bewegingssensoren was er dus niet, maar alleen de (misleidende) informatie van de bewegende muren zorgde er al voor dat het lichaam een tegenbeweging liet zien (bij beweging van de muren richting het individu bewoog die naar achteren b/v). Bij een pasgeborene is het visuele systeem nog onderontwikkeld, waardoor gesuggereerd wordt dat visuele informatie daar een minder belangrijke rol speelt. Jouen vond in onderzoek dat zeer jonge kinderen wel al visuele informatie verwerken: als een lichtbron naar ze toe werd bewogen, reageerde 80% van de pasgeborenen met beweging.

De bewegende kamer is ook gebruikt bij onderzoek bij jonge kinderen. Hieruit bleek dat drie-maanden oude kinderen al hetzelfde reageerden als de volwassenen. Bij oudere kinderen veranderde deze reactie niet, en ook niet bij volwassenen; dit indiceert dat het systeem voor houdingscontrole bij kinderen niet fundamenteel anders is dan die van volwassenen.

Vestibulaire en somatosensorische systemen

Om stabiel te staan moeten delen van het lichaam de juiste spierspanning houden. Dit wordt gedaan door gebruik te maken van informatie uit kinesthetische en vestibulaire receptoren. Het vestibulair systeem is al ver ontwikkeld bij geboorte, en van het kinesthetisch systeem wordt aangenomen dat het ver ontwikkeld is: dit is moeilijk te onderzoeken.

De bijdrage van somatosensorische informatie is nog weinig onderzocht bij studies naar houding. Barela onderzocht het belang van sensorische informatie over oppervlakten bij kinderen die konden staan en lopen, en in het bijzonder wat de relatie was tussen lichaamsschommelingen (heen en weer zwaaien) en de kracht die het kind op het steunend oppervlak uitoefende. Zij vond dat het gebruik van somatosensorische informatie veranderde met de ontwikkeling van het kind: bij de stadia van gaan staan, alleen staan en beginnen met zelf lopen, gebruikte het kind zijn hand als mechanische steun (het ermee vasthouden van bijvoorbeeld een tafel). Vanaf het moment dat het kind zelf goed kon lopen, kreeg de somatosensorische informatie door de hand meer een informatieve rol; de kracht werd een lichte aanraking.

Spier-pees-bot componenten

Het vermogen om je lichaam te ondersteunen hangt af van spierkracht. Dit is nog weinig onderzocht, hoewel het zo vanzelfsprekend is. Spierkracht is gerelateerd aan lichaamsmassa: een steviger kind moet een grotere massa meedragen. Onderzoeken waarbij lichaamsmassa experimenteel werd veranderd, bijvoorbeeld door gewichten aan de benen te hangen of de baby in het water te houden, toont aan dat beweging inderdaad beïnvloed wordt door veranderingen in lichaamsmassa.

Bij een zeer jong kind wordt zijn beweging belemmerd doordat het hoofd in vergelijking zo groot is. De snelle groei van het kind zorgt ervoor dat het snel meer controle krijgt over het hoofd, daarna nek en romp en uiteindelijk de ledematen. Wanneer het centrum van zwaartekracht verlaagt, kan het kind de houding en balans krijgen om te kunnen staan en lopen.

Breniere beschrijft de term natural body frequency (NBF) voor de relatie tussen spierkracht, lichaamsmassa en zwaartekracht. Bij deze parameter horen zwaartekracht, centrum van lichaamsmassa, lengte en lichaamsbeweging. Hij vond dat bij volwassenen de NBF altijd gelijk is. Het verandert wel met groei: naarmate kinderen ouder worden en zelfstandig leren lopen, tot jaren daarna, neemt het effect van zwaartekracht op de kinderen af en daardoor ook de NBF.

Neuromusculaire ontwikkeling

Er zijn verschillende theorieën over de relatie tussen het zenuwsysteem en spieren. In de rijpingsbenadering wordt gesteld dat houdingsresponsen gecontroleerd worden door centrale patroon generatoren (CPG; zie hoofdstuk c) die ritmische motorische patronen maken. Men gaat ervan uit dat deze neurale connecties al vastliggen en ontwikkelen door endogene rijping: het is niet afhankelijk van ervaring. Een CPG kan wel fijner afgesteld worden door sensorische informatie (ervaring).

Door recenter onderzoek is vastgesteld dat deze bewering niet klopt. Er is bijvoorbeeld zoveel variëteit in motorische ontwikkeling dat het niet kan dat de juiste responsen al ‘vastliggen’ in het systeem. Het is aannemelijker dat de variatie ontstaat doordat kinderen ervaringen opdoen en daar gedragingen uit leren.

In een dynamisch systeem perspectief komen houdingsresponsen niet voort uit aangeboren CPG’s, maar zijn er vele oplossingen voor een stimulus die aangesproken worden wanneer dat nodig is. Door proberen ontdekt het kind welke respons het beste werkt. Zo is ontdekt dat cruising (lopen en daarbij een voorwerp vasthouden/erop leunen) belangrijk is om de overgang te maken naar onafhankelijk lopen.

Harbourne en Stergiou ontdekten dat tussen de drie stadia van zitten (zitten met steun, tijdelijk zelfstandig zitten en volledig zelfstandig zitten) het aantal vrijheidsgraden ‘bevroor’ terwijl de nieuwe vaardigheid werd aangeleerd. Wanneer de nieuwe vaardigheid is bereikt, is er weer een toename in het aantal vrijheidsgraden; het kind wordt weer flexibeler in zijn houding.

Eerdere motorische ervaring

Een andere beperkende variabele is de mate waarin het kind motorische ervaringen heeft opgedaan. Het op en neer wippen en wiegen van jonge kinderen geeft waardevolle informatie over hoe het lichaam werkt en hoe het gecorrigeerd kan worden. Hoe actiever een kind is, hoe meer motorische ervaring het op kan doen. Deze activiteit is verder natuurlijk ook goed voor spierontwikkeling. Het is echter ook van belang om de ontwikkeling van het lichaam zelf in acht te houden, zoals de myelinering van neuronen of de groei van spieren.

Samengevat

Kinderen bereiken een aantal mijlpalen in houding in het 1e levensjaar, waaronder hoofdcontrole, rompcontrole en het vermogen om rechtop te staan. In dit hoofdstuk zijn variabelen besproken die de ontwikkeling van houdingscontrole beïnvloeden. Sensorische systemen hebben bijvoorbeeld invloed. Ook neuromusculaire en spier-pees-bot factoren zijn besproken. Wat met name belangrijk is, is het punt van zwaartekracht tijdens de groei. Ook de factor ervaring is van belang bij houdingscontrole.

Houdingscontrole is zeer belangrijk voor motorische ontwikkeling; het zorgt voor balans tijdens beweging en dat het lichaam goed georiënteerd kan worden om een taak te volbrengen.

eborenen er nog geen voorkeur was voor een hand. Ander onderzoek suggereert een linkshandige voorkeur bij kinderen tussen de 16 en 20 weken. Dit is apart, aangezien de meerderheid van de volwassenen rechts de voorkeur geeft. Ander onderzoek vond dat de rechterhand meer wordt gebruikt voor doelgerelateerde activiteit, en de linkerhand bij niet gestuurde activiteit. Handpreferentie lijkt dus niet biologisch bepaald, maar eerder afhankelijk te zijn van de taak die het kind heeft.

Annett beargumenteert dat de voorkeur voor rechtshandigheid bij mensen in een simpel genetisch model te verklaren is. In dit model is de aanwezigheid van 1 allel bij een individu verantwoordelijk voor de voorkeur voor rechtshandigheid. Wanneer het allel afwezig is, ontstaat variatie in voorkeurshanden. Dit is de right-shift theory van voorkeurshanden.

In onderzoek door Michel en collega’s blijkt dat bij kinderen jonger dan 3 maanden de rechter hand en arm actiever zijn dan de linker. Dit komt waarschijnlijk deels omdat jonge kinderen ook vaker hun hoofd naar rechts draaien. De rechter hand wordt daarbij meer bekeken, en dit kan een voorkeur voor rechts veroorzaken. Wanneer er een voorkeur is voor naar links draaien met het hoofd, had de linker hand de voorkeur.

Onderzoek naar spontane (dus niet doelgerichte) armbewegingen suggereert ook een asymmetrie in handvoorkeur. Hierbij wordt de relatie tussen de ledematen bekeken. Bij kinderen van een paar weken oud waren de elleboog- en schoudergewrichten van de linker arm meer synchroon dan de rechter. Een belangrijk onderdeel van motorische ontwikkeling is dat de synchronie tussen ledematen versoepeld; dit suggereert dat de rechter arm op jonge leeftijd verder ontwikkeld is dan de rechter. Er is nog geen link gelegd tussen asymmetrie van deze spontane armbewegingen en latere handvoorkeur. Corbetta vond wel een relatie tussen spontane bewegingen en reikbewegingen van kinderen onder 1 jaar oud. Kinderen die asymmetrie hadden in armbewegingen hadden meer rechtshandige reikbewegingen die langer duurden. Later bleken alle kinderen ook rechtshandig te zijn (maar de onderzoeksgroep was zeer klein).

Bij onderzoek naar lepelgebruik is ook al een handvoorkeur aangetoond bij kinderen tussen de 17 en 23 maanden. Zij gebruikten meer dan 80% van de tijd een bepaalde hand. Het is nog niet onderzocht of deze handvoorkeur bleef bestaan.

Ontwikkeling van locomotie - Chapter 6

Zelfstandig lopen wordt gezien als dé motorische mijlpaal bij kinderen en is veelvuldig onderzocht. Lange tijd werd alleen de ontwikkeling zelf beschreven, nu is er ook meer aandacht voor het begrijpen hoe en waarom de veranderingen plaatsvinden. In de eerste maanden bestaat beweging van het kind met name uit reflexen en spontane bewegingen. Beiden zijn nodig voor de ontwikkeling van locomotie (kruipen en lopen).

Locomotorische mijlpalen

Mary Shirley ontwikkelde locomotorische mijlpalen in 1933. In haar mijlpalen neemt ze ook houdingsmijlpalen mee zoals zitten met en zonder steun en ook reiken en grijpen. We weten nu dat er veel variatie kan zijn in het patroon van ontwikkeling, hoewel de volgorde over het algemeen vrij gelijk is. De belangrijkste mijlpalen volgens Shirley zijn:

Het is interessant om deze mijlpalen te vergelijken met die van de Bayley scales die ontwikkeld zijn in 1969. Er is namelijk een verschuiving in leeftijd te zien dat motorische mijlpalen door kinderen bereikt worden. De mijlpalen worden steeds eerder bereikt. Zo stelt Shirley dat het zelfstandig lopen bereikt wordt met 15 maanden, Bayley gaat uit van 11.7 maanden. Dit kan liggen aan afwijkende opvoedtechnieken van modernere gezinnen. Men is bijvoorbeeld gaan aanraden het kind op de buik te laten slapen vanwege het risico op wiegendood.

Capute en collega’s hebben ook onderzocht dat ras, sociaal economische status en geslacht de leeftijd van het bereiken van motorische mijlpalen beïnvloeden. In de tijd werd ras onderzocht op basis van ‘zwart’ of ‘blank’ zijn. Zwarte kinderen bleken mijlpalen eerder te bereiken. Jongens blijken verder meestal eerder te zijn dan meisjes. In hoofdstuk 7 wordt dit verder besproken.

De eerste vorm van locomotie bij kinderen is het omrollen. Van buik naar rugligging lukt ze meestal rond de 6 maanden. Van de rug op de buik rollen lukt kinderen rond de 7 maanden.

Tijgeren en kruipen

Gesell en Ames waren de eersten die de ontwikkeling van kinderen in buikligging bestudeerden. Zij beschreven 23 bewegingspatronen die beginnen bij een leeftijd van 1 week (passive kneel) tot aan 60 weken oud (lopen). In de tussenstadia leren kinderen tijgeren en kruipen. Tijgeren (crawling) is een beweging waarbij het kind zichzelf voorttrekt door simultaan de armen uit te strekken en te flexen. De benen doen symmetrisch mee, maar hebben een passieve functie. Dit tijgeren kan vanaf 34 weken. Met een paar weken kan het kind alternerend de armen gebruiken, dit heet belly crawling (buikkruipen) of ook wel de commando of combat kruipbeweging. Dit kan vanaf zo’n 6 tot 7 maanden, volgens hedendaagse tekstboeken.

Kruipen (creeping) is het naar beneden bewegen van de armen vanaf de schouder en dan naar voren bewegen in alternerend ritme (eerst de 1, dan de ander). De benen flexen ook alternerend naar voren. De arm en het been van tegenovergestelde kant bewegen samen. De buik en de borst zijn daarbij van de grond af. Dit kan een kind vanaf 10 maanden.

Er zijn twee typen van voortbeweging waarbij het kind de buik naar de grond heeft. Een homolateraal patroon is waarbij het kind de ledematen aan dezelfde kant van het lichaam simultaan naar voren of achteren beweegt, zoals op het begin bij buikkruipen. Bij het kruipen op handen en knieën is meestal een contralateraal patroon te zien, waarbij de ledematen aan tegenovergestelde kant simultaan bewegen.

Bij tijgeren is er in het begin weinig beenbeweging maar eerder een soort schuiven. Veel kinderen slaan dit stadium over en beginnen bij het kruipen op handen en knieën. De meeste kinderen gaan door het klassieke pad van locomotie: eerst kruipen op de buik, dan kruipen op handen en knieën en dan op handen en voeten, voordat ze gaan staan.

Lopen

Het cruisen, of lopen met ondersteuning, kunnen kinderen tussen de 7 en 12 maanden oud. Hierbij stappen ze vaker naar opzij dan naar voren, zodat armen en benen meer kunnen steunen. Cruisen helpt bij het ontwikkelen van voldoende balans voor volledig zelfstandig lopen. Dit gebeurt meestal tussen de 10 en 15 maanden. Vanaf hun eerste stapjes duurt het nog een tijd voordat kinderen goed kunnen lopen. De eerste tijd lopen ze apart, met platte voeten en 1 voet per keer. Het kind staat wijdbeens voor extra balans en loopt langzaam. Daarna leert het kind de hiel-naar-teen stap die hoort bij de zoolgang (plantigrade gait) van de volwassene. Een volwassen stap kenmerkt zich door het omhoog gaan van de vrije voet, waarbij de tenen omhoog wijzen, gevolgd door het raken van de andere teen met de grond, waarna die voet naar achter omhoog gaat met de hiel omhoog. Elk been spendeert 60% in contact met de grond en 40% in de lucht.

Bij een volwassen loop horen ook de armbewegingen: een tegengestelde zwaaibeweging van de armen. Bij een kind heeft het eerst een ‘high guard’ positie van de armen: de armen hoog gehouden en voor zich uit gestrekt. Dit is belangrijk voor de houding en balans. De armen zakken naarmate het kind beter kan lopen langzaam naar beneden. Ook hier geldt dat veel kinderen deze stadia niet op dezelfde manier doorlopen.

Visies op locomotorische ontwikkeling

In de rijpings- en cognitieve benaderingen wordt ervan uitgegaan dat gedrag een enkele oorzaak heeft, over het algemeen is dat het CZS. Reflexen spelen hierbij ook een rol, hoewel die per benadering een andere functie krijgen toebedeeld.

Rijpingsbenadering

McGraw beargumenteerde dat zelfstandig lopen afhing van 2 vaardigheden: het houden van balans bij het rechtop staan en het vermogen om het lichaam voort te bewegen door alternerend de benen te gebruiken. Door onderzoek bij een groot aantal kinderen identificeerde zij 7 stadia van locomotie: de stapreflex, statische fase, transitiefase (stampen met voeten of stapjes maken komt terug), stapfase met recht lichaam, zelfstandig stapjes maken, hiel-teen progressie en ten slotte een volwassen patroon van lopen waarbij ook de armen mee worden genomen. McGraw ging ervan uit dat reflexen de ontwikkeling van locomotie in de weg staan en dat het verlies van de stapreflex (statische fase) het begin is van het inhiberen van de reflex. Hier is weinig bewijs voor.

Centraal Patroon Generatoren

Volgens Forssberg bestuurt een hiërarchisch systeem de menselijke locomotie. CPG’s produceren complexe patronen van spierbeweging die nodig is voor lopen. Hij vond dat het lopen van kinderen meer lijkt op het digitigrade patroon die gevonden wordt bij viervoeters en apen, waarbij er geen knie-enkel coördinatie is. Forssberg stelt dat wanneer het stappen inactief wordt (de statische fase van McGraw) het CZS verder ontwikkelt waarna het kind een plantigrade patroon (hiel-voet) kan lopen.

Zoals al eerder is besproken, is het de vraag dat CPG’s de timing en volgorde van locomotie echt kunnen regelen.

Cognitieve gedragsbenadering

In tegenstelling tot McGraw geloofden anderen dat reflexen juist nodig waren voor motorische controle (de bouwblokken). Dit wordt beschreven als de motor-continuity theorie van reflexen. Reflexen van een pasgeborene worden geïntegreerd in gecontroleerd gedrag door conditionering. De reflexen worden dus aangepast om vrijwillige bewegingen te krijgen. Zelazo suggereerde dat het oefenen van de stapreflex het begin betekent van vrijwillig wandelen. Hij ontdekte dat een stepreflex door training omgezet kon worden in een instrumentele (vrijwillige) respons. Dit zou echter ook kunnen komen omdat de kinderen door training sterkere spieren kregen en minder lichaamsvet, waardoor ze hun benen konden blijven bewegen. Het manipuleren van de stapreflex resulteert ook niet in vervroegd zelfstandig lopen. Waarschijnlijk hangt dit moment ook samen met cognitieve beperkingen, zoals beter geheugen voor balans.

Dynamisch systeem perspectief

Bij dit perspectief hoort Thelen. Die argumenteert dat lopen niet ontstaat door rijpingsprocessen zoals de inhibitie van reflexen, maar als een resultaat van zelforganisatie. Ontwikkeling komt tot stand door verandering in stabiliteit en instabiliteit. Hieronder staat vanuit een dynamisch perspectief beschreven hoe het kind leert kruipen en lopen.

Hoe kinderen leren kruipen

Onderzoek naar kruipen bij kinderen is schaars. Dit komt waarschijnlijk doordat er veel meer variatie in bestaat dan lopen en het slechts een paar maanden duurt, als een kind überhaupt al kruipt. In de dynamisch systeem visie dragen veel factoren bij aan ontwikkeling van gedrag. Goldfield onderzocht een aantal factoren voor het ontwikkelen van kruipen, zoals hoofdorientatie, handgebruik en schoppen. Hij vond dat oriënteren in de ruimte (door het hoofd te draaien), reiken en schoppen bijdroegen aan de ontwikkeling van kruipen. Bij reiken komt namelijk ook het sturen van het lichaam kijken. Schoppen is nodig voor voorwaartse beweging (en dus kruipen). Adolph en collega’s vonden dat ook het lichaam van een kind de ontwikkeling van kruipen beïnvloedt: kleinere baby’s kropen eerder dan dikkere baby’s.

Hoe kinderen leren lopen

Waar de rijpingsbenadering een belangrijke rol weglegt voor reflexen bij het leren lopen, ziet de dynamisch systeem benadering spontane bewegingen als zeer belangrijk. Thelen onderzocht als een van de eersten de relatie tussen spontane beweging en loopontwikkeling.

Schoppen

Door het gebruik van bewegende beelden onderzocht Thelen bewegingen in de benen van kinderen. Zij plaatste markeringspunten op de heup, knie en enkelgewrichten. Het schoppen van een kind kent een flexie fase en een uitstrek fase. Het doel was om de organisatie tussen de gewrichten voor elke beweging vast te leggen. De gewrichten van 2 tot 4 weken oude kinderen hadden al een gecoördineerde relatie. Bij zeer jonge kinderen werd de flexie veroorzaakt door samentrekken of uitstrekken van spieren. Het strekken werd veroorzaakt door het ontspannen van de spieren: het been strekt dus uit ten gevolge van zwaartekracht. Ander onderzoek toont aan dat er een negatieve correlatie is tussen leeftijd en de tijd om een beent te strekken en te buigen (hoe ouder, hoe sneller). Het uitstrekken duurt langer dan het intrekken. Het schoppen van een jong kind lijkt sterk op loopgedrag bij een volwassen looppas. Dit suggereert dat zelf met jonge leeftijd kinderen al bewegingen produceren die later aangepast gaan worden.

Net als het liggend schoppen is ook het staand schoppen onderzocht. Als kinderen de staprespons vertonen, lijkt dat op het schoppen in liggende positie.

Van stappen naar lopen

Als het kind wil lopen als een volwassene, moet het overgaan van de primitieve bewegingspatronen in de vroege kindertijd naar de complexe volwassen looppas. Bij het schoppen van een kind bewegen heup, knie en enkel synchroon, maar bij het lopen bewegen ze juist niet synchroon maar in fase. Volgens de dynamisch systeembenadering leert een kind lopen door neurale rijping, een verandering van omgeving en andere biologische factoren.

Het is de vraag hoe de sterk synchroon lopende gewrichten in de kindertijd gerelateerd zijn aan de gewrichten bij de volwassen looppas. Thelen onderzocht dit. Tot 4 maanden lopen de gewrichten synchroon. Daarna volgt een proces van individualisering van de gewrichten: ze worden onafhankelijker van elkaar. Met 8 maanden zijn de gewrichten weer sterk aan elkaar verbonden. Om de relevantie van dit proces te beschrijven kan Bernsteins verandering in vrijheidsgraden gebruikt worden. Het schoppen van een kind is daarbij een situatie waarbij de vrijheidsgraden bevriezen: de gewrichten zijn sterk aan elkaar gekoppeld. Maar, om complexere bewegingspatronen te leren zal het kind meer vrijheid moeten hebben, vandaar dat de gewrichten loskoppelen.

De relatie tussen de gewrichten van 1 ledemaat heet de intraledemaat coördinatie en is een aspect van loopontwikkeling. Net zo belangrijk is interledemaat coördinatie: om te lopen moet het kind leren de ledematen in fase te laten bewegen. Er is enig bewijs dat een pasgeboren kind al coördinatie heeft tussen de twee benen. Bilaterale beenbewegingen waren al aanwezig bij te vroeg geboren kinderen. Ook Thelen heeft interledemaat coördinatie onderzocht. Die vond dat twee weken oude kinderen al alternerend konden schoppen in liggende en rechtop staande positie. Tussen de 1 en 5 maanden gingen kinderen echter over in unilateraal (eenzijdig) schoppen, en tussen de 4 en 6 maanden synchroon schoppen.

Het lijkt alsof het kind in de eerste zes maanden leert om de ledematen synchroon te laten bewegen. Daarbij leert het kind eerst intraledemaat coördinatie, en daarna interledemaat coördinatie. Coördinatie van de armen versus de benen is ook nodig: ook armen hebben een belangrijke rol bij het lopen, en zelfs al bij dingen als omrollen of kruipen. In de eerste maanden wordt de relatie tussen de gewrichten van arm en been aan dezelfde kant sterker.

Wat bepaalt wanneer een kind kan lopen?

Volgens Thelen zijn er 2 voorwaarden die nodig zijn als een kind zelfstandig wil kunnen lopen. De eerste is de juiste houdingscontrole: balans leren houden. De andere is spierkracht, met name voor de romp en de benen. Natuurlijk moet het kind ook motivatie hebben om te gaan lopen.

Zelfstandig lopen

Volgens de dynamisch systeem benadering is lopen een cyclisch gedrag. Het bestaat uit terugkerend, periodisch gedrag. De benen zijn gekoppeld aan elkaar in feite, omdat ze niet onafhankelijk van elkaar bewegen maar synchroon. Ook de segmenten in elk been zijn aan elkaar gekoppeld (intraledemaat coördinatie). Lopen is een nonlineair gedrag omdat toevoeging van energie zorgt voor een korte verandering, waarna weer naar het originele gedrag wordt teruggegaan.

Omdat lopen een cyclisch gedrag is, is er een fase portret van te maken: een grafische weergave waarin snelheid en verplaatsing wordt uitgezet van het lopen. Een kind dat net heeft leren lopen zal een afwijkend fase portret hebben, omdat er nog veel instabiliteit is. Hoe meer oefening, hoe stabieler het fase portret wordt.

Been asymmetrie

Net als dat mensen een voorkeurshand hebben, hebben we meestal ook een voorkeursbeen. Er zijn zeer weinig studies die dit hebben onderzocht bij kinderen. Een probleem is namelijk hoe een voorkeursbeen gedefinieerd is. Volgens Peters is het de voet die gebruikt wordt om objecten te manipuleren of als eerste naar voren schiet bij springen of stappen. De niet-voorkeursvoet wordt gebruikt voor stabiliteit. Denk bijvoorbeeld aan het schoppen van een bal. De meeste mensen hebben de rechtervoet als voorkeur. Bij zeer jonge kinderen kan dit natuurlijk niet gebruikt worden in het onderzoek. Daarom wordt gekeken naar de leidende voet bij de stapreflex en de frequentie van schoppen per been.

Implicaties voor therapie

Het blijkt dat veel variabelen die nodig zijn voor zelfstandig bewegen al aanwezig zijn in het eerste jaar. De belangrijkste variabelen die het ontwikkelen van lopen tegenhouden, zijn spierkracht en houdingscontrole. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand moet daarom goed gekeken worden welke van deze variabelen de ontwikkeling in de weg staan. Training kan spierkracht en balans verbeteren, en kan dus gebruikt worden als interventie.

Motoriek testen - Chapter 7

De eerste delen van het boek beschreven de normale ontwikkeling van motoriek in een kind. Met de kennis over normale ontwikkeling zijn in de 20e eeuw veel testen ontwikkeld om abnormale of vertraagde bewegingsvaardigheden vast te stellen. Veel van deze testen zijn gebaseerd op de rijpingsbenadering (Gesell), vanwege hun stadia van ontwikkeling. Toch zijn de testen berucht omdat ze geen latere uitkomsten kunnen voorspellen. De testen kunnen grofweg worden ingedeeld in testen voor specifie

Zelfstandig lopen wordt gezien als dé motorische mijlpaal bij kinderen en is veelvuldig onderzocht. Lange tijd werd alleen de ontwikkeling zelf beschreven, nu is er ook meer aandacht voor het begrijpen hoe en waarom de veranderingen plaatsvinden. In de eerste maanden bestaat beweging van het kind met name uit reflexen en spontane bewegingen. Beiden zijn nodig voor de ontwikkeling van locomotie (kruipen en lopen).

Locomotorische mijlpalen

Mary Shirley ontwikkelde locomotorische mijlpalen in 1933. In haar mijlpalen neemt ze ook houdingsmijlpalen mee zoals zitten met en zonder steun en ook reiken en grijpen. We weten nu dat er veel variatie kan zijn in het patroon van ontwikkeling, hoewel de volgorde over het algemeen vrij gelijk is. De belangrijkste mijlpalen volgens Shirley zijn:

Het is interessant om deze mijlpalen te vergelijken met die van de Bayley scales die ontwikkeld zijn in 1969. Er is namelijk een verschuiving in leeftijd te zien dat motorische mijlpalen door kinderen bereikt worden. De mijlpalen worden steeds eerder bereikt. Zo stelt Shirley dat het zelfstandig lopen bereikt wordt met 15 maanden, Bayley gaat uit van 11.7 maanden. Dit kan liggen aan afwijkende opvoedtechnieken van modernere gezinnen. Men is bijvoorbeeld gaan aanraden het kind op de buik te laten slapen vanwege het risico op wiegendood.

Capute en collega’s hebben ook onderzocht dat ras, sociaal economische status en geslacht de leeftijd van het bereiken van motorische mijlpalen beïnvloeden. In de tijd werd ras onderzocht op basis van ‘zwart’ of ‘blank’ zijn. Zwarte kinderen bleken mijlpalen eerder te bereiken. Jongens blijken verder meestal eerder te zijn dan meisjes. In hoofdstuk 7 wordt dit verder besproken.

De eerste vorm van locomotie bij kinderen is het omrollen. Van buik naar rugligging lukt ze meestal rond de 6 maanden. Van de rug op de buik rollen lukt kinderen rond de 7 maanden.

Tijgeren en kruipen

Gesell en Ames waren de eersten die de ontwikkeling van kinderen in buikligging bestudeerden. Zij beschreven 23 bewegingspatronen die beginnen bij een leeftijd van 1 week (passive kneel) tot aan 60 weken oud (lopen). In de tussenstadia leren kinderen tijgeren en kruipen. Tijgeren (crawling) is een beweging waarbij het kind zichzelf voorttrekt door simultaan de armen uit te strekken en te flexen. De benen doen symmetrisch mee, maar hebben een passieve functie. Dit tijgeren kan vanaf 34 weken. Met een paar weken kan het kind alternerend de armen gebruiken, dit heet belly crawling (buikkruipen) of ook wel de commando of combat kruipbeweging. Dit kan vanaf zo’n 6 tot 7 maanden, volgens hedendaagse tekstboeken.

Kruipen (creeping) is het naar beneden bewegen van de armen vanaf de schouder en dan naar voren bewegen in alternerend ritme (eerst de 1, dan de ander). De benen flexen ook alternerend naar voren. De arm en het been van tegenovergestelde kant bewegen samen. De buik en de borst zijn daarbij van de grond af. Dit kan een kind vanaf 10 maanden.

Er zijn twee typen van voortbeweging waarbij het kind de buik naar de grond heeft. Een homolateraal patroon is waarbij het kind de ledematen aan dezelfde kant van het lichaam simultaan naar voren of achteren beweegt, zoals op het begin bij buikkruipen. Bij het kruipen op handen en knieën is meestal een contralateraal patroon te zien, waarbij de ledematen aan tegenovergestelde kant simultaan bewegen.

Bij tijgeren is er in het begin weinig beenbeweging maar eerder een soort schuiven. Veel kinderen slaan dit stadium over en beginnen bij het kruipen op handen en knieën. De meeste kinderen gaan door het klassieke pad van locomotie: eerst kruipen op de buik, dan kruipen op handen en knieën en dan op handen en voeten, voordat ze gaan staan.

Lopen

Het cruisen, of lopen met ondersteuning, kunnen kinderen tussen de 7 en 12 maanden oud. Hierbij stappen ze vaker naar opzij dan naar voren, zodat armen en benen meer kunnen steunen. Cruisen helpt bij het ontwikkelen van voldoende balans voor volledig zelfstandig lopen. Dit gebeurt meestal tussen de 10 en 15 maanden. Vanaf hun eerste stapjes duurt het nog een tijd voordat kinderen goed kunnen lopen. De eerste tijd lopen ze apart, met platte voeten en 1 voet per keer. Het kind staat wijdbeens voor extra balans en loopt langzaam. Daarna leert het kind de hiel-naar-teen stap die hoort bij de zoolgang (plantigrade gait) van de volwassene. Een volwassen stap kenmerkt zich door het omhoog gaan van de vrije voet, waarbij de tenen omhoog wijzen, gevolgd door het raken van de andere teen met de grond, waarna die voet naar achter omhoog gaat met de hiel omhoog. Elk been spendeert 60% in contact met de grond en 40% in de lucht.

Bij een volwassen loop horen ook de armbewegingen: een tegengestelde zwaaibeweging van de armen. Bij een kind heeft het eerst een ‘high guard’ positie van de armen: de armen hoog gehouden en voor zich uit gestrekt. Dit is belangrijk voor de houding en balans. De armen zakken naarmate het kind beter kan lopen langzaam naar beneden. Ook hier geldt dat veel kinderen deze stadia niet op dezelfde manier doorlopen.

Visies op locomotorische ontwikkeling

In de rijpings- en cognitieve benaderingen wordt ervan uitgegaan dat gedrag een enkele oorzaak heeft, over het algemeen is dat het CZS. Reflexen spelen hierbij ook een rol, hoewel die per benadering een andere functie krijgen toebedeeld.

Rijpingsbenadering

McGraw beargumenteerde dat zelfstandig lopen afhing van 2 vaardigheden: het houden van balans bij het rechtop staan en het vermogen om het lichaam voort te bewegen door alternerend de benen te gebruiken. Door onderzoek bij een groot aantal kinderen identificeerde zij 7 stadia van locomotie: de stapreflex, statische fase, transitiefase (stampen met voeten of stapjes maken komt terug), stapfase met recht lichaam, zelfstandig stapjes maken, hiel-teen progressie en ten slotte een volwassen patroon van lopen waarbij ook de armen mee worden genomen. McGraw ging ervan uit dat reflexen de ontwikkeling van locomotie in de weg staan en dat het verlies van de stapreflex (statische fase) het begin is van het inhiberen van de reflex. Hier is weinig bewijs voor.

Centraal Patroon Generatoren

Volgens Forssberg bestuurt een hiërarchisch systeem de menselijke locomotie. CPG’s produceren complexe patronen van spierbeweging die nodig is voor lopen. Hij vond dat het lopen van kinderen meer lijkt op het digitigrade patroon die gevonden wordt bij viervoeters en apen, waarbij er geen knie-enkel coördinatie is. Forssberg stelt dat wanneer het stappen inactief wordt (de statische fase van McGraw) het CZS verder ontwikkelt waarna het kind een plantigrade patroon (hiel-voet) kan lopen.

Zoals al eerder is besproken, is het de vraag dat CPG’s de timing en volgorde van locomotie echt kunnen regelen.

Cognitieve gedragsbenadering

In tegenstelling tot McGraw geloofden anderen dat reflexen juist nodig waren voor motorische controle (de bouwblokken). Dit wordt beschreven als de motor-continuity theorie van reflexen. Reflexen van een pasgeborene worden geïntegreerd in gecontroleerd gedrag door conditionering. De reflexen worden dus aangepast om vrijwillige bewegingen te krijgen. Zelazo suggereerde dat het oefenen van de stapreflex het begin betekent van vrijwillig wandelen. Hij ontdekte dat een stepreflex door training omgezet kon worden in een instrumentele (vrijwillige) respons. Dit zou echter ook kunnen komen omdat de kinderen door training sterkere spieren kregen en minder lichaamsvet, waardoor ze hun benen konden blijven bewegen. Het manipuleren van de stapreflex resulteert ook niet in vervroegd zelfstandig lopen. Waarschijnlijk hangt dit moment ook samen met cognitieve beperkingen, zoals beter geheugen voor balans.

Dynamisch systeem perspectief

Bij dit perspectief hoort Thelen. Die argumenteert dat lopen niet ontstaat door rijpingsprocessen zoals de inhibitie van reflexen, maar als een resultaat van zelforganisatie. Ontwikkeling komt tot stand door verandering in stabiliteit en instabiliteit. Hieronder staat vanuit een dynamisch perspectief beschreven hoe het kind leert kruipen en lopen.

Hoe kinderen leren kruipen

Onderzoek naar kruipen bij kinderen is schaars. Dit komt waarschijnlijk doordat er veel meer variatie in bestaat dan lopen en het slechts een paar maanden duurt, als een kind überhaupt al kruipt. In de dynamisch systeem visie dragen veel factoren bij aan ontwikkeling van gedrag. Goldfield onderzocht een aantal factoren voor het ontwikkelen van kruipen, zoals hoofdorientatie, handgebruik en schoppen. Hij vond dat oriënteren in de ruimte (door het hoofd te draaien), reiken en schoppen bijdroegen aan de ontwikkeling van kruipen. Bij reiken komt namelijk ook het sturen van het lichaam kijken. Schoppen is nodig voor voorwaartse beweging (en dus kruipen). Adolph en collega’s vonden dat ook het lichaam van een kind de ontwikkeling van kruipen beïnvloedt: kleinere baby’s kropen eerder dan dikkere baby’s.

Hoe kinderen leren lopen

Waar de rijpingsbenadering een belangrijke rol weglegt voor reflexen bij het leren lopen, ziet de dynamisch systeem benadering spontane bewegingen als zeer belangrijk. Thelen onderzocht als een van de eersten de relatie tussen spontane beweging en loopontwikkeling.

Schoppen

Door het gebruik van bewegende beelden onderzocht Thelen bewegingen in de benen van kinderen. Zij plaatste markeringspunten op de heup, knie en enkelgewrichten. Het schoppen van een kind kent een flexie fase en een uitstrek fase. Het doel was om de organisatie tussen de gewrichten voor elke beweging vast te leggen. De gewrichten van 2 tot 4 weken oude kinderen hadden al een gecoördineerde relatie. Bij zeer jonge kinderen werd de flexie veroorzaakt door samentrekken of uitstrekken van spieren. Het strekken werd veroorzaakt door het ontspannen van de spieren: het been strekt dus uit ten gevolge van zwaartekracht. Ander onderzoek toont aan dat er een negatieve correlatie is tussen leeftijd en de tijd om een beent te strekken en te buigen (hoe ouder, hoe sneller). Het uitstrekken duurt langer dan het intrekken. Het schoppen van een jong kind lijkt sterk op loopgedrag bij een volwassen looppas. Dit suggereert dat zelf met jonge leeftijd kinderen al bewegingen produceren die later aangepast gaan worden.

Net als het liggend schoppen is ook het staand schoppen onderzocht. Als kinderen de staprespons vertonen, lijkt dat op het schoppen in liggende positie.

Van stappen naar lopen

Als het kind wil lopen als een volwassene, moet het overgaan van de primitieve bewegingspatronen in de vroege kindertijd naar de complexe volwassen looppas. Bij het schoppen van een kind bewegen heup, knie en enkel synchroon, maar bij het lopen bewegen ze juist niet synchroon maar in fase. Volgens de dynamisch systeembenadering leert een kind lopen door neurale rijping, een verandering van omgeving en andere biologische factoren.

Het is de vraag hoe de sterk synchroon lopende gewrichten in de kindertijd gerelateerd zijn aan de gewrichten bij de volwassen looppas. Thelen onderzocht dit. Tot 4 maanden lopen de gewrichten synchroon. Daarna volgt een proces van individualisering van de gewrichten: ze worden onafhankelijker van elkaar. Met 8 maanden zijn de gewrichten weer sterk aan elkaar verbonden. Om de relevantie van dit proces te beschrijven kan Bernsteins verandering in vrijheidsgraden gebruikt worden. Het schoppen van een kind is daarbij een situatie waarbij de vrijheidsgraden bevriezen: de gewrichten zijn sterk aan elkaar gekoppeld. Maar, om complexere bewegingspatronen te leren zal het kind meer vrijheid moeten hebben, vandaar dat de gewrichten loskoppelen.

De relatie tussen de gewrichten van 1 ledemaat heet de intraledemaat coördinatie en is een aspect van loopontwikkeling. Net zo belangrijk is interledemaat coördinatie: om te lopen moet het kind leren de ledematen in fase te laten bewegen. Er is enig bewijs dat een pasgeboren kind al coördinatie heeft tussen de twee benen. Bilaterale beenbewegingen waren al aanwezig bij te vroeg geboren kinderen. Ook Thelen heeft interledemaat coördinatie onderzocht. Die vond dat twee weken oude kinderen al alternerend konden schoppen in liggende en rechtop staande positie. Tussen de 1 en 5 maanden gingen kinderen echter over in unilateraal (eenzijdig) schoppen, en tussen de 4 en 6 maanden synchroon schoppen.

Het lijkt alsof het kind in de eerste zes maanden leert om de ledematen synchroon te laten bewegen. Daarbij leert het kind eerst intraledemaat coördinatie, en daarna interledemaat coördinatie. Coördinatie van de armen versus de benen is ook nodig: ook armen hebben een belangrijke rol bij het lopen, en zelfs al bij dingen als omrollen of kruipen. In de eerste maanden wordt de relatie tussen de gewrichten van arm en been aan dezelfde kant sterker.

Wat bepaalt wanneer een kind kan lopen?

Volgens Thelen zijn er 2 voorwaarden die nodig zijn als een kind zelfstandig wil kunnen lopen. De eerste is de juiste houdingscontrole: balans leren houden. De andere is spierkracht, met name voor de romp en de benen. Natuurlijk moet het kind ook motivatie hebben om te gaan lopen.

Zelfstandig lopen

Volgens de dynamisch systeem benadering is lopen een cyclisch gedrag. Het bestaat uit terugkerend, periodisch gedrag. De benen zijn gekoppeld aan elkaar in feite, omdat ze niet onafhankelijk van elkaar bewegen maar synchroon. Ook de segmenten in elk been zijn aan elkaar gekoppeld (intraledemaat coördinatie). Lopen is een nonlineair gedrag omdat toevoeging van energie zorgt voor een korte verandering, waarna weer naar het originele gedrag wordt teruggegaan.

Omdat lopen een cyclisch gedrag is, is er een fase portret van te maken: een grafische weergave waarin snelheid en verplaatsing wordt uitgezet van het lopen. Een kind dat net heeft leren lopen zal een afwijkend fase portret hebben, omdat er nog veel instabiliteit is. Hoe meer oefening, hoe stabieler het fase portret wordt.

Been asymmetrie

Net als dat mensen een voorkeurshand hebben, hebben we meestal ook een voorkeursbeen. Er zijn zeer weinig studies die dit hebben onderzocht bij kinderen. Een probleem is namelijk hoe een voorkeursbeen gedefinieerd is. Volgens Peters is het de voet die gebruikt wordt om objecten te manipuleren of als eerste naar voren schiet bij springen of stappen. De niet-voorkeursvoet wordt gebruikt voor stabiliteit. Denk bijvoorbeeld aan het schoppen van een bal. De meeste mensen hebben de rechtervoet als voorkeur. Bij zeer jonge kinderen kan dit natuurlijk niet gebruikt worden in het onderzoek. Daarom wordt gekeken naar de leidende voet bij de stapreflex en de frequentie van schoppen per been.

Implicaties voor therapie

Het blijkt dat veel variabelen die nodig zijn voor zelfstandig bewegen al aanwezig zijn in het eerste jaar. De belangrijkste variabelen die het ontwikkelen van lopen tegenhouden, zijn spierkracht en houdingscontrole. Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand moet daarom goed gekeken worden welke van deze variabelen de ontwikkeling in de weg staan. Training kan spierkracht en balans verbeteren, en kan dus gebruikt worden als interventie.

k de neonatale periode, en testen met een veel wijdere leeftijdsgroep.

Belang van motorische testen

Clinici en onderzoekers maken vaak gebruik van testen voor verschillende redenen. Ten eerste kunnen daarmee problemen worden geïdentificeerd. Daarvoor worden bijvoorbeeld screeninginstrumenten gebruikt, die kinderen met een verhoogd risico kunnen vinden.na de screening volgt zo nodig een diagnostische test.

Ten tweede kunnen testen informatie geven over wat voor problemen het kind heeft. De meeste motorische testen meten verschillende aspecten van motorische ontwikkeling. Deze gefocuste testen geven informatie over een bepaalde functie.

Ten derde, wat met name belangrijk is bij het testen van kinderen, is dat testen verandering over tijd kunnen vastleggen. De ontwikkeling van een kind kan in de gaten gehouden worden, of de impact van een interventie.

Ten slotte kunnen testen gebruikt worden om voorspellingen te maken. Voorbeelden zijn counseling of rehabilitation testen: ze meten de potentie van het kind om de behandeling succesvol te doorlopen.

Criterium- en norm gerefereerde testen

Een individuele score is betekenisloos als het niet vergeleken kan worden met een gemiddelde. Als prestatie wordt afgezet tegen een vooraf gesteld prestatiecriterium, is de test een criterium-gerefereerde test. Zij kijken of het kind een bepaalde standaard heeft gehaald, bijvoorbeeld een bepaalde mijlpaal.

Als een test de prestatie van een individu vergelijkt met een normgroep, is het een norm gerefereerde test. Deze norm komt voort uit de prestatie van een grote groep kinderen met dezelfde kenmerken: de standaardisering sample. Norm gerefereerde en criterium gerefereerde testen sluiten elkaar niet uit.

Norm gerefereerde testen hebben veel kritiek gehad vanuit de dynamisch systeem benadering: zij gaan ervan uit dat er veel variatie is in ontwikkeling, en een normscore op basis van leeftijd bijvoorbeeld is dan nietszeggend. Ook de volgorde van ontwikkeling is niet altijd gelijk.

Componenten van goede testen

Betrouwbaarheid

Een test is pas bruikbaar wanneer het bij herhaalde afname dezelfde resultaten oplevert. Dit is de betrouwbaarheid van een test. Om dit te garanderen moet bijvoorbeeld gelet worden op de testomgeving, het opleiden van de onderzoekers en de procedure van het scoren. Geen enkele test kan ooit perfect betrouwbaar zijn, omdat altijd factoren de scoring beïnvloeden. Bij een betrouwbare test is er een minimale meetfout: de fout als resultaat van het afnemen en interpreteren van een test. Een maximaal deel van de score is dan de werkelijke score van een kind. De stabiliteit van een test wordt gemeten door test-hertest betrouwbaarheid: de betrouwbaarheid van een test wanneer dezelfde onderzoeker de test meerdere malen afneemt. Een groot probleem hierbij is dat kinderen zeer snel ontwikkelen en de tijd tussen test en hertest klein moet blijven. Toch wordt deze maat vaak gebruikt bij kindertests. Bij kindertests is verder ook de intrarater betrouwbaarheid heel belangrijk: hoe consistent de onderzoeker is bij meerdere afnames. Kindertests maken namelijk vaak gebruik van observatie, en dit moet wel objectief gebeuren. De interrater betrouwbaarheid is de consistentie tussen twee onderzoekers op dezelfde test.

Validiteit

Het is belangrijk om te weten of een test daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. Dit is de validiteit van een test. Een test is natuurlijk nutteloos wanneer het wel zeer betrouwbaar is, maar niet valide. Valideren valt in drie categorieën: inhoudsvaliditeit, construct validiteit en criteriumvaliditeit.

1. inhoudsvaliditeit

Dit is een maat voor in hoeverre de testinhoud een representatief deel van het gedragsdomein dekt dat men wil onderzoeken. Wanneer dit niet zo is, kan de test nog geen voldoende informatie geven over het gedrag dat onderzocht dient te worden.

2. constructvaliditeit

Dit is de mate waarin de test een theoretisch construct meet: of de test daarmee ook groepen kan onderscheiden die verschillen in dit construct. Bij kinderen verandert motorische prestatie met leeftijd, en groepen worden daarom vaak vergeleken op leeftijd. Om te weten of een test een construct kan meten, moet eerst met factor analyse gekeken worden welke taken onder het construct vallen.

3. criteriumvaliditeit

Dit is de mate waarin een test voorspellingen kan maken. De testresultaten worden dan vergeleken met een andere test die als ‘gouden standaard’ dient. Twee typen criteriumvaliditeit worden vaak gemeten bij kindertests: concurrent (huidige) en voorspellende validiteit. Bij concurrent validiteit wordt de voorspelbaarheid van testen op hetzelfde moment gemeten. Voorspellende validiteit gaat over hoe goed een test later gedrag kan voorspellen. Als een test wordt gebruikt voor diagnoses kan voorspellende validiteit genoemd worden als de sensitiviteit of specificiteit van een test. Sensitiviteit is de kans dat een individu met een probleem bij de follow-up ook daadwerkelijk de diagnose zal krijgen (de true positive genoemd). Specificiteit is de kans dat een individu die allereerst probleemvrij wordt gediagnosticeerd dit bij de follow-up nog steeds is (de true negative).

Standaardiseringssample

Volgens Touwen is een groot probleem bij ontwikkelingsgerichte testen dat er gebruik gemaakt moet worden van normgroepen. Deze normgroepen zijn echter heel lastig te maken, omdat rekening gehouden moet worden met culturele verschillen, stads- versus plattelandskinderen en de tijd waarin de normen zijn opgezet. Hieronder worden wat variabelen besproken die invloed kunnen uitoefenen.

Sekse

Over het algemeen wordt aangenomen dat er geen verschillen zijn tussen jongens en meisjes in motorische capaciteiten. Bayley vond geen significante verschillen toen zij de normen voor de Bayley Scales maakte. Touwen vond die echter wel: in 17 verschillende motorische vaardigheden zoals lopen, omrollen en grijpen. Vooral de grovere motoriek leek sneller te ontwikkelen bij jongens, maar de fijnere motoriek juist sneller bij meisjes (spraak en grijpen). Andere onderzoekers vonden ook bewijs voor Touwens bevindingen. Sociologische factoren zouden deze verschillen kunnen verklaren, maar ook deels biologische factoren. Ondanks dit onderzoek zijn veel testen nog niet genormeerd voor jongens en meisjes apart.

Cultuur, ras en samenleving

Volgens de rijpingstheoretici waren de vroege motorische vaardigheden van kinderen niet afhankelijk van ras, cultuur of samenleving. Zij namen dus deze variabelen niet mee in hun onderzoek naar ontwikkeling. Nu weten we dat het wel invloed heeft; normen moeten ook afgesteld worden op onder andere culturele achtergrond. Zelfs in landen waar cultuur en ras vrij gelijk zijn, worden al verschillen gevonden (bijvoorbeeld tussen Australie en Amerika). Een factor hier is bijvoorbeeld het klimaat in Australie dat meer kans biedt tot buitensporten. Maar ook de levensstandaard heeft invloed.

Het lijkt ook zo te zijn dat Afrikaanse baby’s eerder de mijlpalen bereiken dan blanke baby’s. Ook dit kan deels genetisch maar ook omgevingsgerelateerd zijn.

Cognitieve verschillen

Wat is de impact van intelligentie op motorische vaardigheden? Dit is nog niet goed onderzocht. Bij kinderen met een verstandelijke beperking is de motorische ontwikkeling vaak vertraagd. Correlaties tussen motoriek en intelligentie zijn vrij hoog, maar het kan ook zijn dat motorische vaardigheden de mentale capaciteiten beïnvloeden: omdat een kind zijn motorische vaardigheden gebruikt om de omgeving te exploreren. Eigenlijk zijn bij jonge kinderen de motoriek en intelligentie dus niet van elkaar te onderscheiden.

Aandachtspunten bij testen van kinderen

Motorische vaardigheden ontwikkelen niet via een stabiel patroon bij kinderen, en er kunnen dramatische veranderingen optreden in korte tijd. Verder kunnen jonge kinderen nog niet praten en moeten we hun vaardigheden inschatten door hun acties. Ook kunnen de kinderen nog niet goed begrijpen wat van hun wordt verwacht, en hangt veel af van hun motivatie. Omdat een groot deel afhangt van acties, wordt de vaardigheid van een kind met name door observatie vastgesteld: dit is natuurlijk minder objectief dan een vragenlijst. Een kind kan snel moe worden, of de testen zat zijn, of bang zijn van de onbekende omgeving en de onbekende mensen. Dit moet allemaal meegenomen in de resultaten.

Gedragsstaat

Het motorisch gedrag en het niveau van activiteit van een kind hangt samen met zijn of haar staat op dat moment. Bijvoorbeeld slapen, actief, huilen of aandachtig zijn. De staat van een kind moet ook meegenomen worden in het onderzoek. Prechtl en Beintema ontwikkelden een gedragsschaal met 5 staten. Zij hadden dus een belangrijke rol bij het onder de aandacht brengen van de toestand/staat van een kind tijdens een onderzoek. Prechtl beschreef dat een gedragsstaat door 4 aspecten beschreven kan worden:

1. regulariteit van ademhalen

2. ogen open of dicht

3. hoofd en ledemaat bewegingen

4. vocaliseringen

Door deze te noteren als aanwezig (+1) of afwezig (-1) ontstaan verschillende combinaties, uiteindelijk samen te nemen in 5 staten. Later voegde Prechtl een 6e staat toe ‘andere staat’ voor situaties zoals coma. Een kind was in een bepaalde staat als het de gedragingen voor ten minste 3 minuten liet zien.

Ook Thoman deelde staten in aan de hand van gedragskenmerken. Hij identificeerde er echter 10, maar reduceerde die later tot 6 omdat 10 wel erg veel staten waren om bij observatie vast te leggen. Veel testen gebruiken vandaag de dag de indeling voor staten, en men beseft hoe belangrijk de staat van een kind is voor de test en voor de ontwikkeling in het algemeen.

Risicofactoren

Als een kind geboren wordt, heeft het al een behoorlijke geschiedenis die kan bepalen of het kind risico loopt op ontwikkelingsproblemen. Prechtl heeft het optimale concept bedacht: een lijst van criteria die omschrijven wat een optimale conditie is voor het kind. Bij deze criteria horen bijvoorbeeld de leeftijd van moeder, bloeddruk van moeder, hartslag van de foetus en de tijd voordat het kind gaat ademen na de geboorte. Het kind krijgt een score van 0 of 1 (niet optimale of optimale prestatie). De maximale score is 42.

Prematuur

Een van de meest voorkomende risicofactoren voor ontwikkelingsachterstand is prematuriteit. Daarom wordt deze risicofactor in een apart hoofdstuk in dit boek behandeld. Premature kinderen worden ofwel te vroeg geboren of hebben te laag geboortegewicht. Bij deze kinderen is het belangrijk hun motorische ontwikkeling goed in de gaten te houden. Het probleem is echter dat zij niet zomaar vergeleken kunnen worden met volledig uitgedragen kinderen. Wellicht moet hun leeftijd aangepast worden. In de rijpingsbenadering volgt elk kind dezelfde ontwikkeling en kan het kind goed vergeleken worden met volledig uitgedragen kinderen, mits de leeftijd aangepast wordt. In de tegenovergestelde visie van de nurture benadering is de ontwikkeling van volterm en premature kinderen precies dezelfde omdat de omgeving zorgt voor motorische ontwikkeling. Daartussenin bestaat er een visie die uitgaat van een achterstand in ontwikkeling tussen premature en volterm kinderen, maar niet zo’n grote achterstand dat er volledig gecorrigeerd moet worden voor hun leeftijd. Deze drie visies zijn getest. De meeste studies tonen aan dat premature kinderen zich langzamer ontwikkelen wanneer er niet gecorrigeerd wordt voor hun leeftijd. In de eerste twee jaar hebben deze kinderen achterstanden, maar daarna halen ze dit in. Anderen vonden dat wanneer wel gecorrigeerd wordt voor leeftijd, er geen verschillen zijn tussen premature en volterm kinderen.

Neuro-gedrag motorische testen en andere testen - Chapter 8

Vroege interventies zijn zeer belangrijk om kinderen met ontwikkelingsstoornissen weer op de goede weg te brengen. Het kind kan op zijn vroegst bij de geboorte of snel daarna getest worden. Pasgeboren kinderen hebben weinig motorische capaciteiten. Toch kunnen hun bewegingen wel al veel zeggen over hun neurologische status. Daarom wordt de toetsing van primitieve en houdingsreflexen ook wel het ‘neurologische’ onderzoek genoemd. In dit hoofdstuk worden testen omschreven die specifiek voor de pasgeborene zijn.

Apgar test

Vijftig jaar geleden ontwierp Virginia Apgar de Apgar screening om een pasgeborene snel en betrouwbaar te testen. Dit instrument wordt nog steeds meestal toegepast. De Apgar test bestaat uit vijf items die hartslag, ademhaling, spierkracht, reflex mogelijkheid en huidskleur meten. Het kind krijgt op elke schaal een 0, 1 of 2. Het wordt meestal 1 minuut na de geboorte gemeten en daarna nog 3, 5 en 10 minuten na de geboorte. Een score van 7 tot 10 is goed tot excellent te noemen. Uit testen door Apgar bleek dat de kinderen met de laagste Apgar scores het hoogste sterfteaantal hadden. De Apgar is beperkt in het voorspellen van latere uitkomsten. Meer kinderen lijken kans te hebben op een handicap of beperking. De Apgar uitkomst is echter meer een risicofactor en geen directe voorspeller.

Neonatale neurologische testen

De eerste neurologische testen voor jonge kinderen werden ontwikkeld in de jaren ’50 door drie Franse artsen. Zij onderzochten passieve en actieve spierspanning en wat reflexen en reacties. Daarbij voegden zij testen van zicht, gehoor, tast en reuk toe. Veel testen waren niet geschikt voor zeer jonge kinderen, toch werden de wel bruikbare tests veel toegepast. Bij het onderzoek van een pasgeborene of baby gaat het niet om specifieke prestaties maar eerder om een globale kwaliteit van een respons. Ze werden niet ontwikkeld om een voorspelling te geven maar om de huidige status van het kind te geven (net als de Apgar). De eerste onderzoeken worden door een kinderneuroloog meestal uitgevoerd en duren zo’n 5 tot 10 minuten. Hiernaast worden nog andere dingen doorgenomen zoals de geschiedenis van het kind, bloeduitslagen en soms hersenscans.

De Amiel-Tison neurologische test (ATNAAT) wordt afgenomen als het kind geboren is. Het duurt 5 minuten, waarbij onder andere alertheid, gedrag, spontane activiteit en primaire reflexen worden afgenomen. Gestandaardiseerde tests duren langer en worden daarom minder toegepast.

Prechtl ontwierp de Neurological Examination of the Full Term Newborn Infant. Deze test let op de houding van het kind, positive van de ledematen, spierspanning en reflexen. De test is in tweeën gedeeld met eerst een observatie stadium waarin het kind puur bekeken worden. In de tweede fase worden reflexen getest. Een van de grootste problemen met Prechtl’s test is dat een grote hoeveelheid training nodig is om de test goed af te kunnen nemen en te interpreteren. Er is een groot gevaar op valse positieven, met name als de test vlak na de geboorte wordt afgenomen.

Een groot kritiekpunt van de neurologische testen is dat ze gebaseerd zijn op primitieve reflexen en daarom alleen de subcorticale hersenstructuren aanspreken, niet de hogere centra. Nieuwere tests erkennen dat ook pasgeborenen hoger corticaal functioneren hebben en zij bevatten ook factoren zoals gewenning en sociale interactie.

Neonatale neuro-gedragstesten

Neurogedragstesten nemen ook andere factoren in beschouwing, zoals of het kind te vroeg is geboren of dat het risicofactoren heeft die in het vorig hoofdstuk genoemd zijn. Hieronder volgen enkele testen die vaak worden gebruikt. De eerste paar zijn alleen af te nemen wanneer het kind net geboren is (ongeveer 40 weken vanaf bevruchting). De tweede categorie kan afgenomen worden bij pasgeborenen als zij net geboren zijn, ondanks draagleeftijd.

Testen voor rond de 40 weken

Een van de bekendste testen is de Neonatale Behavioral Assessment Scale (NBAS). Deze wordt in zowel psychologische en medische onderzoeken gebruikt. De basis ervan is dat het kind een complex wezen is die zich kan aanpassen aan de omgeving door middel van sociale stimulering uit die omgeving. De ouder-kind relatie is hierin cruciaal. De test meet 4 schalen: fysiologische, motorische, staat en aandachts/interactionele schaal en focust op aanpassings- en copingsvaardigheden. De testitems zijn in pakketjes opgedeeld die in een bepaalde volgorde afgenomen moeten worden: de habituation (gewenning) pack, de motor-oral pack, de truncal pack en de vestibular pack. De laatste is de sociaal-interactieve pack en die wordt tussen de packs in bekeken. De minder moeilijke items komen in de eerste packs, de moeilijke komen later. De test kan afgenomen worden vanaf geboorte tot 48 weken vanaf de bevruchting gerekend. Het is een lange test om af te nemen en te scoren. Ook het leren om het af te nemen duurt lang.

Testen voor bij de geboorte, onafhankelijk van draagleeftijd

Kinderen die prematuur geboren worden, kunnen niet zomaar getest worden met bijvoorbeeld de NBAS, omdat kinderen daarvoor eigenlijk volterm moeten zijn. Deze kinderen hebben eigenlijk juist testen nodig omdat prematuriteit een verhoogd risico inhoudt op problemen. Tegenwoordig zijn er testen die speciaal letten op de benodigdheden van premature kinderen.

Een test is de Assessment of the Preterm Infant’s Behavior (APIB) die gebaseerd is op de NBAS en het niveau van functioneren meet bij premature kinderen. De test maakt gebruik van steeds veeleisender stimuli en meet wanneer het kind van een georganiseerde in een ongeorganiseerde respons overgaat (onregelmatige ademhaling/spierspanning).

De Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant (NAPI) is geschikt voor kinderen van 32 tot 40 weken oud (bevruchtingsleeftijd). De NAPI houdt er rekening mee dat premature kinderen gestresster zijn en meer aanraking nodig hebben. Er is wekelijkse normatieve data beschikbaar, waardoor een achterstand snel gesignaleerd kan worden. Uitspraken kunnen echter niet op 1 testmoment gedaan worden, maar meerdere afnames zijn nodig. De NAPI wordt altijd in dezelfde volgorde afgenomen, hier is men heel streng in.

De Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale (NICU NNS) is special ontwikkeld voor aan drugs blootgestelde en andere hoog-risico kinderen. Er wordt rekening gehouden met risicofactoren zoals prematuriteit, slechte voeding en gebrek aan prenatale zorg. Naast de standaard onderwerpen onderzoekt het de sociale en zelfregulerende vaardigheden en het stressniveau; deze zijn met name belangrijk bij kinderen die door drugs aangetast zijn. Het kan afgenomen worden tussen de 28 en 44 weken in bevruchtingsleeftijd. Bij de NNNS wordt een voorkeur in volgorde van afname aangegeven.

De Test of Infant Motor Performance (TIMP) is geschikt voor kinderen van 32 weken bevruchtingsleeftijd tot vier maanden na geboorte. Het werd ontwikkeld voor het onderzoeken van beweging en houdingscontrole.

Kwalitatieve toetsing van algemene bewegingen

Prechtl benaderde de identificatie van beperkingen heel anders en bekeek spontane bewegingen in plaats van reflexen of spierspanningen. De general movements (algemene bewegingen) waren volgens Prechtl het meest geschikt om abnormaal gedrag te identificeren. Volgens Prechtl zijn de algemene bewegingen het meest complex van de vroege bewegingen die een kind kan. Normale algemene bewegingen omvatten het hele lichaam. Tijdens het ‘onrustige stadium’ (fidgety stage) tussen de 4 tot 6 weken veranderen de algemene bewegingen van een kind sterk: ze worden ronder, kleiner en eleganter. Dit lijkt een teken van de eerste overgangsfase in de neurologische ontwikkeling van het kind.

De analyse van algemene bewegingen is gebaseerd op een globale beoordeling; normale of abnormale kwaliteit. Bewegingen van hersenbeschadigde kinderen zijn bijvoorbeeld minder vloeiend en complex. Met 3 maanden is er een cruciaal stadium in het testen: de sensitiviteiten specificiteit van de test is dan zo hoog mogelijk. Zo is de afwezigheid van rusteloosheid op dat moment een primaire aanwijzing voor cerebrale parese en verstandelijke beperking.

Evaluatie van neonatale testen

Voor de meeste testen van kinderen vandaag de dag ontbreken normatieve data. Met name over betrouwbaarheid is er weinig te vinden. Er zitten vaak veel voorwaarden aan de testen, zoals dat de omgeving een bepaalde temperatuur, belichting en geluid moet hebben. Ook moeten kinderen in een specifieke staat getest worden.

Samengevat

Vroege identificatie van stoornissen is heel belangrijk voor succesvolle interventies. Testen voor pasgeborenen kunnen goed identificeren of er kinderen zijn met bepaalde risico’s, maar kunnen geen goede voorspellingen geven voor later. Teveel factoren bepalen hoe een kind het later zal doen.

Diagnostische motorische testen en screeningstesten - Chapter 9

De onderzoekers die de rijpingsbenadering aanhielden, zoals Gesell en McGraw, hebben een grote invloed gehad op de ontwikkeling van motorische testen. Zij hebben namelijk motorische mijlpalen vastgesteld en aan de hand hiervan testen gemaakt (stadium-afhankelijke testen). De testen zijn er op gebaseerd dat er een invariante volgorde is in de ontwikkeling die elk kind doorloopt. In dit hoofdstuk worden testen besproken die vanuit deze traditionele rijpingsbenadering ontwikkeld zijn.

Norm-gerefereerde diagnostische testen

In de rijpingsbenadering worden kinderen vergeleken met normatieve scores, die uit onderzoek bij een groot aantal kinderen gevonden zijn. Dit zijn norm gerefereerde testen. Een aantal testen zijn: de Bayley Scales, Gesell’s Developmental Schedules en Peabody Developmental Motor Scales.

Gesell’s Developmental Schedules

Gesell wordt omschreven als de grootvader van de kindertesten. De meeste normgerefereerde testen zijn afgeleid van zijn Developmental Schedules. Hij wilde met name structurele veranderingen vaststellen in de ontwikkeling. Hij zag dat gedrag, groei en de geest onlosmakelijk verbonden waren. Volgens Gesell was er een wet achter ontwikkeling, omdat ontwikkeling bepaalde vastliggende paden volgde. Deze onveranderlijke volgordes in ontwikkeling legde hij vast in de Developmental Schedules.

Naast motorische vaardigheden (fijn en grove motoriek, houdingscontrole, tekenen) onderzoeken zijn Developmental Schedules ook persoonlijk-sociale functies, adaptieve, taal en cognities. Taalontwikkeling wordt gemeten door naar vocalisatie, gebaren en gezichtsexpressie te kijken. Dit hangt echter sterk samen met de motoriek van een kind. Ook de persoonlijk-sociale vaardigheden meten niet puur: zij zijn gebaseerd op eetvaardigheid, spelactiviteit en zindelijkheid; allen motorische vaardigheden. Gesell’s test is bruikbaar voor kinderen tussen 4 weken en 3 jaar oud.

Griffiths Mental Developmental Scales

Dit is een populaire test die momenteel nog gebruikt wordt om ontwikkeling te meten. Ruth Griffiths wilde een test ontwerpen die de diagnose van de mentale status van een kind kon vaststellen. Maar in haar test definieerde Griffiths niet mentale status maar juist de vaardigheden van kinderen over de hele range: locomotoriek, persoonlijk-sociaal, gehoor en spraak, hand-oog coördinatie en prestaties. Officieel is de test voor geboorte tot 8 jaar, maar het wordt met name gebruikt bij jonge kinderen. Hij is met name populair omdat de test follow-up mogelijk maakt over meerdere jaren.

Bayley Scales of Infant Development (BSID)

De BSID wordt gezien als een van de beste schalen voor de ontwikkeling van een kind. Het werd oorspronkelijk in 1933 ontwikkeld om de mentale staat van een kind te bekijken. Hiernaast werd een motorische schaal toegevoegd en een Infant Behavior Recored waarin het gedrag vast te leggen was. De oorspronkelijke versie was voor kinderen tussen de 2 en 30 maanden, de tweede versie in 1993 was tot 42 maanden.

Een groot kritiekpunt op de Bayley Scales is het onderscheid tussen motoriek en mentale schaal. Net als bij de Griffith schalen zijn er items die overlappen tussen de twee schalen. Dit kan betekenen dat een kind met slechte motoriek onderschat wordt op zijn/haar intelligentie.

In de nieuwe versie is de correlatie tussen de schalen teruggebracht maar nog steeds aanwezig.

Battelle Developmental Inventory

Deze test meet vijf schalen: persoonlijk-sociaal, adaptief, motoriek, communicatie en cognitie, vrij consistent met andere testen.

Peabody Developmental Motor Scales

Deze test was zeer populair in de VS in de jaren 80. Het is een norm gerefereerde test speciaal voor motoriek (fijn en grof) voor kinderen tot 83 maanden oud. De afname duurt ongeveer 60 minuten. Voor elk item wordt gescoord of het kind aan het criterium voldoet of niet. Daarnaast is er ook een scoremogelijkheid voor ‘vaardigheid aanwezig maar niet op criterium niveau’. Het is echter onduidelijk omschreven wanneer een kind deze score moet krijgen, waardoor de test vrij subjectief is.

Bruikbaarheid van norm gerefereerde testen

Populaire diagnostische testen zijn de Peabody Scales, de Hawaii Early Intervention Profile, de BSID en de Gesell Developmental Scales. Deze testen kunnen goed het bereiken van motorische mijlpalen in kaart brengen, maar niet latere ontwikkeling voorspellen. Twee argumenten voor de slechte voorspelmogelijkheid aan de hand van deze testen:

1. teveel factoren beïnvloeden de ontwikkeling van het jonge kind, zoals de ontwikkeling van neurale structuren

2. er zijn nog geen testen ontwikkeld die de vaardigheden van een kind echt adequaat vast kunnen stellen. De stadium gerelateerde testen zijn handig om vast te stellen of een kind abnormaal ontwikkelt, maar niet hoe goed normale kinderen zijn.

Criterium gerefereerde diagnostische testen

De ontwikkeling van kinderen gaat heel snel en veel normgerefereerde testen hebben problemen met het voldoen aan deze snelle veranderingen. Criterium gerefereerde testen evalueren kwalitatieve of functionele aspecten van beweging. Functionele bewegingen zijn door het individu zelf onder controle en hebben betekenis voor het individu.

Harris Infant Neuromotor Test (HINT)

Deze test is special voor kinderen van 3 tot 12 maanden. Met de test kunnen vroege bewegingsstoornissen zoals cerebrale parese en cognitieve beperking vastgesteld worden. Het heeft 3 delen. De eerste neemt demografische informatie op zoals leeftijd en sekse, risicofactoren en informatie over de verzorgers. In het tweede deel moet de verzorger vijf open vragen beantwoorden over de ontwikkeling van het kind. Het derde deel heeft items over het motorische domein.

Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)

Deze test focust op 3 onderdelen van functionele vaardigheden: zelfverzorging, mobiliteit en sociale functies. Daarnaast is er een Caregiver Scale die meet hoeveel hulp de verzorger moet geven bij 20 complexe activiteiten. Ten slotte is er de Modifications Scale die meet in hoeverre een taak aangepast moet worden zodat een kind hem uit kan voeren. De PEDI is af te nemen bij kinderen tussen de 6 maanden en 7,5 jaar.

Toddler and Infant Motor Evaluation (TIME)

Deze schaal is voor kinderen tussen de 4 en 42 maanden. Vijf schalen onderzoeken typische gedragspatronen zoals mobiliteit, stabiliteit en functionele prestaties. 3 andere schalen onderzoeken atypische beweging: atypische posities, kwaliteit en een componenten analyse. De TIME kan gebruikt worden om motorische ontwikkelingsvertraging en problemen vast te stellen.

Alberta Infant Motor Scale (AIMS)

Deze test meet mogelijke vertraagde motoriek. Doordat het kind in een natuurlijke setting wordt onderzocht, wordt de observatie ook zo natuurlijk mogelijk. De test is voor kinderen vanaf geboorte tot 18 maanden oud. Het kind wordt getest in buikligging, rugligging, zittend en staand. Deze test heeft de mogelijkheid om voorspellingen te geven over de uitkomsten van kinderen wanneer zij 18 maanden oud zijn. Hierdoor wordt het bij follow-ups gebruikt in neonatale klinieken.

Screeningsinstrumenten

Diagnostische testen duren meestal lang om af te nemen en worden daarom alleen gebruikt wanneer er sprake is van mogelijke ontwikkelingsproblemen of achterstanden. Grotere groepen kinderen kunnen beter getest worden met screeningsinstrumenten die snel af te nemen zijn. Deze testen identificeren kinderen met problemen. Screenings kunnen niet gebruikt worden om voorspellingen te maken. Ze kunnen wel als developmental surveillance (ontwikkelingsoverzicht) gebruikt worden; het monitoren van het kind.

Movement Assessment of Infants (MAI)

Dit screeningsinstrument is voor het volgen van hoog risico kinderen en is geschikt voor kinderen tussen de geboorte en 12 maanden oud. Het onderzoekt spierspanning, reflexen, automatische reacties en vrijwillige bewegingen. Een van de sterke kanten van de MAI is het vermogen om bewegingskwaliteit om te zetten in een kwantitatief nummer. De test duurt wel 90 minuten om af te nemen.

Battelle Developmental Inventory Screening Test

Deze test is onderdeel van de grotere Battelle Developmental Inventory. Van de 96 items zijn slechts 20 gericht op motoriek. Hij kan afgenomen tussen geboorte en 8 jarige leeftijd. De test duurt tussen de 10 en 30 minuten om af te nemen.

Denver Developmental Screening Test II (Denver II)

Dit is een van de meest gebruikte screeningsinstrumenten. De test is gestandaardiseerd en geschikt voor pasgeborenen tot 6 jaar oude kinderen. Het is een norm gerefereerd instrument die persoonlijk-sociale, motorisch-adaptieve, talige en motorische vaardigheden meet.

Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS)

Dit is een vrij recent screeningsinstrument. Het meet neurologische functies (spierspanning, houding), expressieve taken (verbaal/motorisch), receptieve functies (visueel, auditief en verbaal) en cognitieve processen. Hij is geschikt voor tussen de 3 en 24 maanden.

Ages and Stages Questionnaire (ASQ)

Dit is een ouderrapportage vragenlijst. Er zijn 11 vragenlijsten voor ouders wanneer het kind 4, 8, 12, 16 … , tot 48 maanden oud is. Elke vragenlijst heeft 30 items in vijf gebieden: communicatie, grove en fijne motoriek, probleemoplossing en persoonlijk-sociaal.

Recente technologische vooruitgang in diagnostische testen

Met nieuwe technieken is de diagnostiek van motoriek sterk verbeterd. 1 categorie van nieuwe technologie betreft de hersenscan technieken om afwijkingen in de hersenen aan te tonen. De andere categorie is het gebruik van objectieve bewegingsmetingen zoals video analyse en bewegingsanalyse, zodat afwijkingen in termen van kinetiek en kinematica (kinematics) worden aan getoond.

Hersenscans

Met de hersenscans die de laatste jaren zijn ontwikkeld, kunnen we structuur, metabolisme en functies van het brein vaststellen. Sommige technieken zijn geschikter voor jongere kinderen, andere voor oudere. Door een hoofdecho kunnen bijvoorbeeld hersenafwijkingen worden gevonden in premature kinderen. fMRI heeft als voordeel dat het niet invasief is (het lichaam blijft onaangetast). Een functionele MRI is een meting van bloedstromen en kijkt naar regionale hersenactiviteit. Tot voor kort was deze test alleen mogelijk bij oudere kinderen omdat ze alert moeten zijn maar het hoofd stil moeten houden. In recente studies is de fMRI ook gebruikt bij kinderen onder narcose.

De ERP meet neuron activiteit vanaf de hoofdhuid tijdens een taak. Dit maakt het zeer geschikt voor onderzoek bij kinderen.

Kinematische en kinetische analyse van beweging

De kinematische bewegingsanalyse is de afgelopen jaren veel gebruikt om de bewegingen van kinderen te onderzoeken. Men krijgt data door de positie van het lichaam een aantal keer per seconden vast te leggen (film). Een vloeiende beweging wordt hierdoor opgesplitst in aparte meetbare standen. Eerst werd deze techniek met name gebruikt in onderzoek, nu ook steeds meer voor diagnostiek. Kinematiek maakt gebruik van een aantal instrumenten. Driedimensionele bewegingsanalyse geeft de locatie en oriëntatie van het lichaam, en is daarom het meest populair. Elektromyografie geeft de elektrische activiteit in de spieren weer: daarbij worden elektroden op spieren geplaatst. Kinematische instrumenten geven de bewegingen weer, kinetische instrumenten geven informatie over de kracht achter deze bewegingen. Soms worden de testen andersom gebruikt (kinematiek voor de kracht van beweging), met name als men draaimomenten (torque) wil meten.

Samengevat

Om motoriek van kinderen te meten is een groot aantal testen beschikbaar. Er zijn norm-gerefereerde testen bijvoorbeeld, maar die hebben weinig voorspellende kwaliteit. Criterium gerefereerde testen focussen op functionele uitkomsten van gedrag en hebben een betere voorspellende waarde. Screeningsinstrumenten worden gebruikt om kinderen te selecteren die risico lopen. Een van de weinige testen die alle kinderen ondergaan, is de Apgar test. De afgelopen jaren is het testen van motoriek sterk verbeterd door de opkomst van hersenscans en bewegingsanalyse. Deze testen moeten nog wel veel meer worden onderzocht voordat ze als diagnostische testen gebruikt kunnen worden.

Motorische ontwikkeling in premature kinderen - Chapter 10

Kinderen die een groter risico lopen op motorische beperkingen, zijn onder andere premature kinderen. Dit zijn kinderen die eerder dan 38 weken na bevruchting worden geboren. Sinds de neonatale intensive care afdeling sterk verbeterd is, neemt het aantal overlevende premature kinderen sterk toe, en moet ook rekening worden gehouden met speciale benodigdheden van deze kinderen. Prematuriteit wordt geassocieerd met cerebrale parese en DCD (developmental coordination disorder). Cerebrale parese en Down syndroom worden in de volgende twee hoofdstukken nader bekeken.

Premature geboorte

In 1985 was het aantal premature geboortes geschat op tussen de 5% en 15%. Vanaf dit moment is het aantal premature geboortes sterk toegenomen (door verbeterde neonatale zorg), waardoor ook het onderzoek naar deze kinderen toenam. Met name latere uitkomsten van prematuriteit worden onderzocht. Om te bepalen of een kind prematuur is, is met name het aantal weken dat het kind in de baarmoeder heeft gezeten belangrijk (gestational age, GA). Kinderen zijn prematuur geboren wanneer ze meer dan 2 weken vóór de verwachte datum geboren worden (rond 38 weken GA). Hier is geen duidelijke consensus over. Een geboorte vóór 33 weken GA wordt gezien als zeer prematuur. Om prematuriteit vast te stellen is het dus van belang dat de GA zeer accuraat gemeten wordt. Hiervoor werd vroeger de laatste menstruatiecyclus van moeder gebruikt. Andere technieken zijn het meten van de hoofdomtrek van het kind of onderzoeken van echo’s.

Veel kinderen worden met een normale termijn geboren, maar lopen nog steeds risico omdat ze te licht zijn. Een normaal gewicht is tussen de 3 en 4 kg. Wanneer een kind minder dan 2,5 kilo weegt, is het te licht. Minder dan 1,5 is zeer licht, minder dan 1 kg is extreem licht. Sommige onderzoeken tonen aan dat zo’n 50% van deze te lichte kinderen een ontwikkelingsachterstand zal oplopen. Daarom moeten ook deze kinderen als een risicogroep worden gezien, net als premature kinderen. Deze kinderen worden small for gestational age (SGA) genoemd: wanneer het gewicht minder dan het 10e percentiel is voor een bepaalde gestatie leeftijd.

Oorzaken van premature geboorte

De oorzaken van een premature geboorte zijn nog niet duidelijk. Er zijn aanwijzingen voor factoren zoals veranderingen in de hormoonspiegel van moeder, infecties in de genitalien, stress, slechte voeding voor de foetus of hypoxie. Moore onderzocht risicofactoren die open stonden voor interventie (sommige factoren zijn immers onveranderbaar zoals ras of etniciteit). Deze factoren zijn onder andere: ongeplande zwangerschap, jonge leeftijd van moeder, laag inkomen/stress, huiselijk geweld, roken of ander middelenmisbruik.

Problemen bij prematuriteit

Onmiddellijk na geboorte

Wanneer een kind prematuur geboren wordt, is het eerste probleem dat het onvolgroeide longen heeft. Dit kan leiden tot respiratory distress syndrome (RDS) of ook wel hyaline membrane disease (HMD). Het kind heeft te weinig productie van oppervlakte stof in de longen, die ervoor zorgt dat de longen niet inklappen. De longen klappen vaak tijdens het uitademen wel in, en het kind moet veel moeite doen om ze met inademen weer op te blazen. RDS kan leiden tot een chronische longziekte.

Ook asphyxia of verstikking is een groot probleem bij premature kinderen. Door de longproblemen kan het kind niet voldoende koolstofdioxide in de longen verruilen voor zuurstof, en krijgt het onvoldoende zuurstof binnen. Dit kan leiden tot een hersenbeschadiging genaamd hypoxic-ischemic encephalopathy.

Hersenbeschadigingen worden vastgesteld met echo’s, CT of MRI. Bij premature kinderen komt met name periventricular leukomalacia (PVL) vaak voor, wat inhoudt dat cellen afsterven in de witte stof rond de laterale ventrikels. Vaak komt hierbij ook intraventricular hemorrhage (IVH) voor: een bloeding in de ventrikels. De mate van bloedingen bepaalt de gevolgen voor het kind. Een graad I of II betekent een minimaal risico op lange termijn gevolgen. Graad III en IV worden geassocieerd met cerebrale parese of verstandelijke beperking.

Door recente vooruitgangen in technologie kan het leven van premature kinderen met ademhalingsproblemen sterk verbeterd worden. Het toedienen van corticosteroïden bijvoorbeeld aan moeders die op het punt staan te bevallen, kan RDS tegengaan en ook de bloedingen in de ventrikels verminderen. Het is echter nog niet goed onderzocht wat de negatieve gevolgen zijn van de steroïden. Wel is onderzocht dat het postnataal toedienen van de steroïden dexamethasone een grote risicofactor is voor vertraagde motorische ontwikkeling.

Een andere vaak gebruikte behandeling bij RDS is het toedienen van natuurlijke of synthetische oppervlakte stof in de longen. Ook hiervan zijn de lange termijn gevolgen niet bekend.

Lange termijn uitkomsten

Hoewel kinderen met PVL en IVH een hoger risico lopen op motorisch stoornissen, is er geen directe link tussen de mate van hersenbeschadiging en de ernst van de stoornis. Er is eerder sprake van diffuse afwijkingen in de hersenen. Dit komt waarschijnlijk doordat perinatale hersenbeschadiging samengaat met normale ontwikkelingsprocessen in de kindertijd: er is sprake van plasticiteit van de hersenen, en ook de timing van de schade speelt een rol. Men kan dus niet de ontwikkeling van een kind voorspellen gebaseerd op zijn hersenbeschadiging.

Een aantal studies heeft onderzocht wat de gevolgen zijn van premature geboorte voor kinderen in de eerste twee jaar van hun leven. De resultaten zijn zeer wisselend. Sommige studies vond een achterstand in mentale of motorische ontwikkeling of spraakontwikkeling. Het is lastig om de ontwikkeling van kinderen in hun eerste 2 jaar te onderzoeken. Ten eerste omdat motorische beperkingen in de eerste twee jaar lastig vast te stellen zijn. Daarnaast speelt het probleem hoe oud de premature kinderen officieel zijn, om ze te kunnen vergelijken met de juiste normen. Daarbij komt nog dat motorische testen slechte voorspellende waarde hebben.

Uitkomsten bij schoolleeftijd

De lange termijn uitkomsten van premature geboorten zijn het meest onderzocht. Een aantal cohort studies heeft kinderen gevolgd tot in hun adolescentie. De bevindingen zijn verbazingwekkend gelijk. De studies verschillen met name in hoe ze prematuriteit definiëren: in termen van GA of geboortegewicht, of de relatie tussen de twee (SGA). De studies vonden dat premature kinderen een vergrote kans hadden op cerebrale parese, of een bepaalde mate van beperkingen. In alle studies had ongeveer 50% van de onderzochte kinderen geen beperking. In vergelijking met oudere studies valt met name op dat meer kinderen die prematuur geboren worden, dit overleven. Daarbij is het aantal premature kinderen met cerebrale parese toegenomen van 15 per 1000 tot 60 per 1000, waarschijnlijk doordat hun overlevingskans is toegenomen.

Ontwikkeling in de eerste maanden

Om premature kinderen beter te kunnen onderzoeken, is het van belang dat hun ontwikkeling goed in kaart wordt gebracht.

Premature kinderen worden vaak geboren met lage spierspanning: hypotonisch. Hoe vroeger het kind wordt geboren, hoe erger dit is. Waarschijnlijk komt dit doordat het kind geen spieroefening heeft gehad, omdat het niet in aanraking is gekomen met de baarmoederwand tijdens het groeien. Het premature kind is hierdoor flexibeler in de ledematen.

Na de geboorte blijven er afwijkingen zichtbaar in de spieren: zo is de asymmetrische tonische nekreflex frequenter en intenser bij deze kinderen. Davis en collega’s vonden dat premature kinderen meer konden lopen dan volledige termijn kinderen; zij hebben een ontwikkelingsvoorsprong in die zin, omdat ze minder beperkt zijn in hun beweging aan het eind van de zwangerschap. Er is echter ook ander bewijs gevonden dat premature kinderen een vertraagde loopontwikkeling hebben. Andere studies vonden dat volledige termijn kinderen beter waren in motorische, aandachts en zelfregulerende processen.

Studies hebben ook gevonden dat premature kinderen een verhoogde synchroniciteit hebben van hun gewrichten. De heup, knie en enkelgewrichten zijn sterk aan elkaar gekoppeld. Om te leren kruipen en lopen is het noodzakelijk dat deze sterke koppeling losser wordt. Het lijkt dus alsof de abnormale motorische ontwikkeling van premature kinderen met name ligt aan deze sterke koppeling van de gewrichten. Deze bevinding kan interventie strategieën helpen ontwikkelen.

Interventie strategieën voor hoog-risico premature kinderen

Het is heel lastig om te voorspellen wat de uitkomsten zullen zijn voor premature kinderen, hoewel wel gekeken kan worden naar risicofactoren. Alsnog zijn er echter grote individuele verschillen. Dit heeft geleid tot de vraag in hoeverre welke interventie dan ook bruikbaar is voor hoog-risico kinderen. De beste interventies zijn de interventies met voldoende theoretische onderbouwing. De volgende stap is om de interventies goed te onderzoeken.

Interventies voor pasgeborene

Eerst werd aangenomen dat de beperkingen door prematuriteit met name lagen aan neurologische beperkingen. Nu weet men dat kinderen ook zonder prenatale hersenbeschadiging later nog beperkingen op kunnen lopen: door omgevingsinvloeden. Dit betekent dat de omgeving nog invloed kan uitoefenen om de uitkomsten van premature kinderen te verbeteren. Een prematuur kind wordt te vroeg uit de zeer specifieke omgeving van de baarmoeder gehaald. Wat zijn de gevolgen van de nieuwe omgeving waarin hij terecht komt? (de intensive care voor neonatale kinderen). De motorische activiteit van het kind is bijvoorbeeld heel anders dan de normale activiteit in de baarmoeder. Andere factoren zijn sociale factoren: de hechting van moeder en kind aan elkaar of het temperament van het kind. Een onderzoeker die veel heeft bijgedragen aan de zorg voor premature kinderen was Als. Hij ontwikkelde het synactieve organisatie model: in dit model bestaan vier subsystemen van ontwikkeling, namelijk autonomisch, motorisch, staat en aandachts/interactief. In het model staat de interactie met de omgeving centraal, met name de ouder kind interactie. Als pleit daarom voor een geïndividualiseerde neonatale zorg.

Intensive care omgeving

Omdat de omgeving in Als’ ogen zo belangrijk is, moet de omgeving van de intensive care goed worden overwogen. In de jaren ’80 waren deze bijvoorbeeld erg luidruchtig door de oudere machines, gesprekken tussen zusters en radio’s die de hele dag aan stonden. Er was vrijwel geen sociaal contact met de baby. Onderzoek toonde aan dat verstoorde slaap door lawaai en het langdurig in dezelfde positie liggen slecht was voor de ontwikkeling. Hierdoor is veel veranderd in de IC. 1 verandering is de houding van het kind: de rugligging zou leiden tot verlaagde spierspanning onder andere. Een ‘flexion’ positie wordt beter geacht: men gebruikt steunkussens met een gat in het midden waardoor het hoofd en de romp van het kind ondersteund worden. Er zijn experimenten bezig met waterbedden.

Het frequent veranderen van de houding van het kind wordt ook aangeraden. Dit verbetert symmetrische ontwikkeling. De buikligging verbetert slaappatronen. Door een washandje onder het bekken te leggen van het kind kan knieflexie bevorderd worden.

Het is essentieel dat ouders regelmatig langskomen bij het kind om hechting te promoten, en ouders te leren op welke signalen ze kunnen letten om de gezondheid van hun kind in de gaten te houden. Ouders mogen hun kinderen oppakken en vasthouden. Al deze aanpassingen maken deel uit van een total developmental therapy program (totaal ontwikkelingstherapie programma). Onderzoek naar dit programma toont aan dat cognitieve ontwikkeling beter verloopt bij deze kinderen, maar er zijn nog geen aanwijzingen voor betere motorische ontwikkeling.

Interventies in de kindertijd

Wanneer kinderen het ziekenhuis mogen verlaten, zijn ze weliswaar medisch stabiel maar hun verdere ontwikkeling wordt nog steeds beïnvloed door hun vroege geboorte. Dit geldt met name voor de motorische ontwikkeling. Ouders wordt aangeraden terug te komen met hun kinderen na 4, 8 en 18 maanden en dan met 2, 3 en 4 jaar, om afwijkingen in de gaten te kunnen houden.

Veel ziekenhuizen verzorgen therapeutische programma’s voor premature kinderen. West Australie heeft een uniek programma omdat alle premature kinderen worden doorgestuurd naar het Preterm Follow-Up Play Group programma. Kinderen worden 1 keer per maand gezien tussen de 2 en 12 maanden. Het doel is om ouders te leren hoe ze hun kind kunnen ondersteunen in motorische ontwikkeling. Hierbij krijgen ze massage, bewegingsspelletjes en sensorische en spraakoefeningen. Daarnaast biedt het de mogelijkheid om heel vroeg bij de kinderen afwijkingen vast te stellen. Toch zijn veel diagnoses pas later in de kindertijd te zien, dus niet alles is met dit programma te ondervangen. Er is heel weinig onderzoek gedaan naar therapieën bij kinderen jonger dan 12 maanden. 1 studie vond wel dat kinderen motorische mijlpalen eerder bereikten wanneer zij op jonge leeftijd fysiotherapie hadden gekregen. Voor kinderen die op jonge leeftijd moeten oefenen in motorische vaardigheden, kan het ook helpen om speelgoed te gebruiken. Bijvoorbeeld het vastmaken van een mobielspeeltje aan de voet van het kind, die geluid maakt wanneer het kind schopt.

Samengevat

Door technologische vooruitgangen overleven steeds meer premature kinderen. Er wordt veel onderzoek gedaan naar deze groep kinderen. Wat lastig blijft, is de definitie van premature geboorte. Bij premature kinderen is er verder een hoge prevalentie van ontwikkelingsvertraging en –beperking in motoriek.

Cerebrale Parese - Chapter 11

De groep van beperkingen die onder cerebrale parese vallen, wordt omschreven als de meest voorkomende en ernstige motorische stoornissen van de kindertijd. In dit hoofdstuk worden de typen beperkingen besproken en behandelingen en interventies voor cerebrale parese.

Definitie van cerebrale parese

Cerebrale parese betekent letterlijk hersenverlamming. Het uit zich in stoornissen in beweging of houding en komt op in de vroege kindertijd. Al in 1861 vond John Little een verband tussen complicaties tijdens de zwangerschap en de ontwikkeling van cerebrale parese. Het onderscheid zich van andere motorische stoornissen veroorzaakt door hersenbeschadiging in dat het gerelateerd is aan het ontwikkelende brein, niet het volgroeide. Cerebrale parese is een niet progressieve stoornis: de neurologische beperking wordt niet erger met de tijd, maar de problemen geassocieerd met de beperking worden vaak wel complexer. Daarom is het vaak niet vast te stellen bij geboorte. De problemen zijn dus wel progressief. Een vroege interventie is uiteraard onmisbaar voor deze kinderen.

Prevalentie en incidentie

Bij cerebrale parese is zowel de prevalentie (totaal aantal individuen met de stoornis in een gegeven populatie) en de incidentie (aantal nieuwe individuen met een specifieke ziekte tijdens een bepaalde periode) onderzocht. Wanneer bijvoorbeeld wordt gesproken over een X aantal kinderen met cerebrale parese per 1000 levendgeborenen, is dat een incidentiemaat. In de jaren 80 schommelde de incidentie rond 2 per 1000. Recentere schattingen zijn er 1 tot 2.4 per 1000 (2001). Het lijkt alsof de ratio’s gelijk blijven. Gegeven de toegenomen medische kennis zou een verlaging in de incidentie verwacht worden. Maar, hiernaast zorgt de medische vooruitgang voor een groter aantal hoog-risico kinderen dat overleeft. Met name het gewicht van het kind vergroot het risico op cerebrale parese: hoe lichter, hoe meer kans.

Categorieën van cerebrale parese

Kinderen met cerebrale parese hebben motorische problemen, die niet makkelijk gecategoriseerd kunnen worden. Dit komt onder andere omdat de ernst en het type stoornis dat het kind oploopt, afhangt van een groot aantal factoren. Over het algemeen wordt gesproken over lichte, milde of ernstige vormen.

Categorisering op basis van bewegingstype

Evans en Alberman ontwikkelden een classificeringssysteem met 4 typen van motorische betrokkenheid: spasticiteit, ataxie, dyskinesie en hypotonie:

1. spasticiteit

Dit is wellicht de meest bekende vorm van problemen bij cerebrale parese. Het uit zich als een rigiditeit zoals dat van een loden pijp, door hypertonie (vergrote spanning in bepaalde spiergroepen). Er is een abnormaal verzet tegen beweging, dat vervolgens ontlaadt met een overdreven strekreflex. Bij de ernstige vorm komt het kind in houdingen gefixeerd door de samentrekking van spieren. Ook in rust komt deze rigiditeit voor.

2. ataxie

Een overmatige incoördinatie en moeite met balans. Met name de armen zijn aangetast: ze reiken ergens overheen of juist te weinig. Deze kinderen hebben vaak ook moeite met oogbewegingen. Motorische mijlpalen zijn bij hen vaak vertraagd.

3. dyskinesie

Evans en Alberman delen dit type in tweeën; athetoid bewegingen: onnodige bewegingen die tijdens vrijwillige bewegingen opkomen. Dit zijn bijvoorbeeld vegende, schokkerige bewegingen doordat onjuiste spiergroepen zich samenspannen. Dystonie is beweging verstoord door een veranderde spierspanning. Meestal is er hierbij teveel spierspanning (hypertonie), heel soms te weinig spanning (hypotonie). Omdat athetoid en dystonie vaak samen komen, worden onder ze 1 categorie vaak genoemd: athetose.

4. hypotonie

Dit is een verlaagde spierspanning. Het kind heeft zachte en slappe spieren, waardoor de gewrichten vaak te los worden.

Categorisering op basis van aangetast lichaamsdeel

Scherzer en Tscharnuter ontwikkelden de volgende terminologie:

1. Monoplegie: slechts 1 lichaamsdeel aangetast

2. hemiplegie: zowel de arm als het been van 1 kant aangetast

3. paraplegie: beide benen aangetast

4. quadriplegie: alle vier de ledematen evenveel aangetast

5. diplegie: de vier ledematen zijn onevenredig aangetast, de armen hebben slechts milde problemen.

Classificatie op basis van type beperking, locatie of beide

Over het algemeen wordt cerebrale parese geclassificeerd op basis van het type motorische beperking en de locatie daarvan. Aicardi en Bax onderscheiden zo vijf categorieën: hemiplegie, spastische en atactische diplegie, tetraplegie, athetoide cerabrale parese en atactische cerebrale parese.

Hemiplegie

Soms ook wel spastische hemiplegie genoemd omdat het een voornamelijk spastisch type is. Andere termen zijn hemiparese of unilaterale spastische parese. Het komt voor bij 20 tot 40% van de kinderen met cerebrale parese. Leerproblemen zijn vaak comorbide met deze stoornis, en ook epileptische aanvallen. Een kind met hemiplegie heeft een asymmetrische gang: tijdens het lopen steunt het het meest op het niet aangetaste been en alleen de niet aangetaste arm zwaait af en toe mee tijdens het lopen. De aangetaste arm is meestal geflext, met de hand in een vuist. Het omrollen kan moeilijk verlopen bij deze kinderen.

Spastische en atactische diplegie

Deze twee vormen van diplegie zijn klinisch vrij verschillend, maar bij beiden zijn met name de heupen en benen betrokken. Deze vorm van cerebrale parese komt het meeste voor (40%). Spastische diplegie komt vaak voor bij laag geboortegewicht kinderen. Atactische diplegie wordt vaak veroorzaakt door een waterhoofd. Kinderen met diplegie hebben veel moeite met zitten, omdat ze hun benen niet wijd genoeg kunnen openen om stabiel te blijven zitten. Ze moeten zichzelf ondersteunen met hun handen, waardoor ze minder kunnen spelen en onderzoeken. Tijdens het lopen is er overmatige activiteit in het hoofd, de nek en de romp, en juist minder in de lagere helft van het lichaam.

Tetraplegie

Dit wordt ook wel spastische quadriplegie of bilaterale hemiplegie genoemd. Het is de meest ernstige vorm van cerebrale parese en komt in 5% van de gevallen voor. In veel gevallen is de oorzaak onbekend. Bij deze vorm is het hele lichaam betrokken, en is er spasticiteit in alle vier de ledematen. Het leidt tot problemen met eten en spraakafwijkingen. Epilepsie en ernstige verstandelijke beperking komt vaak comorbide voor.

Athetoide cerebrale parese

Hiervoor worden veel verschillende termen gebruikt zoals athetose, chorea, dystonie en dyskinesie. 10 tot 15% van de kinderen met cerebrale parese heeft deze vorm. De abnormale motoriek komt pas naar voren als het kind tussen de 5 en 10 maanden oud is. Sommige kinderen hebben dystonie die na een paar jaar verdwijnt.

Atactische cerebrale parese

Atactische cerebrale parese verschilt van atactische diplegie in het feit dat deze alleen refereert naar individuen met cerebellaire symptomen. Het komt in 10 tot 15% van de gevallen voor en wordt pas gediagnosticeerd met 1 of 2 jarige kinderen wanneer ze beginnen met zelfstandig lopen. Kinderen met deze vorm van cerebrale parese zijn over het algemeen hypotonisch.

Etiologie van cerebrale parese

Wat zijn de oorzaken van cerebrale parese? Stanley suggereert twee manieren om erachter te komen: de prenatale blootstellingen meten en dan de stoornissen die na de geboorte zichtbaar worden. De andere is om kinderen met gelijksoortige stoornissen te bekijken en terugkijken om overeenkomstige prenatale blootstellingen te vinden.

Er is geen op zichzelf staand etiologisch pad voor cerebrale parese: meestal wordt de oorzaak nooit gevonden. Nu weten we wel dat slechts een klein deel van de kinderen de stoornis oploopt door intrapartum insulten: insulten tijdens de bevalling. De aanname is nu dat het begin van de stoornis prenataal ontstaat: wellicht krijgt tot wel 75% van de kinderen cerebrale parese door een verwonding in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Als men een oorzaak vindt in gebeurtenissen voor de geboorte, wordt gesproken van congenitale cerebrale parese.

Een premature geboorte is wel vastgesteld als grote etiologische factor. Andere aangewezen factoren zijn diabetes bij moeder, dreigende abortus en meerdere zwangerschappen. Men gaat ervan uit dat genetische factoren geen grote rol spelen bij cerebrale parese. Postnatale factoren zouden in 5 tot 10% van de gevallen spelen.

Cerebrale parese registers

Omdat maar 2 op de 1000 kinderen cerebrale parese hebben, moet men zeer veel kinderen in de gaten houden om meer te weten te komen over de stoornis. Daarom zijn er registers opgezet over de hele wereld. Hiermee kunnen ook risicofactoren beter onderzocht worden.

Cerebrale parese in de vroege jaren vaststellen

Onderzoek naar cerebrale parese bij jonge kinderen wordt sterk belemmerd omdat bij de milde en matige gevallen, de stoornis pas geïdentificeerd wordt op oudere leeftijd, soms pas rond de 3 of 4 jaar. Als het vast te stellen is in het eerste jaar, is het meestal een ernstige vorm van cerebrale parese met ernstige motorische beperking en andere problemen zoals verstandelijke beperking.

Een andere factor die het lastig maakt een diagnose te stellen, is de plasticiteit van de hersenen. Een vroege diagnose van cerebrale parese moet vaak bijgesteld worden doordat de hersenen nog rijpen, functies overgenomen worden en de omgeving nog veel invloed heeft. Kinderen die bij de geboorte een diagnose krijgen, kunnen daar nog overheen groeien. Hoe dit precies kan, is nog niet duidelijk.

Bij minder ernstige vormen van cerebrale parese wordt sterk aangeraden om kinderen over een langere periode te volgen om de diagnose goed vast te kunnen stellen. De ernst van de diagnose kan namelijk ook over de jaren verschillen.

Er is veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om cerebrale parese vroeg vast te stellen, maar men heeft nog niet veel vooruitgang geboekt. Wat een redelijke voorspeller is, is de kwaliteit van algemene bewegingen gemeten in een test van Prechtl en collega’s. Waar men verder op kan letten, is: slechte hoofdcontrole, stijfheid, voedingsproblemen, asymmetrie, slechte balans en hypo of hypertoniciteit. Identificatie met 4 maanden blijkt succesvoller dan met 1 maand, maar er werden dan nog veel kinderen verkeerd geïdentificeerd. Identificatie met 8 maanden blijkt het meest effectief.

Orthopedische benadering van interventies

Normale kinderen maken gebruik van wat ze al kunnen om nieuwe problemen aan te pakken, door zijn gedrag aan te passen en daarmee te oefenen. Maar bij een kind met cerebrale parese is dit een stuk lastiger. Het heeft vaak te maken met contractures: een soort verschrompeling of inkrimpen van het spierweefsel, waardoor spieren vrijwel niet meer kunnen uitrekken. Door spasticiteit worden spieren korter, en als dit blijft, leidt het tot inkrimping en daardoor verminderd functioneren van bijvoorbeeld gewrichten. Met name de enkel is kwetsbaar. In de afgelopen 100 jaar is de behandeling van cerebrale parese sterk veranderd. Eerst werd het als orthopedisch probleem gezien dat door operaties kon worden verbeterd. Een recentere aanpak is het gipsen van lichaamsdelen van het kind, waardoor de spierlengte wordt vergroot. Soms wordt ook het medicijn botulinum toxin type A gebruikt, dat verlamming van de spieren veroorzaakt; dit verminderd spasticiteit.

Vroege interventies

Een doel van vroege interventies is om te zorgen dat de bewegingspatronen veroorzaakt door de cerebrale parese niet een gewoonte worden. Als dit gebeurt, wordt de kans op inkrimping van de spieren groter en moet het kind orthopedische behandeling krijgen.

Neuro-ontwikkelings therapie

Dit werd gezien als de grootste benadering aan het eind van de 20e eeuw, en is nog steeds populair. Het focust op het verbeteren van motorische controle, door abnormale automatische reacties en reflexen tegen te gaan. Dit is dus nog gebaseerd op de aanname dat reflexen de basis zijn voor latere beweging. Een andere component is het belang van de houding in motorische ontwikkeling. Onderzoekers ontdekten dat kinderen met cerebrale parese meer stereotype en minder vloeiende houdingsaanpassingen maakten. Zij spraken over houdingsspanning in plaats van spierspanning, omdat ze geloofden dat spierspanning als doel had om de houding te ondersteunen. Er werden technieken ontwikkeld om de houdingsspanning te verbeteren.

In een recentere versie van de benadering is er ook oog voor het belang van het oefenen van functionele vaardigheden. Een groot kritiekpunt is dat het veel tijd en moeite vraagt van zowel de therapeut en de ouders.

Vojta

Deze behandeling is gebaseerd op het feit dat bewegingen in kinderen met cerebrale parese terug te zien zijn bij de pasgeborene en een subcorticale oorsprong hebben. Vojta gaat ervan uit dat de bewegingspatronen van kinderen met cerebrale parese zijn gestopt bij het niveau van een pasgeborene door een blokkering van houdings-ontogenese. Deze visie wijst terug naar de rijpingsbenadering. De methode maakt gebruik van isometrische versterkingstechnieken: door tactiele stimulatie worden normale bewegingen aangespoord. Ook hier moeten ouders er veel tijd in steken. Een recente studie toont aan dat het een effectief programma kan zijn bij zeer jonge, hoog-risico kinderen.

Sensorische integratie benadering

Deze benadering ziet het vermogen om sensorische informatie te integreren en te organiseren als een belangrijke component in motorische controle. Bij kinderen met motorische problemen is er altijd sprake van slechte visueel-ruimtelijke organisatie bijvoorbeeld. Bij het integreren van informatie moet een kind gefragmenteerde informatie van meerdere bronnen (visueel, auditief, tactiel) tot een geheel maken.

Bij kinderen met cerebrale parese zijn er ook problemen met sensorische integratie, door een neurologische beperking in de hersenstam of omdat hun motorische vaardigheden hen beperken. In de therapie worden vestibulaire, kinesthetische en tactiele zintuigen gestimuleerd. Het kind leert daarbij om de verschillende stimuli te interpreteren en integreren. Het gaat hier dus niet direct om het juist uitvoeren van bewegingen, zoals bij de andere benaderingen, maar om het sensorisch verwerken en plannen van bewegingen. In een vrij recente meta-analyse is echter geen bewijs gevonden dat de therapie effectief is.

Hoe effectief zijn de benaderingen?

Het is heel moeilijk om benaderingen te vergelijken, omdat cerebrale parese zo heterogeen is, de frequentie van de interventies afwijkt en het soort meetinstrumenten dat in studies is gebruikt.

Heterogeniteit van de stoornis

Cerebrale parese is zeer heterogeen in termen van etiologie, pathologie en niveau en type stoornis. Hierdoor is er nog weinig onderzoek naar de onderliggende processen die de cerebrale parese veroorzaken. Het is niet mogelijk om vast te stellen wat een ‘normale’ patiënt met cerebrale parese voor beperkingen zou hebben, want die is onmogelijk te vinden. Hoe is het dan mogelijk om een passende interventie te vinden voor alle kinderen met cerebrale parese? Dat blijft de vraag.

Meetinstrumenten

Veel metingen zijn gebaseerd op de normgerefereerde testen. De problemen daarvan staan eerder genoemd. Voor cerebrale parese is met name van belang dat de testen niet de kwaliteit van beweging meten, zoals bereik, kracht en bewegingstijd. Het meten van bewegingskwaliteit is de laatste tijd populairder geworden.

Intensiteit en frequentie

Programma’s met een hoge frequentie zijn beter, maar periodes van geen therapie zijn ook heel belangrijk: periodes om te oefenen.

Verder is aangetoond dat betrokkenheid van het gezin heel belangrijk is bij interventies.

Hoe draagt dit bij aan de therapeutische praktijk?
Volgens Thelen is de dynamisch systeembenadering heel geschikt voor passende interventies bij cerebrale parese. Deze benadering gaat namelijk uit van niet-permanent motorisch gedrag. Abnormale motoriek kan veranderd worden, maar daarvoor moeten eerst de dysfunctionele patronen worden doorbroken.

Samengevat

Er is nog maar weinig echt bruikbaar onderzoek naar cerebrale parese. Een groot probleem is namelijk de moeite om een vroege diagnose te stellen. De meeste kinderen krijgen pas een diagnose rond hun 2e levensjaar. Voor vroege interventie is echter een eerdere diagnose belangrijk. In dit hoofdstuk is een aantal interventies besproken die uit het hiërarchisch model voortkomen: deze benaderingen nemen aan dat ontwikkeling hiërarchisch tot stand komt van lage tot hoge niveaus van controle door het CZS. Deze aannames blijken echter ongegrond: de ontwikkeling van het CZS is niet hiërarchisch. Ook blijken reflexen niet per se de voorloper te zijn van functionele beweging.

Down Syndroom - Chapter 12

Bij verstandelijk beperkten is er vrijwel altijd sprake van motorische problemen. Net als bij cerebrale parese is er sprake van enorme heterogeniteit. De motorische problemen hangen samen met het type en de mate van verstandelijke beperking. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van verstandelijk beperkten in de vroege kindertijd. Dit komt met name omdat het net als cerebrale parese vaak niet vroeg vast te stellen is. Hier is 1 uitzondering op: het Down syndroom (DS). Deze stoornis kan al in de baarmoeder worden vastgesteld.

Definitie van Down syndroom

Deze stoornis wordt gezien als de meest voorkomende vorm van verstandelijke beperking omdat het een incidentie heeft van ongeveer 1.3 per 1000 levend geborenen. Hoe ouder de moeder, hoe meer kans op een kind met het syndroom. DS heeft een bekende etiologie: het ontstaat door een extra chromosoom op positie 21, wat trisomie 21 heet.

Kenmerken van DS

DS is goed te herkennen aan lichaams- en gezichtskenmerken. Meestal hebben de kinderen amandelvormige ogen, een platte neus, een kleinere en ronde schedel, teveel huid in de nek (nekplooi), een enkele palmplooi en een dikkere tong. Veel kinderen hebben vergrote flexibiliteit. In een groot aantal van de kinderen met DS zijn er levensbedreigende cardiovasculaire afwijkingen, waardoor hun levenskans vroeger erg laag was. In 1945 overleefde maar 37% van de kinderen hun 10e levensjaar.

Hiernaast hebben veel individuen met DS last van heupdislocatie, ruggengraatafwijkingen, visuele en hoorproblemen. Kinderen met DS hebben ook meer kans op overgewicht.

Naast deze kenmerken is het meest prominent bij kinderen met DS dat ze verstandelijk beperkt zijn. Dit kan variëren van een milde tot ernstige beperking. De hersenen krimpen na de geboorte tot wel 24% in, wat wordt gezien als de oorzaak voor hun afnemende IQ score. Met name de cerebellum en hersenstam worden aangetast, maar ook de basale ganglia en motor cortex: wat leidt tot motoriek problemen.

Motorische ontwikkeling bij DS
Oorspronkelijk werd gedacht dat de motorische beperkingen bij DS veroorzaakt werden door hun mentale achterstand. Er is inderdaad een link, maar een groot deel van de beperkingen is een op zichzelf staand probleem. De Graaf noemt vijf kern eigenschappen van motorische beperkingen bij DS:

1. hypotonie

2. losheid van gewrichtsbanden

3. langzamere reactietijd

4. zwakkere spiersamentrekking

5. vertraagde motorische ontwikkeling

De eerste twee veroorzaken een soort slapheid die het ‘lappenpop’ effect (rag doll) wordt genoemd.

Algemene bewegingen

Kwalitatieve verschillen met normale kinderen zijn bijvoorbeeld dat kinderen met DS geen overgang hebben van woelige (writhing) naar onrustige (fidgety) bewegingen. Qua kwantitatieve verschillen is gekeken naar amplitude, snelheid, volgorde van beweging, vloeiendheid en begin en eind. Kinderen met DS scoorden op alle gebieden lager.

Vertraging in motorische mijlpalen

In vergelijking met kinderen zonder beperking, behalen kinderen met DS over het algemeen de mijlpalen later. De leeftijdsrange is echter breed, en er zijn kinderen die de mijlpalen binnen de ‘normale’ tijd halen. Over het algemeen vergroot de motorische achterstand naarmate het kind ouder wordt.

Hypotonie

Hypotonie is een slechte spierspanning en is een frequent probleem bij kinderen met DS. Door hypotonie worden de gewrichten hyperextensiebel (vergroot bewegingsbereik). Hierdoor zitten de kinderen vaak in vreemde posities of staan ze vreemd (extra breed staan). Hypotonie kan verantwoordelijk zijn voor de vergrote symmetrie bij bewegingen; het kind moet zichzelf stabiliseren en symmetrie helpt hierbij.

Interventie

Omdat DS meestal al bij de geboorte is vastgesteld, is een vroege interventie mogelijk. De voordelen van vroege interventie worden pas sinds laat in de 20e eeuw erkend. Een traditionele benadering was de neuro-ontwikkelings therapie, ontwikkelingsvaardigheden training en Ayres’ sensorische integratie therapie. Deze benaderingen hebben gemengde resultaten opgeleverd voor de motorische ontwikkeling.

Recentere benaderingen stellen de ontwikkelingsvertraging bij kinderen met DS centraal. Zo wordt geprobeerd de vertraging in het leren lopen zo kort mogelijk te maken. Het leren lopen is voor het kind zelf en diens ouders vaak een mijlpaal die snel bereikt moet worden. Het zorgt voor meer onafhankelijkheid en bewegingsvrijheid. Kinderen met DS doen er gemiddeld een jaar langer over om te leren lopen. Een therapie die steeds populairder wordt, maakt gebruik van een tredmolen. Een actieve betrokkenheid van de ouders is hierbij heel belangrijk. Zij moesten met hun kind 8 minuten per dag trainen, 5 dagen per week. Uit onderzoek blijkt dat deze kinderen ongeveer 4 maanden eerder zelfstandig konden lopen dan de controlegroep.

Samengevat

Onderzoek bij kinderen met motorische beperkingen wordt vaak geremd doordat deze stoornissen pas later vastgesteld kunnen worden. Kinderen met DS kunnen de diagnose bij geboorte al krijgen, waardoor onderzoek veel beter mogelijk wordt. Er is echter nog weinig onderzoek naar de motorische beperkingen bij kinderen met DS. Het tredmolen onderzoek van Ulrich en collega’s is een dynamisch systeem benadering van de onderliggende oorzaak van de motorische problemen. Het toont namelijk aan dat het herhaald trainen van balans, spierkracht en het stimuleren van de neurale verbindingen voor beweging veel effect kunnen hebben.