Treatment for Chronic Depression Using Schema Therapy - Renner et. al. (2013) - Artikel

Nederlandstalige samenvatting bij het artikel: Treatment for Chronic Depression Using Schema Therapy - Renner et. al. (2013)

Schema therapie is een behandeling die draait om cognitie, gedrag, ervaring en psychodynamiek. Het wordt ingezet bij cliënten met een chronische psychologische stoornis. Er is aangetoond dat het effectief is bij mensen met het borderline persoonlijkheidsstoornis en bij mensen die paranoïde, narcistisch en theatraal zijn. Ook zijn er positieve effecten gevonden bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis en een depressie. De vraag is of de schema therapie ook effectief is als iemand alleen chronisch depressief is. Chronische depressie heeft een sterker negatieve impact op de kwaliteit van het leven, resulteert in meer zelfmoordpogingen en opnames en heeft hogere economische kosten in vergelijking met depressieve episodes.

Behandeling voor chronische depressie

De meeste behandelingen van chronische depressie bestaan uit antidepressiva, cognitieve therapie, cognitieve gedragspsychotherapie of een combinatie van psychotherapie en medicatie. Ook is er een emotiefocus therapie en die identificeert en verandert emoties en gedrag van de cliënt. Bij veel behandelingen zijn de effecten maar tijdelijk effectief en daarom moet er gebruik worden gemaakt van onderhoudende behandelingen. Dit is ook het geval bij de combinatiebehandeling psychotherapie en antidepressiva.

Basisbegrippen van schematherapie

Oude maladaptieve schema’s

Volgens het originele schema therapie model staan de oude maladaptieve schema’s (early maladaptive schemas (EMS)) als kern van de psychopathologie. Deze schema’s zijn stabiele en langdurige overtuigingen van zichzelf en van de wereld die zijn ontstaan in de jeugd. Deze schema’s blijven verborgen tot ze worden getriggerd door een levensgebeurtenis dat zorgt voor een krachtige emotionele reactie. Gezien het feit dat de EMS de kern is van de psychopathologie wordt aangenomen dat deze schema’s omgezet kunnen worden in meer adaptieve schema’s.

Coping strategieën

Cliënten met sterke EMS ontwikkelen disfunctionele coping strategieën om te kunnen omgaan met negatieve emoties. Er zijn drie soorten coping die bij deze schema’s horen, namelijk vermijding (gedragingen om activatie van het schema te kunnen vermijden), overgave (gedragingen die overeenkomen met het schema) en overcompensatie (gedragingen die tegenovergesteld zijn van het schema). Hun onderliggende schema zullen ze daarbij behouden.

Aanpassing van de schematherapie voor de chronische depressie

Het is het meest aannemelijk dat de chronische depressie wordt veroorzaakt door meerdere interacterende factoren. Er zijn vier risicofactoren voor een chronische depressie die empirisch worden ondersteund. Deze factoren zijn: vroege tegenspoed, persoonlijkheid, cognitieve factoren en interpersoonlijke factoren. Het effect van verre risicofactoren (vroege tegenspoed en persoonlijkheid) op een chronische depressie heeft invloed op de nabije risicofactoren (EMS en de disfunctionele houdingen). De nabije risicofactoren worden getriggerd door recente levensgebeurtenissen en deze worden gehandhaafd door vermijdende coping strategieën en door interpersoonlijk gedrag dat gerelateerd is aan vermijding van sociale situaties. Daardoor ontstaat er een tekort aan sociale steun en dit zorgt voor handhaving van de depressie. Een recente levensgebeurtenis kan dus een EMS activeren en dit kan leiden tot een chronische depressie. Figuur 1 in het artikel laat het cognitieve schema model van chronische depressie zien.

Vroege tegenspoed

Vroege tegenspoed staat voor de ervaringen die iemand als kind meemaakt, zoals mishandeling of verwaarlozing. Er is gebleken in andere studies dat hoe meer iemand dat soort gebeurtenissen meegemaakt heeft in zijn of haar jeugd, hoe grotere de kans iemand heeft op een depressie. Dit is wel afhankelijk van de manier waarop een kind een gebeurtenis cognitief verwekt. EMS medieert tussen vroege tegenspoed en de depressie en daarom moet er bij de behandeling gefocust worden op de EMS van de depressie. Schema therapie kan hierbij helpen, omdat deze therapie ervoor zorgt dat de cliënt de traumatische ervaring gaat inbeelden en het trauma dus herbeleeft. Daardoor wordt de impact op cliënt verminderd.

Cognitieve factoren

Er is aangetoond dat mensen met een depressie disfunctionele gedachtes hebben. Deze gedachtes komen automatisch opzetten. Ook is er gebleken dat mensen met een chronische depressie meer last hebben van EMS en dat deze schema’s redelijk stabiel blijven tijdens een poliklinische behandeling voor hun depressie. Deze mensen met EMS hebben dus meer aan een schema therapie. De schema therapie zorgt er namelijk voor dat de negatieve denkpatronen worden doorbroken. Het uiteindelijke doel is dan dat de schematische processen die gedomineerd worden door de EMS worden verminderd. De cliënt zal door middel van technieken op cognitief en op emotioneel gebied inzien dat hun eigen schema vals is.

Persoonlijkheidspathologie

Binnen de groep van mensen met chronische depressie is meer co-morbiditeit van een persoonlijkheidsstoornis en een chronische depressie dan binnen de groep met episodische depressie. De schema therapie is specifiek ontwikkelt voor cliënten met een chronisch probleem, waarbij er vaak ook sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. Er is aangetoond dat er een positief effect is voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis en Cluster-C persoonlijkheidsstoornis als deze samen voorkomt met de chronische depressie.

Interpersoonlijke factoren

Depressieve cliënten worden beschreven als sociaal vermijdend en niet assertief. Omdat ze sociaal vermijdend zijn, ontvangen ze minder sociale steun van anderen. Ook zien deze mensen eerder negatieve feedback en zijn ze conflict vermijdend. Schema therapie zorgt ervoor dat deze patronen worden doorbroken, waardoor de cliënt conflicten niet meer zal vermijden. Dit gebeurt door middel van bepaalde technieken, waardoor de cliënt en de therapeut de EMS kan identificeren die ervoor zorgen dat de cliënt geen gezonde interpersoonlijke stijl heeft.

Overeenkomsten en verschillen met andere behandelingen

De schema therapie gebruikt veel technieken die ook bij andere therapieën worden gebruikt. Schema therapie is gebaseerd op de cognitieve therapie en daar leent de schema therapie de cognitieve technieken van. Er zijn ook verschillen tussen deze twee therapieën te ontdekken. De schema therapie bevat naast de cognitieve technieken ook ervaringsgerichte technieken om schema’s te identificeren en schema’s te wijzigen. Dit heeft de cognitieve therapie niet. De schema therapie wordt gebruikt om de schema’s te veranderen vanuit verschillende perspectieven. De cognitieve therapie is geen therapeutische therapie vanuit zichzelf. Bij de schema therapie draait het om jeugdgebeurtenissen en bij de cognitieve therapie gaat het om het heden.
Schema therapie zorgt ervoor dat er een link wordt gelegd tussen de gebeurtenissen uit het verleden en de recente problemen. Dit doet de cognitieve therapie niet.

Behandelprotocol

Het behandelprotocol van de schema therapie voor de chronisch depressieve mensen kan verdeeld worden in drie fases. In de eerste twee fases zijn de sessies wekelijks en in de laatste fase worden de frequenties van de sessies verminderd en krijgt de cliënt meer autonomie en verantwoordelijkheid.

Fase 1: Exploratie (sessie 1 t/m 10)

Er wordt aan drie doelen gewerkt in deze fase. De cliënt moet het concept van schema’s doorhebben en het meest dominante schema zoeken. De cliënt laat de relatie zien tussen het meest dominante schema, de problemen en de geschiedenis. De therapeut helpt de cliënt om het gevoel te ervaren dat geassocieerd is met het schema door middel van ervaringstechnieken.
De cliënt moet een gebeurtenis vertellen uit zijn of haar jeugd en de therapeut let daarbij op de affectieve reacties van de cliënt. Daarna worden er algemene beelden gebruikt en deze beelden worden steeds specifieker. Deze beelden tonen belangrijke mensen om te kunnen zien hoe de cliënt reageert op deze EMS. In deze fase wordt, in tegenstelling tot fase 2, geen herschrijving van de beelden gebruikt.

Fase 2: Verandering

Er wordt gewerkt aan veranderingen in de EMS, emotionele ervaringen en disfunctioneel gedrag. Hierbij worden vier verschillende technieken gebruikt.

Cognitieve technieken: De cognitieve technieken worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de cliënt meer op een rationele en objectieve manier gaat nadenken. Daarbij gaat de cliënt realistischer over zichzelf en de wereld nadenken.

Ervaringsgerichte technieken: De ervaringsgerichte technieken worden gebruikt om te werken aan emotionele ervaringen. Daarbij kan onderscheid gemaakt worden in beeldspraak en stoeldialoog. Bij beeldspraak is het de bedoeling dat de cliënt verschillende rollen zal innemen bij problemen. De cliënt zal leren om,  om te gaan met ervaringen van wanhoop en onbekwaamheid en zal zich beter kunnen uiten wat hij of zij wilt. De andere techniek is de stoeldialoog. Elke stoel staat daarbij voor een andere ‘ik’ van de cliënt. De cliënt zal leren om grenzen te stellen voor de impact van het dominante schema en grenzen stellen voor de impact van het zichzelf straffen. Ook wordt de gezonde van de zelf kant verder ontwikkeld.

Therapeutische bondgenootschap: De therapeut confronteert de cliënt met het gedrag die de cliënt toont tijdens de sessies die ontstaan zijn door het onderliggende EMS door middel van de empathische confrontaties. Daardoor kan de cliënt leren om verschillende houdingen in te nemen. De therapeut kijkt dan in welk opzicht de cliënt iets tekort is gekomen in zijn of haar jeugd. Hier probeert de therapeut de cliënt van te voorzien, maar aan de andere kant probeert de therapeut ook onafhankelijkheid te verschaffen.

Gedragstechnieken: Bij gedragstechnieken gaat het om rollenspellen en assertiviteitstrainingen. De cliënt leert daarbij om cognitie en emotie om te zetten in actie.

Fase 3: Terugvalpreventie

Tijdens deze fase zal de cliënt en de therapeut plannen maken om terugval te voorkomen. Ze gaan daarbij ook situaties analyseren die terugval kunnen triggeren en een plan maken hoe ze daar dan mee om kunnen gaan. Ook wordt de gezonde kant die ontwikkeld is, verder ondersteund door de therapeut, waardoor de cliënt meer zelfvertrouwen en autonomie krijgt.

Conclusie

Er is nog geen empirisch bewijs dat de schema therapie effectief is voor cliënten met een chronische depressie. Er is wel aangetoond dat het de onderliggende risicofactoren van de chronische depressie aanpakt. Het is aannemelijk dat de effecten positief en langdurig zijn.