Thema: Behandeling en interventies gericht op psychosociale problemen, leerproblemen en ontwikkelingsproblemen

De problemen van een kind variëren in cognitieve, gedrags- en emotionele problematiek. Soms is er sprake van één probleem, soms van meerdere tegelijk, bijvoorbeeld wanneer een kind verwaarloosd of misbruikt is. Sommige problemen zijn minder ernstig en komen vaker voor bij kinderen tijdens hun ontwikkeling, zoals woedeaanvallen en strijd tussen broers en zussen. Ook deze problemen kunnen leiden tot grote moeilijkheden als ze niet goed aangepakt worden. De kennis van kindstoornissen loopt ver achter op die van psychopathologie bij volwassenen. Een eerste classificatiesysteem werd bijvoorbeeld pas in 1980 opgezet en ook de behandeling van kinderen loopt nog ver achter. Waarom het onderzoek naar kindpsychopathologie zo achter loopt, heeft verschillende oorzaken. Kinderen hadden vroeger een minderwaardige positie in de samenleving; de training van professionals richtte zich dus op de behandeling van volwassenen. Ook fondsen voor onderzoek werden eerder uitgereikt aan studies gericht op volwassenen dan aan studies over kinderen. Door de beperkte aandacht voor specifieke kindproblemen zijn behandelings- en classificatiemodellen vaak letterlijk overgenomen van die voor volwassenen. Daar komt sinds de laatste 20 jaar verandering in. De aandacht voor kindproblemen groeit en daarmee ook het onderzoek naar kindstoornissen. Ook de aandacht voor behandeling van kinderen is groter geworden; de traditionele aanpakken, zoals de psychodynamische therapie, werden uitgebreid met familie- en gedragstherapie. Het gebruik van farmacologische en dieetbehandelingen neemt toe. In dit topic ligt de focus op de theorie en empirie als fundering van deze behandelingen, alsook het gebruik en de effectiviteit ervan in de praktijk.

Conceptualiseren van afwijkend gedrag

Wanneer een clinicus een casus voorkrijgt, moeten een aantal complexe factoren afgewogen worden. Hij moet het belang van bepaalde factoren in het probleemgedrag van het kind beoordelen en beslissingen maken over de toetsing en behandeling van die problemen. Hoe de clinicus beslissingen maakt en welke dat zijn, wordt in grote mate bepaald door het model van psychopathologie dat hij hanteert. Dit model houdt in: een verzameling van aannames over de rol van biologische, psychologische, sociale/omgevingsgerichte of andere factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van psychopathologie. Het model zorgt voor een raamwerk van waaruit de clinicus informatie over de cliënt organiseert en het abnormale gedrag bekijkt. Het model dat de clinicus hanteert is niet alleen van belang voor de vragen gerelateerd aan toetsing en behandeling, maar ook voor de specifieke onderzoeksvragen die de clinicus zal stellen. In het volgende stuk worden de bekendste modellen van psychopathologie beschreven.

Het medische model

Het medische (of ziekte-) model representeert het biologische perspectief in de psychopathologie. Het werd oorspronkelijk opgezet door de medische sector. Afwijkend gedrag werd gezien als het resultaat van onderliggende fysieke (biologische) afwijkingen of ziekten. In de terminologie van het model is de invloed van de medische sector terug te zien: psychologische problemen worden mentale ziekten genoemd, gekarakteriseerd door bepaalde symptomen. Mensen met mentale ziekten heten patiënten, behandeling heet therapie en dit moet leiden tot genezing. Het huidige medische model neemt aan dat biologische factoren een grote rol spelen in de ontwikkeling van psychopathologie, maar dat dit niet per se inhoudt dat er sprake is van een werkelijke ziekte. Deze factoren zijn bijvoorbeeld genetische invloeden, een neurologisch defect, bepaalde ontwikkelingen in het centrale zenuwstelsel of de effecten van giftige stoffen. Omdat het zeer moeilijk is om alle biologische factoren te vinden, wordt de nadruk gelegd op het maken van een uitgebreid systeem van mentale stoornissen met bijbehorende omschrijving van symptomen.

Diagnose

Vanuit het perspectief van het medische model, zijn procedures ontwikkeld om de mate waarin het kind kenmerken vertoont te beoordelen. Diagnostische procedures in dit model focussen op de mate waarin het probleemgedrag overeenkomt met een bepaalde diagnose van psychopathologie en op het vaststellen van aanwezige biologische factoren die van invloed zijn. Er zal gevraagd worden naar de zwangerschap en bevalling, de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind en de medische geschiedenis. Toetsing van de factoren gebeurt door een medisch onderzoek door specialisten, zoals een neuroloog. Wat onderzocht moet worden hangt af van de specifieke symptomen die het kind vertoont; het is in dit model dus ook van belang om de symptomen te ontdekken met behulp van interviews, observatie en psychologische tests.

Behandeling

De psychopathologie is in dit model biologisch bepaald, dus ook biologische behandelingsaanpakken verdienen de voorkeur. Meer ernstige vormen van psychopathologie worden bijvoorbeeld behandeld met antipsychotische medicatie. Voor ADHD kan stimulant medicatie zoals Ritalin gebruikt worden, voor depressie schrijft men antidepressiva voor. Ook diëten (het elimineren van bepaalde –ongunstig gevonden- voedingsstoffen) of megavitamine therapieën vallen onder het medische model.

Het psychodynamische model

Dit model is een mix van het medische model en de basisprincipes van de psychoanalytische theorie van Sigmund Freud. Dit betreft een benadering van de ontwikkeling waarbij men ervan uitgaat dat gedrag gemotiveerd wordt door innerlijke krachten, herinneringen en conflicten waarvan een persoon zich nauwelijks bewust is en waarover hij weinig controle heeft. De freudiaanse positie kan gezien worden als ontwikkelingsgericht, structureel en dynamisch van nature. Deze theorie is ontwikkelingsgericht omdat het uitgaat van bepaalde fasen in de ontwikkeling die een kind moet doorlopen om zich persoonlijk en sociaal-emotioneel te ontwikkelen. Deze worden de psychoseksuele stadia genoemd en bestaan uit de orale, anale, fallische en genitale perioden van ontwikkeling. In elk stadium moet het kind bepaalde taken leren beheersen zoals zindelijkheid in de anale periode. Tijdens deze ontwikkeling kan fixatie optreden. Dit betekent dat het gedrag in een eerdere ontwikkelingsfase is blijven steken als gevolg van een onopgelost conflict; zoals symbolische soorten van orale activiteiten zoals eten en praten. De psychodynamische theorie is verder structureel omdat het aanneemt dat bepaalde persoonlijkheidsconstructen met elkaar interacteren; het Id (instincten, zonder reden en met als enige functie het bevredigen van behoeften en impulsen), het Ego (een rationele structuur die probeert een balans te vinden tussen de eisen van het Id en die van de samenleving) en het Superego (het ‘geweten’; de internalisering van morele codes). Het Ego heeft ook als taak om te bemiddelen tussen eisen van het Id en van het Superego; conflicten tussen deze structuren leiden tot schuldgevoelens en angst, het Ego moet hiertegen beschermen.

Het psychodynamische model gaat ervan uit dat conflicten op bewust en onbewust niveau plaatsvinden, waarbij die op onbewust niveau het meest problematisch zijn. Tussen bewust en onbewust niveau bewegen strijdende gedachten en gevoelens, door sturing door het Ego. Dit is een soort beschermingsmechanisme: het Ego probeert de psychische conflicten te controleren door ze naar het onbewuste te duwen (‘out of sight, out of mind’). Dit bewegingsmechanisme heeft echter een groot nadeel: iemand kan pas de conflicten oplossen wanneer deze bewust plaatsvinden; het duwen naar het onbewuste door het Ego creëert dus meer problemen dan het lijkt op te lossen. Grote onbewuste conflicten komen tot uiting in abnormaal gedrag.

Het laatste kenmerk van de psychodynamische theorie, de dynamiek, bestaat uit een optimale aanpassing en persoonlijk functioneren, wat tot stand komt wanneer er een dynamische balans is tussen Id, Ego en Superego. Aangezien het Ego bemiddeld tussen de andere twee structuren is het vooral van belang dat die structuur goed functioneert. In dit model wordt aangenomen dat de problemen psychologisch van aard zijn. Net als symptomen van een fysieke ziekte komen de symptomen van mentale ziekten door onderliggende psychologische problemen zoals onderdrukte conflicten of traumatische ervaringen. Afgezien van het verschil in visie op de oorzaken van probleemgedrag (biologisch versus psychologisch) is het psychodynamisch model consistent met het medische model.

Diagnose

De aard van de problemen van het kind wordt onderzocht door ouder- (en kind-) interviews en het gebruik van psychologische tests om onbewuste conflicten te vinden. Het gebruik van psychologische tests is ontwikkeld om onbewuste conflicten en persoonlijkheidsdynamiek die bijdragen aan de problemen in kaart te brengen. Het ouderinterview richt zich op de fysieke en ontwikkelingsgeschiedenis van het kind, alsook op specifieke informatie over relaties met familieleden en peers, en vroeger en huidig gedrag. Daarbij wordt gevraagd naar problemen in de specifieke stadia in de freudiaanse visie; problemen in het orale stadium kunnen bijvoorbeeld samenhangen met problemen in de ego-ontwikkeling.

Het kindinterview (met oudere kinderen) richt zich op informatie over problemen en mogelijke bijdragende factoren. Bij jongere kinderen wordt het spel geobserveerd met verbale interacties over het spelgedrag. Het spel zou een manier zijn voor het kind om emotionele problemen te uiten. De meest gebruikte psychologische tests zijn de projectieve technieken, zoals de Rorschach Inktvlek Test (vragen wat een persoon in een inktvlek ziet), de zinaanvultest of tekeningen. Deze technieken zijn gebaseerd op de projectieve hypothese: wanneer een individu een ongestructureerde test voor zich krijgt, zal hij proberen structuur in te brengen en op die manier belangrijke informatie verschaffen over persoonlijkheidsdynamiek en conflictgebieden. Als een kind bijvoorbeeld een inktvlek moet interpreteren, zal zijn gedrag indirect een reflectie zijn van de onderliggende problemen.

Behandeling

Therapie richt zich op het helpen ontwikkelen van een bewustzijn van onbewuste factoren die gerelateerd zijn aan de problemen. Dit gebeurt door directe verbale interacties met de therapeut, of wat meer indirect door spel bij jongere kinderen. Als de problemen bovenkomen, helpt de therapeut bij het oplossen van de problemen en het vinden van betere manieren van omgaan met conflicten. Het model focust op onderliggende processen en de therapeut zal zich niet primair bezighouden met aanwezige openlijke symptomen. Het psychodynamisch model gaat ervan uit dat die vanzelf verdwijnen als de onderliggende conflicten zijn opgelost.

Het gedragsmodel

Aanhangers van het gedragsmodel gaan uit van het idee dat al het gedrag is aangeleerd. Verkeerd gedrag kan dus worden afgeleerd en worden vervangen door nieuw aan te leren goed gedrag. De nadruk ligt ten eerste op (externe) omgevingsfactoren van gedrag in plaats van onderliggende factoren in de persoon zelf. De focus ligt hier juist op het openlijke gedrag en de psychopathologie wordt gezien als buitensporig, verkeerd gedrag of gedrag in een ongepaste context. Het problematische gedrag wordt juist gezien als het primaire probleem en niet als een symptoom van een onderliggende oorzaak. Er is wel een beweging zichtbaar naar een iets ander perspectief binnen het gedragsmodel: naast het openlijke gedrag worden nu ook cognities (zoals zelfinstructies) gezien als relevante gedragingen. In dit model wordt aangenomen dat het probleemgedrag wordt geleerd volgens hetzelfde principe als ‘normaal’ gedrag: door klassieke en operante conditionering en observatie. Slechte rolmodellen tijdens de ontwikkeling van sociale vaardigheden of emotionele controle kan leiden tot probleemgedrag bij een kind. Voordeel van het gedragsmodel is de directe en actieve aanpak van probleemgedrag. Nadeel is geringe aandacht die geschonken wordt aan de oorzaken van het probleemgedrag.

Diagnose

De focus ligt op het determineren van specifiek gedrag dat heeft geresulteerd in probleemgedrag bij het kind. Ook worden omgevingsfactoren gezocht die dit gedrag uitlokken, in stand houden of eraan bijdragen. Gedragsinterviews zijn gericht op het verkrijgen van een brede kijk op het kind. Veel gedetailleerde informatie wordt verkregen. Een gedragsinterview is meestal het begin van de diagnosestelling.

Hierin worden de ontwikkelingsgeschiedenis, de sociale geschiedenis, relaties met peers en gezinsleden, en informatie over de aard van het probleemgedrag besproken. Anders dan de andere modellen wordt hier veel gedetailleerder ingegaan op het probleemgedrag en de omgevingsvariabelen van het gedrag. Een aantal schrijvers hebben gesuggereerd dat de noodzakelijke basisinformatie voor een gedragsdiagnose terugkomt in het acroniem SORC:

• De stimuli of situaties in de omgeving van het kind die het gedrag uitlokken of de uiting van het gedrag regelen (die meestal samengaan met het probleemgedrag).

• De organische variabelen (fysieke factoren, cognities) die het gedrag beïnvloeden.

• De respons: het problematische gedrag zoals vertoond door het kind moet gemeten worden in frequentie, duur en intensiteit.

• De consequenties van het gedrag van het kind.

Ouders of leerkrachten worden gevraagd om probleemgedragchecklists in te vullen. Ouders wordt soms ook gevraagd specifiek probleemgedrag te observeren en de frequentie te noteren samen met antecedenten (voorafgaande factoren) en consequenties van dit gedrag. Soms worden ook onafhankelijke observatoren gebruikt.

Behandeling

Behandelingsstrategieën van dit model zijn er in verschillende vormen. Elk is gebaseerd op de aanname dat het meeste abnormale gedrag aangeleerd is en dus aangepast kan worden door het gedrag te veranderen. Gedragstherapie bestaat bijvoorbeeld uit modeling, operante conditionering en cognitieve gedragstherapie. Ook sociale vaardigheidstraining kan helpen om bepaald gedrag aan te leren. Het blijkt dat men gewenst gedrag kan bevorderen door gebruik te maken van beloning. Operante conditioneringstherapie bestaat uit het bekrachtigen (belonen) of uitdoven (weghalen van bekrachtigers) en zelfs straffen van gedrag. De cognitieve gedragstherapie is het aanpassen van gedrag door het veranderen van zelf-statements (wat kinderen tegen zichzelf zeggen), en is populair bij het behandelen van hyperactieve en impulsieve kinderen. Het uitdoven van ongewenst gedrag wordt toegepast op het moment dat het gedrag voorkomt, door middel van de time-out procedure: als een kind wordt weggehaald uit een potentieel bekrachtigende situatie wanneer het gedrag voorkomt, wordt de waarschijnlijkheid van dit gedrag verminderd (omdat er geen bekrachtiging plaats kan vinden). De time-out is kort en dient alleen om te zorgen dat er geen bekrachtiging plaatsvindt. Het is gewenst om naast het verminderen van ongewenst gedrag ook aandacht te besteden aan het aanleren van gewenst gedrag. Het bekrachtigen kan gebeuren door in te spelen op de wensen en interesses van het kind.

Het cliëntgecentreerde model

Dit is het werk van Carl Rogers met volwassenen en Virginia Axline met kinderen. De overtuiging dat individuen zelf de capaciteit en mogelijkheid hebben voor persoonlijke groei en aanpassingsvermogen vormt de basis van dit model. Uitgangspunt is de stelling dat de cliënt een volwassen iemand is die best weet wat er met hem aan de hand is. Er zijn voldoende gezonde krachten in de cliënt aanwezig, zodat hij in staat is zelf zijn problemen op te lossen. Psychopathologie ontstaat door een conflict tussen omgevingscondities en persoonlijke groei. Door het conflict gaat een individu zich gedragen op een manier die niet bijdraagt tot persoonlijke groei, hij verliest zelfvertrouwen en disfunctioneel gedrag neemt toe. Een instabiel gezinsleven kan bijvoorbeeld de emotionele groei van een kind in de weg gaan staan; het probleemgedrag is dan een symptoom van de conflicten.

Diagnose

Er moet informatie worden gevonden over wat er mis is met de cliënt, maar de cliënt behoudt zoveel mogelijk de controle over de behandeling. Een formele diagnose wordt niet vaak gezocht. Wel wordt vaak onderzocht of een cliënt een kandidaat is voor bijvoorbeeld psychotherapie.

Behandeling

Therapie wordt meestal uitgevoerd in de context van spelactiviteiten. Het kind mag in het spel zijn emotionele conflicten en agressies uitspelen, waarbij de therapeut hardop reflecteert op zijn gedrag om te helpen de gevoelens van het kind te verhelderen. De therapeut beperkt het agressieve gedrag niet (tenzij het leidt tot verwondingen), zodat het kind weet dat hij geaccepteerd wordt als persoon. Hierdoor kan het kind zijn emotionele conflicten achter zich laten.

Client-centered therapie of Rogeriaanse therapie is een vorm van psychotherapie waarin het inzicht van de cliënt, in zichzelf centraal staat, centered. Actief luisteren is een techniek die Rogers hiervoor gebruikt. Bij oudere kinderen ligt de nadruk op verbale interactie. De therapeut communiceert met het kind op een empathische manier, probeert de situatie van het kind te begrijpen en accepteert het kind zoals hij/zij is. De nadruk ligt niet op het interpreteren van de mening van het gedrag zoals bij de psychoanalytische theorie, maar op de relatiefactoren en de gevoelens van het kind door processen van reflectie. Reflectie betekent dat de therapeut commentaar geeft op wat het kind zegt en voelt op zo’n manier dat het kind zijn of haar eigen gevoelens gaat begrijpen. Hier komt de benaming van het model als cliëntgecentreerd naar voren: de cliënt en niet de therapeut bepaalt de richting die de therapie opgaat.

Het familiemodel

Er zijn een aantal familiemodellen die variëren in hun nadruk op specifieke factoren bij probleemgedrag. Sommigen focussen exclusief op familiegerelateerde variabelen, anderen kijken ook naar de rol van individuele psychische processen. De nadruk ligt wel altijd op variabelen binnen het grotere gezinssysteem waar het kind deel van uitmaakt. De familie wordt gezien als een complex en dynamisch sociaal systeem waarin het gedrag van ieder gezinslid een functie is van druk binnen het systeem. De symptomen van het kind zijn zo het resultaat van gezinsdisfunctioneren. Het kind is dus de geïdentificeerde cliënt, maar de familie als geheel wordt gezien als de focus voor interventies.

Diagnose

Verschillende methoden voor de beoordeling zijn ontwikkeld voor gebruik met gezinnen in plaats van individuen. Vaak wordt geobserveerd om disfunctionele gezinssystemen vast te stellen. Zo wordt vaak gekeken naar de interactiepatronen tussen twee gezinsleden, en hoe het probleemgedrag wordt uitgelokt door gedrag van anderen, of zaken als de rigiditeit van gezinsleden, wie autoriteit heeft binnen het gezin en familiegrenzen. Er bestaat ook de Revealed Differences Test (RDT), waarbij elk gezinslid mag aangeven hoe hij zou omgaan met een aantal situaties (zoals tv-programma’s die men wil zien), en als iedereen dit heeft gedaan wordt men bij elkaar gezet en wordt gevraagd overeenstemming te vinden over het probleem. Daarbij wordt gekeken naar aantal onenigheden. In de klinische praktijk is vooral het Dyadische Ouder-Kind Interactie Coding Systeem (DPICS-II) een goed meetinstrument.

Behandeling

Ook in de behandeling zijn er verschillende strategieën. Therapie is meestal gericht op het omgaan met familiekwesties. Vaak werkt de therapeut met het hele gezin of een subsysteem. Daarbij kan de therapeut focussen op communicatiepatronen (dus meer algemene gezinspathologie) of juist op pathologie van individuen in het gezin en het gezin als geheel (meer psychodynamische aanpak). Een meer gedragsmatige aanpak is het bekijken van gedragslijnen die meewerken aan het disfunctionele gedrag van gezinsleden. Een multisystemische aanpak richt zich niet alleen op het gezin maar ook op andere systemen als de peergroep, school of sociale netwerken.

Algemeen

Het bestaan van deze verschillende modellen betekent niet dat de klinische wereld verdeeld is zonder overbruggende aanpakken. Veel clinici scharen zich onder een bepaald model, maar alle modellen zijn op de een of andere manier beperkt. Sommige modellen zijn bijvoorbeeld op bepaalde gebieden beter bruikbaar dan andere. Geen van de modellen geeft een volledige verklaring van de wijde spanne van kindpsychopathologie. Daarbij is er ook in geen model een in elke situatie toepasbare behandeling of diagnostisch instrument. Veel clinici hebben dus een meer ‘eclectic point of view’ aangenomen. Dit betekent dat bruikbare verklarende constructen worden geselecteerd uit verschillende theoretische oriëntaties, in plaats van het blind staren op een specifieke theorie. Vaak worden ook meervoudige methoden gebruikt in de behandeling. De clinicus is dus flexibel in zowel conceptueel en methodologisch opzicht.

De waarde van een eclectische aanpak

De schrijvers zijn voor een eclectische aanpak in het klinische werk met kinderen en volwassenen. De clinicus moet alle mogelijke invloedsfactoren in de gaten houden die het gedrag van een kind bepalen. Om dit te doen moet de diagnostiek bij het kind ook breed zijn, en niet bepaalde gebieden die relevant kunnen zijn negeren omdat dit buiten het theoretisch construct valt. De optimale behandeling wordt dan bepaald door het soort data dat is gevonden bij de diagnostiek. Als het gedrag primair het resultaat blijkt te zijn van intrapsychische factoren, dan is dat de primaire focus van de behandeling. Als multipele factoren het probleem verklaren, moet interventie ook meerdere kanten hebben. Het type eclecticisme waar voor gepleit wordt, is geen random samenrapen van verschillende theorieën en ideeën over het individuele geval. Dit type eclecticisme omvat een grondige overweging van de variabelen die bijdragen aan de ontwikkeling of instandhouding van de problemen bij het kind. De selectie van behandelingen moet gebaseerd zijn op empirische bevindingen over de effectiviteit van die behandelingen in vergelijkbare gevallen. Dit betekent wel dat de clinicus een zware taak heeft: hij moet afweten van meerdere aanpakken van diagnose en ook vaardig zijn in verschillende aanpakken van behandeling. Hij moet ook de literatuur kennen met onderzoeken over de effectiviteit van behandelingen, en flexibel genoeg zijn om te wisselen in theoretische oriëntaties voor elk individueel geval.

Statistieken

Sommige modellen van psychopathologie zijn populairder dan andere. Tuma en Patt (1982) deden een onderzoek naar de meest gehanteerde modellen. 28 procent van de ondervraagde clinici gebruikten primair de psychodynamische theorie, 25 procent het gedragsmodel. Ongeveer 50 procent van de respondenten antwoordde eclectisch te werk te gaan. Ook over de therapieën waren de meningen verdeeld: 54 procent gebruikte individuele psychotherapie, 35 procent gedragsmethoden, 38 procent familietherapie en 28 procent een of andere vorm van speltherapie. Er was een lijn te ontdekken in de soorten therapie bij verschillende leeftijden van het kind:

• Voorschoolse periode: ouder counseling, speltherapie en gedragstherapie

• Tussen voorschool en preadolescentie: speltherapie, individuele psychotherapie en gezinstherapie

• Vanaf de preadolescentie (ongeveer 11 jaar): individuele psychotherapie, en (veel minder) ouder counseling en gezinstherapie, 24 procent gebruikte gedragstherapie