NHG-standaard (Geneeskunde): Het SOA consult - M82

Er moet op basis van de patiënt die voor je zit een risicoschatting gemaakt worden op aanwezigheid van een SOA. Risicofactoren zijn mannen die seks hebben met mannen, prostituees, personen met veel wisselende contacten, personen afkomstig uit een SOA-endemisch gebied of een partner met deze risicofactoren. Er is sprake van PID bij niet-acute onderbuikpijn, slingerpijn, opdrukpijn bij een vaginaal toucher en pijnlijke of gezwollen adnexen. Proctitis wordt gekenmerkt door bloed of slijm bij de ontlasting en anale afscheiding. Epididymitis bestaat uit scrotale pijn en zwelling die gepaard gaat met roodheid, algemene malaise, koorts en kans op SOA. Uretritis wordt gekenmerkt door afscheiding of leukocyturie.

Anamnese bij verdenking op een SOA

De anamnese bij verdenking op een SOA bestaat uit het uitvragen van het begin, de aard, de duur en het beloop van de klachten. Ook moet de tijd tussen het onveilig seksueel contact en begin van de klachten worden vastgesteld en verdere seksuele contacten na het ontstaan van de klachten. Verder seksueel gedrag, zoals vaginaal, anaal en orogenitaal moet worden uitgevraagd om de aard en locatie van het testmateriaal te bepalen. Andere vragen die nog gesteld kunnen worden zijn de aanwezigheid van afscheiding afkomstig van de urethra, of anus, een pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen, jeuk, of irritatie. Verder kan gevraagd worden naar koude rillingen en koorts. Pijn en zwelling van de bijbal, roodheid en zwelling van het scrotum kan bij de man uitgevraagd worden. Afscheiding, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies en pijn in de onderbuik kan bij de vrouw uitgevraagd worden.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bij verdenking op een SOA bestaat uit inspectie van het anogenitale gebied, speculumonderzoek, vaginaal toucher en/of proctoscopie.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek kan uitgevoerd worden bij patiënten met klachten en die een groot risico lopen op een SOA, zoals een onderzoek naar Chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en HIV. Bij mensen met klachten moet een chlamydiatest uitgevoerd worden. Indien vaginale klachten aanwezig zijn, moet een chlamydia of gonorroetest uitgevoerd worden en een onderzoek op trichomoniasis.

Wanneer urethritis klachten met afscheiding bij de man aanwezig zijn, moet een test voor gonorroe en Chlamydia uitgevoerd worden. Wanneer klachten aanwezig zijn die passen bij epididymitis moet een Chlamydiatest en gonorroetest en urinekweek afgenomen worden. Wanneer blaasjes aanwezig zijn kan een PCR uitgevoerd worden. Patiënten die geen klachten hebben, maar wel tot de risicogroep behoren kunnen een chlamydia, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv-test krijgen. Patiënten die geen klachten hebben en ook geen risicogroep zijn kan een inschatting gemaakt worden en besproken worden of een test nodig is.

Beleid

Het beleid bij verdenking op een SOA bestaat uit het uitleggen van het belang van veilig vrijen. Wanneer de testuitslag positief blijkt te zijn moet uitleg gegeven worden over de aandoening, besmettelijkheid, complicaties, de behandeling en het testadvies voor partners. De partners moeten gewaarschuwd worden. Behandeling van een chlamydia-infectie bestaat uit azitromycine eenmalig, of doxycycline gedurende zeven dagen. Behandeling van gonorroe bestaat uit ceftriaxon intramusculair, of ciprofloxacine bij contra-indicatie voor ceftriaxon. Behandeling van trichomonas bestaat uit metronidazl eenmalig oraal. Behandeling van herpes genitalis bestaat uit valaciclovir gedurende vijf dagen, of recidiefprofylaxe gedurende zes tot twaalf maanden. De behandeling van condylomata acuminata bestaat uit podofyllotoxine, imiquimodcrème, of sinecatechineszalf. Bij uretritis moet een behandeling tegen chlamydia worden gestart en bij epididymitis doxycycline, of levofloxacine. Bij proctatitis tenslotte moet gestart worden met doxycycline gedurende zeven dagen.

SOA's zijn infecties overgebracht door seksueel contact: Chlamydia, gonorroe, trichomoniasis, syfilis, hepatitis B en HIV, herpes genitalis, condylomata acuminata en pediculosis pubis (schaamluis). De huisarts heeft een belangrijke plaats in de behandeling van SOA (70%)

De incidentie in de huisartsenpraktijk bedraagt gemiddeld 10 patiënten per jaar. Per ziekte:

De klachten die ontstaan bij een SOA kunnen verschillen. Vrouwen komen meestal met toegenomen vaginale fluor en/of pijn in de onderbuik. Mannen komen met klachten van een urethritis (pijn/branden/irritatie bij plassen, soms met afscheiding). Aanvullend onderzoek is nodig om de verwekker aan te tonen. Zweertjes doen denken aan syfilis en herpes genitalis, blaasjes aan herpes genitalis, wratjes aan condylomata acuminata en jeuk aan pediculosis pubis.

Verschillende SOA's

Chlamydia

Veroorzaakt cervicitis, urethritis maar ook infectie van keel of rectum bij oraal/anaal contact. De kans van besmetting is ongeveer 50-70% wanneer het een partner betreft die Chlamydia met zich mee draagt. Incubatietijd is 1-3 weken.

Bij mannen kunnen de klachten zich uitbreiden naar prostaat en epididymis. Komt het meeste voor bij jongvolwassenen. Infectie verloopt vaak asymptomatisch. Klachten kunnen zijn: toegenomen / veranderde vaginale fluor, dysurie en pijn in de onderbuik. Belangrijk is het tegengaan van verspreiding en voorkomen van complicaties. Er bestaat een kans op infertiliteit en extra-uteriene graviditeit. Risico: heteroseksuele jongeren, wisselende heteroseksuele contacten, homo- of biseksuele contacten/partner, patiënt of partner werkzaam in prostitutie.

AO: PCR van materiaal uit cervix en urethra (vrouw) of urethra en eerstestraalurine (man).

Gonorroe

Neisseiria Gonorroe, bij contact met een positieve partner is de kans van overdracht 50-80%. Incubatietijd 2-5 dagen, maximaal 2 weken. Kans op overdracht van man naar vrouw is groter dan van vrouw naar man. Van de mannelijke patiënten heeft 40% homoseksuele contacten. Verschil met chlamydia: bij de vrouw meer geelgroene viesruikende fluor en bij de man geelgroene afscheiding uit urethra (= druiper). Behandeling vanwege complicaties. Risico: heteroseksuele jongeren, wisselende heteroseksuele contacten, homo- of biseksuele contacten/partner, patiënt of partner werkzaam in prostitutie.

• AO: PCR van materiaal uit cervix en urethra (vrouw) of urethra en eerstestraalurine, leukocyten (man). Bij aanhoudende klachten, zwangere en PID: kweek op N. gonorrhoeae met resistentiebepaling.

Trichomoniasis

Vrouwelijke partner van een man de geïnfecteerd is krijgt de infectie in 70-100% van de gevallen ook. Incubatietijd 1-4 weken. Asymptomatische dragerschap kan jaren duren zonder nadelige gevolgen. Bij vrouwen vaginitis met jeuk en geel-groene afscheiding, bij mannen heel zelden een urethritis.

• AO: microscopisch onderzoek van vaginale fluor of kweek (vrouw), kweek van urethra-uitstrijk (man).

Syfilis

Syfilis (lues) wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. Besmetting partner 60-90%, incubatietijd is 10-90 dagen. Het beloop kent een eerste stadium met een ulcus durum (pijnloos) en lymfadenopathie gedurende 1-3 maanden, het tweede stadium bestaat uit huidafwijkingen palmoplantair en op de romp met koorts, hoofdpijn en gegeneraliseerde lymfadenopathie. Na 2-30 jaar zonder behandeling kan orgaanlues met ernstige cardiovasculaire, neurologische en dermatologische afwijkingen ontstaan. Van de mannen bij wie syfilis wordt vastgesteld heeft 80% homoseksueel contact, daarnaast wordt syfilis vaker gediagnosticeerd bij mannen dan bij vrouwen.

• AO: Treponema-pallidum-hemagglutination assay (TPHA), wordt

Herpes

Door HSV, HHV type 1 en 2. Virus dringt binnen via slijmvliezen van de oropharynx en verspreidt zich via perifere zenuwen naar sensorische of autonome ganglia (latent). Bij een eerste infectie wordt vaak een prodromale fase gezien met koorts, malaise en spierpijn. 6-7 dagen na eerste symptomen volgen de blaasjes, die kunnen leiden tot littekens (niet bij 1^e infectie).

Herpes door HSV-2 is ernstiger dan door HSV-1 en HSV-2 recidiveert ook vaker. Recidieven verlopen milder dan de 1^e infectie. Complicaties van genitale herpesinfectie zijn zeldzaam.

Herpes neonatorum geeft 50% kans op sterfte of ernstige afwijkingen, incidentie is 2-3/100.000 geborenen. Het ontstaat door contact met iemand met herpes labialis, maar kan ook opgelopen worden tijdens de partus.

• AO: PCR of kweek. Serologie is niet geschikt omdat antistoffen pas laat in de infectie kunnen worden aangetoond. Niet nodig als o.b.v. klinisch beeld al de diagnose kan worden gesteld. Maak onderscheid tussen 1^e infectie en recidief.

Condylomata acuminata

Goedaardige anogenitale wratten (bloemkoolachtige structuur), rozerood-grijswit, door HPV-6 en -11 (geen verband met cervixcarcinoom). Besmetting vindt plaats via seks, vingers en zelfs handdoeken, incubatieperiode is 1-8 maanden. Transmissiekans tijdens een seksueel contact is 60%. Microlaesies zijn nodig voor inoculatie in het slijmvlies. Naast wratten kan sprake zijn van jeuk, pijn, brandend gevoel, afscheiding. Voorkeurslocaties bij de vrouw zijn introïtus, clitoris, vulva, perineum en perianale gebied. In principe is de infectie self-limiting. Complicaties zijn zeldzaam, grote invasieve tumoren worden vnl. gezien bij immuungecompromiteerde patiënten. Besmetting tijdens de partus is zeldzaam.

• AO: niet geïndiceerd, diagnose wordt gesteld o.b.v. klinisch beeld.

Hepatitis B

Wordt overgebracht d.m.v. bloed, sperma en vaginaal vocht. Komt vaker voor bij allochtonen uit gebieden met hoge prevalentie, intraveneuze drugsgebruikers en homo-/bi-seksuelen. De prevalentie is het hoogst in Zuidoost-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara.Bij eenmalig onbeschermd contact is de besmettingskans 1%. Anaal seksueel contact (vooral repetitief) geeft grotere kans op besmetting. De kans op overdracht is groter als de patiënt HbeAg-positief is. Hepatitis B geneest in de meeste gevallen binnen 6 maanden. In 5-10% van de infecties gaat het over in een chronische vorm waarbij behandeling vereist is omdat levercirrose kan ontstaan en hepatocarcinomen. De meest voorkomende klachten bij hepatitis B besmetting zijn vermoeidheid, spierpijnen, pijn in de bovenbuik en misselijkheid. Meestal is de infectie echter asymptomatisch.

• AO: serologisch onderzoek, kan worden gedaan 3 maanden na de risicovolle blootstelling.

HIV/AIDS

Wordt overgebracht door bloed en bloedproducten, semen en vaginaal vocht. Anaal contact geeft meer kans op overdracht dan vaginaal contact. (transmissiekans 2% bij anaal, 0.1% bij vaginaal). De risico's zijn groter bij slijmvlieslaesies of bloedcontact, bij een hoge viral load en bij aanwezigheid van een andere SOA. Na besmetting ontstaan malaise, huiduitslag, diarree, gewichtsverlies, temperatuurverhoging en lymfadenopathie, gevolgd door een asymptomatische fase. Na deze primo-infectie volgt de asymptomatische fase. Na jaren ontstaan opportunistische infecties met huid- en cerebrale afwijkingen (aids), acquired immunodeficiency syndrome. Besmetting komt het meest voor bij homo- en biseksuele mannen. De prevalentie van HIV is het hoogst in sub-Sahara Afrika.

• AO: serologisch onderzoek. Houd rekening met windowfase (tijd tussen besmetting en moment waarop serologisch aantoonbaar) -> ongeveer 3 maanden. Na 1^e positieve test wordt een 2^e confirmatietest gedaan.

Pediculosis pubis

Veroorzaakt door mijt Phthirus pubis, overdracht via seks of handdoeken e.d. De luizen overleven 2 dagen zonder gastheer (voeding via bloed). Het speeksel van de luizenbeet veroorzaakt een jeukende papel, het vrouwtje legt eieren (neten) die vastzitten aan de haren.

• AO: niet geïndiceerd, diagnose wordt gesteld bij aanwezigheid van luizen/neten.

Diagnostiek

Anamnese:

• Plasklachten, vaginale klachten: pijn, branderig, geïrriteerd, vaker afscheiding (kleur/geur), jeuk, irritatie, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies?

• Blaasjes/zweertjes: prodromale verschijnselen, pijnlijk of niet pijnlijk, pijn bij de anus, algemene verschijnselen (temperatuurverhoging, gezwollen lymfeklieren), herkenning uit VG, verminderde afweer?

• Mogelijke wratjes: last, jeuk, branderigheid, toename in aantal/grootte, cosmetische/ emotionele bezwaren?

Seksuele anamnese en partner(s): bij ongerustheid over SOA, vraag naar aard van seksuele contacten voor een risico-inschatting.

• Verhoogd risico op SOA: homo- of biseksueel, i.v. drugsgebruiker, prostitutie.

• Afkomstig uit HIV- of hepatitis-B-endemisch gebied, reizen.

• Seksueel gedrag: vaginaal, anaal, orogenitaal.

• Wisselende partners of nieuwe partner, (on)beschermt.

• Partner met klachten of verschijnselen: koortslip, afscheiding, genitale wratten, ulcera, blaasjes, pijn in onderbuik, urethritisklachten. Partner met SOA.

• Seksuele contacten na ontstaan van klachten. Eerder SOA.

Lichamelijk onderzoek:

• Onderzoek van de penis bij de man bij klachten die wijzen op urethritis: inspectie schacht, glans en meatus urethrae. Let op afscheiding en roodheid rond de urethra, en op ulcus.

• Vaginaal onderzoek bij de vrouw: speculumonderzoek; fluor, vesikels, erosies, ulcus, condylomata, aspect van cervix en vaginawand. Inspectie van anogenitaal gebied: vesikels, erosies, crustae, ulcus (pijnlijk/niet pijnlijk), condylomata acuminata, luizen, neten, krabeffecten, inguinale klieren.

Beleid

De huisarts geeft voorlichting over risico's en complicaties van SOA's. Afhankelijk van het ingeschatte risico wordt het verdere beleid bepaald samen met de patiënt. Het hebben van een SOA kan allerlei gevoelens opwekken bij de patiënt. De motivatie om veilig te vrijen wordt nagegaan. Ter preventie van hepatitis B is vaccinatie effectief. De huisarts moet de patiënt met chlamydia, gonorroe of acute hepatitis B motiveren om de seksuele partner(s) tot 6 maanden terug te waarschuwen. Bij patiënten met herpes of condylomata hoeft alleen de huidige partner ingelicht te worden. Postexpositieprofylaxe (PEP) kan toegepast worden ter voorkoming van hepatitis B of HIV. Voor hepatitis B bestaat een meldingsplicht.