Depressieve stemming: normale reactie op teleurstelling of verlies, van voorbijgaande aard en geen gerichte behandeling nodig.

Pathologische somberheid/depressie: te sterk of houdt te lang aan in verhouding tot de situatie, m.a.w. stemmingsontregeling bij stimulus die geen depressiviteit rechtvaardigt.

Depressieve stoornis: aanhoudende depressieve stemming, bijna dagelijks en grootste deel van de dag aanwezig. Kan samen gaan met hardnekkige, negatieve denkbeelden.

Prevalentie

Prevalentie in de huisartsenpraktijk: 10-15/1000. Recidieven bij 30-40%, na 2 jaar is 80% hersteld maar bij 5-10% is de depressie chronisch. 2,7/1000 heeft een ernstige depressie, 1,6/1000 een milde depressie. Man:vrouw = 1:2. Het kan moeite kosten om patiënten van het bestaan van een depressie te overtuigen omdat een aantal niet wenst gelabeld te worden met psychiatrische klachten. Disciplines betrokken bij patiënten met somberheid: huisarts, apotheek, maatschappelijk werk, psycholoog, geestelijke gezondheidszorg.

Gevolgen van depressie voor dagelijks leven:

• Grote impact op mortaliteit, morbiditeit en kwaliteit van leven. 15% van de patiënten overlijdt t.g.v. suïcide.

• Tijdige behandeling kan chroniciteit voorkomen.

De DSM-IV-criteria voor depressieve stoornis (eerste twee zijn kernsymptomen):

Voor verschillende diagnosen tellen verschillende criteria:

• Depressieve stoornis: 5 symptomen, > 1 kernsymptoom gedurende > 2 weken.

• Dysthymie: symptoom 1 meer dagen wel dan niet, > 2 jaar en > 2 extra symptomen.

• Chronische depressie: gedurende > 2 voorafgaande jaren voortdurend depressieve stoornis (voldaan aan criteria).

Bij een depressie wordt uitgegaan van het multicausaal verband, waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. Life-events als groot verlies of teleurstelling kunnen een depressie uitlokken.

De DD van somberheid

• Depressie: zie DSM-IV criteria. Kan samengaan met negatieve cognities. De patiënt erkent de irreële somberheid maar kan zich er niet overheen zetten. De stoornis wordt in stand gehouden door een vicieuze cirkel. Soms zijn er ook psychotische kenmerken: stemmingscongruente wanen (paranoïde, hypochondrisch of nihilistisch).

• Psychosociale problemen met down/depressief gevoel: gevoelens die niet aan de criteria voldoen en zonder sociaal disfunctioneren. De psychosociale problemen zijn focaal -> gericht op verlies en probleem en dus niet generaal.

• Aanpassingsstoornis met depressieve stemming: duidelijke relatie tussen specifieke stressvolle gebeurtenis en somberheid. Ontstaat

• Dysthymie: zie DSM-IV criteria. Verschijnselen mogen niet verklaard worden door middelengebruik, somatische ziekte of rouw.

• Bipolaire stoornis: afwisseling van depressieve episoden met manische episoden.

• Alcoholmisbruik en andere verslavingen,

• Beginnende dementie: naast cognitieve verschijnselen ook somberheid.

• Angststoornissen: combinatie van angst en depressie leidt tot grote beperkingen in het functioneren.

• Somatische ziekten.

Het meest wordt de symptoomdiagnose down/depressief gevoel gesteld. Milde vormen van depressie komen veel voor > 55 jaar en hebben te maken met veranderingen in het rolmatig functioneren.

Diagnostiek

Depressieve stoornis overwegen bij sombere stemming, sombere indruk, weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek. Vaak ook andere klachten: wisselende klachten bij frequent spreekuurbezoek, aanhoudende moeheid zonder lichamelijke oorzaak, chronische pijn, nervositeit/slapeloosheid/verzoek op slaap- of kalmeermiddelen. De kans op een depressieve stoornis is groter bij: patiënten met een belaste VG, 1^e graads familieleden van patiënten, patiënten met een ernstige lichamelijke ziekte, angst- of paniekstoornissen, ernstige levensgebeurtenissen, alcohol-/drugsproblemen en is verder afhankelijk van de mate van draagkracht en persoonlijkheidsopbouw.

Anamnese: lijdensdruk, mate van disfunctioneren, uitlokkende factoren of andere aandoeningen. In de intakefase is het belangrijk de ernst van het probleem in te schatten en de hulpvraag te verduidelijken. Let op gedrag en psychomotoriek (rusteloosheid, trage motoriek en vertraagde spraak). Voldoende tijd nemen en patiënt niet onderbreken, duur langer dan normaal consult. Kernvragen:

• 'Bent u de laatste tijd somber, voelt u zich depressief of vinden anderen u zwaar op de hand?'

• 'Beleeft u minder plezier aan, of bent u minder geïnteresseerd in dingen, dan normaal?'

Bij ontkenning op beide vragen is verder uitvragen niet nodig. Bij bevestigend antwoorden op één van beide vragen: duur, beloop, andere symptomen -> besluiteloosheid, concentratieproblemen, gevoelens van waardeloosheid, ingrijpende levensgebeurtenissen, schuldgevoelens, agitatie, remming, moeheid/energieverlies, slaapproblemen, verandering van eetlust en gewicht, gedachten aan de dood en suïcide. Huisarts vraagt naar life events, levens- en werkomstandigheden. Is sprake geweest van: hallucinaties, wanen, hypomane/manische periodes, angst/paniek, alcohol/drugs, lichamelijke comorbiditeit (hypothyreoïdie, dementie, Parkinson). Vragenlijsten kunnen helpen om de diagnose te stellen of een depressie uit te sluiten. Ze kunnen toegepast worden met 3 doeleinden: screening, diagnostiek of beloop vervolgen.

Anamnese

De anamnese bij een vermoeden op depressie bestaat uit het uitvragen van een sombere stemming, of verlies van interesse en plezier. Wanneer behoefte is aan hulp, kan verder gevraagd worden naar de SCEGS. Ook kan eventueel een vragenlijst gebruikt worden. Verder moet gevraagd worden naar comorbiditeit in de vorm van lichamelijke klachten. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen depressieve klachten, een depressie, of dysthymie en een depressie met ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit. Er kan uitgelegd worden dat een depressie vaak voorkomt.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Lichamelijk en aanvullend onderzoek zijn niet nodig voor stellen van diagnose depressieve stoornis. Algemeen screenend bloedonderzoek kan verricht worden ter geruststelling van de patiënt. Door de psychiater kan verder aanvullend onderzoek worden gedaan bij recidiverende depressies, bij niet reageren op de behandeling met psychotische kenmerken, bij suïcidaliteit, zelfverwaarlozing, manische episoden, ter psychotherapeutische ondersteuning en complexe comorbiditeit.

Bij een sterk verhoogd suïciderisico vindt overleg of doorverwijzing naar de psychiater plaats. Zo ook bij een bipolaire stoornis. Bij een verslaving dient deze ook optimaal behandeld te worden evenals bijkomende lichamelijke morbiditeit.

Een depressie wordt volgens de DSM-4 omschreven als het hebben van vijf of meer symptomen, waarvan tenminste sombere stemming, of verlies van interesse in plezier. Dit beeld moet gedurende minstens twee weken plaatsvinden. Andere symptomen zijn gewichtsverandering, slaapproblemen, psychomotorische agitatie of remming, vermoeidheid, onterechte schuldgevoelens, een verminderd vermogen tot concentratie en gedachten aan de dood, of daadwerkelijke pogingen tot dood.

Beleid

Wanneer sprake is van depressieve klachten moet hierover uitleg gegeven worden over dag structurering en een planning van activiteiten moet gemaakt worden. Vervolgens kan wanneer dit onvoldoende effectief is gestart worden met een kortdurende psychologische behandeling. Wanneer sprake is van depressie of dysthymie kan hetzelfde beleid gevoerd worden als bij depressieve klachten. Wanneer ook een kortdurende psychologische behandeling onvoldoende effect heeft, kan eventueel doorverwezen worden voor psychotherapie, of gestart worden met een antidepressivum. Tenslotte wanneer sprake is van depressie met ernstig sociaal disfunctioneren kan doorverwezen worden voor een combinatie van psychotherapie en antidepressiva. De antidepressiva die gegeven kunnen worden zijn serotonineheropnameremmers (SSRI), of tricyclische antidepressiva (TCA). Voorbeelden van SSRI’s zijn citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline. Voorbeelden van TCA’s zijn amitriptylline, imipramine, nortriptyline. Er is een lichte voorkeur voor het voorschrijven van SSRI’s boven TCA’s vanwege de bijwerkingen.

Follow-up

De follow-up bestaat uit het regelmatig terugzien van de patient. Wanneer sprake is van depressieve klachten is dit om de drie tot vier weken. Wanneer sprake is van een depressie is dit om de één tot twee weken. Het antidepressivum moet minstens zes maanden ingenomen worden.