2.1.5. Samenvatting verplichte stof deel 1

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk 2: Gezondheid en ziekte in de wereld

Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid, enerzijds positief, anderzijds negatief. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller.

Gezondheid van de wereldpopulatie

Er is een groot verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld, en dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk een ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden, naast een ongelijke toename van de levensverwachting. Vrijwel overal hebben vrouwen een hogere levensverwachting dan mannen. Hoewel er een verband bestaat tussen welvaart en levensverwachting, is dit verband niet lineair. Een euro meer aan inkomen in een welvarend land heeft minder effect op de levensverwachting dan een euro meer aan inkomen in een arm land.

Dankzij de ‘Global Burden of Disease’-studie van de WHO is er een groter inzicht gekomen in gegevens omtrent de gezondheid van de wereldbevolking. Eén derde van de wereldsterfte komt door oorzaken van voor 1830 (epidemiologische transitie), waaronder infecties, honger, etc. Tweederde van de sterfte komt door ‘nieuwere’ ziektes, zoals hart- en vaatziekten.

De belangrijkste maat voor de grootte van de gezondheidsproblematiek in een populatie is het verlies van ‘DALY’s’ (disability-adjusted life-years). Deze indicator geeft naast het aantal levensjaren dat wordt verloren door voortijdig overlijden, het aantal levensjaren weer dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen.

Gezondheid van de populatie in lage-inkomenslanden

De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard, hoewel ook hart- en vaatziekten aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een grote kinder- en moedersterfte. Deze laatste groep is vooral kwetsbaar tijdens de zwangerschap en de bevalling.

Wereldwijd is AIDS, het acquired immunodeficiency syndrome, de belangrijkste infectieuze doodsoorzaak bij volwassenen. De ziekte wordt veroorzaakt door HIV, human immunodeficiency virus, dat wordt overgebracht via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. Het meest getroffen continent in dit kader is Afrika, waar 17 miljoen kinderen één of beide ouders aan de ziekte hebben verloren. Toch komt er een steeds betere behandeling op de markt in de vorm van HAART, highly active antiretroviral therapy.

Tuberculose is een andere ziekte die vooral voorkomt in lage-inkomenslanden. Het is een besmettelijke ziekte, veroorzaakt door de Mycobacterium tuberculosis. Tegenwoordig strijden we vooral tegen geneesmiddelresistentie, want tuberculose is zeer resistent geworden voor antibiotica. Ondertussen is namelijk de MDR-tbc, de multi-drug resistant tbc, steeds prevalenter en wordt het lastiger en kostbaarder om de ziekte te behandelen.

In veel lage-inkomenslanden is de ziekte malaria de belangrijkste doodsoorzaak. Malaria wordt overgedragen via een mug, maar de ziekte kan goed worden behandeld.

Door de overname van de Westerse leefstijl zijn ook chronische ziekten een onderdeel geworden van lage-inkomenslanden. Terwijl deze landen de infectieziekten nog niet hebben teruggedrongen, worden ze ook geconfronteerd met chronische ziekten. Dit brengt een ziektelast met zich mee, waardoor het nog lastiger wordt om uit de armoede te ontsnappen.

De uitdagingen van de volksgezondheid in de toekomst liggen in de toenemende vergrijzing en verstedelijking. Door de ontwikkeling van allerlei landbouwtechnieken is er in principe voldoende voedselproductie voor alle mensen op aarde, maar er is een scheve verdeling. Daarnaast is er waterschaarste door de nieuwe landbouwtechnieken, en kunnen natuurrampen en oorlogen een grote bedreiging vormen voor de collectieve gezondheid.

Gezondheid van de populatie in hoge-inkomenslanden

De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten en kanker. Deze ziekten kwamen voort na een verhoging van de algemene welvaart van de Westerse landen. Er is ook een heel ander scala aan risicofactoren die tot deze ‘Westerse’ ziekten leiden. Hierin zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht de belangrijkste. Het aantal jaren dat men in hoge-inkomenslanden doorbrengt in ziekte en gebrek is overigens niet veel hoger dan in lage-inkomenslanden.

In Midden- en Oost-Europa is de levensverwachting niet zo hoog als in West-Europa. Scandinavië en delen van Spanje, Italië en Griekenland hebben daarentegen een zeer hoge levensverwachting. Het hart-beschermende dieet van veel mensen uit Zuid-Europa draagt waarschijnlijk bij aan de hoge levensverwachting in dit gebied.

In Midden- en Oost-Europa kwam de stijging van de levensverwachting tot stilstand onder het communistische regime. Na de val van het regime steeg het ook niet, want door een diepe economische crisis dronk men veel meer alcohol, en kwamen er epidemieën van infectieziekten voor omdat het vaccinatieprogramma ineenstortte. Tegenwoordig stijgt de levensverwachting weer een beetje.

Globaal gezondheidsbeleid

Gezondheid wordt beschouwd als een mensenrecht, maar toch is het nog zeker niet gelukt om iedereen een gelijke kans te geven op gezondheid. Het is eerder de verwachting dat door technologische vooruitgang van de rijke landen deze kans nog ongelijker zal worden. In het kader van internationale samenwerking zijn de Millennium Development Goals opgesteld. Hierin staan doelstellingen op het gebied van internationale gezondheid die in 2015 moeten zijn gehaald.

In arme landen heeft ontwikkelingssamenwerking grote successen bewerkstelligd, waaronder vermindering van kindersterfte en een verbeterde voedingstoestand. Toch is er heden ten dage een debat gaande over de effectiviteit van ontwikkelingshulp.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk 3: Gezondheid van de Nederlandse bevolking

Nederlanders hebben bij geboorte een zeer hoge levensverwachting: 78 jaar bij mannen en bijna 83 jaar bij vrouwen. Toch is er veel ongezondheid onder de Nederlandse bevolking en kan er nog veel verbeterd worden aan de volksgezondheid.

Hedendaagse ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid

Na de epidemiologische transitie leek een verdere stijging van de levensverwachting uitgesloten door de aan ouderdom gerelateerde ziektes die optraden. Toch bleek niets minder waar, en steeg rond 1970 de levensverwachting, mede door het langer uitblijven van degeneratieve ziekten. Dit kwam door medische vooruitgang in de vorm van verbeterde behandeling van patiënten met een ischemische hartziekte, en een gezondere leefstijl van de bevolking.

Toch zijn niet alle ontwikkelingen sinds 1970 positief: zo zijn infectieziekten, die even een probleem van het verleden leken, weer teruggekeerd. De terugkeer van sommige ‘oude’ infectieziekten berust op toenemende resistentie tegen antibiotica. Daarnaast zijn er ‘nieuwe’ infectieziekten opgekomen, zoals HIV. Dit virus zorgde in Europa een tijd voor grote problemen. Nieuwe, bedreigende infectieziekten kunnen ontstaan door het samenkomen van microbiologische ‘containers’, zoals mensen en dieren. De opkomst van SARS, severe acute respiratory syndrome, is hiervan een voorbeeld.

De absolute levensverwachting in Nederland is de laatste jaren niet zoveel gestegen als in de rest van de Europese Unie. Dit komt vooral door een tragere daling van de sterfte onder de allerjongsten en de hoogbejaarden. Het aantal jaren dat men zonder beperkingen leeft, is de laatste vijftien jaar enorm gestegen. De rol van de innovaties en de verbeteringen in de gezondheidszorg is hierin van cruciaal belang. Daarentegen is niet de totale stijging van de levensverwachting te danken aan de verbeterde gezondheidszorg.

Beschouwing van de volksgezondheid in Nederland

Een determinant om de volksgezondheid te meten, kan het aantal ziekten en aandoeningen zijn dat in de Nederlandse bevolking voorkomt. Nek- en rugklachten is de belangrijkste aandoening in Nederland, afgemeten aan het aantal mensen dat deze klachten per jaar heeft. Hierna volgen contacteczeem, artrose en diabetes mellitus.

Als je ‘kwaliteit van leven’ als determinant neemt, zijn aandoeningen als angststoornissen en depressie enorm belemmerend. 11% van de Nederlanders heeft gemiddeld één of meer functionele beperkingen. De mate waarin een concrete ziekte samengaat met geestelijke klachten en sociale beperking varieert ontzettend.

Sterfte is historisch gezien de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Dit komt doordat deze gegevens al veel eerder werden verzameld dan gegevens over het vóórkomen van bepaalde ziektes. Daarnaast is het een relatief betrouwbare indicator, omdat er weinig twijfel kan bestaan of iemand dood is of niet. De kans op sterfte is hoger bij geboorte, waarna de sterftekans daalt tot een leeftijd van 10 jaar. Hierna stijgt de kans op sterfte progressief met de leeftijd. Bij het overlijden van een persoon moet een arts een doodsoorzaakverklaring invullen. Voor mannen is kanker de meest prevalente doodsoorzaak, terwijl voor vrouwen hart- en vaatziekte de meest voorkomende doodsoorzaak is.

De mate van sterfte onder een bevolking kan niet alleen worden bepaald met behulp van sterftecijfers, maar ook met de levensverwachting. De berekening van de levensverwachting komt op het volgende neer: een geboortecohort van een bepaald jaar, bijvoorbeeld 1960, brengt een hoeveelheid jongens en meisjes met zich mee. Vervolgens wordt er bepaald op welke leeftijd, dus na hoeveel jaar na geboorte, 50% van deze mannen/vrouwen zijn overleden. Dit vormt de gemiddelde levensverwachting. Dit vormt vaak een onderschatting van de levensverwachting bij geboorte.

De hiervoor besproken determinanten van volksgezondheid, zoals sterfte, kwaliteit van leven, en levensverwachting, kunnen gecombineerd worden tot een nieuwe indicator. Een voorbeeld hiervan is de DALY, disability-adjusted life years. Deze indicator wordt gebruikt door de World Health Organization, en geeft het ‘verlies’ aan gezonde levensjaren weer. Het aantal jaren dat een persoon eventueel overlijdt vóór de gemiddelde levensverwachting worden hierbij ook in beschouwing genomen. De tegenhanger hiervan is de QALY, quality-adjusted life years. Dit zijn voor de kwaliteit van leven gewogen levensjaren. Een zelfde soort indicator die de voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting weergeeft, is de HALE, de health-adjusted life expectancy. Deze HALE ligt slechts iets lager voor mannen dan voor vrouwen. Dit houdt in dat hoewel vrouwen veel langer leven dan mannen, zij dit in relatief slechtere gezondheid doen.

Anticonceptie is zeer goed geregeld in Nederland en het belang ervan op de volksgezondheid is evident. Toch heeft anticonceptie er ook voor gezorgd dat vrouwen hun kinderwens kunnen uitstellen tot zeer laat in de fertiele fase. Hierdoor is bijvoorbeeld de vraag naar IVF-technieken, in vitro fertilisatie-technieken, toegenomen.

De daling van de zuigelingensterfte heeft zich al sinds 1880 ingezet. Toch is de daling van de perinatale sterfte in Nederland minder snel verlopen dan in een aantal andere Europese landen. Dit komt doordat de risicofactoren, zoals meerlingzwangerschappen en roken tijdens de zwangerschap, in Nederland meer voorkomen. Daarnaast zijn aangeboren afwijkingen van de vrucht de oorzaak van perinatale sterfgevallen. Er is helaas vaak niet bekend hoe deze aangeboren afwijkingen tot stand komen, dus aangrijpingspunten voor primaire preventie zijn er veelal niet. Foliumzuur om neurale buisdefecten te voorkomen, en rubellavaccinatie om het rode hond-syndroom bij kinderen tegen te gaan, zijn wel voorbeelden van primaire preventie.

De Barker-hypothese, naar de Engelse epidemioloog Barker, houdt in dat een niet-optimale voedingstoestand van de foetus leidt tot langetermijngevolgen voor de gezondheid. Hierbij zijn risico’s op het ontstaan van ischemische hartziekten, diabetes mellitus, etc. op volwassen leeftijd gerelateerd aan foetale ondervoeding. De theorie die hiervoor een verklaring probeert te geven, is die van ‘foetal programming’: aanpassingen in het endocriene en metabole systeem van de foetus na voedseltekort zijn blijvend en deze kunnen op latere leeftijd schadelijk zijn.

Letsels die ontstaan bij ongevallen brengen veel schade toe aan de volksgezondheid. Ongevallen in de privésfeer vormen zowel qua het aantal gewonden als het aantal sterfgevallen de belangrijkste categorie. Tussen de verschillende activiteiten die men onderneemt, bestaat een verschillende kans op ongevallen. Bromfietsers, werknemers in de (land)bouw en mensen die contactsporten beoefenen, hebben de meeste kans op ongevallen. Alcoholgebruik speelt een belangrijke, negatieve rol in allerlei categorieën.

De prevalentie van een verblijf in de intramurale geestelijke gezondheidszorg bedraagt ongeveer 6 mensen per 1000 inwoners in Nederland. Depressie is daarbij één van de meest voorkomende aandoeningen. Kwetsbare factoren voor het ontwikkelen van een depressie zijn erfelijkheid, geslacht (vrouwen hebben een grotere kans op een depressie) en burgerlijke staat (alleenstaanden hebben een groter risico).

Schizofrenie is een vrij zeldzame psychische aandoening, maar wel met een ongunstige prognose. Zo gaat het vaak gepaard met ernstig sociaal disfunctioneren. Uitlokkende factoren in de omgeving zijn traumatische gebeurtenissen en drugsgebruik. Onder sommige allochtone groepen, zoals Marokkanen en Surinamers, is de prevalentie sterk verhoogd.

Inmiddels zijn er vele tientallen risicofactoren gevonden die gerelateerd zijn aan het optreden van ischemische hartziekten. Tegenwoordig hebben wij een veel minder gevarieerd dieet dan vroeger en is het gehalte aan verzadigde vetten in ons dieet sterk opgelopen. Daarnaast spelen ook genetische factoren een grote rol. Dit kan gezien worden aan het optreden van familiaire hypercholesterolemie.

Een cerebrovasculair accident (CVA) is een andere aandoening die een druk kan uitoefenen op de volksgezondheid. In een derde van de dodelijke CVA’s speelt een verhoogde bloeddruk een cruciale rol. De hogere bloeddruk in de Westerse wereld hangt waarschijnlijk samen met een hoog zoutgehalte in voedsel.

Hoewel de bestrijding van hart- en vaatziekten een succesverhaal begint te worden, is dit totaal niet het geval met de strijd tegen kanker. De incidentie van kanker is sterk toegenomen in de laatste tientallen jaren. De sterfte neemt af, maar dit is vooral te danken aan een vroegere opsporing en herkenning. Longkanker is het type kanker met de hoogste sterfte in Nederland. Bij het niet-kleincellige longcarcinoom ligt de vijfjaarsoverleving onder de 20%. Na longkanker, doet borstkanker zich het meest voor bij vrouwen. Het bevolkingsonderzoek op borstkanker heeft ogenschijnlijk de kansen op overleving verbeterd. Vrouwen waarbij de normale hormooncyclus verstoord wordt, bijvoorbeeld onder invloed van hormonale anticonceptie, hebben een verhoogd risico op borstkanker.

De komende jaren zal de Nederlandse bevolking steeds meer vergrijzen. Vanaf ongeveer 2035 zal het percentage 65-plussers in de bevolking waarschijnlijk dalen, vanwege het overlijden van de ‘babyboomers’. Allerlei chronische ziekten treden op latere leeftijd meer op. De belangrijkste oorzaak van beperkingen is gelegen in ouderdomsartrose. Daarnaast kunnen zintuiglijke problemen, zoals slechtziend- en slechthorendheid, leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. De medische wereld is op dit moment zo ver dat beslissingen rondom het levenseinde vaak medisch kunnen worden ingevuld: denk hierbij bijvoorbeeld aan euthanasie, of palliatieve sedatie.

Welke factoren bepalen de gezondheid in Nederland

Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat ‘relatief risico’ (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte mét en die zónder de risicofactor. De populatie attributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie. Overgewicht is in dit kader de belangrijkste oorzaak van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is echter de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY’s, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven.

Luchtweginfecties zijn de meest voorkomende infectieziekten in de Nederlandse gezondheidszorg. De besmettelijkheid van de infectie is vaak omgekeerd evenredig met de ernst ervan: hoe erger een ziekte, hoe minder besmettelijk, en omgekeerd. Ziekteverwekkers kunnen zich op de volgende manieren verspreiden:

• Via persoonlijk contact (door kleine druppeltjes in de uitademingslucht, of via seksueel contact)

• Via een intermediaire drager (bijvoorbeeld water, voedsel, bloed, etc.)

• Via een levende vector (bijvoorbeeld een insect die een micro-organisme overbrengt, en waarin ook een groot gedeelte van de levenscyclus van het organisme zich afspeelt)

• Van dier op mens (dit wordt ook wel ‘zoönose’ genoemd)

Gelukkig zijn door een behoorlijk aantal hygiënische maatregelen allerlei besmettingsroutes sterk verminderd. Er zijn een aantal aangifteplichtige infectieziekten, waaronder kinkhoest, legionellose, malaria en tuberculose.

‘Voedselvergiftiging’, in de vorm van besmetting van voedsel met microben of hun toxinen, komt nog vaak voor. De oorzaken hiervan zijn gelegen in de grootschalige industriële productie van voedingsmiddelen, en de zeer lange keten die doorlopen wordt van productie tot consumptie.

Hepatitis verspreidt zich op verschillende manieren: hepatitis A verspreidt zich langs de fecaal-orale weg, terwijl hepatitis B en C zich verspreiden via bloedcontact, geslachtsverkeer en naalden. Deze laatste twee hepatitiden zijn het schadelijkst.

Malaria wordt verspreid via een vector, namelijk een mug. De ziekte was vroeger aanwezig in Nederland, maar malaria is verdwenen sinds de drooglegging van de moerassen. Klimaatverandering kan de locatie van de vector-gebonden infectieziekten wel beïnvloeden. Malaria komt op dit moment alleen voor in Nederland onder reizigers, terwijl de ziekte van Lyme, eveneens een vector-gebonden ziekte, een veel hogere prevalentie heeft in Nederland.

Zoönosen zijn infectieziekten die van een dier op een mens kunnen worden overgedragen, bijvoorbeeld rabiës (ook wel hondsdolheid genoemd) en Q-koorts. Vermoedelijk is het risico op zoönosen verhoogd door een grotere mate van globalisering en een toegenomen contact met dieren.

In Nederland neemt de frequentie van SOA’s, seksueel overdraagbare aandoeningen, toe. De stijging is het grootst onder de mannen die homoseksueel contact hebben. Waarschijnlijk is de stijging toe te schrijven aan een toename van onveilig vrijende mensen. Chlamydia-infecties zijn vaak symptoomloos, maar ze kunnen later leiden tot problemen met de vruchtbaarheid.

De fysieke omgeving van een persoon vormt tegenwoordig nog steeds een bron van gezondheidsproblematiek voor de Nederlandse samenleving:

• Tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en de kans op sterfte bestaat er een U-vormig verband, met het laagste sterfterisico bij ongeveer 16° Celsius. Wintermaanden gaan gepaard met een hogere sterfte, omdat influenza-epidemieën zich meestal dan voordoen. Ook hittegolven leiden tot sterfte, vooral bij kwetsbare groepen, zoals ouderen en chronisch zieken.

• Lawaai kan boven de 115 tot 120 decibel leiden tot blijvende gehoorschade. Vaak worden eerst de hoge tonen minder goed gehoord. In werksituaties, in discotheken, bij concerten, en bij sommige situaties met weg- en vliegverkeer kunnen geluidsniveaus enorm oplopen.

• Ultraviolette straling, UV-straling, leidt van alle vormen van straling tot de meeste gezondheidsschade. Er heeft zich de laatste decennia onder invloed van schade door UV-straling een ware epidemie van melanoom en andere vormen van huidkanker voorgedaan.

• Bepaalde chemische stoffen zijn kankerverwekkend, oftewel carcinogeen. Een bekend voorbeeld hiervan is asbest. Veel metalen hebben een schadelijk effect op de gezondheid, en dit zelfs al in lage doses.

• Luchtverontreiniging is en zal waarschijnlijk een groot probleem blijven. Tegenwoordig zijn de grote boosdoeners: stikstofdioxide, ozon, en “fijnsto”’ (zéér kleine deeltjes die vrijkomen bij de verbranding van dieselbenzine).

Sociale interacties zijn voor een mens vaak belangrijk voor een goede gezondheid, maar ze kunnen ook schade berokkenen. Zo kunnen ze leiden tot psychosociale stress, zoals bijvoorbeeld life events, ingrijpende levensgebeurtenissen als overlijden. Ook dagelijkse situaties kunnen leiden tot stress. Hiervoor wordt het demand-control model gebruikt. Volgens dit model leidt een grote demand, bijvoorbeeld een hoge werkdruk, en een lage control, weinig zeggenschap, tot grote stress. Als de belasting de belastbaarheid van een persoon overschrijdt, kunnen er aandoeningen als overspanning of burn-out optreden. Sociale steun kan helpen tegen stress. Aangezien stress wel degelijk biologische effecten heeft, zoals een hoge afgifte van cortisol, kan sociale steun een gezondheidsbevorderende rol hebben.

Bepaalde gedragsfactoren, ofwel leefstijlfactoren, hebben een grote invloed op de volksgezondheid:

• Sinds het bekend is dat roken longkanker kan veroorzaken, is er een steeds actiever anti-rookbeleid ontstaan. Nu is het percentage rokers in Nederland minder dan 30%. Er lijkt een relatie te bestaan tussen de kracht van het anti-rookbeleid en het percentage rokers in een bevolking.

• Alcohol is een factor die een negatieve uitwerking heeft op de gezondheid. Vooral mannen drinken (te)veel in Nederland. Onder Nederlandse jongeren is het alcoholgebruik de laatste decennia sterk toegenomen, net als ecstasy- en cannabisgebruik.

• Een verbeterde beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel heeft geleid tot een toename van de lichaamslengte van Nederlanders. Wij eten echter te weinig fruit en groenten en teveel verzadigde vetzuren. Deze vetzuren verhogen het serum-LDL-cholesterol, maar verlagen juist het serum-HDL-cholesterol.

• Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking voldoet niet aan de richtlijn voor gezond bewegen, namelijk minimaal een halfuur per dag gedurende minimaal vijf dagen per week. Voldoende beweging beschermt onder andere tegen hart- en vaatziekten, diabetes en depressie.

• Een normale body-mass index, BMI, ligt tussen de 20 en 25, waarbij er vanaf 30 gesproken wordt van obesitas. 11% van de Nederlandse volwassenen leidt aan obesitas. Obesitas kan leiden tot verschillende chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, kanker en gewrichtsklachten. Dit effect is sterker bij ‘centrale’ obesitas, als het vetweefsel zich centraal op de buik ophoopt.

Voor de verklaring van variaties in gezondheid tussen individuen zijn genetische factoren van belang. Frequent voorkomende genvariaties, die bij meer dan 1% van de bevolking voorkomen, worden polymorfismen genoemd. De penetrantie is de kans op ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende genvariatie, en deze is vaak laag. Veel ziekten zijn polygenetisch, wat wil zeggen dat er meerdere genen betrokken zijn bij het ontstaan van de ziekte. Op dit moment is het nog lastig om multifactoriële aandoeningen tegen te gaan door middel van primaire preventie.

Gezondheidsvariatie binnen Nederland

Mannen sterven eerder, maar vrouwen brengen een groter aantal jaren door in een relatief slechte gezondheid. De meeste langdurige aandoeningen komen ook vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Twee factoren dragen zeker bij aan de gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen:

• Verschillen in gedrag tussen mannen en vrouwen. Zo roken meer mannen dan vrouwen, en roken ze gemiddeld ook meer sigaretten per dag. Daarnaast drinken zij meer alcohol en zijn zij vaker betrokken in roekeloze situaties en in verkeersongevallen.

• Verschil in genetisch profiel. Vrouwen produceren bijvoorbeeld oestrogeen in een veel grotere concentratie dan mannen en dit hormoon beschermt tegen ischemische hartziekten.

Er is ook een verschil in gezondheidsprofiel op basis van de burgerlijke staat van een persoon. Zo leven gehuwden langer dan alle andere groepen niet-gehuwden, en zijn vooral gescheiden mensen in het nadeel. Dit komt waarschijnlijk door allerlei factoren, waaronder sociale- en gedragsfactoren. Alleenstaanden moeten gemiddeld van een lager inkomen rondkomen, en hebben weinig sociale steun: dit heeft een negatieve werking op de gezondheid. Onder gedragsfactoren wordt bijvoorbeeld alcoholgebruik geschaard en hiervan is bekend dat dit hoger ligt in de groep van ongehuwden (en gescheiden personen).

Mensen met een baan zijn gemiddeld gezien gezonder dan werklozen of arbeidsongeschikten. Dit komt door de paradoxale reden dat mensen met een slechte gezondheid minder makkelijk aan een baan komen, en het feit dat werkloos worden een negatief effect op de gezondheid heeft. Daarnaast hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een lagere levensverwachting en meer gezondheidsproblemen dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Er zijn enkele redenen hiervoor:

• De fysieke reden dat met een hoog inkomen het gemakkelijker is om gezond te leven. Gezond eten, sporten, in een veilige buurt wonen en ontspanning zijn factoren die gemakkelijker te bereiken zijn met een hoger inkomen.

• De sociale reden dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer stress ervaren in het dagelijks leven door financiële zorgen en een hoge werkdruk. Ook ervaren zij vaker een gebrek aan controle over hun leven.

• De gedragingen van mensen met een lage sociaaleconomische status. Zo is bekend dat zij meer roken dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Dit wordt verklaard door sociale redenen, zoals veel stress. Minder lichaamsbeweging en slechtere voedingsgewoonten zijn andere kenmerken van mensen met een lage sociaaleconomische status.

In tegenstelling tot vroeger, hebben mensen in de grote steden gemiddeld gezien een slechtere gezondheid. De huidige situatie kan worden verklaard door het selectieve vertrek van rijkere mensen uit de steden. Zij gaan bijvoorbeeld in nabijgelegen dorpen wonen. Zo blijven de relatief armere mensen met een lage sociaaleconomische status achter in de steden.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Thema C: Etnische verschillen in gezondheid en gezondheidszorg

Er is door de jaren heen een ontzettend grote etnische diversiteit ontstaan. In 2011 kende Nederland ongeveer 1,9 miljoen immigranten uit een niet-westers land. Met een etnische groep wordt een bevolking(sgroep) bedoeld met een gemeenschappelijke taal, traditie, cultuur, etc. De meeste, niet-westerse immigranten zijn van Turkse, Surinaamse, Marokkaanse of Antilliaanse origine. Tegenwoordig immigreren er veel mensen uit Oost-Europese landen, zoals Polen en Roemenië, naar Nederland.

Sommige etnische groepen hebben meer kans op een bepaalde aandoening dan andere. Zo hebben Surinaamse-, Antilliaanse- en Marokkaanse immigranten meer last van schizofrenie ten opzichte van Turkse Nederlanders. Cardiovasculaire aandoeningen komen juist minder voor bij Nederlanders van Marokkaanse afkomst in vergelijking met andere etnische groepen. Behalve genetische verschillen zullen culturele verschillen, zoals rook- en eetgedrag, deze epidemiologische verschillen veroorzaken. Deze culturele verschillen zijn niet statisch, maar zij veranderen onder invloed van de cultuur van het gastland. Dit proces wordt acculturatie genoemd.

Een deel van de relatief slechtere gezondheid van immigranten wordt verklaard door de gemiddeld slechtere sociaaleconomische positie van deze mensen. Daarnaast speelt discriminatie, als bron van psychosociale stress, een belangrijke rol. Convergentie, het aanpassen van de gezondheidsstatus van een immigrant aan het heersende gezondheidsniveau van het gastland, komt vaak voor, maar het is geen wetmatigheid.

De bereikbaarheid van de Nederlandse zorg voor allochtonen is op het gebied van de huisartsenzorg goed geregeld. Helaas lijkt er een minder goede toegankelijkheid te zijn voor allochtonen in prenatale zorg, kraamzorg, fysiotherapie, etc. Daarnaast nemen allochtonen minder deel aan primaire en secundaire preventieprogramma’s. Het is van belang om als arts te letten op de etnische achtergrond van een persoon, niet alleen vanwege een hogere prevalentie van bepaalde ziekten, maar ook vanwege de andere culturele achtergrond. Zo is het lastiger om te communiceren met een persoon die de Nederlandse taal niet goed beheerst. Daarnaast is het vaak handig om te weten wat de patiënt vanuit zijn/haar culturele achtergrond denkt over vraagstukken zoals euthanasie en abortus.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk 8: Uitvoering en organisatie van de publieke gezondheidszorg

De publieke gezondheidszorg wordt vaak door de overheid betaald en ook uitgevoerd. Het grootste gedeelte hiervan zijn preventieve interventies. Afhankelijk van de aard van een gezondheidsprobleem, kan de preventieve interventie het beste op lokaal, nationaal of internationaal niveau plaatsvinden. De lokale overheden, waaronder gemeenten, spelen een zeer belangrijke rol in Nederland bij de organisatie en het uitvoeren van de publieke gezondheidszorg.

Gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en)

Aan het einde van de jaren tachtig van de 20^e eeuw bestond er pas een dekkend netwerk van gezondheidsdiensten in Nederland. De Wet publieke gezondheid (Wpg) vormt het wettelijke kader voor deze gezondheidsdiensten, die op gemeentelijk niveau georganiseerd worden. In de praktijk komt het erop neer dat verschillende gemeenten vaak één GGD, een gemeentelijke gezondheidsdienst, in stand houden. De belangrijkste taken van een GGD zijn preventief van aard.

De GGD onderzoekt onder andere de gezondheidssituatie van de populatie waarvoor de GGD functioneert. Tenminste één keer per vier jaar moet een GGD gegevens verzamelen op een landelijk gelijkvormige wijze, zodat de gezondheidsverschillen tussen bepaalde gebieden in Nederland objectief geanalyseerd kunnen worden. Daarnaast adviseert de GGD de gemeente over ontwerpbesluiten die effecten kunnen hebben op de volksgezondheid. De GGD doet ook dienst als adviserende instelling voor gebouwen of faciliteiten waar een verhoogd risico bestaat op de verspreiding van micro-organismen.

De GGD moet een inventarisatie maken van situaties waarin bewoners worden blootgesteld aan schadelijke milieufactoren. Ook bij rampen, of (dreigende) ernstige milieu-incidenten heeft een GGD een cruciale adviserende rol aan de gemeentelijke bestuurders. Volgens de Wet publieke gezondheid ligt de verantwoordelijkheid voor de bestrijding van infectieziekten bij de burgemeester. Hierin vormt de GGD wederom de adviserende en executieve dienst. Als er sprake is van een landelijke uitbraak van een infectieziekte wordt de regie vaak in de handen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gelegd. Ook in het geval van groep-A-ziekten, zoals polio, pokken en SARS, wordt de verantwoordelijkheid direct bij de minister gelegd.

Zodra bepaalde infectieziekten, de zogenaamde aangifteplichtige ziekten, voorkomen, moet dat worden gemeld bij de plaatselijke GGD. Een ziekte uit de groep-A-ziekten moet zo snel mogelijk worden gemeld bij de GGD, terwijl de ziekten uit de groep-B-ziekten binnen 24 uur gemeld moeten worden. De GGD geeft deze melding in de praktijk door aan het Centrum Infectieziektebestrijding. (Hierbij moet worden vermeld dat seksueel overdraagbare aandoeningen niet aangifteplichtig zijn.) Na de melding, wordt er vaak ‘bron- en contactopsporing’ verricht, waarbij zowel de bron als de eventuele contacten onderzocht en geïsoleerd worden. Ook economische factoren spelen een rol bij het beperken van de uitbreiding van een infectieziekte, zoals gezien kan worden bij een Q-koorts-epidemie.

Bij de bestrijding van tuberculose heeft de GGD ook een curatieve taak, want de GGD behandelt patiënten met tuberculose. Specifieke risicogroepen, zoals mensen uit een land met een hoge prevalentie van tuberculose die zich minimaal drie maanden in Nederland willen vestigen, of drugsverslaafden en gedetineerden, worden systematisch gescreend. Patiënten met een open tuberculose zijn besmettelijk. In geval dat open tuberculose zich voordoet, wordt er ook in de ‘tweede ring’ gezocht naar mensen die (intensief) contact hebben gehad met de patiënt.

Tegenwoordig worden de niet-preventieve taken binnen een gemeente uitbesteed aan andere instanties dan de GGD. Zo wordt bij de psychiatrische crisisdienst de GGZ, de geestelijke gezondheidszorg, ingeschakeld. De GGD vervult wel een rol op het gebied van forensische taken, en het verstrekken van ambulancezorg. De GGD valt onder de sociale geneeskunde, maar vaak zijn er zeer veel verschillende specialisten werkzaam bij de organisatie.

Organisaties in de landelijke gezondheidszorg

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is bestuurlijk gezien verantwoordelijk voor preventie in Nederland. Andere ministeries, waaronder het ministerie van Infrastructuur en Milieu, en het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie, spelen ook een belangrijke rol binnen de publieke gezondheidszorg. Het RIVM, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, doet onderzoek op het gebied van volksgezondheid en milieu. De resultaten worden publiekelijk gepubliceerd.

Internationale organisaties in de landelijke gezondheidszorg

Bij ziektepreventie op een globaal niveau is de World Health Organization (WHO) de belangrijkste instantie. De WHO monitort de verspreiding van infectieziekten en maakt protocollen voor de preventie ervan. Daarnaast maakt de organisatie classificatiesystemen, waaronder de International Classification of Diseases and Causes of Death, waarmee vrijwel ieder land de doodsoorzaken van de overledenen indeelt. Tegenwoordig begint de WHO zich ook steeds meer te richten op niet-besmettelijke ziektes, die in de Westerse wereld na de epidemiologische transitie ontstonden. Ook de Europese Unie heeft steeds meer invloed op het gebied van Europese gezondheidsbescherming, en hier heeft ook Nederland mee te maken.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk 9: Organisatie en financiering van de gezondheidszorg: een analytisch kader

De kwestie die in dit hoofdstuk wordt besproken, gaat over hoe we het zorgstelsel zo kunnen organiseren en financieren, dat het effect ervan op de volksgezondheid optimaal is.

Verschillende zorgstelsels

Er zijn drie verschillende kernwaardes van een gezondheidszorgstelsel:

• De zorg moet rechtvaardig worden verdeeld, dat wil zeggen dat zorg beschikbaar moet zijn voor degenen die daar een beroep op willen doen.

• De zorg moet van goede kwaliteit zijn, dat wil zeggen effectief en zonder onbedoelde schade bij de patiënt.

• Doelmatigheid en betaalbaarheid moet ook onderdeel zijn van een zorgstelsel. De extra investeringen die in de zorg worden gedaan moeten op een moment van schaarste wel opwegen tegen de extra gezondheidswinst.

Het rechtvaardigheidsprincipe van een zorgstelsel houdt in dat mensen die de zorg het hardste nodig hebben, ook als eerste zorg verleend krijgen. Zorg dient voor iedereen beschikbaar te zijn, en niet alleen voor degenen met voldoende financiële middelen. Ten tweede moet er een redelijke toegangsprijs tot het zorgstelsel zijn, waaronder in Nederland de zorgpremies geschaard worden. De zorgpremies moeten op het principe van ‘fairness’ gestoeld zijn, waarbij de toegankelijkheid van de zorg betaalbaar moet blijven.

De tweede kernwaarde van een zorgstelsel omvat de effectiviteit en de veiligheid ervan. Daarnaast volstaat niet alleen een medische behandeling, maar willen patiënten ook prettig bejegend worden. Ontvankelijkheid van de zorgverleners, de ‘responsiveness’, is gewenst. Daarnaast moet er een vrijheid van keuze bestaan van de patiënt over de behandeling, het aanvragen van een second opinion, etc.

De derde kernwaarde van een zorgstelsel houdt doelmatigheid en betaalbaarheid in. Onder doelmatigheid wordt verstaan dat de bestaande middelen zodanig worden gebruikt dat het grootste resultaat wordt bereikt. De betaalbaarheid gaat over de beschikbaarheid van middelen in de zorg. Het is logisch, zeker in het huidige debat over de economische recessie, dat de betaalbaarheid achteruit gaat en de doelmatigheid moet worden vergroot.

Landen hebben de gezondheidszorg verschillend georganiseerd. In feite kunnen er qua organisatie drie typen worden onderscheiden:

• Een sociaal verzekeringsstelsel (oftewel een Bismarckstelsel)

• Een genationaliseerd stelsel (oftewel een Beveridgestelsel)

• Een zorgstelsel gebaseerd op gereguleerde marktwerking

Het Bismarckstelsel, gebaseerd op verplichte premieafdrachten van werknemers en afhankelijk van een grote mate van solidariteit, is het huidige stelsel in Nederland en veel andere Europese landen. In Engeland daarentegen is het huidige zorgstelsel het zogenaamde Beveridgestelsel, naar het idee van de Engelse minister Beveridge. Hierbij is het zorgstelsel genationaliseerd en wordt het via het belastingstelsel gefinancierd. Tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor een zorgstelsel gebaseerd op gereguleerde marktwerking. Door marktwerking in de zorg kan de doelmatigheid worden verhoogd, maar er moeten wel wetten geïmplementeerd worden om de toegankelijkheid tot de zorg te waarborgen.

Tegenwoordig zijn er veel meer hybride vormen van de drie typen zorgstelsels gevormd. Nederland implementeert op dit moment meer marktwerking in haar sociale verzekeringsstelsel.

In het zorgstelsel spelen vier ‘spelers’, oftewel actoren, een rol. Dit zijn de aanbieder van de zorg (bijv. een arts), de vrager van de zorg (een patiënt), de financier van de zorg (vaak een verzekeraar), en de overheid. Het belangrijkste proces, de zorgverlening zelf, vindt plaats in het contact tussen de zorgaanbieder en de vrager van de zorg. De premiebetaling geschiedt tussen de vrager van de zorg en de financier van de zorg, en de vergoeding van de zorg tussen de financier van de zorg en de aanbieder van de zorg. Omdat de verzekeraars de zorg betalen, oefenen zij een directe invloed op het zorgaanbod. De overheid, tot slot, heeft een regulerende en wetgevende functie. Daarnaast is de overheid natuurlijk eindverantwoordelijk voor het functioneren van het zorgstelsel.

Toegang tot de Nederlandse gezondheidszorg

Voor een begrip van de toegankelijkheid van zorg moet allereerst onderscheid gemaakt worden tussen drie begrippen: de behoefte aan zorg (need), de vraag naar zorg (demand), en het gebruik van zorg (use). Alleen als er een behoefte aan zorg is, kan er een vraag naar zorg ontstaan. Toch leidt niet iedere behoefte aan zorg tot het gebruik van zorg. Dit hangt af van de persoon in kwestie en de aandoening/klacht waar over het gaat.

Toegankelijkheid kan worden omschreven als de situatie waarin iedereen die een behoefte aan zorg heeft, van deze zorg gebruik kan maken, binnen een redelijk tijdsbestek en tegen redelijke kosten. Wanneer een vraag naar zorg niet wordt toegekend omdat er volgens een arts geen medische gedefinieerde behoefte aan ten grondslag ligt, is de toegankelijkheid van de zorg dus niet in het geding. Toegankelijkheid moet rechtvaardig zijn, dat wil zeggen dat er een gelijke toegankelijkheid tot zorgvoorzieningen bestaat. In veel internationale verdragen is ook geregeld dat er financieringssystemen opgezet moeten worden om dit te garanderen.

De mogelijkheid tot gebruik van het zorgstelsel hangt af van vier factoren:

• Financiële toegankelijkheid

• Geografische toegankelijkheid

• Tijdige toegankelijkheid

• Culturele toegankelijkheid

De financiële toegankelijkheid slaat op het feit dat de kosten van zorggebruik redelijk moeten zijn, en dat een burger deze op een redelijke manier moet kunnen dragen. Omdat sommige groepen meer zorg nodig hebben, waaronder ouderen, vereist dit solidariteit met gezondere bevolkingsgroepen. Risicosolidariteit houdt in dat de premie die men betaalt voor ziektekosten gelijk is voor zieke en gezonde mensen, en dat de premie niet afhankelijk is van de te verwachten kosten. Inkomenssolidariteit gaat over de vraag hoe de premies worden verdeeld over de hoge en lage inkomens. Dat is een kwestie voor de politiek, alhoewel de toegankelijkheid wel in het geding kan komen op het moment dat de premiegelden onbetaalbaar worden voor de lage inkomens.

De verzekeraar kan slim handelen door slechts degenen met een laag risico van zorgkosten, bijvoorbeeld jongeren, een verzekering aan te bieden. Dit zou echter het principe van risicosolidariteit teniet doen. Daarom is er een plicht voor de verzekeraar om iedere verzekerde te accepteren. Het nadeel van de risicospreiding is dat de zorggebruiker uiteindelijk niet de kosten van de zorg ervaart. Daardoor kan hij/zij tot overconsumptie neigen. Om overconsumptie tegen te gaan zijn afschrikkende maatregelen genomen, zoals het eigen risico in de zorg. Dit is een bedrag dat de zorgvrager eerst moet betalen, alvorens de zorgkosten worden betaald door de verzekeraar.

Naast een financiële component wordt de toegankelijkheid tot de zorg ook bepaald door geografische factoren. De afstand naar bepaalde zorgvoorzieningen kan namelijk te groot zijn. De spreiding van de zorginstanties, en de centralisatie van gespecialiseerde zorgcentra, speelt hierin een belangrijke rol.

Ook de tijd die verstrijkt voordat een zorgvrager toegang krijgt tot zorg, bepaalt de toegankelijkheid. Zeer lange wachtlijsten in ziekenhuizen, of het feit dat een zelfstandig ondernemer verlies lijdt bij het kortstondig verlaten van zijn bedrijf voor een artsbezoek, zijn voorbeelden die invloed hebben op de tijdige toegankelijkheid van de zorg.

Tot slot zijn culturele factoren van invloed op de toegankelijkheid tot het zorgstelsel. Hierbij spelen kenmerken van de patiënt een rol (wordt er bijvoorbeeld in de oorspronkelijke cultuur snel gebruik gemaakt van zorg?), maar ook de interactie tussen arts en patiënt. Er kan namelijk miscommunicatie ontstaan op basis van culturele verschillen, en dit belemmert de toegankelijkheid tot adequate zorg. Ook de verwachting van een patiënt uit een andere cultuur kan anders zijn dan de uiteindelijke uitkomst en dit kan leiden tot teleurstelling bij de patiënt.

Kwaliteit van het zorgstelsel

Afgezien van toegankelijkheid is kwaliteit een zeer belangrijk doel van een zorgstelsel. Bij de beoordeling of er sprake is van goede kwaliteit moet er nagegaan worden of de zorg is verleend zoals dat de bedoeling was (proceskwaliteit). Daarnaast kan er worden gekeken of de uitkomsten zijn zoals verwacht mocht worden (uitkomstkwaliteit).

Kwalitatief goede zorg is zorg die in hoge mate effectief is, geen onbedoelde schade veroorzaakt en met oog voor de patiënt wordt verleend. De effectiviteit van de zorg, het voorkómen van onbedoelde schade, en de patiëntgerichtheid zijn drie domeinen waaruit de kwaliteit kan worden gedestilleerd.

Kwaliteit is een term die zowel normatief als relatief is. Er moet bij de beoordeling van de kwaliteit van een zorgstelsel beredeneerd worden vanuit op voorhand vastgestelde normen. Er is namelijk bekend bij hoeveel patiënten een behandeling gemiddeld tot curatie zou leiden en dit vormt de norm bij het beoordelen van de kwaliteit. Daarnaast is het begrip kwaliteit ook relatief, want het moet altijd gerelateerd worden aan een specifieke situatie. Als er niet aan de norm wordt voldaan onder bijzonder slechte zorgomstandigheden, kan er nog altijd gesproken worden van een goede kwaliteit.

De kwaliteit van zorg wordt tegenwoordig gemeten met een goede statusvoering. De medische dossiers van patiënten worden hierbij als informatiebron gebruikt. Fouten of bijna-fouten worden ook geregistreerd (dit zijn zogenaamde adverse events) om een beter oordeel te kunnen geven van de kwaliteit van een zorgstelsel.

Kwaliteit komt tot stand door het opleiden van goede, competente zorgverleners. De kwaliteit van medische opleidingen, die academisch van aard zijn, wordt gewaarborgd door een systeem van visitaties en accreditatie van opleidingen. Daarnaast vormt continue scholing van professionals tijdens het arbeidsleven een middel om de kwaliteit van de zorg hoog te houden.

Tot slot is de hoge kwaliteit van zorginstellingen zeer belangrijk om de kwaliteit van de algemene zorg op peil te houden. Om deze reden worden zorginstellingen vaak periodiek beoordeeld. Ook worden er financiële prikkels ingebouwd voor een zorginstelling om waarheidsgetrouwe zelfrapportage te verrichten.

De betaalbaarheid van het zorgstelsel

De uitgaven in de gezondheidszorg zijn gedurende de jaren continu gestegen. Tegenwoordig wordt ongeveer 10% van de Nederlandse verdiensten besteed aan het zorgstelsel. Natuurlijk kan niet het totale nationale product uitgegeven worden aan het zorgstelsel, maar tot hoever willen we gaan? Hogere zorgkosten kan een negatief effect hebben op economische groei, want als bedrijven premies moeten betalen, kunnen ze dit geld niet investeren en kan de groei onder druk komen te staan. Daarnaast moet de doelmatigheid eerst geëvalueerd worden alvorens er meer investeringen in het zorgstelsel plaatsvinden.

Een oorzaak van de prijsstijgingen in de zorg is gelegen in het feit dat alles duurder wordt. Echter, als de stijging van de kosten nog steeds bestaat als er is gecorrigeerd voor de inflatie, neemt het aandeel van de zorg in het nationaal inkomen toe. Nieuwe medische technieken zijn vaak zeer prijzig, en dit vormt één reden waarom zorg verhoudingsgewijs duurder wordt. De tweede reden is dat de stijging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg niet zo spoedig verloopt als in andere economische sectoren. Dit komt door het feit dat zorg mensenwerk is.

Ook het zorgvolume neemt jaarlijks toe: niet alleen het aantal zorggebruikers neemt toe, maar ook de gemiddelde zorg die aan een zorggebruiker wordt verleend. Bij het terugdringen van het zorgvolume en het betaalbaar houden van de zorg, speelt de politiek een essentiële rol. Ook de zorgverleners zelf, in het bijzonder de ‘poortwachter’ oftewel de huisarts, kunnen hierin een rol spelen. Een andere manier om zorgkosten te beheersen, is door de invloed van de zorgverzekeraars te vergroten en meer gereguleerde marktwerking toe te laten.

Een manier om economisch gezien te evalueren is via de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). Hierbij gaat het om de evaluatie van het effect dat iedere geïnvesteerde euro teweeg brengt, en een oordeel of dit de moeite waard is of niet. Uiteindelijk kijkt men naar de kosten van één gewonnen quality-adjusted life year (QALY).

De effecten van de gezondheidszorg

Het is niet mogelijk om de effecten van de gezondheidszorg op de volksgezondheid te kwantificeren, omdat er allerlei andere factoren ook invloed hebben op de volksgezondheid, zoals onderwijs, voeding, etc. Toch staat het vast dat de bijdrage die de gezondheidszorg in de laatste eeuw heeft geleverd aan de volksgezondheid, substantieel is.

Er is een onderzoek verricht hoeveel de gemiddelde levensverwachting zou kunnen toenemen in Nederland bij een optimaal presterend zorgstelsel, maar bij dezelfde uitgaven als er op dit moment worden gedaan, en dit komt neer op ruim twee jaar.

Volksgezondheid en Gezondheidszorg - Hoofdstuk 10: De Nederlandse gezondheidszorg: werking en prestaties

In dit hoofdstuk staat het Nederlandse zorgstelsel centraal. Er wordt een analyse gedaan van de wettelijke kaders, en van de toegankelijkheid, kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel.

Aanbod en gebruik van zorg in Nederland

De zorgsector in Nederland zorgt voor ongeveer een achtste van de totale werkgelegenheid. Binnen de zorgverlenende beroepen kan er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende groepen:

• Medische beroepsgroep, waaronder huisartsen, medisch specialisten en tandartsen

• Paramedische beroepsgroep, waaronder fysiotherapeuten, verloskundigen, etc.

• Verplegende beroepsgroep, waaronder verpleegkundigen en verzorgenden.

• Assisterende beroepsgroep, waaronder apothekersassistenten.

In Nederland werken ongeveer 9000 huisartsen. De huisarts vervult de rol van poortwachter en deze bepaalt de toegang tot de tweedelijns, medisch-specialistische geneeskunde. Huisartsen in Nederland werken tegenwoordig steeds vaker in duo- of groepspraktijken. Dat kan eventueel zelfs multidisciplinair worden opgezet, zodat ook een wijkverpleegkundige of een fysiotherapeut zich in de praktijk vestigt. Het aantal tandartsen in Nederland is vergelijkbaar met het aantal huisartsen.

In Nederland bestaan er 27 verschillende medische specialismen, en vaak werken medisch specialisten vrijgevestigd, dat wil zeggen als ondernemer, in een ziekenhuis. Er zijn ongeveer 17.000 geregistreerde specialisten, waarbij het grootste specialisme psychiatrie is, gevolgd door inwendige geneeskunde. Er is in toenemende mate een vorm van subspecialisatie gaande in de medische wereld.

Bij de paramedische beroepen zijn fysiotherapeuten en verloskundigen de meest voorkomende. Fysiotherapeuten behandelen stoornissen in het bewegingsapparaat. Verloskundigen verzorgen het grootste deel van de prenatale en postnatale zorg. Nederland heeft relatief gezien veel verpleegkundigen, namelijk 258.000. Tot slot zijn er assisterende beroepen in de gezondheidszorg, en binnen deze beroepsgroep doen zich snelle veranderingen voor.

Instellingen die werkzaam zijn in de zorgsector worden vaak onderverdeeld in drie subsectoren: cure, care, en maatschappelijke ondersteuning. Met de curatieve zorg (cure) wordt de zorg gericht op genezing bedoeld, terwijl de langdurige zorg (care) hulp biedt aan mensen met chronische beperkingen. Curatieve zorg wordt dus veelal verricht in een ziekenhuis, terwijl de langdurige zorg geschiedt in een verpleeghuis, verzorgingshuis, etc. Tot slot heeft maatschappelijke ondersteuning de taak om mensen met een beperking te helpen in hun participatie in de samenleving.

Soms worden de voorzieningen ook wel onderverdeeld in echelons. De eerste lijn wordt gevormd door zorgvoorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn, zoals de huisarts, verloskundige, fysiotherapeut en tandarts. De tweede lijn is specialistische zorg, waaronder ziekenhuizen. De derde lijn omvat instellingen, vaak intramuraal, die hooggespecialiseerde zorg leveren aan bijvoorbeeld gehandicapten. De preventieve voorzieningen worden ook wel beschreven als nuldelijnszorg.

Ziekenhuizen kunnen worden onderverdeeld in algemene ziekenhuizen, universitair medische centra en categorale ziekenhuizen. Universitair medische centra hebben onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg als hoofdtaken, terwijl algemene ziekenhuizen zich vooral met patiëntenzorg bezighouden. Categorale ziekenhuizen zijn opgezet voor een specifieke categorie patiënten, bijvoorbeeld revalidanten.

Jaarlijks worden zo’n 850.000 patiënten behandeld in de geestelijke gezondheidszorg en dit gebeurt door de 86.000 mensen die in deze sector werkzaam zijn. Daarnaast is er nog een grote groep mensen met psychische problematiek die niet professionele hulp zoeken. Bij acute gevallen waarvoor een onvrijwillige opname noodzakelijk is, is een rechterlijke machtiging noodzakelijk. Dit valt onder de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).

In totaal werken er ongeveer 150.000 mensen in de zorg voor mensen met een handicap. Hierbij gaat het voornamelijk om ondersteuning, gespecialiseerd onderwijs, gespecialiseerde hulpverlening, etc. De puur medische bijdrage is vaak gering.

Het pad van een geneesmiddel is als volgt: ten eerste wordt het bedacht en geproduceerd door een farmaceutisch bedrijf, waarna het wordt gedistribueerd door een groothandel. Vervolgens wordt het op doktersvoorschrift uitgegeven door een apotheek. Geneesmiddelen kunnen pas in de handel worden gebracht als ze zijn geregistreerd en goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Naast de ziekenhuisapotheken zijn er ongeveer 1550 openbare apotheken in Nederland, en die vormen tegenwoordig vaak ketens. Een voorbeeld hiervan is ‘Mediq’.

Alle gezondheidszorg die hiervoor is besproken, noemt men ook wel formele zorg. Informele zorg omvat de alledaagse zorg die voor een patiënt wordt geleverd door de patiënt zelf (zelfzorg), door bekenden (mantelzorg), of door niet betaalde onbekende mensen (vrijwilligerswerk). Om zelfzorg te stimuleren, worden er tegenwoordig steeds meer vormen van lotgenotencontact opgezet.

Nederlands stelsel van gezondheidzorg

Het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg is gebaseerd op drie typen zorgstelsels. Het begon oorspronkelijk als een sociaal verzekeringsstelsel, waarin in de loop der jaren elementen van een genationaliseerd stelsel aan zijn toegevoegd. In de recente jaren implementeert de politiek ook steeds meer elementen van een gereguleerde marktwerking. De overheid ziet overigens wel toe op de betaalbaarheid van de zorg.

Sinds 2006 treden zorgverzekeraars op als onderhandelingspartners van zorgaanbieders (o.a. artsen) als het gaat om het pakket wat zij verzekeren. Verzekeraars mogen volgens de huidige wetgeving winst maken, maar er gelden wel tal van voorwaarden. Ten eerste moet iedere verzekeraar verplicht aan iedereen een basisverzekering aanbieden. Omgekeerd moeten alle Nederlandse burgers zich voor dit basispakket verzekeren. Deze twee plichten genereren risicosolidariteit.

Daarnaast is het zo dat, ongeacht de persoonlijke kenmerken van een burger, hij/zij dezelfde premie betaalt als iedere andere Nederlander. Mensen die moeite hebben met het betalen van de zorgpremie, komen in aanraking voor een zorgtoeslag. De keuzevrijheid van een burger om te kiezen bij welke verzekeraar hij/zij zich laat verzekeren, is een beginsel in het stelsel van gereguleerde marktwerking. Mensen moeten namelijk regelmatig van verzekeraar wisselen, om de concurrentie onder verzekeraars te bevorderen, en zo de markt goed te laten werken.

Welke zorg tot het basispakket behoort, wordt bepaald door de overheid. Daarbij legt de overheid geen restricties op waar de zorg geleverd moet worden. Burgers hebben daarin keuzevrijheid. Het nadeel hiervan is dat verzekeraars dit, in onderhandeling met de zorgverleners, gaan bepalen. De verzekeraars proberen namelijk de zorg verleend te laten worden op de goedkoopste plek.

De Zorgverzekeringswet, waarin de basisverzekering is geregeld, heeft voornamelijk betrekking op de curatieve zorg. De AWBZ, de algemene wet bijzondere ziektekosten, heeft daarentegen betrekking op de langdurige zorg. De AWBZ is een enorme kostenpost in de zorg. Tegenwoordig wordt er geprobeerd deze kosten over te hevelen naar de gemeenten in de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO).

Voor het toezicht op de zorg zijn de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voornamelijk van belang. De IGZ houdt zich bezig met het bewaken van de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast beoordeelt zij regelmatig bepaalde aspecten van het zorgwezen. De NZa is daarentegen pas kort geleden opgericht, namelijk in 2006. De NZa houdt de marktwerking in de zorg in de gaten, en ziet toe op de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders.

Bij het construeren van wetten rondom verzekeringen is het onafhankelijke adviesorgaan van de overheid het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Daarnaast beoordeelt het CVZ de inhoud van het basispakket, en of dit nog bij de tijd is. De Gezondheidsraad (GR) is ook een onafhankelijk adviesorgaan van de overheid, maar zij rapporteert over de stand van de wetenschap inzake de volksgezondheid.

De toegang tot de gezondheidszorg in Nederland

In Nederland is de financiële toegankelijkheid van de zorg goed geregeld. Slechts 1% van de burgers ziet wel eens af van een bezoek aan een arts vanwege financiële redenen. Daarnaast is het zorggebruik ‘uniform’: de mate van zorggebruik door lage en hoge inkomensgroepen verschilt weinig. Er is ook weinig verschil in zorggebruik tussen allochtone- en autochtone groepen in de samenleving. Er is de laatste tijd wel een toenemend aantal burgers dat de verplichte ziektekostenpremie niet betaalt. Dit kan duiden op een verminderde financiële toegankelijkheid van de zorg.

Geografische toegankelijkheid is ook gegarandeerd in Nederland, alhoewel er enkele perifere regio’s zijn waarin de norm voor aanrijtijden van ambulances wordt overschreden. De wachttijden in de zorg, en daarmee de tijdige toegankelijkheid tot het zorgstelsel, zijn problematischer: voor 22% van de zorgvragers vormen de wachttijden in de Nederlandse zorg een probleem.

De kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg

De effectiviteit, de veiligheid en de patiëntgerichtheid bepaalt hoe hoog de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel is. Voor een hoge kwaliteit is een goede artsenopleiding van belang. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de universitaire artsopleiding ligt bij het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. De vervolgopleiding na het worden van een basisarts valt onder de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Ook intercollegiale toetsing is belangrijk voor de kwaliteit van het zorgstelsel. Hierbij evalueren collega’s elkaars zorgverlening. Dit wordt in het Engels aangeduid met de term peer review, oftewel audit. Visitaties is een andere methode om de kwaliteit hoog te houden. Hierbij komen collega’s uit de eigen wetenschappelijke vereniging op ‘visite’ om zodoende de geschiktheid van een ziekenhuis als opleidingsplaats van een bepaald specialisme te beoordelen.

Met de toenemende focus op de individuele patiënt zijn richtlijnen op basis van evidence-based medicine steeds belangrijker geworden. Met deze richtlijnen probeert men de zorg te objectiveren, maar het stuit soms op weerstand bij artsen. Vaak wordt een richtlijn samengesteld aan de hand van de huidige wetenschappelijke literatuur.

De kwaliteit van zorginstellingen wordt continu gemeten door een intern kwaliteitssysteem, en hierbij kan het elektronische patiëntendossier bijdragen. Daarnaast is er ook een externe vorm van kwaliteitsbeoordeling die bestaat uit accreditatie en certificatie. Accreditatie gebeurt door een strikt onafhankelijke instantie, terwijl certificatie gebeurt door vakgenoten. Een accreditatie wordt in Nederland uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ).

Daarnaast wordt er de laatste jaren ook gerapporteerd over ervaringen door zorggebruikers. Dit gebeurt vaak aan de hand van de Consumer Quality-index (CQ-index). Hierbij wordt er systematisch gevraagd naar de ervaring van een zorgvrager met het desbetreffende ziekenhuis. Nu er meer marktwerking in de zorg wordt geïntroduceerd, vraagt de overheid ook steeds vaker naar een rapportage over de geleverde kwaliteit. De kwaliteit kan namelijk onder druk komen te staan met het huidige systeem. Nogmaals, de IGZ speelt een belangrijke rol in het bewaken van de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel.

De patiënt is in feite de zwakkere partij in de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. De zorgverlener beschikt namelijk over veel meer informatie en deze beslist over de te nemen stappen. Tegenwoordig wordt er wel zeer veel waarde gehecht aan de autonomie van de patiënt, en ontstaat er vaker een soort onderhandelingsrelatie tussen de zorgverlener en de zorgvrager.

De rechten van de patiënt zijn in Nederland vastgelegd in een wet. In dit opzicht loopt Nederland voor op een aantal omringende landen. Ook de informatieplicht van een zorgverlener is vastgelegd in de Nederlandse wetgeving. Patiënten kunnen in principe kiezen tussen verschillende zorgaanbieders, maar op dit moment gebeurt dit (nog) niet omdat er te weinig informatie over het aanbod en de kwaliteit van de zorg bestaat. De patiënt heeft op een andere manier ook nog invloed op het zorgaanbod: de patiënt heeft namelijk de mogelijkheid om mee te beslissen over een bepaalde behandeling.

De WGBO, de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, bepaalt dat een patiënt recht heeft op privacy. Daarnaast heeft hij/zij recht op inzage in zijn/haar eigen medisch dossier. Als een patiënt een klacht heeft over de verleende zorg, kan deze zich wenden tot de zorgverlener zelf, en in vier van de tien gevallen leidt dit tot een oplossing. Ook kan er bemiddeld worden door een vertrouwenspersoon, of een patiënt kan zich wenden tot een klachtencommissie. Ten slotte kan een patiënt naar de tuchtrechter stappen.

Ter illustratie van de effectiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg kunnen enkele feiten worden opgesomd:

• De opkomst bij een bevolkingsonderzoek behoort tot de hoogste ter wereld.

• Het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen is zeer laag.

• De vijfjaarsoverleving bij kanker is vergeleken met andere landen hoog.

• De sterfte aan een acuut myocardinfarct binnen 30 dagen na het optreden van het infarct, is ongeveer tweemaal zo hoog als in Zweden.

In Nederland zijn in 2004 ruim 1700 gevallen van sterfte voorgekomen die te voorkomen waren geweest. Er is nu een systeem met prestatie-indicatoren ingesteld, waarbij een ziekenhuis bijvoorbeeld het aantal wondinfecties na operatie moet rapporteren. Dan kan dit getal vergeleken worden met andere ziekenhuizen. Ook de prevalentie van decubitus is zo’n prestatie-indicator. Op het punt van de ervaren patiëntveiligheid door de burgers zelf scoort Nederland internationaal gezien hoog.

Meer dan 90% van de zorggebruikers vindt dat ze prettig worden benaderd. In het kader van patiëntgerichtheid is dit een belangrijke prestatie-indicator. Ook het percentage mensen die aangeeft mee te kunnen beslissen over de behandeling is hoog: rondom de 75% van de zorgvragers, afhankelijk van de aandoening of situatie van de patiënt.

De betaalbaarheid en kosteneffectiviteit van de Nederlandse gezondheidszorg

De kosten in de gezondheidszorg zijn afhankelijk van de hoeveelheid zorg die wordt geleverd (het volume) en de prijzen (de tarieven) die worden gehanteerd. In 2010 bedroegen de zorguitgaven ongeveer 86 miljard euro. Dit is bijna een verdubbeling ten opzichte van 2000. De ziekenhuissector vormt de grootste kostenpost, gevolgd door de ouderenzorg. De enorme stijging van de zorgkosten komt door de toename in het zorgvolume. Er wordt ten opzichte van vroeger veel meer zorg geleverd.

Het grootste gedeelte van de zorgkosten wordt betaald vanuit de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Het percentage van het nationale inkomen dat aan de gezondheidszorg wordt besteed, wordt ook wel de zorgquote genoemd. Vooral in een economische recessie, waar we op dit moment in zitten, is dit een hoog getal, want alhoewel de economie niet groeit, groeien de zorguitgaven wel.

Of de zorg betaalbaar blijft, hangt af van hoeveel wij de gezondheidszorg waarderen in relatie tot de hoeveelheid geld die wij eraan besteden. De extra zorguitgaven kunnen eventueel leiden tot een verbetering van de volksgezondheid en daarmee tot minder kosten, maar waarschijnlijk is er in de afgelopen jaren ook ondoelmatigheid geweest. Qua doelmatigheid op macroniveau presteert Nederland even goed als andere westerse landen.

Er zijn op dit moment drie manieren waarop de politiek de zorgkosten probeert terug te dringen:

• Scherpere zorginkoop door verzekeraars

• Verkleining van het basispakket

• Meer eigen betalingen (bijvoorbeeld door verhoging van het ‘eigen risico’)

De zorgverzekeraar onderhandelt met de zorgaanbieders over hun vergoedingen. Wetgeving stelt een maximum aan de vergoedingen, maar geen minimum: zorgverzekeraars kunnen proberen lagere vergoedingen te eisen in onderhandelingen met zorgaanbieders. Opvallend hierin is dat de prijzen van geneesmiddelen de laatste jaren sterk zijn gedaald door de sterke onderhandeling van zorgverzekeraars. Helaas is het aantal voorgeschreven recepten gestegen, dus dit vormt een aangrijpingspunt voor het verder terugdringen van de zorgkosten.

Welke vormen van zorg binnen het basispakket vallen, bepaalt de overheid. In tijden van recessie breekt altijd de discussie los over de pakketsamenstelling en welke zorg zo essentieel is dat deze vergoed moet worden. Echter, de verkleining van het pakket heeft meer invloed op de solidariteit dan op de betaalbaarheid van de zorg. Er kan besloten worden om weinig effectieve behandelingen uit het pakket te halen. Bij weinig effectiviteit moet dan gedacht worden aan het aantal QALY’s, quality-adjusted life years, dat een bepaalde behandeling oplevert. Zo is tegenwoordig de grenswaarde voor een collectief verzekerde ingreep op 80.000 euro per QALY gelegd, als het gaat om een zeer ernstige ziekte. Als de ziektelast lager ligt, moet er ook sprake zijn van een lagere grenswaarde voor de kosteneffectiviteit.

In de categorie ‘eigen betalingen’, naast de verplichte ziektekostenpremie, vallen het ‘eigen risico’ en de ‘eigen bijdrage’. Het eigen risico houdt in dat dit bedrag eerst betaald moet worden door de zorgvrager, alvorens de verzekeraar de kosten betaalt. De eigen bijdrage is specifiek voor een behandeling, en bij zo’n behandeling betaalt een patiënt een gedeelte of een percentage zelf. Het grote nadeel van eigen betalingen is dat ze de toegankelijkheid van de zorg voor mensen met een lager inkomen kunnen beperken.

Begrippenkader patiëntveiligheid

Begrippen die betrekking hebben op de patiëntveiligheid geven regelmatig verwarring. Door de internationale aandacht die patiëntveiligheid in toenemende mate krijgt, is het belangrijk een eenduidige definitie voor al deze begrippen te hebben. De belangrijkste en meest gebruikte worden hieronder besproken:

Adverse event
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt.

Complicatie
Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade.

Calculated risk
Een door de hulpverlener goed afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan.

Fout (error)
Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).

Incident (event)
Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden.

Klacht (complaint)
Elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functioneren van een zorgaanbieder, komende van de gebruiker van de zorgaanbieder.

Near miss
Een onbedoelde gebeurtenis die voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd of een onbedoelde gebeurtenis waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.

Patiëntveiligheid (patient safety)
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.

Professionele standaard
De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht.

Procesafwijking
Afwijking van het geplande, verwachte of vereiste proces door (niet) handelen van een hulpverlener.

Schade (injury)
Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.

Vermijdbare adverse event
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt

Vermijdbaar (preventable)
Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of adverse event hadden kunnen voorkomen.

Verwijtbaar (blameworthy)
Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener in ernstige mate tekort is geschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht.

Overzicht oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen en uitkomsten

• Menselijke factoren:

• Kennis bepaalde fout (knowledge-based error = mistake): een fout die ontstaat door ontoereikende kennis en als gevolg waarvan een verkeerde handeling/maatregel kan worden gekozen.

• Procedure bepaalde fout (rule-based error = violation): een fout die ontstaat doordat de bestaande protocollen, dagelijkse routines en afspraken niet worden nagekomen.

• Vaardigheden bepaalde fout (skill-based error = slip and lapse: een fout die ontstaat door onzorgvuldigheid, slordigheid, haast, enz. Hierbij is de voorgenomen handeling in zijn aard juist, maar wordt een kritisch deel ervan foutief uitgevoerd.

• Organisatiegebonden factoren (organizational-based error): een fout die direct verband houdt met de manier waarop processen in de organisatie zijn ingericht, zoals minder onderhoud aan apparatuur, onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling.

• Technische factoren: een fout die ontstaat door een tekortkoming in een apparaat of door ontoereikend materieel.

• Patiëntgerelateerde factoren: factoren die te maken hebben met patiëntkenmerken zoals (co)-morbiditeit, sekse, leeftijd en opleidingsniveau. Een onbedoelde uitkomst kan (mede) ontstaan door non-compliance van de patiënt. Ook onvoorziene reacties zoals een anafylactische shock kunnen hiertoe worden gerekend.

Hoofdstuk 3: Juridisch-ethische aspecten van patiëntveiligheid

Om de patiëntveiligheid te verbeteren is het nodig een verandering van de cultuur en de systemen binnen de gezondheidszorg te realiseren en vaak is het nodig bestaande regelgeving aan te passen of aan te vullen.

De huidige wettelijke kaders

De kwaliteit in de zorg die “verantwoorde zorg” garandeert door de hulpverleners en de zorginstelling worden gerealiseerd door de volgende wetten:

• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG)

• Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ)

Individuele patiëntenrechten worden gewaarborgd door de volgende wetten:

• Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO): inhoudelijke rechten

• Wet klantrecht cliënten zorgsector (WKCZ): procedurele rechten

• Wettelijke regelingen voor specifieke onderwerpen, bijvoorbeeld: dwangtoepassing in de psychiatrie, orgaandonatie, bevolkingsonderzoek etc.

De collectieve patiëntenrechten regelt de mogelijkheden van cliëntenparticipatie en inspraak met betrekking tot beleidsbeslissingen van zorginstellingen. De volgende wet is van toepassing:

• Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ): deze wet regelt onder meer de inspraak van het kwaliteitsbeleid

Overig onderwerpen hebben betrekking op specifieke wettelijke regelingen en/ of bindende internationale richtlijnen:

• Bijvoorbeeld: kwaliteitsbewaking inzake geneesmiddelen, bloed en bloedproducten etc.

Randvoorwaardelijke aspecten: deze wetten spelen indirect een rol bij de kwaliteit en patiëntveiligheid in de gezondheidszorg:

• Wet bescherming persoonsgegevens (WBP)

• Wet openbaarheid van bestuur (WOB)

• Algemene wet bestuursrecht (AWB)

De wetgeving bevat enerzijds concrete regels en normen, maar anderzijds ook wettelijke begrippen die door middel van zelfregulering geïnterpreteerd moeten worden met behulp van beroepscodes, gedragsregels en bijvoorbeeld richtlijnen. Zo wijzen “zorg van een goed hulpverlener” en “professionele standaard” naar normen, eisen en ervaringen uit de kring van de beroepsbeoefenaren.

WGBO

Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst is een onderdeel van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Een arts/specialist (en de instelling) al dan niet werkzaam in dienstverband gaat met een patiënt een handelingsovereenkomst aan. De WGBO bevat regels over de rechten van een patiënt: recht op informatie, toestemmingsvereiste, recht op privacy en recht op inzage van het dossier. Ook de norm “goed hulpverlenerschap” staat in de WGBO. Dat betekent dat de hulpverlener de zorg moet naleven die een bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben nageleefd.

Art. 7: 453 BW bevat de algemene maatstaf van de vereiste zorg, maar dienen als bouwstenen. Dit betekent dat de rechter in uitspraken ook kijkt naar de gedragsregels van de desbetreffende beroepsorganisatie etc.

Kwaliteitswet zorginstellingen

De kwaliteitswet zorginstellingen richt zich op instellingen. Onder instelling wordt het volgende verstaan: ziekenhuizen, privéklinieken, verpleeghuizen, RIAGG ’s, organisatorische verbanden met 2 of meer beroepsbeoefenaren, zoals een maatschap en een vakgroep. De kwaliteitswet richt zich allereerst op de verantwoordelijken voor de instelling (zoals directie/raad van bestuur). Ook bevat de kwaliteitswet bepalingen over de organisatie van de zorgverlening en de toedeling van mensen en middelen, de systematische bewaking, verbetering van de kwaliteit en het openbare jaarlijkse verslag van de activiteiten op het gebied van kwaliteit van zorg en de handhaving en het toezicht door de overheid.

Bij de kwaliteitswet is het begrip “verantwoorde zorg” erg belangrijk. Hierbij zijn de algemeen geldende zorgvuldigheidsnormen en hetgeen in de hulpverlening gebruikelijk is, van toepassing. Daarnaast is het volgende belangrijk voor de interpretatie van het begrip “verantwoorde zorg”:

• Wettelijke normen

• Afspraken die koepels van instellingen en organisaties van verzekeraars en patiënten hebben vastgelegd

• Adviezen van de gezondheidsraad

• Wetenschappelijke rapporten

• Consensusrichtlijnen

• Protocollen en standaarden, die door de beroepsgroepen ontwikkelt zijn.

Daarnaast stelt de kwaliteitswet kwaliteitssystemen verplicht, maar bepaalt niet welke systemen dat moeten zijn. Dit heeft de wetgever overgelaten aan het veld zelf, zodat flexibiliteit ontstaat. Hierbij moet er een veiligheidsmanagementsysteem operationeel zijn of ontwikkeld worden.

Openheid over fouten in de gezondheidszorg

De aandacht voor openheid over medische fouten is de laatste jaren sterk toegenomen. Patiënten waarderen eerlijkheid en openheid. Echter door schuldgevoelens, gebrekkige zelfreflectie, te veel distantie, angst voor reputatieschade, angst voor juridische gevolgen, de cultuur binnen de geneeskunde en polisvoorwaarden van aansprakelijkheidsverzekeraars, welke stelt dat zorgverleners zich zouden moeten onthouden over fout, schuld en aansprakelijkheid, maakt dat artsen niet snel open zijn over medische fouten. Dit komt door de associatie tussen fout en verwijtbaarheid. Bij een fout is er schuld of in elk geval een incorrecte handeling die binnen iemands verantwoordelijkheidsgebied valt.

Toch is openheid erg belangrijk voor patiënten. Ook indien het naar het oordeel van de zorgverlener slechts gaat om een schuldloze complicatie heeft de patiënt recht op eerlijke informatie en kan het betuigen van spijt of medeleven in voorkomende gevallen heilzaam werken. Is het evenwel duidelijk dat de verkeerde afloop het gevolg was van foutief, verwijtbaar handelen, dan verdient het niet alleen aanbeveling de patiënt hierover in alle openheid te informeren, maar is een vervolgtraject op zijn plaats met informatie over beperking van mogelijke (gezondheids)schade voor de patiënt en over de preventie van dergelijke fouten in de toekomst.

Rechtspositie

Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van zorgverleners om te voorkomen dat patiënten worden geschaad en om reeds ontstane schade zoveel mogelijk te beperken. Door de patiënt niet of niet tijdig over fouten te informeren kan schade ontstaan of verergeren en neemt de kans op escalatie in de zorgverlener-patiëntrelatie toe. Ingeval sprake is van een fout of een complicatie, bespreekt de zorgverlener dit uit zichzelf met de cliënt, dit behoort tot goed hulpverlenerschap. Hierbij stelt de wet: Indien een verzekering tegen aansprakelijkheid bepaalde erkenningen door de verzekerde verbiedt, heeft overtreding van dat verbod geen gevolg voor zover de erkenning juist is. Dit betekent dat je alleen mag communiceren over feiten. Speculatieve of onjuiste uitspraken zijn niet toegestaan en daarnaast valt communicatie over een schadevergoeding buiten het beoordelingsvermogen van de zorgverlener.

Openheid

Informatie wordt in drie stadia verschaft: informatie over wat er gebeurt is, informatie over hoe het heeft kunnen gebeuren en vervolginformatie. Deze volgorde is belangrijk om speculaties te voorkomen. Er is vaak tijd nodig om te onderzoeken of het om een fout of een complicatie gaat. In een te vroeg stadium uitleggen hoe de fout heeft kunnen ontstaan, kan bij de patiënt de indruk wekken dat de zorgverlener de fout wil goedpraten. In het beginstadium is het voor de patiënt vooral belangrijk dat de patiënt het gevoel krijgt dat de instelling de verantwoordelijkheid op zich neemt. Een spijtbetuiging wordt gezien als een belangrijk instrument om de relatie patiënt-zorgverlener te normaliseren. Een zorgverlener of een instelling kan zich ook verontschuldigen voor het enkele feit dat een incident zich heeft voorgedaan, los van de schuldvraag.

Het toegeven van fouten waar niemand behalve de betrokken zorgverlener weet van heeft, ligt niet bepaald in de menselijke aard, ook niet als daar tegenover staat dat de patiënt openheid zeer waardeert en een gebrek aan openheid de kans op een klacht of claim doet toenemen. Toch is een eerlijke en open opstelling belangrijk en zal de patiënt veelal begrip hebben voor diens menselijke tekortkomingen.

Swinkels et al. - Hoofdstuk 1: Het doel van richtlijnenontwikkeling

Richtlijnen bestaan al erg lang, maar de wijze waarop ze worden ontwikkeld is de laatste decennia drastisch veranderd: van een hoogstpersoonlijke professionele bezigheid is het steeds meer een gestandaardiseerd groepsproces geworden.

Richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten, berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliceren van doeltreffend en doelmatig medisch handelen.

Een richtlijn is dus niet een document met de methode, maar het bestaat uit een set van aanbevelingen. Richtlijnen geven zo concreet mogelijk aan wat en meestal ook waarom iets het beste gedaan kan worden. Richtlijnen voldoen in toenemende mate aan de wetenschappelijke normen van juistheid (validiteit) en reproduceerbaarheid (betrouwbaarheid). Daarnaast wordt in toenemende mate de patiënten betrokken.

Naast wetenschappelijke kennis spelen ook systematische ervaringskennis en andere overwegingen een rol om tot de uiteindelijke tekst van de richtlijn te komen. De visie op richtlijnontwikkeling wordt in hoge mate gekleurd door opvattingen over wat bewijs is.

Richtlijnen worden door erkende beroepsgroepen in de gezondheidszorg ontwikkeld en vastgesteld, waarmee hun toepassing geen vrijblijvende zaak meer is.

Protocol

In een protocol staat precies hoe er in de praktijk gehandeld dient te worden. In de praktijk zijn protocollen eigenlijk een afgeleide van de bestaande landelijke richtlijnen, maar dan meer gedetailleerd. Een protocol is dus het “hoe” behandelen en een richtlijn is meer “wat” het beste gedaan kan worden.

Standaard

Een standaard is de minimaal te bereiken norm, waar men niet van mag afwijken. Bij een richtlijn kan/moet er soms afgeweken worden, omdat een richtlijn niet alle specifieke situaties/uitzonderingen kan omvatten die in de dagelijkse praktijk voorkomen.

De term NGH-standaard suggereert dat het gaat om standaarden, maar in werkelijkheid zijn het richtlijnen.

Algemene medische kennis

Richtlijnen geven specifieke aanbevelingen voor het beleid, terwijl leerboeken meestal een algemene samenvatting van wetenschappelijke feiten en een beschrijving van beleidsopties omvatten, zonder hierin een duidelijke keuze te maken. Ook verschillen ze in de manier waarop ze zijn ontwikkeld.

Het doel van richtlijnen

Het primaire doel van richtlijnontwikkeling is het niveau van de zorg op peil houden en waar mogelijk te verbeteren door deze doeltreffender en doelmatiger te maken.

Doeltreffende zorg omvat werkzamer, veiliger, maar aanvaardbaar voor de behandelaar en patiënt en beter toepasbaar en uitvoerbaar.

Naast het primaire doel zijn er nog meer redenen die aangeven wat het nut is van richtlijnen:

• Voor zorgprofessionals is het niet te doen om op alle vlakken op de hoogte te zijn van alle wetenschappelijke ontwikkelingen

• Boeken zijn verouderd (door de lange productietijd)

• Tijdschriftartikelen zijn moeilijk te lezen en de resultaten en conclusies zijn moeilijk te interpreteren, met als gevolg: verlies klinische competentie, variatie tussen behandelaars en de onzekerheid van de behandelaar.

• Disease management: regie over het zorgproces krijgen met betrekking tot de doelgroep, waardoor de processen beter planbaar worden.

Evidence-based

EBM= evidence-based medicine is de manier van werken die gebaseerd is op de combinatie van feiten, deskundigheid en argumentatie. Evidence is niet hetzelfde als het bewijs (proof). Evidence is geobjectiveerde, empirische kennis die onderdeel is van een bewijsvoering of argumentatie. Evidence based betekent niet dat iets gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs, maar geeft aan op welke manier naar bewijs wordt gezocht. Een richtlijn wordt evidence based genoemd wanneer er systematisch gezocht is naar het beste bewijs, ongeacht of dit wel/niet gelukt is.

De richtlijnen zijn onder andere ook bedoelt om een werkzame integrale zorg(verlening) en zorgorganisatie te creëren via ketenzorg om tot disease management te komen. Daarom worden de volgende onderdelen meegenomen: preventie, diagnostiek, indicatiesteling, behandelplan, nazorg en evaluatie. Het doel van een richtlijn is dat deze een goed instrument is om de professional, patiënt en de zorgorganisatie te helpen bij het maken van keuzes.

Het bewijs

Bewijs krijgt men door middel van onderzoek. Er zijn verschillende manieren waarop onderzoek gedaan kan worden, maar die verschillende onderzoeksdesign hebben wel allemaal hetzelfde doel; namelijk de relatie verklaren tussen afhankelijke en onafhankelijke variabelen. De afhankelijke variabelen zijn meestal gezondheidsmaten zoals de dood en de onafhankelijke variabelen zijn de determinanten van de afhankelijke variabalen. Wat betreft de bewijskracht van een onderzoekmodel is er duidelijk sprake van een hiërarchie (levels of evidence). Maar ook de wat lager staande onderzoekmodellen kunnen zeker een bijdrage leveren. En ook de in hoog staande onderzoekmodellen hebben zo hun nadelen. De resultaten kunnen namelijk beïnvloed worden door bias en toeval.

Bij het maken van richtlijnen wordt vaak gebruik gemaakt van systematische reviews. Ook deze onderzoekvorm kan leiden tot vertekening van resultaten door bijvoorbeeld fouten in selectie van de onderzoeken en de selectie in het publiceren van de onderzoeken.

Tot slot

Richtlijnen worden vaak als beperking gezien van de professional, omdat deze een deel van zijn of haar autonomie moet inleveren aan de beroepsgroep. Aan de andere kant zijn de richtlijnen eerder ondersteunend en rechtsbeschermend te noemen. Om de “kookboekgeneeskunde” te voorkomen moeten de professionals zich steeds afvragen of de aanbeveling uit de richtlijn wel passend en gewenst is bij die patiënt.

Een richtlijn moet niet als “het antwoord” gezien worden. Er is namelijk niet één antwoord. De richtlijnen geven dus alternatieven aan.

Wollersheim et al. - Hoofdstuk 1: Inleiding in kwaliteit en veiligheid van zorg

De kwaliteitscyclus is een hulpmiddel voor kwaliteit in de patiëntenzorg. Het begint met het definiëren van de norm voor kwaliteit. Vervolgens worden verbeteracties opgesteld. De kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg zijn nu erg relevant, omdat 40% van de patiënten geen optimale zorg krijgt en 10% van de in ziekenhuizen opgenomen patiënten schade oploopt die te voorkomen is. Ook door de vergrijzing moet de zorg doelmatig zijn.

Kwaliteit van zorg

Kwalitatieve zorg is doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht, moreel verantwoord, zonder bijwerkingen, heeft een goede en tijdige toegankelijkheid, zorgverleners zijn competent en zijn bereid verantwoording af te leggen. Om te kunnen weten wat goede kwaliteit van zorg en veiligheid is en hoe dit bereikt kan worden, moet onderzoek uitgevoerd worden. Dit kan door systematisch literatuuronderzoek en ethisch-morele overwegingen. Literatuuronderzoek is te vinden in de Cochrane Library. Wetenschappelijk bewezen inzichten kunnen in richtlijnen gezet worden, die de klinische praktijk kunnen helpen. De vragen die een richtlijn moeten beantwoorden zijn: wat is het probleem en welke vragen moeten in de richtlijn behandeld worden? Tegenwoordig worden richtlijnen alleen nog maar opgesteld op basis van wetenschappelijk onderzoek, maar de vraag of patiënten en andere disciplines ook zeggenschap moeten krijgen wordt steeds meer gesteld. Er is ook een tegenbeweging tegen al deze wetenschap, namelijk de “narrative medicine”. Hierbij gaat het om het omgaan met ziekte met behulp van compassie, respect en liefdevolle zorgzaamheid.

Ook van belang is het principe van “niet schaden”. Patiënten zou geen onnodige schade berokkend moeten worden tijdens een behandeling. Dit is echter helaas niet altijd de praktijk; voorkombare schade komt nog steeds voor. Het grootste deel omvat menselijke fouten, maar het komt ook door slecht georganiseerde zorgprocessen en technische factoren. De kunst is om de omgeving zo optimaal te maken dat menselijke fouten voorkomen of tijdig opgemerkt kunnen worden.

PDCA

Om de kwaliteit te kunnen verbeteren kan gebruik worden gemaakt van de kwaliteitscyclus, ontwikkelt door William Edwards Deming. Het heet PDCA: Plan-Do-Check-Act. Plan is het plannen van de verbetering, Do is het uitvoeren van de verbetering, Check is het analyseren van de resultaten en Act is het bijstellen van het verbeterplan naar aanleiding van de resultaten.

Het Plan beschrijft wie wat wanneer doet. Er wordt uitgegaan van optimale zorg, een richtlijn of een morele- of veiligheidsnorm. Het is belangrijk dat de resultaten in de praktijk terug gekoppeld worden, want meten is weten. Je meet de kwaliteit aan de hand van indicatoren.

• Structuurindicatoren zeggen iets over de zorgstructuur. Dit is aanwezigheid van organisatorische randvoorwaarden voor goede zorg. Een voorbeeld is dat een diabetesverpleegkundige aanwezig is op de polikliniek om ervoor te zorgen dat diabetes patiënten een optimale zorg krijgen.

• Procesindicatoren zeggen iets over het zorgproces. Dit is het uitvoeren van een handeling. Een voorbeeld is dat een hulpverlener zijn handen wast tussen twee patiënt contacten.

• Uitkomstindicatoren zeggen iets over de zorguitkomst. Dit is het meten van de resultaten van zorg. Een voorbeeld is de sterfte na een hartinfarct.

Het is echter moeilijk om de heersende opvattingen in de geneeskunde te weerleggen. Het is lastig om uit de routinematige gedragingen en denkbeelden te stappen. Men moet de factoren die gedragsverandering tegengaan en bevorderen beiden achterhalen. Door deze barrières te doorbreken kan een verandering makkelijker worden doorgevoerd.

De kwaliteit van de zorg kan in vier domeinen worden onderscheiden. Deze domeinen zijn:

• Professionele kwaliteit: doeltreffende, veilige en effectieve zorg door competente zorgverleners

• Organisatorische kwaliteit: doelmatige aanbieding van zorg

• Patiëntgerichte zorg: afgestemd op behoeften van de patiënt

• Verantwoorde zorg: de zorgverlener is bereid verantwoording af te leggen

Met behulp van PDCA kan op elk domein geanalyseerd worden of er een verbetering in de kwaliteit kan worden gemaakt.

Niveaus van verbetering

Er zijn drie niveaus in de gezondheidszorg: het macro-, meso- en microniveau. Het macroniveau is Europees en nationaal. Het mesoniveau is de zorginstelling of afdeling. Het microniveau is de patiënt, de zorgverlener of het behandelteam. Elk niveau heeft specifieke kenmerken (besturing, regels), waarmee rekening moet worden gehouden bij verbetering. Ook moet op alle niveaus afstemming zijn voor de verbetering.

Goede en veilige zorg is echter ook afhankelijk van goede zorgverleners. De opvatting van wat een goede zorgverlener is, verandert steeds. In de opleiding en scholing komt steeds meer aandacht voor kwaliteit van zorg. De artsen leren specifieke competenties en professioneel gedrag. Belangrijk is ook feedback uit de omgeving. Een Canadees model, CanMEDS, geeft zeven rollen van de arts die kerncompetenties bevatten. De rollen zijn medisch expert, communicator, samenwerker, manager, gezondheidsadviseur, leerling en professional. Deze competenties kunnen omgezet worden in indicatoren voor kwaliteit.

De arts heeft een veranderde rol ten opzichte van vroeger. Vroeger was de arts paternalistisch en de patiënt dacht dat de arts het allemaal het beste wist. Er waren voornamelijk mannen en ze hadden een grote mate van autonomie. Problemen gingen het ziekenhuis niet uit, maar werden opgelost door gewoon harder te werken. Tegenwoordig werken artsen steeds meer multidisciplinair en is er sprake van vraag en aanbod tussen patiënt en arts. De zorg is gestandaardiseerd en geprotocolleerd. Er zijn veel meer vrouwelijke artsen en er is meer communicatie. De arts moet ook steeds meer verantwoording afleggen naar collega’s, patiënten, de buitenwereld, maar ook naar zichzelf door zelfreflectie.

Er zijn tegenwoordig experimentele programma’s voor objectieve individuele reflectie. Een arts stelt een portfolio over zichzelf samen en vult een vragenlijst in over zijn eigen functioneren. Dit wordt vergeleken met de mening van andere artsen over deze arts. Er worden vervolgens verbeterpunten opgesteld in het SMART-verbeterplan. SMART staat voor specific, measurable, attractive, realistic en time-driven. Met een periodieke follow-up worden de resultaten bijgehouden.