Deze aantekeningen zijn gebaseerd op het vak Klinische Psychologie van het jaar 2015-2016.

Hoorcollege 1

Klinische Psychodiagnostiek​

Inleiding

Bij klinische psychodiagnostiek probeer je door nadenken, vragen, luisteren observeren, instrumenten gebruiken en samenwerken te werken naar een geloofwaardig en behulpzaam antwoord op psychologische vragen.

Diagnostische hulpmiddelen

Er zijn diverse diagnostische hulpmiddelen (zie hiervoor ook het boek), zoals klinische interviews, tests en observaties. Klinische interviews kunnen gestructureerd, semigestructureerd of ongestructureerd zijn. Onder tests vallen persoonlijkheidsvragenlijsten, andere vragenlijsten, projectieve tests, intelligentietests en neuropsychologische tests. Observeren kan door gedragsobservatie en door zelf-observatie.

Nadelen van observaties zijn dat je altijd afhankelijk bent van de observator, het moment en de context en van de eerste indruk. Daarnaast is er het gevaar voor tunnelvisie.

Brugfunctie van diagnostiek

Diagnostiek heeft een brugfunctie. Het vormt een brug tussen aanmelding en behandeling, tussen wetenschap en praktijk, algemene theorieën en specifieke toepassing en van nomothetisch (n = veel) naar idiografisch (n = 1).

Historie van psychodiagnostiek

Vroeger werd er haast niet gediagnosticeerd. Er werd veel meer ingegaan op de psychoanalytische achtergrond van de patiënt. Deze werkwijze kwam voort uit de theorie van Freud. Emil Kraeplin probeerde in de 19^e eeuw al symptomen te classificeren door het noteren van verschillende symptomen van psychiatrische patiënten in clusters. In de jaren ’70 kwam er steeds meer kritiek op het model van de psychoanalyse. Daarnaast werd de psychiatrie over het algemeen in twijfel getrokken, omdat er geen duidelijke basis was voor diagnostisering en patiënten door diverse psychiaters verschillende diagnoses kregen. Hierdoor ontstond de Neo-Kraepelieaanse Revolutie. Hierdoor werd in 1980 de DSM-III uitgebracht. Spitzer heeft een belangrijke rol gespeeld in de samenstelling van de DSM-III. De DSM ging een belangrijke rol spelen bij diagnoses in de psychiatrie, maar ook bij onderzoek. De DSM is samengesteld door een team van experts.  

Diagnose

Een diagnose komt voort uit een informeel gesprek, gestructureerd interview, vragenlijsten, hetero-anamnese en een dossier. Deze verschillende informatie wordt samengesteld en er wordt gekeken of wordt voldaan aan de criteria van de DSM-V. Het stellen van een diagnose kan grote invloeden hebben. Het is niet zomaar ‘een naam geven’ aan iets. Het heeft invloed op het zelfbeeld, perspectief van anderen, probleemdefinitie, de behandeling, verzekering etc. Vaak zeggen mensen ook “mijn somberheid komt voort uit mijn depressie”, terwijl dit eigenlijk niet klopt. Men is namelijk somber, en daarom geef je het de naam depressie. Dit werkt ook voor het perspectief van anderen, bijvoorbeeld wanneer men anders gaat kijken naar een kind met ADHD.

Voor- en nadelen

Er zijn verschillende voordelen van classificatie. Classificatie heeft een gemeenschappelijke taal. Het refereert aan veel onderzoeksliteratuur. Het heeft direct verband met Randomized Controlled Trials (RCT). Tevens is het duidelijk voor ‘derden’ (verzekeraars etc.) of er wel of niet een diagnose is.

Er zijn ook een aantal nadelen aan classificatie. Er sprake is van heterogeniteit. Dit houdt in dat dezelfde classificatie vaak een heel ander beeld en etiologie is. Bijv. in de DSM-V moet je voldoen aan minimaal 4 criteria voor een bepaalde stoornis. Hierdoor kunnen mensen met dezelfde stoornis vaak heel andere symptomen hebben. Dit komt mede omdat er niet wordt gekeken naar de oorzaak, waardoor mensen met de zelfde stoornis verschillende oorzaken hebben voor de ontwikkeling van die stoornis. Daarnaast is er vaak sprake van mismatch. Veel problemen passen niet goed in het classificatiesysteem. Tevens is classificatie geen oorzaak! Ook worden klachten te weinig in een individuele context geplaatst.

Dimensioneel vergelijken

Bij een dimensionele methode, zoals de Beck Depression Inventory (BDI), wordt er gebruik gemaakt van gradueel vergelijken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen één- en multi-dimensioneel. Bij een één-dimensioneel model ga je bijvoorbeeld van depressieve stoornis naar de ernst van de depressie. Bij de factoranalyse: multi-dimensioneel model, ga je bijvoorbeeld van veel voorkomende klachten naar graduele vergelijking van diverse dimensies. Per dimensie kan ook nog een hiërarchisch multi-dimensioneel model worden gemaakt. Je kan van elke dimensie weer een nieuwe graduele vergelijking maken. Hierdoor kun je symptomen groepering in kernmerken van een bepaalde stoornis.

Hierdoor is er méér dan classificatie. Je kunt mensen meer gradueel beschrijven, in plaats van classificeren in een bepaalde stoornis. Op deze manier kun je mensen individueel beoordelen. Door zo’n dimensioneel model kun je meer nuance aanbrengen in de behandeling.

Voordelen van dimensionele vergelijkingen is dat het minder heterogeen is qua beschrijving en genuanceerder is dan classificatie. Mensen worden gradueel vergeleken op dezelfde dimensies. Daarnaast kunnen mensen met zichzelf worden vergeleken over tijd. Hierdoor kan men de vooruitgang (of achteruitgang) in kaart brengen. Tevens is er op het gebied van vragenlijsten en dimensies veel onderzoeksliteratuur beschikbaar.

Nadelen van dimensioneel vergelijken is dat scores vaak geen antwoord geven op psychologische vragen van de cliënt en de therapeut. Daarnaast is er nog steeds sprake van heterogeniteit qua etiologie en dimensies geven vaak weinig individuele context en dynamiek. Een ander nadeel is dat er vaak geen verband is met RTCs. Dit komt omdat RCTs vaak gericht zijn op de categoriserende diagnostiek.

Individuele casusformulering

We moeten problemen van het individu eerst begrijpen aan de hand van in welke context de persoon zich bevindt. Vaak is het echter zo dat de context bij die specifieke persoon leiden tot problemen. Dit hoeft bij een ander individu niet zo te zijn. We willen graag weten wat er voor zorgt dat die persoon op een bepaalde manier op die specifieke context reageert. Hierbij is het vaak nuttig om iets te weten wat van iemands ontwikkeling. Dit gaat om de ontwikkeling van de bepaalde context en de ontwikkeling van de persoon. Tenslotte denken we na wat iemands doelen/motivatie zijn.

Context, persoonlijkheid en ontwikkeling

Vaak vraag je naar iemands individuele context: waar, met wie, op welke momenten en wat gebeurde er?

Bij de persoonlijkheid vraag je je af wat de context betekent voor deze persoon, wat zijn typische manieren voor hem/haar om te reageren, wat zijn typische patronen van interactie en wat zijn onderliggende manieren van denken, voelen en reageren (schemata, onbewuste processen)?

Bij het uitvragen van de ontwikkeling vraag je je af hoe de huidige context is ontstaan, op welke manier en waarom de cliënt de context zo (mede) heeft geconstrueerd, hoe zijn persoonlijkheidsaspecten zijn ontstaan, hoe de samenhang tussen ontwikkeling en persoonlijkheid te begrijpen zijn en hoe je daarvanuit kunt begrijpen waarom het nú verkeerd gaat.

Hoorcollege 2

Inleiding

Bij klinische psychodiagnostiek probeer je door nadenken, vragen, luisteren observeren, instrumenten gebruiken en samenwerken te werken naar een geloofwaardig en behulpzaam antwoord op psychologische vragen.

Diagnostische hulpmiddelen

Er zijn diverse diagnostische hulpmiddelen (zie hiervoor ook het boek), zoals klinische interviews, tests en observaties. Klinische interviews kunnen gestructureerd, semigestructureerd of ongestructureerd zijn. Onder tests vallen persoonlijkheidsvragenlijsten, andere vragenlijsten, projectieve tests, intelligentietests en neuropsychologische tests. Observeren kan door gedragsobservatie en door zelf-observatie.

Nadelen van observaties zijn dat je altijd afhankelijk bent van de observator, het moment en de context en van de eerste indruk. Daarnaast is er het gevaar voor tunnelvisie.

Brugfunctie van diagnostiek

Diagnostiek heeft een brugfunctie. Het vormt een brug tussen aanmelding en behandeling, tussen wetenschap en praktijk, algemene theorieën en specifieke toepassing en van nomothetisch (n = veel) naar idiografisch (n = 1).

Historie van psychodiagnostiek

Vroeger werd er haast niet gediagnosticeerd. Er werd veel meer ingegaan op de psychoanalytische achtergrond van de patiënt. Deze werkwijze kwam voort uit de theorie van Freud. Emil Kraeplin probeerde in de 19^e eeuw al symptomen te classificeren door het noteren van verschillende symptomen van psychiatrische patiënten in clusters. In de jaren ’70 kwam er steeds meer kritiek op het model van de psychoanalyse. Daarnaast werd de psychiatrie over het algemeen in twijfel getrokken, omdat er geen duidelijke basis was voor diagnostisering en patiënten door diverse psychiaters verschillende diagnoses kregen. Hierdoor ontstond de Neo-Kraepelieaanse Revolutie. Hierdoor werd in 1980 de DSM-III uitgebracht. Spitzer heeft een belangrijke rol gespeeld in de samenstelling van de DSM-III. De DSM ging een belangrijke rol spelen bij diagnoses in de psychiatrie, maar ook bij onderzoek. De DSM is samengesteld door een team van experts.  

Diagnose

Een diagnose komt voort uit een informeel gesprek, gestructureerd interview, vragenlijsten, hetero-anamnese en een dossier. Deze verschillende informatie wordt samengesteld en er wordt gekeken of wordt voldaan aan de criteria van de DSM-V. Het stellen van een diagnose kan grote invloeden hebben. Het is niet zomaar ‘een naam geven’ aan iets. Het heeft invloed op het zelfbeeld, perspectief van anderen, probleemdefinitie, de behandeling, verzekering etc. Vaak zeggen mensen ook “mijn somberheid komt voort uit mijn depressie”, terwijl dit eigenlijk niet klopt. Men is namelijk somber, en daarom geef je het de naam depressie. Dit werkt ook voor het perspectief van anderen, bijvoorbeeld wanneer men anders gaat kijken naar een kind met ADHD.

Voor- en nadelen

Er zijn verschillende voordelen van classificatie. Classificatie heeft een gemeenschappelijke taal. Het refereert aan veel onderzoeksliteratuur. Het heeft direct verband met Randomized Controlled Trials (RCT). Tevens is het duidelijk voor ‘derden’ (verzekeraars etc.) of er wel of niet een diagnose is.

Er zijn ook een aantal nadelen aan classificatie. Er sprake is van heterogeniteit. Dit houdt in dat dezelfde classificatie vaak een heel ander beeld en etiologie is. Bijv. in de DSM-V moet je voldoen aan minimaal 4 criteria voor een bepaalde stoornis. Hierdoor kunnen mensen met dezelfde stoornis vaak heel andere symptomen hebben. Dit komt mede omdat er niet wordt gekeken naar de oorzaak, waardoor mensen met de zelfde stoornis verschillende oorzaken hebben voor de ontwikkeling van die stoornis. Daarnaast is er vaak sprake van mismatch. Veel problemen passen niet goed in het classificatiesysteem. Tevens is classificatie geen oorzaak! Ook worden klachten te weinig in een individuele context geplaatst.

Dimensioneel vergelijken

Bij een dimensionele methode, zoals de Beck Depression Inventory (BDI), wordt er gebruik gemaakt van gradueel vergelijken. Er wordt onderscheid gemaakt tussen één- en multi-dimensioneel. Bij een één-dimensioneel model ga je bijvoorbeeld van depressieve stoornis naar de ernst van de depressie. Bij de factoranalyse: multi-dimensioneel model, ga je bijvoorbeeld van veel voorkomende klachten naar graduele vergelijking van diverse dimensies. Per dimensie kan ook nog een hiërarchisch multi-dimensioneel model worden gemaakt. Je kan van elke dimensie weer een nieuwe graduele vergelijking maken. Hierdoor kun je symptomen groepering in kernmerken van een bepaalde stoornis.

Hierdoor is er méér dan classificatie. Je kunt mensen meer gradueel beschrijven, in plaats van classificeren in een bepaalde stoornis. Op deze manier kun je mensen individueel beoordelen. Door zo’n dimensioneel model kun je meer nuance aanbrengen in de behandeling.

Voordelen van dimensionele vergelijkingen is dat het minder heterogeen is qua beschrijving en genuanceerder is dan classificatie. Mensen worden gradueel vergeleken op dezelfde dimensies. Daarnaast kunnen mensen met zichzelf worden vergeleken over tijd. Hierdoor kan men de vooruitgang (of achteruitgang) in kaart brengen. Tevens is er op het gebied van vragenlijsten en dimensies veel onderzoeksliteratuur beschikbaar.

Nadelen van dimensioneel vergelijken is dat scores vaak geen antwoord geven op psychologische vragen van de cliënt en de therapeut. Daarnaast is er nog steeds sprake van heterogeniteit qua etiologie en dimensies geven vaak weinig individuele context en dynamiek. Een ander nadeel is dat er vaak geen verband is met RTCs. Dit komt omdat RCTs vaak gericht zijn op de categoriserende diagnostiek.

Individuele casusformulering

We moeten problemen van het individu eerst begrijpen aan de hand van in welke context de persoon zich bevindt. Vaak is het echter zo dat de context bij die specifieke persoon leiden tot problemen. Dit hoeft bij een ander individu niet zo te zijn. We willen graag weten wat er voor zorgt dat die persoon op een bepaalde manier op die specifieke context reageert. Hierbij is het vaak nuttig om iets te weten wat van iemands ontwikkeling. Dit gaat om de ontwikkeling van de bepaalde context en de ontwikkeling van de persoon. Tenslotte denken we na wat iemands doelen/motivatie zijn.

Context, persoonlijkheid en ontwikkeling

Vaak vraag je naar iemands individuele context: waar, met wie, op welke momenten en wat gebeurde er?

Bij de persoonlijkheid vraag je je af wat de context betekent voor deze persoon, wat zijn typische manieren voor hem/haar om te reageren, wat zijn typische patronen van interactie en wat zijn onderliggende manieren van denken, voelen en reageren (schemata, onbewuste processen)?

Bij het uitvragen van de ontwikkeling vraag je je af hoe de huidige context is ontstaan, op welke manier en waarom de cliënt de context zo (mede) heeft geconstrueerd, hoe zijn persoonlijkheidsaspecten zijn ontstaan, hoe de samenhang tussen ontwikkeling en persoonlijkheid te begrijpen zijn en hoe je daarvanuit kunt begrijpen waarom het nú verkeerd gaat.

Hoorcollege 3

Angststoornissen

Emotie

Emotie heeft te maken met expressie, gevoel, gedrag, appraisal, actietendensen en fysiologie. Het gaat om gedrag, cognitieve en subjectieve ervaringen. Er moet wel een onderscheid gemaakt worden tussen emotie en stemming, want een emotie is een kort durend gevoel, een reactie op de omgeving. Emotie heeft een functie, je kan snel en effectief reageren op stimuli uit de omgeving. Bij gezonde mensen zijn emoties meestal adaptief. Fysiologisch/neurologisch wordt angst veroorzaakt door de amygdala – hypofyse en adrenaline.

Angst

Er is een onderscheid tussen angst en vrees. Bij angst is er sprake van een acute emotie. Angst wordt veroorzaakt door acuut gevaar. Het is een basale emotie. Bij angst gaat een sterke fysiologische reactie gepaard, de hartslag- en ademhalingsfrequentie gaan omhoog en spieren spannen zich aan. Deze actietendens is de fight-flight reactie. Daarnaast gaan er bepaalde cognities mee gepaard, zoals gevaar, wegwezen etc. en een specifieke gezichtsuitdrukking.

Vrees treedt op bij dreiging van gevaar. Het gaat om gevaar in de toekomst. Vrees leidt tot vermijding en voorbereiding. Fysiologisch gaat het meer gepaard met de HPA-as, wat een langdurige stressrespons veroorzaakt.

Angststoornis

Bij een angststoornis is de angst irrationeel. De stimulus rechtvaardigt niet de angst. Daarnaast is er sprake van ongewoon veel en ongewoon langdurige angst. Daarnaast zijn lijden en disfunctie een criterium. Het kan zo zijn dat er geen blootstelling is van de angst, waardoor er ook (nog) geen lijdensdruk speelt. De angst is aversief en veroorzaakt vermijding en veiligheidsgedrag, wat disfunctie tot gevolg heeft. Tevens speelt angst een belangrijke rol bij veel andere psychopathologie, bijvoorbeeld bij dwangstoornissen, eetstoornissen of persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn diverse soorten angststoornissen, waaronder specifieke fobie, paniekstoornis, sociale-angststoornis, agorafobie, GAD etc.

Prevalentie: in Nederland komt bij 1/5 mensen ooit in het leven een milde of ernstige angststoornis voor. Er is hierbij ook sprake van een genderverschil. Bij vrouwen wordt vaker een angststoornis gediagnosticeerd. Daarnaast is er ook een hoge comorbiditeit met depressie. Tevens is er vaak terugvan naar een andere vorm angststoornis.

Ontstaan/etiologie en instandhouding

Het ontstaan van angststoornissen kan in kaart worden gebracht aan de hand van het algemene model van psychopathologie. Er zijn diverse aanleidingen voor het ontstaan van een angststoornis. Mower had hier een theorie over. Het ontstaan komt door klassieke conditionering, zie case: little Albert (Watson & Rayner, 1920). Bij little Albert was de CS het konijntje, de US een hard aversief geluid, de UR schrik en huilen en de CR angst, huilen en vermijding. De instandhouding wordt veroorzaakt door bekrachtiging van vermijding. Dit wordt de neurotische paradox genoemd. Op korte termijn heeft het een voordeel, de angst zakt even weg, maar op de lange termijn is het een nadeel, omdat de pathologie blijft en groeit. Je hebt nooit de kans om te ervaren dan het misschien helemaal niet zo erg is of dat je er niet bang voor hoeft te zijn.

Kritiek op de leertheorie van Mower is dat er meer angsten zijn voor bepaalde stimuli. Dit wordt volgens theoretici verklaard door evolutionary preparedness of prepared learning.

Daarnaast is er vaak angst zonder een traumatische ervaring. Volgens de theoretici kan dit verklaard worden aan de hand van vicarious learning, informatieoverdracht en inflatie. Je leert door je sociale omgeving. Een ander kritiekpunt is dat er soms geen angst is na een traumatische ervaring. De theoretici verklaren dit door latente inhibitie. Je hebt eerst positieve ervaringen met een bepaalde stimulus, waarna deze de negatieve ervaring inhiberen.

Specifieke fobie

Bij een specifieke fobie is er sprake van een irrationele angst die altijd aanwezig is. Je moet het object vermijden of met intense angst doorstaan. Daarnaast is de angst buiten proportie in vergelijking tot de sociaal-culturele context. De angst moet langer dan 6 maanden aanhouden en er moet sprake zijn van lijden of disfunctie. Tevens moeten de klachten niet kunnen worden verklaard door een andere stoornis. Er bestaan diverse typen specifieke fobie, namelijk: dier, natuurlijke omgeving, bloed-injectie-verwonding (hierbij gaat de bloeddruk eerst omhoog en dan omlaag i.p.v. omhoog, wat evolutionair gezien een voordeel heeft), situationeel en overig.

Genen en omgeving

Genen

De etiologie kan bepaald worden door genen en temperament. Dit is onderzocht door Kagan met zijn temperament en reactiviteit onderzoek. Sommige kinderen reageren minder op bepaalde stimuli dan andere kinderen. Dit komt door hun temperament en is een goede voorspeller op hoe de kinderen later zullen reageren op stimuli. Behavioral inhibition kan ook onderzocht worden door gedragstesten en observaties naar reactiviteit, exploratie en interactie. Daarnaast kan het onderzocht worden door vragenlijsten met diverse onderwerpen, zoals toenadering van vreemden, distress in een nieuwe omgeving, lachen, interactie etc. Bij ontwikkelingsstudies kijk je vaak naar temperament en op latere leeftijd meer naar persoonlijkheid. De temperamentfactor van Kagan is niet specifiek voor angststoornissen, maar voor veel meer stoornissen.

Leren en omgeving

De rol van leerprocessen in breed ondersteund. Modeling van ouders is een specifieke risicofactor en de opvoedstijl is een algemene risicofactor. Behavioral inhibition (Kagan studie) is op jonge leeftijd een belangrijke, maar aspecifieke risicofactor. Het is namelijk ook een risicofactor voor depressie. De genen die een angststoornis veroorzaken zijn aspecifiek. Dit verklaart waarom er comorbiditeit is tussen angst en depressie en waarom mensen, wanneer ze terugvallen, terugvallen in een ander soort angststoornis. De karaktereigenschap neuroticisme is ook gerelateerd aan angststoornissen. Daarnaast kunnen ook andere specifieke genen een rol spelen, zoals het seotonine-transporter-gen, het COMT-gen en sommige stoornissen hebben een extra erfelijke component, zoals een paniekstoornis.

Behandeling specifieke fobie

De beste behandeling, gegeven de leertheorie, is exposure therapie. Exposure therapie kan door directe blootstelling, virtual reality, inbeelding etc. Een voordeel van directe blootstelling is dat het snel en effectief is, maar een  nadeel is dat er sprake is van grote drop-out omdat de therapie erg heftig is. Daarom wordt exposure therapie vaak gradueel toegepast. In een amygdala ligt de CS-US koppeling opgeslagen. De amygdala begint te vuren dat er gevaar is. Hierdoor is er een heftige neurologische en fysiologische reactie.

Exposure: onderliggend proces

Een theorie over wat er gebeurt bij exposure is reciproke inhibitie. Hierbij dooft ontspanning de angst uit, omdat dit tegenovergestelde processen zijn. Hierbij was er inhibitie van een specifieke angst door het doen van ontspanningsoefeningen tijdens exposure. Deze theorie klopt echter niet, omdat exposure even goed werkt zonder de ontspanningsoefeningen.

Een andere theorie is habituatie. Het uitdoven van de reactie door het wissen of vervangen van de associatie. Je zou bij wissen denken dat de reactie nooit meer zal optreden en bij habituatie dat de reactie sowieso weer zal optreden. Dit is in beide gevallen niet waar. Bij sommige gevallen komt de angst wel weer terug en daarnaast is de angst weer heel gemakkelijk aan te leren.

Het huidige idee is dat er extinctie optreedt. De associatie blijft in stand (in de amygdala), maar er wordt tijdens exposure iets nieuws aangeleerd, waardoor er inhibitie optreedt door deze CS-noUS associatie (o.a. in de PFC en hippocampus). De PFC en hippocampus inhiberen de amygdala. Deze inhibitie wordt steeds sterker door de exposure therapie.

Paniekstoornis – cognities

Men heeft een paniekaanval wanneer er 4 van de 13 symptomen optreden en de piek van de paniek binnen 10 minuten optreedt. De symptomen zijn: verhoogde hartslag, zweten, trillen, gevoel te stikken, versnelde ademhaling, pijn op de borst, misselijk, duizelig/flauwvallen, koud/warm, tintelingen/verdoofd, derealisatie/depersonalisatie, angst om gek te worden/controleverlies en angst om dood te gaan. De laatste drie symptomen zijn cognitieve symptomen. Bij een paniekstoornis moeten de paniekaanvallen vaker voorkomen en onverwacht optreden. Bij andere stoornissen is er sprake van voorspelbare triggers, maar bij een paniekstoornis treden de aanvallen onverwachts op.

Verklaring

De oude verklaring was dat er een fysiologische ontregeling was. De nieuwe verklaring stelt dat er een catastrofale misinterpretatie is van lichamelijke sensaties. Op basis hiervan ontstond het cognitieve model van de paniekcirkel. Door een interne of externe trigger stimulus wordt bedreiging waargenomen. Hierdoor gaat men zich zorgen maken (over het krijgen van een paniekaanval of een distressing situatie), waardoor lichamelijke sensatie optreedt. Men interpreteert deze lichamelijke sensatie als catastrofaal, waardoor er een paniekaanval optreedt. Deze cirkel kan heel snel optreden.

Gegeneraliseerde angst – fysiologie

De criteria voor een gegeneraliseerde angststoornis (GAD) zijn excessieve angst en zorgen die minimaal 6 maanden aanhouden (vaker wel dan niet) en de angst is gericht op meerdere gebieden. Daarnaast is de angst moeilijk te controleren. Er zijn 3/6 van de volgende symptomen aanwezig: rusteloos, snel vermoeid, verminderde concentratie, prikkelbaarheid, spierspanning en verminderde slaap. Daarnaast is er sprake van lijden/disfunctie en moet er onderscheid gemaakt worden door middel en somatiek en moet de angst niet veroorzaakt worden door een andere stoornis. 

Take home message

Angst is adaptief, maar kan ontsporen. Angst is ook gedrag en fysiologie. Genen: vooral brede kwetsbaarheid. Omgeving: positieve ervaring vs. modeling. Angstleren door conditionering, vacarious learning en informatieoverdracht. Vermijding houdt angst in stand. Angstgeheugen blijft in de amygdala. Blootstelling zorgt voor angstvermindering. Er is inhibitie door nieuw geleerd extinctiegeheugen. Cognities kunnen ook een belangrijke onderhoudende factor zijn.

Hoorcollege 4

Stress en PTSS

Definitie(s) en prevalentie psychotrauma

Trauma’s hebben gevolgen op verschillende gebieden, zoals media, maatschappij, politiek, rechtsspraak etc. Echter gaan veel trauma’s ongezien voorbij of zijn een taboe, zoals verkrachting.

Een stressor is een feitelijke of als zodanig beleefde dreiging van je lichamelijke of emotionele welzijn die je coping-mechanismen te boven gaat (“the experience(d) or perceive(d) challenges to our physical or emotional well-being that exceed our coping resources and abilities”). Het is een disbalans tussen je draagkracht/weerbaarheid en je draaglast/stressoren. Deze definitie is voor verschillende gebeurtenissen toepasbaar.

In de DSM is geprobeerd de PTSS diagnose te reserveren voor mensen die een verzameling van een aantal gebeurtenissen van een bepaalde aard en ernst hebben doorgemaakt. Dit maakt PTSS een bijzondere diagnose in de DSM, omdat hier als enige stoornis een oorzaak aan wordt toegeschreven.

Prevalentie: vier op de vijf Nederlanders maakt ooit in zijn leven een (potentieel) traumatische ervaring mee. De lifetime prevalentie van PTSS ligt op 7.4%. Compleet herstel binnen drie maanden vindt plaats bij ongeveer de helft van de volwassenen. de hoogste prevalentie (1/3 tot 1/2) is na verkrachting, oorlogshandelingen en genocide. De niet intermenselijke ervaringen (bijv. natuurramp) leiden tot een iets lagere prevalentie van PTSS.

DSM-V classificatie

PTSS DSM-V

De criteria van de DSM zorgen echter voor problemen, omdat men probeert de diagnose voor PTSS af te bakenen, maar hierdoor soms te specifieke criteria toevoegt. Dit zorgt voor onzinnige en onwetenschappelijke formulering.

Er is veel onderzoek gedaan naar de voorspellers van PTSS. Deze onderzoeken zijn samengevat in twee grote meta-analyses. De drie sterkste voorspellers zijn de objectieve ernst van het trauma, het gebrek aan sociale steun en life stress na een trauma. Uit een andere meta-analyse kwam naar voren dat de ervaarde levensbedreiging, sociale steun, en peri-(tijdens) traumatische emoties en dissociatie belangrijke voorspellers waren. Kwetsbaarheid is een grotere voorspelbaarheidsfactor dan de werkelijke ernst van de traumatische gebeurtenis, maar ze spelen beide een rol in de ontwikkeling van PTSS.

Samengevat

Bijna iedereen maakt een trauma mee, en (lang) niet iedereen ontwikkelt PTSS. Een trauma is niet de enige (belangrijkste) voorspeller. Het is bijna onmogelijk en onzinnig om een limitatief lijstje te maken van opsommingen voor traumatische gebeurtenissen. Het gaat om de (dis)balans tussen stressor en (biopsychosociale) kwetsbaarheid. 

Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen (DSM-V)

Er zijn drie uitkomsten (op de lange termijn) van een traumatische ervaring. Dit zijn posttraumatische groei, natuurlijk herstel en stressorgerelateerde klachten/stoornis.

Bij posttraumatische groei fungeert het trauma als katalysator om dingen anders aan te pakken en beter te gaan doen in het leven, bijvoorbeeld meer tijd nemen voor het gezin en minder voor het werk.

Onder de trauma- en stressorgerelateerde stoornissen vallen PTSS, acute stress-stoornis, aanpassingsstoornis, reactieve hechtingsstoornis en ontremde contactleggingsstoornis. De onderste twee stoornissen komen vooral bij kinderen en jeugdigen.

Er zijn drie paden van trauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Ten eerste heb je na het trauma eerst een acute stressstoornis, deze treedt binnen één maand na het trauma op, waar na deze maand PTSS optreedt. Het tweede pad is de aanpassingsstoornis en het derde pad na een trauma zijn comorbide klachten/stoornissen, zoals depressie, middelenproblematiek, angststoornissen, BPD (borderline persoonlijkheidsstoornis), burn-out relatieproblemen etc.).

PTSS DSM-V diagnostiek

Er zijn diverse criteria voor de diagnose van PTSS. Blootstelling aan een trauma. Intrusies (minimaal 1/5): herhalende zich opdringende herinneringen, onaangename dromen/nachtmerries, handelen of voelen alsof het trauma weer opnieuw plaatsvindt (flashbacks), heftige emoties en lichamelijke reacties bij herinnering aan het trauma. Deze herbelevingssymptomen komen ook veel bij andere stoornissen voor. Vermijding (minimaal 1/2): vermijden van dingen in de omgeving (plek van trauma, mensen, activiteiten) en interne vermijding (gedachten en gevoelens). Cognities en stemming (minimaal 2/7): niet alles kunnen herinneren van het trauma, gedachten en opvattingen die verandert zijn door het trauma (bijv. ik kan niemand meer vertrouwen, ik ben gek aan het worden, de wereld is onveilig etc.), negatieve emoties (zoals angst, woede, schuld en schaamte), afgenomen interesse en afgenomen deelname aan activiteiten, onvermogen positieve emoties te ervaren, gevoel hebben dat niemand je begrijpt. Hyperarousal (minimaal 2/6): geïrriteerdheid, woede-uitbarstingen, roekeloos en zelfdestructief gedrag, hyperalertheid (op je hoede zijn), overdreven schrikreacties en concentratie- en slaapproblemen. Dit zijn aspecifieke symptomen. Al deze symptomen moeten 1 maand aanwezig zijn en na het trauma zijn opgetreden. Daarnaast moet het distress of verminderd functioneren veroorzaken en niet veroorzaakt zijn door middelen of een andere aandoening/stoornis.

Daarnaast zijn er ook nog een aantal specificaties. Sommige mensen hebben last van dissociatieve symptomen zoals depersonalisatie en/of derealisatie. Ook is er PTSS met delayed expression (minimaal 6 maanden na het trauma. Echter zijn deze mensen hiervoor vaak ook al niet klachtenvrij, maar voldoen dan ‘nog’ niet aan de DSM criteria. Ook is er een speciale vorm van PTSS van kinderen <6 jaar.

Natuurlijk herstel is de norm. PTSS is het prototype van de posttraumatische psychopathologie, maar PTSS is echter niet de enige stoornis die je kunt ontwikkelen na het beleven van een trauma. PTSS komt vaak samen met andere stoornissen. De grenzen met deze stoornissen in de DSM zijn vaak onduidelijk. 

Behandelingen PTSS

De belangrijkste behandelingen van PTSS zijn: farmacologische behandeling, psychologische debriefing, prolonged exposure, (trauma-gerichte) cognitieve gedragstherapie (CGT), eye movement desensitization and reprocessing (EMDR), schrijftherapie, virtual reality en reconsolidatie interventies.

Farmacotherapie

Voornamelijk de SSRI’s kunnen goed werken bij PTSS, deze zijn veilig en effectief in diverse symptoomclusters. Mensen met PTSS en een ernstige comorbide depressie (MDR angststoornissen) is farmacotherapie geïndiceerd boven psychotherapie. Medicatie kan werken maar niet direct verwerken. Klachtreductie na medicatie kan aanleiding vormen voor meer vermijding, waardoor er geen verwerking is of minder vermijding, waardoor er wel verwerking is. Medicatie heeft wel kans op bijwerkingen en terugval na beëindiging. Echter geldt dit ook voor psychotherapie.

Debriefing

Debriefing is een preventieve interventie in plaats van een behandeling. Dit is eenmalig, ongeveer twee uur, een paar dagen posttrauma. Debriefing is aanvankelijk voor groepen hulpverleners en later ook individueel en voor primaire slachtoffers. De debriefing bestaat uit 7 fases, introductie, feiten, gedachten, gevoelens, symptomen, educatie en afsluiting. De mogelijke doelen hiervan zijn preventie, steun en educatie. Uit onderzoek is echter gebleken dat op groepsniveau debriefing geen preventieve werking heeft.

Prolonged exposure

Achter het proces van exposure zit een leertheoretisch kader. Volgens het leertheoretisch perspectief ontstaan klachten doordat aanvankelijk neutrale stimuli tijdens het trauma geassocieerd raken met de angstrespons (klassieke conditionering). Vermijding van deze stimuli zorgt voor bekrachtiging door uitblijven van de angst (operante conditionering). Vermijding verhindert habituatie en extinctie, de angst en vermijding blijven in stand. Het doorbreken van vermijding door exposure leidt tot habituatie en extinctie waardoor angst en vermijding afnemen. Exposure is dus de blootstelling aan de stimuli en het doorbreken van vermijding van deze angst-inducerende stimuli. Prolonged houdt in dat het langdurig is, tot habituatie optreedt. Exposure kan in vivo wat blootstelling aan externe stimuli betekent en in vitro of imaginair betekent blootstelling aan interne stimuli.

Er is ook een vorm van exposure dat virtual reality exposure therapie heet. Dit is vooral toepasbaar bij mensen met PTSS met een oorlogstrauma.

(Trauma-gerichte) cognitieve gedragstherapie (CGT)

Trauma-gerichte CGT is eigenlijk een uitbereiding van prolonged exposure (imaginair en in vivo) met cognitieve therapie. Het doel van de cognitieve therapie is identificeren en modificeren van irrationele en disfunctionele cognities. Het is direct gericht op de cognities, in plaats van cognitieve verandering als indirect gevolg van exposure.

Schrijftherapie

Bij schrijftherapie is er imaginaire exposure. Daarnaast is er ook cognitieve therapie mogelijk middels schrijfopdrachten.

Hoorcollege 8

Stemmingsstoornissen

Volgens de berekeningen van de WHO zal in 2030 depressie de hoogste ziektelast hebben op wereldwijd niveau. Dit zal veel maatschappelijke problemen met zich meedragen, waaronder economische schade.

De hoofdvraag in dit college is: “welke patiënt heeft welke behandeling nodig, door welke hulpverlener en op welk moment?”.

Unipolaire depressie

We spreken over een depressieve stoornis op het moment dat er een aantal sympotomen aanwezig zijn. Van de negen symptomen moeten er minimaal vijf voorkomen en langer dan twee weken aanhouden. De symptomen zijn: sombere stemming, verminderd plezier en interesse, gewichtsverandering, slaapstoornissen, psychomotorische agitatie/remming, vermoeidheid of energieverlies, gevoelens van waardeloosheid en schuld, verminderde cognitieve functies, gedachten over dood of zelfmoord. Er moet ook aan een aantal criteria voldaan worden. De symptomen leiden tot een onbehagen en functionele beperking. Daarnaast zijn de symptomen geen gevolg van middelengebruik, medische conditie of rouw.

De symptomen zijn echter algemeen en een beetje vaag. Deze symptomen samen vormen echter een syndroom. Depressie is een heterogene stoornis. Het kan zich verschillend voordoen bij verschillende mensen. We weten vaak niet waar het vandaan komt en ook niet wat we er aan kunnen doen. Dysthymie is een vorm van een milde depressieve stoornis. het duurt echter wel heel erg lang (twee jaar).

Bipolaire depressie

Er zijn twee typen bipolaire stoornis. Bij type I is er aanwezigheid van manische episode (een week elke dag abnormale hoge prikkelbaarheid of energie, wat wordt afgewisseld door depressieve episodes. Bij type II is er aanwezigheid van manische periode (verdagen abnormale hoge prikkelbaarheid of energie), wat wordt afgewisseld met depressieve episodes. Mensen in een manische periode kunnen hele gekke dingen doen. Ze kopen dingen die ze niet kunnen betalen, gaan met heel veel drank rijden, vinden zichzelf heel seksueel aantrekkelijk etc. Bij een bipolaire stoornis is er een duidelijke biologische oorzaak. Er wordt dan ook vaak medicatie voorgeschreven.

GGZ

Een patiënt met depressieve klachten wordt door de huisarts aangemeld en vervolgens doorverwezen naar een GGZ-instelling. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de basis- en de specialistische GGZ. Bij de GGZ wordt een klinisch interview afgenomen. Classificatie van klachten gaat via de DSM of een semigestructureerd interview (SCID, CIDI, MINI). Het belangrijkste van classificatie is het bepalen van de behandeling. Bij depressie is er vaak sprake van een passieve patiënt, omdat mensen met depressie zich vaak erg terugtrekken en cognitief verminderd functioneren (ze vergeten veel dingen). Daarom is er een actieve behandelaar nodig. Suïcide is een belangrijk thema bij depressie. Mensen schamen zich vaak voor suïcidale gedachten, waardoor vaak wordt begonnen met een stukje psycho-educatie, waardoor patiënten zich minder gaan schamen. Het is belangrijk om als behandelaar snel in kaart te brengen of er een suïciderisico is. De beste oplossing voor suïcide risico is afspreken met de patiënt dat, zolang hij onder behandeling is, geen suïcide pleegt. Er is veel sprake van comorbiditeit. Depressie gaat vaak samen met andere stoornissen.

Meetinstrumenten

Depressieve klachten kunnen gemeten worden aan de hand van vragenlijsten (self-reporting), zoals de BDI (Beck Depression Inventory), IDS, HAM-D. psychologische klachten kunnen gemeten worden aan de hand van de SCL-90 en BSI. Persoonlijkheidsproblematiek wordt vaak gemeten door de SCID-II (structured clinical interview for DMS-classification).

Lichamelijk onderzoek

Er kunnen lichamelijke aandoeningen zijn die een deel van de symptomen verklaren. Stemmingsstoornissen kunnen veroorzaakt worden door somatische aandoeningen, zoals een traag werkende schildklier, gebruik van bètablokkers, drugsgebruik en Parkinson (psychomotore vertraging) en dementie (concentratie).

Diagnostiek

Er moeten belangrijke afwegingen voor de aard en plaats van behandeling gemaakt worden. Ten eerste: wat is de ernst en duur van de depressie? Ten tweede: wat is het suïciderisico? Ten derde: zijn er psychotische kenmerken? En ten vierde: is er psychosociale steun van de directe omgeving? Het kan namelijk zijn dat mensen zich al volledig hebben geïsoleerd en afgesloten van hun sociale omgeving.

Prevalentie

De 12-maanden prevalentie is bij vrouwen 8% en bij mannen 4%. De life-time prevalentie is 20% bij vrouwen en 10% bij mannen. 30% van de suïcideplegers heeft een stemmingsstoornis. De overige 70% bestaat bijvoorbeeld uit PTSS, angststoornissen en schizofrenie. De puntprevalentie suïcide onder personen met een major depression is 0.5%. het life-time risico op suïcide bij onbehandelde depressie is 20%. Daarnaast hebben mannen een drie keer zo grote kans om een geslaagde poging te hebben dan vrouwen. Dit komt omdat mannen veel agressiever zijn in hun suïcide gedrag.

Herstel

80% van de gevallen herstelt binnen 12 maanden. De overige 20% laat een chronisch beloop zien en is in veel gevallen therapieresistent. De kans op het krijgen van een depressie (life-time) is toegenomen per leeftijdscohort. Hierbij hebben jongere mensen meer kans dan oudere mensen. Dit komt waarschijnlijk doordat we in een tijd leven dat er steeds meer van ons gevraagd wordt en we continu moeten presteren en niet iedereen kan hierin meekomen. Dit is een belangrijk onderwerp in de sociologie en preventie. Depressie lijkt te reageren op de enorme informatiedichtheid van onze maatschappij.

Als je ooit een depressie hebt gehad is de kans heel groot dat het weer terugkomt. Vaak blijft het je hele leven bij je. Depressie zorgt voor een soort kwetsbaarheid, wat reageert op stressoren uit de omgeving. Dit kan verklaard worden aan de hand van het cognitieve model.

Behandeling

Alle psychologische therapieën zijn allemaal even effectief.

Cognitieve therapie

Cognitieve therapie is ontwikkeld door Beck in de jaren ’60. Het is e meest dominante theorie en therapievorm en is dan ook het meest onderzocht. Cognitieve therapie richt zich op het denken, doen en voelen. Gedachten (cognities en schemata) staan centraal en de interventie is gericht op cognitieve verandering. Er wordt een actieve houding van de patiënt vereist en huiswerk speelt daarbij een belangrijke rol. CT bestaat vaak uit 12-20 sessies (met terugvalpreventie).

Het cognitieve model

Het cognitieve model probeert de oorzaak van depressie te verklaren. Het model bevat veel assumpties. Een situatie veroorzaakt automatische (negatieve) gedachten die kern zijn van het probleem. De gedachten veroorzaken de andere problemen, zoals veranderende fysiologie, gevoel/emotie en gedrag zoals terugtrekken etc. De kwetsbaarheid zit in vroege levensgebeurtenissen. Deze vormen de basis voor schemata en ons zelfbeeld. Deze onderliggende assumpties en kerngedachten hebben invloed op de automatische gedachten en copingstrategieën die inhaken op de fysiologie, gevoel/emotie en gedrag. Volgens dit model moet er dus ingehaakt worden op de automatische gedachten om de depressie te voorkomen.

Een ander cognitief model (S. Hollen) geeft een koppeling weer tussen alle verschillende factoren. Er is niet één veroorzaker en gedachten, fysiologie, gedrag en stemming houden elkaar in stand. daarnaast zijn er ‘meer weten die naar Rome leiden’: wanneer je ergens verandering in brengt, heeft dit ook effect op de andere factoren. De omgeving zit wel gekoppeld aan de gedachten. Het gaat om de interpretatie van de situatie.

Gedragstherapie

Gedragstherapie is ontwikkeld in de jaren ’50 door o.a. Lewinsohn. Gedrag en gedragsverandering staan hierbij centraal mensen worden actief in beweging gebracht om een effect te veroorzaken. Depressie wordt gezien als een gevolg van vermijding en uitblijven van positieve prikkels. Alleen activeren en uit hun patroon van vermijding halen helpt vaak al voldoende. Bij gedragstherapie wordt gedragsregistratie (in de vorm van huiswerk) gecombineerd met stapsgewijze gedragsverandering.

Interpersoonlijke therapie (IPT)

IPT is ooit ontwikkeld als extra ondersteuning voor medicatieconsulten van psychiaters. Het is echter redelijk theoriearm. Het was de bedoeling om patiënten meer therapietrouw te maken. Het uitgaanspunt van IPT is dat mensen beter kunnen worden als ze hun interpersoonlijk functioneren beter op pijl kunnen krijgen. Depressie doet zich namelijk voor in een sociale en interpersoonlijke context. Het ontstaan, instandhouding en verdwijnen is altijd onder invloed van de interpersoonlijke relaties van de patiënt. Hierbij is een voordeel van therapie ten opzichte van medicatie is dat medicatie zorgt voor afhankelijkheid, terwijl therapie een gevoel geeft dat men zelf iets heeft bereikt. De eerste psycho-educatieve les bij IPT is dat depressie een ziekte is. Dit is als poging om het stigma weg te laten. Het maakt echter wel een slachtoffer van de patiënt, waardoor de verantwoordelijkheid bij de patiënt wordt weggehaald. Bij de therapie kiezen mensen één focus en gaan ze hun interpersoonlijke problemen exploreren en oplossen.

Zelfhulp via internet

Het is een goede eerste stap om therapie toegankelijke te maken voor mensen. Het is ontwikkeld voor mild depressieve patiënten en voornamelijk gebaseerd op cognitieve gedragstherapie (CGT). De voordelen zijn dat het laagdrempelig is (toegankelijk), goedkoop en anoniem. Nadelen zijn echter dat er veel behandeluitval is (ongeveer 75% haakt af), er geen expert aanwezig is en niet geschikt is voor mensen met een ernstige depressie.

Acceptance and commitment therapie (ACT)

Bij ACT wordt gewerkt naar verandering van cognitieve en emotionele reacties op externe gebeurtenissen. Het doel is de psychologische flexibiliteit te vergroten. Acceptatie wordt aangeleerd in plaats van vermijding. Er is aanvaarding van gedachten, zonder te willen veranderen. Dit lijkt erg op exposuretherapie.

Third Wave therapie

Therapie is gevoelig voor de maatschappelijke invloeden. De First wave was de gedragstherapie in de jaren ’50. De Second wave was de cognitieve therapie en CGT in de jaren ’70. We bevinden ons nu in de Third Wave, waarin wordt voortgebouwd op CGT. In het algemeen is er aandacht voor interne processen en contact met jezelf en de buitenwereld. Daarnaast wordt er ook gebruik gemaakt van experimentele technieken, zoals meditatie.

MBCT

Een voorbeeld van experimentele technieken is MBCT.

Mindfullnes-based cognitieve therapie is ontwikkeld als preventie interventie ter voorkoming van terugval. Terugval wordt veroorzaakt wanneer der cognitieve kwetsbaarheid wordt geactiveerd door stressvolle gebeurtenissen. Dit kan worden voorkomen door meditatie en mindfullness. Men wordt zich bewust van zijn negatieve gedachten en gevoelens en gaat hier mindfull mee om. Men is zich bewust, maar accepteert de negatieve gedachten en gevoelens.

Psychoanalytische psychotherapie

Eerst was psychotherapie standaard, maar er is geen evidentie voor dat het daadwerkelijk helpt. Het gaat in op onbewuste conflicten die opgelost moeten worden. Depressie zou gaan om naar binnen gerichte agressie (zelfbeschuldiging). De therapeutische relatie staat centraal er is sprake van overdracht en tegenoverdracht. In de laatste jaren is er wel aandacht voor kortdurende analytische steungevende psychotherapie (KPSP). Dit is wel een effectieve interventie.

Antidepressiva

Er zijn verschillende typen antidepressiva. Tricyclische of klassieke antidepressiva (TCA): nortryptiline. Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI): fluoxetine (Prozac) en paraxetine (Seroxat). Serotonine noradrenaline heropnameremmers (SNRI): venlafaxine. En tenslotte monoamine-oxidaseremmers (MOA-remmers) die wordt aangeboden bij therapieresistentie. Het effect ligt tussen de 4-6 weken. Bijwerkingen kunnen echter wel vervelend of zelf problematisch zijn. Er is weinig innovatie meer in antidepressiva door de psychofarmacologische industrie. Tegenwoordig worden de SSRI’s en SNRI’s voorgeschreven. Niemand weet echter niet hoe het komt dat de pillen werken! Het lange termijn effect is dan ook onbekend. Het hele ‘serotonine tekort’ is slechts een fabel.

Elektroconvulsieve therapie

Vroeger was het zeer omstreden. Inmiddels is het veilig, met weinig bijwerkingen en zeer effectief (80%). Er wordt een klein epileptisch insult in beide hersenhelften toegebracht. Deze therapie wordt toegepast bij therapieresistentie en psychotische depressie. Er kan tijdelijk en kort geheugenverlies optreden, maar niet meer op lange termijn.

rTMS

Bij transcraniële magnetische stimulatie is er een inductie van een magnetisch veld, zonder dat er een insult optreedt. Het lijkt effectief, maar we weten nog niet waarom.

Deep Brain Stimulation

Bij DBS wordt er een elektrode in de hersenen geplaatst die wordt aangesloten op een pacemaker, waardoor er continu een prikkeling is. De ontwikkeling van DBS bevindt zich nog in een vroeg stadium, maar lijkt te helpen, vooral bij therapieresistentie.

Niet alle patiënten herstellen. Het is belangrijk om dit als therapeut in je achterhoofd te houden. Er is dan ook nog veel vooruitgang te boeken op het gebied van behandelingen.

Meta-analyses

Uit meta-analyses (prof. P. Cuijpers) is gebleken dat de meeste vormen van psychotherapie voor depressie even effectief zijn. Combinatietherapie is iets effectiever dan alleen pillen of praten. Psychotherapie is minder effectief in chronische depressie. Daarnaast is internettherapie even effectief als gewone psychotherapie. Ook bij psychotherapie is er sprake van publicatiebias.

Terugvalpreventie

Terugvalpreventie is erg belangrijk om dat het grootste deel van de patiënten met depressie ooit weer een terugval krijgt. Terugvalpreventie is daarom een de belangrijkste uitdaging in depressiebehandeling. Cognitieve therapie blijkt effectiever als terugvalbehandeling dan medicatie. Of andere vormen van psychotherapie ook effectief zijn, is nog onduidelijk.

Publicatiebias bij medicatietrials

Jarenlang heeft de farmaceutische industrie bewust verzwegen dat er een positief effect is van antidepressiva. Hierdoor is er jarenlang een overschatting geweest van het effect van antidepressiva. Het is alleen effectief bij hele ernstige depressies, maar niet bij mild tot matige depressie. Tevens is het lange termijn effect van antidepressiva. Er zijn aanwijzingen dat langdurig gebruik van antidepressiva kunnen leiden tot suïcide.

Werkingsmechanismen

Er zijn verschillende werkingsmechanismen die de effectiviteit van een behandeling zou kunnen bepalen. Een voorbeeld hiervan is afname van negatieve gedachten. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die heel snel een respons geven op de therapie, meer kans hebben op herstel.

Aantekeningen Hoorcollege 9 KP

Hoorcollege 9

Eetstoornissen

Diagnostiek

Classificeren

Er zijn verschillende classificaties die onder het kopje voedings- en eetstoornissen vallen in de DSM-V, namelijk: Pica (dingen eten die niet eetbaar zijn), ruminatie stoornis (het opspugen van eten en dit herkauwen), vermijdende en restrictieve voedselinname stoornis (ARFID), anorexia nervosa, boulimia nervosa, eetbuienstoornis, anders gespecificeerde voedings- of eetstoornis en niet gespecificeerde voedings- of eetstoornis.

Je classificeert maar één eetstoornis tegelijk, behalve Pica, die kan samen met een andere eetstoornis voorkomen.

Anorexia Nervosa

De criteria voor A.N. zijn te licht of behoorlijk afgevallen, bang voor aankomen en verstoorde lichaamsbeleving. Mensen met anorexia zien vaak niet hoe dun ze zelf zijn. Er zijn twee typen A.N. Het restrictieve type, waarbij de patiënten zeer strikt weinig eten/vasten en excessief bewegen en het purgerende typen, waarbij patiënten last hebben van eetbuien of purgerend gedrag (overgeven, gebruik van laxeermiddelen etc.). Bij anorexia is de BMI de mate van ernst. Anorexia komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Het ontstaan van anorexia is vaak in de vroege adolescentie. Volwassenen met anorexia hebben vaak al heel lang anorexia. Er is bij Anorexia ook sprake van comorbiditeit, namelijk met depressie en angststoornissen. Deze klachten gaan vaak over wanneer iemand weer op gewicht komt.

Boulimia Nervosa

Boulimia wordt gekenmerkt door eetbuien met een extreem grote hoeveelheid voedsel en tijdens het eten moet de persoon het gevoel hebben van controleverlies. Het is hierbij belangrijk om te kijken naar de context, wat ‘normaal’ is voor iemand qua eetgedrag. Daarnaast compenseren boulimia patiënten voor hun eetbuien, dit kan bijvoorbeeld door braken of excessief bewegen of diëten. We spreken van boulimia wanneer iemand minstens 1x per week eetbuien heeft en compenseergedrag vertoont. Dit gedrag heeft ook sterke invloed op het zelfbeeld van de persoon. De mate van ernst van boulimia gaat aan de hand van de frequentie van de eetbuiten en compenseergedrag. Boulimia lijkt sterk op het purgerende type van anorexia, alleen is de persoon met boulimia vaak wel op normaal gewicht. Boulimia ontstaat vaak in de latere jaren van de puberteit, 20-24 jaar en er is ook sprake van comorbiditeit met depressie en angststoornissen.

Vaak komen anorexia (1/3) en boulimia (6%) niet in behandeling. Dit is een groot probleem.

Eetbuistoornis

Mensen met een eetbuistoornis hebben last van eetbuien, maar compenseren hier niet voor (in vergelijking tot Boulimia). Mensen met een eetbuistoornis hebben hierdoor vaak overgewicht of obesitas. Mensen hebben last van deze eetbuien (ongenoegen) en de eetbuien komen frequent voor. De prevalentie ligt hoger dan anorexia en boulimia en komt vaak voor op een wat latere leeftijd, rond de 30 jaar.

ARFID

ARFID staat voor vermijdende en restrictieve voedselinname stoornis. Dit komt veel voor onder kinderen, maar ook op latere leeftijd. Mensen eten hierbij onvoldoende eten/voedingsstoffen en hebben ook ondergewicht, maar hebben geen verstoorde lichaamsbeleving. ARFID kan te maken hebben met sensoriek of nare ervaringen in het mondgebied. Er is nog wel veel onbekend over deze diagnose en de behandeling ervan.

Obesitas

Obesitas komt niet voor in de DSM, maar is wel een eetprobleem. Obesitas is een chronische ziekte, waar gedragsverandering een belangrijke bijdrage zou kunnen leveren aan de behandeling. Bij obesitas is er sprake van overmatige vetstapeling wat veel gezondheidsrisico’s met zich mee brengt.

Begrijpen van eetstoornissen

Er wordt niet alleen gekeken naar classificatie van de stoornis, maar ook naar de individuele problemen en omstandigheden van een persoon. Hierom wordt er ingezoomd op het eetgedrag en wordt er goed gekeken naar wat de functie is van het eetprobleem: “wat levert het iemand op?”. Het kan iemand bijvoorbeeld een positief zelfbeeld geven. Bij boulimia kunnen eetbuien bijvoorbeeld een gevoel van opluchting geven. Dit kan impact hebben op de behandeling die iemand krijgt.

Diagnostische middelen

Op grond wat van we weten uit de literatuur kan je bij een individu uitpluizen hoe het bij hem/haar in elkaar zit. De omgeving van de persoon speelt hier ook een belangrijke rol in, omdat de persoon zelf zich vaak schaamt of geen inzicht heeft. Dit kan door semigestructureerde informatieverzameling, zoals klachtenanamnese, heteroanamnese en ontwikkelingsanamnese, door vragenlijsten, lichamelijk onderzoek en andere testdiagnostiek, bijvoorbeeld IQ-test. Lichamelijk onderzoek is ook erg belangrijk bij eetstoornissen, omdat ondergewicht of veel braken vaak lichamelijke klachten met zich mee brengen.

Theorieën

Er zijn verschillende modellen die het ontstaan en in stand houden van eetstoornissen proberen te verklaren. De verschillende theorieën haken in op aanleg, culturele- en omgevingsfactoren, familie factoren, life-events en individuele risicofactoren.

Vanuit het algemene model van de psychopathologie worden stoornissen verklaard door erfelijke predispositie, vroege ervaringen, kracht en kwetsbaarheid, steun en stress en de uiteindelijke klachten/symptomen die met elkaar in verband staan.

Het transdiagnostische model van Fairburn

Het transdiagnostische model van Fairburn gaat in op hoe we een eetstoornis kunnen begrijpen en hoe het komt dat een eetstoornis zo hardnekkig is en in stand blijft. Dit model is gebaseerd op dat er veel overlap is tussen de verschillende categorieën eetstoornissen (transdiagnostisch). Dit is een zeer invloedrijk model en heeft geleid tot veel onderzoek en behandelingen.

Het transdiagnostische model gaat ervan uit dat de kern van een eetstoornis is dat iemand overmatig veel waarde hecht aan de controle over eten (bijvoorbeeld hoeveel je precies van iets binnen krijgt) en hoe je daarmee omgaat; de controle over het gewicht en controle over de lichaamsvormen. De andere gedragingen komen hieruit voort.

Mensen met een eetstoornis hechten overmatig veel waarde aan eten, hun vormen en hun gewicht. Ze zijn hier continu mee bezig en zijn hier vaak ontevreden over en proberen dit te veranderen. Mensen gaan hier mee aan de slag door onder andere strikt te diëten of overmatig te sporten om het gewicht en de lichaamsvormen te veranderen. Dit heeft tot gevolg dat men ondergewicht ontwikkelt (bijv. anorexia) of men gaat binge-eten (boulimia/eetbuistoornis). Ondergewicht op zichzelf heeft ook invloed op hoe het met je gaat. Uit onderzoek is gebleken dat, wanneer je uitgehongerd raakt, je sneller vol voelt, focus je je op eten, hecht je veel waarde aan routine en is je stemming lager en je kan je minder concentreren. Deze processen houden andere dingen weer in stand. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel die moeilijk te doorbreken is. Sommige mensen kunnen zich niet houden aan het strikte dieet en slaan door naar de andere kant en gaan binge-eten. Deze eetbuien worden weer gecompenseerd door overgeven, het gebruik van laxeermiddelen etc. Hierdoor gaat men ook weer binge-eten, omdat de drempel lager is om te binge-eten. Tevens kunnen gebeurtenissen en stemmingsveranderingen leiden tot binge-eten.

Denkpatronen, uiterlijk en gewicht

Denkpatronen over eten worden in stand gehouden door verschillende gedragingen, namelijk vermijden, checken, dik voelen en marginaliseren (verkleinen).

Vermijden

Voorbeelden van vermijdingsgedrag bij eetstoornissen is het niet eten van bepaald voedsel of het vermijden van ruiken aan of kijken naar bepaald voedsel en situaties met eten vermijden. Ook het vermijden van de weegschaal, het kijken in spiegels of het aanraken van je eigen lijf. Dit soort vermijdingsgedragingen zijn problematisch omdat het de disfunctionele (niet kloppende) gedachten in stand houden, omdat het niet in de realiteit wordt getoetst.

Checken

Bijvoorbeeld heel vaak wegen, strikte regels handteren, heel veel calorieën tellen of telkens je lijf controleren (vetrolletjes voelen) en jezelf met anderen vergelijken. Het gevaar hiervan is omdat de gedachten over eten en je lijf continu actief blijven. Je aandacht is hier continu op gefocust.

Dik voelen

Mensen met eetstoornissen voelen zich vaak dik, terwijl dik voelen geen gevoel is. Dit kan bijvoorbeeld door associaties met dik voelen en verdriet of het dragen van bepaalde kledingstukken. Dit is een gevaar, omdat deze gedachten vaak weer gedrag tot gevolg hebben.

Zelfbeeldcirkel

Door een eetstoornis krijgen andere levensgebieden vaak geen aandacht meer, omdat de gedachten aan eten en je lichaam je continu bezig houden. Je kan dit visueel maken in een cirkeldiagram, waar je een taartpunt maakt voor elk levensgebied, zoals gewicht en lichaamsvormen, familie, school, vrienden, hobby’s etc. Bij mensen met een eetstoornis zie je vaak dat alle aandacht uitgaat naar lichaamsvormen en gewicht, waardoor de andere gebieden minder aandacht krijgen. Het nadeel hiervan is dat het zichzelf in stand gaat houden, omdat je bijvoorbeeld je vrienden kwijtraakt omdat je hier geen aandacht meer aan besteed, waardoor je nog meer aandacht kan besteden aan je eetstoornis.

Behandeling

Eten is een belangrijk onderdeel van behandeling, is een vorm van exposure therapie. Je gaat hierbij stap voor stap de dingen doen. Hierdoor kun je de verwachtingen (ik kom hier héél veel van aan) toetsen en tegengaan. Spiegel-exposure is een vorm van therapie om het lichaamsbeeld te verbeteren. Door aan de slag te gaan met de vier gedragingen, probeer je het belang van het gewicht en de lichaamsvormen te verminderen. Dit kan bijvoorbeeld door andere dingen, die de persoon leuk vindt, weer belangrijker te maken.

Hoorcollege 11

Schizofrenie en Pschose

Casus: Lone Star Swan

Psychopathologie

De man Lone Star Swan uit het filmpje (zie YouTube: Schizophrenia part 1) vertoonde de volgende psychopathologische verschijnselen: (kwaadaardige) stemmen in het hoofd, (paranoïde) waanideeën, het gevoel van geen vrije wil hebben, het idee dat anderen hem kunnen besturen, hallucinaties, grootheidswaan (het idee een profeet te zijn), misperceptie (hij herkende zijn gezin niet meer), verhoogd associatief denken (hij is soms moeilijk te volgen) en hij heeft een rotsvaste overtuiging. Note: tussen de 5 tot 8% van de mensen horen stemmen in hun hoofd. Deze stemmen zijn niet altijd kwaadaardig en zijn hierdoor niet psychopathologisch.

Bij mannen openbaart schizofrenie tussen de 17 en 30 jaar. Atypisch is dat dit bij de man in het filmpje pas later was. Daarnaast is het ook atypisch dat de man een relatie weet te hebben onderhouden en kinderen heeft. Dit komt haast bijna niet voor bij mannen met schizofrenie (dit zou ook kunnen komen door de leeftijd van de ‘onset’).

Impact

Wat opvalt is dat hij er zelf geen last van heeft, maar dat zijn omgeving er wel last van heeft, met name zijn vrouw en kinderen. De kinderen zijn erg geëmotioneerd over het verlies van hun vader en zijn daarnaast angstig om “zomaar gek te worden”.

Atypisch

Iets is een waan, wanneer het met kracht wordt volgehouden. Het is een overtuiging waarvan anderen denken dat het niet klopt. Wanneer anderen je proberen te overtuigen, word je nog standvastiger in je standpunt. Je komt in het idee alleen te staan en je veroorzaakt hinder. Het is echter lastig om een waan altijd te herkennen.

Stuurkunst

De mens heeft een kompas. De metafoor voor een mens in een schip. Je bent op zoek naar kostbaarheden of iets paradijselijks of onbegrensde mogelijkheden. Je wilt niet stranden of in een gevecht belanden en zinken. Hoe klaar je die klus? Hoe ziet te toekomst eruit en wat neem je waar?  Waar moet je op letten en hoe weeg je de feiten en wat is je focus? Hoe neem je beslissingen?

Het beloningssysteem

Als mensen psychotische verschijnselen hebben is er op dat moment een verhoogde dopaminerge release, wat ook blijft aanhouden. Je hebt een tonisch systeem, een soort achtergrondspanning van het dopaminerge systeem en fasisch systeem, een reactie op een stimulus. In een onderzoek werden apen getraind in herkenning van plaatjes met een kans op beloning. Wanneer zij 0% kans hadden op beloning maar toch een beloning kregen, was er grote fasische dopamine release, terwijl wanneer zij een beloning kregen bij 100% kans op een beloning, was deze dopaminerelease veel lager. Het dopaminesysteem reageert op een voorspellingsfout. Als er iets bijzonders of onverwachts gebeurt, is het dopaminesysteem het sterkste. Het tonische systeem reageert op maximale onzekerheid. Wanneer de aapjes een beloning kregen bij een 50% kans, was er een sterke dopamine release van het tonische systeem. Je bent hierdoor geprimed om op te letten, waardoor je optimaal je best doet.

Psychose

Psychotische verschijnselen kun je het best beschrijven als “alles wordt bijzonder”.

Casus: waarom kijkt iedereen naar mij? Ze willen me iets zeggen met nummer negen! Daar is een camera, ik word gefilmd! Deze mevrouw valt allemaal irrelevante zaken op en hecht hier betekenis aan. Ze legt verbanden die er niet zijn.

Er is een verhoogde dopaminerelease, waardoor mensen gaan opletten en denken dat er iets aan de hand is. Hierdoor ben je erg alert en heb je het gevoel dat je moet opletten en onthoud je dingen extra goed.

Als je hier onder gaat lijden wordt een overtuiging een psychose. In een psychose willen mensen zich soms beschermen tegen de buitenwereld en gaan zich isoleren. Hierdoor zegt niemand meer tegen je dat je ideeën niet kloppen. Dit is de snelste manier om van een overtuiging in een psychose te komen.

Schizofrenie

Schizofrenie is een verzameling verschijnselen die een bepaalde groep apart zet, omdat deze groep een zeer verhoogde kwetsbaarheid heeft voor het ontwikkelen van een psychotische episode en disfunctioneren. Het is een verzamelnaam. Schizofrenie is zeer heterogeen, het komt in vele vormen voor. Sommige patiënten hebben maar één psychotische episode gehad, maar blijven bestempeld met schizofrenie in remissie. Andere patiënten hebben zeer langdurige of zeer frequente psychotische episodes.

Er is een debat gaande of schizofrenie wel of niet een ziekte is. Sommigen willen de naam schizofrenie afschaffen, omdat er een groot stigma aan hangt. Het stigma is dat je onvoorstelbaar bent een gevaar vormt. Geweldpleging komt wel voor bij patiënten met schizofrenie (omdat ze zichzelf willen verdedigen of handelen naar een waan), maar zo’n 95% van de patiënten is nooit gewelddadig.

Behandeling

Het lastige bij het behandelen van schizofrenie is dat jij vaak niet vertrouwt wordt. Daarnaast hebben de patiënten een eigen werkelijkheid en jij niet geloofd wordt. Tijdens de psychose heeft de patiënt geen ziektebesef. De patiënt wilt niet geholpen worden, omdat de patiënt niet door heeft ziek te zijn. Het beste wat je kan doen is interesse tonen en je verdiepen in die gene, om een vertrouwensband te kweken. Er zit hier wel een valkuil. Als je je verdiept kan iemand het idee krijgen “waarom wil iemand zo veel van mij weten?”. Je wekt argwaan op. De oplossing hiervoor is interesse tonen, maar wel afstand houden en de controle overlaten aan de patiënt. Je moet helder en transparant zijn over je doelen. Patiënten met schizofrenie hebben het idee dat er iets mis is, dat mensen inzicht hebben in hun gedachten en dat ze een invasie kunnen krijgen op hun gedachten.

De lifetime prevalentie van schizofrenie is 0.7%. de lifetime prevalentie van een psychotische aandoening is 4%.

Iedereen is psychosegevoelig. Mensen met schizofrenie hebben een ernstig verhoogde gevoeligheid en hebben meer dan een half jaar disfunctioneren. De meeste mensen houden hier in hun hele leven last van. Slechts 5% van de patiënten wordt langdurig opgenomen.

Medicatie

Antipsychotica blokkeren de dopamine-D2 receptor. Hierdoor wordt je minder expressief, vlak, denk je minder na, ben je minder betrokken bij je omgeving en je verliest je focus. Meestal slikken mensen in een psychose niet hun antipsychotica, omdat ze je niet vertrouwen. Verder gaan mensen zich er niet beter door voelen. Ze voelen zich moe en afgevlakt. Als mensen gevaarlijk zijn mag je mensen onder dwang antipsychotica toedienen. Wat wel helpt is om een kleine dosis toe te voegen. Je dempt hierdoor de psychoses, maar ze gaan zich niet veel slechter voelen.

In de psychotherapie (als je vertrouwen hebt gewonnen) kan je met iemand praten over de angsten en kijken of er minder verontrustende veronderstellingen mogelijk zijn. Bijvoorbeeld mensen laten nadenken over hun wanen. Hierbij werkt CGT het beste. 

Hoorcollege 12

Middelen gerelateerde stoornissen

Ethologie

Er zijn verschillende factoren die invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van een verslaving, zoals omgeving, genetische predispositie, breinmechanismen, jeugd trauma’s en psychopathologie.

Verklarings- en verandermodellen

Er zijn diverse verklarings- en verandermodellen, namelijk: moreel model, farmacologisch model, symptomatisch model, ziektemodel, leermodel, biopsychosociaal model en hersenziektemodel. Het morele model gaat ervan uit dat verslavingsproblematiek een karakterzwakte is. behandeling hiervoor zou straffen of heropvoeding zijn. Het farmacologische model gaat ervan uit dat de verslavende stoffen gevaarlijk zijn en stelt dat deze verslavende giftige stoffen volledig verboden zouden moeten worden. De verhoging van de alcoholleeftijd is hier ook op gebaseerd. Het symptomatische model stelt dat verslaving een symptoom is van onderliggende problematiek en wat zou moeten worden opgelost door persoonlijkheidsverandering. Het ziektemodel is een behandelmodel wat gericht is op volledige abstinentie (onthouding) met behulp van het ‘twaalf stappen model’. Het leermodel is gebaseerd op gedragstherapie. Een behandelmethode hierin was cue-exposure: het afleren van bepaalde reacties. Het biopsychosociale model hanteert gecombineerde interventies. Het hersenziektemodel combineert CGT met medicatie. CGT is de huidige dominante behandelmethodiek.

Prevalentie

De prevalentie van verslavingsproblematiek is gevoelig voor maatschappelijke- en sociale verschuivingen. De lifetime (LT) prevalentie van verslaving in Nederland is 19.1%, bij mannen is dit 27.7% en bij vrouwen 10.3%. De mate van chronisch beloop is 29.3%.

De meest verslavende middelen zijn alcohol, tabak, benzodiazepines (benzo’s) en cannabis.

Het Nederlandse drugsbeleid heeft geen nadelige invloed op het middelengebruik. Een restrictief beleid heeft eigenlijk een nadelige invloed op het gebruik van de stof.

Problematisch middelengebruik

Middelengebruik is te veel wanneer er gezondheidsrisico is. Dit speelt bijvoorbeeld bij jongeren, wanneer middelengebruik hersenschade kan veroorzaken. Dit is niet direct verslaving, maar wel problematisch gedrag. Daarnaast gaat middelengebruik soms gepaard met risicovol gedrag, zoals agressief gedrag of onder invloed autorijden.

Bij problematisch middelengebruik kan er sprake zijn van een stoornis, wanneer wordt voldaan aan de DSM classificatie. Deze stelt dat er sprake is van een stoornis wanneer je er hinder door ervaart in het dagelijks leven. Middelen-geïnduceerde klachten zijn klachten die veroorzaakt worden door middelengebruik. Bij (overmatig) middelengebruik kunnen de fysiologische effecten van een middel vaak wijzen op symptomen van een depressie.

Als mensen stoppen met het middel, kunnen deze klachten vaak verdwijnen. Dit is erg belangrijk voor in de praktijd, omdat soms de verkeerde klachten worden behandeld.

Soorten middelen

De mate van giftigheid van middelen komen niet overeen met de wetgeving. Het meest giftige middel dat er is, is alcohol. Het is een lichaamsvreemd middel. Mensen met een alcoholverslaving moeten ook sneller in klinische behandeling.

Hoe verslavend een stof is, is afhankelijk van de stof zelf, maar ook op de manier waarop je het toedient. Canabis kan je bijvoorbeeld roken, maar ook consumeren door spacecake. Hoe sneller iets in je brein zit, hoe sneller het verslavend is. Het gene wat je rookt komt sneller in je brein waardoor je er sneller aan verslaafd raakt. Bij overdosering is alles waar je niet snel een feedback op krijgt van je lichaam gevaarlijker. Roken is dus verslavingsgevoeliger, maar spuiten of slikken is gevaarlijker voor overdosering.

Er zijn verschillende soorten cocaïne. Het witte poeder snuif je en is duurder. De afvalstof is crack en dat rook je. Poeder cocaïne is minder verslavend. Het roken van crack cocaïne is veel verslavender. Heroïne is op zichzelf niet heel erg giftig, maar de levensstijl van de verslaafden maakt het gevaarlijk. Ze willen bijvoorbeeld niet meer eten. Andere middelen zijn GHB/GBL en Crystel Meth.

Behandeling

Algemene counseling inzicht-gevende psychotherapie, psychodynamische psychotherapie en confronterende counseling zijn vaak niet effectief.

Kortdurende motiverende interventies laten mensen nadenken over hun middelengebruik. Motiverende gespreksvoering ga je met iemand de voordelen van verandering en de nadelen van het huidige gedrag onderzoeken. Deze twee behandelvormen en CGT en contingency management zijn vaak wel effectieve behandelmethoden.

Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering is onderzocht als stand-alone behandeling en als add-on, waarin je eerst gemotiveerde gespreksvoering doet waar je iemand toe leidt naar een andere behandelvorm. Bij lichte problematiek is het een goede stand-alone behandeling, maar bij zwaardere problematiek kan het beter als add-on gebruikt worden. Motiverende gespreksvoering heeft invloed op de therapietrouw en therapeut en patiënt vinden elkaar aardiger.

AA/12 stappen georiënteerde behandeling

Zelf-hulp is gebaseerd op AA. Poliklinische behandeling is gericht op zelfhulpmogelijkheden, bijvoorbeeld de twelve-steps facilitation therapy. De Minnesota behandeling is een klinisch behandelprogramma gericht op de AA filosofie. Echter is AA dus niet effectief bevonden.

Cue-exposure therapie

Cue-exposure heeft als uitgangspunt dat herhaalde blootstelling aan trek-uitlokkende stimuli resulteert in uitdoving van de subjectief beleefde trek en de fysiologische reactie, de cue-reactiviteit. Het is gebaseerd op klassieke conditionering. De patiënt wordt herhaaldelijk blootgesteld aan cues die geassocieerd zijn geraakt met middelengebruik. Dit kan in vivo of imaginair. Vaak heeft cue-exposure geen meerwaarde.

Er zijn ook verschillende methoden gebaseerd op operante conditionering. De community reinforcement approach richt zich op het verbeteren van het sociale netwerk van een patiënt, het vergroten van de motivatie voor gedragsverandering en volledige onthouding en het vergroten en verbeteren van het toekomstperspectief. Bij contingentie management wordt positief gedrag bekrachtigt door de patiënt te belonen en negatief gedrag (middelengebruik) genegeerd of bestraft. Deze methode is onwijs effectief, maar wordt vaak niet gefinancierd. De CRAFT-methode (community reinforcement approach and family training) is een behandelvorm die is bedoeld voor familieleden van patiënten die nog niet in behandeling zijn.