Leeswijzer bij Anxiety van Rachman

Over het boek

Opbouw van het boek

• Dit handboek bespreekt angst - een doordringend en significant negatief effect dat centraal staat in veel psychologische problemen, waaronder die die vaak "neuroses" worden genoemd. Angst is een intrigerend en complex fenomeen dat leent op cognitieve analyses. Het gaat om de wisselwerking tussen waakzaamheid, aandacht, perceptie, redenering en geheugen, het vlees van cognitieve verwerking. Onderzoek naar angst is versneld, gespecialiseerde klinieken voor het omgaan met angststoornissen zijn geïntroduceerd en zelfhulpgroepen zijn opgericht in veel delen van de wereld. Deze groei is gerechtvaardigd omdat angst een van de meest prominente en doordringende emoties is, en grote aantallen mensen hebben last van onjuiste of overmatige angst.
• Dit handboek biedt een uitgebreide dekking van de nieuwste ontwikkelingen in onderzoek en praktijk, en diepgang en een brede scala van de dekking die alle praktiserende en trainee klinische psychologen, en studenten van de klinische psychologie.

Gebruik van het boek

• Het boek is geschreven voor het academische onderwijs, maar kan uiteraard ook dienen als naslagwerk in de (para)medische wetenschap of in de praktijk.

Over de auteurs

• Stanley Rachman is een klinisch onderzoeker, gespecialiseerd in psychopathologie en psychologische therapie. Professor Emeritus aan de Universiteit van Londen en de Universiteit van British Columbia, Vancouver. Zijn andere publicaties omvatten de behandeling van obsessies, angst voor verontreiniging, paniekstoornis en obsessieve compulsieve stoornissen.

Wat is de aard van angst? - Chapter 1

Angst is een van de emoties die er vaak voor zorgt dat iemands dagelijks functioneren wordt beïnvloed. Een grote groep mensen lijdt aan buitenproportionele angstgevoelens. Dit heeft er onder meer voor gezorgd dat er veel onderzoek naar angst wordt gedaan en dat er speciale klinieken zijn opgericht voor de behandeling van mensen met een angststoornis. Een voorbeeld van een implementatie van nieuwe regelingen naar aanleiding van deze grotere interesse zijn de NICE richtlijnen (National Institute for Health and Clinical Excellence) die in 2007 in Engeland werden ingevoerd. Deze richtlijnen gaan over de landelijke behandelplannen voor mensen met een angststoornis of depressie en stellen dat de meest effectieve behandeling cognitieve gedragstherapie is. Dit is dan ook de eerste behandeling die wordt voorgeschreven wanneer mensen zich melden met angstklachten. Als angststoornissen niet behandeld worden, kan dit leiden tot een chronisch probleem. Bij de behandeling van angststoornissen wordt angst vaak vanuit een cognitief oogpunt gezien, omdat er veel cognitieve processen actief zijn bij angst. Een aantal van deze processen zijn waakzaamheid, aandacht, perceptie, redeneren, en het geheugen.

Sinds 1980 heeft de DSM een aparte categorie voor angststoornissen. Een kritiekpunt op het opnemen van angststoornissen als een aparte categorie is dat alle problemen die te maken hebben met angst als pathologisch, als een mentale stoornis, worden gezien.

Wat is de definitie van angst?

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de term ‘fear’ en de term ‘anxiety’. Dit is een inhoudelijk onderscheid, maar in de praktijk is het nog weleens lastig om de termen van elkaar te onderscheiden en komen fear en anxiety ook samen voor.

Wat is fear (bang zijn)?

Hier ervaart iemand een specifieke emotionele reactie (vergelijkbaar met een reactie in een noodsituatie) op een identificeerbaar object, zoals een slang of een spin. Het is een zeer intense reactie waardoor de persoon in één keer wakker geschut wordt. Vaak gaat de fear weg wanneer het gevaar geweken is. De fear kan dus gecontroleerd worden en kan rationeel of irrationeel van aard zijn. De waargenomen bron van de fear kan juist, of verkeerd ingeschat worden of juist ingeschat maar verkeerd geïnterpreteerd. Een intense, irrationele angst (fear) wordt ook wel een fobie genoemd.

Wat is anxiety (angst)?

Bij anxiety heeft moeite met het identificeren van datgene wat de angst veroorzaakt, waardoor de persoon moeite heeft met het beheersen van de emotie. Ook is het optreden van de angst vaak onvoorspelbaar. Het lijkt wel alsof de angst steeds op de achtergrond is en op elk moment ineens kan intreden. Anxiety is een staat van constante verhoogde waakzaamheid en niet een reactie op acute nood. Anxiety wordt ook wel gedefinieerd als een spanning voor een gebeurtenis die nog moet komen. Deze gebeurtenis wordt als dreigend ervaren, maar heeft nog geen vaste vorm, zoals bij fear wel het geval is.

Met anxiety kunnen mensen vaak moeilijker omgaan, omdat het als onvoorspelbaar en oncontroleerbaar wordt ervaren en het een vasthoudend karakter heeft.

Het is niet makkelijk om fear en anxiety uit elkaar te halen, of vast te stellen wanneer de fear over gaat in een anxiety. Meestal is het zo dat anxiety na fear komt, maar andersom is ook mogelijk. Om het nog wat moeilijker te maken, termen als sociale fobie en sociale angst worden vaak gebruikt voor hetzelfde psychologische probleem. En de term anxiety wordt ook gebruikt om bijvoorbeeld de angst uit te drukken bij het spreken voor een groot publiek, terwijl de reden voor de angst hierbij wel degelijk identificeerbaar is.

Er zijn twee aannames over het verschil tussen fear en anxiety. De eerste aanname is dat anxiety gereduceerd kan worden tot fear. De tweede aanname is dat fear beter te behandelen is dan anxiety. Het idee is dat wanneer de oorzaak van anxiety achterhaald wordt, dit kan worden teruggebracht tot fear. Omdat fear als beter te beheersen wordt ervaren wordt het reduceren van anxiety naar fear vaak gezien als een progressieve stap in het behandelproces.

Een belangrijk verschil tussen anxiety en fear is dat er ook positieve kanten aan fear verbonden zijn. Sommige mensen zijn er op uit om een fear reactie te krijgen, zoals bij extreme sporten, een rit in een achtbaan, of het kijken naar een hele enge film. Hoewel deze verhoogde arousal in zowel anxiety als fear voorkomt, is de vorm van de arousal anders en nog niet helemaal begrepen.

Hoewel er dus heel wat verschillen zijn tussen anxiety en fear, zijn er ook een aantal overeenkomsten tussen deze twee. Deze overeenkomsten zijn: verwachting van gevaar, een gespannen bezorgdheid, een gevoel van onbehaaglijkheid, verhoogde arousal, negatieve gevoelens, toekomstgericht en fysieke gewaarwordingen.

Wat is de de aard van fear?

Sommige mensen hebben niet het vermogen of de wil om hun fear te herkennen en hieraan toe te geven, dit is bijvoorbeeld te zien bij militairen tijdens oorlog, of bij mannen die denken dat hun fear niet sociaal geaccepteerd wordt. Je hoeft bijna niemand te vertellen wanneer hij/zij bang (fear) voor iets is, maar anxiety hoeft niet altijd opgemerkt te worden door de persoon zelf. Dit omdat de gevoelens van anxiety zo vaag zijn. De persoon heeft het dan pas door wanneer iemand anders zijn aandacht hierop vestigt. Hetzelfde geldt voor de buitenwereld: fear is vaak duidelijk voor omstanders door lichaamstaal en gezichtsuitdrukkingen. Anxiety is voor buitenstaanders echter moeilijk op te maken uit observaties.

Fear heeft drie componenten waarmee het te onderscheiden valt van anxiety:

1. de subjectieve ervaring van dreiging,

2. fysiologische reacties op deze dreiging (trillen, zweten, en hartkloppingen),

3. bepaalde gedragingen om de bedreigende situatie te vermijden of zo snel mogelijk te verlaten, of om het gevoel van vrees kwijt te raken.

Niet iedereen hoeft deze componenten te ervaren, sommige mensen zullen bijvoorbeeld wel een subjectieve ervaring van fear hebben, maar zullen niet gaan trillen, en weer andere mensen zullen niet wegvluchten of gaan vermijden.

Bij het ontwikkelen van effectieve behandelingen voor angst zijn er een aantal problemen, bijvoorbeeld dat er wel een verbetering te zien is in het gedrag van de persoon, maar dat de persoon geen verbetering rapporteert, omdat de subjectieve ervaring van de angst nog wel aanwezig is. Ook kan het zo zijn dat de fysiologische reacties verdwenen zijn, maar dat de persoon blijft klagen over extreme angst. De meest gebruikelijke volgorde van veranderingen in de componenten van angst is eerst een vermindering in de fysiologische reacties, daarna een verbetering in het gedrag en als laatste een verbetering in de subjectieve ervaring.

Methodes die gebruikt kunnen worden om angst te meten zijn: zelfrapportage, een gedragsbenadering test, beoordelingen door externe observatoren en fysiologische metingen. Het beste is om niet op één meting af te gaan, zodat fouten in observaties kunnen worden voorkomen. Er kan zo ook rekening gehouden worden met factoren als overdrijven van de persoon zelf of het niet eerlijk aangeven wanneer de angst toeslaat. Mensen scoren hun fear op zelfrapportages vaak hoger in dan bij experimenten, het enkel afgaan op zelfrapportages is daarom geen betrouwbare indicatie van het eventuele probleem.

Een laatste belangrijke term binnen fear is de term ‘courage’. Dit is de mogelijkheid van iemand om ondanks de ervaren fear door te blijven gaan en niet de situatie te ontvluchten of te vermijden.

Wat is de correlatie tussen angst en vermijdingsgedrag? - Chapter 2

Mowrer is de bedenker van de two-stage theory of anxiety. Hij gaat ervan uit dat angst de causale factor is in vermijdingsgedrag en dat angst dus niet alleen een reactie is op een dreigende stimulus of situatie. Mowrer gebruikt de termen fear en anxiety door elkaar heen.

Mowrer’s two-stage theory of anxiety beweert dat:

1. de vermindering van angst een bekrachtiger is (want gedrag dat leidt tot een vermindering in angst wordt erin gestampt)

2. angst motiveert gedrag zodat de angstopwekkende stimulus voortaan vermeden wordt, wat weer leidt tot de vermindering van de angst.

Uit deze gedachte kwam een nieuwe therapie voort, de gedragstherapie.

Er waren een aantal problemen met de theorie van Mowrer. Het eerste probleem was dat uit observaties met laboratoriumdieren bleek dat vermijdingsgedrag ook in stand bleef als de ongewenste stimulus uit de situatie was weggehaald. Volgens de theorie zou je echter verwachten dat het weghalen van de stimulus ervoor zou zorgen dat het vermijdingsgedrag af zou nemen. Een tweede probleem was dat de theorie ervan uit gaat dat alle angsten worden veroorzaakt door cognities en dat neutrale stimuli allemaal in signalen van angst kunnen worden verandert. Momenteel gaat men ervan uit dat de claim dat angst de causale factor is in vermijdingsgedrag niet correct is. Ook zonder angst kan er vermijdingsgedrag tot stand komen. Dit is vaak georiënteerd op de toekomst, terwijl volgens Mowrer angst enkel door het verleden werd gedreven.

Gebaseerd op de two-stage theorie gaven clinici patiënten met angst het advies om zich te onthouden van vermijdingsgedrag wanneer ze werden geconfronteerd met de angstopwekkende stimulus. Patiënten werden dus aangemoedigd om hun vermijdingsgedrag te onderdrukken. Patiënten werden gewaarschuwd dat de angst alleen maar zou toenemen als ze de situaties die angst opriepen zouden vermijden. Vermijdingsgedrag geeft alleen een opluchting voor de korte termijn, maar zou angst en vermijding uiteindelijk alleen maar in stand houden. De gouden regel die werd toegepast was dan ook: probeer nooit een situatie uit de weg te gaan totdat de angst begint af te nemen. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat er geen verschil was in angst en vermijdingsgedrag tussen mensen die het advies hadden gekregen om te vermijden en mensen die het advies hadden gekregen om niet te vermijden. Het blijkt dus dat niet alleen fear verantwoordelijk is voor vermijdingsgedrag. Andere factoren zoals motivatie, het verwachte niveau van onplezierigheid en de beschikbaarheid van veiligheidssignalen spelen een rol in het bepalen van vermijdingsgedrag.

De safety signals hypothesis stelt dat signalen van veiligheid een belangrijke factor zijn bij het bepalen van vermijdend gedrag. Een veiligheidssignaal wijst op een periode waarin geen fear, pijn of bedreiging wordt gevoeld. Dit kan zijn omdat er iemand bij is waarbij de persoon zich prettig voelt. In de aanwezigheid van deze signalen voelt de persoon zich veilig en kan hij zich vrijer gedragen. De verwachte aanwezigheid van een veiligheidssignaal zorgt ervoor dat er minder angst voorspeld wordt en dat het vermijdende gedrag dus verminderd.

Wanneer het veiligheidssignaal weggehaald wordt, leidt dit tot een intensere beleving van de fear wat gevolgd wordt door meer vermijdend gedrag.

Kan angst overschat worden?

Angstige mensen hebben een sterke neiging om te overschatten hoe bang ze zullen zijn wanneer ze te maken krijgen met een angstige situatie. Deze overschatting is gerelateerd aan vermijdend gedrag. Angstige of aversieve gebeurtenissen of situaties zullen vermeden worden. Wanneer mensen steeds hun fear overschatten en hiermee geconfronteerd worden; zullen ze hun voorspelling van fear aanpassen en zal na verloop van tijd hun fear voor dat bepaalde object afnemen. Maar ook als de persoon wel geconfronteerd wordt met datgene waar hij bang voor is, zal, ongeacht de juistheid van de eerder voorspelling, na verloop van tijd de fear wegebben. Mensen kunnen hun fear leren voorspellen door middel van oefenen. Overschattingen zijn functioneel op de korte termijn, maar niet op de lange termijn. Door de overschatting is iemand geneigd de stimuli en de stress die de situatie met zich meebrengt te vermijden. Op de lange termijn zal dit vermijdingsgedrag negatieve consequenties krijgen wanneer de vermijding overdreven wordt en zorgt voor beperkingen in de bewegingsvrijheid van een persoon.

Onderschatting van fear bestaat ook, en is vervelender om mee te maken (net zoals een onaangekondigde paniekaanval) dan een overschatting. Onderschatting van fear betekent dat de persoon banger is dan hij/zij had voorspeld. Na herhaalde onderschattingen, zal de mate van fear omhoog gaan.

Kort samengevat: angstige mensen hebben een neiging om hun angst te overschatten. De voorspelling van de hoeveelheid te ervaren angst neemt af na een aantal overschattingen, maar neemt ook heel snel weer toe na een onderschatting. Na het correct voorspellen van de mate van fear, blijven de voorspellingen hetzelfde. De mate van angst voor het object neemt af bij herhaalde confrontatie met het object, ongeacht de accuraatheid van de voorspelling.

Wat zijn de verschillende soorten angsten?

Fear is een subjectieve emotie: wat voor de een niet te verdragen is, is voor de ander totaal niet eng. Omdat het een universele emotie is, hebben onderzoekers geprobeerd om een classificatiesysteem voor fear te ontwerpen: mild, hevig, fobie, klinische fobie. De meeste angsten bereiken hun hoogtepunt tijdens de vroege adolescentie (zoals bang zijn in het donker en bang zijn voor bepaalde dieren). In sommige gevallen wordt het hoogtepunt bereikt tijdens de midden volwassenheid (angst voor ongelukken of ziekten). Uit onderzoek blijkt dat naarmate men ouder wordt, men banger wordt voor hoogtes en water, misschien komt dit omdat het zicht en de fysieke kracht bij oudere mensen verminderd.

Onderzoek heeft aangetoond dat er 5 clusters van fear te onderscheiden zijn: sociale fear; agorafobische fear (angst voor openbare plaatsen en openbaar vervoer); fear voor ongelukken of ziekten; fear voor seksuele of agressieve gebeurtenissen en fear voor onschadelijke dieren. Sommige van de meest voorkomende fears zoals sociale angst of angst voor ziekten hebben een rationele basis, terwijl angst voor onschadelijke dieren irrationeel is. Deze fear staat niet in verhouding met het object dat de fear opwekt. Het object waar de angst voor bestaat is niet gevaarlijk en zelfs de persoon die de angst ervaart acht het object ongevaarlijk.

Een van de meeste duidelijke en belangrijke kenmerken van de verdeling van dingen waar mensen bang voor zijn is dat deze verdeling niet random is. Sommige angsten komen heel vaak voor en andere zijn juist heel erg zeldzaam. Een ander kenmerk is dat bepaalde angsten worden waargenomen die niet voorkomen uit ervaringen, bijvoorbeeld het feit dat mensen bang zijn voor slangen op plaatsen waar (bijna) geen (gevaarlijke) slangen voorkomen. In het geval van angst voor slangen is er mogelijk sprake van een biologische predispositie voor deze angst.

Sommige mensen zijn voor meer dan twee objecten/situaties bang, bijvoorbeeld voor slangen en voor spinnen. Zou er dan een onderliggende fear zijn waarmee beide verbonden zijn? Of is het zo dat het aparte en specifieke fears zijn? Men verwacht dat wanneer iemand bang is voor twee fysisch verschillende stimuli, en de fear voor de een wordt weggenomen, dat de reactie van de persoon op de andere fear de mate van verbondenheid moet aantonen. Dit betekent dus dat wanneer er verbondenheid is tussen de fears, vermindering van de ene fear ook moet leiden tot een vermindering in de andere fear. Wanneer ze niet verbonden zijn zal een vermindering in de ene fear niet leiden tot een vermindering in de andere fear.

Het lijkt erop dat angsten kunnen ophopen. Het maakt hierbij niet uit of de stimuli tegelijkertijd of achtereenvolgens worden getoond. Ondergaan mensen met angst voor meerdere stimuli, meer angst dan wanneer ze bang zouden zijn voor maar één stimulus? Het antwoord blijkt “ja” te zijn, maar alleen wanneer de angst voor stimulus 2 hoger is dan voor stimulus 1. Wanneer de persoon banger is voor stimulus 1 dan voor stimulus 2 hopen de angsten niet op, maar treedt er een vermindering in de mate van fear op. De angst voor beide stimuli was dan zwakker dan de angst die het eerste object alleen opriep. Maar wanneer de eerste stimulus een zwakke angst produceerde en de tweede een sterke angst vond er optelling plaats.

Wat voor soorten angststoornissen zijn er?

Excessieve angst is een belangrijk kenmerk bij vele psychologische stoornissen. De DSM onderscheidt acht verschillende angststoornissen:

1. Panic disorder (paniekstoornis): dit zijn herhaalde episodes van extreme angst of paniek, waarvan enkele episodes niet verwacht waren. Een combinatie van een paniek stoornis met agorafobie komt vaak voor, en wordt veroorzaakt door extreme paniek op openbare plekken, waardoor vermijdend gedrag wordt vertoond.

2. Agorafobie: de angst voor openbare situaties waaruit ontsnappen niet mogelijk of makkelijk zal zijn. De persoon zal deze openbare situaties vermijden. De vermijding kan gericht zijn op één of enkele plaatsen, maar het kan ook zo zijn dat het op (bijna) elke plaats gericht is. In een ernstige vorm zal de persoon (bijna) nooit meer buiten komen of alleen voor kleine afstanden reizen via een bepaalde route, op een bepaalde tijd en dan alleen als er een vertrouwde persoon mee is. De term agorafobie betekent letterlijk ‘angst voor de marktplaats’.

3. Sociale fobie: wanneer de persoon een extreme angst ervaart in sociale situaties en vooral wanneer de persoon het gevoel heeft dat hij/zij kritisch onderzocht of beoordeeld worden.

4. Specifieke fobieën: angst voor een bepaald object of een bepaalde gebeurtenis, bijvoorbeeld angst voor dieren, angst voor kleine/afgesloten ruimtes (claustrofobie) of vliegangst.

5. Obsessive-compulsive disorder: herhalend, intentioneel en stereotyperend gedrag, zoals handen wassen, of ongewenste gedachten om te voorkomen dat er iets ernstigs gebeurd.

6. Generalised anxiety disorder: een aanhoudende, overdreven en onrealistische angst voor mogelijk ongeluk, bijvoorbeeld het verliezen van geld, een belangrijk persoon of het krijgen van een bepaalde ziekte.

7. Post traumatic stress disorder: deze stoornis kent vele symptomen, zoals angst, problemen met het geheugen, verhoogde arousal, vermijdend gedrag (van geassocieerde personen en plaatsen), ongewenste herinneringen aan het trauma (dromen, hallucinaties, of gedachten), en aanhoudende angst voor een bepaalde periode, na een traumatische ervaring zoals een aardbeving, een ongeluk, of een aanranding.

8. Health anxiety disorder: de angst over iemands huidige of toekomstige gezondheid. Dit kan zowel om iemands eigen gezondheid gaan als om die van iemand anders.

Mowrer is de bedenker van de two-stage theory of anxiety. Hij gaat ervan uit dat angst de causale factor is in vermijdingsgedrag en dat angst dus niet alleen een reactie is op een dreigende stimulus of situatie. Mowrer gebruikt de termen fear en anxiety door elkaar heen.

Wat beïnvloedt angst? - Chapter 3

Er zijn veel verschillende factoren die meespelen bij de vraag of er door iemand angst wordt ervaren. Zoals hierboven al genoemd kan de ene persoon een situatie als heel bedreigend ervaren, terwijl een ander dit helemaal niet zo voelt. Het ervaren van angst kan daarom beter beschreven worden als een proces, dan als een categorische gebeurtenis (je hebt het of je hebt het niet).

Wat is verhoogde waakzaamheid?

Angstige mensen hebben vaak een verhoogde waakzaamheid (hypervigilance) wanneer zij in een nieuwe of mogelijke bedreigende situatie komen. Deze verhoogde waakzaamheid uit zich in het scannen van de omgeving op zoek naar een potentiële dreiging. Wanneer deze gevonden is wordt de volledige aandacht van een persoon naar deze mogelijke dreiging toegetrokken. De informatie die een persoon ontvangt wordt beoordeeld. Hieruit kunnen twee conclusies komen: veilig of gevaar. Bij het signaal veilig zal iemand verder gaan met waar hij of zij voor het opmerken van de potentiële dreiging mee bezig was. Bij de conclusie dat iets gevaarlijk is zal iemand echter angstig worden en vermijdingsverdrag gaan vertonen. In sommige situaties reageren mensen op signalen die ze niet bewust waarnemen.

Het ervaren van angst is van nature een reactie die mensen ervaren bij onbekende of bedreigende situaties en draagt in zoverre bij aan de overlevingskans van het individu. Hoe kan het dan dat dit natuurlijke proces bij sommige mensen uit de hand loopt?

Wat voor een rol speelt kwetsbaarheid?

Er zijn veel individuele verschillen in het detecteren van bedreiging, en dat is ook een reden waarom mensen zo verschillen in hun kwetsbaarheid voor het ervaren van angst. Het lijkt er ook op dat sommige mensen naast de biologische determinant van kwetsbaarheid (het temperament waarmee iemand geboren is, meestal introvert en neurotisch), ook cognitief kwetsbaarder zijn. Mensen zijn geprimed om bedreigende tekens/signalen te detecteren door hun eigen ervaringen en gedachten. Ze zijn al voordat ze in de potentieel bedreigende situatie komen voorbereid door herinneringen aan eerdere pech of angst, welke gecombineerd worden met huidige overtuigingen over gevaar. De cognitieve kwetsbaarheid lijkt verschillen in waakzaamheid, het verzamelen en gebruiken van informatie, perceptuele processen, aandacht en beoordelingsvermogen te omvatten.

Wat zijn state en trait anxiety?

State anxiety is een angst die opkomt bij een waargenomen dreiging en neemt weer af zodra de dreiging weg is. Trait anxiety daarentegen omschrijft de groep mensen die sneller angstig reageren. Deze mensen verschillen in de manier waarop ze de wereld zien en reageren op wat ze zien van mensen die geen last hebben van trait anxiety. Hoe hoger de trait anxiety, hoe waarschijnlijker het is dat de persoon (intensere) anxiety zal ondervinden bij veel situaties. Volgens Spielberger is trait anxiety een latente dispositie van anxiety. Spielberger (die het onderscheid tussen state en trait anxiety voor het eerst maakte) ontwikkelde een zelfrapportage om deze twee vormen van angst te meten, namelijk de State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Lage scores duiden kalmte en beheersing aan, hoge scores duiden op intense bezorgdheid en angst.

Ondanks de vele mankementen van deze methode (vooral op psychometrisch gebied), wordt het vaak gebruikt omdat het makkelijk in het gebruik is. Deze methode wordt vaak gebruikt om verschillen in de mate van angst te meten tijdens medische of chirurgische processen

Wat is anxiety sensitivity?

Onder anxiety sensitivity wordt de angst omschreven die voortkomt uit het verkeerd interpreteren van lichamelijke sensaties. Deze sensaties worden als schadelijk geïnterpreteerd, iemand die ineens zijn eigen hart voelt kloppen kan bijvoorbeeld denken dat hij een hartaanval krijgt. Deze gevoeligheid voor het verkeerd interpreteren van lichamelijke sensaties kan gemeten worden met de Anxiety Sensitivity Index (ASI) van Reiss. Dit is een zelf rapportage methode welke factoren analyseert zoals temperament, misinterpretatie en niveaus van arousal. Uit onderzoek met de ASI bleek dat bijna alle mensen met een angststoornis hoog scoren op deze test. Dit kwam vooral naar voren bij mensen met een paniekstoornis.

Angstgevoeligheid wordt vaak vergeleken met trait anxiety, hoewel het volgens McNally twee verschillende betekenissen heeft. Angstgevoeligheid betekent de specifieke gevoeligheid voor de eigen lichaamsprocessen, terwijl trait anxiety een algemene angst is voor potentiële bedreigingen. Volgens Taylor is angstgevoeligheid een van de drie factoren die leidt tot trait anxiety. Angstgevoeligheid, ziekte/ letsel gevoeligheid, en angst voor negatieve evaluaties dragen allemaal bij aan de algemene trait anxiety.

Wat is hypervigilance (waakzaamheid)?

Eysenck heeft veel onderzoek naar de hierboven eerder genoemde waakzaamheid gedaan, en hij beschrijft het als een reactie op een potentiële bedreiging en als een component van cognitieve kwetsbaarheid voor angst. Mensen die een verhoogde predispositie hebben voor angst uiten deze verhoogde waakzaamheid op vier manieren:

• het veelvuldig scannen van de omgeving op zoek naar potentiële bedreiging, gepaard gaand met veel en snelle oogbewegingen.

• een neiging om selectief te zoeken naar bedreigende in plaats van neutrale situaties of stimuli.

• een verbreding van de aandacht voorafgaand aan de detectie van een bedreigende stimulus.

• een versmalling van de aandacht wanneer een potentieel bedreigende stimulus wordt verwerkt.

Verhoogde waakzaamheid is een kwetsbaarheidsfactor voor angststoornissen en is zowel te zien in de klinische populatie en de niet-klinische groep die hoog scoort op trait anxiety. Het komt vooral duidelijk naar voren tijdens stressvolle situaties. Selectieve aandacht is een component van hypervigilance, en heeft veel te maken met het scannen van de omgeving naar een potentiële bedreigende stimulus. Sommige mensen zijn zo bang dat een bepaalde stimulus zich laat zien, dat zij continu de omgeving scannen op zoek naar deze stimulus. Alles wat er maar een beetje op lijkt zullen zij verdacht vinden en dit willen ontwijken.

Iemand die heel erg bang is voor spinnen zal bijvoorbeeld opschrikken bij iedere zwarte vlek op de grond of op een muur. Deze aandachtsprocessen hebben een beperkte capaciteit. Dit betekent dat als de aandacht ergens op gericht is, er geen aandacht meer is voor andere stimuli in de omgeving.

Bij mensen die extreem of langdurig angstig zijn kan het lijken alsof zij volledig op zichzelf gericht zijn. Het versmallen van de aandacht leidt de aandacht weg van andere taken, waardoor mensen zich vaak niet op hun werk of andere dingen kunnen concentreren. Een ander nadeel van het gebruik van de selectieve aandacht, de constante waakzaamheid, en de poging tot constante concentratie is dat dit kan leiden tot vermoeidheid. In het kort zijn de consequenties van constante waakzaamheid: geen aandacht meer hebben voor andere mensen/stimuli, een verminderde concentratie en vermoeidheid.

Stimuli kunnen juist en onjuist geïnterpreteerd worden. Onjuiste interpretatie kan bestaan uit het overdrijven van de mogelijkheid van een negatieve gebeurtenis of een overschatting van de ernst van een bepaalde situatie.

Er zijn veel verschillende factoren die meespelen bij de vraag of er door iemand angst wordt ervaren. Zoals hierboven al genoemd kan de ene persoon een situatie als heel bedreigend ervaren, terwijl een ander dit helemaal niet zo voelt. Het ervaren van angst kan daarom beter beschreven worden als een proces, dan als een categorische gebeurtenis (je hebt het of je hebt het niet).

Wat is de correlatie tussen angst en emotionele verwerking? - Chapter 4

Wat is self-focused attention?

Onder self-focused attention wordt de versmalling van de aandacht verstaan. Deze versmalling, die optreedt na het detecteren van een potentiële bedreiging kan zowel intern als extern gericht zijn. Intern wordt de aandacht gericht op lichamelijke sensaties, zoals hartkloppingen of zweten. Het hebben van aandacht voor lichamelijke sensaties is normaal, maar kan buitensporig worden. Er wordt ook wel gedacht dat deze buitensporige aandacht voor interne (lichamelijke) signalen de basis is voor bepaalde abnormale gedragingen en gebeurtenissen, zoals het krijgen van een paniekaanval na het verkeerd interpreteren van een lichamelijke sensatie.

Mensen met een chronisch hoog niveau van aandacht voor interne signalen lopen het risico op psychologische moeilijkheden. Zo is in de praktijk gebleken dat het drinken van alcohol deze aandacht verminderd, waardoor mensen meer gaan drinken om hun angst te verminderen. Ook heeft iemand minder oog voor de externe omgeving, omdat iemand aandachtscapaciteit beperkt is. Dit komt vooral voor bij mensen die leiden aan faalangst, angst voor hun gezondheid, sociale angst en seksuele angst.

Wat zijn perceptuele factoren?

Perceptuele verstoringen vinden plaats tijden het ervaren van angst en nemen af zodra de angst ook afneemt. Dit is onder meer aangetoond met een experiment met mensen die heel bang waren voor slangen of spinnen. Zij kregen een spin of slang te zien en moesten de gedragingen van de dieren beschrijven. Deze beschrijvingen werden vergeleken met die van een controlegroep, mensen die geen angst hadden voor slangen of spinnen. Het bleek dat angstige mensen rapporteerden dat spinnen hoger sprongen en slangen vaker hun tong uitstaken dan door de mensen in de controlegroep werd gerapporteerd. Het is waarschijnlijk dat er een connectie is tussen deze perceptuele verstoringen en de vernauwde aandacht, zoals besproken in deel C.

Wat is het effect op seksueel functioneren?

Volgens Barlow kunnen stoornissen op het gebied van seksueel functioneren ontstaan door biologische of psychologische factoren, of door een combinatie van beide factoren. Een van de grootste factoren heeft te maken met cognities, bijvoorbeeld de angst voor falen. Een andere factor heeft te maken met aandachtsproblemen welke leiden tot problematisch presteren. Dit heeft dan weer het effect dat de persoon in kwestie faalt waardoor angst weer toeneemt. Barlow heeft onderzoek gedaan naar de overeenkomsten tussen seksuele angst, sociale angst en faalangst. Hij vond dat lichamelijke opwinding bij alle drie de stoornissen laag gerelateerd is aan iemands prestaties. Een betere voorspeller van iemands prestatie is de hoeveelheid irrelevante cognitieve activiteit die een persoon laat zien. Als iemand bijvoorbeeld heel erg op zichzelf gericht is wordt dit gerelateerd aan een negatief effect: het verstoort de concentratie en leidt uiteindelijk tot een slechtere prestatie.

Masters en Johnson omschreven angst als een groot obstakel voor normaal seksueel functioneren. Daarnaast zorgt angst voor problemen in de seksuele opwinding. In therapie is de nadruk inmiddels verschoven van het verminderen van de angst naar het omkeren van negatieve gedachtes.

Bancroft zag angst niet als een causale factor voor seksueel disfunctioneren, maar eerder als een effect of consequentie van de seksuele disfunctie.

Soms kan angst seksuele opwinding versterken. Waarom en onder welke omstandigheden dit is moet nog verder worden onderzocht. Dat psychologische factoren niet altijd doorslaggevend zijn bij het hebben van een seksuele disfunctie bewijst onder meer het feit dat bij mannen met een erectiestoornis psychotherapie niet werkt, maar medicatie zoals Viagra wel.

Wat is test anxiety/faalangst?

Dit is een angst die bij mensen op kan treden bij het afnemen van een test, of tijdens een situatie waarvan men weet dat er een evaluatie zal plaatsvinden. Een verklaring is dat mensen met deze angst tijdens een test zeer gefocust zijn op hun innerlijke gevoelens en zeer bang zijn om te falen. Ze benaderen taken waarin ze geëvalueerd zullen worden met negatieve cognities. Tijdens het maken van een test hebben zij meer irrelevante gedachten, zijn meer geprikkeld (aroused) en richtten zij hun aandacht eerder op irrelevante onderwerpen dan mensen zonder faalangst. Het is waarschijnlijk dat cognities en prikkeling met elkaar in verbinding staan en elkaar beïnvloeden. Daarom is therapie inmiddels meer gericht op ontspanning en systematische desensitisatie.

Wat is het effect van anxiety op het geheugen?

Het is verrassend dat er bij mensen met een gegeneraliseerde angststoornis geen expliciete geheugenbias is voor gebeurtenissen die zij als bedreigend hebben ervaren. Deze expliciete geheugenbias komt wel voor bij mensen met een depressie. Er zijn echter aanwijzingen dat angstige mensen een impliciete geheugenbias hebben, wat inhoudt dat hun gedrag en cognities worden beïnvloed door negatieve herinneringen, maar dat mensen zich hier niet bewust van zijn. Of er een geheugenbias is verschilt per angststoornis. Zo is deze bias moeilijk vast te stellen bij een gegeneraliseerde angststoornis, maar is het een diagnostisch criterium bij PTSS. Bij OCD is het geheugen heel sterk of heel zwak. Mensen met een bepaalde obsessie kunnen zich vaak nog in detail herinneren wanneer ze tegen die obsessie zijn aangelopen, vaak nog tot jaren terug. De dwangmatigheden worden echter vergeten. Zo kan iemand herhaaldelijk teruglopen om te kijken of de deur op slot zit, omdat hij of zij zich dat niet meer kan herinneren.

Waar de relatie tussen angst en geheugen tegenstrijdig bewijs oplevert, is er wel een relatie gevonden tussen angst en stemming. Als iemands stemming gelijk is met de stemming die hij of zij had tijdens een angstige gebeurtenis, is het makkelijker om deze gevoelens van angst en de gebeurtenis op te halen.

Wat is emotieverwerking?

Van nature hebben de mensen de neiging om emotionele verstorende gebeurtenissen, zoals angst, te onthouden. Iemand die dit niet doet heeft een problematische emotionele verwerking. Dit betekent dat de persoon niet over de emotionele gebeurtenis kan praten, er niet naar kan luisteren of kijken en er ook niet aan kan denken zonder stress te ervaren. Tijdens de behandeling van angst (systematische desensitisatie) wordt hiervan gebruikt gemaakt want de angstreactie wordt veranderd.

Wanneer iemand een problematische emotionele verwerking heeft, uit zich dat vaak in last van vervelende of intrusieve gedachten, nachtmerries en aanhoudende angst. Iemand met een ‘gezonde’ emotionele verwerking heeft minder angst, het onrustige gedrag vermindert en de concentratie gaat er ook op vooruit.

Dit komt doordat de persoon leert om te gaan met zijn angsten door middel van relaxatie technieken, blootstellingstechnieken en het leren herkennen van misinterpretaties van de bedreiging. Factoren die een gezonde emotionele verwerking in de weg staan zijn: buitensporig vermijdingsgedrag, onverwachte en oncontroleerbare herhaalde blootstellingen, vermoeidheid en aanhoudende misinterpretaties over de aard en de consequenties van de waargenomen bedreiging.

Wat is de verhouding van affect en cognitie?

Cognitie wordt ook weleens aangeduid als gedachten en affect als gevoel. Bij mensen met een angststoornis is het affect vaak sterker dan de cognities. Dit zorgt ervoor dat iemand irrationeel gedrag gaat vertonen. Er is bewijs dat sommige cognitieve processen die betrokken zijn bij de emotionele ervaring, buiten het bewustzijn vallen en op een automatisch niveau functioneren. Zajonc stelt dat affectieve reacties (gevoelens) vooraf gaan aan cognitieve reacties, ze automatisch, dominant en non-verbaal zijn en dat ze worden uitgelokt door stimuli die grof, vaag en globaal zijn. Hij zegt dat affectieve reacties niet te veranderen zijn door het veranderen van cognities.

De theorie van Zajonc is al regelmatig bekritiseerd, maar hij blijft handig om te herinneren dat affect en cognitie relatief onafhankelijk van elkaar zijn. Recente ideeën richten zich op de verschillen tussen het bewust verwerken, wat langzaam en gecontroleerd is, en het onbewuste proces, wat automatisch en snel is.

Wat zijn verschillende theorieën over angst? - Chapter 5

Er zijn vier belangrijke benaderingen over het ontstaan van angst.

Wat voor leertheorieën zijn er over angst?

Het idee achter deze theorie is dat angst aangeleerd wordt, onder meer door conditioneringsprocessen. Het idee dat angst kan worden aangeleerd gaat terug tot de bekende experimenten van Pavlov. Het vlucht- of vermijdingsgedrag dat hieruit voortkomt, blijft bestaan omdat het in ieder geval deels succes heeft – vluchten of vermijden vermindert het angsteffect waardoor dit succesvolle gedrag bekrachtigd wordt. Met andere woorden: angsten worden door conditionering verkregen en genereren op hun beurt vlucht- of vermijdingsgedrag. In de originele leertheorieën trok men de conclusie dat elke neutrale stimulus veranderd kan worden in een angstwekkende stimulus door middel van het conditioneringsproces. Aanhangers van deze leertheorie hebben de originele assumptie gedeeltelijk veranderd.

Theorie van Eysenck

Eysenck nam de theorieën van Pavlov & Watson en transformeerde deze in een leertheorie, waarbij de conditioneringsprocessen centraal staan. Eysenck was vooral geïnteresseerd in neurosen en de persoonlijkheidsfactoren waardoor mensen een predispositie krijgen voor deze stoornissen. Eysenck maakte gebruikt van zijn tweedimensionale persoonlijkheidsmodel, met emotionele instabiliteit (oftewel neuroticisme) aan het ene eind, en introversie/extraversie aan het andere eind. Dit kader staat verder uitgewerkt op pagina 63. Hij suggereerde dat mensen met een hoge score op introversie en neuroticisme een grote kans hebben om een geconditioneerde angststoornis te ontwikkelen. Mensen met een hoge score op extraversie hebben echter een verhoogde kans op het ontwikkelen van een gedragsstoornis, persoonlijkheidsstoornis, of hysterie.

Geconditioneerde angstreacties komen voort uit een enkele traumatische gebeurtenis of een reeks van (sub) traumatische gebeurtenissen waarbij automatische reacties van het zenuwstelsel een rol spelen. Een voormalig neutrale stimulus raakt via associatie verbonden met een ongeconditioneerde stimulus en zorgt zo voor een traumatische emotionele reactie. Wanneer een angstreactie optreedt, probeert de persoon dit te verminderen door het vermijden van of vluchten uit de angstopwekkende situatie. Als dit met succes wordt volbracht en de angst inderdaad vermindert, wordt dit gedrag versterkt waardoor de angstreacties blijven voortbestaan. Wanneer geconditioneerde reacties niet worden bekrachtigd, zullen ze op een gegeven moment verdwijnen. Dit wordt in de klinische praktijk ook wel ‘spontaan herstel’ (extinction) genoemd.

Wolpe had dezelfde ideeën over de conditionering van angst, maar hij richtte zich voornamelijk op het ontwerpen van een behandeling op basis van dit principe. De bekendste hiervan is de systematische desensitisatie, waarbij mensen langzaam worden blootgesteld aan het object van hun angst, terwijl ze ontspanningsoefeningen doen.

Theorie van Gray

Hoewel Gray het in het algemeen eens was met de theorie van Eysenck wat angst betreft, is zijn theorie psycho-fysiologisch van aard en gebaseerd op psycho-farmaceutische data en dierexperimenten. Neuroticisme is volgens hem een verhoogde sensitiviteit op bekrachtigende gebeurtenissen, en introversie is de verhoogde sensitiviteit op straf signalen in plaats van beloningssignalen.

Extraverte personen verkrijgen volgens Gray lastiger een angstreactie, maar dit geldt niet voor het aanleren van geconditioneerde responsen in het algemeen. Gray zegt dat straf en het niet krijgen van een beloning ervoor zorgen dat het behavioural inhibition system geactiveerd wordt, wat zorgt voor meer arousal, meer aandacht en remming van het vertoonde gedrag. Dit behavioural inhibition system kan ook geactiveerd worden door nieuwe stimuli of door stimuli die mogelijk bedreigend zijn. Gray bracht een aantal veranderingen aan in de theorie van Mowrer. Volgens Mowrer leiden stimuli gevolgd door straf tot geconditioneerde angstreacties. In Gray’s herinterpretatie van deze hypothese, maakt hij gebruik van safety signals. Dit zijn signalen die functioneren als beloning en benaderingsgedrag veroorzaken. Ook duiden ze een tijd en een plaats aan waarin de persoon niet bang hoeft te zijn om gestraft te worden. Bij het ervaren van een safety signal zal een geconditioneerde stimulus niet tot een angstreactie leiden. Tegelijkertijd wordt de angst niet helemaal weg genomen en zal daarom blijven voortleven in de persoon.

Gray stelt dat fobieën alleen voorkomen bij objecten of situaties die het voortbestaan van het organisme in gevaar brengen, of wanneer potentiële jagers, of onvertrouwde situaties zich voordoen. Zulke angsten zijn normaal omdat wij allemaal biologisch voorbereid zijn op een dergelijke situatie. Dit is een heel ander standpunt dan waar de conditioneringstheorie van uitgaat.

Wat voor cognitieve theorieën zijn er?

Binnen deze theorieën ligt er een grote nadruk op de samenhang tussen iemands cognities en het gedrag dat iemand vertoont. Het werk van Beck is belangrijk geweest voor deze stroming van theorieën. Hij suggereerde dat in nieuwe situaties met mogelijk kans op potentiële bedreiging waargenomen worden als gevaarlijk en dat mensen de kans op en intensiteit van de bedreigende situatie in hun eigen ogen vergroten.

Salvolski heeft de theorie van Beck wat verder uitgewerkt. Hij stelt dat emoties worden ervaren als gevolg van de manier waarop gebeurtenissen worden geïnterpreteerd. Het is de betekenis die aan de gebeurtenis wordt gegeven die de emoties bepaald en niet zozeer de gebeurtenis zelf. De manier waarop een gebeurtenis wordt geïnterpreteerd hangt af van een aantal dingen:

• de context waarin de gebeurtenis plaatsvindt

• de stemming van de persoon op het moment van de gebeurtenis

• de ervaringen die de persoon al heeft op het moment van het plaatsvinden van de gebeurtenis

Dit betekent dat dezelfde gebeurtenis een verschillende emotie kan uitlokken bij verschillende personen of zelfs een verschillende emotie bij dezelfde persoon op een ander moment. Clark beredeneerde dat paniek veroorzaakt wordt door misinterpretaties van lichaamsprocessen. Zijn theorie was sterk beïnvloed door de theorie van Beck, hoewel de zijn theorie meer begrip toont voor het abnormale functioneren en dit niet direct als een pathologisch probleem ziet.

Cognitieve modellen leggen veel nadruk op de persoonlijke interpretaties van de gebeurtenis, maar leerprocessen (zoals conditionering) zijn ook belangrijk. Verder is men er van overtuigd dat een angstreactie in stand gehouden wordt door de maladaptieve cognities, welke veranderd moeten worden om van deze angst af te komen. Het belangrijkste element om iemand met angst te behandelen, is het veranderen van het gedrag van de patiënt. Dit omdat het niet altijd de cognities zijn die angst veroorzaken, soms worden de misvormde cognities in stand gehouden door problematische gedragingen (zoals vermijding, fysiek of mentaal vluchten).

Wat voor psychoanalytische theorieën?

Freud was een van de eerste die aandacht schonk aan angst. Volgens Freud was angst een vasthoudend en belangrijk component in neuroses. Hij maakte een onderscheid tussen verschillende soorten angst:

• Objectieve anxiety: angstreacties als reactie op een extern gevaar, of iets dat nog moet komen. Meestal is deze angst rationeel en doelgericht, maar in sommige gevallen kan dit overslaan in ongepaste en excessieve emoties met een neiging naar de neurotische anxiety toe.

• Neurotische anxiety: deze angst is niet doelgericht, wel excessief en leidt tot verlammende reacties en mogelijk zelfs tot vluchten. Deze mensen zijn altijd voorbereid op het ergste, zijn pessimistisch, en continu bang. Het wordt gezien als een persoonlijkheidstrek.

Een derde categorie van angst, wat wij nu kennen onder de naam ‘fobieën’, gaat over gevoelens welke niet volledig irrationeel van aard zijn, maar wel overdreven en ongepast. Volgens Freud zijn mensen voor een aantal fobieën gepredisponeerd. Freud erkende hiermee de prepared fears waar Hall het ook over had. Dit zijn ingebouwde angsten om ons te beschermen tegen gevaar.

Nieuwere psychoanalytische theorieën blijven bij de gedachtegang van Freud, namelijk dat angst voortkomt uit onacceptabele seksuele impulsen die in het onderbewuste worden onderdrukt. Deze onderdrukte impulsen worden dan uitgedrukt in symbolische representaties, die zich uitten in dromen, neurotische symptomen, etc. Met andere woorden, de angst komt voort uit reacties van het ego op bedreiging van het libido waardoor een interne bedreiging wordt omgezet in een externe bedreiging. Ongepaste seksuele verlangens of impulsen worden getransformeerd in bijvoorbeeld angst, omdat dit maatschappelijk meer geaccepteerd wordt. Volgens Freud kan iemand dan ook geen fobie hebben als hij of zij een normale seksuele ontwikkeling had doorgemaakt en een bevredigend seksleven had.

Hoewel de psychoanalyse onderhevig is geweest aan veel kritiek, zijn er bruikbare elementen in deze theorie. Zo lijkt het erop dat sommige angsten symbolisch van aard zijn en dat onbewuste processen angst in stand houden. De psychoanalyse speelt echter geen rol binnen de DSM.

Wat voor biologische theorieën?

Biologische theorieën zijn er eerder op gericht om bepaalde stoornissen te verklaren dan voor het verklaren van angst in het algemeen. Psychologische en biologische theorieën hebben veel gemeen, maar kunnen ook met elkaar botsen. Zo stelt de biologische theorie van anxiety dat wanneer een psychologisch suffocation alarm system in werking treedt, een paniekgevoel volgt.

De psychologische theorie zegt dat paniek veroorzaakt wordt door het verkeerd interpreteren van bepaalde lichaamsprocessen. De psychologische theorie komt uit op (cognitieve) behandeling, terwijl de biologische theorie meer gelooft in het toepassen van medicatie. De werking van medicatie ondersteunt de biologische theorieën. Dit doet dan ook afbraak aan het bestaan van pure psychologische theorieën.

Wat valt onder fobieën en geconditioneerde angst? - Chapter 6

Wat is de conditioneringstheorie van angst?

Volgens de conditioneringstheorie zijn angsten niet aangeboren, maar worden deze verkregen door middel van conditionering. Neutrale stimuli kunnen onder bepaalde omstandigheden geconditioneerde angststimuli worden. De intensiteit van de angst wordt bepaald door hoe vaak de associatie tussen een stimulus en een angstopwekkend object voorkomt en de intensiteit van de angst of pijn die door iemand wordt ervaren. Stimuli die lijken op de geconditioneerde stimulus kunnen ook als angstopwekkend worden ervaren. Dit worden secundaire geconditioneerde stimuli genoemd. Een object of situatie die angst opwekken zullen tegelijkertijd ook motivatie gedrag oproepen om de angst te verminderen, zoals vlucht- of vermijdingsgedrag.

Wolpe’s bijdrage aan angst conditionering hield geen rekening met individuele verschillen van kwetsbaarheid, Eysenck’s theorie wel. Volgens Eysenck zijn neurotische introverten makkelijker conditioneerbaar en zullen zij daarom eerder excessieve angsten ontwikkelen.

De rol van conditionering bij angst werd ondersteund door zes bronnen:

1. Onderzoek bij dieren

2. Angststoornissen bij soldaten, zoals PTSS

3. Experimenten met kinderen

4. Klinische observaties: de meeste mensen met een fobie kunnen zich nog precies het moment (traumatische ervaring) herinneren waarop hun fobie begon te ontstaan

5. Observaties van aversietherapie: mensen met een alcoholprobleem krijgen een middel toegediend dat als ze alcohol drinken dit misselijkheid oproept. Hierdoor ontstaat een associatie tussen alcohol en misselijkheid, waardoor mensen minder snel alcohol zullen drinken

6. Effecten van traumatische stimulatie, zoals het toedienen van injecties die de ademhaling bemoeilijken

Er is echter ook gebleken dat sommige angsten zich ontwikkelen in afwezigheid van een conditioneringsproces, zoals de angst voor slangen die mensen hebben in een gebied waar geen slangen voorkomen. Op de conditioneringstheorie zijn een aantal kritieken. De belangrijkste acht worden hieronder genoemd:

1. Tijdens de Tweede Wereldoorlog werd verwacht dat er tijdens een luchtaanval onder de bevolking grote paniek zou uitbreken. In de praktijk bleek dat echter wel mee te vallen, het blootstaan aan herhaaldelijke luchtaanvallen zorgden niet voor een toename van psychische stoornissen. Korte angstreacties werden wel veelvuldig waargenomen, maar slechts enkele mensen ontwikkelden een fobie. In tegenstelling tot wat de conditioneringstheorie beweerd is er dus niet altijd sprake van een direct verband tussen een traumatische gebeurtenis en geconditioneerde angst, want niet iedereen ervaart een langdurige angstreactie na een traumatische gebeurtenis.

2. Het is moeilijk om stabiele geconditioneerde angstreacties op te wekken bij mensen, zelfs onder experimentele condities.

3. Op basis van de theorie zou je verwachten dat alle stimuli een even grote kans hebben op het veroorzaken van angst, terwijl sommige stimuli bij meer mensen angst opwekken dan andere.

4. Zo hebben meer mensen last van vliegangst dan angst om op de fiets te stappen. Niet alle stimuli is daarmee even geschikt om geconditioneerd te worden.

5. De verdeling van angsten in de populatie is niet gelijk. Op basis van de conditioneringstheorie zou je echter verwachten dat iedereen een gelijke kans heeft om een angst te verkrijgen.

6. Sommige mensen met een fobie hebben deze fobie niet verkregen door een traumatische gebeurtenis, de angst is dus niet geconditioneerd. Volgens een analyse uitgevoerd door Ost in 1985 is slechts 65% van de fobieën verkregen door conditionering.

7. Angsten kunnen ook worden aangeleerd door observaties door kinderen. In een experiment werden kleuters blootgesteld aan plastic spinnen en slangen die werden gecombineerd met een bepaalde gezichtsuitdrukking van de moeder (positief, negatief of neutraal). Uit dit experiment bleek dat er een sterk verband is tussen de gezichtsuitdrukking van de moeder en de angst die de kinderen ontwikkelen voor de plastic spinnen en slangen.

8. Angsten kunnen worden verkregen door verbale informatie van anderen.

9. Angst kan zelfs ontstaan als de stimulus wordt gegeven, er dan een tijdje niks gebeurd en de angst dan pas later komt. Zoals bij het eten van verkeerd voedsel, eerst merk je niks, en pas later wordt je er ziek van.

Na alle kritieken geloven sommige wetenschappers dat mensen gepredisponeerd zijn om sommige angsten te verkrijgen. Zij gaan er dus vanuit dat sommige angsten aangeboren zijn en niet worden verkregen door middel van bijvoorbeeld conditionering. Dit wordt ondersteund door het feit dat sommige angsten veel vaker voorkomen dan anderen, zoals angst voor slangen: zelfs onder mensen die in een gebied wonen waar geen slangen voorkomen. Er wordt gedacht dat deze angsten gepredisponeerd zijn omdat ze belangrijk zijn te overleven.

Ook met deze visie blijft het lastig te verklaren dat de verdeling van angsten binnen de populatie niet normaal is. Binnen deze visie zijn hier twee verklaringen voor. De eerste is dat predispositie genetisch is bepaald en dat daarom sommige mensen dit wel en andere dit niet hebben. Een andere verklaring is dat de predisposities door levenservaringen worden aangepast.

Wat is neo-conditioneren?

De traditionele benadering dat er sprake moet zijn van een directe opvolging in tijd tussen een geconditioneerde stimulus (CS) en een ongeconditioneerde stimulus (US) voor het conditioneringsproces is niet juist. Geconditioneerde reacties kunnen zelfs voorkomen wanneer de CS en US in tijd gescheiden zijn. Één gebeurtenis is genoeg om een langdurige geconditioneerde afkeer op te wekken, ook al komt deze negatieve stimulus minuten of uren na de eerste stimulus, bijvoorbeeld: een hond krijgt te eten, en uren later wordt de hond ziek, deze zal het voedsel dat hij eerder voorgeschoteld kreeg niet meer willen eten. Dit wordt ook wel non-contiguous conditioning genoemd. Het besef dat geconditioneerde processen niet altijd hoeven plaats te vinden komt door onderzoek over blocking effecten en de consequenties van willekeurige controle. Een stimulus zal niet geconditioneerd worden (CS) zelfs al wordt het herhaaldelijk aan de persoon getoond voor de ongeconditioneerde stimulus (US), als de persoon er geen waarde aan hecht.

Als de US gebeurtenis al wordt voorspeld door een andere stimulus, zal er ook geen conditionering plaats vinden. De CS blokkeert de mogelijkheid tot ontwikkeling van een tweede CS. Bijvoorbeeld: als de schok voorspeld wordt door een toon (CS) waarna een visuele stimulus (CS) optreedt, zal de visuele stimulus geen voorspellende waarde hebben, en dus ook geen geconditioneerde response vertonen. De eerste CS is voldoende om conditionering op te laten treden. Tenzij de tweede stimulus een betere voorspeller is dan de eerste.

Willekeurig toedienen van een stimulus zal ook geen conditionering teweeg brengen. Bijvoorbeeld, als een schok soms wordt toegediend na het horen van een bel en soms zonder het horen van de bel zal er geen conditionering optreden.

Een andere verandering ten opzichte van het klassieke conditionering, is dat men ervan uit gaat dat niet elke stimulus een even grote kans heeft om geconditioneerd te worden. Sommige stimuli zijn dus makkelijke om te zetten in een geconditioneerd signaal dan anderen. Bijvoorbeeld, geen mens zal angst hebben voor hondenriemen, hoewel bijna elke hond er een draagt. De ervaring met een bepaalde stimulus beïnvloedt ook het gemak waarmee een stimulus geconditioneerd kan worden. Als er bijvoorbeeld al honderden positieve ervaringen zijn geweest met honden, zal iemand bij een negatieve ervaring waarschijnlijk geen angst voor honden conditioneren. Verder is er aangetoond dat dieren niet alleen angst kunnen ontwikkelen voor een stimulus, maar ook voor connecties tussen verschillende stimuli. Conditionering kan voorkomen als de stimuli elkaar opvolgen in de tijd, als ook voor abstracte stimuli.

De conditioneringstheorieën kunnen deels verklaren hoe angst veroorzaakt wordt, maar toch heeft deze theorie nog geen verklaring voor het feit dat angst kan bestaan voor stimuli die nog nooit tegengekomen zijn.

Wat voor specifieke fobieën?

Specifieke fobieën kunnen worden onderverdeeld in drie groepen:

1. Sociale fobieën

2. Fobieën voor dieren

3. Letsel/Ziekte fobieën (inclusief angst voor verstikking).

Een angst kan pas gezien worden als een fobie als het zeer ernstig, blijvend, en maladaptief is. Hoewel de scheidslijn tussen ernstige angsten en fobieën niet erg helder is. Maar weinig mensen met een fobie zoeken hier hulp voor. Tijdens de laatste 30 jaar zijn er efficiënte methoden ontwikkeld om deze mensen te helpen. Een van de eerste technieken desensitisatie werd ontwikkeld door Wolpe, en houdt in dat de patiënt herhaaldelijk geconfronteerd wordt met de angstwekkende stimulus in een gecontroleerde manier, terwijl de patiënt kalm wordt gehouden. Deze confrontaties kunnen in de werkelijkheid zijn, dit heet in vivo, of met ingebeelde representaties van de stimulus. In navolging van in vivo bestaat er inmiddels ook een techniek waarbij situaties uit het dagelijks leven zo goed mogelijk worden nagebootst, door onder meer computers. Dit helpt vooral bij angsten als vliegangst en hoogtevrees.

Therapeutic modeling, waarbij de patiënt aangemoedigd wordt om het benaderingsgedrag van de therapeut na te doen, is ook een geliefde methode. Volgens de laatste statistieken zijn er maar zes sessies nodig om iemand van een fobie af te helpen. In sommige gevallen zijn cognitieve methode ook nuttig, vooral bij de behandeling van claustrofobie. Medicatie schijnt niet te helpen bij de behandeling van fobieën. Verklaringen voor de positieve uitkomsten van de behandel methodes zijn inhibitie, gewenning en uitdoving.

Wat is het verschil tussen paniek en angst? - Chapter 7

Wat is een Paniekstoornis?

Paniek is een tijdelijke ervaring van intense angst die ineens komt opzetten. Deze angst gaat meestal gepaard met onplezierige lichaamsreacties, moeilijkheden bij het redeneren, en het gevoel dat er iets verschrikkelijks aan de hand is. Er bestaat een nauwe band tussen paniek en angst, zo verhoogd angst de kans op het ontstaan van paniek, en paniek wordt meestal gevolg door een aanhoudende angst. Als gevolg van een paniekreactie ontwikkelen mensen vaak verwachtingsangst: angst voor een nieuwe paniekreactie. In bijna alle angststoornissen komen paniekreacties voor.

Een paniekaanval komt redelijk vaak voor, ongeveer 22.7% van de bevolking krijgt een of meerdere paniekaanvallen. Wanneer de paniekaanvallen steeds terugkomen, een aantal hiervan spontaan zijn ontstaan en deze aanvallen voor stress zorgen is de kans groot dat iemand de diagnose paniekstoornis krijgt. Paniek en agorafobie komen vaak samen voor, het is zelfs zo dat agorafobie zelden zonder paniek voorkomt.

In sommige gevallen lijkt het alsof een paniekaanval ineens komt aanwaaien, maar meestal wordt het door iets tastbaars/identificeerbaars veroorzaakt, zodat mensen hierop anticiperen. Mensen die een paniekaanval hebben, hebben vaak het gevoel dat ze komen te overlijden, dat ze controle verliezen, gek worden of hun bewustzijn verliezen. Over het algemeen is een onvoorspelde paniekaanval stressvol en zeer eng, en duurt deze ongeveer 5 tot 20 minuten, maar voor degene die dit overkomt lijkt het eindeloos te duren. Bij paniekaanvallen die plotseling opkomen is er meestal sprake van het verkeerd interpreteren van lichamelijke reacties. Dit is zo sterk dat mensen bijvoorbeeld het idee hebben dat ze een hartaanval krijgen. Na een paniekaanval voelt iemand zich vaak angstig, trillerig en moe. Dit kan nog een paar uur na de paniekaanval aanhouden.

De DSM heeft een aantal criteria op een rijtje gezet waaraan een persoon moet voldoen wil er sprake zijn van een paniekstoornis. Herhaalde paniek episodes, waarvan er een paar uit het niets lijken te komen, en waarvan er ten minste een gevolgd werd door aanhoudende zorgen (voor ongeveer 1 maand of langer) over het krijgen van een volgende paniek episode. Tijdens zo’n episode moeten er tenminste 4 van de volgende symptomen aanwezig zijn:

• moeilijkheden met ademhalen/kortademigheid

• duizeligheid of flauwvallen

• verhoogde hartslag

• beven of trillen

• verslikken

• zweten

• maagpijn of misselijkheid

• gevoel dat de persoon zelf of de omringde omgeving niet echt zijn

• gevoel van verlamming

• het ineens heel koud of warm krijgen

• pijn of vervelend gevoel op de borst

• angst om dood te gaan/controle te verliezen/gek te worden

Deze symptomen kunnen elke dag voorkomen, of meerdere dagen per week terugkeren. Na de eerste episode is geruststelling door een arts genoeg om de persoon te laten inzien dat er niets aan de hand is (medisch gezien). Dit zal moeilijker worden na herhaalde episodes, waarbij iemand de angst heeft een nieuwe paniekaanval te krijgen die niet voorspeld kan worden. Het gevoel dat de aanval elk moment kan optreden, zorgt voor een permanent gevoel van angst. De patiënt zal bepaalde plaatsen/situaties gaan vermijden, en geen gevoel van veiligheid hebben. Een paniek episode gaat gepaard met het gevoel dat er geen weg terug is, en de persoon voelt zich opgesloten en alles behalve veilig. Dit kan leiden tot riskante gedragingen, zoals te snel rijden of zomaar ergens naar toe rennen. In de meest extreme gevallen blijft er voor de persoon niets anders over dan thuis te blijven, wat naast een diagnose voor paniekstoornis ook leidt tot een diagnose voor agorafobie. Klein beargumenteerde dat mensen na het ervaren van meerdere paniekaanvallen, zij symptomen van agorafobie gaan ontwikkelen.

De cijfers over het voorkomen van paniekstoornissen en andere psychische problemen komen vooral uit het ECA (Epidemiologic Catchment Area) onderzoek van Klerman. Hieruit bleek dat ongeveer 20% van de Amerikaanse bevolking op enig punt in hun leven te maken krijgt met een psychische stoornis en dat angststoornissen het meest voorkomen. Vrouwen ontwikkelen vaker een paniekstoornis (2.1%) dan mannen (1.0%) Het komt het meest voor in de middenvolwassenheid en bijna niet bij mensen ouder dan 65 jaar; bij deze personen komt het vooral na een ingrijpende ziekte of na letsel. Ongeveer 1/3 van de initiële paniekaanvallen vindt plaats in openbare plaatsen, ¼ in de auto en 1/3 thuis. Meestal vindt de eerste paniekaanval plaats na een periode van stress.

Theorie van Klein (1)

Volgens Klein is een paniekstoornis sterk te onderscheiden van andere angststoornissen en biologisch van aard. Deze visie gaf aanleiding tot een debat over de aard van paniek waarin aanhangers van de biologische en psychologische visie tegenover elkaar stonden. He biologisch model gaat ervan uit dat paniek een stoornis van het lichaam is, dat mensen hier een genetische kwetsbaarheid voor hebben en dat het kan worden behandeld met medicatie. Het cognitieve-gedragsmodel gaat er echter vanuit dat paniek een stoornis van de psyche is, omdat paniek ontstaat na verkeerde cognitieve interpretaties, en daarom behandeld moet worden met psychotherapie.

Klein baseerde zijn visie op twee principes, namelijk dat patiënten met een geschiedenis van paniekstoornissen goed reageren op antidepressiva (Imipramine) en niet op andere medicatie die werd voorgeschreven bij angststoornissen. En dat het toedienen van lactaat ertoe kan leiden dat er een paniekaanval wordt uitgelokt bij personen met een geschiedenis van paniekaanvallen. Omdat patiënten met een paniekaanval reageerden op specifieke medicatie en de paniek kon worden uitgelokt, terwijl andere mensen hier ongevoelig voor waren, zou bewijs zijn dat een paniekstoornis een aparte categorie is.

Klein beweerde dat spontane paniekaanvallen worden veroorzaakt door een onjuist geactiveerd suffocation alarm systeem. Hiervoor is meer bewijs gevonden dan voor zijn andere assumptie, namelijk dat paniek aanvallen uitgelokt kunnen worden door de patiënt, met een geschiedenis van paniekaanvallen, lactaat te injecteren. Er zijn veel chemische middelen gevonden die een dergelijke emotie kunnen uitlokken, en niet alleen bij mensen met een geschiedenis van paniekstoornissen.

Klein’s idee dat agorafobie veroorzaakt wordt door herhaalde paniek episoden wordt door bijna iedereen aangenomen. Vele studies hebben uitgewezen dat tussen de 80% en 100% van de personen met een paniekstoornis ook te maken krijgt met agorafobie.

De biologische theorie blijkt niet helemaal houdbaar nadat er werd aangetoond dat paniekaanvallen ook veroorzaakt kunnen worden door psychologische processen. Er is bewijs dat cognitieve gedragstherapie een goede behandelmethode is voor patiënten met een paniekstoornis. Ook bleek dat de twee assumpties van Klein niet gesteund konden worden door bewijs. Zo werd de assumptie over het uitlokken van een paniekaanval door het toedienen van lactaat niet gesteund omdat er een heleboel tekortkomingen in het onderzoek naar dit verschijnsel waren. Ook de bewering dat Imipramine goed werkt voor het behandelen van onvoorspelbare paniekaanvallen blijkt niet gesteund te worden door genoeg bewijs. Verder is ook nog de bewering dat paniekstoornissen sterk te onderscheiden zijn van andere angststoornissen onderuit gehaald. Het blijkt dat paniekaanvallen voorkomen bij heel veel angststoornissen en dat het dus eigenlijk helemaal niet zo sterk te onderscheiden is. Ook kan het biologisch model niet verklaren waarom vrouwen zoveel kwetsbaarder zijn en paniekaanvallen het meest voorkomen in de vroege volwassenheid.

Theorie van Klein (2)

Klein suggereerde dat het suffocation alarm system biologisch van aard is, met fysische mechanismen voor het detecteren van verhoogde niveaus van carbon dioxide en lactaat in de hersenen. Nadat een verhoogd niveau geconstateerd is krijgt de persoon te maken met ademhalingsmoeilijkheden, waardoor hyperventilatie optreed gevolgd door paniek en vluchtgedrag. Dit systeem is van belang om te overleven, want wanneer wij niet (goed) kunnen ademen is niks anders meer belangrijk. In het kort is volgens Klein paniek het gevolg van een vals alarm, omdat het systeem wordt getriggerd zonder dat er een daadwerkelijke bedreiging is voor de beschikbaarheid van lucht om te ademen. Mensen zouden vaker een paniekaanval krijgen in bijvoorbeeld kleine ruimtes waarin veel mensen aanwezig zijn.

Klein suggereert dat dit alarm systeem ook geactiveerd kan worden door psychologische factoren, waardoor het suffocation alarm system een vals alarm kan geven. Dit gebeurt vooral bij mensen met een gevoelig suffocation alarm systeem. Onvoorspelbare paniekaanvallen worden veroorzaakt door zo’n vals alarm van het suffocation alarm system. Door deze veranderingen aan de theorie van Klein, word het een psycho-biologische theorie, in plaats van alleen biologisch. Klein refereerde aan het congenital hypoventilation syndrome, wat totaal het omgekeerde is van wat er gebeurd als je hypersensitief bent voor carbon dioxide. Dit syndroom wordt ook wel ‘Ondine’s curse’ genoemd. Deze mensen hebben problemen met ademhalen tijdens hun slaap, zijn niet gevoelig voor carbon monoxide, en hun suffocation alarm werkt dus niet. Volgens Klein was dit bewijs voor het bestaan van een suffocating detector, de meeste mensen hebben deze wel, mensen met het syndroom hebben dit niet.

Ondanks de successen die deze theorie van Klein wel heeft gehad, werd deze ook bekritiseerd. Er wordt gezegd dat de theorie niet gedetailleerd genoeg is, waardoor deze theorie niet precies genoeg kan worden onderzocht. Ook maakt het niet duidelijk waarom het suffocation alarm system faalt bij sommige mensen, waardoor ze overlijden. Hierop gaf Klein als weerwoord dat bepaalde chemische stoffen ervoor kunnen zorgen dat het suffocation alarm system faalt.

Hoewel deze theorie dus bekritiseerd is en niet alle aannames bewezen kunnen worden, is deze toch van waarde geweest voor het verklaren van het ontstaan van een paniekstoornis. Het heeft de basis gelegd voor farmacologische behandelingen en legde een verband tussen agorafobie en paniekstoornissen. De twee principes waar Klein zijn theorie op baseerde worden gezien als een soort steiger waar verder werk op heeft voortgebouwd.

Wat voor cognitieve theorieën over paniekstoornissen bestaan er?

Cognitieve theoretici (o.a. Clark en Barlow) stellen dat paniek veroorzaakt wordt door catastrofale misinterpretaties van bepaalde lichaamsreacties. Een versnelde hartslag of duizeligheid kan zo opgevat worden als gevaarlijk. Een versnelde hartslag wordt bijvoorbeeld opgevat als een hartaandoening, of duizeligheid wordt opgevat als de controle over jezelf kwijtraken. Er zijn veel stimuli die paniek kunnen veroorzaken, zowel interne stimuli als externe stimuli, maar meestal zijn de interne stimuli de oorzaak. Clark stelde dat veranderingen in fysieke sensaties vaak voorafgaan aan paniek episoden. Mensen met een paniekstoornis interpreteren lichaamsreacties veel meer en sneller op een catastrofale manier dan mensen zonder een paniekstoornis. Wanneer iemand een catastrofale misinterpretatie maakt, wordt de kans op het ervaren van paniek ook verhoogd. Hoewel er een aantal bewijzen zijn gevonden voor de causale relatie tussen cognities en paniek, zijn deze nog niet voldoende om ervan uit te gaan dat er echt een causale relatie is tussen cognities en paniek of dat paniek mogelijk ‘verkeerde’ cognities veroorzaakt.

Een persoon heeft meer kans om fysieke veranderingen te interpreteren als gevaarlijk wanneer er negatieve/aversieve levensgebeurtenissen zijn geweest, wanneer er alarmerende informatie is en wanneer de persoon een negatieve attributiestijl heeft. De opwekkende gebeurtenissen zijn een bedreigende situatie en de afwezigheid van veiligheidssignalen. De kwetsbaarheid voor paniek episoden kan verminderd worden door ervoor te zorgen dat de acties die de lichamelijk veranderingen veroorzaken, zoals het drinken van cafeïnehoudende dranken, te vermijden of door het ontwikkelen van veiligheidssignalen, maar het beste natuurlijk door het juist interpreteren van de lichaamsveranderingen. Er is gebleken dat als mensen het idee hebben dat ze zelf de controle in handen hebben, de kans op een paniekaanval afneemt.

De cognitieve benadering van paniekstoornissen heeft meerdere sterke punten. Zo heeft het therapeutische implicaties en integreert het veel van de eerdere informatie die er is verkregen op het gebied van paniekstoornissen, bijvoorbeeld van de biologische theorie. Cognitieve therapie is gericht op het omkeren van de verkeerde interpretaties naar geruststellende gedachten, zoals een rationele verklaring van de verandering van lichamelijke sensaties. Deze therapievorm blijkt heel effectief te zijn en wordt daarom als voorkeursbehandeling aangeschreven voor onder meer het NICE (zie hoofdstuk A).

Zijn sommige mensen meer kwetsbaar dan anderen voor stoornissen?

Volgens Clark zijn sommige mensen kwetsbaarder dan anderen voor het ontwikkelen van een paniekstoornis, omdat zij meer de neiging hebben om lichamelijke sensaties te misinterpreteren.

Er bestaan drie soorten kwetsbaarheid:

1. de persoon heeft een predispositie voor het intens of regelmatig ervaren van lichamelijke sensaties

2. de persoon heeft een predispositie om catastrofale misinterpretaties te maken. Deze mogelijkheid heeft het meeste aandacht gekregen, omdat bijna iedereen weleens veranderende lichaamssensaties ervaart, maar dit slechts onder bepaalde omstandigheden en bij bepaalde mensen leidt tot een paniekaanval.

3. de persoon heeft beide

Onderzoek heeft uitgewezen dat mensen met (een geschiedenis van) paniek episoden geneigd zijn een verhoogde gevoeligheid te hebben voor lichamelijk sensaties. Behandeling van paniek leidt er ook toe dat personen minder geneigd zijn om deze catastrofale misinterpretaties te maken.

Kritiek op de cognitieve theorie is vooral gekomen van aanhangers van de conditioneringstheorie en van de biologische theorie. Zij zeggen dat de theorie van Clark te weinig details bevat en soms inconsistent is met bewijs. Ook zeggen ze dat het effect van medicijnen tegenstrijdig is met de theorie en dat paniek episoden niet kunnen voorkomen wanneer de persoon rustig is. Ook wordt er gezegd dat de cognitieve benadering het positieve effect van niet cognitieve behandelingen, zoals exposure, niet kan verklaren.

Wat voor behandelingen zijn er voor paniekstoornissen?

Een paniekstoornis kan behandeld worden door medicatie, psychologische technieken, of door een combinatie van beide. Totdat de Cognitive Behavioural Therapy (CBT) werd uitgevonden, behandelde men patiënten met een paniekstoornis d.m.v. in vivo exposure. Deze techniek bleek redelijk effectief te zijn en werd vaak aangevuld met bijvoorbeeld training in relaxatie.

CBT bestaat uit twee componenten:

1. Identificatie van de misinterpretaties en vervanging door juiste interpretaties.

2. Technieken om deze cognitieve veranderingen makkelijk te laten gebeuren.

Deze behandeling is bij ongeveer 80-90% van de personen met een paniekstoornis effectief. Hoewel deze cognitieve behandeling dus zeer effectief blijkt te zijn, krijgen veel patiënten toch ook medicatie om van de paniekstoornis af te komen. Imipramine is een zeer effectief medicijn dat wordt gegeven aan patiënten met een paniekstoornis. Het nadeel is dat er vervelende bijwerkingen kunnen optreden en dat er sprake kan zijn van een terugval wanneer met deze medicijnen wordt gestopt. Ook bij behandeling met Benzodiazepines (medicijnen voor angststoornissen) was de terugval hoog, in 50% of meer van de gevallen was hier sprake van.

Hoewel het logisch zou zijn dat een combinatie van psychologische en biologische behandelmethodes het beste zou werken, is het tegendeel bewezen. Onderzoeken hebben aangetoond dat alleen psychologische of alleen biologische behandelingen even goed werken als een combinatie van deze twee. Het effect van de psychologische behandeling was langdurig, terwijl bij medicijnen in 40-50% van de gevallen sprake was van een terugval. Hierdoor zou de psychologische behandeling toch de favoriete behandeling moeten zijn. Er zijn aanwijzingen dat medicijnen in sommige gevallen de psychologische behandeling belemmeren. Toch wordt de combinatie van beide behandelingen nog steeds het meest toegepast.

Wat houdt agorafobie in? - Chapter 8

Wat is agorafobie eigenlijk?

De originele definitie van agorafobie is de angst en de vermijding van openbare plaatsen, maar deze definitie is in de loop van de jaren steeds meer aangesloten bij de paniekstoornis. Vroeger werd agorafobie vooral gezien als een neurose.

De hoofdsymptomen van agorafobie zijn:

• angst en vermijding van openbare plaatsen

• angst en vermijding van reizen (vooral met openbaar vervoer)

Naast deze symptomen hebben mensen met agorafobie ook last van:

• angst om alleen te zijn, zelfs in hun eigen huis

• angst voor flauwvallen, het krijgen van een hartaanval, het opgesloten zitten, het verliezen van controle, of het ervaren van een andere vorm van stress

• onaangename lichamelijke sensaties tijdens uitstapjes uit de veilige omgeving (meestal hun huis) en zelfs wanneer er op deze uitstappen geanticipeerd wordt.

Al deze symptomen zijn cruciaal voor het opkomen van een paniekaanval.

In ernstige gevallen zal de patiënt nergens heen willen/kunnen gaan zonder begeleiding van een vertrouwd persoon. De stoornis komt het meest voor tijdens de vroege volwassenheid. Vrouwen leiden er twee keer zo vaak aan als mannen. Vaak bestaat er comorbiditeit met andere stoornissen zoals paniekstoornissen, claustrofobie, of depressie. Patiënten met agorafobie die niet aan paniekaanvallen leiden zijn zeldzaam. Dit heeft ertoe geleidt dat in de huidige visie op agorafobie, agorafobie secundair voorkomt naast de ontwikkeling van een paniekstoornis. Agorafobie wordt vaak aan andere psychische stoornissen gelinkt, niet alleen aan paniekaanvallen, maar ook aan depressie.

Mensen met agorafobie hebben meestal een hoger niveau van algemene angst dan mensen zonder agorafobie. De angst kan jarenlang aanhouden, maar de intensiteit kan dagelijks of per week verschillen.

In de jaren 50 dachten aanhangers van de leertheorie, waaronder Eysenck en Wolpe, dat geconditioneerde angst het centrale component was in agorafobie. De geconditioneerde angst bestond uit onder meer openbare plaatsen en openbaar vervoer. De geconditioneerde angst zorgde vervolgens voor vermijdingsgedrag, omdat mensen zichzelf aanleren plaatsen waar ze angstgevoelens hebben ervaren te vermijden. Met de opkomst van verklaringen voor abnormaal gedrag vanuit het cognitieve oogpunt rees de vraag of mensen met agorafobie daadwerkelijk bang waren voor openbare plaatsen. In plaats daarvan zouden mensen bang zijn voor wat er met ze kon gebeuren op deze openbare plaatsen, en was deze gedachte meer beangstigend dan de openbare plek zelf. Klein introduceerde in 1987 het idee dat agorafobie een niet zozeer op zichzelf staande stoornis is, maar een bijproduct van een paniekstoornis. Volgens Klein ontwikkelde mensen vermijdingspatronen omdat ze ergens een paniekaanval of paniekgevoelens hadden ervaren. Dit is nog steeds de hedendaagse visie. Openbare plaatsen en openbaar vervoer worden nu gezien als de context waarin paniekgerelateerde angsten tot uiting komen. Hierdoor werd de aandacht verplaatst naar de oorzaken en consequenties van paniek, en niet meer naar die van agorafobie.

Dat agorafobie ook kan ontstaan na het overlijden van een dierbaar persoon vormt een probleem in zowel de leertheorie als in de theorie van Klein. In een onderzoek onder 900 mensen met agorafobie vonden Thorpe en Burns in 1983 dat 23% van hen agorafobie had ontwikkeld na het verlies van een familielid of vriend. Bij 13% was de agorafobie ontstaan na een ziekte. Er wordt gedacht dat het verliezen van iemand of zelf een ziekteproces moeten doorgaan iemands gevoel van veiligheid ondermijnt, vooral bij mensen die een angstige aanleg hebben. Door iemands gevoel van veiligheid te verhogen zal de angst afnemen. Dit kan door middel van zelfhulp procedures, het aanpakken van cognitieve processen en mensen goede copingsstrategieën aanleren. Het gevoel van veiligheid wordt versterkt door afhankelijkheid en voorspelbaarheid.

Wat voor een behandelingen bestaan er?

Vroeger behandelde men agorafobie met uitstapjes naar de plaatsen waarvoor de persoon bang was. Hoewel deze in vivo exposure methode goed scheen te helpen bij het verminderen van de symptomen, behandeld men tegenwoordig eerst de paniekstoornis die ten grondslag ligt aan de agorafobie.

Wat is agorafobie eigenlijk?

De originele definitie van agorafobie is de angst en de vermijding van openbare plaatsen, maar deze definitie is in de loop van de jaren steeds meer aangesloten bij de paniekstoornis. Vroeger werd agorafobie vooral gezien als een neurose.

De hoofdsymptomen van agorafobie zijn:

• angst en vermijding van openbare plaatsen

• angst en vermijding van reizen (vooral met openbaar vervoer)

Wat houdt een obsessief-compulsieve stoornis (OCD) in? - Chapter 9

In de DSM worden obsessief-compulsieve stoornissen gecategoriseerd als angststoornissen. OCD is een van de meest complexe vormen van angst en zorgen voor veel stress bij degene die eraan lijdt, maar ook voor de omgeving. De meeste mensen met OCD lijden aan zowel obsessies als compulsies, maar een van de twee is meestal dominanter aanwezig. OCD’s komen vaak samen voor met depressie en wanneer deze niet behandeld worden kan de stoornis een chronisch verloop krijgen. De meeste mensen met OCD lijden aan complusief gedrag, waarbij ze keer op keer een irrelevante handeling moeten uitvoeren, zoals het wassen van de handen. Het zijn eigenlijk stereotype handelingen die zich steeds herhalen. De meeste mensen weten zelf dat hun handelingen irrationeel zijn, maar kunnen de handelingen toch niet controleren. Dit zorgt vaak voor frustraties en stress. Handelingen worden als compulsief beschreven wanneer de drang om te handelen erg sterk is en afkomstig is vanuit iemand zelf (niet uit de omgeving). Daarnaast dienen de handelingen een doel en worden ze met het volle bewustzijn uitgevoerd, in tegenstelling tot mensen die bijvoorbeeld last hebben van tics.

Obsessies zijn terugkerende, ongewilde en indringende gedachten die meestal een weerzinwekkend karakter hebben waar de persoon zich probeert tegen te verzetten. De meest voorkomende thema’s zijn: onacceptabele religieuze gedachten/beelden; onacceptabele seksuele gedachten/beelden; en onacceptabele gedachten over het verwonden van andere mensen. Deze gedachtes zorgen voor een conflict met iemands moraal, maar zijn lastig te onderdrukken. Mensen die dit soort gedachtes hebben erkennen wel dat dit hun eigen gedachtes zijn, en niet dat de gedachtes van buitenaf in hun hoofd zijn geïmplementeerd.

Hoe prevalent is OCD?

OCD is geen stoornis die heel vaak voorkomt. Onderzoek uit Amerika toonde aan dat 2-3% van de bevolking ooit te maken krijgt met OCD. Veel mensen lijden aan een onschuldige vorm van OCD, deze vorm zorgt niet voor stress of dat iemand niet meer zijn of haar dagelijks leven kan leiden. Mensen die wel aan klinische OCD lijden zoeken vaak geen professionele hulp, uit angst voor kritiek of schaamtegevoelens. Zij doen er echter alles aan om hun OCD te verbergen.

OCD komt in gelijke mate voor onder mannen en vrouwen, er is alleen verschil tussen de geslachten hoe de OCD naar buiten komt. Vrouwen hebben bijvoorbeeld vaker schoonmaakcompulsies. De stoornis komt meestal rond de adolescentie tot uiting, vaak voor het 25^ste levensjaar. In de meeste gevallen ontwikkeld het probleem zich geleidelijk, maar het kan ook plotseling ontstaan. Bij een plotseling ontstaan lijden mensen vaak aan compulsieve schoonmaakhandelingen, en minder aan compulsieve checkhandelingen, zoals het steeds opnieuw controleren of de deur op slot is of het gas uitstaat.

Wat voor typen compulsief gedrag zijn er?

Er zijn grofweg twee soorten compulsieve handelingen:

Compulsief checken

Deze herhalende gedragingen zijn bedoeld om te voorkomen dat er iets gebeurd met de persoon die aan OCD lijdt of met vrienden en familie. Dit is bijna altijd toekomstgericht, en wordt soms gezien als een vorm van preventief gedrag. Deze handelingen bezorgen de persoon veel twijfel en besluiteloosheid waardoor het gedrag een lange tijd in beslag neemt en vaak langzaam wordt uitgevoerd. Patiënten stellen vaak dat hun geheugen niet goed meer werkt, waardoor ze vergeten zijn of ze bijvoorbeeld het gas hebben uitgedraaid. De visie is echter dat deze mensen niet genoeg vertrouwen op hun geheugen, omdat deze mensen wel andere gebeurtenissen die niets met de compulsie te maken hebben tot in detail kunnen herinneren. Dit wordt ook wel aangeduid als een ‘precise and liberating memory’.

Compulsief schoonmaken

De achterliggende oorzaak van compulsief schoonmaken is de angst voor besmetting. Het komt het meest tot uiting in het wassen van de handen, sommige mensen doen dit tientallen keren per dag. Deze handelingen zijn gelijk aan die bij het compulsieve checken, maar dit is vaak passieve vermijding. Dit betekent dat iemand stappen onderneemt om situaties die de drang om schoon te maken oproepen en stimuli die wellicht besmet zijn te vermijden. Na het compulsief checken komt compulsief schoonmaken het meest voor bij mensen met OCD. Patiënten gaan ervan uit dat een eventuele besmetting schade kan opleveren aan hun fysieke en mentale gezondheid en sociale leven. Compulsief schoonmaken is de manier om een dreiging van besmetting te voorkomen. De angst voor besmetting kan ook ontstaan zonder dat iemand daadwerkelijk in contact is geweest met iemand of iets dat besmet zou kunnen zijn. Besmettingen vallen in vier categorieën: mogelijke besmette objecten (bloed), vuil, schadelijke substanties en mentale besmettingen. Onder mentale besmettingen wordt het gevoel van interne vuilheid verstaan, wat kan ontstaan na een periode van emotionele of fysieke mishandeling. Het kan ook voortkomen vanuit iemands eigen gedachtes, verbeeldingen of herinneringen. Dit wordt ook wel aangeduid als zelfbesmetting. De angst voor mentale besmettingen neemt niet af door schoon te maken. Cognitieve therapie levert wel vaak verbetering op.

De meeste mensen hebben elementen uit beide vormen van compulsieve handelingen, maar een van de twee is meestal dominant.

Een van de meest onbegrijpelijke punten van OCD is de volhardendheid. Waarom zouden mensen deelnemen aan irrationele, vermoeiende, beschamende en zelfbeschadigende gedragingen? Een antwoord op deze vraag is dat compulsieve gedragingen ervoor zorgen dat het gevoel van angst vermindert. Mowrer’s two-stage theory of fear and avoidance stelt dat succesvolle vermijding het angstgevoel in stand houdt. Deze theorie werd ook gebruikt om OCD te begrijpen. Uit experimenten is gebleken dat wanneer personen met OCD gestimuleerd worden om het gevreesde object (bijvoorbeeld modder) aan te raken, ze een grote toename in angst en de neiging om compulsief gedrag uit te voeren rapporteren. Wanneer ze daarna hun compulsief gedrag (wassen) mogen uitvoeren neemt de angst snel af. Dit komt overeen met de theorie van Mowrer, het compulsieve gedrag is hier het vermijdingsgedrag. Wanneer er een tijdje tussen het aanraken van het gevreesde object zat en het mogen uitvoeren van het compulsieve gedrag zat, bleef de angst eerst even aanwezig maar nam het daarna heel langzaam vanzelf af. De meeste deelnemers rapporteerden na drie uur geen angst meer. Dat angst dus ook spontaan kan afnemen, zonder dat iemand een compulsieve handeling verricht, is tegenstrijdig met de theorie van Mowrer.

Bovengenoemde experimenten golden voor bijna alle personen waarbij compulsief schoonmaken dominant was. Uitzonderingen werden echter wel gevonden bij mensen waarbij het compulsief checken dominant was, deze handelingen gaven niet bij iedereen een verlichting van de angst en de angst nam in sommige gevallen zelfs toe. Zoals eerder besproken denken mensen die obsessief checken dat zij door hun handelingen iets ergs in de toekomst kunnen voorkomen. Dit zorgt ervoor dat het eigenlijk nooit genoeg is, toekomstige dreigingen zijn nooit volledig uit te sluiten. Iemand heeft dus geen volledig veiligheidsgevoel, en verkrijgt dit ook niet door het compulsieve checken. Daarnaast vertrouwen mensen niet meer op hun eigen geheugen als het gaat om de vraag of ze een bepaalde handeling al een keer hebben uitgevoerd. Ook hebben deze mensen een cognitieve bias, ze gaan ervan uit dat zodra zij ergens verantwoordelijk voor zijn, de waarschijnlijkheid dat er iets fout gaat groter wordt dan wanneer bijvoorbeeld iemand anders verantwoordelijk zou zijn. Dit hangt vaak samen met de bias dat iemands verantwoordelijkheidsgevoel groter wordt nadat ze een compulsieve check hebben uitgevoerd. Deze vier elementen (niet alle dreigingen kunnen uitsluiten, niet vertrouwen op het eigen geheugen en de cognitieve biases) zorgen voor een mechanisme dat de OCD, voor mensen die compulsief checken, in stand houdt.

Wat voor rol spelen obsessies bij OCD?

De meeste mensen hebben wel eens last van ongewenste en intrusieve gedachten die lijken op obsessies, maar deze zijn verschillend van die van OCD patiënten op het gebied van duur en intensiteit. Een aantal van deze mensen denken dat wanneer zij zo’n gedachte hebben dit de kans op het plaatsvinden van deze gebeurtenis verhoogd, wat weer leidt tot een verhoogd gevoel van verantwoordelijkheid en een toename in angst. Dit verschijnsel wordt ‘thought-action-fusion’ genoemd. Dit maakt het verschil tussen patiënten met OCD en ‘normale’ mensen.

Obsessieve gedachten kunnen terugkerend of langdurig voorkomen en brengen veel stress met zich mee. Ze leiden vaak tot vlucht- of vermijdingsgedrag, zowel de duidelijke vormen hiervan als ook de minder duidelijke vormen zoals het neutraliseren van gedachten en het constant vragen om geruststelling. De persoon zoekt hierbij niet echt informatie, want hij/zij weet het antwoord al, maar ze doen dit in een poging om te kunnen copen met hun angst. Zoals bij meerdere angststoornissen het geval is, houdt ook bij OCD deze geruststelling niet lang aan. De meeste mensen maken gebruik van openlijke dwanghandelingen om te kunnen omgaan met de terugkerende obsessies. De meeste obsessies worden intern gegenereerd, maar ze kunnen soms ook prompt en makkelijk uitgelokt worden door een externe stimulus. Het zien van een mes of ander scherp voorwerp kan bij een moeder bijvoorbeeld de gedachte oproepen dat zij haar kinderen pijn zou doen met een scherp voorwerp, waardoor zij niet alleen gelaten wil worden in de buurt van messen en andere scherpe voorwerpen.

Er wordt gedacht dat er een verband is tussen de intrusieve ongewilde gedachten in het dagelijks leven en bepaalde aspecten van klinische obsessies. Obsessies komen bij iedereen wel eens voor en de vorm of inhoud die wordt gerapporteerd door de niet-klinische populatie en de klinische populatie komt sterk overeen. Het verschil is dat de klinische populatie deze gedachten vaker, intenser en langduriger heeft. Ook veroorzaken ze bij deze populatie meer angst en zijn ze moeilijker te weerstaan en af te wijzen. Het zijn juist de angstopwekkende en stressveroorzakende obsessies die zo moeilijk te controleren/beheersen zijn.

De normale obsessies die worden gerapporteerd door de niet-klinische populatie kunnen makkelijk afgewezen, geblokkeerd of omgeleid worden. Veel voorkomende obsessies zijn: de gedachte kinderen of ouderen schade toe te brengen, gedachtes aan het geweld toebrengen aan dieren en gedachtes aan de orde verstoren door bijvoorbeeld in de kerk door het gebed heen te schreeuwen.

Aanhangers van de cognitieve theorie zijn van mening dat obsessies veroorzaakt worden door het catastrofaal verkeerd interpreteren van het persoonlijk belang van intrusieve gedachten. Wanneer de persoon de onacceptabele gedachten interpreteert als van persoonlijk belang of van mening is dat deze gedachtes onthuld kunnen worden kan dit stress veroorzaken. De persoon denkt dan dat de gedachten onthullen dat hij/zij gek, slecht of gevaarlijk is. Wanneer de persoon de gedachten probeert te onderdrukken, resulteert dit er vaak in dat de frequentie van het voorkomen van de gedachten omhoog gaat. Ook andere manieren waarop de persoon de gedachten probeert te beheersen, zoals compulsies, zijn nutteloos. Obsessies zouden dus het beste behandeld kunnen worden door het veranderen van het belang dat aan de gedachten wordt gehecht.

Wat is hoarding?

Compulsief hamsteren (hoarding) is te onderscheiden van de hiervoor genoemde compulsies. Hoarden wordt vaak geassocieerd met OCD, maar komt ook voor bij mensen met een mentale ziekte of dementie. Er is ook een grote groep die geen andere stoornis heeft. Overmatig hamsteren wordt gekenmerkt door vijf elementen:

1. Het overmatig verkrijgen van grote aantallen onnodige of waardeloze objecten

2. Irrationele en emotionele hechting aan deze objecten

3. Sterke neiging de verzamelde objecten te beschermen

4. De leefomgeving als opslagplek gaan gebruiken

5. Emotioneel en gedragsmatig in opstand komen tegen het wegdoen van deze objecten

Het hamsteren wordt als overmatig gezien wanneer het interfereert met het normale dagelijks leven. Mensen kunnen ook problemen in hun sociale leven krijgen als zij de druk opvoeren objecten weg te gooien. Mensen die hamsteren zien vaak zelf ook wel in dat hun verzamelwoede overmatig is, maar rechtvaardigen dit en zoeken daarom zelden psychologische hulp.

Hamsteren komt vijf keer vaker voor dan OCD, en ongeveer 1/3^e van mensen met OCD vertoont ook hamstergedrag. De overeenkomsten tussen hamsteren en OCD zijn het gevoel hebben bepaalde acties te moeten uitvoeren en dit gevoel niet kunnen weerstaan. Daarnaast is het in beide gevallen herhalend gedrag. In tegenstelling tot mensen met OCD hebben mensen die hamsteren niet het inzicht dat hun gedrag abnormaal is, zij rechtvaardigen hun gedrag tegenover zichzelf en de buitenwereld. Meestal is er een positief gevoel gebonden aan de verkrijgen van nieuwe objecten, terwijl mensen met OCD hier vaak negatief tegenover staan. Het negatieve gevoel dat mensen die hamsteren hebben is vaak ontstaan door sociale druk. Hamsteren is daarnaast geen stereotype actie, hoewel het resultaat steeds hetzelfde is, is de actie steeds verschillend.

Wat is de relatie van OCD tot anxiety?

Er is een verband tussen de meeste vormen van OCD en angst. Dit verband is het sterkst tussen angst en het compulsieve schoonmaken. De psychofysiologische reacties van mensen met obsessies en mensen met fobische neigingen hebben veel met elkaar gemeen. In beide gevallen leiden de daaruit volgende gedragingen tot autonome gedragingen, welke verminderen na succesvolle behandeling. Voor beide stoornissen geldt ook dat de patiënt vermijdend gedrag laat zien, wat ook weer na succesvolle behandeling vermindert.

Wat voor een behandelingen zijn er voor?

De psychologische technieken die worden gebruikt voor het verminderen van andere angststoornissen kunnen ook worden toegepast op OCD. Voor mensen die bang zijn voor besmettingsgevaar door fysiek contact gaat de voorkeur uit naar een behandeling die ‘exposure and response prevention’ wordt genoemd. Tijdens deze behandeling worden patiënten langzaam en gecontroleerd blootgesteld aan stimuli die angst kunnen oproepen, gevolgd door een inhibitie van compulsief gedrag. Angst voor mentale besmettingen kan het best worden behandeld met cognitieve gedragstherapie. Cognitieve therapie wordt ook ingezet voor mensen die lijden aan obsessies, om het persoonlijk belang van ongewilde gedachtes te verminderen. Omdat OCD vaak voorkomt met depressie kan het helpen om eerst een farmacologische behandeling voor te schrijven om de depressie aan te pakken.

In de DSM worden obsessief-compulsieve stoornissen gecategoriseerd als angststoornissen. OCD is een van de meest complexe vormen van angst en zorgen voor veel stress bij degene die eraan lijdt, maar ook voor de omgeving. De meeste mensen met OCD lijden aan zowel obsessies als compulsies, maar een van de twee is meestal dominanter aanwezig. OCD’s komen vaak samen voor met depressie en wanneer deze niet behandeld worden kan de stoornis een chronisch verloop krijgen. De meeste mensen met OCD lijden aan complusief gedrag, waarbij ze keer op keer een irrelevante handeling moeten uitvoeren, zoals het wassen van de handen. Het zijn eigenlijk stereotype handelingen die zich steeds herhalen. De meeste mensen weten zelf dat hun handelingen irrationeel zijn, maar kunnen de handelingen toch niet controleren. Dit zorgt vaak voor frustraties en stress. Handelingen worden als compulsief beschreven wanneer de drang om te handelen erg sterk is en afkomstig is vanuit iemand zelf (niet uit de omgeving). Daarnaast dienen de handelingen een doel en worden ze met het volle bewustzijn uitgevoerd, in tegenstelling tot mensen die bijvoorbeeld last hebben van tics.

Hoe om te gaan met angst over de gezondheid en andere stoornissen? - Chapter 10

Wat is Health Anxiety Disorder (HAD)?

Health Anxiety Disorder (HAD) is een angststoornis waarbij iemand een intense en vasthoudende angst ervaart over zijn of haar huidige en/of toekomstige gezondheid. Volgens Salkovskis en Warwick ontstaat HAD na het catastrofaal verkeerd interpreteren van lichamelijke sensaties en symptomen, zoals pijn, moeheid en duizeligheid. Dit is een cognitieve visie op HAD, het idee dat een angststoornis optreedt omdat lichamelijke symptomen verkeerd geïnterpreteerd worden zien we ook terug bij andere angststoornissen, zoals bij de paniekstoornis, en is niet uniek voor HAD. Hiermee samenhangend denken mensen met HAD dat de signalen die zij voelen veel meer zeggen dan ze daadwerkelijk doen. Ze overschatten hun kansen om ziek te worden en de impact die de ziekte zal hebben. Het cognitieve model over HAD is afgeleid van het model voor paniekaanvallen. In dit model was echter geen rekening gehouden met de angst voor toekomstige gebeurtenissen en de toekomstige dreiging voor iemands gezondheid. Zo kan iemand bijvoorbeeld bang zijn op latere leeftijd kanker te ontwikkelen. Voor HAD is het model daarom aangepast.

HAD ligt, zoals wel meer psychische stoornissen, op een continuüm. Aan de ene kant zitten mensen die de waarschijnlijkheid dat ze een ernstige ziekte hebben sterk overschatten. Aan de andere kant zit echter een groep die de waarschijnlijkheid dat ze een ziekte zullen ontwikkelen en de ernstigheid hiervan onderschatten. Dit wordt ook wel aangeduid als ‘unrealistic optimism’.

Wat is hypochondrie?

Een vorm van angst over de gezondheid wordt ook wel aangeduid als hypochondrie. Hypochondrie wordt omschreven als de angst dat iemand aan een ernstige ziekte lijdt. Voor de diagnose is een verstoorde overtuiging dat iemand ziek is noodzakelijk, ook al is iemand herhaaldelijk gerustgesteld door bijvoorbeeld een arts. Iemand met hypochondrie is er echt van overtuigd dat hij of zij ziek is en dat de artsen dit over het hoofd zien. In tegenstelling tot HAD is hypochondrie niet op de toekomst gericht, men is ervan overtuigd dat er nu iets aan de hand is.

Mensen met hypochondrie rapporteren regelmatig last te hebben van beelden over de dreiging van hun eigen gezondheid die stress opleverden. Hieruit is gebleken dat als iemand een beeld heeft over wat er in de toekomst gaat gebeuren, iemands perceptie over dat deze gebeurtenis daadwerkelijk plaats zal vinden toeneemt.

Wat zeggen cognities over de gezondheid?

Zoals gezegd zijn mensen met HAD veel bezig met hun eigen gezondheid en overschatten zij sterk de waarschijnlijkheid dat ze een ernstige ziekte hebben of dat ze het risico lopen een ernstige ziekte te ontwikkelen. Vaak denken ze zelfs dat de ziekte dodelijk zal zijn. Veranderingen in lichamelijke sensaties of functies en ongewilde verstoorde gedachten worden geïnterpreteerd als het hebben van een mogelijke ziekte. Mensen met HAD denken ook dat zij extreem kwetsbaar zijn voor het oplopen van ziektes. Dit kan een algemeen verloop hebben, maar het kan ook gericht zijn op een specifieke ziekte, zoals suikerziekte of kanker. Bij deze mensen is er vaak iemand in de omgeving geweest die de specifieke ziekte heeft gehad. Inmiddels wordt ook de angst voor het ontwikkelen van een mentale stoornis gezien als een onderdeel van HAD. Mensen zijn hierbij bang om controle te verliezen en uiteindelijk te moeten worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.

Naast persoonlijke cognities over hun gezondheid hebben mensen met HAD vaak ook angstuitlokkende algemene cognities over gezondheid en ziekte, zoals de overtuiging dat alle pijntjes verklaard zouden moeten kunnen worden en dat ziekte veel vaker voorkomt dan mensen denken. Het zijn echter de persoonlijke cognities die het meest belangrijk zijn voor het ontwikkelen van HAD.

Wat voor wegen naar angst zijn er bij dit soort stoornissen?

Er zijn drie wegen die leiden naar het verkrijgen van angst:

1. Verkrijgen door het ervaren van verstoorde of schadelijke gebeurtenissen, zoals pijn, zwellingen en veranderingen in het lichamelijk functioneren.

2. Plaatsvervangende verkrijging (ziekte bij een naast familielid of goede vriend).

3. Verkrijging door het opnemen van bedreigende informatie, zoals informatie over epidemieën of het besmettingsgevaar van bepaalde ziektes zoals AIDS. Mensen die gevoelig zijn voor dit soort informatie zijn voorla kwetsbaar voor gegeneraliseerde angsten over de gezondheid en niet zo zeer voor specifieke ziektes.

Wat is de rol van pijn?

Pijn is een alarmerend symptoom en vaak een reden om medische hulp te zoeken. Bij mensen met chronische pijn worden vaak hoge niveaus van angst over gezondheid gevonden. Deze patiënten vertonen vaker veiligheidsgedrag dan patiënten met chronische pijn maar een laag niveau van angst over de gezondheid. Onder veiligheidsgedrag wordt bijvoorbeeld het volgen van een strikt dieet of het vermijden van contact met zieke mensen verstaan.

De vraag die wetenschappers op dit moment vooral bezig houdt is waarom slechts een aantal mensen lijden aan HAD, terwijl lichamelijke en mentale klachten vaak voorkomen. Iedereen heeft weleens hoofdpijn of buikpijn, maar slechts bij een beperkt aantal mensen leidt dit tot de ontwikkeling van HAD.

Wat voor cognitieve biases zijn er?

Verschillende cognitieve biases houden HAD in stand. De ex consequentia redenering is een bias waaraan de gedachte ten grondslag ligt dat als iemand bang is dat betekent dat er gevaar is. Als deze angst afkomstig is doordat iemand bijvoorbeeld hoofdpijn heeft, zou dit daarmee betekenen dat er een significant gevaar op de loer ligt. Een confirmatory bias versterkt de angst en zorgt ervoor dat patiënten met HAD selectief informatie opnemen en zich dingen kunnen herinneren, waarbij negatieve overtuigingen over hun gezondheid op de voorgrond staan.

Bij de thought-action-fusion bias gaan patiënten ervan uit dat de gedachtes die ze hebben over een toekomstige negatieve gebeurtenis hun kans dat deze gebeurtenis daadwerkelijk zal gaan plaatsvinden verhoogd.

Wat is veiligheidsgedrag?

Veiligheidsgedrag is een belangrijk element in HAD. Mensen met HAD proberen met hun angsten om te gaan door gedrag uit te voeren dat voor hun veilig is. Er zijn vier vormen van veiligheidsgedrag:

1. Vermijding

2. Controleren

3. Zoeken naar informatie

4. Gerustgesteld willen worden

Mensen die vermijden scannen de omgeving af op mogelijke bedreigende factoren voor hun gezondheid (zoals een ziek persoon) en proberen dit zoveel mogelijk uit de weg te gaan. Omdat mensen met HAD gerustgesteld willen worden zoeken zij vaak medisch advies. Omdat medische adviezen meestal exclusief zijn, ze sluiten alleen iets uit, is het eigenlijk nooit bevredigend: er blijven nog een hoop andere mogelijkheden over die de pijn wel zouden kunnen verklaren.

Er zijn een aantal dingen die angst over de gezondheid in stand houden, namelijk: selectieve aandacht voor informatie die een bedreiging zou kunnen vormen voor de gezondheid, een optelsom van bedreigende herinneringen, verstoorde beelden hebben, cognitieve biases, veranderingen in lichaamsfuncties, pijn en de vlucht in veiligheidsgedrag.

Wat is de verhouding tussen angst over de gezondheid en andere stoornissen?

HAD heeft een aantal verbanden met paniekaanvallen. In beide gevallen gaat het om het verkeerd interpreteren van lichamelijke sensaties. Deze interpretaties roepen angst op. In HAD zijn de mogelijke bedreigende sensaties breder dan bij paniekaanvallen. Paniekaanvallen duren slecht 5-20 minuten, terwijl bij HAD iemand voor langere tijd een verhoogd gevoel van angst ervaart. Wat beide stoornissen dus gemeen hebben is dat er een groot cognitief component een rol speelt.

Het herhalende en soms compulsieve zoeken naar geruststelling heeft iets weg van OCD. Bij OCD weten mensen echter dat hun gedrag en gedachten niet rationeel zijn. Mensen schamen zich ervoor en doen hun best om hun OCD te verhullen. Mensen met HAD vinden hun angsten echter wel rationeel en treden er vaak mee naar buiten. In beide stoornissen overschatten degene die eraan lijden de waarschijnlijkheid dat er iets met hun gezondheid gaat gebeuren. Deze overschattingen zorgen voor stress en verhoogde niveaus van opwinding, veiligheidsgedrag en controleren. Ook worden beide stoornissen veelvuldig gelinkt aan depressie.

Wat voor behandelingen zijn er voor?

HAD wordt meestal behandeld met cognitieve gedragstherapie. Belangrijk hierbij is om de overtuiging dat iemand op dat moment ziek is aan te pakken. Experimenten hebben uitgewezen dat cognitieve gedragstherapie tot goede resultaten leidt, er was een significante afname van zowel angst over de gezondheid als de overtuiging dat iemand op dat moment ziek was. Er is echter nog te weinig onderzoek gedaan om te kunnen stellen dat cognitieve gedragstherapie altijd succesvol is. Cognitieve gedragstherapie is direct afgeleidt van het eerder besproken cognitieve model. Dat de therapie tot nu toe succesvol lijkt, maakt dat het cognitieve model aannemelijk is geworden.

Wat is Health Anxiety Disorder (HAD)?

Health Anxiety Disorder (HAD) is een angststoornis waarbij iemand een intense en vasthoudende angst ervaart over zijn of haar huidige en/of toekomstige gezondheid. Volgens Salkovskis en Warwick ontstaat HAD na het catastrofaal verkeerd interpreteren van lichamelijke sensaties en symptomen, zoals pijn, moeheid en duizeligheid. Dit is een cognitieve visie op HAD, het idee dat een angststoornis optreedt omdat lichamelijke symptomen verkeerd geïnterpreteerd worden zien we ook terug bij andere angststoornissen, zoals bij de paniekstoornis, en is niet uniek voor HAD. Hiermee samenhangend denken mensen met HAD dat de signalen die zij voelen veel meer zeggen dan ze daadwerkelijk doen. Ze overschatten hun kansen om ziek te worden en de impact die de ziekte zal hebben. Het cognitieve model over HAD is afgeleid van het model voor paniekaanvallen. In dit model was echter geen rekening gehouden met de angst voor toekomstige gebeurtenissen en de toekomstige dreiging voor iemands gezondheid. Zo kan iemand bijvoorbeeld bang zijn op latere leeftijd kanker te ontwikkelen. Voor HAD is het model daarom aangepast.

Wat houdt sociale angst in? - Chapter 11

Hoe kan sociale angst gedefinieerd worden?

Kort gezegd ervaren mensen met sociale angst intense angstgevoelens voorafgaand aan een sociale gelegenheid. Sociale angst ontwikkelt zich in de adolescentie of jong volwassenheid, heeft een chronisch verloop en wordt vaak geassocieerd met andere psychische stoornissen, met name depressie. In de literatuur worden de termen sociale angst en sociale fobie vaak door elkaar gebruikt. Sociale fobie wordt soms gebruikt om een extreme vorm van sociale angst aan te geven, waarbij een intense en vasthoudende angst optreedt voor sociale gelegenheden en/of gelegenheden waarbij iemand moet presteren. De diagnose wordt alleen gesteld wanneer deze angst zo intens is dat het voor ernstige stress zorgt of het leven van iemand belemmert. Mensen met sociale angst zijn bang dat ze zichzelf voor schut zetten en zich op een maatschappelijk ongeaccepteerde manier gedragen. De symptomen van sociale angst zijn zweten, blozen, het niet kunnen schrijven of eten of spreken in het openbaar en podiumangst.

Sommige mensen ervaren angst in een breed spectrum van sociale situaties (gegeneraliseerde sociale angst), anderen hebben een specifieke situatie (specifieke sociale angst) waarin ze angst ervaren. Gegeneraliseerde sociale angst komt vaak samen met andere psychologische stoornissen voor. Specifieke sociale angst ontwikkelt zich vaak na een trauma. Het is soms lastig om een onderscheid te maken tussen mensen met sociale angst en mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis. Mensen met sociale angst erkennen dat hun angst een probleem is en willen hier graag vanaf. Iemand met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis leeft bewust en vrijwillig geïsoleerd.

De meeste mensen met sociale angst proberen sociale interacties uit de weg te gaan, maar dit is in het dagelijks leven uiteraard niet altijd mogelijk. Sociale angst bestaat daarom ook uit situationele angst, maar ook uit verwachtingsangst. Hierbij zorgt het vooruitzicht van een bepaalde situatie al voor angstgevoelens. Sociale angst heeft het meest chronische karakter van alle angststoornissen en heeft een prevalentie van 7.8%. Specifieke sociale angst, zoals de angst voor spreken in het openbaar, komt veel frequenter voor, tot 70% van de populatie heeft hier weleens last van.

Mensen met sociale angst beoordelen hun eigen sociale vaardigheden vaak als minder dan gemiddeld. Er is consensus dat mensen met intense sociale angst inderdaad verstoorde sociale vaardigheden hebben, maar hoe dit precies een rol speelt in de tot uiting komen van sociale angst is nog niet duidelijk.

Er is een verband tussen sociale angst en alcoholgebruik. Alcohol vermindert meestal angstgevoelens, maar dit hangt van verschillende factoren af, zoals de situatie waarin gedronken wordt en iemands persoonlijke geschiedenis met alcohol. Onder omstandigheden kan het drinken van alcohol de angstgevoelens juist doen toenemen, bijvoorbeeld omdat iemand de veranderende lichamelijke sensaties die optreden na alcoholgebruik verkeerd interpreteert.

Wat voor cognitieve theorie is er over sociale angst?

De cognitieve theorie van Clark die oorspronkelijk was ontwikkeld om paniekstoornissen te verklaren, wordt ook veelvuldig gebruikt als springplank voor een theorie van sociale fobie. Volgens Clark en Wells (1995) willen mensen met sociale angst heel graag een goede indruk achterlaten op anderen mensen, maar voelen zij zich onzeker over hun eigen kunnen dit te doen. Zij geloven dat wanneer ze een sociale situatie betreden ze het gevaar lopen zichzelf op een beschamende manier te gedragen en dat deze gedragingen zorgen voor verlies aan status en uitsluiting door de groep. Clark en Wells geloven dat de cognitieve biases in verschillende angststoornissen gelijk zijn, ook mensen met sociale angst overschatten de waarschijnlijkheid en de ernst van het voorkomen van negatieve sociale gebeurtenissen. Mensen met een sociale fobie hebben de neiging om sociale situaties als bedreigend te zien. Dit komt omdat zij een aantal verwrongen aannames maken over zichzelf en het gedrag dat ze in sociale situaties moeten vertonen. Clark en Wells onderscheiden drie categorieën van deze disfunctionele gedachten:

• onvoorwaardelijke opvattingen over de zelf (zoals: ik ben stom/ik ben saai)

• voorwaardelijke overtuigingen over sociale evaluatie (zoals: als mensen de ware ik zouden kennen, zouden ze me niet accepteren)

• extreem hoge standaarden voor sociale prestaties (zoals: ik moet altijd intelligent overkomen/ik moet verbergen dat ik angstig ben)

Ook hebben sociaal angstige mensen disfunctionele overtuigingen over andere mensen, namelijk:

• de overtuiging dat andere mensen alleen letten op de verschijning of het gedrag van de persoon

• de overtuiging dat andere mensen de fobische emoties van de persoon kunnen ‘lezen’

• de overtuigingen dat mensen de persoon gelijk zullen verwerpen wanneer deze zich onzinnig gedraagt

Als sociaal fobische mensen een nieuwe, veeleisende of belangrijke sociale situatie benaderen worden hun anxiety programs geactiveerd, de persoon begint automatisch te zweten, te blozen, te trillen, of wordt zenuwachtig. Deze lichamelijke sensaties belemmeren het vermogen van de persoon om normale informatie, dat voorkomt uit de sociale situatie, te verwerken, waardoor de negatieve gedachten over de zelf worden uitgelokt. De persoon neemt de lichamelijke sensaties als bewijs voor zijn/haar inadequaatheid en vreemdheid. Wanneer deze mensen angstig worden zullen ze zich niet meer vriendelijk kunnen gedragen, wat overeenkomstig gedrag van de andere persoon uitlokt, waardoor de angst van de persoon weer versterkt wordt.

Tijdens zo’n situatie worden drie processen geactiveerd:

1. toename in aandacht gericht op de eigen persoon.

2. activering in veilig gedrag

3. het optreden van problemen in het gedrag die worden uitgelokt door de angst

Omdat sociaal fobische mensen een negatief zelfbeeld hebben denken zij dat anderen hen ook zo moeten zien. Ze hechten meer waarde aan de intern gegenereerde informatie dan aan informatie die wordt gegeven door mensen waar ze mee zijn. Ze richten zich meer op het verwerken van hun eigen lichamelijke processen dan op de gesprekspartner en dit verhoogd de angstige gevoelens nog meer.

Uit onderzoek blijkt dat sociaal angstige mensen de mate waarin hun angst zichtbaar is voor anderen overschatten. Vanwege de cognitieve bias die deze mensen hebben zullen ze dingen die worden gezegd door de gesprekspartner op een negatieve manier opvatten of als kritiek op zichzelf zien. Omdat mensen de kans op het krijgen van een negatieve evaluatie willen verminderen, zullen ze proberen een gevoel van veiligheid te creëren. Helaas kunnen deze acties om veiligheid te waarborgen ervoor zorgen dat de negatieve gedachten die mensen hebben over zichzelf niet ontkracht kunnen worden, waardoor deze gedachten blijven bestaan.

Post event processing is de neiging van sociaal angstige mensen om sociale ervaringen in het verleden opnieuw te overdenken, met veel aandacht voor mislukkingen in deze sociale ervaring. Ze beleven deze ervaring keer op keer opnieuw en dit zal de negatieve gedachten die ze hebben juist weer versterken. Uit een aantal studies is gebleken dat wanneer een persoon dit verwerkingsproces inhibeert, dit gunstige gevolgen voor hem/haar zal hebben.

Er is nog niet genoeg bewijs voor de cognitieve theorie, maar toch biedt deze theorie een richting voor het onderzoek naar sociale angststoornissen. Er is bewijs dat sociaal angstige mensen meer negatieve gedachten over zichzelf hebben dan mensen zonder een sociale angststoornis. Ook dat deze sociaal angstige mensen sociale situaties als meer bedreigend ervaren en ze hun eigen sociale competentie onderschatten is bewezen. Er werd gevonden dat mensen lof over hun prestatie eerder van de hand zouden doen en dat ze kritiek makkelijker zouden accepteren.

De cognitieve theorie van angst toont veel overeenkomsten met de algemene cognitieve theorie van angst. De cognitieve kwetsbaarheid waarover in de algemene cognitieve theorie van angst gesproken wordt kan specifiek gemaakt worden voor sociale fobieën. Zo wordt een sociaal angstig persoon verhoogd waakzaam wanneer deze een sociale situatie betreedt en wordt er een proces van scannen gestart. Wanneer een potentiële bedreiging wordt gevonden zal de aandacht versmalling en zal de aandacht vooral op de innerlijke lichamelijke sensaties worden gericht.

Wat voor behandelingen zijn er voor?

Omdat sociale angst onder veel mensen voorkomt is er veel onderzoek gedaan naar wat de beste behandelmethode is. De eerste psychologische methoden die gebruikt werden waren vooral gericht op het gedrag: het waren gedragsoefeningen die iemands angst en vermijding moesten verminderen. Deze oefeningen werden steeds herhaald en er was een gemiddelde afname van angstgevoelens bij situaties die eerst een hoog niveau van angst opriepen.

Cognitieve gedragstherapie werkt ook met gedragsoefeningen, maar richt zich daarnaast ook op de cognities van de patiënt. Cognitieve gedragstherapie bleek effectiever te zijn dan interpersoonlijke therapie en het toepassen van ontspanningsoefeningen.

Verschillende soorten medicijnen zijn geprobeerd bij het behandelen van sociale fobie, maar niet één medicijn was echt effectief. Gezien dat veel mensen met sociale angst ook lijden aan een depressie wordt er nog weleens antidepressiva voorgeschreven bij de behandeling van sociale angst. Het nadeel is dat antidepressiva vaak vervelende bijwerkingen hebben. Vanwege de risico’s die medicijnen met zich meebrengen en het geringe effect dat zij produceren worden deze meestal gezien als back-up plan.

Hoe kan sociale angst gedefinieerd worden?

Kort gezegd ervaren mensen met sociale angst intense angstgevoelens voorafgaand aan een sociale gelegenheid. Sociale angst ontwikkelt zich in de adolescentie of jong volwassenheid, heeft een chronisch verloop en wordt vaak geassocieerd met andere psychische stoornissen, met name depressie. In de literatuur worden de termen sociale angst en sociale fobie vaak door elkaar gebruikt. Sociale fobie wordt soms gebruikt om een extreme vorm van sociale angst aan te geven, waarbij een intense en vasthoudende angst optreedt voor sociale gelegenheden en/of gelegenheden waarbij iemand moet presteren. De diagnose wordt alleen gesteld wanneer deze angst zo intens is dat het voor ernstige stress zorgt of het leven van iemand belemmert. Mensen met sociale angst zijn bang dat ze zichzelf voor schut zetten en zich op een maatschappelijk ongeaccepteerde manier gedragen. De symptomen van sociale angst zijn zweten, blozen, het niet kunnen schrijven of eten of spreken in het openbaar en podiumangst.

Wat houdt een Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) in? - Chapter 12

Wat is GAD?

GAD is een angststoornis waarbij de persoon zich meer dagen wel dan niet angstig voelt voor een periode van tenminste 6 maanden. Mensen maken zich meestal zorgen over werk, financiën, gezondheid, relaties en familie. Deze angst is overmatig, het is niet reëel met de mogelijke kans op een negatieve gebeurtenis. Het belangrijkste kenmerk van GAD is een doordringende, aanhoudende en oncontroleerbare angst of zorgen. De zorgen worden vergezeld door een aantal fysieke symptomen zoals: verhoogde arousal, duizeligheid, verhoogde spierspanning, buikkrampen, verhoogde frequentie van urineren en moeite met slikken. Ook klagen mensen met GAD over rusteloosheid, moeilijkheden met de concentratie en stress. De angst slaat vaak over in pogingen om een bepaalde gebeurtenis te voorkomen.

De vele klachten van GAD bestaan ook bij de andere angst- en stemmingsstoornissen. Vaak beginnen de klachten tijdens de kindertijd of de adolescentie, maar aanvang na het 20^ste levensjaar wordt ook regelmatig gerapporteerd. De prevalentie is ongeveer 5.7%. Van de mensen die zich aanmelden wordt bij GAD bij 12% geconstateerd.

Er zijn veel overeenkomsten tussen GAD en andere psychische stoornissen, met name depressie, angst voor de gezondheid en sociale fobieën. Dit roept de vraag op in hoeverre GAD een aparte stoornis is. Sterker nog, geen van de diagnostische criteria voor GAD is specifiek voor GAD, maar komen ook allemaal bij andere psychische stoornissen voor. Sommige critici noemen GAD daarom ook wel de residu categorie. Volgens Barlow is GAD wel een aparte stoornis, omdat de iemand zich ‘chronisch’ zorgen maakt en deze zorgen heel breed zijn. Daarbij hebben mensen met GAD een vergroot verantwoordelijkheidsgevoel, ze voelen zich niet alleen verantwoordelijk voor zichzelf, maar ook voor de mensen om hen heen. Wat er volgens Barlow ook op wijst dat GAD een aparte stoornis is, is dat GAD vaak blijft bestaan na de behandeling van een andere stoornis.

Een aantal onderzoekers stellen dat GAD ook te onderscheiden is van andere angststoornis vanwege de intolerantie van onzekerheid die opvallend veel aanwezig is bij mensen met GAD. Dit zou volgens hen weleens het hoofdkenmerk van GAD kunnen zijn. De intolerantie van onzekerheid kan gekoppeld worden aan het streven naar veiligheid dat vaak te zien is bij mensen met een angststoornis. Onzekerheid wordt gekoppeld aan gevoelens van onveiligheid. ‘Ook constante hoge niveaus van waakzaamheid is een belangrijk kenmerk van GAD. Mensen met GAD scannen continue de omgeving af opzoek naar signalen van mogelijk gevaar, en hebben een bias voor stimuli die dreiging of gevaar uitstralen. Volgens Barlow vertonen mensen met GAD zowel actief als passief vermijdingsgedrag. Het actieve vermijdingsgedrag bestaat uit het nemen van overmatige veiligheidsmaatregelen en het steeds om bevestiging vragen.

GAD kan gezien worden als een interactie tussen dreigingssignalen en veiligheidssignalen. Wanneer iemand geen veiligheid kan vinden, blijft de dreiging bestaan. Mensen met GAD zijn haast obsessief op zoek naar veiligheidssignalen om te voorkomen dat er iets gebeurd. Volgens Woody en Rachman kan GAD daarom worden gezien als het resultaat van een onbevredigende zoektocht naar veiligheid. Mensen met GAD doen er alles aan om een veilige omgeving te creëren, maar dit lukt zelden volledig, waardoor ze in een hoge staat van opwinding blijven verkeren.

Volgens Gray hebben veiligheidssignalen een belangrijke invloed op het verminderen van vermijdingsgedrag. Het achterliggende idee is dat angst vlucht- en vermijdingsgedrag oproept, maar daarnaast ook de zoektocht naar veiligheid. Signalen die veiligheid afgeven verminderen het vermijdingsgedrag. Het belang van veiligheidssignalen is al te zien in de kindertijd, waarin kinderen vaak rustig spelen zolang de moeder in de buurt is, maar in paniek raken zodra de moeder uit het zicht verdwijnt.

Wat voor behandelingen zijn er voor?

Zoals bij de meeste stoornissen kan GAD behandeld worden door middel van alleen psychologische behandelmethoden, alleen medicatie, of een combinatie van beide. Binnen de psychologische behandelmethoden heeft cognitieve gedragstherapie de voorkeur. GAD kan succesvol behandeld worden, maar de behandeling moet wel de verschillende componenten van GAD meenemen, zoals het aanpassen van cognities en andere copingstrategieën. Medicatie kan behulpzaam zijn in het behandelen van angststoornissen, maar er is geen specifieke medicatie beschikbaar voor GAD.

Wat is GAD?

GAD is een angststoornis waarbij de persoon zich meer dagen wel dan niet angstig voelt voor een periode van tenminste 6 maanden. Mensen maken zich meestal zorgen over werk, financiën, gezondheid, relaties en familie. Deze angst is overmatig, het is niet reëel met de mogelijke kans op een negatieve gebeurtenis. Het belangrijkste kenmerk van GAD is een doordringende, aanhoudende en oncontroleerbare angst of zorgen. De zorgen worden vergezeld door een aantal fysieke symptomen zoals: verhoogde arousal, duizeligheid, verhoogde spierspanning, buikkrampen, verhoogde frequentie van urineren en moeite met slikken. Ook klagen mensen met GAD over rusteloosheid, moeilijkheden met de concentratie en stress. De angst slaat vaak over in pogingen om een bepaalde gebeurtenis te voorkomen.

Wat houdt een Post-traumatische stress stoornis (PTSD) in? - Chapter 13

Wat is PTSD?

Mensen die lijden aan PTSD hebben het gevoel dat ze onder constante bedreiging staan. Daarnaast hebben ze veel last van herbeleving van het trauma, hebben ze problemen met het geheugen en hebben ze last van buitensporig hoge arousal.

Het is al lange tijd bekend dat mensen die een trauma meemaken hier vaak psychologische gevolgen aan over houden. Deze gevolgen kunnen stress opleveren en lange tijd aanhouden. Het huidige PTSD is ontstaan na het observeren van soldaten en hun reactie op stimuli die te maken hadden met de oorlog en/of gevechten. Het ging hierbij vooral om veteranen van de Vietnamoorlog. PTSD is opgenomen als angststoornis omdat de twee belangrijkste componenten, angst en vermijding, prominent aanwezig zijn in PTSD. Het heeft echter ook een aantal onderscheidende kenmerken, zoals: problemen met het geheugen en het herbeleven van het trauma. Hoe PTSD tot uiting komt kan per persoon verschillen, dit maakt de stoornis heel breed en complex.

Het is belangrijk bij PTSD om in het achterhoofd te houden dat niet iedereen die een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt PTSD ontwikkelt. Volgens Gilbert bezit iedereen een psychologisch immuunsysteem, en ontstaat PTSD alleen al dit systeem wordt onderdrukt of slecht werkt.

Waarom ontwikkelen sommige mensen dan wel PTSD? Volgens Ehlers en Clark komt dit omdat deze mensen het gevoel hebben onder een constante dreiging te staan.

De symptomen van PTSD vallen in drie grote categorieën:

1. Herbeleving van het trauma: gedurende een herbeleving hebben mensen het idee dat de traumatische gebeurtenis zich niet in het verleden heeft afgespeeld, maar dat het zich in het hier en nu afspeelt. Dit zorgt voor het hierboven genoemde gevoel van onder constante dreiging staan. Mensen met PTSD hebben vaak gaten in hun geheugen, ze kunnen zich cruciale elementen van de gebeurtenis niet of nauwelijks meer herinneren. Dit is iets unieks voor PTSD en komt niet in andere angststoornissen voor.

2. Angst en vermijding: mensen met PTSD vermijden plaatsen of personen die geassocieerd zijn met het trauma. Tevens vermijden ze het denken aan of praten over het trauma en associaties met het trauma.

3. Constant verhoogde arousal: mensen met PTSD ervaren verhoogde niveaus van arousal. Dit uit zich onder andere in verstoorde slaap, nachtmerries, geïrriteerdheid en boosheid, schrikreacties en verhoogde waakzaamheid.

DSM 5 gaat waarschijnlijk een verandering aanbrengen in de diagnostische criteria voor PTSD. Momenteel spreekt de DSM dat iemand een levensbedreigend trauma moet hebben meegemaakt voordat iemand in aanmerking komt voor de diagnose PTSD. DSM 5 wil de criterium verbreden naar negatieve levensveranderende gebeurtenissen, zoals het overlijden van een partner en seksueel geweld. Als deze gebeurtenissen gevolgd worden door een gevoel van dreiging, angst en vermijding, een verhoogde arousal en problemen met het geheugen kan iemand ook in aanmerking komen voor de diagnose.

De kenmerken van PTSD hoeven niet direct na het trauma op te treden, hier kan jaren tussen zitten. In deze gevallen wordt PTSD vaak getriggerd door een nieuwe ervaring die als traumatisch kan worden ervaren. Dat er een gebeurtenis vooraf gaat in PTSD moge duidelijk zijn. Deze gebeurtenis is duidelijk voor zowel het slachtoffer als voor de omgeving. Er is een duidelijk verband tussen het trauma en de daaropvolgende angst, en dit past goed binnen de conditioneringtheorie.

Wat voor verklaringen zijn er voor PTSD?

Vanwege de sterk uiteenlopende oorzaken voor PTSD en de vele manieren waarop PTSD tot uiting kan komen is het moeilijk om één verklaring voor het ontstaan te geven. De conditioneringtheorie is lange tijd de meest invloedrijke theorie geweest. Sinds men erachter is gekomen dat angst ook kan ontstaan zonder leerervaring, maar bijvoorbeeld door negatieve informatieoverdracht van een ander, houdt deze theorie minder stand. Elementen hiervan zijn echter wel verwerkt in de emotionele verwerkingstheorie.

Er zijn op het moment drie prominente verklaringen voor PTSD:

1) Emotional processing of traumatic events

Deze verklaring rust op het gedachtegoed van Freud. Freud zag de symptomen als overblijfselen en herinneringen aan symbolen van bepaalde traumatische gebeurtenissen. Een veel gebruikt voorbeeld is Anna O. Het idee dat emotionele ervaringen gedurende een lange tijd kunnen naspelen bij de persoon en het gedrag kunnen verstoren is tegenwoordig algemeen geaccepteerd. In feite kan PTSD gezien worden als zo’n langdurige periode van herbeleving. Zelfs als mensen hun emoties op een goede manier verwerken kunnen herinneringen en flashbacks aan een bepaalde gebeurtenis terugkomen, dit vaak tot verrassing van de persoon zelf.

Emotionele verwerking is een proces waarin emotionele verstoringen in zo’n mate geabsorbeerd en verminderd worden dat andere ervaringen en het gedrag van een persoon niet verstoord worden. Wanneer emoties niet (voldoende) geabsorbeerd worden kunnen er een aantal symptomen zichtbaar worden. Deze worden meestal zichtbaar met tussenpozen en kunnen direct en duidelijk zichtbaar zijn, maar ook indirect en subtiel. De directe en zichtbare kenmerken van onvoldoende emotionele verwerking zijn het aanhouden of terugkeren van tekenen van emotionele activiteit, zoals: obsessies, flashbacks, nachtmerries, praten onder druk, het uiten of ervaren van emoties die niet passen in de context of buiten proportie zijn en maladaptieve vermijding. De indirecte en/of subtiele kenmerken van een onvoldoende emotionele verwerking zijn: moeilijkheden in het concentreren, rusteloosheid, geïrriteerdheid en andere tekenen van verhoogde arousal.

Wanneer er sprake is van een goede emotionele verwerking kan gekeken worden naar of iemand over de gebeurtenis kan praten en herinnerd kan worden aan de gebeurtenis zonder dat hierbij stress of verstoringen worden ervaren.

In dit model zijn alle bovenstaande kenmerken van PTSD verwerkt. Een grote tekortkoming in dit model is dat het helemaal niet kijkt naar cognities. Ook wordt er in dit model weinig aandacht besteed aan de problemen met het geheugen die te zien zijn bij personen met PTSD. De behandelingsimplicaties van dit model laten zien dat de stimuli of herinneringen die emoties oproepen moeten worden getransformeerd of geneutraliseerd. Hiervoor moest de patiënt geconfronteerd worden met de angst, om zo de angststructuren in de hersenen te activeren en deze dan te kunnen aanpakken. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat voor het verminderen van angst deze structuren niet perse geactiveerd hoeven te worden, maar dat er ook andere manier zijn om angst te verminderen, zoals het geven van informatie en cognitieve therapie.

2) Dual representation theory

In deze theorie van Brewin staat het geheugen en zijn wisselvalligheid centraal, in tegenstelling tot de hierboven genoemde emotieverwerkingstheorie, Volgens Brewin ontstaan de kenmerken van PTSD wanneer de herinneringen van het trauma gedissocieerd raken van het ‘gewone’ geheugen. PSTD gaat pas weer over als deze herinneringen getransformeerd worden in gewone herinneringen. Volgens Brewin zijn er minstens twee systemen van geheugen en wordt informatie over het trauma in één van deze twee systemen gerepresenteerd. Normale herinneringen worden opgeslagen in het ‘verbally accessible memory’ (VAM) en herinneringen aan een trauma worden opgeslagen in het ‘situationally accessible memory’ (SAM). De twee systemen reageren anders op extreem verhoogde niveaus van stress. Het SAM wordt onvrijwillig geactiveerd door aanwijzingen die zijn geassocieerd met het trauma en zorgt voor o.a. flashbacks. Ook zijn deze herinneringen meer emotioneel en levendiger dan gewone herinneringen, maar zijn ze gewoonlijk niet zomaar toegankelijk. Ze zijn slecht geïntegreerd in onze biografische kennis en moeilijk voor de persoon om te beschrijven. Gesteld wordt dat de emoties horend bij de herinneringen in het SAM beperkt zijn tot de primaire emoties die werden ervaren tijdens het trauma. Het normale geheugensysteem (VAM), bestaat uit gesproken of geschreven verhalen en is makkelijk en vrijwillig toegankelijk voor de persoon. Ook is deze goed geïntegreerd in onze biografische kennis. Volgens Brewin leiden flashbacks, herbelevingen en andere gerelateerde fenomenen tot een verplaatsing van herinneringen van het SAM naar het VAM. Een compleet cognitieve behandeling zou niet helpen omdat de herinneringen in het SAM niet toegankelijk zijn. Aspecten van de theorie van Brewin zijn echter wel gebruikt binnen de cognitieve theorie.

3) Cognitieve theorie

Deze theorie is bedacht door Ehlers en Clark. Zij gaan uit van de centrale vraag waarom posttraumatische symptomen blijven bestaan en deze niet door iedereen op een goede manier verwerkt worden. De theorie stelt dat wanneer er sprake is van onvoldoende emotionele verwerking de persoon achterblijft met een gevoel dat hij/zij onder een huidige bedreiging staat. Dit kan zowel een externe bedreiging of interne bedreiging voor henzelf of hun toekomst zijn. Er zijn twee mechanismen die leiden tot dit gevoel van bedreiging, namelijk de negatieve beoordeling van de gebeurtenis en de consequenties en de aard van de herinnering aan het trauma zelf. Het gevoel dat iemand onder huidige bedreiging staat wordt vergezeld door beelden, gedachten of herinneringen, het herbeleven van het trauma en verhoogde arousal en angst. Negatieve beoordeling van deze symptomen kan het gevoel dat iemand onder huidige bedreiging staat weer verhogen. Ze kunnen gaan denken: ‘Ik zal hier nooit over heen komen’, ‘Mijn hersenen zijn permanent beschadigd’ of ‘Ik ben in gevaar, nergens ben ik veilig’. Deze gedachten zijn zo stressvol dat de persoon deze probeert te blokkeren of vermijden, waardoor de stoornis kan blijven voortduren.

Ehlers en Clark stellen dat de moeilijkheid in het herinneren van details van het trauma ligt in het feit dat de herinnering aan het trauma versnipperd en slecht georganiseerd is. Onvrijwillige intrusieve herinneringen zijn zo slecht verwerkt dat ze niet goed worden geïntegreerd in het normale autobiografische geheugen. Deze versnipperde, onvrijwillige herinneringen hebben de neiging om zeer levendig, intrusief en erg emotioneel te zijn. Het ervaren van deze herinneringen zullen de negatieve beoordelingen over de traumatische gebeurtenis nog sterker laten worden.

De behandeling die uit deze visie voortvloeit bestaat uit drie elementen. Ten eerste moeten de herinneringen uitgewerkt en integreert worden. Ten tweede moeten de negatieve en maladaptieve beoordelingen van het trauma en zijn consequenties geanalyseerd en veranderd worden. Ten derde moeten de niet-adaptieve methodes die een persoon gebruikt om stress te vermijden of verminderen geïdentificeerd en tegengegaan worden. Deze methoden omvatten het vermijden van bepaalde situaties of personen, de pogingen om niet aan het trauma te hoeven denken en het niet praten over het trauma en zijn consequenties. Het niet willen/kunnen praten over het trauma en de consequenties zorgt ervoor dat het voor veel mensen met PTSD moeilijk is om naar de therapieën te gaan.

Eerste onderzoeken hebben uitgewezen dat deze behandeling effectief is. Dit komt omdat het een afleiding is van de cognitieve theorie. Ook is deze theorie goed omdat het een beetje overlapt met de voorgaande twee theorieën, de emotional processing theory en de dual-processing theory. De aanvulling dat mensen het idee hebben dat ze onder een huidige dreiging staan en dat deze dreiging niet tot het verleden behoort draagt bij in het verklaren van het vasthoudende karakter van PTSD. De cognitieve theorie is in staat het meest van PTSD te verklaren.

Wat is EMDR?

EMDR staat voor ‘eye-movement desensitization and reprocessing’ en is een techniek die werd uitgevonden door Shapiro. Mensen werden gevraagd om een beeld op te roepen die aan het trauma gerelateerd was en moesten vervolgens hun ogen van links naar rechts bewegen. Dit zou zorgen voor een afname van de angstgevoelens bij het traumatische beeld. De introductie van EMDR heeft veel kritiek en scepticisme opgeroepen. Het had geen theoretische basis en hoewel volgens Shapiro de herhalende oogbewegingen van groot belang waren bleek uit onderzoek dat andere herhalende bewegingen voor hetzelfde effect zorgden. Toch heeft EMDR inmiddels wat voeten in de aarde gekregen en wordt het nu door het NICE aanbevolen als de voorkeursbehandeling voor mensen met PTSD. Er wordt gedacht dat EMDR werkt omdat het invloed heeft op het werkgeheugen, waardoor de levendigheid en emotionaliteit die de beelden van de traumatische gebeurtenis eerst opriepen vervaagd.

Wat is PTSD?

Mensen die lijden aan PTSD hebben het gevoel dat ze onder constante bedreiging staan. Daarnaast hebben ze veel last van herbeleving van het trauma, hebben ze problemen met het geheugen en hebben ze last van buitensporig hoge arousal.

Het is al lange tijd bekend dat mensen die een trauma meemaken hier vaak psychologische gevolgen aan over houden. Deze gevolgen kunnen stress opleveren en lange tijd aanhouden. Het huidige PTSD is ontstaan na het observeren van soldaten en hun reactie op stimuli die te maken hadden met de oorlog en/of gevechten. Het ging hierbij vooral om veteranen van de Vietnamoorlog. PTSD is opgenomen als angststoornis omdat de twee belangrijkste componenten, angst en vermijding, prominent aanwezig zijn in PTSD. Het heeft echter ook een aantal onderscheidende kenmerken, zoals: problemen met het geheugen en het herbeleven van het trauma. Hoe PTSD tot uiting komt kan per persoon verschillen, dit maakt de stoornis heel breed en complex.