Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

PD – Systemische auto-immuunziektes

Bij auto-immuunziektes gaat er iets fout in het immuunsysteem. Het immuunsysteem is nodig voor de afweer. Als bijvoorbeeld de huid beschadigd is, waardoor bacteriën kunnen binnendringen, dan wordt dit gesignaleerd door afweercellen (Langerhans cellen). Die cellen gaan cytokinen produceren en die stoffen werken als chemoattractans. De immuuncellen gaan dan naar de plaats van de bacterie. Met de afweercellen komt er ook vocht mee. De afweercellen willen het pathogeen opruimen. De afweercellen gaan de bacteriën opruimen en als dat eenmaal gebeurd is, dan stopt de immuunreactie weer: de zwelling neemt af, de roodheid neemt af. Bij auto-immuunziektes: de macrofagen zijn geactiveerd, alleen het is tegen een lichaamseigen eiwit. Het immuunsysteem vormt dus antilichamen tegen autoantigenen. Het lichaamseigen eiwit raakt men niet kwijt. Dus de ontsteking blijft maar doorgaan. Afhankelijk van waar zich het antigen bevindt, zal daar de afwijking ontstaan: schade aan het orgaan. Welke organen kunnen daar betrokken bij raken? Bijna alle organen: het kan overal zitten.

Bij de reumatologie: vaak zijn gewrichten, pezen en spieren ook betrokken bij een systemische auto-immuunziekte. De patiënt komt met spierpijn/gewrichtsklachten/pees klachten. Is er pijn is in spieren, gewrichten en pezen dan moet de arts bedenken of het een systeem ziekte is of dat het iets anders is. De eerste belangrijke vraag is of er aanwijzingen voor ontsteking zijn? Dat is namelijk kenmerkend voor een systemische auto-immuunziekte. Bij spieren/gewrichten: artritis en tendinitis. Bijkomende klachten die wijzen op een inflammatoire systeemziekte zijn: moeheid in combinatie met verhoging/koorts en gewichtsverlies.

Als een patiënt aangeeft dat de klachten in de ochtend erger zijn, als er zwelling is, als de ochtendstijfheid >1 uur aanhoudt, als de BSE/CRP verhoogd zijn en als er een positief effect is na NSAID’s, dan is het waarschijnlijk inflammatoir. Niet inflammatoir zou beschreven worden als klachten die ’s avonds erger zijn, er is een benige zwelling of geen zwelling, de ochtendstijfheid is binnen 45 minuten weg, de BSE en CRP zijn normaal en er is geen verbetering na het gebruik van NSAID’s.

Er zijn een aantal redflags in de anamnese die wijzen op een systemische auto-immuunziekte, zoals winterhanden, droge mond, droge ogen, afwijkingen aan handen of nagels, ochtend- en startstijfheid en malaise/koorts/gewichtsverlies. Ook in het lichamelijk onderzoek zijn er een aantal redflags, namelijk: artritis, functie beperking van het axiale skelet, het Raynaud fenomeen, een droge mond, een ‘rood oog’, afwijkingen aan huid en nagels en de ‘interne’ pathologie. Dit laatste duidt erop dat men een volledig lichamelijk onderzoek moet doen, omdat alle organen mee kunnen doen. Bij een artritis/synovitis zijn de vijf kenmerken van een inflammatie aanwezig: warmte, pijn, zwelling, roodheid en functio laesa. De patiënt moet doorgestuurd worden naar de reumatoloog als er sprake is van redflags.

Splinter bloedingen zijn rode plekjes onder de nagel. Bij het Raynaud fenomeen is er sprake van blauwe verkleuringen van de vingers. Een strakke en glimmende huid duidt op sclerodactylie. Myositis wordt door de patiënten beschreven als krachtsverlies. Tussen de spiercellen liggen bij deze ziekte heel veel ontstekingscellen. Teleanchiëctasieën zijn rode plekjes op het gezicht. Verder kan er pigment verlies zijn.

Hoe komt men tot een classificerende diagnose? Hiervoor kijkt men naar een aantal dingen, namelijk het patroon van de artritis (hoeveel en welke gewrichten zijn aangedaan?), wat zijn de extra-articulaire symptomen (huid etc.) en men bekijkt de specifieke auto-antistoffen via bloedonderzoek.

Voorbeelden van een systeemziekte zijn SLE, systemische sclerose, Sjögren en MCTD. Voorbeelden van spondylartropathieën zijn reactieve artritis, a. psoriatica, artritis in het kader van spondylitis en ankylopoetica/BD. Bij a. psoriatica is er sprake van psoriasis van de huid en putjes in de nagels. Bij RA komt er scleritis voor.

Bij sommige systeemziektes zijn er specifieke auto-antistoffen. Bij RA zijn dit de reumafactor (RF) en anti-CCP. Het is niet een 1 op 1 iets: de reumafactor kan ook bij andere ziektes voorkomen. Het helpt dus in de diagnose, maar het is niet zwart op wit. SLE heeft als antistoffen ANF(=ANA) en anti dsDNA. ANA is gericht tegen verschillende onderdelen van de celkern. Systemische sclerose (SSc) heeft als antistoffen antiScl-70, anticentromeren en anti-RNP.

Om tot de classificerende diagnose te komen, is er nog andere informatie nodig. Het gaat dan bijvoorbeeld om de prevalentie van de ziekte. RA heeft een prevalentie van 1% en het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen (2:1). Het komt voornamelijk voor in de leeftijdsgroep 50-60 jaar. Jicht heeft een prevalentie van 2%. Verder komt het vooral voor op middelbare leeftijd en bij het metabool syndroom. Spondylartritis heeft een prevalentie van 0,5-1% en er zijn meer mannen dan vrouwen aangedaan. Deze ziekte komt vooral voor in de leeftijd van 20-30 jaar. Er zijn geen auto-antistoffen aanwezig. Systemische sclerose heeft een prevalentie van 0,005-0,03%, het komt vier keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en het komt voornamelijk voor tussen de 40-60 jaar.

Er is ook nog een hulpmiddel om tot de classificerende diagnose te komen, namelijk classificatiecriteria. Als er één van de redflags aanwezig is, dan wordt de patiënt doorverwezen naar de reumatoloog. De reumatoloog zal dan gaan onderzoeken of er wel of geen artritis is. De uitslag hiervan, in combinatie met eventuele extra-articulaire symptomen, bepaalt hoe het beleid verder gaat. Early Arthritis Clinic: elke patiënt met artritis wordt gevolgd. De doelen hiervan zijn vroeg behandelen, protocollair vervolgen en wetenschappelijk onderzoek. Als aanvullend onderzoek doet men een punctie (dé manier om jicht te diagnosticeren), men maakt foto’s, een echo, een MRI-scan en een CT-scan. 25% van alle artritis is ongedifferentieerd. RA is 30% van alle artritis.

HC 47 – Systemische auto-immuunziekten: Systemische Lupus Erythematodes

Waarom heet dit lupus? Lupus betekent in het Latijn ‘wolf’. Het gaat om de huidafwijking die erop lijkt alsof iemand gebeten is door een wolf. Daar komt de naam oorspronkelijk vandaan. Ook wordt er vaak gesproken over het vlinder exantheem. Dit is heel typisch voor deze ziekte, want de patiënt heeft in het gelaat rode gelaatafwijkingen. Deze uitslag wordt voornamelijk uitgelokt door zonlicht. Het is niet bij iedereen zo: niet iedereen heeft dit.

SLE is en blijft een systemische auto-immuunziekte. Er kan betrokkenheid van de huid zijn en er kan puur een betrokkenheid van de huid zijn. Dus sommige patiënten hebben een pure cutane LE. Deze patiënten hebben geen problemen aan de inwendige organen. De huid betekent hier de huid en slijmvliezen. Deze vorm noemt men de (muco-) cutaneuze LE. Er kan een acute, subacute en chronische vorm zijn. Het kan ook andersom zijn: betrokkenheid van de interne organen, zonder dat er betrokkenheid van de huid is. Betrokkenheid van de organen: systemische LE: SLE. Wat een beetje moeilijk is, is dat alle inwendige organen betrokken kunnen zijn bij dit ziektebeeld. Dus als men een patiënt wil behandelen, dan moet men alle interne organen nakijken. Bij 80% van de patiënten met SLE is er ook huid betrokkenheid.

Alle inwendige organen kunnen dus meedoen, maar wat kan er dan gebeuren? Er kan betrokkenheid zijn van het hematologische systeem, van het hart, van de longen, van het GI, van de nieren, van de ogen, van de spieren (myositis), vaatstelsel (vasculopathie en vasculitis en Raynaud), gewrichten (artritis), hersenen (neurologisch of psychiatrisch), huid en slijmvliezen (muco-cutaneus). SLE lijkt dus een grote mix van signalen en symptomen.

De symptomen met welke een patiënt zich presenteert, zijn de volgende:

• Algemene moeheid/malaise – dit is een symptoom dat heel vaak voorkomt bij systemische auto-immuunziekten;

• Gewichtsverlies – patiënten eten iets minder, maar het kan ook komen door het energierovende ziekteproces;

• Koorts of subfebriele temperatuur – dit wordt niet altijd gemeten, want vaak komt de patiënt ermee dat hij/zij het ’s avonds koud heeft;

• Myalgie en arthralgie (spierpijn en gewrichtspijn) – niet specifiek voor SLE, maar komt voor bij alle systemische auto-immuunziekten;

• Fotosensitiviteit – meer specifiek voor SLE.

• Orale aphthosis/ulceraties

• Alopecia

• Raynaud fenomeen.

Hoe vaak komt dit voor? Voornamelijk de moeheid wordt vaak gerapporteerd. Ook is er vaak sprake van artritis of artralgie en van huidbetrokkenheid.

Het ziektebeeld zelf is niet een heel vaak voorkomende ziekte. Wel is het zo dat er tussen de 20 en 150 patiënten zijn per 100.000 mensen in de bevolking. Er zit een heel grote variatie in, doordat het per land sterk verschilt en per etniciteit. Bij mensen in Afrika komt het heel weinig voor. Per jaar komen er 1-25 nieuwe gevallen bij per 100.000 (incidentie). Er is een voorkeur voor vrouwen: 7:1. Op jonge leeftijd is dit zelfs 15:1. Er is een bepaalde leeftijd, waarbij SLE vooral voorkomt: tussen de 20 en 55 jaar.

In het bloed van de patiënt vindt men ANA (antinucleaire antistoffen). Deze stoffen zijn gericht op eiwitten of antigenen in de celkern. Deze positieve ANF’s zijn niet heel specifiek voor SLE, want als een bloedtest positief is op ANA dan betekent dit dat er antistoffen zijn die gericht zijn tegen de celkern. Deze antistoffen kunnen heel veel verschillende specificiteiten hebben. Er kunnen bijvoorbeeld dsDNA antilichamen zijn, of anti Ro/SS-A. Er is een immunofluorescentie techniek en daarmee kunnen de antistoffen ontdekt worden. Het patroon dat men te zien krijgt, past precies bij een bepaald antistof. ANA komt ook voor bij sclerodermie en sarcoïdose. Maar binnen die groep zijn er auto-antistoffen die heel specifiek zijn voor een bepaalde ziekte.

<

p>Er zijn anti dsDNA antilichamen: >95% van de patiënten met nierfalen heeft dit. Bij actieve SLE zonder nier betrokkenheid komen deze antilichamen voor bij 50-70%. Bij inactieve SLE <40%. Als ze in hoge niveaus aanwezig zijn, dan is er waarschijnlijk sprake van een actieve ziekte. Als ze weinig aanwezig zijn, is er een minder actieve ziekte.

Wat is de gedachte hoe de ziekte zich ontwikkelt? Er is weinig over bekend. Er zijn twee gedachtes over hoe de ziekte ontstaat. De eerste is dat er een genetische achtergrond nodig is om gevoelig te zijn voor SLE. De tweede gedacht is dat er omgevingsfactoren nodig zijn, die de ziekte op gang brengen. De genen zijn dus onvoldoende om SLE te laten ontstaan. De omgevingsfactoren zijn nog niet bekend, maar zonder deze factoren ontwikkelt men geen SLE. Dan wordt het aangeboren immuunsysteem geactiveerd en later wordt het adaptieve immuunsysteem geactiveerd. De auto-antistoffen gaan binnen aan een antigeen hechten. Deze vorming van immuun complexen is heel belangrijk bij SLE. Op een gegeven moment wordt de ziekte actief: men gaat klachten ontwikkelen. Dit gaat in een vicieuze cirkel steeds meer zichzelf versterken. Wat is het probleem? Bij SLE is er een defect in het systeem waarbij de macrofagen normaalgesproken celdeeltjes gaan opeten. Heel veel cellen gaan namelijk dood: apoptose. Er ontstaan dan apoptotische blabs die opgeruimd moeten worden. Die worden normaal opgeruimd door macrofagen. Bij SLE zit er ergens een defect, waardoor de macrofagen die materialen niet goed gaan opruimen. Er blijft dan materiaal over en wat er dan voor het afweer systeem zichtbaar wordt, zijn structuren die normaal gesproken in de celkern zitten. Er komt bijvoorbeeld heel veel DNA vrij dat zichtbaar wordt voor het afweersysteem. Dit is het moment dat het afweersysteem antistoffen gaat vormen tegen bijvoorbeeld dsDNA. De antistoffen gaan aan het niet opgeruimde materiaal zitten en vormen complexen. Die complexen zullen in de verschillende organen blijven en binden aan bepaalde receptoren. Hierdoor is er neerslag van de immuuncomplexen. Het afweersysteem wordt nog meer geactiveerd en dit leidt tot ontsteking.

Er zijn SLE criteria en dit is een verzameling van symptomen/bevindingen en onderzoeksresultaten. Het bestaat uit 11 criteria en als men meer of gelijk aan 4 van de 11 heeft, dan kan men de diagnose SLE stellen. Het zijn classificatie criteria en dus is het niet zo dat als men 3 criteria heeft, de diagnose niet gesteld mag worden. De criteria zijn er voornamelijk voor het classificeren van mensen voor wetenschappelijk onderzoek. De elf criteria zijn: 1. Malar rash, 2. Discoïde rash, 3. Fotosensitiviteit, 4. Orale zweren, 5. Artritis, 6. Serositis, 7. Renale aandoeningen, 8. Neurologisch, 9. Hematologisch, 10. Immunologisch en 11. Antinucleaire antilichamen.

Bij SLE kan er ook sprake zijn van (glomerulo-)nefritis. Als er sprake is van oedeem, hypertensie en hematurie, dan is er verdenking op nierbetrokkenheid. Er zijn dan immuun deposito’s te zien van IgG in de glomerulus.

Er kan ook betrokkenheid zijn van het hart, en dan krijgt men hartritmestoornissen (arrhythmia), angina pectoris, dyspnoe d’effort of oedeem. Er zijn twee verschillende dingen die belangrijk zijn, want er kan betrokkenheid van de hartspieren zijn (ontsteking van de spieren: myocarditis) en er kan een endocarditis zijn.

Bij serositis bij SLE is er sprake van pijnlijke ademhaling, borstpijn, dyspnoe d’effort en arrhythmia. Hematologische ziektes worden gekenmerkt door (atypische) infecties (leukopenie), moeheid (anemie) en purpura (trombocytopenie). Neuropsychiatrische ziekte bij SLE (NP-SLE) wordt gekenmerkt door toevallen, psychoses, cognitieve dysfunctie, depressie en focale neurologische defecten. SLE vasculopathie/vasculitis uit zich in het Raynaud’s fenomeen, vasculitis, atherosclerose en trombo-embolische events. Het SLE antifosfolipiden syndroom (APD) wordt gekenmerkt door fosfolipiden en fosfolipiden bindende proteïnes.

De behandeling van SLE gaat via immunosuppressieve behandeling. Over het algemeen wordt er behandeld met prednisolon. Anders gebruikt men NSAID of hydroxychloroquine. Bij betrokkenheid van meerdere organen gebruikt men azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat mofetil, cyclofosfamide en plasmaferese. Meer gericht is er: rituximab, belimumab, bortezomib. Belangrijk is dat er lokale therapie van de huid gedaan kan worden, er kan indien nodig anti-coagulatie gegeven worden, men moet doen aan UV bescherming en aan counseling.

PD – Jicht / HC – Farmacologie

Casus

Deze patiënt kreeg een zwelling aan zijn grote teen. Deze zwelling was rood, dik en pijnlijk en die pijn was er voornamelijk ’s nachts in rust. De periodes tussen de pijn werden steeds korter. Alle gewrichten gingen meedoen: elleboog, knie, etc. Meneer is toen doorgestuurd naar de reumatoloog. Hij kreeg een medicijn, wat goed werkte, maar de patiënt kreeg last van heel veel bijwerkingen.

De 6 step is een denkschema. Het bestaat uit de volgende stappen:

1. Problemen van de patiënt en de pathofysiologie

2. Behandeldoelen

3. Behandelmogelijkheden en huidige therapie

   1. Chirurgisch

   2. Niet medicamenteus

   3. Medicamenteus

4. Keuze voor de individuele patiënt

5. Definitieve behandeling

6. Follow up

1 – Problemen van de patiënt en de pathofysiologie

De patiënt heeft jicht met tophi. Verder: angina pectoris, hypertensie, hypercholesterolemie, coronair sclerose en een prostaat carcinoom. Er worden uraat kristallen gevonden in het gewrichtspunctaat.

Als urinezuur in het bloed zit, dan lost het op tot 0,4 ml in het bloed. Als het meer wordt, dan gaat het neerslaan. Dit slaat neer in gewrichten, waardoor er daar een ontsteking ontstaat. Urinezuur is een afvalstof van nucleïde zuur (van DNA). Bij het afbreken van cellen wordt ook het DNA afgebroken en daardoor ontstaat het urinezuur. Urinezuur ontstaat na een lang proces met allerlei enzymen. Hypoxanthine wordt omgezet door xanthine oxidase, in xanthine. Xanthine wordt ook via xanthine oxidase urinezuur en urinezuur gaat er via de nieren uit.

3 – Behandelmogelijkheden en huidige therapie

Jicht kan men krijgen door eten en door te veel alcohol. Er is dan te veel aanmaak van urinezuur, omdat de aanvoer te groot is. De overproductie van urinezuur kan geremd worden. Een ander voorbeeld van een medicijn is een xanthine oxidase remmer, zoals allopurinol. Als een medicijn zorgt dat er veel urinezuur uitgeplast wordt, dan kunnen er nierstenen ontstaan.

Er zijn patiënten die maar één keer per jaar een jichtaanval hebben. Dit is vaak in de grote teen, want daar is de temperatuur net iets lager, waardoor de oplosbaarheid van uraat daalt. Patiënten die maar één aanval per jaar hebben, die willen vaak geen medicijnen slikken. Als er dan een aanval is, dan kunnen er wel ontstekingsremmers gegeven worden. Vaak wordt er dan gekozen voor NSAID’s.

Colchicine is een medicijn, dat zorgt voor de inhibitie van granulocyten migratie, de inhibitie van lymfocyten migratie & divisie en de depolarisatie van microtubuli. Dit medicijn is ook werkzaam tegen jicht. Het zorgt er niet voor dat de plasma-urinezuurspiegel wordt verlaagd.

Niet medicamenteuze behandeling van jicht kan gaan door een dieet of door alkaliniseren. Chirurgische behandeling gebeurt bij compressie van de zenuwen door tophi en bij ulceraties van tophi. De medicamenteuze behandeling kan gericht zijn op uitscheiding (benzbromarone), productie (allopurinol/feboxostat) en afbraak (uricase).

Alcohol en overgewicht vormen risicofactoren voor het krijgen van jicht.

WG 12 – Multipele gewrichten

Casus

Een 28 jarige meneer komt met enige spoed op de SEH. Hij heeft sinds een week twee pijnlijke, dikke enkels. Sinds twee dagen heeft hij verhoging en hij is minder fit. Door zijn pijnlijke enkels kan hij erg moeilijk lopen, maar hij merkt dat hij snel buiten adem is als hij een stukje loopt. Van het stukje lopen van wachtkamer naar onderzoekskamer is hij al enigszins buiten adem.

Welke aanvullende gegevens wilt u weten ten aanzien van de pijnlijke enkels? We willen de aard van de pijn weten, wanneer de patiënt pijn heeft, of het in de familie voorkomt, wat de voorgeschiedenis is, of er bijkomende klachten zijn (andere gewrichten), of de patiënt medicijnen gebruikt, wat de lokalisatie van de pijn is, of het beweging gerelateerd is, of er zichtbare afwijkingen zijn, of er voorgaand trauma of overbelasting is en wat de ernst van de pijn is.

De patiënt heeft continu stekende pijn in beide enkels en voeten. Hij kan zijn werk niet meer doen (floormanager bij IKEA). Er is geen trauma geweest en er zijn geen andere dikke gewrichten. Vorige week was er nog niks aan de hand. Tijdens het weekend werden de enkels eerst pijnlijk en later ook dik. Hij voelt zich ronduit belabberd, heeft overal pijn en zit thuis op de bank. U vermoedt dat er sprake is van bilaterale enkel artritis.

Er is sprake van een zwelling en het is poly-articulair en symmetrisch. De DD bestaat dan uit reumatologische artritis, systeemziektes of virale artritis. Het kan komen door een inflammatoire non-infectieuze ziekte, door een inflammatoire infectieuze ziekte of door een paraneoplastisch proces (leukemie). Spondylartritis zit voornamelijk in de grotere gewrichten: knie, heup, schouder, wervel en enkel.

Als we kijken naar de diagnose groep paraneoplastisch dan is leukemie de bijbehorende specifieke diagnose. Aandachtspunten in de anamnese zijn dan de duur en mate van vermoeidheid, eerdere koortsepisodes en spontane bloedingen. Aandachtspunten bij het LO zijn bleekheid en petechiën of ecchymosen. Als initiële diagnostische test doet men een bloedbeeld en een leukocyten differentiatie.

Gekeken naar de diagnose groep inflammatoire infectieus, dan kan de specifieke diagnose een septische artritis zijn. Bij de anamnese vraagt men dan bijvoorbeeld naar koorts. Bij de initiële diagnostische test gaat men zoeken naar een infectie: leukocyten differentiatie, BSE etc. Gekeken naar de diagnose groep inflammatoir non-infectieus, kan de specifieke diagnose een reactieve artritis zijn of een systeemziekte.

De patiënt is twee weken voordat de klachten begonnen op vakantie naar Kos geweest. Tijdens de vakantie had hij geen gewrichtsklachten, maar hij heeft wel één dag hevige diarree gehad. Na één dag is het spontaan verdwenen. Tot op heden is hij altijd perfect gezond geweest, maar sinds een week voelt hij zich zo beroerd dat hij ook een kilogram is afgevallen. Hij heeft geen huidafwijkingen, maar had op vakantie wel een allergische huidreactie op zonlicht. Hij had op vakantie een scharrel. In de familie komt geen reuma voor, zijn broer heeft de ziekte van Crohn en zijn vader heeft psoriasis en jicht. Hij heeft een temperatuur van 38 graden Celsius, RR 110/70. In de hals voelt u enkele licht vergrote mobiele lymfeklieren die gevoelig zijn bij palpatie. Hart en longen zijn normaal. Abdomen soepel, lever en milt niet vergroot. Huid is niet bleek en geen petechiën of ecchymosen. Er is enkel artritis beiderzijds met ook evidente peri-articulaire zwelling en rode verkleuring. Ter hoogte van het scheenbeen rechts is een duidelijke rode en pijnlijke nodus te zien van ongeveer vier centimeter: erythema nodosum. Dit kan op SLE duiden, net als de fotosensibiliteit. Andere redflags van SLE zijn malar rash, discoïde huiduitslag, fotosensitiviteit, orale zweren, artritis, Serositis, renale aandoeningen, neurologisch, hematologisch, immunologisch en antinucleaire antilichamen. Voor de diagnose SLE zijn minstens 4 van deze elf criteria nodig.

Classificatie criteria zijn bedoeld voor gebruik bij wetenschappelijk onderzoek. Door patiënten te selecteren die aan deze criteria voldoen wordt een homogene patiënten groep geselecteerd en is er bovendien vergelijking tussen verschillende studies door verschillende centra mogelijk. Diagnostische criteria zijn bedoeld om een diagnose te stellen. Een patiënt kan dus gediagnosticeerd worden met SLE terwijl hij/zij niet aan de classificatie criteria voldoet.

De a priori kans is voor onze patiënt laag op basis van zijn geslacht (verhouding man:vrouw is 1:9) en op basis van het feit dat SLE niet vaak voorkomt (zeldzaam).

Het Raynaud fenomeen is het achtereenvolgens wit, blauw en rood verkleuren van de vingers. Bij de witte fase is er verminderde doorbloeding. Bij de blauwe, ischemische fase is er een lokaal zuurstof tekort en een koolstofdioxide teveel. Primaire Raynaud komt voor als er geen sprake is van een onderliggende systeemziekte. 5-20% van de populatie heeft verschijnselen van Raynaud. Bij slechts een klein deel betreft het secundaire Raynaud. Het kan voorkomen bij SLE, maar het is meer specifiek voor sclerodermie.

De DD bestaat nu uit een gonokokken artritis, een reactieve artritis, SLE, een paraneoplastisch proces (vanwege het gewichtsverlies), sarcoïdose en kristalartritis. Bij sarcoïdose begint het vaak met longafwijkingen.

Als aanvullend onderzoek gaat er nu een bloedkweek gedaan worden (antilichamen, BSE, CRP, trombocyten, leukocyten, Hb, Ht, kreatinine), een feces kweek, een urine onderzoek, een X-thorax, een X-enkels en een punctie van het synoviale vocht. Inflammatoir infectieus is minder waarschijnlijk, want daarbij zijn vaak heel veel gewrichten aangedaan.

Als er een reactieve artritis is, dan vindt men geen micro-organismen in het synoviale vocht. Er zitten wel te veel witte bloedcellen in. Er is een infectie en dan ontstaan er inflammatoire verschijnselen, zonder dat er bacteriën aanwezig zijn. Er is een kruisreactie geweest tussen een oorspronkelijk agens en een bestanddeel in het gewricht. Het kent meestal een zelflimiterend en goedaardig beloop. Reactieve artritis is geassocieerd met het HLA-B27 gen. HLA-B27 is geassocieerd met spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew), inflammatory bowel disease (IBD/Crohn/colitis ulcerosa), artritis psoriatica en uveitis.

Bij sarcoïdose is er hilaire lymfadenopathie in de longen. Lymfadenopathie betekent een ziekte aan de lymfeknopen, waarbij de lymfeknopen veel te groot zijn. De hilus in de longen is de plek waar de bloedvaten en de trachea de long ingaan. Sarcoïdose is een inflammatoire systeemziekte met onbekende oorzaak die meestal optreedt op jongvolwassen leeftijd. In 95% van de gevallen zijn de longen aangedaan. Bij 25% treden gewrichtsklachten op, vaak in combinatie met erythema nodosum. De trias hilaire lymfadenopathie, acute artritis en erythema nodosum wordt ook wel het syndroom van Löfgren genoemd. Patiënten met het syndroom van Löfgren hebben vaak ook spierpijn, koorts en gewichtsverlies. Het is een klinische uitingsvorm van sarcoïdose, die meestal een self-limiting beloop kent. Het erythema nodosum verdwijnt binnen twee maanden, de gewrichtsklachten binnen twee jaar en er treedt zelden een recidief op. Sarcoïdose wordt gekenmerkt door aanwezigheid van epitheloïde niet verkazende granulomen in de betrokken organen zonder aanwezigheid van pathogeen micro-organisme. Naast longen en gewrichten kunnen o.a. lever, milt, ogen, huid, zenuwen en spieren betrokken zijn. De precieze pathofysiologische achtergrond is onbekend. Genetische factoren en omgevingsfactoren lijken een rol te spelen. De histologie van het synovium bij sarcoïdose laat een geïnfiltreerd synovium zien met meerdere lymfocyten en histiocyten. Er zijn granulomen en reuscellen. Granulomen komen ook voor bij enkele bacteriële infecties (M. tuberculosis, histoplasmose en Yersinia), bij Morbus Crohn en bij granulomatose met polyangiitis (GPA). Achter de granuloom vorming zitten dus heel veel verschillende ontwikkelingsmechanismen.

De laboratorium uitslagen laten een CRP van 38 zien, een BSE van 45 en een Hb van 8. Op de X-thorax zijn bihilaire en mediastinale lymfadenopathie te zien. De urine PCR op gonokok en chlamydia is negatief. De werkdiagnose bestaat nu uit sarcoïdose. Bij sarcoïdose kan het enzym ACE verhoogd zijn en het enzym lysozym. Er zijn geen specifieke laboratorium tests of serologische tests voor sarcoïdose. De diagnose wordt gesteld op basis van passende klinische en radiologische verschijnselen, histologisch bewijs van niet verkazende granulomen en het uitsluiten van andere aandoeningen die zich met dezelfde symptomen kunnen presenteren. Bij TBC zijn er verkazende granulomen. Het serum ACE is verhoogd bij 40-90% van onbehandelde patiënten met chronische sarcoïdose en kan dalen bij succesvolle behandeling. Bij acute sarcoïdose is het ACE vaak normaal. Het ACE wordt dus niet bepaald, want de sensitiviteit en specificiteit zijn laag.

Er wordt een diagnostische punctie gedaan van 1 van de hilaire lymfeklieren om de diagnose te bevestigen. Verder wordt er een CT-thorax en een longfunctie test gedaan om de mate van pulmonale betrokkenheid te bepalen. De patiënt heeft een NSAID-naproxen gekregen, waarmee de pijnklachten van de enkels enigszins zijn verbeterd. Bij het ontslag gesprek geeft hij aan last te hebben van malaise: ‘vermoeide spieren’. Bij LO valt op dat de kracht van de proximale spierregio’s verminderd is. De arts overweegt de mogelijkheid van myositis in het kader van sarcoïdose. Om dit aan te tonen of uit te sluiten wordt het CK (creatine kinase) gemeten. Dit enzym komt vrij bij afbraak van spieren. In het geval van significante myositis is dit verhoogd (ongeveer 3x de normaalwaarde). Het CK is ook verhoogd na een hartinfarct en het kan ook verhoogd zijn als iemand gevallen is (blauwe plekken). Als er geen tekens zijn van hematomen, dan duidt een hoog CK op spier lijden. Bij de patiënt bleek de CK waarde normaal. Na twee maanden zijn er geen gewrichtsklachten, spierpijnen of artritis meer aanwezig.

HC 48 – Preventieve Gezondheidszorg

Het bewegingsapparaat is een ontzettend belangrijk thema. Waar gaat het over bij het RIVM? ‘Een brede verzameling van ziekten, aandoeningen, klachten en bewegingsbeperkingen’. Aan de meeste van deze aandoeningen gaat men niet dood en het gaat meestal om vage klachten. Wel zijn het hele reële problemen en moet men ermee leren leven. Het VWS is de belangrijkste opdrachtgever van het RIVM. Er zijn vijf ‘prioritaire ziekten’: kanker, hart- en vaatziekten en diabetes, astma en COPD, psychische aandoeningen en gewrichtsaandoeningen.

De meeste ziektes van het bewegingsapparaat voldoen aan een aantal kenmerken, namelijk dat er een onzekere etiologie is, dat er multipele risicofactoren zijn, dat er een lange latentie tijd is, dat er een lang loop van de ziekte is, dat het niet besmettelijk is, dat er lichamelijke beperkingen zijn en dat het ongeneselijk is. Er zijn geen nauw omschreven diagnose categorieën, maar vaak gaat het om symptoom diagnosen (pijn en beperkingen). Men wil graag iets zeggen over prevalentie, ontstaan en beloop. Maar hoe doet men dit? Men heeft een aantal gegevensbronnen: de epidemiologische populatiestudies met röntgenfoto’s, de registratie uit de zorg (dit is de belangrijkste bron en het bestaat uit ziekenhuis ontslagregistraties en de huisartsenregistraties) en vragenlijstonderzoek.

Wat zijn de belangrijkste volksgezondheidsvraagstukken? Incidentie/prevalentie, beperkingen/kwaliteit van leven/verzuim/arbeidsongeschiktheid, zorggebruik/kosten en mogelijkheden voor preventie.

De eerste vraag is de prevalentie: hoe vaak komt artrose voor? Er is slechts een beperkt deel van deze patiënten bekend bij de huisarts. Wanneer men dus de prevalentie bij de huisarts meet en deze vergelijkt met de prevalentie in een bevolkingsonderzoek, dan komt hier iets verschillends uit. Bij osteoporose zijn er nog minder patiënten bekend bij de huisarts: de prevalentie is 10x zo hoog in de bevolking als bij de huisarts. Bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen is het zo dat de prevalentie veel hoger blijkt te zijn, wanneer er direct aan mensen gevraagd wordt of ze hier last van hebben.

Men kan kijken welk deel van de beperkingen wordt veroorzaakt door een bepaalde aandoening. Aandoeningen aan het bewegingsapparaat zorgen voor 50% van de totale beperkingen in Nederland. In Nederland is er de ‘kosten van ziekten-studie’. Hierdoor krijgt men een indruk hoe erg een gezondheidsprobleem voor de zorg is. Het overgrote deel wordt uitgegeven aan de curatieve zorg en er wordt 0% uitgegeven aan preventie. Bewegingsapparaat aandoeningen zijn 6% van de kosten.

Bij artrose wordt gezien dat er steeds meer knie protheses gegeven worden. De meeste protheses worden gegeven in de groep van 75-85 jaar. In 10 jaar tijd is er een enorme stijging van het aantal geplaatste knie protheses (ongeveer 3 tot 4 keer zo veel). Wat zit hier achter? Waarom wordt dit zo vaak meer gedaan? Versterkende factoren zijn vergrijzing, een hogere levensverwachting, overgewicht, actievere patiënten (andere wensen), indicatie verruiming en er zijn meer orthopeden. Verzwakkende factoren zijn dat patiënten naar het buitenland gaan.

Het is ook een vraag bij wie aandoeningen voorkomen. Factoren die hierbij een rol spelen, zijn de sociale klassen. Dit kan benoemd worden naar opleidingsniveau. Mensen die lager opgeleid zijn, hebben vaker artrose dan mensen die hoger opgeleid zijn. Het verschil tussen de opleidingsniveaus wordt ook nog erger. Preventie bij artrose is gericht op overgewicht en gezond bewegen.

Determinanten: er is niet één factor aan te wijzen. Fysieke en psychosociale factoren spelen een rol. Preventie kan niet alleen meeliften met leefstijlcampagnes.

PD – Sociale geneeskunde

Casus

Een patiënte: in 2009 had ze al een hele tijd last van knieklachten. Middels foto’s was er vastgesteld dat er artrose was. In 2009 werd het heel erg. Ze had pijn, ze kon slecht lopen en ze nam pijnstillers die niet zo goed hielpen.

Het is moeilijk om de BMI grens te bepalen voor bepaalde behandelingen, want het gaat niet alleen om het BMI. Het gaat namelijk ook om vanaf welk BMI een patiënt komt (na afvallen) en hoeveel een patiënt er voor doet en voor heeft gedaan.

Bij de analyse van de anamnestische gegevens kijkt men naar de leeftijd, voorgeschiedenis (trauma), is het acuut of chronisch, zit het binnen of buiten het gewricht. Maatregelen voor gewichtsvermindering: dieet en sporten.

Chronische knieklachten kunnen verdeeld worden in drie groepen, namelijk articulair, peri-articulair of ossaal.

Een conservatieve behandeling kan gaan door middel van gewichtsvermindering, oefentherapie, sporten, hulpmiddelen (krukken/brace) en medicijnen (pijnstilling etc.).

Als men een operatie doet, dan kan dit gaan door middel van een artroscopie (kijk operatie – voor de patiënt werkt het niet heel goed, want het spoelen werkt maar kort). Bij een wig osteotomie wordt de wig verbeterd. Tibiakop osteotomie wordt voornamelijk gedaan bij mannen die nog heel actief zijn. Bij deze behandeling wordt de belastingsas weer recht gezet. Arthrodese wordt zelden toegepast; eigenlijk alleen bij osteomyelitis.

Meer dan 50% van de patiënten die zich in de USA meldt voor een knieprothese heeft overgewicht. Het risico op gonartrose is bij mensen met overgewicht 4x zo hoog als bij mensen zonder overgewicht.

Pathofysiologie is mechanisch, hormonaal en genetisch. Mechanisch: door het belasten van de knie wordt er direct veel gewicht op gezet.

De preventie van gonartrose gaat door middel van gewichtsvermindering. Dit kan gaan door een dieet, waarbij 10% gewichtsverlies al effect heeft, en een maagbandje. Liposuctie is zinloos.

Door roken krijgt men een gestoorde osteogenesis, een verminderde vasculariteit en een verhoogde kans op trombose.

Als iemand een primaire totale knie prothese heeft gekregen, dan is het risico op infectie binnen twee jaar

HC 49 – Orthopedie overzee/Tropen geneeskunde

Er zijn in Nederland ongeveer 600 orthopeden. Geboortecijfers in Nederland zijn 11 per 1000 inwoners per jaar. In Indonesië is dit 18 en in Afrika ongeveer 40-50. De levensverwachting in Nederland is 80 jaar en in Afrika 50 jaar. In Afrika is er een heel rare leeftijdsopbouw, want daar is de helft van de mensen jonger dan 20.

In Indonesië zijn er 18 geboortes per 1000 inwoners, wat betekent dat er 4,5 miljoen kinderen per jaar geboren worden. De incidentie van klompvoeten is in Azië 0,6:1000 en in Nederland 1:1000. In Azië overlijden veel kinderen aan andere aandoeningen die geassocieerd zijn aan klompvoeten, zoals spina bifida. In Nederland is er 1 orthopeed per 25.000 inwoners. Het gaat vooral om prothesiologie. In Indonesië is er 1 orthopeed per 850.000 inwoners. Daarnaast is het niet gelijk verdeeld, want de meeste orthopeden wonen op Java of Bali (de rijkste eilanden). Ze doen vooral trauma.

Als voorbeeld nemen we de klompvoet. Allereerst moet dit herkend worden. In sommige plekken is het geloof een probleem, want sommige mensen in Indonesië zien het als een straf van een hogere macht. Ouders schamen zich dan voor hun kind. Ze gaan niet naar de arts en als ze dan toch naar de arts gaan, is het vaak al te laat. Vervolgens moet er een ziekenhuis met orthopeed bereikt worden. Het ziekenhuis moet verder betaalbaar zijn. Dan is de vraag of het conservatief of operatief wordt gedaan. Het gaat dan ook om het heen en weer reizen en om het geld. Vaak wordt er gekozen voor een operatie, omdat er niet zo vaak op en neer gereisd kan worden, wat wel nodig is voor de conservatieve behandeling. Nabehandeling kan vaak niet betaald worden of is niet beschikbaar. Mensen in Indonesië kunnen de behandeling vaak niet betalen, want vaak is er een compleet jaarsalaris nodig voor de operatie en alles wat erbij komt kijken.

Die organisatie probeert het probleem bij het begin aan te pakken. Waarom Indonesië? De hygiëne is ver te zoeken: handschoenen worden gewassen en hergebruikt, de ramen staan altijd open dus overal zijn vliegen en gereedschap is niet steriel. Er kan dus nog een hoop verbeterd worden.

PD – Pijnloze zwelling gewricht/weke delen

Casus

Het verschil tussen reumatoïde artritis en artrose is dat de pijn bij artrose erger wordt door te bewegen. Hoe maakt men het onderscheid tussen reumatoïde artritis en jicht? Jicht komt in aanvallen en reumatoïde artritis doet altijd pijn. Als het poly-articulair is, dan spreekt dit de diagnose jicht tegen. Bij RA zijn de MCP en PIP gewrichten in 90% van de gevallen aangedaan. Bij artrose zijn vaak de DIP gewrichten aangedaan.

Sjögren kan primair zijn (op zichzelf staand) en het kan secundair zijn, waarbij het voorkomt bij een andere systemische auto-immuunziekte. Het komt secundair voornamelijk voor bij RA, SLE en sclerodermie. Het is een auto-immuun ontstekingsreactie in de speekselklieren en ogen. Er worden heel veel B-cellen aangemaakt die reageren op de exocriene klieren, waardoor ze kapot gaan. Er kan daardoor geen vocht meer geproduceerd worden, wat leidt tot droge ogen en een droge mond. Mensen zeggen vaak dat ze iets moeten wegslikken met water. Men heeft een ‘zandgevoel’ en een geïrriteerd gevoel in de ogen, maar men kan geen tranen meer maken. De serologie is ANF +, anti SSA + en anti SSB +. De prevalentie is 0,5-1% en het komt veel meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Er kan sprake zijn van keratoconjunctivitis sicca: doordat men te weinig traanvocht produceert, krijgt men uiteindelijk een ontsteking van het hoornvlies. Het lastige is dat er geen medicijnen zijn, die goed werken tegen deze auto-immuunziekte. Met de Schirmer test kijkt men door middel van een papiertje in het oog, hoeveel traanvocht er geproduceerd wordt. Normaal gesproken is dat meer dan 5 millimeter en bij Sjögren is dat minder.

Pijnbestrijding kan via NSAID’s of COX2 remmers. Dit zijn beide prostaglandine synthese remmers, doordat ze het cyclo-oxygenase enzym remmen. Dat enzym zet het arachidonzuur om in prostaglandine en dat is pro-inflammatoir. Dus prostaglandine geeft vasodilatatie, verhoogde vaat doorlaatbaarheid, gevoeligere zenuwen en koorts door activatie op hypothalamus niveau. Door NSAID’s en COX2 remmers remt men dus de omzetting naar prostaglandine. De COX-2 remmers werken heel specifiek op COX-2 en de oude NSAID’s werken ook op COX-1; eigenlijk voornamelijk op COX-1. COX-2 is verhoogd als er een inflammatie is. COX-2 remmers werken minder op de renale perfusie, plaatjes aggregatie en de gastroprotectie, waardoor er minder bijwerkingen zijn en meer het goede effect. Toch geven COX-2 remmers ook bijwerkingen, maar ze zorgen minder snel voor een bloedingneiging dan de oude NSAID’s. Bijwerkingen van NSAID’s zijn: maagdarmstoornissen, cardi0vasculair (hoger risico op MI), remming trombocyten aggregatie (verlengde bloedingstijd), perifeer oedeem en acute en chronische nierinsufficiëntie. Specifiek gekeken naar een COX 2, is het zo dat dit medicijn mogelijk een groter risico geeft op cardiovasculaire bijwerkingen. Dus iemand met een maagbloeding in het verleden krijgt COX 2 en iemand met een MI in het verleden krijgt een NSAID. Bijwerkingen van prednison zijn hypertensie, hyperglycemie en osteoporose.

Twee middelen bij RA:

• Methotrexaat is een foliumzuur antagonist. Het remt een essentiële stap bij de celdeling: het remt de nucleïnezuur vorming. Het effect is er waarschijnlijk door invloed op leukocyten. Ook dit heeft bijwerkingen, namelijk: nausea, buikklachten, aften en leverproef stoornissen (dus bloedcontroles doen).

• Biologicals: anti-TNF en abatacept (het is een antilichaam tegen het CD28, waardoor de antigen presenterende cel niet meer goed met de T-cel kan praten en hierdoor wordt het verder ontwikkelen van het ontstekingsproces geremd). Vroeger kon men reuma niet behandelen, nu kan men in 70-80% van de gevallen wel behandelen. Belangrijke cytokines bij de inflammatie zijn IL-1, IL-6 en TNF-alfa. Ook de B-cellen zijn aanwezig. Biologicals: middelen die ontwikkeld zijn, gericht op een specifieke stof of cel die in het ontstekingsproces belangrijk is.

HC 50 – Weke delen zwelling

Het belangrijkste van weke delen zwellingen, is dat 99% van alle bobbels die men ziet groeien, goedaardig is. Er is dus maar 1% kwaadaardig en daardoor denkt men vaak: ‘het is vast wel goed’. De meest voorkomende kwaadaardige tumoren in Nederland zijn het liposarcoom, fibrosarcoom, synoviaal sarcoom, epitheloïde sarcoom, kliercel sarcoom, rabdomyosarcoom en een maligne perifere zenuwschede tumor. Gekeken naar de leeftijdsopbouw waarbij de verschillende tumoren kunnen voorkomen, zijn er grote verschillen te zien. Leeftijd is een belangrijke indicatie voor het stellen van een diagnose, ook bij dit onderwerp. Er zijn 1000 nieuwe patiënten per jaar in Nederland en het komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Sarcomen zitten met name in de extremiteiten: 60%. 85% van de patiënten is ouder dan 15 jaar.

Wat zijn redflags/alarmsignalen? Er is geen ‘relevant’ trauma op de plaats van de tumor, er is groei in een relatief lang bestaande laesie, er is een zwelling die groter is dan 5 centimeter en er is een nieuwe massa die langer dan vier weken blijft. Het is belangrijk om te onderzoeken of het onder de spier fascie zit, dus in de spier zelf, want dat is ook een redflag. Andere klinische red flags zijn er bij verdenking op invasieve of destructieve groei (zenuwen, huid, bloedvaten en/of skelet) en bij verdenking op metastasering in palpabele lymfeklieren in het drainagegebied van de zwelling.

In Nederland zijn er heel veel richtlijnen: NHG standaarden. Dit is ook zo wat betreft de weke delen sarcomen. Belangrijk is dat als er een oppervlakkige afwijking is in de subcutis en deze kleiner is dan drie centimeter, dat de zwelling verwijderd mag worden. Dan heeft men in feite en biopt gedaan. Als het groter is, dan moet het eerst onderzocht worden (MRI) en daarna moet er een dikke naald biopsie gedaan worden. De meest voorkomende vorm van beeldvorming is de MRI-scan. De MRI-scan is de beste methode voor de omvang en de anatomische uitbreiding van weke delen tumoren van extremiteiten en romp. Als men opereert, dan is het belangrijk dat het als een geheel verwijderd wordt, inclusief biopsie kanaal en drains. Dus ook het excisie biopt in de subcutis, moet men in het geheel eruit halen. Dat betekent dat het wordt gedaan inclusief de littekenreactie op de tumor heen. De tumorcellen kunnen namelijk in die rand infiltreren. Dus er wordt in feite ook gezond weefsel weggehaald. De WHOOPS: onverwacht verdacht. De helft van de patiënten heeft nog een tumor residue in het operatie gebied, wat slecht nieuws is. De kans dat men daar lokaal van geneest is dan klein.

Bij chirurgie: tot 20 jaar geleden was de standaard behandeling amputatie. Men streeft naar een acceptabele marge met behoud van functie. Bij kwaadaardige tumoren: weinig ruimte voor chemotherapie, want het is geen optie voor weke delen sarcomen. Het enige wat men overhoudt is chirurgie en radiologie. Het is dus anders dan bij een ander soort sarcoom. Er is een reactieve zone (oedeem, pseudokapsel, ontstekingscellen, tumorcellen). Er is een marge: ruime resectie grenzen. Techniek: bloed leegte, biopsie, drain tract. Als de zwelling een hoge graag heeft en diepgelegen is, dan wordt er gekozen voor chirurgie en adjuvante radiotherapie.

Bestraling - heeft steeds meer een positie gekregen in de behandeling van weke delen sarcomen, doordat men steeds meer beensparende reacties heeft. Als men ergens een snijvlak heeft met positieve celletjes, dan komt het bij radiotherapie 30-40% minder terug en men kan het ledemaat behouden. Probleem: eerst bestralen? Dan krijgt 1/3 een serieus wondprobleem: de wond springt open, er zijn heel veel zorgen. Als men van te voren bestraalt, is er wel minder kans dat het terugkomt. Postoperatief zijn er wel minder complicaties. Als de tumor er zit, dan beter radiotherapie. Vroege complicaties zijn ontvelling en infectie. Late complicaties zijn fibrose, fractuur, stijfheid en een sarcoom.

Chemotherapie: alleen ifosfamide en doxyrubicine, maar dit is experimenteel en levert eigenlijk alleen maar bijwerkingen op.

Fibrosarcoom – langzaam groeiende tumor. Goed onthouden: als iemand zich presenteert met een weke delen zwelling, dan heeft maar 1/3 van de patiënten pijnklachten. Dus een niet pijnlijke groeiende zwelling kan ook heel goed een kwaadaardige zwelling zijn. Dus kwaadaardig en pijn gaan niet samen. Bij bottumoren heeft 2/3 of ¾ pijnklachten (nachtpijn), dus daar is een duidelijke relatie tussen pijnklachten en een snelgroeiende tumor. Onder microscoop: op lijn liggende fibroblasten.

Lypoma/atypisch lipoom – een lipoma zit bijna altijd in de subcutis (oppervlakkig) en een atypisch lipoom is bijna altijd subfasciaal. Op de MRI ziet men vet zoals subcutis, maar in het vet zitten andere signalen. Lipoma kan er makkelijk uitgehaald worden. Recidief bij atypisch is 50% en bij lypoma is Liposarcoom is de kwaadaardige vorm hiervan. Dit kan zijn met slijmvorming en gededifferentieerd. Het komt voor bij oudere patiënten en wordt heel vaak gemist, want het groeit wel snel, maar vaak op een plek waar het kan groeien en ouderen hebben er vaak geen last van dus ze gaan niet naar de huisarts.

Synoviaal sarcoom: meest frequente tumor bij jongeren onder de 30 jaar. Karakteristiek: translocatie van X;18. Er zijn lang niet altijd pijnklachten en de beste behandeling is een ruime resectie met RT (als ledemaat gespaard kan worden). Vaak groeit het zo hard dat men niet anders kan dan amputeren. In 20% van de gevallen is er sprake van lymfeklier metastase. De overleving na 5 jaar is 50%, want er is geen chemotherapie. Als je een foto maakt van knieklachten: kijk altijd naar de weke delen.

Maligne perifere zenuwschede tumor – het is vaak een langzaam groeiende zwelling en soms snel groeiend. Soms is er sprake van pijn. Het komt solitair voor bij 30-55 jaar. Er moet een ruime resectie gebruikt worden.

Desmoïd tumor – zit tussen goed- en kwaadaardig in. Het is een fibroserende tumor, die ontstaat bij jonge patiënten. Vaak gaat het vanuit de subcutis in de fascie en het groeit heel langzaam. Het kan ook in de buik voorkomen. De belangrijkste behandeling is een ruime resectie, maar de recidief kans is bijna 80%. Daarom wordt het gezien als kwaadaardig: lokaal actief. Het zaait niet uit, het is een pijnloze massa en 50% zit extra-abdominaal.

PD – Weke delen letsel

Een ronde afwijking op een CT-scan kleiner dan 7 millimeter, is aspecifiek. Deze afwijking kan verdwijnen en komen en het kan van alles zijn.

Regionale perfusie: isolated limb perfusion (ILP). Dit is een vorm van chemotherapie die alleen regionaal wordt gedaan. Langdurige isolatie is mogelijk door gesatureerd bloed te laten circuleren. Er wordt gebruik gemaakt van een hart-longmachine. Deze behandeling kan gebruikt worden bij een tumor in de extremiteiten.

Antibiotica komen alleen maar op plekken waar het goed doorbloed is. Necrotiserende fasciitis is een infectie door bacteriën, waaraan een gezond persoon binnen een aantal uur kan overlijden.

HC 51 – Beentumoren (benigne en maligne) [deel 1]

Zwellingen kunnen overal optreden, zowel op gewenste als ongewenste plekken. In de weke delen tumoren treden pijnklachten vaak op, omdat deze op een lastige plek zitten. De pijn komt hier niet uit de tumor in het weefsel zelf, maar door de verdrukking van andere structuren. Bij bottumoren is dit anders, door de groei van de tumor komt er druk op het periost waar heel veel nocireceptoren in zitten. Er is bij deze tumoren dus veel sneller pijn in de botten zelf.

We zien een man van 45 jaar met sinds 3 maanden pijn in de knieholte en pijn bij het hurken. Het is ontstaan na het hockeyen, de functie is niet beperkt, het is stabiel en de meniscus provocatie is dubieus positief. Meneer werd meteen behandeld, maar op de arthroscopie waren geen afwijkingen te zien. Een maand later was er een palperende zwelling met persisterende pijn te voelen. Als aanvullend onderzoek maak men een röntgenfoto en hier zien we een zwelling van het bot die aan het bot vast zit (juxtacorticaal). Als we hier een MRI van maken zien we een massa die op de cortex ligt, het is een bot houdende tumor. Ook deze tumoren kunnen kwaadaardig zijn. De vasculariteit van de tumor is gekoppeld aan de kwaadaardigheid. Hoe meer de tumor doorbloedt is, hoe groter de kans dat er sprake is van een hooggradige kwaadaardige tumor.

Bij elke tumor die men verdacht vindt moet een biopt worden genomen. Een tumor in het bekken mag niet worden gebiopteerd, omdat als je hier cellen verspreid kunnen deze niet meer worden verwijderd. Bij de knieholte is er hetzelfde probleem. Bij een biopt ga je met een naald door het gezonde weefsel naar de tumor en daarna weer met de tumor cellen door het gezonde weefsel. Als dit gezonde weefsel tijdens een excisie niet meer kan worden weggehaald, dan is het beter om geen biopt te doen. De kans dat je dan metastasen creëert is te groot. Daarom is het altijd beter om de tumor er in zijn geheel uit te halen, als een excisiebiopt.
Voordat men een biopt van een beentumor kan bekijken, moeten deze ontkalkt worden. Dit betekent dat de uitslag van zo’n biopt vaak een paar dagen langer duurt dan de uitslag van een biopt bij bijvoorbeeld een mammacarcinoom.
Bij een benigne tumor is er wel groei maar er is geen infiltratie en metastases treden niet op. Een agressieve benigne tumor infiltreert de tumor meestal wel in het omliggende weefsel, maar ook hier treden geen metastasen op. Bij een maligne tumor is er groei, infiltratie en kunnen er metastases zijn. Bij een maligne tumor kunnen we nog onderscheid maken in laaggradig en hooggradig. Hooggradige tumoren metastaseren sneller.
Reus cel tumoren hebben heel veel osteoclasten in de tumor. Deze cellen vreten het bot op en hierdoor kunnen de tumor cellen in het stroma gemakkelijk in de bloedbaan terecht komen. Dit is een goedaardige tumor, maar door de agressieve lokale groei zorgt het ervoor dat het wel kan metastaseren.
De tumoren kunnen worden onderverdeeld op basis van wat de matrix doet. Er bestaan tumoren welke kraakbeen maken: enchondroom, chondromyxoid fibroom, chondroblastoom, en een osteochondroom. Tumoren welke bot maken: osteoom, osteoid osteoom en een osteoblastoom. Tumoren welke bindweefsel maken: fibreuze dysplasie (FD), niet ossifecerend fibroom (NOF). Als laatste zijn er nog de zogenaamde rest tumoren: eosinofiel granuloom, de reuscel tumor (RCT) en een aneurysmatische botcyste.

Hoe kan men nu op basis van beperkte gegevens toch een diagnose stellen? Allereerst beginnen we met sekse en leeftijd. Daarna moet men bedenken waar in het bot het probleem nu eigenlijk zit (scheenbeen, dijbeen enz.). We kijken of het in diafyse, de metafyse of de epifyse zit. Bij jongere kinderen kan het ook nog in de groeiplaat zelf zitten.
Een fibreus corticaal defect zit in de cortex en komt voornamelijk bij kinderen voor en zit tussen de metafyse en epifyse in. Fibreuze dysplasie treedt meestal op in het merg. Een osteoblastoom is een agressieve benigne tumor die met name tegen de groeischijf aan ligt. Een chondromixoid fibroom is een afwijkingen die in de metafyse van de cortex voorkomt. Een condrosarcoom ligt in de metafyse en de diafyse. Een osteosarcoom komt meestal voor in de metafyse tegen de groeischijf aan. Een chondroblastoom is een tumor die specifiek voorkomt tussen het gewricht en de groeischijf, dus in de epifyse. Komt voornamelijk bij kinderen voor.

Goedaardig is een osteochondroom en kan voorkomen door het hele lichaam. Een fibrosarcoom zit in de overgang van diafyse naar metafyse en komt voornamelijk bij oudere voor. Een reuscel tumor komt alleen voor als de groeischijf gesloten is en komt dus ook voor in de epifyse.

De meest voorkomende goedaardige tumor van de hand is een enchondroom, een kraakbeenvormige tumor. Hier hoeft in principe niets aan worden gedaan, tenzij het klachten geeft. Een enchondroom kan uiteindelijk wel uitgroeien tot een chondrosarcoom en dit is een maligne tumor. Men moet hier op letten wanneer na de groei de tumor bijvoorbeeld opeens gaat groeien.

Het tweede criterium waarop we een tumor kunnen diagnosticeren is de leeftijd. Men moet kijken of de groeischijf nog open is. Wanneer dit het geval is, is de kans groot dan men te maken heeft met een solitaire botcyste of een chondroblastoom. Wanneer de groeischijf echter gesloten is, is de kans groot dat er sprake is van een reuscel tumor of een chondrosarcoom.

Het laatste criterium is de radiologische beschrijving. Men moet beschrijven wat er op röntgenfoto wordt gezien. Bij bottumoren is het zo dat je al heel veel over de tumor kunt zeggen op basis van een röntgenfoto. Zo kan men zien of er sprake is van een osteolytische of osteoblastische laesie. Osteolytisch: er is een verminderde kalkhoudenheid van het bot. Osteoblastisch: de tumor produceert bot en er is een verdikking (sclerose) te zien.

Een niet ossificerend fibroom is een benigne botafwijking. Hierbij wordt het bot vervangen door fibreus weefsel. In principe herstellen dit soort laesies in de loop van de jaren weer en wordt er dus conservatief behandeld. Bij een dreigende pathologische fractuur is er wel indicatie voor een operatie. Men kan een curretage doen met lokale adjuvante therapie, waarna het bot weer wordt opgevuld.

Een osteochondroom is een goedaardige tumor met een kraakbeenkap. De dikte van deze kap kan over de tijd toenemen en wanneer deze dikker wordt dan 1.5 cm, kan deze kwaadaardige worden. Als de klachten in de loop van de tijd veranderen is er sprake van een red flag en moet er iets gedaan worden aan de tumor. Een jonge patiënt met sclerose in het dijbeen is typisch voor een ostoïd osteoom. Het ostoïd is een kleine nidus (soort oogje) en deze geeft een reactie waardoor er veel sclerose optreedt. Dit is een goedaardige tumor. Men heeft klachten van dagelijkse nachtpijn en het treedt met name op bij jongeren tussen de 16 en de 26. De meest voorkomende plek is het femur. Wanneer de nidus wordt verwijderd, verwijderd men gelijk het hele aangedane stuk.

Bij fibreuze dysplasie is er sprake van een goedaardige bottumor. Het vormt fibrose, maar men weet niet zo goed waar het moet worden geclassificeerd. Opvallend is de hoeveel fibrose producerende cellen, met name in de proximale femur. Dit kan leiden tot een vervorming van je collum en het gevolg is een schaapherders kop (shepherd’s crook). Er is dan een ernstige varus stand en dit is een invaliderende aandoening. De meeste patiënten zijn onder 30 jaar, voornamelijk vrouwen. Men weet niet goed hoe fibreuze dysplasie ontstaat. Als dit wordt behandelend met een operatie, is er bijna altijd een recidief. Daarbij geeft het heel vaak een deformiteit (een verbuiging) en het is heel vaak wisselend. De behandeling is vrijwel altijd symptomatisch. Wanneer er geen klachten zijn wordt men vervolgd. Bij een kleine afwijking kan men het uitkrabben. Soms heeft men zoveel botbreuken, dat er een osteosynthese moet worden gedaan of een behandeling met bisfosfonaten. Bij 1 tot 2 % wordt de tumor over de tijd maligne. Wanneer een fibreuze plek wordt verwijderd heeft het bij deze mensen weinig zin om het op te vullen met het eigen bot. Er treedt bijna altijd heel snel resorptie op, dus is het meer zinvol om het bot op te vullen met donor bot.

HC 52 – Beentumoren (benigne en maligne) [deel 2]

Een osteochondroom is een tumor waarbij er een uitstulping is van het bot van de lange pijp beenderen. Het is de groeiplaat waar restjes van blijven zitten die uitgroeien. Na de groei mogen deze niet meer groeien, anders is het een red flag. Ze komen voornamelijk voor rondom de knie. De tumor is meestal asymptomatisch, tot dat de tumor in de spieren gaat prikken of dat het kraakbeen zo dik wordt. In de knie kan zo’n tumor goed gevoeld worden, maar in de borstkas bijvoorbeeld niet. Om deze reden moet er ook een botscan worden gemaakt. Het is autosomaal dominante aandoening. Het genetisch profiel zegt verder niets over de ernst en het beloop van de aandoening. Uit het osteochondroom kan een perifeer chondrosarcoom ontstaan.

Een reus cel tumor zit op de overgang van metafyse naar epifyse Dit is klassiek in de leeftijdscategorie 25-45. Een reusceltumor is een agressieve benigne tumor. Gezien het feit dat de tumor zich dicht bij een gewricht bevindt kunnen er klachten optreden van bewegingsbeperking. Deze tumor zorgt voor een verhoogde afbraak van het gezonde bot, waardoor het bot zwakker wordt. Dit kan leiden tot pathologische fracturen.

Naast de benigne vormen van tumoren zijn er ook een paar maligne tumoren die voor kunnen komen in het bot: chondrosarcomen, osteosarcomen, ewing sarcomen en fibrosarcomen. Chondrosarcomen kunnen zowel perifeer of centraal voorkomen. Dit is de meest voorkomende maligne bot tumor. Een chondrosarcoom ontstaat heel vaak secundair. Meestal is er eerst een enchondroom of een osteochondroom die uiteindelijk uitgroeit tot de maligne vorm.

Een oteosarcoom is een hooggradige maligne bot tumor. Dit is de meest voorkomende primaire bot tumor in Nederland, gevolgd door het chondrosarcoom. Het komt voornamelijk voor op jongere leeftijd, maar ook oudere kunnen te maken krijgen met deze soort tumor. Een osteosarcoom is ongevoelig voor bestraling. Dit is het hele probleem bij een osteosarcoom bij oudere mensen. Iemand van 80 jaar zal een chemotherapie nooit overleven, dus de enige oplossing is een amputatie. Er zijn 40 tot 50 nieuwe gevallen per jaar en komt meestal voor rondom de knie. De behandeling bestaat uit adjuvante chemotherapie, daarna een operatie en daarna nog een keer chemotherapie. Tegenwoordig worden er 4 chemotherapeutische middelen gebruikt die goed werkzaam zijn tegen een osteosarcoom: methotrexaat, cisplatin, adriamycine en ifosfamide. De genezingskans voor alle patiënten is 60%
Hoe kan men een kwaadaardige tumor herkennen op een röntgenfoto? Men ziet mineralisatie van de tumor in de foto. Daarnaast ziet men een Codmanse driehoek meestal bij een osteosarcoom. Als laatste heeft de cortex geen tijd om op te lossen en de tumor groeit door de vaten heen naar buiten. Op de röntgenfoto ziet men allemaal vage streepjes en dit noemt men spiculae.

Maligne bottumoren worden net als alle andere tumoren gegradeerd. Stadium 1 kan worden onderverdeeld in twee groepen. Bij stadium 1A ligt de tumor in het bot en in 1 compartiment en bij stadium 1B ligt de tumor nog wel in 1 compartiment maar ook extra-ossaal. Bij stadium 2 bevindt de tumor zich in meerder compartimenten, maar wel intra-ossaal. Bij stadium 3 zit de tumor in meerdere compartimenten en extra-ossaal. Stadium 2 en 3 zijn hooggradige tumoren en bij stadium 3 is er bijna altijd sprake van metastases.

De meest voorkomende aantasting van het bot zijn metastasen, meestal veroorzaakt door nier cellen, long, prostaat en mammacarcinoom. Bij een lytische plek in het bot is er meestal sprake van longmetastasen. Bij een sclerotische plek prostaatmetastasen en bij een gemengde vorm metastasen van een mammacarcinoom. Het probleem bij bot metastasen is dat ze door het hele skelet kunnen voorkomen. Hierdoor is er een grote kans op pathologische fracturen. Men wil dit zo snel mogelijk gestabiliseerd hebben. Alle laesies in het skelet boven de 50 jaar is de nummer 1 oorzaak een botmetastase. Als men denkt aan metastase is de volgende stap altijd een botscan. Je wilt weten of er maar één laesie is of dat er nog meer plekken in het lichaam zijn aangedaan. Daarbij moet er een CT van de long worden gedaan, omdat de longen een belangrijke plek zijn waar metastasen voor kunnen komen. Wanneer er bij oudere mensen maar een laesie te zien is op een complete botscan is de kans op een metastasen eigenlijk heel klein. Het is dan voor de hand liggend dat er sprake is van iets wat in het bot zelf is ontstaan.

Een hooggradige kwaadaardige tumor kan zich presenteren met nachtpijn eerst af en toe en in de loop der tijd wordt de pijn continu. Een zwelling welke meestal benig en pijnlijk is. De functie raakt verminderd door de uitstulping van de tumor in het gewricht of een dysfunctie van de spieren eromheen. Als laatste is er een fractuur. 5 – 10% Van alle patiënten presenteren zich met een onbekende primaire tumor met een fractuur.
Een kraakbeentumor is een uitzondering van de hele regel dat men altijd een biopt moet nemen Dit kan komen door het feit dat het ene deel van de tumor benigne kan zijn en een ander deel maligne.

Als er een kleine afwijking is waarbij je een laaggradige tumor hebt kan men deze uitkrabben. Bij een hooggradige tumor kan het fibreuze kapsel helemaal worden meegenomen, zodat de hele tumor eruit wordt gehaald. Hierdoor is er geen chemotherapie nodig. Als de tumor heel agressief is en in de weke delen zit moet men een hele ruime resectie doen. Dit eindigt bijna altijd met een prothese. Wanneer er uitzaaiingen zijn in het compartiment moet het hele bot worden verwijderd. Dit leidt tot een prothese of een amputatie. De marge tijdens het opereren is heel belangrijk, want op het moment dat men in de tumor snijdt weet je dan iemand een recidief zal krijgen. Dit zal uiteindelijk leiden tot de dood van die persoon. Chirurgie wordt in feite alleen gedaan bij een chondrosarcoom, een adamentinoom, een parosteaal osteosarcoom en een laaggradig intramedullair osteosarcoom.

De meest voorkomende complicaties van operaties zijn een wondinfectie, loslating van het materiaal en functieverlies. Complicaties treden op bij 12% van de operaties. Bij een wondinfectie treedt er necrose op. Dit weefsel moet worden weg gehaald omdat er anders bijvoorbeeld een vlees etende bacterie in de wond terecht komt. Wanneer al het weefsel wordt verwijderd is er wel weefsel nodig om de prothese weer te bedekken. Er is een gevasculariseerde bedekking nodig. Wanneer er bijvoorbeeld een bovenbeen prothese is en al het weefsel wordt weg gehaald, kan men de m. gastrocnemicus gebruiken om de prothese te bedekken. Men kan de functie van het onderbeen behouden met 1 kop van de gastrocnemicus en wordt de andere kop over de wond heen gelegd.

HC 53 – Omkeer plastiek

Bij een prothese is er dus een grote kans op een infectie. Wanneer er twee keer een recidief van infectie is, is het beter om het been te amputeren. Een andere optie is omkeer plastiek. Dit is een vorm van amputeren bij tumoren in het bovenbeen. Je amputeert bijvoorbeeld het distale femur en een stuk van het onderbeen en verplaatst daarna de rest van het onderbeen naar het bovenbeen. Het onderbeen wordt omgedraaid, waardoor de voet ook omgedraaid staat. Hierdoor gaat de voet als het ware fungeren als knie. Hierbij worden de zenuwen allemaal intact gelaten en wordt het weefsel om de zenuwen heen helemaal weg gesneden. Wanneer de tumor echter door de zenuwen loopt kan dit natuurlijk niet en moet er wel een amputatie plaatsvinden. Als deze operatie slaagt is dit een ideale behandeling voor die patiënten. Aan het been zelf hoeft in feite niets meer te worden gedaan zolang er geen complicaties optreden. Bij een prothese moet men veel vaker worden geopereerd, omdat er onderdelen moeten worden vervangen. Daarom kiest men bij jonge kinderen vaak voor omkeer plastiek, omdat de kwaliteit van leven hierbij het beste blijft.

De voordelen van een omkeer plastiek is dat er een ontzettend goede functie is van het been. Het been blijft volledig belastbaar (men kan nog blijven sporten) en er is zelfs nog groeipotentie als de groeischijf intact blijft. Er is geen sprake van fantoompijn, omdat de zenuwen niet zijn doorgesneden. Het nadeel is de cosmetiek. In Duitsland wordt deze operatie niet meer gedaan, omdat het niet meer door ouders en kind werd getrokken dat er zo’n rare vorm van het been was. Als er op jonge leeftijd een omkeer plastiek wordt gedaan zijn de hersenen nog in staat om het looppatroon zo dusdanig aan te passen, dat men op den duur niet meer ziet welk been aangedaan is geweest.

PD – Osteosarcoom

We zien een man van 30 jaar oud en hij heeft 10 jaar geleden een osteosarcoom gehad. Dit is een kwaadaardige tumor uitgaande van het bot en de tumor cellen produceren hierbij bot. Het is de meeste frequent voorkomende bot tumor en men ziet het voornamelijk bij adolescenten. Een tweede leeftijdspiek ligt na de 60 jaar. Het kan in principe voorkomen in elk bot, maar met name in de knie gewrichten bij de groeischijf of de bovenarm.

In Nederland gaat het om 35-45 gevallen per jaar. Een osteosarcoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Er is geen duidelijke oorzaak voor het osteosarcoom, meestal komt het sporadisch voor en is er geen duidelijke genetische oorzaak.

Het symptoom van een osteosarcoom is voornamelijk pijn in het knie gewricht, vooral ’s nachts als men slaapt of in rust. Het geeft veel beperkingen in het bewegen en bij opstaan treden er ook pijnklachten op.

Een osteosarcoom wordt behandeld met chemotherapie. Er wordt een port-a-cath ingebracht, zodat de chemo rechtstreeks in de bloedbaan terecht komt. Voorafgaand krijgt men een cardiologisch onderzoek en een angiogram. Daarnaast wordt er sperma ingevroren, zodat men naderhand nog kinderen kan krijgen. Bij onze patiënt moest hierna de tumor operatief verwijderd worden.

In november 2004 kreeg meneer veel pijn, vooral in de nacht. Hij heeft hiervoor pijnstilling gebruikt, maar op den duur ging dit niet meer. In februari is er gestart met chemotherapie en heeft hierdoor lange tijd in het ziekenhuis gelegen. De chemotherapie voor deze vorm van kanker zijn heel zwaar en meneer werd er erg ziek van. In juli is hij geopereerd, waarbij de tumor is verwijderd en er een prothese is geplaatst. Meneer moest gaan lopen met de prothese, heel snel na de operatie. Het is een hele tijd goed gegaan, tot januari 2007. Het been begon te infecteren en werd dik. Met antibiotica is deze infectie weer weg gegaan. Hierna is meneer nog 15 a 16 keer geopereerd vanwege infecties. Hierna is er uiteindelijk een nieuwe prothese gezet. Dit mocht echter niet baten en het been was eigenlijk niet meer te redden. Meneer kon kiezen tussen een amputatie en een omkeer plastiek. Hij heeft uiteindelijk gekozen voor omkeer plastiek.