Psychpathologie: Voedings- en eetstoornissen bij Kind en Jeugdige

In dit hoofdstuk worden drie voedingsstoornissen (kleuters/jonge kinderen) behandeld:

• Pica

• Ruminatie stoornis

• Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID)

Daarnaast worden onderstaande eetstoornissen (oudere kinderen/adolescenten) besproken:

• Anorexia nervosa

• Boulimia nervosa

• Binge eating stoornis (eetbuien)

Voedingsstoornissen

Ongeveer 25-50% van de ouders van een peuter of kleuter zegt problemen te ervaren met het voeden, maar bij 1-2% is er sprake van een echte voedingsstoornis.

1. Pica: het eten van niet-eetbare producten, zoals sigarettenpeuken, zand en plastic, gedurende minimaal één maand. Pica komt vaak voor in combinatie met een verstandelijke beperking.

2. Ruminatie stoornis: kinderen met deze stoornis produceren braaksel uit een soort gewoonte. Vervolgens gaan ze dit braaksel herkauwen, opnieuw doorslikken of uitspugen. De braakreflux wordt niet veroorzaakt door een andere medische conditie of wanneer de persoon dit doet om gewichtstoename te voorkomen. Deze stoornis komt veel voor bij kinderen met een (zeer) ernstige verstandelijke beperking.

3. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): bij deze stoornis slaagt het kind er regelmatig niet in om voldoende voeding/energie tot zich te nemen samen met minimaal één van de onderstaande symptomen:

• - significant gewichtsverlies (of het niet kunnen behalen van verwachte gewicht)

• significante tekorten in voedingsstoffen

• afhankelijk van enterale voeding of voedingssupplementen

• verstoring van het functioneren

Ook bij deze stoornis mag het niet samengaan met bijvoorbeeld anorexia of boulimia.

Bij ARFID zijn drie categorieën kinderen te onderscheiden:

1. Kinderen die niet genoeg eten en geen interesse tonen in eten. Bij deze kinderen dringen ouders vaak aan, focussen ze erg op het voeden waardoor de eetmomenten steeds stressvoller en vervelender worden (transactioneel model).

2. Kinderen die bepaald voedsel vermijden vanwege sensorische (reuk, geur, textuur) eigenschappen. Vaak eten deze kinderen alleen/het liefst zetmeel en granen en vermijden ze fruit, groenten en vlees.

3. Kinderen die eten weigeren vanwege een eerdere nare ervaring met voedsel (posttraumatische voedingsstoornis).

Behandeling

• Bij Pica en Ruminatie: het gebruik van beloning/straffen, bij voorkeur beginnen met positieve reinforcement (versterking/beloning).

• Bij ARFID bestaat de behandeling uit drie componenten:

1. de motivatie van het kind om te eten verhogen

2. de antecedenten (stimuli die voorafgaan: de presentatie van het eten) verhogen om daarmee de kans te vergroten dat het kind het eten zal accepteren

3. De consequenties veranderen om niet (geschikt) eetgedrag uit te doven en juist eetgedrag positief te versterken (positive reinforcement)

Standaard bestaat de behandeling uit drie componenten:

1. Appetite manipulatie: motivatie om te eten vergroten, hongergevoel opwekken

2. Contingentie management: de presentatie van het eten aantrekkelijk maken om het kind te stimuleren om te eten. Goed eetgedrag belonen en slecht eetgedrag eventueel afstraffen (time-out). Maximale eettijd van 20-25 minuten en daarna moet het kind wachten tot de volgende “eetsessie”

3. Oudertraining en counseling: ouders wordt geleerd hoe om te gaan met hun kind, het weigeren van eten en om eetgedrag te stimuleren.

Bij de behandeling blijkt escape extinction cruciaal te zijn, dat wil zeggen: het kind belemmeren om te ontsnappen of het eten te vermijden door protest.

Eetstoornissen

Eetstoornissen komen voornamelijk voor bij oudere kinderen en adolescenten. Zoals eerder is aangegeven, worden er in dit hoofdstuk drie eetstoornissen besproken: anorexia nervosa, boulimia nervosa en binge eating disorder.

Anorexia Nervosa (AN)

DSM-5 criteria:

1. Minder energie (voeding) innemen dan nodig, wat leidt tot een significant laag lichaamsgewicht voor de leeftijd, het geslacht en de ontwikkeling van diegene.

2. Intense angst om aan te komen of dik te worden of een intense compensatiedrang om maar geen gewicht aan te komen –ondanks het lage lichaamsgewicht.

3. Verstoring in het zelfbeeld, in de manier waarop diegene naar zijn of haar eigen lichaam (gewicht, vorm) kijkt of niet herkennen/zien van het huidige lage gewicht.

Specificeren indien:

• Restricting type (beperkend): het individu heeft de afgelopen drie maanden geen (terugkomende) periode van eetbuiten of braakneigingen gehad, maar is puur afgevallen door streng diëten, vasten of (extreem) sporten.

• Eetbuiten / brakende type: tijdens de afgelopen drie maanden heeft het individu eetbuiten gehad of (veelvuldig) gebraakt.

Specificeren naar ernst:

• Mild: BMI > 17

• Matig: BMI 16-16.99

• Ernstig: BMI 15-15.99

• Zeer ernstig: BMI <15

Bij (jonge) kinderen is BMI geen goede standaardscore en wordt er gekeken naar het percentiel, oftewel hoeveel kinderen er onder en boven het gewicht van het kind zitten. Een score in het laagste, vijfde percentiel betekent een significant laag gewicht. Daarnaast moet men rekening houden met de toestand van een kind: een kind met een heel laag gewicht door bijvoorbeeld een operatie/ziekte, zal niet de diagnose AN krijgen. Terwijl een kind met een BMI van 18 wel de diagnose kan krijgen, als hij/zij een intense angst heeft om aan te komen, (veel) minder eet dan het lichaam nodig heeft en een verstoord zelfbeeld heeft.

Mensen met anorexia zijn vaak ego-syntoon: zij zien hun eetgedrag niet als problematisch. Bij de overgang van DSM-4 naar DSM-5 is het amenorroe criterium verwijderd. In de DSM-4 stond het criterium dat iemand met anorexia nervosa niet (meer) ongesteld was. Dit criterium is in de DSM-5 niet meer aanwezig, omdat het bijvoorbeeld niet opgaat voor jonge kinderen of oudere vrouwen met een onregelmatige of afwezige cyclus.

Boulimia Nervosa (BN)

Boulimia nervosa wordt gekenmerkt door eetbuien en compensatiegedragingen. Bij een eetbui eet iemand een abnormale grote hoeveelheid eten (binnen twee uur) en heeft hij of zij het gevoel geen controle over het eetgedrag te hebben. Er zijn geen objectieve criteria voor eetbuien (bijvoorbeeld 2000 kcal): het gaat vooral om de subjectieve beleving: het gevoel hebben ongecontroleerd en te veel te eten. Hiertegenover staan het compensatiegedrag. Dit komt meestal in de vorm van braken, maar niet iedereen met boulimia doet dit. Andere vormen van compensatiegedrag zijn vasten en (extreem) sporten. Deze fasen van eetbuien en compensatiegedrag komen minstens twee keer per week voor.

In tegenstelling tot anorexia nervosa is boulimia nervosa ego-dystoon: het individu beseft dat zijn of haar eetgedrag problematisch is.

Specificeren naar ernst:

• Mild: gemiddeld 1-3 keer per week abnormaal compensatiegedrag

• Matig: gemiddeld 4-7 keer per week abnormaal compensatiegedrag

• Ernstig: gemiddeld 8-13 keer per week abnormaal compensatiegedrag

• Extreem: gemiddeld 14 keer of meer per week abnormaal compensatie

Kortom: bij een ernstige of extreme vorm van boulimia vertoont iemand dus meerdere keren per dag abnormaal compensatiegedrag.

In de DSM-4 gold het criterium dat iemand gemiddeld minimaal twee keer per week compensatiegedrag moet vertonen. In de DSM-5 is deze grens verlaagd naar één keer.

Boulimia en Anorexia worden vaak met elkaar verward. Iemand die overgeeft valt niet per se onder de boulimia diagnose en iemand die vast of heel weinig eet valt niet per se onder de anorexia diagnose. Sterker nog, het kan zelfs zo zijn dat iemand met anorexia wel overgeeft en iemand met boulima níet (maar dan wel veel sport of vast).

Deze twee stoornissen zijn te onderscheiden op twee punten:

1. Gewicht: alle personen met anorexia (zelden een uitzondering) hebben een te laag gewicht, bij boulimia is dit geen criterium.

2. Eetbuien: alle personen met boulimia hebben regelmatig eetbuien, bij anorexia is dit niet per se het geval.

Binge Eating (eetbuien) Disorder (BED)

BED wordt gekenmerkt door eetbuien zonder compensatiegedrag (waardoor ze vaak ook overgewicht of obesitas hebben). Naast het hebben van gemiddeld minimaal één eetbui per week, moeten minimaal drie van de onderstaande vier symptomen aanwezig zijn tijdens de eetbuien:

1. Veel sneller eten dan normaal

2. Dooreten totdat hij/zij zich oncomfortabel vol voelt (tegen verzadigingsgevoel in)

3. Alleen eten, omdat hij/zij zich schaamt voor de hoeveelheid eten

4. Na de eetbui van zichzelf walgen, depressief zijn of zich schuldig voelen

Specificeren naar ernst:

• Mild: 1-3 eetbuiten per week

• Matig: 4-7 eetbuien per week

• Ernstig: 8-13 eetbuien per week

• Extreem: 14 of meer eetbuien per week

Comorbiditeit

Ongeveer 80% van de adolescenten met een eetstoornis heeft daarnaast minimaal één andere psychiatrische stoornis. De meest voorkomende geassocieerde stoornissen zijn:

• Depressie (50-60%)

• Zelfmoord (met name bij mensen die braken, hoge doodsdoorzaak bij AN)

• Angststoornissen (30-50% van de vrouwen, gaat vaak samen met OCD)

• Middelenmisbruik (met name de mensen met eetbuiten: geen impulscontrole)

Bij anorexia en boulima ontstaat depressie vaak na het begin van de eetstoornis (en loopt het langer door). Depressie kan bij AN en DN dus worden gezien als een gevolg van de eetstoornis. Bij BED begint de depressie vaak al voor de eetstoornis en is het mogelijk een oorzaak van de eetstoornis.

Drie karakteristieke persoonlijkheidskenmerken bij AN zijn:

1. Perfectionisme

2. Rigiditeit (eigenzinnigheid) en controlerend

3. Zwart-wit denken (het is óf goed óf slecht)

Mensen met BN tonen ongeveer dezelfde persoonlijkheidskenmerken, maar daarnaast is het lage zelfbeeld erg typerend. Daarnaast zijn mensen met BN meer emotioneel labiel en impulsief: ze hebben moeite om hun emoties (bijvoorbeeld woede of verdriet) te controleren.

Naast psychiatrische stoornissen, zijn er nog tal van geassocieerde problemen:

• Gezondheidsproblemen (als gevolg van tekort als bepaalde mineralen)

• Russell’s Sign: eeltplekken op de knokkels van de handen als gevolg van het continue contact met de tanden tijdens het braken (herkenningspunt).

• Obesitas bij jongeren met BED (41.7%)

• Familie relaties: meisjes met AN komen vaak uit een gezin met een autoritaire opvoedingsstijl, waarin veel wordt geëist en bevolen en er weinig “warmte” is. Bovendien besteden de ouders zelf vaak wel aandacht aan diëten en slank zijn.

• School en sport: perfectionisme komt ook hierin terug door middel van obsessief bezig zijn met (extra) activiteiten om maar perfect te kunnen zijn. Daarnaast hebben jongeren met anorexia vaak schoolse en sociale problemen als gevolg van de ondervoeding (vermoeid, geïrriteerd en concentratieproblemen).

Noot: naast obesitas maken jongeren met BED zich vaak veel zorgen. Op pagina 591 staat een afbeelding met de onderwerpen waar jongeren zich zorgen over maken. Uit deze afbeeldingen blijkt dat de jongeren zich het meeste zorgen maken over hun “lichaamsvorm”, daarna volgt pas gewicht en tot slot volgt eten. Gewicht staat dus niet bovenaan.

Epidemiologie

Prevalentie

• Life time prevalentie AN voor meisjes: 0.5-1%

• Life time prevalentie AN voor jongens: < 0.3%

• Life time prevalentie BN voor meisjes: 1.5-4%

• Life time prevalentie BN voor jongens: < 0.5%

• Life time prevalentie BED bij volwassenen: 2.6%

• Life time prevalentie BED bij kinderen en adolescenten: 1-1.5%

Deze prevalentiecijfers zijn schattingen, aangezien veel jongeren hun eetstoornis niet durven toe te geven en eetstoornissen relatief zeldzaam zijn. Eetproblemen komen wel vaker voor, zo blijkt uit een onderzoek dat 20% van de middelbare scholieren wel eens een eetbui heeft.

Eetstoornissen en –problemen komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Maar bij jongens komt het ook voor dat ze juist gewicht willen aankomen en obsessief gaan sporten en voedingssupplementen (shakes, creatine) nemen om “groter” te worden.

Eerder dacht men dat eetstoornissen alleen in de Westerse wereld voorkwamen. Dit blijkt (tegenwoordig) niet meer zo te zijn, met name AN en BN zijn een universeel verschijnsel.

Het verloop van anorexia en boulima:

• Begint meestal tijdens de adolescentie (vaak tussen de 16-20 jaar)

• Prognose AN: 50% herstelt, 30% verbetert maar houdt bepaalde symptomen en 10-20% behoudt chronische symptomen van anorexia nervosa.

• Prognose: iets betere kans op herstel van de eetstoornis, maar ze houden er wel vaak psychiatrische problemen aan over jaren later

• Diagnostische migratie: een groot deel van de adolescenten met eetproblemen verandert van diagnose (eetstoornis) na verloop van tijd: zo “switcht” 36% van de patiënten met anorexia later naar boulimia en 27% van boulimia naar anorexia.

Het verloop van BED

• Vroeg begin (kindertijd, 11-13 jaar): gewichtsproblemen en obesitas in de kindertijd, dan rond 12 jaar begin van de eetbuien en enkele jaren later start het diëten. Vaak ook problemen met depressie, angst en familierelaties. Ook is de kans aanwezig dat ze boulimia nervosa ontwikkelen tijdens de volwassenheid.

• Laat begin (volwassenheid, >18 jaar): begint met gewichtsproblemen, dan eerst diëten voordat ze beginnen met de eetbuien. Minder geassocieerd met boulimia.

• Herstel bij BED is groter dan bij andere eetstoornissen (65-85%).

Etiologie

• Genen (erfelijkheid AN: 48-74%, erfelijkheid BN: 59-83%)

• Neurotransmitters serotonine en cholecystokine (CCK)

• Seksuele ontwikkeling (puberteit): veranderend lichaam en lichaamsbeeld

• Kindermisbruik

• Cognitieve gedragstheorie

• Sociaal-culturele theorieën

• Feministische theorieën

• Bij BED gaat vaak depressie vooraf aan de eetstoornis

• Ook gewichtsproblemen gaan vaak vooraf aan BED

Erfelijkheid speelt een rol bij eetstoornissen: wanneer iemand in de familie een (willekeurige) eetstoornis heeft, dan verhoogd dit de kans op het ontwikkelen van een (willekeurige) eetstoornis bij nauwe verwanten. Het gaat dus om een niet-specifieke risicofactor. Het kan dus voorkomen dat de moeder boulimia heeft en het kind na verloop van tijd anorexia heeft.

Serotonine is betrokken bij de stofwisseling, stemming (depressie) en persoonlijkheid (stress, perfectionisme) en wordt geassocieerd met eetstoornissen, met name anorexia. CCK is een hormoon dat na de maaltijd een gevoel van verzadiging geeft. Bij mensen met boulimia zou dit hormoon niet genoeg signaal afgeven, waardoor ze minder snel verzadigd raken tijdens een eetbui en dus door kunnen blijven eten.

De cognitieve gedragstheorie gaat ervanuit dat gedachten, gevoelens en gedrag nauw met elkaar verbonden zijn. Volgens deze theorie zijn er op alle drie de gebieden verstoringen:

• Affectieve verstoring: laag zelfbeeld (dit vormt de basis voor de eetstoornis!)

• Cognitieve verstoring: onjuiste gedachten over of percepties van gewicht, lichaamsbeeld en vorm

• Gedragsverstoring: diëten, extreem sporten, braken

Er zijn twee sociaal-culturele theorieën:

1. Tweewegs model (dual path model)
   Hierbij staat centraal dat de samenleving bepaalde verwachtingen heeft van meisjes: dun en aantrekkelijk zijn. Via twee wegen kan dit leiden tot een eetstoornis: middels (a) beperkte voedselinname, diëten (b) negatieve ideeën: een laag zelfbeeld, frustratie, negatieve emoties.

2. Driedeling invloed model (Tripartite Influence Model)
   Drie sociaal-culturele factoren leiden tot het verstoorde eetgedrag:
   a) leeftijdgenoten (pesten met gewicht)
   b) ouders (continu over diëten praten, aandringen op afvallen)
   c) media (tv-programma’s over diëten, sporten enzovoort)
   Deze drie factoren kunnen weer op drie manieren leiden tot een eetstoornis:
   1) Direct
   2) Via internaliserende gedachten (internaliseren van het ideale, dunne lichaam)
   3) Via sociale vergelijken: vergelijken met leeftijdsgenoten
   Bij de tweede en derde route leiden de drie sociaal-culturele factoren dus indirect tot een eetstoornis (internaliserende gedachten en sociale vergelijking leiden tot ontevredenheid met een eigen lichaam en dat leidt tot een eetstoornis)

3. Feministische theorieën
   Bij deze theorieën staat de gender rol centraal. Meisjes zouden voor het ontwikkelen van hun zelfbeeld tijdens de puberteit afhankelijk zijn van de mening van anderen en jongens dit meer in zichzelf doen. Daarnaast zouden jongens meer autonomie hebben, meisjes hebben deze wens naar autonomie ook, maar krijgen minder controle over hun eigen leven. Het enige waar ze wel controle over hebben is hun lichaam. Daarnaast stelt de objectificatie theorie dat de waarde van een vrouw primair word bepaald door haar verschijning (gewicht, lichaamsvorm) en seksuele identiteit.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelvormen voor eetstoornissen:

• Inpatient behandeling (AN)

• Familietherapie (AN)

• Outpatient behandeling (BN)

• Psychotherapie (BED)\

• Medicatie (anitdepressiva), bij voorkeur in combinatie met psychotherapie

Bij Inpatient Treatment ligt de focus primair op het veranderen van het eetgedrag in plaats van op de gedachten en emotionele stress van de patiënt. Bijvoorbeeld 1.500 kcal eten de eerste week en iedere week opbouwen met 500 kcal. Het nuttigen van een maaltijd wordt bijvoorbeeld beloond met televisietijd. Daarnaast zijn er groepssessies, waarbij de patiënten als het ware door elkaar voor geconfronteerd. Deze behandelvorm is succesvol wat betreft het aankomen, maar wel patiënten vallen binnen een jaar weer terug.

Bij familietherapie ligt de nadruk op de kwaliteit en patronen van de relaties en interacties in het gezin. Volgens Minuchin zijn veel families te controlerend en beschermend. Hij gebruikt hiervoor de term “enmeshment” (verstrengeling). Het kind moet meer autonomie ontwikkelen en de communicatie moet worden verbeterd.

Bij boulimia nervosa wordt er vaak gebruik gemaakt van outpatient behandelvormen, waarbij de patiënt dus niet wordt opgenomen. Denk hierbij aan cognitieve gedragstherapie (om de cyclus van negatieve reinforcement te doorbreken) en interpersoonlijke therapie, waarbij de nadruk ligt of het verbeteren van het aantal en de kwaliteit van relaties met anderen. Eetstoornissen hoeven niet veroorzaakt te worden door sociale problemen, maar er is wel een relatie tussen eetstoornissen en sociaal functioneren. Vandaar de focus op het sociale. Echter gaat de voorkeur uit naar cognitieve gedragstherapie, die ook het meest effectief blijkt te zijn.

Bij BED blijkt cognitieve gedragstherapie in combinatie met medicatie het meest effectief te zijn, gevolgd door cognitieve gedragstherapie alleen, medicatie alleen en gewichtsverliesprogramma’s (minst effectief).