Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege 1

De ontstaansgeschiedenis van het DSM systeem en van psychiatrische classificatie (hoofdstuk 5 en 6)

Bij diagnostiek gaat het om de dingen die je kunt zien of ervaren en die afwijken van de norm. Psychodiagnostiek verloopt in de volgende vier stappen:

1. Observatie

2. Afwijking

3. Problematisch

4. Patroon herkennen

Bij psychodiagnostiek draait het om de afwijking die als problematisch wordt ervaren. Er wordt een patroon herkent in deze afwijking. De diagnose is hier de interpretatie van een afwijking of afwijkingen. De manier van diagnosticeren en dat wat wij als afwijkend ervaren, verandert in de loop der jaren.

Geschiedenis van diagnostiek

Emil Kraepelin (1856-1926) observeerde patiënten en groepeerde ze op basis van deze observatie. Ook splitste hij psychose in twee groepen:

1. Manisch-depressieve stoornis

2. Dementia praecox (ofwel vroegtijdige dementie, later door Eugen Bleuler hernoemd tot schizofrenie)

Freud (1856-1939) beschreef de geschiedenis van de patiënt, maar dacht dat deze ondergeschikt was aan het onderbewuste. Symptomen kwamen volgens hem voort uit onderbewuste conflicten.

De broers Menninger, Karl en William C., stonden aan het hoofd van de DSM-I (1952) DSM-II (1968). Deze verschijningen van de DSM waren erg psychoanalytisch. Ook waren het vrij brede begrippen die algemeen werden beschreven. De DSM versies deden een beroep op de interpretaties van psychologen. Het speelde dan ook geen grote rol in de klinische praktijk.

In de jaren ’60 en ’70 kreeg de psychoanalyse minder invloed. Men keerde onder andere weer terug naar Kraepelin. Neo-Kraepelianen stonden op, zo ook Robert L. Spitzer. Hij was voorzitter van de DSM-III (1980). Deze ontwikkeling was revolutionair, zowel verzekeraars als onderzoekers waren geïnteresseerd. In de loop van de jaren ’80 werd de DSM steeds belangrijker gevonden.

Allan Frances heeft bijgedragen aan de DSM-IV (1994). Hij heeft veel kritiek op de DSM-5 (2013), waar David Kupfer de leiding over had. Volgens Kupfer werkt de DSM-IV niet goed. Kupfer was uit op een paradigm shift, maar deze bleef uit.

Thomas R. Insel kwam in 2013 met de RDoC. Hierbij werd onderzoek verricht zonder de DSM. Hij kwam tot het besef dat biologisch adaptieve systemen belangrijk zijn en per individu verschillen. De systemen zijn:

1. Negative Valence Systems (dingen in jezelf die negatief voelen)

2. Postive Valence Systems (de wereld in gaan en zoeken naar positiviteit)

3. Cognitive Systems (systemen van perceptie, aandacht, gedrag in taal en cognitieve controle)

4. Systems for Social processes (hechting, begrijpen van anderen)

5. Arousal and regulatory Systems (slaap-waakritme, eetritme)

Psychotische stoornissen

Onder psychotische stoornissen worden waanstoornis, kortdurende psychotische stoornis, schizofrenie, schizofreniforme stoornis, schizoaffectieve stoornis verstaan. Het A-criterium bestaat uit vijf symptomen, namelijk:

1. A1: Wanen

2. A2: Hallucinaties

3. A3: Gedesorganiseerde spraak

4. A4: Sterk gedesoriënteerd of catatonisch gedrag

5. A5: Negatieve symptomen

Een waan is een persoonlijke overtuiging waaraan wordt vastgehouden zonder voldoende grond en ondanks bewijzen van de onjuistheid ervan. Hallucinaties zijn zintuigelijke waarnemingservaringen zonder externe bron voor die waarneming. Bijvoorbeeld het zien van een schim in de tram.

Schizofrenie bestaat uit het volgende B-criterium: Duidelijke achteruitgang in (sociaal) functioneren. De schizoaffectieve stoornis heeft een ander B-criterium, namelijk: Ooit wanen of hallucinaties gedurende minstens 2 weken buiten een stemmingsepisode (manische episode of depressieve episode) en het C-criterium is: Persoon voldoet aan de criteria voor stemmingsepisoden gedurende het grootste deel van de periode dat de stoornis duurt.

Dissociatieve stoornissen

Dissociatieve stoornissen zijn de dissociatieve identiteitsstoornis, dissociatieve amnesie en depersonalisatie/de-realizatie stoornis. Bij depersonalisatie ziet men zich vaak van bovenaf en hebben ze het gevoel niet meer in zichzelf te zitten. Dissociatieve amnesie is een toestand waarin een deel van het autobiografische geheugen niet toegankelijk is, er is een blokkade. Bij een dissociatieve identiteitsstoornis lijkt men verschillende persoonlijkheden te hebben. De toestanden van identiteit verschillen zo van elkaar, dat ze absoluut niet meer op elkaar lijken.

Bipolaire stoornissen

Het verschil tussen een manische- en een hypomane episode is dat een manische episode minimaal één week duurt, terwijl de hypomane episode minimaal 4 dagen moet duren. Ook is de manische episode ernstiger dan een hypomane episode.

Het A-criterium van een manische/hypomane episode is: Verhoogde, expansieve, of prikkelbare stemming. Ook moet er sprake zijn van minstens twee van de zeven B-criteria:

1. B1: Overmatig zelfvertrouwen/grandiositeit

2. B2: Sterk afgenomen slaapbehoefte

3. B3: Toegenomen spraak, spraakdrang

4. B4: Gedachtevlucht

5. B5: Afleidbaarheid

6. B6: Toegenomen doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie

7. B7: Excessieve betrokkenheid bij risicovolle activiteiten

Het C-criterium van een manische episode is: Ernstig genoeg om ernstige beprekingen in het functioneren te veroorzaken of hospitalizatie. Bij een hypomanische episode moet het juist niet voldoen aan dit criterium.

Een depressieve episode heeft negen A-criteria, namelijk:

1. A1: Overheersend sombere stemming

2. A2: Anhedonie

3. A3: Toename of afname gewicht of eetlust

4. A4: Verstoring slaap

5. A5: Motorische remming of agitatie

6. A6: Vermoeidheid/energieverlies

7. A7: Zelfverwijten en schuldgevoel

8. A8: Minder concentratie of besluiteloosheid

9. A9: Gedachten aan dood/suïcide

Om over een depressieve episode te spreken, moet de patiënt aan minstens vijf van bovenstaande criteria voldoen, waarvan minstens 1 kernsymptoom (A1 of A2).

Onder bipolaire stoornissen worden de bipolaire I stoornis, de bipolaire II stoornis en de cyclothyme stoornis verstaan. Er is sprake van een bipolaire I stoornis wanneer de patiënt ooit een manische episode heeft gehad. Van een bipolaire II stoornis is sprake wanneer een patiënt ooit een hypomane- en depressieve episode heeft gehad. Wanneer een patiënt hypomane- en depressieve symptomen vertoond, die minder vaak plaatsvinden, spreekt men over een cyclothyme stoornis.

Casus

Een casus wordt behandeld door eerst opvallende symptomen te noteren en vervolgens hypothesen over diagnoses op te stellen. Dit gebeurt in zes stappen, namelijk:

1. Symptomen, eerste indrukken, differentiaal diagnoses

2. Differentiaal diagnoses

3. Persoonlijkheid

4. Somatiek

5. Overige condities (werk/studie, primaire steungroep, woning, geschiedenis, financiën, sociale omgeving)

6. Afronden en controleren (conclusie)

Hoorcollege 2

Betrouwbaarheid van diagnostiek (hoofdstuk 4, 7, 9 en 10)

Er zijn drie methoden om een DSM diagnose te stellen, namelijk:

1. Intake (interview/gesprek) -> symptomen -> diagnose

2. Intake -> behandelplan -> achteraf (deel van) diagnose

3. Gestructureerd interview -> diagnose

Bij de eerste methode wordt er aanvullend ook wel eens gebruik gemaakt van een vragenlijst, observatie en anamnese. Bij methode twee wordt er achteraf pas een diagnose gesteld. Dit is voornamelijk voor de verzekeraar en voor communicatie naar buiten toe. De derde methode is erg formeel en neemt veel tijd in beslag. SKID is een voorbeeld van een gestructureerd interview. Hier wordt de DSM in kleine stappen langs gegaan. Een voordeel van de derde methode is dat verschillende behandelaars vaker dezelfde diagnose zullen stellen bij eenzelfde patiënt, dan met een gesprek. Deze methode wordt dan ook vaak gebruikt voor onderzoek. In de klinische praktijk komt het minder vaak voor, doordat er simpelweg geen tijd voor is.

Het gebruik van DSM diagnoses

DSM diagnoses worden voor de volgende dingen gebruikt:

1. Tellen hoeveel mensen een ziekte hebben (lichamelijk en mentaal)

2. Communicatie tussen hulpverleners. Deze was slecht in de loop van de twintigste eeuw. Door de verschillende handelswijzen werden er door behandelaars verschillende diagnoses gesteld.

3. Onderzoek

4. Communicatie met andere instanties

5. Het nemen van beslissingen over geld

6. Beslissingen over medicatie

7. Voorlichting algemeen publiek

8. Onderwijs

Voor psychodiagnostiek is de DSM belangrijk doordat behandeling (financieel) mogelijk wordt gemaakt en hypothesen over wat er aan de hand is (etiologie, beloop) en hypothesen over behandelopties worden gevormd. Hypothesen van een depressieve stoornis zijn bijvoorbeeld nare levensgebeurtenissen, verlies, persoonlijkheid, terugval en in stand houdende factoren als piekeren.

DSM-diagnoses zijn voor psychodiagnostiek belangrijk, aangezien het een hypothese oplevert wat aanleiding geeft tot nader onderzoek en het ontwikkelen van een behandelstrategie. Deze behandelstrategie wordt na afloop gecontroleerd door middel van onderzoek.

Angststoornissen (Negative Valence Systems)

Onder angststoornissen worden een specifieke fobie, sociale fobie, paniekaanval (PA), paniekstoornis, agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis verstaan. Het kernsymptoom van een specifieke fobie is: Angst voor een object of situatie. Voor een sociale fobie zijn de kernsymptomen: Angst voor sociale situaties waarin anderen mogelijk oordeel hebben en Angst voor een negatieve evaluatie door anderen. Het kernsymptoom van een PA is: Plotseling (minuten) opkomende paniek. Voor een paniekstoornis zijn de kernsymptomen: Paniekaanvallen, Voortdurend zorgen over consequenties en Belangrijke gedragsverandering. De kernsymptomen van agorafobie zijn: Angst/zorgen met betrekking tot specifieke plaatsen en Vanwege angst, paniek of andere symptomen. Voor een gegeneraliseerde angststoornis zijn de kernsymptomen: Excessieve zorgen of piekeren, Moeite onder controle krijgen en Zes specifieke klachten.

De specifieke-, sociale- en agorafobie lokken altijd angst uit. Iets wordt vermeden of doorstaan met grote angst. Deze angst is buitenproportioneel.

Somatische klachten (Negative Valence Systems en de rest van het lichaam)

Eerst werden somatische klachten aan een psychische oorzaak verbonden, maar dit is erg lastig te bewijzen. Vandaar dat dit tegenwoordig niet meer in de definitie te vinden is.

Er zijn drie soorten stoornissen op het gebied van somatiek, namelijk Somatic Symptom disorder, Illness Anxiety disorder (vroeger hypochondrie) en conversiestoornis. Bij een Somatic Symptom disorder zijn de symptomen als volgt:

1. Één of meer somatische symptomen (bijvoorbeeld buikpijn)

2. Excessieve gedachten, gevoelens, of gedrag gerelateerd aan symptomen of geassocieerd met gezondheid, manifesterend in: B1-3 (bijvoorbeeld buitensporig piekeren, zich constant ziek melden en/of vaak een arts bezoeken)

Voor een Illness Anxiety disorder zijn dit de vier symptomen:

1. Preoccupatie met hebben/krijgen van een ernstige ziekte

2. Geen of slechts milde somatische symptomen

3. Hoge mate van angst/zorgen

4. Excessieve gedragingen gerelateerd aan de gezondheid

Een conversiestoornis heeft twee symptomen, namelijk:

1. Symptomen van veranderde sensorische of motorische functies (bijvoorbeeld het minder goed kunnen zien)

2. Niet passend bij een bekende medische conditie

Eetproblemen

Onder eetproblemen vallen drie stoornissen, namelijk Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa en Binge-Eating disorder. Laatstgenoemde is geen tentamenstof. Anorexia Nervosa heeft de volgende symptomen:

1. Zeer beperkt eten (buitengewoon laag gewicht)

2. Intense angst om aan te komen […]

3. Stoornis in de wijze waarop lichaamsomvang of gewicht wordt ervaren […]

De symptomen van Bulimia Nervosa zijn:

1. Binge-eating 1/week: (A1 en A2)

2. Herhaaldelijk compensatiegedrag (bijvoorbeeld braken of een dag vasten)

Depressieve stoornissen (Negative Valence Systems, daling Postive Valence Symstems en het meebewegen van alle andere systemen)

De vier depressieve stoornissen zijn Dysruptive Mood Dysregulation disorder, depressieve stoornis, Persistent Depressive disorder en Premenstrual Dysphoric disorder. Een depressieve stoornis kent een depressieve episode en nooit een manische- of hypomane episode. Een Persistent Depressive disorder heeft soepelere criteria dan een echte depressieve stoornis, namelijk:

1. A: Sombere stemming grootste deel van de tijd

2. B1: Verlaagde eetlust of overeten

3. B2: Teveel of te weinig slaap

4. B3: Lage energie/vermoeidheid

5. B4: Lage eigenwaarde

6. B5: Slechte concentratie of besluiteloosheid

7. B6: Gevoelens van hopeloosheid

Middelengebruik (Postive Valence Symstems)

Eerst werd er onderscheid gemaakt tussen middelenmisbruik en middelen afhankelijkheid. Nu is dit onderscheid lastig te maken en wordt het in één stoornis verpakt. Onder middelengebruik vallen drie soorten stoornissen, namelijk stoornis in middelengebruik, intoxicatie en onthouding. Alleen eerstgenoemde is relevant voor het tentamen. De symptomen van een stoornis in middelengebruik zijn:

1. A1: grotere hoeveelheden dan gepland

2. A2: Persistente wens om te minderen/stoppen of onsuccevolle pogingen

3. A3: Veel tijd spenderen eraan

4. A4: Craving: sterk verlangen naar het middel

5. A5: belangrijke taken verwaarlozen

6. A6: continuering ondanks herhaalde sociale of interpersoonlijke problemen ten gevolg van middel

7. A7: belangrijke activiteiten opgeven ervoor

8. A8: herhaaldelijk gebruik in situaties waar het risico geeft

9. A9: continuering ondanks weten dat het fysieke of psychische problemen veroorzaakt

10. A10: Tolerantie

11. A11: Onthoudingsverschijnselen

Hoorcollege 3

De manieren waarop DSM gebruikt en mogelijk ook misbruikt wordt

(H7 (PTSS), H8, H16 en H18)

Trauma/stressor gerelateerde stoornissen

Onder de trauma gerelateerde stoornissen vallen de Reactive Attachment disorder, Disinhibited Social Engagement disorder, Acute Stress disorder, Adjustment disorder en Posttraumatic Stress disorder (PTSS). Alleen laatstgenoemde is belangrijk voor het tentamen. PTSS heeft vijf symptomen, namelijk:

1. Blootstelling
2. Intrusie
3. Vermijding
4. Negatieve veranderingen cognities/stemming (nieuw in de DSM-5)
5. Hyperarousal

Obsessief compulsieve stoornissen

De obsessief compulsieve stoornis, Body Dysmorphic disorder, Hoarding disorder, Trichotillomanie en Excoriation disorder vallen onder de obsessief compulsieve stoornissen. Voor het tentamen zijn alleen de obsessief compulsieve stoornis en Body Dysmorphic disorder van belang. De obsessief compulsieve stoornis heeft twee symptomen, namelijk:

1. Obsessies (herhaalde ongewilde gedachten, neigingen of beelden en pogingen negeren, onderdrukken of neutraliseren) of compulsies (repetitieve gedragingen of mentaal gedrag waartoe een individu zich gedreven voelt door obsessie of rigide regels en deze zijn gericht op voorkomen of verminderen van angst of stress of een gevreesde gebeurtenis, zonder hier op een realistische wijze aan gerelateerd te zijn)
2. Kosten veel tijd of zorgen voor veel lijden

De twee symptomen van Body Dysmorphic disorder zijn:

1. Preoccupatie met vermeend defect en tekortkoming in uiterlijk, die anderen niet zien of minimaal zien
2. Op enig moment repetitieve gedraging of mentale gedragingen (bijvoorbeeld vergelijken met anderen) met betrekking tot A

Ontwikkelingsstoornissen

Ontwikkelingsstoornissen zijn de Autisme Spectrum stoornis en Attention Hyperactivity disorder. Deze stoornissen worden al in de jeugd herkend. De symptomen van de Autisme Spectrum stoornis zijn:

1. A1: Tekorten in sociaal-emotionele wederkerigheid
2. A2: Tekorten in non-verbaal communicatief gedrag
3. A3: Tekorten in het ontwikkelen, onderhouden en het begrijpen van relaties
4. B1: Stereotiep gedrag of spraak
5. B2: Aandringen op gelijkheid, rigide vastzitten aan routines, of geritualiseerde patronen van verbaal of non-verbaal gedrag
6. B3: Zeer beperkt, gefixeerde interesses, etc.
7. B4: Hyper- of hyporeactiviteit aan input via de zintuigen, etc.

De symptomen van Attention Hyperactivity disorder zijn:

1. Aandachtstekort (bijvoorbeeld heeft vaak moeite om de aandacht goed bij details te houden, of maakt slordigheidfouten in schoolwerk, werk, of andere activiteiten)
2. Hyperactiviteit/impulsiviteit (bijvoorbeeld frunnikt of wriemelt vaak met handen of voeten of wiebelt in stoel/ flapt antwoorden eruit nog voordat de vraag geheel gesteld is)

Disruptive, impulse-control and conduct disorders

Hieronder vallen de oppositioneel opstandige stoornis en de gedragsstoornis. Deze stoornissen worden ook al in de jeugd herkend. Bij een oppositioneel opstandige stoornis is er sprake van een boze/prikkelbare stemming. Dit gedrag veroorzaakt belangrijke beperkingen in het sociaal, schools of beroepsmatig functioneren. Bij een gedragsstoornis gaat het over een zich herhalend en aanhoudend patroon van gedragingen, waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke sociale normen en regels worden overtreden. Zo kunnen mensen met een gedragsstoornis agressief zijn tegen mensen of dieren, eigendommen van anderen veranderen, ernstige overtredingen plegen, bedriegen en diefstal plegen.

Kritische perspectieven op de DSM-5

Niet iedereen is blij met de diagnoses die worden gesteld. Zo zijn er een aantal boeken over geschreven:

1. Michel Foucault: History of madness
2. Thomas Szasz: Myth of mental illness
3. Alan Frances: Back to normal
4. Kirk and Kutchins: Selling DSM – the rethoric of science in psychiatry
5. Ian Hacking: Rewriting the soul

De kritiekpunten die worden genoemd zijn:

1. Geen gouden standaard (er worden afspraken gemaakt over de diagnoses, maar deze worden niet getoetst op juistheid)
2. Heterogeniteit, comorbiditeit en moeilijk plaatsbare cliënten (binnen eenzelfde diagnose bij cliënten zijn verschillende belopen mogelijk. Ook zijn de grenzen tussen stoornissen duidelijk door afspraken, maar is het in de praktijk niet precies duidelijk)
3. Problemen in onderzoek
4. Reïficatie (beschouwen als directe reflectie, bijvoorbeeld ADHD staat op zichzelf. Er is een symptoom, waardoor iemand daarna de stempel ADHD krijgt. Maar dit wordt vaak omgedraaid, het symptoom wordt veroorzaakt door ADHD)
5. Vooroordelen
6. Normativiteit (duidelijke grens tussen normaal en abnormaal)
7. Machtsmiddel (door een hogere macht: gedwongen behandeling, rechtspraak en het oordeel over normaal en abnormaal)
8. De-contextualisering (er wordt niet meer echt naar de context gekeken)
9. Reductie van individuele, subjectieve betekenis
10. Arbitraire cut-off en vale epidemieën (er wordt een grens bepaald, waar toch nog veel gevallen rondom liggen. Een kleine verschuiving van criterium kan voor grote verandering in prevalentie zorgen)

Hoorcollege 4

Alternatieven voor DSM-IV en de DSM-V (H14)

Mogelijke alternatieven/verbeterpunten voor de DSM zijn:

6. Dimensionaliteit: De grens tussen normaal en abnormaal is vrij arbitrair. Er kan volgens sommige psychologen beter worden gewerkt met dimensies en in cijfers. Psychiaters zijn meer bezig met de medische wereld, waarin duidelijke beslissingen (wel of geen stoornis) nodig zijn.
7. Samenwerkingsmodel: Er kunnen verschillende beelden worden gevormd door de psycholoog, cliënt en bekenden van de cliënt. Er is geen externe objectieve maatstaf. In veel gevallen is er in samenspraak met een cliënt de mogelijkheid om tot juiste formuleringen te komen en een goed beeld te vormen.
8. Beslissingen, stepped-wise: Vaak zijn er dichotome beslissingen (wel/niet) nodig voor een behandeling en de verzekering. In communicatie met de cliënt gaat het niet zo dichotoom, maar met de verzekeraar wel. Dit zorgt voor verwarring. Er worden onnodig te veel diagnoses gesteld (valse epidemie). Diagnoses moeten worden uitgesteld zodat er in grijs gebied al behandeld kan worden.
9. Complexe systemen: Er vinden interacties tussen denken, doen, voelen etc. plaats. Dimensies houden meer rekening met deze interacties, maar houden daarnaast ook rekening met de voordelen van de DSM. De beelden van cliënten kunnen overeen komen, maar de oorzaak (causale relatie) kunnen erg verschillen. Doordat de focus te veel op de psychobiologie ligt, kan men de context een beetje uit het oog verliezen.
10. Casusformulering: Een cliënt die met specifieke vragen of problemen komt, wordt niet alleen met een diagnose benaderd, maar met een verhaal. Zo letten zij op de individuele context, de relatie met verschillende behandelopties, de individuele taal en betekenis en stellen zij hypothesen over de oorzaken.
11. Ethische dilemma’s: Er bestaat onduidelijkheid over het verschil tussen normaal en abnormaal. Ook over de behandelingen bestaan wat controverses. De psycholoog moet een cliënt niet alleen objectief benaderen, maar ook met waarden.

Lang niet alles is opgelost, maar bovenstaande opties zijn mogelijke verbeteringen.

Persoonlijkheidsstoornis

Bij persoonlijkheidsstoornissen zijn de drie P’s van belang:

1. Persistent (sinds vroeg volwassen)
2. Pervasief (op vele gebieden van het leven)
3. Pathologisch (lijden of disfunctioneren)

Vaak wordt de diagnose persoonlijkheidsstoornis (PS) NAO of comorbide gesteld. Er zijn drie clusters persoonlijkheidsstoornissen. Onder cluster A vallen de paranoïde PS (extreem wantrouwen), schizoïde PS (sociale afzondering, emotioneel vlak) en schizotypische PS (rand-psychotische symptomen, sociale afzondering). Onder cluster B vallen de antisociale PS (anti-sociaal gedrag, gebrek aan empathie/geweten, niet hetzelfde als psychopathie), borderline PS (problemen in hechting, emotieregulatie, impulscontrole, relaties), theatrale PS (oppervlakkige emoties en contact, zucht naar aandacht), narcistische PS (zelf-vergroting, devaluatie van anderen, gebrek aan empathie). Onder cluster C vallen de vermijdende PS (extreme sociale angst), afhankelijke PS (angst om niet alleen te kunnen functioneren) en obsessief compulsieve PS (rigiditeit en perfectionisme).